Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”

București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENŢĂ

Tratamentul in urgenta al neoplasmului rectal

Coordonator ştiinţific

Absolvent

Îndrumător ştiinţific

2019

Cuprins
INTRODUCERE 1pag
Motivatia alegerii temei - 1 pag (de ce ai vrut tu tema asta???)

PARTEA GENERALA – DATE DIN LITERATURA (30 PAG IN TOTAL)

I. 1. ANATOMIE - 10 pag
I.2.Structura
I.3.Vascularizația
I.4.Fiziologia rectului

NEOPLASMUL rectal -20 pag

I.5.Definiție
I.6.Epidemiologie
I.7.Clasificare
I.8.Etiopatogenie
I.9.Diagnosticul tumorilor de rect in urgenta
I.9.1.Examenul clinic
I.9.2.Investigații paraclinice
I.10.Diagnosticul diferențial al tumorilor de rect
I.11.Tratamentul tumorilor de rect in urgenta
I.11.2.Intervenții chirurgicale paliative
I.11.3.Intervenții chirurgicale radicale
I.11.4.Tratament oncologic
I.12.Complicații postoperatorii imediate și tardive

Partea speciala (50 pag)

II.1. Scopul și obiective - 2 pag
II.2. Materiale și metode – 1 pag
Criterii de includere /excludere 1 pag
II.3. Rezultate (40 pag) + tabele grafice poze etc
II.4.Discutii. - 5 pag
Concluzii – 3 pag
Bibliografie
 INTRODUCERE

In ultimele decenii, au avut loc o multitudine de avansari in management-ul

cancerului rectal, adaugand unei cunoasteri mai comprehensive asupra anatomiei locale si
a tiparelor de recurenta a neoplasmului rectal, noile tehnici chirurgicale cum ar fi rezectie
mezorectala totala sau anastomoza coloanala crutatoare de sfincter au devenit metode
standardizate.
Datorita numeroaselor cazuri pe aceasta afectiune au dus la dezvoltarea
experientei in metode terapeutice non-chirurgicale sau non-interventionale (‘’watchful
waiting’’) si cu ajutorul noilor agenti chemoterapeutici tintiti citotoxici si cu avansarea
imagisticii, discutam despre situatii de toxicitate redusa cu un raspuns tumoral bun, ce
conduc la un prognostic favorabil si cu spitalizare in anumite circumstante mai
suportabile si redusa.
Vom vorbi in acest studiu despre principalele metode de tratament chirurgical in regim de
urgenta al neoplasmului rectal ce au fost folosite pentru pacientii tratati in perioada
2011-2018 in cadrul Spitalului Clinic de Urgenta ‘’Bagdasar Arseni’’.

Partea generală este alcătuită din douăsprezece capitole, structurate în două părţi.
Îm prima parte este descrisă anatomia rectului, iar a în a doua sunt cuprinse date legate de
neoplasmele rectale.

Rectul

I. 1.Anatomie

Rectul reprezinta ultimul segment al intestinului gros, intinzandu-se de la nivelul

vertebrei S3,limita superioara, localizare unde se termina portiunea mezosigmoidiana si a
colonului sigmoid si pana la nivelul orificiului anal,ce reprezinta limita inferioara.
Termenul de ‘’rect’’ vine din denumirea latina ‘’intestinum rectum’’, numit si intestin
drept, datorita faptului de pozitionarea sa la nivelul mamiferelor si al omului.Acesta este
dispus in planul median al corpului, anterior de sacru si coccis , cu o directie rectilinie.
Pe traiectul sau, in functie de localizare, dezvolta mai multe curburi, in functie de planul
privit.
In plan sagital - prezinta 2 curburi.

Initial, rectul descensioneaza in curbura sacro-coccigiana, unde prezinta o curbura

concava anterior ce se numeste flexura sacrala.Ulterior, traverseaza muschiul ridicator
anal continuandu-se cu canalul anal. Aici, se afla curbura concava posterior numita si
curbura perineala.
 In plan frontal- prezinta 3 cuburi : superioara, mijlocie si inferioara.
Aceste curburi determina formarea in interior de plici numite valvele lui Houston.
Curburile superioara si inferioara se regasesc concave la stanga pe cand curbura mijlocie
este prezenta concava la dreapta. Aceste valve fiind formate din mucoasa rectala si tunica
musculara, sunt utile pentru biopsii, deoarece riscul perforatiei acestui perete este minim.

Lungimea rectului este variabla, cuprinsa intre 15-19 cm, datorita flexurilor, iar
latimea este de 6-8cm in segmentul dilatat.

Rectul este continuarea colonului sigmoid spre inferior, dar se deosebeste de

acesta prin urmatoarele aspecte: nu prezinta mezou,haustre si apendicele epiploice, iar
fibrele musculare longitudinale ce vin de pe sigmoid ca niste benzi late, dispuse anterior
si posterior una fata de cealalta, ce apoi se distribuie uniform de-a lungul circumferintei
rectului. Zona de tranzitie dintre sigmoid si rect se numeste jonctiunea recto-
sigmoidiana.De la jonctiunea rectogismoidiana pana la diafragma pelvina, ce este formata
de muschii ridicatori anal si coccigian, creste dimensiunea rectului, capata aspect
fuziform, ce are ca scop depozitarea resturilor alimentare intre actele de defecatie.
Portiunea aceasta dilatata a rectului s-a numit Ampula Rectala.

Portiunea perineala este cea cu un calibru mult redus si este numita Canalul
Anal, avand o lungime aproximativa de 4 cm pentru adult. Functia acestuia este de
contentie si evacuare, fiind prevazut cu un sistem sfincterian propriu, ce are inervatie si
vascularizatie particulara.
Embriologic, segmentul pelvin al rectului provine din cloaca, avand origine
endodermala.Canalul anal,fiind constituit in principal din proctodeum,ce este o
invaginatie a ectodermului de la nivelul tubercului cloacal. Invaginatie respectiva se
ajunge in profunzime pana la nivelul membranei cloacale. Inainte ca septul urorectal sa
intre in contact cu diafragma pelvina, membrana cloacala dispare. Septul urorectal este
cel ce imparte cloaca in sinus urogenital si rectum. In cazurile de imperforatie anala,
membrana anala persista la nastere si trebuie intervenit chirurgical pentru inlaturarea
acesteia, deoarece exista risc de pentru nou nascut de a dezvoltat ocluzie intestinala.

Anatomic,jonctiunea anorectala este in raport cu marginea superioara a

sfincterului anal extern si a diafragmei pelvine. Clinic si embriologic insa, delimitarea
dintre cele 2 este considerata a fi la nivelul liniei pectinate, ce se identifica cu linia
cutaneumucoasa si cu joctiunea anorectala. La acest nivel, originea epiteliului
pluristratificat al mucoasei canalului anal este ectodermala, ce se continua cu epiteliul
cilindric sau cuboidal,stratificat, de origina endodermala al mucoasei rectului pelvin.
Datorita acesteia este justificata patologia diferita dintre cele doua regiuni, diferitele
tipuri de cancer rectal dar si diferenta de drenaj limfatic de la acest nivel ale canalului
anal si cel al rectului pelvin.
Linia pectinata reprezinta o zona de granita foarte importanta pentru diferentierea
inervatiei, vascularizatiei si al drenajului limfatic.
Pe continuarea sa cu canalul anal, lumenul rectal se ingusteaza. Mucoasa neteda rectala
formeaza plici, in numar de 6-10 coloane longitudinale, ce sunt numite columnele anale
Morgagni. Aceste columne vor fi evidente mai ales la copii si slab definite la adult.
Baza columnelor este realizata prin unirea valvelor anale. Totalitatea valvelor anale sunt
cele ce formeaza linia pectinata. Superior la nivelul fiecarei valva anala se deschide un
sinus sau cripta anala. La nivelul lor au loc orificiile glandelor anale. Infectarea glandelor
anale produce abcesul anorectal iar sechela acestora este reprezentata de fistula
anorectala.
Limita inferioara al canalului anal este linia anocutanata Hilton. Este un punct de
reper, caci fata de aceasta se pot face masuratori colonoscopice. Periferic liniei
anocutanate, epiteliul este hiperpigmentat cu prezenta de pliuri radiare ce au ca centru
anusul.

Raporturile Rectului
 Ampula rectala

Ampula Rectala este un organ cu localizare pelvina, dar este acoperit doar partial
de peritoneul visceral. Prezinta un segment intraperitoneal si un segment pelvis-
subperitoneal.

