Sunteți pe pagina 1din 220

6

ANATOMIC
Nr
.

Viorel Rongo

V. RANGA
N. ABAGIU

V. PANAITESCU

Al. ISPAS

ANATOMIA OMULUI
VISCERELE TORACELUI

J&S1. it & i :
}

'*' '

. Jav._ / 501 yj 9-

EDJTURA CERMA
BUCURET

IINTRODUCERE

TRUNCHIUL (truncus) este alcatuit din


to race, abdomen si pelvis. El cuprinde in
interiorul peretilor sai cavitatile viscerale ale
corpului care sunt sediul organelor interne.

Din punct de vedere functional peretii


trunchiului apartin aparatului de sustinere
rai^care, respectiv aparatului locomotor. De
aceea, structure, vascularizatia i inervatia,
precum i regiunile peretilor trunchiului au fost
tratate in volumul "Peretii trunchiului".
Fig. 1 Proiectia viscerelor pe peretii
trunchiului - vedere anterioara -

Cavitatile viscerale ale trunchiului

Peretii trunchiului cuprind in interiorul


lor cavitatile viscerale, in care sunt adapostite
orgariele interne sau viscerele Ele sunt reprezentate de cavitatile: toracica, abdominala i
pelvina. Prin termenul de cavitate viscerala se
intelege intreg spatiul cuprins intre peretii
osteomusculari ai toracelui, abdomenului si
pelvisului.

O components. a cavitatilor viscerale


ale trunchiului o constituie cavitatile seroase, ce
reprezinta spatiile delimitate de membranele
seroase ale corpului, respectiv: pleura, pericardul seros, peritoneul i o dependinta a acestuia, membrana vaginala a testiculului.
Cavitatea toracica (Cavitas thoracis), spatiul
inchis ermetic intre peretii osteomusculari ai
toracelui, adapostete organe ale aparatului
respirator - plamanii i pleura, precum i

organele situate in mediastin - regiunea median!


a toracelui cuprinsa intre stern, coloana
vertebrala toracica i pleurele mediastinale.
Organele mediastinale sunt reprezentate de:
timus, inima i vasele mari, trahee i bronhiile
principale, esofagul toracic, precum i
formatiuni vasculare ca v.azigos i canalul toracic, i nervi cum sunt: nervii vagi, lanturile
simpatice iaterovertebrale, nervii splanchnici i
nervii frenici

.Cavitatea abdominala (Cavitas abdominalis) contine: organele tubului digestiv abdominal - esofagul abdominal, stomacul, intestinul subtire format din duoden, jejun i ileon, i intestinul gros cu cecul i apendicele
vermiform, colonul ascendent, transvers i
colonul sigmoid; glandele anexe ale tubului digestiv abdominal - ficatul i pancreasul; splina;
rinichii, ureterele i glandele suprarenale, vasele mari din abdomen; limfaticele abdomenului i o parte msemnata a sistemului nervos autonom, periferic.

Cavitatea pelvina (Cavitas pelvina) este spatiul


cuprins mtre peretii osteomusculari ai pelvisului
mic (Pelvis minor), care prin stramtoarea
superioara a pelvisului comunica larg cu
cavitatea abdominala - de unde i de- numirea
frecvent folosita de cavitate abdominopelvina (neomologata in Is . A.) In cavitatea
pelvina sunt adapostite rectul, vezica urinara i
organele interne ale aparatului genital (ute- rul,
tubele uterine i o parte a vaginei, ovarul, la
sexul feminin, iar la cel masculin prostata i
uretra prostatica. canalu: deferent i veziculele
seminale)

.CAVITATILE

SEROASE ALE TRUNCHIULUI

FORMAREA CAVITATILOR SEROASE. STRUCTURA


1 ROLIJL SEROASELOR

Organele interne sunt adapostite, cea mai mare parte, in cavitatile


seroase ale trunchiului. Aparitia acestor cavitati
reflecta, in filogeneza, procese ample de adaptare
a organismului animal la cerintele functionale. In
vederea unei mai bune intelegeri a anatomiei
viscerelor, se vor prezenta in aeest prim capitol
modul de formare al cavitatilor seroase, structura
i rolul seroaselor in organismul uman.

fortelor de frecare in timpul micarilor active i


pasive ale organelor. Prin aparitia cavitatilor
seroase activitatea aparatului locomotor, respectiv
functiile locomotorii, sunt di- sociate de
motilitatea independents - activa sau pasiva a
organelor interne. Seroasele care invelesc
viscerele i peretii cavitatilor delimitate de ele,
prezinta dupa cum se va vedea in continuare un
rol biologic cu mari implicatii in functiile
viscerale normale i in patologie.

Cavitatile seroase ale trunchiului - pericardica, pleurala, peritoneala i derivata din


aceasta din urma cavitatea vaginala a testiculului, se dezvolta din celomul intraembrionar
(coeloma intraembryonicum).

La animalele mult inferioare omului


celomul indeplineijte, in chiar stadiul sau definitiv de dezvoltare, rol de acumulare i transport
pentru produ^ii de excretie ai rini- chiului i
glandelor genitale. Pe trepte filoge- netice
superioare din epiteliul celomic se diferentiaza i
individualizeaza gonadele, caile urinare i
genitale, deci o mare parte a apara- tului
urogenital, iar celomul i derivatele sale cavitatile seroase - dobandesc noi semnificatii
functionale, Ele devin mari spatii virtuale care
contin o cantitate foarte mica de lichid in permanenta schimbare, adapostind viscere toraci- ce,
abdominale i pelvine. In cursul dezvoltarii,
cavitatile seroase ale trunchiului favorizeaza
cret<;rea i catigarea pozitiei sau situsului
anatomic defmitiv de catre organele pe care le
contin. Grade seroaselor se realizeaza proce- sele
de fixare ale unor viscere. De asemenea, ele
inlesnesc alunecarea, impiedicand produce- rea

Fig. 3 Mezodermul - Embrion uman 2,6 mm (1314 somite) - sectiune transversala -

FORMAREA CAVITATILOR
SEROASE

Dezvol larea celomului intraembrionar i


a derivatelor sale - cavitatile seroase - este strans
legata de evolutia mezodeirmului.
Dupa cum se cunoajte, inca din saptamana a treia
de viata intrauterina, din li- nia primitiva se
diferentiaza mezodermul intraembrionar, cea de-a
treia foita a discului embrionar, dispus intre ectoi endoderm. Odata cu formarea sa el se
organizeaza, alcatuind mezodermul paraxial,
intermediar i lateral, Mezodermul paraxial,
,

aparute in mezenchim, ia najtere prima schita a cavitatii pericardice


(primordium pericardii),

Fig. 4 Embrion uman de 1,4 mm - vedere posterioard Odata cu formarea somitelor mezodermul lateral incepe sa se cliveze cranio-caudal,
in cele doua lame numite clasic somato- i
splanchnopleura. Somatopleura (mezoderma
somaticum) sau lama parietala a mezodermului
lateral se dispune sub ectoderm, iar
splanchnopleura (mesoderma splanch- nicum) sau

situat de o parte i de alta a notocordului, se


segmenteaza in directia cranio-caudala, formand
somitele sau segmentele mezodermului.
Mezodermul intermediar da natere
cordoaneior nefroge- ne. Mezodermul lateral
nesegmentat in tota- litate, se continua cranial cu
mezodermul nesegmentat cefalic, iar la marginile
discului embrionar cu mezoblastul
extraembrionar. Mezodermul cefalic fuzioneaza
pe linia media- na cu cel de pe partea opusa,
cranial de lama procordala (lamina prochordalia),
viitoarea membrana orofaringiana. In aceasta
regiune se diferentiaza mezodermul cardiogen
(meso- derma cardiogenicum) i inca in stadiul
presomitic al dezvoltarii, prin confluenta unor
vezicule captuite cu celule mezoteliale numite
vesiculae coelomicae precephalicae (fig. 4)
lama viscerala ramane ataata de endoderm. Intre
aceste doua lame se schiteaza de o parte i de alta
celomul intraembrionar primitiv, care in partea
cranial a comunica bilateral cu cavitatea
pericardica primitiva situ- ata median. La
embrionul
cu
patru
somite
celomul
intraembrionar are forma literei "U" in- versata
(Arey), al carui brat transversal cores- punde
cavitatii pericardice, iar bratele verticale
formeaza canalele pleurale sau pleu- roperitoeeale, cuprinse intre somato- i
splanchnopleura.

Cavitatea pericardica primitiva incepe


deci sa se formeze cranial de viitoarea membrana orofaringiana. Ulterior, prin creterea
rapida a veziculelor cerebrale cu schitarea
extremitatii cefalice i creterea pronuntata in
lungime a peretelui dorsal al corpului embrionar, se produce flexiunea cranio-caudala a
acestuia cu concavitatea ventrala. Corpul embrionului ia forma literei "C" cu convexitatea
dorsal. Ca urmare, tubul cardiac primitiv i cavitatea pericardica formata in jurul sau, ii
schimba pozitia, basculeaza, situandu-se caudal
de stomodeum in partea ventrala a regiunii
branhiale, respectiv a faringelui, unde formeaza
umflatura cardiaca (prominentia cordis)
(fig.5). Dorso-lateral, cavitatea pericardica
primitiva comunica in acest stadia cu canalele
pleuroperitoneale dezvoltate progresiv de o

paite i de alta a tubului intestinal primi-

tiv i mezenterului sau dorsal i ventral.

Fig. 5 Embrion uman: seed uni me- diosagitale ardtandpozitionarea cavitatii


pericardice a cordului
a

a 10-a, celomul umbilical dispare in


totalitate in cordonul umbilical.

De remarcat ca in stadiile initiale, la embrionul de


cca. 2,5 mm lungime, celomul intraembrionar
comunica bilateral, in partea caudala a canalelor
pleurale, cu celomul extraembrionar (coeloma
extraembryoni- cum). Acesta s-a format, dupa
cum se tie, inca in saptamana a 2-a de viata
intrauterina in mezobiastul extraembrionar. Prin
creterea amniosului i formarea peretilor anterolaterali ai trunchiului, cavitatea celomului
extraembrionar se reduce treptat i dispare. Din el
ramane insa o mica portiune la nivelul cordonului umbilical, numit celom umbilical (coeloma
umbilicale). Intre saptamanile 6-10 de viata
intrauterina, in celomul umbilical hemiaza
temporar ansele intestinului mijlo- ciu
(mesenteron), formand hernia sau oinfa- locelul
umbilical fiziologic Dupa repozitia anselor in
cavitatea abdominala, in saptaman
La embrionul de cca. 3 mm (cu 20
somite), caudal de pungile branhiale, din peretele
ventral
al
intestinului
anterior
(proenteron) ia na?tere mugurele laringo- traheal
(tubus laryngotrachealis). Din umflatura caudala
a acestuia se dezvolta niu- gurii pulmonari
(gemma, pulmonaria), care cresc extensiv in
mezenchimul inconjurator din viitorul mediastin
si in canalele pleurale.

Celomul intraemhrionar primitiv sau


cavitatea pericardopleuroperitoneala se va
septa, dand natere in stadiile ulterioare
cavitatilor seroase definitive ale trunchiului.
Septarea celomului se realizeaza. prin formarea
diafragmei (diaphragma), care va desparti
cavitatile pleurale i pericardica din torace de
cavitatea peritoneal! Totodata membranele
in traembtyonicum
Cornu nicarea cu
coiomu! txtra&nbrbnar
Ductus vittftmus
a ecus viteUinus

Amnion

Fig. 6 Formctrect

Mesenferium dorsal*
primitivum
Coticera
'mtraembryonicum
celomului
intraemhrionar
Mcsenttrium
nrtraie
schema - primhivwn

Sinus venosus
Septum
transversum
Hiatus
Pleuroperitoneal
is

Fig. 7 Septul transvers i hiatusulPeretele


trunchiului
pleuroperitoneal - schema cu vedere spatiala

pleuropericardice vor contribui la separarea cavitatilor pleurale de


cea pericardica.

Formarea diafragmei este un proces


complex la care participa septum transvers,
membranele pleuroperitoneale, mezenterul
dorsal primitiv (mezoesofag) i partial
somatopleura peretelui dorso-lateral al trunchiului.

SEPTUL TRANSVERS
(septum
transversum) este o masa de tesut mezenchimal, provenit din somato- i splanchnopleura,
situat intre cavitatea pericardica - al can i
plan^eu il formeaza i sacul vitelin. Initial el
are o pozitie inalta, aflandu-se anterior de faringe, in dreptul prime! somite cervicale. data
cu coborarea cordului, intre saptamanile 3-5,
n

margined dorsala a septnlui sunt cuprinse sinu- sul venos al inimii la


care vin de o parte i de alta w.cardinale comune
(ducturile Cuvier), venele viteline i umbilicale.
Septul transvers precede ca aparitie mugurele
hepatocistic se continua pe fata sa caudala cu
mezenterul ventral. Cand apare mugurele hepatic
acesta invadeaza mezenterul ventral i totodata
septul transvers. Fenomenele de inductie
reciproca intre mezenchimul septului transvers i
hepatocite intervin in organogeneza ficatului. Din
tesutul mezenchimal al septului se formeaza
capilarele sinusoide, stroma i cap- sula fibroasa
(Glisson) a ficatului. In procesul de cretere
ficatul se separa de septul transvers, fund invelit
de peritoneu pe cea mai mare parte din suprafata

septul transvers migreaza din regiunea


cervicala catre cea lombara, ajungand astfel
pana la Li. Acest proces a fost descris
amanuntit de catre Mall $i redat intr-o schema
devenita clasica. Propriu-zis nu este vorba de
un "descensus" ci de cre?terea in ritm mai rapid a peretelui dorsal al trunchiului. In trecerea
prin dreptul segmentelor cervicale C 3-C5,
septul transvers este invadat de mase celulare
premusculare (mioblati) din miotoamele
acestei regiuni, impreuna cu ramurile nervoase
corespunzatoare, din care se formeaza n. frenic. Astfel se explica inervatia diafragmei de
catre un nerv al plexului cervical. Totodata, de
la baza gatului diafragma preia din a. toracica
interna, a. pericardofrenica, unul din vasele care ii asigura irigatia.
Proenteron
Hepar
Punicuius
umbHicatis'

Septul transvers este o formatiune ne- pereche i


are forma semilunara cu concavita- tea catre
peretele dorsal al trunchiului i tubul intestinal
primitiv. Prin acest spatiu canalele pleurale
com.uni.ca cu cavitatea peritoneal! I
sa. Prill relatia stransa dintre Scat i septul
transvers, i mai ales prin cre$terea sa, ficatul
influenteaza in foarte mare masura separarea
cavitatilor seroase toracice de cavitatea
peritoneala.

In torace canalele pleurale sau cavitatile


pleurale primitive, la embrionul de 5 mm, sunt
mult prea siramte pentru mugurii pulmonari care
cresc rapid. Ele sunt largite treptat prin
expansiunea pulmonilor in mezenchimul parietal
(somatopleura) in care au loc procese de
vacuolizare.
Ca
urmare,
se
produce
individualizarea progresiva a peretelui toracic
defmitiv, iar in partea caudala a acestuia apare
cate o proeminenta numita de Mall creasta
pulmonara (neomologata in nomenclature
embriologica internationala). Prin marginea libera
a
acestei
creste
care
devine
plica
pleuropericardica (plica pleuropericardialis) ce
proemina transversal in cavitatea pleural a,trece
spre sinusul venos din marginea dorsala a septului
transvers, vena cardinala comuna. Tot in ea este
cuprins i nervul ffenic. Ulterior, la embrionul de
9-10 mm cand sinusul venos prin incorporare in
atriul drept Ti schimba pozitia ajungand cranial,
sunt trase in aceeai directie i venele cardinale
comune. Plicile pleuropericardice se largesc i
ele devenind membrane pleuropericardice
(membrana pleuropericardica), care strabatute de
w.cardinale i nn.frenici, ajung din pozitia
transversala in pozitie aproape frontala, paralele
cu coloana vertebrala. Prin marginea libera ele
delimiteaza hiatusul pleuropericardic (hiatus
pleuropericardialis) comunicarea dintre cavitatea
pleu- raia i pericardica. La embrionul de cca. 11
mm membranele pleuropericardice tuzioneaza

medial cu mezocardul dorsal, deci. posterior de


cord i anterior de pulmoni, inchizand complet
comunicarea pleuropericardica, mai intai in
partea dreapta. Cele doua membrane iau parte in
mediastin la formarea pericardului fibros. Ulterior
prin expansiunea laterala i ventrala a cavitatilor
pleurale i pulmonilor, pericardul fibros va fi
invelit in cea mai mare parte de pleura
mediastinala, cuprinzand intre el i pleura nervii
frenici i vasele pericardofrenice.

Din partea caudala a crestelor pulmo- nare iau


natere plicile pleuroperitoneale (plica
pleuroperitonealis). Ele devin membrane
pleuroperitoneale (membrana pleuroperitonealis) i sunt impinse caudal prin crejterea
pulmonilor i a cavitatilor pleurale pana la extremitatea craniala a mezonefrosului. Ceie doua
membrane impreuna cu septul transvers au fost
numite i primordiile diafragmei. Ele ia

V. cardinal is
communis
N, phrenicus
Hiatus pi euro
pc neard>aiis

e la mchiderea hiatusului pleuroperitoneal (hiatus peritonealis)


delimitat ventral de marginea dorsala a septului
transvers. Acest hiatus este foarte mult stramtat
inca in saptamana a 7-a de viata intrauterina.
Membranele pleuroperitoneale (clasic stalpii lui
Uskow) fuzioneaza cu septul transvers, cu
mezoesofagul i mezenchimul somatopleurei,
mai mtai in dreapta si apoi in stanga, cand embrionul are o lungime de cca. 19-20 mm. Defecte de fuziune ale acestor formatiuni determina herniile diafragmatice congenitale, prin
care viscerele abdominale patrund in tora- ce
(stomac, colon, splina etc.). Ele sunt mai
frecvente in partea stanga. Mezenchimul
somatopleurei i membranele pleuroperitoneale
participa la formarea partii dorso-laterale
(costale) a diafragmei. Septul transvers
formeaza partea pericardica a diafragmei. Mezenterul
dorsal
primitiv,
corespunzand
mezoesofagului va da natere partii dorsale
(lombare) a diafragmei, strabatuta de hiatusul
Tubus neuraiis

Muguri
pulmonari
Cavurn pleurae
Plica et membrana
pleuropericar diahs
Cavum pericardii

Cavum
pleurae
Cavum
pericardial*

Cor

Fig. 8 Separarea cavitatii pericardice de cavitatea pleurald

aortic, hiatusul esofagian i in partea anterioara de orificiul venei cave inferioare.


vaginal
a a testkutului

Meso-oesophagus Septum trans>/ersum

Fig. 9 Diafragmei definitiva - parti components


- (schema)
Unele cercetari sustin ca la formarea
tesutului muscular al diafragmei participa i
material provenit din peretele trunchiului
(somatopleura), pe care II preia. septul transvers
in cursul migrarii sale (Menkes).

Central tendinos al diafragmei se formeaza prin involutia fibrelor musculare in


aceasta regiune.

inchiderea completa a hiatusului


pleuroperitoneal la mamifere determinaaparitia
presiunii negative in torace, impor- tanta in
respiratie i totodata in aspiratia san- gelui
venos din sistemul cav inferior in atriul drept.
La amfibii, reptile i pasari comunicarea se
pastreaza i in stadiul definitiv.

Cavum permardialQ
Cavum pleurae
M&nbrana pleuroperitonealis

Septum transyersum Cavum peritoneah

Cavum peritoneale

vaginalis
peritonei

Fig. JO Formarea cavitatilor seroase ale


trunchiului - schema -

AVITATEA VAGINAL A a testicu- lului deriva i ea embriologic


din celomulintraembrionar. Ea incepe sa se
formeze in luna a 3-a intrauterina ca un
diverticul ai peirito- neului parietal numit
procesul vaginal al pe~ ritoneului (processus
vaginalis peritonei), in viitoarea regiune
mghinala. In cursul acestei luni procesul vaginal
strabate canalul inghinal, ajungand pana la
orificiul sau superior. In luna a 7-a el ajunge in
scrot, pregatind astfel calea de coborare a
testiculului (descensus testis). La sexul feminin
procesul. vaginal nu depa$ete orificiul
superficial al canalului inghinal, iar la sfar^itul
lunii a 3-a incepe sa involueze i se inchide.

Canalul peritoneovaginal prin care initial cavitatea peritoneala comunica cu ca.vi- tatea vaginala a
testiculului, involueaza dupa na?tere i se inchide, partea din scrot devenind cavitate scrotala (cavum
scotal). in cazurile in care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaza, prin el se produc herniile inghinale congenitale. De asemenea, prin involutia sa incompleta, pot ramane la nivelul funiculu- lui
spermatic mici vestigii diverticulare din care iau natere chiste ale funiculului spermatic la barbat sau
forrnatiuni chistice inghinal e la ferneie (chiste ale canalului Niick). STRUCTURA

1ROLUL SEROASELOR

Pleura, pericardul seros, peritoneul i


vagina testiculului sunt formate dintr-o toita sau
lama parietala (lamina parietalis) i alta
viscerala (lamina visceralis). Cele doua foite se
continua una cu alta, de regula la nivelul
pediculilor vasculonervoji ai organelor, formand mezouri i ligamente. intre foite se
delimiteaza un mare spatiu virtual ce confine o
cantitate redusa de lichid seros care in flux
continuu este transudat din reteaua capilara a
seroaselor i reabsorbit in capiiarele sanguine i
limfatice. Deoarece se dezvolta in mezen- chim,
cavitatile seroase ca i cele sinoviale ale
articulatiilor, sunt considerate mari spatii lacunare ale mezenchimului, care datorita functiei
de absortie a seroaselor i suprafetei lor intinse,
sunt folosite drept cale terapeutica in unele
situatii.

Din punct de vedere al stmcturii,


membranele seroase sunt formate din doua
straturi principale, tunica seroasa (tunica
serosa) alcatuita la randul sau din mezoteliu 1
lamina proprie i sub ea stratul subseros (tela
subserosa). Acesta din urma se numete st at
subpericardic (tela subpericardialis) la nivelul
pericardului seros i strat subpleurai (tela
subpleuralis) la pleura.

MEZOTELIUL (mesothelium)
este
alcatuit din celule de origine mezenchimala,
care prin adaptare la functia de alunecare, au
devenit turtite, si cu substanta intracelulara redusa. In zonele fara alunecare celulele sunt
cubice i pot fi dispuse pe mat multe straturi. In
conditii normale $i patologice, celulele
mezoteliaie se descuameaza i regenereaza.

LAMINA PROPRIA (lamina propria) sau


corionul este formata din fibre colagene
semiorientate, fibre elastice mai dense decat in
stratul subseros i din celule conjunctive. Ea
confine numeroase capilare sanguine i
limfatice i este bogata in terminatii nervoase
libere i incapsulate (corpusculi Vater-Paccini),
care asigura seroaselor un grad crescut de
sensibilitate.

STRATUL SUBSEROS (tela subserosa)


format din tesut conjunctiv lax, realizeaza
iegatura cu organele invelite de se

roasa i cu peretii cavitatilor, alcatuind cu acestea stranse unitati


morfofimcfionale, ES confine vase sanguine,
limfatice i nervi.

se pot absorb! in peritoneu cca. 50 cm3 aer, Absorbtia aerului


Studii cu iod radioactiv 24
i ore
albumina
este mult mai lenta decat a lichidelor.
marcata cu C14 au demonstrat ca intre foita
viscerala i parietala a seroaselor exista o
circulatie activa i continua, hemosero-limfatica, o circulatie speciala, deci intre organe i
peretii cavitatilor seroase. Aceasta explica
formarea prin transudatie a lichidului seros din
Seroasele au o importanta functie de
pericard, pleura, peritoneu i vaginala testicuaparare loeala reflectata prin procesele de falului. In peritoneu cantitatea de lichid este de
gocitoza, ultrafagocitoza (pinocitoza), coloicca. 20-50 ml. Prin umectarea seroaselor acest
dopexie. Mezoteliile fixeaza colorantii vital! cu
lichid mlesnete alunecarea, in micarile corsarcini electronegative. Funetia de aparare se
dului, micarile respiratorii, peristaltismului i
releva de asemenea in deplasarea omentului mare
mobilitatea anselor intestinale. In lichid se afla
in zonele de iritatie sau de perforatie a viscerelor
celule mezoteliaie descuamate i leucocite micavitare cu tendinta de acoperire i circumscriere a
grate prin diapedeza. Peritoneul duodenal i
acestor zone. Histiocitele i limfocitele migrate, de
jejunal are proprietati secret orii crescute, iar
la nivelul omentului au proprietati fagocitare foarte
peritoneul parietal i al omentului are proprietati
mari.
mai mari de absorbtie. In conditii patologice
seroasele participa la formarea colectiilor
lichidiene, exemplu in pericardite, pleurezii,
peritonite, ascita, hidrocel. Acumu- larea de
lichide in cavitatile seroase le transforma in
spatii reale i tulbura functiile viscerale.
In condi tii patologice seroasele inflamate i iritate ii pierd luciul, iar prin organiza- rea
fibrinei din exudate se produc aderentele, cu
implicatii grave in desfajurarea normala a
functiilor viscerale. Acestea reflecta deci, funetia
plastica a seroaselor.
Functia de secretie si absorbtie a seroaselor indeosebi a peritoneului care are o
suprafata de cca. 20000 cm , este folosita in
clinica in scopuri terapeutice. Fiind o membrana semipermeabila cu suprafafa egala cu cea. a
capilarelor glomerulilor renali, peritoneul este
Inervatia seroaselor este bogata i diferita
utilizat in epuratia extrarenala in insuficienta
pentru cele doua foite. Foitele parietale ale pleurei
renal a acuta. Se tie ca intr-o solutie de glucoi peritoneului, fiind unitare cu peretii trunchiului
za 5% introdusa in peritoneu, concentratia ureei
au aceeai inervatie cu acedia, provenita din nn.
ajunge in timp de doua ore egala cu cea a ureei
spinal! De asemenea pericardul seros parietal este
din sange. Dializa peritoneala supleeaza astfel
unitar inervat cu pericardul fibros. de catre
lipsa unui rinichi artificial in asemenea cazuri.
n.frenic. Aceasta explica durerea foarte mare in
Tot pentm functia de absorbtie, in cavitatile
iritatii ale peritoneului parietal i contractura
seroase se introduc in anumite cazuri antibiotice
abdominala re- flexa. Foita viscerala are inervatie
sau alte substante medicamentoase. Absorbfia se
autonoma (vegetativa) ca aceea a viscerelor pe care
realizeaza prin osmoza i prin activitatea
le invelete. Iritatii ale peritoneului visceral prin
celulara a seroaselor. Seroasele absorb i aerul,
tractiuni, inflamatie, ischemie, distensie etc.
cum
se
intampla
in
pneumotorax,
declaneaza reflexe visceroviscerale, vasopneumoperitoneu sau cu aerul patruns in
motorii, pareza intestinala i durere
peritoneu dupa laparatomii. In
Expiorarea seroaselor se face atat prin examenul
clinic obijnuit cat i prin me- tode paraclinice ca
pleuroscopie, laparoscopic, examenul radiologic
et

cTORACELE

(thorax)
Toracele formeaza partea superioara a
trunchiului, corespunde pe scheiet cutii toracice osoase i are aproximativ forma unui trunchi
de con.
thoracis .superior
Spatium

ntercostde

A>ngulus
sterni

Cartilaao

^ostal
ss
Costae

Apertura
thoracis
nfenor

spuf
ae

Arcus costaiis

AnguSus infrasterraiis

Fig. 11 Toracele - vedere anterioard


Baza mica situata superior, reprezinta
apertura superioara a toracelui (apertura
thoracis superior), care este un orificiu ingust,
ovalar, turtit antero-posterior, cu diametreie de 5
i de respectiv 12 cm. Ea este delimitata de
corpul primei vertebre toracice, de prima
pereche de coaste i de incizura jugulara a
sternului, Planul aperturii superioare este inclinat spre. anterior, deoarece incizura jugulara
a sternului este situata la un nivel inferior primei vertebre toracice. La copii acest decalaj
este minim, planul aperturii fund aproape orizontal. La barbat, incizura jugulara a sternului
este in dreptul vertebrei T2, iar la femei
Fig. 12 Forma toracelui in
inspiratie

Fig, 13 Forma toracelui


in expiratie 13

coboara pana in dreptul vertebrei T3, deoarece sternul este mai scurt.
Aceasta situatie se re- percuta asupra expansiunii
inspiratorii a toracelui, care la femei este mail
ampla in partea superioara a acestuia (respiratie
de tip costal superior, caracteristica dobandita
filogenetic, permitand o ventilatie suficienta in
timpul sar- cinii.

Baza mare situata inferior este reprezentata de apertura toracica inferioara


(apertura thoracis inferior), care incepand de la
procesul xifoid este delimitata de arcurile costale,
de ultima pereche de coaste i de corpul vertebrei
TI2. Aceasta deschizatura are un aspect mai
neregulat i prezinta anterior un- ghiul
infrasternal, al carui varf in care este si- tuat
apendicele xifoid, se proiecteaza in dreptul
vertebrei T9. Lateral, punctul cel mai cobo- rat al

peretelui costal este situat pe linia axiala i


ajunge la nivelul vertebrei L3 sau poate atin- ge
chiar creasta iliaca la batrani. De la acest loc
limita aperturii urea spre vertebra I ]2, formand
unghiurile lombocostale.

Forma toracelui difera dupa varsta, sex,


tip constitutional, moment respirator etc. i legata
de acesta, este modificata pozitia i chiar functia
organelor cuprinse in torace.
La nou-nascut, unde diametreie antero-posterior
i transvers ale cutiei toracice sunt aproximativ
egale meat pe o sectiune ori- zontala cavitatea
toracica apare aproape cir- culara, cordul are un
contact mai redus cu pe- retele toracic. Varfiil
cordului mai bont, ajunge pe peretele lateral al
toracelui, nu pe ce

nterior ca la adult.

In aceasta astenici)
situatie auapretoracele ingust, alungit, cu un- ghiul infrasternal ascu- tit,
cierea prin percutie a
cu clavicule proemi- nente
puternic.
marimii cordului nu este
La
precisa, eroarea fund cu atat
mai mare fata de limita
aflata radiologic, cu cat
suprafata ante- rioara a
toracelui este mai curba. La
Fig. 14 Plamil
acedia, cordul are o pozitie aproape verticals (cord in picatura sau
aperturii sup.
adult, to- racele devine turtit
Pozitia sternului antero-posterior, cavita- tea
si a diafragmei in toracica avand pe sectiune
inspiratie si
un aspect reniform, datorita
expiratie
co- loanei toracice care
proemina
spre
anterior
delimitand de o parte i de alta
a ei $anturile pulmonare
gs (sulci pul- monales). Acestea
adancesc dupa ce copilul
D a se
incepe sa mearga i reprezinta
o adaptare la pozitia verticala, permitand mutarea
spre posterior a centrului de greutate. Cutia
toracica osoasa este mai larga inferior dar toracele
cu parti moi apare mai larg superior. Aspectul
acesta este rezultatul adaptarii la pozitia verticala,
in care toracele se latete transversal, iar centurile
scapulare din pozitia verticala de la patrupede tree
in partea dorsala i laterala a acestuia. Situata
astfel, Centura scapulara dobandete o mare
motilitate iar mu?chii ei puternici ii extind
insertia pe torace.

Variatiile constitutionale cuprind formele situate intre cele


doua tipuri extreme,
patologice, reprezen- tate
de tipul paralitic i cel
emfizematos.
Cei
apropiati de primul tip
(adica logilini
sau

Fig. 16 Apertura toracica superioara - continut 2


2

ord pendulum), cu un contact redus cu dia- fragma. La ceilalti (tipul


brevilin sau stenic), toracele este scurt i lat,
unghiu! infra-sternal

Fig. 15 Torace de non nascui care nu a re spiral

ste mai mare, iar claviculele nu sunt proerni- nente. in aceste cazuri
cordul este orizontali- zat i etalat pe diafragma.

Desigur, modificari i mai import ante


de forma i pozitie a viscerelor se intalnesc la
toracele patologice, deformate de cifoza sau
cifoscolioza. Prin apertura toracica superioara
care
reprezinta
un
adevarat
defileu
cervicotoracic, cavitatea toracica comunica fara
limite nete cu regiunile de la baza gatului, unde
de altfel ajung varfurile pulmonilor si cu- pulele
pleurale care depa^esc arcurile primelor coaste.
La nivelul aperturii superioare se afla numeroase
formatiuni anatomice.

Median i imediat in apropierea acestui


plan, pe fata posterioara a sternului se gasesc
mujchii stemohioidieni i stemotiroidieni aezati
anterior de timus. Posterior de acesta

e afla venele tiroidiene inferioare care merg spre vena brahiocefalica


stan- ga. La copii vena fund mai sus situata, se
2
3

poate gasi chiar in planul aperturii. Urmeaza


traheea i posterior de ea esofagul incadrat
lateral de nervii laringieni recurenti. Pe marginea stanga a esofagului urea ductul toracic iar
posterior, inaintea coloa-

stanga iar postero-medial de ea nervul frenic stang.


nei vertebrale, sunt muchii lungi ai gatului.

Apertura toracica inferioara este inchi- sa


de diafragma care are forma unei cupole putemic
boltita spre torace, fapt care determine ca la acest
nivel, cavitatea toracica sa nu corespunda toracelui
osos. Astfel, in expiratie partea centrala a cupolei
diafragmatice urea pana in dreptul vertebrei T7.
Aa se explica proiectia la suprafata toracelui a
unor viscere abdoininale i de ce acestea pot fi
afectate de fragmente osoase in fracturile costale.

Fig. 17 Apertura toracica inferioara


- diafragma -

Mai lateral proemina cupulele pleurale,


care acopera varfurile pulmonilor. Posterior, intre
pleura i gatul prirnei coaste tree: trun- chiul
simpatic, artera intercostal! superioara i ramura
primului nerv toracic catre plexul bra- hial,
.Anterior, intre pleura i cartilajul prirnei coaste, se
gaset.e artera toracica interna.

La dreapta, intre pleura i trahee se afla


trunchiul brahiocefalic avand intre el i pleura
nervul vag, Regiunea mai este strabatuta de vena
brahiocefalica dreapta care are lateral de ea nervul
frenic drept.

La stanga, intre trahee i pleura tree


arterele carotid! comuna stanga si subclavie
stanga, avand intre ele nervul vag stang. Ante- rolateral de artere este situata vena brahiocefalica
2
4

Diafragma estp-sfrabatuta de o serie de


formatiuni care coboara spre abdomen sau urea in
torace. In partea centrala i posterioara se gasesc
orificiile pentru vena cava inferioara, pentru esofag
insotit de trunchiurile nervilor vagi, pentru aorta i
canalul toracic, pentru venele lombare ascendente
i pentru trunchiurile simpatice cu nervi
splanchnici. Comunicari cu spatiul extraperitoneal
se fac in partea ante- rioara prin hiatus-urile
stemocostale (Larrey), iar posterior i lateral prin
hiatus-urile
lombocostale
(Bochdarlek)
neomologate in N.I.

Pentru delimitarea regiunilor peretilor


toracelui i pentru proiectia viscerelor sale, se
folosesc o serie de linii de referinta. Dintre acestea
fac parte:

iinia mediana anterioara (linea rnedia- na


anterior) nurnita in clinica i linie me- diosternala, care unete incizura jugula- ra cu
procesui xifoid;
Iinia medio-claviculara sau mamilara

(linea
medioclavicularis
sive
linea
mamillaris), care coboara de la jumatatea
anterioara a claviculei, in- tersectand papila
mamara;

Iinia axilara (linea axillaris), care coboara


din varfiil axilei.

Fig. 18 Toracele - linii de referinta


In clinica se mai folosesc i alte linii conventionale, mai
putin folosite, care nu sunt omologate in N.I. Astfel,
este Iinia sternala care trece pe marginea laterals a
sternului 1 Iinia. parasternala care coboara la
jumatatea distan- tei dintre Iinia mediana anterioara
i Iinia medio-claviculara. De asemenea, la
individul cu membrul superior lipit de corp se mai
2
descriu
5

i alte linii verticale: una numita linia axilara anterioara, care


prelungeijte inferior plica axilara. anterioara
(plica axillaris anterior) iar cea de a doua, paralela
cu prima, continuand plica axilara inferioara
(plica axillaris posterior) i numita linia axilara
posterioara.

Posterior se descriu: linia mediana


posterioara (linea mediana posterior), care unete
procesele spinoase ale vertebrelor Ti i T2 i linia
scapulara (linea scapularis), verticals, coborata
prin marginea vertebrala a sca- pulei.

CAVITATE A TORACICA
(cavum thoracis)

Cavitatea toracica este spatiul cuprins intre


peretii osteomusculari ai toracelui, in care se afla
pulmonii i mediastinul cu organele lui. Aa cum a
fost descris in capitolul precedent, in cursul
dezvoltarii, cavitatile seroase ale trunchiului
favorizeaza creterea i catigarea pozitiei sau a
situs-ului anatomic definitiv de catre organele pe
care le contine. In torace se dezvolta trei cavitati
seroase. Lateral sunt cavitatile pleurale in care sunt
a^ezati pulmonii i cavitatea pericardica din
mediastin in care se afla cordul (fig. 19).
.

Initial cavitatea pleurala este unica, impara


i situata posterior. Dupa aparitia pul-monilor, la
embrionul de 4 mm, mugurii pul- monari inveliti
de o lama pleurala incep sa se dezvolte in afara $i
spre anterior, in cursul acestei dezvoltari
primordiile pulmonilor tind sa umple hemitoracele
respectiv ating pe de o parte i dubland pe de alta
parte masa cardiopericardica pe care o deplaseaza
anterior, La adult cele trei cavitati seroase sunt separate intre ele. Ulterior, in regiunea membranelor pleuropericardice care separa cavitatea
pericardica de cele pleurale pot persista lacune
congenitale prin care se stabilesc comunicari i la
adult.
Cavitatea pleurala este limitata in pleura parietala.
Fiecare pulmon invelit in foita vis- cerala a pleurei.
prin expansiune mai lenta in cursul dezvoltarii
fetale i apoi mai rapid dupa prima respiratie.
reduce cavitatea sa pleurala. Din aceasta nu mai
ramane decat utt spatiu aproape virtual, care
contine o lama fina de li- chid cu rol in mecanica
respiratorie prin forta hidraulica de adeziune pe
care o determina intre cele doua foite pleurale. Se
intelege deci ca pulmonul nu este cuprins de fapt
in interiorul cavitatii pleurale. ci este separat de
aceasta prin foita viscerala pleurala care il acopera

Fig. 20 Cavitatile seroase toracice - sectiune

2
6

Fig. 19 Cavitatile seroase toracice sectiune frontala -

transversala -

2
7

APARATUL RESPIRATOR
(Aparatus respiratorius sive Systema respiratorium)
Generalitati

Aparatul respirator este alcatuit din


totalitatea organ el or care contribuie la realizarea schimburilor dintre oxigenul din aerul atmosferic i bioxidul de carbon rezultat din
procesele metabolice din organism.

Pe langa acest rol principal in respiratie,


unele organe ale aparatului respirator indeplinesc
p alte functii in organism. De exemplu, mucoasa
olfactiva din partea su- perioara a cavitatilor
nazale, receptioneaza stimulii pentru functia
mirosului, iar laringele pe langa functia de
conducere a aeruSui spre plamani, este
principalul organ ai fonatiei.

materiei, Aparatul respirator elimina bioxidul de


carbon, vapori de apa, unele substante
medicamentoase introdu- se in organism, iar
aparatul digestiv, materiiie fecale p alti produp
de excretie.

Din punct de vedere anatomo-functional, aparatul respirator este alcatuit din doua
categorii de organe:

caile respiratorii cu rol in conducerea


aerului

plamanii organele
schimburilor gazoase
Aparatul respirator are in filo- p ontogeneza origine endodermala, comuna cu cea a
aparatului digestiv. Din aceasta cauza, unii autori
le descriu unitar intr-o grupa mai mare de organe
numita aparatul sau sistemul gastropulinonar

propriu-zise

ale

Caile respiratorii se impart la randul lor,


dupa origmea embriologica i aezarea
anatomica in:
cai respiratorii superioare, formate din
cavitatile nazale p faringe

Anatomistul roman Fr.I Rainer, por- nind


de la origmea embriologica unitara a ce~ lor
doua aparate, cat p pe baza functiei lor comune
de import a oxigenului, prin aparatul respirator, p
ai substantelor hranitoare solide p lichide prin
aparatul digestiv, ie incadreaza intr-un sistem de
organe denumit de el apara- tul de import ai
materiei Aceasta denumire, dep sugestiva, nu
este totufi pe deplin justifi- cata deoarece ambele
aparate indeplinesc p functia de export a

cai respiratorii inferioare, formate din


laringe, trahee p bronhii
Organogeneza aparatului respirator

In organogeneza aparatului respirator

distingem, in stransa legatura cu clasiftcarea de


mai sus:

in jos: laringele, trahea, bron- hiile p plamanii,


respectiv mucoasa acestor organe p epiteliu!
alveolar. Celelalte formati- uni din structura. lor
se dezvoita din mezen- chimul regional, De
mentionat ca scheletul, muchii, vasele p nervii
laringelui apartin ca origine arcurilor branhiale.
Procesul de condrogeneza prin care din
mezenchim se vor forma inelele carti'iaginoase
incomplete ale

dezvoltarea sau organogeneza cailor


respiratorii superioare

dezvoltarea sau organogeneza cailor


traheei gi bronhiilor incepe in saptamana a 8-a gi progreseaza de
respiratorii inferioare p a plamanilor
sus in jos. in saptamana a 5- a se diferenpaza
primele mioblaste ale mug- chiului traheal.
Caile respiratorii superioare
Proenteron

Caile respiratorii superioare - respectiv


cavitatea nazala p laringele - iau napere din
cavitatea bucala primitiva p din intestinul cefaiic (Proeiiteron).

Caile respiratorii inferioare p plamanii


se dezvoita din endodermul peretelui anterior al
proenteronului sau intestinului anterior. Regiunea peretelui anterior a intestinului din care se
va diferentia aparatul respirator, este situata
median sub al 4-lea arc branhial p poarta nuFig. 21 Tubul intestinal i mugurele
rnele de camp sau arie pulmonara. La acest
laringotraheal (schema)
nivel apare mai rntai un ant numit sant
laringotraheal (sulcus laryngotrachealis) sau
Mugurii pulmonari primari (saccus
ant pulmonar, care prin evaginare in directia
anterioara ia forma diverticulara, observandu- se
inca la embrionul de trei saptamani (3 mm
lungime). Capatul superior al acestui diverticul
corespunde viitoarei guri a esofagului. Diverpulmonarius
primitivum) apar timpuriu gi la inceput sunt simetrici.
ticulul este mai umflat la extremitatea
inferioaAsimetria lor se observa totusi devreme, 1a.
ra. El crepe repede p prin formarea in jos a unui
embrionul de 5 mm, cand mugurele pulmonar
sept frontal, numit septul traheoesofa- gian
drept este ceva mai mare decat cel stang. Tot
(septum
tracheo-esophageale)
se
separa
din acest stadiu mugurele pulmonar drept
progresiv de peretele anterior al viitorului esofag.
cregte mai pronuntat in directia infero-laterala,
Din acest mugure diverticular iau napere de sus

pe cand cel stang in directie mai mult


orizontala.

Din mugurii pulmonari primari iau


nagtere mugurii iobari (gemma lobales), trei
in dreapta gi doi in stanga. Acegtia cresc extensiv in mezenchimul din viitorul mediastin gi
proemina tot mai mult in canalele pleurale. in
interiorul mugurilor Iobari ramificatia epiteliala
bronhopulmonara se continua dupa tipul
dichotomic, incat la nagtere se formeaza 18
generatii de ramificatii (Broman). Dupa nagtere
procesul continua, pana cand ramificatiile
ajung la 25 de generatii.

Mentionam ca, Inca din stadiul de 5


mm cand apar mugurii Iobari sau secundari,
plamanul drept prezinta trei muguri iar cel
stang doi. Ramificatiile tertiare sau segmentare, ce apar in saptamana a 7-a sunt in numar
de 10 la plamanul drept gi 9 la plamanul stang.

staictura plamanului se aseamana cu cea a unei


glande exocrine. La sfargitul acestei perioade
arbore'.e brongic este format in cea mai mare
parte, car hpsesc alveolele, fapt pentru care nu
sur.t posibue schimburile gazoase, degi in
mezenchim
se
continua
procesul
de
vasculogeneza in mod pronuntat.

Perioada canaliculara (periodus


canalicularis i se intinde intre saptamanile lb- 25
gi se caracterizeaza prin cregterea branhiolelor
ternunaie gi ramificarea lor in branhioie
respiratorii - cu perete partial alveolizat - din
::ecare luand nagtere circa 3-6 canale alveolare
La capatul unui canal alveolar se afla o alveola
primitiva. Un fat nascut la sfargitul acesre:
perioade. desi este irnatur, prin ingrijiri speciaie
poate ramane viabil.

,4nalizata la nivel microscopic, dezvoltarea plamanului fetal a fost studiata in trei


perioade: pseudoglandulara, canaliculara gi alveolar!

Perioada alveolara (periodus


alveolaris) tins dm saptamana a 24-a pana la
nagtere. Ea se caracterizeaza prin formarea a
numeroase alveole primitive Epiteliul alveolar
este format cm cehile pavimentoase sau
pneumocite de tipul I. printre ele gasindu-se
pneumocitele de tipul II. cu fur.ct.i secretorii,
Ele produc surfactantul. i: :::dul care anihileaza
fortele de tensiune superficiala gi favorizeaza
distensia alveoie.or cr.rrsirive, la nagtere. in
peretele alveolar ev-:a o bogata retea capilara,
plamanul find apt pentru schimburile respiratorii
In p .V . .. fetal, se afla gi lichid amniotic,
inghitit ce :L: gi care la nivelul alveolelor se
resoarbe in reteaua capilara de unde prin
circulatia sistemuca ajunge la rinichi, ffind
eliminat in sacul amni

Perioada pseudoglandulara (periodus pseudoglandularis) este cuprinsa intre


saptamanile 5-17 gi poana acest nume deoare- ce

O a 4-a perioada, de maturizare a


sacilor alveolari, caracterizeaza cezvoltarea
plamanului de la nagtere pana la % irs:a de 8-9

Incepand din saptamana a 6-a intre cei doi plamani se dezvolta


mediastinul

ani.
De mentionat ca, in etapei-. initiale ale

dezvoltarii, plamanul prezinta gi e! un mezou


(Mezopneumonium) gi mezenchim_i acestui

Septum

Fig. 22 Dezvoltarea arborelni respirator i a plamanilor se continua cu


al mezoesofagului i a! mezogastrului.

In ceea ce privete forma exterioara a

plamanului semnalam ca mai intai se schiteaza baza plamanilor, datorita faptului


ca sunt imping m sus de catre ficat i diafragma.

Varful plamanilor mcepe sa se individualizeze m luna a 3-a.


Vascularizafia plamanului este asi- gurata la inceput de ramuri ale aortei dorsale, iar ulterior
este preluata de artera pulmonara dreapta i stanga, care au originea m artera celui de al Vllea arc arterial aortic. Intrucat in viata intrauterina plamanul este nefunctional, cea mai mare
parte a sangelui expulzat din ventriculul drept in trunchiul pulmonar este scurtcircuitata

.TRAHEEA Sf

BRONHIILE

(trachea et bronchi)

Traheea este un alt organ al cailor respiratorii inferioare $i are forma unui conduct
cilindric. Este situata pe linia mediana a corpului i se intinde de la extremitatea inferioara. a
laringelui, pana in mediastin, unde in dreptul
vertebrei a 4-a toracale (14), se bifurca in cele
doua bronhii principale sau pulmonare La
nivelul acestei bifurcatii, in interior, se alia o
creasta sagitala care separa originea bronhii- lor,
numita pintene traheale (calina tracheae).

Raporturile tracheei. Din punctul de


vedere al raporturilor, traheei i se descriu doua
portiuni: una cervicala i alta toracala Traheea
cervicala vine in raport anterior cu istmul glandei

tiroide, care, imediat sub arcul cartilajului cricoid, corespunde partii incomplete a acestor carti- laje,
incrucieaza primele inele cartilaginoase traheale. este format dintr-o membrana fibroelastica
Mai jos, ea vine in raport cu fasciile cervicale numita
membrana
traheala
(paries
superficiala i mijlo- cie i tegumentul Fiind membranaceus). Prezenta acestei
a^ezata superficial, pe fata anterioara a traheei se
fac inciziile pentru traheotomie, in cazul
obstructiei cailor respi- ratorii deasupra traheei.
Lateral, traheea cervicala vine in raport cu
manunchiul vasculonervos al gatului, format din
membrane
permite progresiunea bolului ali- mentar in esofag, spre
artera ca- rotida comuna (primitiva),
vena jugulara
interna i nervul vag. In unghiul dintre trahee i stomac. Tesutul fibros, bogat m fibre elastice, care
esofag se alia nervul recurent. Posterior, ea vine in leaga inelele carti- laginoase intre ele in tot lungul
raport cu esofagul, care, in regiunea cervicala o traheei formeaza ligamentele inelare ale traheei.
Gratie elasticitatii lor i a membrane! traheale,
depaete putin la stanga.
traheea ii poate modifica lungimea, in special in
timpul deglutitiei, cand, prin ridicarea larin- gelui.
se exercita tractiuni si asupra traheei.
Traheea toracala, situata in mediasti- nul
superior, vine in raport anterior cu timu- sul, cu
artera carotida comuna stanga, cu trunchiul
brahiocefalic i cu vena brahiocefa- lica stanga.
Pe planul cel mai anterior se afla manubriul
sternal. Lateral, in partea dreapta, vine in raport
cu pleura rnediastinala dreapta, vena cava
superioara ji crosa venei azygos; la stanga, cu
pleura rnediastinala stanga i cu arcul arterei
aorte. Posterior, ca i in regiunea cervicala,
traheea vine in raport cu esofagul.

Structura anatomies a traheei Traheea


este alcatuita dintr-un sclseiet fibrocarti- iaginos,
datorita caruia lumenul ei este mentinut in
permanenta deschis; dm mu^chiul traheal, care
prin contractie mic^oreaza cali- bml traheei, din
inucoasa i submucoasa.

