Sunteți pe pagina 1din 116

Sindroame renale

Ardeleanu Denis
MARILE SINDROAME RENALE
Bolile renale au o expresie clinic larg cu
manifestri la nivelul diferitelor aparate i
sisteme
Marile sindroame renale, prezente n tabloul
clinic al nefropatiilor pot fi sistematizate astfel
Sindromul urinar
Sindromul reteniei hidrosaline
Sindromul cardiovascular
Sindromul umoral
Sindromul neuropsihic
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul urinar
Sindromul urinar include totalitatea
modificrilor evideniabile cu ocazia examenului
urinei. Cuprinde:
modificri cantitative
modificri de culoare i aspect ale urinei
modificri ale densitii
prezena elementelor patologice
modificri ale sedimentului urinar
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul reteniei hidrosaline
Sindromul reteniei hidrosaline se manifest
prin apariia edemului renal:
iniial localizat la pleoape, fa, organele genitale
externe, regiunea maleolar, apoi generalizat pn
la anasarc
mai accentuat dimineaa (matinal)
alb
moale
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul cardiovascular
Sindromul cardiovascular este caracteristic nefropatiilor
care evolueaz cu hipertensiune arterial:
glomerulonefrita acut difuz, glomerulonefrite cronice,
IRC, stenoza de arter renal
Manifestri cardiovasculare:
hipertensiune arterial (cu creterea mai ales a valorilor
tensiunii arteriale diastolice)
bradicardie
accentuarea zgomotului II n aria de auscultaie a aortei
dispnee de efort sau de repaus (pn la edem pulmonar
acut)
Manifestri cerebrale:
cefalee
ameeli
tulburri de vedere, zgomote auriculare (acufene)
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul neuropsihic
Este consecina hipertensiunii arteriale din
diverse nefropatii, dar mai ales de edemul
cerebral determinat de retenia hidrosalin
cefalee intens
obnubilare com
convulsii tonico-clonice
vrsturi centrale
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul umoral
Cuprinde modificrile probelor de laborator
retenia azotat (creterea creatininei i ureei
serice)
diselectrolitemii (hipo- sau hiper- Na, K)
hipoproteinemie, hiperlipemie,
hipercolesterolemie (sindroame nefrotice)
hiperproteinemie cu disproteinemie (nefropatia
din mielomul multiplu)
Principalele sindroame in
bolile renale
Anomaliile urinare asimptomatice (hematuria,
proteinuria)
Insuficiena renal
acut
cronic
Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic cronic
Sindromul nefrotic
Hipertensiunea arteriala
Infectia urinar
Obstrucia urinar
Defectele tubulare renale
Litiaza renourinar
Anomaliile urinare izolate
(proteinurie, hematurie, leucociturie)

Hematurie: litiaz, tumori, nefrite etc.

Proteinurie: toate tipurile de nefropatii;


proteinuria masiv apare mai ales n
glomerulopatii.

Leucociturie: n inflamaiile glomerulare


infecioase sau nu
Hematuria
SEMIOLOGIA HEMATURIEI

Hematuria
Hematuria reprezint excreia unui
numr anormal de eritrocite in urina
provenite deasupra sfincterului striat
al uretrei.
SEMIOLOGIA HEMATURIEI
Aspectul urinii
a) macroscopic (> 0,5 ml snge /l urin)
vizibil cu ochiul liber
- urina are culoare de la rou deschis, pn la rou nchis (brun),
uneori cu cheaguri de snge
- urina hematuric este tulbure i dup agitare formeaz o spum
alb, spre deosebire de alte urini roii (Hb-urie, Mgl-urie, porfirie,
medicamente: metamizol, amidopirin, fenolftalein, fenotiazine) n
care urina este limpede;
- lsat ctva timp ntr-un vas transparent se depune un sediment
roiatic n care se pot gsi cheaguri filiforme
b) microscopic (ocult)
n sedimentul urinar > 5 H/c, sediment Addis > 5000 H/min,
-aspect macroscopic nemodificat.
Cauze

Renale (medicale, urologice)


GNA, GNC, PN
TBC renal
litiaz renal
tumori renale
tromboze i embolii arteriale i venoase, renale,
traumatisme,
boli chistice renale
Cauze
Postrenale(medicale,urologice)
tumori ureterale, vezicale, prostatice
litiaz ureteral, vezical, prostatic
cistita hemoragic
afeciuni uretrale (polipi, inflamaii, tumori)
Cauze
Extrarenale(prerenale)
diateze hemoragice: boli de snge (hemofilii,
trombocitopenii, leucemii)
tratament anticoagulant (supradozaj
dicumarinic, heparin), tratament antiagregant
(ticlopidin, clopidogrel)
boli infecioase cu afeciune renal secundar
(leptospiroz, endocardit)
stri toxico-septice: CIVD
HEMATURIA

