Sunteți pe pagina 1din 43

FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE Curs I

DEFINITIA HTA
Din punct de vedere Diagnostic:
HTA reprezinta creterea constant a valorilor TA sistolice > 140 mmHg i/ sau a valorilor TA diastolice >
90 mmHg (Societatea Europeana de Cardiologie)
Din punct de vedere Fiziopatologic:
HTA reprezinta modificarea echilibrului hemodinamic la un nivel superior fata de normal prin
cresterea presiunii exercitate de sange asupra peretilor vasculari, ce induce marirea postsarcinii,
remodelarea cardiaca si vasculara precum si instalarea unui deficit al fluxului sanguin tisular.
CUPRINS
Notiuni de hemodinamica:
Fluxul sanguin normal
Rezistenta periferica
Mecanisme fiziologice de reglare a variatiilor TA
Autoreglarea endoteliului vascular
Reglarea nervoasa
Reglarea umorala
Clasificarea HTA
Fiziopatologia HTA esentiale:
Metabolismul Na+ si rolul sistemului renina angiotensina aldosteron (SRAA)
Rolul sistemului nervos simpatic (SNS)
Determinismul genetic al HTA
Alterarea functionalitatii peretelui vascular
Alterari functionale induse de factori de mediu
Boala hipertensiva:
Remodelarea vasculara
Remodelarea cardiaca
Patogenia complicatiilor bolii hipertensive
Modificari patologice secundare HTA in principalele organe tinta: cord, rinichi, creier
NOTIUNI DE HEMODINAMICA
FLUXUL SANGUIN NORMAL SI GENERAREA REZISTENTEI PERIFERICE

UNITATI DE MASURA
Presiunea arteriala corespunde presiunii sangelui in interiorul arterelor. Unitate de masura
internationala: pascal (Pa).
1 Torr ( sau 1 mmHg) este unitatea de masura a presiunii definita ca presiune exercitata la
temperatura de 0 C de o coloana de 1 mm de Hg.
Tensiunea transmurala (parietala) = tensiunea din interiorul peretelui vascular.Se masoara in dyne
(simbol "dyn).
1 dyn este forta necesara sa accelereze o masa de 1 gram cu o viteza de 1 cm/ sec.
1 dyn = 10 N (micronewtoni)
Rezistenta periferica totala (RPT) = diferenta de presiune intresistemul arterial si cel venos
Se masoara in unitati de rezistenta periferica.
Val normala: 1 URP.
In conditii patologice, acesta poate sa creasca pana la 4 UPR sau sa scada la 0.2 UPR
Presiunea transmurala (P) este forta de distensie care tinde sa creasca circumferinta vasului. Acestei forte i
se opune forta din interiorul peretelui vascular care tinde sa mentina diametrul initial.
Tensiunea peretelui vascular (T) este forta care ar trebui aplicata pentru a alipi cele doua margini ale unei
fante imaginare, cu lungime L egala cu unitatea, taiata de alungul axului longitudinal al peretelui vascular.
Unitate de masura a tensiunii peretelui vascular = dynes/cm (pt ca se presupune ca grosimea vasului e
constanta)
Unitatea de masura a stressului de perete vascular = dynes/cm2
Echilibrul intre P si T depinde de raza vasului respectiv
MODIFICARILE CICLICE ALE PRESIUNII ARTERIALE
Presiunea si fluxul au modificari ciclice in tot arborele circulator, desi acestea sunt mult reduse la nivelul
capilarelor. Modificarile ciclice se datoreaza in principal comportamentului arterelor elastice mari (modelul
Windkessel):

O parte din energia dezvoltata de cresterea de presiune generata de contractia VS este convertita in
energie elastica destinde arterele elastice.

Cand inima inceteaza ejectia sangelui si presiunea scade, peretii arterelor elastice reculeaza si energia
elastica este convertita in presiune determina in mare parte componenta diastolica a presiunii arteriale.
Cand inima se contracta, ea genereaza o unda de presiune transmisa anterograd. Unda de presiune
traverseaza rapid arborele circulator (viteza de 10 m/s) si se poate percepe prin palparea pulsului. Viteza
de propagare este de 10 ori mai mare decat viteza fluxului de sange propriu zis si este influentata de
rigiditatea arteriala.
Datorita elasticitatii vasculare, se formeaza undele de presiune reflectate.

Acestea devin importante clinic in conditii patologice, (de ex in HTA sau IC) deoarece aduc o sarcina
suplimentara asupra cordului si vaselor.
MODIFICARI ALE SISTEMULUI CIRCULATOR CE GENEREAZA PRESIUNEA ARTERIALA
Doar 1/3 din
volumul bataie se deplaseaza din artere spre
capilare in
timpul sistolei. Restul volumului bataie ramane in
artere in
sistola, destinzandu-le si crescand astfel presiunea
arteriala.
La finalul
contractiei ventriculare, peretii arteriali intinsi
sufera un
recul pasiv; de aceea, sangele continua sa fie
impins in
arteriole si in diastola.
Pe masura
ce sangele paraseste arterele, volumul arterial si
presiunea
arteriala scad usor; urmatoarea contractie
ventriculara se produce cand exista inca suficient sange in interiorul sistemului arterial pentru a le
mentine destinse, chiar daca destinderea este la un nivel inferior celei din sistola (e partiala). De
aceea, presiunea arteriala nu scade la nivelul zero.
PRESIUNEA ARTERIALA
COMPONENTE
Datorita ritmicitatii contractiei cordului si a proprietatilor elastice ale vaselor
sanguine, presiunea arteriala implica:
Un component stabil, presiunea arteriala medie (PAM), dependenta de rezistenta arterelor mici si
arteriolelor
Un component pulsatil, presiunea
pulsului, dependenta de rigiditatea
arterelor si de sincronizarea
(timing)
undelor reflectate care reprezinta
oscilatia
in jurul presiunii medii, intre
valoarea sistolica si cea diastolica.
PAM nu este media aritmetica a
TA
sistolice (TAS) si TA diastolica
(TAD),
deoarece diastola dureaza de doua
ori mai
mult decat sistola. De aceea se
aproximeaza de obicei prin
formula:
PAM = TAD + 1/3 (TAS-TAD)

Variatiile PAM de a lungul arborelui


circulator
Datorita greutatii sangelui, exista o crestere cu 0.77 mmHg a presiunii in ortostatism atat in vene cat si in
artere pentru fiecare cm sub nivelul cordului si o scadere cu 0.77 mmHg pentru fiecare cm de deasupra
acestui nivel.

Daca PAM la nivelul cordului este 100


mmHg, in ortostatism presiunea la nivelul
membrului inferior este de 180 mmHg iar la
nivelul capului de 62 mmHg.
DEFINITII
In contextul bolii denumite
HIPERTENSIUNE ARTERIALA termenii
de tensiune arteriala si presiune arteriala sunt
sinonimi. Rareori in literatura medicala
termenul de hipertensiune este inlocuit cu cel
de hiperpresiune arteriala, care, din punct de
vedere semantic, ar fi cel mai corect, daca
am considera ca elementul trigger al acestei
afectiuni este cresterea patologica a valorii
presiunii fluidului circulant din vasele
sanguine.
In sens foarte strict, tensiunea se refera la tensiunea de perete, care insa nu
se masoara in practica curenta.
Din punct de vedere hemodinamic, presiunea arteriala reprezinta forta exercitata de curgerea pulsatila a
sangelui la nivelul peretilor arteriali.
Fiziologic, presiunea arteriala este factorul prin care se realizeaza perfuzia normala a tesuturilor.
TA sistolica (TAS) reprezinta valoarea maxima a presiunii arteriale atinsa in timpul sistolei ventriculare iar
TA diastolica (TAD), valoarea minima a presiunii arteriale corespunzatoare diastolei ventriculare.
NOTIUNI DE HEMODINAMICA
FLUXUL SANGUIN NORMAL
Fluxul sanguin este datorat diferentei de presiune stabilita de contractia cardiaca, dupa urmatoarea relatie:
P = F R unde P = diferenta de presiune F = fluxul, R = rezistenta
Pentru sistemul cardio-vascular aceasta relatie devine:
DC = (PAM PAD ) / RVP unde PAM = presiunea arteriala medie PAD = pres in AD (aprox 0) DC = debitul
cardiac (volumul bataie frecventa cardiaca), RVP = rezistenta vasculara periferica totala
Din aceasta relatie rezulta ca PAM creste prin cresterea DC sau a RVP.
CURGEREA LAMINARA A SANGELUI

Curgerea sangelui in interiorul vaselor este o curgere laminara: straturile situate in imediata
vecinatate a peretilor vasculari practic nu se deplaseaza, cele situate medial de acest strat se misca
putin mai repede iar viteza de circulatie creste treptat, de la un strat la altul, devenind maxima in axul
vasului.
In general curgerea intravasculara este lina, dar daca fluxul se accelereaza, de la o anumita viteza
critica, el devine turbulent.
Pragul de viteza critica se poate atinge daca exista vasoconstrictie, modificari valvulare sau
modificari de structura a peretelui vascular

LEGEA POISEUILLE HAGEN


Fluxul intravascular este determinat de:
Diferenta de presiune intre capetele vasului
Raza vasului
Viscozitatea sangelui
F=
(PA-PB) x (p/8) x (1/h) x (r4/L) Unde: F = fluxul
PA-PB = P diferenta de presiune intre capetele vasului
h = viscozitatea r = raza L = lungimea
P = F R -> R = 8hL/pr4
Datorita faptului ca fluxul variaza direct iar rezistenta invers in raport cu raza la puterea a 4-a, o foarte mica
modificare a diametrului arteriolelor determina modificari mari ale presiunii arteriale prin modificarea
rezistentei.
De ex. daca raza vasului creste de 2 ori, rezistenta scade la 6% din valoarea ei initiala.
Viscozitatea are o influenta, dar numai in conditiile unor abateri foarte mari de la normal (ex.: Policitemie
sau Anemie severa )
DEPENDENTA PRESIUNII DE FLUX

Scaderea cea mai mare de presiune (P/x) nu apare la nivelul capilarelor care au diametrele cele
mai mici, ci in arteriolele precapilare.
Rezistenta agregata a vaselor de acelasi tip depinde nu numai de raza medie, ci si de numarul de vase
in paralel.
Cu cat sunt mai multe vase in paralel, cu atat rezistenta agregata scade.
Desi rezistenta unui capilar este mai mare decat cea a unei singure arteriole, capilarele sunt in
numar mult mai mare decat arteriolele.
Rezultatul este o rezistenta agregata mai mare in arteriole, ceea ce duce la scaderea cea mai
marcata a P.
REZISTENTA VASCULARA
STRUCTURA PERETILOR VASCULARI
Peretii vasculari sunt alcatuiti din 3
straturi: intima, media si adventitia.
Capilarele au un singur strat de celule
endoteliale pe o membrana bazala.
Elementele esentiale care contribuie la
crearea rezistentei sunt: celulele
endoteliale, fibrele elastice dispuse
concentric in peretii vasculari, fibrele de
colagen si fibrele musculare netede. De ex.
distensia fibrelor de elastina este de 100%
la modificarea presiunii, iar a celor de
colagen de 3-4%.
Abundenta relativa a acestor componente
in sistemul vascular este diferita, ceea ce
conduce la variatia rezistentei lor.
La crearea rezistentei mai contribuie:
activitatea fibroblastilor, a terminatiilor
nervoase, a celulelor sanguine care
invadeaza intima, componentii
extracelulari (ex. proteoglicani).

Rezistenta vasculara reprezinta forta care se opune curgerii sangelui in vas. Rezistenta periferica totala
(RPT) este influentata de :
CALIBRUL ARTERIOLELOR
Influentat de:

Structura si grosimea peretelui vascular


Mecanismul de autoreglare
Substantele secretate de endoteliu
Mecanismul nervos declansat de:
Sistemul baroreceptorilor de presiune inalta (high pressure baroreceptors system) din sinusul
carotidian si arcul aortic
Sistemul baroreceptorilor de presiune joasa (low pressure baroreceptors system) din atrii si
venele mari
Mecanismul umoral de control al tonusului vascular

VASCOZITATEA SANGUINA
Influentata de:

Numarul de elemente figurate ale sangelui in arborele circulator:


In policitemii, vascozitatea sangelui poate creste de 3 ori > valoarea normala
Compozitia plasmei (concentratia si tipul proteinelor); aceasta nu determina (ca factor unic) cresterea
TA pt ca vascozitatea plasmei este de 1.5 ori > decat a apei, comparativ cu cea a sangelui total care e
de 3 ori mai mare.
In gamapatiile monoclonale vascozitatea sangelui influenteaza RTP.

