CUPRINS Motto Argument Cuprins Introducere Cap.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a glandelor mamare... 1.

1 Anatomia glandelor mamare 1.! Structura glandei mamare 1." #ascularizia glandei mamare 1.$ Iner%aia glandei mamare 1.& 'iziologia glandei mamare 1.( #ariaiuni morfologice ale glandei mamare )n raport cu %*rsta Cap.!. Neoplasm mamar
1.1 +efiniie 1.! Clasificarea neoplasmului mamar

.. ......

..1 1 ! !

.. ..

." ........" ........( .....1$ .....1$ ....1&

1." ,tiopatologia neoplasmului mamar.....................................................1( 1.$ Stadializarea tumorilor maligne...........................................................!1.& .a/loul

clinic.......................................................................................23 1.( Diagnosticul neoplasmului mamar......................................................25

1.0 ,%oluia neoplasmului mamar.............................................................$1.1 Prognostic......................................................................................

......42 1.2 Tratament................................................................. ..........................43

1

Cap.". Rolul asistentului medical )n spri3inirea pacienilor cu neoplasm mamar.......................................................................................................&1 Cap.$. Studiu de caz... .. ....... ....&" Caz 1........................................................................................................&" Caz !......................................................................................................(" Caz ".....................................................................................................0! Cap.&.Concluzii ... . .. ...0( Cap.(. 'ise te4nologice.........................................................................1(.1.e4nica in3ectiei intamusculare........................................................1(.!.e4nica in3eciei su/cutane...............................................................1(." .e4nica perfuziei.............................................................................11 (.$ Masurarea .A..................................................................................10 Ane5e................................................................................................ ....91 Bibliografie

M6..6 C7IRUR8IA ,S., CA 6 MAN6P,R9: UN ;UCRU CU M<INI;,: C7IRUR8IA =NS,AMN9 #IN+,CA. PAU; #A;,R? M<NA CAR, ;UCR,A>9 P,N.RU A

Argument Am preferat s@ susin la e5amen: lucrarea de diploma A=N8RIBIR,A PACI,N.,I CU N,6P;ASM MAMARC: din mai multe moti%eD miEam dorit s@ cunosc i s@Emi )nsuesc c*t mai multe cunotine despre aceast@ afeciune: cu ocazia alc@tuirii lucr@rii: am reinut mai /ine cauzele care pot duce la o asemenea afeciune: importana autoe5amin@rii: a screeningului: a

"

diagnosticului precoce: a )nceperii tratamentului: din timp i respectarea etapelor de tratament conform indicaiilor medicilor. .oate acestea contri/uind la descoperirea neoplasmelor )n stadii incipiente i astfel rata de supra%ieuire fiind mai mare i c4iar duc*nd la %indecare dac@ este tratat@ i )ngri3it@ corect. Rolul esenial al asistentei medicale const@: in a a3uta persoana /olna%@ sau san@toas@ s@Ei menin@ sau s@Ei rec*tige san@tatea Fsau s@El a3ute )n ultima clip@G prin )ndeplinirea sarcinilor pe care leEar fi )ndeplinit singur@ dac@ ar fi putut. Asistenta medical@ tre/uie s@ indeplineasc@ aceste funcii astfel )nc*t s@ a3ute /olna%ii saEi recapete independena c*t mai repede posibil. n timp ce asistenta medical calificat acord ingrijiri medicale de ba trebuie s profite de oca ie !i s asculte pacientul" s#l obser$e" s#l cunoasc" at%t pe el c%t !i familia sa" s#i e$alue e ne$oile !i s construiasc o rela&ie interuman care este esen&ial 'n acordarea 'ngrijirilor efectuate.

IN.R6+UC,R, Cancerul de s*n i prostat@ sunt localiz@rile care au cea mai lung@ durat@ medie de supra$ie&uire" dup apari&ia primelor metasta e (2#4ani)" mai ales cele osoase !i peritoneale" spre deosebire de stomac" plm%n" rinic*i la care aceast durat medie este
$

de +#, luni. -ancerul repre int" incontestabil" una dintre marile probleme ale tuturor timpurilor" dar mai ales a ci$ili a&iei noastre ultrate*nici ate. Boala" de etiologie multifactorial" cancerul se caracteri ea 'n acela!i timp !i printr#o mare pluridi$ersifica&ie put%nd#o 'nt%lni 'n aceea!i msur 'n perimetru spe&ei umane" al faunei ca !i al $egeta&iei. Cancerul mai impresioneaz apoi prin e5traordinara sa e5tindere )n ,uropa 6ccidental@ mai ales c@ i )n America de Nord: un om din cinci moare din cauza acestui mor/. Se consider@ c@ medicii generaiei noastre au )n)ngri3ire pe planet@ o mas@ uria@ de apro5imati% & milioane de canceroi. Cel mai important aspect din toate este legat de faptul c@ progresul agresiunii cancerigene pare a ine de progresul ci%ilizaiei )ns@i. Statisticile confirm@ )ntru totul aceast@ realitate. Cu c*t o ar@ se afl@ la o altitudine mai semnificati%@ din punct de %edere al dez%olt@rii generale: al ci%ilizaiei deci: cu at*t maisemnificati%@ este escaladarea cancerului )n respecti%a ar@. Se consider@ de asemenea ca efortul consumat )n prezent pe linie de cercetare: )n pro/lema cancerului: este cel mai mare efort din istoria medicinei. Ceea ce tim despre cancer este c acesta re ult dintr#un proces misterios" ceea ce face ca o anumit celul s se multiplice fr ra&iune !i s prolifere e" fr ca nimic s o opreasc" pro$enit. .otri$it tratatului de oncologie al lui /incent De /ita" citat 'n $olumul 01u *rni cancerul2 pe plan mondial" 'n 233,"
&

conser$%ndu#se

sau pier %ndu#!i

'n

treact

anumite caractere destinate ale &esuturilor din care a

s#au 'nregistrat 12"4 milioane de ca uri noi cu cancer" din care 5"+ milioane 'n rile de $oltate i 4"1 milioane 'n ri nede $oltate. 1umrul de decese 'nregistrate 'n acela i an este de 4"+ milioane ca uri.

Cap.1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

(

Cap.1.1 Anatomia i fiziologia glandei mama e Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i aparatului genital masculin. 5paratul genital feminin este alcatuit din6 organe genitale e7terne" organe genitale interne !i organele genitale e7terne cuprind6 muntele lui /enus" forma&iunile labiale (labiile mari si labiile mici) !i organele erectile (constituite de bulbii $estibulari" clitoris !i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). 8rganele genitale interne cuprind6 $aginul" uterul" trompele uterine !i o$arele ('n numr de dou). 5cestea sunt situate 'n micul ba in. 9landele ane7e ale aparatului genital feminin sunt6 glandele lui Bart*olin" glandele periuretrale" glandele $estibulare !i glandele mamare. 9landa mamar sau mamela apar&ine e7clusi$ mamiferelor" !i are rolul de a secreta laptele matern" substan& nutriti$ pentru cre!terea copilului. ,%oluia glandei mamare este )n str*ns@ leg@tur@ cu e%oluia o%arelor i de $oltarea ei constituie unul din caracterele se7uale secundare feminine. 5!e are !i form. :ste situat pe peretele toracic 'ntr#o regiune numit regiunea mamar" cuprins 'ntre coastele a 3#a !i a 4#a. :ste separat de torace prin !an&ul submamar.

Are form@ 4emisferic@: fiind pre%@zut@ cu un relief numit mamaelon. Consistena este renitent@ i moale: )n funcie de %*rst@. #olumul este redus prepuberata" dup care cre!te brusc" iar la menopau se reduce din nou. n perioadele menstruale !i 'n timpul gra$idit&ii" $olumul cre!te din nou. =n poriunea sa mi3locie: glanda mamar@ prezint@ areola i mamelonul. 5reola (fig. nr. 1) este o regiune circular" care 'nconjoar mamelonul" culoare brun" care con&ine glande sebacee !i sudoripare $oluminoase ce predomin" form%nd tuberculii ;orgagani. 5reola este pre$ ut cu peri" mai mari la periferie !i mai sub&iri spre centru. n timpul sarcinii diametrul ei cre!te" se pigmentea mamare tuberculii intens" iar tuberculii secret =ub ;orgagani" de$in se glande de gse!te accesorii care colostrul" lu%nd aerolei numele

;ontgomer<.

tegumentul

mu!c*iul subareolar care prin contrac&ie determin erec&ia areolei. ;amelonul (fig. nr. 2) este por&iunea preominent situat 'n mijlocul areolei"'n al crui $%rf se desc*id 15#23 de orificii ale canalelor galactofore. =n structura lui intr@ fi/re musculare ce formeaz@ muc4iul mamilar: prin contracia c@ruia se produce erecia mamelonului. (fig. 1). !a" #.$ %t &'t& a glandei mama e ,ste format@ din 1!E!- lo/i: separai prin septuri con3uncti%e. ;o/ii se di%id )n

lobuli iar ultimile di$i iuni secret laptele matern.

se desc*id 'n acinii glandulari care

9landa mamar are o structur neregulat" pre ent%nd numeroase prelungiri" cea mai frec$ent fiind cea a7ilar. .osterior glanda mamar este separat de mu!c*iul pectoral prin faseta retromamar.

!a" #.( )a*'&la iza+ia glandei mama e E arterele pro%in din6

E E

artera toracic intern" ramur a arterei subcla$ii> artera toracal lateral" ramur din artera a7iliar> artere intercostale. %enele sunt paralele cu arterele i au acelai numeH limfaticele se %ars@ )n ganglioniiD a5ilariH supracla%iculariH toracici interni.

Cap #., Ine -a+ia glandei mama e ,ste asigurat@ deD

ner$ii intercostali 4" 5" +>

ramurile supracla$iculare ale ple7ului cer$ical> ramurile toracice ale ple7ului bra*ial> simpaticul toracal (fibre secretorii).

!a" #.. Fiziologia glandei mama e -onturul glandei pre inta 4 prelungiri (fig 1)6

Axilara sau externa" care e cea mai frec$ent !i cea mai

important din punct de $edere patologic" constituind o ?coad? a7ilar. :ste at%t de mare" 'nc%t formea o mas a7ilar $i ibil care se mre!te premenstrual" 'n cursul lacta&iei sau 'n congestiile mamare postpartum. 5ceast prelungire poate preta la confu ii cu lipoamele sau adeno#patiile regiunii a7ilare6 de asemenea" cand e sediul unui carcinom" poate induce 'n eroare pe clinician.

Superioar@ sau su/cla%icula. Intern@ sau parastemal@. Inferioar@. pieleaH tesutul celuloadipos preE i retromamarH fascia glandei mamare i fascia a5ilar@H glanda mamar@.

Pe seciune %ertical@ s*nul prezint@ urmatoarele straturiD

Pielea (fig 2) este fin" subire" cu puini foliculi pilosebacei. 5spectul pielii sub forma de ?coaja de portocal? care apare 'n cancerul mamar prin marirea foliculilor pilo i cau at de edemul
1-

dermic" consecin a sta ei limfatice" secundar blocajului limfatic prin celule canceroase. .ielea s%nului din antul submamar i i pierde mobilitatea i este fi7at la fascia pectoralului prin fibre conjuncti$e. 5reola mamar este o arie discoidal delimitat la periferie de o linie neregulat circulara" a$and un diamteru intre 15#25 mm. :a contine glande sudoripare" sebacee" unele cu structura intermediara si c*iar glande mamare accesorii. 9landele sebacee sunt mari" situate superficial" proiect%ndu#se adesea sub forma de mici noduli pe suprafaa areolei" numii tuberculii ;orgagni. 5cetia se mresc 'n $olum 'n timpul sarcinii i sunt cunoscui sub denumirea de tuberculii ;ontgomer<. n luna a ll#a de sarcin se mreste i se'nc*ide la culoare" gradul de pigmentare diminu dup lactaie. @ona central a areolei pre int o proieminen cilindric sau conic" numit mamelon" proiectat 'n spaiul A/ i. c. la nulipare" care are o lungime de 13#12 mm i o lime de ,#13 mm" a$%nd pe e7tremitatea liber un numr de 15#23 de orificii mici" pori galactofori" prin care se desc*id canalele galactofore. Bneori mamelonul nu proemin 'n timpul de $oltarii prenatale" determin%nd dificulti la supt. n regiunea areolo#mamelonar" subdermic" musculare se gsete muc*iul areolar grup alctuit circular din i fibre altul netede" dispuse 'ntr#un

longitudinal" care prin contracie micorea suprafa a areolar i

11

alungete

sau

retract

mamelonul.

spatele

areolei

mamelonului nu e7ist esut adipos subcutanat. esutul celuloadipos 'nconjoar glanda mamar 'n totalitate cu e7cepia onei areolo#mame#lonare. :l este dispus 'ntr#un strat premamar care de$ine mai gros spre periferia glandei unde fu ionea cu stratul retromamar. Fa*'ia glandei mama e. 9landa mamar este in$elit de o fascie (capsul) fibroas" dependent de fascia superficial" care la ni$elul s%nului se 'mparte 'ntr#un strat superficial i altul profund" care fu ionea la periferia glandei i se continu 'n sus p%n la cla$icul" printr#un fel de lam conjuncti$ imprecis delimitat" constituind un fel de ligament suspensor al mamelei" iar 'n jos fu ionea cu fascia pretoracic. Cascia superficial are o structur foarte fin" e fenestrat ?ca un ciorap?" dar bine delimitat" ader intim cu masa glandular. Cascia e mai de $oltat 'n partea inferioar a s%nului. 'ascia a5ilar@ )n regiunea mamar@ )n afara de fascia glandei mamare pe care am descrisEo i care im/rac@ ca un ciorap glanda: mai e5ist@ un )ntreg sistem de fascii fi/roEcon3uctice care )n%elesc muc4ii pectorali i iau parte la structura a5ilei. Glanda mamar Ffig. nr. !G de form@ 4emisferic@ i puin conic@ prezint@ o fa@ anterioar@ con%e5@ i una posterioar@ or conca%@. #olumul glandei %ariaz@: at*t )n funcie de cantitatea esutului celuloEgr@sos c*t i de dez%oltarea parenc4imului glandular )n cursul %ieii: su/ influena factorilor neuroendocrini sau constituionali. :ste alcatuit din dou elemente distincte6

1!

parenc4imul

glandular:

format

la

r*ndul

lui

din

canale

galactofore i aciniH

esut co3uncti$ care constituie storma organului respecti$. /a en'0im&l este format din apro7imati 23 de lobi

glandulari dispusi radial 'n jurul areolei" fiecare continu%ndu#se cu un canal galactofor ce se desc*ide i olat" la ni$elul mamelonului" printr#un orificiu numit por galactofor" pre ent%nd la ba a mamelonului o dilataie fu iform" denumit sinus galactofor. Ciecare lob glandular" unitate morfofunctional a s%nului se 'mparte 'n lobuli iar acetia 'n acini. Spre profunzime canalele galactofore se ramific@ )n canale e5cretoare interlo/ulare: care la r*ndul lor se continu@ cu canalele intralo/ulare: la cap@tul c@rora se g@sesc formaiunile secret@riiD acinii glandulari su/ form@ de al%eole. -analele galactofore cu un diametru de 2#4 mm" pre int cute longitudinale" proeminente 'n lumen" fiind formate de un epiteliu bistratificat a$%nd un strat interior de celule cilindrice i altul e7terior din celule cubice. 5cinii" formai dintr#un epiteliu cu un singur r%nd de celule cubice sau cilindrice" au la e7terior celule turtite" ramificate" de natur mioepitelial" form%nd un dispo itierectil sub form de coule. =troma este format din tesut conjuncti$o#$ascular" care timentea parenc*imul epitelial al glandei 'n acini" lobi i lobuli. =e disting dou feluri de esut conjuncti$6 la7 intralobular" bogat 'n $ase i elemente celulare" care are un rol acti$ particip%nd la
1"

toate modificrile *istopatologice ale parenc*imului glandular i se de $olt odat cu acesta i tesutul conjunctidens" bogat 'n fibre colagene situat perilobular" form%nd septuri care separ lobii i lobulii. Cap #.1 )a ia+i&ni mo fologi'e al glandelo mama e 2n a"o t '& -3 *ta 8landa mamar@ este un organ foarte adec%at studiului acestui su/iect. Cu toate c@ creterea celular@ se asociaz@ stadiilor precoce ale dez%olt@rii em/rionului: f@tului: nouEn@scutului: esuturile glandei mamare difer@ de ma3oritatea esuturilor i organelor: creterea lor sur%ine la maturitate c)nd glanda )i e5ercit@ funcia fiziologic@Elactaia. De $oltarea glandelor mamare 'ncepe 'n cursul $ie&ii embrionare. ;ugurii mamari deri$ din ectoderm !i constitue o re&ea de canale pu&in de $oltate. .'n la pubertate se de $olt 'n acela!i ritm cu alte organe" fr un control *ormonal particular. Da pubertate" sub influen&a steroi ilor o$arieni" corticoi ilor" .ED !i 9F" re&eaua de canale se ramific !i la e7tremit&ile lor apar muguri forma&i din celule epiteliale. -elulele epiteliale secretorii sunt locali ate la e7tremitatea canalelor si sunt organi ate 'n al$eole. :le apar numai 'n cursul sarcinii. 5ceast ar*itectur permite celulelor secretorii" dispuse pe un singur strat" s fie foarte eficiente 'n a prelua din circula&ie

1$

elementele precursoare laptelui" a le transforma !i a de$ersa secre&ia lactat 'n lumenul al$eolei. Daptele este stocat 'n al$eole !i canalele galactofore !i ejectat sub influen&a presiunii create de celulele mio#epiteliale ce 'nconjoar al$eola. Da sf'r!itul sarcinii al$eolele sunt formate aproape 'n totalitate. Dup 'ncetarea lacta&iei" &esutul epitelial secretor dispare. .ersist o re&ea de canale asemntoare celor ce precedau prima sarcin. =%nul '!i reia forma !i dimensiunile anterioare" glanda este format din &esutul adipos !i conjuncti$. De $oltarea glandei mamare se desf!oar 'n diferite perioade. n perioada embrio#fetal primul semn al de $oltrii glandei mamare este 'ngro!area liniara a ectodermului pe linia mamar. 5cest mugur apare 'n inter$alul sptm'nilor 4#+. Dinia mamar se 'ntinde de la rdcina membrului superior la cea a membrului inferior. :a regresea rapid" proces ce e7ceptea ona toracic. Da ni$elul toracelui bandeleta se de $olt 'n direc&ia formrii crestei mamare. Eegresia incomplet a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice primiti$e $or conduce la constituirea &esuturilor mamare accesorii. n sptm'nile 4#, se produce o 'ngro!are a sc*i&ei mamare urmat de in$aginare 'n me enc*imul peretelui toracic !i de o cre!tere tridimensional. An$a ia me enc*imului continu 'n inter$alul 13#14 sptm'ni.