Segmentul Intraperitoneal

Acesta este invelit de peritoneu pe ambele fete, anterioara si laterala. La barbat,

peritoneul de pe fata anterioara se distribuie pe vezica urinara, pe cand la femeie pe
peretele posterior vaginal si uterin. Astfel, se formeaza fundul de sac recto vezical, numit
si fundul de sac Douglas.

Raporturi anterioare:

Ansele ilieale si colon sigmoid este un raport comun pt sexe.

La barbat se mai adauga si fundul vezicii urinare in portiunea superioara
La femeie se mai adauga si fata posterioara a uterului, peretele vaginal
posterior,trompele uterine si ovarele.

Raporturile Laterale:

Peritoneul se reflecta de pe rect pe peretele pelvin, formand fosele pararectale,

unde gasim anse ileale si colonul sigmoid.

Segmentul Pelvis-Subperitoneal

Raporturi Anterioare
 La barbat sunt reprezentate de prostata, vezicule seminale, ducte deferente,
uretere si baza vezicii urinare. Fascia recto-vezico-prostatita Denonvilliers se regaseste
intre rect si aceste structuri.

La femeie sunt constituite din peretele posterior vaginal ce este separat de rect
printr-un sept, septul recto-vaginal.

Raporturi Laterale

Sunt reprezentate de plexurile hipogastrice inferioare si de arterele rectale medii

Raporturi Posterioare

Sunt reprezentate de fascia presacrala, vasele sacrale medii, vasele sacrale

laterale, lanturile simpatice sacrate si de nervii spinali sacrati

La nivelul pelvis-subperitoneal, in jurul rectului este depunere de tesut adipos ce

se numeste mezorect, ce este termen chirurgical, nu anatomic. Mezorectul este inconjurat
la exterior de fascia mezorectala. Raporturile descrise anterior se aplica pentru acest
invelis mezorectal impreuna cu segmentul anatomic al rectului si a fasciei mezorectala.

In interiorul mezorectului sunt prezente ramurile terminale ale vascularizatiei

rectale superioare dar si a ganglionilor limfatici.
In neoplasmul rectal, acesti ganglioni trebuiesc rezecati odata cu tumora,
interventia numindu-se excizie totala de mezorect si include rectul. Mezorectul si fascia
mezorectala.

Canalul anal
 Raporturile anterioare

La barbat cuprind varful prostatei, uretrat membranoasa, muschiul transvers

profund al perineului, bulbul penisului si centrul tendinos al perineului
La femeie cuprind portiunea inferioara a vaginului si centrul tendinos al
perineului

Raporturile posterioare

Sunt reprezentate de ligamentul ano-coccigian.

Raporturile laterale
Sunt realizate cu fosa ischio-anala si continului acesteia.

Fosa ischioanala sau ischiorectala reprezinta un spatiu ce inconjoara periferic

canalul anal si complexul propriu sfincterian. Privind pe o sectiune frontala, aceasta fosa
prezinta o forma piramidala, ce are ca limite :
Lateral - muschiul obturator intern.
Medial - sfincterul anal extern.
Supero-medial - muschiul ridicator anal.
Bazal - tegumentul perineal
Varful - insertia muschiului ridicator anal pe obturatorul intern.

Pe peretele lateral al fosei ischiorectala se gaseste canalul rusinos Alcock, format printr-o
dedublare a faschiei muschiului obturator intern. In interiorul canalului, sunt prezente
artera,vena si nervul rusinos intern. De la nivelul acesta, artera,vena si nervul rectal
inferior purced pe un traiect transversal canalul anal, dinspre canalul Alcock.
 Vascularizatia Rectului

Vascularizatia arteriala a rectului provine din 3 surse: artera rectala

superioara,medie si inferioara.

Artera rectala superioara este continuarea arterei mezenterice inferioare. Aceasta

descensioneaza prin mezocolonul sigmoidian si intersecteaza dinspre medial spre lateral
vasele iliace comune stangi. Continua descensionarea posterior de rect si la nivelul S3 se
bifurca in 2 ramuri, dreapta si stanga. Ramuile terminale vor strabate musculara rectului
pana vor ajunge in submucoasa. La nivelul submucoasei se vor produce anastomoze cu
ramurile ascendente de provenienta din artera rectala inferioara.

Artera rectala medie isi incepe traiectul desprinzandu-se din artera iliaca interna
sau din ramurile acesteia, in mod frecvent din artera vezicala inferioara pentru barbat si
din artera uterina pentru femeie. Notiunele prezentate anterior sunt inca in constestatii de
mai multi autori.

Artera rectala inferioara are originea in artera rusinoasa interna, de la nivelul

canalului Alcock,avand un traiect transversal cu directie latero-mediala, la etajul cu fosa
ischio-anala, unde perforeaza sfincterul anal extern ajungand in submucoasa canalului
anal. La acest nivel, se produc anastomoze cu ramurile din artera rectala superioara.

Sangele de provenienta rectala si al canalului anal va fi drenat prin 3 vene: vena

rectala superioara, rectala medie si rectala inferioara.

Vena rectala superioara colecteaza sangele rectului inferior si al portiuni

superioare a canalului anal si dreneaza vena mezenterica inferioara.
Vena rectala medie colecteaza sangele rectului inferior si al portiunii superioare al
canalului anal si dreneaza in vena iliaca interna.
 Vena rectala inferioara colecteaza sangele ce provine din portiunea inferioara a
canalului anal in vena rusinoasa interna si dreneaza in vena iliaca interna.

La nivelul rectului se regasesc doua plexuri venoase:

1. Plexul rectal intern ( prezent in submucoasa)

2. Plexul rectal extern (perirectal, in proximitatea tunicii musculare,la exterior)

Plexul rectal intern (submucos) este separat in functie de linia pectinata in plexul
hemoroidal intern ce este situat superior si plexul hemoroidal extern care va fi gasit
localizat inferior.

Plexul hemoroidal intern,localizat in submucoasa, este cel ce poate forma

hemoroizii interni,drenand sangele de provenienta ascendenta prin vena rectala
superioara pana la vena porta.

Plexul hemoroidal extern se afla situat subcutanat, iar prin dilatatia sa duce la
formarea de hemoroizi externi. Acesta dreneaza sangele prin intermedul venei rectale
inferioare la vena iliaca interna.

La nivelul rectului exista o zona de anastomoze portocave importante prin

anastomozele celor 3 vene rectale prezentate anterior.
Hemoroizii la baza reprezinta dilatatia patului vascular alcatuit din anastomozele
dintre arteriole si venule.

Corpus cavernosum recti

Superior de linia pectinata,la submucoasa canalului anal, observam o serie de

anastomoze arteriovenoase descrise ca si corpus cavernosum recti. Ramuri terminale ale
arterei rectale superioase sfarsesc in acest aranjament special de anastomoze si dreneaza
sangele oxigenat la capilarele cavernoase de la acest plan. Sangele este colectat de vene
ce dreneaza din venele rectale inferioare, medie si superioara. Numele dat acestei
structuri anastomozice este redat de aspectul cavernos, cu elemente glomerulare ce
prezinta valve ce pot regla umplerea si drenajul sanguin. Alterarea acestui echilibru intre
sangele ce vine prin arteriole si sangele ce paraseste prin venule corpul cavernos rectal
este un principal factor in patogeneza hemoroizilor.

Vascularizatia Limfatica

Rectul si canalul anal au doua terenuri de colectie limfatica, separate de linia

pectinata. La un nivel superio de linia pectinata, este colectata limfa de catre ganglionii
limfatici rectali superiori, iar de la acest nivel spre ganglionii mezenterici inferiori. Sub
linia pectinata limfa se dreneaza catre ganglionii inghinali superficiali.

Inervatie

Inervatia rectala are loc in principal de fibre ce vin din plexul mezenteric inferior
care contine fibre simpatice si fibre parasimpatice. Acestea insotesc artera rectala
superioara. Mai exista o sursa de inervatie din plexul hipogastric inferior, ce este situat pe
ambele parti ale rectului, invelite de peritoneu.

Canalul anal are inversatie somatica de la nervul rectal inferior, ce se desprinde de

la nervul rusinos intern. Rectul si canalul anal au o inervatie complexa in rolul defecatiei
si a continentei.

