Hipertrofia benignă a miometrului. Fibromul uterin (F. U.

)
1. Noţiuni de ordin general.
Definiţie. Încadrare. Incidenţă.
Fibromiomul uterin desemnează hipertrofierea benignă, circumscrisă, a muşchiului
uterin.
Tumoarea este atât de benignă încât în circa 50% din cazuri evoluează asimptomatic
(fibromiomul „mut”).
Etimologia mixtă provine din latinescul „fibro – fibră” şi din grecescul „orna –
umflătură” cu semnificaţia de tumoare, tumefacţie.
În general, fibromul defineşte hipertrofierea benignă, dură, pseudo – încapsulată a
ţesutului conjunctiv.
La nivelul uterului procesul interesează muşchiul uterin, tumoarea având o structură
analogă acestuia, predominant musculară.
În evoluţia naturală, tardiv, fibrele conjunctive devin preponderente, motiv pentru care,
în practică, se întâlnesc termeni variaţi, toţi desemnând, în fond, acelaşi substrat mixt mio-
conjunctiv: miofibrom, fibromiom, miom, leiomiom, leiomiofibrom, fibroid, histerom
(corespunzător dezvoltării pur uterine, pentru a-l diferenţia de alte fibroame localizate în ovar,
retroperitoneal pelvian şi/sau lombar).
Fibromiomul grevează uterul femeii adulte, între 20 – 50 ani. Se întâlneşte excepţional
sub vîrsta de 20 ani şi în climacteriu.
Peste 90% din fibromioame sunt decelate între 35 – 45 ani (atinge 1 femeie din 5, după
vîrsta de 35 ani, frecvenţă care sporeşte în premenopauză) şi numai 3 – 5 % sub 30 ani.
La aproximativ 20% dintre femeile care solicită un examen ginecologic, după 35 ani şi
la circa 35% dintre ginecopate, se constată fibromiom uterin, fie manifest, fie „mut” şi/sau
asociat altor leziuni utero – anexiale.
Etiopatogenie
Etiologia F. U. este necunoscută.
Descris încă din antichitate („pietrele uterului” – Hippocrate, 460 – 375 î.e.n.), a suscitat
de-a lungul vremii, numeroase dispute şi a generat, în anumite privinţe, lipsă de consens.
Prin incidenţa crescută, clinica foarte evidentă, uşurinţa deciziei şi a abordării
chirurgicale, satisfacţia rapidă a datoriei profesionale împlinite, a ajuns, cu timpul, cea mai
„banală” patologie din sfera genitală a femeii.
Aşa cum afirmă Neuwirth R. S., 1985 şi Malinas Y, 1991, cu toate că nu i se cunoaşte
nici până în prezent etiologia, faptul nu a împiedicat pe majoritatea clinicienilor să impute F.
U. incidenţa mare a meno – metroragiilor, după vârsta de 35 ani.
Sancţionarea chirurgicală a femeii purtătoare, fie conservator, fie mutilant, de multe ori,
abuzivă, împreună cu incontinenţa de urină la efort, a făcut din aceste două maladii, entităţile
cărora, în ginecologie, le-au fost consacrate cele mai multe procedee şi tehnici operatorii.
Dar fibromiomul uterin este o hiperplazie circumscrisă de miometru, benignă. Ea nu
sângerează niciodată.
Hemoragiile care, în mod eronat, îi sunt atribuite, provin din alte două entităţi
patologice uterine: leziunile proliferative de endometru (benigne şi/sau maligne) şi
adenomioza.
Atât hiperpiaziile benigne, „stările precanceroase”, adenocarcinomul de endometru, cât
şi hipertrofia circumscrisă benignă a muşchiului uterin, reprezintă, până la proba contrarie,
consecinţe ale aceleiaşi cauze – „climatul hiperestrogenic”.
Având acelaşi numitor patogenetic comun, ambele tipuri de leziuni (de endometru şi
miometru), fac, de regulă, pereche, apărând mai mult sau mai puţin concomitent.
Răspunzătoare efectiv de sângerări sunt însă numai descuamările interminabile ale
endometrului hiperplaziat.

1
 Dovada că fibromiomul favorizează decolările/descuamările mucoasei uterine
hipertrofiate, prin topografie şi direcţia sa de dezvoltare (endocavitară), constituie, pentru
femeie, o nefericită coincidenţă, a cărei rezolvare practică – prin procedee clasice – poate lua
adeseori un caracter mutilant, ireversibil.
Tocmai în asemenea circumstanţe, Histeroscopia, şi-a făcut proba de procedeu
ultraperformant. Ea descoperă şi sancţionează de manieră ţintită, minim agresivă, cu un
prognostic indiscutabil mult mai bun, atât fibromiomul uterin submucos, cât şi hiperpiaziile
asociate de endometru.
