FIBROMUL UTERIN

DEFINIIE
-Tumori benigne provenite din miometru
-Denumite i mioame uterine
-La unele femei sunt nesemnificative, asimptomatice, la altele numrul,
mrimea i localizarea la nivelul uterului dau o simptomatologie variat

ANATOMIE PATOLOGIC
FU mari: rotunde, alb-perlate, ferme, cu suprafa specific pe seciune.
-Anatomie proprie fa de miometrul adiacent, datorit nveliului fin de
esut conjunctiv.
Histologic: conin fibre musculare netede elongate, agregate n
fascicule care se ncrucieaz n unghi drept
- activitatea mitotic sczut este un reper important de dd cu
leiomiosarcomul.
- Aspectul poate varia dac esutul vascular normal este nlocuit de
substane degenerative, cu hemoragie ulterioar i necroz = proces de
degenerare.

CITOGENETICA
-Fiecare leiomiom deriv dintr-un singur miocit progenitor

-Tumorile multiple au origine citogenetic independent

-Mutaia primar care iniiaz tumorogeneza este necunoscut

-Au fost identificate defecte ale cariotipului la apx 40% cazuri =
implic CRS 6,7,12,14.
FACTORII HORMONALI
ESTROGENII
-Sunt tumori estrogen i progesteron-senzitive
-Se dezvolt n timpul perioadei reproductive
-Scad n dimensiuni, inciden dup menopauz
-FU creeaz un mediu hiperestrogenic necesar creterii i meninerii
acestuia
-FU au un nr mai mare de receptori estrogenici legare crescut a
estradiolului
-Alt mecanism implic niveluri crescute ale aromatazei P450
citocrom n FU comparativ cu miocitele normale
-Alte condiii asociate cu producia crescut de estrogeni: menarh
precoce, obezitate.
-Sarcina furnizeaz o fereastr pentru expunerea cronic la
estrogenifumtoarele au risc sczut = fumatul altereaz metab
estrogenic i scade nivelurile fiziologice active de E seric.
PROGESTERONUL

-Rol neclar n creterea FU

-Sunt trialuri clinice care au demonstrat faptul c adm de P exogen
a limitat creterea FU

-Alte studii au demonstrat efectul stimulant

-Antiprogestativele, Mifepristona (RU486) induc atrofia n
majoritatea FU

-Femeile tratate cu agoniti de GnRH prezint scderea
dimensiunilor FU
FACTORII DE RISC
- Incidena crete odat cu vrsta pe parcursul perioadei reproductive

- Dup dezvoltare scade n dimensiune, iar dezvoltarea de noi tumori
este rar

- Majoritatea fact de risc/protectivi depind de circumstanele care
alterneaz cronic nivelurile de E/P/ambele.

- Ereditatea joac un rol n susceptibilitatea mutaiei iniiale implicate n
dezvoltarea FU

- Studiile pe membrele unei familii/pe gemene au demonstrat riscul dublu
la femeile cu o rud de gradul I afectat

CLASIFICAREA LEIOMIOMULUI UTERIN
(funcie de localizare i direcia de cretere)
1. Subseros = cu origine n miocitele adiacente seroasei uterine
= direcie de cretere spre ext.
= pot fi ataate de uter doar printr-un pedicul (pediculate)
2. Intramural = cele cu cretere centrat n peretele uterin
3. Submucos = sunt proximal de endometru, cu direcie de cretere spre
cavitatea uterin
4. Cervicale = foarte rare (0,4%)
5. Cu localizri atipice = ovar, trompe uterine, ligament larg, vagin, vulv.

Leiomiomatoza = tumori musculare netede, extrauterine, benigne,
infiltrative, dezvoltate la femei cu FU concomitent. (trebuie exclus
diagnosticul de MTS a unui leiomiosarcom)
Leiomiomatoza intravenoas = rar, invadeaz venele uterine, alte vene
pelvine, VCI, camerele cordului
Leiomiomatoza peritoneal diseminat.
SIMPTOMATOLOGIE

1. Sngerarea
- Simptomul cel mai comun, sub form de menoragie
- Substratul fiziopatologic este dilatarea venoas
- Tumorile voluminoase/conopidiforme exercit p asupra sist venos
uterin provocnd dilatarea venulelor din miometru/endometru
- Acelaii mecanism au i tumorile subseroase/intramurale
- Alterarea fact locali de cretere vasoactiv promoveaz i susin
vasoldilataia.
- Cnd venulele angorjate se desprind la menstruaie, venulele
restante dilatate au mecanism hemostatic propriu.
2. Disconfortul pelvin i dismenoreea
-Un uter suficient de mare poate da senzaia de presiune, crete
frecv urinrilor, IU, constipaie
-Rar pot fi comprimate ureterele, cu obstrucie i hidronefroz
-Dureri pelvine non-ciclice i dispareunie

3. Infertilitatea i avortul spontan
-Mecanism nc neclar
-Prin ocluzia ostiumurilor tubare i alterarea micrilor uterine
-Distorsionarea cavitii endometriale
-Inflamaii endometriale i modificri vasculare ce mpiedic
implantarea
-Corelaie ntre subfertilitate i FU submucos
-Cauz frecvent de avort spontan.
4. Alte manifestri clinice
-Sindromul eritrocitar miomatos = prin producerea excesiv de
eritropoietin n rinichi sau FU
-Sindrom pseudo-Meigs = ff rar.

