Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIA HTA
Din punct de vedere Diagnostic:
HTA reprezinta creterea constant a valorilor TA sistolice > 140 mmHg i/ sau a valorilor TA diastolice >
90 mmHg (Societatea Europeana de Cardiologie)
Din punct de vedere Fiziopatologic:
HTA reprezinta modificarea echilibrului hemodinamic la un nivel superior fata de normal prin
cresterea presiunii exercitate de sange asupra peretilor vasculari, ce induce marirea postsarcinii,
remodelarea cardiaca si vasculara precum si instalarea unui deficit al fluxului sanguin tisular.
CUPRINS
Notiuni de hemodinamica:
Fluxul sanguin normal
Rezistenta periferica
Mecanisme fiziologice de reglare a variatiilor TA
Autoreglarea endoteliului vascular
Reglarea nervoasa
Reglarea umorala
Clasificarea HTA
Fiziopatologia HTA esentiale:
Metabolismul Na+ si rolul sistemului renina angiotensina aldosteron (SRAA)
Rolul sistemului nervos simpatic (SNS)
Determinismul genetic al HTA
Alterarea functionalitatii peretelui vascular
Alterari functionale induse de factori de mediu
Boala hipertensiva:
Remodelarea vasculara
Remodelarea cardiaca
Patogenia complicatiilor bolii hipertensive
Modificari patologice secundare HTA in principalele organe tinta: cord, rinichi, creier
NOTIUNI DE HEMODINAMICA
FLUXUL SANGUIN NORMAL SI GENERAREA REZISTENTEI PERIFERICE
UNITATI DE MASURA
Presiunea arteriala corespunde presiunii sangelui in interiorul arterelor. Unitate de masura
internationala: pascal (Pa).
1 Torr ( sau 1 mmHg) este unitatea de masura a presiunii definita ca presiune exercitata la
temperatura de 0 C de o coloana de 1 mm de Hg.
Tensiunea transmurala (parietala) = tensiunea din interiorul peretelui vascular.Se masoara in dyne
(simbol "dyn).
1 dyn este forta necesara sa accelereze o masa de 1 gram cu o viteza de 1 cm/ sec.
1 dyn = 10 N (micronewtoni)
Rezistenta periferica totala (RPT) = diferenta de presiune intresistemul arterial si cel venos
Se masoara in unitati de rezistenta periferica.
Val normala: 1 URP.
In conditii patologice, acesta poate sa creasca pana la 4 UPR sau sa scada la 0.2 UPR
Presiunea transmurala (P) este forta de distensie care tinde sa creasca circumferinta vasului. Acestei forte i
se opune forta din interiorul peretelui vascular care tinde sa mentina diametrul initial.
Tensiunea peretelui vascular (T) este forta care ar trebui aplicata pentru a alipi cele doua margini ale unei
fante imaginare, cu lungime L egala cu unitatea, taiata de alungul axului longitudinal al peretelui vascular.
Unitate de masura a tensiunii peretelui vascular = dynes/cm (pt ca se presupune ca grosimea vasului e
constanta)
Unitatea de masura a stressului de perete vascular = dynes/cm2
Echilibrul intre P si T depinde de raza vasului respectiv
MODIFICARILE CICLICE ALE PRESIUNII ARTERIALE
Presiunea si fluxul au modificari ciclice in tot arborele circulator, desi acestea sunt mult reduse la nivelul
capilarelor. Modificarile ciclice se datoreaza in principal comportamentului arterelor elastice mari (modelul
Windkessel):
O parte din energia dezvoltata de cresterea de presiune generata de contractia VS este convertita in
energie elastica destinde arterele elastice.
Cand inima inceteaza ejectia sangelui si presiunea scade, peretii arterelor elastice reculeaza si energia
elastica este convertita in presiune determina in mare parte componenta diastolica a presiunii arteriale.
Cand inima se contracta, ea genereaza o unda de presiune transmisa anterograd. Unda de presiune
traverseaza rapid arborele circulator (viteza de 10 m/s) si se poate percepe prin palparea pulsului. Viteza
de propagare este de 10 ori mai mare decat viteza fluxului de sange propriu zis si este influentata de
rigiditatea arteriala.
Datorita elasticitatii vasculare, se formeaza undele de presiune reflectate.
Acestea devin importante clinic in conditii patologice, (de ex in HTA sau IC) deoarece aduc o sarcina
suplimentara asupra cordului si vaselor.
MODIFICARI ALE SISTEMULUI CIRCULATOR CE GENEREAZA PRESIUNEA ARTERIALA
Doar 1/3 din
volumul bataie se deplaseaza din artere spre
capilare in
timpul sistolei. Restul volumului bataie ramane in
artere in
sistola, destinzandu-le si crescand astfel presiunea
arteriala.
La finalul
contractiei ventriculare, peretii arteriali intinsi
sufera un
recul pasiv; de aceea, sangele continua sa fie
impins in
arteriole si in diastola.
Pe masura
ce sangele paraseste arterele, volumul arterial si
presiunea
arteriala scad usor; urmatoarea contractie
ventriculara se produce cand exista inca suficient sange in interiorul sistemului arterial pentru a le
mentine destinse, chiar daca destinderea este la un nivel inferior celei din sistola (e partiala). De
aceea, presiunea arteriala nu scade la nivelul zero.
PRESIUNEA ARTERIALA
COMPONENTE
Datorita ritmicitatii contractiei cordului si a proprietatilor elastice ale vaselor
sanguine, presiunea arteriala implica:
Un component stabil, presiunea arteriala medie (PAM), dependenta de rezistenta arterelor mici si
arteriolelor
Un component pulsatil, presiunea
pulsului, dependenta de rigiditatea
arterelor si de sincronizarea
(timing)
undelor reflectate care reprezinta
oscilatia
in jurul presiunii medii, intre
valoarea sistolica si cea diastolica.
PAM nu este media aritmetica a
TA
sistolice (TAS) si TA diastolica
(TAD),
deoarece diastola dureaza de doua
ori mai
mult decat sistola. De aceea se
aproximeaza de obicei prin
formula:
PAM = TAD + 1/3 (TAS-TAD)
Curgerea sangelui in interiorul vaselor este o curgere laminara: straturile situate in imediata
vecinatate a peretilor vasculari practic nu se deplaseaza, cele situate medial de acest strat se misca
putin mai repede iar viteza de circulatie creste treptat, de la un strat la altul, devenind maxima in axul
vasului.
