Litiaza renala

Sef de lucrari Dr. Andreea Andronesi

Disciplina Nefrologie, I.C. Fundeni
Epidemiologie
 Incidenta: in crestere
 Prevalenta: 5%
◦ B:F- 3:1 (exceptie: calculii de struvita)

 Rasa: alba vs. negrii (exceptie: populatia mediteraneana)

 Varsta: 20-50 ani
 Tarile dezvoltate; zonele aride
 Istoricul familial pozitiv (25%): dubleaza riscul
 Riscul recurenta:
◦ dupa primul episod: 14% (1 an), 35% (5 ani), 52% (10 ani)
◦ Tratat corect: <10-15%
Fiziopatologia LR- Promotorii
litogenezei

 Ph urinar
◦ <5.5: litiaza urica, cistinica
◦ >7.5: struvita, fosfat de calciu
◦ Indiferent: oxalat de calciu

 Staza urinara

 Infectia urinara
Fiziopatologia LR-Inhibitorii
litogenezei

 Citratul urinar (ex: boala polichistica)

◦ Cheleaza calciul
◦ Inhiba cristalizarea
◦ Estrogenii cresc sinteza

 Magneziul urinar
 Uromodulina (proteina Tamm Horsfall)
1. Hipercalciuria
Definitie: Ca urinar >4 mg/kgcorp/zi
1. Hiperbasorbtie intestinala de calciu
◦ Apa dura
◦ Dietele dezechilibrate (sarace in vegetale, bogate
in sare, proteine, glucide rafinate)
◦ Calciu+vit. D (osteoporoza, “spasmofilie”)
◦ Idiopatica
◦ Secundara (sarcoidoza, berilioza, hipotiroidie,
acromegalie)
1. Hipercalciuria

2. Resorbtie osoasa crescuta

◦ Hiperparatiroidism primar
◦ Boala Paget a osului
◦ Cushing, hipertiroidie, acromegalie

3. Deficit de reabsorbtie tubulara renala

2. Hiperoxaluria
Definitie: acid oxalic urinar>50 mg/24 ore

Metabolism acid oxalic

◦ Surse:
 exogena (10-15%)
 Alimente (gelatine, cafea, cacao, ciocolata,
alimente verzi)
 Bacterii intestinale
 endogena: ficatul (coenzime: vit. B1, vit B6)

◦ Eliminare: exclusiv renala

2. Hiperoxaluria
1. Primitiva: deficite enzimatice hepatice
(transmitere AR)
2. Secundara
◦ Deficit vit B1, vit. B6

◦ Hiperoxalurii enterice
 diete dezechilibrate
 Sd. de populare bacteriana intestinala
 Boli inflamatorii intestinale, malabsorbtie
 Chirurgie bariatrica
3. Fosfat amoniaco-magnezian
(struvita)
 Factori favorizanti
◦ Infectia cu germeni secretanti de ureaza:
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,
Ureaplasma
◦ Ph urinar>7
◦ Urostaza (obstructii, vezica neurogena, SUV
a’demeure, nefro/ureterostomii)

 Calculi coraliformi
4. Hiperuricozuria
Definitie: acid uric urinar >600 mg/24 ore
1. Hiperproductie crescuta
◦ Aport de purine (diete dezechilibrate)
◦ Guta
◦ Etilism cronic
◦ Catabolism celular crescut (anemii
hemolitice, anemie Biermer, psoriazis)

2. Eliminare renala crescuta

◦ Medicamente (sulfinpirazona, probenecid, AINS)
Tipuri de calculi
 Calcici: 75%
◦ Oxalat de calciu
◦ Fosfat de calciu
 Urici (urat de sodiu)
 Micsti: oxalo-urici
 Fosfat amoniaco-magnezian (struvita)
 Medicamente (indinavir, atazanavir, silicat de
Mg, triamteren, sulfamide)
Manifestari clinice (1)
 Asimptomatica / oligosimptomatica: calcul
neobstructiv, calcul coraliform
 Colica renala: calcul obstructiv
 Fenomene digestive
◦ 50%: greata, varsaturi
◦ Tulburari de tranzit (ileus/diaree)
◦ teneseme rectale