-Sindromul Meigs = ascit, efuziuni pleurale, fibrom ovarian

DIAGNOSTICUL FU

1. Examenul clinic
- Exam pelvin
- Uter mrit de volum, cu contur neregulat/ambele
- La femeile reproductive = dd cu sarcina, dozarea seric a betaHCG

2. Ultrasonografie, HSG, Doppler, RMN
a) ECO = leziuni hipo/hiperecogene funcie de raportul dintre esutul
muscular i esutul conjunctiv sau func de fenomenele degenerative.
- Calcificarea = Hecogen, nconjoar tumora sau este rspndit difuz
pe toat suprafaa
- Degenerrile chistice/mixoide = umplu FU cu multiple arii mici,
rotunde, de mrimi variabile, hipoecogene
- Masa pelvin+metroragie, dismenoree, infertilitate = trebuie evaluat
cavitatea endometrial: FU submucos, polipi endometriali, anomalii
congenitale, sinechii uterine
b) SIS = sonografia cu infuzie salin
c) Histeroscopia
d) HSG
B+c+d = rol n stabilirea diagn de certitudine
e) Examen Doppler = FU are pattern vascular specific: inel periferic de
vascularizaie de la care pornesc vase ce penetreaz spre centrul tumorii
-Este folosit i pentru dd cu alte mase pelvine
f) RMN = pentru diagn neclar, stabilete cu acuratee mai mare mrimea,
numrul i localizarea FU
Identific alternativa la HT = miomectomie/embolizarea arterei uterine
MANAGEMENTUL FU

OBSERVAIA
- funcie de mrime, FU asimpto poate fi evaluat clinic anual prin examen
pelvin (ACOG)

- dac anexele sunt modificate datorit mrimii sau conturului uterin = se
adaug i supravegherea anual ECO

- n prezent, chiar i pt femeile cu FU de dimensiuni mari se opteaz pt un
management expectativ

- pt cele cu tumori simptomatice = interv chirurgical trebuie programat ct
mai aproape de sarcin, pt limitarea riscului de recidiv
Terapia medicamentoas
1. AINS
- Femeile cu dismenoree au niveluri endometriale mai mari de PG
- Trat femeilor cu dismenoree i metroragie asociate cu FU se bazeaz
pe rolul PG n medierea acestor simpt
- Rec: IBUPROFEN, NAPROXEN, KETOPROFEN

2. Terapia hormonal
- COC i Progesteron
- Datorit impredictibilitii efectului P asupra creterii FU, ASRM nu
recomand COC sau P pt terapia simpto asociate FU

3. Androgenii
- Danazol i gestrione
- Micoreaz volumul tumoral, reduc hemoragia
- EA: hirsutism i acnee
4. Agonitii de GnRH
-Derivate sintetice ale decapeptidelor GnRH
-Sunt disponibile preparate: im, subcutanat, intranazal
-Rec: TRIPTORELIN (Decapeptil), LEUPROLIDE ACETAT (Lupron),
GOSERELIN (Zoladex), NARARELIN (Synarel)
- micoreaz FU prin intirea efectelor de cretere induse de E i P
- micorarea este major, cu 40-50% cazuri n primele 3 luni
- beneficiu clinice: diminuarea durerii, sg, amenoreei
- concomitent pacientele anemice primesc preparate pe baz de Fe pentru
repararea masei eritrocitare
- majoritatea trat se rec 3-6 luni
- ameliorarea simpt clinice persist apx 1 an
- costuri ridicate, riscuri, EA
-EA: scderea nivelurilor E seric, simptome vasomototrii, scderea
libidoului, dispareunie, uscciunea mucoasei vaginale.
5. Antagonitii GnRH
-Efect puternic hipoestrogenic similar cu Ag GnRH
- aciune mai rapid
-Rec: CETRORELIX, NAL-GLU
- injecii sc zilnic
- induc scderea volumului FU

6. Antiprogestative: MIFEPRISTONE (RU 486)
-Cel mai folosit
-Scade vol tumorii i amelioreaz simpto clinic
-Doze variabile timp de 12 spt
-NU exist relaie ntre creterea dozei i scderea volumului tumoral.
EMBOLIZAREA ARTEREI UTERINE
- Interv angiografic ce introduce PVA (polivinil alcool), microsfere/ ali
emboli sintetici n artera uterin
-Fluxul sgv uterin este obstruat, determinnd ischemie i necroz
- vasele ce deservesc FU au calibru mare de aceea microsferele se
dirijeaz preponderent spre tumori, crund miometrul adiacent
- se plaseaz un cateter angiografic n artera femural, se nainteaz prin
ghidaj fluoroscopic, cateterizndu-se selectiv ambele artere uterine
- eecul embolizrii ambelor artere: permite circulaiei colaterale existente
ntre cele dou s menin fluxul sgv ctre FU
- rezultatele necrozei FU: simpt postptocedurale = 2-7 zile = dureri pelvine,
crampe, greuri, vrsturi, febr, stare general proast
- intensit simpto variaz
-Se asociaz strategii de management al durerii
- Complicaii asociate UAE: pasajul esutului necrotic prin vagin cu
eliminare, esutul neeliminat spontan poate rmne aderent pe peretele
uterin necesitnd dilatare i evacuare; amenoree tranzitorie, rar necroza
esutului adiacent; risc ulterior de NP i varieti de poziie.
MANAGEMENTUL CHIRURGICAL
1. HISTERECTOMIA
2. MIOMECTOMIA
3. MIOMECTOMIE VERSUS HT
4. HISTEROSCOPIA
5. ABLAIA ENDOMETRIAL
6. MIOLIZA