39.

Torsiunea funiculului spermatic

Denumirea de torsiune a funiculului spermatic este corectă şi nu trebuie înlocuită cu
denumirea de torsiune de testicul, deoarece acesta este un organ parenchimatos care nu se
poate tosiona.
Frecvenţa este diferit estimată de la autor la autor. Gravitatea sindromului nu trebuie
subestimată deoarece 80% dintre pacienţi îşi vor pierde testiculul prin orhiectomie, iar alţii
10% prin atrofie testiculară secundară torsiunilor testiculare nediagnosticate sau considerate
orhiepididimite.
Vârsta. Torsiunile funiculare pot apare de la viaţa intrauterină până la vârstele înaintate,
cu două momente de maximă frecvenţă – naşterea şi pubertatea. Se pare că sunt mai frecvente
pe partea dreaptă, unde anomaliile de coborâre ale glandei sunt mai numeroase.
Bilateralitatea este excepţional de rară.
Patogenie. În mod normal, testiculul coborât în bursă este fixat la nivelul hilului de
extremitatea distală a funiculului spermatic şi caudal, prin acolarea la gubernaculum testis.
Aceste condiţii anatomice normale crează un echilibru poziţional destul de instabil, deoarece
axul lung al ovoidului glandei orientat înapoi şi în jos este situat ventral axului longitudinal de
menţinere furnizat de funiculul spermatic, care devine în acest mod un ax de rotaţie.
Anomaliile care favorizează torsiunea testiculară (Badoat J, 1962) sunt următoarele:
 Anomaliile de coborâre – criptorhidie, ectopie
 Vaginala prea mare
 Mezotestis foarte lung
 Absenţa gubernaculumului testis
 Funiculul spermatic lung
 Inserţie scurtă a mezotestisului
 Laxitate mare a epididimului faţă de suprafaţa glandei
 Funiculul spermatic inserat prea jos pe testicul.
Factorii declanşatori sunt de natură mecanică (traumatisme, căderi, lovituri etc.), de
natură neurovegetativă, tulburările vasculare – tromboza complicată ulterior cu torsiunea
glandei.
După Smith-Harrison contracţia bruscă a fibrelor musculare cremasteriene provocată
de traumatisme, efort fizic, expunere la frig, excitaţie sexuală reprezintă mecanismul principal
ce determină acţiunea rotatorie a glandei.
Anatomie patologică. Torsiunea funiculului spermatic acţionează iniţial pe testicul
mărindu-i volumul, acesta se congestionează şi devine ferm. Odată cu înmulţirea orelor de
ischemie, glanda se marmorează. La fel se întâmplă cu epididimul, iar în cavitatea vaginală se
acumulează lichid clar sau sangvinolent.
Leziunile cordonului sub inelul de torsiune şi ale testicolului sunt variabile, la început
sensibile (congestie capilară, edem, sufuziuni hemoragice etc.), urmate de leziuni ireversibile ca
necroza hemoragică şi distrucţia celulară. Ulterior ariile infarctizate sunt invadate de fibroză,
necrobioză şi calcificare, ducând în final la atrofia testiculară.

1
 S-a demonstrat experimental că torsiunea funiculară cu 3-4 spire este mult mai
agresivă decât cea cu o spiră. Smith şi Harrison prezintă următoarele date de interes practic
(Proca E, 1984):

Ischemie Recuperare
0-6 ore 85-97%
6-12 ore 55-85%
12-24 ore 20-80%
mare 10%

Practic se observă că relaţia tip ischemie-salvare nu este chiar atât de lineară deoarece
urmărirea tardivă a testicolului repoziţionat în bursă după detorsionare semna-leaza atrofii
întârziate între 27-85% dintre cazuri.
Clinic. Durerea acută într-un hemiscrot, tumefacţia acestuia şi tulburări gastro-
intestinale – acest tablou clinic se manifestă uneori incomplet sau şters şi trebuie considerat
orientativ. Boala debutează brutal, cu durere puternică în hemiscrotul interesat, cu iradiere de-
a lungul funiculului spermatic spre regiunea inghinală, rădăcina coapsei de aceeaşi parte şi
micul bazin. Durerea nu are caracter colicativ, este permanentă, continuă fără modificări
posturale, însoţită de greaţă şi vărsături. Trebuie diferenţiată de infarctul mezenteric sau
claudicaţia intermitentă care dau dureri de obstrucţie vasculară acută.
Uneori bolnavii au avut în antecedente crize dureroase relativ asemănătoare, dar cu
durată şi intensitate mai mici, considerate a fi fost torsiuni incomplete, urmate de detorsiune
spontană.
Urina este limpede, lipsesc semnele infecţioase, iar ascensiunea febrilă este
inconstantă.
La examenul local se constată durerea violentă în hemiscrotul tumefiat, care la palpare
este foarte greu suportabilă. Pielea nu se plicaturează, iniţial având un aspect normal.
Se percepe la palpare o masă epididimo-testiculară.
Semnul lui Gouverneur: ascensiunea testicolului datorită scurtării cordonului prin
răsucirea si orizontalizarea lui.
Semnul lui Prosen: în cazul torsiunii testiculare, ridicarea scrotului cu mâna este
urmată de dispariţia durerii.
Semnul lui Rabinowitz: în caz de torsiune testiculară, reflexul cremasterian dispare pe
partea afectată.
Uneori se constată inversiunea testicolului, epididimul devine anterior şi se
orizontalizează şi chiar se poate vedea şanţul de torsiune funiculară.
Prostata nu apare modificată la tuşeul rectal.
După câteva ore intensitatea durerilor scade, dar nu dispar. Tegumentele se înroşesc,
edemul local progresează, iar în cavitatea vaginalei testiculare apare lichid. Semnele
inflamatorii sunt asemănătoare epididimitei acute. Peste câteva zile semnele descrise dispar
treptat. Testicolul se micşorează şi în cele din urmă se atrofiază. În cazuri foarte rare supurează.
După unii autori se pare că semnele patognomonice de torsiune de funicul spermatic
se găsesc numai în 8% din cazuri.

