Sindromul de tunel carpian

Student: Iosub Mircea

Introducere – prezentarea afecțiunii

Sindromul de tunel carpian reprezintă o neuropatie de captare cauzată de compresia nervului median,
nerv ce trece prin tunelul carpian al încheieturii mâinii. Este cea mai frecventă neuropatie de prindere a
nervilor, reprezentând 90% din toate formele de neuropatie. Primele semne de manifestare includ
durere, amorțeală și parestezii. Aceste semne apar de obicei, cu o oarecare variabilitate, în degetul
mare, în index, în degetul mijlociu și în jumătatea radială a degetului inelar. De asemenea, durerea
poate radia în sus pe membrul afectat. Pe măsură ce afecțiunea progresează, poate să apară slăbiciune
în mâini, scăderea coordonării motorii fine, stângăcie în mișcări și atrofia mușchilor din regiunea
tenară. În prezentarea timpurie a afecțiunii, simptomele apar cel mai adesea în timpul nopții și sunt mai
atenuate, mai tolerabile în timpul zilei. Odată cu progresia ulterioară a afecțiunii, simptomele se vor
manifesta și pe în timpul zilei, în special în cazul unor activități repetitive, cum ar desenatul, scrisul sau
tastarea la computer. În faze mai avansate, simptomele pot fi prezente în mod constant.Ocupațiile tipice
ale pacienților cu sindrom de tunel carpian îi includ pe cei care folosesc calculatoare pentru perioade
lungi de timp, cei care folosesc echipamente cu vibrații, cum ar fi lucrătorii din construcții și orice altă
ocupație care necesită mișcări frecvente și repetitive (Sevy & Varacallo, 2020).

Elemente de anatomie

Nervul median este un nerv mixt cu funcții senzoriale și motorii. Este descris în mod clasic ca fiind
nervul de pronație, inervează degetul mare, degetul arătător, degetul mijlociu și asigură mișcări precum
flexia încheieturii mâinii, antepulsia și opoziția degetului mare, precum și nervul senzației pentru
aspectul palmar al primelor trei degete. Își ia numele din poziția de mijloc de la capătul plexului brahial
și al antebrațului. În cursul său de la originea sa de la plexul brahial până la ramurile sale terminale,
acesta traversează diverse pasaje înguste unde ar putea fi comprimat, cum ar fi tunelul carpian sau
mușchiul rotund pronator (Soubeyrand et al., 2020).

Tunelul carpian este format dintr-un jgheab în formă de U format din oasele carpiene, iar retinaculul
flexor formează acoperișul canalului. De asemenea, există un grup inelar de ligamente care formează
retinaculul extensor pe partea dorsală a încheieturii mâinii și ligamentul carpian volar situat pe partea
volară. Aceste ligamente pot fi caracterizate ca un set inelar de benzi care sunt separate de elemente
longitudinale elastice. Extinderea încheieturii mâinii face ca inelele să se despartă și să întindă
elementele longitudinale pe partea volară a încheieturii mâinii și să se apropie și să comprime
elementele poziționate pe partea dorsală (Werner & Andary, 2002).
Etiologie

Sunt două varietăți distincte ale sindromului de tunel carpian- forma acută și forma cronică. Forma
acută este relativ neobișnuită și se datorează unei creșteri rapide și susținute a presiunii în tunelul
carpian. Acest lucru este cel mai frecvent asociat cu o fractură de radius. De asemenea, este asociat cu
arsuri, coagulopatie și infecție locală. Forma cronică este mult mai frecventă și simptomele pot persista
luni întregi, chiar și ani. Cu toate acestea, în doar 50% din cazuri este identificată cauza ce poate fi
împărțită în cauze locale, regionale și sistemice. Sindromul de tunel carpian este frecvent întâlnit la
femeile gravide. Este diagnosticat în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină și este adesea
bilateral. În majoritatea cazurilor, simptomele se vor rezolva fie spontan, fie se va apela la tratamentul
conservator după naștere (Aroori & Spence, 2008).