 Stimulare simpatica
◦ Salt hipertensiv
◦ Transpiratii, paloare
Manifestari clinice (2)
 Hematurie macroscopica
 Fenomene iritative vezicale
◦ Disurie, mictiuni imperioase, polakiurie,
dureri suprapubiene
◦ Retentie pozitionala de urina : calcul vezical
Ingustari naturale ureterale
Colica renala (1)

 Factori precipitanti: deshidratare, efort

fizic

 Debut brusc: lombalgie violenta

 Cvasiconstanta cu exacerbari (migrarea

calculului)

 Intensitate maxima: primele 24 de ore

Colica renala (2)
 Iradiaza anterior- flanc, fosa iliaca, organe
genitale externe (testicul/labiile mari)
Diagnostic pozitiv
1. Examen clinic
◦ Pacient agitat
◦ Contractura costovertebrala
◦ Abdomen
 +/- Durere palpare (NU semne peritoneale)
  zgomote intestinale (ileus usor)
◦ +/- sensibilitate testiculara
◦ Tahicardie, salt HTA

2. Investigatii umorale
◦ Hematurie microscopica: 85%
◦ Febra, leucocitoza, piurie = complicatie! (PNA
obstructiva)
Diagnosticul litiazei renale
1. Initial :colica renala?
◦ Imagistic
◦ Dipstick urinar: hematurie? leucociturie?
nitriti? +/- urocultura
◦ Creatinina serica
◦ Febra: hemoleucograma, hemoculturi
◦ Varsaturi: ionograma serica

2. Ulterior: etiopatogenic
Diagnostic diferential colica renala
 Anevrism aorta abdominala!
 Colica renala dreapta:
◦ Pneumonie acuta bazala
◦ Colica biliara, colecistita acuta
◦ Apendicita acuta

 Colica renala stanga:

◦ Pneumonie acuta bazala
◦ IMA
◦ Pancreatita acuta
◦ Ulcerul gastric, gastrita
◦ Diverticulita

 Calcul ureter intramural:

◦ Patologie genitala F (BIP, torsiune de ovar, ruptura chist ovarian)
1. Diagnosticul imagistic al litiazei
renale
 CT abdomino-pelvin fara contrast : metoda DE ELECTIE
 Ecografia renovezicala: metoda initiala
 Radiografie reno-vezicala simpla(RRVS, kidney-ureter-bladder
Rx- KUB)

 Urografia intravenoasa (UIV)

 CT abdomino-pelvin cu contrast (uro-CT)
 Pielografie retrograda
 Alte metode
◦ Scintigrafie renala
◦ Rezonanta magnetica
Ecografie renovezicala
◦ Localizare
 Calcul renal, vezical
 Fiabilitate joasa: calcul ureteral
◦ Consecinte indirecte: (uretero)hidronefroza
CT abdomino-pelvin fara contrast
Radiografie reno-vezicala simpla
 Evalueaza intregul aparat urinar
 Tipul calculilor
◦ Radiopac: calcici
◦ Slab radiopaci: struvita
◦ Radiotransparenti: acid uric
 Completare la eco/CT fara contrast
 Utila in monitorizarea pacientilor litiazici
(ieftina)
Radiografie reno-vezicala simpla
Urografie intravenoasa
 Metoda gold-standard in trecut
 Avantaje
◦ Vizualizeaza intregul aparat urinar
◦ Diagnostic diferential cu alte calcificari
pelvine (colecist, fleboliti, ateroame etc)
◦ Evaluare functie renala (rinichi “mut”
urografic)

 Dezavantaje
◦ Iradianta
◦ Substanta de contrast iodata
Urografie intravenoasa
Uro-CT
 Rezolutie superioara UIV
 Rezultate fals negativeNu ca metoda
initiala
2. Diagnosticul etiopatogenic
Tipul calculului
◦ Analiza spectrofotometrica a calculului

Mecanismele litogenezei
1. Probe sangvine
 Calcemie, fosfatemie, parathormon
 Acid uric seric
2. Probe urinare
 pH urinar (<5.5: acid uric; >7: struvita)
 Dozare: calciu, oxalat, acid uric, citrat
Calculi- aspecte macroscopice

