Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.

Testemianu
Catedra obstetric i ginecologie (re ideniat!

"e# de catedr$ d.%..m.$&ro#esor universitar 'lga Cernec%i "e# studii$ d..m.$con#ereniar universitar Taisia (anu

) reali at medic*re ident obstetric*ginecologie an. +

C%iinu ,-.-

CUPRINS:
1. Analgezia. Rolul ei n obstetric i ginecologie; 2. Fizoopatologia durerii; 3. Mecanismele durerii n natere; 4. Farmacologia anestezicelor

A! Anestezia generala " Anestezicele in#alatorii; " Analgeticele ma$ore %&pioidele!; " Miorela'antele;
(! Anestezia loco"regionala;

). Analgezia medicamentoas n sarcin " Aportul medicinei n uurarea durerilor;

*. +aterea ,iziologic sub anestezie

Anestezia generala Anestezia peridurala Anestezia locoregional

Acupunctura

Auriculoterapia Analgezia electrica -. +aterea patologic sub anestezie Anestezia naterii .aginale n gestoz Anestezia n cazul ,ormelor gra.e de gestoz /orec0ia medicamentoas n preeclampsie Anestezia n cazul insu,icien0ei #epatice
2

Anestezia n cazul insu,icien0ei renale acute

1. (ibliogra,ie.

Analgezia. Rolul ei n obstetric i ginecologie

2roblema analgeziei naterii i inter.en0iilor obstetricale este ,oarte important3 deoarece de solu0ionarea ei depinde reducerea complica0iilor ,etale3 materne i neonatale. 4ntrebarea re,eritoare la asisten0a anesteziologic n obstetric este mai cuprinztoare dect amendarea senza0iilor algice. Analgezia adec.at a naterii permite a pre.eni apari0ia iner0iei uterine3 normalizeaz indicii #emodinamici ai parturientei3 circula0ia uteroplacentar3 ce determin nu numai rezultatul naterii pentru mam3 dar i starea ,tului3 iar n continuare dez.oltarea i adaptarea nou"nscutului. 2roblema asisten0ei anesteziologice apare mai cu seam n cazul analgeziei naterii la parturientele cu risc sporit3 condi0ionat de patologia e'tragenital sau obstetrical %.icii cardiace3 ,orme gra.e de gestoze tardi.e3 natere cu sindrom algic accentuat etc.!3 deoarece reducerea posibilit0ilor de adaptare ma$orez pericolul apari0iei complica0iilor n procesul naterii i perioada puerperal precoce3 inclusi. s,rit letal. 5tapa contemporan a dez.oltrii anesteziologiei n obstetric se caracterizeaz prin cercetari intense pri.ind noi metode i mi$loace anestezice3 elaborarea standardelor te#nicii de anestezie3 care ar crea nu doar un e,ect analgezic optim3 dar i asigura protec0ia deplin mpotri.a ac0iunilor e'cepionale3 a.nd e,ecte to'ice minime asupra parturientei i ,tului. Analgezia i anestezia obstetrical are un nceput istoric n /#ina antic prin utilizarea acupuncturii i opiumului. 2rima anestezie obstetrical s"a e,ectuat de ctre 6ames 7imson la 18 ianuarie 114cu utilizarea eterului. 4n 11)3 6o#n 7#o9 aplic cloro,ormul pentru analgezie la natere. :reis ,olosete n 18;1 anestezia spinal3 care a ,ost popularizat de ctre 2it<in n 7=A3 aplicnd te#nica #iperbar n anul 1821.
3

>in 18;2 se introduc analgezicele sistemice n obstetric prin ,olosirea combinaiei mor,in"scopolamin de ctre ?on 7teinliic#el. /oncomitent cu aceste date istorice3 ce re,lect descoperirile n domeniul anesteziei obstetricale3 se ,ormeaz cu timpul i gndirea anestezistului. >in 18;; se modi,ic practica anestezic n ,uncie de e,ectul acesteia asupra progresului naterii i asupra reaciilor ad.erse asupra copilului. 4n obstetric trebuie luate n consideraie trei organisme mama3 ,tul i nou" nscutul3 care ,iecare n parte prezint particulariti pronunate3 ceea ce ,ace ca te#nica anestezic s ,ie sesnsibil di,erit de cea c#irurgical. Analgezia obstetrical are o durat mai lung dect n c#irurgie. 5a trebuie nceput3 atunci cnd este cazul3 cu mai multe ore nainte de e'pulzie. 7e urmrete scopul ca te#nicile utilizate s aib o in,luen minim asupra ,tului i a contraciilor uterine. Rolul anesteziologului n obstetric nu se limiteaz doar la controlul dureriii. 2rin participarea la reanimarea preoperatorie a gra.idei3 ,tului i nou"nscutului3 anestezistul poate contribui la scderea morbiditii materno"in,antile.

Fiziopatologia durerii
+er.ii peri,erici sunt ner.i micti3 con0innd ,ibre senziti.e %a,erente! i ,ibre motorii %e,erente!. +euronii ,ibrelor senziti.e sunt localiza0i n ganglionul spinal3 iar a ,ibrelor motorii n coarnele anterioare ale madu.ei. Fibrele ner.ului sunt dendrite sau a'oni grupate n mnunc#iuri sau ,ascicule. Fiecare element anatomic este ncon$urat de cte o teaca de 0esut con$uncti. denumit endoneurium3 perineurium i respecti.3 epineurium %Fig. 1! 7tructura a'onului cuprinde o membran %a'olema! care limiteaz n interior a'opasma i o .arietate de organele3 microtubuli i euro,ilamente. A'onul din componen0a ner.ilor nemieliniza0i este ncon$urat i de o
Anatomia ner.ului peri,eric. 7ec0iune trans.ersal teac de celule 7c#9ann. 4n cazul Fig.1

,ibrelor ner.oase mielinizate3 celulele 7c#9ann specializate care incon$oar a'onul produc mai multe straturi de mielin care se interpun ntre a'on i citoplasma celulei 7c#9ann %Fig.2!. Aceast teaca de mielin nu este continu3 ci se intrerupe periodic la ni.eiul asa"ziselor noduri Ran.ier3 unde a'onul .ine n contact direct cu lic#idul e'tracelular %@5/!. A.and o lungime de ;3) i dispuse la distan0e ntre ;3) i 2 mm3 nodurile Ran.ier concentreaz canalele pentru ioni care strbat a'olema. A'olema3 ,ormat dintr"un dublu strat de ,os,olipide3 prezint din loc n loc incluziuni proteice care penetreaz par0ial sau tolal membrana3 delimitnd n ultimul caz canale pentni ioni. A'onul este specializat pentru conducerea acti.ita0ii electrice. Ampulsuri electrice
)

numite poten0iale de ac0iune se deplaseaz de"a lungul a'onului sub ,orma unei unde ondulatorii.

Fig.,. 7tructura a'onului. 2or0une de a'on cu nod Ran.ier. 4n repaus e'ist o concentra0ie mare de potasiu %:B! n interiorul a'onului i o concentra0ie mare de sodiu %+aB! la e'terior. /a rezultat ai di,eren0ei de concentra0ie ionic se realizeaz o di,erent de ncrcare electric de apro'imati. "-; m? ntre interiorul i e'teriorul a'onului care reprezint potentialul de membran. Modi,icarea concentra0iei ionice declaneaz poten0ialul de ac0iune care se propag de"a lungul a'onului. 7ub in,luen0a stimulului electric3 mecanic3 ,izic sau c#imic se produce depolarizarea membranei cu intrarea +aB n a'on i realizarea unui poten0ial de membran de B2; m?. =rmeaz ,aza de repolarizare prin ieirea :B n a,ara a'onului. /oncentra0ia normal de +aB i :B este apoi re,cut printr"un proces acti.3 consumtor de energie3 reprezentat de pompa +aB":B cu restabilirea poten0ialului de membran. 2rin depolarizri i repolarizri succesi.e poten0ialul de ac0iune se propag distal3 cu o .itez determinat de diametrul a'onului i de prezen0a tecii de mielin. A'onii mieliniza0i i cu diametrul mare au o .itez de conducere mai mare decat a'onii nemieliniza0i cu diametrul mic. 4n a'onii mieliniza0i potentialul de actiune CsareC de la un nod Ran.ier la altul3 n timp ce n a'onii nemieliniza0i se propag continuu. 7enza0ia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor"termina0ii ner.oase libere"acti.ate de o .arietate larg de stimuli %mecanici3 electrici3 c#imici3
*

termici!. 2entru declanarea poten0ialului de ac0iune stimulul trebuie s ,ie su,icient de puternic ca s depeasc un anumit prag de stimulare. >e la receptori3 stimulul nocicepti. este transmis de"a lungul a'onilor neuronilor senziti.i la coarnele posterioare ale mdu.ei3 unde ,ace sinapsa cu un al doilea neuron. A'onii acestuia tra.erseaz linia mediana i urc la talamus3 constituind tractul spinotalamic lateral. +euronul de ordinul al 3"lea din talamus ii trimite a'onul n corte'ul senziti. %Fig. 14!3 responsabil pentru perceperea contienta a durerii.

