CANCERUL GLANDEI MAMARE p467

Cancer al glandei mamare(CGM) – proces malign care se dezvoltă din epiteliul ductal
sau lobular al glandei mamare.
1.Incidența și mortalitatea prin cancer mamar.
Cancerul glandei mamare reprezintă cea mai frecventă formă de neoplazie la femei . Conform
datelor statistice oferite de OMS, anual în întreaga lume sunt depistate
aproximativ 1,7 milioane cazuri noi de CGM și 627 000 de decese. Cea mai redusă
rată a mortalității se înregistrează în regiunea Asiei de Sud-Est (aproximativ 16 la
100 000), iar rata cea mai ridicată în regiunea Africii de Sud (20 la 100 000). De
asemenea, se estimează că una din 9 femei pe parcursul vieţii vor fi afectate de
această severă maladie. Cancerul glandei mamare poate afecta și sexul masculin.
Raportul dintre bărbați și femei reprezintă 1:150.
CGM e cea mai frecventă tumoră malignă la femei în Republica Moldova,
ocupînd locul I în structura maladiilor oncologice la femei. Mortalitatea prin CGM
ocupă locul III în structura mortalităţii în tumori maligne. Mortalitatea înaltă e
determinată, în primul rând, de adresarea bolnavelor în stadii tardive: în a.2008
numai 11,3% bolnave din cele luate la evidenţă au fost în st.I, pe cînd în st. III şi
IV, corespunzător, - 22,2% şi 13,6% bolnave
2. Etiopatogenia și factorii de risc ai cancerului mamar.
Factori de risc se apreciază acei factori care contribuie la hiperestrogenie,
hiperprolactinemie sau alte tipuri de dereglări hormonale precum şi
imunodepresie
Regim igieno-dietetic incorect: abuz de grăsimi de origine animalieră, tabagism, abuz de alcool
- Factori profesionali și ecologici: radiații ionizante, ultraviolete, substanțe chimice
- Trauma psihică cronică
- Traumatismele glandei mamare
- Patologiile organelor endocrine (hipofiză, ovare, suprarenale, etc.) sau a organelor participante
în metabolismul hormonilor
- Dereglări hormonale (hiperestrogenemia, hiperprolactinemia)
- Întreruperea sarcinii
- Administrarea timp îndelungat și fără indicații medicale a preparatelor hormonale, inclusiv a
contraceptivelor
- Factorul ereditar, gena BCR1
-Unele medicamente( fenotiazidele)
 Factorii de risc în dependenţă de vârstă:
 Vârsta de 50-59 de ani
 boala hipertonică (durata de 10 ani şi mai mult),
 obezitate Gr. III (5 ani şi mai mult),
 ateroscleroza.  diabetul zaharat,
 menopauză tardivă  fibromiomul uterului,
 cancerul organelor genitale în anamneză familială.
 Dupa 60 de ani
îmbinarea menstruaţiei premature (12 ani) cu terminarea ei tardive (după 50 de ani),
 naşterile primare târzii şi ultimele de asemenea târzii,
 lipsa vieţii sexuale (10 ani) în perioada reproductivă,
 îmbinarea obezităţii şi hipertoniei, aterosclerozei şi diabetului zaharat,
 tumorile maligne ale organelor genitale, a intestinului gros în anamneză familială
 Până la 35 ani
 majorarea gl. tiroide eutiroidă s. hipotiroiclă,
 mensis tardiv (după 16 ani),
 sarcini şi naşteri târzii (după 25 ani)
 CM la rudele apropiate,
 hiperplazia gl. Mamare
 Vârsta 35-45 ani
mensis prematur (până la 12 ani),
 dismenoree
 dereglări sexuale (iregulat, lipsa orgasmului, frigiditate),
 dereglarea reproductivă,
 sterilitate primară şi secundară;
 procese canceroase ale anexelor uterului,
 hiperplazia cronică,
 hiperplazia dishormonală a gl. Mamare
Grupele de risc:
 Femeile necăsătorite, sau care se căsătoresc târziu.
 Femeile care nu au născut.
 Femeile care nu au alăptat copilul.
 Femeile cu climax târziu.
 Femeile cu mastopatii. tumori benigne, traume, inflamaţii

3. Stările precanceroase ale glandei mamare. Căile de metastazare.

-Papilomul intraductal (chistadenopapilomul)- este o leziune precanceroasă de tip
papilar, care este localizată în ducturile glandei mamare. se poate manifesta printr-
un singur simptom - prezența eliminărilor de culoare transparentă, galben-verzui sau
maronii din mamelonul afectat. Papiloamele intraductale pot apărea ca urmare a
dezechilibrului hormonal: (disfuncția ovarelor, miomul uterin, avortul, obezitatea,
stresul,). Tratamentul papilomului intraductal-chirurgical , tesutul afectat este trimis
la analiza morfopatologică. În cazul papilomului intraductal malign, se efectuiază
mastectomia radicală.
-Maladia fibrochistică (boala Reclus) –cea mai fregventa stare precanceroasă, se
manifestată prin proliferarea şi displazia tuturor componentelor morfologice ale
glandei mamare: ţesutul glandular, ţesutul fibros peri- şi intralobular şi mioepiteliul.
Apare frecvent în jurul vârstei de 30 ani pe fond de dereglări hormonale
(hiperfoliculinemie, hipertiroidie, hipofuncții genitale sau tiroidiene).
Formele clinice:
1. Forma difuză - induraţii difuze dureroase în glandele mamare, deseori, bilateral.
Pacientele acuză dureri, disconfort, mărirea în volum a sânilor, eliminări din
mamelon. Pot apărea eliminări din mamelon de culoare transparentă sau pal-
verzuie. De obicei, aceste simptome apar cu 7-10 zile înaintea menstruaţiei şi
dispar după terminarea acesteia.
2. forma nodulară- apariția unei sau a câtorva formaţiuni dur-elastice de diverse
dimensiuni în glandele mamare. Formațiunile au hotare incerte, sunt mobile, la
palpare uneori dolore. Ganglionii limfatici regionali nu-s măriți.
3. forma mixtă- include manifestările formelor difuze şi nodulare, care provoacă
disconfort sau dureri locale, în special, în perioada premenstruală. Formațiunile
pot avea diferite mărimi (de la câțiva mm până la 2-3 cm) diseminate sau
grupate, uni- sau bilaterale, mobile, uşor dureroase, ce se majorează în perioada
premenstruală.
Tratamentul Poate fi conservativ sau chirurugical și se se asociază tratamentul
etiopatogenetic cu scopul corecției dereglărilor hormonale definite de patologiile
concomitente ale organismului.
- Chistul solitar al glandei mamare o formă localizată a maladiei fibrochistice.
Apare frecvent în perioada preclimacterică. Palpator - o tumoră rotundă, mobilă,
bine delimitată, sensibilă la palpare. Tratamentul - conservativ (monitorizare) sau
chirurugical (rezecție sectorală cu analiză histopatologică de urgență).
-Ginecomastia dezvoltarea excesivă a țesutului mamar la bărbați, ca urmare a
unui dezechilibru hormonal între estrogen și testosteron. Ginecomastia poate
afecta unul sau ambii sâni
Tipuri de ginecomastie:
-Fiziologică –apare la nou-născut (datorită estrogenului matern) - la pubertate -
la circa 50% dintre băieți- după vârsta de 60 de ani, când scade nivelul
testosteronului prin involuție testiculară
- Ginecomastia indusă medicamentos , modifica echilibru estrogen-testosteron:
medicația psihotropă, droguri recreaționale - marijuana, amfetamina, heroina,
metadona, medicație antisecretorie gastrică - Cimetidina, Omeprazol.
 - Ginecomastia secundară altor afecțiuni: tumori testiculare sau adrenale ce
produc exces de estrogeni - leziuni testiculare (bacteriene, virale, traumatice) -
hipertiroidism - ciroza hepatică, hepatite cronice - insuficiența cardiacă - mutații
genetice familiale sau spontane
- Ginecomastia idiopatică – ginecomastia pentru care nu a fost identificată o
cauză
- Maladia Mondor a glandei mamare- reprezintă inflamația venelor superficiale
ale porțiunii toracice laterale și a cadranelor laterale ale glandei mamare. Se
caracterizează prin mastodenie (dureri în glanda mamară) laterală cu iradiere în
fosa axilară, însoțită de hiperimie locală.

4. Tumorile benigne ale glandelor mamare- diagnosticul, tratamentul.

Clasificarea după originea tisulară:
1. Conjunctive: lipom, fibrom
2. Fibroepiteliale: adenolipom, fibroadenom, tumora filoidă
3. Epiteliale: adenom, papilom intraductal
4. Heterotopice: hamartom, condrom, osteom, teratom
5. Vasculare: hemangioma
- Fibroadenomul este o tumoră benignă formata din țesut mamar glandular și fibros,
la palpare pot fi sensibile la palpație, chiar în perioada premenstruală. 10% din
femeile intre vârsta 15-30 ani sunt predispose in dezvoltarea fibroadenomului.
noduli pot apărea izolat, sau multiplii. Fibroadenoamele pot fi simple prezinta 1-2%
de malignizare și complexe apare la femeile în vârstă prezintă risc mai mare de
malignizare .Cauzele apariției sunt necunoscute, dar este influentat de nivelul
estogenului, indeosebi hiperestrogenemie. Tratamentul in cazul fibroadenoamelor
mici si nedureroase nu este necesar,dar se recomanda screeningul.Tratamentul
fibroadenoamelor mai mari de 1 cm ,dureros este chirurgical. Microscopic se
disting trei forme histologice ale maladiei: Forma pericanaliculară; Forma
intracanaliculară (stroma fibroasă este abundentă şi comprimă ducturile, creând
aspectul de “coarne de cerb“); Forma mixtă.
- Tumora filoidă (tumor Phyllodes)- leziuni fibroepiteliale, asemănătoare morfologic
cu fibroadenomul intracanalicular, dar caracterizate printr-o celularitate mai densă a
componentei conjunctive cu evoluție în general benignă.Afecteaza femeile la vârsta
35-50 ani . Cauza: Tulburările hormonale survenite la menopauză, care pot
determina dezvoltarea tumorii, sau pot declanșa o proliferare accentuată în cazul
unei tumori latente cu o transformare sarcomatoasă. Clinic : formațiune tumorală
neomogenă, densă, mobilă, cu contururi clare, caracter polilobular dar cu proliferare
rapidă, dimensiuni până la 20 cm, și poate provoca schimbări cutanate cu
proieminența venelor. Dimensiuniile mari ale tumorii duc la hiperextensia pielii cu
deteriorarea ducturilor, care pot fi cauza eliminărilor hemoragice din mamelon.
Tratament: chirurgical
-Lipomul mamar formațiune tumorală unică sau multiplă, formată din țesut adipos,
ce poate aparea pe diverse zone ale corpului, inclusiv în glanda mamară. Cauza: nu a
fost stabilită se presupune că se formează din cauza dereglării funcției glandelor
sebacee. Factori de risc : predispoziția genetică (ereditate), dezechilibru hormonal,
traume, hematoame, intervenții chirurgicale, dereglări ale proceselor de
metabolizare a grăsimilor, imunosupresie, fumat, stress. Simtome: lipoamele pot fi
situate superficial sau profund,pot avea până la 5 cm. pot fi dureroase când
comprimă pe terminațiunile nervoase din apropiere sau dacă au în structura lor
multe vase sangvine..Tratamentul lipoamelor mici nu este necesar, daca lipomul
creste sau este dureros se recomanda indepartearea chirurgicală
-Hemartromul- maladie rară, se prezintă o aglomeraţie de ţesut fibros chiar şi
cartilaginos, de origine benignă. Prezintă un viciu de dezvoltare,apare in perioada
embrionară . Este diagnosticat la personae peste 30 ani. Tratamentul este
chirurgical, se efectuiază rezecție sectorală a glandei mamare cu analiză
morfopatologică de urgență a materialului înlăturat.
-Lipogranulomul glandei mamare- formarea de procese inflamatorii aseptice,
chisturi și focare de necroză a lipocitelor.Pot fi difuze și nodulare. Cauza : trauma,
scăderea bruscă a greutății corporale, expunerea la radiații. Mai frecvent această
patologie apare la femeile cu macromastie, decât la femeile cu sânii mici.
Tratamentul este chirurgical. Se efectuiază rezecție sectorală a glandei mamare cu
analiză morfopatologică de urgență

