Sindromul de tunel carpian

Sindromul de tunel carpian este cea mai frecventa neuropatie in zilele noastre. Sindromul
de tunel carpian este o afectiune cauzata de compresia nervului median la nivelul incheieturii
mainii sau a canalului carpian exprimată clinic prin tulburări senzitive şi motorii în teritoriul de
distribuţie a nervului median, care produc limitări funcţionale în activităţile zilnice ale
pacientului. Afectiunea este asociata cu miscarea repetitiva sau utilizarea in exces a mainii,
retentia de lichide in sarcina, traumatism al nervului la nivelul canalul carpian sau artrita
reumatoida. Un procent mare dintre persoanele care cred ca au sindrom de tunel carpian au de
fapt tendinita de incheietura mainii. Si asta pentru ca simptomele resimtite la nivelul antebratului
si degetelor sunt similare

Atat sindromul de tunel carpian, cat si tendinita la nivelul incheieturii mainii sunt
afectiuni tot mai frecvente in tarile dezvoltate. Cauza o reprezinta stresul repetitiv si lipsa de
diversitate in sarcinile primite la munca, dar si in materie de hobby-uri
Sindromul de canal carpian apare mai frecvent la femei faţă de bărbaţi, la persoanele de
vârstă medie (30-60 de ani).
Prin canalul carpian trece nervul median impreuna cu tendoanele muschilor flexori ai
degetelor. In acest spatiu, nervul median este foarte vulnerabil la compresie, determinand o
simptomatologie relativ specifica.
 Elemente anatomice

Tunelul carpian este o structură dreptunghiulară, cu 3 laturi formate de oasele carpiene şi

a patra, superioară, reprezentată de ligamentul transvers carpian, prin acest spaţiu trecând nervul
median şi 9 tendoane (fl exorul lung al policelui, fl exorii su perfi ciali şi profunzi ai degetelor)
(Fig. 1). Fiind o struc tură neexpansibilă, orice infl amaţie care creşte presiunea în acest spaţiu va
duce la compresia nervului median.
Simptomatologie
Pacientul prezintă iniţial modificări senzitive la nivelul degetelor 1, 2, 3 şi jumătatea
radială a degetului 4 pe faţa palmară, cu senzaţie de arsură, amorţeală, furnicături şi tumefiere,
acestea apărând iniţial nocturn. Ulterior apare scăderea forţei musculare şi atrofia eminenţei
tenare.
Un simptom precoce tipic este trezirea pacientului în timpul nopţii cu senzaţie de
amorţeală sau durere la acest nivel, iar în timpul zilei aceste simptome apar în timpul activităţilor
care necesită o flexie sau o extensie accentuată sau la mişcări repetitive de flexie-extensie.
Durerea şi amorţeala de la nivelul mâinii pot iradia în antebraţ sau pe faţa palmară a
pumnului. Simptomele se pot ameliora dacă pacientul scutură de câteva ori mâna sau schimbă
poziţia acesteia.
Alte simptome care pot apărea sunt senzaţia de tumefiere a mâinii, de tegumente uscate
sau reci.
În stadiile tardive, paresteziile pot deveni permanente şi apar şi deficite motorii cu scăderea
progresivă a forţei musculare, pacientul putând scăpa cu uşurinţă obiectele din mână. Persistenţa
sindromului limitează activităţile de îmbrăcare şi autoîngrijire
Diagnostic
Diagnosticul sindromului de tunel carpian este suspectat pe baza simptomelor și a
distribuției amorțelii mâinii. Încheietura mâinii poate fi examinată pentru tumefiere, temperatura,
sensibilitate, deformare și decolorare.
Prin examinarea fizică se face compararea celor două mâini şi a eminenţei tenare şi hipotenare de
la mâna afectată pentru a se observa asimetria. Testele specifice sunt reprezentate de testul
Phalen, Tinel şi cele de compresie nervoasă.
Semnul Tinel – percutia nervului median la incheietura mainii determina parestezii in teritoriul
de distributie senzitiva a nervului;
 Test Phalen – simptomatologie evocata de flexia persistenta a mainii pe antebrat la 90
grade; pozitia se mentine 60 sec.
Test Phalen reverse – simptomatologie evocata de extensia persistenta a mainii pe
antebrat;
Scăderea forţei la nivelul musculaturii tenare se testează prin abducţia contra rezistenţă a
policelui. Sensibilitatea cutanată se testează prin discriminarea a două puncte în teritoriile
inervate de nervul median comparativ cu nervul radial (Testul Weinstein).
Testul de compresie nervoase (Durkan)constă în aplicarea unei presiuni cu două degete
de către examinator la nivelul tunelului carpian timp de 1 minut şi apariţia simptomelor senzitive
în acelaşi teritoriu. În literatura de specialitate există documentate o senzitivitate de 68% şi o
specifi citate de 73% pentru testul Phalen, o senzitivitate de 50% şi specifi citate de 77% pentru
testul Tinel şi o senzitivitate de 64% şi specifi citate de 83% pentru testul de compresie nervoasă.
Radiografia de pumn este utilă pentru a exclude o boală articulară degenerativă sau o fractură la
acest nivel. Ecografia de părţi moi poate fi utilizată în confirmarea diagnosticului, arătând
creşterea în dimensiuni a nervului median. 
Diagnosticul pozitiv al sindromului de canal carpian se face cu ajutorul examenului
electromiografic (EMG) şi al studiilor de conducere nervoasă, care pot confirma diagnosticul,
determina severitatea, ghida tratamentul, măsura eficienţa acestuia şi exclude alte patologii.
Tratament
Tratamentul este iniţial conservator şi include ortezare şi tratament de recuperare cu sau
fără injectare de corticosteroizi în canalul carpian, iar în cazul eşecului acestui tratament sau a
instalării defi citului motor, se indică tratamentul chirurgical pe cale deschisă sau endoscopică,
cu eliberarea nervului median.
Tratamentul de recuperare se adresează sindromului de suprasolicitare, care exacerbează
simptomele sindromului de canal carpian. Terapia ocu paţională este utilă pentru instruirea
pacienţilor de a evita mişcările declanşatoare şi a realiza un repaus relativ articular. În timpul
perioadelor de repaus, se pot face mişcări de fl exie-extensie blândă a pum nului şi antebraţului,
la care se adaugă exerciţii de stretching articular. Exerciţiile agresive de tonifi ere musculară
trebuie evitate până la dispariţia completă a simptomelor.
 Programul kinetoterapeutic

