Sunteți pe pagina 1din 223

PREFA

Tubul Digestiv Abdominal i Glandele anexe, constituie unul din domeniile de importan major
n sistemul Anatomiei organelor interne! Acest "apt re#ult din ponderea pe care o au a"ec iunile tubului
digestiv, ale "icatului, cilor biliare extra$epatice i pancreasului, n patologia general i din "recven a
cu care se apelea# la explorarea lor clinic i paraclinic, n practica medical!
De#voltarea imnulogiei modern i implica iile splinei n rspunsul imun al organismului, a
determinat, n ultimele dou decenii, extinderea capitolului de Anatomia %plinei, pe care l&am redat pe
larg i ntr&o vi#iune modern, n compara ie cu datele clasice!
Pre#entarea acestor capitol cuprinde no iunile de anatomia de#voltrii, de topogra"ie visceral, de
structur macro& i n general, microscopic, iar c'nd a "ost necesar, pentru o mai bun n elegere, s&au
redat unele no iuni de ultrastrucur!
Elementele anatomice esen iale sunt integrate ntr&o concep ie unitar care include totodat
no iunile recent intrate n patrimoniul tiin ei, n acest domeniu! Dat "iind importan a teoretic i
implica iile n patologie, s&a acordat o aten ie deosebit problemelor de (icroiriga ie sau de Pat
microvascular visceral!
)n ntreg con inutul lucrrii se respect cu stricte e terminologia interna ional, nscris n
*+,(-+A A+AT,(-.A* / 0+!A!1 i *+,(-+A E2R3,4,G-.A* / 0+!E!1, "olosindu&se i unii
termini neomologa i n +omenclatura -nterna ional, dar de larg circula ie n medicina practic!
4ucrarea este amplu ilustrat i "olosesc acest prilej pentru a aduce mul umiri Dr!Al!-spas, care
mi&a acordat un ajutor substan ial n ntocmirea i controlul legendelor, la cele 567 de "iguri din text!
(ul umesc totodat studen ilor din anii - i -- ai Facult ii de (edicin General, pentru reali#area
ilustra iei ntregii lucrri, (ircea 2erec$et, -rina 2utoi, Anca Alexandrescu, (i$aela 2ote#atu, Drago
Albieru i tov!desenatoare 4ucia Radu pentru reproducerea plan ei de pe coperta exterioar!
2ucure ti, 5789 Pro"!dr!:!Ranga
ABDOMENUL I PELVISUL
(abdomen et pelvis)
A2+,(E+;4 - PE4:-%;4 "ormea# partea mijlocie i in"erioar a trunc$iului! Pere ii lor
delimitea# n interior cavit ile visceral , abdominal i pelvin! 4imitele de supra"a ale abdomenului
i cele ale pelvisului nu corespund ns limitelor interioare ale cavit ii abdominal i pelvine! Acest "apt
este determinat de trecerea omului la po#i ia vertical sau ortostatism!
Pere ii abdomenului i pelvisului mpreun cu cei ai toracelului sunt pere i ai trunc$iului i din
punct de vedere "unc ional ei se integrea# unitar n aparatul de sus inere i mi care / aparatul
locomotor! De aceea, structura, vasculari#a ia i inerva ia lor au "ost tratate n vol!- 0ve#i *Pere ii
trunc$iului*1! )n cele ce urmea# se vor pre#enta no iunile generale despre abdomen i pelvis, despre
cavit ile viscerale abdominale i n mod deosebit anatomia viscerelor abdominal i pelvine ncep'nd
cu organogene#a i termin'nd cu no iunile de anatomie aplicat, clinic!
LIMITELE ABDOMENULUI I PELVISULUI
4-(-TA DE %;PRAFA D-+TRE A2D,(E+ - T,RA.E este mai jos situat dec't limita
interioar dintre cavitatea toracic i abdominal! Ea ncepe de la v'r"ul apo"i#ei spinoase a vertebrei
T5<, urmea# de o parte i de alta marginea in"erioar a coastei a =--&a, extremitatea anterioar a coastei
a =-&a, arcul costal cartilaginous 0arous costalis1 denumit clinic rebordul costal, nt'lnindu&se cu cea de
partea opus la ba#a proesului xi"oid! )n interior, datorit "ormei i po#i iei dia"ragmei, cavitatea
abdominal proemin ad'nc n torace 0"ig nr!51!
Dia"ragma este un musc$i inspirator care "ormea# ntre cavitatea toracic i abdominal un perete
musculoaponevrotic mobil! )n timpul expira iei, cupola dia"ragmatic dreapt ajunge cu convexitatea
ei maxim la nl imea spa iului -: intercostal pe linia medioclavicular, iar la st'nga n dreptul
cartilajului coastei a :&a tot pe linia medioclavicular! )n inspira ie, dia"ragma coboar, la dreapta
ajung'nd pe linia medioclavicular la marginea superioar a cartilajului coastei a :-&a, iar la st'nga
p'n n dreptul spa iului :- intercostal! .entrul tendinos al dia"ragmei, cu partea sa pericardic / pu in
nclinat spre st'nga, se proiectea# n expira ie pe corpul vertebrei T 59, iar n inspira ie la marginea
in"erioar a vertebrei T55!
4imita de supra"a dintre abdomen i pelvis nu se suprapune nici ea celei interioare! Ea porne te
de la un reper "ormat de v'r"ul apo"i#ei spinoase a vertebrei 4>, urm'nd de o parte i de alta cristale
iliace, plicile ing$inale, tuberculul pubic i marginea superioar a simi"i#ei pulbiene! Prin trecerea la
po#i ia vertical, aripile iliace care circumscriu pelvisul mare 0perlvis major1 au "ost incorporate n
pere ii abdomenului, iar limita interioar a cavit ii abdominale este repre#entat de str'mtoarea
superioar a pervisului 0aperture perlvis superior1!
Aripile iliace dublate la interior de m!iliac i medial de m!psoas, devin supra"e e de sprijin
pentru organele abdominale! Acest proces este consecin a trac iunii mm!extensori ai coapsei asupra
osului iliac i a ntregului pelvis osos, cruia i&au mrit ndeosebi diametrul transversal! A a se explic
la om proeminen a sub tegument a crestelor iliace i apari ia "eselor, regiunii i ele caracteristice pentru
om!
Perlvisul este nc$is in"erior de un alt perete mobil repre#entat de dia"ragma pelvin, "ormat de
m!ridictor anal i m!coccigian, sub care se a"l regiunile perineului 0ve#i dia"ragma perlvin vol!- /
Pere ii trunc$iului &1!
PERE -- (;%.;4,AP,+E:R,T-.- A- A2D,(E+;4;- se ntind ntre un cadru osos
superior, mobil, "ormat de apertura toracic in"erioar i un cadru osos in"erior, "ix, "ormat de limita
superioar a pervisului osos! .ele dou inele sunt solidari#ate ntre ele posterior i median de un st'lp
mobil repre#entat de coloana vertebral lombar, a crei convexitate proemin n abdomen! 4ordo#a
coloanei lombare este maxim la 4?, regiune n care cavitatea abdominal este i cea mai ngust n
direc ia sagital! De men ionat c, de mrimea celor dou inele osoase, de nl imea coloanei lombare
i de mrimea lorodo#ei acesteia, depinde n mare msur "orma abdomenului!
FOMA ABDOMENULUI I A PELVISULUI
Forma abdomenului este variabil cu v'rsta, sexul, tipul constitu ional i se modi"ic n diverse
stri patologice! Factorii care determin aceast variabilitate pot "i generali i locali!
4a nou nscut abdomenul este mai voluminous n por iunea supraombilical! Aceast "orm este
determinat de ba#a larg a toracelui, a dimensiunilor mari ale "icatului la nou&nscut i de "aptul c
pelvisul la acesta este str'mt! Pelvisul str'mt condi ionea# i po#i ia ve#icii urinare, care la nou&nscut
este un organ mai abdominal dec't pelvin! .ircum"erin a abdomenului repre#int la nou&nscut n
medie >6@ din lungimea corpului 0"igura nr!<1!
4a AD;4 - "orma abdomenului di"er n condi ii normale, dup sex!
& 4a brba i normostenici 0"ig!A1 abdomenul este cvasicilindric i turtit antero&posterior! Distan a
dintre procesul xi"oid i simi"ia pubian repre#int n medie <9@ din lungimea corpului, iar perimetrul
abdmenului 0talia1 cca A>@ din lungime! )n compara ie cu normostaticii, la astenici 0longilini1
abdomenul este mai ngust, cu ung$iul in"rasternal ascu it 0"igura nr!>1! la picnic 0brevilini, $iperstenici1
abdomenul se pre#int mai larg i mai voluminous, cu ung$iul in"rasternal mare, obtu# 0"igura nr!61!
& 4a "emeie abdomenul are dimensiuni mai mari n por iunea in"raombilical! Aceast "orm este
condi ionat de l imea mai mare a pelvisiului prin cre terea diametrului transvers i de "aptul c ba#a
toracelului este mai redus dimensional! 4a "emeie distan a dintre procesul xi"oid i simi"i#a pubian
este mai mare de <9@ din lungimea corpului, iar ombilicul este situat mai sus! Abdomenul la "emeie
este mai nalt prin "aptul c sternul este mai scurt, iar coloana vertebral lombar este mai lung
comparative cu a brbatului! Dup sarcini repetate "orma abdomenului se sc$imb prin scderea
tonusului muscular, depunerea de grsime n por inea in"raombilicar i prin cre erea n la ime a
pelvisului!
)n seniun, coloana vertebral scade n lungime, iar apertura toracic in"erioar i str'mtoarea
superioar a pelvuslui se mic orea#! Aceste modi"icri se nso esc de scderea tonusului musculaturii
abdominal, determin'nd pto#ele viscarale, "recvent nt'lnite la btr'ni, nso ite de modi"icri de "orm
ale abdomenului i pervisului!
Forma abdomenului este di"erit n po#i ia vertical a corpului i n decubitus! )n po#i ia vertical,
datorit accenturii cuburilor coloanei vertebrale ndeosebi a lordo#ei lombare i a nclina iei
pelvisului, abdomenul este mpovrat i proemin anterior n por iunea subomilical! %tudii pentru
model "ixat au artat c datorit lordo#ei coloanei lombare, cea mai ngust regiune a cavit ii
abdominale este n dreptul vertebrei 4? i obilicului 0"igura nr!B1!
Prin mic orarea lordo#ei lombare, cum se nt'mpl n sarcin, uterul c' tig spa iu n abdomen!
)n decubitus dorsal, curburile coloanei i nclina ia pelivisului se mic orea#, iar viscerele se deplasea#
lateral de coloana vertebral! )n aceste condi ii abdomenul nu mai proemin anterior! )n decubitum
lateral drept sau st'ng abdomenul devine asimetric!
)n contractura abdominal din peritonite i colicile abdominale de cau#e di"erite, bolnavii iau
po#i ia n coco de pu c! Aceast po#i ie determin tergerea lordo#ei lombare, mic orarea nclina iei
pelvisului i c' tigarea de spa iu pentru viscera i concomitent scderea tonusului peretelui i a
presiunii abdominale, "apt care diminu stimuli durero i porni i din peritoneu!
Forma abdomenului se modi"ic n condi ii "i#iologice particulare, cum este de exemplu sarcina
0"igura nr!B b1! )n lunile A&> de sarcin uterul
ascensionea# n abdomen! ,dat cu cre terea
de volum a uterului se reduce treptat lordo#a
coloanei lombare i cre te capacitatea cavit ii
abdominal! )n luna a :&a "undul uterului ajunge
n dreptul obilicului, n luna a :--&a la
jumtatea distan ei dintre obilic i procesul
xi"oid, n luna a :---&a i C ajunge la procesul
xi"oid i coboar n ultimele saptm'ni ale lunii
a -=&a la <&? laturi de deget sub xi"oid 0ve#i
"igura nr!B b1!
Forma abdmenului este dependent n
mare msur de con inutul su, respectiv de
mrimea viscerilor parenc$imatoase i de
gradul de umplere al viscerelor cavitare, de cantitatea de esut adipos etc!
Forma i volumul abdomenului se modi"ic n stri patologice! Frecvent se nt'lnesc modi"icri
ale "ormei normale a abdomenului n a"ec iuni osoase ale coloanei vertebrale, toracelui i pervisului
osos, precum i ale membrelor in"erioare, ca de exemplu n ci"o#e, spondilo#a, lordo#e, morbul Pett, n
ba#inele viciate de cau#e diverse, n coxalgie i luxa ia congenital de old etc! Alte cau#e in de pere ii
musculoaponevrotici ai abdomenului ca de exemplu n $erniile ing$inale, $erniile liniei albe, n
eventra ii i eviscera ii sau sunt determinate de a"ec iuni generale i ale organelor intraabdominale cum
suntD adipo#itatea, strile casectice, ascita 0abdomenul de batrician1, contractura abdominal,
meteorisimul, visceropto#a / n scderea tonusului musculaturii abdominale, tumurile in"raabdominale
sau pelvine i altele!
E!IUNILE ABDOMENULUI
0regiones abdominis1
Prin regiunile abdomenului se n eleg regiunile conven ionale de supra"a ale pere ilor antero&
laterali ai abdomenului, "oarte importante n practica medical, deoarece "a de aceste regiuni se
raportea# a e#area normal i protec ia la supra"a a organelor intraadominale! 4a regiunile
abdomenului se re"er n cea mai mare
parte semnele subiective i ndosebi
examenul obiectiv al abdomenului la
bolnavi i tot el ajut la "ormularea
diagnosticului de sediu 0exemplu,
tumora epigastric, $ernie ombilical,
$ernie ing$inala i altele1! Aceste
regiuni sunt n numr de nou i sunt
delimitate dup cum vom vedea mai
jos 0"igura nr!81!
)ntre linia de protec ie a
dia"ragmei n partea superioar i
arcurile cartilaginoase ale coastelor
0rebordurile costale1 in"erior,
completate de ori#ontala care une te
extremitatea ventral a coastelor =, se
delimitea# etajul superior sau toracico&abdominale al peretelui abdominal, mpr it n trei regiuni!
(edian ntre cele dou reborduri costale se gse te regiunea epigastric 0region epigastrica1, de
"orm triung$iular cu v'r"ul xi"oid i ba#a n jos, "ormat de ori#ontal!
4ateral de ea i de o parte i de alta, se a"l regiunea $ipocondrului drept 0region $Eprocondriaca
dextra1 i regiunea $ipocondrului st'ng 0region $Epocondrica sinistra1!
)ntre limita in"erioar a etajului superior i ori#onatala care une te spinele iliace anetro&
superioare, se delimitea# etajul mijlociu al peretelui abdominal, mpr it de cele dou verticale care
merg de la tuberculul pubic la rebordul costal 0liniile pararectale1 n trei regiuni! Regiunea ombilical
0regio umbilicalis1 numit i regiune me#ogastric, este situat median inclu#'nd ntre limitele ei
cicatricea umbilical iar de o parte i de alta lateral de ea, se gsesc dou regiuni abdominale laterale,
st'ng i dreapt 0region lateralis dextra et sinistra1 numite classic "lancul drept i "lancul st'ng!
Etajul in"erior al peretelui abdominal, cuprins ntre limita in"erioar a etajului precedent i
in"erior, linia plinicii ing$inale, ce corespunde ligamentului ng$inal, tuberculului pubic i marginea
superioar a sim"i#ei pubiene, este mpr it de cele dou verticale dintre tuberculul pubic i
extremitatea anterioar a coastei a =&a n cele trei regiuni! (edian se a"l regiunea pubic 0region
publica1 classic numit i regiunea $ipogastric, iar lateral regiunea ing$inal dreapt i st'ng 0region
ing$inalis dextra et sinistra1, ce corespund "oselor iliace dreapt i st'ng 0ve#i "igura nr!81!
(en ionm c etajul superior al peretului abdominal, inclu#'nd regiunea epigastric, $ipocondrul
drept i st'ng, corespunde n generaF etajului supracolic 0suprame#ocolic al cavit ii peritoneale1!
Etajul mijlociu i in"erior corespund la r'ndul lor etajului in"racolic 0in"rame#ocolic1 al cavit ii
peritoneale 0ve#i cavitatea peritoneal1!
"AVITATEA ABDOMINAL# I PELVIN#
0cavum abdominis et cavum pelvis1
Prin cavitatea abdominal i cavitatea pelvin se n elege spa iul cuprins ntre pere ii
osteomusculari ai abdomenului i pelvisului! Ele adpostesc viscerele abdominale i pelviene! %/a
artat c prin trecerea la ortostatism i cre terea diametrului transvers al pelvusului sub ac iunea
mu c$ilor extensori ai coapsei pe basin, pelvisul mare 0pelvis major1 a "ost incorporate n pere ii
abdomenului, "esele iliace interne devenind elemente de sus inere ale organelor abdominale! .a
urmare, cavitatea abdominale se ntinde in"erior p'n la str'mtoarea superioar a pelvisului 0apertura
pelvis superior1, prin care comunic larg cu cavitatea pelvin, numit i excava ia pelvin sau canalul
pelvin, care nu este altceva dec't cavitatea pelvisului mic 0pelvis minor1!
.omunicarea larg dintre cele dou cavit i, continuarea direct a peritoneului i n multe situa ii
patologia lor comun, a determinat pe unii autori s le descrie mpreun sub denumirea de cavitatea
abdominopelvin, cuprins ntre dia"ragm i dia"ragma pelvin 0"igura nr!71!
.avitatea abdominal i pelvin cuprinde dou mari compartimente, respectiv cavitatea
peritoneal i spa iul extraperitoneal!
.A:-TATEA PER-T,+EA4 0cavum peritonei1 repre#int spa iul virtual dintre "oi eleD
parietal, visceral i me#enterial a peritoneului! 4a sexul masculin ea este nc$is ermetic, n timp ce
la "emei comunic prin ostiul abdominal al tubei uterine cu exteriorul! Aceast comunicare ar explica
posibilitatea propagrii unor in"ecGii de la exterior ctre peritoneul pelvin 0prin vagin, uter Hi tuba
uterin1! .avitatea peritoneal este cea mai mare cavitate seroas a corpului Hi se de#volt din celomul
intraembrionar! Ea adposteHte Iorganele peritonealeI nvelite n "oiGa visceral a paritoneului! De
aceea, denumirea de Iviscere sau organe intraperitonealeI este mai puGin exact! ,rganele peritoneale
cu corecGiunea de mai sus IintraperitonealeI, Gin n caa mai mare parte de tubul digestiv abdominal Hi
glandele sale anexe, care se de#volt din tubul intestinal primitiv, precum Hi unele organe genitale 0uter,
tube uterine1 Hi urinare 0ve#ica urinar1 situate n pelvis!
.avitatea peritoneal este mprGit de colonul transvers Hi me#ocolonul transvers ntr&un etaj
abdominal superior 0glandular1 sau etajul suprame#ocolic, numit Hi partea supracolic 0para
supracolica1 a cavitGii peritoneale, iar sub colonul transvers Hi me#ocolonul su se gseHte etajul
abdominal in"erior 0intestinal1, numit Hi etajul in"rame#ocolic sau partea in"racolic 0pars in"racolica1 a
cavitGii peritoneale 0T$!-onescu1!
Etajul in"rame#ecolic este sumbmprGit la r'ndul su da ctre me#enter a crui rdcin merge de
la "lexura duodenojejunal p'n la ung$iul ileocolic nD spaGiul me#entericocolic drept 0"irida colic
dreapt1 Hi spaGiul me#enteriocolic st'ng 0"irida colic st'ng1! Primul este delimitat de me#enter,
colonul ascendent, colonul Hi me#ocolonul transvers 0cele <J? drepte1! Al doilea este cuprins ntre
me#enter, colonul Hi me#ocolonul transvers 0treimea stng1 Hi colonul descendent, iar prin str'mtoarea
superioar a pelvisului comunic larg cu aceasta 0"igura nr!591!
)ntre colonul ascendant i peretele lateral al cavit ii abdominale se gse te an ul paracolic
0sulcus paracolicus1 drept! Acesta ajunge superior p'n la ligamentul "renocolic drept, iar in"erior se
continu spre pelvis! )ntre colonul descendent i peretele lateral se a"l anul paracolic 0sulcus
paracolicus1 st'ng, care lateral me#oul colonului sigmoid se continu i el spre str'mtoarea suprioar a
pelvisului! %uperior, acest spa iu ajunge p'n la ligamentul "renocolic st'ng! Toate aceste spa ii nu au
"ost omologate n +!A! dar pre#int importan clinic!
)ntre peritoneul parietal i pere ii osteomulsculari ai cavit ii abdominale i pelviene, se gse te
un alt spa iu visceral mare, numit %PA -;4 E=TRAPER-T,R+EA4! Topogra"ic acesta este
submpr it nD
& spa iul retroperitonealK
& spa iul subperitoneal sau pelvisubperitonealK
& spa iul properitoneal!
.ele trei compartimente ale spa iului extraperitoneal comunic ntre ele dup cum urmea#D
spa iul retroperitoneal, mai prLcis esutul conjunctiv lax i adipos din acest spa iu, se continu superior,
prin ori"iciile dia"ragmei cu esutul conjunctiv lax din mediastin i in"erior cu cel din spa iul
subperitoneal! Acesta din urm se continu anterior i superior cu spa iul prepritoneal 0"igura nr!551!
esutul conjunctiv lax din
spa iul retroperitoneal "ormea#
"ascia subperitoneal 0"ascia
subperitonealis1, clasic numit i
"ascia urogenital!
.u excep ia spa iului
retroperitoneal, celelalte nu sunt
omologate n +!A! +oi le descriem
ns, deoarece au importan practic
medical, continuitatea dintre ele
explic'nd de exemplu, posibilit ile
de di"u#iune a colec iilor purulente!
Totodat ele ajut la o mai bun
n elegere a topogra"iei viscerelor
abdomoinale i pelviene!
%PA -;4 RETR,PER-T,+EA4
0spatium retroperitoneale1 este
cuprins ntre peretele posterior al
abdomenului i peritoneul parietal
superior! )n acest spa iu se a"l
organele primitive retroperitonealeD
rinic$i i glandele suprarenale,
ureterele, aorta i vena cav
in"erioar cu ramurile viscerale i
parietale, ganglionii lim"atici, simpaticul laterovertebral i plexurile nervoase autonomeD tot n acest
spa iu se gsesc organele secundar retroperitoneale, cum suntD ultimele trei pr i ale duodenului, capul
i corpul pancreasului, colonul ascendent i colonul descendent!
%PA -;4 %;2PER-T,+EA4 sau spa iul pelvisubperitoneal este delimitat superior de
peritoneul parietal pelvin i in"erior de dia"ragma pelvin 0"ormat de m!ridictor anal i m!cocciginn1
i dai"ragma urogenicatl! )n el se gsesc organe extraperitoneale sub subperitoneale cum suntD
prostate, o parte a ve#icii urinare i rectului, o parte din colonul uterin i vagin, ureterele pelvine,
ductul de"erent, vase sanguine i lim"atice, nervi i plexurile nervoase autonome pelvine! Toate acestea
sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax Hi adipos, care "ormea# paracistium, parametrium,
paracolpium Hi paraproctium 0ve#i viscerele polvine1!
%PAM-;4 PREPER-T,+EA4 esto delimitat posterior de peritoneul parietal anterior Hi "ascia
ve#ical, ior anterior de "ascia transversalis Hi celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior! -n"erior
el se continu cu %PAM-;4 RETR,P;2-A+ 0spatium retropubicum, spatium prevesicale sau cavum
Ret#ii1, care ajunge p'n la colul ve#icii urinare Hi ligamentele puboprostatice! %uperior, spaGiul
preperitoneal se ntinde p'n la ombilic, iar lateral p'n la plicile umbilicale mediale, "ormata prin
obliterarea dup naHtere a arterelor umbilicale! Pe linia median, sub poritoneu, sa a"l plic umbilical
median, "ormat de urac 0urac$us1 & un cordon "ibros re#ultat din obliterarea duetului alantoidian!
Mesutul conjunctiv lax din spaGiul preperitoneal se continu prin spaGiul retropubian 0preve#ical sau
Ret#ius1 cu col din spaGiul subperitoneal, din jurul organelor pelvine sau cele care "ormea# me#angiile
vaselor din pelvis!
PESIUNEA ABDOMINAL# I PO$I IA O!ANELO
Po#i ia anatomic a organelor situate n cavit ile viscerale ale trunc$iuluiD toracic, abdominal
i pelvin, este determinat at't de "orma iunile anatomice care leag aceste organe de pere ii cavit ilor
n care se a"l sau ntre ele, c't i de presiunile existente n aceste cavit i i de ec$ilibrul dintre aceste
presiuni! ,rganele nu sunt "ixate rigid n regiunile n care se gsesc, ci pre#int grade di"erite de
mobilitate, n concordan a cu structura lor i cu "unc iile pe care le ndeplinesc! Acest "apt explic, de
alt"el, modi"icarea par ial a po# iei organelor n "unc ie de po# ia n care se examinea# bolnavul i
care poate da na tere la erori, privind mrimea i proiec ia la supra"a a acestora, n semiotica
medical i c$irurgical!
Trecerea omului la ortostatism a in"luenGat n mare msur situsul visceral 0aHe#area anatomic a
organelor n cavitGile trunc$iului1! Totodat po#iGia verticala Hi gravitaGia au sc$imbat la om gradul de
mpovrare al pereGilor trunc$iului n comparaGie cu patrupedele! )ndeosebi, este important sc$imbarea
gradului de mpovrare a pereGilor musculoaponovrotici antero&laterali ai abdomenului, care prin
contracGia lor tonic sau "a#ic, determin Hi sc$imb valorile presiunii intraabdominale Hi pelvine! )n
aceste condiGii presiunea maxim se exercit asupra etajului in"erior al peretelui antero&lateral al
abdomenului, ceea ce explic la om, "recvenGa crescut a $erniilor ing$inale, eventraGiilor Hi
evisceraGiilor, di#ecta#ia muHc$ilor drepGi abdominali etc! )n determinismul acestor a"ecGiuni, la
mpovrarea crescut & prin gravitaGie, se adaug Hi alGi "actori, condiGionaGi tot de trecerea la
ortostatism, cum sunt texturile aponevrotice ale peretelui abdominal n regiunile ing$inale! Aceast
structur aponevrotic, nlocuieHte pe cea muscular de la patrupede! Ea a luat naHtere ca urmare a
creHterii diametrului transvers al pelvisului, sub in"luenGa tracGiunii muHc$ilor extensori ai coapsei pe
ba#in, care a ridicat inserGia muHc$ilor laGi ai abdomenului, ndeosebi a m!oblic intern Hi m!transvers al
abdomenului! 4a patrupede aceHti muHc$i aveau originea pe marginea ventral a coxalului, n timp ce la
om originea lor se ridic pe creasta iliac Hi n treimea lateral a ligamentului ing$inal! AceHti "actori au
determinat i traiectul canalului ing$inal la om, cu inelul 0ori"iciul1 super"icial, medial Hi cel pro"und,
lateral! 4a patrupede cele dou inele se suprapun n axul ventrodorsal al peretelui, se privesc n oglind,
ceea ce determin Hi scurtarea traiectului ing$inal!
)ntre presiunile abdominal i pelvin / po#itive & i presiunea negativ din torace, exist o
legtur indisolubil, n sensul c ele se in"luen ea# reciproc! )ntre cele dou presiuni exist un
ec$ilibru care se sc$imb n trecerea de la po#i ie vertical la decubitus!
Presiunea abdominal i pelvin este determinat de urmtorii "actoriD
& contrac ia tonic i "i#ic a mu c$ilor peretelui antero&lateral a abdomenului i jocul contrac ie&
relaxare a dia"ragmei i dia"ragmei pelvineK
& "or a de aspira ie toracic , acestea ajung'nd n expira ie n spa iul sub "renic drept i st'ng la cca
< FgK
& presiunea atmos"eric ce comprim peretele musculoaponevroticK
& gradul de umplere al organelor cavitare din abdomen i pelvisK
& nc$idere ermetic a cavit ii abdominale i pelvine!
Acestor "actori li se opune presiunea determinat deD
& "or a de gravita ie 0egal cu greutatea viscerelor1K
& scderea presiunii negative din torace n inspira ie i al i "actori de mai mic importan n
condi ii normale 0exemplu, scderea tonusului peretelui abdominal sau "actori la distan cu
desc$iderea glotei etc1!
Din cele de mai sus reiese c n po#i ia vertical, n axul longitudinal, exist un gradient al
presiunii abdominale i pelvine ntre dia"ragm i dia"ragma pelvin, care se mic orea# de jos n sus i
c, numai n "unc ie de modi"icarea celor dou categorii, se poate n elege dinamica normal i
patologic a pere ilor abdomenului i pelvisului i conscin ele asupra po#i iei i "unc iilor viscerale!
)n sensul datelor expuse, de exemplu, se poate explica "aptul c "icatul, organ parenc$imos "oarte
greu, de cca 5!>99 g, situate n partea superioar a cavit ii peritoneale i men ine po#i ia normal, nu
numai prin legturile peritoneale pe care le are cu pere ii cavit ii abdominale i cu organele nvicinate,
ci i gra ie "or ei de asipra ie toracic exercitat asupra spa iului sub"renic i a presiunii
intraabdominale sc#ut n aceast regiune! %e pot da numeroase alte asemenea exemple!
Totodat, contrac ia mu c$ilor antero&laterali ai abdomenului, sus inut de contrac ia dia"ragmei
i dia"ragmei pelvine, cu nc$iderea glutei, explic n mare arte mecanismele de golire a organelor
cavitare cum suntD mecanismul de"eca iei , mic iunii sau al na terii , cu expul#ia "tului din uter!
Din jocul acestui sistem unitar toracoabdominal de ec$ilibru presional, se n elege de asemenea
c, modi"icarea po#i iei unui organ, atrage dup sine implicit sc$imbri n po#i ia organelor nvecinate!
)n acela i mod se explic sc$imbarea de topic visceral n relaxarea patologic a dia"ragmei, c'nd
cupola relaxat dreapt sau st'ng, a dia"ragmei, mult mpins n torace, deplasea# spre partea opus
inima, pericardul i plm'nul!
APAATUL DI!ESTIV
(Appa%at&s di'esto%i&s sa& s(stema di'esto%i&m)
Aparatul digestiv este mpr it n +omenclatura Anatomic nD cavitatea bucal, "aringe i canalul
alimentar!
.analul alimentar 0canalis alimentarius1 ncepe cu eso"agul i se termin la anus, "iind numic
clasic i tubul digestiv, Partea abdominal a canalului alimentar ncepe cu eso"agul abdominal, se
continu cu stomacul, dup care urmea# intestinul sub ire / "ormat dinD duden, jejun i ileonK n
continuarea acestuia se a"l intestinul gros, alctuit din cec, colon ascendant transvers, descendent,
sigmoid i rect, care se termin cu canalul anal!
Ficatul i pancreasul sunt glande ale tubul digestiv abdominal!
.ea mai mare parte a acestor organe sunt nvelite de peritoneu, deci sunt organe *peritoneale*,
classic *intraperitoneale*! Fac excep ieduodenul, pancreasul, celonul ascendant i descendent i rectul,
care sunt organe secundare retroperitoneale 0extraperitonale1
DE$VOLTAEA TUBULUI DI!ESTIV A ME$OUILO
De#voltarea tubului digestive abdominal este str'ns legat de "ormarea celomului intraembrionar
i de de#voltarea peritoneului, ndeosebi a me#ourilor! Ea explic modul n care orgenale tubului
digestiv dob'ndesc po#i ia anatomic de"initiv n cavitatea abdominal i pelvin, precum i abaterile
de la normal, respective malpo#i iile i mal"orma iile organelor digestive abdominale i pelvine!
De#voltarea calomului intra&embrionar i "ormarea cavit ii seroase, inclusive peritoneal, au "ost
tratate n vol!-- partea -D :iscerel toracelui!
4a vie uitoareloe mult in"erioare 0nevertebrate1 tubul digestive ndepline te nu numai "unc ii de
nutri ie , ci i alte "unc ii, pentru care la animalele evaluate se de#volt organe i aparate speciale! 4a
pe ti el ndepline te pe l'ng "unc iile de nutri ie i "unc ii respiratorii , prelu'nd din apa de $ran
oxigenul! Trecerea la via a terestr i sc$imbarea "elului de $ran determin separarea "unc iilor
digestive de cele respiratorii, "apt re"lectat ontogenetic n originea endodermal a aparatului digestive i
respirator! ;n alt exemplu se nt'lne te la viermi, la care epileiul intestinal g#duie te i celulele
sexuale, care sunt eliminate la exterior tot prin tubul intestinal 0oule de para#i i1! ,ntogenetic, aceasta
ar explica originea endodermal a celulelor germinale primordiale, la om!
)n ontogene#, la om, de timpuriu, odat cu rotunjirea transversal a scutului embrionar 0tempus
scuti embrEonici1 i sc$i area pere ilor antero&laterali ai trunc$iului, endodermul tavanului sacului
vitelin, se trans"orm pe linia median&ventral de notoc$ord & n an intestinal 0"igura nr!5?1!
.oncomitent, are loc i o cre tere rapid n lungime, prin care an ul intestinal se trans"orm la
extremitatea cranial i caudal n tub intestinal! Acesta este situate n plenul medio&sagital, paralel cu
notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul viteli! 4a captul cranial tubul
intestinal este nc$is de membrane buco"aringian sau membrana stomato"aringian 0membrana
stomatop$aringialis / n +omina EmbrEologica1, care&l desparte de stomatodeneum sau cavitatea
bucal primitiv! .audal, n aceast etap, membrane cloacal l separ de proctodeaum, viitorul canal
anal! )n evolu ia ulterioar partea cranial i daudal a tubului intestinal cre te mai repede dec't partea
mijlocie, care bate oarecum pasul pe loc!
)n acest stadiu tubului intestinal i se disting trei pr iD
& intestinul anterior sau pro&enteronK
& intestinul mijlociu sau mesenteronK
& intestinul posterior sau terminal, numit n +omina embrEologica / metenteron!
)n cursul organogene#ei, din intestinul anterior iau na tereD "aringele, eso"agul i aparatul
respirator, stomacul i duodenul p'n sub ventriculul $epatic i mugurele pancreatic ventral i dorsal!
Din intestinul mijlociu se "ormea#D restul duodenuluim ansa umbilical din care derivD jejunul,
ileonul, cecul, colonul ascendant i cele dou treimi drepte ale colonului transvers! -ntestinul posterior
va da na tereD 5J? st'ngi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoid i rectului!
Aceste segmente ale tubului digestive ncep s se sc$i e#e nc din sptm'na a -:&a de via
intrauterin! De remarcat c la s"'r itul sptm'nii a ---&a a ncepe se se resoarb membrane
buco"aringian, stabilindu&se comunicarea cu cavitatea bucal! (embrana olcaoal se resorbe mult mai
t'r#iu, n luna a ?&a!
Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al triunc$iului prin me#enterul comun
dorsal, "ormat din splano$onopleura dreapt i st'ng, dup ce a nvelit intestinul!
De men ionat c at't timp c't din tubul digestiv nu s&au individuali#at organele sale de"intive i el
se a"l n planul mediosagital, me#enterele sunt cuprinse n no iunea de me#enter comun /
*me#enterium comune*! ;lterior c'nd di"eren ierea tubului digestiv ncepe, din me#enterul comun
dorsal, me#oduodenul, me#enterul ansei ombilicale, me#ocolonul i me#orectul! Exist i un me#enter
ventral, care leag tubul intestinal de peretele anterior al trunc$iului, dar acesta se ntinde numai p'n
sub diverticulul $epatic, "iind repre#entat de me#ogastrul i me#oduodenul ventral! -n"erior de acesta
din urm, cele dou jumta ii ale celomului intraembrionar comunic ntre ele! Prin me#enterul dorsal
tubul intestinal prime te vasele de sange i nervii! Trunc$iul celiac este a"ectat intestinului anterior,
artera me#entric superioar irig intestinul mijlociu, iar me#enterica in"erioar, intestinul posterior!
)n de#voltarea ulterioar se remarc dou elemente importanteD pe de o parte cre terea inegal n
lungime i n grosime a diverselor pr i ale tubului intestinal, iar pe de alt parte, "aptul c di"eren ierea
structural a elementelor peretelui ncepe cranial i se continu progresiv n direc ie caudal! Epiteliul
mucoasei 0tunica mucoas1 i glandele sunt de natur endodermal, n timp ce toate celelalte structure
provin din me#enc$imul splanc$nopleurei 0tela submucoas, tunicaN msucularis, tunica serosa1!
E%,FAG;4 urmea# dup
intestinul brna$ial sau ce"alic 0"aringe1
i ini ial este "oarte scurt! Din partea sa
anterioar, la captul cranial, se
individuali#ea# tubul laringotra$eal
cu mugurii pulmonari! El cre te rapid
n lungime n luna --&a! Aceast
cre tere a eso"agului este de mare
importan pentru po#i ia di"intiv a
stomacului! 4a na tere ale lungimea de
59 cm i captul su caudal se
proiectea# pe vertebra a 59&a
toracic!
Epiteliul mucoasei este ini ial
unistrati"icat prismatic, dar prin
multiplicare devine pluristrati"icat,
putnd obstructura n totalitate
lumenul! ;lterior n el apar vacuole care con"luea#, nc't n luna a ---&a lumenul pre#int un calibru
mult mrit!perturbri ale acestui proces pot da na tere la atre#ii sau steno#e eso"agiene! )n lunea a :-&a
epiteliul se aseamn cu cel de la adult! Glandele eso"agiene se "ormea# la s"'r itul lunii a ?&a i se
de#volt "oarte lent, partea lor secretorie "iind situat n submucoas! Fibrele ciruclare se "ormea# n
luna a <&a, cele longitudinale n lunile ?&A, iar musculature mucoasei la s"r' itul lunii a A&a! +u se tie
"oarte clar de ce n 5J? superioar musuclatura este striat i n rest neted! -ni ial, pe toat lungimea
eso"agului ptura muscular este neted! , ipote# sus ine c "ibrele striate provin din regiunea
bran$ial!
%T,(A.;4 se pre#int la s"'r itul sptm'nii a A&a, ca o dilata ie "u#i"orm a tubului intestinal
i este situate n planul medio&sagital 0"igura nr!561!
-ni ial, el are o po#i ie nalt, n regiunea cervical, ceea ce i permite contactul direct cu n!vag
care l inervea# i este inclus n me#enc$imul septului transvers, din care se va "orma i me#ogastrul
ventral! )n sptm'nile A&B stomacul este mpins de cord i plm'nii spre partea in"erioar a toracelui!
