LP 3 Fiziopatologie

Explorarea aparatului renal

I. Explorarea funciei renale cu aj analizelor de laborator:
1. Date generale
2. Analiza urinii - examenul de urina
3. Determinarea constantelor la geneza carora rinichiul isi aduce aportul in mod obligatoriu
4. Explorarea mecanismelor functiei renale - Clearance-ul
II. Urografia
III. Nefrograma izotopica
IV. Scintigrama renala
V. Imagistica aparatului renal: Ecografia, Radiologia, CT, RMN/IRMA. Date generale
Rinichiul e organ dublu ce participa la mentinerea homeostaziei mediului intern.
Functia renala depinde de 3 factori:Circulatia renala, filtrarea glomerulara si reabsorbtia si secretia
tubulara.
Circulatia renala
- aprox. 1,5 t sange trec zilnic prin rinichi, 80% din aceasta cantitate ajunge la niv corticalei renale, restul
la niv
medularei
- orice modificare de str si sau de forma (anevrisme,malformatii vasculare, stenoze) primare sau
secundare
produc perturbari ale debitului sanguin si dereglari ale functiilor renaleFiltrarea glomerulara
- filtratul glom sau urina primara e rezultatul proceselor fizice petrecute la niv glomerular
- presiunea de filtrare = presiunea hidrostatica intraglom - (presiunea oncotica din sange+presiunea din
capsula
Bowman)= 75 mmHg- (25 mmHg+10 mmHg) = 40 mmHg
- se formneaza 120-140 ml urina primara/minut
- factorii ce deregleaza filtrarea glom
- factori care modifica gradientul de presiune hidrostatica (TA) si scad fluxul plasmatic renal
(hipotensiunea
arteriala de div cauze)
- scaderea valorii presiunii coloid-osmotice (aport proteic insuficient, sinteza proteica scazuta)
- presiunea din capsula Bowman influentatamai ales de obstacole pe caile urinare - calculi
- alterarea mb filtrante glomerulare in nefrite, nefroze, boli alergice, toxice
* Reabsorbtia si secretia tubulara
Din 180-200 l urina primara/24h rezulta doar 1-1,5 l/24h ca urmare a reabsorbtiei si secretiei de la niv
tubilor
uriniferi. Orice perturbare la acest nivel influenteaza cantitativ si calitativ urina.
B. Analiza urinii
Recoltare
- Pentru sumar din urina de dimineata (la mijlocul jetului, vas curat), la barbati in ortostatism, la femei
dupa
toaleta vaginala; recoltarea prin sondaj doar in cazuri de stricta necesitate (adenom prostata) si in conditii
de
perfecta sterilitate
- Pentru conservare (previne alterarea componentelor prin contaminare cu microorganisme) - toluen,

timol,
cloroform
- Conservarea la rece (+4 grade C) e suficienta pentru pastrarea constituentilor
- Examenul sedimentului - numai in urini proaspeteAnaliza urinii
1. Examenul sumar de urina - date generale macrosco
2. Examenul biochimic - determinarea niv urinar al principalilor constituenti
* componenti azotati (uree, acid uric, creatinina, aminoacizi, amonica, proteine, acid hipuric,
catecolamine,
colinca, azot total), lipidici (corpi cetonici), glucidici (glucoza, acizi gluconici)
* electroliti urinari (cationi: natriu, potasiu, calciu, magneziu, anioni: fosfati, solfati, clor, oxalati)
* enzime si izoenzime
3. Efectuarea sedimentului urinar:
- sediment neorganizat
- sediment organizat: hematii, leucocite, cel epiteliale, cilindri urinari
4. Ex microbiologic al urinii (urocultura), identificarea microbilor, paraziti, levuri, efectuarea antibiogramei
1. Aspectul macroscopic al urinii
@ decolorata - urina f diluata - poliurie si diabet insipid
@ tulbure: bogata in fosfati, carbonati, urati, leucocite, piurie, hematii, bacterii, fungi, spermatozoizi, lichid
prostatic, mucus, calculi (fosfati, oxalati), contaminare fecala - fistula recto-vezicala
@ laptos - grasimi (lipidurie) sau parafina emulsionata - creme vaginale
@ galben-portocaliu - urina concentrata (deshidratare, febra),
urobilina in exces - fara spuma galbena
bilirubina - spuma galbena
@ galben verzui - bilirubina, biliverbina - spuma galbena
@ rosie - hemoglobina, eritrocite,mioglobina, porfirine, anilina (alimente, dulciuri), sange menstrual
@ maro-inchis - sange, pH acid / melanina?
@ albastru-verde Pseudomonas
2. Volum
N: 600-2000 ml/zi, urina nocturna 400 ml, crescuta in timpul sarcinii
A) Cauze de poliurie (diureza > 2000 ml)
# polidipsie = nevoia de a bea apa
# diuretice si alte droguri: cafea, alcool
# dieta cu sare si proteine in exces
# diabet zaharat si insipid
# IRC, nicturie > 500 ml si densitate < 1018
# afectare tubulara cu pierderea capacitatii de concentrare a urinii prin reabsorbtie
B) Cauze de oligurie (diureza < 500 ml/zi)
# scaderea aportului de apa
# deshidratare - varsaturi, diaree, stari febrile
# ischemie renala - IC, hipotensiunea, glomerulonefrita acuta, reactiile hemolitice post transfuzionale,
sdr de strivire
# boli renale - pielonefrita cu IRC, tardiv, nefrita interstitiala cu IRC, agenti toxici ce produc necroza
tubulara
# obstructii la niv cailor urinare: hidronefroza bilaterala (cauze frecvente hiperplazia prostatica,
carcinom, litiaza, trombi, tesut necrozat), precipitarea unor cristale