4n a,ara cii spino"talamo"corticale3 in,orma0ii despre stimulii dureroi sunt transmise i la alte pr0i ale creierului " centrii din bulb care regleaz ,unc0iile respiratorie i cardio.ascular; " #ipotalamus care regleaz ,unc0iile autonome i endocrine i este implicat n rspunsul de CstresC la durere; " sistemul limbic3 responsabil pentru strile emo0ionale. An,orma0iile asupra durerii .iscerale sunt transmise prin ,ibre simpatice la lanul ganglionar simpatic para.ertebral i de acolo la radcinile posterioare i mai departe3 prin cile spino"talamo"corticale.

ecanis!ele durerii n naterii

7unt multe ipoteze care e'plica originea durerii n tra.aliu cum ar ,i #ipo'ia musculaturii uterine3 trac0ia ligamentelor uterine3 o.arelor3 trompelor3 peritoneului; compresia uretrei3 .ezicii urinare3 rectului3 distensia perineului. 5'ist aa numita teoria portii de control D gate controlE 3 care presupune e'isten0a unui mecanism de poart care se implic n transmiterea impulsului ner.os. Adic cnd poarta este desc#is impulsul se transmite spre corte'3 cnd ea este nc#is impulsul nu se transmite i durerea nu este receptat. Fransmiterea impulsului ner.os spre corte' de la receptorii peri,erici are loc n urmtorul mod 7unt mai multe ni.eluri de control al transmiterii impulsului. @a peri,erie sunt 2 ,eluri de ,ibre ner.oase cu diametrul mic i mare. 2oarta este desc#is prin e'citarea ,ibrelor ner.oase mici i apoi se transmite la corte'. Fotodat acest semnal de durere poate ,i blocat %poarta poate ,i nc#is ! prin e'citarea ,ibrelor de diametru mare. >eoarece n piele sunt situate mai mult ,ibre de diametru mare ,olosind mane.ra de msare3 ,ric0ie a pielii3 se e'cit ,ibrele de diametru mare i impulsul nu se propag mai departe. Alt ni.el de control este ,orma0iunea reticular care indeplinete rolul unui ,iltru3 care regleaz transmiterea spre corte' al impulsului. @a ,el ea poate a.ea i o ac0iune retro.ers prin blocarea por0ii la ni.el de peri,erie.

/ellalt ni.el de control este corte'ul cerebral care la ,el poate in#iba poarta la peri,erie3 precum prin acti.area ,orma0iunii reticulare. Melzac consider c sunt 3 compartimente ale durerii 3 respecti. ,olosind di,erite metode de acionare la aa ni.el se poate de micorat durerea. 1.Sistemul de difereniere senzorial Acest component transmite in,orma0ia spre corte' de la receptorii peri,erici %mecanoreceptori3 termoreceptori3 baroreceptori!. 7unt di,erite regiuni de propagare a durerii n dependen0 de primipare sau multipare3 de ni.elul desc#iderii colului uterin. Manipularea la acest ni.el se poate prin ,olisirea urmtoarelor metode
2ozi0ionare G parturienta poate s"i ocupe orice pozi0ie care i este comod. &

pozitie con,ortabil poate ,i cea n decubit lateral stng.

7timulare cutanat /ldura sau rceala. /ldura este utilizat mai des n dureri uoare3

moderate prin utilizarea duului cldu03 o sticl cu ap cldu0 pe regiunea cu durerea ma'ima timp de )"1; min. Rceala este utilizat mai des n durerea acut. 7e poate de utilizat o pung cu g#ea0 n regiunea lombar timp de 2;"3; min.
Masa$ul regiunii dureroase prin micri circulatorii de $os n sus n regiunea

abdomenului3 apsarea cu ambele mini n regiunea para.ertebarl3 sacral.

Acupunctura 7timularea electric transcutanat a ner.ilor

2.Sistemul motivaional afectiv 5ste n strns dependen0 de e'perien0a trecut a persoanei3 sim0urile persoanei3 ni.elul de cultur3 memorie. Manipularea la acest ni.el se ob0ine prin utilizarea urmatoarelor metode
Rela'are G prin punerea unei perne ntre picioare pe cnd parturienta este n

decubit lateral3 ea la ,el poate zmbi3 csca3 respira adnc n timpul contrac0iei
2rezen0a unei personae apropiate alturi care sa"i .orbeasc3 s o distrag de la

durere 3. Sistemul cognitiv-evaluativ.

8

5ste n strns dependen0 de cunotin0ele persoanei3 aten0ia ei3 e.aluarea situa0iei. Aici se e'plic rolul important al pregtirii psi#o"pro,ilactice al gra.idei antepartum. Metode de manipulare la acest ni.el sunt
Fe#nici de respira0ie Grespira0ii adnci n timpul contrac0iei Micri corporale ,igurate

Muzica
Antrenarea n discu0ii a ,emeei

+u se tie e'act de ce contraciile uterine sunt dureroase n timpul naterii3 comparati. cu contraciile uterine din timpul sarcinii sau cu cele post"partum3care cauzeaz doar dureri moderate. /er.i'ul este locul unde pornesc stimulii nocicepti.i a,ereni. cu progresarea naterii3 cer.i'ul se dilat mpreuna cu segmentul uterin in,erior3 corelndu"se cu intensitatea durerii. Fibrele ner.oase a,erente3 care transmis impulsurile dureroase n timpul naterii3 includ att ,ibre senziti.e .iscerale3 ct i somatice. 4n timpul primei perioade a naterii G de la debutul tra.aliului pn la dilataia complet G durerea are ca punc de plecare dilataia cer.i'ului i distensia segmentului uterin in,erior3 implicnd o component .isceral. Receptorii de durere se gsesc sub ,orm de terminaii senziti.e3 care rspund calitati. doar la stimuli dureroi speci,ici. Aceste terminaii au rol de mecano"receptori. >urerea se sesizeaz numai atunci cnd presiunea intrauterin depete 2;"3; mmHg i nu se simte ntre contraciile uterului. 2entru transmiterea durerii sunt importante ,ibrele mari A"delta mielenizate %cu diametrul 3"1 I i .iteza de conducere de *"3;mJsec! i ,ibrele ner.oase .iscerale de tip /3 nemielinizate %cu diametrul mai mic de 2I i cu .iteza de conducere lent de ;3)"2 mJsec!3 care pornesc bilateral de cr.i'3 trans.erseaz esutul paracer.ical3 baza ligamentului larg3 ple'ul #ipogastric in,erior3 mi$lociu i superior3 nsoind ,ibrele ner.oase simpatice.

1;

4n ,aza iniial durerea poart un caracter tipic .isceral i se re,er la dermatomurile iner.ate de rdcinile senziti.e posterioare respecti.e. 4n ,aza tardi. durerea iradiaz mai des la dermatomul F1; sau de la cel caudal pn la @1 i @2. >urerea n ,aza A se datoreaz mai ales dilataiei colului i a segmentului uterin in,erior. Fibrele senziti.e A"delta i / de la uter i col cltoresc mpreun cu ,ibrele simpatice3 trecnd prin ple'ul cer.ical posterior %Fran<en#auser! i apoi ptrund n lanul simpatic la @2"@3. Apoi urc cu lanul simpatic para.ertebral i ptrund n mdu.a spinrii pe calea ramurilor comunicante albe i a rdcinilor posterioare la ni.elul F11" F12. >in aceast cauz o blocare a lanului simpatic la @2 pre.ine transmiterea impulsurilor a,erente senziti.e de la ni.elul colului i uterului. >urerea este simit n zonele abdomenului3 n lombar in,erioar3 cea sacral i ing#inal. 2artea cea mai durereoas a tra.aliului este la s,ritul primei ,aze. 4n timpul celei dea doua perioade a naterii durerea apare prin distensia planeului pel.ian3 .aginului i perineului. Ampulsurile dureroase sunt transmise prin ,ibrele ner.oase somatice3 care a$ung prin ner.ii ruinoi n segmentul sacral 72"74 al mdu.ei spinrii. >urerea somatic este transmis prin ,ibre ner.oase cu .itez rapid %A"delta!3 ,iind bine localizat de placent. Aceast durere este mai de,icitar dect cea .isceral3 caracteristic primei perioade a naterii. /ontraciile uterine i leziunule tisulare sporesc sensibilitatea structurilor ner.oase peri,erice i centrale. 7ensibilitatea peri,eric scade pragul pentru a,erentele nocicepti.e la ni.elul terminaiilor ner.oase a,erente3 iar sensibilitatea central produce o cretere a e'citabilitii neuronilor medulari. Mecanismul sensibilitii centrale ets legat de sumarea central a acti.itii nocicepti.e indus prin ,ibrele A" delta i /3 care mrete capacitatea de rspuns a neuronilor prin cornul posterior. @a aceasta contribuie eliberarea a trei mediatori la ni.elul terminaiilor ,ibrelor / glutamatul3 care acti.eaz receptorii speci,ici3 substana 23 care ,uncioneaz pe receptorii neuro<inini G 1 i neuro<inina A3 care lucreaz pe receptorii neuro<inini G 2.

