SINDROMUL SCROTAL ACUT

- Este definit ca durere scrotala acuta cu/fara edem si hiperemie.

- Recunoasterea din timp si managementul rapid sunt foarte importante din cauza riscului de
torsiune testiculara , cu urmari ischemice testiculare definitive
- Diagnostic diferential :
1. Torsiune de testicul
2. Torsiune apendice testicular/epididimal
3. Epididimita/orhita
4. Hernia
5. Hidrocelul
6. Traumatism local
7. Abuz sexual
8. Formatiune tumorala
9. Edem scrotal idiopatic = dermatita/muscatura de insecta
10. Celulita
11. Vasculita = purpura Henoch-Schonlein
- Cu toate ca majoritatea cauzelor nu reprezinta urgente chirurgicale, diagnosticarea aprompta
a torsiunii de testicul fata de alte cauze este esentiala
- Varsta prezentarii este importanta pt ca tosiunea de hidatida apare in general in perioada
prepubertara,iar torsiunea testiculului mai frecvent la NN si adolescenti.

Torsiunea extravaginala a testiculului – este rara si se produce in perioada perinatala.

Torsiunea intravaginala a testiculului – este frecventa ; se poate produce la orice varsta , cu peakul
intre 13-16 ani

Torsiunea apendicelui testicular – este ft frecventa ; se poate produce la orice varsta , cu peak la 11
ani

Epididimita – este rara , se produce in general intre 0-6 luni.

Orhita – este rara , se produce doar dupa pubertate.

Edemul scrotal idiopatic – este rar , se produce intre 0-5 ani

Necroza testului grasos scrotal – rar , se produce intre 5-15 ani

1. TORSIUNEA DE TESTICUL

Istoric :
1840 – descrisa pt prima data de Delasiauve
1897 – raportata pt prima data la NN – de Tailor
1922 – raportata prima torsiune de hidatida testiculara – Colt
1913 – Ombredanne a descris o leziune ce a reprezentat cel mai probabil o torsiune de
hidatida, insa nu i-a recunoscut natura.

- Rezulta prin rasucirea cordonului spermatic , care compromite vascularizatia testiculara,

rezultand infarctizarea
- Reprezinta o urgenta chirurgicala din cauza incidentei crescute de necroza testiculara.
 - Nu reprezinta cea mai frecventa cauza de scrot acut la copil , insa este in mod cert cea mai
importanta.
- Apare de obicei la nivelul unui testicul coborat in scrot
- Chiar daca testiculul este pastrat , ischemia existenta poate afecta morfologia testiculara si
fertilitatea ( exista o fereastra de 4-8 ore pana la aparitia sechelelor ,de la momentul
debutului torsiunii )
- Explorarea chirurgicala de urgenta se face si dincolo de aceasta fereastra de 4-8 ore pt ca
viabilitatea testiculara este dificil de prezis.

Durata de la torsiune si rata de salvare a testiculului ( se observa cum rata desalvare testiculara scade
semnificativ la mai mult de 6 ore de la producerea torsiunii ) :

- < 6 ore = 85-97%

- 6-12 ore = 55-85%
- 12-24 ore = 20-80%
- > 24 ore = < 10%

Exista 2 tipuri de torsiune testiculara:

1. Intravaginala ( intratunicala )

- Este mai frecventa la copii si adolescenti ( comparativ cu NN )

- Apare atunci cand funiculul spermatic se torsioneaza in tunica vaginala
- Apare din cauza fixarii anormale a testiculului si epididimului in tunica vaginala
- In mod normal , tunica vaginala inveleste epididimul si fata posterioara a testiculului ,
fixandu-le la scrot intr-o maniera verticala – in acest fel exista un mezotesticul scurt, ce se
ataseaza la nivelul intregii lungimi a epididimului si permite miscarea testiculului in tunica
vaginala, insa fara a permite torsiunea sa completa
- Fixarea anormala apare atunci cand tunica vaginala se insera mai proximal la nivelul
funiculului spermatic, creand un mezotesticul mai larg ,in jurul caruia testiculul se poate
rasuci ; astfel testiculul este asezat transversal ( nu vertical ) si este predispus la torsiune cu
miscarile picioarelor/prin reflexul cremasteric ; aceasta varianta anatomica este descrisa ca
deformarea „ bell-clapper „ si are o incidenta de circa 12% in studiile pe cadavre ; de obicei ,
se gaseste si in hemiscrotul contralateral ; deformarea „ bell-clapper” , in afara perioadei de
NN se gaseste aproape intotdeauna.
( apare prin inserarea inalta a cordonului spermatic langa tunica vaginala )
 Varianta rara – cand exista un loc in care testiculul si epididimul se separa, permitand
torsiunea funiculului intre aceste 2 structuri.

