SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE GLANDEI MAMARE

PROF. DR. DUMNICI ALECANDRU

ANATOMIA GLANDEI MAMARE

Situata la nivelul peretelui toracic anterior delimitata de coasta a 2-a, pn la coasta a 6-a, marginea sternului i linia axilar anterioar Volumul: variabil Histologic glanda mamar este format: dintr-un parenchim glandular compus din 18 lobi lobii conin lobuli lobuli se subdivid n acini

ANATOMIA GLANDEI MAMARE

Vascularizaia arterial: asigurat de ramuri din
artera toracic intern, toracic lateral i arterele intercostale

Venele regiunii mamare: realizeaz o reea

superficial i alta profund, fiind tributare venelor omonime arterelor.

Limfaticele: prezint un interes clinic deosebit, avnd

o dispoziie superficial (piele esut grsos), i una profund

ANATOMIA GLANDEI MAMARE

Canalele limfatice provenite din glanda mamar se vars n mare parte n ganglionii limfatici axilari, dispui n 5 grupe (dup Cuneo i Poirier).
Ganglionii mamari externi, dispui de- a lungul arterei mamare externe (peretele medial al axilei) Ganglionii laterali, aezai pe faa intern a venei axilare Ganglionii centrali, dispui n spaiul celulogrsos din centrul axilei Ganglionii scapulari, dispui pe peretele posterior al axilei Ganglionii apicali ai vrfului axilei (subclaviculari)

EXAMENUL CLINIC AL GLANDEI MAMARE

Autoexaminarea snului este una din metodele cele mai frecvente de depistare a bolilor mamare

Semnele de alarm sunt:

apariia asimetriei mamare, mamelonare apariia unor tumori n glanda mamar sau retroareolar apariia unor adenopatii axilare scurgeri mamelonare

EXAMENUL CLINIC AL GLANDEI MAMARE

Consultul medical va cuprinde:
Anamneza Inspecia Palparea care poate decela formaiuni tumorale la care se vor aprecia:
sediul tumorii n funcie de cele 5 cadrane mrimea sau volumul formaiunii tumorale forma i suprafaa tumorii consistena mobilitatea pe planurile superficiale i profunde sensibilitatea (durerea la palpare este caracteristic inflamaiilor) adenopatia va fi explorat axilar, supraclavicular i axilar controlateral, palpnd riguros pereii regiunii axilare.

EXAMENUL PARACLINIC AL GLANDEI MAMARE

Investigatia de electie este MAMOGRAFIA Echografia mamara Ultrasonografia CT RMN Xeromamografia Galactografia Examenul histopatologic al materialului de puncie determinrile markerilor tumorali (CA 15- 3, P 53, MCA, BRCA 1,2)

ANOMALII CONGENITALE MAMARE

Amastia este lipsa total a glandei mamare Atelia este lipsa mamelonului Polimastie(POLITELIE), adic prezena multiplelor glande mamare pe linia laptelui (linia care unete mijlocul claviculei cu mijlocul arcadei inghinale) Ginecomastia este starea de hipertrofie glandular mamar, aprut la sexul masculin

POLITELIA

ginecomastie

ginecomastia

INFLAMAIILE ACUTE MAMARE

Mastitele acute apar mai frecvent n timpul lactaiei. Cei mai frecveni germeni cauzali sunt: stafilococul aureu i streptococul Factori cauzali:
micile traumatisme mamelonare sau areolare produse cu ocazia suptului igiena defectuoas a snului i a sugarului

INFLAMAIILE ACUTE MAMARE

Clinic: n primele faze se constat apariia unui placard inflamator indurativ, care cuprinde tegumentul areolar sau periareolar, foarte dureros la palpare. Exprimarea mamelonului poate aduce lapte amestecat cu puroi (semnul Budin). ntr-o faz mai avansat apare fluctuena, iar dac nu se intervine chirurgical se produce fistulizarea spontan a coleciei purulente

INFLAMAIILE ACUTE MAMARE

Diagnosticul se va stabili pe baza semnelor locale i generale, precum i prin intermediul punciei pozitive. Diagnosticul diferenial este uneori dificil, mai ales cu mastita carcinomatoas acut, la care semnele locale sunt asemntoare, dar lipsesc semnele generale.

