Sangerarile in OG

-
SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -
SANGERARILE IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE
Curs de pregatire a asistentilor medicali generalisti, de OG si

moase
1 Domeniul medical si asistenta medicala

2 Organizator: OAMGMAMR filiala Bucuresti
3 Perioada: Este stabilita de catre conducerea OAMGMAMR
Durata:
Nr. Participanti:
Scop:
- cresterea calitatii serviciilor medicale oferite femeilor cu afectiuni
ginecologice si obstetricale,
- introducerea in activitatea medicala a asistentelor medicale generaliste, de
OG si moase a unor manopere medicale simple, dar eficiente in ingrijirea
femeii cu sangerare pe cale vaginala,
4 Motivaie:
- reducerea variatiilor in practica medicala
- integrarea unor proceduri si metode noi in cadrul ingrijirii femeii cu
sangerare sau ingrijirii femeilor cu sarcina cu risc,
- asigurarea continuitatii intre serviciile oferite de medici si de asistente
5 Metodologie
- Protocolul aprobat de ministerul sanatatii, grupul de experti in obstetrica,
ginecologie si medici de familie (1998) privind consultatia prenatala si
factorii de risc obstetrical crescut,
- Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie din Romania,
6 Obiective:
- Cunoasterea si intelegerea modificarilor normale si patologice aparute in
sarcina,
- Scaderea ratei mortalitatii materne si fetale prin cresterea numarului de
consultatii prenatale,
- Cunoasterea importantei ingrijirilor in cazul aparitiei sangerarii in sarcina
dar si in afara starii de gestatie,
- Cunoasterea patologiei aparatului genital feminin,
7 Participanti:
- asistenti medicali generalisti,
- asistenti medicali comunitari,
1
- asistenti medicali OG si moase,

8 Autor/formator:
Moasa princ. licentiata Anca Balasoiu
9 Locatia: curs on line
10 Responsabil de curs: ....................................
11 Necesar materiale:
12 Resurse financiare:
13 Evaluarea cursului:
- verificarea receptarii de catre participanti a continutului cursului prin
chestionar de evaluare finala .
14 Costul cursului .................................
15 Persoana de contact: Tel ............................... email
SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE
Cuprins:
Sangerarile in obstetrica
I. Sangerarea vaginala in prima jumatate a sarcinii
1.1. Sangerarea de nidatie
1.2. Avortul spontan
1.2.1. Amenintarea de avort
1.2.2. Iminenta de avort
1.2.3. Avort in curs
1.2.4. Avort incomplet
1.2.5. Avort complet
1.2.6. Sarcina oprita in evolutie
1.3. Avortul precoce
1.4. Avortul tardiv
1.5. Avortul habitual
1.6. Avortul septic
1.7. Sarcina ectopica
1.8 Mola hidatiforma
II. Sangerarea vaginala in a doua jumatate a sarcinii

2.1. Placenta praevia
2.2. Decolarea de placenta prematura normal inserata
2.3. Ruptura uterina
2.4. Nasterea prematura
III. Sangerarea in ginecologie
3.1. Sangerari in prelungirea ciclului menstrual
3.2. Metroragia
3.3. Hemoragiile uterine functionale
3.4. Fibromul uterin
3.5. Polipii cervicali
3
3.6. Fibromul cervical

3.7. Polipul endometrial
3.8. Leziunile precanceroase i cancerele colului uterin
3.9. Displaziile colului uterin
3.10. Neoplasmul de col i sarcina
3.11. Cancerele vulvare
3.12. Cancerele vaginului
3.13. Hiperplaziile endometriale
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
Cancerul de endometru
Sarcoamele uterine
Cancerul de ovar
Tumorile ovariene metastatice
Cancerul de trompa uterina
PRIMA PARTE
SANGERARILE IN OBSTETRICA
Sangerarile vaginale la gravide au semnificatii variate, de la benigne la

foarte grave si trabuiesc apreciate in contextul clinic general.
I.
Sangerarea vaginala in prima jumatate a sarcinii

4
Sangerarile vaginale apar relativ frecvent la gravidele in primul trimestru si

de cele mai multe ori nu sunt simptomul unei probleme grave, dar, intodeauna
trebuie sa se faca diferentierea sarcinilor viabile de cele neviabile.
Indiferent de cantitatea si momentul in care apare sangerarea in primul
trimestrul, necesita abstinenta sexuala pana la controlul medical care va determina
cauza problemei.
Cauzele sangerarilor vaginale poti fi:
1.1.
Sangerarea de nidatie apare la aproximativ 20 % dintre gravide, dupa ce

ovulul este fecundat migreaza din trompa in cavitatea uterina, unde se
implanteaza. In momentul implantarii se sparg cateva vase de sange, si din
aceasta cauza poate apare o hemoragia usoara, cu sange rosu. Nidatia are loc la 6
12 zile dupa fecundare, deci cam in aceasta perioada incepe si sangerarea, care
poate sa dureze cateva ore, timp in care curg cateva picaturi de sange sau poate sa
dureze cateva zile. In orice caz, sangerarea este usoara. Unele femei confunda
aceasta sangerare de nidatie cu menstruatia si nu isi dau seama ca sunt
insarcinate, mai ales cele care au o hemoragie menstruala usoara si de scurta
durata.
1.2.
Avort spontan este cea mai frecventa complicatie a sarcinii cu o incidenta intre
15 25 % dintre toate sarcinile diagnosticate. Cazurile de pierdere a sarcinilor
incipiente nediagnosticate sunt probabil de 2 3 ori mai vrecvente decat
avorturile spontane diagnosticate.
Incidenta avortului spontan este puternic dependenta de istoricul obstetrical
personal si creste odata cu varsta maternal. Majoritatea avorturilor spontane se
produc in trimestrul I si in cea mai mare parte sunt determinate de defecte
genetice non recurente ale produsului de conceptie. Frecventa anomaliilor
cromozomiale la produsii de conceptie avortati spontan este de peste 70 % sub 7
saptamani de sarcina si scade la 7 % la 28 de saptamani de sarcina. Frecventa
anomaliilor genetice este mai mare la avorturile precoce anembrionare.
Def.: In Romania, avortul spontan reprezinta expulzia unui produs de
conceptie sub 25 de saptamani de gestatie (saptamani de amenoree) sau sub 1000
de grame.
In SUA avortul spontan reprezinta expulzia unui produs de conceptie
inainte de 20 de saptamani de sarcina.
Simptomatologie:
- hemoragia de cauza uterina si cu exteriorizare la nivel vaginal
(metroragia) (trimestrul I),
- durere abdominala/ contractii uterine dureroase (trimestrul II);
5
- modificari la nivelul colului uterin,

- subfebrilitate/infertilitate (avort recurent).
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.6.
Clasificare:
Avortul spontan reprezinta expulzia spontana a sarcinii inaintea
viabilitatii/extractia de necesitate a unui produs de conceptie oprit din dezvoltare.
Amenintarea de avort sangerare vaginala si/sau durere abdominala (contractii
uterine dureroase) fara modificari ale colului uterin si cu dimensiuni uterine
corespunzatoare cu durata amenoreei. Sangerarea precede de obicei, durerea.
Iminenta de avort sangerare vaginala si durere (contractii) insotite de modificari
incipiente ale colului/ruperea membranelor.
Avort in curs sangerare vaginala, contractii sistematizate si modificari
ireversibile ale colului/ruperea membranelor, dar produsul de conceptie nu este
inca eliminat.
1.2.4. Avort incomplet eliminarea partiala a produsului de conceptie din
cavitatea uterina. Clinic apare:
- sangerare abundenta cu cheaguri (poate determina soc hemoragic);
- orificiu intern deschis;
- uter cu dimensiuni mici pentru durata amenoreei.
1.2.5. Avort complet eliminarea completa spontana a produsului de
conceptie din cavitatea uterina.
Aceasta situatie clinica este intalnita foarte rar, simptomatologia
clinica(sangerarea si durerea) se remit spontan si nici o interventie terapeutica nu
este necesara.
Sarcina oprita in evolutie moarte embrionara fara expulzia spontana a
continutului cavitatii uterine.
Atitudinea dupa avortul spontan:
- Cuplului va trebuii sa i se explice ca avortul a fost cu o mare
probabilitate o intamplare, fara repercursiuni asupre viitorului
reproductiv,
- Se face profilaxia izoimunizarii la pacientele cu Rh negative si sot cu
Rh pozitiv,
- Se poate recomanda contraceptive pe durata scurta dupa avort spontan,
dar nu este obligatoriu.
Cauzele avortului recurent:
- genetice translocatii echilibrate parentale,
- anatomice malformatii uterine congenitale (uter septat, subseptat,
unicorn, bicorn, didelf etc.), incompetenta cervico istmica, fibroame
uterine, sinechii uterine,
6
- autoimune anticorpi antitiroidieni, anticorpi antinucleari, lupus,

- trombofilii,
- sindrom antifosfolipidic fenomen autoimun care determina status
precoagulant,
- endocrinologice insuficienta luteala (sau de corp galben gestational),
hipersecretie de LH (asociata frecvent cu sindromul ovarelor
polichistice), diabet zaharat, disfunctii tiroidiene.
- medicamente si droguri,
- idiopatic cauza nedeterminata sau intamplare,
- infectii ale tractului genital: Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamidia
trachomatis, Toxoplasma gondi; mare parte dintre acesti germeni
impiedicand chiar fertilizarea nu numai dezvoltarea sarcinii. Sifilisul
netratat determina avort tardiv recurent, iar vaginoza bacteriana poate
determina ruperea inainte de termen a membranelor (avort trimestru II,
nasterea inainte de termen).
Datorita unei mari varietati de cauze implicate in producerea avortului
spontan, identificarea acestei cauze nu se reuseste decat in 12% din cazuri.
1.3.
Avortul precoce avortul spontan pana in 12 saptamani de sarcina,

inclusiv:
- avort menstrual (ovular) avort spontan in primele 4 saptamani de
gestatie,
- avort embrionar avort spontan in saptamanile 5 12 de gestatie.
1.4.
Avortul tardiv avort spontan dupa 13 saptamani de sarcina.
1.5.
Avortul habitual definitia acceptata de OMS pentru avortul

habitual se pune in cazul pierderii consecutive a trei sau mai multor
sarcini, cu feti mai mici de 500 de grame.
In practica diagnosticul de avort habitual se pune in cadrul pierderii a trei
sau mai multor sarcini, indiferent de varsta gestationala si de caracteristicile
produsului de conceptie avortat.
Probabilitatea ca o pacienta cu avort habitual sa piarda sarcina urmatoare
este semnificativ mai mare decat in cazul unei paciente fara istoric de avort
habitual, totusi probabilitatea ca o pacienta cu avort habitual sa duca in mod
spontan o sarcina la termen este de aproape 70 %.
1.6.
Avortul septic apare mai rar in caz de avort spontan, de abicei in

avorturi provocate.
Are trei stadii endometrita care poate progresa spre parametrita,
pelviperitonita, soc septic.
7
Stadiul 1 infectie localizata la nivelul continutului uterin.

Stadiul 2 infectiie extinsa la structurile periuterine.
Stadiul 3 infectia intereseaza si peritoneul, se poate complica cu soc septic.
Clinic:
- febra de tip septic,
- durere abdominala pana la simptomatologie de abdomen acut,
- uter extrem de sensibil la examinare.
a) Atitudine diagnostica si terapeutica:
- rapida, sintetica si orientata spre diagnosticele de mare probabilitate si
spre fenomenele clinico-patologice,
- se exclude socul/se combate socul in colaborare cu echipa de terapie
intensiva.,
- examenul cu valve/tuseul vaginal reprezinta gestul initial obligatoriu
dupa tratarea si prevenirea socului; prinderea unei linii venoase, care
este esentiala in astfel de cazuri,
- examenul cu valvele evidentiaza pierdere de sange sau lichid amniotic,
eventual resturi tisulare prezente in vagin,
- examinarea bimanuala a uterului evaluarea colului este obligatorie,
pentru ca furnizeaza informatii esentiale|:
col inchis prognostic bun,
stergerea si dilatarea colului prognostic prost,
Evaluarea dimensiunilor corpului uterin este relevanta in conexiune cu
durata amenoreei.
- evaluare detaliata postcritica, pentru aflarea etiologiei, in cazul avortului
habitual.
Sangerarile minore sunt relativ frecvente in debutul sarcinii si numai in
putine cazuri semnifica o problema reala pentru sarcina respectiva. Chiar in cazul
unei sangerari importante, o sarcina de 8 saptamani in care se evidentiaza
ecografic embrion cu activitate cardiaca, normal pentru varsta gestationala, are
peste 90 % sanse de viabilitate.
Uneori, conditiile patologice coexista si se determina unele pe altele. O
asociere clasica este aceea dintre infectia urinare de sarcina si amenintarea de
avort. Infectia urinara poate determina contractii uterine dureroase, caz in care
tratarea corecta a infectiei urinare duce si la rezolvarea amenintarii de avort, fara
interventii terapeutice necesare.
b) Evaluarea paraclinica:
- ecografia este recomandata in toate cazurile, chiar si atunci cand
diagnosticul de avort pare evident clinic (exista cazuri rare de sarcini
gemelare in care unul din gemeni este avortat, iar celalat isi continua
evolutia),
8
- hemoleucograma, coagulograma
c) Protocol terapeutic
- in caz de sangerare masiva, chiuretajul uterin cu scop principal
hemostatic este necesar im ediat dupa stabilirea diagnosticului,
- in caz de avort septic, atitudinea este de evacuare a uterului pentru
indepartarea tesuturilor infectate, sub protectie antibiotica
(preoperatorie, peroperatorie, postoperatorie). Deoarece infectia este
polimicrobiana, este necesara antibioterapie cu spectru larg de activitate
care sa acopere:
germeni Gram pozitivi, aerobi si anaerobi,
germeni Gram negativi rezistenti,
germeni Gram negativi anaerobi,
Histerectomia si tratamentul socului septic/complex pot fi necesare si pot fi
decise fara intarziere in cazurile prezentate tardiv.
- In toate in care nu se impune chiuretajul uterin de urgenta, atitudinea
este in functie de aspectul ecografic:
In primul trimestru:
Uter fara imagine de sac gestational la o pacienta cu hCG crescut,
diagnosticele posibile sunt:
- avort complet recent,
- sarcina ectopica,
- sarcina normala incipienta.
In cazul pacientelor cu istoric de amenoree sub 5 saptamani si hCG
crescut, cel mai probabil diagnostic de sarcina in acesta situatie, este
acela de sarcina incipienta intrauterina.
In cazul pacientelor cu amenoree peste 5 saptamani, imaginea uterui
fara sac gestational exclude aproape in totalitate, varianta unei sarcini
normale, viabile.
Sac gestational gol peste 6 saptamani de amenoree/peste 25 mm
diametru exclude varianta unei sarcini viabile cel mai probabil este
vorba de un avort anembrionar sau sarcina ectopica,
Sac gestational gol sub 6 saptamani de amenoree si 20 mm nu poate
exclude o sarcina viabila, dar, se poate si in acest caz mentinuta
suspiciunea de sarcina ectopica.
Activitatea cardiaca se poate evidentia uneori la embrionul de 3 mm si se
evidentiaza intodeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie transvaginala. Lipsa
activitatii cardiace la un embrion de 6 mm nu exclude viabilitatea sarcinii.
Lipsa activitatii cardiace la embrion de 6 mm semnifica avort
spontan/sarcina oprita in evolutie.
9
1.7.
Sarcina ectopica este orice sarcina in care ovului fertilizat se

implanteaza inafara cavitatii uterine.
Factorii de risc in sarcina ectopica:
- boala inflamatorie pelvina,
- sarcina ectopica in antecedente,
- endometrioza,
- interventii chirurgicale in antecedente,
- infertilitate si tratament pentri infertilitate,
- anomalii uterotubare,
- fumat (are rol independent si corelat cu numarul de tigari,
Clinic:
- cele mai comune simptome sunt durerea abdominala cu mica
sangerare vaginala, mai ales intre saptamanile 6 8 de sarcina,
- mai rar pot apare dureri abdominale iradiante in umar, sangerare
vaginala in cantitate mare, sincopa si/sau soc hipovolemic,
- la examenul clinic deceleaza un uter normal sau putin marit de volum,
dureros la mobilizarea canalului cervical si anexe palpabile,
- in caz de sarcina ectopica rupta hipotensiune arteriala, aparare
abdominala,
Diagnosticul diferential al sarcinii extrauterine:
- avortul incomplet,
- amenintarea de avort,
- decolarea partiala precoce a oului,
- ruptura de corp galben,
- apendicita,
- torsiunea de ovar,
- endometrioza,
- boala inflamatorie pelvina,
- salpingita
Metode de evaluare diagnostica:
a) Markeri biochimici dupa o anamneza atenta si un examen clinic minutios, este
necesar efectuarea testului de sarcina din urina si determinarea nivelului cantitativ
al progesteronului si hCG seric. In mod normal, hCG se dubleaza la fiecare
doua zile, valori mai mici ale hCG la fiecare 2 zile, sugereaza o sarcina
anormala dar fara a indica unde se afla.
b) Ecografia abdominala detecteaza cu exactitate sacul gestational cand nivelul seric
al hCG este mai mare de 6.500 mUI /mL. Absenta sacului gestational cu un
nivel seric mai mare de 6.500 mUI/mL sugereaza prezenta unei sarcini ectopice.
Suspiciunea de sarcina extrauterina apare atunci cand ecografia transvaginala nu
detecteaza sac gestational intrauterin si cand valorile serice ale hCG depasesc
1.500 mUI/mL.
10
c) Punctia fundului de sac Douglas aceasta procedura este folosita atunci cand
ecografia nu poate fi efectuata. Extragerea prin culdocenteza de sange
necoagulabil, este sugestiva pentru o sarcina extrauterina rupta, extragerea unui
lichid rosu-galbui este asociat cu ruperea unui chist ovarian.
d) Chiuretajul uterin se efectueaza uneori pentru a evidentia prezenta sau absenta
vilozitatilor coriale. O sarcina extrauterina este suspectata cand nivelul hCG
scade sau nu se dubleaza la fiecare doua zile, iar chiuretajul uterin nu pune in
evidenta prezenta vilozitatilor coriale.
Tratament:
a) De expectativa studii medicale au demonstrat ca 70 % din sarcinile
ectopice se remit fara tratament. Daca valorile hCG sunt in scadere si
sarcina are dimensiuni mai mici de 3,5 cm acordul de expectativa este de
urmat.
b) Terapia medicala cel mai folosit medicament este methotrexatul. Se
poate urma tratament cu metotrexat numai daca exista stabilitate
hemodinamica, nu exista diagnostic de trompa rupta sau hemoragie
intraabdominala, nu exista contraindicatii la methotrexat.
Eficienta acestei metode variaza intre 71 94 %.
c) Tratamentul chirurgical salpingectomia prin laparotomie sau
laparoscop.
Cele mai frecvente complicatii ale terapiei chirurgicale sunt recurenta
sarcinii extrauterine, indepartarea incompleta a tesutului trofoblastic, si
infertilitatea (10 15 %).
1.8.
Mola hidatiforma reprezinta un produs de conceptie anormal ale carui