2. Extravaginala ( extratunicala )

- Apare perinatal , cand cordonul spermatic se rasuceste proximal de tunica vaginala

- Are o frecventa mai redusa
- In timpul coborarii gubernaculului si testiculului la nivelul scrotului, tunica vaginala nu este
ferm fixata de scrot, permitandu-i atat ei cat si testiculului sa se roteasca in jurul pediculului
vascular. ( exista un plan in jurul acestor structuri care se afla in miscare , ce permite
torsiunarea funiculului spermatic si testiculului in totalitate )
In general , torsiunea de testicul apare inaintea varstei de 3 ani si dupa pubertate ; nu este comuna la
baietii aflati in perioada de prepubertate si la varsta mai mare de 25 ani ;

- Traumatismele si activitatea fizica au importanta , avand in vedere ca au efect pe muschiul

cremasteric ; contractia cremasterica pooate fi atat cauza , cat si efectul torsiunii testiculare.
- Incidenta crescuta a torsiunii de testicul in perioada de pubertate, sugereaza ca cresterea
busca a testiculului asociata cu cresterea nivelului seric de testosteron poate reprezenta un
factor predispozant.
- Torsiunea de testicul nu produce intotdeauna necroza ( in cazurile in care numarul de rasuciri
este mic sau daca exista detorsionare spontana ) ; pe studiile experimentale pe caini , 4 spire
de torsiune au produs necroza in 2 ore , pe cand o singura spira completa nu a produs
ischemie in mai mult de 12 ore ; la adolescenti , necroza poate surveni atat in 2 ore, cat si la
mai mult de 24 ore de la debutul simptomatologiei.
- Exista 2 varfuri de incidenta pt torsiunea de testicul : perioada de NN si adolescenta ( 13-16
ani ) ; studiul pe un nr de 771 copii cu varsta de 16 ani , cu scrot acut a aratat ca 58% au avut
torsiune de hidatida, 29 % torsiune de testicul, 13% epididimita, iar restul torsiune de
hidatida ce nu a fost recunoscuta.
- Pacientii se prezinta cu durere cu debut brusc , severa , unilaterala la nivel testicular si la
nivelul etajului abdominal inferior/inghinal , frecvent asociata cu greata si varsaturi / exista
cazuri in care simptomatologia dureroasa nu e tipica, are caracter progresiv fara a exista
durere severa , ceea ce duce la intarzierea diagnosticului.
- Episoade de durere testiculara intermitenta pot preceda prezentarea acuta, sugerand
torsiune incompleta,detorsionata spontan.
- Examenul fizic : testicul marit de volum, ce este retractat in sus spre regiunea inghinala,
avand o orientare transversala si un epididim localizat anterior ; hemiscrotul devine rapid
rosu si edematos , iar daca nu se trateaza apare decolorat ; se poate palpa hidrocel reactiv
( prin efuziunea lichidului de edem in tunica vaginala ) , ceea ce va face semnele fizice si mai
dificil de interpretat.
- Este dificil de obtinut un examen fizic bun din cauza durerii puternice si tensiunii ( cand nu
exista durere , inseamna ca a aparut necroza testiculara si epididimala )
- In caz de epididimita/torsiune hidatida durerea maxima este localizata focal , la polul
superior al testiculului/de-a lungul epididimului.
- In functie de durata de la debutul simptomatologiei , hemiscrotul poate avea grade variate
de edem si hiperemie,ce pot oblitera semnele si face examinarea si mai dificila.
- Reflexul cremasteric este adesea absent in cazul de torsiune tesiculara, insa daca exista nu
exlclude torsiunea.
- Diagnosticul este in general clinic si se manageriaza prin explorare scrotala imediata.
- Cand torsiunea este dificil dd diagnosticat , se recurge la metode paraclinice :