In general curgerea intravasculara este lina, dar daca fluxul se accelereaza, de la o anumita viteza
critica, el devine turbulent.
Pragul de viteza critica se poate atinge daca exista vasoconstrictie, modificari valvulare sau
modificari de structura a peretelui vascular
Scaderea cea mai mare de presiune (P/x) nu apare la nivelul capilarelor care au diametrele cele
mai mici, ci in arteriolele precapilare.
Rezistenta agregata a vaselor de acelasi tip depinde nu numai de raza medie, ci si de numarul de vase
in paralel.
Cu cat sunt mai multe vase in paralel, cu atat rezistenta agregata scade.
Desi rezistenta unui capilar este mai mare decat cea a unei singure arteriole, capilarele sunt in
numar mult mai mare decat arteriolele.
Rezultatul este o rezistenta agregata mai mare in arteriole, ceea ce duce la scaderea cea mai
marcata a P.
REZISTENTA VASCULARA
STRUCTURA PERETILOR VASCULARI
Peretii vasculari sunt alcatuiti din 3
straturi: intima, media si adventitia.
Capilarele au un singur strat de celule
endoteliale pe o membrana bazala.
Elementele esentiale care contribuie la
crearea rezistentei sunt: celulele
endoteliale, fibrele elastice dispuse
concentric in peretii vasculari, fibrele de
colagen si fibrele musculare netede. De ex.
distensia fibrelor de elastina este de 100%
la modificarea presiunii, iar a celor de
colagen de 3-4%.
Abundenta relativa a acestor componente
in sistemul vascular este diferita, ceea ce
conduce la variatia rezistentei lor.
La crearea rezistentei mai contribuie:
activitatea fibroblastilor, a terminatiilor
nervoase, a celulelor sanguine care
invadeaza intima, componentii
extracelulari (ex. proteoglicani).
Rezistenta vasculara reprezinta forta care se opune curgerii sangelui in vas. Rezistenta periferica totala
(RPT) este influentata de :
CALIBRUL ARTERIOLELOR
Influentat de:
VASCOZITATEA SANGUINA
Influentata de:
Celulele endoteliale secreta substante care intervin in reglarea vasculara ca raspuns la modificarile de flux,
intindere, la stimuli circulanti sistemici sau la inflamatie:
- Factori de crestere vasculara:
inhibitorii farmacologici ai acestor factori de ex al VEGF = vascular endothelial growth
factor, utilizati in tratamentul neoplaziilor, pot determina HTA secundara
- Substante vasoactive cu rol reglator local:
PROSTACICLINELE determina vasodilatatie, reprezentand unul din produsii de
metabolizare ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei (celalalt fiind
tromboxanul A2 produs de plachete).
OXID NITRIC este produs din arginina sub actiunea oxid nitric sintetazei activata de
stresul parietal, bradikinina sau acetilcolina, VIP, substanta P. Oxidul nitric activeaza
guanilciclaza cu cresterea GMPc, determinand relaxarea celulara.
ENDOTELINE (ET): ET1 este cel mai potent vasoconstrictor cunoscut. Are in
principal rol paracrin, dar o cantitate mica poate ajunge in circulatia sistemica.
REGLAREA IMEDIATA
RASPUNSUL RAPID LA VARIATIA PRESIONALA
MECANISMELE NEURALE
REFLEXELE BARORECEPTOARE
Reflexe baroreceptoare sino-carotidiene si aortice (zonele cu presiune nalta)
Sunt reflexe de tip presor desi rolul principal al acestora consta in reglarea ventilatiei, aceste reflexe pot
agrava o hipertensiune existenta (ex, la nivel sistemic la pacientii cu apnee in somn sau la nivel pulmonar la
pacientii cu bronhopneumopatie obstructiva cronica)
REGLAREA UMORALA
Este dependenta in mare masura de modificarile de volum si osmolalitate.
Hormoni cu efect presor:
Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)
Arginin vasopresina
Catecolaminele
Endotelinele (ETs)
Hormoni cu efect depresor:
Peptidele natriuretice
Sistemul Kininkallikreina
Prostaglandine (PGI2, prostaciclina)
Oxidul nitric
REGLAREA CALIBRULUI VASCULAR
Vasoconstrictie
Locala:
Scadere t0 locala
Autoreglare
Serotonina eliberata local din
plachete
Produsi endoteliali:
Endoteline
Hormoni:
Noradrenalina
Adrenalina
ADH
Angiotensina II
Ouabaina
Neuropeptid Y
Control nervos
Cresterea impulsurilor
nordrenergice
Vasodilatatie
Locala
Cresterea CO2, K, adenozinei,
lactat
Scaderea O2
Scaderea pH local
Cresterea t0 locala
Produsi ai celulei endoteliale
NO
Hormoni:
Peptidul vasoactiv intestinal:
vasodilatator de 50 de ori mai
puternic decat acetilcolina
Calcitonin-gene-related peptid a
Substanta P
Histamina, Kinine
Peptide natriuretice
Adrenalina in muschi si ficat
Control nervos:
Activarea fibrelor colinergice
HTA secundara
HTA SECUNDARA
HTA de origine renala:
Renoparenchimatoasa: glomerulonefrite, rinichiul polichistic
Renovascular: displazia de a.renala, ATS, stenoza de a. R
MECANISM
Creste sensibilitatea la catecolamine
Creste retentia de Na+ si H2O
Retentie de Na+, expansiune de volum, cresterea concentratiei plasmatice
de angiotensinogen
Amplifica vasoconstrictia renala , HTA volum-dependenta
Reducere vasodilatia mediate de NO si determina vasoconstrictie directa
pe arteriolele de rezistenta
Inhibarea ciclo-oxigenazei reduce sinteza de PG vasodilatatoare
Agonism a-adrenergic prin legare de receptorul postsinaptic
si/sau eliberare de noradrenalina din depozitele neuronale
Alterarea activitatii baroreflexe, activare simpatica, hipersecretie de
cortisol, cresterea Ca2+ intracelular, modificari ale metabolismului Na+
Blocheaza preluarea neuronala a norepinefrinei determinand o
activare simpatica intensa
Creste timpul de injumatatire a noradrenalinei in terminatiile
nervoase simpatice
Medicament
ANTIHIPERTENSIVE
Diuretice sau vasodilatatoare
Intreruperea brusca a tratamentului
cu clonidina
Intreruperea tratamentului cu beta
blocanti
ANESTEZICE
Mecanism
Stimuleaza productia de renina
Intreruperea clonidinei determina o reluare rapida a productiei de
catecolamine suprimata in timpul tratamentului
Up-reglarea receptorului b
Ketamina
Desfluran
ALTE
Alcaloizi din ergot/bromocriptina
Sibutramina
Glucagon
Ginseng
Ephedra
Hipervolemie:
Aport excesiv de Na
Retentie renala de Na si apa
(hiperactivitatea sist. RAA)
Cresterii tonusului venos :
Cresterea stimularii simpatoadrenergice
Activarea excesive a SRAA
Cresterea presarcinii prin
supraincarcare lichidiana
In general, in HTA esentiala intervin mai multe mecanisme patogenice simultane; de altfel, un acelasi
mecanism poate avea actiune atat asupra cresterii volumului circulant, cat si asupra cresterii rezistentei
periferice (ex.: SRAA).
