CANCERUL GLANDEI MAMARE

Cancerul sanului reprezinta cauza de mortalitate cea mai frecventa la femeia

intre 35 si 55 de ani.
Este un cancer hormonodepenent.

Hormonodependenta tesutului mamar se afla sub controlul urmatoarelor

categorii hormonale:

 Estradiolul (care induce sinteza receptorilor pentru estrogeni si progesteron, proliferarea

canalelor galactofore, stimulare activitatii mitotice si, in absenta balansului progesteronic,
formarea de chisturi glandulare, fibroadenoame, leziuni de fibroza, creste permeabilitatea
capilarelor si edemul conjunctiv.)
 Progesteronul (inactiveaza estrogenii la nivelul organului tinta,reduce concentratia
receptorilor estrogenici, are actiuni antiedematoase, antimitotica .)
 Prolactina ( influentaza diferentierea acinilor si intervine in lactatie, cresterea celulelor
epiteliale acinoase,sinteza receptorilor estrogenici.)
 Glucocorticoizii,GH, T3,T4, EGF, TGFα, IGF I.
 ISTORIA NATURALA A CANCERULUI GLANDEI MAMARE

 Celulele lobulului sau canalului galactofor pot fi puncte de plecare in

succesiunea: hiperplazie simpla, hiperplazie atipica, cancer in
situ ,microcancer.

 Pentru a deveni clinic palpabila ( cca 1 cm) sunt necesari 10 ani ( limite 1,5-
20 ani). In momentul diagnosticului clinic , metastazele sunt realitati.

 Extinderea procesului se poate produce pe mai multe cai :

- in lungul canalului galactofor;

- multicentric (tesut adipos, conjunctiv, piele);
- limfatic
- metastaze la distanta ( os, pulmon si pleura,
ficat,creer,suprarenale,ovare,tegumente.)
– pe cale venoasa si/sau limfatica.
 FACTORII DE RISC

 1. Varsta ( cele mai afectate grupe sunt 45-50 de ani)

 2. Antecedentele familiale (exista doua aspecte:ereditar si familial. Mutatia
sau pierderea genei supresoare p53, defect ce caracterizeaza sindromul Li-Fraumeni
– asociat cancerulu de san transmis genetic. Genele BRCA 1 si 2 ( cu potential
supresor tumoral )- sunt responsabile de predispozitia familiala.
 3. Riscul recidivei locale – care creste anual cu 1%
 4. Patologia mamara benigna – (mastoza fibrochistica, hiperplaziile
galactoforice si lobulare
 5. Factori endocrini endogeni - (varsta la care se instaleaza menstruatia si
menopauza, paritatea, varsta la care a evoluat prima sarcina la termen, durata totala
a menstruatiilor.)
 6. Factori endocrini exogeni - ( folosirea indelungata a contraceptivelor
orale poate reprezenta un risc; s-au facut numeroase studii privind tratamentul de
substitutie cu estrogeni in menopauza, rezultatele sunt contradictorii.)
 FACTORI DE RISC

 7. Regimul alimentar –( consumul exagerat de grasimi , proteine animale,

alcool - creste riscul ; vitamina A si vitamina C au efect protector.)
 8. Obezitatea – creste riscul in special in postmenopauza.
 9. Hiperprolactinemia –prolactina a fost implicata in carcinogeneza si in
stimularea cresterii tumorale.
 10. Hipotiroidia – favorizeaza dezvoltarea cancerilor si metastazarea.
 11.Traumatismele locale – mai ales cele mici si repetate.
 12. Expunerea prelungita la razele solare – mai ales pentru persoanele
care prezinta modificari de mastopatie benigna sau in placard.
 13. Stresul psihologic – constituie un factor de risc cat si un factor de
agravare a cancerului mamar
 14. Factori virali – virusurile ARN tip B si C concura la aparitia acestor cancere ,
dar ipotezele trebuie verificate;
 DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV

 1.ANAMNEZA - trebuie sa analizeze urmatoarele elemente:

- Factorii de risc: caracterile ciclului menstrual , casatorie, antecedente
obstetricale, antecedente fmiliale;

-Antecedente ginecologice: tratamente hormonale, tumori benigne,

interventii chirurgicale;

-Motivele internarii: descoperirea unei formatiuni la nivelul sanului,

deformare cutanata sau mamelonar, scurgeri mamelonare, dureri, fenomene
inflamtorii

- Evolutia leziunii;

- Intervalul scurs pana la examen.

 DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV

 2.INSPECTIA:
-pozitie sezinda, brate pe langa corp,apoi ridicate, pe solduri, apoi in decubit
dorsal
- anomalii cutanate( edem , retractii, inflamatii, eroziuni)
 3. PALPAREA:
-se executa bilateral si va interesa spatiul delimitat de stern, marginea anterioara a
marelui dorsal, clavicula, santul submamar, prelungirea axilara;
- mana care palpeaza are degetele apropiate si examineaza fiecare cadran si
mamelonul
- vor fi prezentate urmatoarele caractere ale eventualei formatiuni: sediul ,
consistenta, dimensiunea maxima, limite, mobilitate;
- eventuala disparitie a paralelismului pliurilor cutanate ( manevra Tillaux)
- cercetarea ariilor ganglionare: axilar, subclavicular, mamar extern, supraclavicular.
Rezultatele examenului clinic se incadreaza in clasificarea TNM
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC

 1.MAMOGRAFIA
- Este un studiu radiologic al glandei mamare( contur cutanat,
densitatea glandei, opacitati tumorale, microcalcificari)
-Trebuie efectuata in conditii calitative optime si interpretata de
medici specializati;
- Se realizeaza in doua inciente medio-laterala si cranio- caudala, in
anumite situatii se fac incidente suplimentare;
- Poate detecta procese tumorale inainte ca ele sa fie accesibile
examenului clinic;
 Indicatiile principale ale mamografiei sunt:
- evaluarea unei anomalii evidente clinic;
- depistarea in actiunile de tip screening

 Elementele radiologice care sugereaza un cancer mamar:

- opacitate de regula cu contur difuz sau sub forma de plaja noroasa
cu contur sters; prezenta spiculilor si microcalcificarilor; edem
peritumoral ce apare ca un halou transparent; ingrosarea lizereului
cutanat limitat la tumora sau areola.
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
 2. EXAMENUL SONOGRAFIC

- Permite diferentierea leziunilor chistice de cele solide, localizarea si ghidarea

punctiilor; nu se utilizeaza ca screening.

 3.TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
- Utila in detectarea proceselor dezvoltate in zonele din periferia tesutului mamar si
in imediata apropiere a peretelui toracic.
 4. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA are urmatoarele avantaje:
- evitarea iradierilor, realizarea diferentilor benign-malign, posibilitatea unei incadrari
stadiale preoperatorii mai precise.
 5. EXAMENUL CITOLOGIC : materialul poate fi prelevat prin punctie su din
scurgerea mamelonara,frotiul negativ trebuie repetat, citologia nu permite transarea
diagnosticului , ea are doar valoare orientativa.
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC

 6. EXAMENUL EXTEMPORANEU

- Util in cazul in care diagnosticul nu este cert in urma utilizarii altor

metode,furnizeaza informatia majora in legatura cu decizia chirurgicala imediata.

O serie de investigatii utilizate in ultima perioada furnizeaza rezultate care au valoare

prognostica:
- activitatea proliferativa
- catrepsina D
- oncogenele celulare
- genele supresoare
- receptori
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