1&

ntre sptm'nile 12 !i 1+" celulele me enc*imale se diferen&ia 'n celule musculare mamelonare si areolare. Da 1+ sptm'ni" se de $olt muguri epiteliali ce se ramific pentru a forma 15#25 cordoane epiteliale (stadiul ramifica&iilor) care repre int $iitoarele al$eole secretoare. Sc4ia mamar@ secundar@ presupune dez%oltarea altor elementeD glande se/acee: foliculi piloi i: )n special: glande sudoripare. 'ilogenetic: se consider@ c@ parenc4imul s*nului se dez%olt@ pornind de la esutul glandular sudoripar. Concomitent se dez%olt@ glande apocrine speciale care %or forma tu/erculii MontgomerI. De $oltarea elementelor descrise este independent de influen&e *ormonale. n inter$alul sptm'nilor 23#32" *ormonii steroi i placentari" ptrun!i 'n circula&ia fetal" induc un proces de canali are a ramifica&iilor de &esut epitelial (stadiul de canali are)" 'n apropierea termenului sunt formate 15#25 canale mamare. =ntre s@pt@m)nile "!E$- se realizeaz@ diferenierea parenc4imului cu de $oltarea terminale). Gesutul mamar 'nregistrea o cre!tere 'n $olum" comple7ul areolomamelonar este de $oltat !i pigmentat" glanda mamar are capacit&i secretorii. Da na!tere" structurile mamare sunt rudimentare. Dup o u!oar acti$itate secretorie" secre&ie de colostru 'n ilele 4#4" glanda mamar intr 'ntr#o perioad Hde lini!te2 'n care cre!terea structurilor lobulo#al$eolare (stadiul de $e icule

1(

este i ometric. -analele cresc propor&ional cu restul corpului. 1u e7ist diferen&e *istologice !i func&ionale 'ntre cele dou se7e. 5ceast perioad de stagnare este controlat printr#un mecanism de feed#bacI negati$ predominant la ni$elul a7ei *ipotalamo#*ipofi oo$ariene. Debutul de $oltrii pubertare se face sub influen&a *ormonilor *ipotalamici gonadotropin#releasing de$ersa&i 'n sistemul $enos portal *ipotalamo#*ipofi ar. ;ecanismul ini&ial" responsabil de ini&ierea pubert&ii" este insuficient cunoscut. Da debutul acestei perioade" sensibilitatea *ipotalamusului la ac&iunea steroi ilor gonadali (:2) diminua" antren'nd o cre!tere a secre&iei gonadotrofinelor *ipofi are. Su/ influena 'S7 foliculii o%arieni: )n dez%oltare: secret@ estrogeni *ormoni care induc cre!terea !i maturarea glandelor mamare !i a tractului reproducti$. n primele etape ale perioadei pubertare" secre&ia estrogenic este dominant fa& de cea progesteronic. :fectul estrogenic fi iologic este de stimulare a cre!terii ductale longitudinale a epiteliului. Eamifica&iile canaliculare terminale se de $olt 'n forma&iuni din care $or deri$a lobulii. =ub aceea!i influen& estrogenic" &esutul conjuncti$ periductal cre!te 'n $olum !i elasticitate. /asculari a&ia !i depunerea de &esut adipos se accentuea . De $oltarea s'nilor la pubertate" telarc*a" este" 'n mod particular legat de secre&ia cresc'nd a :1. Da aceasta se adaug efectele .ED !i A9C#A.

10

Eolul secre&iei progesteronice nu este clarificat" 'mpreun : !i ." produc de $oltarea complet" canalicular" lobular" al$eolar" a &esuturilor mamare. 5ceast de $oltare pre int $ariabile indi$iduale" 'n func&ie de $'rst" de $oltarea s'nilor" din copilrie p'n la maturitate" a fost 'ncadrat" clinic" de ctre Tanner 'n 5 fa e desf!urate pe o perioad medie de 5 ani6

simplul relief mamelonar Fprepu/ertateGH apariia mugurelui mamar: s)nul i areola proiemin@ F2E1- aniGH accentuarea fazei precedente f@r@ a e5ista contururi distincte F11E1! areola i mamelonul de%in elemente distincte F1" aniGH s*nul are aspect *emisferic" adult> areola se confund cu

aniGH

suprafa&a s%nului" mamelonul este reliefat (15#1+ ani). =tadiul A precede" 'n general" cu + luni apari&ia pilo it&ii pubiene !i cu 2 ani menar*a. Da debutul pubert&ii" glanda mamar rudimentar 'ncepe s pre inte acti$itate celular ce interesea ambele componente" glandular !i me enc*imal. n lungul canalelor se formea muguri epiteliali soli i ce se $or canali a. =tadiile AA#AAA#A/ se caracteri ea prin modificri *istologice canaliculare. ;icile canale sunt grupate" 'nconjurate de &esut conjuncti$ la7" celular" $iitorii lobuli. Cenomenul *istologic majoritar este" 'ns" de&inut de e7pansiunea me enc*imului" aceast component fiind complet de $oltat la sf'r!itul pubert&ii. .roliferarea !i diferen&ierea

11

componentei glandulare $or atinge de $oltarea complet 'n timpul celui de al doilea trimestru al primei sarcini. =%nul peripubertar este lipsit de lobuli at%t timp c't ciclurile menstruale sunt ano$ulatorii. n timpul ciclurilor o$ulatorii" s%nul este supus modificrilor induse de secre&iile *ormonale. Eolul *ormonilor steroi i este probat. :l este dublat de ac&iunile factorilor de cre!tere. 5l$eolele secretorii apar numai 'n timpul sarcinii" perioad 'n care ramificarea canalelor este marcat" termina&iile lor de $olt'ndu#se pe msur ce acti$itatea secretorie cre!te. 5ceste procese sunt legate de secre&iile placentare de : !i . !i sunt e$idente 'n special 'n ultima parte a e$olu&iei sarcinii. Gesutul adipos !i $asculari a&ia se de $olt 'n aceea!i manier. =ecre&ia din ultima perioad a gesta&iei !i primele ile dup na!tere este diferit de cea lactat !i poart denumirea de colostru. 5ceast secre&ie con&ine globule adipoase !i corpusculi de colostru a cror natur este interpretat diferit (celule ale al$eolelor primiti$e degenerate grsos sau macrofage care au 'nglobat particule lipidice). =ecre&ia lactat se instalea la c'te$a ile de la na!tere datorit reducerii titrurilor circulante de : !i .. 5l$eolele sunt destinse de secre&ia lactat. Ani&ial" e7ist un singur strat de celule columnare" granulare !i mio#epiteliocite stelate 'n raport cu membrana ba al. =e acumulea particule de lipide. =ecre&ia este apocrin. -elulele al$eolare sunt $ariabile ca form !i

12

con&inut 'n func&ie de rolul lor 'n ciclul secretor mamar. n repaus" sunt cuboidale iar 'n timpul lacta&iei" columnare. .e msur ce sunt destinse de con&inutul lactat rede$in cuboidale dar mai $oluminoase datorit $acuolelor secretorii apicale. n timpul elaborrii secre&iei lactate organite6 citoplasma reticul este ba ofil !i con&inenumeroase endoplasmic granular"

mitocondrii" li o omi !i ribo omi liberi" comple7 9olgi !i $acuole secretorii $oluminoase (con&inut proteic sau lipidic). /acuolele lipidice se grupea 'n ona apical !i formea H$acuole de lapte2. :le sunt e7pul ate 'mpreun cu mici por&iuni de membran sauJ!i citoplasm 'ntr#o modalitate ce poate fi considerat apocrin. =ntre celulele al%eolare e5ist@ 3onciuni str)nse: comunicante i desmozomi. De $oltarea din le*u&ie se caracteri ea printr#o cre!tere rapid a $olumului celular !i numrului organitelor celulare. Dup primele dou ile (de la na!tere) celulele de$in cilindrice" 'nalte" posed'nd reticul endoplasmatic granular abundent" aparat 9olgi de $oltat !i numero!i micro$ili la ni$elul suprafe&elor apicale. 5l$eolele sunt destinse de con&inutul lactat. Clu7ul sanguin mamar se amplific" modificare aflat secre&iei lactate. An$olu&ia mamar se produce destul de brusc la femeile care nu alptea " 'n situa&iile 'n care alptarea se desf!oar normal" in$olu&ia este gradat. :7plica&ia este par&ial legat de secre&ia .ED. Da aceasta se adaug factori locali !i mecanici. 'n rela&ie direct cu intensitatea

!-

-elulele al$eolare '!i 'ncetea acti$itatea secretorie" proces urmat de modificri ale organitelor !i de acti$itate autofagic li o omal. =e produce o angorjare" o jen a flu7ului sanguin !i stimulare a proceselor necrotice !i autofage. Eeducerea elementelor glandulare este urmat de proliferri ale &esutului conjuncti$ si depuneri de material adipos" procese ce se desf!oar 'ntr#o perioad de cca 3 luni. Dup lacta&ie" s%nul re$ine la $olumul anterior cu toate c &esutul glandular nu regresea complet !i se instalea o oarecare scdere la stimulii *ormonali. 5ceasta ar putea fi o e7plica&ie a scderii riscului cancerului de s'n la multipare !i la femeile care nasc primul copil la o $%rst t'nr. n perioada perimenopau al" glanda mamar intr 'ntr#o in$olu&ie gradat legat de alterarea func&iei o$ariene. Dobulii dispar progresi$ !i sunt 'nlocui&i prin &esut conjuncti$ !i adipos. Gesutul conjuncti$ de$ine mai pu&in celular !i mai mult *ialin. .ot persista structuri canaliculare !i lobulare care pre int con&inut seros. 5ceste procese pot fi" 'ntr#o msur" in$ersul modificrilor obser$ate la sf'r!itul pubert&ii odat cu instalarea ciclurilor menstruale o$ulatorii. Modific@rile perimenopauzale pot fi e%itate printrEo terapie 4ormonal@ su/stituti%@. 5nomalii de de $oltare ale glandei mamare i $ariante clinice.

!1

5mastia este absen&a congenital" uni sau bilateral" a s%nului. =e 'nregistrea foarte rar. .oate e7ista o tendin& familial. 5socierea cu alte anomalii" ca e7presie a unor defecte generali ate ce interesea &esutul ectodermic" *ipopla ia mu!c*ilor pectorali" deformarea cutiei toracice !i *ipolla ia glandei mamare este cunoscut sub denumirea de sindrom .oland. Amazia se 'nt'lne!te mai frec$ent dec't amastia !i const 'n absen&a &esutului mamar" mamelonul fiind pre ent. ;ai comun este *ipopla ia &esutului glandular. 5telia const 'n absen&a mamelonului" &esutul mamar a$'nd de $oltare aparent normal. 5ceast anomalie este mai frec$ent la ni$elul glandelor mamare accesorii. Politelia J e5istena a mai multe mameloane deEa lungul liniei lactatice. Polimastia Fglande mamare accesoriiG se dez%olt@ la ni%elul /andeletei galactice primiti%e: mai frec%ent )n regiunile a5ilar@ i toracic@. ;ocaliz@rile inferioare toracelui Fa/domen: regiune inguinal@: coaps@G sunt e5cepionale. C irca +3K dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. .ot suferi modificrile caracteristice sarcinii !i lacta&iei. .re en&a mameloanelor accesorii este mai frec$ent !i poate fi obser$at inferior !i intern s%nilor normali. :ste considerat cea mai frec$ent dintre anomaliile mamare.

!!

CAP. 2. NEOPLAS !L Cap.1.1 Definitia 4olii

A A"

Cancerul mamar este o tumor@ malign@: dez%oltat@ de o/icei din epiteliul canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frec%ena sa )n continu@ cretere i prin gra%itatea e%oluiei sale )n faze a%ansate ale /olii: cancerul de s*n continu@ s@ fie o pro/lem@ de mare actualitate. =ntrEade%ar: ast@zi frec%ena cancerului de s*n este foarte ridicat@: 1 la 1! femei fiind afectate de aceast@ /oal@: )n 'rana )nregistr*nduEse "-.--- de cazuri noi )n fiecare an. =n ara noastr@: aceast@ localizare se situeaz@: de asemenea: pe primul loc )n patologia oncologic@ la femei: ponderea cancerului de s*n: )n 1201 fa@ de 12(-: fiind du/l@: 1":& fa@ de (:2. ;a fel: dei s*nul este accesi/il e5amin@rii clinice: deoarece neoplasmul mamar e%olueaz@ de o/icei t@cut: apro5imati% 1K" din /olna%e a3ung la medic )n stadii a%ansate: c*nd terapia este practic ineficace. .opula&ia cu risc crescut pentru cancerul de s%n6

!"

femeile ale caror mame" surori" mtu!i sau alte rude

apropiate au a$ut cancer de s*nH

nuliparele Ffemeile care nu au n@scutG sau femeile care au a%ut prima celi/atareleH femeile care nu au al@ptat> menar4a Fprima menstruaieG precoce ('nainte de 12 ani) iJsau %*rsta peste 43 de ani> displa ie mamar 'n antecedente> femeile care au a$ut cancer la un s%n (risc major de

sarcina la %*rsta de peste "& de aniH

menopauz@ (ultima menstruaie) tardi$ (peste 53 de ani)>

apari&ie la cellalt" c*iar dupa 13 ani)>

terapia cu estrogeni prelungit@ dup@ menopauza.

Cap #.$. !la*ifi'a ea neo"la*m&l&i mama Macroscopic: se descriu urmatoarele forme de cancer mamar6
1. !. ".

forme encefaloide comuneH forme sferice cu scleroza retractil@ pronunat@H forme inflamatorii J mastit@ carcinomatoas@ acut@ i cancerul nodular

)n pueu acut. ;icroscopic" dup Bourjat" se descriu6

1.

forme 4istologice fundamentale6 cancerul glandular> mastit carcinomatoas acut>

!$

 !.

cancerul glandular 4ipermucipar Fcancerul coloidGH cancerul dendritic intracanalicularH cancerul 4idrosadenoidH cancerul pa%imentos stratificat. forme 4istologice particulareD maladia .aget a mamelonului> epiteliosarcoameleH sarcoamele primiti%e.

.re/uie su/liniat faptul c@ din punct de %edere 4istologic: aspectele )nt*lnite )n cancerele infiltrate sunt multiple i %ariate: ceea ce a dus i la ela/orarea de clasific@ri multiple )n funcie de coli i autori. +intre acestea clasificarea lui Scarff i .orloni F12(1G )mparte epitelioamele )n trei tipuriD

neinfiltrant> infiltrant> forme speciale de epiteliomD Fmucoid: papilar: cri/riform: lo/ular: .e l%ng acesta e7ist i clasa sarcoamelor i

/oala PagetG. epiteliosarcoamelor" forme foarte rare. -ancerul mamar 'n situ

(epiteliomul intracanalicular)" foarte greu de descoperit prin mijloacele actuale de diagnostic" din punct de $edere microscopic" le iunea se caracteri ea prin lrgirea lobului i canalului sau terminal" care apar umplute cu celule largi" cu nuclei *ipercromatici i mito e. Cap #.( Etio"atogenia neo"la*m&l&i mama

!&

Crec$en&a L dac 'n anul 19+3 cancerul glandei mamare a$ea o pondere de +"9 K din totalitatea tumorilor maligne" 'n 194, ponderea acestei locali ri s#a ridicat" ajung%nd la 13"5 K" fiind pe primul loc 'n patologia oncologic la femei. Distribuia pe se7e i grupe de $%rst L dup Trestioreanu c%nd se $orbete de cancer mamar se $orbete despre cancerul mamar 'nt%lnit la femei" cel la brbai fiind rar" raportul dintre cele dou se7e este de 9,J2. n ceea ce pri$ete $%rsta" grupele cele mai afectate sunt cuprinse 'ntre 45#53 de ani" deci 'nainte de instalarea menopau ei i mai ales 'ntre 55#+5 de ani" deci 'n postmenopau . 5cest lucru este datorat tulburrilor metabolismului *ormonal" care joac un rol deosebit 'n patogenia cancerului de s%n" recunoscut ca fiind 'n mare msur *ormonodependent. Formonodependena L aceasta noiune se aplic tumorilor care ii au originea 'ntr#un esut a crei de $oltare este sub control endocrin i a caror e$oluie poate fi modificat printr#un tratament *ormonal. Dependena *ormonal 'nseamn" de fapt" ca 'n anumite situaii tumora malign ii men ine unele asemnri biologice cu esutul din care a pro$enit. -reterea tumorii depinde de pre ena anumitor *ormoni circulani specifici (estrogeni)" situaie care se 'nt%lnete 'n 33#43 K 'n cancerul de s%n. n +3#43 K din ca uri" dependena iniial se pierde" a$%nd o durat prea scurt pentru a fi sesi at clinic" printr#un mecanism biologic" insuficient lmurit. =istemul *ormonodependent al cancerului de

!(

s%n este" 'n stadiul actual al cunotinelor" sistemul estrogeno# dependent" care pune 'n joc receptori celulari citoplasmatici i nucleari" a$%nd drept consecina creterea celular. 5cest sistem poate fi studiat prin cercetarea receptorilor specifici de estrogeni din esuturile canceroase ale s%nului. -elelalte structuri i sisteme *ormonale ca progesteronul i androgenii (blocan i) sau prolactina ('n sinergie) gra$itea 'n jurul sistemului estrogenic" fie bloc%ndu#l" fie acion%nd sinergic. Anteraciunea acestor diferii *ormoni 'n sistemul estrogenic este una dintre ba ele eficacit ii diferitelor terapeutici *ormonale. 5adar" *ormonii estrogeni pot a$ea un rol stimulator asupra cancerului constituit" dependent *ormonal. ;ai muli factori asociai cu lung e7punere la un e7ces de estrogeni pot crete incidena cancerului de s%n6 instalarea mai precoce a menar*ei (prima menstruaie)" o menopau tardi%@: antecedente de dismenoree sau tumefiere a s*nilor premenstrual: )n fond: o e5presie a r@sunetului funciei o%ariene )n aceste cazuriH

absena sarcinilor sau naterea primului copil dup 33# lipsa alptrii la s%n" sau intreruperea precoce a la femeile japone e

34 ani>

lactaiei. Degat de alptare" se pare c e7ist o legtur 'ntre incidena foarte sc ut a cancerului mamar i faptul c acestea alaptea foarte mult" timp de 1"5#2 ani. 5lptarea conduce efecti$ la o blocare a o$ula iei" ceea ce ar

!0

constitui o form de castrare care ar reduce riscul de apari ie al cancerului mamar>

tratamente 4ormonale intense i dezordonate: )n special cu estrogeni i

probabil i folosirea pilulelor anticoncepionale" discu iile fiind contradictorii. -ert este faptul c anticoncepionalele pot accelera creterea insist%nd celulelor asupra maligne" pree7istente" lucrrile actuale selectrii populaiei feminine (antecedente

familiale de cancer de s%n sau le iuni *iperpla ice 'naintea prescrierii anticoncepionalelor" -ottler si 9orrins)> antecedente familiale de cancer de s%n" factori genetici" 'n special e5istena )n familie: la rude directe: de cazuri de cancer mamar. Astfel: femeile ale caror mame au a%ut un neoplasm de s*n prezint@ un risc important de a contracta un cancer. .otui nu se poate afirm@ c@ este %or/a de o ereditate specific@: mai /ine zis ar putea fi %or/a de transmiterea pe linie matern@ a unei constela ii 4ormonale: care )n prezena unor factori endo# sau e7ogeni" ar putea e7plica caracterul familial al anumitor cancere ale s%nului. antecedentele personale de patologie mamar benign ca masto a scleroc4istic@ Fafeciune caracterizat@ prin prezenta unui c4ist /ine indi%idualizat: int*lnit la peste &- L din femeile de peste $- aniG: fi/roadenomul mamar Ftumoare /enign@ mo/il@ prezenta la femeile su/ "-E"( aniG i papilomul intracanicular Fentitate clinic@ cunoscut@ su/ numele de mamela sangeranda: manifestat@ clinic printrEo secreie mamelonar@: de o/icei sang%inolent@G. Nu e5ist@ o do%ad@ sigura asupra caracterului premalign al acestor afeciuni: ele tre/uie atent supra%eg4eate: producerea tumorii put*nd fi legat@ de stimularea estrogenic@ a esutului mamar
!1

F7aagensenG. 1otm i *ormonul somatotrop (9F) care produce proliferarea tisular prin intermediul factorilor de cretere6 A9C" :9C si T9C>

4ipofuncia glandei pineale FepifizaG poate fa%oriza dez%oltarea

cancerului de s*n: ipoteza sugerat@ de coe5istent@ cancerului de s*n cu e5cesul de estrogeni: dar i de o/ser%aia ca 4ormonul glandei epifizare: melatonina J in4i/@ secreia de estrogeni. Cea mai eloc%ent@ do%ad@ a cancerului de s*n asociat cu

4ipofuncia glandei pineale: este corelarea dintre procentul de calcificare al glandei i incidena cancerului de s*n. =ntrEade%ar: calcificarea glandei pineale este )ntalnit@ mai frec%ent )n @rile cu procente ridicate de cancer de s)n i mai puin )nt*lnit@ )n zonele cu incidena sc@zut@ a /olii. Su/liniem i posi/ilul rol al prostaglandinelor: crescute la ni%elul tumorilor mamare i a %itaminei +"H

legat de factori 4ormonali: endocrini: unii autori incrimineaz@ ca factor *ipotiroidia droguri ca sau *ipersecreia sau de prolactina din

fa%orizant i prin di$erse

sindromul amenoree#galactoree sau cea indus medicamentos" re erpina dopamina. =istemul bombensinelor" peptide cu factor de cretere" receptorii acestora e$ideniindu#se 'n cancerul mamar> esutul adipos abundent al glandei mamare poate fi" de asemenea" un factor fa$ori ant al cancerului de s%n" constituind un depo it pentru agenii carcinogeni" solubili 'n grsimi de origine at%t endogen c%t i e7ogen> alimentaia bogat 'n grsimi este un alt factor care rile nordice suscit actualmente interesul cercettorilor 'n

(Danemarca" 8landa" 5nglia)" unde se consum multe grsimi"

!2

frec$ena cancerului de s%n fiind mult mai mare (Bremond). 5ceasta crete ni$elul prolactinemiei" estrogenilor" catecolaminelor i serotoninei cerebrale> solare" traumatismele mamare" 'n special cele mici i repetate" ca i instabilitatea neuro#*ormonal" labilitatea sau e7punerea prelungit" intens i repetat la aciunea ra elor traumele psi*ice" sunt ali factori fa$ori ani incriminai 'n etiologia cancerului mamar.

