Slide 3 - Uterul – cavitate cu capacitatea de 3-4 cm3 care, in timpul sarcinii, poate ajunge la 7000-8000

cm3. Ca o consecinta, el va comprima organele din jur, in special intestin=>episoade de constipatie,

vezica - staza urinara => infectii, vase=>varice, tromboze venoase profunde.

Directia uterului este inspre anterior, sprijinit de vezica urinara. In conformatia sa externa, distingem 2
unghiuri -> unghiul de flexiune intre corpul uterului si colul și unghiul de versiune – intre col si vagin,
directia fiind anterioara => anteflexiune si anteversiune. In timpul sarcinii, directia se schimba si uterul
se indreapta posterior=>retroflexiune si retroversiune

Pozitia si raporturile se modifica odata cu evolutia sarcinii. In stare negestativa, uterul nu depaseste
marginea superioara a simfizei pubiene insa, la o sarcina de 3 luni, aceasta limita este depasita. Mai
mult, la 5 luni uterul ajunge la ombilic, la 8 luni ajunge la ½ distanta dintre xifoid si ombilic iar la 9 luni –
la nivelul xifoidului.

Slide 5 - Alte modificari importante se constata la nivelul tunicilor, mai ales la nivelul miometrului care
va suferi niste procese de hipertrofie si hiperplazie in urma carora fibrele musculare se alungesc si cresc
in dimesiuni. Tesutul conjunctiv dintre ele se imbiba cu sange astfel ca masa uterului creste de
aproximativ 20 de ori. Tot datorita acestor proceses contractilitatea fibrelor scade.

Slide 6 - Endometrul va suferi si el mai multe modificari=>modificarile ciclice se vor opri si se va instala o
amenoree gravidica. Apoi celule endometriale incep sa acumuleze nutrienti, proteine, lipide, minerale si
vor deveni celule deciduale care impreuna cu noile vase aparute si celulele trofoblastice din structura
embrionului vor forma placenta.

Slide 8 - Cele mai frecvente indicatii atat maternale cat si fetale sunt:

Cezariene repetate - e nevoie sa intelegem ca odata incizat peretele uterin , acesta va fi mai vulnerabil,
mai supus riscului de ruptura la un efort mai mare. Luand in considerare contractiile puternice din
timpul unei nasteri natural, prababilitatea ca peretele uterin as cedeze este crescuta in aceste conditii.
De aceea este recomandat ca, odata ce pacienta a trecut printr-o nastere prin cezariana si restul
nasterilor sa se faca la fel, evitand posibile leziuni.

Im mod normal fatul se angajeaza in cavumul pelvian cu capul (prezentatie cefalica), insa exista cazuri
cand acesta adopta o alta prezentatie. Una dintre cele mai grave este cea pelviana, cand fatul este
angajat cu fundul, pasajul fiind imposibil.

Distocia la nastere = nasterea greoaie . 3 mari categorii de cauze: contractii lente si lipsite de
coordonare, dimensiunea sau pozitia fatului nu ii permite trecerea prin canalul pelvian, posibile
anomalii pelviene ale mamei.

Suferinta fetala = desemneaza prezenta mai multor semne care indica o evolutie negativa a starii de
sanatate a fatului. Fie nu primeste destul O2 sau nutrienti, => incetinire a activitatii cardiale a
bebelusului.

Slide 9 - Daca e sa le luam pe rand, indicatiile maternale ar fi cezariene anterioare (despre care am
vorbit) . Apoi mai sunt obstructiile de la nivelul tractului genital inferior si aici vorbim de anumite
procese tumorale maligne sau benigne (leiomiom – benigna), de sept vaginal –stim ca in perioada
embrionara uterul se formeaza din ductele paramezonefrice Muller care se alatura pe linia mediana si
fuzioneaza, dupa care peretele despartitor se resoarbe. Nu intotdeauna acest perete se resoarbe
complet si atunci poate constitui un obstacol in trecerea fatului pe cale naturala. Anumite anomalii ale
pelvisului sau o conditie cardiaca precara sunt alte indicatii frecvente . Pentru a aprecia capacitatea de
adaptare a aparatului cardiovascular la efort se va supune pacienta probei lui valsalva-manevra
respiratorie care consta intr-o expiratie fortata cu glota inchisa. Astfel medicul poate decide daca cordul
pacientei va rezista unei nasteri naturale sau e necesara o cezariana.

