CUPRINS

Capitolul I : INTRODUCERE Capitolul II : SCOPUL I MOTIVAIA LUCRRII Capitolul III : NOIUNI FUNDAMENTALE DESFRE FIBROMUL UTERIN Definiie Etimologie Generaliti Etiopatogenie Morfopatologie Simptomatologie Investigaii clinice i de laborator Diagnosticul fibromului uterin Evoluia i prognosticul fibromului uterin Complicaiile fibromului uterin Tratamentul fibromului uterin Impactul psihologic al histerectomiei Pregtirea preoperatorie ngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale ngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin Capitolul IV : METODE I MIJLOACE DE LUCRU CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Capitolul I
INTRODUCERE
Viaa oricrui om poate fi ameninat la un moment dat de o suferin instalat brusc sau insidios care-l duce intr-o situaie critic ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i competen. Organizaia Mondial a Sntii definete ca o stare de bine psihic, social, de echilibru, reprezint o reacie autonom i trit n realitate. Este capacitatea de a se adapta la un mediu n continu schimbare, capacitatea de a crete, a mbtrni i a-i atepta moartea n limite. Nursingul promoveaz sntatea, previne mbolnvirile, trateaz bolnavii din punct de vedere somatic i psihic n orice unitate sanitar, comunitate i are rolul de a suplini nevoia afectat, pentru a recupera n timp util persoana bolnav. Asistenta medical este contiina celui lipsit de contiin, vocea pentru cel prea slab ca s vorbeasc. Asistentei i revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le ndeplineasc cu mult seriozitate i profesionalism, dintre care cea mai important este aceea de a ajuta bolnavul cu tact, nelegere, delicatee i atenie. Am ales acest subiect, considernd c profilaxia i tratarea afeciunilor ginecologice, precum i ocrotirea mamei i copilului sunt cele mai importante. Am fost impresionat de numrul destul de mare de femei care sufer de afeciuni ginecologice i de dorina lor de a avea copii. De aici deriv sarcinile multiple ale unei bune asistente medicale i de noi depinde rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridic ginecologia i obstetrica. ngrijire acordate unei bolnave operate de fibrom uterin sunt multiple. Pentru a efectua operaia i a acorda bolnavei ngrijirile corespunztoare este nevoie de o echip complet, n care cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregti pacienta preoperator i de a preveni complicaiile postoperatorii, prin supravegherea atent a bolnavei i ngrijirile acordate. Se spune c suntem tot att de tineri ca i credina noastr. Crezul meu este acela al profesiei, de a drui sfaturi i nelegere celor sntoi, ngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe acetia din urm s depeasc momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra n familie i societate.

Capitolul II
SCOPUL I MOTIVAIA LUCRRII
Trecand si eu prin experienta unei interventii chirurgicale de acest gen, ineleg ce nseamn suferina i mai ales ce nseamn viaa, de aceea consider problemele de ngrijire trebuie bine cunoscute i stapnite deoarece de aplicarea lor corect i prompt depinde vindecarea bolnavilor i evitarea sau prevenirea complicaiilor. Am ales s vin n sprijinul femeilor cu probleme genitale, att ca femei cat i din prisma problemelor pe care le ridic educaia sanitar ct i profilaxia. Lucrarea de fa se ocupa cu studiul uneia dintre cele mai ntalnite afeciuni genitale feminine: fibromul uterin, tumora benign cu inciden crescut care afecteaz o categorie larg de femei. Am ales s aprofundez acest subiect cu scopul de a-mi nsui cunotine noi despre afeciunile aparatului genital feminin, despre fibromul uterin n principal, ct i pentru aprofundarea cunotinlor dobndite anterior. Scopul acestei lucrri este acela de a scoate n eviden multitudinea ngrijirilor acordate bolnavelor operate de fibrom uterin. Medicul specialist nu poate s acioneze singur n vederea obinerii succesului scontat. Pentru a efectua operaia i a acorda bolnavei ngrjirile corespunztoare este nevoie de o echip complet n care cadrele medii au un rol important. Actul operator necesit o pregtire minuioas, preoperator i apoi urmrirea atent a strii de sntate.

Capitolul III
NOIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN
1.

Definiie
Fibromul uterin este o tumoare benign format din esut muscular neted de tip miometrial i din esut conjunctiv. este cea mai comun tumor benign uman i cea mai frecvent;

se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin ( miom ), dar prezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de fibrom; a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca i pietre ale uterului.

2.

Etimologie
Fibro (greac) = fibr + oma (greac) = umfltur

3.