Oxalat Acid uric Cistina

Struvita
Complicatiile litiazei reno-ureterale
 Pielonefrita acuta litiazica = URGENTA
UROLOGICA
◦ abces  pionefroza  urosepsis

 Pielonefrita cronica litiazicaBCR

 Insuficienta renala acuta

 Rare
◦ Fistula urinara
◦ Perforare ureterala
◦ Stenoze ureterale
Prognostic (1)
 80-85%: eliminare spontana
 20%: spitalizare
◦ Durere violenta
◦ Imposibilitate de hidratare pos
◦ Pielonefrita acuta
◦ Imposibilitate de eliminare
Tratament
1. Tratamentul fazei acute (colica renala)
◦ Tratament medical
◦ Tratament urologic

2. Tratament profilactic
◦ Masuri generale
◦ Tratament specific etiologic
1. Tratamentul colicii renale
Tratament medical
1. Simptomatic
◦ Greata, varsaturi: antiemetice (metoclopramid); hidratare
iv (max 1 l in caz de obstructie!!!)
◦ Analgezice: nonopioide (metamizol), AINS, opioide
(codeina, meperidina, petidina, morfina)

2. Terapia medicala activa expulsiva (MET)

◦ Caldura locala
◦ Antispastice musculotrope: papaverina, scobutil,
drotaverina
◦ Corticosteroizi (ex, prednison, prednisolon)
◦ Calciu blocante (ex, nifedipina)
◦ Alfa blocante (ex, tamsulosin, terazosin, doxazosin)

3. Complicatii infectioase
◦ Antibiotice (ex, cefalosporine, gentamicina, biseptol,
quinolone)
1. Tratamentul colicii renale
Tratament urologic

 Litotritie extracorporeala (ESWL)

 Stentare ureterala (sonda JJ)
 Nefrostomie percutanata
 Ureteroscopie cu extragere calcul/litotritie interna
 Nefrolitotomie percutanata
 Nefrostomie deschisa
2. Tratament profilactic
Masuri generale
recurenta cu 60%
 Igienodietetic
◦ Hidratare : 8-10 pahare de apa/ceai zilnic
◦ Dieta echilibrata: proteine<1 g/kgcorp,
hiposodata, fara glucide rafinate, fibre
vegetale 12-24 g/zi
◦ Citrat: suc de portocale, limonada

 Controale periodice
2. Tratament profilactic
Tratament etiologic
recurenta cu 85-90% (+masuri generale)

evaluare metabolica si tratament

1. Hipercalciuria
1. Absorbtiva
◦ Normalizare Ca in dieta - 600-800 mg/zi
◦ Diuretice tiazidice (hidroclorotiazida 25-50
mg/zi;indapamid)- stimuleaza reabsorbtia
tubulara de calciu
◦ Corectie hipocitraturie: citrat de sodiu si
potasiu 30-40 g/zi

2. Resorbtiva
◦ paratiroidectomie
2. Hiperoxaluria
Enterica
◦ Normalizare Ca in dieta
◦ Restrictie dietetica (cola, ceai negru, ciocolata,
spanac, nuci, rubarba, vegetale verzi, unt de arahide)
◦ Corectia bolilor digestive
3. Hiperuricozuria
 Restrictie dietetica de purine (icre, animal
tanar, organe, crustacee, extracte de carne, linte,
sparanghel, ciuperci)

 NU alcool
 Hipouricemiante:
◦ Allopurinol 100-300 mg/zi
◦ Febuxostat 80-120 mg/zi

 Alcalinizare urina: pH~7

◦ Bicarbonat de sodiu pulvis 1 linguritax2/zi
◦ Citrat de sodiu si potasiu (Uralyt-U, Lithoren)
5. Fosfat amoniaco-magnezian
 Inlaturarea factorului favorizant (obstructie
urinara, calcul coraliform)

 Antibioprofilaxie pe termen lung

◦ Cotrimoxazol 80/400 1 cpx2/zi
◦ Nitrofurantoin 100 mg/zi

 Altele: inhibitori de ureaza (acid

acetohidroxamic), acidifiere urina (L-
metionina- Struviren)