5. Clasificarea clinică a cancerului mamar. Caracteristica formei nodulare a cancerului

mamar.
1. Cancer nodular (descrierea mai jos)
2. Formele difuze ale cancerului mamar:
•Cancer infiltrativ-edemanţiat - glanda mamară este mărită în volum, dură,
edemațiată, infiltrată, cu o mobilitate redusă. Invazia neoplazică a limfaticelor pielii
cauzează aspect de „coajă de portocală”
•Cancer mamar în formă de mastită - Glanda mamară este mărită în volum,
edemațiată. Pielea este intens hiperemiată, cu hipertermie locală și mastodenie,
simptomul „coajei de portocală” poate fi pozitiv, mamelonul poate fi plat, edemaţiat
•Cancer mamar în formă de erizipil sau erizipeloid - Glanda mamară este mărită
în volum, edemațiată. Pielea este intens hiperemiată, cu hipertermie locală și
mastodenie, simptomul „coajei de portocală” poate fi pozitiv, mamelonul poate fi
plat, edemaţiat
•Cancer mamar în formă de cuerasă - micşorarea GM în volum, formarea cutelor,
retracţia mamelonului. Pielea devine dură, cu mobilitate dificilă, se extinde pe
peretele toracic
3.Cancerul Paget - leziune eczematiformă, pruriginoasă, ce afectează complexul
areolo-mamelonar. apariția pe mamelon a unor cruste aderente, care se restabilesc
rapid dacă sunt înlăturate
1.Cancer nodular (nodoză )se întîlneşte în 90 - 95% cazuri , are 2 etape de
dezvoltare:
1.Etapa preclinică – se caracterizează prin prezența tumorii nonpalpabile, care se
depistează de obicei ocazional prin una dintre investigațiile instrumentale (USG şi/
sau mamografie) ale cancerul glandelor mamare.
2. Etapa clinică – se manifestă prin prezenţa unei formațiuni dure, imobile,
indolore, cu un contur neregulat, însoțită de retracția mamelonului, deseori fixează
pielea formând simptomele cutanate:
 simptomul terenului apare la strângerea ușoară a pielii deasupra tumorii. În
rezultat apare o retracție a pielii sub formă de teren.
 simptomul ombilicaţiei apare în cazurile cînd tumora aderă la piele, în rezultat se
formează o retracție cutanată sub formă de pâlnie.
 simptomul „coajei de portocală” - în rezultatul obturării vaselor limfatice cu
emboli canceroși se produce o limfostază, pielea având un aspect de coajă de
portocală.
 simptomul Krauze – induraţia pielii mamelonului şi a areolei.

6. Formele difuze ale cancerului mamar. Tabloul clinic.

2. Formele difuze ale cancerului mamar:
•Cancer infiltrativ-edemanţiat
•Cancer mamar în formă de mastită
•Cancer mamar în formă de erizipil sau erizipeloid
•Cancer mamar în formă de cuerasă
1. Forma infiltrativ – edematoasă- glanda mamară este mărită în volum, dură,
edemațiată, infiltrată, cu o mobilitate redusă. Invazia neoplazică a limfaticelor pielii
cauzează și apariția tegumentului cu aspect de „coajă de portocală”. Debutul este
brusc, evoluția este rapidă, iar prognosticul este sever. De obicei, sunt afectați
metastatic ganglionii limfatici regionali, deseori formând un conglomerat.
2. Forma mastitiformă- denumită și carcinom inflamator sau mastita
carcinomatoasă. Glanda mamară este mărită în volum, edemațiată. Pielea este
intens hiperemiată, cu hipertermie locală și mastodenie, simptomul „coajei de
portocală” poate fi pozitiv, mamelonul poate fi plat, edemaţiat. Deseori este
confundată cu mastita acută
3. Forma erizipeloidă - se caracterizează prin hiperemia pielii fără hotare bine
delimitate, sub formă de “limbi de foc”, care uneori trec pe cutia toracică. Este un
cancer cu o evoluție foarte agresivă. Diagnosticul diferențial se efectuează cu
erizipelul.
4. Forma “cuirasă” sau “carapace” – se caracterizează prin micşorarea GM în volum,
formarea cutelor, retracţia mamelonului. Este prezentă infiltraţia tumorală atât a
ţesutului mamar, cât şi a pielii care acoperă glanda mamară. Pielea devine dură, cu
mobilitate dificilă. Treptat, procesul depăşeşte limitele glandei mamare şi se extinde
pe peretele toracic, pe cealaltă glandă mamară, pe gât. Infiltraţia tumorală
comprimă peretele toracic în formă de “cuirasă” şi, efectiv, „sufocă” bolnava. Forma
de „cuirasă” a cancerului evoluează cel mai torpid şi este rebelă la tratament.
7. Cancerul Paget a glandei mamare- semne clinice, diagnostic și tratament.
Maladia Paget – este o formă rară (4-7%). Semne clinice:Se caracterizează prin
apariţia pe mamelon , uneori şi pe areolă, a crustelor, fisurilor, a scuamelor cu
suprafaţa granulată. Din aceste fisuri se elimină limfă ,iar uneori chiar singe. Dacă
maladia este depistată la timp, atunci este afectată numai epiteliul mamelonului şi în
acest caz avem un cancer intraepitelial, adică „in situ”. În caz contrar, tumora
afectează derma şi avem deja un cancer infiltrativ, uneori cu afectarea tumorală a
glandei mamare. Diagnostic: ecografie, mamografie, RMN a glandelor
mamare.Confirmarea diagnosticului se face prin examenul citologic :prin raclaj când
pielea este uscata, sau amprentă cind sunt eliminari din mamelon
Tratament:chirurgical mastectomie, cu sau fara indepartarea ganglionilor limfatici
axilari homolaterali ,sau interventiile chirurgicale conservatoare si includ
indepartarea mamelonului si a areolei, urmata de radioterapie pe intregul san.
Aceasta procedura este valabila pentru cazurile de boala Paget fara masa tumorala
palpabila si fara leziuni mamografice sugestive pentru un cancer mamar
concomitent.

8. Metodele de diagnostic ale cancerului mamar.

-Inspecția glandelor mamare – se va efectua la o lumină bună, în poziţie şezândă
sau în picioare. Poziţia bolnavei iniţial va fi cu braţele pe şolduri, apoi ridicate
deasupra capului. Se va trage atenţia la simetria sânilor, aspectul exterior, stării
areolii şi a mamelonului şi, desigur, la devierile din partea țesutului cutanat:
hiperemie, eritem, cianoză, dilatarea venelor subcutanate. Se examinează mai apoi
areola şi mamelonul pentru a evidenţia anomaliile apărute în formă de secreţii
mamelonare, ulceraţii, îngroșarea pielii.
Palpația glandelor mamare - se efectuiază în pozitia verticală şi orizontală, în
direcția „acelor de ceasornic”. Glanda mamară se apasă ușor spre peretele toracic
cu vârfurile degetelor și prin mişcări circulare, pornind de la baza glandei spre
mamelon. Ulterior se recurge la examinarea regiunulor axilare, subclaviculare şi
supraclaviculare, principalele zone de drenaj limfatic. Examinarea se va face, de
preferință, a 5-7 zi dupa menstruaţie, când sânii nu mai sunt dureroși si tumefiaţi.
Femeile în menopauză pot fi examinate oricând.
Analiza generala a sângelui-
Analiza generală a urinei
Biochimia sîngelui (glicemia, proteina totala, bilirubina totala si fracţiile ei, ureea,
creatinina , ALT, AST, fosfataza alcalină, ionograma (K, Ca, Mg)).
Particularitățile homeostaziei hormonale (PRL, LH, FSH, TSH, T3, T4, Cortizol, ES, PG)
markerii tumorali CA 15-3, CEA
Investigații instrumentale:
Ultrasonografia glandelor mamare- se poate efectua la orice vârstă, inclusiv și
femeilor însărcinate. Se vizualizeaza conturul tumorii, ecogenitatea, dimenlsiunule,
localizarea, afectarea ganglionilor limfatici.
ECO DOPLLER al glandelor mamare permite analiza vascularizației unei formațiuni și
a ganglionilor limfatici regionali, tumorile maligne fiind intens vascularizate.
Mamografia -canerul are un aspect spiculat (stelat) cu/fără numeroase
microcalcinate grupate, îngroșare cutanată și adenopatii axilare. Examenul
mamografic se efectuiază strict după vârsta de 35 de ani, se indică de către medicul
de familie sau oncolog.
RMN a glandei mamare- se utilizeaza in cazul imagini neinformative mamografic;
screeningul pacientelor tinere cu risc crescut (mutații pe genele supresoare tumorale
BRCA 1 și BRCA 2); suspiciune de recidivă postoperatorie; stadializarea formațiunilor
tumorale multiple: multifocale (în același cadran), multicentrice (în cadrane diferite)
sau bilaterale (ambele glande mamare).
 Ductografia se efectuează în caz de suspecție de secreție patologică din mamelon. Se
efectuează prin introducerea în ducturile galactofore aproximativ 0,5-2 ml substanță
de contrast. Ulterior, prin examen radiologic, se depistează formațiunea
Termografia- . În țesutul tumoral se înregistrează o diferență de 2-3º comparativ cu
țesutul sănătos.
9. Metodele de confirmare a cancerului mamar.
Puncția aspirativă cu ac fin- are ca scop extragerea de celule sau de grupuri celulare din
diferite leziuni. Metoda presupune introducerea acului până la nivelul leziunii. În cazul
tumorilor cu dimensiuni mici, metoda poate fi ghidată ecografic
Frotiu amprentă cu examen citologic în caz de eliminări din mamelon sau ulcerații ale
mamelonului și areolei
Biopsia cu ac gros și uterior efetuarea analizei morfologice și imunohistochimice a
pacientelor cu dagnosticul confirmat citologic sau stabilit clinic și paraclinic fără
confirmare citologică. La necesitate (tumori mici, greu palpabile, adânc situate în țesutul
glandular) biopsia se va efectua sub ghidaj ecografic sau mamografic

