FIBROMUL UTERIN

Definiie
Tumor benign a uterului dezvoltat n principal pe seama esutului conjunctiv i muscular, nconjurat de o pseudocapsul de esut uterin. Acest tip de tumori nu se gsesc numai la nivelul tractului genital. Mai rar, ele se pot gsi i manifesta la nivelul tracturilor digestiv, respirator, urinar, vascular, sistemului cutanat, retroperitoneal. Rareori se pot gsi i la brbat. La nivelul zonei pelvine, n afar de organele care formeaz tractul genital, fibroame se mai pot gsi la nivelul ligamentelor largi, ligamentelor rotunde, spaiul Retzius. Clasic, se denumeau fibroame tumorile cu component preponderent fibroas, mioame cele cu component majoritar musculoas i leiomiofibroame cele cu compoziie mixt. Cele mai multe articole actuale folosesc termenii de leiomiom, miom sau fibroleiomiom.

Istoric

Cel care a descris pentru prima dat fibromul uterin a fost J.B. de Lamzweerde n 1686. Pe lng o serie de observaii foarte judicioase, el continu s fie partizanul unor idei mai vechi care considerau fibromul ca o degenerescen a spermei. El scrie c "nici virginele, nici femeile nemritate nu pot s aib fibrom, poate doar prin intermediul unor fantasme sexuale. Apariia unor fibroame la vduve nu este posibil fr intervenia unui nou so." Ambroise Pare (1510-1590) a fcut primul diagnostic diferenial ntre un fibrom uterin i o sarcin.

Frecven

Fibromiomul uterin este cea mai frecvent tumor benign a tractului genital feminin. Reprezint o problem major de sntate public la femeile de vrst reproductiv. William P Graves n 1933 gsete o inciden de 20-25% la specia uman. Boala este relativ rar la alte specii mamifere. Frecvena se modific funcie de vrsta femeilor, creterea incidenei fiind evident pn la 45 de ani, dup care exist un declin rapid. Cifrele mai noi aduc la peste 50% frecvena fibroamelor uterine diagnosticate ecografic la femei n premenopauz, fr simptomatologie. Cercetri de ordin microscopic gsesc prezena unor fibroame uterine pn la 77% din uterele care au fost operate. De regul majoritatea sunt asimptomatice. Clasic se considera c n timpul sarcinii ar exista o cretere a frecvenei. Cercetrile actuale atest asocierea fibromului cu sarcina n procente sub 5.

Etiologie - genetic

Fibroamele uterine sunt tumori clonale care au adesea la baz anomalii citogenetice localizate. Cele mai frecvente sunt aberaiile cromozomiale care implic cromozomii 6, 7, 12, 14. Din totalul de fibroame studiate, ntre 20 i 60% din celulele leiomiomatoase au anomalii citogenetice. Exist i o anumit predispoziie etnic i familial. Cel mai important factor de risc cunoscut este prezena la mam a unui fibrom. Fiecare fibrom are de obicei o singur anomalie citogenetic. Fibroamele cu anumite anomalii citogenetice au un potenial mai mare de cretere. Multiplele fibroame gsite n acelai uter nu sunt clonale, ci sunt independente unul fa de altul i progreseaz prin mutaii somatice discrete i separate.

Etiologie - estrogeni

Influena estrogenilor: apariia de fibroame la hamsterii tratai cu doze mari de estrogeni, creterea fibroamelor n timpul sarcinii i regresia lor la menopauz. Unii autori au demonstrat o cretere local a concentraiei de receptori la estrogeni n interiorul fibromului, comparativ cu miometrul normal de la aceeai femeie. Ipoteza concentraiei locale crescute de estrogeni este susinut de prezena mai frecvent a hiperplaziei endometriale n zonele adiacente fibroamelor submucoase. Efectele estrogenilor asupra fibroamelor i miometrului sunt mediate de o serie de factori locali de cretere. Unul dintre cei mai importani este TGF-beta3 gsit n concentraii de 3,5 ori mai mari n fibroame fa de miometrul normal.

Etiologie despre contraceptive

Steroizii sexuali influeneaz creterea fibroamelor prin stimularea proliferrii celulare fr a afecta apoptoza. Rata de proliferare celular este mai mare la vrsta fertil dect la menopauz i pare a fi n plus mrit sub aciunea progesteronului. Femeile care folosesc sau au folosit contraceptive orale nu prezint un risc crescut de apariie a fibroamelor uterine. Riscul este chiar mai sczut la durate de folosire de peste 7 ani (Odds ratio 0,5). Fibromul nu este o contraindicaie pentru administrarea de contraceptive orale. Contraceptivele din noua generaie reduc cantitatea de snge pierdut la menstruaie n cazul femeilor cu fibrom i determin o cretere a hematocritului.