Hidronefroza = dilatarea cailor urinare deasupra obstacolului in diferite grade

3. Examenul chimic al urinii
A. PROTEINE
N: 150 mg/24h, 10 mg/dl, 1/3 albumine, restul globuline cu GM mica
- provin din plasma sau sunt secretate la niv renal (glicoprot Tamm-Horsfall)
- determinarea cantitatii de proteine, tipul de proteinurie glom/tub sau cu alta origine decat rinichiul
Proteinuria
- Functionala (fara boli renale)
# exercitiu fizic
# deshidratare - hemoragii, stari febrile
# post expunere la frig
# insuficienta cardiaca congestiva
- Posturala <1g/24h, apare la 3-5% adulti cu pozitie hiperlordotica (marirea curburii lombare// gravide) cu
congestie renala sau ischemie
- Intermitenta tot <1g/24h, poate fi singura modificare, pacientii vor fi monitorizati la 6 luni, poate apare si
in
sarcina (orice proteinurie in sarcina trebuie investigata)
Tipul de proteinurie
1) Glomerulara (afecteaza filtrarea glom)
@ importanta > 3-4 g/zi
@ cand se pierde albumina, se pierd si alte proteine cu dimensiuni similare ca alfa 1 glicoproteina acida si
alfa 1
antitripsina, in timp ce proteinele cu GMmare nu sunt prezente in urina in proteinurina selectiva
@ cand exista numai albumina si eventual proteine cu GM mica, modificarile renale sunt mici, iar
prognosticul e bun
@ cand se pierd proteine cu GMmare, proteinuria neselectiva indica afectare morfologica mai importanta
(glomerulonefrita proliferativa)
2) Tubulara
@ cantitatea de proteina e mai mica decat in afectarea glomerulara (1-2g/zi)
@ se pierd proteinele care ar fi fost reabsorbite La nivel tubular (alfa1 microglobulina,
beta2microglobulina,lizozim)
@ evidentierea proteinuriei cu bandelete reactive poate fi fals negativa, deoarece nu exista albuminurie
importanta
3) Cu alta origine decat afectarea renala
- in conditii de: hemoliza sau rabdomioliza sau pierderea de Ig
- initial nu exista afectare renala, dar pe parcursul bolii poate apare (mioglobinuria poate determina
necroza tubulara)
- Proteiuria Bence Jones
# in mielommultiplu, macroglobulinemie, limfoame maligne
# cea mai buna met de detectare electroforeza proteinelor
# precipita intre 40-60 gr C, redizolvare la 100
# alte teste de evidentiere - precipita la rece cu saruri, sulfat de amoniu si acizi
In functie de cantitate
a) Proteinur ia impor tanta 3-4 g/24h
- caracteristica sdr nefrotic, ce apare intr-o boala renala sau sistemica cu afectare renala secundara