10. Clasificarea histopatologică a tumorilor glandelor mamare. (clasificarea lunga carte

p.486)
1. Neinvaziv
a. cancerul intraductal
b. cancerul lobular „in situ”
2. Invaziv
a. cancer invaziv ductal
b. cancerul invaziv ductal cu predominarea componentei intraductale
c. cancerul invaziv lobular
d. cancerul mucinos (coloid)
e. cancerul medular
f. cancerul papilar
g. cancerul tubular
i. cancerul adenochistic
î. cancerul apocrine
k. cancerul cu metaplazie
- de tip pavimentos
- de tip fusocelular
- de tip condroid şi osteoid
- de tip mixt
 3. Maladia Padget a mamelonului
11. Clasificarea TNM a cancerului mamar.
T- tumora primară
Tx – date insuficiente pentru aprecierea extinderii tumorii primare.
To – tumoră nonpalpabilă în glanda mamară
Tis – carcinom preinvaziv (carcinom „in situ”)
Tis (DCIS) carcinom „”in situ” ductal
Tis (LCIS) carcinom lobular „in situ”
Tis (Paget) - maladia Paget a mamelonului fără tumoră în ţesutul glandular
Maladia Paget se clasifică în funcţie de mărimea tumorii.
T1- tumoră de maxim 2cm.
T1a- tumoră de minim 0,1cm, dar nu mai mult de 0,5cm.
T1b - tumoră de minim 0,5cm, dar nu mai mare de 1cm.
T1c - tumoră diametrul căreia nu depăşeşte 2cm.
T2 - tumoră cu diametrul mai mare de 2cm, dar care nu depăşeşte 5cm.
T3 - tumoră mai mare de 5cm.
T4 – tumoră de orice dimensiune cu afectare directă a peretelui toracic sau a pielii.
Peretele toracic include coasta, muşchii intercostali, muşchiul dinţat anterior şi nu
muşchiul pectoral.
T4a – răspândire pe peretele toracic.
T4b – edem (inclusiv semnul ,,coajei de lămâe”), ulcerarea pielii şi prezenţa
metastazelor intracutane în pielea glandei mamare.
T4c – semnele descrise la T4a şi T4b.
T4d – forma edemo-infiltrativă a cancerului glandei mamare.
N - ganglionii regionali
Nx – date insuficiente pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionali.
N0 – nu sunt metastaze regionale.
N1 – metastaze în ganglionii limfatici axilari homolaterali.
N2 – metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixaţi între ei.
N2a – metastaze axilare cu ganglioni aderenţi între ei sau la alte structuri tisulare
adiacente.
N2b – metastaze în ganglionii intramamari cu lipsa manifestării clinice a metastazelor
axilare.
N3 – metastaze în ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali cu sau fără afectarea
ganglionilor limfatici axilari; sau a ganglionilor intramamari, axilari ipsilaterali; sau
metastaze supraclaviculare şi axilare cu sau fără afectarea metastatică a ganglionilor
limfatici intramamari ipsilaterali.
N3a – metastaze în ganglionii subclaviculari (poate fi afectat un ganglion sau un grup
de ganglioni).
N3b – afectarea metastatică a ganglionilor limfatici intramamari şi axilari.
N3c – metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari.
M - metastaze la distanţă
Mx - date insuficiente pentru aprecierea prezenţei metastazelor la distanţă.
M0 - semne de metastaze la distanţă nu-s.
M1 - există metastaze la distanţă.
Gradul morfopatologic de diferenţiere a cancerului glandei mamare
GX - gradul de diferenţiere nu-i posibil de stabilit
G1 - grad inalt de diferenţiere
G2 - grad mediu de diferenţiere
G3 - diferenţiere joasă
G4 - tumoră nediferenţiat
Stadializarea cancerului glandei mamare:
St. 0 Tis No Mo
St. IA T1 No Mo
St. IB To, T1 N1min Mo
St. IIA To N1 Mo
T1 N1 Mo
T2 No Mo
St. IIB T2 N1 Mo
T3 No Mo
St. IIIA To N2 Mo
T1 N2 Mo
T2 N2 Mo
T3 N1, N2 Mo
St. IIIB T4 No,N1,N2 Mo
orice T N2 Mo
St. IIIC orice T orice N3 Mo
St. VI orice T orice N M1
Stadiul 0 descrie cancerul glandei mamare non-invaziv. nu este nici o evidență clară
asupra probabilității de extindere a celulelor atipice către țesuturile normale
adiacente.
Stadiul I tumora nu are o dimensiune mai mare de 2 cm și nu este extinsă în afara
glandei mamare.
Stadiul II este divizat în două subcategorii:
IIA - reprezintă tipul invaziv al cancerului glandei mamare în care tumora nu poate fi
depistată în sân, dar la nivelul ganglionilor limfatici axilari sunt prezente celule
atipice. O altă situație poate fi atunci când este identificată o tumoră a cărei
dimensiune nu depășește 2 cm și care s-a extins spre ganglionii limfatici axilari sau
când s-a detectat prezența unei tumori cu o dimensiune cuprinsă între 2 și 5 cm, dar
care nu a metastazat în ganglionii limfatici axilari;
IIB – neoplasm invaziv cu o dimensiune cuprinsă între 2 și 5 cm, ce s-a extins către
ganglionii limfatici axilari, dar poate fi și cazul în care tumora este mai mare de 5 cm,
fără metastaze în ganglionii limfatici.
Stadiul III este divizat în:
IIIA - nu s-a depistat tumora în glandele mamare, însă celulele maligne sunt prezente
în 4 –9 ganglioni limfatici axilari, sau când tumora este de peste 2 cm, cu afectarea
de la 1–3 până la 4 – 9 ganglioni limfatici axilari;
IIIB – tumoră cu extindere către peretele toracic sau spre tegument, sau carcinom
inflamator cu afectarea a 4 – 9 dintre ganglionii limfatici axilari;
IIIC – absența tumorii primare sau prezența unei tumori de orice dimensiune, fără
afectarea organele învecinate, dar cu invazia a peste 10 ganglioni axilari sau invazia
ganglionilor subclaviculari.
Stadiul IV – orice stadiu al tumorii, orice grad de invazie ganglionară, dar cu
metastaze la distanță

12. Tratamentul chirurgical a cancerului mamar. Complicațiile postoperatorii a

cancerului mamar.
Intervenţia chirurgicală – principala etapă de tratament în CGM în cadrul căreia se
înlătură glanda mamară cu tumora şi ganglionii limfatici regionali externi axilari şi
subclaviculari. Tipul intervenţiei chirurgicale e selectat în funcţie de extinderea şi
localizarea procesului tumoral, prezenţa patologiei concomitente.
Tipuri de mastectomii
1. Mastectomia radicală (Halsted-Maier)- înlăturarea glandei mamare, a mușchilor
mic și mare pectorali și limfadenectomie totală (axilară, subclaviculară,
subscapulară și interpectorală). avantaje de evidare ganglionară lărgită.
Dezavantaje: (limfedemul membrului superior, plexalgie, aspectul inestetic al
părții anterioare al toracelui. Este o tehnică chirurgicală istorică, actualmente
este utilizată doar în cazurile, când tumora invadează în mușchii pectoral mare
și/sau mic.
2. Mastectomia radicală modificată:
a. Mastectomia radicală modificată (Patey-Daisen)- Constă în ablația sânului
împreună cu fascia pectoralului mare fără a-l elimina, iar evidarea
ganglionară (nivelul I-III și interpectorală) se efectuiază după secționarea
mușchiului mic pectoral.
 b. Mastectomia radicală modificată (Madden)- se efectuiază ablația sânului
împreună cu fascia pectoralului mare, cu evidarea largă axilară (nivelul I-III)
și interpectorală, dar cu păstrarea ambilor mușchi pectorali: mare și cel
mic.
c. Mastectomia Pirogov- înlăturarea glandei mamare cu evidarea
ganglionilor limfatici axilari doar nivelul I.Se efectueaza in cazul prezentei
patologiilor concomitente decompensate: cardiace, hepatice, renale,DZ.
d. Mastectomia Chiricuța – himerizarea mușchilor pectoral pentru a avea un
acces larg către ganglionii limfatici
e. Mastectomia Holdien-Urban sau Handley - pentru neoplasmele localizate
în cadranele interne ale glandei mamare. Constă în înlăturarea mușchilor
pectoral mare și mic împreună cu limfadenectomie parasternală prin
rezecția cartilajelor costale II-IV și rezecție sternală marginală la acest
nivel.
f. Mastectomia Trestioreanu – înlăturarea mușchiului pectoral mic și
limfadenectomie axilară printr-o breșă în mușchiul pectoral mare
3. Mastectomia subcutanată – implică doar îndepărtarea țesutului glandular, cu
păstrarea tegumentelor, a mamelonului și areolei. Intraoperator se efectuiază
analiza morfopatologică extemporanee a zonei retromamelonare. În cazurile
prezenței celulelor canceroase se păstrează doar tegumentele glandei mamare,
cu înlăturarea complexului mamelono-areolar
4. Mastectomia simplă – constă în îndepartarea glandei mamare fără ganglioni
limfatici regionali. Este efectuată în cazurile patologiei somatice severe asociate și
imposibilitatea efectuării tratamentului chirurgical radical
5. Mastectomia sanitară -înlăturarea masei tumorale, stoparea hemoragiei și, de
regulă, poartă un caracter paliativ și nu unul curativ. În cazul hemoragiilor,
intervențiile chirurgicale se efectuiază în mod urgent.
6. Chirurgia conservativă a sânului- excizia tumorii cu un strat de 3-4 cm de
parenchim glandular normal și disecție axilară printr-o altă incizie
7. Rezecție sectorală simplă – extirparea în bloc a tumorii cu marja de rezecție nu
mai puțin de 3 cm, fără limfadenectomie. Se efectuiază în cazul patologiilor
concomitente severe, în stadii incipiente fără afectarea ganglionilor limfatici, cu
scop de diagnostic sau la refuzul categoric al pacientei la alt tip de tratament
chirurgical
8. Excizia ganglionului limfatic santinelă reprezintă o tehnică standard de
stadializare în managementul chirurgical al glandei mamare. Cu minim 6 ore și
maxim 24 ore preoperator,
9. Reconstrucţia glandei mamare – poate fi imediată (după mastectomie) sau
tardivă (după tratamentul complex). Nu se recomandă reconstrucţia imediată
pacientelor care necesită radioterapie postoperatorie
Tehnici de reconstrucție mamară:
1. Reconstrucție parțială a sânului: - Transfer de țesut adipos - Țesut autolog –
lambouri din vecinătate
2. Reconstrucție completă a parenchimului mamar: - Expander - Implant - Țesut
autolog - Țesut adipos
13. Principiile de tratament chimioterapic a cancerului mamar- indicații,
complicații.
Strategia terapeutică este influenţată de: stadiul TNM al bolii, nivelul receptorilor
de estrogen şi progesteron, gradul de diferenţiere (G) şi indicele de proliferare a
tumorii (Ki67), invazia vasculară, vârstă, statutul menstrual, etc.

• Chimioterapia poate fi: Cyclophosphamide / Metotrexat /Fluoruracil

-neoadjuvantă- înaintea altor metode de tratament pentru a micșora tumora,
astfel încât să poată fi îndepărtată printr-o intervenție chirurgicală mai puțin
extinsă
- adjuvantă- dupa metode radicale de tratament pentru a distruge celulele
canceroase care pot rămâne sau s-au răspândit, dar nu pot fi văzute, chiar și la
testele imagistice.  -paliativă
    -monochimioterapie- administrarea unui singur preparat
   -polichimioterapie- administrarea mai multor preparate
• Indicaţii pentru chimioterapie:
- În calitate de tratament adjuvant în stadiile I, II, III (4-6 cicluri)
- În tratamentul cancerului mamar metastatic
- În calitate de tratament neoadjuvant în stadiile II, III (3-6 cicluri)
- În tratamentul cancerului mamar recidivant
• Contraindicații
Lipsa verificării morfologice a maladiei 
Starea generală, ce nu permite efectuarea tratamentului specific 
 Prezenţa patologiilor concomitente pronunţate (decompensate) 
 Indicii de laborator – în afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea
tratamentului specific
Lipsa acordului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral
Sarcina până la a 14-a săptămână ( pentru a evita efectul teratogen)
• Complicatii
Toxice acute
-Hematologice: mielosupresia ce determină leucopenie, neutropenie,
trombocitopenie, anemia 
-digestive: greață, emeza, diaree, constipații
 - cutanat: alopecia, sindrom mînă-picior, ulcerații, dermatite, psoriazis, necroza,
depigmentare
- vascular: trombembolism, hemoragie
- mucoasă: stomatită, alterare a gustului, xerostomie, ulcerații la nivelul
mucoaselor
- reacții de hipersensibiliatate
• Toxice tardive
- cardiacă: tahiaritmii, disfuncție cardiacă acută
- disfuncție gonadică: azoospermie, amenoree secundară
- pulmonară: fibroza pulmonară, pneumonita de hipersensibilizare, edem
pulmonar non-cardiogen
- neurologic: alterări de conștiință, ototoxicitate, dissfuncții cerebeloase,
neuropatii periferice
- endocrinologice: menopauza precoce
- renal : disfuncție renală

14. Principiile de tratament radioterapeutic a cancerului mamar- indicații,

complicații.
Radioterapia în cancerul glandei mamare urmarește scopl obținerii unui control
local fără recidive și metastaze și, prin aceasta, a creșterii duratei supraviețuirii și
a calității vieții.
Radioterapia poate fi:  - curativa- neoadjuvantă, adjuvantă, exclusiva- paliativ
• Iradierea glandei mamare:
Volumul- ţintă de iradiere include majoritatea țesutului glandei mamare şi
aprecierea lui este cel mai bine efectuată luînd în considerație atât evaluarea
clinică cât şi planificarea tratamentului bazată pe Tomografie Computerizată.
Glanda mamară trebuie să primească o doză de 44-50 Gy cu 2 Gy pe ședință
.Ritmul de iradiere - 5 ori pe săptămână.
• Iradierea peretelui toracic : 
Volumul-ţintă de iradiere include peretele toracic ipsilateral, cicatricie
postmastectomie, şi orificii de drenare acolo unde este posibil. Există multe
tehnici de iradiere prin utilizarea razelor X şi / sau electronilor . 2 tipuri de
fracţionare la peretele toracic- 44-50 Gy cu 2 Gy pe ședință sau 42,5 Gy cu 2,66
Gy pe ședință
• Iradierea ganglionilor limfatici regionali:
Aprecierea volumului-țintă de iradiere se realizează utilizând planificarea
tratamentului radiant bazată pe Tomografie Computerizată. Dose tipice
recomandate Pentru ganglioni limfatici axilari și paraclaviculari sunt 44-50 Gy cu 2
Gy pe ședință (+- iradierea suplimentară (boost) a cicatriciei postoperatorie cu 2
 Gy pe ședință pînă la doza totală de 60 Gy). Ritmul de iradiere - 5 ori pe
săptămână