11

>istrucia tisular din cursul tra.aliului induce o stare de #iperalgie primar i secundar. Hiperalgia primar se produce la ni.elul leziunilor i este urmarea sensibilizrii receptorilor ,ibrelor senziti.e A"delta i /.

Far!acologia anestezicelor )neste ia generala

4n practica curent3 o multitudine de ageni cu aciuni speci,ice sunt utilizai pentru a produce componentele anesteziei generale. Acetia includ anestezicele in#alatorii %cu e,ecte multiple i n primul rnd realizarea incontien0ei!3 anestezicele intra.enoase %utilizate mai ales pentru induc0ia anesteziei!3 analgeticele opioide i rela'antele musculare. /roto0idul de a ot a ,ost cunoscut de peste 2;; de ani i sub denumirea de Cgaz ilariantC ntrucat unul dintre primii care 1"au utilizat a ,ost un animator de music"#all. +u este iritant i poate ,i uor in#alat. +u produce e,ecte secundare la ni.elul organelor .itale3 dei o e'punere de +2& de peste 24 de ore produce o o'idare semni,icati.a a .it. (12 cu posibile implica0ii clinice %in#ibi0ia sintezei de A>+!. 2roto'idul de azot este greu solubil n 0esuturi i .atoarea MA/ depete o atmos,er %MA/ K 1;1L!. 4n consecin03 o anestezie numai cu +2& nu e posibil ,ar a produce o #ipo'emie3 cu e'cep0ia unui mediu de #iperpresiune. 4n po,ida acestor limitari3 este anestezicul in#alator cel mai utilizat. /on,er analgezie i #ipnoz. >atorit solubilit0ii sale sczute3 instalarea e,ectului este rapid3 la ,el i trezirea. +u poate ,i administrat cu mai putin de 3;L o'igen si amestecul +2&J&2 este de obicei utilizat ca transporter pentru un anestezic .olatil. =tilizarea +2& n amestecul gazos transporter reduce necesarul de anestezic .olatil. 4n contrast cu poten0a anestezic scazut3 proto'idul de azot este un analgetic e'celent. 4n concentra0ie de );L n o'igen %5ntono'! este utilizat pentu combaterea durerii n cursul naterii3 a durerii postoperatorii i la acordarea primului a$utor. 4ntruct este mai solubil n sange decat azotul3 proto'idul de azot di,uzeaza comparati. mai rapid n ca.it0ile care con0in aer. 4n timpul anesteziei cu proto'id de
12

azot orice ca.itate con0innd aer se .a e'pansiona sau presiunea gazului din interior .a crete3 n ,unc0ie de complian0a pere0ilor ca.it0ii. >in acest moti. nu se recomand administrarea +2& la bolna.ii cu complian0 intracranian diminuat sau traumatiza0i toracici cu risc de pneumotorace. & alt contraindica0ie o reprezint bolna.ii cu per,oratia timpanului n antecedente sau cu trompele 5ustac#e impermeabile. 2enetreaz membrane placentar i trece la ,t rapid. 2este 2"1; minute de in#alare Administrarea de lung durat poate pro.oca eliberarea n plus a catecolaminelor n porganismul matern3 succedat de un grad nalt de .asoconstricie la ni.elul uterului i cordonului ombilical3 ,apt ce duice la o natere a unui ,t cu scor Apgar sczut. /romedolul G dup administrarea parenteral e,ectul analgetic apare peste 1; min i dureaz 2"4 ore. 5,ectele n tra.aliu pot ,i ,a.orabile scade uor tonusul uterin i ,rec.ena contraciilor3 dar crete amplituda lor3 ,a.oriznd ast,el e,ectuarea dilataiei cer.icale . trece uor bariera placentar. >up 2 min de administrare intra.enoas3 n ,uncie de ,t3 concentraia ombilical poate s .arieze de la ;3- la 23; ,a de ea matern. 2romedolul administrat calitati. un produce e,ecte secundare3 ns n Mnele cazuri poate pro.oca o depresiune respiratorie la nou"nscut3 cauzat de e,ectele sale asupra centrului respirator i a proceselor de glicoliz. Tio&entalul sodic. 4n solu0ie puternic alcalin %pH 1;3)! se utilizeaz e'clusi. pentru induc0ia anesteziei. 5,ectul anestezic3 caracterizat printr"o stare accentuat de #ipnoz ,ar component analgetic3 este consecin0a in#ibrii substan0ei reticulate din trunc#iul cerebral. 4n doze mici3 subnarcotice3 are e,ect antianalgetic3 prin reducerea pragului la durere. 4n consecint3 nu se recomand utilizarea tiopentalului ca anestezic unic. 5ste deprimant al centrului respirator pan la apnee i produce #ipotensiune arterial prin .enodilata0ie. 4n concentra0ii mari poate deprima miocardul i impune utilizarea cu pruden0a la bolna.ii #ipertensi.i3 #ipo.olemici sau cu insu,cien0 cardiac. =n alt e,ect important este deprimarea sistemului ner.os .egetati.3 predominant a sistemului .egetati. simpatic3 cu #iperparasimpaticotonie relati.. Aceasta poate produce bron#ospasm3 tuse i screamt n cursul induc0iei anesteziei. Frezirea dupa doza de induc0ie este rapid3 urmare a metabolizrii n ,icat3 dar mai ales a redistribu0iei la alte 0esuturi. >up recptarea cunotin0ei3 tiopentalul redistribuit se intoarce
13

progresi. in snge i produce o stare de somnolen0a %ma#mureal!. >in acest moti. este periculos ca bolna.ul operat ambulator n anestezie cu tiopental s conduc autoturismul sau s consume alcool in primele 24 de ore postoperator. 4ntruct solu0ia de tiopental este e'trem de alcalin3 in$ectarea acesteia subcutanat sau mai gra.3 intraarterial3 produce leziuni de necroz tisular. >oza de inductie este de 3")mgJ<g i... >ozele #ipnotice ale tiopentalului nu modi,ic n timpul tra.aliului intensitatea3 durata i ,rec.ena contraciilor uterine. >ozele #ipnotice super,iciale un in#ib re,le'ele perineo"abdominale e'pulsi.e i ,orele au'iliare la natere3 dar mpiedic cooperare acu parturienta pentru dozarea ,orei de screamt. Frece ,oarte repede membrana placentar la ,t3 stabilind ec#ilibrele de concentraie sanguin materno",etal3 dup un minut de la in$ectarea intra.enoas la mam3 dup care concentraia din .ena ombelical scade progresi. proporionalcu timpul scurs de la in$ectare. >aca in$ectarea dozei unice la mam are loc la nceputul unei contracii uterine3 concentraia din .ena ombelical a nou"nscutului .a ,i mai mic n primul minut de la in$ectare dect n cazul in$ectrii n timpul repausului uterin. /ro&o#olul (1i&rivan!. 5ste di"isopropil,enol n emulsie de ulei de soia. Anduc0ia anesteziei este asemanatoare cu a tiopentalului3 dar trezirea mai rapid3 lipsit de sedarea rezidual. >intre toate anestezicele intra.enoase asigur rectigarea cea mai rapid a capacita0ii de orientare n mediu3 calitate care l recomand n c#irurgia ambulatorie. >e asemenea3 eliminarea rapid i lipsa e,ectelor cumulati.e permit utilizarea propo,olului pentru te#nica anesteziei intra.enoase. >oza de induc0ie este de l3)"23)mgJ<g i... 2etamina (2etalar!. >eri.at de ,enciclidin3 <etamina produce o anestezie disociati.3 caracterizat prin catalepsie3 sedare3 amnezie i analgezie. 5,ectui analgetic este deosebit de puternic. Anduc0ia anesteziei se realizeaz pe cale intra.enoas cat i intramuscular. :etamina are a.anta$ul c nu deprim re,le'ele laringiene i mentine permeabile caile aeriene. (olna.ii sunt mai bine prote$ati n cursul induc0iei. >e asemenea3 nu produce depresie respiratorie central. :etamina stimuleaz eliberarea de catecolamine i determin creterea tensiunii arteriale i a pulsului. >in acest moti. este contraindicat la bolna.ii #ipertensi.i i cu cardiopatie isc#emic n sc#imb3 este util
14