MECANISME DE COMPENSARE A VARIATIILOR TENSIUNII ARTERIALE


AUTOREGLAREA, REGLAREA NERVOASA, REGLAREA UMORALA
MECANISMUL DE AUTOREGLARE
RVP depinde de tonusul
musculaturii netede arteriolare,
care este modulat de
Autoreglarea tonusului vascular =
mecanismul fiziologic reglator care
realizeaza adaptarea perfuziei la
necesitatile metabolice tisulare, in
ciuda variatiilor PAM (intre 60
180 mmHg). Are 3 componente:
miogenica, metabolica si
endoteliala.
Componenta miogenica: Raspunsul miogenic al fibrelor musculare netede din peretele vascular la
intindere (independent de inervatie): presiunea intravasculara intinde fibrele musculare netede
vasculare contractia scade presiunea intravasculara.
Componenta metabolica: Scaderea fluxului tisular metabolitii vasodilatatori (lactat, adenozina,
K+) actioneaza local un timp mai indelungat prin insasi diminuarea fluxului tisular rezistenta
locala perfuzia tinde sa creasca (hiperemia activa).
AUTOREGLAREA
SUBSTANTE SECRETATE DE ENDOTELIU

Celulele endoteliale secreta substante care intervin in reglarea vasculara ca raspuns la modificarile de flux,
intindere, la stimuli circulanti sistemici sau la inflamatie:
- Factori de crestere vasculara:
inhibitorii farmacologici ai acestor factori de ex al VEGF = vascular endothelial growth
factor, utilizati in tratamentul neoplaziilor, pot determina HTA secundara
- Substante vasoactive cu rol reglator local:
PROSTACICLINELE determina vasodilatatie, reprezentand unul din produsii de
metabolizare ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei (celalalt fiind
tromboxanul A2 produs de plachete).
OXID NITRIC este produs din arginina sub actiunea oxid nitric sintetazei activata de
stresul parietal, bradikinina sau acetilcolina, VIP, substanta P. Oxidul nitric activeaza
guanilciclaza cu cresterea GMPc, determinand relaxarea celulara.
ENDOTELINE (ET): ET1 este cel mai potent vasoconstrictor cunoscut. Are in
principal rol paracrin, dar o cantitate mica poate ajunge in circulatia sistemica.
REGLAREA IMEDIATA
RASPUNSUL RAPID LA VARIATIA PRESIONALA

Baroreceptorii includ un sistem de feedback negativ incorporand receptori sensibili la:


Variatia de intindere
Variatia de presiune medie
Amplitudinea variatiei de presiune.
In conditii fiziologice impulsul declansat de baroreceptori exercita o influenta tonica inhibitorie asupra
centrilor simpatici bulbari. Receptorii sensibili la presiune inalta se gasesc in sinusul carotidian, la bifurcatia
arterei carotide comune si in sinusul aortic al arcului aortic.

Inafara baroreceptorilor, in reglarea imediat intervin:


Centrii hipotalamici
Chemoreceptorii arteriali
Receptorii de intindere atriali peptidul natriuretic

MECANISMELE NEURALE
REFLEXELE BARORECEPTOARE
Reflexe baroreceptoare sino-carotidiene si aortice (zonele cu presiune nalta)

sunt reflexe atat depresoare cat si presoare:


intervin n reglarea rapida si de scurta durata a TA (ex. trecerea din pozitia de clinostatism n
ortostatism)
sunt ineficiente n HTA datorita fenomenului de resetare a receptorilor = receptorii se adapteaza la
noile valori tensionale si
mentin valorile crescute ale TA.
Reflexe baroreceptoare cu originea in AS si circulatia pulmonara (zone cu presiune joasa)
sunt reflexe depresoare
Intervin in reglarea rapida si de scurta durata a presiunii in circulatia pulmonara
Inafara efectul vasoconstrictor, sistemul nervos simpatic are si efect vasodilatator al vaselor din muschii
scheletici si ficat. Axul SC hipotalamus bulb maduva spinarii (coloana intermedio-laterala) e probabil
responsabil de scaderea brutala a TA prin vasodilatatie in conditiile unei emotii intense.
REFLEXELE CHEMORECEPTOARE

Sunt reflexe de tip presor desi rolul principal al acestora consta in reglarea ventilatiei, aceste reflexe pot
agrava o hipertensiune existenta (ex, la nivel sistemic la pacientii cu apnee in somn sau la nivel pulmonar la
pacientii cu bronhopneumopatie obstructiva cronica)

REGLAREA UMORALA
Este dependenta in mare masura de modificarile de volum si osmolalitate.
Hormoni cu efect presor:
Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)
Arginin vasopresina
Catecolaminele
Endotelinele (ETs)
Hormoni cu efect depresor:
Peptidele natriuretice
Sistemul Kininkallikreina
Prostaglandine (PGI2, prostaciclina)
Oxidul nitric
REGLAREA CALIBRULUI VASCULAR
Vasoconstrictie

Locala:
Scadere t0 locala
Autoreglare
Serotonina eliberata local din
plachete

Produsi endoteliali:
Endoteline
Hormoni:
Noradrenalina
Adrenalina
ADH
Angiotensina II

Ouabaina
Neuropeptid Y
Control nervos
Cresterea impulsurilor
nordrenergice

Vasodilatatie

Locala
Cresterea CO2, K, adenozinei,
lactat
Scaderea O2
Scaderea pH local

Cresterea t0 locala
Produsi ai celulei endoteliale
NO
Hormoni:
Peptidul vasoactiv intestinal:
vasodilatator de 50 de ori mai
puternic decat acetilcolina
Calcitonin-gene-related peptid a
Substanta P
Histamina, Kinine
Peptide natriuretice
Adrenalina in muschi si ficat
Control nervos:
Activarea fibrelor colinergice

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA CLASIFICARE


FACTORII DETERMINANTI AI TA
Tensiunea arteriala sistolica (TAS)
Relatie directa:
DC
Viteza de ejectie
Relatie inversa:
Elasticitatea aortei

Tensiunea arteriala diastolica (TAD)


Relatie directa:
Rezistenta periferica totala (RPT) =
rezistenta vasculara periferica
(RVP)

Factorii patogenici pot actiona:


Doar asupra unei componente a TA (de ex, la persoanele tinere, prin cresterea activitatii badrenergice creste DC si se instaleaza o TAS) Sau
Simultan, asupra ambelor componente ale TA: de ex, la o persoana de varsta medie, cresterea
rezistentei periferice determina TAD. In timp, se instaleaza si ingrosarea peretelui aortei (prin
extinderea ATS) care va determina o crestere si a TAS.
CLASIFICAREA HTA
HTA esentiala

HTA secundara

Reprezinta peste 95% din cazurile de HTA


Boala cu etiologie plurifactoriala,
complexa:

este influentata de factori


mutipli genetici si de mediu.
Nu exista o interventie terapeutica
specifica care sa vindece boala (tratament
exclusiv simptomatic)

Reprezinta aprox. 5% din cazurile de HTA


Boala cu etiologie cunoscuta:
Renala
Endocrina
Cardio-vasculara
Cerebrala
Sdr de apnee in somn
Reactie secundara la medicamente
Tratamentul se adreseaza si bolii de baza

Nota: Frecvent termenii complex,


multifactorial , si poligenic sunt folositi ca
sinonimi.

Inlaturarea factorului etiologic poate determina


normalizarea TA

HTA SECUNDARA
HTA de origine renala:
Renoparenchimatoasa: glomerulonefrite, rinichiul polichistic
Renovascular: displazia de a.renala, ATS, stenoza de a. R

Reno-obstructiva: obstructie uretrala sau vezicala


HTA de origine endocrin:
Feocromocitom
HTA prin exces de mineralocorticoizi independent de renina:
Hiperaldosteronism primar , Hiperplazia adrenala congenitala, sdr Liddle, HTA
exacerbata de sarcina
Hipercorticism
Hipo sau hipertiroidism, Hiperparatiroidism
Reninom
Acromegalia
HTA de cauz cardiovascular:
Coarctaia de aort
Insuficiena aortic
HTA de origine cerebral: tumori cerebrale, AVC
HTA din sdr de apnee in somn
HTA datorata excesului de eritropoetina (exogena sau endogena)
HTA iatrogena (medicamentoas)

MEDICAMENTE CU POTENTIAL HTA


SUBSTANTA
STEROIZI
Corticosteroizi
Mineralocorticoizi
Hormoni sexuali
IMUNOSUPRESOARE
Cyclosporine
ERITROPOETINA UMANA
recombinata (rHuEPO)
ANTIINFLAMATOARE
NON STEROIDE
SIMPATOMIMETICE
DROGURI
Alcool
Cocaina
ANTIDEPRESIVE

MECANISM
Creste sensibilitatea la catecolamine
Creste retentia de Na+ si H2O
Retentie de Na+, expansiune de volum, cresterea concentratiei plasmatice
de angiotensinogen
Amplifica vasoconstrictia renala , HTA volum-dependenta
Reducere vasodilatia mediate de NO si determina vasoconstrictie directa
pe arteriolele de rezistenta
Inhibarea ciclo-oxigenazei reduce sinteza de PG vasodilatatoare
Agonism a-adrenergic prin legare de receptorul postsinaptic
si/sau eliberare de noradrenalina din depozitele neuronale
Alterarea activitatii baroreflexe, activare simpatica, hipersecretie de
cortisol, cresterea Ca2+ intracelular, modificari ale metabolismului Na+
Blocheaza preluarea neuronala a norepinefrinei determinand o
activare simpatica intensa
Creste timpul de injumatatire a noradrenalinei in terminatiile
nervoase simpatice

Medicament
ANTIHIPERTENSIVE
Diuretice sau vasodilatatoare
Intreruperea brusca a tratamentului
cu clonidina
Intreruperea tratamentului cu beta
blocanti
ANESTEZICE

Mecanism
Stimuleaza productia de renina
Intreruperea clonidinei determina o reluare rapida a productiei de
catecolamine suprimata in timpul tratamentului
Up-reglarea receptorului b

Ketamina
Desfluran
ALTE
Alcaloizi din ergot/bromocriptina
Sibutramina
Glucagon
Ginseng
Ephedra

Creste rezistenta vasculara sistemica


Simpatomimetica
Faciliteaza constrictia fibrei musculare netede prin cresterea Ca2+
citosolic
Inhibitia preluarii serotoninei-norepinefrinei creste TA printr-un efect
farmacologic similar asupra filetelor nervoase vasculare
Simpatomimetica
Simpatomimetica
Simpatomimetica

PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE PRIMARE (ESENTIALE)


MECANISME FIZIOPATOLOGICE
PATOGENEZA GENERALA A HTA ESENTIALE
HTA esentiala reprezinta 95% din cazurile de HTA, fiind prin excelenta o boala plurifactoriala
HTA de volum <- cresterea DC

Hipervolemie:
Aport excesiv de Na
Retentie renala de Na si apa
(hiperactivitatea sist. RAA)
Cresterii tonusului venos :
Cresterea stimularii simpatoadrenergice
Activarea excesive a SRAA
Cresterea presarcinii prin
supraincarcare lichidiana

HTA de rezistenta <- cresterea RTP

Vasoconstrictie functionala (cresterea,


initial reversibila, a RTP) :
Stimulare excesiva a SRAA
Hiperactivitate SN simpatic (SNS)
Defecte genetice ale transportorilor
din membranele celulare
Hipertrofie vasculara structurala (crestere
ireversibila a RTP):
Toate cele de mai sus +#
Inflamatie cronica
Hiperinsulinemie (obezitate sau
sdr. metabolic)

In general, in HTA esentiala intervin mai multe mecanisme patogenice simultane; de altfel, un acelasi
mecanism poate avea actiune atat asupra cresterii volumului circulant, cat si asupra cresterii rezistentei
periferice (ex.: SRAA).
TEORIA MOZAICULUI

(I.Page)

Teoria Mozaicului propune o


multifactoriala pentru HTA, in care
mediu, de constitutie anatomica,
endocrini, umorali si fortele
interrelationeaza in
Conform teoriei lui Page:
Factori genetici determina
reactie a organismului (ex:
sare).
Factori de mediu: aport de
Factori anatomici:
atrezia si anevrismul de a.
Modificarile adaptive:
pompelor membranare de Na+ si Ca++ .
Factorii nervosi: periferici si centrali Factorii endocrini:

etiopatogenie
factorii genetici, de
adaptivi, nervosi,
hemodinamice
generarea bolii.
modul general de
sensibilitatea la
sare, metale, stres-ul.
coarctatia de aorta,
renala.
reglarea functionarii
CA, ALDO, etc.

