Sangerarea in prima parte a sarcinii

Avortul Sarcina extrauterina Boala trofoblastica Sangerarea pe cale vaginala este frecventa la gravide in prima parte a sarcinii. Una din patru gravide cu sarcina incipienta se prezinta la medic pentru sangerare in cantitate variabila. O parte semnificativa a gravidelor cu sangerare in primul trimestru vor avea o sarcina grevata de complicatii sau vor avorta, ns, la cele mai multe, sarcina va decurge normal i sngerarea poate fi considerat retrospectiv un eveniment fara importanta.1 Cauzele frecvente si semnificative ale sangerarii in primul trimestru sunt avortul spontan, sarcina e trauterin i boala trofoblastic gesta!ional. "lte cauze mai rare pot fi leziunile cervicale sau vaginale, polipii e teriorizati prin col sau reac!ia decidual la nivelul colului. Sngerarea de implantare, fiziologic, poate s apar la unele femei la #$1% zile de la momentul ovulatiei si este tipic in cantitate mica si de scurta durata. &valuarea clinica i e amenul genital, e aminarea ecografica si, in unele situatii, determinarea in dinamica a concentratiei serice a '$ (C) sunt cei mai importanti pasi in stabilirea etiologiei sangerarilor din primul trimestru. &valuarea clinica si istoricul personal patologic al gravidei aduc informa!ii utile diagnosticului diferential. *rezen!a durerii i caracteristicile acesteia pot orienta diagnosticul. & amenul genital ofera informatii despre tipul de sangerare +abundent, redus,, starea colului +nc(is, desc(is,, eventuala eliminare a produsului de conceptie +in intregime sau fragmente,, caracteristicile uterului si ane elor. & aminarea ecografica este cel mai util instrument paraclinic la gravidele cu sangerare in primul trimestru de sarcina. -iagnosticul de certitudine al sarcinii si stabilirea localizarii acesteia se fac prin e aminarea ecografica pelvina. .olosirea sondei ecografice transvaginale permite vizualizarea sacului gestational +S), intrauterin la %$/ saptamani de la ultima menstruatie. 0izualizarea veziculei viteline in interiorul sacului gesta!ional confirma diagnosticul de sarcina intrauterina. 1a ecografia transvaginala vezicula vitelina poate fi identificat la inceputul saptamanii a /$a de gestatie +diametru mediu al S) de /$2 mm, i este aproape ntotdeauna prezenta pana

la nceputul saptamanii a 2$a +diametrul mediu al S) 3 mm,.4 *rin abord ecografic transabdominal, vezicula vitelina se vizualizeaza la apro imativ # saptamani de gestatie +diametrul mediu al S) de 45 mm,.6 7n sptmna a 2$a se poate eviden!ia embrionul i se identific pulsa!iile cordului embrionar. Se consider c la un embrion cu o lungime cranio$caudal +C81, de /$2 mm trebuie s fie prezent activitate cardiac pentru a sus!ine viabilitatea sarcinii.% -eterminarea in dinamica a concentratiei serice a (C) poate fi utila in diagnosticul diferential al sangerarilor din primul trimestru mai ales cand e ista suspiciunuea de sarcina e trauterina. )onadotropina corionic uman este relativ specific pentru sarcin, fiind produs de celulele trofoblastului ncepnd cu zilele 2$# dup fecunda!ie i are rolul de a favoriza men!inerea corpului galben, facilitnd formarea progesteronului la acest nivel. .armacocinetica concentra!iei plasmatice a (C) este cunoscut i previzibil, avnd un timp de dublare de apro imativ %3 de ore la sarcinile unice intrauterine+ .ig. 1, ./ & cre!ia urinar de (C) crete n paralel cu concentra!ia plasmatic.

Fig. 1: &volutia concentratiei (C) pe parcursul sarcinii normale +n.b. 9 concentratia este redata in U7 $ Unitati 7nternationale: 1 U7 ; 1555mU7, AVORTU S!O"TA" "vortul spontan reprezinta cea mai frecventa cauza de sangerarea in prima parte a sarcinii. "vortul presupune terminarea evolutiei sarcinii inainte ca fatul sa atinga varsta de viabilitate +inainte de implinirea a 4% de saptamani de sarcina,. "pro imativ 4/< din sarcinile diagnosticate in primul trimestru nu a=ung la termen.

-aca luam in considerare si >sarcinile c(imice? 9 care nu se dezvolta suficient incat sa se manifeste clinic ci produc doar o cretere tranzitorie a (C), procentul de pierdere a sarcinilor este si mai mare, de 61<, dupa unele studii.2 8iscul de avort spontan scade cu cresterea varstei sarcinii, a=ungand de 1$6< dupa primul trimestru. -e asemenea, demonstrarea activitatii cardiace fetale creste sansele ca sarcina sa evolueze. #lasificarea clinic$ a formelor %e avort spontan & ista un spectru al manifestarilor in cazul sarcinilor care se opresc in evolutie in primul trimestru. 7n functie de momentul e aminarii in evolutia sarcinii si de modul de prezentare se disting cateva forme clinice de avort, fiecare cu elemente de diagnostic si conduita specifice. Amenintarea de avort -iagnosticul este formulat atunci cand, la o sarcina la care fatul nu a atins varsta de viabilitate, apare sangerarea vaginala colul uterin fiind inc(is. -ocumentarea activitatii cardiace embrionare@fetale reduce semnificativ riscul de pierdere a sarcinii.# &ste important de subliniat ca sarcinile la care apare sangerarea vaginala dar nu a=ung la avort, au un risc ridicat de complicatii obstetricale cum ar fi nasterea prematura, copil cu greutatea mica la nastere, (emoragia antepartum.3 1a sarcinile oprite in evolutie, de obicei sangerarea apare la un interval de cateva ore$zile inaintea durerii. Sangerarea poate fi usoara sau abundenta, intermitenta sau continua dar este rareori atat de severa incat sa impuna transfuzie de sange. -urerea are caracteristici variabileA poate fi anterioara si colicativa, poate fi localizata in spate si asociata cu greutate pelvina sau suprapubian. Sangerarea asociata cu durere confera un prognostic rezervat pentru evolutia sarcinii. -iagnosticul de amenintare de avort va fi formult doar cand se cunoaste localizarea intrauterina a sarcinii. 7n diagnosticul diferential al sangerarilor din primul trimestru, cel mai important de e clus este sarcina e trauterina+ S&U, din cauza potentialelor complicatii materne asociate. "stfel, orice sangerare la o pacienta care se prezinta cu amenoree impune e cluderea diagnosticului de S&U din tabloul de diagnostic diferential. Cel mai adesea, diagnosticul de S&U se formuleaza usor dupa e aminarea ecografica. Bu e ista tratament medical dovedit eficient in amenintarea de avort. 8epausul la pat nu modifica evolutia sarcinilor cu amenintare de avort si de aceea nu este recomandat. "ntiinflamatoarele ca paracetamolul pot fi folosite pentru a reduce discomfortul din zona pelvina. "dministrarea antispasticelor, tocoliticelor sau suplimentelor vitaminice