 Indicații :
În calitate de tratament adjuvant în stadiile I, II, III
În tratamentul cancerelor mamare metastatice 
În calitate de tratament neoadjuvant în stadiile II, III
În tratamentul cancerului mamar recidivat 
 Contraindicaţiile la radioterapie:
• lipsa verificării morfologice a maladiei;
• starea generală gravă, ce nu permite efectuarea tratamentului specific;
• prezenţa patologiilor concomitente decompensate;
• devierea indicilor de laborator în afara limitelor admisibile suficiente
pentru efectuarea tratamentului specific.
 Complicații
o Acute
-piele : eritem, descuamare, prurit
- mucoasa oro-faringiana : mucozită 
- esofag: esofagită- disfagie
- plămâni: pneumonită
- intestin: gastroenterită
- vezica urinară: cistită
- măduva osoasă: pancitopenie
o Tardive
-ochi : cataractă, retinopatie
- plămâni: fibroză pulmonară
- rinichi : nefrită
- ficat - hepatită
- glande salivare xerostomie
- cord: pericardită
- intestinul subțire: strincturi
- măduva spinării: Paralizie
- Encefal : necroză
15. Anatomia organelor genitale interne.
Organele genitale interne sunt:  ovarele  trompele uterine  uterul  vaginu
Ovarele
Ovarele sunt organe pereche situate la nivelul cavităţii abdominale. Peritoneul
acoperă parţial ovarele. Din punct de vedere morfologic ovarele sunt glande
mixte, atât endocrine cât şi exocrine. Funcţia lor endocrină este reprezentată de
producţia hormonilor precum estrogenul şi progesteronul. Ovarele își exercită
funcţia exocrină prin producţia de ovule. Ele se găsesc în interiorul foliculilor
ovarieni. La naştere o femeie are aproximativ 1-2 milioane de foliculi ovarieni. În
timpul vieţii unei femei aproximativ 300 de foliculi reușesc să ajungă la
maturitate şi să îşi elibereze ovulul.
Ovarele au o formă ovoidă, migdalată. În timpul perioadei fertile, ovarele au un
diametru de aproximativ 3-5 cm, devenind mai mici, atrofice la menopauză.
Greutatea unui ovar este de aproximativ 6-8 g la femeia adultă, acestea fiind mai
mici înainte de pubertate. În perioada preovulatorie a ciclului menstrual ovarul ce
va elibera ovocitul își măreşte volumul. Secţionate transversal, ovarele sunt
alcătuite din două zone, una corticală şi una medulară. Zona corticală este situată
la periferie şi conţine foliculi ovarieni în diverse stadii evolutive. Zona medulară a
ovarelor este situată la interior şi conţine vase de sânge şi elemente nervoase. Ele
sunt susţinute de ligamente laxe. Aceste ligamente sunt ligamentul suspensor,
ligamentul propriu al ovarului, ligamentul tuboovarian şi mezoovarul.

Trompele Uterine
Trompele uterine sunt conducte musculo-membranoase ce leagă ovarele de
uter. Funcţia lor principală este de a transporta sperma până la ovul şi apoi ovulul
fecundat până în uter. Ele se deschid la nivelul uterului. Trompele uterine au o
lungime de 10-12 cm şi un diametru de aproximativ 1 cm fiecare. Trompele
uterine sunt alcătuite din trei segmente: istmul este segmentul cel mai aproape
de uter şi cel mai subţire al trompelor, traversând grosimea peretelui uterin
ampula este porțiunea mijlocie, mai dilatată, fiind locul unde are loc fecundaţia
infundibulul este segmentul cel mai depărtat de uter, situat în apropierea
ovarelor. Acesta se termină cu fimbriile responsabile de prindea ovulului eliberat
de ovar. Trompele uterine sunt vascularizate de ramuri tubare ale arterelor
uterine şi ovariene.
Uterul
Uterul este un organ nepereche, musculos, cavitar şi impar. Acesta are formă
de pară cu baza mare în sus. Uterul este situat între vezica urinară (anterior) şi
rect (posterior). Din punct de vedere anatomic uterul este alcătuit dintr-o
porţiune inferioară numită cervix sau col uterin şi o porţiune superioară numită
corpul uterului. Între cervix şi corp se află o porţiune mai îngustă numită istm.
Dimensiunile uterului sunt variate, acesta fiind mai mic la nulipare şi femei la
menopauză şi mai mare la multipare. Cavitatea uterină este triunghiulară,
superolateral afându-se orificile de deschidere ale trompelor uterine. Uterul este
conectat la structurile din jur prin intermediul ligamentelor.
Corpul uterului
Corpul uterului are formă globuloasă şi este în mod tipic situat în anteversie. Între
uter şi corpul uterului se deschide un unghi de aproximativ 90º-100º. Partea
superioară a uterului are aspect de dom şi reprezintă fundul uterului.
Musculatura uterină este dezvoltată la nivelul corpului uterului, acesta fiind
responsabil de menţinera sarcinii, iar contracţiile puternice ale corpului uterin au
rolul de a ajuta la expulzia fătului.
Colul uterin sau cervixul
Cervixul este partea inferioară a uterului, acesta fiind interpus între corpul
uterului şi vagin. Colul uterin este cilindric, canalul cervical permițând trecerea
spermei până în uter. Lungimea medie a cervixului este de aproximativ 3-5 cm.
Orificiul intern al colului uterin se dilată în timpul travaliului, permitând trecerea
fătului şi implicit nașterea. Având în vedere că cervixul reprezintă o zonă de
tranziţie de la uter spre vagin, cele două structuri având două tipuri diferite de
epitelii, acesta este un loc de elecţie pentru apariţia modificărilor maligne.
Canalul endocervical este tapetat de un epiteliul columnar, iar vaginul este
tapetat de un epiteliu pavimentos. Trecere de la un epiteliu la altul are loc la
nivelul orificiului extern al cervixului, acest loc fiind locul de elecţie al apariţiei
displaziilor.
Tunicile uterului
Uterul este alcătuit trei tunici:
 Perimetrul sau tunica seroasă
 Miometrul sau tunica musculară
 Endometrul sau tunica mucoasă
Perimetrul este situat la exterior, fiind o continuare a peritoneului visceral ce
îmbracă uterul.
Miometrul este stratul cel mai bine reprezentat, având o grosime de
aproximativ 15 mm. El este alcătuit din trei straturi de ţesut muscular neted
solidarizate între ele prin ţesut conjunctiv şi foarte bine vascularizate. Această
tunică este mai bine reprezentată la nivelul corpului uterin decât la nivelul colului
şi istmului. Din această cauză corpul uterin este forţa motrice, contractându-se în
timpul naşterii, în timp ce colul şi istmul formează partea pasivă ce se lasă
destinsă.
Endometrul este situat spre interiorul cavităţii uterine, aderând strâns la
miometru. Această tunică reprezintă stratul funcţional al uterului, suferind
modificări de-a lungul ciclului menstrual şi apoi eliminându-se cu sângerarea
 menstruală. Rolul principal al endometrului este de a facilita nidarea, în cazul în
care se produce fecundaţia.
Vascularizatia arteriala a uterului:
- artera uterina cu originea in artera iliaca interna. Aceasta da ramuri
colaterale si ramuri terminale.
- artera ligamentului rotund al uterului cu originea in artera epigastrica
inferioara.
ascularizatia venoasa a uterului:
Sangele venos al uterului se colecteaza in sinusurile uterine din stratul
plexiform al uterului. De aici pleaca vene care formeaza plexul venos uterin.
Din plexul uterin sangele venos e drenat astfel:
- prin venele uterine
- vena iliaca interna
- vena ligamentului rotund deschisa in vena epigastrica inferioara.
Vascularizatia limfatica: Mucoasa , Musculara, Seroasa , Subseroasa
Colectoarele limfatice ale colului uterin:
- sunt organizate in trei pediculi limfatici:
a) pedicul anterior (iliac extern, pre-ureteral)
b) pedicul hipogastric (retro-ureteral)
c) pedicul posterior
Inervatia uterului:
- inervatia parasimpatica provine din nucleul parasimpatic pelvin
- inervatia simpatica e asigurata de plexul utero-vaginal (din plexul
hipogastric inferior) dar si de plexul ovarian (din plex aortico-abdominal).

Vaginul
Vaginul este un canal musculo-conjunctiv ce leagă uterul de vulvă. El se găseşte
la nivelul cavităţii pelvine, fiind situat între vezica urinară (anterior) şi rect
(posterior). Vaginul face cu uterul un unghi de 90º-100º şi are o lungime de 7-9
cm. Prin extremitatea superioară, vaginul se inseră la nivelul uterului, mai precis,
la nivelul cervixului, iar prin extremitatea inferioară se deschide la nivelul vulvei.
Vaginul este asemenea unui conduct estrem de elastic. El se lasă dilatat cu mare
uşurinţă. Acest aspect este unul deosebit de important, pentru că în timpul
 naşterii vaginul se lărgeşte destul de mult. Datorită elasticităţii sale remarcabile,
vaginul revine apoi la calibrul său normal. La femeile vârstnice vaginul își pierde
din elasticitate, devenind mai îngust şi mai rigid.
Mucoasa vaginală este alcătuită dintr-un epiteliu pavimentos. Ea este lipsită de
glande, secreţia de la nivelul vaginului provenind de la glandele situate la nivelul
colului uterin. Datorită conținutului bogat în glicogen al mucoasei vaginale ce
este transformat în acid lactic de bacilii saprofiţi, pH-ul vaginal este acid. Vaginul
este protejat de infecţii tocmai de acest pH acid.

Ciclul menstrual
Responsabili de aparitia acestuia sunt hormonii estrogeni si progesteronul
care controleaza activitatea organelor din sistemul reproductiv feminin.
Ciclului menstrual i se descriu urmatoarele faze:
a) Faza proliferativa: debutul acesteia coincide cu inceputul foliculogenezei
pentru un grup limitat de foliculi ovarieni. Se dezvolta teaca interna foliculara
si simultan cu aceasta incepe sa secrete estrogeni care stimuleaza proliferarea
celulelor endometriale.
b) Faza secretoare (luteala) incepe dupa producerea ovulatieisi e produsa de
progesteron. Actiunea acestuia intervine in continuarea celei a estrogenilor,
determinand dezvoltarea suplimentara a celulelor glandulare. In aceasta faza
endometrul atinge o grosime maxima de aproximativ 5 mm, ca urmare a
acumularii secretiilor si distensia lumenului glandular.
Daca intervine fecundarea ovocitului, zigotul e trimis in cavitatea uterina,
unde se produce nidatia acestuia in peretele uterin pe parcursul fazei
secretoare a ciclului menstrual.
c) Faza menstruala. La sfarsitul acesteia endometrul contine o portiune din
lamina propria, portiunile bazale ale glandeloruterine si portiuniizolate de
epiteliu.
Urmatorii factori sunt responsabili de detasarea si eliminarea epiteliului
endometrial:
- ciclurile alternative de contractie-relaxare ale arterelor spiralate
- activarea metaloproteinazelor matriciale locale
- eliberarea locala a prostaglandinelor, citochinelor si a monoxidului de azot.
Odata produsa nidatia, se secreta hormonul HCG care are rolul de a stimula
proliferarea corpului galben si sa continue sinteza si secretia progesteronului.
Pe perioada sarcinii nu apare ciclu menstrual, progesteronul determinand
hipertrofierea glandelor uterine si contorsionarea acestora cu cresterea
lumenului glandular, capabil astfel de a depozita cantitati mai mari de secretii
decat in faza secretoare a ciclului menstrual.
Endometrul creste in grosime semnificativ pe parcursul sarcinii.

