Ovarul – raporturi, ligamente

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii, la nivelul cărora se produc ovulele şi
hormonii sexuali feminini.
Fiecare ovar are formă ovoidă, cu axul mare orientat oblic de sus în jos, dinspre
posterior spre anterior şi dinspre lateral spre medial.
Are următoarele dimensiuni:
- lungime 4cm
- lăţime 3cm
- grosime 1cm

Suprafaţa ovarului este netedă până la pubertate. Prezintă apoi numeroase

depresiuni şi cicatrici, rezultate din involuţia corpilor galbeni.
Consistenţa ovarului este fermă, elastică, putând fi palpate. După menopauză,
consistența devine dură.

Ovarul este organ intraperitoneal, situat în spaţiul retrouterin al cavităţii

peritoneale pelvine.
La nulipare corespunde peritoneului ce acoperă muşchiul obturator intern, sub
bifurcarea arterei iliace comune. Această zonă se numeşte fosa ovariană Krause şi este
delimitată astfel:
- posterior de vasele iliace interne şi ureter
- anterior de ligamentul larg
- superior de vasele iliace externe
- inferior de artera uterină, artera ombilicală şi artera obturatoare.
În aria fosei, în afara peritoneului, trece mănunchiul vasculo-nervos obturator.
De aceea, în anexite (inflamaţii ale ovarului şi ale tubei) durerea iradiază
pe traiectul nervului obturator, spre regiunea medială a coapsei.

După mai multe naşteri, mijloacele de fixare ale ovarului se relaxează, iar el
alunecă în jos şi posterior. La multipare, fosa ovariană Claudius este delimitată:
- anterior de ureter şi vasele iliace interne
- posterior de faţa anterioară a sacrului (acoperită de muşchiul piriform)
- inferior de ligamentul utero-sacrat (lama sacro-recto-genito-pubiană)
În aria fosei, extraperitoneal, trece mănunchiul vasculo-nervos fesier inferior.

Ovarul prezintă:
- 2 feţe:
o medială
o laterală
- 2 margini:
o anterioară sau mezoovariană
o posterioară sau liberă
- 2 extremităţi:
o superioară sau tubară
o inferioară sau uterină
 Ovarul este menţinut în poziţie prin ligamente şi mezoovar.

1. Ligamentul suspensor al ovarului (ligamentul lombo-ovarian) este o

formaţiune fibro-musculară, formată prin condensarea ţesutului conjunctiv
retroperitoneal. Coboară împreună cu vasele ovariene prin fosa iliacă, trece peste vasele
iliace externe şi strâmtoarea superioară a bazinului, apoi pătrunde prin marginea
laterală a ligamentului larg, la limita dintre cele două porţiuni ale ligamentului lat.
Ajunge la extremitatea superioară a ovarului şi la mezoovar.

2. Ligamentul propriu al ovarului (ligamentul utero-ovarian) este un cordon

fibro-muscular situat în foiţa posterioară a ligamentului larg.
Se întinde între extremitatea uterină (inferioară) a ovarului şi unghiul
(cornul) uterului.

3. Ligamentul tubo-ovarian este o formaţiune fibro-musculară care se întinde

între extremitatea tubară (superioară) a ovarului şi infundibulul tubar.
Pe ligamentul tubo-ovarian se fixează fimbria ovariană.

4. Mezoovarul este o plică a foiţei posterioare a ligamentului larg, care ajunge

la marginea anterioară a ovarului.
Peritoneul nu înveleşte în totalitate ovarul. La marginea anterioară a ovarului
se opreşte brusc, la nivelul unei linii sinuoase, numită linia Farré-Waldayer. Această
linie separă peritoneul mezoovarului de epiteliul cubic ce acoperă ovarul.
Între foiţele mezoovarului se află:
- arcada vasculară paraovariană
- vase limfatice
- plexuri nervoase
- paraooforul, vestigiu al canalelor mezonefrotice inferioare.

Raporturile ovarului

Faţa laterală vine în raport:

o la nulipare cu:
 peretele pelvisului şi muşchiul obturator intern
 peritoneul corespunzător fosei ovariene Krause
 mănunchiul vasculo-nervos obturator
o la multipare cu:
 peritoneul corespunzător fosei ovariene Claudius
 mănunchiul vasculo-nervos fesier inferior
Faţa medială este acoperită de tuba uterină şi mezosalpinge.
Faţa medială are raporturi cu:
o ansele ileonului
o colonul sigmoid – în partea stângă
Marginea anterioară (mezoovariană) reprezintă hilul ovarului prin care
pătrund vasele şi nervii ovarului.
Este legată prin mezoovar de foiţa posterioară a ligamentului larg.
Pe această margine urcă tuba uterină (partea ascendentă a porţiunii ampulare sau
ansiforme).
 Marginea posterioară (liberă) vine în raport:
o la nulipare - cu:
 vasele iliace interne şi ureterul (situate extraperitoneal)
 ansele ileale
 colonul sigmoid (în partea stângă)
 ampula rectală, prin intermediul peritoneului fundului de sac
Douglas
o la multipare - cu faţa anterioară a sacrului

Extremitatea superioară (tubară) este acoperită de infundibulul tubar şi

mezosalpinge.
La nivelul ei se inseră :
o ligamentul tubo-ovarian şi fimbria ovariană
o ligamentul suspensor al ovarului (lombo-ovarian).