Etiologie ali factori de risc

Ali factori de risc sunt rasa neagr, pauciparitatea i unele particulariti de diet. Femeile de ras neagr au o frecven a fibroamelor de nou ori mai mare dect femeile de ras alb. Femeile care nu au nscut copii au un risc dublu fa de cele care au cel puin doi copii. Chiar dimensiunea fibroamelor este mai mare la femeile cu mai puine nateri n antecedente. Riscul de fibrom este legat de un statut asemntor cu cel pentru alte tumori estrogen-dependente cum ar fi cancerul endometrial, cancerul de sn sau chiar endometrioza. Exist, se pare, o anumit asociere a fibromului cu hipertensiunea arterial i obezitatea, dar mult mai mic dect cea descris n crile clasice OR 1,8.

Patogenie

Nu exist la ora actual un model animal pentru studii privind patogenia fibroamelor uterine. O mutaie iniial a unei singure celule poate determina iniierea tumorii, dar pe parcursul dezvoltrii ei pot s apar i alte mutai, creindu-se subclone cu tipare de cretere selective. Estradiolul este un promotor al formrii fibroamelor, dei rolul lui este oarecum neclar. Att estrogenii ct i progesteronul acioneaz concertat pentru a regla frecvena mitozelor celulelor miometriale. De aici i supoziia c ambii hormoni sunt implicai n influenarea progresiei tumorale a celulelor leiomiomului. Exist numeroase evidene clinice care sugereaz c progestativele pot stimula creterea mioamelor.

Patogenie

Rata de cretere este influenat de viteza de multiplicare celular i de inhibiia apoptozei. n cazul fibroamelor mecanismul cel mai important este proliferarea accentuat. Gena receptorului la estrogeni are un polimorfism remarcabil, ceea ce ar putea contribui la patogenia fibroamelor pentru unele variante. Funcie de doz, TGF beta 1 stimuleaz proliferarea celular a celulelor miometriale, inclusiv prin reglarea aciunii PDGF. PDGF are o aciune mitogen la nivelul fibroamelor iar tratamentul cu analogi de GnRH, care scade rata PDGF, ar putea aciona prin acest mecanism. La fel, dup menopauz expresia PDGF este sczut. Estradiolul are ca aciune scderea concentraiei proteinei de supresie tumoral p53 i acesta ar putea fi un mecanism de aciune care s favorizeze creterea fibromului. IGF-I influeneaz multiplicarea celular i apoptoza local.

Fiziopatologie

Dei nu se prea cunoate exact, se crede c sngerrile date de prezena fibroamelor se datoreaz aportului sanguin defectuos la nivelul endometrului. Sngerarea s-a demonstrat a fi asociat cu o compresiune a plexurilor venoase din miometrul i endometrul adiacent. Sngerrile prelungite sau importante pot determina fenomene de anemie cronic i chiar de anemie acut. n timpul sarcinii evoluia fibroamelor poate fi de cretere a dimensiunilor, de staionare sau, mai rar, chiar de regresie. Se consider c fibroamele pot crete rata de infertilitate (mai rar), frecvena avorturilor spontane sau a naterii premature. Un accident cunoscut, dar rar, este situarea praevia a tumorii cu modificarea mecanismul de natere pn la a-l bloca.

Anatomie patologic

Fibromul este o tumor dezvoltat de la nivelul muchiului uterin de care este separat printr-o pseudocapsul alb, format prin condensarea esutului conjunctiv i care permite clivarea n cursul miomectomiei. n mod obinuit fibroamele nu depesc dimensiuni de 15 cm dar pot ajunge i depi 45 kg. n 84% din cazuri fibroamele sunt multiple. Pot fi mprite n trei clase: intracavitare (pedunculate i acuate), intramurale (submucoase, pure i subseroase) i seroase pediculate. Cele mai multe fibroame sunt intramurale, ocupnd poriunea mijlocie a miometrului. Alt mprire topografic ar fi n fibroame ale colului uterin, istmice i corporeale, ultimele fiind cele mai frecvente (96%).

Diferite localizri

Anatomie patologic

Fibroamele sunt numite submucoase dac se dezvolt n contact cu endometrul. n mod obinuit, odat cu creterea fibromului, el proemin n cavitatea uterin i poate forma polipi sesili sau pediculai care pot prolaba prin orificiul extern al canalului cervical. Fibroamele subseroase pot fi pediculate sau sesile. Cele pediculate se pot torsiona i apoi infarctiza hemoragic. Venele destinse de pe suprafaa fibroamelor subseroase se pot rupe, determinnd hemoragii intraperitoneale masive.

Anatomie patologic
Secionarea unui fibrom descoper de obicei un esut care rzbuzeaz, mai moale dect miometrul din jur cu aspectul unui esut alb, fibros trabecular situat n jurul unor zone brune sau rozgri. Tipic, tumora este clar delimitat de miometrul nconjurtor de care se poate enuclea cu uurin. Examinarea microscopic a fibromului tipic arat fascicule de celule fuziforme alungite cu nuclei centrali, palizi i benzi de citoplasm eozinofil care pornesc de la fiecare pol nuclear. Celulele musculare netede sunt separate de fibrile paralele de reticulin i cantiti variabile de colagen. Tumora apare relativ avascular sau conine numeroase vase cu artere musculare largi, arteriole i canale venoase cu perei subiri. Adesea tumora ptrunde n venele dilatate sub forma unor proiecii polipoide.