)n de#voltarea ulterioar el i sc$imb "orma i po#i ia agital! Aceste modi"icri sunt consecin a
ritmului di"erit de cre etere ale diverselor pr i ale peretelui gastric i a de#voltrii organelor nvecinate,
ndeosebi a "icatului! (arginea posterioar a organului cre te mai rapid dec't cea anterioarK de aceea
ea se curbea# i se deplasea# ctre st'nga! )n acest "el se di"eren ia# marea curbur a stomacului i
superior, dilata ia ce "ormea# "ornixul gastric! (arginea anterioar cre te mult mai lent! Ea "ormea#
curbura mic a stomacului! Acelea i deosebiri se remarc n cre terea me#ogastrului dorsal, care este
rapid i a me#ogastrului ventral, lent! Apari ia i de#voltarea "icatului n septul transvers i n
me#ogastrul ventral, "ixea# pilorul n me#ogastrul ventral! Totodat cre terea de volum a "icatului
in"luen ea# po#i ia de"initiv a stomacului i eso"agului! .a urmare "a a st'ng a stomacului devine
anterioar, iar cea dreapt posterioar, proces prin care cre te ca ntindere i bursa omental! Totodat
cardia se deplasea# la st'nga, iar pilorul la dreapta coloanei vertebrale! .urbura mare prive te la
dreapta i n jos, iar curbura mic la dreapta i n sus, ctre "icat! Aceast po#i ie permite un mai mare
grad de umplere a stomacului i cre te mobilitatea organului, "avori#'nd mi crile de evacuare! )n acest
sens "orma i po#i ia stomacului sunt expresia adaptrii sale "unc ionale! Epiteliul gastric, ini ial
multistrati"icat, devine ulterior unistrati"icat! Glandele principale preced ca apari ie glandele pilorice!
Fermen ii proteolitici apar n sucul gastric n luna a A&a, iar digestia proteinelor este posibil din lunea a
6&a! Fibrele muslculare circulare apar n sptm'na B&a, cele longitudinale n lunea ?&a, musculature
mucoasei n luna a A&a i ultimele care apar din "irbele oblice!
-+TE%T-+;4 (-O4,.-; 0mesenteron1 cu A+%A ;(2-4-.A4 se deosebe te de celelate pr i
ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care cre ete n lungime,
-ni ial, ntre stomac i originea ansei obilicale se mai "ormea# o mic ans a crei convexitate
este orientat spre dreapta numit A+%A D;,DE+A4! Ea se "ormea# datorit "aptului c ritmul de
cre tere ale intestinului la acest nivel este mai mare dec't ritmul de cre tere ale coloanei vertebrale! Din
aceast ansa se va de#volta duodenul, "icatul cu cile biliare extra$epatice i pancreasul! (e#enterul
dorsal al ansei duodenale este me#oduodenul, se caracteri#ea# prin aceea c este "oarte ngro at la
ba#! El cuprinde ntr&un pedicul gros vasele viteline sau om"alme#enterice, me#enterica superioar i
mugurele pancreatic, care pentru care P!:ogt l&a numit *pediculul vasculopancreatic*! )n de#voltarea
ulterioar, datorit cre terii n lungime a duodenului i de#voltrii pronun ate a lobului drept $epatic,
"lexura duodenojejunal se deplasea# pe sub pediculul vasculopancreatic de la dreapta la st'nga,
ajung'nd sub vasele me#enterice superioare i la st'nga coloanei vertebrale! ,dat cu aceasta, se
sc$imb i po#i ia ansei umbilicale! Ansa umbilical are un bra descendent i altul ascendant, in"erior
0"igura 5B1!
4a cre tetul ansei / locul unde bra ul descent se continu cu cel ascendent se a"l canalul vitelin
0canalis vitellimus1 sau canalul on"aloenteric, care leag ansa obilical cu sacul vitelin! )n de#voltarea
ulterioar el se nc$ide i dispare! )n ?@ din ca#uri poate ns persista un mic diverticul din canalul
vitelin 0vastigium caulis vitellini1 ce se desc$ide n ileon la cca B9&89 cm de valvula ileococal, numit
i diventriculul (acFel! Acesta poate pre#enta o patologie proprie / ulcere ale diventriculului, oclu#ii
intestinale prin aderen a cu organelle vecine!
2ra ul ascendent al ansei umbilicale se continu cu intestinul posterior la nivelul "lexurii primare
a colonului, situat la nceput n plan medio&sagital! Ea repre#int viitoarea "lexur st'ng sau lienal a
colonului! )n de#voltarea ulterioar bra ul descendent al ansei ncepe s creasc mult mai repede n
lungime dec't bra ul ascendent! Din primul va lua na tere jejunul i cea mai mare parte a ileonului! Din
al --&lea se va "orma ultima por iune 0B9 / 89 cm1 a ileonului, colonul ascendent i <J? proximale sau
drept ale colonului transvers!
Datorit cre pterii pronun ate n lungime a bra ului jejunoileal 0descendent1 al ansei umbilicale, a
cre terii n volum a "icatului, pe de o parte, c't i volumului relative redus al cavit ii abdominale pe de
alt parte, c't i volumului relativ redus al cavit ii abdominale pe de alt parte, se produc o serie de
sc$imbri de po#i ie ale ansei umbilicale i odat cu ea i a celorlate pr i ale tubului digestive
abdominal! Aceste sc$imbri de po#i ie au "ost descrise la s"'r itul secolului trecut de c$irurgul "rance#
FrLdet sub denumirea de *rota ia intestinului* care s&ar reali#a n sens contrar acelor de ceasornic, n
patru "a#e, nsum'nd n "inal <B9Q 0"igura nr!571! Axul rota iei ar "i repre#entat de artera me#enteric
superioar 0"igura nr!571! Problema a "ost reluat i apro"undat ntre 57<<&57<8 de ctre PernFop"!
P!:ogt a demonstrat c duodenul ia parte Hi el la *aHa&numita rota ie* a ansei ombilicale 057?51
contrar ideii susGinut da mult vreme c, n momentul c'nd ncepe rotaGia ansei, "lexura
duodenojejunal ar "i deja "ixat, ea constituind i axul rotaGiei 0"ig! <9, <5, <<, <?1! El arat c "lexura
duodenojejunal nu este punctul "ix, ci n acelaHi timp punctul miHcat Hi miHctor, Hi c sc$imbrile de
po#i ie se "ac n jurul pediculului masiv de Gesut conjunctiv vasculopancreatic, descries mai sus!
Flexura duodenojejunal cresc'nd pe sub acest pedicul spre st'nga, mosoul "lexurii primare a colonului
pe care l mpinge n sus, la st'nga i ctre peretele posterior al abdomenului unde ulterior me#oul
colonului descendent va "orma "ascia descris de Toldt, n st'nga! :ogt a mprGit Hi me#enterul dorsal
n ? por iuniD me#ogastrul dorsal, pediculul vasculopancreatic Hi me#oul cadrului colic primar!
.ontribuGia -ui PernFop" n acest domeniu este important deoarece explic amnun it po#i ia de"initiv
a prGilor componente ale tubului digestiv abdominal, "ormarea me#ourilor i procesele de coalescen
peritoneale sc$emati#ate n patru etape sau "a#e!
Prima "a# este reali#at c'nd embrionul msoar cca 5> mm! )n acest stadiul stomacul are po#iGia
sc$imbat, me#ogastrul dorsal, care cuprinde splina i o parte a pancreasului este orientat spre st'nga ca
Hi marginea posterioar a stomacului, viitoarea mare curbur a stomaculu! %e sc$iGea# acum bursa
omental! Duodenul pre#int o convexitate mic iar ansa intestinal se a"l n plan ori#ontal! Ea
ptrunde n $ernia umbilical! Aceast etep corespunde "a#ei a -&a a lui FrLdet!
-n "a#a a -l&a embrionul are cca ?< mm! Duodenul trece acum versal 0ori#ontal1 n plan "orntal, iar
braGul descendent sau jejunoiileal al ansei umbilicale "ormea# prin creHtere n lungime, mici anse n
$ernia umbllical! -ntestinul terminal este mpins spre st'nga! )n aceast "a# se produce coalescen a
ntre me#enter Hi me#oduoden Hi se "ormea# rdcina secundar a me#enterului, de "orma literei I;I
cu desc$iderea ctre stnga! Ea este situat n potcoava duodenal! %egmentul superior al rdcinii
secundare a me#entrenului l "ormea# rdcina me#ocolonului, iar segmentul in"erior rdina
me#enterului propriu&#is!
Fa#a a -l-&a, c'nd embrionul are 69 cm lungime se caracteri#ea# prin repo#iGia anselor din
$ernia umbillcal n cavitatea peritoneal! Diverticulul cecal i partea proximal a colonului se
a"l la dreapta, sub "icat, deasupra anselor jejunale i ileale! Ansele jejunule se repun n partea
st'ng a etajului in"rame#ocolic, iar cele ileale n partea dreapt! %e sc$i ea# "lexura st'ng sau
ileal a colonului i omentul mare !
)n "a#a a -:&a diverticulul cecal se deplasea# ctre "es iliac dreapt, c' tig'ndu& i po#i ia
de"initiv! ,dat cu aceasta se "ormea# i "lexura dreapt a colonului, cadrul colic lu'nd
aspectul de"initiv! Tot n aceast "a# se "ormea# "ascia de coalescen Toldt, n dreapta! T'r#iu,
dup ce s&a produs "u#ionarea me#ocolonului ascendent 0"ascia Toldt dreapt1 i a
me#oduodenului 0"ascia Treit#1, ia na tere #ona de coalescen triung$iular ce se ntinde de la
"lexura duodenojejunal a me#enterului! .a urmare se stabile te rdcina ter iar sau de"initiv a
me#enterului! Totodat, artera in"rame#ocolic a duodenului descendent i partea ori#ontal a
duodenului devin pentru a doua oar retroperitoneale, "orm'nd ceea ce se nume te *pers tecta
duodeni*!
Propriu&#is se poate a"irma c n nici o etap a de#voltrii tubului digestive abdominal, nu
exist rota ii! %uccint, sc$imrile de po#i ie care au loc p'n la dob'ndirea po#i iei de"initive,
sunt determinate de "actorii aminti i mai susD cre terea inegal a bra elor ansei, volumul redus la
un moment dat, al cavit ii abdominale, de#voltarea "icatului / preponderent a lobului drept i
desigur "aptul c ntreaga de#voltare este imprimat genetic! .re terea accelerat n lungime a
bra ului jejuncileal al ansei ntr&o cavitate abdominal de volum redus, determin $ernierea ntre
sptm'nile 6 i 59, a celei mai mari pr i a ansei n a"ara cavit ii abdominale, respectiv n
celomul umbilical 0coeloma umbilicale1, rmHiGa celomului extraembrionar! )n $ernia umbilical
"i#iologic 0"igura nr!<A1 procesul de creHtere continu, iar volumul Hi el redus al sacului $erniar
determin "ormarea de noi convulute jejunoileale, uHor de observat la microscop n acest stadiu!
;lterior, datorit creHterii volumului cavitGii abdominale ndeosebi a diametrului sagital Hi a
scurtrii pediculului vascular vitelin are loc repo#iGia anselor! Primele reintr ansale jejunale, care se
aHea# la st'nga liniei mediane! ;rmea# ansele ileale ce se dispun la dreapta Hl ultimul reintr colonul,
mpiedicat s intre mai repede de ctre diverticulul cecal! .elonul cu cecul la dreapta, situate
sub$epatic, rm'ne deasupra pac$etului de ansejejueileale, iar me#oul colonului trece transversal peste
partea descendent a duodenului! )n acest stadiu "icatul, de volum mare, mpinge mult n joss pre "osa
ileac cecul, care se a"l n continuarea direct a colonului transvers! ,dat cu cre terea n lungime a
triunc$iului ncepe s se sc$i e#e colonul ascendent, iar la locul de continuare cu colonul transvers se
sc$i ea# "lexura dreapt sau $epatic a colonului! Prin coalescen a me#ocolonului ascendent cu
peritoneul parietal se "ormea# "ascia lui Toldt! , "ascie asemntoare se "ormea# i n st'nga prin
mpingerea colonului descendent i me#oul su de ctre ansele intestinale spre peretele posterior al
abdomenului! .olonul transvers i sigmoid i pstrea# me#oul 0"igurile <> i <61!
APE+D-.E4E :ER(-F,R( se de#volt din partea caudal a cecului care regresea#,
mic or'ndu& i calibrul! 4a nceput are aspectul unui diverticul conic n continuarea cecului! Abia dup
na tere prin cer terea descendent i lateral a "undului cecal, apare evident separarea ntre cec i
apendice!
.ele <J? craniale 0dreapta1 ale colonului transvers iau na tere din bra ul ileocolic al ansei
ombilicale, iar 5J? caudal st'ng din intestinul posterior, cu care are str'ne rela ii vasculare i
nervoase!
4imita dintre cele dou pr i ale colonului transvers cunoscut i sub denumirea de punctul lui
.annon&2oe$m repre#int locul unde se termin teritoriul de inerva ie al vagului i ncepe cel al
nervilor splanc$nici pelvini!
-+TE%T-+;4 P,%TER-,R sau metenteron&ul este situat ini ial n medio&sagital, dar datorit
cre terii mari n lungime i "ormrii anselor jejunoileale, unele pr i ale sale sunt mpinse spre st'nga i
ctre peretele posterior al abdomenului i silite s "orme#e coalescen a, stabilind ast"el po#i ia cadrului
colic de"initiv! Doar rectul rm'ne n plenul medio&sagital! Din intestinul posterior iau na tereD 5J?
caudal 0st'nga1 a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i partea pelvin a rectului!
.tre s"'r itul perioadei de via "etal, colonul sigmoid i rectul cresc mai mjult n lungime dec't
restul intestinului posterior, "apt pentru care la na tere "ormea# c'te o ans! Dup na tere, ritmul de
cre tere n lungime al rectului scade, iar colonul sigmoid "ormea# i n stadiul de"initive ansa n "orma
de *%* i i pstrea# totodat me#oul 0me#osignoidul1! (egacolonul i dolicocolenul sigmoid , precum
i megarectul sunt mal"orma ii prin cre terea n exces a calibrului i lungimii acestor organe!
Dolicocolonul congenital const n alungirea segmentar sau n totalitate a colonului! (egacolonul
congenital se caracteri#ea# prin dilata ia prenun at i ngo area pelicului colic n totalitare sau numai
a unor par i ale colonului, cel mai "recvent a colonului sigmoid! (egacolunul congenital produs prin
aplia#ia mienteric poart i numele de boala lui Rirsc$prung! Deseori cele dou a"ec iuni se nso esc i
se numesc megadolicocon!
Partea parineal a rectulul se de#volt din cloac, prin septarea ei de ctre septul urorectal, ntr&un
compartiment anterior sau sinusul urogenital Hl altul posterior, rectul! Partea in"erioar a canalului anal
Hi anusul, iau naHtere din invaginaGia ectodarmului numit proctodeum 0"igura nr!<B1! Aceast
invaginaGie se "ormea# sub acGiunea inductoare a tubului intestinal endodarmic, respectiv a extremitGii
caudale a intestinului!posterior! 4imita dintre epiteliul de origina endodermal, cilindric Hi actodermal,
pavimentos, esta situat mai caudal, deci nu corespunde strict limitei dintre cele dou origini! Ea se a"l
n raGiunea columnelor Hl sinusurilor rectale unde epiteliul cilindric da origine endodermal se intric ou
epiteliul de origine ectopdermal! )n general, se poate spune c partea de origine endodermal a
rectulul este vasculari#at de artera me#entric in"erioar care irig Hi celelalte prGi ale intestinului
posterior! Partea da origine etodermal este irigat de ramurile arterei $ipogastrice!
Din"eren ele de calibru dintre pr ile tubului digestive derivate din intestinul posterior ncep a se
stabili n luna a >&a intrauterin!
D-FERE+ -EREA %TR;T;R-4,R PERETE4;- T;2;4;- D-GE%T-: se reali#ea# n
sucesiunea cranio&caudal cu excep ia rectuluiu, care precede celelalte pr i! Epiteliul mucoasei ca i la
eso"ag, trece n luna a <&a, printr&un proces intens de multiplicare celular, ndeosebi la nivelul
duodenului i colonului, nc't poate obstrura lumenul! Prin procese de vacuoli#are lumenul reapare n
luna a ?&a! )n ca#uri anormale pot persista atre#ii i steno#e ale duodenului, jejunoileonului sau ale unor
por iuniale colonului!
:ilo#it ile intestinale apar n luna a ?&a, mai nt'i n duoden i ulterior n jejun, ileon i la nivelul
colonului, rm'n'nd doar v'r"ul vilo#it ilor din care se reepitelia# mucoasa colic!
:ariabilitatea structural a diverselor sectoare ale tubului digestiv este evident n a doua jumtate
a vie ii intrauterine!
)n luna <&? se de#volt musculatura circular, n luna ?&a apar "ibrele longitudinale, iar n luna a
A&a musculatura mucoasei! Primele mi cri peristaltice s&au observat n sptm'nile 5<&5?!
Tripsina i al i "ermen i proteolitici au "ost pu i n eviden n intestin n luna a >&a!
.on inutul intestinului n ultima parte a vie ii intrauterine este "ormat dintr&o mas negricioas cu
tent ver#uie numit meconiu! El re#ult din lic$idiul amiotic ng$i it, din bil i alte secre ii intestinale
i este eliminate n totalitate din tubul digestive la <&A #ile dup na tere!
2;R%A ,(E+TA4 0bursa omentalis1 Este o dependin a cavit ii peritoneale situat posterior
de stomac i omentul mic! Ea se "ormea# n str'ns rela ie cu evolu ia me#ogastrului dorsal i se
mre te ca ntindere prin sc$imbarea po#i iei stomacului! De#voltarea bursei omentale ncepe nc de la
embrionul de ? mm, la care ntre o prelungire me#enc$imal caudal a mugurilor pulmonari, numit
plica parame#enteric i um"ltura gastric apare un an numit recesul pneumoenteric 0recessus
pneumato&entericus1! )n st'nga acest reces dispare "oarte repede! Plica parame#entric dreapt cre te
ns n direc ie caudal, nglob'nd n ea "icatul 0viitorul lob caudal1! Ea va delimita mpreun cu
stomacul recesul $epatoennteric, care se continu cranial cu recesul penumoenteric 0"igura nr! <81!
Recesul $epatoenteric repre#int viitorul vestibule al bursei omentale i este mrginit la dreapta de
ligamentul venei cave in"erioare 0ligamentul $epatocav1 sau me#o$epar, iar la st'nga de me#ogastrul
dorsal propriu&#is! )n partea in"erioar ntre mugurele pancreativ i tubul intestinal se a"l recesul
pancreatico&enteric! Prin de#voltarea septului transvers i "ormarea m!di"ragma, recesul pneumoenteric
se va separa de cel $epatoenteric, i ia numele de bursa in"racardiac! Aceasta dispare la om n
mediastinul posterior, rareori put'nd persista un spa iu de <&? cm ntre eo"ag i dia"ragm! 4a unele
vertebrate 0reptile1 bursa in"racardiac persist ca a treia cavitate plural i adposte te lobul
intracardiac al plm'nului drept!
De#voltarea stomacului cu "ormarea marii curburi i cre terea me#ogastrului doarsal, duc la
sc$imbarea po#i iei stomacului, "a de st'nga devenind anterioar, iar cea dreapt posterioar! Prin
aceast burs omental se ad'nce te tot mai mult spre st'nga! Totodat, prin cre terea pronun at spre
s"'r itul lunii a <&a, a me#ogastrului dorsal se "ormea# omentul mare 0epiplonul mare1!
Aceasta se va ntinde ca un or peste colonul transvers i ansele intestinului sub ire i cuprinde
ini al ntre "oi ele sale recesul omental al bursei omentale! ;lterior, prin coalescen a "oi elor i "u#iunea
omentului cu colonul transvers, recesul omental dispare, iar partea din me#ogastrul dorsal, dinrtre
marea curbur a stomacului i colonul transvers, va "orma ligamentul gastrocolic!
)n stadiul de"initiv, ntre acest ligament, stomac i
colonul transvers se delimitea# recesul in"erior omental
0recessus in"erior omentalis1 al bursei omentaleK ntre
ligamental gastrolienal i cel lienorenal sau renolienal
0lig!lienorenale1 se a"l recesul lineal 0recessu lienalis1 al
bursei omentale, iar ntre vena cav in"erioar i eso"ag,
recesul superior omental 0recessus superior omentalis1!
Prin de#voltarea "icatului n septul transvers i n
me#ogastrul ventral, din me#ogastrul ventral se vor "ormaD
omentul mic, ligamentul "alci"orm al "icatului
0me#o$epaticul ventral1, ligamentul coronar i ligamentele
triung$iulare, drept i st'ng! Posterior de omentul mic i
in"erior de lobul caudat al "icatului se a"l vestibulul
bursei omentale! -ntrarea n vestibul este "ormat de "oramen epiploicum 0$atus&ul PinsloS1 mrginit
superior de lobul caudat al "icatului, in"erior de prima por iune a duodenului i de pancreas, anterior de
peediculul $epatic i posterior de vena cav in"erioar! Foramen bursae ometalis sau ori"iciul propriu&
#is al bursei omentale, mrginit anterior de mica curbur a stomacului, iar posterior de
plicilegastropancreatice 0plicas gastropancreaticae1 sau ligamentul pro"und al stomacului 0descris de
T$om -onescu1 n care se a"l artera gastric st'ng i artera $epatic, nu a "ost omologat n +!A! 2ursa
omental 0bursa omentalis1 prorpiu&#isa este situat posterior de stomac i pre#int recesurile sau
prelungirile descrise mai sus!
%uccinat s&au pre#entat sc$imrile i mecansimele prin care organele canalului alimentar
abdominal i c' tig po#i ia normal n cavitatea abdominal!
Func ia normal a organelor n cavit ile viscerale poart numele de situs solitus, iar opusa este
no iunea de situs inversus 0"igura nr!?51!
Prin situs inversus se nGeleg abaterile de la normal privind po#iGia sau aHe#area de"initiv a
organelor n cavit ile viscerale, respectiv organele din 5J< dreapt sunt situate n 5J< st'ng Hi invers!
Exist un situs inversus total Hi altul parGial! .el total interesea# at't viscerale toracice, c't Hi cele
abdominale! )n aceast situaGie <J? ale cordului Hi v'r"ul -nimii se a"l la dreapta, "icatul este situat n
$ipocondrul st'ng, splina n cel drept, cecul Hi apendicele n "osa iliac st'ng etc! )n situs inversus
parGial sunt interesate numai viscerele toracice 0 situs inversus toracic1 sau numai cele abdominaleD situs
inversus abdominal!
, ipote# care tinde s explice acu#ele determinante ale sc$imrilor de po# ie normal visceral,
sus ine c n mod normal ar exista "actori determina i ai "ormei i po#i iei care ac ionea# "a de
planul simetriei bilaterale n C st'ng 0antimerul st'ng1 i n C dreapt 0antimerul drept1 al corpului! )n
mod normal au ac iune preponderent "actorii din C st'ng 0antemerul st'ng1! .'nd devin predominan i
"actorii din C dreapt / total sau par ial, s&ar produce un situs inversus total, sau par ial! Po#i iile invers
din situts inversus, au "ost numite i mal%ota ii !
Alte :-.-- DE P,T- -E sunt repre#entate de persisten a me#enterului comun i de a a&numitele
rota ii incomplete sau opriri n rota ia apsei umbilicale !
)n persisten a me#enterului comun, tubul intestinal ate o po#i ie embrionar, n sensul c, at't
ansele i ansa colic dreapt 0cec, colon ascendent, <J? craniale ale oconului transvers1 at'rn
mpreun cu me#enterul comun, i prin aceasta de peretele posterior al abdomenului pe linia medio&
sagital! .ecul i colonul ascendent sunt n aceast situa ie libere n cavitatea peritoneal, iar "lexura
colic st'ng lipse te 0ve#i "igurile nr!?<&?B1!
Admi 'nd cele patru "a#e ale rota iei
clasice, a intestinului, G!TUndurE, 576>,
descrise i clasi"ic o serie de sc$imburi de
po#i ie ale intestinului determinat de oprirea
rota iei dup 79Q, ntre 79Q&589Q i ntre 589Q&
<B9Q! Prima categorie 0oprirea dup rota ia de
79Q1, cuprinde cele mai "recvente ca#uri! Ea se
caracteri#ea# prinD situarea la dreapta a
tuturor anselor jejunoileale i a "luxurii
duodenojejunale, colomnul a"l'ndu&se n C
st'ng! ;ltimele anseileale sunt situate sub
lobul drept $epatic, iar n pediculul vascular
artera me#enteric superioar se a"l anterior
i la dreapta venei! )n oprirea rota iei ntre 79Q&589Q "lexura st'ng a colonului i colonul descendent
sunt n po#i ie normal, iar "lexura duodenojejunal se a"l la st'nga vertebrei a <&a lombare! .olonul
drept situate ventral i mobil, are me#ou comun cu jejonoileonul! ,prirea ntre 79Q&589Q se
caracteri#ea# prin po#i ia normal a "lexurii colice st'ngi i a colonului descendent! Flexura
duodenojejunal este situat la st'nga lui 4<! colonul drept este ns situat ventral i mobil, av'nd
me#ou comun cu jejunoileonul! )n oprirea rota iei ntre 589Q&<B9Q po#i ia intestinului este aproape
normal, dar este mai pu in evident coalescen a! cecul i prima parte a colonului ascendent sunt
"recvente mobile!
Exist anomalii de po#i ie, care nu sunt legate de a a&numita rota ie a intestinului! Dintre acestea
"ac parteD cecul n po#i ie nalt 0uneori sub$epatic1, colonul transvers retroperitoneal 0prin me#ocolon
scurt sau lipsa me#olonului transvers1 i colonul descent n po#i ie median !
Pe l'ng mal"orma iile congenitale i abaterile de la po#i ia normal descrise mai sus, se nt'lnesc
la nivelul tubului digestive i alte mal"orma ii, pe care le trecem n revist pentru importan a lor clinic!
4a sugar i nou&nscut este "recvent steno#a $ipertro"ic a pilorului! (ai rar nt'nit este obstruc ia
lumenului prin pre#en a unei dia"ragme prepilorice! )n ceea ce prive te canalul vitelin, pe l'ng
diverticulul (ecFel se pot nt'lni c$iste viteline sau enteroc$istoame, produse prin "ibro#area i
nc$iderea canalului vitelin la captul intestinal i parietal i persisten a unei dilata ii c$istice n partea
mijlocier!
Alterori canalul vitelin poate persista sub "orma unei "istule viteline sau on"aloecentrice, cu traiect
"istulos ntre liteon i cicatricea ombilical! ,m"alocelul congenital este mal"orma ia caracteri#at prin
lipsa repo#i iei anselor n cavitatea abdominal i pre#enta la na tere a $erniei ombilicale! 4a atre#iile i
steno#ele tubului digestive se adaug atre#ia rectal, produs prin lipsa de de#voltare a ampulei rectale
sau a proctdeumului! -mper"ora ia este mult mai "recvent i se caracteri#ea# prin persisten a la na tere
a membranei anale, care nc$ide n stadiile ini iale, caudal, rectul! Alte mal"orma ii sunt repre#entate
de "istule rectovaginale, rectove#icule sau rectouretrale care nso esc de cele mai multe ori imper"ora ia
anal!
STU"TUA PEETELUI TUBULUI DI!ESTIV
Peretele tubului digestiv, adaptat "unc iilor de digestie , absorb ie i expul#are a re#iduurilor
alimentare, pre#int din punctual de vedere al alctuirii sale o structur unitar, dar cu unele
particularit u pentru "iecare segment al su! El este "ormat pe toat ntinderea tubului digestive din
patru straturiD mucoas, submucoas, musclular i adventice sau seroas, pentru pr ile nvelite de
peritoneu 0"igura nr!?81!
)n "ilogene#, di"eren ierea acestor straturi se reali#ea# treptat! 4a nevertebratele in"erioare
peretele intestinal este "ormat dintr&un singur strat celular repre#entat de epiteliul digestive! .elulele
sale pe l'ng "unc iile digestive, pre#int cili vibratili la unele specii, iar altele la ba#a celulelor se a"l
prelungiri cu propriet i contractile ! 4a anelide, apare stratul me#odermal din care se di"eren ia#
tunica muscular i submucoasa! Tunica muscular pre#int nc de pe acum "ibre circulare i
longitudinale, iar la exterior se dispune tunica seroas! 4a vertebrate apare lamina propris 0corionul
mucoasei1 i ncep'nd cu pe tii, n partea pro"und a mucoasei se de#volt musculatura mucoasei! 4a
psri i mami"ere, "ibre musculare din musculara mucoasei ptrund i n vilo#it ile intestinale!
)n grosimea peretelui se remarc acum, evident, cele dou straturi speciali#ate "unc ionalD stratul
secretor i de absorb ie , n contact cu alimentele repre#entat de mucoas i stratul cu "unc ii motorii ,
"ormat de tunica muscular, cu rol n progresiunea con inutului i totodat n evacuarea re#iduurilor
alimentare din intestin!
)ntre aceste dou straturi se situea# submucoas cu re eaua vasculonervoas, iar la exterior,
"avori#'nd alunecarea, tunica seroas! Fibrele colagene din submucoas se spiralea# n lungul
intestinului, ptrun#'nd din submucoas n lamina propria / la interior i p'n n subseroas la exterior!
T;+-.A (;.,A% 0tunica mucosa1 nvele te supra"a a intern a tubului digestiv! .a urmare a
solicitrilor mecanice ale bolului alimentar ea este "ormat dintr&un epiteliu pavimentas strati"icat la
nivelul cavit ii bucale, "aringelui i al eso"agului , adaptat "unc iei de transport! )n sc$imb, de la cardie
i p'n la canalul ana, "iid adaptat mai ales pentru "unc iile de secre ie i abdorb ie, ea este "ormat
dintr&un epitaliu cilindric unistrati"icat! Anexat mucoasei, de&a lungul tubului digestiv se a"l un
complex aparat glandular, "ortmat din glande uni& sau pluricelulare! (icrosocopic, aspectul mucoasei
di"er de la u orgal la altul! Ea pre#ent'nd plici de diverse "orme! Dar, gra ie unei pturi "oarte sub iri
de esut musuclar din constitu ia i, respectiv muculara mucoasei 0musuclaris mucaose1, ea pre#int n
acela i timp o mare plasticitate!
%;2(;.,A%A 0tela submucoasa1 stratul dintre mucoas i mulscular este "ormat din esut
conjunctiv lax, n care se a"l o bogat re ea vascular i un plex nervos submucos nervos submucos
0(eissner1! 4a nivelul duodenului submucoasa con ine i glande care ptrund din mucoas p'n n
acest strat!
(;%.;4ARA 0tunica
muscularis1, stratul care asigur
dinamica peretelui digestiv, este
"ormat dintr&un esut muscular
striat, cu contrac ii voluntare, la
nivelul pere ului cavit ii bucale,
"aringelui i jumt ii craniale a
eso"agului! )n restul tubului digestiv
ea este alctuit dintr&un esut
muscular neted! .a organi#are,
"ibrele tunicii muculare sunt
dispuse n dou straturi, unul intern,
"ormat din "ibrele ciriculare i altul
extern, din "ibre longitudinale, care
la nivelul intestinului gros, se
nmnunc$ea#n ben#i
longtitudinale denumite tenii!
4a nivelul stomacului se a"l i un al treila strat "ormat din "ibre oblice, situate nuntrul celor
circulare, imediat sub mucoas! )n anumite #one "irbrele circulare "ormea# s"inctere anatomice care se
deosebesc de s"inctele "unc ionale situate n alte regiuni ale tubului intestinal, "r condensri evidente
de "ibre circulare, dar observabile radiologic! )n muculcar se a"l plexul nervos mienteric 0Auerbac$1
0"igura A91!
AD:E+T-.EA 0tunica adventitia1, "ormat din esut conjunctiv lax condensat n jurul peretelui,
"ormea# cel de&al patrulea strat al "aringelui, eso"agului i al pr ii in"erioare a rectului! 4a toate
celelalte segmente ale tubului digestiv, stratul exterior este "ormat din celule turtite, dispuse la supra"a a
i un strat pro"und, spre muscular, "ormat din esut conjunctiv dens! Func ional, pe l'ng "aptul c
"avori#ea# mi crile 0alunecarea1, tunica seroas are rol de absorb ie i c$iar secretor!
Func iile complexe ale tubului digestiv mai au ca substrat o bogat re ea vascular sanguin i
lim"atic precum i o inerva ie adecvat, care se vor descrie la "iecare organ!
ESOFA!UL ABDOMINAL
(Esop)a'&s * pa%s abdominalis)
DEF-+- -E! 4;+G-(E!.A4-2R;! Partea abdominal 0pars abdominalis1 a eso"agului este cea
mai scurt din cele trei pr i topogra"ice pe care le pre#int 0cervical, toracic i adbimonal1 dar este
"oarte important din punct de vedere anatomo&"unc ional i c$irurgical! Ea se ntinde de la $iat&ul
eso"agian 0$iatus aesop$ageus1 al dia"ragmei p'n la cardia i are o lungime de 5&? cm! 4ungimea
eso"agului abdominal este variabil din cau#a mobilit ii dia"ragmei n mi crile respiratorii i ale
legturilor laxe ale organului cu m!dia"ragma de la acest nivel! )n inspira ie "or at cardia ajunge n
$iatus&ul eso"agian ncat partea abdominal a eso"agului dispare, "apt pentru care unii autori i&au negat
existen a la individul n po#i ie vertical, ea ar exista, pe viu, dar n decubitul dorsal i exist la
cadavru! )n aceste condi ii, direc ia pr ii abdominale a eso"agului, ntre $iatusul eso"agian i cardia
este de dreapta i posterior, spre st'nga liniei mediane i anterior! 4ungimea pr ii abdominale a
eso"agului nu este dependent numai de po#i ia corpului sau starea de contrac ie sau relaxare a
eso"agului, ci i de gradul de umplere al stomacului i de starea de contrac ie a acestuia!
Eso"agul pre#int la cca ? cm de cardia str'mtoarea in"erioar sau dia"ragmatic! Ea este
determinat de contrac ia "ibrelor circulare i de esutul conjunctiv al peretelui eso"agian! %uperior de
aceast str'mtoare, datorit presiunii negative din torace, lumenul eso"agioan este ntredesc$is i plin
cu aer! De aceea alimentele lic$ide cad *n cascad* n partea toracic a eso"agului i se opresc pentru
scurt timp la str'mtoarea in"erioar! 4a partea abdominal, calibrul eso"agului cre te progresiv p'n la
cardia lu'nd pe lungimea radiologic aspectul unei ampule, numit ampula eso"agian, un mic
prestomac sau ampula cardiacum!
RE4A -A D-+TRE E%,FAG - D-AFRAG( la nivelul $iatus&ului eso"agian, din cau#a
importan ei sale c$irurgicale, a "ost amplu studiat! Riatus&ul eso"agian nu este un simplu ori"iciu, el
este mai degrab un canal muscular oblic, "ormat ndeosebi de st'lpul sau pilierul drept al dia"ragmei
0crus dextrum1! ;neori, la "ormarea sa particip i pilierul st'ng 0crus sinistrum1! Acest canal este
complet n partea superioar, iar n cea in"erioar este redus la o circum"erin mucular posterioar,
care anterior este completat de lobul st'ng al "icatului! )ntre circum"erin a $iatus&ului eso"agian i
peretele organului exist un spa iu care normal nu permite trecerea indexului prin el!
Acest spa iu este nc$is de membrana "renicoeso"agian 0neomologat n +!A!1, studiat ini ial de
T$! -onescu, Treit# i 4eime iar ulterior, de ctre A! Delmas i Roux 0"igura nr!A51! ea are "orm cinic
i "ormea# eso"agului o teac de alunecare, "iind acltuit din "ibre colagene i elastice care pleac din
"ascia in"erioar a dia"ragmei! Aceste "ibre trec ascendent prin $iatus&ul eso"agian i se termin n
adventicen i stratul musuclar longitudinal al eso"agului, superior de dia"ragm! , alt categorie de
"ibre au direc ie descendent i se ntind p'n la cardia, "orm'nd o teac dee alunecare in"erioar, mai
scurt! Fibrele mai "ine i reduse ale "asciei dia"ragmatice superioare se ntre escu "ibrele ascendente
ale membranei "ranicoeso"agiene! Ernest Ouvara a descris "ibrele musculare cu direc ii ascendent n
structura membranei, care dac sunt numeroas "ormea# mu c$iul "ranicoeso"agian 0mu c$iul lui
E!Ouvara1! Alte "ibre muculare cu direc ie descendent au "ost descrise de Rouget 0mu c$iul lui
Rouget1!
Adventicea eso"agului, "ormat din esut conjunctiv lax n partea superioar i mijlocie a
eso"agului, devine mult mai dens n partea in"erioar, "orm'nd "ascia eso"agian 0nomologat n
+!A!1! 4egtura dintre eso"ag i dia"ragm, descris mai sus permite o anumit mobilitate a eso"agului
$iatus&ului eso"agian! )n acela i timp prin contrac ia mu c$iului dia"ragma i a pilierilor si, el intervine
mpreun cu al i "actori la asigurarea conten iei gastroeso"agiene ! Ace ti "actori sunt repre#enta i la
desc$iderea oblic a eso"agului n stomac prin ori"iciul cardiei! Acest ori"iclu este situat sub nivelul
"undului gastric Hi are ca urmare "ormarea inci#urii oardiei! Pe viu, endogcopic, inci#urii cardiei l
corespunde o proeminenG descendent a peretelui de "orma unei valvule descris de GubaroS! Alt
"actor care particip la asigurarea contenGiei gaatroeso"aglene n absenGa unui s"incter anatomic circular
al cardiei l constituie pre#enGa Hi dispo#iGia IclareI sau Iin cravatI a "ibrelor oblice ale stomacului!
%ecGionarea acestor "ibre "ace s dispar inci#ura cardiei! -nervaGia comun a cardiei Hi a prGii
abdominale a eso"agului este Hi ea un argument in "avoarea mecanismului unitar Hi complex al
contenGiei gastroeso"agiene! Perturbri ale acestui mecanism se nsoGesc de re"luxul eso"agian al sucului
gastric Hi stau la ba#a eso"agitelor peptice! .'nd $iatusul eso"agian este mai larg dec't normal, prin el
se produc $erniile dia"ragmatice $iatale care pot "i paraeso"agiene, de alunecare Hi mixte0"igura nr!A<1!
Din cele pre#entate mai sus reiese c ntreg eso"agul abdominal ndeplineHte rolul de s"incter
"uncGional al cardiei, care asigur trecerea bolului alimentar din eso"ag n stomac Hi menGine contenGia
gastroeso"agian, mpiedec'nd re"luxul sucului gastric in eso"ag! )nc$iderea Hl desc$iderea eso"agului
la acest nivel se "ace intr&o dimensiune vertical Hl prin dilataGie, "ibrele musculare "iind dispuse
$elicoidal!
