Curs 14

Spaiul pelvi-subperitoneal
Spaiul extraperitoneal al cavitii abdominale se continu i n pelvis, unde ia o
dezvoltare foarte mare i poart numele de spaiul pelvi-subperitoncal. El este cuprins ntre
planeul pelvian i peritoneul parietal al pelvisului, care acoper parial organele bazinului.
ntre aceste organe, pe de o parte, pereii excavaiei i peritoneu, pe de alt parte, se gsete
un esut conjunctiv celulo-adipos abundent, denumit fascia pelvina. Acest esut este
difereniat n trei componente: fascia pelvian parietal, fascia pelvian visceral, ambele
dense, condensate, i esutul conjunctiv lax care umple spaiile dintre diferitele organe i
fascia pelvian parietal.
Fascia pelvian parietal este o lam fibroas continu, care cptuete suprafaa interioar a
micului bazin i rezult din fuziunea fasciilor muchilor parietali (obturatori interni,
piriformi), i a muchilor planeului pelvian (coccigieni, ridictori anali); ea se continu i pe
feele pelviene ale sacrului, coccigelui i oaselor pubiene, parial neacoperite de muchi.
Fascia pelvian visceral mbrac poriunile subperitoneale ale organelor pelviene, sub
forma unor teci proprii, descrise odat cu acestea. La nivelul unde aceste organe strbat
planeul pelvian, fascia visceral se reflect i se continu cu fascia parietal.
Restul esutului celular pelvi-subperitoneal, fie c se condenseaz de-a lungul vaselor i
nervilor intrapelvieni pentru a forma o serie de lame fibro-vasculare. Acest esut conjunctiv
lax se continu n sus n spaiile pre- i retroperitoneal ale abdomenului, n regiunea gluteal
prin orificiile ischiadice mare i mic, precum i la coaps prin canalul obturator. Coleciile
purulente pelvi-subperitoneale (destul de frecvente) se pot astfel propaga n regiunile
amintite.
Lamele fibro-vasculare i spaiile secundare delimitate, difer parial la cele dou sexe.
La brbat se ntlnesc cinci lame fibro-vasculare, trei impare dispuse n plan frontal
(aripioarele rectului, septul recto-vezico-prostatic i fascia ombilico-prevezical) i dou
orientate n plan sagital (lamele sacro-recto-genito-pubiene).
Acestea din urm pleac de pe sacru, medial de gurile sacrate, merg nainte pe laturile
viscerelor pelviene i se termin pe oasele pubiene. Lamele sacro-recto- genitopubiene se
formeaz n jurul arterelor iliace interne i a unor ramuri ale sale, napoi arterele sacrate
laterale, iar nainte arterele obturatoare. n sus, lamele sacro- recto-genito-pubiene ajung pn
la peritoneu; n jos, ele se fixeaz pe planeul pelvian de-a lungul arcului tendinos al fasciei

pelviene. Lamele sunt mai bine conturate pe prile laterale ale rectului i mai ales ale
prostatei.
Aripioarele rectului se condenseaz n jurul arterelor rectale mijlocii. Plecate de pe lamele
sacro-recto-genito-pubiene, ele se termin pe fascia rectal.
Septul recto-vezico-prostatic (fascia prostato-peritoneal Denonvilliers) are o poriune
superioar (septul recto-vezical) ce cuprinde n grosimea sa veziculele seminale i ampulele
defereniale; i o poriune inferioar care constituie septul recto-prostatic. Acesta conine
vasele vezicale inferioare i defereniale. Septul este bine conturat; el are o margine
superioar care se prinde pe peritoneul excavaiei recto-vezicale; inferior se termin pe
diafragma uro-genital i pe centrul tendinos al perineului; marginile laterale rspund lamelor
sacro-recto-genito-pubiene.
Fascia ombilico-prevezical, bine conturat, are o form triunghiular, al crei vrf ajunge
pn la ombilic. Baza sa se prinde pe planeul pelvian, iar marginile sale laterale se prind pe
ligamentele ombilicale mediale (cordoanele fibrozate ale arterelor ombilicale). De la vrful
vezicii urinare pn la inelul ombilical se ntinde uracul (ligamentul ombilical median) care
este cuprins n grosimea fasciei ombilico- prevezicale.
Spaiile secundare delimitate de lamele fibro-vasculare sunt urmtoarele:
Dou spaii latero-rectale delimitate ntre muchii ridictori anali, coccigieni, i piriformi situate lateral, respectiv lamele sacro-recto-genito-pubiene - medial. Aceste spaii cuprind
numeroase vase i elemente nervoase, n special plexul hipogastric inferior. De aceea, n
interveniile chirurgicale pe cale sacrat asupra rectului, sacrul trebuie rezecat medial de
gurile sacrate, deci medial de inseria lamelor sacro-recto- genito-pubiene, pentru a feri zona
periculoas a spaiilor latero-rectale.
Spaiul retro-rectal, bine dezvoltat, este dispus ntre rect i aripioarele sale, pe de o parte,
sacru i coccige, pe de alta. Este nchis pe prile laterale de lamele sacro-recto-genitopubiene, i n jos de planeul pelvian;se continu n sus cu spaiul retro-peritoneal abdominal.
Spaiul retro-rectal cuprinde vasele sacrate mediane, corpul (glomul) coccigian, lanurile
simpatice sacrate i limfonodurile sacrate.
Spaiul prerectal este slab dezvoltat. Este mrginit posterior de rect i de aripioarele rectale,
anterior de septul recto-vezico-prostatic; este nchis n jos de planeul peivian i n sus de
peritoneu.
Spaiul retro-vezica! este, de asemenea, foarte slab reprezentat. El este cuprins ntre septul
recto-vezico-prostatic - napoi, fascia vezical - nainte, peritoneul parietal n sus, - aderena
septului recto-prostatic de prostat - n jos.