pentru induc0ia anesteziei la #ipo.olemici. 5,ectul bron#odilatator o recomand pentru induc0ia anesteziei la pacien0ii cu astm bronic. >atorit calit0ilor ,armacologice <etamina este un agent anestezic sigur pentru asisten0a de urgent din teren %accidente de circula0ie3 catastro,e!3 la marii ari i n general la bolna.ul critic. 2rezinta ns unele e,ecte ne,a.orabile la trezire %.ise bizare3 #alucinatii3 dis,orie!3 care pot ,i pre.enite i tratate prin administrare de )"1; mg diazepam intra.enos. >oza de induc0ie este de l" 2mgJ<g i... sau *3)"13mgJ<g i.m. >up administrarea intra.enoas a <etaminei e,ectul narcotic apare peste 3; sec. cu durata de )"1;min. Are un e,ect analgetic pronunat3 nu rela'eaz muc#ii3 un suprim re,le'ele respiratorii3 mrete tonusul uterin. :etamina trece bariera placenta i n doze mari de 132mgJ<g poate duce la depresiunea nou"nscutului. Mida olamul. 5ste o benzodiazepin #idrosolubil care are toate calit0ile ,armacologice ale diazepamului3 dar o durat de ac0iune mai scurt. 4ntruct este de 2"3 ori mai potent i nu produce irita0ie .enoas3 midazolamul a nlocuit diazepamul ca agent de induc0ie intra.enoas. /omparati. cu tiopentalul3 deprim n mai mic masur respira0ia i circula0ia. 4n sc#imb3 induc0ia este mai lent iar trezirea prelungit %de 2"3 ori mai lung dect dup tiopental!. >oza de induc0ie este de ;31)";33;mgJ<g i... 1ia e&amul 3 are un e,ect sedati.3 scade rata metabolic3 reduce incidena greurilor i .omei3 are o aciune rela'ant3 amnezic3 anticon.ulsi.ant. >up ) min de la in$ectarea intra.enoas se obser. concentraia ma'im n snge. >oza pn la 1; mg duce la o concentraie egal la mam i la ,t. @a o durat ndelungat de administrare3 diazepamul poate causa o depresiune respiratorie la nou"nscut i trecerea acidozei respiratorii n metabolic. >atorit posibilitii de a grbi desc#iderea colului uterin i de a scdea starea de tensiune psi#ic3 s"a obsr.at c administrarea de diazepam n timpul tra.aliului scade durata acestuia n medie cu 33L3 ,r a da e,ecte secundare la mam i la ,t. 1ro&eridolul. 5ste un neuroleptic ma$or din clasa butiro,enonelor. 2rincipalul domeniu de utilizare sunt bolile psi#ice. Are i un e,ect antiemetic puternic. 4n anestezie3 droperidolul este utilizat n asociere cu ,entanilul pentru induc0ia
1)

neuroleptic3 neuroleptanestezia ,iind o te#nic de anestezie intra.enoas analgetic. >intre e,ectele secundare trebuie men0ionate dis<inezia e'trapiramidal i rigiditatea par<insonian3 determinate de inter,eren0a cu transmisia dopaminergic din sistemul ner.os central i #ipotensiunea arterial3 cauzat de e,ectul al,ablocant al droperidolului. >oza de induc0ie este de ;31;";31)mgJ<g i...

Analgeticele !a"ore #$pioidele%

7unt utilizate pentru premedica0ie3 dar mai ales pentru asigurarea analgeziei pe timpul anesteziei. Reprezint componentul de baz al anesteziei intra.enoase3 n asociere cu un #ipnotic %propo,ol3 midazolam3 etomidat!3 dar se asociaza n doze mici i la anestezicele in#alatorii. Anestezia general cu #alotan de e'emplu3 impune in$ectarea intermitent a unui opioid %,entanil!3 intruct #alotanul con,er o anaigezie de slab calitate. 4n grupul opioide sunt incluse toate medicamentele care se leaga de receptorii pentu mor,in. Acetia sunt receptori speci,ici localizati in 7+/3 care mediaz algezia. 4n a,ar de analgezie3 interac0iunea cu receptorii pentru opioide determin i alte e,ecte ,armacologice3 dintre care cel mai important este depresia .entila0iei. 2rincipalul receptor opioid este receptorul mN %!3 subdi.izat in mN1$ responsabil pentru anaigezie i mN23 responsabil pentru deprimarea .entila0iei. 7"au mai descris receptorii <apa si delta3 a caror stimulare produce anaigezie3 sedare3 dis,orie. Acti.area receptoriior pentm opioide produce un e,ect in#ibitor. &pioidele in#ib adenil"ciclaza cu reducerea productiei de AM2C$ inc#id canalele pentru /aOO .olta$"dependente i desc#id canaleie pentm :O. Rezult o #iperpolarizare a membranei cu scaderea e'citabilita0ii neuronale. Anterac0iunea cu receptorul poate ,i de tip agonist sau antagonist. & prim clasi,tcare a opioidelor le mparte n agoniti %mor,in3 petidin3 ,entanil3 al,entanil3 su,entanil3 remi,entanil!3 agoniti"antagoniti %pentazocin3 butor,anol3 nalbu,in! i antagonist %nalo'on!. 2entru induc0ia i mentinerea anesteziei sunt utilizate opioidele agoniste iar agonitii"antagoniti i nalo'onul sunt utiliza0i pentru antagonizarea agonitilor3 n .ederea trezirii din anestezie. '&ioidele agoniste. /ele mai utilizate opioide pentu induc0ia i men0inerea anesteziei sunt ,entanilul i al,entanilul datorit instalrii rapide a e,ectului analgetic i
1*

duratei de actiune scurt. >e asemenea3 puterea analgetic este ,oarte mare. Fentanilul de e'emplu este de 1;; de ori mai potent decat mor,ina i de 1;;; de ori mai potent decat petidina %;31 mg ,ontanil K 1;mg mor,in K 1;; mg petidin!. >urata e,ectului analgetic este de 2;"3; min. Al,entanilui are acceai potent analgetic ca i ,entanilul3 dar durata de ac0iune este mult mai scurt3 ceea ce l ,ace util pentu administrare intra.enoas continu. /el mai potent opioid este su,entanilul3 de apro'. )"1; ori mai potent decat ,entanilui. 7u,entanilul este mai pu0in utilizat3 intruct deprim n aceeai msur .entila0ia. Remi,entanilul este scindat de colinesterazele plasmatice. >in acest moti. trebuie administrat continuu3 pe seringa automat. @a oprirea administrrii e,ectul analgetic dispare instantaneu. Mor,ina si petidina %Mialgin! sunt utilizate mai ales pentru premedica0ie i asigurarea analgeziei postoperatorii. )gonitii * antagoniti. 7unt opioide care ac0ioneaz antagonistic pe receptorii mN3 anulnd e,ectul analgetic i depresor .entilator al agonistului pur %e'. ,entanil! i agonistic pe receptorul opioid <appa si sigma3 realiznd analgezie proprie..

iorela&antele
Ac0ioneaz la ni.elul $onc0iunii neuro"musculare mpiedicnd transmisia stimulului ner.os sub ,orma moleculelor de acetilcolin %Ac#! ntre membrana presinaptic a termina0iei ner.oase i membrana postsinaptic a ,ibrei musculare. 4n raport cu mecanismul realizrii blocului neuro"muscular3 miorela'antele se impart in depolarizante si nedepolarizante. Miorelaxantele depolarizante. 7unt reprezentate de succinilcolin %su'amet#onium!3care prin structura c#imic %dou molecule de Ac# legate ntre ele! se ,i'eaz puternic pe receptorii colinergici ai membranei postsinaptice i produce depolarizarea acesteia prin desc#iderea canalelor pentru ioni %+aB!. @egatura persistent cu receptorul produce o depolarizare prelungit canalele ionice transmembranare nu se mai nc#id3 mpiedicnd propagarea poten0iaiului de actiune la ni.elul ,ibrei musculare care paralizeaz. (locul neuromuscular se instaleaz n mai patin de *; sec. i are o durat scurt3 antagomzndu"se spontan n )" 1; min. prin #idroliza moleculelor de acetilcolin sub actiunea acetil"colinesterazei.
1-