Extremitatea inferioară (uterină) – la nivelul ei se inseră ligamentul utero-

ovarian.
Tuba uterină înconjoară ovarul ca o pungă, formând bursa ovariană.
 Ovarul – structură generală, vascularizaţie, inervaţie

Ovarul este acoperit la exterior de epiteliu cubic simplu, care se opreşte brusc la
nivelul hilului (ce corespunde marginii anterioare a ovarului), de unde se continuă cu
mezoteliul mezoovarului.
Limita de demarcaţie este sinuoasă, dar netă şi se numeşte linia Farre-
Waldayer.
Sub epiteliul cubic simplu se află albugineea ovarului, albicioasă şi rezistentă,
formată din fibre conjunctive.
Sub aceste învelişuri se află cele 2 zone ale ovarului:
- medulara de culoare roşiatică, formată din:
o ţesut conjunctiv lax
o fibre musculare netede (spre hil)
o vase sanguine
o limfatice
o fibre nervoase
- corticala, de culoare galben-cenuşie, formată din:
o stromă conjunctivă
o foliculi ovarieni în diverse stadii de evoluţie

Vascularizaţia ovarului

Vascularizaţia arterială este asigurată de:

- ramura ovariană a arterei ovariene (din aorta abdominală)
Artera ovariană coboară în ligamentul suspensor al ovarului, apoi pătrunde
în ligamentul larg. La extremitatea superioară a ovarului se împarte în 2 ramuri:
 o ramură tubară
 o ramură ovariană
- ramura ovariană a arterei uterine (din trunchiul anterior al arterei iliace
interne)
Artera uterină urcă pe marginea laterală a corpului uterin. La unghiul
superior al uterului se împarte în 2 ramuri:
 o ramură tubară
 o ramură ovariană, care merge în lungul ligamentului utero-
ovarian până în hilul ovarului.

Ramurile ovariene ale arterelor ovariană şi uterină se anastomozează în mezoovar

şi formează arcada paraovariană.
Din arcada paraovariană se desprind 10-12 ramuri spiralate (helicine) care
pătrund prin hilul ovarian.
La limita dintre medulară şi corticală arterele spiralate se anastomozează
formând o arcadă, din care se desprind ramuri radiare.
Ramurile radiare pătrund în corticală şi formează reţele arteriale
perifoliculare.
 Uneori, arcada paraovarană este formată doar dintr-o ramură ovariană (din artera
ovariană sau din artera uterină).

Vascularizaţia venoasă

Sângele venos formează iniţial o reţea venoasă în medulară. De la reţeaua

venoasă medulară pleacă vene ce părăsesc ovarul prin hil.
În aceste vene se deschid o parte din venele uterului şi reţeaua subtubară.
În fosa iliacă venele ovariene se unesc şi formează vena ovariană, care se varsă:
o în dreapta - în VCI
o în stânga - în vena renală stângă

Vascularizaţia limfatică

La nivelul ovarului se află o reţea limfatică situată în corticală, sub albuginee.

Reţeaua limfatică drenează limfa:
- de-a lungul vaselor ovariene, în ganglionii limfatici lombari (pre şi latero-
aortici)
- printre foiţele ligamentului larg, în ganglionii limfatici iliaci externi.

Inervaţia ovarului

Inervaţia simpatică provine din:

- plexul ovarian din jurul arterei ovariene, care este format din fibre simpatice
postganglionare din plexul celiac.
- plexul uterin din jurul ramurii ovariene a arterei uterine. Este format din
fibre simpatice postganglionare cu originea în ganglionii plexului hipogastric
inferior.
Inervaţia PS este asigurată de nervii splanhnici pelvini, din nucleul PS sacrat.
 Tuba uterină – structură, raporturi

Tuba uterină este un conduct musculo-membranos pereche, care se întinde de la

cornul uterin până la ovar.
Are rol în captarea ovocitului şi în deplasarea acestuia, a spermatozoizilor,
precum și a zigotului. În 1/3 laterală a tubei are loc fecundaţia.

Tuba uterină este acoperită de peritoneul ligamentului lat. Inferior de tubă,

ligamentul larg formează mezosalpingele, între foiţele căruia se află:
- arcadele vasculare subtubare
- vase limfatice
- plexuri nervoase
- epooforul, vestigiu embrionar al ductului mezonefrotic Wolff şi al canalelor
mezonefrotice.

Tuba, mezosalpingele şi ovarul se află în spaţiul retro-uterin.

Tuba uterină are o lungime de 10-12 cm. Prezintă:

- 2 orificii
o abdominal
o uterin
- 4 segmente:
o o porţiune uterină – cu lungimea de 1 cm, ce străbate peretele
uterin. Se deschide în cavitatea uterină prin orificiul uterin.
o istmul – reprezintă porţiunea cea mai îngustă a tubei.
Are traiect rectiliniu şi o lungime de 3-4 cm.
Se întinde de la uter la extremitatea inferioară a ovarului.
Este cuprins între:
 ligamentul rotund al uterului – situat anterior
 ligamentul utero-ovarian – situat posterior
o porţiunea ampulară – este cel mai lung segment al tubei, de 7-9 cm.
Este mai largă decât istmul.
Descrie un traiect ansiform în jurul ovarului: de la extremitatea
inferioară a ovarului, urcă pe marginea lui anterioară, apoi se
recurbează la nivelul extremităţii superioare a ovarului
o infundibulul – are formă de pâlnie, cu vârful spre porţiunea ampulară.
La nivelul bazei se află orificiul abdominal al tubei.
Prezintă 10-15 franjuri, numiţi fimbrii, cu lungimea de 10-15
mm.
Unul este mai lung, de 20 mm şi se numeşte fimbria ovariană.
Aceasta aderă la ligamentul tubo-ovarian şi ajunge la extremitatea
superioară a ovarului.
 Infundibulul acoperă extremitatea superioară a ovarului, iar
fimbriile cuprind ovarul (formează bursa ovariană).
De infundibulul tubar atârnă apendicele vesiculosa (hidatida pediculată
Morgagni), vestigiu al porţiunii superioare a canalului Wolff.

În funcţie de traiect, tuba uterină are 2 segmente:

- o porţiune transversală, rectilinie, reprezentată de istm
- o porţiune ansiformă, care înconjoară ovarul - reprezentată de porţiunea
ampulară.

Structura tubei uterine

De la exterior spre interior, tuba uterină prezintă 4 tunici:

- tunica seroasă, formată de peritoneul ligamentului larg, ce se termină la baza
infundibulului
- tunica subseroasă, formată de ţesut conjunctiv lax şi conţine vase şi nervi
- tunica musculară, formată dintr-un sistem spiralat de fibre musculare
netede, dispuse în 3 straturi:
o longitudinale – dispuse la exterior
o circulare – dispuse la mijloc
o longitudinale – dispuse la interior.
Cele 3 straturi musculare se continuă între ele, realizând un system unitar.
Tunica musculară este mai subţire la nivelul ampulei şi mai groasă la nivelul
istmului.
- tunica mucoasă este formată din:
o epiteliu cilindric unistratificat, alcătuit din celule ciliate şi celule
secretorii
o corion

Celulele ciliate sunt mai numeroase în ½ laterală (înspre ovar).

