48.

MALADIA PEYRONIE

Definiţie. Maladia Peyronie (MP) sau induraţia plastică a penisului (IPP) este o boală ale
cărei cauze nu sunt complet cunoscute şi constă în apariţia la nivelul tunicii albuginee şi al ţesutului
areolar subiacent de plăci fibroase ce pot determina durere şi defomare a penisului în erecţie dar şi
grade variate de disfuncţie erectilă.

Istoric. Fără îndoială că prima descriere detaliată a bolii a fost făcută în 1743 de către
Francois Gigot de la Peyronie, medicul personal al regelui Ludovic al XV-lea (Peyronie F, 1743). Pe
lângă descriere, F. de la Peyronie a făcut şi referire la etiologia şi tratamentul bolii. Acesta, ca şi
predecesorii săi, considera că etiologia bolii este în majoritatea cazurilor veneriană, iar în experienţa
sa, rezultate terapeutice bune se puteau obţine prin cura cu apele minerale din regiunea Bareges.

Epidemiologie.

Astfel, prevalenţa MP este estimată a fi cuprinsă între 0,4 -3,2% depinzând mult de definiţie
ca şi de mijloacele de detectare (Smith Ch şi colab., 2002). Aproximativ două treimi dintre pacienţi au
vârste cuprinse între 40-60 ani, extremele fiind de 18 şi respectiv 81 ani. Pe grupe de vârstă,
incidenţa este de 1,5% între 30-39 de ani şi de 6,5% la pacienţii cu vârste mai mari de 70 de ani
(Sommer F. şi colab., 2002). De menţionat că aproximativ 40% dintre bărbaţii cu MP au un anumit
grad de disfuncţie erectilă (DE).

Etiologie. Patogenie

1. Traumatismul penian. În momentul de faţă, teoria care are cea mai largă acceptare este
cea potrivit căreia microtraumatismele la nivelul penisului iniţiază MP; studiile arată că circa 25%
dintre pacienţi au în antecedente un traumatism accidental în regiunea peniană /perineală, iar alţi
29% dintre aceştia relatează existenţa în antecedente a unei leziuni iatrogene cu ocazia unor
manevre diagnostice sau terapeutice cum ar fi cistoscopia, cateterismul uretral, TURP etc. ( Devine CJ
Jr. şi colab., 1997).

MP este caracteristică bărbaţilor aflaţi în decada a cincea de viaţă, atunci când ţesuturile
devin mai puţin elastice, iar forţele deformante care apar în timpul actului sexual pot „îndoi” penisul
şi pot determina traumatisme minore. Acestea produc delaminări ale tunicii şi microhemoragii în
spaţiile subtunicale cu acumularea de fibrină la acest nivel. Apoi, producerea de ţesut fibros în zonele
de inserţie ventrală şi dorsală a fibrelor septului intercavernos. Aceste puncte reprezintă zonele de
stres maxim atunci când fibrele elastice peniene sunt întinse la capacitate. Problemele apar atunci
când traumatismele iterative duc la resorbţia incompletă de fibrină cu formarea de ţesut cicatriceal,
patologic. Este un răspuns anormal, caracterizat prin formarea în exces de ţesut fibros, răspuns ce
apare pe un teren cu o anume predispoziţie genetică. Se produce, astfel, acumulare dezorganizată
de colagen în tunica albuginee, concomitent cu reducerea, fragmentarea şi împrăştierea haotică a
fibrelor elastice.

2. Predispoziţia genetică şi factorii autoimuni sunt consideraţi factori cauzali datorită

agregării familiale a MP şi datorită asocierii acesteia cu contractura palmară Dupuytren, contractura
Ledderhouse, boala Paget şi cu HLA B27 (Schiavino D şi colab., 1997). La pacienţii cu MP au fost
evidenţiate diverse grade de autoimunitate, fapt ce ar susţine teoria că reacţia autoimună
posttraumatică ar fi responsabilă de exacerbarea procesului de fibroză şi cicatrizare.

1
 3. Anomaliile citogenetice. Această teorie se bazează pe evidenţierea instabilităţii
cromozomiale în fibroblaştii din plăcile Peyronie.