Factori de risc asociați

Există anumiți factori de risc care au fost asociați cu această afecțiune, cei mai semnificativi dintre
aceștia sunt factorii de risc de mediu. Pozițiile prelungite ale flexiei sau extensiei încheieturii mâinii,
utilizarea repetată a mușchilor flexori și expunerea la vibrații sunt problemele primare raportate.
Factorii de risc medical pot fi împărțiți în patru categorii: (1) factori extrinseci care cresc volumul în
tunel (în exteriorul sau în interiorul nervului); (2) factori intrinseci din interiorul nervului care cresc
volumul în tunel; (3) factori extrinseci care modifică conturul tunelului; și (4) factori neuropatici
(Ibrahim et al., 2012).

Alți factori de risc probabili pentru sindromul de tunel carpian includ

 vârsta
 sexul feminin
 diabetul
 hipotiroidismul
 obezitatea
 antecedentele familiale de sindrom de tunel carpian
 menopauza
 patologiile concomitente, cum ar fi artrita reumatoidă

Alți factori studiați includ istoricul fumatului, utilizarea contraceptivelor orale, fracturile încheieturii
mâinii și activitățile casnice (Mattioli et al., 2009).
Patofiziologie

Patofiziologia sindromului de tunel carpian implică o combinație de traume mecanice, presiune

crescută și leziuni ischemice ale nervului median din tunelul carpian. În ceea ce privește presiunea
crescută, presiunea normală este înregistrată să varieze între 2 mmHg și 10 mmHg. În tunelul carpian,
schimbarea poziției încheieturii mâinii poate duce la schimbări dramatice ale presiunii. Ca atare,
extensia crește presiunea de peste 10 ori nivelul inițial, în timp ce flexia încheieturii provoacă o creștere
de opt ori a presiunii (Genova et al., 2020).

Teste specifice

 Semnul Tinel: testul este pozitiv dacă pacientul percepe parestezie în timpul percuției manuale
pe fața palmară a încheieturii mâinii la nivelul nervului median. Sensibilitatea este cuprinsă
între 26 și 79%, iar specificitatea este între 40 și 100%.

 Semnul Phalen: testul este pozitiv dacă, în timpul flexiei maxime active a încheieturii mâinii
timp de 1 min (având cotul extins), apare parestezie în zona nervului median. Se notează timpul
necesar apariției simptomelor (în secunde). Sensibilitatea este cuprinsă între 67 și 83%, iar
specificitatea este între 47 și 100% .

 Testul Paley și McMurphy: semnul este pozitiv dacă presiunea manuală apropiată de nervul
median (între 1 și 2 cm proximal de pliul de flexie a încheieturii mâinii) declanșează durere sau
parestezie. Sensibilitatea este de 89%, iar specificitatea este de 45%.

 Test de compresie cu încheietura mâinii flexate: presiunea este aplicată folosind două degete pe
regiunea mediană a tunelului carpian, cu încheietura mâinii flexate la 60 °, cotul întins și
antebrațul supinat. Testul este pozitiv dacă apare parestezie în zona nervului median. A fost
găsită o sensibilitate de 82% și o specificitate de 99% (Chammas et al., 2014).
Forme de tratament și controverse apărute în tema tratamentului

Dacă sindromul de tunel carpian este identificat devreme, se recomandă un tratament conservator.
Inițial, pacientul ar trebui instruit să identifice modificările apărute în simptomele provocate de
mișcarea încheieturii mâinii. Acest lucru se poate realiza printr-o ergonomie adecvată a mâinii, cum ar
fi plasarea tastaturii la o înălțime adecvată și minimizarea flexiei, extensiei, abducției și aducției mâinii
la tastare. Ar trebui să se recomande scăderea activităților repetitive, dacă este posibil. Consilierea cu
privire la scăderea în greutate și creșterea activității aerobe poate fi, de asemenea, benefică. Se poate
aplica o atelă pentru încheietura mâinii pe timp de noapte. Un terapeut ocupațional instruit în terapia
mâinilor poate fi, de asemenea, o recomandare benefică. Terapia combinată poate fi mai benefică decât
orice tratament individual. Prescripția unui tratament de scurtă durată ce constă în medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene poate ameliora simptomele, dar unii autori nu consideră că acest lucru
este benefic (Sevy & Varacallo, 2020).