 Sumar de urina = daca releva piurie/bacteriurie este sugestiv pt
orhita/epididimita , insa nu exclude torsiunea testiculara
 Ecografia+examinare Doppler are o sensibitate de 89,9% si o specificitate de
98,8% cu risc de rezultat fals pozitiv de 1% ; in plus , examinarea Doppler
identifica rotatia cordonului spermatic, indica torsiunea, chiar daca exista flux
sanguin normal la nivel testicular; ecografia se face doar cand diagnosticul este
neclar , pt ca doar amana explorarea chirurgicala; inainte de pubertate ,
examinarea Doppler nu are relevanta pt ca testiculul este mic ( volum 1-2 ml ) si
nu se poate aprecia corect gradul de vascularizatie.
 - In cazurile in care se suspecteaza torsiune de testicul , dar din anumite motive interventia
chirurgicala nu poate avea loc urgent , se tenteaza detorsionarea manuala; aceasta se face
printr-o rotatie dinspre medial spre lateral ( ca la deschiderea unei carti ) , pt ca aceasta este
directia corecta la 2/3 dintre pacienti ; daca manevra are succes , testiculul va cobora la nivel
scrotal, iar simptomatologia dureroase se aboleste ; in cazul in care nu este cu succes , se
reincearca manevra in directie opusa ; cu toate ca aceste manevre pot scadea gradul de
ischemie , explorarea chirurgicala prompta cu fixarea chirurgicala raman obligatorii , pt ca
detorsionarea poate fi incompleta , sau recurenta poate aparea.
- Explorarea chirurgicala se face de obicei prin incizie mediana la nivelul rafeului testicular ;
edemul important poate face dificila reperarea tunicii vaginale , insa aceasta se recunoaste
cand este incizata pentru ca se elimina lichidul de hidrocel ; se patrunde la nivelul
hemiscrotului afectat , iar testiculul este scos in plaga , detorsionat, si acoperit cu comprese
ude , cu ser cald cat timp se fixeaza cel contralateral ( cu fir neresorbabil , in cel putin 3
puncte ) ; excluzand tunica vaginala se realizeaza o fixare mai buna a testiculului la nivel
hemiscrotal ; cea mai buna tehnica = se creaza o fereastra in tunica vaginala , prin excizia
unei portiuni din ea si se sutureaza marginile defectului creat la tunica vaginala cu fire
neresorbabile ; in acest fel se creaza o aderenta permanenta a suprafetei testiculare la
tesutul conjunctiv al scrotului; daca se folosesc suturi resrorbabile , predispune la recurenta;
este necesara atentie in legatura cu testiculul afectat ; daca este in mod clar neviabil , trebuie
excizat datorita riscului de a dezvolta anticorpi antispermatici , cu afectarea celuilalt testicul
( autoimunizare fata de propria spermtogeneza ) ; aceasta complicatie a fost descrisa in viata
e adult,la pacientii la care s-a pastrat un testicul ischemic in adolescenta; la copiii mai mici de
10 ani nu exista acest risc pt ca spermatogeneza nu a aparut inca ; la copiii mai mici de 10 ani
se poate pastra un testicul cu dubii in situ ; la copiii mai mari de 10 ani cu testicul ischemic, se
recomanda orhiectomie ; daca se reperfuzeaza si sangereaza la nivelul suprafetelor incizate,
se fixeaza in aceeasi maniera cu cel contralateral ; fixarea bilaterala reduce probabilitatea
recurentei torsiunii, dar au fost descrise si cazuri de torsiune dupa fixare; in aceste conditii ,
orice pacient cu simptome sugestive pt torsiune de testicul trebuie sa fie evaluat si
manageriat corespunzatr , chiar daca are istoric de fixare testiculara.

TORSIUNEA TESTICULARA PERINATALA :

- Perinatal = include atat perioada prenatala ( 75% ) cat si cea postnatala.

