Insuficienta

z renala acuta

Iulian Bejinariu

Amg II
 z

 Este un sindrom clinic, umoral

si urinar, determinat de
suspendarea brusca, completa
si potential reversibila a
functiilor renale, pe un rinichi
anterior indemn.
z  IRA este un sindrom plurietiologic, dar cu simptomatologie
comuna tradusa prin: oligoanurie, retentie azotata, tulburari
hidro-electrolitice si acido-bazice, care se caracterizeaza prin
instalarea brusca a acestora, la un subiect cu functie renala
anterioara normala.
z
Etiologie. Cauzele IRA sunt multiple si variate, renale si
extrarenale.

 Etiologie. Cauzele IRA sunt multiple si variate, renale si

extrarenale.
z
I - IRA prerenala, ischemica (“rinichiul de soc”)

 socul hipovolemic (hemoragie, deshidratare intensa, arsuri

intinse), traumatic, chirurgical, obstetrical

 socul infectios – avort septic, peritonita acuta, angiocolita acuta,

leptospiroza, septicemii

 socul anafilactic – poate fi si medicamentos

 socul cardiogen – IMA, tamponada cardiaca, embolia

pulmonara, tulburari de ritm rapide
z
z
II- IRA renala, parenchimatoasa

 necroza tubulara acuta din intoxicatii, sdr. de strivire,

incompatibilitate transfuzionala

 nefropatii diverse – glomerulare (GNA), tubulo-interstitiale

( PNA), vasculare (infarctul renal, necroza corticala bilaterala,
sdr. de coagulare intravasculara diseminata (CID))
 z
III - IRA postrenala, mecanica

 nefropatia
obstructiva
bilaterala sau pe
rinichi unic – litiaza
ureterala, stricturi,
adenom de
prostata,
compresiuni
z
Simptome

Stadiul preanuric (latent) – dureaza 3-5 zile, in care predomina simptomele afectiunii
cauzale (hemoragie, traumatism, intoxicatie acuta, avort septic)

Stadiul oligo-anuric (manifest) – are durata variabila 7-14 zile, in functie de factorul
determinant si intensitatea leziunilor renale.

Manifestari clinice (sindromul clinic):

 tulburari digestive - anorexie, greata, varsaturi (datorita hiperhidratarii)

 tulburari cardiovasculare – HTA, edem pulmonar acut (prin hipervolemie)

 tulburari respiratorii – respiratie Küssmaul (prin acidoza)

 tulburari neuropsihice – astenie, parestezii , crize convulsive, delir, somnolenta,

coma
z

Manifestari urinare (sindromul urinar):

 scaderea diurezei sub 500ml/24 ore (oligurie) sau sub 100 ml/24
ore (anurie) cu scaderea densitatii urinare

Stadiul poliuric – reluarea diurezei se produce in medie dupa 12-

14 zile de anurie (daca leziunile renale sunt reversibile) si se
caracterizeaza prin cresterea diurezei pana la 3000-3500 ml/ 24
ore si cresterea excretiei urinare de uree. Normalizarea completa a
functiilor renale se produce dupa 6-12 luni.
z

Manifestari umorale (sindromul umoral):

 retentia azotata: cresterea concentratiei serice a ureei (normal 20-40 mg/dl), creatininei
(normal 0,6-1,2 mg/dl) si a acidului uric (normal 5-7 mg/dl). Acumularea substantelor
azotate in sange se datoreaza insuficientei de eliminare renala. Desi in IRA ureea poate
atinge valori mult mai mari (200-800 mg/dl) decat in IRC, aceasta poate fi reversibila.

 tulburari hidro-electolitice: hiperhidratare globala, manifestata clinic prin anorexie,

varsaturi, absenta setei, edem pulmonar acut si edem cerebral cu crize convulsive. In
plasma scad Na+( normal 135-145 mEq/l), Cl- (normal 97-105 mEq/l) si Ca2+ (normal
4,5-5,5 mEq/l) si cresc K+ (normal 3,5-5 mEq/l), Mg2+ (normal 1,5-2,5 mEq/l), fosfatii si
sulfatii.

 tulburari acido-bazice: acidoza metabolica, tradusa prin scaderea rezervei alcaline

(normal 23-29 mEq/l) si a Ph-ului sanguin.
 z

 Diagnosticul pozitiv se formuleaza pe

antecedente imediate (stare de soc,
substante nefrotoxice etc.), oligoanurie,
azotemie, hiperkaliemie, acidoza si
scaderea ureei urinare.
z
Tratament in stadiu anuric

1.Tratament igieno-dietetic – repaus absolut la pat, pana la reluarea diurezei;

regim normocaloric dar hipoproteic, reducerea ingestiei de apa, Na si K;
cantitatea zilnica de lichide admisa este de 500 ml, plus pierderile extrarenale
(varsaturi, diaree, transpiratii), iar cea de NaCl de 1g/zi.

2. Tratamentul medicamentos

– pt. combaterea hiperkaliemiei (Ca gluconic 10%, 50-100 ml i.v., bicarbonat sau
lactat de sodiu);

 combaterea acidozei prin perfuzii cu bicarbonat de sodiu sol. hipertona;

- diuretice –

 in IRA pt. efect imediat, se administreaza diuretice osmotice (manitol 10%).