RAP,RT;R-! Datorit presiunii intraabdominale po#itive peretele anterior al prGii abdominale
a eso"agului vine n contact cu cel posterior!
Anterior i la dreapta eso"agul este nvelit de peritoneu, pe sub acesta trec'nd spre stomac
trunc$iul vagal anterior! Pe plan mai anterior Hi la dreapta vine in raport cu lobul st'ng al "icatului,
raport marcat de impresiunea eso"agian 0impreasio oesopbagea1 a acestui lob! Peritoneul dintre eso"ag
Hi "isura ligamentului venos al "icatului, clasic numit Hi ligamentul $epatoeso"agian, care "ormea# pars
densa a ornentului mic, nu a "ost omologat n +!A!
Posterior, eso"agul nu este nvelit de peritoneu, deci este extraperitoneal! Pe aceast "aG se a"l
trunc$iul vagal posterior! Pe plan mai posterior se a"l piliarii dia"ragmei cu $iatusul aortic, prin care
trece din torace n abdomen aorta Hi din abdomen n toraoa ductul t$oracic! Tot aici n Gesutul conjuntiv
retroperitoneal se a"l vasele "renice in"erioare st'ngi Hi vasele suprarenale superioare st'ngi!
4a st'nga ntre eso"ag Hi "undul stomacului se gseHte inci#ura cardiei 0Ris1!
.ardia se proiectea# pe sc$elet la nivelul lui T55&T5<, iar distanGa dintre arcadele dentare i
cardia este de cca ?B&A9 cm!
%TR;.T;RA E%,FAG;4;-! (ucoasa eso"agului ca Hi cea a "aringelui Hi cavitGii bucale este
"ormat din epiteliu pavimentos pluriatrati"icat! Aceasta din cau# c eso"agul indeplineHte "uncGii n
transportul alimentelor Hi nu are rol in digestia propri&#is! De aceea glandele eso"agiene, a cror parte
secretorie ptrunde p'n n submucoas, secret mucus, "avori#'nd ast"el alunecarea! Glandele sunt mai
dense la captul superior Hi terminal al eso"agulul! )n vecintatea stomaoului se pot observa ns din loc
n loc mici insule de epiteliu cilindric gastric Hi uneori c$iar glande gastrice! .uloarea acestora este
mult mai roHie n comparaGie cu restul mucoasei eso"agiene! -nsulele de epiteliu gastric pot "i punctul de
plecare al unor tumori eso"agiene! Trecerea de la epiteliu pavimentos eso"agian la cel cilindric
unistrati"icat gastric, se "ace brusc, la nivelul unei linii dinGate, marcat de culoarea roHie aprins a
mucoasei gastrice Hi cea roHu Htears a mucoasei eso"agiene! De remarcat c prin tonusul muscularei
muooase se produce plicaturarea longitudinal a mucoasei eso"agiene! Dar, un ac sau alt corp strin
ascuGit ptruns n eso"ag, prin iritaGia mucoasei, determin relaxarea muscularei mucoase la acel nivel Hi
posibilitatea de ntoarcere cu v'r"ul n sus progres'nd n aceast po#iGie prin ntreg tubul digestive!
%ubmuciasa con ine re eaua vascular , plexul autonom submucos! 0(eissner1 i partea
secretorie a glandelor eso"agiene! esutul conjuntiv din submucoasa eso"agului este bogat repre#entat,
el asigur'nd re#erve de calibru a eso"agului!
Tunica muscular are i ea unele particularit i "aG de alte prGi ale tu bului digestiv! Except'nd
"aptul c n partea superioar este striat Hi neted n cea in"erioar, pe o secGiune transversal stratul
longitudinal ara aceeaHi grosime cu stratul "ibrelor circulare, di"erit deci de restul tubului digestiv unde
stratul circular este mai gros! Aceat "apt re"lect adaptarea "uncGional Hi speciali#area pentru trans&
portul de substanGe alimentare, care au su"erit doar trans"ormrile actului masticaGiei! Fibrele
longitudinale, scurt'ndu&se prin contracGie, lrgesc eso"agul naintea bolului alimentarK care este mpins
de Iinelul de contracGieI, "ormat de "ibrele circulare de deasupra bolului! Fibrele longitudinale au traiect
descendent Hl $elicoldal, nc't n partea in"erioar ajung n stratul circular!
Textura muscular e eso"agului, cu stratul longitudinal bine repre#entat, explic n mare msur
evolu ia n direc ie longitudinal a cancerelor de eso"ag, ce pot ngloba o por iune apreciabil din
organ! Aceasta, spre deosebire de tumorile de#voltate n ptura circular a colonului, care are evolu ie
mai ales inelar 0%tel#ner i 4ierse, 57681!
Eso"agul abdominal are tunic
seroas numai pe "a a anterioar! Fa a
posterioar, "iind extraperitoneal, este
nvelit de esutul conjunctiv
extraperitoneal!
:A%E4E E%,FAG;4;-!
ARTERE4E care irig eso"agul abdominal
provin din mai multe surseD a!gastric
st'ng, s!"renic in"erioar st'ng i
as!gastric scurt 0"ig!AA&A61! Pe l'ng
teritoriul eso"agian,
aceste artere particip la iriga ia cardiei i a
pr ii superioare a "undului gastric! )n general,
partea abdominal a eso"agului este mai bine
vasuclari#at dec't cea toracic i cervical!
Artera gastric st'ng d na tere la nivelul
crosei sale la 5&A artere ascendente, care pleac
"ie i#olat, "ie dintr&un trunc$i comun,
s!cardioeso"agian 0neomologat1! )n unele
ca#uri, aceste artere i au originea n
a!$epatic st'ng 0ve#i vasele "icatului1!
Ramurile eso"agiene ale a! gastrice st'ngi se
distribuie "e ei posterioare, "lancului drept i
"e ei anterioare a eso"agului! Ele pot avea A&8 cm lungime i unele dintre ele trec prin $iatusul
eso"agian, irig'nd <&? cm din partea in"erioar a eso"agului toracic! , ramur descendent contribuie la
vasculari#a ia "e ei posterioare a stomacului n #ona adicacent cardiei! 4igature i sec iunea a!gastrice
st'ngi poate "i bine suportat c'nd ntre ramurile eso"agiene ascendente i ramurile pr ii in"erioare a
eso"agului t$oracic exist anastomo#! ;neori aceste anastamo#e sunt precare i ligatura a!gastrice
st'ngi poate produce necro#e ale peretelui eso"agului abdominal! Din a!"renic in"erioar st'ng pleac
ramuri ascendente, care se distribuie "e ei posterioare i "lancului st'ng, al eso"agului, unele dintre ele,
ajung'nd p'n la < cm deasupra dia"ragmei! Arterele gastrice scurte, n special cele superioare,
contribuie i ele la iriga ia aso"agului abdominal ca i a "e ei posterioare a "undului gastric!
:E+E4E eso"agului abdominal pre#int importanG teoretic Hi mai ales practic, deosebit,
deoarece snt o cale de anastomo#e portocave! De existenGa lor se leag strns, stabilirea circulaGiei
colaterale n $ipertensiunea portal Hi patogenia varicelor eso"agione, "apt pentru care au "ost mult
studiate anatomic, radiologie Hi clinic! Dar cu toate aceste studii, exist nc preri oontradictorii,pri&
vind angioar$itectonica venoas a acestei regiuni! 2onamE, 2roca Hi 2eau 058661, Preble 057971 Hi alGii,
descriu un singur plex venos n submucoas Hi a"irm c venele eso"agului se ntrerup la cardia,
anastomo#ele lor cu reGeaua venoas a stomacului "iind reduse!Al i autori, printre care Vegaries 057?A1
Wi 2utler057>51, cu studii ample n acest domeniu, descriu dou plexuri venoase longitudinale, unul n
submucoas Hi altul n mucoas!
Anastomo#ele cu venele stomacului ar "i de tip capilar, .arval$o 057661 relu'nd tema a"irm
c, n #ona de tran#iGie gastroeso"agian exist o continuitate venoas ntre venele din submucoasa
eso"agian i cea gastric! Aceast continuitate se reali#ea# dup un sistem de con"luen e, care scad n
direc ia ascendent, deci cu reducerea patului venos, n trecerea de la stomac la eso"ag, "apt cu mari
implica ii $emodinamice, n special n patologie, n condi iile $ipertensiunii portale! Tot el sus ine c n
#ne de tran#i ie venele din submucoas strbat musuclara mucoasei, se dispun *n palisad* n mucoas
i pu in mai sus revin n submucoas, strbt'nd a doua oar mucular mucoasei!
Din re eaua venoas a submucoasei pleac vene colectoare care trec prin tunica muscular i
in"erior se vars n vena gastric st'ng, iar superior n plexul venos super"icial al eso"agului! Din
acesta, prin venele $emia#igos i a#igos se vars n vena cav superioar 0"igura nr!AB1! Alte vene din
acest complex, drenea# prin intermediul venei "renice in"erioare st'ngi n vena cav in"erioar! Deci,
anastamo#ele portcave de la acest nivel, se reali#ea# at't cu vena cav superioar c't i cu vena cav
in"erioar 0ve#i anastamo#ele portcave1!
4-(FAT-.E4E E%,FAG;4;- abdominal sunt repre#entate de dou re ele cu oc$iuri orientate
longitudinal, situate n mucoas u n tunice muscular! Ele drenea# n primul re eu ganglionar "ormat
de ganglionii gastrici st'ngi i rareori n cei pancreaticolienali! Al doilea releu l "ormea# ganglionii
celiaci! De men ionat c i partea in"erioar a eso"agului otracic drenea# lim"a descendent, n relele
ganglionare amintite mai sus! %e tie de asemenea c metasta#ele neoplasmului eso"agian sunt rare i
tardive, n compar ie cu ale altor organe!
+ER:--! Eso"agul abdominal are o inerva ie sen#itiv sau receptoare i alta secretorie sau
e"ectoare! %ensibilitatea mucoasei, n general redus, este totu i mai mare n partea suprioar a
eso"agului dec't n cea in"erioar! Ea este asigurat de segmentele medulare T> / T6 i se crede c "ibre
receptoare eso"agiene con in i nervi vagi! -nerva ia motorie parasimpatic provine din trunc$iurile
vagale, anterior i posterior, care la r'ndul lor s&au "ormat din plexul eso"agian! %e tie c rdcinile
pulmonilor 0pediculii pulmonari1, vagul stand i drept nc$imb ntre ei "ibre pe ambele "e e ale
eso"agului, "orm'nd plexul eso"agian! Din acest plex, pu in deasupra $iatusului eso"agian iau na tere
79&7> din ca#uri cele dou trunc$iuri vagale! Fiecare trunc$i con ine "ibre din ambii vagi, dar trunc$iul
vagal anterior, predominant din vagul st'ng, iar truncgiul vagal posterior, predominant din vagul drept!
)n vagotomia troncular, practicat n boala ulceroas, interceptarea trunc$iurilor se "ace c't
mai sus, spre $iatus, deoarece in"erior ncep s se ramni"ice!
-nerva ia simpatic a pr ii abdominale a eso"agului este unitar cu cea a regiunii cardiei, ca i
cea parasimatic! Fibrele simpatice vin pe calea plexurilor periarteriale din lungul a!gastrice st'ngi, a
"renice in"erioare st'ngi i uneori s!$epatice 0Pitc$ell1! A"ec iunile acestei pr i e eso"agului i cardiei,
av'nd ca substrat inerva ia, sunt repre#entate de ac$ala#ia eso"agului, cu variet ile i repre#entate de
cardiospasm i de ac$ala#ia amienteric!
%T,(A.;4
0:entriculus sau Gaster1
A ETARE! F,R(! %tomacul este organul cel mai voluminos al tubului digestiv abdominal!
El nu este un re#ervor pentru alimente, cum se a"irm clasic, ci este un organ cavitar cu capacitate
mare, datorit unor cerin e "unc ionale! Trans"ormarea alimentelor prin procesele c$imice i mecanice
ale digestiei gastrice, necesit o durat mai multe ore, n "unc ie de consisten a i compo#i ia lor! Pentru
aceste "unc ii se poate spune c, ceea ce stomacul a c tigat prin cre terea calibrului 0dilata ie1, restul
tubului digestiv c' tig prin lungime ! %tomacul se ntinde de la ori"iciul cardiei 0ostium cardiacum1 la
ori"iciul piloric 0ostium pEloricum1 i este a e#at n etajul suprame#ocolic al cavit ii peritoneale,
corespun#'nd $ipocondrului st'ng i par ial al regiunii epigastrice!
Forma, mrimea i a e#area stomacului sunt dependente de mai mul i "actori, dintre care cei
mai importan i suntD gradul de umplere, starea "unc ional a pere ilor gastrici, tipul constitu ional,
posi ia corpului i v'rsta! 4a cadavdrul datorit pierderii tonusului pere ilor, stomacul se dilat i ia
"orma de cimpoi! 4a omul viu, n cadrul unei maeri variabilit i de "orm, condi ionat de "actorii de
mai sus, se descrie n mod obi nuit "orma radiologic a stomacului 0"igura nr!A81! Ast"el, la om, n
po#i ie vertical, stomacul ortotoon are "orma literei *O* sau *n c'rlig de undi *, iar cel $iperton "orma
de *corn de taur*, n care axul longitudinal se ntinde oblic de la st'nga la dreapta!%tomacul $ipoton sau
de tip "eminin este alungit, av'nd o parte vertical descendent, care ajunge mult sub ombilic i alta
ascendent cu direc ie aproape tot vertical, spre pilor! %tomacul atom este mult mai alungit, el ajunge
cu parte in"erioar , sub nivelul crestelor iliace, are corpul sub iat, iar la examenul radiologic substan a
baritat cade n lic$idul de $ipersecre ie, d'nd aspectul "ulgilor de nea! El nu trebuie con"undat cu
stomacul pto#at, ai crui pere i i pstrea# par ial tonusul! ;neori pto#a gastric se poate nso i de
atonie 0ve#i "igurile nr!A7 i >91!
%tomacul pre#int un perete anterior 0paries anterior1 i un perete posterior 0paries posterior1,
care se continu unul cu altul la nivelul marginilor, numite curbur mic i curbura mare a stomacului!
.urbura mic 0curvatura ventriculo minor1 priove te la dreapta i n sus, spre "icat i pre#int o por iune
vertical ce se ntinde de la cardia pn la inci#ura angular 0incisura angularis1, locul unde curbura
mic i sc$imb direc ia, devenind ori#ontal i pu in ascendent! .urbura mare 0curvatura ventriculi
major1 pleac de la cardia i mrgine te mai nt'i "undul stomacului, delimit'nd prin partea ei ascendet
mpreun cu eso"agul, inci#ura cardiei 0incisura cardica1! Dup ce conturea# "undul stomacului, n
traiectul spre pilor, marea curbur are o parte vertical i alta ori#ontal! 4ocul unde cele dou pr i se
continu una cu alta, corespunde pe imaginea radiologic, g$enunc$iul stomacului 0neomologat, "iind
termen radiologic1, cruia i st n "a la nivelul micii curburi, inci#ura angular1!
%tomacul ca ntreg pre#int o port iune vertical i alta ori#ontal! Por iunea vertical numit
clasic pars digestoria!, iar cea ori#ontal pars egostoria, nu au "ost omologate n +!A! Asta#i se descriu
stomacului urmtoarele pr iD partea cardiac, "undul ventriculului, corpul ventriculului i partea
piloric 0ve#i "igura nr!>51!
Partea cardiac 0pars cardiaca1 este regiunea nvecinat ori"iciului cardiei 0ostium cardiacum1!
Fundul ventricului 0"undus ventriculi1 sau "undul stomacului este partea situat deasupra ori#ontalei
care trece prin cardia! El corespunde radiologic camerei sau pungii de aer a stomacului, numit ast"el
deoarece, "iind partea cea mai nalt a stomacului, de sub cupola st'ng a dia"ragmei, n ea se adun
aerul ng$i it n timpul degluti iei! )ntre "undul stomacului i eso"agul abdominal se a"l nci#ura cardiei
0Ris1! .orpul ventriculului 0cospus ventriculi1 sau corpul stomacului este partea cea mai mare a
organului, care se ntinde de la ori#ontala ce trece prin cardia p'n la, linia ce prolunge te n jos, partea
vertical a micii curburi! De la aceast limit i p'n la ori"iciul piloric se a"l partea piloric 0pars
pElorica1 a stomacului! Ea este "ormat dintr&o parte ini ial, mai dilatat, n continuarea corpului,
numit antrul piloric 0antrum pEloricum1 i o ultim por iune de calibru mai mic, lung de < / ? cm,
numit canalul piloric 0canalis pEloricus1 descrise de T$! -onescu! %tomacul are o capacitate de 5!<99 /
<!999 cm
?
i o lungime de cca <> cm, la adult!
RAP,RT;R-4E %T,(A.;4;-+ )nainte de a descrie raporturile stomacului, este mecesar o
preci#are n legtur cu loja gastric! +o iunea de loj gastric, precum i cele de loj $epatic i loj
splenic, nu "igurea# n +omina Anatomica, i nici n tratatele moderne de anatomie! Ele au "ost
descrise clasic, dar "r temei, deoarece no iunea de *loj* presupune existen a unor pere i proprii, care
nu exist! Din contr, ntre spa iile sau regiunile n care sunt situate aceste organe exist o larg
comunicare!
)n etajul superior al cavit ii peritoneale, stomacul are raporturi cu organele nvecinate i cu
pere ii cavit ii abdominale! , serie de "orma iuni peritonale l leag de organele vecine! )n decubit
dorsal, cca <J? ale stomacului corespund $ipocondrului st'ng 5J? regiunii gastrice!
5!Peretele anterior al stomacului vine n raport, la dreapta, cu "a a visceral a "icatului 0"igura
nr!><1, respectiv a lobului st'ng i lobului ptrat!
, alt parte a acestui perete, cuprins ntre marginea in"erioar a "icatului i rebordul costal
st'ng, vine n raport direct cu peretele anterior al abdomenului 0clasic trigonul lui 4abbX sau c'mpul
gastric1! Aceasta este, de alt"el, i principala regiune de abord c$irurgical al stomacului! Restul "e ei
anterioare, mpreun cu "undul stomacului, vin n raport cu dia"ragma i prin intermediul ei, cu
coastele, cu recesul pleural costro"enic st'ng / partea lui anterioar, cu marginea in"erioar i ba#a
plm'nului st'ng i cu v'r"ul inimii! Datorit pre#en ei pungii de aer a stomacului i a sonorit ii la
percep ie, a crui latur in"ero&medial corespunde redorbului costal st'ng! Aria sonor a acestui spa iu
poate cre te n aerogastrie, sau cre te n partea in"erioar / d'nd na tere la con"u#ii / prin adugarea
sonorit ii "lexurii st'ngi a colonului, "apt de care medicul examinator trebuie s "ie avi#at! Alteori, n
revrsate lic$ide intrapleulare st'ngi, sonoritatea spa iului semilunar Traube, se reduce sau dispare total!
<! Peretele posterior al stomacului delimitea# anterior cea mai mare parte a bursei omentale!
Prin intermediul acesteia i a peritoneului parietal posterior, stomacul are raporturi posterioare dup
cum urmea#! )n regiunea cardiei i a "undului, vine n raport cu pilierul st'ng al dia"ragmei, iar la
st'nga i in"erior, cu "a a gastric a splinei! %plina, de#volt'ndu&se n me#ogastrul dorsal, se interpune,
n studiul de"initiv, ntre "a a posterioar a stomacului i dia"ragm 0ve#i "igura nr!><1! Pe o mare
ntindere, peretele posterior al stomacului are raporturi cu "a a anterioar a corpului i co#ii
pancreasului, i n lungul marginii superioare a pancreasului cu artera lienal!
Acest raport explic de ce ulcerele gastrice cu evolu ie posterioar sunt de cele mai multe ori
penetrante n pancreas i tot odat complica ia lor, uneori extrem de garv repre#entat de $emoragia
cataclismic, prin ero#iunea arterei lienale sa a altor artere regionale! %uperior i in"erior de coada
pancreasului peretele posterioor gastric vine n raport cu "a a anterioar a rinic$iului st'ng, iar medial
de polul superior al rinic$iului st'ng, cu glanda suprarenal st'ng! )n partea in"erioar, sub raportul cu
pancreasul, "a a posterioar a stomacului are raporturi cu me#ocolonul transvers i sub el cu colonul
transvers!
.ardia se proiectea# pe sc$elet la nivelulul lui T55 / T5< sau discul intervetebral dintre ele, la
st'ng liniei mediale! 4a nivelul peretelui anterior, ori"iciul cardiei corespunde articula iei dintre
cartilajul :-- costal st'ng, cu sternul! Anterior vine n raport cu lobul st'ng i ligamnentul triung$iular
st'ng al "icatului! Este acoperit pe aceastr "a ca i eso"agul de peritoneu, care la dreapta se continu
cu "oi a superioar a omentului mic, iar la st'nga cu ligamentul gastro"renic! Posterior vine n raport cu
aorta abdominal i pilierul st'ng al dia"ragmei, vase i nervi din trunc$iul vagal posterior!
Pilorul, una din regiunile anatomo"unc ionale i c$irurgicale importante ale stomacului, este
situat pro"und, sub$epatic i n dreapta liniei mediene!El se proiectea# la nivelul lui 4 5 sau a discului
intervertebral dintre 45 i 4 <! Anterior vine n raport cu lobul ptrat al "icatului, posterior cu v!port i
a!$epatic, in"erior cu capul pancreasului i superior cu ligamentul $epatoduodenal i "oramen
epiploicum! El se simte cu u urin la palpare datorit ngro rii "ibrelor circulare, care "ormea#
s"incterul piloric! Po#i ia sa este dependent "a de cea a stomacului i de legtura cu "icatul prin
ligamentul duodeno$epatic!
%tomacul este nvelit de PER-T,+E;4 :-%.ERA4 pe toat supera"a a sa, cu excep ie unei
mici #one extraperitoneale 0ligamentum gastrop$renicum1! Acest ligament repre#int partea superioar
a omentului nare 0omentum majus1, care detiv n totalitate din me#ogastrul dorsal! 4igamentul
gastro"renic se continu cu ligamentul "renicolienal, iar in"erior, n lungul marii curburi a stomacului cu
ligamentul gastrolineal 0lig!gastrolineale1, "ormat dintr&o "oin anterioar i alta posterioar! El ajunge
n $ilul splinei i este uneori "oarte scurt! )ntre "oi ele sale merg vasele scurte ale stomacului! )n
continuarea acestui ligament, de la marea curbur a stomacului, mai cu seam partea sa ori#ontal, p'n
la colonul transvers, se ntinde , mai cu seam partea sa ori#ontal, p'n la colonul transvers, se ntinde
lig!gastrocolic 0lig!gastrocolicum1 ntre "oi ele cruia se gsesc vasele gastroepiploice st'ngi i drepte!
De la colonul transvers n jos lig!gastrocolic se continu "r ntrerupere cu omentul mare sau or ul
epiploic, situat ntre peretele anterior al abdomenului i ansele intestinale!
)ntre mica curbur a stomacului i "icat, se ntinde o alt "orma iune peritoneal, numit
omentul mic 0omentum minus1! El se "ormea# din cele dou "oi e peritoneale care mbrac "a a
anterioar i posterioar a stomacului i deriv embriologic din me#ogastrul ventral! ,mentul mic este
alctuit din lig!$epatogastric 0lig!$epatogastricum1 i lig!$epatoduodenal 0lig!$epatoduodenale1! nu a
"ost omologat n nomenclatura interna ional, lig!eso"ago$epatic, cu care se psune c ncepe, superior,
omentul mic! Partea superioar a lig!$epatogastric con ine ramuri nervoase din trunc$iul vagal anterior,
destinate "icatului i vase sang$ine i are o textur de esut conjunctiv mai bogat, "apt pentru care a
"ost numit clasic pars densa a omentului mic! Restul omentului mic est emult mai sub ire i a "ost
numit pars "laccida 0neomologat n +!A!1 ! ,mentul mic "ormea# peretele anterior al vestubulului
bursei omentale! .aptul su $epatic ajunge n "isura lig!venos al "icatului i $ilul "icatului, de unde
"oi ele sale se re"lect anterior i posterior pe "icat! )n lig!$epatoduodenal, clasic marginea liber sau
pars vasculosa a omentului mic, se gse te pediculul $epatic!
Posterior de peritoneul parietal al vestibulului bursei omentale se a"l regiunea celian
04usc$Fa1!
%TR;.T;RA %T,(A.;4;-! %ub tunica seroas, "ormat de peritoneul visceral, se gse te
tunica muscular / aparatul motor gastriuc, cu particularit i care o deosebesc de alte segmente ale
tubului digestiv! %tomacul atre trei straturi de "ibre musculare! Fibrele longitudinale 0stratum
longitudinale1 continu pe cele eso"agiene, dar la nivelul stomacului acestea nu au dispo#i ie uni"orm!
Ele se mnnunc$ea# la nivelul curburilor i se mpr tie "r a "orma un strat continuu la nivelul
pertetelui anterior i posterior! .ea mai mare densitate o au la nivelul micii curburi, dar merg numai
p'n la inci#ura angular! ;nele trec n pere ii corpului gastric, devenind oblice sau c$iar
perpendiculare pe axul longitudinal al organului! 4a nivleul curburii mari sunt mai pu in dense, dar
merg nentrerupt p'n la pilor i mai departe la duoden! Fibrele circulare 0stratum circulare1 vin de la
eso"agn i se continu p'n la duoden! Prin ngro area lor la nivelul pilorului, "ibrele circulare "ormea#
s"incterul piloric 0m!sp$incter pElori1! Fundul stomacului are un sistem propriu de "ibre ciruclare, ce se
continu cu cele ale corpului ventriculului!
Fibrele oblice0"ibrae obluiNuae1 alctuiesc stratul cel mai pro"und i se numesc ast"el din cau#a
direc iei lor "a de "ibrele circulare!
Ele sunt speci"ice stomacului! Fibrele optice ncalec inci#ura cardiei, "orm'nd la acest nivel un
"el de valv de nc$idere a eso"agului abdominal, care se desc$ide numai c'nd presiunea ga#elor n
punga cu aer este mare, pruducnd eructa iile ! .ele mai multe marg paraleul cu mica curbur, iar la
nivelul "undului sunt oblice "a de "ibrele circulare i perpendiculare "a de cele longitudinale! Ele se
termin n stratul circular iar altele pe "ascicule de "ibre colagene din submocuas! Aceste "ibre nu se
nt'lnesc n partea piloric a organului! Fibrele oblice "ormea# un sistem muscular de trac iune pentru
stomac 0"igura nr!>A1!
Din punct de vedere "unc ional, "ibrele longitudinale i circulare ale copului i "undului, prin
contrac ie produc mi cri peristaltice care taie i comprim con inutul gastric! Asupra continutului
gastric se reali#ea# compresiune, "r atingerea pere ilor i prin contrac ia tonic a acestor "ibre! Partea
piloric are ac iune cu totul di"erit, respectiv de evacuarra con inului gastric n duoden, prin contrac ii
peristaltice!
4a originea antrului piloric ar exista un s"incter "unc ional al stomacului! Fibrele oblice
ac ionea# prin contrac ie n direc ie vertical, lu'nd ca punct "ix cardia i ligamentul gastro"renic! )n
acest "el se explic rolul lor de sus inere i trac iune a pr ii verticale a stomacului!
-nerva ia straturilor musculare gastrice este asigurat de plexul mienteris 0Auerbac$1!
%ubmucoasa gastric nu are particularit i mult di"erote "a de ale altor segmente ale canalului
alimentar! Ea constituie $ilul vasculonervos, iar prin esutul conjunctiv lax care l con ine, permite
alunecarea mucoasei i sutura c$irurgical a straturilor peretelului stomacului! 4a nivelul su se gse te
plexul submucos 0(eisner1!
Tunica submucoas "ormea# macroscopic plicile gastrice 0plicae gastricae1, majoritatea cu
direc ie longitudinal la nivelul corpului i transversale pe mucoasa antrului i canalului piloric! Dou
plici longitudinale, "ormate din "ibrele oblice, delimitea# la nivelul micii curburi, un jg$eab cu
mucoas neted, numit canalul ventriculului 0canalis ventriculi1 sau clasic oseaua gastric
0(agentrasse1, prin care trec spre pilor lic$idele!
4a examentul cu lupa, mucoasa gastric pre#int ntre plici i la supra"a a plicilor, mici #one,
mprginite de an uri pu in ad'nci, numite arii gastrice 0arae agstricae1! 4a supra"a a ariilor se a"l mici
depresiuni sau ori"iciile de desc$idere ale glandelor gastrice, denumite "oveole gastrice 0"ovaolae
gastricae1 sau cripte! )ntre "oveole se gsesc creste de dimeniuni reduse, numite plici viloase 0plicae
villosae1 / "igura nr!>>!
Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric sau prismatic 0columnar1 unistrati"icat i ncepe
la nivelul cardiei , unde trecerea dintre acesta i spiteliul pavimentos strati"icat al mucoasei eso"agiene
este brusc, n lungul unei linii sinoase, "r tran#i ie! Ea se observ cu u urin la explorarea pe viou
cu gastroscopul! .elulele epiteliului gastric produc un mucus cu reac ie neutr, ce con ine acid
mucoitin&sul"uric, $idra i de carbon i proteine, acestea din urm "avori#'nd reac iile dintre aci#i i
ba#e! (ucusul de la supra"a a epiteliului are rol de protec ia peretelui gastric "a de agen ii termici,
mecanici i de protec ie contra ac iunii propriilor "ermen i!
Aparatul secretor al mucoasei este "ormat din glandele gastrice / proprii 0glandulae gastricae1 i
glandele pilorice 0glandulae pirloricae1, di"erite ca structur de precedentele!
Glandele gastrice sunt glande tubuloase, care nu dep e c n pro"un#ime musculara mucoasei i
se mpart anatom"unc ional n glande ale cardiei i glande ale "undului i corpului!
5!Glandele cardiei sunt situate n mucoasa de la acest nivel pe o l ime de cca 5 cm, "iind
tubuloase i multistrati"icate, uneori cu dilata ii c$istice n nivelul lor! Glandele "undice i ale corpului
sunt cca 599J5 mm
<
, tubuloase, mai pu in rami"icate! )n structura lor intr celule principale care secret
pro"ermen i ca pepsiplasm! .elulele parietale sau oxintice, mari, clare, cu mitocondrii valominoase,
particip cu "ormarea R.l, care se produce ca atare la supra"a a mucoasei! , alt categorie de celule o
constituie celulele mucoase situate la colul glandelor! Ele pre#int mito#e numeroase i produc
substan e mucopoli#a$aride acide i probabil "actorul intrinsec cu rol n absorb ia vitaminei 2 5<!
Glandele pilorice sunt tot glande tubuloase, dar mai scrute i care se rami"ic n partea
pro"und a mucoasei! .elulele lor, de tip prismatic, secret mucus cu reac ie neutr! Epitelul mucoasei
pr ii pilorice a stomacului pre#int i celule cu secre ie endocrin 0celula / G1, un $ormon polipeptid,
care pe cale sanguin ajunge la glandele "undice i ale corpului, regl'nd producerea de R.l!
)n partea pro"und a mucoasei gastrice, spre limit cu submucoasa se gse te musculara
mucoasei!, iar esutul conjuntiv din lamina proprie sau corionul mucoase se gsesc lim"ocite,
plasmocite i n regiunea piloric, c$iar "oliculi lim"atici 0"oliculi lEmp$atici gastrici1!
:A%E4E %T,(A.;4;-! %tomacul pre#int o vasculari#a ie bogat, ca adaptare la "unc iile
sale complexe!
ARTERE4E gastrice sunt ramuri directe i indirecte din trunc$iul celiac i "ormea#, n "inal,
un cerc arterial al micii curburi i altul al marii curburi! .ercul arterial al micii curburi este "ormat de
a!gastric st'ng i a!gastric dreapt, iar cel al marii curburi din a!gastroepiploci dreapt i artera
gastroepiploic st'ng! )n complectare, "undul stomacului este irigat de arterele gastrice scurte! Arterele
sunt nso ite de ven, de vase lim"atice i ganglioni lim"atici 0"igura nr!>61!
5! Artera gastric st'ng 0a!gastrica sinistra1, clasic coronara stomacului, ia na tere din trunc$iul
celiac, "iind ramura cu calibrul cel mai mic, a acestuia! )n <,> / A,>@ din ca#uri se poate lua na tere
direct din aort 0(ic$els1, iar n cca 55,>@ a "ost gpsit i o a!gastric st'ng accesorie! )n prima ei
por ine, gastrica st'ng are traiect ascendesc pe peretele posterior al abdomenului, "iind cuprins n
plica gastropancreatic 0plica gastropancreatita1 descris ini ial de T$! -onescu sub denumirea de
ligament pro"und al stomacului! Ajuns n dreptul regiunii gastroeso"agiene, artera "ormea# o cros cu
cavitatea n jos i trece pe mica curbur a stomacului, unde are traiect descendent! 4a nivelul crosei de
ramuri eso"agiene 0rami oesop$agei1 care irig cardia i partea abdominal a eso"agului, ce se
anastomo#ea# cu arterele eso"agiene provenite din aorta toracic!
Pe mica curbur, artera dou ramuri terminale, o ramur anterioar i alta posterioar!, ce
merg descendent i mai "recvent, cea posterioar se anastomo#ea# cu a!gastric dreapt! 4ips$ut#, citat
de Rollins$ead, gse te c artere se divide n dou ramuri terminale, doar n ?>@ din 8? de ca#uri
cerectare, iar Reeves a"irm c, ntre gastrica st'ng i cea dreapt nu ar exist anastomo# direct la
exterior, ci numai n suvmucoasa gastric! Artera gastric st'ng mai d o colateral $epatic numit de
(ic$els a!$epatic st'ng! Aceasta este rm i aa!gastro&$epatice din cursul de#voltrii embrionareK
a!gastro$epatic 0medie1! Pre#en acestei artere a "ost gsit cu variabilitate de <9 / ?9@! .'nd exist,
ea irig n 59@ din ca#uri un segment, de regul segmentul lateral al lobului st'ng i n ? @ din ca#uri
ntreg lobul st'ng $epatic! )n mod excep ional ea poate "i singura arter $epatic 0(ic$els, Adac$i1!
Toate aceste situa ii trebuiesc cunoscute, atunci c'nd c$irurgul procedea# la ligatura a!gastrice st'ngi,
deoarece ligatura poate "i urmat de necro# mai mult sau mai pu in ntins a parenc$imului $epatic!
<! A!gastric dreapt 0a!gastrica dextra1 clasic a!piloric, are calibrul mult mai mic dec't
a!gastric st'ng i cel mai "recvent este ramur a a!$epatice proprii, uneori a ramurii sale st'ngi! )n
statistica lui 2roS, aceasta o gse te n A<,<@ cu origine n a!$epatic proprie sau a!$epatic comun i
n A>@ cu alte origini, cea mai "recvent surs "iind a!gastroduodenal! 4ips$ut# gse te originea
a!gastrice drepte din a!gastruduodenal n <<@ din ca#uri! )n 5,A@ se descrie o a!gastric dreapt
accesorie, n n 5&59@ din ca#uri artera poate s lipseasc! De la originea a!gastric dreapt merge spre
pilor, "iind situat anterior i la st'nga pediculului $epatic, iar la nivelul micii curburi, se
anastomo#ea# cu ramura posterioar a a! gastrice st'ngi! %&a constatat c numai n <5@ din ca#uri
artera se rami"ic ntr&o ramur anterioar i alota posterioar . 4a nivelul pilorului a!gastric dreapt d
ramuri colaterale drepte care se anastomo#ea# cu ramuri retroduodenale i din arcadele ast"el "ormate
pleac ramuri "ine *n ploaie* la pilor i prima por iune a duodenului 0.oninaud1!PilFie a descris n
89@ din ca#uri o ramur supraduodenal a a!gastrice drepte cu rol n iriga ia primei divi#iuni a
duodenului i a pr ii in"erioare a coledocului! 4igatura acestei ramuri n re#ac ia gastric poate
produce necro#e ale bontuluiu duodenal!
Artera gatroepiploic dreapt 0a!gastropepiloica dextra1 este una din cele dou ramuri terminale
ale a!gastroduodenale, care la r'ndul su, mpreun cu a!$epatic proprie sunt ramuri terminale ale
a!$epatice comune! .ea de a dou ramur terminal a a!gastroduodenal este o arter supraduodenal
0+!A!1, care mprune cu a! gastropeipolic dreapt iau na tere n dreptul marginii in"erioare a primei
por iuni a duadenului! A gastroepiploci dreapt merge n lungul marii curburi a stomacului, la cca 5
cm distan , ntre cele dou "oi e din ligamentul gastrocolic, termin'ndu&se de regul , prin anastomo#a
cu a!gastroepiploic st'ng, ramur din a!lienal! )n 59@ din ca#uri anastomo#a dintre cele dou artere
gastroepiploice lipse te! Pe l'ng ramurile pentru peretele anterior i posterior al stomacului, artera d
ramuri epiploice 0rami epiloici1 descendente, care irig omentul mare! ;na din aceste ramuri este mai
voluminoas i pentru c merge pe partea dreapt a omentului mare a "ost numit a!epipolic dreapt,
care se anastomo#ea# cu o ramur epiploic, corespun#toare, din a!gastroepiploic st'ng!
Artera gastropeipolic st'ng 0a!gastroepiplocia sinistra1 este ramur a a!lienale! 4a origine ea
ptrunde ntre "oi ele lig!gastrolineal i paralel cu mare curbur, merge spre dreapta, anastom#'ndu&se
n 79@ din ca#uri a!gastroepiploic dreapt! )n B<@ din ca#uri originea arterei a "ost gsit la nivelul
ultimilor A cm ai trunc$iului a !lienal i n <<@ cu origine n ramura terminal in"erioar a acesteia!
,ca#ional ea provine din ramura mijlocie sau din ramur terminal superioar a a!lienale 0(ic$els1! Pe
l'ng ramurile ascendente gastrice, a gastroepiploic st'ng d ramuri epiploice 0rami epiploici1,
descendente, dintre care una mai mare a!epiploc st'ng se anastomo#ea# n lungul marginii libere a
omentului mare cu ramura corespun#toare din a! gastroepiploic dreapt, "orm'nd ast"el marele arc
epiploic descris de 2arFoS, care este o alt cale de anastomo# ntre aa! gastroepiploice! De remarcat
c exist unele ramuri epiploice mici, care se anastomo#ea# cu ramuri mici colice, provenite din a!
colic medie i a!colic st'ng, despre care trebuie s "ie avi#at c$irurugul n decelrile coloepiploice!