Celulele secretorii secretă un produs de aspect mucos, care împreună cu
lichidul absorbit din cavitatea peritoneală, formează secreţia sau lichidul
tubar.
Acesta umezeşte suprafaţa mucoasei trompei şi serveşte la nutriţia
zigotului şi a blastocistului în decursul migrării prin trompă. El conţine un
factor cu rol în denudarea oului – adică în eliminarea celulelor granuloase
care au mai rămas în jurul lui.
Chinocilii celulelor ciliate bat înspre uter şi mobilizează în aceeaşi
direcţie şi lichidul tubar. Curentul lichidian favorizează ascensiunea
spermatozoizilor, care sunt înzestraţi cu un reotactism pozitiv.

Tunica mucoasă prezintă plici longitudinale, orientate de la orificiul

uterin spre orificiul abdominal (mai dezvoltate în porţiunea ampulară).

Tunica musculară a trompei are un rol esenţial în motilitatea tubară, care

serveşte la vehicularea lichidului tubar, a ovocitului, a spermiilor şi a zigotului.
 Prin contracţia musculaturii se execută mişcări peristaltice (îndreptate spre uter,
transportă lichidul tubar şi ovocitul) şi antiperistaltice (favorizează ascensiunea
spermatozoizilor). Aceste mişcări ar predomina în porţiunea istmică.
Foliculina pare să crească activitatea contractilă, în timp ce progesteronul ar
inhiba-o.
Tulburarea motilităţii tubare poate duce la sterilitatea femeii sau la
instalarea unor sarcini ectopice.

Sarcina extrauterină
Sarcina extrauterină se mai numeşte şi sarcină ectopică – reprezintă
localizarea oului fecundat în afara cavităţii uterine.
Există mai multe tipuri de localizări:
- tubară
- abdominală
- ovariană
- intramurală – sarcina cretată – care impune histerectomia
- cervicală
Cea mai frecventă localizare este cea de tip tubar.
Cauzele care pot perturba localizarea normală a oului fecundat sunt:
- stenoze inflamatorii sau procese inflamatorii ale tubei, care afectează
motilitatea tubară
- tumori uterine
- malformaţii uterine
- endometrioza
- dispozitive intrauterine
- estroprogestive
Singurul tratament este cel chirurgical - toate sarcinile extrauterine, complicate
sau nu, vor fi operate de urgenţă.

Sarcina tubară ectopică - poate fi infundibulară, ampulară, istmică sau uterină-

după segmentul unde s-a nidat zigotul. Gravitatea sarcinii tubare ectopice constă în
faptul că după un anumit timp se produce ruptura trompei, însoţită de o hemoragie
internă gravă.
Uneori colecţia sanguină se închistează în fundul de sac Douglas (este
hematocelul pelvian)

Ligatura trompelor uterine (din Gray)

După ovulaţie, ovocitul nefecundat este captat de fimbriile trompei uterine.
Ovocitul trece ân trompa uterină unde, la nivelul ampulei, este fertilizat. Zigotul îşi
începe dezvoltarea, trece în cavitatea uterină, unde se implantează la nivelul peretelui
uterin.
O metodă simplă de contracepţie este reprezentată de ligatura (cliparea) trompelor
uterine, metodă ce împiedică spermatozoizii să ajungă la nivelul ovocitului. Această
metodă de contracepţie se realizează sub anestezie generală, prin intermediul
laparoscopiei ce permite identificarea şi cliparea trompelor uterine.
 Tuba uterină – vascularizaţie, inervaţie

Vascularizaţia tubei uterine

Vascularizaţia arterială este asigurată de:

- ramura tubară a arterei ovariene (din aorta abdominală)
Artera ovariană coboară în ligamentul suspensor al ovarului, apoi pătrunde
în ligamentul larg. La extremitatea superioară a ovarului se împarte în 2 ramuri:
 o ramură tubară
 o ramură ovariană
- ramura tubară a arterei uterine (din trunchiul anterior al arterei iliace
interne)
Artera uterină urcă pe marginea laterală a corpului uterin. La unghiul
superior al uterului se împarte în 2 ramuri:
 o ramură tubară
 o ramură ovariană.
Ramurile tubare ale arterelor ovariană şi uterină se anastomozează în
mezosalpinge şi formează arcada subtubară, situată la 2-3 mm de tuba uterină.
Din arcada subtubară se desprind ramuri paralele, perpendiculare care
pătrund în tubă.
Uneori, arcada subtubară este formată doar dintr-o ramură tubară (din artera
ovariană sau din artera uterină).

Vascularizaţia venoasă
Sângele venos al tubei drenează în reţeaua subtubară. Reţeaua venoasă
drenează:
- medial - în plexul venos uterin, care se varsă în vena iliacă internă
- lateral - în venele ovarului, care se unesc şi formează vena ovariană, care se
varsă în VCI sau în vena renală stângă.

Vascularizaţia limfatică
Limfa tubei este preluată de vase care străbat mezosalpingele şi drenează în:
- vasele limfatice ale uterului
- vasele limfatice ale ovarului
Aceste vase duc limfa în:
o ganglionii limfatici lombari
o ganglionii limfatici iliaci externi şi interni

Inervaţia tubei uterine

Inervaţia simpatică provine din:
 - plexul ovarian din jurul arterei ovariene, care este format din fibre simpatice
postganglionare din plexul celiac
- plexul uterin din jurul ramurii ovariene a arterei uterine. Este format din
fibre simpatice postganglionare cu originea în ganglionii plexului hipogastric
inferior.
Inervaţia PS este asigurată de nervii splanhnici pelvini, din nucleul PS sacrat.

