FIZIOPATOLOGIA

SISTEMULUI EXCRETOR
I
SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR

• Oliguria/anuria
• Poliuria/polidipsia
• Polachiuria/disuria/nicturia
• Durerea în loja renală
• Incontinența urinară
• Hematuria
• Leucocituria/piuria
• Proteinuria
SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• Oliguria/anuria
– Semne definitorii pentru insuficiența renală acută
– Oliguria: diureză sub 500 ml/zi (sub 20 ml/oră)
– Anuria: diureză sub 100 ml/zi (sub 5 ml/oră)
• Poliuria/polidipsia
– Eliminarea excesivă de lichide urinare peste 3 l/zi
– Ingestia marcată de lichide
– Cauze frecvente: diabetul zaharat, diabetul insipid, faza
poliurică a IRA, consumul de alcool, hipercalcemie,
natriureză
SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR

• Polachiuria/disuria/ nicturia
– Polachiuria: micțiuni dese, cu eliminarea unor
cantități mici de urină. Cauze frecvente: ITU,
cistite, uretrite, boli prostatice: hipertrofie
benignă de prostată (HBP), ADKP, boli
înlocuitoare de spațiu la nivelul vezicii uinare:
fibroză, tumori, paralizii
– Disuria: durere sau senzație de arsură în timpul
micțiunii – cel mai frecvent ITU
– Nicturia: micțiuni nocturne: ITU, HBP
SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• Durerea în loja renală
– Durere la percuție: uni/ sau bilaterală – pielonefrită
– Durere spontană, continuă, ”surdă” – GNA, ITU cu
retenție urinară. HBP, tumori, post-medicamentos
– Colica renală – cauza cea mai frecventă: litiaza
renală. Criză de durere intensă, cu durată de 1-2 ore,
adesea cu senzație de vomă și subocluzie, cu
iradiere în spate sau spre testicul/labiile mari
 SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• Incontinența urinară
– Eliminarea involuntară de urină
– Tipuri:
• Incontinența de stress – creșterea presiunii intraabdominale: tuse,
strănut pe fondul unor leziuni ale căilor urinare sau genirale – prolaps
uterin, cistocel, ruptură de perineu post-partum

• Incontinența imperioasă – nevoie imperioasă survenită brusc,

conștient, dar care nu poate fi oprită: cistite, tumori vezicale

• Incontinența neurogenă – evacuare vezicală inconștientă, cu reziduu

vezical și retenție de urină: leziuni SNC, medicamente

• Incontinența prin ”prea plin” – evacuare vezicală greoaie, ”cu

picătura”, cu reziduu vezical: stenoze ale colului vezical, cauze
neurologice
 SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• Hematuria
– Eliminarea la nivel urinar a elementelor seriei roșii –
eritrociturie
– DD: prezența de sânge menstrual în urină, consumul de
sfeclă roșie
– Hematuria macroscopică: 1 ml sânge/ 1 l de urină
– Cauze: litiază renală, tumori renale sau vezicale, TBC uro-
genitală, rinichi polichistic, diateze hemoragice, cistiă
hemoragică
– Hematuria microscopică: peste 4 hematii/mm³
– Cauze: calcul ureteral (însoțit de colică renală), pielonefrită,
nefrită interstițială, colagenoze, glomerulo-nefrită, în unele
boli infecțioase, după efort fizic intens
SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR

• Leucocituria/piuria
– Leucocituria: prezența a peste 5 leucocite/câmp
microscopic, respectiv 10.000/ml
– Piuria: puroi în urină
– Cauze: ITU pe fond de litiază, DZ, sarcină,
tumori vezicale, ADKP, traumatise uretrale,
post-contact sexual, reflux vezico-ureteral
SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• Proteinuria (PU)
– Fiziologică: sub 150 mg/24 ore
• Întotdeauna se determină cantitatea
– Patologică sub 5g/zi
• PU ortostatică, GN, PN, nefrită interstițială, DZ –
microalbuminemia este un semn precoce al
nefropatiei diabetice
– Patologică peste 5g/zi
• GN, glomeruloscleroză diabetică, sindrom nefrotic,
lupus, plasmocitom
 SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• INFECȚIILE TRACTULUI URINAR (ITU)
– Se caracterizează prin bacteriurie și piurie (prezența de bacterii și leucocite
în urină)
– Infecția poate fi asimptomatică sau simptomatică
– Dacă afectează vezica urinară: cistită
– Dacă afectează parenchimul renal: pielonefrită
• NEFROLITIAZA – LITIAZA RENALĂ – CALCULII
RENALI
– Prezența de calculi la nivelul tractului urinar, de la nivelul sistemului
pielo-caliceal până la nivel vezical sau uretral
– Se asociază adesea cu colică renală și cu hematuria
– Calculoza renală poate avea un caracter recurent
– Poate duce la complicații de tip obstructiv sau infecțios
SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• SINDROMUL NEFRITIC