Cap.1.# %tadializa ea t&mo ilo maligne

$up dia%nosticarea cancerului de s&n se 'ac in(esti%a ii pentru a depista dac celulele canceroase s)au rsp&ndit *n interiorul %landei mamare sau *n alte pri ale or%anismului. Procesul prin care se depisteaz dac tumora s)a rspandit *n interiorul %landei mamare sau *n alte pri ale o gani*m&l&i *e n&mete *tadializa e. Info maia *tadi&l&i o4in&t5 4olii e*te 2n & ma ealiza ii im"o tant5 " o'e*&l&i de *tadializa e dete min5 *tadi&l de 4oal5. !&noate ea foa te "ent & a in*tit&i te a"ia 'o e*"&nz5toa e. Pentru cancerul de s&n sunt 'olosite urmtoarele stadii+ Stadiul , -carcinomul *n situ. Sunt dou ti"& i de 'a 'inom 2n *it&6

"-

carcinomul ductal )n situ este o tumor@ nein%azi%@: un stadiu

precanceros 'n care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce captusete ductele glandei mamare. M 5ceste celule modificate sunt limitate la ni$elul ductelor" nersp%ndindu#se la alte esuturi din s%n. -u toate c 'n pre ent nu se cunosc factorii care predispun la transformarea carcinomului ductal 'n situ 'ntr#o tumor in$a i$" 'n unele ca uri" carcinomul ductal 'n situ poate de$eni tumor in$a i$a i se poate rsp%ndi la ni$elul altor esuturi. carcinomul lobular 'n situ este stadiul tumorii 'n care celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la ni$elul glandei mamare. n ca uri rare" carcinomul lobular 'n situ poate de$eni o tumor in$a i$" cu toate ca pre ena carcinomului lobular 'n situ la ni$elul unei glande mamare determin creterea riscului de a de $olta cancer de s%n i la ni$elul celeilalte glande mamare. Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mrimea unui bob de ma are" a unei ara*ide" nuci sau lm%i. Stadiul / n acest stadiu" tumora este de 2 centimetri sau mai mic i nu se rsp%ndete 'n afara s%nului %tadi&l IIA n acest stadiu6 tumora nu este depistat la ni$elul glandei mamare" dar este detectat

"1

la ni%elul ganglionilor limfatici a5ilari Fganglionii limfatici de su/ /raGH

tumora este de ! centimetri sau mai mic@ i sEa r@sp*ndit la ni%elul

ganglioE nilor limfatici a7ilari> tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu dep e te 5 centimetri i a7ilari. Stadiul //0 n stadiul AAB" tumora glandei mamare poate fi6

nu s#a rsp%ndit la ni$elul ganglionilor limfatici

mai mare de ! centimetri dar nu depaseste & centimetri si sEa mai mare de 5 centimetri dar nu s#a raspandit la ni$elul

raspandit la ni$elul ganglionilor limfatici a7ilari>

ganglionilor limfatici a7ilari. Stadiul /// A 1n stadiul /// A

tumora nu este depistat@ la ni%elul s*nilor: dar tumora este detectat@ la

ni%elul ganglionilor limfatici a5ilari care sunt ca o mas@ conglomerat@: ataai unul de cel@lalt sau sunt ataai de alte structuriH

tumora este de & centimetri sau mai mic@ i sEa r@sp*ndit la ni%elul

ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerat@: ataai unul de celalalt sau sunt ataai de alte structuriH

tumora este mai mare de & centimetri i sEa r@sp*ndit la ni%elul

ganglionilor limfatici care pot forma o mas@ conglomerat@: ataai unul de cel@lalt sau sunt ataai de alte structuri. Stadiul /// 0 n stadiul AAAB" tumora poate a$ea orice dimensiune i6

"!

s#a rsp%ndit la ni$elul esuturilor din apropierea s%nilor

(la ni$elul pielii sau a peretelui toracic" inclusi$ la ni$elul coastelor i esutului muscular al toracelui)>

se poate r@sp*ndi la ni$elul ganglionilor limfatici din

interiorul s%nului sau de sub bra. %tadi& III! n stadiul AAA-" tumora6 g%tului>

s#a

rsp%ndit

la

ni$elul

ganglionilor

limfatici

subcla$iculari i la ni$elul ganglionilor limfatici din apropierea se poate r@sp*ndi la ni%elul ganglionilor limfatici din interiorul glandei

mamare sau de sub bra (a7ilari) i la ni$elul esuturilor din apropierea s%nului. -ancerul de s%n 'n stadiul AAA- este clasificat 'n stadiul AAA- ce se poate opera i 'n stadiul AAA- care nu se poate opera. =n stadiul IIIC opera/il: tumoraD

este depistat@ la ni%elul a 1- ganglioni limfatici sau mai multi de su/ este depistat@ )n ganglionii limfatici su/cla%iculari i )n apropierea este depistat la ni$elul ganglionilor limfatici din

/raH

g*tului de aceeai parte a organismului cu tumora de s%n>

interiorul s%nului afectat i la ni$elul ganglionilor a7ilari sateli i. n stadiul AAA- inoperabil" tumora s#a rsp%ndit la ni$elul ganglionilor limfatici supracla$iculari i din apropierea g%tului de aceea i parte a organismului ca i s%nul afectat de cancer.

""

Stadiul /2 =n stadiul I#: tumora sEa r@sp*ndit la ni%elul altor organe din corp: cel mai adesea la ni%elul oaselor: pl@m*nului: ficatului sau creierului. Cap #... Ta4lo&l 'lini' Molile neoplazice 4ematologice i non4ematologice pot induce o palet@ %ariat@ de modific@ri ale ta/loului% sang%in periferic. Modific@rile ta/loului sanguin pot include citopenii isolate Ffrec%ent anemie: mai rar leucopenie sau trom/ocitopenie izolat@G: pancitopenii: /icitiopenii precum i creteri ale numrului de leucocite i modificri ale formulei leucocitare constituindu#se 'n aa numitul tablou leucoeritroblastic. ;ecanismele patogenice implicate 'n aceste modificNri sunt comple7e i nu 'n totalitate elucidate. :ste tiut 'n pre ent c modificrile *ematologice descoperite la pacien ii cu cancer pot fi consecin direct a bolii sau secundare unor complica ii ale cancerului. Tumorile maligne i 'n special cele *ematopoietice pot fi cau a primar a uneia sau mai multor citopenii. Da pacien ii cu sindroame mielodispla ice sau mieloproliferati$e" o clon anormal de celule stem *ematopoietice 'nlocuiete *ematopoie a normal 'n mdu$a osoas. 5ceast clon pre int frec$ent anomalii genetice care determin at%t modificri pri$ind citologia medular" c%t i func ia acestor celule" sc %nd capacitatea de maturaie a precursorilor medulari" c%t i durata de supra$ieuire a celulelor mature.

"$

Dintre neopla iile solide" carcinoamele de s%n i prostat afectea mai frec$ent mdu$a osoas. 5ceste tumori produc 'n mdu$ o reacie desmoid sau fibroas cu fibro medular care determin distrugerea spa iului medular i sinusoidal" ceea ce poate afecta eliberarea celulelor mature (diaba a) i poate produce tablou *ematologic leucoeritroblastic. ;etasta ele din mdu$a osoas pot afecta *ematopoie a normal prin dislocarea sau distrugerea celulelor progenitoare" afectarea micromediului medular" producie inadec$at a factorilor *ematopoetici de cretere sau producerea de citoIine care in*iba *ematopoie a. ;ielofti ia este deci o form de insuficient medular datorat 'nlocuirii esutului *ematopoietic cu esut anormal (metastatic sau fibros)" situaie frec$ent 'nt%lnit 'n ca ul metasta elor carcinomatoase. 5cest proces se soldea uneori cu *ematopoie a e7tramedular" frec$ent splenica duc%nd la eliberarea prematur a celulelor *ematopoietice 'n circulaie (tablou leucoeritroblastic). :7aminarea frotiului de s%nge periferic e$idenia 'n aceste ca uri poiIilocito a (o$alocite" dacriocite" sc*i ocite)" pre en a de eritroblati i leucocite imature (de$iere Hla st%nga0 a formulei eritrocitare uneori p%n la mieloblast) i uneori ani ocito a trombocitar cu trombocite gigante. i cancerele care nu in$adea mdu$a pot afecta *ematopoie a normal prin producerea i eliberarea 'n circula ie a

"&

citoIinelor care influenea negati$ producerea de factori de cretere *ematopoietici. ;a aceste mecanisme ale citopeniei: )n cazul pacienilor cu /oli neoplazice diagnosticate i tratate se poate asocia iunosupresia medular@ prin tratamentul c4imioterapic ori radioterapic efectuat. +e asemenea: la aceti pacieni pot ap@rea infecii care s@ determine supresie medular@ Fe5. infecia cu par%o%irusul M12 poate produce sindromul de aplazie eritroid@ pur@ cu anemie se%er@. ;edulograma arat pronormoblati gigan i a$%nd inclu ii $irale intranucleare i frec%ent intracitoplasmatice: ca i 4ipoplazie eritroid@ se%er@. -elelalte serii sunt normale). 5lteori" din cau a statusului imun alterat infeciile bacteriene degenerea 'n stri septice se$ere cu neutropenie important prin consum periferic de leucocite 'n focarele de infecie" c%t i prin in*ibarea precursorilor medulari. ;edicaia antibacterian" antifungic sau anti$iral poate accentua supresia medular. Bn tablou *ematologic comple7 ce ridic deseori probleme de diagnostic diferenial se 'nt%lnete cu precdere 'n ca ul unor carcinoame de regul metasta ate (de s%n" prostat" gastrice" pulmonare) care induc distrucie eritrocitar prin anemie *emolitic microangiopatic (4","13). Tabloul *ematologic poate fi i mai mult complicat de asocierea trombocitopeniei" adeseori se$er" datorat fie produciei medulare sc ute (prin metasta ele medulare)" fie consumului periferic al plac*etelor" 'n cadrul unei coagulri intra$asculare diseminate (situaia cea mai frec$ent 'nt%lnit 'n
"(

practic)

sau

rareori frotiului

'n de

conte7tul s%nge

unei

purpure

trombotice tablou

trombocitopeniceJsindrom *emolitic uremic. i 'n aceste ca uri e7aminarea periferic rele$ leucoeritroblastic. !a" #.1 Diagno*ti'&l neo"la*m&l&i mama A. +iagnosticul clinic presupuneD

anamne a> inspecia> palparea.

Anamneza6 o anamne atent trebuie s urmreasc 'n primul r%nd obinerea de date pri$ind factorii de risc 'n etiologia cancerului mamar6 antecedentele fi iologice *eredocolaterale pri$ind data pri$ind primei patologia mamar sau e7istent altei locali ri a bolii canceroase" antecedentele personale menstruaii" numrul sarcinilor i a naterilor" $%rsta de instalare a menopau ei" antecedentele personale patologice" cu referiri mai ales la e7istena le iunilor displa ice sau tumorale benigne ale s%nului i la e$entualele traumatisme sau tratamente *ormonale efectuate. =n al doilea r*nd: anamneza %a sta/ili natura acuzelor mamare: mai ales data apriiei primului simptom: felul i ritmul e%oluiei ulterioare a /olii. Cel mai frec%ent simptom )ntalnit este tumora: )n 1$:& L F7angensen: 12&(G descoperit@ de o/icei de /olna%@ )ns@i: fie prin palpare )nt*mpl@toare: fie prin autoe5aminare. =n apro5imati% 1 L din cazuri: primul simptom pentru care se prezint@ /olna%a este

"0

durerea: care are cele mai di%erse caractereD localizat@ sau cu iradiere la distan @: continu@ sau intermitent@: su/ forma de )nep@turi: 3ung4iuri sau arsuri. +e su/liniat faptul ca durerea nu este caracteristic@ pentru cancer: dar atr@g*nd atenia /olna%ei asupra s*nului: o alarmeaz@ i o determin@ s@ consulte medicul. =n restul cazurilor: simptomele iniiale acuzate de /olna%e suntD secre iile mamelonare: )n special seroE4ematice sau sangiolente F)n apro5imati%$E&L din cazuriG: retracia tegumentelor i a mamelonului: sau c4iar a )ntregului s*n F&E( L din cazuriG: pruritul i eroziunea mamelonului: marirea de %olum a s*nului. n ca uri foarte rare" simptomul de debut poate fi ingro area tegumentelor mamare" cu edem i aspect clasic de Hcoaja de portocal2" reali %nd forma particular de cancer mamar cunoscut sub denumirea de mastita carcinomatoas" care este 'ns un stadiu foarte a$ansat al bolii. n apro7imati$ 2 K din ca uri" primul simptom este repre entat doar de adenopatia a7ilar" s%nul fiind aparent normal. /nspecia J necesit@ o /un@ iluminareH se face )n ortostatism iKsau )n poziie ez*nd@: iniial cu /raele pe olduri i apoi cu ele pe ceaf@ sau )ntinse deasupra capului. .rin inspecie se $a acorda o atenie special simetriei" aspectului e7terior" strii areolei" i mamelonului i retraciei pielii. =e $a obser$a comparati$ conturul i $olumul ambilor s%ni" not%nd anomaliile de form" asimetria" creterea 'n dimensiuni a unui s%n" e7istena de depresiuni e7terioare sau de proeminente anormale. 5spectul e7terior" starea tegumentelor au" de asemenea" o mare importan semiologic" obser$%nd culoarea (roeaa" eritemul)" dilatarea $enelor subcutanate" edemul.

"1

,demul care )nsoete cancerul de s*n este dat de un /loca3 mecanic al %aselor limfatice cutanate de c@tre celulele neoplazice. Acest tip de edem: cauzat de o/strucia limfaticelor: este denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor )ntrEun cancer de s*n este frec%ent desemnat su/ denumirea de Acoa3a de portocal@C. Se continu@ apoi cu inspecia atenta a areolei i mamelonului: pentru a e%idenia o e%entual@ scurgere: anomalii de form@ i de %olum: e5istena de cruste sau de ulceraii: retracia pielii. =n stadiile iniiale ale cancerului de s*n i )n particular la o/eze: o uoar@ retracie a pielii poate constitui un semn fizic foarte precoce: permi*nd orientarea diagnosticului. =e continu cu inspecia regiunilor a7ilare i foselor supracla$iculare. principalele zone de drena3 limfatic: pentru a descoperi o e%entual@ adenopatie care deformeaz@ aceast@ regiune: edem sau o modificare )n tenta tegumentelor. Palparea J constituie cea mai important@ metoda clinic@ pentru sta/ilirea diagnosticului de cancer mamar. Pentru un e5amen complet al s*nului: /olna%a %a fi e5aminat@ in poziie sez*nd@ i )n poziie culcat@ Fdecu/it dorsalG. =n am/ele situaii: se face mai )nt*i e5amenul cu /raele )ntinse pe lang@ corp: apoi cu /ra ele ridicate i aezate pe cap. .entru perceperea unei e$entuale tumori" po iia cea mai fa$orabil este dat de introducerea unei perne sub *emitoracele e7aminat. .alparea se e7ecut cu m%na intins i cu degetele apropiate" e7plor%nd s%nul 'n 'ntregime" de la stern i p%n la marginea anterioar a marelui dorsal i de la cla$icula p%n la antul submamar" folosind m%na st%ng pentru jumatatea dreapta.

