Sunteți pe pagina 1din 90

Abdomenul acut n

ginecologie

Petru Roca
Profesor universitar

Chiinu, 2011
Abdomen acut- Definiie
Prezint o dram abdominal, polietiologic cu
implicarea total sau parial a peritoneului,
provocat de diverse procese patologice acute i
deosebit de grave ale organelor genitale
interne, ct i a celor extragenitale
intraabdominale, cu o evoluie rapid, vital
periculoas i cu realizarea sindromului MODS
(sindrom de disfuncie organic multipl), ce
poate provoca decesul pacientei.
Actualitate
Morbiditatea ginecologic nalt (peste 800
cazuri la 1000 de femei);

Practic mai mult de 50% dintre femei, de vrst


reproductiv sunt bolnave ginecologice;

n structura morbiditii ginecologice, peste


65-70% revin bolnavelor cu maladii
inflamatorii ale organelor genitale;
Actualitate
Letalitatea n abdomen acut rmne nalt (5-
15%), iar dup ali autori- peste 20%;
Frecvent se constat pierderea capacitii de
munc pe timp ndelungat ca rezultat a
creterii invaliditii;
Afectarea ireversibil a funciei menstruale i
reproductive;
Concluzie: Un diagnostic corect i tempestativ,
cu efectuarea unui tratament eficace
(chirurgical i conservativ) pot salva viaa
pacientei.
Clasificare:
I. Abdomen acut provocat de hemoragii
intraabdominale:
1.1 Sarcina extrauterin (ectopic);
1.2 Apoplexia ovarian;
1.3 Trauma organelor genitale interne,
II. Abdomen acut provocat de ischemia organelor
genitale interne:
2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul
alungit;
2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pe
pedicul;
2.3 Necroza nodulului miomatos uterin.
Clasificare:
III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale
organelor genitale interne:
3.1 Maladii purulente ale anexelor genitale
(piosalpinx, piovarium);
3.2 Parametrit purulent cu perforaia n cavitatea
abdominal;
3.3 Pelvioperitonit i abces al spaiului Douglas;
3.4 Peritonit generalizat.
IV. Abdomen acut provocat:
4.1 Operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene;
4.2 Patologia organelor extragenitale
intraabdominale (apendicit, ulcer stomacal perforat, colecistit
purulent, pancreatit, etc.)
Abdomen acut provocat de
hemoragii intraabdominale
Sarcina
extrauterin
Sarcina extrauterin- Definiie
O consecin a
implantrii ovulului
fecundat n afara
cavitii uterine
(trompe, ovare,
abdomen).
Sarcina Extrauterin
Prima descriere dateaz cu anul 936 .e.n. medic arab
Abocasis;

Primul diagnostic a fost stabilit de Heim n 1812;

Prima laparatomie 1884, n Anglia de medicul


Lawson Tait;

Osler medic american scria: specialistul care


stabilete un diagnostic precis de SE i asigur un
tratament adecvat se bucur de respectul tuturor;
Sarcina Extrauterin
Pn n secolul XVII, SE era descris sporadic n tratate
de anatomie patologic

Actualmente, SE reprezint o patologie complex cu


particulariti specifice de instalare, evoluie,
diagnostic i tratament.
Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 femei de vrst fertil n RM,)
ANII CAZURI
(nr. abs.)
1980 940 0,9
1990 1828 1,5
1999 1311 1,1
2009 1075 1,2
Sarcina Extrauterin
(frecvena la 1000 de nateri n RM,)
Teritoriul ANII Nr. de nateri Cazuri SE
2000 47297 1149 24
R. Moldova
2009 46864 1175 24

2000 6194 326 52,6


Chiinu
2009 9800 328 33,4
Sarcina Extrauterin
(letalitatea n SE)
ANII Nr. absolut de decese Letalitatea,
(%)

1975-1984 22 0,3
1985-1994 15 0,11

1995-2004 7 0,05

2005-2010 1 0,007
Sarcina Extrauterin- Patogenie
Este bazat pe dereglarea transportului fiziologic
al ovulului fecundat.