Kinetoterapia, și în special mecanoterapia, ajută la menținerea troficității mușchilor paretici de la

nivelul regiunii tenare, îmbunătățirea conducerii nervoase și a excitabilității și restabilirea funcției
motorii. Hipotrofia musculară este atenuată de un masaj ușor efectuat cu atenție care ar trebui aplicat
zilnic. Pacienții sunt învățați cum să efectueze exercițiile, inclusiv auto-masajul efectuat acasă pentru o
perioadă scurtă, cu frecvență și cu intensitate scăzută. Pacienții trebuie informați că terapia prin mișcare
prelungită și intensivă și masajul sunt absolut contraindicate. În funcție de gradul de afectare
funcțională și hipotrofie, se dezvoltă un program kinetoterapeutic individual pentru mâna afectată,
variind în funcție de starea pacientului. Este obligatoriu să se transmită instrucțiuni privind încărcarea
cotului și articulației umărului din partea omonimă și a membrului contralateral pentru profilaxie. La
unii pacienți, în ciuda programului de reabilitare proiectat și efectuat corespunzător, starea nu se
îmbunătățește sau chiar se deteriorează. Aceasta aspect este de obicei o indicație pentru tratamentul
chirurgical. În perioada postoperatorie, fizioterapia și reabilitarea joacă din nou un rol cheie. (Zaralieva
et al., 2020).
Revizuire a literaturii

S-a efectuat o revizuire de articol compus din multiple studii efectuate deoarece tratamentul non-
chirurgical pentru sindromul de tunel carpian este frecvent oferit celor cu simptome ușoare până la
moderate iar eficacitatea și durata beneficiului tratamentului non-chirurgical pentru sindromul de tunel
carpian rămân necunoscute.

Obiectivul acestei lucrări a fost de a evalua eficacitatea tratamentului non-chirurgical (altul decât
injecția cu steroizi) pentru sindromul de tunel carpian versus un placebo sau alte intervenții non-
chirurgicale sau alte intervenții controlate pentru îmbunătățirea rezultatului clinic.

Au fost incluse în această revizuire studii randomizate sau cvasi-randomizate a participanților cu

diagnosticul sindromului de tunel carpian care nu au suferit anterior eliberare chirurgicală. Au fost
luate în considerare toate tratamentele non-chirurgicale, în afară de injecția locală cu steroizi. Măsura
principală a rezultatului a fost îmbunătățirea simptomelor clinice după cel puțin trei luni de la sfârșitul
tratamentului.

Ce rezultate s-au găsit?

Au fost incluse 21 de studii în care au fost implicate 884 de persoane. Într-un studiu atela de mână a
îmbunătățit semnificativ simptomele și funcția după patru săptămâni. Într-o analiză a datelor grupate
din două studii (63 de participanți), tratamentul cu ultrasunete timp de două săptămâni nu a fost
semnificativ benefic. Cu toate acestea, un studiu a arătat o ameliorare semnificativă a simptomelor
după 7 săptămâni de ultrasunete, care a fost menținută până la șase luni. Patru studii care au implicat
193 de persoane au examinat diferite medicamente administrate pe cale orală (steroizi, diuretice,
antiinflamatoare nesteroidiene) versus placebo. Comparativ cu placebo, datele combinate pentru
tratamentul cu steroizi administrat pe cale orală timp de două săptămâni au demonstrat o îmbunătățire
semnificativă a simptomelor. Un alt studiu a arătat, de asemenea, o îmbunătățire după patru săptămâni.
Comparativ cu placebo, diureticele sau medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene nu au demonstrat
beneficii semnificative. În două studii care au implicat 50 de persoane, vitamina B6 nu a îmbunătățit
semnificativ simptomele generale. Într-un studiu care a implicat 51 de persoane, yoga a redus
semnificativ durerea după opt săptămâni în comparație cu atelajul încheieturii mâinii. Într-un studiu
care a implicat 21 de persoane, mobilizarea oaselor carpiene a îmbunătățit semnificativ simptomele
după trei săptămâni comparativ cu lipsa tratamentului. Într-un studiu care a implicat 50 de persoane
diagnosticate cu diabet zaharat, tratamentul compus din injecții cu steroizi și insulină, a ameliorat
semnificativ simptomele pe parcursul a opt săptămâni, comparativ cu injecțiile cu steroizi și placebo.
Încercările de terapie cu magnet, acupunctură cu laser, exerciții fizice sau îngrijirea chiropractică nu au
demonstrat că aduc îmbunătățiri ale simptomelor în comparație cu placebo sau control.