Alti factori:

1. Citokinele profibrotice (fibrogene),

2. TGF-beta1 (Transforming Growth Factor),
3. funcţionarea aberantă a p53,
4. Antioxidanţii celulari
5. Fumatul este considerat un factor de risc important în geneza MP şi riscul creşte direct
proporţional cu numărul de ţigări fumate. Se pare că fumatul intervine în procesele
degenerative incriminate în geneza bolii.
6. Tratamentul îndelungat cu propranolol

În rezumat, etiopatogenia MP este incomplet cunoscută. Se consideră că, pe un teren

favorabil, microtraumatismele peniene din timpul actului sexual induc delaminări ale tunicii
albuginee, cu microhemoragii şi acumulare de fibrină la acest nivel. Se iniţiază local un proces
inflamator complex, cu TGF-beta 1 având un rol central. Rezultatul final constă din distrucţia de fibre
elastice cu formarea de colagen în exces; acestea se asociază, eventual, cu depunerea de calciu în
focarul respectiv. Porţiunea afectată de tunică albuginee îşi pierde din complianţă şi nu mai
expansionează corespunzător în erecţie rezultând diverse grade de deformare a penisului.

Anatomie patologică.

În stadiile iniţiale ale bolii se remarcă prezenţa unui infiltrat inflamator perivascular la nivelul
ţesutului conjunctiv dintre tunica albuginee şi ţesutul cavernos, ulterior, toată această zonă va fi
înlocuită de fibroza.

Procesul inflamator se poate opri în evoluţie sau, dimpotrivă, poate evolua sau poate suferi
un proces de calcificare sau osificare.

Infiltratul celular constă din limfocite, macrofage şi plasmocite; este localizat la nivelul
micilor vase sangvine subtunici-ale, dar se poate extinde şi în ţesutul erectil sau tunica albuginee,
celulele prezentând semne de activare imună.

La nivelul plăcilor, se constată condensări ale fibrelor colagene cu dispunerea neregulată a

acestora, rezultând o tunică noncompliantă, inexten-sibilă în zona afectată.

Diagnosticul MP

Diagnosticul clinic. Evaluarea pacienţilor cu MP (tabelul 1) începe cu o anamneză amănunţită

ce va preciza: momentul de debut al bolii, prezenţa şi intensitatea durerii în erecţie, dar şi a plăcii
Peyronie, calitatea erecţiei înainte şi după debutul simptomelor, prezenţa deformaţiei peniene, a
tipului acesteia (ventrală, dorsală, „în clepsidră” etc.) şi influenţa sa asupra actului sexual

2
 Subiectiv Obiectiv
Chestionare sau anamneza Lungimea penisului
Simptomele la prezentare Măsurată dorsal, de la meat la bază
Durata bolii Penis întins la lungimea maximă
Traumatisme peniene anterioare
Factorii de risc pentru DE
Anamneza medicală şi sexuală Caracteristicile plăcii
Gradul de satisfacţie Măsurare cu rigla
Tulburările psihice Ultrasonografia sau RMN

Observaţiile pacientului
Direcţia, gradul şi severitatea încurbării Funcţia erectilă
Modificările circumferinţei Ecografie duplex doppler color după
injecţie i.c. de substanţă vasoactivă
Examenul fizic obiectiv
Evaluarea urologică completă Încurbarea peniană
Examinarea mâinilor şi a picioarelor (fibromatoză Măsurare cu raportorul în momentul
sistemică?) erecţiei de rigiditate maximă
Încurbarea penisului, lungimea sa, funcţia erectilă

Astfel, în multe cazuri, durerea în erecţie poate fi unicul simptom de debut al maladiei.
Intensitatea sa variază; este mai mare la început, pe măsură ce leziunile se stabilizează, are tendinţa
de diminuare.

În cadrul examenului fizic obiectiv vor fi examinate cu atenţie mâinile şi picioarele pentru a
decela orice semne sugestive pentru contractura Dupuytren. Examinarea genitală ar trebui să
includă şi măsurarea lungimii penisului şi a circumferinţei. Nu există, în momentul de faţă un abord
standard pentru a efectua această măsurătoare, dar se recoma-dă ca aceasta să se facă la nivelul
feţei dorsale, de la bază până la meat cu penisul întins la maximum. Se consideră că, procedând
astfel, se minimalizează influenţa pe care ar avea-o asupra măsurătorii, paniculul adipos prepubian
sau lungimea pielii. În MP, scurtarea penisului poate avea două cauze: boala propriu-zisă sau
intervenţia chirurgicală.

Examenul fizic obiectiv va preciza date despre placa Peyronie: dimensiunile şi localizarea
acesteia precum şi consistenţa sa. Există, astfel, plăci dure, nedeformabile dar şi plăci de consistenţă
mai puţin dură (cartilaginoasă). În unele forme agresive ale maladiei, penisul este transformat
aproape în întregime într-un bloc fibros şi palparea evidenţiază foarte puţine zone care mai amintesc
de structura normală a organului. Deşi reducerea mărimii plăcii nu se corelează cu ameliorarea
încurbării peniene, acest fapt este privit de unii autori ca fiind un target în terapia MP.