Dacă etilogia responsabilă de apariţia F. U., în general, nu se cunoaşte (teorii:
disembrioplazică, hormonală, infecţioasă, vasculară, genetică), în privinţa creşterii şi/sau
dezvoltării lui, a fost remarcată acţiunea concertantă a mai multor factori:
- Ca şi în leziunile proliferative de endometru, hiperestrogenemia relativă (deficitul
de progesteron), constatată cu circa 10 ani înaintea instalării menopauzei, ar
reprezenta, se pare, una dintre cauze. Ea se suprapune tocmai peste intervalul
prevalent de risc în apariţia fibromiomului uterin;
- Anumite observaţii practice întăresc argumentul intervenţiei climatului estrogenic
excesiv: incidenţa aproape nulă sub 20 ani; involuţia în climacteriu şi absenţa
reapariţiei altor fibromioame noi; creşterea în gestaţie şi regresia din post –
partum; asocierea cu alte leziuni organice hormono – dependente – tumori
ovariene estrogeno – secretante, leziuni proliferative de endometru, mastoza fibro
– chistică;
- „Climatul hiperestrogenic” nu reprezintă totuşi o regulă; dimpotrivă,
hiperestrogenemia este întâlnită doar în 10 – 20% din cazurile de F. U.:
- Estradiolul (E2), de la 100 – 300 pg/ml, în faza luteală, ajunge până la 800 – 900
pg/ml, în doar 10 – 15% din cazurile de F. U., după 38 ani;
- Progesteronul plasmatic (P. P.), se reduce sub 10 ng/ml doar în 25% din, cazuri;
- Raportul E2/P este semnificativ crescut numai în 10% din cazuri.
- Estrogenemia nu constituie aşadar un inductor primordial, fiind cvasinormală, la
circa 80% din femeile cu fibromiom uterin, după vârsta de 38 ani. Mai degrabă ea
reprezintă un mediu propice pentru activitatea altor factori, un fel de promotor al
condiţiilor care facilitează hipertrofia benignă de miometru, la fel ca şi în
hiperplaziile endometriale.
- în ceea ce priveşte FSH/LH, valoarea lor este crescută (dublată şi/sau triplată, pe
anumite studii), de la 3 mUI/ml, în faza luteală, la 5 – 10 mUI/ml, fără a se
cunoaşte originea acestei exacerbări (hipotalamică – neurotransmiţători;
hipofizară, ovariană/„slăbire” primitivă, perturbări în sinteza şi activitatea
ciberninelor – inhibina, activina, folistatina);
- Alţi factori sunt cercetaţi actualmente, cu substrat genetic, celular, enzimatic,
vascular: - deficit local al enzimei care degradează estradiolul; - activitate
aromatazică crescută (conversia androgenilor în estrogeni); - intervenţia unor
factori de creştere celulară şi/sau cofactori, la diverse nivele (GH/IGF1; GH/IGF2;
EGF; interleukinele: I/facilitează luteinizarea, II/creşte secreţia de testosteron din
celulele tecale, inhibând producţia de progesteron); - proteine vectoare
modulatoare/SHBG; - diferite enzime/timidin - kinaza, 17 – beta –
steroiddehidrogenaza, catepsinele); - sinteza de receptori estrogenici şi
progesteronici, genetic indusă; - intervenţia unor factori vasculari (endotelina –
ET1/peptid cu 21 Aminoacizi; prostaglandinele).
Prin activitatea incomplet lămurită a tuturor acestor factori, cât şi a altora, necunoscuţi
(hormonali şi parahormonali), consecinţele, în hipertrofia benignă a miometrului, pot să
devină imprevizibile.