• Datorită leziunilor glomerulare

• Se însoțește de hematurie macroscopică (eritrocite și

cilindri hematici în urină) și proteinurie ușoară până la
moderată, azotemie, edeme de tip renal și hipertensiune
arterială sistemică

• Este tabloul clinic clasic în glomerulonefrita acută

poststreptococică (GNAPS)
 SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• SINDROMUL NEFROTIC

• Se caracterizează prin proteinurie masivă: peste 3,5 g/l/zi la

aduți

• Hipoalbuminemie, hiperlipemie, lipidurie (prezența lipidelor în

urină), tendință la infecții și la apariția trombozelor (pierdere de
AT III).
• Edeme severe, de tip renal pe fondul hipoproteinemiilor

• În diverse forme de glomerulonefrita, postmedicație nefrotoxică,

infecții sistemice: malarie, sifilis, HIV, colagenoze, plasmocitom
 FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENTEI RENALE
ACUTE
 APARATUL EXCRETOR

RINICHI CĂI URINARE

UMF = Nefronul – Calice
• Corpuscul renal – Bazinet (plevis renal)
Malpighi – Glomerulul – Uretere
renal – Vezica urinara
– Capsula Bowman – Uretra
– Capilare
glomerulare
• Tubi uriniferi
– Tub contort
proximal
– Ansa Henle
– Tub contor distal
 APARATUL EXCRETOR
Functiile rinichiului
• 1. Functie de excreție sau epurare
• 2. Menținerea echilibrului acido-bazic
• 3. Menținerea echilibrului osmotic
• 4. Funcție endocrină
 APARATUL EXCRETOR
Functiile rinichiului
• 1. Functie de excretie sau epurare
– Substante endogene sau exogene
– Substante azotate => din metabolismul
intermediar : uree, creatinina, acid uric
– Substante neazotate : pigmenti biliari, resturi
lipidice, resturi glucidice, fosfai, bicarbonati
– Substante toxice sau xenobiotice – metaboliti
sau resturi : medicamente, xenobiotice,
coloranti alimentari, toxine
 APARATUL EXCRETOR
Functiile rinichiului
• 2. Mentinerea echilibrului acido-bazic
– Acizii – eliminare la nivel renal = cetoacizii
si amoniacul (ionul de amoniu)
– Bazele – initial tamponate la nivel celular,
sangvin sau interstitial, ulterior eliminate la
nivel renal, cutanat, intestinal
 APARATUL EXCRETOR
Functiile rinichiului
• 3. Mentinerea echilibrului osmotic
– Eliminarea apei si electrolitilor la nivel renal
=> echilibru osmotic
– Impreuna cu unele organe endocrine
implicate in reglarea hidro-minerala : HTH
ant (ADH), Hip ant (TSH), tiroida (T3, T4),
CSR (aldosteron)
 APARATUL EXCRETOR
Functiile rinichiului
• 4. Functie endocrina
– Renina – vezi Sistemul Renină-Angiotensină-
Aldosteron (SRAA)
– Kinine biogene
– Prostaglandine
– Eritropoietina
 VASCULARIZATIA RINICHIULUI

• Ao abdominala
• Aa. renale
• Aa. lobare
• Aa. arcuate
• Aa. drepte si aa. interlobulare
• Arteriola aferenta – capilarele glomerulare –
arteriola eferenta = RETE MIRABILIS
• Arteriola efernata – capilare peritubulare
• Sistemul venos
 HEMODINAMICA RENALA

• Debitul sangvin renal intre 1000 – 1300 ml/min

• Ambii rinichi = 20-25% din DC, pentru 0,5% din
greutatea corporala
• Presiunea sangvina intrarenala este relativ
independenta fata de PA sistemica => relativ
constantă pentru variatii foarte mari ale PA
sistemice – intre 60-200 mmHg
• Autoreglare locala a circulatiei renala
 NEFRONUL – FUNCTII NORMALE SI
ALTERARI FUNCTIONALE

FIZIOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
• 1. GLOMERUL – • 1. GLOMERUL
FILTRAREA • Glomerulonefrite
GLOMERULARA • Nefroze
• 1000 – 1500 l de sange in • Cauze : vasculare
24 ore generalizate (HTA,
• 125 – 130 ml/min in ambii vasculite, DZ), cauze
rinchi => 170-180 l de urina imunologice, (depunerea de
primara in 24 ore complexe imune circulate),
depozite de material strain
(metale, amiloid)
 NEFRONUL – FUNCTII NORMALE SI
ALTERARI FUNCTIONALE

FIZIOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
• 2. TUB CONTORT • 2. TUB CONTORT
PROXIMAL – reabsortie PROXIMAL
tubulara
• glucoza • diabet zahart – glucozurie