Generaliti
Sinonime: leiomiom, leiomiofibrom, fibroizi Istoric: fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca pietre ale uterului. Hipocrate descrie cazul unei femei de 60 de ani, care dup ce a prezentat dureri abdominale a eliminate prin vagin o piatr (fibrom calcifiat)

Inciden: se apreciaz c 20% dintre femeile de peste 35 de ani au fibrom uterin cunoscut. Fibomul uterin este de trei ori mai frecvent la femeile negrese datorit unei predispoziii genetice. Numarul fibroamelor este variabil, uneori se ntlnete un singur nodul fibromatos n uter, dar pot fi i mai muli nodule fibromatoi (polifibromatoz)

Vrsta: n mod obinuit fibromul uterin apare la o vrst tnar, dar de obicei nu produce simptome, pn la 30-45 de ani. Dup menopauz fibroamele prezente involueaz, iar altele nu mai cresc. Antecedentele patologice i bolile associate fibromului: asocierea fibromului cu tulburri cardiac, HTA este interpretat difeit. Pentru unii autori, asocierea este o simpl coinciden, din cauza rspndirii mare a bolilor cardiace i fibromului la aceeai vrst. Ali autori atribuie fibromului uterin un rol n apariia bolilor cardio-vasculare. De asemenea se discut existena triadei: fibrom uterin HTA obezitate, ca un sindrom bine individualizat. Creterea n greutate este considerat un factor de risc pentru dezvoltarea fibromului uterin.

4.

Etiopatogenia
Majoritatea opiniilor indic originea tumorii n elementele musculare ale uterului, prerea difer ns dac tumora se dezvolt n fibrele muscular proprii miometrului sau din musculature pereilor musculari. Originea celulelor generatoare ale tumorii:

a)

Studiile histologice: au admis c fibromul uterin ia natere din celulele muscular netede tinere ns incomplete difereniate,

dar fcnd parte din elementele normale ale muchiului uterin.

b)

Originea vascular a fibromului uterin este susinut iniial de Klebs, care consider reeaua vascular drept surs de dezvoltare a tumorii. Astfel, n sprijinul teoriei vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, n care aspectul histopatologic arat o dispunere ordonat a nucleelor sub efectul dezvoltrii i creterii celulelor tumorale n jurul vaselor.

Etiologia fibromului uterin Exist mai multe teorii: Teoria hormonal: apariia fibromului datorit tulburrilor hormonale; Nitherspoon emite teoria hiperfoliculinemiei, stabilind o legtur de cauzalitate ntre formarea chistelor ovariene cu secreie crescut de estrogen i hiperplazia de endometru cu care se asociaz frecvent fibromul uterin. Fibromul uterin se dezvolta cu precdere n perioada de activitate ovarian, crete n timpul sarcinii, dup tratamente cu Clomifen, contraceptive i regreseaz dup menopauz.

Teoria genetic: existena unei gene care prin diverse mutaii ar duce la constituirea formaiunii tumorale. Teoria muscular: apariia fibromului ca o roliferare a esutului muscular i conjunctiv vascular Teoria resturilor embrionare: se consider fibromul ca fiind consecina unor resturi embrionare localizate perivascular, care se multiplic formnd aglomerari concentric de fibre musculare netede la periferia crora prolifereaz esutul conjunctiv.

Teoria neurofibromatozei: explic apariia fibromului utrin n cadrul unui proces de neurofibromatoz generalizat. Fibromul uterin se dezvolt de obicei ntre 30-45 de ani fiind foarte rar ntlnit nainte de 25 de ani. Nu apare niciodat naite de pubertate sau dup menopauz. n timpul sarcinii fibromul crete n dimensiuni din cauza modificrilor hormonale.

5.

Morfopatologia

Tipuri de localizri Fibromul uterin se prezinta ca o farmaiune tumoral unic sau cel mai adesea multipl, de dimensiuni variabile se distinge de esuturile din jur i modific forma uterului. Localizarea fibromului uterin este variat n raport cu diferite segmente ale uterului sau ale muchiului uterin:

Localizarea corporeal cea mai frecvent, sediul tumorii putnd fi fundic, peretele anterior sau posterior uterin. Situaia tumorii localizat pe peretele posterior antreneaz o retroversie uterin fix foarte dureroas.

Localizarea cervical este mai rar, coexistnd cu fibromioamele corpului. Sediul poate fi supra vaginal, se situeaz anterior sub peritoneu comprimnd vezica i uretra, alteori posterior sau lateral ntre foiele ligamentului larg realiznd fibroame uterine intraligamentare.

Sediul intravaginal

intereseaz mai ales buza anterioar a colului.

Localizarea subperitoneal (fibromioamele subseroase) pot fi sesile modificnd mai mult sau mai puin conturul uterului, sau pediculate, cnd pot torsion sau chiar rupe. Localizarea n plin miometru intramural sau interstiiale, cnd sunt de dimensiuni mici nu modific conturul uterului, dar cnd cresc n volum produc o marire a uterului ce devine neregulat, nodular.

Fibromul uterin submucos se dezvolt sub endometru, dei este mai puin frecvent are o mare importan clinic prin sngerrile pe care le dertermin. Prin dispoziia submucoas deformeaz mai mult sau mai puin cavitatea uterin, iar uneori dezvolt un pedicul, devenind liber de cavitatea uterin, n aceast form sub efectul contraciilor uterine tinde s se elimine prin col realiznd: fibromul submucos uterin pediculatn stare nscnd.

Numarul i dimensiunile Nodulii fibromatoi au numar i dimensiuni variabile: cei mici pot fi microscopic sau de 1-2 mm; cei mari pot atinge dimensiuni variabile gigantic care pot ajunge pn la mrimea unui uter gravid la termen i greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai mult.