Spaiul retropubian (prevezical Retzius). Se ntinde n sus pn la ombilic i este cuprins ntre
fascia ombilico- prevezical, napoi - iar nainte, peretele abdomino-pelvian n partea
superioar, i mai jos oasele pubiene i inseria ridictorilor anali. In partea inferioar spaiul
este nchis de planeul pelvian. n bazin el conine bogate plexuri venoase, limfonoduri
prevezicale i ligamentele pubo-vezicale i pubo-prostatice.
La femeie, lamele sacro-recto-genito-pubiene, aripioarele rectului i fascia ombilicoprevezical au aceeai dispoziie ca la brbat. n locul septului recto- vezico-prostatic se
gsete o lam fibroas foarte subire, ce se ntinde de la peritoneu pn la centrul tendinos:
este septul recto-vaginal. Spaiile secundare delimitate de aceste lame au aceeai dispoziie ca
la brbat.
Datorit ns prezenei organelor genitale interne feminine i a ligamentelor largi, aici
ntlnim parametrul. Acesta este format dintr-un esut celular adipos foarte abundent i fibre
musculare netede, situat n baza ligamentului larg i ntinzndu-se n sus n grosimea
mezometrului. n parametre se gsesc vasele uterine, vase limfatice, nervi i ureterele. n jos,
parametrele nu se fixeaz de fascia pelvian parietal, aa nct ablaia lor chirurgical se face
cu destul uurin n histerectomiile lrgite. Parametrele se continu cu fascia pelvian
visceral din jurul organelor nvecinate: paracolpium din jurul vaginei, paraproctium din
jurul rectului i paracistium ce nconjur vezica urinar. Se nelege astfel de ce o inflamaie a
uterului (metrita, de obicei consecin a unui avort) se poate propaga pericervical i apoi n
jurul acestor organe.
n spaiul pelvi-subperitoneal se gsesc coninute - n afara viscerelor menionate - o serie de
vase i nervi; unele se distribuie organelor viscerale, altele pereilor excavaiei, iar altele
prsesc bazinul, dup un anumit traiect intrapelvian.
Artera sacrat median, ramur terminal, subire, a aortei, descinde peste promontoriu i
apoi pe linia median, pn la corpul (glomul) coccigian, prin spaiul retro-rectal. Furnizeaz
cteva ramuri subiri pentru rect i pentru peretele posterior al pelvisului.
Artera iliac intern (hipogastric) este vasul principal al bazinului. De la marginea
anterioar a aripioarei sacrului, ea coboar n jos i nainte i, dup un parcurs de 3-4 cm, se
termin printr-un buchet de ramuri (uneori prin dou trunchiuri, care apoi se ramific).
Ramurile viscerale sunt: Artera ombilical, permeabil la adult pn lng vezica urinar,
creia i furnizeaz arterele vezicale superioare. Artera vezical inferioar irig fundul
vezicii, la brbat prostata i veziculele seminale; la femeie vagina. Artera ductului deferent prezent doar la brbat - irig ductul deferent; una dintre ramurile ei coboar pn la testicul.
Artera uterin a fost descris odat cu uterul. Artera rectal mijlocie particip la