Uterul – descriere, aşezare, raporturi

Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, situat în centrul cavităţii

pelvine.
Are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior, cu baza orientată superior.
Uterul are o greutate de 50-70 grame şi următoarele dimensiuni:
- lungimea de 6 cm
- lăţimea de 4 cm
- grosimea de 2 cm

În porţiunea mijlocie, uterul prezintă un şanţ semicircular la nivelul feţelor

anterioară şi laterale, numit istm, care îl împarte în 2 porţiuni:
- o porţiune superioară, mai voluminoasă, numită corp
- o porţiune inferioară, numită col
Corpul uterului prezintă:
- 2 feţe
 anterioară sau vezicală plană sau uşor bombată
 posterioară sau intestinală mai bombată
- 2 margini laterale, care sunt:
 uşor concave la nulipare
 convexe la multipare
- o margine superioară sau fundul uterin, care este:
 rectiliniu la nulipare
 convex la multipare
- 2 unghiuri sau coarne uterine la nivelul cărora:
 se deschid tubele uterine
 se inseră:
o ligamentul utero-ovarian
o ligamentul rotund al uterului

Colul uterin are formă cilindrică, uşor bombat în porţiunea mijlocie, fiind
comparat cu un butoiaş
La nivelul lui se inseră vaginul, de-a lungul unei linii oblice dinspre superior şi
posterior spre inferior şi anterior. Inserţia vaginului împarte colul în 2 porţiuni:
- o porţiune supravaginală
- o porţiune vaginală

Orificiul uterin sau orificiul extern al colului:

- la nulipare este punctiform
 - la multipare are formă de fantă transversală, limitată de 2 buze: anterioară şi
posterioară.

Între axul longitudinal al corpului uterin şi axul longitudinal al colului uterin se

formează un unghi deschis anterior, numit unghi de flexiune.
Normal, acest unghi este de 140-170° şi poziţia uterului este de anteflexiune.
Între axul longitudinal al colului uterin şi axul longitudinal al vaginului se
formează un unghi deschis anterior, numit unghi de versiune.
Normal, acest unghi este de 90-110° şi poziţia uterului este de anteversiune.
Raporturile corpului uterin

Faţa anterioară este acoperită de peritoneu parietal, care la nivelul istmului se

reflectă pe peretele postero-superior al vezicii urinare, formând recesul vezico-uterin.
Faţa anterioară vine în raport cu:
o anse intestinale
o faţa postero-superioară a vezicii urinare, prin intermediul recesului
vezico-uterin

Faţa posterioară este acoperită de peritoneu parietal care acoperă şi faţa

posterioară a colului uterin (porţiunea supravaginală). Peritoneul se reflectă pe faţa
anterioară a ampulei rectale formând recesul recto-uterin sau fundul de sac Douglas.
Faţa posterioară vine în raport cu:
o anse intestinale şi colonul sigmoid
o faţa anterioară a ampulei rectale, prin intermediul recesului recto-
uterin
o tubele uterine, mezosalpingele şi ovarele
Aceste raporturi explică posibilitatea explorării uterului prin tuşeu rectal (la
virgine), precum şi tulburările rectale în cazuri de retrodeviaţii uterine.

Marginile laterale corespund ligamentelor largi, care formează mezometrul.

Între foiţele ligamentului larg, pe marginea laterală a uterului se află:
- artera uterină
- plexuri venoase uterine
- vase limfatice
- fibre nervoase
În pereţii laterali ai uterului se găsesc ductele deferenţiale vestigiale (canalele
Gartner) care sunt vestigii ale ductelor mezonefrotice Wolff.

Fundul uterin este acoperit de peritoneu şi vine în raport cu anse intestinale.

Raporturile colului uterin

Porţiunea supravaginală a colului vine în raport:

- anterior cu baza vezicii urinare, prin intermediul septului vezico-vaginal
- posterior cu:
o anse intestinale şi colonul sigmoid prin intermediul peritoneului
parietal
 o ampula rectală, prin intermediul recesului recto-uterin (fundul de sac
Douglas)
- lateral cu baza ligamentului larg (parametrul) în care se află artera uterină,
care este încrucişată de ureter la 1,5 cm lateral de col.

Porţiunea intravaginală este înconjurată de fundurile de sac vaginale.

Structura uterului

În interiorul uterului se află cavitatea uterină, cu 2 compartimente:

- cavitatea corpului uterin de formă triunghiulară, cu vârful orientat inferior,
este virtuală şi devine reală în sarcină.
Cavitatea corpului uterin prezintă 2 pereţi: anterior şi posterior.
- canalul cervical cu aspect fuziform, mai larg în porţiunea mijlocie
Prezintă 2 pereţi: anterior şi posterior, la nivelul lor cărora se află
câte o plică mediană, de la care pleacă plici oblice (au rolul de a asigura
închiderea canalului).

Peretele uterin este format din:

- tunică seroasă reprezentată de peritoneu parietal
- tunică musculară sau miometru ce prezintă 3 straturi:
o extern format din fibre musculare circulare şi longitudinale
o mijlociu, plexiform, format din fibre anastomozate – este străbătut de
numeroase vase sanguine şi poartă numele de stratum vasculosum
o intern format din fibre musculare circulare şi longitudinale

Stratul mijlociu reprezintă 2/3 din grosimea miometrului şi e format dintr-o

reţea tridimensională de fibre musculare anastomozate, în ochiurile căreia se găsesc
bogate ramificaţii vasculare – artere şi vene.
Pereţii vaselor sunt foarte subţiri - vasele sunt reprezentate de canale tapetate
de endoteliu (sinusuri uterine).
Tunica medie a acestor vase este formată din fibrele miometrului, care sunt
foarte aderente la endoteliu şi se dispun în formă de inele sau spirale în jurul vaselor. Ele
constituie nişte “ligaturi vii” şi asigură hemostaza fiziologică în unele hemoragii
uterine (în ultima perioadă a naşterii).
La nivelul istmului şi a colului, stratul plexiform lipseşte, structura acestora fiind
preponderant elastico-conjunctivă, cu elemente musculare mai puţine.
De aceea, corpul uterin este partea activă, motrice, care se contractă în timpul
naşterii, iar colul şi istmul, devenit segment inferior, constituie partea pasivă, care se lasă
destinse.
La naştere, după ce s-a scos copilul, se injectează ergomet (creşte tonusul
miometrului, care comprimă vasele), pentru a opri sângerarea.