Histologie

Diagnostic clinic - metroragie

Majoritatea fibroamelor uterine sunt asimptomatice. Numai 20% pn la 30% dintre femeile cu fibroame prezint simptome determinate de acestea. Cea mai frecvent manifestare este sngerarea uterin anormal (menoragia) prezent n 30% din cazuri. Debutul apare ca o prelungire a perioadei de flux menstrual ceea ce determin n timp un grad variabil de anemie. Fibroamele nu snger n general ntre menstre. Excepie pot foace uneori cele cu dimensiuni foarte mari. Riscul sngerrilor importante crete odat cu cretere dimensiunilor tumorii, dar se poate manifesta i la fibroamele de dimensiuni reduse. Metroragiile pot fi determinate att de fibroamele submucoase ct i cele intramiometriale.

Diagnostic clinic - durere

Fibromul doare rareori. Durerea apare atunci cnd exist complicaii cum ar fi o degenerare asociat unei ocluzii vasculare, torsiunii, infeciei sau datorit contraciilor care caut s elimine un fibrom intracavitar. Durerea determinat de torsiune sau degenerare roie poate fi foarte intens mimnd un abdomen acut. Alte simptome pot fi determinate de efectele compresiei asupra organelor din jur. Pot produce senzaie de presiune, de greutate pelvin sau abdominal, durere, chiar mrirea taliei. Apsarea asupra vezicii urinare se poate manifesta cu polakiurie, adeseori nocturn cu modificarea ritmului somnului. Durerea n spate, flanc sau coaps poate fi determinat prin presiuni asupra nervilor pelvini. La dimensiuni mari fibroamele pot compresa ureterele determinnd hidronefroz sau, prin compresia pe intestine, s determine constipaie.

Diagnostic clinic examen local

Clinic, fibromul poate fi diagnosticat prin palpare bimanual i uneori chiar prin palpare abdominal. Retroflexia sau retroversia uterin poate masca iniial existena unui fibrom. Atunci cnd se gsete un col mpins n spatele simfizei, n spatele lui se poate afla un fibrom important. Diagnosticul este clar atunci cnd conturul uterului este net modificat i se palpeaz una sau multe mase rotunde, dure, dei uneori este greu de apreciat dac aceste mase in de structura corpului uterin. Deplasarea formaiunii abdominale este solidar cu deplasrile colului uterin. Fibroamele colului uterin se observ la examenul vaginal cu valve, sub forma unor formaiuni rotunde, sesile, de dimensiuni variabile, acoperite de obicei de o mucoas normal. Fibroamele acuate n col apar ca formaiuni rotunde, care deformeaz colul uterin, uneori n butoia, dilat orificiul extern, sunt dure, acoperite de o mucoas care poate fi adesea ulcerat i sngernd.

Fibroame mari

Diagnostic paraclinic - ecografie

Testele de laborator trebuie s determine gradul de anemie generat de hemoragiile repetate, i s stabileasc riscul operator prin evidenierea unor alte tare organice concomitente. Cel mai folosit i performant examen imagistic pentru diagnosticul fibroamelor este echografia. Fibroamele apar ca noduli miometriali cu aspect de multiple mase cu echogenicitate atenuat. n primul rnd ele determin o mrire de volum a uterului. Zonele chistice sunt secundare degenerrii. Focarele de calcificare determin puncte hiperechogene cu umbre posterioare. Fibroamele sunt descrise funcie de localizarea lor: submucoase, intramurale, subseroase sau pediculate. Fibroamele situate n ligamentul larg sau la nivelul colului sunt rare. Fibroamele intramurale pot deforma conturul uterului, cele subseroase pot apare i ca mase anexiale.

Imagini ecografice

Diagnostic paraclinic

Aspectul fibromului sub-mucos este de obicei cel al unei mase hipoecogene, mai mult sau mai puin omogene funcie i de dimensiuni i prezena unor eventuale remanieri: calcificri, necrobioz sau edem. Imaginea este bine delimitat, obinuit nconjurat de un halou hipoecogen care traduce prezena vaselor identificabile i n Doppler color. Prezena submucoas a fibroamelor este suspectat n ecografie transvaginal atunci cnd las o amprent la nivelul endometrului sau deformeaz linia cavitar. La dimensiuni mici miomul submucos se vizualizeaz mai bine n a doua parte a ciclului. Nodulii mici fibromatoi nu mai sunt aa de evideni la examenul ecografic. Ei pot fi suspicionai printr-o structur ecografic heterogen a miometrului, sau prin prezena unor anomalii de contur ntre uter i vezica urinar.