In vederea stabilirii conduitei terapeutice să se precizeze cu exactitate capacităţile erectile

ale pacientului. Pentru aceasta, se va practica erecţie artificială cu papaverină sau prostaglandină E1
(PGE1). Testarea farmacologică a erecţiei ar trebui efectuată la toţi pacienţii nu neapărat pentru
evaluarea funcţiei erectile cât, mai ales pentru a evalua obiectiv gradul de deformitate generat de
boală.

3
 Interpretarea rezultatelor are un grad ridicat de subiectivism: dacă după o injecţie
intracavernoasă pacientul obţine o erecţie de rigiditate bună, având o durată de mínimum 15
minute, se consideră că nu există DE de cauză vasculară (arteriogenă sau de tip veno-ocluziv) aşa
încât, la aceşti pacienţi, ecografia duplex Doppler color nu ar mai fi necesară (Calomfirescu N şi
colab., 2002). În momentul de faţă, fără a fi o regulă strictă, tendinţa este de a se efectua examen
ecografic duplex Doppler color la toţi pacienţii cu MP la care se are în vedere o intervenţie
chirurgicală.

Mai rar, pacienţii anxioşi leagă prezenţa induraţiei peniene de o boală agresivă (cancer) şi
este necesară o adevărată psihoterapie pentru a-i convinge pe aceştia că MP nu este o afecţiune
malignă.

Deviaţia peniană este un element esenţial caracteristic pentru maladia Peyronie. Există o
varietate foarte mare de modificări morfologice ale penisului. Astfel, cel mai frecvent se observă
deviaţia dorsală distală a penisului.

Încurbarea peniană dorso-laterală stângă este un alt tip de deformaţie care însă apare mai
rar. Deformarea laterală dreaptă sau stângă pură se întâlnește mai rar (fig.3), dar determină mult
mai frecvent dificultăţi în realizarea intromisiunii.

Din punct de vedere funcţional, deviaţiile dorsale sunt mai bine tolerate decât cele ventrale
sau laterale.

Placa Peyronie îmbracă cele mai diverse aspecte clinice: un mic nodul localizat în albugineea
peniană, mai multe plăci dure, fibroase, de întindere şi localizări variabile, o simplă coardă fibroasă
ce se întinde de la baza penisului până către vârfurile celor doi corpi cavernoşi. Nu de puţine ori,
singura modificare obiectivă constatată este doar o mică zonă de induraţie albugineală survenind
după un traumatism penian. Elementul clinic patognomonic este, fără îndoială, prezenţa plăcii.

În mod obişnuit, pacienţii nu au probleme de erecţie. Ei sunt, deci, capabili să obţină o

erecţie de durată şi rigiditate suficiente pentru un contact sexual satisfăcător.

Evaluarea paraclinică

 testarea farmacologică a erecţiei – mai rar in ziua de astazi

 examenul ecografic duplex Doppler color
 cavernosometria şi
 cavernosografia.

Ultimele 2 examinări se practică în momentul de faţă extrem de rar pentru cazurile care se
asociază cu DE severă şi se are în vedere o intervenţie chirurgicală de protezare peniană.

Examenul ecografic duplex Doppler color penian reprezintă în momentul de faţă

investigaţia paraclinică de bază a pacienţilor cu maladie Peyronie.

Placa Peyronie are aspect tipic îmbrăcând aspectul unei imagini hiperecogene cu con de
umbră posterior intens situată în şanţul subcavernos, între cei doi corpi cavernoşi şi corpul spongios .
Plăcile Peyronie localizate pe faţa ventrală, la nivelul şanţului intercavernos, pun probleme
particulare de diagnostic şi tratament, fiind mai dificil de evidenţiat cu ocazia examenului ecografic.

4
 La pacienţii cu MP şi DE, examenul ecografic duplex Doppler color are o importanţă
deosebită. Efectuat după activarea farmacologică a mecanismului erecţiei, acesta precizează cauza
şi tipul de DE, cel mai frecvent veno-ocluzivă. Aşa cum precizam anterior, în contextul actual când
avem la dispoziţie examenul Doppler, cavernosometria şi cavernosografia şi-au pierdut mult din
valoare.

Tratamentul. Majoritatea autorilor sunt de acord că, atâta vreme cât boala este în evoluţie,
tratamentul va fi exclusiv conservator. Argumentul decisiv pentru această conduită este reprezentat
tocmai de evoluţia continuă şi progresivă a bolii. Ne putem imagina că efectuarea unei corecţii
chirurgicale în perioada acută a maladiei nu poate fi eficientă pentru că este posibil ca, din cauza
evoluţiei bolii, deformitatea peniană să reapară.