Factori umorali: substante vasomotorii locale.

EXEMPLE DE APLICARE A TEORIEI MOZAICULUI


Alterarea metabolismului Na+ :

Factori genetici: ex. Sdr Liddle


Factori de mediu: aportul excesiv de Na+
Factori anatomici: anevrismul de artera renala
Factori adaptativi: modificarea activitatii ATP-azei Na+/K+ sau a schimbatorului de Na+/H+
Factori neuronali: scaderea influentei simpatice
Factori endocrini si umorali: scaderea SRAA
Hemodinamici: natriureza de presiune

Alterarea functiei endoteliale rolul stresului oxidativ :

Factori genetici: polimorfism al enzimelor pro-oxidante


Factori de mediu: efectul poluantilor (nanoparticule, SO2, ozon) asupra mec. oxidative
Factori anatomici si adaptativi: ROS hipertrofia vasculara.
Factori neuronali: Stresul oxidativ afecteaza functia baroreflexa.
Factori endocrini: ATII, ALDO si CA activeaza enzimele generatoare de ROS. In SNC, ROS creste
activitatea simpatica care activeaza eliberarea de renina
Hemodinamici: ROS promoveaza vasoconstrictia, hipertrofia fibrei musculare vasculare si induce
apoptoza endoteliala.

In evaluarea patogeniei, utilizarea cadrului oferit de teoriei mozaicului permite analiza comprehensiva a
contributiei unui factor specific.
PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN GENEZA HTA
1. Alterarea metabolismului Na+ si a SRAA
2. Activarea predominanta a sistemului nervos simpatic (SNS)
3. Determinismul genetic al HTA
4. Alterarea functionalitatii peretelui arterial
5. Alterari metabolice induse de factorii de mediu
PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN PATOGENIA HTA
METABOLISMUL NA+. ROLUL SISTEMULUI RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERON
(SRAA)
METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN
Teoria clasica (MODELUL GUYTON COLEMAN) sustine ca, la persoanele sensibile la sare,
cresterea TA cresterea presiunii de perfuzie renala natriureza de presiune rebalanseaza
echilibrul aport - excretie de sare si previne o crestere sustinuta a Na+ si volumului plasmatic, atat in
circumstante acute cat si cronice.
HTA se instaleza doar in momentul in care aceasta balanta se stabileste la un nivel superior al
presiunii de perfuzie renala.
Re-definirea punctului de echilibru al balantei poate fi datorata, intr-o oarecare masura activarii
simpatice la un nivel presional mai ridicat, cu sinteza secundara de ATII.
Modelul patogenic se bazeaza pe teoria autoreglarii intregului sistem cardio-vascular:
Aport crescut de Na+ usoara crestere volemie si presiune arteriala crestere DC
crestere aport de O2 tisular (peste necesar) vasoconstrictie (autoreglare a fluxului sanguin)
creste RTP

CONTRIBUTIA MODELULUI GUYTON LA CONTROLUL PE TERMEN LUNG A PRESIUNII


ARTERIALE
Cresterea initiala a TA ca raspuns la dieta cu exces de sare si/sau defect de eliminare a sarii la nivel renal
este datorata expansiunii volumului plasmatic si cresterii DC.
TA = DC x RPT
Pentru a compensa excesul de perfuzie tisulara apare o usoara deplasare de la DC crescut la RTP crescuta
prin autoreglare sistemica a sistemului vascular.
Daca aportul de Na> excretia de Na, apare in timp o crestere a volumului de lichid extracelular (ECFV)(B)
care determina cresterea volemiei (C) si a presiunii medii de umplere vasculara (MCFP) (D) ce ajusteaza
RTP prin interventia mecanismului global de autoreglare a sistemului circulator la un nivel superior,
deplasand totodata punctul de echilibru DC-RPT(E).
RAtP = presiunea in AD; CO = debit cardiac; EP= punct de echilibru TPR = rezistenta totalaperiferica; BP =
TA
Conceptul relatiei intre presiunea acutanatriureza si modul in care ajustarile acestei relatii
faciliteaza balanta Na+ in timpul unui aport crescut sustinut de sare
Echilibrul
aport-eliminare
Na+ este atins
la intersectia
intre curbele de
presiune acuta
natriureza
(PNC) si nivelul
excretiei de sare
ce corespunde
aportului.
A, cu o PNC fixa, echilibrul celor 3 nivele de aport de sare (1 normal, 4 normal si 0.2 normal) va fi
atins la punctele A, B si respectiv C, dovedind o sensibilitate considerabila pentru sare.
B, dupa ajustarile PNC cu diferitele nivele de aport de sare (deplasare la stanga cu panta abrupta la aport
ridicat de sare, deplasare la dreapta si aplatizare la aport scazut de sare), unind punctele de intersectie (B, A

si C) relatia cronica presiune natriureaza devine aproape verticala (linia punctata); aceasta reprezinta
curba functiei cronice de excretie renale a Na+ la individul normal.
Modularea PNC acute in timpul alterarii aportului de sare permite organismului sa obtina o balanta a Na+
cu modificari minime ale TA. La indivizii sensibili la sare acest mecanism este disfunctional.
METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON
COLEMAN
La nivelul punctului de echilibru,
PAM este rezultanta unei excretii
renale adaptate
perfect la aportul de Na+. Balanta
aport - excretie va determina
volumul sanguin. Ori de cate ori
presiunea arteriala creste peste
punctul de echilibru, rinichiul va
excreta mai multa sare si apa, care va
scadea volumul sanguin si DC,
restabilind astfel TA la valorile
normale.
La scaderea TA, mecanismul de
compensare se inverseaza.
HTA ar putea rezulta ori de cate ori una din cele doua elemente (aport-excretie Na) se dezechilibreaza.
Desi modelul ia in considerare si capacitanta vasculara, rolul SNS este in general limitat doar la reflexul
baroreceptor.
Modelul considera ca toate formele de
sunt generate de o disfunctie renala,
concretizeaza printr-o deplasare
curbei de excretie renala a Na+
presiunea sanguina medie (PAM).
Aceasta alterare creste volemia (BV).
Prin interventia mecanismului de
hemodinamica a intregului organism
caracterizat initial prin cresterea DC
hiperperfuzie tisulara
vasoconstrictie scaderea fluxului
scaderea DC (CO).
In timp, cresterea repetata a volemiei
vasoconstrictia repetata cresterea RTP HTA
INTERRELATIA MODELULUI GUYTON CU MECANISMUL NERVOS

HTA esentiala
care se
primara a
dependenta de
autoreglare
care este

tisular

SENSIBILITATEA SI REZISTENTA LA SARE

TA sensibila la sare (SSBP) este un fenotip definit prin modificarea TA de 510% sau > 5mmHg sau
o crestere a PAM > 4mmHg, ca raspuns la cresterea aportului de NaCl.
Normotensivii sensibili la sare au un risc crescut de a dezvolta HTA cronica.
Sensibilitatea la sare creste cu varsta si este > la femei si la obezi.
Este prezenta la 50% din pacientii cu HTA si induce o crestere de 3-ori a riscului de evenimente
cardio-vasculare.
Mecanisme incriminate:
Flux sanguin renal scazut, FF si presiunea intraglomerulara crescuta, raspuns scazut in sinteza
de renina si ALDO dupa aportul crescut de sare
Nivele scazute de PNA sau kalikreina urinara
Cresterea reactivitatii SNS cresterea retentiei de Na+
Alterarea osmolalitatii/concentratiei de Na+ stimulare osmoreceptorii /receptori sensibili la
Na+ din nucleul paraventricular hipotalamic (PVN) si in organele circumventriculare
cresterea impulsului central simpatic cu alterarea homeostaziei hidro-electrolitice

reglare la un nivel superior a TA


Nivele renale scazute de endotelina

SENSIBILITATEA LA SARE
interconevxiuni neuro-endocrine centrale
Toate efectele presoare ale EO (ouabaina) sunt mediate de acelasi receptor al pompei de Na+ din SNC si SN
periferic. Miocitele arteriale, celulele endoteliale si gliale exprima atat pompe de Na+ a1 cat si a2 intr-un
raport de 4:1. Cei mai multi neuroni exprima pompe de Na+ a1 and a3.
HTA e determinata de modificarile (genetice sau functionale) ale pompei de Na+ de tip a2 .
Excesul de sare creste nivelul de excitatie simpatica centrala activitatea simpatica periferica mediata de
ATII vasoconstrictia arteriala.
Nivelul central crescut de EO creste sinteza de ACTH
Nivelul central de Na+ crescut persitent activeaza sinteza hipotalamica de EO, ALDO, ATII.
REZISTENTA LA SARE

In contrast, persoanele rezistente la sare (SR) excreta surplusul de Na+ fara modificari ale TA.

La acesti indivizi, mecanismele neurale de retentie de Na+ (simpatic de la nivel renal) si umorale
(angiotensina-aldosteron) sunt supresate, contracarandu-se astfel (prin diminuarea retentiei de Na+)
influenta sarii din dieta asupra impulsului nervos simpatic central si a hemodinamicii
cardiovasculare.

SRAA
MECANISMUL PRESOR RENAL
Este principalul sistem responsabil de retentie hidrosalina si cresterea TA.

ROLUL ANGIOTENSINEI II

ROLUL ALDOSTERONULUI IN PATOGENIA HTA


Clasificarea HTA in functie de nivelul reninei serice

HTA CU RENINA SCAZUTA (15% din


pacienti)

Mai frecventa la varsnici si la negri.

HTA CU RENINA NORMALA/CRESCUTA

ALDO relativ ridicat (raport ALDO/renina


crescut)
Mecanisme probabile:
Perfuzia crescuta a ap juxtaglom
inhiba elib de renina
activitate ATII locala crescuta
raspuns exagerat de sinteza de
ALDO la stimularea prin ATII.
Nu raspunde la restrictia de sare (HTA este
intens Na+- sensibila)
Raspunde mai bine la diuretice decat la
inhibitori de enzima de conversie.

Denumiti si nonmodulatori.
Mecanism probabil:
Modificarea aportului de sare nu
determina modificarile anticipate in
SRAA si in raspunsul vascular la
ATII
Considerat a fi un determinism
genetic
Frecvent este tot o forma de HTA Na+ sensibila
Raspunde la IEC si mai putin la diuretice

Aldosteronismul primar, secundar si tertiar

Hiperaldosteronismul PRIMAR (10% din cazurile de HTA) reprezinta o sinteza in exces de ALDO
in absenta reglatorului lui fiziologic (AT II): Sdr. Conn, Hiperplazia adrenaliana idiopatica bilaterala
evidentiata prin raportul ALDO/renina crescut (HTA cu renina scazuta)
Cauza probabila: Polimorfisme ale aldosteron-sintetazei (codificata de CYP11B2) si 11hydroxilazei (CYP11B1)
Hiperaldosteronismul SECUNDAR: cauza cea mai frecventa, datorata scaderii volemiei,
alterarii perfuziei renale, stimularii b- adrenergice a zonei juxtaglomerulare, si/sau excesului
de K+
Hiperaldosteronimsul TERTIAR: stimulare sustinuta si prelungita a glandei SR de catre AT II (este
cauza principala a HTA reno- vasculare).