H. izolate:
afectiuni ale tractului urinar si prostatei:
litiaza
tumori benigne si maligne
TBC
traumatisme
medicamente
prostatite
afectiuni ale parenchimului renal:
hematuria benigna recurenta
alte afectiuni
BPADA, alte boli chistice renale
post biopsie renala
in 100% din cazuri; macroscopica in 10% din cazuri
mai frecventa in biopsia grefei vs. rinichi nativ (9,9 vs. 4,8%)
Simptome asociate hematuriei
n funcie de etiologie
litiaz reno-uretral
durere colicativ,
- hematuria precede, concomitent, sau succede colicii
litiaz vezical
ntreruperea brusc a jetului micional
tumori
uneori primul i unicul simptom
-nedureroas
-spontan, caracter repetitiv, capricios
-micro sau macroscopic
Simptome asociate hematuriei
n funcie de etiologie
TBC
-asociat cu piurie i uroculturi sterile
-capricioas, nemodificat de repaus
GN
fr durere
-n GNA macroscopic (spltur de carne)
-n GNC - microscopic
Rinichi polichistic
-hematurie precoce, evoluie capricioas
-obstrucia cu cheaguri a ureterului colic reno-ureteral
Eseniale (2-5%)
-hematurie fr nici un alt simptom, fr nici o cauz aparent
Diagnostic diferenial
Alte coloraii roietice (urini hipercrome), dar limpezi:
pigmeni: Hb, Mglb, B, porfirine
substante medicamentoase: antipiretice, antibiotice
poluarea urinii cu snge genital (la femei): menstruaie, fibrom uterin,
Constatarea unei hematurii impune cercetarea: sediului i cauzei:
Sediu: proba celor 3 pahare :
-iniial, origine subvezical-uretro-prostatic
-terminal-origine vezical
-total-origine supravezical:renal sau prerenal
Hematuria
macroscopic n primul rnd excluderea unor cauze urologice (consult urologic,
cistoscopie,etc)
microscopic cauz medical (explorri paraclinice, ecografie, urografie, PBR)
cercetarea morfologiei eritrocitare :hematiile dismorfe (inelare, baston) originea
glomerular (cilindrii eritrocitari )
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
Evidentierea hematuriei
Teste calitative: sumar de urina
Teste cantitative: Addis, Stansfeld -Webb
Teste semicantitative: MO, prezenta hematiilor
dismorfice (microscopie in contrast de faza)
Proba Guyon (cele trei vase)
dac doar urina de la nceputul jetului este roie
(in primul vas) hematuria este de origine cervico-
prostatic;
daca ultimul jet este hematuric atunci sngele are
origine vezical;
dac in toate vasele urina este hematuric -
hemoragia este la nivel renal sau vezical (este o
apreciere relativa)
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
Evidentierea hematuriei
Hematurie nonglomerulara
2 posibilitati de hematurie nonglomerulara

1. Cu un singur tip de celula


2. 2 populatii de hematii
- o populatie de celule hemoglobinizate uniform
- o populatie de celule cu un continut mai redus
de hemoglobina (secundar lizei in urina acida)
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
Evidentierea hematuriei
Hematurie glomerulara
Prezenta hematiilor dismorfice (microscopie in
contrast de faza)
Celule normal hemoglobinizate
Celule cu membrana densa
Acantocite
Celule helmet
* Prezenta a 3 sau mai multe tipuri de celule indica
hematurie glomerulara
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
Metode imagistice
Ecografie renala, doppler
UIV, CT, RMN
Scintigrama renala
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
Evidentierea altor simptome/semne
urinare
Proteinurie
Leucociturie si/sau piurie

Punctie biopsie renala


De electie in hematuriile glomerulare
Dificil de indicat in hematuria asimptomatica!
PROTEINURIA
PROTEINURIA
Clasificare (1)
Provenienta si compozitie:
proteine de origine plasmatica (60%):
albumina (40%; 25mg/zi)
IgG (5-10%; 1,98mg/zi)
IgA (3%; 0,54mg/zi)
IgM, lanuri usoare (5%; 3,5mg/zi)
diverse

proteine si glicoproteine provenite din tubii si caile


urinare:
glicoproteina Tamm-Horsfall (30-60mg/zi)
PROTEINURIA
Clasificare (2)
Selectivitate
Indice de selectivitate = Cl IgG / Cl alb

Proteinurie

selectiva: IS < 10%


semnific leziune glomerular

neselectiva: IS > 20%


PROTEINURIE
Clasificare (3)
Debit pe 24h
Proteinurie de rang nefrotic > 3,5 g/zi
sustinuta, 4 sapt = SINDROM NEFROTIC
nesustinuta = SINDROM NEFRITIC ACUT

Proteinurie masiva 2 3,5 g/zi


Proteinurie moderata 1 2 g/zi
Proteinurie minima < 1 g/zi
PROTEINURIA
Proteinurie prezenta proteinelor in urina

* < 30 mg/zi proteinurie fiziologica (NORMAL)


* > 300 mg/zi proteinurie patologica
* 30 300 mg/zi - microalbuminurie (PATOLOGICA)
PROTEINURIA

Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie > 3,5 g/zi, sustinuta 4 sapt. = SINDROM NEFROTIC


- Albumina 100% = sindrom nefrotic inalt selectiv
- Albumina > 80% = sindrom nefrotic selectiv

Intotdeauna glomerulara!
PROTEINURIA
Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie 2 3,5 g/zi = PROTEINURIE MASIVA


- Albumina > 60% (compozitie similara celei sangvine)

Glomerulara!

Proteinurie 1 2 g/zi = PROTEINURIE MODERATA


- Predominenta albumina = origine glomerulara
- Predominenta globulinelor = origine tubulara
PROTEINURIA
Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie < 1 g/zi = PROTEINURIE TUBULARA


- Predominenta globuline

Tubulara!
PROTEINURIA

Imunelectroforeza proteinelor urinare

IgM mielom multiplu


PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinarea cauzei proteinuriei
Metode imagistice: ecografie
Punctie biopsie renala
in proteinuriile moderate, masive
Alte investigatii specifice: depistarea hematuriei, IR,
imunologice, etc.

* Proteinuriile datorate efortului fizic sau ortostatismului pot


fi excluse prin analiza urinei de dimineata.
PROTEINURIA
Cauze (1)
PROTEINURIE NEPATOLOGICA
TRANZITORIE BENIGNA: < 1g/zi, sex M, tnr
FUNCTIONALA: < 2g/zi
Factori favorizanti:
hiperlordoza
efort fizic
febra
expunere la cldur

ORTOSTATICA: < 1-2g/zi


PROTEINURIA
CAUZE (2)
PROTEINURIA PATOLOGICA
PRERENALA:
perfuzii cu proteine sau derivate proteice
hemoliza acuta
distructie tisulara severa
sindroame proliferative (MM, LLC, limfoame)

Nu exista afectare glomerulara sau tubulara asociata !