TEORIA MOZAICULUI
(I.Page)
etiopatogenie
factorii genetici, de
adaptivi, nervosi,
hemodinamice
generarea bolii.
modul general de
sensibilitatea la
sare, metale, stres-ul.
coarctatia de aorta,
renala.
reglarea functionarii
CA, ALDO, etc.
In evaluarea patogeniei, utilizarea cadrului oferit de teoriei mozaicului permite analiza comprehensiva a
contributiei unui factor specific.
PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN GENEZA HTA
1. Alterarea metabolismului Na+ si a SRAA
2. Activarea predominanta a sistemului nervos simpatic (SNS)
3. Determinismul genetic al HTA
4. Alterarea functionalitatii peretelui arterial
5. Alterari metabolice induse de factorii de mediu
PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN PATOGENIA HTA
METABOLISMUL NA+. ROLUL SISTEMULUI RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERON
(SRAA)
METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN
Teoria clasica (MODELUL GUYTON COLEMAN) sustine ca, la persoanele sensibile la sare,
cresterea TA cresterea presiunii de perfuzie renala natriureza de presiune rebalanseaza
echilibrul aport - excretie de sare si previne o crestere sustinuta a Na+ si volumului plasmatic, atat in
circumstante acute cat si cronice.
HTA se instaleza doar in momentul in care aceasta balanta se stabileste la un nivel superior al
presiunii de perfuzie renala.
Re-definirea punctului de echilibru al balantei poate fi datorata, intr-o oarecare masura activarii
simpatice la un nivel presional mai ridicat, cu sinteza secundara de ATII.
Modelul patogenic se bazeaza pe teoria autoreglarii intregului sistem cardio-vascular:
Aport crescut de Na+ usoara crestere volemie si presiune arteriala crestere DC
crestere aport de O2 tisular (peste necesar) vasoconstrictie (autoreglare a fluxului sanguin)
creste RTP
si C) relatia cronica presiune natriureaza devine aproape verticala (linia punctata); aceasta reprezinta
curba functiei cronice de excretie renale a Na+ la individul normal.
Modularea PNC acute in timpul alterarii aportului de sare permite organismului sa obtina o balanta a Na+
cu modificari minime ale TA. La indivizii sensibili la sare acest mecanism este disfunctional.
METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON
COLEMAN
La nivelul punctului de echilibru,
PAM este rezultanta unei excretii
renale adaptate
perfect la aportul de Na+. Balanta
aport - excretie va determina
volumul sanguin. Ori de cate ori
presiunea arteriala creste peste
punctul de echilibru, rinichiul va
excreta mai multa sare si apa, care va
scadea volumul sanguin si DC,
restabilind astfel TA la valorile
normale.
La scaderea TA, mecanismul de
compensare se inverseaza.
HTA ar putea rezulta ori de cate ori una din cele doua elemente (aport-excretie Na) se dezechilibreaza.
Desi modelul ia in considerare si capacitanta vasculara, rolul SNS este in general limitat doar la reflexul
baroreceptor.
Modelul considera ca toate formele de
sunt generate de o disfunctie renala,
concretizeaza printr-o deplasare
curbei de excretie renala a Na+
presiunea sanguina medie (PAM).
Aceasta alterare creste volemia (BV).
Prin interventia mecanismului de
hemodinamica a intregului organism
caracterizat initial prin cresterea DC
hiperperfuzie tisulara
vasoconstrictie scaderea fluxului
scaderea DC (CO).
In timp, cresterea repetata a volemiei
vasoconstrictia repetata cresterea RTP HTA
INTERRELATIA MODELULUI GUYTON CU MECANISMUL NERVOS
HTA esentiala
care se
primara a
dependenta de
autoreglare
care este
tisular
TA sensibila la sare (SSBP) este un fenotip definit prin modificarea TA de 510% sau > 5mmHg sau
o crestere a PAM > 4mmHg, ca raspuns la cresterea aportului de NaCl.
Normotensivii sensibili la sare au un risc crescut de a dezvolta HTA cronica.
Sensibilitatea la sare creste cu varsta si este > la femei si la obezi.
Este prezenta la 50% din pacientii cu HTA si induce o crestere de 3-ori a riscului de evenimente
cardio-vasculare.
Mecanisme incriminate:
Flux sanguin renal scazut, FF si presiunea intraglomerulara crescuta, raspuns scazut in sinteza
de renina si ALDO dupa aportul crescut de sare
Nivele scazute de PNA sau kalikreina urinara
Cresterea reactivitatii SNS cresterea retentiei de Na+
Alterarea osmolalitatii/concentratiei de Na+ stimulare osmoreceptorii /receptori sensibili la
Na+ din nucleul paraventricular hipotalamic (PVN) si in organele circumventriculare
cresterea impulsului central simpatic cu alterarea homeostaziei hidro-electrolitice
SENSIBILITATEA LA SARE
interconevxiuni neuro-endocrine centrale
Toate efectele presoare ale EO (ouabaina) sunt mediate de acelasi receptor al pompei de Na+ din SNC si SN
periferic. Miocitele arteriale, celulele endoteliale si gliale exprima atat pompe de Na+ a1 cat si a2 intr-un
raport de 4:1. Cei mai multi neuroni exprima pompe de Na+ a1 and a3.