- sdr nefrotic asociaza hipoalbuminemie, edeme generalizate, cresterea lipidelor serice cu

hipercolesterolemie, trigliceride, lipoproteine LDL si VLDL, in timp ce in urina se pierd:hdl, gamma
globuline (creste susceptibilitatea la infectii)
- Cauze: insuficienta cardiaca congestiva severa, tromboza de vena renala (poate fi consecinta sdr
nefrotic prin pierderea factorilor anticoagulanti in urina si cresterea fibrinogenului), diabetul zaharat, LED,
glomerulo-nefrita cr rapid progresiva, HTA maligna, toxemia gravidica, amiloidoza primara sau secundara,
intoxicatii cu metale grele, rejetul de transplant renal deshidratare (varsaturi, diaree, stari febrile),
ischemie renala, insuficienta cardiaca, hipotensiune glomerulo-nefrita acuta (cauze frecvente de necroza
tubulara si IRA), reactii hemolitice post transfuzionale, sdr de strivire boli renale - pielonefrita cu IRC
tardiv, nefrita interstitiala cu IRC, agenti toxici ce produc necroza tubulara (urina cu densitate scazuta,
proteinurie, sodiu crescut si cel patologice) obstructii: hidronefroza bilaterala (hiperplazie prostatica,
carcinom, litiaza, trombi, tesut necrozat),
precipitare de cristale in trat cu sulfonamide si deshidratare
b) Proteinur ia modera ta 1-3 g/24h
- cauzele anterioare, precum si: nefroscleroza, mielommultiplu, nefropatii toxice
c) Proteinur ia minima < 1g/24h
- in pielonefrita cr, nefroscleroza, boala polichistica, nefrita interstitiala cr, afectiuni tubulare renale
- In situatiile cu proteinurie minima sedimentul urinar poate fi normal, dar uneori pot fi prezente hematii,
leucocite si celule tubulare in nefrita interstitiala
- Gradul de afectare renala e direct proportional cu gradul proteinuriei, iar in afectarea tubulara progresia
leziunilor catre glomeruli se traduce prin cresterea proteinuriei
- Proteinuria poate fi absenta in anumite afectiuni renale: pielonefrita acuta cronica, nefropatia obstructiva,
litiaza renala, tumori,malformatii congenitale
B. GLUCOZA
- Glicozuria cand nivelul sanguin al glucozei > 180-200mg/dl = Glicozurie cu hiperglicemie si apare in:
- boli endocrine: acromegalie, sdr Cushing, tumori pancreatice, feocromocitom
- boli ale SNC: tumori, hemoragii, boli hipotalamice
- tulburari metabolice asociate cu arsuri, infectii, fracturi, infarct miocardic, uremie
- boli hepatice
- obezitate, hranirea dupa infometare
- medicamente - tiazide, corticosteroizi, ACTH, anticonceptionale
- diabet zaharat necontrolat
Glicozurie fara hiperglicemie apare in disfunctia tubulara renala
C. CORPII CETONICI (acid acetoacetic, acetona, 3hidroxibutirat)
- rezulta din metab incomplet al grasimilor si pot indica acidoza
- apar de obicei in diabet zaharat decompensat
- la nediabetici apar in boli febrile, stari toxice cu diaree si varsaturi, varsaturi de sarcina, casexie, dupa
anestezie (cetonuria e determinata de catabolism crescut al grasimilor in conditiile unui aport alimentar
scazut),
dupa exercitiu fizic intens sau expunere la frig
D. HEMATURIA (hematii in ur ina)
- in cond de traumatism la niv tractului urinar, boli hemoragipare, anticoagulante (ciclofosfamida), exercitii
fizice intense
E. HEMOGLOBINURIA (hemoglobina in ur ina)
- Mai rara ca hematuria, indica hemoliza, mai ales in cea intravasculara