Teoria activitii biologice excesive a ovulului


cu formarea rapid a trofoblastului i cu
implantarea precoce n afara sediului fiziologic
(nu este suficient argumentat i prezint doar
un interes istoric);
Sarcina Extrauterin- Patogenie
SE ca rezultat al tulburrii mecanismului de
transport al ovulului n uter de gen anatomic
sau/i funcional;

Migrarea extern a ovulului fecundat de la un


ovar spre trompa opus, devenind apt de
implantare n tromp
Sarcina extrauterin
Factori predispozani
I. Anomalii ale trompei uterine:
Hipoplazia congenital;
Diverticol;
Lungime excesiv a trompei (infantilism);
Infecii acute i cronice ale trompelor;
Endometrioza salpingelui;
Scderea motilitii tubare de caut endocrin, peristaltic
anormal, spasm funcional tubar;
Diminuarea activitii ciliare;
Compresiuni exercitate de ctre tumori extrinseci;
Neoplasm de tromp.
Sarcina extrauterin
Factori predispozani
II. Anomalii ale oului:
Migrarea extern sau intern;
Activitatea trofoblastic prematur;
Ou de dimensiuni excesiv de mari.
III. Factori paterni anormaliti morfologice ale
spermatozoizilor.
IV. Factori cauzatori pentru tipuri rare de implantare
ectopic:
Fertilizare intrafolicular;
Eecul prii fimbriale de a capta ovulul;
Implantare abdominal dup o dezvoltare iniial tubar.
Sarcina extrauterin
Factori predispozani
Cele mai frecvente cauze de inducere a unei sarcini
ectopice sunt:
Creterea maladiilor inflamatorii acute ale trompelor
cu afectarea ireversibil a epiteliului tubar (BIP,
maladii sexuale);
Utilizarea pe larg a contraceptivelor contemporane
datorit inhibiiei peristaltismului tubare ct i a
dispozitivelor intrauterine;
Creterea numrului de intervenii chirurgicale pe
trompe ct i practicarea tot mai pe larg a reproducerii
asistate;
Frecvena nalt a avorturilor n populaie.
Sarcina extrauterin -
Clasificare (OMS, ed.X)
I. n funcie de locul implantrii oului fecundat:
Sarcin tubar (95-98,5%):
Ampular 43%
Istmic 53,8%
Interstiial 2,8-3,2%
Sarcin abdominal (0,1-0,9%)
Sarcin ovarian (0,4-1,3%)
Alte forme (n corn uterin rudimentar, mezou).
II. Dup modalitatea de implantare:
Primar
secundar
Sarcina extrauterin -
Clasificare (OMS, ed.X)
III. Dup evoluia clinic:
n progresie;
ntrerupt.

IV. Dup caracterul ntreruperii:


Ruptur a trompei;
Avort tubar
Sarcin tubar dreapt n progresie
Sarcin tubar ntrerupt de tip ruptur de tromp
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
- este o afeciune grav din dou motive
eseniale:

1. Erori de diagnostic i pericol pentru viaa


femeii.

2. Compromite viitorul reproductiv a femeii (


50% sterilitate)
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
I. SARCINA EXTRAUTERIN N PROGRESIE
1. Modulul clinico-anamnestic:
Semne i simptome prezumtive, posibile i veridice ale
sarcinii:
Reinerea menstruaiei;
Capricii alimentare;
Grea, vom matinal;
Pigmentarea pielii pe fa, linia alb, mameloane i
areole;
Somnolen i extitabilitate
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
Cianoza vaginului i colului;
Modificri de form i volum a organelor genitale
interne (Semnele Hegar, Piscacec, Snegherev,
Genter i alt.);
Tumefierea glandelor mamare cu eliminarea
colostrului;
Aprecierea unei mase lateral de uter, indolor
n calitate de semn viridic- depistarea sacului
ovular n afara sediului fiziologic
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
2. Modificri hormonale legate de SE:
Creterea expresiv a - hCG n urin i snge
(1000UI/ml);
Expres-testul la gonadotropina chorionic (++)