Tumorile colului sunt solitare, n schimb la nivelul corpului sau multiplii nodului tumorali.
-

Consistena fibromului Consistena nodulilor este ferm, culoarea este alb-cenuie sau rozat dupa gradul de vascularizare i prezint diverse modificri n caz de necrobioz sau alte degenerescene. Cnd nodulul este proaspt secionat se pot vedea benzile muscular ce se intersecteaz sau sunt sub forma unor vrtejuri.

La femeile n vrst se gsesc fibromioame

calcificate a cror duritate este ca si a osului.

-

Transformri structural ale fibromului uterin Fibromul poate fi sediul unor transformri degenerative benign ce survin ca urmare a unor modificri circulatorii sau dup tratamentul cu doze crescute de progestative.

Degenerescena calcar: fibroamele devin dense, durere, de culoare alb-sidefie. n zonele cu necrobioz se depune calciu i nodulii devin devin duri i grei ca nite pietre; se ntlnete numai dup menopauz la intervaluri relativ mari

Degenerescena osoas: mecanismul de producer nu este bine cunoscut Degenerescena edematoas: produs prin blocarea circulaiei venoase de ntoarcere, este mai frecvent in sarcin i lauzie. Fibromul crete brusc n volum, este mai moale, dar nu este dureros.

Pe

seciune are zone gelatinoase, galben-verzui sau mixomatoase.

Necroza aseptic: este o complicaie produs prin ocluzia arterial a tumorii. Clinic se manifest prin alterarea strii generale, febr, apetit diminuat, greuri, balonare abdominal. Tumoarea crete n vplum, devine mai moale i sensibil , iar pe seciune este de culoare roie nchis, viinie.

Necroza septic: se ntlnete cel mai frecvent n localizri submucoase pediculate. La examenul vaginal, nodulul este de culoare brun-verzuie-negricioas cu zone facelate i cu miros fetid. Este prezent alterarea strii generale a bolnavei, dar de intensitate variabil.

Transformarea malign cu inciden controversat, se manifest clinic prin creterea i nmuierea tumorii i apariia unor metroragii suggestive mai ales n postmenopauz. Degenerarea gras este rar i apare sub dou aspect: ca sechel sau concomitant cu stadiile avansate ale distrofiei hialine, cnd vacuolele de grsime apar n cellule sau alteori se prezint ca un esut adipos cu celule rezultate din metoplazia celulelor muscular.

Regresiunea fibromului uterin - este mai accentuat dup natere, n timpul alptrii i dup instalarea menopauzei pn la dispariia prin citoliza celulelor muscular miomatoase.

6.

Simptomatologie
Fibromul uterin se manifest foarte variat, n funcie de numrul, mrimea i localizarea tumorilor.

Fibromul asimptomatic: Evideniat de cele mai multe ori cu ocazia unui examen ginecologic de rutin sau descoperit n timpul explorrii chirurgicale a prlvisului. Hemoragiile uterine: Sngerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent ntlnit la femeile cu fibrom uterin. Sngerrile uterine se prezint foarte variat clinic. Explicaia lor este dat de vascularizaia crescut a uterului, mrimea cavitii uterine i de o deficien n contracia muscular pentru a asigura hemostaza. n ordinea frecvenei se ntlnesc :

- Menoragia: hemoragia menstrual reprezint cea mai obinuit i caracteristic form de sngerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se instaleaz niciodat brusc, menstruaiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptmn, sfrind cu o serozitate rozacee. Menometroragiile: sunt sngerri care continu o menstruaie abundent pn la menstruaia urmtoare. Se ntlnesc cu o frecven de aproximativ 22% din cazuri. Metroragiile: Sunt mai rare, ntlnindu-se n 13% din cazuri; ele survin ntre menstruaii, discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros. Hidroreea: n perioada menopauzei se ntlnesc hemoragii continue cu exacerbri. Leucoreea se ntlnete sub form hidroreic. Hidroreea const ntr-o pierderede lichid clar, apos, albicios, al crei cantitate poate ajunge pn la 1 litru/ 24h. Pioreea sau pierderi purulente pot releva cteodat un polip fibros pe cale de necrozare. Leucoreea banal nu este un semn de fibrom. Leucoreea: - abundent premenstrual, este un simptom comun; n fibromul uterin secreia cervical este filant, translucid sau murdar cnd se nsoete cu endocervicit i/sau endometrit - n obstruciile canalului cervical pot fi prezente descrcri intermitente de coninut seropurulent, sangvinolent de tip vomic uterin. Fibroamele dureroase: Apariia durerilor avertizeaz c exist ceva mai mult dect un fibromiom banal. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociat.