INFLAMAIILE ACUTE MAMARE

Tratamentul In prima faz const n toaleta local riguroas i tratamentul leziunilor mici (ragade, escoriaii) cu dezinfectante locale i evacuarea glandei mamare cu pompa (laptele este un mediu de cultur foarte bun) In faza de abces constituit, tratamentul este chirurgical i const n incizii radiale, largi, uneori contraincizii cu drenaj larg

INFLAMAIILE CRONICE MAMARE

Luesul mamar este caracteristic fazei teriare, fiind recunoscut pe baza semnelor locale caracteristice: ulceraia tegumentului cu margini ascuite, iar fundul ulceraiei este sfacelat Tuberculoza mamar este o localizare secundar (dup TBC pulmonar) i prezint semnele abcesului rece Citosteatonecroza mamar este o afeciune foarte asemntoare tumorilor mamare, fiind de fapt o saponificare a grsimii periglandulare mamare, cu reacie fibroas retractil

Lues mamar

Tuberculoza mamara

STRI PRECANCEROASE MAMARE

Mastoza fibrochistic (Boala Reclus) Fibroadenomul mamar Tumora phyllodes Papilomul intraductal Mamela secretant

Mastoza fibrochistic (Boala Reclus)

Afecteaz mai frecvent femeile adulte ntre 30- 50 ani, avnd un determinism pregnant hormonal. Histopatologic boala se caracterizeaz prin: modificri ale epiteliului glandular prezena chisturilor fibroz, hiperplazie

Mastoza fibrochistic (Boala Reclus)

Clinic boala debuteaz asimptomatic, prin apariia unei sau mai multor formaiuni nedureroase la nivelul snului, fiind descoperite accidental cu ocazia autocontrolului. Uneori pot s apar scurgeri mamelonare sanguinolente sau transparente. Formaiunea sau formaiunile au tendin de cretere n perioada premenstrual

Mastoza fibrochistic (Boala Reclus)

Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice (leziuni multiple, bilaterale cu evoluie de lung durat etc ) i mamografie, care este concludent. Diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu neoplasmul mamar, motiv pentru care pn la proba contrarie orice formaiune tumoral mamar este considerat neoplasm. Tratamentul este chirurgical n anumite cazuri i const n excizia formaiunilor sau a formaiunii, cu examen histopatologic

Fibroadenomul mamar
Fibroadenomul mamar este boala tinerelor fete cu hiperproducie de estrogeni. Clinic: se caracterizeaz prin apariia unei formaiuni nodulare cu coninut ferm, bine delimitat, nedureroas, mobil pe planul tegumentar i profund, care nu afecteaz mamelonul.

Fibroadenom mamar

Fibroadenom

Fibroadenomul mamar
Diagnosticul este n general uor i se stabilete pe baza semnelor clinice locale, dar mai ales mamografice. Diagnosticul diferenial se va efectua cu neoplasmul mamar i cu mastoza fibrochistic. Puncia bioptic cu ac fin clarific natura benign a nodulului. Cancerizarea fibroadenomului este posibil, dar este foarte rar. Tratamentul este chirurgical i const din excizia formaiunii, urmat de examen histopatologic

Tumora phyllodes
Termenul Phyllodes definete aspectul foliat al cepei, fiind caracterizat de apariia unor chiste mari nconjurate de formaiuni crnoase adiacente. Potenialul de malignizare la unele tumori Phyllodes este mare. Dezvoltarea rapid a formaiunii duce la necroze intratumorale cu apariia unor colecii intratumorale.

Tumora phyllodes
Clinic se caracterizeaz prin apariia unor tumori extensive mamare, care au tendina de deformare a snului. Tegumentul supraiacent este destins, lucios, subire, dar neinvadat de formaiune, iar uneori pot s apar necroze din cauza distensiei tegumentare.Apare hiperemia tegumentelor supraiacente cu desen venos abundent. Diagnosticul este dificil clinic din cauza pericolului de confuzie cu neoplasmul mamar Tratament ablaia chirurgical n esut sntos cu examen histopatologic

Papilomul intraductal
Papilomul intraductal. Face parte din categoria tumorilor benigne care intereseaz epiteliul canalelor galactofore. Histologic se prezint sub forma unor vegetaii intracanaliculare, de obicei ramificate, acoperite de un epiteliu hiperplazic centrat de un ax conjunctivvascular.