vascularizaia rectului. Artera ruinoas intern prsete pelvisul prin orificiul subpiriform;
ajuns n regiunea gluteal, ocolete spina ischiadic i, prin micul orificiu sacroischiadic,
ptrunde n perineu i va lua parte la irigaia organelor perineale. Ramurile parietale ale
iliacei interne sunt: Artera iliolombar care urc n abdomen lund parte la irigarea peretelui
abdominal posterior. Arterele sacrate laterale (superioar i inferioar) care irig muchii
posteriori ai pelvisului, dnd i ramuri pentru formaiunile din canalul sacrat. Arterele
gluteale superioar i inferioar, care ajung n regiunea gluteal. Artera obturatoare trece
prin canalul omonim i ajunge n regiunea supero-medial a coapsei.
Venele spaiului pelvi-subperitoneal, remarcabile prin volumul i dispoziia lor plexiform,
corespund arterelor menionate. Ele conflueaz n venele iliace interne care nsoesc arterele
omonime. Cea stng este situat medial de arter, iar cea dreapt - napoia arterei. La nivelul
articulaiei sacroiliace, fiecare se unete cu vena iliac extern corespunztoare, pentru a
forma iliacele comune.
Formaiunile nervoase dispuse n acest spaiu sunt lanul simpatic i plexurile hipogastrice.
Simpaticul sacrat l continu pe cel lombar, de la nivelul strmtorii superi a pelvisului. Este
constituit din 3-4 ganglioni pereche legai prin cordoane interganglionare, care converg n
final ntr-un ganglion impar situat pe faa interioar a coccigelui. Lanul simpatic este aplicat
pe sacru, imediat medial de gurile sacrate anterioare; rspunde anterior rectului, fiind situat
n spaiul retro-rectal. Eferenele sunt destinate nervilor sacrai, elementelor osoase,
musculare i vasculare nvecinate, precum i plexului hipogastric inferior.
Plexul hipogastric superior (nervul presacrat) se formeaz prin anastomozarea nervilor
splanhnici lombari (drept i stng) cu ramuri din plexul aortic abdominal, dedesubtul
bifurcrilor marilor vase (aorta i cava inferioar), la nivelul vertebrei L 5. Plexul este cuprins
ntr-o lam conjunctiv, uor de separat de peritoneul care-l acoper, situat naintea vaselor
sacrate mediane i a coloanei vertebrale. Dup un scurt traiect, de obicei la nivelul
promontoriului, plexul se separ i dou componente, nervii hipogastrici (drept i stng),
uneori i acetia cu aspect plexiform. Ei diverg, se ndreapt n jos, lateral i nainte, i ajung
pe feele laterale ale ampulei rectale. Aici se ramific ntr-un numr de fibre, care, mpreun
ca ramuri provenite din lanul paravertebral sacrat i din parasimpaticul sacrat (nenii
splanhnici pelvieni sau erectori) constituie o reea aproape inextricabil de fibre nervoase,
amestecate cu mase ganglionare neregulate, care formeaz mpreun plexurile hipogastrice
inferioare. Uneori formaiunile ganglionare se pot uni pentru a forma unul sau mai muli
ganglioni voluminoi. Oricare ar fi constituia sa, plexul se prezint ca o lam groas i
rezistent, amestecat i cu vase, aplicat pe feele laterale ale viscerelor pelviene mediane, n

baza lamelor sacro-recto-genito-pubiene Eferenele formeaz plexuri periarteriale care se

distribuie - de-a lungul ramurilor arterei iliace interne - tuturor viscerelor pelviene i
perineale.

REGIUNEA PERINEAL l ANEXELE SALE

n accepiunea anatomic, regiunea perineal (perineul) este constituit din ansamblul prilor
moi care nchid n jos excavaia pelvian. Numeroasele sale elemente constitutive (fascii,
muchi, vase i nervi proprii), diferitele conducte care l strbat, precum i organele genitale
externe care i sunt anexate, i confer o mare complexitate i o deosebit importan practic.
La suprafaa exterioar a corpului, la subiecii cu coapsele alturate n adducie, perineul se
prezint sub forma unui an, situat profund intre feele mediale ale coapselor i ntins de la
vrful coccigelui pn la marginea inferioar a simfizei pubiene. Dac subiectul este aezat n
poziia taliei, n decubit dorsal, cu coapsele n abducie i flexate pe bazin, anul se deschide
i regiunea perineal primete forma unui romb, cu axul mare sagital. Astfel perineul va
prezenta: un unghi anterior, reprezentat de marginea inferioar a simfizei pubiene; un unghi
posterior, format de vrful coccigelui (gropia coccigian); dou unghiuri laterale,
reprezentate de tuberozitile ischiadice; dou margini antero-laterale, reprezentate de
anurile genitofemurale (ce corespund n profunzime ramurilor ischiopubiene); dou
margini postero-laterale, reprezentate de liniile convenionale care unesc cele dou
tuberoziti ischiadice cu vrful coccigelui (ce corespund n profunzime marginilor muchilor
glutei mari i ligamentelor sacro-tuberale). n profunzime, perineul se ntinde pn inclusiv la
fascia pelvian parietal, care acoper muchii planeului pelvian.
Regiunii perineale propriu-zise i sunt anexate, ca dependine, scrotul cu coninutul su i
penisul, respectiv vulva.
Linia biischiadic mparte perineul n dou poriuni, fiecare cu form triunghiular, alturate
prin bazele lor. Triunghiul anterior reprezint perineul anterior sau regiunea urogenital, iar
triunghiul posterior, perineul posterior sau regiunea anal.
Menionm faptul c pentru chirurgi, perineul reprezint doar poriunea din perineul
anatomic cuprins ntre anus i baza scrotului - la brbat, respectiv ntre anus i comisura
labial posterioar la femeie. In aceast zon este cuprins n profunzime centrul tendinos
(corpul perineului). Acesta este constituit prin ntlnirea i intricarea fasciilor, precum i a
fibrelor musculare i tendinoase ale majoritii muchilor perineului.