• fosfati • ↑ = fosfaturie cu
hipofosfatemie
• ↓ hiperfosfatemie
(pseudohiperparatiroidism)
• acizi aminati • aminoacidurie
 NEFRONUL – FUNCTII NORMALE SI
ALTERARI FUNCTIONALE

FIZIOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
• 3. ANSA HENLE • 3. ANSA HENLE
• Reabsortie de Na si Cl • Stari hipocloronatriemice
(diabet salin)
 NEFRONUL – FUNCTII NORMALE SI
ALTERARI FUNCTIONALE

FIZIOLOGIE
• 4. TUB CONTORT DISTAL – reabsortie si secretie
tubulara
• Reabsortie tubulara:
– Apa si Na – 14%
• Secretie tubulara:
– K
– H (protoni)
– NH3 (amoniac)
 NEFRONUL – FUNCTII NORMALE SI
ALTERARI FUNCTIONALE

FIZIOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
• 4. TUB CONTORT • 4. TUB CONTORT
DISTAL DISTAL
• Echivalente acide • Forme acute – sindroame
– Schimb de baze cu protoni de zbrobire
– Reabsortie de bicarbonat cu • Forme cronice –
acidifierea urinei
nefrocalcinoza, nefrita
• Echivalente bazice interstitiala
– bicarbonati
• Apa
• HTA, pielonefrita
• Renina
INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)

• Definitie = sindrom clinic – urinar si

bioumoral – de etiologie multipla,
caracterizat prin alterare progresiva,
potential reversibila, a functiilor renale a
unor rinichi initial normali
• Caracteristic = cresterea creatininei si
ureei plasmatice peste limita fiziolgica =
RETENTIE AZOTATA
INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)

• Clasificare
• A. Dupa cauze
– 1. IRA pre-renala
– 2. IRA renala (parenchimatoasa)
– 3. IRA post-renala (obstructiva)
– 4. IRA globala
• B. Etiopatogenica
– 1. Functionala
– 2. Organica
INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
PRE-RENALA
• HIPOVOLEMIE
– a). Hemoragii interne sau externe (vezi si
socul hipovolemic)
– b). Pierderi hidro-electrolitice: cutanate
(arsuri, transpiratie, perspiratie), digestive
(varsaturi, diaree), renale (exces de diuretice,
diureza osmotica – glucozurie DZ), iatrogene
(paracenteza)
– c). Sechestru hidro-electrolitic: ascita,
peritonita, ocluzii intestinale, pancreatita acuta
INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
PRE-RENALA
• INSUFICIENTA CARDIO-CIRCULATORIE
– a). Insuficienta de pompa (vezi si soc cardiogen)
• IMA
• Tamponada cardiaca
• Tahiaritmii cu frecventa ventriculara rapida
(>200/min)
– b). Insuficienta circulatorie periferica
• Septicemii
• Acidoze
• Stari de soc (vezi curs Fiziopatologia socului)
INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
RENALA - PARENCHIMATOASA
• NTA – NECROZA TUBULARA ACUTA
-80% din cazuri = Nefropatie tubulo-
interstitiala acuta
• Cauze ischemice
• Nefrotoxicitate acuta
• Substante endogene cu potential toxic
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
RENALA - PARENCHIMATOASA

• NEFRITE INTERSTITIALE ACUTE (10%)

• NEFROPATII GLOMERULARE (5%)
• ANGIOPATII SAU VASCULOPATII (5%)
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
POST-RENALA (obstructiva)

• a). Tubulo-caliceale
– Medicamente sau substante exogene sau endogene:
acid uric, sulfonamidice
• b). Ureterale
– Calculi, tumori, stenoze congenitale, hematom sau
fibroza retroperitoneala
• c). Cai urinare inferioare
– Hiperplazie benigna de prostata sau ADK de prostata,
stricturi, calculi uretrali, rupturi, paralizii sau
neoplasme de vezica urinara
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
GLOBALA

• Afectare la nivelul tuturor celor 3 nivele:

prerenal, renal si postrenal in acelasi timp

– Disglobulinemii
– Discrazii plasmocitare excretoare de Ig monoclonale
– Gamapatii monoclonale
– Limfoame
– Vezi Prezentare de caz lucrări practice – IRA pe fond
de mielom multiplu
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
FUNCTIONALA

• Se manifesta pe rinichi anterior indemini, fara

leziuni organice renale preexistnte sau fara obstructii
mecanice post-renale
• Tulburari circulatorii prin hipovolemie sau vasodilatatie
(hemoragie, depletie sau sechestru hidro-electrolitic, soc,
hipoalbuminemie)
• Afectare cardiaca (ICC, tamponada cardiaca)
• Sindrom hepato-renal
• Afectare parenchimatoasa medicamentoasa (AINS,
IECA)
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
FUNCTIONALA