Scheletul cartilaginos este format din


16-20 de inele cartilaginoase incomplete, in
forma de potcoava, cu deschiderea orientata
posterior spre esofag. Ele se numesc cartilaje
traheale. Peretele posterior al traheei, care

Mu$chiul traheal (m. trachealis), cuprins


in grosimea membranei traheale, este format din
fibre transversale care se prind de extremitatile
inelelor cartilaginoase incomplete. Prin contractia
sa, calibnil traheei se poate micora activ cu 1/3 din
diametru,

Submucoasa (tela submucosa) este $i ea


bogata in tesut elastic. Mucoasa traheala (tunica
rnucosa) este formata dintr-un epiteliu cilindric
pseudostratificat cu cili vibratili. Mucoasa este
bogata in glande traheale. Superior, se continua
mucoasa laringiana i inferior cu cea bronica. Cilii
mucoasei traheale ca de altfel ai intregii mucoase
respiratorii, bat in sus, avand rolul de a elimina
impuritatile din aerul aflat in caile respiratorii.

BRONHIILE
PRINCIPALE
(bronchi
principales) se indreapta inferolateral spre hilul
pulmonului corespunzator. La examenul endoscopic
orificiiie bronice sunt orientate uor posterior i
sunt separate de o creasta sagitala - carina traheala
care apartine ul- timului cartilaj traheal.

In varful unghiului format de cele doua


bronhii se gasete adesea un ligament interbronie
(neomologat in N.I.). Acest unghi care are o
deschidere de cca. 70 este asime- tric fata, de linia
mediana datorita directiei mai verticale a bronhiei
drepte i mai oblica a celei stangi. Atriul stang este
situat imediat inferior de biturcatie, De aceea un
semn indirect al dilatatiei atriale este marimea
unghiului dintre cele doua bronhii.

Bronhia principala dreapta se gasete


posterior de aorta ascendenta, de vena cava
superioara i de artera pulmonara dreapta. In
vena cava superioara pe care bronhia o
incrucieaza in unghi foarte ascutit, se
deschi- de vena azygos. In apropiere de
varsarea ei in vena cava superioara, vena
azygos urea pe fata posterioara a bronhiei
drepte i trece apoi superior de ea i de
celeialte elemente ale radacinii pulmonului
drept.

Bronhia principals dreapta (bronchus


principalis dexter) are o lungime de 2,5 cm, este mai
larga i mai verticala ca cea stan- ga, Hind a^ezata
oarecum in continuarea traheei. Aceasta situatie
favorizeaza patrunde- rea corpilor straini traheali in
bronhia dreapta i anume mai frecvent in bronhia
lobara infe- rioara. care o continua. De asemenea in
cursul unei anestezii, o intubatie traheala poate duce

Fig. 24 Trahee i bronhii principale - raporturi sonda pana in bronhia dreapta, excluzand ast- fel
pulmonul stang din circuital anestezic.
Bronhia principala stanga (bronchus
principalis sinister) are o directie mai orizontala. Lungimea ei de cca. 5 cm se explica prin
distanta mai mare dintre bifurcatie i hilul
pulmonului stang, ca prin faptul ca prima ei
ramura, bronhia iobara superioara stanga se
desprinde in interiorul parenchimului pulmonar. Anterior, bronhia principala stanga este
separata de atriul stang prin artera pulmonara
stanga.

Tot anterior de bronhia principala stanga, dar in


apropierea hilului se alia vena pulmonara stanga

superioara. Superior de ea trece arcul aortic care se


continua pe fat

Fig. 25 Ramificatia bronhiilor - aspect bronhoscopic -

nhiei cu aorta descendants toracica Aa cum s-a descris mai


inainte, superior de originea bronhiilor principale se afla i
esofagul.

Forma (cilindru turtit posterior) i structura


bronhiilor principale sunt asemana- toare cu acelea ale
traheei.

Traheea toracica i bronhiile principale sunt irigate


de vasele bronice. Limfaticele dreneaza in ganglionii
traheobron^ici i tra- heali,

Inervatia senzitiva este asigurata de nervul vag. Tot


vagul prin fibrele lui aferente contracts musculatura
traheobronica i stimuleaza secretia glandelor traheale i
bronice. Fibrele simpatice provin din primii3-4 ganglioni
toracici ai trunchiurilor simpatice i au actiune antagonica
celor parasimpatice furnizate de vag.

ls este o components a radacinii pulmonului (radix pulmoni).


Radacina pulmonului cunoscuta in clinica sub numele de

pedicul pulmonar leaga hilul pulmonului situat pe fata lui


medial! de medias- tin. In componenta lui in afara de
bronhia principals mai intra:

arterele i venele pulmonare care realizeaza irigatia


functionala;
vasele bronice care asigurS irigatia nu- tritiva a
pulmonului, vase limfatice i nervi vegetativi. La nivelul
radacinii pulmonului, pleura parietala se continu

r~ N.4"i\
vagusiracnea
dexter
V."Trachea
cavas{tlL
-superior
V azygos
-N\ frenicus
Trancus
dexter
brachicephaJicus

V.toracica
superior
dextra
a-

Bronchs princ.

' dexter

A pulmonaris dexter Vv. pulm

cava

dextrae

Fig. 26 Pediculul pulmonar drept - raporturi intrinseci si extrinseci -

inferiorcu cea visceral! invelind fetele


anterioa- ra, superioara i posterioara aie
radacinii pulmonuiui, cu exceptia fetei
inferioare unde se formeaza ligamentul
pulmonar. Raporturiie dintre elementele
ce
formeaza
pediculul
pulmonar
(raporturi intrinseci) sunt descrise la
anatomia pulmonuiui. Ele trebuie
completate cu raporturiie pediculului
pulmonar luat in totalitate (raporturi
extrinseci).

Raporturiie extrinseci ale radacinilor


pulmonilor difera la dreapta de cele din partea
stanga.

Pediculul pulmonar drept are anterior


vena cava superioara, alaturi de care pe fata ei
laterals se afia nervul frenic drept cu vasele
pericardofrenice, iar medial pericardul care
acopera varsarea vendor pulmonare drepte i a
venei cave superioare; posterior urea
venaazygos i alipit de fata posterioara a
pediculului se gase^te nervul vag drept; superior
vena azygos trece peste pedicul i indreptanduse anterior se varsa in vena cava, superioara.
Nervul vag drept i. cativa ganglioni limfatici
sunt situati medial de aceasta "crosa" a venei
azygos. Inferior, pleura de pe fata anterioara i
cea de pe fata posterioara a radacinii pulmonului se prelungesc formand ligamentul pulmonar.
Pediculul pulmonar stang vine in report
anterior cu pericardul, care acopera par- tea
terminals a venei pulmonare stangi. Nervul
frenic stang cu vasele pericardofrenice tree

alipite de pericard i acoperite de pleura


mediastinal!, la distant! ceva mai mare de pedicul decat in dreapta. Tot anterior de pedicul se

afla i ligamentul arterial, iar in stanga acestuia


plexul cardiac. Posterior de origine

abronhiei principale se afla esofagul, avancl la stanga lui


canalul toracic. Superior de pedicul, este
situat arcul aortic, Jegat prin ligamentui
arterial de originea arterei pulmonare
stangi. Intre pedicul i arcul aortic tree
nervii vag i laringeu recurent stangi.
Inferior de pediculul pulmonar, pleura se
comporta ca i la dreapta formand
ligamentui pulmonar.

Ductus torac/c us

A.carotis
communis

sinister

A.

subclavia sinistra^ Oesophagi!

Nn. vagus et

Hg. 27 Pediculul pulmonar slang - raporturi intrinseci si extrinseci -

laringeus rppurrens sinistr

N.phrenicus

V. intercostai/s superior
ini stra

rta

sinister

descend es

A.put monaris sin/strd

KlE^hemi

Bronchus princ sint

Vv. pul monales sinistrae

Lig,

f/accesona

^155^3 mtercosta- les


r mstra

pul monale

III),

a2

V9os

e PULMONII

(pulmones)

Plamanii sunt organele in care au loc


schimburile gazoase dintre organism $i mediul
extern. In numar de doi, unul drept i aitul stang
ei se gasesc in cavitatea toracica, de o parte i de
alta a mediastinului. Suprafata ior exterioara,
vizibila prin transparent^ pleurei pulmonare, este
lucioasa i neteda.

inferioare, iai in cele din urma la varf i in partea


posterioara. Datorita bronhiei pulmonare drepte,
care este mai larga, mai scurta i cu un traiect mai
aproape de verticals aerul patrunde mai intai in
pulmonul drept.

GREUTATEA
plamanilor
reprezinta
indiferent de varsta 1/50 din greutatea corpu- lui:
CULOAREA pulmonilor fetali, care nu au pulmonul drept are in medie la adult 700g, iar cel
respirat este ciocolatiu inchisa, devenind rou stang 600g.
palida dupa instalarea respiratiei pulmonare. Cu
CONFIGURATIA EXTERIOARA A
varsta, culoarea plamanilor devine cenuijie cu pete
PLAMANULUI
negricioase, datorita fixarii particulelor de praf
inspirate. Aceste particule se depun in special in
septurile interlobulare, evidentiind conturul
poligonal al bazelor lobi- lor pulmonari. In cazul
respiratiei in medii bo- gate in anumite pulberi
(carbune, siliciu, fier etc.), culoarea organului
Pulmonii au FORMA unui con cu baza
devine asemanatoare acestora, fapt deosebit de
inferior, turtit medial, cel drept fund mai putin inalt
evident la mineri. Inspiratia indelungata a aerului
datorita impingerii in sus a diafragmei de catre
bogat in astfel de pulberi determina boli
ficat, dar mai lat transversal, pe cand cel stang este
(pneumoconioze), diferentiate in functie de tipul
mai ingust datorita pozitiei inimii. Fiecare plaman
particulei (antra- coza., silicoza, sideroza. etc,).
prezinta: fata costala, fata me- diala, varf, baza,
margine anterioara si margine inferioara.

CONSISTENTA pulmonului normal este


buretoasa, elastica. La palpare se percep crepitatii
datorate aerului alveolar. Inlocuirea aerului
alveolar cu produse patologice, create consistenta
plamanilor i face sa dispara crepitatiile. Datorita
elasticitatii, la deschiderea cavitatii pleuraie
pulmonii se string spre hil (colabeaza), volumul lor
scazand cu cca. 2/3. La noul nascut care nu a
respirat, plamanii nu ocupa decat partea mijlocie
inferioara a spatiului in care se gasesc. Odata cu
instalarea respiratiei pulmonare, ei se destind mai
intai in partea lor anterioara, apoi in cele laterale i

FATA COSTALA (facies costalis) convexa, este in raport prin intermediul pleurei i
al fasciei endotoracice cu peretele anterolateral al
toracelui. La pulmonii emfizernatoi a caror
elasticitate este mult diminuata i la ca- davrele
formolizate coastele pot lasa anturi pe aceasta
fata. In rest, aceste anturi mentionate clasic nu se
gasesc, din cauza elasticitatii organului i al
tonusului muchilor intercostali.

FATA MEDIA1A (facies medialis) concava, este formata anterior din partea
mediastinala, iar posterior din partea verte- brala.
Partea vertebrala (pars vertebralis) este in raport
cu vertebrele toracice, vasele intercostale
posterioare i cu simpaticul tora- cic. Partea
mediastinala (pars mediastinalis) prezinta
impresiunea cardiaca (impressio cardiaca).
Aceasta este comuna ambilor plamani, Find mai
adanca la cel stang datorita pozitiei inimii.
Impresiunea cardiaca a plamanului stang este
lasata de fetele sterno- costala ?i pulmonara ale
ventriculului i atriului stang, precum i de conul

pulmonarei. La plamanul drept, ea este lasata de


atriui i auriculul drept i in mai mica masura de
fata sternocostala a ventriculului drept. Impresiunea cardiaca dreapta se continua inferior cu antul
lasat de v. cava inferioara.
Posterior i superior de impresiunea cardiaca se
gasete hiluS pullmonar (hilul pulmonalis), o
depresiune patrulatera la plamanul drept i in
forma de racheta cu coada in jos, la cel stang. Hilul
pulmonar este locul prin care patnrnd i ies
elementele care alcatuiesc pediculul pulmonar
sau radaciii

Componentele plexxilui pulmonar se gasesc


printre elementele pedicu- lilor pulmonari, in
special anterior de a. pulmonara i posterior de
bronhie. Gg. bronhopulmonari sunt dispui
printre formatiunile ra- dacinii pulmonului,
unii in lungul vaselor bron- ?ice, altii anterior
de v. pulmonara superioara.
Santul a subcfavn drepte Santul v cave
supen'oare ^ Pars mediastinaiis Hiius
pulmonis-i
Pleura
mediastinais
Margo _ a n te rior
Fiss ura
horison
toll's

pul monului (radix pulmonis). Fiecare


pedicul este format din bronhia principals, cele
doua w. pulmonare, a. pulmonara, plexul
nervos pulmonar, vasele bronssice, vasele i
gg. limfa- tici bronhopulmonari, toate cuprinse
in tesutul conjunctiv lax i invelite de pleura.
In pedicu- lul pulmonar drept bronhia este
situata cel mai posterior superior. Anterior i
inferior de ea se afla a. pulmonara. Vena
pulmonara su- perioara este aezata, anterior
i inferior de a. pulmonara, iar inferior de
bronhie se gasete v. pulmonara inferioara. In
pediculul pulmonar stang bronhia este situata
tot in plan posterior, dar inferior de a.
pulmonara.
Vv.
Apex pulmonis
Santul esofagului

veriebraiis
L

<?

pulmonale
Sanjul v cave
nferiocire rgo
inferior
Facie:
diaphragmat
icci

Basis pulmonis

Impressi
o cardiac
a
Fissura-/^
obiiqua

Organele mediastinului, venind in raport cu partile mediastinale ale fetelor mediate,


lasa pe ele anturi mai mult sau mai putin
adanci. Astfel, superior de hilul pulmonului
stang se gasete antul lasat de arcul aortei, de
la care se intinde spre varfiil pulmonului antul
a. subclavii stangi. La acest nivel pulmonul vine m raport cu canalul toracic. Posterior de
antul arcului aortei se continua cu antul
aortei descendente toracice. La pulmonul

Santul v. azygos
A pulmonatis dextra

Apex pulmonis
Bronchus
Rssura
obiiqua.
dexter
Santul a.subciavii

Pars
vertebral is
v brachiopui monales itul
dextra.
efalicestingi -Santul
arcului aortic
Hiius
pulmonis

Fig. 28 Fata mediala a plamdnuhti drept


pulmonare se gasesc in planul anterior al
pediculului. La ambii pediculi vasele bronjice
merg posterior de bronhia principal!

Margo
anterior
"'Pleura
medos trial is

Lig

. pulmonale
incisurti
caidiaca
Lingula
Basis pulmonis -Facies
dlafragmatica
inferior

Fig. 29 Fata mediala a pldmdnului stang

drept, anterior de hil, v. cava superioara lasa un


ant, care se continua superior cu cel al v.
brahiocefalice drepte. Posterior de hil, se gasesc
doua anturi verticale; cel anterior, mai putin
evident corespunde esofagului, iar cel posterior
venei azygos. Ultimul se continua superior de
hil cu antul lasat de crosa v. azygos.

VARFUL
PLAMANULUI
(apex
pulmonis) este rotunjit, departed cu 3-4 cm
prima coasta i extremitatea sternala a claviculei, fapt care permite auscultatia lui m fosa
supraclavicular! La varf, are loc cel mai frecvent debutul TBC pulmonar, datorita rigiditatii
orificiului superior al toracelui i hipoventilatiei consecutive. Leziunile nodulare aparute aici
(nodulii Simion-Abricosov sau "semintele
ftiziei") pot ramane Tn stare latenta ani de zile
sau se extind la restul plamanului. Raporturile
varfului pulmonului sunt mediate de cupula
pleurala care il acopera (v. cupula pleurala).
Dintre organele cu care vine in raport, unele pot
lasa anturi (trunchiul brahiocefalic i v.
brahiocefalica dreapta ia pulmonul drept, a.
subclavie stanga i v, brahiocefalica stanga la
pulmonul stang).
A pulmonafis
Bronchus , principalis sinister Nodi -;_ lymphatici
bronchopulmo nales
V pulmonaiis inferior
sinistra. r>- 5antui
aortei-^ W' de see nd f?antul esofagului

BAZA PLAMANULUI (basis pulmonis) reprezentata de fata diafragmatica (facies


diaphragmatica) este mai scobita i mai sus
situata la dreapta datorita diafragmei pe care
este aezata. Diafragma separa baza pulmonului drept de lobul drept al ficatului iar pe cea
a pulmonului stang, anterior de lobul stang al
ficatului, iar posterior de Ixmdul stomacului i
de splina. Aceste raporturi explica posibilitatea
propagarii unor boli (chiste hidatice, abcese)
din aproape in aproape, de la un organ la celalalt.

MARGIN!-A ANTERIOARA
(margo
anterior) este subtire se proiecteaza pe pe- retele
anterior al toracelui (v. proiectia pleurei ?i
pulmonilor). La pulmonul stang, pe aceasta margjne
in dreptul cartilajului coastei 4 se afla incizura
cardiaca a plamanului stang (inci- zura cardiaca
pulmonis sinistri), care mare?te anterior impresiunea
cardiaca. Inferior de incizura se gaseste o lama de
tesut: pulmonar - lingula plamanului stang (lingula
pulmonis sinistri). Spre marginile lor anterioare, cei
doi plamani acopera partial pericardii!.

MARGINEA
INEERIOARA
(margo
inferior) delimiteaza fata diafragmatica, sepa- rand
-o de fetele mediala gi costala. Ea este mai groasa
medial, unde se intrerupe intre dia- fragrna i
pericard si mai subtire lateral, unde patrunde in
recesul costodiafragmatic.

Plamanii sunt impartiti de anturi nu- mite


lisuri - fisura oblica i fisura orizontaia - in lobi.
Planul acestora, elicoidal, strabate pulmonul de la
suprafata pan! la hi! Fisura oblica (fissura obliqua)
este comuna ambilor plamani. Ea separa plamanul
stang in lobul superior (lobus superior) i lobul
inferior (lobus inferior). Proiectia ei la suprafata
pleaca din partea posterioara i superioara a hilului,
se indreapta posterior, i trece pe fata costala, unde
are directie oblica spre inferior i anterior. Ajunsa la
extremitatea anterioara a rnargi- nii inferioare trece
pe fata mediala si se termini in partea inferioara a
hilului. Datorita dispozitiei ei, lobul superior este
mai impins anterior, pe cand cel inferior mai mult
posterior. La pulmonul drept se gasete i o a doua
fisura, fisura orizontaia (fissura horizontalis- pulm
dext) a carei proiectie la suprafata pleaca de la
jumatatea fisurii oblice, de pe fata costala, ajunge la
marginea anterioara i de aici pe fata mediala,
terminandu-se in hil. Pre- zenta ei determina un al
treilea lob - lobul mijlociu ai plamanului drept
(lobus medius- pulm. dext.). astfel, plamanul drept
este format din trei lobi: superior, mijlociu i
inferior.

ntre lobii superior i mijlociu se afla fisura orizontaia, iar intre acedia nivelul lor avand loc schimburile gazoase. Bronhia
principal! dreapta i stang! - se imp arte fiecare
cel inferior fisura oblica.
in bronhii lobare (bronchi lobares). Din bronhia
principal! dreapta se desprind bronhiile lobare
superioara i inferioara,
Bronhia lobara superioara dreapta
Pleura pulmonara patrunde in fisuri,
acoperind fetele care se privesc - fete interlobare
(facies interlobares). Datorita acestei dispozitii, in
inspiratie, lobul superior aiuneca in jos peste cel
inferior, ceea ce per- mite dilatarea varfului. Lobul
(superior
dexter)
inferior va aiuneca in jos i spre
posterior,
incatse desprinde de pe fata lateral! a bronhiei principale
baza sa co- respunda coborarii diafi'agmei. In drepte i se indreapta superior i lateral, patrunzand
pleurezii, fetele interlobare pot adera, fapt care in hil. La 1cm de originea sa se imparte in:bronhia
permite propagarea inflamatiei de la un lob la altul.

segmentara apicala (bronchus segmentalis apicalis), cu directie oblica


spre superior i lateral, bronhia segmentara
STRUCTURA PLAMANILOR
posterioara (bronchus segmentalis posterior), cu
directie ascendent!, oblica spre posterior i lateral i
bronhia segmentara anterioara (bronchus
segmentalis anterior), cu directie descendant!, oblica
spre lateral i anterior.
Plamanii sunt alcatuiti dupa tipul glan- delor
tubuloacinoase, fiind formati din doua mari Bronhia lobara mijlocie dreapta (bronchus lobaris
componente: arborele bronze i alveolele medius dexter) se desprinde pe fata anterioara a
pulmonare. Arborele hronsic (arbor bron- chialis) bronhiei principale, la 2cm sub precedenta. Ea are
este reprezentat de totalitatea ramifica- tiilor directie oblic spre interior iji lateral, impartindu-se
bronhiilor in interiorul plamanului i are rol in in bronhia segmentara laterals (bronchus
vehicularea aerului. Alveolele pulmonare sunt segmentalis lateralis) i bronhia segmentara
cavitati situate la extremitatile arborelui bronze, la medial

a(bronchus segmentalis raedialis).

asemanatoare celor de la plamanul drept; bronhia


segmentara
apicala-superioara
(bronchus
segmentalis
apicalis-superior),
bronhia
segmentala subapicala-subsuperioara (bronchus
segmentalis subapicalis- subsuperior), bronhia
segmentara
medialacardiaca
(bronchus
segmentalis
medialiscardiacus),
bronhia
segmentara
bazala
anterioara
(bronchus
segmentalis bazalis anterior), bronhia segmentara
bazala laterals

Bronhia lobara inferioara dreapta


(bronchus lobaris inferius dexter) continua directia
bronhiei principale, Tndreptandu-se oblic spre
inferior, posterior si lateral, in apro- pierea originii
sale se desprinde bronhia. segmentara apicalasuperioara (bronchus segmentalis apicalissuperior), iar in 50% din cazuri inferior de aceasta
bronhia segmentara subapicala-subsuperioara
(bronchus segmentalis subapicalis-subsuperior). In
continua- re din bronhia lobara(bronchus
inferioarasegmentalis
se
bazalis lateralis) i bronhia segmentara
desprinde in ordine bronhia segmentara bazala bazala posterioara (bronchus segmentalis
mediala- cardiaca (bronchus segmentalis bazalis bazalis posterior) Spre deosebire de plamanul
medialis-cardiacus), bronhia segmentara bazala drept, la cel stang bronhia segmentara bazala
anterioara (bronchus segmentalis bazalis anterior) mediala-cardiaca lipsete destul de frecvent,
i un trunchi care se bifurca in bron- hie datorita impresiunii cardiace mai pronuntate la
segmentara bazala laterals (bronchus segmentalis acest nivel.
bazalis lateralis) i in bronhie segmentara bazala
posterioara (bronchus segmentalis bazalis
posterior), ultima considerate ca ramura terminals.

Bronhia lobara superioara stanga


(bronchus lobaris superior sinister) se desprinde din
partea anterioara a bronhiei principale stangi. Ea se
indreapta lateral i se imparts in bronhia
segmentara
apieoposterioara
(bronchus
segmentalis apicoposterior), bronhia segmentara
anterioara (bronchus segmentalis anterior),
bronhia linguala superioara (bronchus lingualis
superior) i bronhia linguala inferioara (bronchus
lingualis inferior). De obicei, primele pot avea
originea intr-un trunchi comun, corespunzator
bronhiei lobare superioare drepte, iar ultirnele
dintr-un trunchi lingual, corespunzator bronhiei
lobare mijlocii drepte.

Fig. 30 Raporturile dintre bronhii i vasele


segmentare

SEGMENT ATIA

PL AM ANULUI.

Bronhiile segmentare se distribute unui terito- riu


din plaman numit segment bronho- pulmonar.
Segmentele bronhopulmonare (segmentia
bronchopulmonaria) reprezinta unitatile anatomice,
functional i clinice care alcatuiesc lobii pulmonari.
Ele sunt unitati anatomice, deoarece sunt separate
prin septuri inter segmentare evidente i au pedicul

Bronhia lobara inferioara stanga


(bronchus lobaris inferior sinister) continua inca 1
cm directia bronhiei principale, impar- tindu-se in
bronhii segmentare cu orientare i distribute
4
7

bronho- vascular propriu. Astfel constituite,


segmentele reprezinta unitati morfofunctionale de
ventilatie i circulatie ale plamanilor. Din punct de
vedere clinic, anumite boli (inflamatorii,
neoplazice, bron^ectazia, TBC pulmonar) pot
afecta numai un segment bronhopulmonar.
Cunoa^terea dispozitiei lor are astfel mare importanta clinica i s-a impus datorita exame- nului
bronhologic. Introducerea i fundamen- tarea

notiunii de segment bronhopulmonar a permis


trecerea la extirparile parti ale de lob pulmonar - la
segmentectomii, interventiile chirurgicale
conservatoare devenmd astfel mai fiziologice si
mai economice in ce privete pa- renchimul restant.
Segmentele bronhopulmonare corespund ca
denumire bronhiilor segmentare. Astfel lobul
superior al plama

4
8

ui drept este format din segment apical (segmentum apicale), cel


mai afectat dintre segmentele lobului superior
datorita expansionary sale mai reduse i traiectului
retrograd al hronhiei sale, segment posterior
(segmentum posterius) i segment anterior
(segmentum anterius), lobul mijlociu din segment
lateral (segmentum lateralis) i segment medial
(segmentum mediale), iar cel inferior din segment
apical superior (segmentum apicale superius),
segment subapical subsuperior (segmentum
subapicale subsuperius), segment bazal medialcardiac (segmentum basale me- diale-cardiacum),
segmentul baza! anterior (segmentum basale
anterius), segmentul bazal lateral (segmentum
basale laterale) i segmentul bazal posterior
(segmentum basale posterius).

Lobul superior al plamanului sting este


format din segmentul apicoposterior (segmentum
apicoposterius), segmentul anterior (segmentum
anterius), segmentullingular superior (segmentum
lingulare superius) i din segmentul lingular
inferior (segmentum lingulare inferius), iar cel
inferior din segmentul apical-superior (segmentum
apicale-superius), segmentul subapical- subsuperior
(segmentum sub apicale-sub superior), segmentul
medial-cardiac (segmentum basale medialecardiacum), segmentul bazal anterior (segmentum
basale anterius), segme nt bazal lateral (segmentum
basale laterale), i segmentul bazal posterior
(segmentum basale posterium).
Examenul bronhoscopic i bronhogra- fic
constituie o investigate, care trebuie sa preceada
obligatoriu segmentectomia, deoare- ce exista
variate dispozitii spatiale ale seg- mentelor precum
i ale modului de ramificare al bronhiilor
segmentare. Segmentul apical al lobului superior
drept poate prezenta lobul v,azygos, datorita fisurii
create la acest nivel de traiectul modificat al
v.azygos (traiect translobar)

Bronhiile situate in afara lobulului au peretele

Segmentum apicale

Segmentum

Se gmentum
posterius

anterius

fonnat de 1a.
Segmentum
Segmentum
apicale

laterale
Segmentum
apicale

Bronhi e
Vena
Artera

Segmentum

mediale

interior spre
exterior din trei
Segmentum basale
posterius

Segmentum basale
anterius

Segmentum basale laterale

Fig. 31 Segmentele plamanului drept


5
0

adventitia), care le leaga de adventicea ramurilor a.

pulmonare

5
1

LOBULII
PULMONARI
reprezinta
unitatile structurale i functionale care alcatuiesc
segmentele pulmonare. Forma lobu- lilor
superficiali este piramidala, cu varful corespunzand bronhiolei i cu baza pe suprafata
pulmonului. Lobulii profunzi sunt mai mici, i au
forma mai neregulata. Intre lobuli se gasesc
septurile interlobulare, ale caror fibre conjunctive
patrund in stratul sub pleural. In aceste septuri se
gasesc vase limfatice i colectoare venoase
tributare w. pulmonare. In lobul, bronhiola se mai
ramifica de cateva ori. ultima ramificatie luand
numele de bronhiola terminals (bronchiolus
terminalis). Acestea se ramifica in bronhiole
respiratorii (bronhioli respiratorii), ai caror pereti
sunt partial alveolizati. In continuare, bronhiolele
respiratorii se ramifica in 2-11 canale alveola re
(ductulii alveolares), care distal au fiecare oparte
mai dilatata numita atriu (atrium). Prin atriu,
canalele alveolare se descbid in saci alveolar!
(sacculi alveolares). Peretii canalelor alveolare
i ai sacilor alveolari prezinta
A.Pul monaiis
alveo- lele pulmonare (alveoli
pulmonis).
Bronhiola
respiratorie impreuna cu canalele alveolare,
sacii alveolari i alveolele derivate din el
formeaza lobului pulmonar primar (lobulus
pulmonaris primaris). Mai multi lobuli primari
se grupeaza formand un lobul pulmonar secundar (lobulus pulmonaris secundarius).

reuna cu care formeaza teaca bronho- vasculara.

Bronchus

A.Bronchialis

Vv. Bronchi ales

Structura bronhiolelor difera de cea a


bronhiilor cxtralobulare, in primul rand prin
ahsenta cartilajelor. Mucoasa lor este format!
Atrium din epiteliu ciiindric simplu sau bistratificat
in care predomina celulele ciliate. Printre
acestea se gasesc celule caliciforme secretoare
de mucus, care impreuna cu cilii au rol in
oprirea impuritatilor patrunse in aerul
inspirat. In bronhiolele terminale, celulele
capata proprietati secretorii. Epiteliul
bronhiolelor respiratorii este
format din celule cubice ciliate,
iar cel al canalelor alveolare din
K '^>~Atveob

aris
Fig. 33 Structura microscopica a plamanului

-fv pul moni s

celule pavimentoase. Glandele dimi- nua treptat dea lungul primelor generatii de bronhiole i dispar in
cele terminale. In afara epiteliului se gasesc fibre
elastice longitudinale dipuse in retea. Inflarnatia
mucoasei bronhiolare se numete broniolita i are
simptomatologie i evolutie mai grave decat
bronska propriu-zisa, putand duce la moarte prin
asfixie. Tunica muscular! este bine repre- zentata
sub forma a doua benzi elicoidale, diminuand spre

extremitatea distala a arborelui bronze, pentru a


dispare la originea alveolelor pulmonare. Ea se
relaxeaza uor in inspiratie i se contract! in
expiratie. In astmui bronic, datorita creterii
serotoninei i histaminei in sange $i in pulmoni,
muscula- tura prezinta contractii spastice

.ALVEOLELE PULMONARE au forma


unor saci partial umpluti cu aer. Peretii lor sunt
formati din epiteliu alveolar i din stroma
conjunctiva, care confine o bogata retea capilara,
provenita din vasele circulatiei functional. Peretele
alveolelor i al capilarelor pulmonare formeaza
bariera hetnoaeriana, la acest nivel avand loc
schimbul de gaze cu me- diul extern. Ambii
pulmoni au cca. 150 milioa- ne - 4 miliarde de
alveole. In mod obinuit, majoritatea nu sunt
complet destinse. Prin in- tindere completa,
suprafata lor totala ar ajimge la 80-150 m2. Stroma
alveolara formeaza septuri interalveolare, care
ajung pana la ca- natele alveolare. Septurile
interalveolare sunt acoperite pe ambele fete de
epiteliu alveolar, in structura lor intra celule
conjunctive, fibre elastice si reticulare. Fibrele
elastice formeaza inele la locul de intrare in
alveole, i pot patrunde printre celulele alveolare.
Unele, pot trece de la o alveola la alta, ceea ce
creste re- zistenta peretilor acestora. Microscopia
elec- tronica a evidential clar porii din septurile
interalveolare. Acedia sunt mai mici la om decat la
alte mamifere la care schimburile gazoa- se sunt
mai intense. Ei permit in conditii nor- male trecerea
aerului de la o alveola la alta, prevenind astfel
atelectazia in cazul obstructiei unei bronhiole, dar
in conditii patologice con- stituie o cale de
extindere a inflamatiilor intre alveolele aceluiap
lobul sau intre lobulii invecinati.

Epiteliul alveolar, este format din celule


turtite, dintre care unele prezinta valuri
citoplasmatice, care acopera fata dinspre lumen a
peretelui alveolar. Altele, au rol in secretia unei
pelicule tensioactive, care captuete celulele
alveolare. Fluidului alveolar i s-a atribuit rol in
facilitare schimburilor gazoase, in captarea
particulelor straine :t in special in producerea
elasticitatii pulmonare, find responsabil de cca. 2/3
din valoarea acesteia. Prezenta sa impiedica
atelectazia alveole! in timpul expiratiei. Al treilea
tip de celule au la polul apical microviii, avand fie
rol chemoreceptor, fie in resorbtia continua a pe-

liculei de lichid alveolar, care astfel se reinnoiete


continuu. La fat, celulele alveolare sunt cubice i
au nucleu. Odata cu instalarea respiratiei
pulmonare, alveolele pulmonare se destind, iar
celulele se turtesc, aceste modificari constituind
dovezi ale stabilirii vietii extrauterine. Celulele
alveolare sunt in continua regenerare. Alveolele de
pe peretii bronhi- ilor respiratorii au in structura lor
atat celule de tip alveolar, cat i celule de tip
bronze.

Printre celulele inveliului alveolar se


gasesc i fagocite reprezentate uneori chiar de
leucocitele migrate din capilarele pulmonare. Ele se
pot incarca cu particule de praf (celule de praf), sau
la cardiaci cu hemosiderina (celule cardice), dupa
care cad in cavitatea alveolara i se elimina cu
sputa, in care pot fi evidentiate. Fiind dotate cu
pseudopode, aceste fagocite sunt mobile, ajungand
in septurile interalveolare. Celulele inveliului
alveolar sunt a^ezate pe membrana bazala
alveolara. Peste acestea se suprapune membrana
bazala a capilamlui. Cele doua membrane sunt
separate de un spatiu, pe alocuri ele putand fuziona.

Capilarele pulmonare sunt dispuse in retea,


un capilar putand fi comun mai multor alveole. In
expiratie ele proemina in lumenul alveolar, fapt
care create suprafata lor de contact cu aerul.
Structura alveolelor pulmonare permite ca
schimburile gazoase sa se desfaoare foarte rapid,
in aa fel incat dupa 23 secunde tot sangele pompat
de ventriculul drept formeaza o pelicula de 10
microni gro- sime pe o suprafata de 10 m2,
hematiile tre- cand una dupa alta. In cazul in care
minut- volumul cardiac create, numaail capilarelor
i al alveolelor deschise create, aceasta dovedind
odata mai mult rezerva functionala a pulmo- nilor.
Intre ventilatia i circulatia. pulmonara trebuie sa
existe un anumit report. Daca o alveola este irigata
peste capacitatea ei de ventilatie, sangele pleaca de

la nivelul ei partial nesaturat in oxigen. in conditii


normale ra- portul intre volumul irigatiei i cel al
ventilatiei este de 0,8 pentru majoritatea alveolelor.
Alveolele situate in partile declive ale pulmonilor
sunt mai bine irigate. De asemenea diferitele
alveole nu sunt egal ventilate. Aceste discre- pante
se accentueaza in spasme i obstructii bronice, in
boli cronice pulmonare, in care zonele hipoventilate
alterneaza cu cele hiperventilate.

stanga (v. vasele toracelui). Ca structura trunchiul


pulmonar i ramurile sale apartin arterelor de tip
elastic. Ramificatia ar- terelor precede pe cea a
bronhiilor, fund in raport strans cu aceasta. Astfel,
se descriu ra- muri lobare i segmentare, care intra
in alcatuirea pediculilor lobari i segmentari.
Ramurile segmentare au o dispozitie variabila,
evidentiabila prin cateterism cardiac. Ultimele
ramificatii formeaza o retea capilara, care intra in
structura peretelui alveolar i a septuriior
interaiveolare, irigand totodata bronhiile respiratorii i canalele alveolare.

Caile aeriene superioare i cele infe- rioare


pana la originea alveolelor reprezinta spatiu mart,
denumit astfel deoarece peretii care il delimiteaza
sunt impermeabili pentru gazele respiratorii. Acest
spatiu are pe de o parte rolul unei camere de
preracalzire a ae- rului, In aa fel meat chiar atunci
cand acesta este inspirat la o temperatura de -50C,
san- gele arterial nu se raceme. Aceasta constituie o
cale de mentinere a homeotermiei. Pe de alta parte,
aerul inspirat este saturat cu vapori de apa de-a
lungul sau. Functional notiunea de spatiu mort se
poate extinde i la alveolele aflate in repays, sau la
acelea care sunt supraventilate in raport cu irigatia.

Ramurile destinate lobuiui superior drept se


pot desprinde fie direct din a. pulmo- nara dreapta,
fie prin intermediul unui trunchi lobar superior. Ele
sunt reprezentate de: r. apical! (r apicalis), r.
anterioara descen- denta (r. anterior descendes), r.
anterioara ascendent! (r. anterior ascendens), r.
posteri- oara ascendent! (r. posterior ascendens) i
r. posterioara descendenta (r. posterior descendens). Pentru lobul mijlociu, din a. pulmo- nara
se desprinde r. lobara medie (r. lobii medii), care se
imparte in r. lateral! (r. lateralis) si r. mediala (r.
medialis). Pentru lobul inferior, din a. pulmonara se
desprinde mai intai r, apicala-superioara a lobuiui
inferior (r. apicalis-superior-lobi inferioris),
celelalte artere segmentare avand originea mtr-un
trunchi comun numit parte baza!! (pars basalis).
Din acesta pleaca: r. subapicala - subsuperioara (r.
subapicalis-subsuperior), r, bazala mediala cardiaca
(r, basalis medialis cardiacus), r. bazala anterioara
(r. basalis anterior), r. bazala laterals (r. basalis
lateralis) i r. bazala posterioara (r. basalis
posterior). Embolii mici se opresc cel mai fireevent
in ar- terele lobuiui inferior drept, deoarece acestea
corespund curentului axial.

VASCIJLARIZATIA $1
INERVATIA PLAMANILOR

Plamanii sunt organe bine irigate, avand


dubla vascularizatie: functional! i nu- tritiva.

VASCULARIZATIA

FUNCTIO

Arterele segmentare ale plamanului stang


corespund in mai mare masura ramificatiei
bronhiilor. Pentru lobul sau superior, din a.
pulmonara stanga se desprind: r. apical! (r.
apicalis), r, anterioara descen- dent! (r. anterior
descendens), r, posterioara (r. posterior), r.

LA - reprezentata de vasele pulmonare, formeaza mica circulate sau


circulatia pulmonara, care servejte hematozei.
Trunchiul pulmonar are originea in ventriculul
drept i transporta in plaman sange neoxigenat. El
se imparte in a. pulmonara dreapta a, pulmonar!
5
5

anterioara ascendent! (r, anterior ascendens) i r.


lingular! (r. lingula- ris), ultima bifurcandu-se in r.
lingular! su- perioara (r. lingularis superior) i r.
lingular! inferioara (r. lingularis inferior). Pentru
lobul inferior exist! o r. apical! superioar! a lobuiui
inferior (r. apicalis superior lobi inferioris) i ca $i
la pulmonul drept un gaip de ramuri cu aceleai
denumiri care se desprind din partea bazala (pars
basalis). De remarcat ca r. bazala mediala sau
cardiaca poate lip si in aceeai proportie de cazuri
ca i bronhia omonima.

Venele pulmonare transport! sangele


oxigenat in atriul stang. Din reteaua capilara a
alveolelor se formeaza postcapilare, care se pot
anastomoza cu vasele precapilare. La locul de
continuare al postcapilarelor cu venulele se gasesc
sfinctere. Venulele care dreneaza reteaua
perialveolar!, patrund in septurile interlobulare i
se varsa de regula in venele intersegmentare. In
ansamblu retelele venoase formeaza 2 sisteme: unul
situat in septurile conjunctive, iar celalalt dispus In
straturi con- centrice de la fata sternocostal! spre
hil.
La pulmonul drept, v. pulmonara su- perioara
dreneaza sangele lobilor superior i mijlociu, iar v.
pulmonara inferioara a celui inferior. V. pulmonara
superioar! dreapt

rior

R.Postsrior R. Posterior
R. Anterior
descendens ascenders
ascendens

aP

R Apical is

A.Pulmanaiis sinistra

R.Anterior
R.R.
Apicalts
A nterior
a
R.Fbsterior
seen dens
descendens

R. Anterior
descendens

ars ha satis

R.Lobii medii
R. Lateralis R Medial
is
R.Apicali s Pars ba
satis
R.Basahs anterior- R. Basal

is lateralis

Fig. 34 Arterele pulmonare - ramuri R.Lingular/s


R-Subapicalis
Rlingularis
Rlingularis
inferior

superior

R.Ba satis
anterior

R. Basalt's _ lateralis

R.Ba salts
mediali s

R. A pleads lobi\ R. Basalts


in fen oris
) posterior

R.Ba sal is

R.Ba sal is mediali s(v.

pulmonis superior dextra)


provine din unirea ramurilor: apicala (r.
apicalis), anterioara (r. anterior), posterioara (r.
posterior) i lo- bara medie (lobarii medii),
Primele doua ramuri se formeaza dintr-o parte
intrasegmen- tara (pars intrasegmentalis) i o
parte infra sau intersegmentara (pars infra interseg- mentalis); r. posterioara se formeaza
dintr-o parte intralobara (pars intralobaris) i o
parte infralobara (pars infralobaris), iar r. lobara
medie dintr-o parte lateraia (pars lateralis) i o
parte mediala (pars medialis).

Lobul superior drept prezinta retele


subpleurale numai pe fetele mediala i

interlobara. Reteaua fetei mediale se varsa in r.


apicala, iar cea a fetei interlobare in r. anterioara.
Din retelele venoase profunde ale sep- turilor
intersegmentare pleaca colectoare care dreneaza
sangeie in r. posterioara. Partea mediala a r.
lobare medii strange sangeie din reteaua
superficiala a lobului mijlociu, iar cea lateraia
din reteaua profunda.

V. pulmonara inferioara dreapta (v.


pulmonaris inferior dexter) se formeaza din
unirea r. apicale-superioare (r. apicalis-superior)
cu v. bazala comuna (v. basalis communis). R.
apicala strange sangeie din segmental apical i
provine din unirea partii intrasegmentare (pars
intrasegmentalis)
cu
partea
infraintersegmentara (pars infra- intersegmentalis).
Sangeie segmentelor bazale este strans de v.
bazala comuna, in care se varsa v. bazala
superioara (v. basalis superior) i v. bazala
inferioara (v. basalis inferior). V. bazala
superioara primete r. bazala anterioara (r.

a
1. V.pulmonalis sup. dextra; 2. R. apicalis; 3. Pars inlrasegmentalis; 4. Pars infrasegmentalis; 5. R. anterior; 6. Pars
intrasegmentalis; 7. Pars infrasegmentalis; 8. R. posterior;
9. Pars intralobaris; 10. Pars infralobaris; 11. R. lobi medii;
12. Pars lateralis; 13. Pars medialis; 14. V pulmonalis inf.
dextra; 15. R. apicalis; 16. Pars infrasegmentalis; 17. Pars
infrasegmentalis; 18. V. basalis communis; 19. V. basalts superior; 20. R. basalis anterior; 21. Pars intersegmentalis;
22. Pars in trasegmen talis; 23. V. basalis inferior; 24. Vv.
pulmonales dextrae; 25. Vv. pulmonales sinistrae; 26. V.
pulmonalis sup. sinistra; 27. R. aptcoposterior; 28. Pars
intrasegmentalis; 29. Pars infrasegmentalis; 30. R. anterior;
31. Pars intrasegmentalis; 32. Pars infrasegmentalis; 33. R.
linguaris; 34. Pars superior; 35. Pars inferior; 36. V. pulmonalis inf. sinistra; 37. R. apicalis; 38. Pars intrasegmentalis;
39. Pars infrasegmentalis; 40. V. basalis communis; 41. V.
basalis superior; 42. R. basalis anterior; 43. Pars intrasegmentalis; 44. Pars infrasegmentalis; 45. V. basalis inferior

Fig. 35 Venele pulmonare - ramuri -

superioara stanga (v. pulmonalis superior sinistra). Primele doua ramuri provin din

basalis anterior), formata din unirea partii


intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu
partea infra-intersegmentara (pars infraintersegmentalis). Astfel, v. bazala inferioara
dreneaza segmentul posterobazal, pe cand cea
superioara de la restul segmentelor bazale.
Sangeie functional al plamanului stang ajunge in
atriul stang prin cele 2 vene pulmonare stangi.
Spre deosebire de pulmonul drept, retelele
superficiala i profunda ale lobului superior nu
dreneaza sangeie separat, ci in trei ramuri: r.
apicoposterioara (r. apicoposte- rior), r. anterior
(r. anterior) i r. lingulara (r. lingularis), care vor
forma v. pulmonar
unirea partii intrasegmentare (pars
intrasegmentalis) cu partea infraintersegmentara
(pars
infrasegmentalis-intersegmentalis), pe
cand r. lingulara dintr-o parte
superioara (pars superior) i o parte
inferioara (pars inferior).

Y. pulmonara inferioara stanga


(v. pulmonalis inferior sinistra) se
formeaza prin confluenta r. apicalesuperioare (r. apicalis- superior) cu v.
bazaia comima (v. basalis communis).
R, apicala provine din unirea partii
intrasegmentare (pars intrasegmentalis)
cu
partea
inter
sau
infrasegmentara
(pars
interinfrasegmentalis). In v. bazaia comuna se varsa v. bazaia superioara (v.
basalis superior) i v. bazaia inferioara
(v. basalis inferior). V. bazaia
superioara are ca

nt r. bazaia anterioara (r. basalis anterior), formata dintr-o parte


infra-intersegmen- tara (pars infra-intersegmentalis)
i o parte intrasegmentara (pars intrasegmentalis).

Privind in ansamblu dispozitia vaselor


circulatiei functional constatam in primul rand ca
ramurile aa. pulmonare i colectoarele ve- noase
sunt in raport de stransa vecinatate la nivelul
alveolelor. incepand din septurile interlobulare pana
in apropierea hilului partii intersegmentare ale
tmnchiurilor venoase se situeaza la distanta de
arterele bronhiile corespunzatoare. La nivelul
segmentelor, nu- mai artera, bronhia i vena
intrasegmentara se situeaza in axul acestora, partea
interseg- mentara a venei gasindu-se in septuri. Din
aceasta cauza o vena strange sangele de la
segmentele vecine, iar pe de alta parte un segment
dreneaza sangele functional in mai multe vene.
Aceasta precizare avertizeaza pe chirurg asupra
faptului ca planurile intersegmentare nu sunt
avasculare, fapt de care trebuie sa tina seama in
segmentectomii. in general venele prezinta o
variabilitate mai mare decat arterele, iar acestea
decat bronhiile

lte organe, arteriorele pulmonare nu sunt m general prevazute cu


sfinctere. Aezarea circulatiei funcponale
pulmonare intre cele 2 pompe ventriculare
permite ca in plaman, respiratia externa sa se
cupieze cu functia apa- ratului cardio-vascular.
Diametrul i distensibi- litatea capilarelor sunt
influentate de schimba- rile tensiunii superficiale
alveolare. Relatiile stranse dintre pulmoni i cord
explica afecta- rea ambelor organe in boli cronice
(de ex. in- suficienta ventriculara dreapta
consecutiva ob- stacolelor cronice i circulatia
pulmonara).

VASCULARIZATIA NUTRITIVA - a
plamanului apartine marii circulatii. Sangele
oxigenat este adus prin rr, bron^ice (rami

In al doilea. rand, pulmonul prezinta


in sens transversal trei zone: zona interna din
apropierea hilului, in care se gasesc ramurile
mari ale bronhiilor i vaselor pulmonare, zona
mijlocie care contine ramificatiile acestora i
zona externa ocupata de ramurile cele mai
miei ale arborelui bronho-vascular. Elasticitatea parenchimului scade de la. hi! la periferie.
Leziunile traumatice care intereseaza prima
zona sunt cele mai grave i de regula mortale,
pe cand ale celorlalte, sunt de regula compatibile cu viata.
Circulatia functionala pulmonara prezinta
unele particularitati fata de circulatia mare. In
primul rand, datorita micarilor respi- ratorii,
vasele sunt supuse unor schimbari rit- mice de
volum. Ele se lasa u^or destinse fiind de
obicei putin colabate, incat sangele circula cu
o presiune de 1/5 - 1/7 fata de cea din
circulatia generala. De aceea. la creterea fiuxului prin a. pulmonara (de ex. in efortul fizic)
presiunea in mica circulatie create foarte
putin, variatii mari de presiune aparand numai
in in- suficienta ventriculara stanga cu staza
puimo- nara consecutiva. De asemenea, spre
deosebir

bronchiales) cu originea in aorta toracica i mai


rar in aa. intercostale superioare poste- rioare. De
obicei, plamanul drept primegte o singura
ramura, iar cel stang doua. Structural, ele apartin
arterelor de tip muscular i iriga peretii arborelui
bronsic, pana in bronhiola respiratorie, peretii
vaselor pulmonare, gg. limfatici $i pleura. In
peretii bronhiilor ele formeaza un plex
intramuscular, din care se desprind vase care
alimenteaza reteaua submucoasa. La acest, nivel
se pot staibili anastomoze cu capilare ale a.
pulmonare, in aa fel incat o parte a sangelui
venos sa fie drenat prin vv. pulmonare. Astfel de
anastomoze s-au descris i in peretii alveole- lor.
Unele ramuri ale aa. bron$ice iriga alveo- lele
pulmonare direct, fara intermediul anastomozelor
cu a. pulmonara. In aceste ca- zuri, sangele venos
va. fi drenat spre w. bron$ice. Din aorta se mai
pot desprinde i alte ramuri mid, care patrund in

pulmon pe calea ligamentului pulmonar.


Existenta lor explica hemoragiile consecutive
sectionarilor in lobectomiile inferioare.

