UNIVERSITATEA DIN PITETI FACULTATEA DE TIINE CATEDRA DE BIOLOGIE-HORTICULTUR

~DISERTAIE~
Interrelaii clinico-biologice n cancerul ovarian

Coordonator tiinific, Conf univ dr Mihai G. MAN Absolvent, Adriana SOARE

PITETI 2010

PARTEA I FUNDAMENTAREA STIINTIFICA

CAPITOLUL I Cancerul de ovar - Generalitati Cancerul de ovar este o afectiune depistata tardiv (avand o simptomatologie nespecifica), cu o evolutie naturala rapida si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat radical. Din aceste motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la femei, iar in tara noastra a doua dupa cancerul de col uterin. De aceea, se incearca gasirea unor noi metode pentru depistarea cat mai precoce a acestei neoplazii. I. Epidemiologie Cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la femei si in multe tari prima cauza de deces prin cancer genital; in tara noastra ocupa locul al doilea dupa cancerul de col uterin.

Cele mai inalte rate ale incidentei cancerului ovarian au fost raportate in tarile puternic industrializate, incidenta mergand paralel cu gradul de urbanizare si industrializare (exceptie Japonia, unde rata incidentei acestei afectiuni este printre cele mai scazute din lume). Cancerul ovarian afecteaza in cea mai mare masura femeile tinere si de varsta medie, dar poate sa apara la orice varsta, inclusiv la fetite. La nastere fiecare fetita are un risc de 5-7% de a dezvolta in cursul vietii o tumoare ovariana si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne. Cancerul ovarian este o afectiune depistata in stadii avansate de evolutie (mai ales stadiile II si III). De remarcat evolutia naturala rapida a bolii si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat radical. II. Etiopatogenia cancerului ovarian Numerosi factori au fost implicati in patogeneza cancerului ovarian: factorii de crestere ai celulelor epiteliale ovariene, factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele si anomaliile cromozomiale. 1. Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene Mai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu cresterea riscului pentru dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este insotita de lezarea suprafetei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie sa prolifereze pentru a vindeca leziunea asociata ovulatiei si, prin urmare, ovulatia este insotita de producerea unor factori de crestere (TGF-a - factor de crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica cresterea

si/sau diferentierea celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de suprafata se divid, ele se comporta ca si celulele stem, mai de graba generative decat regenerative. Probabil, proliferarea repetitiva a celulelor epiteliului ovarian asociata cu ovulatia contribuie la dezvoltarea cancerului ovarian prin cresterea riscului unui accident genetic (eroare in replicarea ADN) care ar putea contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor. Diviziunea celulara creste probabilitatea mutatiilor (in cazul in care se divide o celula, cele 2 celule fiice au potential egal de crestere ulterioara; daca in celula susa intervine o mutatie, celulele fiice vor purta aceasta mutatie, ca atare vor aparea un numar din ce in ce mai mare de celule cu aceasta modificare). Pe de alta parte intr-una din celulele fiice care poarta o mutatie la un moment dat poate sa mai apara o alta modificare (mutatie) si, prin urmare, probabilitatea de mutatii aditionale intr-o celula continand deja o mutatie, va fi crescuta. Asemenea mutatii vor activa protooncogene sau inactiva genele supresor tumorale. Ca argumente in favoarea acestei ipoteze ar fi ca 90% din cancerele ovariene apar ca rezultat al transformarii maligne a celulelor din care este alcatuit epiteliul de suprafata al ovarului, si ca intreruperea ovulatiei prin sarcina sau contraceptive orale se asociaza cu scaderea riscului de cancer ovarian. Factorii de crestere implicati in etiologia cancerului ovarian ar fi: factorul de crestere -transformant (TGF-); factorul de crestere epidermal (EGF); factorul de necroza tumorala- (TNF-); interleukina-1 (IL-1);

factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF); interleukina-6 (IL-6); factorul de crestere fibroblastica (FGT); substanta inhibitorie mulleriana (MIS). Unii dintre acesti factori de crestere au rol stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF, citokinele-IL-1, IL-6), altii au rol inhibitor asupra cresterii celulelor epiteliale ovariene (TGF-, TGF-) - rol care este anulat sau depasit, altii sunt produsi chiar de celulele neoplazice aparute, avand rol in intensificarea cresterii celulelor tumorale (M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-, IL-6). Transductia semnalului la nivel celular pentru factorii de crestere este realizata prin tirozinproteinkinaze si serin/treoninproteinkinaze. 2. Factori hormonali Observatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai frecventa in perioada ce urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea au dus la formularea ipotezei implicarii hormonale in etiologia bolii. Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii de crestere peptidici au potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia celulelor epiteliului de suprafata ovarian. a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi: androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti hormoni actioneaza prin legarea lor de receptorul intracelular de inalta afinitate si specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer ovarian). Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia cancerului ovarian este legat de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi

histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine (tumorile seroase), cu ale endometrului (tumorile endometrioide) si ale endocervixului (tumorile mucinoase). Deoarece aceste tesuturi raspund in mod normal la estrogeni a fost studiat mai mult rolul acestora in cancerul ovarian. - Prezenta receptorilor estrogenici in epiteliul de suprafata ovarian a aratat ca estrogenul este mitogen pentru celulele acestui epiteliu, in timp ce antiestrogenii sunt inhibitori ai cresterii. Mai multe studii au demonstrat prezenta receptorilor estrogenici intr-un procent ridicat in tumorile ovariene (estrogenul stimuland cresterea celulelor neoplazice ovariene). - Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului ovarian, ar avea efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron acetat). - Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista receptori pentru androgeni in celulele neoplazice ovariene). b. Hormonii peptidici. Acesti hormoni reprezentati de hormonii pituitari, hormonul luteinizant (LH), hormonul stimulativ folicular (FSH), hormonul gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescuti un numar de ani dupa instalarea menopauzei. Celulele epiteliului ovarian de suprafata normal sunt stimulate in ceea ce priveste cresterea in vitro de LH, FSH, HCG. Daca aceste molecule sunt mitogene pentru epiteliul de suprafata ovarian transformat neoplazic, ele pot avea impact indirect in initierea sau progresia cancerului ovarian.

CAPITOLUL II Aspecte de oncobiologie i genetic a cancerului ovarian 3. Oncogenele In cancerul ovarian a fost descrisa exprimarea aberanta a unor oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit in celula ovariana si au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu si fms codifica moleculele receptorului transmembranar implicate in legarea ligantului, ras sunt proteine la nivelul membranei interne implicate in transductia semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei nucleare. Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri fiziologice diferite in procesele de crestere si diferentiere celulara. Aceste activitati sunt perturbate prin mutatie sau supraexpresie, rezultand fenotipuri transformate. Gena HER-2/neu a suscitat mai multa atentie. Epiteliul ovarian normal prezinta o exprimare scazuta sau moderata de HER-2/neu. Ea este supraexprimata in cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelata cu un prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a celulelor LAK-celule killer activate de linfokine). Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica un receptor pentru factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).

4. Antioncogenele O alta leziune genetica implicata in geneza si dezvoltarea cancerului ovarian este pierderea functiei normale a genei p53. Aceasta gena, de pe cromozomul 17p, este o gena supresor tumorala. Produsul genei p53 este o fosfoproteina nucleara care se exprima in celulele normale jucand rol in reglarea cresterii si diviziunii celulare. Mutatia, supraexprimarea sau deletia acesteia, este adesea asociata cu fenotip malign (mutatia genei este echivalata cu inhibarea activitatii ei, ceea ce determina activitate proliferativa anormala). Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus), poate juca rol in dezvoltarea cancerului ovarian, constatandu-se o frecventa semnificativ crescuta a deletiei RB in cazul cancerului ovarian. De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q este implicata in sinteza unor receptori specifici pentru anumiti factori de crestere celulara. Determinarea ei constituie un marker pentru evolutia tumorala si este prezenta in peste 80% din cazurile de cancer de san si ovar. 5. Anomaliile cromozomiale In cancerul de ovar cei mai afectati cromozomi au fost 1 si 11 (explica agresivitatea biologica deosebita a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.

CAPITOLUL III Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta tesuturilor ovarului sau din celulele precursoare ale acestora. De aici rezulta numarul mare de tipuri histologice (68 tipuri) de tumori ovariene. CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE 1. TUMORI EPITELIALE A. Tumori seroase - Benigne si border-line (la limita malignitati): chistadenom si chistadenomul papilar; papilom de suprafata; adenofibrom si chistadenofibrom. - Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom papilar si chistadenocarcinom papilar; carcinom papilar de suprafata; adenofibrom malign si chistadenofibrom malign. B. Tumori mucinoase - Benigne si border-line: chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom. - Maligne: adenocarcinom; adenofibrom malign. C. Tumori endometrioide - Benigne si border-line: adenom si chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.

- Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom, adenochistadenofibrom malign si chistadenofibrom; sarcom endometroid de tip stromal; tumora mixta mezodermica homiloga si heterologa si tumora mixta mulleriana. D. Tumori de celule clare (mezonefroide) - Benigne (adenofibrom) si border-line (carcinom cu potential slab de malignizare). - Maligne: adenocarcinom E. Tumori Brenner: benigne; la limita malignitatii; maligne F. Tumori mixte epiteliale G. Carcinoame nediferentiate H. Tumori epiteliale neclasificabile 2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI CORDOANELOR SEXUALE A. Tumori cu celule de granuloasa si stromale: tecom; fibrom. B. Androblastoame: tumori cu celule Sertoli si Leydig - Tumori bine diferentiate: androblastom tubular si adenom tubular Pick; androblastom tubular cu celule lipidice si foliculom lipidic Lecene; tumora cu celule Sertoli si Leydig; tumora cu celule Leydig; tumora cu celule ale hilului. - Tumori cu diferentiere medie. - Tumori slab diferentiate. C. Gynandroblastom D. Neclasificabile

10

3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE 4. TUMORI CU CELULE GERMINALE A. Disgerminom B. Tumora sinusala endodermala C. Carcinom embrionar D. Poliembrioma E. Coriocarcinom F. Teratoame: imatur; matur (solid si chist benign dermoid/chist dermoid cu transformare maligna); monodermice si inalt specializate (gusa ovariana-struma, carcinoid, gusa ovariana si carcinoid, altele). G. Forme mixte 5. GONADOBLASTOM: pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de tumoare cu celule germinale 6. TUMORI ALE |ESUTURILOR MOI NESPECIFICAT 7. TUMORI NECLASIFICABILE 8. TUMORI SECUNDARE (METASTATICE) Din punct de vedere histogenetic, aceste categorii de tumori isi au originea in: epiteliul de invelis (epiteliu germinativ); celulele germinale; incluzii embrionare; celulele cordoanelor sexuale si stromale.

11

CAPITOLUL IV Aspecte clinice in cancerul de ovar Tabloul clinic in cancerul de ovar este total nespecific si de obicei descoperit intamplator in urma interventiei pentru ablatia unei tumori ovariene aparent benigne, ca o surpriza intraoperatorie. Tablou clinic in cancerul precoce de ovar este needificator. In stadiile avansate acesta poate atrage atentia prin anumite simptoame si semne. Se considera totusi ca si in aceste stadii simptoamele si semnele majore pot lipsi (75% din cazuri). Bolnava poate solicita consultul de specialitate pentru: dureri pelviene sau abdominale; neregularitati menstruale; metroragii in menopauza; tulburari urinare; tulburari de tranzit; sindrom dispeptic asociat; ascita. La examenul genital este descoperita tumora dura sau chistica, neregulata, ce ocupa una sau ambele zone anexiale. In stadiile avansate aproape intreg pelvisul este ocupat de un bloc tumoral dur, lipsit de mobilitate, care inglobeaza uterul, anexele si organele de vecinatate. Cele mai importante semne in fazele avansate sunt: cresterea de volum a abdomenului; scaderea in greutate, emacierea (in contrast cu balonarea abdominala); jena sau dureri discrete pelviene; meteorism; usor edem unilateral al membranelor inferioare; ascita (12,5% din cazuri); 70% din cazuri - cancerul de ovar este bilateral.