HTA e determinata de modificarile (genetice sau functionale) ale pompei de Na+ de tip a2 .
Excesul de sare creste nivelul de excitatie simpatica centrala activitatea simpatica periferica mediata de
ATII vasoconstrictia arteriala.
Nivelul central crescut de EO creste sinteza de ACTH
Nivelul central de Na+ crescut persitent activeaza sinteza hipotalamica de EO, ALDO, ATII.
REZISTENTA LA SARE
In contrast, persoanele rezistente la sare (SR) excreta surplusul de Na+ fara modificari ale TA.
La acesti indivizi, mecanismele neurale de retentie de Na+ (simpatic de la nivel renal) si umorale
(angiotensina-aldosteron) sunt supresate, contracarandu-se astfel (prin diminuarea retentiei de Na+)
influenta sarii din dieta asupra impulsului nervos simpatic central si a hemodinamicii
cardiovasculare.
SRAA
MECANISMUL PRESOR RENAL
Este principalul sistem responsabil de retentie hidrosalina si cresterea TA.
ROLUL ANGIOTENSINEI II
Denumiti si nonmodulatori.
Mecanism probabil:
Modificarea aportului de sare nu
determina modificarile anticipate in
SRAA si in raspunsul vascular la
ATII
Considerat a fi un determinism
genetic
Frecvent este tot o forma de HTA Na+ sensibila
Raspunde la IEC si mai putin la diuretice
Hiperaldosteronismul PRIMAR (10% din cazurile de HTA) reprezinta o sinteza in exces de ALDO
in absenta reglatorului lui fiziologic (AT II): Sdr. Conn, Hiperplazia adrenaliana idiopatica bilaterala
evidentiata prin raportul ALDO/renina crescut (HTA cu renina scazuta)
Cauza probabila: Polimorfisme ale aldosteron-sintetazei (codificata de CYP11B2) si 11hydroxilazei (CYP11B1)
Hiperaldosteronismul SECUNDAR: cauza cea mai frecventa, datorata scaderii volemiei,
alterarii perfuziei renale, stimularii b- adrenergice a zonei juxtaglomerulare, si/sau excesului
de K+
Hiperaldosteronimsul TERTIAR: stimulare sustinuta si prelungita a glandei SR de catre AT II (este
cauza principala a HTA reno- vasculare).
PEPTIDELE NATRIURETICE
Reprezinta principalii factori responsabili de contracarare a efectelor sistemului RAA diureza cu
natriureza si scaderea TA
Peptidul natriuretic atrial (ANP, atrial natriuretic peptide) este secretat la nivelul atriului drept in conditiile
cresterii presiunii de umplere a acestuia inhiba eliberarea de ADH diureza hipovolemie scaderea
TA
Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, brain natriuretic peptide) este eliberat la nivelul
cardiomiocitelor ventriculare, determina natriureza si diureza si este considerat actual un marker diagnostic
si terapeutic al IC.
Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului vascular si determina vasodilatatie.
Desi actioneaza ca un mecanism compensator pentru a reduce pre si post sarcina, cresterea BNP endogen nu
este suficienta pentru a compensa supraincarcarea de presiune si volum in HTA.
ALTE MECANISME RENALE
Rinichiul este organul efector pentru majoritatea mecanismelor de reglare a eliminarii Na+.
Pe langa mecanismele nervoase si umorale de control a eliminarii Na+, in HTA esentiala poate (co)exista si o alterare genetica si/sau dobandita a rinichiului de a elimina sarea in exces:
Defectul genetic de sinteza a aducinei, o proteina membranara cu rol in reglarea activitatii
ATP-azei Na/K dependente avand drept consecinta cresterea reabsorbtiei de Na la nivel
tubular
Boli genetice cu transmitere mendeliana (v. Determinismul genetic al TA)
PRINCIPALELE
IMPLICATE IN
ROLUL
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
PATOGENIA HTA
SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC
DEPENDENTA
ELASTICITATE
FLUXULUI DE PRESIUNE SI
Variatia de flux
(linie punctata)
stimulare
intensa - verde).
- In vasele rigide
- In vasele
inchidere,
Hg), cresterea
fluxului.
Aceasta se datoreaza
motrice (gradientul
vasculara transmurala. In acest fel creste raza vasului si scade rezistenta. Fluxul va creste mai rapid decat in
vasul rigid si curba va avea o panta mai abrupta.
- Rezistenta creste invers proportional cu presiunea, la scaderi foarte mari ale presiunii din vas,
rezistenta tinde la infinit.
EFECTELE STIMULARII SIMPATICE ASUPRA TA
ADRENALINA:
Cresterea activitatii simpatice are rol atat in initierea cat si in mentinerea valorilor TA crescute.
In general, odata instalata HTA, stimularea sistemului nervos simpatic determina un raspuns mai
pronuntat decat la normotensivi.
Nu este clar daca aceasta
hiperresponsivitate apartine doar sistemului nervos simpatic in sine sau
miocardului si muschiului neted vascular modificate secundar HTA.
Mecanismul nervos simpatic are doua componente majore, care se influenteaza reciproc:
Componenta periferica
Componenta centrala
HTA neurogena reprezinta o alterare primara a controlul nervos asupra sistemului cardiovascular
(raportului vagal/simpatic) exprimata prin:
nivel plasmatic crescut de noradrenalina
eliberare crescuta de noradrenalina atat in circulatia periferica, cat si in sangele ce iriga SNC
crestere a activitatii simpatice postaganglionare ce tinteste fibrele musculare vasculare
Imuno-reflexul vagal:
mediatorii inflamatiei sistemice activare fibre senzitive aferente n. X eliberare reflexa
de acetilcolina (Ach) in organe (ficat, splina, maduva osoasa, cord) reducere a citokinelor
pro- inflamatorii. Celulele inflamatorii prezinta receptori specifici pentru Ach (nAchR 7).
Terminatiile senz n.X paraggl. din tub digestiv, ficat, splina, maduva osoasa, cord glomus
carotidian (incl receptori pt citokine, cum ar fi IL-1R ) NTS nc dorsal al n.X
eferente motorii
HTA cronica indusa de AT II se asociaza cu:
cresterea nr de celule microgliale activate in PVN si cresterea citokinelor inflamatorii
inhiba activarea microgliala prin administrare de minociclina, un antibiotic care traverseaza
BHE, reduce HTA.
