Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANATOMIC
Nr
.
Viorel Rongo
V. RANGA
N. ABAGIU
V. PANAITESCU
Al. ISPAS
ANATOMIA OMULUI
VISCERELE TORACELUI
J&S1. it & i :
}
'*' '
. Jav._ / 501 yj 9-
EDJTURA CERMA
BUCURET
IINTRODUCERE
.Cavitatea abdominala (Cavitas abdominalis) contine: organele tubului digestiv abdominal - esofagul abdominal, stomacul, intestinul subtire format din duoden, jejun i ileon, i intestinul gros cu cecul i apendicele
vermiform, colonul ascendent, transvers i
colonul sigmoid; glandele anexe ale tubului digestiv abdominal - ficatul i pancreasul; splina;
rinichii, ureterele i glandele suprarenale, vasele mari din abdomen; limfaticele abdomenului i o parte msemnata a sistemului nervos autonom, periferic.
.CAVITATILE
FORMAREA CAVITATILOR
SEROASE
Fig. 4 Embrion uman de 1,4 mm - vedere posterioard Odata cu formarea somitelor mezodermul lateral incepe sa se cliveze cranio-caudal,
in cele doua lame numite clasic somato- i
splanchnopleura. Somatopleura (mezoderma
somaticum) sau lama parietala a mezodermului
lateral se dispune sub ectoderm, iar
splanchnopleura (mesoderma splanch- nicum) sau
Amnion
Fig. 6 Formctrect
Mesenferium dorsal*
primitivum
Coticera
'mtraembryonicum
celomului
intraemhrionar
Mcsenttrium
nrtraie
schema - primhivwn
Sinus venosus
Septum
transversum
Hiatus
Pleuroperitoneal
is
SEPTUL TRANSVERS
(septum
transversum) este o masa de tesut mezenchimal, provenit din somato- i splanchnopleura,
situat intre cavitatea pericardica - al can i
plan^eu il formeaza i sacul vitelin. Initial el
are o pozitie inalta, aflandu-se anterior de faringe, in dreptul prime! somite cervicale. data
cu coborarea cordului, intre saptamanile 3-5,
n
V. cardinal is
communis
N, phrenicus
Hiatus pi euro
pc neard>aiis
Muguri
pulmonari
Cavurn pleurae
Plica et membrana
pleuropericar diahs
Cavum pericardii
Cavum
pleurae
Cavum
pericardial*
Cor
Cavum permardialQ
Cavum pleurae
M&nbrana pleuroperitonealis
Cavum peritoneale
vaginalis
peritonei
Canalul peritoneovaginal prin care initial cavitatea peritoneala comunica cu ca.vi- tatea vaginala a
testiculului, involueaza dupa na?tere i se inchide, partea din scrot devenind cavitate scrotala (cavum
scotal). in cazurile in care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaza, prin el se produc herniile inghinale congenitale. De asemenea, prin involutia sa incompleta, pot ramane la nivelul funiculu- lui
spermatic mici vestigii diverticulare din care iau natere chiste ale funiculului spermatic la barbat sau
forrnatiuni chistice inghinal e la ferneie (chiste ale canalului Niick). STRUCTURA
1ROLUL SEROASELOR
MEZOTELIUL (mesothelium)
este
alcatuit din celule de origine mezenchimala,
care prin adaptare la functia de alunecare, au
devenit turtite, si cu substanta intracelulara redusa. In zonele fara alunecare celulele sunt
cubice i pot fi dispuse pe mat multe straturi. In
conditii normale $i patologice, celulele
mezoteliaie se descuameaza i regenereaza.
cTORACELE
(thorax)
Toracele formeaza partea superioara a
trunchiului, corespunde pe scheiet cutii toracice osoase i are aproximativ forma unui trunchi
de con.
thoracis .superior
Spatium
ntercostde
A>ngulus
sterni
Cartilaao
^ostal
ss
Costae
Apertura
thoracis
nfenor
spuf
ae
Arcus costaiis
AnguSus infrasterraiis
coboara pana in dreptul vertebrei T3, deoarece sternul este mai scurt.
Aceasta situatie se re- percuta asupra expansiunii
inspiratorii a toracelui, care la femei este mail
ampla in partea superioara a acestuia (respiratie
de tip costal superior, caracteristica dobandita
filogenetic, permitand o ventilatie suficienta in
timpul sar- cinii.
nterior ca la adult.
In aceasta astenici)
situatie auapretoracele ingust, alungit, cu un- ghiul infrasternal ascu- tit,
cierea prin percutie a
cu clavicule proemi- nente
puternic.
marimii cordului nu este
La
precisa, eroarea fund cu atat
mai mare fata de limita
aflata radiologic, cu cat
suprafata ante- rioara a
toracelui este mai curba. La
Fig. 14 Plamil
acedia, cordul are o pozitie aproape verticals (cord in picatura sau
aperturii sup.
adult, to- racele devine turtit
Pozitia sternului antero-posterior, cavita- tea
si a diafragmei in toracica avand pe sectiune
inspiratie si
un aspect reniform, datorita
expiratie
co- loanei toracice care
proemina
spre
anterior
delimitand de o parte i de alta
a ei $anturile pulmonare
gs (sulci pul- monales). Acestea
adancesc dupa ce copilul
D a se
incepe sa mearga i reprezinta
o adaptare la pozitia verticala, permitand mutarea
spre posterior a centrului de greutate. Cutia
toracica osoasa este mai larga inferior dar toracele
cu parti moi apare mai larg superior. Aspectul
acesta este rezultatul adaptarii la pozitia verticala,
in care toracele se latete transversal, iar centurile
scapulare din pozitia verticala de la patrupede tree
in partea dorsala i laterala a acestuia. Situata
astfel, Centura scapulara dobandete o mare
motilitate iar mu?chii ei puternici ii extind
insertia pe torace.
ste mai mare, iar claviculele nu sunt proerni- nente. in aceste cazuri
cordul este orizontali- zat i etalat pe diafragma.
(linea
medioclavicularis
sive
linea
mamillaris), care coboara de la jumatatea
anterioara a claviculei, in- tersectand papila
mamara;
CAVITATE A TORACICA
(cavum thoracis)
2
6
transversala -
2
7
APARATUL RESPIRATOR
(Aparatus respiratorius sive Systema respiratorium)
Generalitati
Din punct de vedere anatomo-functional, aparatul respirator este alcatuit din doua
categorii de organe:
plamanii organele
schimburilor gazoase
Aparatul respirator are in filo- p ontogeneza origine endodermala, comuna cu cea a
aparatului digestiv. Din aceasta cauza, unii autori
le descriu unitar intr-o grupa mai mare de organe
numita aparatul sau sistemul gastropulinonar
propriu-zise
ale
ani.
De mentionat ca, in etapei-. initiale ale
Septum
.TRAHEEA Sf
BRONHIILE
(trachea et bronchi)
Traheea este un alt organ al cailor respiratorii inferioare $i are forma unui conduct
cilindric. Este situata pe linia mediana a corpului i se intinde de la extremitatea inferioara. a
laringelui, pana in mediastin, unde in dreptul
vertebrei a 4-a toracale (14), se bifurca in cele
doua bronhii principale sau pulmonare La
nivelul acestei bifurcatii, in interior, se alia o
creasta sagitala care separa originea bronhii- lor,
numita pintene traheale (calina tracheae).
tiroide, care, imediat sub arcul cartilajului cricoid, corespunde partii incomplete a acestor carti- laje,
incrucieaza primele inele cartilaginoase traheale. este format dintr-o membrana fibroelastica
Mai jos, ea vine in raport cu fasciile cervicale numita
membrana
traheala
(paries
superficiala i mijlo- cie i tegumentul Fiind membranaceus). Prezenta acestei
a^ezata superficial, pe fata anterioara a traheei se
fac inciziile pentru traheotomie, in cazul
obstructiei cailor respi- ratorii deasupra traheei.
Lateral, traheea cervicala vine in raport cu
manunchiul vasculonervos al gatului, format din
membrane
permite progresiunea bolului ali- mentar in esofag, spre
artera ca- rotida comuna (primitiva),
vena jugulara
interna i nervul vag. In unghiul dintre trahee i stomac. Tesutul fibros, bogat m fibre elastice, care
esofag se alia nervul recurent. Posterior, ea vine in leaga inelele carti- laginoase intre ele in tot lungul
raport cu esofagul, care, in regiunea cervicala o traheei formeaza ligamentele inelare ale traheei.
Gratie elasticitatii lor i a membrane! traheale,
depaete putin la stanga.
traheea ii poate modifica lungimea, in special in
timpul deglutitiei, cand, prin ridicarea larin- gelui.
se exercita tractiuni si asupra traheei.
Traheea toracala, situata in mediasti- nul
superior, vine in raport anterior cu timu- sul, cu
artera carotida comuna stanga, cu trunchiul
brahiocefalic i cu vena brahiocefa- lica stanga.
Pe planul cel mai anterior se afla manubriul
sternal. Lateral, in partea dreapta, vine in raport
cu pleura rnediastinala dreapta, vena cava
superioara ji crosa venei azygos; la stanga, cu
pleura rnediastinala stanga i cu arcul arterei
aorte. Posterior, ca i in regiunea cervicala,
traheea vine in raport cu esofagul.
BRONHIILE
PRINCIPALE
(bronchi
principales) se indreapta inferolateral spre hilul
pulmonului corespunzator. La examenul endoscopic
orificiiie bronice sunt orientate uor posterior i
sunt separate de o creasta sagitala - carina traheala
care apartine ul- timului cartilaj traheal.
Fig. 24 Trahee i bronhii principale - raporturi sonda pana in bronhia dreapta, excluzand ast- fel
pulmonul stang din circuital anestezic.
Bronhia principala stanga (bronchus
principalis sinister) are o directie mai orizontala. Lungimea ei de cca. 5 cm se explica prin
distanta mai mare dintre bifurcatie i hilul
pulmonului stang, ca prin faptul ca prima ei
ramura, bronhia iobara superioara stanga se
desprinde in interiorul parenchimului pulmonar. Anterior, bronhia principala stanga este
separata de atriul stang prin artera pulmonara
stanga.
r~ N.4"i\
vagusiracnea
dexter
V."Trachea
cavas{tlL
-superior
V azygos
-N\ frenicus
Trancus
dexter
brachicephaJicus
V.toracica
superior
dextra
a-
Bronchs princ.
' dexter
cava
dextrae
Ductus torac/c us
A.carotis
communis
sinister
A.
Nn. vagus et
N.phrenicus
V. intercostai/s superior
ini stra
rta
sinister
descend es
KlE^hemi
Lig,
f/accesona
pul monale
III),
a2
V9os
e PULMONII
(pulmones)
GREUTATEA
plamanilor
reprezinta
indiferent de varsta 1/50 din greutatea corpu- lui:
CULOAREA pulmonilor fetali, care nu au pulmonul drept are in medie la adult 700g, iar cel
respirat este ciocolatiu inchisa, devenind rou stang 600g.
palida dupa instalarea respiratiei pulmonare. Cu
CONFIGURATIA EXTERIOARA A
varsta, culoarea plamanilor devine cenuijie cu pete
PLAMANULUI
negricioase, datorita fixarii particulelor de praf
inspirate. Aceste particule se depun in special in
septurile interlobulare, evidentiind conturul
poligonal al bazelor lobi- lor pulmonari. In cazul
respiratiei in medii bo- gate in anumite pulberi
(carbune, siliciu, fier etc.), culoarea organului
Pulmonii au FORMA unui con cu baza
devine asemanatoare acestora, fapt deosebit de
inferior, turtit medial, cel drept fund mai putin inalt
evident la mineri. Inspiratia indelungata a aerului
datorita impingerii in sus a diafragmei de catre
bogat in astfel de pulberi determina boli
ficat, dar mai lat transversal, pe cand cel stang este
(pneumoconioze), diferentiate in functie de tipul
mai ingust datorita pozitiei inimii. Fiecare plaman
particulei (antra- coza., silicoza, sideroza. etc,).
prezinta: fata costala, fata me- diala, varf, baza,
margine anterioara si margine inferioara.