În principiu, prezenţa durerii în erecţie, debutul relativ recent al acuzelor (zile, săptămâni) ar
sugera că boala este mai degrabă în faza acută, pe când prezenţa unei plăci stabile în timp (ca
mărime şi consistenţă), absenţa durerii în erecţie sunt caracteristice mai degrabă fazei cronice a
bolii.

Nu există, în momentul de faţă, un algoritm unanim acceptat pentru terapia MP; alegerea
unui anumit tip de tratament diferă în funcție de stadiul evolutiv al bolii, de prezenţa sau absenţa
încurbării, de vârsta pacientului, etc.

I. Medicaţia orală. Au fost recomandate nenumărate medicamente sau combinaţii

medicamentoase în cele mai variate scheme, cu eficacitate, de asemenea, diferită. Toate, însă, au
marele neajuns că nu sunt susţinute de studii având design modern (prospective, număr mare de
pacienţi, randomizate placebo controlate, dublu orb).

1.Vitamina E (tocoferol).

Este considerat un trofic pentru aparatul genital, musculatura striată şi ţesutul nervos.
Medicamentul are, de asemenea, proprietăţi antioxidante fiind cunoscute efectele sale antifibrotice.

Modul de administrare este de 2 drajeuri pe zi (2 x 100 mg) timp de minimum patru luni.

Din păcate aceste studii sunt criticate pentru că nu utilizează loturi martor, iar rezultatele
favorabile variază extrem de mult de la un autor la altul. Dacă luăm în conside-rare costul redus,
efectele secundare minore şi tolerabilitatea crescută atunci avem explicaţia utilizării intense a
vitaminei E la pacienţii cu MP (Prieto Castro RM şi colab., 2003).

Acest tratament poate fi recomandat în terapia MP, de preferinţă în stadiile iniţiale.

2. Tamoxifenul.

Este un antiestrogen nesteroidian utilizat în tratamentul unor tumori maligne. Mecanismul

de acţiune al acestuia este legat de creşterea secreţiei de TGF-beta, mediator implicat în reducerea
inflamaţiei şi a procesului de fibrinogeneză, acesta fiind, de altfel, motivul pentru care medicamentul
a fost propus în tratamentul MP. Eficacitatea sa nu a fost, însă, pe măsura aşteptărilor

5
 3. Potaba (potassium amino-benzoat).

Medicamentul este considerat ca aparţinând complexului vitaminic B, iar activitatea sa

antifibrotică se exercită prin intermediul creşterii captării oxigenului la nivel tisular. Datorită faptului
că se excretă rapid prin urină, acesta trebuie administrat la intervale de timp relative scurte şi în
doze mari.

O schemă relativ frecvent utilizată ar fi: 12 gr/zi, divizată în 6 doze, timp de 3-6 luni (Carson
CC şi colab., 1997). Un studiu a arătat că tratamentul a ameliorat deformitatea peniană (11% din
cazuri), durerea (100%), remisia completă sau parţială a plăcii la 67% dintre pacienţi.

Complianţa pacienţilor la tratamentul cu acest medica-ment este redusă din două motive:
tulburările gastrointestinale şi preţul relativ ridicat.

4. Colchicina

Mecanismele de acţiune ar fi: scăderea sintezei de colagen şi creşterea activităţii

colagenazei. Administrarea acesteia în faza cronică a bolii are efecte mai reduse, iar efectele asupra
modificărilor structurale albugineale sunt, de asemenea reduse. Prin urmare, pentru a avea şanse de
eficienţă, medicamentul va fi administrat în faza acută a bolii

Doza obişnuită este de 0,6-1,2 mg de două ori pe zi pe durata a 3-5 luni.

Medicamentul nu este foarte bine tolerat; supresia medulară, diareea sau durerile
stomacale pot fi suficient de importante încât să necesite întreruperea tratamentului. Eficienţa
medicamentului a fost apreciată sub două aspecte: reducerea încurbării peniene şi diminuarea plăcii.
Rezultatele favorabile variază între 37%-78%.

II. Litotripsia extracorporeală. Un alt mijloc de tratament încercat pentru distrugerea-

disoluţia plăcii a fost litotripsia extracorporeală (ESWL). Rezultate favorabile au fost raportate în ceea
ce priveşte dispariţia durerii şi reducerea gradului de încurbare peniană. Ulterior, alţi autori au
constatat, dimpotrivă, o agravare a bolii explicabilă prin amplificarea fenomenelor inflamatorii
locale.