A! gastroepiploic st'ng mai poate da i alte ramuri colaterale, printre care <&A artere gastrice scurte,
pentru "undul stomacului, uneori d o arter pol ar in"erioar pentru splin i ramuri pentru coada
pancreasului!
Arterele gastrice scurte 0aa!gastricae breves1 numite i artere "undice, au orginea cel mai
"recvent n partea terminal a trunc$iului a!lienale, dar pot s ia na tere din a!gastroepiploci st'ng,
partea ei ini ial, nainte de a ajunge la stomac, sau din ramurile terminale splinice, mai "recvent din
polara superioar! A!gastrice scurte sunt n numar de A&6 i pe l'ng iriga ia "undului gastric
vasculari#ea# par ial eso"agul abdominal! De la origine ele trec spre "undul stomacului prin ligamentul
gastrolienal i ligamentul gastro"renic i pot "i surs de $emoragie, mai cu seamn n splenectomiii i n
re#ec iile gastrice nalte!
(-.R,-R-GA -A %T,(A.;4;-! (icroiriga ia stomacului a constituit tema unor studii
ample ale lui 2entleE n 57A7 i de 2arloS n 57>5 i 57>?! Dar, "iind de mare importan n patologia
i c$irurgia gastric, tema a "ost reluat i este studiat nc i ast#i! Autorii mai sus men iona i
preci#ea# c, din ramurile anterioare i posterioare, care iau na tere din cercul arterial al micii i marii
curburi, pleac artere care stbat tunica muscular, ajung'nd sub mucoas unde "ormea# un plex
arteriolar principal de cca <99 microni diametru! Ansele anterioare sunt legate ntre ele prin canale
anastomotice de cca 5>9 microni! Din acest plex arteriolar pleac ramuri care vor "orma o bogat re ea
vascular n mucoasa gastric 0"igura nr!>B1!
)ntre ramurile anastomitice care n "inal strbat musculara mucoasei spre a ajunge n mucoas,
exist canale anastomotice de cca >9 microni, situate imediatsdub musculara mucoasei, care pot devia
s'ngele cu mare rapiditate dintr&un teritoriu n altul! (usculara mucoasei este strbtut de cca 79&5<9
ateriole mici pe 5 cm
<
care ajung'nd n mucoas vor da na tere la capilare mari, de cte <9 microni
diametru, din care pornesc capilare mici, ce "ormea# re aua capilar periglandular i subepitelial, cu
vase de 8 microni diamtru! Acest tip de pat microvascular, se nt'lne te pe ntreaga ntindere a pere ilor
gastrici, cu excep ia micii curburi! 4a nivelul micii curburi arteriorele destinate mucoasei nu provin din
plexul arteriolar din submucoase, ci direct din cercul arterial al micii curburi! Aceasta, deoarece n
submucoasa micii curburi nu exist un plex arteriolar! Exist i aici dar, imediat sub musculara
mucoasei, mici canale arteriolare anastomotice! )n mucoas ns, re eaua este asemntoare cu restul
mucoasei gastrice! Acest tip de distribu ie poate constitui un argument pentru teoria vascular n
etiopatogenia bolii ulceroase, cele mai "recvente "iind totu i ulcerele micii curcburi a stomacului, unde
iriga ia este mai slab! Datorit lipsei plexului arteriolar submucos, aportul de s'nge i posibilit ile de
supleere sunt mai sc#ute n ca# de vasoconstric ie arteriolar etc! , alt regiune cu plex submucos mai
srac, este cea a antrului gastric i a "undului stomacului!
:enele microvasculari#a iei gastrice corespund arterelor, cu deosebirea c, venele au diametrul
mai mare, cca 79 microni, "a de ultimele rami"ica ii arteriolare! Din re eaua mucoasei ele nso esc
ateriorelele, strbat musculatura mucoasei i ajung n plexul venos submucos!
-ndependent de vasele descrise, mai exist un plex vascular submucos prorpiu! El este "ormat
din arteriole de cca 599 microni dintr&o re ea capilar i venule, dispuse n esutul conjunctiv al
mucoasei, dar nu i se cunoa te semni"ica ia "unc ional! De asemenea n peretele gastric pe l'ng plexul
vascular submucos principal, care este cel mai important, mai exist un plex muscular i altul subseros!
Anastamo#ele arteriovenoase din peretele gastric au "ost eviden iate prin injectri de bil de
sticl cu diametrul de A9&5A9 microni, care au "ost gsite n re eaua venoas! Fiind de calibru mai mare
dec't al capilarelor, s&a constatat c trecerea lor n patul nervos nu s&a putut reali#a dec't prin canale
anastomotice arteriovenoase! Aceste anostomo#e pot unta 5J<9 din s'ngele peretelui gastric 0Polder,
57>?1! Ele se reali#ea# ntre arteriolele destinate mucoasei i venule, iar trecea prin ele este controlat
de celulele musculare ale peretelui arteriolar sau de celulele mioepiteliale, de la jonc iunea cu venula!
Anastomo#ele aretriovenoase sunt nc$ise n timpul digestiei gastrice i desc$ise n repaus!
(icrocircula ia peretelui gastric are mare importan n stabilirea circula iei colaterale dup
ligatura pediculilor vasculari n interven iile c$irurgicalepe stomac, n ligatura pediculilor vasculari n
$emoragiile digestive superioare din sindromul de $ipertensiune portal sau n prote#ele digestive cu
tub gastric 0eso"agoplastia Gavriliu1!
:E+E4E %T,(A.;4;- urmea# n traiectul lor arterele! Ele au caracteristici, ca peste tot n
teritoriul sistemului port, "aptul c o singur ven nso e te o arter! )n "inal venele gastrice sunt
tributare venei porte! )n perioada embrionar i "etal venele stomacului sunt prev#ute cu valvule, care
la adult dispar sau rm'n rudimentare 0Rocjstetter, 588B1!
:ena gastric st'ng 0v!gastrica sinistra1 nso e te obi nuit artera pe peretele posterior al
abdomenului i se vars nD trunc$iul venei porte la originea acestuia n cca >8!7 din ca#uriK mai sus, n
pediculul $epatic, se vars n cca <A,A@ sau n trunc$iul me#entericolienal n 56!B@ 0Douglas,
2agenstoss, Rollins$end, 57>91! ;neori, la cardia, vena gastric st'ng se desparte de arter, stbate
omentul mic i se vars n vena port la diverse nivele, oca#ional c$iar n $ilul "icatului! 4a nivelul
eso"agului abdominal a"luen ii venei gastrice st'ngi "ormea# anastomo#e portcave!
:ena gastric dreapt 0v!gastrica dextra1 nso e te pe mica curbur artera i se vars, obi nuit, n
v!port la marginea superioar a duodenului! Ea nu trebuie con"undat cu v!piloric descris de (aEo
sau vena prepiloric 0v!prepElorica1! :!gastric dreapt se mai poate vrsa n v!me#enteric superioar,
n v!gastroepiploic dreapt, n v!gastric st'ng sau n v!pancreaticoduodenal in"erioar!
:ena gastroepiploic dreapt 0v!gastroepiploioa dextra1, nsoGeHte artera omonim pe marea
curbur a stomacului Hi drenea# aproape tot s'ngele venos din partea piloric 0ori#ontal1 a stomacului
Hi din o parte a omentului mare! +ormal, ea este un a"luent de calibru mare al v! me#enterice superioare!
Ea se mai poate vrsa ns, n v! lienal sau n trunc$iul v! porte! -n traiectul ei spre locul de vrsare v!
gastroepiploic dreapt trece pe "aGa anterioar a capului pancreasului Hi deseori se uneHte cu o ven a
colonului transvers, "orm'nd trunc$iul gastrocolic descris de RenlL! Y
:ena gastroepiploic st'ng 0v! gastroepiploiea sinistra1 nsoGeHte pe marea curbur artera Hi se
vars n trunc$iul v! lienale sau ntr&unul din a"luenGii si!
:v!gastrice scurte 0vv!gastricae breves1 se vars normal n venele splinei nainte de a con"lua spre
a "orma v! lienal! Ele vin de la "undul stomacului Hi strbat, spre vrsare, ligamentul gastrolienal! ;na
din aceste vene, mai mare, numit vena coardiotubero#itar posterioar se vars cel mai adesea n
trunc$iul venei lienale!
)n general, circulaGia venoas, de ntoarcere a pereGilor gastrici este mai bogat, iar anastomo#ele
venoase cu venele organelor nvecinate sau c$iar cu ale peraGilor cavitGii abdominale 0venele "renice
in"erioare1 sunt mai multe la numr dec't cele arteriale! De aceea c$irurgul se teme mai puGin c'nd
secGionea# o ven dec't o arter gastric!
4-(FAT-.E4E %T,(A.;4;-! )n pereGii gastrici ca Hi n restul tubului digestiv se gsesc trei
re ele lim"aticeD mucoasa, submucoas Hi subseroas, care se continu cu reGelele corespun#toare ale
eso"agului Hi duodenului, n special reGeaua submucoas 0RouviLre1! Din re eaua subseroas lim"a este
drenat ctre primele relee ganglionare! , cale important de drenaj lim"atic este cea gastroeso"agian,
care duce lim"a ascendent, la ganglionii din jurul eso"agului, la ganglionii $ilari st'ngi i mai departe la
grupul ganglionar supraclavicular st'ng! Ea constituie de alt"el una din cile de metasta#are precoce n
cancerul gastricD adenopatia supraclavicular st'ng sau semnul lui Troisiser! %pre deosebire de eso"ag,
continuitatea re elor cu eso"agul este mult discutat i odat cu aceasta posibilitatea de inva#ie a
duodenului n cancerul gastric! %e a"irm c nu exist continuitate la nivelul re elei subseroase 0Rorton1
i este contradictorie comunicarea la nivelul re elei submucoasei, pe care unii o neag! .oller, VaE se
gsesc la <6,A@ din ca#uri inva#ia duodenului n caroinomul gastric! )n alte statistici procentul este de
?8@, <9@ etc! Aceste date impun re#ec ia a cel pu in < cm din duoden n interven iile pentru caroinom
gastric!
Dintre primele relee ganglionare de drenaj lim"atic 0"igura nr!>81 cel mai mare este grupul
gg,gastrici st'ngi 0nodi lEmp$atici gastrici sinistri1 de la nivelul micii curburi, a cardiei Hi a vaselor
gastrice stngi! Topogra"ic au "ost mprGiGi Hi ei n mai multe subgrupe 0neomologate1! Ei colectea#
lim"a din partea vertical a stomacului, regiunile adiacente cardiei Hi micii curbur! Al doilea releu, la
care ajunge lim"a din gg! gastrici st'ngi, sunt n majoritatea ca#urilor gg! celiaci! :asele lor au ns
anastomo#e cu gg! $epatici, lienali Hi panereaticolienali! ;n teritoriu mult mai restr'ns, repre#entat de
por iunea superioar a pr ii pilorice a stomacului, drenea# n gg!gastrici drep i 0nodi lEmp$atici
gastrici dextri1, din lungul arterei cu acela i nume! ;neori din aceast regiune pleac vase directe la
gg!lim"atici care obi nuit sunt un al doilea releu dup gg!gastrici drep i!
;n al prim releu ganglionar, important din cau# "recven ei crescute a caroinomului pr ii pilorice
a stomacului, l constituie gg!gastroepiploici drep i 0nodi gastroepiploici dextri1, situa i n lungul
a!gastroepiploice drepte!
El colectea# lim"a din partea piloric i o por iune din corpul ventriculului gastric, adiacente
marii curburi! Pentru acest grup, al doilea releu ganglionar l constituie gg!lim"atici pilorici 0nodi
lEmp$atici pElorici1 de pe "a a anterioar a corpului pancreasului n regiunea de bi"urca ie a
aa!gastroduodenale! Ei drenea# lim"a n gg!celiaci 0nodi lEmp$atici caeliaci1! G!g! pilorici numi i
clasic i gg!subpilorici, se extirp n mod obligatoriu n carcionomul gastric! Atunci c'nd nu se expir
n totalitate el particip la producerea carcionumului gastric re#idual! Fundul stomacului i regiunea
adiacent pr ii superioare a marii curburi drenea# lim"a n gg!gastroepiploici st'ngi 0nodi lEmp$atici
gastroepiploici sinistri1 din lungul arterei cu acela i nume! Ei sunt n str'ns rela ie cu gg!pancreati
olienali 0nodi lEmp$atici pancreaticolienales1, care i ei primesc lim" de "undul gastric i n principal
de splin i pancreas! Pentru toate grupele de mai sus, reluel ganglionar terminal l constituie gg!celinci
sau preaortici, din jurul trunc$iul celiac, care la r'ndul lor drenea# lim"a prin vasele a"erente
trunc$iului intestinal 0truncus intestinalis1, iar acesta n cisterna .$Eli!
4im"a omentului mare este drenat n gg!gastroepiploici drep i i st'ngi dar men ionm c n
st'nga, unele vase ajung direct n gg!lienali!
+ER:--! -nerva ia e"ectoare parasimpatic a stomacului provine din ramuri ale trunc$iurilor
vagale, anterior i posterior, iar cea simpatic din ramuri ale plexului celiac 0"igurile >7 i 691! Ea a "ost
amplu studiat de (c.rea, (itc$ell i OacFson!
Trunc$iul vagal anterior d ramuri gastrice la plexul celiac i ramuri $epatice! Ramurile gastrice
sunt anterioare, n numr de A&59 i iau na tere n #ona de jonc iune gastroeso"agian! , ramur mai
mare, ce con ine trunc$iul vagal n lungul micii curburi a "ost numit nervul principal anterior al micii
curburi 0(itc$ell1! El d ob nuit ramuri pilorice i sc$imb ramuri cu nervii de pe versantul posterior al
micii curburi sau cu plexul periarterial gastric st'ng!
Ramurile $epatice sunt <&A la numr i emerg "ie din trunc$i, "ie din n!principal anterior! Ele
strbat pars densa a omemtnului mic i ajung n $ilul "icatului unde d ramuri ascendente spre "icat i
descendente care merg n jurul a!$epatice i se distribuie la pilor 0s"incter1, stomac i prima por iune a
duodenului! Ramurile celiace, reduse la numr, merg la cardia, cel mai "recvent cu a!gastric st'ng i
rareori cu a!$epatic ajung la plexul celic 0g!celiac st'ng, "igura nr!>71!
Trunc$iul vagal posterior d ramuri gastrice i celiace! Ramurile gastrice sunt posterioare i
varia# ca numr ntre 5&5>! ;na mai mare "ormea# n!principal posterior al micii curburi sau marele
nerv gastric posterior! Aceste nerv se pare c nu ajunge niciodat la pilor! Ramurile celiace
repre#ent'nd 5J< din grosimea trunc$iului posterior, ajung la plexul celiac merg'nd n lungul a!gastrice
sau direct, "r a nso i artera!
-nerva ia e"ectoare simpatic a stomacului este dat de "ibre postganglionare din plexul celiac,
cele preganglionare ajung'nd la plex prin nn!splanc$nici! .ele mai multe "ibre ajung la stomac pe calea
plexului arterial gastric st'ngiK mai pu ine merg cu aa!gastroepiploice i "oarte pu ine cu aa!gastrice
scurte! 4a pilor ele ajung cu a!gastric dreapt, iar unele ramuri vin direct din plexul $epatic 0"igura
nr!651! Plexul "renic st'ng din jurul a!"renice in"erioare st'ngi, provenit din plexul celiac, d ramuri
simpatice regiunii cardiei! %e mai descriu i ramuri din plexul $epatic, numite bb!$epatogastricim ce se
unesc cu plexul gastric stng i se distribuie micii curburi a stomacului!
INTESTINUL SUB IE
(Intestin&m Ten&e)
-ntestinul sub ire este partea tubului digestiv abdominal, care se ntinde de la pilor p'n la valva
ileocecal! El are, pe viu, o lungime de aproximativ >,> m, iar la cadavru, prin scderea tonusului
parietal i n special prin de#inser ia de pe me#enter, poate ajunge la o lungime de cca 6,> m sau c$iar
mai mult! -ntesinul sub ire se submparte / pe criterii topogra"ice i "unc ionale n duoden 0duodenum1
jejun 0jejunum1 i ileon 0ileum1! Duodenul constituie partea "ix a intestinului sub ire, "iind situat la
adult retroperitoneal, n cea mai mare parte din lungimea sa! Oejunul i ileonul repre#int partea mobil
a instenstinului sub ire i sunt legate de peretele posterior al abdomenului prin me#enter! De aceea
jejunul i ileonul sunt descrise clasic i sub denumirea de intestin me#enterial!
Din intestinul sub ire se pot re#eca p'n la cca ? m, "r s se periclite#e major via a individului,
cum este ca#ul n oclu#iile intestinale sau n in"arctul me#enterial!
DUODENUL
(D&oden&m)
A ETARE! F,R(! %;2)(PR -RE! Duodenul, partea "ix a intestinului sub ire, se ntinde
de la pilor la "lexura duodenojejunal, unde se continu cu jejunul! ,riginea organului se proiectea# pe
coloana vertebral la nivelul lui 45, la dreapta liniei mediene, n continuarea direct a pilorului, iar
"lexura duodenojejunal la nivelul lui 4<, la st'nga liniei mediene! El are lungimea de ?9 cm, egal cu
cca douspre#ece l imi de deget, n limba greac / dodecadactElon &, de unde deriv i denumirea de
duoden!
Duodenul este a e#at ntr&o regiune pro"und a cavit ii abdominale, retroperitoneal, mpreun cu
pancreasul, de aceea a "ost numit de T$! -onescu i *ansa "ix a intestinuli sub ire*, iar de 4usc$Fa
*intestinul pancreatic*! Topogra"ia celor dou organe este unitar, deoarece pancreasul se de#volt, ca
i "icatul i crile biliare, din epiteliul de natur endodermal al ansei duodenale! -ni ial ele sunt organe
peritoneale 0*intraperitoneale*1, a e#ate n planul medio&sagital al corpului, dar n cursul organogene#ei
i sc$imb po#i ia i devin secundar retreoperitoneale! )ntre duoden i capul pancreasului pe de o parte
i peritoneul parietal posterior, pe de alta, se "ormea# "ascia de coalescen duodenopancreatic
0Treits1, care n interven iile c$irurgicale din aceast regiune permite decolarea duodenopancreatic!
GrLgoire are meritul c extin#'nd studiile asupra regiunii celiace, descris de 4usc$Fa, di"eren ia# n
cadrul acesteie regiuni dou planuri topogra"ice, unul posterior vasculonervos& cu aorta, vena cav
in"erioar, trunc$iul celiac i plexul celiac & i, altul anterior, visceral "ormat din duoden i pancreas!
Din a e#area retroperitoneal a duodenului deriv i deosebirile dintre pediculi si vasculari i cei
ai intestinului me#entrial, "apt de mare importan tomoc$irurgical!
Rela ia anatomic str'ns a duodenului i pancreasului se re"lext pe plan clinic, direct sau
indirect, n ntreaga patologie duodenobiliopancreatic! Totodat patologia lor comun explic de ce
trebuie asociat explorarea clinic i paraclinic a celor dou organe! Rela ia anatomic a duodenului i
pancreasului explic de asemenea de ce c$irurgul este impiedicat s practice n boli ale pancreasului cu
locali#are ce"alic! Exere#a unic a capului pancreasului, ci interven ia se execut monobloc,
adres'ndu&se ambelor organe 0"igura nr!6?1! de exemplu, n unele a"ec iuni ale capului pancreasului sau
ale duodenului, se practic duodenopancreatectomia ce"alic!
Duodenul are "orm de potcoav, numit i cadru duodenal, n concavitatea cruia este cuprins
capul pancreasului i i se disting patru pr iD superioar, descendent, ori#ontal, i ascendent! 0ve#i
"igura nr!6A1!
Forma de potcoav, tipic, se nt'lne te
ns la <>@ din ca#uri! )n 69@ duodenul are
"orm inelar, cu desc$iderea potcoavei mult
mai str'ns, iar n 5>@ i lipse te partea
ori#ontal i are "orma literei *:*! Forma
duodenului se explorea# pe viu, n mod
curent, prin examenul radiologic i se va
descrie odat cu pr ile duodenului! Pe
aceast cale se decelea# n clinic ni a n
ulcerul duodenal, steno#ele i diverticulii
duodenului etc! Examenul radiologic mai
arat, pe viu, c de i situat retreoperitoneal,
duodenul pre#int totu i o mobilitate
vertical de cca ? cm sau de *nal imea unei
vertebre*, n trecerea de la decubit la
po#i iaortostatic!
Din punct de vedere c$irurgical,
duodenul este submpr it n dou pr i, una mobil care succede pilorului, legat de $ilul "icatului prin
lig!$epatoduodenal! i alta "ix, str'ns unit cu circum"erin a capului pancreasului!
PR -4E D;,DE+;4;- - RAP,RT;R-4E! Partea superioar 0pars superior1 se nc$ide de la
pilor p'n la g$enunc$iul sau "lexura superioar a duodenului 0"lexura duodeni superior1 care se a"l n
dreptul colului ve#icii biliare! Ea are direc ie ori#ontal i "iind a e#at sub "a a visceral a "icatului a
"ost numit i partea sub$epatic a duodenului! .'nd stomacul este plin, pilorul se deplasea# anterior
i pu in la dreapta, iar partea superioar se dispune n planul sagital, ntre picior i genunc$iul superior
al duodenului, proiect'ndu&se pe prima vertebr lombar 0451! Datorit "ormei pe imaginea radiologic,
de "lacr de lum'nare sau bulb de ceap, prima por iune a pr ii sEperioare a "ost numit de bolb
duodenal! Aceasta repre#int de alt"el i singura parte mobil a duodenului, care prin lig!
$epatoduodenal se leag superior de $ilul "icatului, iar in"erior pre#int lig!duodenocolic, ea se continu
cu omentul mare! Din partea superioar rm'ne retroperitoneal numai o por iune scurt, din
vecintatea "lexurii superioare a duodenului, unde ncepe i raportul "oarte str'ns cu circum"erin a
capului pancreasului!
Partea superioar vine n raport anterior cu "a a visceral a "icatului i corpul ve#icii biliare ! acest
raport explic aderen ele ntre duoden i ve#ica biliar n colecistite etc! i de asemenea permite
c$irurgului reali#area anastamo#elor biliodigestive n cancerul de cap de pancreas! Posterior, partea
superioar a duodenuluivine n raport cu "orma iunile pediculului $epatic! Ast"el, a!$epatic n traiectul
su spre lig!$epatoduodenal n care ptrunde, se a"l in ial posterior i apoi superior de duoden! :ena
port, vine dinapoia pancreasului i merge ascendent spre pendiculul $epatic, iar canalul caledoc n
por iunea sa retroduodenal, trece de pe "a a anterioar a venei porte, descendent i la dreapta, devenind
retropancreatic! Tot posterior de duoden se a"l a!gastroduodenal, care ctre marginea in"erioar a
pr ii superioare a duodenului se a"l a!gastroepiploic dreapt! )n planul cel mai posterior se a"l
v!cav inerioar! De men ionat c partea superioar a duodenului mpreun cu pancreasul "ormea#
limita in"erioar a lui "eramen epiploicum!
<! Partea descendent 0pars descendens1 a duodenului se nc$ide ntre "lexura duodenal
superioar i "lexura duaodenal in"erioar 0"lexura duodeni in"erior1! Ea corespunde "lancului drept al
vertebrelor lombare ? i A! Pe "a a anterioar / partea descendent a duodenului este ntretiat de
rdcina me#ocolonului transvers, de aceea pre#int ca topogra"ie o parte superioar ce corespunde
etajului suprame#ocolic i alta in"erioar, corespun#'nd etajului in"rame#ocolic! %uperior de me#ocolon
vine n raport cu "undul ve#icii biliare i "a a visceral a lobului drept $epatic, iar in"rame#ocolic cu
ansele jejunale i spre dreapt cu colonul ascendent! Posterior, prin intermediul "asciei
duodenopancreatice, are raporturi cu o parte a "e ei anterioare i cu marginea medial a rinic$iului
drept, cu glanda suprarenal dreapt i cu pediculul renal drept, "apt pentru a "ost i numit i partea
prerenal a duodenului! Aceste raporturi explic le#area accidental a duodenului descendent n
ne"rectomiile drepte sau a pendicului renal drept, n cursul decolrilor duodenopancreatice! (edial
partea descendent a duodenului vine n raport cu capul pancreasului, "iind cuprins ntr&un an de pe
circum"erin acestuia, ca o camer de cauciuc pe janta unei ro i!
?!Partea ori#ontal 0pars $ori#ontalis1 sau mpreun cu partea ascendent numite pars in"erior, se
ntinde de la "lexur in"erioar a duodenului p'n la rdcina me#enterului i coloa#na vertebral, "iind
situat anterior de 4? i 4 A! )n traumatisme abdominale, duodenul poate "i le#at prin compresiunea pe
corpul acestor vertebre! Por iunea a treia a duodenului sau por iunea preaortic este ncruci at anterior
de rdcina me#enterului, n care sunt cuprinse vasele me#enterice superioare, vena la dreapta, i artera
la st'nga ei! Tot anterior se gsesc vasele colice drepte! Partea ori#ontal a duodenului mpreun cu
por iunea in"rame#ocolic a pr ii descendente sunt acoperite ntre rdcina me#enterului, de dou ori
de peritoneu, "orm'nd ceea ce se nume te pars tecta duodeni! 4a acest nivel, prin intermediul
peritoneului, duodenul vine n raport cu ansele jejunale! Posterior partea ori#ontal are raporturi la
dreapta cu v!cav in"erioar i la st'nga cu a! aort!n aceast regiune, dup cum se constat, duodenul
este cuprins n pensa vascular aortico&me#enteric, n care poate "i comprimat prin trac iunea anselor
asupra rdcinii me#entarului n pto#a intestinului sub ire! %uperior, partea ori#ontal are raporturi cu
procesul uncinat al capului pancreasului!
A!Partea ascendent 0pars ascendens1 se ntinde de la rdcina me#enterului la "lexura
duodenojejunal, urc'nd n lungul aortei i al "lancului st'bg al vertebrelor ?&a i <&a lombare! Anterior,
partea ascendent are raporturi cu ansele jejunale i prin intermediul me#ocolonului transvers cu bursa
omental i "a a posterioar a stomacului! Posterior, are raporturi cu vasele renale i spermatice st'ngi!
4a dreapta pr ii ascendente se a"l aorta i "lancul st'ng al coloanei vertebrale, iar la st'nga ntre
ultima sau a patra por iune a duodenului i marginea medial a rinic$iului st'ng trec artera colic st'ng
i v!me#enteric in"erioar, care "ormea# ceea ce clasic s&a numit arcul vascular al lui Treit#!
Flexura duodenojejunal 0"lexura duodejunalis1 0"igura nr!6A1! Ast#i este unamin admis c limita
in"erioar a duodenului este repre#entat de "lexura duodenojejunal, ce corepsunde "lancului st'ng al
lui 4< sau discului intervertebral dintre 45 i 4 <! .lasic ns, pe criterii embriologice i vasculare s&a
sus inut c limita in"erioar corespunde locului de vrsare a coledocului i canalului pancreatic sau
celui unde duodenul este ncruci at anterior de vasele me#enterice superioare! %uportul acestor a"irma ii
este acela c partea ori#ontal i cea descendent a duodenului de ctre me#enteric superioar, a
determinat a"irma ia c ea repre#int prima por iune a ansei ombilicale!
%uperior, "lexura duodenodejunal vine n raport cu marginea in"erioar a pancreasului i cu
rdcina me#ocolonului transvers! Ea este "ixat pe pilierul drept al dia"ragmei prin m!suspensor al
duodenului 0m!suspensorius duodeni1 descris de Treit# i omologat n +!A! 0"igura nr!6A1 de i, uneori se
vorbe te de ligamentul lui Treit#! Acest mu c$i a "ost gsit n 85&87@ din ca#uri i se a"irm c la
captul superior ar con ine "ibre muculare striate cu origine dia"ragmatic, iar in"erior "ibre musculare
netede ce provin din musculatura ciruclar a peretelui intestinal 04oS1! .u v'rsta se crede c mu c$iul
su"er o trans"ormare "ibroas! )n ceea ce prive te inser ia captului in"erior al mu c$iului, acesta poate
pre#enta variante! ;neori se prinde numai la nivelul "lexurii, dar cel mai "recvent ea se ntinde i pe
partea ascendent i c$iar ori#ontal a duodenului! Acest "apt justi"ic rolul mu c$iului, care prin
contrac ie ar contribui la mi corarea ung$iului ntre duoden i jejun, "avori#nd trecerea con inutului
duodenului n jejun!
P4-.-4E - RE.E%;R-4E D;,DE+A4E! Peritoneul de la nivelul pr ii ascendente i al
"lexurii duodenojejunale, "ormea# o serie de plici i recesuri sau "osete duodenale!
5!Plica duodenal superioar 0plica duodenalis superior1 sau plic duodenpjejunal 0plica
duodenojejunalis1 este un pliu peritoneal situat la st'nga "lexurii duodenojejunale! Ea con ine n
marginea sa liber v!me#enteric in"erioar, care ocole te "lexura duodenojejunal la st'nga pentru a
ptrunde retropancreatic, unde se une te cu v!lienal! De aceea a "ost numit i plica venoas! Aceast
plic "ormea# peretele anterior al recesului duodenal superior 0recessus duodenalis superior1! -ntrarea
n aceast "oset prive te la dreapta i in"erior, ctre partea ascendent a duodenului i spre ori"iciul
"osetei duodenale in"erioare! Ea se nt'lne te cu o "recven de >9@ din ca#uri 0T$! -onescu1!
<!Plica duodenal in"erioar 0plica duodenalis in"erior1 sau plica duodenome#ocolic 0plica
duodenome#ocolice1 se ntinde ntre partea ascendent a duodenului, n vecintatea imediat a "lexurii
duodenojejunale i peritoneul peretelui posterior al abdomenului! Posterior de ea se a"l recesul
duodenal in"erior 0recessus duodenalis in"erior1 sau "oseta duodenal in"erioar, a crei desc$idere
prive te n sus i la st'nga! Fundul "osetei este orientat la dreapta i ajunge aproape la rdcina
me#enterului! Posterior "oseta duodenal in"erioar corespunde "lancului st'ng al lui 4?! Ea este cea mai
constant dintre "osete, "iind nt'lnit la B>@ dintre ca#uri!
?!Plica paraduodenal 0plica paraduodenalis1 este situat la st'nga "lexurii duodenojejunale i
"ormea# peretele anterior al unei "osete, numit "oseta sau recesul paraduodenal 0recessus
paraduodenalis1! Desc$iderea acestei "osete prive te strict la dreapta! Prin plica paraduodenal i deci
prin marginea liber a ori"iciului "osetei trece a colic st'ng! Pre#en a "osetei paraduodenale este
"recvent la nou&nscut i rar la adult, la care este i mai pu in ad'nc!
A! Recesul retroduodenal 0recessus retroduodenalis1 este o "oset situat ntre partea ascendent a
duodenului i aort! Desc$iderea i prive te la st'nga i in"erior! ;neori se ntinde i posterior de partea
ori#ontal a duodenului!
Fosele duodenale c'nd exist pot "i sediul $erniilor interne i deci cause de oclu#ii intestinale,
ndeosebi la nou&nscu i i copii!
%TR;.T;RA D;,DE+;4!Duodenul pre#int o tunic seroas pe toat circum"erin a sa, la
nivelul pr ii superioare, n vecintatea pilorului, respectiv n partea sa mobil! El rest, el are tunic
seroas numai pe "a a sa anterioar, "ormat de peritoneul parietal, "iind organ secundar retroperitoneal!
Tunica muscular este "ormatde "ibre longitudinale i circulare, ca i n celelalte pr i ale intestinului!
%tratul "ibrelor circulare este mai bine repre#entat dec't "ibrele longitudinale! ,c$sner 057961 descrie la
nivelul duodenului, la om, un adevrat s"incter "ormat din celulele circulare, uneori mai lat, alteori di"us
sau c$iar "ormat din dou inele circulare, situat la ?&59 cm de papila duodenal mare! El se eviden ia#
mai ales radiologic de aceea este considerat drept s"incter "unc ional , care prin contrac ie mpiedic
trecerea con inutului duodenal mai departe i "avori#ea# amestecul c$imului gastric cu bila i sucul
pancreatic! %& amai descris un s"incter "unc ional la nivelul "lexurii duodenojejunal! Gra ie lui
con inutul este npins napoi n duoden, "avori#'nd i el amestecul cu bila, iar ulterior, prin desc$ideri
rapide, con inutul este evacuat n jejun!
%ubmucoasa con ine reGeaua vascular Hl plexul nervos submucos 0Paissuer1 i di"erit de alte
prGi ale intestinului, conGine partea secretorie a glandelor dudenale 02runner1! Tunica mucoas se
continu la nivelul pilorului, cu mucoasa gastric i se asemn ca structur cu mucoasa jejunal i
ileal 0"igura 66 i 6B1! Ea are ns i unele particularit i! (icroscopic mucoasa duodenal pre#int
cute transversale numite plici ciruclare 0plici circulae &, clasic valvulele conivente VerFing1, ce se
nt'lnesc i la nivelul jejunoilienului io care mresc supra"a a mucoasei! Ele lipsesc n partea
superioar a duodenului i c$iar n por iunea superioar a pr ii descendente, dar sunt bine repre#entate
nc de la jumtatea duodenului descendent! )n axa plicilor
circulare ptrunde submucoasa! Pe peretele postero&medial al
pr ii descendente al duodenului se gsesc dou ridicturi ale
mucoasei 0"igura 6A1!
;na este numit papila duodenal mare 0papilla
duodeni major1 n care se a"l ampula $epatopancreatic
0ampula :ater1! Ampula $eppancreattic repre#int locul de
vrsare comun n duoden a coledocului i ductului
pancreatic, repre#ent'nd n peretele su un s"incter ampular!
Alt ridictur se a"l superior de precedenta la desc$iderea
n duoden a ductului pancreatic accesor 0%antorini1 numit
papil duodenal mic 0papilla duodeni minor1! .analul
doledoc, n traiectul su de vrsare n duoden, are o por iune cuprins n peretele duodenului! 4a acest
nivel el ridic mucoasa, "orm'nd plica longitudinal a duodenului 0plica longitudinalis duodeni1,
perpediculare pe plicile circulare i care se termin la pepila duodenal mare 0"igura nr!6A1! Reperarea
acestei papile i a plici longitudinale are importan c$irurgical n s"incterotomiile practicate n
steno#ele ampulare i coledociene 0oddiens1! Pe supra"a a mucoasei se mai gsesc ridicturi de 9,> /
5,> mm numite vilo#it i intestinale 0vilii intestinales1, care n compara ie cu cele de la nivelul
jejunoileonului sunt mult mai mici i de "orm aproximativ lamelar! Pe l'ng "icat i pancreas, care
sunt glande anexe mari ale duodenului, n peretele organsimului se mai gsesc dou tipuri de glande!
;nele sunt glandele 4ieberFu$n care se a"l pe toat ntinderea tubului intestinal, iar altele glande
duodenale 0glandulae duodenales1 descrise de 2rZner care sunt proprii duodenului! Acestea, spre
deosebire de precedentele strbat musculara mucoasei i ajung cu partea secretorie n submucoas! Ele
se aseamn ca structur cu glandele pilorice i se rresc spre "lexur duodenojejunal!
4a nivelul duodenului i al altor pr i ale tubului digestiv, se nt'lnesc cu oi "recven de 9,56 &
>,57@ 0boo$er i PacF1, evaginri ale peretelui care "ormea# diverticulii duodenali! De regul, ei se
descoper radiologic i sunt siutua i cu precdere n partea concav a duodenului! Diverticulii
duodenali pot "i congenitali sau c' tiga i i pre#en a lor ridic n clinic prbleme di"icile de diagnostic
di"eren ial cu alte a"ec iuni regionale!
:A%E4E D;,DE+;4;-! Duodenul are iriga ia comun cu cea a capului pancreasului, datorit
de#voltrii i topogra"iei lor comune! .ele dou organe sunt a e#ate la limita dintre teritoriile de
vascurali#a ie i trunc$iul celiac i al a!me#enterice superioare, "apt pentru care primesc s'nge din
ambele surse arteriale!
ARTERE4E! Prima i ultima parte a duodenului se deosebesc ntruc'tva de restul duodenului,
privind peliculii arteriali! Partea superioar este irigat de artere de calibru mic, cu origine n trei surse
arteriale! ;na este repre#entat de a!supraduodenal, descris de PilFie, ramur de regul a a!
gastoduodenala! Ea vasculari#ea# cca <J? din peretele anterior i 5J? din cel posterior al pr ii
superioare a duodenului pe o distan de cca 5,> cm de la pilor! Aceast arter a "ost gsit de unii
autori n <9@ din ca#uri, n timp ce %ap$ira i Robillard o gsesc n B9@! )n >9 din ca#uri peretele
superior al primei pr i a duodenului prme te s'nge arterial din a! gastric dreapt! Aceast surs poate
da artere de calibru mai mare c'nd a!supraduodenal lipse te sau este de calibru redus! Peretele in"erior
al primei por iuni este irigat de ramuri mici din a!gastroepiploic dreapt sau a! gastroduodenal! ;lcele
duodenale ale primei pr i a duodenului, cu s'ngerri dramatice nu se datoresc erodrii acestor vase ci
mai de grab a!gastroduodenale sau altor artere de calibru mare 0ve#i "ig!681!
Partea ascendent a duodenului poate "i irigat deD arcada pancreatic posterior, de ramuri
directe din a!me#enteric superioar, de ramuri din a! pancreaticoduodenal in"erior i n peste >9
ramuri din prima arter jejunal!
Restul duodenului prime te s'nge arterial prin ramurile duopdenale ale arcadelor arcadelor
arteriale pancreaticoduodenale, neomologate n +!A!, care se "ormea# din anastomo#a dintre arterele
supraduodenale superioare i aa! pancreaticoduodenale in"erioare!
Arterele supraduodenale superioare 0arteriae supraduodenales superiores1 corespund clasic
artereu pancreaticosupraduodenale superioare, care d o ramur anterioar i alta posterioar! Ele sunt
pre#ente n 77&599 din ca#uri! Artera supraduodenalanterioar este "recvent, ramur terminal a
a!gastroduodenale, mpreun cu a!gastroepiploic dreapt! A!gastroduodenal este la r'ndul su o
ramur a a!$epatice comune! Ea trece retroduodenal, la limita dintre por iunea mobil i "ix a pr ii
superioare a duodenului i n dreptul marginii in"erioare a acestuia sau c$iar pe "a a anterioar a capului
pancreasului, se mparte n cele dou ramuri terminale! )n traiectul su a!gastroduodenal anterioar
coboar pe "a anterioar a capului pancreasului / n lungul marginii mediale a pr ii descendete a
duodenului i la nivelul "lexurii duodenale in"erioare trece sub marginea in"erioar a capului
pancreasului, anastomo#'ndu&se cu o ramur din a! pancreaticoduodenal in"erioar, originar din
a!me#enteric superioar! )n "elul acesta s&a "ormat a a&numita arcad pancreatciocuodenal anterioar!