7uccinilcolina dez.olt numeroase e,ecte secundare aritmii3 eliberare de potasiu3 ,ascicula0ii urmate de mialgii3 cresterea presiunii intracraniene i intraoculare3 eliberare de #istamin. Miorelaxantele nedepolarizante: 7e substitute molecule de Ac#3 ocupnd receptorii colinergici de la ni.elul membranei postsinaptice. 5ste impiedicat acti.area canalelor pentru +aB3 depolarizarea nu se produce i paralizia muscular persist atata timp ct receptorii pentru Ac# sunt ocupati. >upa durata blocului neuromuscular3 miorela'antele nedepolarizante se mpart n miorela'ante cu durata lung %d"tubocurarina3 pancuronium3 pipecuronium! i cu durata intermediar %gallamina3 .ecuronium i atracurium!. Miorela'antele nedepolarizante di,er ntre ele prin e,ectele secundare pe care unele le produc sau pri.ind calea de metabolizare " eliminare din organism. >"tubocurarina prezint deza.anta$ul c produce #ipotensiune prin ac0iunea ganglioblocant i #istamino" eliberatoare. Pallamina %Fla'edil! se elimin aproape n totalitate prin rinic#i i este contraindicat la bolna.ul cu insu,icien0 renal. ?ecuronium3 lipsit de e,ecte cardio.asculare3 este utilizat la cardiaci3 iar atracurium este indicat la bolna.ii cu insu,icient #epatic i renal3 intruct se metabolizeaz prin #idroliz i degradare Ho,,mann i nu solicit ,icatul sau rinic#iul pentru eliminare. =tilizarea miorela'antelor nedepolarizante impune antagonizarea blocului neuro" muscular la s,aritul anesteziei cu a$utorul unui in#ibitor de acetil"colinesteraz %neostigmina! in$ectat intra.enos.

)neste ia loco*regionala
>epozitarea unui anestezic local n imediata .ecintate a unui trunc#i ner.os3 a rdacinilor ner.oase3 n $urul componentelor unui ganglion sau n lic#idul ce,alora#idian3 constituie practica anesteziei loco"regionale. Multe substante au propriet0i de anestezic local3 dar numai acelea care produc o in#ibi0ie temporar complet re.ersibil a propagrii poten0ialului electric membranar sunt clinic utile. (locarea conducerii abolete sensibilitatea i3 e.entual3 motricitatea n teritoriul iner.at distal de locul in$ectrii.

11

4n compara0ie cu anestezia general3 mecanismul instalrii anesteziei loco" regionale este di,erit. Anestezicul local %A@! realizeaz o ntrerupere a conducerii stimulului nocicepti. pe traiectul ner.ilor peri,erici3 de la receptori i pna la madu.. Mecanismul de ac0iune const n impiedicarea procesului de depolarizare a membranei3 prin blocarea canalelor pentru +aB. Receptorul pentru anestezicele locale se gsete n interiorul canalului pentru +aB. 2entru a a$unge la receptor3 anestezicul local di,uzeaz prin bariera tisular bogat n lipide. Aceasta o realizeaz ,orma neionizat3 lipo,il a anestezicului local. Clasificarea i caracteristicile clinice ale anestezicelor locale 7tructura c#imic a anestezicelor locale cuprinde o grupare aromatic lipo,il i una aminic #idro,il3 unite printr"un lan0 intemiediar de tip ester sau amid grup aromatic lipo,il"""""""""lant intermediar"""""""""grup aminic #idro,il %ester "/&& sau amida "+H/&"! @egatura ester poate ,i #idrolizat de esteraze %colinesteraza plasmatic!. @egatura amidic este rezistent i nu poate ,i scindat dect n ,icat. 4n raport de tipul legaturii dintre doua grupri3 anestezicele locale se impart in dou clase ,armacologice clasa esterilor %cocaina$ procaina3 cioroprocaina3 ametocaina! i clasa amide %'ilina3 prilocaina3 mepi.acaina3 bupi.acaina3 ropi.acaina3 le.obupi.acaina!. >in clasa esterilor3 procaina este un A@ slab cu timp de laten0 lung i durata e,ectului scurt. 2rincipalul a.anta$ al procainei este to'icitatea scazut3 prin metabolizare rapid n plasm. =n alt a.anta$ este pre0ul de cost sczut. Cloroprocaina are aceeai to'icitate ca i procaina. >ebutul ac0iunii solu0iei 3L este scurt3 la ,el i durata e,ectului3 din cauza biodegradrii rapide. >in cauza unei posibile ac0iuni neuroto'ice3 nu este indicat pentru administrare subara#noidian. !metocaina "#etracaina$ este de 1; ori mai potent dect procaina3 dar3 de asemeni3 mult mai to'ic. 5,ectele to'ice apar la doze peste 13) mgJ<g. >in acest moti. este utilizat aproape e'clusi. pentru anestezie subara#noidian.

18

Foate anestezicele locale din aceast grup sunt metabolizate de colinesteraza plasmatic3 rezultand din biodegradare acidul para"aminobenzoic3 care produce uneori reac0ii alergice. Anestezicele locale din clasa amidelor sunt ,oarte stabile i pot tolera o scurt autocla.are. @idocaina3 mepi.acaina i prilocaina au un timp de laten0 scurt i o to'icitate moderat. /ea mai pu0in to'ic este prilocaina% utilizata pentru anestezie regional intra.enoasa. 2roduce ns3 prin metabolizare3 orto"toluidin care3 n doze mari are actiune met#emoglobinizant. &idocaina "'ilina$ are o durat de ac0iune relati. scurt %*;"8; minute! necesitnd asocierea adrenalinei. >urata de ac0iune a mepivacainei este mai lung %8;"1); minute! i poate ,i administrat ,ar adrenalin3 ceea ce ,ace s ,ie pre,erat la bolna.ii cu boli cardio".asculare. (upivacaina i etidocaina sunt mai to'ice decat primele trei amide mentionate3 dar i mult mai potente. Ambele au o durata lung de ac0iune3 dar di,er n pri.in0a timpuiui de laten03 mai prelungit in cazul bupi.acainei. 4n contrast cu etidocaina3 care poate produce un bloc motor pro,und3 lsnd unele ,ibre nocicepti.e neblocate3 bupi.acaina intercepteaz n principal ,ibrele sub0iri care transmit sensibilitatea dureroas. Adrenalina prelungete e,ectul anestezic al etidocainei3 dar nu i al bupi.acainei. >in cauza ac0iunii cardioto'ice a bupi.acainei3 utilizarea solu0iei concentrate ;3-)L nu este recomandat. )opivacaina% recent introdus n practica clinic este mai pu0in potent i mai putin cardioto'ic dect bupi.acaina. 4n concentra0ie ;3)L produce .asoconstric0ie similar cu e,ectul adrenalinei. 7pre deosebire de bupi.acain3 ropi.acaina nu este un amestec racemic3 ci con0ine doar enantiomerul 7 al compusului; se pare c acest ,actor reduce to'icitatea anestezicului. =n alt anestezic local de tip amidic recent sintetizat este levo*upivacaina. Are o actiune de lunga durata i un pro,il clinic similar cu al bupi.acainei. >e ,apt este izomerul 7 al bupi.acainei. =n anestezic local destinat e'clusi. anesteziei de contact este 5M@A3 o emulsie uleiJap de 23)L lidocain i 23)L prilocain. 7e aplic pe tegumentul intact n doz de 13)"2 gJ1; cm23 realiznd o durat de anestezie de 1"3 ore. 5ste indicat n cazul

2;

punc0iilor arteriale sau .enoase %la copii!3 debridarei unui ulcer .aricos3 biopsii cutanate sau plastii cutanate3 circumcizii3 tratamentul ne.ralgiei post#erpetice.

!nalgezia medicamentoas +n sarcin

2ercepera indi.idual a durerii de natere .ariaz n limite mari. Ast,el3 circa 1)L din numrul naterilor ,izilogice decurg indolor sau cu senza0ii dolore nensemnate. =ltimele depind de acti.itatea ini0ial a sistemelor antinocicepti.e3 statutul emo0ional" psi#ologic al parturientei. =n anumit rol l are i pragul nalt al sensibilit0ii la durere3 determinat genetic3 i probabil3 ,actorul socio"religios. Fotodat3 a ,ost demonstrat c3 ,olosind metode speciale de trening psi#o",izic3 ponderea naterilor indolore poate ,i mrit esen0ial. +u este ntmpltor ,aptul c n 0rile occidentale dez.oltate este obligatorie .izitarea colilor"pro,ilactorii specializate de pregtire a gestantelor pentru natere. 2ornind de la cele e'puse3 sistemul contemporan de analgezie poate ,i clasi,icat n 3 etape
1. 5tapa de ,ormare a dominantei poziti.e la .iitoarele mame pri.ind sarcina i

naterea. @a aceast etap un rol important au msurile de educa0ie corect a adolescentelor n .ederea pregtirii pentru maternitate.
2. 5tapa pregtirii psi#o"pro,ilactice propriu"zise a gra.idelor pentru sarcin i

naterea normal.
3. A$utorul anesteziologic n natere.