"2

=n situaia )n care se constat@ o mas@ tumoral@ )n s*n: e5aminatorul %a sta/ili )nt*i localizarea: sediul leziunii i dimensiunile: apoi %a nota caracterele tumorii )ns@i. Pentru sta/ilirea sediului leziunii s*nul sEa )mp@rit con%enional )n & cadraneD dou@ e5terne: dou@ interne i unul central. ;inia de separare )ntre ele este data de doua linii perpendiculare: care trec prin mamelon i linia paralel@ cu marginea areolei i situat@ la 1 cm distana )n afara ei. +imensiunile tumorii tre/uie o/ligatoriu e5primate )n centimetri: dup@ diametrul sau cel mai mare: deoarece at*t clasificarea stadial@: c*t i urm@rirea e%oluiei ei 'n timp in seama de aceasta prima apreciere dimensional. -%t pri$ete caracterele tumorii" se $or cerceta6 forma" conturul" consistena" limitele: mo/ilitatea i sensi/ilitatea: cunoscut fiind faptul c@ o tumor@ malign@ este de o/icei dur@: cu margini neregulate: cu limite difuze: imo/il@ Fde%enind fi5@ pe m@sura ce in%adeaz@ esuturile )n%ecinateG i: )n cele mai multe cazuri: indolor@ Fnedureroas@G J dei e5ist@ i e5cepii de la aceast@ regul@. Eaporturile tumorii cu tegumentele constitue un element important pentru diagnostic" 'n special 'n fa ele precoce" prin aceasta 'nteleg%ndu#se semnele cutanate ale neopla iei subiacente" care atrag atenia asupra malignitii acesteia. :ste $orba de fapt de pre ena aderentei" de cele mai multe ori incomplet" 'n care egumentele: dei mo/ile pe tumora: sunt deprimate la ni%elul ei: fie spontan: fie pro%ocat: prin mane%re uoare de traciune ale s*nului: e5ercitate )n diferite sensuri: fie e5centric: fie concentric. Pentru diagnosticul precoce: un semn de mare

$-

finee este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate: a c@rui a/sen@ traduce o aderen@ incipient@. C*t pri%ete raporturile tumorii cu muc4iul pectoral sau peretele toracic: prezena acestora sunt de domeniul stadiilor a%ansate: a%*nd prognostic rezer%at. Pentru a e%idenia aceste raporturi: mo/ilitatea s*nului se cerceteaz@ ini ial: cu pectoralul rela5at: i apoi )n timpul contraciei muc4iului: realizat@ prin presiunea pe un plan tare pe care /olna%a o face cu /raul de aceea i parte: sau pun*nd /olna%a s@ apropie cu putere de corp )n timp ce e5aminatorul se opune acestei mic@ri Fmane%ra lui .illau5G. =n acest fel se apreciaz@ diferenele de mo/ilitate: sta/ilind cele dou@ grade de fi5areD complet@ i incomplet@. +ac@ s*nul este imo/il pe torace: c4iar i atunci c*nd muc4iul pectoral este rela5at: aceast@ situaie este considerat@ ca fi5are la peretele toracic. n continuare" se trece la e7plorarea ganglionilor limfatici regionali" 'ncep%nd cu regiunea a7ilar" moment fundamental pentru diagnostic i continuind cu regiunea supracla$icular i subcla$icular (ganglionii loco#regionali). +at fiind faptul c@ 2- L din cancerele de s*n sunt descoperite de /olna%e: a aparut un aspect deose/it al depist@rii precoce J autoe5aminarea. =ntrEade%@r: )n depistarea precoce a cancerului de s*n: femeile pot a%ea o contri/uie important@: printrEo o/ser%aie atent@: periodic@ i sistematic@: put*nd s@Ei descopere singure modific@rile anormale de la ni$elul s%nului. Cemeia trebuie s#i stabileasc un plan regulat de e7aminare lunar a s%nului. :ste recomandat ca autoe7aminarea s se fac imediat dup menstruaii (la 1#2 ile)" deoarece un e7amen facut 'n timpul menstruaiei poate fi nesatisfctor" din cau a modificrilor temporare 'n consisten i sensibilitate sau 'n

$1

aceeai sptm%n din lun la femeile aflate la menopau. Cemeia $a fi instruit s consulte medicul imediat ce descoper formaiunea tumoral" palparea atent a s%nilor put%nd depista noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un proces neopla ic. :a $a fi de asemenea pre$enit s se alerte e de 'ngroarea pielii sau a mamelonului" impastarea sau sc*imbarea consistenei" de orice modificare a simetriei s%nilor sau de o e$entual scurgere din mamelon. Ca te4nic@: autoe5aminarea lunar@ se efectueaz@ )n oglind@: iniial cu m*inile pe olduri: o/ser%*nd i c@ut*nd cu atenie orice modificare anormal@ la ni%elul s*nului. =n continuare: femeia ii %a sc4im/a poziia capului i /raelor: modific@rile s*nilor fiind astfel mai e%idente: dup@ cum urmeaz@D

femeia %a sta )n picioare: )n faa oglinzii: cu /raele )n 3osH femeia se apleac@ apoi )n faa: prin )nclinarea de la mi3loc: poziie )n

care s*nii: at%rn%nd departe de corp" o e$entual retracie sau neregularitate" in$i ibil anterior" de$ine e$ident> se ridic apoi braele i se apas ceafa cu m%inile> femeia $a apsa cu putere m%inile pe olduri"

'ncord%ndu#i muc*ii pectorali i ai /raelor. =n continuare: femeia se aseaz@ )n decu/it dorsal: )ntins@ )n pat: cu o pern@ su/ umeri> braul din partea s%nului ce urmea a fi controlat il $a ine sub cap" palparea fc%ndu#se cu m%na din partea opus (m%na dreapt pentru s%nul st%ng i 'n$ers). .alparea trebuie efectuat cu grija i bl%ndee" cu palma 'ntins i degetele lipite i nu cu $%rful acestora. .rin palpare se
$!

$a

cuta

pre ena

unor

e$entuali

noduli"

o modificare

de

consisten sau pre ena unor ganglioni marii la ni$elul a7ilei (subsuoar). Palparea se efectueaz@ )n urmatoarea ordineD

se ridic@ m*na st*ng@ deasupra capului: iar cu m*na dreapt@ se

palpeaz@ jumtatea intern a s%nului st%ng de sus i de la mamelon spre stern> se palpea jumatatea e7tern de jos 'n sus i de la

mamelon spre partea lateral@ a toraceluiH

se palpeaz@ cu mare atenie zona a5ilar@H se repet@ aceeai mane%r@ pentru s*nul i a7ila dreapt" folosind

pentru palpare m*na st*ng@. :7ecutat corect" i numai dac este folosit regulat" autoe7aminarea d re ultate foarte bune" fiind populari at ca mjloc eficace de depistare precoce a cancerului mamar. =n sf*rit: un e5amen clinic complet %a aprecia starea general@: cercet*nd i prezena: urmatoarelor metastazeD pleuroEpulmonare: %iscerale F4epatice: cere/rale: o%arieneG sau osoase. 7. Diagno*ti'&l "a a'lini' Mamog afia L const din e7aminarea radiologic standard a s%nului" 'n c%te dou incidente obligatorii" e$iden iind" fr palpare" aspectul prilor moi. n cancerul de s%n" mamografia arat o opacitate dens mai mult sau mai puin omogen" cu contur neregulat" con in%nd
$"

microcalcifieri 'n mijlocul

onei opace i distorsionarea esutului

conjuncti$ 'n contact cu tumora tradus prin imagini radiologice de spiculi" coada de comet sau nodul stelat i" 'n sf%r it" aspectul deedem peritumoral sau cutanat" care se poate obser$a radiologic cu mult 'nainte de a de$eni e$ident clinic" sub forma unui li ereu cutanat 'ngrosat. Mamog afia a e a-anta8&l c descoper cancerele debutante 'ntr#un stadiu infraclinic" c situea e7act tumora i ca msoar e7tensia neopla iei. :7amenul radiologic simplu poate fi completat" dac este necesar" prin galactografie: care implic@ in3ectarea de su/stane de contrast prin cateterismul canalelor galactofore sau prin c4istopneumografie FIaco/o%iciG care const@ din introducerea de aer dup@ e%acuarea unui c4ist: urmat@ de radiografia s*nului. 5curateea mamografiei este" prin confruntare cu e7amen *istopatologic" foarte mare" ating%nd 93#95K re ultate corecte" moti$ pentru care a fost propus ca mijloc de depistare 'n mas a cancerului mamar. Dat fiind faptul c la ora actual costul e7aminarii este 'nc ridicat" iar e7igenele te*nice i de interpretare ale metodei sunt crescute" se impune ini ial o triere a ca urilor care urmea a fi supuse mamografiei" e$it%nd o radiografie inutil a femeilor sntoase care trebuie testate" lucru pe care#l face termografia. 3ermo%ra'ia de contact L aceast te*nic se ba ea pe obser$aia ca temperatura pielii este crescut deasupra unui cancer mamar.

$$

.unctele

termice

de

pe

suprafaa

s%nilor

se

inregistrea

electronic" cu un aparat de concepie romaneasc" fie la distan " printr#un dispo iti$ electronic utili %nd o camer de infraro u" fie prin termo$i iune (teletermografia). Ciind o metod caracteri at prin inocuitate i a$%nd i un cost redus" termografia este deosebit de util 'n aciunile de screening. E'og afia &lt a*oni'5 L permite locali area le iunilor" dar in special diferentierea formatiunilor c*istice de cele solide" proportia re ultatelor corecte fiind de ,5 K din ca uri. 5ceasta metoda se ba ea a pe principiul absorbtiei diferentiate a undelor ultrasonice in functie de caracteristicile fi ice ale mediului e7aminat si de frec$enta de emisie a fasciculului utili at. Eco%ra'ia mamar Metodele de e9amina e 2n afe'i&nile *3n&l&i sunt6 consult clinic" mamografie" ecografie" E;1" anali e de sange ( FD9" /=F" .-E" C5" DDF" 5=T" 5DT" 99T" C=F" DF" -:5" -5 15#3 etc). ,cografie glanda mamar@ Fsau ecografie s*nG este o e5aminare ultrasonografic@ a glandelor mamare: a esuturilor )n%ecinate i regiunii a5ilare. E'og afia de *3ni este prima in$estigaie indicat mai ales tinerelor sub 35 ani" gra$idelor" celor care alaptea " femeilor cu s%ni mici. :cografia s%nului este indicat pacientelor cu simptomatologie clinic i o mamografie neconcludent" pentru e$aluare i urmarirea modificrilor diagnosticate anterior" pentru g*idarea punctiilor diagnostice iJsau terapeutice.

$&

A-anta8ele e'og afiei mama e fa5 de alte metode *&nt 6 lipsa iradierii" metoda nein$a i$" se poate efectua oric%nd 'n cursul ciclului menstrual" durea 23#33 minute i are un cost redus. De iuni lic*idiene6 c*ist mamar" abces" galactocel sau le iuni nodulare6 fibroadenom" lipom" fibrolipom" fibroepiteliom" i mai ales carcinom" precum adenopatii regionale pot fi diagnosticate precoce prin in$estigaii medicale periodice. Examenul citolo%ic al secreiilor mamelonare J arat@ prezena unor anomalii morfologice i de colorabilitate ale celulelor descuamate. Dei acurateea metodei este de apro7imati$ ,3 K" diagnosticul nu este decat de suspiciune" fiind necesar $erificarea i confirmarea prin e7amenul *istopatologic" lucru $alabil i pentru o alta metod" larg raspandit i de mare $aloare" folosit ast i ca e7amen de rutin L e7amenul citologic prin puncie aspirati$. E9amen&l 'itologi' " in "&n'ie a*"i ati-5 L puncia aspirati$ transcutanat a tumorii se efectuea cu un ac obinuit de scurgere" fiind facilitat de reperajul radiologic sau de termografie. :ste o metod simpl" rapid" uor acceptat de bolna$ i cu o mare eficien" acurateea diagnosticului fiind de 93K. Totui" ca re ultat negati$ sau 'ndoielnic nu e7clude posibilitatea e7istenei unui cancer. n aceste ca uri se $a recurge la e7ci ia sectorial i $erificarea *istopatologic. Excizia sectorial cu examen 4istopatolo%ic J confer@ diagnosticul de certitudine. ,5cizia se face p*n@ la esutul s@n@tos: la distana de tumor@: su/ anestezie general@. =n funcie de rezultatul o/inut dup@ e5amenul 4istopatologic:

$(

actul c4irurgical se rezum@ doar la aceast) e5erez@ sectorial@ sau se %a continua cu una din tipurile de mastectomie: dup@ stadializarea cazului. Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii e5tensiei canceruluiD limfografia: pentru constatarea unei in%azii ganglionare: fle/ografia mamar@ intern@: te4nica delicat@: trasa3ul cu radioizotopi %iz*nd decelarea metastazelor.

!. Diagno*ti'&l *tadial L clasificarea clinica preterapeutic T1; Tis L carcinomul prein$a i$ (carcinom 'n situ) boala .aget a mamelonului fr tumor demonstrabil" tumora nu a in$adat pereii canalelor galactofore (boala .aget cu tumor demonstrabil se clasific 'n funcie de marimea tumorii) T3 L far semne de tumora primara H'n situ2" tumora depistat numai prin e7amene paraclinice (mamografia) T1 L tumor pana la 2 cm 'n diametrul cel mai mare" fr s fie fi7at la piele Tia L fr aderente la muc*iul pectoral .1/ J cu aderente la muc4iul pectoral T2 L tumor 'ntre 2#5 cm" neaderent la piele .!a J f@r@ aderente la muc4iul pectoral .!/ J cu aderente la muc4iul pectoral ." J tumor@ de peste & cm )n diametru: f@r@ aderente la piele ."a J f@r@ aderente la muc4iul pectoral ."/ J cu aderente la muc4iul pectoral .$ J tumor@ indiferent de dimensiune cu e5tensie direct@ la peretele toracic sau la tegumentele s*nului
$0

.$a J cu fi5are la peretele toracic .$/ J cu edem: infiltrarea sau ulcerarea tegumentului s*nului: inclusi% piele )n Hcoaja de portocal2" deci aderente la piele. T4c L aderena la piele i torace L deci asocierea situa iilor T4a si T4b T7 L nu s#au putut reali a in$estigaiile minime necesare pentru aprecierea tumorii primare 5denopatia regional6 1 13 L fr adenopatie a7ilar palpabil 11 L adenopatie a7ilar palpabil" dar mobil 11a L adenopatie clinic nein$adat 11b L adenopatie clinic in$adat 12 L adenopatie a7ilar *omolateral fi7at" fie sub forma de bloc ganglionar" dar cu fi7are la esuturile $ecine i considerat clinic in$adat 13 L adenopatie supra L sau *omolateral subcla$icular" considerat clinic ca in$adat sau edem al braului 17 L nu s#au putut reali a in$estigaiile minime pentru aprecirea adenopatiei regionale ;etasta e la distana6 ; ;3 L fr semne de metasta e la distan ;1 L pre ena metasta elor la distan ;7 L nu s#au efectuat in$estigaiile minime necesare pentru aprecierea metasta elor la distan.

$1

$. $ia%nosticul di'erenial al cancerului mama trebuie s elimine o serie de afeciuni tumorale" distrofice sau inflamatorii cronice6

5i6roadenomul mamar L este o tumor benign 'ntalnit la

femeile tinere" fiind bine delimitat i mobil" cu dimensiuni care nu depesc 1#5 cm" caractere care diferenia u or cancerul de s%n" 'n ultim instan e7amenul *istopatologic tras%nd diagnosticul. aceai lucru fiind $alabil i pentru alte tumori ale pielii i esutului celular subcutanat care acoper gIanda6 lipomul" angiomul" limfagionul" c*istul sebaceu" toate a$%nd limite precise fr adenopatii.

Papilomul intracanalicular L

se manifest clinic printr#o

secreie mamelonar@ seroas@: seroEsang%inolent@ sau c4iar sang%inolent@: fie spontan@: fie pro%ocat@ prin presiunea areolei: la care se adaug@: c*nd papilomul atinge dimensinui mari: prezena unei tumorete )n regiunea acesteia: in%estigaiile paraclinice i e5amenul 4istopatologic sta/ilind diagnosticul.

astoza scleroc4istic "eclus L cea mai frec$ent a s%nului

apare la femei tinere" de obicei fiind bilateral" tumor bine delimitat" de consisten elastic" mobil. Desi diagnosticul clinic este uor de fcut" posibilitatea coe7istenei cu neoplasmul mamar impune efectuarea de in$estigaii L paraclinice" denumit i e7amenul mastita *istopatologic elucid%nd diagnosticul.

Ectazia

canalelor

%alacto'ore

obliterant" mastita cu celule plasmatice sau tumor $aricocel a s%nului" se traduce clinic printr#o tumor retro#areolara" de forma $ermicular" cu retracia mamelonului i secreie seroas sau
$2

sero#sang$inolent. n canalele galactofore" dilatate i inflamate" se acumulea detrisuri celulare i substante lipide sub forma cristaloid. :7amenul citologic al secreiei mamelonare e$idenia pre ena *istiocitelor.

Necroza adipoas traumatic L sau granulomul lipofagic"

denumit i lipogranulomul benign este o complicaie a unui traumatism" care determin necro a esutului adipos din straturile superficiale ale s%nului. 5feciunea se caracteri ea prin pre en a unei tumori bine delimitate" dar 'nsotit de retracie cutanat determinat de fibro care urmea a procesului necrotic. Diagnosticul diferenial se ba ea pe e7amenul *istopatologic" care e$identia necro a . Diagnosticul diferential se mai poate face cu infec iile mamare cronice (mastita cronica" mastita TB-) sau cu o serie de afectiuni mult mai rare (c*istul *idatic" actinomico a" sporotrico a) 'n care conte7tul clinic i in$estigaiile paraclinice $or transa diagnosticul. E(oluie i complicaii 6 dat@ constituit@ leziunea malign@: ea se e5tinde continuu: )n e%oluia cancerului mamar e7ist%nd 3 etape6

Etapa local

L iniial" celulele neopla ice

infiltrea

esuturile 'n lungul canalelor i formaiunilor fasciale" ctre grsimea din jur" apoi se e7tinde ctre tegumente" de care ader" la 'nceput incomplet i pe care le infiltrea p%n la ulcerare. :7tensia 'n profun ime duce la in$adarea fasciei retromamare i a muc*iului pectoral" iar 'n cele din urm c*iar la in$adarea

&-

peretelui toracic" forma cea mai a$ansat a e$olu iei locale a cancerului de s%n.

Etapa %an%lionar L a doua etap este e7tensia regional"

pe cale limfatic" calea principal fiind ctre ganglionii a7ilari" pentru cadranele e7terne. Dimfaticile aferente ale a7ilei ajung la ganglionii supracla$iculari" la Hganglionul santinel2 situat la confluena $enei jugulare intern cu $ena subcla$icular. Tumorile situate 'n cadranul central sau cele interne folosesc colectoarele limfatice care drenea 'n ganglionii mamari interni situai inapoia muc*ilor intercostali din spaiile 1#5.

Etapa de diseminare la distan de meta*taza e este ultima

etapa e%oluti%@ a neoplasmului mamarH cele mai frec%ente metastaze se produc: )n special: )n sistemul osos: ficat: pl@m*ni: creier: )n aceasta@ etap@ eforturile terapeutice fiind ineficace. Corme clinice ale cancerului mamar

0oala Pa%et a s&nului

este"

de

fapt"

un

cancer

intracanalicular" un carcinom al canalelor galactofore terminale: mamelonare: care iniial se e5tinde spre tegumentele mamelonului i areolei: produc*nd leziuni eczematoase i eroziune )nsoite de prurit i senzaia de arsur@: apoi se e5tinde )n profunzime: manifest*nduEse ca o tumor@ retroareolar@: cu retracia mamelonului.

astita carcinomatoas L are o e$oluie rapid si gra$a"

s%nul este

&1

m@rit de %olum )n totalitate: are consistena dur@ ieste sensi/il: caracteristica fiind triada simptopatologic@D edem: )nroirea tegumentelor i creterea temperaturii. 8anglionii a5ilari sunt palpa/ili i dureroi.

Cancerul medular L este o tumor bine delimitat i

incapsulat" cu tegumente supraiacente le iunii 'nrolite" de consiten mai puin obinuit.

!an'e &l 'oloid L se 'nt%lnete mai ales la femeile 'n o formaiune de dimensiuni mici" de

$%rst i se pre int ca

consistent renitent" toate $arietile de cancer put%nd suferi o transormare coloidal. prin puncia tumorii se e7trage un lic*id gelatinos" caracteristic" a crui natir nu se cunoate.