Durerile au caractere diferite : - dureri cu caracter colicativ, spasmodic reflect contraciile uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci cnd fibromiomul constituie un obstacol n evacuarea sngelui menstrual; femeia acuz o jen pelvian sau veritabile dureri lombo-abdominale, nsoite de o sngerare redus, urmat apoi de cheaguri, care sfresc criza dureroas; - dureri intense cu caracter lanciant nsoite de semne de iritaie peritoneal, vrsturi, subocluzie survin n cazul fibroamelor intracapsulare; - dureri cu caracter de crampe sfietoare iar cnd se adaug febr, frisoane, leucocitoz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul fibromiomatos. Creterea rapid a unui fibrom uterin se nsoete de o stare de tensiune hipogastric. Inclavarea unui fibrom uterin n micul bazin se exprim prin dureri caracteristice cu iradieri n membrele inferioare, prin compresiunea realizat de tumor pe rdcinile sciaticului. Perceperea masei tumorale. n hipogastru sau abdomen de ctre bolnav este posibil atunci cnd tumoarea a depit micul bazin. Tulburri funcionale ale organelor de vecintate n funcie de mrimea i localizarea lui, un fibrom uterin poate avea rsunet asupra organelor vecine, genernd o serie de simptome de mprumut. Manifestrile clinice sunt date de compresiunea tumorii pe cile urinare, rect, vase.

Tulburri vezicale: - apar tulburri micionale; - polakiuria( miciuni mai frecvente) cu caracter diurn; - retenia de urin : se ntlnete mai rar, se manifest mai ales premenstrual, rareori ia aspect de retenie acut.

Compresiunea colorectal : n general sunt puine tensiune, constipaie, ocluzie mecanic.

Compresiunea venoas :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare. Asocierea unei infecii latente n micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creeaz condiiile apariiei flebitelor spontane. Compresiunea ureterului n fibromul intraligamentar poate produce: - hidroureter - hidronefroz

7. Investigaii clinice i de laborator

Investigaii clinice: semne secundare, obezitate, teren varicos, anemie. Investigaii de laborator: Hb (hemoglobin), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare ( TQ, TH, TS), VSH, grupa sanguin, Rh. Examene biochimice ale sngelui: uree sanguin, glicemie, tymol, proteinemie. Examen de urin: urocultur, test de sarcin. Examen cardiologic: EKG, msurarea TA, puls. Examinri complementare: histerometria: permite evidenierea cavitii uterine, alungite, deformate sau alteori pare scurtat prin noduli submucoi intracavitari; chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic; histerosalpingografia: indicat n diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectueaz cu o substan de contrast lipo- sau hidrosolubil; radiografia simpl: evideniaz tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuii rotunjite; flebografia uterin: metod radiologic de vizualizare a vascularizaiei pelvine, utiliznd calea endouterin de injectare a substanei de contrast; examenul ecografic: apreciaz dimensiunile, numrul i chiar topografia tumorilor, excluznd o sarcin; d detalii asupra situaiei fibromului, depisteaz leziuni asociate i permite supravegherea tratamentului; examen colposcopic i citologic; histeroscopia: vizualizeaz baza de implantare a unui fibrom endocavitar;

celioscopia; cistografia; clisma baritat.

8. Diagnosticul fibromului uterin

Diagnosticu pozitiv : se bazeaz pe datele concrete clinice i paraclinice i pe cele ale examenului ginecologic. Diagnosticul diferenial De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoate uor prin examen clinic, dar procesul de diagnosticare trebuie s aib n vedere i alte stari fiziologice i patologice ce determin marirea uterului: sarcina n care oprirea menstruaiei i nu sngerarea este semnul cel mai important, iar examenul vaginal ne arat caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contracii); reaciile biologice de sarcin elimin aceast posibilitate; sarcina extrauterin sau hematocelul; cancerul de col uterin apare n jurul menopauzei sau dup ea, sngerarea este fr legtur cu menstruaia neregulat; inflamaiile i tumorile anexiale; chist vegetant; chist dermoid; tumori chistice de ovar solid fibrom de ovar; uterul fibromatos este deosebit de fibromul uterin, se ntlnete la femeile multipare (n apropierea menopauzei), manifestndu-se cu menstruaii neregulate, nsoite de balonri i dureri abdominale; la examenul clinic uterul este mrit, forma neregulat, dur, cavitatea uterin este mai mare, dar regulat; adenomioza determin o mrire neregulat, nedepind o sarcin de 12 sptmni i apare la femeile tinere; uterul malformat; pelviperitonita static.

9. Evoluia i prognosticul fibromului uterin

Fibroamele au evoluie lent, fiind mult vreme suportate. ntre 40 i 50 de ani este momentul critic, cnd tulburrile hemoragice sunt mai accentuate, de aceea operaiile sunt mai frecvente n aceast perioad a vieii. Fibromul nceteaz s mai creasc dup menopauz, deoarece sufer un proces minim de involuie datorit transformrii esutului miomatos n esut fibros. Prognosticul este bun, deoarece este o tumor benign, care se poate opera i care involueaz involuntar la menopauz. Cnd intervin complicaii n evoluia tumorii, prognosticul este mai rezervat. Cnd se asociaz calcinomuri de col uterin sau cnd intervenia chirurgical se efectueaz la femeie, manifestat pe un teren mai puin favorabil, prognosticul poate fi grav, mai ales dac exist i un risc operator crescut.