PROTEINURIA
CAUZE (3)
PROTEINURIE PATOLOGICA
GLOMERULARA:
Glomerulonefrite primitive:
leziuni minimale
hialinoscleroza focala si segmentala
membranoasa
membranoproliferativa
Glomerulonefrite secundare:
infectioase: streptococ, VHB, VHC
boli sistemice: LES, Henoch-Schonlein
neoplazii: b. Hodgkin, leucemii, carcinoame
diabet zaharat
PROTEINURIA
CAUZE (4)
PROTEINURIE PATOLOGICA
TUBULARA:
Propriu - zisa:
congenitala: sd. Fanconi, sd. Bartter
dobandita:
substante chimice: Cd, Hg, As, organomercuriale
medicamente: aminoglicozide, AINS, fenitoin,penicilamina
boli sistemice: LES, Sjogreen, sclerodermie
infectii: pielonefrita cronic
nefropatia endemic balcanic
Secretorie: pielonefrite
PROTEINURIA
CAUZE (5)
PROTEINURIE PATOLOGICA
PRIN PIERDERI URINARE DE PROTEINE CONSECUTIV
DISTRUCTIEI DE TESUTURI:
Histuria:
abces renal
infarct renal
necroz papilar
Chiluria:
sarcina
traumatism renal
cancer renal
PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in nefropatia diabetica

De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic


Microalbuminuria = prima manifestare a nefropatiei diabetice

Aparitia microalbuminuriei in DZ tip 1 sau 2 indica tratament cu


blocant al SRAA, independent de valorile TA.
(Ghidul ESH/ESC privind managementul HTA 2003)
SINDROAMELE GLOMERULARE

Se contureaz trei sindroame clinico-paraclinice


sindromul nefritic acut
sindromul glomerulonefritei cronice
sindromul nefrotic
Sindrom Nefritic
Sindrom nefritic
Prin sindrom nefritic sau glomerular se nelege
un complex de manifestri clinico-biologice cu
etiologie multipl, avnd drept substrat o
inflamaie a parenchimului renal, ndeosebi
glomerular, exprimat printr-o proliferare difuz
sau localizat a celulelor endoteliale, epiteliale
i/sau mezangiale, cu depozite de
imunoglobuline, complement i fibrinogen la
nivel glomerular
Sindrom nefritic
Reprezinta un diagnostic de etapa
Poate evolua acut sau cronic
Este caracterizat prin:
1. Proteinurie (<3.5 g/l)
2. Hematurie
3. Cilindrurie cilindrii: hematici,
granuloi
4. Edeme
5. HTA cu/fr disfunctie renala
Sindromul nefritic - ETIOLOGIE
70-80% din sindroamele nefritice nu au o
etiologie clar i, n acest caz, se vorbete de
nefropatii glomerulare primitive. n restul de 20-
30% din cazuri, poate fi depistat cauza
Etiologie:
boli infecioase
bacteriene: streptococ, pneumococ, leptospira, tifos
exantematic
virale: v. Ebstein-Barr, hepatitic B, mononucleoz
infecioas, rujeol
parazitare: toxoplasma, malarie
boli de sistem
lupus eritematos sistemic
vasculite, purpura Schnlein-Henoch
poliarterita nodoas, etc.
PATOGENIE
Sindromul nefritic recunoate n majoritatea cazurilor o
patogenie imunologic i mai rar o patogenie
neimunologic.
Imunitare
Faza primar specific
Glomerulonefrite prin anticorpi anti-MBG
Glomerulonefrite prin complexe imune
Faza secundar nespecific - inflamatorie
Activarea principalelor sisteme biologice ale inflamaiei
Elaborarea mediatorilor injuriei glomerulare
Neimunitare
Toxice
Hemodinamice
Metabolice
CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE ALE
UNUI SINDROM NEFRITIC
Sindromul nefritic poate fi descoperit n cinci
circumstane:
1. Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i
hematurie microscopic la examenul de urin i HTA,
prin msurarea PA;
2. Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele,
hematuria macroscopic;
3. Existena unei situaii critice, date de oligurie, anurie,
insuficien cardiac, encefalopatia hipertensiv;
4. Prezena unor manifestri care atest existena unei
IRC, situaie regretabil, tardiv, de descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor
boli generale sau metabolice: diabet zaharat,
amiloidoza, LED.
Sindrom nefritic acut
Se caracterizeaz prin instalarea rapid a
semnelor de afectare renal, cu
manifestri clinice, adesea, zgomotoase la
un subiect indemn de orice suferin
renal.
Tabloul clinic poate contura un sindrom
nefritic acut izolat sau asociat cu semne
extrarenale ce integreaz nefropatia ntr-
un context clinic mai general care include
manifestri i din partea altor organe
Sindrom nefritic acut

TIPIC ATIPIC

oligurie - injurie renala acuta (IRA)


Edeme
sau
HTA -proteinurie/hematurie
proteinurie izolat,
hematurie sau
injurie renala acuta - HTA acut izolat
(IRA), frecvent
ETIOLOGIE :

GNADPS
GN bact
GN virale
GN parazitare
Boli sistemice
Clinic
Tipic - GNADPS: la 10-14 zile de la
infecie streptoc. debut acut cu:
EDEME, HEMATURIE, OLIGURIE,
HTA
Paraclinic
SANGE :
- stigmate infectie (GNADPS)
- scaderea complementului
- imun: C , CIC, globuline
- sd. Inflamator: VSH, alfa2 glob, PCR
URINA:
proteinurie 1-3g/24h, neselectiva
hematurie micro/macro + cil. E + E dismorfe
densitate normala
evolutie spre vindecare de obicei
Sdr. nefritic cronic
De regul, continu sindromul nefritic acut,
rareori se instaleaz de la nceput cu alur
cronic
Caractere clinice:
evolueaz cu poliurie mult vreme
proteinurie persistenta, 0,5 2 g/zi
hematurie microscopica, persistenta
cilindrii granuloi sunt mai frecveni
edeme prezente doar n puseele acute
evolutive
HTA este mult mai frecvent i mai severa
BCR se instaleaz progresiv i este
ireversibil
evolutie spre IRC
SINDROM NEFRITIC
CRONIC
ETIOLOGIE : GN poststreptococic, GN infectiose, GN primitive
CLINIC : 4 VASCULARA : predomin HTA (proteinurie < 3,5g/ zi
forme
CU SINDROM NEFROTIC : predomin edeme (p >3,5g/zi)
fara HTA
MIXTA : HTA + edeme
RAPID PROGRESIV : evolutie spre IRCT in 6 luni - 2 ani
Prezente : GNC
HTA - precoce. agravata de instalarea IRC acutizata