 kinetoterapeutul cu o mana prinde extremitatea

distal a antebratului, iar cu cealalta prinde mana pacientului astfel incat policele sau sa fie pe
fata dorsala a mainii; executa o usoara tractiune in axul longitudinal al antebratului.
 cu antebratul sprijinit pe o masa,
kinetoterapeutul executa miscari pasive ale pumnului pe toate directiile de miscare
 Unul dintre cele mai cunoscute exerciții pentru
sindromul de tunel carpian în cadrul fizioterapiei este reprezentat de folosirea mingilor
antistres. La început se recomandă o minge moale, dar cu timpul se poatei folosi o altă minge
mai densă și mai dură. Se strange mingea timp de 5 secunde. Se fac 3 seturi de 10 repetări.
 flexia degetelor contra rezistenţă, extensia
degetelor contra rezistenţă – flexia pumnului
 Cu palma sprijinită de masă şi cu degetele
închise se face extensia activă a fiecărui deget
 Cu antebraţul sprijinit pe masă se execută
flexia cu o apăsare pe a treia falangă
 Cu coatele sprijinite pe masă, palmele faţă-n
faţă şi apropiate se execută cu contra rezistenţă flexia şi extensia degetelor din articulaţiile
metacarpiene.
 Cu coatele sprijinite pe masă, degetele
încordate şi uşor flectate se execută rotaţii din articulaţia mâinii.
 Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise
în continuarea antebraţului se execută strângerea în pumn falangă după falangă.
 Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie,
antebraţul sprijinit pe masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu
extensia din articulaţia mâinii.
 Cu palma fixată pe un suport special amenajat,
alcătuit din cinci benzi de elastic se execută flexia si extensia degetelor
 cu membrele superioare in flexie 90 de grade,
mainile inclestate astfel incat fata dorsala sa fie orientate spre piept; pacientul ridica mainile
deasupra capului.
 Cu cotul flectat, antebratul in pozitie de prono
– supinatie, in timp ce pacientul strange in mana o minge din burete, policele in sus, se
executa miscari ample de rotatie a acestuia.
 Cotul flectat, antebratul in supinatie, pacientul
executa flexia mediusului si a inelarului in acelasi timp pe regiunea palmara, cu rezistenta din
partea unui elastic prins de falangele distale.
 Pacientul se va sprijini cu palmele pe masa,
degetele intinse perfect si coatele drepte, se va transfera greutatea corpului spre inainte si se
mentine aceasta pozitie timp de 15 secunde, dupa care va alterna greutatea de pe partea
stanga pe partea dreapta si invers timp de inca 15 secunde
 Pacientula va aseza cu fata dorsala a mainii, cu
palma si degetele orientate in spre el si coatele intinse, se va inderparta usor de masa si va
mentine 15 secunde, dupa care va alterna greutatea de pe piciorul stanga pe cel drept si invers
tipm de inca 15 secunde.
 Din asezat, cu antebratul sprijinit pe o masa in
pronatie, iar mana va fi situata in afara mesei, pacientul va pune mana intr o banda elastica
innodata si va executa miscarea de flexie a pumnului, cat timp terapeutul va tine banda in
tensiune.
 Din asezat, coatele flectate, antrebratul in
pronatie, acesta se va sprijini de genunchi, se va pune capatului unei benzi elastice sub
piciorului pacientului, iar celalalt capat va fi in mana acestuia si va executa miscarea de
extensie
 Din asezat, cotul flectat, antrebratul in
supinatie, se va plasa un elastic pe varful fiecarei falanga distala, iar acesta va executa
extensia degetelor si indepartarea acestora cat de mult posibil unul de celalalt.
 Din asezat, cotul flectat, antebratul in supinatie
si sprijinit in totalitate pe coapsa, pacientul va avea in mana in gantera de greutate moderata,
 va executa flexia pumnului cu rezistenta din partea ganterei, iar la extensie va lasa gantera sa
ruleze pana pe varful falangelor, dupa care se va reveni printr o flexie a pumnului.
 Cu antebratul in supinatie, pacientul va avea in
mana o minge din burete, va pune degetele ca intr un carlig si va tine mingea intre falange.
Exercitiul consta in flexia falangelor impotriva rezistentei create de minge.
 Coatele intinse departate de corp, antebratele
in supinatie, pacientul va avea in mana o minge din burete, contactului cu mingea se va
executa doar cu fata palmara aceasta fiind ca o suprafata pe care se va rula mingea, si
indexul, acesta va rula mingea cu indexul pe toata suprafata palmara, circular si de sus in jos.
 Din patrupedie:
-membrele superioare in rotatie externa, palmele privesc inapoi; pacientul se aseaza cu fesele pe
calcaie si mentine cateva secunde.
-cu palmele orientate spre inainte; pacientul executa o usoara deplasare spre inainte a trunchiului
si mentine cateva secunde.

Din ortostatism:
-cu un baston la spate; pacientul executa flexii-extensii ale pumnului.

 cu fata la spalier, mainile prind sipca de la

nivelui umerilor; pacientul executa flotari.
 cu o minge in maini; pacientul arunca mingea
in perete si o  prinde.
  exerciții de alunecare nervoasă
și tendinoasă dezvoltate de Totten și Hunter

