FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI

EXCRETOR
I
 SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• Oliguria/anuria
• Poliuria/polidipsia
• Polachiuria/disuria/nicturia
• Durerea în loja renală
• Incontinența urinară
• Hematuria
• Leucocituria/piuria
• Proteinuria
• Oliguria/anuria
– Semne definitorii pentru insuficiența renală acută
– Oliguria: diureză sub 500 ml/zi (sub 20 ml/oră)
– Anuria: diureză sub 100 ml/zi (sub 5 ml/oră)
• Poliuria/polidipsia
– Eliminarea excesivă de lichide urinare peste 3 l/zi
– Ingestia marcată de lichide
– Cauze frecvente: diabetul zaharat, diabetul insipid,
faza poliurică a IRA, consumul de alcool,
hipercalcemie, natriureză
• Polachiuria/disuria/ nicturia
– Polachiuria: micțiuni dese, cu eliminarea unor cantități
mici de urină. Cauze frecvente: ITU, cistite, uretrite,
boli prostatice: hipertrofie benignă de prostată (HBP),
ADKP, boli înlocuitoare de spațiu la nivelul vezicii
uinare: fibroză, tumori, paralizii
– Disuria: durere sau senzație de arsură în timpul
micțiunii – cel mai frecvent ITU
– Nicturia: micțiuni nocturne: ITU, HBP
• Durerea în loja renală
– Durere la percuție: uni/ sau bilaterală – pielonefrită
– Durere spontană, continuă, ”surdă” – GNA, ITU cu
retenție urinară. HBP, tumori, post-medicamentos
– Colica renală – cauza cea mai frecventă: litiaza renală.
Criză de durere intensă, cu durată de 1-2 ore, adesea
cu senzație de vomă și subocluzie, cu iradiere în spate
sau spre testicul/labiile mari
• Incontinența urinară
– Eliminarea involuntară de urină
– Tipuri:
• Incontinența de stress – creșterea presiunii
intraabdominale: tuse, strănut pe fondul unor leziuni ale
căilor urinare sau genirale – prolaps uterin, cistocel, ruptură
de perineu post-partum
• Incontinența imperioasă – nevoie imperioasă survenită
brusc, conștient, dar care nu poate fi oprită: cistite, tumori
vezicale
• Incontinența neurogenă – evacuare vezicală inconștientă,
cu reziduu vezical și retenție de urină: leziuni SNC,
medicamente
• Incontinența prin ”prea plin” – evacuare vezicală greoaie,
”cu picătura”, cu reziduu vezical: stenoze ale colului vezical,
cauze neurologice
 SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN PATOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
• Hematuria
– Eliminarea la nivel urinar a elementelor seriei roșii –
eritrociturie
– DD: prezența de sânge menstrual în urină, consumul de
sfeclă roșie
– Hematuria macroscopică: 1 ml sânge/ 1 l de urină
– Cauze: litiază renală, tumori renale sau vezicale, TBC uro-
genitală, rinichi polichistic, diateze hemoragice, cistiă
hemoragică
– Hematuria microscopică: peste 4 hematii/mm³
– Cauze: calcul ureteral (însoțit de colică renală), pielonefrită,
nefrită interstițială, colagenoze, glomerulo-nefrită, în unele
boli infecțioase, după efort fizic intens
Leucocituria/piuria
– Leucocituria: prezența a peste 5 leucocite/câmp microscopic,
respectiv 10.000/ml
– Piuria: puroi în urină
– Cauze: ITU pe fond de litiază, DZ, sarcină, tumori vezicale, ADKP,
traumatise uretrale, post-contact sexual, reflux vezico-ureteral
Proteinuria (PU)
– Fiziologică: sub 150 mg/24 ore - Întotdeauna se determină cantitatea
– Patologică sub 5g/zi
• PU ortostatică, GN, PN, nefrită interstițială, DZ – microalbuminemia
este un semn precoce al nefropatiei diabetice
– Patologică peste 5g/zi
• GN, glomeruloscleroză diabetică, sindrom nefrotic, lupus, plasmocitom
• INFECȚIILE TRACTULUI URINAR (ITU)
– Se caracterizează prin bacteriurie și piurie (prezența de bacterii
și leucocite în urină)
– Infecția poate fi asimptomatică sau simptomatică
– Dacă afectează vezica urinară: cistită
– Dacă afectează parenchimul renal: pielonefrită
• NEFROLITIAZA – LITIAZA RENALĂ – CALCULII RENALI
– Prezența de calculi la nivelul tractului urinar, de la nivelul
sistemului pielo-caliceal până la nivel vezical sau uretral
– Se asociază adesea cu colică renală și cu hematuria
– Calculoza renală poate avea un caracter recurent
– Poate duce la complicații de tip obstructiv sau infecțios
SINDROMUL NEFRITIC