caracteristici citogenetice, morfologice, clinice si evolutive pot imbraca doua
forme distincte (mola hidatiforma completa si cea partiala) si au in comun
hiperplazia trofoblastului in prima faza, urmat de degenerarea stromei vilozitare.
Mola apare in cazul in care fie ovulul este gol, fara material genetic, fie
sperma sau spermiile (spermatozoizii) care il fecundeaza prezinta anomalii ale
incarcaturii cromozomiale. Asadar, nu va rezulta un embrion viabil, indiferent de
caz, datorita lipsei genetice (de la ovul sau de la spermii). Pentru ca materialul
genetic nu este complet nici restul tesuturilor gestationale nu se vor dezvolta
normal, ele avand ca celule de baza pe cele embrionare. Astfel apare ceea ce se
cheama mola hidatiforma sau boala trofoblastica.
Factori de risc:
- Varsta materna este cel mai cert demonstrat factor de risc. Riscul
aparitiei sarcinii molare creste odata cu precocitatea varstei de
reproducere, sub 20 de ani, si devine foarte ridicat la femeile peste 35 de
ani. Varsta paterna nu influenteaza aparitia molei.
11
- Antecedentele obstetricale ( sarcina gemelara in antecedente,

antecedente de avort spontan),
- Dieta saraca in beta caroten,
- Disfunctii ale organelor genitale, boli genitale, tulburari de pH vaginal,
- Factori de mediu: expunere prelungita la frig, regiunea (mola e mai
frecventa in Asia de Sud Est, in Africa de Est si in Mexic: 1/200 de
sarcini sunt molare),
- Infectii virale si/sau parazitare in antecedente.
Simptomatologie:
- sangerare uterina anormala,
- durere si tensiune pelvina,
- volumul uterin mai mare decat cel corespunzator varstei de sarcina,
- greturi matinale, varsaturi,
- dureri de cap,
- eliminare vaginala de vilozitati coriale degenerate chistic (10 % din
cazuri,
- stare de oboseala,
- urinari frecvente,
- dureri de burta,
- stare de lesin,
- tensiune crescuta si sensibiliate la nivelul sanilor.
Tratament tratamentul precoce al molelor hidatiforme clasice da rezultate
bune. Acesta consta in retragerea continutului uterului prin chiuretaj aspirativ, in
supravegherea revenirii la normal a nivelului de hormon corionic gonadotrofic si
in instituirea unui tratament prin chimioterapie (metotrexat). O mola invaziva
trebuie tratata ca un cancer si necesita adesea o chimioterapie.
Supravegherea unei femei care a avut o sarcina molara trebuie sa fie urmata
timp de cel putin un an, cu scopul de a permite depistarea rapida a unei eventuale
recidive, pusa in evidenta printr-o crestere a nivelului de hormon corionic
gonadotrofic. Orice noua sarcina este total nerecomandata in aceasta perioada, cu
scopul de a nu stanjeni supravegherea.
Histerectomia conservatoare este indicata doar la pacientele peste 40 de ani
care doresc sterilizarea.
Tratamentul chimioterapic este indicat in urmatoarele situatii:
- terapie adjuvanta dupa eliminarea unei mole hidatiforme,
- tratament al bolii persistente/invazive maligne sau non maligne,
- tratament al bolii maligne metastatice.
Monitorizari mola hidatiforma:
- monitorizare hCG postevacuare:
saptamanal pana la 3 dozari normale,
12
II.
lunar urmatoarele 6 luni,

anual 1 3 ani,
contraceptie 6 luni,
sarcina permisa la minim 6 luni de la normalizarea hCG,
urmarirea ecografica in trimestrul I a sarcinii urmatoare,
dozarea hCG la 6 saptamani dupa urmatorul avort,
Sangerarea vaginala in a doua jumatate a sarcinii
Sangerarea in a doua jumatate a sarcinii este de cele mai multe ori expresia
unor probleme serioase.
II.1. Placenta praevia reprezinta 30 35 % dintre sangerarile pe cale vaginala din
trimestrul III si este placenta localizata in totalitate sau partial la nivelul
segmentului inferior. In functie de raportul cu orificiul cervical intern exista mai
multe varietati:
- placenta praevia centrala placenta acopera in totalitate orificiul
cervical intern,
- placenta praevia partial centrala placenta acopera partial orificiul
cervical,
- placenta praevia marginala masa placentara atinge orificiul cervical,
- placenta praevia laterala placenta este inserata la nivelul segmentului
inferior, dar nu atinge orificiul cervical intern.
Factori favorizanti:
- multiparitatea,
- primipara peste 35 de ani,
- sarcina multipla (datorita unor zone mari de placentatie),
- cicatrici uterine in antecedente (inclusiv operatia de cezariana),
- avorturi multiple in antecedente,
- malformatii uterine, mioame uterine,
- fumatul,
- placenta praevia la o sarcina anterioara,
Simptomatologie:
- principalul simptom al placentei praevia este sangerare brusca cu sange
rosu, inodora, aparuta de obicei spre sfarsitul trimestrului II si la
inceputului trimestrului III cu tendinta de repetitie.
Examenul clinic general urmareste in primul randrasunetul hemodinamic
al hemoragiei asupra mamei evidentiat prin masurarea TA, AV, hemoglobina,
hematocrit.
13
Examenul local incepe obligatoriu cu examenul cu valvele care are drept

scop principal evidentierea sursei de sangerare realizandu-se diagnosticul
diferential cu:
- sangerari de origine vulvo-perineale,
- decolarea de placenta normal inserata (sangerarea este cu sange inchis la
culoare, insotita de durere, uter hiperton si suferinta fetala),
- ruptura uterina,
- hemorahii de cauze generale.
Examenul cu valvele:
- in afara travaliului sange rosu exteriorizat prin col,
- in timpul travaliului daca exista dilatatie, se poate observa in aria colului
masa placentara (masa carnoasa inchisa la culoare).
Tuseul vaginal NU se efectueaza decat la gravidele in travaliu, in spital cu
conditia sa existe disponibila o sala de operatii si posibilitatea unei interventii de
urgenta. Tuseul vaginal efectuat cu blandete poate decela:
- colul deviat pe partea placentei,
- in aria colului membrane rugoase sau masa placentara,
- in fundul de sac vaginal se percep batai arteriale sincrone, cu pulsul
matern,
- segmentul inferior este ingrosat,
- prezentatia mobila, sus situata, neadaptat la stramtoarea superioara,
prezentatii vicioase (deflectate, transversa, incidenta pelvianei este
crescuta).
Sangerarea la o gravida cu placenta praevia se poate produce:
- in timpul sarcinii placenta nu poate urma expansiunea rapida a
segmentului inferior, ceea ce produce decolarea acesteia,
- in timpul travaliului:
teoria alunecarii contractia uterina trage in sus peretii segmentului
inferior si impinge in jos continutul uterin,
teoria tractiunii membranelor sangerarea se produce sub efectul
tractiunii exercitate de membrane in timpul contractiilor uterine,
In concluzie sangerarea se produce ca urmare a decolarii placentare care
deschide vasele utero-placentare fiind o hemoragie materna.
Diagnosticul paraclinic ecografia fiind metoda de electie in diagnosticul
placentei praevia. Ecografia transvaginala identifica placenta praevia cu mare
acuratete si este indicata in cazurile in care ecografia transabdominala nu a putut
stabilii cu exactitate sediul placentei.
Evolutie si complicatii:
a) In timpul evolutiei sarcinii poate apare fenomenul de migratie placentara, este
posibil in cazul placentelor marginale si laterale si nu in cazul in care insertia
14
placentara s-a facut la nivelul orificiului cervical (placenta praevia centrala si

partial centrala).
b) Complicatiile pot fi:
- materne:
hemoragia repetitiva cu intensitate variabila, prezenta in cursul
sarcinii, in travalui dar si in periodul IV.
tulburarile de coagulare apar foarte rar chiar si in cazurile de
hemoragii masive (spre deosebire de DPPNI), o explicatie ar fi ca
tromboplastina eliberata de la nivelul patului placentar nu este
trimisa in circulatia materna ci este exterioarizata prin colul
uterin.
Placenta acreta, increta si percreta reprezinta o aderenta
anormala a placentei la miometru, peritoneu sau depasirea
peritoneului. Apar in 7 % din cazurile de placenta praevia.
Aderenta anormala determina hemoragii masive dupa decolarea
placentei cu posibilitatea aparitiei dilacerarilor de segment cu
hemostaza foarte dificila putand impune histerectomia de
hemostaza.
- fetale:
suferinta fetala datorata hipovolemiei materne prin hemoragie
masiva si mai putin pierderilor sangvine fetale deoarece pierderea este
din teritoriul matern,
prematuritate fetala ca urmare a operatiei cezariene inainte de termen
in interes matern (in cazul hemoragiei masive).
Urmarirea sarcinilor cu placenta praevia:
Inca de la consultatia prenatala sau de la prima vizita identificarea prezentei
de factori favorizanti ai placentei praevia la o gravida, o plaseaza pe aceasta intr-o
categorie de risc obstetrical crescut.
Pe parcursul sarcinii este necesara identificarea ecografica a unei placente
jos situate, in functie de varsta la care se face aceasta descoperire, confera acestei
gravide un risc minim.
Pe parcursul sarcinii evolutia este diferita astfel exista situatii in care sarcina
ajunge la termen fara complicatii, situatii in care complicatiile pot fi minime sau
severe soldate cu anemii materne posthemoragice serioase si cu prematuritate
fetala, suferinta fetala sau deces fetal.
Conditia ideala in cazul unei placente praevia este ca sarcina sa ajunga cat
mai aproape de termen, evitand astfel complicatiile date de prematuritatea fetala.
In cursul sarcinii absenta hemoragiilor nu necesita un tratament special sau
un regim de viata special cu exceptia situatiilor in care placenta jos inserata se
mentine si dupa 30 de saptamani de amenoree, situatie in care chiar in absenta
15
sangerarilor se recomanda repaus fizic asociat eventual cu medicatie antispastica

sau tocolitica.
In cazul hemoragiilor aparute in cursul sarcinii, evolutia cea mai severa este
reprezentata de hemoragiile grave ce fac necesara intreruperea cursului sarcinii in
interes matern prin mica cezariana, ocazie in care se extrage un produs de
conceptie neviabil. O astfel de interventie are un prognostic obstetrical viitor
rezervat datorita posibilelor complicatii aderenta placentara anormala cu
hemoragie imposibil de controlat fapt care ar putea impune histerectomia de
hemostaza si pe alta parte cicatricea de mica cezariana de calitate mai proasta cu
risc de ruptura uterina la o sarcina ulterioara.
Hemoragiile aparute in cursul sarcinii de mica intensitate vor necesita
spitalizare cel putin pana la oprirea sangerarii, repaus fizic, tratament antispastic
si tocolitic.
In trimestrul III conduita va fi diferentiata in functie de gravitatea
hemoragiei in primul rand si de maturitate fetala.
a) In caz de hemoragie minima se va adopta o atitudine conservatoare cu
atenta supraveghere a gravidei in spital cel putin pana la oprirea
sangerarii, cu repaus la pat, antispastice, tocolitice.
b) In hemoragiile moderate:
- daca hemoragia este oprita se face reechilibrarea hemodinamica materna
si administrarea de glucocorticoizi in scopul accelerari maturizarii
pulmonare fetale la varsta gestationala de 34 saptamani,
- daca hemoragia persista si exista tendinta de deteriorare hemodinamica
materna se impune operatia cezariana cocncomitent cu reechilibrarea
hemodinamica a mamei,
c) In hemoragia severa pierdere de 30 40 % din volumul circulant cu
stare de soc matern sau fara semne de suferinta fetala se impune operatia
de cezariana indiferent de maturitatea fetala.
Toate gravidele cu placenta praevia centrala sau partial centrala vor naste
prin operatie cezariana indiferent de prezentatie.
Pentru placentele laterale sau marginale cu feti in prezentatie occipitala se
poate tenta nastere pe cale vaginala in conditiile unei hemoragii minime sau
controlate prin ruperea artificiala a membranelor.
Gravidele cu placenta praevia laterala sau marginala, insotite de orice alta
prezentatie decat occipitala, vor naste prin operatie cezariana.
II.2. Decolarea de placenta prematura normal inserata este o urgenta obstetricala
majora, care apare in a doua jumatate a sarcinii si care determina risc vital atat
pentru mama cat si pentru fat. Are o incidenta de 0,1% 1 % si risc mare de
recurenta la sarcinile ulterioare.
16
Poate fi definita ca sindrom anatomo-clinic, paroxistic, ce consta in

separarea placentei pe o suprafata variabila la nivelul situsului ei de implantare,
inainte de nasterea fatului, cu formarea unui hematom retroplacentar. Altereaza
circulatia fetala, avand drept rezultat cresterea nincidentei suferintei fetale si a
decesului fetal in utero.
Clasificare:
2.2.1. Decolarea retroplacentara intre placenta si miometru, deoclarea este
severa cand depaseste 30 40 % din suprafata placentara, mortalitatea fetala fiind
de 50 % in cazul unei sangerari mai mari de 60 de ml. Sangerarea se poate
exterioriza prin colul uterin sau poate fi inaparenta clinic.
2.2.2. Decolarea marginala subcorionica, intre placenta si membrane.
2.2.3. Decolare preplacentara, subamiotica intre placenta si lichidul
amiotic, fara importanta clinica.
Clinic se pot clasifica in :
a) Decolare usoara (intereaseaza 1 2 cotiledoane, fara rasunet clinic),
b) Decolare medie situata de obicei centroplacentar, interesand peste 50 %
din cotiledoane, cu simptomatologie clinica.
c) Apoplexia utero placentara forma grava, cu leziuni placentare, uterine
infarctizarea masiva a peretelui uterin) si periuterine apoplectice (anexe,
ligamente largi).
2.2.4. Etiologie cauza primara este necunoscuta, dar au fost identificati mai
multi factori de risc.
Factori de risc pentru decolarea de placenta normal inserata:
- Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina, (preeclamsia, eclamsia,
hipertensiunea gestationala), hipertensiunea cronica sunt cele mai
frecvent asociate stari patologice.
- Varsta materna inaintata,
- Multiparitatea,
- Ruptura prematura a membranelor,
- Decompresiunea brusca a unui uter supradestins, in caz de
polihidroamios sau dupa nasterea primului fat intr-o sarcina gemelara.
- Anomalii uterine leiomiom pozitionat in dreptul ariei de insertie a
placentei, uter septat, uter malformat,
- Diabet zaharat preexistent sarcinii,
- Sindrom antifosfolipidic,
- Trombofilii,
- Fumatul, abuzul de cocaina,
- Traumatisme abdominale
- Activitate fizica intensa
- In decolarea de placenta la o sarcina anterioara, riscul de decolare creste
de 10 ori.
17
2.2.5. Fiziopatologie:
a) Prima faza la nivelul circulatiei utero-placentare apare un vasospasm precapilar,
cu hipoxie capilara, urmat de vasodilatatie cu staza si cresterea permeabilitatii
capilare, cu extravazarea plasmei si hematiilor.
b) Faza a doua de decolare propriu-zisa a placentei in acesta faza, clinic apare
hipercontractilitatea uterina, initial cu normotonie, apoi cu hipertonie si apoi a
contracturii uterine permanente. (uter de lemn).
c) Faza a treia caracterizata prin starea de soc si aparitia tulburarilor de coagulare.
Socul uneori este disproportionat fata de amploarea hemoragiei:
- indus de hipovolemie si de tulburari hidroelectrolitice,
- initial apare cresterea reflexa a TA, in absenta tratamentului aceasta
se prabuseste, cu aparitia colapsului,
Insuficienta renala acuta:
- apare in forme severe, inclusiv in cele in care tratamentul hipovolemiei
este intarziat sau incomplet,
- deoarece preeclamsia coexista frecvent cu decolarea de placenta,
vasospasmul renal este intensificat,
Coagulopatia de consum:
- apare prin patrunderea in circulatia materna a tromboplastinei din
decidua si placenta, cu declansarea coagularii intravasculare,
transformarea fibrinogenului in fibrina, cu depunerea acesteia
intravascular si retroplacentar,
- hematologic se constata hipofibrinogenemie, scaderi variabile ale
factorilor de coagulare, cresterea produsilor de degradare ai fibrinei,
- activarea sistemului fibrinolitic duce la defibrinare si microembolii,
- poate apare insuficienta hepatica, renala, necroza hipofizara,
Decolarea prematura de placenta normal inserata se asociaza specific cu
coagularea intravasculara diseminata. (coagulopatie de consum).
2.2.6. Anatomie patologica:
a) hematomul retroplacentar depresiune pe fata uterina a placentei, unde
se constata hematomul de dimensiuni variabile,
b) apoplexia utero-placentara leziuni extinse la nivelul aparatului genital
(echimoze uterine multiple, violaceu negricioase aspect de infarct
uterin). In cazuri severe, infiltratia hemoragica cuprinde intreg uterul,
care devine turgescent.
2.2.7. Complicatii:
- apoplexia uteroplacentara (sindromul Couvelaire) pare rar, in
decolari severe, prin infiltrarea hematica a miometrului cu sangele
extravazat. Uterul devine albastru-violaceu, hipotonic. Frecvent se
impune histerectomia pentru a controla sangerarea prin atonie uterina.
18
- Coagularea intravasculara diseminata prin activarea coagularii