Drenajul venos se face prin vv. bron^ice


(w. bronchiales). Acestea au originea intr-o retea
profunda i alta superficiala. Reteaua
superficiala strange sangele venos de la pleura
viscerala, bronhiile extrapulmonare i de la
ganglionii limfatici i vegetativi din hi!.. O parte
din gg din hil i din parenchim pot drena sangele
in reteaua w. pulmonare. Sangele venos de la
peretii bronhiilor lobare i al vaselor pulmonare
este colectat prin reteaua profunda. Retelele
capilare din musculatura si din submucoasa
bronhiilor lobare stabiiesc comunicatii cu
trunchiurile vendor pulmonare, in special la nounascut. Restul bronhiilor intrapulmonare
dreneaza sangele venos in special in w.
pulmonare. Vv. bronice ale pulmo- nului drept
se varsa in v. azygos, iar ale celui stang in v.
hemiazygos. Mai rar vv. bronjice drepte se pot
varsa in w. intercostale superioare drepte sau
chiar direct in v. cava su- perioara, iar cele stangi
in v. toracica interna sau chiar in v.
brahiocefalica stanga.

Cele doua tipuri de vascularizatie din


plamani - functionala i nutritiva nu sunt independente. Cercetarile clinice i de laborator au
evidentiat atat existenta anastamozelor dintre ele,
cat i rolul lor in stare normala i patolo- gica,
Astfel, in parenchimul pulmonar, intre ramurile
arterei pulmonare i cele ale aa. bronice exista
anastomoze numite segmente arteriale de control.
Din acestea pot pleca co- laterale la reteaua
venoasa tributara w. bronice din peretii
bronhiilor mici. Prin intermediul acestei retele se
pot stabili legaturi cu colectoarele tributare w.
pulmonare. De asemenea, aa. bronice se
anastomozeaza cu rr. pleurale ale a. pulmonare in
apropierea hi- lului subpleural. Aceste cai de
legatura partici- pa atat la reglarea tensiunii in
teritoriul a. pulmonare, cat i in punerea in acord

intre irigatia alveolara si ventilatie. Segmentul


arterial de control are rol de stavilar, derivand in
anumite conditii sangele din a. pulmonara spre a.
b.ronica. in cazul in care acest segment este
contractat circulatia se stabilete prin colate- rale
spre reteaua venoasa din peretele bronjic, iar de
aici in v. pulmonar. Aceasta dispozitie explica
existenta zonelor normale atelectatice de rezerva.
In conditii normale, prin aceste cai de legatura, 1
- 2% din minut-volumul cardiac nu este oxigenat,
ocolind reteaua capilara alveolara.

Anastomozele dintre vaseie din pulmoni


constituie rezerva functionala a acestora,
crescand capacitatea lor de adaptare in hipoxii
(TBC pulmonar, insuficienta cardiaca, embolii i
tromboze pulmonare), cazuri in care solicitarile
sunt crescute. In toate aceste star!, patul capiiar
este diminuat, sangele functional ocolind reteaua
alveolara. El va circula din ramurile a. pulmonare
prin anastomoze arterio-arteriale spre a.
bronica, iar de aici prin anastomoze arteriovenoase spre plexul

gg. pulmonari. care reprezinta primul releu al


plexului profund. Plexul superficial este situat
subpleural, vasele sale find prevazute cu valvule,
care orienteaza limfa numai spre hil, impiedicand
refluarea ei in profunzime. Cele doua plexuri
sunt legate prin vase anastomotice, prevazute cu
valvule, in special la copii. Aceste anastomoze se
dilata in obstacole ale circulatiei limfatice
profunde,

s din peretii bronhiolelor. De la acest nivel sangele este orientat


prin anastomozele venoase in tributarele w.
pulmonare. Astfel, in circulatia generala va
ajunge sange partial incarcat cu C02. Sensul
circulatiei prin cana- lele de legatura este mipus
de diferenta de pre- siune dintre capetele
anastomozelor. Datorita acestor anastomoze, cele
doua circulatii, functionala si nutritiva, nu sunt
izolate, putandu-se suplini reciproc in caz de
nevoie.

LIMFATICELE PLAMANULUI formeaza un plex profund i altul superficial.


Plexul profund se afla in lungul rarnurilor vaseior pulmonare i al arborelui bronze, pana la
nivelul canalelor alveolare. Dupa majoritatea
autorilor, alveolele i septurile interalveolare
sunt lipsite de vase limfatice. Pe traiectul
V Azygos

Arcus aortas
Nodi
lymphatici

sinistri

Nadi lymphatici tra


cheobranchkks

bronhiilor mari se
gasesc
Fig. 36 Drenajul limfatic alpldmdnilor

inf er tores

Ambele plexuri dreneaza in gg.


bronhopulmonari situati in hil. Vasele aferente
ale gg. bronhopulmonari ajung fie direct in gg.
traheali (pentru cea mai mare parte a lobilor
superiori), fie dupa ce au trecut mai intai pringg.
traheobronici (pentru restul plamanilor). Partea
bazala a lobului inferior drept dreneaza ?i in gg.
mediastinali posteriori, iar a celui stang in gg.
mediastinali anteriori.

Aceste cai limfatice au importanta in


patologie. Astfel, particulele de praf inspirate
ajung de obicei pana in gg. traheobronici, care
capata o coloratie cenuie, asemanatoare cu cea a
organului. De asemenea, in TBC-ul pui- monar,
infectia se propaga din releu in releu, pana in gg
traheobronici i mediastinali. Acedia ajung la
dimensiuni mari, uneori cat o prana, i vor
reprezenta surse ale diseminarii bolii ducand la
aparitia formelor sale extrapulmonare sau
generalizate. Radioscopic, adenopatia apare sub
forma unei opacifieri ovalare situate in hil,
paratraheal sau paraaortic de partea bolnava, de
la care pleaca spre ancrul de inoculare umbre
reticulate, care corespund limfadenitei, realizand
in ansam- blu faza bipolara a complexului
primar. Limfa este filtrata numai de catre
capilarele circulatiei nutritive. Capilarele
circulatiei functionale pot filtra limfa numiai in

conditii patologice (edem pulmonar).

INERVATIA PLAMANILOR. Fibrele


simpatice preganglionare au originea in coarnele laterale ale maduvei T2 - T5. Dintre aces- tea,
unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar in
gg. cervical inferior, fibrele postganglionare
ajungand la pulmoni pe calea nervilor cardiac!
inferiori. Altele, fac sinapsa in primii 5 ganglioni
simpatici toracali fibrele postganglionare, ajungand in pulmoni pe calea nervului vag. Unele
fibre simpatice pot ajunge la plamani ca ramuri
independente. Fibrele parasimpatiee provin din
ner- vul vag, care in hilul pulmonar da ramuri
anterioare i posterioare.

In hil, fibre vegetative se aeaza pe fata


anterioara i posterioara a bronhiei principale,
for- mand un plex pulmonar anterior, res pect u
posterior. In ganglionii acestor plexuri, se face
sinapsa intre neuronul pre- i postganglionar al
fibrelor para- simpatice, precum i pentra unele
fibre simpatice, care nu au facut sinapsa in
ganglionii amintiti mai sus.
Din aceste plexuri, fibrele ner

vegetative patrund in puimoni formand plexuri secundare dea lungul arborelui bronic sau de-a lungul
vendor pulmonare. Din plexurile peribronice se
formeaza un plex submucos. Pe aceasta cale,
ajung la muscula- tura broniilor fibre
postganglionare efectoare, iar pe de alta parte
pleaca de la mucoasa broniilor i de la
alveolele pulmonare fibre senzitive. Acestea din
urma au rol in declanarea tusei precum i in
semnalarea modificarilor de volum alveolar,
necesare reglarii respiratiei. In alveolele
pulmonare s-au descris baioreceptori, dintre care
unii se descarca lent la grade scazute de
distensie al- veolara, iar altii rapid la distensie
fortata. De-a lungul broniilor, se gasesc
ganglioni vegeta- tivi in care se poate realiza
sinapsa intre neuronul pre- i postganglionar.
Stimularea
nervului
vag
produce
bronhodilatatie, vasodilatatie i hipersecretia
glandelor bron^ice, Stimularea simpaticului are
efecte inverse.

PLEURA
(pleura)

Pleura este
membrana seroasa
care
captuete
peretii
cavitatii
toracice i acopera
pulmonii, fiind astfel
formata din doua
foite:
pleura
parietala i pleura
pulmonara.
Intre
cele doua foite se
afla
cavitatea
pleurala.

PLEURA
PULMONARA
(pleura pulmonalis)
este subtire, lucioasa
i lasa sa se vada

prin
transparent
bazele
lobulilor
pulmo- nari. Ea
adera la pulmoni
prin fibrele conjunctive ale septurilor
interlobulare, care
patrund in stratul ei
profixnd.
Pleura
pulmonara
patrunde in fisurile
interlobare,
permitand
astfel
alunecarea
lobilor
intre ei. Superior de
hil
ea
acopera
pulmonul de la stern
la coloana vertebrala. In dreptul
hilului ea se reflects
pe
pleura
mediastinala,
formand o teaca ce
inconjura
partea
laterala a pediculului
pulmonar. Inferior
de hil, linia de
Pleura parktatis
Pleura
visctiraiis

reflexie se continua
cu lig. pulmonar (lig.
pulmonale). Acesta
este triun- ghiular,
dispus sagital intre
fata mediala a pulmonului i marginea
laterala a esofagului.
V aril: i sail se
gasete in dreptul
hilului, iar baza la
diafragma pe care se
poate insera. El este
format din doua
foite, una anterioara
i mediala, iar alta
posterioara,
i
laterala. Pentru a
evidentia
lig.
pulmonar
este
necesar ca pulmonul sii fie tras lateral
i putin posterior
(fig, 37).

mediastinala. Pleura
costala
(pleura
costalis) este groasa
si captuete in sens
antero-posterior:
sternul, m. transvers
toracic, va- seie
toracice
interne,
cartilajele
costale,
coas- tele i spatiile
intercostale,
simpaticul toracic,
ligg. costoveitebrale
anterioare ajunge pe
laturile
copurilor
vertebrale, de unde
se continua anterior
cu
pleura
mediastinala. Intre
pleura costala i
pereteie toracic se
interpune
fascia
endotoracica (fascia
endothoracica).

Lig. pulmonale

Fig. 37 Pleura

PLEURA
PARIETALA (pleura
parietalis)
captuete
peretii
cavitatii
toracice,
avand trei portiuni:
costala,
diafragmatica
i

Aceasta captu?ete
cutia
toracica,
continuandu-se
posterior i superior
cu lama prevertebrala a fasciei
cervicale, in dreptul
cupulei pleurale cu
membrana
suprapleurala,
iar
inferior la nivelul
diafragmei cu fascia

frenicopleurala
(fascia
phrenicopleuralis).
Insertiile diafragmei
separa
fascia
endotoracica
de
fascia
endoabdominala.
Prezenta ei permite
decolarea
cu
uurinta a pleurei
parietale, in special
la nivelul spatiilor
intercostale.
Fata
pleurei costale care
vine in contact cu
pleura
pulmonara
este lucioasa i
umezita de lichidul
pleural.

Pleura
diafragmatica
(pleura
diaphragmatica)
mult mai subtire,
invelete
hemidiafragma
eorespunzatoare cu
.

intre pericard i pleura tree


anterior de pediculul
pulmonar n. frenic
drept
i
vasele
pericardio-frenice.
Pleura mediastinala
este deplasata spre
stanga
datorita
pozitiei cordu- lui.
La stanga planului

exceptia
partii
ocupate de pericard.
Ea ade- ra la
diafragma in special
in dreptul centrului
frenic, Lateral se
continua cu pleura
costala, iar medial cu
pleura mediastinala,
de-a lungul insertiei
pericardului fibres
pe dia- fragma.
Pleura mediastinala
(pleura
mediastinalis)
limiteaza lateral
mediastinul, fiind
uor decolabila de
organele acestuia,
datorita interpunerii unui strat
de tesut con- junctiv
lax. In dreapta ea
acopera pericardul,
partea superioara a
ve- nei cave
superioare, v.
brahiocefa- iica
dreapta, trunchiul
arterial
brahiocefalic, n. vag
drept, traheea,
esofagul i partea
terminals a v
median, ea acopera
pe- ricardul, aorta
ascendent!,
v.
brahiocefalica
stanga, arcul aortic,
a. subelavie stanga,
a. carotid! comuna
stanga, v. intercostal!
superioa- ra stanga,
canalul toracic, aorta
descendenta
i
esofagul.
Intre
pericard si pleura
mediastinala stanga
coboara n. frenic
stang insotit de
vasele
pericardofrenice. La cadavru
se
pot
intalni
freevent
aderente
pleuro-pericardice,

us

conse- cinte ale


proceselor
inflamatoare
din
timpul vietii. In
dreptul
partii
inferioare
a
esofagului toracic,
pleura patrunde intre
acesta,
aorta
descendenta i v.
azygos,
formand
fundurile de sac
interaorticoesofagian
i
interazygo-esofagian

La trecerea
de pe un perete pe
altul, intre diferitele
parti ale pleurei
parietale se formeaza
fimduri
de
sac
numite recesuri pleurale
(recessus
pleurales). Astfel, in
partea anterioara a
toracelui,
intre
pleura costal! i cea
mediastinala
se
formeaza
recesul
costomediastinal
(recessus
costomediastinalis), iar inferior,
intre pleura costala
i cea diafragmatica
recesul
costodiafra gm atic

costodiaphragmaticus). La
patrupe- de, din
cauza aezarii mai
profunde a cordului,
cele doua recesuri
costomediastinale se
pot atinge anterior,

acoperind cordul. La
om, cor- dul este
aezat superficial,
incat
cele
doua
recesuri
vin
in
contact numai la
partea su- perioara a
toracelui
(vezi
proiectia organelor
toracelui).

Pe
varfiil
pulmonului, pleura
costala se continua
cu cea mediastinala,
formand
cupula
pleurei
(cupula
pleurae). Acesta este
singurul loc in care
pleura se muleaza
compiet pe suprafata
organului.
Cupula
pleurei este intarita
de
membrana
suprapleural! (membrana suprapleuralis)
care se prinde pe
proce- sul transvers
al vertebrei C7 si pe
marginea medial! a
primei coaste. Intre
fasciculele sale de
origine se afla gg.
stelat, iar anterior de
acesta a. vertebral!.
Din
m.
scalen
mijlociu
se
desprinde in, scalen
minim (m. scalenus
minimus), care are
originea pe procesele
transverse
ale
vertebrelor Ce-C7 i
se insera pe cupula
i pe prima coasta.
Formatiunile musculare si fxbroase
descrise au rolul de
aparat suspensor al
pleurei.
In
tratamentul

chirurgical al TBC
pulmonar, pentru a
se pune in repaus
pulmonul
se
procedeaza
la
sectionarea
lor
(apicoliza).

In special in
dreapta
cupula
pleurei patrunde in
regiunea
gatului
ajungand anterior ia
1 - 2 cm superior de
extremitatea mediala
a
claviculei;
posterior, de regula
nu depaete prima
coasta.

Astfel,
ea
intra in raport cu
partea
supraclaviculara
a
plexului brahial i in
special cu ramurile
anterioare ale nn. Cg
- Tj, fapt care
explica iradierea in
brat a durerilor in
cazul inflamatiilor
pleurale la acest
nivel. Lateral de
cupula se gasesc
mm.
scaleni
i
marginea mediala a
primei coaste, iar
medial esofagul, traheea
i
partea
interscalenica
a
arterei subclavii din
care se desprind aa.
toracica interna i
intercostala suprema.
Anterior, cupula este
in raport cu vasele
subclaviculare i cu
mm. sca- leni.

Intre
cele
doua foite pleurale
se afla un spatiu
virtual - cavitatea
pleurala
(cavum
pleurae).
Acesta
confine o lama fina
de lichid numit
lichid
pleural.
Cavitatea pleurala se
in- tinde i intre
lobii pulmonari i in
recesuri. Presiunea
negativa i prezenta
lichidului pleural fac
ca cele doua foite sa
fie aderente i sa
alunece
una
pe
cealalta, in timpul
micarilor
respiratorii.
In
inflamatii
suprafetele cu care
ele vin in contact
devin rugoase. In
aceste ca- zuri la
palp
are
i
auscultatie se percep
freca- turi, iar ia
percutie matitate, In
cazul aderen- telor
pleurale
partiale
(sinechii), cavitatea
pleurala
este
compartimentata.
Pleura
pulmonara
poate stabili prin
intermediul acestor
aderente
contacte
puternice cu perefii
toracici, ceea ce
antreneaza dupa sine
jena in respiratie. De
asemenea,
in
condifii patologice,
cavitatea
pleurala
poate deveni reala
prin acumulare de
sange (hemotorax),
puroi
(piotorax),
lichid (hidrotorax)
sau
aer
(pneumotorax). Daca
li- chidul patoiogic
se acumuleaza lent,

el poate ajunge chiar


i la o cantitate de 3
litri. Cand cantitatea
de lichid depa$ete
2 litri, organele
mediastinului sunt
Impinse de partea
opusa,
iar
hemidiafragma
corespunzatoare se
turtete. In cazul in
care
umplerea
cavitatii se face
brusc,
exist!
pericolul
aparitiei
asfixiei,
datorita
scoaterii brutale din
functie a unei mari

te din pulmon.

Pleura este
irigata de ramuri din
aa.
bronice,
intercostale, toracica
interna,
musculofrenica.
Venele sunt tributare
v. azygos. Drenajul
limfatic ai pleurei
visceraie
a
fost
expus la pulmoni. in
ce privete pleura
parietala,
aceasta
dreneaza limfa in gg.
parie- tali toracici.
Inervatia
pleurei
visceraie provine din
aceleai surse ca i
ale
pulmonului.
Pleura
parietala
primete nervi in
raport cu partea de
perete
careia
ii
corespunde. Astfei,
pleura
costa.a
primejte ramuri din
nn. intercostali i

din
simpaticul
toracic,
pleura
mediastinala din nn.
vagi,
frenici,
intercostali,
din
plexul cardiac i din
cel aortic, iar pleura
diafragmatica
din
nn.
frenici
i
intercostali. Cupula
pleurala este inervata
de ramuri din nn,
frenici inferiori, din
ramurile anterioare
Cg-Ti,
din
simpaticul toracic i
din plexul simpatic
din jural a. subclavii.
Spre deosebire de
pleura viscerala, cea
parietala reprezinta
un
vast
camp
reflexogen.
De
aceea, excitarea sa
brutala
in
traumatisme
sau
punctii
pleurale
poate
constitui
punctul de pie- care
ail unor reflexe
ocogene.

PROIECTIA
PLEUREI 1
PLAMANILOR
PE PERETELE
TORACIC

Regiunile
pleuropulmonare se
gasesc de o parte i
de
alta
a
mediastinului i in
fieca- re se afla
plamanul si pleura
respective.
Peretii
sunt
urmatorii:
superior
este
deschis, existand la

acest nivel spatiul


diutre primele coaste
i
coloana
vertebrala, in care
proemina
cupula
pleurala
(Cupula
pleurae),
clasic
domul
pleura!,
regiunea in care
pleura se muleaza
complet pe suprafata
varfului plamanului,
inferior
este
diafragma; medial se
afla
pleura
mediastinala,
iar
lateral, anterior $i
posterior,
urrnand
curbu- ra coaistelor
se gasete regiunea
costala. Fieca- re
cavitate
pleuropulrnonara
este
invelita
de
pleura parietala, sub
care in regiunea
costala se afla fascia
endotoracica (Fascia
endotho-- racica).

Topografia
toraco-pleuropulmonara, prin care
se intelege proiectia
pleurei
i
a
plamanului
pe
peretele
toracic,
necesita o buna
cunoatere deoarece
este
de
mare
importanta
in
practica medicala.
Ea confera date
despre
pozifia
organelor, marime,
deplasare, existenta
de lichid, prezenta
zgomotelor normale
i pa- tologice. De
asemenea, permite
localizarea exacta a

unui organ in cazui


in care este necesara
o
punctie
pleurala,
punctia
pericardica
sau
pneumotoraxul
introducerea de aer
in
cavitatea
pleurala etc.

Pentru
proiectia organelor
toracice
sau
a
recesurilor pleurale
pe peretele toracelui
se folosesc reperele
osoase precum i
urmatoa- rele linii de
referinta,
conventionale, de la
ni- velul toracelui:

linia mediana
anterioara
(Linea mediana anterior);

linia steraala.
(Linea
sternalis), care
este verticala
ce corespunde
marginii
laterale
a
sternului;

linia
parasternal a
(Linea
parasternalis),
ce
trece

vertical
la
distanta egala
intre
linia
steraala
i
medioclavicul
ara;

linia
medioclavicul
ara
(Linea
medioclavicularis), sau
verticala
ce
trece
prin
jumatatea
claviculei;

linia
matnelonara
(Linea
mamillaris),
inexact
suprapusa
liniei
medioclavicuiare;

linia axilara
anterioara
(Linea
axillaris
anterior), ce
corespunde
plicii axilare
anterioare;

linia axilara
medie (Linea
axillaris media),
care

trece vertical
prin
varful
axi- lei;

linia axilara
posterioara
(Linea axilaris
posterior), ce
corespunde
plicii axilare
posterioare;

linia scapulara
(Linea
scapularis),
sau verticala
ce trece prin
varful
scapulei;

linia
paravertebrala
(Linea
paravertebralis), care
radiologic
corespunde
varfului
apofizelor
transverse,
sau verticala
ce trece la
jumatatea
distantei
dintre
linia
scapulara i
linia mediana
posterioara;

linia mediana

posterioara
(Linea mediana posterior),
ce corespunde
proce- selor
spinoase, in
general,

Linia de proiectie a
recesului costomediastinal drept
incepe de la
articulatia
stemoclaviculara
dreapta, depaete
lini

Piamini*

mediosternala ajungand in apropierea marginii

stangi a sternului in dreptul celei de a doua

rea

articulatii sternocostale. De aici coboara paraCord

lei cu marginea stanga a sternului, in apropie-

Fie at
proiectiei

Rssura

hdrison

Fig. 38 Proiectiile viscerelor toracice si abdominale pe


peretele anterior al toracehu

tab's

Rssura'
Fig. 39 Proiectiaplamdnului p a pleurei pe hemitoracele
drept

obliqua

recesului costomediastinal stang, pana


la a IV-a articulatie sternocostala
stanga. De aici se abate spre dreapta
depaind linia mediosternala i ajunge
in dreptul celei de a VI - VTI-a
articulatii condrocostaie drepte. Din
acest punct se continua cu linia de
proiectie a recesului costodiafragmatic drept. Aceasta incrucieaza
coasta a VUI-a pe linia medioclaviculara, coasta a IX-a pe linia
axilara anterioara, coasta a X-a pe linia
axilara medie, coasta a Xl-a pe linia
axilara posterioara i coasta a XH-a pe
linia scapulara, (fig. 38).

Linia de proiectie a recesului


costomediastinal stang coboara de la
articulalia stemoclaviculara stanga,
indreptandu-se medial pana la unghiul
sternal, unde ajunge in apropierea celui
drept. De aici coboara medial pe
marginea stanga a sternului pana la a

IV-a articulatie sternocondrala stanga. Din acest punct se abate spre stanga, gasindu-se in al V-lea spatiu
intercostal stang la 1 cm de stem, iar in al Vl-lea la cca. 2 cm de stern. De la al VH-lea cartilaj costal
stang in- cepe linia de proiectie a recesului costodiafragmatic stang, care are aceleaji repere ca i cel
drept. Astfel recesul costomediastinal stang des- crie o curba concava medial, intre a IV-a articulatie
sternocostala i al VII-lea cartilaj costal numita incizura cardiaca, (fig. 39,40).

Proiectia marginii anterioa- re a pulmonilor corespunde in inspiratie celei a receselor costomediastinale, pe cand in expiratie, intre pulmon i reces exista un spatiu de 1,5 cm. Marginea inferioara a
pulmonilor ocupa in mult mai mica masura recesul costodiafragmatic, diferenta de spatiu fiind de 3 cm
in inspiratie i de 9 cm in expiratie.

Astfel, proiectia marginii in-

Fig. 40 Proiectia plamdnului i a pleurei pe hemitoracele


stdng

Cupula
pfeurae
Apex
pulmonis
Lobus
superior
Ft ssura
ottiqua
lobus

Fig. 41 Proiectia plamanilor i pleurei pe peretele posterior al toracelui


oare a pulmonului incepe de la extremitatea
culara, linia axilara anterioara, pe coasta a
rioara a celui de-al Vl-lea cartilaj costal i
VH-a, linia axilara medie pe coasta a VUI-a,
ucieaza coasta a Vl-a pe linia medioclavilinia axilara posterioara pe coasta a IX-a, iar

inferior Pleura mediastinalrs Margo inferior Pleura


diaphragmatica Recossus
cosiod ia phragmat i cu

S apicoposterius S apicjale

S basale anterius S
basale lateral e S
basale posterius
S apieale

S posterior
S faasafe laterals

S basale mediate

S medialis
S, apieale
Dreapta

lateralis

anterius

S basale anterius
Stanga
Anterior
Fig. 42 Proiectia segmentelor bronhopulmonare pe peretele anterior p lateral al toracelui
' - posterius

pulara pe eoasta a X-a, ajungand in dreptul capului coastei a


Xl-a. De aid, pe linia paravertebrala, atat in
dreapta cat i in stanga se proiecteaza pana la

vertebrele T2-T5 partea vertebrala a pulmonului


(fig. 41).

Cupula pleurala se intinde de la vertebra


T2 la articulatia sternoclaviculara corespunzatoare i trece prin partea cea mai mediate a
fosei supraclaviculare (fig. 42).
IV-a cu linia axilara posterioara, pana la a Il-a articulatie
stemocostala dreapta. In acest fel, pe fata
posterioara a hemitoracelui drept se proiecteaza
lobii superior i inferior, pe cea laterals lobii
superior, mijlociu si inferior, iar anterior lobii
Proiectia fisurii oblice a ambilor pulsuperior i mijlociu. Pe fata posterioara i
moni incepe pe fata posterioara a toracelui in
laterals a hemitoracelui stang se proiecteaza
dreptul coastei a IV-a se sfarete ia a Vl-a
ambii lobi, iar pe cea anterioara lobul superior.
articulatie costocondrala. Fisura orizontala se
proiecteaza pe hemitoracele drept, pe linia care
Proiectia recesurilor costomediastinale
se intinde de la incrucijarea coastei a
determina pe fata anterioara a toracelui dona
zone triunghiulare: superior triunghiul timic, iar
inferior triunghiul pericardic, Triunghiul timic
are varful la unghiul sternal, iar baza la marginea
superioara a manubriului sternal

.MEDIASTINUL
(mediastinum)

MEDIASTINUL, o alta regiune de


importanta vitala a cavitatii toracice, ocupa partea
mediana, dintre cei doi pulmoni, a acestei
cavitati.

El este turtit lateral i se intinde mult


antero-posterior dar in special in inaltime, fiind
un culoar anatomic de trecere atat in perioada
fetala cat i la adult. La embrion, gatul, viito- rul
torace i abdomenul, comunica larg intre ele.
Ulterior, formarea organelor cervicoto- racice i
alungirea corpului embrionului, implied o
migrare generala in sens craniocaudal, aa cum a
fost aratat in primul capital. Astfel se explica de
ce unele organe (cordul, diafragma) au sursa de
iner vatic si uneori de vascularizatie la nivelul
gatului. La sfaritul lunii a 3-a intrauterine,
mediastinul apare complet constituit, umplut cu
mezenchim, i se intinde ante- ro-posterior intre
stern i coioana vertebrala, iar supero-inferior, de
la baza gatului la diafragma. Limita superioara a
mediastinului co- respunde planului aperturii
superioare. Limita lui inferioara este reprezentata
de partea cen- trala a fetei superioare a
diafragmei. In cele 2/3 anterioare diafragma este
aproape onzon- tala. In 1/3 posterioara diafragma
coboara oblic spre coioana lombara, ceea ce
alunge^te vertical mediastinul pana la limita
inferioara a coloanei toracice. Inaltimea
mediastinului in partea lui anterioara este mai
mica i cores- pund(2 inaltimii sternului intre
recesurile pleu- rale costomediastinale.

Lateral, mediastinul este limitat de pleurele mediastinale. Acestea se muleaza strans pe

organele mediastinului intre care tind sa se


insinueze i astfel nu au o dispozitie paralela
intre ele.

In ceea ce privete grosimea mediastinului, acesta create catre paitea inferioara unde se
afla cordul. Ea ramane mica posterior de cord,
unde mediastinul prezinta o zona de gro- sime
mijlocie.

Limita anterioara a mediastinului difera


la adult de cea de la nou-nascut. La adult distanta dintre cele doua recesuri pleurale
costomediastinale este foarte ingusta in portiunea
mijlocie a sternului, iar superior i inferior de
acesta, se delimiteaza cate o arie triunghiulara
care corespunde tirnusului i res- pectiv cordului
(vezi fig.43). La copil, cordul are raport mai
redus cu peretele anterior tora- cic fund acopeiit
de timus care este foarte dezvoltat i coboara
pana la nivelul ventricu- lului drept. in acest fel
recesurile costomediastinale sunt departate
lateral, mai ales in partea superioara, iimitand
intre ele o arie triunghiulara cu baza superioara,
i'ntinsa din dreptul cordului pana la manubriul
sternal (fig-43).

La nou-nascutul care nu a respirat, limita


intre pleura mediastinala i cea costala este mai
departata de stem deoarece pulmonii inca nu s-au
extins In toata cavitatea pleurala. Primele
respiratii modifica aceste raporturi. Sternul se

departeaza de coioana, iar recesurile pleurale i


marginale anterioare ale pulmonilor se apropie de
linia mediana. Ex- pansiunea pulmonilor se
realizeaza la inceput in partea inferioara dar in
cursul primei saptamani prin aerarea i a partilor
superioare ei se insinueaza intre timus i peretele
toracic. Spatiul ocupat de timus ajunge in acest
fel mai ingust dar mai adanc antero-posterior.
Dupa o luna, situatia devine asemanatoare ceiei
de la adult, iar intre cele doua triurighiuri libere,
recesurile pleurale se apropie atat de mult incat in
unele cazuri se depajesc unul pe altul.

Fig. 43 Vedere anterioara a cavitatii toracice dupa ridicarea plastronului sternocostal


Structura lui este fixa i rigida in jurul
inimii, a trunchiurilor arteriale i a traheei, care
sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai putin
ferma i mai labila in jurul vaselor venoase i
limfatice, a esofagului i a nervilor. Ca zona de
Mediastinul nu este nici o cavitate i nici
rezistenta se admit: ligamentul sternoperi- cardic,
un sept ci o regiune viscerala ocupata de organe
teaca conjunctiva periesofagotraheala care este
strans legate intre ele. care realizeaza un tot. In
totui neomogena i discontinua; ligamentul
ele se gasesc: cordul cu pericardul i vasele mari;
interpleural care unete fundurile de sac pieurale
partea toracica a canalului ali- mentar; partea
interazygoesofagian i interaorti- coesofagian
mijlocie i inferioara a arborelui respirator
sub forma unei condensari in planfrontal;
extrapuimonar; timusul; o retea vas- culara
densificarile perivasculare, celelalte li- gamente
limfatica
complexa
presarata
cu
statii
pericardice etc. Zonele de mare suplete sunt locul
ganglionare; trunchiurile nervoase i tesut
in care de altfel se produc berniile mediastinale
conjunctiv mediastinal.
1 se gasesc in partile an- tero-superioare
(posterior de manubriu) i res- pectiv posteroinferioare (posterior de cord) ale mediastinului.
In mediastin se descriu doua formatiuni adipoase
bine constitute, repre- zentate de corpul adipos
retrosternal i spatiul subcardic.
Acest tesut umple spatiile dintre organe
sub forma i grosimi variabile, asigurandu-le
acestora o anumita independents, anatomofimtionala. Textura histologica este realizata de
fibroblaste, adipocite, substanta fundamentals i
fibre colagene i elastice, cu densitate, suplete,
Faptul ca in pneumomediastin aerul
permeabilitate i laxitate va- riabila in functie: de
patrunde in tot mediastinul, dovedete inconspecia animala, de individ i de regiunea
sistenta sau caracteml incomplet, discontinuu, al
considerata. Acest tesut conjunctiv nu
diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer
brachio
este inert. El nu are doar rolul de a umple pyVcephalica
i apar lipsite de semnificatie functionals.
golurile, ci are elemente active receptive sinistra
.
la
influente
mecanice,
clinice, Recessus
costomedi
astinalis
neurovegetative, hormonale etc.

V. thyreoidea imaN

Aa cum s-a descris, mediastinul nu este


un spatiu inchis ci comunica cu regiunile vecine.
Trachea

V. brachio
cephalic
dextra
Thymus

Cavum
pleurae
sinister

Fig. 44 Vedere anterioard a toracelui la nou


nascut (in stg. inainte de expansiunea
pulmomdui

Superior, lipsa limitelor anatomice face


ca unele procese patologice cervicale sa poata
migra sau sa se poata extinde in mediastin sau
invers (ex. gua toracica).

Inferior, diafragma prezinta la nivelul ei


numeroa.se orificii care permit legatura cu
cavitatea abdominala.

Lateral, anturile costaie situate prin


defmitie posterior i in afara limitelor teoretice
nu ar trebui ataate spatiuiui visceral me- diotoracic, dar absenta limitelor nete cu par- tea

posterioara a mediastinului, precum ?i


interactiunile patologice caie se intalnesc in mod
obijnuit intre aceste zone contigui, de- termina in
practica sa fie incluse in mediastin. De asemenea
in hil, tesutul mediastinal se continua fara limits
cu tesutul interstitial peribronjic $i pulmonar aa
incat stabilirea unei demarcatii nu poate fi decat
conventionala. Patologia acestei regiuni impu- ne
ca pe de o parte cele doua bronhii principal cu
toata. originea extrapulmonara sa nu fie ataate
mediastinului ci sistemului respirator de care sunt
indisociabile patologic. Cancerele bronice sunt
considerate astfel afectium pul- mo nare care
doar in mod secundar invadeaza in mediastin, Pe
de alta parte ganglionii limfatici din hil pana la
ganglionii interbronjici trebuie considered ca
apartinand mediastinului deoarece patologia lor
nu poate fi disociata de aceea a ganglionilor
situati in plin mediastin.
Din punct de vedere functional

mediastinul realizeaza un tot caruia i se atribu- ie un rol de

echilibrare, amortizare i izolare a elementelor


pe care le confine, un rol in hemo- dinamica
circulatiei venoase de intoarcere, precum i
alte roluri dintre care uncle ipoteti- ce.

In ceea ce privejte primul rol, trebuie


mentionat ca mediastinul prin intermediul pleurelor sufera variatiile manometrice i cinetice
ale ciclului respirator. El Ti marete volumul
in inspiratie odata cu cutia toracica, deformarile respiratorii fund absorbite in special la
nivelul celor doua zone slabe. In el se transmit
impulsurile sistolodiastolice ale masei cardioaortice sau modificarile din timpul deglutitiei
La toate aceste solicitari el opune o rezistenta
plastica legata de stractura sa anatomica.

Rezulta astfel o adaptare semiactivasemipasiva 1a. modificarile de forma, pozitie


i presume, prin care organele mediastinale
sunt sustrase influentei ritmice a micarilor
respi

atorii, avand asigurata i independent moto- rie reciproca necesara


bunei lor functionari. Mediastinul joaca deci un
rol de amortizor, de lubrefiant i izolant,
asigurand un echilibru static i dinamic intre cele
doua hemitorace. Situ- atia lui mediana se
pastreaza nu doar in caz de simetrie a presiunilor
din cele doua cavitati pleurale, ci i in caz de
pneumotorax unilateral, prin functia sa
regulatoare proprie. Presiu- nea in interiorul
mediastinului este egala cu cea atmosferica.

Intoarcerea venoasa este favorizata de


aspiratia diastolica a cordului i de aspiratia

toracica in inspiratie (vis a fronte) fapt mai


evident la cei cu mediastin suplu la care exista o
aritmie cardiaca legata de respiratie.

Impartirea mediastinului s-a facut dupa


criterii anatomice diferite, anatomochirur- gicale,
radiologice etc., dar toate acestea nu sunt decat
conventionale deoarece nu au substrat anatomic
evident cu toate ca prezinta o reala important
practica.

In sens vertical s-a descris un mediastin


superior i altul inferior cu limita la nivelul
planului orizontal care trece prin partea superioara a arcului aortic, fie la cel prin bifurcatia
traheei. in sens artero-posterior s-a descris un
mediastin anterior i altul posterior separat printrun plan frontal tangent la fata anterioara a
bifurcatiei traheei. Partea anterioara care in acest
caz cuprinde 2/3 din mediastin este sub- impartita
fie in doua etaje (inferior cardiac i superior) fie
in trei (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase
i superior timic). In sfarit, sunt autori care
descriu o loja mediastinal a mijlocie limitata de
un plan pre- i altul retro- traheobronic, in care
lateral este inglobat hi- lul.

Impartirea anatomo radiiologica in 9


campuri prin doua planuri orizontale i doua
frontale este de asemenea conventionala dar este
utila in practica, pentru localizarea mai uoara a
unui proces patologic la nivelul mediastinului.

Nomenclatura Intemationala recunoate o parte superioara, mediastinul superior, i


inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu

i posterior.
Mediastinul superior (mediastinum superius) se
l

Intinde de la planul aperturii tora- cice pana la


planul care trece prin unghiu
pericardtacophren /
cae sinistrae
N. vagus sinister
N, Iaryngeus
reccurens
s inister
V.

N.
phrenicus
ctim, vasa

V. branch iocepbabc a sinistra N. -^A.etvv- tboracicae internae


brachiocephalica clextra
phrenicus cum vasa
pericardiaco- phrenicae sinistra
N phrenicus cum vasa
pericardiacophremcae dexttm
N.vagus sinister A, subciavia
Truncus branch iocephalicus N.
sinistra
vagus dexter
Esophagus
Ductus thoracicus
Trachea
N, iaryngeus reccurens sinister
V. intercostalis superior sinistra
Truncus sympathicus sinister

A. caratis communis
sinistra

dg. 46 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrelor T 2~ T3 (schema)


Arcus aorta#

. et YY.tboracicae internae

fiVra

-- - -y

Fig. 47 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrei T 4 (schema)

V. intercostalis superior
dextra
dexter
sympathicus

hemiazygo
s
accessoria
l

pi! renit us cam Yasa ' ardio phrenic ae

' p eric

^runcus sympa
thicus sinister

dexttde
V. cava superior
Trathe a
N.vagus dexter azygos
Esophagus Ductus
thoracicus vXj Bimo dexter

vr-Tr uncus sympa> v thicus dexter

rcul

s ? sternal i fata inferioara a corpului vertebrei


T4, fund marginita anterior de manubriul sternal,
posterior de primele patru vertebre toraci- ce, iar
lateral de pleurele mediastinale (vezifig. 16 cu
;

apertura toracica superioara). in mediastinul


superior sunt cuprinse originile muchilor
sternohioidieni i sternotiroidieni i partea
inferioara a muchilor lungi ai gatului
pericarcfacophrenic ae Truncus pulmonalis

'gh

A. pulmonalis sinistraYJVrt
N. vagus sinister
Bronchus principalis sinister
Aorta descehden
v, hemiazigos accessona'
Pul mo sinister
Truncus sympathi cus sinister

Truncu

sympathi

Oesophagus

cus

cava su
perior
Orta
ascenders
Radix ,

V. azygos

aortic

cu

pulmonis

N spicmchnicus
major

Co
r

Aorla
desconciei
Diaphragm

Fig. 48 Vedere laterald drecipta a mediastinului


vasele care pleaca din el (trun- chiul
brahiocefalic, artera carotida comuna stanga i
artera subciavie stanga); venele brahiocefalice i
partea superioara. a venei cave superioare, vena
intercostala superioara stan
N. phrenicus
cum vasa

Fig. 49 Sectiune transversald prin mediastin la nivelul vertebrei 7) (schema)

a; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recu- rent stang; traheea,


esofagui i ductul toracic; resturile timusului i
ganglionii limfatici (paratraheali, mediastinali
anteriori i o parte din cei traheobronici).

Mediastinul
anterior
(mediastinum
anterius) este cuprins intre corpul steraului i
pericard. Intre unghiul sternal i perechea a 4-a
de cartilaje costale el este foarte ingust datorita
apropierii celor doua recesuri pleurale
costomediastinale care la copil pot ft chiar suprapuse unul altuia. In (esutul conjunctiv lax
care umple mediastinul anterior se gasesc ligamentele sternopericardice, 2-3 ganglioni
limfatici i mici ramuri mediastinale ale arterei
toracice interne.

Mediastinul riiijlociu (mediastinum


medium) cuprinde inirna cu pericardul, aorta
ascendenta, partea intrapericardica a venei cave
superioare, partea terminals a venei azygos,
bifurcatia traheei cu ceie doua bronhii principale, tranchiu! pulmonar cu arterele pulmonare
dreapta i stanga, venele pulmonare drepte i
stangi, nervii frenici, o parte a plexului cardiac
i cativa ganglioni limfatici traheobrongci.

Mediastinul posterior (mediastinum


posterius) are ca limita anterioara bifurcatia
traheei, venele pulmonare, pericardul i partea
vv.thcracicae mternae Pericardium Aorta
ascendens
N.phrenicus cum vasa
pericardraiophrenlcae

dexttve

Auriculas dexter A. pul mar) alis d extra


Bronchus princbalis dexter
Esophagus N. vagus dexter V. azygos Raima dexter
Ductus thoracicus Truncus sympthicus dexte

sterioara a diafragmei, care este mult incli- nata inferior in aceasta treime posterioara. Dispozitia diaffagmei face ca
inaltimea medi- astinului posterior sa corespunda la toata in- tinderea ultimelor vertebre toracice. in
medi- astinul posterior se gasesc: esofagul, aorta descendenta toracica, venele azygos i hemiazygos,
Pericardium

N. phrenicus cum vdso


pericardiacophrenicae sinistrae

thoracicae intern ae

_ 'iTT-jCvyg.^ ____________

canalul toracic, nervii vagi i splanchnici i ganglionii limfatici mediastinali posteriori.

Fig. 51 Vedere later ala stdngd a mediastinului

Raporturile viscerale in interiorul me- diastinului sunt evidentiate pe figurile subschematice 4-9
unde se poate distinge aezarea spatiala a tuturor elementelor com- ponente.

TIMUSUL
(thimus)
phrenicus cum
vasa pericardiacophrenic ae dextern
'/Yp^'r^^Sinus ob(iquus
pericardii

N. vagus sinister

Pulmp dexter
Esophagus N. vagus dexter
-Ductus thoracic us

Pul mo sinister -

Trachea

A subclavia sinistra V. hemiazygos


Truncus sympathicus sinister

Truncus syrnphathi cus dexter

intestinului branchial
- viitorul faringe - i
Fig. 50 Seciitme transversala prin mediastin la nivelul vertebral T? (schema)
GENERALITATI:

0RIG1NE EM-

RIOLOGICA, EVOLUTIE, FUNCTII. Ti- musul este organul


central al sistemului iniun al organismului i ia
natere la om in regiunea cervicala - respectiv
branchiala, din endoder- mul partii anterioare a
pungii a treia branchiale interne. In stadiul
definitiv insa, el devine organ toracic mediastinal, datorita procesului de "descensus"
visceral pe care il formeaza impreuna cu inima i
pericardul - de acesta din urma fiind legat inca
din primele faze ale dezvoltarii sale.

Datorita originii embrionare din pungile branchiale, timusul cu glandele paratiroide


i corpul ultimobranchial sunt numite i organe biranhiogene In cursul dezvoltarii, mugu- rii
acestor organe ii pierd legatura cu peretele

se aseaza in regiunile in care le gasim definitiv


situate.

La om i multe alte mamifere timusul


are origine endodermala. La pore i marsupiale, la formarea sa, participa si ectodermul, deci
este de provenienta ecto- endo-dermala.
Ciclostomele nu au timus (Hammar 1936).

Timusul este un organ cu dezvoltare i


functii depline in copilarie, iar dimensiunile sale
sunt variabile cu varsta. La om cantarete la
nastere 12 g i crete repede pana la varsta de 23 ani dupa care isi mentine greutatea i marimea
castigate sau create lent pana la pubertate, cand
are greutatea de 35-40 g. Dupa pubertate incepe
procesul de involutie naturals sau involutie de
varsta a timusului, incat la 25 ani cantarete 25

g, la 60 ani 12 g, iar la 70 ani 6 g. In involutie


parenchimul timic este inlocuit cu tesut
conjunctiv adipos i fibres. Cu toate acestea
organul ilsi pastreaza forma generala. Pe langa
involutia naturala sau fizi- ologica exista i o
involutie accidentals a timusului produsa de
boll infectioase, cancer, inanitie, avitaminoze,
iradiere cu raze X, involutie de sarcina, involutie
de stress, involutie sezoniera etc. Bolile
infectioase din copilarie determina freevent o
involutie prematura a timusului. Involutia
timusului poate fi determinate de hormonii
steroizi: cortizon, hormonii sexuali i ACTH.
Dupa incetarea actiunii agentului cauzal, de cele
mai multe ori organul regenereaza.

Recent datele privind marimea i greutatea timusului la adulti i batrani sunt puse la
indoiala. Din cercetarea timusului la decedati
accidental prin traumatisme, deci la indivizi fara
afectiuni patologice, s-a constatat ca dimensiunile i greutatea organului sunt mai mari
decat cele clasice (prezentate mai sus) obtinute
pe bolnavi decedati in spital in urma afectiunilor
patologice. Acest fapt sugereaza persistenta unei
e

din populatia celulara a organufui, nu-i au


originea initiala in timus, multa vreme crezanduse ca ele sunt produse de celulele
epitelioreticulare timice sau de mezenchimul
timic local. Cercetarile recente au aratat insa ca
ele provin inca in primele faze ale organogenezei timusului din celulele stem (matca)
(hemocitoblati) produse la inceput in peretii
sacului vitelin, ulterior in ficat i splina - cand
aceste organe indeplinesc funetii hematopoe- tice
- i in final in maduva oaselor. De aici prin
circulate sanguina aceste celule ajung in timus
unde populeaza mai intai partea perife- rica a
corticalei lobulilor timid, dand na^tere 1a.
limfoblati. in continuare, prin procese de

functii tiinice dupa varsta pubeitatii.


Inca in 1841, timusul impreuna cu ti- roida,
splina i suprarenala au fost incluse de Henle in
grupa organelor cu secretie interna, dei secretia
sa endocrina a ramas necunoscuta pana astazi.
Incadrarea in grupa acestor organe a avut la baza
mai mult aspectul structurii sale microscopice,
fiind format din grupuri de celule epiteliale in
stransa relatie cu reteaua capilara. Totui acest
aspect nu demonstreaza o structura de glanda cu
secretie interna tipica. Nici datele de patologie i
observatia clinica nu au adus argumente solide
care sa ateste ftmetia endocrina a timusului, ca in
cazul tiroi- dei sau altor glande endocrine.
Moartea timica brusca, la indivizi cu hipertrofie
i hiperfunctia organului, descrisa inca in secolul
trecut (Kopp 1830) i explicata ulterior prin
scaderea pronuntata a glicogenului in miocard
sub actiunea unui hormon timic (Bomskov,
Holscher i Hartman 1942) neidentificat i el a
ramas o ipoteza de domeniul istoriei medicinii.
Astazi se recunoate insa ca in extracted timice
exista o serie de factori umorali, hor- moni
timici, cu structura chimica neprecizata care
aetioneaza local in timus, sau intra in circulatia
sistemica. influentand transmisia neuromusculara, calcemia, glicemia sau dezvoltarea i mentinerea structurii organelor limfoide
periferice (sau secundare). Functiile principai
multiplicare i diferentiere celulara, in corti- cala
lobulilor timusului ?i progresand spre jonctiunea
corticomedulara, in contact cu celulele
epitelioreticulare sau sub influenta fac- torilor
umorali produi de acetia, limfocitele ii
catiga in timus imunocompetenta. Ele devin
astfel limfocite T sau timodependente, celule T
sau timocite (de talie mica) care la jonctiunea
corticomedulara strabat peretele venulelor
postcapilare i tree in circulatia sistemica prin
care ajung in organele timodependente
periferice: splina, ganglioni limfatici i placile
Payer. In splina ele populeaza i se inmultesc in
tecile periarterio- lare ale pulpei albe, iar in
ganglionii limfatici in zonele paracorticale.
Limfocitele T nu pro- duc anticorpi umorali dar
au rol esential in imunitatea celulara, De aici
rolul major al timusului in respingerea grefelor
de tesuturi straine i in bolile autoimune.
Prezenta limfo- citelor T este insa indispensabila
in produce- rea anticorpilor umorali de catre
celulele sau limfocitele B cu origine in maduva

oaselor i care in reactiile imunologice de


aparare se diferentiaza in plasmocite, celule
produca- toare de anticorpi umorali. Limfocitele
T sunt celule helper care aetiveaza limfocitele B
in formarea de plasmocite. Cea mai mare parte a
limfocitelor care circula in sange sunt limfocite
T, de aceea ele mai sunt numite i limfocite

circulante. Aceasta din cauza ca ele parasesc


organele limfatice periferice dupa ore sau zile i
intra in sange, indirect (pe cale limfatica) din
ganglionii limfatici sau indirect prin pulpa roie,
in splina. Limfocitele B sunt mai stabile ca sediu.
S-a constatat ca limf

lui

ale timusului au fost precizate in ultimele doua


decenii, acestea fund; fimctia imunologica i cea
de stimulate a sinapselor neuromuscu- lare
(placile motorii).

toracic

contine 1020% limfocite


B i 80-90%
limfocite T.
Dupa
o
recirculatie de
cateva ore ele
se reintorc in
ganglioni i
splina. Durata
de viata a
majoritatii
limfocitelor T
este
lunga
fiind
denumite i
limfocite de
viata lun- ga,
caci
traiesc
pana la 500
de
zile;
limfocitele B
sunt
in
general
de
viata scurta,
traiesc pana
la 12 zile.

Cercetarile
experimentale
au aratat ca la obolanii nou-nascuti timectomia
este ur- mata de depletia limfocitelor T in
corticala lo- bulilor timusului, de atrofia
Fig. 52 Timusul de diverse origini
organelor limfoide timodependente i de
Imunoiogic timusul este un organ limfoid - dar limfopenie cu scaderea reactiilor de aparare
limfocitele de un anumit tip pe care le produce imuna i chiar moartedupa 4-5 luni de la
(limfocite T, celule T, timocite), care constituie cea
mai mare parte

timectomie. Se crede ca atrofia organelor limfoide periferice sau se- cundare (timodependete) este
consecinta lipsei unui factor umoral care in mod normal stimuleaza dezvoltarea tesuturilor limfoide.
Timectomia la animalele adulte nu este urmata de efecte atat de pronuntate ca la cele tinere.

