Uro PDF

UROLOGIE
1. COLICA RENALA – DEFINITIE, CAUZE
➢ DEFINITIE
= paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar si iradiere antero-inferioara spre fosa iliaca ipsilaterala,
testicul si scrot la barbati, respectiv vulva la femeie.
▪ evolutie ondulanta cu maxime dureroase si perioade de acalmie
▪ urgenta medicala si urologica
▪ maxim de intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a
coastei XII si in aria imediat inferioara acesteia, putand avea sediu variabil, in functie de localizarea
obstacolului
➢ CAUZE
o Cauza principala - instalarea brusca a unui obstacol in calea evacuarii urinii, acesta poate fi situat in
cavitatile renale, ureter, jonctiunea uretero-vezicala, fenomen ce creste brusc presiunea in sistemul
uretero-pielo-caliceal si produce excitarea presoreceptorilor renali pentru durere.
o Obstacolul poate fi reprezentat de:
▪ calculi (majoritatea)- intensitatea durerii nu are nicio legatura cu dimensiunea calculului
▪ cheagurile sangvine - hematuria de origine reno-ureterala
▪ material de supuratie de origine renala
▪ evacuarea unei caverne tuberculoase in sistemul pielo-caliceal
▪ realizarea unei comunicari intre un chist hidatic renal si arborele pielo-caliceal cu eliminare urinara
a parazitului
▪ iatrogene - ligatura ureterului in interventiile chirurgicale pelvine, rezectia endoscopica a meatului
ureteral
▪ procesele de vecinatate – inflamatii, tumori – pot realiza compresie extrinseca
1
2. COLICA RENALĂ – ASPECTE CLINICE
▪ durere paroxistica, sediu lombar si iradiere antero-inferioara spre fosa iliaca ipsilaterala, testicul
si scrot la barbati, respectiv vulva la femeie
▪ debut brusc, uneori in plina sanatate
▪ evolutie ondulanta cu maxime dureroase si perioade de acalmie
▪ urgenta medicala si urologica
▪ maxim de intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei
XII si in aria imediat inferioara acesteia, putand avea sediu variabil, in functie de localizarea obstacolului
▪ bolnavul e agitat, anxios, cauta pozitie antalgica pe care nu o gaseste (element important de DD)
▪ insotita de:
- simptomatologie digestiva:
o semne de iritatie retroperitoneala (greturi, varsaturi, ileus, meteorism)
o sindrom pseudoocluziv prin interferente nervoase la nivelul ggl celiac, MS,MI
- semne neuropsihice: agitatie, anxietate extrema
- simptome cardiovasculare:
o TA si pulsul sunt nemodificate, asocierea febrei poate accelera pulsul, iar scaderea TA, sugereaza
urosepsisul
- semne urinare:
o oligurie/anurie – obstacol pe rinichi unic congenital/functional/chirurgical
o hematurie- litiaza ce a migrat
o frecvent urina limpede prin excluderea rinichiului afectat, sau tulbure prin suferinta rinichiului
opus
o asocierea colica renala + hematurie + histurie + diabet/ consum mare de analgezice => necroza
papilara
- particularitati simptomatice in functie de pozitia obstacolului:
o obstacol inalt (pielic,ureteral lombar) : maxim dureros lombar cu iradiere in fosa iliaca si organe
genitale
o obstacol ilio-pelvin ureteral: mimeaza apendicita acuta sau diverticulita Meckel
o obstacol juxtavezical: colica renala + semne de iritatie vezicala: polachiurie, tenesme vezicale,
durere pelviperineala.
▪ palparea rinichiului poate sesiza nefromegalie si trebuie facuta bland.

▪ manevra Giordano este interzisa pentru a nu creste presiunea in cavitati, manevra fiind riscanta si putand
duce la ruperea structurilor aflate si asa in presiune.
3. COLICA RENALĂ – DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Compresii nervoase radiculare

2. Colica biliara
3. Apendicita acuta
4. Pancreatita acuta
5. Ulcer perforat
6. Alte sdr dureroase abdominale
2
4. COLICA RENALĂ LITIAZICA - TRATAMENT
• OBIECTIVE SECVENTIALE => Calmarea durerii si tratarea cauzei

o CALMAREA DURERII
1. Cura de sete: aportul hidric scazut => scade diureza si presiunea din caile urinare + NU se monteaza
PEV sau diuretice
2. Antialgice: Algocalmin, Salicilati, Piafen, Pentazocina, Fortral, Tramal, derivati morfinici
3. Antispastice, miolitice: NTG, Drotaverina, Papaverina
4. AINS: Indometacin, Diclofenac, Fenilbutazona, Ibuprofen, Piroxicam
- de preferinta ca supozitoare
- actioneaza prin 2 mecanisme
▪ efect antiinflamator => reduce edemul la nivelul obstacolului - efect permisiv pt urina
▪ scade diureza si implicit presiunea => actiune mediata prostaglandinic
5. Alfa blocante: Ergotoxin, Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Tamsulosin.
! Nu se administreaza antibiotice – DOAR in cazul aparitiei clinice a infectiei urinare
o TRATAREA CAUZEI – metode chirurgicale minim invazive

1. NEFROSTOMIA PERCUTANA
▪ se realizeaza sub control ultrasonic
▪ se repereaza rinichiul si cavitatile dilatate
▪ conform unei directii calculate electronic de catre aparat se punctioneaza cavitatile renale cu un ac
special pentru aceasta manevra prin care se introduce un ghid metalic
▪ pe acest ghid traiectul va fi dilatat cu dilatatoare succesive si la final, dupa obtinerea unui calibru
suficient sa se pozitioneze un cateter “mono J” cu extremitatea renala multi-perforata in interiorul
cavitatilor renale
▪ in final, cateterul se va ancora la tegument si se va racorda la o punga colectoare, asigurand temporar
sau definitiv (mai rar) drenajul rinichiului
2. CATETERISMUL URETERAL RETROGRAD

▪ se realizeaza sub o forma de anestezie (de preferat rahidiana)
▪ consta in introducerea pe traiectul ureterului a unei sonde ureterale, care ajunsa la nivelul
obstacolului il poate depasi asigurand degonflarea cailor urinare in amonte
▪ in locul sondei ureterale poate fi introdus un cateter autostatic “double J” ce se pozitioneaza cu o
voluta in rinichi si cealalta in vezica urinara asigurand temporar drenajul renal pe cale anatomica,
prin by-pass-ul obstacolului
3. URETEROSCOPIA => poate evidentia si rezolva uneori obstacolul, de cele mai multe ori litiazic
4. LITOTRITIA EXTRACORPOREALA CU UNDE DE SOC => se poate aplica de prima intentie

numai in cazurile selectionate
3
5. PIURIA – DEFINITIE, DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
➢ DEFINITIE
= prezenta puroiului in urina, format din leucocite MODIFICATE, germeni si produsi de degradare
tisulara => PIOCITE
• Se defineste prin
o > 5 leucocite pe camp
o > 10 elemente/ml
o > 2000 leucocite/ min
• LEUCOCITURIE => leucocite normale
• Tractul urinar normal este steril
• BACTERIURIA = prezenta germenilor in urina
• INFECTIE URINARA = bacteriurie + semne clinice - prezenta germenilor nosocomiali in urina este
considerata drept infectie urinara indiferent de numarul acestora
o Urina tulbure + polachiurie + dureri hipogastrice spontane si la mictiune = CISTITA
o Urina tulbure + durere lombara + febra si frison = PIELONEFRITA ACUTA
o Piurie putrida + histurie + hematurie + sdr casectizant = CISTITA TUMORALA
o Urina tulbure, mata cu luciu pierdut si pH acid, sterila pe medii obisnuite + sdr vezical intens cu
polachiurie permanenta = TB URINARA
➢ CAUZE - infectii urinare, TBC, tumori, litiaza
➢ DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. URATURIA IN EXCES
▪ eliminarea in exces a sarurilor acidului uric in urina
▪ sunt solubile in mediu alcalin si precipita in mediu acid => alcalinizare urina in litiaza urica
▪ DIFERENTIERE => se filtreaza urina si se dilueaza cu o cantitate echivalenta de apa, dupa care
se incalzeste. Sub efectul caldurii, urina se limpezeste daca aspectul tulbure era determinat de
urati, pentru ca la racire sa revina la acelasi aspect
2. FOSFATURIA IN EXCES
▪ DIFERENTIERE se adauga cateva picaturi de acid acetic N/10
▪ urina se limpezeste in caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau hipercalciurie
▪ daca dupa incalzire sau tratare cu acid acetic urina nu se limpezeste, ne aflam cu cea mai mare
probabilitate in fata unei urini piurice
3. CHILURIA
▪ prezenta limfei in urina => aspect lactescent
▪ DIFERENTIERE - prin coloratie cu acid osmic => aspect negru al bulelor grasoase urinare +
evidentierea limfocitelor in exces la ex microscopic
4. SPERMATURIA
▪ prezenta spermei in urina dupa un act sexual sau prin ejaculare retrograda dupa adenomectomie
▪ urina tulbure cu filamente lungi, albicioase
5. NUBECULA
▪ mic nor alburiu ce pluteste la supraf urinii in recipient
▪ format din celule epiteliale si leucocite
▪ nu are semnificatie patologica
4
6. HEMATURIE – DEFINITIE, CAUZE
= prezenta sangelui in urina => se admite fiziologic pierderea de hematii in urina sub 2500/min sau sub
3/campul microscopic examinat
! intotdeauna un semnal de alarma ce nu poate fi ignorat
1. MICROSCOPICA < 1 milion/min

▪ detectarea sangelui in urina se face prin examenul microscopic sau rapid cu deepstick
▪ in functie de anumite caractere ale hemtiilor ne poate orienta spre sediul lor de provenineta
o hematiile normale - HEMATURIE DE ORIGINE JOASA
o hematiile palide, deformate - HEMATURIE CU ORIGINE INALTA
o cilindrii hematici - ORIGINE RENALA
o hematurie + piocite – INFECTIE
o hematurie + cristalurie – LITIAZA
o hematurie majora + proteinurie – NU SEMNIFICA ATINGERE RENALA
o hematurie minora + proteinurie mare - NEFROPATIE
2. MACROSCOPICA > 1 milion/min + poate fi apreciata clinic

▪ prezenta cheagurilor de sange => dg de certitudine
➢ CAUZE
1. SDR NEFROLOGICE => GnPS, sd Goodpasture, purpura henoch-schonlein, nefrita lupica, Boala
Berger
2. AFECTIUNI TRACT URINAR => tumori, litiaza, traumatisme, infectii, rinichi polichistic, parazitoze,
fistule, hemangioame, sdr Cacci-Ricci (ectazia tubulara precaliceala), amiloidoza, guta, diabet, soc,
necroza tubulara acuta
3. AFECTIUNI SISTEMICE => ateroscleroza, endocardita microbiana cu infarct renal, leucemia,
glomerulonefrite, SHU, scorbut, CID, sepsis, sunturi arterio-venoase
4. AFECTIUNI DE VECINATATE => cancer uterin, rectal, tumori embrionare, TBC intestinala,
anevrisme, fistule vasculare, salpingo-ovarite acute
5
7. POLACHIURIE – DEFINITIE, CAUZE
= urinare frecventa neexplicata prin cresterea diurezei, cu scadere volumului urinar per mictiune dar cu
diureza globala normala
o POLACHIURIA NOCTURNA = NOCTURIE
➢ CAUZE
1. REDUCEREA CAPACITATII VEZICALE
▪ timpul necesar pt umplerea VU va fi mai scurt => bolnavul va urina mai des
▪ mecanisme intrinseci - tumori vezicale, litiaza vezicala voluminoasa, cistita acuta, adenom prostatic,
cancer prostatic, tb urinara
▪ mecanisme extrinseci - sarcina, fibrom uterin, patologie anexiala compresiva, neoplasme abdominale
2. STAZA VEZICALA
▪ normal - VU se goleste complet in timpul mictiunii
▪ in anumite situatii acest lucru nu se poate realiza, aparand reziduul vezical => scade capacitatea
vezicala si ritmul mictiunilor va creste
▪ cauze - adenom prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale, stenoze de meat,
periuretrite, fimoze, tumori uretrale/peniene, calculi inclavati in uretra, vezica neurologica, flasca,
paralitica.
3. IRITATIA SFINCTERIANA SAU A DETRUSORULUI
▪ leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substante iritante
▪ se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar si adenomului prostatic voluminos
▪ calculul uretral juxtavezical poate determina polakiurie prin iritatia vezicala pe care o produce
4. POLIURIA
▪ urinarea frecventa cu cantitate normala per mictiune si diureza depasind 2000-2500 ml/zi.
5. MODIFICARI PH URINAR
6. CRISTALURIE PERSISTENTA
7. CISTOPATIE ENDOCRINA
8. EMOTII
9. ALCOOL
10. CAFEA
6
8. DISURIE - DEFINITIE, CAUZE
= dificultatea mictionala, golirea cu efort a vezicii urinare => simptom frecvent in serviciile urologice,
adesea tradeaza afectiuni grave
➢ CAUZE
1. DISECTAZIA COLULUI VEZICAL
▪ datorita leziunilor survenite la nivelul componentelor colului vezical: mucoasa, musculara, inervatie,
tesut conj, vascularizatie
▪ tumori vezicale, tumori prostatice, scleroza de col vezical, tulburari de vascularizatie, inervatie a
colului
2. SECUNDARA OBSTRUCTIILOR SUBVEZICALE - de la colul vezical la meatul uretral extern
▪ hipertrofie prostatica, tumori uretra, supuratii prostatice si periuretrale, litiaza uretrala, uretrite acute
si cronice, stricturi uretrale, hipertrofia de veru montanum, valve uretrale
3. CAUZA VEZICALA
▪ tumori vezicale ce obstrueaza colul, calculi vezicali obstructivi, vezica paralitica, leziuni nervoase
centrale – mielita, tabes, AVC – sau perferice – dupa amputatie de rect
▪ disuria este mai intensa spre sfarsitul mictiunii, in sdr cistitic sau in litiaza vezicala, cand o mai mare
parte din mucoasa vezicala vine in contact cu calculul
4. SECUNDARA NECONCORDANTEI DETRUSOR-COLVEZICAL
▪ acalazia apare in patologii congenitale – megavezica, sdr Innes-Williams
5. AFECTIUNI ORGANE VECINE
▪ sarcina, tumori benigne si maligne de uter, col si anexe, tumori rectale, flegmoane de fosa ischio-
rectala, abcese perianale, hemoroizi trombozati, inflamatii si supuratii pelvisuboeritoneale
7
9. RETENTIE DE URINA – DEFINITIE, CAUZE
1. RETENTIA INCOMPLETA DE URINA

▪ se instaleaza odata cu aparitia reziduului vezical = cantitate de urina ce ramane in VU restanta
postmictional
▪ acesta creste treptat pana la capacitatea fiziologica a vezicii (300 ml la barbat si 350-400 ml la
femeie) = reziduu fara distensie vezicala
▪ peste aceste valori apare stagnarea cu distensie, manifesta clinic prin ,,globul vezical moale” vizibil
la inspectie, palpabil si percutabil
▪ bolnavul urineaza frecvent cantitati mici de urina, iar noaptea, cand controlul cortical se diminueaza,
pierde aceste mici cantitati asemenea picaturilor suplimentare puse intr-un pahar deja plin = falsa
incontinenta urinara, prin ,,prea plin”
2. RETENTIA COMPLETA DE URINA = imposibilitate de urinare cu vezica urinara plina

▪ retentia acuta - are debut brusc, apare la pacientii fara un trecut de afectiuni urologice, poate aparea
reflex in postoperator sau se asociaza unei patologii acute de vecinatate: tromboza hemoroidala,
pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale
▪ retentia ca etapa finala a unei lungi suferinte obstructive – frecventa, incepe cu disurie, apoi stagnare
fara distensie, retentie incompleta de urina , iar in final retentie completa.
➢ CAUZE
1. URINARE
▪ obstructii subvezicale - hipertrofii de prostata, uretrite, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme
uretrale, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretra, tumorile peniene cu invazie uretrala,
balanite, litiaza uretrala, corpi straini, valve uretrale, stenoze congenitale – la copii.
▪ vezicale - tumori vezicale care pot obstrua colul, scleroza de col, hematurii cu cheaguri, litiaza vezicala
inclavata in col
▪ traumatisme - rupturi uretra, hematoame compresive, hematurie cu cheaguri
2. EXTRAURINARE
▪ traumatisme medulo-rahidiene cu sindrom de sectiune
▪ fibrom uterin - alungeste uretra si basculeaza uterul
▪ sarcina
▪ patologie inflamatorie
▪ patologie tumorala utero-anexiala
▪ hematocolpos
▪ menstruatie
▪ cauze neurologice: boli cerebrospinale, leziuni sistem simpatic, sectionare nervi erectori
▪ tabes, herpes, zona zoster
10. ANURIEI OBSTRUCTIVA – DEFINITIE, CAUZE

= diureza sub 100ml/24h cu VU goala
▪ ANURIA OBSTRUCTIVA => instalarea brusca sau uneori insidioasa a unui obstacol pe rinichi unic
functional, congenital sau chirurgical, sau prin obstructia simultana a ambilor rinichi
➢ CAUZE
1. litiaza
2. cheaguri in hematuriile renale majore
3. tumori
4. infectii urinare specifice sau nespecifice grave
5. malformatiile complicate
6. cancer de prostata sau vezica urinara
7. compresii de vecinatate sau iatrogene
8
11.INFECTII URINARE – DIAGNOSTIC, CLASIFICARE
➢ DEFINITIE
= raspuns inflamator al uroteliului la invazia micoorganismelor, frecvent bacterii
▪ bacteriurie = prezenta bacteriilor in urina, confirmata de urocultura
▪ bacteriurie + simptome clinice = ITU simptomatica
▪ bacteriurie - simptome clinice = bacteriurie asimptomatica
➢ CLASIFICARE
o Practic, se clasifica in:
1. ITU necomplicate => infectie la un pacient sanatos cu un aparat urinar normal structural si
functional
2. ITU complicate => asociate cu factori ce cresc sansa de inmultire a bacteriilor si scad eficacitatea
terapiei, apar cand tractul urinar este anormal structural sau functional si/sau bacteria are virulenta
crescuta sau rezistenta antimicrobiana.
o In functie de relatia cu alte infectii urinare:

1. Infectie primara sau izolata => prima bacteriurie semnificative la o persoana care nu a mai avut o
infectie urinara sau are un interval liber de cel putin 6 luni intre infectii
2. Infectia nerezolvata => terapie inadecvata, cauzata de bacterii rezistente, infectii cu multiple
organisme sau reinfectare rapida
3. Infectia recurenta => mai mult de 2 infectii in 6 luni sau 3 infectii in 12 luni
- apare dupa o infectie in antecedente, documentata si tratat cu succces
- se datoreaza unei reinfectii (infectie cu o bacterie diferita, din afara tractului uirnar) sau
persistentei bacteriene (infectie cu acelasi microorganism din alta sursa a tractului urinar)
o In functie de localizare:
1. ITU superior : pielonefrita acuta, pielonefrita cronica, pielonefrita xantogranulomatoasa,
pielonefrita emfizematoasa, abces renal, pionefroza, perinefrite si abces perirenal.
2. ITU inferior: cistita, uretrite, periuretrite, infectiile prostatei, infetiile continutului scrotal
➢ DIAGNOSTIC
▪ prezumptiv prin analizarea directa sau indirecta a probei de urina si confirmat prin urocultura.
▪ urina trebuie recoltata fara contaminare exterioara si trebuie examinata inainte de a se produce
multiplicari bacteriene
▪ se efectueaza din al doilea jet urinar, recoltarea se face fie individual, in recoltor steril, fie prin
punctie suprapubiana sau catetere uretro-vezicale
1. Examenul urinei proaspete => se observa bacterii sau leucocite pe campul microscopic
2. Urina centrifugata
▪ piurie - > 5 leucocite/ camp la barbati si >20 leucocite/ camp la femei.
▪ bacilurie
3. Proba dipstick = determinari colorimetrice rapide pentru pH si constituenti urinari- test de nitriti sau
esteraza leucocitara
4. Urocultura = nr bacterii viabile intr-o proba de urina
▪ 10^3/ml in cistite la femei
▪ 10^4 in pielonefrite la femei
▪ 10^5/ml la barbati sau peste 10^4 in ITU complicate
▪ orice germen la punctia vezicala
5. Secretie prostatica - dupa masaj prostatic, utila in prostatite cronice
9
12.INFECTII URINARE - DIAGNOSTIC DE LABORATOR
▪ diagnosticul este prezumptiv - analizare directa/ indirecta a probei de urina + confirmat prin urocultura.
▪ urina si tractul urinar sunt in mod normal fara bacterii.
▪ pentru realizarea unei analize de urina este necesar sa se respecte 2 conditii esentiale
1. urina trebuie recoltata fara contaminare exterioara
2. urina trebuie examinata inainte de a se produce multiplicari bacteriene
▪ prima parte a jetului urinar evacueaza flora de contaminare, astfel incat partea din mijloc a jetului este
corespunzatoare pentru majoritatea scopurilor diagnostice
▪ recoltarea se face
- individual, in recoltor steril
- prin punctie suprapubiana - copii mici, persoane cu leziuni ale maduvei spinarii
- catetere uretro-vezicale - recoltare din cateter, nu din recipient
▪ probele trebuie examinate in maxim 2 ore de la recoltare, deoarece bacteriile se multiplica rapid in urina
=> trebuie conservate la 4 grade C si insamantate pe medii de cultura in 24 h
1. EXAMENUL URINEI PROASPETE => se observa una/ mai multe bacterii sau leucocite pe campul
microscopic
2. URINA CENTRIFUGATA
- piurie = > 5 leucocite/ camp - barbati si > 20 leucocite/ camp – femei => 10 sau mai multe leucocite/ camp
se observa la 60-80% din pacientii cu uroculturi pozitive, totusi 25% dintre pacientii cu uroculturi negative
pot avea piurie
- bacilurie => se coreleaza mai bine cu rezultatul uroculturii (10% din uroculturile - au bacterii in urina
centrifugata)
3. PROBA DIPSTICK (benzi de reactivi speciali) => determinari colorimetrice rapide pentru pH si
constituenti urinari
- test de screening pt infectia urinara
- cele mai importante teste:
▪ testul la nitriti - majoritatea germenilor urinari transforma nitratii in nitriti, absenti in mod normal in
urina
▪ testul pentru esteraza leucocitara - corespunde piuriei si nitritilor
4. UROCULTURA => nr bacterii viabile intr-o proba de urina corect colectata = standard de aur pt
diagnostic
- uroculturile uzuale necesita 2 medii => neselectiv - identifica gradul de contaminare si selectiv pt cei
mai comuni agenti patogeni urinari
- bacteriuria semnificativa la adulti:
▪ ≥ 10^3/ml in jetul urinar mediu - cistite acute necomplicate la femei
▪ ≥ 10^4 germeni/ ml in jetul urinar mediu - pielonefrite acute necomplicate la femei
▪ ≥ 10^5/ml in jetul urinar mediu la barbati sau 10^4/ml in JUM la barbati (sau in urina obtinuta dupa
cateterism vezical la femei)cu ITU complicate
- orice germen la punctia vezicala suprapubiana
- REZULTATE FALS - => terapie antibiotica, detergenti pt toaleta pacientului, urina diluata sau mictiuni
frecv ce pot reduce artificial nr de colonii.
- REZULTATE FALS + => contaminarea probei, intarzierea in examinarea probei.
5. SECRETIA PROSTATICA - dupa masaj prostatic, utila in diagnosticul prostatitei cronice, la fel ca si
spermocultura
o Proba Meares-Stamey => localizeaza inflamatia si culturile la nivelul tractului urinar inferior:
▪ proba 1=> primii 10 ml de urina eliminati = flora uretrala
▪ proba 2 => jetul de mijloc = flora vezicala
▪ proba 3 => exprimarea secretiei prostatice dupa masaj prostatic = flora prostatica
▪ proba 4=> primii 10 ml dupa masaj = flora combinata prostatica si vezicala
10
13.PIELONEFRITA ACUTA - DIAGNOSTIC, TRATAMENT
= inflamatie acuta a parenchimului, calicelor si pelvisului renal, ce conduce ulterior la cicatrici renale
➢ CLINIC
o TRIADA CLASICA => FEBRA, DURERE LOMBARA, PIURIE
▪ debutul brusc, febra ridicata 39-40°C, vesperala, asociata cu frisoane si alterarea starii generale
▪ durerile lombare - bilaterale, intensitate moderata, caracter colicativ
▪ urina tulbure, aspect opalescent
o SIMPTOME CISTITA ACUTA - polakiurie, disurie, imperiozitate mictionala, tenesme vezicale
o SIMPTOME GASTROINTESTINALE - anorexie, greata, varsaturi
o SIMPTOME GENERALE - transpiratii, mialgii, artralgii, cefalee, uscaciune mucoase
❖ EXAMEN OBIECTIV
▪ pacient febril, agitat, apatic, tahicardic, normotensiv
▪ sensibilitate regiune lombara si flanc
▪ durere la palparea si percutia unghiului costovertebral
➢ PARACLINIC
o HEMOGRAMA - leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga, poate fi pozitiva la 12-20% din bolnavi
o SEDIMENTUL URINAR - piurie (>20 leucocite pe camp), cilindrii leucocitari, hematurie
microscopica, proteiunurie, bacteriurie
o UROCULTURA - bacteriurie semnificativa, identifica microorganismul + ANTIBIOGRAMA -
determina sensibilitatea la antibiotice
o IMAGISTIC
▪ ECOGRAFIE - rinichi marit, obstacol ce determina dilatarea rinichiului sau aparitia complicatiilor
– abces renal
▪ RRVS- nefromegalie, calculi
▪ UIV- rinichi marit, nefrograma palida, ingustarea tijelor caliceale
▪ CT – rinichi marit, atenuare parenchim, comprimare sistem colector
➢ TRATAMENT
1. Infectii necomplicate ce nu necesita spitalizare ci tratament ambulator per os
2. Infectii necomplicate ce necesita spitalizare pentru terapie parenterala, la pacienti cu tract urinar
normal, dar cu simptomatologie digestiva prezenta sau severa
3. Infectii complicate ce necesita spitalizare, interventii urologice, la pacienti cu tract urinar modificat
o ANTIBIOTERAPIE - initial empiric, rezultatul uroculturilor si hemoculturilor nu este valabil in

momentul deciziei si trebuie sa tina cont de rata de rezistenta locala a germenilor.
❖ TRATAMENT AMBULATOR - terapie 7-14 zile, neameliorarea simptomelor clinice dupa 72 ore
impune spitalizare si terapie parenterala
▪ Ciprofloxacin 500mgx2/zi, Levofloxacin 500mg/zi
▪ Augmentin 1g x2/zi
▪ Cefalosporine gen III - Ceftibuten 400mg/zi
❖ SPITALIZARE SI TERAPIE PARENTERALA - terapia 10-14 zile, urocultura de control - la 10 zile

dupa terminarea terapiei => daca prezinta deteriorarea starii generale, abces, durata terapiei - 2-3 sapt
▪ Ciprofloxacin 400mg/zi, Levofloxacin 500mg/zi
▪ Cefotaxim 2g/zi
▪ Ceftriaxona 1-2g/zi
▪ Amikacina 15mg/kgc/zi, Gentamicina 5 mg/kgc/zi
o FORME SEVERE/ SEPSIS => asocieri (aminoglicozid + ampicilina, cefalosporine gen III +
aminoglicozid) sau Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0.5/0.5 g/zi
o GRAVIDE - terapie 7-10 zile in conditii de spitalizare => Ceftriaxon, Aztreonam, Ampicilina +
Gentamicina, Imipenem - Cilastatin
11
14.PIELONEFRITA CRONICA – DEFINITIE, TRATEMENT
= inflamatie si fibroza a structurilor renale (interstitiu, bazinet, calice), determinata de infectii bacteriene renale
recurente sau persistente, RVU si alte cauze de obstructie a tractului urinar.
▪ evolueaza lent-progresiv catre IRC
▪ apare aproape exclusiv la pacientii cu anomalii anatomice majore - cel mai frecvent la copiii cu RVU
➢ DIAGNOSTIC
▪ dificil, se bazeaza pe examenul de urina (leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie si proteinurie redusa
cantitativ
▪ bacteriurie - prezenta, uroculturi - inconstant pozitive
▪ modificarile evidentiate la UIV ajuta la stabilirea diagnosticului:
o reducerea dimensiunii rinichiului, indicelui parenchimatos - datorita atrofiei corticale
o deformarea si dilatarea calicelor datorita cicatricilor renale,
o intarzierea opacifierii caliceale – deficit de eliminare tubulara a substantei de contrast
o bazinet hipoton sau dilatare ureterala
o in afectiunea bilaterala - ambii rinichi sunt mici, dar in boala unilaterala un rinichi e mai mic si
celalalt este hipertrofiat compensator
➢ TRATAMENT
o OBIECTIVE
▪ tratarea infectiei prezente
▪ prevenirea infectiilor urinare
▪ monitorizarea si prezervarea functiei renale
o ANTIBIOTERAPIE - antibiotice cu nefrotoxicitate redusa si concentratie bactericida urinara, dupa

izolarea si identificarea agentului patogen prin urocultura
▪ Fluorochinolone sau Cefalosporine din generatia 2, 3, 4 - pe cale orala sau parenterala, 14-21 de
zile doza de atac si apoi tratament de intretinere
▪ La bolnavii cu recurente frecvente - tratament imunomodulator cu autovaccin sau Urovaxom, 1cp/zi
pentru 3 luni.
o TRATAMENT UROLOGIC
▪ indepartarea obstacolului - in afectiunile obstructive
▪ corectarea refluxului si a altor cauze ce favorizeaza sau intretin infectia
o ALTE MASURI
▪ cura de diureza de 2,5-3l/zi
▪ regim alimentar cu aport proteic conform Cl creatinina
▪ corectare pH urinar
12
15.CISTITA ACUTA - MANIFESTARI CLINICE, PRINCIPII DE TRATAMENT
➢ CLINIC - manifestari variabile, debut brusc

o USTURIMI MICTIONALE
o POLAKIURIE
o IMPERIOZITATE MICTIONALA CU EVACUAREA UNEI CANTITATI MICI DE URINA
o PIURIE
o DURERE SUPRAPUBIANA
o FEBRA + DURERI LOMBARE => indicatori de asociere cu infectie urinara inalta
❖ EXAMEN CLINIC – nespecific, sensibilitate la palparea regiunii suprapubiene
➢ TRATAMENT
o ANTIBIOTICOTERAPIE - pe cale orala, perioada scurta
▪ E. Coli - cea mai mare rezistenta – AMPICILINA, cea mai redusa - FLUOROCHINOLONE,
▪ PRIMA INFECTIE - variante de tratament
o Fosfomicina - 3g in doza unica - dezavantajul unor recidive mai frecvente: cu
o Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin- tratament de 3 zile
o Biseptol = trimetoprim+ sulfametoxazol - tratament de 3 zile
o Nitrofurantoin - tratament de 7 zile, rata mai mica de recidive
▪ Pacientele asimptomatice - dupa tratament nu necesita repetarea sumarului de urina si a

uroculturii
▪ Reaparitia simptomelor la mai putin de 14 zile de la terminarea tratamentului impune
realizarea de urocultura si testarea susceptibilitatii antimicrobiene a germenului
▪ Terapia empirica a acestor paciente se incepe cu un alt antibiotic pe o perioada de 7 zile,
presupunand ca agentul etiologic prezenta rezistenta la terapia initiala.
▪ ITU recurente apar la femei tinere si sunt cauzate de persistenta bacteriana sau o reinfectie
(fiecare cu tratament diferit).
▪ Persistenta bacteriana apare la intervale scurte de timp si e cauzata de aceeasi bacterie,
reinfectia apare la intervale mai lungi si e cauzata de bacterii diferite.
▪ In cazul persistentei trebuie indepartata sursa infectiei prin chirurgie, iar in recurenta, necesita
PROFILAXIE DUPA TRATAREA EPISODULUI ACUT.
▪ PROFILAXIE
- la pacientele cu ≥ 2 infectii simptomatice in 6 luni sau mai multe in 12 luni
o Biseptol 40/200 mg zilnic sau de 3 ori pe saptamana
o Nitrofurantoin 50 sau 100 mg /zi
o Ciprofloxacin 125 mg/zi
o Cefalexin 125 sau 250 mg/zi
o Norfloxacin 200 mg/zi
- se administreaza pe o perioada de 6 luni
- daca in 3 luni de la oprire apare reinfectia, se va administra profilaxie pe o perioada de 1-2 ani
13
16. ORHIEPIDIDIMITA ACUTA – SEMNE CLINICE
▪ simptomatologie frecvent unilaterala