- tunică mucoasă sau endometru formată din 2 straturi:

o bazal sau profund
 o superficial care se elimină ciclic, în lipsa nidaţiei

La gravide, dimensiunile uterului cresc. În funcţie de nivelul la care a ajuns

fundul uterului, se poate stabili vârsta sarcinii:
- la 3 luni, uterul depăşeşte marginea superioară a simfizei pubiene
- la 5 luni, fundul uterului ajunge la ombilic
- la 8 luni fundul uterului ajunge la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
procesul xifoid
- la 9 luni fundul uterului ajunge la procesul xifoid
- înainte de naştere, fundul uterului coboară puţin, deoarece capul fătului s-a
angajat în strâmtoarea superioară a pelvisului.

Uter – poziţie normală, mijloace de suspensie şi susţinere

Uterul are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior, cu baza orientată
superior.
În porţiunea mijlocie prezintă un şanţ semicircular la nivelul feţelor anterioară şi
laterale, numit istm, care îl împarte în 2 porţiuni:
- superioară, mai voluminoasă, numită corp
- inferioară, numită col

Între axul longitudinal al corpului uterin şi axul longitudinal al colului uterin se

formează un unghi deschis anterior, numit unghi de flexiune.
Normal, acest unghi este de 140-170° şi poziţia uterului este de anteflexiune.
Între axul longitudinal al colului uterin şi axul longitudinal al vaginului se
formează un unghi deschis anterior, numit unghi de versiune.
Normal, acest unghi este de 90-110° şi poziţia uterului este de anteversiune.

Poziţia uterului poate fi modificată fiziologic, datorită gradului de plenitudine

al organelor din jur. Astfel, uterul poate fi deplasat:
o posterior - de vezica urinară plină
o anterior - de ampula rectală plină
o anterior sau posterior - de ansele intestinale
Poziţia uterului poate fi modificată patologic, definitiv, congenital sau de către
procese inflamatorii sau proliferative de vecinătate. Modificarea poate interesa:
o unghiul de flexiune, uterul fiind în retroflexie sau lateroflexie
o unghiul de versiune, uterul fiind în retroversiune sau lateroversiune

Mijloacele de suspensie ale uterului

Mijloacele de suspensie ancorează uterul de pereţii excavaţiei pelvine şi sunt

reprezentate de:
- peritoneul cu ligamentele largi
- ligamentele rotunde
 Peritoneul acoperă corpul uterin şi faţa posterioară a porţiunii supravaginale a
colului uterin.
La nivelul istmului, peritoneul de pe faţa anterioară a corpului uterin se reflectă pe
faţa postero-superioară a vezicii urinare, formând recesul vezico-uterin.
Peritoneul de pe faţa posterioară a corpului uterin se prelungeşte pe faţa
posterioară a colului (porţiunea supravaginală), apoi se reflectă pe faţa anterioară a
ampulei rectale, formând recesul recto-uterin sau fundul de sac Douglas.
Peritoneul de pe cele 2 feţe ale uterului se continuă lateral, spre pereţii laterali ai
pelvisului, formând ligamentele largi sau late ale uterului.

Ligamentele late

Ligamentul rotund este un cordon musculo-conjunctiv pereche, care pleacă din

unghiul lateral al uterului.
Are o lungime de 12-15 cm, iar traiectul lui descrie o crosă cu concavitatea
medial.
Ligamentul rotund străbate ligamentul larg, formând aripioara anterioară a
ligamentului larg.
Încrucişează apoi vasele iliace externe şi pătrunde în canalul inghinal.
Iese prin orificiul superficial al canalului inghinal şi se termină la nivelul
pubelui (muntelui lui Venus) şi al labiilor mari.
În interiorul lui se află artera ligamentului rotund, ramură din artera epigastrică
inferioară.

Mijloacele de susţinere ale uterului

Mijloacele de susţinere sunt reprezentate de:

- perineu care reprezintă cel mai important mijloc de susţinere al uterului.
Perineul susţine uterul prin intemediul vaginei.
- ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal, care se condensează şi formează
lamele sacro-recto-genito-pubiene.
o partea anterioară a lamelor (de la pube la colul uterin) formează
ligamentele pubo-uterine, numite şi retinaculele anterioare ale
uterului
o partea posterioară a lamelor (de la colul uterin la sacru) formează
ligamentele utero-sacrate sau retinaculele posterioare ale uterului,
în care se află şi fibre musculare netede, ce alcătuiesc muşchiul recto-
uterin.
Uterul aderă la lamele sacro-recto-genito-pubiene prin intermediul
parametrelor, numite şi retinaculele laterale sau ligamentele cardinale
Mackenrodt.
- septul vezico-vaginal, dispus în plan frontal, format prin obliterarea
inferioară a recesului utero-vezical.
 Uterul – vascularizaţie, inervaţie

Vascularizaţia arterială a uterului este asigurată de artera uterină

Vascularizaţia venoasă a uterului

Sângele venos al uterului se colectează în sinusurile uterine din stratul plexiform
(mijlociu) muscular.
De la acest nivel pleacă vene ce formează plexurile venoase uterine situate pe
marginile laterale ale uterului, între foiţele ligamentului larg.
Din plexurile venoase, sângele este condus:
- superior în vena ovariană
- inferior în vena uterină, care se deschide în vena iliacă internă
O mică parte din sângele venos este colectat de vena ligamentului rotund, care
se deschide în vena epigastrică inferioară.