PEPTIDELE NATRIURETICE
Reprezinta principalii factori responsabili de contracarare a efectelor sistemului RAA diureza cu
natriureza si scaderea TA
Peptidul natriuretic atrial (ANP, atrial natriuretic peptide) este secretat la nivelul atriului drept in conditiile
cresterii presiunii de umplere a acestuia inhiba eliberarea de ADH diureza hipovolemie scaderea
TA
Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, brain natriuretic peptide) este eliberat la nivelul
cardiomiocitelor ventriculare, determina natriureza si diureza si este considerat actual un marker diagnostic
si terapeutic al IC.
Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului vascular si determina vasodilatatie.
Desi actioneaza ca un mecanism compensator pentru a reduce pre si post sarcina, cresterea BNP endogen nu
este suficienta pentru a compensa supraincarcarea de presiune si volum in HTA.
ALTE MECANISME RENALE

DE ELIMINARE A NA+ ALTERATE IN HTA

Rinichiul este organul efector pentru majoritatea mecanismelor de reglare a eliminarii Na+.
Pe langa mecanismele nervoase si umorale de control a eliminarii Na+, in HTA esentiala poate (co)exista si o alterare genetica si/sau dobandita a rinichiului de a elimina sarea in exces:
Defectul genetic de sinteza a aducinei, o proteina membranara cu rol in reglarea activitatii
ATP-azei Na/K dependente avand drept consecinta cresterea reabsorbtiei de Na la nivel
tubular
Boli genetice cu transmitere mendeliana (v. Determinismul genetic al TA)

PRINCIPALELE
IMPLICATE IN
ROLUL

MECANISME FIZIOPATOLOGICE
PATOGENIA HTA
SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC

DEPENDENTA
ELASTICITATE

FLUXULUI DE PRESIUNE SI

Variatia de flux
(linie punctata)
stimulare
intensa - verde).
- In vasele rigide
- In vasele
inchidere,
Hg), cresterea
fluxului.
Aceasta se datoreaza
motrice (gradientul

in functie de presiune pentru vase rigide


si vase elastice, la diferite grade de
simpatica (0 rosu, medie - albastru si
relatia presiune-flux este liniara.
elastice, dupa atingerea nivelului critic de
(pentru vasele nestimulate simpatic = 6mm
presiunii determina variatie abrupta a
faptului ca, pe masura ce creste presiunea
presional axial), creste si presiunea

vasculara transmurala. In acest fel creste raza vasului si scade rezistenta. Fluxul va creste mai rapid decat in
vasul rigid si curba va avea o panta mai abrupta.
- Rezistenta creste invers proportional cu presiunea, la scaderi foarte mari ale presiunii din vas,
rezistenta tinde la infinit.
EFECTELE STIMULARII SIMPATICE ASUPRA TA
ADRENALINA:

Creste FC, inotropismul (efect b1) creste DC


Vasoconstrictie in majoritatea art. si venelor
sistemice (adrenoR postjonctionali a1 si a2)
Vasodilatatie in mm. si ficat la concentratii mici (2adrenoceptor); vasoconstrictie la concentratii mari (mediat
1).
Efectul global la doze mici-moderate: creste DC +
redistribuire debitului in mm. si ficat. Modificare mica a
PAM.
La doze mari creste TA (vasc doar efect 1).
NORADRENALINA:

Creste FC si inotropism ( efect 1)


Vasoconstrictie in majoritatea art. si venelor sistemice
(adrenoR postjonctionali a1 si a2) Efectul global
este de crestere DC si RPT, cu cresterea TA.
FC crescuta nu este de durata, fiind contracarata de
stimularea baroreceptorilor , care, si prin intermediul n.X
restabilesc FC.

Reprezentarea schematica a diferentelor intre conceptul vechi si cel actual


privind relatia intre activitatea SN simpatic (ASNS) si bolile cardio-vasculare

RSNA ASNS renal, LSNA


ASNS lombar.
CSNA ASNS cardiac; SSNA
ASNS splanchnica

Mecaanisme implucate in activitate simpatica excesiva si in reducerea activitatii parasimpatice in


bolile cardio-vasculare

ACTIVAREA MECANISMULUI NERVOS SIMPATIC

Cresterea activitatii simpatice are rol atat in initierea cat si in mentinerea valorilor TA crescute.
In general, odata instalata HTA, stimularea sistemului nervos simpatic determina un raspuns mai
pronuntat decat la normotensivi.
Nu este clar daca aceasta
hiperresponsivitate apartine doar sistemului nervos simpatic in sine sau
miocardului si muschiului neted vascular modificate secundar HTA.
Mecanismul nervos simpatic are doua componente majore, care se influenteaza reciproc:

Componenta periferica

Componenta centrala

MECANISME DE CRESTERE A ACTIVITATII SIMPATICE IN HTA componenta periferica


Deficit de preluare si stocare a norepinefrinei
mentine un nivel circulant crescut al
norepinefrinei
Facilitarea eliberarii de noradrenalina din terminatiile nervoase mediata de nivelul crescut de ATII.
Experimental, dieta bogata in grasimi:
creste tonusul simpatic si
atenueaza baroreflexul arterial,
crestere activitatea plexurilor simpatice lombare
Reflexul adipos aferent: cresterea tesutului adipos elibereaza capsaicina ce stimuleaza activitatea simpatica
la nivel renal, creste PAM si activeaza nucleul paraventricular
ACTIVAREA SNC HTA NEUROGENA componenta centrala

HTA neurogena reprezinta o alterare primara a controlul nervos asupra sistemului cardiovascular
(raportului vagal/simpatic) exprimata prin:
nivel plasmatic crescut de noradrenalina
eliberare crescuta de noradrenalina atat in circulatia periferica, cat si in sangele ce iriga SNC
crestere a activitatii simpatice postaganglionare ce tinteste fibrele musculare vasculare
Imuno-reflexul vagal:
mediatorii inflamatiei sistemice activare fibre senzitive aferente n. X eliberare reflexa
de acetilcolina (Ach) in organe (ficat, splina, maduva osoasa, cord) reducere a citokinelor
pro- inflamatorii. Celulele inflamatorii prezinta receptori specifici pentru Ach (nAchR 7).
Terminatiile senz n.X paraggl. din tub digestiv, ficat, splina, maduva osoasa, cord glomus
carotidian (incl receptori pt citokine, cum ar fi IL-1R ) NTS nc dorsal al n.X
eferente motorii
HTA cronica indusa de AT II se asociaza cu:
cresterea nr de celule microgliale activate in PVN si cresterea citokinelor inflamatorii
inhiba activarea microgliala prin administrare de minociclina, un antibiotic care traverseaza
BHE, reduce HTA.

MODELUL INTEGRATOR HIPOTALAMIC intre alterarea metabolismul Na si disfunctia SNC


Mediatorul principal: ouabaina (EO)
Aportul excesiv de Na+ determina cresterea concentratiei Na+ atat in plasma cat si in LCR.
Sodiul plasmatic crescut activeaza sinteza de ouabaina la nivelul glandei SR, cu efecte predominant
vasoconstrictoare periferice prin interferarea schimbului Na+/Ca2+ cu favorizarea retentiei de Ca2+ in celula.
Cresterea Na+ in LCR:
Raspunsul rapid: Creste sinteza de EO la nivel central EO plasmatica inhiba ATP-azei Na+/K+
scade reabsorbtia de Na+ la nivel renal si activitatea schimbatorului Na+/Ca2+ la nivelul miocitelor
arteriale si celulelor endoteliale creste volemia si RTP.
Raspunsul lent (la stimularea de durata) : activeaza caile simpatomimetice excitatorii la nivel
hipotalamic.
Raspunsul lent: activarea caii neuromodulatorii implica cresterea sintezei locale
(hipotalamice) a secretiei de aldosteron si EO, precum si a celei de AT II.
Cale de activare centrala ALDO-EO-AT II este considerata in prezent mecanismul principal in dezvoltarea
HTA cronice, dependente de sare.
Cresterea Na+ in LCR stimuleaza sinteza cerebrala de ALDO declanseaza sinteza locala de EO.
Alterarea expresiei RAT1, a NADPH oxidazei, si a NOS neuronale indusa de ALDO, este mediata de cascada
de semnalizare EO - pompa de Na+ a2 protein kinaza. Calea finala de activare simpatica se realizeaza prin
RAT 1 activati de ATII. Activarea simpatica la nivel hipotalamic reseteaza baroreceptorii la un alt nivel
presional de raspuns.
La nivelul SNC se integreaza activarea ATII (in mare masura dependenta de aportul de Na) cu cea a
citokinelor inflamatorii: efectul este reprezentat de activarea componentei simpatice.

Receptorii AT1 in SFO/OVLT (din regiunea antero-ventrala a ventriculului 3) sunt activati de cresterea ATII
plasmatica. Integrarea semnalului se transmite din PVN (nc paraventricular). Acesta activeaza microgliile
creste generarea de ROS si citokine si scade NO creste activitatea neuronala directa si indirecta de reglare
a functionarii canalelor ionice. AT II generata in PVN poate activa receptorii AT1 neuronali cu modificarea
activitatii acestora. Imbalanta intre activitatea simpatica si cea parasimpatica influenteaza
direct
activitatea maduvei osoase cresterea celulelor pro- inflamatorii inflamatie si scaderea EPC
(endothelial progenitor cells) reparare vasculara deficitara.
Aceste semnale neuro-vasculare sunt perpetuate de modificarile mediate de receptorii AT1 in vasele
cerebrale, intrerupand integritatea BHE permit intrarea celulelor inflamatorii in parechimul cerebral
contribuie la activarea microgliala si inflamatie in PVN.
Un mecanism similar AT1-dependent poate fi prezent in ale regiuni cardioreglatoare cerebrale cum ar fi NTS
si portiunea ventrolaterala bulbara.
CITOKINELE INFLAMATORII ALTEREAZA COORDONAREA SIMPATICA CENTRALA

CONTRACARAREA TONUSULUI SIMPATIC CRESCUT ROLUL PEPTIDELOR


NATRIURETICE

Peptidele natriuretice reduc tonusul simpatic in vasele periferice prin inhibarea eliberarii de
catecolamine din terminatiile nervoase autonome si suprimarea influxului nervos simpatic din SNC.
In acest mod este suprimata tahicardia reflexa si vasoconstrictia care insotesc
reducerea
presarcinii si se promoveaza scaderea presiunii arteriale.
Prin contracararea efectelor SRAA si alterarea aportului de sare si apa, peptidele natriuretice sunt
implicate si in reducerea volumului extracelular.

FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE Curs II

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN PATOGENIA HTA


DETERMINISMUL GENETIC AL HTA
HTA ESENTIALA IMPLICAREA GENOMULUI
HIPERTENSIUNEA ESENTIALA este considerata o boala cu determinism genetic deoarece:
70-88% din hipertensivi au un istoric familial de HTA
exista o concordanta a valorilor tensionale la gemenii monozigoti (comparativ cu cei heterozigoti)
Boala poligenica: afectiune care apare datorita efectelor combinate ale unui numar mare de variatii genetice
prezente simultan la indivizii bolnavi.
Boala are o agregare familiala, dar nu segrega mendelian
Boala poate apare si sporadic
Heterogenitate genetica: existenta unei mari variabilitati genetice in populatie, dar in care fiecare caz este
determinat de o singura varianta (sau putine variante).
POLIMORFISMELE
Polimorfism genic: variatia naturala a unei gene, secvente de ADN sau cromozom care NU are un
efect advers unic asupra individului respectiv si care apare cu frecventa relativ mare in populatia
generala.
Polimorfismul implica una sau mai multe variante ale une secvente particulare de ADN. Cel mai
frecvent tip este
variatia unei singure perechi
de baze, SNP = single
nucleotide polymorphism.
SNP-uri apar in mod
normal in secventa de ADN,
cu o frecventa medie de
unul la fiecare 300
nucleotide, ceea ce
reprezinta aproape 10
milioane de SNP-uri in
genomul uman. Pentru a fi
incluse in categoria de
SNP, cele 2 sau mai multe
versiuni diferite trebuie
sa se regaseasca, fiecare, la
cel putin 1% din
populatie.
De cele mai multe ori
sunt situate in zonele
intergenice. Pot folosi
ca markeri biologici ai
riscului de imbolnavire,
ai susceptibilitatii la actiunea
factorilor de mediu sau ai raspunsului la tratament .
Cele mai multe SNP-uri NU afecteaza sanatatea sau dezvoltarea individului.
POLIMORFISM
Frecventa in populatie a
Clasificare:
SNP legate sau SNPfrecvente, situate in
afecteaza functia de
afecta riscul de aparitie
medicamentelor.
Determinante: SNPs
Pot fi:
SNP codante:
a genelor ,
produse
SNP Nonregiunile de
proteina

DETERMINA RISCUL
variantelor este >1%

MUTATIA - DETERMINA

BOALA

uri indicative cele mai


regiunile intergenice, nu
sinteza a proteinelor. Pot
a unei boli sau metabolizarea
afecteaza functia proteinelor
localizate in regiunea codanta
modifica calitatea proteinei
codante, localizate in
reglare, modifica cantitatea de
produsa

