Curs Cancer de San PDF

Website: www.edmed.
ro
E-mail: contact@edmed.ro
Cancerul de sân
Curs pentru: medicii de medicină generală/de familie, chirurgi, oncologi, radiologi, radioterapeuţi, internişti,
ginecologi, geneticieni, geriatri şi medici de laborator
Autor: Mihaela Leşe, medic primar chirurg, doctor în ştiinţe medicale
Rezumat
Cancerul de sân este o problemă de sănătate la nivel mondial, fiind cel mai frecvent cancer şi
principala cauză de deces prin cancer la femei. În România, deşi incidenţa este redusă comparativ cu
ţările europene, mortalitatea prin cancer mamar s-a dublat în ultima jumătate de secol. Această
afecţiune este însă perfect curabilă dacă este descoperită în primele stadii şi se aplică tratamentul
corespunzător, de aceea, sistemele de sănătate fac eforturi deosebite pentru screening şi
implementarea celor mai eficiente metode de tratament.
Acest curs se referă la epidemiologia, screening-ul, diagnosticul, tratamentul stadial şi monitorizarea

cancerului de sân. Sunt detaliate metodele de diagnostic, protocoalele de tratament şi urmărirea
pacientelor cu cancer mamar, precum şi cele mai noi descoperiri genetice, cu implicaţii practice în
diagnosticul şi tratamentul acestei boli care, aplicate, ar putea reduce mortalitatea prin cancer
mamar.
Cuvinte cheie: cancer de sân, screening, intervenţie chirurgicală, chimioterapie, radioterapie
Obiective de învăţare
După parcurgerea acestui curs particianţii:

- vor cunoaşte protocoale de screening în raport cu factorii de risc;
- vor putea stabili diagnosticului şi vor cunoaşte importanţa examenului clinic şi a metodelor
paraclinice de diagnostic;
- vor cunoaşte protocoale de tratament stadial ale cancerului de sân;
- vor putea aplica conceptul de chirurgie conservatoare şi de tratament multidisciplinar în cancerul de
sân;
- vor cunoaşte modul de monitorizare a pacientelor cu acest diagnostic şi de depistare a recidivelor;
- vor dobândi informaţii privind rolul îngrijirilor paliative în managementul cancerului de sân.
Introducere
Cancerul de sân este o problemă de sănătate la nivel mondial, fiind cel mai frecvent cancer şi
principala cauză de deces prin cancer la femei. În România, deși incidenţa este redusă comparativ cu
ţările europene, mortalitatea prin cancer mamar s-a dublat în ultima jumătate de secol (1).
Obiectivul principal în evaluarea unei leziuni mamare este excluderea malignităţii; un nodul mamar nu
poate fi considerat benign nici măcar la femeile tinere decât dacă examinarea clinică, examenele
imagistice şi biopsia sunt toate negative. Chiar şi în aceste cazuri este necesară monitorizarea.
Pe de altă parte, cancerul de sân nu este o boală simplă. Unele cancere sunt mai agresive decât
altele, tratamentul este foarte nuanţat în funcţie de stadiu, iar răspunsul la tratament este extrem de
variabil. În acelaşi timp, pacientele se confruntă cu probleme psiho-sociale legate mai ales de
imaginea corporală, posibilitatea transmiterii bolii la urmaşi, dar şi gravitatea bolii, cu toate urmările ei.
Toate acestea determină modul special şi unic de abordare a fiecărei paciente cu cancer de sân.
Epidemiologie
Cancerul de sân reprezintă 23% din totalul cazurilor de cancer şi 14% din decesele prin cancer în
lume, conform GLOBOCAN 2008 (2). La nivel european, o analiză a mortalităţii prin cancer mamar a
constatat o reducere a mediei mortalităţii de la 45% la 17% între anii 1989 și 2006, cu variaţii mari
între extreme: scădere cu 35% în Marea Britanie și creștere cu 17% în România (3). Creşterea
supravieţuirii pacienţilor cu cancer în ţările dezvoltate este datorată, pe de o parte, programelor de
screening activ şi permanent, iar pe de altă parte, tratamentului potrivit, la momentul potrivit, aplicat
fiecărui pacient diagnosticat cu această boală.
1
Website: www.edmed.ro
Din punct de vedere geografic, cancerul de sân este mai frecvent în vestul Europei, America de Nord,
Australia şi Noua Zeelandă, dar şi în ţări din America de Sud precum Uruguai şi Argentina (4).
Diferenţele geografice sunt influenţate de statusul economic şi sunt cel mai evidente în statele
europene: nordul şi vestul Europei cu incidenţă crescută, iar statele din sud şi est cu rate mici ale
frecvenţei bolii; aceasta se datorează expunerii diferite la factorii de risc: menarha la vârste tot mai
mici, nuliparitatea, vârsta înaintată a mamei la naștere, administrarea de preparate hormonale
(contraceptive orale, substituţie hormonală în menopauză), menopauză tardivă, obezitate. În ceea ce
priveşte vârsta, se constată o creştere rapidă a incidenţei cancerului mamar înainte de menopauză,
pentru ca apoi să se menţină în platou datorită probabil scăderii hormonilor estrogeni circulanţi (5).
Cancerul de sân este rar la bărbaţi: 0,8% din cazurile de cancer de sân şi 0,16% din decesele prin
cancer la bărbaţi (6). Prevalenţa sa creşte cu vârsta, iar factorii de risc sunt reprezentaţi de
expunerile la radiaţii, administrarea de estrogeni sau creşterea nivelului lor în sânge (aşa cum se
întâmplă în ciroză sau în sindromul Klinefelter), precum şi antecedente familiale de cancer de sân
sau mutaţii ale genei BRCA2 (gena Breast Cancer 2 asigură sinteza unei proteine cu rol în reparaţia
cromozomilor) .
Factori de risc
Riscul de a face un cancer de sân este prezent la toate femeile: una din 8 femei va face boala pe
parcursul vieţii (7). Cunoaşterea riscului influenţează deciziile terapeutice şi stabileşte când şi cum să
fie efectuat screeningul.
Cei mai importanţi factori de risc sunt sexul feminin şi vârsta. Cancerul de sân este de 100 de ori
mai frecvent la femei decât la bărbaţi şi acest risc creşte mai repede după vârsta de 50 de ani, pentru
ca după 75-80 de ani să scadă lent.
Factorii socio-economici se reflectă în nivelul de educaţie care, cu cât este mai mare, cu atât vârsta
la prima sarcină este mai mare, iar numărul sarcinilor mai mic (creşte riscul), dar şi în calitatea
alimentaţiei care, cu cât este mai bună, scade vârsta de apariţie a menarhei (creşte riscul). Zonele
geografice influenţează riscul prin numărul sarcinilor, vârsta la prima naştere sau vârsta la care apare
menarha.
Factorii ereditari. Rasa albă-caucaziană este mai expusă riscului decât cea africană, asiatică sau
albă-latină din motive neclare, însă acest risc legat de rasă pare să ţină de fapt tot de factorii de
mediu (8). Aceştia modifică riscul la femeile emigrate încă de la prima generaţie, tinzând să-l
egalizeze cu al populaţiei băştinaşe.
Antecedentele heredocolaterale sunt importante pentru riscul apariţiei cancerului de sân: cu cât
vârsta de apariţie a cancerului de sân la rude este mai mică, numărul aparţinătorilor cu această boală
mai mare, gradul de rudenie mai apropiat (rude de gradul unu sau doi) iar vârsta pacientei mai
înaintată, cu atât riscul este mai mare.Totuşi, doar 10% dintre femeile cu cancer de sân au avut
această boală în familie, ceea ce înseamnă că sunt importanţi şi alţi factori în apariţia bolii (9).
Factorii genetici se manifestă prin mutaţii ale genelor BRCA1, BRCA2, p53, hCHK2, ATM, PTEN,
STK11, MLH1 şi MSH2, cu transmitere autosomal dominantă. Mutaţiile genetice sunt responsabile de
aproximativ 25% din cancerele de sân şi se manifestă, de obicei, la femei sub vârsta de 30 de ani
(10). Uneori apar cancere multiple sau bilaterale, sau asociate cu alte tipuri de cancer (cancer de
ovar, sarcoame, etc).
Pacientele purtătoare ale mutaţiilor BRCA (genele Breast Cancer denumite după rolul pe care îl au
în patogeneza cancerului mamar) au un risc de 70-80% de a face cancer de sân pe parcursul vieţii
(10). Aceste mutaţii afectează doar aproximativ 0,1% din populaţia generală, însă au o frecvenţă de
2% la femeile evreice Ashkenazi (11). În aceste cazuri cancerul de sân apare mai devreme, în
familiile lor sunt şi rude cu cancere ovariene sau alte tipuri de cancer, iar defectul genetic se
transmite şi la rudele de sex bărbătesc.
Mutaţia genei p53 este cauza sindromului Li-Fraumeni; pacientele sunt susceptibile de a face boala
la vârste mai tinere şi de a asocia cancere multiple: sarcoame de părţi moi, osteosarcoame, tumori
cerebrale, leucemii sau cancere ale glandelor suprarenale. Acest sindrom mai este asociat şi cu
mutaţii ale genei hCHK2 (genă care sintetizează o protein kinază implicată şi ea în reparaţia ADN),
însă în acest caz nu apar sarcoame sau cancere în copilărie, iar cancerul de sân este adesea
bilateral (12).
2
Ataxia-teleangiectazia apare ca urmare a mutaţiei genei ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated -

genă care controlează creșterea şi diviziunea celulară) şi se manifestă prin ataxie cerebeloasă
progresivă, teleangiectazii oculocutanate, diabet zaharat, imunodeficienţă şi creşterea de 4 ori a
riscului de a face cancer de sân.
Mutaţia genei PTEN (phosphatase and tensin homolog - genă supresoare, ca şi genele BRCA) din
cadrul sindromului Cowden determină apariţia de hamartoame la nivelul sânului, pielii, mucoasei
bucale şi intestinului. La peste 75% dintre femeile purtătoare apar tumori mamare benigne, în timp ce
cancerul se va dezvolta la aproximativ 25-50% dintre ele (13).
Mutaţia genei STK11 (serine/threonine kinase 11) este asociată cu sindromul Peutz-Jeghers,
caracterizat prin apariţia polipilor hamartomatoși în tractul digestiv, asociat cu riscul de a face cancer
de tub digestiv (gastric, pancreatic sau colorectal) sau în afara sa (cancer de sân, ovarian sau
endometrial) şi macule melanocitare pe mucoasa bucală, buze şi degete.
Factorii hormonali au fost studiaţi datorită asocierii cancerului de sân cu nivelul crescut al
estrogenilor în organism. Apariţia menarhei la vârste mai mici prelungeşte expunerea la estrogeni şi
riscul de apariţie al cancerului. Se estimează că acest risc scade cu 10% pentru fiecare 2 ani de
întârziere a menarhei (14).
Pentru menopauză acest risc se manifestă în sens invers: creşte cu cât ea apare mai târziu şi la
pacientele care primesc substituţie hormonală timp îndelungat. Menopauza înainte de 40 de ani
reduce riscul cancerului de sân cu 50%.
Sarcina are efect protector prin diferenţierea celulară pe care o induce în glanda mamară, cu atât mai
benefică cu cât se produce la vârste mai tinere şi de mai multe ori. Alăptarea conferă protecţie
datorită întârzierii revenirii ciclului menstrual şi scăderii producţiei de estrogeni.
Nivelul estrogenilor în sânge variază cu ciclul menstrual şi de aceea este greu de interpretat,
neputând fi corelat cu riscul de apariţie al tumorilor mamare. După menopauză însă, valori crescute
ale estradiolului circulant se asociază pozitiv cu acest risc.
Contraceptivele orale par să crească riscul relativ de cancer de sân, însă acest efect dispare după 10
ani de la sistarea adiministrării lor.
Factori de risc legaţi de sân. Antecedentele personale de cancer de sân sunt puternic corelate cu
riscul apariţiei unui al doilea cancer de sân şi acest risc creşte anual cu 1% pentru femeile înainte de
menopauză şi cu 0,5% la cele după menopauză (11).
Densitatea crescută a sânilor creşte de asemenea acest risc de 1,8 până la de 6 ori (15). Leziunile
proliferative ale sânilor sunt corelate cu atât mai tare cu malignitatea cu cât gradul atipiei asociate
este mai mare. Leziunile proliferative fără tipie: fibroadenoamele, adenoza scleroasă, hiperplazia
atipică, cicatricea radială şi papiloamele intraductale cresc riscul de apariţie a cancerului de sân de
1,3 – 2 ori, pe când proliferările însoţite de atipie - hiperplazia ductală atipică şi hiperplazia lobulară
atipică – măresc acest risc de 4,5 – 5 ori (11).
Carcinomul lobular in situ (CLIS) ocupă un loc special printre factorii de risc. CLIS este o leziune
neinvazivă care creşte riscul apariţiei unui cancer invaziv cu 5 până la 30% şi, în timpul vieţii, cu 1%
pe an (16). Este de cele mai multe ori o descoperire accidentală a examenului histopatologic, nu se
asociază cu tumoră palpabilă, nu produce modificări mamografice sau secreţie mamelonară, iar ca şi
leziune canceroasă concomitentă este cel mai adesea găsit carcinomul ductal invaziv (49,7%).
Această asociere, pe lângă faptul că majoritatea pacientelor nu dezvoltă cancer lobular invaziv, iar
riscul cancerului ductal invaziv este egal pentru cei doi sâni, susţine ipoteza de factor de risc şi nu de
leziune precursoare pentru CLIS.
Factorii nutriţionali au interferenţe complexe. De exemplu, înălţimea şi greutatea au fost direct