FATA COSTALA (facies costalis) convexa, este in raport prin intermediul pleurei i
al fasciei endotoracice cu peretele anterolateral al
toracelui. La pulmonii emfizernatoi a caror
elasticitate este mult diminuata i la ca- davrele
formolizate coastele pot lasa anturi pe aceasta
fata. In rest, aceste anturi mentionate clasic nu se
gasesc, din cauza elasticitatii organului i al
tonusului muchilor intercostali.
FATA MEDIA1A (facies medialis) concava, este formata anterior din partea
mediastinala, iar posterior din partea verte- brala.
Partea vertebrala (pars vertebralis) este in raport
cu vertebrele toracice, vasele intercostale
posterioare i cu simpaticul tora- cic. Partea
mediastinala (pars mediastinalis) prezinta
impresiunea cardiaca (impressio cardiaca).
Aceasta este comuna ambilor plamani, Find mai
adanca la cel stang datorita pozitiei inimii.
Impresiunea cardiaca a plamanului stang este
lasata de fetele sterno- costala ?i pulmonara ale
ventriculului i atriului stang, precum i de conul
veriebraiis
L
<?
pulmonale
Sanjul v cave
nferiocire rgo
inferior
Facie:
diaphragmat
icci
Basis pulmonis
Impressi
o cardiac
a
Fissura-/^
obiiqua
Santul v. azygos
A pulmonatis dextra
Apex pulmonis
Bronchus
Rssura
obiiqua.
dexter
Santul a.subciavii
Pars
vertebral is
v brachiopui monales itul
dextra.
efalicestingi -Santul
arcului aortic
Hiius
pulmonis
Margo
anterior
"'Pleura
medos trial is
Lig
. pulmonale
incisurti
caidiaca
Lingula
Basis pulmonis -Facies
dlafragmatica
inferior
VARFUL
PLAMANULUI
(apex
pulmonis) este rotunjit, departed cu 3-4 cm
prima coasta i extremitatea sternala a claviculei, fapt care permite auscultatia lui m fosa
supraclavicular! La varf, are loc cel mai frecvent debutul TBC pulmonar, datorita rigiditatii
orificiului superior al toracelui i hipoventilatiei consecutive. Leziunile nodulare aparute aici
(nodulii Simion-Abricosov sau "semintele
ftiziei") pot ramane Tn stare latenta ani de zile
sau se extind la restul plamanului. Raporturile
varfului pulmonului sunt mediate de cupula
pleurala care il acopera (v. cupula pleurala).
Dintre organele cu care vine in raport, unele pot
lasa anturi (trunchiul brahiocefalic i v.
brahiocefalica dreapta ia pulmonul drept, a.
subclavie stanga i v, brahiocefalica stanga la
pulmonul stang).
A pulmonafis
Bronchus , principalis sinister Nodi -;_ lymphatici
bronchopulmo nales
V pulmonaiis inferior
sinistra. r>- 5antui
aortei-^ W' de see nd f?antul esofagului
MARGIN!-A ANTERIOARA
(margo
anterior) este subtire se proiecteaza pe pe- retele
anterior al toracelui (v. proiectia pleurei ?i
pulmonilor). La pulmonul stang, pe aceasta margjne
in dreptul cartilajului coastei 4 se afla incizura
cardiaca a plamanului stang (inci- zura cardiaca
pulmonis sinistri), care mare?te anterior impresiunea
cardiaca. Inferior de incizura se gaseste o lama de
tesut: pulmonar - lingula plamanului stang (lingula
pulmonis sinistri). Spre marginile lor anterioare, cei
doi plamani acopera partial pericardii!.
MARGINEA
INEERIOARA
(margo
inferior) delimiteaza fata diafragmatica, sepa- rand
-o de fetele mediala gi costala. Ea este mai groasa
medial, unde se intrerupe intre dia- fragrna i
pericard si mai subtire lateral, unde patrunde in
recesul costodiafragmatic.
ntre lobii superior i mijlociu se afla fisura orizontaia, iar intre acedia nivelul lor avand loc schimburile gazoase. Bronhia
principal! dreapta i stang! - se imp arte fiecare
cel inferior fisura oblica.
in bronhii lobare (bronchi lobares). Din bronhia
principal! dreapta se desprind bronhiile lobare
superioara i inferioara,
Bronhia lobara superioara dreapta
Pleura pulmonara patrunde in fisuri,
acoperind fetele care se privesc - fete interlobare
(facies interlobares). Datorita acestei dispozitii, in
inspiratie, lobul superior aiuneca in jos peste cel
inferior, ceea ce per- mite dilatarea varfului. Lobul
(superior
dexter)
inferior va aiuneca in jos i spre
posterior,
incatse desprinde de pe fata lateral! a bronhiei principale
baza sa co- respunda coborarii diafi'agmei. In drepte i se indreapta superior i lateral, patrunzand
pleurezii, fetele interlobare pot adera, fapt care in hil. La 1cm de originea sa se imparte in:bronhia
permite propagarea inflamatiei de la un lob la altul.
SEGMENT ATIA
PL AM ANULUI.
4
8
Segmentum apicale
Segmentum
Se gmentum
posterius
anterius
fonnat de 1a.
Segmentum
Segmentum
apicale
laterale
Segmentum
apicale
Bronhi e
Vena
Artera
Segmentum
mediale
interior spre
exterior din trei
Segmentum basale
posterius
Segmentum basale
anterius
pulmonare
5
1
LOBULII
PULMONARI
reprezinta
unitatile structurale i functionale care alcatuiesc
segmentele pulmonare. Forma lobu- lilor
superficiali este piramidala, cu varful corespunzand bronhiolei i cu baza pe suprafata
pulmonului. Lobulii profunzi sunt mai mici, i au
forma mai neregulata. Intre lobuli se gasesc
septurile interlobulare, ale caror fibre conjunctive
patrund in stratul sub pleural. In aceste septuri se
gasesc vase limfatice i colectoare venoase
tributare w. pulmonare. In lobul, bronhiola se mai
ramifica de cateva ori. ultima ramificatie luand
numele de bronhiola terminals (bronchiolus
terminalis). Acestea se ramifica in bronhiole
respiratorii (bronhioli respiratorii), ai caror pereti
sunt partial alveolizati. In continuare, bronhiolele
respiratorii se ramifica in 2-11 canale alveola re
(ductulii alveolares), care distal au fiecare oparte
mai dilatata numita atriu (atrium). Prin atriu,
canalele alveolare se descbid in saci alveolar!
(sacculi alveolares). Peretii canalelor alveolare
i ai sacilor alveolari prezinta
A.Pul monaiis
alveo- lele pulmonare (alveoli
pulmonis).
Bronhiola
respiratorie impreuna cu canalele alveolare,
sacii alveolari i alveolele derivate din el
formeaza lobului pulmonar primar (lobulus
pulmonaris primaris). Mai multi lobuli primari
se grupeaza formand un lobul pulmonar secundar (lobulus pulmonaris secundarius).
Bronchus
A.Bronchialis
aris
Fig. 33 Structura microscopica a plamanului
celule pavimentoase. Glandele dimi- nua treptat dea lungul primelor generatii de bronhiole i dispar in
cele terminale. In afara epiteliului se gasesc fibre
elastice longitudinale dipuse in retea. Inflarnatia
mucoasei bronhiolare se numete broniolita i are
simptomatologie i evolutie mai grave decat
bronska propriu-zisa, putand duce la moarte prin
asfixie. Tunica muscular! este bine repre- zentata
sub forma a doua benzi elicoidale, diminuand spre
VASCIJLARIZATIA $1
INERVATIA PLAMANILOR
VASCULARIZATIA
FUNCTIO
rior
R.Postsrior R. Posterior
R. Anterior
descendens ascenders
ascendens
aP
R Apical is
A.Pulmanaiis sinistra
R.Anterior
R.R.
Apicalts
A nterior
a
R.Fbsterior
seen dens
descendens
R. Anterior
descendens
ars ha satis
R.Lobii medii
R. Lateralis R Medial
is
R.Apicali s Pars ba
satis
R.Basahs anterior- R. Basal
is lateralis
superior
R.Ba satis
anterior
R. Basalt's _ lateralis
R.Ba salts
mediali s
R.Ba sal is
a
1. V.pulmonalis sup. dextra; 2. R. apicalis; 3. Pars inlrasegmentalis; 4. Pars infrasegmentalis; 5. R. anterior; 6. Pars
intrasegmentalis; 7. Pars infrasegmentalis; 8. R. posterior;
9. Pars intralobaris; 10. Pars infralobaris; 11. R. lobi medii;
12. Pars lateralis; 13. Pars medialis; 14. V pulmonalis inf.
dextra; 15. R. apicalis; 16. Pars infrasegmentalis; 17. Pars
infrasegmentalis; 18. V. basalis communis; 19. V. basalts superior; 20. R. basalis anterior; 21. Pars intersegmentalis;
22. Pars in trasegmen talis; 23. V. basalis inferior; 24. Vv.
pulmonales dextrae; 25. Vv. pulmonales sinistrae; 26. V.
pulmonalis sup. sinistra; 27. R. aptcoposterior; 28. Pars
intrasegmentalis; 29. Pars infrasegmentalis; 30. R. anterior;
31. Pars intrasegmentalis; 32. Pars infrasegmentalis; 33. R.
linguaris; 34. Pars superior; 35. Pars inferior; 36. V. pulmonalis inf. sinistra; 37. R. apicalis; 38. Pars intrasegmentalis;
39. Pars infrasegmentalis; 40. V. basalis communis; 41. V.
basalis superior; 42. R. basalis anterior; 43. Pars intrasegmentalis; 44. Pars infrasegmentalis; 45. V. basalis inferior
superioara stanga (v. pulmonalis superior sinistra). Primele doua ramuri provin din
VASCULARIZATIA NUTRITIVA - a
plamanului apartine marii circulatii. Sangele
oxigenat este adus prin rr, bron^ice (rami
Arcus aortas
Nodi
lymphatici
sinistri
bronhiilor mari se
gasesc
Fig. 36 Drenajul limfatic alpldmdnilor
inf er tores
vegetative patrund in puimoni formand plexuri secundare dea lungul arborelui bronic sau de-a lungul
vendor pulmonare. Din plexurile peribronice se
formeaza un plex submucos. Pe aceasta cale,
ajung la muscula- tura broniilor fibre
postganglionare efectoare, iar pe de alta parte
pleaca de la mucoasa broniilor i de la
alveolele pulmonare fibre senzitive. Acestea din
urma au rol in declanarea tusei precum i in
semnalarea modificarilor de volum alveolar,
necesare reglarii respiratiei. In alveolele
pulmonare s-au descris baioreceptori, dintre care
unii se descarca lent la grade scazute de
distensie al- veolara, iar altii rapid la distensie
fortata. De-a lungul broniilor, se gasesc
ganglioni vegeta- tivi in care se poate realiza
sinapsa intre neuronul pre- i postganglionar.
Stimularea
nervului
vag
produce
bronhodilatatie, vasodilatatie i hipersecretia
glandelor bron^ice, Stimularea simpaticului are
efecte inverse.
PLEURA
(pleura)
Pleura este
membrana seroasa
care
captuete
peretii
cavitatii
toracice i acopera
pulmonii, fiind astfel
formata din doua
foite:
pleura
parietala i pleura
pulmonara.
Intre
cele doua foite se
afla
cavitatea
pleurala.