Nici o boala genetica cunoscuta nu are o frecventa > 1%


Modificarea genetica este situata in regiunea codanta sau in regiunile reglatoare ale genelor
1. Gene identificate pentru transmiterea mendeliana. Exemple:
deficitul de 11b-hidroxilaza,
crestere a functiei =grow of function (GOF) pentru aldosteron sintetaza sau pentru With no
kinaze 1 (WNK1) sau pierdere a functiei = loss of function (LOF) WNK4
sdr Liddle
GOF a genei receptorului pentru mineralocorticoizi
Afectiunile monogenice enumerate mai sus sunt afectiuni RARE.
2. HTA esentiala, o boala plurifactoriala, este datorata unui cumul de polimorfisme ale genelor ce
codifica, regleaza sau influenteaza expresia unor proteine implicate in lantul fiziopatologic al HTA.
Pentru fiecare din genele luate in considerare exista polimorfisme care se regasesc cu
predilectie la subiectii cu HTA. Luate in ansamblu, ele genereaza un scor de risc, diferit in
functie de prezenta sau absenta concomitenta, la un individ, a polimorfismelor asociate HTA.
BOLI MONOGENICE CU INFLUENTA ASUPRA NEFRONULUI DISTAL ASOCIATE CU HTA
(A) Mutatie ce modifica specificitatea MCR si duce la HTA exacerbata in sarcina (actiunea
progesteronului).
(B) Deficitul de 11-hidroxisteroid dehidrogenaza-2 (11-HSD-2) mostenit (AME) sau dobandit
(licorice) determina nivele crescute de cortisol, stimularea MCR si HTA.
(C) Sdr. Liddle. Mutatii in subunit. - sau ale ENaC previn legarea de Nedd4, un factor represor,
determinand expresia constitutiva a canalelor de Na+, expansiune de volum si HTA.
(D) Sdr. Gordon. Mutatiile in WNK determina:
(Da) crestere a activitatii
NCCT in DCT, reabsorbtia Na+ si Cl- cu expansiune volemica si HTA.
(Db) inhibarea activitatii ROMK in CCT si hiperkalemie.
CLASIFICAREA GENELOR A CAROR POLIMORFISME SUNT ASOCIATE CU CRESTEREA
RISCULUI DE HTA

Gene ce codifica proteine implicate in reactivitatea vasculara:


Gena adrenomodulinei
Gena endotelinei 3
Gene ce codifica proteine cu actiune la nivel renal
Guanilciclaza 1b si 3b
Co-transportorul Na-bicarbonat
Fosfolipaza Ce1
Genele legate de actiunea peptidelor natriuretice:
Gene ce codifica sinteza peptidelor natriuretice
Gene ce codifica sinteza receptorilor peptidelor natriuretice
Gene implicate in steroidogeneza:
Gena ce codifica steroid 17a-monooxigenaza
Gene ce codifica proteine implicate in semnalizarea intracelulara:
Gena transportor intre compartimentele aparatului Golgi
Gena ce semnalizeaza intern stimularea b-adrenergica

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN PATOGENIA HTA


ALTERAREA FUNCTIONALITATII PERETELUI ARTERIAL

Reactivitatea fibrei musculare netede din peretele arterial este dependenta de:
Factori modulatori directi:
Factori care induc depolarizarea si deci, contractia, prin intermediul canalelor voltaj
sensibile
Factori ce actioneaza prin alterarea caii oxidului nitric

Factorul modulator indirect este stresului parietal exercitat asupra celulei endoteliale
Modificarea inflamatorie si structurala a peretilor arteriali contribuie la exacerbarea raspunsului
vasoconstrictor si accentuarea rezistentei vasculare prin actiunea mai multor proteine, cum sunt:
proteina C reactiva (CRP),
tumor necrosis factor alpha (TNF-),
interleukina-6 (IL-6),
monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1),
molecule de adeziune (P-selectina, molecula de adeziune intracelulara 1(ICAM-1)

FACTORI MODULATORI DIRECTI:


ROLUL CANALELOR DE CALCIU VOLTAJ DEPENDENTE

In fibra musculara neteda arteriala, curentii L-type Ca2+ (LTCC) sunt produsi de canale formate din
unitati Cav1.2 a1 (formatoare de pori) si din subunitati accessorii si 2-1. Subunitatile accesorii
regleaza expresia dependenta de voltaj si asigura transportul subunitatii formatoare de por spre
membrana celulara.
Deschiderea unui singur cluster de canale Cav1.2 a1 produce cresterea locala intracelulara a Ca2+
numita scanteie de Ca2+. (Ca2+ sparklets). Aparitia simultana a mai multor scantei de Ca2+ creste
concentratia globala de Ca2+, induce contractia si activeaza cascada de semnalizare implicata in
expresia proteinelor reglatoare a contractiei arteriale.
In HTA, activitatea canalelor Cav1.2 a1 (si, implicit, a scanteilor de Ca2+) in miocitele vasculare
este disfunctionala. Cresterea activitatii se datoreaza :
Exprimarii in exces a subunitatii Cav1.2 a1
Activitatii excesiva a subunitatii accesorie 2-1 care creste traficul canalelor Cav1.2 a1 din
interiorul celulei spre sarcolema fibrelor musculare netede.
Cresterea activitatii proteinkinazei dependenta de AMPc (PKC)

Activarea proteinei G membranare de un receptor de membrana ca receptorul angiotensinei tip 1 (AT1R)


activeaza P-Lipaza C (PLC), care creste nivelul diacilglicerol-ului (DAG) si activeaza protein kinaza AMPc
dependenta (PKC) in prezenta unei proteine de legatura (AKAP150). PKC activeaza LTCCs. Ca2+ care
intra in celula recruteaza calmodulina, eliberand PKC din inteactiunea cu AKAP150 si permitand
fosforilarea LTCCs.
LTCCs asociate cu complexul AKAP150/PKC/ calcineurina pot dezvolta activitate persistenta de scantei de
Ca2+, formand o unitate de semnalizare
care moduleza influxul de Ca2+ prin expresia genica dependenta
de NFATc3 (factor de transcriptie) in fibra musculara neteda.
Initierea sau continuarea acestei unitati de semnalizare poate fi oprita prin inhibarea PKC, calcineurinei sau
a activarii NFATc3 sau cu blocanti ai canalelor L-type Ca2+.
INTERFERAREA CAII OXIDULUI NITRIC
Generarea NO in celulele endoteliale, din O2 si L-arginina, este realizata de eNOS (NO sintetaza
endoteliala). Aceasta e sintetizata constitutiv, sub forma inactiva, fiind legata de membrana celulara.
Acetilcolina, angiotensina II, bradikinina, histamina, ADP, acidul arahidonic sau complexul Ca-calmodulina,
desfac legatura cu membrana celulara si activeaza eNOS.
NO are o durata de viata foarte scurta.
Actiune: NO difuzeaza in celulele
vasculare unde stimuleaza guanil
solubila, ducand la cresterea GMPc si
musculara.

musculare
ciclaza
relaxare

Relaxarea miocitului poate fi produsa si


inhibarea eliberarii de ET-1. VEGF
endothelial growth factor), insulina,
fibroblast growth factor) cresc expresia

indirect prin
(vascular
bFGF (basic
eNOS.

Hipoxia, stresul oxidativ (ROS) si LDL oxidat diminua expresia eNOS.


Eliberarea de NO este reglata si de stresul parietal, forta de frecare tangentiala la peretele vascular.
DEZECHILIBRUL NO-ROS IN HIPOXIE
Fiziologic, eNOS formeaza NO si citrulina din L-arginina (L-Arg). eNOS este o monooxigenaza care
incorporeza un atom de O din molecula de O2 in L-arginina si reduce celalalt atom la H2O; reactia necesita
un electron donat de tetrahidrobiopterina (BH4). Cand exista un deficit de BH4, transferul electronului din
domeniul reductor al NOS la hem nu se mai cupleaza de L-arginina si, in loc de eNOS se produce
superoxid.
Enzimele activate in hipoxie contribuie la cresterea productiei
de O. : lantul de transportatori de electroni mitocondriali,
NAD(P)H oxidaza, xantin oxidaza (XO), eNOS (datorita
deficitului de BH4 activitatea ei genereaza O.-).
Excesul de O. inactiveaza .NO prin formarea de peroxinitrit
(ONOO). ONOO determina:
- scaderea vasodilatatiei dependente de endoteliu si
(posibil) vasoconstrictie.
- mediaza peroxidarea lipidelor si inhiba actiunea eNOS
asupra L-argininei.
O. poate fi transformat in H2O2 (spontan sau de catre
CuZnSOD). In prezenta ionilor metalici, H2O2 poate fi
ulterior metabolizat la radicali HO-.
H2B, dihidrobiopterina. XD, xantin- dehidrogenaza; SOD,
superoxid dismutaza

CELULELE ENDOTELIALE
ROLUL STRESULUI PARIETAL

Asupra peretele vascular actioneaza in principal 3 forte mecanice:


Forta de forfecare paralela cu peretele vascular (stresului parietal = shear stres) este factorul
care influenteaza in special celulele endoteliale
Forta perpendiculara pe peretele vascular datorata presiunii sangelui influenteaza gradul de
distensie al structurii vasculare (toate structurile parietale)
Forta de intinderea ciclica a fluxului pulsatil influenteaza in special fibrele musculare
netede vasculare
Stresul parietal este forta de frecare tangentiala la peretele vascular, actionand simultan dar cu
orientare diferita de presiunea de intindere ce actioneaza perpendicular pe peretele vascular.
Intensitatea stresului parietal se exprima in dynes/cm2
Celulele endoteliale nu au canale de Ca 2+ voltaj dependente, in schimb au canale ionice
mecanosensibile si acestea reactioneaza la stresul parietal.
Stresul parietal laminar determina:
un raspuns imediat (atero-protector): promoveaza transcrierea canalului de K+ (IKca1)
cresterea
conductantei Ca2+ intermediate de canalul IKca1 hiperpolarizare si flux
transmembranar de Ca+2 cresterea concentratiei intracelulare de Ca2 + si fosforilarea
proteinelor stimularea sintezei de factori vasodilatori (NO = EDRF = endothelium derived
relaxing factor, EDHF = endothelium derived hyperpolarizing factor) si prostaciclina).
Un raspuns tardiv: iremodelarea endoteliala si modularea expresiei genelor oxid nitric
sintetazei endoteliale (eNOS), prostaciclinelor, ciclooxigenazei, conexinelor si a moleculelor

de adeziune. Acest raspuns este implicat in adaptarea la regimurile de presiune ridicata din
HTA.
Stresul parietal promoveaza eliberarea de factori din celulele endoteliale care inhiba coagularea,
migrarea leucocitelor, proliferarea fibrelor musculare netede, si supravietuirea celulelor endoteliale.
Reducerea stresului parietal si inversarea fluxului modifica profilul factorilor secretati in factori proinflamatori. De exemplu, stresul parietal downregleaza exprimarea moleculelor de adeziune pentru
leucocite. Prezenta elementului sensibil la stresul parietal in portiunea promoter a genelor ce codifica
aceste proteine demonstreaza ca multiplii factori de transcriptie.
In contrast cu activarea specifica a receptorilor membranari de catre liganzii chimici, fortele
mecanice cum ar fi stresul parietal activeaza simultan multe proteine membranare inclusiv receptori
(integrine, G-coupled receptors, si/sau proteine cu microdomenii de membrana specializate cum sunt
caveolele) si canalele ionice mecanosensibile, prin modificari conformationale sau de tip clustering,
ducand la initierea semnalului de transductie (Traub and Berk, 1998; Jalali et al., 2001). Totusi calea
exacta a activarii nu e complet elucidata.

Mecanosensori la nivelul celulei endoteliale: canalele ionice, integrine, molecula de adeziune la endoteliu a
plachetelor (platelet endothelial cell adhesion molecule-1 (PECAM-1), cadherine, proteine din citoschelet
Datorita mutiplelor influnete la care poate reactiona, stresul parietal determina:
1. Activarea canalelor ionice: creste influx de Ca2+ producere de vasodilatatori.
2. Se transmite prin citoschelet la polul basal (jonctional) al celulelor endoteliale, unde activeaza
integrinele cu implicarea proteinei adaptor Shc si a mai multor kinaze, inclusiv focal adhesion kinase
(FAK).
3. Induce fosforilarea PECAM-1 si recrutarea de proteine adaptor ( ca SHP-2 si Gab1 )de catre celulele
jonctionale. Se activeaza astfel cascada ce duce la fosforilarea ERK.
4. La polul luminal, activeaza factori de crestere endoteliali (VEGFR2) cu recruitarea PI3K, activarea
Akt si eNOS.
5. In caveole, induce activarea ERK si fosforilarea eNOS. Activarea proteinei G este rapida si duce la
activarea Ras si ERK1/2.
6. Are efect direct de deformare a suprafetei luminale a celulei endoteliale via glycocalyx ce mediaza
productia de NO.
FACTORUL DE
DEPENDENT DE

HIPERPOLARIZARE
ENDOTELIU

Fenomenul factorului de
(EDHF) explica corelatia
{[Ca2+]i} si
endoteliale si a fibrelor
Dupa stimularea celulelor
(acetilcolina sau
activeaza canalele de K+
membrana.
Termenul de EDHFmecanismul prin care
este transferata celulelor
Consecinta
musculara neteda
este

hiperpolarizare dependent din endoteliu


intre concentratia intracelulara de Ca2+
hiperpolarizarea membranei celulelor
musculare netede din peretii vasculari.
endoteliale cu un agonist
bradikinina, [Ca2+]i creste, ceea ce
Ca2+- dependente si hiperpolarizeaza
mediated responses reflecta
hiperpolarizarea celulelor endoteliale
musculare vasculare.
hiperpolarizarii membranei in fibra
scaderea [Ca2+]i si vasodilatatie.