Vascularizaţia limfatică a uterului

Limfaticele corpului uterin

Limfaticele corpului din reţeaua limfatică subseroasă converg spre unghiurile
uterine. De aici, limfa este drenată:
- spre vasele limfatice ovariene din mezoovar, iar de aici în ganglionii limfatici
lombo-aortici
- prin ligamentul larg şi de-a lungul ligamentului rotund spre ganglionii
limfatici inghinali superficiali
- prin ligamentul larg (apoi de-a lungul arterei ombilicale), spre ganglionii
limfatici iliaci externi, până la bifurcarea arterei iliace comune

Limfaticele colului uterin

Limfaticele colului din reţeaua limfatică subseroasă drenează în:

- ganglionii limfatici iliaci interni
- ganglionii limfatici iliaci externi
- ganglionii limfatici sacrali

Inervaţia uterului
 Inervaţia simpatică provine din plexul utero-vaginal format din fibre simpatice
postganglionare cu originea în ganglionii plexului hipogastric inferior.
Inervaţia PS este asigurată de nervii splanhnici pelvini, din nucleul PS sacrat.

Ligamentele late ale uterului

Ligamentele late sau largi sunt două prelungiri peritoneale de formă

patrulateră, întinse între marginile uterului şi pereţii laterali ai pelvisului.
Cele două ligamente, împreună cu uterul, împart cavitatea pelvină într-un cavum
preuterin şi un cavum retrouterin.

Ligamentul lat are 2 porţiuni:

- o porţiune superioară, subţire ce formează mezosalpingele sau aripioara
superioară a ligamentului lat
Între cele 2 foiţe ale mezosalpingelui se află o lamă subţire de ţesut
conjunctiv, vasele subtubare şi epooforul.
La nivelul marginii superioare, mezosalpingele înveleşte tuba uterină
Partea laterală a mezosalpingelui este liberă şi are mare mobilitate,
împreună cu infundibulul tubar. Această porţiune acoperă ovarul şi se află
posterior de uter
- o porţiune inferioară mai groasă, ce formează mezometrul.

Ligamentul lat prezintă:

- 2 feţe:
o faţa anterioară
o faţa posterioară
- 4 margini:
o marginea medială
o marginea laterală
o marginea superioară
o marginea inferioară sau baza

Faţa anterioară este formată de peritoneul reflectat de pe faţa anterioară a

corpului uterin.
La nivelul acestei feţe, ligamentul rotund al uterului determină o plică, numită
aripioara anterioară a ligamentului lat.
Vine în raport cu:
- anse intestinale
- vezica urinară
 Faţa posterioară este formată de peritoneul reflectat de pe faţa posterioară a
corpului şi colului uterin.
Pe foiţa posterioară a ligamentului lat se prinde marginea anterioară a ovarului,
prin intermediul mezoovarului.
Vine în raport cu:
- anse intestinale
- colonul sigmoid
- ampula rectală
- infundibulul tubar şi ovarul

În chiuretaje, anestezia locală se realizează în baza ligamentelor late ale

uterului (se numeşte blocada paracervicală şi se realizează în fundurile de sac laterale
ale vaginei, chiar lângă col)

Marginea medială corespunde marginii laterale a uterului şi mezometrului.

La acest nivel, între cele 2 foiţe ale ligamentului lat se găsesc:
- artera uterină
- plexul venos uterin
- vase limfatice
- fibre nervoase

Marginea laterală are 2 porţiuni:

- o porţiune superioară, mobilă, reprezentată de marginea liberă a
mezosalpingelui.
- o porţiune inferioară ce corespunde mezometrului. La acest nivel, foiţele
ligamentului lat se reflectă pe peretele lateral al pelvisului şi se continuă cu
peritoneul parietal.
La limita dintre cele 2 porţiuni, în ligamentul lat pătrund ligamentul suspensor al
ovarului şi vasele ovariene.

Marginea superioară a ligamentului lat înconjoară tuba uterină.

Marginea inferioară sau baza ligamentului lat este groasă şi formează
parametrul, care este reprezentat de un abundent ţesut conjunctivo-adipos, cuprins între
cele două foiţe peritoneale, care se îndepărtează la acest nivel.
Parametrul este străbătut de artera uterină, care este încrucişată de ureter, la 1,5
cm lateral de colul uterin.
 Artera ovariană

Artera ovariană se desprinde din aortă sub originea arterelor renale (la nivelul
vertebrei lombare 3).
Este însoţită de:
- plexul nervos ovarian
- vena ovariană
Artera are un traiect descendent oblic spre lateral, retroperitoneal, până la
strâmtoarea superioară a bazinului.
În acest traiect are raporturi:
- posterior cu:
o muşchiul psoas
o nervul genito-femural
o ureterul, pe care îl încrucişează anterior dinspre medial spre lateral
o VCI (doar artera ovariană dreaptă)
- anterior:
o artera ovariană dreaptă cu:
 duodenul orizontal
 ansele intestinale
 rădăcina mezenterului şi ileonul terminal
o artera ovariană stângă cu:
 duodenul ascendent (D4)
 ansele intestinale
 colonul sigmoid şi mezocolonul sigmoid (rădăcina secundară)
Încrucişează vasele iliace externe şi pătrunde în ligamentul lat al uterului, la
limita dintre cele două porţiuni ale ligamentului (mezosalpinge şi mezometru).
Artera ovariană este însoţită de o condensare a ţesutului conjunctiv
retroperitoneal, care formează ligamentul suspensor al ovarului (ligamentul lombo-
ovarian).
La extremitatea superioară a ovarului, artera se împarte în 2 ramuri terminale:
- ramura tubară, care se anastomozează în mezosalpinge cu ramura tubară din
artera uterină, formând arcada arterială subtubară, situată la 2-3 mm de
tuba uterină.
Din arcada subtubară se desprind ramuri paralele, perpendiculare
care pătrund în tubă.
- ramura ovariană, care se anastomozează în mezoovar cu ramura ovariană
din artera uterină, formând arcada arterială paraovariană.
 Din arcada paraovariană se desprind 10-12 ramuri spiralate (helicine)
care pătrund prin hilul ovarian.
La limita dintre medulară şi corticală arterele spiralate se
anastomozează formând o arcadă, din care se desprind ramuri radiare.
Ramurile radiare pătrund în corticală şi formează reţele arteriale
perifoliculare.
Din artera ovariană se mai desprind ramuri ureterale, care vascularizează
segmentul abdominal al ureterului.