In ultimul portiune al canalului anal, gasim epiteliu pavimentos stratificat ce

tapeteaza mucoasa, pe o portiune de 2 cm. La nivelul pliurilor mucoase longitudinale,
numite si coloanele Morgagni, sunt delimitate sinusurile anale. Pe acestea, pe marginea
superioara, se constituie linia pectinata. In peretii respectivi se afla gandele Morgagni, cu
rol in secretie de mucus, ca scop avand sa lubrefieze si deci, inaintarea bolului fecal. La
nivelul corionului se afla un plex venos, ce este format prin anastomozele de la acest
nivel ale sistemelor venoase, cav si port, ce prin dilatare pot produce vene varicoase
( hemoroizi)

Fiziologia Rectului

In mod normal, la nivelul rectului nu sunt prezente materii fecale,acest lucru se

datoreaza faptulului ca la o distanta de 20cm de anus, este prezent un sfincter cu o
functionalitate slabita. In acelasi nivel mai este prezenta si o angulatie abrupta ce
amplifica rezistenta la umplere a rectului.
La o miscare in masa propulseaza bolul fecal in rect, senzatia de defecatie apare
imediat, urmata de contractia reflexa rectala si relaxarea sfincterelor anale.
Eliminarea continua de reziduri fecale prin anus este limitata de contractia tonica
a sfincterului anal intern, ce este reprezentata de o ingrosare a musculaturii netede
circulare de cativa centrimetrii in interionul anusului si prin a sfincterului anal extern, ce
este alcatuit din musculatura striata, fiind sub control voluntar, si cu extindere spre distal
de acesta. Sfincterul extern este inervat de fibrele nervoase de provenienta al nervului
rusinos, ce apartine de sistemul nervos somatic si, drept urmare, realizeaza controlul
voluntar. In mod subconstient, acest sfincter este mentinut in stare de contractie perpetua,
cat timp nu exista impulsuri in mod constient ce sa-i inhibe contractia.

Reflexele defecatiei.

In mod normal, defecatia este realizata initial de reflexele defecatiei,unul fiind

reflex intrinsec prin intermediul sistemului nervos enteric din proximitatea peretelui
rectal.Cand materiile fecale ajung la nivelul rectului, distensia peretilor rectali produc
impulsuri aferente ce sunt transmise prin plexul mienteric ce vor genera producerea de
unde peristaltice, la urmatoarele nivele : colon descendent, sigmoid si rect, ce vor
propulsa fecalele inspre anus. Pe drumul sau, in timp ce unda peristaltica ajunge la anus,
sfincterul anal intern va pierde din tonus muscular deoarece primeste impulsuri inhibitorii
de la plexul mienteric. In acest, daca sfincterul extern este intr-un moment de relaxare sub
control constient, se va produce defecatia.
Pe langa reflexul mienteric descris, mai exista un tip de reflex ce contribuie la
actiunea de defecatie, si anume un reflex de defecatie parasimpatic, ce implica regiuni
sacrale ale maduvei spinarii.
Momentul in care terminatiile nervoase, prezente la nivelul rectului, sunt
stimulate, impulsurile vor fi conduse initial la nivelul maduvei spinarii si in continuare in
mod reflex inapoi spre colonul descendent, sigmoid, rect si anus prin intermediul fibrelor
parasimpatice ce apartin nervilor pelvieni.
Prin aceste impulsuri parasimpatice este intensificata semnificativa unda
peristaltica produsa si se realizeaza si relaxarea sfincterului anal intern, transformandu-se
in acest mod reflexul de defecatie intrinsec mienteric din un efort modest intr-unul
puternic, ce poate goli toata capacitatea intenstinului gros de la nivelul flexurii splenice a
colonului pana la nivelul anusului.
Impulsurile de defecatie ce ajung la nivelul maduvei spinarii vor declansa si alte
efecte, inspirul profund sau inchiderea glotei ca exemple, cu scopul de impingere spre
anus a rezidurilor fecale prezente la nivelul colonului, dar totodata determinand relaxarea
planseului pelvin ce coboara si va exterioriza inelul anal, fapt ce va conduce la eliminarea
de materii fecale.
In situatia unde exista posibilitatea de defecatie , reflexele de defecatie vor fi
declansate in mod constient prin un inspir profund ce va descensiona diafragmul si ca
urmare prin contractia musculaturii peretelui abdominal se va creste presiunea
intraabdominala, realizandu-se in acest fel eliminarea fortata a continutului fecal si ce vor
genera noi reflexe. Aceste reflexe nu vor fi niciodata asa de eficiente ca si cele declansate
in mod natural, din aceasta cauza persoanele ce inhiba reflexele ce sunt declansate in mod
natural au un risc sa dezvolte consttipatie severa.
In cazul copiilor sau al persoanelor ce au suferit o sectiune medulara, aceste
reflexe de defecatie vor produce o eliminare a continutului intestinal in orice moment al
zilei, cauza fiind lipsei controlului in mod normal manifestat prin intermediul contractiei
si al relaxarii voluntare a sfincterului anal extern.

Fiziologia rectului bibliografie guyton tratate fiziologice ale omului ed 11l

NEOPLASMUL rectal -20 pag

I.5.Definiție

Reprezinta o crestere anormala de celule maligne la nivelul celulelor epiteliale

din tesuturile colonului si al rectului, neoplasm colorectal, datorita afectarii si a acestui
teren invecinat frecvent. Neoplasmul rectal se poate dezvolta si pe baza altei afectiuni ce
modifica structurile tisulare de la nivelul respectiv si poate in asa fel ajuta la dezvoltarea
de aberatii genetice la nivelul celulor intestinului sigmoid si rect , ca urmare a altor
afectiuni, in genul: polipoza familiala adenomatoasa, sindromul ulceros rectal solitar,
rectolita ulcero hemoragica si a bolii Crohn.

I.6.Epidemiologie

Neoplasmul rectal reprezinta aproximativ o treime din totalul de cancere

colorectale, acestea fiind pe locul 2 ca rata de incidenta si cauza de deces de neoplasm
din societatea vestica. Estimativ 100,000 de cazuri noi de neoplasm rectal sunt
diagnosticate anual in Europa, avand o incidenta in crestere. Populatiile cu incidente
marite sunt gasite in special in lumea vestica, cum ar fi Europa vestica, America de nord
sau Australia.
O explicatie pentru aceasta ar fi din cauza unei combinatii de factori, cum ar fi
tiparurile dietetice ale acestor populatii, cu un consum mare de carne rosie, obezitate si
fumatul. Alti factori de risc pentru neoplasmul rectal pot fi inclusi si SII ( sindromul
intestinului iritabil) si colangita sclerozanta primara. Exista si o componenta genetica de
predispozitie, totusi cancerul rectal are loc sporadic si in proportie de doar 5% sunt cazul
de trasnmitere ereditara.
O rata de supravietuire la 5 ani de zile in urma unui neoplasm rectal este de
aproximativ 60% si e dependenta in mare parte de stadiul bolii in momentul
diagnosticarii.

Desi cancerul rectal poate aparea in orice moment al vietii, varsta inainta a fost
identificata ca cel mai mare factor de risc, 90% din cazurile diagnosticate in literatura
fiind la pacienti cu varste de peste 50 ani, in special cu predispozitie pentru sexul
masculin, (LUAT DIN CARTEA 2)
I.7.Clasificare

Stadializarea neoplasmului rectal este definita ca o evaluare asociata cu o

descriere a intinderii anatomice al infiltrarii maligne, ce ajuta la stabilirea diagnosticului
si pentru a initia prima intentie terapeutica, precum si a unui prognostic.
Primul sistem de stadializare dateaza de la inceputul secolului XX, introdus de
C.F Steinthal, pentru stadializarea cancerului de san in 1905. In 1930, C. Dukes a
introdus o clasificare patologica pentru neoplasmul rectal. In 1950, sistemul TNM de
clasificare a fost introdus de Uniunea Internationala Impotriva Cancerului si de
Comitetul Comun American asupa Cancerului (nume curent), ca un sistem cu
aplicabilitate pe majoritatea tumorilor si entitatilor din aceasta sfera cu un set uniform si
generalizat de reguli.

Tipurile de sisteme de clasificare

Obiectivul stadializarii este de a asista in planificarea tratamentului prin evaluarea

intinderii anatomice al neoplasmului inainte de un tratament. Dupa tratare, este evaluat
statutul tumorii reziduale pentru a se estima rezultatul efectului tratamentului primit, ca
astfel sa se poata ghida tratament aditional, un exemplu ar fi tratamentul post operator ce
poate fi radio chimio terapie si pentru a stabili un prognostic.
Clasificarea poate fi bazata pe descoperirile clinice sau pe piesele de biopsie si pe
baza examenelor anatomopatologice asupra acestora.
Avand mai multe sisteme si metode in mod curent pentru a ajunge la o clasificare,
acestea au fost grupate in felul urmator.
 1. Stadializare clinica, ce ofera o evaluare a segmentului anatomic afectat de
neoplasm prin examinare clinica fara sa fi avut un tratament sau alte metode de
investigare.