Slide 10 - Dintre indicatile fetale amintim :

malprezentatiile pelviana, frontala, bregmatica (tot o prezentatie anterioara, dar nu in flectie craniana,
ci in deflectie. 0.04% din nasteri.)

malformatiile congenitate precum defectele de tub neural-spina bifida

infectiile mai ales cele primare care se transmit cu o rata de 35% fata de cele recurente de 2% - sifilis,
hiv, hepatita b

acidemiile prelungite ale fatul impun interventii de urgenta deoarece sunt afectate viscerele si este
nevoie de terapie de substistutie, in general apar datorita lipsei unei enzime;

Anomaliile de placenta: placenta previa – apare in cazul in care placenta are o insertie joasa la nivelul
uterului, obstruand canalul cervical, placenta accreta apare ca urmare a insertiei prea adanci a placentei
in mucoasa uterului, uneori ajungand pana in miometru

Slide 11 - In partea de sus anomalii ale unei placente localiazata defectuos iar in partea de jos tot
anomalie de insertie insa nu ca si localizare ci ca si profunzime : accreta pana in miometru, increta adanc
in miometru iar percreta trece de miometru si se poate raspandi si pe organele din jur

Slide 12 - Cezariana nu este intotdeauna o optiune –atunci cand pune in pericol viata mamei –daca
aceasta sufera de anumite boli grave sau atunci cand fatul prezinta anumite boli incompatibile cu viata –
anencefalia sau unele anomalii cariotipice

Slide 13 - Cum ne pregatim pentru operatia de cezariana? In primul rand sfatuim pacienta sa nu
manance nimic cu 12h inainte pentru a evita refluxul esofagian si posibil pneumonia de aspiratie. Apoi e
important sa ii punem o branula care va face mai usorara administrarea de fluide in scopul hidratarii si
mentinerii volumului sanguin, dar si recoltarii sangelui in vederea analizelor de laborator. Se va pune de
asemenea o sonda vezicala si implicit se va monitoriza cantitatea si culoarea urinei.

Ecografia pentru stabilirea greutatii si pozitiei fatului e iarasi un pas necesar. La fel de important este sa
monitorizam si anumiti paramentrii fiziologici ai mamei precum pulsul, presiunea sanguina, saturatia in
o2 .Administrarea antibioticelor previne eventualele infectii precum endometrita, cistite, etc.

Binenteles o evaluare periodica de catre medic si anestezist poate preveni anumite complicatii ale
gravidei.

Slide 14 - Am amintit deja de recoltarea sangelui in vederea analizelor de laborator. Ca in majoritatea

daca nu toate interventiile chirurgicale trebuie sa facem o hemograma completa pentru a putea
dignostica eventualele patologii ce ar putea creea probleme iremediabile gravidei. Numarul hematiilor
ne ajuta sa dignosticam o eventuala anemie, leucocitele-posibile infectii iar trombocitele –boli de
coagulare.
Se va testa si grupa de sange, rh in vederea transplantarii sanguine in cazul unei hemoragii masive si a
evita ca gravida sa intre in soc hipovolemic.

Se va aduce la cunostinta medicului si a personalului operator daca pacienta este infectata cu hiv,
hepatita b sau sifilis atat pentru protectia lor dar si a fatului.

Coagulograma este iarasi necesara mai ales la pacientele cu istoric de boli de coagulare,
trombocitopenii, preeclampsie, coagulare intravasculara diseminata.

Slide 15 - Ca si modalitate de anestezie amintim anestezia regionala si generala. Cea generala este mai
putin folosita insa echpa operatorie trebuie sa fie pregatita sa intubeze pacienta in caz de ugenta.

Rahianestezia si anestezia peridurala sunt cele mai folosite , ambele implica punctia lobara si
administrarea anestezicului la nivel spinal . Totusi diferenta consta in spatiul in care se elibereaza
anestezicul si procedeul folosit. Rahianestezia se face cu un ac de punctie care strapunge meningele
pana la nivelul subarahnoidian unde anestezicul va fi elibrat iar anestezia epidurala se face in general cu
un ac prin care se introduce un cateter in spatiul epidural, desi fara sa strabata nici una din foitele
meningelui. Avantajul cu introducerea cateterului este ca se poate ajusta catitatea de anestezic
administrata , administrarea se poate face intr-o cantitatae mai mica la intervale regulate.

Slide 16 - Aici putem vedea usor diferenta . Acul pentru rahianestezia ajunge pana in spatiul
subarahnoidian plin cu lcr iar anestezicul va actiona direct pe maduva . Acul pentru anestezia epidurala
nu strapunge duramaterul si se opreste in spatiul epidural dintre duramater si vertebra si va actiona pe
nervii care ies de la maduva. Poti sa ii intrebi unde se face anestezia spinala. Deasupra sau dedesubtul
vertebrei? Deasupra, fiindca manunchiul vasculonervos trece pe sub vertebra si nu vrem sa il lezam.