nu s$a dovedit eficienta in a impiedica progresia catre avort. Suplimentarea cu progesteron poate fi benefica la o categorie de gravide cu amenintare de avort.C Conduita recomandata consta in urmarirea simptomelor si semnelor clinice, a evolutiei '$(C) in sarcinile mici si a activitatii cardiace prin ecografie. Iminenta de avort -ilatarea colului si pasa=ul cervical al unor parti ale produsului de conceptie anunta debutul avortului spontan. -urerea se asociaza frecvent. 7n cazul ruperii membranelor si pierderii de lic(id amniotic, daca avortul nu progreseaza se poate instala infectia si se impune evacuarea uterului. 1a gravidele cu iminenta de avort se urmareste evolutia statusului local, temperatura si cantitatea de sange pierduta. Avort incomplet "vortul incomplet presupune sangerare cu eliminarea unor parti ale produsului de conceptie prin colul desc(is. .atul si placenta pot ramane in intregime in uter sau pot fi partial eliminate. 7nainte de 15 saptamani, fatul si placenta sunt eliminate impreuna iar ulterior separat. Conduita in cazurile de avort incomplet depinde de varsta sarcinii, cantitatea de sange care se pierde si de starea de sanatate a mamei. "paritia febrei anunta infectia si necesita tratament antibiotic. Sangerarea abundenta impune evacuarea uterina prin cureta=. Dratamentul e pectativ poate fi rezonabil in unele situatii cand varsta sarcinii este mica, sangerarea nu este abundenta, pacienta este stabila (emodinamic, nu apare febra si e ista posibilitatea urmaririi ecografice a evolutiei ulterioare.15 Avort complet &liminarea fatului si placentei in intregime presupune avortul complet. Urmarirea acestor paciente este necesara pentru evaluarea sangerarii, a temperaturii si a evolutiei ulterioare. 7n aceste cazuri, c(iureta=ul uterin ar trebui evitat din cauza riscurilor asociate. &valuarea ecografica care releva o cavitate uterina goala si sangerarea in cantitate mica pot influenta decizia de urmarire e pectativa a acestor paciente cu evitarea c(iureta=ului. Sarcina oprita in evolutie 7n unele situatii, sarcina se opreste in evolutie, colul nu se desc(ide iar produsul de conceptie poate fi retinut intrauterin zile sau c(iar saptamani. 1a aceste paciente pot sa apara sangerari sau dureri iar diagnosticul este stabilit dupa e aminarea ecografica care nu evidentiaza activitatea cordului fetal. 7n sarcinile normale, incepand din sptmna a 2$a se poate eviden!ia embrionul i se identific pulsa!iile cordului

embrionar. Se consider c la un embrion cu o lungime cranio$caudal +C81, ce depaseste /$2 mm trebuie s fie prezent activitate cardiac pentru a sus!ine viabilitatea sarcinii.11 Conduita in cazul sarcinilor oprite in evolutie in prezenta unui col inc(is poate fi individualizata. Dratatmentul e pectativ presupune urmarirea pacientei in asteptarea declansarii spontane a avortului. Dratamentul medical presupune administrarea unor medicamente ca mifepristona sau prostaglandina &1 in sc(eme specifice. "tat tratamentul e pectativ cat si cel medical au riscul de a se asocia cu o sangerare necontrolata care sa impuna un c(iureta= de urgenta. *rezenta febrei anunta infectia si impune terapia antibiotica si o urmarire speciala. Dratamentul c(irurgical al sarcinilor oprite in evolutie presupune dilatarea cervicala si evacuarea cavitatii uterine. "re avanta=ul ca este un tratament complet si predictibil. 8iscurile asociate procedurii sunt in general mici. O complicatie rara dar serioasa este infectia, care apare de obicei la o saptamana de la manevra si poate evolua acut. .oarte rar, in timpul cureta=ului se poate produce perforatia peretelui uterin si patrunderea accidentala instrumentala in cavitatea abdominala. &ste o complicatie severa atat prin infectia si (emoragia pe care le poate genera, dar si prin lezarea unor organe vecine +intestin,. Oul clar 1a o sarcina intrauterina, prezenta unui sac gestational cu un diametru mediu mai mare de 4/ mm si care nu contine vezicula vitelina sau embrion este definita ca ou clar.14 Dermenul de sarcina anembrionica poate fi folosit sinonim. "cestea sunt sarcini oprite in evolutie. Avortul septic *ana in anii 1CC5, din cauza legislatiei care interzicea avortul la cerere, avortul septic urmare a unor manevre abortive empirice era o patologie frecventa in sectiile de obstetrica$ginecologie din 8omania. "stazi, aceste cazuri sunt foarte rare. 7nfectia si manifestarile ei reprezinta semnalul de alarma. 7nfectia debuteaza la nivelul cavitatii uterine +endometrita,, dar se poate e tinde la nivelul miometrului +endomiometrita,, parametrelor +parametrita, si al cavitatii peritoneale + peritonita,. "vortul septic poate avea consecinte severe ca sangerarea, infectia localizata sau disemninata, sepsis, coagulare intrevasculara diseminata, soc to ico$septic, complicatii care pot duce la deces. 8ecunoasterea precoce a acestor situatii, instituirea promta a tratamentului antibiotic, evacuarea uterului sau c(iar (isterectomia in cazuri severe si tratamentul insuficientei multiple de organ sunt decisive in salvarea vietii pacientei.