Papilomul intraductal
Clinic, la inspecie, se constat o mic formaiune tumoral, situat subareolar, care la palpare prezint mobilitate fa de planurile profunde i tegument, iar la exprimare blnd apare o secreie seroas sau sanguinolent la nivelul mamelonului. Formaiunea n general nu este dureroasa. Galactografia prezint modificri caracteristice i sprijin diagnosticul Evoluia natural poate s duc la degenerescen malign. Tratamentul const n excizia unui sector mamar, n prealabil canalul galactofor fiind marcat cu albastru de metilen

Papilom intraductal

Papilom intraductal

Mamela secretant
Mamela secretant este un termen de sumaie i cuprinde o multitudine de afeciuni la care manifestarea clinic dominant o reprezint scurgerea mamelonar Cele mai frecvente afeciuni incriminate sunt:
papilomul intraductal, mastoza fibrochistic, neoplasmul mamar

Mamela secretant
Clinic bolnava constat apariia unor secreii mamelonare (lactescente, purulente, seroase, sanguinolente) care pteaz sutienul. Concomitent se poate constata prezena unei formaiuni tumorale cu caractere de benignitate sau din contr, formaiune cu caractere de malignitate Examenul local va stabili:
cantitatea scurgerii aspectul secreiei: seroas, purulent, sanguinolent dac scurgerea este unilateral sau bilateral asocierea unei tumori mamare scurgerea este ritmat conform ciclului menstrual sau nu vrsta pacientei

Mamela secretant
Examenul citologic al secreiei mamelonare stabilete diagnosticul numai n caz de confirmare a celulelor neoplazice. Tratamentul este chirurgical i const din sectorectomie cu examen histopatologic sau puncie bioptic urmat de extirparea chirurgical larg (n cazul neoplasmului) sau limitat (n cazul tumorilor benigne).

NEOPLASMUL MAMAR
Inciden Neoplasmul mamar afecteaz cel mai frecvent femeile, ocupnd locul I n statistica mbolnvirilor neoplazice la acest sex. Decesul prin cancer mamar reprezint 18% din totalul neoplasmelor sexului feminin, fiind precedat de cancerul bronhopulmonar. Judeul nostru prezint o inciden crescut, de 46,9 /ooo, cu mult peste media naional.

NEOPLASMUL MAMAR

Factori de risc
factorii genetici, factorii externi factorii endogeni.

 Factorii genetici sunt:

NEOPLASMUL MAMAR
acumulrile neoplazice familiare, n care motenirile neoplazice sunt frecvente prezena protooncogenelor n celulele epiteliale mamare i care prin transformare n oncogene active (C- SIS, C- Her, p 53 etc.) vor activa transformarea neoplazic prezena factorului de cretere (MDGF ) n celulele neoplazice mamare sugereaz potenialul de transformare malign a celulelor mamare.

Factorii endogeni (care de fapt au i conotaii genetice) sunt:

menarha timpurie sau tardiv vrsta ntre 45- 60 ani lipsa alptrii obezitatea afeciuni precanceroase (mastoza fibrochistic, displazia fibroadenoamelor mamare) expunerile la radiaii a snului (UV, raze X) alimentaia bogat n lipide, alcool tratamente hormonale (contraceptive) virusurile hepatitice B i C traumatisme mamare

Factorii externi cu rol n iniiere i promoie sunt:

NEOPLASMUL MAMAR
Morfopatologie Macroscopic tumorile maligne mamare sunt formaiuni mari, dure, ru delimitate, cu prelungiri neregulate, fixate de planurile profunde i/sau tegument, nedureroase, situate de obicei n cadranul superoextern. Se adaug retracia mamelonar i adenopatia axilar de aceeai parte, care prezint duritate, lipsa mobilitii etc