16. Epidemiologia, factorii de risc și stările precanceroase ale colului uterin. P 777
Cancerul Cervical – tumoare malignă care se dezvoltă din epiteliul exo sau
endocervical, are o evoluție lentă de 10-15 ani, fiind depistat precoce în cadrul
screening-ului prin efectuarea testului citologic Babeş-Papanicolau si depistarea
virusului papilomei umane,care facilitează depistarea maladiei în debutul bolii, se
supune efectiv tratamentului
Epidemiologia :

Este a 4-a cea mai fregventă forma de cancer la nivel global și pe locul 8 în
structura generală a mobidității oncologice .Se înregistrează 530.000 de cazuri
noi anual cu 270.000 de decese în întreaga lume.85% din decesele la nivel
mondial cauzate de cancer de col uterin se produc în țările subdezvoltate.
Afectează femeile la vârsta mijlocie 35-44 ani, rar sub 20 de ani și doar în 15 %
peste 65 ani.
Morbiditatea prin cancer de col uterin în Republica Moldova în anul 2018 a
reprezentat 18,3%000 iar indicele mortalităţii a constituit 8,6%000, ceea ce
reprezintă 157 vieți curmate.
Factorii de risc :
• Infectia cu virusul papilloma uman - în toate cazurile de cancer cervical invaziv, fiecare a
patra femeie cu vârsta cuprinsă între 14-59 ani sunt infectate cu HPV. HPV se transmite prin
contact sexual. lanţurile a diverşi HPV activează anumite oncogene. Aceste oncogene interferă
cu anume proteine protective care în mod normal limitează creşterea celulară. Odată blocate,
proliferarea celulară creşte rampant conducând spre apariţia cancerului. HPV 16 şi 18 sunt de
mult timp recunoscute ca deosebit de periculoase.

• Factorul socioeconomic- lipsa asigurărilor medicale includ femeia în grupul de

risc
• Fumatul-componenți ai tutunului cu un înalt nivel de mutagenicitate au fost
determinate în mucusul cervical, sugerând un eventual mecanism biologic în
apariția acestui tip de cancer.
• Dieta- Vit C, beta-carotenul,acidul folic sunt protectori contra cancerului cervical.
• Femeile supraponderale -sunt mai susceptibile să dezvolte adenocarcinomul de
col uterin.
• Vârsta- Maxim afecteaza femeile la 45-54 ani mai mputin de la 20-29
• Sistemul imunitar compromise- La femeile infectate cu HIV un pre-cancer de col
uterin s-ar putea transforma într-un cancer invaziv mai rapid. Felemile tratate
pentru o boală autoimună sau cele care au făcut un transplant de organe
• Utilizarea contraceptivelor orale – in special cele bazate pe estrogen , pentru o
perioadă ce depășește 5 ani.
• Multiparitatea- Riscul apariţiei cancerului cervical, crește rampant la femeile
multipare în special infectate cu HPV.
• Vârsta de până la 17 ani la prima sarcină pe termen complet
• infecția cu Chlamydia trachomatis- bacterii sexual transmisibile care netratată
poate provoca daune ireversibile asupra sistemului reproductiv
• Antecedente familiale de cancer de col uterin -o afecțiune moștenită care face
ca unele femei să fie mai puțin capabile să lupte împotriva infecției cu HPV decât
altele.

Starile precanceroase
1. Displazia epiteliului malpighian cu creșterea numărului de celule de tip bazal.
Timp îndelungat sunt reversibile, cu potențial malign, aceasta continuitate se
numește neoplazie
1. Displazia ușoară (CIN I) se caracterizează prin anomalii celulare, localizate
în treimea profundă a epiteliului. Stratificarea celulară este pastrată .
2. Displazia moderată (CIN II) interesează 2/3 din grosimea epiteliului.
Stratificarea se menține la suprafață.
3. Displazia severă (CIN III) - afectează toată grosimea epiteliului. Polaritatea
celulară este absentă, celulele fiind dispuse dezordonat. Citoplasma este
bazofilă, fiind, în general, redusă cantitativ. Nucleii sunt hipercromi, mari,
cu numeroase mitoze tipice si atipice.
2. Leucoplazia cu atipie -este o zonă de keratinizare și îngroșare a epiteliului
cervixului de severitate variabilă. Apare ca o placă albă pe colul uterin, cu o
suprafață strălucitoare, ceroasă
3. Eritroplakie - este caracterizată prin atrofierea stratului epitelial superficial al
colului uterin.Este prezenta ca o „placă roșie” asimptomatică,sau însoțită de
secreții mucoase și sângerare de contact

17. Epidemiologia și caracteristica variantelor etiopatogenetice (tip I și II) ale

cancerului endometrial. P 815
Cancerul endometrial este o maladie oncologică a ţesutlui endometrial dar care poate invada
miometrul şi seroasa, şi care, de obicei, se dezvoltă la femeile postmenopauzale, având un
pronostic relativ-vaforabil datorită semnului patognomonic – metroragia.
Epidemiologia :
• La nivel global, ocupă  locul 6 în incidenţa  canerului feminin și 
esteclasat pe locul 15  în structura generală a  morbidității  oncologice.
• Afectează femeile în perioada perimenopauzală și după menopauză
• 16,7% pentru vârsta de 45-54 ani,
• 34,5% pentru 55- 64 de ani,
• 25,8% pentru 65–74 ani
• 30% dintre femeile cu cancer endometrial sunt mai tinere de 40 de ani
• Incidența anuală în  2018 a fost de 380.000  de cazuri noi
• În Republica Moldova, conform datelor Cancer Registrului Național incidența
cancerului de corp uterin (inclusiv sarcoamele uterine) în anul 2018 a reprezentat
19,6 %ooo, iar rata mortalității înregistrate a fost de 6,7 %ooo
• Tipul I- Tumori estrogen dependente
• 90% din tumorile endometrului
• Incidența ↑ la femei tinere și obeze
• Reprezentat de adenocarcinomul endometrioid
• Tipul II- Tumori estrogen independente
• 10% din tumorile endometrului
• Incidența ↑ la femeile in postmenopauză
• Reprezentat de carcinomul seros și cel cu celule clare.
• Prognostic rezervat

18. Epidemiologia, etiopatogenia și stările precanceroase ale ovarelor. Pg 872

Cancerul ovarian este o afecțiune cu evoluție lentă, chiar asimptomatică la
debut, fapt ce îi permite să evolueze fără a fi depistat. Simptomele cancerului
ovarian apar sau devin vizibile de abia în stadiile tardive ale bolii, când cancerul
este deja extins.
Epidemiologie:
Ocupă locul 8 în  incidenţa cancerului  feminin și este clasat  pe locul 18 în 
structura  generală a morbidității  oncologice.
Incidența anualăla  nivel global în 2018 a  fost de 300.000 de  cazuri noi
Incidența maximă 40-65 ani
În 2017 în R.M. S-a stabilit diagnosticul do cancer ovarian la 187 femei
Etiopatogenie :
Factori de creştere ai celulelor epiteliale ovariene-ovulația este însoţită de
lezarea suprafeţei epiteliului ovarian, acest epiteliu pentru regenerare produce
factori de creștere :TGF-a; IL-6; IL 1; TNF-α, care intesifică creşterea şi
diferenţierea celulelor epiteliale ovariene. Proliferarea repetitivă a celulelor
contribuie la dezvoltarea cancerului ovarian prin creşterea riscului unui accident
genetic care ar putea contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei
gene supresor
Oncogenele -sunt proteine celulare diverse cu roluri fiziologice în procesele de
creştere şi diferenţiere celulară. Aceste activităţi sunt perturbate prin mutaţie sau
supraexpresie, rezultând fenotipuri transformate. . Astfel HER-2/neu şi fms
codifică moleculele receptorului transmembranar implicate în legarea ligantului;
ras sunt proteine la nivelul membranei interne implicate în transducţia
semnalului; myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei nucleare.
3. Factori hormonali - Hormonii steroizi, hormonii peptidici au potenţialul de a
influenţa creşterea normală sau neoplazia celulelor epiteliului de suprafaţă
ovarian.
Hormonii steroizi-androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi, actionează prin legarea de receptorul lor exprimat pe celulele
epiteliului de suprafata al ovarului sănătos dar și patologic. Estrogenul este
mitogen, stimulează creşterea celulelor neoplazice ovariene. Progesteronul are
efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron
acetat). Androgenii au rol în etiologia şi/sau progresia cancerului ovarian
Hormonii peptidici- reprezentaţi de hormonii pituitari, hormonul luteinizant ,
hormonul foliculostimulant ,hormonul gonadotrofinic corionic sunt crescuţi
câţiva ani după instalarea menopauzei. Sunt mitogeni pentru epiteliul de
suprafață a ovarului modificat neoplazic
 4. Antioncogenele -pierderea funcţiei normale a genei p53, care este supresor
tumoral, mutația ei determină activitatea proliferativă anormală. Gena BRCA-1
genă supresoare de tumori. Inactivarea ei conduce la progresia ciclului celular și
tumorogeneză
5. Anomaliile cromozomiale-În cancerul de ovar cei mai afectaţi cromozomi au
fost 1 şi 11 apoi cromozomii 3 si 7
Leziuni precanceroase
Leziunile precanceroase sunt țesuturi anormale care preced adesea dezvoltarea
carcinomului invaziv. Pentru cancerul ovarian aceste leziuni nu s-au stabilit și a
condus în timp la un eșec în ceea ce privește dezvoltarea unor programe eficiente
de screening.
Carcinogeneza ovariană este susținută de faptul că diferitele tumori sunt
derivate din epiteliu de suprafață ovariană, care suferă modificări metaplazice ce
conduc la dezvoltarea diferitelor tipuri de celule (seroase, endometrioide, cu
celule clare, mucinoase și tranziționale) asemănătoare morfologic cu epiteliul
trompelor uterine, epiteliul endometrial, epiteliul tractului gastro-intestinal,
endocervical și vezicii urinare.
1. tumorile seroase se dezvoltă din trompa uterină
2. tumorile endometrioide și tumorile cu celule clare se dezvoltă din țesutul
endometrial care traversează trompa uterină și conduce la apariția
endometriozei
3. tumorile mucinoase și tumorile Brenner se dezvoltă din epiteliul tranzițional
situat la joncțiunea trompelor uterine cu peritoneul