12

CAPITOLUL V Explorari paraclinice in cancerul ovarian In diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit il are imagistica si anume: 1. Ecografia conventionala transabdominala - permite un diagnostic precoce. 2. Ecografia endovaginala - permite un diagnostic mai precoce si mai precis. 3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda cea mai performanta, masoara in special volumul tumorii, localizeaza topografic tumora in raport cu celelalte structuri din vecinatate. 4. Dopplerul color si Power Doppler - permit si ele un diagnostic cat mai precoce si mai precis in asociere cu ecografia traditionala. 5. Punctia eco-ghidata - practicata sub ghidatul ecosondei traditionale transabdominale sau al celei endovaginale. In privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea complementara obligatorie datorita inocuitatii, accesibilitatii tot mai largi, ameliorarii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler). Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai mari de 50 mm; ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete neregulat si gros; septuri groase; ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din

13

cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani); in perimenopauza cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica. 6. Punctia Douglasului pozitiva in cancere de ovar avansate. 7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai exacte asupra extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai bine calcificarile, densitatile groase si vascularizatia prin injectarea unei substante iodate de contrast bine tolerata. (IOPAMIRON). RMN - nu vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare anatomica, eventual intarita prin produse de contrast RMN. 8. Limfangiografia - poate fi folosita pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian, evidentiind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici, aortici). 9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia pulmonara pot da informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii ovariene, gradul ei de extensie loco-regionala sau evidentierea metastazelor. 10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar (mai ales la femeile tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind contraindicata in stadiile avansate. Are valoare deosebita in cazul tumorilor benigne, in tumorile border-line, la femeile tinere sau la grupele de femei cu mare risc. 11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales in contextul sangerarilor anormale din perioada adulta sau in

14

postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si examenul histopatologic al fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul. 12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o manevra oarba. In absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si hemostatic. 13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si pulmonari, mase tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Insa metoda are limitele ei, neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru. 14. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul cancerului ovarian. Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare. Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte poate raspandi celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metoda de diagnostic in cancerul ovarian. Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei. Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este concludenta in timp ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o laparatomie exploratorie.

15

CAPITOLUL VI Alte aspecte de biologie in cancerul ovarian Markerii tumorali a. Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata membranei celulare, fie in interiorul celulei tumorale, fie in fluidele organismului. Markerii tumorali antigenici utilizati in cancerul de ovar sunt: - CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase si este absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar nonmucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului ovarian. Pentru cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si transvaginala. Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de evolutie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar este de mare ajutor in urmarirea evolutiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaza cu invazia peritoneala (ascita neoplazica), cu adenocarcinomul papilar seros si cu recidivele locale. Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la chimioterapie se asociaza cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impune schimbarea tratamentului.

16

Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea determinarii sale cu examenul ginecologic si sonografia pelvina dupa un anume algoritm: dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau dupa alti autori la 2 ani, dupa varsta de 25 de ani. - CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut si in cel de ovar. - CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar poate avea valori crescute si in cancerul de ovar. - CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul de ovar (mai specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric). - AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute in teratocarcinoamele ovariene. - TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptida cu proprietati antigenice specifice produs in placenta umana, in tumorile maligne umane si in fluidele pacientilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru monitorizarea evolutiei pacientilor cu cancer mamar sau ovarian in cursul terapiei. b. Markeri enzimatici: - Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar in ser derivand din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta. Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline apare in ser la valori crescute in cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.
17

- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai multe paciente cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt mai crescute in aceste produse decat in ser. c. Markeri hormonali - HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in tumori ovariene. - -HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este folosit ca marker tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare. - hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile secretante de ovar. - estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumora de granuloasa). 16. Examenul histopatologic al piesei obtinuta in urma interventiei chirurgicale este de capatai. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene, sensibilizand astfel clinicianul in ceea ce priveste tipul terapiei pentru care va opta, complicatiile ce pot apare si un anume rezultat al terapiei sale.

18

CAPITOLUL VII Evolutie si prognostic Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evolutie rapida chiar sub tratamentul complex, rata de supravietuire fiind de 15-35%. Gravitatea si evolutia sunt dependente de mai multi factori: tipul histologic; grandingul de malignitate; extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii. Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic sumbru (in special adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat), sau lenta, cu prognostic bun (border-line tumors) sau LMP (low malignant potential). Evolutia spre complicatii si metastaze se realizeaza pe urmatoarele cai: calea peritoneala, calea limfatica si calea sanguina. 1. Calea peritoneala este principala cale de diseminare in cazul tumorilor epiteliale. Acest fapt s-ar explica prin tropismul pentru peritoneu pe care il prezinta celulele maligne desprinse din tumorile epiteliale ovariene, probabil prin originea embriologica comuna. Diseminarile prind peritoneul parietal, mai rar pe cel visceral, grefarea celulelor descuamate facandu-se de preferinta in locurile declive: fundul de sac Douglas, peritoneul pelvin (cel mai frecvent), spatiile parieto-colice si peritoneul parietal, pana pe fata inferioara a diafragmului drept, unde se realizeaza tumorile secundare. Insamantarile de la nivelul marelui epiploon converg spre realizarea unei adevarate platose epiploice care in final produce ocluziile intestinale. Vecinatatea apropiata de pelvis a marelui epiplon (rect, ileon terminal in

19

dreapta, colon sigmoid in stanga) face ca si peritoneul organelor sa fie sediul unor diseminari secundare: extensia la ovarul opus (6-13% din pacientele cu boala in stadiul I), uter si trompe uterine (5% din bolnave in stadiul I). In stadiile mai avansate uterul este invadat la 25% din paciente. Poate fi interesata, de asemenea, suprafata vezicii urinare, rectosigmoidul sau peritoneul pelvin. Diseminarea prin implantare duce la carcinoza peritoneala, responsabila in mare masura de drama abdominala a cancerului ovarian - sindromul oclusiv, datorat fie fenomenelor obstructive date de procesele tumorale, fie procesului de compresiune. Cel mai grav este infiltrarea mezenterului, cu retractia acestuia si cu ocluzii multiple ce nu au solutii terapeutice. 2. Calea limfatica. Extensia limfatica se face pe trei cai: - Calea limfaticelor subperitoneale explicata prin faptul ca din ovar este in cavitatea peritoneala si este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice merg fie spre ganglionii iliaci externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi. - Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub linia Farre-Waldeyer (hotarul dintre peritoneu si epiteliul germinativ ovarian) metastazeaza in ganglionii inghinali; cancerele ovariene care se dezvolta deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in ganglionii lombo-aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea ganglionilor pelvini. - Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare limfatica, pentru ca 80% din fluidul peritoneal se dreneaza prin capilarele
20

limfatice ale peritoneului subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de acolo spre plexul subpleural, canalele limfatice retrosternale, ganglionii mediastinali anteriori, marea vena limfatica si vena subclaviculara dreapta. Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic subdiafragmatic, mai ales in dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau pot trece mai departe pe caile mentionate. Celulele neoplazice pot bloca plexul limfatic subdiafragmatic, acesta constituind unul din mecanismele de producere a ascitei neoplazice. 3. Calea sanguina. Este responsabila de metastazele la distanta de obicei extraabdominale (pulmonare, pleurale, cerebrale, intrahepatice). Organele ce pot fi sediul metastazelor la distanta sunt in ordinea descrescatoare a frecventei: ficat, plaman, pleura, rinichi, oase, glande suprarenale, vezica, splina. In general, cancerele ovariene metastazeaza la distanta relativ tarziu si rar, scena principala a dramei si finalul apartinand cavitatii peritoneale.

21

CAPITOLUL VIII Clasificarea stadiala a cancerului de ovar CLASIFICAREA TNM/FIGO/1997. Cancerul ovarian se stadializeaza prin laparotomie exploratorie care permite evaluarea la distanta a bolii neoplazice cu punct de plecare ovarian. T - Tumora primara; Tx - Tumora primara nu a putut fi stabilita; To - Nu se evidentiaza tumora primara; T1/I - Tumoare limitata la ovare:

T1a/IA - tumoare limitata la un ovar, capsula intacta; nu exista tumora pe suprafata ovariana; T1b/IB - tumora limitata la ambele ovare cu capsula intacta; nu exista tumora la suprafata ovarului; T1c/IC - tumoare limitata la unul sau ambele ovare, cu una din urmatoarele caracteristici: capsula rupta, tumoare pe suprafata ovarului, celule maligne in ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.

T2/II - Tumora intereseaza unul sau ambele ovare cu extensie pelviana:

T2a/IIA - extensia si/sau implantarea la nivelul uterului si/sau trompei (trompelor); nu exista celule maligne in ascita sau in lichidul de lavaj peritoneal; T2b/IIB - extensia la alte tesuturi pelvine; nu exista celule maligne in ascita sau lichidul de lavaj peritoneal;
22

T2c/IIC - extensie pelvina (2a sau 2b) cu celule maligne in ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.

T3/III - Tumoare dezvoltata la unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale, confirmate microscopic, in afara pelvisului sau metastaze in ganglionii limfatici regionali (N1).

T3a/IIIA metastaze peritoneale microscopice in afara pelvisului; T3b/IIIB metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului, cu dimensiunea maxima de 2 cm. T3C/IIIC metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2 cm si/sau metastaze in ganglionii limfatici regionali (N1).

M1/IV - Metastaze la distanta (excluse metastazele peritoneale) metastazele in capsula hepatica sunt incadrate ca T3 - stadiul III; metastazele in parenchimul hepatic sunt M1 (stadiul IV); efuziunile pleurale cu citologie pozitiva sunt M1 (stadiul IV). N - ganglioni limfatici regionali: Nx - nu s-a putut stabili invazia ganglionara; N0 - nu exista invazie ganglionara; N1 - metastaze in ganglionii limfatici regionali M - metastaze la distanta: Mx - nu s-au putut stabili, M0 - nu exista metastaze; M1 - metastaze la distanta prezente.

23

CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICA (GRADIND HISTOPATOLOGIC) Gx - nu s-a putut stabili; GB - tumorile border-line (de granita); G1 - tumori bine diferentiate; G2 - tumori moderat diferentiate; G3 4 - tumori slab diferentiate sau nediferentiate.

24

CAPITOLUL IX Diagnosticul diferential si tratament La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu: sarcina intrauterina; mola hidatiforma; sarcina ectopica; chistele de ovar functionale; fibroame uterine; chiste asociate sarcinii; endometrioza; malformatii uterine (uter dublu); rinichi ectopic; tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec, singura, mezenter); tumori retroperitoneale; tumori ale oaselor pelvine; patologia infectioasa tubara; apendicita; abcese; flegmoane de ligament larg sau de fosa pelvina; chist hidatic intraperitoneal. In postmenopauza raman valabile afectiunile mai sus amintite, exceptand afectiunile particulare perioadei adulte. Nu trebuie uitat ca afectiunea (cancerul de ovar) atinge un varf maxim la 55-59 de ani si ca in 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame. Diagnosticul diferential face apel la datele furnizate de: anamneza; examen clinic general si genital; explorari paraclinice tintite pe particularitatile fiecarui caz. Tratamentul cancerului ovarian este complex incluzand asocierea mai multor acte terapeutice prin care se urmareste imbunatatirea duratei de supravietuire. Interventia terapeutica se realizeaza in functie de stadiul clinic. Tratamentul cancerului ovarian poate fi: tratament chirurgical; tratament chimioterapic; radioterapia; hormonoterapia; imunoterapia.

25

1. Interventia chirurgicala detine prioritatea asupra celorlalte mijloace

terapeutice (6, 14). O interventie chirurgicala initiala completa si corecta este cruciala pentru tratamentul cancerului ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, in mare parte, determinat de actul chirurgical initial. Exereza chirurgicala se practica in cazul tumorilor ovariene de granita (border-line) si cancerelor ovariene stadile I si II. A devenit insa clar ca exereza chirurgicala, oricat de larga ar fi, nu creeaza sentimentul de siguranta oncologica absoluta nici macar pentru stadiul I al bolii. Celulele neoplazice exfoliate in marea cavitate peritoneala pot oricand genera noi tumori. Se considera in prezent ca, numai pacientele in stadiile I a si I b cu tumori bine/mediu diferentiate din punct de vedere histologic, nu necesita tratament adjuvant postoperator. Peste 2/3 din cancerele ovariene se afla in momentul diagnosticului in stadiile II si III, in care tumora este diseminata in pelvis, respectiv in marea cavitate peritoneala, realizand o masa tumorala apreciabila. Actul chirurgical in aceste cazuri are ca scop indepartarea celei mai mari parti a leziunilor, decisiva pentru evolutia ulterioara fiind, nu cantitatea de masa tumorala extirpata, ci masa reziduala. In pofida unor interventii primare extinse, multe paciente cu cancer ovarian decedeaza. Plecand de la aceasta observatie, s-a propus aplicarea reinterventiei de control (second look - examinare amanuntita a abdomenului si pelvisului, urmarindu-se aceeasi procedura ca in cazul interventiei chirurgicale primare). Daca exista mase tumorale evidente trebuie biopsiati ganglionii limfatici pelvini si paraaortici. Masa tumorala reziduala trebuie rezecata daca este posibil.
26

