Tratat 

de Urologie 

După  aceşti  autori  refluxul  nu  se  produce  la  nivelul  plexului  pampiniform,  ci  în  venele 
cremasteriene. 
  Edemul  scrotal  şi  hidrocelul  secundar  sunt  complicații  trecătoare.  Atrofia  tardivă 
postoperatorie dezvoltată în primele 6 luni duce la desființarea funcțională a glandei însoțită 
şi de tulburări comportamentale ale bolnavului. 
  Tehnicile  diferă  după  calea  de  abord  a  pediculului  spermatic.  Unii  autori  propun 
plastii musculo‐aponevrotice sau anastomoze microchirurgicale ale venei spermatice la vena 
safenă.  Microchirurgia  a  fost  propusă  pentru  mai  bună  identificare  şi  conservare  a  venei 
spermatice. 
  Tratamentul varicocelului simptomatic beneficiază de cel al cauzei care l‐a provocat, 
neavând o terapeutică proprie.  
  Rezultatele  chirurgiei  constau  în  ameliorarea  postoperatorie  a  caracteristicilor 
spermei şi obținerea unei sarcini. 
  Eşecul  chirurgiei.  Este  vorba,  de  fapt,  de  eşecul  curei  refluxului,  de  persistența  sau 
reapariția  varicocelului  clinic.  Eşecul  se  poate  manifesta  imediat  (la  4‐6  săptămâni  după 
intervenție) cu persistența leziunii clinice – cel mai frecvent a fost neglijată o colaterală de 
volum  mare  (Tode  V,  2001).  Dacă  după  o  dispariție  a  leziunilor  clinice  şi  negativarea  la 
examinarea  Doppler,  varicocelul  şi  refluxul  se  constituie  la  6  luni  până  la  1  an  după 
intervenție, atunci a fost vorba despre o colaterală mică. 
  Pentru şcoala lui Henley, eşecurile se explică prin faptul că cel mai frecvent nu venele 
spermatice sunt dilatate, ci venele cremasteriene. După acest autor numai ligatura acestor 
vene  la  nivel  scrotal  poate  preveni  presistența  varicocelului.  Flebografia  pre‐  sau  post‐
operatorie  a  fost  propusă  de  o  manieră  sistematică  pentru  prevenirea  acestor  eşecuri. 
Practicarea preoperatorie a flebografiei nu permite totuşi vizualizarea întotdeauna a micilor 
colaterale  care  să  permită  prevenirea  tuturor  eşecurilor.  Actualmente  examenul  Doppler 
pare  a  fi  instrumentul  ideal  pentru  depistarea  eşecurilor,  atunci  când  tratamentul  este 
precedat, spun majoritatea autorilor, de o flebografie. 
  Complicațiile  chirurgiei.  Pierderea  funcției  testiculare  a  devenit  excepțională  atunci 
când ligatura venei spermatice se efectuează suficient de înalt. Complicațiile sunt dominate 
actual de apariția unui hidrocel vaginal şi de infecții parietale. 
 
Torsiunea funiculului spermatic 
 
  Denumirea de torsiune a funiculului spermatic este corectă şi nu trebuie înlocuită cu 
denumirea de torsiune de testicul, deoarece acesta este un organ parenchimatos care nu se 
poate tosiona. Alte confuzii s‐au făcut cu orhita acută a copiilor şi adolescenților, cu hernia 
încarcerată sau cu infarctul testicular. 
  Ombredane,  în  1913  a  scos  în  evidență  rolul  funiculului  spermatic  stabilind  relația 
dintre torsiunea acestuia şi consecințele anatomo‐clinice asupra testiculului (Proca E, 1984). 
  Frecvența este diferit estimată de la autor la autor. Gravitatea sindromului nu trebuie 
subestimată deoarece 80% dintre pacienți îşi vor pierde testiculul prin orhiectomie, iar alții 
10% prin atrofie testiculară secundară torsiunilor testiculare nediagnosticate sau considerate 
orhiepididimite. 
  Vârsta.  Torsiunile  funiculare  pot  apare  de  la  viața  intrauterină  până  la  vârstele 
înaintate, cu două momente de maximă frecvență – naşterea şi pubertatea. Se pare că sunt 
mai  frecvente  pe  partea  dreaptă,  unde  anomaliile  de  coborâre  ale  glandei  sunt  mai 
numeroase. Bilateralitatea este excepțional de rară. 