ACTIVAREA RELAXARII FIBRELOR MUSCULARE NETEDE VASCULARE


a)
ROLUL EET. Acizii epoxy-eicosatrienoici (EETs) pot actiona atat ca mesageri intra cat si
extracelulari.
Dupa stimularea celulelor endoteliale, bradikinina (BK) creste {[Ca2+]I} se activeaza P-lipaza, care
elibereaza acid arachidonic (AA) din PLp membranare

activeaza citocrom P450 epoxigenaza

(CYP2C) generare de EETs modificare a sensibilitatii la Ca2+ a canalelor de Ca2+- dependente de K+


(KCa) generare de AMPc cu ajutorul adenil ciclazei (AC).
De asemenea, EET contribuie la cuplarea prin jonctiunile gap a celulelor endoteliale intre ele.
EETs si/sau metabolitii lor difuzeaza in celulele musculare netede si activeaza canalele mari de conductanta
pentru Ca. (BKCa).
b) Rolul ionilor de K+. Stimularea celulelor endoteliale receptor-dependenta
[e.g. acetylcholine (ACh), BK si substanta P (SP)] si receptor- independenta prin agonisti ai cresterii Ca2+
(e.g. Ca2+ ionofor A23187 si inhibitorul Ca2+-ATPazei din reticululsarcoplasmic) initiaza hiperpolarizarea
celulei endoteliale
prin activarea canalelor mici si medii de conductanta Kca (SKCa si IKCa).
Hiperpolarizarea celulelor endoteliale determina acumularea de K+ in spatiul sub-endotelial in
concentratii suficiente pentru a activa
canalul rectificator de K+ (KIR).
(a si b) Rolul jonctiunilor gap. Hiperpolarizarea celulelor endoteliale ce urmeaza activarii KCa poate fi
transmisa de-a lungul monostratului de celule endoteliale sau catre celulele musculare netede prin
jonctiunile gap. In HTA si in ATS modificarea de structura a peretelui vascular micsoreaza transferul prin
jonctiunile gap.
MODIFICAREA INFLAMATORIE A PERETELUI VASCULAR
ROLUL ANGIOTENSINEI II SI ENDOTELINEI 1
AT II moduleza eliberarea de citokine si de factori de transcriptie pro-inflamatori cum sunt
regleaza expresia moleculelor de adeziune (VCAM-1 and ICAM-1) si determina:
inflamatia peretelui vascular,
depunerea de matrice extracelulara si
hipertrofie si/sau hiperplazie a fibrei musculare netede vasculare.

NF-kB, care

ATII stimuleaza NAD(P)H oxidaza, sursa majora a ROS vasculara in celulele endoteliale, in fibrele
musculare netede vasculare si in fibroblasti.
Cresterea nivelului ROS in hipertensiune reduce disponibilului de NO altereaza relaxarea endoteliala
vasculara si creste raspunsul vascular contractil.
Endothelina 1, in prezenta AT II, induce eliberarea de IL-6 secundara activarii NF-kB si activeaza NAD(P)H
oxidaza in fibra musculara neteda vasculara scade nivelul NOS inductibile.
ROLUL PROTEINEI C REACTIVE (CRP)
CRP este un pentamer de 115-kDa exprimat aproape exclusiv de hepatocite in raspunsul inflamator de faza
acuta.
- marker inflamator al riscului crescut de boala cardiovasculara,
- evidentiata prin imunohistochimie in placile de ATS impreuna cu fractiuni ale complementului.
- este implicata in formarea celulelor spumoase.
- promoveaza chemotaxia monocitelor si faciliteaza preluarea LDL de catre macrofage.
In fibrele musculare netede vasculare, CRP:
creste numarul receptorilor tip AT1 si formarea de ROS mediata de acestia
activeaza protein kinazele (p38 si c-jun N- terminal kinaza (JNK)) (activate si de stresul parietal).
In celulel endoteliale, CRP faciliteaza eliberarea PAI-1, endotelinei-1, creste exprimarea moleculelor de
adeziune si reduce disponibilitatea NO.
CRP activeaza p38 kinaza producere de superoxid din NAD(P)H oxidaza inhiba dilatarea arteriala
indusa de NO

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN PATOGENIA HTA


ALTERARI FUNCTIONALE INDUSE DE FACTORII DE MEDIU
FACTORII DE RISC HIPERTENSINOGENI
Principalii factorii de mediu
HTA: Factori socio1. Aport alimentar
consum crescut de
consum de alcool
consum scazut de
2. Sedentarismul
3. Stres-ul
Factori metabolici:
1. obezitatea asociata sau nu
(hiperinsulinismul)
2. intoleranta la glucoza/diabetul zaharat
3. dislipidemia (hipercolesterolemia)

implicati in patogenia
comportamentali:
inadecvat:
sare
in doze mari
Ca, Mg, K

cu insulino-rezistenta

CRITERIILE DE DEFINIRE A SDR. METABOLIC


CRITERIU OBLIGATORIU
Cresterea circumferintei abdominale:
> 94 cm la barbati europeni
> 80 cm la femei europene
CRITERII ASOCIATE
1. Cresterea TG > 150 mg/dl (1.7mmol/l)
2. Scaderea HDL-colesterol
< 40 mg/dl (1 mmol/l) la barbati
< 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei
3. Cresterea TAS > 130 si/sau TAD > 85 mmHg
4. Glicemia a jeun > 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) sau DZ diagnosticat anterior
Dg = criteriul obligatoriu + minimum 2 din criteriile asociate
Sdr metabolic se asociaza cu rezistenta crescuta la insulina si risc crescut de boala cardio-vasculara, diabet
zaharat si steatoza hepatica
MECANISME PATOGENICE PRINCIPALE ALE HTA
IN SINDROMUL METABOLIC
Testul adipos in exces determina:
un nivel seric crescut de leptina, ATII si factori de activare a mineralocorticoizilor. Acestia actioneaza
prin cresterea stimularii simpatice la nivel central si activarea SRAA, precum si prin accelerarea
procesului inflamator
INSULINO-REZISTENTA = reprezinta conditia fiziopatologica in care tesuturile insulinosensibile raspund insuficient sau deloc la stimulul insulinic.
Insulino-rezistenta este direct influentata de cantitatea de tesut adipos. Mecanismul compensator al insulinorezistentei este hiperinsulinismul.
Insulino-rezistenta contribuie la dezvoltarea HTA si agravarea ATS prin:
- Scaderea productiei endoteliale de NO
- Stimularea productiei de AT-II si catecolamine
- Efect pro-inflamator si pro-trombotic

Agravarea disfunctiei endoteliale

HIPERINSULINISMUL determina:
- Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare
- Amplificarea activarii simpatice
- Potentarea efectelor AT-II de remodelare vasculara
PROCESUL INFLAMATOR IN OBEZITATE
DEZECHILIBRUL CITOKINELOR ADIPOCITARE
EXCES DE FACTORI PRO-INFLAMATORI: LEPTINA
Leptina intervine in faza nespecifica a inflamatiei prin favorizarea sintezei de:
citokine proinflamatorii
specii reactive de oxigen
leukotriene
Leptina intervine si in raspunsul imun specific prin:
efect antiapoptotic direct asupra celulelor timice,
proliferarea si activarea LT mature,
inhiba proliferarea LT de memorie, si stimularea celor naive.
DEFICIT DE FACTORI ANTI-INFLAMATORI: ADIPONECTINA
Efectul antiinflamator al adiponectinei se exercita prin:
Inhibarea functiei macrofagelor:
scade capacitatea de a produce TNF- ca raspuns la stimulare cu LPS
scade sinteza de IFNg,
Scade capacitatea de fagocitoza,
creste IL10

Suprimarea activatii TLR


Inhibarea activitatii celulelor NK (scade IL2, scade IFNg)
Induce activarea citokinelor antiinflamatoare (IL-10 si IL-1Ra)
ALTERAREA MECANISMULUI DE APARARE NESPECIFIC
Linia macrofagica, la obezi, prezinta modificari calitative si cantitative:
1. Modificarea calitativa este reprezentata de polarizarea macrofagului spre calea de activare M1,
proinflamatorie (de crestere a raspunsului imun si distructie celulara) fata de calea de activare M2
(antialergica si antiparazitara).
Din perspectiva secretiei de insulina, calea M2 sustine sensibilitatea la insulina prin sinteza de IL-4 si IL-10,
iar cea M1 induce rezistenta la insulina prin sinteza de citokine pro-inflamatorii (TNF, IL1, IL6, MCP-1)
2. Modificarea cantitativa: nivelul crescut de acizi grasi serici stimuleaza sinteza inhibitorului 1 al
activatorului plasminogenului (PAI- 1), un factor pro-inflamator si chemoatractant macrofagic.
INSTALAREA INSULINOREZISTENTEI
INSTALAREA INSULINOREZISTENTEI
Atat receptorii TL (toll like) cat si cei NL (nodlike) pot fi activati de AGL, ceramide, proteinele socului
caloric (heat shock proteins) si LDL modificat precum si de alte proteine: high-mobility group box 1
(HMGB1), fetuina-A.
TLR2 si TLR4 activeaza caile NF-kB si MAPK si inhiba semnalul insulinic prin fosforilarea substratului
receptorului insulinic (IRS) si inducerea transcrierii citokinelor proinflammatorii (TNF, IL-6, proIL1 si
proIL18).

AG saturati cu lanturi lungi, ceramidele, LDL modificat, nivelul crescut de glucoza, si cristalele de
colesterol din placa aterosclerotica activeaza NLRP3 (nodlike receptor 3), prin inducerea speciilor reactive
de oxigen (ROS).
NLRP3 se asambleaza cu proteina adaptor (ASC) si caspase-1 intr-un complex numit inflamazom, care
cliveaza precursorii inactivi, proIL1b si proIL18, in formele active (IL1b si IL18).
ROLUL MICROBIOMULUI INTESTINAL
Microbiomul intestinal:
Contribuie la fermentarea zaharurilor : creste aportul energetic
Regleaza metabolismul lipidic si depozitarea grasimilor in ficat si in tesutul adipos
Afecteaza metabolismul biliar (germenii gram pozitivi sunt implicati in sinteza acidului deoxicolic)
Bacteriile formatoare de butirat amelioreaza rezistenta la insulina
La obezi: scaderea raportului Bacteroides/Firmicutes creste abilitatea de a digera alimentele si de a
furniza AG cu lant scurt celulei intestinale
Obezitatea creste nivelul endotoxinemiei metabolice si inflamatiei
IMPLICATII IN PROCESUL DE APARARE NESPECIFICA
Acizii grasi sunt liganzi ai TLR.
Dupa o perioada de dieta hiperlipidica, modificarea microbiomului activeaza calea de semnalizare
inflamatorie dependenta de receptorul 4 toll- like (TLR4) din celulele epiteliale intestinale. => Declansarea
raspunsului inflamator nespecific
RELATIA OBEZITATE HTA
In concluzie, obezitatea este o
disfunctie metabolica de tip
predominant inflmator ce
implica si activarea inadecvata
a SRAA si SNS in ciuda unui
volum relativ crescut.
Activarea SRAA in obezitate
promoveaza alterari ale
mecanismelor biochemice care
includ semnale metabolice
dependente de insulina.
In tesuturile sensibile la
insulina (muschiul scheletic,
tesutul adipos) precum si in
ficat si in tesutul
cardiovascular, alterarile
semnalului metabolic
promoveaza modificari in
disponibilitatea glucozei ce
contribuie la dezvoltarea HTA
si a diabetului zaharat.

APNEEA IN SOMN
INTRICAREA MECANISMELOR HTA ESENTIALA OBEZITATE IN FORME DE HTA
SECUNDARA
SAS se caracterizeaza prin episoade recurente de oprire a fluxului de aer in caile respiratorii datorate
colabarii cailor respiratorii superioare in timpul somnului, antrenand o scadere a saturatiei in oxigen.

Prevalenta: aprox 24% din barbatii si 9% din femeile de varsta medie.