2. Stadializare patologica, ce ofera o evaluarea a intinderii anatomice inaintea unui

tratament.

3. Stadializare clinico-patologica,ce reprezinta o combinatie a clasificarilor

patologice cu statusul rezidual tumoral, dupa ce un tratament a fost administrat.

4. Stadilizare comprehensiva, ce consta in asocierea de clasificari clinice si

patologice acompaniate de asemenea si de o clasificare pentru statusul tumorii
reziduale.

Cartea 1 pag 50ish

Toate aceste tipuri de sisteme de clasificari au fost dezvoltate si perfectionate in ultimii

70 de ani pt neoplasmul colorectal.In mod curent, se foloseste sistemul de clasificare
TNM, ce a fost pronuntat ca un standard international in 1995.

Principiile generale ale acestui sistem TNM pot fi rezumate in 4 obiective :

1.Invazia locala a tumorii primare(T), afectarea metastazica a ganglionului limfatic

regional (N) si metastaza distanta (M) sunt evaluate si clasificate separat.
2.T,N si M sunt grupate in functie de stadii separat.
3. Doua clasificari sunt produse pentru fiecare element, un TNM clinic (TNMc) si unul
cu o clasificare patologica (TNMp)
4. TNM si TNMp descriu intinderea anatomica a neoplasmului in general fara a lua in
considerare tratament, clasificarea suplimentara R (tumora reziduala), care descrie starea
tumorii posttratament.

Stadializare

Stadializarea neoplasmului se realizeaza pe baza tumorii primare, metastazelor la

distanta si a ganglionilor limfatici regionali astfel:

T: Tumora primara

Tx - tumora nu poate fi evaluata

T0 - tumora primara nu poate fi evidentiata
Tis: Carcinom in situ
T1 - tumora invadeaza submucoasa
T2 - tumora invadeaza musculara proprie
T3 - tumora invadeaza prin musculara proprie in tesuturi pericolorectale
T4a- tumora penetreaza suprafata peritoneu visceral
T4b-tumora invadeaza direct sau este aderenta de alte organe sau structurile adiacente

N: ganglionii limfatici regionali

Nx - Nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0 - fara metastaze ale ganglionilor limfatici regionali
N1 - metastaze in 1-3 ganglioni regionali
N1a- metastaza in un ganglional regional limfatic
N1b- metastaze in 2-3 ganglioni regionali limfatici
N1c- depozite tumorale in subserioasa, mezenter sau in tesuturi nonperitonealizate
pericolice sau perirectale fara metastaze in ganglioni limfatici regionali
N2- metastaze in 4 sau mai multi ganglioni limfatici regionali
N2a-metastaze in 4-6 ganglioni limfatici regionali
N2b-metastaze in 7 sau mai multi ganglioni limfatici regionali

M: metastaze la distanta

M0- metastazele nu sunt prezente

M1- metastaze prezente
M1a-metastaza limitata la un organ o regiune ( plaman, ovar, ficat)
M1b-metastaze in mai mult de un organ/regiune sau a peritoneului

Stadializari:

Stadiu 0 - TisN0M0
Stadiu 1 -T1N0M0
-T2N0M0
Stadiu IIA-T3N0M0
IIB-T4aN0M0
 IIC-T4bN0M0
Stadiu IIIA-T1-T2N1/N1cM0
T1N2aM0
IIIB-T3-T4aN1/N1cM0
T2-T3N2bM0
T1-T3N2bM0
IIIC-T4aN2aM0
T3-T4aN2bM0
T4bN1-N2M0
Stagiu IVA - OriceT Orice N M1a
IVB- Orice T Orice N M1b
I.8.Etiopatogenie

Neoplasmul rectal ramane unul dintre cele mai usor de prevenit cancere in mod
curent. Aproape in toate situatiile, neoplasmul rectal se dezvolta din leziuni benigne, cum
ar fi polipi adenomatosi sau dintati, pe o perioada lunga de timp. Exista o multitudine de
factori ce joaca rol in malignizarea acestor leziuni, fie directi sau indirecti. Majoritatea
factorilor de risc ce induc neoplasmele rectale au fost studiati in comun cu cei ai
neoplasmelor colorectale.

Transformarea din polip in neoplasm

Polipul este descris histologic ca o leziune hiperplastica, inflamatorie si neoplastica. Un

polip adenomatos sau un adenom este un polip neoplastic cu proliferarea glandelor in
epiteliu. Prin definitie, acesta reprezinta o leziune displastica cu grad redus ce are
potentialul de malignizare, spre o displazie cu caracter invaziv. Pe larg descrise, aceste
leziuni pot fi pediculate, baza redusa ca dimensiuni, si sesile, cu baza largita.
Adenoamele pot fi subclasificate ca si tubulare,viloase sau tuboviloase.
Un adenom tubular este compus din tubuli si glande de marimi similare. Pe masura ce
tubulii devin mai elongati si prezinta mai putina stroma intre glande, acestia sunt numiti
vilosi datorita aspectului lor.
 Peste 90% din neoplasmele colorectale se formeaza pe baza leziunilor de
adenoame, potentialul malign al unui adenom fiind dependent de doi factori, si anume de
proportia caracterului de vil si de gradul de displazie. Procesul prin care un polip benign
devine neoplasm malign s-a clasificat ca o evolutie in trei trepte,initiere,promovare si
progresie. Pe langa aceasta secventa, s-au observat si o serie de alte modificari, cum ar fi
mutatii genetice, alterari epigenetice si inflamatie locala. Anumite mutatii genetice pot fi
dobandite, moment in care stilul de viata al pacientul si mediul inconjurator joaca un rol
major in dezvoltarea neoplasmului, iar in alte circumstante, aceste mutatii sunt transmise
pe cale ereditara, situatie unde factorii de risc de mediu, de viata sau de dieta joaca un rol
minor. Un exemplu pentru o situatie de neoplasm rectal ce reiese din alteratii genetice
transmise ereditar este polipoza adenomatoasa familiala sau sindrom Lynch.

Sunt 3 categorii majore de gene ce joaca rol in controlul genomului si pentru

preventie in dezvoltarea cancerului. Aceastea sunt oncogene, gene supresoare tumorale si
gene reparatoriii de neconcordante.
(LUAT DIN CARTEA 2 epidemiology pag20-21)

Proto-oncogenele
Sunt gene celulare normale, rolul lor fiind sa stimuleze proliferarea si alte
procese cheie ale celulei. Acestea sunt activate de mutatie,amplificatie sau translocatie in
mod anormal.Cand sunt activate in aceasta maniera, rata de proliferare celulara
accelereaza puternic si conduce la proliferari aberante.

Gene supresoare tumorale

Sunt gene celulare normale ce suprima dezvoltarea celulara si este implicata in

alte procese celulare vitale.In mod clasic, o copie a genei devine inactivata de mutatie, iar
cealalta copie este stearsa, astfel duce la pierderea completa a functiei, proces numit
pierdere a heterozigozitatii. Aceasta inactivare poate avvea loc si la nivel proteic. Aceasta
gena fiind cu rolul de estompare a dezvoltarii celulare si a proliferarii, pierzandu-si
functia modulatorie, celula poate incepe o proliferare aberanta.
 Gene reparatoare de neconcordante
Aceste gene controleaza reparatiile la nivelul ADN-ului de daune ce pot surveni
prin procesul natural de multiplicare celulara. Inactivarea unui asemenea mecanism de
reparatii este prezent sa aiba loc in dezvoltarea neoplasmul rectal si responsabil deobicei
pentru cancerul colorectal ereditar nonpolipomatos. Rolul acestei gene este sa corecteze
mici regiuni de neconcordante genetice de la nivelul ADN-ul in perioada de replicatie a
acestuia. Inactivarea acestui mecanism de reparatii conduce la alterarea intr-un numar
mare de secvente microsatelite, un fenomen ce este cunoscut drept instabilitate
microsatelitara, ce afecteaza functionalitatea altor structuri din sistemul celular, cum ar fi
receptorul TGF-β tip 2

LUAT DIN CARTEA 1 , pag 102

Acumularea de transformari epigenetice si genetice,dobandite sau ereditare,
produc modificari in structura tesutului epitelial rectal ce conduc la adenocarcinoame
invazive. Actual, sunt documentate trei cai, prin care genele mentionate anterior sunt
implicate in dezvoltarea neoplasmului rectal.