2822
 Capitolul 38. Afecțiunile scrotului și ale funiculului spermatic 

  Patogenie.  În  mod  normal,  testiculul  coborât  în  bursă  este  fixat  la  nivelul  hilului  de 
extremitatea distală a funiculului spermatic şi caudal, prin acolarea la gubernaculum testis. 
Aceste condiții anatomice normale crează un echilibru pozițional destul de instabil, deoarece 
axul lung al ovoidului glandei orientat înapoi şi în jos este situat ventral axului longitudinal de 
menținere furnizat de funiculul spermatic, care devine în acest mod un ax de rotație. 
  Anomaliile care favorizează torsiunea testiculară (Badoat J, 1962) sunt următoarele: 
ƒ Anomaliile de coborâre – criptorhidie, ectopie 
ƒ Vaginala prea mare 
ƒ Mezotestis foarte lung 
ƒ Absența gubernaculumului testis 
ƒ Funiculul spermatic lung 
ƒ Inserție scurtă a mezotestisului 
ƒ Laxitate mare a epididimului față de suprafața glandei 
ƒ Funiculul spermatic inserat prea jos pe testicul. 
Factorii declanşatori sunt de natură mecanică (traumatisme, căderi, lovituri etc.), de 
natură  neurovegetativă,  tulburările  vasculare  –  tromboza  complicată  ulterior  cu  torsiunea 
glandei. 
După Smith‐Harrison contracția bruscă a fibrelor musculare cremasteriene provocată 
de  traumatisme,  efort  fizic,  expunere  la  frig,  excitație  sexuală  reprezintă  mecanismul 
principal ce determină acțiunea rotatorie a glandei. 
Anatomie  patologică.  Torsiunea  funiculului  spermatic  acționează  inițial  pe  testicul 
mărindu‐i volumul, acesta se congestionează şi devine ferm. Odată cu înmulțirea orelor de 
ischemie, glanda se marmorează. La fel se întâmplă cu epididimul, iar în cavitatea vaginală se 
acumulează lichid clar sau sangvinolent. 
Leziunile cordonului sub inelul de torsiune şi ale testicolului sunt variabile, la început 
sensibile (congestie capilară, edem, sufuziuni hemoragice etc.), urmate de leziuni ireversibile 
ca  necroza  hemoragică  şi  distrucția  celulară.  Ulterior  ariile  infarctizate  sunt  invadate  de 
fibroză, necrobioză şi calcificare, ducând în final la atrofia testiculară. 
S‐a  demonstrat  experimental  că  torsiunea  funiculară  cu  3‐4  spire  este  mult  mai 
agresivă decât cea cu o spiră. Smith şi Harrison prezintă următoarele date de interes practic 
(Proca E, 1984): 
 
Ischemie  Recuperare 
0‐6 ore  85‐97% 
6‐12 ore  55‐85% 
12‐24 ore  20‐80% 
mare  10% 
 
  Practic  se  observă  că  relația  tip  ischemie‐salvare  nu  este  chiar  atât  de  lineară 
deoarece  urmărirea  tardivă  a  testicolului  repoziționat  în  bursă  după  detorsionare  semna‐
leaza atrofii întârziate între 27‐85% dintre cazuri. 
  Clinic.  Durerea  acută  într‐un  hemiscrot,  tumefacția  acestuia  şi  tulburări  gastro‐
intestinale – acest tablou clinic se manifestă uneori incomplet sau şters şi trebuie considerat 
orientativ. Boala debutează brutal, cu durere puternică în hemiscrotul interesat, cu iradiere 
de‐a lungul funiculului spermatic spre regiunea inghinală, rădăcina coapsei de aceeaşi parte 
şi micul bazin. Durerea nu are caracter colicativ, este permanentă, continuă fără modificări 