Avortul habitual sau pierderea repetata a sarcinilor "vortul (abitual este definit ca pierderea consecutiva a trei sau mai multor sarcini inainte de varsta de viabilitate fetala. Cele mai multe sarcini se opresc din evolutie devreme, riscul reducandu$se dupa 1% saptamani. *ierderea repetata a sarcinilor impune o evaluare detaliata a cuplului care isi doreste conceptia. 7n protocolul de evaluare sunt incluse Eariotipul parental, evaluarea endocrinologica, evaluarea cavitatii uterine, testarea pentru sindrom anti$fosfolipidic. A%ministrarea %e imunoglobulina anti&' "dministrarea de imunoglobulina anti$- este recomandata femeilor cu 8( negativ care avorteaza.16 Studiile au arata ca izoimunizarea se produce la apro imativ /< din femeile 8($negative dupa un avort in lipsa administrarii imunoglobulinei.1% -oza recomandata este de /5 Fg. Factori implicati in etiologia avortului spontan "nomaliile cromozomiale ale produsului de conceptie sunt responsabile pentru apro imativ /5< din pierderile de sarcina in trimestrul 7. Cu cat avortul are loc mai devreme, cu atat este mai probabila o anomalie genetica. Cele mai frecvente cauze sunt trisomiile autosomale +prima fiind trisomia 12,, urmate de monosomii si multiploidii. Galformatiile structurale pot fi de asemenea o cauza de moarte a fatului. Galformatiile se pot manifesta in cadrul unor sindroame genetice sau pot fi consecinta actiunii unor factori cu potential teratogen. -intre factorii teratogeni mai frecventi amintimA medicamentele +retinoizii, agentii cumarinici, ciclofosfamida, metotre atul, litiul, misoprostolul, t(alidomida, unele anticonvulsivante,, unele boli cronice slab controlate +un control glicemic slab la gravidele cu diabet za(arat la momentul conceptiei si in primul trimestru, creste riscul malformatiilor la fat1/,, febra, substantele nocive din mediu +alcoolul, tutunul, drogurile, mercurul,. Ganevrele invazive asupra uterului +biopsia de vilozitati coriale, amniocenteza, embrioreductia,, bolile cronice materne, (ipotiroidismul prin deficienta de iod sau dobandit, autoimun, pot fi o asociate cu pierderea sarcinii.12 -iabetul za(arat se asociaza cu un risc crescut de avort si malformatii fetale. 8ezistenta la insulina si (iperinsulinemia par a fi factorii fiziopatologici implicati. -in aceleasi considerente fiziopatologice, la femeile cu sindrom de ovare polic(istice rata pierderilor de sarcina este mai mare. S$a observat ca boala celiaca creste de asemenea riscul de avort. -e

asemenea, bolile cosumptive +cancerul, tuberculoza, insuficienta renala, cresc riscul de pierdere a sarcinii. Drombofiliile dobandite sau ereditare sunt considerate frecvent o cauza de pierdere a sarcinilor, desi evidentele stiintifice nu sunt convingatoare in acest sens. Drombofiliile sunt un factor de risc important pentru boala tromboembolica +tromboza venoasa profunda, trombo$embolismul pulmonar,. Cele mai frecvente trombofilii innascute sunt mutatia factorului 0 1eiden +rezistenta la proteina C activata, si mutatia genei protrombine )45415". Sindromul antifosfolipidic este o trombofilie dobandita care a fost asociata cu o evolutie nefavorabila a sarcinii. -iagnosticul impune prezenta unui criteriu de laborator +anticorpii antifosfolipidici in titruri semnificative, persistent, si a afectarii clinice +tromboze venoase@arteriale in orice organ, moarte fetala dupa 15 saptamani de sarcina, o nastere prematura inainte de 6% de saptamani( trei avorturi spontane consecutive inainte de 15 saptamani,. "cest sindrom face uneori parte din panoplia de manifestari a lupusului eritematos sistemic. 8adiatiile in doza mica, asa cum se foloseste frecvent in scop diagnostic, par a nu fi o cauza de pierdere a sarcinii. -esi nu e ista studii controlate despre consecintele e punerii la radiatii ionizante la om si cele mai multe date provin din studii observationale, se considera ca e punerea la doze de radiatii de sub / rads +5.5/ )H, nu creste riscul de pierdere a sarcinii, malformatii fetale, restrictie de crestere sau deficit intelectual.1#,13 8adiografia diagnostica de cap, gat, torace si brate nu presupune o e punere directa a fatului si nu conduce la un risc crescut. 8adiografia dentara presupune o e punerea fetala la o doza minima de radiatii de 5,51 rads +5,5551 )H, si nu este considerata periculoasa in sarcina.1C -ozele mari de radiatii, folosite in radioterapie sunt o cauza certa de avort. Contraceptivele orale sau spermicidele folosite local nu sunt asociate cu risc crescut de pierdere a sarcinii. Sarcina intrauterina aparuta in prezenta unui dispozitiv intrauterin are un risc crescut de avort si in mod specific de avort septic.45 Sunt insa si sarcini intrauterine care apar in prezenta unui -7U si evolueaza fara probleme pana la nastere. -ispozitivele intrauterine sunt un factor de risc pentru S&U. 7nterventiile c(irurgicale pelvi$abdominale in primul trimestru de sarcina nu cresc riscul de avort spontan. & ceptie face c(irurgia ovariana care presupune indepartarea corpului galben in prima parte a sarcinii. 7n aceste cazuri este necesara suplimentare e terna cu progesteron pana la sfarsitul primului trimestru, cand productia placentara de progesteron este suficienta pentru sustinerea sarcinii. .ibroamele cu localizare

submucoasa pot impiedica dezvoltarea corespunzatoare a sarcinii. Sinec(ia uterina, care este de obicei consecinta lezarii unor portiuni importante de endometru in urma unor c(iureta=e uterine abrazive, este o cauza favorizanta pentru pierderea sarcinii. "nomaliile mIlleriene +malformatii congenitale ale aparatului genital, nu sunt o cauza de pierdere a sarcinii in primul trimestru. "cestea se asociaza mai frecvent cu avortul in a doua =umatate a sarcinii si nasterea prematura.41 7ncontinenta cervico$istmica reprezinta o cauza importanta de avort mai ales in trimestrul al 4$lea. &a se intalneste la gravidele care au avut in antecedente un avort in triemestrul al 4$lea sau interventii c(irurgicale asupra colului uterin +conizatii, cauzate de tratamentul starilor precanceroase induse de J*0. Cand anamneza releva astfel de situatii se impune o evaluare ecografica transvaginala a colului in primul trimestru de sarcina si atunci cand este cazul efectuarea unui cercla= al colului uterin. 0arsta materna inaintata este cel mai important factor de risc matern asociat cu pierderea sarcinii. 7nfectiile sunt o cauza rara de avort. Studiile efectuate demonstreaza ca infectiile cu C(lamHdia trac(omatis, GHcoplasma (ominis sau Ureaplasma urealHticum nu se asociaza cu un risc mai mare de avort spontan.44 "ntiinflamatoarele folosite in prea=ma conceptiei pot reduce ratele de implanatare a sarcinii din cauza modificarilor imunologice ale nivelelor de interleuEine si prostaglandine locale. #)iureta*ul uterin in tratamentul formelor %e avort C(iureta=ul uterin poate fi necesar in unele situatii de avort in primul trimestru si aproape intotdeauna in cazul avorturilor din trimestrul al 4$lea +avort in 4 timpi,. Becesitatea obiectiva a c(iureta=ului uterin este stabilita de conte tul clinic +(emoragia, si@sau ecografic +resturi trofoblastice sau placentare,. C(iureta=ul presupune evacuarea c(irurgicala a continutului uterin prin colul dilatat sau dupa dilatarea colului. -ilatarea colului se face obisnuit prin introducerea succesiva a unor dilatatoare metalice cu diametru crescand +Jegar,. -ilatarea medicamentoasa cu prostaglandine sau prin dilatatoare (igroscopice +laminaria,, dilatarea prin introducerea in col a unei sonde .oleH, se folesesc mai rar dar pot fi foarte utile in anumite situatii specifice +.ig. 4,. &vacuarea continutului uterin se face prin aspiratie si@sau c(iureta= cu o c(iureta metalica. *rocedura este de scurta durata, se poate face sub anestezie locala sau generala si are de obicei riscuri mici. -intre riscurile asociate procedurii reamnintimA evacuare incompleta, infectia, perforatia, sinec(ia uterina,