3. Modificri histomorfologice :
esut decidual fr viloziti;
Aprecierea celulelor Arias-Stela ca rezultat a
modificrilor hormonale (creterea expresiv a E i
Pr.).
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
4. Investigaii paraclinice:
USG;
Laparoscopia;
Tomografia computerizat;
Termografia.
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
II. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP
RUPTUR A TROMPEI
Constatarea simptomelor i semnelor clinico-
anamnestice caracteristice sarcinii:
Apariia brusc a durerii paroxistice n una din
regiunile hipogastrice (lovitur de cuit);
Frenicus simptom;
iptul Douglas;
Eliminri moderate din vagin de culoare maronie sau
negricioase, ce apar dup cteva ore de la accesul de
durere, condiionat de detaarea membranei
deciduale.
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
Semnul Sciotchin-Bliumberg pozitiv, la percuie
surditate n regiunea canalelor laterale (sngele se
revars semnul Stor);
Apariia i progresarea rapid a semnelor de oc
hemoragic:
- hipotensiune
- durere
- paliditatea tegumentelor
- t0 sczut.
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul
III. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP
AVORT TUBAR
Triada Grosen: - amenoree (63%);
- metroragii moderate, negricioase
(83%);
- dureri n hipogastru cu caracter
spastic.
Alte simptome i semne caracteristice sarcinii;
Abdomenul rmolit moderat, meteorizat,
senzaii dureroase n regiunea trompei
afectate;
Sarcina extrauterin
Clinica i Diagnosticul

La tactul vaginal uterul puin mrit, mas


lateral n regiunea trompei afectate, semnul
Douglas pozitiv;
Puncia fornexului pozitiv (snge inoaquabil);
La raclajul uterin reacie decidual n
endometru, fr viloziti;
Semne moderate de hemoragie intraabdominal.
Sarcina extrauterin
Algoritmul Anamneza i
examenul clinic

Suspecie la SE

SE ntrerupt, cu SE de tip avort tubar, cu SE n progresie


semen de Hr. i/abdom. o clinic atipic, abs.
i oc de gr.I-III semn. oc

Puncia fornixului hCG


Test expres la
posterior + grav ++

pozitiv 1500mU/ml
1500mU/ml

Supraveghere cu
USG (inclusiv
dozri repetate i
transvaginal) sau
laparoscopie dac e 1500mU/ml
diagnostic

Sarcin ectopic Sarcin uterin Sarcin ectopic

Laparoscopie chirurgical i
sau laparotomie de urgen
Sarcina extrauterin Algoritmul
(dup Carson S.A., Buter Je.N., EnglJ.Med., 1993, 329,1174)
Suspecie la SE

Progesteron 25 mg/ml sau Progesteron 5 dar Progesteron 5 mg/ml sau


hCG 100.000mU/ml 25 mg/ml cretere a hCG

Chiuretaj uterin
Ecografie transvaginal

Sarcin intauterin Sarcin intrauterin Viloziti (+) avort Viloziti (-), hCG
viabil viabil complet stabil sau crete