Aportul !edicinei n uurarea durerilor 5ste posibil naterea ,ar dureriQ A priori3 nu3 n a,ara unor situatii e'ceptionale. 4n ma$oritatea cazurilor durerea este suportabil; doar 2)L dintre ,emei o gasesc insuportabil. Acest lucru depinde de starea psi#ic a .iitoarei mame n momentul naterii. >ac sunte0i increztoare i a0i urmat pregtirea prenatal3 poseda0i cte.a te#nici care .a linitesc i . dau con.ingerea c .e0i putea ,ace ,a0 situa0iei. Ri acest lucru este ade.arat. 4n cazul unei nateri normale3 cnd totul se des,oar ,r probleme3 aa cum se ntampl n ma$oritatea situa0iilor3 te#nicile de respiratie i de rela'are bine conduse . a$uta e,icient de"a lungul ntregii durate a tra.aliului.
21

7e ntampl i in.ers3 cu o ,emeie slab pregtit i mai ales prea ingri$orat ca s poat pri.i cu pu0in detaare e.enimentul pe care l triete3 care nu reuete sa"i controleze durerea. 5a o simte cu atat mai intens3 cu ct i"o ampli,ic singur. Ri cnd a,irmm aceasta3 nu ne gndim doar la un ,enomen de autosugestie cum s"ar putea crede3 ci la un ,enomen pur ,iziologic. 7ub e,ectul durerii3 creierul secret nite substan0e asemntoare mor,inei3 care au rolul s"o atenueze. Acestea sunt endorfinele. &ri3 sub e,ectul stresului datorat angoasei3 sau ca s"o spunem pe sleau3 datorit ,ricii3 glandele suprarenale secret adrenalin care in#ib produc0ia de endor,ine. Rezultatul este o percep0ie ascu0it a durerii3 care contribuie la accelerarea ,rec.en0ei cardiace i a celei respiratorii3 precum i la creterea tensiunii arteriale. /onsecin0a este c muc#iul uterin stimulat pe de o parte de o'itocin i pe de alt parte ,rnat de adrenalin3 lucreaz incoerent3 ,ar e,icient. 5l se ncarca cu to'inele rezultate din oboseala muscular indus de contrac0ii i de.ine3 din aceast cauz3 din ce n ce mai dureros. Fra.aliul dureaz mai mult3 dilatarea este ntarziat i uneori c#iar nceteaz complet. >urerea de.ine insuportabil. Fendin0a actual a corpului medical este de a nu mai considera durerea ca strict necesar la nastere. 7e propun solu0ii " este ade.rat3 moderate " de suprimare cu mi$loace medicale a durerii3 cum ar ,i anestezia peridurala. >ar ma$oritatea ,emeilor pre,er sa triasc din plin tot ce este legat de natere3 considernd i durerea un ,el de s,idare lansat ctre ele nsele3 ca e'perient ,izic i emo0ional. >oresc s"i ating propriile limite i mai ales s mearg pn la captul e'perien0ei lor. 5le se simt totui asigurate3 tiind c3 n ultima instan03 dac durerea de.ine prea puternic pot primi un medicament sau c li se poate e,ectua anestezie peridural. Aceast incredere n derularea ac0iunii permite ,emeii care nate sa ,ie mai destins i3 prin c#iar acest lucru3 s suporte mai uor durerea. Anestezia de.ine atunci inutil. &ricum ar ,i3 durerea trebuie s ,ie suportabil. Ri o buna pregtire n .ederea naterii este de un real ,olos. +u e mai putin ade.arat ca n anumite cazuri ea nu este su,icient. A uura durerea cnd ea atinge o anumit intensitate e.it c naterea s de.in un comar pe care ,emeia nu .a .rea sa"l retriasc3 cu nici un pre0. /t pri.ete aprecierea c durerea este suportabil sau nu3 ea trebuie sa re.in nsai celei in cauza i
22

nimnui altcui.a. /apacitatea de a suporta durerea ne,iind la ,el pentru toate ,emeile3 trebuie a.ut n .edere administrarea unui analgezic atunci cnd ,emeia l solicit. 7uprimarea sau cel putin atenuarea durerii sunt posibile astazi prin te#nici bine controlate. 5ste ns bine de tiut c3 oricare ar ,i te#nicile ,olosite3 nu se pune problema utilizarii lor c#iar de la inceputul tra.aliului. Naterea #i iologic sub aneste ie )neste ia generala 7e practica atunci cand .iitoarea mama su,era prea mult si cand starea ei de epuizare sau de panica compromite nasterea3 in bune conditii3 a copilului. +u depaseste in general o ora3 ast,el ca nu se administreaza decat cand dilatarea colului este de$a a.ansata3 adica spre s,arsitul tra.aliului3 cand contractiile sunt prea puternice si mai ales in cazul unor di,icultati la e'pulzie. Anestezia generala se utilizeaza mult mai putin de cand s"a raspandit cea peridurala. 7e practica doar cand nu se poate recurge la aceasta din urma3 din di.erse moti.e " necesitatea urgenta de a practica o cezariana " necesitatea de a utiliza ,orcepsul in anumite conditii in momentul e'pulziei " pentru decolarea manuala a placentei3 cand aceasta nu se realizeaza in mod natural " cand ,emeia prezinta o piedica de natura ,izica3 cum ar ,i de pilda o mal,ormatie a coloanei .ertebrale. )neste ia &eridurala Anestezia peridurala3 sau simplu peridurala3 se practica in Franta de circa 1) ani. Fata de anestezia generala prezinta enormul a.anta$ ca desensibilizeaza numai partea in,erioara a corpului3 lasand constiinta treaza. An ,unctie de doza$3 se mai resimt cate.a senzatii sau absolut nimic. 7e practica in momentul in care dilatarea colului este de$a a.ansata3 adica a a$uns la circa 3 cm. Anestezistul in$ecteaza un anestezic intre a 3"a si a 4"a .ertebra lombara; acesta actioneaza asupra ner.ilor ce pleaca din madu.a spinarii. =n cateter %tub ,in din plastic! este ,i'at acolo in e.entualitatea ca mai este necesara o rein$ectare. 2rima doza
23

este slaba3 pentru a nu se desensibiliza complet micul bazin si ast,el mama sa ,ie ,rustrata de toate senzatiile3 alt,el spus3 sa nu i se S,ureC intr"o ,orma oarecare nasterea. +u toate maternitatile sunt ec#ipate cu personal competent3 capabil sa e,ectueze peridurala. An plus3 ,iind obligatorie prezenta continua a anestezistului3 ea nu poate ,i practicata sistematic3 necesitand e'istenta mai multor ec#ipe de anestezisti in materni" tate3 ceea ce este imposibil datorita costurilor ridicate. An orasele mari ale Frantei3 cum sunt 2aris3 @Ton3 Marsilia3 de acest gen de anestezie bene,iciaza doar circa 4;L din ,emei. An celelalte orase mai mari din pro.incie3 doar )L3 iar in rest nu se practica deloc. 2rocentual3 ,emeile care sunt anesteziate prin aceasta metoda3 in Franta3 nu reprezinta mai mult de 1;L. U +ndicatiile aneste iei &eridurale " ea e.ita e,ectuarea anesteziei generale in toate cazurile in care este necesara ,orceps sau c#iar cezariana; "cezariana e,ectuata sub peridurala permite mamei sa ,ie constienta la nasterea copilului ei3 sa"i auda primul strigat si sa"l atinga; desigur3 mama trebuie sa stie in prealabil ca .a a.ea de suportat prezenta ec#ipei c#irurgicale3 ca .a auzi manipularea instrumentelor si comentariile "pentru nasterile prea lungi si prea dureroase " cand dilatarea nu a.anseaza; prin e,ectul ei antispastic asupra colului3 ea il ,ace mai suplu si accelereaza in acest ,el dilatarea

24

" permite o nastere normala ,emeilor cu sarcini cu risc crescut3 diabetice sau cardiace3 care ar trebui alt,el sa suporte o cezariana. U +nconvenientele aneste iei &eridurale sunt putine la numar si pri.esc urmatoarele aspecte " se mareste numarul de nasteri la care se utilizeaza ,orcepsul3 la ,emeile primipare3 din cauza ca desensibilizarea micului bazin micsoreaza dorinta de a impinge " pot aparea dureri lombare dupa 24"3* de ore. 5ste interesant de stiut ca ma$oritatea ,emeilor care nasc pentru prima data3 adica 1;"8;L dintre ele3 nu doresc sa li se ,aca anestezie peridurala3 pre,erand sa traiasca toate senzatiile nasterii. >ar3 aproape -; L dintre ele o solicita la a doua nastere. 7e
2)