Autorul acestei revizuiri concluzionează că dovezile actuale arată că există un beneficiu semnificativ pe
termen scurt de la steroizi orali, atele, ultrasunete, yoga și mobilizarea oaselor carpiene; alte tratamente
non-chirurgicale nu produc beneficii semnificative; sunt necesare mai multe studii pentru a compara
tratamentele și pentru a stabili durata beneficiului adus (O’Connor et al., 2003).

Ultrasunetul

Deși, este utilizat în mod convențional în scopuri de diagnostic și ca adjuvant pentru injecțiile vizate,
ultrasunetele au fost, de asemenea, utilizate ca modalitate terapeutică independentă pentru sindromul de
tunel carpian de la formele ușoare până la formele moderate. Ultrasunetul conferă unde de înaltă
frecvență, care au atât efecte termice, cât și non-termice, scăderea inflamației și stimularea regenerării
nervilor prin fluxul sanguin îmbunătățit și permeabilitatea membranei (Ostergaard et al., 2020).

Articol PRO

S-a efectuat un studiu experimental prospectiv, controlat cu placebo, înainte și după tratament pentru a
investiga eficacitatea termoterapiei cu ultrasunete de intensitate scăzută, o opțiune conservatoare de
tratament a sindromului de tunel carpian ușor până la moderat. Au fost implicate 18 femei pentru
realizarea acestui studiu, iar 15 dintre ele au avut dovezi clinice si electrofiziologice de diagnostic cu
sindromul de tunel carpian, de la o formă ușoară până la moderată. Pacienții cu sindromul de tunel
carpian au fost împărțiți în două grupuri- A și B de 15 persoane prin eșantionare aleatorie. Grupului A i
s-a administrat placebo și terapie cu ultrasunete continuă cu intensitatea de 0,5 W / cm2 aplicată
tunelului carpian palmar timp de 10 minute. Grupului B i s-a administrat Diclofenac 75 mg / zi în doze
divizate și ultrasunete simulate. Procedura de ultrasunet a fost aplicată 5 zile pe săptămână timp de 4
săptămâni. Fiecare pacient a fost evaluat clinic și electrofiziologic înainte și după tratament. Rezultatele
au arătat că au existat îmbunătățiri semnificative statistic, în parametrii clinici ai ambelor grupuri după
tratament. În studiul electrofiziologic, amplitudinea potențialelor de acțiune a nervului median a crescut
semnificativ după tratament în grupul cu ultrasunete (grupa A). Când ambele grupuri au fost
comparate, grupul A a avut o diferență semnificativă în creșterea amplitudinii potențialelor de acțiune
a nervului median după tratament. S-a concluzionat faptul că eficacitatea terapeutică a termoterapiei cu
ultrasunete de intensitate mică a fost satisfăcătoare pentru pacienții cu sindromul de tunel carpian cu
forme ușoare până la moderate (Piravej & Boonhong, 2004).
Articol CONTRA

Un alt studiu a fost efectuat cu scopul de a compara eficacitatea ultrasunetelor și a ultrasonoforezei

ketoprofenului în tratamentul sindromului de tunel carpian .

Acest studiu a fost un studiu clinic prospectiv, randomizat, controlat, dublu-mascat, cu urmărire la 8
săptămâni. 51 de pacienți cu dovezi clinice și electrofiziologice de sindrom de tunel carpian având o
formă ușoară sau moderată au fost incluși în studiu. Au fost alocați aleatoriu la unul din cele trei
grupuri:

 grupul 1 a primit tratamentul prin ultrasunete false și atelă pe mână.

 grupul 2 a primit tratamentul prin ultrasunete și atelă pe mână.
 grupul 3 a primit tratamentul prin ultrasonoforeză cu ketoprofen și atelă pe mână.