intravasculare diseminate de catre tromboplastina eliberata de placenta
si decidua. Necesita substitutia rapida cu sange, plasma proaspata
congelata, crioprecipitat, masa eritrocitara si trombocitara, solutii
cristaloide, monitorizarea diurezei si a presiunii venoase centrale.
2.2.8. Semne clinice si paraclinice:
- sangerarea vaginala apare in 80 % din cazuri, de obicei discreta,
cantitatea pierduta nefiind in raport cu starea generala,
- durere abdominala violenta, produsa de contractura uterina,
- agitatie, anxietate, paloare, hipotensiune, puls filiform, stare de soc,
La examenul abdomenului:
- contractura uterina (uter de lemn),
- ascensiunea fundului uterin de la un examen la altul (uter in acordeon),
- alterarea sau disparitia BCF,
La tuseul vaginal daca orificiul uterin este dilatat, membranele se resimt in
tensiune.
Ecografic prin ecografie se poate exlude placenta praevia si se poate pune
in evidenta hematomul prin examinarea ariei retroplacentare. Se mai poate folosi
examenul Dopler color care arata lipsa fluxului sanguin la nivelul hematomului.
RMN poate disagnostica hematomul, dar nu este o investigatie practica
pentru o situatie de urgenta.
Probe de coagulare:
- trombocitopenie,
- timp Quick si Howell prelungite,
- timpul de protrombina si timpul partial de tromboplastina prelungite,
- prezenta produsilor de degradare a fibrinei,
- prezenta hematiilor fetale in circulatia materna.
Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar retrospectiv, dupa delivrenta si
inspectia placentei.
2.2.9. Diagnosticul diferential se face cu:
- Placenta praevia sangerare vaginala abundenta, inodora, cu sange rosu
coagulabil,
- Ruptura uterina apare starea de soc, iar examenul local identifica doua
formatiuni: uterul si fatul, ale carui segmente se palpeaza sub peretele
abdominal,
- Hidramniosul acut dureri abdominale, uter in tensiune, dar contractura
uterina este absenta.
Diagnosticul diferential al starii de soc:
- Hemoragie intraperitoneala,
- Apendicita acuta, colecistita acuta, peritonita,
- Chist de ovar torsionat,
19
2.2.10.
Atitudine terapeutica
a) Profilaxie consultatii prenatale periodice, dispensarizarea gravidelor cu risc (in
special al celor cu HTA indusa de sarcina),
b) La prezentarea gravidei la cabinetul medical cand exista suspiciunea de
decolare de placenta gravida trebuie transportata la cel mai apropiat spital dotat
cu sala de nastere si sala de operatie. Pana la sosirea salvarii, atat mama cat si
fatul vor fi monitorizate (TA, puls, respiratie, stare de constienta, la fat BCF, etc).
c) La internarea in spital:
- Se recolteaza sange pentru hemoleucograma, grup sanguin, grup
sanguin, Rh, fibrinogen, timp de protrombina, timp partial de
tromboplastina, produsi de degradare a fibrinei,
- Monitorizarea diurezei prin introducerea unui cateter Foley,
- Monitorizarea semnelor vitale materne,
- Monitorizarea cardiotocografica a activitatii cardiace fetale, alertarea
medicilor anestezist si neonatolog in vederea unei potentiale operatii de
cezariana de urgenta,
d) Decolare limitata, cu pacienta stabila, asimtomatica sau simptomatologie
minima, se impune monitorizarea mamei sau fatului. Terapie tocolitica,
care poate fi utila in caz de persistenta a contractiilor la o sarcina inainte
de 37 de saptamani si pentru amanarea travaliului astfel incat
corticosteroizii sa-si faca efectul.
e) In caz de decolare extinsa se impune:
- nasterea rapida fie pe cale vaginala fie prin operatie de cezariana, in
functie de gradul sangerarii, prezenta sau absenta travaliului activ si a
suferintei fetale,
- tratarea socului si hipovolemiei,
- corectarea tulburarilor de coagulare,
Nasterea pe cale vaginala
- cand fatul este viu, dar este prezenta suferinta fetala,
- cand fatul este mort,
- amniotomia precoce accelereaza travaliul, mai ales in sarcina la termen,
- travaliul este caracterizat prin hipertonie uterina,
- daca tonusul uterin crescut nu este insotit de contractii uterine ritmice,
este indicata perfuzia ocitocica in doze standard,
- dupa delivrenta placentei, este necesar masajul uterin si stimularea
uterina medicamentoasa pentru a realiza hemostaza la nivelul patului
placentar.
Operatie de cezariana:
- indicata in momentul aparitiei suferintei fetale, pentru cauze
obstetricale, cand socul datorat hemoragiei nu poate fi controlat altfel
20
sau cand travaliul si nasterea nu au avut loc intr-o perioada rezonabila

de timp, intre 12 si 18 ore,
- pot apare tulburari de coagulare, cu sangerare excesiva la nivelul
inciziei abdominale si uterine.
De retinut:
Decolarea de placenta normal inserata este un accident ce apare in
trimestrul III de sarcina si care impune diagnosticul diferential cu
placenta praevia si ruptura uterina.
Constituie o urgenta obstetricala majora, tratamentul adresandu-se atat
mamei cat si fatului,
Au fost identificate unele stari patologice ce cresc riscul aparitiei de
placenta, cea mai importanta fiind HTA,
Complicatiile materne ce pot survenii sunt coagularea intravasculara
diseminata, insuficienta renala acuta, socul. CID se asociaza specific
cu decolarea de placenta,
Mortalitatea fetala este foarte ridicata, iar morbiditatea fetala este
legata de hipoxia acuta si de prematuritate.
2.3.
Ruptura uterina reprezinta o urgenta obstetricala majora, care determina

prognostic vital fetal si matern. 20 % din decesele materne cauzate de hemoragie
se datoreaza rtupturii uterine.
Ruptura uterina reprezinta o solutie de continuitate a uterului gravid, prin
care fie acesta comunica direct cu cavitatea peritoneala (ruptura completa), fie
este separat de aceasta prin peritoneul uterin sau al ligamentului larg (ruptura
incompleta).
2.3.1. Clasificari
a) Dupa starea uterului inainte de ruptura:
- uter normal,
- uter cicatricial (post operatie de cezariana, miomectomie),
b) Dupa momentul aparitiei
- in cursul sarcinii,
- in cursul travaliului
2.3.2. Factori etiologici:
a) Anomalii uterine sau interventii pe uter anterioare sarcinii
- Operatie de cezariana sau histerotomie,
- Ruptura uterina in antecedente,
- Miopmectomie cu deschiderea cavitatii uterine,
- Rezectie cornuala,
- Metroplastie,
- Avorturi,
21
- Traumatisme abdominale, accidente, plagi taiate sau impuscate,

- Ruptura uterina la o sarcina anterioara,
- Anomalii congenitale (sarcina in corn uterin),
b) Interventii pe uter sau anomalii in cursul sarcinii actuale
- anterior nasterii:
contractoii spontane intense persistente
stimularea contractilitatii oxitocin sau prostaglandine,
instilare intraamiotica de solutii saline sau prostaglandine,
versiune externa,
supradistensie uterina hidramnios, sarcina multipla,
traume externe lovituri, arme albe,
- versiune interna:
aplicatie de forceps,
degajare pelviana,
anomalie fetala ce destinde segmentul inferior,
presiune exercitata de uter in expulzie,
extractie manuala a placentei dificila,
- afectiuni dobandite:
placenta increta sau percreta
boala trofoblastica gestationala
adenomioza
2.3.3. Anatomie patologica
Este foarte important sa se faca diferenta intre ruptura si dehiscenta cicatricei
postoperatie de cezariana.
a) In functie de profunzime rupturile uterine sunt:
- complete interesand endometrul, miometrul si peritoneul visceral, cu
hemoperitoneu si eventual protruzia de parti fetale in cavitatea
peritoneala,
- incomplete respectand seroasa peritoaneala, cand hemoragia se
intinde frecvent in ligamentul larg cu aparitia hematomului
retroperitoneal
- rupturi complicate interesand colul, vaginul sau vezica urinara, mult
mai rar rectul sau ureterele,
b) In functie de sediu:
- rupturi ale corpului uterin, de obicei la nivelul cicatrici,
- rupturi ale segmentului inferior, cele mai frecvente, putand fi
transversale, loncitudinale sau oblice,
2.3.4. Atitudine diagnostica clinica rupturii uterine variaza mult, in functie de
etiologie, localizare si intinderea leziunii, analgezie, momentul diagnosticarii.
22
a) Sintromul de preruptura uterina simptome ce preced ruptura uterina

propriu-zisa:
- hipertonie uterina,
- aparitia inelului de contractura la limita dintre segmentul inferior si
corpul uterin, care ascensioneaza si imparte uterul in doua portiuni
(aspect de clepsidra), prin contractia segmentului superior si distensia
celui inferior,
- tensionarea ligamentelor rotunde, care se percep clinic ca doua corzi
intinse dureroase.
b) Sindromul de ruptura uterina completa, cu mai multe etape evolutive:
etapa de debut
- durere intensa, brutala, ce se atenueaza treptat pe masura insalarii
socului,
- incetarea contractiilor uterine, dupa anii autori persistenta
contractiilor,
- anomalii cardiotocografice (decelaratii variabile severe),
etapa de stare:
- hemoragie interna cu hemoperitoneu, rar exteriorizata,
- soc hipovolemic,
- la palparea abdominala se percep uterul si fatul, care poate fi expulzat
partial sau total in cavitatea peritoneala,
- alterarea sau disparitia BCF,
- hematurie, in cazul cointeresarii vezicii urinare,
etapa terminala decesul survine ca urmare a socului hemoragic sau
tardiv, prin soc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei,
c) Ruptura incompleta se produce prin dehiscenta cicatricei postoperatie de
cezariana, cu lipsa rupturii membranelor fetale si a expulzarii fatului in cavitataea
peritoneala. Tipic, dehiscenta nu intereseaza cicatricea pe toata lungimea ei.
Clinic:
- Dureri variabile ca intensitate, la nivelul cicatricei operatorii,
- Stare generala nealterata,
- Hemoragie minima sau absenta,
- BCF nealterate sau modificari nesemnificative.
2.3.5. Diagnostic diferential se face cu placenta praevia si decolarea prematura normal
inserata sau alte afectiuni ce determina abdomen acut sau stare de soc (apendicita
acuta, peritonita, sarcina abdominala).
2.3.6. Evolutie, complicatii, prognostic
Evolutia depinde de mai multi factori:
- Starea generala a gravidei si locul de aparitie (in spital sau in afara
spitalului),
23
- localizarea anatomica si tipul rupturii,

- leziuni asociate (vasculare si cerebrale)
Complicatii:
- locale: hemoragie interna si/sau externa, hematom in parametru,
ruptura vezicala,
- generale: stare de soc, anemie severa, septicemie, etc..
Prognostic:
- matern netratata, ruptura uterina este mortala, prin hemoragie si, mai
rar, prin septicemie tardiva. Diagnosticul prompt, urmat rapid de
interventie si dublat de reanimare prin administrare de sange si
antibiotice, imbunatateste considerabil prognosticul
- fetal este rezervat, ruptura cu expulzia fatului in cavitatea
peritonealascade dramatic sansele de supravietuire ale fatului cu o
mortalitate de 50 70 %. Daca fatul este viu la momentul rupturii,
singura sansa a sa de supravietuire este nasterea imediata, de obicei
prin laparotomie.
2.3.7 Atitudine terapeutica
profilactica:
- identificarea si dispensarizarea corecta a sarcinilor cu risc crescut de
ruptura uterina (uter cicatricial, miomectomii in antecedente, prezentatii vicioase,
multiparitatea);
- internarea gravidei inainte de termen;
- supravegherea si dirijarea travaliului (administrarea substantelor ocitocice
urmarita strict),
curativa:
- interventie chirurgicala de urgenta,
- sutura uterului in doua straturi,
- histerectomie totala de hemostaza, dupa identificarea traiectului pelvin
al ureterelor si a vezicii urinare,
- ligatura bilaterala a arterei iliace interne,
2.4. Nasterea prematura
2.4.1. Probleme la nivelul cervixului. O infectie, un cervix inflamat sau
anumite excrescente pe cervix pot provoca sangerari vaginale. Uneori, usoarele
sangerari pot fi un semn ca, cervixul s-a deschis prematur (incompetenta
cervicala) si poate duce la nastere prematura.
PARTEA A II-a
24
III. SANGERARILE N GINECOLOGIE

Hemoragia in ginecologie reprezint pierderea de snge pe cale vaginal.
La feti menarha se instaleaz n jurul vrstei de 13 ani. Pubertate este
considerat precoce dac se instaleaz dup vrsta de 8 ani i tardiv dac apare
n jurul vrstei de 18 ani. Se consider normale sngerrile menstruale care survin
la intervale 25 35 zile prezint o durat de 3 5 zile i sunt normal cantitativ.
Cantitatea de snge pierdut pe parcursul menstrei este de 50-80 ml . Sngele este
culoare brun lipsit de cheaguri i nu coaguleaz. La examenul cu ochiul liber
apare oarecum lipicios i prezint mici fragmente de mucoas de o culoare brunneagr.
n mod normal, pe parcursul ciclurilor menstruale, endometrul
parcurge dou stadii de dezvoltare: proliferativ i secretor. Dac ovulul nu este
fecundat , stratul funcional al endometrului sufer un proces rapid de regresie
pentru ca n final s se necrozeze, s se detaeze s fie ezpulzat mpreun cu o
cantitate moderat de snge n cadrul menstrelor.
3. Sngerri n prelungirea ciclului menstrual:
1 Menoragia (hipermenoreea) reprezint sngerare menstrual ciclic
excesiv cantitativ i cu o durat de peste 7 zile.
Principalele cauze ale menoragiei sunt:
- fibromul uterin,
- polipul endometrial,
- endometrita,
- salpingitele,
- adenomioza,
- hiperplazia endometrial,
Menstruaia prelungit se datoreaz n principal patologiei de corp
galben.
3.2.
Metroragia este sngerarea uterin care poate surveni oricnd ntre

dou menstruaii normale
Forme clinice
25
a) la feti menometroragii juvenile ;

b) la femeia nainte de menopauz generate n principal de o hiperplazie
endometrial ;
c) menopauz cauzate n principal de o leziune neoplazic uterin
sau de tumori de granuloas.
Diagnosticul etiologic al metroragiei
a) Metroragia la feti este cauzat de :
- corpi strini intravaginali ocazionali,
- vulvit,
- tumori ovariene,
b) metroragia la adolescente i la femeile adulte poate fi :
- vaginal,
- hemoragia de desvirginare,
- rupturi postcoitum,
- corpi straini intravaginali introdui n scop de masturbare,
- cervical,
- displazii cervicale,
- neoplasm de col,
- uterin,
- din cauz endometrial (hiperplazie de endometru, neoplasm de
endometru),
- noduli fibromatoi, n special cei endocervicali,

- avort sarcin ectopic,
- ovarian tumori secretante ovariene.
c) metroragia n menopauz sugereaz n primul rnd posibilitatea
existentei unui cancer genital, vaginal cervical sau de endometru, dar poate s fie
i o metroragie estrogenopriv.
3.3. Hemoragiile uterine disfuncionale
Hemoragiile uterine funcionale
(sau disfuncionale) sunt pierderi
anormale de singe, care survin n circustanele unor dezechilibre ale
26
mecanismelor hormonale ce controleaz dezvoltarea endometrului. Hemoragiile

funcionale sunt ntlnite n principal n dou circumstante:
- n absena ovulaiei i deci a formrii corpului galben sau cea de-a doua
eventualitate,
- corpul galben format este deficitar din punct de vedere al funciei sale
secretorii.
Hemoragiile difunctionale se ntlnesc:
a) n ciclurile anovulatorii, n absena ovulaiei. Corpul galben nu se formeaz, iar
secreia de progesteron este practic absent. Endometrul se va menine sub stimul
estrogenic exclusiv un nivel de timp mai lung. Stratul funcional dup ce parcurge
stratul proliferativ, n absena aciunii supraadugate a progesteronului, se va
hiperplazia.
b) n cicluri ovulatorii, n care corpul galben este anormal fie deficitar sub aspectul
duratei sau afunciei sale secretorii (producie sczut de progesteron), fie c
persist anormal de mult (sindromul Halban). n prima eventualitate, endometru
parcurge doar parial stadiul secretor de dezvoltare a sa. n momentul n care
debuteaz sngerarea menstrual alturi de de endometrul n stadiul secretor
avansat, se ntlnesc parcele de mucoas aflate n stadii secretorii mai timpurii i
chiar n stadiul proliferativ.
Sindromul Holban se soldeaz cu hemoragii prelungite prin persistena
anormal a corpului galben. Sngerrile survin, de obicei, dup ntrzieri
menstruale de durat variabil. Patogenia sindromului este neclar. n prelungirea
exagerat a existenei corpului galben ar interveni producia inadecvat de
prostaglandine ovariene crora, n mod normal, li se atribuie inducerea luteolizei.
Circumstane de apariie
a) Hemoragiile prin anovulaie se ntlnesc n deosebi la adolescente i n
premenopauz. n plin activitate genital hemoragiile disfuncinale survin mult
mai rar, putnd fi ntlnite la femei cu ovare polichistice, cu afeciuni endocrine
sau boli metabolice.
Hemoragiile funcionale din lunile imediat urmtoare instalrii menarhi se
datoresc imaturitii axului hipo-talamo-hipovizo- ovarian. Intrarea n normal
survine spontan, cel mai adesea cel mai adesea dup 6-8 luni de la menarh. n
premenopauz ,anovulaia se datorete epuizrii treptate a capitalului folicular a
27
ovarelor, iar nainte ca ciclurile menstruale s nceteze complet , pot surveni

cteva reprize de hemoragii funcionale prin anovulaie.
b) Hemoragiile funcionale din ciclurile ovulatorii pot s apar ocazional,
la femei aflate n plin activitate sexual ,la femei cu distrofii ovariene chistice
,sau cu forme uoare de hiperprolactinemii.
Hemoragiile uterine funcionale prezint o inciden diferit pe parcursul
diferitelor etape biologice ale femeii:
- n copilrie pot s apar hemoragii funcionale n cadrul pubertii
precoce izosexuale.
- n perioada pubertar, imediat dup apariia menarhei, primele cicluri
sunt de regul anovulatorii iar mai mai trziu, poate poate persista un grad de
insuficien luteal. Neregularitile menstruale i hemoragiile funcionale prin
anovulaie sunt relativ frecvente.Uneori,pot s se succead cu ocazia mai multor
cicluri i s antreneze anemia hiprocrom.Mai rar,hemoragiile sunt att de
abundente nct necesit msuri terapeutice energice (corecia hipovolemiei i
stoparea sngerrii).
- n perioada de activitate genital hemoragiile funcionale sunt relativ
rare. La femeia adult hemoragiile anovulatorii sunt ntlnite incidental, n
patologia lor putnd fi implicate cauze psihogenesau stresul. Alteori, apar la femei
cu ovare polichistice sau obeze.
- n premenopauz ciclurile menstruale cu anomalii ale corpului galben
(diovulaii) nu sunt excepionale. Ciclurile anovulatorii pot s remearg un timp
sistrii complete a menstruaiei.
- n menopauz pot aprea hemoragii prin atrofierea endometrului. Alteori,
endometrul se afl sub stimul estrogenic prelungit, necontrabalansat,n
circumstanele unei producii de semnificative de estrogeni, prin conversia
periferic da androgenilor. Conversia este important la obeze.
Aspecte clinice hemoragiile funcionale se pot manifesta sub forma
menoragiilor, metroragiilor, hemoragiilor premenstruale sau a menometroragiilor.
Pierderile de snge pot fi reduse cantitativ, intermitente, persistente ,mai
ales n atrofiile endometriale. n general ns, hemoragiile sunt moderate , astfel
cc cele mai multe femei i continu activitatea obinuit. Mai rar ,hemoragiile
sunt abundente i chiar foarte abundente, putnd s determine chiar stare de oc.
Uneori singurul simptom l reprezint sngerarea vaginal. Alteori,
hemoragia funcional din ciclurile ovulatorii este nsoit de sindromul
intermenstrual,sindromul premenstrual sau de mastodinii.
28
La examenul cu valvele , din cauza hiperestrogeniei necontrabalansate,

