ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC ȘI PARACLINIC

4.1. ANAMNEZA

Anamneza trebuie sa ia in considerare: factorii de risc, cand a aparut primul simptom, data
primului examen medical, momentul precizării diagnosticului, data luării în tratament. Aceste
informatii ajuta la aprecierea ritmului de evolutie al tumorii.
Antecedentele fiziologice sunt reprezentate de: vârsta menstruaţiei, frecvenţa, durata şi
regularitatea ciclului menstrual, numărul naşterilor, copiilor şi avorturilor, vârsta primei sarcini,
vârsta la care a apărut menopauza, istoric de folosire a anticoncepţionalelor, tratamentelor
hormonale, alăptarea.
De asemenea este important daca pacienta a avut biopsii mamare sau operatii chirurgicale
la acest nivel.
Antecedentele heredocolaterale sunt reprezentate de vârsta la care s-a pus diagnosticul şi
decesul membrilor de familie cu cancer de san.

4.1.1. SIMPTOME APĂRUTE LA NIVELUL SÂNULUI ŞI/SAU AXILEI, PRIMA LOR

APARIŢIE ŞI EVOLUŢIA LOR

Semnele/simptome decelabile la nivelul sânului și/sau axilei sunt reprezentate de:

 tumoră palpabilă, dura, cu margini difuze;
 durere;
 scurgere mamelonară;
 retracţie mamelonară şi/sau a tegumentului;
 eczematizare şi eroziuni ale mamelonului asociate cu prurit care pot apărea într-
un carcinom Paget;
 eritem al tegumentului sânului cu edem şi aspect clinic de coajă de portocală,
realizând formă particulară de cancer mamar denumită mastită carcinomatoasă;
 adenopatie axilară sau durere la nivelul axilei;
 braţul gros, datorită prezenţei unei adenopatii subclaviculare ce blochează drenajul
limfatic;
  durerei osoase secundare unei metastazari timpurii la distanţă, în principal
localizate la nivelul coloanei dorso-lombare, pelvis şi coaste; aceastea pot constitui
primul simptom.

4.1.5. REEVALUAREA SIMPTOMELOR, PENTRU APRECIEREA POSIBILELOR

METASTAZE

4.2. DIAGNOSTICUL CLINIC

Atunci cand examinam sanul, e important de stiut anatomia sa clinica, dar si modificarile
fiziologice ale sale. In timpul sarcinii si lactatiei se produce o hipetrofie a ductelor lactifere prin
umplerea cu lapte. In faza luteala tarzie a menstruatiei, acumularea de fluid in san e o forma de
edem intralobular ce da discomfort. In timpul menstruatiei modificarile fibrochistice se pot
accentua, dar dispar postmenstra. La menopauza, sanul devine format majoritar din tesut adipos si
conjunctiv. [51]
Un examen clinic al sanului e indifcat obligatoriu cand pacienta acuza dureri in zona
mamara, scurgeri mamelonare, prezenta de noduli, modificari in dimensiune si forma sanului sau
daca a descoperit o anomalie prin autoexaminare sau daca au aparut modificari imagistice suspecte
la mamografie, ecografie, CT, RMN, PET. De multe ori cancerul e identificat de pacienta prin
autoexaminare, ce dovedeste importanta acesteia. [51]
Ghidurile de screening sugereaza ca femeile asimptomatice, fara factori de risc speciali,
intre 25-40 de ani ar trebui sa fie examinate clinic o data la fiecare 1 pana la 3 ani. Femeile de peste
40 de ani, cu factori de risc si antecedente familiale trebuie examinate clinic si mai frecvent. [52]

4.2.1. INSPECŢIA REGIUNII MAMARE

Inspectia se face cu pacienta in ortostatism sau sezanda, mai intai cu bratele pe solduri si
apoi cu bratele ridicate deasupra capului sau la ceafa. Trebuie sa inspectam apoi si fosele
supraclaviculare si regiunile axilare. La inspecţia regiunii mamare, clinicianul care evaluează o
pacientă aflată într-o zonă de risc sau deține o leziune suspectă, trebuie să fie urmărească câteva
semne relevatoare si sa compare cei 2 sani:
asimetria sânilor dată de prezenţa tumorii voluminoase
existenţa unui desen vascular accentuat
  prezența retracţiei tegumentare revelatoare în zona în care este plasată
tumora, atunci când pacienta ridică braţul;
 pierderea paralelismului pliurilor tegumentare;
 roseate tegumentara
 edem cutanat
 retracţia mamalonară
 prezența scurgerilor mamelonare (pătarea lenjeriei): spontana sau indusa,
culoarea
 prezența nodulilor de permeație tegumentari;
 existența tumorilor ulcerate
 eczematizarea mamelonului - o eczemă persistentă la un singur mamelon
trebuie să trezească suspiciunea de boala Paget [53];
 fenomene inflamatorii
--------------------------------------------------------------------