Slide 17 - Pentru tehnica in sine a cezarienei este necasar sa parcurgem anumiti pasi operatori.
Cezariana incepe prin incizi peretelui abdominal. Apoi a uterului ,urmata de scoaterea fatului si sutura
peretilor respectivi.

Slide 18 - Laparotomia se poate reliza prin mai multe incizii : fie ele transversale, fie verticale. Alegerea
tipului de incizie se va face tinand cont de mai multe aspecte. Incizile verticale asigura un abord mai
rapid al uterului ceea ce le face sa fie mai utilizate daca vorbim de interventii de urgenta, cantitatea de
sange pierduta este mai mica si ofera de asemenea un acces mai usor si vizibilitate mai buna asupra
organelor din jur .

Inciziile transversale pe de alta parte sunt mai costisitoare de timp si ofera o vizibilitate mai restrictiva
insa sunt mai putin dureroase si au un aspect estetic. Dintre acestea cea mai utilizata este inciziza
Pfannestiel
Slide 19 - Tocmai despre ce vorbeam : incizile verticale –ombilico pubiana si cele transversale

Slide 20 - Inainte de a face incizia propriu zisa e imporant sa stim care sunt straturile pe care le vom
strabate. In cazul nostru ne intereseaza straturile situate inferior de linia arcuata – linia arcuata este o
linie orizontala care marcheaza limita inferioara a lamei posterioare a tecii dreptilor abdominali. Tot aici
vasele epigastrice inferioare perfoareaza dreptii abdominali. Si atunci la nivelul nostru avem straturile:
tegument, tesut subcutanat,lama anterioara a tecii dr abd, dreptii abd cu linia alba-locul de electie cand
facem incizia, fascia transversalis, peritoneu.

Slide 22 - Se vede ca straturile de tegument, tesut subcutanat, lama ant a tecii dr abd se incizeaza
transversal iar restul straturilor vertical…de ce ? Muschii sunt organe foarte bine vascularizate iar o
incizie transversala la nivelullor ar insemna o pierdere mai mare de sange, insa in cazul inciziei verticale
nici macar nu atingem muschiul doarece taiem la nivelul liniei albe unde practic nu avem vase.

Slide 23 - La fel ca si laparotomia si histerotomia se poate face fie vertical fie orizontal. Alegerea inciziei
depinde de prezentatia fetala, varsta gestationala, localizarea placentei si dezvoltarii colului uterin care
dupa luna a 6a devin un segment integrant al uterului-numit segment inferior uterin

In 90% din cazuri se face incizia transversala Monroe Kerr situate la 1-2 cm deasupra vezicii, initial ne
face o bresa cu ajutorul bisturiului dupa care o putem mari cu degetele . De ce? Pentru a nu risca lezarea
fatului sau dehiscenta musculaturii uterine. Incizile verticale: kroning, DeeLee si multe altele.

Slide 24 - In prima imagine avem o incizie monroe kerr mai avantajoasa daca vorbim de cantitatea de
sange pierduta, vindecare si riscul rupturii la o urmoatoare nastere .

Urmatoare este incizia verticala kroning care ne ofera o mai buna vizibiliatate si acces insa la o noua
nastere poate ceda. De ce credeti ca inciziile tranversale ar rezista mai bine la o nastere naturala ? Tot
consta in modul de organizare a fibrelor msculare netede din structura uterului. In segmentul inferior
ele au o dispozitie aproape circulara si atunci cand faci incizia in direcia orientari fibrelor risti sa lezezi
mult mai putine decat daca ai facea perpendicular pe orientarea lor slabind rezistenta unor facsicule
intregi.