PLEURA
PULMONARA
(pleura pulmonalis)
este subtire, lucioasa
i lasa sa se vada
prin
transparent
bazele
lobulilor
pulmo- nari. Ea
adera la pulmoni
prin fibrele conjunctive ale septurilor
interlobulare, care
patrund in stratul ei
profixnd.
Pleura
pulmonara
patrunde in fisurile
interlobare,
permitand
astfel
alunecarea
lobilor
intre ei. Superior de
hil
ea
acopera
pulmonul de la stern
la coloana vertebrala. In dreptul
hilului ea se reflects
pe
pleura
mediastinala,
formand o teaca ce
inconjura
partea
laterala a pediculului
pulmonar. Inferior
de hil, linia de
Pleura parktatis
Pleura
visctiraiis
reflexie se continua
cu lig. pulmonar (lig.
pulmonale). Acesta
este triun- ghiular,
dispus sagital intre
fata mediala a pulmonului i marginea
laterala a esofagului.
V aril: i sail se
gasete in dreptul
hilului, iar baza la
diafragma pe care se
poate insera. El este
format din doua
foite, una anterioara
i mediala, iar alta
posterioara,
i
laterala. Pentru a
evidentia
lig.
pulmonar
este
necesar ca pulmonul sii fie tras lateral
i putin posterior
(fig, 37).
mediastinala. Pleura
costala
(pleura
costalis) este groasa
si captuete in sens
antero-posterior:
sternul, m. transvers
toracic, va- seie
toracice
interne,
cartilajele
costale,
coas- tele i spatiile
intercostale,
simpaticul toracic,
ligg. costoveitebrale
anterioare ajunge pe
laturile
copurilor
vertebrale, de unde
se continua anterior
cu
pleura
mediastinala. Intre
pleura costala i
pereteie toracic se
interpune
fascia
endotoracica (fascia
endothoracica).
Lig. pulmonale
Fig. 37 Pleura
PLEURA
PARIETALA (pleura
parietalis)
captuete
peretii
cavitatii
toracice,
avand trei portiuni:
costala,
diafragmatica
i
Aceasta captu?ete
cutia
toracica,
continuandu-se
posterior i superior
cu lama prevertebrala a fasciei
cervicale, in dreptul
cupulei pleurale cu
membrana
suprapleurala,
iar
inferior la nivelul
diafragmei cu fascia
frenicopleurala
(fascia
phrenicopleuralis).
Insertiile diafragmei
separa
fascia
endotoracica
de
fascia
endoabdominala.
Prezenta ei permite
decolarea
cu
uurinta a pleurei
parietale, in special
la nivelul spatiilor
intercostale.
Fata
pleurei costale care
vine in contact cu
pleura
pulmonara
este lucioasa i
umezita de lichidul
pleural.
Pleura
diafragmatica
(pleura
diaphragmatica)
mult mai subtire,
invelete
hemidiafragma
eorespunzatoare cu
.
exceptia
partii
ocupate de pericard.
Ea ade- ra la
diafragma in special
in dreptul centrului
frenic, Lateral se
continua cu pleura
costala, iar medial cu
pleura mediastinala,
de-a lungul insertiei
pericardului fibres
pe dia- fragma.
Pleura mediastinala
(pleura
mediastinalis)
limiteaza lateral
mediastinul, fiind
uor decolabila de
organele acestuia,
datorita interpunerii unui strat
de tesut con- junctiv
lax. In dreapta ea
acopera pericardul,
partea superioara a
ve- nei cave
superioare, v.
brahiocefa- iica
dreapta, trunchiul
arterial
brahiocefalic, n. vag
drept, traheea,
esofagul i partea
terminals a v
median, ea acopera
pe- ricardul, aorta
ascendent!,
v.
brahiocefalica
stanga, arcul aortic,
a. subelavie stanga,
a. carotid! comuna
stanga, v. intercostal!
superioa- ra stanga,
canalul toracic, aorta
descendenta
i
esofagul.
Intre
pericard si pleura
mediastinala stanga
coboara n. frenic
stang insotit de
vasele
pericardofrenice. La cadavru
se
pot
intalni
freevent
aderente
pleuro-pericardice,
us
La trecerea
de pe un perete pe
altul, intre diferitele
parti ale pleurei
parietale se formeaza
fimduri
de
sac
numite recesuri pleurale
(recessus
pleurales). Astfel, in
partea anterioara a
toracelui,
intre
pleura costal! i cea
mediastinala
se
formeaza
recesul
costomediastinal
(recessus
costomediastinalis), iar inferior,
intre pleura costala
i cea diafragmatica
recesul
costodiafra gm atic
costodiaphragmaticus). La
patrupe- de, din
cauza aezarii mai
profunde a cordului,
cele doua recesuri
costomediastinale se
pot atinge anterior,
acoperind cordul. La
om, cor- dul este
aezat superficial,
incat
cele
doua
recesuri
vin
in
contact numai la
partea su- perioara a
toracelui
(vezi
proiectia organelor
toracelui).
Pe
varfiil
pulmonului, pleura
costala se continua
cu cea mediastinala,
formand
cupula
pleurei
(cupula
pleurae). Acesta este
singurul loc in care
pleura se muleaza
compiet pe suprafata
organului.
Cupula
pleurei este intarita
de
membrana
suprapleural! (membrana suprapleuralis)
care se prinde pe
proce- sul transvers
al vertebrei C7 si pe
marginea medial! a
primei coaste. Intre
fasciculele sale de
origine se afla gg.
stelat, iar anterior de
acesta a. vertebral!.
Din
m.
scalen
mijlociu
se
desprinde in, scalen
minim (m. scalenus
minimus), care are
originea pe procesele
transverse
ale
vertebrelor Ce-C7 i
se insera pe cupula
i pe prima coasta.
Formatiunile musculare si fxbroase
descrise au rolul de
aparat suspensor al
pleurei.
In
tratamentul
chirurgical al TBC
pulmonar, pentru a
se pune in repaus
pulmonul
se
procedeaza
la
sectionarea
lor
(apicoliza).
In special in
dreapta
cupula
pleurei patrunde in
regiunea
gatului
ajungand anterior ia
1 - 2 cm superior de
extremitatea mediala
a
claviculei;
posterior, de regula
nu depaete prima
coasta.
Astfel,
ea
intra in raport cu
partea
supraclaviculara
a
plexului brahial i in
special cu ramurile
anterioare ale nn. Cg
- Tj, fapt care
explica iradierea in
brat a durerilor in
cazul inflamatiilor
pleurale la acest
nivel. Lateral de
cupula se gasesc
mm.
scaleni
i
marginea mediala a
primei coaste, iar
medial esofagul, traheea
i
partea
interscalenica
a
arterei subclavii din
care se desprind aa.
toracica interna i
intercostala suprema.
Anterior, cupula este
in raport cu vasele
subclaviculare i cu
mm. sca- leni.
Intre
cele
doua foite pleurale
se afla un spatiu
virtual - cavitatea
pleurala
(cavum
pleurae).
Acesta
confine o lama fina
de lichid numit
lichid
pleural.
Cavitatea pleurala se
in- tinde i intre
lobii pulmonari i in
recesuri. Presiunea
negativa i prezenta
lichidului pleural fac
ca cele doua foite sa
fie aderente i sa
alunece
una
pe
cealalta, in timpul
micarilor
respiratorii.
In
inflamatii
suprafetele cu care
ele vin in contact
devin rugoase. In
aceste ca- zuri la
palp
are
i
auscultatie se percep
freca- turi, iar ia
percutie matitate, In
cazul aderen- telor
pleurale
partiale
(sinechii), cavitatea
pleurala
este
compartimentata.
Pleura
pulmonara
poate stabili prin
intermediul acestor
aderente
contacte
puternice cu perefii
toracici, ceea ce
antreneaza dupa sine
jena in respiratie. De
asemenea,
in
condifii patologice,
cavitatea
pleurala
poate deveni reala
prin acumulare de
sange (hemotorax),
puroi
(piotorax),
lichid (hidrotorax)
sau
aer
(pneumotorax). Daca
li- chidul patoiogic
se acumuleaza lent,
te din pulmon.
Pleura este
irigata de ramuri din
aa.
bronice,
intercostale, toracica
interna,
musculofrenica.
Venele sunt tributare
v. azygos. Drenajul
limfatic ai pleurei
visceraie
a
fost
expus la pulmoni. in
ce privete pleura
parietala,
aceasta
dreneaza limfa in gg.
parie- tali toracici.
Inervatia
pleurei
visceraie provine din
aceleai surse ca i
ale
pulmonului.
Pleura
parietala
primete nervi in
raport cu partea de
perete
careia
ii
corespunde. Astfei,
pleura
costa.a
primejte ramuri din
nn. intercostali i
din
simpaticul
toracic,
pleura
mediastinala din nn.
vagi,
frenici,
intercostali,
din
plexul cardiac i din
cel aortic, iar pleura
diafragmatica
din
nn.
frenici
i
intercostali. Cupula
pleurala este inervata
de ramuri din nn,
frenici inferiori, din
ramurile anterioare
Cg-Ti,
din
simpaticul toracic i
din plexul simpatic
din jural a. subclavii.
Spre deosebire de
pleura viscerala, cea
parietala reprezinta
un
vast
camp
reflexogen.
De
aceea, excitarea sa
brutala
in
traumatisme
sau
punctii
pleurale
poate
constitui
punctul de pie- care
ail unor reflexe
ocogene.
PROIECTIA
PLEUREI 1
PLAMANILOR
PE PERETELE
TORACIC
Regiunile
pleuropulmonare se
gasesc de o parte i
de
alta
a
mediastinului i in
fieca- re se afla
plamanul si pleura
respective.
Peretii
sunt
urmatorii:
superior
este
deschis, existand la
Topografia
toraco-pleuropulmonara, prin care
se intelege proiectia
pleurei
i
a
plamanului
pe
peretele
toracic,
necesita o buna
cunoatere deoarece
este
de
mare
importanta
in
practica medicala.
Ea confera date
despre
pozifia
organelor, marime,
deplasare, existenta
de lichid, prezenta
zgomotelor normale
i pa- tologice. De
asemenea, permite
localizarea exacta a
Pentru
proiectia organelor
toracice
sau
a
recesurilor pleurale
pe peretele toracelui
se folosesc reperele
osoase precum i
urmatoa- rele linii de
referinta,
conventionale, de la
ni- velul toracelui:
linia mediana
anterioara
(Linea mediana anterior);
linia steraala.
(Linea
sternalis), care
este verticala
ce corespunde
marginii
laterale
a
sternului;
linia
parasternal a
(Linea
parasternalis),
ce
trece
vertical
la
distanta egala
intre
linia
steraala
i
medioclavicul
ara;
linia
medioclavicul
ara
(Linea
medioclavicularis), sau
verticala
ce
trece
prin
jumatatea
claviculei;
linia
matnelonara
(Linea
mamillaris),
inexact
suprapusa
liniei
medioclavicuiare;
linia axilara
anterioara
(Linea
axillaris
anterior), ce
corespunde
plicii axilare
anterioare;
linia axilara
medie (Linea
axillaris media),
care
trece vertical
prin
varful
axi- lei;
linia axilara
posterioara
(Linea axilaris
posterior), ce
corespunde
plicii axilare
posterioare;
linia scapulara
(Linea
scapularis),
sau verticala
ce trece prin
varful
scapulei;
linia
paravertebrala
(Linea
paravertebralis), care
radiologic
corespunde
varfului
apofizelor
transverse,
sau verticala
ce trece la
jumatatea
distantei
dintre
linia
scapulara i
linia mediana
posterioara;
linia mediana
posterioara
(Linea mediana posterior),
ce corespunde
proce- selor
spinoase, in
general,
Linia de proiectie a
recesului costomediastinal drept
incepe de la
articulatia
stemoclaviculara
dreapta, depaete
lini
Piamini*
rea
Fie at
proiectiei
Rssura
hdrison
tab's
Rssura'
Fig. 39 Proiectiaplamdnului p a pleurei pe hemitoracele
drept
obliqua
IV-a articulatie sternocondrala stanga. Din acest punct se abate spre stanga, gasindu-se in al V-lea spatiu
intercostal stang la 1 cm de stem, iar in al Vl-lea la cca. 2 cm de stern. De la al VH-lea cartilaj costal
stang in- cepe linia de proiectie a recesului costodiafragmatic stang, care are aceleaji repere ca i cel
drept. Astfel recesul costomediastinal stang des- crie o curba concava medial, intre a IV-a articulatie
sternocostala i al VII-lea cartilaj costal numita incizura cardiaca, (fig. 39,40).