traumatismele colului. Consecintele tardive pot fi infertilitatea, sarcina e trauterina sau riscul crescut de avort sau nastere prematura prin incontinenta cervico$istmica.

Fig. +. -ilatatia colului uterin cu dilatatoare Jegar urmata de c(iureta=. Tratamentul me%ical al avortului Dratamentul medical al formelor de avort este o optiune reala si care evita riscurile asociate evacuarii c(irurgicale. Gedicamentele cel mai frecvent utilizate sunt misoprostolul si mifepristona. "cestea se pot folosi separat sau impreuna, in diverse sc(eme. Gifepristona este un modulator selectiv al receptorilor de progesteron si creste reactivitatea uterina prin blocarea efectului progesteronului la acest nivel. Gisoprostolul este prostaglandina &1 sintetica. "cest medicament este folosit si pentru pregatirea colului uterin in vederea nasterii si inducerea travaliului si creste reactivitatea uterina. 8ecurgerea la aceasta forma de evacuare uterina presupune complianta pacientei si controlul ecografic periodic. SAR#,"A -.TRAUT-R,"A Sarcina e trauterin +S&U, presupune implantarea embrionului oriunde in afara cavitatii uterine. 7n trecut, S&U era o cauza importanta de mortalitate in randul

femeilor tinere aflate la varsta reproductiva, dar astazi, dupa introducerea ecografiei transvaginale si a dozarii '$(C), diagnosticul precoce al S&U si tratamentul adecvat au scazut semnificativ rata mortalitatii. 7ncidenta S&U a crescut constant in ultimile decenii, a=ungand sa reprezinte apro imativ 4 < din totalul sarcinilor46. Una din e plicatiile acestei cresteri este tratamentul actual prompt si eficient al bolii inflamatorii pelvine care in trecut genera obstruc!ie tubara definitiva si sterilitate. "lte e plicatii par a fi intarzierea varstei procreatiei si folosirea te(nicilor de reproducere asistata. Dabelul 1 prezinta factorii de risc ai S&U. Tabel 1A .actorii de risc asociati cu S&UK LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
/ 8eprodus cu permisiune din capitolul >Sarcina & trauterina?, )(. *eltecu, >Drataul de C(irurgie? sub redactia 7rinel *opescu in curs de publicare, &d. "cademiei 8omane,

ocali0are

Sarcina e trauterina presupune implantarea zigotului in afara cavitatii uterine. Studiile arata ca C/$C2 < din totalul S&U sunt localizate la nivel tubar, cea mai frecventa localizare fiind la nivelul ampulei +#5 < ,, urmata de istm +14 <,, pavilion +11 <, si regiunea cornuala +intersti!iala, +4$6 <, +.ig. 6$de introdus, vezi vol 0,.4% 7n cazul procedeelor de reproducere asistata distributia localizarii tubare este diferita fata de fecundatia naturala. 1ocalizari rare ale S&U sunt la nivelul ovarului, colului uterin, abdominal sau la nivelul cicatricii post operatie cezariana. Sarcina (eterotopica, care presupune coe istenta unei S&U cu o sarcina intrauterina, era foarte rara in trecut. "stazi, folosirea mi=loacelor de reproducere asistata a crescut mult incidenta sarcinilor (eterotopice. 7n aceste situatii, in=ectarea de clorura de potasiu in sacul e trauterin poate opri sarcina in evolutie si permite continuarea fara riscuri a sarcinii intrauterine, daca aceasta este dorita. -volutia clinica a S-U Dabloul clinic si evolutia unei S&U variaza in functie de topografia implantarii zigotului. "stfel, in cazul localizarii ampulare evolutia poate fi de lunga durata, datorita capacitatii de distensie a trompei, in timp ce in localizarea istmica evolutia este de scurta durata datorita diametrului redus al trompei si a lipsei sale de distensie. 8uptura trompei survine precoce in evolutie si este dramatica, cu (emoperitoneu masiv, in cazul localizarii istmice. 7n cazul localizarii interstitiale, miometrul cornual permite distensia i o evolutie a sarcinii pana la 14$1% saptamani. Mogatia vasculara a regiunii face ca ruptura sa fie insotita de o (emoragie dramatic. O forma rara de evolutie a S&U tubare este avortul tubar. &l este comun localizarilor ampulare.4/ Sarcina abdominala se poate opri din evolutie sau e ceptional poate evolua pana la termen. &a pune serioase probleme de diagnostic si tratament. Sarcina cervicala nedetectata precoce poate genera (emoragii dramatice si poate impune (isterectomia de (emostaza. Simptome 1i semne Driada clasica sugestiva pentru o S&U reprezentata de amenoree, metroragii cu sange modificat si durere pelvina continua sa fie valabila si azi.42 *osibilitatea unei S&U trebuie in primul rand luata in considerare la femeile de varsta reproductiva care se prezinta cu aceste simptome, mai ales in prezenta unor factori de risc. O parte din paciente prezinta simptome tipice de sarcina +greata, tensiune mamara, si testul de