• Scaderea fluxului sangvin renal

• Hipoperfuzie renala
• Ischemie renala
• Scaderea RFG si afectarea reabsortiei tubulare
• Oligurie (<400ml/24 de ore)
• Cresterea moderata a ureei si a creatininei
plasmatice
• IRA functionala prelungita si severa => IRA
organica
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
ORGANICA

• Cauze organice – nefropatii preexistente

• Glomerulonefrite acute sau cronice
• NTA – ischemica, toxica, pigmenturica
(Hb, Mb)
• Nefropatii interstitiale
• Angiopatii corticale
 DIAGNOSTICUL POZITIV DE IRA
• Simptomatologie nespecifica
– Astenie, varsaturi (retentie azotata), HTA, EPA
(retentie hidrosalina), aritmii cardiace
(diselectrolitemii)
• Semne urinare majore
– +/- proteinurie, hematurie, diureza modificata –
oligurie/anurie , colica renala, lombalgii
• Semne de retentie azotata
– Cresterea ureei si creatininei plasmatice
• “Criteriu cronologic” de cel mult 6 luni
 DIAGNOSTICUL IRA FUNCTIONALE
• Diagnostic etiologic
• hTA => scaderea diurezei => oligurie (400ml/24
ore), rar anurie
• Hiperpotasemie moderata
• Retentie azotata moderata = ureee < 200mg%
• Densitate urinara > 10g/l
• Na urinar < 20 mEq/l
• Raport Na/K urinar < 1
 DIAGNOSTICUL IRA FUNCTIONALE
• Oligo-anurie, cu dezechilibre ionice si
retentie azotata
• hTA severa/colaps => oligo-anurie brutala, cu
reluarea diurezei dupa normalizarea TA
• Deshidratarea extracelulara cu hipervascozitate
sangvina => oligo-anurie lenta
• Hipotonie osmotica extracelulara cu hiperhidratare
intracelulara – Hiper-K-mie si Hiper-azotemie
• Hipertonie osmotica extracelulara cu deshidratare
intracelulara
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• Stadii
• I. De debut
• II. Oligo-uric
• III. De reluare a diurezei
• IV. De vindecare/convalescenta
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA

• I. Stadiul de debut
• Debut foarte rapid < 24 ore
• Urina – pH foarte acid
• Sediment urinar cu hematii, leucocite sau
cilindrii
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• II. Stadiul oligo-uric
• Diureza < 400 ml/24 ore
• A. Sdr. Umoral
• B. Sdr. Clinic
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• A. Sdr. Umoral
• 1. Hiperazotemie
– Uree plasmatica > 100 mg%, creste cu 10-20mg/zi
– Creatinina plasmatica creste cu 0,5-1mg/zi
– Acid uric - +/- crescut
• 2. Dezechilibre hidro-electrolitice
– Retentie hidrica – 400ml/zi
– hipo-Na-mie, hipo-Cl-mie, hipo-Ca-mie, Hiper-K-mie,
Hiper-Mg-mie
• 3. Acidoza metabolica
– Acidoza metabolica prin retentie de fosfati si sulfati
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• B. Sdr. Clinic
• 1. Oligo-anurie
• Diureza zilnica = 50-150ml/24 de ore = SEMN
CLINIC MAJOR
• Ureea urinara < 10g/l
• Urina tulbure, hipercroma
• Sediment – celulele epitelaile, leucocite, hematii,
cilindrii
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• B. Sdr. Clinic
• 2. Semne cardio-vasculare
• Oscilatii ale TA
• Artimii cardiace (acidoaza, diselectrolitemii)
• Pericardiat uremica
• ICC – agraveaza hipoperfuzia renala
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• B. Sdr. Clinic
• 3. Semne neuro-psihice
• Agitatie
• ROT vii
• Crampe, fasciculatii musculare
• Somnolenta
• Confuzie
• Pana la coma
• Convulsii (edem cerebral acut)
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• B. Sdr. Clinic
• 4. Semne digestive
• Anorexie
• Sughit rebel (patognomonic pentru uremie)
• Balonare, greturi, varsaturi
• Stomatita, ulceratii ale mucoasei bucale
• HDS – gastro-enterita uremica
• Diaree / constipatie
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• B. Sdr. Clinic
• 5. Semne hematologice
• Anemie prin hemoliza, hemodilutie, hemoragii sau
depresie hematopoietica
• Leucocitoza
• Trombocitopenie
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN
NTA
• B. Sdr. Clinic
• 6. Complicatii infectioase
• Infectii ale tractului respirator
– Traheite
– Bronsite
– Bronho-pneumonii
• Infectii ale tractului urinar
– PNA
– Cisitite
• Septicemie
 FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENTEI RENALE
ACUTE
 FIZIOPATOLOGIA
SISTEMULUI EXCRETOR
I