Cancerul ence'aloid L apare 'n special la femeile tinere"

a$%nd toate caracterele de malignitate" e7cept%nd consisten a" care este moale. 5denopatia a7ilar apare precoce" e$olu ia fiind foarte rapid. Da e7amenul *istopatologic se constat c tumora este format numai din celule epiteliale canceroase" esutul conjucti$ lipsind complet" spre deosebire de alt form clinic" sc*irul mamar" format 'n cea mai mare parte din esut fibros" elementele epiteliale fiind foarte rare.

Cancerul prelun%irii axilare a mamelei L atrage peretele

toracic de care se fi7ea " deoarece esutul glandular este foarte puin de $oltat la acest ni$el> -ancerul bilateral este foarte rar" singura manifestare clinic o constituie adenopatia a7ilar"

&!

le iunea mamar fiind discret sau c*iar imposibil de pus 'n e$iden.

Cancerul mamar de sarcin i luzie L este o forma care se

'nt%lnete cu o frec%en@ mic@ F1:$E!:1 L sau " la 1-.--- de sarcini =c*mid) deoarece cancerul de s*n apare: de o/icei: c*nd funcia de procreaie )nceteaz@. Raritatea afeciunii: modific@rile morfologice ale s*nului )n sarcina i faptul ca in%estigaiile paraclinice sunt fie neinterpreta/ile: fie contraindicate: datorit@ efectului noci% asupra produsului de concepie: ridic@ pro/leme deose/ite pentru diagnosticul precoce al afeciunii. P@rerea general@ admis@ este c@ sarcina constitue un factor fa%orizant: fie c@ a%anta3eaz@ apariia cancerului: fie ca stimuleaz@ un cancer de3a prezent: dar latent: prin e5cesul de tropi 4ipofiz@ri i de estrogeni: de i acest punct de $edere nu este acceptat de unii specialiti. De i nuliparele pre int mai frec$ent neoplasm de s%n 'n timpul sarcinii" multiparele fac forme mai gra$e. -ancerul de s%n este cel mai frec$ent 'n primele luni de sarcin. n ultimele luni apare e7cepional" dar este foarte agresi$" ca i 'n lau ie de altfel. ntr# ade$r lau ia i lactaia" 'n special" sunt perioadele cele mai fa$orabile apariiei cancerului mamar. 5ceasta se e7plic prin e7cesul de prolactin secretat de *ipofi a anterioar" care" 'n lumina ultimelor cercetri" constituie un factor fa$ori ant important pentru cancerul de s%n.

Cancerul mamar la 6r6at L este foarte rar" incidena 3"9K din neoplasmul obser$at la femei i

acestuia nedepind

nu se int%lneste decat 'n 3"2 K din totalul cancerelor obser$ate la barbat. n antecedentele celor cu cancer de s%n se afl6 o
&"

or*it" o or*idectomie" o tumor benigna a glandei mamare" fie un tratament radioterapic sau un tratament estrogenic pentru un cancer de prostat" ali autori nu gsesc nici o legatur cu unele le iuni pree7istente.

Cancerul de s&n este frec$ent 'nt%lnit la barbaii tratai de postestrogenic sau o o simptomatologie

cancer de prostat. n pri$ina patogene ei" 'n aceste ca uri se pune problema dac este un cancer metasta a unui cancer primiti$ prostatic.

Cancerul

mamar

la

6ar6at

are

asemntoare cu cea descris la femei" iar ca particularitate" 'n ca ul e$oluiei sale" datorit dimensiunilor reduse ale glandei" in$adea locoreginali.

rapid

muc*iul

pectoral

ganglionii

limfatici

Sc4irul mamar L apare la femei 'n $rst" este o form de

proliferare fi/ro/lastic@: de reacti%itate imunologic@ local@: cu e%oluie foarte lent@: caracteristic@ fiind tendina de retracie continu@ a esutului. Cap 1.7 E-ol&ia neo"la*m&l&i mama 1eoplasmul mamar se caracteri ea printr#o e$olu ie cu $ariabilitate foarte mare" de la o pacient la alta. De cele mai multe ori" are iniial o e$oluie local ce poate dura mai muli ani" tumora a$%nd diametru de mai puin de 1 cm. 5cest inter$al de timp este foarte preios" deoarece diagnosticul afec iunii 'n aceast perioad acord anse ma7ime de $indecare. Totu i" o
&$

proporie de apro7imati$ 4K au o e$oluie foarte rapid" boala generali %ndu#se 'n c%te$a luni" nels%nd nici o speran nici pacientei" nici medicului" de a pune un diagnostic 'ntr#o fa terapeutic util. 1etratat" boala e$oluea constant cu in$a ia" fie 'n profun ime ctre fascia muc*iului mare pectoral i spre peretele toracic" fie spre tegument" pe care 'l poate in$ada cu apariia de edem" ulceraii. .trunderea celulelor tumorale 'n $asele limfatice duce la e7tensia regional" cu apari ia adenopatiei a7ilare i subcla$iculare" iar ptrunderea celulelor tumorale 'n curentul sanguin duce la grefarea acestora" la distan cu apari ia de metasta e la ni$el pulmonar" osos" *epatic" cerebral etc Eiscul crescut de apari&ie a cancerului de s%n la femeie se e7plic prin e7istena 4ormonului se5ual feminin estrogen: i )n mod deose/it e5punerea organismului la estrogen pe o perioad@ mai )ndelungat@: ceea ce face din cancerul de s*n o /oal@ 4ormonoEdependent@. SEa constatat prezena unui risc crescut la descendentele unor mame cu cancer mamar Frisc de ! ori mai mare: mai ales c*nd cancerul mamar a fost /ilateralGH de asemenea: e5ist@ un risc crescut dac@ )n familie sunt mai multe rude de grad 1 i ! cu cancer mamar. =imptomele cancerului mamar. Da 93K dintre femei" cancerul de s%n este obser$at mai 'nt%i ca o e7crescen& (tumor) ce iese din planul normal al s%nului). 1ou din ece e7crescen e mamare sunt benigne. Totui" e7ist i alte semen ce necesit atenie6 modificri ale dimensiunii" formei sau aspectului s%nilor (cre!terea unui s%n comparati$ cu cellalt" 'ncre ituri" ondula ii" reacii cutanate)" precum i lejeritii de micare a unui s%n 'n
&&

comparaie cu cellalt> mrirea nodulor limfatici de la periferia s%nului sau a7il" precum i apariia de noduli noi la aceste ni$ele" care persist dup menstruaie> dureri asociate nodulilor" care persist i incomodea stilul de $ia sau somnul pacientei. Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin coroborarea datelor clinice obinute prin inspecie" palpare" cu cele paraclinice i imagistice6mamografie" ecografie" E;1" -T. ;amografia ocup primul loc ca importan i este un e7amen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. :cografia este o metod de diagnosticare ce utili ea ultrasunetele !i este complementar mamografiei. Diagnosticul de certitudine nu se poate pune decat prin e7aminarea *istopatologic a formaiunii tumorale prele$ate prin biopsie e7ci ional. Bn diagnostic po iti$ pentru cancer atrage dup sine alte teste" pentru a stabili gradul de rsp%ndire al acestuia. pulmonar. Tratamentul cancerului de s%n. :ste cunoscut faptul c pacientele ce urmea a fi tratate de cancer de s%n sunt mai optimiste 'n ceea ce pri$e!te prognosticul bolii" dac ele cunosc particularit&ile tratamentului ce le $a fi aplicat" a$antajele !i de a$antajele terapiei" moti$ pentru care se recomand o comunicare riguroas 'ntre medic i pacient. :7ist 4 mari componente ale tratamentului6 c*irurgia" radioterapia" c*imioterapia i *ormoterapia. 5cestea pot fi aplicate -ele mai practicate teste sunt6 tomografia computeri at" scintigrafia osoas" ecografia *epatic" radiografia

&(

'n diferite combinaii. De obicei tratamentul iniial include e7ci ie c*irurgical c*imioterapie a tumorii cu sau sau fr radioterapie" urmat de adju$ant *ormonoterapie. Bneori"

c*imioterapia poate fi aplicat 'nainte de c*irurgie. Cap 1.8 / ogno*ti' n stadiul A supra$ieuirea peste 5 ani atinge ,3 K" 'n stadiul AA 43 K" 'n stadiul AAA procentul supra$ie uitoarelor la 5 ani este doar de 13#15 K" stadiul clinic fiind deci un important factor de prognostic6 cu c%t stadiul clinic este mai a$ansat" cu at%t prognosticul este mai nefast. 5lte elemente de prognostic nefa$orabil6 de $oltarea rapid a $olumului tumorii" locali area tumorii L cele situate 'n cadranele interne i cadranul central dau mai frec$ent metasta e" $%rsta tumorii" sarcina i mai ales starea ganglionilor a7ilari L cu c%t numrul ganglionilor in$adai este mai mare cu at%t prognosticul este mai re er$at. -ancerul mamar recidi$ant este acea form de cancer care reapare dupa ce a fost tratat. -ancerul poate reaparea la s%n" 'n peretele toracelui sau 'n alte pri ale corpului. Eiscul de recidi$ a cancerului de s%n este mai mare 'n primii 5 ani de la 'ncetarea tratamentului" 'ns maladia poate reaparea i p%n la 33 de ani dup diagnosticul iniial. Recidi%a local@ indic@ reapariia /olii )n s*n: dup@ e5tirparea tumorii i radioterapie: sau pe pielea peretelui toracic: dup@ mastectomie.

&0

Eecidi$a regional arat reapariia cancerului mamar 'n apropierea nodulilor limfatici" spre e7emplu la ni$elul nodulilor limfatici a7ilari (de sub bra) sau a nodulilor limfatici supracla$iculari (cei din ona g%tului). Eecidi$a la distana semnific rsp%ndirea cancerului 'n alte pri ale corpului" ca de e7emplu 'n ficat" plm%n" oase sau creier. #estea reapariiei /olii poate fi de%astatoare: fiind urmat@ de reac ii emo ionale cum ar fi frica: an5ietate i incertitudine referitoare la ceea ce urmeaz@. =n aceast@ situaie: pacienta nu tre/uie s@ dispere: dimpotri%@: a%*nd )n plus e5perien a anterioar@: tre/uie s@Ei foloseasc@ cunotinele i resursele psi4oEfizice pentru a face faa situaiei. ,5ist@ multe posi/ilit@i de tratament i control al /olii: p@str*nd )n acela i timp calitatea %ieii. .otodat@: /olna%a poate apela la di%erse modalit@ i de eli/erare a tensiunii emoionale Fde e5emplu: masa3ulG. Pacienta tre/uie s@ fie permanent informat@ cu pri%ire la posi/ilit@ile disponi/ile )n cazul ei: pentru a putea face fa @ c*t mai /ine noii situaii. !a" #.: T atament

3ratamentul pro'ilactic acestei afeciuni.

L profila7ia cancerului mamar este cunoscut faptul c

implic" 'n primul r%nd" e$itarea factorilor de risc implica i 'n etiologia 5stfel" neoplasmul mamar apare mai frec$ent la femeile care nu alaptea " eforturile medicului se $or 'ndrepta spre munca de con$ingere a $iitoarelor mame" insist%nd asupra a$antajelor alptrii la s%n i pled%nd pentru alimentaia natural a nou#

&1

nscutului. Da fel se $or e$ita traumatismele mamare" mai ales cele mici i repetate i traumatismele psi*ice" tratamentele *ormonale intempesti$e i de ordonate" 'n special cu estrogeni" ca i e7punerile prelungite" intense i repetate la aciunea ra elor solare. :ducaiei sanitare" educaiei oncologice le re$in" de asemenea" roluri de prim ordin" prin popularitatea metodei inspec iei i autoe7aminarii s%nilor. 8 atenie deosebit trebuie acordat femeilor din preajma menopau ei ('ntre 55#+5) de ani care trebuie instruite i con$inse la autoe7aminarea corect" periodic i sistematic a s%nilor. Tot 'n scop profilactic" le iunile considerate precanceroase (masto a c*istic papilomul intracanalicular) $or fi supra$eg*eate periodic i timp 'ndelungat" at%t clinic" c%t i paraclinic (mamografie" ecografie etc.)" asociind e$entual i tratament cu progesteron.

3ratamentul curati(

indicaia terapeutic trebuie s fie 'n

pluridisciplinar indi$iduali at i strict adaptat fiecrui ca mamar.

parte" tin%nd cont de biologia foarte comple7 a cancerului 3ratamentul c4irur%ical L cu intenia de radicali are"

constituie terapeutica de ba 'n cancerul mamar. .rincipiul radicalitii const din e7tirparea glandei mamare 'mpreuna cu tumora" a esutului perimamar" a tegumentelor de 'n$eli ale

&2

glandei" a cilor limfatice i a principalelor grupe ganglionare regionale.

A6laia tumorii primare i e(entual a metastazelor %an%lionare

a9ila e reduce masa tumoral i implicit numrul celulelor tumorale" oferind posibilitatea organismului de a le elimina prin mecanisme imune" pe de alt parte 'n aceste condiii citostaticele pot fi mai eficiente.

"adioterapia 9 are un rol important 'n tratamentul

cancerului de s%n" iradiaiile fiind 'n funcie de stadiul bolii. n formele operabile" se asocia la tratamentul c*irurgical" iar 'n formele a$ansate la c*imioterapie i *ormonoterapie. n formele cu metasta e" radioterapia are un caracter paleati$. -a modalitate de iradiere se folosete roentgenoterapia" deci radiaia con$entional" cu energie mic" care reali ea foarte greu do a total cu efect tumoricid" moti$ pentru care fie se asocia cu dar telegammaterapie" cel mai frec$ent telecobaltoterapia" preoperator

postoperator. Eadioterapia postoperatorie $i ea completarea aciunii actului c*irurgical" diminu%nd numrul celulelor tumorale" pre$ine recidi$ele locale i propagarea procesului neopla ic. Aradierea 'ncepe la 13#15 durea reducerea 5#+sptm%ni. $olumului ile dup inter$enia c*irurgical i Aradierea preoperatorie procesului urmrete e$oluti$ i oprirea

tumorii"

de $oltarea proliferarii conjuncti$e" care $a reduce diseminarea

(-

$ascular i limfatic. Anter$enia c*irurgical' se face la 13#33 de ile de la ultima sedin de iradiere.

C4imioterapia L constituie o arm eficace 'n arsenalul

terapeutic al cancerului mamar" fiind indicat sub forma de polic*imioterapie" postoperatorie" ca i 'n recidi$e i metasta e. -urele de polic*imioterapie se aplic sec$en ial intensi$" intermitent i prelungit" 'n medie la 3 sptm%ni" timp necesar pentru aparte refacerea merit esuturilor e7puse la a aciunea to7ic a i citostaticelor" mai ales a esutului *ematopoetic. 8 subliniere asocierea postoperator" c*imioterapiei radioterapiei. Dac radioterapia $i ea distrugerea celulelor tumorale rmase 'n regiunea operaiei" c*imioterapia distruge i celulele neopla ice care au ptruns 'n circula ia general. De a$antajul asocierii c*imioterapiei cu radioterapia const 'n aciunea in*ibitorie asupra *ematopoie ei. Din acest considerent" pentru refacerea *ematopoie ei se recomand o pau de 33#45 de ile 'ntre terminarea seriei de c*imioterapie i 'nceperea radioterapiei. =c*emele de polic*imioterapie folosite postoperator sunt numeroase i cu grade $ariate de comple7itate.

:ormonoterapia

are

la

ba

conceptul

de

*ormonodependen a cancerului de s%n" recurg%ndu#se la la mai multe metode6

4ormonoterapia de adiie L este eficace mai ales 'n

recidi$ele locale i metasta e. =e utili ea progesteron sau

(1

deri$ate de 14#*idro7iprogesteron. 5ndrogenii (testosteronul)" datorit posiblitii de metaboli are 'n estrogeni i efectelor masculini ate" se folosesc ast i tot mai pu in" ca i estrogenii (dietilstilbestrol" etinilestradiol)" datorit efectelor secundare (*ipercalciurie" accidente tromboembolice" retenie *idric 3. Tot datorit efectelor secundare" 'n special metabolice i corticoi ii folosii pe scar larg pentru acti$itatea antitumoral asocia i la polic*imioterapie" trebuie administrai cu bromergocriptin.

pruden. n

sf%r it"

pentru in*ibiia prolactinei" se poate recurge la administrarea de 4ormonoterapia de supresie L principalele surse naturale

de estrogeni (o$arele" suprarenelele i c*iar *ipofi a anterioar) pot fi suprimate pe cale radiologic sau c*irurgical" no iunea de c*irurgie endocrin 'n cancerul mamar fiind corolar cu cea de *ormono#dependent.

Castrarea sau co'orectomia L curent indicat la femeile 'n

plin acti$itategenital sau c%nd menopau a este de data recent" 'n primii 2 ani de la instalarea acesteia 'n ca ul 'n care" castrarea profilactic de Hprincipiu2 nu i#a do$edit eficacitatea. Bniunea ;edical -anadian recomand renunarea la aceast metod. -astrarea terapeutic este util 'n recidi$e i mai ales 'n metasta ele osoase" se prefer castrarea c*irurgical" castrarea prin iradiere fiind recomandat 'n ca urile la care se pre$ede un risc operator crescut ( Dr. 8ncolog ='rbu). n pre ent se utili ea 'n acelai scop antagonitii i agonitii de 9nEF care suprim

(!

temporar tran itorie.

acti$itatea

gonadic"

determin%nd

castrare

Suprarenalectomia 6ilateral ca i 0i"ofize'tomia re er$at

pentru metasta e" sunt metode aproape abandonate ast i" prin sinte a unor substane care pot reali a o suprarenalectomie medicamentoas eficient (aminoglutimida)" bloc%nd sinte a de corticoi i i care se administrea 'n asociaie cu De7ameta ona.

:ormonoterapia anta%onist L antiestrogenii nesteroidici de

tipul .amo5ifenului constituie o ac*i iie important 'n tratamentul cancerului mamar" a$%nd capacitatea de a se fi7a competiti$ pe receptori estrogenici citoplasmatici i impiedic" astfel" efectul stimulator al estrogenilor asupra di$i iunii celulelor neopla ice. Do ele sunt de 23#33 mgJ i timp 'ndelungat (luni sau c*iar ani) iar indicaiile principale sunt femeile impare i postmenopau a" castrate radiologic sau c*irurgical i la care"daca a fost posibil" s#a constatat pre ena receptorilor celulari pentru estrogeni. 5ntagoni area bromergocriptinei" prolactinei se face prin de utili area se antagoni area factorilor cretere

reali ea prin utili area analogilor sintetici de somatostatin ca BA; #23.314" iar antagonistii bombesinelor (B#,53#35) ac ionea competiti$ pe receptori.

/munoterapia L 'ntrete mecanismele naturale de

aparare organismului" stimularea prin $accin B-9 preconi at de ;at*e d%nd re ultate 'ncurajatoare" promitoare.