In rejectia grefei de tesuturi straine, ti- mocitele T patrund in transplant i prin actiu- ne local!
distixig celulele tesutului transplantat

Trachea
_
A. carotis communis dextra
A, carotis communis sinistra
Truncus brachiocephalicus A.
subclavia dextra
race
V. subclavia dextra
om
in
retrosternal
V.cava
mari, trahee
superior
nivel esteA.

AEZARE $1

RAPORTURI. In totimusul este situat la


mediastinul superior,
i anterior de vasele
i pericard. La acest
subclavia sinisti'a

Pericardium
Fig. 55 Thymus
V brachiocephalica
sinistra

Thymus
Lobus dexter

s sinisteraezat posterior de manubriui sternal i ocupa trigonul


timic sau extrapleural superior a! me- diastinului
(neomologat in N.I.).Acest trigon este marginit pe
laturi de recesurile costomedi- astinale, care de
cele mai multe ori acopera partile laterale ale
timusului i este oriental: cu varfol in jos. La fat
i nou-nascut extremitatile superioare sau
coarnele timusului (partea cervical!) pot ajunge
pan! la glanda tiroida, iar inferior extremitatile
organuiui ating deseori diafragma. Rouviere
descrie timusului o adevarata loja fibroasa m care
este cuprins. Aceasta. este formata: anterior, de
lama mijlo- cie a fasciei cervicale i prelungirile
ei in medi- astin - ligamentele sternopericardice,
posterior, de o lama de tesut conjunctiv ce vine de
pe fata anterioara a glandei tiroide, trece peste
vena brahiocefalica stanga i ajunge in peri- card lama tiropericardiaca; lateral loja este formata din
tesutul conjunctiv al tecii carotice a manunchiului
vasculonervos al gatului, care se continua. in
mediastin spre pericard, clavi- cula i peretele
toracic

Pulmo
sinister

La om, mai ales in copilarie, cand lobii


timusului prezinta coarne superioare, acestea au
raporturi posterioare cu traheea, manun- chiurile
vasculonei"voase ale gatului, nervii cardiaci
simpatici, neivii frenici i anterior cu mujchii
sternotiroidian sternohioidian.

Fata anterioara a timusului servete in


clinica la delimitarea matitatii timice care
corespunde, in general, trigonului timic al mediastinului. Inferior, matitatea timica se continua
cu cea cardiaca, asa cum umbra radiologi- ca a
timusului se continua cu cea a cordului.

Limita inferioara a timusului este i ea


variabiia, dar in medie corespunde spatiului trei
sau patru intercostal.

Anterior i lateral are raporturi cu


marginile anterioare ale plamanilor, cuprinse in
recesurile costomediastinale.
Fata posterioara a timusului vine in raport prin
intermediul pericardului cu atriul drept, trunchiul
pulmonar 51 aorta ascendenta. in mediastinul
superior, posterior de timus se alia vena cava
superioara, arcul aortic cu trunchiul arterial
brahiocefalic, originea carotide

jugular! i in dreptul glandei tiroide.

icomime stangi i arterei subclavii stangi,


vena brahiocefalica stanga, nervii cardiaci inferior!
1 nervn ffenici, iar posterior de vasele mari pe
linia median!, traheea.

Timusul este un organ parenchimatos,


de forma alungita, turtit anteroposterior. El este
alcatuit dintr-un lob drept (iobus dexter) de
regula mai mare i altul stang (lobus sinister)
uniti intre ei prin tesut conjunctiv. Planul care
separa lobii trece oblic de la dreapta liniei
mediosternale catre stanga i posterior. Lobii
sunt formati la randul lor din Sobe.li timid
(lobuli thymi). La periferie se gasegte capsuia
conjunctiva din care pleaca trabecule sau
septuri incomplete ce separa lobulii intre ei.
Pana la pubertate capsuia este subtire, ulterior
se ingroaa. In capsuia timica, diferit de
ganglionii limfatici, nu intra nici un vas
limfatic. Microscopic, lobulii sunt formati dm
corticala i medulara mai deschisa la culoa- re.
Corticala invelete medulara ca o caciula,
deoarece medulara fiecarui lobul timic se continua cu un cordon niedular central care
strabate lobii stang i drept longitudinal. Acest
cordon solidarizeaza lobulii timici intre ei i
prin el patrund in lobul vasele sanguine.

In chirurgia modern! timusul se


abordeaza pe cale mediostemala, calea de ac- ces
mai veche, cervical! a fost abandonata. Datorita
acestei aezari i raporturilor pe care ie are, in
hipertrofii sau tumori timice se produe
compresiuni pe trahee cu tulburari respi- ratorii
sau pe venele mari cu staza venoasa in teritoriui
tributar lor. Acelea.i raporturi explica dificultatile
i incidentele din chirurgia ti- musului
reprezentate de lezarea vaselor mari i a
pericardului.
STRUCTURA TIMUSULUI La

tii teleosteni timusul se prezinta ca o pat! albicioasa in cavitatea


branchiilor, rezultata prin dnerentierea epiteliului
acestuia asemanandu-se cu tonsilele amfibienilor
i mamiferelor. La amiibieni este un organ cervical
ajezat posterior de branhii i de organul auzului.
La pasari se prezinta ca doua cordoa- ne
segmentate dispuse in lungul venei jugulare de la
baza craniului pan! la inima, iar la reptile este
format din doi lobi situati ventral si medial de vena

CORTICALA este format! din celule


epiteliale de origine endodermala dispuse in retea,
de unde i denumirea lor de ceiuie
epitelioreticulare. In ochiurile retelei i deci in
jurul celulelor se afla limfociteie mari, mijlo- cii i
mici. Acestea din urma numite i celule T se
observa in partea profunda a corticalei catre
jonctiunea corticomedulara, unde ajung prin
spatiile perivasculare prin care circula. Un alt tip
de celule sunt macrofagele - fara desmozomi si
tonofilamente de origine mezenchimala,
cozinofile i rare mastocite.

MEDULARA este format! din


acelea$i tipuri de celule dar demsitatea limfo9
3

citelor este mai mica decat in corticala. Medulara prezinta ca formatiuni microscopice caracteristice corpusculii Hassal, proveniti din
celule epitelioreticulare i care cresc numeric in
mvolutia timusului. Rolul corpusculilor Hassal
este inca neprecizat.
V ASCULARIZATIE. Timusul este vascularizat

de artere cu originea in arterele toracice interne,


mediastinale anterioare, pericardofrenice i mai
putin freevent de ra- muri provenite din arterele
tiroidiene inferioare i tiroidiana ima cand ea.
exist!. Corticala ti- musukii este irigata numai
de capilare sanguine, care iau natere din
arteriole situate la jonctiunea corticomedulara.
Capilarel

Trdched
A. carotis
A, subclavia
interna
sinistra
V brachiocephct
lica
dextrd
brachiocsphalic

Truncus

_V. brachiocephalica
sinistra

Vv. pericardo
frenice
Vv. siaa. timice:

N, phrenicus

N. phrenicus

Ttymus

Fig. 57 Vascularizatia timusului

la arcade anastomozate dupa care se remtorc spre


partea profunda a corticalei i se varsa in venele
postcapilare
situate
tot
la
jonctiunea
corticomedulara. Prin peretele acestora din urma
limfocitele T tree in sange. Intre sange i
limfocitele din corticala timusului se interpun:
peretele capilar, spatiul pericapilar i un manon
de celule epitelioreticulare cu membrana lor
bazala for- mand a.ja numita BARIERA TIMK'A.
analogs. barierei hematoencefalice. Rolul acestei
bariere este de protejare sau impiedicare a
contactului dintre antigenii din sange i populatia
limfocitara a timusului in timpul in care acestea
ii catiga imunocompetenta. Sangele venos este
drenat din medulara prin vene din jurul car ora se
afla mult tesut con- junctiv ji care sunt tributare
vendor toraciice interne, venei brahiocefalice
stangi, vendor ti- roidiene inferioare i
pericardofrenice.

Timusul nu are vase limfatice aferen- te, iar in corticala


lobulilor nu exista nici un fel de vase limfatice. Limfa circula in
corticala prin spatiile pericapilare. In schimb prezinta vase
limfatice aferente care pleaca din medulara. Eferentele limfatice au
fost studiate amplu de Severeanu in 1906 i de Barteles in 1909.
Ele due limfa la ganglionii
peritraheali,
peribronici,
mediastinali anteriori iar o
parte din ele insotesc venele
toracice interne.

INERVATIE. Nervii
timusului vin de la organ pe
calea vaselor i sunt ramuri
din nervul vag, nervul frenic,
rareori din nervul
laringeu recurent i ramuri din
ansa cervicala (ansa
hipoglosului) care ar fi fibre
simpatice ca i cele din nervul
frenic. Nervii intra in organ pe
fata posterioara (Cordier i
Coulouma 1933)

Fig. 58 Vasele timusului (trei lobuli timid)

.IMIMA 1

PERICARDUL

Organogeneza. Anomaliile congenitale ale inimii

Dezvoltarea eordului, organul central al


aparatului cardiovascular, incepe inca la
embrionul de 1,5 mm, la sfaritul saptamanii a
IH-a, Circulatia sangelui la embrionul uman
apare in stadiul de 7 somite, respectiv in
saptamana a IV-a de viata intra uterina.

De timpuriu, la nivelul viitoarei


extremitati cefalice, anterior de placa neurala i
lama
procordala
(viitoarea
membrana
bucofaringiana), in regiunea numita arie
cardiogena, se diferentiaza din mezenchim
primele celule angioformatoare. Acestea, vor
forma un piex vascular endotelial in stransa
relatie cu splanchnopleura, din care iau nagtere
doua tuburi endoteliale, unul stang i altul drept.
Datorita flexiunii laterolaterale a discu- lui
embrionar ceie doua tuburi se apropie median tot
mai mult i treptat fuzioneaza unul cu altul in
directie cranio-caudala. Se formeaza astfel tubul
cardiac primitiv unic, stratul sau endotelial
devenind endocardul eordului defi- nitiv.
Concomitent se formeaza cavitatea pe- ricardica.
Tubul cardiac este suspendat de pe- ricard prin
mezocardul dorsal Formarea i accentuarea
flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar
(vezi fig. 59) determina bascularea cu 180 in
jurul unui ax transversal a primordiu- lui
pericardului i cor- dului. Ca urmare acestea se

. . Sinus venos
prupitiv
Atnu
Vena precarclihalaArcuri arterial aortice

cardmaia cornund
Vena posicardinala
Vena ombilicala
A ombilicala

Cordon ombrlicai

Bulbus cordis
Ventriculul
primitiv
Vena vitelin a

Vilozrtdti coriaie

Fig. 59 Embrion de 4mm. Cordulprimitiv.


Vasele intra- si extraembrionare

vor situa anterior


de
intestinul
anterior
i

superior de sacul vitelin i septul transvers unde


formeaza umflatura cardiaca (prominentia
cordis). Odata cu aces- te procese celuleie
mezenchimale din splanchnopleura se dispun ca
o manta in jurul tubului endocardic. Din ele se
vor diferentia celuleie musculare alemiocardului
i celuleie mezoteliale ale epi- cardului.
Timpuriu, mezocardul dorsal dispare, iar tubul
cardiac ramane legat de pericard doar la
extremitati, in rest fiind liber in cavitatea
pericardica. Tubul cardiac are un capat arterial,
cefalic i altul venos, caudal, intre extremitati se
diferentiaza dilataitiile, separate la exterior de
anturi, Dilatatia dinspre capatul arterial poarta
numele de bulbul primitiv al eordului (bulbus
cordis primitivus), dupa care urmeaza ventriculul

primitiv (ventriculus primitivus) i atriul primitiv


(atrium primiti- vum) in care se deschide sinusul
venos (sinus venosus) care are doua coarne
(cornua sinus), unul stang $i altul drept.
Comunicarea dintre atriul primitiv i ventricul se
numete
canal
atrioventricular
(canalis
atrioventricularis). De mentionat ca initial atriul
primitiv i coar- nele sinusului venos sunt
extrapericardice, ele fiind ulterior incorporate in
cavitatea pericardica.
Bulbul eordului se continua cranial cu sacul
aortic sau cu aortele ventrale din care pleaca
succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele
branchiale, care dupa ce strabat an- tero-posterior
arcurile branchiale se deschid in crib dorsal

Notocord

Somatopleui

angioformatoare Splanchnopieura Tub

endocardf'c

Fig. 60 Dezvoltarea cordului

Olule
miocardoepicardice

' Aorta dorsala

* Intestin anterior

ard dorsal Celom

,intraembrionar

11 Tubi endocardici pe

cale de fuziune S- Cavitatea pericardica


Fig. 61 Dezvoltarea cordulu
i

aortele dorsale. La extremitatea opusil in fiecare com al sinusului


venos se deschid cate o vena viteiina, vena
ombilicala i vena cardinals comima (ductul lui
Cuvier)
formata
prin Liziunea
venei
precardinale cu vena postcardinala de aceeai
parte.

A&rt vtntrale
By i bus
cordi s

Cwum

inus pericar
\ venosus
^
Fig. mi",
62 Etape
succesive
Ventricu-/
.' N ius
/ I- -i \ ale dezvoltarii
,cordului
prsmitivum \
v,

// dii
;:.Jr1
Ventricuius
Bui bus 58
cordis

/ Mr

..if N

Trunous ...
arteriosus
s

buiimntri~
cuiaris
Atrium

andprimordial
forma de "U" cu concavitatea anterior i la dreapta, iar apoi
In etapa care urmeaza cordul
forma literei "S" cordul sigmoid (cor
(cor primordiale) nu se dezvolta uniform, ci
sigmoideum) cu atriul situat posterior de
bulbul cordului i ventriculul prezinta un ritm
ventricul (vezi fig. 62).
mai rapid de cretere in lungime fata de
celelalte eavitati ale sale. Ca urmare, el nu mai
ramane rectiliniu, ci se curbeaza, mai intai lu-

Schimbarile de pozitie ale cavitatilor


cordului se continua i in dezvoltarea ulterioara, pana cand se ajunge la forma sa definitiva
Concomitent cordul i pericardul cob oar a in
regiunea cervicala spre torace - "descensus
cordis" - i tot acum are loc procesul de septare
al cavitatilor primitive ale cordului.

iprimiti-, >
Vus i

Sulcu
pararea la aceste vertebrate este in- completa, sangele

Sinus
vsnosus

SEPTAREA CORDELL!I

A-

Separarea sangelui venos de


Ventriculus
' ^Ventriculus
cel arterial la nivelul cordului, s-a dexter
sinister
realizat treptat in filogeneza. La PE$TI
inima ramane ca un tub mic cu parti
fund amestecat. La REPTILE separarea se extinde i
mai dilatate dispuse succesiv.'
la ventriculi. Dar, cu exceptia crocodi- lilor la care
septul interventricular este aproape complet, la
celelalte reptile san- gele se amesteca in mare parte.
La vertebratele cu sange cald, PASARI, MAMIFERE,
la care metabolismul mai intens cere un sistem circulator mai eficient, separarea intre inima venoa- sa i
FIBIENl atriul primitiv se septeaza in doua cavitati. Un atriu
cea arteriala dupa natere este completa.
primete sangele circulatiei sistemice i altul
sangele oxigenat din plamani. Ventriculul,
camera de expulzie
a cordului, ramane
unic. Ca urmare seSaccus aorticus
Truncus
arteriosus
Conus_ arteriosus

Atrium
dextrum

Atrium
sinistrum

Canalis
atrioventriculaiis
Ventriculus
primitivus
dexter

Ventriculus
Fig. 64 Dezvoltarea
corduluiinterventriculare
- Embrion umart de 6 primitivus
mm Septum
sinister
(cord
secponat)
(pars
muscularis)

Truncus arteriosus

-Atrium sin l strum

Stjieus
interventricular is interior

Fig, 63 Dezvoltarea cordului (embrion de 5 mm)

SEPTAREA ATRIULUI PRIMITIV 1


SOARTA SINTJSULUI VENOS
La nivelul canalului atrioventricular care are pozitie
transversala, apar prin prolifera- rea celulelor
endocardice. doua proeminente

te endocardice - una ventrala i alta clor- sala, denumite in


Nomenclatura Embriologica Internationala tuber endocardiale atrioventri- culare. Prin
fuziunea lor ia natere septul in- termediar
(septum intermedium), care im- parte canalul
atrioventricular intr-un ostiu atrioventricular
drept i altul stang. Con- comitent cu acest
proces, pe tavanul atriuiui primitiv se dezvolta
septul prim (septum primum) care create
descendant spre a fuziona cu septul intermediar.
Dar, precedand aceasta fuziune, intre marginea
septului prim i septul intermediar se
delimiteaza un orificiu numit FORAMEN
PRIMUM. Inainte ca foramen primum sa
dispara prin obliterare, in partea centrala a
septului prim, prin proces de resorbtie se
formeaza un alt orificiu numit FORAMEN
SECUNDUM. Prin acest orificiu atriul drept
este in comunicare cu atriul stang. Tot acum, de
pe tavanul atriuiui drept se dezvolta septul
secund (septum secundum) care create
descendent i tinde sa oblitereze foramen
secundum. Septul secund nu ajunge insa sa
fuzioneze cu septul intermediar. Margineasa

libera, delimiteaza cu marginea libera, a parfii


inferioare a septului prim un orificiu de
comunicare intre atrii, numit FORAMEN
OVALE. Marginea libera a partii inferioare a
septului prim indeplinete rol de valva la nivelul lui foramen ovale. El impiedica trecerea
sangelui din atriul stang in cel drept permitand
doar trecerea in sens in vers. In acest fei o parte
a sangelui din atriul drept trece in atriul stang i
mai departe in circulatia generala (sistemiea),
ocolind astfel circulatia mica sau pulmonara,
caci dupa cum se tie pana la natere plamanul
fetal nu indeplinete functii de hematoza. Dupa
natere, in mod normal, foramen ovale se
include i intreg sangele ve- nos din atriul drept
trece in ventriculul drept i de aici la plaman
pentru hematoza. Inchiderea se realizeaza prin
fuziunea septului prim cu cel secund. Datorita
creterii presiunii in atriul stang septul prim este
impins catre cel secund realizand astfel fuziunea
i separarea completa a celor doua atrii.
Marginea septului secund devine limbul fosei
ovale (limbus fossae ovalis).

Septum primumForamen primum


Tuber
endocardiale
atrioventriculare

eptum primum

Septum
secundum
Ostium
sinuatriale

Capalis atnoven. tricular/s vKS

Foramen
secundum

Septum
intermedium M

Foramen
in terven triculare

Ventricalt

Septum
rnterven triculare

dexter ___________^
Ventnculus sinister

NS
Septum
spurlum

e
p
t
u

-Septum secundum
Septum primum*

Foramen
ovale

inter-

Crista terminalfs

m
Foramen ovale
Crista terminalis

1
0
1
Valvula dreapto si Valvula v.cave inferioare Sting'S a sinusului
venos Valvula sinusutui coronar

Fig. 65 Septarea cavitatilor corduhii

fVentricuius
sinister

Sulcus in terventri cutar/s anterior

ventriculare
j^memfiranacea M rif-Pars muscular is
.

yVCava f&^/Limbus fossae ovalis sup

(urechiuje).

SEPT AREA VENTRICULULUI


PRIMITIV 1 SOARTA BULBULUI
CORDULUI
Odata cu schimbarea pozitiei atriului
primitiv se schimba i pozitia SINUSULUI
VENDS AL INIMII. De asemenea cornul drepl; al
sinusului venos create mai rapid decat cel stang.
Septarea
ventriculului
primitiv
se
Acesta din urma prin obliterarea partii terminale a
venei viteline stangi i a ve- nei ombilicale stangi realizeaza prin formarea septului interventricular
prime $te o cantitate mai mica de sange. in final (septum interventriculare). Acesta apare
cornul stang al sinusului venos devine sinus
coronar, cea mai mare vena a inimii, care
eoleeteaza sangele venos din peretii cordului.
Treptat sinusui venos i cornul sau drept care
create rapid vor fi incorporate in atriul drept.
Ostiul sinoatrial, initial in pozitie transversala,
devine vertical. El are forma ovala i este marginit
de o valvula ve- noasa dreapta i alia stanga, Prin
fuziunea extremitatilor craniale ale acestor valvule
ve- noase se formeaza septum spurium. Dupa incorporarea sinusului venos in atriul drept, septum
spurium devine creasta terminals (crista terminal)s)
a atriului drept, marcand la interior iimita dintre
partea sinusala i atriul drept propriu-zis, careia la
suprafata ii cores- punde >antul terminal (sulcus
terminalis). Totodata, valvula stanga a ostiului
sinoatrial involueaza i dispare, iar valvula dreapta
va da natere valvulei veaes cave inferioare
(Eustachio) i valvulei sinusului coronar al inimii
Septul spiral
(Thebesius).
aorticopulmonar
Circ. sangelui in aorta

In ATRIUL STANG se deschide vena


pulmonara care are patru afluenti venoi mari. In
cursul dezvoltarii, vena pulmonara va ti Incorporata in peretele atriului stang, iar cei patru
afluenti a.i sai ajung sa se deschida in atriu,
formand ceie dona vene pulmonare drepte i dona
vene pulmonare stangi. Partea perete- lui atriului
stang dintre varsarea vendor pulmonare stangi i
drepte provine din peretele venei pulmonare, i nu
din cel al atriului primitiv. Totodata, la nivelul
atriului drept i stang se dezvolta cate un diverticul
care devin auricul drept i auricul stang

amana a IV-a pe planeul ventriculului primitiv. El create


ascendent catre pernitele sau tuberculii
endocardiaci care prin fuziune au format septul
intermediar. Ventriculul in acest stadiu nu este
septat complet. fntre margined semiinelara
libera a septului muscular i pernutele
endocardice, se delimiteaza orifi- ciul
interventricular (foramen interventriculare).
Acest orificiu se va include odata cu formarea
partii membranoase (pars membra- nacea) a
septului interventricular care rezulta din
fuziunea septului spiral bulbar cu septul
intermediar.

Odata cu septarea ventriculilor din


partea proximala a bulbului cordului, care se
septeaza prin aparitia septului spiral aorticopulmonar, se formeaza i se incorporeaza in
ventriculul drept defmitiv conul arterial (conus
arteriosus) sau infundibulum. In partea stanga
din el ia nasjtere vestibulul aortic.

Circulajia sangelui in
trunchiul pulmonar

1
0
3

Fig. 66 -I. Truncus arteriosus


(septul spiral aorticopulmonar)

Septum intermedium
Foramen
interventriculare

Septum
interventriculare
(pars muscularis)
Fig. 66 - 2. Bulbtts cordis - partea proximala
(formarea septului spiral

muchiului cardiac. El este aezat sub endocard i incepe sa bata ritmic din saptamana a
lV-a.

ANOMALIILE CONGENITALE ALE


INIMII

Cordul, dupa cum s-a constat este un


organ cu o dezvoltare complicata, de aceea 51
anomaliile sale congenitale - determinate de
diverse cauze - sunt destul de frecventc, in
comparatie
cu
ale
altor
organe.
_

)
Aorta

Truneus__

pulmonalis

Septum bulbar

Septum

intermedium

Dintre factorii determinant!, cei mai


gravi sunt cei infectioi, in special rubeola contractata
de mame in primele 8-9 saptamani de sarcina, Virusul
rubeolei este raspunzator in cca. 10% din anomaliile de
dezvoltare ale corpului. Iradierea cu raze X, carentele
vitaminice, liipoxia etc. pot fi alte^ cauze de Truneus
pulmonalis
anomalii cardice. In general,

ioveiP tricular drept


3. Formarea septului interventricular (pars
membranacea)

se admite astazi ca factory


exogeni (enumerati mai sus

Fig. 66 - 3. Septarea bulbului cordului si a


trunchiului arterial

pnilere ma:
;terior dextra mare decat factorii genetici Valvula
in determinismul acestor Isemilunaris
anomalii.

Fig. 67

Valvula_
_
semilunari
s anterior
Valvula
Septarea semilunari
trunchiului
s

arterial

Dintre anomaliile de

Partea distala a bulbului cordului


poarta numele de trunchi arterial (truneus
arteriosus), care prin formarea septului spiral
aorticopuimonar va da nateie paitii
proximale a aortei i trunchiului pulmonar

este DEXTROCARDIA, caracterizata


prin inversarea

us pulmonaris).
aezarii cordului in torace - cu varful oriental spre dreapta. Se consider!
ca este determinate de inversarea capetelor tubului
cardiac primi- tiv, in cursul etapelor initiate ale
organogene- zei. Ea se poate insoti de situs
Dupa
individualizarea
ostiilor
inversus partial sau
total.
atrioven- triculare, prin formarea septului
De asemenea,
dextrocardia se
intermediar, din mezenchim se diferentiaza
valvele tricuspid! i mitral! sau dicuspida,
legate prin cor- daje tendinoase de muchii
papilari la nivelul ostiilor arteriale prin
septarea trunchiului arterial de catre septul.
uneori de
TRANSPOZITIA
sterior
sinistr
Valvula
semilunaris
anterior
sinistra posterior
semilunaris
Valvula

anterior
dextra

ARTERELOR MARI ale inimii, in care aorta ia natere din ventriculul


drept i trunchiul pulmonar din ventriculul stang.
spiral aorticopuimonar, se formeaza valvulele
ECTOPIA CORDULUI, o anomalie rara, poate fi
semilunare pulmonare, una anterioara i
cervical!, cand cordul nu a coborat in torace; abdoua posterioare i valvulele semilunare
dominal! cand inima este situata in epigastru mai
aorticc, doua antcrioaic una posterioara.
freevent to rack a in ectopia toracica inima este
situata superficial, sub tegument, datorita lipsei de
fuziune a barelor stemale pe linia median! i uneori
chiar iipsa de inchidere a pericardului.
Jesutul nodal al ininth format din nodul
sinoatrial,
nodul
atrioventricular,
fasciculul sau trunchiul atrioventricular - cu
crusdextei i crussinister, precum i reteaua
Purkinje, se dezvolta prin diferentierea local!
a celulelor
-

Anomaliile interne sunt mai freevente decat cele


de pozitie. Dintre defectele de sept interatrial, cea
mai freeventa este PERSIS

1
0
5

vj V/,
u

Can ali s arterial is

Tr uncus
pulmanalr s
Truncus

Truncus
arteriosus
Defect

septal
interventricular

Defect

,,

putmonah
s

septa!
interventricular

TENTA GAURII

1. PERS/STENTA TRUNCHIULUi ARTERIAL

2. TRANSPOZ/TJA ARTEFtELOR MARi

OVALE (FORAMEN OVALE), prin lipsa de fuziune a septului prim cu septul secund. in cca. 25% din
cazuri persists un foramen ovale de dimensiuni mici (sub 1cm 2) fara tulburari circulatorii. Daca orificiul
este mai mare se realizeaza pntul stanga- dreapta, cand sangele din atriul stang - unde presiunea este mai
mare trece in atriul drept, determinand in final hipertrofia inimii drepte, cianoza i intarzieri de cretere
Persistent a foramen

Fig. 68 Anomalii congenitale ale inimii

la copii. Aceste defecte de sept interatrial se pot insoti de transpozitia arterelor mari sau de stenoza
trunchiului pulmonar. Mai grava este PERSIS- TENTA LUI FORAMEN PR 1 MEM in care septul
interatrial aproape lipsejte, iar tulburari- le circulatorii mari pun viata in pericol.

DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR este mult mai rar intalnit decat cel interatrial.
Este situat in partea membra- noasa a septului interventricular i poate fi de forma i marimi diferite.
Sangele trece din ventriculul stang in cel drept, suprasolicitand inima dreapta, care dupa faza de
hipertrofie cedeaza. De regula cianoza lipsesjte in aceasta anomalie.
3. ATREZiE AORTIC A

O anomalie congenitala grava a inimii este TETRALOGIA FALLOT, determinate indeosebi


prin defecte de septare a bulbului cordului. Ea. se caracterizeaza prin: defect de sept interventricular
mare, stenoza trunchiului pulmonar, originea aortei situata superior de defectul interventricular (aorta
calare) i hipertrofia pronuntata a ventriculului drept. Cianoza este intensa iar defectele amintite
pericliteaza viata in cativa ani. PERSISTENT A TRUNCHIULUI ARTERIAL res- pectiv a partii distale
a bulbului cordului, este o anomalie rara; cand exista se insotete de regula de un defect de sept
interventricular foarte larg, ceea ce marete cu mult gravitatea.

O alta categoric de anomalii congeni- tale ale cordului sunt cele ale ostiilor atrioventriculare i
arteriale. Ele sunt de tipul atreziilor (lipsa de dezvoltare) sau stenoze orificiale ca: ATREZIA DE
TRICUSPIDA, ATREZIA DE MITRAL A, STENOZA AORTICA i STENOZA PULMONARA valvulara sau infundibulara.

Deseori

anomaliile cordului mai sus prezentate, se msotesc de o anomalie arteriaia:PERSISTENTA


CANALULUI ARTERIAL dintre originea a.pulmonara stangi i cea a aortei descendente toracice. In
mod normal acesta se oblitereaza prin proliferarea intimei i modificarea mediei, transformandu-se in 12 luni dupa natere in ligament arterial. Persis- tenta sa scurtcircuiteaza sange din circulatia pulmonara
in circulatia sistemica i astfel sange incarcat err C02 i sarac In 02 ajung(2 In tesuturi.

1
0
7

Astazi, cele mai multe dintre anomaliile congenitale ale cordului beneficiaza de trata- rnent
chirurgical. De aceea diagnosticarea lor in timp util i dirijarea bolnavilor spre centrele de chirurgie
cardiovasculara este o datorie im- portanta a oricarui medic.

Cunoaterea organogenezei cordului i anomaliilor congenitale stau la baza intelegerii manifestarilor


clinice ale acestor afectiuni.IN IMA

(cor)
trei planuri ale spatiului. Inima poate fi deplasata la
dreapta
(dextrocardie)
sau
la
stanga
(sinistroeardie).
Cordul este un organ musculo-cavitar, cu
rol de pompa aspiro-respingatoare a san- gelui. El
este format din patru cavitati: doua superioare atriile (drept i stang) cu rol de aspirare a sangelui
adus prin cele doua vene cave, i prin cele patru w.
pulmonare i doua inferioare - ventriculele (drept
i stang) cu rol de a pompa sangele in arterele
micii gi marii circulatii.

Activitatea inirnii se manifesta prin


contractile (sistole) i relaxarile (diastole)
succesive ale atriilor i ventriculelor. Sistolele
(atriala i ventriculara) expulzeaza sangele din
compartimentul respectiv, iar diastolele (atriala gi
ventriculara) permit umplerea aces- tora, (fig. 70).

Inima se gasegte in mediastinul mijlo- ciu.

7ixul sau este oblic orientat de sus in jos, de la


dreapta la stanga gi dinapoi inainte, in aga fel meat
1/3 din organ se gasegte la dreapta li- niei mediane
(atriui drept, jumatatea dreapta a atriului stang i o
mica parte din ventriculul drept) iar restul la stanga
acestuia. Acest ax este inclinat la 45 fata de cele

Fig. 70 Dinamica cordului


Degi vasele mari de la baza suspenda inima in
interiorul sacului pericardic, totugi ea are un
anumit grad de mobilitate. Astfel, ea se poate
deplasa in functie de miscarile corpuiui, sau de
migcarile respiratorii, coborand in inspiratie i
ridicandu-se in expiratie. in inspiratie inima devine
mai verticala $i ajunge superior de procesui xifoid,
pe cand in expiratie axul ei se apropie de
orizontala. Aceasta mobilitate este considerabil
ingreunata in pericardite, aderen(e ale foitelor
pericardice (simfize pericardice), pleurezii,
pneiunotorax etc. In sclerozele pleuropulmonare inima cu sacul pericardic poate fi
trasa. de partea pul- monului bolnav. La omul
in viata cordul este aproximativ conic, mai
rotunjit in sistola. As- pectul sau globulos este
mai evident la noul nascut. La acesta axul mare
al inirnii este mult orizontalizat, datorita
volumului mare al timu- sului i pozitiei inalte
a diafiragmei. La cada- vrul formoiizat, forma
inirnii este de prisma triunghiulara turtita,
limitele intre fetele i marginile sale devenind
evidente. Suprafata exterioara a inirnii se poate
examina prin transparent epicardului. Ea este
de culoare bran rocata, prezentand zone galbui de
tesut adipos in jural vaselor, in an.turi, pe
marginea dreapta a sa. In lipomatoza cardiaca
intreaga suprafata a cordului capata cu timpul
culoarea galbuie, datorita abundentei de tesut
adipos. Consistent inirnii este mai mare in sistola

decat in diastola. Peretii atriilor sunt depresibili, pe


cand cei ai ventriculelor sunt rezistenti ?i elastici.
Capacitatea inirnii este de 500 - 700 end, avand o
greutate medie de 250 - 300g. La fat, cordul este
proportional mai volumi- nos, deoarece trebuie sa
pompeze sangele in circulatia placentara. Normal,
volumul sau co- respunde aproximativ celui al
pumnului per- soanei respective. Greutatea inirnii
este data in cea mai mare parte de miocard,
dezvoltarea acestuia fund proportionala cu cea a

museu- laturii scheletice. Atrofia sa consecutiva


inaintarii in varsta este mai mica ca 1a. alte organe, datorita faptuiui ca ea continua sa aiba de
invins rezistenta din arborele atrial, Cordul prezinta
urrnatoarele diametre: longitudinal (masurat de la
originea aortei pana la varful inirnii) 8,5-9 cm,
transversal (masurat la baza ventriculelor) 9,2 10,5 cm i grosime (masurat la baza ventriculelor,
intre originea aortei i fata diafragmatica) 6 - 7 cm.
Aceste

diametre pot fi micjorate m atrofii


(caexii, anemii) sau marite. Hipertrofia
ventriculului stang create diametrul longitudinal,
cea a ventriculului drept create diametrul
transversal, iar in hipertrofia globala cresc toate
diametrele (cordul bovin).

CONFIGURATIA EXTERIOARA

Cordul prezinta 3 fete (sternocostala,


diafragmatica i pulmonara) margine dreapta, baza
i varf. Fata sternocostala (facies sternocostal]s)
este convexa, orientata ante- ro-superior. Cele 2/3
inferioare ale ei cores- pund ventriculelor, iar cea
superioara atriilor, aceasta din urma fiind acoperita
de aorta as- cendenta la dreapta i de trunchiul
pulmonar la stanga. Atriile se prelungesc lateral cu
cele doua auricule (auricula atrii), cuprinzand cu
acestea cele doua vase intr-o concavitate - corona
cordis. Auriculul drept (auricula dextra)
inconjoara aorta i are forma triunghiulara, cu baza
situata posterior. Inferior, el accspera partial partea
dreapta a ^antului coronar. Li- mita dintre auricul
i atriu poate fi reprezen- tata de o incizura situata
pe marginea. superioara a auriculului. La stanga,
varful auri- culului poate ajunge pe trunchiul
pulmonar. Auriculul stang (auricula sinistra) mai
lung i mai ingust, inconjura trunchiul pulmonar,
de- limitand inferior partea stanga a antului coronar. Superior, ajunge pana la a, pulmonara stanga.

indica pe aceasta fata limita superficiala dintre cei


doi ventriculi, i contine r. interventriculara anterioara a a. coronare stangi i v. mare a inimii.
Datorita directiei gantului interventricular anterior,
ventriculul stang ocupa o portiune mai redusa din
fata sternocostala in comparatie cu cel drept.
Acesta din urma se prelungete superior cu o
portiune mai ingusta ?i mai bom- bata numita con
arterial sau infundibul (conus arteriosus infiindibulum).

antul coronar (sulcus coronarius) este


impartit de emergenta aoitei a trunchi- ului
pulmonar intr-un segment drept i altul stang.
Segmentul sau drept incepe la dreapta aortei, trece
inferior de auriculul drept, peste marginea dreapta
a inimii, ajungand pe fata ei diafragmatica; in el
se gasesc a. coronara dreapta i v. coronara mica.
Segmentul stang pleaca de la stanga trunchiului
pulmonar, trece inferior de urechiu^a stanga peste
fata pulmonara, ajungand pe faja diafragmatica; el
contine r. circumflexa a a. coronare stangi. antul
coronar indica limita dintre atrii i ventricule.

Fata sternocostala a inimii vine in ra- port


prin intermediul pericardului fibros cu pe- retele
anterior al toracelui. Pana la nivelul coastei a 4-a,
pericardul este acoperit de mar- ginile anterioare
ale plamanilor i de recesurile costomediastinale,
(v. proiectia viscerelor to- racice). Raporturile
dintre cord $i plaman explica posibilitatea aparitiei
suflurilor extracar- diace. In sistola ventriculara,
Pe fata sternocostala se gasesc doua cordul se contracts, iar aerul patrunde cu putere in
anturi: unul longitudinal - antul interventricular partea mvecinata de puimon, deterrriinand astfel
anterior i altul transversal - jantul coronar. antul aparitia suflului.
interventricular anterior al inimii (sulcus
interventricularis cordis anterior) pleaca de la
stanga tmnchiului pulmonar se indreapta oblic spre
marginea dreapta, pe care determina incizura
varfului inimii (incisura apicis cordis). Acest ant
Fata diafragmatica (facies diaphrag11
1

matica) este plana, ajezata pe diafragma, in dreptul


centmlui tendinos. Prin diafragma, cordul vine in
raport cu fornixul gastric i cu fata diafragmatica a
ficatului, pe care lasa. impresiunea cardiaca.
Raportul inimii cu fornixul gastric explica aparitia
palpitatiilor in aerogastrie. Pe aceasta fata antul
interventricular anterior se continua cu santul
interventricular posterior al cordului (sulcus
interventricularis cordis posterior). Acesta din urma
se afia in apropierea marginii drepte i contine
vasele interventriculare omo- nime. De asemenea,
pe aceasta fata se gasete continuarea antului
coronar, ocupat in partea sa stanga de sinusul
coronar, Fata diafragmatica este formata in cea mai
mare parte din ventricul $i in special de cel stang;
numai posterior de antul coronar se ga$ete o
mica portiune formata din atrii.

Baza cordului (basis cordis) situata


superior, posterior i la dreapta, corespunde fetei
posterioare a atriilor in special a celui stang. Atriul
drept este reprezentat in special de partea sa
sinuzala. Limita dintre atrii este putin evidenta,
reprezentata posterior de pre- lungirea antului
longitudinal posterior, pe cand anterior este
mascata de originea aortei i trunchiului pulmonar.
Baza se continue. fara limita aparenta cu fata
sternocostala, dar formeaza un unghi eu cea
diafragmatica. Pe ea se gasesc ostiile vendor cave
i ale w. pulmo- nare. Baza cordului corespunde in
ortostatism vertebrelor T4 - TV Prin intermediul
pericar- dului atriul stang vine in raport cu esofagul
iar cel drept cu pulmonul drept.

Limita aintre fetele sternocostala i


diafragmatica este marcata 1a. dreapta. de marginea dreapta (margo dexter), mai ascutita la
cadavru i rotunjita la cordul in sistola. Ea se
intinde de la orificiul venei cave inferioare pana la
varful inimii. La originea acestei mar- gini se afla
partea inferioara a antului termi- nai (sulcus
tenninalis), care indica limita din- tre cele doua
parti ale atriului drept. La nivelul ventriculului
drept aceasta margine este frec- vent acoperita la
adult de tesut adipos.

La stanga, intre fetele sternocostala i


diafi'agmatica se interpune fata pulmonara (facies
pulmonalis). Ea lasa impresiunea cardi- aca pe
plamanul stang, la acest nivel intre pleura i
pericard gasindu-se n. frenic i vasele pericardofrenice. Fata pulmonara este formats in special de
ventricului stang i numai posterior de antul
coronar, din atriul i auri- culul stang.

Varful inimii (apex cordis) este oriental


anterior, inferior $i spre stanga, fund acoperit de
pleura i de pulmonul stang. In mod normal el se
deplaseaza cu 3 - 4 cm in decubitul lateral,
mobilitate care scade in ca- zuri de aderente
pleuropericardice. In dilatatiile abdominale (ascite,
meteorism, tu- mori) varful inimii este impins
superior. Dimpotriva, in emfizemul pulmonar sau
in ra- hitism el este coborat.

CONFIGURATIA INTERIOARA A
INIMII

Spre deosebire de ventriculi, atriile au


capacitatea mai mica, peretii mai subtiri, nu au
muchi papilari i sunt cuboidale, Grosimea mai
mare a peretilor ventriculilor se datoreaza faptului
ca ei au rol in pomparea sangelui in arborele atrial.
Cei doi ventriculi sunt separati prin septul
interventricular (septum inter- ventriculare), a
carui fata ce privete spre ventricului drept este
convexa. superior i anterior. El este format din
doua parti: partea musculara (pars muscularis)
situata inferior, mai intinsa i partea
membranoasa (pars membranacea) situata
superior, mai mica. Partea musculara se dezvolta
din septul interventricular, pe cand cea
membranoasa in septul aortic (v. dezvoltarea
inimii). Cele doua ventricule pot cornunica printrun orificiu interventricular, situat intre cele doua
parti ale septului. Prezenta acestuia nu afecteaza
insa circulatia sanguina, datorita presiunii mai mari
a sangelui in ventricului stang, Intre cele doua atrii
se gasete septul interatrial (septum interatriale).

11
2

Atriile comunica cu ventriculele prin


ostiile atrioventriculare drept $i stang (ostia
atrioventricularia dexter et sinister). Fiecare ostiu
este prevazut cu 0 valvli atrioventri- culara,
alcatuita din cuspide. Valvele au forma de palnie,
cu varful trunchiat, orientat spre ventricul, i cu 0
baza aderenta la inelul fibres. Inelul fibros
corespunde ostiului atrioventricular. Fiecare
cuspida prezinta o fata orientata spre axul cavitatii
ventriculare i o alta spre peretii acestuia.
Suprafata interioara a ventri- culelor i in special a
celui stang prezinta pro- eminente musculare
numite trabecule carnoase (trabeculae carneae).
Dintre acest ea unele adera la peretele ventricular
numai prin cele doua extremitati, pe cand altele
prin toata intinderea lor. De pe peretii ventriculelor
por- nesc mm. papilari (musculi papilares), care se
insera prin intermediul corzilor tendinoase
(chordae tendineae) pe marginea libera i pe fata
care privete spre perete a cuspidelor. Pentru
mtelegerea configuratiei interioare a inimii
precizam faptui ca atriul i ventricului drept sunt
situati anterior de compartimentele stangi
corespunzatoare, in aa fel incat fata dreapta a
septului interatrial i a celui interventricular
privete i spre anterior, pe cand cea stanga i spre
posterior.
CAVITATILE INIMII

Atriul drept (atrium dextrum) are din


punct de vedere embriologic doua parti: una
provenita din cornul drept ai siriusului venos
numita parte simisala a atriului (sinus vena- rum
cavarum) i cealalta cu originea in atriul primitiv.
Anterior, peretele este format din

11
3

mu?chi in forma de dinti de pieptene numiti mm. pectinati (mm.


pectinati). Ei permit di- latarea acestui perete
in diastola. Lateral, la locui in care acetia
intalnesc peretele sinusal se formeaza creasta
terminala (crista termi- nalis), careia ii
corespunde la exterior antul terminal. Mm.
pectinati se intind de la creasta terminala pe
peretele anterior spre orificiul atrioventricular
drept. De la jonctiunea peretilor superior i
lateral ai atriului pleaca auriculul drept, in
interioail caruia se prelun- gesc mm. pectinati
sub forma de retea (fig, ).
-If uncus

pulmandis

Lurtulae valvularum
semilunartum
supraventricuCrista
Valva trunci .
pulmonctlis
Infundibulum

Cusph posterior

Cuspis seplahs.

Trabecula
septomarginaiis

Cuspis anterior

Fig. 71 Configuratia interioara a ventriculului drept

M, Papillaris an tetior

in atriui drept se deschid cele doua vene cave: vena cava superioara prin ostial v. cave
superioare (ostium venae cavae superior), iar
inferior v. cava inferioara prin ostial v. cave
inferioare (ostium venae cavae inferioris).
Ostiul v. cave inferioare este prevazut de obicei
de valvula v. cave inferioare (valvula venae
inferioris), rudimentara, concava superior, care
inchide incomplet orificiul. Valvula insai poate
prezenta numeroase orificii. Lipsa valvulei la
orificiile venei cave permit staza retrograda in
cazurile in care pre- siunea in atriui drept este
crescuta.

Intre orificiile celor doua vene cave se


gasete tuberculul intervenos (tuberculurn
intervenosum), mai pronuntat la mamifere. In
viata fetala el are rol in dirijarea sangelui din
vena cava superioara spre ostiul atrioventricular
i din vena cava inferioara spre orificiul
11interatrial.
4

Peretele posterior al atriului drept este


reprezentat de fata anterioara a septului

laris

ratrial. Pe acesta se gasete o zona subtiata i denivelata numita CO2 a sangelui din atriui stang create, ceea ce duce
fosa ovala (fossa ovalis). Aceasta este marginita la cianozarea extremitatilor 51 a mucoaselor.
anterior de o proemi- nenta denumita limbul fosei
ovale (limbus fossae ovalis). Cornul inferior al
acestuia se continua cu valvula v. cave inferioare.
Intre ostiul v. cave inferioare i ostiul atrioventricular drept se deschid venele mici ale inimii prin
In partea antero-mediala a atriului se alia ostiul atrioventricular drept,
orificiile vendor mici (foramina venarum
Intre ostiul v. cave inferioare i cel atrioventricular
minimarum). In circa 20% din cazuri (Braus) in
drept se gasegte ostiul simisului coronar prevazut
septul interatrial poate persista gaura ovala
cu o valvula incompleta - valvula sinusului co(foramen ovale), dar aceasta poate sa nu duca
ronar (valvula sinus coronarii). Orificiul sinusului
coronar poate fi folosit ca reper pentm localizarea
nodului atrioventricular. Acesta corespunde
triunghiului delimitat de valvula sinusului coronar,
ostiul atrioventricular drept i 0 banda conjunctiva
la tulburari im- portante datorita dimensiunilor care le unete, numita tendonul Todaro.
mici ale orificiuiui, ceea ce nu permite tre- cerea
Partea sinusala se deosebegte de restul atriului prin
unei cantitati prea marl de san- ge. Daca defectul faptul ca peretii sai sunt netezi. Ea este insa
septal are dimen- siuni de 3 - 4 cm o cantitate cuprinsa intre ostiiie celor doua vene cave i este
apreci- abila de sange trace in atriu! drept, ceea ce separata de atriui propriu-zis prin creasta terminala.
duce la hi- pertrofia cordului drept. In paralel, Creasta terminala incepe din partea superioara a
inima stanga se poate atrofia In cazul In care septului interatrial, trec
presiunea in atriui drept crete, concentratia In

11
5

sunt mai groase i mai opace in centru decat la periferie. Insertia cuspidei septale delimiteaza cu insertia
cuspidei anterioare a ostiului atrioventricular stang, pe
septul
interventricular
membranes
septul
atrioventricular (septum atrioventricular). Inchiderea
ostiului atrioventricular drept se face prin alipirea
anterior i la dreapta ostiului v. cave superioa- re, apoi la dreapta
cuspidei
ostiului v. cave infertoare, terminandu-se la
Cusp! s
extremitatea dreapta a val- vulei acesteia.
anterioare i posterioare, aplicare lor pe cea septala.
Muchii papilari sunt orientati asemenea cuspidelor.
Astfel, de pe peretele anterior al ventriculului pleaca m.
papilar anterior (m. papillaris anterior), de pe cel
diafragmatic m. papilar posterior (m. papillaris
Ventriculul drept (ventriculus dexter) posterior), care poate lipsi, iar de pe sept mm. papilari
are forma piramida! triunghiulara, cu baza co- septali (mm. papillares septalis), mai mici, Frec-vent
respunzahd ostiului atrioventricular drept. cordajele tendinoase ale m papilar anterior se insera pe
Peretii sat anterior i inferior corespund fetelor cuspidele anterioara i posterioara, iar ale celui
sternocostala i diafragmatica iar cel stang posterior pe cuspidele posterioara i septala. Valva
septului interventricular. Ostiu! atrioventri- atrioventriculara permite curgerea sangelui in ventricul.
cular1 drept (ostium atrioventriculare dextrum) Mm. papilari i cordajele tendinoase ancoreaza
situat in plan frontal, privete uor spre stanga. cuspidele, impiedicandu-le sa se resfranga in atriu in
El este prevazut cu valvula atrioventriculara timpul sistolei ventriculare. M. papilar anterior este
dreapta
sau
v.
tricuspida
(valva legat de peretele septal prin trabecula septomarginala
atrioventricularis dextra - v. tricuspida- lis). La (trabecula septo- marginalis). Aceasta contine ramura
necropsii, in absenta unor leziuni val- vulare, dreapta a fasciculului atrioventricular. Se pare ca
ostiul strioventricular permite patrun- derea a trabecula septomarginala ar impiedica distensia
trei degete. Aceasta valva este formata din trei exagerata a ventriculului in diastola, de unde i numele
cuspide orientate asemenea peretilor. Astfel se de banda moderatoare. Ea se prelunge^te pe peretele
septal prin creasta su praventriculara (crista
descriu: cuspida anterioara (cuspis anterior),
supraventricularis), care ajunge pana la ostiul
care este mai intinsa, cuspida posterioara
trunchiului pulmo- nar. Trabecula septomarginala
(cuspis posterior) $i cuspida septala (cuspis
impreuna cu marginea libera a cuspidei. anterioare i
septalis). Cuspidele
Cuspis posterior
Ostium
atrioventriculare dex
trum

Ostium

a trioven trkularis
sini strum

Valva bicuspid alts A.Coronaria

Valva

sinistra Cuspis anterior

bicuspidali s Cuspis
anterior

cu n. papilar anterior

A.Coronaria dextra

Valvula semilunaris
sinistra
Valvula semilunaris
dextra
Valva truei pul mono! is

Valvula semilunaris anterior


Ostium trunci pulmonalis

Fig. 72 Ostiile atrioventriculare yi arteriole


69

cicumscriu un orificiu care im- parte cavitatea


ventriculului in doua compar- pos terror j~ C
s

uspis sept a I e
(valvula semiluna-

timente: cel de receptie a sangelui situat inferior de acest orificiu i


cel de evacuare situat superior de acesta. in
sistola ventriculara ostiul pulmonar se
deplaseaza superior i la stanga celui
atrioventricular. Compartimentul de evacuare
se continua superior cu conul arterial sau
infundibulul
(conus
arteriosus
infundibulum). Peretii interiori ai conului arterial spre deosebire de cei ai restului ventriculului sunt netezi, fara trabecule carnoase. Infundibulul este delimitat anterior de partea
corespunzatoare a fetei sternocostale (aceasta
portiune reprezentand zona cea mai subtire a
peretilor ventriculului drept), posterior de
creasta supraventriculara, iar medial de septul
interventricular. Lumenul sau se continua superior cu ostiul trunchiului pulmonar (ostium
trunci pulmonalis), situat in apropierea septului
interventricular i prevazut cu valva
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis). Aceasta valva este formata din trei valvule
semilunare i este situata la jonctiunea dintre
V cava inferior
conul arterial gi
Atrium dexter
trunchiul pulmonar.
Cele trei valvule sunt Musculi pectinati
orientate
una
anterior:
valvula
semilunara anterioara
(valvula
semilunaris
anterior)
gi
doua
posterior:
valvula
semiluna

ra dreapta (valvula semilunaris


dextra)
gi
valvula
semilunara Ventriculus dexter
stanga
M. papillaris posterior V,) '
Trabeculae camae ' /

Fig 73 Cavitatile inirnii


70

Valvula v. cavae

Valvula sinus
coronarii
Cuspis
medialis,
valvulae
tricuspidalis

Cuspis
posterior

Atrium sinistrum
ris sinistra). Fiecare valvula prezinta pe margi, Septum interatriale
nea libera cate un nodul -- nodulii valvulelor
semilunare (noduli valvularum semilunarium).
Zonele situate de o parte gi de alte a nodulilor
se numesc lunulele valvulelor semilunare
(lunulae valvulae semilunarium); ele sunt
subtiate uneori cu mici fisuri.Cuspis
Dupa Ewald
no-valvulae bicuspidalis
posterior
dulii, ca gi cei de la nivelul aortei, ar avea rolul
unor dinti de oprire, impiedicand alunecarea
valvulelor una pe cealalta gi asigurand astfel
mchiderea etanga a valvei In sistola ventriculara valvulele se apropie de peretii trunchiului
pulmonar, pe cand in diastola se apropie intre Chordae tendineae
ele, sangele umpland buzunarele care se
formeaza intre ele gi perete.