2
 Anatomie patologică
A. Macroscopic. Fibromioamele uterine se prezintă ca noduli şi/sau mase tumorale
pseudo – încapsulate, sferice, ovoidale, lobulate, unice şi/sau multiple, variabile ca dimensiuni
şi consistenţă. Numărul, volumul şi topografia fibromioamelor diferă de la caz la caz: - în
medie, 3 – 30, rareori unici (12% din cazuri);
- Volumul prezintă fluctuaţii largi (de la cei microscopici, la fibromioame
voluminoase şi gigante: cap de făt, de adult, ocupă întreaga cavitate abdominală,
cazuri „istorice” de până la 70 Kg, citate în literatură). Media lor oscilează între 1
– 12 cm diametru;
- Consistenţa lor este şi ea variabilă. în majoritatea cazurilor, F. U. sunt ferme (se
întâlnesc fibromioame de consistenţă moale – degenerescenţa chistică şi/sau
edematoasă; fibromioame de consistenţă dură, pietroasă – degenerescenţă calcară);
- Topografic, F. U. se poate dezvolta la nivelul corpului (96 – 98%), în zona istmo –
cervicală (2 – 4%). Dacă iniţial, în stadiul microscopic, hipertrofia apare strict
intramural, cu timpul, prin amplificarea ei, capătă diferite direcţii de extensivitate:
- În peretele uterului (fibromiom înconjurat uniform de miometru/intramural
şi/sau interstiţial. El nu favorizează meno – metroragiile (fibromiom unic,
voluminos, interstiţial);
- Fibromioame multiple intramurale (polifibromatoza uterină), cavitate uterină
micşorată şi canalicule multiple de adenomioză. Uterul sângerează. în
asemenea circumstanţe, vinovată de menoragiile abundente şi dureroase fiind
adenomioză. Nici o intervenţie chirurgicală conservatoare (miomectomii,
miometrectomie, histerectomie supraistmică cu reconstituirea cavităţii), nu
rezolvă problema de origine a sângerărilor, atâta timp cât focarele de
adenomioză sunt lăsate pe loc;
- Spre cavitatea uterină (fibromiomul endocavitar şi/sau submucos); prin
protuzie el evoluează intracavitar, multiplicând, uneori, suprafaţa endometrului
de 10 – 12 ori. Menstrele sunt excesiv de abundente;
- Fibromioamele submucoase pot protuziona în cavitatea uterină 1/3, 1/2, 2/3,
şi/sau integral (cu pedicul lung – polipul fibros). Adesea acest polip prezintă o
creştere rapidă, deschide canalul cervical, iese prin orificiul extern, parţial
şi/sau total - „fibromiomul in status nascendi”. El se necrozează, se sfacelează.
Sângerările sunt date nu de fibromiomul propriu-zis, cât de endometrul
hiperplaziat asociat. Tratamentul presupune descoperirea bazei de implantare,
cu extirparea consecutivă, atunci când este subţire (prin prindere şi torsionare),
urmată de chiuretaj uterin. Cea mai sigură şi corectă cale de abord, „la vedere”,
este însă cea endoscopică;
- La suprafaţa uterului şi/sau în afara acestuia, sub seroasa uterină (fibromiomul
subseros, fie cu bază largă de implantare – sesil, fie cu bază îngustă –
pediculat). În funcţie de direcţia de dezvoltare el poate evolua: - spre vezica
urinară (jenează umplerea acesteia); - spre excavaţie, comprimând prin
dimensiunea mare, ampula rectală; - intraligamentar (compresiune pe ureter);
- Fibromioame aberante, ectopice, destul de rare în practică (au ca origine
ţesutul conjunctiv pelvi – subperitoneal şi/sau lombar, vestigii wolffiene şi/sau

B. Microscopic. Două elemente histo – patologice importante conferă fibromiomului

particularitate:
- Structura miofibrilară, cu dispoziţie caracteristică, în „vârtejuri”, centrate de un
capilar, cu perete endotelial. Cu cât fibromiomul este mai vechi, mai „bătrân”,
cu atât metaplazia şi scleroza componentei miomatoase devine mai evidentă,

3
 stuctura predominantă fiind cea conjunctivă (fibroizii);
- Vascularizaţia (raporturile ei cu structura şi reţeaua vasculară a miometrului).
Reţeaua vasculară a unui fibromiom uterin, cu excepţia celor degenerate
angiomatos, este destui de slab reprezentată. Ea se dispune predominant
periferic, la limita pseudo – capsulă/miometru (pe tiparul „vascularizaţiei de
centură”, mai evidentă ca reţea venoasă decât ca reţea arterială). Vasele de
neoformaţie pornesc spre profunzimea tumorii, străbat vârtejurile, se
capilarizează (fiecare vârtej este centrat de un vas). Venele dreneză în sens
invers, transformându-se uneori în mici lacuri sanghine.
Raporturile vascularizaţiei fibromiomului cu restul miometrului sunt: - miometru mult
mai bine vascularizat decât fibromiomul (majoritatea cazurilor); - fibromioame mici - nu au
practic reţea vasculară, cu excepţia unor capilare foarte fine; - fibromioame mari - totdeauna
ceva mai bine vascularizate. Dintre varietăţile topografice, cea mai bogată reţea vasculară o au
fibromioamele submucoase.

Clinică. Evoluţie. Complicaţii.

Clinica este în strânsă relaţie cu: - evoluţia naturală imprevizibilă a fibromiomului
uterin; - caracteristicile macroscopice (număr, volum, consistenţă, topografie); -
circumstanţele favorizante care îl fac să devină manifest (sarcina, premenopauza); - leziuni
concomitente şi/sau asociate utero – anexiale.
Din aceste motive, nu poate fi vorba, în fibromiomul uterin, de o simptomatologie
unică, patognomonică.