Exista situatii in care interventia chirurgicala se restrange de la inceput la un act paleativ sau o asemenea atitudine se impune cu ocazia uneia din interventiile de control. 2. Chimioterapia. Este principala metoda terapeutica adjuvanta actului chirurgical sau utilizata ca tratament initial in cancerele ovariene avansate (1, 2, 10). Chmioterapia poate fi aplicata ca: monoterapie sau polichimioterapie. a. Monoterapia. Agentii folositi sunt cu precadere agentii alkilanti (Melphalan, Clorambucil, Ciclophosphamida, Thiotepa), dar si Carboplatin, Cisplatin, Doxorubicin, Nexametilmelamina, Taxol. b. Polichimioterapia. Combinatiile chimioterapice au un raspuns complet intre 20-90% (imbunatatirea semnificativa a supravietuirii). Combinatia poate sa cuprinda: doua citostatice (CTX, Cisplatin), 3 citostatice (Cisplatin, Doxorubicin, Ciclophosphamida) sau 4 citostatice (Hexametilmelamina, Ciclophosphamida, Metrothexate, 5-Fluorouracil). In concluzie, chimioterapia isi are locul bine stabilit in tratamentul cancerului ovarian; ea se impune ca tratament adjuvant chiar in stadiul I de boala si devine preponderenta in stadiile avansate. 3. Radioterapia. Este utilizata ca tratament adjuvant in cancerul de ovar, dupa citoreductie chirurgicala maximala, pentru tratarea unor tumori inoperabile, care nu raspund la chimioterapie, ca terapie de salvare la pacientele cu boala persistenta dupa tratament primar, chimioterapie si

27

interventii second-look. Ea poate fi folosita si ca tratament paleativ la pacientele cu mase pelvine sau metastaze (cerebrale, hepatice, osoase). Radioizotopii utilizati sunt: Au 196 si P 32. Doza si schemele de fractionare a dozei iradiante reprezinta un compromis intre dozele tumoricide necesare pentru distrugerea maselor tumorale si pericolul agresivitatii semnificative asupra tesuturilor normale. In concluzie, radioterapia este o metoda cu reale posibilitati in tratamentul cancerului de ovar, dar locul sau in terapia acestuia este dupa tratamentul chirurgical si citostatic. 4. Hormonoterapia. Introducerea tratamentului hormonal in terapia cancerului ovarian nu s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen si progesteron. Cele mai folosite preparate au fost: Megace, Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intra in discutie la femei tinere cu stadiul IA si tumori border-line. 5. Imunoterapia. Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon gamma, TNF, IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan, Levamisol, BCG, Polidin. Imunoterapia nespecifica asociata chimioterapiei s-a dovedit activa in cancerul ovarian, dar utilizarea singulara a acesteia este ambigua (10, 16).

28

CAPITOLUL X Prognostic Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele sferei genitale (supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%). Tumorile border-line (LMP), diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect curabile (supravietuire 100%). In ceea ce priveste tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii de prognostic sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate, stadialitatea clinica FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovariana. Combaterea cancerului de ovar si cresterea sanselor de supravietuire nu se face decat prin masuri de depistare precoce a grupelor de mare risc dupa varsta de 30 ani (femei care in antecedentele heredo-colaterale prezinta cancer genital sau mamar pe linie materna, femei fara sarcini, cu tumori benigne in antecedente, cu patologie endocrina sau cu alte neoplazii). La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de inalta rezolutie asociata cu doppler color si power doppler, punctia eco-ghidata, dozarea markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q), pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a morbiditatii si a mortalitatii prin cancerul de ovar. Am urmrit n evoluie 47 paciente cu tumori maligne, la intervale ntre 1 lun i un an postoperator, numrul evalurilor fiind n majoritatea cazurilor ntre 1 i 4. Unele din paciente, fiind considerate vindecate au fost scoase din evidena oncologic, iar altele 10 au decedat. Dintre acestea, 24

29

paciente (52,2%) au fost supuse interveniilor optimale i 22 cazuri (47,8%) interveniilor suboptimale. Evoluia bolii n cazul tumorilor ovariene maligne pe parcursul terapiei, respectiv persistena relicvatelor tumorale postoperator precum i apariia recidivelor tumorilor ovariene i a diseminrilor peritoneale, limfatice, hematogene a fost urmrit cu eficien mai mare la examenul CT dect prin ecografie.

30

PARTEA II CONTRIBUTIA PERSONALA

CAPITOLUL XI Material i metod Datele expuse n lucrarea de fa au fost obinute prin investigarea histopatologic a pieselor de esut postoperator, recoltate de la 226 paciente cu cancer ovarian Secionarea materialului primit n urma interveniilor chirurgicale, a fost realizat din diverse poriuni ale tumorii ovariene, inclusiv i din poriunile nvecinate esutului ovarian normal. Concomitent, au fost cercetate fragmente de oment rezectat cu metastaze. A fost studiat de asemenea, structura ovarului controlateral, a endometrului i miometrului. Fragmentele de esut au fost fixate n soluie de formalin 10%, deshidratate n soluii de alcool cu concentraie crescnd i incluse n parafin. Seciunile obinute au fost colorate cu hematoxilin i eozin, iar n unele cazuri, pentru evidenierea mucinei, cu albastru de alcian. A fost aplicat de asemenea metoda de colorare dup Heidenhain pentru aprecierea gradului de colagenizare a stromei tumorale. Pentru cercetrile citologice au fost examinate la 30 paciente frotiurile amprent din tumora ovarian primar i metastazele omentale ale acesteia, precum i celulele lichidului ascitic, sedimentate prin centrifugare. A fost de asemenea examinat citologic lichidul ascitic, obinut prin
31

culdocentez de la 8 bolnave cu patologie ginecologic benign (chistom ovarian 5 cazuri, miom uterin cu cretere rapid 3 cazuri) i 6 paciente cu metastaze de carcinom ovarian n lichidul ascitic. Lichidul extras prin culdocentez a fost etalat pe lame i pregtit pentru examenul citologic prin metoda indicat. Au mai fost examinate frotiurile amprent de pe suprafaa a 12 ovare normale. Frotiurile citologice au fost fixate cu fixator standard May Grnwald i colorate cu azureozin dup Romanovsky Giemsa. Pentru investigaiile electronooptice fragmentele de esut au fost recoltate din 14 tumori primare i 17 metastaze peritoneale i au fost fixate n soluie de glutaraldehid 5% n tampon fosfat pH 7,4 M 0,1. Ulterior, fixarea a fost continuat n soluie de osmiu tetraoxid 1% n tampon fosfat pH 7,2 M 0,1. Dup deshidratarea n soluii de alcool cu concentraie crescnd i oxid de propilen, fragmentele de esut au fost incluse n epon-araldit. Cu ajutorul ultramicrotomului Tesla BS 490 A au fost confecionate seciuni semifine, care au fost colorate cu soluie de albastru de metilen 1%. Aceste seciuni au fost examinate la microscopul optic pentru selectarea sectoarelor necesare investigaiei electronooptice ulterioare. Seciunile ultrafine au fost obinute la ultramicrotomul Tesla BS 490 A, apoi au fost contrastate cu acetat de uraniu i citrat de plumb, i examinate la microscopul electronic JEM 100 SX la tensiunea acceleratorie de 60 i 80 kV. Cu scopul de a identifica componentul major al membranelor bazale, a colagenului IV, a fost utilizat colorarea imunohistochimic a seciunilor histologice din 11 carcinoame ovariene seroase i 11 implante peritoneale ale acestora cu anticorpi monoclonali anti-colagen IV ( clona CIV 22, Code N1536 Dako) i anticorpi secundari cu cromogenul 3-amino-9-etilcarbazol
32

(DAKO LSAB2 System, Peroxidase, AEC, Code K 0672). Piesele tisulare au fost fixate n formalin tamponat 10% timp de 19-21 ore i dup deshidratare au fost incluse n parafin. ntr-un singur caz fixarea a continuat 29 ore. Seciunile obinute din blocurile de parafin au fost deparafinate i rehidratate n bi de xilen i bi de alcool n concentraii descresctoare (100%, 96%, 80%, 70%). Demascarea antigenilor din seciunile tisulare a fost efectuat ntr-o soluie special (Epitope Retrieval Solution, code K 5204, Dako) la 95-97 0C n cuptorul cu microunde, timp de 40 minute. Ulterior s-a efectuat blocarea peroxidazei endogene, incubarea cu anticorpi primari i cu anticorpi secundari, colorarea cu cromogen i contracolorarea nuclear cu hematoxilin. Cromogenul 3-amino-9- etilcarbazolul (AEC) formeaz un produs final de culoare roie, care se dizolv n solveni organici, din care cauz montarea lamelelor de acoperire s-a efectuat cu glicerol.

33

CAPITOLUL XII Culegerea datelor XII-I EVALUAREA MORFOLOGIC A CARCINOAMELOR OVARIENE PRIMARE I A METASTAZELOR ACESTORA Carcinoamele primare n studiul de fa tumorile ovariene epiteliale au fost sistematizate n urmtoarele forme histologice: carcinom seros, carcinom mucinos, carcinom endometrioid, carcinom mezonefroid. Distribuirea numeric i procentual a tipurilor de carcinoame este reprezentat n tabelul 1. Tabelul 1 Formele histologice a carcinomului ovarian primar Forma histologic Nr. de paciente carcinom seros carcinom mucinos carcinom endometrioid carcinom mezonefroid TOTAL 174 34 10 8 226 % 77% 15% 4,5% 3,5% 100%

Cele mai numeroase au fost carcinoamele seroase constituind 77% din numrul total de carcinoame, mai puin frecvent este carcinomul mucinos 15 %, carcinomul endometrioid - 4,5% i mezonefroid - 3,5%.

34

Carcinomul seros a constituit dintre neoplasmele primare epiteliale ovariene incluse n studiul nostru, n limita datelor literaturii mondiale. n mai mult de jumtate de cazuri, la (56,3%) din 174 paciente, carcinomul a fost depistat n ambele ovare. De cele mai multe ori dimensiunile ovarelor au fost diferite. Astfel, tumora mai mare a avut dimensiunile de 12,1 0,3 cm, iar cea mai mic - 7,1 0,2 cm. S-au semnalat deosebiri privind aspectul macroscopic al tumorilor n ceea ce privete consistena lor, structura i numrul papilelor, prezena ariilor de hemoragie i necroz. n tumora cu dimensiuni mai mari, acestea erau mai numeroase. n 9 dintre cazurile cercetate s-au depistat emboli metastatici n stratul cortical al ovarului controlateral (fig. 1); n celelalte 89 cazuri de carcinom ovarian bilateral a fost dificil de specificat dac tumorile ovariene sunt sincrone sau una dintre ele este de origine metastatic. S-au determinat, microscopic, arii de malignizare pe fond de tumor benign. n 3 cazuri, cistadenocarcinomul s-a dezvoltat pe fond de cistadenom la limita malignitii; n alte 2 cazuri - pe fond de tumor Brenner. n 4 cazuri au fost depistate multiple metastaze n tunica seroas (perimetru) a suprafeei fundice a uterului. Prin injectarea coloranilor pe aceast suprafa se observa o reea vascular abundent dezvoltat. Din numrul total de carcinoame seroase, n 96 cazuri (55,2%) au fost depistate metastaze omentale. Acestea au fost depistate att n carcinomul unui ovar - 27 cazuri (28,1%), ct i n carcinomul ovarian bilateral - 69 cazuri (71,9%).

35

Fig. 1. Emboli tumorali n stratul cortical al ovarului. Coloraie hematoxilineozin. x100. n studiul de fa, nu am remarcat nici o corelaie ntre dimensiunile tumorilor ovariene i incidena metastazrii omentale. n 6 cazuri s-a constatat carcinom bilateral al ovarelor cu dimensiuni n limitele normei; n 5 dintre aceste 6 cazuri s-au constatat metastaze de adenocarcinom n omentul rezectat.

36

Conform datelor noastre, carcinomul ovarian seros este diagnosticat n toate perioadele de vrst, de la perioada pubertar, pn la menopauz trzie. Cu toate acestea, incidena maxim revine vrstei de 41 - 60 ani (tabelul 2). Tabelul 2 Repartiia pacientelor cu carcinom primar ovarian seros n funcie de vrst vrsta 20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 70 ani Total cazuri Interpretare Vrsta pacientelor a variat ntre 19 i 77 ani. Microscopic, carcinomul seros s-a prezentat foarte polimorf. De asemenea, a variat tabloul morfologic, chiar i n poriuni diverse ale aceleiai tumori. Totodat, n cazul tumorilor ovariene bilaterale, ambele tumori au avut un aspect similar, dei unele particulariti puteau fi diferite. Carcinomul ovarian seros, ca i alte tumori solide, era reprezentat de dou compartimente distincte: componentul malign parenchimul i suportul acestuia stroma tumoral.
37

2 4 24 68 49 24 3 174

Stroma era constituit din fibre de colagen i vase, care erau situate ntre celulele maligne i esutul ovarului. n tumorile ovariene epiteliale esutul conjunctiv constituia miezul structurilor papilare, capsula structurilor chistice, stroma structurilor neoplazice solide (fig. 2).