2
 După Proca, nu există epididimită acută la băieţii mici şi nici la cei mari care nu au
început viaţa sexuală sau care nu se masturbează prin manevre instrumentale. Orice aşa-zisă
epididimită acută este în realitate torsiune de funicul spermatic care impune fără nici o ezitare
explorarea chirurgicală.
Explorările paraclinice. Se vor efectua numai dacă medicul se gândeşte în primul rând la
alte afecţiuni intrascrotale: în cazul torsiunii funiculare se recomandă de urgenţă explorarea
chirurgicală a scrotului.
 Ecografia – are valoare redusă deoarece nu furnizează elemente distincte între orhi-
epididimită şi testicol infarctizat. Ea depistează cu acurateţe hidrocelul, chistele
intrascrotale, tumorile testiculare solide.
 Ecografia Doppler – obiectivizează permeabilitatea arterei spermatice prin detectarea
undei pulsatile. În 30% dintre cazuri furnizează rezultate fals negative sau incerte mai ales
în hiperemiile cutanate scrotale însoţitoare ale proceselor inflamatorii.
 Scintigrafia testiculară – pare să facă diferenţierea între torsiunea funiculului spermatic şi
epididimita acută. Realizată prin injectarea intravenoasă a 15 ml de 99mTC-Pertecanet indică
în torsiunea funiculului spermatic descreşterea fluxului sangvin, iar în orhiepidi-dimită,
creşterea fluxului şi acumularea testiculară.
Torsiunea funiculului va fi suspectată la orice bolnav cu sindrom dureros acut scrotal cu
aspect inflamator, dar la care nu se găseşte nici un focar septic, nici o boală infecţioasă
recentă, nici infecţie urinară sau uretrită. Dacă la puncţia vaginalei testiculare se găseşte lichid
sangvinolent, diagnosticul se va orienta spre torsiune funiculară. Torsiunea unui ciucure
epiplooic într-un sac herniar are simptomatologia cea mai asemănătoare cu torsiunea
funiculară.

Forme etiologice.
1. Torsiunea la nou-născuţi: se constată mărirea volumului scrotal în care se
palpează o formaţiune dură, voluminoasă, nedureroasă. Torsiunea are ca sediu porţiunea
supravaginală a funiculului spermatic.
Diagnosticul diferenţial se face cu cancerul de testicul, hernia ştrangulată, hemato-
celul, hidrocelul sub tensiune. Intervenţia chirurgicală găseşte testicolul necrozat, ceea ce
înseamnă că torsiunea a avut loc in utero sau în timpul naşterii.
2. La sugar şi adolescent este asemănătoare cu cele descrise mai sus. La adult,
torsiunea are loc în porţiunea intravaginală a cordonului, este rară în comparaţie cu
orhiepididimitele bacteriene şi pare favorizată de ectopia testiculară.

Forme evolutive
 Forma acută şi forma supraacută caracterizate prin violenţa semnelor clinice care obligă la
intervenţie chirurgicală.
 Forma subacută cu tablou clinic mai puţin alarmant. Se pune problema unei torsiuni
incomplete, dar netratată duce la necroza glandei.
 Formele recidivante – corespund torsiunii incomplete şi detorsionării spontane. Tabloul
clinic este mai puţin zgomotos. Episoadele frecvente conduc la atrofie testiculară. Fixarea
chirurgicală incorectă după orhidopexie poate duce la recidive.