Receptorii AT1 in SFO/OVLT (din regiunea antero-ventrala a ventriculului 3) sunt activati de cresterea ATII
plasmatica. Integrarea semnalului se transmite din PVN (nc paraventricular). Acesta activeaza microgliile
creste generarea de ROS si citokine si scade NO creste activitatea neuronala directa si indirecta de reglare
a functionarii canalelor ionice. AT II generata in PVN poate activa receptorii AT1 neuronali cu modificarea
activitatii acestora. Imbalanta intre activitatea simpatica si cea parasimpatica influenteaza
direct
activitatea maduvei osoase cresterea celulelor pro- inflamatorii inflamatie si scaderea EPC
(endothelial progenitor cells) reparare vasculara deficitara.
Aceste semnale neuro-vasculare sunt perpetuate de modificarile mediate de receptorii AT1 in vasele
cerebrale, intrerupand integritatea BHE permit intrarea celulelor inflamatorii in parechimul cerebral
contribuie la activarea microgliala si inflamatie in PVN.
Un mecanism similar AT1-dependent poate fi prezent in ale regiuni cardioreglatoare cerebrale cum ar fi NTS
si portiunea ventrolaterala bulbara.
CITOKINELE INFLAMATORII ALTEREAZA COORDONAREA SIMPATICA CENTRALA
Peptidele natriuretice reduc tonusul simpatic in vasele periferice prin inhibarea eliberarii de
catecolamine din terminatiile nervoase autonome si suprimarea influxului nervos simpatic din SNC.
In acest mod este suprimata tahicardia reflexa si vasoconstrictia care insotesc
reducerea
presarcinii si se promoveaza scaderea presiunii arteriale.
Prin contracararea efectelor SRAA si alterarea aportului de sare si apa, peptidele natriuretice sunt
implicate si in reducerea volumului extracelular.
DETERMINA RISCUL
variantelor este >1%
MUTATIA - DETERMINA
BOALA
Reactivitatea fibrei musculare netede din peretele arterial este dependenta de:
Factori modulatori directi:
Factori care induc depolarizarea si deci, contractia, prin intermediul canalelor voltaj
sensibile
Factori ce actioneaza prin alterarea caii oxidului nitric
Factorul modulator indirect este stresului parietal exercitat asupra celulei endoteliale
Modificarea inflamatorie si structurala a peretilor arteriali contribuie la exacerbarea raspunsului
vasoconstrictor si accentuarea rezistentei vasculare prin actiunea mai multor proteine, cum sunt:
proteina C reactiva (CRP),
tumor necrosis factor alpha (TNF-),
interleukina-6 (IL-6),
monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1),
molecule de adeziune (P-selectina, molecula de adeziune intracelulara 1(ICAM-1)
In fibra musculara neteda arteriala, curentii L-type Ca2+ (LTCC) sunt produsi de canale formate din
unitati Cav1.2 a1 (formatoare de pori) si din subunitati accessorii si 2-1. Subunitatile accesorii
regleaza expresia dependenta de voltaj si asigura transportul subunitatii formatoare de por spre
membrana celulara.
Deschiderea unui singur cluster de canale Cav1.2 a1 produce cresterea locala intracelulara a Ca2+
numita scanteie de Ca2+. (Ca2+ sparklets). Aparitia simultana a mai multor scantei de Ca2+ creste
concentratia globala de Ca2+, induce contractia si activeaza cascada de semnalizare implicata in
expresia proteinelor reglatoare a contractiei arteriale.
In HTA, activitatea canalelor Cav1.2 a1 (si, implicit, a scanteilor de Ca2+) in miocitele vasculare
este disfunctionala. Cresterea activitatii se datoreaza :
Exprimarii in exces a subunitatii Cav1.2 a1
Activitatii excesiva a subunitatii accesorie 2-1 care creste traficul canalelor Cav1.2 a1 din
interiorul celulei spre sarcolema fibrelor musculare netede.
Cresterea activitatii proteinkinazei dependenta de AMPc (PKC)
musculare
ciclaza
relaxare
indirect prin
(vascular
bFGF (basic
eNOS.
CELULELE ENDOTELIALE
ROLUL STRESULUI PARIETAL
de adeziune. Acest raspuns este implicat in adaptarea la regimurile de presiune ridicata din
HTA.
Stresul parietal promoveaza eliberarea de factori din celulele endoteliale care inhiba coagularea,
migrarea leucocitelor, proliferarea fibrelor musculare netede, si supravietuirea celulelor endoteliale.
Reducerea stresului parietal si inversarea fluxului modifica profilul factorilor secretati in factori proinflamatori. De exemplu, stresul parietal downregleaza exprimarea moleculelor de adeziune pentru
leucocite. Prezenta elementului sensibil la stresul parietal in portiunea promoter a genelor ce codifica
aceste proteine demonstreaza ca multiplii factori de transcriptie.
In contrast cu activarea specifica a receptorilor membranari de catre liganzii chimici, fortele
mecanice cum ar fi stresul parietal activeaza simultan multe proteine membranare inclusiv receptori
(integrine, G-coupled receptors, si/sau proteine cu microdomenii de membrana specializate cum sunt
caveolele) si canalele ionice mecanosensibile, prin modificari conformationale sau de tip clustering,
ducand la initierea semnalului de transductie (Traub and Berk, 1998; Jalali et al., 2001). Totusi calea
exacta a activarii nu e complet elucidata.
Mecanosensori la nivelul celulei endoteliale: canalele ionice, integrine, molecula de adeziune la endoteliu a
plachetelor (platelet endothelial cell adhesion molecule-1 (PECAM-1), cadherine, proteine din citoschelet
Datorita mutiplelor influnete la care poate reactiona, stresul parietal determina:
1. Activarea canalelor ionice: creste influx de Ca2+ producere de vasodilatatori.
2. Se transmite prin citoschelet la polul basal (jonctional) al celulelor endoteliale, unde activeaza
integrinele cu implicarea proteinei adaptor Shc si a mai multor kinaze, inclusiv focal adhesion kinase
(FAK).
3. Induce fosforilarea PECAM-1 si recrutarea de proteine adaptor ( ca SHP-2 si Gab1 )de catre celulele
jonctionale. Se activeaza astfel cascada ce duce la fosforilarea ERK.
4. La polul luminal, activeaza factori de crestere endoteliali (VEGFR2) cu recruitarea PI3K, activarea
Akt si eNOS.