Ecografie tridimensional

Diagnostic paraclinic - Doppler

Ecografia transvaginal i rezonana magnetic nuclear au cam aceeai rat de succes n investigarea fibroamelor uterine. Ultima reuete mai bine poziionarea exact a fibroamelor mai ales dac sunt mai mult de patru. Studiul Doppler aduce un element prognostic, fibroamele mai puin vascularizate i cu un indice de rezistivitate ridicat avnd un potenial evolutiv mai sczut. Cele cu vascularizaie bogat, chiar intralezional, cu un indice de rezistivitate sczut (sub 0,6) au o rat de cretere mai mare i eventual sunt mai sensibile la tratamente conservatoare. Dopplerul color tridimensional poate crea o hart a vascularizaiei fibromului, poate ndruma embolizarea i poate urmri rezultatele dup intervenie. Msurarea fluxului sanguin cu Doppler poate i el prognostica rezultatele embolizrii.

RMN

RMN

Diagnostic paraclinic - HSS

Histeroscopia poate vizualiza cavitatea uterin i prezena sau absena unor leziuni intracavitare sau submucoase. Fibromul intracavitar sau submucos se prezint ca o mas rotunjit sau ovalar, bine delimitat, ferm la atingere, puin congestiv, vascularizat, situat pe o baz larg de implantare. n caz de fibrom hemoragic histeroscopia poate de asemenea preciza locul sngerrii. De asemenea permite diferenierea de un polip endometrial i, la ora actual, chiar tratamentul unor forme limitate. Histeroscopia este indicat numai ca intenie secund i oricum nu este folosit pentru a urmri evoluia fibroamelor uterine. Fibroscoapele permit nconjurarea formaiunii i stabilirea mai exact a raporturilor cu fundul uterin i ostiumurile tubare.

Histeroscopie

Diagnostic paraclinic alte examene

Histerografia a fost folosit mai mult n trecut poate evidenia o cavitate uterin mrit i uneori deformat de prezena unor fibroame submucoase. Imagini asemntoare ns se pot obine i n prezena unor polipi endometriali sau a unei sarcini. A fost nlocuit la momentul actual de ctre histerosonografie dup instilare de soluie salin sau de un mediu opac pentru ultrasunete. Urografia intravenoas este obligatorie n cazul unei mase anexiale sau n caz de tumor pelvin de dimensiuni mari, implicarea ureterelor trebuind s fie cunoscut nainte de intervenie. n lipsa unui examen echografic, este indicat un test imunologic de sarcin.

Histerografie fibrom submucos

Diagnostic diferenial

Se face cu toate tipurile de sngerri de origine genital, cu durerile pelvine i masele tumorale pelvine. Sarcina normal i patologic, anomalii congenitale, adenomioza, tumorile ovariene, hidrosalpinxul i tumorile anexiale, endometrioza, cancerul endometrial. Cea mai important deosebire preoperatorie, din fericire destul de rar, este cea care trebuie fcut cu tumorile maligne uterine care impun o strategie terapeutic diferit. Adesea asociate cu fibromul uterin: hiperplazia endometrial, polipii endometriali sau cervicali, metroragii disfuncionale, adenomioza, aport exogen de steroizi sexuali.

Fibrom ovarian

Forme clinice

Exist numeroase variante ale leiomioamelor care pot determina aspecte macro i microscopice diferite. Leiomiomatoza difuz reprezint o puzderie de mici leiomioame care devin confluente datorit creterii difuze a ntregului sau a aproape ntregului miometru. Exist de asemenea numeroase forme histologice specifice: lipoleiomioma, simplastic leiomioma, epitelioid leiomioma. Din punct de vedere al dimensiunilor, fibroamele pot fi mprite n pelvine i abdominale. Curios, cele abdominale dau mai puine simptome dect cele pelvine.

Leiomiomatoz difuz

Forme clinice- submucoase

O categorie oarecum distinct este format de mioamele submucoase. Ele se dezvolt din miometrul paracavitar. n timp depesc marginea extern a endometrului i se invagineaz progresiv n mucoas, uneori formnd un pedicul i determinnd apariia unui polip fibros. Aspectul echografic este de obicei al unei mase hipoecogenice mai mult sau mai puin omogen funcie de mrime avnd unele eventuale remanieri: calcificri, necrobioz sau edem. Imaginea este bine delimitat, nconjurat de un halou hipoecogen traducnd prezena unor vase numeroase, n reea, identificabile cu Doppler color. Localizarea sub-mucoas este suspectat prin ecografie vaginal atunci cnd leziunea determin o amprent la nivelul endometrului sau deformeaz linia cavitar. Vizualizarea este mai bun n a doua parte a ciclului cnd endometrul este mai contrastant.