Slide 26 - La extragerea fatului mare grija trebuie sa avem la pozitionarea acestuia si urmarirea scoaterii
capului prima data. Astfel medicul ajutandu-se cu ambele maine va ridica capul fatului din sacul
amniotic si va scoate in timp ce un asistent va masa fundul uterului pentru a favoriza desprinderea
placentei. Dupa cu ajutorul unei pompite se vor curata caile aeriene ale fatului pentru a aputea respira.
Plansul acestuia este un indicator destul de bun ca respira normal si caile aeriene sunt libere. Urmeaza
clamparea dubla si taierea intre cele 2 pense a cordonului la 4-6 cm de ombilicul fatului apoi ne vom
ocupa de mama: este important sa ii administram oxitocina mamei pentru a mari capacitatea de
contractare a uterului atat pentru expulzia placentei cat si pentru hemosza fiziologica. Stim ca fibrele
musculare se dispun intro retea tridimensionala in ochiurile carei se gasesc bogate ramificatii vasculare
si caror pereti sunt extrem de subtiri format dintru endoteliu intrerup formand sinusuri uterine si tunica
medie reprezenatat chiar de fibrele netede ale miometrului . Astfel prin contractia acestor vase se poate
scadea volum sanguin la nivelul uterului si implicit hemostaza. Si dupa cum am mai spus eliminarea
placentei de preferat a se faca sponta fara sa fie necesara intreventia manuala care ar putea duce la
lezarea uterului si hemoragie.

Slide 28 - Dupa ce am scos fatul urmeaza sa facem sutura uterului, nu inainte de a-l externaliza pentru a
facilita sutura dar si hemostaza unor vase sangerande mai profunde sau curatarea caviatii uterine de
membranele fatului. Este indicat sa se clampeze marginile inciziei pentru a nu risca extinderea lor. Se va
evalua tonusul uterului, uterul tre sa aiba o consistenta ferma si sa fie contractat din motivele
prezentate anterior. Pentru acesta putem sa ii venim in ajutor prin masarea manuala si administrarea de
oxitocina mamei. Binenteles trebuie sa ne uitam dupa posibile leziuni ale organelor din jur si daca exista
sa facem sutura si hemostaza.

Slide 29 - Sutura propriu zisa v-a fost deja explicata. Pentru a va aduce aminte ea se poate face
monoplan sau in 2 planuri iar endometru nu se va integra in sutura noastra pentru a nu risca aparitia
endometritei.

Slide 30 - Ultimul pas operator este parietorafia caretrebuie sa respecte o regula simpla si clara : sutura
se va face strat la strat. Vom incepe deci cu sutura peritoneului care se poate face izolat sau impreuna
cu cea a stratului muscular. Dupa stratul muscular vom sutura teaca dreptilor abdominali, stratul
subcutanat se va sutura singular la persoanele la care depaseste grosimea de 2 cm, la restul se poate
sutura impreuna cu tegumentul. Sutura pe tegument va fi una mai estetica –intradermica care implica
doare stratul dermal al pielii dupa cum ii spune si numele iar pentru restul straturilor cea mai frecventa
este sutura Surjet.

Slide 31 - Se vede si in imagine peritoneul suturat in stil surjet dupa care vine linia alba-stratul muscular,
apoi jos stanga fascia dreptilor iar ulterior stratul subcuatat si pielea cu o sutura intradermica. Ideea
care e la intradermica ? Fiind implicate doar dermul epidermul buzelor pielii ramane intact si nu se vede
firul. Firul folosit este un resorbabil.

Slide 32 – Postoperator, gravidei I se vor monitoriza semnele vitale, cantitatea de urina si pierderile
sanguine…in general intr-o operatie de cezariana gravida poate pierde pana la 1L de sange. Se palpeaza
uterul pentru a-I verifica fermitatea si starea de contractie, i se vor administra fluide intravenos dupa
care si pe cale orala la 12-24 de ore. Efectul anestezicului regional dureaza aproximativ 24 de ore dupa
care gravida poate acuza dureri si in cazul acesta i se pot administra analgezice i.v;i.m sau oral. Tot la 12-
24 de ore se poate scoate sonda, gravida fiind sfatuita sa inceapa sa se plimbe pentru a elimina
evetualele gaze restante ? Dupa doare cateva ore de la interventie gravida isi poate alapta nou-
nascutul . Externarea etse posibila la 2-4 zile daca nu apar complicatii.
Slide 33 - S-a inregistrat o rata de morbiditate si mortalitate crescuta in comparatie cu nasterea naturala
fie din cauza procedurii in sine fie din cauza problemelor care au dus la efectuarea cezarienei. Infectiile
intraoperatorii dar si postpartum sunt inca frecvente. Anestezia regionala in cazul unei nasteri naturale
se face pana la nivelul T10 insa pentru cezariana e indicat sa se urce pana la T4 insa nu mai sus deaorece
riscam sa oprim centrul cardiac. Alte complicatii ale anesteziei ar fi anestezia regionala insuficienta si
astfel nevoia efectuarii anesteziei generale. Lezarea organelor invecinate poate fi iarasi o problema mai
ales in interventiile de urgenta . Atonia uterina duce la sangerari masive. In unele cazuri functia
intestinala este inhibata pentru perioada indelungata.