2823 
Tratat de Urologie 

posturale,  însoțită  de  greață  şi  vărsături.  Trebuie  diferențiată  de  infarctul  mezenteric  sau 
claudicația intermitentă care dau dureri de obstrucție vasculară acută. 
  Uneori bolnavii au avut în antecedente crize dureroase relativ asemănătoare, dar cu 
durată şi intensitate mai mici, considerate a fi fost torsiuni incomplete, urmate de detorsiune 
spontană. 
  Urina  este  limpede,  lipsesc  semnele  infecțioase,  iar  ascensiunea  febrilă  este 
inconstantă. 
  La  examenul  local  se  constată  durerea  violentă  în  hemiscrotul  tumefiat,  care  la 
palpare  este  foarte  greu  suportabilă.  Pielea  nu  se  plicaturează,  inițial  având  un  aspect 
normal. 
  Se percepe la palpare o masă epididimo‐testiculară. 
  Semnul  lui  Gouverneur:  ascensiunea  testicolului  datorită  scurtării  cordonului  prin 
răsucirea si orizontalizarea lui. 
  Semnul  lui  Prosen:  în  cazul  torsiunii  testiculare,  ridicarea  scrotului  cu  mâna  este 
urmată de dispariția durerii. 
  Semnul lui Rabinowitz: în caz de torsiune testiculară, reflexul cremasterian dispare pe 
partea afectată. 
  Uneori  se  constată  inversiunea  testicolului,  epididimul  devine  anterior  şi  se 
orizontalizează şi chiar se poate vedea şanțul de torsiune funiculară.  
Prostata nu apare modificată la tuşeul rectal. 
  După câteva ore intensitatea durerilor scade, dar nu dispar. Tegumentele se înroşesc, 
edemul  local  progresează,  iar  în  cavitatea  vaginalei  testiculare  apare  lichid.  Semnele 
inflamatorii sunt asemănătoare epididimitei acute. Peste câteva zile semnele descrise dispar 
treptat.  Testicolul  se  micşorează  şi  în  cele  din  urmă  se  atrofiază.  În  cazuri  foarte  rare 
supurează. 
  După unii autori se pare că semnele patognomonice de torsiune de funicul spermatic 
se găsesc numai în 8% din cazuri. 
  După  Proca,  nu  există  epididimită  acută  la  băieții  mici  şi  nici  la  cei  mari  care  nu  au 
început viața sexuală sau care nu se masturbează prin manevre instrumentale. Orice aşa‐zisă 
epididimită  acută  este  în  realitate  torsiune  de  funicul  spermatic  care  impune  fără  nici  o 
ezitare explorarea chirurgicală. 
  Explorările paraclinice. Se vor efectua numai dacă medicul se gândeşte în primul rând 
la  alte  afecțiuni  intrascrotale:  în  cazul  torsiunii  funiculare  se  recomandă  de  urgență 
explorarea chirurgicală a scrotului. 
ƒ Ecografia  –  are  valoare  redusă  deoarece  nu  furnizează  elemente  distincte  între  orhi‐
epididimită  şi  testicol  infarctizat.  Ea  depistează  cu  acuratețe  hidrocelul,  chistele 
intrascrotale, tumorile testiculare solide. 
ƒ Ecografia  Doppler  –  obiectivizează  permeabilitatea  arterei  spermatice  prin  detectarea 
undei  pulsatile.  În  30%  dintre  cazuri  furnizează  rezultate  fals  negative  sau  incerte  mai 
ales în hiperemiile cutanate scrotale însoțitoare ale proceselor inflamatorii. 
ƒ Scintigrafia testiculară – pare să facă diferențierea între torsiunea funiculului spermatic şi 
epididimita  acută.  Realizată  prin  injectarea  intravenoasă  a  15  ml  de  99mTC‐Pertecanet 
indică  în  torsiunea  funiculului  spermatic  descreşterea  fluxului  sangvin,  iar  în  orhiepidi‐
dimită, creşterea fluxului şi acumularea testiculară.  
  Torsiunea funiculului va fi suspectată la orice bolnav cu sindrom dureros acut scrotal 
cu aspect inflamator, dar la care nu se găseşte nici un focar septic, nici o boală infecțioasă 

2824
 Capitolul 38. Afecțiunile scrotului și ale funiculului spermatic 

recentă,  nici  infecție  urinară  sau  uretrită.  Dacă  la  puncția  vaginalei  testiculare  se  găseşte 
lichid  sangvinolent,  diagnosticul  se  va  orienta  spre  torsiune  funiculară.  Torsiunea  unui 
ciucure  epiplooic  într‐un  sac  herniar  are  simptomatologia  cea  mai  asemănătoare  cu 
torsiunea funiculară. 
 
  Forme etiologice. Torsiunea la nou‐născuți: se constată mărirea volumului scrotal în 
care  se  palpează  o  formațiune  dură,  voluminoasă,  nedureroasă.  Torsiunea  are  ca  sediu 
porțiunea supravaginală a funiculului spermatic. 
  Diagnosticul  diferențial  se  face  cu  cancerul  de  testicul,  hernia  ştrangulată,  hemato‐
celul,  hidrocelul  sub  tensiune.  Intervenția  chirurgicală  găseşte  testicolul  necrozat,  ceea  ce 
înseamnă că torsiunea a avut loc in utero sau în timpul naşterii. 
  La sugar şi adolescent este asemănătoare cu cele descrise mai sus. La adult, torsiunea 
are loc în porțiunea intravaginală a cordonului, este rară în comparație cu orhiepididimitele 
bacteriene şi pare favorizată de ectopia testiculară. 
 