▪ FEBRA
▪ DURERE
o acuta, severa
o la nivelul scrotului – poate iradia spre funiculul spermatic, hipogastru, flanc
o se atenueaza prin ridicarea testiculului => semn Prehn - util si pt diagnostic diferential cu durerea
din torsiunea testiculara, care nu este ameliorata de ridicarea testiculului
▪ EXAMEN CLINIC
o bursa scrotala rosie, congestionata
o testicul si epididim - sensibile la palpare, marite de volum
o se prezinta ca o masa comuna
17.ORHIEPIDIDIMITA ACUTA – TRATAMENT
1. MASURI IGIENO-DIETETICE
▪ repaus la pat
▪ aplicare de gheata local
▪ purtare de suspensor pentru a mentine scrotul elevat
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
o ANTIBIOTICE
- se adreseaza germenelui care a produs infectia
- etiologic, ghidat de antibiograma - pana la obtinerea antibiogramei se incepe un tratament empiric
- C. Trachomatis – cel mai frecvent implicata la tineri, cu epididimita secundara urtetritei
- Germeni uropatogeni - varstnici
- Fluorochinolone => tratamentul de prima intentie - au cea mai buna penetrare la nivelul
epididimului si testiculului, sunt preferate cele cu actiune si asupra C. Trachomatis => Ofloxacin
2x200mg/zi si Levofloxacin 500mg/zi, per os
- daca se identifica C. Trachomatis => tratamentul se continua cu Doxicilina 2x100mg/zi - 14 zile –
eficient si in cazul asocierii cu infectia gonoreica
- daca gonoreea este cauza unica => trebuie efectuat tratament specific
- partenera trebuie de asemenea tratata pentru a preveni reinfectia barbatului
o ANTIALGICE
o ANTITERMICE
o ANTIINFLAMATORII
▪ durata tratamentului trebuie sa fie de min 2 saptamani, chiar in cazul in care simptomatologia a cedat
dupa cateva zile, datorita riscului de cronicizare a infectiei
3. TRATAMENT CHIRURGICAL
▪ Rezervat doar complicatiilor
▪ se adreseaza orhiepididimitei abcedate sau care nu a raspuns la tratamentul medicamentos
▪ abcesul testicular se va drena de urgenta sub protectie antibiotica cu spectru larg
▪ in cazurile complicate cu orhiepididimita supurata sau sepsis se practica orhidectomie
14
18. UROSEPSIS – DIAGNOSTIC
= bacteriemie/ stare septica in care se suspecteaza participarea aparatului urinar sau se izoleaza aceeasi
bacterie in sange si urina
➢ DIAGNOSTIC
1.CRITERII CLINICE
o BACTERIEMIE = bacterii prezente in sange, confirmate prin cultura
o SINDROM INFLAMATOR DE RASPUNS SISTEMIC (SIRS) => 2/ mai multe din urmatoarele
conditii:
▪ Temperatura - > 38°C / < 36°C
▪ Tahicardie - > 90 b/min
▪ Tahipnee - > 20 resp/min sau Hipocarbie - PaCO2 < 32 mmHg
▪ Leucocitoza - > 12000 cel/mm3 sau Leucopenie - < 4000 cel/mm3 sau > 10% forme
imature
o SEPSIS = activarea procesului inflamator datorita infectiei
o HIPOTENSIUNE = TA < 90 mmHg sau reducere > 40 mmHg din TA de baza in absenta altor
cauze
o SEPSIS SEVER = asociat cu disfunctie de organ (IR, IResp, Acidoza metabolica) + hipoperfuzie +
hipoTA
o SOC SEPTIC = sepsis sever + hipoTA + semne de hipoperfuzie tisulra – in conditii de resuscitare
volemica adecvata
o SOC SEPTIC REFRACTAR = soc septic cu durata > 1h, ce nu raspunde la administrare de fluide
si interventii farmacologice
2.PARACLINIC
o UROCULTURA, HEMOCULTURA – izolarea aceluiasi agent patogen (daca in focarul primar –
polimicrobism, in sange se izoleaza cel mai agresiv germene)
o SEPSIS - SIRS – + trombocitopenie
o SOC SEPTIC – SEPSIS - + hipoTA – in conditii de hipoperfuzie =>
▪ oligurie – diureza < 500ml/24 h
▪ modificari stare de constienta
▪ lactacidemie > 1.6 mmol/l – in conditii de normovolemie
o SDR INSUFICIENTA MULTIPLA DE ORGAN
▪ I Resp - SDRA
▪ IH – BB totala > 4 mg/dl
▪ IRA – oligurie, debit urinar < 0.5 ml/ kg/ h
▪ I Hemodinamica – hipoTA, index cardiac <1.5 ml/ min/ m2
▪ ACIDOZA METABOLICA – pH < 7.3 / deficit bazic > 5mm/l
▪ HEMATOLOGIC – trombocitopenie < 80 000/ mm3, INR > 1.5
15
UROLOGIE - Subiecte examen
19. ANTIBIOTICE CONTRAINDICATE ÎN SARCINĂ*
o AMINOGLICOZIDE - Gentamicina, Kanamicina, Streptomicina, Neomicina, Amikacina => risc

toxicitate pt fat (ototoxice, nefrotoxice)
o SULFAMIDE – TMP-SMX (Biseptol) – efect teratogen
o CHINOLONE, FLUOROCHINOLONE – Ciprofloxacin, Nolicin – risc de dezvoltare a unor
artropatii la copiii expusi
o TETRACICLINE - Tetraciclina, Doxiciclina, Oxitetraciclina, Minociclina – se concentreaza si se
depoziteaza in dintii si oasele fatului, la gravida pot produce insuficienta hepatocelulare severa,
encefalopatie hepatica
o METRONIDAZOL – realizeaza concentratii mari in lichidul amniotic
o CLORAMFENICOL
o ANTITUBERCULOASE
▪ IZONIAZIDA - hepatotoxica si neurotoxica - poate fi administrata in timpul sarcinii pentru o
tuberculoza activa dar asociata cu vitamina B6, se recomanda evitarea in primele trei luni.
▪ RIFAMPICINA - contraindicata in timpul sarcinii cu exceptia cazurilor amenintatoare de viata
cand trebuie asociata in trimestrul trei al sarcinii cu vitamina K
▪ PIRAZINAMIDA - trebuie evitata pe tot parcursul sacinii
▪ ETAMBUTOLUL - poate fi folosit in sarcina
16
20. GANGRENA FOURNIER – DEFINITIE, TRATAMENT
= fasceita necrozanta polimicrobiana a regiunii perineale, perianale sau organelor genitale

o cauza identificabila - procesul necrotizant are origine:
▪ la nivel ano-rectal - abcese perianale, perirectale si ischirectale, fisuri anale
▪ tract urogenital - leziuni uretrale, orhiepididimite, ITU
▪ tegument genital - hidrosadenita supurativa, traumatisme
o prognostic - rezervat, mortalitate - 20-30%
o etiologie - infectii polimicrobiene, cu o medie de 4 germeni => E. Coli (aerob) si Bacteroides
(anaerob) - cei mai frecventi
o factori favorizanti - diabet, obezitate morbida, ciroza, afectiuni vasculare pelvis, neoplazii, supresie
imuna
➢ TRATAMENT - intensiv, rapid instituit - in principal CHIRURGICAL

1. Debridare larga – urgenta, in primele 24 de ore - excizia tesutului necrozat pana la zona sanatoasa, cu
eventuale incizii de limitare a zonei interesate si lasarea plagii deschise
2. Recoltare de probe pt examen bacteriologic
3. Derivatie urinara temporara prin cistotomie, eventual colostomie in caz de perforatie a colonului sau
rectului
4. Antibioticoterapie - spectru larg, pana la obtinerea rezultatelor bacteriologice => Cefalosporina generatia
III + Aminoglicozid (Gentamicina, Amikacina) + Clindamicina (eficienta pe anaerobi)
5. Reanimare activa cu sustinere hidro-electrolitica, volemica, cardiovasculara si metabolica
6. Oxigenoterapie hiperbara
17
21.TUBERCULOZA UROGENITALA – DIAGNOSTIC
• Istoricul pacientului- existenta unei infectii TB anterior, perioada de latenta intre manifestarile
pulmonara si genitourinara poate fi foarte lunga.
• TB de tract urinar trebuie avuta in vedere in una din urmatoarele situatii
o Cistita cronica, ce nu raspunde la tratament
o Piurie sterila
o Hematurie
o Epididim dur, marit
o Canal deferent moniliform
o Fistula scrotala ce dreneaza cronic
o Induratie sau noduli prostatici si ingrosarea uneia sau ambelor vezicule seminale
• TB INCHISA
▪ asimptomatica, fiind prezente doar simptomele generale
o STARE DE ASTENIE, FATIGABILITATE
o SUBFEBRA
o TRANSPIRATIE NOCTURNA
o SCADERE PONDERALA, ANOREXIE
• TB DESCHISA IN CAILE EXCRETORII

▪ faza de debut clinic al bolii
▪ sunt prezente manifestari generale, semne si simptome urinare intermitente, de intensitate mica
▪ ocazional pot aparea
o DURERE LOMBARA
o URINA TULBURE
o POLACHIURIE SAU HEMATURIE (macro - 10%, totala, nedureroasa; micro- 50%
▪ in urma contaminarii secundare a VU => CISTITA TB
o POLAKIURIE - initial nocturna apoi diurna
o TENESME
o FALSA INCONTINENTA URINARA - rebela la tratamentul obisnuit
o DURERE HIPOGASTRICA - devine totala, chinuitoare, persistenta si postmictional
o PIURIE - intensitate medie, urina tulbure fara luciu
▪ PROSTATA TUBERCULOASA - arie de induratie, noduli.
▪ VEZICULA SEMINAL - indurata, marita si ferma.
▪ EPIDIDIMITA TUBERCULOASA- nodul nedureros/ insotita de durere usoara, ingrosat, dur
▪ CANALUL DEFERENT - ingrosat, moniliform
➢ PARACLINIC
o IMAGISTIC
1. ECOGRAFIE
▪ are valoare limitata
▪ evidentiaza => leziuni chistice, cavitare, cicatrici ale corticalei, hidronefroza, abcese, leziuni
epididimare si testiculare
▪ ecografia transrectala este utila in evaluarea leziunilor prostatice si ale veziculelor seminale
2.RADIOGRAFIE
o PULMONARA - leziuni pulmonare
o RENOVEZICALA SIMPLA - calcificari in aria de proiectie a sistemului urinar superior, ganglioni
calcifiati, contur renal micsorat, contur sters (abces perinefretic).
3.UROGRAFIA INTRAVENOASA + CISTOGRAFIA MICTIONALA => gold standardul pt dg -

apreciaza severitatea si extinderea bolii
o RENAL
18
1) TB parenchimatoasa- urografie N / hipotonia cailor urinare => imaginea mai intensa "trop belle image"
2) modificari pielo-caliceale izolate/ combinate - ulceratii, caverne, stenoze si dilatatii pielocaliceale
3) ulceratia pielocaliceala - aspect caracteristic de "rosatura de molie"
4) stenoze caliceale si pielice - ca urmare a procesului de vindecare prin scleroza, calice dilatat in bula sau
maciuca
5) spin caliceal - prin ichiderea completa a unei tije caliceale apare excluzia cavitatii supraiacente, iar
calicele se termina „in spicul”
6) bazinet - dilatat (stenoza a jonctiunii) sau retractat si stenozat, mic, in "floare de margareta"
7) rinichi complet distrus si nefunctional – pionefroza => nu se mai elimina substanta de contrast - rinichi
mut urografic
o URETER
1) initial - dilatatii segmentare deasupra zonelor de stenoza
2) in stadii avansate - ureter rigid, fibrozat cu stricturi multiple in "sirag de matanii"
4.CISTOGRAFIA MICTIONALA
▪ vezica urinara cu contur neregulat
▪ deformare si tractiune determinata de scleroza peretilor vezicii
▪ contractata (ca trasa cu compasul, deformarea in pinten a unui corn vezical)
▪ capacitate mult diminuata, cand detrusorul e invadat si sclerozat - "vezica mica tuberculoasa"
5.URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA
▪ evaluarea lungime stenoze in partea distala a ureterului, grad de obstructie si dialatare supraiacent
▪ recoltare probe de urina pentru cultura de la fiecare rinichi prin cateterizare ureterala
6.PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANA

▪ in cazurile in care fibroza duce la blocarea rinichiului afectat si bacteriile nu vor mai fi eliminate in urina
▪ recoltare de urina pentru diagnostic si administrare chimioterapice in cavitate
7.SCINTIGRAFIA RENALA CU RENOGRAMA IZOTOPICA => evaluare functie renala,monitorizare

terapie
8.ARTERIOGRAFIA RENALA - nu se face de rutina
9.CT CU SUBSTANTA DE CONTRAST

▪ in stadii avansate - evaluarea extinderii bolii, starii functionale a rinichiului afectat
▪ foarte sensibila pentru calcificari si ingrosarea peretilor ureterali si ai vezicii urinare
▪ leziuni de prostata si vezicule seminale
10.RMN => modificari si leziuni prostatice
19
22.TUBERCULOZA UROGENITALA – SCHEME MODERNE DE TRATAMENT
1.TRATAMENT MEDICAMENTOS
o MEDICAMENTE LINIA I
▪ IZONIAZIDA
▪ RIFAMPICINA
▪ RIFABUTIN
▪ RIFAPENTIN
▪ PIRAZINAMIDA
▪ ETAMBUTOL
▪ STREPTOMICINA
o MEDICAMENTE LINIA II
▪ CAPREOMICINA
▪ KANAMICINA
▪ AMIKACINA
▪ CYCLOSERINA
▪ ETIONAMIDA
▪ LOVOFLOXACIN
▪ MOXIFLOXACIN
▪ ACID AMINOSALICILIC
o REGIM TERAPEUTIC
1. Faza de tratament intensiv – INH + RMP + EMB(SM) – 3 luni – zilnic + Faza de intretinere
– INH + RMP 2-3x/sapt – 3 luni
2. Faza de tratament intensiv - INH + RMP + PZM + EMB – 2 luni – zilnic + Faza de
intretinere INH + RMP 2-3x/sapt – 4 luni
2.TRATAMENT CHIRURGICAL
❖ INTERVENTII CHIRURGICALE
1. ABLATIVE - extirpare organ morfofunctional
2. CONSERVATOARE – plastice si reconstructive
❖ PROCEDURI CHIRURGICALE
1. DRENAJ – hidronefroza (sonda JJ, nefrostomie percutana)
2. DRENAJ - abcese, colectii
3. TRATAMENT LOCAL DEFINITIV TB RENAL (nefrectomie partiala/ totala,
nefroureterectomie)
4. RECONSTRUCTIE TRACT URINAR SUP (pieloplastie, calico/pielo ureterostomie,
ureteroliza, ureteroneocistostomie, inlocuirea ureterului)
5. MARIREA CAPACITATII VEZICALE
6. RECONSTRUCTII URETRALE
7. MANAGEMENT TB GENITAL (epididimectomie)
20
23.MANIFESTĂRILE CLINICE ALE LITIAZEI URINARE:ENUMERARE

1.LITIAZA RENALA
o DURERE – nefralgie, colica nefretica
o HEMATURIE –micro/ macroscopica
o + INFECTII URINARE => PIELONEFRITA ACUTA – febra, dureri lombare, piurie
o MANIFESTARI DIGESTIVE – greata, varsaturi, meteorism, tablou pseudoocluzie intestinala
❖ EXAMEN CLINIC => loja renala sensibila la palpare, rinichi palpabil, dureros, Giordano +,
sensibilitate palpare puncte ureterale
2.LITIAZA URETERALA
o COLICA RENALA
o HEMATURIE –micro/ macroscopica
o MANIFESTARI DIGESTIVE – greata, varsaturi, ileus dinamic, staza gastrica, diaree
• LITIAZA URETERALA PROXIMALA => colica renoureterala + hematurie totala

• LITIAZA URETERALA DISTALA => dureri colicative intermitente cu iradiere spre canal
inghinal, testicul, fata interna coapsa – barbat si hipogastru, labii mari – femei + IRITATIE
VEZICALA – dureri iradiate spre uretra, tenesme vezicale, polakiurie
❖ EXAMEN CLINIC => sensibilitate palpare puncte ureterale
3.LITIAZA VEZICALA
o DURERE – hipohastru/ perineu, cedeaza la repaus
o HEMATURIE – micro/ macroscopica, provocara de miscare, cedeaza la repaus
o SIMPTOMATOLOGIE INFECTIE URINARA
o MICTIUNE IN „2TIMPI” – intrerupere brusca a jetului cu reluare dupa schimbarea pozitiei
4. LITIAZA PROSTATICA
o DURERE – perineal/ hipogastric
o TULBURARI DE MICTIUNE – polakiurie, disurie, dureri mictionale
o HEMATURIE - micro/ macroscopica
o HEMOSPERMIE
o SIMPTOMATOLOGIE INFECTIE URINARA
❖ EXAMEN CLINIC => la tuseul rectal – calculi uretrali, prostatici – semnul „sacului cu nuci”
5. LITIAZA URETRA ANT LA BARBAT

o DURERE – perineal, de-a lungul traiectul uiuretral, accentuata la mictiune
o URETRORAGIE
o SECRETII URETRALE PURULENTE
o PIURIE
o TULBURARI DE MICTIUNE
o RETENTIE COMPLETA/ INCOMPLETA URINA
o PSEUDOINCONTINENTA URINARA
❖ EXAMEN CLINIC => calculi decelabili la palpare
21
24.PROTOCOLUL INVESTIGATIONAL IN CAZUL LITIAZEI DE APARAT

URINAR
1. EVALUARE CONSECINTE
▪ debitul urinar
▪ curba febrilă
▪ examen citobacteriologic urinar (frotiu direct) + urocultură
▪ funcţia renală
▪ morfologia aparatului urinar
2. BILANT METABOLIC
▪ Sanguin => uree, creatinină, ionogramă, calcemie, fosfatemie, acid uric, magneziemie
▪ Urinar
- urina proaspătă: pH urinar, sumar şi sediment (cristalurie, cistină)
- urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, acid uric, oxalurie, Mg, citraţi, uree urinară, creatinină,
ionogramă, proteinurie
3. PARACLINIC
▪ ecografie
▪ radiografie renovezicala simpla
▪ urografia intravenoasa
▪ ureteropielografie retrograda
▪ CT
▪ scintigrama + renograma izotopică
▪ uretroscopie
▪ cistoscopie
▪ ureteroscopie
4. ANALIZA CALCULULUI
5. ISTORIC CLINIC
▪ dieta, aport lichidian
▪ guta, ulcer
▪ diuretice
▪ antecedente familiale, conditii de mediu
▪ depistare cistinurie
22
25.INVESTIGATII IMAGISTICE UTILIZATE IN LITIAZA DE APARAT

URINAR
1. ECOGRAFIA
▪ metoda neinvaziva ce poate permite atat evidentierea calculului cat si a rasunetului acestuia asupra
sistemului pielocaliceal si parenchimului renal - aprecierea gradului hidronefrozei si a indicelui
parenchimatos
▪ localizarea calculului nu e intotdeauna posibila si exacta
▪ topografia calculilor ureterali poate fi dificil de stabilit
▪ la nivelul vezicii - imagini hiperecogene, mobile, cu con de umbra posterior si o serie de modificari
caracteristice cauzei obstructive
▪ litiaza prostatica - ecografia transrectala - de electie
2. RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SIMPLA

▪ imagini radioopace de dimensiuni si forme variate, situate pe aria de proiectie a rinichiului si/sau pe
traiectul ipotetic al ureterului
▪ calculii continand calciu sunt radioopaci
▪ calculii de oxalat de calciu au opacitate crescuta
▪ calculii din cistina pot fi usor radioopaci, la fel si cei fosfo-amoniaco-magnezici
3. UROGRAFIA INTRAVENOASA
▪ evidentiaza calculii radiotransparenti ca imagini lacunare inconjurate pe tot conturul de substanta de
contrast = „mantel simptom”
▪ sediul litiazei, dimensiuni, efectul asupra caii urinare supraiacente
▪ starea parenchimului renal (indice parenchimatos) si a functiei renale
▪ diagnosticul de obstructie a caii urinare suprerioare este confirmat de aparitia cu intarziere a nefrogramei
dupa injectarea intravenoasa a substantei de contrast
▪ rinichi nefunctional urografic => explorari suplimentare pt morfologie si functie
4. CT, RMN -
▪ diagnosticul litiazei renale in general + forme secundare - asociate cu tumori de uroteliu sau renale, TB
o RMN
- depisteaza obstructia caii urinare, permitand evaluarea hidronefrozei si nivelului obstacolului in 96%
cazuri
- util la pacienti cu afectarea functiei renale, alergie la substanta de contrast iodata, la care CT cu contrast
este contraindicata
- nu permite asemenea CT vizualizarea majoritatii calculilor ureterali
o CT
- localizare si dimensiune calculi ureterali, evaluare obstructie ureterala
- hidroureter, aspect grasime periureterale
- hidronefroza si nefromegalie
- diagnostic diferential - apendicita, chist ovarian - simptomatologie similara litiazei ureterale
4. URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA
▪ calculi radiotransparenti a caror localizare e greu de stabilit prin alte mijloace
▪ diagnosticul diferential cu tumorile uroteliale
▪ rinichi nefunctional urografic
▪ insuficienta renala sau alergie la iod
▪ cea anterograda, percutanata, este indicata cand calea urinara superioara nu este abordabila retrograd sau
la pacienti cu nefrostomie preexistenta
5. SCINTIGRAMA RENALA CU NEFROGRAMA IZOTOPICA
▪ functionalitate paremchim si drenajului urinii la nivelul cailor urinare sup
▪ IR, litiaza pe rinichi unic, alergie la iod
6. ANGIOGRAFIA => suspiciune malformatii vasculare , litiaza cu HTA secundara renovasculara
23
26.INDICATII DE TRATAMENT IN LITIAZA DE APARAT URINAR SUPERIOR
o CRITERII
▪ marimea calculului
▪ litiaza la pacientii cu risc mare de recidiva
▪ gradul de obstructie al sistemului pielocaliceal
▪ prezenta infectiei urinare
▪ simptomatologia cauzata de litiaza (durere, hematurie)
▪ calculi mai mari de 15 mm
▪ calculi mai mici de 15 mm daca supravegherea nu e o optiune
▪ preferinta pacientului
▪ comorbiditati
▪ statut social al pacientilor
▪ persistenta calculului peste 2-3 ani
▪ compozitia calcului poate influenta alegerea tratamentului
o calcul asimptomatic - localizat in calice => supraveghere anuala, indicata in functie de spitalizari si
explorari imagistice (RRVS, eco, CT), durata de supraveghere este de 2-3 ani dupa informarea
pacientului.
o Indicatii de tratament conform ghidurilor EAU:
o calculii proximali => nu exista diferente intre ESWL si ureteroscopie in ceea ce priveste rata de „stone
free”
- calculi < 10 mm ESWL prezinta o rata superioara de succes
- calculi >10 mm – ureteroscopia are rate de „stone free” superioare ESWL
o calculi iliolombari => ureteroscopia pare sa fie superioara ESWL, acelasi lucru fiind valabil si pt
calculii distali
- abordul percutanat anterograd reprezinta o alternativa atunci cand ESWL nu este indicata ori a esuat
sau cand tractul urinar sup nu este abordabil retrograd.
24
27.INDICATII DE TRATAMENT IN LITIAZA DE APARAT URINAR INFERIOR
o LITIAZA URETERALA
▪ MEDICAL - simptomatic sau cu intentie curativa-eliminarea calculului: stimularea diurezei,
antispastice, antiinflamatoare, alfa-blocante, blocanti de Ca, caldura locala
▪ DISTRUCTIE EXTRACORPOREALAN CU UNDE DE SOC (SWL) - in situ/ dupa impingerea
calculului uretral in sistemul pielocaliceal
▪ URETEROSCOPIE - extragerea calculului / dupa litotritie intracorporeala
▪ ABORD PERCUTAN – localizari ureterale lombare, asociate cu litiaza renala sau cu cale urinara
subiacenta greu practicabila
▪ ENDOVEZICAL-incizia orificiului ureteral pt calculii inclavati in meatul ureteral
▪ CHIRURGICAL DESCHIS (rar)
▪ LAPAROSCOPIC (cazuri selectionate)
o LITIAZA VEZICALA
▪ impune extragerea calculului impreuna cu rezolvarea obstacolului subvezical
▪ se asociaza tratament antiinfectios si simptomatic
▪ marea majoritate a cazurilor - tratament endoscopic, cu litotritie ultrasonica, balistica, laser sau
electrohidraulica de contact, urmata de extragerea fragmentelor
▪ calculi mari/ asociati cu adenom de prostata => cistolitotomie + tratament cauza obstructiva
subvezicala
o LITIAZA PROSTATICA
▪ medical => simptomatic si antiinfectios, avand la baza AnB specific germenului dupa urocultura si
antibiograma
▪ chirurgical => indepartarea cauzelor obstructive subiacente (uretrotomie optica – stricturi uretrale,
rezectia tumorilor uretrale) si terapie propriu-zisa a litiazei
o LITIAZA URETREI ANTERIOARE LA BARBATI

▪ medical –AnB tintit, pt prevenirea sau tratearea complicatiilor infectioase
▪ chirurgical - rezolvarea cauzei obstructive favorizante, extragerea calculului sau impingerea sa in vezica,
unde poate fi prelucrat in fragmente usor de extras
▪ calculii voluminosi sau cei situati in diverticuli, necesita diverticulectomie si extragerea calculului
25
28.INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU NEFROLITOTOMIA

PERCUTANATA
o INDICATII:
1. Calcul bazinetal voluminos (peste 2 cm) sau litiaza multipla (bazinet,calice)
2. Calcul caliceal voluminos, in special inferior, cu sau fara stenoza de tija caliceala
3. Calculi in diverticuli caliceali
4. Litiaza renala unica sau multipla, indiferent de dimensiuni, cu stenoza congenitala sau castigata a
jonctiunii pieloureterale
5. Calcul coraliform, ca monoterapie sau in combinatie cu swl
6. Extragere calculi restanti dupa chirurgia deschisa sau swl
7. Esecul eswl
8. Calcul inclavat in jpu si cantonat mai mult de 4 saptamani
9. Litiaza asimptomatica are indicatie terapeutica de ordin socio-profesional la cosmonauti, piloti, mecanici
de locomotiva
o CONTRAINDICATII:
▪ Absolute - tulburari de coagulare, pacient comatos sau pacient necooperant, sarcina, obezitate excesiva
▪ Relative
- Comorbiditati decompensate
- Anumite afectiuni cardiovasculare cu tratament prelungit (toata viata) cu anticoagulante
- Anomalii renale (maresc gradul de dificultate NLP,uneori o fac imposibila) : rinichiul in potcoava,
distopiile renale, anomeliile de rotatie etc
- Anomalii de schelet care antreneaza modificari de sediu/rotatie si chiar interpunerea unor organe
(colon, plaman, pleura)
26
29.INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU ESWL
o INDICATII
▪ calculi localizati la nivelul bazinetului si a grupelor calciceale mijlocii si superioare de orice dimensiune
▪ calculi localizati in calicele inferior
▪ calculi mai mici de 2 cm
▪ extinderea indicatiilor SWL se poate face si pentru litiaza renala „la limita” (diametru calcul 1,5-3 cm)
sau masa litiazica mare
▪ CONDITII OBLIGATORII
- rinichi functional urografic
- rinichi fara o dilatate importanta a cavitatilor pielocaliceale
- cale urinara libera distal de sediul litiazei supuse tratamentului SWL
o CONTRAINDICATII
▪ ABSOLUTE:
- insuficienta renala acuta obstructiva si insuficienta renala cronica (Cr >3 mg%)
- infectii acute ale parenchimului si ale cailor urinare (PNA, pionefroza, urosepsis)
- lititaza pe rinichi nefunctional
- obstructia necorectata a caii urinare in aval (stenoza de tija caliceala, stenoza de jonctiune pieloureterala,
stenoza ureterala)
- dezechilibru fluidocoagulant (coagulopatii netratate)
- hipertensiune arteriala necontrolata
- sarcina
▪ RELATIVE:
- tulburari de ritm/conducere, pacientii cu pace-maker cardiac
- anevrism de aorta sau calcificari artera renala
- tulburari metabolice necorectate (DZ decompensat, ciroza decompensata)
- contraindicatii tehnice: obezitate >130kg, pacienti >2m sau <1m
- tuberculoza activa
- deformari coloana vertebrala, micului bazin sau ale extremitatilor
- tratamentul medicamentos pentru afectiuni asociate (tratament antiagregant-anticoagulant)
27
30.ANATOMIE STRUCTURALA – ZONELE PROSTATICE
o MACROSCOPIC => 5 lobi prostatici – 2 lat + ant + post + median – impartire bazata pe dezvoltarea
embriologica
o Au fost descrise 4 zone
1. ZONA PERIFERICA – 70-75% din volumul glandei, contine 75% din structurile glandulare
▪ vecinatate directa cu PERETELE RECTAL – accesibila prin tuseu rectal
▪ sediu de electie al aparitieicancerului de prostata
2.ZONA CENTRALA - 20% din volumul glandei

▪ inconjoara ductele ejaculatorii
▪ se proiecteaza sub baza colului vezical
▪ structura asemanatoare veziculelor seminale – origine embriologica comuna
▪ cel mai frecvent afectata in prostatite
▪ foarte rar poate fi sediul cancerului de prostata
3.ZONA TRANZITIONALA – 5% din volumul glandei

▪ se dezvolta periuretral de la uretra proximala pana la canalele ejaculatorii
▪ zona cea mai densa in structuri glandulare ramificate
▪ sediul dezvoltarii hiperplaziei benigne de prostata
4.ZONA FIBROMUSCULARA => situata ant
28
31.DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL ADENOMULUI DE

PROSTATA
➢ CLINIC
a) Anamneza
▪ momentul aparitiei, severitatea
▪ prezenta de boli asociate
▪ tratamente concomitente
b) Simptome
▪ perceperea simptomelor este subiectiva
▪ se foloseste scorul IPSS => permite urologului sa incadreze severitatea si impactul asupra vietii
cotidiene, a simptomatologiei HBP
- 7 intrebari notate de la 0 la 5 + 1 intrebare calitate viata 0-3
- aprecieaza severitatea simptomelor si impactul asupra calitatii vietii
- evaluarea HBP, poate ghida initial, tratamentul specific
- imparte pacientii in 3 categorii: cu simptomatologie usoara (1-7), moderata (8-19), severa (20-35)
c)Examen clinic
o TUSEUL RECTAL:
▪ manevra standard si obligatorie la orice bolnav cu HBP si nu numai
▪ se poate efectua cu bolnavul in pozitie de litotomie (ginecologica), in ortostatism (aplecat si cu
coatele sprijinite), cu pacientul asezat pe coate si pe genunchi sau in decubit lateral (cu genunchii la
piept)
▪ pozitia nu influenteaza acuratetea examinarii
▪ se lubrifiaza degetul examinator (de regula indexul) si se dilata cu blandete canalul anal, apoi incepe
explorarea propriu zisa
▪ prostata este apreciata doar in 2 din diametrele sale, pentru cel de-al treilea si implicit volumul ei,
fiind necesara ecografia abdominala sau transrectala
▪ se apreciaza consistenta prostatei, marimea acesteia, prezenta de noduli duri (cancer de prostata sau
litiaza prostatica) sau arii fluctuente dureroase (abces prostatic), se inspecteaza santul median
▪ in HBP
- consistenta ferm-elastica, comparabila cu cea a eminentei tenare
- nedureroasa, bine delimitata, suprafata este neteda si proemina pe peretele anterior al rectului,
care nu adera la adenom
- lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale, iar in functie de marimea prostatei, santul median
poate fi prezent sau sters
▪ se mai pot decela
- tonus sfincterian, induratie, noduli, formatiuni tumorale
- polipi, carcinom anal, fisura anala
- abces rectal, fistule perianale, hemoroizi
➢ PARACLINIC
o PSA
▪ component esential al plasmei seminale
▪ sintetizat de celulele acinare si in epiteliul ductal al prostatei, dupa care este secretat in sistemul ductal
unde atinge concentratii mari
▪ valoare normala = 0-4 ng/ml
▪ se dozeaza obligatoriu la toti bolnavii cu HBP. Tesutul adenomatos este secretant de PSA, o valoare
crescuta este relativa in ce priveste posibilitatea existentei unui cancer de prostata.
▪ este util sa se dozeze si fractiuni ale acesteia ca free-PSA, raport PSA liber/PSA total, densitatea si
velocitatea PSA sau densitatea PSA a zonei tranzitionale
▪ pentru a calcula free PSA se exprima procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor si PSA
total (obligatoriu cele doua teste se efectueaza din acelasi ser)
▪ daca free- PSA este peste 19% se poate afirma ca e vorba de o HBP, cu o S/S de 82%
29
o FUNCTIE RENALA
▪ creatinina si ureea pentru rasunetul HBP pe aparatul urinar inalt
▪ valorile lor serice pot stabili gradul de coafectare renala ( uropatie obstructiva secundara cu IRC)
o ECOGRAFIE
▪ se pot aprecia: volumul prostatei, volumul zonei tranzitionale, ecostructura prostatei, prezenta lobului
median, reziduul vezical postmictional, impactul suferintei prostatice asupra aparatului urinar superior
▪ in cursul efectuarii ecografiei se pot decela si patologii concomitente ale tractului, cum ar fi litiaza
prostatica sau vezicala secundara, tumori vezicale, litiaza aparatului urinar superior, chiste, tumori
renale, diverticuli vezicali, tumori uroteliale inalte
▪ poate fi efectuata in maniera suprapubiana cu transducer abdominal sau transrectal (are sensibilitate mai
mare, se pot evalua si veziculele seminale, cu acuratete mai mare zone hipoecogene de cancer de
prostata)
▪ volumul prostatei nu este intotdeauna corelat cu severitatea simptomatologiei si nu stabileste singura
diagnosticul si indicatia terapeutica
▪ volumul se calculeaza dupa formula: lungimea (col-apex)x latimea x diametrul sagial x 0.52
▪ masoara reziduul vezical mictional cu o acuratete mare si valoarea minima de la care se incepe un
tratament medicamentor fiind de 50ml (in prezenta simptomatologiei)
o UROFLOWMETRIA
▪ investigatie functionala, evalueaza gradul de obstructie subvezicala
▪ apreciaza volumul de urina eliminat din vezica urinara in unitatea de timp si cel mai important parametru
este debitul urinar maxim (Qmax, cu caracter de screening)
- Qmax <10ml/sec – obstructie subvezicala
- Qmax - 10-15ml/sec – obstructie subvezicala neconcludenta , necesita investigatii suplimantare
sau repetarea investigatiei
- Qmax> 15ml/sec – nu exista obstructie subvezicala
▪ volumul urinar in cursul investigatiei trebuie sa fie minim 150 mL,Qmax difera functie de sex,varsta,
volum urinar, patologie neurologica asociata
o STUDIUL PRESIUNE-DEBIT - nu se practica de rutina.
▪ indicatii: uroflowmetrie irelevanta, reziduu veizcal > 300ml, vezica neurologica, esec tratament
chirurgical
o URETROCISTOSCOPIA - nu este de rutina
▪ se asociaza in cazul in care simptomatologia LUTS se asociaza cu hematurie M/m persistenta sau in
cazul decelarii unei formatiuni intravezicale la ecografia suprapubiana
▪ evidentiaza lobi prostatici crescuti in dimensiuni (in kissing), prezenta/absenta lobului median, aspectul
mucoasei vezicale cu celule si coloane, complicatii : litiaza vezicala sau diverticuli vezicali
o GRAFICELE MICTIONALE - in cazul poliuriei nocturne sau a altor boli nonprostatice
o URETROGRAFIA INTRAVENOASA
▪ cand exista asocere cu o alta patologie (litiaza, tumori), se pot observa uretere in carlig de undita
▪ amprenta prostatica sau prezenta reziduului vezical postmictional pe cistografie
ELEMENTE DE BAZA ELEMENTE OPTIONALE

