Litiaza renala EAU 2015

Incidenta:
- factori genetici
- factori climaterici
- factori geografici
- factori dietetici
- factori dietetici
Riscul de recurenta depinde in principal de boala cauzanta a litiazei renale.
Prevalenta globala este de 1-20%, pentru unele zone de pe glob, incidenta este persistent
> 10%, ajungand pana la 37% - cu consecinte socio-economice importante pentru
societate.
Clasificarea etiologica :
1. litiaza de infectie :
- fosfat amoniaco-magnezian
- carbonat de apatita
- urat de amoniu
2. litiaza non-infectioasa :
- oxalat de calciu
- fosfat de calciu
- de acid uric
3. litiaza de cauze genetice :
- cistinica
- xantinica
- 2,8 – dihidroxiadenina
4. litiaza cauzata de anumite medicamente.

Detectarea factorilor de risc este foarte important pentru a preveni recurenta ;

> 50 % vor avea cel putin o recurenta litiazica in viata
~ 10 % vor avea multiple recurente al bolii litiazice.

- debut precoce al bolii litiazice renale (< 25 de ani)

- factori de risc familiali
- litiaza brusitica (fosfat de calciu)
- litiaza urica, pietre ce contin urati, litiaza de infectie
- rinichi unic (!)
- hiperparatiroidism
- sindromul metabolic
- nefrocalcinoza
- boli gastro-intestinale (boala Crohn, rezectii jejuno-ileale, by-pass jejuno-ilial,
sindroame de malabsorbtie)
- sarcoidoza
- cistinuria
- hiperoxaluria primara
- acidoza tubulara renala tip I
- 2,8 dihidroxyadenuria
 - Xantinuria
- Fibroza chistica
- Sindr. Lesch-nyhan
- Anumite medicamente ()
- Anomalii morfo-functionale ale aparatului urinar:
Ectazie tubulara
Hidronefroze
Diverticuli caliceali
Chisti caliceali
Obstructii ureterale
Reflux-vezicoureteral
Ureterocel
Rinichi in potcoava.

- clasificarea in functie de dimensiune:

< 5 mm
5-10 mm
10-20 mm
> 20 mm
- clasificarea in functie de localizare...
- clasificarea in functie de caracterele radiologice :
Radioopac : Oxalat de calciu dihidrat
Oxalat de calciu monohidrat
Fosfat de calciu
Slab radioopac : Fosfat-amoniaco-magnezian
Cistina
Carbonat de calciu
Radiotransparent : Acid uric
Urat de amoniu
Xantinica
2,8 dihidroxiadenuria
Litiaza cauzata de medicamente.
- clasificarea in functie de caracteristicile CT nativ (densitate, structura interna,
compozitie).

Diagnosticul :
- anamneza
- examenul clinic
- examenul imagisitc :
1. echografia (Se – 45% ; Sp – 94% = pentru litiaza ureterala)
(Se – 45%, Sp – 88% = pentru litiaza renala)
2. RRVS (Se – 44-77% ; Sp – 80-87%) ; nu se indica inaintea CT nativ
3. CT nativ – este de prima intentie in cazul sindromului dureros abdominal sau in
cazul durerii acute in flanc pt diagnosticul de litiaza reno-ureterala (prezenta
litiazei- localizarea, dimensiunea, caractere radiologice, densitatea, compozitia
interna), iar daca nu se deceleaza litiaza reno-ureterala se pot obiectiva/suspiciona
 alte cauze de sindrom dureros abdominal. Nu se indica de prima intentie UIV in
durerea acuta in flanc.
CT nativ poat eobiectiva litiaza radiotransparenta (acid uric, xantinica nu si de
indinavir), determina densitatea pietrei, compozitia interna si distanta piele-piatra
(utila in cazul ESWL).
Dar nu aduce informatii legat de functia renala, aspectul sistemului pielocaliceal
si ureteral, dar cu doza de iradiere mai mica decat CT cu substanta de contrast.
Mai mult la pacientii cu IMC < 30 se poate efectua CT nativ cu doze mici, cu Se
de 88% pentru pietre de < 3 mm si de 100% pentru pietre de > 3 mm (Se globala
de 96,6%).
4. UIV / CT cu filme urografice – se indica daca se preconizeaza o interventie
endourologica pentru extragerea pietrei (functionalitatea renala si anatomia
sistemului excretor).
In urgenta  dupa anamneza, examen clinic si examen imagistic se impune un minim set
de analize pentru diagnosticul pozitiv.
- examen de urina :
sediment urinar si sumar de urina – leucociturie, nitriturie, microhematurie, pH
urinar, cristalurie si eventual urocultura.
- HLG, functia renala, ionograma inclusiv Ca ionic si total, acidul uric, CRP si
coagulograma daca se presupune o interventie in urgenta.
In cazuri de litiaza renala fara urgenta – se evalueaza factorii de recurenta a litiazei ;
- analiza chimica a calculului (spectroscopie in infrarosu)
- evaluarea verigilor metabolice specifice.
Recurenta rapida dupa un tratament declarat stone-free
Recurenta tardiva dupa o perioada lunga de timp fara piatra
Recurenta multipla.