Proiectia marginii anterioa- re a pulmonilor corespunde in inspiratie celei a receselor costomediastinale, pe cand in expiratie, intre pulmon i reces exista un spatiu de 1,5 cm. Marginea inferioara a
pulmonilor ocupa in mult mai mica masura recesul costodiafragmatic, diferenta de spatiu fiind de 3 cm
in inspiratie i de 9 cm in expiratie.
Cupula
pfeurae
Apex
pulmonis
Lobus
superior
Ft ssura
ottiqua
lobus
S apicoposterius S apicjale
S basale anterius S
basale lateral e S
basale posterius
S apieale
S posterior
S faasafe laterals
S basale mediate
S medialis
S, apieale
Dreapta
lateralis
anterius
S basale anterius
Stanga
Anterior
Fig. 42 Proiectia segmentelor bronhopulmonare pe peretele anterior p lateral al toracelui
' - posterius
.MEDIASTINUL
(mediastinum)
In ceea ce privete grosimea mediastinului, acesta create catre paitea inferioara unde se
afla cordul. Ea ramane mica posterior de cord,
unde mediastinul prezinta o zona de gro- sime
mijlocie.
V. thyreoidea imaN
V. brachio
cephalic
dextra
Thymus
Cavum
pleurae
sinister
i posterior.
Mediastinul superior (mediastinum superius) se
l
N.
phrenicus
ctim, vasa
A. caratis communis
sinistra
. et YY.tboracicae internae
fiVra
-- - -y
V. intercostalis superior
dextra
dexter
sympathicus
hemiazygo
s
accessoria
l
' p eric
^runcus sympa
thicus sinister
dexttde
V. cava superior
Trathe a
N.vagus dexter azygos
Esophagus Ductus
thoracicus vXj Bimo dexter
rcul
'gh
A. pulmonalis sinistraYJVrt
N. vagus sinister
Bronchus principalis sinister
Aorta descehden
v, hemiazigos accessona'
Pul mo sinister
Truncus sympathi cus sinister
Truncu
sympathi
Oesophagus
cus
cava su
perior
Orta
ascenders
Radix ,
V. azygos
aortic
cu
pulmonis
N spicmchnicus
major
Co
r
Aorla
desconciei
Diaphragm
Mediastinul
anterior
(mediastinum
anterius) este cuprins intre corpul steraului i
pericard. Intre unghiul sternal i perechea a 4-a
de cartilaje costale el este foarte ingust datorita
apropierii celor doua recesuri pleurale
costomediastinale care la copil pot ft chiar suprapuse unul altuia. In (esutul conjunctiv lax
care umple mediastinul anterior se gasesc ligamentele sternopericardice, 2-3 ganglioni
limfatici i mici ramuri mediastinale ale arterei
toracice interne.
dexttve
sterioara a diafragmei, care este mult incli- nata inferior in aceasta treime posterioara. Dispozitia diaffagmei face ca
inaltimea medi- astinului posterior sa corespunda la toata in- tinderea ultimelor vertebre toracice. in
medi- astinul posterior se gasesc: esofagul, aorta descendenta toracica, venele azygos i hemiazygos,
Pericardium
thoracicae intern ae
_ 'iTT-jCvyg.^ ____________
Raporturile viscerale in interiorul me- diastinului sunt evidentiate pe figurile subschematice 4-9
unde se poate distinge aezarea spatiala a tuturor elementelor com- ponente.
TIMUSUL
(thimus)
phrenicus cum
vasa pericardiacophrenic ae dextern
'/Yp^'r^^Sinus ob(iquus
pericardii
N. vagus sinister
Pulmp dexter
Esophagus N. vagus dexter
-Ductus thoracic us
Pul mo sinister -
Trachea
intestinului branchial
- viitorul faringe - i
Fig. 50 Seciitme transversala prin mediastin la nivelul vertebral T? (schema)
GENERALITATI:
0RIG1NE EM-
Recent datele privind marimea i greutatea timusului la adulti i batrani sunt puse la
indoiala. Din cercetarea timusului la decedati
accidental prin traumatisme, deci la indivizi fara
afectiuni patologice, s-a constatat ca dimensiunile i greutatea organului sunt mai mari
decat cele clasice (prezentate mai sus) obtinute
pe bolnavi decedati in spital in urma afectiunilor
patologice. Acest fapt sugereaza persistenta unei
e
lui
toracic
Cercetarile
experimentale
au aratat ca la obolanii nou-nascuti timectomia
este ur- mata de depletia limfocitelor T in
corticala lo- bulilor timusului, de atrofia
Fig. 52 Timusul de diverse origini
organelor limfoide timodependente i de
Imunoiogic timusul este un organ limfoid - dar limfopenie cu scaderea reactiilor de aparare
limfocitele de un anumit tip pe care le produce imuna i chiar moartedupa 4-5 luni de la
(limfocite T, celule T, timocite), care constituie cea
mai mare parte
timectomie. Se crede ca atrofia organelor limfoide periferice sau se- cundare (timodependete) este
consecinta lipsei unui factor umoral care in mod normal stimuleaza dezvoltarea tesuturilor limfoide.
Timectomia la animalele adulte nu este urmata de efecte atat de pronuntate ca la cele tinere.
In rejectia grefei de tesuturi straine, ti- mocitele T patrund in transplant i prin actiu- ne local!
distixig celulele tesutului transplantat
Trachea
_
A. carotis communis dextra
A, carotis communis sinistra
Truncus brachiocephalicus A.
subclavia dextra
race
V. subclavia dextra
om
in
retrosternal
V.cava
mari, trahee
superior
nivel esteA.
AEZARE $1
Pericardium
Fig. 55 Thymus
V brachiocephalica
sinistra
Thymus
Lobus dexter
Pulmo
sinister
citelor este mai mica decat in corticala. Medulara prezinta ca formatiuni microscopice caracteristice corpusculii Hassal, proveniti din
celule epitelioreticulare i care cresc numeric in
mvolutia timusului. Rolul corpusculilor Hassal
este inca neprecizat.
V ASCULARIZATIE. Timusul este vascularizat
Trdched
A. carotis
A, subclavia
interna
sinistra
V brachiocephct
lica
dextrd
brachiocsphalic
Truncus
_V. brachiocephalica
sinistra
Vv. pericardo
frenice
Vv. siaa. timice:
N, phrenicus
N. phrenicus
Ttymus
INERVATIE. Nervii
timusului vin de la organ pe
calea vaselor i sunt ramuri
din nervul vag, nervul frenic,
rareori din nervul
laringeu recurent i ramuri din
ansa cervicala (ansa
hipoglosului) care ar fi fibre
simpatice ca i cele din nervul
frenic. Nervii intra in organ pe
fata posterioara (Cordier i
Coulouma 1933)
.IMIMA 1
PERICARDUL
. . Sinus venos
prupitiv
Atnu
Vena precarclihalaArcuri arterial aortice
cardmaia cornund
Vena posicardinala
Vena ombilicala
A ombilicala
Cordon ombrlicai
Bulbus cordis
Ventriculul
primitiv
Vena vitelin a
Vilozrtdti coriaie
Notocord
Somatopleui
endocardf'c
Olule
miocardoepicardice
* Intestin anterior
,intraembrionar
11 Tubi endocardici pe
A&rt vtntrale
By i bus
cordi s
Cwum
inus pericar
\ venosus
^
Fig. mi",
62 Etape
succesive
Ventricu-/
.' N ius
/ I- -i \ ale dezvoltarii
,cordului
prsmitivum \
v,
// dii
;:.Jr1
Ventricuius
Bui bus 58
cordis
/ Mr
..if N
Trunous ...
arteriosus
s
buiimntri~
cuiaris
Atrium
andprimordial
forma de "U" cu concavitatea anterior i la dreapta, iar apoi
In etapa care urmeaza cordul
forma literei "S" cordul sigmoid (cor
(cor primordiale) nu se dezvolta uniform, ci
sigmoideum) cu atriul situat posterior de
bulbul cordului i ventriculul prezinta un ritm
ventricul (vezi fig. 62).
mai rapid de cretere in lungime fata de
celelalte eavitati ale sale. Ca urmare, el nu mai
ramane rectiliniu, ci se curbeaza, mai intai lu-
iprimiti-, >
Vus i
Sulcu
pararea la aceste vertebrate este in- completa, sangele
Sinus
vsnosus
SEPTAREA CORDELL!I
A-
Atrium
dextrum
Atrium
sinistrum
Canalis
atrioventriculaiis
Ventriculus
primitivus
dexter
Ventriculus
Fig. 64 Dezvoltarea
corduluiinterventriculare
- Embrion umart de 6 primitivus
mm Septum
sinister
(cord
secponat)
(pars
muscularis)
Truncus arteriosus
Stjieus
interventricular is interior
eptum primum
Septum
secundum
Ostium
sinuatriale
Foramen
secundum
Septum
intermedium M
Foramen
in terven triculare
Ventricalt
Septum
rnterven triculare
dexter ___________^
Ventnculus sinister
NS
Septum
spurlum
e
p
t
u
-Septum secundum
Septum primum*
Foramen
ovale
inter-
Crista terminalfs
m
Foramen ovale
Crista terminalis
1
0
1
Valvula dreapto si Valvula v.cave inferioare Sting'S a sinusului
venos Valvula sinusutui coronar
fVentricuius
sinister
ventriculare
j^memfiranacea M rif-Pars muscular is
.
(urechiuje).
Circulajia sangelui in
trunchiul pulmonar
1
0
3
Septum intermedium
Foramen
interventriculare
Septum
interventriculare
(pars muscularis)
Fig. 66 - 2. Bulbtts cordis - partea proximala
(formarea septului spiral
muchiului cardiac. El este aezat sub endocard i incepe sa bata ritmic din saptamana a
lV-a.
)
Aorta
Truneus__
pulmonalis
Septum bulbar
Septum
intermedium
pnilere ma:
;terior dextra mare decat factorii genetici Valvula
in determinismul acestor Isemilunaris
anomalii.
Fig. 67
Valvula_
_
semilunari
s anterior
Valvula
Septarea semilunari
trunchiului
s
arterial
Dintre anomaliile de
us pulmonaris).
aezarii cordului in torace - cu varful oriental spre dreapta. Se consider!
ca este determinate de inversarea capetelor tubului
cardiac primi- tiv, in cursul etapelor initiate ale
organogene- zei. Ea se poate insoti de situs
Dupa
individualizarea
ostiilor
inversus partial sau
total.
atrioven- triculare, prin formarea septului
De asemenea,
dextrocardia se
intermediar, din mezenchim se diferentiaza
valvele tricuspid! i mitral! sau dicuspida,
legate prin cor- daje tendinoase de muchii
papilari la nivelul ostiilor arteriale prin
septarea trunchiului arterial de catre septul.
uneori de
TRANSPOZITIA
sterior
sinistr
Valvula
semilunaris
anterior
sinistra posterior
semilunaris
Valvula
anterior
dextra
1
0
5
vj V/,
u
Tr uncus
pulmanalr s
Truncus
Truncus
arteriosus
Defect
septal
interventricular
Defect
,,
putmonah
s
septa!
interventricular
TENTA GAURII
OVALE (FORAMEN OVALE), prin lipsa de fuziune a septului prim cu septul secund. in cca. 25% din
cazuri persists un foramen ovale de dimensiuni mici (sub 1cm 2) fara tulburari circulatorii. Daca orificiul
este mai mare se realizeaza pntul stanga- dreapta, cand sangele din atriul stang - unde presiunea este mai
mare trece in atriul drept, determinand in final hipertrofia inimii drepte, cianoza i intarzieri de cretere
Persistent a foramen
la copii. Aceste defecte de sept interatrial se pot insoti de transpozitia arterelor mari sau de stenoza
trunchiului pulmonar. Mai grava este PERSIS- TENTA LUI FORAMEN PR 1 MEM in care septul
interatrial aproape lipsejte, iar tulburari- le circulatorii mari pun viata in pericol.
DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR este mult mai rar intalnit decat cel interatrial.
Este situat in partea membra- noasa a septului interventricular i poate fi de forma i marimi diferite.
Sangele trece din ventriculul stang in cel drept, suprasolicitand inima dreapta, care dupa faza de
hipertrofie cedeaza. De regula cianoza lipsesjte in aceasta anomalie.
3. ATREZiE AORTIC A
O alta categoric de anomalii congeni- tale ale cordului sunt cele ale ostiilor atrioventriculare i
arteriale. Ele sunt de tipul atreziilor (lipsa de dezvoltare) sau stenoze orificiale ca: ATREZIA DE
TRICUSPIDA, ATREZIA DE MITRAL A, STENOZA AORTICA i STENOZA PULMONARA valvulara sau infundibulara.
Deseori
1
0
7
Astazi, cele mai multe dintre anomaliile congenitale ale cordului beneficiaza de trata- rnent
chirurgical. De aceea diagnosticarea lor in timp util i dirijarea bolnavilor spre centrele de chirurgie
cardiovasculara este o datorie im- portanta a oricarui medic.
(cor)
trei planuri ale spatiului. Inima poate fi deplasata la
dreapta
(dextrocardie)
sau
la
stanga
(sinistroeardie).
Cordul este un organ musculo-cavitar, cu
rol de pompa aspiro-respingatoare a san- gelui. El
este format din patru cavitati: doua superioare atriile (drept i stang) cu rol de aspirare a sangelui
adus prin cele doua vene cave, i prin cele patru w.
pulmonare i doua inferioare - ventriculele (drept
i stang) cu rol de a pompa sangele in arterele
micii gi marii circulatii.
CONFIGURATIA EXTERIOARA
CONFIGURATIA INTERIOARA A
INIMII
11
2
11
3
pulmandis
Lurtulae valvularum
semilunartum
supraventricuCrista
Valva trunci .
pulmonctlis
Infundibulum
Cusph posterior
Cuspis seplahs.
Trabecula
septomarginaiis
Cuspis anterior
M, Papillaris an tetior
in atriui drept se deschid cele doua vene cave: vena cava superioara prin ostial v. cave
superioare (ostium venae cavae superior), iar
inferior v. cava inferioara prin ostial v. cave
inferioare (ostium venae cavae inferioris).
Ostiul v. cave inferioare este prevazut de obicei
de valvula v. cave inferioare (valvula venae
inferioris), rudimentara, concava superior, care
inchide incomplet orificiul. Valvula insai poate
prezenta numeroase orificii. Lipsa valvulei la
orificiile venei cave permit staza retrograda in
cazurile in care pre- siunea in atriui drept este
crescuta.
laris
ratrial. Pe acesta se gasete o zona subtiata i denivelata numita CO2 a sangelui din atriui stang create, ceea ce duce
fosa ovala (fossa ovalis). Aceasta este marginita la cianozarea extremitatilor 51 a mucoaselor.
anterior de o proemi- nenta denumita limbul fosei
ovale (limbus fossae ovalis). Cornul inferior al
acestuia se continua cu valvula v. cave inferioare.
Intre ostiul v. cave inferioare i ostiul atrioventricular drept se deschid venele mici ale inimii prin
In partea antero-mediala a atriului se alia ostiul atrioventricular drept,
orificiile vendor mici (foramina venarum
Intre ostiul v. cave inferioare i cel atrioventricular
minimarum). In circa 20% din cazuri (Braus) in
drept se gasegte ostiul simisului coronar prevazut
septul interatrial poate persista gaura ovala
cu o valvula incompleta - valvula sinusului co(foramen ovale), dar aceasta poate sa nu duca
ronar (valvula sinus coronarii). Orificiul sinusului
coronar poate fi folosit ca reper pentm localizarea
nodului atrioventricular. Acesta corespunde
triunghiului delimitat de valvula sinusului coronar,
ostiul atrioventricular drept i 0 banda conjunctiva
la tulburari im- portante datorita dimensiunilor care le unete, numita tendonul Todaro.
mici ale orificiuiui, ceea ce nu permite tre- cerea
Partea sinusala se deosebegte de restul atriului prin
unei cantitati prea marl de san- ge. Daca defectul faptul ca peretii sai sunt netezi. Ea este insa
septal are dimen- siuni de 3 - 4 cm o cantitate cuprinsa intre ostiiie celor doua vene cave i este
apreci- abila de sange trace in atriu! drept, ceea ce separata de atriui propriu-zis prin creasta terminala.
duce la hi- pertrofia cordului drept. In paralel, Creasta terminala incepe din partea superioara a
inima stanga se poate atrofia In cazul In care septului interatrial, trec
presiunea in atriui drept crete, concentratia In
11
5
sunt mai groase i mai opace in centru decat la periferie. Insertia cuspidei septale delimiteaza cu insertia
cuspidei anterioare a ostiului atrioventricular stang, pe
septul
interventricular
membranes
septul
atrioventricular (septum atrioventricular). Inchiderea
ostiului atrioventricular drept se face prin alipirea
anterior i la dreapta ostiului v. cave superioa- re, apoi la dreapta
cuspidei
ostiului v. cave infertoare, terminandu-se la
Cusp! s
extremitatea dreapta a val- vulei acesteia.
anterioare i posterioare, aplicare lor pe cea septala.
Muchii papilari sunt orientati asemenea cuspidelor.
Astfel, de pe peretele anterior al ventriculului pleaca m.
papilar anterior (m. papillaris anterior), de pe cel
diafragmatic m. papilar posterior (m. papillaris
Ventriculul drept (ventriculus dexter) posterior), care poate lipsi, iar de pe sept mm. papilari
are forma piramida! triunghiulara, cu baza co- septali (mm. papillares septalis), mai mici, Frec-vent
respunzahd ostiului atrioventricular drept. cordajele tendinoase ale m papilar anterior se insera pe
Peretii sat anterior i inferior corespund fetelor cuspidele anterioara i posterioara, iar ale celui
sternocostala i diafragmatica iar cel stang posterior pe cuspidele posterioara i septala. Valva
septului interventricular. Ostiu! atrioventri- atrioventriculara permite curgerea sangelui in ventricul.
cular1 drept (ostium atrioventriculare dextrum) Mm. papilari i cordajele tendinoase ancoreaza
situat in plan frontal, privete uor spre stanga. cuspidele, impiedicandu-le sa se resfranga in atriu in
El este prevazut cu valvula atrioventriculara timpul sistolei ventriculare. M. papilar anterior este
dreapta
sau
v.
tricuspida
(valva legat de peretele septal prin trabecula septomarginala
atrioventricularis dextra - v. tricuspida- lis). La (trabecula septo- marginalis). Aceasta contine ramura
necropsii, in absenta unor leziuni val- vulare, dreapta a fasciculului atrioventricular. Se pare ca
ostiul strioventricular permite patrun- derea a trabecula septomarginala ar impiedica distensia
trei degete. Aceasta valva este formata din trei exagerata a ventriculului in diastola, de unde i numele
cuspide orientate asemenea peretilor. Astfel se de banda moderatoare. Ea se prelunge^te pe peretele
septal prin creasta su praventriculara (crista
descriu: cuspida anterioara (cuspis anterior),
supraventricularis), care ajunge pana la ostiul
care este mai intinsa, cuspida posterioara
trunchiului pulmo- nar. Trabecula septomarginala
(cuspis posterior) $i cuspida septala (cuspis
impreuna cu marginea libera a cuspidei. anterioare i
septalis). Cuspidele
Cuspis posterior
Ostium
atrioventriculare dex
trum
Ostium
a trioven trkularis
sini strum
Valva
bicuspidali s Cuspis
anterior
cu n. papilar anterior
A.Coronaria dextra
Valvula semilunaris
sinistra
Valvula semilunaris
dextra
Valva truei pul mono! is
uspis sept a I e
(valvula semiluna-
Valvula v. cavae
Valvula sinus
coronarii
Cuspis
medialis,
valvulae
tricuspidalis
Cuspis
posterior
Atrium sinistrum
ris sinistra). Fiecare valvula prezinta pe margi, Septum interatriale
nea libera cate un nodul -- nodulii valvulelor
semilunare (noduli valvularum semilunarium).
Zonele situate de o parte gi de alte a nodulilor
se numesc lunulele valvulelor semilunare
(lunulae valvulae semilunarium); ele sunt
subtiate uneori cu mici fisuri.Cuspis
Dupa Ewald
no-valvulae bicuspidalis
posterior
dulii, ca gi cei de la nivelul aortei, ar avea rolul
unor dinti de oprire, impiedicand alunecarea
valvulelor una pe cealalta gi asigurand astfel
mchiderea etanga a valvei In sistola ventriculara valvulele se apropie de peretii trunchiului
pulmonar, pe cand in diastola se apropie intre Chordae tendineae
ele, sangele umpland buzunarele care se
formeaza intre ele gi perete.
interventricular
V. pulmonalis sinistra
inferior
a intre orificiile din dreapta i cele din stanga este mai mare.
STRUCTURA INIMII
1
2
0
utendmoase.
deOSet)U S dci VSLI> ventricul are, valvele semilunare sunt 3co/5e/rt : e; c? ej'acioc.'arrf t i u i ^7 J-r aAr/a:/,^;
srzjsie:
<r/ts- /z/.v// r e/zZy/ &S
limita dintre atrii i ventricul. Planul ve.i:
inimii este mo hit $i nu fix . In sistola
X5J /Joarzi
grj ma s- ~
irf
verror-
Ostiile
atrioventriculare
aortice se gasesc in
acelai plan, pe cand
cel al trunchiu- lui
pulmonar este mai
JLig. aiteriosum
tricuspidales
Ventriculus dexter
Fig.
74
Cavitdtile
inimii
(vedere
postero-anterioara) 72
M.
Papillaris
anterior
M.
Septum interventriculare
V.
Pulmonalis
X Subclavia
simstra \
Trabeculae carneae
Papillaris
posterior
(pars membranacea)
Min.
A. Pu/monafe
sinistra
Auricula
sinistra
sinistra
sup
V. papilares
Cava superior
A. Pulmonalis dextra
V. Pulrnoraalis dextra superior
Auricula dextra
Mm.
pectinati
Septum interatriale
Ostiile
atrioventriculare i
aortice se gasesc in
acelaji plan, pe cand
cel al trunchiu- lui
pulmonar este mai
Fig. 74M,
Cavitatile inimii (vedere postero-anterioard)
M.Septum
Papillaris
anterior
interventriculare
V. Pulmonalis
Papillaris
posterior
Lig.
arteriosum
(pars
membranacea)
72
A. Pulmonalis
A.