Edeme - absente de obicei I. cardiac


Diureza normala , oligurie in acutizari dieta hipersodata
PARACLINIC : aport hipoproteic prelungit
- proteinurie 0,5-2g/zi creste in acutizari , scade in IRC, dupa IEC, AINS
- hematurie micro persistenta, in acutizari : macro + cil. H
- scadere cronica a RFG, cresterea retentiei azotate (evol. spre IRC)
SINDROM NEFRITIC CRONIC
ACUTIZAT

LIPSA INTERVALULUI LIBER ( acutizarea se face


intrainfectios )

LIPSA STIGMATELOR DE INFECTIE STREPTOCOCICA ( apar


dupa 2-3 sapt )

RETENTIA AZOTATA POATE AVEA VALORI MARI CARE NU


SCAD DUPA RELUAREA DIUREZEI
SINDROM GLOMERULAR RAPID
PROGRESIV
ETIOLOGIE
: GN postinfectioase, boli sistemice (PAN, Goodpasture), GNEC
idiopatica

Proliferare epiteliala (extracapilara) cu formarea


SUBSTRAT de crescenturi in > 50% din glomeruli
MORFOLOGIC :

Debut ca un sindrom nefritic acut dar evolutia este


PARTICULARITATI foarte rapida (cateva luni) catre IRC terminala
:
Sindrom Nefrotic
Definitie
SN este un sindrom clinico-biologic caracterizat:
clinic prin sindrom edematos
biologic prin: proteinurie, hipoproteinemie cu
disproteinemie (hipoalbuminemie, hipogamma-
globulinemie, hiperalfa2-globulinemie si
hiperbeta-globulinemie), hiperlipemie cu
hipercolesterolemie
anatomo-patologic prin leziuni de diverse tipuri
ale glomerulului renal
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
ETIOLOGIE / CLASIFICARE
I. SN congenitale i ereditare
- SN congenital
- SN familial
- SN infantil
- SN din nefropatii ereditare (sdr.Alport, Lowe)
II. SN primitiv sau idiopatic - apare n cursul nefropatiilor
glomerulare primitive. Dup leziunile histologice (Glassock i colab.):
1. SN cu leziuni minime glomerulare minime (Nefroza lipoida)
2. GN proliferativ-mezangial
3. SN cu scleroz glomerular focal
4. GN membranoas
5. GN mezangio-capilar: tipul I; tipul II
6. Cu leziuni mai puin comune
-GN cu semilune
-GN proliferativ segmental i focal
-leziuni nencadrabile

SINDROMUL NEFROTIC (SN)
ETIOLOGIE / CLASIFICARE
III. SN secundar - apare consecutiv unor factori etiologici evideniabili
1. Cauze infecioase:
a) bacteriene (streptococ -hemolitic n GNAPS, stafilococ n
GN din endocardit, nefrita de shunt), parazitare, bacilare, lues.
b) virale (VHB, citomegalic, Epstein-Barr, herpes-zoster, HIV-1)
2. Alergii: -venin de insecte, reptile, inhalare de polen etc.
3. Imunizri: vaccinri (DTP), seroterapie.
4. Boli de sistem: LED; PAN, artrita reumatoid, vasculite sistemice,
sd. Goodpasture, sarcoidoza etc.
5. Boli metabolice: amiloidoza, DZ, deficitul de 1antitripsin.
6. Neoplazii: b. Hodgkin, LLC, feocromocitom
7. Medicamente i alte substane chimice: sruri de Au, Bi, captopril,
mercur, substane de contrast, tolbutamid, rifampicin, Interferon etc.
8. Alte cauze: nefropatia de reflux, tromboza vv. renale, HT reno-
vascular, sferocitoz, tiroidit, hipertiroidism, pericardita
constrictiv, IC.
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
CLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIV
SINDROMUL NEFROTIC SINDROMUL NEFROTIC
PUR IMPUR
Proteinurie de tip selectiv la Proteinurie de tip neselectiv,
ELFO prot. urinare (fraciuni n cazuri extreme pn la
cu GM <100.000: albumin, aspectul de ser diluat al
siderofilin, absena IgM) urinii la ELFO
Hematurie microscopic Hematurie microscopic
numai la debut, neobligatorie, i/sau macroscopic peste 1 l
tranzitorie de la debutul bolii
HTA numai la debut, HTA frecvent, persistent
neobligatorie, tranzitorie
Retenie azotat neobligatorie, Retenie azotat persistent i
numai la debut, n faza dup reluarea diurezei
oliguric
Titrul C seric normal Titrul C seric sczut n 1/3 din
cazuri
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
CLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIV
SINDROMUL NEFROTIC SINDROMUL NEFROTIC
PUR IMPUR
Rspuns bun la Rspuns n general prost la
corticoterapie (doar 5% din corticoterapie (un nr. mic de
copii cu SN pur sunt primar cazuri rspund la administrare
corticorezisteni) de cortizon n doze mari i
timp ndelungat)
Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil
(vindecare dup 1-4 ani de (evoluie n general spre IRC
evoluie n care prezint cu exitus n uremie
recidive) terminal)
Histologic: leziuni Histologic: leziuni de
glomerulare minime glomerulit, scleroz focal
etc.
Se suprapun pe SN primitive Se suprapun pe SN
secundare
SINDROMUL NEFROTIC (SN)
PATOGENIE
I. MECANISM IMUNOLOGIC
a) SN din cadrul bolilor cu CIC (mecanism similar celui din GNA)
- LED, nefrita de shunt, endocardita bacterian subacut, HVB
b) SN produse prin anticorpi anti-MBG: n cadrul GN rapid
progresive cu evoluie rapid spre IRC i uremie terminal cu
exitus n 6- 12 luni (rare la copil)
c) SN cu evoluie alergic de tip reaginic, cu recidive renale de tip
sezonier, n timpul expunerii la alergen, cu cresterea IgE
plasmatice.
II. MECANISM TOXIC
prin efect patogenic local al unor toxice i medicamente
III. MECANISM INSUFICIENT PRECIZAT (SN IDIOPATIC)
Nefroza lipoid (SN pur):
Perturbare a imunitii celulare ce determin o anomalie a LT
dependente, rezultnd eliberarea unui mediator circulant toxic
pt. MBG- factor de permeabilizare a MBG.
SINDROMUL NEFROTIC (SN)

ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic: n nefroza lipoid (SN pur) rinichi mrit n
volum, de aspect deschis la culoare (albicios)
Histopatologic:
a) leziuni glomerulare minime - n 77%din cazuri.
- n MO: glomerul optic normal
-n ME: tumefacia celulelor epiteliale, cu dezorganizarea i
fuzionarea proceselor podocitare.
-Boala cu leziune glomerular minim caracteristic
nefrozei lipoide a copilului, cu modificri reversibile.
b) leziuni glomerulare membranoase - ngroare difuz a
MBG i formarea unor depozite triunghiulare ntre
citoplasmele celulelor i lamina densa, cu aspect de roat
dinat
c) leziuni glomerulare sclerozante - aspect de scleroz
sistematizat: glomerulita globular, cu glomerul
segmentat n 4-6 lobi, sau cu scleroz difuz.
Bariera filtrant glomerular
Podocite;
GBM = membran bazal glomerular;
Endoteliu capilar fenestrat;

ESL = celule endoteliale de suprafa


(glycocalyx).
Patogenie
Cresterea permeabilitatii MBG, prin alterarea filtrului
anionic si a filtrului mecanic duce la proteinurie
masiva.
Reabsorbtie tubulara insuficienta, excretia unor proteine plasmatice anormale
rol discutabil.
Selectivitatea proteinuriei (proteinurie selectiva=eliminare
predominant de proteine cu G molec. sub 100000 albumina,
transferina/proteinurie neselectiva=eliminare pred. de prot. cu G molec.
Peste 100000 gamaglobuline, alfa2-macroglobuline) are
importanta terapeutica si prognostica
Hipoalbuminemia antreneaza scaderea FG reducere,
autolimitare a proteinuriei, echilibru temporar intre
pierdere si sinteza hepatica. Turnover-ul metabolic
crescut al albuminei, transferinei, IgG in producerea
hipoproteinemiei mai intervin si alti factori: pierdere
intestinala, catabolism excesiv
Patogenie
Proteinuria determina 2 tipuri de modificari:
Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie scade
presiunea coloid-osmotica fuga extravasculara de
lichide activarea sistemului RAA, cresterea secretiei
de ADH, scaderea sintezei de H natriuretic, activarea
SN simpatic retentie hidrosalina, edem.
Hiperlipemie consecutiv pierderilor de apoproteine
(defavorizeaza transportul AGL, favorizand transportul
grasimilor cu densitate joasa), cresterii sintezei de
lipoproteine hiperlipemie cu dislipemie.
Patogenie
Pierderea unor proteine cu functii
Proteine transportoare
Transferina anemie feripriva
P transp. A colecalciferolului tulburari de metabolism P-
Ca
P care leaga tiroxina hipotiroidie
P ce leaga oligoelemente Zn Cu
Tulburari in transp. unor medicamente
Proteine implicate in procese imunologice Ig, C1q, C3
alterarea opsonizarii, fagocitozei scaderea apararii
antibacteriene
Proteine implicate in procesele de coagulare antitrombina
III hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboze
Circumstantele de aparitie ale
sindromului nefrotic
dupa un episod infectios, faringian sau al cailor
respiratorii;
in cursul unei boli generale;
in evolutia unei nefropatii cunoscute;
dupa o intoxicatie;
in afara oricaror antecedente patologice.
Debutul
Insidios aparitia edemelor, concomitent
prezenta oboseala marcata, subfebrilitati sau
febra, dureri abdominale difuze, inapetenta,
cefalee, modificari de comportament

Rar debutul este brusc:


- edeme instalate in cateva ore
- crize HTA
- encefalopatie HTA
- IRA
- IC
Perioada de stare
Sindromul hidropigen manifestat prin:
Edeme
initial localizate palpebral si pretibial, se extind
perigenital si la membre, ulterior generalizandu-se.
intrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic
descrise: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa godeu
la presiune.
retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotorax,
hidropericard, hidrocel
in caz de edeme generalizate - dilatatii venoase la
nivelul peretelui abdominal, hernie ombilicala, prolaps
rectal.
edemele pot fi de intensitate variata, de la forme
discrete pana la edeme monstruoase forma
generalizata de anasarca
Fiziopatologie edem
Leziuni ale elementelor barierei filtrante
(mecanisme puin cunoscute) creterea
permeabilitii pentru diverse componente din
snge
Ipoteze:
- Ag sau citokine lf T stimulare factor
circulant de permeabilitate
- defect genetic al proteinelor structurale ale
endoteliului fenestrat sau MBG
- Acivare imunologica a C` leziuni celule
endoteliale (ESL) pierdere sarcini negative
aqle ESL + MBG
Fiziopatologie edem
Cretere permeabilitate albuminurie
hipoalbuminemie scade presiunea
coloidosmotic a plasmei edeme + scdere
volum plasmatic retenie hidrosalin
secundar accentuare edem .
Albuminurie creterea presiunii oncotice
tisulare retenie ap n esuturi
Proteine filtrate intraluminale stimularea
reabsorbiei Na retenie hidrosalin
edem
Perioada de stare
Alte manifestri clinice
oligurie
paloare
Infectii urinare, respiratorii, cutanate
HTA element de impurificare al SN, alaturi de
hematurie si retentia azotata/poate fi crescuta
tranzitoriu la debut, de regula normala in LGM
tulburari digestive (inapetenta, diaree cronica)
tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseala,
apatie, somnolenta
Obiectiv
poziia pacienilor poate fi forat n caz de anasarca ,
pe tegumcnte sc pot observa "striae distensae" din cauza edemului
tegumentelor. Tegumentele sunt pa-lide, reci, uscate, cu semne de
descuamare. Pot aprea fisuri prin care se elimin lichid edematos sau
ulceraii trofice. Dup dispariia edemelor se poate constata atrofie
muscular, determinat de hipoproteincmie, dereglrile microcirculatorii
.La unii pacieni se observ hemoz ( edem a conjunctivei).
Tensiunea arterial este, de obicei, normal, sau diminuat din cauza
hipovolemi-ei. ns, n cazul GN proliferative, extracapilare. nefropafiei
diabetice, lupusului critematos diseminat, SN se asociaz cu
hipertensiunea arterial ( SN impur). n acest caz evoluia bolii se
agraveaz. La pacienii gravi se poate dezvolta cardiopatie, determinat
de hipoprotcinemie i anemie. La auscultaia cordului se constat sufiu
sistolic la apex, punctul 5 de auscultaie.
La palpaia abdomenului sc determin hepatomegalie din cauza steatozei
hepatice, a edemului. n SN se produc dereglri funcionale ale
pancreasului, glandei tiroide si suprarenalelor
Perioada de stare
Sindromul urinar
oligurie
densitate urinara crescuta: 1030-1035
Proteinurie >3,5 g/m2/zi
Electroforetic s-a dovedit ca predomina eliminarea de
albumine si transferina, globulinele se elimina n cantitate
mica, in special IgM, alfa- si betaglobulinele
Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei importanta
terapeutica si prognostica (57% LGM au ISP <0,10)
hematuria SN impur
lipiduria poate insoti hiperlipemia
PDF se elimina in cantitati crescute
Perioada de stare
Sindromul umoral
Hipoproteinemia - semn cardinal i obligator in
definirea sindromului nefrotic, valori sub 50 g/l
Electroforeza evidentiaza: scaderea albuminelor i
gammaglobulinelor, cresterea alfa2- si
betaglobulinelor
Hiperlipemia insotita de cresterea unor fractiuni
lipidice cum ar fi: colesterolul (LDL-colesterol crescut,
HDL-colesterol scazut) trigliceridele si
betalipoproteinele (LDL)
Perioada de stare
Functia renala ureea si creatinina serica sunt de
obicei normale, pot fi crescute tranzitor. IRA la
debut este de obicei consecinta necrozei tubulare
acute secundare hipovolemiei, la care se poate
adauga obstructia tubulara prin cilindri proteici.
Evolutia spre IRC este frecventa in SGSF.
Modificarile coagulogramei:
Fibrinogen crescut
PDF crescuti
Antitrombina III scazuta
Perioada de stare
Modificarile imunogramei
Scaderea IgG plasmatic pierderi urinare
IgA normale/scazute, IgM crescute
IgE crescute in 25% cazuri asocierea cu atopia
Scaderea factorilor de complement B, C1q
Imunitatea celulara limfocitopenie T, cresterea
lTs, factor de permeabilizare a MBG Hiperfunctie
a sistemului producator de IgE, IgM, maturare
insuficienta a lB producatoare de IgG
Ht crescut, VSH crescut, tulburari electrolitice,
etc.
Diagnostic pozitiv
Anamneza care poate evidentia uneori prezenta
unuia dintre factorii favorizanti
Examenul clinic cu elementele menionate
Tabloul biologic descris
Examenul histopatologic care este indicat a se
efectua in conditii particulare (standardizate)
Diagnostic diferential