•Datorită leziunilor glomerulare

•Se însoțește de hematurie macroscopică (eritrocite și cilindri hematici
în urină) și proteinurie ușoară până la moderată, azotemie, edeme de
tip renal și hipertensiune arterială sistemică
•Este tabloul clinic clasic în glomerulonefrita acută poststreptococică
(GNAPS)
•Se caracterizează prin proteinurie masivă: peste 3,5 g/l/zi la aduți
•Hipoalbuminemie, hiperlipemie, lipidurie (prezența lipidelor în urină),
tendință la infecții și la apariția trombozelor (pierdere de AT III).
•Edeme severe, de tip renal pe fondul hipoproteinemiilor
•În diverse forme de glomerulonefrita, postmedicație nefrotoxică,
infecții sistemice: malarie, sifilis, HIV, colagenoze, plasmocitom
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI
RENALE
ACUTE
 APARATUL EXCRETOR

RINICHI CĂI URINARE

UMF = Nefronul – Calice
• Corpuscul renal Malpighi – Bazinet (plevis renal)
– Glomerulul renal – Uretere
– Capsula Bowman – Vezica urinara
– Capilare glomerulare – Uretra
• Tubi uriniferi
– Tub contort proximal
– Ansa Henle
– Tub contor distal
 APARATUL EXCRETOR
Functiile rinichiului
1. Functie de excreție sau epurare
2. Menținerea echilibrului acido-bazic
3. Menținerea echilibrului osmotic
4. Funcție endocrină
• 1. Functie de excretie sau epurare
– Substante endogene sau exogene
– Substante azotate => din metabolismul
intermediar : uree, creatinina, acid uric
– Substante neazotate : pigmenti biliari, resturi
lipidice, resturi glucidice, fosfai, bicarbonati
– Substante toxice sau xenobiotice – metaboliti
sau resturi : medicamente, xenobiotice,
coloranti alimentari, toxine
• 2. Mentinerea echilibrului acido-bazic
– Acizii – eliminare la nivel renal = cetoacizii si amoniacul
(ionul de amoniu)
– Bazele – initial tamponate la nivel celular, sangvin sau
interstitial, ulterior eliminate la nivel renal, cutanat,
intestinal
• 3. Mentinerea echilibrului osmotic
– Eliminarea apei si electrolitilor la nivel renal =>
echilibru osmotic
– Impreuna cu unele organe endocrine implicate in
reglarea hidro-minerala : HTH ant (ADH), Hip ant (TSH),
tiroida (T3, T4), CSR (aldosteron)
• 4. Functie endocrina
– Renina – vezi Sistemul Renină-Angiotensină-
Aldosteron (SRAA)
– Kinine biogene
– Prostaglandine
– Eritropoietina
 VASCULARIZATIA RINICHIULUI

• Ao abdominala
• Aa. renale
• Aa. lobare
• Aa. arcuate
• Aa. drepte si aa. interlobulare
• Arteriola aferenta – capilarele glomerulare –
arteriola eferenta = RETE MIRABILIS
• Arteriola efernata – capilare peritubulare
• Sistemul venos
 NEFRONUL – FUNCTII NORMALE SI ALTERARI
FUNCTIONALE
FIZIOLOGIE
• 1. GLOMERUL – FILTRAREA
GLOMERULARA
• 1000 – 1500 l de sange in 24
ore
• 125 – 130 ml/min in ambii
rinchi => 170-180 l de urina
primara in 24 ore
FIZIOPATOLOGIE
• 1. GLOMERUL
• Glomerulonefrite
• Nefroze
• Cauze : vasculare
generalizate (HTA, vasculite,
DZ), cauze imunologice,
(depunerea de complexe
imune circulate), depozite
de material strain (metale,
amiloid)
 FIZIOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
• 2. TUB CONTORT • 2. TUB CONTORT
PROXIMAL – reabsortie PROXIMAL
tubulara
• glucoza • diabet zahart – glucozurie

• fosfati • ↑ = fosfaturie cu
hipofosfatemie
• ↓ hiperfosfatemie
(pseudohiperparatiroidism)
• acizi aminati • aminoacidurie
 NEFRONUL – FUNCTII NORMALE SI ALTERARI
FUNCTIONALE

FIZIOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
• 3. ANSA HENLE • 3. ANSA HENLE
• Reabsortie de Na si Cl • Stari hipocloronatriemice
• 4. TUB CONTORT DISTAL (diabet salin)
– reabsortie si secretie
tubulara
- Reabsortie tubulara:
– Apa si Na – 14%
- Secretie tubulara:
– K
– H (protoni)
– NH3 (amoniac)
 NEFRONUL – FUNCTII NORMALE SI ALTERARI
FUNCTIONALE
FIZIOLOGIE
• 4. TUB CONTORT DISTAL
• Echivalente acide
– Schimb de baze cu protoni
– Reabsortie de bicarbonat cu
acidifierea urinei
• Echivalente bazice
– bicarbonati
• Apa
• Renina
FIZIOPATOLOGIE
• 4. TUB CONTORT DISTAL
• Forme acute – sindroame
de zbrobire
• Forme cronice –
nefrocalcinoza, nefrita
interstitiala
• HTA, pielonefrita
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)

• Definitie = sindrom clinic – urinar si

bioumoral – de etiologie multipla,
caracterizat prin alterare progresiva,
potential reversibila, a functiilor renale a
unor rinichi initial normali
• Caracteristic = cresterea creatininei si
ureei plasmatice peste limita fiziolgica =
RETENTIE AZOTATA
Clasificare
A. Dupa cauze
1. IRA pre-renala
2. IRA renala (parenchimatoasa)
3. IRA post-renala (obstructiva)
4. IRA globala
B. Etiopatogenica
1. Functionala
2. Organica
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
PRE-RENALA
• HIPOVOLEMIE
a). Hemoragii interne sau externe (vezi si socul
hipovolemic)
b). Pierderi hidro-electrolitice: cutanate (arsuri,
transpiratie, perspiratie), digestive (varsaturi, diaree),
renale (exces de diuretice, diureza osmotica –
glucozurie DZ), iatrogene (paracenteza)
c). Sechestru hidro-electrolitic: ascita, peritonita,
ocluzii intestinale, pancreatita acuta
• INSUFICIENTA CARDIO-CIRCULATORIE
a). Insuficienta de pompa (vezi si soc cardiogen)
• IMA
• Tamponada cardiaca
• Tahiaritmii cu frecventa ventriculara rapida (>200/min)
b). Insuficienta circulatorie periferica
• Septicemii
• Acidoze
• Stari de soc (vezi curs Fiziopatologia socului)
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
RENALA - PARENCHIMATOASA
• NTA – NECROZA TUBULARA ACUTA -80%
din cazuri = Nefropatie tubulo-interstitiala
acuta
• Cauze ischemice
• Nefrotoxicitate acuta
• Substante endogene cu potential toxic
• NEFRITE INTERSTITIALE ACUTE (10%)
• NEFROPATII GLOMERULARE (5%)
• ANGIOPATII SAU VASCULOPATII (5%)
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
POST-RENALA (obstructiva)

a). Tubulo-caliceale
– Medicamente sau substante exogene sau endogene:
acid uric, sulfonamidice
b). Ureterale
– Calculi, tumori, stenoze congenitale, hematom sau
fibroza retroperitoneala
c). Cai urinare inferioare
– Hiperplazie benigna de prostata sau ADK de prostata,
stricturi, calculi uretrali, rupturi, paralizii sau
neoplasme de vezica urinara
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
GLOBALA

• Afectare la nivelul tuturor celor 3 nivele:

prerenal, renal si postrenal in acelasi timp

– Disglobulinemii
– Discrazii plasmocitare excretoare de Ig monoclonale
– Gamapatii monoclonale
– Limfoame
– Vezi Prezentare de caz lucrări practice – IRA pe fond
de mielom multiplu
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
FUNCTIONALA
• Se manifesta pe rinichi anterior indemini, fara leziuni
organice renale preexistnte sau fara obstructii
mecanice post-renale
• Tulburari circulatorii prin hipovolemie sau vasodilatatie
(hemoragie, depletie sau sechestru hidro-electrolitic,
soc, hipoalbuminemie)
• Afectare cardiaca (ICC, tamponada cardiaca)
• Sindrom hepato-renal
• Afectare parenchimatoasa medicamentoasa (AINS,
IECA)
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
FUNCTIONALA
• Scaderea fluxului sangvin renal
• Hipoperfuzie renala
• Ischemie renala
• Scaderea RFG si afectarea reabsortiei tubulare
• Oligurie (<400ml/24 de ore)
• Cresterea moderata a ureei si a creatininei plasmatice
• IRA functionala prelungita si severa => IRA organica
 INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)
ORGANICA