Multiplele variante în care hipertrofia benignă circumscrisă de miometru poate fi
întâlnită, explică coloratura „simptomelor de apel”, diversitatea de forme particulare anatomo
– clinice.
În circa 50% din cazuri F. U. se manifestă clinic, în alte 50% el este asimptomatic.
Un fibromiom intramural „mut”, o lungă perioadă de timp.poate în premenopauza, prin
direcţia dezvoltării endocavitare, să favorizeze hemoragii abundente.
Adeseori F. U. mici au o evoluţie zgomotoasă, în timp ce altele mari nu sunt „sesizate”
de bolnavă, descoperirea lor fiind o surpriză cu ocazia examenului clinic.
Un F. U. se poate manifesta prin durere, hidroleucoree rozată şi/sau fetidă, disurie,
polakiurie, febră, sterilitate, avort, naştere prematură, placentă jos inserată, distocii de
prezentaţie.
Examenul clinic obiectiv pune în evidenţă: - uter mărit de volum, neregulat, boselat; -
mase tumorale dure, care fac „corp comun” cu uterul, diferit implantate (la nivelul corpului:
pe feţe, borduri, fundic; istmo – cervical; cu evoluţie intraperitoneală şi/sau intraligamentară);
cu excepţia fibromioamelor subseroase pediculate şi/sau sesile şi a celor cu evoluţie
intracavitară, între aceste mase tumorale şi uter, nu se decelează „şanţ de delimitare”; -
rareori, fibromioame gigante, asimptomatice şi/sau neglijate, pot ocupa o mare parte din
cavitatea abdominală (depăşesc cicatricea ombilicală).
Incidenţa complicaţiilor în F. U. ajunge la 15%. Local şi/sau loco – regional
complicaţiile survin în afara gestaţiei (sterilitate, „meno – metroragii”, compresiuni, torsiuni,
hemoragii intraperitoneale, infecţii – necroza septică a unui polip fibros intracavitar), în
gestaţie (avorturi/infertilitate, naşteri premature, anomalii de placentaţie, distocii de
prezentaţie, decolare prematură de placentă, fibromiom praevia, necrobioză aseptică,
degenerescenţă edematoasă).
Răsunetul general este dat de anemie, dezechilibre fluido – coagulante, tulburări
urinare/uretero – hidronefroză.

4
 Transformări şi degenerescenţe:
a. Benigne:
- Calcară; se întâlneşte mai ales la femeile vârstnice. Clasicii au denumit-o sugestiv
„calculoza/litiaza uterină” („pietrele uterului” semnalate de Hippocrate);
- Edematoasă; (în special în gestaţie); se datorează: creşterii excesive a F. U.
comparativ cu vascularizaţia care stagnează şi/sau regresează; imbibiţia gravidică (retenţia
hidro – salină); obstacole pe reţeaua vasculară, fie obstrucţii arteriale bruşte (endarterite şi
perivascularite)/în contextul necrobiozei aseptice, fie pe circulaţia de întoarcere (tromboze
venoase);
- Chistică; survine pe fondul tulburărilor vasculare cronice intratumorale, secundare
unei necrobioze aseptice fruste, apoplexii intrafibroide, degenerescenţei edematoase parcelare.
Chistele sunt fie unice fie multiple, de volum variabil, cu perete neted şi/sau neregulat,
conţinut hemoragic, gudronos, brun – negricios, seros şi/sau sero – mucinos. Ele nu au tunică
proprie, de înveliş. Chistele cu înveliş epitelial cilindric propriu sunt vestigiale (wolffiene
şi/sau mulleriene);
- Angiomatoasă şi/sau teleangiectazică; fibromiomul apare mult mărit de volum, de
consistenţă moale pseudochistică. Reţeaua venoasă este ectaziată, adesea cu aspect pseudo –
chistic şi conţinut hemoragic;
- Mucoidă, amiloidă, hialină (necaracteristice).
b. Maligne;
- dezvoltarea unui leiomiosarcom dintr-un fibromiom este rară (0,01 %, respectiv un
leiomiosarcom la 10.000 fibromioame). Examenul histo – patologic în fibromiomul uterin
este justificat pentru două motive: unul benign, coexistenţa cu adenomioza intrafibroidă,
implicit a celei uterine; altul malign, transformarea neoplazică.
În foarte multe cazuri, la acelaşi uter, pot fi găsite fibromioame cu diferite tipuri de
transformări şi/sau degenerescenţe.
Forme anatomo – clinice
Fibromiomul cu „meno – metroragii”
După cum s-a mai amintit, fibromiomul nu „sângerează”. El coexistă cu menstre
abundente şi prelungite, când are evoluţie- predominant endocavitară, submucoasă
(hemoragiile au însă alte „surse”).