glera se menine n permanen abundent,transparent filant.
Tueul vaginal nu pune n eviden modificri patologice sugestive ale
uterului sau anexelor.
Investigaii paraclinice diagnosticul n hemoragiile funcionale este n
principal de excludere. n acest ses ,alturi de examenul clinic, pentru a exclude o
serie de cauze organice , sunt necesare o serie de investigaii :
- frotiurile de descuamare vaginal Babe Papanicolau, colposcopia iar la
nevoie, biopsia de col uterin pentru a exclude un eventual carcinom;
- chiuretajul biopsic fracionat, obligatoriu dup o anumit vrst, pentru a
exclude un cancer endometrial ;
- histerometria, histerografia, chiuretajul biopsic sau histeroscopia n ideia
unui fibrom submucos, a unui polip uterin sau a hiperplaziilor endometriale ;
- ecografia, pentru excuderea hemoragiilor prin patologie a sarcinii ca s
confirme diagnosticul unui fibromiom sau al unui chist ovarian funcional;
- celioscopia i laparotomia exploratorie ,n circumstanele unei tumori
ovariene,
- dozrile hormonale,
- investigaii viznd excluderea unei patologii a hemostazei sau a unei
leucoze, mai ales n hemoragiile post pubertare ;
- bilanul hematologic - concentraia hemoglobinei, numrul de hematii,
hematocritul, pentru evaluarea rsunetului pierderii de snge. Determinarea
grupului de sanguin i a Rh-ului, n pierderili mari, dac este necesar transfuzia.
Examenul histopatolgic - produsele obinute prin prin chiuretajul uterin
hemostatic i /sau biopsic , ca i endometrul prelevat n timpul histeroscopiei sunt
n mod obligatoriu examinate histopatologic. Examenul histopatologic poate s
indentifice o eventual cauz organic ahemoragiei genital.
- n hemoragiile din ciclurile anovulatorii sunt ntilnite diferite grade de
hiperplazie a endometrului : hiperplazii simple ,glandulo chistice sau
adenomatoase , fr atipii;
- n prezena unui corp galben deficitar din punct de vedere funcional
exist un asincronism n dezvoltarea endometrului , cu parcele jucstapuse de
endometru secretor i de endometru proliferative;
- persistena anormal a corpului galben relev o activitate secretorie
endometrial, intens.Sunt prezente reacia decidual i chiar reacia Arias-Stela;
- n hemoragiile funcionale din climacteriul avansat, endometrul prezint
un aspect atrofic .
29
Dozrile hormonale - pentru diagnosticarea anovulaiei , dozrile

hormonale sun n general inutile. Este suficient, pentru confirmarea succesiunii
mai multor cicluri anovulatorii, corelarea manifestrilor clinicecu aspectul
monofazic al temperaturii bazale. n absena corpului galben i progesteronul este
absent. Estrogenii prezint valori apropiate de cele normale.Gonadotrofinele sunt
normale sau sczute.
n perioada pubertar dozrile hormonale probeaz existena unor niveluri
ale estrogenilor inferioare celor ntlnite la femeia adult. Hiperestrogenia este
relativ necontrabalansat , prin absena progesteronului.
Diagnosticul diferenial - prin inspecia regiunii vulvo-perineale i
examenul cu valvele sunt excluse sngerrile determinate de hemoroizi, varice
vulvare rupte, ectoprionul mucoasei uretrale la btrne, leziuni traumatice , tumori
vulvare sau ale vaginului;
Mai intr n discuie :
n copilrie , o tumoare ovarian hormo secretant, adenoz vaginal sau vaginite
prin corpi strini ;
n perioada pubertar, o patologie trombocitar, o leucoz;
la femeia aflat n decada a 3-a de via, patologia de sarcin, patologia de
sarcin, inflamaii periuterine, iar n decada a 4-a, n cancere de col i chiar de
corp uterin;
n premenopauz sunt frecvente att hemoragiile funcionale ct i hemoragiile din
cauz organic: ectropioane, polipi cervicali, cervicite cronice, fibromioame
submucoase, hiperplazii endometriale, adenomioz , cancere de col, corp, trompe,
chisturi i cancere ovariene ;
n climacteriu , se situeaz pe primul loc ,sub aspectul gravitii i
incidenei,hemoragiile din cancerile endometriale.Hemoragiile mai pot avea la
origine leziuni traumatice ale pereilor vaginali, vaginita atrofic, uneori
fibromioamele i polipii uterini, hiperplazia sau atrofia de endometru ;
hemoragiile iatrogene care pot fi ntlnite pe parcursul tuturor etapelor biologice
ale femeii: prin administrarea de estrogeni sau estroprogestative la femeia n
plin activitate sexual, sau n urma administrrii de estrogeni pentru a corecta
unele efecte secundare ale carenei hormonale din climacteriu - atrofia genital i
osteoporoza.
Alte cauze posibile ale hemoragiilor genitale, ce trebuie uneori excluse,
sunt : malnutriia, ciroza hepatic, insuficiena cardiac decompensat, unele
endocrinopatii, boli ale corticosuprarenalelor.
30
Tratamentul hemoragiilor uterine funcionale ce apar n circumstanele

anovulaiei , vizeaz de principiu dou principii :
- unul imediat, de stopare a sngerrii , ce poate mbrca un caracter de
urgen dac hemoragiile sunt abundente;
- de prevenire a recidivelor prin asigurarea unei dezvoltri ciclice a
endometrului ,ct mai apropiat de cea fiziologic.
n hemoragiile abundente pot fi necesare msuri de corectare a
hipovolemiei i a anemiei acute : cateterizarea de ci venoase ,prelevarea de
eantioane de snge pentru determinarea grupului sanguin i a Rh-ului, efectuarea
hemogramei, numrare trombocitelor, investigarea coagulrii. Hipovolemia este
corectat prin administrarea de soluii volemice, iar la nevoie de snge, mas
trombocitar, crioprecipitat.
Oprirea sngerrii poate fi realizat prin dou mijloace: chiuretajul
hemostatic i medicaia hormonal.
Chiuretajul uterin ofer unele avantaje :
- promtitudine n asigurarea hemostazei, element important n hemoragiile
abundente ;
- eficacitate - in peste 40 % din cazuri, chiuretajul poate s reprezinte unica
msur terapeutic necesar. Hemoragia funcional nu se mai repet , chiar dac
nu se recurge la nici un alt tratament. Este cazul hemoragiilor din cicluri
anovulatorii incidentale ale femeii adulte, aflat n plin activitate, sau al
hemoragiilor prin disovulaie ce apar de asemenea ocazional i nu se mai repet.
- permite excluderea unor unor cauze organice: unele deosebit de frecvente,
cum sunt avortul n decada a 3-a de via sau fibromul submucos n
preclimacteriu, altele de o mare gravitate cancerul endocervical sau
endometrial, al crui prim simtom l reprezint hemoragia.
- confirm prin examinarea histologic a produsului obinut, anovulaia,
insuficiena luteal sau sindromul Halban .
Chiuretajul uterin nu intr n discuie ca metod terapeutic de prim linie
la adolescente i n general , la persoanele virgo. La acestea hemoragiile moderate
31
sau mici vor fi controlate prin tratament hormonal. Chiuretajul rmne mijlocul
terapeutic de excepie, la care se apeleaz pentru sistarea hemoragiilor mari , doar
dup ce au fost expulzate mijloacele medicamentoase .
Efectuarea chiuretajului uterin este regula la femeile de peste 35 ani cu
hemoragii uterine, inainte de a se institui orice tratament hormonal. Aceast
msur permite s nu fie omis un eventual cancer endocervical sau endometrial,
al crui prim simptom poate s-l reprezinte hemoragia, care n mod eronat poate
fi etichetat funcional.
Tratamentul hormonal - se utilizeaz progesteroni i estrogeni, i n
anumite circumstane, antigonadotrofine inductori ai ovulaiei.
Progesteronii acioneaz prin :
-
transformarea secretorie a endometrului aflat sub stimul estrogenic , iar

dup ncetarea administrrii lor, descuamarea mucoasei uterine : hemoragia
de privaie, echivalnd cu menstruaia ;
Inhibarea sintezei de receptori ai estrogenilor i prin aceasta, scderea

sensibilitii endometrului fa de estrogenii endogeni ;
- inducerea produciei de 17 OH - steroid dehidrogenazei, enzim care
convertete estradiolul n estron:administrarea prelungit de progestative poate
s ntrein hemoragia, prin atrofie a endometrului.
Din acest motiv sunt indicate regimurile secveniale:
- administrare de estrogen exclusiv, primele 10 zile pentru a asigura
proliferarea endometrului, apoi estrogen + progestativ alte 10 zile.
Urmeaz o pauz de o sptmn, n timpul creia survine hemoragia de
privaie, care din punct de vedere al duratei i al cantitii de snge pierdut este
comparabil cu o menstruaie normal.
Aciunea estrogenilor const n :
- asigurarea hemostazei, prin reepitelizare,
32
- proliferarea endometrial. Dac ns, aciunea lor nu este contrabalansat

de intervenia progesteronului, sub stimul estrogenic continuu, proliferarea
endometrial devine excesiv;
- estrogenii conjugai administrai intravenos ,intervin n asigurarea
hemostazei prin mecanism vascular direct;
- dup ntreruperea estrogenilor, cnd sunt administrai exclusive survine
hemoragia de privaie, care spre deosebire de cea indus de ntreruperea
administrrii progestrativelor, se instaleaz capricios, nu la dat fix este relativ
abundent.
Stoparea hemoragiei functionale - prin tratament hormonal, oprirea
hemoragiilor
funcionale
este
realizat
administrnd
progestagene,
estroprogestative sau estrogeni.
a) un derivate al progesteronului sau un progestativ cu administrare oral,
reprezint mijlocul de elecie pentru controlul hemoragiilor funcionale. Doza va
fi corelat cu amploarea hemoragiei, va fi redus dac este cazul, iar tratamentul
va fi sufficient de lung. Pot fi utilizai :
- medroxiprogesteron acetat,
- noritisteron,
- linestrenol,
Doza pentru oricare din cele trei preparate va fi :
- n hemoragiile foarte abundente: 40 60 mg/zi,
- n hemoragiile cu abunden medie: de 20 40 mg/zi,
- n hemoragiile modeste: de 20mg/zi.
Hemoragia nceteaz n general n primele 36 ore de administrare. Dac se
utilizeaz doze mari de progesteron, la cteva zile dup ce hemoragia a ncetat,
doza zilnic este redus cu o treime. A dministrarea preparatului va fi de 10-14
zile. Dup ncetarea administrrii, n 3 - 7 zile se instaleaz hemoragia de privaie.
33
b) un estro-progestativ din categoria contraceptivelor orale. Doza necesar

pentru oprirea unei hemoragii funcionale este de 3 - 4 /tb pe zi n cazul unor
hemoragii abundente de 2 tb /zi n cazul hemoragiilor moderate.Estroprogestativul se administreaz 7 - 10 zile; estro-progestativele sunt de preferat, n
cazul hemoragiilor ce nu au rspuns favorabil la chiuretajul hemostatic ;
c) un estrogen exclusiv: n hemoragiile mari ,un estrogen conjugat
administrat iv ; PREMARINfiole 25 mg , o fiol din 4 n 4h pn la sistarea
sngerrii. Sunt suficiente de obicei 3 fiole Mai poate fi utilizat un estrogen
semisintetic cu administrare oral : ETINILESTRADIOL cp. A 0,02 sau 0,05 cte
2 tb la 8 - 12h, pn la oprirea sngerrii.
Dintre cele trei categorii de preparate hormonale, estrogenii prezint cea
mai mare promtitudine n oprirea nsngerrii. Hemoragia de privaie care succede
ntreruperii estrogenilor se instaleaz la intervalle de timp extrem de inconstante
i este de regul abundent.Pentru a evita hemoragia de privaie necontrolat ,
consecutiv administrrii estrogenilor, dup ce hemoragia funcional a fost
stopat , estrogenului i se asociaz un progestativ.
Asupra utilizrii preparatelor hormonale n scopul opririi unei hemoragii
funcionale sunt necesare cteva remarci :
- n hemoragiile anovulatorii n care se presupune existena unui endometru
atrophic sunt preferai estrogenii sau estro-progestativele cu profil estrogenic;
- estroprogestativele nu vor fi utilizate n tratamentul hemoragiilor pubertare pentru
c ntrzie maturizarea funcional a axului hipotalamo-hipovizo-ovarian i prin
aceasta se creaz premiza persistenei tulburrilor menstruale, un interval lung de
timp;
- n cazul utilizrii estrogenilo, la 12 24 dup ncetarea sngerrii, poate s
survin o nou repriz hemoragic. Aceasta ar corespunde ndeprtrii ultimilor
insule de endometru ce se mai afl nc n cavitatea uterin i classic a fost
denumit chiuretaj hormonal. Repriza hemoragic nu depete 12 24 de ore i
prezint o abunden medie.
Prevenirea recidivelor - evitarea repetrii hemoragiilor funcionale uterine
pe parcursul ciclurilor urmtoare , presupune instituirea unui tratament profilactic
timp de 3 4 pn la 6 luni. Se va avea n vedere c:
34
- cel mai adesea hemoragiile din ciclurile ovulatorii apar ocazional fr s

se repete. La fetele aflate n perioada pubertar, tulburrile dedezvoltare a
endometrului dispar odat cu maturizarea hipotalamusului. Perioada de
climacteriu, pe parcursul creia hemoragiile funcionale sunt de asemenea
frecvente, se va ncheia prin realizarea unui nou echilibru hipo-talamo-hipofizo
ovarian, soldat cu ncetarea menstruaiilor;
- n mai mult de jumtate din cazurile la care hemoragia a fost stopat prin
chiuretaj, este necesar instituirea tratamentului hormonal, de prevenire a
recidivelor;
- opiunea n adoptarea unei anumite scheme terapeutice depinde de vrsta
femeii, de eventualele contraindicaii ale preparatelor hormonale de alte obiective
vizate (contracepie, tratarea unor ovare polichistice sau a infertilitii).
n ciclurile anovulatorii tratamentul de prevenire a recidivelor const n
administrarea unui progesterone din ziua 16-a a ciclurilor menstruale, timp de 7
-10 zile succesiv.
Administrarea unui progestativ pe parcursul celei de a doua jumti a
ciclurilor menstruale asigur transformarea secretorie a endometrului, supus
anterior aciunii estrogenilor. ntreruperea administrrii antreneaz hemoragia de
privaie, echivalent cu menstruaia. Administrarea discontinu
a
progestativului , doar n a doua jumtate a ciclurilor menstruale , nu asigur i
contracepia , n eventualitatea c femeia prezint ovulaii. Dac se dorete
contracepia , se administreaz un estro-progestativ. Vor fi respectate
contradiciile i precauiunile administrrii estroprogestativelor i nu se
administreaz la adolescentele aflate nc n perioada de cretere. Dac estrogenii
sunt contraindicai sau utilizarea lor necesit precauii se apeleaz la un
progestativ utilizat n contracepie.
Alte tratamente sunt considerate ca fiind adjuvante;
- antiprostaglandinice,
- methilergometrin,
- agoniti ai GnRH.
35
Mai recent la femeile aflate n decada a 5-a de via se practic rezecia

histeroscopic cu laser a endometrului.
3.4.
Fibromul uterin - denumirea de fibrom, fibromiom, leiomiom, sau

leiomiofibrom sunt echivalente.
Fibromul uterin este o tumoare benign constituit din esuturi analoage

celor care alctuiesc miometrul fibre musculare netede , esut conjuctiv i vase
sanguine care se dezvolt n peretele muscular uterin. Proporia dintre
componentele muscular neted i conjunctiv este diferit.Denumirea de fibrom
sugereaz , de altfel predominana componentei conjunctive , iar cea de
leiomiom, a componentei musculare.
Etiologie - cauzele apariiei fibroamelor nu sunt cunoscute.
Dup vrsta de 35 ani , 20% dintre femei sunt purttoare de fibrom uterin,
acesta avnd incidena maxim de 40-50 ani.Sunt foarte rare nainte de pubertate
i involuiaz n menopauz pn la dispariie. Exist o serie de factori
favorizani :
a) paritatea- fibromul uterin este mai frecvent la nulipare;
b) factorul rasial fibromul uterin este mai frecvent la negri;
c) factorul hormonal , cel mai important fibromul uterin este favorizat de
hiperestrogenie, fapt dovedit i de studii pe animale la care injectarea de estrogeni
a dus la apariia de tumori fibromatoase subperitoneale n pelvis , iar injectarea de
antitiroidiene a stagnat dezvoltarea fibromului.
Practic, exist un teren care favorizeaz apariia fibromului: acesta este
reprezentat de obezitate, hipertensiune arterial, distrofie mamar i semne
histologice i biologice de hiperestrogenie. Dezvoltarea fibromului necesit o
cantitate crescut de estrogeni , fapt dovedit de dezvoltarea excesiv a fibromului
n sarcin i de regresia acestuia n post partum ,menopauz sau tratamentul cu
progestative, dar hiperestrogenia reprezint o condiie necesar, dar nu suficient
pentru a duce la fibromatoz.
n ceea ce privete histogeneza, au existat mai multe teorii, unele sugernd
c punctul de plecare al fibromului ar fi tunica medie a vaselor, alte teorii
gonocitele primordiale.
36
Practic fibromul se dezvolt din celulele tinere slab difereniate, care

reprezint un element de rezerv de material de cretere n timpul sarcinii, iar
destinaia lor normal este influenat de factori hormonali.
Anatomia patologic - macroscopic, tumora poate fi unic sau multipl,
rotund, lobur, albicios rozat, ferm. Prezint o pseudocapsul, ceea ce permite
enucleerea. De regul, tumora este puin vascularizat, modificri vasculare
aprnd n graviditate i ducnd la tulburri funcionale n fibrom, ceea ce
favorizeaz apariia complicaiilor. Venele plexiforme se dezvolt anormal i se
pot rupe. Vascularizaia pelvigenital se dezvolt anormal, att pediculul ovarian,
ct i pediculul uteroanexial.
Microscopic, se constat justapoziia esutului miomatos, cu dispunere de
spirale concentrice cu celule musculare lizate. n creterea brusc a fibromului se
constat nuclei celulari cu mitoze i de aceea trebuie efectuat diagnosticul
diferenial cu miosarcomul. De asemenea, se mai constat prezena de esut
fibros, celule conjunctive, fuziforme banale.
Sediul fibroamelor - fibroamele pot s se localizeze la nivelul oricreia din
poriunile anatomice ale uterului: corp, istm, sau col. Evoluia, complicaiile i
conduita prezint unele particulariti n raport cu sediul fibroamelor.
Dup sediul lor n grosimea peretelui uterin fibroamele pot fi: subseroase,
intramurale sau submucoase.
- fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente (95 96 %). Dac sunt
multiple, deformeaz suprafaa uterului. Fibroamele, mai ales dac sunt localizate
fundic pot s ating dimensiuni considerabile, fr s modifice prea mult forma
uterului;
- fibroamele istmului sunt rare. Pot s se dezvolte nspre parametre i s
determine precoce compresiuni ureterale;
- fibroamele colului dezvoltate n grosimea acestuia , l deformeaz, alteori
se prezint sub forma unor polipi fibroi, situai n canalul cervical;
- fibroamele subseroase (subperitoneale) pot fi sesile sau mpediculate.
Cele pediculate se confund adeseori la examenul vaginal cu tumorile ovariene.
37
Pot s se torsioneze i s se detaeze n cavitatea abdominal. Alteori ruperea

pediculului determin hemoragia intraperitoneal;
- fibroamele intramurale (interstiiale) pot s ating dimensiuni mari
nainte de afi depistate, nederanjnd n mod deosebit femeia. Pot produce
compresiuni de vecintate : vezicale , ureterale sau rectale. Pot degenera
edematos, hialin, uneori s se necrozeze, mai ales dac sunt mari i apar tulburri
de irigaie;
- fibroamele submucoase (intracavitare) proemin n cavitatea uterin,
endometrul supraiacent tumorii sufer leziuni distrofice sau chiar ulceraii. n
timp, fibroamele intracavitare se pot pediculiza ,formnd polipii fibroi
intracavitari. Acetia sub efectul contraciilor uterine i n urma alungirii
pediculului, se exteriorizeaz pri orificiul external colului: fibrom acuat n vagin
sau fibrom n stadiul nascendi.
Leziuni asociate:
Fibroamele pot s se asocieze cu alte leziuni ale uterului i a anexelor:
- hiperplazia endometrial, de diverse grade este frecvent ntre 35-50 ani;
- adenomioza este de asemenea frecvent;
- infeciile ascendente ale salpingelor sunt favorizate de existena unei
caviti uterine de dimensiuni mari, i n mod particular, de prezena fibroamelor
submucoase;
- prolapsul genital. Un fibrom suficient de mare n stadiul abdominal
asigur suspensia pereilor vaginali n cazul existenei unui prolaps.Acesta devine
manifest deabia dup ce s-a practicat histerectomia.
- cancerul endometrial se asociaz cu fibroame la femei cu sngerri
anarhice;
- asocierea cu cancerul de col uterin este reletiv frecvent.
Dac fibromul uterin se asociaz cu o neoplazie malign, evoluia
prognosticul, conduita vor fi cele proprii cencerului.
Simptomatologia:
38
Principala manifestare a fibromului uterin o reprezint menometroregia.

