Anatomie curs X 21.12.

2011 Plexul rusinos -anexa a plexului sacral cu origine in nervii sacrali S4,cu anastomoza S3(legatura cu plexul sacral si cu anastomoza S5 ,legatura cu plexul coccigian).Fiind situate in prelungirea plexului sacral,are urmatoarele raporturi: <se gaseste anterior de fibrele muschiului levator ani si ischio-coccigian <si posterior de vasele sacrale laterale. Ramuri 1)musculare pentru muschii levator ani si ischio-coccigian 2)viscerale pentru viscerele pelvine(rect vezica urinara si vaginaparticipand la formarea nervilor hemoroidali inferiori ,vaginali si vezicali inferiori) Nervul rusinos -considerat ramura terminala a plexului rusinos,care iese din pelvis prin orificiul infrapiriform intrand in componenta unui MNV,inconjura apoi spina ischiadica si reintra in pelvis dar pe fata laterala a fosei ischio-rectale.Aici ca si vasele cu acelasi nume,se situeaza in canalul Alcock,care rezulta prin dedublarea fasciei muschiului obturator intern. -In fosa ischio-rectala da ramuri pt portiunea inferioara a rectului,sub denumirea de nervi hemoroidali inferiori,care ajung in special la muschiul sphincter anal extern si ramuri pentru tegumentul perineului cunoscute sub denumirea de nervul perineal.Acest din urma ram este continuarea traseului nervului rusinos dand ramuri pt muschii perineului(mm transvers superficial,transvers profound,bulbo-spongios si ischio-cavernos)in final se divide in doua ramuri secundare,una superficiala pt tegumentul scrotului sau labiilor mari si una profunda pt corpii cavernosi ,luand denumirea de nervul dorsal al penisului sau al clitorisului. Fosa ischio-rectala -este un spatiu simetric fiind situate de o parte si de alta a rectului,ocupand o buna parte a perineului posterior -ca descriere prezinta: a)o baza care este reprezentata de tegumentul regional ,impreuna cu tesutul adipos si fascia perineala parietala. b)un perete lateral format din ischion +muschiul obturator intern acoperi de fascia lui in care gasim in canalul Alcock artera,nervul si doua vene satellite =MNV rusinos intern. c)peretele medial format de muschiul levator ani si sphincter anal extern,impreuna cu fasciile lor d)varful este la unirea peretului lateral cu medial -continut:un bogat panicul adipos,cmpartimentat prin tracturi conjunctive ce capata aspect aleolar,artera rusinoasa interna ,venele rusinoase interne si nervul rusinos care se impart in ramurile lor Prelungirile fosei ischio-rectale:

1)posterioara-profund de muschiul glutens maximus (fesier mare) 2)anterioara pe deasupra diafragmei urogenitale sub forma unui diverticul care ajunge pana la simfiza pubiana.Acest diverticul este limitat de muschii obturator intern si levator ani ,iar inferior de diafragma urogenitala. Perineul -este regiunea situata la radacina membrelor inferioare,si care inchid inferior cavitatea pelvina. -limite: <anterior simfiza pubiana <posterior varful coccisuluui <lateral-tuberozitatile ischiadice -astfel ,in general are aspect rombic,cu o diagonala mare,cocci-pubiana si cu una mica intre tuberozitati(bituberoasa). -toate partile moi ale perineului se prind deci pe apertura pelvina inferioara,astfel ca marginile rombului sunt formate de ligamentele sacrotuberoase posterior si de ramurile ischiopubiene anterior. -divizam perineul in doua regiuni: a)trigonul anterior sau perineul anterior sau urogenital in care avem oragnele genitale externe ,labii mari sau scrot b)perineu posterior sau anal care are in centru anusul -de-a lungul perineului din spre antero-poseterior se gaseste o ingrosare numita rafeul perineului,si care incepe la femeie de la comisura posterioara a labiilor mari si se termina la anus ,iar la barbat incepe de la scrot pana la anus.In profunzime acest rafeu perineal superficial corespunde refeului muschiului levator ani. -limitele perineului <in profunzime avem fascia pelvina parietala care acopera muschiul levator ani si coccigian,si care desparte spaatiul pelvisubperitoneal,acesta apartine topographic pelvisului dar are stranse legaturi cu perineul si organelle genitale. <la suprafata coprului,limitele perineului sunt : lateral plicile genitor-femurale si marginea inferioara a muschiului fesier mare posterior varful coccisului ; anterior ligamentul arcuat pubian al sifizei pubiene -alcatuirea perineului: muschii oragnizati in doua planuri: 1)diafragma pelvina care inchide complet pelvisul fiind in strat profound.Muschii: A)levator ani muschi ca o palnie,cu varful inferior,in jurul rectului,este un muschi subtire lat si inervat de pelxul rusinos si cu patru componente: i)mm pubo-coccigian-muschi simetric cu origine pe fata endopelvina a ramurii inferioare a pubisului sip e arcul tendinos al m.levator ani.Insertie pe ultimele vertebre coccigiene(fascicule strabatute de artera sacrala medie),pe ligamentul anococcigian si ligamentul sacro-coccigian.Rolul este de a comprima canalul anal prin ridicarea perineului posterior,fiind considerat ca un sphincter anal extern auxiliar. ii)muschiul puboprostatic/pubovaginal origine pe fata endopelvina a ramurii inferioare a pubisului ,dar ,inferomedial de muschiul pubococcigian.Insertie pe fascia