sarcina este pozitiv. Sangerarea vaginala nu este de obicei abundenta, ci in cantitate mica si trenanta, cu sange negricios. -urerea in eta=ul abdominal inferior, de obicei unilateral, severa, survenita brusc, este cea mai frecventa acuz a femeilor cu S&U. .enomenele vegetative + transpiratii, paloare, verti=, produse de (ipotensiune pot preceda lipotimia si pot anunta instalarea (emoperitoneului. & aminarea abdomenului poate releva durere la palparea eta=ului inferior sau@si semne de iritatie peritoneala. Duseul vaginal produce durere la mobilizarea uterului, n special a colului uterin si este, uneori, posibila palparea unei formatiuni tumorale ane iale sau in fundul de sac -ouglas. -imensiunile uterului nu corespund frecvent duratei amenoreei. 7n caz de ruptura tubara durerea abdominala este generalizat. Semnele vitale nu sunt modificate n cazurile necomplicate, insa, dupa ruptura tubara se inregistreaza ta(icardie si (ipotensiune arteriala. 'iagnosticul %e S-U -iagnosticul de S&U trebuie luat mereu in considerare la o femeie cu sarcina incipienta +test de sarcina pozitiv, pana la demonstrarea certa a localizarii intrauterine a sarcinii. 7nvestigatiile cele mai folosite in diagnosticul unei S&U sunt masurarea in dinamica a '$(C) si ecografia transvaginala. -inamica concentratiei serice a '$(C) intr$o sarcina normala intrauterina este binecunoscuta si difera semnificativ de dinamica intr$o S&U. 7n primele cinci saptamani ale unei sarcini intrauterine nivelul seric al '$(C) se dubleaz la fiecare 1,/$4 zile, in timp ce din saptamana a saptea dublarea se face la 6,/ zile.4# S$a constatat c nivelul seric al '$(C) intr$o S&U este intotdeauna mai mic dect cel al unei sarcini intrauterine de aceeasi varst si ca nu e ista acelasi model predictibil al cresterii serice a nivelului de '$(C). Gai multe studii au aratat ca e ista o valoare prag +denumita zona discriminatorie, a '$(C) de la care se poate identifica ecografic un sac gesta!ional intrauterin. Cu ecografele de generatie actuala detectarea sacului gesta!ional prin e aminare endovaginal se face la valori de 1./55 $ 4.555 m7U@ml ale '$(C). "stfel, lipsa vizualizarii sacului gesta!ional prin ecografie endovaginal cand '$(C) este mai mare de 4.555 m7U@ml ridica suspiciunea de S&U.43 -cografia en%ovaginal$

*acientele cu suspiciunea unei S&U, test de sarcin pozitiv si stabile (emodinamic, vor fi e aminate ecografic endovaginal pentru evaluarea uterului i a ane elor.. *acientele cu amenoree i conte tul clinic evocat anterior, la care se descopera n plus o formatiune laterouterina, lic(id n fundul de sac -ouglas i absenta imaginii de sac gestational intrauterin la ecografia transvaginala, au un indice mare de suspiciune de S&U. &cografia transvaginala poate fi uneori neconcludenta, atat pentru sarcina intrauterina cat i pentru S&U. *rezenta unei imagini de pseudosac gestational sau a uneia de c(ist decidual este ambigua pentru diagnostic. -e aceea diagnosticul de sarcina intrauterina nu va fi afirmat pentru o amenoree de /$2 saptamani decat n prezenta veziculei viteline.4C Nn cazul evaluarii unei mase ane iale, ecografia endovaginala -oppler nu poate face distinctie certa intre un sac gestational intratubar si un corp galben gestational. &cografia endovaginala si nivelul '$(C) seric au o valoare predictiva pozitiv de C/ < in stabilirea diagnosticului de S&U. -aca ecografia nu releva prezenta unui sac gestational intrauterin, evidentiind in sc(imb o formatiune comple a ane iala, pacientei i se va propune laparoscopia deoarece riscul de S&U este mare. *entru pacientele care prezinta acelasi conte t clinic de suspiciune a unei S&U, dar ecografia nu evidentiaza nici sacul gestational si nici formatiunea comple a ane ial, conduita recomandat este urmarirea dinamicii '$(C) seric. 1aparoscopia este de obicei indicata daca titrul '$(C) seric initial este mai mare de 6.555 m7U@ml si ecografia transvaginala nu evidentiaz prezenta sacului gestational intrauterin.4C -aca nivelul seric initial al '$(C) este mai mic de 1./55 m7U@ml, diagnosticul diferen!ial se va face intre o sarcin intrauterin incipient si o S&U, situa!ie n care '$ (C) se va repeta la %3 ore. 7n cazul unei sarcini intrauterine normale, cresterea '$(C) seric se va face cu cel pu!in 22 <. 7n cazul unei cresteri anormale, a mentinerii n platou sau a scaderii valorilor, se va suspecta o S&U, o amenintare de avort sau un avort incomplet. Un c(iureta= uterin efectuat in aceste situatii poate demonstra prezenta vilozitatilor coriale care denota o sarcina intrauterina. 1ipsa vilozitatilor coriale semnifica fie e istenta unei sarcini e trauterine, fie un avort complet. 7n cazul unui avort complet, anamneza pacientei este diferita si valorile ' $(C) scad semnificativ in urmatoarele 4%$%3 de ore.65 #ul%ocente0a sau punctia fundului de sac -ouglas( se folosea in trecut in pentru diagnosticul S&U complicata cu (emoperitoneu. "zi isi mai gaseste locul numai n

situatiile de urgenta n servicii care nu pot efectua investigatiile standard pentru o suspiciune de S&U. aparoscopia %iagnostica 7n cazuri dificile laparoscopia poate fi folosita ca instrument diagnostic. Ganevra permite vizualizarea directa a trompelor i a pelvisului si permite si efectuarea tratamentului specific. Tratament c)irurgical Pacient instabil hemodinamic *entru cazurile in care pacienta se prezinta la camera de gard n stare de oc (ipovolemic laparotomia este tratamentul de elec!ie. Pacient stabil hemodinamic Garea ma=oritate a pacientelor stabile (emodinamic pot fi operate laparoscopic. 1aparoscopia are multiple avanta=e fata de laparotomie, incluzand pierderea mai redusa de sange, riscul mai mic de aderente postoperatorii, refacerea mai rapida postoperator, durata redusa de spitalizare. 1aparoscopic se pot practica trei tipuri de interventii c(irurgicale in S&UA salpingectomia totala, salpingostomia liniara si rezectia segmentara +salpingectomia partiala,. Salpingectomia totala este considerata o interventie radicala si este metoda de electie cand fertilitatea nu mai reprezinta o preocupare pentru pacienta sau in caz de ruptura a trompei. Salpingectomia totala mai este indicata in caz de S&U survenita dupa fertilizare in vitro, leziuni e tensive ale trompei, dificultti de control a (emostazei in caz de c(irurgie conservatoare. C(irurgia conservatoare in cazul unei S&U are scopul de a indeparta produsul de conceptie astfel incat sa produca cat mai putine leziuni trompei si sa$i conserve potentialul reproductiv. Salpingostomia liniar, ca tratament conservator, este recomandat pacientelor preocupate de fertilitate. Tratament me%ical Dratamentul medical al S&U este preferabil oricand este fezabil si se face cu metotre at + GDO,, un agent citostatic, antagonist al acidului folic. Drofoblastul are o rata foarte inalta de proliferare si deci, este vulnerabil la ac!iunea GDO. -eoarece diagnosticul S&U se face precoce, tot mai multe paciente pot beneficia de tratament