Fig. 2. Adenocarcinom seros al ovarului. Structuri papilare () i focare de organizare solid . Colora ie hematoxilin-eozin. x100.

38

Tumorile ovariene se deosebesc prin stroma lor, att din punct de vedere cantitativ ct i calitativ. Stroma este puin dezvoltat n tumorile cu difereniere joas, bine dezvoltat n tumorile moderat i bine difereniate. Componentele de baz ale stromei (vascular, inflamator, conjunctiv lax sau fibros) determin deosebirile calitative ale stromei. Componentele esutului conjunctiv (colagenul, fibroblatii, endoteliocitele) au constituit componentul stromal de baz. Structura stromei depinde de prevalena unuia dintre componente. De regul, stroma tumorilor primare era dominat de componentul conjunctiv i cel vascular. n caz de carcinom ovarian bilateral, pentru ambele tumori se pstrau cam aceleai caracteristici ale coraportului strom parenchim. Aceleai trsturi se repet deseori i n tumorile omentale metastatice. Schimbri n uter i ovarul controlateral celui cu carcinom ovarian seros n studiul de fa, carcinomul ovarian seros a fost unilateral la 76 paciente, dintre care la 52 a fost posibil examinarea ovarului controlateral neafectat. Examenul histologic al ovarului controlateral a evideniat urmtoarele schimbri: chist folicular, chist paraovarian, chist superficial, chist incluzional, chist dermoid, tumor Brenner, hiperplazie stromal, endometrioz (tabelul 3). S-au evideniat 4 cazuri, cnd n unul dintre ovare a fost stabilit un chistadenocarcinom seros, iar n ovarul controlateral a fost diagnosticat
39

chistadenom seros. n 8 cazuri s-a stabilit dezvoltarea carcinomului papilar seros pe fond de cistadenom papilar seros. Tabelul 3 Schimbri histologice n 52 ovare controlaterale celora afectat de carcinom epitelial seros Schimbrile histologice chist folicular chist incluzional chist paraovarian chist superficial chist dermoid tumor Brenner hiperplazie stromal endometrioz cistadenom cistadenom papilar N de paciente 27 8 4 3 2 1 6 1 4 8

Din 174 cazuri de carcinom ovarian seros, la 131 paciente s-au efectuat operaii radicale i a fost posibil de examinat endometrul i miometrul. Din tabelul 3 observm c la pacientele cu cancer ovarian s-au constatat polipi i hiperplaziile endometrului n 65 ( 49,6%) cazuri, miom uterin n 39 (29,8%) cazuri, endometrioz intern n 31 ( 23,7%) cazuri, hiperplazie endometrial atipic n 4 (3,1% cazuri).

40

Tabelul 4 Schimbri histopatologice dishormonale n uter la 131 paciente cu carcinom ovarian seros Schimbri n uter Polipi i hiperplazie glandulochistic a endometrului Miom uterin Endometrioz intern Hiperplazie atipic a endometrului Not: n unele cazuri au existat asocieri dintre diferite patologii Carcinomul primar ovarian mucinos a fost diagnosticat n 34 cazuri i a constituit 15 % dintre carcinoamele primare ovariene incluse n studiu. Dintre cele 34 cazuri de carcinoame ovariene mucinoase, unilaterale au fost 24, bilaterale - 10. Din 24 cazuri de carcinom mucinos unilateral, metastaze omentale au fost depistate n 6 cazuri, iar n cele 10 carcinoame mucinoase bilaterale, metastazele omentale au fost determinate n 8 cazuri. n 2 cazuri carcinomul mucinos bilateral a invadat peretele intestinal; n 5 cazuri s-a determinat dezvoltarea carcinomului mucinos pe fond de cistadenom mucinos: n 4 cazuri carcinomul a fost unilateral i ntr-un caz bilateral. La fel ca i carcinomul seros, cel mucinos antreneaz toate perioadele de vrst (tabelul 5). 39 31 4 29,8 23,7 3,1 Nr. de paciente 65 % 49,6

41

Tabelul 5 Distribuia pacientelor cu carcinom primar ovarian mucinos n funcie de vrst Vrsta 20 ani -21-30 ani 1 31-40 ani 1 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 70 ani Total cazuri 12 11 6 3 34

Carcinomul ovarian mucinos era constituit din numeroase structuri pseudoglandulare cu strom conjunctiv relativ srac. Structurile glandulare erau formate din celule epiteliale prismatice productoare de mucin, sporadic se ntlneau mitoze.esutul conjunctiv stromal era, de regul, puin dezvoltat. n structurile glandulare i n celulele neoplazice se depisteaz urme de mucin. Cu reducerea gradului de difereniere atumorii, scdea i capacitatea acestor celule de a secreta mucina. Carcinomul mucinos a fost unilateral la 24 paciente. Examinnd ovarul controlateral n aceste cazuri am determinat urmtoarele: chist folicular n 8 cazuri, hiperplazie stromal - 4 , endometrioz - ntr-un singur caz.

42

Carcinomul ovarian primar endometrioid, a fost diagnosticat la 10 paciente i a constituit 4,5 % din numrul total de tumori primare ovariene epiteliale. Vrsta pacientelor cu carcinom endometrioid a fost peste 40 ani: 3 paciente ntre 41-50 ani, 5 paciente ntre 51-60 ani, 2 paciente ntre 61-70 ani. La6 paciente carcinomul endometrioid a fost unilateral, la alte 4 paciente bilateral. Metastaze omentale au fost depistate la 2 bolnave: ntr-un caz cancerul afecta un singur ovar i n cel de al doilea caz cancerul a fost bilateral. n 2 cazuri a fost apreciat coexistena carcinomului endometrioid ovarian cu adenocarcinomul endometrial. Nu a fost posibil de stabilit: care dintre tumoria fost primar i care metastatic sau, dac au existat sincron ambele procese maligne cu localizri diverse (n cadrul aceluiai sistem de organe). Carcinomul ovarian endometrioid avea structur asemntoare carcinomului endometrial. Structurile glandulare aveau form neregulat fiind constituite din celule epiteliale glandulare, mai frecvent prismatice, cu

43

citoplasma slab eozinofil, situate ntr-un rnd sau n cteva rnduri pe membrana bazal. Structurile papilare erau puine la numr (fig.3). Stroma tumoral era srac. Se ntlneau celule n mitoz. Carcinomul ovarian primar endometrioid a fost unilateral n 6 cazuri. n ovarul controlateral au fost depistate urmtoarele schimbri: chisturi foliculare n 2 cazuri i adenofibrom n 1 caz. ntr-un caz cu carcinom endometrioid unilateral n procesul tumoral a fost implicat i trompa uterin. Carcinomul ovarian primar din celule clare (mezonefroid) a fost diagnosticat la 8 paciente incluse n studiu, constituind 3,5 % din toate cazurile de carcinom ovarian. La 6 din cele 8 paciente, carcinomul mezonefroid a fost unilateral, la 2 paciente bilateral. La 2 paciente cu carcinom mezonefroid unilateral au fost depistate metastaze n omentul rezecat.

44

Fig. 3. Adenocarcinom endometrioid al ovarului. Stroma conjunctiv bine dezvoltat. Coloraie hematoxilin-eozin. x100. Carcinomul ovarian mezonefroid a fost stabilit la pacientele cu vrsta de peste 40 ani: 3 paciente ntre 41-50 ani, 3 paciente ntre 51-60 ani, 2 paciente ntre 61-70 ani. Histologic, carcinomul mezonefroid era constituit din celule prismatice i sferice, citoplasma vacuolizat slab colorat. Celulele formau trabecule, structuri papilare. Unele

45

arii ale tumorii erau formate din celule poligonale, cu citoplasma clar, vacuolizat. n 6 cazuri de carcinom ovarian mezonefroid unilateral am depistat schimbri n ovarul controlateral: hiperplazie stromal 1 pacient, chisturi paraovariene 1 pacient i chist folicular 2 paciente. Astfel, carcinomul seros constituie 174 (77%) cazuri din numrul total de neoplasme primare epiteliale ovariene incluse n studiul nostru. n 98 (56,3%) cazuri, carcinomul a fost depistat n ambele ovare. n 96 (55,2%) cazuri au fost determinate metastaze omentale. Acestea au fost depistate att n carcinomul unui ovar 27 (28,1%) cazuri, ct i n carcinomul ovarian bilateral 69 (71,9%) cazuri. Carcinomul ovarelor cu dimensiunile acestora n limitele normei constituie 7 (2,4%) cazuri. n toate cazurile tumora s-a dovedit a fi bilateral. Carcinomul ovarian seros a fost diagnosticat n toate perioadele de vrst, de la perioada pubertar pn la menopauz trzie. Cu toate acestea incidena maxim revine perioadei 41 60 ani. Am semnalat numeroase schimbri de natur dishormonal n endometrul examinat, precum i n ovarul controlateral, n caz de carcinom al unui ovar. Am evideniat stroma ca un compartiment de baz a
46

tumorii. Dup compoziie, stroma tumorilor ovariene se deosebete cantitativ i calitativ. Pentru tumorile bine difereniate este caracteristic stroma bine i moderat dezvoltat. Tumorile slab difereniate au stroma subdezvoltat. Deosebirile calitative ale stromei in de prevalarea unuia dintre componentele acesteia: vascular, inflamator, conjunctiv.

Metastazele peritoneale Diseminarea peritoneal foarte frecvent i precoce a celulelor tumorale este una dintre caracteristicile eseniale ale carcinomului ovarian. n studiul nostru, metastaze omentale au fost constatate n 114 cazuri din 226, deci n cca. 50 % Metastazele, ca i tumora primar, au fost alctuite din dou compartimente distincte: parenchimul, constituit din celule maligne i stroma, esut nemalignizat, care meninea unele trsturi caracteristice stromei ovarului normal (structur fibroas, cu celule fusiforme undulate). De menionat, c implantele tumorale mici, pn la 1mm, puin modificau micromediul n care se dezvoltau esutul adipos. Stroma tumorii, n cazul lor, era foarte puin dezvoltat sau chiar lipsea. Metastazele peritoneale ale

47

carcinomului ovarian pot fi, convenional, divizate n 3 categorii: I-a categorie - metastaze mici, cu dimensiuni pn la 1 mm, pe fond de esut adipos. Astfel de metastaze au fost determinate n 7 cazuri de carcinom seros (ntr-un caz carcinomul a fost unilateral i n 6 cazuri bilateral) i n 2 cazuri de carcinom mucinos unilateral. Microscopic, micrometastazele erau formate din celule dispuse n grupri mici, cu aspect solid, printre care se observau unice elemente hematice (eritrocite i plasmocite). n vecintatea acestor complexe erau numeroase vase sanguine, arii ocupate de limfocite, histiocite i plasmocite, care corespund structural aa numitelor pete lacte. Metastazele mici conineau n unele cazuri travee fine de strom fibroblastic. De menionat c n peritoneul intact, aflat la distan mare de metastaze, rareori se ntlneau mici infiltrate limfoplasmocitare. A II-a categorie - metastaze de dimensiuni medii, de la 1 mm la 5 mm. S-a remarct dezvoltarea moderat a stromei. Elementele limfoide, sporadic se

48

ntlneau n parenchimul tumorii i puteau fi observate att n strom ct i dup limitele acesteia. Parenchimul tumoral avea structur solid, cu tendin de formare a structurilor glandulare i a papilelor. Printre celulele cu polimorfism accentuat se determinau celule gigante i polinucleate, numeroase mitoze neizbutite. n jurul metastazelor erau prezente vase sanguine fine. Stroma constituia aproximativ din volumul tumorii i era format din esut fibros lax, ce nconjura parenchimul tumoral, formnd septuri spre mijlocul tumorii (fig.4). A III-a categorie de metastaze a fost cea cu dimensiuni de peste 5mm. Aceste metastaze puteau atinge 15 - 20 cm. De obicei, dispuneau de o strom fibroas, care constituia din structura tumorii. Parenchimul era format din arii solide, structuri chistice, structuri glandulare i papilare. Se observ zone de hemoragii i necroz, care, comparativ cu tumora primar, erau mai puine i ocupau suprafee mai mici. Acestea au fost decelate n 24 tumori primare (16 - seroase, 4 - mucinoase, 2 - endometrioide, 2 - mezonefroide) i n 17 metastaze omentale (11 tumori seroase, 3 - mucinoase, 2 endometrioide i 1 - mezonefroid). Deosebirile structurale dintre carcinoamele seroase primare i cele metastastatice sunt prezentate n tabelul 6. Structurile papilare s-au dovedit a fi mai fine i mai puin numeroase n tumorile secundare.

49

Din 64 cazuri de adenocarcinom papilar seros cu metastaze n oment, n structura tumorii metastatice n 39 cazuri au fost determinate structuri papilare.