In timpul acestor exerciții, gâtul și umărul erau într-o poziție neutră, iar cotul era în
supinație și 90 de grade de flexie. Fiecare poziție a fost menținută timp de 5 sec. Exercițiile au
fost aplicate ca cinci sesiuni zilnic. Fiecare exercițiu a fost repetat de 10 ori la fiecare sesiune.
Tratamentul cu exerciții fizice a fost continuat timp de 4 săptămâni
Într-un studiu care a implicat 21 de persoane, mobilizarea oaselor carpiene a îmbunătățit
semnificativ simptomele după trei săptămâni
 Până de curând, programele de exerciții manuale nu au fost utilizate în tratamentul
conservator al STC. Szabo și colab. 12 a arătat că relația dintre nervul median și excursia
tendonului flexor a fost constant liniară. Ei au sugerat că mișcarea activă a degetului ar oferi
suficientă mișcare a nervului median și a tendoanelor flexoare în vecinătatea încheieturii mâinii
pentru a preveni formarea aderenței chiar dacă încheietura mâinii este imobilizată. Un studiu
realizat de Seradge și colab. 13 au demonstrat că exercițiile active intermitente de extensie la
încheietura mâinii și a degetelor reduc presiunea în tunelul carpian. Sunderland și Biadley 14 au
raportat că un nerv se poate întinde între 7 și 20% din lungimea sa de repaus, fără a se
deteriora. Totten și Hunter 15a propus o serie de exerciții care îmbunătățesc alunecarea nervului
median la tunelul carpian pentru gestionarea CTS postoperator. Au sugerat exerciții de alunecare
a tendonului pentru tratamentul neoperator al CTS
In functie de severitatea afectiunii recuperarea totala a fost posibila intre 3 luni si 16 luni de la
inceperea tratamentului, conform numeroaselor studii realizate in acest domeniu.
Postoperator
Dupa interventie, pacientul ramane internat in spital 1 zi. Va primi pe durata spitalizarii
medicamente pentru durere si antibiotice. Membrul operat nu este imobilizat, pacientul fiind
sfatuit sa nu faca miscari ale pumnului, din prima zi postoperator, decat la nivelul cotului si
degetelor.
Pacienții vor purta un bandaj compresiv la nivelul pumnului, timp de 5 zile si vor folosi o
orteza speciala, care se poate da usor jos pentru pansamente si pentru igiena personala
Dupa interventie, pacientul ramane internat in spital 1 zi. Va primi pe durata spitalizarii
medicamente pentru durere si antibiotice. Membrul operat nu este imobilizat, pacientul fiind
sfatuit sa nu faca miscari ale pumnului, din prima zi postoperator, decat la nivelul cotului si
degetelor.
Pacienții vor purta un bandaj compresiv la nivelul pumnului, timp de 5 zile si vor folosi o
orteza speciala, care se poate da usor jos pentru pansamente si pentru igiena personala. Pacienții
pot reveni la activitatile familiale si profesionale repede, maxim 4-6 saptamani  iar munca fizica
grea, dupa 12-16 saptamani. Firele se suprima la 14 zile postoperator. 
In cazul tratamentului chirurgical recuperarea totala postoperator a fost posibila intre 5-7
luni.
 Terapia fasciala folosește un dispozitiv numit Prime Physioblade pentru a mobiliza
țesutul fascial și pentru a rupe aderențele fibroase. Unghiurile dispozitivului sunt realizate pentru