- hemoliza produce hemoglobina care se leaga de haptoglobina: cand capacitatea de legare este
depasita,
hemoglobina libera trece in urina.
- o cantitatemica de hemoglobina este reabsorbita.
F. MIOGLOBINURIA
- apare rar, in situatii de rabdomioliza, fiind excretata in urina sub forma de pigment rosu-brun
- pentru diferentierea de hemoglobinurie trebuie facute teste IHC
Hematurie
- Plasma N
- Urina:
# culoare N, rosubrun
# eritrocite numeroase
# renal: hematii si proteine mult crescute
# infectii tract inferior - proteinurie absenta sau redusa
Hemoglobinurie
- Plasma culoare roz, haptoglobina scazuta?
- Urina
# culoare roz, rosu, brun
# eritrocite ocazional
# pigment ocazional
# proteine prezente sau absente
# hemosiderina tardiv
Mioglobinurie
- Plasma culoare N, haptoglobina N, CPK mult crescuta, aldolaza crescuta
- Urina
# culoare rosu, brun
# eritrocite ocazional
# proteine prezente/absente
G. BILIRUBINA
- N 0,02 mg/dl (practic absenta)
- Creste in
# obstacol la curgerea bilei (litiaza de cale biliara principala, neo cap de pancreas)
# icter hepatocelular (hepatita acuta virala etanolica, colestaza medicamentoasa, inflamatie periportala,
fibroza)
H. UROBILINOGEN
- N 0,05-2,5 mg/dl
- Creste in
# afectiuni hepatice - hepatita acuta virala, afectare toxica ciroza
# IC congestiva
# infectii (colagenite)
# febra, deshidratare, urina concentrata
# hemoliza (bilirubina e absenta in urina)
- Scade in
# obstructii complete de cale biliara (scaun decolorat)
# antibiotice cu spectru larg ce reduc formarea de urobilinogen in intestin

Absenta urobilinogenului in urina asociata cu prezenta de sange in scaun poate sugera un carcinom de
ampula
Vater sau de cap de pancreas
I. NITRITII
- testul pozitiv sugereaza infectie urinara, care reduc nitratii urinari la nitriti, se face urocultura
- nu in toate infectiile urinare testul e pozitiv (nu toate bacteriile pot reduce nitratii)
- rezultate fals pozitive cand urina incorect recoltata
- acest test mai putin fiabil cand urina se recolteaza de la P cu sonda urinara sau urina colectata peste zi
J . PORFIRINE
- porfirii (defecte in sinteza hemului, deficiente enzimatice in care substratrul enzimei e excretat in exces
in
urina sau fecale)
- Clinic:
# fotosensibilitate si leziuni cutanate, cresterea porfirinelor urinare, fara leziuni cutanate in profirie
acuta intermitenta
# afectare neurologica si durere abdominala in timpul atacului acut de porfirie
# exacerbare apar in situatii cu activitate enzimatica hepatica crescuta (barbiturice, corticoizi, alcool)
4. Examenul sedimentului urinar
Urina normala e limpede si transparenta in momentul emisiunii, prin racire si in timp poate produce un nor
floconos nubecula, care ramane in suspensie sau se depune pe fundul vasului. Nubecula e formata din
cel
epiteliale din caile urinare (sau din vagin, la femei) si rare leucocite inglobate in mucus.
Pentru ex microscopic: centrifugare la turatiemica (max. 1000 rot/min) pentru evitarea alterarii sedim
organizat,
in spec cilindrii
A. ERITROCITE
N: 1-3 camp, 3000-5000 ml, 1000-5000 hematii min
5000 hematii/min = hematurie microscopica
300.000 hematii/min = hematuriemacroscopica
Cilindrii hematici sugereaza originea renala a sangerarii.
Absenta proteinuriei si a cilindrilor sugereaza origina distala a sangerarii.
> 80% eritrocite sunt uniforme si nedeformate originea lor nu e glomerulara
- Apar in urina in
- boli renale (glomerulonefrite, LED cu afectare renala, nefrita interstitiala, calculi renali, tumori
renale, infectii acute, TBC renala, infarctul renal, traumatisme renale, rinichi polichistic)
- boli tract urinar inferior ( infectii acute si cronice, calculi, tumori, cistita hemoragica post)
- boli extrarenale (apendicita acuta, diverticuli, tumori de colon, rect, pelvis, boli acute febrile malarie, endocardita; poliarterita nodoasa, HTAmaligna, tulburari de coagulare)
- Reactii toxice medicamentoase (sulfonamide, salicilati, anticoagulante)
B. LEUCOCITE
- N max 5 pe camp, 2000 pe min, 5-10.mmc
- apar in inflamatie la niv aparatului renal sau urinar sau infectie
- eozinofilie - in alergia la penicilina in afectarea tubulointerstitiala
- Lf si mononc mai mult de 30% = infl cronica ap urinar
C. CEL EPITELIALE RENALE