5. In caveole, induce activarea ERK si fosforilarea eNOS. Activarea proteinei G este rapida si duce la
activarea Ras si ERK1/2.
6. Are efect direct de deformare a suprafetei luminale a celulei endoteliale via glycocalyx ce mediaza
productia de NO.
FACTORUL DE
DEPENDENT DE
HIPERPOLARIZARE
ENDOTELIU
Fenomenul factorului de
(EDHF) explica corelatia
{[Ca2+]i} si
endoteliale si a fibrelor
Dupa stimularea celulelor
(acetilcolina sau
activeaza canalele de K+
membrana.
Termenul de EDHFmecanismul prin care
este transferata celulelor
Consecinta
musculara neteda
este
NF-kB, care
ATII stimuleaza NAD(P)H oxidaza, sursa majora a ROS vasculara in celulele endoteliale, in fibrele
musculare netede vasculare si in fibroblasti.
Cresterea nivelului ROS in hipertensiune reduce disponibilului de NO altereaza relaxarea endoteliala
vasculara si creste raspunsul vascular contractil.
Endothelina 1, in prezenta AT II, induce eliberarea de IL-6 secundara activarii NF-kB si activeaza NAD(P)H
oxidaza in fibra musculara neteda vasculara scade nivelul NOS inductibile.
ROLUL PROTEINEI C REACTIVE (CRP)
CRP este un pentamer de 115-kDa exprimat aproape exclusiv de hepatocite in raspunsul inflamator de faza
acuta.
- marker inflamator al riscului crescut de boala cardiovasculara,
- evidentiata prin imunohistochimie in placile de ATS impreuna cu fractiuni ale complementului.
- este implicata in formarea celulelor spumoase.
- promoveaza chemotaxia monocitelor si faciliteaza preluarea LDL de catre macrofage.
In fibrele musculare netede vasculare, CRP:
creste numarul receptorilor tip AT1 si formarea de ROS mediata de acestia
activeaza protein kinazele (p38 si c-jun N- terminal kinaza (JNK)) (activate si de stresul parietal).
In celulel endoteliale, CRP faciliteaza eliberarea PAI-1, endotelinei-1, creste exprimarea moleculelor de
adeziune si reduce disponibilitatea NO.
CRP activeaza p38 kinaza producere de superoxid din NAD(P)H oxidaza inhiba dilatarea arteriala
indusa de NO
implicati in patogenia
comportamentali:
inadecvat:
sare
in doze mari
Ca, Mg, K
cu insulino-rezistenta
HIPERINSULINISMUL determina:
- Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare
- Amplificarea activarii simpatice
- Potentarea efectelor AT-II de remodelare vasculara
PROCESUL INFLAMATOR IN OBEZITATE
DEZECHILIBRUL CITOKINELOR ADIPOCITARE
EXCES DE FACTORI PRO-INFLAMATORI: LEPTINA
Leptina intervine in faza nespecifica a inflamatiei prin favorizarea sintezei de:
citokine proinflamatorii
specii reactive de oxigen
leukotriene
Leptina intervine si in raspunsul imun specific prin:
efect antiapoptotic direct asupra celulelor timice,
proliferarea si activarea LT mature,
inhiba proliferarea LT de memorie, si stimularea celor naive.
DEFICIT DE FACTORI ANTI-INFLAMATORI: ADIPONECTINA
Efectul antiinflamator al adiponectinei se exercita prin:
Inhibarea functiei macrofagelor:
scade capacitatea de a produce TNF- ca raspuns la stimulare cu LPS
scade sinteza de IFNg,
Scade capacitatea de fagocitoza,
creste IL10
AG saturati cu lanturi lungi, ceramidele, LDL modificat, nivelul crescut de glucoza, si cristalele de
colesterol din placa aterosclerotica activeaza NLRP3 (nodlike receptor 3), prin inducerea speciilor reactive
de oxigen (ROS).
NLRP3 se asambleaza cu proteina adaptor (ASC) si caspase-1 intr-un complex numit inflamazom, care
cliveaza precursorii inactivi, proIL1b si proIL18, in formele active (IL1b si IL18).
ROLUL MICROBIOMULUI INTESTINAL
Microbiomul intestinal:
Contribuie la fermentarea zaharurilor : creste aportul energetic
Regleaza metabolismul lipidic si depozitarea grasimilor in ficat si in tesutul adipos
Afecteaza metabolismul biliar (germenii gram pozitivi sunt implicati in sinteza acidului deoxicolic)
Bacteriile formatoare de butirat amelioreaza rezistenta la insulina
La obezi: scaderea raportului Bacteroides/Firmicutes creste abilitatea de a digera alimentele si de a
furniza AG cu lant scurt celulei intestinale
Obezitatea creste nivelul endotoxinemiei metabolice si inflamatiei
IMPLICATII IN PROCESUL DE APARARE NESPECIFICA
Acizii grasi sunt liganzi ai TLR.
Dupa o perioada de dieta hiperlipidica, modificarea microbiomului activeaza calea de semnalizare
inflamatorie dependenta de receptorul 4 toll- like (TLR4) din celulele epiteliale intestinale. => Declansarea
raspunsului inflamator nespecific
RELATIA OBEZITATE HTA
In concluzie, obezitatea este o
disfunctie metabolica de tip
predominant inflmator ce
implica si activarea inadecvata
a SRAA si SNS in ciuda unui
volum relativ crescut.
Activarea SRAA in obezitate
promoveaza alterari ale
mecanismelor biochemice care
includ semnale metabolice
dependente de insulina.
In tesuturile sensibile la
insulina (muschiul scheletic,
tesutul adipos) precum si in
ficat si in tesutul
cardiovascular, alterarile
semnalului metabolic
promoveaza modificari in
disponibilitatea glucozei ce
contribuie la dezvoltarea HTA
si a diabetului zaharat.
APNEEA IN SOMN
INTRICAREA MECANISMELOR HTA ESENTIALA OBEZITATE IN FORME DE HTA
SECUNDARA
SAS se caracterizeaza prin episoade recurente de oprire a fluxului de aer in caile respiratorii datorate
colabarii cailor respiratorii superioare in timpul somnului, antrenand o scadere a saturatiei in oxigen.