Pacienta prezit menstruaii abundente, care dureaz 10 15 zile, precum
i sngerri ntre menstruaii normale, n acest caz punndu-se problema
dignosticului diferenial cu cancerul de corp uterin. Sngerarea prelungit poate
duce la anemie cronic.
Hemoragia se produce prin hiperplazia endometrului.
Un alt simptom l reprezint leucorea, mai ales hidroreea n fibroamele cu
degenerescen chistic. Existena unui polip sfacelat poate determina piometrie
pioree.
Durerea se explic prin leziunile asociate: distrofie ovarian, endometrioz,
lombalgie de origine urologic sau rahidian.
Alte manifestri sunt:creterea n volum a abdomenului, varice, edeme ale
membrelor inferioare, tulburri urinare.
La examenul abdomenului se poate palpa o tumor n hipogastru.Examenul
cu valve poate evidenia o scurgere prin colul uterin, iar tactul vaginal evideniaz
tumora, care este dur, boselat, solidarizat cu colul sau corpul uterului.Acesta
este mrit n totalitate, dur, neregulat. De asemenea trebuie efectuat i tactul
rectal, precum i examenul atent al pacientului, pentru c fibromul uterin poate
masca prolapsul genital.
Investigaii paraclinice:
- Histerometria - pentru determinarea mrimii cavitii uterine.
- Histerosalpingografia n localizarea submucoas, imaginea este
lacunar, fibroamele intarstiiale deformeaz cavitatea uterin, iar n cazul
mioamelor subseroase cavitatea uterin poate fi normal.
- Ecografia ecografia transvaginal sau transabdominal pune n eviden
prezena fibromului, precum i localizarea acestuia, fiind deosebit de util n
cazul bolnavelor obeze i n cazul asocierii sarcinii;
- Urografia poate evidenia deviaia uterului, compresiunea acestuia i
eventualele anomalii urinare;
39
- Histeroscopia identific fibroamele submucoase;

- Chiuretajul uterin biopsic- evideniaz modificrile endometrului i
exclude adenocarcinomul endometrial;
- Laparoscopia stabilete localizarea exact a fibromului i uneori
difereniaz fibroamele pediculate degenerate edematos de formaiunile tumorale
anexiale;
- Radiografia abdominal simpl- poate evidenia prezena calcificrilor la
nivelul fibroamelor;
- Colposcopia i examenul citologic Papanicolau - sunt obligatorii mai ales
n cazul asocierii unor leziuni cervicale.
Diagnosticul diferenial:
1. Sarcina intrauterin, mai ales la o femeie de 40 - 45 ani cu nmuiere insuficient
a corpului uterin, poate considerat ca fibromatoz uterin difuz.n cazul uterilor
malformate (uter bicorn sau didelf), cornul negravid poate fi confundat cu un
fibrom uterin.Un hematocel pelvin vechi, organizat ,poate fi confundat cu un
fibrom al peretelui posterior. Uneori, fibromul poate s coexite cu sarcina i
nmuierea acestuia creeaz dificulti de diagnostic. De cele mai multe ori, o
anamnez corect , examenul local, o recie imunologic de sarcin i mai ales
examenul ecografic stabilesc diagnosticul de sarcin.
2. Tumorile de ovar-sunt mai frecvente de consisten inegal , solid i chistic;
uterul poate fi indentificat alturi de masa tumoral ovarian i exist un an de
delimitare ntre aceste i tumor. Ecografia poate clarifica diagnosticul.
3. Adenomioza se asociaz frecvent cu fibromul, dar are un tablou simptomatic mai
accentuat: dismenoreea i uterul n acordeon pot sugerta diagnosticul, pe care-l
pot confirma histeroscopia i examenul histopatologic postoperator. Laparascopia
poate sugera indirect prezena adenomiozei, evideniind endometrioza pelvin.
4. Infeciile anexiale cronice cu formaiuni tumorale anexiale, cu pereii groi i
aderente la uter, pot fi confundate cu un fibrom. Anamneza, examenul local
examenele de laborator i mai ales ecografia pot preciza diagnosticul.
5. Malformaiile uterine pot fi deosebite de fibrom pri ecografie, HSG sau
laparascopie.
40
6. Cancerul de corp uterin poate produce o mrire a organului i metroragii.

Asocierea cu fibromul este frecvent i de aceea este obligatorie efectuarea unui
chiuretaj biopsic fracionat nainte de stabilirea conduitei terapeutice.
7. Cancerul endocervical manifestat prin metroragii, cai fibromul,trebuie
identificat pentru a nu genera o eroare grav de conduit. Coexistena cancerului
de col impune investigaii de rutin pentru depistarea acestuia, mai ales la o
femeie tnr la care fibromul ar justifica o intervenie sau un tratament
conservativ.
8. Rinichiul ectopic pelvin poate fi confundat cu un fibrom. Examenul urografic sau
ecografic stabilete diagnosticul.
9. Tumorile trompei pot fi confundate cu un fibrom subseros pediculat.
Forme clinice:
I. n raport cu uterul:
- Fibromul de col se poate dezvolta intravaginal sau supravaginal, n ligamentul
larg determinnd modificarea traiectului i compresia uterului.
- Fibromul de istm este rar i evoluiaz spre ligamentul larg.
- Fibromul de corp uterin este ntlnit la 96% dintre cazuri , este localizat de obicei
pe feele uterului i antreneaz tulburri de poziie ale uterului. Mult timp ele sunt
silenioase clinic.
- Fibromul angular se dezvolt la nivelul coarnelor uterine i genereaz sterilitate
tubar prin compresie. n aceast localizare este mai dificil tratamentul
chirurgical.
II. n raport cu diferite tunici ale uterului:
- fibromul subseros sau subperitoneal poate fi pediculat sau sesil.Se
complic frecvent cu torsiune, rupturi vasculare i hemoragie,
- fibromul interstiial sau intraparietal se dezvolt n miometru.Prezint o
crestere n volum nsoit de hipertrofia peretelui muscular, ceea ce duce la
deformarea cavitii.Pot fi localizate oriunde pe uter,
- fibromul submucos deformeaz cavitatea uterin,endometrul se ulcereaz
i apare hemoragia,
I. Forme clinice topografice.
41
- Fibrom pelvin. Acesta poate fi cu dezvoltare anterioar, intricndu-se cu

simptomatologia urinar, cu dezvoltare posterioar dnd constipaie i tenesme
rectale, cu dezvoltare n ligamentul larg, determinnd ureterohidronefroz prin
compresia uterului, sau cu dezvoltare lateral supravaginal.
- Fibrom abdominal, care pune problema diagnosticului diferenial cu
sarcina sau cu o tumor de ovar.
II. Forme clinice anatomice:
Din punctul de vedere anatomic, fibromul poate fi unic sau multiplu,
suseros, intramural sau submucos.
III. Forme clinice simptomatice:
n ceea ce privete manifestrile clinice , majoritatea fibroamelor sunt mult
timp asimptomatice.Cele cu cretere rapid determin frecvent necrobioz.
IV. Fibrom uterin asociat cu cancerul genital.
V. Fibrom uterin asociat cu prolaps genital.
Complicaii
1) Complicaiile locale sunt reprezentate de :
a) Hemoragia prin tulburri hormonale i hiperplazia endometrial;
b) Infecia- anexite acute sau cronice , endometrite.Infectarea fibromului
poate duce la gangrena acestuia sau supuraia fibromului.
2) Complicaiile mecanice sunt determinate de:
a) compresia ureteral, vezical, rectal.n cazul fibroamelor gigante,ca
urmare a ascensiunii diafragmului, pot aprea tulburri respiratorii i cardiace;
b) torsiunea acut sau cronic n cazul fibroamelor pediculate;
c) ocluzia intestinal;
d) inundaia peritoneal;
3) Complicaiile vasculare sunt:
42
a) telangectazii, edem;
b) necrobioz aseptic.
4) Degenerescena:
a) degenerscena edematoas , gras i pseudochistic;
b) fibrom calcifiat;
c) degenercen malign sarcomatoas.
5) Asocierea cu cancerul de col sau de corp uterin.
II. Complicaiile generale-obezitate, tulburri cardiovasculare, tulburri
nervoase, tulburri renale i de craz sanghin(hipercoagulare).
III. Complicaii obstetricale:
n timpul sarcinii fibromul se dezvolt, putndu-se hipertrofia, necrobioza
sau torsiona. Asocierea fibromului cu sarcina crete frecvena inseriilor vicioase
de placent, a prezentaiilor anormale , a avortului sau naterii premature. n
timpul travaliului localizarea istmic a fibromului constituie un obstacol n
progresiunea mobilului fetal.
n postpartumul imediat pot aprea complicaii: hemoragii prin ineria
uterin, ca urmare a tulburrilor de retractilitate generat de prezena fibromului,
hemoragii n delivren, torsiunea fibromului i supuraia acestuia, necroz septic
sau tromboflebit pelvin.
Tratament - indicaia terapeutic n fibromul uterin este dominat de
caracterul benign al tumorii.Att timp ct fibromul nu d complicaii, ne abinem
de la orice tratament.Intervenia chirurgical este indicat n complicaii ale
fibromului, compresie, ca urmare a volumului mare , hemoragie degenerescen.
1.Tratamentul medical nu se adreseaz fibromului n sine , ci tulburrilor
ce nsoesc prezena fibromului. Se folosesc tonice venoase, vasoconstrictoare,
precum i terapie hormonal cu progesteron , la care se pot aduga
androgeni.Tratamentul hormonal este indicat n caz de hemoragie.Tratamentul de
urgen n caz de hemoragie const n :
43
- uterotonice- oxistin, ergomet,

- estrogeni- pentru crearea unui ciclu artificial,
- androgeni- dozele mari, cte 150mg n 2 zile , au efect hemostatic,
- chiuretaj hemostatic,
n cadrul tratamentului medical un rol important l au i agonitii de GnRh. Administrai continuu pe o perioad de 2 3 luni , determin ntr-o prim
faz stimulare de hormoni gonadotropi, urmnd ca n adoua faz, urmnd ca n
adoua faz, prin desensibilizarea receptorilor , s diminueze secreia de FSH i
LH. Rezultatul final este o scdere marcat a nivelului estradiolului. Situaiile
clinice cnd pot fi administrai sunt:
- Controlul sngerrii n pregtirea preoperatorie;
- Fibroame mari, pentru a le micora i a facilita intervenia pe cale vaginl sau
laparoscopic;
- n vederea unei intervenii conservatoare, cei mai frecveni agoniti GnRh sunt:
buserelina acetat, leprolin, goserelin.
II . Tratamentul prin ageni fizici este astzi practic abandonat, deoarece
aciunea pe volum i mas este foarta inconstant i limitat.
III. Tratamentul chirurgical
naintea interveniei chirurgicale este obligatorie efectuarea chiuretajului
biopsic fracionat (endocol-endometru) pentru obinerea unor informaii
suplimentare: histerometria, aspectul cavitii uterine, recoltarea de material n
vederea examenului histopatologic.
Tratamentul chirurgical iniial este indicat n caz de certitudine de
diagnostic , volum mare, compresie pe organele vecine, dezvoltare lateral cu
nglobarea uterului, polipi intracavitari cu piometrie, durere. Tratamentul
chirurgical secundar se indic n cazul creterii brute a volumului tumorii sau
dac apar tulburri asociate.
Indicaiile tratamentului chirurgical trebuie s in cont i de contextul
social psihologic, ca i de vrst, dup menopauz fibromul involund foarte
44
mult.Tratamentul chirurgical al fibromului este indicat i pentru a trata o

infertilitate.
Tehnici chirurgicale:
Intervenii pe cale abdominal:
1. Miomectomia poate fi unic sau multipl. Are drept inconveniente incidena
crescut a complicaiilor pre i postoperatorii (hemoragie, hematom, flebit)
precum i posibilitatea de recidiv.
Miomectomia are drept contraindicaii absolute cancerul genital asociat i
postmenopauza, iar drept contraindicaii relative existena leziunilor inflamatorii
asociate, endometrioza, i premenopauza.
Miomectomia este indicat n cazul femeilor tinere care doresc pstrarea
funciei fertile. Ea se poate realiza:
- histeroscopic n cazul fibroamelor submucoase de dimensiuni mici,
unice,
- laparoscopic n cazul fibroamelor subseroase sau intramurale,
pediculate sau sesile, mai mici de 6cm i mai puin de 3 fibroame,
- prin laparotomie.
2. Miometctomia const n ndeprtarea miomului mpreun cu poriuni
largi din miometru i deschide obligatoriu cavitatea uterin.
3. Histerectomia are drept indicaii tumorile voluminoase, fibroame
asociate cu metrite sau endometrioz, leziuni anexiale bilaterale i vrsta peste 45
ani.
Histerectomia subtotal evit inconvenientele hiterectomiei totale. Tehnica
este simpl rapid, cu securitate pentru hemostaz, iar delabrarea pelvin este
nul.
Histerectomia total are un risc mult mai mare de complicaii septice i
hemoragice. Poate modifica statica pelvin.
Histerectomia poate fi nsoit de anexectomie sau de conservarea anexelor.
Conservarea anexelor este justificat prin evitarea tulburrilor determinate de
45
ndeprtarea lor chirurgical:tulburri trofice, metabolice, hipofizare, HT,

obezitate. n general anexele sunt conservatenainte de 45 ani i dac nu prezint
leziuni asociate.
II ntervenii pe cale joas
Cazurile care au indicaie de intervenie pe cale vaginal trebuie bine
selecionate n funcie de starea general a bolnavei ,exereza polipului fibros
acuat i dimensiunile uterului.
Complicaiile postoperatorii sunt:
1. frecvente- tromboflebit consecutiv unei infecii prin endometrit
cronic, stazei venoase, obezitii, tulburri de craz sanghin.
2. rare peritonit , ocluzie intestinal
3. speciale granulomul cicatricii vaginale; complicaii urinare(fistule vezicovaginale, ureterale, stenoze ureterale).
Prognosticul fibromului uterin este n general benign n ceea ce privete
evoluia tumorii, dar poate fi agravat de complicaiile care pot s survin.
7. Polipii cervicali
Definiie
Polipii cervicali sunt tumori benigne , pediculate sau sesile, mici care i au
originea la nivelul endocolului. Rareori polipii i au originea la nivelul
exocolului.Sunt frecvent ntlnii la multipare peste 20 ani i sunt foarte rar
ntlnii nainte de menarh. Polipii apar n urma hiperplaziei focale la nivelul
endocolului, dar nu sa stabilit nc dac aceast hiperplazie se datoreaz
inflamaiei cronice, unui rspuns local anormal la stimularea hormonal sau unei
congestii locale vasculare a vaselor cervicale.
Diagnostic
De cele mai multe ori polipii sunt asimptomatici, fiind descoperii
ntmpltor cu ocazia unui examen de rutin.Simptomele care pot fi prezente sunt
urmtoarele:
- sngerri n urma contactului sexual,
- hipermenoree sau metroragii,
- leucoree seroas sau seropurulent.
Examenul obiectiv pune diagnosticul cu uurin, la examenul cu valvele
constatndu-se:
46
- dac polipul este endocervical i se exteriorizeaz prin orificiul extern, se

constat o formaiune tumoral, alungit , roie care variaz n dimensiuni de la
civa milimetri diametru i lungime de 2-3 cm n diametru i civa cm n
lungime; de obicei au un pedicul ngust , dar uneori pediculul poate avea baza
larg de mplantare;
- dac polipul este ectocervical, se constat o formaiune tumoral neted ,
rotund sau alungit, palid cu baz larg de mplantare.
Tactul vaginal nu aduce relaii n plus, dar este util pentru identificarea
bazei de implantare i pentru diferenierea de fibromul cervical.
Histerosalpingografia efectuat n cazul unei infertilitti de cauz
neprecizat poate pune n eviden un defect de umplere endocervical , care poate
fi secundar unui polip localizat n poriunea superioar a canalului cervical i care
nu s-a exteriorizat prin orificiul extern.
Histeroscopia poate identifica cu uurin un polip endocervical localizat n
poriunea superioar a canalului cervical.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- adenocarcinomul de endometru sau sarcomul endometrial,
- polipii endometriali,
- fibrom submucos pediculat;
- sac ovular;
- carcinomul cervical polipoid;
- sarcomul botrioid
- condiloamele cervicale;
Complicaii aproape toi polipii cervicali sunt infectai , fiind expui
aciunii florii vaginale. Inflamaia polipului urmat de de necroza vrfului acestuia
este frecvent ntlnit, dar este posibil i transformarea malign a polipului.
Tratament din cauza faptului c polipii sunt focare poteniale de
transformare neoplazic , este obligatorie ndeprtarea lor.Aceasta se realizeaz
relativ uor n cazul polipilor pediculai cu baz ngust, prin torsionarea acestora
cu o pens i chiuretarea bazei de mplantare. Dac polipul este mai mare i este
sesil, excizia se face cu electrocauterul. n cazul n care polipul este voluminos i
destinde canalul cervical,chiuratajul bioptic fracionat este obligatoriu.
3.5. Fibromul cervical
Definiie
Existena unui numr redus de fibre musculare netede la nivelul stromei
cervicale face ca apariia leiomioamelor la nivel cervical s fie foarte rar.
Diagnostic
47
Fibroamele cervicale sunt de cele mai multe ori asimptomatice .Atunci cnd
sunt suficient de mari, deformeaz colul i comprim organele vecine vezica,
rectul, parametrele-sau obstruiaz canalul cervical. Simptomele care pot aprea
sunt: polachiuria, disuria, retenia urinar, hematometria. Dac dezvoltarea
fibromului se face lateral, poate aprea hidronefroz. Comprimarea rectului
determin constipaie , iar dispareunia este expresia dezvoltrii intravaginale a
fibromului.
La examenul cu valvele, n cazul localizrii fibromului n poriunea
intravaginal a colului , se constat colul mrit de volum, deformat la nivelul
uneia dintre buze. Cnd este localizat la nivelul poriunii supravaginale, tactul
vaginal difereniaz cu dificultate fibromul cervical de fibromul uterin cu
dezvoltare intraligamentar sau de fibromul inclavat.
Diagnosticul diferenial
- hiperplazia adenomatoas a endocolului;
- fibromul uterin submucos acuat n vagin;
- cancerul cervical.
Tratament
Dac este un fibrom mic, cu localizare intravaginal, se poate enuclea pe
cale vaginal. De obicei ns, tumorile cervicale sunt asociate cu fibroame uterine
, astfel c abordarea chirurgical prin laparotomie este indicat, putndu-se
efectua fie o miomectomie multipl, fie o histerectomie total.
3.7.
Polipul endometrial
Definiie
Polipul endometrial reprezint o excrescen persistent pediculat a
endometrului. Alte varieti de polipi sunt polipii fibroi, care reprezint de fapt
fibroame submucoase pediculate.
Patogenie
Polipii endometriali i au originea fie ntr-o hiperplazie polipoid de
endometru din care se constituie un mugure pediculat ce nu se mai descuameaz
cu restul endometrului, fie se dezvolt localizat, fr hiperplazie difuz
48
prealabil.dup menstruaie rmn zone restante de endometru care nu se elimin,

aceste zone reprezentnd situsul viitorului situs.
Diagnostic
n cele mai multe cazuri polipul endometrial este asimptomatic i se
descoper ntmpltor , cu ocazia efecturii unei HSG pentru sterilitate. Se poate
manifesta clinic prin sngerri spontane, premenstruale, intermenstruale, sau prin
sngerri provocate de raportul sexual. Alteori se manifest doar prin menstruaie
prelungit. examenul clinic genital este de cele mai multe ori negativ, dar n cazul
polipului endocervical sau a polipului acuat putndu-se pune diagnosticul pozitiv
la examenul cu valve.
Polipii endometriali pot fi funcionali i nefuncionali.
Polipii funcionali se caracteizeaz prin prezena de tubi glandulari cu
structur corespunztoare ziei de manstr, nsoii de strom scleroas i vase
sanguine. Suprafaa polipului este acoperit de un strat de endometru.
Polipul creste la periferie, iar partea distal se descuameaz la fiecare
menstruaie. Regenerarea polipului este ns rapid, cu fiecare ciclu polipul se
alungete, iar n final ajunge n canalul cervical.
Polipii nefuncionali sunt sclero atrofici, cu epiteliu cubic inactiv.
Malignizarea este excepional de rar, dar frecvent coexit cu cancerul de
endometru.
Diagnosticul diferenial la femeia n perioada genital activ trebuie fcut
cu:
-
fibromul uterin,
adenomioza,
hiperplaziile endometriale,
polipul cervical.
La femeia aflat n premenopauz sau n menopauz trebuie difereniat de
alte cauze de sngerare, dintre care cele mai importante sunt:
- cancerul de endometru,
- atrofia endometrului,
- hiperplazia endometrului,
49
- terapia de substituie estrogenic.