Calea pierderii heterozigozitatii

Cea mai comuna cale este cea a inactivarii genei APC ( polipoza adenomatoasa
coli), ce reprezinta prima etapa observata in aproximativ 70-80% din neoplasmele
colorectale. Aceasta gena este localizata pe bratul lung al cromozomului 5 (5q) si este
considerata un paznic al genelor colorectale de carcinogeneza. Schimbarile genei APC
sunt reprezentate in principiu de mutatii de inactivare ce au loc devreme in procesul
neoplastic. Inactivarea acestei gene rezulta intr-o proliferare celulalara marita ce ofera
posibilitatea de mutatii ulterioare. Mutatiile acestei gene rezulta intr-o transformare al
epiteliului rectal normal intr-unul hiperprofilerativ. La nivelul unor celule din aceasta
hyperproliferare se va forma un adenom mic, unde genomul este hipometilat.
Adenoamele tubulare conventionale sunt initiate de inactivari bi aleice ale genei APC
supresoare tumorala.
Gena APC ce prezinta mutatii este mostenita si se gaseste in sindromul polipoza
familiala adenomatoasa, unde se dezvolta sute de polipi adenomatosi si acestia pregatesc
terenul patologic pentru neoplasmul colorectal sa aiba loc la o varsta tanara.

Calea instabilitatii microsatelite

Reprezinta a doua cale majora in geneza adenoamelor, din cauza sistemul defect
de reparari genetice de la nivelul ADN-ului. Defectele la acest sistem reprezinta o
alta metoda prin care neoplasmul rectal se poate realiza, pe baza multiplelor erori
de replicare asupa ADN-ului.
Aceasta cale se regaseste in 20% din cazurile de neoplasm colorectal. Pacientii cu
sindrom Lynch mostenesc un singur defect alelic ce rezulta dintr-o nereparare
eficienta, moment in care, ulterior, dupa o a doua mutatie somatica, se va inactiva
ce-a de-a doua alela. Pacientii ce dezvolta cancer spontan prin aceasta cale
trebuie in mod obligatoriu sa aiba 2 evenimente somatice de mutatii pentru a face
aceasta gena ineficienta in totalitate.
In orice situatie, inactivarea genei va marca teritoriul pentru aparia de mai multe
mutatii replicationale. Pe masura ce se acumuleaza un numar considerabil de erori
in regiunile microsatelite genomului, se vor deteriora si functiile genelor implicate
in controlul celular si din aceste teritorii.

Calea Dantelata sau Crestata

Termenul de adenom crestat a fost introdus de Longacre si de Fenoglio-Preiser in

1990 pentru a descrie o entitate now intalnita cu caractere combinate de polip
hiperplazic si polip adenomatos. Polipii crestati premaligni iau nastere mai
frecvent din colonul proximal si sunt asociati cu CIMP, fenotipul recunoscut ca
avand o frecventa mare de dinucletide metilate aberant CpG. Alterari moleculare,
cum ar fi mutatia BRAFV600E, sunt caracteristice pentru tumorile ce iau nastere
pe calea crestata. Variatia de mutatii genetice includ si mutatia KRAS, cu nivele
mici sau crescute de instabilitate microsatelitara.

Sindroame asociate cu neoplasmul colorectal

Polipoza adenomatoasa familiala

Este o boala ereditara, mendelian dominanta caracterizata prin dezvoltarea

progresiva a sute de mii de polipi adenomatosi la nivelul intregului colon.
Incidenta PAF este de 1/7000 nasteri. Diagnosticul clinic este bazat pe
confirmarea histologica a cel putin 100 de adenoame. Un fenotip alterat al
sindromului clasic se regaseste in familiile afectate, cu un numar total de
adenoame fiind de mai putin de 50, aceasta conditie numindu-se sindrom PAF
atenuat. Aparitia neoplasmului colorectal pentru acestia este mai intarziat,
aproximativ pe la varsta de 55 de ani, pe cand in sindromul clasic, aparitia este
realizata la aproximativ 39 de ani.

Sindromul Lynch

Acest sindrom, cunoscut in trecut ca si cancer colorectal nonpolipozic ereditar,

este cauzat de o mutatia a uneia dintre genele cu rol in reparatiile greselilor ce
survin la nivelul ADN-ului, asociat cu fenomenul tip instabilitate microsatelitara,
unde exista regiuni genomice in care sunt secvente scurte de ADN sau un singur
nucleotid repetat. In timpul replicarii, mutatiile au loc in anumite regiuni
microsatelitare, ce rezulta in contractii sau elongatii ale ADN-ului, generand
instabilitate. Acesta anormalitati sunt in mod normal corectate de genele cu rol
reparator a neconcordantelor nucleotidice, iar acest proces este afectat si deci,
ineficient, in cazult tumorilor cu ce au o deficienta ale acestor gene. Acesta este
un sindrom ereditar dominant. Aproximativ 70% din indivizii cu o predispozitie
mutationala vor dezvolta neoplasm colorectal.

Factori de mediu

Variata geografica a incidentei cancerului colorectal la nivel global suporta

ipoteza unde exista o influenta a mediului asupra aparitie de cancer al colonului si
al rectulului. S-a observat ca populatiile in zonele cu risc scazut din lumea a-III-a
au o marime a scaunului mai mare, timpul de tranzit colonic grabit si un consum
de fibre mai mare fata de populatiile cu risc crescut. Studii epidemiologice si
clinice arata ca dietele vestice contin numeroase elemente carcinogene si
mutagene, compusi sintetici, aditivi alimentari ca exemplu, compusi hidrocarburi
policiclice aromatice si amine heterociclice produse prin preparatul mancarurilor.
Un risc crescut a fost gasit in persoanele ce au un consum ridicat de grasimi
saturate si al caloriilor, totalul proteic, totalul lipidic, acid oleic si de colesterol.
Cel mai puternic efect a fost constat a fi cel grasimilor saturate. O asociere
pozitiva cu riscul de carcinom colorectal a fost facuta cu consumul de oua, cafea
si o greutate mai mare de 125% din greutatea ideala. Nu exista nicio asociere cu
consumul de carne, branzeturi, lapte sau salata verde.

Fibre alimentare

Diete cu o cantitate marita de fibre alimentare rezulta intr-o productie de scaun

moale si consistent. Un potetial carcinogen intr-un pacient cu scaune nefrecvente
ramane in contact cu mucoasa colonica si rectala pe o perioada mai lunga, ce
poate determina aparitia, in timp a neoplasmului colorectal.

Grasimi alimentare
 Populatiile cu un consum crescut de grasimi si protenie se banuiesc a fi asociate
cu o incidenta crescuta pentru cancerul colorectal. Mecanismul propus este o
concentratie mare de acizi biliari fecali si de colesterol ce stimuleaza proliferarea
celulara si promoveaza carcinogeneza. Riscul este proportional cu cantitatea
ingerata de grasimi.
Factori asociati cu stilul de viata

Consumul de alcool a fost asociat cu cancerul colorectal. Persoanelor cu un

consum zilnic de alcool le este asociata o crestere dublata a riscului de a dezvolta
carcinom colorectal. Asocierea acestuia cu fumatul a observat o incidenta mai
ridicata.Fumatul a peste 20 de ani se afla intr-o relatie puternica cu formarea de
adenoame colonice, dar se pare ca exista o perioada de inductie de cel putin 35 de ani
necesari pentru a dezvoltat carcinom colorectal.. S-a observat si o relatie intre dezvoltarea
de neoplasm rectal si a consumului de bere.

Obezitatea

S-a relatat o asociere puternica intre persoanele cu un indice de masa corporala

crescut si incidenta neoplasmului colorectal. Ipoteza ca rezistenta la insulina observata in
pacientii obezi este un precursor pentru hiperinsulinemie si nivele ridicate de factori de
crestere insulina-like ce rezulta in proliferare celulara si in neoplazie colonica.

Nivelul de activate fizica

Un nivel ridicat de activitate fizica ofera un efect protectiv impotriva dezvoltarii a

neoplasmului colorectal. O meta analiza mare din 28 de cazuri-control si 19 studii de
cohorta confirma aceasta ipoteza cu un risc relativ de 0.78 pentru barbati si 0.71 pentru
femei, pe cand pentru un stil de viata sedentar s-a estimat un risc de aproximativ 1,6 sau
2. Efectul activitatii fizice asupra riscului de dezvoltare al cancerului rectal este mai slab
comparat cu cel de neoplasm de colon.

Influente ale AINS si a AAS

Date din studii observationale arata un efect protector al aspirinei si al altor anti
inflamatoare nesteroidiene prin reducerea numarului de cripte aberante, adenoame si
carcinoame. Mecanismele protective nu sunt complet intelese.