1/ rnltV ib Ventriculus sinister


Atriul stang (atrium sinistrum) are
peretii mai rotunjiti gi mai grogi decat cel
drept. Anterior este separat de atrmi drept prin
septu! interatrial. Partea corespunzatoare fosei
ovale este denivelata, fund marginita de o pro- .
eminenta semilunara concava superior gi ia
stanga numita valvula gaurii ovale - falx septi
(valvula foraminis ovalis - falx septi). Pe
peretele posterior al atriului stang se gasesc
orificiile vendor pulmonare (ostia venaram T M papillaris posterior
pulmonalium). Orificiile de aceeagi parte sunt
apropiate intre ele, venele in special cele stangi
putand tuziona intre ele, la varsarea in atriu;
valvulae bicuspidalis
V. pulmonalis dextra inferior

interventricular
V. pulmonalis sinistra
inferior

a intre orificiile din dreapta i cele din stanga este mai mare.

Pe pereteie anterior a! atriului stang se


gasete orificiul de eomunicare cu auricuiul stang.
Limita dintre acesta i pereteie atrial este data de
fasciculele musculare care proemina in interiorul
auriculului. In rest, peretii atriului stang sunt netezi.
In partea infe- rioara a atriului se afla ostiul
atrioventricular stang. Organele cu care atriul stang
vine in ra- port, esofagul-posterior, aorta ascendenta
i trunchiul pulmonar-anterior, pot proemina in
interiorul atriului. In peretii sai se gasesc de
asemeni orificii de deschidere ale vendor mici.

Ventriculul stang (ventricuius sinister) are


cavitatea inimii cu cei mai groi pereti. In
apropierea varfolui inimii, trabeculele carnoase
formeaza o retea densa in care postmortem se
fixeaza cheagurile. Peretii sai anterior i lateral
corespund septului interventricular i fefei
pulmonare a inimii. Baza sa este formata de ostiul
atrioventricular stang (ostium atrioventriculare
sinistrum) prevazut cu valva atrioventriculara
stanga sau mitrala (valva atrioventricularis sinistra
- v mitralis). Ostiul este ovalar, mai stramt decat cel
drept, permitand patrunderea a numai doua degete
la autopsie. La femei diametral sau este mai mic
decat la barbati, ceea ce ar explica frecventa mai
mare a stenozei mitral e la acestea. Valva
atrioventriculara stanga este formata din doua
cuspide: cuspida anterioara (cuspis anterior) i
cuspida posterioara (cuspis posterior). Cuspida
anterioara delimiteaza partea antero-mediala a
ostiului, pe cand cea posterioara partea lui posteromediala. In mod corespunzator exist a doi muchi
papiiari mai dezvoltati decat cei din dreapta: m.
papilar anterior (m. papillaris anterior) i m.
papilar posterior (m. papillaris posterior), care se
desprind de pe peretii corespunzatori ai
ventriculului i se insera pe cuspide ( frecvent pe
ambele) prin cordaje tendinoase. Cand are loc

inchiderea orificiului, convexitatea m. papilar


anterior patrunde in concavitatea m. papilar
posterior. Cuspida anterioara impreuna cu septul
interventricular delimiteaza un. orificiu prin care
cavitatea ventriculara este subimpartita intr-un
compar- timent de receptie sau atrial i un altul de
eva- cuare sau arterial. Primul este situat posterior

la stanga cuspidei anterioare, imediat sub ostiul


atrioventricular. Compartimentul de evacuare se
continua cu bulbul aortei (bulbus aortae). Peretii
compartimentului de evacuare, spre deosebire de cei
ai compartimentului de receptie sunt netezi.

Anterior i la dreapta ostiului atrioventricular se afla ostiul aortei (ostium aortae)


prevazut cu valva aortei (valva aortae). Aceasta
este formata din trei valvule: valvula semilunara
posterioara (vaJvula semilunaris posterior) i doua
anterioare: valvula semilunara dreapta (valvula
semilunaris dextra) i valvula semilunara stanga
(valvula semilunaris sinistra). Mai groase si mai
opace decat valvulele pulmonare, valvulele aortei
prezinta i ele nodulii valvulelor aortei (nodull
valvularum aortae) i, lunulele valvulelor aortei
(lunulae valvularum aortae). Intre valvulele
anterioare i pereteie bulbului aortic se gasesc
sinusurile aortice (sinus aortae), la ni- velul carora
au originea cele doua artere coro- nare.

STRUCTURA INIMII

Inima este acoperita la exterior de epi- card


i captujita de endocard. Intre cele doua straturi se
afla miocardul, caure reprezinta cea mai mare parte
din grosimea organului.
11
9

Epicardtil reprezinta lama viscerala a


pericardului seros (v. pericardul). Endocardul
(endocardium) se continua cu intima vaselor care
vin sau pleaca de la inima. Dinspre interi- orul
inimii spre exterior este alcatuit din: celu- ie
endoteliale alungite in directia curgerii san- gelui,
strat subendotelial format din fibre i celule
conjunctive, strat conjunctivo-muscular format din
fibre colagene elastice i musculare, bogat in
terminatii nervoase i strat subendo- cardic format
din tesut conjunctiv lax cu vase sanguine i

limfatice, continand terminatii nervoase i elemente


ale tesutului muscular de conducere. Stratul
subendocardic se continua cu tesutul interstitial
miocardic. El lipsete in dreptul mm. papiiari i al
cordajelor tendinoase.
Endocardul acopera pe ambele fete lama fibroasa
care intra in alcatuirea vaivelor atrioventriculare.
Fibrele conjunctive ale lamei fibroase se insera pe
inelul fibres atrioventricular, continuandu-se de
partea opusa c

1
2
0

utendmoase.

deOSet)U S dci VSLI> ventricul are, valvele semilunare sunt 3co/5e/rt : e; c? ej'acioc.'arrf t i u i ^7 J-r aAr/a:/,^;

este acoperita de endoteliu. Tesutul Fibros din

valvulele aortei este mai dens


puimonarei, fapt explicabil prin

decat cel din valvuieie


re- zi stent a mai mare pe
care primele o opnn pie- sinnii sanguine.
cor claj eA e

decat cel drept. De mentionat ca, supratc' r :


acestor irxesle, ce corespund ostiilor atriov ien&-

srzjsie:
<r/ts- /z/.v// r e/zZy/ &S
limita dintre atrii i ventricul. Planul ve.i:
inimii este mo hit $i nu fix . In sistola

Miocardui (myocardium) - Fasciculele musculare ale inimii se insera pe un schelet


fibros format pe partea membranoasa a septului interventricular, de inelele i de trigoanele fibroase.

X5J /Joarzi
grj ma s- ~
irf

verror-

lara, prim scurgerea fibrelor musculare, pi am_______________


ventil ester tras catre varful inimii, in timp ce peretele posterior
al atriilor corespunzand ba-

zei inimii ramane fixat de pericard la ni\e__ venelor mari. Prin


aceasta se mare$te cap,. - tatea atriilor i creste
deci presiunea nega::. 1 din interiorul lor. Ca
urmare create aspiratii sangelui venos in cele
Ineleie fibroase (anuli fibrosi) delimidoua atrii, in tirr.rc sistolei ventriculare.
teaza ostiile atrioventriculare i arteriale. Inelele
fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa- ra
miocardui atrial de cel ventricular $i au forma
unor cilindri in cea mai mare parte fibro$i, de la
care pleaca fibre ce alcatuiesc scheletul
cuspidelor. Partea lor postero-laterala este
Inelele fibroase ale ostiilor arter.a.; >;
formata dm tesut conjunctiv lax. Aceste inele
continua cu media arterelor i sunt formate ecare
servesc pentru insertia valvelor. Corespun- zator
din trei arcuri fibroase pe care se inserl valvulele
grosimii peretelui ventricular stang, ine- lul
semilunare. Un fascicui fibros ma. bine
fibros atrioventricular stang este mai gros
reprezentat leaga inelele fibroase ale ceior doua
aitere formand tendonul conului arterial.

Ostiile
atrioventriculare
aortice se gasesc in
acelai plan, pe cand
cel al trunchiu- lui
pulmonar este mai
JLig. aiteriosum

A. Carotis communis simstra


Truncus
Viaticus
Cuspfs brachiocep
anterior vafvufae

tricuspidales
Ventriculus dexter
Fig.
74
Cavitdtile
inimii
(vedere
postero-anterioara) 72
M.
Papillaris
anterior
M.
Septum interventriculare
V.
Pulmonalis
X Subclavia
simstra \
Trabeculae carneae
Papillaris
posterior
(pars membranacea)
Min.
A. Pu/monafe
sinistra
Auricula
sinistra
sinistra
sup
V. papilares
Cava superior

aproape de baza cordu- lui cu aproximativ 5


mm.

A. Pulmonalis dextra
V. Pulrnoraalis dextra superior

Atrium de* trum

Auricula dextra

Mm.
pectinati
Septum interatriale

e tendinoase. Spre deosebire de val- vele atrioventriculare,


valvele semilunare sunt acoperite de endocard
numai pe fata lor axiala; fata opusa, care privete
spre peretele vasului este acoperita de endoteliu.
Tesutul fibros din valvulele aortei este mai dens
decat cel din valvulele pulmonarei, fapt explicabil
prin re- zistenta mai mare pe care primele o opun
pre- siunii sanguine.

Miocardul (myocardium) - Fascicu- lele


musculare ale inimii se insera pe un schelet fibros
format pe partea. membranoasa a sep- tului
interventricular, de inelele i de trigoa- nele
fibroase.

Inelele fibroase (anuli fibrosi) delimi- teaza


ostiile atrioventriculare i arteriale. Ine- lele
fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa- ra
miocardul atrial de cel ventricular i au forma unor
cilindri in cea mai mare parte fibroi, de la care
pieaca fibre ce alcatuiesc scheletul cuspidelor.
Partea lor postero-laterala este formata din tesut
conjunctiv lax. Aceste inele servesc pentm insertia
valvelor. Corespun- zator grosimii peretelui
ventricular stang, ine- lul fibros atrioventricular
stang este mai grosdecat cel drept. De mentionat ca,
suprafetele acestor inele, ce corespund ostiilor
atrioventriculare, sunt aezate in aceiai plan. El
poarta numele de plami! ventil al inimii i
marcheaza limita dintre atrii i ventricul. Planul
ventil al inimii este mobil i nu fix. In sistola
ventricu- lara, prin scurgerea fibrelor musculare,
planul ventil este tras catre varful inimii, in timp ce
peretele posterior al atriilor corespunzand ba- zei
inimii ramane fixat de pericard la nivelul vendor
mari. Prin aceasta se marete capaci- tatea atriilor i
create deci presiunea negativa din interiorul lor. Ca
urmare create aspiratia sangelai venos in cele
doua atrii, in timpul sistoiei ventriculare.

Inelele fibroase ale ostiilor arteriale se


continua cu media atlerelor i sunt formate fi- ecare
din trei arcuri fibroase pe care se insera valvulele
semilunare. Un fascicul fibros mai bine reprezentat
leaga inelele fibroase
ale celor doua art ere
formand
tendonul
conului arterial.

Ostiile
atrioventriculare i
aortice se gasesc in
acelaji plan, pe cand
cel al trunchiu- lui
pulmonar este mai

Fig. 74M,
Cavitatile inimii (vedere postero-anterioard)
M.Septum
Papillaris
anterior
interventriculare
V. Pulmonalis
Papillaris
posterior
Lig.
arteriosum
(pars
membranacea)
72
A. Pulmonalis
A.
Subclavia
sinistra
sinistra
sup sinistra
Auricula
sinistra

aproape de baza cordu- lui cu aproximativ 5 mm

.Trigonurile fibroase (trigona fibrosa) sunt Trigonul drept se gasete intre ostiile
doi noduli fibroi, la batrani putand fi osificati. atrioventriculare i aortic pe cand cel stang intre

, A. Carotis communis sinistra


Truncus
brachiocephalicus

V. Cava superior A. Pulmonalis


dextra . V. Pulmonalis dextra
superior

Atrium

dextrum

Auricula dextra

Mm. pectinati Septum


interatriale

Cuspis anterior valvulae


tricuspidales

Ventriculus dexter

7
3

Trabeculae caraeae

Mm. papilares

ostiul aortic i cel atrioventricular stang.

Miocardul atrial este subtire in comparatie


cu cel ventricular de care este se- parat prin inelele
fibroase atrioventriculare. El este format din fibre
superficiale i din fibre profunde. Fibrele
superficiale sunt comune celor doua atrii. Dintre
acestea unele formeaza un fascicul orizontal care
pornejte de pe mar- ginea posterioara a inelelor
atrioventriculare. El trece peste fata puimonara, se
dedubleaza in dreptul auriculelor i invelete
anterior ultima parte a v. cave superioare. Fibrele
orizontale se teirmina pe fata diafragmatica a
atriului drept. Unele din aceste fibre se termina in
septul interatrial. Altele formeaza un fascicul
orizontal care trece de la un atriu la altul peste baza
inimii, terminandu-se in apropierea santuiu! coronar
de pe fata diafragmatica. Fibrele profunde se
prezinta ca ingroari ale peretilor fiecarui atriu. In
atriul drept astfel de fibre corespund crestei
terminale, limbului fo- sei ovale, peretelui dintre
orificiile celor doua vene cave. Aceste fibre
formeaza inele in jurul orificiilor w. cave i
pulmonare, avand rol de sfmcter.

Cele doua straturi sunt formate din fibre


proprii fiecarui ventrical. Stratul mijlociu dispus
circular este cel mai gros din cele trei, in special in
ventriculul stang, avand rol pro- pulsor. Fibrele
apartinand ventriculului drept pornesc de pe partea
posterioara a inelului atrioventricular drept, tree
peste marginea dreapta, ajungand in dreptul antului
interventricular anterior. Cele ale ventriculului stang
pleaca de pe fata sternocostala i ajung pe fata
diafragmatica, trecand peste fata pul- monara.
Fibrele
circulare
se
termina
in
septul
interventricular, in mm. papilari i In trabeculele
carnoase ale ventriculului eorespunzalor. Stratul
profund este format din fibre longitudinale. Unele
din acestea pleaca de pe septul interventricular i
patrund in trabeculele carnoase ale peretilor opui
celor de pe care au originea.

Din punct de vedere structural i functional


miocardul este format din tesut muscular de tip
adult i din tesut excito-conductor. Miocardul de tip
adult sau de lucru are rol in executarea contractiei,
El este format din miociti care contin miofibrile
striate. Contactul intre celulele sale se realizeaza la
nivelul discurilor intercalare loc in care stimulul
trece de la una le cealalta. Miocardul se aseamana
cu fibra musculara schele- tica prin prezenta
miofibrilelor striate, precum i prin faptul ca
dezvolta contractii rapide. Pe de alta parte,
Datorita rolului in propulsia sangelui,
miocardul se apropie de tesutul muscular neted prin
miocardul ventricular este mai bine dezvoltat decat
activitatea sa ritmica i in- voluntara. De asemenea
cel atrial; in acest sens miocardul ventricular stang
din punct de vedere functional el reprezinta un
este de trei ori mai gros decat cel al ventriculului
sincitiu deoarece depolarizarea sa se propaga
drept. Musculatura ventricula- ra este dispusa. in
extrem de rapid in toate celulele.
trei straturi care se continua unul cu celalalt. Stratul
superficial, mai subtire, este comun ambilor SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR este format
ventriculi. El este format din fibre longitudinale din miocite de tip ernbrionar, mai mici decat cele de
care au originea pe scheletul fibros al inimii. Fibrele lucru, mai bogate in sarco- plasma, cu miofibrilele
provenite de pe fata diafragmatica tree peste dispuse neregulat, avand striatiiie mai putin
marginea dreapta i incmcieaza fata sternocostala evidente. Celulele sale formeaza o retea cuprinsa.
pen- tru a ajunge la varful inimii. Cele de pe fata intr-un tesut conjunctiv dens. El are rol in generarea
sternocostala
incrucieaza
fata
puimonara stimulilor contractili i in conducerea acestora in
terminandu-se tot la varf, insa pe fata diafragmatica. masa miocardica. In interionil inimii acest tesut este
dispus in noduli si fascicule. Astfel, in atriul drept
La varful inimii fibrele superficiale se incrucieaza
subepicardic, in apropierea ori- ficiului de
in sensul acelor de cea- sornic; ?i formeaza vartejul
deschidere ai venei cave superioar
inimii (vortex cortis), patrunzand in profunzime
unde intra in alcatuirea mm. papilari i a
trabeculelor carnoase pentru a se termina. pe inelele
fibroase. Patrunderea in profunzime a fibrelor superficiale se face pe toata inaltirnea ventricu- lelor.

7
3

Nodul
atrioventricular
AschoffTawara (nodus atrioventricularis AschofFTrawara) este situat in partea inferioara a. septului
interatrial, pe fata acestuia care privete spre
atriul drept. Pentru localizarea sa se folosete
triunghiul descris de Koch (v. configuratia
interioara a atriului drept). Parteasa posterioara
este subendocardica, pe cand cea anterioara este
mai profunda, acoperita de fibre musculare
atriale. Spre deosebire de nodul sinoatrial, artera
nodului atrioventricular este situata excentric, in
apropierea marginii sale posterioare, fapt care o
face mai vulnera- bila la stresurile reprezentate de
contractiile miocardice.

te nodul sinoatrial Keith-Flack (nodus sinuatrialis KeithFlack) care se prelungeste la stanga crestei
terminale. In conditii normale nodul sinoatrial
imprima frec- venta batailor inimii. La aceasta
contribuie atat pozitia pe care o are in organ cat i
vascularizatia i inervatia sa, Astfel, in centrul sau
se afla artera nodului sinoatrial, fapt care are
importanta in emiterea impulsurilor contractile. Sa aratat ca variatii ale presiunii i pulsatiilor in
aceasta artera due la modificari al freeventei
impulsurilor contractile. De aserne- nea, in
cazurile de moarte subita de origine cardiaca
aceasta artera poate fi aproape com- plet
obliterata. Influentele exercitate pe cale vasculara
asupra activitatii nodului se manifesto pentru
perioade scurte de timp. Pe de alta parte
activitatea acestuia este influentata i de nervii
vegetativi. Nodul sinoatrial este bo- gat inervat,
fund in raport de stransa vecinatate cu celulele
ganglionare parasimpati- ce care reprezinta al
doilea neuron pe calea fi- brelor vagale destinate
inimii. Influenta exer- citata pe aceasta cale se
exercita pe perioade mai lungi de timp. Dupa
cum se tie, nervii extrinseci nu au rol in
generarea stimulilor contractili, ci numai in
modelarea activitatii inimii in functie de
cerintele organismului. S-a semnalat de
asemenea capacitatea nodului de a elibera
mediatori colinergici, precum i sen- sibilitatea
sa deosebita la substantele adrener- gice din
circulatie,

De la extremitatea anterioara a nodului


atrioventricular pleaca fascieulul atrioventricular
(fasciculus atrioventricularis). Acesta reprezinta
singura cale de legatura deci de propagare a
stimulilor contractili intre atrii i ventriculi. Prima
sa parte numita trunchiul fasciculului
atrioventricular - fascieulul Hiss (truncus
fasciculi atrioventriculari - fasciculus Hissi) se
afla pe partea dreapta a septului interatrial, in

Fibrele nodului sinoatrial se continua


cu miocitii de lucru din atrii Irnpulsurile
contractile sunt conduse apoi prin musculatura
atriala pana la nodul atrioventricular, in miocardul atrial nu exista cai preferentiale de minima rezistenta prin care sa fie condui stimulii,
Acetia se raspandesc rapid in toate directiile,
iradiind ca lamele unui evantai ja- ponez, din
partea inferioara a nodului sinoatrial. Din
aceasta cauza, blocaju! complet al stimulilor in
atrii este foarte greu de reali- zat.

partea anteroinferioara a acestuia. De aici se

7
3

indreapta oblic anterior i inferior, strabate


trigonul fibros drept i se aeaza pe fata dreapta a
septului interv'entricular membranos La unirea
acestuia cu partea musculara, fascieulul Hiss se

imparte in cele doua ramuri ale sale. In prezent


origi- nea embriologica a fasciculului este
discutata, dupa unele date avand originea in nodul
atrioventricular, iar dupa altele in miocardu

7
3

Tn aceasta din urma posi- bilitate urmand sa migreze pentru a se uni


cu nodulul. Spre deosebire de elementele precedent ale tesutului
nodal, fasciculul atrioventricular este omogen, format aproape in
totali- tate din celule nodale. Nodul atrioventricular poate prelua
comanaa cand activitatea nodului sinusal este deprimata, imprimand
ventriculilor un ritm propriu (ritm nodal). Distrugerea fas- ciculului
atrioventricular suprima transmiterea stimulilor la miocardul
ventricular, ducand la disociatia atrioventricular! In astfel de cazuri,
atriul se contracta dupa ritmul impus de nodul sinoatrial cu o
frecventa de 70 batai / minut, pe cand ventriculii dupa un ritm
propriu de 35 batai. / minut in ritm numit ritm idioventricular.
Urmarirea in timp a animalelor al caror fasci- cul atrioventricular a
fost distrus, a aratat ca functiile sale nu sunt preluate de alte
formatiuni, precurn i faptul ca nu regenereaza.

Bifurcatia fasciculului atrioventricular incaleca limita dintre


cele doua parti ale sep- tului interventricular. Rainura dreapta (crus
dextnjm) continua traectul trunchiului pe fata dreapta a septului
interventricular, subendo- cardic, indreptandu-se spre varfiil ventriculului. Ea patrunde in trabecula septomar- ginala, impreuna cu care
ajunge la miocardul ventricular la baza m, papilar anterior i se ramified formand reteaua Purkinje. Aceasta ra- mura este mai subtire
i mai scurta decat cea stanga, motiv pentru care ventriculul drept se
contracta cu un decalaj nesemnificativ de 0,01-0,02 secunde inaintea
celui stang.

Ramura stanga (crus sinistrum) trece in dreapta fostei


gauri interventriculare, pe fata stanga a septului interventricular,
unde se gasete subendocardic. Ea se termina prin cate o ramura
pentru baza fiecarui muchi papilar al ventriculului stang. Uneori, o
a treia ramura se poate indrepta spre varfiil inimii. Intrerupe- rea
drumului pe una din ramurile fasciculului atrioventricular duce la
decalaj in contractia celor doi ventriculi (bloc de ramura).

Prin reteaua Purkinje impulsurile contractile strabat


miocardul ventricular de la varf la baza i de la endocard spre
epicard. Fi- brele sale se continua cu miocitii de lucru. in septul

interventricular s-au semnalat fibre care tree de la un ventricul la


celalalt.

VASCL LARIZATIA 1

INERVATIA INIMII

Inima este vascularizata de cele doua artere coronare, care


au originea in bulbul aortei. Traectul lor pe suprafata inimii este sinuos pentru a se adapta modificarilor de vo- lum ale inimii i
variatiilor de presiune din in- teriorul lor.

Artera coronara stanga (a. coronaria sinistra) are originea


in sinusul aortic, la nive- lul valvulei semilunare stangi. Diametrul ei
este mai mare decat al celei drepte. De la ori- gine ea se indreapta
anterior ji spre stanga nitre trunchiul pulmonar i auricului stang,
patrunzand in segmentul stang al ^antului co- ronar de pe fata
sternocostala a inimii. Dupa un traiect de 1 1,5 cm. se bifurca in
ramurile interventriculara anterioara. i circumflexa stanga.

Ramura
interventriculara
anterioara
(ramus
interventricularis anterior) coboara in antul interventricular anterior
la dreapta venei omonime. Ea trece peste marginea dreapta la nivelul
incizurii varflilui inimii i se termina pe fata diafragmatica a
varflilui prin a$a zisa artera apexiana posterioara. Ramura
interventriculara anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului
stang i partea din ventriculul drept situata in apropierea antului
interventricular anterior. Lungimea colatera- lelor destinate
ventriculilor scade de sus in jos, dar diametrul lor ramane acelai,
fapt explica- bil prin aceea ca teritoriul irigat corespunde portiunilor
groase ale varflilui inimii. Dintre colateralele destinate ventriculului
stang, cea mai superioara este nurnita i artera diagonals a
ventriculului stang. Aceasta traverseaza oblic fata sternocostala a
ventriculului stang, indreptandu-se spre varfiil inimii. Piima dintre
colateralele ventriculului drept iriga conul pulmonar ei.
Ramura interventriculara anterioara fumizeaza de asemenea 7 - 1 5

ramuri septale pentru cele 2/3 antero-superioare ale septului


interventricular. Dintre acestea cele superioare sunt oblic
descendente fata de suprafata inimii, cele mijlocii aproximativ

perpendiculare, iar cele inferioare oblic ascendente. Cea de-a doua


colaterala septala participa la irigarea m papilar anterior al
ventriculului drept

.Ramura circumflexa (ramus circum- flexus) se gasete mai


intai in jumatatea stanga a antului coronar de pe fata sternocostala
a inimii trecand cu aceasta peste fata pulmonara pentru a ajunge pe
fata diafragmatica unde se oprete de obicei la intalnirea antuiui
coronar cu antul interventricular posterior. Din aceasta ramura se
desprind colateralele atr ale i ventriculare. Primele dintre acestea
sunt mici si iriga cea mai mare parte a atriului stang. Dintre ele se
remarca a. atriala a margi- nii stangi care incruciseaza fata laterala, a
atriului, trece anterior de v. pulmonara stanga pentru a se termina in
apropierea locului de varsare al v. cave superioare. In 40% din cazuri din ea se poate desprinde o arteriola care iriga nodul sinoatrial.
Colateralele ventriculare iriga fata pulmonara i in parte pe cea.
diafragmatica a ventriculului stang. Pe aceasta cale este irigat n.
papilar anterior stang i partial cel posterior. Dintre aceste
colateralese evidentiaza aa zisa artera a marginii stangi care
.
A carotis communis sinistra
A.subclavis sinistra

urmeaza fata pulmonara a inimii pana la varf. In afara de ramurile


pentru nodul sinoatrial a. coronara stanga mai iriga ramura dreapta a
fasciculului atrioventricular i partea anterioara a ramurii stangi a
acesteia.
Artera coronara dreapta (a. corona- ria dextra) are originea in
sinusul aortic in dreptul valvulei semilunare drepte i apare la
suprafata inimii intre trunchiul pulmonar i atriul drept, pentru a
patrunde in jumatatea dreapta a gantului coronar de pe fata
sternocostala. Apoi ocolete marginea dreapta a inimii $i ajunsa pe
fata diafragmatica parasete antul coronar patrunzand in antul
interventricular posterior, unde se continua cu ramura
interventriculara posterioara, care se termina la oarecare distanta de
varful inimii. Ramura interventriculara posterioara se poate
anastomoza cu r. interventriculara anterioara din a. coronara stanga
U

Arcus aortae
-Truncus pulmonahs

V, cava superior

Aorta ascenclen

Auricula
dextra

coronaria
dextra

Apex cordis
Fig. 76 Vasele fetei sternocostale a inimii
76

uricula sinistra circumflexus corona riae


sinistrae A coronaria sinistra R
interventri- cuiaris a core naricte sims
a

Artera coronara dreapta da colaterale pentru bulbul aortei,


conul pulmonarei, atriul drept pentru partea anterioara a septului
interatrial, pentru partea juxtaseptala a atriului stang, pentru cea mai
mare parte a fetei sternocostale a ventriculului drept i pentru fata
diafragmatica a acestuia. Dintre colatera- lele atriale, una se gasete pe
marginea dreapta a atriului drept, iar o alta, numila i ramura atriala
anterioara se desprinde in locul in care auriculul drept continua atriul;
aceasta din ur- ma ajunge la stanga locului de varsare al v. cave
superioare, putand reprezenta in 50 - 60% din cazuri sursa de irigatie a
nodului sinoatrial. Printre ramurile interventriculare se disting artera
marginii drepte i artera diagonals inferioara a ventriculului drept.

Ramura interventriculara posterioara vascularizeaza fata,


diafragmatica a ventriculului drept, o faie din fata diafragmatica a celui stang, fasie care este situata imediat la stanga antului
interventricular posterior, la locul in care acesta se apropie de santui
coro- nar; de asemenea aceasta ramura iriga 1/3 postero-inferioara a

trae
-V cordis magn
septului interventricular, trunchiul comun al
atrioventricular i parte din ramura stanga a acestuia.

fasciculului

Din artera coronara dreapta se mai desprind ramuri pentai


mm. papilar inferior i septali ai ventriculului drept i pentru o parte
din m. papilar anterior al ventriculului drept i cel papilar posterior al
ventriculului stang.

In general, granita dintre teritoriile color doua coronare trece


pe fata sternocostala a inimii la jumatatea conului pulmonarei i
coboara la 1 cm la dreapta antului interventricular anterior pentru a
trece peste marginea dreapta. Pe fata diafragmatica ea incrucieaza ?
antu! interventricular posterior la jumatate, trece la stanga acestuia i

vase formeaza
atinge
jumatatea arcade,
segmentului
care stang
se anastomozeaza,
al antului coronar.
alcatuind
De aiciunurea
plex
la
stanga limitei Din
subendocardic.
dintre
plexul
atrii.
subendocardic
Astfel, circa
se desprind
80% din
ramuri
inima
care iriga
este
vascularizata endocardul
preponderent
de a. coronara
Muchii
stanga
papilari
(50%
suntrevenind
strabatutiramurii
de la baza
sale
circumspre
varfflexe,
de arteriole,
iar restulcare
ramurii
patrund
interventriculare
apoi in cordajele
ante- rioare)
tendinoase.
i 20%
In
de coronara
interiorul
mm.
dreapta.
papilariin i34%
al trabeculelor
din cazuri, carnoase
teritoriile aceste
celor doua
arteriole
artere
se
sunt echililbrate,
ramifica
formand in
un sensul
plex care
ca este
a. coronara
in legatura
dreapta
cu celiriga
subendocardic.
ventriculul
drept i jumatatea
Cuspidele
arterioventriculare
posterioarasunt
a septului
irigateinterventricular,
de capilare carepepatrund
cand cea
in
stanga
ele
odata
iriga
cuventriculul
fibrele musculare
stang iprovenite
jumatateadin
anterioara
atriu. Dea subliniat bogata

S-au descris anastomoze intre cele doua artere coronare, intre


ramuri]e aceleiafi ar- tere, intre coronarele 51 vasele vecine, precum i
anastomoze arterio-venoase. Anastomozele intre vasele coronare se
pot gasi In antul co- ronar in apropierea varfului inimii. Ele sunt de
nivel capilar i arteriolar, fiind insuficiente in cazul In care obstructia
afecteaza o ramura mai mare. Vase de legatura de calibru mai ma re se
gasesc in septul interventricular, la varful inimii, in mu^chii papilari,
$i ia nivelul infundi- bulului pulmonarei.

Anastomoze intre ramurile aceleiai artere se stabilesc in


plexul subendocardic, la loeui de comunicare intre acesta i vasele
mio- cardice profunde, pe suprafata fibrelor musculare intre capilarele
vecine. In ce privete anastomozele cu vasele vecine, acestea sunt
rare. Ele s-au descris la nivelul vasa vasorum ale aortei i trunchiului

Fig. 77 Tipuri de irigatie a inimii A - Tipul echilibrat B - Predominentd stanga C - Predominentd dreapta
a aceste cazuri este de re- gula vindecabil. La 48% din cazuri exista o
In moddreapta,
normala.ramificatiile
artereloriri-coronare
de tip pulmonarei, cu ramurile din aa. mediastinale, pericardice, pericarpredominanta
coronara dreapta
gand isunt
peretele
terminal,
adicaal arteriolele
cele stang.
mai fine
unica
caledede dofrenice, toracica interna, bronice, esofagie- ne. Acestea sunt
diafragmatic
ventriculului
La reprezinta
bolnavii cu
astfel
aprovizionare
cu
sange
a
capilarelor
in
care
se
ramifica.
distributee infar- cteie sunt vindecabile de 2/3. Restul de 18%In localizate in grasimea de pe suprafata cordului i in jural orificiilor de
obstiuctiile
coronariene
cu a.
evolutie
dueprin
la ramura
anghina des- chidere in cord ale vaselor mari. Pornind de la existenta lor s-au
prezinta predominanta
stanga,
coronaralenta,
stangacare
irigand
pectorala,
in anemii,
bolisept
valvulare,
hipertrofie
cardiaca,
se dezvolta
preconizat o serie de metode chirurgicale, care constau in implantarea
ei circumflexa
in- tregul
interventricular
i zonele
Invecinate
al
anastomoze
eficiente.
Eficienta
lor
este
demonstrata.
de
faptul
ca
ventriculului drept, Acest tip de distribute este cel mai putin acestor vase in miocard, in pudrarea inimii cu talc pentm a crea o
circulatia
este infarctelor,
complet suprimata
in sunt
zonele
de infarct. hiperemie inflamatorie, sau chiar plastii de epiploon mare sau de
fiziologic sanguina
i cel mainu
expus
care de nici
regula
letale.
Din studierea distribute lor s-a tras concluzia ca apar numai $i unde muchi pectoral mare. Pana in prezent valabilitatea acestor Incercari
este nece- sar, ele sporind cu varsta. In septuri anastomozele mcep sa este discutata.
apara in a doua decada de viata i ating maximum la 70 de ani. In
obstructii brutale nu au timp sa se formeze, miocardul respectiv este
lipsit de aportul nu- tritiv i bolnavul moare subit.

Un tip aparte de anastomoze il prezinta comunicarile dintre


aa. coronare i cavitatile ventriculare Ele pot fi arterio-sinusoidale, cu
diametrul de 50 - 250 microni i arterio-lumi- nale al caror diametm
ajunge pana la 1 mm, vasele acestora din urma pastrand caracterul de
artere pana ia iocul de desehidere in ventri- cul. Eficienta lor este
dovedita de faptul ca in conditii experimentale bataile cordului izolat
pot fi mentinute cca. 1 ora daea se asigura per- fuzia inimii cu o eanula
introdusa in ventricul.

mai mult scurtat in efortul fizic i in anoxie. Anoxia actioneaza rapid


i intens, sporind de 5 ori flu- xul coronarian prin vasodilatatie,
consecutiva crejterii ionilor de H i histaminei. In efortu! fizic,
creterea circulatiei coronariene se datoreaza atat vasodilatatiei cat i
creterii presiunii in aorta. Circulatia capilara din inima este mai
bogata decat in oricare alt organ. Fie- care iibra miocardica este irigata
de un capilar propiiu, acest raport de 1/1 fiind prezent i in inimile
atrofiate. In hipertrofia cardiaca, cregterea in volum a miocardului, nu
este ur- mata de creterea numarului de capilare. Deci raportul
numeric ramane acelai, dar numarul de vase pe unitatea de suprafata
este scazut, ceea ce face ca inima sa aiba o irigatie insufici- enta.
Capilarele cardiace sunt aezate paralel cu fibrele cardiace,
Anastomozele dintre retelele capilare ale teritoriilor vecine sunt reCirculatia colaterala este deosebit de bine reprezentata in
duse.
cazurile in care a. corona- ra stanga are originea in trunchiul pulmonar.
In astfel de cazuri, la nou nascut, tabloul clinic este mut. Ulterior, se
poate dezvolta o circulate colaterala bogata, care sa permita
supravietuirea chiar in conditii de efort fizic, fara simptoame
particulare. Moartea se poate produce subit, uneori la varste avansate,
ano- malia fiind depistata cu ocazia necropsiei.
Capacitatea mare de adaptare a cor- dului la stresuri se
datoreaza i faptului ca nu toate capilarele sunt deschise simultan,
densi- tatea celor deschise fiind mai mare in efortul fizic. Cu varsta
numarul de capilare se reduce prin obliterare. Se pare cfi sporirea de
capilare
In sistola circulatia coronariana este stanjenita. Astfel,
trecerea sangeiui prin ramurile mari ale coronarelor, asczaic
superficial este aproape complet oprita in perioada izo- metrica, Acest
blocaj temporal se datoreaza comprimarii vaselor profunde, ceea ce
face ca sangele sa reflu eze in cele superficiale, opunandu-se
curentului venit din aorta. In va- sele profunde de calibru mic,
circulatia nu se opregte complet, semnalandu-se numai doua scaderi
brujte ale debitului, care corespund perioadei izometrice i sfaritului
expulziei ventriculare. Deci, ca o particularitate distincta de alte
organe, miocardul are un flux predominant in diastola.

Vasele coronare sunt bogat inervate vegetativ. Ramurile lor


mari primesc in proportie egala atat fibre simpatice cat i parasimpatice. Simpaticul produce vasodilatatie, pe cand parasimpaticul
vasoconstrictie. Dintre mediatorii chimici, adrenalina are efect moderat vasodilatator, probabil prin intermediul substantelor vasoactive
eliberate in urma intensificarii metabolismului organuiui. In schimb,
acetilcolina are efect invers celui scontat, fund de asemenea
vasodilatatoare.

Circulatia coronariana este una din cele mai scurte din


organism, timpul de circulate fund de 8 secunde. Acest timp este i

deschise in timpul efortului fizic la tineri, s-ar datora ADN, care


se sintetizeaza in celulele endoteliale ale obolanului dupa
maturizare. Debitul in teritoriul coronarian este foarte mare daca
ne referim la greutatea organuiui. El reprezinta 5% din debitul
cardiac in timp de repaus. In efort fizic mare poate ajunge la 2
1/minut, iar consumul de oxigen de catre mio- card sa echivaleze
cu cel al intregului organism in repaus.

Circa 60% din sangele venos al inimii este colectat de


sinusui coronar, prin afluentii sai. Sinusui coronar (sinus
coronarius) este situat in partea stanga a jantului coronar pe fata
diafragmatica a inimii superior de ultima parte a a. circumflexe. El
este inglobat in pe- retele atriului stang, fiind din punct de vedere
embriologic un rest al canalului Cuvier stang. Sinusui coronar se
deschide in atriul drept (v. configurafia interioara a inimii).
Debitul sau sufera variatii, in fimctie de etapa ciclului cardiac.
Astfel, in a doua jumatate a sistolei atriale se inregistreaza o
uoara cretere a acestuia, datorita compresiunii exercitate de
musculatura atriaia asupra peretelui sinusului. O crestere mai
mare a acestui debit apare in

Vena oblica a atriului stang (v obliqua atrii sinistri) se


formeaza in apropierea locului de varsare al w. pulmonare stangi, dupa
care coboara pe peretele posterior al atriului stang pentru a se varsa in
extremitatea stanga a sinusului coronar. Originea acestei vene se
prezinta ca un cordon fibrozat numit plica v. cave stangi (plica v.
cavae sinistrae). Ea reprezinta restul v. cave superioare stangi,
perforeaza pericardul, ajungand in apropierea v. intercostale superioare
stangi.

Vena posterioara a ventriculului stang (v. posterior ventriculi


sinistri) trece peste fata diafragmatica a ventriculului stang i se varsa
in. sinusul coronar, imediat la stanga v. cardiace medii. Uneori, se
poate varsa in v. mare a inimii. Ea dreneaza sangele venos din peretele
posterior al ventriculului stang.

Vena medie a cordului (v. cordis media) se afla in antul


interventricular posterior. Ea se anastomozeaza la varfi.il inimii cu v.
mare a inimii. V. medie a cordului se varsa in si- nusul coronar, intre
orificiile de varsare ale w. mare i mica ale inimii. Ea dreneaza
sangele venos de la ambii ventriculi.

, datorita pomparii sangelui din afluentii sinusului sub actiunea


contractiei ventriculare. La sfaritul sistolei ventriculare aceasta
compresiune dispare i fluxul prin tri- butarele sinusului scade.
Vena mica a inimii (v. cordis parva) incepe pe fata
Afluentii sinusului co- ronar sunt: v. oblica a atriului stang, v. mare a sternocostala a inimii, in apropierea marginii drepte. Ea intra in
inimii, v. posterioara a ventriculului stang, v. medie a inimii i v. mica segmentul drept al antului coronar de pe fata diafragmatica i de
a inimii.
regula se varsa in sinusul coronar. Uneori se poate varsa independent
in atriul drept, in imediata apropiere a orificiului de deschidere a
sinusului. Tributarele sinusului coronar pot avea valvule incomplete,
de obicei la locul de varsare.
Vena mare a inimii (v. cordis magna) ii face aparitia ia
varfi.il inimii unde poate sa. se anastomozeze cu v. interventriculara
posterioara. Ea patrunde in antui interventricular anterior, trece peste
bifurcatia a. coro- nare stangi i patrunde apoi in segmentul stang al
antului coronar, superior de a. cicumflexa. Ultima sa parte trece
Impreuna cu antul coronar peste fata pulmonara, pe fata
diafragmatica i se varsa in extremitatea stanga a sinusului coronar. V.
mare a inimii dreneaza sangele ve- nos din ambii ventriculi i din
atriul stang.

Circa 40% din sangele venos al inimii este drenat prin venele
anterioare i prin ve- nele mici ale inimii, care se deschid direct in
cavitatile inimii. Astfel, vv. anterioare ale inimii (w.cordis ariteriores)
aduna sangele venos de la peretele anterior al ventriculului drept. Ele
ii fac aparitia pe fata anterioara a acestuia, in apropierea marginii
drepte a inimii. Dupa ce mcrucieaza segmentul drept al antului
coronar de pe fata sternocostala se varsa in atriul drept prin orificii
numite foramine. Vv. mici ale inimii (w. cordis minimae) se formeaza
in grosimea miocardului cel or pat m cavitati, fiind mai numeroase in

atrii decat in ventriculi, i mai multe in ventri- culul drept decat in cel
stang. Ele se varsa in cavitatile inimii prin orificii numite foraminule.
Se pare ca aceste vene se pot suplea in oareca- re masura arterelor
coronare in obstructii lente ale acestora. Pe de alta parte, ele stabilesc
co- municarea intre sinusul coronar ?i tributarele mari ale acestuia,
avand astfel rolul de canale de derivatie a sangelui venos. Cercetarile
de microangiografie au evidentiat bogatia anastomozelor dintre vene,
a anastomozelor arterio-venoase precuni i dintre w. inimii i vasa
vasorum ale aortei i trunchiului pulmo- narei.

LIMFATICELE INIMII - au originea In cele trei straturi ale


acestuia formand retele dense anastomozate intre ele. Vasele de origine au calibrul mare i spre deosebire de co- lectoarele mai mari sunt
avalvulate. Limfati- cele atriale sunt mai reduse ca numar Ele se pot
varsa lie in trunchiurile colectoare ale inimii, fie direct in gg. din jural
v, cave inferioa- re, in gg. traheobronici, sau mediastinali ante- riori.
Rainer a descris un colector propriu pentru auriculul stang.
Ventriculul stang i partea situata la dreapta antului interventricular
anterior a ce- lui drept dreneaza in 2-3 trunchiuri stangi. Unul din
acestea se gasete in panful intei*ventricular anterior, dupa care trece
in cel coronar, unde prime$te un vas care a parcurs antul
interventricular posterior. Apoi urea intre trunchiul pulmonar i atriul
stang pentru

obronici.

Fata diafragmatica a ventriculului drept i paitea din atriul stang dreneaza limfa
trunchi limfatic drept. Acesta are originea pe fata diafragmatica a inimii, trece in
segmentul drept al an|ului coronar de pe fata steraocostala, perforeaza pericardul
de aorta i se varsa in gg. mediastinaii anteri- ori.

intr-un
anterior

Colectoarele limfatice ale inimii se pot varsa direct in gg. amintiti mai sus, sau
stajie prealabila in gg. intermediari descrii de Reiner. Acetia sunt situati
subepicardic, anterior de aorta ascendenta intre orificiile de des- chidere ale w.
pulmonare sau postero-lateral de trunchiul pulmonar.

dupa

N. Vagus
FI.Cardiacus sup.
N.Candiacu
cervicalis
superior

R.Cardiac us
medius

A.Carat
is
communis
A. 5
uhclavia
dextra
V.Cave sup.
dextra

.Cardiacus inferior

IV

Fig. 79 Inenatia inimii

Plexus
cardiacus

INERVATIA INIMII este vegetativa. Fibrele simpatice provin din lantul cervical prin nn. cardiaci cervicali superiori, mijlocii i infe rior! i din lantul toracic prin nn. cardiaci to- racici (nn. cardiaci thoracici). Acedia din ur-

N.Recurrens s Ay et R.cardiacus inFy Ov

oarnele laterale ale maduvei toracice (T 4 - X5) i fac sinapsa cu al doilea neuron in primii patru ganglioni toracici.

Fibrele parasimpatice provin din n. vag prin rr. cardiace cervicale superioare infe- rioare. In torace toate aceste ramuri formeaza plexul
cardiac (plexus cardiacus) situat la baza inimii. Componentele acestuia sunt dispuse intr-un plan superficial sau anterior i altul profund sau
posterior. Planul superficial se gase^te in jurul primelor doua parti ale aortei toracice, intre acestea i trunchiul pulmonar. Planul profund este
situat intre bifurcatia trun- chiului pulmonar i a traheei precum i in apropierea v. cave superioare. Plexul cardiac confine gg. cardiaci (gg.
cardiaca). Dintre acedia, gg. descrii de Wrisberg se afla intre arcul aortic i bifurcatia trunchiului pulmonar. Partea superficiala a plexului este
formata in special din rr. cardiace superioare ale n. vag i din nn. cardiaci cervicali superiori. Din plexul cardiac pleaca fibre care formeaza o
retea de-a lungul aa. coronare, impreuna cu care ajung in inima. De-a lungul a. coronare stangi predomina fi brele provenite din partea profunda
a plexului cardiac. Ele sunt destinate atriului i ventriculului stang. Fibrele pentru atriul i ventriculul drept ajung pe calea a. coronare drepte,
avand originea in special in partea superficiala a plexului cardiac. Unele ramuri destinate fetei diafragmatice ajung pe calea mezourilor inimii.

In interiiorul organului se formeaza plexuri:

subendo-

dic i intra- miocardic. Acestea contin ganglioni in care se realizeaza sinapsa intre primul i al doilea neuron de pe calea n. vag.
Microganglionii sunt situati in special subepicardic, in muscu- iatura atriilor, in jurul ostiilor venoase, in fasciculul atrioventricular, in dreptul
antului terminal i al celui coronar posterior. Filetele pleaca de la acesteplexuri, stabilesc jonctiunea cu miocitii cardi- aci. Miocardul atrial,
nodul sino-atrial si partea superioara a celui atrioventricular primesc atat inervatia simpatica cat i parasimpatica. Nodul sinoatrial priraete
ramuri din vagui i simpati- cul de pe partea dreapta, pe cand nodul atrioventricular din vagui i simpaticul de partea stanga. Miocardul
ventricular i fasci- culul atrioventricular au numai inervatia simpatica.

Dupa cum s-a aratat, tesutui cardioex- citator are rolul de a genera contractiile cardi- ace, nervii
extrinseci, adaptand activitatea ini- mii la cerintele organismului. De aceea sectionarea nervilor inimii
nu suprima contractiile cardiace. Ramurile cardiace ale n. vag contin fibre cardiomoderatoare, pe cand
cele simpatice fibre cardioacceleratoare. Am- bele componente vegetative conduc de aseme- nea i
aferentele, respectiv stimulii senzitivi de la inima. PERICARDUL

(pericardium)

Pericardul este sacui fibro-seros care


invelete inima. El este format la exterior din
pericardul fibros, iar la interior de pericardul

sternopericardice (ligg. sternopericardiaca)


superior i inferior. Ligamentul sternopericardic superior se Intinde de la pericard, din dreptul
bulbului aortic pana la manubriul sternal.
Ligamentul stemopericardic inferior leaga
pericardul de procesul xifoid.

seros.

PERICARDUL FIBROS (pericardium


fibrosum) are forma unui tranchi de con cu baza
in jos la nivelul diafragmei i cu varful in sus In
dreptul vaselor mari. Mentinerea sa In pozitie se
datoreaza pediculilor vasculari de la baza
cordului, sprijinirii sale pe diafragma pre- cum
i formatiunilor fibroase care II leaga de peretii
toracelui i de organele vecine. La om,
pericardul vine In raport cu centrul tendinos al
diafragmei i cu o parte din hemidiafragma
stanga, pe cand la patrupede se sprijina pe stem.
El este solidarizat de diafragma prin formatiuni
fibroase, care au fost descrise ca li- gamente
frenopericardice situate pe laturile venei cave
inferioare, unele din componentele acestora
ajungand pana la radacina pulmoni- lor.
Posterior, se gasesc tracturi conjunctive descrise
ca ligamente vertebro-pericardice, care pieaca
din partea inferioara a lamei prevertebrale a
fasciei cervicale, merg pe laturile esofagului i
traheei i se prind pe radacina pulmonului,
ajungand anterior pe pericard in dreptul arcului
aortic. De asemenea, fibre conjunctive
nesistematizate II leaga de trahee, bronhiile
pulmonare i de esofag. Anterior, intre
pericardul fibros si stern se mtind ligg.