3. Hemodializa – cand avem anurie peste 3 zile, uree serica > 300 mg/dl,
creatinina serica > 6-8 mg/dl sau K >7 mEq/l.
z

Tratamentul IRA in stadiul poliuric

 Datorita pierderilor de apa si electroliti, tratamentul in acest

stadiu consta in aport hidric dupa sete, perfuzii ce contin NaCl si
KCl, regim proteic progresiv, normosalin cand diureza ajunge la
1500 ml/24 ore si bogat in fructe (aport de potasiu).
z
Metode de supleere a functiei renale

 1. Dializa peritoneala

 2. Hemodializa

 3. Transplant renal
z
DIALIZA PERITONEALĂ

 introducerea solutiei de dializat in cavitatea

peritoneala utilizand un cateter de silicon, care este
inserat prin peretele abdominal al pacientului.
 soluţia dializatoare este drenată în spatiul
peritoneal prin intermediul gravitatii.

 
z
Membrana peritoneala

 actioneaza ca o membrana pentru dializa, prin care vasele de

sange schimba cu solutia de dializat, substantele toxice in exces
impreuna cu apa in exces.
 Solutia rezultata, este drenată intr-o punga de plastic, urmand
reinjectarea unei noi solutii de dializa
  
z Există 3 tipuri de dializă peritoneală

 1.      Dializa peritoneală ambulatorie continuă (DPAC),

este cea mai uzitată metodă de dializă peritoneală. Soluţia
de dializat, este lăsată 3-6 ore, după care se schimbă,
acest lucru poate sa-l facă şi pacientul acasă.
 2.      Dializă peritoneală ciclică continuă (DPCC), in care
schimbul de fluide este făcut noaptea în timpul somnului
prin intermediul unui aparat.
 3.     Dializă peritoneală intermitentă (DPI), aceasta
foloseşte acelaşi aparat ca DPCC însă se face asistat la
un spital sau centru de dializă.
  
z
Dezavantaj

 mai putin eficienta decât hemodializa, dureaza mai mult mai

mult pentru a obţine rezultate satisfacatoare.

 precauţie la pacientii cu insuficientă respiratorie- interferează cu

miscarea diafragmei – scade ventilatia pulm.
z
Complicaţii

 anemie
 hipotensiune
 crampe musculare
 greturi şi varsaturi, cefalee
 peritonita
 copii
 probleme de crestere
 probleme neurologice
 osteoporoza.
z
HEMODIALIZA
z
Dializorul

 Membrana semipermeabila de dializa

 Compartimentul sanguin
 Compartimentul solutiei de dializa

Difuziunea

Osmoza

Ultrafiltrarea
Schema circuitului de hemodializa
z Modalitati de abord vascular

 Deviatii interne-de preferat

 Fistula arterio-venoasa
 Graft arterio-venos

 Deviatii externe
 Catetere venoase centrale
z
Fistula arterio-venoasa (FAV)

 Anastomoza artera-vena

 Realizata chirurgical

 Vasele de sange - mana

 Optiune pe termen lung

 Durata medie de explorare – 7 ani

FAV – nr 1
FAV nr 2
FAV nr 3
Graft-FAV nr 4
z
Graft arterio-venos

 Legatura sintetica intre artera si vena

 Folosit la pacientii cu probleme vasculare

 Poate fi suficient de lung pt a conecta vasele din diferite parti ale

corpului
Cateter

 este un tub inserat in venele

subclaviculara sau jugulara, sau femural cu
“acces direct la inima ". Cateterul este un
vas temporar de acces, este folosit cand
accesul intern nu este gata pt pacient si
pacientul are nevoie urgenta de dializa.
z
Dezavantaj

 au o parte situata in sistemul circulator (in vene) iar

o alta parte iese prin piele la exterior.
 Locul patrunderii prin piele a acestor catetere este
locul predilect in care se produc deseori infectii peri
cateter, infectia propagandu-se apoi pe tot traiectul
cateterului, producand bacteriemii, tromboze si in
stadii avansate chiar stare septica (septicemie).
z
Reguli de exploatare a FAV

 igiena locala

 auscultarea, palparea FAV de catre pacient acasa si de

catre asistenta, inainte de punctionare
 acul arterial – punctiona in ambele sensuri de circulatie a
sangelui, in schimb, venosul numai in sensul directiei de
circulatiei a sangelui
 nu se va masura TA la bratul cu FAV

     
z
Reguli de exploatare a FAV
 nu se va intepa fistula in afara sedintelor de
hemodializa (pentru analize)
 alternarea locului de punctie de-a lungul fistulei
 nu se va face compresiune sau hemostaza in
afara locurilor de punctionare
 semnalarea rapida a lipsei murmurului FAV
 nu se duc greutati in mana cu FAV
 nu se doarme, nu se pune sub cap mana cu FAV
z
Complicatii FAV

 -         tromboza

 -         anevrisme

 -         insuficienta arteriala a mainii

 -         insuficienta cardiaca congestiva

 -         infectii locale

 -         ischemie periferica

 -         oprirea FAV