42.

Priapismul

Definiţie

Priapismul este definit ca o erecție persistentă, patologică, pe o perioadă mai mare

de 4 ore, fără a fi neapărat legată de stimularea sexuală, și care nu cedează în mod spontan
sau după ejaculare (Nehra și colab, 2006). Priapismul reprezintă o urgență urologică reală,
intervenția promptă permițând recuperarea funcțională.

Fiziopatologie

Din punct de vedere anatomic, penisul este format din doi corpi cavernoși și un corp
spongios, erecția fiind consecința relaxării musculaturii netede și a creșterii debitului arterial
în corpii cavernoși. Creșterea în volum a corpilor cavernoși realizează și compresia asupra
întoarcerii venoase, cu creșterea volumului de sânge reținut în corpii cavernoși (Parraga-
Marquez și colab, 2006). Tot acest proces este mediat în principal de oxidul nitric, secretat
de endoteliul din corpii cavernoși (Gupta și colab, 1995; Kim și colab, 1991).
Fiziopatologia priapismului are ca mecanism central eșecul detumescenței peniene,
care este cauzat de
 un aport crescut de sânge arterial (în priapismul de tip ”high flow”/cu debit
crescut sau non-ischemic),
 reducerea/dispariția fluxului venos, ce părăsește penisul (în priapismul de tip
”low flow”/cu debit scăzut sau ischemic).

Priapismul cu flux scăzut (veno-ocluziv), cel mai frecvent întâlnit în practică, este
asociat cu stază în corpii cavernoşi, fiind rezultatul următorilor factori:
1. eliberare în exces de neurotransmițători,
2. scăderea debitului la nivelul venulelor ce realizează drenajul,
3. blocajul mecanismului de detumescență,
4. relaxarea prelungită a musculaturii netede intracavernoase (inclusiv prin injectarea
intracavernoasă de papaverină sau de prostaglandine) (Parivar și colab, 1997).
Principalele consecinţe ale obstrucţiei venoase sunt hipoxia cu acidoză şi
hipercapnee care, la rîndul lor, vor agrava leziunile ţesutului cavernos; hipoxia este severă
(pO2 = 25 mmHg după 12 ore), acest fapt având efecte profunde asupra fiziologiei peniene.

Priapismul cu flux crescut (arterial) apare ca urmare a unui aport necontrolat de

sânge arterial, datorită unei fistule între artera cavernoasă și corpii cavernoși, de obicei în
urma unui traumatism al penisului sau perineului. În priapismul arterial nu se produce
hipoxie, astfel că acesta este tolerat intervale mai mari de timp, fără a se produce leziuni
ireversibile la nivelul corpilor cavernoşi.

1
 Etiologie

1. Cauzele priapismului veno-ocluziv

În toate statisticile, injecţiile intracavernoase reprezintă cauza cea mai frecventă de
priapism veno-ocluziv. Acesta apare cu frecvenţă variabilă, în funcţie de agentul folosit, fiind
mai frecvent după papaverină şi mai rar după prostaglandine.
Anticoagulantele (heparina, warfarina) au fost implicate în geneza priapismului, în
special legat de întreruperea tratamentului.
Alte medicamente ce pot induce priapism sunt:
 unele antihipertensive (hidralazina, prazosin, blocante ale canalelor de calciu),
 psihotropele (fenotiazina, perfenazina, trazodona, fluoxetina, sertralina),
 unii hormoni (hormoni de eliberare a gonadotropinei, tamoxifen, testosteron)
 metoclopramida sau omeprazol,
Afecţiunile neurologice. Priapismul poate apare şi în afecţiuni nervoase medulare,
compresii la nivelul cozii de cal sau hernii de disc.
Afecțiuni hematologice, cu stări trombo-embolice sau de hipercoagulabilitate:
mielomul, anemia falciformă, talasemia, boala Fabry, hemodializa, vasculitele sau embolia
grăsoasă.
Siclemia se poate complica cu priapism în circa 6,4% din cazuri, fiind cea mai
frecventă cauză a priapismului la copii.

Neoplasmele. Infiltrarea neoplazică nu este o condiţie determinantă a priapismului,

ea favorizează apariţia bolii prin modificările pe care le generează, respectiv staza şi
tromboza; cel mai frecvent priapismul poate apărea în cancerul de prostată, tumorile
vezicale avansate, leucemie, carcinomul renal sau în melanom (
Nutriţia parenterală - apariţia priapismului după administrarea intravenoasă a
grăsimilor emulsionate în concentraţie de 20% .
Traumatismele perineale şi genitale se pot însoţi şi de priapism de tip ischemic, prin
blocarea drenajului venos datorită trombozei, hemoragiei severe sau edemului tisular
marcat, localizate la baza penisului.