- prezenta lor se constata si la subiecti normali (cel vin din stratul superficial al cailor excretorii)
- celule epiteliale tubulare
# cu lipide in interior in sdr nefrotic
# cu pigment hematic in interior in hemoglobin- si mioglobinurie
D. CILINDRURIA
- cil hialini
# in urina subiectilor normali, in efort, stres, dupa palparea rinichiului
# stari febrile, admin diuretice, utilizare de subst de contrast
# atingeri renale usoare
# in majoritatea bolilor renale sunt granulati
- cil granulosi, grasosi, fibrinosi, pigmentari
# granulosi in nefropatii glomcronice, interstitiale si unele boli extrarenale
# grasosi in sdr nefrotic
# fibrinosi in glomerulopatii acute
# pigmentari - contin hemoglobina, mioglobina, bilirubina
- cil celulari
Cand avem cil leucocitari in cond de leucociturie - lez inalta la niv renal
Cil hematici + hematurie - afectare renala
# epiteliali in nefropatii tubulointerstitiale, rejet de transplant renal, necroza papilara la diabetici,
pielonefrite, insuficienta tubulara acuta
# leucocitari in pielonefrita acuta, rejet de transplant renal, nefropatie lupica, nefropatii interstitiale
acute, certifica originea renala a unei leucociturii
# hematici in nefropatii glom, endocardita bacteriana, HTA maligna, unele nefropatii tubulointerstitiale,
certifica originea renala a unei hematurii
- cil cirosi
# mai grosi, apar in tubii colectori ai bolnavilor cu IRenala in faza terminala
# se produc prin degenerescenta cil granulosi sau celulari
# uneori apar pe parcursul evolutiei IRA
E. SEDIMENT neorganizat (CRISTALURIA)
- de origine metabolica, organica sau minerala
- se pot intalni si cristale de origine medicamentoasa (sulfonamide)
- apar uneori in sdr nefrotic, glomerulonefrita, glomeruloscleroza diabetica, amiloidoza, LES
- cristalele sunt de oxalat de Ca, fosfat de Ca, acid uric si urati, bilirubina, acid hipuric, colesterina,
creatinina,
cistina, tirozina
- identificarea si caracterizarea lor se practica pe lama demicroscop folosind div reactivi (acid acetic, HCl,
NaOH) si proprietatile diferite de solubilitate sau insolubilitate ale div tipuri de cristale in acesti reactivi
F. SEDIMENT URINAR CANTITATIV
- determinarea cantitativa se practica folosind 3 modalitati pt numararea leucocitelor si hematiilor direct
din
urina si se poate exprima raportat la mmc - 24h
G. EXAMENUL CALCULILOR URINARI
- stabilirea compozitiei calculilor se face pe baza solubilitatii in dif solutii chimice si a diverselor reactii de
culoare a componentelor:
# oxalat de Ca 24,2%, Oxalat de Ca + fosfat de Ca 26,2%

# Acid uric 18,8%

# Fosfat de Ca 9,7%
# Oxalat de Ca + Acid uric 4,5%
# Fosfat amoniaco-magnezian 2,2%
# Carbonat de Ca 2,2%
# Cistina 1,7%
INTERPRETAREA EXAMENULUI CITOBACTERIOLOGIC URINAR

Leucociturie

Bacterii

Urocultura

Interpretare

104

103

urina normala

104

105

infectie sigura

104

103-105

posibila infectie uretrita

prostatita cronica
recontrol

104

103

infectie decapitata
uretrita, prostatita
tuberculozanefrita
interstitiala

104

103

contaminare probe
posibila infectie
recontrol daca sunt
semne clinice

DETERMINAREA CONSTANTELOR la geneza carora rinichiul isi aduce aportul in mod

obligatoriu
Reprezinta determinarea in sange a unor indicatori subtante ale caror valori pot evidentia perturbari ale
functiei
renale
Substante azotate
- Azotul total neproteic al plasmei - uree, creatinina, creatina, ac uric, acizi aminati, polipeptide
- Produsi ai puterfactiei intestinale: fenoli, acizi organici, crezoli
- proteine totale, albumina, fractiuni electroforetice ale globulinelor
Substante lipidice
- Colesterol total, fosfolipide, acizi grasi liberi
Electroliti
- Cationi: Na, K, Ca, Mg
- Anioni: Cl, fosfati, sulfati
Determinarea echilibrului acido-bazic