prostatica.Poate sa ajunga pana in stratul muscular al prostatei avand rolul de a trage prostata anterior si superior. Pubo-vaginal origne la fel .Insertie pe marginile laterale ale vaginei,pe septul rectovaginal sip e septul tendinos al perineului.Rol constrictor al vaginei iii)muschiul puborectal origine pe fata inferioara a unghiului pubisului superior si medial de pubococcigian.Ca traiect acopera ceilalti muschi,trece de o parte si de alta a prostatei sau vaginei si ajunge pe peretele lateral al rectului.Aici fibrele se impart in fibre superioare care se alatura fibrelor musculare din structura rectului si se insera pe o membrana fibroasa situata intre rect si marginea muschiului levator ani membrana Laimer.Fibrele inferioare se alatura paturii longitudinale musculare a rectului ,merg descendent se amesteca cu fibrele conjunctive si elastice,care strabat muschiul sphincter anal si se insera pe dermul tegumentului anal.Rol: prin contractia bilaterala ridica canalul anal si anusul. iv)muschiul ischiococcigian rudimentar,face parte din categoria muschilor cozii pe scara filogenetica.Origine pe spina ischiadica sip e arcul tendinos a lui levator ani.Insertie pe marginile laterale ale coccisului sip e ligamentul anococcigian.Are actiune redusa in ridicarea diafragmei pelvine B)coccigian muschi rudimentar al cozii .Este acoperit anterior de levator ani ,avand un aspect aproximativ triunghiular. Origine :pe fata endopelvina a spinei ischiadice sip e marginea marii incizuri ischiadice. Insertia pe fata anterioara a sacrului in dreptul gaurilor pelvine S3-S5 si pe primele doua vertebre coccigiene.Fiind un muschi rudimentar ,in general partea lui sacrala este transformata intr-o formatiune ligamentala=ligamentul sacrospinos.Uneori tot muschiul este transformat in tesut fibros. Atat el ,cu fibre musculare cat si ligamentul care il inlocuieste actioneaza asupra coccisului in doua acte fiziologice :defecatie si parturitie C)muschiul sphincter anal extern deriva din sfincterul cloacal din punct de vedere embryologic.Inconjura portiunea anala a rectului de la flexura perineala a acestuia pana la tegument.In profunzimea lui se gaseste muschiul sphincter anal intern cu fibre netede. Origine:varful coccisului,ligamentul ano-coccigian si tegumentul. Insertie : pe centrul tendinos al perineului sip e dermul pieli.Fasciculele din teaca fibroelastica a rectului coboara spre tegumentul perianal si divizeaza muschiul sphincter anal extern in mai multe portiuni: a)portiunea subcutanata care se insera pe piele si se comporta ca un muschi cutanat ,realizand relieful regiunii respective:pliurile anale b)portiunea superficiala situatt deasupra cele subcutanata si care are o intindere mai mare,de al varful coccigului pana la centrul tendinos c)portiunea profunda - in raport cu sfincterul anal intern ,o portiune inelara care abordeaza rectul pe ambele parti la fel ca si sfincterul anal intern.Aceasta portiune este foarte aderenta de tesutul fibroelastic din jurul rectului.