Carcinomul inflamator a fost definit pentru prima dată anul în 1991 (OMS) ca o entitate
clinică fără o formă histopatologică particulară. Au fost descrise două forme:
 mastita carcinomatoasă, caracterizată prin prezența fenomenelor
inflamatorii care afectează sânul în totalitate, fără tumora palpabilă;
 cancerul sânului însoţit de fenomene inflamatorii care cuprind mai puţin de
1/3 din sân, fiind legate de localizarea tumorii.
Clinic, se constată:
 roşeaţă tegumentară,
 edem “în coajă de portocală”,
 deformarea sânului fără descoperirea unor noduli bine individualizaţi,
 prezenţa unor adenopatii dure, puţin dureroase, în 75% din cazuri axillar şi în 10%
dintre cazuri subclavicular;
 absența febrei;
 durerea poate apărea doar în 30-50% dintre cazuri.
4.2.2. PALPAREA REGIUNII MAMARE
Palparea regiunii mamare în decubit dorsal se începe de la nivelul mamelonului şi areolei mamare.
Aici trebuie investigată cu atenţie regiunea subareolară, deoarece la acest nivel pot fi localizate
formaţiuni tumorale mici, greu de evidenţiat clinic. Prin compresie se investighează existenţa unei
eventuale secreţii patologice. În continuare se va palpa glanda mamară în totalitatea ei, fie circular,
fie radial centrifugal. Palparea aşa numitului segment axilar al glandei mamare (prelungirea
axilară), situat deasupra muşchiului pectoral mare, se va efectua cu două degete deasupra regiunii
mamare spre regiunea axilară.

Semnele clasice de malignitate sunt:

 duritatea tumorii,
 conturul neregulat şi difuz,
 fixarea tumorii în parenchimul glandular,
 aderenţa la tegumente,
 retracţia mamelonară şi
 prezența adenopatiei satelite palpabile.
La palpare, examinarea trebuie să fie cât mai completă, căutând posibila tumoră mamară
atât în glandă, cât şi în şanţul submamar, prelungirea axilară a glandei, la periferia glandei sau
subclavicular. Trebuie controlat şi sânul contralateral, deoarece boala poate fi bilaterală. Subliniem
acest aspect deoarece în ultima perioadă (ultima lună), am tratat o serie de 5 cazuri de neoplasm
mamar bilateral.
Semnele clasice de malignitate ale neoplasmului mamar lipsesc în formele incipiente sau în
tumorile maligne cu volum redus. De obicei, cancerele incipiente sunt mobile, pot fi bine
conturate, nu infiltrează tegumentele, nu prezintă retracție mamelonară şi adenopatie satelită. În
această fază de debut în care cancerul mamar îmbracă aspectul clinic al unei tumori benigne,
numai examenele paraclinice pot precizare diagnosticul [52].
Aprecierea clinică a grupelor ganglionare regionale poate începe cu examenul clinic al
axilei. Se palpează cu vârful degetelor, cât mai adânc posibil în profunzimea axilei, grupele
ganglionare respective, apoi se continuă palparea în sens caudal pe peretele toracic lateral. În cazul
pacientelor cu ţesut grăsos subcutanat bine dezvoltat, se pot confunda de către un practician
neexperimentat, nodulii limfatici cu noduli de ţesut grăsos de natură lipomatoasă.
După examentul clinic al axilei, se va palpa regiunea infra- şi supra- claviculară. Nodulii
limfatici mediali, situaţi pe traiectul regiunii mamare interne, nu sunt palpabili, datorită poziţiei
parasternale subcostale.
4.2.3. MOBILITATEA ŞI DELIMITAREA TUMORII
Mobilitatea şi delimitarea precisă sunt caracteristice fibroadenoamelor mamare şi, cum am
arătat anterior, cancerelor incipiente. De asemenea, carcinomul papilar intraductal, carcinomul
medular şi deseori carcinomul mucoid pot fi remarcabil de bine delimitate. Pe de altă parte, chistul
mamar infectat, citosteatonecroza sânului (lipogranulomul posttraumatic), tuberculoza sânului se
caracterizează prin pierderea mobilităţii din cauza infiltrării inflamatorii a glandei. Tumorile
maligne sunt de obicei imprecis delimitate şi se pot fixa la tegument sau la peretele toracic.

4.2.5. INVAZIA TEGUMENTELOR

Invazia tegumentelor de către procesul tumoral poate fi întâlnită în cancere. În tumorile
benigne cu o componentă inflamatorie poate exista o infiltrare a tegumentului. Nu trebuie uitat că
citosteatonecroza apare de obicei în stratul grăsos subcutanat după un traumatism, prinzând
obligatoriu şi tegumentele – Figura nr.10.
 Figura nr.10 – Pacientă cu
neoplasm mamar drept -
invazia tegumentului și
retracție mamelonară
(colecție personală Dr.
Păduraru Dan Nicolae –
folosită cu acordul)

4.2.7. PREZENŢA
ADENOPATIEI
SATELITE
Chiar dură şi fixată, această adenopatie nu este caracteristică malignităţii, deoarece există
cancere fără adenopatii. De asemenea, tumorile benigne asociate cu procese inflamatorii acute pot
fi însoţite de adenopatii axilare, deosebit de dureroase şi uneori fixate şi dure.
Este indiscutabil că, prin coroborarea semnelor clinice cu investigaţiile paraclinice, se poate
ajunge la precizarea diagnosticului în peste 90% dintre cazuri, în timp ce, limitându-ne exclusiv la
examenul clinic, putem preciza diagnosticul numai în 60-75% dintre cazuri [53].
Prezenţa fenomenelor inflamatorii cutanate cu evoluţie recentă şi rapidă, fie izolată, fie
asociată la palpare cu multipli noduli şi prezenţa edemului, eritemului, căldurii cutanate, localizată
sau difuză, poate constitui aspectul clasic de mastită carcinomatoasă. Diagnosticul poate fi dificil,
punând în discuţie o mastită infecţioasă sau o mastită plasmocitară.