("

Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune probleme deosebite" spre deosebire de oncologi" obstetricianul pri$ind problema i din punct de $edere al ftului" nu numai al mamei. Tratamentul acestei forme clinice trebuie indi$iduali at" atat 'n raport cu momentul de apariie 'n timpul sarcinii" c%t i 'n stadiul clinic. n sarcina putin a$ansat" 'nainte de $iabilitatea ftului" se indic re ol$area c%t mai rapid i complet a tumorii" 'ntreruperea terapeutic a sarcinii" urmat sau nu de iradiere" interesul mamei a$%nd deci" prioritate. n perioada de $iabilitate teoretic a ftului (sptm%nile 2,# 34) la primipare" dup mastectomie" sarcina ar putea fi lasat s mai e$olue e c%te$a sptm%ni 'n ca de dorina a mamei i copil dorit" dup care s se e$acue e prin operaie ce arian" cu aceasta oca ie efectu%ndu#se i castrarea c*irurgical. n perioada de $iabilitate sigur a ftului (dup sptm%na 34) se recomand re ol$area 'ntr#un singur timp a ca ului" const%nd din mastectomie asociat cu operaia ce arian i castrarea c*irurgical" urmat de radioterapie i polic*imioterapie" dup sc*emele obinuite. .ratamentul pe stadii J )n stadiul -: carcinom A)n situC descoperit la mamografie Fcu microcalcific@ri sau imagini stelareG: /eneficiaz@ doar de tratament c*irurgical urmat de radioterapie> re ultatele sunt fa$orabile 'n ,3#93K din ca uri" fr recidi$e la 13 ani. n stadiile A si AA 'n care este $orba de le iuni cu un diametru de p%n la 5 cm i fr adenopatie regional sau cu adenopatie mobil" clinic

($

in$adat sau nu" indicaia iniial este c*irurgical" recurg%ndu#se la re ecia sectorial a glandei mamare cu e7amen *istopatologic intraoperator al tumorii 'n scopul stabilirii diagnosticului de certitudine. :7tinderea inter$eniei este 'n funcie de raporturile tumorii cu muc*iul marele pectoral" daca tumora este mobil fa de muc*i (T1a sau T2a) se recomand operaia .ate< (;astectomia sau operaia .ate< repre inta ablaia c*irurgical a glandei mamare. 8 mamectomie este practicat" 'n principal" 'n ca ul cancerului de s%n" care este frec$ent asociat cu o e$idare a ganglionilor a7iali. ;astectomia parial pri$ete unul dintre cele 4 sferturi> cu simpla ablaie a tumorii" ea respect mai mult anatomia i silueta feminin. Eeconstrucia s%nului are uneori loc 'n acelai timp cu ablaia sa. :a face apel fie la punerea unei prote e" fie la te*nicile de reconstrucie utili %nd mu c*ii adiacen i ai peretelui toracic sau abdominal)" iar dac tumora este aderent la muc*iul marele pectoral (T1b sau T2b) se recomand opera ia Falsted (.rocedeu de cur c*irurgical a cancerului mamar prin amputaia mamelei la care se asocia e$idare ganglionar regional i re ecia muc*ilor pectorali)" prin care se 'ndepartea 'n bloc s%nul" muc*ii pectorali cu comple7ul fascial i esutul limfoganglionar a7ilar. n continuare conduita este dictat de pre en a sau nu a metasta elor ganglionare. n absena acestora bolna$a $a fi e7pus la controale periodice timp de minim 13 ani" fr nici un fel de tratament. Dac se constat pre ena metasta elor

(&

ganglionare i dac numrul ganglionilor afectai este p%n la 3" se $a proceda la iradiere postoperatorie. n situaia 'n care numrul ganglionilor in$adai este peste 3" tratamentul este comple76 radioterapie" castrare c*irurgical sau" radiologic la femeile cu acti$itate genital sau 'n menopau recent" *ormonoterapia antagonist (tamo7ifen timp de cel pu in 1 an) i polic*imioterapie (13#12 cure cu pau de 3# 4 sptm%ni 'ntre cure). =n stadiul IIIJse re'ncearc recon$ertirea ca urilor prin iradiere" supresia funciei o$ariene prin castrare" *ormonoterapia antagonist cu Tamo7ifen. Dac s#a reuit recon$ertirea ca ului" la 4#5 sptm%ni de la terminarea iradierii se practic operatia Falsted" urmat de c*imioterapie aditi$. -a urile care nu au putut nu fi are recon$ertite dec%t un $or fi supuse paleati$" i 'n continuare ba %ndu#se la pe polic*imioterapie timp de 13#2, luni. n stadiul A/ L tratamentul caracter polic*imioterapie" (Trestioreanu). 7oala /aget ;Fig n 1< n noiembrie a fost descoperit o form rar de cancer la s%n. 8 doamna a descoperit o eruptie pe s%nul sau" similar cu cea a unei mame tinere. .entru ca mamografia nu indica nimic deosebit" doctorul a tratat#o cu antibiotice ca pe o infecie. Dup dou serii de tratament cu antibiotice continua s#i fie ru" atunci doctorul a trimis#o s fac o nou mamografie. De aceasta data i#a aprut o *ormonoterapie e$entual imunoterapie

((

mas de esut atipic. Biopsia a scos 'n e$iden un tesut malign care cretea rapid. 5 fost 'nceput c*imioterapia pentru ca tumoarea s fie locali at> inter$enia c*irurgical a reu it> o noua rund de c*imioterapie" radiaii. +up@ aproape 2 luni de tratament intens: ea a fost considerat s@n@toas@. 5 trit un an 'n fiecare re%ntors 'n i fiind plin de $iaa. -%nd cancerul i s#a ona ficatului" ea a 'nceput 4 tratament i a decis ca

$rea s aib o $ia de calitate" nu efecte post#c*imio. :a a trit 5 luni deosebite" 'n care i#a planificat fiecare detaliu al ultimelor ile. Dup c%te$a ile 'n care nu a a$ut ne$oie de morfina" a murit. :a a lsat acest mesaj pentru a fi transmis femeilor de peste tot6 2 Cemei" $ rog fii atente la tot ce nu este normal i insista i s primiti ajutor c%t mai repede posibil. Boala .aget este o forma rar de cancer la s%n i apare 'n e7terior" pe sf%rc sau 'n ona sf%rcului. 5pare ca o ec ema (urticarie)" care mai t%r iu de$ine ca o le iune cu o crustr ca o linie e7terioar. :u nu am dorit s m suspecte de cancer la s%n dar asta a fost. =f%rcul meu nu mi s#a prut c#mi arat ce$a deosebit" dar ec ema m deranja" asa c am fost la doctor pentru ea. Bneori m m%nca i era ca un punct dureros (o bub)" dar alteori nu#mi arta nimic deosebit. :ra urat i o pacoste i nu am putut s scap de ea cu nici o crem prescris de medicul meu i nici de dermatologul care tocmai imi re ol$ase o dermatit la oc*i. 5cestuia i s#a prut o mic tumoare dar nu m# a a$erti at ca ar putea fi canceroas. 5cum" eu nu suspecte toate femeile care au o ec em pe sf%rc sau 'n jurul sf%rcului ca asta ar

(0

putea fi cancer la s%n. =tartul meu a fost ca un co ro u pe aureola din jurul sf%rcului. Bna din cele mai mari probleme cu aceasta boala este ca apariia simptomelor poate fi inofensi$" ne$ino$at. :ste frec$ent perceput ca o inflamaie" infec ie a pielii" conduc%nd la o nenorocit int%r iere 'n detectare i tratare.2 Care sunt simptomeleN O o roeata persistent@: m@loas@ i form*nd o crustra pe sf*rcul dumnea%oastr@: cau %nd m%ncrime i arsur> O o bub pe sf%rc care nu se mai $indec> O de obicei numai sf%rcul este afectat. -um este diagnosticatP Doctorul dumnea$oastr $a face o e7aminare i $a sugera s facei o mamografie la ambii s%ni imediat. Da orice rosea " m%ncrime" crustr" inflamaie a pielii" doctorul dumnea$oastr ar putea s $ suspecte e de cancer dac aceasta problem (buba) este doar la unul din s%ni. 5poi ar trebui facut o biopsie pentru a fi sigur de asta i a $edea ce este de fcut mai departe.

(1

CAP.///. ROLUL A%I%TENTEI MEDI!ALE =N =NGRI>IREA /A!IENTULUI ON!OLOGI! -ancerul 'mbrac la acest sf%rit de mileniu un aspect pandemic" constituie un mnunc*i sau un model de probleme i dileme bioetice. n practica medical" cele dou principii primordiale 'n 'ngrijirea pacienilor sunt6 cel de a face bine i cel de a nu face ru. -ancerul a de$enit o componenta important (fie i numai emoional) muncii oricrui personal medical" care nu poate rm%ne departe de importantele progrese obinute 'n acest domeniu. :7plo ia progresului te*nico#stiin ific 'n ultimii 15 ani a permis succese fr precedent 'n confruntarea cu boala canceroas. =pre deosebire de trecut" cancerul este asta i mult mai tratabil> pentru fiecare tip de tumora" pentru fiecare stadiu de boal canceroas" sunt disponibile strategii particulare de tratament. 5sistentei medicale 'i re$ine un rol $ital 'n coordonarea ec*ipei de 'ngrijire a unui pacient cu cancer. n acela i timp" asistenta care lucrea 'n domeniul oncologiei este obligat s# i actuali e e permanent bagajul de cunotine pentru a face fa asaltului de informaii. 5sistentele medicale trebuie s fie alturi de pacientul muribund" s#i acorde 'ngrijiri" s#i 'ncuraje e dragostea de $iat" pacientul s simt c $ia a 'i este protejat" c a$em grija de $iaa lui. 5cion%nd e7presi$" moral" responsabil"

cu mult 'nelegere" relaia cu pacientul $a fi de 'ncredere" de egal $aloare" consider%ndu#l ca pe o persoan $aloaroas i independent" $om putea cunoate i 'nelege g%ndurile pacientului pe cale de a muri. :ste o 'n elegere pe care o $om putea folosi i c%nd acionm pe plan cogniti$ i 'n ceea ce pri$ete inter$eniile> lucru de mare interes pentru tratamentul durerii" administrarea de perfu ii" *rana la pat etc i ac iunile $or fi de asemenea" 'nfptuite pe ba a cerinei continut de ingrijirea etic. .acientul trebuie s triasc $iaa care e7ist cpt%nd curaj i accept%nd moartea" astfel are un sf%rit al $ieii cu sens. :7perienele i reaciile pacienilor fa de moartea iminent 'n ca ul bolilor incurabile american :lisabet* Qubler sunt descrise de ctre psi*ologul Eoss" 'n cartea sa 0;oartea i

muribundul2. 5ceasta sublinia cele 5 etape prin care trec pacienii 'n stadii terminale6

negarea i izolareaH m*niaH tocmeala i negociereaH depresiaH acceptarea. 1egarea i i olarea este prima reacie natural la aflarea

disgnosticului i a sentinei la moarte H1u" nu poate fi ade$arat2. .acientul face tot posibilul s alunge acest g%nd. :.Q. Eoss arat c negarea pentru un timp este sntoas" pentru ca 'i d timp pacientului s reflecte e" s#i adune g%ndurile.

0-

CAP./2. S3!$/! $E CA; !AZUL I Nume i prenume+ #*rstaD Se5D =n@limeD 8reutateD NaionalitateD rom*n@ ReligieD ortodo5@ 6cupaieD casnic@ Stare ci%il@D c@s@torit@ Mediul de pro%enien@D rural +omiciliulD com. 8eam@na
01

Stnescu Sil(ia && ani feminin 1:(1cm 01 Pg

Condiii de %ia@D corespunz@toare +ata intern@riiD -3.3,.2313 Data e7ternrii6 24.3,.2313 Diagnostic la internare6 neoplasm mamar drept. 5ntecedente personale6 #.rima menstruaie6 la 14 ani #-iclu menstrual6 regulat la 2, ileJ+#4 ile #1r. sarcini la termen6 3 #1r.a$orturi6 3 #;enopau a la $%rsta de6 49 ani #1eag boli cronice i infecto#contagioase #5lte afeciuni (apendicectomie 'n 199,> prolaps genital operat" c*ist o$arian stg.operat) Antecedente 4eredocolaterale6 EMunica patern@#neo de col uterin Condiii de %ia@6 corespun toare Istoricul /olii6 debut clinic de apro7imati$ 2 luni" c%nd bolna$a sesi ea drept" pre ena unei formaiuni tumorale la ni$elul s%nului la palpare" care 'ncepe s creasc 'n dureroas

dimensiune. =e pre int la secia de oncologie pentru consult de specialitate" diagnostic i tratament. :7amenul clinic i mamografic rele$ pre enta unui neoplasm mamar.

0!

Examenul 6iopsic din tumoar rele( prezenta unui carcinoma in(azi( intrac4istic. Examenul radiolo%ic -"<. ) nimic acti( pleuro)pulmonar. E9amene de la4o ato 6 AG ,5aminarea s*ngeluiD E .QR1!C E Procente de protom/ina 1--L E #S7 Fla 1 oraG 1!mmK4 E 7emoleucograma cu indicii E Nr.eritrocite $:1! milKul E #olum eritrocitar mediu F#,MG1&:$fl E 7ematocrit $1:1L E Nr.trom/ocite !10 miiKul E #olum trom/ocitar mediu F#.MG 2fl E Nr.leucocite (:& miiKul E 7emoglo/ina 1":0 gKdl E 8lucoza seric@ 22 mgKdl E Uree seric@ "(:0 mgKdl B) examen de urin E Urocultura negati%@ n comisia de s%n a centrului de tumori mamare din A8-#1" se *otrate 'n prim timp inter$enia c*irurgical" deci ia final este de mastectomie radical modificat de tip ;adden. Pregatirea pentru operaieD 'izic # prul ras din a7ila *omolateral # du # capul acoperit cu batic

0"

psi4ic E iEam e5plicat pacientei ce fel de inter%enie %Ea suferi i necesitatea efectuarii acesteia. E am )ncura3atEo i am sustinutEo moral. Culegerea datelor dup@ cele 1$ ne%oi fundamentaleD 1. Ne%oia de a respira i a a%ea o /un@ circulaieD E toracele simetric: normal conformat E respiraie de tip costal superior E frec%ena !- resp.Kmin. E nefum@toare E ritm respirator regulat E puls 1- pulsaiiK min E .A 1$&K0- mm7g E zgomote cardiace /ine /@tute E amplitudine respiratorie medie E coloraia tegumentelor normal@ !. Ne%oia de a /ea lic4ide i a m*ncaD E ser%ete masa de " ori pe zi E consuma lic4ide puine Fsucuri: ceaiuriG E alimentele preferate sunt supele: detest@ dulciurile E nu este alergic@ la alimente E ine post la s@r/@torile religioase mai importante E cafea : alcool nu consum@ E mediu intraspitalicesc nu deran3eaz@ )n alimentaie ". Ne%oia de a elimina E diureza 1&--K!$ 4H E miciuni "E$KziH
0$

E pacienta are un scaun pe ziH # a intrat la menopau a la 49 ani. 4. 1e$oia de a se mica" a menine o bun postur E sistem osteoarticular integru" mobil> E post#operator#limitarea micrilor braului drept din cau a durerlor cau ate de inter$enia c*irurgical> E se deplasea singur nu are ne$oie de ajutor. 5. 1e$oia de a dormi 6 E durata somnului ,*J noapte ('nainte de internare)> E nu doarme 'n timpul ilei> E data cu internarea pre int insomnie (doarme apro7imati$ 4*Jnoapte somn 'ntrerupt)> E somnul de noapte este 'ntrerupt din cau a durerilor postoperatorii i din cau a an7ietii" (nelinitii). +. 1e$oia de a se 'mbrca" a se de brca6 E 'nainte de operaie nu necesit ajutor la 'mbrcare> E din cau a operatiei nu se poate 'mbrcaJ de braca singur" are ne$oie de ajutor> nu#i place s fie 'mbracat gros. 0. Ne%oia de a menine temperatura corpului )n limite normale6 E temperatura obisnuit 3+",R-> E dup@ operaie se constat@ o uoar@ cretere a temperaturii la 34"2R,. 1e$oia de a menine tegumentele curate i integre6 # 'nainte de operatie obisnuia s fac du> # pre int cicatrici abdominle din cau a inter$en iilor suferite 'n antecedente>
0&

# ca$itatea bucal este bine 'ngrijit" se spal pe din i regulat> # pacienta pre int dificultate 'n efectuarea toaletei din cau a inter$eiei c*irurgicale" are dureri a7ilare i nu pre int o bun mobilitate a membrului inferior drept. Din cau a mastectomiei 'n bloc cu fascia marelui pectoral i a e$idrii a7ilare drepte" pacienta este dependent de ajutorul asistentei medicale 'n efecuarea toaletei personale. 9. 1e$oia de a e$ita pericolele6 # nelinite i suspiciune 'n legatura cu e$oluia bolii> # $oce tremurat din cau a an7ietii> # sentiment de frustare 'n urma inter$eniei c*irurgicale mutilante. 13. 1e$oia de a comunica6 # pacienta nu poarta oc*elari> # este 'n bune relaii cu familia> # 'n general este sociabil i comunicati$> # comunic bine cu ec*ipa de ingrijire> # odat cu apariia bolii este putin de orientat. 11. 1e$oia de a aciona conform propriilor credin e i $alori6 # este de religie ortodo7> are 'ncredere 'n Dumne eu> # particip la slujbele religioase ortodo7e. 12. 1e$oia de a fi ocupat i a se reali a6 E )nainte de operaie ii indeplinea acti%it@ile casnice i gospod@reti cu usurin>

0(

E odat@ cu operaia are sentimentul de incompeten@ i nesiguran@: cere a3utorul celor din 3urH E accept@ a3utorul cadrelor medicale. 1". Ne%oia de a se recreaD Eascult@ radioul: urm@reste programul .#H 1$. Ne%oia de a in%aaD E nu are cunotine despre modul )n care se poate realiza recuperarea funcional@ a mem/rului superior )n urma inter%eniei c4irurgicaleH E doreste s@ tie cat mai multe despre /oala s@ i despre tratamentul ce tre/uie efectuat )n continuare Fradioterapie: c4imioterapieG i cere informaii.

00

Pro6lema 6/iecti%e 1.5n7ietate marcat 1.5meliorarea datorit mrm" teama de cancer i de moarte an7ietii 'n 2 ile de la internare 2. .acienta s#i e7prime temerile i s discute desc*is.

Inter%entii Anter$enii delegate6 administrarea medicaiei an7iolitice i antidepresi$e la indicaia medicului Anter$enii autonome6 acord suport psi*ologic pacientei i familiei # 'ncuraje pacienta i familia sa discute despre teama i an7ietatea cu pri$ire la operaie i diagnostic # susinerea morala a pacientei i familiei" pre entarea unor ca uri cu e$oluie fa$orabil> e7plic necesitatea drenrii secreiilor din plaga operatorie cu ajutorul tubului i a pungii de dren. Anter$enii delegate6 la ne$oie> administrarea de
01 S * 'nainte de sedati$e cu

,%aluare Bolna$a a 'nceput s comunice mai uor despre temerile ei" ale cror re ultate au fost scderea an7ietii. Bolna$a 'nelege informaiile despre controalele necesare i despre terapia pe care trebuie s o urme e 'n continuare.