medical, fapt care are beneficii semnificative. Succesul tratamentului cu GDO depinde de selectarea corespunzatoare a pacientelor care pot beneficia de tratament. ,n%icatii *acientele eligibile pentru terapia cu GDO trebuie sa indeplineasca urmatoarele criterii61A $ $ $ $ $ $ $ sa fie stabile (emodinamic, fara sangerare activa sau semne de (emoperitoneu: sa doreasc pastrarea fertilittii in viitor: sa aiba nivelul '$(C) seric preterapeutic P /.555 m7U@ml: ecografic, diametrul trompei sa fie P 6 cm si activitatea cardiaca fetala sa fie absenta: pacienta sa poat fi monitorizata postterapeutic: sa nu aib contraindica!ii pentru metotre at.

Cel mai important criteriu de eligibilitate este nivelul preterapeutic al '$(C).64 #ontrain%ica2ii Contraindica!iile terapiei cu GDO sunt61A $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ instabilitatea (emodinamica a pacientei: lipsa de complianta fata de monitorizarea posterapeutica: lipsa accesului la o institutie medicala care sa realizeze monitorizarea '$(C): alaptatul: sindroamele de imunodeficienta: alcoolism, ciroza alcoolica sau boli (epatice cronice: disfunctii (epatice, renale sau (ematologice: boli pulmonare active: discrazie sanguina +leucopenie, trombocitopenie, anemie, (ipoplazie medulara, : alergie la medicament: ulcer peptic: dureri pelvine.

!rotocoale %e a%ministrare

-esi s$au incercat mai multe cai de administrare a GDO +oral, intravenos, in sacul gestational ectopic prin laparoscopie, intramuscular,, calea standard de administrare ramane cea intramusculara. & ist, clasic, doua modalitti de administrare a GDOA doza unica si dozele multiple. 8atele de succes in terapia cu doze multiple a fost de C6,3 <. 8ata de succes in terapia cu GDO administrat in doza unica a fost de 3#,4 <.66 -esi ratele par mai bune la administrarea multipla, in practica, cele mai multe institutii folosesc administrarea in doza unica de /5 mg GDO@ m4 pentru ca are urmatoarele avanta=eA este usor de administrat, ofera posibilitatea tratamentului ambulator iar to icitatea este minim. .olosirea mai multor doze de GDO se recomanda in cazul sarcinii cervicale si interstitiale. *erioada de urmrire postterapeutica a nivelului '$(C) poate dura o luna sau c(iar mai mult. Semnul unui rspuns terapeutic este reprezentat de scaderea nivelului de '$(C) incepand cu ziua a patra. -aca nivelul '$(C) seric in ziua a saptea nu a sczut cu cel pu!in 1/ < fata de ziua a patra, pacienta va primi o noua doza de GDO sau i se va propune salpingectomia laparoscopica.6% -ac dinamica raspunsului (ormonal este adecvata, determinarea '$(C) se va face saptamanal pana la negativarea sa. 7n cazul unui platou sau a unei cresteri a (C) se va recomanda o noua doza de GDO sau salpingectomia laparoscopic. -fecte secun%are Derapia cu GDO are o serie de efecte secundare, cum ar fi A grea!, vrsturi, stomatit, con=unctivit, gastrit, enterit, dermatit, pneumonia, alopecia, modificarea enzimelor (epatice i supresia medular. -e obicei efectele secundare sunt moderate i de scurt durat. "dministrarea concomitenta de acid folinic pare sa scada efectele secundare. -upa administrarea GDO pacientele pot prezenta dureri abdominale. Clinicianul trebuie s faca distinctia intre durerile moderate determinate de involutia S&U si durerile intense produse de ruptura trompei, asociate cu semne de abdomen acut i instabilitate (emodinamica Drebuie retinut faptul ca ruptura trompei se poate produce c(iar si in cazul scaderii nivelului '$(C). 7n caz de dureri persistente se indica laparoscopia. A%ministrarea %e imunoglobulina anti&'

*entru pacientele cu S&U 8($ negative, se va administra imunoglobulina anti$pentru a preveni izoimunizarea. Doza este de 50 Fg. BOA A TROFOB AST,#A 3-STAT,O"A A Moala trofoblastica gestationala +MD), presupune proliferarea anormala a tesutului trofoblastic placentar. 7n aceasta categorie sunt incadrate cateva entitati clinice care au o incidenta rara si sunt legate de prezenta unei sarcini +sarcina normala, ectopica sau avort,. &le se manifesta frecvent prin sangerare la inceputul sarcinii. Moala trofoblastica gestationala cuprinde un spectru de afectiuni inrudite intre ele avand la o e tremitate o entitate benigna +mola (idatidiforma, iar la cealalta tumorile neoplazice gestationale + mola invaziva, coriocarcinomul si tumora trofoblastica de situs placentar,. 7n diagnosticul si tratamentul acestor afectiuni, determinarea '$(C) si abordarea clinica sunt factorii cei mai importanti pentru diagnostic. 4ola )i%atiforma Gola (idatiforma +GJ, se caracterizeaza din punct de vedere (istologic prin proliferare trofoblastica a vilozitatilor coriale si edem al tesutului stromal. &a poate fi partiala sau completa, distinctia fiind facuta pe baze citogenetice si morfologice. Gacroscopic, vilozitatile au aspectul unor vezicule clare care pot fi milimetrice sau mai mari. 7n mola completa lipsesc partile fetale iar in mola partiala pot fi depistate anumite aspecte fetale, de obicei un fat malformat, sau zone de placenta cu aspect normal. Structura cromozomiala a molei complete este diploida +%2 OO, frecvent si %2 OQ, rar,, avand o origine paterna. 7n mola partiala cariotipul celular este de obicei triploid +2C OOO, 2C OOQ sau rar 2C OQQ,, continand un set de cromozomi de la mama si doua seturi (aploide de la tata. Gola completa are, fata de mola incompleta, un potential malign important ce se poate manifesta ca boala trofoblastica persistenta sau metastaze la distanta. 8iscul de malignizare al molei complete este de apro . 45<. Dabelul 4 arata caracteristicile tipurilor de mola (idatiforma. Conduita terapeutica corecta este cel mai important factor prognostic in mola completa. Tabelul +. Caracteristicile molei complete si partialeK Caracteristici Gola completa Gola partiala

!atologie
Desut fetal sau embrionar -egenerescenta vilozitara 7ncluziuni trofoblastice in stroma "bsent -ifuza "bsente %2 OO frecvent %2 OQ rar *rezent .ocala *rezente Driploid 2C OOO, 2C OOQ

#ariotip #linic
-iagnostic Garime uter C(iste luteinice Dransformare maligna Bivel '$(C)

Sarcina molara Gai mare fata de UG -a + 4/$65<, .recventa +45<, .oarte ridicat

"vort incomplet Gai mic fata de UG 8are 8ara + 1$%<, Scazut

KGodificat dupa )oldstein -*, MerEoRitz 8S. Ganagement of molar pregnancH and gestational
trop(oblastic neoplasm.7nA )Hnecologic OncologH, *eltecu ), Drope C), editori. *ublis(ing Jouse of t(e 8omanian "cademH, Muc(arest, 4515.