19. Stadializarea conform TNM și clasificarea histopatologică a tumorilor maligne

ale colului uterin.
Tx date insuficiente pentru aprecierea tumorii primare
T0 tumora primară nu se determină
Tis carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1 cancerul colului uterin în limitele uterului (extinderea la corpul uterin) trebuie neglijată)
T1A tumora invazivă se determină numai microscopic Invazie stromală, cu adâncimea maxima
de 5 mm, măsurată de la baza epiteliului și extindere orizontala de maximum 7 mm. Implicarea
spațiului vascular, venos sau limfatic nu afecteaza clasificarea.
T1A1 invazia stromala masurată ≤ 3mm în adancime şi ≤ 7mm în lățime
T1A2 invazia stromala masurată > 3mm, dar ≤ 5mm în adîncime şi ≤ 7mm în lățime
T1B leziune clinică evidentă limitată la cervix sau leziune microscopică mai mare de T1A/ IA2
T1B1 leziune clinică ≤ 4cm în diamertru
T1B2 leziune clincă > 4 cm în diametru
T2 carcinom extins dincolo de uter, dar care nu s-a extins înspre peretele pelvin sal 1/3
T2A inferioară a vaginului tumoare fără invazia parametrelor
T2A1 leziune clinică ≤ 4 cm în diametru
T2A2 leziune clinică > 4 cm în diametru
T2B tumoare cu invazia parametrelor
T3 tumoarea se extinde spre peretele pelvin și/sau implică 1/3 inferioară a vaginului, și/sau
cauzează hidronefroză sau rinichi afuncțional
T3A tumoarea implică 1/3 inferioară a vaginului, fără extensie spre peretele pelvin
T3B tumoarea se extinde spre peretele pelvin, și/sau cauzează hidronefroză sau rinichi
afuncțional
T4 tumoarea invadează mucoasa vezicii urinare sau rectului, și/sau se extinde în afara pelvisului
(edemul bulos al vezicii urinare nu este suficient pentru clasificarea tumorii drept T4)
T4 metastaze la distanță (inclusiv diseminare peritoneală; implicarea ganglionilor limfatici
supraclaviculari, mediastinali sau paraaortali; plămâni, ficat sau oase
N - Ganglioni limfatici regionali Nodulii limfatici regionali includ: nodulii paracervicali,
parametrali, hipogastrici (obturatori), iliaci interni şi externi, presacrali şi sacrali
Nx Gl. limfatici regionali nu pot fi apreciaţi
No Nu sânt metastaze în ganglionii regionali
N1 IIIB Sânt metastaze în ganglionii regionali
N1a-Metastaze <10 mm în dimensiunea maximă
N1b-Metastaze >10 mm în dimensiunea maximă
M - Metastaze la distantă
Mo Nu sânt metastaze la distanţă
M1 Sânt metastaze la distanţă (inclusiv diseminare peritoneală; implicarea ganglionilor limfatici
supraclaviculari, mediastinali sau paraaortali; plămâni, ficat sau oase)
M1a-Efuziune pleurală cu citologie pozitivă
M1b-Metastaze parenchimatoase hepatice sau splenice; metastaze la organele
extraabdominale (inclusiv ganglionii limfatici inghinali și ganglionii limfatici din
afara cavității abdominale); afectare transmurală a intestinului
Grad histologic (G)
GX Gradul nu poate fi evaluat
GB Tumoră borderlin
G1 Bine diferențiat
G2 Moderat diferențiat
G3 Slab diferențiat sau nediferențiat
Clasificarea hitologică(p 799)
Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv Reprezintă 80-90% din cancerele de col
uterin. Sistemul cel mai frecvent utilizat împarte carcinomul scuamos în:
- Keratinizant
- Nekeratinizant
- Bazaloid
- Verucos
- Papilar
 - Lymphoepithelioma-like
- Scuamotranzițional
Adenocarcinomul invaziv Reprezintă aproximativ 15-20 % din totalul cancerelor invazive ale
colului uterin. Poate prezenta următoarele forme histopatologice:
-Adenocarcinom:
-Ednocervical de tip comun
-endometrioid
-Cu celure clare
-Mucinos de tip gastric, intestinal,Inele cu pecee
- carcinom seros
- carcinom viloglandular
- adenocarcinom asociat cu carcinom neuroendocrin
 Alte tumori epiteliale
-Carcinom adenoscuamos
- Carcinom cu celule Glassy
- Carcinom adenoid bazal
- Carcinom adenoid chistic
- Carcinom nediferențiat
 Tumori neuroendocrine
 Tumori mezenchimale maligne • Leiomiosarcom • Rabdomiosarcom • Sarcom alveolar de
părți moi • Angiosarcom
 Tumori mixte epiteliale și mezenchimale
- Adenosarcom
- Carcinosarcom
 Tumori melanocitare
- Melanom malign
 Tumori cu celule germinale
 Tumori limfoide
 Tumori secundare
20. Stadializarea conform TNM și clasificarea histopatologică a tumorilor maligne
ale endometrului.
Clasificarea histopatologică – Cancerul endometrial
Endometrioid (adenocarcinom)
§ Tipic
§ Variante
o Viloglandular
o Cu diferenţiere scuamoasă
o Secretor
o Ciliat
Adenocarcinom seros papilar
Adenocarcinom cu celule clare
Adenocarcinom mucinos
Carcinom scuamos
Carcinom nediferenţiat
§ Cu celule mari sau mici
Carcinom mixt
(două sau mai multe forme histologice în care componentul minor reprezintă   
10% şi mai mult din tumoare)
Gradul de diferențiere tumorală este rezultatul unui scor al trăsăturilor
histologice și reprezintă un factor de prognostic important.
• G1 – înalt diferențiat, corespunde unei tumori cu evoluție preponderent
locală cu risc redus de metastazare la distanță;
• G2 – moderat diferențiat;
• G3 – slab diferențiat - în care țesutul de origine este dificil de identificat,
prezintă în general o evoluție rapidă cu tendință către metastazare;
• G4 – nediferențiat sau anaplazic.
Stadializarea TNM
TX Tumoarea primară nu poate fi determinată
T0 Nu sunt date pentru tumoare primară
Tis *Carcinom in situ (carcinoma preinvaziv)
T1 Tumoare limitată la uter
T1a Tumoare limitată la endometru sau invadeaza
T1b Tumoarea inveadeaza ≥ 1/2 miometru
T2 Tumoarea invadeaza tesutul conjunctiv stromal al cervixului, dar nu se extinde in afara
uterului
T3a Tumoarea implica seroasa şi/sau anexele (răspândire directă sau metastaze)
T3b Implicarea vaginului (răspândire directă sau metastaze) sau implicarea parametrelor
T4 Tumoarea infiltrează mucoasa vezicii urinare şi/sau impicarea intestinului. ( edemul bulos nu
este suficient pentru clasificarea tumorii drept T4)

Nodulii limfatici regionali includ: nodulii paracervicali, parametrali, hipogastrici (obturatori),

iliaci interni şi externi, presacrali şi sacrali
Nx Nu sînt date pentru aprecierea metasatazelor în gg. limfatici
No Nu sînt metastaze in ganglionii regionali
N1 Metastaze în ganglionii limfatici regionali pelvini
N2/Metastaze in ganglionii limfatici paraaortali, cu sau fara gl. pelvini pozitivi

M – Metastaze la distanţă
Mo Nu sînt metastaze la distanţă
M1Sînt metastaze la distanţă (inclusiv metastaze in gl.limfatici inghinali, boala intraperiotneala,
sau plamani, ficat, sau oase; excluzand metastaze in gl.limfatici paraaortali, vagin, seroasa
pelvisului sau anexele)
21. Stadializarea conform TNM și clasificarea histopatologică a tumorilor
maligne ovariene.
Tx Tumoarea primară nu a putut fi stabilită To Nu se evidenţiază tumoare primară
T1 Tumoare limitată la ovare (unul sau ambele)
T1a Tumoare limitată la un ovar, capsula intactă; nu există tumoare pe suprafaţa ovarului. Nu
există celule maligne în ascită sau lavajul peritoneal.
T1b Tumoare limitată la ambele ovare; capsula intactă; nu există tumoare la suprafaţa ovarului.
Nu există celule maligne în ascită sau lavajul peritoneal.
T1c Tumoare limitată la unul sau ambele ovare, cu una din următoarele caracteristici: capsula
ruptă, tumoare pe suprafaţa ovarului, celule maligne în ascită sau lavajul peritoneal.
T2 II Tumoarea implică unul sau ambele ovare cu extensie pelviană
T2a Extensia şi/sau implantarea la nivelul uterului şi/sau trompei (trompelor) uterine. Nu există
celule maligne în ascită sau lavajul peritoneal
T2b Extensia către şi/sau implantate în alte ţesuturi pelvine. Nu există celule maligne în ascită
sau lavajul peritoneal
T2c Extensie pelvină şi/sau implantante (T2a sau T2b) cu celule maligne în ascită sau lavajul
peritoneal
T3 Tumoare implică unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale, confirmate microscopic,
în afara pelvisului
T3a Metastaze peritoneale microscopice în afara pelvisului (macroscopic tumoarea nu se
evidenţiază)
T3b Metastaze peritoneale macroscopice în afara pelvisului, cu dimensiunea maximă de 2 cm
sau mai puţin
T3C Metastaze peritoneale în afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2 cm şi/sau metastaze
în ganglionii limfatici regionali
Ganflionii limfatici regionali (N)
Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi determinaţi
N0 Nu sunt metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1 Metastaze în ganglionii limfatici regionali

Metastaze la distanţă (M)

M0 Nu sunt metatstaze la distanţă
M1 Metastaze la distanţă (cu excepţia metastazelor peritoneale)

Gruparea pe stadii
Stadiul 1 T1 N0 M0
Stadiul IA T1a N0 M0
Stadiul IB T1b N0 M0
Stadiul IC T1c N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul IIA T2a N0 M0
Stadiul IIB T2b N0 M0
Stadiul IIC T2c N0 M0
Stadiul III T3 N0 Mo
Stadiul IIIA T3a N0 M o
Stadiul IIIB T3b N0 M0
Stadiul IIIC T3c N0 M0 orice T N1 M0
Stadiul IV orice T orice N M1

Clasificarea conform gradului de diferenţiere

Gx - nu s-a putut stabili;
GB - tumorile border-line („de graniţă”);
G1 - tumori bine diferenţiate;
G2 - tumori moderat diferenţiate;
G3 – 4 - tumori slab diferenţiate sau nediferenţiate

Clasificarea histopatologică

. Tumori epiteliale
A. Tumori seroase
a) Benigne si border-line (la limita malignităţii)
· chistadenom si chistadenomul papilar
· papilom de suprafaţă
· adenofibrom şi chistadenofibrom
b) Maligne
· adenocarcinoma
· adenocarcinom papilar şi chistadenocarcinom papilar
· carcinom papilar de suprafaţă
· adenofibrom malign şi chistadenofibrom malign.

B. Tumori mucinoase
a) Benigne si border-line
· chistadenom
· adenofibrom şi chistadenofibrom

b) Maligne
· adenocarcinom
· adenofibrom malign

C. Tumori endometrioide
a) Benigne si border-line
· adenom şi chistadenom
· adenofibrom şi chistadenofibrom
b) Maligne
· carcinoma
· adenocarcinoma
· adenoacantom
· adenochistadenofibrom malign şi chistadenofibrom
· sarcom endometroid de tip stromal
· tumoare mixtă mezodermică homologă şi heterologă
· tumoare mixtă mulleriană.
D. Tumori de celule clare (mezonefroide)
a) Benigne · (adenofibrom)
b) Border-line · (carcinom cu potenţial slab de malignizare).
b) Maligne · adenocarcinom
E. Tumori Brenner:
a) benigne
b) la limita malignităţii
c) maligne
F. Tumori mixte epiteliale
G. Carcinoame nediferentiate
H. Tumori epiteliale neclasificabile
22. Manifestările clinice ale cancerului de col uterin.
Cancerul de col uterin este considerat o boală ˝tăcută˝, întrucât stadiile
incipiente ale acestei boli pot fi complet asimptomatice. Manifestările clinice nu
apar după ce modificările precanceroase devin maligne şi invadează ţesuturile
adiacente. Când acest lucru se întâmplă, cel mai frecvent poat fi determinată
triada simptomatologică
A. Sângerările - determinate pe parcursul fluxului menstrual, acesta devenind
mult mai abundent (menometroragie), în intervalul dintre două menstruaţii,
după un contact sexual sau un examen pelvin. De asemenea, sângerările în
postmenopauză pot fi un simptom al cancerului cervical.
B. Leucoree - secreție vaginală anormală prezentă în cantitate mare și uneori
amestecată cu firișoare fine de sânge, este un simptom comun și des întâlnit în
multe afecțiuni ginecologice. Este abundentă premenstrual, clară în afara unei
infecții.
C. Durere în regiunea lombară și în momentul contactului sexual (dispareunia).
Cancerul cervical avansat prezintă următoarele simptome:
- anemia datorată pierderilor anormale de sânge;
- durerea pelvină, durerea și edemul a membrelor inferioare;
- frecvența urinară crescută;
- durerea în timpul urinării;
- constipația;
- scăderea ponderală marcată.