a diminua glisarea și fricțiunea de la suprafață pielii și pentru a acționă asupra țesutului fascial
Această metodă respectă principiile de bază ale tehnicii Gua Sha, care este de origine
chineză. Cu capătul rotund al acestui dispozitiv se pot realiza presiuni menținute timp de câteva
secunde asupra punctelor trigger, iar cu porțiunile curbate se răzuiește zona dureroasă aplicând o
presiune moderată, la un unghi de 45°. O altă metodă de utilizare a acestuia este fixarea unui
mușchi într-o poziție scurtata aplicând asupra acestuia presiune cu capătul curbat al
physioblaidului la un unghi de 45° urmând să se realizeze activ sau pasiv alungirea mușchiului
respectiv. Pentru separarea musculară bladeul vă fi introdus vertical intre două părți ale unui
mușchi, și vă fi mutate pentru separare acestora, fiind posibilă mișcarea de răsucire.
Bandajarea neuromusculara
Conceptul medical de bandajare neuromusculara are la origine metoda Kinesio Taping.
Majoritatea aplicarilor se folosesc de elasticitatea benzii in raport cu elasticitatea pielii. Datorita
acestui efect se creeaza mai mult spatiu in zona subcutanata, unde sunt localizati diferiti receptori
si diferite vase sangvine si limfatice. Efectul de “ridicare” a benzii pe piele imbunatateste
circulatia sangvina si drenajul limfatic. In acest fel este sustinuta miscarea fiziologica, este
imbunatatita functia muschilor prin reglarea tonusului muscular , este asigurata stabilitatea
articulatiei si ocupa un rol important in stimularea neuromusculara proprioceptiva.
Constatarea că flexia și extensia încheieturii mâinii măresc presiunea tunelului carpian și
implicația creșterii presiunii tunelului carpian în fiziopatologia CTS sugerează că imobilizarea
într-o atelă beneficiază pacienții prin prevenirea creșterii presiunii tunelului carpian. 9,10 Mulți
autori au sugerat că plasarea încheieturii mâinii într-o poziție neutră poate oferi reducerea optimă
a presiunii și, prin urmare, poate oferi un potențial mai mare de a obține ameliorarea
simptomelor. Pacienții au fost instruiți să poarte atele toată noaptea și ziua cât mai mult timp
posibil timp de 4 săptămâni.
Stretching-ul izometric este caracterizat de realizarea unei contractii izometrice a
muschiului agonist intins din pozitia maxima de intindere pasiva; Când un mușchi este întins,
unele fibre musculare sunt alungite, în timp ce altele vor rămâne în repaus. Când un mușchi, care
este deja într-o poziție întinsă, este supus unei contracții izometrice, sunt întinse fibre
suplimentare care altfel ar fi rămas în repaus. Aceste fibre în repaus sunt trase de la ambele
capete de grupurile musculare care se contractă. Fibrele aflate deja într-o poziție întinsă (înainte
de debutul contracției izometrice) sunt împiedicate să se contracte prin  reflexul miotatic
invers  și se întind într-o măsură mai mare. Daca tensiunea inregistrata este mai mare decat un
anume prag apare reactia OTG ce impiedica muschii sa se contracte si induc relaxarea.Astfel
apare reflexul miotatic invers.