Din partea convex a arcadei pleac cca 8&59 vase drepte sau ramurile duodenale 0rami duodenales1,
destul de lungi, care vasculari#ea# peretele anterior al pr ii descendente, ori#ontale i ascendente, ale
duodenului i uneori cca 5&? ramuri pentru prima ansa jejunal! Din concevitatea arcadei pleac
ramurile pancratice 0rami pancreatici1!
A!retroduodenal 0a!restroduodenalis1 ia na tere din a!gastroduodenal nainte pr ii superioare a
duodenului, deci mai sus dec't precedenta i merge posterior de capul pancreasului! 4a acest nivel are
raporturi str'nse cu coledocul n por iunea sa retropancreatic, trec'nd mai nt'i anterior, apoi la
dreapta acestuia, dup care l ncruci ea# pe "a a posterioar 0ia coledocul la bra 1! Ea se
anastomo#ea# retropancreatic, cu o ramur din a!pancreaticoduodenal in"erioar, "orm'nd arcada
pancreaticoduodenal posterioar 0"igura nr!681!Din arcad pleac >&59 ramuri duodenale, pentru
peretele postrior al ultimelor trei pr i ale duodenului i ramuri pancreatice!
:enele drepte ale duodenului sunt mai reduse pe unitatea de lungime 058 / <9J5 cm1 n
compara ie cu jejunul i ileonul 0?9&?<J5 cm1! 4e#area acestor vase pe o lungime de cca ? cm produce
necrosa peretelui duodenal! Din vasele drepte pleac ramuri intraperiatale!
:E+E4E duodenului sunt a"luen i ai arcdelor venoase, care prin vv!pancraticoduodenale 0venae
pancreaticuduodenalis1 se vars, n "inal, n v!port sau n a"luentul su, v!me#enteric superioar! )n
partea anterioar s'ngele este transportat din arcada venoas n v!gastroepiploic dreapt, care merge
descendent pe "a a anterioar a pancreasului, apoi printre duoden i pancreas ajunge retropancreatic i
se vars n v!me#enteric superioar! )nainte de vrsarea sa, v!gastroepiploic dreapt prime te ca
a"luent i v! colic dreapt ! )n partea superioar s'ngele este drenat n v!port!
:v!pancreaticoduodenale in"erioare se vars prin trunc$i comun sau i#olat n v!me#enteric superioar!
)n aproape >9@ din ca#uri, se nt'lne te o ven, care colectea# s'nge din por iunea mijlocie a pr ii
descendente a duodenului i se vars dup un traiect ori#ontal n v!me#enteric superioar sau n v,
gastroepiploic dreapt!
Prima por ine a duodenului drenea# s'ngele prin vena in"ra& sau subpilerice n v!gastroepiploic
dreapt sau prin vene suprapilerice n v!port! :!prepiloric 0v!piloric (aEo1 pre#int o "oarte mare
variabilitate! Ea este descrisp ca o anastomo# ntre venele supra& i subpilorice, situat pe "a a
anterioar a pilerului sau n B9@ din ca#uri, ca un colector al venelor de pe "a a anterioar a pr ii
superioare a duodenului i a pilorului! )n <9@ este trunc$i unci i n 59@ este dubl! Ea are traiect
ascendent i se vars "recvent n v!gastric dreapt, "iind una din venele deseori cutat de c$irurgi la
jonc iunea gastroduodenal, n cursul re#ec iilor gastrice!
4-(FAT-.E4E peretelui anterior al duodenului drenea# n ganglioni situa i pe "a a anaterioar a
capului pancreasului! Din ei lim"a trece prin vase lim"atice, care n lungul a!supraduodenale superioare
i a a!gastroduodenale ajung la al doilea releu repre#entat de gg!$epatici i apoi n gg!celiaci!
4im"aticele peretelui posterior drenea# lim"a n grupul gg!me#enterici superiori!
+ER:-- duodenului vin pe calea vaselor sanguine din plexul celiac i plexul me#enteric superior!
%e descriu, de asemenea, ?&A nervi duodenali cu origine direct din plexul $epatic anterior! Ace tia vin
dinspre originea a!gastrice st'ngi i merg la perele posterior al duodenului 0FranFssen1! Partea
superioar a duodenului prime te dup cum s&a amintit, "ibre nervoase i din ramura piloric a
trunc$iului vegal anterior! )n perete se a"l plexul mienteric 0Auerbac$1 i plexul submucos 0Peissner1!
,E,UNUL I ILEONUL
(,e-&n&m et ile&m)
OEO;+;4 i -4E,+;4, partea mobil a intestinul sub ire sau intestinul me#entrial se ntinde de
la "lexur duodeenpjejunal, situat n dreptul "lancului st'ng al vertebrei a <&a lombare, la valva
ileocecal in "esa iliac dreapt, unde se desc$ide n intestinul gros! %pre deosebire de duoden,
jejunoileonul este nvelit de peritoneul visceral pe ntreaga circum"erin , "iind deci intraperietal!
Datorit pre#en ei me#enterului, care&l leag de peretele posterior al abdomenului, el posed o mare
mobilitatea n cavitatea peritoneal, "apt pentru care a "ost numit i *intestinul liber*! .ablibrul su
descre te de la "lexura duodenojejunal unde este de <>&?9 mm, ctre valva ileocecal unde ajunge la
cca 5>&<9 mm!
4ungimea intestinului me#entrial pre#int o variabilitate destul de mare, de la un individ la altul!
Aprecierea ei are importan anatomic, dar mai ales c$irurgical! )n c$irurgia intestinului, principiul
de ba# este, dup cum se tie, acel c le#iunea dictea# c't din ntinderea intestinului trebuie re#ecatK
de exemplu, n eclusiile intestinale sau n in"arctul me#enteric! Dar tot at't de important este
aprecierea c't din lungimea sa este necesar s rm'n pentru pstrarea unei "unc ii digestive,
corespun#toare! )ntr&un "el este suportat re#ec ia ntins de un bolnav cu intestin lung i n alt "el, de
altul cu jejunoileon scurt! %&au ncercat diverse metode de apreciere a lungimii jejunoileonului, n
raport cu lungimea sau nl imea corpului, cu lungimea membrelor in"erioare, cu lungimea mic a
corpului sau distan a dintre vertebra a B&a cervical i coocis, etc! , prere este aceea c la nou&nscut
intestinul me#enterial este de B ori mai lung dec't lungimea corpului, iar la adult d"e ?&A ori! 4a pisic
intestinul me#enterial msoar < m, la porc <? m! iar la bou >B m 0.ollin1!
Embriologic, jejunul i ileonul se de#volt din bra ul descendent i o parte a bra ului ascendent al
ansei ombilicale, numit i intestin mijlociu sau mesenteren!
Dar, ntre jejun i ileon, nici embriologic i nici n stadiul adult, nu exist o limit precis!
.onven ional se a"irn c <J? superioare apar in jejunului i <J> in"erioare ileonului! -nexact, se sus ine
c limita dintre ele, ar corespunde cre terii ansei ombilicale, unde intesinul mijlociu se leag de sacul
vitelin prin canalul vitelin, al crui vestigiu l repre#int diverticulul (ecFel! Aceasta ns, c'nd exist,
este situat la cca B>&89 cm de valva ileocecal, ileonul ntin#'ndu&se mult deasupra diverticului
(ecFel! Pe criterii de structur, deosebirea dintre jejun i ileon ar consta n aceea c, la nivelul
ielonului plicile circulare se rresc i c$iar dispar, n por iunea terminal, iar "oliculi lim"atici care sunt
solitari la nivelul jejunului, con"luea# cu nivelul ileonului, "orm'nd "oliculii lim"atici agrega i , clasic
plcile PaEer! -ntestinul me#enterial ocup ca topogra"ie, regiunea in"rame#ocolic a cavit ii
peritoneale, ajung'nd p'n n pelvis!
A ETARE!RAP,RT;R-! Din cau#a lungimii mari a intestinului, a volumui redus al cavit ii
abdominale i pre#en ei me#enterului, jejunului i ileonului se sudea#, "orm'nd numeroase anse
intestinale!
A e#area anselor n cavitatea peritoneal este "oarte variat, po#i ia lor "iind determinat de
lungimea intestinului i mrimea me#enterului, de po#i ie vertical sau de decubitus, a corpului, de
presiunea abdominal i starea lor de plenitudine, etc! )n general se admite c ansele superioare, cu
direc ie predominant ori#ontal, situate cu precdere n partea st'ng, apar in jejunului! Ansele
in"erioare cu reac ie mai mult vertical, ocup nedosebi partea dreapt a spa iului in"rame#ocolic i
dintre care unele coboar n pelvis, sunt anse ileale 0"igura nr!671!
)n practica c$irurgical are mare importan identi"icarea anselor la desc$iderea prin laparetemie
a cavit ii peritoneale! Ea se reali#ea#, cut'nd prin ansa jejunal sau ultima ansa ileal! Aceata din ur
se recunoa te prin aceea c urc din pelvic ctre cec, av'nd direc ie ascendent!
Ansele intestinale au RAP,RT;R- n partea superioar co colonul i me#oconul transvers, care
le separa de organele din etajul suprame#ocolic al cavit ii peritoaneale! -n"erior, ele se sprijin pe
"osele ileace, iar medial coboar n pelvis, unde vin n raport cu colonul sigmoid, rectul i ve#ica
urinar la brbat, la care se adaug raporturile cu uterul, ligamentele late ale uterului, tubele uterine i
ovarele la "emeie! Ansele intestinale pot "i uneori palpate n recesul rectove#icail sau rectrouterin
0spa iul Dauglas1, prin tact recat sau tact vaginal! )n peliperitonite, anexite sau alte a"ec iuni ale
organelor pelvine, ansele intestinale contact numeroase aderen e n pelvis! Posterior, prin intermediul
peritoneului parietal, ele vin n raport cu organele retroperitoneale, n st'nga, acoperind n totaliate
colonul descendent, care are o po#i ie mai pro"und i calibru mai mic dec't colonul ascent i cecul!
Acestea din urm, vin n contact direct, "r ntrerupere de anse, cu peretele anterior al abdomenului!
Anterior ntre ansele jejunileale i peretele abdomenului se interpune omentul mare, care ajunge
in"erior la pubis sau p'n n pelvis! .'nd omentul mare este scurt, ansele vin n raport direct cu peretele
anterior al abdomenului 0"igura nr!671! Acest raport, mpreun cu al i "actori 0c$imiotactism, sarcin
electric, etc1 explic de ce n $erniile peretelui abdominal, nainte de angajarea anselor intestinale se
angajea# "ranjurile ementului mare!
(ETE+TER;4 0mesenterium1 este o "orma iune peritoneal de legtur i suspensie, dintre
jejunoileon i peretele posterior al cavit ii abdominale! Ele este "ormat din dou "e e sau lame
peritoneale ce se altur i cuprind ntre ele artere, vene, lim"atice i nervi ai intestinului! 4a nivelul
intestinului, peritoneul me#enterului devine tunica seroas a jejunului i ileonului, iar locul de
continuare, corespun#'nd marginii intestinale a me#enterului repre#int $ilul intestinului! (arginea
me#enterului dintre peretele abdominal posterior poart numele de rdcin, ea "iind mult mai groas
dec't cea opus ei!
Rdcina me#enterului 0radix mesenterii1 se tninde de la "eluxr duodenojejunal, situat la
st'ng lui 4<, p'n n "osa ileac dreapt, n apropierea articula iei sacreilieace! Ea are o lungime de cca
58&<9 cm, "iind mult mai scurt dec't marginea intestinal a me#enterului, a crui lungime este de cca >
m, egal deci cu cea a jejunoileonului! Din aceast cau#, la nivelul marginii intestinale, me#enterul
pre#int numeroase suduri, care corespund anselor intestinale! 4a nivelul rdcinii, cele dou "oin e ale
me#enterului se continu cu peritoneul parietal posterior!
)n traiectul su, rdcina me#enterului are mai nt'i o por iune oblic, trec'nd spre dreapta,
superior de "lexura duodenojejunal i n dreapta pr ii ascendente a duodenului! Ea coboar apoi
vertical, nrucis'nd por iunea ori#ontal a duodenului, unde ptrunde n rdcina me#enterului /
pediculul vasculnervos me#enteric superior! 4a acest nivel vena me#enteric superioar este situat n
plan anterior i la dreapta arterei! Posterior de duoden se a"l aorta! )n cea de a treia por iune rdcina
me#enterului devine din nou oblic, ncruci 'nd anterior n tracietul ei spre "esa ileac dreapt, vena
cav in"erior, ureterul drept i la dreapta vaselor ileace comune!
Prin pre#en a i po#i ia sa oblic, me#enterul submparte regiunea in"rame#ocolic a cavit ii
peritoneale, ntr&un spa iu me#entericocelic drept 0"irida celic dreapt1 i altul metericocelic st'ng
0"irida colic st'ng1 neomologate n +!A! Acestea din urm comunic in"erior cu cavitatea pelvin,
explic'nd di"u#iunea colec iilor lic$idiene n acest direc ie, n timp ce eventualele colec ii patologice
n spa iul me#entericocolic drept, se cantonea# n "osa ileac dreapt, datorit pre#en ei me#enterului!
%TR;.T;RA OEO;+;4;- - -4E,+;4;-! Tunica seroas este "ormat de peritoneul care vine
de la nivelul me#enterului i nconjoar pe toat circum"erin a tubului intestinal! Partea din lungul
intestinului, ce corespunde marginii intestinale a me#enterului 0$ilul intestinului1 a "ost numit clasic
marginea me#enterial! .ea opus ei este marginea liber a intestinului! .ircum"erin a tubului intestinal
dintre margini, "ormea# cele dou "e e ale intestinului, care n "unc ie de po#i ia anselor pot "iD
superioar i in"erioar, sau dreapt i st'ng, etc!
Tunica muscular are caracteristic "aptul c "ibrele longitudinale sunt mai slab de#voltate, n
partea terminal a ileonului, n timp ce stratul "ibrelor circulare cre te n grosime! Aceste "ibre nu sunt
strict circulare, ci spiralate, decscriind cercul complet pe o distan de >,> / 5 cm! )n tunica muscular
se gse te plexul me#enteric 0 "igura nr!B<1!
%ubmucoasa con ine vasele destinate mucoasei i plexul nervos submucos 0Peissner1 0"igura
nr!B<1!
(ucoasa intestinal, adaptat "unc iilor de secre ie i absorb ie, pre#int plici circulare, vilo#it i
intestinale, glande i "oliculi lim"atici!
Plicile circulare 0VerFring1 sunt numeroase i nalte n cea mai mare parte a intestintului
me#enterial! Treptat ele devin mai rare, mai mici i c$iar lipsesc n jumtatea terminal a ileonului!
Aceste plici mresc cu cca ?9@ supra"a a muocoasei intestinale! Ele se "ormea# prin plictura
mucoasei i mpreun cu cea submucoasei! .ele mai multe proemin cca 5 cm n lumenului
intestinului 0"igura nr!B91!
:ilo#it ile intestinale 0villi intestinales1, sunt nalte i aproape cilindrice n jejun, av'nd 9,> / 5,>
mm, iar n ileon au aspectul unor v'r"uri de ace mai groase 0"igura nr!B<1! %tructura lor este adaptat
"unc iei de absorb ie , iar numrul este de cca 59&5<J5 mm
<
! )n ntreaga mucoas intestinal ar exista 59
/ 5< milioane vilo#it i! 4a supra"a a lor se a"l epiteliul prismatic, unsistrati"icat, ale crui celule
pre#int elecrtomicroscopic microvili! 4a supra"a , printre microvili, se gse te o substan cu reac ie
PA% / po#itiv i bogat n en#ime $idrolitice! %e crede c aceste este locul unde ac ionea# en#imele
numite di#a$arida#e, care $idroli#ea# di#a$aridele n mono#a$aride, ce se ansorb sub aceast "orm!
Tot n aceast regiune ar ac iona dipeptida#ele, care $idroli#ea# dipeptidele n aminoaci#i componen i!
Printre celulele cu "unc ie de absorb ie, se gsesc numeroase celule productoare de mucus! %ub
epiteliu se gse te o bogat re ea capilar , "ormat din rami"icarea a 5&< arteriole 0"igura nr!B5!1!
Din re eaua capilar se "ormea# o vemul! )n axul vilo#it ii se gse te un vas c$ili"er central,
care transport grsimle absorbite! )n vilo#itate ptrunde esut conjunctiv din lamina proprie sau
corionul mucoasei i "ibre musculare netede din muscularis mucoasae, care cnd se contract, mping
s'ngele cu substan a absorbit i lim"a! Prin contarc ia "ibrelor musculare netede vilo#it ile se
scurtea#! Ele se alungesc din nou prin umplerea lor cu s'nge arterial!
)n cripte 0ad'ncituri ale mucoasei situate la ba#a vilo#it ilor1 se desc$id glandele intestinale
04ieberF[$n1! Aceastea nu sunt altceva dec't prelungiri tubulare ale mucoasei dintre vilo#it i, care se
n"und n lamina proprie a mucoasei "r s ajung n submucoas, ca glandele 2rZnner n duoden!
Tot n lamina propria 0corion1 a mucoasei se a"l grme#i de esut lim"oid, "orm'nd "oliculi
lim"atici, care rareori ajung p'n n submucoas! )n jejun se a"l "oliculii lim"atici solitari 0"igura nr!B<1!
)n ileon ei se mresc devenind "oliculi lim"atici agrega i sau plcile PaEer! Ace tia se gsesc n regiunea
n care ncep s se rreasc plicile circulare i sunt "oarte mari la nivelul ileonului terminal! .a
dimensiuni, au o lungine de <&5< cm! )n "ebra ti"oid ei devin mult mai mari! Tot la nivelul lor se
produc uneori per"ora iile intestinale din "ebra ti"oid!
.elulele lim"oide ale "oliculilor descri i mai sus i alturi de ele numeroase macro"age din lamina
propria a mucoasei, situate "oarte aproape de membrana ba#al, "ormea# la nivelul mucoasei
intestinale o veritabil barier imunologic!
.elulele endocrine ale intestinului! 4a ba#a epiteliului mucoasei intestinale cu rol de absor ie, se
gsesc o serie de celule cu "unc ii endocrine ! )n citoplasma lor se gsesc numeroase granule secretorii,
concentrate spre polul celulei ce vine n contact cu lama ba#al! Granulele sunt "ormate din polipeptide
cu greutate molecular mic sau proteine cu ac iune $ormal! .elulele au caracteristici citologice
asemntoare cu celulele sistemului AP;D 0amine precursor uptaFe and decabo#Elation1, larg
rsp'ndite n organismul uman i al altor mami"ere! Dee aceea i ele au "ost incluse n acest sistem, n
cadrul cruia s&au descris p'n n pre#ent ?9 de tirpuri celulare! )n tractul intestinal se descriu celule
secretoate de glucagon 0celule G1, de secretin 0celule %1, somatostatin 0celule D1 i altela mai pu in
de"inite, secretoare de colecistoc$inin, un polipeptid care stimulea# contrac ia musculaturii metede a
cilor biliare extra$epatice i secre ie pancreatic! .elulele elimin produsul de secre ie n lamina
propria 0corion1 i nu n lumenul intestinului! Dup reac iile cu substan ele colorante ele sunt numite
celule argenta"ine, argiro"ile sau celule ale sistemului enterocroma"in!
:A%E4E OEO;+;4;- - -4E,+;4;-! Oejunoileonul mpreun cu cecul, colonul ascendent i
<J? drepte din colonul transvers sunt vasculari#ate de vasele me#enterice superioare, datorit originii
lor embriologice comune, din ansa omblicial!
Artera me#enteric superioar 0a!me#enterica superior1 ia na tere din aorta abdominal la 5,> / <
cm sub originea trunc$iului celiac, n dreptul marginii superioare a lui 4<! Topogra"ic i se descriu trei
por iuniD retropancreatic, preduodenal i intrame#enteric! )n por iunea retropancreatic are raporturi
la dreapta cu v!me#enteric superioar, la st'nga cu v!me#enteric in"erioar iar posterior, sub originea
arterei trece transveral spre v!cav in"erioar 0"iind cuprins n pensa aorticome#enteric1 vena renal
st'ng! )n pot iunea urmtoare artera iese de sub pancreas i trece anterior de procxesulo uncial al
pancreasului i de partea ori#ontal a duodenului, cuprins i ea n pensa vascular aorticome#enteric!
)n ultima ei por iune, la intrarea n me#enter, la dreapta arterei se a"l vena, posterior, vena primei anse
jejunale, iar anterior emergen a a!colice medii! )n me#enter artera descrie o curb cu concavitatea la
dreapta i se termin, di"erit de prarea clasic, la A>&69 cm de ung$iul ileocolic 0Rove laNue1, regiune
ce corespunde cre tetului ansei ombilicale sau diverticulului (ecFel, c'nd persist! 4a acest nivel ea se
anatomo#ea# cu o ramur ileal din a!ileocolic 0"igura nr!B?1!
A!me#enteric superior d ramuri drepte i st'ngi! Ramurile drepte suntD a!
pancreatidtuduodenal in"erioar, dup care urmea# a!colic medie, a!colic dreapt i ultima ramur
dreapt, repre#entat a a!ileocolic! A!colic medie trece anterior de capul pancreasului i intrp n
me#olocolunul transvers! A!colic dreapt merge retroperitoneal spre colonul ascendent, iar a!ileocolic
prin rdcina me#enterului i pe sub peritoneul parietal merge spre jonc iunea ielocolic!
Ramurile st'ngi ale a!me#enterice superioare sunt repre#entate de arterele jejunale i ileale, n
numr variabil, care prin rami"ica ie, "ormea# n me#enter arcade arteriale de unul sau mai multe
ordine! +umarul arterelor jejunale i ileale varia# ntre 8&5B, n medie 55&5? 0.ouinaud1 i ntre 7&<A,
n medie 56, dup (ic$les i colaboratorii! Prima ramur intestinal a a!me#enterice superioare,
destinate primei pr i a jejunului i ultimei pr i a duodenului este de regul mic, n timp ce
urmtoarele A&6 ramuri sunt artrere mari, ce irig C superioar a jejunoileonului! Ramurile care
urmea# dup acestea, sunt mai mici 0Rollins$ead1! Prima artera jejunal se anastomo#ea# cu
pancreaticoduodenala in"erioar sau uneori ea ns i d na tere acestei arterei! )n me#enter ramurile
jejunale dau c'te o ramur ascendent i alta descendent "orm'nd arcada primar! 2arloS a"irm c,
deseosri, nu a gsit nici o argacd ntre prima i a doua sau ntre a doua i a treia arter jejunal!
.unoa tere iriga iei arteriale a primei pr i a jejunului este de mare importan n practica c$irurgical,
deoarece ea este "olosit ca ansa montat n diverse prote#e digestive! De aceea n 57>5 \uenu i&a
dedicat un studiu amplu, descriind > tipuri de iriga ie a primilor 69 cm! Tot at't de important din punct
de vedere c$irurgical este iriga ia ileonului terminal, care l interesea# pe c$irurgn practicarea
$emicolectomiei drepte, situa ie n care sacri"ic a!ileocolic! Acest "apt atrage dup sine re#ec ia
ultimei anse ileale! )n general se a"irm c ileonul terminal are iriga ie precar, mai cu seam la nivelul
ultimilor A9 cm! De aceea c$irurgii se "eresc s reali#e#e anastomo#e intestinale la acest nivel!
,bi n$uit, ultima por iune a ileonului este vasculari#at de o singur arcad arterial, "ormat de
anastomo#a dintre ramura terminal dreapt sau ultima ileal a a!me#enterice! superioare i ramura
ileal a a!ielocolice! )n me#enter acestei arcade i corespunde o #on lipsit de vase, numit clasic aria
ascular descris de TrXves! Dar, pe l'ng arterele provenite din arcada descris mai sus, la iriga ia
ultimilor centimetri din ileon, particip ramuri arteriale recurente provenite din arterele cecale! Recent
au "ost reluate i apro"undate studiile asupra vasculari#a iei ileonului terminal! (ic$els i colaboratorii
gsesc n ?7@ din ca#uri c artera arterial amintit, poate "i dublat de o a doua arcad, "ormat de o
ramur a a!ileocolice, numit de ei a!recurent ileal! )n 65@ din ca#uri, n care aceast a doua arcad
nu exist, ei gsesc c arterele drepte ale ileonului terminal sunt mai rare i neregulat dispuse, exist'nd
ast"el, anumite goluri ntre ramurile cecale i ileale ale a!ileocolice! %e de"ine te drept vasculari#a ie
precar situa ia c'nd aceste goluri au o lungime ntre ?&> cm, nt'lnite n 56@ din ca#uri! Aceast #on
se gse te la distan a de 5&< cm de ung$iul ileocolic! Alte studii, ale lui :illLmin, Du"our, Rigaud i
.abaniL constant c ileonul terminal este la "el de bine vasuclari#at ca i alte pr i ale intestinului
me#enterial, descriind trei tipuri de vasculari#a ier! )n tipul - autorii gsesc o arcad unic dar puternic,
la 5< din 5A ca#uri! )n tipul -- aceast arcad este dublat de acrada de ordinul < i ? nt'lnite la <> din
A9 de ca#uri! Tipul --- se caracteri#ea# prin lipsa anastomi#ei dintre cele < surse arteriale ale arcadei
unice, ini ialeK n aceast situa ie n ? ca#uri din A9, iriga ia ileonului terminal a "ost asigurat de
a!recurent ilealo i ntr&un ca# din A9, de ramura terminal dreapta a a!me#enterice superioare!
Arterele jejunale i ileale se rami"ic n me#enter ntr&o ramur asecendent i alta descendent!
)n pre#ent s&a con"irmat constatarea lui :ovelaNue, c ntre prima i a patra arter intestinal exist o
singur arcad, iar ntre a patra i a aptea c'te dou arcade arterialeK dincolo de a aptea exist < i ?
arcade! )n general n partea superioar a intestinului me#enteral arterele intestinale se rami"ic
dicotonic, iar n rest monopedic, ramurile de calibru inegal d'nd na tere la coletarele i ele de calibru
inegal! ;ltima arcad artetial din me#enter din care pleac vasele drepte, se nume te arcada marginal
0DSig$t1! Ea este situat n partea superioar la A&> cm, distan de intestin / deci d na tere al artere
drepte lungi / iar n rest la cca 5&< cm distan , cu artere drepte scurte! De men ionat c exsist o mare
variabilitate individual n privin a "ormei i numrului arcadelor arteriale din me#enter! .unoa terea
lor i a cirteriilor privind locul unde se pot "ace ligaturile vasculare, pre#int importan major n
c$irurgia intestinului 0ve#i "igura nr!BA1!
(-.R,-R-GA -A -+TE%T-+;4;-! Din arcada marginal pleac arterele drepte0arteriae rectas1
destinate peretelui intestinal! 4ungimea lor este de 5&> cm, "iind n "unc ie de distan a dintre arcada
marginal i intestin! Ele au "ost mpr ite n artere drepte scurte i lungi! .ele scurte ntr n peretele
intestinal la nivelul mar$inii me#entrieale i n 7>@ sunt ramuri ale arterelor lungi! Aceastea din urm
ptrund n peretele intestinal la oarecare distan a de mar$inea me#entrial pe una din "e ele intestinului!
)n 59@ din ca#uri o arter dreapt se rami"ic n apropierea peretelui intestinal n dou artere lungi
0(ic$els1! )ntre arterele drepte nu exist anastomo#e extraparietale, "apt pentru care sunt considerate
artere terminale! ]ntre ele exist ns anastomo#e n peretele intestinal! ;neori se poate vedea c$iar cu
oc$iul liber o anastomo# longitudinal pe marginea antime#enteric a intestinului! Prin aceste
anatomi#e se poate distrubui s'nge dintr&un punct al peretelui pe o distan de cca 5> cm 0+oer, Derr i
Oo$nston1! Al ii, sus in c viabilitatea intestinului dup colu#ia arterelor drepte, poate "i men inut pe o
lungime de maxim B,> cm!
Arterele lungi dup ce dau ramuri seroase, se distribuie n tunica muscular! Arterele scurte
strbat tunica mucular i ajung n submucoas unde "ormea# o retea arteriolar! Din aceast re ea
pleac mici ramuri care se distribuie tunicii musculare la nivelul marginii me#enteriale,
anastomo#'ndu&se cu re eaua "ormeat prin rami"ica ia arterelor lungi! Alte ramuri pleac din re eaua
submucoas strabat mucular mucoasei i ajung la mucoas unde vor "orma re eaua capilar a criptelor !
O!P!(all, descrie arteriole mai maeri, care "r a avea legturi cu alte vase, ptrund direct n vilo#it ile
intestinale! )n vilo#it i, la om, arteriorele dau capilare, ncep'nd de la ba#a vilo#it ilor, iar spre v'r" se
despart n c'te du ramuri! ;na se des"ace ntr&un sistem artesian de capilare, iar alta "ormea# o larg
anastomo# arteriovenoasc! %pannert desrcie o anastomo# arteriovenoas i la ba#a vilo#it ii, ntre
arteriole i rdcina venulei! ;neori, la om, se nt'lnesc dou arteriole ntr&o vilo#itate 0%panner 57?5,
57?<1! )n cele <J? dinspre v'r" ale vilo#it ii, capilarele au direc ie transversal, n rest "iind
longitudinale! :enula ncepe la v'r"ul vilo#it ii, dar la acest nivel prime te mai pu ine capilare 0"igutra
nr!B51! .ele mai multe vin din partea mijlocie unde capilarele au direc ie radial i drenea# aproape tot
s'ngele vilo#it ii! Diametrul capilarelor vilo#it ilor este de 6&55 microni! .apilarele de la ba#a
vilo#it ii se anastomo#ea# cu re eaua circular a criptelor, deci glandular i cea a vilo#it ilor
nvecinate! Aceste legturi vasculare contribuie la distribu ia s'ngelui n vilo#it i i glande! %ub
ac iunea muscularei mucoasei, strbtute de venule care drenea# spre re eaua submucoas iprin
ac iunea "ibrelor musculare netede ale vilo#it ii, con inutul peretelui capilar din mucoas poate s
creasc sau s scad! )n perioada de repaus, n imani ie i n $ibernare la unele animale, s'ngele este
scurtcircuitat prin anastomo#ele arteriovenoase, care exist nu numai n mucoas i n vilo#it i, ci sunt
numeroase i n submucoas 0>B anastomo#e arteriovenoase pe 599 mm
<
1! Din submucoas venele
strbat tunica muscular, pe care o presesc nso ind arterele i ies la nivelul marginii me#enteriale a
intetsinului, unde se vars n ele i n venele din re eaua subseroas !
:enele intestinului me#enteriale sunt a"luen i ai venei me#enterice superioare!
:!me#enteric superioar 0v!me#enterica superior1 drenea# s'ngele venos cu substan ele
absorbite pe o lungimea de 6 m de intestine sub ire i gros! %tudiul ei anatomic a "ost mult mai
apro"undat, ncep'nd din 5769, n vederea unei bune cunoa teri a sindrumului de $ipertensiune portal,
prin introducerea te$nicii de ileoportogra"ie i a practicii anastomo#elor me#entericoncave 0G!Gillot i
colaboratorii i +!A! (ic$els, 576A1! Ea pre#int anatomic o particularitate prin aceea c, n timp ce
modul de organi#are a vasului ca ntreg este constant, numrul tributarelor ei, care poate ajunge la ?> i
nicodat mai mic de 59, con"er venei o extreme de mare variabilitate! %e poate spune ca aproape
"iecare individ pre#int un sistem propriu al v!me#enterice superioare, principal a""luent al v!porte!
Aceast variabilitate, determin de alt"el di"icult ile te$nice de abordare a trunc$iului c$irurgical al
venei, c'nd se decide practicarea unui unt me#enteriocconcav!
,riginea venei se suprapune moduluiu de terminare al a!me#enterice superioare, av'nd o rdcin
dreapt i o alta st'ng, la nivelul ileonului preterminal! Rdcina dreapt se leag cu arcada venoas
care adun c'teva vene din ileonul terminal i se vars la dreapta n v!ileocolic, iar n st'nga se une te
cu rddina st'ng!, repre#entat de prima ven ileal mare 0diametrul ? / A,> mm1! .ele dou rdcini
con"luea# n dreptul arcadei marginale!
A"luen ii v!me#enterice superioare sunt repre#enta i de vv!colice! care se vars pe "lancul drept al
venei i vv!jejunale i ileale care vin pe "lancul st'ng!
:!ielocolic este unul din a"luentii cel mai bine individuali#a i, cu traiect oblic, ascendrnt, care se
vars n BA@ din ca#uri superior de marginea in"erioar a pr ii ori#ontale a duodenului! %uperior de
vrsarea acestei vene ncepe trunc$iul c$irurgical al v!me#enterice superioare, "apt pentru care
v!ielocolic este luat drept reper pentru abordarea c$irurgical a acestui trunc$i! )n lungul venei se a"l
i un lan ganglionar lim"atoc, din "iecare ganglion plec'nd c'te >&6 colectoare care vars lim" n
v!ileocolic 0anastomo#e lim"ovenoase1!
:!colic dreapt vine de la colonel ascendant i este pre#ent n A8@ din ca#uri!
Trunc$iul venei gastrocolic descries nc n 5868 de RanlL, este "ormat de v!gastroepiploic i o
veno colic a "lexurii drepte a colonului! El pre#int importan practic deoarece "ormea# limita
superioar a trunc$iului c$irurgical al v!me#enterice superioare!
:v! .olice transverse sunt 5&? vene care aduc s'nge din colonel transvers!
Dac a"luen ii de pe "lancul drept adun s'ngele venos din intestinal de sta#, deci cu rol mult mai
mic n procesele de absorb ie, venele jejunale i ileale aduc s'nge din intestinal cu rol principal de
absorb ie ! De aceea, se spune c venele jejunale i ileale, repre#int partea dinamic a sistemului
mesenteric superior! Ele se "ormea# n me#enter din vasele drepte, care se vars ntr&un sistem
intermediar de arcade venoase dup care urmea# venele colectoare, mai reduse la numr, dar care
cresc n lungime i calibru de jos n sus! :v!ileale 0vv!ilei1 n numr de 5&7 au calibru de <,A mm i se
numerotea# de sus n jos! Dintre toate, cea mai voluminoase este v!ileal superioar, care la locul de
vrsare are calibrul egal cu al trunc$iului me#enteric, la acest nivel! Din aceast cau# se a"irm c
v!ileal superioar, prin mrimea i ung$iul ascu it pe care&l "ace la vrsare, in"ulen ea# n mare
msurp $emodinamica n v!me#enteric superioar! .'teva vene ileale mici se vars direct n rdcina
st'ng a v! me#enterice superioare! :!intermediar este un trunc$i scurt 0<&? cm1 cu calibru de >&6 mm,
care se vars n v!me#enteric, superior de v!ileal superioar! )n 69@ din ca#uri ea se unelte cu
v!jejunal in"eriorar "orm'nd un trunc$i jejunal intermediarE! %uperior de v!intermediar a"luen ii
v!me#enterice sunt repre#enta i de vv!jejunale 0vv!jejunales1!Ele sunt n numr de 5&? i se numr de sus
n jos! )n <9@ s'ngele venos din jejun este drenet n mesenteric de o singur ven jejunal! )n 69&A>@
exist dou vene i n 5A@ a treia ven jejunal! :v!jejunal superioar se vars n ?8@ n treimea
superioar a v!me#enterice superioare, av'nd direc ie vertical i "ormea# cu aceastea un ung$i de ?6^!
Alteori se vars n treimea medie, are direc ie mai mult ori#ontal i trece posterior de arter!
:enele jejunale i ileale in"luen ea# n mod apreciabil $emodinamica n v!me#enteriuc
superioar i indirect n v!port! dup cum se tie, rolul venelor n $emidinamic depinde de calibrul,
lungimea i ung$iul care&l "ac la vrsare cu trunc$iul venos principal ! .u c't calibrul venei este mai
mare, vena mai scurt i ung$iul la vrsare mai ascu it, cu at't valoarea $emodinamic a venei tributare
este mai mare!
Pre#en a arcadelor venoase n me#enter determin dou posibilit i de drenaj! Direct, din venele
drepte arcade / venele colectoare / sau indirect, c'nd prin arcade s'ngele se scurge de jos n sus,
ajung'nd n v!jejunal superioar! Aceast cale colateral este "olosit n abstruc iile v!me#enterice, sub
locul de vrsare al v!jejunale superioare 0ve#i v!port i anastomo#ele portcave1!
.ercetri ileotopogra"ice au artat c n $ipertensiunea portal una din cile de deriva ie este ctre
v!gastric st'ng Din ea s'ngele trece prin sistemul de vase eso"agiene, dup care prin v!$emia#igos i
v!a#igos, ajung n v!cav superioar! Aceasta este o deriva ie perciuloas i prin ea se explic abunden a
$emoragiilor digestive n acest teritoriu! , alt cale de deriva ie poate "i cea a v! lienale!
Dar, e"icien a acestor ci "iind redus s&a sugerat practicarea untului me#entericocav !
4-(FAT-.E4E jejunului i ileonului, cu rol "oarte important n absorb ia grsimilor, ncep cu
c$ili"erele centrale de la nivelul vilo#it ilor, care se vars ntr&un plex lim"atic mucos! Din aceastea
pleac vase care dup ce strbat muscular mucoasei se vars n re eaua lim"atic submucoas ! Exist o
re ea lim"atic i n tunica muscular , situat n stratul "ibrelor longitudinale i cel circular! Din ea
pleac vase care drenea# lim"a n re eaua subseroas ! Tot n re eaua subseroas, de la nivelul marginii
me#enteriale 0 i nu pe circum"erin a intesinului1, se vars vasele pornite din re eaua submucoas!
(ai departe, vase colectoare din re eaua subseroas merg paralele cu vasele drepte / "a de care
sunt mult mai multe numeric & i se vars n mare parte n ganglionii din lungul arcadei marginale!
Altele merg la un grup gaglionar mijlociu, de la jumtatea me#enterului, dup care urmea# cel de al ?&
lea releu, "ormat de grupul ganglionilor centrali, situa i n rdcina me#enterului, n jurul vaselor
me#enterice superioare! De la acest nivel un collector de calibru mare numit trunc$iul intestinal, trece
retropancreatic i se vars n cisterna c$ili! 4im"a de la nivelul ileonului terminal se vars n ganglionii
din lungul vaselor ileocolice!