▪ Istoric, anamneza ▪ Ecografie transrectala +/- biopsie prostatica
▪ Examen clinic general ecoghidata
▪ Tuseu rectal ▪ Teste urodinamice
▪ Scor IPSS ▪ Grafice mictionale
▪ Examene de laborator ▪ Cistiscopie
o PSA o daca IPSS este crescut si simptomatologia nu se
o CREATININA amelioreaza sub tratament
o GLICEMIE o hematurie M/m persistenta
o TESTE DE COAGULARE o posibila patologie tumorala vezicala asociata
o UROCULTURA, SUMAR DE URINA
▪ Ecografie aparat urinar – abdominala
▪ Uroflowmetrie
30
32.DESCRIETI COMPLICATIILE EVOLUTIVE ALE ADENOMULUI DE

PROSTATA
1. RETENTIA ACUTA DE URINA

▪ imposibilitatea de a elimina urina acumulata in vezica
▪ urgenta urologica
▪ clinic => glob vezical dureros, palpabil suprapubian
▪ globul vezical moale si nedureros poate semnifica o retentie cronica de urina sau o vezica atona
▪ descrisa ca „aparitia unei furtuni pe cer senin” deoarece poate sa apara la un barbat in plina sanatate
aparenta
▪ nu trebuie confundata cu cea din anurie, unde vezica urinara este goala („vezica uscata”)
2. LITIAZA VEZICALA
▪ consecinta stazei vezicale cu infectie secundare (principal factor litogen)
▪ clinic => jet urinar brusc intrerupt si reluat la schimbarea pozitiei , dureri la nivelul glandului in
timpul mictiunii (semn patognomonic!)
3. INFECTIILE URINARE => deteminate de staza vezicala si de prezenta calculilor
4. DIVERTICULI VEZICALI
▪ consecinta cresterii presiunii intravezicale si a hernierii mucoasei intre coloane
▪ pot fi unici sau multipli, mici sau mari
▪ clinic => “mictiune in 2 timpi”
5. HEMATURIA
▪ micro/ macroscopica, poate fi consecinta rupturii vaselor ce vascularizeaza adenomul
▪ necesita investigatii imagistice suplimentare sau cistoscopie pentru excluderea patologiei tumorale
6. URETEROHIDRONEFROZA
▪ consecinta uropatiei obstructive atunci cand reziduul vezical depaseste capacitatea fiziologica a VU
▪ dilatatia este de obicei bilaterala, spre deosebire de cancerul de prostata unde se observa mai frecvent
UHN unilaterala (semnul urografic descris de Bibus-Couvelaire-Hohenfellner)
7. IRC
▪ stadiul final al evolutiei HBP
▪ semne si simptome de impregnare uremica
31
33.DESCRIETI FORMELE CLINICE ALE RETENTIEI DE URINA
o RETENTIA INCOMPLETA DE URINA

▪ mictiunea este fizologic un proces voluntar si complex, existand un reziduu fiziologic de 2-5 ml, ramas
in pliurile mucoasei
▪ cand apare dificultate in urinare, initial detrusorul se hipertrofiaza pt a compensa, astfel incat vezica se
goleste complet, iar reziduu este nul. Aspectul este de vezica „de lupta” cistografic.
▪ in urmatoarea faza, cea decompensata, apare reziduul vezical/ stagnare vazicala
▪ reziduul creste treptat, ajungand la capacitatea fiziologica de 300 ml la barbat respectiv 350-400ml la
femeie - acest reziduu este fara distensie vazicala
▪ capacitatea vezicala scade si se va asocia polakiuria
▪ in reziduul cu distensie, a carui expresie clinica o reprezinta „globul vezical moale”, bolnavul urineaza
frecvent si in cantitati mici, iar noaptea, cand controlul cortical diminueaza, pierde aceste cantitati mici
asemenea picaturilor suplimentare puse intr-un pahar deja plin => falsa incontinenta , numita mictiunea
din „prea plin”
▪ daca nu se adopta masuri terapeutice => IR
o RETENTIA COMPLETA DE URINA

▪ imposibilitatea mictionala cu vezica plina - bolnavul nu urineaza fiindca nu poate
▪ la pacienti fara trecut urologic, retentia acuta survine brusc, fara prodroame urologice, fiind un accident
trecator, care dispare dupa cateva sondaje vezicale, dupa mentinerea unei sonde temporar sau dupa
administrare de alfa-simpatolitice si/sau parasimpatomimetice
▪ poate aparea reflex, postoperator sau se asociaza unei patologii acute de vecinatate: tromboza
hemoroidala, pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale
▪ retentia completa ca etapa finala a unei lungi suferinte obstructive - previzibila dupa o lunga suferinta -
ce a debutat cu disurie, a continuat cu stagnarea fara distensie, apoi cu distensie, deci retentie incompleta
de urina
▪ anuria => imposibilitate mictionala cu vezica goala (diureza <100 ml/24h), intr-o faza finala, toate
entitatile amintite mai sus evolueaza spre anurie
32
34.TRATAMENTUL NON-CHIRURGICAL AL HIPERTROFIEI BENIGNE DE

PROSTATA
1. WATCHFUL WAITING
▪ scor IPSS< 8, fara complicatii evolutive
▪ PSA in limite de siguranta
▪ fara comorbiditati importante
▪ chiar daca volumul prostatei este semnificativ crescut
▪ schimbarea stilului de viata => renuntarea la condimante, alcool, eviteare frigului, umezelii si
constipatiei daca se asociaza si instabilitatea de detrusor: se reduce consumul de cafea, ciocolata,
bauturi carbogazoase, cantitatea de lichide vasperal (evitatea nocturiei)
2. MEDICAMENTOS
▪ scor IPSS 8-19
▪ absenta complic evolutive ale HBP si a indicatiei chirurgicale absolute
o Alfa-blocante -Terazosin, Doxazosin, Afluzosin, Tamsulosin, Silodosin - amelioareaza
simptomatologia
o Inhibitori de 5 alfa-reductaza - Finasterida, Dutasterida
▪ DHT este pp androgen intraprostatic care se form din T sub act 5 alfa-reductaza =>
scaderea DHT scade volumul prostatic si stopeaza progresia (reducere cu 25-30%). De
asemenea reduce si PSA la jumate !!!
o Terapie combinata – alfa-blocante + inhibitori de 5 alfa-reductaza, cel mai folosit -
Tamsulosin si Dutasterida
3. FITOTERAPIA
▪ fructe de Serenoa repens, seminte de dovleac
▪ ceai de pufulita (studii observationale -efecte antiandrogenice, antiinflamatoare, par sa fie similare
alfa blocantelor si inh de 5 a-reductaza)
35.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTROFIEI BENIGNE DE

PROSTATA
o INDICATII
▪ retentii acute de urina repetate
▪ infectii urinare recurente secundare HBP
▪ litiaza vezicala, diverticuli vezicali
▪ insuficienta renala cronica
▪ esec tratament medicamentos, cerere pacient
o TRATAMENT MINIM INVAZIV

▪ TURP (transuretrorezectia prostatei)
▪ TUIP (transuretroincizia prostatei - pentru pacienti tineri, adenoame sub 30cc, fara lob median)
▪ Alte variante
- stenturi intraprostatice
- TUNA (transurethral needle ablation)
- TUMT (termoterapie cu microunde)
- laserterapia transuretrala
- cogularea cu laser a insterstitiului
- electrovaporizarea cu plasma
- crioablatia, embolizare selectiva a arterelor prostatice cu polivinil alcool
▪ Indicatii TURP
▪ retentie acuta de urina repetata la bolnavi peste 50 ani, cu HBP confirmata si PSA total/ free normal
▪ retentie cronica de urina cu complicatii
▪ pacienti care nu raspund medicamentos
33
▪ situatii particulare (tumora vezicala care nu poate fi rezecata fara a elimina obstacolul prostatic)
▪ scor IPSS peste 20
▪ hematurie persistenta datorata HBP
▪ insuficienta renala cronica cu ureterohidronefroza bilaterala secundara (intai drenaj vezical pana la
normalizarea sau ameliorarea statusului uremic apoi se efectueaza TURP)
▪ Contraindicatii TURP
▪ imposibilitate de a aseza bolnavul in pozitie de litotomie (coxartroza bilaterala, proteze de sold)
▪ comorbiditati grave cum ar fi insuficienta cardiorespiratorie severa
▪ coagulopatii severe sau afectiuni cardiace care necesita tratament permanent cu anticoagulante
▪ afectiuni neurologice grave cu vezica atona sau incontinenta
▪ calculi vezicali giganti ce nu pot fi rezolvati endoscopic
▪ diverticuli vezicali voluminosi cu simptome proprii
▪ volum mare adenom peste 80-100 grame
▪ Complicatii TURP
▪ Intraoperatorii => perforatiile capsulei prostatice, sangerare importanta, subminarea trigonului
vezical, leziunea sfincterului anal extern
▪ Postoperatorii imediate => sangerare, probleme de drenaj, sindrom post TURP, RAU la extragerea
sondei uretro-vezicale, complicatii infectioase
▪ Postoperatorii tardive => incotinenta urinara, ejaculare retrograda (65% cazuri), scleroza col
vezical, stricturi uretrale, infectii urinare persistente.
▪ Sindromul post TURP
▪ apare in timpul interventiei/ la 24-48 ore postoperator
▪ se datoreaza absortiei intravasculare a lichidului de irigatie
▪ factori favorizanti => presiune mare – lichid de irigatie, hipoTA, adenoame voluminase cu timp
indelungat de rezectie
▪ clinic
- HTA, bradicardie, aritmii prin hipoNa de dilutie, stop cardiac
- dispnee, cianoza,EPA
- agitatie, confuzie, cefalee, voma, convulsii, coma
- oligurie, IRA
▪ tratament => fortarea diurezei, corectia hiponatremiei, reechilibrare hidroelectrolitica, AnB
▪ preventie
- limitare timp de rezectie ( max 60-90 minute)
- scaderea presiunii de lucru (< 60-70 cm H20)
- folosirea lichide de irigatie izoosmotice (sorbitol, glicina)
- furosemid intraoperator, corectare hipoNa
o TRATAMENT CHIRURGICAL CLASIC

▪ Indicatii
- adenoame voluminoase (peste 100grame)
- diverticul vezical voluminos
- litiaza vezicala voluminoasa care nu poate fi rezolvata endoscopic
- afectiuni care contraindica TURP
▪ Tehnica
- pacientul in decubit dorsal, anestezia rahidiana este suficienta, incizie de talie hipogastrica
- pentru varianta transvezicala la inceputul operatiei, vezica trebuie sa fie plina pentru un abord facil si
pentru a evita anumite accidente intraoperatorii (deschidere peritoneu, enterotomie )
▪ Complicatii precoce si la distanta
- sangerare postoperatorie, infundare cateter urinar
- incontinenta urinara, scleroza de col vezical
- stricturi uretrale, fistula recto-prostatica, fistula vezicala hipogastrica
- ejaculare retrograda, disfunctie erectila
- infectii urinare persistente
34
36.DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE PROSTATA

➢ CLINIC
▪ simptomatologie urinara obstructiva (de evacuare)
- scaderea fortei jetului urinar
- dificultate initiere mictiune
- jet urinar intrerupt cu aparitia treptata a retentiei de urina initial incompleta (fara distensie),apoi
distensie vezicala si retentie completa de urina
▪ simptomatologie iritativa (de umplere)
- polakiurie nocturna si diurna
- imperiozitate mictionala si incontinenta prin imperiozitate => influenta directa a tumorii in
apropierea colului/ trigonului vezical si indirect de modificarile detrusorului in fata obstacolului
cervico prostatic
▪ hematurie - rara => invazia trigonului sau complicatii datorate distensiei
▪ hemospermia, scaderea volumului spermatic si disfunctia erectila => progresia tumorala in canalele
ejaculatorii si spre bandeletele neuro-vasculare din proximitatea prostatei
▪ durere loco-regionala in perineu si rect, cu iradiere spre hipogastru sau penis, apare in stadiile avansate,
extracapsulare
▪ manifestari clinice generale
- sindrom consumptiv: inapetenta, astenie, iritabilitate, adinamie
- osos: dureri lombare sau in bazin, anemie (maduva - metastaze), sdr. compresiune medulara
- limfatic: edeme membre inferioare prin compresie vene iliace cu sau fara tromboflevite profunde
- hepatic: durere sau icter obstructiv in metastazele hepatice
- cerebral: cefalee, sindrom de hipertensiune intracraniana
- greata, varsaturi, durere lombara - in obstructia ureterala bilaterala cu instalarea IR obstructive
❖ EXAMEN CLINIC
o Tuseul rectal
▪ neoplasmele prostatice sunt localizate in mod obisnuit in zona periferica, fiind accesibile
▪ detecteaza clinic aprox. 50% din tumorile prostatice
▪ aspecte:
- focarele microscopice T1, nu produc nicio modificare a reliefului prostatic
- nodului prostatic dur, de marime variabila, unic sau multiplu, situat in periferia glandei si spre partea
caudala. Poate fi inconjurat de tesut prostatic normal sau adenomatos, poate ocupa un lob in
intregime sau se poate extinde la lobul opus, fara sa depaseasca capsula
- prostata mare, dura - cand leziunea cuprinde intreaga glanda interesand capsula uni/bilateral,
eventual veziculele seminale. Duritate de tip lemnos, cu suprafata neregulata, nodulara. Cand
avanseaza local , bombeaza in ampula rectala = semnul clasic al "capului de taur" (T4a), in care
glanda prostatica este capul, iar coarnele sunt veziculele seminale marite
- carcinomatoza prostato-pelvina (T4b) - masa tumorala ce cuprinde tot pelvisul, fixata la peretii ososi
uni sau bilateral, dureroasa, neregulata. Rectul poate fi comprimat pana la desf. lumenului sau
invadat tumoral.
➢ PARACLINIC
o PSA
• specificitate de organ, creste si in : HBP, prostatite, dupa TR/ instrumentari uretrale, contact sexual
recent, traumatisme pelvine sau perineale
• valoare predictiva mai importanta pt D+ de cancer prostatic, decat TR sau ecografia transrectala
• valoarea PSA e importanta pentru stabilirea indicatiei de punctie biopsie prostatica cat si pentru
stadializarea bolii
• limita inferioara de indicatie a punctiei biopsiei depinde de varsta, volum prostatic si istoricul
pacientilor
35
o PCA3
▪ se determina in sedimentul urnar dupa 3 sedinte de masaj prostatic prin TR
▪ foarte util pt a determina necesitatea re-biopsierii dupa o biopsie negativa
▪ are o valoare superioara PSA in detectarea pacientilor cu cancer de prostata
o ECOGRAFIA TRANSRECTALA - de electie

▪ evaluarea imagistica a tumorii primare/ ghidaj biopsie prostatica transrectala
▪ indicatie - valoare crescuta markeri (in special PSA) sau suspiciunea clinica
▪ evalueaza - volumul si forma prostatei/ vezicule seminale
▪ ADK-P - arie hipoecogena relativ bine delimitate, in prostata periferica ce poate fi limitata la organ
sau poate depasi capsula
o BIOPSIA PROSTATICA
▪ stabileste diagnosticul de certitudine
▪ obligatorie inainte de orice tratament
▪ cel mai frecvent: punctie biopsie transrectala ecoghidata, secundar transperineal dar si combinat
▪ nr. de biopsii este dp cu volumul si ip cu varsta pacientului si cu valoarea PSA seric
▪ necesita AnB profilactica, anestezie locala periprostatica sau anestezie generala iv
▪ complicatii: hematurie, rectoragie, infectii prostatice, hematospermie (necesita trat. conservator)
o CT
▪ determinari limfoggl si sistemice, pentru stadializarea cancerului
▪ CT torace pentru metastaze pleuro-pulmonare
o RMN
▪ nu foarte util, sensib si specif destul de scazute
▪ RMN transrectal/multiparametric poate oferi o imagine mai buna a prostatei si a tumorii dar e scump
o SCINTIGRAMA OSOASA - metastaze osoase (PSA mare/ simptomatologie sugestiva)
o RADIOGRAFIA TORACICA - metastaze pleuro-pulmonare/ osoase
36
37.TUSEUL RECTAL IN ADK-P

▪ cele mai importante semne clinice sunt furnizate la tuseul rectal
▪ neoplasmele prostatice sunt localizate in mod obisnuit in zona periferica, fiind usor accesibile
▪ detecteaza clinic aprox. 50% din tumorile prostatice
▪ aspecte:
- focarele microscopice T1 - nu produc nicio modificare a reliefului prostatic
- nodului prostatic - dur, de marime variabila, unic sau multiplu, situat in periferia glandei si spre
partea caudala. Poate fi inconjurat de tesut prostatic normal sau adenomatos, poate ocupa un lob in
intregime sau se poate extinde la lobul opus, fara sa depaseasca capsula(T2)
- prostata mare, dura - cand leziunea cuprinde intreaga glanda interesand capsula uni/bilateral,
eventual veziculele seminale. Duritate de tip lemnos, cu suprafata neregulata, nodulara. Cand
avanseaza local , bombeaza in ampula rectala = semnul clasic al "capului de taur" (T4a), in care
glanda prostatica este capul, iar coarnele sunt veziculele seminale marite
- carcinomatoza prostato-pelvina (T4b) - masa tumorala ce cuprinde tot pelvisul, fixata la peretii
ososi uni sau bilateral, dureroasa, neregulata. Rectul poate fi comprimat pana la desf. lumenului sau
invadat tumoral.
38.CE ŞTIŢI DESPRE PSA?

▪ glicoprotein-serin-proteaza produsa aproape exclusiv de catre celulele epiteliale prostatice, fiind un
component esential al plasmei seminale
▪ specificitate de organ, creste si in : HBP, prostatite, dupa TR/ instrumentari uretrale, contact sexual
recent, traumatisme pelvine sau perineale
▪ valorile normale sunt cuprinse intre 0-6.5 in functie de varsta
▪ valoare predictiva mai importanta pt diagnosticul de cancer prostatic, decat TR sau ecografia transrectala
▪ valoarea PSA e importanta pentru stabilirea indicatiei de punctie biopsie prostatica cat si pentru
stadializarea bolii
▪ limita inferioara de indicatie a punctiei biopsiei depinde de varsta, volum prostatic si istoricul pacientilor
39.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CANCER PROSTATIC
o EXAMEN CLINIC – efectuat prin tuseu rectal => formatiune dura, neregulata/ nodul
1. HIPERPLAZIE BENIGNA DE PROSTATA
2. PROSTATITA CRONICA
3. TB URO-GENITALA
4. LITIAZA PROSTATICA
5. ABCES PROSTATIC
6. CALCIFICARI INTRAPROSTATICE
7. INTERVENTII CHIRURGICALE PROSTATICE IN ANTECEDENTE
o VALORILE PSA MARI, PUNCTIE BIOPSIE NEGATIVA

1. HIPERPLAZIE BENIGNA DE PROSTATA CU VOLUM CRESCUT
2. PROSTATITA ACUTA SAU CRONICA
3. TUSEU RECTAL
4. TRAUMATISM PERINEAL/ PELVIN
5. CONTACT SEXUAL RECENT
37
40.STADIALIZARE CANCER PROSTATIC

➢ CLASIFICARE TNM
o T – TUMORA PRIMARA
▪ CLINIC (cT)
o Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
o T0 – fara evidente de tumora primara
o T1 – tumora clinic inaparenta, nepalpabila sau identificabila prin tehnici imagistice
▪ T1a – focare <5% din tesutul obtinut prin rezectie transuretrala sau enucleere pt
hiperplazie nodulara
▪ T1b – focare >5% din tesutul obtinut prin rezectie transuretrala sau enucleere pt
hiperplazie nodulara
▪ T1c – tumora identificata in unul sau ambii lobi prin punctie biopsie prostatica
o T2 – tumora palpabila la nivelul prostatei
▪ T2a – tumora afecteaza < ½ dintr-un lob
▪ T2b - tumora afecteaza > ½ dintr-un lob
▪ T2c - tumora afecteaza ambii lobi
o T3 – tumora cu extensie extracapsulara
▪ T3a – extensie extracapsulara uni-/ bilaterala
▪ T3b – tumora invadeaza veziculele seminale
o T4 – tumora fixata/ invadeaza structurile de vecinatate – col vezical, sfincter extern, rect,
m. ridicator anal, perete pelvin
o N – LIMFOGANGLIONI REGIONALI
o Nx – ln regionali nu au fost invadati
o N0 – fara metastaze in ln regionali
o N1 – cu metastaze in ln regionali
o M- METASTAZE LA DISTANTA
o Mx – metastazele nu pot fi evaluate
o M0 – fara metastaze
o M1 – metastaze la distanta
▪ M1a – ln non-regionali
▪ M1b - oase
▪ M1c – alte localizari +/- afectare osoasa
38
41.PRINCIPII DE TRATAMENT ALE ADK-P
A. Tratament cancer de prostata localizat ( T1-T2 N0M0)

1. Supravegherea activa
▪ program de urmarire si monitoriza activa prin PSA seric si biopsii prostatice
▪ permite amanarea tratamentului pana cand apar semne de evolutie
▪ indicatii: pacientii cu tumori bine sau moderat diferentiate (scor Gleason < 6, speranta de viata >10
ani sau cei care nu accepta riscurile celorlalte forme de tratament)
2. Prostatectomia radicala
▪ gold standard, pacienti cu speranta lunga de viata, peste 10 ani si cu un status biologic favorabil
▪ consta in extirparea prostatei si a veziculelor seminale in bloc cu tesutul celulograsos
periprostatoseminal
▪ asociaza extirparea lanturilor ganglionare de la nivel pelvin, bilateral
▪ abordul poate fi deschis (retropubic - gold std), laparoscopic sau robotic
▪ cele mai bune rezultate oncologice pe termen lung, mortalitatea perioperatorie este 0,1-5%
▪ complicatii postoperatorii precoce => TVP, embolia pulmonara, tardive => incontinenta urinara,
disfunctia erectila
3. Radioterapia definitiva
▪ CU 65-80 de gy utila ca si alternativa la tratamentul chirurgical in stadiul localizat
▪ campurile de iradiere: prostata si in cazuri selectionate, veziculele seminale si ariile limfoggl pelvine
▪ complicatiile sunt dependente direct de doza, volumul tumoral tratat si distributia dozelor si
modalitatea de administrare a radiatiei X
▪ complicatii acute: diareea, tenesme rectale, polachiuria, imperiozitatea mictionala
▪ complicatii tardive: GI (rectoragie, scaune mucoase,incontinenta anala, ocluzie intestinala si stenoza
rectala), edeme ale MI si scot, urologice (cistita radica, stricturi uretrale, disf. erectila)
4. Brahiterapia
▪ implantarea unor surse radioactive in prostata cu scopul de a genera doze de iradiere inalte la nivel
tisular cu menajarea tesuturilor din jur
▪ indicatia optima a procedurii este pentru boala T1c-T2a, cu scor Gleason <3-4 su PSA<10ng
▪ brahiterapia cu doze inalte: plasarea de Iridiu 92 in prostata o perioada scurta. Se utilizeaza in
combinatie cu iradierea externa
▪ brahiterapia cu doze joase: plasarea permanenta a surselor radioactive in prostata. Izotopii folositi
sunt Palladium 103 si Iod 125. Rata controlului biochimic e 6-84% la 10 ani
5. Tratament hormonal
▪ 70-80% raspund la deprivare androgenica
▪ T liber patrunde in celula prostatica si este transformat in DHT, care moduleaza transcriptia ADN
▪ rol => scaderea nivelului intraprostatic de DHT sau impiedicarea legarii de receptorii specifici
▪ tipuri de hormonoterapie:
o ablatia chirurgicala - orhidectomie bilaterala - gold-standard, ca modalitate de suprimare a
testosteronului de origine testiculara. Este indicata in cazurile cu boala metastatica semnificativa,
sindrom de compresiune medulara sau necesitatea scaderii rapide a concentratiilor testosteronului
o analogi LHRH - interfera cu mecanismul de feedback care controleaza productia testiculara de
testosteron. Dupa o crestere initiala a T (flare-up), Se suprima rapid prin down-regulation,
ajungand la un nivel similar cu castrarea chirurgicala. Se folosesc: Goserelina, Leuprorelina,
Buserelina. Se administreaza lunar la 3 luni sau 6 luni.
o antagonisti LHRH - se leaga imediat si competitiv de receptorii LHRH din hipofiza cu scadere
rapida a LH, FSH si testosteron. Abarelix si Degarelix sunt utilizati ca terapie hormonala de linia
2 la cei cu cancer prostatic hormono-refractar.
o antiandrogeni - inhiba actiunea testosteronului si DHT la nivelul celulei prostatice prin
competitie pe receptorii androgenici. Pot fi steroidieni(ciproterone acetat) sau nonsteroidieni
(flutamida). Pot fi utilizati in monoterapie (cancer avansat) sau in asociere cu analogii de LH
pentru o supresiemaximala. Efecte adverse - greata, toxicitate cardiovasculara, hepatica,
ginecomastie, mastodinie
39
B. Tratament cancer de prostata local avansat( T3-T4,N0M0, orice T,N1M01)

1. Prostatectomia radicala
▪ cazuri selectionate de pacienti cu speranta lunga de viata, peste 10 ani
▪ in cadrul unui management multimodal (in asociere cu radioterapia externa si/sau hormonoterapie)
▪ rate de supravietuire de 84-91% la 10 ani, singura sau in asociere
2. Radioterapia externa
▪ gold standard pentru cancerul local avansat in tarile occidentale , cu rate crescute de supravietuire
▪ se asocieaza de regula cu hormonoterapia
▪ radioterapia externa vs postatectomia radicala: de experienta urologului, disponibilitatea
radioterapaiei, preferinta pacientului
▪ tratamentul combinat are RA semnificative (durata terapiei e lunga 3-4 ani)
3. Hormonoterapia
▪ terapie unica => pacienti simptomatici cu boala extensiva T3-T4, PSA valori mari (>25ng/ml), cu
speranta de viata scazuta sau la cei care refuza/ nu pot fi tratati prin prostatectomie radicala sau
radioterapie externa
C. Tratament cancer prostatic metastatic

▪ Hormonoterapia- gold standard, deprivare androgenica prin castrare chirurgicala sau farmacologica
▪ Boala metastatica – refractara in timp la tratament hormonal cu cresterea PSA si agravarea
simptomatica/ progresia lezionala, in medie dupa 2 ani
▪ Discontinuarea terapiei antiandrogenice la cei cu progresia PSA sub hormonoterapie aduce
beneficii in 30% din cazuri. Atitudinea se recomanda inaintea initierii tratamentului hormonal de
linia 2 sau a terapiei sistemice
D. Tratament cancer de prostata hormono-refractar (HRPC)

▪ Terapie hormonala secundara: Ketoconazol, Aminoglutetimid, Estramustina Si CS
▪ Chimioterapie citotoxica: Docetaxel + Prednison( trat. Standard pentru HRPC)
▪ Imunoterapie sistemica: Ac monoclonali anti CTLA4, Sipileuceul T, ProstVac
▪ Alte forme de tratament: Abiraterone acetat, tratament cu radioizotopi, bifosfonati
40
42.DIAGNOSTICUL CLINIC IN TUMORILE TESTICULARE
o ANAMNEZA
▪ varsta de risc (20-34 ani)
▪ principali factori de risc: cancer testicular contralateral in antecedente, testicul necoborat sau coborat
chirurgical, cancer testicular in familie, infertilitate, sindrom Klinefelter sau Down
▪ vechimie si cronologie - semne si simptome locale de boala
▪ existenta, in istoricul masei tumorale scrotale sau inghinale, a unor gesturi chirurgicale “ofensatoare
oncologic” (punctii bioptice, cura herniei etc.)
o EXAMENUL CLINIC
▪ examenul clinic atent reprezinta cea mai buna metoda de diagnostic
▪ intotdeauna trebuie mers pe principiul “orice tumora descoperita la nivelul testiculului este cancer,
pana la proba contrarie”
▪ INSPECTIE sac scrotal => aspect normal/destins si deplisat de partea afectata, datorita
dimensiunilor tumorii
▪ PALPARE => bimanual, cu blandete, incepand cu bursa contralaterala, se urmareste aprecierea
comparativa a marimii, formei, suprafetei si consistentei testiculului normal, apoi a celui patologic
▪ testiculul normal – usor sensibil, mobil si perfect delimitabil de epididim, prin prezenta santului
interepididimo-testicular; are forma ovoidala si consistenta omogena, scazuta; identificarea
epididimului constituie manevra esentiala a examenului local
▪ orice zona de consistenta inegala in interiorul tunicii albuginee trebuie sa atraga atentia
▪ FAZELE LOCALE FRANC TUMORALE – palparea releva o induratie (nodul tumoral), cu
diametru de cativa centrimetri, nedureroasa, ce deformeaza ovoidul glandei
▪ FAZELE LOCALE AVANSATE – extensie la epididim, funicul spermatic si tegumentul scrotal
▪ FAZA LOCALA INDELUNGATA – particulara seminoamelor si teratoamelor mature =>
marire globala a glandei, cu respectarea formei ovoidale a acesteia (seminom), dar cu
consistenta dura si suprafata neregulata (teratom)
▪ in 10% din cazuri, coexista hidrocel secundar si rezulta reducerea sensibilitarii palparii pana la
anularea ei; se impune explorare ecografica a “actorului de dupa cortina”
▪ examenul clinic local si general sugereaza existenta cancerului testicular, investigatiile paraclinice il
confirma, iar examenul histopatologic al piesei operatorii certifica prezumptia clinica
▪ + EXAMEN CLINIC
o examenul clinic al bursei scrotale
o examenul clinic al grupelor adenopatice periferice (inghinale, axilare, supraclaviculare)
o examenul clinic al abdomenului pentru decelarea palpatorie a tumorii sau a maselor adenopatice
retroperitoneale
o examenul clinic toracopulmonar (ginecomastie, sputa hemoptoica, semne de revarsat pleural)
41
43.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN TUMORILE TESTICULARE
1.TUMEFACTII SCROTALE DUREROASE

o Orhiepididimita acuta nespecifica
o Epididimita acuta nespecifica
o Epididimita cronica nodulara
o Orhita granulomatoasa
o Torsiune funicul spermatic
o Hidatida Morgagni
o Hernie inghino-scrotala
2.TUMEFACTII SCROTALE NEDUREROASE

o Hidrocel
o Hematocel
o Spermatocel
o Chist epididimar
o Varicocel
o Periorhita nodulara
3.TUMORI PARATESTICULARE
o Tumori maligne/ benigne epididim sau funicul spermatic
42
44.MARKERI PENTRU TUMORILE TESTICULARE
▪ au o valoare deosebita, atat diagnostica(pozitiv si stadial), cat mai ales prognostica si in urmarirea
raspunsului terapeutic
1. ALFAFETOPROTEINA
2. BETA - CORIOGONADOTROFINA UMANA
▪ nu sunt markeri ideali (20% din TTG- semioame, teratoame mature, nu produc acesti markeri)
▪ niciunul nefiind absolut specific pentru TTG
▪ valorile crescute ale markerilor arata o specificitate maxima si o sensibilitate variabila in functie de
histotipul tumorii primare si de boala
▪ dozarile sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) si seriat intra si post terapeutic
▪ valorile crescute dupa tratament indica boala reziduala sau recurenta, impunand masuri terapeutice
foarte agresive
3. LDH
▪ test nespecific, util in evaluarea volumului de tesut tumoral doar in asociere cu AFP si beta-HCG.
4. Markeri tumorali citogenetici
▪ anomalii genetice/cromozomiale a izocromozomului 12-i (12p),valoare diagnostica si prognostica
5.Markeri moleculari ai TTG - doar in laboratoare de cercetare
45.PRECIZATI STADIALIZAREA BODEN - GIBB A TUMORILOR