,olosesc doze subterapeutice de @idocain3 (upi.acainp n asociere cu anestezie local cu no.ocain. /ategoric nu se ,olosete mor,ina. )neste ia locoregional (loca,ul paracervical este ,orma de anestezie prin in,iltra0ie3 substan0a anestezic ,iind in$ectat n .ecintatea colului uterin i cer.i'. Metoda este ,olosit pentru analgezia primei perioade a naterii. >ac metoda se ,olosete dup o dilata0ie de 1 cm a colului3 realizarea te#nic este mai de,icil3 bloca$ul ner.os este mai pu0in e,icient3 iar e,ectele negati.e asupra ,tului sunt mai importante. (loca$ul paracer.ical prezint a.anta$ele unei realizri te#nice uoare i instalarea rapid a analgeziei. +u produce simpaticoliz3 scderea FA materne. 2oate a.ea e,ecte in#ibitorii asupra contractibilit0ii uterine cu consecin0e asupra duratei tra.aliului. Andica0iile principale ale bloca$ului paracer.ical distocia colului uterin n natere 3A discoordonarea acti.itii contractile a uterului. (locul pudendal este o anestezie prin in,iltra0ie care const n in$ectarea solu0iei anestezice locale n $urul ner.ului pudendal3 la ni.elul spinei sciatice i careare ca e,ect analgezia por0iuniiin,erioare a cilor de natere3 .ul.ei i perineului. Aplicarea metodei este rezer.at perioadei a doua a tra.aliului3 cnd poate realiza o anestezie satis,ctoare pentru unele inter.en0ii obstetricale3 cum sunt aplica0ia de ,orceps3 perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este bine.enit n cazul naterii premature pentru pre.enirea traumatismului nou"nscutului3 condi0ionat de #ipertonie muscular intern i e'tern a bazinului. -nfiltraia presacral bloc#eaz ple'ul sacral3 #ipogastric i ner.ii erectori3 in,iltra0ia se ,ace pe cale recto" sau laterorectal pn la A"AAA gaur sacral. Fiind incomod nu este utilizat n practic. )cu&unctura

2*

Anca putin raspandita in Franta3 acupunctura incepe sa ,ie utilizata in marile orase. Anteresul pentru aceasta metoda rezida in ,aptul ca nu necesita prezenta unui anestezist3 ea putand ,i practicata si de o asistenta instruita in mod special. Acupunctura se utilizeaza pentru " declansarea nasterii " usurarea durerii; in mod deosebit durerile lombare sunt atenuate rapid " permite diminuarea dozelor de medicamente asociate in cazul aparitiei unei complicatii. Fe#nica consta in introducerea a 1"l; ace sterilizate in antebrate3 picioare si in regiunea lombara. Acele se pun la ,iecare ora3 pe o durata de 2; de minute. )uriculotera&ia 5ste o .arianta de acupunctura in care nu se utilizeaza decat trei ace introduse in puncte precise de pe urec#e3 a.and ca e,ect o detensionare a ,emeii care naste. Rezultatul se mani,esta printr"o regularitate mai mare a contractiilor si o dilatare mai rapida3 in *;L din cazuri. )nalge ia el4ctrica 5ste o te#nica destul de recenta si deci3 deocamdata putin raspandita. Analgezia electrica consta in stimularea printr"un curent de $oasa ,rec.enta3 imperceptibil3 a secretiei de endor,ine de catre creier. 2entru aceasta3 se plaseaza cate un electrod autocolant in spatele ,iecarei urec#i si un al treilea intre urec#i. >urerea pare sa se diminueze si tra.aliul decurge mai rapid. 5'ista si alte metode de usurare a durerii in timpul nasterii3 bazate pe o ma'ima rela'are3 simultan cu o decontractare musculara. Acestea sunt so,rologia si de #aptonomia3 te#nici manuale care par sa usureze coborarea ,atului si anga$area capului3 concomitent cu rela'area musculara a mamei. 2entru reusita metodei3 trebuie urmate cursurile de pregatire pe timpul sarcinii.
2-

Naterea &atologic sub aneste ie

1. Anestezia naterii 'aginale n gestoz

+ &erioad a naterii5 (locada epidural 1;"12; mg @idocain peste 2 ore sau n microget3 Frimecaina 3L *"1 ml peste 2 ore3 (upi.acaina ;3)L 4"* ml peste 4 ore3 Ropi.acaina ;3)L 4"* ml. 2entru o blocad epidural e,ecti. ar trebui s ducem cont nu de inter.alele de administrare a anesteticului3 dar de ,inisarea e,ectelor clinice ale blocadei epidurale i de a nu permite apari0ia sindromului dolor i ma$orarea FA. @a nceputul A perioade de natere este posibil administrarea n spa0iul epidural a anestezicelor opiace G 2romedo 1; mg sau Mor,in ) mg3 Al,entanil3 Remi,entanil sau Fentanil );"1;; m<g. Andica0ii pentru anestezia epidural n timpul naterii 7enza0ii dolore insuportabile ale parturientei n timpul contrac0iilor >iscoordonarea ,or0elor de contrac0ie 2rezen0a gestozei +aterea la parturientele cu patologii e'tragenitale boal #ipertonic3 .icii cardiace3 patologia sistemului respirator3 renal3 miopie grad nalt. Aplicarea ,orcepsului /ontraindica0ii pentru anestezia epidural Re,uzul parturientei Ancompeten0a medicului n te#nica de anestezie Hipo.olemia pronun0at %oc #emoragic3 de#idratarea!
Hipotensiunea arterial %FA <8;J); mmHg! Modi,icarea coagulabilit0iisanguine n direc0ia #ipocoagulrii i trombocitopeniei

%Fr<1;;O1;V!
A,ectarea purulent a locului punc0iei 21

 >isplazia coloanei .ertebrale Antoleran0a anesteticelor locale /onduita conser.ati. a naterii la parturientele cu cicatriciu pe uter 7itus ,etal .icios
2rezen0a la parturient a patologiei cardio.asculare stimulator al ritmului cardiac3

stenoz aortal3 coarcta0ia aortei3 stenoz mitral pronun0at. & alt .atiant de anestezie n A perioad de natere =tilizarea analgezicelor opiace GMor,in 1; mg sau 2romedol 2;"4; mg iJ. n asociere cu (aralgin 1; mg3 Ma'igan3 +o"pa3 Atropin. 2ot ,i utilizate de asemenea anestezicele neopiace :etorolac3 7tadol %Moradol!. ++ &erioad a naterii5 @a internarea parturientei n maternitate cu ,orm gra. a gestozei a.nd contrac0ii uterine se e,ectuiaz anestezie general %(arbiturice )"* mgJ<g3 >ipri.an 2"3 mgJ<g3 2romedol 1;"2; mg3 7edu'en 1;"2; mg!. 4n acest caz este necesar de a.ut pregtit totul pentru ?A2"ul nou"nscutului. +++ &erioad a naterii5 >i.erse manipula0ii %e'aminarea3 eontrolul manual al ca.it0ii uterine3 restabilirea integrit0ii 0esuturilor moi! se e,ectuiaz sub anestezie epidural sau iJ. cu (arbiturice3 >ipri.an3 >ormicum3 Ftorotan 13)"2L B &2 prin masc.