Artera uterină

Se desprinde din trunchiul anterior al arterei iliace interne, uneori dintr-un

trunchi comun cu artera ombilicală.
Traiectul ei poate fi împărţit în 3 segmente:
- un segment parietal, în care artera are traiect anterior şi inferior,
extraperitoneal, pe muşchiul obturator intern.
Acest segment al arterei uterine delimitează inferior fosa ovariană Krause.
- un segment transversal în baza ligamentului lat (parametru).
La 1,5 cm lateral de colul uterin artera încrucişează anterior ureterul
(dinspre lateral spre medial).
În acest traiect artera are raport inferior cu fornixul lateral al vaginei.
La nivelul istmului uterin, artera uterină descrie o crosă cu concavitatea
orientată supero-lateral şi se continuă cu segmentul ascendent.
- un segment ascendent, în care artera urcă pe marginea laterală a uterului,
între foiţele ligamentului lat.
Are traiect flexuos (pentru a se adapta modificărilor de volum ale uterului
din sarcină) şi este însoţită de:
o plexul venos uterin
o vase limfatice
o fibre nervoase
La nivelul unghiului uterin, artera uterină se împarte în ramuri terminale.

Ramurile terminale sunt:

- ramura ovariană care formează, împreună cu ramura ovariană din artera
ovariană, arcada arterială paraovariană situată între foiţele mezoovarului.
Din arcada paraovariană se desprind 10-12 ramuri spiralate (helicine)
care pătrund prin hilul ovarian.
La limita dintre medulară şi corticală arterele spiralate se
anastomozează formând o arcadă, din care se desprind ramuri radiare.
Ramurile radiare pătrund în corticală şi formează reţele arteriale
perifoliculare.
- ramura tubară care formează, împreună cu ramura tubară din artera
ovariană, arcada arterială subtubară situată între foiţele mezosalpingelui.
Din arcada subtubară se desprind ramuri paralele, perpendiculare
care pătrund în tubă.
Din artera uterină se mai desprind ramuri colaterale:
- din segmentul transversal se desprind:
o ramuri pentru ligamentul lat
o ramuri ureterale
o ramura vezicală sau vezico-vaginală, care vascularizează:
 baza vezicii urinare
 peretele anterior al vaginului, în partea superioară
o ramura cervico-vaginală, care vascularizează:
 colul uterin
 fornixul vaginal
 baza vezicii urinare
 porţiunea terminală a ureterului
o ramura vaginală, care vascularizează fornixul vaginal

- din segmentul ascendent se desprind:

o ramuri cervicale care vascularizează colul uterin şi fornixul vaginal
o ramuri uterine, în număr de 8-10, destinate corpului uterin.
Fiecare ramură uterină se împarte în:
 ramură anterioară
 ramură posterioară
Aceste ramuri trec pe feţele uterului, sunt paralele şi au traiect spre
medial.
Calibrul lor diminuă spre linia mediană a uterului, care este o zonă
paucivasculară (loc de abord chirurgical).

Din ramurile anterioare şi posterioare se desprind ramuri radiare care

formează un plex arterial bogat în stratul muscular mijlociu
(plexiform). Din acest plex se desprind:
 ramuri superficiale care se întorc în stratul muscular superficial
 ramuri profunde, helicine, care sunt:
 scurte, care ajung la membrana bazală a mucoasei
uterine
 lungi, care vascularizează toate straturile mucoasei
uterine. Sub influenţe hormonale, suferă un proces de
vasoconstricţie puternică, determinând ischemia şi
eliminarea stratului superficial al mucoasei uterine.

o artera fundului uterin, care vascularizează:

 fundul uterin
 segmentul uterin al trompei uterine
o ramura pentru ligamentul rotund, care vascularizează ligamentul
rotund şi se anastomozează cu artera ligamentului rotund, ramură din
artera epigastrică inferioară.
 Vagina – raporturi, vascularizaţie, inervaţie

Vagina este un conduct musculo-conjunctiv, median şi nepereche, situat în

spaţiul pelvisubperitoneal.
Are o lungime medie de 8-9 cm.
Axul vaginei formează cu orizontala un unghi deschis posterior de 65°.
Între axul longitudinal al colului uterin şi axul longitudinal al vaginului se
formează un unghi, numit unghi de versiune, care are o valoare normală de 90-110°.
Vagina este înconjurată de fascia pelvină viscerală, care formează peri şi
paracolpium.
Superior comunică cu cavitatea uterină, prin orificiul extern al colului uterin,
iar inferior se deschide în vestibulul vaginal prin orificiul vaginei.
La virgine, orificiul vaginei este închis, parţial, de o membrană, numită himen.

Vagina are 2 părţi, delimitate de muşchiul ridicător anal:

- o parte superioară, pelvină, situată în pelvis
- o parte inferioară, perineală, care străbate diafragma uro-genitală
Vagina are forma unui cilindru turtit antero-posterior. Prezintă:
- 2 extremităţi:
o superioară
o inferioară
- 2 feţe:
o anterioară
o posterioară
- 2 pereţi laterali

Extremitatea superioară se inseră pe colul uterin, la nivelul unei linii oblice de

sus în jos şi dinspre posterior spre anterior.
Inserţia vaginei împarte colul uterin în 2 porţiuni:
- supravaginală
- intravaginală
Între porţiunea intravaginală a colului uterin şi pereţii extremităţii superioare a
vaginei se formează un fund de sac, numit fornixul vaginal.
În clinică, fornixul este împărţit în 4 segmente:
- fornix (fund de sac) anterior care vine în raport cu:
o ureterele drept şi stâng
 o baza vezicii urinare
- fornix (fund de sac) posterior, acoperit de peritoneul fundului de sac
Douglas. Vine în raport cu:
o ampula rectală
o anse intestinale
o colonul sigmoid
- 2 fornixuri laterale care vin în raport cu:
o parametrele (marginile inferioare ale ligamentelor late)
o arterele uterine
o ureterele.

Extremitatea inferioară se deschide în vestibulul vaginal.