Anterior, pericardul este in raport cu


peretele toracic, in cea mai mare parte prin
intermediul recesurilor costomediastinale i a
pulmonilor (vezi proiectia viscerelor toracice).
De asemeni, pana la pubertate, partea superioara a pericardului mai vine In raport cu
timusul. Posterior de sacui pericardia se gasesc
esofagul, nn. vagi, bronhiile principale, aorta
descendenta i lig. pulmonar. El se proiecteaza
pe vertebrele T5 - Tg. Lateral, pericardul vine in
raport cu pleura mediastinala. Intre pericard i
pleura mediastinala coboara nn. frenici insotiti
de vasele pericardicofrenice. La acest nivel se
exercita forta de aspiratie pulmonara prin
intermediul pleurei, asupra pericardului i a
inimii. Acesta actioneaza in special asupra
atriilor, care au peretii mai subtiri precum i
asupra partii intrapericardice a vaselor mari. in
vivo pericardul este diktat datorita tractiunilor
exercitate de pulmoni, precum i datorita
legaturilor sale cu organele toracice i peretii
toracelui. De aceea, el se mentine intins, chiar
daca intre pleura i pericard nu exista aderente.
La omul viu, inima fiind um- pluta cu sange
ocupa sacui pericardic. La ca- davru ea se
gole^te i se colabeaza, meat peri- cardul se
cuteaza. Modificarile de forma ji ca- libru ale
sacului pericardic in timpul vietii la individul

normal, se datoreaza creterii sau scaderii


tensiunii intrapulmonare In inspiratie sau
expiratie.

Varful pericardului se continua cu adventicea vaselor de la baza inimii i cu partea


inferioara a lamei pretraheale a fasciei cervicale.
El ajunge pana la bifurcatia trunchiului
pulmonar, venind in raport cu bifurcatia traheei,
vena brahiocefalica stanga i arcul aortic.
Pericardul fibros este format din fibre colagene
i elastice, structura sa perrnitandu-i sa reziste la
Atrium sinistrum
V. Pulmonaiis
superior sinistra
V. Pulmonaiis.
inferior sinistra

fortele de traejiune i presiune exercitate asupra


mi in timpul migcarilor inimii. El este format
din fibre externe i interne, Fibrele externe se
intind de la marginile pericardului spre locul in
care acesta vine in contact cu diafragma, pe
cand cele interne sunt dispuse perpendicular pe
primele. Datorita acestei structuri, pericardul
este rezistent, putin extensibil i lipsit de
elasticitate, avand de aceea rol de protectie
mecanica i de fixare a inimii. Rolul sau de
protectie se exercita In prirnul rand asupra
atriilor, auriculilor i vaselor de la baza inimii,
care fiind mai fragile ar ceda uor la crejterile
de presiune intercardiaca. Aa se explica i
faptui ca in dreptul lor pericardul are o structura
mai den
Truncus pulmonaiis Aorta

V. Cava superior Sinus transversus pericardii V.


Pulmonaiis superior dextia
Atrium dextrum V. Pulmonaiis interior dextra

V. Cava inferior

Sinus obliquus pericardii

Truncus brachiocephalicus Aorta


Epicardium
Lamina parietal i

sFis- 80 Sinusurile pericordice

A. Pulmonaiis dextra
Sinus transversus
pericardii
Vv. pulmonales
Sinus obliquus
pericardii

" Pediculul arterial


Truncus pulmonaiis

__

sa S-a aratat ca peretii inimii rezista la o presiune interioara de maximum 1 atmosfera pe


cand pericardul rezista la 2 atmoslere. Datorita acestui fapt este posibil ca m bolile valvulare, dilatarea inimii sa se faca progress. Totusi
se admite ca prezenta iui nu este absolut
indispensabila bunei functionan a mimu. Astfel
in caz de absenta congemtala a pencar- dului
sau in cazul rezectiei intinse de pericard nu
apar consecutiv tulburan hernodinarnice^

SEROS
(pericardum
serosum) este format din doua lame: lama parietala (lamina parietalis) care capture pericardul ftbros la care adera, i lama viscerala
(lamina visceralis) care adera la suprafata inimii
confundandu-se cu epicardul. Intre ctle doua
lame se afla cavitatea pericardica (cavum
pericardii), care contine o lama fina de lichid lichidul pericardic. La baza immu lama visceral
a, dupa ce a acopent cordu 1 partea
intrapericardica a vaselor mart se ie- flecta
continuandu-se cu lama parietala. ^
PERICARDUL

Lama viscerala a pericardului seros formeaza cate o


teaca fiecarui pedicul. In mtenorul teen, elementele
pediculului arterial sunt stems solt- darizate prin tesut
conjunctiv fibres In schimb elementele pediculului
venos sunt situate la distanta unui de altul, lama
viscerala

formand intre ele funduri de sac.

La nivelul pediculului venos lima tie reflexie a


pericardului are forma unui T cuicat, format din 2 cute.
Cuta verticala se mtrnde de la vena cava superioara la
vena cava mtenoa- ra cuprinzand intre aceste doua vase
w pulmonare drepte. Ea este situata m kmgul santului
interatrial. Cuta orizontala se mtrnde de la vena
pulmonara superioara dreapta la cea stanga, unde se
prelunge^te inferior spre a cu- prinde i vena pulmonara
stanga mfenoara delimitand astfel i spre stanga smusul
oblic al pericardului.
Cuta verticala, formata pe lima de te- flexie a pericardului
seros visceral, incepe de la stanga venei cave superioare,
imediat interior de trunchiul brahiocefalic. De aici, trece
anterior ?i apoi la dreapta venei cave supenoa- re i
coboara pe fata postenoara a atnului drept la dreapta
antului interatrial i a w

Vasele rnari de la baza inimn formeaza doi


pediculi. Pediculul arterial este format de aorta
ascendenta i de trunchiul puimonar, tar pediculul
venos de venele cave si pulmonai e.

.
pulmonare drepte. In acest traiect patrunde mai
intai intre vena cava superioara i vena
pulmonara dreapta superioara, apoi intre cele
doua vene pulmonare drepte i in cele din ur- ma
intre vena pulmonara dreapta i vena cava
inferioara. Dupa ce inconjura vena cava inferioara, trece la stanga celor doua vene pulmonare
drepte, pana in dreptul venei pulmonare
superioare drepte. Din acest ioc se continua cu
foita inferioara a ramurii orizontale a T-ului, care

ajunge la cele doua vene pulmonare stangi. In


continuare, linia de reflexie coboara posterior de
acestea, ocolejte inferior de vena pulmonara
stanga inferioara, trecand pe fata anterioara a
venelor pulmonare stangi i ajun- gand astfel la
locul de plecare, formand foita superioara a
ramurii orizontale a T-ului.

In acest fel, pe fata diafragmatica a

inimii. intre ramurile T-ului i prelungirea ce


cuprinde w. pulmonare stangi, se delimiteaza
sinusal oblic ai pericardului (sinus obliquus
pericardii). Acesta se evidentiaza ridicand varfui
cordului i abatand apoi cordul la dreapta. Baca
se introduce indexul pe fata diafragmatica a
inimii acesta se oprete la li- mita superioara a
sinusului formata de ramura orizontala a liniei de
reflexie, situata intre ve- nele pulmonare drepte
i stangi, Peretele anterior al sinusului (aflat pe
pulpa degetului ex- piorator) este format de fata
posterioara a atriului stang, iar cel posterior
(aflat in contact cu fata dorsala a degetului) de
pericardul de pe fata posterioara a inimii. Prin
pericardul fibres, peretele posterior al acestui.
sinus este in ra- port cu esofagul.

La nivelul pediculului arterial, care este


cuprins intr-o teaca seroasa unica, linia de reflexie a lamei viseerale difera pe fata anterioara
de cea de pe fata posterioara a pediculului.
Astfel, anterior ea urea pana la emergenta
trunchiului brahiocefalic i trece superior de
bifurcatia trunchiului pulmonar. Aceasta linie
ocolete pe stanga trunchiul pulmonar i ajungand posterior se situeaza la un nivel inferior,
trecand peste a. pulmonara dreapta, apoi la 2 mm
superior de originea aortei ajungand ji pe fata
anterioara a atriului slang.

In afara de aceste sinusuri se mai descriu si alte recesuri, mai mici, neomologate in
NT. Un astfel de reces, se afla posterior de vena
cava superioara, intre vena pulmonara superioara
dreapta i artera pulmonara dreapta. Acest reces
servete pentru ligatura transpericardica a arterei
pulmonare drepte. Un reces asemanator se afla.
intre artera pulmonara stanga i vena pulmonara
stanga,
fiind
folosit
pentru
ligatura
transpericardica a arterei pulmonare stangi.

Cele doua lame ale pericardului seros


secreta lichidul pericardic. Acesta se absoarbe i
se secreta necontenit, fapt pe care se bazeaza
administrarea
intrapericardica
a
unor
medicamente. Prezenta lichiidului pericardic
permite alunecarea inimii in timpul revolutiei
cardiace, ceea ce realizeaza economie de energie
i contribuie intrucatva la solidarizarea celor
doua lame. Prin aceasta se realizeaza solidarizarea functionala a inimii la peretele toracic. Aceasta permite ca in inspiratie accentuarea presiunii negative intratoracice sa fie
transmisa in special atriilor i vaselor de la baza
lor, ducand la distensia mai accentuata a
acestora. Crejterea presiunii intrapericardice
(hemopericard, insuflare de aer) limiteaza umpierea cordului in inspectie i duce la creterea
presiunii in cele doua vene cave 1 apoi in restul sistemului nervos in timpul expiratiei. Acesta
are repercusiuni defavorabile deoarece in
expiratie scade presiunea arteriala, ceea ce
antreneaza dupa sine scaderea debitului sistolic.

Pericardul este irigat in cea mai mare


parte de ramuri ale arterei toracice interne,
precum i de arterele frenice superioare i inferioare, de arterele bronice, esofagiene i timice.
Artera toracica interna furnizeaza ramuri
pericardice, i artera pericardico-frenica.
Primele sunt in numar de 5-6 i vascularizeaza
partile anterioara i laterale ale pericardului,
dand ramuri i pentru limes i pleura
mediastinala. Artera pericardico-frenica se
desprinde din artera toracica interna, dupa intrarea acesteia m torace, i Insotita de nervul
firenic coboara intre pleura ji pericard dand
ramuri acestora i diafragmei.

Artera frenica inferioara, cu originea in


aorta abdominala, iriga mai intai fata inferioara a
diafragmei, unele ramuri perforand muchiul
pentru a iriga fata inferioara a pericardului. Toate

aceste ramuri sunt bine anastomozate. Un interes


particular s-a acordat. anastomozei dintre aceste
ramuri i vasele teritoriului coro-

stem, pe marginea superioara a celui de-al cloilea cartilaj costal drept, iar punctul inferior pe
marginea superioara a celui de-al 6-tea cartilaj
costal drept, tot la 2 cm lateral de stern.
narian (vezi irigatia inimii).

Sangele venos al pericardului este drenat in vena toracica interna, frenica superioara,
azygos, preeum i in veneie brahiocefalice i in
vena cava superioara.

In aceasta arie se Inscrie triunghiul pericardic (v. proiectia pleurei i pulmonilor) care
corespunde partii de pericai'd ce nu este
acoperita de recesurile pleurale, i numai partial
de stern. Astfel, acest triunghi are var- ful in
dreptul celui de-al 4-lea cartilaj stang, la stanga

Limfa este drenata in gg. freniei si in cei


de la bifiircatia traheei.

Inervatia pericardului fibros i a la- mei


parietale a celui seros provine din nervii freniei,
vagi i din simpaticul toracic. Lama viscerala
este inervata de ramuri ale plexului cardiac. S-a
aratat ca pericardul seros, i Tn special lama lui
viscerala are o bogata inervatie senzitiva, ceea ce
explica aparitia aritmiilor dupa excitarea sa
mecanica sau electrica.

PROIECTIA PERICARDULUI 1 A
INIMII

Proiectia pericardului corespunde unei


arii patrulatere cu marginile convexe excentric.
In stanga, punctul superior al acestei arii corespunde primei articulatii condrosternale, pe
cand cel inferior se afla in al V-lea spatiu intercostal stang la 10 cm de linia mediosternala.
In dreapta, punctul superior se afla la 2 cm de

Fig. 81 Proiec tia inimii pe fata anterioara a


toracelui
liniei mediosternale iar baza la procesul xifoid,
corespunzand liniei care trece prin a 7- a
articulatie sternocondrala, Laturile acestui
triunghi sunt date de proiectiile celor doua
recesuri costomediastinale. In triunghiul pericardie se inscrie o alta zona de proiectie in care
pericardul nu este acoperit nici de stern. Aceasta
zona are forma triunghiulara, cu var- ful la a 4-a
articulatie condrosternala stanga, baza pe stern in
dreptul cartilajelor 6-7, marginea sa dreapta
corespunzand marginii stangi a sternului, iar cea
stanga proiectiei recesului costomediastinal
stang. In aceasta zona se fac

punctiile pericardice.

Proiectia inimii pe peretele anterior al


toracelui se numefte aria matitatii relative i are
forma patrulatera cu marginile uor convexe. In
dreapta, punctul sau superior se afla la nivelul
celei de-a 3-a articulatii condrosternale, iar cel
inferior pe a 7-a articulatie condrosternala
dreapta. Punctele din stanga sunt situate la o
oarecare distanta de stern. Astfel, cel superior se
gasete in al doilea spatiu intercostal stang la 2
cm de stern, iar cel inferior in a! 5- lea spatiu
intercostal
stang
in
dreptul
liniei
medioclaviculare, in dreptul ultimului reper
stang se palpeaza ocul apexian.

In aria matitatii relative se inscrie aria


matitatii absolute, corespunzand suprafetei in
care inima vine in raport direct cu peretele toracic, fara interpunerea pleurei i pulmonilor.
Aceasta arie este delimitata la stanga de linia
care une^te al 4-lea cartilaj costal stang cu varful
inimii iar la dreapta de marginea stanga a
sternului. Limita inferioara nu se poate apre- cia
prin percutie, deoarece se suprapune matitatii
hepatice. In aria matitatii absolute se proiecteaza
partial ambii ventriculi.

PROIECTIA
OSTIILOR
ATRIOVENTRICULARE 1 ARTERIALE. FOCA- RE
DE AUSCULTAT1E ALE INIMII Ostiul
atrioventricular drept se proiecteaza la dreapta
liniei mediane, pe linia care unete al 4-lea
spatiu intercostal stang cu al 6-lea cartilaj

costal

drept.

Proiectia anatomica a ostiilor nu co- respunde


focarelor de auscultatie, care sunt folosite in
clinica. In dreptul acestor focare zgomotele
inimii se percep cu maximum de intensitate.
Aceasta se datoreaza mai multor cauze. In
primul rand, unele din ostiile de proiectie
anatomica sunt mascate de tesut pulmonar. In
afara de aceasta,
ostiile din par- tea
stanga sunt situate
mai profund, fapt
care face ca
zgomotele produse

Proiectia
ostiului
atrioventricular
stang se face pe
linia care unete al
treilea
cu
al
patrulea
spatiu

Ostium trunci pul


mono Its
Ostium aortae

Ostium

a triaventriculare
sinis t rum

Ostium atrioventriculare
dex trum

de inchiderea valcostal stang, pe


marginea stanga a
sternului.

Focor
Fig. 82 Proiectia
aortic orificiilor inimii

Focar putmonaf

focar mitral
Ostiile pulmonare si aorta se proiecteaza in dreptul celui de-al treilea cartiiaj costal
stang i respectiv in al treilea spatiu intercostal
stang. Primul are traiect orizontal, fund situat
aproape jumatate retrosternal, pe cand ultimul
are traiect oblic fiind situat doua treimi
retrosternal

Fig. 83 Focarele de auscultatie ale inimii

tricuspidia

velor lor sa se suprapuna celor ale ostiilor


drepti;. In sfarit, al treilea motiv este reprezentat de propagarea zgomotelor cardiace de-a
lungul curentului sanguin. Astfel, focarul de

auscultatie al ostiului atrioventricular stang se


afla la varful inimii, pe cand cel al ostiului
atrioventricular drept corespunde proiectiei
anatoimice. Datorita sensului fluxului sanguin de
1a. originea aortei spre arcul aortic, focarul de

auscultatie al acestuia se afla in al doilea spatiu


intercostal drept, in apropierea marginiidrepte a
sternului, iar cel al pulmonarei in ai doilea spatiu
intercostal stang in apropierea marginii stangi a
sternului

.VASELE MED IA STIN ULU1

La om circulatia este dubla i completa.


Dubla pentru ca sangele trece de doua ori pe la
cord pentru a-i realiza functiile sale i
completa pentru ca sangele oxigenat cu mici
exceptii (venele minime ale cordului, venele
bronhiolelor respiratorii etc.), nu se amesteca cu
cel neoxigenat. Se descriu doua circulatii: - mica
circulatie - cord, pulmon, cord sau de oxigenare,
in care sangele neoxigenat este tri- mis la
pulmon din ventriculul drept (VD) prin sistemul
trunchiului pulmonar i se Intoarce oxigenat in
atriul stang (AS) prin sistemul vendor
pulmonare, i - marea circulatie - cord,
organism, cord, sistemica, nutritiva in care
partea arterial! este reprezentata de sistemul
aortic (aorta cu toate ramurile ei), care por- nind
din VS impratie sangele oxigenat in toate
organele i tesuturile, de unde acesta se intoarce
neoxigenat la cord prin sistemul vendor cave in
AD. In marea circulatie alaturi de intoarcerea
venoasa trebuie adaugata i cea iimfatica, prin
care o parte din componentele sangelui
transvazate la tesuturi se reintorc la cord tot prin
intermediul sistemului venos care il colecteaza
in final i pe cel limfatic.

ARTERELE MARI ALE


MEDIASTINULUI

TRUNCHIUL PULMONAR (truncus


pulmonalis) pornejte de la nivelul unui inel fibros (anulus fibrosus trunci pulmonalis) situat in
VD la partea terminal! a conului arterial (conus
arteriosus) numit i infundibul (infim- dibulum)
superior de creasta supraventricular! (crista
supraventricularis).

Orificiul este prevazut cu o valva a


trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis)
aicatuita din trei valvule semilunare (valvulae
semilunares: anterior, dextra et sinistra). Fiecare valvula de forma unui cuib de randunica cu
convexitatea spre ventricul are o margine
aderenta pe inelul fibros al orificiului. La mijlocul marginii libere se gasesc nodulii valvulelor semilunare (noduli valvularum semilunarium - Morgagni) de o parte i de alta carora se
afla lunulele valvulelor semilunare (lunulae
valvularum semilunarium) cu aspectul a doua
arcuri subtiri uor transparente. Atunci cand
valvulele semilunare inchid orificiul, marginile
lor libere formeaza un "Y", nodulii avand un rol
mecanic de a completa centrul aparatului
valvular Fetele axiala i parietal! ale valvulelor
sunt netede. Intre fiecare valvula i peretele
arterial din dreptul ei se formeaza o mica dilatare numita sinusul trunchiului pulmonar (sinus trunci pulmonalis) vizibila i pe fata externa
a originii trunchiului pulmonar.

Lungimea TP este de 5 cm, diametral de


3 cm, iar in traiectul lui aproape orizontal
descrie un arc cu o concavitate spre dreapta in
care este cuprinsa aorta ascendent!.

Dintre cele trei vase mari vizibile deasupra cordului, trunchiul pulmonar (TP), este cel
mai la stanga; aorta ascendent! este la mijloc iar
la dreapta ei se afla vena cava su~ perioara
(VCS), cele doua art ere apar ca rasucite una in
jural celeilaite, deoarece TP porne^te anterior de
originea aortei, se indreapta posterior uor
ascendent, ocolete aorta ascendent! pe flancul
ei stang i ajunge posterior i inferior de arcul
aortic. In dreptul vertebrei T5 In concavitatea

arcului aortic, TP se divide


pulmonare dreapta i stanga.

in

arterele

Sacul pericardic fibros invele|te In totalitate trunchiul pulmonar i se continua apoi


pe adventicea celor doua artere pulmonare, care
iau natere imediat dupa ieirea din peri- card a
trunchiului lor de origine.
In interiorul sacului pericardic fibros, trunchiul
pulmonar i aorta ascendent! sunt cuprinse intr-

o teaca comuna format! de peri- cardul seros.


Anterior, trunchiul pulmonar co- respunde
extremitatii sternale a celui de-al do- ilea spapu
intercostal stang i a cartilajelor care il
delimiteaza. La origine este acoperit de
urechiusa stanga i apoi de pericardul seros.
Pericardui fibros i pleura recesului
costomediastinal stang se interpun intre trunchiul pulmonar i peretele toracic iar Intre
aceste elemente se alia timusul la copti sau
resturile fibrozate ale acestuia la adulti. La
originea trunchiului pulmonar, posterior se afla
aorta ascendent! cu artera coronara stanga apoi
aorta se aeaza pe flancul lui drept. L

AI. vagus dexter &


A.etv. subclavtae
dextrae

A.Caro tis communis dextra


y jugular/s interna dextra
-Esophagus
A . suhclavia sinistra
Trachea

A. carat is communis sinistfa

Arcus aorta*

Trunc
us
branc

'Aorta

A, pul mop Its de.

hioce
ascenders

phafic
Truncus put mo
nalis
us
V,
Auriculus

V.Putm,
superior

azygo
sinister
s
Atrium s ini strum

dextra
V. Cava superior

Atrium dexfru m

A', phr&nicus dexter cum vasa


Pericardiacophrenic ae

'
f
zig. 84 Aorta ascendenfd
si trunchiulpulmonar
/
/
/
,

/
>

est nivel, posterior de trunchiul pulmonar se afla peretele anterior


Ramurile trunchiului pulmonar ii au
al AS cu care pediculul arterial delimiteaza
originea sub arcul aortic i se aseaza aproape
W
Auricuius in
dexter
sinusul transvers al peri- cardului.
stanga
paralel cu acestea, artera pulmonara dreapta fiind
trunchiului pulmonar se afla artera coronara
ceva mai lunga i mai larga decat cea
stanga acoperita de urechiua stanga, tot aici
fiind in continuare i orificiul stang al sinusului
transvers. Cel drept se afla intre aorta
ascendents, i vena cava su- perioara. Intie
bifincatia trunchiului pulmonar i arcul aortic este
cuprinsa partea superficiala a plexului cardiac.

anga.

Artera pulmonara dreapta (arteria


pulmonalis dextra) se indreapta orizontal spre
dreapta pe sub arcul aortic, posterior de vena
cava superioara, superior de vena pulmonara
e

ermeabil (canal arterial - ductus arteriosus) m tjerioada fetala i cateva


saptaraam
dupa
na^xere,
Y.a
AangaXxgamvM'cs&'ox -ssvsxvdx, intre artera
pulmonara stanga $1 arcu\ aortic trece nervui
laringeu recurent stang, iar in dreapta acestui
cordon fibros partea superficial;! a plexului
cardiac. Intre marginea inferioa- ra a arterei
pulmonare i vena pulmonara su- perioara stanga
se afla o plica a pericardului seros ridicata de vena
cardinala stanga fibrozata.

In truncbiul pulmonar unde presiunea


hidrostatica este de doar de 25/10 mm Hg,
conditiile hemodinamice difera de cele dm rnarea circulatie in care presiunea este de circa 5
ori mai mare. In patul capilar, datorita insa unei
descrejteri foarte lente, presiunea rarnane 12/7
mm Hg.

in cazul unei ridicari a presiunii in mica


circulatie, ventriculul drept este suprasolicitat
i dupa o scurta adaptare prin hipertrofie se
dilata i devine insuficient functional (cord
pulmonar - cor pulmonale). De remarcat ca
insuficienta ventriculara dreapta se instaleaza
rapid atunci cand sunt obstacole periferice ca in
emfizemul cronic sau in alte afectiuni in care
prin hipoxie se determina o vasoconstrictie refiexa. Ea nu apare in schimb decat la pierderi

superioara stanga, anterior de esofag i de


bronhia dreapta i patrunde in radacina pulmonului drept, unde se va divide in ramurile ei
lobare, Ea delimiteaza superior sinusul transvers
al pericardului.
Artera pulmonara stanga (arteria pulmonalis
sinistra) are la origine fata ei superioara legata de
concavitatea arcului aortic print]-o formatie
fibroasa numita ligamentul arterial (ligamentum
arteriosum) care est
importante de peste 1/3 - 1/2 de parenchim
pulmonar care a trebuit sa fie rezecat in cazuri
de necesitate, dar care nu declaneaza
vasoconstrictia reflexa intalnita in celelalte
afectiuni.

ARTERA AORTA (aorta) pleaca de la


baza ventriculului stang, orificiu! aortic (ostium
aortae) fund a^ezat la dreapta i superior de
orificiul atrioventricular stang, de cuspida
anterioara a acestuia i de portiunea
membranoasa a septului interventricular, la
capatul unui canal care reprezinta compartimentul de evacuare al ventriculului stang.

De inelui fibres al orificiului (anulus


fibrosus aortae) se prind trei valvule semiiunare (valvulae semilunares: posterior, dextra et
sinistra) cu un aspect asemanator celor ale
trunchiului pulmonar alcatuind valva aortica
(valva aortae). Intre fata parietala a fiecarei
valvule i peretele aortic corespunzator se
delimiteaza cate o punga valvulara ca o mica
dilatatie, numita sinus aortic (sinus aortae
Valsalva). Cele trei sinusuri sunt evidente pe

,
1

ta exterioara la originea aortei, care apare astfel mai dilatata i care a


capatat numele de

\-i ortgwvs

'MV

cm diametru, aorta se indreapta superior intai


spre dreapta i apoi spre stanga, iar dupa cca.

5 cm se arcuiete posterior i spre stanga, trecand superior de radacina pultnonului stang


pentru ca ajunsa la nivelul flancului stang al
vertebrei T4 sa devina descendenta. Pe masura
ce aorta coboara prin torace ea se apropie
treptat de linia rnediana, patrunde in abdomen
prin hiatul aortic al diafragmei se termina prin
bifurcare (arterele iliace comune dreapta i
stanga) la marginea inferioara a vertebrei L 5
nivel la care diametrul ei a ramas doar de 1,75
cm.

In mod conventional, dupa directie i


aezarea lor topografica, aortei i se descriu
urmatoarele portiuni: aorta ascendenta, arcul
aortic i aorta descendenta cu o parte toracica
i alta abdominaia.

Aorta ascendenta (aorta ascendens).


Aceasta portiune incipienta, cuprinsa intre orificiul aortic i emergenta trunchiului
brahiocefalic, este aezata in mediastinul tnijlociu fund in intregime intrapericardica, pericardul fibros continuandu-se cu adventicea
partii terminale a aortei ascendente.

impreuna cu trunchiul pulmonar ea


este cuprinsa intr-o teaca comuna formata de
pericardul seros, iar pediculul arterial astfel
alcatuit, limiteaza anterior sinusul transvers al
pericardului, loc de electie pentru pensarea
pediculului atunci cand trebuie instalata
circulatia extracorporala.

De la orificiul aortic care se


proiecteaza in dreptul marginii inferioare a
celui de al treilea cartilaj costal in spatele
jumatatii stangi a sternului, aorta urea anterior
i spre dreapta, rasucindu-se in jurul trunchiului pulmonar i ajunge ramanand in continuare posterior de stern pana la marginea superioara a celui de al doilea cartilaj costal
drept.
Dupa bulbul aortic, diametrul ei descrete pentru
ca in portiunea ei terminals, aorta ascendenta sa se
dilate iar, prin bomba- rea peretelui drept care
primete toata presiunea sangelui impins de sistola
ventriculara. Aceasta dilatatie (sinus maximus
aortae) est

ul de eiectie al anevrismelor i al rupturii de aorta.

desprind arterele coronare respective. Orificiul de


plecare al acestora este situat imediat superior de
marginea valvulei semilunare atunci cand tn sistola
ventricular! ea este aplicata pe peretele aortic, aa ca
intrarea sangelui in arterele coronare nu este
stanjenita nici in aceasta faza a revolutiei car diace.

Anterior, in partea inferioara, aorta ascendent! este in raport cu infundibului, cu ori- ginea
trunchiului pulmonar i cu urechiua dreapta. In rest,
este separata de peretele tora- cic prin pericardul i
pleura recesului costomediastinal drept, intre care se
afla timu- sul la, copil, sau resturile acestuia i tesut
Arcu! aortic (arcus aortae). Aceasta portiune
adi- pos la adult.
curb! in a carei concavitate inferioara este cuprinsa
radacina pulmonului stang, se intinde de la
emergenta trunchiului brahioce- falic pan! la insertia
ligamentului arterial. De la nivelul unde continua
portiunea ascendent!, aorta se indreapta posterior i
spre stanga des- criind o alta concavitate mai putin
Posterior, prin intermediui sinusului
accentuata in care sunt cuprinse traheea i esofagul
transvers pericardic, ce este in raport cu fata
i ajunge pe flancul stang al marginii inferioare a
anterioara a atriilor (in special cel stang), cu artera
vertebrei T4 unde schimbandu-i din nou directia
puimonara i cu bronhia dreapta.
devine descendenta.

La dreapta, superior de urechiua dreapta se


Aixul aortic impreuna cu arterele care pleaca
afla portiunea intrapericardica a ve- nei cave super!
din ele sunt cuprinse deci in mediastinul superior
oare, intre aceasta i aorta fund orificiul drept de
unde formeaza un plan arterial ajezat posterior de
comunicare al sinusului transvers cu cavitatea
planul venos i anterior de trahee.
pericardica.

Foita stanga a aortei ascendente este in


raport cu trunchiul pulmonar. Intre cele doua vase se
gasesc doua mici formatiuni cu struc- tura
asemanatoare glomusului carotic (chemoreceptor)
numite corpuri paraaortiee (corpora paraaortica) unul
superior intre aorta i artera puimonara dreapta iar
altul inferior, mai apropiat de bulbul aortic.

Din sinusurile aortice stang i drept se

Fata anterioara i laterala a arcului aortic


este incruciata de nervul frenic stang, nervii
eardiaci superiori stangi simpatici i trunchiul
nervului vag stang, care este situat cel mai posterior
ji care la acest nivel da ner- vul laringeu recurent
stang, impreuna cu care trece pe sub arcul aortic.
Vena intercostala superioara stanga, atunci cand
exista, urea printre vag i frenic spre vena
brahiocefalica stanga. Pleura i pulmonul stang la
nivelul caruia se formeaza un ant caracteristic
separa aceasta fata a arcului aortic de peretele toracic.

Inferior, concavitatea arcului vine in raport


Fata superioara convexa este aceea de pe
cu bifiircatia trunchiului pulmonar dupa care trece care se desprind in ordinea succesiunii lor trei mari
peste artera puimonara i bronhia stanga. La capatul artere colaterale:
trunchiul
ei, concavitatea arcului aortic este legata prin
ligamentul arterial de originea arterei pulmonare
stangi. Nervul vag i bucla nervului laringeu
recurent stang sunt la stanga acestui ligament. Intre
arcul aortic, ligamentul arterial i cele doua artere
brahiocefalic, artera carotida comuna stanga i artera subclavie stanga.
pulmonare se delimiteaza un patrulater in care este
Punctul culminant al arcului se proiecteaza la adult
situat plexul cervical superficial.
la distanta de incizura jugulara a sternului (cca. 2,5
cm) pe cand la copil datorita inaltimii reduse a sternului, iar la batrani prin alungirea aortei, el ajunge
imediat sub aceasta incizura.
Fata postero-mediaia este i ea conca- va i
vine in raport: succesiv cu traheea, nervu! laringeu
recurent stang, esofagul, canalul tora- cic i coloana
vertebrala. Tot pe aceasta fata se afla plexul cardiac
profund.

s'
1

Exista o variabilitate anatomica accentuata la nivelul


aortei. Uneori arcul aortic trece peste radacina
pulmonului drept (situatie normals, la pasari), dupa
care aorta poate cohort fie pe flancul drept al
coloanei vertebrale cand se asociaza de regula o
transpozitie i a alter viscere toracice i abdominale,
fie revine la pozitia ei normals din stanga coloanei,
cand anomalia poate ramane localizata doar la aorta.
Alteori arcul aortic este dedublat, iar in butoniera
astfel format! sunt cuprinse traheea i esofagul
(situatie normal! la reptile prin par

Trachea

Oesophagus

Acarotie
communis
sinistra
N.

et v. subciaviae
V.brachiocephalica
/Truncussinistra
sympathicus sinistrae
A

trunchi comun se
desprind ceie patru
artere de ia baza
gatului, dupa cum i
fiecare dmtre ele
poate avea origine
separata in arcul
aortic. Daca arterele
vertebrate pleaca i
ele direct din arc,

Truncus
broGhio
cephalic us

Arcus aortae

Lig. arteriosum
Aorta ________
aseendens

Bronchus
principalis
sinister

Truncus
puimonaiis

coiateralele
lui pot ajunge
la 5 sau 6. In
unele cazuri
se observa un
trunchi unic pentru

A. puimonaiis sinistra
Fig. 85 Arcul aortic (raporturi)

phrenicus . sinister T Pleura _4'mediasttnaUs f v a g u s sinister


P2^P~~cum n. laringeus reccurens sinister

primele trei, artera


subclavie stanga
desprin- zandu-se
separat, sau situatia
in care exista un
trunchi unic pentru cele doua carotide comu- ne.
In transpozitia de aorta, trunchiul brahio- cefalic
este in stanga. O anomalie destul de frecventa
este i aceea in care artera subclavi

sistenta aortei dorsale drepte).


Coiateralele arcului aortic pot avea
de asemenea emergence variabile,
numarul dmu- nuand sau crescand.
Astfel, se vede ?i in stan- ga un
tranchi brahiocefalic, alteori dintr-un
e

dreapta este ultima colaterala a arcului aortic, si


trebuie sa treaca in dreapta prin spatele
esofagului (arteria lusoria). Aceasta situatie
poate determina disfagie la batrani sau cand
artera devtne rigida, fapt care o deosebeyte de
toate celelalte anomalii prezentate, care nu au
rasunet clinic, ele fiind descoperiri intamplatoare intraoperatorii sau necroptice.

brahiocefalic (truncus brachiocephalicus). Prima i cea mai targa colaterala a arcului aortic are o lungime de cca. 4 cm.
De la originea care marcheaza conventional
inceputul arcului aortic i care se proiecteaza
in centrul manubriului sternal, urea oblic prin
fata traheei spre fiancui drept al acestuia pana
la nivelul marginii superioare a articulatiei
stemoclaviculare drepte, unde se
Trunchiul

ca in arterele carotids comuna i subclavie, drepte.

Anterior, vine in raport cu vena


brahiocefalica stanga si vena tiroidiana inferioara dreapta care ll separa de timus sau de
vestigiile acestuia. Prin intermediul acestor
formatiuni este separat de originile muchilor
sternohioidian i sternotiroidian.

Posterior, are la inceput traheea i apoi


cand trece lateral de ea, este acoperit de pleura
mediastinala, intre el i pleura gasindu-se nervul
vag drept.

are originea arterei carotide

A. carotis communis sinistra

Truncus

_^

costocervicalis^ f\ sinister

\
I

A'

Trachea
A, subclavia
dextra

Lateral
de el se afla vena
brahiocefalica
dreapta i in
continuare
portiunea
extrapericardica a venei
cave superioare.
Aceasta
fata,
prin intermediul
pleurei
mediastinale
care o acopera,
vine in raport cu
pulmonul drept.

V.cava
superior
V.azygos

dexter

Oesophagus

Medial,

Fig, 86 Aorta descendenta toracicd (vedere posterioard)

A.

subclavia sinistra

comune stangi, venele tiroidiene inferioare i apoi traheea.


A. bronchica
I

Aa. intercostalea posteriores

)fJJ

In general este lipsit de ramuri, dar


uneori se pot desprinde ramuri timice i
bronice, iar mai ffecvent o artera thyroidea ima
care urea anterior de trahee spre regiunea
istmului tiroidian. Ea poate avea originea i in
arterele carotida comuna, subclavie, sau toracica interna din dreapta.

Artera carotida comuna stanga (arteria


carotis
communis
sinistra).
Portiunea
sntratoracica a arterei urea din arcul aortic pana
in dreptul articulatiei sternoclaviculare stangi
unde patrunde in baza gatului. Anterior are
raporturi asemanatoare trunchiului brahiocefalic
situat la dreapta ei. in triunghiul cu varful
inferior delimitat de cele doua vase este cuprinsa
traheea, vena tiroidiana inferioa-

Oesophagus

Bronchus

principalis
T;

< 5L7.~V- VV. pulm.on.alis dextra

i artera tiroidiana ima. Nervii vag i frenic stangi coboara pe


marginea stanga a arterei, iar posterior de ea se
afla artera subclavie stanga cu artera vertebrala
stanga i canalul toracic. Artera carotida comuna
nu da ramuri colaterale.

Artera subclavie stanga (arteria subclavia sinistra). De la locul de origine urea


vertical spre baza gatului, unde se arcuiete
lateral, superior de cupula pieurala, pentru a
strabate prin hiatul dintre muchii scaleni anterior
i mediu. Anterior de portiunea intratoracica a
arterei subclavii stangi, se afla originea venei
brahiocefalice stangi de care este separata prin
artera carotida comuna stanga, nervul vag stang
i nervii cardiaci stangi. Medial, se afla esofagul
cu nervul la- ringian recurent stang i canalul
toracic. Lateral, prin intermediul pleurei are
raport cu pui- monul stang pe care formeaza un
gant caracte- ristic iar posterior, artera sta pe
coloana vertebrala, acoperita de muchii
prevertebrali. in aceasta prima portiune artera
subclavie nu da ramuri colaterale.

Aorta toraciea (aorta thoracica). Aorta


toraciea este prima portiune a aortei descendente
(aorta descendens) situata in in- tregime in pianul
cel mai profund al mediasti- nului posterior. La
nivelul marginii inferioare a flancului stang al
vertebrei X4 ea continua. ar- cul aortic i coboara
apropiindu-se de pianul median spre a se termina
anterior de marginea inferioara a vertebrei TI2, la
nivelul hiatului aortic al diafragmei.

in prima portiune are medial i apoi


posterior, coloana vertebrala pe care coboara
trunchiul simpatic stang i vena hemiazygos.
Anterior se gaseste radacina pulmonului stang,
sub care vine in raport cu pulmonul pe care
determina un ant in continuarea celui format de
arcul aortic.

In portiunea inferioara ea se aeaza


anterior de vertebrele T7 - Ti0 i posterior de
esofag. Acesta incrucieaza fata anterioara a
aortei toracice i din dreapta trece spre stanga ei
in partea inferioara. Initial posterior de aorta i
apoi pe flancul ei stang pana la T4 urea canalul
toracic, care o desparte de vena azygos. Pe fata ei
Iaterala este pleura mediastinala care se
insinueaza intre aorta i esofag determinand
recesul pleural interaorticoesofagian. Prin intermediul pleurei, fata Iaterala este m raport cu
fata mediala a pulmonului stang pe care aa cum
a fost amintit, determina un ant caracte- ristic.

Ramurile aortei toracice sunt parietale


(arborele intercostale 3 - 11, arterele subcostale i
arterele frenice superioare) i visceraie (arterele
pericardice, bronjice, esofagiene, mediastinale).
Traiectul i distributia lor sunt desense la peretele
trunchiului i la organele respective.

VENELE MARI ALE


MEDIASTINULUI

Intre venele mari ale mediastinului trebuie descrisa vena cava superioara cu originea ei
din confluarea celor doua vene brahiocefalice
dreapta i stanga, cu afluentii ei reprezentati de
sistemul venelor azy'gos pre- cum, ji partea
toraciea a venei cave inferioare.

Vena cava superioara aduna sange de la


jumatatea supradiafragmatica a corpului ca i de
1a. o mica portiune a peretelui posterior al
abdomenului prin sistemul venelor azygos.

Ea se formeaza prin unirea celor doua


vene brahiocefalice dreapta i stanga, fiecare din
ele fund rezultatul confluentei venei jugu- lare
interne cu vena subclavie de aceeaji parte. Vena
jugulara interna primete in general sange de la
extremitatea cefalica, pe cand vena subclavie
aduna mdeosebi sangele membrului superior i al
toracelui. La confluenta celor doua vase se varsa
i colectoarele mari limfati- ce.

Pianul venos alcatuit de cele doua vene


brahiocefalice din afluentii lor i cu vena cava
superioara pe care ele o formeaza este asezat in
mediastinul anterior in spatele tirnusului sau a
vestigiilor lui i anterior de pianul arterial in care
se gasesc arcul aortic i arterele care merg din el.

VENELE BRAHIOCEFALICE,

Vena brahiocefalica dreapta (vena


brachiocephalica dextra). De la originea ei din
spatele articulatiei sternoclaviculare drepte,
coboara aproape vertical posterior de marginea
dreapta a manubriului sternal, indreptan- du-se
uor medial spre a se uni cu cealaita ve-na
brahiocefalica in dreptul marginii inferioare a
primului cartilaj costal drept sau la nivelul
articulatiei lui cu sternul. Este mai scurta decat
cea stanga avand o lungime de 25 - 30 mm si un
diametru de cca. 16 mm.

Acoperita de pleura mediastinala si deci


de pulmonul drept la acest nivel, tree posterior de
ea nervul vag drept care o incrucieaza, iar lateral
nervul frenic. Tot posterior se alia i originea
arterei toracice interne drepte. In partea mediala
urea pe langa vena trunchiul brahiocefalic.

Vena brahiocefalica stanga (vena


brachiocephalica sinistra) se formeaza ca
precedenta in spatele articulatiei sternoclaviculare stangi, dupa care se indreapta medial
avand o directie mai putin verticals. Dupa un
traiect mai lung (60 mm) prin spatele
manubriului, de pe care ii au originea muchii
sternohioidian i sternotiroidian, depaete lima
mediana i unindu-se cu omonima formeaza vena
cava superioara. In partea ei terminals este
acoperita anterior de recesul costomediastinal
drept (fig. 85). Trecand spre hemitoracele drept
ea incrucieaza prin fata ei posterioara: artera
subclavie stanga, artera toracica interna stanga,
carotida comuna stanga alaturi de careeste nervul
vag stang, traheea, trunchiul brahiocefalic i
nervul frenic stang. Inferior de ea este arcul
aortic. Diametral ei este de 16 mm ca i la cea
dreapta.

Afluentii venelor brahiocefalice sunt


reprezentati de:

venele tiroidiene inferioare care uneori fac


un plex tiroidian impar m care pot conflua
sau nu venele timice, venele traheale i
venele esofagiene;

venele vertebrate care aduna sangele regiunii bucale i de la o parte din encefal.
Ele se vor forma prin confluenta venelor
vertebrale anterioare i accesorii cu vena
cervical a profunda;

venele intercostale supreme (ale primului


spatiu intercostal),

uneori vena intercostala superioara stanga,

vene
pericardice,
pericardofrenice,
mediastinale $i mai rareori venele
bronice (vezi cap. "Cap i gat")

VENA CAVA SUPERIOARA (vena cava


superior) este situata in m,ediastinul superior in
partea ei extrapericardica i apoi

Glanduia th_iroidea

venele toracice interne care mainte de


varsare fac un vas unic;

V. juguiaris interna
dextra
V. brachia cephatica dextra
V. subclavia
dextra
Truncus
brachio
cephalic

V,

juguiaris
sinistra

A.

carets
sinistra

interna
comunis

Plexus thiroideus mpar


,V. brachiocefixili- ca
sinistra
V. t.a subclaviae
Arcus
aortas
simstrae

N. vag us
sinister
Bronchus
Fig. 87 Vena cava
superioara
principalis
V. cava
Bronchus
,
95
principalis
sinister
'-Aorta descendens
superior dexter

pa patrunderea in sacul pericardic, in medi- astinui mijlociu. Dupa


formare coboara paraiel cu marginea dreapta a
sternului indreptandu-se posterior deci mai
profimd, spre a se termina in atriul drept, unde se
deschide prin orificiul venei cave superioare care
se proiecteaza in dreptul marginii superioare a
cartilajului costal in. Lungimea ei este de cca. 70
mm, iar dia- metrul de 20 - 22 mm.

Segmentul extrapericardic care este mai


lung ca cel intrapericardic are anterior langa
marginea dreapta a sternului cartilajele 2 - 3 i
primele doua spatii intercostale, unde sunt situate
i vasele toracice interne. Intre vena cava
superioara i elementele peretelui to- racic se
interpune recesul pleural costomediastinal drept,
iar la tineri i timusul. Posteromedial de vena
cava superioara se afla traheea cu bronhia
dreapta, vagul drept, ganglionii limfa- tici
traheobronici. Posterolateral i apoi lateral se
situeaza pleura i pulmonul drept, sub pleura
coboara nervul frenic drept. in partea mediala
vine in raport cu aorta ascendenta. Segmentul
intrapericardic are anterior urechiu- a dreapta,
posterior arterele i venele pulmo- nare drepte,
medial bulbul aortic, iar lateral aceleai raporturi
ca la primul segment, dar prin intermedin!
perieardului.

SISTEMUL VENELOR AZIGOS. Acest


sistem aduna o mare parte din sangele venos al
toracelui, iar prin originea sa in vene abdominale
i o mai mica parte din sangele venos al
abdomenului.

Venele azygos deriva. din plexurile ve-

Ductus

Trachea
V. Intercostalis x
superior dextra

V. Hemiazygos.

-N. Vagus dexter


4

V. Azygos

V. Hemiazygos---------Truncus

Truncus sympathicus
dexter

fi.

N.
Aorta _____
sympathicus
7
descendens M
sinister
JJ

Fig. 88 Sistemul venelor azygos

Splanchnicus
major dexter
N. Splanchnicus
minor dexter

ase vertebrale intern i extern, fieeare din ele subdivizate intr-un


grup anterior i altul posterior, bogat
anastomozate mtre ele,

Primul este in interiorul canalului vertebral (plexus venosi vertebral.es inter- nianterior et posterior) i aduna sangele de la
vertebre, maduva spinarii i meningele spinale;
celalalt este in jurul coloanei vertebrale (plexus
venosi vertebrates externi-anterior et posterior)
culege sangele de la vertebre i muchii
jgheaburilor vertebrate.

intervertebrale care se varsa in venele lombare


ascendente, Venele lombare ascendente (cate 2 3 de fieeare parte) se unesc: in apropierea
diafragmei intr-un trunchi unic in care vin i vene
tributare ale venei cave inferioare (colaterale din
venele lombare 1 i 2) Trunchiul comun (vena
lumbalis ascen- dens) dupa ce strabate pe sub
pilierul lateral al diafragmei (ligamentum
arcuatum mediate) ajunge in torace unde la
nivelul vertebrei T!2 se unete cu vena subcostala
formand vena azygos in dreapta i vena
hemiazygos in stan-

cos tails
suprema

V. lurnbatts
ascendens

Dm cele doua plexuri sangele este adunat


de
intercostaiis
suprema sinistra
V.

interc.
superior
dektra

V azygos

. intercostaiis
superior sinistra
.hemiazygos acc
essoria
V. cavasuper/or
V. hemiazygos

vene

V cava - inferior

Fig. 89 Sistemul venelor azygos

lumbdes

Vena azygos urea pe flancul ante- rolateral drept al coloanei vertebrale pana la nivelul
vertebrei T4 unde se areuiete anterior pe
deasupra radacinii pulmonului drept, spre a se
termina in vena cava superioara exact Ina- inte ca
aceasta sa intre in pericard,

dreapta. Venele spatiilor II i III formeaza un vas


unic numit vena intercostala superioara dreapta
(vena intercostaiis superior dextra), iar celeialte
(IV - XI) se deschid de obicei individual (fig. 89).
Venele intercostale posterioare aduc i sange din
plexurile venoase vertebrale.

Partea ascendenta a venei azygos are


raporturi anterioare cu esofagul de care o desparte partial un reces pleural interazygoesofagian i in continuare o densificare conjunctiva
cunoscuta ca ligament interpleural (neomologate
in N.I.); posterior se afla corpul ultimelor opt
vertebre toraciee i ligamentul longitudinal
comun anterior i arterele intercostale posterioare
drepte; medial este situ- at ductul toracic i
dincolo de el aorta descen- denta toracica, iar
lateral nervul mare splanchnic abdominal, pleura
i pulmonul drept,

Ca vene viscerate se deschid: venele


esofagiene,
bronice
drepte,
pericardice,
mediastinale. in vena azygos se inai deschid $i
venele hemiazygos i hemiazygos accesorie.

Partea terminate numita ji "crosa" venei


azygos, face un arc cu concavitatea infe- rioara
pe deasupra radacinii pulmonului drept ?i se
indreapta spre vena cava superioara. Medial, se
gasesc esofagul, traheea i nervul vag drept, iar
lateral pleura i pulmonul drept. Cele doua
portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca. un
ant pe fata mediala a pulmonului drept. In unele
cazuri ultima portiune a venei, printr-o anomalie
de dezvoltare este situata in plin parenchim
pulmonar i in drumul ei spre vena cava
superioara trage cu ea spre inferior atat pleura
parietala cat i pe cea viscerate. Se formeaza
astfel ca un mezou o falsa scizura (are i pleura
parietala) care izoleaza medial de ea un lob
supranumerar, nurnit i lob azygos.

Colectoarele venei azygos sunt reprezentate de venele intercostale posterioare drepte


cu exceptia celei dintai (vena intercos- tala
suprema) care se deschide in vena brahiocefalica

Vena hemiazygos (v. hemyazygos)

dupa formare urea anterior de coloana vertebral!


pan! la vertebra T8 i mcrucieaza fata anterioara
a coloanei prin spatele aortei des- cendente
toracice, a canalului toracic i a eso- fagului, spre
a se duce sa se verse in vena azygos.

In ea vin venele costale VIII - XI i de


asemenea cateva ramuri esofagiene i mediastinale. La origine ea este anastomozata cu vena
renal! stanga.