La brbat, centrul tendinos are forma unei piramide cu baza la tegumente, ntre anus i
rdcina scrotului. Faa sa anterioar este n raport cu bulbul penisului, faa posterioar cu
canalul anal, iar vrful la ntlnirea celor dou fee.
La femeie, centrul tendinos are aceeai form. Baza este la tegumente, ntre anus i comisura
posterioar a vulvei; faa anterioar este n raport cu peretele posterior al vaginei, iar faa
posterioar cu canalul anal.

Perineul la brbat
Regiunea anal
Perineul posterior sau regiunea anal este situat napoia liniei biischiadice. Avnd la suprafa
o form triunghiular, cu perineul posterior vom descrie i canalul anal.
Limitele lui sunt: anterior - linia biischiadic; lateral - de o parte i de cealalt - liniile
convenionale ce unesc tuberozitile ischiadice cu vrful coccigelui, care corespund n
profunzime marginilor inferioare ale muchilor glutei mari i ligamentelor sacro-tuberale;
acestea din urm separ perineul de regiunile gluteale.
n poziia taliei, n centru se observ anusul, ncadrat de dou zone bombate; de la anus
pornete n direcie posterioar, un an sagital discret, terminat la foseta coccigian.
Regiunea este traversat pe toat nlimea sa de canalul anal.
Stratigrafia perineului posterior este urmtoarea:
Pielea - este groas, mobil spre periferie; se subiaz i ader la planurile subiacente pe
msur ce se apropie de anus. Aici, pielea este mai pigmentat i ncreit ntr-o serie de plice
radiare, care dispar la dilatarea orificiului. Ea este umed, lipsit de peri, bogat n glande
sebacee i sudoripare, care-i dau un aspect mamelonat. La unii subieci, la nivelul orificiului
anal se observ proeminenele albstrii ale hemoroizilor externi. ntre plicele radiare pot
aprea ulceraii foarte dureroase (fisuri anale) care se pot complica cu abcese perianale.
esutul subcutanat - este bogat n esut grsos; el dispare n imediata apropiere a anusului, dar
se continu liber n profunzime, fr o separaie net, cu corpul adipos al foselor ischio-anale
(ischio-rectale). Cu toate acestea, n general un abces subcutanat nu invadeaz grsimea din
aceste fose, dup cum flegmoanele fosei ischio-anale nu se propag la esutul celular
subcutanat, dect n fazele avansate. Pe linia median, ntre orificiul anal i vrful coccigelui
se ntinde ligamentul ano-coccigian. n planul subcutanat trec vase i nervi fr prea mare importan, ramuri din artera, din vena i respectiv din nervul perineal.