Studiu de caz

Programul terapeutic a fost realizat pe un singur pacient, sub forma de sedinte la domiciliu.
Pacientul are varsta de 26 de ani, lucreaza in constructii si realizeaza o activitate sportiva
intensa (12-15 ore pe saptamana de fitness-culturism). Simptomatologia a debutat brusc, in
timpul noptii acesta trezindu-se din somn acuzand amorteli ale articulatiei si senzatia de blocare
( deget in resort) a degetelor aratator si mijlociu de la mana dreapta. Articulatiile se deblocau
odata cu miscarea repetitiva a acestora sau scuturarea lor. Pe timp de zi nu erau prezente
aceste parestezii sau blocari ale articulatiilor dar in timpul efectuarii activitatilor zilnice
incheietura mainii devenea dureroasa. Simptomatologia completa aparea pe timp de zi doar in
timpul ridicarii unor greutati mari. Dupa doua saptamani aceste simptome au aparut si la mana
stanga.

Teste realizate

In timpul anamnezei pacientul a acuzat o durere pe scala analog vizuala, cu valoarea 6 adica
pacientul nu poate ignora durerea dar poate continua munca. Cum ambele maini sunt afectate
nu am putut afla cu exactitate daca este afectata forta musculara a regiunii tenare aceasta
avand valoarea de 5.

Teste initiale

Testul Tinel Testul Phalen Phalen reverse Testul Weinstein Testul Durkan
   ╳ 

Programul de recuperare a fost realizat de 6 ori pe saptamana , cate 2 ore pe sedinta acesta
cuprinzand masajulul profund cu phisioblade-ul ( 15 minute pe o mana ), programul de exercitii
de aproximativ 60 de minute ( 30 de minute pe mana stanga si 30 de minute pe mana dreapta) iar
la final aplicam bandajul kinesiologic.

 Prima etapa a recuperarii are loc in prima luna. In acest timp simptomatologia este inca
prezenta deci nu putem include exercitii cu greutati pentru forta musculara. In acest timp un
rol esential in are stretchingul, atat simplu cat si cel izometric, si repausul. In aceasta etapa
programul de exercitii va fi executat o perioada mai scurta de timp si va fi precedat de
mobilizarile pasive ale tuturor articulatiilor mainii si tractiuni in ax. Tot odata in aceasta
etapa vom realiza  exerciții de alunecare nervoasă și tendinoasă dezvoltate de Totten și
Hunter, si pensele interdigitale.