2. Cauzele priapismului arterial

Traumatismele. Prin lezarea traumatică a arterei cavernoase se pot produce fistule
arterio-cavernoase urmate de priapism arterial.
Se mai poate produce priapism cu flux crescut și ca urmare a injectării intra-
cavernoase de papaverină cu lezarea arterei cavernoase sau după consumul de droguri
(cocaină).

Morfopatologie

Priapismul veno-ocluziv prelungit conduce la o stare ischemică dureroasă, gradul de

ischemie depinzând de numărul de vene emisare și de durata ocluziei.
1. Inițial, în primele 12 ore se observă edemul interstițial, fără evidențiere de cheaguri

2
 sau leziuni endoteliale; în intervalul de timp următor,
2. între 12 și 24 de ore de la debut, edemul interstițial trabecular se accentuează,
începe distrucția endoteliului sinusoidal, cu expunerea membranei bazale și
aderența trombocitelor.
3. După circa 24 ore, musculatura netedă cavernoasă este deja afectată, apărând
modificări de tip necrotic sau de transformare fibroblastică în unele.
4. După 48 de ore se dezvoltă tromboza arterei cavernoase, apar infiltratele
leucocitare, iar modificările de tip fibros la nivelul celulelor musculare netede sunt
mult mai importante cantitativ şi calitativ.
5. Dacă priapismul durează mai mult de 2 zile, distrucţia endotelială este importantă, la
fel şi necroza celulară, iar zone întinse din corpii cavernoşi sunt transformate în ţesut
fibros, fără valoare funcţională.
Studii recente au stabilit că 92% din pacienții cu priapism tratat la mai puțin de 24
ore de la debut au rămas potenți, iar prin contrast, doar 22% din pacienții cu priapism ce a
durat mai mult de 7 zile și-au menținut potența.
În cazul priapismului arterial, ţesutul erectil este normal microscopic chiar după 3
ani de evoluţie, majoritatea pacienţilor recăpătîndu-şi potenţa la cîteva săptămîni sau luni
după embolizarea sau ligatura chirurgicală a vasului arterial lezat.

Incidenţă

Injecțiile intracavernoase în combinație cu alte medicamente (în special inhibitorii de

5-fosfodiesterază) sunt responsabile, așa cum am mai arătat, de cea mai mare parte a
priapismului la adulți (până la 80% din cazuri). Siclemia este o altă cauză importantă de
priapism, prevalența acestuia la adulții bolnavi de siclemie fiind de până la 90%; de
asemenea, circa două treimi din toți pacienții pediatrici cu priapism au siclemie.
Priapismul poate interesa populația masculină de orice vârstă, vârfurile de incidență
fiind la pacienții cu vârste între 5 și 10 ani, respectiv între 20 și 50 de ani.

Diagnostic

În funcţie de tipul hemodinamic de priapism și de durata de la debutul erecției există

două tablouri clinice diferite.
Clinic, pacienţii cu priapism veno-ocluziv prezintă erecţii complete, rigide,
dureroase, cu scăderea dorinței sexuale, sau după administrarea de injecții intracavernoase;
în mod caracteristic, erecţia interesează doar corpii cavernoşi.
Pacienţii cu priapism arterial, dimpotrivă, prezintă erecţii nedureroase, adesea
incomplete, survenite de regulă după un traumatism penian, sau în regiunea perineală, ce
pot apărea în mod recurent și nu sunt cauzate de o anumită medicație.

Anamneza
În cadrul anamnezei ne interesează: durata de la debutul erecției (o erecție de peste
4-6 ore este considerată priapism), prezența/absența durerii, episoade anterioare de
priapism, traumatisme genitourinare, antecedentele patologice (în siclemie priapismul

3
debutează în somn, datorită scăderii oxigenării relative), eventuale neoplazii diagnosticate,
precum și utilizarea unor medicamente, administrate intracavernos sau pe cale orală.

Examenul clinic
Erecția evidentă este cea mai importantă constatare în toate cazurile de priapism,
interesând în general doar corpii cavernoși, cu o minimă distensie a glandului și corpului
spongios.
La inspecția penisului ne interesează: culoarea, rigiditatea corpilor cavernoși și
aspectul glandului (flasc/rigid). La examenul regiunii genitale mai trebuie să urmărim: semne
de traumatism genitale sau perineal, limfadenopatie regională, eventuala prezență a unor
proteze peniene.
Aspecte specifice priapismului arterial: flux arterial normal, corp cavernos bine
oxigenat (sânge roșu deschis la aspirația din corpul cavernos), semne de afectare traumatică
Aspecte specifice priapismului veno-ocluziv: erecție rigidă, ischemie a corpului
cavernos (sânge închis la culoare la aspirația din corpul cavernos), fără semne de
traumatism.
Investigații de laborator
Hemoleucograma completă este necesară pentru a vedea dacă pacientul prezintă
anemie, leucocitoză sau trombocitoză.
Tromboplastina plasmatică și timpul de tromboplastină activată parțial sunt necesare
în vederea unei eventuale intervenții chirurgicale.
Gazele sanguine sunt de real ajutor în diferențierea între priapismul veno-ocluziv și
cel arterial. Astfel, în priapismul venos avem acidoză (pH < 7), hipercapnie (pCO2 > 60 mm
Hg) și hipoxie (pO2 < 30 mm Hg), pe când în priapismul arterial valorile gazelor sanguine
sunt normale.