2. 5lterarea somnului datorit durerii i an7ietii

1..acienta s nu mai pre inte dureri 'n 3#4 ile de la operaie. 2..acienta $a fi

Dup 2 ile s doarm + *J noapte" somn ne%ntrerupt.

administrarea medicaiei antialgice pacienta reuete

culcare (1 tb dia epam)" la

(.$ !AZUL

II

Nume i prenumeD Matei Cristina /%rsta6 44 ani =e76 feminin nlime6 +5cm 8reutateD (-Pg NaionalitateD romana ReligieD ortodo5@ 6cupaieD funcionar =tare ci$il6 casatorit " 1 copil ;ediu de pro$enient6 urban Domiciliul6 jud. 5rge" loc .iteti -ondiii de $ia 6 corespun toare Data internari6 33J34J2313 Data e7ternarii633.35.2313 Diagnostic la internare6 tumoar mamar stg. 5ntecedente personale6 #prima menstruatie6 la $arsta de 14 ani #ciclul menstrual6 ultima menstruaie. 24J3+J1999 #nr.sarcini la termen61 #nr.a$orturi63 5ntecedente *eredocolaterale6 #neag boli 'n familie Alte afectiuniD Eneag@ St@ri: factori: riscuri cancerigeneD etilism#nu> tabagism#nu

02

Istoricul /oliiD Boala actual a debutat afirmati$ 'n urma cu 2 luni" bolna$ depist%nd prin autopalpare o formaiune tumoral a7ilar pentru care se pre int la medic" fiind 'ndrumat la secia oncologie pentru diagnostic i tratament. Brmea 4 sereii de c*imioterapie i 'n urma bilanului terapeutic i se recomand inter$en ia c*irurgical. -lasificarea tumorii6 t2n2m" std.iii # a .uncia citologic6 din tumoara po iti$ :7amen mamografic6 rele$ pre ena unei tumori de 4J4 cm. :7amenul radiologic6 # nimic acti$ pleuro#pulmonar :7amene de laborator6 # calciu seric6 9"5 mgJ dl # magne iu seric62"2 mgJ dl # sodiu seric6 144 urgJl # alaninaminotransfera a (9.TJ5D5TJ5DT) 6 23 uJ l # aspartataminotransfera a (98TJ5=5TJ5=T) 625uJ l # fosfata a alcalina 6 43 uJ l # lactat de *idrogena a (DDF)6513 # bilirubina totala6 3"9mgJdl # gluco a serica69,mgJdl # uree serica634"9 mgJdl # creatinina serica63"9 mgJdl # /=F6la 1* + mm*g
1-

# eritrocite6 4"45 milJ ael # *ematocrit6 44"1K # nr.trombocite6 242 miiJ ul # nr.leucocite6 +"3 miiJ ael> *emoglobina614"3 gJdl ,5amen serologicD /DED dubios TJ# # anti treponema palidum# micro #negati$ n comisia de s%n a centrului de tumori mamare" de la sec ia oncologie medical de din =pitalul Uudeean 5rge se tip decide :-. =e ile 'ntre administrare polic*imioterapie neoadju$ant

administrea 4 cicluri .-T 7 :- la inter$ale de 21 de

cure. Dup administrarea ultimei cure de c*imioterapie se face o nou e$aluare a bolii. =e constat ca nodulul a7ilar i tumora a sc ut 'n dimensiuni" moti$ pentru care se consider oportun inter$enia c*irurgical. 8peraia ce $#a urma este ;E; de tip ;adden. Preg@tirea fizic@D preg@tirea pentru operaie const@ )n raderea p@rului din a5ila: dus i acoperirea capului cu /atic sau peruc@. Preg@tirea psi4ic@D cuprinde )ncura3area /olna%ei: reducerea an5ietatii pe c*t posi/il e5plicarea tipului de operaie pe )ntelesul pacientei. Culegerea datelor dup@ cele 1$ ne%oi fundamentaleD 1. Ne%oia de a respira i a a%ea o /un@ circulaieD E torace normal conformatH 1, respJ min> # respiratie de tip costal superior> E puls 1- pK minH .A 1!-K 1- mm4gH E coloraia fetei: tegumentelor: e5tremit@ilor normal@. !. Ne%oia de a /ea a m*ncaD
11

E consuma lic4ide )n cantitate de 1&--E!--- ml pe ziH E consuma cafea ocazionalH nu are preferinte alimentareH E nu este alergica la alimenteH 8reutate R (- PgH =n@lime R (&cmH ". Ne%oia de a eliminaD E "E$ miciuni pe ziH diurez@ 11-- mlK ziH E urina normal colorat@: f@r@ elemente patologiceH E un scaun pe zi de consistena normal@. $. Ne%oia de a se mica: a menine o /un@ postur@D E pacienta nu prezinta dificultate )n efectuarea mic@rilorH E se deplaseaz@ singur@: nu are ne%oie de )nsoitorH E sistemul osteoarticular integru: mo/il. &. Ne%oia de a dormi: a se odi4niD E somnul este )ntrerupt din cauza mediului intraspitalicescH o deran3eaz@ zgomotulH somnul de noapte este )ntrerupt de apariia dureriiH E durata somnului din !$ ore este de ( ore. (. Ne%oia de a se )m/r@ca i dez/r@caD E o face singur@: nu necesit@ a3utorH ii alege *ainele 'n funcie de oca ii i anotimp. 4. 1e$oia de a menine temperatura corpului 'n limite normale6 E temperatura o/isnuit@ 3+"5Rc> temperatura 'n salon este corespun toare. ,. 1e$oia de a mentine tegumentele curate si integre6 E pielea este de culoare normal@ i este integr@H igiena corporal deosebit>

1!

# se spal pe dini dup fiecare masa" ii clte te gura cu soluii antiseptice> # prul este foarte scurt se reface 'n urm alopeciei aprut ca efect secundar al c*imioterapiei al c*imioterapiei> # 'n fiecare sptm%n 'i face manic*iura i ii unge ung*ile cu $itamina 5 i :. 2. Ne%oia de a e%ita pericoleleD E nelinite i suspiciune )n legatur@ cu e%oluia /oliiH E teama de a nu se mai trezi dup@ anestezieH E nelinite )n legatura cu aspectul fizic dup@ efectuarea operaiei i integrarea )n familie. 1-. Ne%oia de a comunica cu semeniiD E este socia/il@ i comunicati%@H are un lim/a3 adec%at: %or/e te )n ritm moderatH E nu este o fire inc4is@: spune tot ce are pe suflet i comunic@ orice lucru mic care o deran3eaz@H este 'n bune relaii cu familia. 11. 1e$oia de a aciona conform propriilor credin e i $alori6 # este o persoan religioas> # foarte frec$ent ine post> # particip la slujbele religioase care au loc 'n capela institutului . 12. 1e$oia de a fi ocupat6 E are o singura fiic@ de care are gri3@ i se ocupa mult de eaH # dorete s#i desfasoare acti$itatea de a munci 'n continuare pentru a se simi util dar se teme ca dupa inter$en ia c*irurgical nu $a mai putea face fa
1"

locului de munc.

13. 1e$oia de a se recreea" a se destinde 6 E este o pl@cere s@ se plim/e i s@ con%ersezeH E )n timpul li/er citete foarte multH E la sfirit de s@pt@m*n@ se recreaz@ la ca/ana personal@ de la p@dure. 1$. Ne%oia de a )n%@aD E solicit@ a3utorul asistenei medicaleH E nu se opune la propunerile cadrelor medicaleH E dorete s@ fie informat@ despre /oal@H E este la curent cu nout@ile: citete ziare: re%iste: etcH E dorete s@ tie c*t mai multe )n leg@tur@ cu e%oluia /olii.

1$

Pro/lema 1. 5lterarea din cau a durerii 'n urma inter$eniei c*irurgicale

6/iecti%e 1.Ameliorarea durerii 2. .acienta 'i $a regsi ec*ilibrul fi ic 'ntr#o sptm%n

Inter%entii /nter(enii dele%ate+ admini*t ez la indi'aia medi'&l&i "o*to"e ato 'almante? antialgi'e ;algo'almin? "iafen? fo t al< Inter%enii autonomeD e%aluez durerea i notez )n foaia de o/ser%aie caracteristicile i mi3loacele folosite pentru calmareH )i e5plic pacientei c@ poate a%ea o senzaie fantom@ din cauza lipsei s*nului. Admini*t ez an9ioliti'e la indi'aia medi'&l&i@ am determinat pacienta s@Ei e5prime nelinitea: teama cu pri%ire la operaie i posi/ilitatea protez@rii ulterioare a s*nuluiH acord suport psi4ologic familiei i )i sf@tuiesc

,%aluare Pacienta este ec4ili/rat@ fizic: nu prezinta dureri )n decurs de o s@pt@m*n@ de la inter%enia c4irurgical@.

confortului fi ic )n ore.

!. Alterarea confortului psi4ic din cauza fricii de moarte i a e%oluiei /olii

.acienta s fie ec*ilibrat psi*ic i s#i redob%ndeasc efectele /enefice ale inter$eniilor

Pacienta este capa/il@ s@Ei e5prime desc4is sentimentele i emoiile legate de e%oluia /olii i are cunostine suficiente despre /oal@.

)ncrederea )n sine i )n e%oluia /oliiH am informat pacienta despre

1&

aplicate de ctre ec*ipa de 'ngrijire. ".Somn insuficient .acienta $a a$ea cantitati% si calitati% din cauza an5iet@ii i a durerii un somn linitit fr 'ntreruperi" timp de 4#, *J noapte 'n urmtoarele 3 ile.

s@ fie )n permanen@ al@turi de/olna%a i s@ o )ncura3ezeH )ncura3ez pacienta pentru aEi pri%ii cicatricea. /nter(enii dele%ate+ admini*t a ea &n&i *omnife de ti"&l 'i'lo4a 4ital&l&i? feno4a 4ital la indi'aia medi'&l&i Inter%enii autonomeD am asigurat un microclimat corespunz@tor: salon aerisit: temperatura potri%it@: len3erie de pat curat@H am recomandat pacientei s consume 'nainte de culcare un ceai sau lapte cald" s citeasc o re$ist reconfortant. Controlez drena3ul: efectuez toaleta i tratarea pl@gii )n condiii de perfect@ asepsie pentru %indecarea cat mai rapid@H urm@resc aspectul pansamentului: apariia durerii locale sau a Dupa 3 ile pacienta este capabil s doarma 4 *J noapte" somn ne%ntrerupt.

4. Eisc de complicatii la ni$elul plgii" *emoragii"

6/iecti% permanent pre$enirea complicaiilor.

.acienta nu pre int semne care s@ demonstreze

1(

infecii

temperaturiiH respect normele de pre%enire a infeciilor nosocomiale.

instalarea complicaiilor.

10

CA;!L /// .acienta" ;i*ai -amelia" 'n $%rst de 54 de ani" a fost internat 'n secia de oncologie a =pitalului Uudeean .iteti 'n ianuarie 2311 fiind trimis cu suspiciunea de eritroleucemie. .rincipalele acu e la internare ale pacientei au fost6 metroragii abundente" astenie fi ic" scdere ponderal important L 13 Ig 'n + luni L simptomatologie pentru care se adresea unei sec ii de ;edicin Antern. Din antecedentele patologice reinem6 Boala Be*cet de 13 ani" tratat cu .rednison" Amuran i intermitent cu -iclofosfamida" osteoporo de + ani" tratat cu ;iacalcic i Cosama7" *ipertensiune arterial de + ani. De asemenea" 'n timpul internrii 'n clinica medical" pacientei i s#a descoperit o formaiune nodular tumoral la ni$elul s%nului drept. :7amenul clinic a e$ideniat tegumente palide" cu ec*imo e diseminate" microadenopatii laterocer$icale i a7ilare" ficatul cu marginea inferioar la 2 cm sub rebordul costal i splin la 1 cm sub rebordul costal. Tabloul clinic orienta ctre o afec iune de sistem cu rsunet general" o posibil neopla ie. $ate paraclinice+ :ematolo%ic: pacienta prezenta anemie se%er@: trom/openie important@ i ta/lou leucoeritro/lastic. :emo%rama e(idenia6 *emoglobina 4"1 mgJdl" cu reticulocite 1,K i eritroblati ,+K" leucocite numeric normale" dar cu o
11

formul leucocitar de$iat la st%nga L cu 2K mielobla ti" 4K .romielocite" 4K ;etamielocite" 1esegmentate T =egmentate 53K i trombocite 2,333Jmm3. Crotiul sferocite" modificrile de s%nge capilar *ematii ilustra cu ani ocito corpi periferic cu Uoll<" era eritrocitar" eritroblasti dominat de eritrocitar sc*i ocite" 5spectul pe seria

normoblasti.

*ematologic eritrocitar

dismorfism

impresionant i cu descrcare masi$ de eritrobla ti 'n periferie asociat elementelor tinere leucocitare" fiind principalul argument pentru diagnosticul de suspiciune de trimitere de eritroleucemie. 0iolo%ic: sEa remarcat un sindrom inflamator cu #S7 2& mmK4 i un acid uric crescut 1$mgKdl. Sideremia era de 2- SKdl. .a/loul coagul@rii prezenta un AP (0L: )n condiiile tuturor celorlai timpi alungii" cu ni$el al fibrinogenului normal i D#dimerii pre eni suger%nd un -AD cronic. Da e7amenul genital uterul aprea mrit de $olum" neomogen" cu o ane7 st%ng $oluminoas. Din bilanul clinic" biologic i *ematologic s#au ridicat urmtoarele supo iii de diagnostic6

Eritroleucemie L D5;+" diagnostic de suspiciune ridicat de

tabloul *ematologic periferic (descrcarea important de eritroblati" apariia c%tor$a forme tinere pe seria granulocitar" pre en a anemiei i a trombocitopeniei se$ere periferice)" 'n concordan i cu sindromul de impregnare tumoral (scdere ponderal)" cu

12

*epatosplenomegalia"

cu

*iperuricemia

cu

sindromul

*emoragipar cutaneo#mucos. Sindrom mieloproli'erati( cronic Fposi/il MMME metaplazie mieloid@ cu mielofibro ) incriminat 'n diagnosticul diferen ial din cau a tabloului leucoeritroblastic cu ani opoiIilocito a important" cu *epatosplenomegalie i sindrom *ipercatabolic de impregnare tumoral. 1eoplasm cu punct de plecare genital (uter sau ane7) '& dete min5 i *e'&nda e med&la e?

sau neo"la*m mama

tablou leucoeritroblastic i coagulopatie de consum. SEa efectuat puncie medular@ care a fost al/@: la o du/l@ e5ecuie: neput*nd astfel orienta diagnosticul. Imunofenotiparea realizat@ prin citometrie )n flu5 din s*ngele periferic a e%ideniat o populaie de celule nucleate corespunz@toare imunologic eritro/latilor F8licoforin AT C+""T E populaia de culoare %erdeG: dar f@r@ a putea sta/ili natura lor leucemic@. .estele de 4emoliz@ efectuate au e%ideniat prezena unui grad de 4emoliz@ imun@ Ftest Coo/s direct poziti% TTG i o tara talasemic@ Felectroforeza 4emoglo/inei sugesti%@G. Biopsia medular a fost cea care a transat diagnosticul prin identificarea metasta elor medulare compacte e7clu %nd totodat o afeciune *ematologic cu tablou periferic i medular. 5stfel" e7amenul *istopatologic a artat pre ena meta*tazelo ma*i-e de 'a 'inom mama repre entate de celule cu citoplasm bogat ce determin o reacie stromal important cu dislocarea marcat a *ematopoie ei normale.
2-

Testele imuno*istoc*imice au e$ideniat natura epitelial a celulelor metastatice (-Q4 po iti$ i ;1C 11+ po iti$) care e7prim 'n cca 53K receptori pentru estrogeni" 'n +3K receptori pentru progesteron> po iti$itatea pentru 9-DC.15 atest originea mamar a metasta elor medulare. Totodat" slaba e7presie a -erbB2 este un factor de prognostic po iti$ i un element important de orientare a tratamentului. In%estigaiile sEau orientat apoi preferenial c@tre formaiunea tumoral@ mamar@. A*tfel? ma Ae ii t&mo ali de neo"la*m mama a& fo*t g5*ii '& -alo i ' e'&te6 !A #.( '& -aloa ea de1,B&lCml ;-aloa ea no mal5 fiind *&4 (D&lCml<. :cografia mamar a identificat la ni$elul cadranului intern al s%nului drept o forma iune *ipoecogen cu diametrul cd 1"3 cm" imprecis delimitat. +ocumentaia mamografic@ ulterioar@ a trasat diagonsticul e%ideniind nodulul mamar: cu metastaze medulare osoase.

21

!A/.). !ON!LUZII Cancerul mamar este o tumor malign" de $oltat de obicei din epiteliul canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. .opula&ia cu risc crescut pentru cancerul de s%n6 femeile ale caror mame" surori" mtu!i sau alte rude

apropiate au a$ut cancer de s*nH

nuliparele Ffemeile care nu au n@scutG sau femeile care au a%ut prima celi/atareleH femeile care nu au alaptatH menar4a Fprima menstruaie) precoce ('nainte de 12 ani)

sarcina la %*rsta de peste "& de aniH

iJsau menopauza Fultima menstruaieG tardi%@ (peste 53 de ani)>

%*rsta peste $- de aniH displazie mamar@ )n antecedenteH femeile care au a%ut cancer la un s*n Frisc ma3or de apariie la cel@lalt: terapia cu estrogeni prelungit dup menopau . -ancerul mamar recidi$ant este acea form de cancer care

c4iar dupa 1- aniGH

reapare dupa ce a fost tratat. -ancerul poate reaparea la s%n" 'n peretele toracelui sau 'n alte pri ale corpului. Eiscul de recidi$ a cancerului de s%n este mai mare 'n primii 5 ani de la 'ncetarea tratamentului" 'ns maladia poate reaparea i p%n la 33 de ani dup diagnosticul iniial. Eecidi$a local indic reapari ia bolii 'n
2!

s%n" dup e7tirparea tumorii i radioterapie" sau pe pielea peretelui toracic" dup mastectomie. Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul e$ideniind nodulul mamar" cu metasta e medulare osoase. D&"5 diagno*ti'a ea 'an'e &l&i de *3n *e fa' in-e*tigaii "ent & a de"i*ta da'5 'el&lele 'an'e oa*e *E a& 5*"3ndit 2n inte io &l glandei mama e *a& 2n alte "5 i ale o gani*m&l&i. / o'e*&l " in 'a e *e de"i*teaz5 da'5 t&mo a *Ea 5*"andit 2n inte io &l glandei mama e *a& 2n alte "5 i ale o gani*m&l&i *e n&mete *tadializa e. Info ma ia o4 in&t5 2n & ma ealiza ii " o'e*&l&i de *tadializa e dete min5 *tadi&l de 4oal5. n 'az&l I =tanescu =il$ia pacient 'n $%rst de 55 ani" se7 feminin" internat pentru neoplasm mamar drept i s#a aplicat medicaia an7iolitic i antidepresi$e la indicaia medicului" la ne$oie i s#a administrat medicamente antialgice" i s#a administrat sedati$e 'nainte de culcare cu S * (dia epam 1 tb.). .acientei i se acord tratament psi*ologic. =e *otrate inter$enia c*irurgical" deci ia final fiind de mastectomie radical modificat de tip ;adden. :ste pregtit pentru operaie6

preg@tirea fizic@ E prul i se rade din a7ila *omolateral" i se

face du" capul acoperit cu batic>

2"

preg@tirea psi*ic # i#am e7plicat pacientei ce fel de acesteia" am

inter$enie $#a suferi i necesitatea efectuarii 'ncurajat#o i am sustinut#o moral.

n 'az&l al doilea pacienta ;atei -ristina" 'n $%rst de 44 ani" s#a internat cu diagnosticul tumor mamar st%ng" i se $a face operaie ;E; de tip ;adden. .regtirea pentru operaie6 Preg@tirea fizic@D preg@tirea pentru operaie const@ )n raderea p@rului din a5ila: dus i acoperirea capului cu /atic sau peruc@. Preg@tirea psi4ic@D cuprinde )ncura3area /olna%ei: reducerea an5ietatii pe c*t posi/il e5plicarea tipului de operaie pe )ntelesul pacientei. A se administrea sedati$e pentru a a$ea un somn linitit. !az&l III6 .acient 'n $%rst de 45 ani" ;i*ai -amelia este suspect de eritroleuce# mie. Din bilanul clinic" biologic i *ematologic s#au ridicat urmtoarele supo iii de diagnostic6

eritroleucemieH sindrom mieloproliferati% cronicH neoplasm cu punct de plecare genital Futer sau ane5@Gneoplasm mamar

cu determin@ri secundareH =#a efectuat puncie medular care a fost alb" la o dubl e7ecuie" neput%nd astfel orienta diagnosticul.