HTA diurna si/sau nocturna este frecvent asociata SAS si poate fi ameliorata la trat. specific al SAS (CPAP =
continuous positiveairway pressure) = forma de HTA secundara.
Obezitatea depunerea de tesut adipos afecteaza functionalitatea cailor respiratorii si induce modificari ale
mecanismelor centrale de reglare a tonusului cailor aeriene si de control al ventilatiei.
Leptina are efect de reglare a chemoreflexului.
In SAS, nivelul tonusului simpatic este crescut, in special la nivel renal, unde activeaza SRAA. Tonusul
simpatic crescut la nivel vascular determina permanentizarea RVP crescute.
Asocierea cu rezistenta la insulina este independenta de obezitate.
La multi pacienti, caile patogenice
activate in cadrul HTA esentiale se
regasesc si in formele de HTA secundara,
cum este cea din apneea in somn, chiar
daca factorul initial de declasare a bolii
este unul relativ bine circumscris in
HTA secundara si un complex de factori
cu pondere asemanatoare in HTA
esentiala.

HTA BOALA MULTIFACTORIALA

Modificarile datorate factorilor de mediu influenteaza starea inflamatorie si pro- coagulanta a


sistemului circulator.
Ele devin manifeste mai rapid sau mai lent, evolueaza intr-un ritm mai accelerat sau mai incetinit in
functie de constelatia de polimorfisme ale individului respectiv, de starea functionala renala, de
existenta simultana a altor factori pro- inflamatori, hormonali, precum si de activitatea integratoare a
SNC.
Modificarile de tip inflamator si pro-coagulant, care reprezinta impreuna cu disfunctionalitatea
metabolismului lipidic premiza fenomenului de ateroscleroza se regasesc si in unele forme de HTA
secundara (ex.: apneea in somn, hipotiroidie, feocromocitom, etc).
Odata initiate, fenomenele pro-inflamatorii si pro-coagulante vor determina permanentizarea HTA
prin remodelare vasculara si remodelare cardiaca.

BOALA HIPERTENSIVA
MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE SECUNDARE INSTALARII HTA
MODIFICARI FIZIOPATOLOGICE DATORATE HTA

In fazele initiale de HTA :


La tineri creste RTP, predominanta simpatica si apare eventual HVS
La adulti: RTP poate fi normala in repaos, creste indexul si frecventa cardiaca.

Inaintea de aparitia modificarilor organelor tinta, pacientii cu HTA persistenta (mai multi ani)
prezinta o crestere constanta a RTP in toate teritoriile vasculare: renal, splanchnic, musculatura
scheletica, coronarian si pulmonar.
Indexul cardiac si volumul bataie sunt in general normale sau reduse, desi frecventa cardiaca e >
normal.
Dupa efort, desi FC e mult crescuta, DC scade prin scaderea raspunsului de crestere a
debitului bataie.
Scaderea performantei cardiace se datoreaza:
Hipertofiei ventriculare concentrice si modificarii geometriei contractiei
Reducerii compliantei arteriale si modificarii volumului central datorata scaderii compliantei
venoase. In general insa, volumul circulant si LEC sunt normale in faza initiala a HTA.

Modificarile cardio-vasculare induse de HTA sunt reprezentate de:


Remodelarea vasculara
Remodelarea cardiaca

Aceste doua modificari de structura asociaza modificari functionale semnificative, care fac ca
valorile presionale crescute din sistemul circulator sa fie insotite de fenomene fiziopatologice
secundare care duc in final la:
Insuficienta cardiaca
Insuficienta circulatorie
Modificari in toate organele in special la nivelul organelor numite organe tinta: rinichi,
cord, SNC, ochi

Prin aceste modificari, HTA devine o afectiune sistemica, a intregului organism


REMODELAREA VASCULARA
Afecteaza toate tipurile de artere:
arterele mari, (elastice) si
arterele mici (musculare)
Mecanismul compensator vascular la presiunea constant crescuta fata de valorile normale presupune:
cresterea grosimii peretelui vascular
reducerea lumenului vascular
sau ambele mecanisme compensatorii
Remodelarea se
exprima prin:
Alterarea raportului grosimii mediei
arteriale/diametrul lumenului
vascular prin cresterea grosimii
mediei
Cresterea rigiditatii arteriale
Cresterea stresului parietal
TENSIUNEA PARIETALA
Conform Legii Laplace, tensiunea
dezvoltata in interiorul peretilor vasculari
este datorata in principal fortei exercitate de
coloana de sange asupra acestora si de raza
vasului.
Legea Laplace: T = r x p
unde r = raza si p = presiunea exercitata de
fluidul care trece prin vas
Legea Laplace are 2 consecinte importante:

1. Intre presiunea exercitata de coloana de sange si tensiunea dezvoltata in peretele vascular exista o
relatie de proportionalitate; proportionalitatea ar fi liniara daca nu ar exista variatii ale elasticitatii
vasculare si ale presiunii extra-vasculare
2. La o presiunea intravasculara constanta, cresterea razei vasului determina cresterea proportionala a
tensiunii exercitate asupra peretilor. Consecinta: arterele mari au nevoie de o structura de perete mai
groasa pentru a face fata acestei presiuni.
COMPARATIE INTRE TENSIUNEA PARIETALA SI CONTINUTUL IN TESUT ELASTIC AL
DIFERITELOR VASE SANGUINE

DIFERENTE INTRE ARTERE SI VENE


Arterele si venele fac fata la presiuni si tensiuni
transmurale foarte diferite.
La cresteri ale volumul sanguin circulant ce determina
cresteri ale presiunilor transmurale, cele doua categorii
de vase raspund diferit:
Arterele au o capacitate redusa de a inmagazina
un volum suplimentar dar fac fata la presiuni
transmurale mari;
Venele au o capacitate de a retine volum
suplimentar (functioneaza ca rezervoare de
sange) dar nu pot face fata la cresteri de presiuni
transmurale

DEPENDENTA TENSIUNII DE PERETE DE RAZA

O vena mare, cum e vena cava, poate rezista la numai


10 mm Hg presiune transmurala; aceasta vena contine
foarte mult tesut elastic.
Un capilar rezista la o presiune transmurala de 25 mm
Hg, desi nu are nici un fel de tesut elastic.
Acest aparent paradox se explica tot prin legea Laplace
(T= P r).
Tensiunea de perete in capilar (10 dynes/cm) e mult mai mica
decat in vena cava (18,000 dynes/cm), desi in capilar se

exercita o presiune mai mare, datorita razei mici a capilarului (raza = 3 mm fata de 1.38 cm, cat este raza
v.cave).
Cantitatea de tesut elastic se coreleaza foarte bine cu tensiunea de perete, dar destul de putin cu presiunea
transmurala. Cu cat vasul este obligat sa suporte o tensiune mai mare, cu atat mai mare trebuie sa fie
componenta elastica a peretelui.
Tensiunea de perete maxima este la nivel arterial: arterele au raza mai mare decat capilarele si fibre elastice
in cantitate mare.
REMODELAREA VASCULARA
ARTERELE ELASTICE
Arterele elastice mari (aorta, carotidele):
Diametrul este crescut pasiv prin presiunea de distensie crescuta -> Mecanismul adaptativ: cresterea
grosimii peretelui sau a raportului intima-medie (IMT); cresterea acestui raport reprezinta reactia de
compensare adaptativa a organismului destinata normalizarii stresului asupra mediei arteriale

In arterele mai mici, cu strat muscular relativ mai mare (femurala, brahiala, radiala), diametrul nu
creste desi IMT este crescut creste raportul grosime perete/lumen

RIGIDITATEA VASCULARA
MODIFICARI SECUNDARE HTA IN ARTERELE ELASTICE

In HTA creste rigiditatea vasculara:


La hipertensivii tineri poate apare datorita modificarii propiu zise, initiale, a structurii
peretelui arterial (cea care a determinat aparitia HTA)
Pentru celelalte forme de HTA, rigiditatea creste datorita cresterii presiunii de distensie
(vasele nu sunt in mod liniar elastice ci devin mai rigide pe masura ce sunt destinse).
Elasticitatea intrinseca a arterelor hipertensivilor e scazuta la acelasi nivel al razei,
comparativ cu cea a normotensivilor.
Imbatranirea creste rigiditatea vasculara prin modificarile degenerative ale elastinei din peretele
arterial.
Consecinta cresterii rigiditatii arteriale este accelerarea vitezei undei de presiune.
Undele de presiune create se reflecta in zonele in care diametrul vascular sau rigiditatea
vasculara (impedanta) se modifica. Undele reflectate se intorc inspre cord crescand unda de
presiune anterograda si reducand fluxul de sange.
In aorta, unda reflectata este responsabila de cresterea tardiva sistolica a presiunii ce apare la
persoane in varsta si creste travaliul cardiac.

PULSATIILE PRESIONALE ARTERIALE


Desi curgerea sangelui prin vase este un proces continuu, datorita fortei sistolice intermitente, in mod
fiziologic, pulsatiile sunt prezente, dar au amplitudine redusa. In mod normal presiunea variaza intre 120
mmHg si 80 mmHg, amplitudinea pulsului fiind de 40 mmHg.
Amplitudinea pulsului este influentata de:
VOLUMUL SISTOLIC CARDIAC: cresterea volumului de sange creste pres sy creste
distensia arteriala in sy si reculul in dy cu scaderea pres dy amplitudine > a pulsului
COMPLIANTA (distensibilitatea) PERETELUI ARTERIAL: scaderea compliantei
creste
presiunea pentru un anumit volum sy creste pres sy
CARACTERUL EJECTIEI SANGELUI in sistola
Modificarea morfologiei pulsatiilor presionale:

I.Ao.: prin refluarea sangelui in VS in ultima parte


a sy si in dy, pres dy poate sa scada pana aproape
de zero.
Sten. Ao.: scade volumul expulzat in sy,
amplitudinea pulsatiilor scade
Persistenta de canal arterial: pana la din
volumul sy este deviat in canalul arterial, pres dy
scade foarte mult
REDUCEREA DISTENSIBILITATII ARTERELOR
LA VARSTNICI

Curba presiune volum


Se deplaseaza progresiv spre volume mai mari reflectand
o crestere de diametru.
Complianta aortei scade datorita aterosclerozei:
In timpul ejectiei ventriculare, o crestere normala a volumului intra- aortic (V) determina o
presiune transmurala (P) in aorta mai mare decat la tineri.
Presiunea arteriala creste frecvent la varstnici, de aceea se opereaza pe panta mai putin inclinata a
curbei volum-presiune, unde complianta este mai mica decat la presiuni mai mici.

Curba raza-tensiune
Fibroza difuza a peretilor vasculari si cresterea cantitatii de colagen -> panta abrupta deoarece la acelasi
grad de intindere recruteaza un numar mai mare de fibre de colagen -> curba deplasata mai sus la valori mai
mici ale razelor.
Cresterea gradului de intrepatrundere a fibrelor de colagen cu celelalte structuri ale peretelui vascular ->
intinderi modeste determina distensia fibrelor rigide de colagen.
ATEROSCLEROZA IN HTA ESENTIALA
FORMAREA PLACII DE ATEROM
ATS este o boala silentioasa progresiva cronica caracterizata prin acumularea de lipide, elemente fibroase si
molecule inflamatorii in peretii arterelor mari.
RELATIA BILATERALA HTA-ATEROSCLEROZA
1. ATS favorizeaza aparitia/permanentizarea HTA
ATS creste rigiditatea peretelui vascular creste RVP contribuie la aparitia HTA diastolice.
2. HTA favorizeaza aparitia/dezvoltarea ATS
HTA modificari endoteliale si de flux scaderea stresului parietal (< 5 dynes/cm2). La acest nivel al
stresului parietal scad functiile normale ale peretelui vascular: sinteza eNOS, vasodilatatia si repararea
endoteliala.
In ATS, endoteliul ce margineste placile aterosclerotice prezinta o scadere a expresiei eNOS, care se
coreleaza cu dezvoltarea acestor placi in regiuni cu flux
modificat, in care vasorelaxarea este deficitara.
ROLUL STRESULUI PARIETAL DE FORFECARE
IN INTERRELATIA HTA-ATS
Combinarea hemodinamicii arteriale alterate in jurul
curburilor, ostiilor ramurilor arteriale si bifurcatiilor,
unde apar fluxuri secundare, cu factorii sistemici
(hipercolesterolemie, activare factori trombocitari,
etc) promoveaza initierea leziunii aterosclerotice,
progresia si aparitia complicatiilor acesteia.