- Diferentierea dintre ele este dificila , insa stiind diferenta dicteaza momentul interventiei
chirurgicale
- Torsiunea testiculara prenatala se prezinta ca o masa hemiscrotala tare, nedureroasa, ficata
la tegumentul scrotal , evidentiabila de la nastere, de obicei cu modificarea coloratiei
tesutului subiacent ( mai inchis la culoare ) ; aceste caracteristici sugereaza infarct testicular
secundar unei torsiuni testiculare primare ; momentul interventiei chirurgicale in acest caz
este controversat ; unii chirurgi considera ca explorarea chirurgicala nu trebuie sa se faca de
urgenta din cauza sanselor minime de salvare a testiculului si riscurilor anestezice mari din
perioada de NN ; acest tip de abord este contrazis de adeptii riscului de torsiune asincrona ,
cu pierderea potentiala a celuilalt testicul ; in plus, daca torsiunea s-a produs devreme
antenatal , salvarea testiculului poate fi posibila ; un studiu pe 30 NN cu torsiune de testicul
podusa prenatal , ce a fost explorata chirurgical la mai putin de 6 ore de la nastere, a
demonstrat ca fiind posibila salvarea a 2 testicule, care s-a demonstrat ca au crestere
normala la un an mai tarziu ; in plus , unii chirurgi fac interventie chirurgicala de urgenta pt a
 face orhiopexie bilaterala si a evita torsiunea bilateral ; cu toate ca un teratom testicular sau
o hernie inghinala cu sac plin cu meconiu/sange poate mima torsiunea de testicul prenatala ,
tehnica recomandata este explorarea chirurgicala de urgenta.
- Torsiunea testiculara postnatala se prezinta ca scrot acut , inflamat , cu hiperemie si durere
local ; scrotul este raportat ca fiind de aspect normal la nastere , sugerand ca acest
eveniment s-a produs postnatal ; in acest caz este necesara explorare chirurgicala urgenta, cu
detorsionare si fixare bilaterala ( 40-50% procentaj de salvare testiculara – ca in cazurile
copiiilor mai mari )
- Explorarea chirurgicala de partea afectata se face prin incizie inghinala – deoarece poate
exista tumora testiculara , iar incizia la nivel scrotal favorizeaza diseminarea ganglionara ; de
partea contralaterala se practica incizie transversala , cu plasarea testiculului intr-o bursa de
dartos dintre fascia spermatica externa si fascia dartos; aceasta tehnica de fixare este mai
putin traumatica pentru testiculul mic,delicat prezent neonatal si permite o fixare la fel de
buna .
 Alta controversa este reprezentata de necesitatea fixarii contralaterala NN cu
torsiune de testicul, torsiune ce pare ca s-a produs perinatal ( testicul mort ) ; un
procent seminificativ dintre ei au de asemenea testiculul nefixat sau deformate
„ bell-clapper” , cu risc de a dezvolta torsiune de testicul contralateral .

DUREREA TESTICULARA INTERMITENTA :

- Este frecventa la adolescenti

- Poate sugera torsiune incompleta cu detorsionare spontan ; acest dagnostic trebuie luat in
considerare mai ales la aceia care prezinta durere testiculara severa cu rezolutie spontana si
mai ales daca au prezentat episoade multiple ; daca testiculele sunt orientate transversal si
au o mobilitate prea mare , teoria aceasta devine si mai puternica ; diagnosticul de poate
confirma prin efectuarea unei ecografii Doppler la momentul in care exista simptomatologie ;
in cazul in care simptomatologia clinica persista, in ciuda unui examen fizic normal se face
explorare selectiva , cu cautarea deformarii tip „ bell-clapper „ si fixare.
- Circa 1/3 din pacientii cu torsiune acuta testiculara au prezentat dureri testiculare
intermitente in antecedente.