BOALA HIPERTENSIVA
MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE SECUNDARE INSTALARII HTA
MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE DATORATE HTA
Inaintea de aparitia modificarilor organelor tinta, pacientii cu HTA persistenta (mai multi ani)
prezinta o crestere constanta a RTP in toate teritoriile vasculare: renal, splanchnic, musculatura
scheletica, coronarian si pulmonar.
Indexul cardiac si volumul bataie sunt in general normale sau reduse, desi frecventa cardiaca e >
normal.
Dupa efort, desi FC e mult crescuta, DC scade prin scaderea raspunsului de crestere a
debitului bataie.
Scaderea performantei cardiace se datoreaza:
Hipertofiei ventriculare concentrice si modificarii geometriei contractiei
Reducerii compliantei arteriale si modificarii volumului central datorata scaderii compliantei
venoase. In general insa, volumul circulant si LEC sunt normale in faza initiala a HTA.
Aceste doua modificari de structura asociaza modificari functionale semnificative, care fac ca
valorile presionale crescute din sistemul circulator sa fie insotite de fenomene fiziopatologice
secundare care duc in final la:
Insuficienta cardiaca
Insuficienta circulatorie
Modificari in toate organele in special la nivelul organelor numite organe tinta: rinichi,
cord, SNC, ochi
1. Intre presiunea exercitata de coloana de sange si tensiunea dezvoltata in peretele vascular exista o
relatie de proportionalitate; proportionalitatea ar fi liniara daca nu ar exista variatii ale elasticitatii
vasculare si ale presiunii extra-vasculare
2. La o presiunea intravasculara constanta, cresterea razei vasului determina cresterea proportionala a
tensiunii exercitate asupra peretilor. Consecinta: arterele mari au nevoie de o structura de perete mai
groasa pentru a face fata acestei presiuni.
COMPARATIE INTRE TENSIUNEA PARIETALA SI CONTINUTUL IN TESUT ELASTIC AL
DIFERITELOR VASE SANGUINE
exercita o presiune mai mare, datorita razei mici a capilarului (raza = 3 mm fata de 1.38 cm, cat este raza
v.cave).
Cantitatea de tesut elastic se coreleaza foarte bine cu tensiunea de perete, dar destul de putin cu presiunea
transmurala. Cu cat vasul este obligat sa suporte o tensiune mai mare, cu atat mai mare trebuie sa fie
componenta elastica a peretelui.
Tensiunea de perete maxima este la nivel arterial: arterele au raza mai mare decat capilarele si fibre elastice
in cantitate mare.
REMODELAREA VASCULARA
ARTERELE ELASTICE
Arterele elastice mari (aorta, carotidele):
Diametrul este crescut pasiv prin presiunea de distensie crescuta -> Mecanismul adaptativ: cresterea
grosimii peretelui sau a raportului intima-medie (IMT); cresterea acestui raport reprezinta reactia de
compensare adaptativa a organismului destinata normalizarii stresului asupra mediei arteriale
In arterele mai mici, cu strat muscular relativ mai mare (femurala, brahiala, radiala), diametrul nu
creste desi IMT este crescut creste raportul grosime perete/lumen
RIGIDITATEA VASCULARA
MODIFICARI SECUNDARE HTA IN ARTERELE ELASTICE
Curba raza-tensiune
Fibroza difuza a peretilor vasculari si cresterea cantitatii de colagen -> panta abrupta deoarece la acelasi
grad de intindere recruteaza un numar mai mare de fibre de colagen -> curba deplasata mai sus la valori mai
mici ale razelor.
Cresterea gradului de intrepatrundere a fibrelor de colagen cu celelalte structuri ale peretelui vascular ->
intinderi modeste determina distensia fibrelor rigide de colagen.
ATEROSCLEROZA IN HTA ESENTIALA
FORMAREA PLACII DE ATEROM
ATS este o boala silentioasa progresiva cronica caracterizata prin acumularea de lipide, elemente fibroase si
molecule inflamatorii in peretii arterelor mari.
RELATIA BILATERALA HTA-ATEROSCLEROZA
1. ATS favorizeaza aparitia/permanentizarea HTA
ATS creste rigiditatea peretelui vascular creste RVP contribuie la aparitia HTA diastolice.
2. HTA favorizeaza aparitia/dezvoltarea ATS
HTA modificari endoteliale si de flux scaderea stresului parietal (< 5 dynes/cm2). La acest nivel al
stresului parietal scad functiile normale ale peretelui vascular: sinteza eNOS, vasodilatatia si repararea
endoteliala.
In ATS, endoteliul ce margineste placile aterosclerotice prezinta o scadere a expresiei eNOS, care se
coreleaza cu dezvoltarea acestor placi in regiuni cu flux
modificat, in care vasorelaxarea este deficitara.
ROLUL STRESULUI PARIETAL DE FORFECARE
IN INTERRELATIA HTA-ATS
Combinarea hemodinamicii arteriale alterate in jurul
curburilor, ostiilor ramurilor arteriale si bifurcatiilor,
unde apar fluxuri secundare, cu factorii sistemici
(hipercolesterolemie, activare factori trombocitari,
etc) promoveaza initierea leziunii aterosclerotice,
progresia si aparitia complicatiilor acesteia.
Celulele musculare netede vasculare raspund direct sau indirect (prin intermediul celulelor
endoteliale) la stresul parietal care regleaza proliferarea celulara, migrarea si diferentierea intre
fenotipul contractil si cel secretor.
Fibrele musculare netede vasculare contribuie la hiperplazia intimei care formeaza masa placii de
ATS prin:
Exprimarea factorilor de crestere, cytokinelor, si mediatorilor proinflamatori ca proteina
chemoatractanta pentru monocite-1 (MCP-1), molecula de adeziune a celulei vasculare
(VCAM) si sinteza de molecule de matrice, dintre care unele sunt importante in retentia
lipoproteinelor.
Comunicarea entoteliu - fibra musculara neteda se realizeza pe cale paracrina; calea NO de
reglare a vasodilatatiei si hiperpolarizarea.
Desi fibrele musculare vasculare sunt separate de endoteliu, prin lamina elastica interna
exista numerosi pori membranari (27 mm) ce permit comunicarea directa intre celulele
endoteliale si fibrele musculare vasculare, inclusiv prin punti mioepiteliale.