Ecografia Duplex color

Cea mai importantă investigaţie imagistică este examinarea ultrasonografică duplex
Doppler color care precizează gradul de afectare al corpilor cavernoşi, poate identifica
prezența unei fistule, și mai ales, certifică prezenţa sau absenţa fluxului sanguin în cele două
artere cavernoase.
 în priapismul veno-ocluziv fluxul sanguin este foarte lent sau lipseşte,
 în priapismul arterial, acesta este relativ normal şi adesea se observă turbulenţe
datorate fistulei arteriolacunare.

Arteriografia selectivă
Confirmarea finală a diagnosticului de priapism arterial se face prin arteriografia
selectivă de arteră ruşinoasă internă care va demonstra fistula dintre artera cavernoasă şi
corpul cavernos, aceasta fiind urmată, în cadrul aceleiași intervenții de embolizarea tera-
peutică.

4
 Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferențial al celor două forme de priapism este rezumat în tabelul

următor (AUA, 2003):

Date clinice Priapism Priapism non-

ischemic ischemic
Rigiditate corp cavernos De obicei Rar
Durere peniană De obicei Rar
Modificări Astrup sânge din corpul De obicei Rar
cavernos
Anomalii de crază sanguină / neoplazie Uneori Rar
Injecție intracorporeală recentă Uneori Rar
Tumescență cronică, bine tolerată Rar De obicei
Traumatism perineal Rar Uneori

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt:

1. obţinerea detumefierii,
2. reducerea durerii și, mai ales,
3. prezervarea potenţei

Durata priapismului este cel mai important element în aprecierea evoluţiei ulterioare
a bolnavului, o intervenție precoce fiind esențială în păstrarea funcţiei erectile; cele mai
bune rezultate se obțin dacă se intervine în primele 12-15 ore.
Tratamentul diferă în funcţie de tipul hemodinamic de priapism; el poate fi conser-
vator/medicamentos sau chirurgical.

1. Tratamentul priapismului veno-ocluziv

a. Tratamentul conservator
1. Injectarea intracavernoasă de fenilefrină este în ultima vreme considerată
terapia de primă alegere a priapismului veno-ocluziv, datorită efectului de stimulare
aproape exclusivă a receptorilor alfa, cu efect minim pe receptorii beta-adrenergici.

Doza: 100-500 μg în 2 ml ser fiziologic la 3-5 minute, repetabil timp de o oră

În priapismul de scurtă durată (sub 4-6 ore), uneori o singură injecție

intracavernoasă poate să inducă procesul de detumescență, fără a uita să monitorizăm
semnele vitale și să aplicăm compresie la locul injectării, în vederea prevenirii formării de
hematoame
2. Puncţia evacuatorie şi lavajul corpilor cavernoşi. Sub anestezie locală cu
Bupivacaină (ce are rol benefic și prin reducerea durerii asociate), se puncţionează corpii
cavernoşi la nivel lateral, cu ajutorul unui ac de tip fluturaş. Se procedează apoi la
evacuarea prin aspirație a sângelui stagnat, urmată de lavajul corpilor cavernoşi cu ser

5
fiziologic. În unele cazuri aspirația poate fi dificilă, datorită coagulării sângelui în interiorul
corpilor cavernoși. Sângele evacuat are aspect tipic, fiind închis la culoare. Se repetă
manevra de câteva ori, această metodă fiind eficientă în priapismele cu durată de maxim
12-16 ore. Se consideră că a fost evacuat tot sîngele stagnant atunci cînd aspectul
aspiratului cavernos are culoare roşie-deschisă.
Dacă, după cîteva încercări, priapismul nu se remite, se procedează la aspiraţie
urmată de injectarea de soluție diluată de fenilefrină sau adrenalină.
Dacă și această terapie eșuează, se indică intervenția chirurgicală.

Un caz particular de priapism veno-ocluziv este reprezentat de siclemie.