Boli inflamatorii intestinale

Aproximativ 1-2% din totalul de cancere colorectale au ca baza de dezvoltare o

colita ulcerativa sau boala Crohn. Pacientii cu colite pan-ulcerative pentru mai mult de 10
ani de zile au un risc de a asocia displazie-carcinom mai ridicat.

(LUAT DIN CARTEA 2 epidemiology pag21-32)

In progresia cancerului rectal, interactiunile de la nivel histologic sunt importante.

Pierderea adeziunii celulare duce la o reorganizare a epiteliului celular ce favorizeaza
invazia si metastazarea. Angiogeneza este esentiala pentru crestere tumorala si este
mediata de multiple molecule cum ar fi factorul endotelial vascular de crestere (VEGF),
ce este eliberat de celule neoplasice, ce au la baza mutatiile produse la nivelul genelor
acestor celule, pe prin caile identificare anterior conduc la proliferarea celulara si deci, a
neoplasmului rectal.
Acea proliferare are loc atat radial cat si intramural, putand chiar inflitra in
totalitate peretele rectal, ajungand pana la structurile tisulare alaturate sau organe. Alta
metoda de raspandire este diseminarea indirecta prin vascularizatia locala sau prin vasele
limfatice regionale, de aceea trebuiesc luate in considerare aceste segmente anatomice din
proximitate pentru o buna delimitare in scopul interventiei chirurgicale curative.
Metastazele la distanta pe diseminare limfatica sunt in proportie de 5%, dar
diseminarea hematogena reprezinta cel mai important tipar de metastazare, afectand cu
precadere ficatul. Trebuie mentionat ca totusi metastazele rectale pot afecta initial si
plamanul deoarece vene rectala inferioara dreneaza in vena cava inferioara, in loc de
sistemul port venos. Alte regiuni ce pot fi afectate intr-o masura mai mica sunt
reprezentate de gladele suprarenale, rinichii, oase si creier.
Deasemenea, diseminarea in interiorul cavitatii peritoneale poate avea loc, initial in
proximitatea tumorii, cu noduli mici ce apar din celulele ce s-au desprins din tumora
primara, ulterior devenind placi, in timp cu interesate epiploica, pana la producerea de
ascita. Invazia perinoteala este un semn de prognostic nefavorabil, deobicei cu rata de
supravietuire pana la 6 luni.

I.9.Diagnosticul tumorilor de rect in urgenta

Neoplasmul rectal se prezinta in stadiu initial ca un ulcer atipic, cu margini eversante si

cu o baza necrotica. Avand acest aspect, are tendinta sa infiltreze in profunzime si face
mai probabila perforatia. Au mai fost descrise leziuni cu aspect anular. In stadiu avansat,
neoplasmul rectal poate fi o boala difuza infiltratorie, ce apare ca o leziunie cu intindere
totala intramurala cu o pe o distanta de cativa centimetri. Aspectul macroscopic
influenteaza simptomatologia resimtita.
Obstructia poate duce la durere, greata, voma si distensie abdominala. Alte
simptome ce pot insoti neoplasmul rectal avansat pot fi miscari intestinale alterate,
sangerari anale, scurgeri de mucus, dureri abdominale, fatigabilitate, pierdere in greutate,
masa abdominala palpabila.
Simptome mai putin frecvente pot fi tenesmele, in cazul de interesare a etajului
pelvin sau sindrom neuropatic de durere in caz de afectare a nervului sciatic sau
obturator, in cazurile de afectare regionala, situatii prezente in neoplasmul rectal avansat.
Aproximativ 20% din pacienti au o metastaza la distanta in momentul prezentarii la
doctor.

Neoplasmul rectal poate fi suspicionat din o multitudine de semne si simptome,

sau poate fi asimptomatic si descoperit prin screening-ul de rutina, cum ar fi colonoscopia
sau testul de hemoragii oculte in scaun. Comfirmarea anatomo patologica este facuta
printr-o colonoscopie cu o biopsiere. La pacientul unde colonoscopia este imposibila sau
dificila, CT colonoscopic poate fi facut pentru a aduce informatii imagistice in vederea
stabilirii diagnosticului. Intregul intestin gros trebuie examinat pentru prezentia de alte
leziuni la distanta. RMN si ecografia endorectala sunt folosite pt stadializare si pentru
evaluarea locoregionala a afectiunii, si pentru prognostic, daca nu se pot stabili margini
de siguranta chirurgicale, ceea ce este si in cazul in majoritatea scenariilor. Metastazele
extra pelvine si abdominale sunt deobicei identificare prin tomografii colonice si prin
ecografii abdominale. Radiografii toracice pot fi facute pentru identificarea in caz de
suspiciune a metastazei pulmonare. Odata ce este stabilit diagnosticul si este stabilit
teritoriul afectat de neoplasmul rectal,fie local sau la distanta, se pot discuta metodele de
tratament si prognosticul intr-o maniera multidisciplinara.

In expertiza medicala moderna, se integreaza chirurgia, radioterapia, informatiile

dobandite prin studiul anatomopatologic si imagistica pentru a optimiza oncologic si
functional rezultatele.

LUAT DIN CARTEA 3, PAG5-7

I.9.1.Examenul clinic

Consta in efectuarea examenului clinic general, in special verificarea pentru

limfadenopatii, ce pot sa apara in cazul in care neoplasmul rectal este intr-un stadiu
avansat si a efectuarea tuseului rectal, pentru a observa textura lumenului rectal, in
functie de care se pot suspiciona modificari ale structurii epiteliului rectal, orientandu-ne
spre un diagnostic prezumptiv de neoplasm rectal.
OC
I.9.2.Investigații paraclinice

Consta in principiu in sigmoidoscopie rigida cu biopsie pentru confirmarea

histopatologica, in ecografie endoanala si in RMN pentru imagistica, iar pentru
evidentierea modficarilor parametrilor normali, se impun si anumite studii de labatorator,
cum ar fi Hemoleucograma completa, sideremie, teste pentru evidentierea functiei
hepatice si renale si a antigenului carcinoembrionar, ce se pot gasi modificate in functie
de evolutia neoplasmului rectal al fiecarui caz.

Ecografia endoanala
Este considerata metoda principala in evaluarea locala a neoplasmului rectal de
majoritatea clinicienilor. Aceasta face posibila detectarea leziunilor precoce, unde
rezectia locala ar fi mai potrivita in locul excizie mezorectale totale,datorita faptului ca
produce o vizualizare mai buna al submucoase decat RMN, ceea ce este esential in
rezectiile locale. Limitarea sa, in schimb, este ca nu poate defini fascia mezorectala
potrivit si sa identifice daca marginea de rezectie circumferentiala este amenintata.
Afectarea marginii de rezectie circumferentiale este cunoscut ca un factor de risc
important pentru recurenta locala.

Rezonanta magnetica nucleara

Este metoda cea mai optima de evaluare locala a neoplasmului rectal in

totalitate.Tehnica reprezinta obtinerea de imagistica precisa pentru a nu supra sau
subevalua stagiul tumorii. Structura peretelui rectal poate fi identificat eficient prin RMN,
diferentele dintre straturile tisulare ale rectului putand fi usor diferentiate prin
caracteristice lor de captare unice. O apreciere a anatomiei normale este esentiala pentru
identificarea invaziei tumorale.
Cartea 3 pag 72-74

I.10.Diagnosticul diferențial al tumorilor de rect

Consta in eliminarea unei posibile alte conditii,ce simptomatologic poate fi confundat cu
neoplasmul rectal. Discutam despre maladii cauzatoare de rectoragii, ce se pot regasi si in
Boala hemoroidala,in special in cazul unei acutizari a acesteia, rectocolita ulcero
hemoragica, Boala Crohn, fisuri anale, diverticuloza colonica, colita sistemica si ocluzii
intestinale, complicate cu o perforatie dupa o ischemiere prelungita.
OC parca