Sarcin ectopic

Ecografie transvaginal
Sac 4 cm

Tratament
chirurgical Sac 4 cm metrotrexat
Sarcina ovarian
Poate fi: - primitiv (nidaie intrafolicular)
- secundar (extrafolicular)
Simptomatologia comun sarcinii tubare (practic
numai laparoscopia/laparotomia permite
diagnosticarea topic);
Evoluia de regul ruptura survine ntre 10-60 zile;
Tratamentul chirurgical: prin laparoscopie cu
coagularea suprafeei sngernde sau rezecia
cuneiform cu suturarea ovarului; prin laparotomie
suturarea ovarului.
Sarcina abdominal
0,3- 0,7% din nr.total de sarcini ectopice;
La ICDOSMiC, timp de 10 ani au fost nregistrate 5
cazuri: termenul mediu 35,5 SA.; diagnosticul (prin USG
i RMN)- n 4 cazuri, prin laparotomie 1 caz; 3 nou-
nscui au decedat n per. perinatal precoce.
Se dezvolt n cavitatea abdominal, fr limite precise, cu
inserarea placentei n mezouri, intestin, ficat, splin;
Simptomatologie dureri n abdomen la micrile fetale;
dereglri gastro-intestinale (constipaie, diaree);
Evoluia poate atinge termeni tardivi (trimestrul II , III);
Tratamentul - chirurgical: prin laparotomie (mai rar
laparoscopie), placenta se elimin manual.
- metotrexatul se administreaz cu atenie
(necroz masiv, infectare).
Sarcina cervical
Dezvoltarea oului fecundat n canalul cervical, inferior de
orificiului intern.
Frecvena variaz de la 1:1000 sarcini pn la 1:16-18000;
Diagnosticul amenoree urmat de hemoragie uterin
fr crampe dureroase;
- col rmolit i disproporional mrit, egal
sau mai mare dect corpul uterin (form de clepsidr);
- produsul de concepie ataat n ntregime n
endocervix ;
- absena elementelor fetale n cavitatea
uterin (USG);
- orificiul intern al colului nchis;
- de regul, accidentul hemoragic are loc la 8-
10SA.
Sarcina cervical

Tratamentul nlturarea produsului de concepie


prin chiuretaj;
- excizia trofoblastului;
- administrarea metotrexatului 1-1,5
mg/kg/corp intraamnional;
- ligaturarea a. cervicale;
- embolizarea a. uterine.
- n caz de persistena hemoragiei
exterparea uterului fr anexe, n mod urgent.
Tratamentul sarcinii ectopice
I. n SE ntrerupt dup tip de ruptur tubar:
Salpingectomia
Salpingoovarectomia (ndeprtarea ovarului nu este
ndreptit).

II. n SE n progresie sau ntrerupt dup tip de avort tubar:


Salpingostomie cu eliminarea ovulului, fr suturarea
dac nu sngereaz;
Rezecia segmentar a trompei cu anastomoza capt la
capt;
Laparoscopie cu termoreglarea, cu rezecia parial sau
total a trompei;
Salpingostomia cu electrocauter de nalt tensiune sau
laser cu CO2.
Tratamentul sarcinii ectopice
III. Tratamentul conservativ (25%):
Conduita expectativ;
Tratament chimioterapeutic cu metrotrexat;
Prostoglandine F2 (eficacitatea 85-90%);
Mifepriston (antiprogesteron).
Algoritmul administrrii
Metrotrexatului n tratamentul SE
Metrotrexat Zile de administrare Evaluri de laborator

Doz unic - hCG 1,4,7 zi


50mg la 1 m2/ corp, i/m; 1 zi; Hemoleucograma;
Se repet doza dac la 7 zi, - La necesitate la 7 zi An. Biochimic a sngelui
hCG n-a sczut cu peste 15% de 1,4,7 zi
la nivelul iniial