Fosele ischio-anale (ischio-rectale) - sunt dou spaii largi, situate de o parte i de cealalt a
canalului anal, ocupnd aproape ntreg perineul posterior. Fiecare fos are o form
aproximativ piramidal, delimitat de trei perei: baza este reprezentat de planurile
superficiale enumerate; vrful se gsete la unirea pereilor medial i lateral; peretele lateral
este format de ischion i muchiul obturator intern acoperit de fascia sa; peretele medial este
format de ridictorul anal i de sfincterul anal extern (striat). Acesta din urm se gsete n
imediata apropiere a anusului, dar se ntinde n sus n jurul canalului anal, pe o nlime de
cca 3 cm. Muchiul este format din trei poriuni, incomplet separate: poriunea subcutanat
ader de dermul regiunii din jurul anusului, poriunea superficial a sfincterului - partea
principal - i are originea pe vrful coccigelui i pe ligamentul ano-coccigian; trece pe feele
laterale ale canalului anal sub forma a dou fii musculare lite, i se termin pe centrul
tendinos, poriunea profund formeaz un inel complet n jurul canalului anal i se intric n
centrul tendinos cu ceilali muchi. Inervaia sfincterului extern este dat de o ramur din
nervul sacrat i de nervii rectali inferiori, ramuri ale ruinosului.
n fosa ischio-anal este cuprins corpul adipos, o mas voluminoas areolar de grsime,. n
aceast grsime se pot dezvolta flegmoane, esutul adipos se continu n cele dou prelungiri
ale fosei: prelungirea anterioar, care se insinueaz n perineul anterior; prelungirea
posterioar, este situat deasupra muchiului gluteu mare, n regiunea gluteal. In fosa
ischio-anal ptrunde mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern. Mnunchiul este aezat pe
peretele lateral al fosei, ntr-o dedublare a fasciei obturatorului intern, care constituie canalul
ruinos (Alcock). Din artera ruinoas intern pleac rectala inferioar - pentru rect i
perineala - pentru perineul anterior. Venele nsoesc arterele omonime. Limfaticele nsoesc
arterele i se anastomozeaz cu cele ale regiunilor nvecinate. Din nervul ruinos pornesc
ramuri pentru sfincterul anal extern i pentru piele.
Planul fascial - este reprezentat de fascia inferioar a diafragmei pelviene.
Planul muscular - este constituit de muchii diafragmei pelviene. Diafragma este completat
n partea posterioar de muchii coccigieni. Eiau originea pe spina ischiadie i pe ligamentul
sacro-spinos, iar cu cealalt extremitate se insera pe marginile sacrului i coccigelui.
Fascia pelvian parietal - reprezint ultimul plan, care separ perineul:, de pelvis.

Regiunea uro-genital
Perineul anterior sau regiunea uro-genital reprezint poriunea anterioar, pre- ischiadic a
perineului, avnd la suprafa o form triunghiular.

Limite: baza triunghiului, privind napoi, este format de linia biischiadic, ce separ
regiunea uro-genital de perineul posterior; limitele laterale rspund ramurilor ischio-pubiene
i sunt marcate de anurile genito-femurale, care delimiteaz perineul anterior de coapse;
vrful triunghiului este reprezentat de marginea inferioar a simfizei pubiene, de fapt
marginea inferioar a ligamentului pubian arcuat, unde perineul se nvecineaz cu regiunea
pubian.
Regiunea uro-genital prezint o uoar proeminen median, alungit antero-posterior,
moale la palpare. Aceast proeminen, care se continu nainte cu penisul, este dat de
bulbul corpului spongios.
Planurile constitutive ale perineului anterior sunt traversate de uretr.
Stratigrafia regiunii, de la suprafa spre profunzime, cuprinde urmtoarele
Pielea - este subire, uor pigmentat i presrat cu fire de pr. Pe linia median prezint
rafeul perineului. Aici se dezvolt uneori chiste dermoide.
Planul subcutanat - adesea bogat n grsime, se continu cu cel din regiunile nvecinate. In el
se gsesc fibrele musculare netede, palide, ale dartosului perineal. Elementele vasculonervoase coninute n acest plan sunt urmtoarele: arterele perineale (dreapt i stng)
ramuri colaterale din ruinoasele interne; ele strbat regiunea dinapoi nainte, dnd ramuri
pentru loja penian i terminndu-se prin ramurile scrotale posterioare. Venele omonime
nsoesc arterele i sunt tributare venelor ruinoase interne. Limfaticele sunt drenate de
nodurile inghinale superficiale supero-mediale. Nervii perineali, ramuri terminale ale
ruinoilor, merg alturi de vasele omonime i se termin prin ramuri scrotale posterioare i
ramuri musculare pentru loja penian.
Planul fascial superficial - este reprezentat de fascia perineal superficial. Aceasta ocup
spaiul delimitat de ramurile ischio-pubiene, pe care se inser prin marginile laterale. Anterior
se continu cu fascia penian profund i cu fascia superficial a muchilor abdominali.
Planul subfascial - este de fapt o loj parial nchis, loja penian. Ea este cuprins ntre
fascia perineal superficial i foia inferioar a fasciei perineale mijlocii..
Loja penian conine elemente ce formeaz rdcina penisului, precum i trei perechi de
muchi. Rdcinile corpului cavernos al penisului, fixate pe ramurile ischio-pubiene, sunt
acoperite pe faa lor medial de muchii ischio-cavernoi. Acetia se ndreapt nainte i se
fixeaz pe corpul erectil, printr-o lam apone- vrotic ce se continu cu albugineea lui.
Bulbul penisului, situat pe linia median, este nvelit de cei doi muchi bulbo-spongioi, care
se fixeaz apoi pe foia inferioar a diafragmei uro-genitale i pe faa dorsal a penisului.
Muchiul transvers superficial al perineului este o lam muscular ngust, situat la limita