Fig. 4. Metastaz de adenocarcinom ovarian n oment. Parenchim tumoral ().Strom tumoral. Coloraie hematoxilin-eozin. x100. Corpusculi psamomatoi au fost decelai n 28 tumori primare i n 16 tumori metastatice. Comparnd structura
50

tumorilor mucinoase primare cu cele metastatice, putem relata reducerea cantitii de secreii att n celule, ct i n spaiul extracelular al tumorii metastatice. Studiul comparativ al tumorilor ovariene primare i a metastazelor omentale ale acestora a scos n eviden faptul, c pentru tumora primar este caracteristic predominarea parenchimului asupra stromei (3:1), prevalarea structurilor papilare i a ariilor de hemoragii i necroz, prezena mai frecvent a corpusculilor psamomatoi. Tabelul 6 Structura histologic a tumorii ovariene seroase primare i metastatice Structura tumorii Tumora primar Tumora metastatic structuri papilare frecvente puine structuri solide puine frecvente structuri chistice frecvente puine polimorfism 51ellular accentuat accentuat nucleoli polimorfi polimorfi 51ellula gigante uni- i polinucleate puine frecvente 51ellula n mitoz frecvente puine corpusculi psamomatoi frecveni rari 51ellula limfoide rare rare arii de hemoragie i necroz frecvente rare coraportul strom-parenchim prevaleaz parenchimul prevaleaz stroma

51

n tumorile metastatice predomin componentul stromal asupra parenchimului (3:2), este mai sporit densitatea vaselor i ceva mai sporit indicele mitotic, sunt mai multiple ariile de organizare solid, papilele fiind mai fine i mai reduse la numr, este mai accentuat polimorfismul celular, sunt mai numeroase celulele gigante (fig.5).

52

Fig. 5. Metastaz omental de adenocarcinom ovarian. Stroma conjunctiv bine dezvoltat. Coloraie hematoxilin-eozin. x100.

XII-II EVALURI CITOPATOLOGICE, ELECTRONOOPTICE I IMUNOHISTOCHIMICE ALE CARCINOMULUI OVARIAN METASTAZANT Examinarea citologic n frotiurile-amprent de pe suprafaa de rezecie a tumorii ovariene seroase erau prezente structuri solide, papilare, glandulare, prevalnd structurile papilare cu polimorfism accentuat (tab. 6). n complexele glandulare limitele citoplasmei unor celule practic nu se determina. Spre periferia complexelor, celulele se dispun mai ordonat. Se ntlnesc aglomerri de celule cu aspect de rozet, citoplasma crora conine frecvent o vacuol enorm, care deplaseaz nucleul spre periferie. Se observau cellule gigante polinucleate (fig.6).

53

Structurile solide sunt reprezentate de ctre celule situate ntr-un plan. Spre periferia complexelor celulele se situeaz ntr-un singur rnd. Se ntlneasc grupri de celule tumorale cu citoplasm comun amintind sinciiul, n cadrul crora, nuclii se suprapun. Anizocaria nu este caracteristic, cromatina fiind fin granulat, muli nuclei coninnd nucleoli. Un polimorfism celular mai accentuat se observa n structurile papilare, unde are loc suprapunerea nucleilor. n unele cazuri citograma conine aglomerri de celule polimorfe, aranjate compact. Nucleii acestor celule au o arhitectur cromatinian neregulat, policromazia variaz de la zone nucleare acromatice pn la zone hipercromatice.

54

Fig. 6.Carcinom ovarian primar. Nucleu deplasat spre periferie de vacuole citoplasmatice (). Coloraie Romanovski-Giemsa. x900. Citogramele deasemenea conin celule izolate, numeroase dintre care unele erau fr citoplasm, aanumite nuclee denudate, avnd forma rotund, oval, alungit, cu cromatina nuclear macrogranulat, numeroase monstruoziti nucleare. Nucleii erau neregulai, lobulai, fisurai, nmugurii. Citoplasma este bazofil i puin

55

voluminoas, cu multiple rupturi. Erau multiple mitoze i celulele gigante polinucleate. Sporadic se ntlneau calcosferite (corpi psamomatoi), care aveau form rotund, conineau calcificate la periferie i arii de calcifiere central. Fondul citogramei coninea plasmocite, histeocite, cellule limfoide. La examinarea citologic a amprentelor de pe suprafaa de rezecie a omentului cu metastaze, am evideniat prezena a numeroaselor tipuri de citograme. n metastazele masive, frotiul conine preponderent celule tumorale, elementele autohtone fiind n cantiti nensemnate. Metastazele erau constituite din celule tumorale dispuse n grupri mici, n structuri solide i papilare alctuite dintr-un numr variabil de celule, rareori depind 50 de elemente celulare. Spre deosebire de tumora primar, n cazul metastazelor omentale, complexele papilare, glandulare, solide i trabeculare sunt aranjate pe un fundal de celule izolate, frecvent lipsite de citoplasm. Celulele tumorale au form rotund, oval, nucleul fiind frecvent dispus excentric. Cromatina era macrogranulat, mai mult hipocrom. Citoplasma celular e bazofil, cu multiple rupturi, avnd micro- i macrovacuole. n centrul complexelor nucleii se suprapun, remarcndu-se anizonucleoza. n structurile trabeculare, mai

56

frecvent ntlnite n metastaze, nucleii erau dispusi la diverse nivele, avnd form oval, rotund, aspect de bastonae. Concomitent, citograma conine picturi de lipide, lipocite, histiocite. Comparnd citogramele frotiurilor amprent de pe tumorile ovariene primare i metastazele omentale ale acestora, am constatat c n toate cazurile citogramele reflectau structura histologic prin prezena formaiunilor papilare, glandulare i a complexelor structurale solide pe un fond de celule tumorale solitare. Nucleii erau cu inegalitate de talie, aveau structura cromatinian macrogranulat i anarhic, erau deformai, nmugurii, lobulai. Nucleolii unici sau multipli, ocupnd o parte mare a nucleului. Se decelau frecvent mitoze atipice. Nucleii erau deseori denudai, pstrau forma rotund, avnd talia superioar nucleelor celulelor normale (fig. 52). Cu toate cele formulate mai sus, unele constatri trebuie relevate: citogramele frotiurilor colectate de pe tumorile ovariene metastatice n oment conineau mai multe celule solitare dect citogramele prelevate de pe tumorilor ovariene primare. Complexele glandulare, papilare, solide erau mai puine n comparaie cu tumora primar i conineau un numr mai

57

mic de celule. n citogramele metastatice erau observate mai multe mitoze atipice i celule gigante polinucleate. Celulele tumorale recoltate din lichidul ascitic se dispuneau n frotiu n mod izolat, n aglomerri, structuri papilare i glandulare de diverse forme i dimensiuni. Celulele uneori erau gigante i multinucleate. Conturul celulelor era fenestrat, cu rupturi ale citoplasmei. Nucleii aveau dimensiuni mari, erau colorate hipercrom, conturul nucleelor era neregulat, iar cromatina macrogranular . La majoritatea celulelor nucleii erau deplasati spre periferie, pstrndu-se polaritatea bazalapical a citoplasmei. Se evideniau numeroi nucleoli hipertrofiai i erau prezente celule n mitoz. Citoplasma unor celule era cantitativ redus, bine colorat, uneori intens bazofil, vacuolizat.

Comparnd rezultatele examenului citologic al frotiurilor-amprent de pe suprafaa metastazelor omentale (suprafa solid) i metastazele carcinomului ovarian din lichidul ascitic am constatat c n ambele cazuri citogramele conin doar elemente ale parenchimului tumoral (celule tumorale), elementele stormei tumorale nu au fost remarcate. Coraportul dintre celulele izolate i celulele aflate

58

n complexe n metastaza omental era de 50% : 50%, pe cnd n lichidul ascitic celulele izolate predominau, constituind circa 65% din numrul total de celule. S-a determinat c din celulele metastazelor omentale conineau un nucleu denudat, pe cnd n lichidul ascitic acestora le revinea doar 15%. Alt dintre celulele recoltate prin amprent au citoplasm deteriorat, cu numeroase rupturi i fragmente de citoplasm detaate, n metastazele cavitare astfel de celule au constituit numai 5-10%. Pentru aprecierea nivelului fragilitii citoplasmei celulelor tumorale au fost studiate frotiurile obinute printr-o metod mai puin ofensiv culdocenteza. n aceste frotiuri celulele izolate alctuiau 30% din numrul total, complexelor, structurilor papilare i glandulare revenind 70 %. Celulele cu nucleu denudat i cele cu citoplasma lezat au constituit cte 10%, celulele vacuolizate 2%. Examinarea citologic a mezoteliocitelor. Celulele mezoteliale se aranjau sub aspect de straturi masive, aveau form oval, poligonal sau alungit, uneori cubic i prismatic. Nucleii erau ovali sau rotunzi, frecvent ocupau centrul celulei, avnd o granulaie omogen a cromatinei. Unele celule aveau nucleul relativ

59

mic n raport cu zona larg de citoplasm, n alte cazuri nucleii aveau dimensiuni mari. Citoplasma celulelor se colora de la albastru-pal pn la albastru-intens. Bazofilia intens a citoplasmei corela cu dimensiunile nucleilor i hipercromazia acestora. n limitele unui strat polimorfismul cellular i nuclear lipsea. n caz de inflamaii acute celulele de origine diferit cu dificultate puteau fi difereniate. Mezotelocitele i histeocitele i schimbau aspectul tipic i puteau fi confundate cu celulele maligne. Predominau celulele mari, cu bazofilia citoplasmei accentuat i hipercromie a nucleelor, se ntlneau cellule polinucleate. Multe celule aveau capacitate de fagocitoz. La debutul procesului inflamator, celulele mezoteliale se dispuneau dens formnd structuri asemntoare unui simplast. Se ntlneau de asemenea aranjamente celulare pseudoglandulare i celule solitare. n lumenul unor complexe glandulare, persistau substane omogene, care imitau secreiile glandulare. Puteau fi ntlnite celule gigante polinucleate. Celulele de pe suprafaa ovarului normal n frotiu erau dispuse n monostrat, spaiul intercelular fiind cu greu decelabil. Celulele erau mrunte, de 3-4 ori mai mici n comparaie cu mezoteliocitele. Nucleii aveau form

60

rotund, acelai diametru n cadrul unui monostrat. Conturul nucleului era cert delimitat, neted, cromatina era fin granular, nucleolii nu se decelau. Citoplasma bazofil se prezenta ca un inel subire n jurul nucleului. Celulele izolate erau rare, dimensiunile lor depind nesemnificativ dimensiunile celulelor din monostrat. Forma celulelor era rotund sau oval, citoplasma bazofil avea un contur uor undulat. Nucleele erau rotunde, dispuse excentric, cromatina fin granular, iar nucleolii nedecelabili.

Astfel, n diferenierea mezoteliocitele de celulele tumorale ale carcinomului ovarian drept criterii de baz puteau fi considerate dispunerea celulelor, aspectul cromatinei, cromofilia nucleelor, nveliul nuclear, prezena nucleolilor, conturul exterior i colorarea citoplasmei, prezena vacuolelor, apariia secreiei glandulare, celulele gigante i polinucleate. Examinarea electronomicroscopic Electronomicroscopic, pentru a pune n eviden caracterul schimbrilor ultrastructurale n carcinoamele ovariene i implantele peritoneale ale acestoraam cercetat de asemenea particularitile epiteliului de la suprafaa ovarului.

61

Acest epiteliu s-a prezentat n seciunile histologice (fig7). ca un epiteliu unistratificat cubic, constituit din celule mici cu nucleu rotund, care la rndul su era nconjurat de o citoplasm puin voluminoas. Sub acest epiteliu simplu era situat stroma corticalei ovariene. n seciunile ultrafine, epiteliul de la suprafaa ovarului era alctuit din celule puin difereniate, aranjate n monostrat pe o membran bazal cu o lamin dens fin. Conexiunile intercelulare simple aveau aspectul de membrane celulare netede, paralel aranjate, cu spaiul intercelular de circa 20 nm. Numai ntre poriunile apicale ale celulelor epiteliale au putut fi observate jonciuni specializate de dimensiuni foarte mici sau incomplet dezvoltate: zonula ocludent, zonula aderent i desmosomii.

62

Fig. 7. Poriunile apicale ale celulelor epiteliale de la suprafaa ovarului. Este indicat () spaul intercelular. Electronografie. x 10000.