Pacienții au fost evaluați prin utilizarea variabilelor electrofiziologice, cum ar fi latența distanței
motorii mediane , latența distală senzorială mediană, scara de stare funcțională, scara de severitate a
simptomelor și scara analogică vizuală. Variabilele și scalele electrofiziologice au fost evaluate la
începutul și sfârșitul terapiei (după 8 săptămâni). Rezultatele au arătat că scorul durerii a fost
semnificativ mai scăzut în grupul 3 comparativ cu celelalte 2 grupuri de tratament la finalul perioadei
de testare. În concluzie ultrasonografia cu ketoprofen ca terapie adjuvantă asupra atelelor este o terapie
eficientă în ceea ce privește reducerea durerii. De asemenea, s-a mai concluzionat faptul că forma de
tratament prin ultrasunete combinat cu atelaj nu este deloc superioară formei de tratament ce constă
doar în purtarea atelei, în cazul pacienților cu sindromul de tunel carpian (Yildiz et al., 2011).
Acupunctura

Acupunctura reprezintă o combinație interesantă de tratament medical și ideologie bazat pe principiul

aplicării unor ace de dimensiuni mici sau a presiunii pe puncte specifice din corp. Originile acestui
sistem de tratament au la bază medicina tradițională chineză, cu principii filosofice subiacente asociate
confucianismului și taoismului. Sub această ideologie, sănătatea provine din alinierea qi, care înseamnă
„energie vitală” și cuprinde dihotomia yin /yang care curge prin toate lumile fizice. Cinci elemente stau
la baza acestei teorii a qi: lemn, apă, foc, pământ și metal. Un blocaj sau exces de orice fel de natură
perturbă această energie vitală. Acupunctura își propune să deschidă blocajul sau să reducă excesul de
qi care curge prin canale specifice din corp, cunoscute sub numele de meridiane. Conform acestei
ideologii, sănătatea nu înseamnă doar absența bolii, ci mai degrabă interconectarea funcțională a
sănătății. Nu există simptome izolate, ci mai degrabă fiecare simptom apare în contextul blocajului sau
excesului specific fiecarui individ. Echilibrarea qi restabilește interconectarea, restabilind astfel starea
de bine (Van Hal et al., 2020).

Articol PRO

Pentru a investiga eficacitatea acupuncturii în comparație cu tratamentul cu steroizi la pacienții cu

sindrom de tunel carpian de o formă ușoră până la moderată, s-a realizat un studiu randomizat,
controlat, bazat pe evaluarea subiectivă a simptomelor. Un total de 77 de pacienți diagnosticați cu
sindromul de tunel carpian au fost înrolați în studiu. Pacienții au fost împărțiți în mod aleatoriu în 2
grupe de tratament:

grupa 1- 2 săptămâni de prednisolon 20 mg zilnic urmate de 2 săptămâni de prednisolon 10 mg zilnic

(39 de subiecți)

grupa 2- acupunctură administrată în 8 ședințe timp de 4 săptămâni (38 de subiecți).

Un chestionar standard validat ca măsurare subiectivă a fost utilizat pentru a evalua cele 5 simptome
majore (durere, amorțeală, parestezie, slăbiciune/stângăcie și trezire nocturnă) pe o scară de la 0 (fără
simptome) la 10 (foarte severă). Scorul total din fiecare dintre cele 5 categorii a fost denumit scor
global al simptomelor. Pacienții au completat chestionare standard la momentul inițial și respectiv 2 și
4 săptămâni mai târziu. Modificările apărute în scorul global al simptomelor au fost analizate pentru a
evalua semnificația statistică. Ce arată rezultatele: scorul global al simptomelor a arătat că a existat un
procent ridicat de îmbunătățire în ambele grupuri la săptămânile 2 și 4, deși semnificația statistică nu a
fost demonstrată între cele două grupuri .
Din cele 5 scoruri principale ale simptomelor (durere, amorțeală, parestezie, slăbiciune/stângăcie,
trezire nocturnă), doar 1, trezire nocturnă, a arătat o scădere semnificativă la grupul acupuncturii în
comparație cu grupul cu steroizi din săptămâna 4. Pacienții cu tratament cu acupunctură au avut o
scădere semnificativă a latenței motorii distale în comparație cu grupul cu tratament bazat pe steroizi în
săptămâna 4. Acupunctura a fost bine tolerată cu efecte adverse minime. Din acest studiu s-a desprins
concluzia urmatoare: tratamentul cu acupunctură pe termen scurt este la fel de eficient ca prednisolonul
pe termen scurt administrat cu doze mici pentru sindromul de tunel carpian prezentat în forma ușoară
până la moderată. Pentru cei care au o intoleranță sau o contraindicație pentru steroizi orali sau pentru
cei care nu optează pentru o intervenție chirurgicală timpurie, tratamentul cu acupunctură oferă o
alegere alternativă, o alegere de luat în calcul (Yang et al., 2009).