In momentul de faţă, pe baza datelor existente în literatură, litotripsia extracorporeală nu

poate fi utilizată ca tratament standard în maladia Peyronie, principalul dezavantaj fiind posibilitatea
de a accentua reacţia inflamatorie locală prin acest tip de tratament şi agravarea consecutivă a bolii

III. Radioterapia. A fost utilizată în tratamentul maladiei. Rezultatele nu au fost

încurajatoare şi datorită faptului că reducerea/dispariţia durerii în erecţie poate fi obţinută şi prin
alte metode mai puţin agresive iar radioterapia per se poate induce fibroză cavernoasă cu disfuncţie
erectilă consecutivă, s-a renunţat la această modalitate de tratament.

6
 IV. Medicaţia intralezională

1. Colagenaza.

A fost una dintre primele modalităţi de tratament intralezional în MP. Este utila doar la
pacienţii la care boala are o extensie minimă. Ca şi efecte secundare nedorite, au fost raportate:
rupturile albugineale, durerea locală, echimozele.

2. Blocanţii canalelor de calciu.

Studii relativ recente au arătat că blocantele canalelor de calciu (în special verapamil) sunt
eficiente în tratamentul MP, atunci când sunt admi-nistrate intralezional (sau perilezional).
Administrarea lor pe cale generală nu are efecte în această boală ci doar asupra aparatului
cardiovascular. În această maladie, verapamilul are următoarele efecte favorabile: creşterea
activităţii colagenazei extracelulare, scăderea activităţii metabolismului fibroblaştilor, reducerea
depunerii extracelulare de colagen (Iconaru AV şi colab., 2005). În mod curent, sunt utilizate două
scheme de tratament: 10 mg pe săptămână timp de 10 săptămâni sau 10 mg o dată la două
săptămâni– 10 doze. Depinzând de gradul de cooperare a pacientului, durata tratamentului poate fi
extinsă pentru intervale de timp mai mari. Alte scheme presupun 2-3 cure repetate la diverse
intervale de timp, utilizând aceleaşi doze (10 mg săptămânal sau la 2 săptămâni). Ca şi efecte
secundare au fost semnalate: echimozele, hematoamele, tulburări de sensibilitate (temporare).

În literatură sunt publicate următoarele rezultate: reducerea dimensiunilor plăcii (57%),

îmbunătăţirea performanţelor sexuale (72%), dispariţia durerii (97%) (Rehman J şi colab., 1998).
Chiar dacă nu există o unanimitate de păreri în ceea ce priveşte rolul exact al terapiei intralezionale
cu verapamil, majoritatea autorilor cu experienţă în tratamentul MP consideră că această metodă
terapeutică reprezintă prima opţiune ce va fi prezentată pacienţilor.

3. Cortizonul

Administrarea intralezională de cortizon ar fi mai eficientă la pacienţii cu plăci de mici

dimensiuni. Datorită faptului că administrarea locală de cortizon poate genera fibroză, în
momentul de faţă, nu se mai recomandă acest tip de tratament local.

V.Iontoforeza.

Este o procedură prin care medicamentul sau amestecul de medica-mente este administrat
transdermic cu ajutorul curentului electric de 5 mA (Hauck EW şi colab., 2004). Au fost utilizate:
dexametazona, verapamilul în amestec cu lidocaină. Rezulta-tele nu au fost convingătoare şi acest
tip de terapie nu poate fi recomandată pentru tratamentul bolii Peyronie. Administrarea
transdermică, sub formă de gel, a verapamilului a fost recomandată de unii autori. Un studiu riguros
a demonstrat că gelul cu verapamil aplicat pe tegumentul penian supraiacent plăcii Peyronie nu
ajunge la nivelul tunicii albuginee aşa încât, acest mod de administrare (transdermic) nu are nici o
bază ştiinţifică şi nu poate fi recomandat ca atare

În rezumat, deşi boala este cunoscută de câteva sute de ani nu există în momentul de faţă
un tratament capabil să producă vindecarea. Există mai multe variante de tratament conservator

7
care pot fi propuse pacientului. Fiecare variantă va fi discutată cu acesta, le vor fi explicate detaliat
avantajele şi dezavantajele dar şi ce se poate obţine cu fiecare tip de tratament . În faza acută a bolii,
cei mai mulţi recomandă cure cu vitamina E şi colchicină. Dintre medicamentele cu administrare
locală, este recomandat verapamilul sub forma injecţiilor intra-/perilezionale.