Forme clinice aportul Doppler

Aportul Doppler-ului permite evidenierea unor vase mari care ar putea pune probleme chirurgicale. Mioamele hipervascularizate, irigate de numeroase vase, cu un indice de rezistitivate sczut (<0,6) au un potenial de evoluie mai ridicat. Ecografia mai poate da date asupra grosimii pedicolului fibromului endocavitar pentru eventualitatea unei rezecii endoscopice. Ecografia endovaginal poate sesiza mioame ncepnd cu 4-5 mm. Unii autori recomand ecografia vaginal ca prim pas pentru investigarea endometrului la femeile n perimenopauz datorit costului mai redus i inconvenientelor subiective ale histeroscopiei. Ecografia nu d informaii histologice, aa nct nu vom avea niciodat un diagnostic tisular. Informaiile obinute se refer la msurarea grosimii endometrului, n timp ce valorile Doppler modificate atrag atenia asupra unui metabolism local mai deosebit.

Evoluie i complicaii n afara tratamentului

ntre 10 i 15% dintre femei vor necesita histerectomie pentru fibrom ntre vrstele de 25 i 64 de ani. Clasic, complicaiile determinate de prezena unor fibroame erau mprite n complicaii locale i complicaii la distan. Cele la distan erau din categoriile de boli cu component neurovegetativ cum ar fi: dischinezii biliare, cefalee, palpitaii, obezitate sau chiar hipertensiune arterial. Analize statistice mai recente nu gsesc asociaii semnificative cu aceast categorie de manifestri la distan. Dintre complicaiile locale, cele mai frecvente sunt modificrile degenerative i compresiunile la nivelul altor organe din jur determinate de creterea n dimensiuni a fibroamelor.

Evoluie i complicaii n afara tratamentului - degenerri

Fibroamele pot avea o serie de modificri "degenerative" care pot altera aspectul microscopic i chiar pe cel macroscopic. Degenerarea hialin se caracterizeaz prin omogenizarea colagenului dintre grupele de celule tumorale i nlocuirea cu hialin a unor poriuni mari din neoplasm. Edemul sau degenerarea hidropic se asociaz adesea cu hialinizarea. Cnd edemul este difuz se pot forma numeroase chisturi cu perei subiri plini cu un lichid apos rezultnd tumori mari, care pot fi confundate cu un leiomiosarcom n timpul interveniei operatorii. Alt transformare este cea necrotic, cel mai frecvent ca rezultat al ulceraiei sau al torsiunii unui fibrom subseros. Mai rar, necroza poate s apar i n interiorul unui fibrom intramural. Ariile de infarct sunt evideniabile macroscopic ca mici arii de culoare galben vizibile pe seciunea tumorii.

Evoluie i complicaii n afara tratamentului alte degenerri

Degenerarea roie" apare n cursul sarcinii i se caracterizeaz macroscopic prin prezena unor zone rou nchis. O modificare similar a fost ntlnit i ca o complicaie a tratamentului cu contraceptive orale. Rareori se pot vedea microcalcificri n fibroamele femeilor tinere, n schimb dup menopauz pot apare frecvent calcificri ntinse. O ultim complicaie rar a fibroamelor este infarctul, cu formarea unui aa numit piomiom, care apare mai ales n timpul sau dup o sarcin sau dup menopauz la femei care au boli vasculare. Examinarea macro i microscopic arat abcese n interiorul tumorii. Dup menopauz fibroamele, n mod obinuit, se atrofiaz cu micorarea dimensiunilor.

Degenerescen roie

Evoluie i complicaii n afara tratamentului - compresiuni

Transformarea sarcomatoas a fibroamelor este considerat posibil, dup datele din literatur, n 0,13-1% din fibroame, n cretere odat cu vrsta pacientelor. Nu ntotdeauna sarcomul se dezvolt dintr-un fibrom cunoscut anterior. Cele mai frecvente complicaii mecanice apar la nivelul aparatului urinar. Mrirea dimensiunilor tumorii uterine poate determina fenomene urinare de tipul polakiuriei, disuriei i nicturiei. Compresiunea la nivelul anselor intestinale i mai ales la nivelul rectului poate determina tulburri ale tranzitului intestinal.

Evoluie i complicaii n afara tratamentului - rare

Ca rezultat al unei torsiuni, a unui traumatism sau chiar ruptura spontan a unei vene superficiale, fibroamele subseroase pot determina sngerare cu apariia unui hemoperitoneu. Pn acum au fost descrise mai puin de 100 de cazuri n literatur. Compresiunea fibroamelor pe vasele mari de pe pereii pelvisului poate favoriza apariia trombozei i a bolii tromboembolice. Rar este sindromul pseudo-Meigs, care asociaz o tumor pelvin (care nu este un fibrom ovarian) cu ascit i hidrotorax. Sunt descrise 24 de cazuri de astfel de sindrom asociat cu fibromul uterin. Uneori nivelul CA-125 este crescut.

Evoluie i complicaii n afara tratamentului - sarcina

Un ultim capitol se refer la influena fibromului asupra sarcinii i a sarcinii asupra fibromului uterin. n cursul sarcinii au fost puse n eviden fibroame mai mari de 3 cm la aproximativ 1% din cazuri. Fibroamele mici par s creasc n primele dou trimestre pentru ca apoi s scad n trimestrul trei. Pentru fibroamele mari, creterea poate fi pus n eviden numai n primul trimestru. Datorit faptului c n timpul sarcinii fibroamele i schimb forma din cea sferic n una elipsoid alungit, msurarea volumului tumoral pare a fi mai fiabil pentru a descrie modificrile dimensiunilor fibroamelor.