Tratament
n cazul polipului mucos, acesta este evacuat cu ocazia chiuretajului uterin,
n acest caz chiuretajul uterin fiind fcut n scop terapeutic. n cazul polipului
acuat se ncearc extracia acestuia cu pensa Donay, urmat de chiuretaj uterin
hemostatic i bioptic. Pentru polipii mari, scleroi intracavitari, fibroi, se practic
intervenia chirurgical, fie pe cale histeroscopic, fie pe cale amdominal.
Histerescopia reprezint n prezent metoda de elecie att pentru diagnosticul, ct
i pentru tratamentul polilipilor. Examenul bioptic al polipului este obligatoriu.
Histerectomia poate fi luat n considerare n cazul unei femei la premenopauz
cu sngerri persistente dup ndeprtarea unui polip benign.
3.8.
Leziunile precanceroase i cancerele colului uterin
Leziunile precanceroase ale colului uterin

Activitatea profilactic al crei obiectiv l reprezint diminuarea
morbiditii i mortalitii prin cancer de col uterin se bazeaz pe cteva
considerente:
- leziunea canceroas nu i face apariia pe un col sntos;
- se accept existena unor leziuni potenia maligne (precanceroase sau
preneoplazice) i a leziunilor maligne preinvazive(cancer intraepitelial);
- posibilitatea depistrii leziunilor precanceroase prin program de
screening.
Oncogeneza n carcinoamele cervicale
n transformarea celulelor cervicale normale n celule neoplazice , a fost
invocat, de-a lungul ultimilor decenii, implicarea a diferii factori:
- virali - HSV2 (Herpes simplestip 2 ), HPV (human papilommavirus),
CMV (citomegalovirus);
- imunitari HIV (human immuno. deficency virus),tratamente supresive;
50
- humorali steroizii sexuali.
3.9.
Displaziile colului uterin
Termenul de displazie a fost introdus de ctre Reagan n 1954. Acesta a

definit ca fiind - ansamblul modificrilor epiteliului pluristratificat pavimentos al
colului, caracterizate prin anomalii de structur epitelial i atipii celulare
diverse, ce nu ating ns gradul citomorfologic al carcinomului intraepitelial.
Termenul de displazie este acceptat de ctre OMS n 1970, alturi de cel de
carcinom in situ. Displaziei i sunt definite tri grade: uoar, moderat i sever.
n 1975 Richart statueaz conceptul continuitii lezionale. El propune noul
termen de neoplazie cervical intraepitelial (CIN - cervical intraepitelial
neoplasia) i definete 3 grade:
- CIN 1 proliferarea neoplazic nu depete treimea profund a epiteliului;
- CIN 2 proliferarea neoplazic a ascensionat pn n treimea medie;
- CIN 3 proliferarea s-a extins pn pn n treimea superioar.
n 1988 , la Bethesda a fost elaborat o nou terminologie:
- SIL 1 leziune intraepitelial scuamoas de grad sczut;
- SIL 2 leziune intraepitelial scuamoas de grad nalt.
Cancerul colului uterin prezint o serie de particulariti care permit
includerea lui printre afeciunile cu transmitere sexual. Studiile epidemiologice
susin afirmaia c neoplaziile intraepiteliale i cancerele invazive ale colului
uterin sunt stadii evolutive ale aceleiai afeciuni.
Inciden. Se depisteaz leziuni preneoplazice ale colului uterin la 0,5 - 4%
din totalul femeilor. Incidena maxim este nregistrat la grupele de vrste de 25
- 34 ani i 35 - 44 ani . n ultimile decenii incidena displaziilor a crescut, iar
vrsta la care se nregistreaz vrful de inciden maxim a cobort.
Factorii de risc ai cancerului de col uterin:
a) Numrul partenerilor sexuali
b) Debutul vieei sexuale
51
c) Ali factori de risc sunt:

- tabagismul,
- nivelul socio-economic sczut,
Diagnosticul citologic
Frotiurile citologice de descuamare vaginal Papanicolau, ocup un loc
central n sceeningul leziunilor preneoplazice i n diagnosticul precoce al
carcinoamelor colului uterin.
Utilizarea citologiei n depistarea cancerului de col uterin a fost propus
nc din 1927 de ctre Aurel Babe. n 1943, Papanicolau i Traut introduc
frotiurile citovaginale n diagnosticul carcinoamelor colului uterin. Frotiurile
sunt fixate i apoi colorate.
Papanicolau a propus ncadrarea frotiurilor cervicale n 5 clase:
- I = citologie absolut normal( absena oricror celule atipice),
- II = citologie atipic , fr semne de malignitate( ntlnit n inflamaii),
- III = celule sugernd malignitatea , fr ca aceasta s fie evident,
- IV = celule susinnd cu mare probabilitate malignitatea,
- V = citologie sigur malign.
Citologia permite depistarea a peste 95% din leziunile displazice ale colului
uterin . Prelevarea de frotiuri citovaginale reprezint un timp preliminar ,
obligatoriu oricrui examen clinic ginecologic. Examenele citologice ale
frotiurilor de descuamare vaginal sunt n momentul de fa principalul mijloc de
screeng al cancerelor colului uterin, reunind o serie de avantaje fiabilitate,
acceptabilitate, cost redus.
Antrenarea femeilor n activitatea de sceening continu s fie deficitar i
nu numai la noi. n Frana de exemplu, la programele de screening citologic
particip doar ceva mai mult de 35% din femeile ntre 18 - 65 de ani.
Conduita adoptat n raport cu rezultatele citologiei exfoliative este
urmtoarea:
52
- frotiuri normale: supraveghere prin examene citologice conforme cu

programul de screening ( anual la 1 an sau 2);
- frotiuri cu atipii de grad sczut: repetarea examenului citovaginal. n
cazul infeciilor vaginale , examenul se repet dup tratarea acestora, iar n cazul
femeilor n menopauz , dup estrogenoterapie local;
- frotiuri cu atipii de gra nalt: recurgerea la metode de diagnostic
suplimentare: ( colposcopie i biopsie).
Colposcopia
A fost imaginat de ctre Hinselmann 1925. Colul este examinat cu un
dispozitiv optic care asigur o mrire a cmpului de 10 40 ori. Se examineaz
colul direct , dup ndeprtarea secreiilor cu un mic tampon, apoi dup
badijonarea cu acid acetic 3 - 5 % i n final dup badijonarea cu soluie lugol.
Societatea american de colposcopie i patologie cervical a propus
urmtoarea terminologie pentru aspectul colului normal i pentru leziunile
cervicale depistate colposcopic:
- Aspecte colposcopice normale:
A . Epiteliu scuamos sau epiteliu original
B. Epiteliu cilindric
C .Zona de transformare
II Aspecte colposcopice anormale
A. Zona de transformare atipic- presupune existena unor modificri
sugestive pentru neoplazie;
-
epiteliu aceto-alb,
punctaia,
mozaicul,
hiperkeratoza,
vase anormale.
B. Suspiciunea unui cancer invaziv. Aspectul colposcop este suspect nu i
cel clinic.
53
III. Aspecte colposcopice nesatisfctoare:

IV . Alte constatri colposcopice:
a) Cervicovaginitele - hiperemie difuz, vase evidente, uneori asemntoare
punctaiei;
b) Erozio vera denudarea de obicei traumatic , a corionului mucoasei cervicale;
c) Epiteliul atrofic- n circumstanele carenei estrogenice epiteliu scuamos este
subire , fragil, iar vascularizaia suiacent este vizibil;
d) Condiloame i papiloame- leziuni exofoliante n interiorul sau n afara zonei de
transformare.
n depistarea leziunilor suspecte ale colului uterin , colposcopiei i se
atribuie o bun sensibilitate , ns o specificitate mult mai mic, n rapor cu
citologia exfoliativ. Colposcopia permite s se fac distincia ntre leziunile
sigur benigne i leziunile suspecte, care necesit investigaii suplimentare. Pentru
precizarea diagnosticului, n aproximativ 5,6%
din cazurile examinate
colposcopic este necesar practicarea biopsiei.
Testul Lahm-Schiller (badijonarea colului cu soluie Lugol) permite
evidenierea zonelor din care a disprut epiteliul malpighian normal.
Biopsia reprezint etapa obligatorie pentru diagnosticul leziunilor
neoplazice ale colului uterin. Chiar dac citologia i colposcopia confer elemente
diagnostice de mare probabilitate, examenul histopatologic este cel care
stabilete, n ultim instan, diagnosticul de leziune precanceroas, carcinom in
situ, microcarcinom sau carcinom invaziv.
Biopsarea tuturor leziunilor al cror aspect colposcopic corespunde CIN
este obligatorie. Aceste leziuni pot fi recunoscute prin:
- tent mai ntunecat,
- linia de demarcare de epiteliul normal, net,
- vasele capilare evidente, cu aspect de punctaie, mozaic sau de vase
atipice,
- colorarea n alb, dup badijonajul cu acid acetic= epiteliul aceto-alb.
54
Orice leziune a colului ce urmeaz s fie tratat prin metode destructive

(electrocoagulare, criocoagulare, laser) trebuie s fie n prealabil biopsat.
Biopsia ntmpltoare, efectuat n condiiile examenului cu speculul
vaginal, din zona colului n care la examenul cu ochiul liber , leziunea s fie cea
mai avansat, sau biopsia s fie n 4 cadrane sunt arareori utilizate.
n prezent practicate:
- biopsia intit. Colposcopiei i revine rolul de a dirija biopsia.
- conbiopsia sau conozaia. Se efectueaz cu electrocauterul cu un bisturiu foarte
tios, sau cu laser,
- electrorezecia cu ans.
Piesele obinute pri biopsie sunt examinate de anatomopatolog prin
practicarea de seciuni seriate.
Tratamentul leziunilor precanceroase ale colului uterin.
Conizaia i electrorezecia sunt i mijloace terapeutice, pentru leziunile
colului uterin. Vindecarea spontan a leziunilor benigne i precanceroase se
desfoar lent, necesitnd luni sau ani.
Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin reprezint una dintre cele mai frecvente localizri
neoplazice la femei. Este o boal depistabil precoce , rezultatele traramentului
fiind n funcie de precocitatea tratamentului.
Epidemiologie
Neoplasmul de col se ntlnete mult mai frecvent la femeile cstorite,
incidena sa crescnd cu ct vrsta la cstorie este mai mic i debutul vieii
sexuale este mai precoce. Se ntlnete n medii cu o igien sexual deficitar i
la femeile care ntrein raporturi sexuale cu mai muli brbai.
Etiologie
55
Factorul determinant al neoplaziei celulare este nc necunoscut. Sau pus

ns n eviden o serie de factori favorizani, care se clasific n factori extrinseci
i factori intrinseci.
I. Factori extrinseci
1)
2)
3)
4)
5)
Mediul socio- economic sczut favorizeaz apariia cancerului de col,

Igiena genital i sexual,
Infecia viral i bacterian,
Antecedentele obstetricale i ginecologice ale femeii,
Contraceptivele orale cu doze crescute de estrogen administrate timp
ndelungat.
II Factori intrinseci
1) Factori endocrini, dezechilibrul hormonal, mai ales n perioada de

premenopauz,
2) Ph-ul vaginal, prezena unui pH vaginal cu aciditate mai mare dect
normal determin un rspuns mai brutal de remaniere a epiteliului
cervical,
3) Factorul ereditar, s-a constatat o frecven mai mare la descendentele din
mama care au prezentat cancer de col.
Evoluia natural cel mai frecvent cancerul de col se prezint sub forma
carcinomului epitelial pavimentos. Punctul de plecare l reprezint jonciunea
scuamocilindric, care este o zon cu o hipermobilitate a sediului ce depinde de
mai muli factori . Jonciunea scuoamocilindric reprezint locul de trecere de la
epiteliul pluristratificat pavimentos al exocolului la epiteliul cilindric
unistratificat al endocolului. La acest nivel ncep procese de transformare
celular.
Diagnostic cancerul cervical este un cancer care se poate evita, putnd fi
diagnosticat precoce. n stadiul 0 este vindecabil, permindu-se chiar intervenii
chirurgicale limitate. Mult timp neoplasmul de col rmne fr o simptomatologie
evident, mut clinic i trebuie depistat prin consultaie activ i screening, aceasta
fiind perioada n care depistarea asigur vindecarea.
Dintre simptomele precoce care apar abia cnd esutul canceros se
necrozeaz menionm:
56
1) Leucoreea este la nceput albicioas, apoi rozat i n final fetid

2) Hemoragia- este anarhic, iniial este declanat de spltura vaginal,
contactul sexual sau examenul genital.Este o hemoragie n cantitate mic,
cu snge rou , aprnd prin efracii vasculare. La nceput hemoragia este
trenant insiduas , pentru ca n stadiile tardive s fie abundent,
ameninnd chiar viaa.
3) Durerea apare dup invazia primei treimi a parametrului.Variatele de
neoplasm cervical cu extensie lateral (stadiile b) evoluiaz cu durere mai
devreme. Examenul cu valve evideniaz modificrile cervicale.
Stadiul 0 este fr simptomatologie clinic.
Stadiul I - hemoragia provocat de actul sexual , irigaii sau examen genital
este redus iar la examenul digital se gsete o oarecare duritate a colului.
Stadiul II - n formele exocervicale hemoragiile devin persistente i
abundente
Stadiul III - n forma exocervical ulceraia d hemoragii masive, cu
anemie acut, leucoreea este intens mirositoare, iar durerile devin violente.
Stadiul IV - la simptomatologia stadiului III se adaug slbirea progresiv ,
anemia, astenia i instalarea strii de caexie neoplazic.
Cel mai important test screeng pentru diagnosticul n mas al neoplasmului
de col este examenul ginecologic i citologic vaginal.
Din punct de vedere macroscopic se descriu 3 forme:
a) Forma exofitic(vegetant),
b) Forma endofitic,
c) Forma infiltrativ.
Din punct de vedere microscopic, pentrul cancerul exocervical pavimentos
exist trei forme histologice:
- Epiteliomul spinocelular;
- Epiteliomul bazocelular;
- Forma nedifereniat sau anaplazic.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Examenul citologiei exfoliative vaginale Babe Papanicolau

Colposcopia
Colpomicroscopia
Biopsia
Chiuretajul biopsic fracionat
Limfografia
Cistoscopia
57
h)
i)
j)
k)
Urografia intravenoas
Rectoscopia
Irigografia i irigoscopia
Venografia
Diagnosticul diferenial al cancerului de col uterin trebuie fcut cu:
A . Forma ulceroas
n stadiul I cu:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Exocervicit,
2 ancrul sifilitic,
Ulceraia sifilitic secundar,
Herpesul,
Boala Nicolas-Favres-boala ulceroas,
Leziuni micotice.
n stadiul II cu:
a)
b)
c)
d)
e)
Sarcomul colului,
Sifilisul teriar,
ancrul moale,
Polipul voluminos sfacelat,
Tuberculoza colului,
B. Forma vegetant
n stadiul I cu:
- polipul cervical
n stadiile 3 i 4 dignosticul diferenial aproape c se exclude deoarece
leziunile sunt att de evidente, nct biopsia i chiuretajul fracionat se fac practic
din necesitatea unui document la foaia de observaie.
Principii terapeutice posibilitile terapeutice actuale n tratamentul
neplasmului de col sunt tratamentul chirurgical i radioterapic
1. Tratamentul chiururgical are drept scop ndeprtarea organelor genitale
interne ntr-o limit de siguran n esut sntos, precum i a staiilor
ganglionare.
a) Amputaia de col, conizaia sau histerectomia total simpl sunt indicate n stadiul
0, verificat clinic ,i histologic
b) Colpohisterectomia lrgit corporeal
c) Limfadenocolpohisterectomia lrgit
58
d) Colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie complet pelvin, cistectomie i

implantare ureteral la colon.
2. Tratamentul radioterapic prezint mai multe posibiliti:
a) radioterapia local implantare de ace de radium sau lanuri de perle
de radium,
b) radioterapia la distan- se folosesc rontgenterapia, cobaltoterapia, i
energii nalte (Betatroni).
Iniial se face radioterapie pentru c:
a)
b)
c)
d)
Manipularea parametrelor duce la diseminare rapid,