+ER:--! -nerva ia simpatic i parasimpatic a jejunuluu i ileonului provine din plexul
mesenteric superior! Acesta este "ormat din ganglioni nervo i me#enterici superiori, la care vin "ibredin
ganglionii celiaci, articolrenali i "ibre directe din n!splanc$inic mic i trunc$iul vagal posterior 0"igura
nr!B>1! de la ace tia pleac "ibre nervoase care "ormea# plexul paeriarterial i ajung mpreun cu
arterele n peretele intestinal, unde se distribuie "ibrelor musculare netede i gloandelor! Ele sunt "ibre
autonome e"ectoare! Fibrele parasmpatice stimulea# musculature intestinal i gandele, iar cele
simpatice au ac iune in$ibitoare! Fibrele receptoare ptrund n mpduva spinrii prin rdcinile
posterioare 45 / 459!
INTESTINUL !OS
(Intestin&m .%ass&m)
.ARA.TERE GE+ERA4E! )(PR -RE! -ntesinul gros repreint ultima parte a tubului
digestiv i este "ormat din cec, colon i rect!
El ncepe n "osa iliac dreapt unde se termin ileonul i se ntinde p'n la anus, av'nd o
lungimea medie de 5,69 / 5,B9 m, cu varian ii 5 / < m! Din punct de vedere "unc ional, la om, intestinal
gros are un rol mai redus n digestie i absor ie i mai important n evacuarea re#iduurilor alimentare!
De#voltarea sa maxim se nt'lne te la ierbivore, la care ndepline te rol de re#evor pentru substan ele
ingerate i intervine totodat active n digestia celulesei!
)n "unc ie de rolul pe care l are, di"er i capacitatea sa, care la om este de cca <&? l, la porc de 59
l, la pisic de 9,5<A l, iar la cal de 5<8 l!
-ntestinul gros, ca dispo#i ie general, "ormea# cadrul colic, av'nd deci o po#i ie excentric "a
de ansele intestinului me#enterial 0"igura nr!B61! (ai scurt dec't intestinal sub ire, intestinal gros
pre#int caractere anatomice care l deosebesc de intestinal sub ire! Acestea sunt repre#entate deD tenii,
plicile semilunare, $austre i apendicele sau ciucurii epipoici! 4a aceastea se adaug deosebirile din
punct de vedere al vascula#ita iei i "aptul c nsp i peretele intestinal gros este mai sub ire! Except'nd
colonul sigmoid, #onele de "lexur ale colonului i rectului, restul intestinal gros pre#int o iriga ie mai
srac dec't intestinul sub ire, cu artere rare, anastomo#e reduse i o singur arcad marginal din care
pleac venele drepte! Particularit ile anatomice ale intestinul gros explic de ce c$irurgia sa este mai
di"icil, ea radicand probleme deosebite de tactic i te$nic c$irurgical!
Teniile 0taenia coli1 sunt trei ben#i re#ultate din concentarea "ibrelor musculare longitudinale,
situate n lungul intestinului! Ele ncep la originea apendicelului vermi"orm de la nivelul cecului i in
p'n la colonel sigmoid! 4e nivelul signoidului ele devin mai late, se redus n partea in"erioar a
acestuia la dou i dispar, prin uni"romi#area "ibrelor, n peretele rectului! Dup po#i ia i raporturile pe
care le au la nivelul colonului transvers ele se numescD tenia me#ocolic 0tenia me#ocolica1 situat la
inser ia me#ocolonului transvers av'nd po#i ie superioar sau post&superioarK tenia omental 0tenia
omentalia1 / ce corespunde inser ieiomentului mare 0epiplonul mare1, situat n po#i ie anterioar i
tenia liber 0tenia libera1 n po#i ia in"erioar sau postero&in"erioar! 0"igura nr!BB1!
4a nivelul cecului colonului ascendant, descendent i sigmoid, tenia me#ocolic are po#i ie
postero&medial, cea omental este postero&lateral, iar cea liber prive te anterior!
Plicile semilunare 0plicae semilunare coli1 sunt "orma iuni care proemin n lumenul intestinului
gros, de "orm semicircular, alctuite din toate straturile peretelui! 0"igura nr!B61! 4or le corespunde la
supra"a an uri transversale care se intend n spa iile dintre tenii i care delimitea# ntre ele n"lturile
peretelui, numite $austre! %e sus ine c plicile semilunare se datoresc condensrii "ibrelor musculare
circulare la nivelul lor, iar al ii consider c se "ormea# prin plicaturarea peretelui intestinului gros,
datorit "aptului c teniile sunt mai scurte!
Raustrele 0$asutra coli1 sunt pr i ale peretelui care proemin la exterior, ntre an urile i
trangulrile transversale ale acestuia! 4a interior ele sunt delimitate de c'te dou plici semilunare
nvecinate 0"igura nr!B61J
Apendicele epiploice 0appendices apiploicae1 sunt mici grsimi sau ciucuri de grsime, nvelite de
seroas, care at'rn pe peretele intestinal n lungul teniei libere i omentale! Ele lipsesc la nou&npscut i
apar n primul an de via , Desnistatea lor este mai mare la nivelul colonului transvers i sigmoid! +u
se tie prLcis rolul lor, dar ele se pot in"arcti#a, producnd complica ii 0"igura nr!B6&BB1!
-ntestinul gros este "ormat dup cum s&a aratat, din cec, din cololn cu cele patru pr i ale saleD
colonel ascendent, transvers, descendent, sigmoid i din rect! Pe criteriile embriologice, "unc ionale i
clinice, el a mai "ost mpr it n colon drept i colon st'ng! .olonul drept se de#volt din bra ul
ascendent al ansei umbilicale i este "ormat din cec, colonel ascendent i cea mai mare parte a colonului
transvers 0<J? proximale1!
Ele este vasculari#at de ramuri ale a!me#enterice superioare, este inervat parasimpatic de "ibre al
n!vag i repre#int din punct de vedere "unc ional colonel de sta#! .olonul st'ng se de#volt din
intestinal posterior sau metenteron i este alctuit din ultima parte a colonului transvers 05J? distal1,
colonel descendent i colonel sigmoid! .olonul st'ng este vasculari#at de a!me#enteric in"erioar i
este inrvat parasimpatic de parasimpaticul sacral! 4imita dintre cele dou teritorii de inerva ia
corespunde punctului descries de .annon&2oe$m i este marcat pe viu de sp$incter "unc ional, la
unirea a <J? proximale, cu 5J? distal a colonului transvers! Din punct de vedere "unc ional el are rol
mai ales de evacuare, "iind numit i intestinal de transit!
"E"UL i APENDI"ELE VEMIFOM
("e.&m et appendi/ ve%ni0o%mis)
.ecul este prima parte a intestinului gros, situat sub planul ori#ontal care trece prin desc$iderea
ileonului n intestinul gros! .a a e#are el corespunde "osei iliace drepte!
)n"erior, cecul se termin *n "und de sac*, iar superior se continu cu colonel ascendent! 4a on
are o lungimea sau l ime medie, de 6 cm,, lrgimea de B cm i volumul de cca <99&A99 ml!
Dimensiunile sale sunt dependente ca i alte pr i ale tubului digestive de tipul de $ran, "iind un organ
rudimentar la carnivore i "oarte voluminous la ro#toare, pec$iderme i rumegtoareK la oaie are
capacitatea de 5 litru, la bou de 7 litri i peste 56 l la cal!
-eonul nu se continu cu intestinul gros cap la cap, ci are un traiect perpendicular pe acesta!
Desc$i#'ndu&se pe peretele su medial, ileonul "ormea# cu acesta un ung$i superior sau ileocoloci i
altul in"erior sau ileocecal! 4a locul desc$iderii, peretele prodomin n lumenul intestinului gros i
"ormea# valva ileocecal!
A ETARE! RAP,RT;R-! )n cursul de#voltrii, n sptm'n a 59&a de via intrauterin, dup
repo#i ia anselor din $ernia ombiloical, cecul are po#i ia nalt, sub$epatic! Prin cre terea "icatului, n
special a lobului drept, c't i prin cre terea colonului, care se adaptea# la volumul o"erit de cavitatea
peritoneal, cecul i anexat lui, apendicele, sunt mpinse n direc ie in"erioar spre "os ileac dreapt!
%e sc$i ea# ast"el colonel ascendent i prin procesul de *descenssus*, cecul i c' tig po#i ia
de"initiv, iar prin coalescen a me#oului colonului ascendent se "ormea# "asoia lui Toldt! Abateri de la
des" urarea normal a acestui process, determin anomaliile de po#i ie a cecului i apendicelui
vermi"orm i de asemenea ale colonului 0ve#i "igura nr!B81!
)n general se vorbe te despre cec n po#i ia nalt atunci cnd
este situate ntre creasta iliac i "a a visceral a lobului drept $epatic
i cec n po#i ie pro"und sau pelvin, c'nd, dep ind str'mtoarea
superioar, coboar n pelvis! Po#i ia nalt, care poate "i iliac,
superioar, prerenal, sau sub$epatic, se datoresc lipsei de mi care
sau descenssus! Po#i ia pro"und sau pelvin se c' tig de regul,
prin exces de migrare sau de descensus cecal 0descenssus caeci1!
%itua ia organului di"er i dup tipul constitu ional, "orma
abdomenului, dup po#i ia corpului / n decubit sau ortostatism! )n
ortostatsim, n ?J> din ca#uri cecul este n po#i ie pelvin, iar n
decubit dorsal se deplasea# spre "osa iliac dreapt! .ecul este un organ n 7<&7A din ca#uri n
totalitate intraperitoneal i este "ixat pe peretele posterior al abdomenului la locul unde se continu cu
colonel ascendent! (odul de "ixare este dependent n mare msur de "orma i mrimea pr ii terminale
a me#enterului! .'nd acesta ajunge p'n n ung$iul ileocecal, "iind mai lung, cecul este mobil! .'nd
me#enterul este scurt i peritoneal se re"lect mai jos, de pe cec pe peretele posterior, cecul este "ix!
;neori cecul pre#int un adevavarat me#ou _ me#icaecum 0"igura nr!B71!
4a nou&nscut cecul are "orm de plnie 0in"undibular1 cu "undul n jos i la st'nga! Teniile i
$austrele devin evidente n copilrie! 4a adult cecul se aseamn cu o pung sau ampul! ,riginea
apendicelui, de unde pleac cele trei tenii, este orientat postero&medial, iar "undul cecul este "ormat la
adul ide $asutr postero&lateral al cecului!
Peterele anterior al cecului, c'nd acesta se a"l n po#i ie normal / n "osa iliac dreapt, vine n
raport cu peretele anterior al abdomenului! Deci cecul este gol, ntre el i perete se interpun anse
intestinale i prelungirea in"erioar a omentului mare! Posterior vin n raport cu m!iliac i m!psoas, de
care este despr it prin peritoneul parietal, esutul subperitoneal i "ascia acestor mu c$i! Prin esutul
subperitoneal de la acest nivel, ntre cei doi mu c$i trece n!"emural! 4ateral, tot n "osa iliac drept
vine n rapoort cu m!iliac i jumtatea lateral a ligamentului ing$inal! Peretele medial al cecului, cu
originea celor trei tenii i cea a apendicelui, are raporturi cu marginea mediala m!psoas n jurul cruia
se a"l vasele iliace externe! Tot medial cecul vine n raport cu anse intestinale iliace! -n"erior, are
raporturi cu ung$iul "ormat de peretele abdominal anterior i "osa iliac dreapt sau cu viscere pelvine
i anse ileale, c'nd este n po#i ie pro"und!
Plici i recesuri peritoneale ! Peritoneul se comport n aceast regiune dup cum urmea#! Foi a
dreapt a me#enterului trece de la nivelul ung$iului ielocolic, pe "a a anterioar a ilenului terminal i a
cecului! -nt'lnind o ramur a a!ileocolice, respective vasele cecale anterioare, peritoneul "ormea# o
plic ce le cuprinde, numit plic cecal vascular 0plica cecalis vascularis1 descriss nc n 5865 de
4osc$Fs, PaldeEer, Rartman i al ii sub numele de reces ileocal anterior! Foi a st'ng a me#enterului
trece pe "a a posteriorar a ileonului terminal i cecului, pe care l nvele te! %e "ormea# plica
ileocecal 0plica ileocecalis1 care ajunge p'n la apendice, unde ia numele de me#oul apendicular
0"igura nr!891! )n interiorul ei sunt cuprinse vasele apendiculare! Plica ileocecal "ormea# peretele
posterior al recesului ileocecal in"erior 0recessus ileocecalis in"erior1, mrginit de o plic peritoneal
ieloapendicular 0neomologat n +!A!1 n care este cuprins o ramur recurent ileal din
a!apendicular i un "ascicul muscular ce merge de la ba#a apendicelui la marginea liber a ilenonului!
Posterior i la dreapta de cec i uneori de colonel ascendent se gse te recesul retrocecal 0recassus
retrocecalis1! Pe partea extern a cecului se a"l alte plici peritoneale, ce corespund plicilor semilunare
ale colonului, numite plici cecale 0plicae cecalis1!
:A4:A -4E,.E.A4 0valva ileocecalis1, descries n 569> de 2au$in, este alctuit dintr&o
labie sau bu#a superioar mai mare, i alta in"erioar acoperit de prima! Ele circumscriu ostiul
ileocecal 0ostium ilocecale1, prin care ileonul se desc$ide n intestinul gros, de are o lungime de cca 5
cm! .ele dou bu#e se unesc, "orm'nd c'te o comisur de la care pleac v'r"urile valvei ileocecale
0"runulum valvas ileocecalis1, anterior i posterior! Pe viu ostiul valvei ileocecale are aspect conic /
coircular! T$oma -onescu a numit&o valva ileal, "iind "ormat prin invaginarea ileonului n intestinul
gros 0"igura nr!851!
.a structur valca ileocecal este "ormat din mucoas, submucoas i "ibre musculare! Fibrele
musculare provin din musculatura circular a ileonului i cecului, care spre marginea liber a vavei
"ormea# un s"incter, descris de Veit$! )ntre "ibrele circulare ale ileonului i ale cecului se invaginea#
"ibre longitudinale! Prin structura sa, valca
ileocecal permite trecerea con inutului intestinal
lic$id sau semisolid ntr&un singur sensD din ileon
n cec!
APE+D-.E4E :ER(-F,R( 0appendlx
vermi"ormis1 este un organ diverticular
rudimenntar anexat cecului, de "orm cilindric
Hi cu o lungime de aproximativ 6&59 cm, cu
variaGii ntre < Hi <9 cm! El se desc$ide pe "aGa
postero&medial, n cec, la o distanG de
aproximativ <&? cm de valva ileocecal! Primele
studii asupra apendicelui!au "ost elaborate n
5><A, dup cace au urmat studiile lui Andreas :esalius, Faloppe Hi al ii n 5>65! )n popor apendicele
este numit Hl ImaGul orbI! Acest nume ns i este impropriu, el aparGine, datorit "ormei sale, ceoului
care se termin n "und de sac! Hi nu apendicelui 0ve#i "igura nr!851!
Apendicele vermi"orm se de#volt n strns legtur cu cecul! Dup cum s&a amintit, diverticulul
cecal ia naHtere nc n sptmna >&a intrauterin din braGul ascendent sau ileocolic al anaei ombilicale
0masenteron1, la mic distanG de ductul vitelin! )n evoluGia ulterioar, acestui diverticul i se disting o
parte superioar 0proximal1, care creHte mai repede, "iind Hi mai larg, cecul propriu&#is & Hi alta
in"erioar, 0distal1 cu ritm de creHtere mai lent, de "orm in"undlbular sau conic, ce repre#int
apendicele vermi"orm! )n oursul de#voltrii el regresea# i totodat urmea# "idel sc$imbrile de
po#iGie ale cecului, inclusiv $emierea "i#iologic n celomul umbilical Hi prin procesul de descenssus
ajunge mpreun cu acesta n "osa iliac dreapt! Alteori, apendicele, poate avea o po#iGie nalt ca Hi
cecul!
%-T;A -A T,P,GRAF-.A a apendicelul vermi"orm pre#int ns un mare grad de variabilitate!
,riginea sa n partea postero&medial a cecului, poate "i uHor reperat, pe viu & n plaga operatorie sau
la cadavru, urmrind cele trei tenii Hi ndeosebi cea anterioar sau liber, deoarece toate trei merg
convergent spre originea acestuia! Apendicele poate avea po#iGie subcecal sau in"antil, c'nd pre#int
un traiect descendent Hi este situat n continuarea direct a cecului! Dac trece de strmtoarea superioar
a pelvisului el are po#iGie pelvin! -n po#iGia retrocecal apendicele este situat posterior de cec Hi c$iar
de colonul ascendent 0retrocolic1! De asemenea el poate "i retroileal sau latero&cecal! ;neori apendicele
este retroileal aHe#at posterior de ileonul terminal sau n po#iGie me#ocelic situat mai sus, posterior de
me#enter Hi de ansele intestinale! -n statistica lui PaFeleE pe 59!999 da ca#uri apendicele vermi"orm a
"oat gsit n po#iGie retrocecal Hi retrocolic n proporGie de 6>,8 @ Hi n, ?5,95@ in po#iGie pelvin!
AlGi autori, printre care (eisel, l&au gsit numai n <6,B iretrocecal Hi n >8 @ n po#iGie pelvin 0"igura
nr!B81,
(e#oapendicele 0mesoappendix1 sau mo#enteriolul 0"igura nr!8<1 care provine din "oiGa st'ng a
me#enterului leag apendicele de cec Hi de ileon! El are "orm triung$iular Hi prin marginea sa liber
trec artera Hi vana apendicular, precum Hi lim"aticele Hi nervii apendicelui! .'nd pre#int me#ou,
apendicele este mobil iar c'nd aceasta lipseHte ca de exemplu n po#iGia retrocecal, apendicele este "ix!
)n aceast ultim situaGie el pune probleme di"icile n cursul apendicectomiilor! 4a "emeie c'nd
me#oapendicele este lung deseori se observ o plic peritoneal care l continu Hi care trec'nd pesta
vasele iliace externe ajunge la marginea superioar a ligamentului lat! Ea a "ost descris de .lado ca
ligament apendiculoovarian 0neomalogat in +!A!1! .lado, susGine c n aceast plic snt cuprinse vase
lim"atice care "ac anastomo#' ntr lim"aticele apendecelui Hi ovarului, pe care RouviLre, Turnescu Hi
alGii le neag!
Raporturile apendicelui snt & pe lng preci#rile pre#entate 5a descrierea po#iGiilor apendicelui &
similare cu ale cecului!
-n explorarea clinic apendicele "iind situat pro"und, nu este direct accesibil palprii! De aceea, n
in"lamaGia! acestuia 0apendicit1 se caut sensibilitatea punctelor dureroase de la nivelul peretelui
anterior al abdomenului, care poart numele autorilor care le&au descris! Punctul lui (ac2urneE,
corespunde ba#ei apendicelui Hi este situate pe linia dintre spina iliac antero&superioar dreapt i
ombilic, la unirea treimii in"erioare cu treimea mijlocie! AlGii l descriu la jumtatea distanGei dintre
spina iliac antero&superioar dreapt Hi ombilic! Punctul lui 4an# corespunde locului de unire dintre
treimea lateral dreapt cu treimea mijlocie, pe linia care une te cele dou spine iliace antero&
superioare!
Prin explorarea radiologic a cecului Hi apendicelui, n a"ecGiunile cronice, se obGin date asupra
po#iGiei Hi "ormei cecului, precum Hi semne radiologice indirecte, care traduc o apendicit caD absenGa
mobilitGii cecoapendiculare, sta# ileal, rigiditatea peretelui medial al cecului Hi altele! -n apendicite,
de regul apendicele nu se opaci"ia#, dar este important de menGionat c nsHi apendicele normal nu
se umple, deseori, cu barium! -n $iperFine#ii ale colonului nici cecul nu se evidenGia# radiolog!
%TR;.T-ORA apendicelui se aseamn cu cea a restului tubului digestiv, dar pre#int unele
carcteristici! 4a exterior se gseHte tunica seroas care provine din "oiGele me#oapendiceului! Tunica
muscular! di"erit de cec Hi colon pre#int un strat uni"orm distribuit de "ibre longitudinale 0"r tenii1,
sub care se a"l stratul "ibrelor circulare, mai gros ca precedentul 0"igura nr!8?1!
%ubmucoasa, pe lng vasele sanguine conGine numeroHi "oliculi lim"atici, care n unele prGi
proemin in 5umenul apendicelui! Ea nu posed plexul submucos 0(eissmer1! Tunica mucoas este
"ormat din epiteliu prismatic sau columnar, unistrati"icat Gi mai srac n glande, care ptrund pro"und
printre Gesutul lim"oid! Fiind bogat n "oliculi lim"atici, apendicele esta considerat din punct de vedere
"uncGional un organ lim"oid numit Hi Iamigdala intestinuluiI, omolog al bursei lai Fabricins de la psri,
n care anele lim"ocite Hi capt imunocompeten a!
:A%E4E .E.;4;- - APE+D-.E4;-! ARTERE4E care vasculari#ea# cecul i apendicele
sunt ramuri ale a!ileocolice 0a!ileocolica1 ramur dreapt a a!me#enterice superioare! Ea stbate
rdcina me#enterului, merg'nd spre regiunea ileocecal unde d mai multe ramuri! Ramura recurent
ileal 0neomologat n +!A!1 particip la iriga ia ileonului terminal, anastomo#'ndu&se cu o ramurp
dreapt a a!me#enterice superioare 0ve#i vasele jejunului i ileonului1! Din a!ileocolic pleac i cele
dou artere cecale!
A!cecal anterioar 0a!caecalis anterior1 continu traiectul a!ileocolice, trec'nd pe "a a anterioar a
cecului! Pe l'ng peretele anterior i lateral al cecului, ea vasculari#ea# cca < cm din peretele anterior
al colonului ascendent i d ra,uri recurente pentru ultimii < cm ai ileonului! ;neori ea d ramuri i
pentru "undul cecului! De la originea ei n a!ileocolic, a!cecal anterioar strbate plica cecal
vascular, care "ormea# peretele anterior al "osetei, sau recesul ilocecal superior! A!cecal posterioar
0a!caecalis posterior1 ia na tere n ?A@ din ca#uri prin trunc$i comun cu a!cecal anterior din
a!ileocolic! )n 6A din ca#uri ele se nasc separat! A!cecal anterioar irig peretele posterior al cecului i
n dou treimi din ca#uri "undul sacului i ba#a apendicelui vermi"orm! De asemenea ea vasculari#ea#,
ca i precedenta cca < cm din peretele posterior al colonului ascendent i prin ramuri recurente o parte a
peretelui posterior al ileonului terminal 0ve#i "igurile nr!8A&861!
A! apendicular 0a!appendicularis1 ia naHtere din a!ileocolic Hi trece posterior de ileon, dup care
intr n marginea liber a! me#oapendicelui 0me#enteriol1 care oontinu pilca ileocecal! ;neori pot "i
dou artere apendiculare! %e crede c ramura sa recurent ileal, cuprins n plic ileoapendicular, se
ntlneHte destul de rar! Din a! apendicular se desprinde o ramur cecoapendicular pentru ba#a
apendicelui i parGial a ceculul Hi n traiectul el spre vr"ul apendioelui, mai d ?&> ramuri apendiculare!
Rareori a!apendicular irig o mic parte din peretele posterior al ileonului terminal! Din cele
pre#entate mai sus, se constat c, arterele ceculului, apendicelui i ileonului terminal se
anastomo#ea# ntre ele!
:E+E4E cecului i apendicelui corespund arterelor i sunt a"luen i ai v!ileocolice i prin aceasta,
ai v!me#enterice superioare! %e crede c s'ngele venos din regiune cecoapendioular pre#int prin
circulaGia laminat, o oarecare independenG n interiorul sistemului port $epatic! El circul predilect
spre lobul drept al "icatului "apt care a constituit explicaGia abceselor $epatice de origine apendicular!
4-(FAT-.E4E cecului i apendicelui provin din re eaua mucoas i submucoas i dup ce
strbat tunica muscular adun vase din re ea subseroas! )n continuare ele merg cu vasele cecale
anterioare la ganglionii cecali anterior, situa i in"erior i lateral de desc$iderea ileonului! .ele
posterioare drenea# lim"a n ganglioni cecali posteriori, n numr de ?&A, situa i c$iar posterior de
valva ileocecal! 4im"aticele apendicelui merg la ganglionii din me#eul apendicular c'nd exist i mai
departe n ganglionii retroileali i cecali posteriori! )n continuare mpreun cu a"luen i ai v!me#enterice
superioare, vasale a"erente lim"atice ajung la ganglionii ma#enterici superiori, duodenopancreatici Hi
apoi n trunc$iul intestinal Hi cisterna c$Eli! .lado a descris vase anastomotice cu lim"aticele ovarului Hi
tubei uterine, care trec prin plica peritoneal apendiculoovarian! Prin aceste vase lim"a se scurge de la
anexe ctre ganglionii ileocecali i mai rar n sens invers! Aceste vase explic n clinic relaGia dintre
anexite i apendicit 0ve#i "igurile nr!8B a,b Hi 881!
+ER:--! Fibrele nervoase autonome e"ectoare! ale cecului i apendicelui, previn din n!vag Hi din
simpatic, prin nervii splanc$nici Hi plexului celiac! At't "ibrele parasimatice c't i cele simpatice ajung
la cec i apendice prin plexul periartarial me#enteric superior! -n submucoasa apendicelui dup cum s&a
amintit mai sus, nu exist un plex nervos submucos 0(eissner1, dar exist plexul mienteric 0Auerbac$1
ntre cele dou straturi musoulare!
Fibrele receptoare ale cecului Hi apendicelui, ptrund n mduv, prin rdcinile posterioare 45&
T59!
"OLONUL
("olon)
.olonul este partea intestinului gros cuprins ntre cec i rect! El se ntinde de la valva ileocecal
din "osa iliac dreapt, pn n dreptul celei de a treia vertebre sacrale, unde se continu cu rectul! -n
traiectul su, el nconjoar ansele jejunale i ileale, "orm'nd cadrul colic 0"igura nr!B71, cruia i se
disting patru pr iD colonul ascendent, transvers, descendent Hi sigmoid! Dintre acestea colonul
ascendent Hi descendent snt secundar retroperitoneale, "iind "ixate de peretele posterior al cavitGii
abdominale prin "ascia de coalescenG Toldt! .olonul transvers Hi sigmoid sunt mobile n cavitatea
peritoneal, deoarece Hi&au pstrat me#oul respectiv me#ocolonul transvers Hi me#ocolonul sigmoid!
Prin acestea trec vasale sanguine, lim"atice Hi nervii colonului transvers Hi sigmoid!
.,4,+;4 A%.E+DE+T 0colon ascandens1 aste partea colonului drept ce se ntinde de la valva
ileocecal pn la "lexura colic dreapt, situat sub "icat Hi de unde ncepe colonul transvers 0"igura
nr!B61!
4ungimea colonului ascendent este variabil, ea "iind n "uncGia de po#iGii cecului! .nd acesta
este situat pro"und n po#iGia pelvln, colonel ascendent este lung Hi invers, cnd cecul este n po#iGia
nalt! -n medie, colonel ascendent are 5<& 5> cm cu variaGii ntre >&<A cm!
RAP,RT;R-! -niGial, colonul ascendent este intraperitoneal, dar ulterior se culc pe peretele
posterior al abdomenului, devenind retroperitoneal 0"igura nr!871 Prin intermediul "asciei de coalescenG
Toldt el se aHea# pe m!iliac, n "osa iliac dreapt, pe m! ptratul lombelor & deasupra crestei iliace Hi
pe "aGa anterioar a rinic$iulul drept & n partea ei lateral! Datorit relaGiilor strnse cu regiunea lombar
dreapt, pa care o strbate, colonul ascendent a mai "ost numit clasic Hi .,4,+ 4,(2AR DREPT,
Anterior, medial Hi lateral colonul ascendent este acoperit de peritoneul parietal , prin intermediul
cruia vina n raport cu ansele intestinului me#enterial, cu omentul mare Hi prin acesta cu peretele
anterior al abdomenului n regiunea lateral, classic "lancul drept! De cele mai multe ori ntre colonul
ascendent Hi cec Hi peretele anterior al abdomenului nu se interpun anse intestinale datorit calibrului lui
mult mai mare dect al colonului st'ng! (edial Hi pe plan posterior, el vine n raport cu m!pseas Hi
partea descendent a duodenului, care se interpune de multe ori ntre el Hi rinic$iul drept! 4ateral, ntre
colonul ascendent Hi peretele abdominal, se a"l HanGul paracolic drept 0sulcus paracolicus1, care sa
ntinde din "osa lliac dreapt pn la ligamentul "renocolic drept 0lig! "renicocolicum1! -n cca ?9 @ din
ca#uri, colonul lombar drept poate "i mobil Hi n 5> @ pre#int un me#ou!
4a!supra"aGa colonului ascendent se observ $australe Hi teniile, cea liber "iind anterior, tenia
me#ocolic postare&medial Hi tenia omental postero&lateral! Apendicele epiplocie snt mai puGin dense
Hi nepediculate, n comparaGie cu colonul descendent!
Proiectat pe peretele anterior al abdomenului, colonul ascendent corespunde prGii superioare a
regiunii ing$inale drepte Hi regiunii laterale drepte 0"lanoul drept1 a peretelui anterior al abdomenului!
.,4,+;4 TRA+%:ER% 0colon transversum1 se ntinde oblic Hi puGin ascendent de la "lexura
colic dreapta, numit Hi "lexura $apatic, pn la "lexura colic st'ng sau lienal, avnd cca A>&>9 cm
lungime! Ambele "lexuri colice snt situate retroperitoneal Hi prima care apare n cursul de#voltrii esta
"lexura colic stng! ;lterior, datorit migrrii descendente a cecului Hi apariGiei colonului ascendent,
se "ormea#, "lexura colic dreapt! -n timpul organogene#ei tubului intestinal prin "u#iunea omentalul
mare cu me#oul colonului transvers, omentul mare va rm'ne "ixat de colonul transvers Hi se interpune
n etajul in"rame#ocolic, ca un HorG peritoneal, ntre peretele anterior al abdomenului Hi ansele
jejunoileale! Tot datorit acestei "u#iuni, me#ocolonul transvers va participa la "ormarea peretelui
posterior al bursei omentale!
-n traiectul dintre cele dou "lexuri,contrar numelui su,colonul nu are direcGie strict
transversal,ci "ormea# o ans cu concavitatea superior! Propeictat pe peretele anterior al abdomenului
al corespunde $ipocondrului drept regiunii ambilicale i $ipocondrului st'ng! Partea mijlocie,
descendent a ansei colice poate ajunge p'n n regiunea public 0regiunea $ipogastric1 sau c$iar n
pelvis! %uperior, colonel transvers vine n raport cu "a a visceral i ve#ica biliar, cu stomacul i partea
in"erioar a "e ei viscerale a spinei! -n"erior, are raporturi cu ansele intestinale!
4a nivelul "lexurii colice drepte 0"lexura colica dextra1 colonel, situate retroperitoneal, vine n
raport posterior cu "a a anterioar a rinic$iului drept i a pr ii descendente a duodenului i par ial cea a
capului pancreasului! Proiectat pe sc$elet, "lexura colic dreapt corespunde vertebrelor T5<&45! 4a
nivelul "lexurii colice st'ngi 0"lexura colii sinistra1, el ncruciHea# "aGa anterioar a rinic$iului stng, n
partea ei superioar! Aceast "lexur mpreun cu partea terminal a colonului transvers este situat mai
sus Hi mai pro"und n $ipoeondru dect cea dreapt Hi are o po#iGie aproape sagital sub splin! Pe
sc$elet ea corespunde planului ori#ontal ce treoe prin discul intervertebral dintre T55&T5< iar pe linia
auxiliar corespunde coastelor 8 Hi 7! -ntre "lexuri colonul transvers este mobil, "iind legat de peretele
posterior prin me#ocolonul transvers 0me#ocolon transversum1! Rdcina me#ocolonului transvers
dup ca ncruciHea# o parte a "eGei anterioare a capului pancreasului, Hi continu traiectul mergnd pe
marginea anterioar a corpului pancreasului pn la rinic$iul stng Hl splin 0"igurile nr!B6 Hi 87! .olonul
transvers aste legat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic 0lig!gastrocolicum1,
continuarea n direcGie suporioar a omentului mare! -n prGile laterale, prin dou plici peritoneale,
lig!"renocolic 0lig!p$renocolicum1 drept Hi sting, "lexura colica se leag de peretele lateral, respectiv de
dia"ragm! 4igamentul "ranocolic drept susGine marginea lobului drept $epatic, iar cel stng splina
0sustentaculum lienis1! ;neori, "lexura colic dreapt poate "i legat de "aGa visceral a "icatului printr&o
prelungire a marginii drepte a omentului mic, numit lig!$epatocolic 0lig!$epatocolicum1 Alteori, tot
printr&o prelungire a omentului mic, numit lig!cistococolic 0neomologat n +!A1, "lexura colio dreapt
ae leag de ve#ica biliar, creia i poate "orma Hi un me#ou0me#ocist1!
Datorit raportului strns dintre extremitatea dreapt a colonului transvers Hi ve#ica biliar, n
per"oraGiile acesteia, se pot produce "istule biliare colecistocolice!
4a nivelul colonului transvers tenia me#ocolic este situat posterior sau postero&superior, tenia
omental este orientat anterior, iar tenia liber, in"erior sau postero&in"erior! Apendicele epiploice sunt
numeroase la nivelul colonului transvers, dar aHe#ate pe un singur rnd, n lungul teniei libere!
.,4,+;4 DE%.E+DE+T 0colon descendens1 ncepe de la "lexura colic stng, n $ipocondrul
atng Hi se ntinde pn n "osa ileac sting, unde se continu cu colonul sigmoid!
El aparGine colonului stng Hi este un organ secundar retroperitoneal 0"igura nr!871, ca Hi colonul
ascendent! -ntre el Hi peretele posterior al abdomenului se interpune "ascia de coalescenG Toldt!
Deoarece este situat n cea mai mare parte n regiunea lombar sting, clasic a "ost numit Hi colon
lombar sting, iar alGii adug'nd Hi partea sa iliac, l&au denumit colon lomboiliac 0"igura nr!791!
.olonul descendent este mal lung 0cca <> cm1,are calibrul mai mic Hi po#iGie mai pro"und n
cavitatea abdominal, n comparaGie cu colonul ascendent! ;neori, poate avea Hi el un scurt me#ou! -n
ceea ce priveHte limita sa in"erioar, mult disputat, ea corespunde locului unde ncepe colonul sigmoid,
respectiv #ona unde colonul devin intraperitoneal ea se a"l, n general, la nivelul strmtorii superioare
a pelvisului, unde trece peste m!psoas Hi vasele iliace externe!AlGii situea# aceast limit la creasta
iliac, inclu#nd partea sa iliac in colonul sigmoid, "apt pentru care au "ost descrise mpreun sub
denumitea de colon ileopelvin!
RAP,RT;R-! Anterior, ntre colonul descendent, nvelit pe aceast "aG da peritoneu Hi peretele
abdominal, se interpun ansele intestinului me#enterial Hi omentul mare! El se proiectea# pe peretele
abdomenului n regiunea abdominal lateral 0"lancul stng clasic1 Hi n regiunea ing$inal stng!
Posterior, prin intermediul "asciei lui Toldt vine n raport cu dia"ragma Hi marginea lateral a rinic$iului
stng,iar mai jos, voboar prin spaGiul dintre m!psoas Hi ptratul lombar! )n "osa iliac are raporturi
posterioare ou m!iliax stng, xu m!psoas, cu vasele iliace comune Hi externe! Tot posterior prin
intermediul "asciei de coalesoenG Toldt, are raporturi cu nervii Hi vasele subcostale, m!ilioing$inal,
m!ilio$opgastric, n!"emural cutan lateral, n!"emural, n!genito"emural, vasele lombare, vesele testiculare
sau ovariene stngi Hi nervii care le nsoGesc! (edial, colonul descendent vine n raport cu polul in"erior
al rinic$iului stng Hi cu anse jejunale Hi ileale! 4ateral ntre colonel descendent Hi peretele abdomenului
se gseHte HanGul paracolic sting 0sulcus paracolious1, n care ptrund anse intestinale Hi omentul mare!
-n partea superioar a acestui speGiu se gseHte lig!"renocolic st'ng! -n"erior, colonul ajunge uneori p'n
la ung$iul dintre "osa iliac i peretele anterior al abdomenului!
.4,+;4 %-G(,-D 0colon sigmoideum1 aste ultima parta a colonului, lung de A9 cm, care se
ntinde da la strmtoarea superioar a pelvisulul i articula ia sa iliac stng pn la nivelul celei de a ?&
a vertebre sacrale, unde se continu cu rectul 0"igura nr!791! El se deosebe te de colonel descendent
prin aceea c este intraperitoneal, i deci mobil, ca i colonel transvers, av'nd un me#ou care&l leag de
peretele posterior, numit me#ocolonul sigmoid! T$! -onescu l&a numit i cvolon pelvin, cuprins ntre
dou pr i "ixe ale intestinului grosD colonel ileac, ce repre#int ultima parte a colonului descent i
rectul! Denumirea de *colon sigmoid* provine de la "orma pe care o are, asemntoare literei grece ti
sigma! .olonel sigmoid se deosebe te de celelalte pr i ale colonului prin aceea c cele trei tenii se
reduc la nivelul su la dou ben#i late / una anterioar i alta posterioar & i, prin pre#en a mai mulot
apendici epiploiciK de asemenea, $austrele sunt mai terse, comparative cu restul colonului!
RAP,RT;R-! Prima parte a ansei sigmoidiene are raporturi cu pretele lateral ating al pelvisulul
Hi "ormaGiunile da la acest nivel respective m!psoas vasele iliace externe stingi, ducturi de"erent,
n!obturator, ovarul sting Hi tuba uterin! A doua porGiuine a acestei anse are direcGie transversal & spre
peretele lateral drept al pelvisului "iind situat ntre rectt Hi ve#ic la brbat 0excavaGia rectove#ical'1 i
ntre rect Hi uter la "emeie 0excavaGia rectouterin1! -n cea de a treia parte , ansa sigmoidului are traiect
posterior Hi ctre linia median, dup care urmea# partea pelvin a rectulu! %uperior, vine n raport cu
ansele intestinului me#entarial!