Doza multipl 1,3,5,7 zi - hCG 1,3,5,7 zi


1mg/kg/corp, i/m, se continu + acid folic 7,5 mg per os Hemoleucograma;
pn la scderea - hCG cu 15% odat la 2 zile 2,4,6,8 zi An. Biochimic a sngelui
timp de 48 ore sau 4 doze (pentru reducerea 1,3,5,7 zi
efectelor adverse)
Metotrexatul
A fost propus pentru prima dat de ctre T. Tanaka, n
1982 i Feichtinger -1987
Este un atagonist al acidului folic, care blocheaz
sinteza tiaminei i purinei necesare pentru sinteza
ADN.
Distruge esutul trofoblastic, fr a afecta mucoasa
trompei, permind pstrarea permiabilitii ei.
ntreruperea sarcinii are loc n rezultatul avortului
tubar sau prin rezorbia produsului de concepie.
Eficacitatea - 75-94%
Metotrexatul
INDICAII:
Sac gestaional vizibil la USG de 5-6 SA;
Nivelul - hCG mai jos de 2500 mU/ml;
Sarcin n evoluie cu diametrul de 3-4 cm i termenul
de gestaie mai mic de 8 SA.
CONTRAINDICAII:
Sarcin uterin;
Anemie;
Leucopenie,
Trombocitopenie,
Sensibilitate la preparat;
Patologia pulmonar, hepatic renal, ulcer gastric
Apoplexia ovarian
Apoplexia ovarian

O hemoragie intraabdominal dintr-un vas la


dehiscena unui folicul matur sau a corpului
galben;
Frecvena 0,5 2,5% cazuri din nr. total de SE;
Simptomatologia se aseamn cu o SE tubar
ntrerupt;
- nu este o reinere de
menstruaie;
- deobicei apare la mijlocul
ciclului menstrual.
Apoplexia ovarian- Forme clinice
Forma uoar:
- hemoragie uoar;
- semne peritoneale sau de oc hemoragic
lipsesc.
AO gravitate medie:
- dureri n regiunea hipogastric,
- slbiciune, colaps;
- paliditate a tegumentelor;
- greuri, vom;
- semne peritoneale;
- oc hemoragic gr.I.
Apoplexia ovarian- Forme clinice