In sarcina – evaluarile imagistice in colica renala :

1. echografia aparat urinar
2. RMN in trimestrul 3
3. doze mici (< 0,05 Gy) CT de asemenea in trimestrul 3, dar inca in evaluare.

In cazul copiilor-adolescentilor :
- trebuie sa suspicionam un reflux vezico-ureteral hidronefroza congenitala, prezeta
valvelor ureterale, vezica neurologica, stricturi uretrale (alte cauze de golire
deficitara)
- trebuie sa se examineze piatra expulzata
- trebuie sa se analizeze verigile metabolice pentru a efectua o preventie eficienta.

Menegementul colicii renale :

1. ameliorearea durerii in colica renala este primul pas

AINS sunt mai mune decat opiaceele in colica renala atat prin reducerea durerii cat si
prin efectele adverse mai reduse si prin faptul ca nu axacerbeaza fenomenele
digestive reflexe.
 2. preventia reaparitiei sindromului algic – colicii renale
AINS – previne reaparitia durerii, scade fenomenele inflamatorii locale, edemul
ureteral pentru facilitarea pasajului ureteral al calculului (Diclofenac 100-150 mg 3-
10 zile), nu afecteaza functia renala la pacientii fara retentie azotata, dar la cei cu
afectarea functiei renale globale se administreaza cu precautie AINS (nu se indica
administrarea acestora).
Pentru pasajul ureteral al calculului se asociaza alfa-blocante selective/ultraselective
(pentru litiaza ureterala inferioara) asociat la AINS. (pentru litiaza ureterala
superioara se poate administra nifedipin). Daca sindromul algic nu poate fi
menegeriat prin terapie medicamentoasa se indica extragerea calculului sau drenajul
urinar inalt.
3. cand se asociaza colica renala cu semne de SEPSIS se indica drenaj urinar inalt de
urgenta (stent JJ sau NSP - fara a exista studii care sa demonstreze superioritatea
unui tip de drenaj urinar inalt, poate usor am adera la NSP avand in vedere
complicatiile legat de purtarea stentului JJ) ; doar dupa remiterea infectiei se va
purcede la tratarea/eliminarea pietrei. Plasarea tipului de drenaj in urgenta ar
putea fi si in corelatie cu ulterioara forma de extragere a calculului. Tratarea
infectiei este conform cu antibiograma.

In cazul litiazei caliceale asimptomatice se indica monitorizarea activa (echo, RRVS, CT

nativ la 6 luni) sau terapia activa a litiazei(chemoliza percutanata – mai putin folosita in
utlima perioada, se poate indica in cazul litiazei urice sau a litiazei de infectie ;
tratamentul chemolitic oral – se indica in litiaza urica – alcalinizarea urinii cu alcalin
citrat sau bicarbonat de sodiu pentru a mentine pH ul urinar 7,0 – 7,2, nu mai mare pentru
a nu favoriza litiaza de fosfat de calciu la care se asociaza tratamentul hiperuricemiei) ;
daca se asociza litiaza urica (radiotransparenta) cu colica renala (obstructia tractului
urinar) se indica tratament de expulzie sau drenal urinar inalt asociat cu terapia
chemolitica orala (monitorizarea zilnica - de trei ori pe zi a pH ului urinar).

ESWL :
- ficienta depinde de – marimea pietrei; - localizarea pietrei; - duritatea pietrei
(compozitia); - gradul de obezitate; - distanta piele-piatra.
CI:
- sarcina
- diateze hemoragice
- ITU netratat
- Obezitate severa
- Anomalii scheletale ce impiedica reperarea pietrei
- Obstructie in aval de piatra
- Anevrism arterial in vecinatatea pietrei.
Stentarea si ESWL:
- reduce riscul de colica renala si obstructie
- nu scade riscul de steinstrasse
- nu imbunatateste rata de eliminare a fragmentelor litiazice
- nu reduce riscul unor complicatii infectioase, chiar dimpotriva
Stimulatorul cardica si ESWL :
- acesti pacienti pot beneficia de ESWL dar dupa luarea unor masuri de precautie
tehnice.

Rata udelor de soc :

- 90-60 unde/minut (coborarea de la 120 unde/min) cu leziuni tisulare mai mici ; si
se pare ca creste si rata de eliminare.
- Frecventa optima 1 – 1,5 Hz.
- Nu exista un consens privind numarul undelor de soc
- Nu exista un consens privind repetarea procedurii, dar experienta clinica a
demonstrat ca in cazul litiazei ureterale se poate repeta ESWL a doua zi.
Controlul fragmentarii se face – echografic, fluoroscopic/ RRVS.
Controlul durerii este esential in timpul litotritiei, care reduce si miscarile respiratorii
cauzate de sindromul algic.
Antibioprofilaxia - nu se recomanda de rutina, dar se recomanda in cazul BA, prezentei
unui stent urinar.
Se asociaza si tratament de expulzie dupa ESWL pentru a creste rata de eliminare a
fragmentelor litiazice si a reduce riscul de colica renala.
Complicatiile :
- steinstrasse 4-7%
- litiaza reziduala (in functie de localizara primara a litiazei) rata globala 21-59%
- colica renala 2-4%
- bacteriurie in cazul litiazei de cauza non-infectioasa 7,7 -23 %
- SEPSIS 1-2,7%
- Hematom renal simptomatic < 1%
- Hematom renal asimptomatic 4-19%
- Tulburari de ritm cardiac 11-59%
- Rar – hematom splenic, hematic, intestinale.
- Hematom de parti moi.