VI. Tratamentul chirurgical al MP este variabil în funcţie de vârsta pacienţilor, de gradul de

deformitate peniană, de prezenţa sau absenţa DE.

Indicaţii. Cel mai frecvent intervenţia se efectuează în scopul de a corecta o deviaţie

peniană care în opinia pacientului împietează sau împiedică activitatea sexuală. În general, gradul
de încurbare este cel care stabileşte cât de mult este afectată capacitatea de intromi-siune. Însă
contează şi tipul de deviaţie (ventrală, dorsală, laterală) tipul ventral este mai greu tolerat şi chiar la
grade mici de încurbare apar dificultăţi în realizarea intromisiunii. Acest aspect poate fi explicat prin
conformaţia vaginului care are un traseu oblic ascendent.

Un alt scop al intervenţiei chirurgicale este legat de îndepărtarea plăcii Peyronie; în această
situaţie lucrurile sunt mai complexe. Practic, operaţiile prin care se îndepărtează placa Peyronie nu
se mai efectuează decât în asociere cu aplicare de patch şi montare de proteză peniană semirigidă
pentru că excizia plăcii induce DE la un număr important de pacienţi.

În fine, un alt motiv pentru care se solicită intervenţia chirurgicală este de a rezolva DE care
însoţeşte maladia Peyronie. În situaţia în care se demonstrează că la nivelul penisului există leziuni
ireversibile, iar DE nu poate fi tratată prin mijloace conservatorii (tratament oral, injecţii
intracavernoase, dispozitive cu vacuum) indicaţia terapeutică este exclusiv chirurgicală:
corporoplastie cu protezare peniană. Dacă, însă, funcţia erectilă este bună sau pacientul răspunde
satisfăcător la tratamentul conservator al DE, atunci vine în discuţie corporoplastia cu variantele la
care ne vom referi în continuare.

Tipuri de intervenţii chirurgicale

Operaţia Nesbit

1. Sub rahianestezie, începându-se cu circumcizie şi disecţia tegumentului penian până la

baza penisului - degloving penian.

2. garou la baza penisului

3. erecţie artificială, injectând ser fiziologic în corpii cavernoşi cu ace tip butterfly. Când se
obţine erecţia se constată prezenţa deviaţiei peniene

4. pensă Chaput pe albuginee, în zona de maximă încurbare, pe convexitatea peniană

5. se înlătură garoul

6. se excizează o ,,felie” eliptică din tunica albuginee marcată în prealabil, având grijă să nu
se lezeze ţesutul caver-nos subiacent

7. sutura tranşei albugineale cu PDS 3-0.

8. Se verifică rectitudinea peniană printr-o nouă erecţie artificială

8
 Dezavantajul acestei intervenţii este legat de riscul ipotetic al scurtării penisului. Totuşi,
trebuie să menţionăm că intervenţia scurtează faţa mai lungă a penisului, aducând-o la dimensiunile
părţii mai scurte care, de fapt, dă lungimea reală a penisului. Cu toate acestea, este important să se
discute cu pacientul acest aspect legat de posibilitatea scurtării penisului şi să se obţină acceptul
scris al acestuia.

Corporoplastia Yachia. Tehnica este identică cu cea precedentă cu deosebirea că, în loc să
se excizeze albuginee la nivelul zonei de încurbare maximă, se practică incizia longitudinală urmată
de sutura transversală la acel nivel. Incizia nu trebuie să fie prea lungă; în situaţia în care nu se
corectează încurbarea, este de preferat să se facă mai multe incizii, de dimensiuni mai mici. Şi în
această tehnică se utilizează ca material de sutură PDS 3-0.

Tehnica Schroeder - albugineea nu se incizează, ci se plicaturează, utilizând material

neresorbabil

Cauza principală a recidivei este cedarea suturilor care realizează plicatura şi mult mai rar
evoluţia bolii (apariţia unei plăci noi ce duce la recidiva încurbării peniene). Chiar în cazul utilizării
unor materiale de sutură neresorbabile, suturile cedează prin tăierea albugineei datorită tensiunii la
care sunt supuse firele cu ocazia fiecărei erecţii. Recidiva încurbării peniene prin cedarea suturilor
apare într-un procent de 16%-28% după operaţia Nesbit.