AO de gravitate sever:
- sindrom dolor sever;
- cu semne accelerate de hemoragie
intraabdominal (oc hemoragic gr.II-III);
- semne accentuate peritoneale;
- frenicus simptom;
Apoplexia ovarian- Tratament
n forma uoar supraveghere;
Chirurgical urgent cu:
- ovarectomie;
- suturarea ovarului;
- rezecia ovarian cuneiform;
- electrocoagularea prin laparoscopie.
Trauma Organelor
Genitale Interne
Cauz de hemoragii intraabdominale;
Traume provocate la efectuarea diverselor
manipulaii medicale (masaj ginecologic,
efectuarea tactului vaginal ruperea chistului,
perforarea uterului n timpul avortului,
raclajului diagnostic);
Afectarea fornexului vaginal ntr-un act sexual;
Afectarea organelor genitale prin ptrunderea
corpilor strini (masturbaia, accidente).
Tratamentul chirurgical cu implicarea altor
specialiti (chirurgi, urologi, etc.).
Abdomen acut provocat de
ischemie acut a organelor
genitale interne
Torsiunea pediculului tumorii
ovariene
(chist, chistom,fibrom, .a.)
Pediculul anatomic a tumorii ovariene include:
Lig.proprium ovarium;
Lig. Infundibulum pelvicum;
Mezovarium.
Pedicolul chirurgical include:
+ trompa uterin
Clinic:
Aprecierea tumorii ovariene la tactul vaginal, USG,
laparoscopie;
Sindrom dolor exprimat n abdomen;
Semne de excitare a peritoneului pn la peritonit
difuz;
Ileus paralitic
Bimanual tumoare dolor n regiunea anexelor.
Diagnostic diferenial:
Sarcina extruterin;
Apendicita acut;
Apoplexie ovarian;
Tumori inflamatorii ovariene i a nodulului subseros
miomatos.
Tratament:
Chirurgical de urgen cu eliminarea tumorii
torsionate, cu aplicarea pensei hemostatice n afara
zonei de torsiune.
NB! Dersucirea pediculului e absolut contraindicat
pericol de embolie pulmonar cu deces imediat.
Tumoare ovarian torsionat (m=830g)
Torsiunea pediculului nodulului
miomatos subseros
Clinic:
Tablou de abdomen acut;
n nodul edem, hemoragii, necroz cu mpuroiere
ulterioar;
La tactul vaginal tumoare n afara uterului i dolor,
dar legat de uter
Diagnosticul se stabilete prin USG i laparoscopie.
Tratament:
Chirurgical de la miomectomie conservativ pn la
operaie radical.
Necroza nodulului miomatos
Apare ca rezultat a dereglrii hemocirculaiei n
tumoare;
Necroz aseptic, cu alipirea infeciei;
Dureri acute n abdomen, creterea temperaturii
corpului, leucocitelor;
Peritonit difuz.
Tratament:
Chirurgical urgent amputarea supravaginal sau
exterparea uterului;
Enuclearea nodulului nu se permite.
Fibromiom multiplu
Abdomen acut provocat de
maladii inflamatorii ale organelor
genitale interne
Piosalpinx i Piovarum
Tumori purulente anexiale;
Etiopatogenia factorul microbian mai frecvent
ascendent.
Clinic dureri acute n hipogastru;
- ridicarea temperaturii corpului;
- leucocitoz;
- semne de intoxicaie general.
- la tactul vaginal aprecierea unei tumori de
diferit mrime, dureroas, puin mobil, uneori
extrem de dureroas la palpare (iminen de ruptur a
piosalpinxului);
USG, laparoscopie
Piosalpinx i Piovarum
Tratament
Chirurgical laparotomie cu nlturarea tumorii sau
laparoscopic cu aspiraia coninutului purulent i lavaj
a cavitii bazinului mic cu drenare;
Conservativ puncia fornixului posterior cu aspiraia
puroiului, tratament antibacterian,
detoxicant,desensibilizant, etc.
Piosalpinx de cauz tuberculoas
Boal inflamatorie cronic
Hidrosalpinx bilateral
Parametrit purulent cu
perforare n cavitatea abdominal
Inflamaia parametrului cu realizarea consecutiv
primar n form de infiltrat apoi mpuroiere;
Clinic: - dureri n regiunea hipogastric;
- ridicarea temperaturii corpului, leucocitoz;
- la tactul vaginal aprecierea retrouterin i/sau
lateral de uter a unui infiltrat dolor de diverse
dimensiuni, uneori cu semne de fluctuaie i risc de
perforare n fornex, rect sau cavitatea abdominal;
Tratament puncia fornixului posterior cu
colpotomie ulterioar, drenare i tratament
antibacterial, detoxicant, etc.
Abces al sacului Douglas
Se localizeaz n bazinul mic i este deobicei o
consecin a pelvioperitonitei;
Clinic semne caracteristice unui proces
inflamator acut cu depistarea fluctuaiei n
fornixul posterior la tactul vaginal;
Confirmarea prin USG;
Tratament puncia abcesului cu drenarea prin
colpotomie, tratament antibacterial,
detoxicant, etc.
Abcese tubovariene cronice
Peritonita n ginecologie
Definiie

Maladie inflamatorie acut a


peritoneului, care se pronun prin
simptome generale severe cu
progresarea dereglrilor funcionale ale
organelor vital importante, ct i a celor
sistemice cu realizarea ulterioar a
insuficienei poliorganice.
Epidemiologie
Frecvena peritonitei dup natere variaz n diverse
staionare ntre 0,1 i 0,5%;
n 98% cazuri peritonita apare dup operaie
cezarian;
n 1-2% cazuri peritonita se realizeaz dup natere
per vias naturalis
Anatomie i Fiziologie
Suprafaa peritoneului (visceral i parietal) este de 2 m2;
Lichidul liber 60-120ml;
Inervaia foiei viscerale organovegetativ, mai puin
sensibil, pe cnd cea parietal inervaia tip somatic,
alterarea creea evoc senzaii de durere;
Vascularizaie bogat, ct i reeaua de vaselor limfatice;
Ascit transudat; n inflamaie transudat (seros,
purulent);
Puterea de rezorbie a peritoneului este extrem de
pronunat n 24 ore ea poate absorbi o cantitate de
lichid egal cu greutatea corpului pacientei;
Funcia de aprare o poliie celular fr odihn
(G. Laurence).
Clasificare
I. n dependen de localizare:
Localizat (1%);
Difuz (95%);
Toatal (4%).