Evoluie i complicaii n afara tratamentului - naterea prematur

Fibroamele situate la nivelul corpului uterin determin o rat de avort mai mare dect la femeile cu un fibrom situat la nivelul segmentului inferior uterin. Probabil c unica indicaie de tratament chirurgical n situaiile de avort repetat ar putea fi numai fibroamele care sunt intracavitare sau care determin o obstrucie tubar patent. Naterile premature sunt mai frecvente la femeile care au fibroame uterine mai mari de 3 cm (20%). Creterea ftului pare a nu fi afectat de prezena fibromului.

Evoluie i complicaii n afara tratamentului

Fibroamele uterine pot favoriza prezentaii anormale i uneori, din aceast cauz, s prelungeasc durata naterii. Prezentaia pelvin este de dou pn la 7 ori mai frecvent iar cea transvers de 2-8 ori mai frecvent. Prezentaiile anormale sunt mai frecvente odat cu creterea numrului de fibroame. De obicei nu exist o oprire a naterii datorit prezenei fibroamelor. Exist o unanimitate de preri n ceea ce privete lipsa de utilitate a efecturii miomectomiilor n cadrul operaiei cezariene. Nu este dovedit c prezena fibroamelor submucoase crete numrul de hemoragii n postpartum.

Evoluie i complicaii n afara tratamentului - infertilitate

Existena unui fibrom este o cauz rar de infertilitate n sub 2% din cazuri. Teoretic, fibroamele pot determina infertilitate prin obstruarea trompei sau a canalului endocervical sau, prin ocuparea suprafeei endouterine, pot micora zona favorabil pentru nidaie. O implantare deficitar poate fi determinat de atrofia sau ulcerarea endometrului de deasupra unui fibrom submucos. n unele studii de reproducere asistat, prezena unui fibrom intramural reduce la jumtate numrul de sarcini obinute. Tratamentul de substituie hormonal dup menopauz nu influeneaz dect puin evoluia fibroamelor.

Tratament
Conduita terapeutic fa de fibroame poate fi conservatoare sau intervenionist (medical sau chirurgical). Tumorile asimptomatice nu necesit tratament dac nu apar complicaii cum ar fi dimensiunile crescute, creterea rapid, metroragia sau degenerarea. O alt posibilitate ar fi infertilitatea considerat a fi cauzat de fibrom.

Indicaii tratament chirurgical

O list orientativ a indicaiilor tratamentului chirurgical al fibromului uterin ar putea fi:

este responsabil de menoragie sau presiune pelvin, are dimensiuni peste 12 sptmni gestaie, crete n dimensiuni dup menopauz, determin obstrucie ureteral prin compresie, determin retenie urinar, prolabeaz prin col, este responsabil de avort sau infertilitate, cnd nu este sigur diagnosticul de mas pelvin.

Tipuri de tratament

Tendina actual este de a scdea numrul de indicaii chirurgicale pentru fibroamele voluminoase care nu determin nici o simptomatologie. Cele mai frecvente situaii care conduc femeia cu fibrom uterin la un consult medical sunt sngerarea uterin i presiunea sau durerea pelvin. Lipsa unui tratament medical simplu, ieftin i sigur pe termen lung este una din cauzele care favorizeaz actualmente opiunea chirurgical pentru majoritatea fibroamelor simptomatice. De fapt acesta este i singurul tratament eficient, prin nlturarea fibromului. Tehnicile chirurgicale pot fi conservatoare (miomectomie, miometrectomie) sau radicale (histerectomia subtotal sau histerectomia total).

Histerectomia

Histerectomia rmne cel mai frecvent tratament pentru fibrom pentru c este singurul tratament care este definitiv i exclude recurena. Tendina actual este de a prefera histerectomia total fa de cea subtotal. Problema fundamental fiind meninerea sau nu a funciei reproductive, oricum pstrarea colului nu rezolv problema, n schimb nu nltur potenialul apariiei unui cancer de col uterin. Pstrarea ovarelor dup o histerectomie total nu crete riscul de apariie a unui cancer ovarian dar majoritatea autorilor sunt de acord c ele trebuie nlturate dup vrsta de 45 de ani. Ali autori scad limita la nivelul a 40 de ani. Terapia actual de substituie hormonal tinde s impun mai apsat aceast ultim opiune.

Tipuri de histerectomie

Cile de abordare pentru histerectomie sunt cea abdominal, cea vaginal i n ultimul timp, histerectomia asistat laparoscopic. ntr-o mare msur alegerea unei metode n detrimentul alteia ine de coala medical i obiceiurile serviciului, chiar i de dotare. Fiecare metod are avantaje i dezavantaje, nct controversele dintre cei care abordeaz fibroamele abdominal i cei care le abordeaz vaginal pare a fi restrns la o discuie ntre cei care tiu s opereze vaginal i cei care nu tiu. Vaginal nu pot fi operate chiar toate fibroamele. Poate c o selecie atent a cazurilor i punerea unei indicaii corecte s fie o soluie n serviciile care practic toate tipurile de histerectomii.