 1. Hipercheratoza mamelonului
 2. Eczema mamelonului
 4.Ectazia ductala (mastita cu plasmocite,comedomastita, mastita obliteranta)
 5.Abcese periareolare
 6.Adenomul mamelonar (papilomul)
 7.Papilomul intraductal
 8.Scurgerile mamelonare (apoase, seroase, purulente,serosanguinolente,
sanguinolente)
 9.Fibroadenomul
 10.Distrofiile chistice
 11.Boala Paget
 12.Tumora filoda
 13 Chistul solitar cu evolutie rapida
 14.Tbc mamara
 15.Citosteatonecroza
 ANATOMIE PATOLOGICA
 Leziunea ,,in situ’’ poate evolua catre invaziv. Exista doua
categorii diferite:
- Carcinomul ductal in situ- se poate asocia unor formatiuni,bolii
Paget sau scurgerilor mamelonare, tratamentul este chirurgical
- Carcinomul lobular in situ- este detectat mai ales in
premenopauza , in tesuturi excizate din alte motive,tratamentul
consta in mastectomia simpla asociata cu radioterapia
 Adenocarcinomul intragalactoforic (transformarea maligna a
celulelor cuboidale ce tapeteaza canalele.)
 Adenocarcinomul lobular (se dezvolta la nivelul unitatilor
secretorii)
 Forme rare (adenocarcinom
medular,cribriform,tubular,comedocarcinom infiltrant)
Factori de prognostic in legatura cu tumora sunt: marimea,
topografia, multicentricitatea,interesarea mamelonului)
 TRATAMENT CHIRURGICAL
 1. Mastectomia radicala HALSTED (procedeu folosit rar, indicat in
tumori mari care intereseaza marele pectoral, adenopatii axilare
voluminoase sau adenopatii interpectorale, tumori diagnosticate la
persoane in varsta.)
- operatia isi propune indepartarea in bloc a sanului , a muschilor
pectorali si a tesutului limfoganglionar axilar
 2. Mastectomia simpla (ridica tesutul mamar in intregime impreuna cu
fascia marelui pectoral. Muschii pectorali sunt pastrati, nu se face
disectie axilara) - indicata in carcinomul in situ, recurentile dupa operatie
tip mastectomie partiala, tumori mari cu metastaze , ca procedeu pentru
ameliorarea controlului local.
 3. Mastectomiile partiale (grupeaza procedeele in care se extirpa
portiuni de tesut care contin tumora , obiectivul principal este cosmetic,
bineinteles cu excizia completa a procesului malign )
-intre complicatiile precoce ale chirurgii sanului sunt citate infectia,
necroza tegumentelor, seroamele. Edemul bratului poate apare ca o
complicatie tardiva
 RADIOTERAPIA

 Carcinomul sanului este moderat sensibil la actiunea radiatiilor

ionizante , pentru distrugerea tumorala sunt necesare doze importante

 In cancerul glandei mamare iradierea trebuie facuta asupra sanului si

ariilor ganglionare regionale, protejand pe cat posibil tesuturile
normale

 In terapia curativa a carcinomului mamar local avansat se

administreaza in doze de ordinul a 60-70 GY in 7-8 saptamani la san ,
si 50-60 GY in 5-6 saptamani la ganglionii limfatici

 In radio terapia sanului se folosesc : terapia fotonica cu megavoltaj,

terapia cu electroni cu mare voltaj si iradierea intertestitiala

 Radioterapia este modalitatea principala de tratament in cancerul

inoperabil local avansat
 CHIMIOTERAPIA SI HORMONOTERAPIA
CHIMIOTERAPIA
 Poate fi :
- Adjuvanta, consolidand rezultatele obtinute dupa interventia
chirurgicala si/sau radioterapie
- Neoadjuvanta, in tumorile avansate sau in tumori mici dar agresive
- Paleativa
 Drogurile cele mai eficiente sunt (doxorubicina, 5FU, ciclofosfamida,
methotrexat, alcaloizi de vinca si cisplantinul)
HORMONOTERAPIA
In premenopauza pentru tumorile hormonodependente se realizeaza
infibitie ovariana chirurgicala sau radiologica. Se mai poate incerca o
castrare medicala cu agonisti de LH-RH (zoladex) care este insa
tranzitorie.
Se mai folosesc antiestrogeni (tamoxifenul ) care blocheaza receptorii
hormonali. Antiaromatazele (aminoglutetimida) blocheaza sinteza
estrogenelor si corticosteroizilor de substitutie cu prednison.
Progestativele de sinteza (farlutal) sunt utilizate in tratamentul
metastazelor osoase.
 PROGNOSTIC

 FACTORI CLINICI
- Varsta si statusul hormonal; volumul timoral; stadiul; starea
ganglionilor; extensia la tesuturilr peritumorale; prezenta edemului
sau a semnelor inflamatorii.

 FACTORI HISTOLOGICI
- Gradul histologic; prezenta emboliillor limfatice; existenta focarelor
de necroza intratumorala;

 FACTORI BIOLOGICI
- Activitatea proliferativa; oncogenele celulare; genele supresoare;
starea receptorilor; prezenta proteazelor; angiogeneza;