Articol CONTRA

Pentru a investiga eficacitatea acupuncturii pentru tratamentul sindromului de tunel carpian ușor până
la moderat s-a realizat un studiu prospectiv, randomizat, controlat cu placebo, dublu mascat. 41 de
subiecți adulți cu sindromul de tunel carpian de la o formă ușoară până la moderată, au fost înrolați în
studiu. Diagnosticul clinic al sindromului de tunel carpian a fost susținut de constatări
electrodiagnostice. Subiecții au fost repartizați aleatoriu în grupa 1- acupunctură (21 de subiecți) și
grupa 2- acupunctură placebo (20 de subiecți) cu utilizarea acelor de acupunctură placebo Streitberger.
Ambele grupe au primit sesiuni săptămânale de acupunctură timp de 6 săptămâni. Ambele grupe au
primit atele pentru a le purta noaptea, iar conformitatea a fost monitorizată. Măsurarea principală a
rezultatului a fost modificarea raportată de subiecti în chestionarul de autoevaluare a tunelului carpian,
simptom și funcție, imediat după finalizarea perioadei de tratament și la 2 săptămâni și 3 luni după
finalizarea tratamentului. Ce arată rezultatele: Comparativ cu valorile inițiale înainte de tratament,
subiecții din grupul de acupunctură au avut o ameliorare de 0,58 la scorul chestionarului de
autoevaluare la 3 luni după ultimul tratament, în timp ce s-a putut identifica o îmbunătățire de 0,81 la
grupul de acupunctură placebo. Nu s-a găsit nicio diferență semnificativă statistic între grupurile tratate
cu acupunctură și acupunctură placebo în ceea ce privește ameliorarea simptomelor afecțiunii. Note de
concluzie: Atât grupul tratat, cât și grupul placebo au demonstrat îmbunătățiri față de valoarea inițială.
Acupunctura nu s-a dovedit a fi superioară acupuncturii placebo atunci când este utilizată în asociere cu
atelajul pentru pacienții cu sindromul de tunel carpian într-o formă ușoară până la moderată (Yao et al.,
2012).
Concluzie

Sindromul de tunel carpian este o afecțiune obișnuită, dureroasă ce produce dizabilitate. Atelajul
încheieturii mâinii și injecțiile cu corticosteroizi sunt opțiuni de tratament non-chirurgical care pot fi
luate în considerare în îngrijirea primară pentru gestionarea bolii ușoare până la moderate. Pacienții cu
simptome severe sau care nu reușesc să răspundă la tratamentul non-chirurgical ar trebui să fie
direcționați pentru examinare chirurgicală (Burton et al., 2014).
Bibliografie

Aroori, S., & Spence, R. A. (2008). Carpal tunnel syndrome. The Ulster Medical Journal, 77(1), 6–17.

Burton, C., Chesterton, L. S., & Davenport, G. (2014). Diagnosing and managing carpal tunnel

syndrome in primary care. The British Journal of General Practice, 64(622), 262–263.

https://doi.org/10.3399/bjgp14X679903 - accesat la 22.11.2020

Chammas, M., Boretto, J., Burmann, L. M., Ramos, R. M., dos Santos Neto, F. C., & Silva, J. B.