Cele trei circumstanţe de sângerare care pot fi constatate la un examen direct
histeroscopic sunt: - creşterea suprafeţei endometrului (fibromiomul cu evoluţie intracavitară
multiplică de câteva ori suprafaţa mucoasei uterine); - leziunile proliferative de endometru
(benigne şi/sau maligne); - adenomioza.
Endometrioza internă şi/sau intramiometrială coexistă cu fibromul în proporţie de 10 –
21% din cazuri.
Hiperplaziile de endometru se asociază fibromiomului uterin în proporţie de 25 – 67%
din cazuri.
Fibromiomul ce produce compresiune
Este vorba, în particular, de fibromioamele cu evoluţie subseroasă. Lăsând de o parte
tumorile „istorice” de mai multe zeci de Kg, care ajung să jeneze funcţionarea diafragmului,
în această categorie intră fibromioame cu volum chiar mai modest, dezvoltate anterior (spre
vezica urinară), posterior (spre ampula rectală şi sigmoid), lateral – intraligamentar (sub şi/sau
peste ureter).

5
 Fibromiomul cu necrobioză aseptică
Ischemia şi necroza sunt datorate unei inadaptări a vaselor nutritive (artera nutritivă a
fibromiomului), la creşterea foarte rapidă a tumorii şi/sau datorită unui obstacol pe circulaţia
arterială (endarterita obliterantă).
De obicei procesul se produce în sarcină, traducându-se prin dureri localizate la nivelul
masei tumorale şi febră.
Necrobioză aseptică se însoţeşte de ramolisment, degenerescenţă şi edem. Ecografic se
poate pune în evidenţă colecţia lichidiană în centrul masei tumorale.
Fibromiomul suprainfectat (necroza septică)
Această formă anatomo – clinică interesează îndeosebi fibromioamele intracavitare
(polipii fibroşi, „in status nascendi”). în spaţiul intracavitar apar meno – metroragii din
endometrul hiperplaziat şi decolat, leucoree rozată, colici expulzive. în stadiul vaginal
tumoarea are un aspect sângeriu şi/sau sfacelat, leucoree fetidă, purulentă şi/sau ca „spălătura
de carne”.
În anumite circumstanţe, în particular după avort septic, post – partum, pe utere cu
fibromiom, procesele de endometrită purulentă se pot extinde prin contiguitate, dar şi
vascular, la nivelul masei tumorale.
Fibromiomul malignizat
Transformarea neoplazică rară (1 la 10.000 de cazuri) poate interesa orice fibromiom,
indiferent de topografie, inclusiv polipii fibroşi intracavitari.
Fibromiomul cu sterilitate/infertilitate
Fibromiomul declanşează o reacţie inflamatorie în ţesutul endometrial (acţionează ca
un veritabil DIU) şi/sau nu lasă să evolueze o sarcină, datorită aportului insuficient de sânge.
2. Explorări paraclinice.
Chiuretajul uterin.
În fibromiom joacă un rol diagnostic aproximativ. Furnizează material pentru biopsie
(endometru hiperplazic şi polipi cu bază mică de implantare, ce pot fi facil extirpaţi).
Are totodată un rol explorator în cavităţile neregulate, cu noduli submucoşi, serveşte ca
mijloc terapeutic provizoriu (hemostază) în urgenţe.
Dozările hormonale.
Nu au nici o valoare în fibromiomul uterin (Estradiol – E2, Progesteronul – P, FSH/LH,
SHBG, androgenii).
Examenul histo – patologic.
Este singurul examen care precizează histologia leziunii (transformări şi
degenerescenţe, inclusiv eliminarea leiomiosarcomului), prezenţa adenomiozei intrafibroide
(concomitentă de regulă, cu cea uterină).
Tehnicile de imagistică diagnostică.
Histerografia.
În anumite cazuri poate orienta diagnosticul la fel de bine ca şi ecografia.
Cavitatea uterină apare deformată, mărită, deviată, uneori cu imagine tipică lacunară
şi/sau de calcificare, în raport cu sediul, numărul şi volumul fibromioamelor.
Ultrasonografia.
Ca examen de primă intenţie, ecografia (explorare complet atraumatică, înaintea
histerografiei, când există posibilitatea), decelează mase tumorale hiperecogene, heterogene
şi/sau mixte (se asociază imagini lichidiene, anecogene, înconjurate de un contur dens,
hiperecogen, gros, corespunzător miometrului comprimat; imagini caracteristice pentru
fibromioamele cu ramolisment şi degenerescenţă edematoasă şi/sau chistică).
Ecografia are o mare valoare de orientare dar şi de eliminare a unei sarcini (diagnostic
diferenţial).