10. Complicaiile fibromului uterin

Complicaiile fibromului uterin se mpart n patru categorii: Complicaii locale infecioase : apar n fibromul submucos, iar apariia unei infecii se traduce prin semnele ei caracteristice : febra, durerea, alterarea atrii generale; fibromul infectat, rar ntlnit, se mrete n volum i devine mai moale; complicaiile anexiale: pot fi acute sau cronice; endometrita (inflamaia endometrului) este nsoit de mrirea cavitii uterine i deformare, se manifest cu leucocitoz i uoar hipertermie i se exteriorizeaz sub form de leucoree; necrobioza septic sau gangrena unui polip produs de col se manifest cu dureri pelvine de tip exploziv, nsoite de pierderi rocate; polipul devine friabil i sngereaz la atingere; hemoragiile : apar foarte des n fibromul submucos; hemoragia este un simptom i poate deveni i o complicaie prin repetare, mult mai des dect prin abunden; uneori pot fi foarte abundente, necesitnd o intervenie chrurgical de urgen; complicaii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acut sau lent a unui fibrom, ocluzie intestinal, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale);

complicaii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil i tratamentul este chirurgical); degenerescenele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistic, degenerare ficoza coloidal i calcaroas) sau maligne ( degenerarea malign sarcomatoas, foarte rar i foarte grav); degenerrile maligne pot fi atunci cnd fibroamele cresc rapid i se nsoesc de metroragii. 11.2 Complicaii generale

aparatul respirator : apar semne de suferin prin reducerea capacitii sale, datorit tumorilor voluminoase care ridic diafragmul; aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaii, dispnee paroxistic, tahicardie, HTA, edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin; aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenie urinar, hidronefroz, fenomene datorate compresiunii prin dezvoltarea tumorii; obezitatea : este frecvent i este un factor defavorabil cnd este vorba de un act chirurgical; tulburri ale croazei sanguine ( a posibilitilor organice de a-i regla hemoragia) explic n parte pericolul trombogenozei fibroamelor. 11.3 Complicaii obstetricale

sterilitate; la asocierea cu sarcina pot aprea : compresiune asupra plexului solar, vezicii urinare, rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale, dureri lombosciatice) i chiar, n cazul fibroamelor mari, avorturi, nateri premature, inserii joase ale placentei 11.4 Complicaii postoperatorii

flebotromboze : sunt complicaii majore, manifestate adesea prin embolie pulmonar; ocluzii postoperatorii; peritonite ; complicaii urinare, specifice histerectomiei totale, cnd este vorba de o fistul uretro-vaginal sau fistul vezico- vaginal.

11. Tratamentul fibromului uterin

Tratamentul profilactic : se recomand combaterea factorilor ce pot determina dereglri hormonale metabolice. Un scop important este ntreinerea unui echilibru hormonal, cu evitarea ncrcturilor hormonale i combaterea sindromului de congestie pelvin. n perioada de activitate genital a femeii, msurile profilactice se realizeaz treptat. Profilaxia fibromului uterin const n :

la pubertate se supravegheaz ntreaga dezvoltare a funciei genitale a femeii; combaterea cauzelor de congestie pelvin i a disfunciilor neuroendocrine; atenie n utilizarea tratamentelor cu estrogeni i a contraceptivelor; stimularea natalitii la vrst tnr; depistarea tumorilor n fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltrii i a complicaiilor prin medicaie decongestiv i igien riguroas; evitarea interveniilor chirurgicale timpurii i repetate pe sfera genital; prevenirea recidivelor dup operaii, cauzele favorizante care sunt congestia pelvin i ncrcturile hormonale, vor fi combtute; pentru o bun profilaxie este necesar consultul periodic i dispensarizarea cazurilor cu risc de mbolnvire ( femei care au fcut tratamente hormonale, intervenii chirurgicale genitale, sterilitatea primar, pubertatea patologic);

supravegherea tumorilor depistate i tratate. 12.2 Tratamentul curativ

tratament farmacodinamic cu decongestionante; ca msur de urgen se aplic tratamnt medicamentos pentru oprirea imediat a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetrii lor; tratamentul fibromului uterin este chirurgical. 12.3 Tratamentul medicamentos este indicat numai n cazul tumorilor mici, fr semne clinice deosebite, necomplicate , n preajma menopauzei, cnd exist posibilitatea supravegherii bolnavei i contraindicaii de ordin general sau local pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei; se administreaz ocitocice : Ergomet sau Methergin n injecii i.m., o fiol la 12 ore. Cnd exist hemoragii mari, se pot administra i i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra i per os, o fiol la 6 ore.

Oxistinul are efect rapid i de scurt durat se poate administra i.v. diluat n 20ml glucoz, dar se poate administra i i.m. Medicamente cu efect asupra coagulrii : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, dup mese), Venostat (1 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi). Tratamentul cu progestative de sintez : este un tratament de mare importan, trebuie nlturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorit riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de progestativ n zilele 20, 23 i 26 ale ciclului menstrual, pe cale oral sau parenteral. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ doar. La ntreruperea tratamentului exist pericolul de noi i abundente hemoragii. Tratamentul este de lung durat i necesit controlul permanent al uterului. Antagonitii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si simptomatologiei.

Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei i are scop explorator i biopsic. Sunt foarte limitate indicaiile : cnd bolnava refuz operaia, cnd starea general a bolnavei nu permite intervenia chirurgical i ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea bolnavei i pregtirea preoperatorie. Tratamentul chirurgical are indicaia atunci cnd bolnava prezint un fibrom cu dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinnd o sngerare persistent la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul chirurgical se impune n cazul : - fibromului mrit de volum; - miomul este posterior i antreneaz tulburri de compresie; - fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre; - polipi intracavitari cu risc de infecie; - miomul compresiv sau dureros; - cnd apare o cretere brusc a unui fibrom care era mic; - cnd hemoragia persist peste 3 luni; - cnd apar tulburri asociate secundare;

nainte de menopauz, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea i a trata avorturile

repetate;

- contextul psihologic i social.

Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectueaz prin : miomectomie, miometrectomie i histerectomie. Operaiile acestea se fac pe cale vaginal sau

abdominal. Calea de abordare se face n funcie de volumul i topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici operatorii conservatoare miomectomia, miometrectomia , care s pstreze intacte sau s restaurezetoate funciile aparatului genital : gestativ, hormonal i menstrual. Miomectomia urmrete pstrarea integritii funciilor genitale i statica organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu pstrarea uterului i anexelor sale. Avantaje : respect endometrul, care este organ de recepie hormonal prin care se asigur funcionarea normal a ovarelor; pstreaz funcia menstrual i de gestaie. Este indicat n tratamentul chirurgical al fibromului uterin la femeile tinere. Este contraindicat n cazurile de preexisten a fibromului cu cancerul genital, n afeciuni acute i subacute pelvi-genitale, n stri precanceroase ale colului, la femei peste 45 de ani i n cazul afeciunilor cardiace grave. Miometrectomia are ca scop principal conservarea ct mai mare a cavitii uterine. Se extirp nodulii tumorali i se face rezecia unei poriuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii uterine. Este indicat n polifibromatoza uterin. Histerectomia const n ndeprtarea uterului odat cu tumora fibromatoas. Avantajele sunt : prevenirea apariiei cancerului genital, pierderea de snge este mic i complicaiile sunt rare. Indicaiile sunt la femei peste 45 de ani, la femei tinere cnd nu doresc sarcin i nici s-i pstreze menstruaia i n contraindicaiile interveniei conservatoare. Histerectomia se mparte n subtotal ( se pstreaz colul i se efectueaz la femeile tinere) i total ( se suprim uterul n totalitate i se evit persistena unui pelvis dureros i riscul degenerrii maligne). Tehnicile operatorii conservatoare prezint ca avantaje : evitarea tulburrilor castrrii, atenuarea acestor tulburri la femei n pre- sau postmenopauz i conservarea integritii fiziologice a femeii. Contraindicaiile acestor tehnici i limitele conservrii ovarelo sunt : ovarele polichistice la femeile tinere, nu se las pe loc un ovar dup 45 de ani, se evit concentrarea ovarelor fr trompe, asocierea unui cancer genital care presupune lrgirea histerectomiei cu anexectomie.

12. Impactul psihologic al histerectomiei

Pierderea uterului i dispariia menstruaiei reprezint pentru unele femei pierderea vitalitii i a ncrederii de sine. Depresia e cel mai frecvent simptom psihiatric. Posibilitatea de a aprea probleme psihologice postoperatorii se colreleaz cu o serie de factori n care se include indicaia pentru histerectomie, starea de

discomfort a femeii preoperator, generat de prezena fibromului uterin, acomodarea i comfortul marital dup operaie, ca i dorina de a avea copii. Tulburrile sexuale pot surveni dup histerectomie n funcie de efectuarea unei histrerectomii totale sau subtotale. S-au fcut cteva observaii cum ar fi: libidoul nu a fost influenat de tipul de interveie, el diminundu-se la pacientele de peste 45 ani i la cele ovarectomizate; orgasmul este redus la grupul cu histerectomie total i a rmas neinfluenat la cele cu histerectomie subtotal.

13. Pregtirea preoperatorie

Se face n colaborare cu medicul anestezist-renimator, medicul specialist iar la nevoie cu sprijinul medeicului cardiolog i internist. Pregtirea pentru intevenie depinde pe de o parte de condiintevenie depinde pe de o parte de condiiile generale ale femeii (vrst, stare fizic) iar pe de alt parte de natura interveniei proiectate. Pentru ca pregtirile pentru operaie s fie complete sunt necesare urmtoarele evaluri: Evaluarea psihologic are o mare importan pentru c pe lng anxietatea dat de intervenia chirurgical n sine, se adaug teama c fibromul uterin este o tumor malign. Ideea histerectomiei poate avea un impact psihic nefavorabil declannd complexe de inferioritate faa de familie i de societate. Este indispensabil o conversaie asupra operaiei, a scopurilor ei, a implicaiilor asupra dinamicii vieii sexuale care nu se va schimba dup intervenie, iar c suprimarea menstruaiei nu nseamn defeminizare. n luarea unei decizii terapeutice conteaz opiunea femeii pentru a avea copii, evideniind rezultatele interveniei conservatoare. Evaluarea biologic se face prin anamnez, examen clinic i examen de laborator, adaptate la fiecare caz. Se va stabili terenul pe care urmeaz sa se intervin, ntrezarind eventualele dificulti de anestezie operatorii sau postoperatorii. Astfel, vrsta naintat, obezitatea , HTA, antecedentele flebitice, isuficiena respiratorie, necesit informaii suplimentare n cadrul examenelor de laborator funcionale. Aprecierea momentului operator ine seama de terenul bolnavei, perioada ciclului menstrual. O intervenie conservatoare se face dup menstruaie n schimb pentru histerectomie nu conteaz perioada ciclului menstrual. Asocierea unei posibile endometrioze recomand operaia la mijlocul ciclului cnd leziunile sunt minime sau la nceputul ciclului cnd este necesar confirmarea diagnosticului.

14. ngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale

Pregtirea propriu-zis se realizeaz de ctre asistent la indicaia direct a medicului. - n seara precedent operaia direct a medicului; - n seara precedent operaiei se va administra un barbituric (Fenobarbital) ce va asigura un somn odihnitor i fr vise; - pregtirea tubului digestiv se va face cu alimente fr reziduu, cu o sptmn naintea operaiei, cu un laxativ uor cu doua zile preoperator, iar n seara dinaintea operaiei o clism evacuatoare; - pregtirea tegumentelor se va face cu o sear nainte prin radearea prului pubian, degresarea tegumentelor cu alcool, iar la pacientele pregtite pentru histerectomie total se face o spltur vaginal cu o soluie antiseptic i se introduce n vagin o me steril nainte de operaie; - nu se recomanda o spitalizare prelungit preoperator.

15. ngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale

Asistenta medical are un rol important n ngrijirea postoperatorie, ea efectund att ngrijiri autonome, ct i delegate la indicaia medicului. Alturi de asistent particip o ntreag echip. Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfritul operaiei i vindecarea complet a bolnavei. n timpul operaiei, asistenta pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavei, ntr-un salon cu paturi puine, ct mai izolat de zgomote; temperatura camerei s nu depeasc 20-22 C, lumina s fie ct mai redus; patul s fie cu lenjerie curat, prevzut cu muama i alez i accesibil din trei pri. Transportul bolnavei de la sala de operaii se face cu cruciorul. Asistenta medical pregtete la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi i ace sterile de unic folosin, garou, alcool, tvi renal, sonde vezicale, plosc urinar, medicamente ( cardiotonice, analeptice, calmante) necesare n urgen. n perioada postnarcotic, pn la revenirea total, bolnava se va supraveghea foarte atent, pn la apariia reflexelor de deglutiie, tuse. Bolnava este transportat din sala de operaie cu o perfuzie fixat de asistenta anestezist. Asistenta de salon va verifica poziia acului i ritmul perfuziei, supraveghind-o cu atenie. Dup sosirea bolnavei n salon, asistenta va monitoriza permanent : TA, pulsul, respiraia i faciesul pacientei, va nota n F.O. calitatea lor i va raporta medicului orice

schimbare survenit. Monitorizarea funciilor vitale se va face pn la revenirea complet a contienei, deoarece pot aprea complicaii ca : tulburri respiratorii, circulatorii, asfixie. Poziia pacientei n pat va fi n decubit dorsal, fr pern, cu capul ntr-o parte, pentru a se evita necarea cu vrsturi i a greurilor. De asemenea, asistenta va administra medicaia prescris postoperator i, de cte ori este necesar, medicaie calmant prescris de medic. Asistenta medical va supraveghea bolnava, pe zile, pn la externare. Imediat postoperator, asistenta va urmri : aspectul general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale (respiraie, puls, TA), reluarea tranzitului intestinal, diureza, aspectul pansamentelor pe plag, combaterea durerilor, rehidratarea i reechilibrarea hidroelectrolitic, alimentaia. n prima zi postoperator se urmrete pulsul, TA, debitul prin tubul de dren, plaga i se raporteaz medicului orice modificare n starea pacientei. Ca tratament, dac este necesar, se administreaz cardio-tonice, transfuzii de snge izo-grup, izo-Rh, sruri clorate i glucozate. Se continu oxigenoterapia cu intermiten i se combate durerea administrnd analgezice. Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar n cantiti moderate i fracionate, dac s-a reluat tranzitul intestinal. n a doua zi, asistenta hidrateaz pacienta per os i va ncepe mobilizarea ei, pentru a produce o stimulare a circulaiei de ntoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face micri pasive la nceput i apoi active ale membrelor inferioare. n a treia zi alimentaia se mbogete treptat, trecndu-se la sup strecurat, dup primul scaun se introduce pine prjit, brnz de vaci, iaurt. Daca mai este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dac nu este productiv. n a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaia medicului, se administreaz o fiol de Miostin, urmat la 30 minute de clism evacuatorie. Se completeaz alimentaia cu carne slab i piureuri de zarzavat. Se urmrete plaga operatorie i se face mobilizarea mai intens, se permite deplasarea prin salon. n a cincea zi, asistenta ajut pacienta s se plimbe dar s nu oboseasc, va ajuta medicul s scoat o parte din fire. n a asea zi se trece la o alimentaie complet, variat, vitaminizant. n a aptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor. Externarea dup operaie se face dup scoaterea firelor, dac nu intervin complicaii.