proporţional corelate cu riscul de cancer de sân, însă trebuie ţinut cont că ele sunt asociate cu
menarha precoce şi niveluri crescute ale estrogenilor în sânge, aşa cum se constată la persoanele cu
indicele de masă corporală crescut. Activitatea fizica are efect benefic, de reducere a riscului de
cancer de sân prin scăderea estrogenilor din sânge, mai ales după menopauză, dar şi de scădere a
ţesutului adipos care reduce suplimentar hormonii circulanţi. Alimentaţia bogată în grăsimi, mai ales
în copilărie şi tinereţe (scade vârsta de apariţie a menarhei şi creşte indicele de masă corporală) este
puternic corelată cu riscul de cancer de sân. Consumul de alcool pare să aibă acelaşi efect. În
schimb, fitoestrogenii, cu efectul lor antioxidant, înlocuiesc estradiolul în organism şi au acţiune
3
estrogenică slabă, ceea ce le conferă rol protector pentru acest tip de cancer. Cele mai importante
clase de fitoestrogeni sunt isoflavonele, flavonele, cumestanii şi lignanii care se găsesc în seminţele
de floarea soarelui, seminţe de in, alune, soia, ceai verde, ciocolată, căpşuni, vin roşu, fasole, ceapă
şi mere.
Fumatul, administrarea antibioticelor timp îndelungat şi radiaţiile ionizante sunt asociate cu riscul
apariţiei tumorilor maligne ale sânului fără ca această legătură să fie statistic semnificativă în toate
studiile, ceea ce nu-i împiedică pe specialişti să recomande în mod clar evitarea lor.
Evaluarea riscului de cancer de sân
Stadiul actual al cunoaşterii biologiei cancerului de sân oferă posibilitatea de a cuantifica riscul
apariţiei sale şi, în consecinţă, luarea unor măsuri de supravegere sporită sau tratament profilactic.
Conceptul de risc relativ este cel mai utilizat în cancerul de sân şi reprezintă gradul de asociere al
unei condiţii care afectează pacientele, cu boala.Un risc relativ de 1 înseamnă că factorul luat în
considerare nu influenţează apariţia cancerului, pe când un risc de 2 se asociază cu o frecvenţă de 2
ori mai mare a bolii. Această valoare este considerată ca şi prag de semnificaţie clinică, peste
această limită fiind necesară intervenţia pentru reducerea riscului.
Există mai multe modele pentru calcularea riscului de apariţie a cancerului de sân, care permit
clinicienilor să identifice femeile cu risc crescut. Mai utilizate sunt 3 dintre ele:
- modelul Gail ia în calcul 5 variabile: vârsta pacientei, vârsta la prima naştere, vârsta la care a
apărut menarha, numărul rudelor de gradul întâi cu cancer de sân şi numărul biopsiilor de sân din
antecedentele pacientei; este estimat riscul de apariţie al cancerului de sân în următorii 5 ani sau pe
parcursul întregii vieţi (17);
- modelul Claus se bazează pe vârstă, numărul rudelor de gradul întâi afectate, numărul rudelor de
gradul doi afectate precum şi vârsta de debut a cancerului de sân la rudele de gradul unu şi doi (18);
- modelul BRCAPRO are 7 variabile: vârsta pacientei, numărul rudelor de gradul întâi afectate,
numărul rudelor de gradul doi afectate, vârsta de debut a cancerului de sân la rudele de gradul unu
şi doi, antecedente heredocolaterale de cancer de sân bilateral, antecedente heredocolaterale de
cancer ovarian, cancer de sân la bărbaţii din familie şi etnia evreilor Ashkenazi (19).
Aceste modele sunt alese pentru fiecare pacientă în parte în funcţie de factorii de risc identificaţi,
pentru că nici unul dintre ele nu îi cuantifică pe toţi. Scopul aplicării lor este de a lua decizii care să fie
utile în prevenirea apariţiei cancerului de sân, sau pentru diagnosticarea sa în stadii incipiente.
Clasificare şi istorie naturală
Cel mai important criteriu de clasificare al carcinoamelor mamare, cu consecinţe clinice şi terapeutice
deosebite, ia în calcul invazia membranei bazale: carcinoamele in situ (neinvazive), care nu au
depăşit membrana bazală, sunt considerate o boală locală a sânului şi tratamentul se adresează
strict mamelei, pe când depăşirea acesteia (cancere invazive) are semnificaţie de afecţiune loco-
regională, posibil cu metastaze la distanţă, prin invazia ţesuturilor învecinate, a căilor limfatice şi a
vaselor de sânge, iar tratamentul se adresează sânului, ganglionilor limfatici şi eventualelor
metastaze în alte organe (tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea cancerului de sân
Carcinoame in situ
- Carcinom ductal in situ
- Carcinom lobular in situ
Carcinom microinvaziv
Carcinoame invazive
- Carcinom ductal invaziv (infiltrativ)
- Carcinom lobular invaziv (infiltrativ)
- Carcinom tubular
- Carcinom adenoid chistic
- Carcinom coloid
- Carcinom papilar
- Carcinom medular
- Carcinom cribriform
- Carcinom metaplazic
Boala Paget
Cancer mamar inflamator
4
Subtipurile histologice de cancer invaziv influenţează prea puţin tratamentul pacientelor cu neoplasm
mamar. Totuşi, studii independente au constatat că există subtipuri favorabile (tubular, adenoid
chistic, cribriform şi mucinos) care au supravieţuire semnificativ statistic mai mare faţă de restul
formelor histologice (20, 21). Pe de altă parte însă, aceste subtipuri, destul de rare (4,5% din total),
sunt aproape întotdeauna diagnosticate prin screening mamografic, fiind cancere bine diferenţiate, cu
ganglioni axilari negativi, ceea ce sugerează posibilitatea unui tratament exagerat aplicat pacientelor
(22).
Alte criterii de clasificare importante pentru deciziile terapeutice sunt reprezentate de:
- localizarea unică sau multiplă;
- prezenţa sau absenţa caracterelor de agresivitate tumorală:
- statusul receptorilor hormonali
- gradul histologic al tumorii
- prezenţa elementelor inflamatorii
- procentul celulelor în fază S
- procentul celulelor aneuploide
- supraexpresia oncogenei her-2-neu
- prezenţa mutaţiei p53.
- afectarea ganglionilor regionali.
Carcionamele in situ
Carcinomul ductal in situ: celulele epiteliale maligne sunt situate in lumenul ductelor mamare şi nu
au invadat membrana bazală. Frecvenţa cancerului ductal in situ a crescut de 5 ori în ultimii 20 de
ani, odată cu introducerea screening-ului mamografic, datorită asocierii acestui tip cu
microcalcificările şi anomaliile din arhitectura ţesutului mamar, vizibile radiologic. Peste 90% din
cazuri sunt descoperite mamografic şi nu prezintă tumoră palpabilă. În stadiul clinic însă, pacientele
se prezintă cu tumori palpabile, scurgeri mamelonare sau boală Paget. Leziunea este considerată un
precursor al cancerului de sân invaziv, dar nu toate carcinoamele ductale in situ se transformă în
carcinoame invazive. Această transformare este controlată de gene care codifică angiogeneza,
adezivitatea, motilitatea celulară, compoziţia membranei bazale, etc. Din punct de vedere histologic,
există 5 tipuri de carcinoame ductale in situ: micropapilar, papilar, cribriform, solid şi
comedocarcinom, primele 4 fiind non-comedocarcinoame, care, spre deosebire de comedocarcinom,
sunt asociate cu un grad redus de proliferare, necroză şi inflamaţie periductală, având şi un risc mai
redus de transformare în cancer invaziv.
Carcinomul lobular in situ este mai puţin frecvent decât carcinomul ductal in situ, iar celule
neoplazice sunt dispuse în lobuli sau în ductele terminale. Prezenţa carcinomului lobular in situ,
adesea multifocal şi multicentric, indică un risc crescut pentru apriţia în timp a unui cancer invaziv în
oricare dintre sâni şi justifică tratamentul profilactic pentru reducerea riscului. Acest tip de cancer este
diagnosticat adesea întâmplător, cu ocazia unei biopsii pentru o leziune benignă, şi nu prezintă
modificări pe mamografie. O variantă aparte o reprezintă însă carcinomul lobular in situ pleiomorf
care este asociat cu comedo-necroză, ca şi în comedocarcinoamele ductale in situ; este considerat şi
tratat ca şi un cancer mamar invaziv, care necesită rezecţie cu margini de rezecţie negative, cu sau
fără iradiere postoperatorie (23).
Carcinomul microinvaziv
Este o categorie clinico-histopatologică încadrată între carcinoamele in situ şi cele invazive, fiind
considerat un carcinom invaziv în stadiul incipient, a cărei frecvenţă a crescut continuu în ultimele
decade datorită depistării sale prin screening mamografic. Microinvazia este definită ca şi penetrarea
membranei bazale de către celulele canceroase pe o distanţă de maxim 0,1 cm în cea mai mare
dimensiune (24) şi încadrată în stadiul T1mic. Cel mai adesea sunt leziuni de carcinom ductal in situ
care a depăşit membrana bazală. Atunci când sunt prezente mai multe focare de microinvazie, este
luat în considerare pentru clasificare doar focarul cu invazia cea mai mare.Afectarea ganglionilor
axilari a fost raportată diferit în literatura de specialitate: de la 0% la 20% (25, 26) şi de aceea nu
există un consens în privinţa tratamentului: unii autori încadrează leziunile microinvazive în acelaşi
grup al carcinoamelor in situ indicând excizia locală, iar alţii, dimpotrivă, le consideră carcinoame
invazive stadiul T1a care implică, pe lângă excizia leziunii, disecţia ganglionilor axilari, cu sau fără
terapie adjuvantă.
Carcinoamele invazive
Reprezintă 75-80% din totalul cancerelor de sân. Microscopic se caracterizează prin pentrarea
celulelor neoplazice dincolo de membrana bazală, cu invadarea ţesuturilor învecinate, a limfaticelor şi
5
a vaselor de sânge adiacente; clinic au specific adenopatia regională, cu sau fără metastaze la
distanţă, iar tratamentul se adresează sânului, ganglionilor şi metastazelor la distanţă.
Carcinoamele ductale invazive reprezintă aproximativ două treimi din cancerele de sân şi au
caracteristic faptul că, diagnosticul se bazează pe excluderea celorlalte tipuri de cancer, fiind
denumite şi not otherwise specified – NOS. Microscopic se constată straturi de celule, cuiburi sau
celule disparate care variază ca mărime şi formă, adesea de mari dimensiuni, pleomorfe, cu
citoplasmă abundentă, eozinofilă. Se asociază frecvent arii de necroză, iar în stromă abundă
fibroblaste şi miofibroblaste care conferă aspectul de masă tumorală dură, stelată sau cu spiculi pe
secţiune, datorită reacţiei desmoplastice care determină caracterul de “carcinom schiros”. Uneori
este asociat cu alte forme histologice, iar macroscopic se prezintă ca şi tumori alb-cenuşii, cu pete
galbene, cu arii de necroză şi hemoragie. Invazia ganglionară este regula, iar metastazele osoase,
pulmonare şi hepatice sunt frecvente.
Carcinoamele lobulare invazive reprezintă 10-15% din cancerele de sân, apar la vârste mai
înaintate decât cele ductale NOS şi sunt asociate cu terapia de substituţie hormonală. Microscopic,
celulele sunt dispuse în “şir indian”, înconjoară structurile normale sau zone de carcinom lobular in
situ, fără reacţie stromală semnificativă, ceea ce face dificilă detectarea limitelor tumorale la palpare
sau imagistic. Carcinoamele lobulare invazive sunt adesea bilaterale şi multicentrice, iar
metastazarea se produce pe suprafaţa meningelor sau seroaselor, pe ovare, în retroperitoneu
(determinând adesea ocluzie intestinală sau hidronefroză), dar şi în măduva osoasă.
Carcinoamele tubulare sunt considerate carcinoame bine diferenţiate, care metastazează rareori şi
au prognostic bun. În urmă cu câteva decade erau rareori diagnosticate, azi însă frecvenţa lor este de
aproape 30% din totalul cancerelor de sân datorită screeningului mamografic. Radiologic apar ca şi
mase tumorale spiculate, cu dimensiuni sub 1 cm. Microscopic se evidenţiază tubuli formaţi din
celule dispuse pe un singur rând, glandele fiind asemănătoare cu adenoza scleroasă sau cicatricea
radială, cu care se pot confunda. În majoritatea cazurilor, acest tip de carcinom coexistă cu alte forme
tumorale (carcinom ductal in situ, carcinom micropapilar, papiloame intraductale, etc) şi sunt
considerate carcinoame tubulare dacă această componentă reprezintă mai mult de 90% din masa
tumorală. Doar în 10% din cazuri se constată metastaze ganglionare, fiind invadaţi doar ganglionii
axilari de nivel I (27).
Carcinomul adenoid chistic are un prognostic bun, ganglionii axilari fiind rareori invadaţi, iar
recidivele şi metastazele la distanţă, atunci când apar, sunt o excepţie. Este o formă rară de cancer
mamar (mai puţin de 1% din totalul cazuritor); majoritatea tumorilor sunt localizate subareolar, iar
histologic sunt reprezentate, caracteristic, de două tipuri de celule: bazaloide - cu citoplasmă puţină şi
nuclei monomorfi, iar altele de dimensiuni mari, cu citoplasmă din abundenţă.
Carcinomul coloid sau mucoid se recunoaşte prin cantitatea mare de mucină extracelulară în care
“plutesc” insule de celule tumorale; este mai frecvent la pacientele în vârstă şi are un ritm de creştere
lent. Se asociază uneori cu alte tipuri histologice, cel mai adesea regăsindu-se carcinomul ductal
invaziv. În formă pură are un prognostic foarte bun, rar găsindu-se invazie ganglionară sau
metastaze. Au fost raportate cazuri de embolie cu mucină, când pacientele prezentau carcinom
mucoid, asociat cu pseudomixom peritoneal (28).
Carcinomul cribriform este un alt tip histologic cu prognostic excelent, a cărui frecvenţă însă nu
depăşeşte 2-3% din totalul cancerelor de sân (29). Histologic apar cuiburi de celule neoplazice care
invadează ţesutul mamar şi între ele zone de celule normale din structura glandei, ceea ce-i conferă
aspectul caracteristic, de schweizer elveţian (fenestrat). De obicei, este asociat cu alte tipuri
histologice de cancer mamar, fiind considerat carcinom cribriform dacă această componentă
reprezintă cel puţin 50% din masa tumorală.
Carcinomul medular reprezintă sub 5% din numărul cancerelor de sân şi are caracteristic bogăţia
de celule, cu puţină stromă fibroasă şi infiltraţie masivă limfocitară. Macroscopic, acest tip de cancer
se prezintă ca şi tumori cu consistenţă redusă, cu margini bine definite, care metastazează rareori în
ganglionii axilari şi are prognostic bun.
Carcinomul papilar apare mai ales în menopauză şi reprezintă aproximativ 1-2% dintre
carcinoamele invazive. Se prezintă ca şi o masă tumorală solidă, cu ţesut neoplazic crescut în
interiorul unui chist, destul de greu de diferenţiat histologic de un papilom intraductal benign pe
piesele de puncţie biopsie şi asociată frecvent cu screţie mamelonară.
6
Carcinomul metaplazic este un termen generic pentru un grup heterogen de tumori, reprezentând
mai puţin de 1% din totalul cancerelor invazive. Microscopic sunt reprezentate de celule scuamoase
sau fusiforme amestecate uneori cu celule epiteliale sau mezenchimale care pot să mimeze structuri
de osteosarcom, condrosarcom, rabdomiosarcom, histiocitom, etc. Macroscopic se prezintă sub
formă de tumori ferme, cu margini nete, care cresc rapid şi au aspect nodular sau chistic.Prognosticul
acestor tumori este destul de rezervat, mai ales dacă au componentă de metaplazie osteoidă sau
condroidă (tabelul 2 ).
Tabelul 2: Prognosticul diferitelor tipuri de cancer mamar (după Pereira şi colaboratorii, 1995)
Prognostic excelent Tubular, tubulo-lobular, cribriform, coloid
Prognostic bun Variantă de tubular sau tubular mixt, alveolar lobular,

NOS asociat cu alte tipuri
Prognostic mediu Medular, lobular, lobular mixt,
Prognostic rezervat NOS, lobular solid, NOS mixt, lobular mixt, metaplazic
Boala Paget
Este un tip rar de cancer (aproximativ 1% din toate neoplaziile mamare) cu structură de carcinom in
situ localizat în epidermul mamelonului, uneori asociat cu un alt cancer invaziv localizat central,
subareolar, cu sau fără tumoră palpabilă. Originea sa este explicată prin 2 teorii: poate fi o tumoră
primară - un carcinom epidermal in situ, sau este o tumoră secundară datorată migrării celulelor
tumorale de-a lungul ductelor mamare de la un carcinom ductal subareolar, care determină de fapt şi
prognosticul bolii Paget. Diagnosticul se stabileşte prin biopsierea leziunii mamelonui, la examenul
microscopic fiind patognomonic evidenţiate celulele Paget mari, ovoidale, cu citoplasmă abundentă,
palid colorată şi nuclei rotunzi sau ovali.
Boala Paget trebuie diferenţiată de cancerele de sân cu localizare centrală care invadează secundar
complexul areolar şi care au alt protocol terapeutic. Pentru pacientele cu leziune epidermală unică
este recomandată excizia locală urmată de radioterapie (30,31), iar în cazurile cu tumoră asociată
(clinic sau mamografic evidentă) se practică mastectomia radicală modificată sau rezecţia largă cu
margini de siguranţă plus radioterapie şi disecţia ganglionilor axilari, dacă examenul histopatologic a
pus în evidenţă un cancer invaziv, urmate sau nu de chimioterapie adjuvantă, în funcţie de afectarea
ganglionilor axilari.
Pacientele cu boală Paget beneficiază de avantajele biopsiei ganglionului santinelă iar rezultatul
pozitiv al examinării marginilor de rezecţie justifică reintervenţia cu rerezecţia zonei cicatricei
operatorii (urmată sau nu de radioterapie) sau mastectomie radicală modificată (32, 33).
Mastita carcinomatoasă
Reprezintă 2-5% din leziunile maligne ale sânului şi este o formă agresivă a cancerului avansat local
(T4d). Microscopic se caracterizează prin blocarea limfaticelor subdermale cu emboli tumorali, edem
şi infiltrarea ţesuturilor cu celule inflamatorii.
Tegumentele sunt roşii, calde, cu aspect de “coajă de portocală” şi adesea confundate cu
infecţii ale sânului, mai ales că, în cele mai multe cazuri, nu se palpează masă tumorală, iar
mamografic se evidenţiază doar îngroşarea tegumentului.
Diagnosticul trebuie confirmat prin examenul histopatologic al piesei de biopsie a tegumentului,

prelevată din zona cu aspect de “coajă de portocală”, pentru acurateţe. Metastazele la distanţă sunt
frecvent prezente în momentul diagnosticului, iar prognosticul este rezervat. Supravieţuiri de lungă
durată au fost obţinute prin aplicarea tratamentului multimodal cu chimioterapie preoperatorie,
mastectomie radicală modificată şi radioterapie. În plus, pacientele cu supraexpresia oncogenei her-
2-neu răspund favorabil la tratamentul cu derivaţi de trastuzumab, iar cele cu receptori hormonali
pozitivi beneficiazǎ de tratamentul endocrin. Chirurgia conservatoare este contraindicată la pacientele
cu mastită carcinomatoasă (34).
Localizarea unică sau multiplă. Cancerul bilateral.