I.11.Tratamentul tumorilor de rect in urgenta

Neoplasmul rectal este o boala cu dificultati in tratament si, ideal, tratamentul

acesteia are loc intr-o conjunctura multidisciplinara, incluzand chirurgi si oncologi
Rezectia chirurgicala reprezinta tratamentul principal pentru tumorile rectale si
reprezinta totodata si metoda curativa pentru aceasta afectare. Abordul chirurgical variaza
considerabil in functie de stagiul si localizarea tumorii la nivelul rectului. De ex, la
pacientii cu adenocarcinoame rectale mici, ce sunt limitate la peretele rectal, T1 sau T2,
excizia locala ar putea sa fie suficienta si cu rezultate excelente. Pentru tumori in etajele
superior si mijlociu ale rectului, tratamentul principal consta in mod deobicei de rezectie
anterioara joasa , anastomoza coloanala si de prezervarea sficterului anal fara terapie
neoadjuvanta.
Tumorile rectale joase, in schimb, vor necesita ca tratament rezectie
abdominoperineala. Desi aceasta interventie rezulta intr-un excelent control local,
rezectia abdominoperineala, ca si procedura, obliga o colostoma pernanenta si este
asociata cu o incidenta mare in a dezvolta disfunctii urinare si sexuale.
 O tehnica ce in ultimele decenii s-a ajuns a fi considerata ca standard de aur ar fi
excizie mezorectala totala. Aceasta procedura consta in eliminarea completa a tumorii
primare si a nodulilor limfatici perirectali, fara afectarea mezorectului.Cartea 2 , pag 40
Aceasta tehnica a fost implementata dupa descoperirea unei relatii puternice intre
interesarea marginii circumferentiale si dezvoltarea de recidive locale, asociate cu o rata
de supravieturie scazuta de Phil Quirke in 1986. Tehnica conventionala de rezectie consta
din o disectie bonta, care da gresi in a salva pelvisul de afectarea mesorectala a bolii si
rezulta intr-un risc pozitiv de margini laterale. Richard Heald a implementat o tehnica de
rezectie care cuprindea rezectie en bloc a tumorii si a tesutului mezorectal de la nivelul
muschilor levatori printr-o disectie ascutita in planul avascular dintre mezorect si
tesuturile inconjuratoare. Eliminarea mezorectului impreuna cu portiunea afectata rectala
a dus la o reducere majora in margini laterale pozitive si a ratelor de recidiva locala.
Disectia ascutita a redus riscul de sangerari masive si de disfunctii posoperatorii. Aceasta
tehnica a permis rezectiile ultrajoase cu anastomoze coloanale si a permis rezectiilor
abdominoperineale sa fie folosite doar pentru o minoritate a pacientilor , aproximativ
15%, in principal pentru cei ce au o invazie sfincteriana si sau incontinenta fecala
preexistent.O alta provocare a fost terapia crutatoare de rect, astfel evitand morbiditatea
asociata cu tratamentul cu rezectia majora. Microchirurgia endoscopica transanala (MET)
a fost introdusa de Gehrard Buess in 1983. Aceasta tehnica implica excizia locala a
tumorii rectale si rezultatul a fost promitator pentru tratamentul neoplasmului rectal
incipient. Un dezavantaj al terapiei crutatoare de rect este posibilitatea de a mai fi
prezente celule din tumora reziduala in nodulii limfatici regionala sau la locatia
tumorala, ce poate cauza o recidiva.
Cartea 3 pag 42

I.11.2.Intervenții chirurgicale paliative

Tratamentul paliativ chirurgical se indica in neoplasmele invazive, ce nu pot fi

extirpate, asociate cu hemoragie si cu ocluzie intestinala sau cu fistulizarea in teritoriile
invecinate. Tumorile respective necesita rezectii paliative, cu scop hemostatic, adesea
obiectivul principal fiind de a asigura tranzitul prin o derivatie externa.Colostomia
laterala de la nivelul sigmoidului reprezinta operatia paliativa cea mai simpla. Derivarea
externa va asigura situatia de urgenta amenintatoare de viata a pacientului, uneori cu
caracter definitiv. Permite insa si o reevaluare ulterioara, ce dupa tratament oncologic, ce
are ca scop conversia intr-un stadiu mai mic al tumorii, stadiu in care abordul chirurgical
va fi mai posibil.

Chirurgie Mircea beuran

I.11.3.Intervenții chirurgicale radicale

Concepul general al chirurgiei al cancerului rectal este dominat de nevoia
indeplinirii a 2 obiective ce sunt partial contradictorii, mai ales in cazul cu localizarea
joasa a tumorii.
Radicalitatea oncologica, ce semnifica o rezectie majora, cat mai larga, atat
circumferentiala cat si axiala, unde se alatura o exereza cat se poate de completa a tuturor
structurilor limfatice, consistente din vase si ganglioni de la nivel mezorectal dar si de pe
traseul pediculilor vasculari si prezervarea unui segment de material, pentru sutura,
suficient pentru a se obtine o anastomoza colo-rectala, ce mentine continenta sfincteriana.
In precizarea optiunilor terapeutice, trebuie considerata atat distanta dintre marginea
inferioara a tumorii cu linia ano-cutanata, dar si de statutul biologic general al
pacientului, ce este un important factor predictiv pentru evolutia unei
anastomoze.Conformatia individuala reprezinta un factor important, deloc neglijabil,
pentru realizarea acestei tehnici chirurgicale.

1.Amputatia rectala pe cale mixta, abdominoperineala

Descrisa de Ernest Miles in anul 1908, a fost considerata o perioada lunga de timp
ca interventia de electie a neoplasmului rectal. Aceasta presupune indepartarea rectului in
totalitate impreuna cu sigmoidul distal, a aparatului sfincterian si a mezorectului, cu
realizarea unei colostome in flancul stang.
Dezavantajul principal este acela functional, caci derivatia externa definitiva este
un handicap major, cu dificultati in acceptare.Datorita progreselor inregistrate ale
tehnicilor oncologice adjuvante, in principal fiind radioterapia, a fost posibila
restrangerea marginilor clasice de siguranta oncologica, ce initial erau de 6-8cm locatia
tumorala, iar in mod curent reprezinta doar 2 cm de delimitarea macroscopica a acesteia,
ce ulterior este verificata cu examen histopatologic, este potrivit din perspectiva obtinerii
radicalitii, cu conditia obligatorie de a asocia terapie oncologica multimodala. Drept
urmare, amputatia de rect este indicata la pacientii unde tumora invadeaza sfinceterul
anal si este situata suficient de distal pentru a fi permisa anastomoza colo-anala.

2.Rezectia colorectala pe cale abdominala anterioara

Indeplineste cele 2 obiective esentiale, in mod optim, si anume asigura

radicalitatea oncologica si prezervarea sfincteriana anala. In terminologia chirurgicala
sunt prezente notiuni de rezectie anterioara folosita in exereza rectului
proximal,intraperitoneal, ce este indicata in cancerele de rect superioare si mijlocii.
Indepartarea colonului sigmoid este determinata de necesarul de ligatuare a pediculului
mezenteric inferior si cu evitarea grupului ganglionar central, impusa prin ratiuni
oncologice.
Localizarea tumorii in nivelul inferior rectal obliga o rezectie anterioara joasa, cu
extindere in spatiul subperitoneal. Aceasta include in mod obligatoriu rezectie totala a
mezorectului, insemnand exereza completa rectala si a mezorectului adiacent, care este
bogat in vascularizatie limfatica, ce este inconjurata de fascia pelvina viscerala. Aceasta
manevra a redus recidivele locale drastic, la 5%, plecand de la 30%, situatie in care sunt
limitate oricum si incidentele disfuntiilor sexuale si urinare.
Pentru reluarea tranzitului instestinal, suturile mecanice sunt cele ce ofera
avantaje considerabile cu acest spatiu anatomic ingust al pelvisului, avand posibilitatea
efectuarii de anastomoze joase si cu o reducere semnificativa a aparitiei fistulelor. Pentru
a se reduce presiunea asupra suturii,trebuiesc eliminate gazele intestinale,iar acest lucru
va fi posibil, prin utilizarea de metode tehnice cu rol protectiv pentru anastomoze,unde se
vor efectua ileostomii sau colostomii laterale, inainte de anastomoza sau cu protezarea
acesteia printr-un tub exteriorizat transanal.
Functia rectului indepartat va fi suplinita prin formarea de un nou rezervor, ce se
numeste J-pouch, care este confectionat dintr-o ansa colonica proximala inchisa, ce este
suturata lateral si apoi va fi anastomozata distal intr-o mod latero-terminala.

3.Rezectia abdomino-perineala cu anastomoza colo-anala

Este indicata in tumorile cu localizarea in rectul inferior si presupune abordul pe o

cale mixta, cu molizarea a rectului si a sigmoidului prin laparotomie, eveniment urmat de
disectia mucoasei rectale de la nivelul sfincterului anal, prin abord perineal. In acest mod,
posibilitatea anastomozei colo-anale devine posibila si este realizat frecvent prin sutura
mecanica, unde se asociaza si montarea unui rezervor de tipul J-pouch.
Progresul tehnicilor minim invazive s-a realizat si in domeniul chirurgie
oncologice la nivelul rectului, rezectiile de rect ce includ si mezorectul, prin abord
laparoscopic sunt interventii codificate integral in mod curent. Cu trecerea timpului,
echipamentele vor fi perfectionate din ce in ce mai bine si acest lucru va oferi chirurgilor
o capacitate de vizibilitate sporita si totodata si un confort operator mai bun, ce vor
produce rezultate oncologice mai eficiente, fie la distanta sau imediate, avand cel putin
rezultate similare ca tehnicile clasice interventionale, la care se vor adauga avantajele
interventiilor minim invazive. Cu vizualizarea eficienta a elementelor anatomice, mai ales
a structurilor nervoase, s-au ajuns la rezultate superioare de micsorare a tulburarilor de
dinamica sexuala dar si de reducere a disfunctiilor vezicii urinare, de la 60-70% la valori
de sub 40%.