Histerectomia vaginal

Histerectomia vaginal sau cea asistat laparoscopic ar putea fi executat pn la fibroame de 500g. n 1997 ponderea histerectomiilor asistate laparoscopic fa de toate histerectomiile din Statele Unite a fost de 9,9%. Histerectomia vaginal nu ar trebui ncercat la fibroame mai mari de 10 - 14 sptmni de sarcin. Se poate tenta tratamentul cu leuprolid 2 luni pentru utere mari de 13-18 sptmni i apoi histerectomie vaginal. Numrul de complicaii dup histerectomia abdominal crete odat cu dimensiunile fibromului. n cea mai mare parte datorit pierderii mai mari de snge.

Miomectomia

Miomectomia nseamn excizia unuia sau a mai multor noduli fibromatoi, poate fi executat histeroscopic, laparoscopic sau la cmp deschis. ntre 20 i 25% dintre paciente necesit ulterior alt tip de procedeu datorit recurenei simptomelor, de obicei histerectomie. Dup formularea lui Victor Bonney, miomectomia atinge cel mai nalt ideal al chirurgiei: "Vindec fr a deforma sau a pierde funcia". Prima miomectomie a fost executat de Amussat n Frana n 1840 i prima miomectomie multipl de ctre W. Alexander din Liverpool n 1898. Procedeul nu i-a gsit o rspndire mai larg pn la mijlocul secolului XX. Rata de recuren a fibromului uterin dup miomectomie este ntre 4 i 30%.

Miomectomie abdominal

Miomectomie laparoscopic

Laparoscopie robotizat

Miomectomia histeroscopic
Abordarea transcervical histeroscopic a fibroamelor poate fi tentat dac nu sunt mai mult de dou fibroame, iar uterul nu are dimensiuni evident mrite. Dei exist opinia c ablaia histeroscopic las o suprafa larg denudat de endometru, rezultatele obstetricale la distan recomand metoda n caz de infertilitate. Tot ca terapie conservatoare poate fi considerat mioliza sau coagularea fibroamelor pe cale histeroscopic sau laparoscopic efectuate cu laserul Nd:YAG sau acul bipolar.

Rezecie cu ansa diatermic

Tratament medical

Tratamentul medical al fibroamelor poate fi folosit n mai multe scopuri. Primul scop este reducerea temporar a simptomelor. Scderea dimensiunilor fibroamelor poate determina o micorare a presiunii pelvine i a durerii. Suprimarea menstruaiei poate duce la o mbuntire a valorilor hematologice. Alt scop este de a crea o stare preoperatorie mai favorabil. Pornind de la consideraia c fibroamele sunt stimulate n cretere de ctre un nivel crescut de estrogeni, agonitii de GnRH au fost folosii pentru tratamentul medical al fibroamelor uterine. Folosirea timp de 3 luni a agonitilor GnRH scade volumul mediu uterin cu 40-60%. Administrarea concomitent de produse mariale crete nivelul seric al hemoglobinei i reduce semnificativ necesitatea transfuziilor de snge.

Analogi de GnRH

Este de asemenea adevrat c volumul uterului revine la nivelul anterior tratamentului ntr-o perioad de 3 pn la 6 luni. Oricum operaia, dac va avea totui loc, va fi mai puin complicat. Sunt autori care consider c tratamentul preoperator cu analogi de GnRH uureaz intervenia, ar putea favoriza trecerea de la o incizie median-subombilical la una transversal sau de a se putea apela la calea vaginal. Analogii, datorit preului, nu justific folosirea lor de rutin. Modul de aciune al GnRH pare a fi ngroarea pereilor arteriolari care irig fibromul uterin situaie asemntoare ce cea observat dup menopauz, ceea ce poate reduce fluxul sanguin n zon.

GnRH - asocieri

Se poate asocia tibolonul (2,5 mg/zi) pentru reducerea bufeelor de cldur i a pierderii minerale osoase cu pstrarea profilului lipidic plasmatic. Tratamentul cu analogi se poate asocia i cu raloxifen n scopul prevenirii osteoporozei, cu rezultate bune. Studii pe animale arat c administrarea de tamoxifen sau raloxifen reduce incidena fibroamelor cu 40-60% i diminu dimensiunile celor deja existente. Acelai raloxifen administrat singur la om pare a nu avea nici un efect asupra dimensiunilor fibroamelor i nici asupra sngerrilor. Tibolonul singur nu are efecte asupra fibroamelor.