Suprafeele apicale ale celulelor erau, de regul, netede i rare ori formau mici microvili. Citoplasma celulelor coninea numeroi ribosomi liberi i numeroase mitocondrii, i ntr-un numr foarte mic celelalte tipuri de organele. Granule secretorii n-au fost depistate. Componenii citoscheletului (microtubulii, filamentele intermediare, microfilamentele) nu au putut fi decelai. Nucleii rotunzi rareori formau invaginaii ale membranei nucleare, conineau, n aproximativ egal cantitate, heterocromatin i

63

eucromatin. Nucleolii erau mici i rareori erau prini n planul seciunii. n carcinoamele primare ale ovarului celulele epiteliale, mai mult sau mai puin polimorfe, interconectau de asemenea prin jonciuni simple i joncini specializate . n unele tumori jonciunile intercelulare specializate erau de dimensiuni mici, ns mult mai bine structurate n comparaie cu epiteliul normal, iar n alte tumori, ndeosebi n cele papilare, jonciunile specializate aveau dimensiuni mari, altfel spus erau bine difereniate. Suprafaa apical a celulelor neoplazice delimita lumenele glandulare i forma numeroi microvili apicali, iar ntr-un caz de carcinom papilar s-a depistat la suprafaa celular apical tendina de formare a cililor, a celor mai specializate structuri celulare apicale. Sub suprafeele bazale, lamina dens a membranei bazale a fost foarte fin, iar deseori indecelabil. Citoplasma celulelor neoplazice coninea numeroase mitocondrii, cisterne ale reticulului endoplasmatic i numeroi ribosomi liberi, mai rar ntlnindu-se lizosomii i alte organanite. Componenii citoscheletului, cu excepia microfilamentelor care erau prezente n microvilii apicali i a microtubulilor

64

prezeni n cili nu pot fi individualizai . Nucleii celulelor neoplazice erau n unele cazuri foarte variabili n ce privete forma, dimensiunile, prezena eucromatinei i heterocromatinei. Se ntlneau nuclei cu nucleoli mari), deseori multipli (fig. 8). n implantele peritoneale ale carcinomului ovarian jonciunile intercelulare specializate, att n cele mici, ct i cele mai mari, au fost bine difereniate, prezentndu-se ca structuri mai mari i mai numeroase ca n tumora primar.

Fig. 8. Nucleu gigantic cu trei nucleoli al celulei carcinomului ovarian primar. Electronografie. x 18500.
65

Celulele din agregatele mici care numai parial aderau la peritoneu i nu posedau polarizarea bazal-apical, erau aproape ntotdeauna nconjurate de numeroi microvili, morfologic identici celor apicali. Microvilii erau abseni numai n ariile de jonciune intercelular. n dou cazuri de implante metastatice n oment am decelat prezena numeroilor cili la suprafaa celulelor neoplazice, corpusculii bazali ai cililor fiind localizai n citoplasma periferic. Am observat de asemenea un fenomen neobinuit de formare a cililor n spaiile intercelulare lrgite. n metastaze precum i n tumorile primare sub suprafaa bazal a celulelor neoplazice lipsea sau cu greu se decela lamina dens a membranei bazale. n citoplasma celulelor din metastaze, n plus la organelele menionate mai sus am constatat prezena vacuolelor i incluziunilor lipidice. n ceea ce privete structurile citoscheletului am observat ntr-un singur caz prezena n citoplasm a unui numr redus de filamente intermediare dispuse n mod izolat (fr formare a fasciculelor). n majoritatea cazurilor de implante peritoneale, spre deosebire de carcinoamele primare, nucleii aveau dimensiuni mai puin variabile, conineau eucromatin n abunden i nucleoli mai mici.

66

Astfel n comparaie cu celulele epiteliale normale de la suprafaa ovarului, n celulele neoplazice ale carcinoamelor ovariene i implantelor acestora se produce o difereniere progresiv a suprafeei celulare, manifestat prin formarea desmosomilor maturi, a zonulelor aderente i ocludente a numeroilor microvili, precum i a cililor. Se produc de asemenea unele schimbri citoplasmatice i schimbri nucleare vdite, componenii citoscheletului rmnnd cu dificultate detectabili att n celulele normale, ct i n cele neoplazice. Membrana bazal subepitelial, care dei fin, este prezent la baza epiteliului normal devine abia decelabil sau totalmente absent n carcinomul ovarian i metastazele lui. Examinarea imunohistochimic Evaluarea imunohistochimic a colagenului IV n carcinoamele ovariene primare i metastazele acestora a confirmat datele electronomicroscopice viznd particularitile membranelor bazale subepiteliale, a permis de asemenea cercetarea unor suprafee tisulare mult mai mari comparativ cu cele din seciunile fine. n cadrul cercetrilor imunohistochimice am avut n permanen un control intern membranele bazale subendoteliale ale vaselor din stroma conjunctiv.

67

n carcinomul ovarian primar, colagenul IV a fost decelat n pereii vaselor stromale i a fost absent sau slab pozitiv n unele arii subepiteliale (fig.9) Precipitatul de culoare roie a indicat prezena colagenului IV, deci i a membranelor bazale n care acesta se afl. Grosimea depunerilor roii sub endoteliu sau sub epiteliu a fost mult mai mare dect grosimea real a membranelor bazale, deoarece a fost folosit sistemul de vizualizare a antigenului LSAB 2 n care anticorpii secundari sunt biotilinai i marcai cu complexul streptavidin-enzim. Acest sistem de vizualizare, care este extrem de sensibil, a permis amplificarea de zeci de ori a semnalului antigenic. Reacie slab-pozitiv am decelat chiar i n capilarele de calibru foarte mic cu lumen abia apreciabil, probabil, n capilarele nou-formate, la care membrana bazal abia se asambleaz. Reacie slab pozitiv la colagenul IV subendotelial i subepitelial a fost constatat ntr-un caz de carcinom ovarian, care a fost fixat n formalin mai mult dect pn la 24 ore recomandate. Durata lung de fixare nu a permis demascarea complet a antigenilor n cadrul etapei iniiale a reaciei

68

imunohistochimice.

Fig. 9. Carcinom ovarian primar. Acumularea colagenului IV (depuneri liniare de culoare roie) se observ n pereii vaselor stromale i nu se deceleaz sub epiteliul glandular. Colorare imunohistochimic. x80.

Reacia imunohistochimic a fost strict specific pentru colagenul IV,

69

deoarece colagenul I i alte tipuri de colagen din strom au rmas areactive. Prin conturarea bun a vaselor din strom am constatat prezena capilarelor sinusoidal dilatate, fenomen care niciodat nu se observ n stroma ovarian din vecintatea epiteliului de la suprafa. n implantele peritoneale mici ale carcinomului ovarian colagenul IV era totalmente absent. ntr-un singur caz am surprins un agregat micu de celule neoplazice situat deasupra peritoneului lipsit de mezoteliu. Grupe mici de celule neoplazice mai frecvent au fost decelate i investigate imunohistochimic n profunzimea peritoneului. Acestea erau lipsite de collagen IV, aflndu-se deseori n aa-numitele pete albe, constituite din limfocite, macrofage i plasmocite. De menionat c n ariile de peritoneu neafectat petele lacte se decelau excepional de rar i se prezentau ca infiltrate limfoplasmocitare de dimensiuni foarte mici, pn la 0,1 mm. n metastazele peritoneale masive s-a constatat un tablou de localizare a colagenului IV, identic celui din tumorile primare ale ovarului: colagenul IV a fost ntotdeauna present n pereii vasculari, a fost absent i rareori prezent sub structurile epiteliale. Astfel, investigaia imunohistochimic cu aplicarea anticorpilor

70

monoclonali pentru colagenul IV a permis vizualizarea membranelor bazale pe teritorii tisulare mult mai mari dect cele cercetate electronooptic. Am constatat c n carcinoamele ovariene primare i secundare colagenul IV este, de regul, absent sub structurile epiteliale, fiind n permanen prezent n pereii vaselor stromale.

CAPITOLUL XII Rezultate i interpretarea datelor Datele proprii sunt obinute prin cercetarea histopatologic a materialului postoperator al 226 bolnave de cancer ovarian primar i metastatic. O parte de piese tisulare (22 cazuri) au fost investigate electronomicroscopic i imunohistochimic (detectarea expresiei colagenului IV). Termenul cancer ovarian este aplicat n cazurile de tumor malign cu originea din mezoteliul peritoneal modificat care acoper suprafaa ovarului. Tumorile epiteliale maligne reprezint 90% din toate neoplaziile
71

ovariene maligne i manifest numeroase aspecte histologice asemntoare, de regul celora caracteristice epiteliilor din endocervix, endometru sau trompele uterine, care au aceiai origine embriologic ca i epiteliul de la suprafaa ovarian. n studiul nostru din 226 tumori epiteliale maligne, 174 (77%) au fost carcinoame seroase, 34 (15%) carcinoame mucinoase, 10 (4,5%) carcinoame endometrioide i 8 (3,5%) carcinoame mezonefroide. Conform datelor noastre, tumorile ovariene seroase au peak-ul de frecven n decada a patra i a cincia. Din punct de vedere macroscopic aceste tumori nu au nici o specificitate ce ar permite separarea cu certitudine a acestora de tumorile seroase borderline i de corespondentele lor benigne. Ele sunt bilaterale n 51% din cazuri. Cele mai multe din ele au o structur chistic cu o dezvoltare endofit. La secionare, ele sunt constituite dintr-una sau mai multe caviti pline cu un lichid seros hemoragic, n care proemin vegetaii i papile mai mult sau mai puin coalescente. Uneori exist teritorii solide care adesea traduc existena unei componente adenofibroase asociate. n aproximativ 25% din cazuri, tumorile prezint o dezvoltare att de endofit, ct i exofit, cu prezena de vegetaii pe suprafaa extern a capsulei ovariene. Mai rar se ntlnete cazul unei dezvoltri exclusive pe suprafa, realizndu-se

72

aspectul unui papilom seros de suprafa. Diametrul tumorilor este foarte variabil, fiind cuprins ntre 5-20 cm. Din punct de vedere histologic, tumorile seroase prezint o structur relativ omogen caracterizat de arhitectura lor papilar. Prin proliferarea epitelial se formeaz numeroase vegetaii care se proiecteaz fie n lumenul chistelor, fie pe suprafaa ovarian. Tapetul epitelial al acestor vegetaii este dezorganizat i pluristratificat. Atipiile citonucleare sunt pronunate i sunt prezente mitoze multiple. Celule tumorale izolate sau grupate n mici placarde se exfoliaz de pe suprafaa papilelor i se observ n lumenul chistic sau n cavitatea peritoneal. Calcosferitele sunt gsite n peste 50% din cazuri, iar un discret infiltrat limfocitar n 25% cazuri. n profunzime exist adesea numeroase invaginaii epiteliale, fie n snul axelor papilare, fie n stroma ovarian adiacent. Aceste invaginaii nu determin vreo modificare de contact a stromei i trebuie deosebite de imaginile invazive veritabile, caracterizate de prezena de celule izolate, de grupuri celulare, sau de structuri glandulare

73

distribuite n mod dezorganizat ntr-o strom reactiv, de aspect mixoid sau desmoplazic.

Carcinomul primar ovarian mucinos a fost diagnosticat n 34 cazuri i a constituit 15 % dintre carcinoamele primare ovariene incluse n studiu. Din cele 34 cazuri de carcinoame ovariene mucinoase, unilaterale au fost 24, bilaterale - 10. Din 24 cazuri de carcinom mucinos unilateral, metastaze omentale au fost depistate n 6 cazuri, iar n cele 10 carcinoame mucinoase bilaterale, metastazele omentale au fost determinate n 8 cazuri. n 2 cazuri carcinomul mucinos bilateral a invadat peretele intestinal; n 5 cazuri s-a determinat dezvoltarea carcinomului mucinos pe fond de cistadenom mucinos: - n 4 cazuri carcinomul a fost unilateral i ntr-un caz bilateral. Din punct de vedere macroscopic aceste tumori sunt voluminoase, cu diametrul mediu de 19 cm., sunt chistice, multiloculare cu suprafaa extern neted. La secionare, ele apar constituite din chiste pline de mucus vscos de culoare verzuie, juxtapuse i deformate datorit

74

presiunii reciproce i cel mai adesea separate prin septe fine, fibroase. Examenul histologic pune n eviden chiste sau formaiuni glandulare cptuite cu un epiteliu atipic constituit din celule mucipare, desennd uneori proiecii papilare intrachistice. Deoarece stroma este de obicei puin dezvoltat i redus la nite perei despritori foarte fini, este foarte dificil sau chiar imposibil, de a aprecia caracterul invaziv sau cel neinvaziv al tumorii. n studiul nostru, carcinomul ovarian primar endometrioid, a fost diagnosticat la 10 paciente i a constituit 4,5 % din numrul total de tumori primare ovariene epiteliale. Vrsta pacientelor cu carcinom endometrioid a fost peste 40 ani. La 6 paciente carcinomul endometrioid a fost unilateral, la alte 4 paciente - bilateral. Metastaze omentale au fost depistate la 2 bolnave: ntr-un caz cancerul afecta un singur ovar i n cel de al doilea caz cancerul a fost bilateral. Carcinomul ovarian endometrioid are o structur aproape asemntoare carcinomului endometrial i const din structuri glandulare, structuri solide i papilare.