dintre regiunea uro-genital i cea anal. El pleac de pe faa medial a tuberozitii

ischiadice. merge transversal i se termin n centrul tendinos. Cei trei muchi situai n
aceeai jumtate a lojii peniene (ischio-cavernosul, bulbo-spongiosul i transversul superficial), delimiteaz ntre ei triunghiul ischio-bulbar sau al taliei.
Vasele i nervii lojii peniene sunt arterele i venele bulbului penisului, nsoite de ramuri ale
nervilor perineali care provin din nervul ruinos.
Diafragma uro-genital - servete la susinerea uretrei i a prostatei. Este alctuit din mai
multe formaiuni.
Muchii transveri perineali profunzi se desprind de pe ramurile ischio-pubiene, se ndreapt
transversal i se termin pe centrul tendinos i pe rafeul median situat ntre cei doi muchi.
Imediat naintea lor se gsete poriunea inferioar a sfincterului uretrei (striat) care nconjur
uretra membranoas. Limita dintre sfincter i muchii transveri nu este net. Muchii sunt
inervai de nervii perineali.
Fascia perineal profunda, ntins ntre cele dou ramuri ischio-pubiene, este alctuit din
dou foie ce cuprind ntre ele muchii transveri profunzi i sfincterul uretrei. Foia
inferioar (membrana perineului) este groas i rezistent; cea superioar este mult mai
subire. Posterior, cele dou foie se unesc ntre ele i ader de centrul tendinos. Foiele
fasciei se unesc i n partea anterioar a diafragmei, naintea sfincterului uretrei, constituind o
formaiune fibroas, rezistent, numit ligamentul transvers al perineului. Diafragma urogenital este perforat de uretra membranoas, precum i de vasele i nervii penisului. In
grosimea muchilor transveri, imediat napoia sfincterului uretrei, de o parte i de cealalt, se
gsesc cele dou glande bulbo-uretrale (Cowper). Ductele lor excretoare ptrund n bulbul
penisului i se deschid n uretra spongioas.
Spaiul profund al perineului este reprezentat de prelungirile anterioare ale foselor ischioanale. Acestea sunt doi diverticuli simetrici care ptrund adnc n perineul anterior, pn n
vecintatea simfizei pubiene. Fiecare prelungire are trei perei. Peretele lateral este format de
obturatorul intern i fascia sa; peretele medial este format de ridictorul anal; peretele inferior
este alctuit de diafragma uro-genital. Spaiile astfel delimitate conin grsime, care se
continu din perineul posterior.
Planul fascial profund - este reprezentat de fascia inferioar a diafragmei pelviene.
Planul muscular profund - este format de cei doi muchi ridictori anali, care iau parte la
alctuirea diafragmei pelviene. Ei coboar oblic de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene
spre linia median, astfel nct formeaz mpreun cu muchii coccigieni (situai n perineul
posterior), o plnie. Originea muchiului ridictor se face de-a lungul unei linii care pornete

de pe faa posterioar a pubelui, trece peste fascia obturatorului intern (care aici se ngroa
formnd arcul tendinos al muchiului ridictor anal), pn la spina ischiadic. Fibrele
coboar oblic n jos, napoi i medial, pentru a se termina pe feele laterale ale prostatei i
rectului, pe centrul tendinos i pe ligamentul ano-coccigian. Unele fibre ocolesc faa posterioar a rectului i se continu cu cele de partea opus, formnd anse musculare ce menin
curbura perineal a rectului. Alte fibre se continu printre fibrele longitudinale din peretele
rectului. n partea anterioar a planeului pelvian, ntre marginile mediale ale celor doi
muchi ridictori, exist o despictur sagital: este hiatul uro-genital, prin care trece uretra;
hiatul este nchis de diafragma uro-genital. Faa superioar a ridictorilor vine n raport cu
spaiul pelvisubperitoneal. Muchii au dubl inervaie: faa lor pelvian primete fibre din
ramurile anterioare ale nervilor sacrai (S3 i S4), iar faa perineal, ramuri din nervul
ruinos.
Ultimul plan al perineului anterior este reprezentat de fascia pelvian parietal. Aceasta a fost
descris odat cu spaiul pelvi-subperitoneal.