AFECTIUNI CARE MIMEAZA TORSIUNEA DE TESTICUL :

1. TORSIUNEA APENDICELUI TESTICULAR :

= apendice testicular/epididimal

1761- Mrgagni a descris hidatida testiculara ( hidatida Morgagni – cunoscuta in prezent -

rezenta la circa 90% din barbati , cu diametrul de 1-10 mm ; este cel mai frecvent torsionata
dintre celelalte tipuri de hidatida – este cel mai frecvent pediculata , fapt care predispune la
torsiune )

- Reprezinta cea mai frecventa cauza de scrot acut

- Preteaza la erori diagnostice cu epididimita acuta sau epididimo-orhita
- Apendicele testicular reprezinta un vestigiu embrionar al ductului Mullerian , iar cel
epididimal al ductului Wolff.
 - Aceste vestigii embrionare au structura similara dpdv histologic,fiind alcatuite din tesut
conjunctiv gelatinos si vascular,acoperit de epiteliu de tip columnar.
- Torsiunea acestora survin cel mai frecvent intre 7-10 ani / 11 ani
- Exista ipoteza ca un boost hormonal prepubertal le stimuleaza,producandu-le o crestere in
dimensiuni cu cresterea susceptabilitatii de a se torsiona.
- Pacientii cu torsiune de hidatida se prezinta cu durere acuta si greata ; durerea este mai
putin severa ca in cazul torsiunii de testicul ;
- Rezultatele sumarului de urina sunt de obicei normale
- Hidatida poate fi palpata , existand durere focal la acel nivel ; examinatorul diferentiaza
durere diferita in functie de polul superior/inferior care se palpeaza; durerea cea mai
violenta este la nivelul polului superior testicular , insa exista disconfort la palparea in
intregime a testiculului; semnul „ blue dot „ reprezinta hidatida torsionata ce se poate
vizualiza prin transparenta tegumentului scrotal ca o masa subtila colorata in bleu.
- Pe masura ce inflamatia creste, epididimul , testiculul si tesuturile scrotale devin edematiate
si hiperemice , iar diagnosticul devine mai dificil – daca exista dubii ca poate fi torsiune de
testicul se exploreaza chirurgical !
- In cadrul explorarii chirurgicale nu ste necesara evidentierea intregului testicul in plaga – se
aduce doar polul superior in plaga si se excizeaza hidatida
- Ecografia efectuata imediat la prezentare descrie o hidatida discreta ; mai tarziu insa, poate
arata doar flux sanguin crescut in epididimul/testiculul respectiv , sau un hidrocel reactiv,
rezultand in maldiagnosticarea cu orhita/epididimita.
- Torsiunea acestor hidatide este autolimitata si se trateaza cel mai bine cu antiinflamatoare
nonsteroidiene si masauri de confort , precum restrictia activitatii fizice si comprese calde
local ; durerea se remite odata cu ischemia si necroza hidatidei, aceasta devenind o
calcificare in interiorul tunicii vaginale.
- Torsiunea de hidatida poate aparea la nivelul a 5 situsuri anatomice : hidatida testiculara ,
hidatida epididimala, hidatida paradidimala ( a organului lui Giraldes) , hidatida superioara a
vasului aberant Haller , hidatida inferioara a vasului aberant Haller.

2) EPIDIDIMITA

- 10-15% - epididimita bacteriana – etiologie rara la copil

- epididimita – epididimul singur este afectat doar inainte de pubertate ; orhiepididimita – dupa
pubertate

- infectia bacteriana se extinde de la nivelul vezicii urinare si uretrei la nivelul epididimului ,

intr-o directie retrograda, prin ductele ejaculatoare si poate fi asociata cu infectia de tract urinar sau
uretrita.

- durerea si edemul scrotal sunt gradate , dezvoltandu-se in zile si nu in ore ; se poate insoti de
disurie ; pot fi afectate ambele testicule ; poate exista hidrocel reactiv; poate exista istoric de
malformatie de tract urinar / manevre invazive local.

- la examinare – indurare , edem si durere la nivelul hemiscrotului

- SU pozitiv/secretii uretrale la adolescentii cu viata sexuala activa – sugereaza diagnosticul ;

Neisseria gonorrhoae si Chlamydia sunt gasite clasic la baietii activi sexual, iar germenii patogeni
urinari frecventi , precum coliformii si Mycoplasma – la copiii mici.
 - cand se sugereaza o infectie bacteriana se institui antibioterapie , ce se ajusteaza apoi in functie
de culturi si antibiograme

- daca in cadrul explorarii chirurgicale scrotale se gaseste orhiepididimita se recolteaza culturi , iar
hemiscrotul contralateral nu se deschide pt a nu se disemina infectia

- dupa rezolvarea episodului acut se face ecografie renala si cistouretereograma ( ca in cazul oricarui
alt baiat cu infectie urinara ) ; RVU se gaseste cel mai adesea, insa un ureter ectopic ( la nivelul
ductului ejaculator sau veziculei seminale ) , obstructia ductului ejaculator, VCUP se pot identifica de
asemenea.