II. Dup evoluia clinic.


Faza reactiv;
Faza toxic;
Faza terminal.
Clasificare
III. Dup caracterul exudatului:
Seros;
Sero-fibrinos;
Purulent;
Lichid biliar cu resturi alimentare;
Lichid cu aspect i miros fecaloid (n perforaiile
intestinului);
Lichid hemoragic (n SE i apoplexia ovarian).
Clasificare
IV. n dependen de caracterul infectrii peritoneului:
Primar intraoperator;
Secundar provocat de dehiscena suturilor pe uter, de
endometrit, salpingooforit, prin lezarea intestinului
sau vezicii urinare;
Teriar translocaie bacterian din intestinul
meteriorizat.
Cauzele principale:

Peritonita cauzat de procese purulente ale


organelor genitale interne, torsiunea de pedicul a
tumorii sau necroz a nodulului sunseros;
Peritonit dup operaii ginecologice, nateri,
operaii cezariene;
Peritonita provocat de patologia irganelor
extragenitale intraabdominale (perforaia uterului,
etc.).
Agenii patogeni n declanarea
peritonitei*
Aerobi Anaerobi Ali germeni

Streptococi gr. A,B,D; Peptococus;


Enterococi; Peptostreptococus;
Micoplasma hominis
Grami negativi: Bacteroides;
Escherihia coli; B. fragilis; Chlamidia trachomatis
Klebsiella; B.disiens;
Specii de proteus; Clostridium;
Stafilococus aureus Fusobacterium

* Mai frecvent asociaii de microbi de la 2 la 15 tipuri.


Modalitatea de difuziune:
Calea direct (intraoperatorie);
Calea tubar (ascendent);
Claea sanguin;
Difuziunea limfatic (prin limfaticele tubare 41%; prin cele uterine 22%;
parametrale 14%).
Patogenia Agentul patogen (septic, chimic,
mecanic, vascular, etc.)

Excitarea receptorilor peritoneali

Discoordonarea sistemului neuro- Hiperemia perineului cu Catabolismul crescut al proteinelor


vegetativ cu creterea activitii transudaie, exudaie, migraia (200g/24 ore) cu pierderi n exces de
sistemului adreno- simpatic; leucocitelor (puroi); K+ i Na+ cu hipoproteinemie (45g/l
Blocarea sistemului colinergic; Dereglri de resorbie; - deces).
Diminuarea serotoninei (mediator Transmineralizaie cu
receptor celula muscular neted scderea K+ i Na+.
intestinal);
Eliberarea n exces a aminelor active
(histamine, kinine). Toate fenomenele
scad motricitatea intestinal.

Deshitratare extracelular cu Dereglri de microcirculaie cu


scderea VSH, returului staz, sladj-sindrom,
Reacii secundare (endocrine - venos; scderea debitului microcoagulare, hipoxie celular,
funciei suprarenalelor; rspunsul cardiac, apoi deshidratarea acidoz.
cardiac, respirator, renal, metabolic cu celular (K+, sete), vom
realizarea sindromului de insuficien pn la oc hipovolemic.
poliorganic i polisistemic).