23. Manifestările clinice ale cancerului endometrial.

Semnul clinic patognomonic pentru cancerul endometrial (> 90%) este:
 hemoragia uterină apărută la o femeie postmenopauzală. Astfel 1/3 dintre
femeile aflate în menopauză cu sângerare au cancer endometrial, iar la femeile
perimenopauzale un semn de alarmă îl reprezintă anomaliile de intensitate şi
frecvenţă ale fluxului menstrual.
 leucoreea anormală este un alt semn clinic în neoplazia endometrială. Iniţial
are aspect seros, apoi devine seromucoasă şi franc purulentă în stadiile avansate
ale bolii.
Semne clinice care se manifestă tardiv în evoluția maladiei și se asociază cu
implicarea în proces a stucturilor anatomice adiacente sunt:
 durerea pelvină
 dispareunie
 urinare dificilă și dureroasă
 hematuria
 constipație
24. Manifestările clinice ale cancerului ovarian.
Cancerul de ovar este o afecţiune cu evoluţie lentă sau chiar asimptomatic la
debut. Abia în stadiile tardive, când cancerul este deja extins, apar şi acuze mai
grave, iar pacienta se prezintă pentru investigarea stării de sănătate. În general,
cancerul ovarian este diagnosticat la aproximativ un an de la debut. Simptomele
care apar în stadiile tardive sunt determinate în principal de efectul compresiv pe
care începe să îl aibă tumoarea asupra structurilor din jur.
Tabloul clinic al cancerului ovarian include:
 Crampe abdominale cu intensitate crescândă;
 Durere lombară sau abdomeno-pelvină;
 Hemoragii vaginale anormale, în special după menopauză;
 Apariţia unei scurgeri şi secreţii vaginale mucoase sau mucosangvinolente;
 Durere în timpul actului sexual (dispareunie);
 Greaţă, pierderea apetitului, indigestie;
 Senzaţie permanentă de balonare, flatulenţă, care nu se ameliorează prin
tratamentul la domiciliu;
 Mărirea în dimensiuni a abdomenului şi chiar palparea unei formaţiuni
tumorale la acest nivel;
 Astenie;
 Modificarea tranzitului intestinal, indiferent că este vorba de constipaţie sau
diaree;
 Modificarea frecvenţei micţiunilor, apariţia micţiunilor imperioase, a poliuriei;
 Scăderea neintenţională în greutate;
 Dispnee;
 Menstre neregulat
25. Metodele de screening și diagnostic ale cancerul de col uterin.
1. Examen clinic general
2. Examenul gynecologic
Examenul bimanual și tușeul rectal au o importanță deosebită în evaluarea
extensiei bolii, în stabilirea atitudinii terapeutice chirurgicale, dar și în
diagnosticarea unor patologii associate
 examenul colului uterin în specule – cancerul de col uterin poate avea
diferite aspecte, în funcție de stadiul bolii sau de forma de dezvoltare. La nivelul
cervixului, tumora poate fi exofitică, endofitică, ulcerativă sau polipoidă.
 examinarea bimanuală a organelor genitale interne (tuşeul vaginal) – ar
putea constata un col uterin bombat, dur, mărit în dimensiuni „col în formă de
butoi”, parametrele afectate devin mai rigide, mai dureroase; se scurtează
fornixurile vaginale.
 examinarea rectală a organelor genitale interne şi a septului
rectovaginal arputea depista alte metastaze pelvine şi/sau concreşterea tumorii
cervixului în intestin.
3.Testul Babeș- Papanicolau- a fost introdus în practică în anul 1943 pentru a
depista celulele anormale de la nivelul colului uterin şi este cel mai des folosit în
screeningul acestui tip de cancer. Este recomandat ca testul să fie programat în
afara perioadei menstruale, iar cel mai bun interval de timp este considerat la
10-20 de zile după prima zi a menstruaţiei. Există trei tehnici de recoltare a
materialului cervical: prin periaj al colului, prin utilizarea spatulei sau prin
combinarea spatulei cu periuța de endocol. Frotiurile modificate sunt urmate
obligatoriu de investigaţii suplimentare de mare specificitate (colposcopie,
biopsie)
4. Testul HPV (denumit si tipajul HPV) Scopul acestui test este de a tria
pacientele pozitive pentru HPV 16 sau 18 care trebuie trimise imediat la
colposcopie, de cele negative, la care se recomandă repetarea citologiei și ADN-
HPV detecția tipurilor oncogene peste 12 luni.
5. Colposcopia (simplă sau lărgită) Colposcopia este o metodă de investigare nu
doar a colului uterin, dar și a vaginului și a vulvei, Colposcopia este indicată în
cazul în care frotiul Papanicolau denotă prezenţa unor leziuni ce necesită
investigaţii suplimentare sau rezultatele testului PAP sunt incerte. Momentul
optim pentru a efectua o colposcopie la femeia cu cicluri menstruale regulate
este perioada zilelor 11-13 a ciclului menstrual.
Într-o primă etapă (colposcopia directă simplă) colposcopul este poziționat la
intrarea în vagin, fără ca aparatul sa atingă corpul pacientei și este examinată,
fără pregatire prealabilă, suprafața mucoasei vaginale și a colului uterin. În al
doilea timp, examinarea se va face după badijonarea cu acid acetic, astfel orice
leziune premalignă ar trebui să apară “aceto-albă”. Ultima etapă (testul Lahm-
Schiller) constă în examinarea după badijonarea colului și vaginului cu soluție
Lugol care provoacă colorarea omogenă brun închis a epiteliului normal

6. Biopsia ţintită sub controlul colposcopului . Colposcopia permite pe lângă

vizualizarea leziunilor colului uterin și prelevarea biopsiei țintite de la nivelul
leziunilor, ceea ce permite stabilirea cu certitudine a diagnosticul de cancer de
col uterin. La leziunile suspecte colposcopic se va efectua biopsia cu biotomul.

7. Raclaj Chiuretajul endocervical – se poate realiza şi în cadrul colposcopiei, dar

de obicei este indicat când colposcopia nu permite vizualizarea leziunii în
totalitate. În cadrul acestei manopere se pătrunde cu ajutorul unui instrument
îngust, denumit chiuretă, până la nivelul regiunii superioare a colului uterin. O
parte din ţesutul ce căptuşeşte această regiune este îndepărtat prin răzuire
uşoară cu ajutorul chiuretei.
8. Examinarea citologică şi histologică a probelor obţinute Examenul
histopatologic este standardul de aur pentru diagnosticarea patologiei
neoplazice, dar și a leziunilor precursoare. Se poate efectua din țesuturi recoltate
prin biopsie (sub ghidaj colposcopic sau nu), prin chiuretaj endocervical, în urma
excizionării unei porțiuni de col uterin (conizație, amputație de col, excizia cu
ansă electrică) sau după efectuarea histerectomiei totale.

Extensia tumorală se poate investiga prin următoarele metodele:

 Radiografia cutiei toracice;
 USG cavităţii abdominale, în special a spaţiului retroperitoneal;
 USG bazinului mic;
 Rezonanța Magnetică Nucleară;
 Tomografia Computerizată cu contrast;
 Tomografia prin emisie de pozitroni (PET/CT);
 Urografia intravenoasă;
 Cistoscopia;
 Rectoromanoscopia.
26. Metode de diagnostic și diagnostic diferențial al cancerului endometrial.
1.Examen clinic general
2. Examenul regiunii pelvine ;
1. examenul colului uterin în specule
2. examinarea bimanuală
3. examinarea rectală a organelor genitale interne şi a septului
rectovaginal
3. Preluarea frotiului citologic de pe exo- şi endocervix (test papanicolau)
4. Raclaj diagnostic fracţionat al canalului cervical şi cavităţii uterine;
5. Examinarea citologică şi histologică a probelor obţinute;
6. Histeroscopia;
7. Laparoscopia ( la necesitate)
Antigenul CA 125, o glicoproteina cu greutate moleculară de 220kD, prezintă
relevanță diagnostică majoră în cancerul ovarian seros; de asemenea poate fi
folosit ca marker secundar in cancerul endometrial răspândit în afara corpului
uterin. Valorile normale pentru CA 125 sunt sub 35 U/ml. Creșteri fiziologice
survin în cursul menstruației și la femei însărcinate. Rolul major al antigenului CA
125 nu este în stabilirea diagnosticului de cancer endometrial, ci în
monitorizarea tratamentului.
Pot fi determinate trei situații :
 scăderea la normal a nivelului markerilor indică înlăturarea completă a tumorii
sau remisia sa;
 persistența unor nivele patologice, eventual după o ușoară scădere, indică
existența unei tumori reziduale și/sau apariția metastazelor;
 creșterea nivelului markerilor după o perioadă de normalizare indică recurența
tumorii.
Diagnosticul diferențial:
Ø Cancerul cervical
Ø  Patologii inflamatorii  pelviene
Ø  Sarcomul uterin
Ø  Vaginite 
Ø Cancerul vaginului
Ø  Tuberculoza organelor  genitale interne 
Ø Endometrioza organelor  genitale in
27. Diagnosticul cancerului ovarian. Scorul ROMA. Importanța determinării
markerilor tumorali.
 Examenul fizic (anamnesis vitae, anamnesis morbi, inspecție, palpare,
auscultație)
 Examenul regiunii pelvine ;
1. examenul colului uterin în specule
2. examinarea bimanuală
3. examinarea rectală a organelor genitale interne şi a septului rectovaginal
 Preluarea frotiului citologic de pe exo- şi endocervix ;
 Raclaj diagnostic fracţionat al canalului cervical şi cavităţii uterine;
 Examinarea citologică şi histologică a probelor obţinute;
 Puncţia fornixului posterior (Douglasului)- pozitivă în cancere de ovar
avansate.
 Ecografia convenţională transabdominală și endovaginală; tridimensională
(eco-3D), metodă performantă, masoară în special volumul tumorii, localizarea
topografică.
 RMN
 Tomografia computerizată
 Limfangiografia - poate fi folosită pentru evaluarea bolnavelor cu cancer
ovarian, evidenţiind afectarea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortali, aortali);
 Radiografia pulmonară, abdominală , irigografia, urografia
 Pelviscopia - metodă endoscopică ce are valoare în tumorile de ovar (mai ales
la femeile tinere). Ea este avantajoasă pentru depistarea precoce a cancerului de
ovar, fiind contraindicată în stadiile avansate;
 Laparoscopia

Scorul ROMA este utilizat în evaluarea riscului de malignitate în cazul unei

tumori ovariene și contribuie la stabilirea tratamentului.
Scorul ROMA nu este conceput ca un test de screening sau de diagnostic
independent pentru cancerul ovarian, ci este un test de diagnostic diferențial
pentru femeile cărora li s-a descoprit deja o masă pelvină.
Algoritmul de estimare a riscului de malignitate ovariană (ROMA) încorporează
markerul tumoral 125 (CA125), proteina epididimală umană 4 (HE4) și statutul
de menopauză, pentru a integra femeile care prezintă o formațiune pelvină într-
un grup cu risc mare sau într-unul cu risc scăzut pentru găsirea unei malignități
ovariane.
Scorul ROMA este indicat pentru femeile care îndeplinesc următoarele criterii:
au mai mult de 18 ani, prezintă o masă pelvină pentru care este planificată o
intervenție chirurgicală și nu au fost încă trimise la un medic oncolog. Scorul
ROMA trebuie interpretat împreună cu evaluarea clinică și radiologică a
pacientei.
Femei premenopauza:
 Scor ROMA ≥ 11.4% = risc crescut de a depista cancer ovarian epitelial
 Scor ROMA < 11.4% = risc scazut de a depista cancer ovarian epithelial
Femei postmenopauza:
 Scor ROMA ≥ 29.9% = risc crescut de a depista cancer ovarian epithelial
 Scor ROMA < 29.9% = risc scazut de a depista cancer ovarian epitelial.

Markeri tumorali implicați în cancerul ovarian.

 Markeri antigenici: CA 125, CA 15-3, CA 19-9, CEA(antigenul
carcinoembrionar), AFP (alfa feto-proteina), TPA(antigenul polipeptidic tisular)
 Markeri enzimatici: Fosfataza alcalină (izoenzima Regan), LDH (lactat
dehidrogenaza)
 Markeri hormonali: HCG este în mod normal secretat de placentă; creşte în
cursul sarcinii şi în tumori ovariene;β-HCG (hormonul gonadotropic corionic
uman fractiunea β) - este folosit ca marker tumoral în tumorile cu celule
germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare.
Nivelurile serice de CA125 reflectă integral managementul cancerului epitelial
ovarian. CA125 este o glicoproteină sintetizată de celulele epiteliului ovarian
modificat, inducând prezența fie a unor tumori maligne fie a unora benigne.
Marcherul tumoral CA125 este crescut la 90% dintre pacientele care prezintă
tumori maligne nonmucinoase. Dozarea acestuia fără corelare cu investigațiile
imagistice nu este suficientă pentru punerea unui diagnostic sau pentru
excluderea cancerului ovarian epitelial la femeile aflate în premenopauză. În
cazul tumorilor mucinoase, nivelurile serice ale marcherului tumoral de tipul
CA19-9, antigenul carcinoembrionar – CEA, se dovedesc a fi indicatori mai
informativi. Testele imunohistochimice pot sugera sau pot susține un anumit
diagnostic. Este un ajutor și în diagnosticul neoplasmelor slab diferențiate sau și
a tumorilor metastatice care implică secundar ovarele.
28. Tratamentul cancerului de col uterin în dependență de stadiul maladiei.
Tratamentul cancerului preinvaziv
 Excizia elctrochirurgicală în ansă (LEEP) - Principiul metodei se bazează pe
utilizarea cauterului electric pentru înlăturarea ţesutului afectat al colului uterin.
Astfel, o ansă de fir metalic este inserată în vagin și ulterior se recurge la
înlăturarea unei porțiuni superficiale a colului uterin pentru examinarea cervicală
și o porțiune mai profundă pentru pentru evaluarea canalului cervical. Procedura
este efectuată în condiţii de staţionar sau ambulator sub protecția anesteziei
locale paracervicale.
 Laser chirurgie. Conizare. Criodistrucţie.
 Histerectomie totală cu sau fără salpingo-ooforectomie se va îndeplini în cazul
leziunii multicentrice, localizării procesului în canalul cervical, asocierii cu un
miom al uterului sau a unui chist ovarian (cînd nu se doreşte păstrarea funcţiei
de procreare).