Celulele musculare netede vasculare raspund direct sau indirect (prin intermediul celulelor
endoteliale) la stresul parietal care regleaza proliferarea celulara, migrarea si diferentierea intre
fenotipul contractil si cel secretor.
Fibrele musculare netede vasculare contribuie la hiperplazia intimei care formeaza masa placii de
ATS prin:
Exprimarea factorilor de crestere, cytokinelor, si mediatorilor proinflamatori ca proteina
chemoatractanta pentru monocite-1 (MCP-1), molecula de adeziune a celulei vasculare
(VCAM) si sinteza de molecule de matrice, dintre care unele sunt importante in retentia
lipoproteinelor.
Comunicarea entoteliu - fibra musculara neteda se realizeza pe cale paracrina; calea NO de
reglare a vasodilatatiei si hiperpolarizarea.
Desi fibrele musculare vasculare sunt separate de endoteliu, prin lamina elastica interna
exista numerosi pori membranari (27 mm) ce permit comunicarea directa intre celulele
endoteliale si fibrele musculare vasculare, inclusiv prin punti mioepiteliale.
Interactiunile intre aceste tipuri de celule sunt importante pentru functionarea vasculara si
ambele raspund la stresul parietal. Stresul laminar inhiba nu doar proliferarea endoteliala, ci
si pe cea a fibrelor musculare netede vasculare si orientarea perpendiculara pe directia
fluxului.

MODIFICARILE STRESULUI PARIETAL IN HTA


Stresul parietal SCAZUT:

induce exprimarea proteinelor de adeziune leucocitara: growth related oncogene alpha (GRO-a) si
monocyte chemoattractant protein-1 (MCP)
favorizeaza preluarea LDL oxidat
scade sinteza de substante vasodilatoare si de factori antitrombotici datorita deficitul de preluare a
Ca2+ prin canalele mecanosensibile.

Stresul parietal NEUNIFORM (non laminar, turbulent):


Influenteaza densitatea fibrelor musculare netede din peretele vascular printr-o supresie gradata a
activitatii mitogenice
Determina exprimarea genelor moleculelor proinflamatorii in peretii vasculari prin up reglare a
factorului de transcriptie NF- kB.
REMODELAREA VASCULARA
ARTERELE DE REZISTENTA
HIPERTROFIA DE PERETE
Raportul lumen:grosime perete este redus in arterele mici prin remodelare eutrofica spre interior cu
scopul reducerii stresului parietal (in special al mediei).
Consecintele modificarii hipertrofice:
Reducerea capacitatii maxime de dilatatie
Scaderea rezervei de vasodilatatie (in mod particular in circulatia coronariana) factor
favorizant al aparitiei IMA
Raspuns vasomotor crescut: la un anumit grad de scurtare se produce o vasoconstrictie
exagerata (amplificare vasculara) prin care se mentine in mod cronic o rezistenta crescuta.
ARTERIOLELE

CRESTEREA TONUSULUI ARTERIOLAR


La nivel arteriolar exista o crestere a tonusului muscular, dar NU exista modificari structurale
de perete decat in HTA accelerata sau maligna.

DENSITATEA MICROVASCULARA REDUSA (vizualizata pe retina, sclere, tegumente)


functional: vase neperfuzate
structural: vase amputate.
Amputarea arborelui microvascular creste rezistenta (dupa unele estimari cu pana la 40%)
si reduce perfuzia tisulara maxima (implicit aportul nutritional si de oxigen).
Aceasta poate contribui la asocierea HTA cu diabetul (sau rezistenta la insulina) deoarece
rarefierea capilarelor din boala hipertensiva va duce la o extractie mai mica a glucozei in
muschii scheletici.
REMODELAREA CARDIACA
Remodelarea cardiaca este mecanismul prin care cordul incearca sa normalizeze stresul parietal miocardic
crescut.
Cresterea postsarcinii este datorata:
cresterii rezistentei (mecanismul principal declansator)
reducerii compliantei
alterarii magnitudinii si timpului de aparitie a undei reflectate.
Modificarile cardiace secundare HTA pot fi:
De tip hipertrofic (cresterea masei VS) remodelarea, din aceasta perspeciva, consta in reorientarea
si disfunctionalitatea diferita a straturilor de celule miocardice
De tip remodelare (masa normala a VS, grosime relativa de perete anormala)
RE- ORIENTAREA FIBRELOR MIOCARDICE
Fibrele miocardice pot fi grupate in 3 categorii:
fibre epicardice oblice, endocardice orientate
oblic si circular, un strat mediu cu fibre
orientate in special orizontal.
Remodelarea apare in mod fiziologic odata cu
inaintarea in varsta ca adaptare necesara
mentinerii fractiei de ejectie in ciuda scaderii
functionalitatii fibrelor musculare in special din
zona mijlocie a peretelui ventricular.

SCADEREA CAPACITATII DE SCURTARE A FIBRELOR MIOCARDICE LA HIPERTENSIVI

Scurtarea fibrilelor miocardice individuale la pacientii cu HTA este mai mica decat scurtarea fibrelor
la normotensivi.
Exista o discrepanta intre scurtarea fibrelor masurate la nivelul endocardului si a celor din zona
medie a peretelui ventricular; fibrele din zona medie avand
o scurtare redusa in HVS.
Procesul de hipertrofiere a peretelui VS (modificarea geometriei camerei VS) permite insa ca
scurtarea totala sa ramana normala in ciuda scurtarii reduse a fiecarei miofibrile in parte.
HVS implica (in mai mica masura) si cresterea tesutului perivascular interstitial si a fibrozei
interstitiale (aceasta din urma in special pentru a inlocui miocite necrozate sau care au suferit
procesul de apoptoza). Gradul de extensie a fibrozei interstitiale influenteza disfunctia contractila a
acestor pacienti.

MODIFICAREA RELAXARII MIOCARDICE

Relaxarea activa este alterata in HVS si in remodelarea cardiaca prin alterarea circuitului Ca2+
intracelular, a schimbatorilor de ioni, si a canalelor ionice.
HTA determina alterarea rezervei coronariene prin:
disfunctie endoteliala
ingustarea vaselor mici
rarefactie microvasculara
fibroza perivasculara
alterarea mecanicii parietale
hipertrofie relativa miocitara.

HTA determina ischemie miocardica in absenta bolii coronariene epicardice si alterarea secundara a
relaxarii.
Alterarea relaxarii creste timpul necesar scaderii presiunii in VS sub presiunea arteriala creste timpul
total al relaxarii isovolumetrica (de la inchiderea valvei aortice pana la deschiderea mitralei) creste durata
umplerii a VS volum crescut de sange in atrii la sfarsitul perioadei de umplere rapida creste forta de
contractie atriala.
Echo Doppler arata o faza de umplere precoce (unda E), care
are un varf al velocitatii mai mic si o durata mai lunga (fig 5B
si o crestere a undei A, scadere a raportului E/A).
Accentuarii gradului de fibroza interstitiale scadere a
compliantei VS progresia disfunctiei diastolice afectare
majora a umplerii ventriculare.
Cordul devine mai rigid presiunea in toate camerele cardiace
creste Creste presiunea in AS gradient mare de presiune
la inceputul diastolei, cand se deschide mitrala varful de
velocitate a umplerii precoce este foarte inalt.
Complianta redusa cresterea de presiune este
disproportionat de mare fata de modificarea mica de volum
in momentul inceperii umplerii ventriculare presiunile intre AS
si VS se egalizeaza rapid.
A- normal
B- relaxare dy alterata
C- pattern restrictiv relaxare alterata
sever cu HAS

CONSECINTELE ALTERARII
FUNCTIEI DIASTOLICE
Se instaleaza in timp o
IC manifesta cu o
functie sistolica aparent
normal.

AFECTAREA
HIPERTENSIVA
COMPLICATIILE HTA

ORGANELOR TINTA IN BOALA

PRINCIPALELE ORGANE INT IN BOALA HIPERTENSIVA


HTA esentiala este in mod tipic o afectiune asimptomatica
pentru o perioada relativ lunga de timp.
Organele tinta ale modificarilor induse de statusul presional crescut de durata si care se exprima prin aparitia
complicatiilor clinice ale bolii hipertensive sunt:
Cordul HVS, IC, risc de sdr coronarian
SNC: AVC si hemoragii cerebrale
Rinichiul: IR
Arterele: ATS
Retina: tulburari de vedere
AFECTAREA CARDIACA
Structuri afectate

Mecanismul responsabil

Fibrele miocardice Arterele Cresterea lucrului mecanic


coronare
&
Reducerea fluxului sanguin
coronarian ATS accelerata

Consecinte
HVS Ischemie miocardica Insuficienta
cardiaca stnga Ischemie miocardia
cronica Infarct miocardic
Moarte subita

EVOLUTIA DE LA HTA LA INSUFICIENTA CARDIACA IN BOALA HIPERTENSIVA


Evolutia bolii hipertensive catre insuficienta
cardiaca se poate face pe mai multe cai, fiind
diferita in functie de prezenta sau nu a
altor factori agravanti.
1. HVS concentrica este consecinta directa
a cresterii TA
2. IC dy poate sa apare direct sau
3. Este secundara unui IMA
4. De obicei, evolutia de la HVS
concentrica la IC dy se face secundar
unui IMA
5. Dar poate apare si in absenta acestuia
6. Pacientii cu HVS concentrica pot
prezenta dispnee in prezenta unei FE
normala
7. Pacientii cu dilatatie miocardica
dezvolta IC cu FE scazuta

FACTORI DE INFLUENTA A EVOLUTIEI


Evolutia pacientului cu HTA catre insuficienta cardiaca este variabila, fiind dependenta de:
Supraincarcare de presiune: severitate, durata, rapiditatea instalarii supraincarcarii
Supraincarcarea de volum
Factori demografici: varsta, rasa/etnicitate, gen
Boli concomitente: boala coronariana, diabet, obezitate, boala valvulara
Modificari neuro-hormonale
Alterari ale matricii extracelulare

Factori genetici
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the
Electrocardiogram
HVS poate fi exprimata pe ECG prin alterarea amplitudinii, modificare fazei terminale, axei si a duratei
QRS. Criteriile de amplitudine sunt cel mai greu de standardizat; in tabelul alaturat se
exemplifica standardizarea recomandata de Societatea Americana de Cardiologie
ASOCIEREA HVS CU DILATAREA AS ( HVS SEVERA CU AS MODERAT DILATAT)
RADIOGRAFIA TORACIC

RINICHIUL
Organul Mecanismul
tinta
responsabil
Rinichi Stimularea secretiei de
renina si aldosteron
Reducerea fluxului
sanguin renal si a
aportului de oxigen
Cresterea presiunii n
arteriolele renale

Leziunea
Retentie hidrosalina
si agravarea
hipervolemiei
Scaderea filtrarii
glomerulare
Nefroscleroza =>
insuficienta renala

CREIERUL
Organul Mecanismul
Consecinte
tinta
responsabil
Creier Reducerea fluxului Atacuri ischemice
sanguin cerebral si tranzitorii,
a aportului de
Tromboza
oxigen
cerebrala
Lezarea peretilor Anevrism,
vasculari ATS
hemoragie, infarct
accelerata
cerebral
RETINA

Organu Mecanismul
l tinta responsabil
Retina Reducerea
fluxului sanguin
Presiune
arteriolara
crescuta

Consecinte
Scleroza
vasculara
Exudate si
hemoragii
retiniene

SISTEM ARTERIAL

ABREVIERI

TAS= TA sistolica
TAD = TA diastolica
RTP = rezistenta periferica totala
Pc = pres capilara
Pp = pres coloid osm capilara
TCP = tub contort proximal
TCD = tub contord distal
TC = tubi colectori
a.H = ansa Henle
FF= fractia filtrata
Sy= sistola
Dy= diastola
DC = debit cardiac
IMA = infarct miocardic acut
ATS= ateroscleroza
ALDO = aldosteron
CA = catecolamine
AT II = angiotensina II
ROS= specii reactive de oxigen
Ins = insulina
PNA = peptidul natriuretic atrial
NO = oxid nitric
PI3k = fosfo-inositol 3 kinaza
FC = frecventa cardiaca
BHE = bariera hematoencefalica
PVN = nuclei paraventriculari
EDHF = factor hiperpolariznat derivat din endoteliu
BK = bradikinina
LDL = lipoproteine cu densitate mica
ICAM = molecula de adeziune intercelulara
VCAM = molecula de adeziune vasculara
NF- kB = nuclear factor B
VEGFF2 = factorul de crestere endoteliala vasculara 2
ERK = extracellular signal regulated kinaze
MAPK = mitogen activated protein kinaze
AKT = protein kinaza B