Cancerul multicentric, rareori întâlnit, este definit ca şi apariţia a două sau mai multe carcinoame
separate de ţesut normal în acelaşi sân, cu originea în două cadrane diferite, iar cancerul multifocal
este reprezentat prin mai multe focare tumorale ale aceluiaşi carcinom, cu originea în acelaşi cadran
(diagnosticat cu frecvenţă destul de mare la examenul histopatologic). Raţionamentul acestei
ordonări are la bază originea cancerelor multicentrice în sisteme ductale diferite, ca şi tumori primare
7
diferite, iar a celor multifocale în aceeaşi structură ductală, fiind, de fapt, focare ale aceleaşi tumori. În
cancerul bilateral, pacientele sunt diagnosticate de la început cu tumori în ambii sâni, situaţie destul
de rar întâlnită în practică. Multicentricitatea este întâlnită uneori în carcinoamele ductale
micropapilare in situ, iar multifocalitatea în tipurile de carcinoame cu componentă ductală.
Stadializarea carcinoamelor multicentrice ia în considerare tumora cu diametrul cel mai mare care
determină stadiul T. Mărimea celorlalte tumori nu se adaugă pentru stadializare. Carcinoamele
multicentrice şi multifocale sunt asociate semnificativ mai frecvent cu invazia ganglionilor axilari (35).
Diagnosticul clinic sau mamografic de cancer multicentric sau multifocal este o contraindicaţie pentru
chirurgia conservatoare a sânului, dar biopsia ganglionului santinelă a fost introdusă în protocoalele
terapeutice ale acestor tipuri speciale de carcinoame deoarece axila funcţionează ca şi o singură
unitate pentru întreaga glandă mamară (36). Recidivele locale mai frecvente şi supravieţuirea la
distanţă mai redusă includ cancerele de sân multicentrice şi multifocale în grupul neoplaziilor cu
prognostic mai slab decât carcinoamele unifocale aflate în acelaşi stadiu TNM, ceea ce pune un
semn de întrebare în privinţa încadrării lor stadiale.
Cancerele bilaterale au ca şi factori de risc recunoscuţi vârsta tânără la diagnosticarea cancerului

mamar şi iradierea toracelui în copilărie sau adolescenţă pentru limfom Hodgkin. Deşi mutaţiile
genelor BRCA1/2 sunt frecvent asociate cancerului de sân bilateral, majoritatea pacientelor cu
neoplazie bilaterală nu sunt purtătoare ale acestor mutaţii. Totuşi, pacientele cu cancer de sân
unilateral şi mutaţii BRCA1/2 sunt încadrate în grupul de risc pentru cancer bilateral. Tumorile pot fi
sincrone - când sunt diagnosticate într-un interval de 6 luni, sau metacrone, dacă această limită a fost
depăşită.Tumora din sânul contralateral este considerată metastatică dacă are aceeaşi histologie cu
cea contralaterală, sau este tumoră primară dacă histologia este diferită, are asociate leziuni in situ şi
nu sunt semne de metastaze locale sau la distanţă a primei tumori diagnosticate. Supraestimarea
prognosticului nefavorabil, dar şi opţiunea pacientelor, a dus la o abordare terapeutică agresivă, cu
un număr exagerat de mastectomii. Protocoalele terapeutice actuale recomandă tratamentul
conservator adaptat fiecărei tumori în parte, fără ca aceasta să crească riscul recidivelor sau să
înrăutăţească prognosticul.
Statusul receptorilor hormonali este important în cancerul de sân datorită deciziilor terapeutice pe
care le recomandă. Carcinoamele sânului au receptori pentru estrogeni în proporţie de 75-80%, iar
pentru progesteron în 60% din cazuri. Prezenţa lor indică un răspuns favorabil la administrarea
terapiei hormonale, iar numărul de receptori este corelat pozitiv cu un grad mare de diferenţiere,
turnover celular scăzut, grad nuclear mic şi agresivitate tumorală redusă, deci prognostic favorabil.
Gradul histologic al tumorii corelează aspectul morfologic al tumorii cu gradul de malignitate şi este
un factor de prognostic echivalent cu mărimea tumorii sau gradul invaziei ganglionare (categoria N
din stadializarea TNM). De-a lungul timpului au fost imaginate sisteme de clasificare care au suferit
ajustări, cel mai utilizat în prezent fiind Nottingam Prognostic Index (37) care ia în considerare
formarea de tubuli, pleomorfismul nuclear şi rata mitozelor (tabelul 3).
Tabelul 3: Scorul Nottingam (NPI, dupǎ Elston şi Ellis, 2002)
Caracter Valoare Scor
Formare de tubuli >75% 1

10-74% 2
<10% 3
Pleomorfism nuclear Celule uniforme (mărirea nucleilor: minimă sau 1

absentă, creșterea densităţii cromatinei
nucleare: puţin sau deloc)
Pleomorfism moderat 2
Marcat pleomorfism 3
3
Rata mitozelor 0-3,2 mitoze/mm 1
3
3,3-6,9 mitoze/mm 2
3
≥7 mitoze/mm 3
Gradul histologic Gradul 1: bine diferenţiat Scor 3-5

Gradul 2: moderat diferenţiat Scor 6-7
Gradul 3: slab diferenţiat Scor 8-9
8
Pe lângă rolul prognostic, gradul histologic oferă informaţii despre răspunsul la chimioterapie,
tumorile bine diferenţiate fiind asociate cu un efect bun al chimioterapiei adjuvante şi neoadjuvante
(38). Cu toate acestea, scorul nu este înglobat în stadializarea TNM datorită subiectivismului posibil
în aprecierea sa şi diferenţelor de interpretare dintre anatomopatologi.
Prezenţa elementelor inflamatorii în stroma carcinoamelor de sân influenţează creşterea tumorală

datorită efectelor celulelor inflamatorii, chemokinelor şi citokinelor. Chemokinele induc angiogeneza şi
favorizează diferenţierea monocitelor în macrofage tumoral- asociate care, la rândul lor secretă o
gamă largă de chemokine şi citokine, în majoritatea cazurilor având rol de promotori ai creşterii
tumorale, închizând astfel un cerc vicios (39). Prezenţa simultană în stroma carcinoamelor de sân a
chemokinelor CCL2 și CCL5 şi a citokinelor TNFα și IL-1β are rol major în creșterea tumorală,
citokinele TNFα şi IL-1β fiind implicate şi în metastazarea la distanţă (40). Aceste noi informaţii
despre componentele inflamatorii ale procesului tumoral pun în evidenţă noi ţinte terapeutice care ar
putea revoluţiona tratamentul cancerului mamar.
Procentul celulelor în fază S indică rata de sinteză a ADN-ului tumoral: cu cât aceasta este mai
mare, cu atât celulele tumorale se divid mai repede, iar cancerul este mai agresiv. Testul are utilitate
în cazul pacientelor fără invazie ganglionară, în predicţia apariţiei recidivelor locale sau metastazelor
la distanţă.
Procentul celulelor aneuploide, care conţin o cantitate anormală de ADN, este corelat cu
agresivitatea tumorală: tumorile aneuploide reprezintă aproximativ 70% din cancerele de sân şi sunt
considerate agresive. Aneuploidia pare să fie o consecinţă a intrării premature a celulelor în faza S.
Supraexpresia oncogenei her-2-neu apare în aproximativ 15-20% din carcinoamele invazive, fiind
asociată cu invazivitatea tumorii şi scăderea ratei de supravieţuire (41). Asocierea chimioterapiei
citotoxice cu trastuzumab (Herceptin) – anticorp monoclonal recombinat care acţionează pe
oncogena her-2-neu creşte rata de răspuns la tratament şi, implicit, supravieţuirea pacientelor,
determinarea acestei oncogene fiind utilă pentru selectarea pacientelor care pot beneficia de terapia
cu anticorpi monoclonali (42). Valorile crescute ale her-2-neu înainte de începerea tratamentului sunt
corelate cu tumori voluminoase, invazie ganglionară şi metastaze la distanţă, iar nivelul scăzut al
oncogenei după administrarea tratamentului semnifică remisia completă sau de lungă durată.
Prezenţa mutaţiei genei supresoare p53 este detectată în aproximativ 15-40% din carcinoamele
mamare şi este asociată cu recidiva timpurie a bolii şi decesul pacientelor, fiind utilă în indicarea unei
terapii adjuvante agresive după rezecţia chirurgicală (43).
Afectarea ganglionilor regionali se referă de obicei la invazia ganglionilor axilari ipsilaterali;

tumorile din cadranele mediale pot metastaza în ganglionii mamari interni, iar afectarea ganglionilor
supraclaviculari este considerată stadiul tardiv al invaziei ganglionare, premergător metastazelor la
distanţă.Pacientele cu ganglioni pozitivi la examenul histopatologic au supravieţuirea la 10 ani de
aproximativ 25-30%, comparativ cu cele cu ganglioni negativi care au rata supravieţuirii de 75%.
Prognosticul este cu atât mai rezervat cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai mare, acest
criteriu fiind considerat singurul cel mai important factor prognostic al intervalului liber de boală (44).
Metastazele în ganglionii din vârful axilei şi în cei mamari interni se asociază, de asemenea, cu un
prognostic nefavorabil.
Supravieţuirea medie a cancerului de sân netratat din momentul diagnosticului este de

aproximativ 2,7 ani; au fost înregistrate paciente care au trăit mai mult de 15-20 de ani de la
stabilirea diagnosticului, dar sunt relatate cazuri la care decesul a survenit după 3-4 luni (45). Aceste
observaţii sugerează ipoteza că există două subpopulaţii de paciente: una care co-există cu boala o
lungă perioadă de timp şi alta care decedează rapid după diagnosticare, diferenţierea dintre cele
două categorii fiind însă extrem de dificilă (46). Cancerul de sân este rezultatul multiplicării clonale a
unei singure celule transformată malign care, ulterior, dă naştere unei populaţii celulare cu defecte
genetice majore hetrogene, celulele având ca şi caracteristică principală comună înmulţirea
necontrolată. Consecinţa acestor transformări este potenţialul infinit de evoluţie al tumorilor mamare,
care nu au, practic, o evoluţie naturală tipică. Există două faze în evoluţia bolii: inducţia şi progresia.
În faza de inducţie au loc procese moleculare care au ca şi rezultat apariţia unei celule maligne
echipată cu toată informaţia genetică necesară multiplicării necontrolate. Această celulă are cel puţin
trei posibilităţi evolutive (47):
- diviziune celulară cu apariţia unei leziuni hiperplazice care în timp poate deveni malignă sau nu;
- transformarea directă în celulă malignă şi apariţia unui carcinom in situ sau invaziv; la rândul său,
carcinomul in situ poate progresa sau nu intr-un cancer invaziv;
9
- apariţia unei linii de celule neoplazice care formează o tumoră neevolutivă ce poate rămâne în
stadiul dormant un timp nedefinit, poate să se transforme într-un cancer evolutiv, sau poate să
regreseze până la dispariţie şi vindecare (48, 49).
Invazia locală, regională şi metastazarea la distanţă a fost plastic rezumată de către Stephen Paget
în teoria solului şi a seminţelor: progresia cancerului este influenţată de fondul genetic al fiecărui
individ, care determină abilitatea sistemului imun de a opri creşterea tumorală, şi capacitatea celulelor
tumorale de a induce angiogeneza, care asigură sursa de oxigen şi nutrienţi necesari creşterii
coloniilor de celule tumorale (50). Invazivitatea unui carcinom de sân este codiţionată de echiparea
celulelor tumorale cu gene care asigură mobilitatea celulară, transformarea epitelial-mezenchimală,
degradarea matricei extracelulare şi angiogeneza (51, 52). Prezenţa lor încă de la începutul
procesului tumoral explică apariţia metastazelor la distanţă la 15-25% din pacientele cu cancer de
sân în stadiul T1N0 (53, 54).
Diagnostic şi stadializare
Tripla evaluare a pacientelor cu leziuni ale sânilor, care cuprinde examenul clinic, examenul imagistic
(mamografie şi/sau ecografie) şi examenul histopatologic, stabileşte diagnosticul de cancer de sân în
99% din cazuri şi este obligatorie înainte de începerea oricărui tratament.
Examenul clinic este recomandat să fie făcut cu pacienta în poziţie şezând şi culcată, cu braţele pe
lângă corp, sprijinite pe şolduri şi ridicate deasupra capului. Cancerul incipient este asimptomatic; pe
măsură ce tumora creşte, apar tot mai multe simptome. Va fi notată la inspecţie orice asimetrie,
modificările de formă, culoare sau volum a sânilor şi mameloanelor. Modificările mameloanelor:
aplatizare, retracţie, roşeaţă, crustă, fisură sau secreţie (inclusiv sângerare) poate fi datorată unui
cancer de sân.
Palparea include sânii, toracele anterior, regiunile axilare, supra- şi subclaviculare bilateral. Se
evaluează orice formaţiune detectată: mărime, consistenţă, formă, contur, mobilitate pe ţesuturile
învecinate şi sensibilitate. Leziunile benigne au consistenţă redusă, sunt mobile, nu aderă la
tegument sau peretele toracic şi au marginile regulate, spre deosebire de cele maligne care sunt
dure, au contur neregulat, aderă uneori la tegument sau planurile profunde şi sunt însoţite de
adenopatie axilară.
Durerea nu este un simptom caracteristic malignităţii. Palparea abdomenului este utilă pentru
detectarea hepatomegaliei.
Autopalparea sânilor are rol important în detectarea cancerului. Femeile sunt sfătuite să-şi palpeze
sânii în fiecare lună şi să cunoască anatomia ţesutului mamar, fiecare modificare constatată trebuind
să fie examinată de medic.
Mamografia are o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 94% în detectarea cancerului de sân şi