Grefarea de celule canceroase n circulaie este foarte mare,
Tratamentul chirurgical nu poate ndeprta ganglionii suburetrali,
Chiururgia pe cancere neiradiate agraveaz metastazele.
Radioterapia se face i post operator, n vederea consolidrii tratamentului.
Conduita practic n neoplasmul de col de diferite stadii va fi urmtoarea:
1) stadiul 0 prezint 100% vindecri
2) stadiile I i II sunt singurile stadii operabile.
d) Stadiile III i IV nu beneficiaz de tratament cu intenie de radicalitate, iar
terapia este paleativ, adresndu-se coreciei unor tulburri sau complicaii.
3.10. Neoplasmul de col i sarcina
n cursul sarcinii neoplasmul de col are o evoluie grav i rapid , care se
accentueaz n lehuzie. n primul trimestru de sarcin se recomand evacuarea
imediat a acestuia. n trimestrul II se evacueaz ftul prin mic cezarian i se
trece la conduita stadial. n trimestrul III de sarcin se poate atepta ca ftul s
ajung la viabilitate, timp n care se pot efectua aplicaii de radium n fundurile
de sac, pentru ca apoi s se fac cezarian i s se aplice tratamentul neoplasmului
n funcie de stadialitatea sa.
Cancerul colului uterin restant
Prin prentmpinarea cancerului de col restant dup histerectomie subtotal
este obligatorie examinarea citologic, colposcopic, histologic, a colului
naintea fiecrei histerectomii subtotale, n leziunile displazice fiind de preferat
histerectomia total nc de la nceput.
59
n cazul colului restant se impune un control periodic citologic i

colposcopic.
Prognostic
Elementele care pot influena prognosticul sunt:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
diagnosticul stadial corect al bolii,

aspectul clinic al extensiei tumorii n momentul diagnosticului,
dimensiunea tumorii,
gradul de infiltrare al parametrelor,
gradul invaziei ganglionare,
forma anatomopatologic, macroscopic i microscopic.
3.11. Cancerele vulvare
Reprezint 3 % - 5 % din tumorile maligne ale aparatului genital feminin.
In peste 70 % din cazuri este diagnosticat la femei de peste 50 ani, incidena
maxim nregistrndu/se n jurul vrstei de 65 ani.
Etiologia este necunoscut. Au fost formulate unele argumente n favoarea
implicrii papilomavirusurilor (HPV tip 16,18)
Histopatologic, cancere vulvare sunt mai ales carcinoame epidermoide.
Adenocarcinoamele interaseaz glandele Bartholin. Sarcoamele sunt cu totul
excepionale.
Neoplaziile vulvare intraepiteliale includ:
- Boala Bowen, afeciune precanceroas cu malignizare dn 30 50 %
din cazuri.
Boala Bowen apare sub forma unor plci eritematoase scuamoase sau
crustoase, roii- maronii, rotunde sau ovale cu marginile bine conturate i uor
infiltrate. Examenul histo-patologic evideniaz hiperkeratoza i diskeratoza.
Leziunile pot fi asimptomatice sau nsoite de prurit.
- Eritroplazia Queirat, ce evoluiaz n proporie de 10 20 % nspre
epitelioame spinocelulare. Eritroplazia Queirat apare sub forma unei pete roii, cu
60
diametrul de 5 - 10 mm, neted, uor lucioas, alteori granulat. Poate fi uor

granulat.
- Kraurosisul vulvar ce poate s se transforme n cancer n proporie de
4%, apare sub forma unui proces atrofic difuz , asociat cu fenomene de scleroz
retractil i leucokeratoz.Labiile mici retractate sunt abia vizibile. Mucoasa
vulvar este galben - cenuie sau sidefie, neted ,uscat.Orificiul vulvar este
ngustat, rigid. Pilozitatea aproape c dispare.
- Boala Paget, afeciune scuamo- crustoas localizat n zone cutanate
bogate n glande apocrine.. Boala Paget vulvar este nsoit la majoritate
bolnavelor de prurit . Apare sub forma unei zone roii catifelate sau alb rozate,
uneori ingroat i prezentnd cruste.
Clinic i diagnosticul cancerelor vulvare.
Cele mai multe dintre bolnave prezint prurit vulvar. Leziunea este cel mai
adesea unic, n stadii mai precoce sub forma unei mase palpabile, evolund
nspre ulcerare sau apariia de vegetaii. Sediul este mai adesea la nivelul unei
labii mari, mai rar la nivelul labiilor mici, al clitorisului sau perineal.
Diagnosticul se stabilete prin biopsie, practicat cu pensa de biopsie, sub
anestezie local.
Extensia este local , nspre vagin , perineu , uretr distal, rect sau
limfatic.
Peste 60 % din metastazele ganglionare nu sunt detectabile clinic
.Interesarea limfatic are o mare semnificaie prognostic.
Tratamentul profilactic const n depistarea i tratarea corect a
neoplaziilor vulvare intraepiteliale:
- aplicaii cu podofilin 25 % n (eritroplazia Queirat, boala Bowen),
- excizie larg prin electrocoagulare sau laser, (boala Bowen, boalaPaget),
- vulvectomie - (kraurozis suspectat de malignizare, boala Paget).
Tratamentul cancerelor vulvare este n esen chirurgical:
61
- n stadiile precoce , excizia larg a tumorii, hemivulvectomia sau

vulvectomia total. Pentru a se evita complicaiile septice este preferat
limfadenectomia practicat independent de intervenia ce se adreseaz nemijlocit
tumorii;
- n stadiile II i III se practic vulvectomia radical cu limfadenectomia
inghinal i femural, efectuate n bloc.
Dac neoplazia s-a extins nspre uretra proximal sau anus, vor fi abordate
i localizrile respective. Dac sunt interesate vezica sau/i rectul unii propun
exenteraia pelvian.
Iradierea poate fi practicat preoperator, mai ales dac tumorea prezint o
important extansie n suprafa sau intereseaz vaginul. Postoperator, dup
vulvectomie, pentru staiile ganglionare, paleativ, n formele recidivare sau cu
interesare osoas.
3.12. Cancerele vaginului - tumorile vaginului sunt n general rare 1 %,
2 % din neoplaziile aparatului genital feminin.
Tumorile benigne sunt reprezentate de :
- polipi vaginali benigni,
- papiloame epidermoide,
- chisturi epidermoide, n general de dimensiuni mici i fr
semnificaie deosebit.
Tumorile metastatice sunt mai frecvente dect carcinoamele primitive. Au
drept punct de plecare cancere : ale colului, endometrului, vulvei, glandelor
Bartholin, ale vezicii, uretrei, colonului, i rectului, de sn sau pulmonare.
Cancerele vaginului sunt n 80 90 % din cazuri, carcinoame epidermoide.
Adenocarcinoamele se ntlnesc la femei adulte iar la fetie , sarcomul
botrioid.
Cancerele vulvare pot fi asimptomatice. Alteori apar scurgeri sanguinolente
sau sngerri vaginale veritabile. Citologia Papanicolau poate fi sugestiv.
62
Tumoarea are aspect polipoid, exofitic sau este ulcerat, acoperit cu

depozite necrotice, uor sngernde. La palpare , marginile i baza leziunii sunt
indurate.
Tratamentul chirurgical este dificil , datorit situaiei anatomice a
vaginului. Radioterapia este de preferat iradierea extern cu energii nalte
iradiere.
3.13. Hiperplaziile endometriale

Definiie
Hiperplaziile endometriale reprezint o proliferare exagerat a
endometrului. Ele traduc ntotdeauna o tulburare hormonal. Hiperplaziile
endometriale sunt responsabile de menoragii, metroragii i sterilitate. Hiperplazia
adenomatoas i displazia endometrial sunt leziuni intermediare ntre
hiperplaziile simple i cancerul de endometru.
Etiopatogenie
Hiperplazia endometrial este n general legat de hiperestrogenie.
Originea tulburrilor este hipotalamo- hipofizar, aceast tulburare inducnd la
nivelul ovarelor diferite modificri:
a) ovarul micropolichistic,
b) ovarul cu folicul persistent,
c) ovarul cu chist folicular.
Diagnostic
Hiperplazia se traduce n special prin tulburri menstruale cu sau fr
sterilitate asociat, hiperplazia polipoid acionnd ca un adevrat dispozitiv
intrauterin.Hiperplazia endometrial poate fi i asimptomatic, fiind descoperit
ntmpltor cu ocazia unei histerosalpingografii sau a unui chiuretaj uterin
biopsic.
Investigaii paraclinice
63
- histerosalpingografia,
- biopsia de endometru,
- histeroscopia,
- curba termic,
- frotiu vaginal,
- studiul glerei vaginale,
- dozri hormonale,
Cel mai adesea hiperplaziile endometriale sunt depistate la femei cu
hemoragii uterine (metroragie, menoragie) survenite n preclimacteriu, prin
examinarea mucoasei uterine prelevate prin chiuretaj. La aceste femei, chiuretajul
are intenie terapeutic de stopare a hemoragiei, i de elucidare a cauzei
sngerrii. Mai rar, pot fi identificate celule endometriale atipice, n frotiurile de
descuamare prelevate din endocol. Citologia atrage atenia asupra unei eventuale
patologii endometriale i impune efectuarea biopsiei de endometru.
La femeile n climacteriu chiuretajul se efectueaz n scop diagnostic i are
drept obiectiv confirmarea sau infirmarea unui eventual cancer endometrial.
n plin activitate genital , perioad de vrst n care sngerrile uterine
sunt dominate de patologia de sarcin, hiperplaziile endometriale sunt
diagnosticate de asemenea histopatologic prin examinarea produselor de
chiuretaj. Chiuretajul la aceast categorie de paciente reprezint mijlocul
terapeutic de elecie n cazul unei hemoragii care succede unei anovulaii
incidentale. Anovulaia, avand drept consecin absena formrii corpului galben
menstrual i prin urmare a lipsei producerii progesteronului, determin
hiperplazia endometrului , a crei descuamare nu mai are loc prompt , de maniera
celei din ciclurile ovulatorii. Hemoragia treneaz, iar chiuretajul, prin
ndeprtarea fragmentelor de endometru nedetaate nc, permite reepitelizarea
prompt. Se stabilesc ciclurile menstruale normale, reintrndu-se n normal.
Au fost descrise trei tipuri histopatologice de hiperplazii endometriale:
64
- hiperplazia simpl. Glandele endometriale se dezvolt excesiv, uneori

prezentnd dilataii chistice (hiperplazie glandulochistic),
- hiperplazia adenomatoas fr atipii,
- hiperplazia atipic.
Hiperplazia atipic se deosebete de primele dou forme histopatologice,
deoarece nu se datorete hiperestrogeniei, a crei patogenie este incomplet
explicat i poate fi inclus printre leziunile premaligne. Factorii de risc proprii
hiperplaziei endometriale atipice sunt aceiai cu ai carcinomului endometrial
(obezitate,
infertilitate,
estrogenoterapie
substitutiv
prelungit,
necontrabalansat). n proporii semnificative, hiperplazia atipic coexist cu
carcinoamele endometriale. Riscul malignizrii hiperplaziilor atipice este
considerabil.
Conduita profilactic n hiperplaziile endometriale depinde de forma
histopatologic i de vrsta femeii . Hiperplaziile endometriale incidentale din
ciclurile anovulatorii survenite n perioada de activitate genital a femeii nu
prezint de regul riscul recidivei, dup chiuretajul terapeutic i diagnostic.
n perimenopauz n hiperplaziile simple , glandulochistice sau
adenomatoase fr atipii, pentru prevenirea recidivei modificrii endometriale se
utilizeaz progestativele n administrare dicontinu.
n hiperplaziile atipice la femei tinere se administreaz progestative sub
controlul biopsiei endometriale practicat la interval de 3-6 luni. Peste 40 ani n
hiperplaziile atipice sunt indicate: administrarea de progestative , sub control
histopatologic strict la 3-6 luni.
n climacteriu sunt utilizate progestative de preferin injectabile n doze
mari: acetat de medroxiprogesteron.
3.14. Cancerul de endometru
Cancerul de endometru opus cancerului de col a fost descris mult timp ca o
boal a femeii n vrst, puin evolutiv, cu malignitate stagnant mult timp i
beneficiind de o terapie simpl.
Etiologie
65
Incidena maxim a acestui cancer este ntre 50 60 ani, femeile care se

afl n primii ani dup instalarea menopauzei fiind predispuse la aceast boal, rar
ntlnit nainte de 40 ani.
Factorii favorizani ai neoplasmului de endometru sunt:
- Obezitatea la 80% din cazuri,
- Hipertensiunea arterial- n 43% din cazuri,
- Diabetul zaharat,
- Dischinezia biliar.
Exist o depistare mai bun a acestui neoplasm prin creterea posibilitilor
de investigare i creterea diagnosticului precoce prin histeroscopie i biopsie de
endometru sub histeroscop.
Cancerul de endometru este asociat foarte frecvent cu fibromul uterin , cu
polipoza, cu tumori hormono-secretante i cu hiperplazia endometrial.
Hiperestrogenia din premenopauz produce n prima faz hiperplazie
endometrial , normal ca structur la nceput, dar care evolueaz apoi ctre
hiperplazie glandulochistic. Aceasta se transform n hiperplazie adenomatoas ,
apoi anaplazie i displazie, pentru ca n final s apar cancerul endometrial in situ.
Stadializarea (FIGO)
Stadiul 0 - leziune in situ
Stadiul I - cancerul este limitat la uter;
Stadiul II - carcinom extins la colul uterin.
Stadiul III - carcinom extins dincolo de limitele uterului, dar limitat la
pelvis;
Stadiul IV - extensie la vezic sau rect sau n afara pelvisului;
IV .A extensie extrapelvin la vezic sau rect;
IV . B metastaze la distan
Dup gradul de de difereniere, cancerul de corp uterin poate fi:
66
G1 - difereniere nalt,
G2 - difereniere medie,
G3 - carcinom nedifereniat,
Gx - gradingul histopatologic nu se poate evolua.
Diagnostic
Simptomatologia clinic este srac, cancerul de corp uterin putndu-se
manifesta prin:
- Metroragii n 90% dintre cazuri, metroragia este banal, cu snge de
culoare roie sau roz, ns prezena acesteia la o femeie n
menopauz
Ridic ntotdeauna i problema cancerului de endometru i de aceea trebuie
cutat cauza.
- Hidroleucoree roz , cu aspect de zeam de carne.
- Scurgeri purulente cu sau fr hematometrie.
- Durerea apare tardiv i are caracterele unei colici, fiind generat de
prezena unor vegetaii tumorale angajate n endocol.
La examenul clinic genital se pot ntlni : atrofie genital, vaginit atrofic
sau, din contr un vagin trofic, cu frotiu citovaginal bogat n celule.
n cazurile tardive se observ la examenul cu valve scurgerea prin col a
unor detritusuri necrozante, fetide purulente.
La tactul vaginal uterul poate fi de aspect normal sau uor mrit de
volum.n concluzie , prezena unui uter mare la femeia n vrst , a unei sngerri
n menopauz sau a pioreei i piometriei ruidic suspiciunea unui neoplasm de
corp uterin i necesit intervenii suplimentare.
Investigaii paraclinice
1)
2)
3)
4)
Histerosalpingografia,
Histeroscopia
Chiuretajul biopsic
Aspiratul uterin se face cu sonde foarte subiri
67
Din punct de vedere anatomopatologic, macroscopic, cancerul de

endometru se clasific n cancer circumscris i cancer difuz , infiltrativ.
Cancerul circumscris
Tumora se dezvolt n interiorul cavitii uterine prezentndu-se sub forma:
- vegetant,
- polipoid, aspectul ntlnit cel mai des.
Tumora n evoluie se ulcereaz , necrozeaz i se elimin prin canalul
cervical dup o perioad de stagnare n cavitatea uterin, unde modificrile
necrotice duc la apariia unei piometrii.Dup un timp , prin surplus se elimin prin
canalul cervical.
Prezena piometriei la femeia n menopauz semnific cancerul de
endometru. n aceast form primul simptom este reprezentat de pioree,
hemoragia aprnd mai trziu.
Cancerul difuz
n formele difuz infiltrative, suprafaa endometrului poate s fie
nemodificat, cancerul extinz-ndu-se n profunzime. Acestea sunt forme rare care
debuteaz mai ales cu hemoragii. Healey i Cutler clasific cancerul de
endometru n:
I.
II.
III.
IV.
V.
Adenom papilar malign

Adenom malign sau epiteliom adenoid tipic
Adenocarcinom sau epiteliom cilindric tipic
Adenocarcinom celular sau epiteliom atipic infiltrant
Adenocantom care care prezint un epiteliu mixt, epidermoid i adenoid
Criterii celulare care caracterizeaz malignitatea:
a) Hipercromatoz nuclear,
b) Nucleoli cu cromatin densificat,
c) Pierderea polaritii celulare,
d) Citoplasm eozinofil,
68
6) Aglomerri de celule epiteliale i puni intraglandulare.

Diagnosticul diferenial este acelai cu al oricrei hemoragii vaginale La
femeile cu menstruaie trebuie excluse: un eventual avort, o hemoragie
disfuncional, o sngerare datorat cancerului de col uterin, unei leziuni benigne
ale colului uterin, fibromatozei uterine. n climacteriu trebuie excluse :
- pierderile de snge extragenitale ,
- hemoragii prin leziuni traumatice sau produse de neoplazii ale vaginului
i ale colului uterin,
- metroragiile determinate de polipi endometriali, fibromioame, hiperplazii
ale mucoasei uterine;
- hemoragiile
anticoagulante.
iatrogene
prin
administrare
de
steroizi
sexuali,
Stadialitatea preterapeutic a cancerelor endometriale se realizeaz prin

tueul vaginal, chiuretajul biopsic fracionat,examene paraclinice.
Tratament - exist patru posibiliti terapeutice:
1) radioterapie,
2) tratamentul chirurgical,
3) asocierea radiochirurgical,
4) tratament medical.
1) Radioterapia este indicat n etapa preoperatorie a stadiilor I i II.Exist
aceleai posibiliti de iradiere ca i la cancerul de col, preferndu-se
iradierea endocavitar cu perle de cobalt sau cesiu.
Complicaiile radioterapiei:
- stenoza rectosigmoidian,
- cistita radic,
- fistule vezicale sau rectale,
- perforaie.
69
Tratamentul chirurgical este limitat, dei chirurgia ca simplu tratament are

rezultate mai bune dect radioterapia simpl.
Se practic histerectomie total cu anexectomie bilateral n stadiile
operabile 0-II, cu respectarea ctorva reguli intraoperatorii:
- evitarea manipulrii uterine,
- ligatura trompelor pentru a evita pasajul tubar,
- ablaia colului,
- descoperirea uterului pentru a evita riscul lezrii acestuia.
Dac tumora este infiltrant, se practic i limfadenectomie.
Asocierea radioterapie- chirurgie
n stadiile I i II se practic iniial radioterapie dup care, la 6 sptmni de
la iradiere, se practic intervenia chirurgical. n unele cazuri se practic i
radioterapie postoperatorie pentru metastaze.
Cancerul de endometru, fiind un cancer hormono- dependent, s-a ncercat
administrarea de antiestrogenice sau progestative , care au dus la rezultate bune,
obinndu-se chiar vindecri.
Se folosesc doze mari, timp ndelungat. Produsele cele mai folosite sunt:
- Progesteron retard (Delalutin, Farlutal),
- 19-norsteroizi: (Norluton 40-120mg/zi timp de 6 luni). Tratamentul
chimioterapic nu este indicat, neavnd nici un efect n cancerul de corp uterin.
Prognosticul depinde de o serie de factori:
Stadiul bolii este cel mai important factor de prognostic, stadiile cela
incipiente fiind cele cu supravieuirea cea mai ndelungat.
Vrsta , n general femeile tinere cu cancer endometrial au un prognostic
bun fa de cele mai n vrst.
Tipul histologic subtipurile histologice nonendometrioide au un risc mai
mare de recdere i de metastaze la distan.
70
Gradingul histologic - tumorile bine i moderat difereniate au o inciden

mai mic a recderilor, iar supravieuirea la 5 ani este mai mare dect n cazul
tumorilor nedifereniate.
Invazia miometrului deoarece accesul la ganglionii limfatici crete odat
ce cancerul a invadat mai mult de jumtate din grosimea miometrului , invazia
acestuia se asociaz cu creterea metastazrii la distan i cu recderea.
Invazia limfocitelor este un factor de risc pentru recdere i supravieuire
pentru toate tipurile de cancer endometrial.
Localizarea tumorii localizarea tumorii la nivelul istmului sau extensia ei
cervical se asociaz cu o inciden mai mare a metastazrii limfatice i
extrauterine, precum i cu o rat mai mare a recderilor.
- Invazia anexelor are un prognostic prost,
- Citologia periotoneal - citologia peritoneal pozitiv se asociaz cu ali
factori de prognostic prost,
- Metastazarea ganglionilor limfatici-invazia ganglionilor limfatici este
cel mai important factor prognostic n stadiile clinice incipiente,
- Prezena tumorilor intraepiteliale extensia extrauterin a bolii alta dect
n ganglionii limfatici,
- Mrimea tumorii acesta este un factor important de prognostic pentru
metastazarea ganglionilor limfatici i supravieuire la pacientele cu cancer
endometrial,
- Statusul receptorilor hormonali femeile cu receptori pentru estrogeni
sau i progesteron au o supravieuire mai ndelungat dect femeile ale cror
tumori nu prezint aceste tipuri de receptori,
- Ploidia ADN ului/indexul proliferativ-2/3 dintre adenocarcinoamele
endometriale au un ADN diploid,
- Amplificaia /expresia oncogenelor.
3.15. Sarcoamele uterine