.olonul signoid prseHte pelvisul Hi urc n abdomen, cnd este prea plin! .nd, congenital are
calibrul "oarte mare, este numit megacolon sigmoid, iar dac congestional este mult mai lung dec't
normal, poart numele de megadolicocolon sigmoid! Frecvent se nt'lne te megadolicocolonul
sigmoid, care datorit unei me#eo lung, este deseori sediul eclu#iei intestinale prin torsiune!
(e#osignoidul 0mesocoln sigmoideum1 are "orma unei evantai de dimensiuni variabile 0"igura
nr!791!
Rdcina sa, are o parte cu direcGie ascendent Hi medial Hi alta vertical, descendent Hi
median! Ea porneHte de pe "aGa anterioar a psoasului & n apropierea marginii lui mediale & Hi urc n
lungul vaselor iliace externe, dup care ncruciHea#!mai nti vasele testiculare sau ovariene stingi Hi
apoi ureterul stng! -n continuare, urc n lungul vaselor ilace comune st'ngi, merg'nd pa "lancul lor
lateral, p'n la bi"urcaGia aortei sau sub bi"urcaGie, unde Hi sc$imb direcGia n ung$i ascuGit devenind
vertical Hi median, pn la vertebra %?! Partea vertical a acestei rdcini este numit Hi rdcina
primar a me#osigmoidului, deoarece corespunde inserGiei me#enterului primitiv, iar cea ascendent,
rdcina secundar, deoarece se "ormea# n urma proceselor de coalescenG ale me#ocolonului!
4a limita dintre partea ascendent Hi vertical & pe "aGa postero&in"erioar a me#oasigmoidului, se
gseHte o "oset numit recesul intersigmoidian 0recesus intersigmoideus1! -n "undul su, prin palpare,
se simte ureterul atng! Acest recas se poate ntinde superior pn aproape de originea a! me#anterice
in"erioare! El poate "i sediul unor $ernii interne!
(arginea colic a me#oului sigmoidian este mult mai lung Hi urmea# direcGia sigmoidului! -ntre
"oiGele peritoneale care l "ormea#, ea a"l Gesut conjunctivo&adipos, prin care trec vasele Hl nervii
colonului sigmoid!
%T;D-;4 RAD-,4,G-. al colonului, ca de alt"el al ntregului tub digestiv abdominal, se
reali#ea# radioscopic Hi radiogra"ic cu ajutorul substanGei de contrast pe ba# de sul"at de bariu! %tarea
"uncGional a colonului sau tran#itul prin colon, se e"ectuea# prin administrarea substanGei baritate Iper
os*,Hi examinarea cadrului colic 0la <A ore de la administrarea bariului! +ormal cecul se opaci"ia# la ?&
> ora de la ingestia substanGei baritate, "lexura colic dreapt la B&8 ore, "lexura colic sting 5a 7&5<
ora,sigmoidul la 56&<9 ore,iar ampula rectal ntre <A&A8 ore 0"igura nr!751!
RaustraGia colonului ca Hi calibrul su descresc de la cec la rect! .olonul transvers se aseamn, n
po#iGia vertical, cu o g$irland cu convexitatea in"erior! 4a longilini ea ajunge n dreptul crestei iliace
sau c$iar mai jos! Prin contracGia muHc$ilor abdominali el ascensionea#! 4a brevilini, cu toracele scurt
Hi larg, coledocul transvers sa apropie mult da planul ori#ontal! (rimea ung$iului celor dou "lexri
colice depinde de po#iGia colonului transvers, "iind ascuGit 0mai pronunGat n st'nga1 la longilini Hi ceva
mai mare la brevilini!
Anatomic, se recunoaHte c "ibrele circulare ale colonului pre#int ngro ri la nivelul plicilor
semilunare! Radiologic ns, la nivelul intestinului gros, au "ost descrise nc la nceputul secolului
nostru, mai multe %F-+.TERE F;+. -,+A4E, "r corespondent anatomic & respectiv "r ngroHri
ale "ibrrlor circulare n acele #one! Ast"el, Veit$ 0579A1, descria un s"incter "uncGional la nivelul
joncGiunii ileoecale Hi altul ntre cec i colonul ascendent, corespun#'nd planului ce trece prin "rul
anterior i posterior al valvei ileocecale! Acest din urm s"incter, reglea# eliminarea conGinutului cecal!
Anatomic Hi "uncGional aceast parte a intestinului, "uncGionea# asemntor cu stomacul! Rost 0575<1,
descrie la cca ? laturi da deget, in"erior de "lexura colic dreapta o alt #on s"incterian creia i
corespunde Hi o plic semilunar!
-n 57?< Aloj, descrie radiologie cinci #one s"inoteriene, care se a"irm s s&ar de#volta sub
in"luenGa undelor peristaltice! Deoarece la copil abia se pot observa! Aceste s"inctere sunt situateD la
jumtatea colonului ascendent, la jumtatea colonului tranvers, la nivelul "lexurii colice st'ngi, la
trecerea dintre colonel descendent i sigmoid , i ultimul, la trecerea dintre sigmoid i rect !
%tudiul radiologic, asupra aspectului morp$ologic al peretelui colic, ca, rele"ul mucoasei colice,
suple ea pere ilor, etc, se execut cel mai bine prin irigoscopie i irigra"ie! )n acest scop, prin clism se
introduce n rect cca < litri de substan a baritat! -ni ial colonel, inclusiv cecul i deoseri apendicele, se
opaci"ia# omogenK colonel are aspect tubular, "r $austra ii, iar dup eliminarea bariului se
eviden ia# bine rele"iul mucoasei i reapare $austra ia!
Partea colonului situat proximal pe punctu .annon&2oe$m 0cec, colon ascendent i <J?
proximale din colonel transvers1 unde se termin i teritoriul de inerva ia al vagului / pre#int mi cri
perstaltice / acestea din urm, pres'nd con inutul colonului ctre cec! Partea situat distal de acest
punct 05J? distal a colonului transvers, colonul descendent i sigmoid1, & inervat de parasimpaticul
sacral, pre#int mi cri colice mari de evacuare !
:A%E4E .,4,+;4;-! ARTERE4E colonului, sunt ramuri colaterale din artera me#enteric
superioar i artera me#enteric in"erioar! Din artera me#enteric superioar 0a!mesenterica superior1
0"igura nr!7<1,& particip la irigaGia colonului dreptD a!ascendent ramuri din a!ilecolic, a!colic dreapt
Hi a! colic medie!! Artera me#enteric in"erioar d pentru colonul stingD a!colic sting Hi aa
!sigmoidene! Toate aceste artere se bi"urc in 5`8 cm distanG de celon, ntr&o ramur ascendent Hi
alba descendent Hi se anastomo#ea# ntre ele, "ormnd arcada sau artera marginal 0arcada
paraxolic1, descris de Drummond! Aceasta, se ntinde paralel ou cadrul colic, de la cec, la colonul
sigmoid! Din arcada marginal iau naHtere vagele drepte, care ptrund n peretele colic! -n me#ocolonul
transvers, ntre ramura ating a a!colice medii Hi ramura dreapt sau ascendent a a!colice st'ngi se
"ormea# arcadaa descris de Raller&Riolan, ea "iind deci o anastomo# interme#enteric!
Dup cum se va arta mai jos, exist numeroase abateri de la descrierea clasic a surselor arteriale
ale colonului! -ntr&o statistic pe 699 ca#uri de angiogra"ii, %onneland 057>91 gseHte dispo#itivul
arterial clasic,al colonului drept, cucele trei artereD ilelocolic, colica dreapta Hl colica medie n 68 din
ca#ur! .unoaHterea lor Hi ndeosebi a abaterilor de la acest tip, n!proporGie de ?<@ au o mare importan&
G c$irurgical n practicarea $emicolectomiilor, colectomiile segmentare, plastiile de eso"ag cu ans
ileocolic sau cu colon transvers i#oparietaltic, c$irurgia rectului Hi ligaturile a!me#enterice in"erioara,
practicate n gre"ele de aort abdominal!
.ele trei artere ale colonului drept, au origini separate n a!me#enteric superioar numai n <?,8
@! -n <<,B @ a!colic dreapt ia naHtere prin trunc$i comun cu a!leocolic, iar n <5,>B prin trunc$i
comun cu a!colic medie! Abaterile de la tipul clasic de ?< @ snt repre#entate de absenGa a!colice
drepte, lipsa a!colice medii, existenGa mai multor artere colice drepte, < sau ? artere colice medii sau
mai multe artere colice drepte Hi colice medii!
5!A!ileocolic 0a!ileocolioc1 este cea mai constant dintre arterele colonului drept Hi ia naHtere de
pe "lancul drept al a!me#enterice superioare, la A&> cm sub a!colic dreapt! Ea merge prin rdcina
me#enterului sau puGin superior de ea 0la dreapta1, spre regiunea ileocecal! -n acest traiect artera
ncruciHea# anterior sau posterior vena me#enterio superioar! +ormal, ea se termin prin > ramuriD
a!cecal anterioar, a!oeoal posterioar, a!apendicular, a!recurent ileal 0ve#i vasale cecului i
apendicelui1 si a!ascendent! Artera ascendent 0a!ascendens1 a colonului, "ormat prin anastomo#a cu
ramura descendent a colice drepte originea arcadei marginale 0paracolice1! RovelaNue, a artat c
partea iniGial a colonului ascendent este irigat Hi de arterele cecale! Despre arcada marginal a
colonului ascendent s&a a"irmat c n comparaGie ca alte prGi ale colonului, ea ar "i, "oarte "recvent,
discontinu! .ercetrile lui %teSard si RanFin gsesc aceast discontinuitate numai in > @, iar (ic$els,
n 59 @ din ca#uri!
<! A!colic dreapt 0a!colica dextra1 este una din arterele colonului cu cea mai mare variabilitate,
privind existenGa, originea Hi traiectul ei! Tot att de di"erit este Hi pre#entrrea arterei n diversele
statistici! Artera este absent n 5<,6@ 0%onneland1, pn la 58 @ 0%teSard Hi RanFin1! Ea are originea
n trunc$iul a!me#enterice superioare, ca ramur i#olat, n ?8&A9 @ din ca#uri prin trunc$i comun cu
a!ilecolic n 8&<<,B @ Hi prin trunc$i comun cu a!colic medie,n <5,> & >< @! (ic$els descrie o
a!colic dreapt ascensorie n 8@ din ca#uri, n "unc ie de originea ei, artera colic dreapt pot avea
direcGie ascendent sau descendent Hi are raporturi posterioare ou duodenul, cu rinic$iul drept, "aG de
care "recvant trece ca in"erior, cu ureterul Hi de multe ori nu estre nsorit de o ven omonim! -n
vecintatea colonului se d o ramur descendent ce se anastomo#ea# cu ascendent din
ileocolio Hi una ascendent, ce se anastomo#ea# cu ramura corespun#toare a a!colice
medii, "ormnd arcada marginal! A!colic dreapt irig dou treimi superioare din colonul ascendent Hi
mpreun cu a!colic medie "lexura colic dreapt!
?!A! colic medie, 0a!colica media1 este o arter constant a colonului, "iind absent doar n ?,6 @
din ca#uri 0%ounaland1! Ea este ramur anterioar a a!me#enterice superioare, cu originea la cca ?&A cm
de emergenGa acesteia din aort, dar poate avea i alte origini, ca da exemplu, n trunc$iul celiac sau
ntr&una din ramurile acestuia 0a! $epatica, a!lienal1! Foarte rar a "ost gasit ca ramur din
a!gastroduodenal sau "c'nd trunc$i comun cu a!pancreaticoduodenal in"erioar! .a topogra"ie,
obiHnuit, artera ia naHtere din me#eterica superioar,retropancreatic, sau imediat sub marginea
in"erioar a pancreasului! Ea merge ascendent i la dreapa pe marginea superioar a capului
pancreasului, ptrunde n rdcina me#ocolicului transvers i ajunge la extremitatea dreapt a colonului
transvers!
)n <8@ din ca#uri exist o singur a!colic medie, n B@ pot exist dou artere, iar n 5,6@ s&au
gsit trei arbte colice medii! )n statistici mari s&a constat c, n cca <B@, a! colic medie ia na tere din
a!me#enteric superioar prin trunc$i comun cu a !colic dreaptK n 5@ "ormea# trunc$i comun cu
a!colic dreapt i a!ileocolicK n 9,<@ provine din trunc$i comun cu a!colic dreapt i a!colic st'ng
i tot n 9,<@ din ca#uri, are originea n trunc$i comun cu a!colic st'ng!
)n me#ocolonul transvers, la cca >&B cm de marginea colonului, a! colic medie d dou ramuri
terminale! ;na dreapt care se anastomo#ea# cu ramura ascendent din a!colic dreapt, "orm'nd
artera marginal 0Drummond1 i alta care se ndreapt spre "lexura colic st'ng i se anastomo#ea# cu
a!colic st'ng! )n <B@ artera marginal din st'nga, prime te o ramur accesorie din a!colic medie,
contribuind la vasculari#a ia "lexurii colice st'ngi! Alterori exist o a doua a!colic medie, cu originea
n me#enterica superioar, proximal de colic medie obi nuit, care merge tot la "lexura colic dreapt!
A!me#enteric in"erioar 0a!mesenterica in"erior1, 0"igura nr!7<1 cu originea pe "aGa anterioar a
aortei abdominale, la cca ?&> cm superior de bi"urca ia acesteia, irig pe distanGe di"erite partea sting a
colonului transvors Hl "lexura colic stang, colonul descendent, sigmold Hl o mare parte a rectului!
Ramurile i colicele repre#entate de a!colic st'ng Hi arterele sigmoidione destinata colonului st'ng
pre#int i ele o mare variabilitate!
5!A!colic sting 0a!colica sinistra1 ia naHtere de pe "lancul stang al a!me#enterice in"erioara, la
5c< cm de emergenGa ei Hi aste ramura cea mare a acesteia! Ea poato lipsi n 5 @ 0Greenberg1 pn la 6
@ 0Gri""it$s1 din ca#uri! De la origine artera are traiect ascendent Hi la stnga, trece prin marginea liber
a plicii peritoneale, care delimitoa# "oseta sau recesul duodenal superior! Apoi ocolind "lexura
duodenojejunal, ptrunde n ba#a me#ocolonului tranvers! -n acest traiect a! colic st'ng ncruciHea#
nainta, sau! posterior v!me#enteric in"erioar, "ormnd n st'nga prGii ascendente a duodenului Hi
"lexurii duodenojejunale, arcul vascular descirs de Treit#D prin me#ocolonul transvers artera se ndeapt
spre "lexura colic st'ng unde d dou ramuri! ;na ascendent sau dreapt care se anastomo#ea# cu
ramura corespun#toare a a!colice medii," orm'nd arcada Reller&Riolen i alta descendent sau st'ng,
care irig colonel descendent! )n <>&?8@ din cNa#uri aproape de originea arterei, pleac o ramur cu
direc ie transversal, care ajunge la arcada marginal a colonului descendent!
)ntr&o statistic pe ?5 angiogra"ii T!Popovici gse te n A>,<@ a!colic st'ng, d'nd o ra,ur
ascendent i alta descendent, iar n 57,A@, cele dou ramuri au origini separate n a!me#enteric
in"erioar! )n 56,5@ constant o ramur accesorie transversal cu origine n ramura descendent a
a!colice st'ngi i n 7,B@ o ramur accesorie transversal cu origine n ramur ascendent a arterei
colice st'ngi! )n aceeaHi statistic se red pre#enGa unei artere colice stngi, cu origine n a!ma#enteric
in"erioar 0(acc1 care irig colonul tranavers pn n apropierea "lexurii colice drepte, <>,8 @ n
jumtate din aceste ca#uri a!colic medie "iind absent! -n aceste oondiGii in me#ocolonul transvers
exist a doua arcad arterial marginal ;neori se nt'lne te o a doua arter colic sting cu originea n
a!me#gnteric superioar,care "ormea# in aceste ca#uri o Ianastomo# central interme#entericI
0Ruard1 0"igura nr!7>1!
<!Areterele sigmoldiene 0aa!sigmoidease1 0"igura nr761, sunt descrise clasic in numr de treiD
superioar, medie Hi in"erioar! Dar, n statistici moderne sunt pre#entate n procente di"erite cu
variabilitate ntre 5&7 artere de %teSard Hi RanFia Hi 5&> ca dominanG de <&? artere sigmoidiena n 8>
@ din ca#uri, de ctre (ic$els i colaboratorii! ,riginea lor n me#entarica in"erioar este imediat sub
originea a!colice stngi, "recvent prin trunc$i comun, ns pot lua naHtere Hi i#olat !Foarte rare ori ele pot
lua naHtere din a!rectal superioar! A!sigmoidian superioar, este uneori ramur din a!colic stng
aau alteori, ea d naHtere acestei artere! )n traiectul ei a!sigmoidian superioar trece retroperitonealt
puGin superior de vasele iliace comune dup oare ncruciHea# vasele testiculare sau ovariene stngi Hi
ajunge la marginea colic! Aici ea se bi"urc ntr&o ramur ascendent Hi alta descendent care
contribuie la "ormarea arcadei marginale, A! sigmoid medie strbate partea mijlocie a me#ocolonului
sigmoid Hi are o lungine porpor ional ou lungimea acestuia! Ea vine n raport cu vasele iliace interne
sau $ipogastrice i ureterul st'ng! )n me#osigmoid d ramuri care particip,, cu arterele vecine, la
"ormarea a 5&< arcade arteriale!
Terminal, prin ramura ascendent i
descendent ia parte la reali#area arcadei
margineale a sigmoidului! .'nd
se#osigmoidului i arterele sunt lungi se poate
realoi#a n bune condi iunimobili#area
c$irurgical a sigmoidului! (e#oul gros i
vasele scurte, impus ns, decelarea ntins a
colonului st'ng pentru o pstra o bun iriga ie!
A!sigmoidian in"erioar trece prin partea
in"erioar a me#osigmoidului aproape de
rdcina acestuia, "iind situat anterior de
por iunea marginal a me#entericii in"erioare!
Ea d ramur ascendent ce ia prte la "ormarea
arcadei marginale sigmoidiene i alta
descendentD a!sigmoidea ima, care se
anastomo#ea# cu ramuri corespun#toare din
artera rectalsuperioar! ;nii autori 0Pope i
2uie1 descriu a a&numitele artere
rectosigmoidiene, care provin din a!rectal superioar i particip la vasculari#a ia colonului sigmoid i
a cincimii superioare a rectului! Dintre acestea, prima arterat rectosigmoidian, esre cea mai constant!
Ea porne te din rectala superioar la 5&< cm sub promontoriu, are un trunc$i scurt i se bi"ruc, d'nd o
raur ascendent, ce se anostomo#ea# cu sigmoidiana in"erioar i alta descendent pentru rect!
Greenberg, atribuie acestei arete numele de a!sigmoidea ima i nu ramurii descendente a a!sigmoidiene
un"erioare i o gse te ca "iind "oarte variabil! Ea lipse te n 8,5@ are originea n 86,>@ n
a!me#enteric in"erioar sau a!rectal superioar i n >,A@ dintr&o ra,ur de bi"eruca ie a rectalei
superioar! Ramura ei descendent se anastomo#ea# n 85@ cu a!sigmoidin in"erioar, iar ramura
descendent n >5,A@, cu ramura st'ng i c$iar dreapt din a!rectal superioar! (ic$els gse te
a!rectosigmoidian provenind din a!rectal superioar n 6A@! %udacF a susGinut c singura anastomo#
dintre a!sigmoidian in"erioar i a! me#enteric in"erioar sau ramura ei terminal a!rectal superioar,
se reali#ea# numai prin a!sigmoidea ima! Aceast ansatamo# a "ost numit Hi punctul critic al lui
%ZdecF, deoarece o ligatur a rectalei superioare sub ea, ar produce isc$emia i necro#a prGii
superioare a rectului! 4igatura e"ectuat pe a!ma#enteric in"erioar, deci deasupra anastomo#ei permite
o bun irigaGia pentru rect, cu surs de snge din sigmoidiana in"erioar, ce trece mai departe prin
anaotomo# la rectala superioar 0"igura nr!7B1 .ercetrile lui E!(ussu la noi n Gar, au artat c
anastomao#a %ZdecF poate "i interceptat prin ligatur, intruct la acest nivel exist, dup cum le&um
pre#entat Hi noi mai sus, mai multe anastomo#e Hi nu una singur! Pentru pstrarea unei bune irigaGii,
este necesar ligaturarea arterelor sigmoidiene c't mai aproape de origine Hi s se evite deperitoni#area
arcadelor paracolice Hi a arterei care rm'ne ca surs de aport sanguin n re#ecGiile de rect Hi coborrea
colonului sigmoid! De aceea GrLgoire vorbea despre existenGa n aceast regiune nu! a unui punct critic,
ci a unei #ona critice! -n irigaGia prGii superioara a rectului, esenGial este a!me#enteric in"orioar!
AR.ADA (ARG-+A4 - (-.R,-R-GA -A .,4,+;4;-! Arcada marginal 0paracolic1
sau ARTERA (ARG-+A4 descris de Drummond, ia naHtere din ramurile terminale ala arterelor
colonului drept Hi stng Hi constituie originea arterelor drepte! Ea sa gseHte la distanGe variabile, de 5&8
cm de peretele colic & respectiv de marginea lui me#ocolic! )ncepe cu a!asoendant din ileocolic Hi se
termin cu ramura descendent & sigmoidea ima & a arterei sigmoidiene in"erioare Hi normal, Hi
pstrea# continuitatea pe toat lungimea cadrului colic! Dup cum s&a artat,la nivelul "lecurilor
colonului Hi a sigmoidului ea poate "i dubl! De asemenea s&a constatat c atunci cnd una din arterele
colonului lipseHte, la "ormarea arcadei particip o ramur lung Hi de calibru mai mare din arterele
nvecinate! Aceasta, datorit variabilitGii surselor arteriale ale colonului, care s&ar putea spun c di"er
de le un individ la altul, determinnd "orme di"erite de arcad margianl Hi ndeosebi, in"luenGnd
e"icienGa ei n irigaGia colonului! Acest "apt este de mare importanG n c$irurgia colonului, deoarece
arcada marginal constituie o cale de circula ie colateral pentru colon, obligatoriu obligatoriu de a se
anali#a amnun it n orice act de atac c$irurgical al acestui segment al tubului digestiv abdominal!
.$irurgia colonului este n primul r'nd c$irurgia vaselor colice, care determin cu preci#ie locul de
re#ec ie i n al doilea r'nd, a suturilor peretelui colic!
Arcada marginal poate "i nrerupt, discontinu, prin lipsa anastomo#ei dintre a!ascendent din ileocolic i
ramura descent a colicei drepte 0>&5<,>@1 i ntre ramura ascendent din a !colic dreapt i ramura dreapt sau
descendent din colica medie 0>@1! De asemenea, pot "i considerate #one suspecte sau precare, pe toat
lungimea cadrului colic, cea de la nivelul "lexurii colice st'ngi i #ona critic sigmoidian 0%ZdecF1! )n ceea ce
prive te "lexura colic st'ng exist deseori ndoieli c ramura st'ng a colicei medii poate asigura o bun
iriga ie a unui segment lung din colonul descendent, de i anastomo#a de la acest nivel pare s "ie e"icient! .ea
de a doua #on a "ost amplu pre#entat la descrierea arterelor sigmoidiene! Este necesar de semnalat c e"icien a
circula iei colaterale colice prin artera marginal este determinat de calibrul anastomo#ei, de lungimea vasului,
c't i de ung$iul de origine ale arterelor care "ormea# arcada marginal / desprinderea arterelor n ung$i ascu it
"iind "avarabil unei $emodinamici e"iciente, at't pentru patul arterial c't i pentru cel venos!
Din arcada marginal iau naHtere ARTERE4E DREPTE, care se deosebesc de cela ale intestinului
subGire prin aceea ca se anestomo#ea# ntre ele n traiectul spre peretele colic,mai rar dect la nivelul
jejunoileonului! Arterele drepte snt ceva mai dense la colonul drept dect la cel stng! )n vecintatea
colonului, arterele dreptr se rami"ic n artere lungi Hi scurte!Ambele tipuri snt nsoGite de plexuri
nervoase periarteriale! Arterele scurte care pot lua naHtere uneori Hi din arcada marginal, ptrund n
perete prin tenia me#ocolio Hi snt mult mai multe la numr 0dou treimi1 dect cale lungi 0o treime1!
Arterele lungi snt circum"erenGiale, abordea# peretele pe "aGa anterioar Hi posterioar, oarecum
alternant, n #ona dintre tenia liber Hi omental Hi dau ramuri pentru apendicele epiploice! Ele ptrund
pre"erenGial ntre $austre n peretele colonului Hi se distribuie preponderent tunicii musculare, dup oe
n traiectul lor au dat ramuri pentru reGeaua subseroas! Arterele scurte trec de regul de tunica
muscular Hi ajung n submucoas, unde prin rami"icaGii Hi anastomo#e "ormea# reGeaua arteriolar
submucoas! Din aceasta, pleac n numr mai mic,,arteriole, spre tunica muscular, mai ales n dreptul
marginii me#ocolice, anastomo#ndu&se cu ramuri din arterele lungi! .ele mai multe ramuri arteriolara
pornite din reGeaua submucoas strbat musculara mucoasei Hi se rami"ic, dnd naHtere reGelei capilare
a mucoasei in jurul glandelor Hi sub epiteliu! (usculara mucoasei este strbtut n sens invers de
vanule care merg n plexul submucos Hi prin contracGia "ibrelor sale ea are rol important, s"inoterian, n
$emodinamica mucoasei intestinale, putnd accelera sau ncetini vite#a de circulaGie a sngelui! )n
submucoas %panner 057?5&57?<1 a descris numeroase anastomo#e arteriovenoase care au celule
epiteloide n peretele lor, cu rol n reglarea sngelui!
Din mucoas pleac Hi lim"aticele a cror origine n spaGiile interglandulare este n deget de
mnuH! 4a ba#a mucoasei ele "ormea# o reGea ou oc$iuri mici, din care pleac vase ce strbat
musculara mucoasei Hi ajung n submucoas unde "ormea# o reGea intricat cu cea sanguin 02artels
57971! Din plexul submucoa pleac vase groase care "r a merge obligator alturi de vasele sanguine,
strbat tunica muscular & Hi ea cu reGea lim"atic, paralel cu "ibrele musoulare, Hi ajung n subseroas!
:E+E4E colonului nsoGesc arterele omonime, cte una pentru "iecare arter, "iind n "inal
a"luenGi ai venelor me#enteric superioar Hi me#enteric in"erioar!
:!me#enteric superioar 0v!mesenterica superior1 adun sngele venos din cca >&6 m de intestin
subGire Hi gros, avnd rol deosebit de important n procesul de absorbGie intestinal! Ea este a"luentul
principal al venei porte Hi studiul ai anatomic precum Hi al colateralelor ei, a "ost apro"undat dup 5769,
n vederea unei mai bune ounoaHteri a sindromului de $ipertensiune portal Hi a practicrii
anastomo#elor me#entericocave n acest sindrom! Preludiul acestor cercetri l&a constituit experienGa
dobndit prin "olosirea te$nicii de ileoportogra"ie n clinic sau anatomic, a injectrilor de substanGa
plastica Hi coro#iune 0Gillot Hi colaboratoriiG (ic$els, 576A1! Anatomic ea se caracteri#ea# prin aceea
c, n timp ce dispo#iGia, originea Hi traiectul trunc$iului venos snt destul de constante, numrul
tributarelor ei pre#int o "oarte mare variabilitate, "iind cuprins ntre 59&<> vene! De aceea se poate
spune c "iecare individ pre#int un sistem propriu al v!me#enterice superioare! :ena ia naHtere n
me#enter prin dou rdcini, care se aseamn cu modul de terminare al arterei me#enterice superioare!
;na dreapt Hi alta sting, ce se unesc n "orm de *:* rsturnat la nivelul me#enterului ileonului
preterminal! A"luenGii care se vars n ven partea dreapt snt repre#entaGi de venele colice, iar pe
stnga de venele jejunoileale!
:ena prGii in"erioare a colonului ascendent care nsoGeHte a!ascendent a colonului, "ormea#
mpreun cu vv!cecala, v!apendicular Hi ramurile ileale, vena colici!
5!:!ileocolic 0v!ileocolica1 aste un a"luent constant Hi cea mni bine inviduali#at dintre toGi
a"luenGii me#entericei superioare! Ea se "ormea# puGin superior de ung$iul ileocolic, are traiect
ascendent spre sting Hi ss vars pe "lancul drept al v!me#enterice superioare, n B9 @ din ca#uri,
superior de marginea in"erioar a ori#ontala a duodenului 0D?1! Ea are calibrul la adult de ccs > mm!
%uperior de vrsarea v!ileocolice ncepe aHa&#isul trunc$i c$irurgical al vanei me#enterice superioare!
Din aceast cau# v!ileocolic este luat drept reper n abordarea c$irurgical a terminale a
v!me#enterice superioare, pe linia care uneHte ung$iul ileocolic cu partea ori#ontal a duodenulu! -n
lungul venei ileocolice se a"l un lanG ganglionar lim"atic, din "iecare ganglion, plecnd cte >&6 vanule,
care vars "luxul sanguin Hi lim"atic n v!ileocolic 0anastomo#e lim"ovenoase1!
<!:!colic dreapt 0v!colica dextra1 este pre#ent numai n A8 @ din ca#uri Hl se poate vrsa cnd
exist n v!ileocolic!
?!:!colic medie 0v!colica media1 este vena "lexurii colice drepte Hi n 69 din ca#uri se uneHte cu
v!gastroepiplolc dreapt, "ormnd un trunc$i venos cu diametrul de cca B mm, descris de Recle nc n
5868 0trunc$iul gastrocolic sau truno$iul lui Renle1! ;lterior, Descomps adaug acestui trunc$i cel de
al treilea a"luent repre#entat de v! panoreaticoduodenal in"erioar! Trunc$iul venos gastrocolic pre#int
importanG practic deoarece el marc$ea# limita superioar a trunc$iului c$irurgical al v! me#enterice
superioare! .olonul tranavers drenea# sngele venos de pe toat lungimea sa, prin ? vene 0vene colice
transverse1 dintre care cea mai constant este v!colic medieK vrsarea acestor vene n me#enterica
superioar pre#int o mare variabilitate!
A! :!me#enteric in"erioar 0v!mesenterica in"erior1 are teritoriu mai redur dect cea superioar,
primind snge venos din partea superioar a rectului Hi din colonel stng! -n general a"luenGii ei
corespund arterelor omonim! Ea se "ormea# n $ilul rectului prin con"luenGa venelor rectale superioare,
dreapt i st'ng! )n prima parte v!me#enteric in"erioar este satelit arterei Hi urc vertical aproape de
rdcina me#osigmoidului, dup care se desparte de arter, este ncruciHat de artera colic st'ng Hi
ncruciHea# artera testiculor sau ovarian sting! -n continuare pe "lancul st'ng al v!me#enterice
in"erioare se a"l artera colic stng 0arcul vascular Treit#1, de care se desparte Hi se curbea# la
dreapta, trecnd prin plica "osetei duodenale suerioare i apoi ajunge retropancreatic! )n A8&>9@ ea se
une te cu v!lienal, "orm'nd trunc$iul me#entericolienal, al doilea a""luent venos mare al v!porte!
5!:!colic st'ng 0v!colica sinsitra1 este o ven scurt, cu direc ie ori#ontal i aduce s'ngele
venos din regiunea "lexurii colice st'ngi! Ea se vars n v!me#enteric in"erioar aproape de locul unde
acesta se ncruci ea# cu artera colic st'ng!
<!:v!sigmoidiene 0vv!sigmoidae1 sunt trei vane care adun s'ngele venos din cololnul descendent
i isgmoid! Ele se ncruci ea# cu aa!sigmoidiene i se vars n v!me#eneteric in"erioar, prin trunc$i
comun sau i#olat, aproape de rdcina me#osigmoidului!
:asele colonului "ormea# arcade venoase ca i arterele! Aceste arcade constituie, n sindromul de
$ipertensiune portal, ci de deriva ie a s'ngelui venos! , cale de deriva ie din teritoriulv!me#enterice
superioare este spre v!gastric st'ng i alta spre v!lienal i mai departe n #one de anastomo#e
portcave! )n teritoriul v!me#enterice in"erioare o cale de deriva ie merge spre venele rectuluiu i alta
prin anastomo#a dintre venele peretelui colonului descendent i venele peretelui abdominal posterior
0plexul Ret#ius1, 0ve#i v!port i anastomo#ele portcave1!
4-(FAT-.E4E! 4im"a din plexurile peretelui colic drenea# n plexul super"icial subseros, iar
din acesta ntr&un releu ganglionnr "ormat de ganglionii epiploici situaGi c$iar pe peretele colonului
0"igura nr!771! E"erentele acestor ganglioni merg la al doilea releu repre#entat de ganglioni lim"atici
dispuHi n lungul arcadei vasculare marginale, numiGi ganglioni paracolici! Acesta dou relee
ganglionare peri"erice sunt descrise uneori sub denumirea comun de ganglioni me#ocolici! Toate trei
releele descrise mai sus nu snt omologate n +!A! Din aceHtia, lim"a este drenat spre al treilea releu
"ormat de ganglionii intermediari aHe#aGi n lungul arterelor i venelor colice & al cror nume l poart,
dup care urmea# al patrulea releu, repre#entat de ganglionii centrali 0principali1 de la originea
arterelor, respectiv ganglionii me#enterici superiori 0modi limp$atici mesenterici superiores1 pentru
colonul drept Hi me#enterici in"eriori 0modi limp$atici mesenterici in"eriores1, pentru colonul atng! +u
rareori exist vaae lim"atice care scurtcircuitea# unele din releele ganglionare descrise, precun Hi ci
lim"atice colaterale, care drenea# spre alte grupuri ganglionare regionale!
)n cadrul lim"aticelor colonului drept, grupul ganglionilor ileocolici 0n!lim"atici ileocolici1 "igurile
nr! 77&5951 din lungul vaselor cu acelaHi nume, este "ortmat din 59&<9 ganglioni aubmprGiGi dup
regiunea din care colectea# lim"a nD ganglioni colici, ileali, oscali 0anteriori i posteriori1 Hi
apendiculari! Ganglionii apendiculari & c'nd exist & sunt situaGi n lungul vaselor apendiculare Hi
drenea# n ganglionii cecali posteriori 0Oamieson i Dobson1! .ecul este un organ bogat n lim"atice n
compara ie cu alte pr i ale colonului! Ganglionii ileocolici vars lim"a n grupul me#enteric superior!
dar s&au descris vase lim"atice reduse la numr care pleac din acest grup Hi trec anterior de pancreas,
ajung'nd in ganglionii pilorici sau subpilorici, iar unele trec c$iar n peretele duodenal 02rait$Saite1!
De asemenea acest grup pre#int n lungul su anastomo#e lim"ovenoase! Ganglionii din lungul arterei
i venei colice drepte snt mai reduHi la numr n timp ca ganglionii colici medii snt numeroHi Hi se
continu aproape direct cu grupul ganglionilor centrali me#enterici superiori! Acest "apt explic
posibilita&tea de metasta#are mult mai rapid Hi prognosticul mai grav al cancerului "lexurii colice
drepte, n comparaGia cu cancerul cecal Hi al prGii iniGiale a colonului ascendent, cu metasta#are mai
lent! Da asemenea exist situaGii cnd blocarea matastatic a ganglionilor colici medii determin
metasta#e retrograde, la distanG,n gaglionii cecali Hi n cei gastroepiploici! Ele se produc n lungul
arcadei marginale, respectiv a ganglionilor paracolici,precum Hi prin conexiunile cu grupele
ganglionare nvecinate ale altor organe, cum snt anastomo#ele dintre lim"aticele colonului transvers Hi
ale stomacului 0ganglionii gastroepiploici1! De remarcat c lim"aticele peretelui posterior al colonului
ascendent pre#int conexiuni cu lim"aticele peretelui posterior al abdomenului Hi regiunii perirenale
0FranFe1!
Partea superioar a colonului descendent, adiacent "lexurii st'ngi, drenea# lim"a att n
ganglionii me#enterici superiori ct Hi n grupul me#enteric in"erior! Partea mijlocie Hi in"erioar a
colonului descendent, colonel sigmoid i partea superioar a rectului, vars lim"a n ganglioniii
me#enterici in"eriori situa i la originea arterei i retropancreatic, la vrsarea venei me#enterice
superioare, si dup ce strbate releele ganglionare paracolice i intermediare, din lungul vaselor colice
st'ngi, sigmoidiene i rectale superioare! +u exist conexiuni lim"atice ntre vasele colonului
descendent i ale peretelui abdominal! )n general, colonel st'ng este mai srac n vase i ganglioni
lim"atici, dec't cel drept, probabil din cau#a "unc iilor sale, dominant cea de evacuare i "oarte redus
cea de absorb ie, care necesit o mai sc#ut aprare din partea sistemului lim"ocitar!
Gradul de metasta#are a ganglionilor
lim"atici ai colonului impune o anumit conduit
privind locul re#ecGiei Hi a ligaturilor vasculare,
proximale sau distale, n neoplasmele colonului!
+ER:--! -nerva ia autonom a colonului
este asigurat de "ibrele e"erente simpatice i
parasimpatice! Fibrele autonomr preganglionare
ajung mai nti la plexurileD celiac, me#antoric
superior i ma#ontrric in"erior & situate la
originea arterelor al cror nume l poart! Fibrele
preganglionare simpatice vin din simpaticul tora&
cic, ganglionii T>&T55&5<, prin nrrvii splanc$nici cu
care ajung la plexul celiacK unele din ele au
originea n lanGul simpatic lombar! Dup sinapsa
cu al doilea neuron e"erent ntr&unul din plexurile
amintite, "ibrele postganglionare ajung la colon
pe calea plexurilor periarteriale! Fibrele e"erente
parasimpatice aparGin vagului, n cea mai mare
parte i sunt "ibre preganglionare! Ele ajung la
plexul celiacprin trunc$iul vagal anterior i mai
ales prin cel posterior i "ac sinaps cu neuronii
postganglionari n plexurile autonome din pere ii
colonului, ai cror axoni postganglionari sunt
"oarte scur i! )n privin a teritoriului vagal de
inerva ie a colonului exist controverse!
(ajoritatea autroirlo sus in c teritoriul vagal
ine p'n n vecintatea "lexurii colice st'ngi!