Rata de recidivă a încurbării prin cedarea suturilor este cu atât mai mare cu cât pacienţii
sunt mai tineri şi au o presiune intracorporeală mai mare în timpul erecţiei

Toate aceste tehnici menţionate anterior se adresează exclusiv corectării încurbării peniene
lăsând pe loc placa Peyronie. În anii 70, s-a încercat excizia chirurgicală a plăcii urmată de aplicarea
de patch la nivelul defectului albugineal rezultat. Ca şi substituient al tunicii albuginee au fost
încercate diverse ţesuturi (derm, vaginală testiculară, teacă de muşchi drept abdominal) sau
materiale sintetice (gore-tex) însă, invariabil, acest tip de operaţie a generat disfuncţie erectilă de tip
veno-ocluziv la un important număr de pacienţi. In momentul de faţă există o mare reticenţă în
utilizarea acestor tipuri de intervenţie chirurgicală.

Pentru pacienţii cu maladie Peyronie, şi disfuncţie erectilă organică, procedura standard este
corporoplastia cu montare de proteză peniană semirigidă. Este important ca pacientul să fie
examinat complet prin mijloace obiective (examen ecografic Doppler, cavernosometrie,
cavernosografie) pentru a se demonstra clar caracterul ireversi-bil, sever al leziunilor cavernoase
pentru că protezarea peniană per se este o intervenţie chirurgicală în care se lezează ţesutul
cavernos şi dincolo de aceasta nu există altă posibilitate de tratament decât montarea unei alte
proteze peniene. În plus, protezarea peniană este grevată de riscul major al infecţiei: cavernita care
impune extragerea chirurgicală a protezei şi tratament antibiotic intens.

În concluzie, în MP este indicată corporoplastia atunci când deviaţia peniană împietează sau
împiedică intromisiunea şi protezarea peniană cu corporoplastie pentru pacienţii cu MP şi DE severă.
Dintre corporoplastii, cele de tip Yachia sau Nesbit dau cele mai bune rezultate în ceea ce priveşte
corectarea încurbării peniene, cu incidenţă minimă a DE. Corporoplastiile cu patch, deşi ar putea
corecta retracţia peniană, au dezavantajul că induc DE într-un procent important de cazuri.

9
 Plicatura albugineei în 16 puncte

Se practică degloving-ul penian după incizia circumferenţială a tegumentului penian la 5 mm

de şanțul coronar. Planul ideal pentru degloving-ul penian este mai uşor de identificat pe partea
laterală a penisului. Se realizează controlul atent al hemostazei utilizând exclusiv pensa bipolară la
un voltaj mic (aproximativ 20 mV). Se plasează un garou la baza penisului şi se puncţionează corpul
cavernos prin gland, după care se fixează branula la tegumentul glandului. Se provoacă o erecţie
artificială şi se determină nivelul încurbării peniene maxime (fig.13).

Fig.13. Erecţia artificială pune în evidenţă

încurbare peniană ventrală la un unghi de
800; se desenează două linii tangenţiale
cu axul penian la nivelul segmentelor
peniene proximale şi distale neafectate de
încurbare. Punctul încurbării maxime este
situat la intersecţia celor doua linii.

Se mobilizează bandeletele neurovasculare pe o distanţă de 4 cm atât distal cât şi proximal

de punctul încurbării peniene maxime. Se practică două incizii pe faţa laterală a corpilor cavernoşi şi
se disecă fascia Buck (ce conţine bandeletele neurovasculare) de pe albuginee folosind lupe
chirurgicale cu magnificaţie 2,5-3. Disecţia se face spre albuginee, folosind (cel mai des) o foarfecă
curbă sau bisturiul (mai rar şi în special în cazul pacienţilor trataţi cu injectare intralezional sau în
cazul unei reintervenţii)(Fig.14.a). Se marchează pe albuginee, de o parte şi de alta a bandeletelor, 4
perechi de puncte, la 1 cm distanţă între ele, situate simetric faţă de punctul încurbării maxime
(Fig.14.b).

a. b.
Fig.14a,b. Disecţia bandeletelor neurovasculare.

a) După ligatura venelor circumflexe se disecă, minim spre medial, fascia Buck de pe albuginee;

b) Aspect final după disecţia bilaterală (limitată) a bandeletelor.

10
 Aceste puncte marcheză locul unde intră şi iese acul din albuginee. Se trec 4 fire de Silk 2-0
prin întreaga grosime a albugineei şi se lasă pe pense de aşteptare (Fig.15.b).

a. b.
Fig.15a,b. a) Prin trecerea firelor de silk se „însăilează” albugineea în 4 puncte;

b) Cele 4 fire de silk în aşteptare.