este cea mai importantă metodă de diagnostic imagistic. Ea este indicată la paciente cu formaţiuni
palpabile, mastodinie, secreţie mamelonară, în monitorizarea pacientelor cu cancer de sân în
antecedente şi în screeningul cancerului de sân. Datorită densităţii ţesutului mamar care limitează
penetrarea radiaţiilor X şi riscului de iradiere, mamografia nu este indicată sub vârsta de 30 de ani.
Medicul radiolog care interpretează imaginile mamografice trebuie să ştie dacă pacienta a avut în
antecedente intervţii chirurgicale pe sâni, puncţie-biopsie şi dacă a luat tratament de substituţie
hormonală care face să crească densitatea ţesutului mamar. Examinarea este recomandată să fie
făcută între zilele 8-12 după menstră şi în nici un caz cu o săptămână înainte de menstră, când sânii
sunt mai denşi.
Modificările radiologice sugestive pentru cancer sunt reprezentate de:
- microcalcificări granulare, lineare sau ramificate (prezente în 50% din cazurile de carcinom ductal in
situ);
- masele opace cu contur stelat, cu spicului marginali;
- asimetria sânilor concomitent cu detectarea unei mase tumorale cu densitate diferită;
- îngroşarea tegumentului;
- edem perilezional;
- deformarea arhitecturii locale.
Rezultatele mamografiei sunt catalogate în 5 categorii: negative, leziuni benigne, leziuni probabil
benigne, leziuni suspecte şi leziuni puternic sugestive pentru malignitate. Pentru leziunile probabil
benigne, pacienta va fi rechemată la mamografie peste 6 luni, iar leziunile suspecte şi cele sugestive
pentru malignitate vor fi biopsiate.
10
Mamografia digitală transpune filmele radiologice în imagini digitale computerizate cu posibilitatea de

a creşte rezoluţia, vizualizare pe monitor şi posibilitate de stocare informatică a imaginilor.
Diagnosticul anatomopatologic este a treia componentă a triplei evaluări şi este rezultatul

examinării ţesutului obţinut prin puncţie-bipsie, biopsie incizională sau excizională, ori a celulelor
obţinute prin aspiraţie cu ac fin.
Puncţia-biopsie este metoda cel mai puţin invazivă prin care se poate obţine un fragment tisular prin
examinarea căruia se pune diagnosticul definitiv. Se utilizează ace de trocar de 14 Gauge sau ace
tăietoare cu scobitură laterală tip core needle sau tru-cut, cu diametrul de 1,5-2,5 mm care obţin un
cilindru de ţesut tumoral suficient pentru stabilirea diagnosticului anatomopatologic complet.
Mamotomul este un nou instrument pentru biopsierea sânului, care are ataşat acului un sistem de
aspiraţie prin vacuum. Cantitatea de ţesut obţinut este mai mare iar disconfortul pacientei şi posibilele
complicaţii sunt mult reduse. Fragmentele de ţesut sunt radiografiate, iar filmele sunt comparate cu
mamografiile, pentru a controla dacă leziunile au fost corect biopsiate. Fibroadenoamele mamare pot
fi îndepărtate în totalitate folosind această metodă.
Puncţia aspirativă cu ac fin are avantajul unei invazivităţi mult reduse (acele au diametrul de 0,5-0,8
mm), însă diagnosticul este incomplet, numai citologic, fiind stabilit doar tipul benign sau malign al
celulelor, fără diagnosticul de organ sau tipul de cancer. Rezultatul negativ nu exclude existenţa
cancerului, iar rezultatul pozitiv trebuie urmat de puncţie biopsie sau biopsie incizională. Ambele
metode pot fi ghidate ecografic sau tomografic, sau se pot efecuta prin palparea leziunii.
Biopsia incizională prelevează un fragment dintr-o masă tumorală, fiind utilizată doar în scop
diagnostic, pentru a documenta, de exemplu, administrarea terapiei neoadjuvante. Ea tinde să fie
înlocuită cu puncţia-biopsie care furnizează aceleaşi informaţii cu riscuri mult reduse.
Biopsia excizională îndepărtează întreaga masă tumorală cu margini de ţesut sănătos permiţând
evaluarea completă a leziunii, inclusiv pentru determinări de imunohistochimie (receptori hormonali,
oncogena her-2-neu). Ponderea sa în diagnostic este strâns legată de acurateţea diagnosticului
histopatologic obţinut prin puncţia-biopsie şi fiecare centru care tratează cancerul mamar are propriul
altgoritm de diagnostic şi o rată cunoscută de rezultate fals-negative. În serviciile în care se
efectuează un număr mare de puncţii-biopsii, cu specialişti bine antrenaţi, acest procedeu este de
departe preferat, rata rezultatelor fals-negative fiind de aproximativ 2%.
Biopsia excizională este indicată în câteva circumstanţe:

- neconcordanţa dintre diagnosticul radiologic/ecografic şi cel histopatologic obţinut prin puncţie-
biopsie (absenţa pe specimenul de puncţie a calcificărilor constatate la mamografie);
- diagnostic de hiperplazie ductală sau lobulară atipică la puncţia-biopsie, datorită asocierii acestor
leziuni în proporţie de 16-60% din cazuri cu carcinoame in situ sau invazive;
- leziuni papilare sau cicatrici radiale obţinute la puncţia-biopsie;
- leziuni ale tegumentului (mastita carcinomatoasă) sau tumori care infiltrează tegumentul,
diagnostic de carcinom lobular in situ obţinut prin puncţie-biopsie.
Biopsia stereotaxică este o biopsie excizională utilizată pentru îndepărtarea leziunilor nepalpabile.
Medicul radiolog plasează un ghid sub forma unui fir metalic prevăzut cu un cioc, asemănător unui
harpon, sub control radiologic, pe leziunea detectată mamografic. Chirurgul îndepărtează ţesutul
mamar situat în vecinătatea harponului, iar pieasa operatorie este radiografiată. Radiologul verifică
dacă ţesutul extirpat conţine imaginile observate pe mamografie, fiind urmărite în special
microcalcificările.
Ecografia mamară este o metodă complementară de examinare a leziunilor mamare, ale cărei
avantaje, comparativ cu mamografia (pe care însă nu o poate înlocui), au dus la utilizarea sa pe
scară largă în patologia mamară deoarece:
- este metoda de diferenţiere între chiste şi leziuni solide;
- permite evaluarea sânilor foarte denşi, dificil de examinat pe mamografie;
- furnizează informaţii despre leziunile palpabile şi nedetectate pe mamografie;
- orientează diagnosticul benign/malign la leziunile nepalpabile;
- permite ghidarea puncţiei;
- poate fi repetată fără risc de iradiere a pacientei.
11
Leziunile maligne apar ca şi imagini hipoecogene, cu margini neregulate, contur fluu sau festonat şi
structură inomogenă, cu prelungiri care par să penetreze ţesuturile învecinate. Metoda este utilă şi în
examinarea axilei, pentru detectarea maselor ganglionare.
Elastografia se bazeazǎ pe un program computerizat ataşat ecografelor, care permite aprecierea

gradului de elasticitate a ţesuturilor. Prin această metodă se determină în timp real compresibilitatea
ţesuturilor cu respiraţia, bătăile inimii sau presiunea aplicată pe transductorul ecografic. Se cuantificǎ
duritatea leziunilor sânului dar şi a ţesuturilor perilezionale. Pentru leziunile maligne este
caracteristicǎ duritatea crescutǎ (inclusiv perilezional datoritǎ infiltrǎrii tumorale), spre deosebire de
cele benigne care sunt moi şi împing ţesuturile învecinate, acestea pǎstrându-şi la rândul lor
elasticitatea. Concordanţa dintre elastografie şi examenul histopatologic este foarte bună
(aproximativ 98%) ceea ce permite evitarea unui număr important de puncţii-biopsii care sunt
negative în aproximativ 80% din cazuri.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este utilă în investigarea leziunilor mai mici de 1 cm şi a
sânilor cu densitate crescută. Sensibilitatea metodei se apropie de 100%. Examinarea impune
administrarea unei substanţe de contrast şi poziţia de decubit dorsal a pacientei. Principalul
dezavantaj este costul ridicat al investigaţiei.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) se bazează pe metabolizarea rapidă a glucozei în

ţesutul neoplazic. Se injectează un radiotrasor, de obicei un analog al glucozei, care amplifică
diferenţele din activitatea metabolică a ţesuturilor, punând în evidenţă tumorile maligne care au
metabolismul accelerat. Este o investigaţie cu specificitate mare dar sensibilitate limitată la paciente
cu tumori mai mici de 8 mm sau tumori cu malignitate redusă, datorita turnover-ului redus al glucozei.
Pacientelor diagnosticate cu carcinom de sân în stadiu incipient li se recomandă intervenţia

chirurgicală, după o prealabilă evaluare preoperatorie (recomandată pentru orice intervenţie
chirurgicală de complexitate redusă sau medie).
Pacientele care necesită tratament neoadjuvant sistemic preoperator au nevoie de investigaţii de
stadializare:
- evaluarea funcţiilor hepatice şi renale: transaminaze, bilirubină, fosfatază alcalină, uree, creatinină,
hemoleucogramă, coagulogramă;
- radiografie/computer tomografie toracică, ecografie/computer tomografie abdominală pentru
excluderea metastazelor la distanţă;
- scintigrafie osoasă, CT scan pentru metastazele osoase.
Scanarea osoasă este recomandată doar pacientelor cu 4 sau mai mulţi ganglioni axilari invadaţi
sau T4 constatat postoperator. Pacientele cu mai puţin de 4 ganglioni pozitivi, examinări de laborator
normale şi fără simptome care să sugereze metastazarea, nu se recomandă investigarea
eventualelor determinări la distanţă. Examenul PET-CT este necesar în cazul în care apar ganglioni
axilari invadaţi fără tumoră primară evidentă, pentru decizia terapeutică.
Stadializarea cancerului mamar este utilă în primul rând pentru stabilirea conduitei terapeutice:
anumite stadii sunt tratate chirurgical, altele prin radioterapie, iar unele beneficiază de chimioterapie;
cea mai mare parte dintre carcinoame însă se pretează cel mai bine la terapie dublă (asocierea a
două metode) sau toate cele trei metode combinate.
Stadializarea TNM a cancerului (International Union Against Cancer şi American Joint Committee
on Cancer), unanim acceptată de comunitatea medicală, apreciază extinderea bolii şi evaluează trei
componente:
T : extensia tumorii primare
N : prezenţa sau absenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali
M : prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă.
Alte avantaje ale utilizării sistemului TNM se referă la aprecierea prognosticului, evaluarea
răspunsului la tratament şi facilitarea schimbului de informaţii între centrele de tratament ale
cancerului de sân, precum şi folosirea unui limbaj comun în cercetare.
Ca şi regulă generală în stadializare, este necesară confirmarea histopatologică a cazurilor; acolo

unde nu există biopsie sau citologie, tumora va fi stadializată, dar cazul va fi raportat separat.
Există 4 clasificări TNM a tumorilor de sân:

- clinică: cTNM sau TNM - utilizează examenul clinic şi investigaţiile paraclinice şi se face înainte de
începerea oricărui tratament, fără să se mai modifice ulterior,
12
- patologică: pTNM - foloseşte informaţiile date de examenul histopatologic şi intervenţia chirurgicală,

fiind deosebit de utilă în aprecierea prognosticului,
- pentru recidive: rTNM – este necesară atunci când tumora a recidivat după un interval liber de boală
şi se impune reluarea tratamentului,
- la autopsie: aTNM – se face în cazul în care cancerul mamar nu a fost diagnosticat înainte de
deces.
Clasificarea clinică definește categoriile T, N şi M astfel:
T - tumora primară:
TX: tumora primară nu poate fi pusă în evidenţă
T0: fără tumoră primară evidentă
Tis: carcinom in situ, carcinom intraductal in situ, carcinom lobular in situ, soau boala Paget a
1
mamelonului fără tumoră asociată
2
T1: tumoră < 2 cm în diametrul cel mai mare
T1mic: 0,1 cm sau mai puţin în diametrul cel mai mare
T1a: mai mare de 0,1 cm dar nu mai mult de 0,5 cm în diametrul cel mai mare
T1b: mai mare de 0,5 cm dar nu mai mult de 1,0 cm în diametrul cel mai mare
T1c: mai mare de 1,0 cm dar nu mai mult de 2,0 cm în diametrul cel mai mare
T2: tumoră mai mare de 2 cm dar nu mai mult de 5 cm în diametrul cel mai mare
T3: tumoră cu diametrul cel mai mare peste 5 cm
T4: tumoră indiferent de dimensiuni, cu extindere directă la peretele toracic sau piele
T4a: extensie la peretele toracic
T4b: edemul tegumentului (inclusiv aspectul de “coajă de portocală”), ulceraţia pielii
sau nodului de permeaţie limitaţi la sân
T4c: T4a şi T4b prezente concomitent
T4d: mastita carcinomatoasă
1
boala Paget asociată cu tumoră se clasifică conform dimensiunilor tumorii
2
aderenţa la tegument, retracţia mamelonului sau alte modificări cutanate pot exista în stadiile
T1, T2 sau T3 fără să modifice clasificarea
N - adenopatia regională:
Nx: invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluată
N0: nu există invazie tumorală în ganglionii limfatici
N1: ganglionii axilari homolaterali sunt invadaţi dar îşi păstrează mobilitatea
N2:
N2a: ganglionii axilari homolaterali sunt invadaţi şi fixaţi între ei sau de alte structuri
N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadaţi
N3:
N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
N3b: invazia ganglionilor mamari interni şi axilari
N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
pN – clasificarea histopatologică a adenopatiei regionale

pNx: ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
pN0: fără invazia ganglionilor axilari evidenţiată histologic şi fără a se fi evidenţiat celule
tumorale izolate (ITC) - celule tumorale unice sau grupuri de celule tumorale având
diametrul maxim < 0,2 mm; ITC sunt evidenţiate prin metode imunohistochimice sau
moleculare şi se notează cu (i+) sau (i-) - respectiv pN0(i+) sau pN0(i-).
pN1:
pN1mic: microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2 - 2 mm)
pN1a: invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN1b: microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi detectată prin tehnica
ganglionului santinelă
pN1c: microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi detectată prin tehnica
ganglionului santinelă şi invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN2:
pN2a: invazia a 4 - 9 ganglioni axilari (cel puţin un focar tumoral > 2 mm)
pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fără invazia ganglionilor axilari
pN3:
pN3a: invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puţin un focar tumoral > 2 mm) sau
invazia ganglionilor subclaviculari
pN3b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi şi invazia a cel puţin 1 ganglion axilar
13
invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi depistată prin tehnica ganglionului
santinelă şi invazia a cel puţin 4 ganglioni axilari
pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
M - metastazele la distanţă:
Mx - prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
M0 - fără metastaze la distanţă
M1 - există metastaze la distanţă
Gruparea pe stadii clinice (tabelul 4), aşa cum este utilizată de specialiştii în domeniu, este o
grupare simplificată, care utilizează categoriile majore ale sistemului TNM, fără subcategorii sau
prefixe, utilă pentru stabilirea conduitei terapeutice şi evaluarea prognosticului.
Tabelul 4: Gruparea pe stadii clinice a cancerului de sân (după International Union Against Cancer şi
American Joint Committee on Cancer, ediţia 2009 )
Stadiul 0: Tis, N0, M0
Stadiul I: T1, N0, M0
Stadiul II: IIA: T0, N1, M0

T1, N1, M0
T2, N0, M0
IIB: T2, N1, M0
T3, N0, M0
Stadiul III: IIIA: T0, N2, M0

T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
IIIB: T4, orice N, M0
orice T, N3, M0
Stadiul IV: orice T, orice N, M1
Prin examinarea imunohistochimică a pieselor de rezecţie se va determina statusul receptorilor

hormonali pentru estrogen (ER) şi progesteron (PgR), precum şi expresia oncogenei her-2-neu.
Tumorile de sân sunt clasificate şi în funcţie de prezenţa receptorilor hormonali care decid răspunsul
la terapia hormonală:
- a. înalt responsive: ER+ >/= 10% şi PgR +/-
- b. non-responsive: ER- şi PgR-
- c. cu răspuns incert: ER+ < 10%, sau lipsa unuia dintre ER sau PgR-
În funcţie de prezenţa oncogenei her-2-neu rezultatul poate fi:

- a. IHC 0,1+ → her-2-neu negativ
- b. IHC 2+ → her-2-neu incert → FISH sau CISH
- c. IHC 3+ → her-2-neu pozitiv
Dacă rezultatul examinării imunohistochimice a her-2-neu este ambiguu (de tip "2+"), se determină
statusul HER prin metoda FISH (fluorescence in situ hybridization – analiză moleculară) sau CISH
(chromosome in situ hybridization - detectarea cromogenică):
- a. FISH sau CISH+ → her-2-neu pozitiv
- b. FISH sau CISH- → her-2-neu negativ
- c. FISH sau CISH incert → retestare.
Pacientele care au fost operate sunt încadrate într-o categorie de risc pentru cancerul de sân operabil
(tabelul 5) (Elston CW, Ellis).
Conduita terapeutică este stabilită de o echipă multidisciplinară formată din chirurg oncolog,
radioterapeut, oncolog şi anatomopatolog. Această echipă decide modalităţile terapeutice şi
succesiunea lor. Pacientele cu cancer, cu posibilă transmitere ereditară, dar şi rudele lor, beneficiază
de investigaţii genetice şi consultul medicului genetician.
14
Tabelul 5: Categoriile de risc pentru cancerul de sân operabil (55) (10th International St. Gallen
Breast Cancer Conference)
Risc scăzut Risc intermediar Risc crescut
Trebuie să fie îndeplinite toate pN0 şi cel puţin unul dintre pN1 şi her-2-neu pozitiv
criteriile de mai jos: următoarele criterii:
sau
- Vârsta ≥ 35 ani - Vârsta < 35 ani
- pT ≤ 1-2 cm - pT>1-2 cm pN1 și ER-, PgR-
- G1 - G2 sau G3
- ER+, PgR+ - ER-, PgR- sau
- her-2-neu negativ - her-2-neu pozitiv
- Fără invazie angiolimfatică - Invazie angiolimfatică pN2 sau pN3
peritumorală peritumorală sau pN1 și ER+, PgR+
şi her-2-neu negativ
Screeningul cancerului de sân
Screeningul constă în aplicarea unor teste de diagnostic unei populaţii aparent sănătoase pentru
detectarea unor afecţiuni grave în stadii incipiente, când aplicarea tratamentului duce la vindecare.
Scopul screeningului în cancerul de sân este de a reduce mortalitatea prin această boală. Pacientele
cu tumori cu diametrul sub 2 cm au rata de supravieţuire la 5 ani de 90%, în timp ce tumorile cu
diametrul mai mare de 5 cm sunt asociate cu o supravieţuire la 5 ani de numai 60% (56). Cancerul de
sân poate disemina în diferite stadii: la unele paciente, anumite tipuri de cancer metastazează după
ani de zile, în timp ce la alte femei, cu alte tipuri de tumori, diseminarea apare după câteva
săptămâni.
Pentru a fi eficient, sceeningul trebuie să detecteze cancerul în faze incipiente, în stadiul preclinic,
neinvaziv, când tumora nu este palpabilă (sub 1 cm diametru), sau dacă este invaziv, înainte de a
apărea metastazele regionale sau la distanţă. Dintre pacientele cu cancer de sân detectat prin
screening, doar 10-20% au ganglioni invadaţi, în contrast cu cele diagnosticate prin examenul clinic la
care acest procent se ridică la 40-50% (57).
Protocoalele de screening pentru cancerul de sân au suferit modificări în timp şi diferă de la o ţară la
alta, însă au în comun principiile formulate de OMS pentru screening:
- boala vizată de screening trebuie să fie o problemă majoră de sănătate publică;
- istoria naturală a bolii trebuie să ofere o fereastră evolutivă în care diagnosticul precoce să permită
vindecarea sa;
- tratamentul corespunzător stadiului incipient să poată fi aplicat pacienţilor depistaţi prin screening,
- testele de screening trebuie să fie adaptate vârstei şi să fie repetate la intervale corespunzătoare
pentru a fi eficiente;
- populaţia vizată trebuie să participe în număr mare la acţiunile de screening;
- programul de screening trebuie să aibă la bază resurse materiale pentru diagnosticul şi tratamentul
bolii vizate;
- raportul cost-eficienţă trebuie să justifice aplicarea testelor de screening;
- programele de screening trebuie monitorizate şi evaluate cu regularitate.
Majoritatea programelor naţionale de sceening recomandă pentru cancerul de sân trei metode:
mamografia, examenul clinic şi autoexaminarea sânilor, iar pentru anumite grupe de risc sunt utilizate
ecografia, rezonanţa magnetică nucleară, scintigrafia mamară sau termografia cu emisie de pozitroni
( PET-CT).
Mamografia este metoda principală utilizată în depistarea precoce a cancerului de sân la pacientele
cu tumori prea mici pentru a fi identificate la examenul clinic, sau la pacientele cu carcinom ductal in
situ. Beneficiul participării repetate la screeningul mamografic a fost estimat prin reducerea mortalităţii
determinată de cancerul mamar cu 63% (58).
Este general acceptat faptul că neoplasmul mamar este o boală progresivă şi că vindecarea depinde
în principal de mărimea tumorii şi statusul ganglionilor axilari. Scopul screeningului este de a detecta
tumori cu diametrul mai mic de 10-15 mm si ganglioni axilari neinvadaţi.
Carcinnoamele invazive sunt suspectate mamografic prin semne primare, secundare şi indirecte.
Semnele primare sunt reprezentate de calcificări şi mase tumorale, semnele secundare includ
îngroșarea tegumentului, retracţia pielii sau a mamelonului şi invazia ganglionilor axilari (semn de
15
cancer avansat), iar cele indirecte sunt asimetria sânilor, distorsiuni ale arhitecturii şi dilataţia unui
singur duct mamar.
Carcinoamele ductale in situ sunt recunoscute prin microcalcificări dispuse grupat sau fragmentat.
Cele grupate sunt uşor de marcat cu fir ghid (harpon), iar extirparea ţesutului mamar cu limite de
siguranţă se poate face fără dificultate, pe când cele fragmentate sunt dificil de excizat în totalitate şi
adesea se apelează la ecografia mamară şi puncţia biopsie ecoghidată, mult mai rapidă şi mai uşor
de acceptat pentru paciente.
Efectele negative ale screeningului mamar nu sunt neglijabile, dar sunt nesemnificative în raport cu
beneficiul:
- rezultatele fals-negative sunt în proporţie de aproximativ 20% şi se datorează, în principal, densităţii
crescute a sânilor; aceste situaţii întârzie diagnosticul şi oferă un fals sentiment de securitate, însă
consecinţele pot fi evitate prin examinarea imaginilor de către doi medici radiologi, repetarea testului
şi a screeningului la intervale scurte (1 sau 2 ani);
- rezultatele fals-pozitive sunt urmate de teste complementare de diagnostic (ecografie, puncţie
biopsie sau biopsie excizională) şi sunt mai frecvente la femeile tinere, cu biopsii mamare în
antecedente, cu istoric de cancer de sân în familie sau cu tratament hormonal (terapie de substituţie
hormonală în menopauză); toate aceste teste produc anxietate până la excluderea diagnosticului de
cancer şi ridică inutil costurile screeningului;
- tratamentul în exces este legat de faptul că nu toate carcinoamele in situ detectate mamografic
evoluează spre forme invazive de cancer şi nu pun în pericol viaţa pacientelor;
- efectul radiaţiilor folosite în screeningul mamografic este redus, dar repetarea expunerilor poate fi
considerată factor de risc pentru cancerul de sân; mamografia în scop de screening nu este indicată
în sarcină.
Mamografia pentru screening este recomandată începând de la vârsta de 40 de ani, deoarece s-a
constatat o reducere a mortalităţii cu 30% pentru femeile din grupul de vârstă 40-49 de ani care au
fost incluse în programele de screening (59).
În grupul de vârstă 30-39 de ani, screeningul este indicat dacă pacientele sunt încadrate în grupele
de risc crescut Gail, Claus sau BRCAPRO: purtătoare ale genelor BRCA1 şi BRCA2, antecedente
personale de cancer de sân, atipie ductală, hiperplazie lobulară, iradiere terapeutică a toracelui
înainte de 30 de ani şi antecedente heredocolaterale, cu una sau mai multe rude cu tumori mamare
înainte de vârsta de 50 de ani.
Intervalele dintre acţiunile de screening prin mamografie sunt de 1 sau 2 ani; protocoalele care
recomandă mamografia anual după vârsta de 40 de ani au ca şi argument evoluţia carcinoamelor in
situ nedetectate prin screening care, după 2 ani pot fi diagnosticate clinic, în stadii avansate, cu
invazie ganglionară sau metastaze la distanţă.
Examenul clinic al sânilor este considerat important doar în ţările cu resurse economice limitate,
deşi în Japonia, pânǎ în anul 2000, a fost singura metodă de sceening care se fǎcea anual pentru
cancerul de sân. Recent, evaluarea sa a demonstrat reducerea semnificativă a mortalităţii prin cancer
de sân, iar importanţa sa va trebui reconsiderată, deoarece majoritatea programelor naţionale de
screening se bazează doar pe mamografie. Eficienţa acestui test este evidentă pentru cancerele de
sân cu mamografie negativă și tumoră palpabilă, aşa cum se întâmplă în carcinoamele lobulare.
Sensibilitatea examenului clinic este de aproximativ 45-50% şi este recomandat anual la femeile cu
vârsta peste 40 de ani şi o dată la trei ani la cele între 20 şi 39 de ani.
Autoexaminarea sânilor are valoare controversată ca şi metodă de sceening. Are însă avantajul că
face mult mai responsabile femeile pentru starea lor de sănătate şi, recent, s-a dovedit că are o
sensibilitate de 26%. Procentul tumorilor raportate prin autoexaminare este egal cu cel al tumorilor
descoperite întâmplător de către paciente care se prezintă astfel la consultaţie într-un stadiu mai
incipient. Autopalparea este recomandată ca şi metodă de screening începând de la vârsta de 20 de
ani, lunar, în prima săptămână după menstră, femeile fiind instruite să observe orice modificare în
morfologia glandelor mamare.
Ecografia mamară nu este inclusă în programele de screening, dar utilitatea sa este apreciată din
mai multe motive:
- mamografia este neconcludentă în examinarea sânilor cu densitate crescută care sunt cel mai bine
investigaţi prin ecografie;
- ecografia are sensibilitate mai mare în detectarea carcinoamelor lobulare invazive decât
mamografia;
- aparatele cu rezoluţie înaltă detectează tumori sub un cm diametru ale căror caracteristici de
malignitate sunt bine definite ecografic;
16
- puncţia aspirativă cu ac fin, puncţia biopsie şi vizualizarea morfologiei tumorilor mamare şi a

adenopatiei axilare fac indispensabil examenul ecografic în evaluarea preoperatorie;
- este metoda principală de investigaţie paraclinică la femeile sub 40 de ani, fiind total inofensivă, cu
posibilitatea de repetare oricând este nevoie;
- este cea mai utilizată metodă de evaluare a glandei mamare la bărbat.
Ecografia mamară, împreună cu mamografia, au o sensibilitate de aproximativ 95% în detectarea

cancerului de sân, însă ca şi singură metodă are dezavantajul dependenţei de experienţa
examinatorului şi rata mare de rezultate fals-pozitive.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) are sensibilitate mai mare dar specificitate mai mică în
detectarea cancerelor de sân comparativ cu mamografia. Screenigul prin această metodă este
recomandat pentru pacientele cu risc crescut de a avea cancer de sân: paciente purtătoare ale
mutaţiilor BRCA care nu au fost testate genetic, cele care au primit radioterapie pentru boala Hodgkin
şi cele care au un risc de aproximativ 20-25% de a dezvolta un cancer de sân în timpul vieţii.
Protocoalele americane de screening recomandă RMN și mamografie anual, asociat cu examen
clinic la fiecare 6 luni pentru femeile cu sindrom de cancer de sân şi ovarian ereditar, începând de la
25 de ani.Pentru sindromul Li-Fraumeni, RMN şi mamografia sunt recomandate anual de la 20-25 de
ani, sau cu 5-10 ani mai devreme decât vârsta celei mai tinere rude afectată de boală, iar pentru
sindromul Cowden, aceste teste este bine să fie făcute începând cu vârsta de 30-35 de ani, sau cu 5-
10 ani mai devreme decât vârsta celei mai tinere rude afectată de boală.
Scintigrafia mamară nu este utilă în screeningul tumorilor de sân datorită sensibilităţii reduse,
comparativ cu alte metode, însă este foarte utilă în detectarea metastazelor osoase şi monitorizarea
tratamentului.
Termografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) este utilă în screeningul femeilor cu implanturi

mamare, cicatrici postoperatorii sau densitate crescută a sânilor. Pe lângă sensibilitatea redusă
pentru tumorile mai mici de 1 cm şi costul destul de mare al examinării, PET-CT mai are şi
dezavantajul timpului de examinare prelungit, ceea ce-i limitează în plus valoarea în screening.
Screening genetic este o decizie cu implicaţii psihologice deosebite deoarece informaţiile obţinute
pot determina schimbări majore în viaţa personală. Pentru cancerul de sân sunt disponibile teste care
determină existenţa mutaţiilor la nivelul genelor BRCA, sunt teste simple, fiind nevoie doar de
recoltare de sânge, iar rezultatele sunt disponibile după câteva săptămâni. Genele BRCA sunt
dispuse pe cromozomii 13 şi 17 şi au transmitere autozomal dominantă. Mutaţiile acestor gene face
ca ele să nu mai poată regla diviziunea celulară, cu dezvoltarea anormală a celulelor şi apariţia unor
anumite tipuri de tumori, însă doar la o parte din persoanele purtătoare ale mutaţiei. Consilierea
genetică înainte şi după testul BRCA ajută pacientele să înţeleagă beneficiile cunoaşterii rezultatelor,
precum şi riscurile şi consecinţele testului pozitiv.
Testele BRCA se recomandă persoanelor cu un anumit fenotip/istoric familial, posibil asociat cu o