Clinic se face cu bolile in care se intalnesc


edeme:
Edemele din insuficienta cardiaca - cianotice, declive,
se intalnesc la un vechi cardiac ce prezinta semne
centrale si periferice de insuficienta cardiaca
Sindroamele alergice - edeme acompaniate de AHC
si/sau APP de alergie, manifestari alergice clinice,
eozinofilie, teste alergologice pozitive, absenta
elementelor biologice specifice sindromului nefrotic
Diagnostic diferential
Edemele hepatice- vechi suferind hepatic, la care
examenul clinic poate evidentia o hepatomegalie iar
examenele paraclinice o suferinta functionala hepatica
Mixedemul - infiltratie generala, godeul se produce
greu si numai la presiune mare, se asociaza cu
bradipsihie, bradilalie, deficit hormonal evidentiat la
investigatii
Edeme hipoproteice din malnutritie sau maldigestie
malabsorbie - anamnestic se precizeaza carenta
nutritionala sau de absorbtie, examen de urina
normal, hipo- sau normolipemie
Diagnostic diferential
In cadrul sindroamelor nefrotice se impune a se
diferentia:
nefroza lipoidica
sindroamele nefrotice primare care nu se
incadreaza in nefroza lipoidica
sindroamele nefrotice secundare
Tratament
Tratament profilactic
Profilaxia bolii - respectarea indicatiilor si contraindicatiilor
vaccinarilor, tratamentul corect al luesului congenital,
dispensarizarea diabetului zaharat etc.
Profilaxia complicatiilor prin tratament corect si dispensarizare
Profilaxia recaderilor - evitarea factorilor care pot induce
recaderi, cu o monitorizare a evolutiei clinice si biologice a
bolnavului in cadrul dispensarizarii
Tratament curativ
Igieno-dietetic
Medicamentos
Etiologic
Patogenetic
Simptomatic si al complicatiilor
IGIENO-DIETETIC
repaus la pat n perioada edematoas i recderi
regim alimentar desodat
raia alimentar :
proteine : pn la 1,0 g/Kg c. / zi
lipide - restricie moderat, n special cele cu coninut
crescut de colesterol i trigliceride
glucide 4-8 g /Kg c. / zi
contraindicaie total a seroteraipei i vaccinoterapiei
(timp de 2,5 ani de la remisiunea complet )
evitarea expunerii la intemperii (frig, umezeal)
Tratament curativ
Tratament medicamentos
Tratamentul etiologic se poate aplica limitat numai
in unele forme de SN secundare: penicilina in SN din
luesul congenital, antimalaricele in SN din malarie,
tuberculostaticele in SN din tuberculoz, etc.
Tratamentul patogenetic este singurul aplicabil
intr-un numar mare de SN cu etiologie neprecizata.
Tratamentul patogenetic se aplica diferentiat in functie
de incadrarea cazurilor in contexte clinico-biologico-
histologice.
PATOGENIC :
Terapia cortizonic : PREDNISON
schema de scurt durat
Terapia de atac al primului puseu: 2 mg / Kg c /
zi, max. 80 mg/zi n 4 prize egale, 4 sptmni
Terapia de consolidare: 2 mg / Kg c / zi, max. 80
mg/zi n doz unic dimineaa, n regim
alternativ nc 4
sptmni apoi se poate ntrerupe brusc
Terapia recderilor (prezena proteinuriei ++
sau mai mare la un pacient anterior fr
proteinurie)-reluarea corticoterapiei n ritmul i
doza utilizate n atac
Terapia cortizonic
schema de lung durat
Terapia de atac : 2 mg / Kg c / zi - durata = 8
sptmni (pn la dispariia proteinuriei 14 zile
consecutiv)
Terapia de consolidare : priz unic i regim
alternativ durata = 2 luni ( minim ) cu reducerea
progresiv a dozelor la 3-4 sptmni; durata
total = 6-12 luni
Terapia recderilor ( proteinurie = ++ la un
pacient anterior fr proteinurie) -
reluarea dozelor de
corticoterapie n ritmul folosit terapia de atac
pn dispare proteinuria 3 zile consecutiv, apoi
se reia tratamentul de consolidare.
Terapia alternativa
Agenti alkilanti Ciclofosfamida, Clorambucil
rezultate bune de lunga durata, atestate prin studii
clinice numeroase
Levamisolul - prin efectul sau imunomodulant
mentine remisiunea in cca. 50% din cazurile de SN
corticodependente
Ciclosporina A utilizata in SN corticodependente,
uneori chiar ca a 2-a linie terapeutica, sub controlul
nivelului seric. Principalul efect advers este
nefrotoxicitatea, fiind necesara monitorizarea atenta a
functiei renale in timpul tratamentului.
Terapia alternativa
Cyclosporina A 2,5-5 mg/kgc/24 h, 2 prize/
100 mg/m2/24 h, 2 prize, cu monitorizarea
nivelului seric (200-400 ng/ml) si adaptarea
dozei in functie de acesta, 6 45 (145) luni.
Sn corticodependente, corticorezistente
inlaturarea efectelor toxice ale corticoterapiei
prelungite retard statural, osteoporoza,
cataracta
Utilizarea pe termen lung controversata riscul
de dezvoltare a nefropatiei toxice
Tratamentul simptomatic si al
complicatiilor
Tratamentul sindromului hidropigen
Edeme moderate - diuretice cu actiune
lenta/combinatiile lor: Hidroclorotiazida 1-4
mg/kgc/zi po, Spironolactona 1-3 mg/kgc/zi po
Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid
1-4 mg/kgc/zi i.v., dupa corectarea volemiei cu
Albumina umana 20% in pev.
Tratament antihipertensiv - betablocanti
selectivi de tip Atenolol, IECA de tip Captopril
sau Enalapril/blocanti R de AII, au si efect de
reducere a proteinuriei
Tratamentul simptomatic si al
complicatiilor
Antibioterapia indicata doar in infectiile
intercurente dovedite, tintita si energica. In caz
de ascita importanta se face profilaxia peritonitei
pneumococice.
Complicatiile tromboembolice prevenirea cu
tratament antiagregant plachetar (Dipiridamol
2- 3 mg/kgc/zi).
Hiperlipemia tratamentul dietetic este
suficient in SN corticosensibile. In caz de
evolutie prelungita si nefavorabila
hipolipemiante orale
IRA terapie de supleere renala
Evolutie
Remisiune: proteinurie <4 mg/m2/ora sau 3 zile
consecutiv proteinuria determinat cu Albustix =
0/urme
Recadere: proteinurie >40 mg/m2/ora sau proteinurie
determinat cu Albustix = ++/mai mare pentru 3 zile
consecutiv, cu conditia ca bolnavul sa fi fost inainte in
remisiune
Steroid dependenta: 2 recaderi consecutive survenite in
timpul corticoterapiei sau in primele 14 zile de la sistarea
corticoterapiei
Steroid rezistenta: absenta unui raspuns favorabil in
primele 4 saptamani de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi
Complicatii
Complicatii legate de boala
Infectii - microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonita,
septicemie), virale: varicela, rujeola, zona zoster, incidenta
crescuta a ITU
Trombo-embolice
Retentie masiva de lichide - prin fenomenele compresive pot
induce tulburari functionale, hernii
Hiperlipemie - poate contribui la amorsarea si intretinerea
tromboemboliilor dar poate fi responsabila de initierea si evolutia
aterosclerozei
Insuficenta renala acuta
Complicatii legate de tratament efectele secundare ale
corticoterapiei, imunosupresoarelor
Prognostic
LGM
bun la cei ce raspund la corticoterapia initiala
recaderile sunt mai frecvente in primul an, nr de
recaderi nu afecteaza evolutia naturala a bolii (2-4 ani)
absenta recaderilor timp de 2 ani fara corticoterapie se
considera vindecare completa
desi rara, este posibila transformarea unui SN
corticosensibil intr-unul corticorezistent, cu
prognostic rezervat si risc mare de evolutie spre IRC
Prognostic
SGSF
evolutie spre IRC in aprox. o treime din cazuri
dupa 5 ani
Evolutie buna in o treime din cazuri, proteinurie
persistenta in o treime din cazuri
25% risc de recurenta dupa transplant renal
SINDROMUL HIPERTENSIV N BOLILE
RENALE
HTA secundar bolilor renale este rezultatul fie:
afectrii excreiei de Na i ap HTA de volum
alterrii secreiei renale a substanelor
vasoactive modificarea tonusului muscular
(hiper R) creterea rezistenei vasculare
periferice
SINDROMUL HIPERTENSIV N BOLILE
RENALE
Principala clasificare a HTA renale implic:
HTA reno-vascular 1-5% din populaia cu HTA
HTA reno-parenchimatoas
SINDROAME RENALE VASCULARE
RELATIA HTA - RINICHI = BIDIRECTIONALA