Faţa anterioară
În porţiunea pelvină vine în raport:
- cu ureterele - cuprinse în septul vezico-vaginal
- prin intermediul septului vezico-vaginal:
o cu baza vezicii urinare, corespunzător trigonului vezical
o cu uretra şi muşchiul sfincter al uretrei
În porţiunea perineală, faţa anterioară vine în raport strâns cu uretra, care
determină apariţia tuberculului uretral la extremitatea inferioară a columnei vaginale
anterioare, de la nivelul mucoasei vaginale.
Columna vaginală anterioară se bifurcă superior şi delimitează
un spaţiu numit trigon vaginal, ce corespunde trigonului vezical.
La nivelul mucoasei peretelui posterior se află columna vaginală
posterioară. De la ambele columne vaginale pleacă plici transversale,
numite plici vaginale, care se juxtapun prin apropierea pereţilor.

Faţa posterioară
În porţiunea pelvină:
- partea superioară a feţei posterioare este acoperită de peritoneul fundului de
sac Douglas şi vine în raport cu ampula rectală
- partea inferioară a feţei posterioare este acoperită de peri şi paracolpium şi
vine în raport cu ampula rectală prin intermediul septului recto-vaginal
În porţiunea perineală, faţa posterioară a vaginei vine în raport cu canalul anal,
de care este despărţită printr-un spaţiu triunghiular, cu vârful orientat superior, triunghiul
recto-vaginal.
În acest spaţiu se află centrul tendinos al perineului (se întinde între vagin şi
anus).

Pereţii laterali
În porţiunea pelvină vagina vine în raport lateral cu:
- plexurile venoase vaginale
- lamele sacro-recto-genito-pubiene
- muşchiul ridicător anal
În porţiunea perineală, vagina vine în raport lateral cu:
- prelungirea anterioară a fosei ischiorectale
- glanda vestibulară mare
 - bulbul vestibular, acoperit de muşchiul bulbo-spongios.

Vascularizaţia vaginei

Vascularizaţia arterială este asigurată de:

- ramuri vaginale superioare, care desprind din ramurile arterei uterine:
o artera vezico-vaginală
o artera cervico-vaginală
o artera vaginală
o ramurile cervicale
- ramuri vaginale mijlocii care se desprind din artera vezicală inferioară,
ramură din artera iliacă internă
- ramuri vaginale inferioare care se desprind din:
o artera rectală medie
o artera ruşinoasă internă

Vascularizaţia venoasă
Sângele venos al vaginei este drenat în plexurile vaginale laterale, care
comunică larg cu plexurile venoase vecine (uterin, vezical, rectal) şi se deschid în vena
iliacă internă.

Vascularizaţia limfatică

Limfa de la nivelul vaginei este drenată spre:

- ganglionii limfatici iliaci interni şi externi
- ganglionii limfatici inghinali superficiali
- ganglionii limfatici sacrali

Inervaţia vaginei
Inervaţia simpatică este asigurată de plexul utero-vaginal, format din fibre
simpatice postganglionare cu originea în ganglionii plexului hipogastric inferior.
Inervaţia PS este asigurată de nervii splanhnici pelvini, din nucleul PS sacrat.
Fibre somatosenzitive ale nervului ruşinos asigură inervaţia senzitivă din 1/3
inferioară a vaginei.

Structură
Tunica externă – adventice, formată din ţesut conjunctiv
Tunica musculară, formată din fibre netede cu aspect plexiform
Tunica spongioasă, formată de vase, mai ales vene
Tunica mucoasă, care se prelungeşte pe faţa externa a colului uterin. Este
formată din epiteliu pavimentos pluristratificat nekeratinizat. Pe peretele anterior se
află o proeminenţă longitudinală, columna vaginală anterioară, care începe la
tuberculul uretral al vaginului şi se bifurcă superior, delimitând trigonul vaginal Pawlick
Pe peretele posterior se află columna vaginală posterioară. De la cele 2
columne pleacă plici transversale.
 Puncţia fundului de sac Douglas
La femeie se numeşte colpotomie posterioară sau culdocenteză– constă în
incizarea fundului de sac vaginal posterior, în scopul evacuării şi drenării unor colecţii
pelvine.
Este indicată în:
- intervenţiile de urgenţă, cu bolnava cu stare generală alterată (tare de
vârstă sau de boală), la care traumatismul anestezic şi celiotomia ar
creşte considerabil riscul
- colecţii supurate din pelviperitonite
- abcesul tubo-ovarian
- colecţii, în cantitate mică, ce nu justifică o celiotomie
Cel mai frecvent, în ginecologie, se face puncţia fundului de sac Douglas în
sarcina ectopică.
De fiecare dată, la un tuşeu vaginal, medicul ginecolog va palpa şi fundul de sac
Douglas, în spatele colului uterin, pentru a evidenţia prezenţa unei dureri (ţipătul
Douglas-ului).

Colpotomia posterioară asigură o serie de avantaje faţă de celiotomia pe cale

abdominală:
- reduce traumatismul operator, deoarece nu se execută tracţiuni asupra
mezourilor sau asupra peretelui abdominal (nu se aplică depărtătoae
autostatice)
- asigură o evoluţie postoperatorie mult mai simplă, fără tulburări de
tranzit intestinal
- previne eventraţiile postoperatorii
Dezavantajele intervenţiei sunt datorate căii de acces care:
- nu asigură realizarea unor condiţii perfecte de asepsie a câmpului
operator
- nu permite explorarea completă a pelvisului şi de multe ori, rezolvarea
cauzei, datorită vizibilităţii reduse
Tehnica
Bolnava este aşezată pe masă, în poziţie ginecologică, ca pentru orice altă
intervenţie pe cale vaginală.
Puncţionarea fundului de sac vaginal posterior este obligatorie şi se face pe
linie mediană, la 1,5-2 cm de col, cu acul ţinut orizontal, până ce pătrunde în
peritoneu, după care se înclină seringa către comisura posterioară a vulvei şi se
împinge acul cu vârful spre centrul excavaţiei pelvine, mergând paralel cu peretele
posterior al uterului.
După aspirarea a câţiva ml de puroi, care se trimit la examen bacteriologic, se
extrage acul.