• Cauze organice – nefropatii preexistente

• Glomerulonefrite acute sau cronice
• NTA – ischemica, toxica, pigmenturica (Hb,
Mb)
• Nefropatii interstitiale
• Angiopatii corticale
 DIAGNOSTICUL POZITIV DE IRA
• Simptomatologie nespecifica
– Astenie, varsaturi (retentie azotata), HTA, EPA
(retentie hidrosalina), aritmii cardiace
(diselectrolitemii)
• Semne urinare majore
– +/- proteinurie, hematurie, diureza modificata –
oligurie/anurie , colica renala, lombalgii
• Semne de retentie azotata
– Cresterea ureei si creatininei plasmatice
• “Criteriu cronologic” de cel mult 6 luni
 DIAGNOSTICUL IRA FUNCTIONALE
Diagnostic etiologic
•hTA => scaderea diurezei => oligurie (400ml/24
ore), rar anurie
•Hiperpotasemie moderata
•Retentie azotata moderata = ureee < 200mg%
•Densitate urinara > 10g/l
•Na urinar < 20 mEq/l
•Raport Na/K urinar < 1
 DIAGNOSTICUL IRA FUNCTIONALE
• Oligo-anurie, cu dezechilibre ionice si
retentie azotata
• hTA severa/colaps => oligo-anurie brutala, cu
reluarea diurezei dupa normalizarea TA
• Deshidratarea extracelulara cu hipervascozitate
sangvina => oligo-anurie lenta
• Hipotonie osmotica extracelulara cu
hiperhidratare intracelulara – Hiper-K-mie si
Hiper-azotemie
• Hipertonie osmotica extracelulara cu deshidratare
intracelulara
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN NTA
Stadii
•I. De debut
•II. Oligo-uric
•III. De reluare a diurezei
•IV. De vindecare/convalescenta
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN NTA

I. Stadiul de debut
•Debut foarte rapid < 24 ore
•Urina – pH foarte acid
•Sediment urinar cu hematii, leucocite sau
cilindrii
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN NTA
II. Stadiul oligo-uric
•Diureza < 400 ml/24 ore
•A. Sdr. Umoral
•B. Sdr. Clinic
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN NTA
A. Sdr. Umoral
1. Hiperazotemie
– Uree plasmatica > 100 mg%, creste cu 10-20mg/zi
– Creatinina plasmatica creste cu 0,5-1mg/zi
– Acid uric - +/- crescut
2. Dezechilibre hidro-electrolitice
– Retentie hidrica – 400ml/zi
– hipo-Na-mie, hipo-Cl-mie, hipo-Ca-mie, Hiper-K-mie, Hiper-
Mg-mie
3. Acidoza metabolica
– Acidoza metabolica prin retentie de fosfati si sulfati
 DIAGNOSTICUL IRA ORGANICE DIN NTA
B. Sdr. Clinic
1. Oligo-anurie
•Diureza zilnica = 50-150ml/24 de ore = SEMN CLINIC
MAJOR
•Ureea urinara < 10g/l
•Urina tulbure, hipercroma
•Sediment – celulele epitelaile, leucocite, hematii, cilindrii

2. Semne cardio-vasculare
•Oscilatii ale TA
•Artimii cardiace (acidoaza, diselectrolitemii)
•Pericardiat uremica
•ICC – agraveaza hipoperfuzia renala
3. Semne neuro-psihice 4. Semne digestive
•Agitatie •Anorexie
•ROT vii •Sughit rebel (patognomonic
•Crampe, fasciculatii musculare pentru uremie)
•Somnolenta •Balonare, greturi, varsaturi
•Confuzie •Stomatita, ulceratii ale
•Pana la coma mucoasei bucale
•Convulsii (edem cerebral acut) •HDS – gastro-enterita
uremica
•Diaree / constipatie
5. Semne hematologice
•Anemie prin hemoliza, hemodilutie, hemoragii sau
depresie hematopoietica
•Leucocitoza
•Trombocitopenie
6. Complicatii infectioase
•Infectii ale tractului respirator
– Traheite
– Bronsite
– Bronho-pneumonii
•Infectii ale tractului urinar
– PNA
– Cisitite
•Septicemie