  Forme evolutive 
ƒ Forma acută şi forma supraacută caracterizate prin violența semnelor clinice care obligă 
la intervenție chirurgicală. 
ƒ Forma  subacută  cu  tablou  clinic  mai  puțin  alarmant.  Se  pune  problema  unei  torsiuni 
incomplete, dar netratată duce la necroza glandei. 
ƒ Formele recidivante – corespund torsiunii incomplete şi detorsionării spontane. Tabloul 
clinic este mai puțin zgomotos. Episoadele frecvente conduc la atrofie testiculară. Fixarea 
chirurgicală incorectă după orhidopexie poate duce la recidive. 
 
  Forme anatomo‐clinice 
ƒ Torsiunea  funiculului  spermatic  pe  testicul  ectopic  abdominal  –  se  manifestă  prin 
tulburări  digestive  şi  dureri  abdominale  asemănătoare  colicilor  apendiculare  şi  renale. 
Orice  abdomen  acut  chirurgical  la  un  bărbat  care  are  ambele  burse  goale  trebuie 
considerat şi din punctul de vedere al unei complicații pe testicule abdominale. 
ƒ Torsiunea testicolului în ectopia inghinală seamănă cu o hernie inghinală ştrangulată 
ƒ Torsiunea funiculară bilaterală – este extrem de rară. 
 
  Torsiunea anexelor testiculare 
 
  Cea  mai  frecventă  este  torsiunea  hidatidei  Morgani,  dintre  cele  patru  anexe  ale 
testiculului.  Semnele  clinice  asemănătoare  torsiunii  de  funicul  spermatic  sunt  mai  şterse: 
durerea  este  de  mai  mică  intensitate,  tumefacția  mai  discretă,  iar  tulburările  digestive 
lipsesc.  Se  evidențiază  la  palpare  un  nodul  dur,  foarte  sensibil,  situat  la  polul  superior  al 
testicolului, iar în cavitatea vaginală se constată acumulare de lichid. Hidatida se necrozează 
şi  dezintegrează.  Testicolul  având  circulația  conservată  rămâne  intact  anatomic  şi  activ 
funcțional. Sunt cazuri în care hidrocelul reacțional al vaginalei poate să producă congestia 
testiculară şi compresiunea funiculului spermatic urmate de ischemie şi necroză testiculară. 
  Presupunerea clinică de torsiune a hidatidei Morgani obligă la explorarea chirurgicală 
de urgență. 
 
  Diagnosticul diferențial 
  Trebuie făcut cu hematocelul, cancerul acut testicular, vaginalita acută cu testicul şi 
epididim  normale,  infarctul  testicular  fără  torsiune  funiculară,  torsiunea  unui  hidrocel  în 
bisac, chisturile epididimare şi funiculare infectate etc. 

2825 
Tratat de Urologie 

  Orhiepididimitele acute infecțioase sunt excepționale înaintea vârstei de 21 ani. 
 
  Tratamentul.  Obiectivele principale sunt: 
ƒ Salvarea testiculului afectat cu prezervarea funcției exocrine şi a glandei endocrine 
ƒ Prevenirea retorsionării testiculului salvat 
ƒ Prevenirea torsionării funiculare pe partea opusă. 
  Singura  posibilitate  reală  de  a  opri  necroza  glandei  constă  în  detorsionarea  cât  mai 
precoce, dacă este posibil în primele două ore de la răsucirea funiculului spermatic (Proca E, 
1984). 
  Mai  bine  operăm  în  urgență  o  epididimită  acută  pe  care  actul  chirurgical  nu  o 
agravează  decât  să  intervenim  tardiv  într‐o  torsiune  funiculară.  Antibioticele  nu  au  nici  o 
acțiune asupra torsiunii vasculare, iar punga cu gheață agravează ischemia. 
  După Proca, protocolul terapeutic comportă următorii timpi: 
ƒ Anestezie generală prin intubație oro‐traheală şi cu relaxarea musculară 
ƒ Reexaminare  atentă  a  blocului  testiculo‐epididimar  torsionat  deoarece  există 
posibilitatea  detorsionării  spontane  după  anestezie  datorită  suprimării  spasmului 
cremasterian şi efectelor vasculare locale ale durerii 
ƒ Incercarea detorsionării manuale a funiculului spermatic cu gesturi extrem de blânde. 
Dispariția  şanțului  de  torsiune  şi  mai  ales  controlul  Doppler  pot  atesta  succesul 
manevrei.  Detorsionarea  nu  înseamnă  tratament  definitiv,  ci  numai  reirigarea 
testiculului  mai  devreme  de  efectuarea  orhidopexiei,  deci  nu  este  înlăturată 
explorarea chirurgicală 
ƒ Incizia  cutanată  va  fi  scrotală  anterioară  sau  inghino‐scrotală  fiind  urmată  de 
secționarea  tunicilor,  deschiderea  cavității  vaginalei  şi  exteriorizarea  testicolului  cu 
aprecierea stadiului lezional de ischemie (culoare, consistență, puls vascular) 
  Se  determină  sensul  şi  gradul  răsucirii  funiculare,  iar  prin  manevre  blânde  se 
procedează  la  detorsionarea  completă.  Funiculul  spermatic  se  infiltrează  cu  xilină  1%. 
Efectele  detorsionării  constau  în  recăpătarea  culorii  normale  a  testicolului,  drenajul  venos 
permite  reluarea  consistenței  normale,  vasele  albugineei  devin  turgescente,  vaginala 
secționată sângerează ca şi secționarea albugineei testiculare. 
 