Vena hemiazygos accesorie (v. hemiazygos accesoria) aduna venele intercostale


posterioare II - VII din stanga. Prima vena
intercostal! stanga se varsa ca i cea din dreapta
in vena brahiocefalica. Celelalte doua fac vena
intercostal!
superioara
stanga
(vena
intercostalis superior sinistra) care se poate msa
varsa i in vena brahiocefalica stanga, iar
ultimele se desehid separat printr-un colector
comun.

Mai poate colecta i vene esofagiene,


mediastinale, pericardice, ca gi vene bron?ice
stangi. Inferior, la nivelul lui T? se Indreapta
orizontal spre vena azygos in care se termini,.
Alteori se duce in vena hemiazygos i trunchi- ul
lor comun se va deschide in vena azygos.

In clinic! este important de cunoscut


sistemul venos al toracelui deoarece prin intermediul lui se stabilesc numeroase anastomoze intre diferitele sisteme care asigura o
circulatie de derivatie extrem de important!.
Astfel in cazul blocarii sau comprimarii venei
cave superioare printr-o tumor! a mediastinu- iui
anterior apare edem in jumatatea superioara a
corpului (edem in pelerina), marcand te- ritoriul

care este drenat de vena cava superioara. Ulterior


se desehid anastomozele ca- vo-cave prin
plexurile venoase vertebrate, prin sistemul
venelor azygos, prin venele toracice interne i
epigastrice (cu venele iliace) etc, in- tervenind in
mod ajutator faptul ca valvulele venoase sunt
foarte slab reprezentate in sistemul venelor
azygos.

Prin venele esofagiene se realizeaza


anastomoze cu sistemul venos port hepatic, cale
utilizata in caz de sindrom de hipertensiu- ne
portal! (ciroza hepatica) i care se manifest!
clinic prin dilatatii (varice) ale venelor esofagiene
(vezi vena porta hepatica).

VENA CAVA INFERIOARA (vena cava


inferior) (partea toracic!). La nivelul vertebrei T 9
vena cava inferioara strabate un orificiu fibres,
inextensibil, situat in central tendinos al
diafragmei, intre foliola anterioara i dreapta, de
care adera strans. Patrunsa in to- race are o foarte
scurta portiune extrapericar- dica dupa care intra
in pericard i dupa un traiect oblic spre medial se
deschide in atriul drept.

Lungimea portiunii toracice este de 3,5


cm la nivelul peretelui lateral i aproape jumatate
la cel medial.

Portiunea extrapericardica este in report


cu baza pulmonului drept unde uneori, determina
o amprenta. Raporturile se fac prin intermediul
formatiunii fibroase ce leaga dia- fragma de
pericard i de pediculul pulmonar. Langa vena
cava inferioara in spatiul dintre pericard i
diafragma se gasesc cativa ganglioni limfatici
periesofagieni (Portal). Pe fata lateral! coboara

nervul frenic drept care strabate diafragma fie


prin orificiul venei cave inferioa- re fie imediat
langa acesta.

Primul dintre acestea cuprinde ganglionii aflati la


nivelul elementelor care ii delimiteaza i pot ft
numiti ganglioni limfatici parietali, iar celalalt pe
cei din vecinatatea organelor continute in
mediastin, alcatuind grupul gan- glionilor
limfatici viscerali. In, incheiere se vor deserie i
colectoarele iimfatice terminate reprezentate de
canalul toracic si marea vena limfatica dreapta.

Intrapericardic vena cava inferioara are


anterior atriul drept iar medial sinusul oblic al
pericardului fiind inconjurata de o teaca incompleta format! de linia de reflexie a pericardului seros.
A. GANGLIONII LIMFATICI PARIETALI

LIMFATICELE MEDIASTINULUI

Dupa a^ezarea lor ganglionii limfatici ai


mediastinului pot fi impartiti in doua gru- puri.
.
Ganglionii limfatici intercostal!

di limphatici intercostales). Acejti gangli- oni sunt situati in


lungul pachetului vasculonervos intercostal. Ei
sunt mici i inconstanti in partea anterioara a
spatiului i cresc in dimensiuni devenind
constanti in portiunea juxtavertebrala a
acestuia, in apropi- erea colului si capului
coastei. Pentru fiecare spatiu numarul lor
variaza intre 1 ~ 5 i sunt asezati anterior de
vaseie intercostale 51 posterior de fascia
endotoracica i pleura.

In primul grup se descriu alaturi de ganglionii


limfatici diafragmatici i parasternali i
ganglionii din vecinatatea coloanei vertebrate i
ai extremitatilor posterioare ale spatii- lor
intercostale, regiune care a fost descrisa ca fiind
in afara limitelor propriu-zise ale mediastinului,
dar care prin fiziologia i patologia ei face ins! un
tot unitar cu acesta
Vaseie ior eferente, in afara unor rare
anastomoze intre ganglionii dintre doua spatii
intercostale vecine, se desprind de pe fata interna a
ganglionilor aflati cel mai aproape de coloana
vertebrala i dreneaza in continuare limfa spre
colectoarele mai mari care au com- portare diferita
in raport cu numarul spatiului intercostal din care
provin.

Eferentele ganglionilor primului spatiu


merg de obicei intr-un ganglion cervical profund
sau se deschid intr-unul din trunchiurile colectoare

Aferentele lor provin din colectoarele


limfatice ale spatiilor intercostale, care mai
aduna i limfa de la pleura parietala. Cercetari
recente afirma ca la ei ajunge i o parte din lichidul cerebrospinal resorbit la nivelul tecilor
Modi lymphata
durale radiculare ale nervilor spinali, restul antenores
lu- and calea granulatiilor arahnoidiene pentru
a strabate bariera hemomeningeala.

medsas

Nodi tymphatici
cervicales
rofundi

Nodi
lymphatia
tracheciles

Nodi lymphatic!
tracheo
Nodi
lymphaticr
bronchioles
Fig. 90 Ganglionii limfatici viscerali
pul monales
irfenores

terminal e de la baza gatului.

ganglioni limfatici pre- i laterovertebrali (neomologati N.I.)


Vaseie eferente ganglionilor din
care reprezinta statii in- termediare in
spatii le 2-6 merg sa se deschida in canalul
drumul limfei spre canalul toracic.
toracic (CT), fie separat, prin 2-3 colectoare
comune pentru 2-3 spatii.

In ultimele 5-6 spatii intercostale


eferentele ganglionilor se aduna de obicei intrun colector comun care coboara pe flancul
coloanei vertebrale i apoi pe fata ei
anterioara, terminandu-se fie in canalul toracic
(la nivelul vertebrei Tn) fie direct in cisterne
chyli daca aceasta are o pozitie mai inalta.
Uneori colectorul drept incrucieaza posterior
canalul toracic i se duce sa se verse pe
versantul stang al acestuia, sau coboara pana
in abdomen la cisterna chyli.

In drumul lor spre canalul toracic,


eferentele ganglionilor intercostal! tree
posterior de trunchiurile simpatice i de
nervii splanchnic!, incruciand cel mai
freevent pe partea posterioara sistemul venos
azygos.

Ganglionii limfatici diafragmatici


(nodi lymphatic! phrenici). Aceti ganglioni
sunt aezati pe fata convexa a diafragmei.
Unii autori ii includ in grupele ganglionare
parasternale i mediastinale anterior i
posterior, iar altii cel putin pe primele le
descriu separat i considera:

Prin anastomozele intre colectoarele


din stanga i din dreapta coloanei se creeaza
un plex limfatic dens pe fata ei anterioara,
plex in care se gasesc i cativa
un grup anterior sau prepericardie, dintre care 2-3 sunt a.sezati median
retroxifoidian iar altii mai constanti,
lateral, in dreptul cartilajuiui costal VII.
Uneori acest grup poate sa nu faca
legatura cu ganglionii parasternali, ceea
ce le permite separarea descriptiva de
ace1:ia. Aferentele lor vin de la cea mai
mare parte a diafragmei, de la partea
anterioara i superioara a ficatului gi de
la regiunea epigastrica

/ixuui lymphatic! j
broncho

pul monales

ysupraorabilicala a peretelui anterior al ab-

domenuiui;

un grup lateral de pericard, care atat in


dreapta cat i in stanga sunt asezati la locul de
patrundere al nervilor frenici in diafrag- ma.
Acetia pot drena limfa fie in ganglionii
mediastinali anteriori, fie in cei posteriori
juxtaesofagieni, fie chiar in ganglionii frenici
prepericardici. Aferentele lor sunt de la
pericard, diafragma i pleurele din jurul lor
precurn i de la ficat;

grupul posterior trebuie insa neaparat


inclus intre ganglionii limfatici mediaslinali
posteriori reprezentand elementele cele mai
inferioare.
Ganglionii limfatici parastemali

di lymphatici parasternales). Aceti ganglioni in numar de 6 - 10


pe fiecare parte se inira in lungul vaseior
toracice interne cu aezare variabila fata de
acestea, fiind in general mai numero?i in dreptul
primelor doua spatii intercostale. Primesc
aferente de la par- tea superioara a peretelui
abdominal de ia pe- retele anterior al toracelui, de
la muchii pec- torali i glandele rnamare. Prin
intermediul ganglionilor frenici anteriori primesc
limfa i de la teritoriul acestora. Uneori originea
lor este rezultata prin unirea a doua colectoare

Nodi lymphatia mediasti ties posterior

limfatice dintre care unul provine de la ganglionii


frenici anteriori iar celalalt de la partea anterioara
a spatiilor intercostale. Deseori intre cele doua
cai parasternale exist! anastomoze transversale
care i>i ele pot explica metastazarea
controlaterala in unele tumori ale cadranelor
interne ale sanului.

B. GANGLIONII LIMFATICI VISCERALI

Ganglionii limfatici mediastinali anteriori (nodi lymphatici mediastinales anteriores).

Ganglionii acestui gmp sunt situaji in


mediastinal superior, inaintea inimii i a vaseior
mari. In dreapta sunt anterior de vena cava
superioara i vena brahiocefalica dreapta, pe
tnarginea dreapta a timusului. Cel mai constant
este unul situat anterior de unghiul format prin
unirea celor doua vene brahiocefalice. In stanga
sunt anterior de aorta i de originea arterei
carotide comune stangi, alaturi de marginea
stanga a timusului. Printre ei cel inferior mai
voluminos este aezat in dreptul ligamentuiui
arterial.

Alaturi de teritoriile pe care le drenea-

prin intermediul ganglionilor limfatici lateropericardici, ealea


mediastinali anterioara primete limfa de la cord,
pericard, pulinoni i timus Foarte des cele doua
gmpuri drept $1 stang sunt anastomozate prin
cativa ganglioni dispui transversal in lungul
venei brahiocefalice stangi, posterior de timus.
La aceti ganglioni vine limfa de la timus, tiroida
i trahee.

Ganglionii
limfatici
mediastinali
posteriori (nodi lymphatici mediastinales posteriores). Acest grup este reprezentat de un numar
de 5 - 7 ganglioni a$ezati in jurul esofa- gului
aortei, aproximativ la nivelul vendor pulmonare
inferioare. Cei mai caudali pot fi atat anterior de
esofag (mai frecvent) cat i posterior de acesta.
Ei primesc limfa de la partea posterioara a
diafragmei cu pleura corespunzatoare, de la
pericard, esofag $i din iobii inferiori ai
pulmonilor. Eferentele lor se mdreapta de obicei
spre ganglionii traheobronici inferiori sau mai
rar i spre ca- nalul toracic.

Ganglionii limfatici traheali (nodi


lymphatici tracheales). Ganglionii din acest grup
sunt aezati atat in antui dintre trahee i esofag
de-a lungul nervului recurent cat i ce- va mai
lateral de acest ant. In ei vin limfati- cele
traheei, esofagului, tiroidei, timusului, ca i
eferentele ganglionilor traheobronici care
dreneaza cea mai mare parte a limfei pulmonilor.
Dupa aezarea lor au fost numiti (neomologat
N.I.), paratraheali drepti i stangi, retrosternali
etc. De fiecare parte sunt a^ezati 3-6 ganglioni
care au in final un colector unic care se duce sa se
termine in mod diferit de la caz la caz in vena
subciavie,
in
confluentul
venos
jugulosubclavicular, intr-un ganglion cervical
profund sau intr-unul din cele doua trunchiuri
colectoare limfatice terminate.
Ganglionii traheobron$ici superiori $i inferiors
(nodi tracheobronchiales superio- res et
inferiores). Primii sunt aezati de o parte $i de
alta a traheei. in unghiurile pe care ea le formeaza
cu fiecare din cele doua bronhii, iar ceilalti in
unghiul dintre bronhiile dreapta ?i stanga. Fiind
aezati in centrul mediastinului intre esofag i
pericard, in ei ca Intr-o rascruce vine limfa din
toate organele vecine (diafragma, cord, pericard,
esofag, partea inferioara

a
Ductus

prezentate odata cu limfaticele esofagului, pulmonilor, cordului


i pericardului, timu- sului ca i al celorlalte viscere din mediastin trebuie descrise cele doua trunchiuri colectoare terminale
limfatice: canalul toracic i marea vena limfatica, care
due limfa intregului organism in sistemul ve- nos.

iymphaticus dexter

Fig. 91 Ganglionii limfatici traheobronici


Nodi lymphatici francheobro
vehicles supenares

CANALUL TORACIC (ductus thoracicus)


este cel mai important colector al sistemului limfatic
deoarece aduna limfa de la aproape toata partea
subdiafragrnatica a corpului, din partea

pulmoni) fie direct fie prin intermediul altor relee.


Eferentele lor merg spreodi
ganglionii
lymphaticitraheali.
trachea bronchioles

de

interior es

Ganglionii limfatici bronhopulmonari (nodi lymphatici bronchopulmonales). In


acest grup intra ganglionii care sunt situati in
radacina pulmonului, intre element el e acesteia.

cei din interiorul pulmonului este


conventionala i este reprezen- tata de
planul hilului care corespunde fetei
mediastinale i care limiteaza lateral Ductus thoracic us
radacina sau pediculul pulmonar.
Truncus jugularis
sinister

Truncus
subelavius
sinister

Ganglionii limfatici pulmonari


(nodi lymphatici pulmonales), sunt situati
in plin parenchim pulmonar, in jurul bronhiilor lobare i segmentare. La cei care
inhaleaza prafuri industriale i in general la
oraenii in varsta, devin negri prin depozitarea carbunelui.

URILE
COLECTOARE
TERMINALE

dexter

LIMFATICE
Truncus broncho mediastinalis dexter
Fig. 92 Partea terminala a colectoarelor limfaticelor
mari

In completarea limfaticelor mediastinale avand in vedere ca vasele aferente


Truncus

mfatici viscerali au tost Truncus subelavius dexter jugularis

eSui toracic $i de la jumatatea stanga supradiafragmatica. Are o


lungime de cca. 25 cm cu un diametru de 2-4 mm i se intinde de la
trunchiurile lombare pana la confluentul jugulosubcla- vicular
stang, fund situat profund inaintea coloanei vertebrale. Calibrul lui
este ade- sea neuniform prezentand din loc in loc regiuni mai
dilatate sau chiar dedublari, iar valvulele doar la origine i la
varsare.

Originea este in dreptul vertebrelor Tn - Ls i se face prin


unirea celor doua trunchiuri lombare drept i stang. Cand aceasta
origine este joasa (35%), trunchiul intestinal care aduce limfa din
teritoriul arterei mezenterice superioare se varsa superior de
confluenta trunchiurilor lombare, adica la originea canalului
toracic. Aceasta prezinta in acest caz o dilatatie alungita sau
ampulara numita cisterna chyli. Cisterna lipsete in restul cazurilor,
atunci cand trunchiul intestinal se varsa mtr-unul din trunchiu-

important pentru descoperirea lui.

Ductus lymphaticus dexter

cei in cel slang. Originea este acoperita de aorta i flancata de stalpii


drept i slang ai diafragmei. La acest nivel vine in raport i cu
radacina interna a venei azygos i rareori cu nervii mare i mic
splanchnic. Cand pornete din cisterna canaiul toracic urea in
torace prin orificiul aortic.

In partea inferioara pana la nivelul vertebrei T4 este situat


intre vena azygos la dreapta i aorta descendenta toracica la stanga, posterior de esofag i de densificarea conjunctiva cunoscuta sub
numele de ligament interpleural i anterior de coloana vertebrala de
care il despart arterele intercostale drepte i segmentul transversal
al vendor hemiazygos. In apropierea lui sunt i ganglionii limfatici
juxtavertebrali deja descriji.

La nivelul vertebrei X4 ocupa unghiul diedru posterior


dintre esofag i aorta, reper

Deasupra vertebrei T4 sau in segmentul supraaortic el se


apropie de artera subclavie stanga i de pleura avand anterior artera
caro- tida comuna stanga cu nervul vag stang, medial esofagul i
recurentul stang iar posterior mu^chiul lung al gatului.
La baza gatului descrie un arc care tre- ce printr-un spatiu
triunghiular numit triunghi- ul arterei vertebrale, delimitat medial
de mu^chiui lung al gatului i de esofag, lateral de catre muchiul
scalen anterior avand inferior prima coasta. La acest nivei canaiul
toracic este lateral i anterior de pachetul vasculo- nervos al gatului
(artera carotida comuna, vena jugulara interna, nervul vag) pe langa
care coboara trunchiul limfatic jugular; posterior i medial de catre
vasele vertebrale; medial de nervul frenic

,Trachea

.
A, $ubc l avia sinistra

Truncus
brachiocephalicus

N.Larjngeus
reecurens sinister
N.
Vagus
sinister

W pulm. sini s trae

Vv.Putm,

\- d ext roe

Nodi lymphatic!
midiast.
poster lores

Esophagus cum n. vagus


dexter

Ductus
thoracicus

Aorta thPracica

Fig. 93 Canaiul toracic


102

Trecand foarte aproape de unul dintre ganglionii inferiori ai lantului cervical


profund, poate fi lezat in cazuri de adenectomii la acest nivel,

Alaturi de aferentele descrise anterior, in regiunea cervicala el primete de


regula i trunchiurile jugular, subclavicular i bronho- mediastinal stangi. Trunchiurile
jugular care aduna limfa de la extremitatea cefalica i cel subclavicular care aduna pe
aceea de ia ganglionii axilari au fost descrise in fascicuiele precedente. Trunchiul
bronhomediastinal este acela care aduna totalitatea limfei viscerelor toracice $1 a unei
parti a peretelui toracic prin ganglionii parasternali. Odata format din va- sele eferente
ale ganglionilor respectivi, trun- chiul urea prin apertura toracica superioara, trece
posterior de artera subclavie i ocoiind-o pe fata ei superioara se duce sa se deschida
fie direct in sistemul venos, fie prin intermediul colectoarelor limfatice terminale.

Variantele anatomice ale canalului toracic sunt numeroase i pot fi intalnite


atat la origine cat i pe traiect i la varsare. Varsarea se poate face prin unul sau mai
multe canale iar uneori chiar i in confluentul venos drept.

MAREA VENA LIMFATICA (ductus lymphaticus dexter). In stanga,


trunchiurile colectoare jugular, subclavicular i bronhomediastinal se deschid fie
separat in sistemul venos fie prin intermediul canalului toracic.
In dreapta cele trei trunchiuri in 10% din cazuri pot forma un triunghi colector terminal comun, denumit marea vena limfatica. Aceasta are o
lungime de 5 - 10 mm i se prezinta uneori cu aspectul unui diverticul venos. Tot aici se mai poate termina si colectorul lantului parasternal
drept. in restul cazurilor, modul de terminare al acestor trunchiuri este foarte variabil fie ca unire mtre ele, fie ca des- chidere in sistemul venos.
Teritoriul drenat de aceste colectoare este reprezentat de jumata- tea dreapta supradiafragmatica a corpului
.

FORMATIUNINERVOA.SE

SIMPAT1CUL TORACIC

(pars thoracica systematis autonornici)

in fiecaretoracici
spatiu intercostal, manunchiul vasculonervos respectiv. Anterior, lantul simpatic
Lantul simpatic toracic este format din ganglioni
este acoperit de fascia endotoracica i pleura parietala costala prin
(ganglia thoracica) unit! prin ramuri interganglionare (rami
intermediul carora vine in raport cu plamanul.
intergan- glionares). Dispozitia ganglionilor toracici pastreaza
metameria primitiva, existand astfel initial 12 ganglioni. Primul
ganglion toracic fuzioneaza de
obicei cu gg. cervical inferioi
i formeaza gg. cervico-toracic
sau stelat.
In partea superioara a toracelui, medial de lant se gasegte
trunchiul comun al arterelor intercostale superioare. in partea
inferioara, raporturile difera: astfel in dreapta, medial de lant se afla
vena azygos, iar in stanga aorta descendenta toracica i venele
cardiaci t
Ganglia
hemiazygos.
horacici
thoracica

N splanchnicus
ajor

Ramurile ganglionilor simpatici toracici dupa destinatia lor


sunt de doua tipuri: somatice i viscerale:

spianchmcus
minor

iexus
aorticus
abdominal is

Fig. 94 Simpaticul toracic Regiunea


toracica are deci 11 ganglioni simpatici uniti
prin ramuri interganglionare i fiecare din ei
legat prin ramuri comunicante albe i cenu^ii de
nervul spinal corespunzator ca numar.
Raporturi - lantul simpatic toracic este
cel mai profund element din mediastinul
superior i apoi posterior, fund aezat pe linia
articulatiilor costovertebrale. El are posterior,

ramurile somatice sunt reprezentate de aa numitele ramuri


comunicante cenuii (neomologate In N.I.) deoarece ele se
ataeaza rarnurilor nervilor spinali din regiunea toracica i se
distribuie in teritoriul acestora

ramurile viscerale pot fi Impartite in doua grupuri dupa originea


din lantul simpatic i teritoriul de distribute. Din primii 5 - 6
ganglioni simpatici pornesc ramuri desti- nate viscerelor
toracice, iar din urmatorii, ramuri ce se grupeaza In cei trei
nervi splanchnici, care vor traversa diafragma i se vor distribui
viscerelor abdominale

ramuri pulmonare (rami pulmonales) pornesc din ganglionii


2, 3, 4 i insotind

aa. bron$ice patrund In hilul pulmonar i participa Impreuna


cu fibrele parasimpatice din vag la formarea plexului
pulmonar (plexux pulmonalis)
-

nervii cardiaci toracici (nervi cardiaci thoracic!) pornesc din


primii 5 gg. simpatici toracici. Ei impreuna cu nn. cardiaci din
ganglionii cervicali, aduc eomponenta simpatica in plexul
cardiac (plexus cardiacus). Aid, unele fibre pot face sinap- sa
In ganglionii cardiaci (ganglia cardia- ca), componenti ai
plexului.

fibre pornite din gg. simpatici toracici, participa de asemenea la


formarea plexului aortic toracic (plexux aorticus thoraci- cus). La
acesta mai pot veni fibre dm ple

ale maduvei toracice.

xul cardiac i chiar din nn. splanchnici,

fibre pomite direct din gg. simpatici toracici, din ramurile


cardiace toracice, din plexul cardiac i aortic i din nn.
splanchnici participa impreuna cu nervii vagi la formarea
plexului esofagian (plexus oesophageus)

Nervii splanchnici pornesc din ultimii 5-6 ganglioni toracici i se


distribuie predominant viscerelor abdominale. lasand totui i in
torace fibre pentru esofag, pentru plexul aortic. Ei aduc
componenta simpatica gan- glionilor plexului celiac. Exprimarea,
ca aceti nervi pornesc din ganglionii simpatici, se refera doar la
aspectul macroscopic ai emergentei lor. Fibrele nervilor
splanchnici in marea lor majoritate sunt fibre preganglionare
mielinice de 1 - 3 mi- croni diametru, care tree prin ganglionii
respectivi fara sinapsa. Ele au originea reala in coarnele laterale

Nervul spanchnic mare (n. splanchnicus major) pornete de la


nivelul ganglionilor toracici 5 - 9. In traiectul sau descendent se
indreapta medial spre coloana vertebra- la, trecand anterior de
manunchiurile vasculare intercostale. Strabate diafragma printre
stalpii sai i in abdomen majoritatea fibrelor sale se termina in
partea laterala a ganglionului celiac corespunzator, O parte din
fibre tree fara sinapsa spre glanda su- prarenala, iar altele de
asemenea fara sinapsa, tree in ramurile aferente ale plexului
celiac.

Pe traiectul nervului splanchnic mare, la nivelul vertebrei a


Xl-a sau a XII-a toracice exista un mic ganglion descris de Lobatein g. splanchnic (ganglion splanchnicus). El este considerat ca facand
paite din gg. celiac dar celulele sale s-au oprit in migrarea lor spre cavitatea abdominala.

Nervul splanchnic mic (n. splanchnicus minor) pornete de la


nivelul ganglionilor 9 i 10 sau din ramurile interganglionare ce
ii unesc. El este aezat intre iantul simpatic toracic (lateral) i n.
splanchnic mare (medial). Strabate diafragma impreuna cu
splanchnicul mare i se distribuie prin ramurile sale ganglionilor
aorticorenali i mezenterici superior!. El poate da o ramu- ra
individualizata pentru gg. aortico-renal - ramura renala (ramus
renalis).

La baza gatului nervul vag drept trece anterior de a, subclavie


dreapta, fiind cel mai medial element din planul nervos care o desparte de vena subclavie. Pe sub artera el da n. laringeu recurent drept
cu un traiect ascendent. Nervul vag drept aflat sub pleura
mediastinala dreapta incrucieaza pe partea laterala trunchiul
brahiocefalic, apoi in traiectul sau descendent trece medial de arcul
venei azygos i posterior de pediculul pulmonar drept i se alatura
flancului drept a! esofagului, la nivelul vertebrei T5.

- Nervul splanchnic inferior (n. splanchnicus imus) este inconstant. El


poate porni din ultimul ganglion toracic sau din micul splanchnic,
strabate diafragma impreuna cu Iantul simpatic i se termina In
plexul renal.

Nervul vag stang situat la baza gatului lateral de a. carotida


comuna stanga, coboara in torace sub pleura mediastinala avand
anterior vena brahiocefalica stanga iar posterior artera subclavie
stanga. Trece apoi pe partea stanga a arcului aortic, pe sub care da n.
laringeu recurent stang. Trece posterior de pediculul pulmonar stang
i se alatura flancului stang al esofagului toracic sub T7.

NERVUL VAG IN TORACE

Sub pediculii pulmonari cei doi nervi vagi ii schimba progresiv aezarea, cel drept deveNervii vagi dupa un traiect in regiunile gatului intra in torace
nind posterior, iar ce! stang, anterior.
prin apertura toracica superioara. In drum spre abdomen ei tree prin
In continuare cei doi nervi vagi se ra- mifica plexiform, in jurul partii
cavitatea toracica, initial in mediastinul superior i apoi in cel
inferioare a esofagului toracic, schimba fibre intre ei, for- mand astfel
posterior.
plexul esofagian (plexus esophageus). Aceasta dispozitie se poate
pastra si dupa trecerea prin diafragma, pana la nivelul stomacului.
Cel mai freevent insa fibrele se concentreaza in partea inferioara in
doua trunchiuri: trunchiul vagal anterior (truncus vagalis anterior) si
trunchiul vaga
l

ramuri:
posterior (truncus vagalis posterior). Trun- chiul anterior
este mai subtire, iar cel posterior mai voluminos. Ele tree prin
orificiul esofagian al diafragmei in cavitatea abdominala, in ra- port
intim cu fetele esofagului (anterioara i posterioara).

in torace nervii vagi dau mai multe

- nerv itl laringeu recureiit stang (n. laryn- geus recurrens sinister) se
desprinde din nervul vag stang i are un traiect ascendent spre
regiunile gatului. El se afla situat in unghiul format de trahee
(anterior) i eso- fag (posterior), pe flancul stang al acesto

Gangtfon super ius

Gani/ion infer/us

A.Caro t is communis
NLa/yngeus recurrens

agus -
Aorta
thoracic a

Plexus esophageus

Truncu s vagalis
posterior

Truncus vagalis anterior Rami gastrici

Rami gastrici
poster io res

an tenures

Fig. 95 Nervul vag

vul laringeu recurent stang da uirmatoarele ramuri; traheale,


esofagiene, n. laringeu inferior, iar acesta o
comuni- canta cu ramura laringeana interna, din
laringeul superior.

i cardiace toracice (rami cardiaci toracici). Aceste ramuri


contin doua tipuri de fibre:
N. Laryngeus recurrens
Rami tracheales

rale eferente - ele sunt fibre preganglionare parasimpatice,


care merg in plexul cardiac, unde fac sinapsa cu
neuronul postganglionar care se distribuie strucArcus
aortae
Plexus
pdmonghs

Ram/
bronchioles

N. Phrenicus

Ramus
pericardiacus
.

turilor cordului

Fig. 96 Nn. phrenici

cerale aferente - care sunt dendrite ale neuronilor din


ganglionul inferior al va- gului, fund
viscerosenzitive pentru cord s?i vasele mari de
la baza sa.

st grup intra i fibre care provin de la corpii paraaortic!


(corpora paraaortica) dintre care unul este
cunoscut i sub nu- mele de glomus aortic.
Aceste formatiuni asemanatoare cu glomusul
carotic, au ca i acesta functie chemoreceptoare.
ramuri bronsice (rami bronchi ales) se

Ramus
phrenicoabdomi
nails

desprind din n. n. vagi la locul unde ei


tncrucieaza posterior pediculii pulmonari.
Ele formeaza impreuna cu fibrele simpatice
plexul pulnionar (plexus pulmonalis).
Acest plex are o component!! anterioara i
una posterioara in raport cu bronhia principals i se continua in parenchimul pulmonar in jurul ramificatidor bronice i a
vaselor mari. La aceste plexuri vin fibre
eferente viscerale parasimpatice i simpatice preganglionare. De asemenea, de aid
pornesc fibre eferente viscerale catre
plamani $i bronhii.

NERVUL FRENIC IN TORACE

Originea i traiectul nervului frenic au


fost descrise pe larg in Anatomia capului i a
gatului.

La baza gatului nervul frenic parasete

fata anterioara a muchiului scalen anterior i


trece intre artera subclavie (posterior) i vena
subclavie (anterior). El este situat lateral de ansa
subclavie i nervul vag. Pe sub artera subclavie
poate prezenta o anastomoza cu ganglionul
stelat. Nenml frenic drept coboara in torace in
mediasti- nul superior pe cupula pleura- la,
incrucigand anterior artera toracica interna. El
trece apoi lateral de vena brahiocefalica dreapta
i posterior de cava superioara i incrucieaza
anterior pedicuiul pulmonar. In mediastinul
mijlociu se afia in- tre pleura mediastinala
dreapta i peri car dul fibres impreuna cu vasele
pericardofrenice. Nervul frenic stang, la baza
gatului coboara intre artera ca~ rotida comuna
i artera subclavie stanga, posterior de vena
brahiocefalica stanga. Trece apoi lateral de arcul
aortic i anterior de pedicuiul pulmonar stang,
urmand apoi acelai traiect pana la diafrag-ma
tore pleura mediastinala stanga i pericard.

Datorita incizurii cardiace a plamanului


el are un traiect mai lung decat cel drept.

Cei doi nervi frenici dau in torace cate o ramura pericardica (ramus pericardicus). Inferior, deasupra
diafragmei ei dau ramurile frenicoabdominale (rami phrenicoabdomina- les). Acestea patrund in
mu$chi radiar prin centrul tendinos i il inerveaza motor. De ase- menea prin orificiui venei cave
inferioare sau prin partea sternala a diafragmei, rarnuri din nervii frenici se pot anastomoza cu ramuri
din plexul celiac.FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $1 TORACICE

Formatiunile glomice sunt


entitati ACTH
cu
melanotrop
structura morfologica 51 proprietati functional
asemanatoare cu glomusul carotic. Ele se
aseamana i dm punct de vedere patologic,
deoarece tumorile glomice, frecvent intalnite la
nivelul lor, nu se pot deosebi histologic de
tumorile glomusului carotic (J. Kjaergaard 1973).

Astazi exista tendinta de a se admite ca


formatiunile glomice fac parte dintr-un sistem
extins de la baza craniului pana in abdomen. La
ora sunt cunoscute urmatoarele formatiuni
glomice: glomusul carotic, glomusul subclavicular
drept i stang, glomusul aorticopul- monar,
glomusul timpanojugular, glomusul vagal i
tesutul glomic situat in alte regiuni ale corpului.

din hipofiza, celulele beta (insulina), alfai i alfa 2


(glucagon) din in- sulele Langherhans, celulele C
(calcitonin!) ti- roidiene i extratiroidiene, celulele
argirofile i argentatine (gastrin! ,secretina etc)
din stomac i intestine etc. Denumirea data de
Pearse de celule APUD provine de la termenii
"amino and amine" - precursor "uptake and
decarboxilation". Datorita unor proprietati
citochimice, cum sunt: continutul de amine biogene (fluorescente), noradrenalina, dopami- na,
5-hidroxitriptamina,
continutul
de
alfa
glicerofosfat dehidrogenaza, ribozomi liberi,
reticul endoplasmatic rugos bogat etc., 0 serie de
autori incadreaza celulele glomice princi- pale in
grupa celulelor APUD.

In privinta originii embriologice a


formatiunilor glomice se infrunta doua opinii.
Una, teoria branchiogena, care sustine ca se
Cercetarile
histochiniice
indeosebi
electronomicroscopice recente au demonstrat ca
formatiunile glomice se deosebesc morfolo- gic de
ganglionii autonomi, de paraganglioni, de
glandele endocrine, de glomusunle vasculare, sau
de celulele APUD. Acestea din urma sunt dupa.
cum le-a definit Pearse, celule endocrine care
secreta
hormoni
cu
anumita
structura
polipeptidica, din grupa lor facand parte:celulele
secretoare de hormoni

dezvolta din mezodermul branhial in stransa


relatie cu zonele vasculare baroreceptoare
(Bo^/d 1937, Monroe 1950, Crahl 1962), Alta,
teoria branchiometrica sau neurogena, sustine
dezvoltarea lor din celulele ganglioni- lor de pe
traiectul nervilor cranieni branchiali, in lungul
carora migreaza spre periferie, respects spre
zonele in care sunt definitiv situate. Histogenetic
i pe baza proprietatilor citochimice se considera
ca celulele tie sustiinere provin din crest ele
neurale (celule neuroectodermale), iar celulele

glomice prin- cipale din placodele branchiale


ectodermale, care sunt celule stem (sua, matca)
i pentru celulele sistemului nervos autonom
simpatic i parasimpatic (Batten 1960, Rogers
1965, Murillo-Feroll 1967). Glomusul carotic
subclavicular i aorticopulmonar iau najtere din
celule care migreaza pe traiectul nervilor
glosofaringian i vag la nivelul arcurilor
branchiale 3, 4, 5 i 6, organizandu-se sub influenza zonelor vasculare baroreceptoare
branchiogene. Glomusul vagal i timpanojugular
se crede ca sunt formatiuni aberante - datorita
migrarii grejite in lungul ramurilor nervoase sau
prin retinerea greita a celuleior glomice in
cursul migrarii.

Functional, formatiunile glomice sunt,


chemoreceptori Impreuna cu zonele vasculare

baroreceptoare, ele reprezinta receptorii caii


aferente a reflexelor de ventilatie i circulatorii, cu centrii in formatiunea reticulara a
nevraxului, avand rol in mentinerea volemiei si a
concentratiei de 02 in sange (Gernandt 1946,
Witzleb 1970). Glomusul aorticopulmonar
contribuie la reglarea circulatiei coronariene
(Knoche i Schmitt 1963), cel timpanojugular ar
interveni in reglarea circulatiei in urechea medie
etc.

Nakayama in 1961 introduce glomectomia glomusului carotic in tratamentul astmului bronic; alti autori o practica in sindromul de ischemie periferica. Aceste incercari au
ramas insa fara rezultate majore.
Tumorile glomice, denumite de Burman (1956)
"chemodectema" sunt destu

comund

4. Subclavie
N.Vag
Arcul aortic
R. Auricular a a n. vag/

de frecvente i prezenta
lor pe langa
fenome- nele
de
compresiune
pe care ie
produc ridica
numeroase
probleme de
diagnostic
diferential.
R.
Trunchiul pulmonar
A.Coronara stingd

V Jugular a interna
Glomus
/ timpanojugatar

STRUCTURA
FQRMATIUNILOR GLOMICE.
Populatia celulara a formatiuni- lor glomice
este alcatuita din:
Glomus
Glomus vagal

caroticum

Glomus
subclavjcular
dr opt

celule
glomice
(principale) legate prin
desmozomi;

Glomus subclavicular sting


Glomus aorticopulrmnar
superior
Glomus
aorticopulrmnor
mijlociu
-Glomus aorticopulmonar inferior

Fig. 97 Formatiimi glomice cervicale i toracice la om


Timpanica a n. glo&otarfrigian Gg. inferior, a! n. mg N.
Gtosofaringian
A.Carotida inter nd A.Carotida ex tern6 A.Carotida

n);

celule
de
sustinere
(celule glomice de tip

pericite;

celulele endoteliale ale vaselor;

Electronomicroscopic s-a precizat ca


amineie biogene se prezinta in celulele glomice
sub
forma
de
granule
osmiofile,
specifi.ce(Muratori si colab 1965, Battaglia 1970,
Kjaergaard 1973).

celulele SCHWAN, care msotesc fibrele


nervoase.

Terminatiile nervoase stabilesc con- tacte


speciale cu celulele glomice. Stroma, care confine
vase i nervi tmparte glomusul in lobi i lobuli.
Cantitatea de tesut conjunctiv care formeaza
capsula i septurile dintre lobi i lobuli create cu
varsta.

Histochimie s-a constatat ca celulele


glomice contin amine biogene, respectiv
catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dopamina) i serotonina (5-hidroxitriptamina).

~ GLOMUSUL CAROTIC a fost pri- ma


formatiune glomica des- coperita prin disectie in
1740, El a fost considerat pana catre 1860, datorita
conexiunilor sale cu lantul simpatic cervical, drept
ganglion simpatic Fiind redus dimensional i
crezandu-se ca are important functionala mica, i sau dat diverse denumiri: ganglion minutum
(Tavbe 1743), ganglion exciguum (Haller 1762),
ganglion parvum (Nevbaver
1772)
i
gangliolum intercareticum (Andersch 1797). In
1833 (Mayer, Valentin) i mai tar- ziu in 1863
(Svtzer) se descopera ca aceasta formatiune
primete totoda- ta fibre din nervul vag i din
nervul glosofaringian. Pri- mui studiu microscopic
al glomusului carotic 1-a facut Luschka in 1862
care il considers. glanda endocrina de origine
endodermala, denumindu-1 glanda carotida.
Aceeai parere o sustine i Stieda In 1881, clar in
1896 Jacoby demonstreaza ca Stieda a confundat
glomusul carotic cu glanda parati- roida inferioara
care intr-adevar se dezvolta embriologic din
endodermul pungii a 3-a bran- hiale. in 1900
Kohn, prin studii histologice i embriologi.ee la
mamifere II definete ca organ cromafin, omolog
cu medulosuprarenala, sustinand ca este un
paraganglion cromafin. Aceasta conceptie s-a
extins repede. Cerceta- rea ampla a formatiunilor
glomice mcepe in 1930. In aceasta perioada
Watzka introduce termenul i sustine ca glomusul
carotic este un paraganglion necromafm, iar In
1939 Goormaghtigh i Pannier il numesc
paraganglion senzitiv. Dupa 1950 a fost considerat anastomoza arteriovenoasa mioepitelioida de origine mezodermala. Aceasta teo- rie
care il clasifica drept un organ vascular se opune
teoriei glandulare si paraganglionare.

Structura glomusului carotic a fos

tdescrisa arrtplu in vol. Capul i gatul , iar conceptia recenta asupra


formatiunilor glomi- ce a fost expusa la
mceputul acestei prezen- tari. Alte formatiuni
glomice la om sunt urmatoarele:
GLOMUSUL AORTICOPULMO-

NAR este reprezentat de trei formatiuni glomice:


aorticopulmonar su

ganglionul

GLOMUSUL
SUBCLAVICULAR
drept este cuprins in tesutul conjunctiv de la
biforcatia trunchiului brahiocefalic, iar cel stang la
nivelul arcului aortic, anterior, posterior sau
medial de nervul vag stang. Frecvent glomusul
subclavicular stang lipse^te, Este vascularizat la
dreapta de o ramura din unghiul trunchiului
brahiocefalic, iar la stanga de o ramura directa din
arcul aortic. Venele, care urmeaza unui plex venos
periglomic, se varsa pentru ambele glomusuri in
vena cava su- perioara. Inervatia este data de fibre
din trunchiul simpatic (Patea 1966) i din nervul
vag.

perior, situat in tesutul conjunctiv dintre arcul aortic canalul arterial


GLOMUSUL TIMPANOJUGU- LAR
(la fat) sau ligamentul arterial; ganglionul
este un complex format din mai multe
aorticopulmonar mijlociu, aezat chiar la
glomusuri dispuse in lungul ramurii auriculare a
biforcatia trunchiului pulmonar i ganglionul
ner/ului vag i a ramurii timpanice a nervului
aorticopulmonar inferior, situat tore aorta
glosofaringian in reiatie cu adventicea bulbului
ascendenta i trunchiul pulmonar, superior de
superior al venei jugulars i in urechea medie.
originea aortei coronare stangi. Datorita aezarii
El a fost studiat cu interes din 1945, cand
lor glomusul mijlociu a fost numil: i glomus
pulmonar, iar cel inferior glomusul coronar. Unii
autori considers totui impartirea glomusului
aorticopulmonar in superior, mijlociu i inferior
ca arbitrara, Celuiele glomiice sunt legate prin
desmozomi i contin noradrenalina,
Glomusuldescrie prima tumora glomica situata in urechea medie,
Rosenwasser
aorticopulmonar superior primete sange din
fara sa fie insotita de o tumora a glomusului
arcul aortic sau trunchiul brahiocefalic, cel
carotic. El sugera ca aceasta ar putea fi o tumora
mijlociu din arte- rele pulmonare, iar cel inferior
a formatiunii de- numita de Guild in 1941
din artera co- ronara stanga. Este inervat senzitiv
"glomus jugularis". In 1953 Guild publica un
de nervul vag i primete cateva fibre
studiu in urma cercetarii timp de 12 ani a 88
capsule otice de la 44 persoane, la care pe
postgangiionare (eferente) simpatice.
sectiuni seriate gasete 248 de glomusuri, dintre
care 135 situate pe ramura timpanica a nervului
glosofaringian i 113 pe ramura auriculara a
nervului vag. Ceie mai multe au fost gasite la
adulti, tore 30 - 50 ani, putine la copii,
In 1968 se semnaleaza in literature 28
adoiescenti i batrani. Dintre toate 50% erau
de tumori glomice mediastinale, cu punct de
situate in fosa jugulara, 35% in canalele osoa- se
plecare glomusul aorticopulmonar.
i 12 % in urechea medie. Vascularizatia este
data de artera timpanica inferioara, ramura din

artera faringiana ascendenta. Aceasta din urma


da i ramura de calibra mai mic, ce merge in
lungul ramurii auriculare a nervului vag.
Inervatia provine din fibre amielinice ale ramurii
timpanice a nervului glosofaringian i a ramurii
auriculare a nervului vag. Despre acestea din
urma se afirma ca ar vend tot din nervul
glosofaringian, prin ramura comuni- canta cu
nervul vag.

GLOMUSUL VAGAL numit de Watzka


i Scharf (1951) paraganglionul nodos
(necromafin), iar de altii paraganglionul
juxtavagal, este un glomus situat in tesutul
conjunctiv al ganglionului inferior al vagului

(nodos) de celuiele caruia este despartit printr-o


capsula conjunctiva. Glomusul este bine
vascularizat i prezinta o retea de capilare cu
lumen larg, interpretate de unii autori drept
capilare sinusoide. Iner\?at.ia este data, in cea mai
mare parte, de fibre vagale (aferente sau eferente),
iar extracapsular s-au gasit fibre mult mai subtiri
decat cele vagale, despre care se crede ca sunt
fibre simpatice. In 1969 Stanula i Wockel
raporteaza in monografia lor cca. 50 - 60 tumori
ale glomusului vagal, ceea ce ar fi un record in
raport cu alte tumori glomice.
TESUTURI GLOMICE IN ALTE REG1UNI ALE
CORPULUI au fost desco- perite dupa cum
urmeaza. La nivelul laringe- lui au fost descrise:
un glomus superior la ni- velul plicilor
ventriculare, mijlociu sau anterior in reiatie cu
conul elastic i inferior (pe- reclte) situat dorsolaterai de cartilajul cricoid

glomic s-a descris in vecinatatea gurii esofegului 1 anterior


de bifiircatia traheei, precum i in plamani - cu
roi de chemore- ceptori pentru circulatia
pulmonara. La baza inimii langa epicardul
peretelui posterior ai atriilor, ia varsarea venei
cave superioare, in septul interatrial sau
subpericardic, se afla de asernenea tesut glomic,
deseori punct de pie- care al tumorilor glomice
mediastinale. In abdomen s-au descris in
ultimul deceniu cca. 20 de formatiuni de tesut
glomic (Olson i Abell 1969). Elliot (1965) le
gasejte frecvent la ori- ginea arterei mezenterice
superioare sau in ju- rul trunchiului celiac.

A mai fost descris tesut glomic la ni- velul membrelor inferioare, In trunchiul sim- patic, in orbita unde este de asernenea cau- za unor tumori glomice i in lungul ramurilor senzitive ale nervului
mandibular.ESOFAGUL

(esophagus)

PARTEA TORACICA (pars thoracica)

Esofagul este prima portiune a cana- lului


alimentar (canalis alimentarius). El este un organ
tubular care face legatura Intre farin- ge i stomac.
In raport cu regiunile topografi- ce pe care le
strabate i se descriu trei parti: cervicala (pars
cervicalis), toracica (pars thoracica), i
abdominala (pars abdominalis). Partea cervicala a
fost descrisa in vol Cap i gat, iar cea
abdominala va fi descrisa odata cu viscerele
abdomenului.

azygos. La hiatusul esofagian al diafragmei aorta se


afla posterior de esofag.

In plan frontal intre Ti i T 4 esofagul


toracic este rectiliniu i situat pe linia mediana.
Intre T4 i T8 descrie o uoara curbura conve- xa la
dreapta, datorita raportului cu arcul aortic, iar apoi
in traiectul sau descendent depajete progresiv spre
stanga linia mediana. Aceste curburi descrise de
esofagul toracic nu constituie o piedica pentru
esofagoscopie, chi- ar cu tub rigid, deoarece se afla
Partea toracica a esofagului se afla initial intr-o masa de tesut conjunctiv lax care ii permite o
in mediastinul superior, iar apoi pe tot traiectul, in uoara mobilitate fata de organele din jur.
mediastinul posterior. Limita su- perioara, unde
continue! partea cervicala, este la nivelul unui plan
conventional, ce trece prin incizura jugulara a
manubriului sternal i prin vertebra Ti (planul
aperturii toracice superioa- re). Unii autori coboara
limita esofagului cervical pana la vertebra T2 - T3
(deci pana la un plan orizontal ce trece prin
incizura jugulara). Aeeasta delimitare este facuta
mai mult pe considerente practice, pe posibilitatea.
de acces chirurgicai a esofagului cervical. Limita
infe- rioara a esofagului toracic se afla la hiatusul
esofagian al diafragmei, la nivelul vertebrei Tio.

Partea toracica a esofagului mascara


aproximativ 16 - 18 cm i nu are un traiect
rectiliniu. In plan sagital descrie o curbura concava
anterior. De la nivelul vertebrei T4 - T5 esofagul se
indeparteaza progresiv de co- loana, intre ele
insinuandu-se aorta descen- denta toracica i vena

7
3

In stare de vacuitate, la omul viu, esofagul


toracic are lumenul intredeschis, datorita presiunii
negative din cavitatea toracica. Esofagul nu are un
calibru uniform pe toata lun- gimea sa. El prezinta
trei stramtori (stricturi) care dei neomologate in
N.L, au un mare in- teres practic. Astfel, exista o
stramtoare su- perioara - cricoidiana (descrisa la
esofagul cervical), o stramtoare mijlocie
(bronhoaor- tica) i una inferioara diafragmatica.
Stramtoa- rea mijlocie numita bronhoaortica se
intinde pe o lungime de 4 - 5 cm iar diametrul
esofagului la acest nivel este cuprins intre 1 5 - 1 7
mm. Ea este determinate de impresiunea lasata pe
fata, anterioara a esofagului de bronhia principals
stanga i de impresiunea facuta de arcul aortic pe
partea stanga. Cele doua compresiuni ex- trinseci
sunt situate aproximativ la acelayi nivel dar in
planuri diferite: cea facuta de bronhia stanga in
plan frontal iar cea determinate de aorta Tn plan
sagital, fapt care a facut pe multi autori sa descrie
separat cele doua stricturi.

vertebrelor T4 - T5 la o distanta de 23 - 27 cm fata


de arcul alveolo-dentar. Ea prezinta o im- portanta
cltnica deoarece aici se opresc cea mai mare parte a
corpilor straini ingerati accidental (ex. fragmente
de proteza, ace de siguranta deschise etc.). Prin
raporturile im- portante ale acestei regiuni
complicatiile corpilor straini ingerati pot fi foarte
grave - perforatii de arc aortic - mediastinite etc.

RAPORTURILE ESOFAGULUI TORACIC

Partea toracica a esofagului este impartita


topografic, dar i pe criterii practice chirurgicale i
de vascularizatie in doua regi- uni: una supraaortica
(sau supraazygoaortica) i alta subaortica (sau
subazygoaortica) in raport. cu arcul aortic i al
venei azygos (Tt- T5).

Partea supraaortica a esofagului toracal are


Stramtoarea mijlocie se afla la nivelul raporturi posterior cu coloan
prevertebrali. Esofagul se indeparteaza progresiv de coloana incepand cu T4. Aici, posterior de esofag se gase?te un spatiu cu tesut
conjunctiv lax, continuarea celui situat
inapoia
esofagului
cervical
i
retrofaringian
(cale
de
propagare
a
proceselor
supurative Tntre
regiunile
profunde
ale
gatului
si
mediastin.

vertebrala i partea inferioara


a
muschilor
Posterior de esofag in
regiunea supraaortica se gaseste
canalul toracic - situat la stanga

Coasta /
Apex pulmonis
Trachea

7
3
Bronchus -g"
principal is
dex ter
V.Hiatus
Azygos
Esophagus
oesophageus

Fig. 98 Raporturile esofagului

Bifurcafio
tracheae

A.Car of is

Arcus aortas
Bronchus

communis

principalis

A.Subclavia

Hiatus
aotticus
Aorta
abdominahs
Diaphragma
sinister

(intr-un plan mai indepartat) i de aseraenea


art era bronica dreapta i axterele
intercostale 3 i 4.