TESTICULARE
o Stadiul I: tumora in scrot, ce nu a depasit testiculul

o Stadiul II: tumora in scrot cu adenopatii exclusiv retroperitoneale
o Stadiul III: tumora in scrot cu metastaze depasind spatiul retroperitoneal
* Caracterul imprecis al stadiului II (include grade diferite de extensie a bolii cu, evident, prognostic
diferit), a necesitat ulterior aplicarea acestei corectii
▪ II A - metastaza microscopica descoperita prin limfodisectie
▪ II B - adenopatie cu diametrul <5 cm
▪ II C - adenopatie cu diametrul >5 cm
43
46.ARĂTAȚI CARE ESTE ”TREPIEDUL TERAPEUTIC” AL TUMORILOR

TESTICULARE
1. TRATAMENT CHIRURGICAL
o TERAPIA PRIMARA A TUMORII => ORHIDECTIMIA RADICALA - prima etapa, obligatorie
▪ ablatia monobloc a testiculului, tunicii vaginale si a cordonului spermatic pt confirmarea naturii maligne
a leziunii si tratamentului radical al tumorii primare
▪ pe cale inghinala, testiculul este mobilizat in plaga inghinala dupa deschiderea canalului inghinal
▪ clamparea funiculului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal, este explorat si extirpat
▪ in caz de dubiu (nodul mic, central, greu interpretabil) se face orhidotomia larga si se examineaza direct
▪ se preleva biopsii din zonele suspecte, pentru examen anatomopatologic extemporaneu => se decide
ablatia glandei sau conservarea ei, pt TTG in testicul necoborat se va realiza orhidectomie transperit.
o LARP(limfadenectomia retroperitoneala-terapie chirurgicala adjuvanta) – diagnostic

stadial/tratamentul tumorilor non-seminomatoase
▪ ablatia in bloc a statiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaza testiculul tumoral si a pediculului
testicular homolateral, restant dupa orhidectomie
▪ cea mai fidela metoda de evaluare a invaziei ganglionare, are si valoare terapeutica prin indepartarea
tesutului adenopatic tumoral
▪ presupune disectia tesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurcatia vaselor
mari, de la un ureter la celalalt
▪ procedura radicala (sacrifica ggl simpatici paraV T12-L3 si filetele nervoase simpatice eferente ) =>
principala sechela postoperatorie: anejaculare(orgasm uscat)
▪ limfodisectia retroperitoneala limitata cu menajarea nervilor simpatici si scaderea incidentei anejacularii
si infertilitatii (prin intelegerea cailor neuroanatomice ale emisiei seminale, ejacularii, distributia
metastazelor)
▪ poate fi primara/ secundara - de salvare (precedata de chimioterapie)
▪ valoare diagnostic-stadiala (singura care precizeaza natura restantelor tumorale) , cat si terapeutica
(reductie tumorala, in intentie totala)
2. CHIMIOTERAPIE ADJUVANTA
▪ tratamentul adjuvant de electie al TTGNS indiferent de stadiu si al TTGS in stadiul de boala avansata
▪ regimuri citostatice combinate extrem de eficiente au condus la rata de supravietuire la 5 ani de 90-100%
in stadiile precoce si de 60-85% in stadiile avansate
▪ Regimurile polichimioterapice utilizate curent sunt:
- chimioterapia de prima linie: VAB-6, BEP, POMB-ACE
- chimioterapie de linia a doua (esecul regimurilor de linia intai): combinatia Vinblastica – Ifosfamida –
Cis-Platinum (VIP) sau aceleasi droguri + Etoposida (VeIP)
- chimioterapie de salvare – indicata la pacientii cu TGNS rezistente la protocoalele chimioterapice
curente; Paclitaxel (Taxol), Docetaxel (Toxotere), Gemcitabina (Gemzar), Irinotecan (CPT-11),
Topotecan si Oxoliplatin
*Toxicitatea si infertilitatea reprezinta probleme majore legate de utilizarea regimurilor
polichimioterapice enumrate.
3. RADIOTERAPIE ADJUVANTA
▪ rol restrans, limitat la terapia adjuvanta a seminoamelor pure in stadiul I,II A si II B
▪ strategia radioterapeutica standard stadiilor I si II, consta in iradierea externa a statiilor limfoganglionare
superioare stadiului de boala (iradiere profilactica)
▪ rationamentul consta in eficienta deosebita a radioterapiei pentru volumul mic de tesut neoplazic si in
posibilitatea unei substadieri preterapeutice, tradusa prin existenta microscopica de celule tumorale in
ariile limfoganglionare urmatoare
▪ se excepteaza stadiul de boala adenopatica abdominala avansata si cel de diseminare metastatica in acest
concept terapeutic, radioterapia asociaza riscul mielodisplaziei si al infertilitatii
44
47.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL VARICOCELULUI

1. TUMORA TESTICULARA
2. HIDROCEL
3. HIDROCEL CORDON SPERMATIC
4. HERNIE INGHINALA
5. CHIST EPIDIDIMAR
48.ENUMERAŢI ELEMENTELE CLINICE CARE SUNT ESENŢIALE ÎN

PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI DE HIDROCEL IDIOPATIC (PRIMAR)
o Se manifesta ca o tumefactie progresiva, posibil dureroasa, cu discomfort local (accentuat de

efortul fizic), la nivelul bursei scrotale afectate
o EXAMENUL FIZIC: (inspectie + palpare bimanuala) - se face cu pacientul in pozitie culcat si in

picioare
▪ INSPECTIA:
o in afara asimetriei scrotale, inspectia releva tegument scrotal normal (fara semne de
inflamatie locala) si stergerea pana la disparitie a pliurilor pungii scrotale prin etalarea
tegumentului pe punga lichidiana din bursa
o in hidrocelele foarte mari, aspectul penisului se modifica secundar (laterodeviat si ombilicat
pana la a deveni impropriu copularii)
o cu exceptia hidrocelului congenital comunicant, formatiunea nu-si schimba forma si
dimensiunea in functie de pozitia pacientului sau efort
▪ PALPARE BIMANUALA:
o se efectueaza cu blandete
o se cerceteaza intai orificiul inghinal superficial, cu si fara efort de tuse, pentru evaluarea
coexistentei unei hernii inghinoscrotale
o apoi se cerceteaza supletea tegumentului scrotal, forma si consistenta formatiunii (ovoid cu
senzatia palpatorie de lichid in tensiune), se vor aprecia dimensiunile acesteia si va fi tentata
manevra de pensare a vaginalei
o daca cantitatea de lichid este mica, palparea testicului este inca posibila
o diagnosticul clinic pozitiv va fi obligatoriu confirmat ecografic
45
49.MANIFESTARI CLINICE ALE TUMORILOR DE CAI URINARE

SUPERIOARE
1. HEMATURIA MACROSCOPICA TOTALA

▪ cel mai frecvent semn, prezenta la 70-90% dintre pacientii cu tumori uroteliale inalte
▪ conduce la efectuarea investigatiilor diagnostice
2. TUMORA LOMBARA SAU IN FLANC

▪ 10-20% cazuri
▪ masa tumorala palpabila in flanc sau in lomba
▪ mai rar consecutiva tumorii propriu-zise si mai frecvent cauzata de hidronefroza secundara
3. FEBRA
▪ foarte rar, in cazurile cu staza si infectii urinare asociate
4. ALTELE
▪ scadere ponderala
▪ anemie, paloare, astenie
▪ semne generale de intoxicatie neoplazica (sugereaza agresivitatea clinica a acestor tumori dar si
stadiile avansate de evolutie, cu metastaze limfoganglionare sau viserale in momentul diagnosticului)
▪ + la examen clinic - adenopatii inghinale sau supraclaviculare, hepatomegalii metastatice
46
50.EXAMENUL IMAGISTIC PENTRU TUMORILE DE CAI URINARE

SUPERIOARE
1. ECOGRAFIA
▪ formatiune tumorala dezvoltata in cavitatile renale
▪ prezenta dilatatiei supraiacente a cailor urinare
▪ extensia limfoganglionara
▪ depozite tumorale metastatice
2.RADIOGRAFIA RENOVEZICALA SIMPLA

▪ sistem osos adiacent care poate fi sediul metastazelor (liza osoasa)
3.UROGRAFIA INTRAVENOASA
▪ sugetiva pentru cancerul de cai urinare
▪ defecte umplere intraluminale, hidronefroze, urterohidronefroze, stenoze de conducte
▪ rinichi nefunctionali consecutiv obstructiilor tumorale complete
4. URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA
▪ creste acuratetea imagisticii radiologice
▪ se folosesc catetere tip Chevassu sau Braasch
▪ tumorile ureterale - dilatatie a ureterului distal de leziune („ cupa de sampanie”), calculii
radiotransparenti - produc ingustarea lumenului ureteral distal de obstacol
▪ 2 semne radiologice cvasipatognomonice pentru tumora ureterala: lacuna sub forma de cupa (
semnul Bergman) si stenoza ce antreneaza dilatatia conductului supraiacent
5. CT, RMN
▪ identifica tesuturile moi anormale, tumorale, dar nu sunt fiabile pentru diagnosticul defectelor de
umplere ureterale( imagini lacunare)
▪ evidentiaza cu mare acuratete dilatatiile supraiacente, starea cavitatilor si parenchimului renal
▪ metastaze hepatice, adenopatia regionala si eventuale modificari osoase sugestive de tumori
secundare
▪ pot diferentia cheagurile sangvine si tumorile de cai, de calculii radiotransparenti
6. URETEROPIELONEFROSCOPIA
▪ tumorile (si alte leziuni de cai urinare sup) pot fi direct diagnosticate si biopsiate
▪ indicatii
- defecte de umplere (lacune) la examene urografice imprecis incadrate ca semiologie imagistica
- pacienti cu hematurie totala unilaterala sau citologie urinara exfoliativa maligna
▪ ureteropielonefroscopia ascendenta - utila ca metoda de reevaluare evolutiva la pacientii cu operatii
conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale inalte. Poate face: biopsie, eventual rezectie
completa, fulgurare sau vaporizare cu laser
▪ mai utila pentru diagnosticul tumorilor ureteropielocaliceale decat metodele clasice de mai sus
47
51.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL TUMORILOR DE CALE URINARĂ

SUPERIOARĂ
1. CANCER RENAL PAREMCHIMATOS

2. LITIAZA RADIOTRANSPARENTA
3. HIDRONEFROZA CONGENITALA
4. RINICHI MUT UROGRAFIC
52.ALTERNATIVE DE TRATAMENT CHIRURGICAL IN TUMORILE DE CAI

URINARE SUPERIOARE
1.TRATAMENT IN STADIUL LOCALIZAT

• TRATAMENT CHIRURGICAL - standard pentru toate tumorile uroteliale inalte (caliceale,
pielice,ureterale) = nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatica
o NEFROURETERECTOMIA TOTALA => extirparea rinichiului,ureterului, excizia
pastilei vezicale atasata ureterului terminal pe cale extravezicala sau transvezicala si
limfodisectie
- se poate efectua si laparoscopic/ robotic
- alteranative terapeutice pentru bontul ureteral: rezectia endoscopica si stripping-ul sau
abordul laparoscopic
• TRATAMENT CONSERVATOR => tumori uroteliale distale, cazuri selectionate, cu tumori unice
neinfiltrante (Ta-T1, cel mult T2), dar cu grad mic de analplazie(G1), cu N0,M0
- in cazuri de tumori pe rinichi unic sau tumori bilaterale de cai urinare superioare, isi
pastreaza indicatiile si cand rinichiul contralateral este indemn
o NEFRECTOMII PARTIALE(tumori caliceale)
o EXCIZII PARTIALE DE BAZINET (baza de implantare a tumorii plus cel putin 1 cm de
perete normal in jur)
o URETERECTOMIE SEGMENTARA - cu anastomoza ureterala T-T pe cateter tutore, de
drenaj modelant
o URETERECTOMIE SEGMENTARA DISTALA CU UCNS (utererocistoneostomie)
• TRATAMENT ENDOSCOPIC
o ELECTROREZECTIA TUMORILOR SAU VAPORIZAREA CU LASER
• tendinta de substadiere si tratamente incomplete
• rata inalta de tumori in uroteliul restant pentru toate interventiile conservatoare (clasic/endoscopic)
=> 15-42%
• recidive reduse cu terapie adjuvanta- instilatiile endoureterale cu BCG (bacilul Calmete-Guerin)
(imunoterapie) sau chimioterapie ( Mitomicin C)
• tratamentul adjuvant nu are inca o indicatie absoluta in terapia tumorilor uroteliale inalte
2.TRATAMENT TUMORI UROTELIALE INALTE IN STADIU AVANSAT/METASTATIC

• NEFROURETERECTOMIA TOTALa - caracter paliativ
• RADIOTERAPIA - rol limitat in tumorile uroteliale de tract urinar superior
• CHIMIOTERAPIA - tumori uroteliale inalte metastatice, obligatoriu cu cisplatinium in cure
(similare cu cele pentru tumorile vezicale – Gemzar + Cisplatinol), au eficacitate scazuta
48
53.MANIFESTARI CLINICE ALE TUMORILOR VEZICALE
1. HEMATURIA
▪ cel mai frecvent simptom din cancerul VU,nedureroasa, prezentata de aprox. 85% din pacienti
▪ in realitate, aproape toti pacientii cu cancer detectabil citoscopic au cel putin microhematurie
▪ frecvent intermitenta, de aceea rezultatele negative la una sau doua probe nu infirma prezenta
cancerului
▪ daca la prima proba apare hematurie (micro sau macroscopic) si la a doua nu, se indica fara nici o
retinere examenul citoscopic
2. PIURIA
▪ rar ca semn izolat, prezenta ei tradeaza tumori infiltrative, ulcerate, sacelate, necrozate, cu supuratie
asociata
▪ ignorand semnele si simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiaza, infectie
urinara
3. POLAKIURIA
▪ inconstanta, se intalneste cu frecventa - 20%, foarte rar izolata
▪ mai recvent in forme infiltrative care diminueaza capacitatea si supletea organului, insotind alte
manifestari de tip vezical
▪ semn de etapa tardiva in evolutia tumorilor vezicale
4. DISURIA
▪ consecinta a infiltrarii colului vezical in cazul localizarilor cervico-trigonale
▪ se poate maniesta izolat (semn foarte rar, pana la 2% din toate cazurile)
▪ consecutiva cheagurilor din vezica urinara sau a unor franjuri tumorale papilare, care se angajeaza in
col in timpul mictiunii
▪ tumorile cu localizare cervicala sau plonjante in colul vezical pot reproduce toata simptomatologia
obstructiva indusa de adenoamele prostatice, la care se adauga hematuriile relativ frecvente si
importante cantitativ
5. DUREREA PELVINA
▪ incidenta variabila (5-15%)
▪ semnul sugestiv de infiltratie tumorala pelvina sau metastaze in oasele bazinului
▪ manifestarile obisnuite constau in senzatii dureroase pelvine, hipogastrice sau perineale, spontane
sau declansate de mictiune, putand avea iradieri in perineu, rect, gland
6. CISTITA TUMORALA
▪ sindrom cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate
▪ aparitie tardiva, rezultat din invazia detrusorului, supuratia tumorii, reducerea capacitatii vezicale si
infiltratiile neoplazice parietale
▪ frecventa cistitei tumorale depaseste 45%, deosebindu-se de cistitele de alta etiologie prin
caracterului predominant hemoragic si tenacitatea durerilor, rebele la tratament.
7. POLACHIURIA NOCTURNA INTENSA

▪ provoaca lipsa de somn, impregnare tumorala, anemie prin spoliere hemoragica
▪ dau bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenusiu, de mare suferinta, pierdere ponderala, astenie,
adinamie, stare de rau general
▪ simptomele de boala avansata includ dureri osoase induse de metastaza sau dureri lombare prin
extensie limfogangionara retroperitoneala sau obstructii ureterale cu simptomatologie secundara
insuficientei renale
49
54. EXPLORARI IMAGISTICE PENTRU TUMORILE VEZICALE
1. ECOGRAFIE
▪ se poate executa pe cale abdominala, transresctala sau transuretrala
▪ tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care
nu-si schimba pozitia cu pacientul, cu perete vezical normal adiacent tumorii
2. RRVS+UIV
▪ semn radiologic cardinal imaginea lacunara pe cistograma urografica
▪ tumorile infiltrative pot induce modificari ale supletii peretelui vezical, care devine rigid,
inextensibil, retractat
▪ ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei si obstructiei ureterelor intramurale
induse de tumorile solide, infiltrative
3. CT
▪ ridica procentajul acuratetei diagnostice pana la 85% in aprecierea infiltratiei parieto-vezicale a
tumorilor si la circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelvine
4. RMN
▪ diferentierea tumorilor infiltrative, cele intraorgan(T2b) de cele cu extensie extravezicala(T3,T4a,4b)
▪ adeopatie regionala - prin ambele metode se apreciaza ca ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm
sunt intotdeauna invadati tumoral, in timp ce adenopatiile cu diametre mai mici - considerate
reactive, desi unele au determinari neoplazice
5. SCINTIGRAFIE OSOASA
▪ cele mai multe metastaze la distanta sunt localizate in plamani si oase
▪ diagnosticul acestora se face prin: radiograii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame
osoase (evidentiaza metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme decat expresia evidenta a acestora
pe radiografiile standard)
55.ROLUL ENDOSCOPIEI IN CADRUL TUMORILOR VEZICALE
▪ cistoscopia se efectueaza sub anestezie pentru a avea relaxare, confort si pentru a putea destinde vezica
urinara, utilizand mai multe tipuri de telescoape, cu angulatie diferita pentru a putea examina o suprafata
cat mai completa a campului urotelial
▪ poate fi completata de rezectia endoscopica
▪ permite recoltarea de biopsii randomizate, din tesut sanatos in vederea detectiei de leziuni
neoplazice microscopice, inclusiv concomitenta Cis
▪ tumorile cu grad mare de anaplazie sunt, de regula, mai mari si sesile, cu baze largi de implantare,
franjuri scurte si rigide („inghetate”), solide
▪ prin fluorescenta se pot pune in evidenta aceste zone de displazie microscopica si biopsierea lor
dirijata urmata de distructia selectiva a acestora
▪ substantele instilate in vezica (hexvix) sau injectate intravenos se fixeaza in zonele patologice, permitand
obtinerea unei fluorescente slective a acestor zone care pot fi puse in evidenta pe cale endoscopica prin
lumina unei ampule de xenon
56. GRUPELE DE RISC PENTRU TUMORILE VEZICALE NON-INVAZIVE*
1. PACIENTI CU TUMORI CU RISC MIC = tumora unica, primara, TaG1 sub 3cm, fara recidiva la 3
luni, necesita o noua cistoscopie la 9 luni, apoi anual pe o perioada de 5 ani, datorita ratei reduse de recidiva;
in cazul in care apar recidive au, in 95% din cazuri, aceeasi histologie cu tumora primara
2. PACIENTI IN GRUPUL CU RISC INTERMEDIAR - se evalueaza cistoscopic in functie de factorii
de prognostic
3. PACIENTI IN GRUPUL CU RISC MARE - necesita o cistoscopie la fiecare 3 luni in primii 2 ani, apoi
la 4 luni in al 3-lea an, la 6 luni pana la 5 ani, apoi anual
50
57.TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE NON-MUSCULO-INVAZIVE
o TURV+ instilatie cu citostatic in primele 6 ore +/- tratament adjuvant in functie de grupul de risc
al tumorii vezicale
o Parametrii cu valoare prognostica pentru recidiva, descrescator:

1. Numarul tumorilor in momentul diagnosticului
2. Rata recidivelor: o recidiva la 3 luni
3. Dimensiunile tumorii:o tumora voluminoasa are sanse mai mari de recidiva
4. Gradul de anaplazie
o Pentru evolutia spre infiltratie, G si T sunt importante
o Pe baza factorilor prognostici:
o tumori cu risc scazut: unice, Ta, G1, sub 3 cm
o tumori cu risc mare:T1G3, multiocale sau cu recidive multiple, Cis
o intermediare:toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multiocale, peste 3cm
1. REZECTIA TRANSURETRALA ENDOSCOPICA SAU/SI FULGURATIA(coagularea tumorii

vezicale) – TURV
o metoda de electie, dupa pregatirea preoperatorie, in continuarea cistoscopiei exploratorii sub aceeasi
anestezie
o viza de radicalitate, permite pe langa indepartarea tumorii vizibile macroscopic obtinerea de specimen
pentru examenul histopatologic de diagnostic si stadiere
o controlul rezectiei prin prelevarea de biopsii din suprafata de rezectie cat si prelevarea de biopsii
randomizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal
❖ CISTECTOMIA TOTALA
▪ rar necesara la pacientii cu tumori nonmusculo-invazive
▪ exceptie fac toate tumorile nerezecabile sau/si carcinoamele in situ care nu raspund la terapia
intravezicala
2.TRATAMENT ADJUVANT
o dupa rezectia endoscopica a tumorii vezicale primare, 60-80% sanse de recidiva
o majoritatea recidivelor sunt tumori noi
o nu toti pacientii cu tumori vezicale superficiale au nevoie de tratament instilational intravezical.
o Indicatiile terapiei intravezicale includ:
1. Tumori primare multiple
2. Recidive tumorale multiple
3. Grading tumoral mare-G3
4. Tumori in stadiul T1
5. Citologie urinara pozitiva pst TURV
6. Displazie sau Cis in biopsiile randomizate
o Scopurile terapiei intraveicale
1. Preventia sau intarzierea aparitiei recidivei
2. Eradicarea eventualei prezente de cancer rezidual microscopic sau Cis
3. Prevenirea progresiei tumorale
4. Reducerea indicatiilor de cistectomie radicala
5. Mentinerea sau prelungirea calitatii vietii
3. CHIMIOTERAPIE INSTILATIONALA -cu citostatice pentru instilatii endovezicale - Adriablastina,

Dexorubicin, Mitomicina C
4. IMUNOTERAPIA INTRAVEZICALA CU BCG

o cel mai activ agent imunoterapeutic pentru uz intravezical
o tratament de prima linie la pacientii cu tumori vezicale agresive T1G3 si Cis
51
o Indicatii si contraindicatii
1.profilaxia impotriva recidivelor si progresiei dupa indepartarea tumorii
2.tratamentul Cis
3.terapia ablativa a bolii reziduale sau multifocale
o Scheme terapeutice
▪ nu trebuie incepute mai devreme de 3 saptamani de la TURV, pe mucoasa inca necicatrizata,
deoarece exista risc de diseminare sistemica
▪ se incepe cu un ciclu de 6 instilatii saptamanale cu 120mg BCG dizolvat in 50 ml ser iziologic
▪ la 3 luni se efectueaza o cistoscopie => daca nu se gaseste recidiva pacientul va urma tratament de
intretinere cu BCG timp de 1-3 ani, daca se gaseste recidiva tumorala la cistoscopia de 3 luni se
rezeca tumora si se reia tratamentul adjuvant dupa schema initiala
o Efecte adverse => cistite, polachiurie nocturna sau/si diurna, stare ebrila, artralgii
❖ CARCINOMUL IN SITU AL VU
o entitate histopatologica descrisa la nivelul mucoasei vezicale, poate interesa vezica urinara,
bazinetul, ureterul sau uretra
o simptomatologia poate fi iritativa vezicala (polachiurie, disurie,usturimi) alti pacienti fiind
asimptomatici
o Cis este secundar, fiind diagnosticat in acelasi timp cu o tumora vezicala, in cursul unei rezectii
transuretrale
o celulele maligne pot fi detectate in urina acestor bolnavi, inainte de vizualizarea cisoscopica a
tumorii vezicale
o endoscopic poate fi focal sau difuz (multifocal), solitar (primitiv) sau asociat (secundar) cu displazie
sau tumori vezicale
o Cis este un precursor al tumorilor solide sau papilare ale carcinomului tranzitional. Netratat
evolueaza 54% spre tumora vezicala infiltrativa.
o tratamentul intravezical cu citostatice da rezultate in 48% dintre cauri, iar cu BCG 72-93%din cazuri.
❖ SUPRAVEGHEREA PACIENTILOR DUPA TUR PENTRU TUMORILE VEZICALE

NEINVAZIVE
o CISTOSCOPIE - prima - la 3 luni
▪ pacientii cu tumori cu risc mic (unica, primara, TaG1 sub 3 cm) fara recidiva la 3 luni o noua
cistoscopie se face 9 luni mai tarziu, apoi anual pe o perioada de 5 ani, datorita ratei reduse de
recidiva - in cazul in care apar recidive au in 95% din cazuri aceeasi histologie ca tumora primara
▪ in grupul cu risc mare se face o cistoscopie la fiecare 3 luni in primii 2 ani, apoi la 4 luni in al 3-
lea an, la 6 luni pana la 5 ani, apoi anual
▪ grupul cu risc intermediar se evalueza cistoscopic in functie de factorii de prognostic
▪ recidivele por aparea la 10-12 ani de supraveghere
▪ pacientii cu recidive regulate vor fi supravegheati toata viata sau pana la cistectomie
o ECOGRAFIA => desi poate detecta tumori de cativa mm, valoarea sa nu este suficient stabilita.
o CITOLOGIA => omite depistarea celulelor cu G mic. Depisteaza celulele cu Gmare, utila in
depistarea Cis
o UROGRAFIA => in cazurile cu Cis cu citologie pozitiva in perioada de urmarire
o BIOPSIILE RANDOMIZATE ALE MUCOASEI APARENT NORMALE IN CAZ DE

RECIDIVE => se vor recolta biopsii din uroteliul modificat. Pacientii cu citologie pozitiva dar
mucoasa normala necesita biopsii randomizate pentru depistarea Cis. In acest caz se va biopsia si
uretra prostatica.
52
58.TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE INFILTRATIVE
1.TRATAMENT CHIRURGICAL
o CISTECTOMIE RADICALA - „standard de aur”
▪ La barbat => indepartarea in bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale si ganglionilor limfatici
pelvini
▪ La femeie => indepartarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al
vaginului superior si ganglionilor limfatici (exenteratia pelvina anterioara, pelvectomia anterioara)
▪ supravietuirea la 5 si 10 ani scade cu cresterea stadiului T, cu o rata de vindecare generala de 50% pentru
tumora adanc invaziva
▪ supravietuirea la 5 ani pentru bolnavii cu cancer vezical pT2a, pT3a poate fi de pana la 80%, scazand la
30-50% la bolnavii cu pT3b-pT4
▪ cistectomia partiala nu este de obicei recomandata. Candidatii la cistectomie partiala dupa chimioterapie
neoadjuvanta sunt reprezentati de:
1. Cei care au obtinut un raspuns clinic complet sau un raspuns clinic partial semniicativ la
chimioterapie neoadjuvanta
2. Leziuni solitare in regiuni anatomice favorabile
3. Cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivant
4. Cei care nu au Cis
5. Cei care au o buna capacitate vezicala
o TURV unica
▪ studiile arata ca bolnavi selectionati cu cancer vezical invadat in musculatura (T2 mici, bine diferentiate)
pot fi vindecati prin combinarea unei rezectii endoscopice si chimioterapie sistemice, fara cistectomie
sau radioterapie
▪ cei 41 de bolnavi care au suferit chimioterapie si TURV, rata de supravietuire la 5 ani a fost de 71%
o RADIOTERAPIE
▪ decizia se bazeaza pe factori de prognostic, solicitarea pacientului, preferinta medicului
▪ pacientii trebuie sa aiba capacitate vezicala buna, functie vezicala normala, fara infectie urinara, are
fenomene inflamatorii sau interventii chirurgicale cu aderente la nivelul pelvisului
o CHIMIOTERAPIA SISTEMICA
▪ 15% dintre pacientii cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze in momentul
diagnosticului
▪ 30-40% din pacientii cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaza la distanta chiar dupa
cistectomia radicala sau radioterapia efectuata in doze terapeutice
▪ pentru aceste categorii de pacienti ameliorarea supravietuitorilor nu poate fi obtinuta decat prin
chimioterapie sistemica
▪ cele mai eficiente citostatice s-au dovedit sarurile de platina (Cisplatinol, Carboplatinium) cu rezultate
favorabile in circa 30% cand sunt adm singular). Mai recent se utilizeaza asociatia Carboplatin+Gemzar
▪ se poate utiliza si ca tratament neoadjuvant (pregatind cistectomia radicala) cu scopul reducerii maselor
tumorale locoregionale.
▪ beneficiaza de modalitatile terapeutice diverse, adesea combinate, dar rezultatele terapeutice ale
cancerelor vezicale infiltrative sunt departe de-a fi satisfacatoare
▪ efortul terapeutic maximal trebuie adresat tumorilor vezicale nonmusculoinvazive, pentru a preveni
recidiva acestora, infiltratia si extensia limfoganglionara sau la distanta
53
59.MANIFESTARI CLINICE ALE TUMORILOR RENALE

PARENCHIMATOASE
TRIADA CARACTERISTICA: DURERE, HEMATURIA, MASA TUMORALA RENALA (triada la

15% din pacienti, este modalitatea de prezentare a tumorilor avansate)
1. HEMATURIA
▪ microscopica/macroscopica, totala, spontana, unica sau repetata, insotita de colica renala (consecinta
eliminarii de cheaguri), izolata sau asociata altor semne
▪ unica la aprox. jumatate din pacienti si este un semn esential ce impune investigatii diagnostice
▪ macroscopica apare prin penetratia tumorala in caile urinare
2. DUREREA
▪ 40% cazuri, cu caractere variate
▪ predomina nefralgia surda si permanenta provocata de distensia capsului si tractiunea pediculului
renal
▪ daca elimina cheaguri => colica renala
▪ rar initiala si izolata, fiind de obicei asociata cu hematurie si nefromegalie
3. MASA TUMORALA
▪ procent la fel ca si durerea si in functie de marime si localizare in rinichi
▪ se palpeaza mai precoce cand este situata polar inferior , tardiv cand este ascunsa de bolta
diafragmatica si grilajul costal
▪ semne clinice de masa retroperitoneala, dura, neregulata, cu contact lombar si balotare abdominala
▪ sonoritate anterioara cand este mica , ascunsa de ansele intestinale sau mata cand s-a abdominalizat
prin volum, dislocand intestinul
▪ mobila/ nu cu respiratia, in functie de extensie si perinefrita neoplazica
o SINDROAME PARANEOPLAZICE:
▪ febra prelungita permanenta rezistenta la antibiotice, fara infectie urinara, fara alte semne de infectie, in
platou, nedepasind 38.5-39
▪ alterare stare generala cu: astenie, anorexie, paloare, anemie, scadere ponderala, semne de intoxicatie
profunda
▪ sindrom hematologic: hiperglobulie, anemie, reactii leucemoide
▪ afectare hepatica - Sdr. Stauffer: hepatomegalie nemetastatica, difuza , ce dispare dupa nefrectomia
rinichiului tumoral
▪ forme endocrine
o hipercalcemia prin sinteza de PTH-like => apar calcificari intratumorale, miocardice, creier,
periarticular (sdr. Sanarelli)
o Sindrom Cushing, Sindrom Schwartz-Barter, miopatii
o paraproteine IgM
o enteropatie proteica(enteroglucagon)
o galactoree(prolactina), ginecomasie si scadere libidou (gonadotrofine)
o alopecie de tip masculin, hirsutism ,amenoree
▪ formele cardiovasculare => IC si HTA sistolica prin secretie excesiva de renina de catre tesutul tumoral
sau de parenchimul renal ischemiat de compresiunea tumorala. Uneori tumora comprimra chiar trunchiul
arterei renale principale, diminuand fluxul sanguin renal ca intr-un sindrom Goldblatt.
o EXAMENUL FIZIC
stadiile initiale - nimic evocator, in stadii tardive - palparea tumorii abdominale, adenopatii cervicale
▪ semne de extensie venoasa - varicocel nereductibil, edeme MI
54
60.EXPLORARI IMAGISTICE PENTRU TUMORILE RENALE