(2014). Carpal tunnel syndrome – Part I (anatomy, physiology, etiology and diagnosis). Revista

Brasileira de Ortopedia, 49(5), 429–436. https://doi.org/10.1016/j.rboe.2014.08.001 - accesat la

22.11.2020

Genova, A., Dix, O., Saefan, A., Thakur, M., & Hassan, A. (n.d.). Carpal Tunnel Syndrome: A Review

of Literature. Cureus, 12(3). https://doi.org/10.7759/cureus.7333 - accesat la 23.11.2020

Ibrahim, I., Khan, W. S., Goddard, N., & Smitham, P. (2012). Carpal Tunnel Syndrome: A Review of

the Recent Literature. The Open Orthopaedics Journal, 6, 69–76.

https://doi.org/10.2174/1874325001206010069 - accesat la 22.11.2020

Mattioli, S., Baldasseroni, A., Bovenzi, M., Curti, S., Cooke, R. M., Campo, G., Barbieri, P. G., Ghersi,

R., Broccoli, M., Cancellieri, M. P., Colao, A. M., dell’Omo, M., Fateh-Moghadam, P.,

Franceschini, F., Fucksia, S., Galli, P., Gobba, F., Lucchini, R., Mandes, A., … Violante, F. S.

(2009). Risk factors for operated carpal tunnel syndrome: A multicenter population-based case-

control study. BMC Public Health, 9, 343. https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-343 - accesat la

23.11.2020

O’Connor, D., Marshall, S. C., Massy‐Westropp, N., & Pitt, V. (2003). Non‐surgical treatment (other

than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. The Cochrane Database of Systematic

Reviews, 2003(1). https://doi.org/10.1002/14651858.CD003219 - accesat la 26.11.2020

Ostergaard, P. J., Meyer, M. A., & Earp, B. E. (2020). Non-operative Treatment of Carpal Tunnel

Syndrome. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 13(2), 141–147.

https://doi.org/10.1007/s12178-020-09616-0 - accesat la 24.11.2020

Piravej, K., & Boonhong, J. (2004). Effect of ultrasound thermotherapy in mild to moderate carpal

tunnel syndrome. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet Thangphaet,

87 Suppl 2, S100-106.

Sevy, J. O., & Varacallo, M. (2020). Carpal Tunnel Syndrome. In StatPearls. StatPearls Publishing.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448179/ - accesat la 22.11.2020

Soubeyrand, M., Melhem, R., Protais, M., Artuso, M., & Crézé, M. (2020). Anatomy of the median

nerve and its clinical applications. Hand Surgery & Rehabilitation, 39(1), 2–18.

https://doi.org/10.1016/j.hansur.2019.10.197 - accesat la 24.11.2020

Van Hal, M., Dydyk, A. M., & Green, M. S. (2020). Acupuncture. In StatPearls. StatPearls Publishing.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532287/ - accesat la 23.11.2020

Werner, R. A., & Andary, M. (2002). Carpal tunnel syndrome: Pathophysiology and clinical

neurophysiology. Clinical Neurophysiology, 113(9), 1373–1381. https://doi.org/10.1016/S1388-

2457(02)00169-4 - accesat la 24.11.2020

Yang, C.-P., Hsieh, C.-L., Wang, N.-H., Li, T.-C., Hwang, K.-L., Yu, S.-C., & Chang, M.-H. (2009).

Acupuncture in Patients With Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. The

Clinical Journal of Pain, 25(4), 327–333. https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e318190511c -

accesat la 26.11.2020

Yao, E., Gerritz, P. K., Henricson, E., Abresch, T., Kim, J., Han, J., Wang, K., & Zhao, H. (2012).

Randomized Controlled Trial Comparing Acupuncture With Placebo Acupuncture for the

Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. PM&R, 4(5), 367–373.

https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2012.01.008 accesat la 26.11.2020

Yildiz, N., Atalay, N. S., Gungen, G. O., Sanal, E., Akkaya, N., & Topuz, O. (2011). Comparison of

ultrasound and ketoprofen phonophoresis in the treatment of carpal tunnel syndrome. Journal

of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 24(1), 39–47. https://doi.org/10.3233/BMR-2011-

0273 -accesat la 24.11.2020

Zaralieva, A., Georgiev, G. P., Karabinov, V., Iliev, A., & Aleksiev, A. (2020.). Physical Therapy and

Rehabilitation Approaches in Patients with Carpal Tunnel Syndrome. Cureus, 12(3).

https://doi.org/10.7759/cureus.7171 - accesat la 24.11.2020