Tratamentul cancerului invaziv

Stadiul IA1 Diagnosticul anatomopatologic correct privind extensia pe orizontală
și în profunzime a tumorii, invazia limfovasculară și statutul marginilor piesei de
excizie/biopsie sunt cruciale în stabilirea conduitei.
Tratamentul include:
-fără invadarea spațiului limfovascular cînd se doreşte păstrarea funcției de
procreare
 Conizare/Trahelectomie radicală (înlăturarea cervixului)
-fără invadarea spațiului limfovascular cînd nu se doreşte păstrarea funcției de
procreare
 Histerectomie totală cu sau fără salpingo-ooforectomie, evidarea ganglionilor
limfatici pelvini (operaţia Wertheim).
 Radioterapie.
-cu invazia spațiului limfovascular la pacientele care doresc păstrarea fertilităţii
 Trahelectomie +Limfadenectomia pelvină este recomandată, împreună cu
biopsia ggl.santinelă.
-cu invazia spațiului limfovascular la pacientele care nu doresc păstrarea
fertilităţii se recomandă histerectomie cu limfadenectomie pelvină (se poate
efectua tehnica ganglionului santinelă.
Stadiul IA2 Tratamentul include:
 Histerectomie totală cu sau fără salpingo-ooforectomie;
 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie, evidarea ganglionilor limfatici
pelvini ± ggl santinelă (operaţia Wertheim) reprezintă tratamentul de elecţie în
acest stadiu.
 Conizare/Trahelectomie radicală (înlăturarea cervixului) + limfadenectomie
pelvină ± ggl santinelă– când se doreşte păstrarea funcției de procreare.
În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale sau care refuză intervenția
chirurgicală, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul de radioterapie.
Radioterapia reprezintă o alternativă de tratament în lipsa posibilităţii aplicării
tratamentului chirurgical.
Stadiul IB1 Pacienta aflată în stadiul IB1 este considerată a fi candidată ideală
pentru histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină.
Tratamentul include:
 Radioterapie asociată reprezintă o alternativă de tratament în lipsa posibilităţii
aplicării tratamentului chirurgical.
 Trahelectomie radicală + limfadenectomie pelvină, în tumori < 2cm, când se
doreşte păstrarea funcţiei reproductive.
 Conizare ± chimioterapie neoadjuvantă, în tumori <2cm, fără LVSI.
 Terapia antineoplazică cu scheme ce conţin compuși de platină.
Stadiul IB2 Tratamentul include:
 Tratament combinat din chimioterapie şi radioterapie.
 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie, înlăturarea ganglionilor
limfatici pelvini (operaţia Wertheim), urmată de radioterapie, chimioterapie.
 Radioterapie asociată, concomitent cu monochimioterapie (în lipsa
contraindicațiilor).
Stadiul IIA1 Tratamentul include:
 Radioterapie asociată, concomitent cu monochimioterapie (în lipsa
contraindicațiilor)
 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie, înlăturarea ganglionilor
limfatici pelvini (operaţia Wertheim), urmată de radioterapie, chimioterapie.
 Chimioterapia cu scheme ce conţin compuși de platină.
 Radiochimioterapia poate avea aceeaşi rată de vindecare ca şi chirurgia
primară şi poate fi indicată în cazurile inoperabile din motive medicale sau în
cazul pacientelor care acceptă mai uşor radioterapia decât intervenţia
chirurgicală.
Stadiul IIA2 Echipa multidisciplinară poate recomanda în stadiul local avansat
IIA2 una din următoarele opțiuni:
 chimioterapie (cisplatinum) asociată cu radioterapie definitivă (externă și
brahiterapie)
 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie, înlăturarea ganglionilor
limfatici pelvini (operaţia Wertheim) cu sau fără limfadenectomie para-aortică
sau
 radioterapie externă, chimioterapie de radiosensibilizare (cisplatinum) și
brahiterapie, urmate de histerectomie adjuvantă.
Stadiul IIB Tratamentul include:
 Radioterapie asociată concomitent cu monochimioterapie (în lipsa
contraindicațiilor).
 Polichimioterapie în concomitenţă cu Cisplatin.
Stadiul IIIA/IIIB
 Radio-chimioterapia concomitentă (radioterapia externă și brahiterapia
endocavitară uterovaginală, asociate cu chimioterapia bazată pe cisplatinum)
reprezintă tratamentul de elecţie.Stadiul III este un stadiu avansat de boală,
tratamentul chirurgical primar fiind exclus.
 O opțiune de tratament chirurgical în stadiul III poate fi reprezentată de
exenterația pelvină reprezintă un procedeu chirurgical ultraradical care poate fi
oferit unui număr foarte redus de paciente cu boală recidivată după terapia
primară a cancerului de col uterin. Selecția pacientelor trebuie să fie foarte
riguroasă, fără adenopatie paraaortală.
Stadiul IVA Radioterapie concomitent cu chimioterapie, conform planului
individual de tratament.
Stadiul IVB – cancer avansat (metastatic), este considerat incurabil.
 Se recomandă evaluarea preterapeutică (în scopul stabilirii extensiei bolii, a
comorbidităților) și discutarea beneficiilor și riscurilor asociate oricărei variante
terapeutice propuse în cadrul comisiei multidisciplinare. Chimioterapia pe bază
de săruri de platină, asociată sau nu cu tratament antiangiogenic (Bevacizumab),
este tratamentul de elecție în acest stadiu.
 Radioterapia paliativă - pentru tumora primară sau metastaze la distanţă
(osoase, cerebrale etc.) sau radiochimioterapia sunt utile în unele cazuri
selecționate. În stadiul IVB tratamentul vizează, în majoritatea cazurilor, doar
îmbunătăţirea calității vieții, fără a exclude posibilitatea creșterii supraviețuirii.

29. Metodele de tratament ale cancerului endometrial. Indicații și

contraindicații.
Chirurgical
Algoritmul de tratament este unul personalizat, terapia conservativă este o
opţiune pentru pacientele cu carcinom endometroid (sau adenocarcinom) bine
difereţiat în stadiul IA.
Terapia de conservare a fertilității este contraindicată pacientelor cu
adenocarcinoma endometrioid cu grad scăzut de diferențiere, carcinom seros
papilar uterin, carcinoma cu celule clare sau carcinosarcom.
Terapia de elecție în stadiile precoce ale cancerului endometrial este
reprezentată de tratamentul chirurgical. Histerectomia totală cu salpingo-
ooforectomie bilaterală +/- limfadenectomie
Histerectomie totală – această metodă constă în îndepărtarea chirurgicală a
întregului uter (corpul uterin şi colul uterin), fără a înlătura vaginul sau ganglionii
limfatici. Luând în consideraţie probabilitatea înaltă de metastazare a celulelor
tumorale în anexe, se înlătură ambele trompe fallope şi ovare (salpingo-
ooforectomia bilaterală).
 Histerectomie radicală – presupune înlăturarea uterului, cervixului,
parametriului, treimii superioare a vaginului, ganglionilor limfatici regionali
(limfadenectomie radicală regională).
Chirurgia laparoscopică și asistată robotic
Exenterare pelvică - este un procedeu chirurgical ultraradical care definește
extirparea tuturor organelor pelvine: vezică, uter și anexe, rectosigmoid. Este
extrem de rar indicată, trebuind să fie bine justificată, este asociată cu o rată
mare de complicații severe și oferă șanse reduse de vindecare și o modificare
profundă a calității vieții.

Tratamentul radioterapic
Radioterapia este administrată ca terapie adjuvantă postoperatorie sau de
sinestătător, în cazuri, când tratament chirurgical este contraindicat după
indicaţii medicale sau în diferite combinaţii cu chimioterapia, conform deciziei
consiliului multidisciplinar.
Există 2 tipuri de radioterapie:
1. Radioterapia externă (telegamaterapie, la distanţă, TGT) este o formă de
terapie radiantă, care acționează pe aria bazinului mic, căile de matestazare
(ganglionii retroperitoneali şi ţesutul parametrial) cu utilizarea aparatajului
special „Terabalt” cu surse radioactive Co-60, foton cu energie 1,25mV;
Accelerator „Clinac” DHX, foton cu o energie de 6-15 mV. Pentru tratamentul
cancerului endometrial se utilizează tehnologia de iradiere cu 2 câmpuri opuse
(anterior AP şi posterior PA) sau tehnologia cu 4 câmpuri (tehnologia „box”-
anterior AP + posterior PA şi 2 câmpuri laterale).
2. Radioterapia internă (intracavitară sau brahiterapia, BT) delivrează energia
înaltă. Sursele radioactive sunt introduse direct către căile de metastazare,
cavitatea uterului şi vagin cu utilizarea metodei „afterloading” utilizând
aparatajul special.

Tratamentul chimioterapic
Tratamentul specific antineoplazic poate fi aplicat în stadiul III după etapa
chirurgicală şi
radioterapeutică, iar în stadiul IV - după sau concomitent cu tratamentul
hormonal la pacientele cu tumori nediferenţiate cu dinamică rapid progresivă și
în boala recidivantă.
Există multe scheme utilizate pentru diferite subtipuri de cancer uterin, care
includ așa medicamente ca: Doxorubicin, Cisplatin, Cyclophosphamide, 5-
Fluorouracil, Vinorelbine, Carboplatin, Paclitaxel ș.a.

Tratamentul hormonal
Tratamentul hormonal se va indica în următoarele situații:
 În stadiul IV la pacientele mai vârstnice, cu tumori bine diferenţiate (G1), cu o
evoluţie lentă a procesului canceros;
 În boala recidivată. Protocoale de hormonoterapie aplicabile sunt:
 Medroxiprogesteron acetat 150mg per/os îndelungat;
 Depo-provera 1000mg i.m. săptămânal N4, apoi 2 ori pe săptămână
îndelungat;
 Megestrol acetat 160mg per/os zilnic îndelungat;  Tamoxifen 40mg zilnic,
îndelungat.

Terapia țintită a cancerului endometrial

Lenvatinib este un preparat cunoscut ca inhibitor al kinazei. Ajută la supresia
creșterii tumorale și vizează unele dintre proteinele celulelor canceroase care în
mod normal le ajută să crească.
Bevacizumab aparține unei clase de medicamente numite inhibitori ai
angiogenezei. Este un anticorp monoclonal care blochează factorul de creștere
endotelială vasculară (VEGF), implicat în neovascularizarea tumorii. Bevacizumab
este adesea administrat împreună cu chimioterapia, dar poate fi administrat și în
monoterapie, de obicei după ce au fost încercate alte tratamente
medicamentoase.
Inhibitori mTor (Everolimus, Temsirolimus) - aceste medicamente blochează o
proteină celulară cunoscută sub numele de mTOR, care în mod normal este
implicată în creșterea și diviziunea celulară. Aceste medicamente pot fi
administrate singure sau în combinație cu chimio- sau hormonoterapie pentru
tratarea cancerului endometrial recidivant/metastatic
30. Principiile tratamentului chirurgical în cancerul ovarian.
Tratmentul cancerului ovarian include următoarele metode: metoda cirurgicală (histerectomia
totală cu anexectomie bilaterală, rezecția infragastrică a omentului și limfadenectomie
paraaortală și pelvină), metoda chimioterapică (preponderent polichimioterapia cu preparate
de platină), metoda radioterapică (în caz de rezistență la polichimioterapie a recidivelor din
bazinul mic)

Tratamentul chirurgical

Procedurile chirurgicale se realizează atât în scop curativ cât şi pentru a stabili extinderea
cancerului şi pentru a se determina tipul histopatologic special. În cadrul procedurilor
chirurgicale se pot recolta fragmente de ţesut pentru biopsie, care vor fi ulterior analizate de
către un medic anatomopatolog în vederea stabilirii particularităţilor histologice.

Tratamentul în toate stadiile cancerului ovarian este chirurgical. Histerectomia totală

extrafascială cu salpingooforectomia împreună cu disecția ganglionilor limfatici pelvini și
paraaortici reprezintă procedura standard pentru stadializarea carcinoamelor ovariene.

Intervenții laparoscopice se poate face în cazul pacientelor depistate în stadiul I al cancerului

ovarian, dar și în scop diagnostic pacientelor din alte stadii. Avantajele laparoscopiei sunt
recuperare rapidă și spitalizare scurtă, însă procedura prezintă limitări în ceea ce privește
explorarea abdominală în cazul ganglionilor limfatici afectați din etajele inferioare