oc hipovolemic i toxic Insuficien cardio-respiratorie


acut

Deces
Patogenia:
Primele ore leziunea peritoneului se manifest prin:
- hiperemie;
- apariia exudatului peritoneal (specific sursei de
contaminare lichid biliar, resturi alimentare, lichid cu miros fetid n perforaia
colonului).
Dup 6-12 ore:
- peritoneul este ngroat, acoperit cu fibrin;
- anse dilatate cu pereii ngroai;
- revrsatul peritoneal purulent, ocupnd totalmente
abdomenul.
Peste 24 ore (peritonit terminal sau neglijat):
- toat suprafaa peritoneului ngroat, acoperit cu
fibrin;
- ansele intestinale extrem de dilatate, pline cu lichid;
- acumulri abundente de coninut purulent.
Tabloul clinic
I. Faza reactiv (iritaie) primele 24 ore.
Semnele locale:
Simptom dolor pronunat;
Defans a muchilor abdominali;
extabilitate motorie.
Semnele generale:
Tahistolia (Ps pn la 120 b/min);
Creterea TA;
Tahipnoe;
Temperatura n limitele 380C;
Semne moderate de toxicitate n formula sngelui;
Intoxicaia nu este pronunat.
Tabloul clinic
II. Faza toxic (24-72 ore)
Semnele locale:
Diminuarea simptomului dolor;
Defans muscular;
Dispariia peristaltismului;
Meteorism.
Semne generale:
Ps mai mare de 120 b/min;
Scderea TA;
Greuri, vom;
Temperatura corpului hectic;
O deviere pronunat n formula sngelui de caracter toxico-
purulent
Tabloul clinic
III. Faza terminal (dup 72 ore)
Semne generale:
Intoxicaie general aprofundat;
Adinamie;
Prostraie;
Dereglri exagerate de respiraie i a sistemului cardio- vascular;
Vom pronunat cu miros fecaloid;
Scderea temperaturii corpului pe fon de deviere pronunat
toxico-purulent n formula sngelui.
Semne locale:
Absena peristaltismului;
Meteorism pronunat;
Durere difuz pe toat suprafaa abdomenului.
Metode de investigaii
I. De laborator:
Microbiologice (n snge, coninutul intrauterin i
intraabdominal, eliminri din drenaj) cu aprecierea
cantitativ a florei respective.
Hemograma (leucocitoza cu devierea formulei n
stnga);
Biochimia (metabolismul proteic, acidoz metabolic
i alcaloz respiratorie, metabolismul lipidic,etc.);
Examinarea sistemului de hemostaz: determinarea
hipercoagulaiei, uneori a coagulopatiei de consum;
Analiza urinei: proteinuria, leucocitoza, cilindruria.
Metode de investigaii
II. USG organelor abdominale, starea suturilor, lichid
liber n abdomen;

III. Investigaii radiologice;

IV. Tomografia computerizat;


V. Laparoscopia diagnostic.
Principii de tratament
I. Pregtirea preoperatorie
Reechilibrarea dinamic i electrolitic
preoperatorie de urgen (timp de 4, 6, 8 ore);
Antibioticoterapie cu antibiotice cu spectru larg;
Bilanul preoperator (grupa de snge i Rh factor,
hemoleucograma, glicemie, uree, ionograma,
coagulograma, probele ficatului, bilirubina,
hemocultura, urocultura, radiologie pulmonar i
abdominal, ECG, USG, etc., sonda nasogastral,
sonda vezical).
II. Tratamentul chirurgical
Suprimarea sursei de declanare a peritonitei prin
laparotomie sau laparoscopie;
Toaleta minuioas a cavitii abdominale;
Drenarea cavitii abdominale eficace (drenaj activ,
pasiv, abdomen deschis);
III. Tratament postoperator
Aspiraia digestiv, PCV, sond urinar;
Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic i acido-
bazic;
Terapia insuficienei cardio-vasculare i respiratorii;
Tratamentul insuficienei renale;
Tratament simptomatic, antibacterial.
Examinarea paraclinic i de laborator
(indicat pacientelor n perioada reproducerii care prezint durere pervin acut)
Testul de sarcin;
Hemoleucograma, hematocritul;
VSH;
Examenul sumar de urin;
Teste hepatice;
Ecografia pelvian;
Tomografie computerizat;
Rezonan magnetic nuclear;
Urografie;
Examen cu bariu al intestinelor;
Laparoscopie.
MULUMESC

PENTRU ATENIE!