2$

:7amenul *istopatologic a artat pre ena meta*tazelo ma*i-e de 'a 'inom mama repre entate de celule cu citoplasm bogat. In%estigaiile sEau orientat apoi preferenial c@tre formaiunea tumoral@ mamar@. A*tfel? ma Ae ii t&mo ali de neo"la*m mama fo*t g5*ii '& -alo i ' e'&te6 no mal5 !A #.( '& de1,B&lCml ;-aloa ea fiind *&4 a& -aloa ea (D&lCml<.

:cografia mamar a identificat la ni$elul cadranului intern al s%nului drept o formaiune *ipoecogen cu diametrul cd 1"3 cm" imprecis delimitat. Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul e$ideniind nodulul mamar" cu metasta e medulare osoase. D&"5 diagno*ti'a ea 'an'e &l&i de *3n *e fa' in-e*tigaii "ent & a de"i*ta da'5 'el&lele 'an'e oa*e *E a& 5*"3ndit 2n inte io &l glandei mama e *a& 2n alte "5 i ale o gani*m&l&i. / o'e*&l " in 'a e *e de"i*teaz5 da'5 t&mo a *Ea 5*"andit 2n inte io &l glandei mama e *a& 2n alte "5 i ale o gani*m&l&i *e n&mete *tadializa e. Info ma ia o4 in&t5 2n & ma ealiza ii " o'e*&l&i de *tadializa e dete min5 *tadi&l de 4oal5. CAP.=. FI%E TEFNOLOGI!E !a" 1.#Te0ni'a in8e'iei intam&*'&la e

2&

Cesa este deseori aleas ca loc de efectuare a unei injec ii intramusculare" deoarece la acest ni$el se gse!te o mas muscular $oluminoas. :ste de importan& $ital cunoa!tere e7act a po i&iei !i a traseului ner$ului sciatic atunci c%nd se face o injec&ie 'n aceast on. Dac locul injec&iei apas pe ner$ul sciatic e7ist un risc mare de le are a acestuia" cu consecin&e gra$e pentru $iitorul func&iei membrului inferior. Anjeciile intramusculare sunt fcute frec$ent 'n regiunea fesier. 1er$ul sciatic poate fi e$itat in siguran& dac injec&ia este fcut 'n cadranul supero#e7tern. 3e4nica executrii in>eciei intramusculare+ Se preg@tesc materialele i instrumentele necesare i se transport@ l*ng@ /olna% Fcu ta%a sau m@su@G. Pregatirea psi4ic@ i fizic@ a /olna%uluiH sta/ilirea locului in3eciei Se anuna /olna%ul i i se e5plica necesitatea te4niciiH Se aeaz@ /ola%ul )n decu/it %entral: lateral: poziie ez*nd sau )n picioare Se descoper@ locul de elecieH Pentru in3ecie )n regiunea fesier@: se repereaz@ urm@toarele puncteD punctul Smarno%: la un lat de deget deasupra marelui troc4anter i )napoia lui. punctul Mertl4elemeI: la unirea treimii e5terne cu cele dou@ treimi interneale liniei care unete splina iliac@ anteroEposterioar@ cu e5tremitatea superioar@ a anului interfesier.

2(

 zona situat@ deasupara liniei care unete splina iliac@ posterioara cu mareletroc4anter. Pentru poziia ez*nd: in3ectia se efectueaz@ )n toat@ regiunea fesier@: deasupra punctului de spri3in. ,fectuarea in3eciei sp@lare pe m*ini cu ap@ curent@ i s@punH +ezinfectarea m*inilor cu alcoolH Se monteaz@ seringa )n condiii de asepsie perfect@. Se %erific@ fiola: se )ncarc@ seringa cu su/stana de in3ectat: se elimina !a" 1.$ Te0ni'a in8e'iei *&4'&tanat5 .rin injecia subcutanat" se pot introduce 'n organism substane medicamentoase i o#tonice" lic*ide" nedureroase" prin intermediul unui ac care ptrunde 'n esutul subcutanat. =copul6 este terapeutic i anume de a injecta solu ii cristaline sau perfu ie subcutanat 'n scopul *idratrii organismului. Docul de elecie6 pentru a e$ita trunc*iurile mari" $asculare i ner$oase" locurile de elecie sunt6

faa e7tern a braelor i fata supero#e7tern a coapsei> regiunea supra i su/ spinoas@ a omoplatuluiH regiunea su/cla%icular@: deltoidian@: flancurile peretelui a/dominal i

regiunile centrale fesiereH 3e4nica in>ectiei su6cutanate ;ocul de in3ectareD regiunea lateral@ a /raului sau a coapsei. +ezinfecie cutanat@: cu m*na st*ng@ se face un pliu cutanat.

20

Se introduce acul la un ung4i de $& -: respecti% 2-- pentru acele scurte de insulin@ se aspir@. +ac@ nu apare s*nge: se in3ecteaz@ su/stana i se indeparteaz@ acul: se aplic@ un leuclopast. =n caz de utilizare regulat@: se sc4im/@ locul de in3ectare. Niciodat@ nu se in3ecteaz@ mai mult de & ml o dat@. Cap 1.( Te0ni'a "e f&ziei .erfu ia6 introducere pe cale parenteral (intra$enoas)" pictur cu pictur" a soluiilor medicamentoase pentru reec*ilibrarea *idroionic i $olemic a organismului. Antroducerea lic*idelor se poate face prin ace metalice fi7ate direct 'n $ena" prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau c*irurgical" prin e$idenierea $enei 'n care se fi7ea o canul de plastic ce se menine c*iar c%te$a sptm%ni (denudare $enoas). ScopD

4idratarea i mineralizarea organismuluiH administrarea medicamentelor la care se urm@rete un efect prelungitH

depurati$ # dilu%nd i fa$ori %nd e7creia din organism a produilor to7ici6 completarea proteinelor sau altor componente sang$ine" alimentaie pe cale parenteral. .regtirea materialelor necesare6

ta$a medicala acoperit cu un c%mp steril> trusa pentru perfuzat soluii am/alat@ sterilH

21

soluii *idrante 'n sticle E.-.T. 'nc*ise cu dop de cauciuc

i armatur metalic@ sau 'n pungi originale de material plastic" riguros sterili ate i 'ncl ite la temperatura corpului>

garou de cauciucH ta%i@ renal@H stati% pre%azut cu /r@@ri cu cleme pentru fi5area flacoanelorH 1 E ! seringi ;uer de & E 1- cm cu ace pentru in3ecii intra%enoase i o pern@ muamaH 1E ! pense sterileH o pens@ 4emostatic@H casoleta cu c*mpuri sterileH casolete cu comprese sterileH su/stane dezinfectanteH alcoolH tinctura de iodH /enzin@ iodat> romplast> foarfece> $at. =e scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon" se

intramusculare sterili ate>

=e pregtesc instrumentele i materialele necesare. desprinde sau se topete flacra parafin de pe suprafa a dopului" care se de infectea cu alcool. =e desface aparatul de perfu ie i se 'nc*ide prestubul.
22

=e 'ndepartea teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului. =e 'nc*ide cu pensa *emostatic" imediat sub ac tubul de aer" se 'ndeprtea teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu acesta 'n flacon" prin dopul de cauciuc" fr s se ating trocarul. =e suspend flaconul pe suport. =e fi7ea tubul de aer la ba a flaconului cu o banda de romplast" a$%nd grij s depeasc ni$elul solu iei sau al substanei medicamentoase. =e 'ndepartea pensa *emostatic" desc*i %nd drumul aerului 'n flacon. =e 'ndepartea teaca protectoare de pe captul portac al tubului" se ridic deasupra ni$eluilui substanei medicamentoase din flacon i se desc*ide usor prestubul" ls%nd s curg lic*idul 'n dispo iti$ul de perfu ie" fr ca picuratorul s se umple cu lic*id. =e coboar progresi$ portacul" p%n c%nd tubul se umple cu lic*id" fiind eliminate complet bulele de aer. =e ridic picurtorul 'n po iie $ertical i se 'nc*ide prestubul" aparatul rm%n%nd at%rnat pe stati$. .regatirea psi*ic i fi ic a bolna$ului. A se e7plic bolna$ului necesitatea te*nicii. =e asea bolna$ul pe pat" 'n decubit dorsal" c%t mai comod" cu antebraul 'n e7tensie i pronaie. =e aea sub braul ales o pern tare" acoperit cu muama i camp steril.

1--

:fectuarea perfu iei. =palarea pe m%ini cu apa i spun. =e e7aminea calitatea sistarea $enelor. =e aplic garoul de cauciuc la ni$elul braului. =e de infectea plica cotului cu alcoolul. =e cere bolna$ului s 'nc*id pumnul i se efectuea puncia $enei alese. Se $erific po iia acului 'n $en" se indepartea garoul i se adaptea amboul aparatului de perfu ie la ac. =e desc*ide prestubul" pentru a permite scurgerea lic*idului 'n $ena i se reglea $ite a de scurgere a lic*idului perfu at" cu ajutorul prestubului" 'n funcie de necesitate. =e fi7ea cu leucoplast amboul acului i por iunea tubului 'n$ecinat acestuia" de pielea bolna$ului. =e supra$egea permanent starea bona$ului i funcionarea aparatului. Dac este necesar se pregteste cel de#al AA#lea flacon cu substana medicamentoas" 'ncal indu#l la temperatura corpului. nainte ca flaconul s se goleasc complet" se inc*ide prestubul pentru a 'mpiedica ptrunderea aerului 'n perfu or i se racordea aparatul de perfu ie la noul flacon. =e desc*ide prestubul" pentru a permite lic*idului s curg> operaia de sc*imbare trebuie s se petreac c%t mai repede" pentru a nu se coagula s%ngele refulat din ac i se reglea din nou $ite a de perfu at a lic*idului de perfu at.

1-1

nainte de golirea flaconului se 'nc*ide prestubul" se e7ercit o persiune asupra $enei puncionate cu un tampon 'mbibat 'n soluie de infectant i printr#o micare brusc" 'n direcia a7ului $asului" se e7trage a7ul din $en. =e de infectea locul punciei cu tinctura de iod" se aplic un pansament steril i se fi7ea cu romplast. ngrijirea bolna$ului dup te*nic. =e aea bolna$ul confortabil 'n patul su. =e administrea bolna$ului lic*ide cldue (dac este permis). =e supra$eg*ea bolna$ul. Eeorgani area locului de munc. =e spal imediat la jet de ap rece seringa" acele" aparatul de perfu at se arunc" se pregtete pentru sterili are. Se noteaz@ )n foaia de temperatura dat@: cantitatea de lic4id perfuzat: cine a efectuat perfu ia. A''idente i in'idente

7iper4idratarea prin perfuzie )n e5ces: la cardiaci: poate determin@

edem pulmonar acutD tuse: e5pectoraie: polipnee: creterea ..A. se reduce ritmul perfuziei sau c4iar se )ntrerupe complet: se in3ecteaz@ cardiotonice.

,m/olie pulmonar@ prin p@trunderea aerului )n curentul circulator. Se

pre%ine prinD eliminarea aerului din tu/ inainte de instalarea perfuziei: )ntreruperea ei )nainte de golirea complet@ a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune i reinerea ! E " cm de soluie pentru control: )n cazul )n care sEar produce un accident Fintoleran@G.

1-!

1erespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea locurilor de elecie i apariia de frisoane. Locuri de elecie pt i.m.+

faa superoEe5tern@ a coapseiH regiunea supra i su/ spinoas@ a omoplatuluiH regiunea su/cla%icular@: deltoidian@: flancurile peretelui a/dominal i

regiunile centrale fesiereH 8bser$aii6 uleioase.

.e cale subcutanat" numai 'n ca uri speciale se

injectea soluii Pe cale su/cutanat@ nu se administreaz@ compusii metalelor cu

greutate molecular@ mare: cum ar fiD iod: /ismut: mercur.

Nu se %a in3ecta )n zona de infiltraie a unei in3ec ii anterioare: ci Nu se %or efectua in3ecii )n regiunile infectate Ffoliculite: furuncule: :ste strict inter is administrarea pe cale subcutanat a

altern*nd locurile in3eciei.

etc.G sau )n zone cu modificri dermatologice (alunie" negi).

clorurii de sodiu. Cap 1., M5*& a ea TA Tensiunea arterial repre int presiunea e7ercitat de s%ngele circulant asupra pereilor arteriali. Cactorii care determin tensiunea arterial sunt debitul cardiac" fora de
1-"

contracie a inimii" elasticitatea i calibrul $aselor i $%sco itatea s%ngelui. ;surarea periodic" uneori ilnic" a tensiunii este una dintre cele mai simple i la 'ndem%n msuri de pre$enire a afeciunile cardiace. /alorile tensiunii arteriale sunt de obicei mai sc ute dimineaa i mai ridicate spre sear" mai sc ute $ara i mai ridicate iarna. De asemenea tensiunea scade de lacentru spre periferie. /alorile tensiunii arteriale la adult sunt urmotoarele6 T.5. ma7 (tensiunea arterial i sistolic) 115#143mmFg" iar T.5. min (tensiunea tensiunii arterial diastolic) 45#93mmFg. $a n msurarea tensiunea arteriale asistenta medical e$alua

arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic. ;aterialele necesare e$aluarii sunt6

aparat pentru masurarea tensiunii arteriale care poate fi cu mercur

Ri%aERocci: sau cu manometru>

oscilometru Pac4onH setoscop /iauricularH tampon de %ataH alcoolH creion rosu sau pi7 cu mina rosie> foaie de temperatur@. ;etodele de determinare a tensiunii arteriale sunt

asculttorie sau palpatorie. ;etoda asculttorie. nainte de 'nceperea procedurii asistenta medical ii

1-$

aran3eaz@ materialele necesare i preg@tete din punct de %edere psi4ic pacientul. +e asemenea asigur@ repausul fizic i psi4ic al pacientului timp de 1& minute. .acientul trebuie s fie 'n po iie se %nd" sau culcat rela7at" fr s#i 'ncricie e picioarele. -afeaua" efortul" fumatul trebuie e$itate cel puin cu 33 deminute 'naintea e5amin@rii. 5sistenta medical se spal bine pe m%ini. n timpul msurtorii asistenta nu $a $orbi cu pacientul. ;anseta pneumatic se aplica pe braul pacientului" sprijinit i 'n e7tensie.

5ceasta trebuie s fie bine fi7at pe braul pacientului. Se fi5eaz@ mem/rana stetoscopului pe artera 4umeral@: su/ marginea inferioar@ amansetei. 6li%ele stetoscopului se terg cu un tampon steril )m/i/at )n alcool: dup@ care se introduc )n urec4i. =e pompea aer 'n maneta pneumatic" cu ajutorul perei de cauciuc p%n la dispariia zgomotelor pulsaile. Manometrul %a fi plasat la ni%elul arterei la care se face determinarea. =e decomprim progresi$ aerul din man et prin desc*iderea supapei" p%n c%nd se percepe primul gomot arterial (care repre int $aloarea tensiunii arteriale ma7ime) =e reine $aloarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului" pentru a fi consemnat. =e continu decomprimarea" tot mai puternice.
1-&

gomotele arteriale de$enind

Se reine %aloarea indicat@ de coloana de mercur sau de acul manometrului: )n momentul )n care zgomotele dispar: aceasta reprezent*nd tensiunea arterial@ minim@. n ca pacientului. =e notea pe foaia de temperatur $alorile ob inute cu o linie ori ontal de culoare roie: socotinduEse pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur. =e unesc liniile ori ontale cu linii $articale i se *asurea a spaiul re ultat. =e de infectea oli$ele stetoscopului i membrana cu alcool. Da indicaia medicului se pot face masuratori comparati%e la am/ele /rae. Metoda "al"ato ie Determinarea tensiunii arteriale se face prin palparea arterei radiale. n metoda palpatorie nu se foloseste stetoscopul biauricular. :tapele sunt identice metodei asculttorii. nsa are de a$antajul obinerii unor $alori mai mici dec%t realitatea" palparea pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea accentuat a compresiunii e7terioare. -lasificarea *ipertensiunii arteriale la persoanele peste 1, ani. Categoria 1ormala .re*ipertensiune Fipertensiune Sistolic Fmm7gG U 1!1!- E 1"2 1$- E 1&2
1-(

de suspiciune se repet msurarea fr a scoate

maneta de pe braul

+iastolic Fmm7gG U 11- E 12 2- E 22

stadiul 1 Fipertensiune stadiul 1

VKR 1(-

VKR 1--

.o iionai aparatul la cca 2 cm de palm i str%nge i

maneta 'nfsur%nd cele 2 capete unul peste celalalt. Daca a$e i 'nc*eietura m%inii prea groas (se poate $erifica cu ajutorul unor marcaje e7istente pe manet) 'ncercai s folosii un alt aparat" care masoar tensiunea la ni$elul braelor.

Pornii aparatul i indoiti m*na spri3inindEo de corp: f@r@ a ap@sa foarte

tare.

Poziia corect@ este cea )n care aparatul se afla )n dreptul inimii.

.entru aceasta: spri3initiE%@ cotul folosind m*na li/er@.

1-0

Anexe

1-1

Cig. nr. 1

1-2

Cig. nr. 2 9landa mamara

Cig. nr.3
11-

Cig nr. 4

111

Cig nr. 5

'ig. nr. ( Moala Paget

11!

Cig nr 4

'ig nr 1- MamografieEneoplasm de s*n la /@r/at

11"

'ig nr 1$ ,cografie normal@ a s*nului

'ig nr1& ,cografie glanda mamar@

MIM;I68RA'I,

11$

1. Anatomia i fiziologia omului: !--1.

+r. Ro5ana Maria Al/u: +r #aleriu

Mistriceanu: +r. Mioara Mincu FcoordonatorG: ,ditura Uni%ersal: Mucureti: !. Anatomia omului #ol II: #ictor Papilian: ,diia #: ,ditura didactic@ i pedagogic@: Mucureti: 121!. ". 'orme clinice particulare ale cancerului de s*n: Radu Wer/an Palade: +@nu #asile: ,d. MIC A;;: Mucureti !--1. $. .ratamentul comple5 al cancerului: Medical@: Mucureti 12(1. &. .e4nica )ngri3irii /olna%ului: ;ucreia .itirc@: ,ditura #ia a Medical@ Rom*neasc@: !--1. (. Ingri3iri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali: ;ucre ia .itirc@: ,ditura #iaa Medical@ Rom*neasc@: !--1. 0. .itirca ;ucretiaE X84id de nursingC. 1. Practica medical@E%ol !: Nr$F1G: an !--0. 2. Nu 4r@ni cancerul: editura C4ristiana: !-1!: dr. .a$el -*iril (medic primar boli interne)" ;dlina .opescu (specialist 'n inumologie !i alergologie clinic) !i -ristela 9eorgescu. U. Munescu 6. Costac4el: ,ditura

11&