4.Rezectia recto-sigmoidiana Hartmann

Reprezinta o inteventie ce are o intentie de radicalitate considerabila, care este adresata
tumorilor cu localizarea la nivelul rectului superior si al jonctiunii recto-sigmoidiene.
Aceasta indeparteaza rectul impreuna cu tesutul tumoral dezvoltat in acest nivel, urmand
a fi inchis segmentul distal, iar segmentul proximal va fi exteriorizat in colostomie.
Aceasta interventie chirurgicala este indicata la acei pacienti ce prezinta tumori avansate,
ocluzive, cu un statut biologic neadecvat, unde efectuarea de anastomoze primare este
asociata cu un risc ridicat de dehiscenta. Daca evolutia este favorabila si nu exista
prezenta de recidive locale sau generale, la un interval de 4-6 luni distanta de la
interventia chirurgicala, printr-o anastomoza colo-rectala se va restabili tranzitul digestiv.

5.Excizia locala a tumorii, pe calea endoscopica transanala

Prin aceasta interventie chirurgicala, se va realiza o exereza inevitabil limitata, ce va

indeparta formatiunea neoplazica dar s ia straturilor subiacente peretelui rectal. Abordul
structurilor limfatice de la nivelul mezorectului nu este posibil, desi acestea sunt
considerate ca a fi elementul principal al radicalitatii oncologice. Din acest motiv,
indicatiile pentru aceasta tehnica sunt directionate doar la neoplasmele diagnosticate
precoce, in stadii T1, in principiu pentru tumori cu o dimensiune de sub 4cm, mobile, ce
nu intereseaza mai mult de 40% din intinderea circumferentiala a peretelui rectal si care
sunt localizate pana la 6 cm de la nivelul liniei ano-cutanata. Totusi, incidenta recidivelor
post operatorii este ridicata, astfel este justificata monitorizarea sistematica si cu
asocierea, unde situatia o necesita, de radioterapie adjuvanta sau de a se reinterveni, cu un
abord mai radical.

Beuran

I.11.4.Tratament oncologic

Avansari in tehnicile chirurgicale de rezectii au permis un potential curativ pentru

neoplasmul rectal, dar totusi, recurentele tumorale locale si la distanta ce survin post
tratamentul chirurgical raman o problema considerabila si din acest motiv trebuiesc
facute eforturi pin aceasta directie pentru a imbunatati controlul local initial. In mod
aditional, majoritatea pacientilor nu se pot adapta la o colostomie permanenta cu usurinta,
acesta fiind un alt motiv pentru care trebuiesc imbunatatite metodele de tratament pentru
a evita folosirea si implementarea de colostomie, in special pentru tumorile cu localizarea
rectala joasa.
Combinatia dintre chirurgie si alte metode terapeutie oncologice au fost explorare in
speranta de a produce o imbunatatire a rezultatelor. Radioterapia a fost introdusa si apoi
integrata in planul de tratament pentru neoplasmul rectal. Aceasta abordare a fost
evaluata prin multiple teste radomizate,initial in post operator si apoi in situatii
preoperatorii, ce au rezultat in o rata de recurenta locala redusa.
Un beneficiu pentru recurenta locala din asocierea chirurgie cu radioterapiei este evidenta
pe studii pre si post erelor din momentul implementarii tehnicii de excizie mezorectala
totala.
A devenit evident faptul ca asocierea dintre radioterapie si chirurgie a dus la
imbunatatiri considerabile in rata de control local; totusi, niciun studiu nu demonstra o
imbunatatire datorita radioterapiei asupra supravieturii la pacient. Astfel, continuandu-se
eforturile de a oferi un rezultat cat mai eficient, urmatorul pas rational a fost augmentarea
radioterapiei cu chimioterapia. Au fost efectuare studii in privinta asocierii radioterapiei
cu o aditie de chimioterapie bazata pe Fluorouracil ce au produs rezultate cu prognostic
bun.
Intr-un studiu efectuat de Krook si colegii acestuia (1991), chimioterapia a fost
asociata cu radioterapia postoperator, intr-o tentative de a reduce recurentele si mortile,
comparat doar cu radioterapia ca unic tratament oncologic.Dintr-un total de 204 pacienti
cu risc mare ( T3/T4 sau cu ganglioni-pozitivi) de neoplasm rectal, au fost desemnati
aleator sa primeasca radioterapie(4500-5040 cGy) cu sau fara combinatia de flurouracil
continuat cu un ciclu sistemic de terapie cu flourouracil in combinatie cu sesmutine. La
monitorizarea de la 7 ani, rata recurentei si metastazele la distanta au fost reduse cu pana
la 46%. Adaugand, dubla terapie a redus rata de morti cauzate de cancer cu 36% si
moartea per total cu 29%. Autorii acestui studiu au concluzionat faptul ca acesta
combinatie de radioterapie asociata cu flurouracil post operatorie ca si metoda de
tratament, continuata cu tratament sistemic cu flourouracil a imbunatatit sansa de
supravieturie si a limitat considerabil recidivele si mortea asociata cancerului, comparativ
cu radioterapia ca singur tratament postoperator.
Cartea 2 41-42pag
Pentru o probabilitate de peste 90% de eradicare a neoplasmului rectal subclinic,
o doza de cel putin 50 unitati Gy folosing fractionari conventioanle este cel mai probabil
necesara. Aceste valori sunt bazate pe rezultatele obtinute in principal din studii asupra
cancerelor de san , cap si de gat (Fletcher 1984). Este corect sa presupunem ca numarul
celulelor tumorale care trebuiesc eliminate de radioterapie este probabil mai mic inainte
decat dupa chirurgie, datorita proliferarii celulare si a conditiilor proaste pentru
radioterapie, cum ar fi tesuturi hipoxice. Pe aceasta presupunere, doza necesara pentru a
atinge o astfel de eficacitate trebuie sa fie marita daca tratamentul este dat postoperator,
comparativ cu preoperator
Aditional dependentei de doza totala, efectul radiatiei este bazat si pe fractionarile
acesteia si a timpului total de tratament.
Cartea 4 142pg

Efecte asupra supravieturii

Este putin probabil ca radioterapia preoperativa sa aiba un impact asupra metastazelor

distante oculte, dar cu acest tratament la un nivel moderat al dozelor reducerea in rata
recidivelor depaseste 50%. Aproximativ 20% din pacientii cu recidive au doar recurente
locale, doar un efect minor asupra supravieturii este de fi asteptat cand radioterapia
preoperationala este folosita.

Schemele terapeutice de radiatii

Rationamentul folosirii de fractii 5-Gy in locul celor de 2-Gy este un subiect de discutie.
Indiferent de fractia per doza folosita, este important sa se atinga o doza totala
echivalenta cu 40-50 Gy pentru a avea un efect asupra micrometastazelor. Cu fractionare
conventionala, 1.8-2.0 Gy zilnic, pacientii trebuiesc a fi tratati pentru 4,5 saptamani Dupa
acest tratament, interventia chirurgicala poate avea loc doar dupa inca 3-4 saptamani,
dand astfel un timp total de tratament preoperator de aproximativ 2 luni, care pot fi
problematice atat pentru pacient cat si pentru chirurg, In plus, costul este ridicat. Regimul
de 5x5 Gy pentru o doza totala de 25 GY cu chirurgie in urmatoarea saptamana a fost
studiat intens in Suedia. Aceasta schema de tratament reduce intervalul de la diagnostic
pana la interventia chirurgicala propriuzisa substantial, dar folosirea de doze fractionate
mari produce riscul de efecte adverse teoretic mult mai marit.

Cartea 4 145-156pag

I.12.Complicații postoperatorii imediate și tardive

Fiziologia rectului bibliografie guyton tratate fiziologice ale omului ed 11

Cartea 1 - rectal cancer surgery

Cartea 2 -surgical techniques in rectal cancer
Cartea 3 multidisciplinary management of rectal cancer