75

Structurile glandulare au form neregulat, cptuite cu celule epiteliale glandulare, mai frecvent prismatice, cu citoplasma slab eozinofil. Celulele sunt situate ntr-un rnd sau n cteva rnduri pe membrana bazal. Stroma tumoral este srac. Se ntlnesc celule n mitoz. Structurile papilare sunt puine la numr. Carcinomul ovarian primar din celule clare (mezonefroid) a fost diagnosticat la 8 paciente incluse n studiu, constituind 3,5 % din toate cazurile de carcinom ovarian. La 6 din cele 8 paciente, carcinomul mezonefroid a fost unilateral, la 2 paciente - bilateral. La 2 paciente cu carcinom mezonefroid unilateral au fost depistate metastaze n omentul rezectat. Din punct de vedere macroscopic este vorba fie de tumori exclusiv solide, fie de tumori solide cu mici formaiuni chistice. Majoritatea sunt limitate la ovare i sunt unilaterale. Examenul histologic evideniaz o leziune constituit din formaiuni glandulare mai mult sau mai puin distanate, din mici chiste sau insule celulare reprezentate n snul unei strome fibroase dense, fr imagini evidente de invazie.

Formaiunile epiteliale sunt reprezentate de celule clare sau celule cui de tapeerie care conin atipii.

76

Cancerul ovarian frecvent conduce la deces, datorit faptului c este decelat n stadiile avansate, cnd s-a produs deja metastazarea. Mortalitatea cauzat de cancerul ovarian nu sa micorat semnificativ de-a lungul anilor datorit obscuritii particularitilor biologice, care conduce la rndul su, la absena unor markeri biologici specifici, ce nu permite depistarea la timp a acestei afeciuni ovariene. Sunt insuficiente datele despre evenimentele moleculare i genetice, asociate cu iniiaia, promoia i progresia, ncepnd cu neoplazie precoce i terminnd cu un cancer ovarian avansat. Totui, este tiut c n cancerul ovarian se produce un numr mare de schimbri genetice, care rezult att cu activitatea oncogenelor celulare, ct i cu pierderea controlului desfurrii ciclului celular de antioncogenele alterate. ns numai unele gene schimbate pot deveni markeri diagnostici sau o int a terapiei acestui cancer. Exist opinii controversate n privina strilor precursoare cancerului

77

ovarian: chisturilor incluzionale, formate prin invaginarea epiteliului de la suprafaa ovarului, a tumorilor benigne i chiar a tumorilor la limita malignitii. S- au analizat detaliat particularitile histologice ale ovarelor extirpate cu scop preventiv la femeile sntoase cu un risc ereditar sporit de apariie a cancerului ovarian. n plus la numrul sporit de chisturi incluzionale, ei au observat multe alte schimbri n ovarele studiate dup ooforectomia profilactic: pseudostratificarea i papilomatoza epiteliului de acoperire, invaginri adnci ale acestora n cortical i alterri n stroma ovarian. Noi am cercetat particularitile histologice ale ovarului controlateral celui afectat de cancer i am constatat devieri patologice n toate cele 76 ovare examinate. Reieind din datele noastre, cele mai frecvente schimbri n ovarul controlateral celui afectat de cancer sunt manifestate prin chisturi foliculare, hiperplazie stromal, chisturi paraovariene i incluzionale, ambele tipuri fiind tapetate la suprafaa intern cu epiteliu identic celuia de la suprafaa ovarului.

78

Chisturile foliculare ar putea menine o hiperestrogenemie cu schimbri proliferative n organeleint, inclusiv n ovar, iar chisturile epiteliale i hiperplazia stromal, reieind de asemenea din datele H. Salazar, pot fi considerate ca un substrat precoce pentru un posibil cancer ovarian. Cum se constat din datele noastre, n carcinoamele ovariene seroase, care dein o pondere mare, se constat frecvent, aparte sau n asociere, schimbri uterine de natur dishormonal: hiperplazie endometrial (52% cazuri), inclusiv atipic (3,2% cazuri), miom (30% cazuri), endometrioz intern (24% cazuri). Conform ipotezei ovulaiei nentrerupte (fr de sarcini i perioade de lactaie), propuse n 1971 de M. F. Fathalla, multiple rupturi postovulatorii i reparrile care urmeaz predispun apariiei mutaiilor n epiteliul de la suprafaa ovarului. Datele epidemiologice confirm predispunerea la un cancer ovarian a femeilor cu un numr mare de cicluri menstruale, acumulate n timpul vieii. Contraceptivele orale, gestaia i lactaia protejeaz femeia de un eventual cancer ovarian prin reducerea numrului total de ovulaii i prin existena perioadelor anovulatorii, cnd numeroase celule epiteliale de la

79

suprafaa ovarului se afl n apoptoz fenomen de eliminare a celulelor cu efecte genetice dobndite. Din datele noastre reiese c epiteliul unistratificat cubic, localizat la suprafaa ovarului este constituit din celule puin difereniate cu nuclee rotunde, la care se denot rare invaginaii ale membranei nucleare, cu o citoplasm cu mitocondrii i ribosomi liberi n abunden, fr de granule secretorii sau alte structuri citoplasmatice care ar indica vre-o direcie de difereniere. De menionat absena aproape total a diferenierii suprafeei celulare: suprafaa liber lipsit de microvili apicali proemineni, suprafee laterale netede cu rare jonciuni specializate n stadiul incipient de formare, suprafaa bazal neted care ader la o membran bazal fin. Conform datelor existente, epiteliul normal al suprafeei ovariene nu posed markeri tisulari specifici, schimbrile crora ar pune n eviden un nceput de dezvoltare a cancerului. n cadrul oncogenezei ovariene, cum am constatat, epiteliul suprafeei ovariene cu o morfologie simpl se transform ntrun epiteliu mai difereniat cu o structur complex, caracteristic pentru

80

epiteliile derivate din ductul Mller. n carcinoamele ovariene primare, celulele epiteliale dei manifest o anizocarioz caracteristic pentru malignizare, devin mult mai difereniate ultrastructural, comparativ cu celulele epiteliale normale de la suprafaa ovarului. Membrana celular care se afl n contact cu coninutul lumenului glandular i mrete semnificativ suprafaa prin formarea numeroilor microvili proemineni, observndu-se tentativa de a forma cili formaiuni apicale specializate, caracteristice pentru epiteliile mature mlleriene, situate n endocervix, uter i trompele uterine. n carcinoamele ovariene, suprafeele celulare laterale, care interacioneaz cu alte celule, de asemenea devin mai difereniate ca suprafeele celulelor epiteliale normale. Jonciunile intercelulare specializate cresc numeric, devin mult mai bine structurate i ajung la dimensiuni mari. Oncogeneza ovarian are astfel un nceput paradoxal, deoarece nu se ncadreaz n legitile debutului cancerului din alte organe, n care epiteliile neoplazice sunt mai puin difereniate ca epiteliile normale. Aceast difereniere ieit din comun a epiteliului suprafeei ovariene este asociat cu expresia E-cadherinei care nu este prezent n epiteliul ovarian

81

normal. Menionm, c E-cadherina este o molecul de adeziune intercelular, un inductor i un marker al diferenierii epiteliale, posibil un supresor al oncogenezei, deoarece in toate carcinoamele, cu excepia celora ovariene, expresia E-cadherinei este defect i adeseori stopat. Ecadherina apare n leziunile preneoplazice i indic schimbrile precoce n oncogeneza ovarian. Diminuarea considerabil a adeziunii intercelulare este una din condiiile declanatoare ale procesului metastatic, numai nu pentru cancerul ovarian. Printr-o evoluie paradoxal i pn cnd neneleas, cancerul ovarian avansat i metastazele lui abdominale continu s expreseze E-cadherina i alte molecule de adeziune intercelular.

Studiul nostru care include 114 cazuri de metastaze omentale ale cancerului ovarian, denot c metastazele mici, cu dimensiuni pn la 0,5 cm, reprezint grupri celulare compacte, nconjurate de esut adipos omental. Unele din acestea sunt difereniate, conin structuri glandulare i papilare, sunt nconjurate de strom fibroas, rareori decelndu-se formarea corpusculilor psamomatoi. n

82

metastazele omentale mari( cu dimensiuni de la 1 cm pn la 15 cm i mai mult) parenchimul este difereniat n structuri glandulare i/sau papilare, reflectndu-se n majoritatea cazurilor structura tumorii primare. Trebuie de remarcat c n structura cancerului ovarian primar relaia parenchim-strom este de circa 3:1, iar n metastazele omentale de circa 2:3. Menionez c pn n prezent rmne neabordat problema inducerii stromei de celulele ovariene canceroase, rmnnd problema sursei stromei fibroase-fibroblastice n omentul constituit din adipocite, vase sanguine i limfatice, precum i din mezoteliul de la suprafa. Am analizat particularitile morfologice ale metastazelor omentale de dimensiuni mici, medii i mari care, evident, reprezint diferite etape evolutive. n metastazele cu dimensiunile pn la 1 mm (categoria I), printre grupurile mici de celule canceroase se situau limfocite, plasmocite i rareori travee fine de strom fibroblastic. n jurul metastazelor erau prezente capilare sanguine i deseori aglomerri de elemente celulare caracteristice petelor lacte: limfocite, histiocite, plasmocite.

83

n metastazele mai mari de 1 mm (categoria II) i mai mari de 5 mm (categoria III) stroma conjunctiv constituie, respectiv, cca. 1/2 i cca. 2/3 din volumul tumorii, prezentndu-se ca esut conjunctiv lax bine vascularizat, care nconjoar tumoarea i care formeaz septuri n profunzimea parenchimului tumoral. Datorit stromei abundente metastazele omentale mari se prezint ca formaiuni foarte dure, care cu greu se secioneaz. Este clar c din aceste date morfologice nu se poate determina sursa metastazelor omentale. Posibil c n jurul capilarelor situate printer adipocite s se ntlneasc fibroblati care, fiind stimulai de celulele neoplazice, ncep o proliferare excesiv. De asemenea, este necesar s se in seama de existena celulelor progenitoare circulatorii, de origine hematopoetic, care sunt apte s se diferenieze n diferite elemente celulare ale esutului conjunctiv i care, n principiu, pot fi sursa stromei conjunctive din metastazele omentale. n alt ordine de idei, prezena celulelor canceroase n oment este un moment esenial n constituirea stromei conjunctive. Aceasta reiese din faptul c celulele cancerului ovarian induc formarea unui esut

84

conjunctiv neobinuit, care este foarte asemntor cu stroma ovarului normal. Cele mai incipiente etape de implantare n peritoneu a celulelor canceroase sunt cu greu decelabile. Am surprins ns un grup micu de celule canceroase la suprafaa peritoneului lipsit de mezoteliu. Absena mezoteliului poate fi cauzat de starea patologic a cavitii peritoneale, dar poate fi i o stare fiziologic a peritoneului, absena mezoteliului fiind caracteristic pentru stomate. Din datele noastre nu putem concluziona dac defectele mezoteliale au vreo importan n implantarea celulelor, ns din datele experimentale reiese c suprafaa mezoteliului intact este neadeziv pentru celulele neoplazice, aderarea realizndu-se numai la substratul fibrilar din stomate. Din datele noastre, implantele incipiente se deceleaz n petele lacte, care sunt constituite din esut limfoid, aflat n cile de drenare a lichidului peritoneal. Cile respective ncep cu stomatele. Deci, putem admite, totui, c implantarea n peritoneu a celulelor carcinomului ovarian se produce n ariile lipsite de mezoteliu. Cercetrile citologice au scos n eviden noi particulariti ale celulelor metastazante ale cancerului

85

ovarian, regrupate i orientate n condiiile frotiului ntr-un singur plan. Am constatat absena stromei tumorale i prezena numai a celulelor epiteliale canceroase att n frotiurile preparate prin recoltarea celulelor din lichidul ascitic ct i n frotiurile amprent de pe suprafaa metastazelor omentale, fapt care i poate avea explicaia n jonciunea epitelio-stromal slab (datele cu privire la absena membranei bazale subepiteliale vor fi ulterior discutate). O oarecare diferen se observ ntre frotiurileamprent i frotiurile lichidului ascitic: n primele raportul dintre celulele izolate i celulele aflate n complexe (grupuri) este de 50% la 50% n cele secundare celulele solitare predominau constituind circa 65%. n frotiurile-amprent din metastazele omentale de celule neoplazice se prezint ca nuclee nude, lipsite de citoplasm, iar n lichidul ascitic proporia acestora constituie numai 15%. O alt treime de celule recoltate prin amprent au o citoplasm deteriorat cu numeroase rupturi, frotiul coninnd de asemenea fragmente de citoplasm detaat. n frotiurile lichidului ascitic nucleele fr citoplasm constituie numai 5-10%, rupturile de citoplasm fiind rar ntlnite. Aceste date atest, pe de o parte, lezarea mai frecvent a citoplasmei celulelor neoplazice n cadrul