NEFROSCLEROZA HIPERTENSIVA = leziunea renala datorata unei


HTA esentiale benigne cu evolutie de lunga durata, pe rinichi anterior
sanatosi

! MICROALBUMINURIA = marker precoce al nefroangiosclerozei

HTA PARENCHIMATOASA = HTA secundara unei nefropatii cronice


bilaterale: GNC, BPR, NTIC. Cauze: retentie
hidrosalina, activarea SRA, a SN simpatic, hipersecretie de endotelina, mec.
renopriv,

HTA RENOVASCULARA = HTA secundara stenozei de artera renala


HTA reno-vascular

Etiologie: Leziuni care pot produce HTA reno-


vascular:
stenoza arterei renale (ATS > 45 ani, congenital
dispazie fibromuscular)
anevrism de arter renal
tromboza (embolia) arterei renale
fistul A-V renal
arterite diverse: boala Takayashu, PAN
tromboza venei renale
HTA reno-vascular
Mecanismul patogenetic al HTA reno-vascular
identificat experimental n 1934 de GOLDBLAT-
prototipul mec ischemic i de activare al sist R-
Ag-A.
HTA reno-vascular
Clinic
Circumstane de dg:
-HTA la tnr
- agravare HTA la un vrstnic cunoscut hipertensiv
- Deteriorarea rapid i inexplicabil a funciei renale la un pacient cu HTA
- apariia frecvent a unor complicaii la un pacient cu HTA:EPA,AVC,IR.
- HTA refractar la tripl asociere medicamentoas
-agravarea funciei R dup adm de IECA(stenozele bilaterale).
caracterul malign al HTA (valori mari, TA diastolic > 120-130 mmHg),
vasoconstricie generalizat -paloare
alte simptome/semne n funcie de etiologie (crize dureroase lombare,
hematurie)
Percepeea unui suflu sistolic paraombilical /lombar (stenoza arterei renale)
HTA reno-vascular
Sindrom umoral
retentie azotat
Sindr de hiperaldosteronism sec(RAA):hipop K,
tendina la alcaloz
Activitate reninic plasmatic crescut, spre
deosebire de sindr Conn n care act R pl e
sczut. Val redus deoarece practic act R
crescut poate apare i-n HTAE. Dac se
recolteaz sg din VR bilateral atunci este
relevanta ARP.
HTA reno-vascular
Explorarea funciei renale
HTA malign
afectarea funciei renale
-sau agravarea unei IRA preexistente
HTA reno-vascular
Paraclinic
examen FO (mofificri de stadiul III i IV: hemoragii,
exudate, edem papilar)
echografia i echo Doppler (rinichi unilateral micorat cu
absena semnalului Doppler la nivelul arterei renale)
urografie (asimetrie renal, ntrzierea nefrogramei de
partea afectat, ntrzierea timpului de opacifiere, cu
opacifiere mult mai intens datorat unei creteri a
reabsorbiei apei imagine prea frumoas)
scintigrama fixarea sczut a TC 99*
arteriografia selectiv precizarea diagnosticului,
stabilind sediul i ntinderea stenozei
CT i angio RMN
HTA reno-vascular
Proba cu SARALAZIN se efectueaz numai n
condiii de cercetare: inj iv de saralazin-
antagonist competitiv al AgII
Test pozitiv dac TA scade cu >30 mmHg
SINDROMUL VASCULO-RENAL GRAVIDIC
HTA aprut n timpul sarcinii problem
important de patologie datorit riscului de
complicaii materno-fetale;
toxemie gravidic
Principalele sindroame in
bolile renale

Infecia urinar
prezena germenilor n urin, cu sau fr
simptomatologie (disurie, polakiurie,
dureri suprapubiene sau lombare)
Principalele sindroame n
bolile renale

Nefrolitiaza
(evidenierea calculului, colica renal,
hematurie etc.)

Obstrucie tractului urinar


(durere, evidenierea dilatrii tractului
urinar)
Principalele sindroame in
bolile renale

Tubulopatii
Defecte enzimatice (glicozurie,
aminoacidurie, acidoz tubular, fosfaturie
), ex. sindrom Fanconi

Defecte tubulare secundare unor afeciuni


tubulointerstiiale (boal chistic medular,
rinichi n burete, boal polichistic renal cu
transmitere dominant)
Principalele sindroame in bolile
renale
Insuficiena renal = degradarea
funciei renale manifestat prin:
scderea filtrrii glomerulare,
retenie azotat i
simptomatologie clinic.
In funcie de rapiditatea instalrii:
acut (ore, zile) (ex. necroza tubular acut dup
oc, toxice);
cronic (cel puin 3 - 6 luni - ani - decenii)
(glomerulonefrite
cronice, nefrite interstiiale cronice, boal
polichistic renal etc.)