mutaţie genetică:
- 2 rude de gradul I cu cancer de sân apărut (cel puţin la una din ele) înaintea vârstei de 50 de ani
(rudele de gradul I înseamnă părinţi, copii, fraţi, surori);
- 3 sau mai multe rude de gradul I sau II cu cancer de sân apărut la orice vârstă;
- cancer de sân şi cancer de ovar în familie;
- o rudă de gradul I cu cancer la ambii sâni;
- 2 sau mai multe rude cu cancer de ovar;
- o rudă cu cancer de sân şi cancer de ovar;
- o rudă bărbat cu cancer de sân.
Nu se recomandă testarea de rutină a persoanelor care nu au antecedente heredocolaterale de
cancer. Dacă o pacientă cu cancer de sân are testul BRCA negativ, nu se justifică efectuarea testului
la alţi membri ai familiei.
# Testul BRCA pozitiv semnifică prezenţa unei mutaţii la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2 şi, în
consecinţă, indică un risc crescut pentru cancer de sân, ovar, pancreas, colon şi prostată. Dacă a fost
deja diagnosticat un cancer, pacinta prezintă un risc crescut de a-l face pe al doilea. Copiii acestor
paciente au 50% riscul de a fi purtători ai mutaţiei şi justifică testarea lor pentru planning familial. Pe
lângă riscul de cancer ovarian, mutaţia BRCA2 este legată de alte două afecţiuni grave: anemia
Fanconi şi meduloblasomul.
# Testul BRCA negativ la pacienţi cu cancer, fără mutaţii genetice în familie are două explicaţii:
- cancerul se datorează unor factori externi: factori de mediu, stil de viaţă, sau,
- cancerul se datorează altor mutaţii genetice.
17
# Testul BRCA negativ la pacienţi cu mutaţii genetice în familie semnifică faptul că riscul de apariţie a
unui cancer de sân sau de ovar este similar cu riscul populaţiei generale, dacă nu există factori de
risc adiţionali (alte cancere în familie, prezenţa de leziuni precanceroase). Dacă există un istoric
familial puternic sugestiv pentru cancer de sân, un rezultat la testul BRCA negativ, nu înseamnă ca
pacienta nu va dezvolta cancer mamar.
Doar 5-10% dintre cancerele de sân şi ovar se asociază cu mutaţii ale genelor BRCA. Femeile
purtătoare ale genelor mutante au un risc de 50% de a dezvolta cancer de sân la vârsta de 50 de ani,
spre deosebire de cele fără mutaţie la care acest risc este de doar 2%.
În România, mortalitatea prin cancer de sân s-a dublat în decursul ultimei jumătăţi de secol (11,2 %000
în 1960 şi 23,88 %000 în 2006), astfel că neoplasmul mamar a devenit o problemă de sănătate
publică. Ministerul Sănătăţii urmează sa implementeze primul program de screening al cancerului de
sân începând cu judeţe pilot şi extindere ulterioară la întreg teritoriul ţării, prima etapă, aceea de
instruire a personalului medical fiind deja în derulare.
Tratament. Principiile chirurgiei conservatoare
În urmă cu 50 de ani, mastectomia radicală era singura opţiune pentru toate stadiile şi tipurile de
cancer mamar. Numeroase trialuri au demonstrat însă că tratamentul chirurgical conservator asociat
cu radioterapia are aceeaşi rată de supravieţuire cu mastectomia, astfel că în prezent, chirurgia
conservatoare a sânului a înlocuit în mare parte mastectomia, indicaţiile terapeutice fiind nuanţate, în
concordanţă cu stadiul bolii.
Tratamentul este azi, în majoritatea cazurilor, multidisciplinar, asociind intervenţiile chirurgicale,
radioterapia, chimioterapia şi terapia hormonală; planificarea etapelor se face în echipă, liderul
echipei fiind medicul oncolog care are şi rolul de a monitoriza evoluţia bolii şi la care trebuie să
ajungă întotdeauna pacientele cu neoplasm mamar sau leziuni suspecte de cancer.
Chirurgia ocupă un loc central în tratamentul cancerului de sân, fiind metoda care asigură
îndepărtarea tumorii şi a ganglionilor invadaţi în totalitate. Există în prezent o multitudine de tehnici
chirurgicale care se adresează cancerului de sân.
Mastectomia radicală (Halsted) implică extirparea în bloc a sânului, tegumentul supraiacent, areola şi
mamelonul, muşchii pectorali şi conţinutul axilei. Ea este indicată extrem de rar, ca şi tratament
paliativ, în cazurile în care tumora s-a extins la peretele toracic. Mastectomia radicală modificată a
înlocuit indicaţiile mastectomiei radicale de care diferă prin faptul că se conservă muşchii pectorali,
evitând astfel radionecrozele grilajului costal, nevralgiile rebele la tratament, aspectul inestetic,
limfedemul şi ipotenţa funcţională a braţului.
Chirurgia conservatoare a sânului semnifică extirparea unui fragment mai mare sau mai mic al
glandei mamare (lumpectomie, sectorectomie, cadrantectomie, rezecţie segmentară sau
mastectomie parţială) cu margini de rezecţie microscopic negative. În cazul tumorilor mai mici de 2
cm, sectorectomia cu evidarea ganglionilor axilari urmată de radioterapie nu modifică supravieţuirea
pacientelor comparativ cu mastectomia radicală.
Mastectomia subcutanată constă în excizia glandei mamare cu conservarea tegumentului, areolei şi

mamelonului, oferind cele mai bune rezultate cosmetice când este urmată de operaţii reconstructive.
Mastectomia skin-sparing include, pe lângă extirparea glandei mamare, îndepărtarea complexului

areolo-mamelonar, a tegumentului supraiacent tumorii (dacă tumora este superficială) şi a eventualei
cicatrici după biopsie, cu păstrarea anvelopei tegumentare, ceea ce conduce, de asemenea, la
rezultate excelente după intervenţiile de reconstrucţie a sânului.
Sectorectomia (cadrantectomia) reprezintă extirparea în bloc a ţesutului mamar care conţine tumora
împreună cu tegumentul supraiacent şi fascia adiacentă a marelui pectoral, printr-o incizie radială,
având la bază dispoziţia anatomică a sistemului ductal dispus radial şi faptul că celulele canceroase
migrează frecvent de-a lungul ductelor, cu necesitatea firească de a îndepărta întreg sistemul ductal
purtător de cancer, de la mamelon la periferia glandei. Aceste argumente sunt susţinute şi de
dispoziţia microcalcificărilor în carcinomul ductal in situ, de-a lungul ductelor mamare. Excizia se face
cu cel puţin 2 cm de ţesut sănătos de la marginea tumorii sau aproximativ un sfert din volumul
sânului, iar orientarea inciziei, dacă leziunea este situată în cadranul supero-extern, permite şi
extirparea ganglionului santinelă.
18
În contrast, lumpectomia implică îndepărtarea tumorii cu margini de siguranţă de ţesut sănătos (cel
puţin 1-2 mm), fără tegument sau fascie, decât dacă acestea sunt invadate de tumoră, printr-o incizie
arcuată, şi este intervenţia cea mai conservatoare din chirurgia cancerului mamar.
Intervenţiile conservatoare domină de departe chirurgia cancerului, contraindicaţiile find puţine şi bine
definite:
- cancer multifocal;
- microcalcificări difuze răspândite în sân pe o arie extinsă;
- tumori voluminoase, cu rezultate cosmetice slabe şi asimetria sânilor după chirurgia conservatoare;
- radioterapie anterioară;
- localizarea centrală a tumorii în sân;
- cancer mamar la paciente gravide, în prima jumătate a sarcinii, când radioterapia este
contraindicată.
Oncoplastia presupune un grup de intervenţii chirurgicale care asociază tratamentul chirurgical

conservator cu tehnici din chirurgia plastică: excizia în limite oncologice a tumorii mamare,
reconstrucţia glandei restante (formă, dimensiune) şi corecţia sânului contralateral pentru a obţine
simetria celor doi sâni. Spre deosebire de tehnicile de reconstrucţie a sânului după mastectomie,
operaţiile oncoplastice au amploare mai redusă, evită cicatricile şi pierderile funcţionale ale regiunii
donoare, pierderea sensibilităţii sânului reconstruit, complicaţiile legate de implanturi (contractura
capsulară, infecţia sau rejetul), precum şi problemele de ordin psihologic.
Operaţiile reconstructive sunt însă utile după mastectomie. Scopul lor este de a înlocui ţesuturile care
au fost extirpate, vizând în special tegumentul, volumul, forma şi poziţia sânului. Aceasta se poate
realiza folosint implanturi, ţesut autolog sau o combinaţie a celor două metode (tabelul 6) şi se
recomandă tuturor pacientelor cărora li s-a practicat mastectomie, cu excepţia celor la care s-au pus
în evidenţă metastaze sau au comorbidităţi importante.
Tabelul 6: Operaţiile reconstructive în chirurgia cancerului de sân (16)
Reconstrucţia cu proteze
Implant temporar cu ser fiziologic ( expander) este umplut progresiv şi permite
destinderea ţesuturilor restante, pentru a putea utiliza apoi un implant
permanent
Implant permanent cu silicon sau ser fiziologic
Reconstrucţia cu proteze şi ţesut autolog

Lambou musculo-cutanat toracodorsal cu implant
Lambou pediculat musculo-cutanat cu muşchi mare dorsal şi implant
Reconstrucţia cu ţesut autolog

Lambou pediculat musculo-cutanat cu muşchi drept abdominal
Lambou musculo-cutanat extins cu muşchi mare dorsal
Lambou liber musculo-cutanat cu muşchi drept abdominal
Lambou perforant cu arteră epigastrică inferioară profundă
Lambou perforant cu arteră epigastrică inferioară superficială
Lambou perforant cu arteră gluteală superioară
Lambou perforant cu arteră gluteală inferioară
Lambou cu mare epiploon
Reconstrucţia sânului se poate face imediat după mastectomie, în acelaşi timp operator, sau după
săptămâni, luni sau chiar ani, şi poate implica una sau mai multe intervenţii chirurgicale. Alegerea
procedeului de reconstrucţie depinde de o multitudine factori, dintre care cei mai importanţi sunt
reprezentaţi de mărimea sânului, conformaţia corporală a pacientei, necesitatea conservării
funcţionalităţii regiunii donoare, complexitatea intervenţiei chirurgicale, propria imagine corporală,
durata recuperării postoperatorii sau intervenţii chirurgicale în antecedente. La pacientele care
urmează să primească terapie adjuvantă, se recomandă efectuarea reconstrucţiei sânului după
radioterapie care poate produce necroză grăsoasă, retracţia lamboului transplantat, modificări ale
pielii sau fibroză capsulară în jurul implantului.
Mastectomia profilactică (uni sau bilaterală), concept unanim acceptat în zilele noastre, are indicaţii
bine definite, iar numărul procedurilor este în creştere datorită mai ales testărilor genetice şi
înţelegerii istoriei naturale a cancerului mamar:
- femei cu antecedente heredocolaterale de cancer mamar bilateral înainte de menopauză;
- sâni cu densitate crescută asociat cu hiperplazie atipică;
- femei cu teste genetice pozitive pentru mutaţii ale genelor BRCA1 şi BRCA2;
19
- paciente cu neoplasm mamar şi modificări în sânul contralateral:

microcalcificări difuze,
hiperplazie atipică,
vârsta sub 40 de ani,
rude de gradul I cu cancer mamar,
paciente cu mastectomie unilaterală şi fobie pentru cancer mamar, la cerere.
Abordarea axilei a urmat de-a lungul timpului aceeaşi tendinţă, de chirurgie conservatoare. În urmă
cu câteva decade, disecţia ganglionilor axilari era singura opţiune chirurgicală. Principalele beneficii
sunt reprezentate de posibilitatea stadializării corecte a bolii, controlul diseminării regionale a
cancerului şi aprecierea prognosticului pacientei, invazia ganglionilor axilei fiind cel mai nefavorabil
factor de prognostic pentru supravieţuire şi recidivă. Morbiditatea postoperatorie după evidarea
ganglionilor axilari este însă semnificativă: parestezii, dureri, seroame, infecţia plăgii operatorii,
impotenţă funcţională a membrului superior, limfedem şi limfangită. În plus, s-a constatat că nu este
necesară extirparea ganglionilor axilari normali. Pe de altă parte, disecţia ganglionilor din staţia I,
până la marginea inferioară a micului pectoral (figura 1), deşi determină mai puţine complicaţii, are
rezultate fals negative în aproximativ 10-15% din cazuri (60).
Ideea ganglionului santinelă a apărut ca urmare a constatării la limfoscintigrafie a drenajului limfatic

într-un ganglion unic în melanoamele maligne şi ulterior şi în cancerele mamare (figura 2).
Tehnica ganglionului santinelă este alternativa minim invazivă la disecţia ganglionilor din staţiile I şi II
prin care se detecteză primul ganglion în care drenează tumora primară şi, dacă acesta nu este
invadat, se renunţă la disecţia axilei deoarece probabilitatea ca alţi ganglioni să fie invadaţi tumoral
este foarte mică. În cazul în care acest ganglion este pozitiv, este necesară limfadenectomia axilară.
Se utilizează pentru marcare colorant vital sau trasor radioactiv sau, mai eficient, ambele substanţe,
care se injectează peritumoral, subareolar sau sub dermul supraiacent tumorii.
Figura1: Staţiile ganglionare axilare Figura 2: Ganglionul santinelă
Cu ajutorul unei camere gamma se detectează la suprafaţa tegumentului axilei poziţia ganglionului
santinelă care se extirpă printr-o incizie de 3-4 cm. La final se controlează radioactivitatea axilei şi
dacă aceasta este mai mare de 10% din cea iniţială, se caută un eventual al doilea ganglion santinelă
(“regula de 10%”). Utilizarea radiotrasorului are avantajul identificării ganglionilor santinelă şi în alte
arii ganglionare (mamar intern, subclavicular, supraclavicular), iar colorantul vital ajută la vizualizarea
intraoperatorie a ganglionului santinelă care, uneori nu captează radiotrasorul. Această tehnică este
indicată pacientelor cu tumori T1 şi T2 (tumora mamară sub 5 cm), cu ganglioni negativi, iar
contraindicaţiile sunt reprezentate de ganglionii axilari palpabili (invadaţi), sarcină, chimioterapie sau
radioterapie preoperatorie, alergie la colorant sau radiotrasor şi cancerele mamare multifocale. În
rarele cazuri în care nu poate fi identificat nici un ganglion santinelă, se recomandă limfadenectomia
axilară pentru staţiile I şi II.
Chimioterapia are scopul de a preveni multiplicarea celulelor canceroase, proces complicat care,
teoretic, poate fi întrerupt în orice fază. Alegerea citostaticelor şi momentul administrării se face în
funcţie de efectul scontat pentru stadiul bolii fiecărei paciente, vârstă, statusul de performanţă şi
20
statusul receptorilor hormonali, ceea ce face să existe diferite modalităţi de administrare a

chimioterapiei:
- chimioterapia neoadjuvantă este tratamentul de primă intenţie pentru tumorile mari sau pentru
mastita carcinomatoasă şi are rolul de a reduce dimensiunea tumorilor înainte de operaţie şi de a
aduce neoplasmele din stadiul inoperabil în stadiul operabil,
- chimioterapia adjuvantă se administrează pacientelor după tratamentul local (chirurgical sau
radioterapie), când tumora a fost eliminată în totalitate, iar citostaticele au rolul de a anihila
eventualele celule tumorale restante; chimioterapia adjuvantă este apanajul cazurilor cu invazie
ganglionară însă există tendinţa de a fi administrată tuturor pacientelor cu neoplasme mamare
datorită prelungirii semnificative a supravieţuirii,
- chimioterapia cu doze mari de citostatice îşi propune eradicarea cancerului, însă determină
mielosupresie, ceea ce face necesar transplantul de măduvă osoasă sau celule stem, fără să se
obţină prelungirea semnificativă a supravieţuirii comparativ cu tratamentul convenţional,
- chimioterapia paliativă este administrată în cazul cancerelor metastatice cu intenţia de a controla
boala şi a ameliora simptomele.
Tratamentul hormonal este indicat pacientelor cu receptori hormonali (receptori estrogenici şi pentru
progesteron) prezenţi în ţesutul tumoral, dar tinde să fie admnistrat tuturor pacientelor cu cancer de
sân. Receptorii sunt localizaţi în nucleu sau pe suprafaţa celulelor, iar cuplarea lor cu hormoni
circulanţi stimulează creşterea sau diviziunea celulară. În premenopauză ovarul este principala sursă
de estrogeni, iar în menopauză aceştia sunt sintetizaţi din androgeni, sinteză controlată de
aromatază, enzimă din grupul enzimelor citocromului P450.
Hormonoterapia acţionează prin 3 mecanisme:

- blochează receptorii hormonali;
- inhibă producţia de estrogen;
- suprimă funcţia ovarelor, sediul producţiei de estrogeni.
Tipurile de terapie hormonală utilizate în prezent sunt:

- modulatorii selectivi de receptori estrogenici: se ataşează de receptorii estrogenici fără a produce
efectele estrogenilor endogeni, care astfel nu mai au locusuri de fixare pe celule;
- tamoxifenul este cel mai cunoscut din această clasă; se administrează zilnic timp de 5 ani,
iar printre efectele sale adverse se numără creşterea riscului de cancere de endometru şi a riscului
de trombembolie pulmonară;
- toremifenul (Fareston) are un risc mult redus de apariţie a cancerului de endometru;
- inhibitorii de aromatază blochează aromataza din glanda mamară, ficat, muşchi şi ţesutul adipos;
sunt de două tipuri:
- nesteroidieni: anastrozol (Arimidex) şi letrozol (Femara) cu efecte adverse mult mai reduse
comparativ cu tamoxifenul
- steroidieni: exemestan (Aromasin) şi formestan (Lentaron), primul fiind util în special în
cancerul metastatic, în menopauză, la pacientele care nu răspund la tamoxifen,
- inactivatori selectivi ai receptorilor de estrogen din toate ţesuturile organismului:
- fulvestrant (Faslodex) – este util în cancerele avansate însă produce efecte adverse gastro-
intestinale şi bufeuri de căldură,
- progestinele: Megestrol (Megace) a fost utilizat în cancerele avansate, care nu au reacţionat
la tamoxifen; produce creştere ponderală importantă,
- ablaţia ovariană poate fi obţintă chirurgical, prin iradiere, sau cu agonişti ai luteinizing hormone-
releasing hormone (LHRH) - goserelin (Zoladex); acesta inhibă ovulaţia şi producţia de estrogeni,
având efecte similare cu chimioterapia standard pe supravieţuire, însă cu efecte adverse mult reduse.
Imunoterapia stimulează sistemul imun să lupte împotriva cancerului şi se administrează sub formă
de anticorpi monoclonali:
- trastuzumab (Herceptin) se ataşează proteinei de creştere her-2-neu care favorizează creşterea şi
metastazarea tumorilor mamare; este util la pacientele her-2-neu pozitive;
- bevacizumab (Avastin) este un anticorp monoclonal care inhibă angiogeneza tumorală în cancerele
avansate (sân, colon, rinichi, plămân, creier).
Terapia fotodinamică constă în administrarea unor medicamente (Photofrin) care produc

sensibilizare la anumite tipuri de lumină: se utilizează în recidivele locale când regiunea toracică este
expusă după sensibilizare la lumină laser; se produc radicali liberi de oxigen cu efect citotoxic pe
celulele tumorale.
21
Radioterapia este, ca şi chirurgia, o metodă locală de tratament a cancerului de sân. Ea se bazează

pe radiosensibilitatea diferită a ţesutului tumoral şi a celui mamar şi pe capacitatea de refacere a
acesuia din urmă şi poate fi:
- curativă;
- neoadjuvantă (preoperatorie) – reduce volumul tumoral şi îmbunătăţeşte controlul loco-regional al
bolii;
- adjuvantă (postoperatorie) – sterilizează patul tumoral şi reduce riscul recidivei locale sau la
distanţă;
- paliativă – cu scop antialgic, hemostatic, decompresiv.
Pentru creșterea efectului terapeutic, radioterapia se asociază cu chimioterapia, acţionând în diferite

faze ale ciclului celular, distrugând celulele tumorale prin mecanisme diferite, cu efect aditiv, sinergic
sau, chimioterapia sensibilizează celulele la efectul radiaţiilor.
Iradierea ţesutului mamar restant după chirurgia conservatoare a sânului şi a regiunii pectorale după
mastectomie are rolul de a distruge celulele tumorale restante (tratament adjuvant). Iradierea se
poate adresa şi ariilor ganglionare axilare supraclaviculare sau mamare interne, dar nu este
recomandată după disecţia axilei datorită creşterii riscului de limfedem, decât dacă s-a constatat
invazia extracapsulară sau resturi microscopice tumorale la examinarea piesei de rezecţie axilare.
Iradierea fosei supraclaviculare este recomandată dacă s-a constatat invazia tumorală masivă a
ganglionilor axilari, iar pentru ganglionii mamari interni radioterapia este utilă în cazul tumorilor
voluminoase cu invazie ganglionară axilară şi în cazul tumorilor localizate central sau în cadranele
interne.
Pentru carcinomul ductal in situ, iradierea postoperatorie reduce riscul relativ de apariţie al unui al
doilea carcinom in situ sau al unui carcinom invaziv. În cancerele avansate radioterapia paliativă are
rolul de a controla simptomele, în special durerea, la pacientele cu metastaze osoase, cerebrale, din
măduva spinării sau ficat, îmbunătăţind calitatea vieţii acestor paciente.
Pe termen scurt, efectele adverse ale iradierii sunt reprezentate de inflamaţia tegumentului, durerea
locală, oboseală sau greţuri, iar pe termen lung de toxicitatea cardiacă (pericardită, risc de infarct
miocardic, valvulopatii sau defecte de conducere), limfedem, plexopatie brahială sau a doua
neoplazie (sarcoame, limfoame sau leucemii), toate cu incidenţă nesemnificativă după îmbunătăţirea
tehnicilor de radioterapie, care permit reducerea iradierii pe ţesuturile normale, fracţionarea dozelor şi
localizarea cu exactitate a volumului ţintă.
Tratamentul stadial în cancerul de sân are la bază trei principii:

- poate fi iniţiat doar după confirmarea diagnosticului;
- este multisecvenţial, secvenţa terapeutică find determinată de stadiul bolii, vârstă, statusul
menopauzal, prezenţa receptorilor hormonali şi, nu în ultimul rând, de preferinţele pacientelor;
- este condus de către medicul oncolog care este liderul echipei multidisciplinare şi la care trebuie să
ajungă întotdeauna pacientele cu diagnosticul sau suspiciunea de cancer de sân.
Pentru tratament, sunt importante trei categorii terapeutice ale cancerului de sân:
- cancerul incipient: stadiile I (T1N0), IIA (T0N1, T1N1, T2N0) şi carcinomul ductal in situ cu calcificări
difuze la mamografie, cu sau fără tumoră palpabilă,
- cancerul avansat loco-regional: stadiile IIB (T2N1, T3N0), IIIA (T0N2, T1N2, T2N2, T3N1, T3N2) şi
IIIB (T4N3),
- cancerul metastazant (stadiul IV), sau recidivat loco-regional, sau la distanţă, după tratament
efectuat anterior.
Cancerul incipient are ca şi tratament iniţial chirurgia (cancerul operabil):

- chirurgia conservatoare:
- sectorectomie (lumpectomie) cu biopsia ganglionului santinelă, dacă ganglionii axilari nu
sunt palpabili,
- sectorectomie (lumpetomie) cu disecţia axilei, dacă ganglionii sunt palpabili, cu extirparea a
cel puţin 10 ganglioni şi radioterapie postoperatorie a glandei mamare; marginile de rezecţie trebuie
să fie negative, în cazul în care sunt prezente elemente tumorale, sau rezultatul este incert, se
efectuează o nouă excizie, până la obţinerea de margini libere; radioterapia axilei este indicată doar
dacă ganglionii axilari sunt invadaţi, iar iradierea ganglionilor mamari interni este utilă când tumora
este situată central sau în cadranele interne;
- mastectomia radicală modificată cu evidare ganglionară axilară şi iradierea peretelui toracic ( pentru
tumorile < 2 cm, fără ganglioni axilari invadaţi, nu se recomandă radioterapia ); ganglionii mamari
22
interni sunt iradiaţi dacă tumora este situată central sau în cadranele interne, iar cei supraclaviculari
dacă sunt invadaţi ganglionii din vârful axilei;
- tratamentul adjuvant sistemic este indicat tuturor pacientelor:
- chimioterapia are scheme de administrare diferite, în funcţie de numărul ganglionilor axilari
invadaţi şi de statusul receptorilor hormonali;
- hormonoterapie: pacientele în premenopauză au indicaţie de ablaţie ovariană prin iradiere,
administrare de analogi de GNRH (Zoladex), sau extirpare chirurgicală, urmată de administrare de
tamoxifen timp de 5 ani zilnic, iar cele în menopauză primesc tamoxifen zilnic, timp de 5 ani;
Cancerul avansat loco-regional (cancerul inoperabil) beneficiază iniţial de chimioterapie

neoadjuvantă şi hormonoterapie, apoi pacienta este reevaluată, iar tratamentul este indicat în funcţie
de răspunsul terapeutic:
- regresiunea tumorii primare < 4 cm:
- sectorectomie şi evidare axilară plus iradiere sân şi axilă urmate de chimioterapie,
- mastectomie radicală modificată cu evidare ganglionară axilară plus iradierea peretelui
toracic,
- răspuns parţial, boală staţionară sau în evoluţie:
- mastectomie radicală modificată pentru a evita sângerarea şi exulceraţiile pielii,
- radioterapie în doze mari şi iradierea ganglionilor după schema cunoscută,
- chimioterapie în doze mari.
- hormonoterapie.
Cancerul metastazant, recidivat loco-regional sau la distanţă: tratamentul este indicat pentru
controlul simptomelor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii; se administrează hormonoterapie plus/minus
chimioterapie, în funcţie de starea generală şi durata estimată a supravieţuirii.
Leziunile precanceroase hiperplazia atipică şi carcinomul lobular in situ au ca şi alternative:

- examen clinic şi mamografie anual, sau dacă pacienta sesizează modificări la nivelul sânilor, mai
repede;
- mastectomie profilactică bilaterală urmată sau nu de reconstrucţia sânilor;
- chimioprofilaxie cu tamoxifen.
Consilierea psihologică nu este apanajul specialistului (psiholog sau psihiatru), ea trebuie făcută de
către toţi membri echipei care tratează pacienta şi cu care ea vine în contact, prin empatie şi
susţinere morală, care să o ajute să convieţuiască în prezenţa cancerului. Toţi cei implicaţi în
tratamentul acestor paciente am fost, cel puţin o dată, martorii unei crize emoţionale cauzată cel mai
adesea de evoluţia bolii, schimbarea tratamentului sau rezultate nefavorabile la investigaţiile
paraclinice. Ajutorul de care are nevoie pacienta în aceste momente are ca şi scop restabilirea
echilibrului prin schimbarea percepţiei noilor informaţii primite, asigurarea că nu este singură sau
abandonată în faţa bolii, că întotdeauna mai este ceva de făcut, chiar şi atunci când timpul rămas
este puţin (şi preţios). Cea mai cunoscută metodă de suport psihologic este grupul de sprijin în care
pacientele se întâlnesc şi discută despre boală şi problemele zilnice, având moderator un specialist
sau o persoană cu astfel de abilităţi.
Pacientele cu cancer de sân suferă, de asemenea, din cauza schimbării imaginii corporale, cu
pierderea feminităţii şi probleme sexuale datorate menopauzei premature şi efectelor adverse ale
diferitelor tratamente. Terapia de cuplu la un specialist în probleme de sxualitate este utilă şi poate
preveni abandonul soţului, abuzul de substanţe toxice sau tulburările de personalitate.
Monitorizare
Urmărirea evoluţiei pacientei din momentul diagnosticării cancerului de sân are importanţă deosebită
pentru descoperirea şi tratarea promtă a recidivelor, ajustarea efectelor adverse ale diferitelor
tratamente aplicate, iar la nivel naţional, prin programul naţional de control al cancerului de sân,
permite identificarea unor noi strategii teapeutice sau de screening care pot fi implementate la nivelul
intregii societăţi.
Monitorizarea cancerului de sân se face prin câteva examinări repetate periodic:

# Examenul clinic: la fiecare 6 luni în primii 5 ani, ulterior se recomandă anual. Se urmăresc semnele
de recurenţă ale cancerului de sân sau apariţia unui al doilea cancer:
- examenul local pentru sân sau peretele toracic, adenopatie sau limfedem,
- examenul general pentru:
- pierderea în greutate,
23
- tuse persistentă, durere nou apărută sau orice alt simptom care nu se remite la
tratamentele uzuale,
- palparea abdomenului pentru cancer ovarian, metastaze hepatice sau cancer de colon,
- tuşeu rectal pentru cancer rectal,
- examen ginecologic anual;
# Examinări de laborator
- hemoleucogramă completă la fiecare 6 luni în primii 3 ani,
- testele de biochimie la fiecare 6 luni în primii 3 ani,
- testele hepatice anual, dupa primii 3 ani,
- test pentru sângerare ocultă anual;
# Mamografia: la 2 luni după terminarea tratamentului iniţial, apoi anual;
# Radiografie toracică şi ecografie: anual;
# Colonoscopie: conform recomandărilor programelor de screening;
# Autopalparea sânilor lunar.
!!!! Markerii tumorali CA 15-3 şi ACE au semnificaţie limitată şi nu se recomandă determinarea lor de
rutină.
Îngrijiri paliative în cancerul de sân
Cancerul de sân metastatic şi avansat loco-regional nu mai beneficiază de tratament curativ, dar
pentru el are multiple posibilităţi tratamentul paliativ. Accentul se pune pe controlul simptomelor,
calitatea vieţii, suport psihosocial, spiritual şi religios, atât pentru paciente cât şi pentru familiile lor.
Îngrijirile paliative urmăresc aceste obiective prin vizite la domiciliu, consultaţii în ambulator, echipe
mobile în spitale sau internare în unităţi tip hospice.
Deşi s-au înregistrat progrese remarcabile în depistarea şi tratamentul cancerului de sân, mortalitatea
se menţine la cote ridicate, în primul rând datorită prezentării pacientelor la medic cu boala în faze
avansate (figura 3 şi 4). Cele mai frecvente simptome sunt durerea, astenia, lipsa poftei de mâncare,
greţurile, vărsăturile, constipaţia, depresia şi anxietatea, şi pot fi cauzate de boala în sine sau de
tratamentele aplicate.
Calitatea vieţii depinde în primul rând de tratamentul simptomatic care permite pacientelor să trăiască
şi să moară demn, fără durere, cu asigurarea confortului maxim posibil. Tratamentul cu opioide
trebuie să fie disponibil pentru toate pacientele cu boală avansată şi trebuie prescris de către toţi
medicii care au în îngrijire aceste paciente (medici de familie, oncologi, medici cu competenţă în
îngrijiri paliative, chirurgi, radioterapeuţi, neurologi, pneumoftiziologi, etc), conform Legii 339/29
noiembrie 2005 şi a normelor de aplicare stabilite prin HG nr 1915/2006, publicată în M.Of. nr. 18/11
ianuarie 2007.
Figura 3: Cancer mamar avansat (Colecţia Prof. Figura 4: Cancer mamar avansat (Colecţia Prof. Dr.
Cucu Alin, publicat cu permisiunea) Cucu Alin, publicat cu permisiunea)
Comunicarea cu pacienta şi familia sa este o altă problemă redutabilă în cancerul mamar avansat şi
în fazele terminale ale bolii. Bolnava are dreptul, dar nu este obligată, să cunoască diagnosticul.
Comunicarea diagnosticului, atunci când pacienta o doreşte, trebuie să fie făcută în etape care
pregătesc psihic bolnava, tatonând în acelaşi timp cunoştinţele sale despre boală. Cunoaşterea
prognosticului are avantajul sincerităţii, pacienta putând să-şi pună în ordine problemele materiale,
să-şi restabilească relaţiile sociale cu cei apropiaţi, să aranjeze aspectele spirituale şi religiase ale
vieţii.
24
Concluzie
Cancerul de sân este o boală complexă şi fiecare pacientă este un caz special. Diagnosticul este
multidisciplinar, tratamentul este multidisciplinar, iar boala, chiar şi curabilă, este una care schimbă
complet viaţa personală.
Bibliografie
1. Ghid de management al cancerului mamar [accesat la Introducere, Tratament]. Disponibil la: www.ms.ro.
2. Statistica GLOBOCAN 2008 [accesat la Epidemiologie]. Disponibil la: http://globocan.iarc.fr.
3. Autier P, Boniol M, La Vecchia C, Vatten L, Gavin A, Héry C et al. Disparities in breast cancer mortality trends
between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010;341:c3620.
4. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality
in Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18(3):581-92.
5. Henderson BE, Ross R, Bernstein L. Estrogens as a cause of human cancer: the Richard and Hinda
Rosenthal Foundation award lecture. Cancer Res 1988;48(2):246-53.
rd
6. Raghavan D. Textbook of uncommon cancer. 3 Edition. Wiley: 2006. p 201.
7. Phillips KA, Glendon G, Knight JA. Putting the risk of breast cancer in perspective. N Engl J Med
1999;340(2):141-4.
8. Brinton LA, Benichou J, Gammon MD, et al. Ethnicity and variation in breast cancer incidence. Int J Cancer
1997;73:349–55.
9. Pharoah PD, Day NE, Duffy S, Easton DF, Ponder BA. Family history and the risk of breast cancer: a
systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 1997;71(5):800-9.
10. Thompson D, Easton DF. Breast Cancer Linkage Consortium. Cancer Incidence in BRCA1 mutation carriers.
J Natl Cancer Inst 2002;94(18):1358-65.
11. Sabel MS. Essentials of breast surgery. Mosby Elsevier: 2009.
12. Varley J, Haber DA. Familial breast cancer and the hCHK2 1100delC mutation: assessing cancer risk. Breast
Cancer Res 2003;5(3):123-5.
13. Depowski PL, Rosenthal SI, Ross JS. Loss of expression of the PTEN gene protein product is associated
with poor outcome in breast cancer. Mod Pathol 2001;14(7):672-6.
14. Steiner E, Klubert D, Knutson D. Assessing breast cancer risk in women. Am Fam Physician
2008;78(12):1361-6.
15. Vachon CM, van Gils CH, Sellers TA, Ghosh K, Pruthi S, Brandt KR, Pankratz VS. Mammographic density,
breast cancer risk and risk prediction. Breast Cancer Res 2007;9(6):217.
nd
16. Bland KI, Büchler MW, Csendes A, Garden OJ, Sarr MG, Wong J. General surgery, 2 Edition.
Springer:2009.
17. Gail MH, Greene MH. Gail model and breast cancer. Lancet 2000;355(9208):1017.
18. Claus EB. Risk models in genetic epidemiology. Stat Methods Med Res 2000;9(6):589-601.
19. Euhus DM. Understanding mathematical models for breast cancer risk assessment and counseling. Breast J
2001;7(4):224-32.
20. Northridge ME, Rhoads GG, Wartenberg D, Koffman D. The importance of histologic type on breast cancer
survival. J Clin Epidemiol 1997;50(3):283-90.
21. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, Norton L. Factors influencing prognosis in node-negative breast
carcinoma: analysis of 767 T1N0M0/T2N0M0 patients with long-term follow-up. J Clin Oncol 1993;11(11):2090-
100.
22. Anderson TJ, Lamb J, Donnan P, Alexander FE, Huggins A, Muir BB, et al. Comparative pathology of breast
cancer in a randomised trial of screening. Br J Cancer 1991;64(1):108-13.
23. Sneige N, Wang J, Baker BA, Krishnamurthy S, Middleton LP. Clinical, histopathologic, and biologic features
of pleomorphic lobular (ductal-lobular) carcinoma in situ of the breast: a report of 24 cases. Mod Pathol
2002;15(10):1044-50.
24. Greene FL. American Joint Committee on Cancer ACS. AJCC Cancer Staging Manual 6. New York:
Springer-Verlag. 2002.
25. Wong JH, Kopald KH, Morton DL. The impact of microinvasion on axillary node metastases and survival in
patients with intraductal breast cancer. Arch Surg 1990;125(10):1298-301.
26. Silverstein MJ. Ductal carcinoma in situ of the breast: 11 reasons to consider treatment with excision alone.
Womens Health (Lond Engl) 2008;4(6):565-77.
27. Papadatos G, Rangan AM, Psarianos T, Ung O, Taylor R, Boyages J. Probability of axillary node
involvement in patients with tubular carcinoma of the breast. Br J Surg 2001;88(6):860-4.
28. Towfighi J, Simmonds MA, Davidson EA. Mucin and fat emboli in mucinous carcinomas. Cause of
hemorrhagic cerebral infarcts. Arch Pathol Lab Med 1983;107(12):646-9.
29. Pereira H, Pinder SE, Sibbering DM, Galea MH, Elston CW, Blamey RW, et al. Pathological prognostic
factors in breast cancer. IV: Should you be a typer or a grader? A comparative study of two histological
prognostic features in operable breast carcinoma. Histopathology 1995;27(3):219-26.
30. Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, Peterse JL, Julien JP, Cataliotti L. EORTC Breast Cancer Cooperative
Group. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a prospective European Organization for
Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 2001;91(3):472-7.
31. Polgár C, Orosz Z, Kovács T, Fodor J. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a
prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer
2002;94(6):1904-5.
25
32. Solin LJ, Fourquet A, Vicini FA, Taylor M, Haffty B, Strom EA, et al. Salvage treatment for local or local-
regional recurrence after initial breast conservation treatment with radiation for ductal carcinoma in situ. Eur J
Cancer 2005;41(12):1715-23.
33. Lee LA, Silverstein MJ, Chung CT, Macdonald H, Sanghavi P, Epstein M, et al. Breast cancer-specific
mortality after invasive local recurrence in patients with ductal carcinoma-in-situ of the breast. Am J Surg
2006;192(4):416-9.
34. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, Weinberg RA, DePinho RA, DeVita, Hellman, and Rosenberg's
cancer: principles & practice of oncology. Vol 1. Lippincott Williams & Wilkins: 2008.
35. Lesser ML, Rosen PP, Kinne DW. Multicentricity and bilaterality in invasive breast carcinoma, Surgery
1982;91(2):234-40.
36. Kumar R, Potenta S, Alavi A. Sentinel lymph node biopsy in multifocal and multicentric breast cancer. J Am
Coll Surg 2004;198(4):674-6.
37. Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in
breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 2002;41(3A):154-61.
38. Pinder SE, Murray S, Ellis IO, Trihia H, Elston CW, Gelber RD, et al. The importance of the histologic grade
of invasive breast carcinoma and response to chemotherapy. Cancer 1998;83(8):1529-39.
39. Ben-Baruch A. Host microenvironment in breast cancer development: inflammatory cells, cytokines and
chemokines in breast cancer progression: reciprocal tumor-microenvironment interactions. Breast Cancer Res
2003;5(1):31-6.
40. Soria G, Ofri-Shahak M, Haas I, Yaal-Hahoshen N, Leider-Trejo L, Leibovich-Rivkin T, et al. Inflammatory
mediators in breast cancer: coordinated expression of TNFα & IL-1β with CCL2 & CCL5 and effects on epithelial-
to-mesenchymal transition. BMC Cancer 2011;11:130.
41. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich A, McGuire WL. Human breast cancer: correlation of
relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science 1987;235(4785):177-82.
42. Geyer CE, Forster J, Lindquist D, Chan S, Romieu CG, Pienkowski T, et al. Lapatinib plus capecitabine for
HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355(26):2733-43.
43. Kovach JS, Hartmann A, Blaszyk H, Cunningham J, Schaid D, Sommer SS. Mutation detection by highly
sensitive methods indicates that p53 gene mutations in breast cancer can have important prognostic value. Proc
Natl Acad Sci U S A 1996;93(3):1093-6.
44. Perrone F, Carlomagno C, Lauria R, De Laurentiis M, Morabito A, Panico L, et al. Selecting high-risk early
breast cancer patients: what to add to the number of metastatic nodes? Eur J Cancer 1996;32A(1):41-6.
45. Bloom HJ. The natural history of untreated breast cancer. Ann N Y Acad Sci 1964;114(2):747-54.
46. Yeatman TJ. The natural history of locally advanced primary breast carcinoma and metastatic disease. Surg
Oncol Clin N Am 1995;4(4);569-89.
47. Ponten J. Natural history of breast cancer. Acta Oncol 1990;29(3):325-9.
48. Zahl PH, Gøtzsche PC, Mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography
screening programme: a cohort study. Lancet Oncol 2011;12(12):1118-24.
49. Kalager M, Bretthauer M. Spontaneous regression of invasive breast cancer: does this study answer the
question? Arch Intern Med 2009;169(10):997.
50. Zhong H, Chiles K, Feldser D, Laughner E, Hanrahan C, Georgescu MM, et al. Modulation of hypoxia-
inducible factor 1alpha expression by the epidermal growth factor/phosphatidylinositol 3-
kinase/PTEN/AKT/FRAP pathway in human prostate cancer cells: implications for tumor angiogenesis and
therapeutics. Cancer Res 2000;60(6):1541-5.
51. Chiang AC, Massagué J. Molecular basis of metastasis. N Engl J Med 2008;359(26):2814-23.
52. Nguyen DX, Massagué J. Genetic determinants of cancer metastasis. Nat Rev Genet 2007;8(5):341-52.
53. Rosen PR, Groshen S, Saigo PE, Kinne DW, Hellman S. A long-term follow-up study of survival in stage I
(T1N0M0) and stage II (T1N1M0) breast carcinoma. J Clin Oncol 1989;7(3):355-66.
54. Quiet CA, Ferguson DJ, Weichselbaum RR, Hellman S. Natural history of node-negative breast cancer: a
study of 826 patients with long-term follow-up. J Clin Oncol, 1995;13(5):1144-51.
55. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, Coates AS, Thürlimann B, Senn HJ. 10th St. Gallen conference.
Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast
cancer 2007. Ann Oncol, 2007;18(7):1133-44.
56. Gloeckler Ries LA, Reichman ME, Lewis DR, Hankey BF, Edwards BK. Cancer survival and incidence from
the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program. Oncologist. 2003;8(6):541-52. Review
57. Ertan K, Linsler C, di Liberto A, Ong MF, Solomayer E, Endrikat J. Axillary ultrasound for breast cancer
staging: an attempt to identify clinical/histopathological factors impacting diagnostic performance. Breast Cancer
(Auckl). 2013;7:35-40.
58. Melnikow J, Tancredi DJ, Yang Z, Ritley D, Jiang Y, Slee C, Popova S, Rylett P, Knutson K, Smalley S.
Program-specific cost-effectiveness analysis: breast cancer screening policies for a safety-net program. Value
Health. 2013 Sep-Oct;16(6):932-41
59. Hendrick RE, Smith RA, Rutledge JH 3rd. Smart CR, Benefit of screening mammography in women aged 40-
49: a new meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;(22):87-92.
60. Davies GC, Millis RR, Hayward JL. Assessment of axillary lymph node status. Ann Surg 1980;192(2):148-51.
Linkuri utile
http://www.ms.ro
http://www.cancer.gov
26

Curs Cancer de San PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Cancer de San PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Website: www.edmed.

Autor: Mihaela Leşe, medic primar chirurg, doctor în ştiinţe medicale

Acest curs se referă la epidemiologia, screening-ul, diagnosticul, tratamentul stadial şi monitorizarea

Cuvinte cheie: cancer de sân, screening, intervenţie chirurgicală, chimioterapie, radioterapie

După parcurgerea acestui curs particianţii:

Ataxia-teleangiectazia apare ca urmare a mutaţiei genei ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated -

Factorii nutriţionali au interferenţe complexe. De exemplu, înălţimea şi greutatea au fost direct

Evaluarea riscului de cancer de sân

Clasificare şi istorie naturală

Tabelul 1. Clasificarea cancerului de sân

Prognostic excelent Tubular, tubulo-lobular, cribriform, coloid

Prognostic bun Variantă de tubular sau tubular mixt, alveolar lobular,

Prognostic mediu Medular, lobular, lobular mixt,

Diagnosticul trebuie confirmat prin examenul histopatologic al piesei de biopsie a tegumentului,

Localizarea unică sau multiplă. Cancerul bilateral.

Cancerele bilaterale au ca şi factori de risc recunoscuţi vârsta tânără la diagnosticarea cancerului

Tabelul 3: Scorul Nottingam (NPI, dupǎ Elston şi Ellis, 2002)

Caracter Valoare Scor

Formare de tubuli >75% 1

Pleomorfism nuclear Celule uniforme (mărirea nucleilor: minimă sau 1

Gradul histologic Gradul 1: bine diferenţiat Scor 3-5

Prezenţa elementelor inflamatorii în stroma carcinoamelor de sân influenţează creşterea tumorală

Afectarea ganglionilor regionali se referă de obicei la invazia ganglionilor axilari ipsilaterali;

Supravieţuirea medie a cancerului de sân netratat din momentul diagnosticului este de

Mamografia are o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 94% în detectarea cancerului de sân şi

Mamografia digitală transpune filmele radiologice în imagini digitale computerizate cu posibilitatea de

Diagnosticul anatomopatologic este a treia componentă a triplei evaluări şi este rezultatul

Biopsia excizională este indicată în câteva circumstanţe:

Elastografia se bazeazǎ pe un program computerizat ataşat ecografelor, care permite aprecierea

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) se bazează pe metabolizarea rapidă a glucozei în

Pacientelor diagnosticate cu carcinom de sân în stadiu incipient li se recomandă intervenţia

Ca şi regulă generală în stadializare, este necesară confirmarea histopatologică a cazurilor; acolo

Există 4 clasificări TNM a tumorilor de sân:

- patologică: pTNM - foloseşte informaţiile date de examenul histopatologic şi intervenţia chirurgicală,

Clasificarea clinică definește categoriile T, N şi M astfel:

pN – clasificarea histopatologică a adenopatiei regionale

Stadiul 0: Tis, N0, M0

Stadiul I: T1, N0, M0

Stadiul II: IIA: T0, N1, M0

Stadiul III: IIIA: T0, N2, M0

Stadiul IV: orice T, orice N, M1

Prin examinarea imunohistochimică a pieselor de rezecţie se va determina statusul receptorilor

În funcţie de prezenţa oncogenei her-2-neu rezultatul poate fi:

Risc scăzut Risc intermediar Risc crescut

Screeningul cancerului de sân

- puncţia aspirativă cu ac fin, puncţia biopsie şi vizualizarea morfologiei tumorilor mamare şi a

Ecografia mamară, împreună cu mamografia, au o sensibilitate de aproximativ 95% în detectarea

Termografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) este utilă în screeningul femeilor cu implanturi

Testele BRCA se recomandă persoanelor cu un anumit fenotip/istoric familial, posibil asociat cu o

Tratament. Principiile chirurgiei conservatoare

Mastectomia subcutanată constă în excizia glandei mamare cu conservarea tegumentului, areolei şi

Mastectomia skin-sparing include, pe lângă extirparea glandei mamare, îndepărtarea complexului

Oncoplastia presupune un grup de intervenţii chirurgicale care asociază tratamentul chirurgical

Tabelul 6: Operaţiile reconstructive în chirurgia cancerului de sân (16)

Reconstrucţia cu proteze şi ţesut autolog

Reconstrucţia cu ţesut autolog

- paciente cu neoplasm mamar şi modificări în sânul contralateral:

Ideea ganglionului santinelă a apărut ca urmare a constatării la limfoscintigrafie a drenajului limfatic

Figura1: Staţiile ganglionare axilare Figura 2: Ganglionul santinelă

statusul receptorilor hormonali, ceea ce face să existe diferite modalităţi de administrare a

Hormonoterapia acţionează prin 3 mecanisme:

Tipurile de terapie hormonală utilizate în prezent sunt:

Terapia fotodinamică constă în administrarea unor medicamente (Photofrin) care produc