Progestative

Tratamentul cu progestative nu pare a fi eficient dect pentru situaiile de asociere cu o patologie endometrial de tip metroragii disfuncionale. Dac exist o patologie intrauterin organic tratamentul trebuie s fie chirurgical de prim intenie cu rezecia histeroscopic a mioamelor sau polipilor eventuali. Gestrinonul ar fi o posibilitate dei are destule efecte secundare asemntoare cu danazolul. A fost ncercat i danazolul n doze de 800 mg/zi cu efect de reducere a nivelurilor de estradiol plasmatic dar nu a fost observat dect o reducere de 20-25% a volumului tumoral.

Fadrozole, mifepristone
Primele ncercri de tratament cu inhibitori de aromataz (fadrozole) par a fi un succes care trebuie susinut prin studii ulterioare. Mifepristonul n doze zilnice de 5 sau 10 mg timp de 6 luni a avut ca efecte reducerea semnificativ a volumului uterin cu 50%. De asemenea s-au mrit nivelurile de hemoglobin, n 60% din cazuri a aprut amenoreea dar a crescut semnificativ i nivelul de valuri de cldur.

Embolizarea arterelor uterine

Embolizarea fibroamelor, are o eficien de peste 85% n ceea ce privete simptomele dominante - durerea i hemoragia. Micorarea volumului fibromului apare n 39-69% din cazuri. Metoda a fost folosit pentru prima dat n Frana n 1991. Numai pentru oprirea hemoragiilor masive din postpartum a fost folosit de pe la nceputul anilor '80. Cateterul se inser n artera femural i se poziioneaz sub control radiologic. Se injecteaz particule mici de alcool polivinilic urmate de un burete de gelatin n vasele care irig fibromul. De obicei se embolizeaz amndou arterele uterine. Sarcina este posibil. Este necesar o spitalizare i o analgezie. Exist descris i un caz de deces cu sepsis postoperator n a 10-a zi. Scderea dimensiunilor fibroamelor este de aproximativ 50 - 60% la 6 luni, iar controlul simptomelor cum ar fi sngerrile rebele i durerile pelvine este posibil n 85% din cazuri.

Embolizare

Embolizare - complicaii

Contraindicaiile embolizrii sunt: sarcina, carcinomul endometrial, infeciile genitale, masele anexiale i creterea rapid a fibromului. mbuntirile apar n peste 90% din cazuri. Pe lng riscurile procedeului radiologic, alte complicaii posibile mai sunt: tromboz venoas profund, scurgeri vaginale cu expulzia transcervical a vreunui fibrom (5%), amenoree definitiv sau permanent (4-5%) i necroz ntins care poate duce la perforaie i infecie. (1-2%). Histerectomia este necesar n 0,3 0,9% din cazuri. Mortalitatea este de 1/3000 fa de cea asociat histerectomiei care este de 6/10 000. Avantajele principale ar fi reducerea spitalizrii i a duratei convalescenei.

Alte tehnici de nocrozare

Coagularea bipolar laparoscopic a arterelor uterine pornete de la aceleai principii cu embolizarea lor. Rezultatele sunt ncurajatoare, cu reducerea simptomelor i a dimensiunilor fibroamelor dominante. Sunt posibile accidente postoperatorii care s necesite intervenie ulterioar. Aspectele anatomo-patologice ale pieselor de exerez arat cel mai adesea aspecte necrotice la nivelul miomului sau chiar la zonele adiacente, pn la nivelul ovarelor. S-a ncercat inducerea necrozei fibromului cu ultrasunete de nalt energie focalizate. Metoda este non-invaziv, se folosete un emitor extracorporeal. Scopul este de a obine o energie focal de 500-1000W/cm2. la o frecven de 1 MHz. Sunt necesare mai multe edine, se verific zonele necrozate.

Sterilet cu progestativ

Dispozitivele intrauterine cu levonorgestrel pot avea un efect benefic asupra sngerrilor, iar dimensiunea fibromului nu este o contraindicaie pentru inserie. Leiomiomatoza uterin intra-vascular (cretere intraluminal a celulelor musculare netede, n patul venos sau limfatic n afara fibromului propriu-zis) este rar, poate avea o evoluie de tip malign datorit metastazelor, uneori este greu de operat datorit sngerrilor i poate fi tratat cu analogi.

Prognostic

Histerectomia este un tratament definitiv. Miomectomia poate rezolva unele cazuri, mai ales cnd se pune problema fertilitii ulterioare, dar adesea necesit natere prin operaie cezarian. Recurena fibromului dup miomectomie este de 15-40% din paciente i dintre acestea dou treimi vor avea nevoie de reintervenie.

Indicaii

Prezena unui fibrom n cretere constituie o contraindicaie relativ pentru tratamentul de substituie hormonal. Dup histerectomie, terapia de substituie se face numai cu estrogeni care se pot administra pe diferite ci. Administrarea transdermal de estrogeni n asociere cu 5 mg MPA/zi la femei la menopauz cu fibroame uterine cunoscute a determinat creterea semnificativ a fibroamelor dup un an de tratament comparativ cu aceeai perioad n care s-a administrat tibolon 2,5 mg/zi.

Colecie personal