Tr uncus
brachiacephalic
us

putin la dreapta liniei mediane, iar esofagul

depaete uor traheea la stanga. Se explica astfel raportul fetei


anterioare a esofagului cu bronhia stanga, sub arcul
aortic. Intre muscu- latura longitudinals a
Anterior, esofagul este m raport cu
esofagului i bronhia principals stanga se afla un
traheea pana la bifurcatia acesteia, de care
fascicul de fibre musculare netede, mu$chiul
este solidarizat prin fibre conjunctive i
bronhoesofagi- an (musculus bronchoesophageus).
fibre mus- culare netede. Acestea din urma
constituie
muchiul
traheoesofagian
neomologat in N.I. Cele doua conducte nu
sunt strict paralele deoarece inferior
bifurcatia traheei se afla
Lateral, de o parte i de alta, esofagul vine
in raport cu pleurele mediastinale i prin acestea cu
fetele mediale ale piamanilor. Pe flancul drept este
incruci.at de arcul venei azygos, deasupra
pediculului pulmonar drept.

Pe partea stanga este incruciat de arcul aortei, din care pleaca artera
caro- tida comuna stanga - anterior - i artera
subclavie stanga - posterior - care are raport cu
esofagul in partea sa initial! Pe sub arcul aortic din
nervul vag stang se des- prinde nervul laringeu
recu- rent stang care urea in un- ghiul dintre trahee
i esofag pana in regiunea cervicala. Invadarea
nervului laringeu in procese neoplazice ale
esofagului constituie unul Aorta thoraaca din
criteriile de inoperabili- tate.

Una din caile de ac- ces chirurgical a


esofagului supraaortic, se afla pe partea stanga in
aria unui triunghi, deliinitat anterior de artera
subclavie stanga, posterior de coloana vertebrala i
inferior de arcul aortic. In aria acestui triunghi

7
3

descris de Poirier, pleura mediastinala stanga are


raporturi stranse cu esofagul. Imediat sub pleura se
gasete un trunchi venos ce aduna primele vene
intercostale stangi i se varsa in vena
brahiocefalica stanga.
-

A doua parte a esofagului toracic este cea


subaortica i se Intinde pana la orificiul esofagian
al diafragmei. In aceasta regiurse esofagul se
indeparteaza de coloana vertebra

la, posterior de el insinuandu-se progresiv


aorta descendenta toracica. Ea este strict
posterioara de esofag numai la trecerea prin
diafragma. Pe flancul drept, esofagul este insotit
posterior de vena azygos, in traiectul ei ascendent
din regiunea loinbara, Intre vena azygos i aorta se
gasete canalul toracic. Tot posterior de esofag, cu
un traiect transversal tree arterele intercostale
posterioare drepte, care mu natere din aorta
toracica. De aseme- nea, Sa un nivel variabil intre
T7 - T9 esofagul este incruciat posterior de vena
hemiazygos, care se varsa in vena azygos la dreapta
coloa- nei. Cand vena hemiazygos accesorie nu
face un trunchi comun cu hemiazygos, ea
incrucieaza de asemenea posterior esofagul i se
varsa in vena azygos.

Raporturi de mare importanta cu esofagul


prezinta i nervii vagi. La intrarea in to- race ei se
afla lateral de esofag. Vagul drept dupa ce trece
medial de "crosa" venei azygos i posterior de
pediculul pulmonar drept, se alatura flancului drept
al esofagului la nivelul vertebrei T5. Vagul stang
dupa intrarea in ca- vitatea toracica trece Tntai
lateral de arcul aortei, pe sub care emite nervul
laringeu recu- rent stang i apoi posterior de
pediculul pulmonar stang, alaturandu-se flancului
stang al esofagului la nivelul vertebrei Tg. Sub
pediculii pulmonari cei doi nervi vagi igi schimba
agezarea: cel stang devine progresiv anterior, iar
cei drept, posterior. Ei se ramifica plexiformin jurul
esofagului, iar in partea inferioara, deasupra
orificiului esofagian al dia- fragmei se constituie in
doua trunchiuri, unul anterior mai subtire i altul
posterior, mai vo- luminos. Aceste trunchiuri contin
fibre din arnbii nervi. Trebuie remarcat ca uneori
as- pectul plexiform se poate mentine in toata
partea inferioara a esofagului pana la stornac. Acest
aspect trebuie cunoscut de cei ce efectueaza
vagotomii, deoarece in acest caz o vagotomie
eficienta se face numai prin sectionarea pe toata
circumferinta esofagului abdominal, a filetelor
vagaie.

Anterior, sub planul arcului aortic,


esofagul prezinta raporturi cu bifurcatia traheei,
Unghiul deschis inferior al acesteia cuprinde un
grop de ganglioni limfatici (din grupul ganglionilor
traheobron^ici inferiori) a caror inflamatie de
diferite etiologii poate fi cauza unei disfagii
importante. Sub bifurcatia traheei esofagul vine
anterior in raport cu pericardii! fibros. Prin
intermediul acestuia are raport cu sinusul oblic al
pericardului i apoi cu cordul in dreptul atriului
slang. in stenozele mitrale stranse, dilatatia atriului
stang este mare i poate determina disfagii prin
compresiu- nea pe esofag. De asemenea in
diagnosticul stenozei mitrale, marimea distensiei
atriului stang poate fi apreciata prin examenul
radiologic cu bariu al esofagului (pasajul baritat
esofagian). Tot datorita raportului esofagului cu
pericardul trebuie mentionata disfagia ce apare ca
semn in pericarditele cu volum mare de lichid, care

7
3

prin compresiune ingreuneaza deglutitia.

Nervii vagi pot fi cuprini in procesele


neoplazice ale esofagului. Daca procesul este situat
in jumatatea inferioara a esofagului ei pot fi ridicati
(extirpati) odata cu tumoarea. Prinderea vagilor
deasupra pediculilor pulmonari, constituie un
criteriu de inoperabilitate, deoarece deasupra
acestui nivel ei dau ramuri ce participa la plexurile
pulmonare i cardiace i deci. nu pot fi extirpati.

Pe partile laterale, esofagul este acope- rit


de pleurele mediastinale, iar prin intermediul
acestora vine in raport cu fetele mediale ale celor
doi plamani, Tn dreapta pleura se insinueaza intre
vena azygos i esofag, deter- minand un gant
longitudinal - sinusul inter- azygoesofagian. in
stanga,
de
asemenea
exista
sinusul
interaorticoesofagian, determinat in acelai mod.
Aceste doua funduri de sac patrund posterior de
esofag i sunt unite de 0 condensare a tesutului
conjunctiv retroesofa- gian, numit ligamentul
interpleural, descris de Morrosow (toate aceste
formatiuni nu sunt omologate inN.I.).

De mentionat ca intre pleura mediastinala


stanga i stratul longitudinal muscular al esofagului
este descris mu$chiul pleu- roesofagian (musculus
pleuraoesophageus).

STRUCTURA ESOFAGULUI

Tunica musculara este formata din doua


straturi, unul longitudinal extern i aitul circular
intern, in treimea superioara tunica musculara este
formata din fesut muscular striat; progresiv, acesta
este inlocuit cu tesut muscular neted, care va forma
in exclusivitate tunica musculara in paxtea
inferioara a esofagului.

Din stratul longitudinal pornesc o serie de


fascicule care solidarizeaza esofagul cu formatiuni
din jur cum ar fi cele ce alcatuiesc muchii
pleuroesofagian, bronhoesogafian etc,

Stratul circular este mai slab repre- zentat


in partea superioara a esofagului., iar inferior este
mai dens. De asemenea, in acest strat sunt descrise
fibre oblice spiralate, care devin circulare inferior.
Aceasta dispozifie a stat la baza controversei daca
exista un sfinc- ter in partea inferioara a esofagului
Acest sfincter nu este demonstrat anatomic, dar
exista functional.

Peretele esofagului este format din pa- tru


Tunica musculara confine intre cele doua
tunici, adventicea (tunica adventitia), musculara
straturi
plexul vegetativ mienteric descris de
(tunica muscularis), submucoasa (tela submucosa)
Auerbach.
i mucoasa (tunica mucosa).

Adventicea este formata din tesut


conjunctiv i se continua cu tesutul conjunctiv al
mediastinului, legand esofagul de organele din jur.
Acest. tesut conjunctiv permite defbr- marea
esofagului la trecerea bolului alimentar i de
asemenea permite disectia facila a orga- nului in
interventii chirurgicale.

7
3

In partea inferioara a esofagului tora- cic,


la trecerea prin diafragma, in jurul celor doua
straturi de fibre musculare netede exista o patura
subtire de fibre striate. Acestea au originea in
musculatura diafragmei i au fast descrise de
Rouget i Juvara.

Tunica submucoasa este formata la nivelul


esofagului din tesut conjunctiv dens. Ea este baza
structurii in interventiile pe eso- fag, celelalte
straturi fund uor dilacerabile de catre firul de
sutura. Aceste particularitati de staictura fac din
sutura esofagiana una din problemele chinxrgiei
digestive. Tunica submucoasa confine glande
esofagiene care sunt glande acinoase de tip mucos ?
i de asemenea plexuri arteriolare i venoase. Tot
aid exista plexul vegetativ submucos descris de
Meissner, i capilare limfatice.

Tunica mucoasa a esofagului este de


culoare ro^iatica - albicioasa i prezinta pliuri in
lungul organului, care permite distensia lu- menului
la trecerea bolului alimentar. Ea este alcatuita dintrun
epiteliu
multistratificat
pavimentos
neeheratinizat i un corion. Epite- liul pavimentos
se intinde pana la 2 - 3 cm deasupra cardiei, unde
printr-o limita neta de demarcatie (vizibila
macroscopic) se continua cu epiteliul cilindric al
stomacului. Insule de epiteliu cilindric, dispuse an
or mai in mucoasa pavimentoasa a esofagului
inferior, pot fi cau- za ulcerelor esofagiene.
Corionul este format din tesut conjunctiv lax i
poate prezenta mici infiltrafii limfoide. El confine
canalele glande- lor esofagiene.

Musculara mucoasei pufin evidenta in


partea superioara a esofagului este bine repre- zenta
inferior, Ea este formata din fibre musculare netede
dispuse predominant circular.

VASCULARIZATIA ESOFAGULUI
TORACIC

7
3

Artere. Vascularizatia arteriala a esofagului


prezinta o mare importanfa tn practica chirurgicala.
Ea este segmentara, sursele arte- riale fiind diferite
in functie de regiunile prin care trece.

Astfel partea supraaortica a esofagului


toracic este vascularizata din ramuri descen- dente
din artera tiroidiana inferioara i de arte- rele
esofagotraheale. Regiunea esofagului si- tuata
posterior de bifurcatia traheei i in raport. cu arcul
aortic, prezinta mai multe surse de vascularizatie.
Principale sunt arterele bronice (una dreapta i de
obicei doua stangi) care dau ramuri ascendente i
descendente ia contactul cu peretele esofagian. Mai
participa de asemenea ramuri din arterele
intercostale posterioare - direct sau prin intermediul
arterei bronice drepte (cand aceasta face trunchi
comun cu intercostala HI sau IV). La locul unde
esofagul este in raport cu arcul aortic, din acesta
pornesc una sau mai multe ramuri esofagiene
scurte. Cunoa^terea lor prezinta importanfa in
interventiiie pe esofag, deoarece fiind ramuri scurte
i directe din arc, neligaturarea i sectionarea lor
inainte de mobilizarea esofagului poate duce prin
smulgere la sangerari importante sau chiar la
rupturi ale peretelui aortic.

Segmentul subazygoaortic al esofagu- iui


toracic este vascularizat de ramurile esofagiene
(rami esophagei) din aorta descen- denta toracica,
Acestea sunt in numar variabilintre 3 i 7, au un
traiect uor descendent si abordeaza esofagul pe
fata lui posterioara. Ele dau ramuri ascendente i
descendente
in
lungui
esofagului,
fiind
anastomozate cu ramuri supra- i subiacente. Doua
din eie sunt mai constante i mai voiuminoase; m
tratatele de chirurgie sunt numite artera esofagiana
su- perioara, cu originea la T(, - T7 j artera esofagiana inferioara la T7 - T8.

Partea inferioara a esofagului toracic mai


este irigata i de
doua artere,
ramuri ale A.Thoracica interna
aortei
Truncal,
brachiocephalicu s

descendente abdominale i anume: artera gastrica


stanga a trunchiului celiac i artera frenica
inferioara stanga. Ele se alatura esofagului
abdominal, urea prin hiatusul diafrag- matic $i
asigura vascularizatia partii toracice a esofagului pe
ultimii 2-3 cm.
Aa, intercostales posteriares
VAzygas

sursele arteriale
prinramurile
anastomoze
longitupe lungimea
esofagului,
lor, prezentand
dinale i transversale
eficiente. Fistulele esofaTrachea
giene prin dezunirea suturii, tin de obicei de o A.
Subciavia dexira
onchiales
ascendent

Aorta thordcica

A.Gastrica sinistra

7
3

Arterele enumerate patrund in adventi- cea


esofagului, traverseaza tunica musculara unde dau
ramuri i apoi formeaza un plex arteriolar in
submucoasa. Din acesta, ramuri fine perforeaza
musculara mucoasei i se dis- tribuie glandelor i
tesutului conjunctiv al co- rionului.

Dei tratatele clasice araita ca pe lungimea esofagului ar exista mai multe zone
paucivasculare care pot Ipericlita suturile, stu- diile
recente de angioarhitectonica prin injectari pe
pediculi arteriali, nu confirms. acest lucru. Reteaua
arteriala jeste relativ omogena

Rami e soph age i


sinistra

7
3

de executare a acesteia 51 in special de sutura in tensiune. O precaune


necesara in interventiile pe esofag este de a nu decola organul pe 0
lungime mare, protejand astfel pediculii arteriaii i neefectuarea
suturii daca bontul esofagian prezinta semne de vascularizatie
insuficienta, preferand in acest caz 0 rezectie mai intinsa.

Esophagus
Trachea

Venele esofagului formeaza un p'lex submucos care prime$te


venule fine din cori- on. De asemenea exista un plex venos
periesofagian in legatura cu primul, care dreneaza sangele in mai
multe colectoare. Din partea supraaortica dreneaza spre venele tiroidiene inferioare i de aici spre venele brahiocefalice i de asemenea
spre vena azygos. Din esofagul subaortic sangele este preluat de vena
hemiazygos i azygos, decitoate tributare a;e venei cave supenoare
Par- tea inferioara a esofagului toracic dreneaza sangele prin vena
gastrica stanga in sistemul port, aici gasindu-se o lmportanta
anastomoza porto-cava. Asupra ei vom reveni la jonctiunea
esogastrica.
Limfaticele. Vasele iimfatice ale esofagului formeaza retele fine in
submucoasa i mucoasa, retele cu ochiuri alungite in sens
longitudinal. De remarcat ca sensul drenajului limfatic in esofag este
divergent - 0 parte spre grupe ganglionare superioare i alta

A. Subclavia sinistra

spre grupe ganglionare subdiaffagmatice. Astfel, partea


supraaortica ii trimite limfa spre ganglionii cervicali profunzi
i ganglionii traheali. Partea dinapoia bifiarcatiei traheei
dreneaza spre ganglionii traheobronici inferiori i
mediastinal

Arcus aortas

Rami
bronchioles

Rami esophagei
{Aorta thoracita)

i
stangi. Este foarte important de cunoscut
ca limfa esofagului inferior poate drena
retrograd pana in ganglionii pancreaticolienali i chiar in cisterne chyli. De aici
necesitatea explorarii ganglionilor din
aceste grupe subdiafragmatice, pentru
depista- rea metastazelor in cancerul
esofagului inferior.
Rami
e&ophagei
(A,Gastrica
sinistra I

Diaphragma

a inferioara a esofagului in
ganglionii celiaci i gastrici

Inervatia

Esofagul

supraaortic

prime^te

fibre

parasimpatice din nervul vag drept i din nervul laringeu


Fig. 100 Vascularizatia esofagului
Fig. 99 Vascularizatia esofagului
(vedere later aid stanga)
(vedere laterala dreaptd)

recurent stang. Exista ideea, emisa de Delmas ca musculatura striata


din partea superioara a esofagului primeijte inerva|ia somatica
efectoare din ner- vul XI, prxn nervul laringeu recurent stang, fibre
primite prin anastomozarea ramurii interne a accesoriului cu nervul
vag. in rest, esofagul toracic primete ramuri parasimpatice din tot
traiectul nervilor vagi care il insotesc i care impreuna cu fibre
simpatice venite pe calea arterelor din plexul periaortic, formeaza un
plex autonom periesofagian.

Nici una din aceste metode nu o exclude pe vreuna din


celelalte, ci dimpotriva, ele se intregesc reciproc, aducandu-i fiecare
aportul de informatii despre morfologia sau fixnctia unor componente
ale toracelui. Pe de alta parte trebuie cunoscute insa limitele i
posibilitatile reale alte metodei radiologice, fapt care constituie un
element esential la baza oricarui diagnostic riguros tiintific. De aceea
trebuie sa se aleaga dintre aceste metode cele cu maximum de
eficienta ss sa fie asociate logic, adaptate cazului clinic,

In peretele esofagian, ca i in toata in- tinderea tubului


Dintre metodele uzuale de examen cele mai folosite in
digestiv exista doua plexuri autonome intramurale. Plexul mienteric radiodiagnostic sunt radiosco- pia i radiografia.
descris de Auerbach este a?ezat intre cele doua stra- turi ale tunicii
musculare, iar a! doilea, descris de Meissner, in tunica submucoasa,
Aceste plexuri sunt formate din fibre amielinice i din doua tipuri de
celule multipolare - tip Doghiel I, neuroni de asociatie i tip Doghiel
II, neuron i efectori, Acetia din urma predomina in plexul submucos.
La aceste celule vin fibre amielinice vagale, dar ele se pot termina i
direct pe fibra musculara. Interesant de cunoscut este faptul ca leziuni
inflamatorii pot determi- na chiar disparitia celulelor ganglionare din
plexul mienteric (Auerbach) din esofagul inferior i sunt incriminate
in etiologia sindromului de achalazie.

ANATOMIA RADI OLOGICA A TORACELIJI


Esofagul prezinta de asemenea i o inervatie senzitiva termica, dureroasa i de presiune - preluata de receptori situati in mucoasa, la care ajung fibre senzitive ale vagului.Examenul radiologic al
toracelui este favorizat de faptul ca componentele lui prezinta un
contrast natural datorita diferentei dintre elementele osoase bogate in
Ca i Mg, putemic absorbante de raze X pe de o parte i partile moi,
formate din atomi uori de C, H, O mai putin absorbanti, pe de alta.
La nivelul partilor moi care au aceeai compozitie chimi- ca, diferenta
de absorbtie se realizeaza in functie de densitatea structurii lor, in
sensul ca cordul i vasele pline cu sange vor fi mai absorbante de cat
portiunile mai putin dense sau chiar pline cu aer cum sunt caile
aeriene i pa- renchimul pulmonar in general.

Tehnica radiologica actuala pune la in- demana numeroase


mijloace de investigatie, dintre care unele de practica curenta ca radioscop i a, radiografta, stereografia, teleradio- grafia, bronhografia,
kimografia, microradio- grafia etc., iar altele de o specializare mai
inalta ca angiocardiografia, vasografia, cinedensigrafia, scintigrafia i
in ultimul timp ecografia cu ultrasunete i tomografia com- puterizata.

RADIOSCOPIA este o metoda dina- mica ce permite


examenul bolnavului in pozitii i incidente diferite, care ajuta la
disocierea imaginilor suprapuse i in diferite momente functionale
(inspiratie, expiratie, tuse, deglutitie etc.), fapt care duce la
evidentierea unor tulburari fiziopatologice care pot contri-bui la
precizarea diagnosticului.

In ansamblu se vad doua zone mari transparente,


simetrice, denuinite campuri pulrnonare, separate intre ele
printr-o opaci- tate mediana de forma neregulat triunghiulara.
Delimitarea superioara i laterals a fiecarai camp pulmonar
este data de arcurile co stale, iar inferior de cele doua
Ea este o excelenta metoda rapida de examen concomitent hemidiafragme cu aspect convex spre torace. Varful este mai
morfologica i fiinctiona- la. De fapt orice examen radiologic al rotoracelui trebuie sa inceapa cu o radioscopie. Cum insa radioscopia pe
de o parte nu are "memorie", aspectul observat nu poate fi transmis
decat pariial, iar pe de alta nici nu ofera suficiente detalii morfologice,
se impune completarea ei cu examenul radiografic.

RADIOGRAFIA dei este o metoda aproape exclusiv


morfologica prin bogatia i finetea elementelor pe care le ofera i care
depa^esc posibilitatile ocbiului, ramane un document obiectiv,
impersonal care poate fi ana- lizat in colectiv (ceea ce duce la
scaderea indi- celui de eroare), precum i comparativ cu imagini
ulterioare, permitand astf'el aprecierea evolutiei in timp a unor
modificari.

RADIOGRAFIA DE FATA

Aceasta radiografie se executa pe cat posibil in pozitie


verticals i in incidents, postero-anterioara cu caseta care confine filmul radiologic lipita de fata anterioara a toracelui, bolnavul fiind in
apnee dupa o inspiratie profunda. Tubul radiologic este la o distanta
de cca. 1,70 m, fapt care evita deformarea i marirea diferiteior detalii
anatomice normale ale toracelui.

Pe radiografia toracica standard se vad elemente care apartin


cutiei toracice sau continatorului (scheletul toracelui, partile moi
toracice, diafragina) i altele care corespund continutului adica
viscerele situate in cavitatea toracica (pulmonii i organele
mediastinului).

Conturul opacitdtii mamelei; 18.Mamelonul; 19. Opaciiatea


data de m. pectoral; 20.Pleura apicald; 21 .Proiectia lohului
venei azygos; 22. Traheea; 23. Umbra de insotire a
claviculei; 24.Marginea
m. stenocleidomastoidian

hiurile interioare sunt apro- piate de 90 in partea mediala i


ascutite in partea laterala. Campurile pulmonare apar foarte
transparente datorita continutului aerian bogat, deci cu un
coeficient de absorbtie foarte scazut pentru razeie X. In schimb,
median se observa o opacitate intensa, in urma sumarii absorbtiei
sunt reprezentate de coaste, stern, clavicule, coloana toracica ?i scapule. Printre acestea
coloanei vertebrale, a sternului i a tuturor organelor
coloana toracica apare ca un accident de teb- nica sau cand in mod
mediastinale situate intre ele.
intentionat s-au folosit radiatii mai penetrante, iar scapulele pot apare
datorita unei greite pozitionari. Sternul este vizibil chiar pe
radiografia corect executata, mai putin la nivelul corpului i mai des
la ni- velul manubriului, putand crea dificultati in interpretarea
imaginii indeosebi la copil. Coloana toracica este acoperita in
intregime de opacitatea mediastinala, cu exceptia primelor 2-3
ScheletuI toracic. Elementele osoase ale toracelui care
vertebre vizibile prin transparenta data de trahee. Uneori se vad mai
pot apare mai mult sau mai putin evidente pe imaginea
ales in dreapta opacitatile date de procesele transverse ale vertebreior
radiografica de fata
toracice.

Sternul pe radiografia corect executata este vizibil in regiunea


incizurilor ciavicu- lare i ale primelor coaste unde se proiecteaza
articulatia sternoclaviculara. La copil datorita lipsei de osificare,
aceste margini ale manubriului creeaza imagini ovale care pot sugera
false adenopatii tuberculoase mediastinale.

Scapula se poate proiecta aproape de pereteie toracic ca o


dunga. opaca, verticala data de imaginea marginii sale vertebrale,
atunci cand nu s-a putut face degajarea ei din campul pulmonar.

Fig. 101 Imaginea radiografica toracica


(pozitia de fata) 1. Partile
moi
latero-toracice;
2.Parti
moi
supraclaviculare; 3,4.Hemidiafragmele dreapta stdnga; 5.
Coasta I(arcul posterior); 6. Arc posterior costal; 7. Arc lateral; 8.Arc anterior; 9.Marginea inferioara (posterioard) a
santulm costal; 10. Calcifi- cari condrocostale; ll.Clavicula;
12.Scapula; 13.Opaciiatea cardiovasculard; M.Recesul costodiafragmatic;
1.5,16. Unghiurile costodiafragmatice drepi i stdng; 17.

Claviculele sunt situate orizontal i incrucieaza partea


superioara. a grilajului costal de fiecare parte. La o buna pozitionare
cele doua extremitati sternale ale claviculelor sunt situate la egala
distanta de linia mediotoraeica, fapt care permite aprecierea obiectiva
a pozitionarii i a simetriei toracice. Claviculele servesc i ca reper
conventional in impartirea topografica radiologica a pulrno- nului.

Coastele apar foarte evident cu cele doua arcuri componente:


Dupa ce s-a recunoscut arcul posterior al coastei a Ill-a, se
posterior i anterior, formand la unirea lor in partea laterala un unghi pot numara In continuare celelalte arcuri posterioare pana la
ascutit care corespunde 1/3 mijlocii a arcului costal, care apare scurtat diafragma. Pe radiografiile ceva mai dure (cu raze mai penetrante)
datorita efectului de proiectie.
sunt vizibile i arcurile posterioare ale coastelor X - XII prin
grosimea diafrag- mei.

Arcul posterior are corvvexitatea superior i este orientat


oblic catre inferior lateral. Este bine vizibil, iar in portiunea mijlocie
mai ales sub coasta IV apare ceva mai lat, datorita buzei superioare a
antului costal.

Partile moi toracice ?i ale portiunii

inferioare a gatului
Arcul anterior mai scurt se proiecteaza

rior i are o eurbuia ori- entata invers, cu concavitatea in sus. hi este


mai putin bine vizibii datorita grosimii sale refuse, iar in partea
anterioara cartilaginoasa nu da imagine la tineri incat arcul anterior
apare intrerupt brusc i separat de stem. La adult, dar mai ales la
batrani, prin calcificare insulara sau in banda a cartilajelor, se pot
realiza ima-

Medial varful pulmonului este ocupat simetric de o opacitate


fma data de muchiul sternocleidomastoidian. Marginea laterala a
muchiului sternocleidomastoidian are aspec- tul unei linii nete,
uor oblica superior i lateral. Daea pozitionarea nu este corecta,
opacitatea celor doua varfuri este inegala.

In hiperextensia capului, partile moi ale cefei se plicatureaza


i pot da benzi opace transversale separate de linii transparence,
date de aerul dintre aceste plici.

e.

Coastele fiind elementele anatomice constant vizibile pe


radiografie, constituie re- pere pentru localizarea diferitelor
formatiuni toracice, Exceptie o fac primele trei coaste la care
arcurile posterioare se suprapun i unde este necesar sa se
recunoasca in primul rand extremitatea lor anterioara, ca urmarind
contu- ail lor sa se aiunga la nivelul arcului posterior. Aici, prin
opacitatea prime! coaste se vor pu~ tea recunoate arcurile
posterioare ale coas- telor II i III. Extremitatea anterioara a primei
coaste se recunoate uor prin articularea ei cu manubriul sternal
imediat sub clavicula.

Deasupra claviculei se observa o fina banda ingusta, bine


trasata, paralela cu fata superioara a claviculei, data de proiectia
tan- genta a tegumentului la acest nivel (umbra insotitoare a
claviculei). Uneori, aceasta este in continuarea marginii laterale a
sternului.

Tot la varf, dubland conturul primei sau al celei de-a Il-a


coaste se vede o opacitate lineara fina data de pleura, care la acest

ortograd (tangent).

La cei cu musculature foarte bine dez- voltata, masele


musculare ale centurii scapula- re pot reduce discret transparent
campurilor pulmonare in regiunea axilara, voalare care se pierde difuz
inspre medial.

Muchii pectorali modifica transparent campului pulmonar in


dreptul spatiilor intercostale III - IV aparand ca un voal destul de
intens "in banda" sau triunghiular, care prezinta intotdeauna o limita
inlerioara bine trasata (marginea inferioara a muchiului), u^or de
recunoscut prin faptul ca depaete campul pulmonar i se continua
in partile moi latero-toracice.

La femei umbra sanului reduce i ea transparent bazelor


pulmoniior iar uneori proiectia mamelonului poate constitui o sursa de
eroare. Imaginile date de muchii pectorali, sani sau mameloni, prin
faptul ca se pot mobi- liza se deosebesc uor de modificarile din parenchimul pulmonar. Se mai poate aminti i coafura (cozi) care poate
da false imagini pa- tologice la nivelul varfurilor pulmoniior.

hil dar se insinueaza in nucleu la nivelul fi- ^ surilor. 1*

Diafragma reprezinta limita inferioara a campurilor


pulmonare. Imaginea radiologies este doar proiectia tangentiala a
partii celei mai inalte a cupolei diafragmatice. Ea este reprezentata de doua opacitati semieirculare, convexe superior, eu
contur net, care sunt In dreptul arcului posterior al coastei X. Din
punct de vedere radiologic se descrie o hemidiafragma dreapta i
alta stanga, care pot avea prin inervatia lor separata o functionare
independents Intre ele. Hemidiafragma dreapta este mai sus
situata cu 2 - 4 cm decat cea stanga prin faptul ca imediat inferior
de ea este situat ficatul. Pozitia i forma hemidiafrag- melor va fi
diferita In raport cu faza respirato- rie. Regiunea care corespunde
centrului tendi- nos este invizibila, ea facand corp comun cu
opacitatea cardiaca. Hemidiafragmele formeaza cu opacitatea
cardiaca medians un- ghiurile cardiofrenice. Cel din dreapta este
aproximativ un unghi drept iar cel stang este de regula uor
obtuz. Diafragma formeaza cu peretele toracic unghiurile
costofrenice net ascutite, situate lateral, corespunzand portiunii
laterale a sinusurilor costofrenice, tangenta la fasciculul de raze.

Campurile pulmonare. Radiologic pulmonul este impartit In


trei regiuni:

- radacina lobara In care se gasesc bronlriile


principaie lobare. fot aici se gasesc vase roari
sanguine, ganglioni i vase limfatice i tesut
conjunctiv; la acest nivel nu se gasesc alveole;

nucleul lobar cu bronhii segmentare i


subsegmentare $i cu rari lobuli (fig, 102);

iTiantaua, groasa de 3 - 4 cm reprezinta stratul


periferic de lobuli. Ea nu ajunge la

Imp art ire a topografica a campurilor pulmonare Gifera


dupa jeolile care au pro- pus-o, in general, se descriu urmatoarele
regiuni (fig. 103):
" .g

campul superior cuprinde varful situat

deasupra claviculei (1), precum i regiunea sub clavicular a.


Aceasta este limitata inferior printr-o
lime orizontala
(I)

conventionala trecuta prin marginea infe- rioara a arcului


anterior al coastei a Il-a (sau la partea. superioara a hilului).
Partea mediala a regiunii subclaviculare a fost de-

numita regiune intercleidohilara (2),

campul mijlociu este limitat inferior printr-o linie


conventionala orizontala (II) caie trece prin arcul costal IV
(sau prin partea inferioara a hilului). El este impartit printr-o
linie verticals medio-claviculara (III) intr-o parte mediala
care cuprinde hilul (3) i alta laterala;

campul inferior sau regiunea bazaia, prin aceeai linie verticals


medio-claviculara este Impartita Intr-o arie laterala (4) i alta
mediala (4') numit i infrahilara.

Notiunea de localizare poate fi preci- zata i prin termeni


ajutatori ca: paracardiac, paraaortic, supradiafragmatic, supra- sau
parahilar etc.

Aa cum s-a amintit parenchimul pul- monar ofera un


contrast natural capabil sa dea o imagine de organ cu o structura
caracteristi- ca, dar in care nu toate elementele components sunt
egal reprezentate, caci arborele bronic de exemplu nu se
vizualizeaza pe radi- ografiile standard. Din aceasta cauza,
notiunea de structura radiologica a pulmonului nu se poate
suprapune celei anatomice, dar ea ofera alte detalii deosebit de
importante. Astfel In regiunea hilurilor se obsen^a de fiecare parte

Fig. 103 Campurile pulmonar

orma unei virgule cu varful in jos i cu concavitatea mediala care


reprezinta hilul radiologic (fig. 103). De la hil se distribuie o multime
de rarnificatii intretaiate care se disperseaza radiar, adeseori prin
dihotomizare, diminuand treptat de calibru spre periferia campurilor
pulmonare spre a dispare la 1 - 2 cm de limita acestora. Inferior,
arborizatiile par sa patrunda prin diafragma datorita efectului de
sumatie al partii poste- rioare a bazei pulmonului in care ele sunt situate, parte care coboara mai mult in recesul costofrenic.

Hilul radiologic este format de artera pulmonara iar


ramificatiile periferice care constitute asja-numitul "desen pulmonar"
au ca substrat ramificatiile acestuia care prin continutul lor sanguin
contrasteaza cu cel aeri- an al alveolelor. Se impune astfel denumirea
de desen vascular pulmonar. Alaturi de artere, intr-o masura mult mai
modesta participa la formarea desenului pulmonar i venele pulmonare, fiind de calibru. mai mic.

Umbra hilara stanga este superior situ- ata fata de cea dreapta,
deoarece artera pumonara stanga se afla superior de bronhia lobara
respectiva.

Fig. 104 Lobul azigos LA: lob azigos; SS:fisura later ala; A: vena azigos cu pseudofisura pe care o determine

In unele anomalii de dezvoltare a venei azygos in toe ca ea


sa se gaseasca in medias- tin, se afla la oarecare distanta de el i
atunci pentni a se varsa in vena cava superioara isi creeaza drum,
prin lobul superior coborand odata cu ea atat lama pleurala
parietala cat i pe cea viscerala. Astfel se realizeaza un mezou cu
patru foite, care apare ca o falsa fisura (nu are doar pleura
viscerala), care delimiteaza medial de ea o parte din lobul superior,
un lob supranumerar numit lobul venei azygos.

Aa cum s-a amintit, daca traheea este vizibila adesea pe


radiografia cu raze mai dure, restul arborelui bronze intrapulmonar
nu da direct o imagine distincta. Pentru a-1 face vizi- bil trebuie
injectata in arborele bronic o substanta de contrast (lipiodolul).
Aceasta metoda numita bronhografie are unele neajun-

Fig. 105 Imaginea radiografica a esofagului in OAD

opaca irita arborele bronsic sau in alte cazuri nu se resoarbe compiet,


de- terminand modificari secundare.

Mediastinul. In pozifia de fata "umbra mediana" este o masa


intensa opaca limitata net fata de campurile pulmonare, La formarea
ei participa pe langa organeie din mediastin i elementele osoase
(coloana vertebraia i ster- nul).

Traheea spare ca o bands clara mediana care pomete din


regiunea cervicala, coboara printre clavicule pana la nivelul vertebrei T2 sau T3, ramanand invizibila in portiunea ei inferioara. La
adultii slabi si la co- pii pot insa sa transpara chiar 1 bronhiile principale.

Esofagul ca de altfel aproape tot tubul digestiv poate fi pus in


evidenta doar prin opacificarea lui cu substanta de contrast, el
neavand un contrast natural care sa il diferentieze de parfile moi (fig.
105 a) vecine, care au aceeai densitate. in mod curent se folosejte
suspensia de sulfat de bariu de consistent variabila in funcfie de
cerintele exarne- nului de efectuat. in pozi|ia de fata, examina- rea lui
este dificila datorita suprapunerii ele- mentelor scheletice. De aceea
in cazul esofa- gului se vor utiliza pozitiile oblice sau de profilcare il
detaeaza in spatiui clar dintre umbra cardiovasculara i coloana
vertebraia.

Cand cantitatea de bariu este redusa i formeaza un strat


subtire, se vad bine 4 - 5 piiuri longitudinale de mucoasa late de cca.
1,5 mm sub forma unor benzi clare nitre dungi opace date de
substanta opaca patrunsa in an(urile dintre cutele mucoasei.

Cand este plin cu substanfa de contrast, lumenul esofagului


apare in general cu un calibru inegal datorita stramtorilor pe care el le
prezinta la gura esofagului, in dreptul ar- cului aortic, al bronhiei
stangi i apoi la nivelul hiatusului esofagian ai diafragmei. Continutul
lui apare i neomogen prin faptul ca odata cu suspensia baritata se
inghite i 0 cantitate redusa de aer.

Partea cervicala care este scurta incepe ia C6. Ea se continua


cu segmentul toracic mai lung i prin intemiediul segmentului
abdominal se deschide in stomac prin cardia situata in dreptul
flancului stang al vertebrei TI2.

Partea toracica interioara are raport anterior cu atriul stang,


raport util in clinica (fig. 106) unde o dilatatie de atriu stang (stenoza mitrala) determina pe esofagul opacifiat cu bariu 0 amprenta
earacteristica.

In unele cazuri, imediat supradiafrag-

lug. 106 Modificarea de iraiect a esofagului prin mdrirea de vohim a atriului stang (a) .yi a ventriculului stang (b)

zinta o dilatatie pasagera, simetrica cu axul organului fara semnificatie


patologica, numita ampuia epitrenala, care dispare dupa trecerea
bariului (fig. 105b). Uneori imaginea radiografica poate surprinde i
unde peristaltice.

Canalul toracic poate fi evidenpat doar in cazuri speciale


cand se injecteaza substanta de contrast in vase sau ganglioni
limfatici subdiafragmatici.

Cordul ?i vasele mari. Cea mai mare parte a opacitatii


mediane este
data de cord
i de vasele
mari.

Fig. 107 Proiectia cavitati lor inimii in pozitie directa


anterioard
AP. trunchiul pulmonar; APS:a. pulmonard stanga;
APD:A. pulmonard dreapta; AS:atriul slang;
AD:atriul drept; VSiventriculul stang; VD:ventriculul
drept; VCI. vena cava inferioa- rd; VCS. vena cava
superioard; TBC:vena brahiocefalicd dreapta;
US:urechiua stanga;
UD:urechiu$a dreapta

Complexitatea alcatuirii cor- dului i juxtapunerea vaselor mari,


neseparate intre ele prin contraste radiologice naturale, ingreuneaza
examinarea amanuntita a diferi- telor cavitati cardiace sau a fiecarui
vas mare in parte. Acest lucru devine posibil numai prin metode
speciale ca angiocardiografia i catete- rismul cardiac, care pemiite
disocierea radiologics a componentelor opacitatii cardiovasculare.

Examenu! radiologic al aparatului cardiovascular se bazeaza


indeosebi pe modificarile de forma, situatie i functionale ale
miocardului i nu pe modificari fine struc- turale ca la aparatul
respirator. De aceea radi- oscopia rarnane metoda principala iar radiografia pastreaza un rol de metoda documenta- ra, obiectiva.

Opacitatea cardiovasculara prezinta pe radiografia de fata un


contur drept i altul stang.

Conturul stang este format de doua arcuri putemic convexe


intre care exista un al treilea concav, denumit i golf cardiac.

Con tu nil drept este format din doua arcuri aproximativ


egale.

Arcul superior (fig. 107) drept este uor concav sau rectilin
reprezinta limita dreapta a pediculului vascular. El este mai
apropiat de linia mediana decat cel inferior i este format in
general de vena cava su- perioara care coboara aproape vertical
in continuarea vend brahiocefalice drepte. Marginea laterals a
vend brahiocefalice poate fi vazuta ca o linie uor aixuita care
coboara medial spre a se continua cu arcul superior drept. La
batrani, sau cand aorta ascendenta este mai larga, dei situata medial de cava, ea o poate depasi i deveni marginala va face ca
arcul superior drept sa devina convex.

Arcul inferior drept este format de atriul drept, situat marginal. El


este convex, mai intens opac i mai departat de linia medians
decat cel superior. In unghiul cardiofrenic drept se poate proiecta
in inspiratie profunda o banda opaca scurta data de ultima
por)iune a venei cave su- perioare

Arcul superior stang situat imediat sub extremitatea stemala a


claviculei stangi (la 1 - 1 , 5 cm) denumit i buton aortic este
format de conturul stang al portiunii distale a arcului aortic, la
locul de continu- are cu aorta descendenta.

Arcul mijlociu stang este format in partea superioara de marginea


stanga a trunchiu- lui pulmonar, iar in partea inferioara de atriul
stang.

Arcul inferior stang este cel mai lung i se pierde in partea lui
inferioara, in cavitate

ocupat de regula de o opacitate palida data de un depozit adipos situat intre perieard i pleura mediastinala.

abdominala. Unghiul cardiofrenic stang este uor obtuz i este

iametral transvers obtinut din suma per

. Ortodiagrafia. Aceasta metoda radiologies inregistreaza o


proieefie paralela a opacitatii cardiovasculare, care va reda dimensiunile lor reale. Modificarile de forma i marime globala ale
cordului date de aceasta metoda au o reala valoare clinica pe cand
masuratorile diferitelor diametre ale umbrei cardiovasculare, dei nu
au important in vir- tutea unei rutine sunt solicitate de clinician.

general se utilizeaza urmatoarele masuratori facute pe


ortodiagrama (fig. 108) cu ajutorul a patru puncte de orientare:
w w

J$fr _ J$ f;

IIUOTICA

punctul D in unghiul cardiovasculare drept;

punctul B' in unghiul cardiofrenic drept;

punctul S (G) intre arcul mijlociu i inferior;

punctul S (G1) sau varfiil cordului este stabilit conventional fiind


punctul unde o paralela la D S este tangents a conturului
cardiac.

Prin unirea punctelor de orientare intre ele se obfin o serie de


diametre ale cordului. Diametrele globaie:

diametral bazal D'S

diametral longitudinal DS'

pendicularelor duse din puncte de departare maxima (T i T')


ale conturului drept i stang pe o verticals medio-sagitala
Diametrele parpale;

D'S' coarda VD

SS1 coarda VS

Sageata VS este perpendiculara dusa pe coarda VS din punctul


cel mai indepartat de aceasta coarda (f)

DD' coarda AD

Distanfa AS este perpendiculara din S pe linia medians

RADIOGRAFIA DE FROFIL

, Radiografia de profil se obtine aezand subiectul in


ortostatism, cu mainile deasupra capului, cu o parte laterals a
toracelui in report cu caseta in care este filmul radiografic; planul
frontal fiind perpendicular pe caseta. Pe imaginea in aceasta pozifie
trebuie descrise atat elementele eonpnatorului cat si cele ale
confinutului toracic.

Pig. 109 Imagine radiologica a toracelui (profil)

Seheletul ioracic. Inire elementele scheletice se disting


posterior peretele toracic cu $anfurile pulmonare, iar imediat anterior
de acestea proiecjia de profil a coioanei verte- brale. Peste campurile
pulmonare transparente se vad imaginile arcurilor costale perechi,
su- prapuse sau juxtapuse cu directi a descendenta spre anterior, unde
se evidentiaza sternul. In aceasta pozitie, portiunea laterals a
arcurilor costale este bine vizibila pe toata intinderea ei.

Omoplatii dau o imagine opaca inten- sS, dubla, situata


anterior de treimea superioa- rS a coioanei.

Partite inoi toracice Acestea nu pot fi degajate i de aceea


acopera de regula var- furile pulmonare. Masa muchilor pectorali
determinS anterior de proiectia scapulelor o opacitate mai putin
intensa limitata net anterior, prin marginea muchilor care este foarte
bine vizibila,

La feme! umbrele sanilor sunt proiec- tate pe marginea


inimii i in partea anterioarS a bazeSor pulmonilor, reducand astfel
netitatea imaginilor i pretand la false interpretari.

Diafragma, Cupolele celor doua hemidiafragme se vad


separate, Forma i inal- timile lor difera. Sinusul costofrenic coboara
posterior mai mult decat anterior. Hemidia- fragma stanga se
recunoate dupa. raportul ei imediat cu punga de aer a stomacului.

Campul puimonar. In aceasta pozitie cele doua imagini


pulmonare sunt suprapuse, din care cauza desenul puimonar se
interpreteaza greu, putandu-se aprecia doar ramificaiile din hilul
radiologic, Campul puimonar transparent dintre stem i opacitatea
cardiovasculara se numete spatiu clar retrosternal, iar cel dintre
coloana vertebrala i marginea posterioara a umbrei cardiovasculare
poarta numele de spatiu clar retrocardiac.

Mediastinul. Imaginea de profil da o reprezentare mai clara


a mediastinului i a or- ganelor lui. Superior de hil ca o banda
transpa- renta este vizibila traheea. Opacitatea cardio- vasculara are
un aspect piriform cu baza pe di- afragma, Contural ei anterior este
foarte aprb- piat de stem in partea inferioara unde apare convex, caci
devine marginal ventriculul drept. In regiunea pediculului vascular,
unde aorta ascendenta este marginals, conturul devine uor rectiliniu
i se departeazS de stem, deli- mitand spatiul clar retrosternal.
Contuml posterior, care delimiteaza spatiul clar retrocardiac este
important pentru raporturile pe care cordul (aici atriui stang) le are
cu esofagul. In cazul unei dilatari a atriului stang dupS o ste- noza
mitralS aceasta poate determina pe eso- fag o arnprenta sau o deviere
a lui, vizibilS prin opacificarea esofagului cu suspensie baritata.
RADIOGRAFIA IN POZITII
OBLIGE

Pentm completarea imaginii radiologi- ce a umbrei


cardiovasculare se folosesc i i pozitii oblice anterioare, dreaptS i
stanga.

In pozi|ia oblica anterioarS dreapta (OAD)(fig. 110)


contuml drept (posterior) al umbrei cardiovasculare corespunde
inferior atriului drept (posterior), iar celui stang superior. Contuml
stang (anterior) este format aproape in intregime in partea lui
inferioarS de cStre ventriculul drept. Superior de ventriculul drept
se vede o uoarS proeminen|;S datS de infiindibulul i de tmnchiul
puimonar care il continuS.

Fig. 110 Proiectia cavitafilor cordului i a marilor vase in O.A.D.

in pozifia oblica anterioara stanga (OAS) marginea dreapta


sau anterioara (fig. I l l ) este formata de cordul drept, superior de
catre atriui drept i pe o scurta portiune din apropierea diafragmei de
ventriculul drept. Marginea stanga sau posterioara este formata
superior de atriui stang i inferior de ventriculul stang. Cele doua
arcuri ale atriului stang i ventriculului stang sunt aproximativ egale,
dar cel al ventriculului stang este mai preeminent i face un unghi
ascutit cu diafragma,

Aspectele radiologice descrise mai sus sunt ale tipului


normal. Alaturi de acestea au fost amintite tot ca normale, inca doua
tipuri, cel longilin i cel stenic sau brevilin care se caracterizeaza din
punct de vedere radiologic dupa trei criterii: raportul dintre diametrul
longitudinal i transvers bazal, pozitia diafragmei in raport cu
arcurile posterioare ale coastelor i unghiul format de diametrul longitudinal al cordului i linia mediotoracica (fig 112).
.

Toracele stenic este bine proportional avand cele doua


diametre egale. Diafragma este situata la nivelul coastei X iar
unghiuldintre axul longitudinal al cordului i linia me- dio-toracica
este de 45.

Toracele longilin (astenic) are diametrul vertical mai mare ca


cel bazal. Diafragma corespunde unui arc costal inferior de coasta X,
iar unghiul amintit este mai mic de 45, cordul basculand spre linia
mediana. Cordul apare deci uor verticalizat i suspendat la pe- dicul
(cord in picatura) iar contactul lui cu diafragma este foarte redus.
La toracele brevilin (hiperstenic) pre- domina diametml bazal.
Diafragma este mai sus situata, cordul este orizontalizat, cu un
contact intins cu diafragma iar unghiul dintre axul sau longitudinal i
linia medio-toracica este aproape un unghi drept

Fig. 112 Tipuri constitutionals ale


toracelai

Fig. Ill Proiecfia cavitafilor cordului


i'i a marilor vase in O.A.S.

CUPRINS

Pagina
INTRODUCERE.............................................................................................................. 3
CAVITATILE SEROASE ALETRUNCHIULUl............................................................. 5
Formarea cavitafilor seroase......................................... . ........................................5
Structura i rolul seroaselor.....................................................................................11
TORACELE...................................................................................................................... 13
Cavitatea toracica....................................................................................................16
APARATUL RESPIRATOR............................................................................................ 17
Grganogeneza.......................................................................................................................17
Traheea i bronhiile principale.............................................................................................20
Pulmonii...............................................................................................................................25
Configura$ia exterioara a plamanului......................................................................25
Structura plamanilor................................................................................................27
Vascularizafia i inervatia plamanilor.....................................................................33
Pleura....................................................................................................................................39
Proiecpa pleurei i plamanilor pe peretele toracic...................................................41
MEDIASTINUL................................................................................................................ 45
TIMUSUL............................................................................................................................ ....
IN IMA $1PERICARDUL . . .......................................................................................... 57
Organogeneza.......................................................................................................................57
Septarea cordului.....................................................................................................59
Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos.................................................59
Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului......................................61
Anomaliile congenitale ale inimii............................................................................62
Mma......................................................................................................................................65
Configuratia exterioara............................................................................................66
Configuratia interioara a inimii................................................................................67
Structura inimii........................................................................................................71
Vasculariza|ia i inervatia inimii..............................................................................75
Pericardul..............................................................................................................................33
Proiecfia pericardului i a inimii........................................................................... 86
Proiectia ostiilor atrioventriculare i arteriale. Focare de auscultatie.......................86
VASELE MEDIAS TINULUI........................................................................................... 88
Arterele mari ale mediastinului.............................................................................................88

Venele mari ale mediastinului...............................................................................................94


Limfaticele mediastinului.....................................................................................................98
FORMATIUNINERVOASE ...................................................................................
104
Simpaticul toracic....................................................................................................................104
Nervul vag in torace.................................................................................................................105
Nervul frenic in torace..............................................................................................................107
FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $/ TORACICE............................................ 109
ESOFAGUL (partea tomcica)...........................................................................
113
Raporturile esofagului toracic..................................................................................................113
Structure esofagului..................................................................................................................115
Vascularizatia esofagului toracic..............................................................................................116
ANATOMIA RADIOLOGICA A TORACELUI........................................................ 120
Radiografia de fata...................................................................................................................120
Radiografia de profil.......... . ...................................................................................................127
Radiografie in pozitii oblice
128