Anexele perineului
Regiunea scrotal
Sub numele de scrot sau burse este cuprins ansamblul de nveliuri ale testiculelor. mpreun
cu scrotul vom descrie i coninutul su: testiculul, epididimul, poriunile epididimar i
scrotal ale ductului deferent, funiculul spermatic, precum i vasele i nervii acestor organe.

Scrotul este un sac median, situat dedesubtul regiunii pubiene, dedesubtul i napoia
regiunii peniene, ataat perineului anterior. Tunicile care l formeaz se continu pe de o parte
cu planurile peretelui abdominal anterior i cu nveliurile funiculului spermatic, iar pe de alt
parte cu planurile perineului i cu nveliurile penisului.
Are forma unui sac mai ngust la partea superioar i mai voluminos n partea inferioar,
unde sunt coninute testiculele. Pe linia lui median se observ un rafeu sagital, care se
continu napoi cu rafeul perineului, iar nainte cu rafeul penian. De la rafeul scrotal pornete
n profunzime septul scrotal format de dartos. Astfel, se creeaz de fapt doi saci (bursele)
coninnd fiecare cte un testicul nvelit n tunicile sale.
Tunicile scrotului, n succesiune de la suprafa spre profunzime, sunt urmtoarele:
Pielea - subire, fin i sensibil, este bine pigmentat i prevzut cu peri rari, rsucii
helicoidal, cu numeroase glande sebacee i sudoripare.

Tunica dartos - este o lam format din fibre musculare netede, ader puternic de tegument i
trimite septul scrotal. Prin tonusul fibrelor sale musculare, dartosul ncreete pielea sub
forma cutelor transversale. Contracia reflex a dartosului determin ridicarea lent,
vermicular a testiculului.
Fascia spermatic extern (celuloasa) - este o lam conjunctiv lax, care se poate infiltra cu
serozitate sau cu urin; ea permite cu uurin separarea dartosului de tunicile subiacente.
Provine din aponevroza muchiului oblic extern i din fascia de nveli superficial a
muchiului.
Muschiul cremaster (eritroidea) - conine muchiul cremaster. Provine din muchiul oblic
intern i din muchiul transvers al abdomenului.
Fascia spermatic intern (fibroasa) - este o lam conjunctiv ce nvelete vaginala i leag
extremitatea inferioar a testiculului de dartos i de piele, sur forma ligamentului scrotul.
Provine din fascia transversalis.
Ultimele trei tunici menionate se continu la nivelul funiculului spermatic.
Tunica vaginal - este o seroas, care deriv embriologic din seroasa peritoneal. La ft, se
prezint ca un diverticul al peritoneului, care strbate canalul. inghinal, numit canal
peritoneo-vaginal, si ajunge pn n scrot. Poriunea situat n canalul inghinal se rezoarbe
dup natere. Persistena procesului vaginal, constituie o cale pentru instalarea herniei
inghinale laterale (congenitale). Ca orice seroas, vaginala are dou lame: lama parietal
ader de faa profund a fasciei spermatice interne; lama visceral acoper cea mai mare
parte a testiculului : epididimului. Cele dou lame ale tunicii vaginale se continu una cu
cealalt, delimitnd astfel cavitatea vaginal, ce conine o pelicul fin de lichid care
solidarizeaz foiele una de cealalt, dar asigur alunecarea lor i mobilizarea testiculului.
Constituirea unei colecii serose la nivelul cavitii vaginale se numete hidrocel. Colecia
sangvin se numete hematocel. Ambele colecii se evacueaz prin puncie.
Vascularizaia i inervaia regiunii scrotale. Arterele destinate scrotului sunt: arterele
ruinoase externe (din artera femural) i ramuri scrotale (din artera ruinoas intern). Ele
irig tunicile superficiale ale scrotului. Venele nsoesc arterele i se vars n venele omonime
arterelor. Limfaticele sunt tributare grupului supero-medial al nodurilor inghinale superficiale.
Nervii sunt: scrotali anteriori, ramura genital a genito-femuralului, scrotali posteriori.

Perineul la femeie
La femeie, situaia perineului, forma sa general i limitele sunt identice cu cele de la brbat;
chiar i din punct de vedere structural, regiunea perineal seamn la cele dou sexe,
deosebirile datorndu-se relaiilor sale cu organele genitale.
Perineul anatomic i perineul obstetrical. Prin perineu anatomic am vzut c nelegem
toate prile moi care nchid orificiul inferior al pelvisului. Pentru clinicieni, perineul este
doar poriunea din perineul anatomic cuprins ntre comisura labial posterioar i anus, i
care conine n profunzime centrul tendinos. Cnd se vorbete n clinic de ruptur de
perineu, se nelege ruptura doar a acestei din urm poriuni.
i la femeie, regiunea perineal se mparte n perineul anterior i perineul posterior.
Regiunea anal
Regiunea anal sau perineul posterior are aceeai dispoziie ca i la brbat. Ceea ce difer,
sunt doar raporturile anterioare ale canalului anal, care se fac cu peretele posterior al vaginei.
Cele dou organe, avnd oblicitate invers, ntre ele se delimiteaz spaiul recto-vaginal.
ocupat de centrul tendinos al perineului (corpul perineului).