6
 Ecografele „de înaltă rezoluţie” (sondele endocavitare de 7,5 şi 10 MHz) ecografia
tridimensională (3D) au ajuns la performanţa de a decela fibromioame intramurale cu evoluţie
endouterină de foarte mici dimensiuni ce nu pot fi descoperite prin celelalte mijloace de
explorare obişnuite (ecografia tradiţională transabdominală, histeroscopia, histerografia).
Asocierea Doppler-ului pulsat şi a codificării color, detectează anomaliile de structură în
funcţie de reţeaua vasculară şi procesele locale energo – metabolice. Pentru fibromioame
cunoaşterea fluxului de „joasă rezistenţă”, în raport cu celelalte zone din teritoriul arterei
uterine, este utilă în diagnostic, supravegherea creşterii, estimarea răspunsului la tratamentul
hormonal.
O mare speranţă în perspectivă, o reprezintă mioliza eco – ghidată, procedeu de
imagistică intervenţională, minim invaziv, respectiv mioliza per – endoscopică (prin
celioscopie şi histeroscopie).
RMN (Rezonanţa magnetică nucleară).
Fără a intra în practica uzuală, pentru diagnosticul de fibromiom, ea permite
diagnosticul diferenţial dintre un fibromiom subseros şi tumorile de ovar, urmărirea
răspunsului la tratamentul hormonal, distincţia dintre un uter cu fibromiom şi/sau
polifibromatoză, asociat cu hiperplazii de endometru şi un uter cu adenomioză (zone cu
densitate alternantă, de slabă şi crescută intensitate).
Dar RMN nu este, după anumiţi autori, mai performantă în diagnosticul de adenomioză,
decât Histerografia, de exemplu.
Metoda endoscopică.
Celioscopia.
Vizionează direct viscerele pelvi – abdominale, descoperă anomaliile morfologice,
stabileşte diagnosticul, evaluează stadiul evolutiv al leziunilor, recoltează pentru biopsie.
Endoscopic sunt precizate volumul, numărul, topografia fibromioamelor, raportul lor cu
celelalte organe pelviene, diferenţierea exactă de eventuale alte leziuni tumorale pelvi –
genitale.
Per – celioscopic sunt abordabile chirurgical, de manieră conservatoare, fibromioame
subseroase, sesile şi/sau pediculate, intramurale (miomectomia), de manieră radicală,
polifibromatoza (histerectomia).
Histeroscopia
Prin procedeele histeroscopice sunt vizionate numai fibroamele intramurale cu evoluţie
endocavitară şi polipii fibroşi intracavitari.
Diagnosticul histeroscopic se face prin procedeul panoramic convenţional,
microhisteroscopie, dar şi histeroscopia de contact.
Fibromioamele apar ca proeminenţe endouterine, mai mult sau mai puţin evidente, cu
suprafaţă netedă albicioasă, strălucitoare, uneori cu mici zone şi/sau suprafeţe sângerânde,
hemoragice. Formaţiunile fibroase pot fi fixe, sesile şi/ sau mobile, pediculate.
Prin modul lor de „implantare” intramiometrială (profunzime, volum), pot face cu
suprafaţa cavităţii, fie un unghi obtuz (fibromioame profunde intramural – fenomenul de
„iceberg”), fie un unghi ascuţit (fibromioame mult protuzionate, cu evoluţie predominant
intracavitară şi/sau polipi fibroşi).
Profunzimea fibromiomului, alături de volum, eventuala patologie asociată (hiperplazii
de endometru, adenomioză), natura histologică, are importanţă în abordarea chirurgicală per –
histeroscopică.
În fibromioamele cu proeminenţă minimă endouterină (mai mult de 1/2 şi/sau 2/3
intramural; unghi obtuz, bază largă de implantare), intervenţia devine riscantă (perforaţie prin
electrorezecţie). Majoritatea autorilor contraindică miomectomia per – histeroscopică.
Când baza de implantare are unghi ascuţit (peste 1/2 şi/şau 2/3 intracavitar) iar volumul
nu depăşeşte maxim 6 cm, electrorezecţia se poate practica fără riscuri.

7
 Polipii fibroşi (fibromioame pediculate) se vor diferenţia de polipii mucoşi (rotunzi,
netezi, de volum diminuat, se ondulează în lichidul de distensie şi/sau sunt uşor dizlocaţi la
contactul blând al endoscopului).
În privinţa diagnosticului, o serie de autori recomandă practicarea iniţială a unei
ecografii, ulterior, dacă este cazul (polifibromatoză), explorarea combinată
celioscopie/histeroscopie.
Corelaţiile dintre diagnosticul histeroscopic şi examenul histopatologic, în fibromiomul
submucos, indică o concordanţă de 100%, verificare efectuată, atât pe produsele de biopsie,
cât şi pe piesele de histerectomie.