Subclavia
sinistra
sinistra
sup sinistra
Auricula
sinistra
.Trigonurile fibroase (trigona fibrosa) sunt Trigonul drept se gasete intre ostiile
doi noduli fibroi, la batrani putand fi osificati. atrioventriculare i aortic pe cand cel stang intre
Atrium
dextrum
Auricula dextra
Ventriculus dexter
7
3
Trabeculae caraeae
Mm. papilares
7
3
Nodul
atrioventricular
AschoffTawara (nodus atrioventricularis AschofFTrawara) este situat in partea inferioara a. septului
interatrial, pe fata acestuia care privete spre
atriul drept. Pentru localizarea sa se folosete
triunghiul descris de Koch (v. configuratia
interioara a atriului drept). Parteasa posterioara
este subendocardica, pe cand cea anterioara este
mai profunda, acoperita de fibre musculare
atriale. Spre deosebire de nodul sinoatrial, artera
nodului atrioventricular este situata excentric, in
apropierea marginii sale posterioare, fapt care o
face mai vulnera- bila la stresurile reprezentate de
contractiile miocardice.
te nodul sinoatrial Keith-Flack (nodus sinuatrialis KeithFlack) care se prelungeste la stanga crestei
terminale. In conditii normale nodul sinoatrial
imprima frec- venta batailor inimii. La aceasta
contribuie atat pozitia pe care o are in organ cat i
vascularizatia i inervatia sa, Astfel, in centrul sau
se afla artera nodului sinoatrial, fapt care are
importanta in emiterea impulsurilor contractile. Sa aratat ca variatii ale presiunii i pulsatiilor in
aceasta artera due la modificari al freeventei
impulsurilor contractile. De aserne- nea, in
cazurile de moarte subita de origine cardiaca
aceasta artera poate fi aproape com- plet
obliterata. Influentele exercitate pe cale vasculara
asupra activitatii nodului se manifesto pentru
perioade scurte de timp. Pe de alta parte
activitatea acestuia este influentata i de nervii
vegetativi. Nodul sinoatrial este bo- gat inervat,
fund in raport de stransa vecinatate cu celulele
ganglionare parasimpati- ce care reprezinta al
doilea neuron pe calea fi- brelor vagale destinate
inimii. Influenta exer- citata pe aceasta cale se
exercita pe perioade mai lungi de timp. Dupa
cum se tie, nervii extrinseci nu au rol in
generarea stimulilor contractili, ci numai in
modelarea activitatii inimii in functie de
cerintele organismului. S-a semnalat de
asemenea capacitatea nodului de a elibera
mediatori colinergici, precum i sen- sibilitatea
sa deosebita la substantele adrener- gice din
circulatie,
7
3
7
3
VASCL LARIZATIA 1
INERVATIA INIMII
Ramura
interventriculara
anterioara
(ramus
interventricularis anterior) coboara in antul interventricular anterior
la dreapta venei omonime. Ea trece peste marginea dreapta la nivelul
incizurii varflilui inimii i se termina pe fata diafragmatica a
varflilui prin a$a zisa artera apexiana posterioara. Ramura
interventriculara anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului
stang i partea din ventriculul drept situata in apropierea antului
interventricular anterior. Lungimea colatera- lelor destinate
ventriculilor scade de sus in jos, dar diametrul lor ramane acelai,
fapt explica- bil prin aceea ca teritoriul irigat corespunde portiunilor
groase ale varflilui inimii. Dintre colateralele destinate ventriculului
stang, cea mai superioara este nurnita i artera diagonals a
ventriculului stang. Aceasta traverseaza oblic fata sternocostala a
ventriculului stang, indreptandu-se spre varfiil inimii. Piima dintre
colateralele ventriculului drept iriga conul pulmonar ei.
Ramura interventriculara anterioara fumizeaza de asemenea 7 - 1 5
Arcus aortae
-Truncus pulmonahs
V, cava superior
Aorta ascenclen
Auricula
dextra
coronaria
dextra
Apex cordis
Fig. 76 Vasele fetei sternocostale a inimii
76
trae
-V cordis magn
septului interventricular, trunchiul comun al
atrioventricular i parte din ramura stanga a acestuia.
fasciculului
vase formeaza
atinge
jumatatea arcade,
segmentului
care stang
se anastomozeaza,
al antului coronar.
alcatuind
De aiciunurea
plex
la
stanga limitei Din
subendocardic.
dintre
plexul
atrii.
subendocardic
Astfel, circa
se desprind
80% din
ramuri
inima
care iriga
este
vascularizata endocardul
preponderent
de a. coronara
Muchii
stanga
papilari
(50%
suntrevenind
strabatutiramurii
de la baza
sale
circumspre
varfflexe,
de arteriole,
iar restulcare
ramurii
patrund
interventriculare
apoi in cordajele
ante- rioare)
tendinoase.
i 20%
In
de coronara
interiorul
mm.
dreapta.
papilariin i34%
al trabeculelor
din cazuri, carnoase
teritoriile aceste
celor doua
arteriole
artere
se
sunt echililbrate,
ramifica
formand in
un sensul
plex care
ca este
a. coronara
in legatura
dreapta
cu celiriga
subendocardic.
ventriculul
drept i jumatatea
Cuspidele
arterioventriculare
posterioarasunt
a septului
irigateinterventricular,
de capilare carepepatrund
cand cea
in
stanga
ele
odata
iriga
cuventriculul
fibrele musculare
stang iprovenite
jumatateadin
anterioara
atriu. Dea subliniat bogata
Fig. 77 Tipuri de irigatie a inimii A - Tipul echilibrat B - Predominentd stanga C - Predominentd dreapta
a aceste cazuri este de re- gula vindecabil. La 48% din cazuri exista o
In moddreapta,
normala.ramificatiile
artereloriri-coronare
de tip pulmonarei, cu ramurile din aa. mediastinale, pericardice, pericarpredominanta
coronara dreapta
gand isunt
peretele
terminal,
adicaal arteriolele
cele stang.
mai fine
unica
caledede dofrenice, toracica interna, bronice, esofagie- ne. Acestea sunt
diafragmatic
ventriculului
La reprezinta
bolnavii cu
astfel
aprovizionare
cu
sange
a
capilarelor
in
care
se
ramifica.
distributee infar- cteie sunt vindecabile de 2/3. Restul de 18%In localizate in grasimea de pe suprafata cordului i in jural orificiilor de
obstiuctiile
coronariene
cu a.
evolutie
dueprin
la ramura
anghina des- chidere in cord ale vaselor mari. Pornind de la existenta lor s-au
prezinta predominanta
stanga,
coronaralenta,
stangacare
irigand
pectorala,
in anemii,
bolisept
valvulare,
hipertrofie
cardiaca,
se dezvolta
preconizat o serie de metode chirurgicale, care constau in implantarea
ei circumflexa
in- tregul
interventricular
i zonele
Invecinate
al
anastomoze
eficiente.
Eficienta
lor
este
demonstrata.
de
faptul
ca
ventriculului drept, Acest tip de distribute este cel mai putin acestor vase in miocard, in pudrarea inimii cu talc pentm a crea o
circulatia
este infarctelor,
complet suprimata
in sunt
zonele
de infarct. hiperemie inflamatorie, sau chiar plastii de epiploon mare sau de
fiziologic sanguina
i cel mainu
expus
care de nici
regula
letale.
Din studierea distribute lor s-a tras concluzia ca apar numai $i unde muchi pectoral mare. Pana in prezent valabilitatea acestor Incercari
este nece- sar, ele sporind cu varsta. In septuri anastomozele mcep sa este discutata.
apara in a doua decada de viata i ating maximum la 70 de ani. In
obstructii brutale nu au timp sa se formeze, miocardul respectiv este
lipsit de aportul nu- tritiv i bolnavul moare subit.
Circa 40% din sangele venos al inimii este drenat prin venele
anterioare i prin ve- nele mici ale inimii, care se deschid direct in
cavitatile inimii. Astfel, vv. anterioare ale inimii (w.cordis ariteriores)
aduna sangele venos de la peretele anterior al ventriculului drept. Ele
ii fac aparitia pe fata anterioara a acestuia, in apropierea marginii
drepte a inimii. Dupa ce mcrucieaza segmentul drept al antului
coronar de pe fata sternocostala se varsa in atriul drept prin orificii
numite foramine. Vv. mici ale inimii (w. cordis minimae) se formeaza
in grosimea miocardului cel or pat m cavitati, fiind mai numeroase in
atrii decat in ventriculi, i mai multe in ventri- culul drept decat in cel
stang. Ele se varsa in cavitatile inimii prin orificii numite foraminule.
Se pare ca aceste vene se pot suplea in oareca- re masura arterelor
coronare in obstructii lente ale acestora. Pe de alta parte, ele stabilesc
co- municarea intre sinusul coronar ?i tributarele mari ale acestuia,
avand astfel rolul de canale de derivatie a sangelui venos. Cercetarile
de microangiografie au evidentiat bogatia anastomozelor dintre vene,
a anastomozelor arterio-venoase precuni i dintre w. inimii i vasa
vasorum ale aortei i trunchiului pulmo- narei.
obronici.
Fata diafragmatica a ventriculului drept i paitea din atriul stang dreneaza limfa
trunchi limfatic drept. Acesta are originea pe fata diafragmatica a inimii, trece in
segmentul drept al an|ului coronar de pe fata steraocostala, perforeaza pericardul
de aorta i se varsa in gg. mediastinaii anteri- ori.
intr-un
anterior
Colectoarele limfatice ale inimii se pot varsa direct in gg. amintiti mai sus, sau
stajie prealabila in gg. intermediari descrii de Reiner. Acetia sunt situati
subepicardic, anterior de aorta ascendenta intre orificiile de des- chidere ale w.
pulmonare sau postero-lateral de trunchiul pulmonar.
dupa
N. Vagus
FI.Cardiacus sup.
N.Candiacu
cervicalis
superior
R.Cardiac us
medius
A.Carat
is
communis
A. 5
uhclavia
dextra
V.Cave sup.
dextra
.Cardiacus inferior
IV
Plexus
cardiacus
INERVATIA INIMII este vegetativa. Fibrele simpatice provin din lantul cervical prin nn. cardiaci cervicali superiori, mijlocii i infe rior! i din lantul toracic prin nn. cardiaci to- racici (nn. cardiaci thoracici). Acedia din ur-
oarnele laterale ale maduvei toracice (T 4 - X5) i fac sinapsa cu al doilea neuron in primii patru ganglioni toracici.
Fibrele parasimpatice provin din n. vag prin rr. cardiace cervicale superioare infe- rioare. In torace toate aceste ramuri formeaza plexul
cardiac (plexus cardiacus) situat la baza inimii. Componentele acestuia sunt dispuse intr-un plan superficial sau anterior i altul profund sau
posterior. Planul superficial se gase^te in jurul primelor doua parti ale aortei toracice, intre acestea i trunchiul pulmonar. Planul profund este
situat intre bifurcatia trun- chiului pulmonar i a traheei precum i in apropierea v. cave superioare. Plexul cardiac confine gg. cardiaci (gg.
cardiaca). Dintre acedia, gg. descrii de Wrisberg se afla intre arcul aortic i bifurcatia trunchiului pulmonar. Partea superficiala a plexului este
formata in special din rr. cardiace superioare ale n. vag i din nn. cardiaci cervicali superiori. Din plexul cardiac pleaca fibre care formeaza o
retea de-a lungul aa. coronare, impreuna cu care ajung in inima. De-a lungul a. coronare stangi predomina fi brele provenite din partea profunda
a plexului cardiac. Ele sunt destinate atriului i ventriculului stang. Fibrele pentru atriul i ventriculul drept ajung pe calea a. coronare drepte,
avand originea in special in partea superficiala a plexului cardiac. Unele ramuri destinate fetei diafragmatice ajung pe calea mezourilor inimii.
subendo-
dic i intra- miocardic. Acestea contin ganglioni in care se realizeaza sinapsa intre primul i al doilea neuron de pe calea n. vag.