PARENCHIMATOASE
1. ECOGRAFIA
▪ prima investigatie recomandata unui pacient cu suspiciune
▪ neinvaziva, neiradianta, repetabila
▪ permite diferentierea intre tumorile lichide si solide cu specif. 98%
▪ Eco Doppler - certifica trombusul tumoral in vena cava inferioara si extensia lui in amonte, inclusiv
in cavitatile cardiace drepte, situatie in care este obligatorie si ecocardiografia transesofagiana
▪ Eco cu substanta de contrast - cand pacientii sunt alergici la substante iodate sau pe baza de gadolin
2. CT:
▪ de electie pentru detectarea, caracterizarea si stadializarea
▪ informatii despre extensia tumorii primare, extensia venoasa, adenopatii, functionarea si anatomia
rinichiului contralateral, evaluarea ficatului si a glandelor suprarenale
▪ CT cranian pentru metastaze cerebrale
▪ CT pulmonar pentru metastaze pulmonare
3. RMN
▪ neiradianta, cu S/S similare cu CT in aprecierea extensiei tumorale locale sau la distanta
▪ cand pacientul e alergic, la gravide, cand CT nu poate distinge extensia tumorala
4. ARTERIOGRAFIA RENALA SI CAVOGRAFIA - rol limitat
5. INVESTIGATII RADIOIZOTOPICE - SCINTIGRAFIA OSOASA => metastaze osoase cu 9-12

luni inainte sa apara radiologic
6. RX PULMONAR => metastaze pulmonare
55
61.TRATAMENTUL CANCERULUI RENAL
1. TRATAMENTUL CARCINOAMELOR RENALE LOCALIZATE – STD I, II, III

o NEFRECTOMIA RADICALA
• operatia standard, consta in ligatura primara a arterei si venei renale, cu excizia in bloc a rinichiului,
tesutului celulo-grasos si glandei suprarenale in afara fasciei Gerota, asociata cu limfodisectie
regionala de la nivelul hiatusului diafragmatic pana la nivelul arterei mezenterice inferioare
• Alegerea caii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia (pol S/ I/ mediorenal),
prezenta/ absenta adenopatiilor, a extensiei in VCI, conformatia, varsta si starea biologica
• se face prin abord transperitoneal si incizie mediana, subcostala extinsa pararectal si subcostala
bilaterala-Chevron, sau prin abord toraco-abdominal (toraco-laparotomie)
• in centrul Fundeni: incizia de electie = subcostala prelungita pararectal si spre apendicele xifoid sau
subcostal contralateral
• limfodisectia
o locala- excizie tesut peripedicular
o regionala- tesut limfo-grasos de pe vasul adiacent (Ao, VCI) de la nivelul hiatusului
drafragmatic pana la nivelul AMI
o extinsa -indepartare tesut limfo-grasos de pe vasele mari abdominale de la diafragm, la vasele
iliace
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CARCINOAMELOR RENALE PAREMCHIMATOASE

CU EXTENSIE VENOASA
• 10% din pacienti – tromboze neoplazice ce intereseaza VCI, acestea pot depasi diafragmul si sepot
extinde pana in AD
• in cazul tumorilor ce intereseaza VCI – SUB LOCUL DE VARSARE AL VV. RENALE (std III B),
fara adenopatie sau metastaze – prognostic similar std II – in vazul extirparii radicale a tumorii + a
trombusului din VCI = CAVOTOMIE- in cazul trombilor flotanti, iar in cazul trombilor aderenti
=>rezectie totala a segmentului venos
• pentru trombozele SUPRADIAFRAGMATICE/ INTRAPERICARDICE/ INTRACARDIACE (AD)
=> tehnici chirurgicale complexe
3. OPERATII CONSERVATOARE
• ENUCLEOREZECTIE TUMORALA – pt cazuri selectionate (T1a)
• Indicatii
o ABSOLUTE => rinichi unic
o RELATIVE => afectiuni benigne cu potential evolutiv pe rinichiul contralateral (litiaza,
pielonefrita, nefroangioscleroza diabetica)
o ELECTIVE => rinichi contralateral normal
4. CHIRURGIE LAPAROSCOPICA SI TEHNICI MINIM-INVAZIVE

• NEFRECTOMIE RADICALA/ PARTIALA LAPAROSCOPICA
• ABLATIE PRIN RADIO FRECVENTA
• CRIOABLATIE
5. TERAPIE SISTEMICA
• CHIMIOTERAPIE – nu este folosita in carcinomul renal metastazic
• IMUNOTERAPIE - folosita in carcinomul renal cu determinari secundare –IFN-a, IL2
56
62.TUMORILE WILMS : DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
= tumora renala parenchimatoasa aparuta la copii, numita si nefroblastom sau tumora mixta renala
▪ reprezinta rezultatul proliferarii anormale a blastemului metanefrogen fara diferentierea normala in
tubuli si glomeruli
➢ DIAGNOSTIC
▪ descoperita deobicei intamplator la un examen clinic de rutina
▪ are origine retroperitoneala si se abdominalizeaza prin volum
▪ ea isi pastreaza contactul lombar la palpare
▪ este fragila
▪ de regula tumora este neteda sau putin neregulata, mobila si mobilizabila, nedureroasa
▪ sub tegumentul flancului si al lombei se pot observa venectazii
▪ semne si simptome generale: dureri abdominale, distensie abdominala asociata cu greturi si varsaturi,
anorexie, febra
▪ hematurie rar - 10%
▪ HTA mai frecvent - 25-60% (indusa de nivelele crescute de renina, secretata de rinichiul tumoral)
▪ este palpabila atat in flanc cat si in hipocondru, ocupand adesea mai mult de jumatate din cavitatea
abdominala
➢ TRATAMENT
o TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
▪ are drept scop extirparea completa a tumorii
▪ nefrectomia radicala perifasciala se efectueaza pe cale anterioara transperitoneala, incluzand
limfadenectomia regionala, precum si extirparea completa a tesutului tumoral, incluzand adeseori
abordul venei cave inferioare, viscerotomii interesate de extensia tumorala si chiar limfadenectomii
extraregionale
▪ copiii cu tumori renale bilaterale necesita un tratament chirurgical individualizat
o CHIMIOTERAPIA
▪ tumorile Wilms sunt neoplasme chimio-sensibile
▪ raspund favorabil la droguri citostatice ca: actinomicina D, vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida
si cisplatina
o RADIOTERAPIA
▪ tumorile Wilms sunt de asemenea si radio-sensibile
▪ este utilizata cu reticenta, din cauza tulburarilor de crestere si a binecunoscutelor efecte toxice pe
cord,plamani si ficat
▪ eficacitatea drogurilor citostatice a condus, practic, la eliminarea radioterapiei preoperator, ca
tratament neoadjuvant
57
63.CLASIFICAREA CONTUZIILOR RENALE IN FUNCTIE DE GRAVITATE
o GRADUL 1 => contuzia renala minima, caracterizata prin aparitia unui hematom interstitial sau
subcapsular, cu mentinerea intacta atat a capsulei renale cat si a sistemului pielocaliceal
o GRADUL 2 => leziuni ale corticalei superficiale, cu profunzime mai mica de 1 cm, care determina
hematom perirenal dar fara a afecta medulara profunda sau sistemul colector
o GRADUL 3 => include ruptura parenchimului cu profunzime peste 1m, fara lezare sistem colector sau
extravazare urinara
o GRADUL 4 => leziuni parenchimatoase care afecteaza corticala, medulara si sistemul pielocaliceal;
leziuni vasculare ale arterelor sau venelor segmentare cu hematoame limitate sau rupturi vasculare
partiale ori tromboze
o GRADUL 5 => include zdrobirea rinichiului precum si leziunile pediculului renal ori avulsia acestuia.
64.INDICATII DE TRATAMENT CHIRURGICAL IN TRAUMATISMELE

RENALE
o SCOPUL TRATAMENTULUI => reducerea morbiditatii si prezervarea functiei renale

o INDICATII
• ABSOLUTE
▪ pacientii cu stare de soc hemoragic care nu poate fi corectata prin masurile de reechilibrare volemica,
interventia chirurgicala are caracter de urgenta si are ca scop realizarea hemostazei
▪ in majoritatea cazurilor se impune nefrectomia de urgena, dar si in cazul asocierii de leziuni de alte
organe cand sangerarea pune in pericol viata pacientului.
▪ hematomul perirenal voluminos sau expansiv si hematomul pulsatil
▪ leziunile vasculare renale gradul 5 (potential letal)=> explorare chirurgicala de urgenta.
• RELATIVE
▪ extravazarea urinara
▪ leziunile vasculare
▪ existenta fragmentelor de parenchim renal neviabil
▪ evaluarea incompleta a pacientilor
▪ traumatisme minore cand imagistica nu e concludenta sau daca au fost decelate afectiuni renale
preexistente
o TRAUMATISMELE RENALE DESCHISE => majoritatea leziunilor renale penetrante (peste 70%)
▪ necesita explorare chirurgicala
▪ in cazul pacientilor stabili, trebuie efectuata o evaluare completa pentru a stabili extensia leziunilor
▪ doar cand evaluarea preoperatorie indica cu certitudine existenta unor leziuni minore se poate institui
un tratament conservator
o TRAUMATISMELE GRADUL 1 SI 2 => pot fi tratate conservator, indiferent daca sunt produse prin
traumatisme inchise sau penetrante
o TRAUMATISMELE GRADUL 3 => a fost pentru mult timp , un subiect de controversat, insa
imbunatatirea rezultatelor demonstrata de majoritatea studiilor recente,sustine tratamentul conservator
58
65.CLASIFICAREA SI PRINCIPIILE DE TRATAMENT IN TRAUMATISMELE

VEZICALE
➢ CLASIFICARE
Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate - in functie de localizarea si profunzimea afectarii
peretelui vezical => CLASIFICAREA SANDLER
o TIP 1: contuzia vezicala, care consta in interesarea traumatica a mucoasei si stratului muscular
o TIP 2: ruptura intraperitoneala care conduce la aparitia revarsatului urohematic intraperitoneal
o TIP 3: ruptura interstitiala, care consta in aparitia hemoragiilor intramurale si submucoase
o TIP 4: ruptura subperitoneala care are drept consecinta aparitia revarsatului urohematic
extraperitoneal
o TIP 5: ruptura combinata extra si intraperitoneala
➢ TRATAMENT
o CONTUZIA VEZICALA => drenajul vezicii urinare pentru cateva zile sau in cazurile usoare nu
necesita tratament
o RUPTURA INTERSTITIALA A VEZICII URINARE => trebuie diferentiata de contuzia

vezicala deoarece necesita drenajul vezicii urinare pentru un timp mai lung, putand exista o leziune
completa a peretelui acoperita de un cheag.
o RUPTURA INTRAPERITONEALA (EXPLOZIA VEZICALA)

▪ tratamentul este intotdeauna chirurgical.
▪ rata crescuta a mortalitatii prin leziunile asociate (20-40%)
▪ tratamentul consta in controlul cavitatii peritoneale si a organelor intraabdominale cu evacuarea
colectiei urohematice si lavaj, urmate de sutura bresei in dublu strat
▪ postoperator se asigura drenajul vezicii urinare cu sonda uretrovezicala si drenaj suprapubian
o RUPTURA SUBPERITONEALA (SFASIEREA VEZICALA)

▪ rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul vezicii urinare, chiar in
cazul unei extravazari importante.
▪ se supravegheaza permeabilitatea sondei pentru asigurarea vindecarii.
▪ afectarea traumatica a colului vezical sau prezenta fragmentelor osoase la nivelul peretelui vezicii
impun interventia chirurgicala deschisa
o RUPTURA INTRA SI EXTRAPERITONEALA A VEZICII URINARE

▪ in traumatismele penetrante si fracturile de bazin
▪ tratamentul se adreseaza fiecarei situatii patologice, acesti pacienti prezinta de obicei, fracturi
pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei si colului vezical.
▪ refacerea chirurgicala poate asigura rezultate favorabile pe termen lung
o PERFORATIA VEZICALA CU REVERSAT SUBPERITONEAL MINOR

▪ indica montarea unei sonde uretro-vezicale si mentinere 10-14 zile.
▪ revarsatele subperitoaneale importante se trateaza asemenea sfasierii vezicale
▪ revarsat intraperitoneal se trateaza asemenea exploziei vezicale
o TRAUMATISMELE DESCHISE ALE VEZICII URINARE

▪ se trataeaza chirurgical si are drept scop explorarea abd. cu decelarea leziunilor produse de
agentul virulent
▪ ruptura vezicala intraperitoneala necesita rezolvare chirurgicale imediata indiferent de momentul
descoperirii
59
66.MANIFESTARI CLINICE SI PRICIPII DE TRATAMENT IN RUPTURA DE

CORPI CAVERNOSI
▪ traumatismele directe ale penisului in erectie pot conduce la ruptura corpilor cavernosi
▪ apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia fortata a penisului aflat in stare de erectie
▪ 60%- in cursul actului sexual
➢ CLINIC
▪ durerea locala intensa si detumescenta peniana
▪ hematom penian voluminos care poate difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata si
superior si anterior spre zonele de insertie ale fasciei coraco-claviculare
▪ penisul e incurbat de partea sanatoasa, avand aspect in saxofon
➢ TRATAMENT
▪ prezenta hematomului subcutanat, fara ruptura albugineei corpilor cavernosi si detumescenta
imediata a penisului nu necesita tratament chirurgical
▪ se recomanda administrarea de analgezice si gheata local
▪ in ruptura de corpi cavernosi se intervine chirurgical de urgenta cu sutura tunicii albuginee
▪ adoptarea unei atitudini conservatoare este CI datorita incidentei crescute a complicatiilor, incluzand:
o Abcesul penian
o Rupturile partiale de uretra care pot fi omise
o Curbatura peniana
o Hematomul persistent care poate necesita interventie chirurgicala
60
67.TRAUMATISMELE URETREI – DIAGNOSTIC, TRATAMENT
➢ CLINIC
o URETRORAGIE => contraindicatie pt instrumentarea uretrala fara o evaluare imagistica adecvata
o HEMATURIE => nespecifica, uneori poate aparea hematurie initiala, gradul sangerarii nu se
coreleaza cu gravitatea leziunilor
o RETENTIE URINARA POST-TRAUMATICA => sugereaza ruptura uretrala
o TUSEU RECTAL => masa imprecis delimitata, determinata de hematomul pelvin – impiedica
palparea prostatei, se pot decela eventuale leziuni concomitente ale rectului
o HEMATOAME => prezenta, localizarea si extinderea ofera date asupra limitelor anatomice ale
uretrei ant. Extravazarea urohematica de-a lungul penisului => leziuni delimitate de fascia Buck.
Ruperea acesteia => aparitia unui extravazat limitat de fascia Colles, extins sup pana la fascia
coracoclaviculara si inf, pana la nivelul fasciei late – aspect de „fluture”
o TRAUMATISME URETRA POST
o DURERI LOCOREGIONALE => determinate de fracturi de bazin
o RETENTIE COMPLETA DE URINA
o URETRORAGIE
o HEMATOM PERI –PROSTATIC, PERI-VEZICAL => decelat clinic la examenul
hipogastrului, dar mai ales la tuseul rectal → masa pseudotumorala de consistenta redusa,
prostata dureroasa deplasata cranial
o TRAUMATISME URETRA ANT
o DURERE LOCALA => SOC TRAUMATIC
o URETRORAGIE
o HEMATOM PERINEAL/ PENIAN – extensie in „fluture”
o RETENTIE DE URINA
o FLEGMON PERIURETRAL
o SUPURATII
➢ PARACLINIC
o RADIOGRAFIE DE BAZIN => leziuni osoase, corpi straini
o URETROGRAFIE RETROGRADA => explorare imagistica de electie
o UROGRAFIE INTRAVENOASA
o CISTOGRAFIE EXCRETORIE => vezica urinara in „picatura”/ „lacrima” – hematom pelvin
important
o ECOGRAFIE => nu este explorare de rutina, utila in obiectivarea prezentei si extinderii
hematomului pelvi-subperitoneal
➢ TRATAMENT
o TIPUL I => nu necesita tratament chirurgical
o TIPUL II, III => tratament conservator prin cistostomie suprapubiana sau cateterizare
uretrovezicala
o TIPUL IV, V => tratatment chirurgical deschis sau endoscopic, primar sau secundar
o TIPUL VI => tratament chirurgical deschis primar
61
o TRAUMATISME URETRA POSTERIOARA

▪ CATETERISM URETRAL + DRENAJ SUPRAPUBIC => urmate de repetarea uretrografiei
retrograde la 2 saptamani
▪ vindecare => STENOZE – DILATATIE URETRALA/ URETROTOMIE OPTICA INTERNA
- daca este scurta/ URETROPLASTIE – in cazulunui calus dens
▪ leziuni pe intreaga circumferinta
o REALINIERE URETRALA PRIMARA – deschis/ endoscopic
o REALINIERE URETRALA IMEDIATA – leziuni concomitente rectale/ vasculare, dislocare
prostato-uretrala prin hematom voluminos, leziuni col vezical, fragmentari prostata
o URETROPLASTIE CHIRURGICALA IMEDIATA – nu este indicata din cauza din cauza
imposibilitatii de reperare a structurilor si evaluare a gradului leziunii din cauza edemului si
hematomului
o URETROPLASTIE PRIMARA AMANATA – metoda de electie, cistostomie suprapubiana +
interventie chirurgicala la 10-14 zile dupa traumatism
o INCIZIE ENDOSCOPICA AMANATA – se introduce o sonda metalica curba pe traiectul de
cistostomie pana in uretra + uretrotomie optica interna retrograda – rata crescuta de restenozare
(80%)
o TRAUMATISME URETRA ANTERIOARA

▪ CISTOSTOMIE SUPRAPUBIANA + CATETERIZARE URETRALA
▪ tubul de cistostomie se mentine aproximativ 4 sapt pt a permite vindecarea uretrei, ulterior se
efectueaza uretrocistografie mictionala => daca nu se observa extravazare mictionala/ zone de
stenoza, se poate suprima tubul
▪ COMPLICATII => INFECTII + STENOZE (tratate prin dilatatii/ uretrotomie optica interna in
cazul celor scurte sau prin reconstructie uretrala in cazul celor dense)
▪ URETROPLASTIE IMEDIATA – nu este indicata
▪ DERIVATIE URINARA SUPRAPUBIANA - de electie
▪ RUPTURI PARTIALE – recanalizare satisfacatoare – 50% din cazuri
▪ RUPTURI TOTALE => URETROPLASTIE AMANATA – dupa 3-6 luni
▪ + RUPTURA CORPI CAVERNOSI – interventie chirurgicala imediata
o TRAUMATISME URETRA FEMEIE

▪ URETROPLASTIE PRIMARA=> de obicei traumatismul se asociaza cu rupturi vezicale
62
68.HIDRONEFROZA CONGENITALA PRIN SINDROM DE JONCTIUNE

PIELOURETERALA: DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC; METODE DE
TRATAMENT
= entitate anatomo-clinica ce se caracterizeaz prin ingustarea congenitala a lumenului jonctiunii

pieloureterale, generand hidronefroza
▪ incidenta este 1/1.500 de nou-nascuti, fiind considerate cea mai frecventa malformatie a aparatului urinar
superior.
➢ CLINIC
▪ obstructiile jonctiunilor pieloureterale se intalnesc la toate varstele, insa nu de putine ori diagnosticul
este stabilit tardiv, la adulti intrucat majoritatea pacientilor sunt asimptomatici pe perioade lungi de timp
▪ staza supraiacenta stenozei congenitale reprezinta substratul aparitiei litiazei renale si al infectiei. C
▪ se manifesta prin
- nefralgii de intensitate moderata sau prin colica renala
- infectie urinara
- palparea unei mase lombare reprezentate de rinichiul marit de volum
➢ PARACLINIC
• ECOGRAFIA FETALA (dupa saptamana 15 de VIU) evalueaza distensia pielocaliceala si gradul
de afectare a parenchimului renal, permitand monitorizarea imagistica a hidronefrozei congenitale
• UIV, CT, RMN => certifica diagnosticul de disfunctie congenitala de JPU, evaluaeaza
hidrodistensia, gradul de afectare a functiei renale si poate decela malformatii asociate (cel mai
frecvent vase polare aberante) sau complicatii (litiaza)
• la copii RENOSCINTIGRAMA IZOTOPICA cu diureza indusa farmacodinamic (testul
Whitaker) este proba de electie
➢ TRATAMENT
• in stadiile incipiente ale hidronefrozei congenitale se urmaresc evolutia si gradul de afectare a
functiei renale.
• in stadiile avansate tratament chirurgical: de electie pieloplastia deschisa sau laparoscopica
• in caz de afectare severa a functiei renale se practica nefrectomia
63
69.CHISTUL RENAL SIMPLU: ELEMENTE DE DIAGNOSTIC SI

COMPLICATIILE EVOLUTIVE
= formatiune chistica rotunda sau ovalara, de dimensiuni variabile, unica sau multipla, de obicei
unilaterala, situate de obicei la periferia rinichiului, mai rar in interiorul lui
▪ diametrul variaza intre 1 si 10 cm
▪ peretele chistului este fibros, subtire, tapetat cu epiteliu neted sau cuboidal si nu contine elemente renale
➢ TABLOUL CLINIC SI COMPLICATII EVOLUTIVE

▪ asimptomatic, descoperit intamplator la eco/ uro/ CT
▪ la dimensiuni mari => dureri abdominale surde care se pot acutiza dupa un traumatism minor sau in
caz de ruptura spontana a chistului
▪ evacuarea continutului in calea excretorie determina hematurie
▪ HTA secundara prin compresie vasculara
➢ PARACLINIC
o ECOGRAFIA
▪ edificatoare pentru diagnostic, putand stabili dimensiunea, numarul, pozitia in rinichi, date despre
peretele si continutul chistului.
▪ cea mai inofensiva si sigura metoda de screening/ urmarire a evolutiei CRS
▪ criteriile pentru diagnosticul CRS necomplicat
1. absenta ecourilor intrachistice
2. prezenta unor contururi bine delimitate, suple, cu forma rotund-ovalara
3. distributie omogena a semalului la nivelul chistului. Daca se deceleaza septuri sau calcificari
se impune exament CT cu substanta de contrast
➢ CLASIFICAREA BOSNIAK
o TIPUL 1 => criteriile unui chist simplu = densitati fluide si contur fin, fara oriza de contrast sau
incarcare tardiva cu contrast in faza excretorie
o TIPUL 2 => chist complicat (infectat, hemoragic) cu septuri subtiri, calcificari parietale minime,
continut spontan hiperdens (hemoragic, infectat)
o TIPUL 3 => chisturi nedeterminate (50% carcinoame renale, 50% leziuni benigne) cu semne de
malignitate, septuri groase sau noduli, calcificari groase sau neregulate, strucutra heterogena, perete
gros si neregulat pe versantul intern, iodofilie,gadolinofilie la nivelul portiunilor solide
o TIPUL 4 => neoplasme chistice (20% din carcinoamele renale) cu aspect heterogen
(necroza,hemoragie,componente solide), cu arii iodofile/gadolinofile
64
70.RINICHIUL IN POTCOAVA – DEFINITIE, PARTICULARITATI CLINICE SI

IMAGISTICE
= anomalie de forma si fuziune ce apare prin fuziunea rinichilor la nivelul polilor inferiori in majoritatea
cazurilor sau prin unirea plilor superiori.Istmul traverseaza planul median al corpului si poate fi fibros
sau parenchimatos, anomalie prezenta la 0.25% din populatie, de 2x mai frecventa la barbati.
➢ CARACTERISTICI CLINICO-IMAGISTICE
▪ rinichii sunt situati mai jos decat normal, cu istmul proiectat in dreptul verterbrelor L3-L4
▪ in cazul simfizei polare inferioare, axele longitudinale ale rinichilor sunt orietate oblic, in jos si
medial
▪ in simfiza polara superioara, axele sunt oblice in jos si lateral
▪ bazinetele sunt rotate anterior, cu calicele normale ca numar si raspandite in toate directiilor in
„ spite de roata”
▪ ureterele prezinta implantare inalta in bazinet, cu traiect anterior de istm
▪ calicele inferior si mijlociu ocupa o pozitie inferioara fata de jonctiunea pieloureterala;
▪ pediculul vascular este ramificat, existand frecvent 4-5 pediculi arteriali cu origine in aorta, artere
iliace comune, artere hipogastrice
▪ se asociaza cu alte anomalii, in special vasculare si ureterale
➢ CLINIC
▪ asimptomatici, descoperit cand se suprapune cu o patologie de aparat urinar
▪ exista cazuri cu dureri abdominale difuze, care pot iradia lombar , insotite de tulburari
gastrointestinale
▪ Semnul ROVSING: dureri abdominale + senzatia de voma sau chiar varsaturi, cand pacientul
mentine mai mult timp hiperextensia coloanei vertebrale
➢ IMAGISTIC =>explorari imagistice uzuale - prezenta/ structura istmului,asocierea cu alte malformatii
sau existenta complicatiilor
➢ TRATAMENT - adresat complicatiilor => abord deschis chirurgical anterior transperitoneal
65
71.GRADELE IMAGISTICE ALE REFLUXULUI PIELOURETERAL

o GRAD 1 => reflux numai in ureter, cu dilatatie variabila
o GRAD 2 => refluxul ajunge in bazinet, fara dilatarea sistemului colector, papilele fiind normale
o GRAD 3 => dilatatie moderata a ureterului cu sau fara sinuozitati, dilatatie moderata a sistemului
colector, calice normale sau minim deformate
o GRAD 4 => dilatatie moderata a ureterului cu sau fara sinuozitati, dilatatie moderata a sistemului
colector, calice aplatizate, dar cu amprenta papilelor inca vizibila
o GRAD 5 => dilatatie severa cu sinozitati ureter si dilatatie marcata sistem colector, reflux
intraparenchimatos cu subtierea parenchimului.
72.EPISPADIAS (DEFINIŢIE, CLASIFICARE)

= anomalie caracterizata prin deschiderea uretrei pe fata dorsala a penisului la distanta variabila de
gland, curbarea dorsala a penisului si anomalii ale preputului
➢ CLASIFICARE
o Dupa locul de deschidere al meatului uretral
1. BALANIC - defect incomplet distal
2. PENIAN - defect incomplet proximal
3. PENO-PUBIAN - defect complet, asociat frecvent cu extrofia vezicala cu care alcatuieste o
entitate patologica distincta, complexul extrofie – epispadias
73.HIPOSPADIASUL (DEFINIŢIE, CLASIFICARE)

= anomalie caracterizata prin deschiderea uretrei pe fata ventrala a penisului, la orice nivel intre gland si
perineu, determinand o incurbare ventrala a penisului (coarda). Pacientii cu hipospadias prezinta
frecvent anomalii ale preputului si ale scrotului, criptorhidie, hernii inghinale si hidrocel.
➢ CLASIFICARE
o In functie de nivelul la care se deschide meatul uretral
1. GLANDULAR
2. CORONAL
3. SUBCORONAL
4. PENIAN DISTAL
5. MEDIOPENIAN
6. PENIAN PROXIMAL
7. PENOSCROTAL
8. SCROTAL
9. PERINEAL
66
74.ENUMERAŢI ŞI DEFINIŢI MALFORMAŢIILE TESTICULARE

A) ANOMALII DE NUMAR
▪ ANORHIE - absenta ambelor testicule in prezenta unui fenotip normal masculin (46XY)
▪ MONORHIE - absenta unui testicul
▪ POLIORHIA - prezenta a mai mult de doua testicule
▪ SINORHIDIA - fuziunea celor doua testicule in acelasi sac scrotal
B) ANOMALII DE DEZVOLTARE
▪ MICROORHIDIA - testicule mici, hipotrofice, cu caractere sexuale secundare absente
▪ MACROORHIDIA - poate fi secundara afectarii testiculului contralateral sau poate fi bilaterala in
cadrul unor sindroame congenitale (sindromul X fragil) sau altor afectiuni (adenoame hipofizare,
deficienta de aromataza)
▪ DISPLAZIA CHISTICA A TESTICULULUI - tumora benigna, congenitala, asociata frevent cu alte
malformatii testiculare
C) ANOMALII DE MIGRATIE
o CRIPTORHIDIA - testicul necoborat
▪ necoborarea testiculului in scrot sau coborarea pe un traiect anormal
▪ testiculele se formeaza in viata intrauterina la nivel lombar, de unde vor migra pana in scrot incepand cu
saptamanile 26-28
▪ factorii care determina aparitia acestei anomali nu sunt cunoscuti in totalitate
▪ in prezent se considera ca procesul de „descensus testis” este afectat de factori anatomici si mecanici
precum o conexiune deficitara intre gubernacul si testicul, si de factori endocrini, ca deficienta de
testosteron, manifestata in viata intrauterina sau insensibilitatea la actiunea HCG a testiculului
▪ este o malformatie frecventa, prezenta la aproximativ 3% dintre baietii nascuti la termen
▪ in aproximativ 70% din cazuri, testiculul coboara in scrot pana la varsta de 1 an
67
UROLOGIE
– SUBIECTE EXAMEN PRACTIC–
1. Cum se efectueaza recoltarea secreției uretrale ?
Recoltarea se face la cabinet sau la laborator, dimineata inaintea primei mictiuni, fara nici o toaleta locala la
barbat si cu toaleta atenta la femeie. Se recomanda ca bolnavul sa nu ingereze lichide prea multe cu 10-12 h
inainte si sa urineze noaptea cat mai tarziu. Daca secretia e redusa se va face in prealabil, masaj prostatic (
nu si in faza acuta a procesului inflamator) sau se va incerca reactivarea secretiei prin ingestia de bere in
seara precedenta, prin instilatii uretrale cu 5 ml nitrat de argint sau prin iritare mecanica a uretrei.
Tehnica variaza in functie de agentul suspicionat: pt uretrite microbiene se recolteaza cu ansa de platina din
secretia de pe meat sau de pe colul uterin; pentru uretrite inframicrobiene sau sdr Reiter se racleaza mucoasa
uretrala, epiteliul colului uterin sau al conjunctivei cu ansa de platina, chiureta Dunlop-Jones oftalmologica
sau cu tampon de vata. Se va face citodiagnostic deci se va evita recoltatea de puroi sau sange.
Pentru trichomonas vaginalis se face recoltare cu ansa din secretia uretrala si din santul balanopreputial iar
produsul pe lama se va examina imediat.
In prostatitele cronice se recolteaza din secretia prostatica dupa masaj sau din ejaculatul de dimineata dupa 5
zile de abstinenta sexuala.
2. Enumerati rezultatele posibile ale buletinului de urocultura.
Urocultura se efectueaza in vederea identificarii germenilor responsabili de infectia urinara si a testarii

sensibilitatii lor la antibiotice, pentru o terapie tintita.
Rezultatele la 24 h pot fi :
Urocultura sterila : nu s-au dezvoltat colonii pe mediu
Urocultura pozitiva : mai mult de 100.000 CFU/ml. Procedura standard este testarea sensibilitatii la diferite
antibiotice, uzuale sau de rezerva.
La copii, barbati si purtatori de catetere urinare, diagnosticul de infectie urinara se pune si pe mai putin de
100.000 UFC.
68
3. Diagnosticul de laborator, de certitudine, al tuberculozei genito‐urinare.