71
Definiie
Sarcomul uterin apare m urma proliferrii anormale a celulelor
mezemchimale. Constituie 2 6 % dintre neoplaziile uterine i sunt n general
cele mai maligne tumori uterine .
Etiologie
Histopatologic , formele cele mai frecvenz ntlnite sunt:
- leiomiosarcoamele, care deriv din peretele muscular uterin;
- tumorile mixte muleriene;
- sarcoamele stromei endometriale, avnd punctul de plecare n stroma
uterin.
Printre semnele care sugereaz prezana tumorii se numr:creterea rapid
n dimensiuni a uterului, hemoragiile , durerea, pierderea ponderal.Tumorile
mixte muleriene pot s se asocieze cu ascita.
Sarcoamele uterine au tendina s se extind local sau intraparietal i s
disemineze hematogen.
Diagnosticul este stabilit histopatologic, prin examinarea produselor de
chiuretaj sau al pieselor operatorii.
Sarcomul de miometru are iniial are aceeai simptomatologie cu a
fibromului uterin, de multe ori diagnosticul fiind o surpriz. Se manifest prin
menometroragii,durere leucoree, pentru ca mai trziu s apar o cretere rapid a
uterului nsoit de dureri pelvine , cu pierderi fetide, sanghinolente abundente ,
ascit i alterarea rapid a strii generale.Diseminarea sarcomului de endometru
este sanguin, iar evoluia este imprevizibil.
Sarcomul de endometru se manifest prin hemoragie constant precoce sau
sau scurgeri serosanghinolente, fetide. Tardiv apare durerea , ca urmare a
compresiei abdomino pelvine , nsoit de alterarea strii generale
Tratamentul este chirurgical-histerectomie total cu anexectomie bilateral
sau operaia werteim. Evoluia este prin extensie local, la structurile vecine , i
72
pe cale limfatic, dnd mai frecvent metastaze ganglionare, pulmonare , hepatice,

osoase.
Sarcomul de col
Dac sarcomul este localizat la nivelul colului uterin exist o ans mai
mare de diagnostic preoperator prin biopsie sau conizaie.n aceast situaie se
poate ncerca o radioterapie local preoperatorie , care nu sterilizeaz tumora, dar
permite o siguran mai mare n timpul manevrelor intraoperatorii.La 6 sptmni
da la iradiere se practic limfadenocolpohisterectomia lrgit tip Wertheim.
Tratamentul const n histerectomia total cu anexectomie
bilateral.Eficacitatea radioterapiei postoperatorii este controversat.n formele
avansate cu metastaze, sau n cazul recidivelor a fost propus chimioterapiadoxorubicin, ciclofosamid.
Prognosticul este de obicei sumbru.Aprecierea prognosticului bolnoavelor
cu sarcom uterin este influenat de de mai muli factori:vrst,stare general,
stadializarea, tipul histologic.Cel mai important factor este stadiul bolii n
momentul diagnosticului.
3.16. Cancerul de ovar

Dintre toate cancerile genitale, cancerul de ovar reprezint cea mai mare
provocare clinic i chirurgical pentru ginecolog. n 2/3 din cazuri pacientele se
se prezint cu o boal avansat, deoarece cancerul de ovar este mult timp
asimtomatic. Vrsta medie de apariie a cancerului de ovar este de 50 60 ani.
Tipul histologic variaz cu vrsta ; majoritatea tumorilor la paciente mai tinere de
20 ani i au originea n celulele germinale , n timp ce majoritatea tumorilor
aprute la femei n postmenopauz sunt de origine epitelial.
Cancerul ovarian epitelial
Etiologia cancerului epitelial ovarian este necunoscut.Unele studii
epidemiologice au urmrit relaiile dintre tumorile de ovar i unii factori posibili
implicai n etiologia acestora.
73
Factori hormonali multiparitata, vrsta tnr la prima natere par s

protejeze mpotriva cancerului de ovar, ca i utilizarea de contraceptive orale.
Factorul genetic riscul dezvoltrii unui cancer ovarian epitelial este mai
mare n prezena unui istoric familial de cancer ovarian i depinde de numrul
rudelor de gradul nti.
Factori de mediu:poluarea atmosferei, a apei, alimentelor; diet bogat n
grsimi, consumul de alcool, fumatul; talcul de pe condoame i diafragme pare s
aib un rol cancerigen.
Diagnosticul precoce al cancerului de ovar este dificil de fcut , deoarece
nu exist metode simple , neinvazive, ieftine i eficace, de depistare n mas la
populaia feminin cu risc i pentru c are un debut i o evoluie spre fazele
avansate asimptomatice , cu simptomatologie tears sau confuz. Examenul
clinic anual efectuat de specialist la grupele de risc (peste 40 ani) rmne
principala metod de diagnostic precoce.
Diagnosticul clinic
Tumorile maligne de ovar sunt n faza iniial asimptomatice sau cu o
simptomatologie confuz, neltoare:
- tulburri digestive,
- creterea de volum a abdomenului,
- tulburri de ciclu menstrual,
- tulburri urinare,
- slbirea,
Examenul obiectivgeneral i examenul local al abdomenului identific n
formele avansate tumora abdominal i ascita.
Tactul vaginal este de mare valoare. Orice ovar palpabil la femeia n
menopauz sau orice formaiune ovarian de peste 6cm la femeia adult care este
persistent sau n cretere la dou examinri succesive necesit clarificarea
diagnosticului.
Diagnostic paraclinic
1. Examenele de laborator de rutin nu au mare valoare.Se constat o
cretere a VSH ului i a proteinei C reactive.
2. Examenele radiologice sunt necesare i obligatorii i cuprind:
- radiografia abdominal pe gol,
- radiografia pulmonar,
- urografia,
- limfangiografia
74
3. Examenul ecografic este de valoare i poate diferenia o tumor

benign de una malign,
4. Tomografia computerizat,
5. Rezonana magnetic nuclear,
6. Laparoscopia,
7. Laparoscopia exploratorie,
Diagnosticul diferenial al cancerului de ovar trebuie fcut cu :
a) formaiunile extragenitale cancerul de sigmoid, cancerul cecal, abcesul
periapendicular , chistul de epiplon, tumora vezical.
b) formaiunile de origine genital extraovariene- uter gravid, sarcina
molar , fibromul uterin pediculat;
c) formaiunile anexiale neovariene cancerul tubar, anexitele tumorale
cronice, abcesul tuboovarian,hematocelul pelvin;
d) formaiunile ovariene netumorale- chisturile funcionale, endometrioza
ovarian,
e) tumora ovarian benign- tumorile care cresc rapid au consisten ferm
sau inegal
Evoluia natural a cancerului ovarian
Relaia dintre tumorile ovariene benigne, de grani i maligneCancerul
ovarian are o evoluie bifazic s-a constatat existena unor tumori ovariene
mobile , cu cretere lent de ani de zile, care brusc ncep s se dezvolte rapid,
devin mai ferme , i pierd mobilitatea i se nsoesc de ascit, se constat n masa
aceleiai tumori aspectele benign, bordeline, i maligne.Intervalul de malignizare
este gre de apreciat i adeseori imprevizibil:poate fi foarte scurt, dar i foarte lung.
Cile de diseminare ale cancerului ovarian
b) nsmnarea peritoneal direct este calea principal de diseminare a
cancerului ovarian prin penetrarea capsulei tumorale i implantarea
celulelor tumorale pe suprafaa peritoneului. Datorit micrilor
respiratorii i absoriei limfatice subdiafragmatice , circulaia
lichidului peritoneal se face se face n sens cranial.Ascita nsoete
deseori metastazele peritoneale. Mecanismul de formare al ascitei nu
75
este pe deplin cunoscut. Se pare c se datoreaz blocrii cilor

limfatice subdiafragmatice de emboli tumorali , urmate de
ntreruperea circulaiei limfatice peritoneale.
c) Calea limfatic principalele ci de diseminare limfatic sunt :
- calea limfocitelor lomboovariene care dreneaz limfa n ganglionii
aorticocavi,
- calea limfatic direct cuprinde limfaticele mezoului ovarian la
ganglionii iliaci,
- calea transdiafragmatic,
- calea hematogen este rar n cancerul ovarian epitelial.
Stadializare
Clasificarea stadial a cancerului de ovar propus de FIGO se bazeaz pe
datele obinute la examenul clinic i la explorarea chirurgical. Stadilizarea
Cancerului ovarian se poate face numai intraoperator, (spre deosebire de
stadializarea cancerului de col).
Tratament:
Mijloacele terapeutice sunt reprezantate, n ordinea aplicrii i a
importanei lor de: chirurgie, chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie.
Tratamentul ghirurgical laparotomia este obligatorie ori de cte ori se
suspecteaz natura tumoral, malign sau nu, a unei formaiuni ovariene. n
cancere se practic:
- ooforectomia (aqnexectomia) la femeile tinere cu cancere n stadiul Ia,
- histerectomia total cu anexectomie bilateral n stadii curabile I i II.
Omentectomia va fi practicat dac n lichidul peritoneal sunt prezente
celule neoplazice.
- chirurgia citoreductiv primar, n cancerele avansate.
Chimioterapia Primii utilizazi, din 1950 au fost alchilanii:melphalan,
ciclofosfamid,clorambucil, thiotepa.Din 1960 au fost introduse chimioterapicele
nealchilante:doxorobucin, hexametylmelamin, metrothrexat, iar mai recent;
cisplatin, etoposid, paclitaxel. Iniial s-a utilizat cte un singur agent terapeutic, un
alchilant.n prezent se efectueaz chimiterapia combinat cu 2, 3 sau 4 ageni
terapeutici. Chimioterapia de a doua linie se adreseaz cazurilor n care o prim
combinaie de citostatice s-a dovedit ineficace. Se recurge la o nou combinaie.
Chimioterapia intraperitoneal se adreseaz stadiilor I i II sau n prezena unor
tumori reziduale.
Radioterapia prezint o eficacitate discutabil n cancerele ovariene. Au
fost propuse sceme terapeutice n care dup chirurgia iniial se asociaz
radioterapia cu chimioterapia.
76
Hormonoterapia
Nu exist nici o dovad c hormonoterapia singur ar fi un tratament
primar potrivit pentru cancerul de ovar. S-au administrat produi progestageni n
tratamentul carcinoamelor endometrioide bine difereniate. Se studiaz astzi
utilizarea tamoxifenului n combinaie cu polichimioterapia.
Imunoterapia presupune utilizarea :
a) imunoterapiei nespecific,
b) interferonilor,
c) interleukina,
d) anticorpii monoclonali, pentru o varietate de celule ovariene canceroase.
Laparotomia de control este practicat la pacientele care au epuizat curele
de citostatice , n remisiune clinic, la care metodele uzuale de diagnostic nu ne
confer elemente care s demonstreze cu certitudine dispariia complet sau
dimpotriv persistena procesului neoplazic. n funcie de rezultatele laparotomiei
de control se stabilete conduita ulterioar - de ntrerupere a citostacilor, sau
recurgerea la msuri terapeutice de a doua linie.
Prognosticul cancerelor ovariene depinde de numeroi factori dintre care
cei mai importani sunt:stadiul, gradul histologic, msurile terapeutice.
3.17. Tumorile ovariene metastatice
Metastazele canceroase ovariene pot s provin de la tumori ale: tubului
digestiv (stomac, intestin, ficat, ci biliare, pancreas) - aparatului genital (corp
uterin,col, glande mamare). Sunt identificate histopatologic metastaze ovariene,
n 25% din cancerele mamare n care se practic ooforectomia terapeutic.
Tumoarea Krukenberg este cea mai frecvent dintre tumorile ovariene
secundare 50 % Tumorile Krukenberg sunt de obicei bilaterale , iar cea de pe
ovarul drept este mai voluminoas. n 50% se asociaz cu ascita. Microscopic
este alctuit din celule sferice, n inel cu pecete , cu nivelul oval hipercromatic,
deplasat nspre periferie de coninutul mucinos din citoplasm. Prognosticul este
sever, durata de suprevieuire din momentul depistrii tumorii nedepind 9 pn
la 20 luni.
Tratamentul este chirurgical iar tratarea tumorii primare este obligatorie.
3.18. Cancerul de trompa uterina
77
Etiologie cancerul primar al trompei este o tumor rar, ce are ca punct de

plecare mucoasa tubar. Este cea mai rar neoplazie a tractului genital feminin,
reprezentnd 0,5 % dintre toate neoplasmele.
Diagnostic:
Simptomele i semnele pe care bolnava le prezint nu sunt specifice
cancerului de tromp i este foarte dificil s difereniem cancerul tubar de
carcinomul ovarian naintea interveniei chirurgicale:
- sngerarea vaginal poate aprea la femeia n postmenopauz,
- durerea pelvin este localizat n una dintre cele dou fose iliace i nu are
caractere deosebite,
- oligurie, disurie n formele avansate,secundar invaziei tumorale,
- scdere ponderal marcat.
Examenul obiectiv evideniaz o formaiune tumoral anexial cu
mobilitate redus, sensibil, cu suprafaa neregulat, consisten ferm, fr a se
preciza apartenena ei la tromp.
Investigaiile paraclinice:
- examenul citologic cervicovaginal,
- ecografia,
- TC i RMN,
- laparoscopia care stabilete cu certitudine diagnosticul,
Peste 95% dintrele neoplasmele tubare sunt adenocarcinoame:
- adenocarcinoame papilare,
- adenocarcinoame alveolopapilare,
- adenocarcinoame alveolo medulare.
Diseminarea cancerului tubar se face prin urmtoarele ci:
- contiguitate,
78
- canalicular,
- limfatic,
Stadializare
Stadializarea clinic a cancerului tubar este urmtoarea:
Stadiul I -. carcinom limitat la o tromp sau la ambele trompe
Stadiul II - carcinom tubar extins n afara pereilor tubari, dar fr a depi
micul bazin
Stadiul III - carcinom tubar extins la marea cavitate peritoneal
Stadiul IV- carcinom tubar cu metastaze la distan
Tratamentul chirurgical al carcinomului tubar este identic cu tratamentul
carcinomului epitelial ovarian.
Chimioterapia este identic cu a carcinomului ovarian.
Prognosticul bolnavelor cu carcinom tubar este n funcie de stadiul
afeciunii; dac stadiul este mai avansat, supravieuirea este mai redus.
79
BILIOGRAFIE:
2 CRISAN NICOLAE, Obstetrica, Editura Metropol, 1995,

Bucureti.
3 CRISAN NICOLAE, Ginecologie, Editura Metropol, 1995,
Bucureti.
4 CRISAN NICOLAE, CONSTANTINESCU CAMELIA, ,,Bolile
ginecologice pe nelesul tuturor Editura Medicala, Bucuresti
5 VLADAREANU RADU
Obstetrica si ginecologie clinica,
Editura Carol Davila, 2006, Bucureti.
6 ANCAR VIRGIL, IONESCU CRANGU, ,,Ginecologie, Editura
medicala Nationala, 2000, Bucuresti,
7 Legea nr. 257/2008
8 OUG nr. 148/2005
9 Cod fiscal, art. 42
10 Contractul Colectiv de Munca Unic la Nivel National pe anii 20072010
11 OUG 96/2003
12 Legea 416/2001 republicata,
13 Legea 482/2006
80
14 www.cartidownload.ro
15 www.netmedic.ro
81

Sangerarile in OG

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sangerarile in OG

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

-

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

SANGERARILE IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE

Curs de pregatire a asistentilor medicali generalisti, de OG si

1 Domeniul medical si asistenta medicala

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

- asistenti medicali OG si moase,

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

II. Sangerarea vaginala in a doua jumatate a sarcinii

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

3.6. Fibromul cervical

Sangerarile vaginale la gravide au semnificatii variate, de la benigne la

Sangerarea vaginala in prima jumatate a sarcinii

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

Sangerarile vaginale apar relativ frecvent la gravidele in primul trimestru si

Sangerarea de nidatie apare la aproximativ 20 % dintre gravide, dupa ce

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

- modificari la nivelul colului uterin,

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

- autoimune anticorpi antitiroidieni, anticorpi antinucleari, lupus,

Avortul precoce avortul spontan pana in 12 saptamani de sarcina,

Avortul tardiv avort spontan dupa 13 saptamani de sarcina.

Avortul habitual definitia acceptata de OMS pentru avortul

Avortul septic apare mai rar in caz de avort spontan, de abicei in

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

Stadiul 1 infectie localizata la nivelul continutului uterin.

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

Sarcina ectopica este orice sarcina in care ovului fertilizat se

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

Mola hidatiforma reprezinta un produs de conceptie anormal ale carui

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

- Antecedentele obstetricale ( sarcina gemelara in antecedente,

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

lunar urmatoarele 6 luni,

Sangerarea vaginala in a doua jumatate a sarcinii

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

Examenul local incepe obligatoriu cu examenul cu valvele care are drept

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

placentara s-a facut la nivelul orificiului cervical (placenta praevia centrala si

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

sangerarilor se recomanda repaus fizic asociat eventual cu medicatie antispastica

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

Poate fi definita ca sindrom anatomo-clinic, paroxistic, ce consta in

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

- Coagularea intravasculara diseminata prin activarea coagularii

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

sau cand travaliul si nasterea nu au avut loc intr-o perioada rezonabila

Ruptura uterina reprezinta o urgenta obstetricala majora, care determina

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

- Traumatisme abdominale, accidente, plagi taiate sau impuscate,

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

a) Sintromul de preruptura uterina simptome ce preced ruptura uterina

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

- localizarea anatomica si tipul rupturii,

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

III. SANGERARILE N GINECOLOGIE

Metroragia este sngerarea uterin care poate surveni oricnd ntre

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -

a) la feti menometroragii juvenile ;

- noduli fibromatoi, n special cei endocervicali,