16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin

Are n vedere cazurile asimptomatice, inute sub observaie i tratarea complicaiilor, sechelelor postchirurgicale. Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic : - necesit supravegherea continu a evoluiei lor, pentru aprecierea ritmului de cretere a fibromului; - sunt necesare examene efectuate la 3 luni n primul an, apoi la 6 luni i la un an n cazurile staionare; - evitarea strii de congestie pelvian prin prescrierea unor msuri de igien; - evitarea exerciiilor violente i a situaiilor de erotism sexual; - respectarea repausului n perioadele menstruale. Dispensarizarea necesit o bun cooperare din partea femeilor i de aceea este nevoie de o pregtire psihologic i educaional corespunztoare. n aceast pregtire trebuie insistat pe caracterul benign al tumorii, care are o evoluie lent cu risc neglijabil de cancerizare i pentru care menopauza reprezint o form natural a vindecrii. Supravegherea cazurilor tratate hormonal : - iniierea tratamentului se face dup un prealabil bilan lipidic i glucidic, clinic i general; - supravegherea tratamentului se face prin controale repetate la 3 luni, cnd se evalueaz eficiena tratamentului, greutatea bolnavei, TA, glicemia; - tratamentul se ntrerupe cnd persist sau se accentueaz durerile, tumora crete i se ramolete; - dup ntreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile iniiale n cteva luni. Recuperarea bolnavei tratate chirurgical : - recuperarea primar vizeaz refacerea strii generale, corectarea anemiei i a unor incidente survenite n procesul de vindecare, precum i o reintegrare familial i socio-profesional; - recuperarea secundar n sindromul dureros pelvin, tratamentul durerilor pelviene este ndelungat, impune supraveghere medical, este costisitor i nu ntotdeauna cu eficien deplin.

Capitolul IV
METODE I MIJLOACE DE LUCRU

n ngrijirea pacientelor, asistenta medical are sarcina s le supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general i evoluia bolii acestora, comunicnd medicului toate observaiile. n aceast lucrare am prezentat 3 cazuri, 3 paciente internate n Clinica Obstetric Ginecologie I, Cluj-Napoca. Pentru ntocmirea planului de ngrijire, am folosit ca surs de informare pacientele, echipa de ngrijire, familiile i foile de observaie ale pacientelor. Metode de lucru : comunicarea prin conversaii, pentru culegerea datelor necesare cunoaterii problemelor pacientelor, a strii lor generale, a posibilitilor i imposibilitilor satisfacerii nevoilor lor personale. M-am folosit de anamnez, de examenul fizic i de datele de laborator, precum i de diagnosticul medical. Dup ce am avut toate datele necesare, le-am analizat i am reuit s stabilesc problemele de sntate ale pacientelor, att sub aspect fizic, ct i psihic. Aceasta mi-a permis elaborarea unui plan de ngrijire care a ajutat pacientele s se adapteze schimbrilor ce au intervenit n starea lor. Mijloace de lucru : am recoltat probele biologice ale pacientelor pentru analizele de laborator, am nsoit pacientele la examinrile paraclinice i le-am administrat medicaia indicat de medic. n paralel, le-am pregtit psihic pentru operaie i le-am susinut din punct de vedere moral pe tot parcursul internrii. Toate aceste metode i mijloace de lucru se reflect n capitolul urmtor, n care am prezentat studiul celor 3 cazuri.

CONCLUZII
n urma elaborrii lucrrii de fa, reiese c fibromul uterin este o boal ce pune probleme majore organismului uman, de aceea, n activitatea noastr, noi, asistentele medicale, trebuie s dm dovad de o conduit corect n ngrijirea i educaia bolnavelor. Astfel, responsabilitile eseniale ale asistentei medicale sunt de a promova pstrarea sntii i nlturarea suferinei. Respectul de via, de demnitatea uman i fa de drepturile omului, fac parte din ngrijirea medical, iar aceasta nu trebuie s fie influenat de considerente privind naionalitatea, religia, culoarea, vrsta, sexul, opiniile politice sau statutul social. Asistenta medical acord ngrijiri pentru sntatea individului, familiei i colectivitii, coordonndu-i activitatea mpreun cu alte persoane ce muncesc n alte discipline din domeniul sntii. Asistenta medical are rolul de a observa modificrile survenite pacientului, modificri care trebuie raportate medicului, notarea zilnic n foaia de observaie a parametrilor fiziologici, recoltarea de produse biologice i patologice, aplicarea msurilor de tratament igieno dietetic. Asistentei medicale i revine datoria de a asigura condiii favorabile, aerisirea zilnic a salonului, schimbarea lenjeriei de pat i de corp, de cte ori este necesar, ntocmirea unui plan de ngrijire, administrarea tratamentului indicat de medic. n studierea cazurilor despre fibromul uterin, m-am folosit de noiunile teoretice de specialitate, a planurilor de nursing.

BIBLIOGRAFIE

1.

Prof. Dr. N. Angelescu Propedentica medico chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1995 2. Dr. G. Balt Tehnici generale de ngrijirea bolnavilor, vol.I, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1988 3. I. Negruiu i colab. Obstetric Ginecologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981