 Mobilizari pasive
 Tractiuni in ax
 exerciții de alunecare nervoasă și tendinoasă dezvoltate de Totten și Hunter
  pensele interdigitale


 A doua etapa este reprezentata de luna 2 de tratament. Deoarece simptomele s-au ameliorat,
durerea a scazut la valoarea 3 pe scala VAS, si nu mai exista treziri nocturne vom renunta la
mobilizarile pasive si vom introduce exercitii fizice mai complexe cum ar fi exercitii cu
mingi de cauciuc, cu elastice, etc. Totodata in aceasta etapa vom realiza miscari de finete cu
mainile afectate( scris, apucatul diferitor obiecte subtiri, etc).

 Folosirea mingilor antistres. La început se recomandă o minge moale, dar cu timpul se

poatei folosi o altă minge mai densă și mai dură. Se strange mingea timp de 5 secunde. Se
fac 3 seturi de 10 repetări.

 Etapa 3 de tratament este ultima etapa si incepe in luna 3 si se termina atunci cand
simptomatologia dispare definit . In cazul nostru aceasta etapa a durat 5 saptamani. Acum
putem introduce exercitii cu greutati, crescand progresiv incarcarea .
 Bibliografie

1. https://health.clevelandclinic.org/5-ways-can-ease-carpel-tunnel-syndrome-pain-without-
surgery/
2. Stevens JC, Sun S, Beard CM, et al. Carpal tunnel syndrome in Rochester, Minnsota,
1961 to 1980. Neurology 1988;38: 134-138.
3. Stewart JD. Focal peripheral neuropathies. JBJ Publishing, 2010: 215-223.
4. Phalen GS, Kendrick JI. Compression neuropathy of the median nerve in the carpal
tunnel. J Am Med Assoc 1957;164:524-530
5. Tanzer RC. The carpal-tunnel syndrome; a clinical and anatomical study. J Bone Joint
Surg Am 1959;41:626-634.
6. Kimura J. Electrodiagnosis in disease of nerve and muscle, principles and practice, 3rd
ed. Philadelphia: Oxford University Press 2001. 137-141.
7. Lupescu T. Electromiografie. Potentiale evocate. Editura Universitara “Carol Davila”,
Bucuresti, 2006;17-21.
8. Nathan P, Keniston R, Myers I, et al. Natural history of median nerve sensory conduction
in industry: relationship to symptoms and carpal tunnel syndrome un 558 hands over 11
years. Muscle Nerve 1998;21:711.
9. Werner R, Gell N, Franzblau A, Armstrong T. Prolonged median sensory latency as
predictor of future carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2001;47:275.
10. Seddon H. Surgical Disorders of Peripheral Nerves, 2nd ed. Edinburgh; Churchill
Livingstone, 1975.
11. Blumenthal S., Verghese J. Carpal tunnel syndrome în older adults. Muscle Nerve 2006;
34:78-83
12. . MacDermid J.C., Wessel J. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther
2004; 17:309-319
13. Walker W.C. Neutral wrist splinting în carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil
2000; 81:424-429
14. Gerritsen A.A., Struijs M.A. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome.
J Neurol 2002; 249:272-280
15. Scholten R.J.P.M. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane
Database 2004; 1:CD003905
16. Atroshi I., Larsson G.U. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery
for carpal tunnel syndrome. BMJ 2006; 332:1473
17. McDonald R.I., Hanlon J.J. Complications of surgical release for carpal tunnel syndrome.
J Hand Surg Am 1978; 3:70-76
18. Kessler F.B. Complications of the manage ement of carpal tunnel syndrome. Hand Clin
1986; 2:401-406
19. https://bioclinica.ro/pentru-pacienti/articole-medicale/sindromul-de-tunel-carpian-cauze-
simptome-tratament-chirurgical-si-de-recuperare
20. https://www.chiromedicahealthcenter.ro/bandajare-neuromusculara/
21. https://journals.lww.com/ajpmr/fulltext/2002/02000/treatment_of_carpal_tunnel_syndro
me_with_nerve_and.6.aspx