Gola are o incidenta rara de 1A1555 de sarcini, este frecventa la cele doua e treme de varsta, adolescente si gravidele cu varsta inaintata. -in punct de vedere clinic, pacienta are amenoree, test de sarcina pozitiv, greata si vomismente semnificative6/. Sangerare vaginala apare invariabil in evolutia sarcinii molare.&a poate fi abundenta sau de intensitate mica si persistenta si poate fi o cauza de anemie secundara. 1a o parte din gravide uterul are o consistenta moale, inaltimea fundului uterin depasind inaltimea asteptata pentru varsta sarcinii. 7n cazuri rare, datorita efectului tireotropin$liEe al (C), scade nivelul DSJ si creste nivelul tiro inei libere. -in aceasta cauza, in situatii foarte rare, poate aparea tireoto icoza.62 *reeclampsia aparuta devreme in sarcina poate atrage atentia asupra unei mole.6# 7n diagnosticul sarcinii molare un rol esential il are ecografia. "menoreea si aparitia sangerarii anormale la femei cu test de sarcina pozitiv impun evaluarea ecografica, in primul rand pentru e cluderea sarcinii ectopice. "spectul ecografic este considerat caracteristic in mola completa, in stabilirea diagnosticului putand fi utile si e aminarea (istologica, imuno(istoc(imica si@sau citometrica in flu .63 1a e aminarea ecografica in mola completa apare o masa uterina comple a cu zone de ecogenitate mi ta, zone cu aspect c(istic iar partile fetale lipsesc. 1a mola partiala, e aminarea ecografica poate evidentia o placenta ingrosata focal sau (idropica in prezenta unor parti fetale. "ceste aspecte pot deveni evidente mai tarziu in primul trimestru.

Tratamentul sarcinii molare Dratamentul sarcinii molare impune evacuarea acesteia si presupune urmarirea pe o perioada mai lunga post$evacuare pentru surprinde eventuala aparitie a bolii trofoblastice gestationale persistente. &ste importanta documentarea valoarii '$(C) inainte de evacuare deoarece urmarirea ulterioara se face prin monitorizarea concentratiei serice a acestui (ormon. &vacuarea se face optim prin c(iureta= aspirativ sau@si c(iureta= instrumental bland. &valuarea ecografica poate fi utila dupa interventie pentru evaluarea eficacitatii c(iureta=ului in golirea cavitatii uterine. Jisterectomia este o metoda de evacuarea in sarcina molara la femeile care nu isi mai doresc fertilitatea. S$a dovedit ca la momentul evacuarii, o cantitate variabila de tesut trofoblastic poate trece in circulatia venoasa pelvina si de aici se opreste in filtrul pulmonar cauzand boala trofoblastica persistenta sau metastaze pulmonare. &mbolia pulmonara aparenta clinic este cauzata de patrunderea in circulatie a unei cantitati mai mari de tesut. -e foarte mare importanta in tratamentul sarcinii molare este urmarirea ulterioara evacuarii pentru a aprecia necesitatea c(imioterapiei. Se recomandaA 1. Contraceptie minim 2 luni 4. Obtinerea unei valori >bazale? a '$(C) la %3 de ore de la evacuarea sarcinii molare 6. -eterminarea cantitativa a '$(C) saptamanal, pana se obtine trei valori negative consecutiv %. C(imioterapia +CGD, nu este indicata atata timp cat valorile (C) sunt in scadere, dar daca valorile stagneaza sau cresc, se suspicioneaza boala trofoblastica persistenta si se impune CGD /. -aca valorile '$(C) scad si devin normale, evaluarea este continuata inca 2 luni cu determinarea lunara a (C). -aca nivelul (C) devine nedetectabil, urmarirea este intrerupta.6C "eopla0iile trofoblastice gestationale "cestea sunt tumori placentare caracterizate prin invazivitate agresiva si capacitate de metastazare. Sunt foarte rare. -in punct de vedere (istologic ele cuprind mola invaziva, coriocarcinomul, tumorile trofoblastice de situs placentar. "ceste neoplazii

sunt suspectate in prezenta unor niveluri constante sau crescand de'$ (C). &ste important de retinut ca in unele cazuri se asociaza si cu sarcina normala si trebuie luate in considerare in diagnostic atunci cand dupa orice sarcina +normala, avort sau e trauterina, sangerarile persista anormal de mult timp. Dratamentul lor este comple bazandu$se pe CGD la care se pot adauga dupa caz c(irurgia si radioterapia. *rognosticul este variabil.