- infectiile virale se considera ca reprezinta o cauza frecventa pt epididimita, dar de obicei se

diagnosticheaza prezumptiv ; orhita urliana este rara si apare la circa 1/3 din copiii infectati
postpubertate ( nu are tropism pt testiculul din perioada de prepubertate ) ; adenovirus ,
enterovirus, influenza si parainfluenza pot fi de asemenea implicati ; managementul este suportiv ,
antibioticele nu sunt indicate, iar durerea este autolimitata.

- copiii cu orhiepididimite frecvente in copilarie – cei cu spina bifida , cu cateterizare urinara

intermitenta , cei cu anus imperforat si fistula rectouretrala.

3) EDEMUL SCROTAL IDIOPATIC :

- edemul scrotal de etiologie necunoscuta

- afecteaza baietii cu varste intre 5-9 ani

- sindromul este caracterizat prin edemul cu debut insidios la nivel scrotal , cu hiperemie , ce
debuteaza tipic din regiunea perineala sau inghinala si se extinde la nivel hemiscrotal ; poate aparea
prurit ; testiculul nu este dureros , iar la ecografie se deceleaza flux sanguin normal ;

- dermatita de contact , muscaturile de insecta , traumele minore sunt frecvent prost diagnosticate ca
etiologie.

- evaluarea trebuie sa infirme existenta celulitei de la o infectie de vecinatate ( uretrala , inghinala ,

perirrectala ) .

- tratamentul se face cu antihistaminice si corticosteroizi local

- daca se constata aspect de celulita se administreaza antibiotice p.o

- de obicei e bilateral

4 ) PURPURA HENOCH-SCHONLEIN :

- Reprezinta un sindrom vasculitic ce poate afecta tegumentul, articulatiile, sistemul GI si

sistemul genital ;
- Circa 1/3 din pacienti dezvolta durere, eritem si edem scrotal si la nivelul funicului spermatic
( in general baietii sub 7 ani )
- Examinarea Doppler confirma semnal vascular normal testicular
- Pacinetii pot sa mai prezinta purpura, dureri articulare si hematurie
- Masurile de suport sunt topice local ( CS local )
- Chiar daca pare o coincidenta rara , s-au descris cazuri de torsiune testiculara in eruptia din
purpura Henoch-Schonlein
5) TRAUMA TESTICULARA :

- este rara la copil

- diagnosticul se pune prin anamneza completa, si atentie sporita la factorii care sa sugereze abuzul
sexual

- testiculul afectat este foarte dureros si edematiat ; de obicei exista edem si rani la nivelul scrotului

Cea mai frecventa leziune este hematomul testicular

Se face ecografie pt a se vizualiza o eventuala ruptura de tunica albuginee, care reprezinta indicatie
pt tratament chirurgical

- Reparatia chirurgicala are impornta deosebita la copiii in perioada postpubertala pt riscul

potentialul injurii autoimune cu afectarea testiculului contralateral
- Daca exista hematom de dimensiuni crescute localizat intre tunica vaginala si tunica
albuginee trebuie evacuat din cauza riscului de necroza testiculara prin presiune
- Injuriile epididimale pot cuprinde chiar si disocierea epididimului de pe suprafata
testiculului , cu prognostic lab chiar si dupa reparare

6 ) ALTE CONDITII :

- Alte cauze de scrot acut includ : hernia incarcerata, hidrocel , disfunctiile de eliminare de
urina, neoplazia
- Tumorile testiculare pot aparea in perioada neonatala si in copilaria timpurie , dar de obicei
nu sutn asociate cu durere si modificarile peretelui scrotal
- Sunt de obicei ferme la examinare si se evalueaza ecografic.

 Cauza rara de scrot acut , ce poate fi confundata cu torsiunea de testicu =

necroza tesutului grasos ; aparitie brusca roseata si durere la nivelul
tegumentului scrotal ; de obicei copiii afectati sunt obezi si exista istoric de inot in
apa rece.