Se provoacă erecţie artificială şi se înnoadă cele 4 fire cu tensiune minimă, pentru a evita
tăierea albugineei de către fire. Pentru fiecare fir se face numai un nod după care se plasează pe
acesta o pensă Moschito atraumatică (cu bibil) pentru a păstra tensiunea. Firele se strâng sau se
relaxează până când se obţine rectitudine peniană, după care se mai fac încă 5 noduri. Aspectul
crucial al acestei intervenţii este plicatura cu minimă tensiune ce scade riscul de recidivă a
încurbării prin tăierea albugineei (Fig.16.a,b).

a. b.
Fig.16a,b. a) Pentru fiecare din cele 4 fire se face primul nod după care nodul se fixează cu pense
Mosquito; se ajustează tensiunea din fire pănă la obţinerea rectitudinii peniene complete;

b) Aspect final după înnodarea celor 4 fire.

După hemostaza atentă se etalează bandeletele peste firele cu care s-a făcut plicatura, se
aproximează tegumentul penian şi se practică sutura surjet cu Monosyn 4-0. Se montează cateter

11
uretrovezical retrograd şi se practică pansament penian semicompresiv astfel încât meatul să poată
fi examinat cu uşurinţă.

Îngrijirea postoperatorie constă în examinarea meatului la 1 oră postoperator urmată de

suprimarea pansamentului compresiv la 24 de ore postoperator. Nu este necesar trata-mentul
pentru evitarea erecţiilor spontane. Contactul sexual este interzis 14 zile post-operator.

Incizia plăcii cu pach cu respectarea principiilor geometrice

Se practică degloving-ul penian, hemostază şi se plasează un garou la baza penisului. Se

provoacă o erecţie artificială şi se apreciază gradul de încurbare peniană (fig.17a).

Se practică două incizii parauretrale şi se disecă fascia Buck ce conţine bandeletele

neurovasculare de pe albuginee folosind lupe chirurgicale cu magnificație 2,5-3.

Disecţia bandeletelor se realizează de la o incizie parauretrală la cealaltă (Fig.17b). O astfel

de disecţie permite manipularea bandeletelor neurovasculare la distanţă de nervi şi arterele dorsale.

a. b.

Fig.17a-c. a) Aspect după degloving penian şi erecţie

artificială – încurbare dorsală la 900; b) incizia
parauretrală a fasciei Buck şi disecţia bandeletei de pe
albuginee; c) Bandeletele pe lasou.

Se induce o noua erecţie artificială după care se

desenează două linii tangenţiale cu axul penian la
nivelul segmentelor peniene proximale şi distale
drepte. Punctul încurbării maxime este situat la
intersecţia celor două linii. Prin unirea acestor puncte
pe cele două feţe laterale ale penisului se obţine o linie
curbă pe care se va realiza incizia transversală a c.
albugineei.

12
 Laţimea defectului ce va fi creat în albuginee va fi egală cu diferenţa dintre partea lungă şi
partea scurtă a albugineei. Se iau repere pe albuginee situate proximal şi distal la nivelul porţiunii
drepte a penisului şi se măsoară partea lungă şi partea scurtă a penisului utilizând o riglă flexibilă.

Diferenţa dintre cele două părţi reprezintă lăţimea defectului ce va fi creat în albuginee
(fig.18a,b).

Lungimea defectului reprezintă distanţa dintre cele două şanțuri parauretrale. Incizia
transversală în albuginee va fi forfecată la un unghi de 120 0 până la nivelul şanţurilor parauretrale. Se
desenează pe albuginee linia circumferenţială forfecată la capete, tip Mercedes, după care se
practică incizia (fig.18b).

(B)

(A)
a. b.
Fig.18a,b. a) Localizarea punctului încurburii maxime este la unirea celor două linii A şi B; lăţimea
defectului (L) care va fi creat în albuginee rezultă din diferenţa dintre partea lungă (D) şi scurtă (d) a
penisului; b) Schema inciziei transversale la nivelul încurburii peniene maxime cu bifurcarea acesteia
la un unghi de 1200.

Se incizează albugineea cu cauterul monopolar şi se întinde penisul în sens longitu-dinal şi

transversal. Se disecă albugineea pe o distanţă de 5 mm de-a lungul marginilor defectului. Se
prepară grefa (derm, venă safenă, material sintetic) la dimensiunile amintite mai sus şi se suturează
la nivelul marginilor defectului (fig.19a). Se induce o nouă erecţie artificială şi se apreciază
rectitudinea penisului. Dacă se respectă principiile geometrice de mai sus rezultatul va fi excelent,
fără a fi necesară plicatura pe faţa ventrală a penisului (fig.19b).

Îngrijirea postoperatorie imediată este identică cu cea descrisă la plicatura albugi-neei.

Contactul sexual va fi evitat timp de 6 săptămâni.

13