Regiunea uro-genital
Limitele perineului anterior sunt aceleai ca i la brbat.
La femeia n poziie ginecologic, aspectul regiunii este caracterizat prin prezena vulvei.
Aceasta se compune din: muntele pubelui, formaiunile labiale i vestibulul vaginei.
Stratigrafia perineului anterior este asemntoare cu cea de la brbat. Toate planurile sunt
strbtute de uretr i de vagin. De la suprafa spre profunzime ntlnim:
Pielea - are caracteristici mai aparte la nivelul vulvei. Ea mbrac labiile mari unde este mai
pigmentat, cu peri lungi i aspri, bogat n glande sebacee i sudoripare; poate fi sediul
furunculelor. Pe faa medial a labiilor mari capt treptat caracter de mucoas, devenind
roz, neted, umed spre marginea aderent, i lipsit de peri. La nivelul labiilor mici are
aspect de mucoas, lipsit de peri i glande sudoripare, conine ns glande sebacee mari i
numeroase, precum i corpusculi genitali senzitivi (corpusculii voluptii). Vestibulul vaginei
este acoperit de mucoas care se prelungete pe himen i apoi n vagin.
Planul subcutanat - conine fibrele musculare netede ale dartosului, inclusiv n structura
labiilor mari (dartosul labial).
Planul fascial superficial - const din fascia perineal superficial.

Planul subfascial - sau spaiul superficial al perineului este reprezentat de loja bulboclitoridian, cu aceeai semnificaie cu loja penian. Ea conine corpii erectili i trei perechi
de muchi ischio-cavernos, bulbo-spongios i transversul perineal superficial.
Organele erectile sunt clitorisul i bulbii vestibulului.
Diafragma uro-genital - are structura cunoscut de la perineul masculin.
Spaiul profund al perineului este reprezentat de prelungirile anterioare ale foselor ischioanale; acestea sunt identice cu cele de la brbat.
Planul fascial profund - este reprezentat de fascia inferioar a diafragmei pelviene.
Planul muscular profund - este format de muchii ridictori anali. Deosebirea esenial fa
de sexul masculin const n faptul c fasciculele cele mai mediale coboar pe feele laterale i
pe faa posterioar a vaginei, ptrunznd apoi n centrul tendinos. Aceste fascicule (muchiul
pubovaginal) nu se inser pe vagin, dar sunt solidarizate cu peretele acesteia printr-un esut
conjunctiv dens.
Hiatul uro-genital la femeie este mai larg, prin el trecnd vagina i uretra.
Ultimul plan al perineului anterior este reprezentat de fascia pelvian parietal.
Importana deosebit a perineului obstetrical const n faptul c el reprezint partea cea
mai rezistent a planeului pelviperineal, i n timpul naterii suport fora presiunii
abdominale. Datorit elasticitii formaiunilor sale musculo-fibroase i cutanate, el se
destinde progresiv n perioada de expulzie a ftului i prin aceasta servete la susinerea,
dirijarea i n final la expulzia ftului. Dac totui elasticitatea sa este insuficient sau
presiunea abdomino-uterin prea puternic (expulzie precipitat), perineul obstetrical cedeaz
i se rupe. Ruptura este uneori profund i intereseaz planurile fibro-musculare, pielea
putnd s rmn intact. Cel mai adesea, ns, ruptura intereseaz i pielea. Ruptura ncepe
de la comisura labial posterioar i se extinde napoi, interesnd peretele vaginal posterior i
corpul perineului; uneori, poate ajunge pn la rect, afectnd i sfincterul extern al anusului,
n cazul rupturilor profunde, las ntotdeauna dup vindecare, un perineu slab, incapabil s
susin organele pelviene. Aceasta are o importan considerabil n producerea prolapsului
genital. n cazul unui perineu rigid sau nalt, pentru a evita ruperea ntins a lui, medicul
lrgete printr-o incizie inelul vulvar. Incizia pornete de la comisura labial posterioar i
poate fi orientat median - perineotomie - sau postero-lateral - epiziotomia. Dup expulzie se
efectueaz perineorafia