Dificultăţile de precizare histeroscopică apar şi/sau cresc atunci când există leziuni
asociate (fibromioame submucoase multiple + hiperplazie de endometru benignă;
fibromioame submucoase + stări precanceroase endometriale; fibromioame +
adenocarcinom).
În astfel de situaţii se poate practica microhisteroscopia.
Diagnosticul histeroscopic, în general, poate fi pus în spital şi ambulator, prin
histeroscopia panoramică autonomă (gaz – CO2), Parent – Guedj, histeroscopia de contact.
Tratamentul fibromiomului uterin este actualmente diversificat. El se aplică opţional, în
funcţie de forma anatomo – clinică, vârstă, tipul de ginecologie practicat (condiţii socio –
econornice, grad de civilizaţie, în corelaţie cu accesul la progresele tehnologice).
Pot fi delimitate astfel două mari categorii şi/sau modalităţi de procedee terapeutice:
neendoscopice şi endoscopice.
Tratamentul neendoscopic.
Prin prisma frecvenţei şi a importanţei, intră în discuţie, în această categorie,
tratamentul chirurgical clasic şi cel medical – hormonal.
Tratamentul chirurgical.
Hipertrofia benignă circumscrisă a miometrului a constituit dintotdeauna o indicaţie
chirurgicală.
Tehnicile sunt extrem de numeroase, grupate în conservatoare şi radicale, fiecare autor
aducându-şi contribuţia, atât din punct de vedere al facilităţii şi eficienţei tehnice, cât mai ales
pe planul protejării funcţiilor aparatului genital, la femeia tânără (menstruală, reproductivă,
hormonală, statică pelvină, sexuală).
Cu oarecare excepţie (tehnicile pe cale joasă vaginală) toate celelalte au, ca numitor
comun, deschiderea peretelui anterior al marii cavităţi abdominale – celiotomia.
Agresivitatea este, din acest motiv, identică, indiferent că vorbim de o intervenţie
conservatoare şi/sau radicală.
Incidentele, disconfortul legat de evoluţia post – operatorie, complicaţiile, convalescenţa
prelungită, riscul pentru o altă intervenţie tardivă, sunt, în cea mai mare măsură, determinate
de celiotomie, la care se adaugă, indiscutabil, efectele secundare datorate sancţionării
veritabile a fibromiomului.
Tributul individual plătit de oricare bolnavă celiotomiei şi sancţionării chirurgicale
clasice pentru fibromiom, are uneori consecinţe incalculabile (fizice, psihologice, economice,
familiale, sociale), în contextul mutilării, pentru o formaţiune tumorală şi aşa benignă, mai
ales în cazul femeilor tinere.
Estimativ, tributul economic plătit de societate celiotomiei, se ridică la sume fabuloase
(luând în consideraţie, de exemplu, cele aproximativ 700.000 de histerectomii diverse, pentru
leziuni uterine benigne, practicate anual în SUA, la un preţ de cost mediu de 10.000 de
dolari/intervenţie, 10 zile de spitalizare, 4. săptămâni de convalescenţă).
Atât prin motivaţia argumentului medical individual, cât şi a celui economic general, în
ţările dezvoltate, abordarea clasică chirurgicală, în fibromiom, s-a restrâns mereu, în ultimul

8
deceniu, locul ei fiind luat de procedeele moderne endoscopice, mult mai puţin agresive,
nemutilante şi avantajoase financiar.
Intervenţiile clasice prin celiotomie au rămas indicate numai pentru anumite
circumstanţe complexe, legate, în primul rând de vârstă, prezenţa leziunilor asociate, a
formelor anatomo – clinice grave (polifibromatoză gigantă, coexistenţa cu leziunile displazice
cervicale severe, distrofiile anexiale, vârsta peste 45 ani, fibromiomul intracavitar voluminos,
fibromiomul compresiv intraligamentar, necrobioza aseptică, necroza septică
parenchimatoasă).
În ţările slab dezvoltate, maniera de abordare chirurgicală a rămas neschimbată, pe de o
parte, datorită inaccesibilităţii specialistului la progresele tehnice mondiale, pe de altă parte,
determinată de creşterea incidenţei tumorii benigne, la vârste tot mai tinere (sub 35 ani),
asocierea sistematică a hiperplaziilor de endometru cu hemoragii mari şi a displaziilor
cervicale („teama” justificată de potenţialul lor malign, lipsa unei reţele organizate de
depistare şi diagnostic precoce precis).
.Procedee clasice conservatoare.
Malinas Y. şi Dargent D., consideră că numai anumite fibromioame impun practicarea
histerectomiei (ca procedeu radical), un număr mic miomectomia („şef de serie” al tuturor
tehnicilor conservatoare derivate), în marea lor majoritate, când sunt complet asimptomatice,
impunându-se a fi lăsate „în pace”.