 
Fig.27. Detorsionarea testiculului torsionat. 
 
 
 
  Testiculul se repune în poziție normală şi 
se fixează. Fixarea glandei se face prin puncte 
separate care suturează albugineea testiculară 
la  foița  fibroasă  a  vaginalei  sau  se  face 
eversiunea vaginalei şi plicatura ei. 
 
  Eversiunea vaginalei testiculare prin tehnica Jabouley sau procedeul de plicatură Lord 
furnizează  rezultate  bune.  Dacă  testicolul  a  suferit  o  perioadă  de  ischemie  mai  lungă 
(culoarea  marmorată,  negricioasă,  turgescență  mare),  efectele  detorsionării  întârzie  să 
apară.  Se  recomandă  aşteptarea  15  minute  cu  verificarea  reirigării  glandei  clinic  şi  cu 
„stetoscopul” ultrasonic Doppler. 

2826
 Capitolul 38. Afecțiunile scrotului și ale funiculului spermatic 

  Se  mai  recomandă  testul  prin  injectarea  intravenoasă  de  fluoresceină  cu 
recunoaşterea colorantului atât în albuginee, cât şi în tubii seminiferi la biopsie. După aceste 
teste  se  decide  reintegrarea  testicolului  în  scrot  cu  toate  că  leziunile  microscopice  vor 
influența evoluția ulterioară. În caz de necroză avansată, se impune orhidectomia. 
  Orhidectomia  tardivă  –  când  orice  speranță  s‐a  pierdut  este  de  acceptat 
orhidectomie de la început, posibil regretabilă.  
 
 
  Dacă  testiculul  de  partea  opusă 
torsionării  este  normal  fixat  şi  nu  are  nici  o 
anomalie  care  ar  favoriza  torsionări,  orhido‐
pexia  preventivă  pe  partea  sănătoasă  este 
inutilă.  Dacă  testicolul  opus  are  mobilitate 
anormală,  este  oscilant,  cu  poziție  inversată, 
imperfect coborât, se impune imobilizarea lui, 
fie prin fixarea intravaginală, fie prin acolarea 
celor două glande cu fire separate rezorbabile 
trecute  transseptal  şi  care  solidarizează 
albugineea.  Fig.28. Intervenție tardivă  
  – gangrena testiculului. 
 
Tumorile epididimului 
 
  Tumorile epididimului sunt mai puțin cunoscute din mai multe considerente: 
ƒ Raritatea clinică. În anul 1968 Broth adunase din toată literatura mondială numai 278 de 
cazuri (Proca E, 1999). 
ƒ Tumora  epididimară  invadează  testicolul  sau  structurile  vecine  făcând  imposibilă 
recunoaşterea punctului de plecare, iar diagnosticul este prea tardiv. 
ƒ Varietatea  histologică  este  foarte  mare.  Examenul  anatomo‐patologic  evidențiaza  tipul 
histologic fără referiri la organul implicat. 
 
  Tumori benigne 
  Majoritatea tumorilor epididimare sunt benigne (75%): 
ƒ Tumori mezenchimatoase: leiomioame, fibroame, lipoame, tumori de natură vasculară 
ƒ Tumori epiteliale: chistadenoame papilifere. 
ƒ Tumori  disembrioplazice:  teratoame  mature 
uni‐  sau  pluristratificate,  embrioame  chistice, 
hamartoame, chisturi dermoide. 
ƒ Progonomul melanotic (o tumoră foarte rară). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.29. Chist dermoid epididimar. 

2827