D)fasciile musculare 2)diafragma urogenitala prezenta in portiunea anterioara a perineului avand ca limita linia bituberoasa si care cuprinde organe genitale externe.Alcatuire: I)plan muscular superficial format din muschii: i)transvers superficial al perineului- muschi subtire ,insconstant .Origine pe tuberozitatea ischiadica.Insertie pe centrul tendinos al perineului participand la formarea acestuia.Uneori la insertie isi amesteca fibrele cu muschii sphincter anal extern si bulbospongios. ii)muschiul bulcospongios este un muschi median al perineului anterior,care formeaza un jghiab impreuna cu cel de parte opusa ,care la barbat imbraca bulbul penisului si corpul spongios.La femeie inconjoara orificiul vaginei si al uretrei. La barbat ,originea este pe centrul tendinos al perineului sip e rafeul median situate intre cele doua pantece ale muschiului.Insertie :la insertie muschiul se imparte in doua planuri: un plan superficial care ajunge sa e insere pe albugineea corpului spongios.Intra in alcatuirea muschiulu Huston .Si un plan profound care va compresa emisferele bulbului penian impreuna cu fibrele profunde de parte opusa.Actiune:compressor al bulbului penian. La femeie este mai slab reprezentat cu origine tot pe centrul tendinos,inconjura vagina si uretra ,inserandu-se pe bulbul vestibular ,pe partea laterala si dorsala a clitorisului sip e peretii vaginei avand rol in constrictia acesteia. iii)muschiul ischiocavernos muschi pereche,subtire cu origine pe fata endopelvina a tuberozitatii ischiadice,pe ramul ischio-pubian .Are traseu in jurul corpului cavernos pana sub simfiza pubiana si se insera : -la femeie pe partea latero-inferioara a clitorisului -la barbat pe albugineea coprului spongios la acelasi nivel cu bulbospongiosul II)plan muscular profound format din: -muschiul transvers profound al perineul- muschi mai puternic ,de forma triunghiulara,intra in constitutia centrului tendinos al perineului.Origine pe ischion(partea endopelvina) si ramul ischiopubian,superior de transversal superficial si de ischiocavernos.Insertie pe centrul tendinos,Are rol in sustinerea organelor la barbat prostate si vezica urinara iar la femeie vezica,vagina si uter. -muschiul sphincter al uretrei La barbat inconjura uretra membranousa fiind situate de muschiul transvers profound.prezinta 3 portiuni: a)portiunea inferioara- inconjura glandele bulbouretrale de unde si denumirea de muschi compressor al glandelor uretrare Cowper si isi are originea pe rafeul median ,posterior de uretra si insertia pe coprii cavernosi b)portiunea mijlocie este sfincterul uretral propriu-zis cu origine pe ligamentul transvers al perineului.Inconjura uretra si se prinde pe centrul tendinos al perineului

c)portiunea superioara cea mai profunda,numita sphincter al uretrei prostatice ,care isi are originea pe ligamentul transvers al perineului si originea pe prostate. La femeie este mai slab reprezentat cu origine pe centrul tendinos si fibrele se situeaza tot in aceleasi 3 straturi prinzandu-se din spre inferios spre superior pe:spatiul dintre uretra si vagina peretii laterali ai vaginei III)fasciei diafragmei urogenitale: -fascia superioara a diafragmei -fascia inferioara a diafragmei -fascia superficiala a diafragmei Centrul tendinos al perineului -este o portiunea musculofasciala situate in portiunea mediana si mijlocie a perineului,intre anus(situate posterios) si bulbul penuslui sau vagina(situate anterior). -este o formatiune care sustine organelle pelvine si din spatiul pelvisubperitoneal -alcatuire: a)muschoiul transvers superficial al perineului b)muschiul bulbospongios c)muschiul transvers profund al perineului d)m.sfincterului anal extern e)mm extern al uretrei f)fasciile corespunzatoare muschilor g)fibre ale membranei perineal