Singura proba care certifica activitatea biologica a tuberculozei este cultura Mycobacteriei cu o sensibilitate
de 65% si o specificitate de 100%. Pentru definirea dg de TBC urinar, la majoritatea pacientilor e necesara o
cultura pozitiva sau o analiza histologica a unui specimen de biopsie, eventual insota de un PCR care sa
ateste prezenta Mycobacteriei in urina.
Cultura BK se face dupa prealabila concentrare si decontaminare, pe medii de cultura speciale, solide sau
semisolide sau lichide. Diagnosticul se bazeaza pe studiul a minim 3, preferabil 5 culturi, recoltate
consecutiv. Fiecare specimen e inoculat pe 2 medii de cultura : Lowenstein- Jensen ( pt BK, BCG si alte
mycobacterii non-tuberculoase ocazionale, 4 sapt) si mediu cu ou, acid piruvic si penicilina pt M. bovis,
partial anaerob. Alte medii : Ziehl-Neelsen, Colestos, medii semisintetice derivate din Middlebrook, medii
lichide cu acid palmitic marcat cu carbon. Mediile agar-baza si baza-ou incorporate cu verde malachit si
mediul Middlebrook sau mediile solide sunt recomandate ca gold standard pentru izolarea, cultura si
identificarea BK.
Mediile solide se incubeaza cel putin 100 de zile la 37 grade. Coloniile apar la 10-15 zile , sunt elevate,
groase, iregulate, rugoase in « chou fleur », conopidiforme, nepigmentate, de culoare bej cremos si uscate.
Pe mediile lichide cresc sub forma de pelicula si mediul ramane limpede.
Antibiograma : detectia de 1% mutanti rezistenti semnifica rezistenta susei ; susele sunt sensibila daca exista
<1% mutanti rezistenti. Antibiograma se face pe medii solide cu ou sau pe medii semisintetice suplimentate
repartizate in cutii Petri ce contin bio-diskuri impregnate cu tuberculostatice.
4. Tehnica de recoltare a urinii, in scopul identificarii Mycobacterium tuberculosis
Se recolteaza un total urinar pe 24h concentrate, pentru centrifugare in tuburi. Se face frotiu direct din
sedimentul centrifugat dupa prealabila omogenizare cu agenti alcalini ( sare 4%) si decontaminare
simultana. In clinica se aduna urina pe 12 h, de la 19 seara la 7 dimineata. Pentru izolare se fac urmatoarele
etape: se omogenizeaza/ decontamineaza urina, etapa urmata sau nu de concentrarea germenilor prin
centrifugare: se centrifugheaza toata cantitatea 15 min la 3000 rpm, se indeparteaza supernatantul si se
prelucreaza sedimentul; se insamanteaza pe medii de cultura, se incubeaza la termostat si se controleaza
cresterea; se noteaza rezultatele. Din centrifugat se face identificarea BAAR prin coloratia Ziehl- Neelsen:
bacilii apar rosii pe un fundal albastru.
5. Indicatiile scintigrafiei osoase in urologie
Scintigrafia osoasa adduce date despre prezenta si intinderea unor procese tumorale si distrofice, poate
evidential teritorii ischemice si mai ales metastaze inaparente clinic si radiologic ( de dimensiuni mici sau
situate in regiuni nefavorabile explorarii radiografice). Expresia scintigrafica a meta osoase este prezenta de
zone hiperfizante circumscrise ( osteocondensante). Scintigrafia osoasa e indicate in neoplasme ostofile cum
sunt cancerul de prostate, rinichi, vezica, testicul.
6. Principiul scintigrafiei osoase
Se utilizeaza produse osteotrope marcate cu Tc-99m, St-85 si Sr-87, mai rar Fluor-18. Ca trasori se folosesc
molecule de polifosfati, pirofosfati, si mai ales difosfati de tipul MDP sau HMDP. Captarea depinde de
vascularizatia osului, e mai intensa la nivelul spongiei fata de corticala. Sunt afectate cu predilectie sternul,
masivul facial, bazinul, epifizele oaselor lungi, arcurile costale. Cartilajele de conjugare alea oaselor in
crestere au grad crescut de fixare. Eliminarea trasorului se face prin filtrare glomerulara, deci pe scintigrama
e prezenta intotdeauna imaginea vezicii urinare.
69
7. Descrieti curbele nefrografice
Curbele nefrografice au 3 segmente:

-primul segment, brusc ascendent si cu panta foarte abrupta, debuteaza la 15 sec de la injectare si are o
durata de 20-30 sec= faza vasculara ( sangele radioactiv intra in rinichi)= faza arteriala
-al doilea segment are o panta lent ascendenta cu amplitudine maxima intre minutele 3-5, unde se atinge
valoarea peak a curbei= acumularea trasorului in sistemul glomerular
-al treilea segment are o panta descendenta corespunzatoare eliminarii radioactivitatii din sistemul de drenaj
intrarenal in ureter si VU= excretia
Timpul de injumatatire= timpul masurat de la peak la o valoare egala cu jumatate din valoarea maxima; e un
indicator al excretiei.
Aspectul curbei si panta excretorie depend de starea de hidratare a pacientului si de diureza in timpul
examinarii; diureza scazuta- curbe cu pante reduse, asemanator obstructiei; VU plina modifica curba prin
staza retrograde ( se face renograma sub diuretic); deshidratare- excretia creste; excretie intarziata la
furosemid- uropatie obstructive cu rezolvare chirurgicala
Tipuri de nefrograme:
1.nefrograma izostenurica ( de tip orizontal)- reducerea pantei si amplitudinii fazei 1, aplatizarea peakului si
reducerea pantei fazei 3. Gravitatea alterarii functionale se traduce prin gradul de aplatizare al curbei
2.nefrograma din stenoza arterei renale- fazele 1 si 2 sunt de amplitudini reduse si curba lenta de ascensiune,
faza 3 e aplatizata, curba seaman cu cea din izostenurie dar cu valori mai mari
3.nefrograma din uropatia obstructiva- filtrarea e rapid afectata; se poate cuantifica scintigrafic daca
obstructia e partial sau totala, acuta/cronica, organic/functional. In obstructiile partiale e modificat segmental
excretor, e lent descendent. Cu cat obstructia avanseaza, cu atat panta excretorie diminua si se modifica si
segmentele 1 si 2 ( devin lent ascendente si peak-ul se aplatizeaza). Daca obstructia e complete nefrograma e
o curba lent ascendenta fara peak si la care faza 3 e o linie rectilinie. Daca obstructia complete e cronica,
curba va semana cu cea izostenurica. In obstructia complete acuta segmental 1 e aproape normal, 2 e lent
ascendant si 3 e in platou.
8. Riscurile examinarii CT:
-risc radic prin expunere la raze X; doza efectiva de iradiere e ~10 mSv, echivalentul expunerii la radiatia
ambientala pe o perioada de 3 ani. Acest risc impune protejarea pacientului atunci cand acest lucru nu
interfera cu zonele investigate, de exemplu sort plumbuit peste abdomen sau scrot.
-risc de reactie alergica majora la substanta de contrast iodata; se pot folosi preparate non-iodate sau masuri
profilactice/terapeutice specifice.
-lauza va trebui sa amane reluarea alaptarii pe o perioada de 24 h.
9. Avantajele IRM in urologie:
- permite evaluarea structurala si functionala a mai multor organe ( ex urograma prin IRM, chiar in conditii
de uremie sau alergie la sbst de contrast)
- foarte buna metoda de investigatie a sistemului vascular
- risc de reactii alergice si de iradiere mult mai redus
- imagini mult mai clare si detaliate ale tesuturilor moi, valoare informativa net superioara
70
10.Indicatii de efectuare a examenului IRM in patologia urologica:
Se pot investiga IRM o varietate impresionanta de afectiuni urologice: tromboza venei renale, obstructii ale
arterei renale, hidronefroze, glomerulonefrite, necroza tubulara acuta, rejetul grefei renale, nefrolitiaza,
traumatisme reno-ureterale, chisturile hidatice renale, leziuni focale intrarenale, tumori ale parenhimului
renal, tumori uroteliale inalte, IRA, IRC, tumori ale SR, anevrisme de Ao abdominala, obstructii ale VCI,
cancer prostatic si de VU, adenopatii pelvine si retroperitoneale, MEN 1 si 2.
11.Indicatii de efectuare a examenului CT abdomino-pelvin in patologia urologica:
- Diagnosticul durerii abdominal sau pelvine;

- Diagnosticul maselor cunoscute sau presupuse sau colectiilor fluide, tumorilor maligne I/II,
proceselor inflamatorii, anomaliilor vasculare;
- Evaluarea traumatismelor regionale;
- Clarificarea informatiilor oferite de alte investigatii;
- Evaluarea unor anomalii visceral congenitale;
- Ghidarea si controlul unor manevre diagnostice sau terapeutice minim invasive: punctia-biopsie
renala, de ex;
- Planificarea terapiei: stabilirea tacticii operatorii, ajustarea dozei effective de radioterapie
- Indispensabil in diagnosticul oncologic
12.Gesturi diagnostic si terapeutice ce pot fi efectuate prin intermediul

ureteroscopiei:
-diagnostic: explorarea integritatii ureterului, diagnosticul optic al leziunilor suspectate imagistic, pentru
efectuarea de manevre chirurgical-endoscopice;
-terapeutic: extragere “in piesa unica” a calculilor ureterali mici, litotritie in situ si extragerea fragmentelor
de calculi mari, sectionarea stricturilor ureterale, by-passarea de obstacole endoureterale la vedere, pentru
montarea de stent ureteral, rezectia termica sau vaporizarea LASER a formatiunilor tumorale endoureterale.
13.Incidente si accidente secundare ureteroscopiei:
-ale manevrelor cistoscopice: cale falsa ureterala, leziuni ale mucoasei sau ale orificiului ureteral,
imposibilitatea recunoassterii orificiului datorita leziunilor inflamatorii endovezicale;
-ale manevrelor ureteroscopice: dilacerari ale mucoasei ureterale, perforatia peretelui ureteral, dezinsertia
ureterului din meat.
14.Factorii de care depinde numarul sedintelor terapuetice necesare distrugerii

calculului prin ESWL.
- caracteristicile calculului: localizare, dimensiune, structura chimica, duritate fizica

- tipul aparatului folosit: presiunea energiei din focarul therapeutic si dimensiunea acestuia.
Calculi duri (cistina, oxalate de calciu monohidrat) necesita nr mare si trepte superioare de energie a undelor
de soc aplicate.
71
15.Indicatiile efectuarii ESWL in patologia urologica.
ESWL e prima optiune terapeutica pentru calculi renali si ureterali proximali si distali. Indicatiile sale sunt:
-calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm
-calculi ureterali lombari si pelvini
Conditiile obligatorii pentru efectuarea cu success a ESWL: rinichi functional, rinichi fara o dilatatie
importanta a cavitatilor pielo-caliceale, rinichi cu libertatea caii urinare in aval.
16.Care sunt situatiile in care ESWL este imposibilă tehnic, limitată în aplicare sau
previzibil slab eficientă ?
Exista anumite conditii date de:

- Particularitati ale pacientilor: obezitate excesiva (nu se poate localiza ecografic calculul), anomalii
scheletale ce impiedica o pozitionare corecta pe masa de lucru ( cifoze, cifoscolioze accentuate)
- Particularitati ale litotritorului: cele cu localizare exclusiv radiologica nu permit fragmentarea
calculilor radiotransparenti; cele cu localizare ecografica nu permit localizarea calculilor ureterali
iliaci si pelvini;
- Anomalii renale de pozitie- rinichi in ectopie pelvina sau incruciasata
- Calculi pe rinichi transplantat;
- Anomalii ale cailor urinare superioare ce nu permit eliminarea fragmentelor: calcul in diverticul
caliceal, calcul asociat cu disfunctiesau stenoza de jonctiune pielo-ureterala sau cu stricture de ureter;
- Calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal;
- Localizare calicial inferioara- exista rata crescuta de restante litiazice;
- Calcul ureteral fix, impactat;
- Localizarea calculilor in ureterul iliac;
- Chimia calculilor: cei de cistina sau oxalat monohidrat au o duritate remarcabila
Litiaza renala “la limita” ( diametrul calculului intre 1,5-3 cm) si masa litiazica mare (calculi cu diametru
peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm cubi, calculi coraliformi partiali sau completi) desi e
abordabila prin ESWL monoterapie cu conditia inserarii unui cateter ureteral autostatic dublu J, necesita un
effort therapeutic prelungit, ceea ce inseamna o rata mai mare de esec, o morbiditate mai mare si o rata mai
mare a restantelor litiazice; de aceea se va renunta la principiul minimei invazivitati pentru cel al minimei
morbiditati (NPL, chirurgie deschisa).
17.Contraindicatiile efectuarii ESWL:
Varsta mica NU e o contraindicatie, ci din contra!

Contraindicatii absolute sunt reprezentate de: pielonefrita acuta, insuficienta renala, obstructia necorectata a
caii urinare in aval, dezechilibrul fluido-coagulant, hipertensiunea arteriala necontrolata therapeutic si
sarcina!
72
18.Proprietatile radiatiei LASER, pentru care aceasta este folosita in urologie.
Interactiunea LASER-tesut depinde de proprietatile fascicolului laser si de cele ale tesutului respectiv ;
acestea vor determina indicatia aplicatiei. Diferite medii vor produce fascicole cu lungimi de unda diferite,
lungimile mai mari putand patrunde mai profund in tesuturi.Alte caracteristici ce definesc performanta
laserilor sunt nivelul energetic si modul de emisie ( continua sau pulsatila). Proprietatile fizice ale laserilor
sunt definite de : energie, putere, fluenta (densitatea puterii) si iradianta (intensitatea undei laser). Fibrele
optice folosite pentru a transmite undele laser permit o oarecare divergenta a fascicolului la iesirea din
capatul fibrei, astfel incat la o distanta de pana la 3 cm intensitatea poate varia de la a inciza tesutul (distanta
cea mai mica, spotul cel mai concentrat) la a-l vaporiza (distanta cea mai mare).
Efectele tehnologiei LASER utilizate in medicina sunt consecinte ale proprietatilor ei :
1.termice : energia luminii absorbite e transformata in caldura ; la 60 grade-denaturarea proteinelor, la 100
deshidratarea celulara, la 250 carbonizarea iar la 300 vaporizarea tisulara. Efect folosit in ablatia tumorilor.
2.mecanice : utilizate in litotritia calculilor.
3.fotochimice : utilizate in distrugerea tumorilor superficiale, indiferent de natura, ale pielii si mucoaselor ;
unda laser activeaza compusi (hematoporfirina) administrati sistemic si fixati selectiv in tesutul tumoral la
produsi toxici ce induc moartea celulara.
4.de coaptare tisulara : pentru inducerea coaptarii colagenice a marginilor unei incizii, dupa adaugarea de
material proteic (50% albumina umana) sau cromofori.
19.Enumerati trei proceduri chirurgicale ce se pot efectua cu ajutorul laserilor.
Litotritia calculilor bazinetali, ureterali sau vezicali cu laseri pulsatili cu coloranti sau cu cristal de
alexandrit ; rezectie si ablatie in cazul HBP, carcinomului urotelial, penian, hemangioame vezicale si
cutanate cu laser cu cristal Neodinium sau Holminum ; incizia tesuturilor moi in stricturi ureterale, valve de
uretra posterioara, scleroza de col vezical cu laseri cu cristal Holminum sau Neodinium ; autofluorescenta in
fotodiagnosticul si fototerapia carcinomului vezical in situ cu laserul cu nitrogen sau cu argon ; epilarea laser
( tegument perineal folosit ca grefon in uretroplastii)
20.Pozitiile de efectuare a tuseului rectal :
Pozitia ginecologica ( permite TR combinat cu palparea abdominala, se mai numeste pozitie pentru
litotomie), pozitia culcat lateral cu coapsele usor flectate pe abdomen, pozitia genu-pectorala sau in decubit
ventral cu coapsele flectate pe abdomen si picioarele departate.
21.Prostata, examen prin tuseu rectal- modificari de consistenta :
Consistenta normala e similara cu a eminentei tenare contractate, ferma, elastica, ca de cauciuc.

Consistenta moale : apare in congestia provocata de lipsa contactelor sexuale sau de infectia cronica cu
drenaj afectat.
Consistenta crescuta : in hiperplazia adenomatoasa
Consistenta indurata : in prostatita cronica cu sau fara calculi
Consistenta pietroasa : in cancerul avansat
Schimbarea consistentei parenhimului intr-o zona limitata e singura metoda clinica de depistare a cancerului
prostatic curabil chirurgical !
Nodulii din prostatita cronica si tbc proemina la suprafata glandei si marginile lor se sterg treptat ; noduli
determinati de cancer nu proemina/ sunt incastrati, au margini nete, sunt duri si tind sa apara in santul
lateral.
73
22.Prostata, examen prin tuseu rectal- modificari de dimensiuni :
Marimea este a unei castane, 4/4 cm, mai lata spre colul vezical, forma de trunchi de con, baza cranial,
avand un varf si doua unghiuri laterale ( coarne). E formata din 2 lobi separati de un sant median cu limite
laterale precis conturate. In cazul cresterii de volum santurile laterale devin adanci si cel median se sterge ;
prostata se poate alungi. Semnificatia clinica a hipertrofiei prostatice e data de severitatea simptomelor si de
reziduul vezical si mai putin de marimea glandei la TR ! La un pacient cu retentie de urina se poate decela o
prostata cu volum redus, insa in majoritatea afectiunilor volumul acesteia e marit.
23.Prostatita acuta- modificari ale prostatei la tuseul rectal :
Prostatita e o inflamatie acuta a glandei si apare la pacienti intre 20-40 de ani. Sensibilitatea glandei e mult
crescuta in prostatite ; alte simptome : febra, indispozitie, disconfort perineal si rectal, polachiurie, disurie.
La TR se deceleaza prostata sensibila, fierbinte, cu consistenta crescuta, si uneori fluctuenta ( in abcesul
prostatic) si/sau impastata.
24.TR- diagnostic diferential al cancerului de prostata
Prin TR se pot diferentia ariile ferme din prostata in fibroza din infectia nespecifica, prostatita
granulomatoasa, noduli tuberculosi, calculi prostatici si cancer prostatic precoce. Nodulii cauzati de infectie
priemina la suprafata glandei si au margini care se sterg treptat, in timp ce cei determinanti de cancer nu
proemina/ incastrati, sunt duri, cu margini nete si tind sa apara in santul lateral.
Daca exista un nodul prostatic dar nu exista semne de TBC si nu exista puroi in secretia prostatica,
probabilitatea de cancer e mare, mai ales daca RRVS nu arata calculi prostatici ( se proiecteaza pe simfiza).
PSA poate fi de ajutor daca e crescut dar exista cancer prostatic si cu PSA scazut. In litiaza prostatica
multipla se produc crepitatii la palparea glandei prin frecarea calculilor- « semnul sacului cu nuci ».
25.Caracteristici la tuseul rectal al prostatei in cancerul de prostata stadiul T1.

Cancerul in situ nu produce modificari la tuseul rectal, diagnosticul fiind unul histologic.
Intr-o prostata normala sau hipertrofiata adenomatos degetul explorator simte un nodul dur, de marime
variabila, incastrat in parenhimul glandular. Nodulul poate fi unic sau multiplu, in acelasi lob sau in ambii
lobi sau poate ocupa intregul lob respectiv. Este stadiul de nodul canceros.

Intreaga glanda e mare, cu duritate lemnoasa, cu repartitie uniforma sau neregulata. Ulterior prostata isi
pierde configuratia si se prezinta ca o masa tumorala bomband in ampula rectala, cu margini ce se pierd
lateral, cu prelungiri laterocraniene in directia veziculelor seminale care sunt inglobate in procesul
neoplazic. Blocul tumoral e fix, clasic descris « in cap de taur ».

Carcinomatoza prostatico-pelvina reprezinta stadiul local de dezvoltare maxima a tumorii ; la TR se
descopera o masa tumorala densa, aderenta la peretii ososi, cuprinzand tot pelvisul, imobila, neregulata,
dureroasa la atingere sau total indolora. Rectul poate fi comprimat, ingustat sau chiar invadat de masa
tumorala.
74
29.Enumerati etapele efectuarii tuseului rectal.

1.pozitionarea pacientului intr-una din cele 4 pozitii existente
2.separarea feselor si inspectia regiunii anale pt depistarea diverselor patologii : hemoroizi, fisuri, fistule,
carcinom sau melanom anal ;
3.introducerea degetului in anus, doar prima falanga, pt a lasa timp anusului sa se relaxeze ; examinarea
tonusului are importanta majora, tonusul scazut sau crescut sugerand modificari identice ale sfincterului
urinar si detrusorului ;
4.palparea intregului canal anal pe toata circumferinta, pt a exclude stenoza, hemoroizii interni, criptita,
fistulele rectale, polipii mucosi sau un neoplasm ;
5.palparea glandelor Cowper : cu degetul in rect- prima falanga, orientat cranial si lateral, in timp ce policele
palpeaza zona perineala corespunzatoare indexului ; se vor simti glandele ruland intre cele 2 degete atunci
cand sunt inflamate.
6.palparea uretrei perineale ;
7.examenul ampulei rectale- trebuie examinata in intregime, 360 grade. Poate fi goala sau ocupata de
fecaloame sau tumori ( fecalomul are limita de demarcatie pe toata circumferinta cu peretele rectal) ;
8. examenul prostatei : intreaga suprafata se examineaza ; se apreciaza marimea, suprafata, consistenta,
mobilitatea, sensibilitatea.
30. Caracteristici la tuseul rectal al prostatei in adenomul de prostata:

Tuseul rectal se efectueaza de preferinta in pozitie ginecologica si evidentiaza prostata marita de volum in
cele doua diametre ( transversal si longitudinal), acoperita de peretele rectal cu mucoasa neteda, catifelata,
cu santul median sters, bine delimitata, neteda, de consistenta ferm-elastica, nedureroasa. Veziculele
seminale sunt normal nepalpabile. Tuseul rectal se combina cu palparea hipogastrica, la care se poate decela
supletea peretilor bazei vezicale, reziduu urinar post-mictional (TR se face intotdeauna dupa ce bolnavul isi
va fi golit vezica prin urinat). Frecvent la TR se descopera asimetria prostatei adenomatoase- un lob e mai
hipertorfiat ca celalalt, sau, din cauza marimii, nu se poate decela limita craniala a acestuia. Prezenta de
zone, nodulae, ferm-dure, neregulate, indurate sau aspectul dur difuz sunt semnale de alarma sugestive
pentru cancer, care se dezvolta preferential din zona perifierica, accesibila examenului clinic prin TR.
31.Enumerati componentele instrumentarului endoscopic necesare efectuarii

uretrocistoscopiei.
- Teaca de lucru prin care sunt introduse elementul de examinare si telescopul;

- Telescopul- un sistem optic de prisme ce transmit imaginea ochiului observatorului;
- Sursa si cablurile de lumina- printr-un sistem de fibre optice se transmite lumina;
- Sursa, tubulatura si lichidul de irigatie- e necesare irigatia permanenta sau intermitenta cu un lichid
steril, preferabil izoton;
- Elementele de lucru: rezectoscop, dispozitive laser, pensa de biopsie, care de cateterism ureteral,
pense litotritoare Lowsley, pense litotritoare Punch
32.Enumerati leziunile ce pot fi diagnosticate prin uretroscopie.

Leziunile ce pot fi diagnosticate prin ureteroscopie sunt: valvele uretrale, diverticulii si stricturile
congenitale, hipertrofia de prostata, leziunile inflamatorii, calculii si tumorile uretrale.
33.Enumerati leziunile ce pot fi diagnosticate prin cistoscopie:

Leziunile ce pot fi diagnosticate prin cistoscopie sunt: tumorile vezicale, sindromul disectazic ( scleroza
vezicala, adenomul prostatic), diagnosticul diferential al cistopatiilor cu ruina limpede, investigarea sursei
hematuriilor, investigarea bolnavilor cu tumori recto-colice sau pelvine, atunci cand exista suspiciunea
invaziei in vezica, investigarea bolnavilor cu incontinenta urinara.
75
34.Enumerati 5 leziuni ale aparatului urinar inferior ce pot fi rezolvate endoscopic:
deblocarea endoscopica a colului vezical, extragerea calculilor si corpilor straini din uretra si VU,
electrorezectia tumorilor vezicale, sectionarea stricturilor uretrale, cateterism uretral in anuria obstructiva
si/sau insertia unui cateter ureteral autostatic tip Cook.
35.Indicatiile diagnostice ale uretrocistoscopiei.
Evidentierea eventualelor stricturi uretrale, calculi, corpi straini, diverticuli si tumori ( pentru examinarea
uretrei se foloseste optica de 0 grade); stabilirea diagnosticului de tumora (localizare, dimensiuni, aspect,
raport cu orificiile ureterale), diagnosticul diferential al sindromului disectazic; diagnosticul diferential al
cistopatiilor cu urina limpede; protocolul de examinare al bolnavilor cu afectiuni genitale (prolaps genital,
endometrioza, neo de col sau corp uterin); precizarea sursei hematuriei.
36.Contraindicatii de efectuare a uretrocistoscopiei:
In uretrite, cistite, prostatite acute, in traumatisme abdominale cu rupturi ale uretrei si vezicii urinare, in
leziuni bacilare foarte avansate pentru ca exista riscul efractiei peretelui vezical prin distensie, daca
pacientul refuza sau e necooperant.
37.Enumerati elementele de lucru endoscopic endovezical??
38.Echipamentul obligatoriu necesar efectuarii unei proceduri laparoscopice:
Este format din: o camera video ce reprezinta „ochiul chirurgului”, un monitor video pe care se vizualizeaza
informatiile culese de camera dupa ce sunt prelucrate electronic, si un video-recorder pe care se pot
inregistra imaginile intraoperatorii. In plus, echipamentul mai cuprinde si un insuflator cu flux crescut, o
sursa de lumina ce foloseste lumina rece (produsa de vapori de metale nobile, de ex xenon) transmisa prin
fibra optica sau cabluri speciale cu cristale lichide, cabluri ce sunt conectate la un procesor electronic de
imagine ce regleaza automat calitatea luminii transmisa camerei video. Este util pentru efectuarea unor
procedee terapeutice un generator de circuit electric de mare frecventa, care prin intermediul unor electrozi
se transmite tesuturilor determinand incalzirea lor, procedeu numit diatermie. Sunt utile si dispozitive pentru
aspiratie/irigatie si dispozitive pentru disectie si coagulare.
Pe langa echipamentele pentru laparoscopie sunt necesare si instrumente speciale pentru operatiile minim-
invazive, cum ar fi instrumente de disectie adaptabile la circuitul de electrocoagulare, instrumente de taiere,
de tractiune, de sutura ( portace adaptate pentru suturi intracorporeale si endostich, aplicatoare de clipsuri,
endostaplere), instrumente de hemostaza.
39.Ce este retroperitoneoscopia?
Retroperitoneoscopia reprezinta abordul transcutanat al spatiului retroperitoneal cu abordarea organelor

situate la acest nivel: rinichiul, glanda suprarenala, ureterul, ganglionii limfatici.
76
40.Indicatiile retroperitoneoscopiei in patologia urologica.
Retroperitoneoscopia e indicata in nefrectomia simpla, nefrectomia radicala, recoltarea rinichiului pentru

transplant, heminefrectomia, nefrectomiile partiale, rezectia chistului renal, pieloplastia, suprarenalectomia,
RPLND, ureterolitotomia, nefropexia, cistectomia, orhidopexia laparoscopica, etc...
Aceleasi indicatii operatorii le are si abordul transperitoneal pentru tractul urinar. In plus, accesul
transperitoneal se poate alege si pentru abordarea unor afectiuni ale organelor pelvine cum ar fi testiculul
ectopic, colposuspensia, disectia ganglionilor limfatici pelvini, prostatectomie radicala, varicocelectomia sau
hernioplastia. Aceleasi indicatii le are si abordul extraperitoneal al pelvisului.
41.Enumerati complicatiile posibile in cursul chirurgiei laparoscopice.
Complicatiile sunt destul de frecvente si nu difera de cele aparute in chirurgia clasica. Unele sunt chiar
redutabile si necesita convertirea interventiei intr-una deschisa, de aceea pacientii trebuie avertizati asupra
acestei posibilitati.
-complicatii ale anesteziei;
-complicatii la introducerea trocarelor, mai frecvent apar in cazul abordului transperitoneal si constau in
leziuni viscerale sau vasculare secundare introducerii acului Veress sau trocarelor. Pentru a le evita trebuie
facuta o echo abdominala pt a cunoaste marimea ficatului, splinei sau pt a evalua eventualele aderente intre
ansele intestinale si peretele abdominal.Se suspecteaza o leziune daca varful acului Veress nu se misca liber
in cavitatea peritoneala sau daca se aspira sange, continut gastric sau intestinal, sau daca presiunea de
plecare depaseste 12mmHg, normal fiind <5mmHg; in aceste conditii pozitia acului trebuie corectata iar
leziunile verificate video. Daca leziunea e mare se impune laparotomia. Celelalte trocare trebuie introduse
sub control video si ghidate de transiluminare. Prezenta aderentelor impune folosirea preferentiala a
trocarului Hasson sau a unui needlescope de 2mm. Folosirea trocarelor cu teci de siguranta si a telescoapelor
de calibru mic scad rata complicatiilor.
-complicatii la insuflatia CO2: emfizem subcutanat/properitoneal, omental, hipertensiunea
pneumoperitoneului, embolia gazoasa. Pneumoperitoneul duce la scaderea ph-ului si cresterea pCO2;
anestezistul trebuie sa creasca ventilatia corespunzator cu presiunea partiala din sange a CO2.
-complicatii in timpul interventiei: leziunile vasculare sunt cele mai frecvente; in cazul leziunilor severe se
impune laparotomia; leziunile viscerale apar prin lezarea directa in timpul disectiei sau dupa
electrocoagularea in vederea hemostzei; leziuni ale nervilor, arsuri date de electrocauter sau de laser, corpi
straini restanti in cavitatea peritoneala, insuccesul operatiei propuse.
-complicatii postoperatorii: sangerare precoce sau hematoame postoperator, nerecunoasterea leziunilor
viscerale (pancreatice, intestinale) ce pot duce la fistule, ileus, infectii; hernierea organelor prin locul de
introducere a trocarului, limfocel, emfizemul local voluminos cu durere, tromboza venoasa si pulmonara,
etc...
77
42.Contraindicatii absolute ale chirurgiei laparoscopice:
Coagulopatiile severe, peritonita generalizata, ocluzia intestinala, infectii ale peretelui abdominal.
Contraindicatii relative: ascita, operatii abdominale in antecedente, hernia ombilicala si/sau obezitatea.
43.Conditii generale de utilizare a instrumentarului in urologie.
Indiferent de scopul folosirii instrumentelor, acestea trebuie sa fie manevrate respectand cateva reguli simple
dar fundamentale : sa fie introduse steril, cu blandete, bine lubrefiate si de calibru cat mai mic, mai ales in
scop diagnostic.
44.Descrieti sonda uretrovezicala tip Foley standard.
Sonda Foley reprezinta prototipul sondelor autostatice folosite pentru cateterismul uretro-vezical. Ea are 2
lumene, unul pentru circulatia urinii si celalalt pentru umflarea balonasului. La extremitatea distala prezinta
un pavilion pentru adaptarea pungii colectoare, iar langa el o supapa prin care se introduce lichid steril in
balonas pe a doua cale.
Varful sondei poate avea forme diferite : carja, cilindrice, cilindroconice. Balonasul poate avea capacitate
diferita, cele operatorii folosite in scop hemostatic avand o capacitate mare si fiind rigide.
45.Descrieti sonda uretrovezicala tip Foley cu dublu curent :
Sonda Foley cu dublu curent ( sau cu lavaj) are 3 cai, una de drenaj urinar, una prin care se introduce lichid
de spalare in vezica si una pentru umflarea balonului autostatic. La fel ca sondele Foley normale, ele pot
avea diferite forme ale varfului: bont, cilindric sau conic, varf deschis oblic, varf deschis cilindric, varf in
unghi obtuz, cudat sau cu carja.
46.Tipuri de sonde ureterale:
Instrumentele ureterale sunt adaptate intubarii ureterale, sunt lungi, flexibile, radio-opace si se introduc cu
cistoscopul operator.
Sonda ureterala standard e cilindrica, cu gradatii la centimetru si markeri la 5 cm cu un orificiu lateral la
varful sondei, iar pentru mentinerea caracterului rectiliniu este intubata de un mandren metalic ce trebuie
suprimat inainte de folosirea sondei pentru a scadea riscul de perforatie.
Sonda ureterala Chevassu are la extremitatea ureterala o oliva tronconica perforata la varf, ce nu permite
scurgerea pe langa ea. Se utilizeaza la ureteropielografia retrograda.
Sonda Dormia e o sonda ureterala ce are la varf un cosulet, ce poate prinde si extrage un calcul ureteral. E
folosita in general pentru abordul calculilor ureterali pelvini.
Sonda Zeiss are in capat un lasou, utilizat pentru captarea calculilor ureterali.
Sonda Cook autostatica are un segment cilindric, iar capetele fac 2 volute ce realizeaza fixarea in bazinet si
vezica. E o sonda pielo-ureterala autostatica si se mai numeste Double-J sau „Double pig tail”. Se mentine
pe un ghid rigid care ii da caracterul rectiliniu, apoi dupa intubatia antero/retrograda a ureterului, acesta se
extrage iar sonda isi ia cele 2 volute autostatice in vezica si bazinet.
Sonda Mono-J are o singura voluta, pentru drenaj extern, cu sau fara perforatii laterale, si se foloseste ca
pielostomie sau nefrostomie.
Exista unele sonde ureterale prevazute cu o perie la nivelul varfului, ce dizloca celule parietale ca material
de biopsie.
78
47.Enumerati 5 proceduri ce pot fi efectuate cu ajutorul sondelor ureterale ( sonda

ureterala standard, Dormia, Double-J):
-extragerea calculilor ureterali pelvini, cu sonda Dormia cu cosulet;

-drenajul uretero-pielo-renal temporar extern sau intern, cu sonda Cook;
-explorarea radiologica ascendenta a cailor urinare superioare, prin pielografie si UPR, cu sonda Chevassu;
-recoltarea de urina din caile urinare superioare pentru investigatii de laborator, cu sonda standard;
-diagnosticul histopatologic al tumorilor ureterale;
-explorarea permeabilitatii cailor urinare superioare;
48.Clasificati sondele uretro-vezicale in functie de forma varfului:
Dupa forma varfului sondele se clasifica in mai multe tipuri:

-sonda tip Nelaton- cu varful bont, cilindric sau conic, utilizata pentru cateterismul uretrei normale la barbat
si la femeie. Sonda cu 2 orificii de comunicare se numeste sonda Robinson.
-sonda tip Wishard- cu varful deschis, cilindric, fara orificiu de comunicare sau cu un singur orificiu, se
foloseste pentru ascensionarea pe un ghid tutore.
-sonda Couvelaire- cu varful deschis oblic si orificiu de comunicare lateral, sau sonda Whistle- permite de
asemenea ascensionarea pe ghid si poate fi folosita si pentru aspirarea cheagurilor din vezica.
-sonde cu varf in unghi obtuz, cudat sau cu carja ( prototipul e sonda Tiemann) pot avea multiple forme:
efilate, cilindrice, conice, cilindro-conice, si un numar de orificii de comunicare variabil, respecta mai bine
cudurile uretrei masculine si mai ales se utilizeaza in leziunile uretrei posterioare sau in adenomul si
cancerul de prostata.
Sonda cu varful bont si efilat, cu diametru ce scade progresiv si se foloseste pentru cateterismul uretrei
stricturate.
79
49.Inspectia si palparea regiunii lombare- metode de palpare renala:
Inspectia regiunii lombare, in lipsa patologiei renale si perirenale, nu aduce nici o informatie. In functie de
patologia existenta se pot evidentia urmatoarele:
a. Edem lombosacrat de diferite cauze: manifestare a edemului gravitational ( bilateral, la pacienti ce
stau mult timp in clinostatism, in IRC sau in afectiuni nefrologice) sau impreuna cu hiperemie in
abcesele perinefretice ( unilateral, zona infiltrata, lasa godeu sau impresiuni cutanate);
b. Pozitia antalgica: in supuratiile perirenale ( datorita miozitei satelite si contracturii musculaturii
lombare); in colica renala nu exista pozitie antalgica.
c. Circulatia colaterala abdominala- in tumorile maligne cu extensie in VCI;
d. Deformarea regiunii lombare, in general unilaterala, rar bilateral: lomba apare bombata, cu grilajul
costal ridicat, si unghiul costovertebral plin; apare in afectiunile ce implica rinichiul mare: tumori
renale, hidronefroze, pionefroze, hematoame lombare, chiste renale, hipertrofie compensatorie.
Uneori se poate produce abdominalizarea rinichiului, cu deformarea abdomenului in special in
flancuri sau in fosele iliace, in tumorile renale voluminoase, gigantice, si in BPHR.
e. Solutii de continuitate, plagi, echimoze, hematoame, cicatrici, vergeturi;
f. Tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivatie urinara la pacienti ce au suferit interventii
chirurgicale pentru afectiuni retroperitoneale.
Palparea se face cu dificultate, rinichii fiind situati profund retroperitoneal.La barbati sunt si mai putin
mobili iar tonusul musculaturii abdominale e mai mare ca la femei. La pacientii obezi palparea nu aduce
informatii sugestive.
La pacientii slabi, la copil si la femeie se poate palpa polul inferior al rinichiului in inspir profund. Prin
palpare se pot aprecia: volumul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea, suprafata si forma. Normal, rinichiul
e un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela lomba plina- datorita unui
hematom, unei supuratii sau unei tumori; rinichiul mare, mobilitati anormale, etc...
Metode de palpare:
GUYON: pacient in decubit dorsal, cu genunchii flectati, examinatorul aflat de partea examinata, cu mana
opusa in unghiul costomuscular (indexul paralel cu ultima coasta, iar mediusul ajunge pana in unghiul
costomuscular), mana cealalta sub rebord.Se roaga bolnavul sa respire profund- rinichiul e mobil cu
respiratia. Ridicand peretele lombar, rinichiul va fi proiectat anterior si poate fi astfel palpat prin apropierea
celor doua maini. Este metoda de electie, chiar si la obezi.
GLENARD: pacient in decubit dorsal, cu genunchii flectati, cu examinatorul aflat de partea examinata,
avand mana opusa plasata cu policele sub rebord, iar degetele celelalte in regiunea latero-postero-lombara.
Se roaga bolnavul sa respire profund, rinichiul fiind palpat intre police si celelalte degete. E o metoda
unimanuala.
ISRAEL: pacient in decubit lateral opus rinichiului examinat, cu membrul inferior de aceeasi parte in flexie
si cu examinatorul plasat de partea examinata, avand mana corespondenta ( dreapta pentru rinichiul drept) cu
policele in regiunea latero-postero-lombara, iar celelalte degete sub rebord. Se roaga bolnavul sa respire
profund; se poate realiza palparea si cu ambele maini, similar metodei Guyon,doar pozitia bolnavului fiind
diferita.
PETIT: doar pentru rinichiul stang, e o modificare a metodei Guyon. Examinatorul se aseaza la dreapta,
pune mana stanga sub bolnav pana la unghiul costovertebral si pe cea dreapta o plaseaza anterior profund.
80
50.Punctele renale dureroase:
-punctele lombo-sacrate releva afectiuni ale rinichiului sau perirenale (PNA, colica nefretica, perinefrite):
punctul costo-vertebral Guyon- in unghiul coastei 12 cu coloana; punctul costo-muscular- in unghiul coastei
12 cu musculatura sacro-lombara; punctul subcostal Bazy- in varful coastei 11
-punctele dureroase la distanta, pe traiectul nervilor plexului lombar (litiaze, abcese perirenale, infectii
renale): punctul suprailiac lateral- deasupra medianei crestei iliace (nervi subcostali); punctul
supraintraspinos Pasteau- deasupra si medial de SIAS ( nervul femurocutanat); punctul inghinal- la nivelul
orificiului inghinal extern (ramura genitala a nervului genitofemural).
51.Punctele ureterale:
Punctul ureteral superior Bazy: la intersectia liniei orizontale transombilicale si marginile laterale ale
dreptului abdominal; dupa alti autori e situat la intersectia orizontalei ce trece prin marginea inferioara a
rebordului costal cu marginea laterala a dreptului abdominal, corespunzand punctului subcostal din posterior
si furnizand informatii despre bazinet si jonctiunea pielo-ureterala. Punctul e dureros in patologia cailor
renale superioare.
Punctul ureteral mijlociu Halle: la intersectia orizontalei ce uneste cele 2 SIAS cu marginea laterala a
dreptilor abdominali; se mai numeste punctul supraspinos Turneaux. E dureros in afectiuni ale ureterului
lombar si iliac.
Punctul ureteral inferior Pasteau: corespunde zonei uretero-vezicale, palpabil direct prin tuseu rectal sau
vaginal. Punctul ureteral inferior palpat bimanual poate evidentia calculul ureteral juxtavezical sau
intramural sau tumora infiltrativa ureterala ( patologie de ureter terminal).
81
52. Examenul clinic al vezicii urinare:
VU goala nu e vizibila la inspectie, nu se percuta si nu se palpeaza, fiind retrosimfizar. Cand se poate

percuta inseamna ca are cel putin 150 ml urina, iar la peste 300 ml se poate palpa. La peste 500 ml vezica
devine vizibila la inspectie la pacientii slabi, ca o masa tumorala situata deasupra simfizei pubiene, ca glob
vezical.
Percutia are valoare mai mare ca palparea in evaluarea unei vezici destinse la pacineti obezi la care palparea
e dificila si in retentia cronica de urina cand peretele vezical e subtire si hipoton si se palpeaza greu. Se
realizeaza de deasupra simfizei pubiene in sus pana cand se aude o modificare a rezonantei de la mat la
sonor.
Palparea se face in decubit dorsal cu coapsele moderat flectate pe bazin, mana examinatorului simtind cu
marginea cubitala limita superioara a globului vezical.
Globul vezical nu este intotdeauna median, si se poate lateraliza pierzand aparent raporturile cu loja
vezicala, ceea ce poate preta la confuzii cu chisturile ovariene sau alte tumori abdominale.
Pentru vezica nedestinsa cea mai buna metoda de palpare e cea bimanuala, de preferat sub rahianestezie, cu
indexul mainii drepte intrarectal sau intravaginal, mana stanga deprimand peretele abdominal hipogastric si
impingand vezica spre degetul palpator. Prin acestea se apreciaza supletea peretelui, mobilitatea vezicii,
eventualul reziduu, formatiuni intravezicale.
82
53.Examenul organelor genitale la barbat:
Cuprinde examenul penisului, al meatului uretral extern si al scrotului si continutului sau, al testiculului,
vaginei testiculare si cordonului spermatic si examenul canalului deferent..
Examinarea penisului: se apreciaza marimea, aspectul si integritatea tegumentului, se decaloteaza glandul
pt evidentierea tumorilor de gland sau preput, ulceratiilor, balanitelor si fosetelor glandelor Tyson. La
pacientii cu secretie sanguinolenta uretrala la care nu e posibila decalotarea trebuie circumcisi sau incizati
dorsal pt a evalua adecvat uretra si glandul. Fimoza si parafimoza impun corectie chirurgicala. La inspectia
pielii penisului se pot observa cicatrici post-sancru sifilitic, ulceratii ale glandului, veruci veneriene,
condiloame acuminate, vezicule herpetice superficiale, etc...Se va examina si uretra pe toata lungimea sa,
inclusiv cea perineala. La palparea penisului trebuie palpati obligatoriu corpii cavernosi- se pot evidentia
placi dorsale sau noduli fibrosi in grosimea fasciei Buck (cavernita fibroasa/ maladia Peyronie). Uretra se
palpeaza ventral, avand sensibilitate crescuta.
Examinarea MUE: urmareste forma, marimea, sediul fata de varful penisului- epispadias pe fata dorsala si
hipospadias pe cea ventrala, scurgerile patologice( se cauta inainte ca pacientul sa urineze):
nesanguinolente- trebuie considerate veneriene pana la proba contrarie( in gonoree sunt in cantitate crescuta,
consistenta crescuta, culoare galbuie, in uretritele nespecifice exact invers) sau sanguinolente- pot ascunde
un cancer uretral sau la copil, corpi straini intra-ureta. Intotdeauna meatul trebuie deschis intre 2 degete
pentru a examina fosa naviculara.
Examinarea scrotului si continutului: la inspectie- infectii ale firului de par/ glandelor sebacee, evaluarea
volumului burselor scrotale, evaluarea aspectului tegumentului scrotal ( eritem, edem, fistule, scrot bifid); la
palpare- evaluarea supletii tegumentului, mobilitatii pe planurile profunde, grutatii burselor
Examenul testiculului: in picioare si in decubit dorsal, cu coapsele flectate si in abductie usoara; palparea
se face cu varfurile degetelor ambelor maini, cu una se imobilizeaza si cu cealalta se palpeaza; se va aprecia
forma, consistenta, volumul, suprafata, sensibilitatea. In mod normal are o forma ovoida, 6/4, suprafata
neteda, consistenta ferma, nedureros.Este esentiala palparea epididimului- se palpeaza coada, capul si santul
epididimo-testicular; orice tumora la care se poate evidentia pe suprafata ei capul epididimului este cu mare
probabilitate un testicul marit.
Examinarea vaginei testiculare: prin transiluminare (hidrocelul apare transparent) si palpare ( se pot
evidentia formatiuni chistice, hidrocel- inconjoara complet testiculul sau spermatocel- la polul superior al
acestuia).
Examenul cordonului spermatic si canalului deferent: cordonul spermatic se poate palpa in regiunea
scrotala prin rulare intre degete, dar si la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al
acestuia. Canalul deferent e situat posterior in cordon si are consistenta caracteristica; el trebuie sa aiba la
palpare un calibru uniform, suprafata neteda, sa fie suplu. In inflamatie e ingrosat,indurat, moniliform. La
pacientii infertili el poate fi absent. Palparea venelor cordonului se face in orto si clinostatism, la respiratie
normala si la Valsalva.
83
54.Colica renala- definitie:
Colica renala reprezinta un paroxism dureros lancinant, cu sediu lombar si iradiere antero-inferioara spre
fosa iliaca de aceeasi parte si organele genitale externe. Are evolutie ondulanta, cu maxime dureroase si
perioade de acalmie si reprezinta o urgenta urologica si medicala.
55.Nefralgia definitie:
Este o alta forma de durere reno-ureterala si poate insoti aproape toata patologia urologica. Se manifesta ca
durere cu sediul lombar, mai larg decat colica, fara limite precise, fara paroxisme, cu intensitate mai mica.
Este surda, difuza si constanta, dar uneori variabila in timp, putandu-se declansa in anumite contexte.
56.Tratamentul colicii renale:
Exista doua obiective: calmarea durerii si tratarea cauzei:

Calmarea durerii: reducerea diurezei prin aport lichidian cat mai mic, cura de sete, nu se monteaza perfuzii
decat in asteptare, nu se administreaza diuretice; antialgice, antispastice miolitice, AINS de preferat
supozitoare ce au si rol de scadere a diurezei prin efect prostaglandinic. Tratamentele moderne includ alfa-
blocante generale sau selective- scad spasmul si au efect miolitic, glucagon administrat intermitent.
Antibiotice pentru infectii ce complica potential colica.
Tratamentul chirurgical minim invaziv: nefrostomie percutana sub control ecografic, by-pass obstacol pe
cale endoscopica, prin cateterism ureteral retrograd/proteza dublu-J/ ureteroscopie. Cu exceptia
ureteroscopiei, celelalte reprezinta solutii de moment si asigura drenajul rinichiului, urmand ca afectiunea
cauzatoare sa fie rezolvata in timpul II prin mijloace specifice urologice.
57.Durerea hipogastrica
E cel mai frecvent un semn al suferintei VU. Durerea vezicala e de obicei produsa de supradistensia acesteia
ca urmare a retentiei complete de urina si apare in inflamatie si tumori.
Cauze: sindromul de cistita- triada durere-polachiurie-urina tulbure; litiaza vezicala- „vezica agitata ziua
care se odihneste noaptea”; globul vezical- retentia completa de urina; tumorile vezicale, tuberculoza- durere
hipogastrica permanenta, polachiurie permanenta, urina mata, ph acid, sterila pe medii uzuale.
58.Durerea peniana:
Poate avea mai multe cauze: traumatisme ale penisului, rupturi de corpi cavernosi ( apare hematom de partea
lezata cu incurbare de partea sanatoasa si priapism), litiaza vezicala ( durerea iradiaza in gland), cavernita
fibroasa Peyronie ( durere cu incurbare peniana laterala sau dorsala in erectie), tumori, procese inflamatorii-
supurative.
84
59. Polakiuria:
Urinare frecventa cu cantitati mici de urina, neexplicata de cresterea diurezei. Este un simptom si depinde de
individualitatea psihica a fiecarui pacient. Apare prin mai multe mecanisme:
- Reducerea capacitatii vezicii prin tumori vezicale, litiaza, cistita acuta, pancistita, tbc urinar, adenom
prostatic, cancer prostatic cu evolutie endovezicala sau cauze de compresie extrinseca( sarcina,
tumori maligne sau benigne);
- Staza vezicala cauzata de obstructii subvezicale date de adenom prostatic, cancer prostatic, stricturi
uretrale, valve uretrale, stenoze de meat, fimoze, tumori peniene cu invazie uretrala, calculi inclavati
in uretra, vezica neurologica;
- Iritatia sfincteriana sau a detrusorului in leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau
prostatice, calculi sau substante iritante
Ca unic simptom e dificil de interpretat; in sindromul cistitic se asociaza cu urina tulbure si durere la
mictiune;
Polakiuria diurna cu hematurie de efort, jet intrerupt, ce se reia dupa modificarea pozitiei si durere cu sediu
variabil in functie de pozitie sugereaza litiaza vezicala;
In tumora vezicala se insoteste de hematurie, histurie, anemie, sindrom consumptiv;
In adenomul de prostata polakiuria apare in a doua parte a noptii; se trateaza cu beta-blocante selective
inhibitori de 5-alfa-reductaza sau chirurgical;
Polakiuria progresiva, cu disurie progresiva de la o ora la alta, febra, frison, dureri perineale sugereaza
supuratii prostatice sau periuretrale; se trateaza cu antibioticoterapie si drenaj;
Polakiuria premenstruala cu dureri hipogastrice si urina limpede sugereaza cistopatia endocrina si se trateaza
hormonal ginecologic.
60. Disuria
Dificultatea mictionala si golirea cu efort a vezicii. Principalele cauze posibile sunt urmatoarele:
-disuria prin disectazia de col vezical: datorita leziunilor la nivelul colului ale
mucoasei/muscularei/inervatiei/tesutului conjunctiv/elemente vasculare in tumori de VU, de prostat,
scelroza de col vezical, tulburari de vascularizatie sau inervatie. Tratarea cauzei poate ameliora
simptomatologia.
-disuria secundara obstructiilor subvezicale, de la col la MUE: HPB, tumori prostata maligne, tumori uretra,
supuratii prostatice, litiaza uretrala, uretrite acute sau cronice, stricturi uretrale, hipertrofia de verum
montanum, valvele uretrale.
-disuria de cauza vezicala: tumori, calculi obstructivi, vezica paralitica. Disuria e mai intensa spre finalul
mictiunii in sindromul cistitic sau in litiaza vezicala. Apare si in leziuni nervoase centrala ( tabes de ex) sau
periferice (post amputatie de rect) si in leziuni vertebrale cu interesare nervoasa.
-disuria secundara neconcordantei detrusor-col vezical: megavezica, sindrom Innes-Williams.
Disuria prin afectiuni de organe vecine: la gravide, in tumori ale uterului si anexelor, tumori rectale,
flegmoane de fosa ischio-rectala, abcese perianale, hemoroizi trombozati.
85
61. Retentia incompleta de urina:

Actul mictional este voluntar si complet in mod fiziologic; exista un mic reziduu de 2-5 ml urina intre
faldurile mucoasei vezicale. Daca apare dificultate in urinare, initial ea e compensata prin hipertrofierea
detrusorului, ce se manifesta la nivel endovezical prin aparitia celulelor si coloanelor prin care herniaza
mucoasa vezicala, aspect vizibil cistografic ca „ vezica dintata”/ „vezica de lupta”. In faza compensata
vezica se goleste complet, reziduul fiind clinic, ecografic, radiologic sau scintigrafic 0. Pe parcurs insa
detrusorul nu mai face fata si apare un mic rest postmictional, numit reziduu vezical sau stagnare vezicala.
Acesta creste treptat odata cu decompensarea, ajungand la capacitatea fiziologica a vezicii, ceea ce poarta
numele de „reziduu fara distensie vezicala”. Treptat insa vezica se destinde si mai mult,ajungand la limitele
anatomice, iar ceea ce ramane post-mictional se va numi „reziduu cu distensie vezicala”. Odata cu aparitia
de reziduu capacitatea efectiva a vezicii scade si va aparea polakiuria.
Reziduul vezical cu distensie are ca expresie clinica globul vezical moale, vizibil la inspectie, palpabil si
percutabil, bolnavul urinand mici cantitati de urina frecvent iar noaptea pierzand aceste mici cantitati prin
mictiune prin prea-plin ( falsa incontinenta urinara). Daca nu se iau masuri, distensia aparatului urinar
inferior e urmata de cea a aparatului urinar superior si in final de insuficienta renala.
Drenajul VU se poate face prin cateterism uretro-vezical de evacuare sau permanent- cu sonda autostatica,
sau prin cistostomie minima. Indiferent de calea aleasa se impune profilaxie antibiotica.
62.Retentia completa de urina:
Se defineste ca imposibilitatea mictionala cu vezica plina.

Retentia acuta completa= imposibilitatea mictionala survenita ca accident acut, brusc, fara prodroame
urologice, la pacienti fara trecut urologic, ce dispare dupa cateva sondaje vezicale, dupa mentinerea
temporara a unei sonde uretro-vezicale sau dupa administrarea unei medicatii alfa-simpatolitice si/sau Ps-
mimetice. Poate sa apara reflex in postoperator dupa orice tip de interventie sau asociat unei patologii acute
de vecinatate: abces perianal, tromboza hemoroidala, pelviperitonite, etc...
Fiziopatologie: imposibilitatea mictionala- distensia vezicii- incetinirea fluxului urinar sdinspre rinichi spre
vezica- ureterohidronefroza secundara prin hiperpresiune in tot sistemul colector si de conducere al urinii- e
depasita presiunea de filtrare renala, nu mai exista secretie sau excretie, se instaleaza IRA-urgenta, trebuie
degonflata lent VU.
Retentia completa de urina e etapa finala a unei suferinte urologice inceputa cu disurie- stagnare fara
distensie- distensie- infectie urinara ce complica retentia incompleta- ureterohidronefroza simetrica si
bilaterala- IR si litiaza secundara
Cauze: obstructii subvezicale: hipertrofii benigne sau maligne, inflamatorii, litiaza, uretrite acute/cronice,
periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme uretrale, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretra,
cele peniene cu invazie, balanite, balano-prostite, corpi straini in uretra.
Retentia completa e urgenta majora si se trateaza prin aplicarea unei metode de drenaj vezical: cateterism
uretro-vezical sau cistostomie.
86
63.Anuria:
Anuria se defineste ca suprimarea diurezei. Diureza normala 800-1800 ml/24h, oligurie relativa 400-800
ml/24h, oligurie absoluta 100-400 ml/24h, ,100 ml/24h = anurie
Exista 2 cauze de anurie: obstructia de cai urinare si imposibilitatea functiei normale a parenhimului renal.
Anuria obstructiva apare prin instalarea brusca a unui obstacol pe rinichi unic functional, congenital sau
chirurgical sau prin obstructia simultana a ambilor rinichi. Cele mai frecvente cauze sunt litiaza, cheagurile
din hematuriile renale majore, tumorile, infectiile, malformatiile complicate, cancerul de prostata sau
cancerul vezicii urinare, compresiile patologice de vecinatate sau iatrogene.
Primul pas in reluarea diurezei= permeabilizarea cailor urinare= degonflarea rinichiului prin cateterism
ureteral retrograd, ureteroscopie, drenaj intern pielo-uretero-vezical sau prin nefrostomie percutana sub
ghidaj echo. Nereluarea diurezei conduce spre alte cauze ale anuriei- nefrologice, infectioase sau vasculare!
64.Piuria si urina tulbure:

Urina tulbure inseamna alterarea proprietatii fiziologice a urinii de a fi limpede si e cauzata cel mai frecvent
de piurie ( prezenta puroiului in urina). Piuria trebuie diferentiata de uraturia in exces, fosfaturia in exces,
chilurie, spermaturie, nubecula.
Diferentierea uraturie- piurie se face prin filtrarea, dilutia si incalzirea urinii, care se limpezeste daca
aspectul tulbure era datorat uratilor, iar la racire revine la acelasi aspect.
Fosfaturia in exces apare secundar alcalinizarii urinii, acidozei metabolice, alcalozei respiratorii,
administrarii de acetazolamida, in uropatiile obstructive sau in infectii urinare cu germeni eliberatori de
ureaza; diagnosticul pozitiv: se adauga cateva picaturi de acid acetic si urina se limpezeste in caz de
fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau hipercalciurie.
Chiluria inseamna prezenta de limfa in urina, cauzata de comunicari intre caile urinare si limfatice prin
trauma sau manevre iatrogene sau parazitoze tropicale( filarioze, schistosoma hematobium, brugia malayi).
Chiluria se evidentiaza prin coloratie cu acid osmic ce duce la colorarea in negru a bulelor grasoase.
Spermaturia inseamna prezenta de sperma in urina, dupa un act sexual sau prin ejaculare retrograda dupa
adenectomie post interventii asupra prostatei.
Piuria inseamna prezenta de puroi in urina. Leucocituria normala inseamna maximum 5 leucocite /cp, 10 /ml
urina sau 2000 leucocite/minut si se adreseaza doar leucocitelor normale morfologic.
Urina tulbure+ polachiuriei+durerilor hipogastrice spontane si la mictiune= sindr cistita. Asocierea urina
tulbure+ durere lombara+ febra +frison= PNA.
Piuria putrida+histurie+hematurie+sindrom casectizant= cistita tumorala
Piurie abundenta+ sdr vezical intens, permanent, dupa interventie VU= corp strain endovezical
Urina mata, fara luciu, ph acid, sterila pe medii uzuale+sdr vezical intens + polakiurie permanenta= tbc
urinar
Tratamentul se adreseaza cauzei.
87
65.Hematuria:
=prezenta de sange in urina peste 3000 hematii/minut sau peste 5 hematii/cp
Hematuria poate fi microscopica- <1 milion/min, sau macroscopica- > 1 milion/min.
Hematuria microscopica- detectia de sange in urina se face prin examen microscopic sau cu dipstick.
Sumarul de urina evalueaza cantitativ hematuria in functie de cantitatea de hematii descoperite: foarte rare-
rare-frecvente-foarte frecvente-in masa. In functie de caracteristicile hematiilor se poate orienta sediul
hemoragiei: hematiile normale sugereaza hematurie de origine joasa, cele palide, deformate- hematurie de
origine inalta. Osmolaritatea urinara crescuta determina aspectul crenelat si microcitoza, iar cea scazuta
hematii mari pe cale de liza. Prezenta cilindrilor hematici orienteaza spre originea renala a hematuriei;
asocierea de piocite- infectie; de cristalurie-litiaza. Asocierea hematuriei minore cu proteinurie mare
sugereaza nefropatie.
Hematuria macroscopica: diagnosticul cert e pus cand apar cheaguri in urina, cand hematocritul urinar
depaseste 40-50%
Hematuria e urgenta de diagnostic, cand prin intensitate blocheaza evacuarea urinara sau cand anemia
ameninta viata devine urgenta terapeutica.
Hematuria izolata are ca prima investigatie de urgenta cistoscopia: sangerare de cauza joasa ( cancer
prostatic, tumora vezicala, calcul vezical, adenom), sangerare printr-un meat ureteral ( tumora renala, litiaza,
cauza urologica), sangerare prin ambele meate ureterale ( cauze urologice: rinichi polichistic, litiaza bi-
renala, patologie tumorala bilaterala; cauze nefrologice: GN, nefroangioscleroza, amiloidoza, necroza
papilara) sau nu se observa sursa sangerarii.
Hematuria poate sa apara si asociata altor semne si simptome: in tumorile parenhimatoase, in cele uroteliale
inalte, in litiaza renala, in necroza papilara, in tbc urinar, in boala polichistica renala, in traumatisme, in alte
afectari ( sdr Cacci-Ricci, hemangioame renale), in adenomul de prostata ( e initiala frecvent), in litiaza
vezicala, in cancerul prostatic ( mai frecvent si mai specific decat in HBP), in sindroame cistitice de cauze
diverse. In afectiuni vasculare ale tractului urinar hematuria poate fi determinata de embolia arterei renale
prin cheaguri, ateroame, sepsis ( clinic: colica nefretica, hematurie, greata cu varsatura, ileus, oligo-anurie,
febra, HTA), de tromboza acuta a venei renale cu aceleasi manifestari ca in embolia arteriala dar cu evolutie
spre sechele, atrofie si IR sau de apoplexii hemoragice peri si pararenale.
Investigatii: echo de urgenta, RRVS si UIV, la barbat-cliseu mictional si postmictional pt aprecierea
reziduului, cistoscopia, CT, RMN, arteriografie, scintigrafie renala, etc..
Tratament: in primul rand trebuie determinata cauza! Rezolvarea ei va rezolva hematuria!
Retentia completa de urina prin cheaguri- cateter vezical si spalare repetata cu lichid steril, si extragerea
cheagurilor cu seringa Guyon. Ulterior se poate monta cateter uretro-vezical special cu dublu-curent in
vederea impiedicarii formarii cheagurilor.
Hematuria macroscopica majora care afecteaza prin volumul de sange pierdut hemodinamica pacientului e
adesea prin traumatism renal sau ale aparatului urinar inferior- se va trata cauza.
66.Pneumaturia:
Defineste eliminarea de gaze prin urina. Cele mai comune cauze sunt fistulele dintre aparatul urinar si cel
digestiv ( recto-vezicale, sigmoido-vezicale, uretro-rectale) ce pot determina si fecalurie in unele cazuri. Alte
posibile cauze: cistita emfizematoasa a diabeticilor.
Diagnostic: cistoscopia
Tratament: chirurgical
88
67.Cateterismul uretro-vezical- tehnica:
Se incepe prin dezinfectarea meatului uretral extern cu una din solutiile iodate disponibile ( ! manusi + camp
operator minim!). E indicata introducerea endouretral a unui gel anestezic ; penisul e tinut cu o mana in
pozitie verticala, iar sonda se introduce pe uretra cu blandete, dupa eventuala lubrefiere cu gel anestezic.
Cateterul va depasi un prag la nivelul sfincterului striat si apoi va patrunde in VU. Semnul de siguranta e
evacuarea continutului vezical si calmarea durerii; aparitia durerii sau intensificarea ei la umplerea
balonasului inseamna malpozitia sondei undeva la nivelul uretrei prostatice, se va degonfla balonasul si se
va repozitiona sonda in VU.
In retentia completa de urina evazuarea se va face lent, pentru a nu aparea hemoragie ex-vaquo, folosind
metoda intermitenta cu cantitati mici, aplicarea unei pense pe sonda timp de 10 minte la intervale de 10
minute sau un picurator de perfuzor.
68. Cistostomia minima- tehnica:

Se adreseaza tuturor cazurilor in care cateterismul uretro-vezical e imposibil- stricturi, stenoze, tumori,
calculi, sau neindicat- supuratii periuretrale, rupturi uretrale, manevre de cateterism anterior esuate.
Se poarta manusi, se realizeaza un minim camp operator hipogastric, se practica anestezie locala strat cu
strat pana in peretele VU, al carui pasaj e demonstrat de aspiratia urinii cu seringa cu care s-a efectuat
anestezia. Punctionarea se face numai cu vezica plina si dupa confirmarea globului vezical, la 2-3 cm
deasupra simfizei pubiene, perpendicular pe planul peretelui anterior al VU. Dupa asigurarea traiectului
corect al punctiei se introduce trocarul, se extrage mandrenul iar evacuarea urinii sub presiune va certifica
corectitudinea manevrei. Pe teaca trocarului se introduce un cateter multiperforat care se ancoreaza la
tegument si se racordeaza la un sistem colector steril si izolat. Evacuarea urinii se face lent iar cistostomia
minima e mentinuta pana la rezolvarea cauzei.
69.Incidente si accidente ale cistostomiei minime:

Punctia oarba in spatiul Retzius, care poate evolua infectios si hemoragic grav sau punctia-perforatia
organelor de vecinatate (prostata, rect, anse intestinale) ce necesita interventie chirurgicala imediata.
70.Incidente si accidente ale cateterismului uretro- vezical:

Cateterismul imposibil datorat cel mai frecvent stricturilor uretrale, corpilor straini uretrali sau a litiazei
blocate la nivel uretral, caile false care nu urmeaza traiectul uretrei, care apar in momentul folosirii unor
manevre brutale, perforarea uretrei si uretroragia. Infectiile locale si forma lor cea mai de temut, fasceita
necrozanta Fournier, trebuie luate in considerare inca de la momentul initial si prevenite cu terapie
antibiotica ( o quinolona) si cu un antiseptic urinar.
71.Tehnica recoltarii la barbat:

Barbatul stand in picioare retracta preputul, face toaleta si dezinfectia glandului si incepe sa urineze. Prima
parte a jetului nu se colecteaza, ea fiind destinata spalarii mecanice a uretrei. Fara a intrerupe urinarea, jetul
de urina este apoi indreptat spre recipientul steril unde se va recolta o cantitate suficienta pentru analizele
stabilite, dar fara a goli vezica in acest recipient.
89
72.Tehnica recoltarii la femeie:

Dupa toaleta locala a vulvei si vaginului, femeia, stand in picioare, incepe sa urineze. Prima parte a jetului
nu se colecteaza, recoltandu-se in recipientul stril doar urina din mijlocul mictiunii, fara a intrerupe urinarea!
Trebuie acordata o atentie sporita ne-contaminarii acestui recipient.
73.Recoltarea prin punctie suprapubiana:

Desi este o manevra riscanta, neplacuta pentru pacient, cu multe complicatii si destul de dureroasa, este utila
pentru recoltarea urinii la nou-nascut si la pacientii paraplegici. Proba de urina obtinuta astfel este relevanta
pentru statusul bacteriologic al urinii, excluzandu-se contaminarea cu flora uretrala. Inainte de manevra
pacientul ingera lichide pana cand vezica se umple, fiind astefel palpabila la pacientii de sex masculin ( nu si
la cei de sex feminin unde se va astepta umplerea vezicii pana la senzatia de mictiune imperioasa). Pacientul
se aseaza in decubit dorsal in Trendelenburg, se repereaza locul de punctionare pe linie mediana imediat
deasupra simfizei pubiene, se rade parul suprapubian, se dezinfecteaza cu alcool sau betadina si se practica o
anestezie locala cu xilina. Se introduce un ac lung cu mandren pana in vezica, printr-o miscare rapida si
ferma. Dupa punctionare se aspira 20 ml de urina (5 ml pentru urocultura si 15 pentru centrifugare si sumar),
se reintroduce mandrenul pe ac si se retrag impreuna. Se aplica o compresa cu alcool la locul punctiei. Daca
punctia nu reuseste din prima, cu mare probabilitate vezica nu e plina si atunci se asteapta umplerea si
aparitia senzatiei de mictiune imperioasa dupa care se repeta manevra.
74.Manevra Perez:
Este o metoda de recoltare indicata noilor-nascuti si copiilor foarte mici, in special fetitelor, la care urinarea
in decubitus atrage inevitabil contaminarea cu ceea ce se gaseste in vestibulul vulvar. Ea consta in
urmatoarele etape: se hraneste copilul, se dezinfecteaza aria genitala cu un antiseptic cu sugarul in decubit
dorsal, se intoarce sugarul in decubit ventral pe antebratul si mana stanga a examinatorului, care percuta
usor, cu mana dreapta, muschii santurilor intervertebrale, provocand reflexul de mictiune descris de Perez.
In urmatoarele minute copilul va urina in aceasta pozitie, ceea ce permite recoltarea urinii
75.Recoltarea prin cateterizarea vezicala:
Este contraindicata la sexul masculin indiferent de varsta. Fara o tehnica corecta a cateterizarii, unele
specimene urinare sterile vor fi contaminate de catre flora microbiana uretrala. Sunt imposibil de indepartat
bacteriile din treimea distala a uretrei, insa colectarea specimenului de mijloc reduce acest impediment.
Se sondeaza cu o sonda moale 10-14Ch, dupa ce toaleta labiilor mici si a metalului uretral extern cu apa si
sapun a fost efectuata. In timpul cateterizarii, labiile mici vor fi departate de meatul uretral.
Prezenta a 100 sau mai mult CFU/ ml pledeaza pentru infectie urinara.
Principalul dezavantaj il reprezinta producerea de infectii urinare iatrogene. Incidenta variaza in functie de
pacienta cateterizata, de la 1% la fetitele sanatoase la 20% in cazul femeilor spitalizate. Femeile adulte
sanatoase, nespitalizate, au un grup de incidenta scazut.
Ca metoda de preventie pentru ITU iatrogene, cea mai la indemana este administrarea p.o a 1-2 tablete de
antimicrobian ( Biseptol)
90
76.Determinari in urina cu ajutorul bandeletelor reactive ( dip-stick-uri):
Sunt bandelete impregnate cu diversi reactivi si pot fi folosite pentru a determina ph-ul, proteinele, glucoza,
bilirubina, hemoglobina, nitritii, esteraza laucocitara, urobilinogenul si densitatea urinara.
Dipstick-ul e impregnat cu substante chimice ce reactioneaza cu constituenti specifici urinari producand
reactii de culoare. Nuanta culorii e in corelatie directa cu concentratia substantei de dozat. In functie de tipul
bandeletei, se pot obtine date calitative si/sau cantitative.
Principiul metodei: modificari de culoare la nivelul fiecarei zone reactive de pe bandeleta, in functie de
prezenta in urina a substantelor respective sau a unei constante biofizice si compararea cu un etalon.
Timpul de reactie pentru impregnarea hartiei este standardizat si trebuie respectat strict, fiind de importanta
maxima pentru rezultatul testului.
Cand mai mult de un test este incorporat pe acelasi dipstick ( de ex, proteine ph si glucoza), reactivii pentru
fiecare test sunt separati prin bariere impermeabile pentru apa facute din plastic, astfel incat rezultatul
testelor sa nu sufere interferente.
91
77.Examenul sumar de urina:
Volumul: cantitatea de urina variaza in functie de aportul de lichide, capacitatea excretorie a rinichiului,
transpiratie, pierderile de lichid pe cale intestinala, clima, anotimp, echilibru neuroendocrin, etc... Uzual ~25
ml/kgc. Diureza diurna e de 3-4x mai mare ca cea nocturna, cea din clinostatism e mai mare decat in
ortostatism. Valoarea considerata normala pentru conditiile noastre de viata e 800-2500 ml/24h.
Culoarea: culoarea normala e galben deschis; oligurie- culoarea se inchide, poliurie- culoarea se pierde.
Sangele in urina se inchide la culoare pe masura ce hematuria se invecheste; methemoglobinuria imprima
urinii o culoare bruna, care devine negricioasa in intoxicatia cu acid carbonic sau in alcaptonurie. In icter
urina are culoare inchisa usor verzuie, in lipurie culoare laptoasa. Foarte multe medicamente determina
schimbari de culoare a urinii, astfel:
- Laxativele pe baza de senna sau cascara: rosu-brun la pH acid/ rosu la pH alcalin;
- Riboflavina vireaza culoarea spre galben-inchis;
- Urina care se inchide la culoare dupa 30 min recoltare: posibil ingestie de levo-dopa;
- Metronidazol, nitrofurantoin, clorochinolone, sarurile de fier dau culoarea neagra;
- Triamteren: culoare albastruie;
- Amitriptilina, albastru de metilen, mitoxantrona: albastru-verzui;
- Heparina, warfarina, rifampicina, sulfasalazina: portocaliu;
- Furazolidon, cloroquine: culoare maron;
- Indometacin: verde.
Limpezimea: cea mai frecventa cauza de urina tulbure e piuria; urina eliminata dupa pranz e opaca datorita
precipitarii fosfatilor (scade aciditatea); aspectul tulbure al urinii poate fi dat si de urati, carbonati, sange,
sperma, mucus.
pH urinar: urina proaspata e acida, pH normal variaza intre 5,8-7,4
Mirosul: caracteristic, dat de urinoid. Devine mai puternic in urina concentrata sau amoniacal in cea care se
descompune.
Densitatea: 1010-1030 g/l in raport cu bilantul hidric al momentului.
Variatii patologice: hipostenurie<1017g/l; izostenuria 1008-1012g/l; subizostenuria<1008g/l;
hiperstenurie>1035 g/l.
Hipostenuria apare in: diabet insipid, GN, boli renale terminale.
Hiperstenuria apare in: diabet zaharat, pierderi lichidiene excesive, cresterea secretiei de ADH, insuficienta
cardiaca congestiva, toxemia gravidica.
Determinarea densitatii urinare: cu urodensimetrul, care se introduce intr-un cilindru cu urina astfel incat
sa pluteasca liber; se citeste cifra de pe scara etalonata, ce corespunde punctului tangent cu meniscul urinii.
Osmolaritatea urinara: rinichiul normal poate elimina urina de 4 ori mai concentrata decat plasma.
Osmolaritatea urinara se determina prin aprecierea temperaturiila care ingheata urina ( valoarea normala:
intre 1-3 grade). La interpretarea greutatii specifice urinare se va tine seama de varsta pacientului.
92
78.Ureea urinara si creatinina urinara:
Ureea urinara: se foloseste pentru aprecierea globala a functiei de concentrare. Valorile normale: 1-57 g/l;
un individ normal poate elimina in 24h la 1500 ml urina maxim 85 g uree. Peste aceasta cantitate rinichiul e
depasit si se acumuleaza plasmatic. Eliminarea depinde si de cantitatea de azot furnizata glomerulilor din
catabolismul general. Practic, valorile mici de uree urinara vor fi interpretate numai in functie de diureza si
de aportul proteic. Valorile mari de uree urinara, peste 20 g/l, arata ca rinichiul concentreaza bine si este
functional, desi ureea sanguina e crescuta; se intalneste in uremie, oligurie, densitate urinara mare, uremii
prerenale (deshidratare, febra, stress operator, etc...)
Creatinina urinara: dozarea creatininei urinare are semnificatie asemanatoare ureei urinare ( c% variabila~
120 mg/l). Nu e influentata de aportul proteic exogen, drept pentru care e mai putin expusa la erori.
Cresterea creatininei urinare apare in: acromegalie, gigantism, DZ, hipotiroidism; scaderea se intalneste in:
hipertiroidism, anemie, distrofie musculara, leucemie, polimiozita, boli renale avansate, stenoza de artera
renala.
79.Ureea saguina si creatinina plasmatica:
Ureea sanguina este cel mai utilizat test de functionalitate renala si reflecta echilibrul intre catabolismul
proteic si eliminarea renala a azotului rezultat din acest catabolism; se poate face in ser sau sange total,
pentru ca ureea are aceeasi c% in sange si leucocite. Rezultatul se exprima in uree sanguina totala ( normal
15-40 mg/dl) ; azotul ureic e normal 15 mg/dl; azotul neproteic sau rezidual are normal valoare de 20-35
mg/dl.
Erorile acestui test decurg din urmatoarele: ureea sanguina poate fi marita, desi rinichiul e bun functional-
azotemii prin hiperproductie, prin deshidratare sau deficit electrolitic; valoarea normala a ureei sangvine nu
exlude un deficit tubular; are valoare semiologica tardiva, trebuie sa fie compromisi > 30% din nefroni
pentru ca valorile sanguine sa depaseasca normalul; fiind modificata de mai multi factori extrarenali
valoarea ei nu are valoare prognostica, dar, daca e interpretata in functie de diureza, densitate urinara, uree
urinara si o proba de concentratie, poate fi un test bun.
Valoarea crescuta > 100 mg/dl poate genera confuzie, dezorientare sau convulsii.
Creatinina plasmatica e un test mai valoros ca ureea sanguina, creatinina avand origine exclusiv endogena.
Ea provine din creatina si creatinina fosfatica din muschi si se elimina exclusiv prin filtrare glomerulara,
deci valoarea ei sanguina va fi invers proportionala cu filtrarea glomerulara. Valori normale: 1+/-0,2 mg/ dl
pt barbat; 0,8+/- 0,2 mg/dl pt femeie
80.Potasiul plasmatic:
Valori normale intre 3,5-4,5 mEq/ l
I.R determina hiperkaliemie si aceasta apare tardiv fiind in functie de gradul disfunctiei tubulare asociate,
dar e cea mai importanta dintre alterarile umorale din IR prin riscul cardiac la care supune pacientul. Si
invers, pierderea de K poate determina suferinta renala prin producerea de leziuni in celulele tubului distal.
Hipostenuria impreuna cu valori normale de uree si creatinina plasmatica sugereaza depletie de K; daca se
prelungeste situatia filtrarea glomerulara va scadea si va apare retentia azotata sanguina. Pentru depistarea
efectelor toxice ale potasiului asupra cordului se vor face zilnic in perioada de anurie EKG-uri. Depletia de
K se poate realiza prin aport deficitar, stimulare corticosuprarenala, pierderi intestinale, administrare
diuretice (tiazidice mai ales) si CCS.
93
81.RRVS:
RRVS corect efectuata trebuie sa aiba pe film urmatoarele repere osoase: vertebrele T11 si T12 in partea de
sus, CV pe mijlocul filmului si simfiza pubiana in partea de jos. RRVS care nu indeplineste aceste reguli
este incorect executata si trebuie repetata pentru a evita obtinerea unor informatii incorecte sau incomplete.
In functie de aceste considerente se regleaza regimul expunerilor radiologice ulterioare, se observa daca
intestinul a fost bine pregatit, se culeg informatii despre cadranul osos, umbra psoasului ( daca e prezenta si
simetrica cu cea controlaterala), diversele tipuri de imagini radio-opace care se pot proiecta la nivelul
aparatului urinar ( de ex: calculi radio-opaci).
82.Substantele de contrast iodate:
In functie de osmolaritatea lor, substantele de contrast iodate se impart in : cu osmolaritate crescuta (

HOCM: de exemplu Odiston, Urografin) si cu osmolaritate scazuta ( LOMC: de exemplu Ultravist,
Omnipaque, Iopamiro). LOMC au fost dezvoltate cu 2 intentii: reducerea osmolaritatii si reducerea
incidentei reactiilor adverse. In functie de mecanismul de producere reactiile adverse se clasifica in reactii de
tip anafilactic ( urticarie, edem facial sau laringian, bronhospasm- pot fi prevenite prin tratament corticoid
si/sau antihistaminic) sau reactii de tip non-alergic ( hipotensiune, EPA, aritmie- nu pot fi prevenite prin
tratament corticoid). In functie de gravitatea lor, reactiile adverse pot fi minore (lipsa de aer, greata,
varsaturi, furnicaturi, eritem) sau majore ( edem laringian, bronhospasm, soc anafilactic, EPA, aritmie).
Pacientii cu risc mai mare de reactii adverse la substanta de contract sunt cei cu istoric de alergie
medicamentoasa sau de alergie alimentara, astm, rinita alergica sau alergie anterioara la substanta de
contrast iodata.
Exista 4 strategii de reducere a incidentei reactiilor alergice: substituirea examenului cu contrast cu o alta
varianta de investigatii, folosirea unui LOMC, desensibilizarea prealabila a pacientului cu steroizi si
antihistaminice cu 12 si 2 h inainte sau testarea sensibilitatii anterior examinarii.
94
83.UIV:
Pentru o UIV (1 ml/kgc bolus) de calitate satisfacatoare, pacientul trebuie pregatit digestiv printr-un regim
alimentar cu 2 zile in prealabil. Incepand cu ora 20 in preziua examinarii, pacientul va opri ingestia de
lichide si solide si va fi pregatit cu 2 plicuri de Fortrans. UIV este metoda optima pentru vizualizarea
intregului tract urinar, mai ales a uroteliului care acopera sistemul pielocaliceal, ureterele si VU. Investigatia
aduce informatii functionale calitative si informatii anatomice.
UIV are 2 faze: nefrografica (opacifierea parenhimului renal, apare dupa 1 minut de la injectare) si
pielografica ( opacifierea sistemului pielocaliceal, la 2-3 minute de la injectare). Secventa filmelor depinde
de timpul de injumatatire:
-injectarea in bolus: opacifierea parenhimului apare rapid si dureaza o scurta perioada de timp (de aia primul
cliseu se face imediat dupa injectare)
-injectarea lenta: opacifierea apare dupa cateva minute si dureaza mai mult
Adesea se efectueaza pe langa cliseele renale, si clisee cu vezica plina, clisee mictionale si postmictionale.
Examenul urografic nu trebuie standardizat, cliseele se vor efectua la intervale diferite in functie de
patologia pacientului si de rezultatul cliseelor initiale.
Pentru rezultate mai bune se pot efectua: UIV cu diuretic (in caz de obstructie ureterala la limita, dar
scintigrama renala e mult mai sensibila si mai precisa si e de electie), UIV minutata ( in stenozele unilaterale
de artera renala, nu se mai foloseste), UIV in decubit ventral (pentru a obtine o opacifiere mai buna a
sistemului pielocaliceal si ureterului), UIV cu compresie prin comprimarea ureterelor la nivelul stramtorii
superioare a pelvisului printr-o centura subombilicala, timp de 15 minute, dupa decompresie efectuandu-se
un alt film.
Indicatiile curente ale UIV sunt durerea in flanc, hematuria, hidronefroza sau ureterohidronefroza decelate
ecografic, litiaza aparatului urinar, ca proba functionala calitativa inaintea efectuarii unei nefrectomii sau
pentru citologie urinara anormala.
84.Aspectul ecografic al chistului renal:
Chistul renal are ca expresie ecografica o formatiune transsonica bine circumscrisa, situata oriunde in
parenhimul renal, uneori la nivelul sinusului renal, e bine delimitat si in functie de dimensiuni poate deforma
structurile cavitare sau vasculare intra-renale.
Continutul chistului esential este lichidian si omogen, septurile sau calcificarile pledand pentru originea
hidatica.
Diagnosticul diferential se face cu megabazinetul congenital, hidronefroza congenitala, anevrismele
arterialesau venoase extra sau intra-renale, hematoamele renale sau cu chisturile retroperitoneale extra-
renale.
Bilateralizarea leziunilor, rinichii mari de volum, cu chisturi multiple, bilaterale, uneori facand imposibila
delimitarea rinichilor pledeaza pentru BPR. Diagnosticul diferential se face cu hidronefroza bilaterala, boala
von Hippel-Lindau sau angiolipomul.
95
85.Aspectul ecografic al tumorilor renale maligne:

Tumorile renale parenhimatoase au aspectul unor formatiuni intrarenale ce pot evolua extrarenal pana la
dimensiuni monstruoase, sunt in general hiperecogene, uneori cu zone grasoase sau vasculare, alteori
izoecogene cu parenhimul renal. Predominanta vaselor de neoformatie si hemoragiile intratumorale vor
determina aspectul neomogen, pe alocuri lacune transsonice pseudochistice, ceea ce va ingreuna
diagnosticul diferential cu BPR.
Ecografia va urmari pozitia, dimensiunile, extensia loco-regionala, invazia structurilor de vecinatate, a
cavitatilor renale sau a vaselor. La Doppler color se va evidentia o zona circumscrisa hipervascularizata si se
va aprecia vascularizatia rinichiului tumoral si invazia in venele renale/ VCI, iar la echo 3D se va putea
localiza tumora in spatiu. Ganglionii peripediculari nu se evidentiaza uzual, ci doar cand sunt mariti de
volum, ca masa neomogena la nivelul sinusului renal.
Tumorile renale uroteliale se dezvolta din epiteliul ce tapeteaza cavitatile renale; sunt extrem de rar benigne
si frecvent se extind spre cavitati si parenhim, sinus sau extracavitar, si au aspect ecografic al unei
formatiuni hiperecogene bine conturate sau neregulate, localizate in interiorul cavitatilor renale. Tumorile
uroteliale se evidentiaza greu echo, diagnosticul diferential cel mai adesea fiind cu litiaza renala sau cu
tumorile parenhimatoase.
Tumora Wilms e o tumora maligna a copilului, cu aspect echo de masa solida neomogena, hiperecogena
bine delimitata, uneori bilaterala.
Tumorile secundare nu se pot diferentia de cele primare decat histologic. Cele mai frecvente metastaze
provin de la plaman, SR, san, leucemii sau melanoame maligne.
86.Hidronefroza:
Hidronefroza reprezinta distensia cavitatilor renale de natura congenitala sau dobandita (ureterohidronefroza
implica si dilatatia ureterului).
Ecografia e prima metoda de investigatie pentru detectarea hidronefrozei; ea va indica gradul distensiei si de
multe ori si sediul si natura obstacolului. Dilatatia bazinetului si calicelor apare sub forma unor zone
transsonice in interiorul zonei ecodense. Cand dilatatia implica numai cavitatile renale, ureterul nu poate fi
vizualizat ecografic.
Hidronefroza are 5 grade:
I-distensia bazinetului si calicelor primare
II-distensia bazinetului, calicelor primare si secundare
III-dilatatie cu aplatizarea sau inversarea cupelor caliceale dar cu parenhim de grosime normala
IV-distensie majora cu subtierea importanta a parenhimului si calice explodate
V-dilatatia completa, monstruoasa, cu disparitia parenhimului renal- rinichiul mut urografic
Distensia vezicala secundara retentiei complete de urina va duce la ureterohidronefroza bilaterala, in general
simetrica, cu caracter acut, ce se remite dupa drenajul vezical.
Hidronefroza congenitala prin disfunctie de jonctiune pielo-ureterala are ca manifestare ecografica distensia
globuloasa a bazinetului si secundar a calicelor, cu ureter normal. Hidronefroza de cauza obstructiva litiazica
va evidentia un calcul cu con de umbra posterior si distensia secundara, iar cand obstacolul e ureteral,
ureterohidronefroza secundara. Cu cat dilatatia e mai mare cu atat ureterul poate fi evaluat mai bine.
Cand dilatatia ecografica implica un singur calice se numeste hidrocalicoza si se face diagnostic diferential
cu chistul renal solitar.
96
87.Aspecte ecografice in litiaza reno-ureterala:
Litiaza urinara poate fi unica sau multipla, simpla sau complexa. Aspectul ecografic al calculului renal sau
ureteral va arata o formatiune hiperecogena cu con de umbra posterior, si efectul obstructiv al acestei
formatiuni, hidronefroza. Litiaza coraliforma este mai dificil de apreciat ecografic uneori, din cauza
extensiei regiunii de con de umbra sau uneori datorita estomparii ei.
De cele mai multe ori examenul urografic e obligatoriu si e urmat de CT pentru aprecierea exacta a
dispozitiei calculului coraliform.
88.Aspectul ecografic al tumorilor vezicale:
Diagnosticul de tumora vezicala e sugerat de prezenta de formatiuni inlocuitoare de spatiu endovezical,

protruzive in cavitatea vezicala, uneori cu calcifieri, cu apartenenta clara la perete, si fara modificarea
pozitiei in functie de decubit. Tumorile infiltrative se dezvolta in grosimea peretelui, nu au protruzie
endovezicala de cele mai multe ori, dar rigidizeaza peretele la examinarea in diferite grade de repletie,
alteori cavitatea vezicala fiind desfiintata complet.
89.Ecografia interventionala:
Este o metoda prin care se urmareste efectuarea unui procedeu minim invaziv sau invaziv in scopul
precizarii diagnosticului sau in scop terapeutic. De exemplu, creste eficienta punctiei-biopsie pentru
diagnosticul cancerului de prostata.
Alt procedeu larg folosit este punctia rinichiului ( valoare nefrologica) / cavitatilor renale (in asigurarea
drenajului urologic pentru hidronefroza) sub control ecografic, cu rol salvator in IR obstructiva si ca
procedeu de montare al nefrostomiilor. O alta indicatie este punctia colectiilor perirenale sub control
ecografic sau punctia unor leziuni parenhimatoase ( control CT). Drenajul vezical prin cistostomie minima
se poate face ghidat eco in conditii de siguranta, la fel si drenajul colectiilor pe rinichi transplantat.
Aceasta metoda este ieftina, repetabila, neinvaziva si reprezinta pentru moment prima alegere in drumul
pentru precizarea diagnosticului.
90. Indicatiile CT abdomino-pelvine:
Datorita caracterului non-invaziv, rapiditatii si acuratetii, CT e metoda de diagnostic preferata in patologia

abdominala. Ea este indicata in: diagnosticul durerii abdominale sau pelvine, diagnosticul maselor sau
colectiilor fluide, al tumorilor maligne I/II, al proceselor inflamatorii si al anomaliilor vasculare, in
evaluarea traumatismelor regionale, clarificarea informatiilor aduse de alte explorari imagistice sau de
laborator si in evaluarea anomaliilor viscerale, in ghidarea si controlul unor manevre minim invazive (
exemplu: punctia-biopsie renala) si in planificarea terapiei.
Este indispensabila in oncologie, oferind informatii exacte despre localizarea si apartenenta de organ a unei
tumori, despre dimensiuni, gradul de extensie si diseminare.
91. Riscurile examenului CT:

-risc radic prin expunere la raze X; doza efectiva de iradiere e ~10 mSv, echivalentul expunerii la radiatia
ambientala pe o perioada de 3 ani. Acest risc impune protejarea pacientului atunci cand acest lucru nu
interfera cu zonele investigate, de exemplu sort plumbuit peste abdomen sau scrot.
-risc de reactie alergica majora la substanta de contrast iodata; se pot folosi preparate non-iodate sau masuri
profilactice/terapeutice specifice.
-lauza va trebui sa amane reluarea alaptarii pe o perioada de 24 h.
97
92.Riscurile examenului IRM:
-existenta unui implant metalic nedetectat poate interfera detrimental cu campul magnetic
-risc redus de reactii anafilactice in cazul folosirii substantei de contrast ( reactiile sunt modeste si perfect
controlabile terapeutic)
-risc de sedare excesiva in cazul pacientilor ce necesita acest lucru ( examinarea in conditii de sedare impune
monitorizarea functiilor vitale!)
93. Indicatiile examenului IRM in patologia aparatului urinar:
Se pot investiga IRM o varietate impresionanta de afectiuni urologice: tromboza venei renale, obstructii ale
arterei renale, hidronefroze, glomerulonefrite, necroza tubulara acuta, rejetul grefei renale, nefrolitiaza,
traumatisme reno-ureterale, chisturile hidatice renale, leziuni focale intrarenale, tumori ale parenhimului
renal, tumori uroteliale inalte, IRA, IRC, tumori ale SR, anevrisme de Ao abdominala, obstructii ale VCI,
cancer prostatic si de VU, adenopatii pelvine si retroperitoneale, MEN 1 si 2.
94.Indicatiile hemodializei in IRA:
- Retentia hidrosalinav( ICC, EPA);

- Acidoza metabolica severa, rezerva alcalina <10mEq/l;
- Azotemie severa ( uree >100 mg/dl, creatinina >10 mg/dl);
- Kaliemie >7 mEq/l;
- Encefalopatie uremica, pericardita uremica;
- IRA hipercatabolica ( rata de crestere uree>70 mg%/zi sau a kaliemiei cu >0,5mEq/zi)
95.Indicatiile hemodializei in IRC:
Clearence creatinina<10ml/min, pericardita, encefalopatie, hiperhidratare neresponsiva la tratament, HTA

necontrolata, diateza hemoragica din cauza uremiei, greata, varsaturi, anorexie, malnutritie
96.Contraindicatiile hemodializei:
Absolute: lipsa abordului vascular sau refuzul pacientului;

Relative: malignitatea, dementa, ciroza avansata cu encefalopatie in lipsa perspectivei de transplant hepatic,
cardiopatia ischemica severa, insuficienta cardiaca severa.
97.Complicatiile hemodializei:
Complicatii acute: hTA ( neuropatie autonoma, exces de antihipertensive, ultrafiltrare excesiva), crampe
musculare ( hipo natremie/ hipokaliemie/ UF excesiva), reactii alergice, hemoliza cauzata de greseli de
tehnica a dializei, aritmii, crize hipertensive ( tratament cu eritropoietina, dializarea medicatiei anti-HTA,
UF insuficienta), sindrom de dezechilibru de dializa cu edem cerebral, diselectrolitemii
Complicatii cronice: CV ( HTA, HVS, BIC,aritmii, ICC, pericardita- pp cauza de deces!), G-I ( gastrita si
esofagita uremica, diverticuloza colonica, sangerari digestive cauzate de heparina,ascita, hemosideroza,
cresterea frecventei angiodisplaziei), pulmonare (Infectii Respiratorii), metabolice si endocrine (
dislipidemii, hipotiroidism, boala osoasa renala, afectarea fertilitatii), hematologice ( anemia renala cauzata
in I rand de scaderea sintezei de eritropoietina, modificarile cantitative si calitative ale seriilor leucocitara si
trombocitara), amiloidoza de dializa, infectii cu virusuri hepatitice.
98
98.Indicatiile dializei peritoneale:
Sunt asemanatoare cu ale hemodializei. In prezent e o solutie pentru contraindicatia absoluta a hemodializei
si e preferabila acesteia in cateva situatii: DZ, boala cardiovasculara, instabilitate hemodinamica, tulburari
hemoragipare, pacienti infectati cu virusuri hepatitice sau HIV, domiciliul la distanta mare de centrul de
dializa, preferinta pacientului.
99.Contraindicatiile dializei peritoneale:
CI absolute: BII severa, abces abdominal, fibroza sau rezectie peritoneala>50%, transport peritoneal redus,
diverticulita activa, sindrom depresiv sau psihotic, intelect redus.
CI relative: obezitate, hernie recurenta, diverticuloza cu diverticulita, BPR/ BPHR, chirurgie abdominala
multipla.
100. Complicatiile dializei peritoneale:
- Peritonitele; tratamentul= antibiotice intraperitoneal sau sistemic dupa protocol. Cel mai frecvent
sunt cu coci G+ cu punct de plecare cutanat sau cu bacili G- cu punct digestiv
- Cardio-vasculare: dislipidemiile apar mai frecvent, accentuand ateroscleroza sistemica
- Insuficienta de membrana: scade capacitatea de UF si apar semne de dializa insuficienta; cauze:
sclerozarea membranei, peritonite repetate, aderente, absorbtie limfatica excesiva.
101. Clasificarea simptomelor tractului urinar inferior:
STUI se impart in 3 categorii:

-simptome ale stocarii: percepute in faza de umplere a vezicii; cuprind: polakiuria diurna, nocturia (trezirea
nocturna pentru a urina), imperiozitatea mictionala, incontinenta urinara (de efort, prin imperiozitate urinara,
mixta, enurezisul- semnifica orice pierdere involuntara de urina, enurezisul nocturn, incontinenta urinara
continua, alte tipuri de incontinenta), sensibilitatea vezicala.
-simptome ale evacuarii: percepute in faza de evacuare a vezicii: jetul slab proiectat, jetul bifid si jetul in
stropitoare, jetul intrerupt, mictiunea intarziata, screamatul, picaturile terminale.
-simptomele post-mictionale: percepute imediat dupa mictiune: senzatia de mictiune incompleta, picaturile
post-mictionale.
- sindroamele dureroase genito-urinare si sindroamele simptomatice sugestive de disfunctie a TU: termenul
de „sindrom” descrie o combinatie de mai multe simptome dar nu poate fi utilizat pentru diagnosticul precis;
termenul de sindrom poate fi folosit doar daca exista minim 2 simptome; sdr dureroase genito-urinare sunt
de obicei cronice si asociaza durerii simptome ale aparatului urinar inferior, intestinale, sexuale,
ginecologice. Sindroamele sugestive de disfunctie a aparatului urinar inferior sunt: imperiozitatea cu sau fara
incontinenta ( polakiurie, nocturie si imperiozitate= sindromul de vezica hiperactiva) si STUI sugestive de
obstructie subvezicala ( termen folosit la barbat ce acuza tulburari ale evacuarii vezicale in absenta infectiei
sau a altei patologii evidente in afara de obstructie).
102. Cum pot fi inregistrate evenimentele mictionale?

Inregistrarea secventelor mictionale poate fi facuta sub trei forme: orarul mictional, calendarul mictional si
jurnalul mictional. Analiza evenimentelor mictionale semnalate astfel permite cuantificarea urmatoarelor:
frecventa diurna, nocturia, frecventa pe 24h, productia pe 24h, poliuria, volumul urinar nocturn, poliuria
nocturna, volumul maxim evacuat.
99
103. Definiți şi explicați termenii de presiune intravezicală, presiune abdominală

şi presiune detrusoriană:
Presiune intravezicala=presiunea inregistrata in interiorul vezicii;
Presiunea abdominala= presiunea din jurul vezicii. In practica cotidiana ea e estimata prin masurarea
presiunii rectale, vaginale sau, mai rar, extraperitoneale sau la nivelul unei stomii intestinale.
Presiunea detrusoriana e estimata prin substractia presiunii abdominale din presiunea vezicala.
Masuratorile sunt necesare pentru cistometrie dar si pentru studiul presiune-debit al mictiunii.
104. Ce intelegeti prin studiul presiune-debit ?

Studiul presiune- debit al mictiunii este metoda de masurare a raportului intre presiunea vezicala si debitul
urinar in timpul mictiunii.
105. Ce intelegeti prin complianta vezicala ?

Complianta vezicala (in timpul cistometriei de umplere) este data de raportul intre variatia volumului vezical
si variatia presiunii detrusoriene si se exprima in ml/cm H2O.
106. Care este aspectul curbei debitmetrice normale ?

Curba debitmetrica normala are aspect « in clopot » si este evaluarea grafica a celei mai importante metode
de explorare a functiei mictionale, care e debitmetria urinara.
107. Ce intelegeti prin profilometrie uretrala ?

Profilometria reflecta rezistenta uretrala sau fortele ce se opun pierderii de urina din vezica. Pe curba
profilmetrica se urmaresc cativa parametri : presiunea uretrala maxima, presiunea de inchidere, lungimea
uretrala functionala, lungimea uretrala totala.
100

Uro PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Uro PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UROLOGIE

1. COLICA RENALA – DEFINITIE, CAUZE

▪ palparea rinichiului poate sesiza nefromegalie si trebuie facuta bland.

3. COLICA RENALĂ – DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Compresii nervoase radiculare

• OBIECTIVE SECVENTIALE => Calmarea durerii si tratarea cauzei

o TRATAREA CAUZEI – metode chirurgicale minim invazive

2. CATETERISMUL URETERAL RETROGRAD

4. LITOTRITIA EXTRACORPOREALA CU UNDE DE SOC => se poate aplica de prima intentie

➢ CAUZE - infectii urinare, TBC, tumori, litiaza

1. MICROSCOPICA < 1 milion/min

2. MACROSCOPICA > 1 milion/min + poate fi apreciata clinic

1. RETENTIA INCOMPLETA DE URINA

2. RETENTIA COMPLETA DE URINA = imposibilitate de urinare cu vezica urinara plina

10. ANURIEI OBSTRUCTIVA – DEFINITIE, CAUZE

o In functie de relatia cu alte infectii urinare:

o ANTIBIOTERAPIE - initial empiric, rezultatul uroculturilor si hemoculturilor nu este valabil in

❖ SPITALIZARE SI TERAPIE PARENTERALA - terapia 10-14 zile, urocultura de control - la 10 zile

o ANTIBIOTERAPIE - antibiotice cu nefrotoxicitate redusa si concentratie bactericida urinara, dupa

➢ CLINIC - manifestari variabile, debut brusc

❖ EXAMEN CLINIC – nespecific, sensibilitate la palparea regiunii suprapubiene

▪ Pacientele asimptomatice - dupa tratament nu necesita repetarea sumarului de urina si a

▪ simptomatologie frecvent unilaterala

17.ORHIEPIDIDIMITA ACUTA – TRATAMENT

19. ANTIBIOTICE CONTRAINDICATE ÎN SARCINĂ*

o AMINOGLICOZIDE - Gentamicina, Kanamicina, Streptomicina, Neomicina, Amikacina => risc

20. GANGRENA FOURNIER – DEFINITIE, TRATAMENT

= fasceita necrozanta polimicrobiana a regiunii perineale, perianale sau organelor genitale

➢ TRATAMENT - intensiv, rapid instituit - in principal CHIRURGICAL

21.TUBERCULOZA UROGENITALA – DIAGNOSTIC

• TB DESCHISA IN CAILE EXCRETORII

3.UROGRAFIA INTRAVENOASA + CISTOGRAFIA MICTIONALA => gold standardul pt dg -

6.PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANA

7.SCINTIGRAFIA RENALA CU RENOGRAMA IZOTOPICA => evaluare functie renala,monitorizare

9.CT CU SUBSTANTA DE CONTRAST

22.TUBERCULOZA UROGENITALA – SCHEME MODERNE DE TRATAMENT

23.MANIFESTĂRILE CLINICE ALE LITIAZEI URINARE:ENUMERARE

• LITIAZA URETERALA PROXIMALA => colica renoureterala + hematurie totala

❖ EXAMEN CLINIC => sensibilitate palpare puncte ureterale

5. LITIAZA URETRA ANT LA BARBAT

❖ EXAMEN CLINIC => calculi decelabili la palpare

24.PROTOCOLUL INVESTIGATIONAL IN CAZUL LITIAZEI DE APARAT

25.INVESTIGATII IMAGISTICE UTILIZATE IN LITIAZA DE APARAT

2. RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SIMPLA

26.INDICATII DE TRATAMENT IN LITIAZA DE APARAT URINAR SUPERIOR

o Indicatii de tratament conform ghidurilor EAU:

27.INDICATII DE TRATAMENT IN LITIAZA DE APARAT URINAR INFERIOR

o LITIAZA URETREI ANTERIOARE LA BARBATI

28.INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU NEFROLITOTOMIA

29.INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU ESWL

30.ANATOMIE STRUCTURALA – ZONELE PROSTATICE

2.ZONA CENTRALA - 20% din volumul glandei

3.ZONA TRANZITIONALA – 5% din volumul glandei

4.ZONA FIBROMUSCULARA => situata ant

31.DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL ADENOMULUI DE

ELEMENTE DE BAZA ELEMENTE OPTIONALE

32.DESCRIETI COMPLICATIILE EVOLUTIVE ALE ADENOMULUI DE

1. RETENTIA ACUTA DE URINA

3. INFECTIILE URINARE => deteminate de staza vezicala si de prezenta calculilor

33.DESCRIETI FORMELE CLINICE ALE RETENTIEI DE URINA

o RETENTIA INCOMPLETA DE URINA

o RETENTIA COMPLETA DE URINA

34.TRATAMENTUL NON-CHIRURGICAL AL HIPERTROFIEI BENIGNE DE