Indiscutabil, la femeile tinere, fibromioamele implicate în sterilitate/infertilitate, fără
alte manifestări „zgomotoase”, cer sancţionarea chirurgicală prin procedee conservatoare
(miomectomia endoscopică, respectiv histeroscopică şi/sau celioscopică).
Tehnicile conservatoare tradiţionale, pentru fibromiom, au în vedere numai uterul
(păstrarea integrală a funcţiilor genitale, respectiv menstruală, reproductivă şi toate celelalte),
prototipurile fiind miomectomia (unică şi/sau multiplă) şi miometrectomia (procedeul Aburel
şi Kelly – Cova – Crossen), în cazul polifibromatozei cu noduli multiplii, la femeile cu
sterilitate/infertilitate.
Celelalte procedee de miometrectomie (Cirio, Tumanoff), cât şi diferitele variante de
histerectomii supraistmice (cu refacerea, reconstituirea cavităţii uterine) şi/sau istmiee (cu
lambou de endometru), au drept scop conservarea parţială a anumitor funcţii, exceptând pe
cea reproductivă/gestativă, complet înlăturată.
Incontestabil, când vorbim de tratamentul conservator al fibromiomului uterin, în
funcţie de contextul lezional şi vârsta femeii, nu mai aducem în discuţie şi eventuale alte
patologii asociate (în special col, anexe, ce implică alte tehnici şi/sau procedee, mai mult sau
mai puţin adaptate, respectiv justificate).
Unii autori consideră greşită codificarea unei intervenţii uterine (parţială şi/sau totală;
histerectomia istmică şi/sau subtotală, respectiv histerectomia totală), în funcţie de
conservarea anexelor (operaţie conservatoare când ovarele sunt lăsate pe loc, chiar în situaţia
histerectomiei subtotale şi/sau totale).
Operaţiile conservatoare şi/sau radicale pe uter, este util să fie încadrate în raport de
anatomia organului şi varietatea leziunii (fibromiom, polifibromatoză, hiperplazie de
endometru, adenomioză, leziuni cervicale), excluzându-se patologia ovariană, ce este drept,
adeseori asociată (tehnici şi/sau procedee numai pentru fibromiom, conservatoare şi/sau
radicale; respectiv mixte, pentru fibromiom şi anexe).
În principiu, procedeele clasice conservatoare pentru fibromiom, cele mai utilizate în
practică, sunt cele sus – menţionate, la care s-ar adăuga şi eventuale alte variante de
histerectomii supraistmice şi/sau interanexiale, în care anexele sunt totdeauna conservate.
Însăşi din indicaţie, toate aceste procedee se practică la femeile sub 40 ani, fără leziuni
cervicale şi/sau anexiale asociate, la care se urmăreşte păstrarea aproape integrală a funcţiilor
aparatului genital.

9
 Mioliza
Mioliza fibromioamelor uterine reprezintă ultimul procedeu introdus în arsenalul chirurgical
ginecologic modern.
Ea îmbină toate achiziţiile platoului tehnic de mare performanţă (imagistica diagnostică şi
intervenţională/ultrasonografia; endoscopia; laserul).
Prin eco – ghidajul transvaginal (Doppler-ul pulsat şi codificare color), se reperează circulaţia
principală a fibromiomului (artera nutritivă).
Un „ac” este înfundat în fibromiom, până ce extremitatea acestuia ia contact cu „artera nutritivă”.
O fibră laser Nd. – YAG este apoi trecută prin „lumenul” acului, permiţînd astfel fotocoagularea selectivă,
respectiv mioliza consecutivă.
Endoscopic, mioliza se realizează acţionându-se în profunzime, pe o distanţă de circa 5 mm de jur-
împrejurul „coroanei de implantare” a fibromiomului (vascularizaţia de „centură”).
Se poate utiliza, fie acul electrocauterului monopolar, fie fibra laser Nd: YAG (diametru de 600
microni, lungime de undă de 1,06 microni, putere de 100 watts).
Haag D., 1991, pe 16 miolize practicate per – celioscopic a obţinut o diminuare a volumului
fibromioamelor interstiţiale cu mai mult de 35% în 11 cazuri, 5 rămânând staţionare.
Metoda este deosebit de interesantă, interceptarea totală a vascularizaţiei unui fibromiom, ischemia
şi ramolismentul consecutiv, antrenând, în mod logic, dezintegrarea tumorii.
Fiind încă la începutul studiilor clinico – experimentale, mioliza promite pentru viitor, mai ales că
se poate efectua combinat prin tehnicile de endoscopie şi imagistică intervenţională.

10