Tratamentul acesteia trebuie să includă
1. administrarea de oxigen,
2. analgezice,
3. rehidratarea și
4. administrarea de transfuzii de sânge, în vederea creșterii hematocritului la valori >
30%

b. Tratamentul chirurgical
Ineficienţa tratamentului conservativ impune aplicarea unor metode chirurgicale.
Acestea sunt operaţii prin care se realizează drenajul corpilor cavernoşi realizîndu-se, aşa-
numitele şunturi.
Şuntul caverno-glandular percutanat (Winter) constă în crearea de comunicări între
gland şi corpii cavernoşi. Operaţia se realizează cu un ac gros de biopsie, obţinându-se unul
sau două traiecte ce vor face legătura între corpii cavernoşi şi gland (Winter și colab, 1988).
Şuntul caverno-glandular deschis (El-Ghorab, Ebbehodj) constă în crearea unor
comunicări largi între corpii cavernoşi şi gland. Acestea se fac pe cale deschisă, chirurgical.
Majoritatea acestor comunicări se închid spontan; există însă situaţii cînd ele se menţin
permeabile, determinând impotenţă severă de tip veno-ocluziv prin fugă venoasă la nivelul
comunicărilor anormale.
Şuntul caverno-spongios (Quackel) se efectuează cât mai proximal posibil, prin
abord perineal; el constă din două excizii eliptice care interesează albugineea corpilor
cavernoşi şi spongiosul, urmate de anastomoza acestora. Succesul șuntului Quackel nu este
foarte ridicat deoarece tromboza este de obicei deja prezentă la nivelul corpilor cavernoși.
Şuntul caverno-safen (Grayshack) drenează corpii cavernoşi direct în circulaţia
sistemică via vena safenă. Acest şunt este mai dificil de efectuat şi riscul complicaţiilor mai
grave (embolie pulmonară) este mai mare.
Indiferent de metoda utilizată, este important să se controleze eficienţa trata-
mentului clinic, ecografic-Doppler dar, mai ales, prin monitorizarea presiunii
intracavernoase (Lewis, 1998). Astfel, clinic se va constata detumefierea peniană, iar
ecografic se evidenţiază reluarea fluxului sanguin prin arterele cavernoase.
Remisia completă a priapismului = presiuni intracavernoase de sub 40 mmHg, >
10 minute.

6
 2. Tratamentul priapismului arterial are un mod de abordare diferit; el se
concentrează pe identificarea și obstruarea fistulelor secundare.
Ecografia duplex Doppler și angiografia confirmă diagnosticul de fistulă, angiografia
diagnostică fiind urmată de embolizarea selectivă a arterei ruşinoase interne
Dacă măsura este ineficientă, se poate repeta procedura sau se poate recurge la
ligatura chirurgicală (deschisă) a arterei ruşinoase homolaterale.

Complicaţii

1. sistemice, datorate acţiunii agenţilor alfa-adrenergici (hipertensiune arterială,

cefalee, palpitaţii, aritmii),
2. locale, datorate puncţiei cavernoase (sângerare locală, hematoame, leziuni
uretrale).

Cea mai importantă complicaţie tardivă a priapismului este impotenţa, care survine
cu frecvenţă variabilă, în funcţie de durata priapismului şi de tipul de tratament utilizat.
Priapismul arterial are o rată mai mică de impotenţă, de circa 20%, pe când în cazul pria-
pismul veno-ocluziv aceasta este de până la 50%.
Impotenţa post-priapism se datorează fie fibrozei peniene difuze, fie, mult mai rar,
persistenţei unui şunt, efectuat în scop terapeutic; în acest caz, de disfuncţie erectilă
secundară unei fistule cavernoglandulare iatrogene- închiderea comunicării anormale.
Cel mai frecvent, şunturile cavernoglandulare sau cavernosafene pot genera această
complicaţie.
Când impotenţa se datorează fibrozei difuze intracavernoase, singura opţiune
terapeutică este protezarea peniană.

Evoluţie, prognostic

Prognosticul priapismului este influențat de durata de la debutul simptomelor, vârsta

pacientului și de patologia asociată. Intervalul de timp de la debut până la inițierea unui
tratament eficient este factorul cel mai important de prognostic, mai ales în priapismul
veno-ocluziv

Concluzii

În rezumat, priapismul constituie o urgenţă urologică. Tratamentul conservator,

iniţial, este de cele mai multe ori eficient; în situaţia în care pacienţii se prezintă tardiv,
tratamentul chirurgical reprezintă unica soluţie terapeutică. Păstrarea potenței depinde
foarte mult de durata afecţiunii; cele mai bune rezultate se obțin în situaţiile în care
prezentarea la medic şi aplicarea măsurilor terapeutice s-a făcut precoce.