3
 Forme anatomo-clinice
 Torsiunea funiculului spermatic pe testicul ectopic abdominal – se manifestă prin tulburări
digestive şi dureri abdominale asemănătoare colicilor apendiculare şi renale. Orice
abdomen acut chirurgical la un bărbat care are ambele burse goale trebuie considerat şi din
punctul de vedere al unei complicaţii pe testicule abdominale.
 Torsiunea testicolului în ectopia inghinală seamănă cu o hernie inghinală ştrangulată

Torsiunea anexelor testiculare

Cea mai frecventă este torsiunea hidatidei Morgani, dintre cele patru anexe ale
testiculului. Semnele clinice asemănătoare torsiunii de funicul spermatic sunt mai şterse:
durerea este de mai mică intensitate, tumefacţia mai discretă, iar tulburările digestive lipsesc.
Se evidenţiază la palpare un nodul dur, foarte sensibil, situat la polul superior al testicolului, iar
în cavitatea vaginală se constată acumulare de lichid. Hidatida se necrozează şi dezintegrează.
Testicolul având circulaţia conservată rămâne intact anatomic şi activ funcţional. Sunt cazuri în
care hidrocelul reacţional al vaginalei poate să producă congestia testiculară şi compresiunea
funiculului spermatic urmate de ischemie şi necroză testiculară.
Presupunerea clinică de torsiune a hidatidei Morgani obligă la explorarea chirurgicală de
urgenţă.

Diagnosticul diferenţial
Trebuie făcut cu hematocelul, cancerul acut testicular, vaginalita acută cu testicul şi
epididim normale, infarctul testicular fără torsiune funiculară, torsiunea unui hidrocel în bisac,
chisturile epididimare şi funiculare infectate etc.
Orhiepididimitele acute infecţioase sunt excepţionale înaintea vârstei de 21 ani.

Tratamentul.
Obiectivele principale sunt:
 Salvarea testiculului afectat cu prezervarea funcţiei exocrine şi a glandei endocrine
 Prevenirea retorsionării testiculului salvat
 Prevenirea torsionării funiculare pe partea opusă.
Singura posibilitate reală de a opri necroza glandei constă în detorsionarea cât mai
precoce, dacă este posibil în primele două ore de la răsucirea funiculului spermatic (Proca E,
1984).
Mai bine operăm în urgenţă o epididimită acută pe care actul chirurgical nu o agravează
decât să intervenim tardiv într-o torsiune funiculară. Antibioticele nu au nici o acţiune asupra
torsiunii vasculare, iar punga cu gheaţă agravează ischemia.
După Proca, protocolul terapeutic comportă următorii timpi:
 Anestezie generală prin intubaţie oro-traheală şi cu relaxarea musculară
 Reexaminare atentă a blocului testiculo-epididimar torsionat deoarece există
posibilitatea detorsionării spontane după anestezie datorită suprimării spasmului
cremasterian şi efectelor vasculare locale ale durerii
 Incercarea detorsionării manuale a funiculului spermatic cu gesturi extrem de blânde.
Dispariţia şanţului de torsiune şi mai ales controlul Doppler pot atesta succesul

4
 manevrei. Detorsionarea nu înseamnă tratament definitiv, ci numai reirigarea
testiculului mai devreme de efectuarea orhidopexiei, deci nu este înlăturată explorarea
chirurgicală
 Incizia cutanată va fi scrotală anterioară sau inghino-scrotală fiind urmată de
secţionarea tunicilor, deschiderea cavităţii vaginalei şi exteriorizarea testicolului cu
aprecierea stadiului lezional de ischemie (culoare, consistenţă, puls vascular)
 Se determină sensul şi gradul răsucirii funiculare, iar prin manevre blânde se procedează
la detorsionarea completă. Funiculul spermatic se infiltrează cu xilină 1%. Efectele
detorsionării constau în recăpătarea culorii normale a testicolului, drenajul venos
permite reluarea consistenţei normale, vasele albugineei devin turgescente, vaginala
secţionată sângerează ca şi secţionarea albugineei testiculare.

Fig.27. Detorsionarea testiculului torsionat.

Testiculul se repune în poziţie normală şi se

fixează. Fixarea glandei se face prin puncte
separate care suturează albugineea testiculară la
foiţa fibroasă a vaginalei sau se face eversiunea
vaginalei şi plicatura ei.

Eversiunea vaginalei testiculare prin tehnica Jabouley sau procedeul de plicatură Lord
furnizează rezultate bune. Dacă testicolul a suferit o perioadă de ischemie mai lungă (culoarea
marmorată, negricioasă, turgescenţă mare), efectele detorsionării întârzie să apară. Se
recomandă aşteptarea 15 minute cu verificarea reirigării glandei clinic şi cu „stetoscopul”
ultrasonic Doppler.
Se mai recomandă testul prin injectarea intravenoasă de fluoresceină cu recunoaşterea
colorantului atât în albuginee, cât şi în tubii seminiferi la biopsie. După aceste teste se decide
reintegrarea testicolului în scrot cu toate că leziunile microscopice vor influenţa evoluţia
ulterioară. În caz de necroză avansată, se impune orhidectomia.
Orhidectomia tardivă – când orice speranţă s-a pierdut este de acceptat orhidectomie
de la început, posibil regretabilă.

Dacă testiculul de partea opusă torsionării este normal fixat şi nu are nici o anomalie
care ar favoriza torsionări, orhido-pexia preventivă pe partea sănătoasă este inutilă. Dacă
testicolul opus are mobilitate anormală, este oscilant, cu poziţie inversată, imperfect coborât,
se impune imobilizarea lui, fie prin fixarea intravaginală, fie prin acolarea celor două glande cu
fire separate rezorbabile trecute transseptal şi care solidarizează albugineea.