Morfopatologie Microscopic: aspectul unui carcinom mamar sau sarcom mamar Carcinomul in situ are de obicei origine ductal i include carcinomul lobular i ductal. Carcinoamele in situ sunt mici focare epiteliale neoplazice care nu strpung membrana bazal Carcinomul ductal se caracterizeaz prin prezena celulelor carcinomatoase dispuse n irag de mrgele Carcinomul lobular apare mai ales la femeile tinere i pun n eviden uneori prezena celulelor n inel cu pecete Carcinomul medular este caracterizat de prezena celulelor carcinomatoase dispuse n placarde mari, cu numeroase mitoze atipice, avnd origine n ductele mamare mari. Carcinomul papilar cuprinde celule de dimensiuni variabile, cu atipii neoplazice clare, avnd o situaie n general mamar central Carcinomul coloid (mucipar) cu aspect gelatinos Carcinomul chistic sau cribriform apare sub forma a numeroase chiste tapetate de celule n general de aceeai dimensiune, cu rare mitoze atipice Carcinomul inflamator (Mastita carcinomatoas)in care apar celule neoplazice nedifereniate, cu invazie vascular, limfatic i periglandular marcat Carcinomul pavimentos cu formare timpurie de perle epiteliale

NEOPLASMUL MAMAR

NEOPLASMUL MAMAR
Sarcoamele mamare sunt tumori solide cu zone chistice degenerative, care invadeaz rapid structurile grsoase sau parenchimul glandular. Cele mai frecvente sarcoame mamare sunt:
fibrosarcomul, liposarcomul, leiomiosarcomul sarcoamele osteogenice.

NEOPLASMUL MAMAR
Posibilitile de diseminare a celulelor neoplazice sunt: din aproape n aproape. Primul element de malignitate l reprezint penetrarea membranei bazale. Celulele neoplazice invadeaz progresiv structurile fasciale, glandulare, iar mai apoi muchii pectorali i peretele toracic. . pe cale limfatic, care este principala form de diseminare prin colonizarea grupelor ganglionare axilare succesiv sau n salturi, respectiv grupele ganglionare mamare interne. Dup Veronesi (1985) invazia ganglionilor mamari interni depinde de:
dimensiunea tumorii invazia axilar vrsta bolnavei.

Diseminarea hematogen se produce pe cale n general venoas, i este n corelaie direct proporional cu:
dimensiunea tumorii gradingul tumoral numrul ganglionilor axilari invadai.

NEOPLASMUL MAMAR
Clinic Anamneza va cuprinde antecedentele heredocolaterale de cancer mamar, mastodinie, secreii mamelonare, mai ales sanguinolente, i prezena unui nodul mamar. Examenul local trebuie efectuat cu mare atenie i metodic. Vom observa mrimea snilor, prezena unei retracii mamelonare sau tegumentare. Palparea va cuta formaiunea tumoral cu caracterele de alarm (duritate, delimitare, suprafa, mobilitate) apoi se vor palpa grupele ganglionare axilare, supraclaviculare. Examinarea va fi obligatoriu bilateral

NEOPLASMUL MAMAR
Examinri paraclinice Examenul histopatologic prin puncie sau biopsie este definitoriu ntru-ct celelalte investigaii au marje de eroare n fazele incipiente ale neoplasmului mamar. Celelalte examinri obligatorii imagistice sunt: mamografia, care relev tumori de la 0,5 cm , cu caractere de malignitate (spiculi, microcalcificri, etc.) sau reacii tegumentare (edem, retracie), ultrasonografia, care poate diferenia tumorile solide de cele elastice. Markerii tumorali amintiti Celelalte examinri paraclinice amintite n capitolul introductiv nu le utilizm dect rar, cu ocazia unor recidive.

NEOPLASMUL MAMAR
Diagnosticul stadial al cancerului mamar (Clasificarea TNM 1987). Gruparea pe stadii.
Stadiul 0: TisNoMo Stadiul 1: T1NoMo Stadiul IIA: ToN1Mo, sau T1N1Mo, sau T2NoMo Stadiul IIB: T2N1Mo, sau T3NoMo Stadiul IIIA: ToN2Mo, sau T1N2Mo, sau T2N2Mo, sau T3N1-2Mo Stadiul IIIB: T4 orice NMo, sau orice TN3Mo Stadiul IV: orice T orice N M1.

NEOPLASMUL MAMAR
Tratamentul este complex: Oncologic
chimioterapia radioterapia hormonoterapie imunoterapia

Chirurgical
Sectorectomie mamara + evidare ganglionara Mastecomie + evidare ganglionara