Bibliografie

Snell MS. "ssessment and management of bleeding in t(e first trimester of pregnancH. S GidRiferH Tomens Jealt(. 455C 4 1evi CS, 1Hons &", 1indsaH -S. &arlH diagnosis of nonviable pregnancH Rit( endovaginal US. 8adiologH. 1C33 6 BHberg -", GacE 1", 1aing .C, *atten 8G. -istinguis(ing normal from abnormal gestational sac groRt( in earlH pregnancH. S Ultrasound Ged. 1C3# % Coulam CM, Mritten S, SoenEsen -G. &arlH +6%$/2 daHs from last menstrual period, ultrasonograp(ic measurements in normal pregnancies. Jum 8eprod. 1CC2 / Seeber M&. T(at serial (C) can tell Hou, and cannot tell Hou, about an earlH pregnancH. .ertil Steril. 4514 2 Tilco "S, Teinberg C8, OUConnor S., Maird --, Sc(latterer S*, Canfield 8&, "rmstrong &), Bisula MC. 7ncidence of earlH loss of pregnancH. B &ngl S Ged. 1C33 # Dongsong D, Srisomboon S, TanapiraE C, Siric(otiHaEul S, *ongsat(a S, *olsrisut(iEul D. *regnancH outcome of t(reatened abortion Rit( demonstrable fetal cardiac activitHA a co(ort studH. S Obstet )Hnaecol +DoEHo 1CC/,. 1CC/ 3 Bannini ", Teiss S, )oldstein 8, .ogertH S. *regnancH$associated mortalitH at t(e end of t(e tRentiet( centurHA Gassac(usetts, 1CC5$1CCC. S "m Ged Tomens "ssoc. 4554 C Ta(abi J", "bed "lt(agafi B., &laRad G, "l Veidan 8". *rogestogen for treating t(reatened miscarriage. Coc(rane -atabase SHst 8ev. 4511 15 Mlo(m ., .ridWn M&, Gilsom 7, *latz$C(ristensen SS, Bielsen S. " randomised double blind trial comparing misoprostol or placebo in t(e management of earlH miscarriage. MSO). 455/ 11 Coulam CM, Mritten S, SoenEsen -G. &arlH +6%$/2 daHs from last menstrual period, ultrasonograp(ic measurements in normal pregnancies. Jum 8eprod. 1CC2 14 Mourne D, MottomleH C. T(en is a pregnancH nonviable and R(at criteria s(ould be used to define miscarriageX .ertil Steril. 4514 16 "CO) practice bulletin. *revention of 8( - alloimmunization. Bumber %, GaH 1CCC +replaces educational bulletin Bumber 1%#, October 1CC5,. Clinical management guidelines for obstetrician$gHnecologists. "merican College of Obstetrics and )HnecologH. 7nt S )Hnaecol Obstet. 1CCC 1% "CO) practice bulletin. *revention of 8( - alloimmunization. Bumber %, GaH 1CCC +replaces educational bulletin Bumber 1%#, October 1CC5,. Clinical management guidelines for obstetrician$gHnecologists. "merican College of Obstetrics and )HnecologH. 7nt S )Hnaecol Obstet. 1CCC 1/ Jone S, Sovanovic 1. "pproac( to t(e patient Rit( diabetes during pregnancH. S Clin &ndocrinol Getab. 4515 12 van den Moogaard &, 0issenberg 8, 1and S", van TelH G, van der *ost S", )oddi=n G, Missc(op *J. Significance of +sub,clinical t(Hroid dHsfunction and t(Hroid autoimmunitH before conception and in earlH pregnancHA a sHstematic revieR. Jum 8eprod Update. 4511 1# Mrent 81. D(e effect of embrHonic and fetal e posure to $raH, microRaves, and ultrasoundA counseling t(e pregnant and nonpregnant patient about t(ese risEs. Semin Oncol. 1C3C 13 "CO) Committee on Obstetric *ractice. "CO) Committee Opinion. Bumber 4CC, September 455% +replaces Bo. 1/3, September 1CC/,. )uidelines for diagnostic imaging during pregnancH. Obstet )Hnecol. 455% 1C Mrent 81. Saving lives and c(anging familH (istoriesA appropriate counseling of pregnant Romen and men and Romen of reproductive age, concerning t(e risE of diagnostic radiation e posures during and before pregnancH. "m S Obstet )Hnecol. 455C 45 Tilliams )HnecologH, .irst Drimester "bortion, Gc)raR Jill, 4553 41 "merican College of Obstetricians and )Hnecologists. "CO) practice bulletin. Ganagement of recurrent pregnancH loss. Bumber 4%, .ebruarH 4551. +8eplaces Dec(nical Mulletin Bumber 414, September 1CC/,. "merican College of Obstetricians and )Hnecologists. 7nt S )Hnaecol Obstet. 4554

44

"merican College of Obstetricians and )Hnecologists. "CO) practice bulletin. Ganagement of recurrent pregnancH loss. Bumber 4%, .ebruarH 4551 46 )oldner D&, laRson (T, Oia V, "tras( (Y. Surveillance for ectopic pregnancH 9 United States, 1C#5$1C3C. GGT8 1CC6: 4% "merican College of Obstetricians and )Hnecologists. "CO) *ractice Mulletin Bo. C%A Gedical management of ectopic pregnancH. Obstet )Hnecol. 4553 4/ Sarcina e trauterina. )(. *eltecu. Dratat de C(irurgie sub redactia 7. *opescu, &ditura "cademiei, 4514 +in curs de publicare, 42 Mreen Sl. " 41$Hear surveH of 2/% ectopic pregnancies. "m S Obstet )Hnecol 1C#5 4# Se(le -, Yrause 8, Mraen )8. &ctopic pregnancH. &merg Ged Clin Bort( "mer 1CC%: 43 Yadar B, -evore ), 8omero 8. -iscriminatorH zoneA its use n t(e sonograp(ic evaluation for ectopic pregnancH. Obstet )Hnecol. 1C31 4C Sarcina e trauterina. )(. *eltecu. Dratat de C(irurgie sub redactia 7. *opescu, &ditura "cademiei, 4514 +in curs de publicare, 65 Marn(art Y, Gennuti G, Men=amin 7, Sacobson S, )oldman -, Coutifaris C. *rompt diagnosis of ectopic pregnancH n an emergencH department setting. Obstet )Hnecol 1CC% 61 Stovall D), 1ing .T, )raH 1", Carson S", Muster S&. Get(otre ate treatment of unruptured ectopic pregnancHA a report of 155 cases. Obstet )Hnecol. 1CC1 64 Muster S&, *isarsEa G-. Gedical management of ectopic pregnancH. Clin Obstet )Hnecol. 1CCC 66 Seifer -M, Silva *-, )rainger -", Marber S8, )rant T-, )utmann SB. 8eproductive potential after treatment for persistent ectopic pregnancH. .ertil Steril. 1CC% 6% Sarcina e trauterina, )(. *eltecu. Dratat de patologie c(irurgicala, sub redactia 7. *opescu, &d. "cademiei, 4514 6/ Jers(man SG. Juman c(orionic gonadotropin and t(e t(HroidA (Hperemesis gravidarum and trop(oblastic tumors. D(Hroid. 1CCC 62 C(iniRala BU, Toolf *-, Mruno C*, Yaur S, Spector J, Qacono Y. D(Hroid storm caused bH a partial (Hdatidiform mole. D(Hroid. 4553 6# MarrZn 8odr[guez S1, *i\a Saucedo ., Clorio Carmona S, .raire )onz]lez .S, Soto 8u[z O". ^*artial mole and atHpical preeclampsiaA a case report and revieR of t(e literature_. )inecol Obstet Ge . 4514 63 MerEoRitz 8S, )oldstein -*. Current management of gestational trop(oblastic diseases. )Hnecol Oncol. 455C 6C Tilliams Obstetrics, editia 46, &d. Gc)raR$Jill, pag. 421$424, 4515