Microganglionii sunt situati in special subepicardic, in muscu- iatura atriilor, in jurul ostiilor venoase, in fasciculul atrioventricular, in dreptul
antului terminal i al celui coronar posterior. Filetele pleaca de la acesteplexuri, stabilesc jonctiunea cu miocitii cardi- aci. Miocardul atrial,
nodul sino-atrial si partea superioara a celui atrioventricular primesc atat inervatia simpatica cat i parasimpatica. Nodul sinoatrial priraete
ramuri din vagui i simpati- cul de pe partea dreapta, pe cand nodul atrioventricular din vagui i simpaticul de partea stanga. Miocardul
ventricular i fasci- culul atrioventricular au numai inervatia simpatica.
Dupa cum s-a aratat, tesutui cardioex- citator are rolul de a genera contractiile cardi- ace, nervii
extrinseci, adaptand activitatea ini- mii la cerintele organismului. De aceea sectionarea nervilor inimii
nu suprima contractiile cardiace. Ramurile cardiace ale n. vag contin fibre cardiomoderatoare, pe cand
cele simpatice fibre cardioacceleratoare. Am- bele componente vegetative conduc de aseme- nea i
aferentele, respectiv stimulii senzitivi de la inima. PERICARDUL
(pericardium)
seros.
V. Cava inferior
A. Pulmonaiis dextra
Sinus transversus
pericardii
Vv. pulmonales
Sinus obliquus
pericardii
__
SEROS
(pericardum
serosum) este format din doua lame: lama parietala (lamina parietalis) care capture pericardul ftbros la care adera, i lama viscerala
(lamina visceralis) care adera la suprafata inimii
confundandu-se cu epicardul. Intre ctle doua
lame se afla cavitatea pericardica (cavum
pericardii), care contine o lama fina de lichid lichidul pericardic. La baza immu lama visceral
a, dupa ce a acopent cordu 1 partea
intrapericardica a vaselor mart se ie- flecta
continuandu-se cu lama parietala. ^
PERICARDUL
.
pulmonare drepte. In acest traiect patrunde mai
intai intre vena cava superioara i vena
pulmonara dreapta superioara, apoi intre cele
doua vene pulmonare drepte i in cele din ur- ma
intre vena pulmonara dreapta i vena cava
inferioara. Dupa ce inconjura vena cava inferioara, trece la stanga celor doua vene pulmonare
drepte, pana in dreptul venei pulmonare
superioare drepte. Din acest ioc se continua cu
foita inferioara a ramurii orizontale a T-ului, care
In afara de aceste sinusuri se mai descriu si alte recesuri, mai mici, neomologate in
NT. Un astfel de reces, se afla posterior de vena
cava superioara, intre vena pulmonara superioara
dreapta i artera pulmonara dreapta. Acest reces
servete pentru ligatura transpericardica a arterei
pulmonare drepte. Un reces asemanator se afla.
intre artera pulmonara stanga i vena pulmonara
stanga,
fiind
folosit
pentru
ligatura
transpericardica a arterei pulmonare stangi.
stem, pe marginea superioara a celui de-al cloilea cartilaj costal drept, iar punctul inferior pe
marginea superioara a celui de-al 6-tea cartilaj
costal drept, tot la 2 cm lateral de stern.
narian (vezi irigatia inimii).
Sangele venos al pericardului este drenat in vena toracica interna, frenica superioara,
azygos, preeum i in veneie brahiocefalice i in
vena cava superioara.
In aceasta arie se Inscrie triunghiul pericardic (v. proiectia pleurei i pulmonilor) care
corespunde partii de pericai'd ce nu este
acoperita de recesurile pleurale, i numai partial
de stern. Astfel, acest triunghi are var- ful in
dreptul celui de-al 4-lea cartilaj stang, la stanga
PROIECTIA PERICARDULUI 1 A
INIMII
punctiile pericardice.
PROIECTIA
OSTIILOR
ATRIOVENTRICULARE 1 ARTERIALE. FOCA- RE
DE AUSCULTAT1E ALE INIMII Ostiul
atrioventricular drept se proiecteaza la dreapta
liniei mediane, pe linia care unete al 4-lea
spatiu intercostal stang cu al 6-lea cartilaj
costal
drept.
Proiectia
ostiului
atrioventricular
stang se face pe
linia care unete al
treilea
cu
al
patrulea
spatiu
Ostium
a triaventriculare
sinis t rum
Ostium atrioventriculare
dex trum
Focor
Fig. 82 Proiectia
aortic orificiilor inimii
Focar putmonaf
focar mitral
Ostiile pulmonare si aorta se proiecteaza in dreptul celui de-al treilea cartiiaj costal
stang i respectiv in al treilea spatiu intercostal
stang. Primul are traiect orizontal, fund situat
aproape jumatate retrosternal, pe cand ultimul
are traiect oblic fiind situat doua treimi
retrosternal
tricuspidia
Dintre cele trei vase mari vizibile deasupra cordului, trunchiul pulmonar (TP), este cel
mai la stanga; aorta ascendent! este la mijloc iar
la dreapta ei se afla vena cava su~ perioara
(VCS), cele doua art ere apar ca rasucite una in
jural celeilaite, deoarece TP porne^te anterior de
originea aortei, se indreapta posterior uor
ascendent, ocolete aorta ascendent! pe flancul
ei stang i ajunge posterior i inferior de arcul
aortic. In dreptul vertebrei T5 In concavitatea
in
arterele
Arcus aorta*
Trunc
us
branc
'Aorta
hioce
ascenders
phafic
Truncus put mo
nalis
us
V,
Auriculus
V.Putm,
superior
azygo
sinister
s
Atrium s ini strum
dextra
V. Cava superior
Atrium dexfru m
'
f
zig. 84 Aorta ascendenfd
si trunchiulpulmonar
/
/
/
,
/
>
anga.
,
1
\-i ortgwvs
'MV
Anterior, in partea inferioara, aorta ascendent! este in raport cu infundibului, cu ori- ginea
trunchiului pulmonar i cu urechiua dreapta. In rest,
este separata de peretele tora- cic prin pericardul i
pleura recesului costomediastinal drept, intre care se
afla timu- sul la, copil, sau resturile acestuia i tesut
Arcu! aortic (arcus aortae). Aceasta portiune
adi- pos la adult.
curb! in a carei concavitate inferioara este cuprinsa
radacina pulmonului stang, se intinde de la
emergenta trunchiului brahioce- falic pan! la insertia
ligamentului arterial. De la nivelul unde continua
portiunea ascendent!, aorta se indreapta posterior i
spre stanga des- criind o alta concavitate mai putin
Posterior, prin intermediui sinusului
accentuata in care sunt cuprinse traheea i esofagul
transvers pericardic, ce este in raport cu fata
i ajunge pe flancul stang al marginii inferioare a
anterioara a atriilor (in special cel stang), cu artera
vertebrei T4 unde schimbandu-i din nou directia
puimonara i cu bronhia dreapta.
devine descendenta.
s'
1
Trachea
Oesophagus
Acarotie
communis
sinistra
N.
et v. subciaviae
V.brachiocephalica
/Truncussinistra
sympathicus sinistrae
A
trunchi comun se
desprind ceie patru
artere de ia baza
gatului, dupa cum i
fiecare dmtre ele
poate avea origine
separata in arcul
aortic. Daca arterele
vertebrate pleaca i
ele direct din arc,
Truncus
broGhio
cephalic us
Arcus aortae
Lig. arteriosum
Aorta ________
aseendens
Bronchus
principalis
sinister
Truncus
puimonaiis
coiateralele
lui pot ajunge
la 5 sau 6. In
unele cazuri
se observa un
trunchi unic pentru
A. puimonaiis sinistra
Fig. 85 Arcul aortic (raporturi)
brahiocefalic (truncus brachiocephalicus). Prima i cea mai targa colaterala a arcului aortic are o lungime de cca. 4 cm.
De la originea care marcheaza conventional
inceputul arcului aortic i care se proiecteaza
in centrul manubriului sternal, urea oblic prin
fata traheei spre fiancui drept al acestuia pana
la nivelul marginii superioare a articulatiei
stemoclaviculare drepte, unde se
Trunchiul
Truncus
_^
costocervicalis^ f\ sinister
\
I
A'
Trachea
A, subclavia
dextra
Lateral
de el se afla vena
brahiocefalica
dreapta i in
continuare
portiunea
extrapericardica a venei
cave superioare.
Aceasta
fata,
prin intermediul
pleurei
mediastinale
care o acopera,
vine in raport cu
pulmonul drept.
V.cava
superior
V.azygos
dexter
Oesophagus
Medial,
A.
subclavia sinistra
)fJJ
Oesophagus
Bronchus
principalis
T;
Intre venele mari ale mediastinului trebuie descrisa vena cava superioara cu originea ei
din confluarea celor doua vene brahiocefalice
dreapta i stanga, cu afluentii ei reprezentati de
sistemul venelor azy'gos pre- cum, ji partea
toraciea a venei cave inferioare.
VENELE BRAHIOCEFALICE,
venele vertebrate care aduna sangele regiunii bucale i de la o parte din encefal.
Ele se vor forma prin confluenta venelor
vertebrale anterioare i accesorii cu vena
cervical a profunda;
vene
pericardice,
pericardofrenice,
mediastinale $i mai rareori venele
bronice (vezi cap. "Cap i gat")
Glanduia th_iroidea
V. juguiaris interna
dextra
V. brachia cephatica dextra
V. subclavia
dextra
Truncus
brachio
cephalic
V,
juguiaris
sinistra
A.
carets
sinistra
interna
comunis
N. vag us
sinister
Bronchus
Fig. 87 Vena cava
superioara
principalis
V. cava
Bronchus
,
95
principalis
sinister
'-Aorta descendens
superior dexter
Ductus
Trachea
V. Intercostalis x
superior dextra
V. Hemiazygos.
V. Azygos
V. Hemiazygos---------Truncus
Truncus sympathicus
dexter
fi.
N.
Aorta _____
sympathicus
7
descendens M
sinister
JJ
Splanchnicus
major dexter
N. Splanchnicus
minor dexter
Primul este in interiorul canalului vertebral (plexus venosi vertebral.es inter- nianterior et posterior) i aduna sangele de la
vertebre, maduva spinarii i meningele spinale;
celalalt este in jurul coloanei vertebrale (plexus
venosi vertebrates externi-anterior et posterior)
culege sangele de la vertebre i muchii
jgheaburilor vertebrate.
cos tails
suprema
V. lurnbatts
ascendens
interc.
superior
dektra
V azygos
. intercostaiis
superior sinistra
.hemiazygos acc
essoria
V. cavasuper/or
V. hemiazygos
vene
V cava - inferior
lumbdes
Vena azygos urea pe flancul ante- rolateral drept al coloanei vertebrale pana la nivelul
vertebrei T4 unde se areuiete anterior pe
deasupra radacinii pulmonului drept, spre a se
termina in vena cava superioara exact Ina- inte ca
aceasta sa intre in pericard,
LIMFATICELE MEDIASTINULUI
medsas
Nodi tymphatici
cervicales
rofundi
Nodi
lymphatia
tracheciles
Nodi lymphatic!
tracheo
Nodi
lymphaticr
bronchioles
Fig. 90 Ganglionii limfatici viscerali
pul monales
irfenores
/ixuui lymphatic! j
broncho
pul monales
domenuiui;
Ganglionii
limfatici
mediastinali
posteriori (nodi lymphatici mediastinales posteriores). Acest grup este reprezentat de un numar
de 5 - 7 ganglioni a$ezati in jurul esofa- gului
aortei, aproximativ la nivelul vendor pulmonare
inferioare. Cei mai caudali pot fi atat anterior de
esofag (mai frecvent) cat i posterior de acesta.