86

recoltrii acestora prin metoda de frotiu-amprent, iar, pe de alt parte, indic prezena la celulele carcinoamelor ovariene a citoplasmei uor lezabile. Rezistena mecanic diminuat a citoplasmei este condiionat, probabil, de dezvoltarea insuficient sau defectarea citoscheletului. Cel puin, n cercetrile electronomicroscopice am avut dificulti n vizualizarea microtubulilor, filamentelor intermediare i a microfilamentelor n citoplasma celulelor carcinoamelor ovariene metastazante. Din datele electronooptice culese n studiu rezult c metastazele omentale mici sunt constituite din celule difereniate, care ader una la alta, formnd jonciuni specializate de tipul desmozomilor, zonelor aderente (ariile n care se afl E-cadherina) i zonelor ocludente. Celulele neoplazice se grupeaz n formaiuni sferice cu muguri la exterior aglomerri din cteva celule cu microvili, iar n unele cazuri cu cili, la suprafaa liber. Prezena celulelor ciliate (cele mai difereniate celule n derivatele ductului Mllerian), este o alt caracteristic a cancerului ovarian avansat, deoarece n adenocarcinoamele originare din epiteliul ciliat este stopat diferenierea terminal formarea cililor. Cilii au fost depistai numai n metastazele

87

cancerului ovarian i au fost ntlnii ntr-un numr redus ntr-un caz de carcinom primar.

n fine, un alt paradox al cancerului ovarian este absena frecvent a membranei bazale subepiteliale, confirmat de noi prin cercetri electronomicroscopice i imunohistochimice. Trebuie fcut o remarc: nu exist epitelii normale i structuri epiteliale neoplazice fr de membran bazal. Cert este faptul c n carcinoamele de diferit localizare membrana bazal subepitelial, dei e prezent, poate avea rupturi prin care celulele neoplazice se propag n stroma conjunctiv, formnd imediat o nou membran bazal. n cancerul ovarian i metastazele lui membrana bazal subepitelial deseori lipsete la distan mare, fiind prezent n permanen numai sub endoteliul vaselor sanguine din strom. Aceste date sunt, de fapt, o lumin n captul tunelului, o lmurire a tendinei de formare a membranei bazale defectate i a diferenierii celulare sporite n cancerul ovarian. Pe de o parte, absena n numeroase arii a membranei bazale faciliteaz ruperea mai uoar de la

88

substratul stromal a celulelor canceroase, iar pe de alt parte, prezena moleculelor de adeziune (a cadherinelor) i a jonciunilor intercelulare specializate permite formarea micilor grupe celulare, mai rezistente ca celulele solitare la aciunea mediului, de asemenea permite formarea prin polarizare a microvililor i cililor apicali, care la rndul su e posibil numai n colectivele celulare i totalmente este absent n celulele izolate. De altfel, prezena cililor poate fi un factor care faciliteaz propagarea grupelor de celule neoplazice n lichidul ascitic. Din datele expuse n aceast lucrare survine necesitatea viitoarelor cercetri aprofundate i ideea aplicrii unui tratament neordinar pentru cancerul ovarian ca o patologie ieit din comun. CONCLUZII CONCLUZII FINALE 1. Tumorile ovariene sunt relativ frecvent ntlnite n patologie, marea lor majoritate fiind reprezentat de formaiunile benigne, la vrste mai tinere.

89

2. Simptomatologia tumorilor ovariene n general este nespecific, ceea ce duce de cele mai multe ori, n cazul celor maligne la o depistare n stadii tardive. 3. Cancerul ovarian este boala malign cu cea mai mare letalitate dintre bolile ginecologice la femei, iar riscul apariiei acestuia crete odat cu vrsta, n studiul nostru avnd un peak ntre 55 i 60 ani, precum i la femeile cu antecedente familiale de sindrom sn-ovar sau Linch II (cancer colo-rectal). 4. Imagistica, mai ales ecografia are rol esenial n depistarea tumorilor ovariene asimptomatice, n cadrul unor examinri de rutin sau pentru alte acuze dect cele ginecologice, dar fr s fie utilizat ca metod de screening general acceptat. 5. Dezvoltarea tehnicilor imagistice n ultima jumtate de secol a mbuntit mult posibilitatea evidenierii elementelor caracteristice benignitii i malignitii n masele anexiale i deci a depistrii precoce a cancerului ovarian, permind realizarea unor strategii de management individuale, cu evitarea unor intervenii inutile n cazul celor benigne. 6. Ecografia transabdominal este investigaia de prim intenie n diagnosticul maselor ovariene, iar utilizarea ecografiei Doppler este de elecie pentru diferenierea zonelor chistice de cele solide, dar are limite n caracterizarea maselor voluminoase i complexe; totodat este o metod de elecie de urmrire evoluiei formaiunilor ovariene.

90

7. Angioscanerul, prin studiul vascularizaiei arteriale i a modului de difuziune a produsului de contrast, completeaz informaiile privind caracterizarea maselor ovariene a cror examen ecografic nu a fost concludent. 8. Cnd este posibil se utilizeaz IRM care se poate efectua i la femei gravide i este examenul cel mai concludent n diagnosticul endometriozei i vizualizrii implantelor peritoneale ale acesteia. 9. Analiza elementelor morfologice cum ar fi dimensiunea, grosimea pereilor, structura intern a tumorilor a permis utilizarea unor scoruri pentru o mai bun difereniere imagistic benign-malign.

91

10. Examenul CT, n studiul nostru a avut o valoare predictiv pozitiv a malignitii de 87% fa de 76,1% n cazul ecografiei. 11. CT a avut sensibilitate mai mare dect ecografia n evaluarea invaziei locale (85,7% versus 14,3%) i a diseminrilor la distan n cazul tumorilor maligne. 12. Masele ovariene n studiul nostru au fost n majoritate epiteliale (62,9%), tumorile non-epiteliale (12,9%) i metastazele (5,6%) au fost mai rare, iar formaiunile pseudotumorale au reprezentat 18,5%; exist unele aspecte imagistice care permit n anumite cazuri un diagnostic specific. 13. CT este metoda imagistic cea mai eficient n diagnosticul teratoamelor ovariene, datorit structurii mixte a acestora, coninnd calcifieri, componente chistice i lipidice, elemente ce sunt bine vizualizate prin aceast tehnic. 14. Pe baza datelor din studiul de fa, CT s-a dovedit superioar ecografiei n privina stadializrii tumorilor maligne, mai ales n depistarea implantelor peritoneale cu localizri dificil de evaluat (sensibilitatea CT de 72,7% fa de a ecografiei de 22,7%), n evidenierea cazurilor depite chirurgical i a metastazelor, n special cele localizate n regiuni inaccesibile ecografiei.

92

15. Examinarile ecografice, dar mai ales CT au rol important, n monitorizarea tumorilor maligne i evaluarea rspunsului tumoral la terapie i permit depistarea bolii persistente i recurente. 16. Cea mai mare deficien a examenului CT, regsit n acest studiu este sensibilitatea redus pentru depistarea implantelor tumorale mici, cu precdere de la nivelul intestinului i mezenterului, dar care sunt la fel de greu de depistat la ecografie, dar i la IRM. 17. Tratamentul conservator al formaiunilor ovariene benigne cu ovare funcionale este optimizat de examenul ecografic i permite pstrarea pe ct se poate a esutului ovarian indemn, n vederea conservrii fertilitii pacientei. 18. Examenul imagistic are rol esenial i n diferenierea tumorilor ovariene de alte afeciuni pelvine, cum ar fi cele ale tractului digestiv, urinar, neurologice sau retroperitoneale.

93

Bibliografie 1. Abeln E.C., Kuipers-Dijkshoorn N.J., Berns E.M., HenzenLogmans S.C., Fleuren G.J., Cornelisse C.J. Molecular genetic evidence for unifocal origin of advanced epithelial ovarian cancer and for minor clonal divergence. British Journal of Cancer 1995; 72(5): p. 13301336. 2. Abulafia O., Triest W.E., Sherer D.M. Angiogenesis in primary and metastatic epithelial ovarian carcinoma. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997; 177(3): p 541-547. 3. Adami H., Hsieh C., Lambe M. Parity, age at first childbirth, and risk of Ovarian Cancer. The Lancet 1994; Vol.344(8932): p.12501254. 4. Andrie V., Iastrebova T., Pelvin B.. Vascularizarea i inervarea organelor interne. Chiinu 1995; tiina: p.24-36. 5. Aoki Y., Awada N., Tanaka K. Early form of ovarian cancer originating in inclusion cysts. A case report J. Reprod. Med. 2000; 45: p. 159-161. 6. Berek J. Ovarian cancer spread: is laparoscopy to blame? The Lancet 1995; Vol.346(8969): p. 200.
100

7. Brown C.I. The search for clues to early-stage ovarian cancer.Canadian Medical Association Journal 1997; Vol. 157: p. 635. 8. Castronovo V. Etude du role de le laminine dans linvasion tumorale. Revue medicale de liece 1987; V.27, N.17: p.2429.
101

8. Chiricu I., Munteanu S., Gavrilescu T.H. Tumorile ovarului, cancerul i alte tumori ale sistemului endocrin. Enciclopedia Oncologic 1984; Cluj94

Napoca: p. 367-402. 9. Daicoviciu Doina, I.D. Petrescu, Grecea Daniela, Ghereche Gabriela. Studiu asupra activitii proteolitice n tumori mamare. Radioterapie i Oncologie Medical 2002; 4: p. 255-260.
102

10. Darai E., Teboul J., Walker F. Epithelial ovarian carcinoma of low malignant potential. European Journal of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Biology 1996; 66(2): p.141-145. 11. Drgnescu M., Guulescu N. Chimioterapia neoplasmului ovarian avansat. Revista Romn de Oncologie 1999; V.36, N1: p.6368. 12. Elchalal U., Dgani R., Piura B. Current concepts in management of epithelial ovarian tumors of low malignant potential. Obstetrical & Gynecological Survey 1995; 50(1): p.62-71. 13. Faught W., Le T., Fung Kee Fung M., Krepart G., Lotocki R., Heywood M. Early ovarian cancer: what is the staging impact of retroperitoneal node sampling? J Obstet Gynecol Can. 2003; 25(1): p.18-21. 14. Gardner M.J., Catterall J.B., Jones L.M., Turner G.A. Human ovarian tumour cells can bind hyaluronic acid via membrane CD44: a possible step in peritoneal metastasis. Clinical & Experimental Metastasis 1996; 14(4): p.325-334. 15. Hsu L.C., Kapali M., DeLoia J.A., Callion H.H. Centrosome abnormalities in ovarian cancer. Int. J. Cancer 2005; 113(5): p.746 751. 16. Jennings T.S., Dottino P.R., Mandeli J.P., Segna R.A., Kelliher K.,

95

Cohen C.J. Growth factor expression in normal peritoneum of patients with gynecologic carcinoma. Gynecologic Oncology 1994; 55(2): p.190-197. 17. Kristensen G. Epithelial ovarian carcinoma [Seminar]. Lancet 1997; 349: p.113-117. 18. Nicosia S.V., Johnson J.H. Surface morphology of ovarian mesothelium (surface epithelium) and of other pelvic and extropelvic mesothelial sites in the rabbit. Int J Gynecol Pathol. 1984; 3(3): p.249-260. 19. Orris B.G., Geisler L.P., Geisler H.E. Ovarian metastatic carcinoma to bilateral axillary lymph nodes. A case report. Eur J Gynecol Oncol. 1999; V.20, No.3: p.189190. 20. Puls L.E., Powell D.E., DePriest P.D. et al. Transition from benign to malignant epithelium in mucinous and serous ovarian cystadenocarcinoma. Gynecol. Oncol. 1992; 47: p. 53-57. 21. Richardson G. S. Ovarian Cancer.JAMA: The Journal of the American Medical Association 1993; Vol.269(9): p.1163. p.438-42. 22. Selgas R., Fernandez de Castro M., Viguer J.M., Burgos E., Bajo M.A. Transformed mesothelial cells in patients on CAPD for medium- to longterm periods. Peritoneal Dialysis International 1995; 15(8): p.305311. in predicting the clinical outcome of epithelial ovarian cancer patients. Ginecol. Oncol. 2003; (3): p.288-291. 23. Sofroni D., Roca S., Lean Valentina, Djuremski G., Eanu N. Tumorile ovariene benigne. Simpozion Naional Diagnosticul, tramentul i

96

profilaxia afeciunilor precanceroase i cancerului organelor reproductive la femei 1999; Chiinu: p.24. 24. Vercellini P., Scabone G., Bolis G. Site of epithelial ovarian cancer. The endometriases connection. Brit. J. Obstet. And Gynecol. 2000; 107 N9: p.1155-1157.

97