Interactiunile intre aceste tipuri de celule sunt importante pentru functionarea vasculara si
ambele raspund la stresul parietal. Stresul laminar inhiba nu doar proliferarea endoteliala, ci
si pe cea a fibrelor musculare netede vasculare si orientarea perpendiculara pe directia
fluxului.
induce exprimarea proteinelor de adeziune leucocitara: growth related oncogene alpha (GRO-a) si
monocyte chemoattractant protein-1 (MCP)
favorizeaza preluarea LDL oxidat
scade sinteza de substante vasodilatoare si de factori antitrombotici datorita deficitul de preluare a
Ca2+ prin canalele mecanosensibile.
Scurtarea fibrilelor miocardice individuale la pacientii cu HTA este mai mica decat scurtarea fibrelor
la normotensivi.
Exista o discrepanta intre scurtarea fibrelor masurate la nivelul endocardului si a celor din zona
medie a peretelui ventricular; fibrele din zona medie avand
o scurtare redusa in HVS.
Procesul de hipertrofiere a peretelui VS (modificarea geometriei camerei VS) permite insa ca
scurtarea totala sa ramana normala in ciuda scurtarii reduse a fiecarei miofibrile in parte.
HVS implica (in mai mica masura) si cresterea tesutului perivascular interstitial si a fibrozei
interstitiale (aceasta din urma in special pentru a inlocui miocite necrozate sau care au suferit
procesul de apoptoza). Gradul de extensie a fibrozei interstitiale influenteza disfunctia contractila a
acestor pacienti.
Relaxarea activa este alterata in HVS si in remodelarea cardiaca prin alterarea circuitului Ca2+
intracelular, a schimbatorilor de ioni, si a canalelor ionice.
HTA determina alterarea rezervei coronariene prin:
disfunctie endoteliala
ingustarea vaselor mici
rarefactie microvasculara
fibroza perivasculara
alterarea mecanicii parietale
hipertrofie relativa miocitara.
HTA determina ischemie miocardica in absenta bolii coronariene epicardice si alterarea secundara a
relaxarii.
Alterarea relaxarii creste timpul necesar scaderii presiunii in VS sub presiunea arteriala creste timpul
total al relaxarii isovolumetrica (de la inchiderea valvei aortice pana la deschiderea mitralei) creste durata
umplerii a VS volum crescut de sange in atrii la sfarsitul perioadei de umplere rapida creste forta de
contractie atriala.
Echo Doppler arata o faza de umplere precoce (unda E), care
are un varf al velocitatii mai mic si o durata mai lunga (fig 5B
si o crestere a undei A, scadere a raportului E/A).
Accentuarii gradului de fibroza interstitiale scadere a
compliantei VS progresia disfunctiei diastolice afectare
majora a umplerii ventriculare.
Cordul devine mai rigid presiunea in toate camerele cardiace
creste Creste presiunea in AS gradient mare de presiune
la inceputul diastolei, cand se deschide mitrala varful de
velocitate a umplerii precoce este foarte inalt.
Complianta redusa cresterea de presiune este
disproportionat de mare fata de modificarea mica de volum
in momentul inceperii umplerii ventriculare presiunile intre AS
si VS se egalizeaza rapid.
A- normal
B- relaxare dy alterata
C- pattern restrictiv relaxare alterata
sever cu HAS
CONSECINTELE ALTERARII
FUNCTIEI DIASTOLICE
Se instaleaza in timp o
IC manifesta cu o
functie sistolica aparent
normal.
AFECTAREA
HIPERTENSIVA
COMPLICATIILE HTA
Mecanismul responsabil
Consecinte
HVS Ischemie miocardica Insuficienta
cardiaca stnga Ischemie miocardia
cronica Infarct miocardic
Moarte subita
Factori genetici
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the
Electrocardiogram
HVS poate fi exprimata pe ECG prin alterarea amplitudinii, modificare fazei terminale, axei si a duratei
QRS. Criteriile de amplitudine sunt cel mai greu de standardizat; in tabelul alaturat se
exemplifica standardizarea recomandata de Societatea Americana de Cardiologie
ASOCIEREA HVS CU DILATAREA AS ( HVS SEVERA CU AS MODERAT DILATAT)
RADIOGRAFIA TORACIC
RINICHIUL
Organul Mecanismul
tinta
responsabil
Rinichi Stimularea secretiei de
renina si aldosteron
Reducerea fluxului
sanguin renal si a
aportului de oxigen
Cresterea presiunii n
arteriolele renale
Leziunea
Retentie hidrosalina
si agravarea
hipervolemiei
Scaderea filtrarii
glomerulare
Nefroscleroza =>
insuficienta renala
CREIERUL
Organul Mecanismul
Consecinte
tinta
responsabil
Creier Reducerea fluxului Atacuri ischemice
sanguin cerebral si tranzitorii,
a aportului de
Tromboza
oxigen
cerebrala
Lezarea peretilor Anevrism,
vasculari ATS
hemoragie, infarct
accelerata
cerebral
RETINA
Organu Mecanismul
l tinta responsabil
Retina Reducerea
fluxului sanguin
Presiune
arteriolara
crescuta
Consecinte
Scleroza
vasculara
Exudate si
hemoragii
retiniene
SISTEM ARTERIAL
ABREVIERI
TAS= TA sistolica
TAD = TA diastolica
RTP = rezistenta periferica totala
Pc = pres capilara
Pp = pres coloid osm capilara
TCP = tub contort proximal
TCD = tub contord distal
TC = tubi colectori
a.H = ansa Henle
FF= fractia filtrata
Sy= sistola
Dy= diastola
DC = debit cardiac
IMA = infarct miocardic acut
ATS= ateroscleroza
ALDO = aldosteron
CA = catecolamine
AT II = angiotensina II
ROS= specii reactive de oxigen
Ins = insulina
PNA = peptidul natriuretic atrial
NO = oxid nitric
PI3k = fosfo-inositol 3 kinaza
FC = frecventa cardiaca
BHE = bariera hematoencefalica
PVN = nuclei paraventriculari
EDHF = factor hiperpolariznat derivat din endoteliu
BK = bradikinina
LDL = lipoproteine cu densitate mica
ICAM = molecula de adeziune intercelulara
VCAM = molecula de adeziune vasculara
NF- kB = nuclear factor B
VEGFF2 = factorul de crestere endoteliala vasculara 2
ERK = extracellular signal regulated kinaze
MAPK = mitogen activated protein kinaze
AKT = protein kinaza B