Ei primesc limfa de la partea posterioara a
diafragmei cu pleura corespunzatoare, de la
pericard, esofag $i din iobii inferiori ai
pulmonilor. Eferentele lor se mdreapta de obicei
spre ganglionii traheobronici inferiori sau mai
rar i spre ca- nalul toracic.
a
Ductus
iymphaticus dexter
de
interior es
Truncus
subelavius
sinister
URILE
COLECTOARE
TERMINALE
dexter
LIMFATICE
Truncus broncho mediastinalis dexter
Fig. 92 Partea terminala a colectoarelor limfaticelor
mari
,Trachea
.
A, $ubc l avia sinistra
Truncus
brachiocephalicus
N.Larjngeus
reecurens sinister
N.
Vagus
sinister
Vv.Putm,
\- d ext roe
Nodi lymphatic!
midiast.
poster lores
Ductus
thoracicus
Aorta thPracica
FORMATIUNINERVOA.SE
SIMPAT1CUL TORACIC
in fiecaretoracici
spatiu intercostal, manunchiul vasculonervos respectiv. Anterior, lantul simpatic
Lantul simpatic toracic este format din ganglioni
este acoperit de fascia endotoracica i pleura parietala costala prin
(ganglia thoracica) unit! prin ramuri interganglionare (rami
intermediul carora vine in raport cu plamanul.
intergan- glionares). Dispozitia ganglionilor toracici pastreaza
metameria primitiva, existand astfel initial 12 ganglioni. Primul
ganglion toracic fuzioneaza de
obicei cu gg. cervical inferioi
i formeaza gg. cervico-toracic
sau stelat.
In partea superioara a toracelui, medial de lant se gasegte
trunchiul comun al arterelor intercostale superioare. in partea
inferioara, raporturile difera: astfel in dreapta, medial de lant se afla
vena azygos, iar in stanga aorta descendenta toracica i venele
cardiaci t
Ganglia
hemiazygos.
horacici
thoracica
N splanchnicus
ajor
spianchmcus
minor
iexus
aorticus
abdominal is
Sub pediculii pulmonari cei doi nervi vagi ii schimba progresiv aezarea, cel drept deveNervii vagi dupa un traiect in regiunile gatului intra in torace
nind posterior, iar ce! stang, anterior.
prin apertura toracica superioara. In drum spre abdomen ei tree prin
In continuare cei doi nervi vagi se ra- mifica plexiform, in jurul partii
cavitatea toracica, initial in mediastinul superior i apoi in cel
inferioare a esofagului toracic, schimba fibre intre ei, for- mand astfel
posterior.
plexul esofagian (plexus esophageus). Aceasta dispozitie se poate
pastra si dupa trecerea prin diafragma, pana la nivelul stomacului.
Cel mai freevent insa fibrele se concentreaza in partea inferioara in
doua trunchiuri: trunchiul vagal anterior (truncus vagalis anterior) si
trunchiul vaga
l
ramuri:
posterior (truncus vagalis posterior). Trun- chiul anterior
este mai subtire, iar cel posterior mai voluminos. Ele tree prin
orificiul esofagian al diafragmei in cavitatea abdominala, in ra- port
intim cu fetele esofagului (anterioara i posterioara).
- nerv itl laringeu recureiit stang (n. laryn- geus recurrens sinister) se
desprinde din nervul vag stang i are un traiect ascendent spre
regiunile gatului. El se afla situat in unghiul format de trahee
(anterior) i eso- fag (posterior), pe flancul stang al acesto
Gani/ion infer/us
A.Caro t is communis
NLa/yngeus recurrens
agus -
Aorta
thoracic a
Plexus esophageus
Truncu s vagalis
posterior
Rami gastrici
poster io res
an tenures
Ram/
bronchioles
N. Phrenicus
Ramus
pericardiacus
.
turilor cordului
Ramus
phrenicoabdomi
nails
Cei doi nervi frenici dau in torace cate o ramura pericardica (ramus pericardicus). Inferior, deasupra
diafragmei ei dau ramurile frenicoabdominale (rami phrenicoabdomina- les). Acestea patrund in
mu$chi radiar prin centrul tendinos i il inerveaza motor. De ase- menea prin orificiui venei cave
inferioare sau prin partea sternala a diafragmei, rarnuri din nervii frenici se pot anastomoza cu ramuri
din plexul celiac.FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $1 TORACICE
Nakayama in 1961 introduce glomectomia glomusului carotic in tratamentul astmului bronic; alti autori o practica in sindromul de ischemie periferica. Aceste incercari au
ramas insa fara rezultate majore.
Tumorile glomice, denumite de Burman (1956)
"chemodectema" sunt destu
comund
4. Subclavie
N.Vag
Arcul aortic
R. Auricular a a n. vag/
de frecvente i prezenta
lor pe langa
fenome- nele
de
compresiune
pe care ie
produc ridica
numeroase
probleme de
diagnostic
diferential.
R.
Trunchiul pulmonar
A.Coronara stingd
V Jugular a interna
Glomus
/ timpanojugatar
STRUCTURA
FQRMATIUNILOR GLOMICE.
Populatia celulara a formatiuni- lor glomice
este alcatuita din:
Glomus
Glomus vagal
caroticum
Glomus
subclavjcular
dr opt
celule
glomice
(principale) legate prin
desmozomi;
n);
celule
de
sustinere
(celule glomice de tip
pericite;
ganglionul
GLOMUSUL
SUBCLAVICULAR
drept este cuprins in tesutul conjunctiv de la
biforcatia trunchiului brahiocefalic, iar cel stang la
nivelul arcului aortic, anterior, posterior sau
medial de nervul vag stang. Frecvent glomusul
subclavicular stang lipse^te, Este vascularizat la
dreapta de o ramura din unghiul trunchiului
brahiocefalic, iar la stanga de o ramura directa din
arcul aortic. Venele, care urmeaza unui plex venos
periglomic, se varsa pentru ambele glomusuri in
vena cava su- perioara. Inervatia este data de fibre
din trunchiul simpatic (Patea 1966) i din nervul
vag.
A mai fost descris tesut glomic la ni- velul membrelor inferioare, In trunchiul sim- patic, in orbita unde este de asernenea cau- za unor tumori glomice i in lungul ramurilor senzitive ale nervului
mandibular.ESOFAGUL
(esophagus)
7
3
Coasta /
Apex pulmonis
Trachea
7
3
Bronchus -g"
principal is
dex ter
V.Hiatus
Azygos
Esophagus
oesophageus
Bifurcafio
tracheae
A.Car of is
Arcus aortas
Bronchus
communis
principalis
A.Subclavia
Hiatus
aotticus
Aorta
abdominahs
Diaphragma
sinister
Tr uncus
brachiacephalic
us
Pe partea stanga este incruciat de arcul aortei, din care pleaca artera
caro- tida comuna stanga - anterior - i artera
subclavie stanga - posterior - care are raport cu
esofagul in partea sa initial! Pe sub arcul aortic din
nervul vag stang se des- prinde nervul laringeu
recu- rent stang care urea in un- ghiul dintre trahee
i esofag pana in regiunea cervicala. Invadarea
nervului laringeu in procese neoplazice ale
esofagului constituie unul Aorta thoraaca din
criteriile de inoperabili- tate.
7
3
7
3
STRUCTURA ESOFAGULUI
7
3
VASCULARIZATIA ESOFAGULUI
TORACIC
7
3
sursele arteriale
prinramurile
anastomoze
longitupe lungimea
esofagului,
lor, prezentand
dinale i transversale
eficiente. Fistulele esofaTrachea
giene prin dezunirea suturii, tin de obicei de o A.
Subciavia dexira
onchiales
ascendent
Aorta thordcica
A.Gastrica sinistra
7
3
Dei tratatele clasice araita ca pe lungimea esofagului ar exista mai multe zone
paucivasculare care pot Ipericlita suturile, stu- diile
recente de angioarhitectonica prin injectari pe
pediculi arteriali, nu confirms. acest lucru. Reteaua
arteriala jeste relativ omogena
7
3
Esophagus
Trachea
A. Subclavia sinistra
Arcus aortas
Rami
bronchioles
Rami esophagei
{Aorta thoracita)
i
stangi. Este foarte important de cunoscut
ca limfa esofagului inferior poate drena
retrograd pana in ganglionii pancreaticolienali i chiar in cisterne chyli. De aici
necesitatea explorarii ganglionilor din
aceste grupe subdiafragmatice, pentru
depista- rea metastazelor in cancerul
esofagului inferior.
Rami
e&ophagei
(A,Gastrica
sinistra I
Diaphragma
a inferioara a esofagului in
ganglionii celiaci i gastrici
Inervatia
Esofagul
supraaortic
prime^te
fibre
RADIOGRAFIA DE FATA
inferioare a gatului
Arcul anterior mai scurt se proiecteaza
e.
ortograd (tangent).
Umbra hilara stanga este superior situ- ata fata de cea dreapta,
deoarece artera pumonara stanga se afla superior de bronhia lobara
respectiva.
Fig. 104 Lobul azigos LA: lob azigos; SS:fisura later ala; A: vena azigos cu pseudofisura pe care o determine
lug. 106 Modificarea de iraiect a esofagului prin mdrirea de vohim a atriului stang (a) .yi a ventriculului stang (b)
Arcul superior (fig. 107) drept este uor concav sau rectilin
reprezinta limita dreapta a pediculului vascular. El este mai
apropiat de linia mediana decat cel inferior i este format in
general de vena cava su- perioara care coboara aproape vertical
in continuarea vend brahiocefalice drepte. Marginea laterals a
vend brahiocefalice poate fi vazuta ca o linie uor aixuita care
coboara medial spre a se continua cu arcul superior drept. La
batrani, sau cand aorta ascendenta este mai larga, dei situata medial de cava, ea o poate depasi i deveni marginala va face ca
arcul superior drept sa devina convex.
Arcul inferior stang este cel mai lung i se pierde in partea lui
inferioara, in cavitate
ocupat de regula de o opacitate palida data de un depozit adipos situat intre perieard i pleura mediastinala.
J$fr _ J$ f;
IIUOTICA
D'S' coarda VD
SS1 coarda VS
DD' coarda AD
RADIOGRAFIA DE FROFIL
CUPRINS
Pagina
INTRODUCERE.............................................................................................................. 3
CAVITATILE SEROASE ALETRUNCHIULUl............................................................. 5
Formarea cavitafilor seroase......................................... . ........................................5
Structura i rolul seroaselor.....................................................................................11
TORACELE...................................................................................................................... 13
Cavitatea toracica....................................................................................................16
APARATUL RESPIRATOR............................................................................................ 17
Grganogeneza.......................................................................................................................17
Traheea i bronhiile principale.............................................................................................20
Pulmonii...............................................................................................................................25
Configura$ia exterioara a plamanului......................................................................25
Structura plamanilor................................................................................................27
Vascularizafia i inervatia plamanilor.....................................................................33
Pleura....................................................................................................................................39
Proiecpa pleurei i plamanilor pe peretele toracic...................................................41
MEDIASTINUL................................................................................................................ 45
TIMUSUL............................................................................................................................ ....
IN IMA $1PERICARDUL . . .......................................................................................... 57
Organogeneza.......................................................................................................................57
Septarea cordului.....................................................................................................59
Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos.................................................59
Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului......................................61
Anomaliile congenitale ale inimii............................................................................62
Mma......................................................................................................................................65
Configuratia exterioara............................................................................................66
Configuratia interioara a inimii................................................................................67
Structura inimii........................................................................................................71
Vasculariza|ia i inervatia inimii..............................................................................75
Pericardul..............................................................................................................................33
Proiecfia pericardului i a inimii........................................................................... 86
Proiectia ostiilor atrioventriculare i arteriale. Focare de auscultatie.......................86
VASELE MEDIAS TINULUI........................................................................................... 88
Arterele mari ale mediastinului.............................................................................................88