2. Anestezia n cazul (or!elor gra'e de gestoz

Metoda tradi0ional n dou etape a g#idului anesteziologic cu anestezie super,icial la etapa operatorie pn la e'tragera ,tului este inadec.at n .ederea lipsei e,ectului analgetic i lipsei bloca$ului neuro".egetati.3 ce conduce la modelarea #ipertensiunii arteriale3 corespunznd srii ma'ime de gra.itate a gestozei i ntr"un ir
28

de cazuri pro.oacnd #emoragii cerebrale3 edem pulmonar3 insu,icien0 renal acut3 sindromul /A> la mam i #ipo'ie gra. a ,tului3 ceea ce este legat cu scderea circula0iei sanguine uterine. 4n cazul ,ormelor gra.e de gestoz este indicat ,inisarea sarcinii doar n condi0ii de ma'im protec0ie. Fermenul optim pentru ,inisarea sarcinii reprezint inter.alul stabilizrii relati.e a #emodinamicii pe ,onul terapiei intensi.e3 iar n cazul cnd opera0ia se ncepe pe ,onul decompensa0iilor repetate3 crearea unei protec0ii anesteziologice este cu mult mai di,icil.
a$

!nestezia intravenoas cu ventilarea artificial pulmonar 4ntrebuin0area analgezicelor opiace i substan0elor sedati.e asigur o protec0ie

ma'im a organismului matern n timpul stresului operator i protec0ia antenatal a ,tului. 4n cazul acestui tip de anestezie sunt necesate condi0ii pentru e,ectuarea .entila0iei arti,iciale pulmonare prelungite nou"nscutului.
.remedicaia: Atropin %Metamicin! ;3) mg3 >imedrol 2; mg3 Fentanil

%Remi,entanil! -;"1;; m<g %1"13) mgJ<g!3 2romedol 2; mg3 Mor,in 1; mg

Mioplegia +n intu*area tra/eei: miorela'ante depolarizante !nestezia de inducere: Fiopental de natriu sau #e'enal -"1 mgJ<g3 (rietal 13)"2

mgJ<g3 >ipri.an 23)"3 mgJ<g3 &'id de azot 2 1

!nestezia de meninere: 2romedol 2;"3; mg sau Fentanil 1;;"2;; m<g3 &'id de

azot3 >roperidol3 (enzodiazepine. 5ste acceptabil utilizarea 5tranului sau Azo,luranului %Foran! n concentra0ie de ;32)";3-)L.
)elaxarea: Arduan ;3;) mgJ<g3 Fra<rium ;3) mgJ<g #actica ulterioar: .entilarea arti,icial pulmonar prelungit n condi0ii de

miorela'are i sedare cu benzodiazepine i opiace. *$ !nestezia epidural:

3;

5,ectuarea anesteziei epidurale necesit o cali,icare nalt de la anesteziologul" reanimatolog i poate ,i utilizat ca o .ariant separat i ca un component al anesteziei combinate n acele cazuri cnd este necesar ?A2. /a .ariant separat anestezia epidural n cazul opera0iei cezariene poate ,i utilizat doar n cnd e .orba de ,ormele uoare i medii de gestoz3 n cazul ,ormelor gra.e este necesar e,ectuarea ?A2 n timpul opera0iei. 7cderea brusc a FA n cazul anesteziei regionale %FA sistolic mai mic de 1;; mmHg! conduce la o scdere a circula0iei uterine i #ipo'ie acut a ,tului. 5ste mai pre,erabil utilizatra anesteziei epidurale deoarece conduce la o ,luctua0ie minim a FA. 2unc0ia i catetirizarea spa0iului epidural se produce la ni.elul @ A G F# W"WAA3 cateterul se deplaseaz cu 3 cm mai sus. Fest"doza de @idocain G 4; mg. 2este ) min n lipsa semnelor de anestezie cerebro"medular se administreaz doza de baz G 3 mgJ<g @idocain B Adrenalin 1 2;; ;;; %Frimecain 3L G 2; ml3 (upi.acain %Ropi.acain! ;3)L G 1)"2; ml!. 2entru sedare se ,olosete >ipri.an iJ. sau barbiturice 1;;"2;; mg. >up e'tragerea ,tului n spa0iul epidural se intoduce Fentanil %Al,entanil! );"1;; m<g3 sau 2romedol 1; mg sau Mor,in ) mg3 iar pentru sedare se pot ,olosi benzodiazepine %>ormicum!. Administrarea anesteticelor locale cu anestetice opioide se prelungete n perioada post"operatorie n calitate de analgezie i restabilirea peristaltismului intestinal. Acest tip de anestezie asigur o analgezie adec.at i o blocad neuro".egetati. e,ecti.. ). Corec*ia !edica!entoas n preecla!psie: 4nlturarea tremorului %pe etape!
Ferapie #ipotensi. i anticon.ulsi.. 5 necesar de re0inut c terapia #ipotensi.

adec.at reprezint cea mai bun pro,ila'ie a sindromului con.ulsi.. 2reparatele de baz 7ul,atul de magneziu3 Hidralazina3 +itroprusiatul de +a3 dup ,inisarea naterii "adrenoblocatori3 antagonitii de /a3 in#ibitorii AF2. Membranostabilizatori 5sen0iale3 ?it. 53 Acidul ascorbic3 >imedrol.

31

 2reparate pentru nbunt0irea circula0iei cerebrale i a metabolismului 5u,ilin3 Frental3 7epmion3 +imodipin. Ferapie in,uzional se e,ectuiaz n .olum minim3 n general n calitate de mediu pentru preparatele #ipotensi.e.
4. Anestezia n cazul insu(icien*ei +epatice: .regtirea: 4n cazul #ipotoniei arteriale pronun0ate G conectarea >opaminei pn

la suplinirea ?7/. Ftorotanul este contraindicat.

.remedicaia: 2rednizolon *;"8; mg3 Atropin %Metamicin! ;3)";3- mg3

>imedrol 1;"2; mg3 Fentanil %Remi,entanil!.

!nestezia de inducere: :alipsol 2"3 mgJ<g3 &'id de azot. Mioplegia la intu*area tra/eei: miorela'ante depolarizante >itilin3 @istenon3 Mio"

rela'in 2 mgJ<g. 4n cazul insu,icien0ei #epatice gra.e este posibil ac0ionarea prolongat a miorela'ante depolarizante pn la cte.a ore dup opera0ie.
!nestezia de meninere: :alipsol3 Fentanil3 &'id de azot3 (enzodiazepine. )elaxarea: miorela'ante depolarizante %>itilin3 @istenon!3 Arduan ;3;) mgJ<g3

Fra<rium ;3) mgJ<g

#actica ulterioar: suplinirea #emoragiei pe masa de opera0ie i doar cu o

#emodinamic stabil se trans,er n salonul de terapie intensi..

). Anestezia n cazul insu(icien*ei renale acute:

&pera0iile se e,ectuiaz doar la indica0ii .italeX

.regtirea: aprecierea bilan0ului #idric. 4n #iper#idratarea pronun0at ultra,iltrarea

sau #emodializa trebuie s percead opera0ia.Acidoza matabolic se cori$eaz cu Frisamin i bicarbonat de +a.
.remedicaia: Atropin %Metamicin! ;3) mg3 >imedrol 1; mg3 Fentanil

%Ali,entanil3Remi,entanil! 1;; m<g.

!nestezia de inducere: :alipsol 2 mgJ<g3 7edu'en 1; mg3 &'id de azot. Mioplegia la intu*area tra/eei: miorela'ante antidepolarizante %Fracrium!. 32

 !nestezia de meninere: :alipsol3 Fentanil3 7edu'en3 &'id de azot3 5tran3 Foran. )elaxarea: miorela'ante antidepolarizante #erapia: suplinirea #emoragiei pe masa de opera0ie. ?olumul terapiei in,uzionale

*;; ml B .olumul diurezei i al #emoragiei.

#actica ulterioar: ?A2 prelungit i e,ectuarea #emodializei.

6ibliogra#ie5
1. M. Rtemberg3 5. Pladun 01*stetric fiziologic23 or./#iinu 2;;1 2.

A. Acalo.sc#i 0Manual de anestezie% terapie intensiv2% edi0ia a AA"a3 /lu$"+apoca 2;;2

3. P#. 2aladi 0Medicamentele i sarcina2% /#iinu 2;;;

4. 999. alta.ista.com
). PreTton A. 3uman p/4siolog4 and mec/anism of disease% 2#iladelp#ia3

2;;4.
*. YZ[Z\]^_`a\ Y.b.3 cde`_`a\ f.Y.3 c`gdda\ f.h. ^ e_. JJ 56789:;<=> ?

@?A96>B>@?C G 2;;2 " i 13 jg_. )4")-.

-. k.l.m_^ndo]`3

Y.c.p]`aq`a\

D5A<9AE<EBFAEC ;G9:<F HB>IE23

r.b`j]a\ 1818
1. 2aladi P#.3 /. Aleadi3 D(uletin de perinatologie2 nr.33 or. /#iinu3 2;;). 8. /aldeiro"(arcia R.3 Al.ares H. !*normal uterine action in la*or. 6. &bst.

PTnecol. o, (ritis# 5mpire3 1882.

1;. /aldeiro"(arcia R.3 2oseiro 6.6. ./4siolog4 of uterine contrac-tions. /linical

&bst. and PTnecologT3 18*;3 nr.33 p. 31*"4;1.

11. Friedman 5.A.3 7ac#tleben M. J4sfunctional la*or. .rounged latent p/ase

in t/e nullipara. &bstetr. PTnecol.3 18*13 nr 1-3 p. 138"141.

33

12. Munteanu @3 /arad$a ?.3 7u,lea 2. Conduita la na tere. +n D#ratat de

o*stetricK %sub red. 1.Munteanu!3 (.3 2;;;3 p. 3-8"384.

34