NLP:

Este procedel golg standart pentru calculi bazinetali de > 2 cm

Abord cu nefrocop flexibil sau rigid de 24-30 Fr sau de < 18 Fr (mai ale la copii dar si la
adulti care probabil au rata complicatiilr mai mica).
CI :
- tratament anticoagulant si antiagregant care trebuie intrerupt inainte de procedura
- ITU fara tratament
- Tumora pe traiectul probabil/ Tumora renala sau de TUI
- Sarcina
- Anomalii scheletale severe
Tipul de litotritie intracorporeala :
- pneumatica si ultrasonica sunt cele mai utilizate in cazul NLP rigid
- laser in cazul NLP flexibil si NLP mini (<18 Fr)
- hidraulica (cu rata complicatiilor mai mari)
Evaluarea imagistica preoperatorie este obligatorie – Echo/ CT cu filme urografice sau
UIV – starea functionalitatii a unitatiirenale, morfologia SPC, structurile retroperitoneala
– pleura, diafragm, plaman, colon, splina, ficat.
Antibioprofilaxia preoparetorie sau tratamentul conform cu antibiograma.
Pozitia pacientului :
- decubit ventral
- decubit dorsal (abord prin tehnica Valdivia)
Evaluarea CT preoperatorie este indicata mai ales pentru studiul pozitiei colonului fata de
rinichi (colon retrorenal), distanta piatra-piele.
Lasarea nefrostomiei post NLP (pentru 24-48 ore)
- litiaza reziduala si posibilitatea de second-look
- sangerare d ela nivelul traiectului de NLP
- extravazarea urinii
- obstructie ureterala
- rinichi unic.
Plasarea unui tub de NSP de calibru redus reduce rata de durere postoperatorie.
NLP tubles – fara drenaj urinar inalt postoperator, ofera avantajul unei spitalizari reduse.
Complicatiile NLP:
- necesitate de transfuzii de sange 0-20% - 7%
- TEP 0-1,5% - 0,4%
- urinom 0-1% - 0,2%
- febra 0- 32% - 10,8%
- sepsis 0,3 – 1,1% - 0,5%
- leziuni pleurale/pulmonare 0-11,6% - 1,5%
- lezarea altor organe (colon) 0-1,7% - 0,4%
- deces perioperator 0,05%

Febra perioperatorie chiar si in contextual antibioprofilaxiei sau tratamentul ITU conform

cu antibiograma poate sa apara (este necesar urocultura imediat postoperator – cantonarea
bacteriilr in interior pietrelor).

URSR/URSA – rigida/flexibila in cazul litiazei renale.

Chirurgia deschisa sau laparoscopica in cazul litiazei renale (litiaza complexa).

Indicatiile pentru tratamentul activ al litiazei renale :

- cresterea in dimensiuni a pietrei (litiaza chirurgical si metabolic activa)
- litiaza metabolic activa (aparitia altor calculi)
- obstructie litiazica
- asociere cu ITU
- litiaza simptomatica – durere/litiaza
- > 15 mm
- anumite profesii
- alegerea pacientului.
Steinstrasse:
- acumulare de fragmente litiazice/pietre la nivelul ureterlului inferior care nu trec de
acest nivel inr-o perioada rezonabila de timp si care se asociaza cu obstructie ureterala si
consecintele ulterioare derivate din aceasta. Dupa ESWL apare in 4-7%, iar factorul
major pentru steinstrasse dupa ESWL este dimensiunea pietrei. Plasarea unui stent ‘JJ’
previne obstructia produsa de steinstrasse si se indica in cazul pietrelor de > 15 mm.
In cazul steinsstrasse asimptomatic se indica tratamentul de expulzie, in cazul
simptomelor date de obstructie de indica URSR/drenaj urinar inalt intern sau extern.
Plasarea NSP este de preferat in cazul aoscierii cu semne de Sepsis.

Litiaza bazinetala, caliceala mijlocie sau superioara :

- NLP (> 2cm)
- ESWL (< 2 cm) – in situu sau pe stent JJ (> 15 mm)
- URSR
- Chirurguia deschisa/laparoscopica.

Calcul caliceal inferior :

- rata de eliminare dupa ESWL este de 25-85%
unghiul infundibulo-pieliv abrupt
tija caliceala ingusta (< 5 mm)
tija calicelui lunga (> 10 mm)
calcul dur (oxalate de calciu monohidrat, struvit, cistinic).
- pietra de > 15 mm se indica NLP/URSR flexibila.