.olonul descendent i sigmoid primesc "ibre
ganglionare din partea parasimpaticului sacral! Exist ns prarea c vagul trimite "ribre p'n n
perlvis! Rarris, a artat ns c la pisici "ibrele preganglionate de origine sacral, urc pn n plexul
$ipogastric superior Hi o mica parte din ele ajung c$iar n partea in"erioar a plexului aortic! -n
continuare ele trec n plexul ma#enteric in"erior Hi din acesta pe calea arterelor colice se distribuie
colonului stng! 4a om, cercetri recente susGin c nu oxist "ibre care ajung n plexul $ipogastric
superior, aortic Hi me#anteric in"erior, ci "ibrele preganglionare prarasimpatice sacrale, merg ascendent
n lungul colonului stng apropiat de marginea me#ocolic! Deci ele ncruciHea# vasele sanguine Hi nu
merg paralel cu ele ca "ibrele plexului me#anteric in"erior! Plexurile autonome din perotele intestinal
0plexus entericus1 snt n numr de treiD subseros! mienteric Hi submucos! Fibrele parasimpatice snt
excitomotorii Hi secretoare, iar cele simpatice au acGiune invers!
Fibrele a"erente 0sen#itive1 au protoneuronii n ganglionii spinali, de la T59&T55 Hi prin ramurile
comunicante ajung la lanGul simpatic latero&vertebral Hi mai departe n plexurile autonome abdominale,
de unde cu arterele ajung la receptorii din peretele colonului! (ulte din aceste "ibre se opresc la
corpusoulii :ater&Pacini din me#ouri Hi peritoneu!
E"TUL
(%e.t&m)
Rectul constituie ultima parte a intestinului gros! El se ntinde de la nivelul vertebrei unde se
termin me#osigmoidul Hi colonul sigmoid, Hi Gine pn la anus! Denumirea sa de IRE.T* provine de la
noGiunea Iintestinum recturnI sau intestinul drept, deoarece la mami"ere Hi om, rectul este situat n
planul median al corpului,ventral sau anterior de sacru Hi coccis Hi are direcGie rectilinie!!4a om, prin
trecerea la po#iGia vertical, rectul rmne n planul median al corpului, dar odat cu "ormarea ourburii
sacrului Hi coocisului, partea sa pelvin dobndeHte o curbur cu concavitatea anterior, numit "laxura
sacral 0"lexura sacralis1! Partea perineal, sau in"erioar a rectului, care strbate perineul, pre#int Hi ea
la om o curbur cu concavitntea orientat posterior, numit "lexura perineal 0"lexura perinealis1! Pe
lng aceste dou curturl sagitale, rectul are Hi curburi laterale sau n planul "rontal, determinate de
HanGurile transversale de la nivelul pereGilor si laterali, dou n stnga Hi unul n dreapta!
Datorit "lexurilor lungimea rectului este variabil "iind cuprins ntre 5> & 57 cm!
Rectul continu in"erior colonul sigmoid, de care se deosebeHte prin aceea cD nu are me#ou, i
lipsesc $austrole Hl apendicele epiploloice, iar "ibrele musculare longitudinale, care vin de pe sigmoid
ca dou ben#i late, una anterioar Hl alta posterioar se mpr'Htie uni"orm pe circum"erinGa rectului! -n
clinic #ona de trecere dintre sigmoid Hi rect este numit jonc iunea rectosigmoidal!
De la joncGiunea rectoslgmoidian Hi pn la dia"ragma pelvin, "ormat de n!ridictor anal Hi
n!cocclgian, calibrul rectului creHte, el ia aspect "usi"orm Hi are rol la depo#itarea re#iduurilor
alimentare ntre de"ecaGii! Aceast parte mai dilatat a rectului a "ost numit A(P;4A RE.TA4A
0ampulla recti1 0"igura ar! 59<1!
Partea perinoal are calibrul mult mai mic i se nume te .A+A4;4 A+A4 0canalis analis1!
4ungimea sa este n medie de A cm, la adult! El are "unc iedde conten ie i evacuare, de aceea este
prev#ut cu sistem s"incterian propriu, care pre#int inerva ie i vasculari#a ie particular! Emrbiologic,
partea pelvin a rectului deriv din cloac, deci este de origine endodermal! .analul, anal, se de#volt
n cea mai mare parte din protodeum, o invagina ie a endodermului la nivelul tuberculului cloacal!
Aceast invaginaGie se ntinde n pro"un#ime pn la membrana cloacal! (embrana cloacal dispare
nainte ca septul urorectal care mparte cloaca n sinus urogenital Hi rect, s nt'neasc dia"ragma
pelvin 0ve#i "igura nr!<B1! -n ca#uri de imper"oraGie anal, persistent la naHtere membrana anal Hi ea
trebuie nlturat instrumental, deoarece d naHtere eclu#iei intestinale a nou&nscotului!
Anatomic, joncGiunea anorectel corespunde marginii superioare a s"incterului anal extern Hi
dia"ragmei pelvine! .linic Hi embriologic ns, limita dintre ele este considerat la nivelul liniei
pectinate 0linia dinGat1, identi"icat cu linia cutaneomucoas sau cu joncGiunea anorectal! 4a acest
nivel epiteliul pluristrati"icat al mucoasei canalului anal de origine ectodermal se continu cu epiteliul
cilindric sau cuboidal, strati"icat, al mucoasei rectului!pelvin de origine endodermal! Acest "apt
justi"ic patologia di"erit a celor dou regiuni, tipurile di"erite de cancer rectal, drenajul lim"atic di"erit
al canalul anal Hi al rectului pelvin etc!
RAP,RT;R-4E RE.T;4;-! Partea pelvin a rectului, situat n curbura sacralui, pre#int dup
raporturile cu eritoneul, o por iune peritoneal i alta extraperitoneal sau subperitoneal! Perrtoneul
nvele te superior, att la brbat ct i la "emeie, "aGa anterioar Hi "eGele laterale ale rectului, "apt pentru
care aceast por iune a "ost numit Hi partea peritoneal a rectului pelvin! De pe rect, peritoneal se
re"lect la brbat pe ve#ica urinar Hi "ormea# excavaGia rectove#ical 0escavatio rectovesicalis1! 4a
"emeie, el trece de pe rect pe "ornixul vaginei, dup care urc pe "aGa posterioar sau intestinal a
uterului, "ormnd excavaGia rectouterin 0escavatie rectouterina1! Ambele excavaGii snt numite clasic
"undul de sac Douglas! Aceste raporturi permit explorarea clinic a peritoneului celor dou excavaGii
prin tact rectal la brbat Hl prin tact vaginal sau prin puncGie vaginal la "emeie!
4a nivelul excavaGilor, prin intermediul peritoneului, rectul vine n raport anterior Hi lateral cu
ansele intestinale 0ileale1 Hi cu ansa colonului sigmoi! 4ateral, prin trecerea peritoneului de pe rect pe
peretele pelvin se "ormea# recesurile pararectale!
Partea pelvin a rectului are, dup cum s&a amintit mai sus, o porGiune extraperitoneal, situat n
spaGiul dintre peritoneu Hi "aGa superioar a dia"ragmei pelvine! .lasic acest spaGiu a "ost numit spaGiul
pelvisubperitoneal sau cavum pelvis subperitoneale! El conGineD Gesut conjunctiv lax, precum Hi vase Hi
nervi, destinate organelor pelvine Hi pereGilor pelvisului! Mesutul conjunctiv lax din acest spaGiu
"ormeas n jurul rectului aHa&numiteie periproctium si paraproctium Hi el permite modi"icrile mari de
volum ale ampulei rectale! -n partea superioar Gesutul conjunctiv lax se continu cu "ascia
subperitoneal 0"ascia subperitonealis1 de la nivelul abdomenului! -n regiunea pelvisubperitoneal, la
brbat, rectul vine n raport anterior cu prostata, ve#iculele seminale Hi ve#ica urinar! Mesutul conjunctiv
dintre rect Hi aceste organe "ormea# septul rectove#ical 0septum rectovesicale1! .lasic s&a descris la
acest nivel "ascia protatoperitoneal 0Denonvilliers1 "ormat prin obliterarea excavaGiei rectove#icale!
4a "emeie, anterior de rect se a"l vagina, iar Gesutul conjunctiv subperitoneal de la acest nivel, se
condensea# Hi "ormea# septul rectovaginal 0septum rectovaginale1!
-n prGile laterale ale rectului, Gesutul conjunctiv lax din jurul vaselor $ipogastrice Hi ramurilor lor,
"ormea# parangiul $ipogastric! FaGa posterioar a prGii pelvine a rectului vine n raport la ambele sexe
pa "aGa anterioar a sacrului!-n spaGiul dintre rect Hi sacru, numit Hi spaGiul retrorectal se a"l Gesut
conjunctiv, cu vasele sacrale medii Hi glomusul coccigian 0paraganglion cocclgian1, iar mai lateral,
ramurile anterioare ale ultima lor trei perec$i de nervi sacrali, lanGurile simpatice sacrale Hi plexul
$ipogastric in"erior 0pl!pelvinus1!
Mesutul conjunctiv din spaGiul pelvisubperitoneal se condensea# n jurul organelor pelvine Hi
"ormea# "ascia pelvin sacaral 0"!palvis visceralis1 numit clasic Hi "ascia endoplevin! -n jurul
rectului, aceast "ascia a "ost descris de T$!-onescu sub denumirea de Iteaca rectuluiI! Prin
intermediul ei vasale sanguine, lim"aticele Hi nervii, ajung n peretele rectelui! Tot el a descris sub
denumirea de aripioarele rectuluiI, condensarea de Gesut conjunctiv din jurul vaselor rectale medii, n
traieotul lor de la parangiul $ipogastric 0teaca $ipogastric1, la rect!
-n +!A! nu a "ost omologat denumirea da loj rectal! ca da alt"el Hi alte loji viscerale, la ale cror
denumiri i delimitri s&a renun at!
Peritoneul, Gesutul conjunctiv din spaGiul pelvisubperitoneal Hi dia"ragm pelvin, snt "ormaGiuni
care contribuie la F-=AREA %- (E+M-+EREA -+ P,T-M-E a rectului!
;neori, c'nd excavaGia rectove#ical sau cea rectouterin snt "oarte adnci sau de tip in"antil, se
pot produceD prolapsul ractal, alteori ia naHtere o $ernie prin peretele vaginei anterior al rectului numit
$edrecal sau o $ernie prin peretele vaginei, numit n clinic elitrocel! -n ca#urile cnd dia"ragma
pelvin Hi celelalte "ormaGiuni de susGinere ale rectului snt de re#istenG sc#ut, sa produc $erniile
perineale!
.analul anal este nconjurat de jur mprejur de "ibrele m!ridictor anal 0n! levator ani1, partea care
"ormea# m!puborectal 0m!puboractalis1, de "ibrele m!rectcocigian 0m!rectococoEgeus1 Hi
lig!anococcigian 0lig!anococEgeus1, precum Hi de "ibrele m!silncter anal extern 0m!sp$incter ani
externus1!
%ub dia"ragma pelvin Hi lateral do s"incterul anal extern, ntre aceatea Hi peretele lateral al
pelvisului 0m!obturator intern1 se a"l "osa isc$iorectal 0 "osea isc$iorectalis1! Ea este plin cu Gesut
adipos, care "ormea# corpul adipos al "osei isc$iorectale 0corpus adiposum "ossae isc$ioractalis1! Pe
peretele lateral al "osei, dedublarea "asciei m!obturator intern, "ormea# canalul pudendal sau ruHinos,
descris de AloocF 0canalis pudendalis1 n care se a"l vasele Hi nervii pudendali interni! Fosa
isc$iorectal are o prelungire anterioarK care naintea# superior de dia"ragma urogenital Hi alta
posterioar cuprins ntre in"erioar a m!ridictor anal Hi m!"esier mare! .olecGiile purulente din "osa
isc$ioretal sa pot propaga n perineul anterior, latero&prostatic Hi spre osul pubis, iar posterior, spre
regiunea "esier! Posterior, curburii canalului anal i corespunde vr"ul coccisului, iar anterior el vine n
raport la brbat cu vr"ul prostatei, cu uretra membranoas Hi bulbul uretrei, de care este desprGit prin
corpul perineal! 4a "emeie, canalul anal vine n raport anterior cu partea in"erioar a vaginei, prin
intermediul septului ractevaginal Hi a corpului perineal
A%PE.T;4 -+TER-,R %- %TR;.T;RA RE.T;4;- 0"igurile nr!59<&59?1, -n partea pelvin a
rectului proemin la interior trei plici rectale transversale 0plioae transversales recti1, crora le
corespund la exterior cele trei HanGuri, care determin curburile n plan "rontal ale organului! Dou
dintre plici se gsesc pe peretele stng Hi una & cea mai proeminent descris de Vo$lrausc$ & pe
peretele drept! Aceasta din urm esta situat, ca nlGime, ntre cele dou plici stingi, la cca 6 cm de
anus! Epiteliul mucoasei ampulei rectale este de tip columnar unistrati"icat, ca Hi n restul mucoasei
intestinale!
(;.,A%A canalului anal 0tunica mucosa1 pre#int n partea superioar 6&59 proeminenGa
longitudinale, numite coloana sau columne anale 0columnae anales1! Acestea snt desprGite ntre ele de
recesuri Hi in"erior de sinusurile anale 0sinus anales1! %inusurile anale snt determinate de mici valvule
cu direcGia transversal care se nctind ntre ba#a columnelor anale, numite valvuls anale 0valvulae
anales1! Toate aceste "ormaGiuni!snt "oarte bine individuali#ate la copil Hi ceva mai Hterse la adult!
.olumnele anale, lungi de 5&5,> cm, conGin n interior, un numr variabil de "ibre musculare
longitudinale! o arter & ramur din a!rectal superioar Hi o ven cara drenea# sngele ctre
v!me#enteric in"erioar!
4a nivelul columnelor i sinurilor anale, mai ales n partea lor in"erioar, mucoasa are culoarea
nc$is din cau#a plexului venos anal sau $emoroidal! Aceast regiune este numit i #ona $emoroidal
0#ona $aemorr$iudalis1, la nivelul su av'nd originea $emeroi#ii interni primari!
%inurile anale de "orma unor mici bu#unare n care se desc$id glandele anale, au rol de a re ine
mucusul, care "avori#ea# evacuarea materiile "ecale! .lasic sinusurile anale poarta numele de cripetele
(organi! Din cau#a glandelor anale, care se des$id la acest nivel, prin in"ec ie, ele constituie "recvent,
originea unro abcese i a "istulelor anale! De la glande, in"ec ia se poate propaga la corpul adipos al
"osei isc$iorectale determin'nd i "legmoane isc$iorectale!
(arginea lober a valvulelor anale i ba#a columnelor anale "orme# linia pectinat 0din at1, care
corespunde n via a uterin inser iei membranei cloacale i ulterior membranei anale! De asemenea, ea
repre#int locul de jonc iune dintre partea endodermal 0cloacal1 a canalului anal i cea actodermal
care deriv din protodeum! Raportat la nl imea s"incterului anal intern, ea corespunde pr ii mijlocii
a acestuia i dup cum s&a mai spus, marginii superioare a s"incterului anal extern! 4a extremit ile
valvelor anale se gsesc mici proeminen e numite papile anale 0neomologate n +!A!1! Ele ar "i
rm i e ale membranei anale! -n"lama ia lor, numit papilit anal, este cau#a unor spasme pronun ate
i dureroase ale s"incterului anal! %ub linia pectinat, pe o nal ime de 5&5,> cm, se ntinde #ona de
tran#i ie numit pectin! (ucoasa acestuia este "ormat dintr&un epiteliu strati"icat scuamos, "r glande
sudoripare! Ea este lucioas i albstruie la omul viu, din cau#a vaselor subajacente i a esutului
conjunctiv des i ad$erent din mucoas! Pecteneul mai este descris ca u #ona bogat n esut "ibros spre
care vin "ibrele musculare longitudinale ale rectului, care mpreun cu "ibrele din m!ridictor anal se
prind pe pielea modi"icat a canalului anal de la acest nivel! )n condi ii patologice la nivelul pectenului
se produc "ibro#e 0pecteno#e1 care pot steno#a canalul anal! -n"erior, pecteneul se ntinde p'n la linia
alb 0a lui Rilton1, de culoare ro# lucioas, mai greu de recunoscut microscopic la omul viu! Aceast
linie corespunde intersti iului sau septului intermusacular dintre marinea interioar a s"incterului anal
intern i partea subcutanat a s"incterului anal extern, care la palparea digital 0tact rectal1 se pre#int
ca un mic an inters"inoterian! -n"erior de linia alb nveli ul canalului anal este "ormat pe o nl imne
de cca 6&8 cm de piele, cu glande sudoripare, glande sebacee i "oliculi pilo i!
Trecerea de la epiteliul scuamos strati"icxat al mucoasei pr ii interioare a canalului anal, la pielea
propriu&#is din regiunea perianal, se nume te linieanocutanat i ea corespunde A+;%;4;- 0anus1
ori"iciul de comunicare al canalului anal cu exteriorul! 4inia anocutanat nu trebuie con"undat ns cu
linia cutaneomucoas care corespunde n general valculelor anale i liniei pectinate i repreaint
trecerea de la epiteliul strati"icat scuamos al pr ii in"erioare a canalului anal, la epiteliul strati"icat
columnar sau cuboidal de deasupra! Ea corespunde jonc iunii anorectalea crui semni"ica ie
embriologic s&a amintit mai sus! +o iunea de jonc oiune neurorectal ns nu este sinonim cu cea de
line anorectal!
4inia anorectal este situat la vca 5`5,> cm superior de linia pectinat 0dinGat1 i repre#int
trecerea de la epiteliul strati"icat, columnnr sau cuboidal, 5a epitoliul unistrati"icat 0simplu1 columnar al
restului mucoasei rectale 0ampula ractal1! Aceast trecere se reali#ea# deci treptat Hi nu brusc! 4a
nivelul recesurilor l sinusurilor anale, epiteliul, este columnar Hi cuboidal, n timp ce la nivelul
columnelor este de tip pavimentos sau scuamos strati"icat!
T;+-.A (;%.;4ARA 0tunica muscularis1 Hi APARAT;4 %F-+.TER-A+ al rectului! Tunica
muscular a peretelui rectal esta "ormat dintr&un strat intern circular Hi altul extern longitudinal! De
asemenea partea sa terminal pre#int un sistem s"incterian propriu 0"igura nr!59?1!
%tratul circular 0stratum circulare1, "ormat ca Hi cel longitudinal din "ibre musculare netede, nu
pre#int nimic caracteristic pn la nivelul dia"ragmei pelvine! %ub aceasta, el se ngroaH ns treptat,
ajungnd n partea in"erioar la o groasime de >&B mm, unde "ormea# m!s"incter anal intern
0m!sp$inctor ani internus1! (arginea in"erioar a acestui s"incter palpat prin tact ractal, corespunde
HanGului inters"incterian Hi liniei albe 0Rilton1! Fibrele sale snt 0organi#ate1 dispuse n "asciculi
$elicoidale, cu oblicitate mai mare superior Hi ori#ontale n partea in"erioar! -n treimea sa caudal
s"incterul anal intern aste traversat de mici mnunc$iuri de "ibre longitudinale, care "ormea# un strat
muscular submucoasei anale Hi se continu mai de parte sub pielea regiunoii anale unde "ormea#
m!corrugator cutis ani! (!s"inoter anal intern este desprGit de partea pro"und a m!s"incter anal extern
prin "ibrele stratului longitudinal al rectului!
%tratul longitudinal 0stratum longitudinale1, este, dup cum a&a amintit un strat continuu pe toat
circum"erinGa rectului! -n partea in"erioar o parte din "ibrele sale trec deasupra m!ridictor anal spre
uretr, "ormnd m!rectouretral 0m!recto urot$ralis1, iar altele cu direcGie posterioar "ormea#
m!rectococcigian 0m!rectococcEgous1! Alte "ibre se amestec cu ale m!ridictor anal! .ele mai multe
"ibre strbatK m!ridictor anal Hi ajung n septul intermuscular dintre cele dou s"inctere! ;nele se
amestec cu "ibrele s"incterului anal extern! De asemenea, exist "ibre longitudinale care strbat
s"incterul intern Hi ajung la pecten! Aceste "ibre au "ost numite m!mucoase anale!sau ligamentul
suspensor al mucoasei anale 0ambii termeni nu snt omologaGi n +!A!1!
(!s"incter anal extern 0m!ap$incter ani externus1 este situat peri"eric i in"erior de stratul
longitudinal Hl de s"incterul anal intern! El este "ormat din "ibe musculare striate, deci cu contracGie
voluntar! Deoarece "ibrele m!s"incter anal extern se disting destul de greu de partea puborectal
m!ridictor anal, & mulGi autori 0(illigan, .ourtneE !a!1 i&au descris mpreun sub denumirea de
s"incterul anal voltar! Topogra"ic, s"incterul anal extern este alctuit din trei prGiD partea subcutanat,,
partea super"icial Hi partea pro"und 0"igura nr!59?1! Partea subcutanat este situat sub septul
intermuscular, respectiv sub marginea in"erioar a s"incterului anal intern Hi este nvelit de pielea
perianal! :ertical, ea se a"l n acelaHi plan cu s"incterul intern! Fibrele sale snt circulare Hl unele se
decusea# anterior Hi posterior de canalul anal! -ntre "ibrele musculare Hi piele se gseHte plexul venos
rectal sau $emoroidal extern!
Partea super"icial, "ormat din dou "ascicule musculare, este situat lateral de precedenta, iar
"ibrele sale se prind anterior, pe corpul perineului, dup care nconjur canalul anal i ajung s se prind
posterior pe coccis Hi parGial pe pielea regiunii! -n partea anterioar , o parte din "ibre, dup ce se
ncruciHea# median, se continu pe partea opus cu "ibrele m!transvers superi"icial al perineului!
Termenii de parte super"icial i subcutanat a s"incterului anal extern du na tere deseori la con"u#ii!
Partea pro"und este mai voluminoas dec't precedenta i "ibrele anale, spre deosebire de ale
pr ii super"iciale nu se prind, posterior, pe cocis, ci se amestec cu "ibrele puborectale ale m!dirictor
anal, nconjur'nd complet canalul anal! )n partea anterioar ns, ele se prind pe corpul perineului
0tendonul central sau tendinos al perineului1 i se continu cu m!transvers pro"und al perineului, din
dia"ragma urogenital!
:A%E4E RE.T;4;-! ARETERE4E care vasculari#ea# rectul sunt repre#entate de artere
$emoroidale sau rectaleD a!rectal superioar, a! rectal medie i a!rectal in"erioar! )n +!A! s&a
renun at la termenul de arter $emoroidal i s&a adoptat cel de artere rectale 0"igura nr!59A1!
A!rectal superioar 0a!rectalis superior1 este continuarea arterei me#enterice in"erioare n pelvis!
Ea poarta acest nume imediat dup emergen a trunc$iului arterelor sigmoidiene i este cea mai lung
dintre arterele rectale! %uperior, ea strbate rdcina me#osigmoidului, iar c'nd ajunge la rect se a a#
pe peretele posterior al acestuia ntre tinica muscular i teaca "inroas a rectului 0"ascia rectal1! )n
partea superioar a ampulei rectale, alterori c$iar n grosimea me#osigmoidului, a!rectal superioar se
divide cel mai "recvent ntr&o ramur dreapta Hi alta sting! Ramura, dreapta este de calibru mai mare
dect cea stng Hi coboar oblic pe peretele posterior, dup care trece pe peretele drept Hi se apropie de
cel antorior! Ramurile i terminalele ajung pn la nivelul columnelor Hi valvulelor anale! ea se
distribuie, n general, peretelui posterior Hi drept al ampulei rectale! Ramura sting trece pe peretele
sting Hi apoi cel anterior Hi se distribuie da regul acestor doi pereGi! Ramurile ei terminale ajung Hi ele
pn la valvulale anale! -n submucoas, ramurile terminale ale celor dou artere "ormea# o reGea care
se anastomo#ea# cu ramurile celorlalte artere rectale! ,biHnuit, se consider c a!rectal superioar
este principala surs pentru ramurile din submucoas, n timp ce arterele rectal medie Hi in"erioar dau
cele mai multe ramuri pentru tunica muscular!Rectul spre deosebire de restul intestinului nu pre#int
arcade artarialee extraparietale,anastomo#ele dintre arterele care&l irig,"iind toate intraparietale!
Anastomo#a a!rectale superioar cu a!sigmoidian in"erioar Hi punctual sau #ona critic %ildeoF,
au "ost descrise odat cu arterele sigmoidiane!
A!rectal medie 0a!rectalis media1 are calibrul mai mic dect artera rectal superioar Hi ia naHtere
din a!illac intern, direct sau rareori indirect & avind originea nD a! pudenda interna 0a!ruHinoas
intern1, a!gluteal in"erioar 0a!"esieri in"erioar1, a!obturatoare, a!umbilical sau a!ve#ical in"erioar!
Extrem de rar artera poate s lipseasc! Ea merge dinspre parangiul $ipogastric spre peretele lateral a
prGii in"erioare a ampulei rectale, "oarte aproape de dia"ragma pelvin, dup care descinde pe peretele
lateral al canalului anal Hi se distribuie rectului prin A&59 ramuri! -n"erior, se anastomo#ea# cu a!rectal
in"erioar, iar superior cu a!rectal superioar! ,biHnuit aceste anaatomo#e se reali#ea# in submucoas
Hi "oarte rareori sa pot "ace pe "aGa exterioar a organului! 4a brbat a!rectal medie are raporturi cu
marginea lateral a ve#iculelor seminale, cu ba#a ve#icii urinare Hi prostatei! -n acest traiect ea d
ramuri ve#iculelor seminale, ba#a ve#icii urinare Hi prostatei! ;neori artera dintr&o parte irig
preponderent rectul Hi cea de partea opus mai mult organele amintite! 4a "emeie a!rectal medie se
divide obiHnuit ntr&o ramur vaginal Hi alta rectal! Alteori, aceste dou artere iau naHtere separat din
a!illac intern!
A!rectal in"erioar 0a!rectalis in"erior1 ia naHtere din a!pudend intern Hi vasculari#ea# partea
in"erioar a canalului anal, m!s"incter anal extern Hi pielea, regiunii perianale! ,riginea arterei este
variabilD la marginea lateral a "osei isc$iorectale, posterior de m!transvers super"icial al perineului,pe
"aGa medial a tubero#itGii iso$iatice etc! -n traiectul su spre canalul anal artera traversea# "osa
isc$iorrctal Hi d dou "eluri de ramur! ;nele musculare care irig m!a"inoter anal extern Hi m!ridictor
anal! Altele strbat s"incterul anal extern Hi intern ajungnd n submucoas canalului anal Hi sub
tegumentul regiunii perianale! Ele aduc sngs ctre plexul rectal 0$emoroidal1 in"erior!
-n ceea ce priveHte teritoriali#area global a irigaGiei arteriale a peretelui rectal se consider c
linia pectinat marc$ea# limita ntre teritoriul superior irigat de a!rectal superioar Hi a!rectal medie
Hi cel in"erior corespun#'nd celei mai mari prGi a canalului anal, vasculari#at de a!ractal in"erioar!
Aceast teritoriali#are se suprapune dealt"el Hl originii embriologice a celor dou prGi care alctuiesc
rectul!
%i n pre#ent exist controverse n privinGa participrii a!sacrala madii 0a!sacralis mediana1 la
irigaGia arterial a peretelui recral!
:E+E4E! -n legtur vu irigaGia venoas 0"igura nr! 59>1, este necesar da la nceput menGiunea
c, rectul este o important regiune de anastomo#e portcave! De asemenea, o strns conexiune cu
aceasta are Hi capitolul de patologia $emoroi#ilor!
(odern se consider c drenajul venos al rectului se leag de existenGa nivelul su a dou plexuri
venonse! ;nul este repre#entat de plexul rectal 0$emoroidal1 intern 0plexus rextalis,plexus
$emorrboidalis1 situat n submucoasa rectului i n esutul subcutanat al regiunii perianale! .el de al
doilea este plexul venos extern sau perimucular din regiunea extraperitoneal 0subperitoneal1 a
rectului 0neomologat in +!A!1!
Plexul rectal 0$emoroidal intern1 pre#int o parte suparioar Hi alta in"erioar! Partea suparioar,
situat deasupra liniei pectinate, este "ormat dintr&un dispo#itiv plexi"orm de vene din columnele
rectale, care "ormea# #ona $emoroidal, a crror dilataGie produce $emoroi#ii interni! :enele energente
din acest plex au un traiect ascendent "oarte lung prin submucoas! Ele se "ormea# n stratul muscular
al peretelui la cca 6&59 cm superior de linia pectinat Hl primind ramuri din peretele rectal pe tot acest
traiect, particip la "ormarea n partea superioar a v!rectale superioare 0v!rectalis superior1! Aceast
ven este a"luent de origine al v!me#enterice in"erioare , care se vars, in v!port! De menGionat c, toate
venele din teritoriul plexului rectal 0intern1, superior, drenea# s'ngele n v!rectal superioar!
:enele emergente din plexul rectal 0intern1 situat in"erior de linia pectinat Hi pecten, precum Hi
cele din plexul subcutan perianal, merg descendent Hi lateral participnd la "ormarea v!rectale in"erioare
0v!rectalis in"erior1, care se vars in v!pudent intern 0v!pudenda interna1 a"luent al v!iliace interne
0v!$ipogastric1! DilataGia venelor acestui plex d naHtere $emoroi#ilor externi!
Plexul venos extern sau perimusoular,din partea subperitoneal 0extraperitoneal1 a rectului,
aparent, drenea# sngele venos al tunicii musculare a rectului! :enele emergente superioare se unesc
ns cu vene care vin din submucoas i drenea# ascendent in v!rectal superioar care nu pre#int
valvule! 4a aceasta cale de drenaj venos ascendent a plexului pe perimuacular se adaug o a doua cale
lateral care prin intermediul vv!rectale medii 0vv!reotales mediae1, duce singele n v!iliac intern
0$ipogastric1, iar aceasta n v!iliac comun Hi mei departe n v!cav in"erioar 0"igura nr!59>1!
:enele rectale medii Hi rectale in"erioare, pre#int valvule venoase e"iciente pe traiectul lor, deci
sngele nu se poate re"lua, in mod normal, prin ele! Dar, n obstrucGiile portale, produse de ciro#e,
compresiuni sau troubo#e pe v!port etc, datorit $ipertensiunii venoase subjacente, se reali#ea#
inversarea "laxului sanguin, ca direcGie in"erioar spre rect, d'nd naHtere $emoroi#ilor simptomatici,
interni Hi externi !
4-(FAT-E4E! 4im"aticele rectului 0"igura nr!59B1, pre#int o mare importanG practic Hi
teoretic, "apt pentru care au "ost amplu studiate nc la s"rHitul secolulul trecut da ctre Gerota Hi alGii!
Gerota a reali#at amestecul de substanGa pentru injectarea sistemului lim"atic, numit Imasa GerotaI,
care se "oloseHte Hi ast#i n studiul vaselor lim"atice! -n 587> e5 a publicat primul studiu, amplu,
asupra lim"aticelor rectului la care s&au adugat ulterior studiile lui +esselrod 057?61 Hi altele!
-n peretele rectului exist dou reGele lim"atice, una n submucoas Hl alta n muscular! Aceasta
din urm "iind mai di"icil de pus n evidenG! Drenajul celor dou plexuri este n general comun! %e
poate menGiona ns c Hi din punct de vedere al drenajului lim"atic al rectului, linia pectinat sau
cutaneomucoas, pre#int o seam de demarca ie ntre teritoriul de drenaj superior, care duce lim"a spre
releele ganglionare intrapelvine i cel in"erior care drenea# ctre ganglionii extraperlvini, cum sunt
ganglionii ing$inali! -n privinGa anastomo#elor dintre plexul lim"atic situat superior de aceast linie, Hi
cel in"erior, exist opinii di"erite! ;nii neag aceste anastomo#e sau susGin c snt reduse, iar Gerota
a"irm c ele exist Hi sunt repre#entate de o reGea cu vase relativ largi, in lungul columnelor anale Hi o
reGea cu vase puGine, n sinusurile anale! El susGine deci existenGa unor comunicri lim"atice pe toat
lungimea rectului!
ExistenGa acestor comunicri este "oarte important deoarece explic posibilitatea de metasta#are
spre releele intra& sau extrapelvine a epiteliilor canalului anal Hl a carcinoamelor rectale, acestea din
urm de#voltndu&se la nivelul ampulei rectale!
-njecGiile cu Imasa GerotaI l&au determinat pe acesta s mpart drenajul lim"atic al peretelui
rectul pe ba#a vaselor e"erente, n trei teritoriiD in"erior, mijlociu Hi superior!
-n teritoriul in"erior! care cuprinde pielea regiunii perianale Hi pielea modi"icat a canalului anal se
gse te un plex lim"atic "oarte bogat, dens! :enele rere"ente cara pleac de la acest nivel merg prin
Gesutul subcutanat al perineului, in direcGie anterioar ctre regiunea ing$inal, ajungnd la ganglionii
ing$inali superi"iciali 0calea anterioar1!Gerota a preci#at c din plexul sabcutan al regiunii perianale
vasele e"erente ajung la grupul superior Hi medial al ganglionilor ing$inali super"iciali!
Resselrod susGine c din plexul acestei regiuni o parte din e"erente trec subcutan, nconjurnd
cococcisul, deci merg n direcGie posterioar reali#'nd anastomo#e cu lim"aticele super"iciale lombare
i gluteale superioare, dup care prin vase super"iciale, paralele cu creasta iliac ajung la ganglionii
ing$inali superi"iciali 0calea posterioar1! %o preci#ea# de asemenea c vasele e"erente ale teritoriului
perianal Hl canalului de sub linia pectinat, nu nsoGesc n traiectul lor vasele sanguine! Din ganglionii
ing$inali super"iciali lim"a merge la al doilea releu, repre#entat de ganglionii iliaci externi H!a!m!d!
Teritoriul mijlociu se ntinde pe o lungime de cca 59 cm superior de linia pectinat! )n partea sa
in"erioar, ce corespunde colunnelor anale, reGeaua lim"atic, este srac, mai puGin plexi"orm! Ea
pre#int n special vase lim"atice longitudinale care merg n lungul columnelor lor anale spre plexul
lim"atic submucos al ampulei rectale! Dar pe lng acestea se mai descriu trei tipuri de vene e"erente ale
prGii in"erioare a ampulei rectale! ;nele in"erioare, care dup ce ies din peretele rectal, strbat, ,
descendent, m!ridictor anal ajung'nd in "osa isc$iorectal, de unde cu vasele ruHinose 0pudendale1
interne, ajung n pelvis la ganglionii $ipogastrici! Alt grup de vase e"erente pleac din partea mijlocie a
acestui teritoriu Hi cu vaselo rectale medii, merg superior de m!ridictor anal, ajung la gnngloni
$ipogastrici! :asele e"erente din partea superioar a acestui teritoriu "ormea#, dup Gerota Hi
+esselrod, principalul curent lim"atic al teritoriului mijlociu Hi ajung cu vasele rectale superioare la
ganglionii care nsoGesc aceste vase!
)n teritoriul superior al ampulei rectale Hi joncGiunea rectosigmoidian, exist un bogat plex
lim"atic submucos Hl muscular! :asele e"erente ajung la ?&8 gangiloni pararectali 0ganglioni anorectali
ai lui Gerota1 situaGi posterior, ntre peretele muscular Hi "ascia rectal, n regiunea bi"urcaGiei a!rectale
superioare, cunoscute Hi sub denumirea de $ilul lui (ondor sau $ilul lim"atic al rectului! .el mai
in"erior ganglion al grupului anorectal 0Gerota1 sau pararectal se a"l puGin deasupra inserGii pe rect a m!
ridictor anal! Din ganglionii pararectali, vasele a"erente ajung la al doilea releu ganglionar, repre#entat
de ganglionii me#enter#ici in"eriori 0me#entericoslgri dioni1, din lungul venelor cu acelaHi nume! De
remarcat c ast#i s&a renunGat la mprGirea ganglionilor pararectali n ganglionii perirectali Hi
anorectali!
+ER:--, %tructura complex Hl "uncGiile rectului cu aparatul s"incterian propriu, presupun Hi o
inervaGia complex! Prin ea se reglea#, pe do o parte, conten la Hi pe de alta, evacuarea materiilor
"ecale din rect, prin actul de"ecaGiei!
-nervaGia sen#itiv sau receptoare este asigurat de "ibrele a"erente, axoni ai protoneuronilor din
ganglionii splinali, care ajung la rect pe ci di"erite! Fibrele a"erente ale prGii superioare a canalului
anal Hl ale ampulei rectale, deci ale prGii de deasupra liniei pectinnte, vin din ramurile anterioare ale
nervilor sacrali 8<&8A, din care mpreun cu "ibrele parasimpatice trec n nervii splan$nici pelvini
0nu!splanc$nici pelviae1, nn!erigenGi! .u aceHti nervi "ibrele ajung la plexul $ipogastric in"erior 0plexus
pelvicus $Epogastrious in"erior1 sau plexul palvio 0plexus pelvlous, din nomeclatura clasic1 Hi prin
ramurile rectale ale acestuia ajung in peretele rectului! Fibrele a"erente ale canalului anal Hi pielii
regiunii perianale, deci teritoriul situat in"erior de linia pectinat, vin tot din ramurile anterioare %<&%A,
dar ajung la rect pe calea n!ruHinos 0nd!pudendus1 Hi a ramurilor sale, repre#entate de nervii rectali
in"eriori 0nn!rectales in"eriores1! De menGionat c linia pectinat repre#int limita dintre inervaGia
sen#itiv visceral Hi cea somatic a rectului, aceasta din urm aparGin'nd pr ii in"erioare a canalului
anal Hi pielii perianale! -n regiunea ampulei sensibiliitea general 0tactil, termic, dureroas1 a
mucoasei este mai sc#ut n comparaGie ca teritoriul somatic! Dar Hi n teritoriul somatic, se crede c
sensibilitatea la nivrlul canalului anal, la stimulii tactili, termici Hl dureroHi, este mai pronunGat dec't la
nivelul pielii perianale unde este di"u#!
Distensia rectului poate da na tere la stimuli durero i, dar spre deosebire de organele abdominale la
care ace ti stimuli sunt condu i spre mduv, n general, pe cale simpatic, la nivelul rectului ea nerge cu
"ribrele parasimpatice!
-nerva ia e"ectoare a rectului, este cu excep ia celei a s"incterului anal extern, autonom, asigurat de
simpatic i parasimpatic 0"igura nr!5981!
Fibrele simpatice au
centrul in mduva lombar 45&
4<! Fibrele preganglionare
ajung la ganglionii latero&
vertebrali lombari i mai
departe n ganglionul
me#enteric in"erior, unde "ac
sinaps! Fibrele
postgaglionare merg la rect pe
dou ci! ;na este cea a
pledului $ipogastric superior
0plexus $ipogastricus
superior1 numit clasio i
nervul preacral
0a!praesacralls1, situat anterior
de corpul ultimelor vertebre
lobare a promontoriului Hi
prGii superioare a sacrului!
Acest plex se divide n dou
ramuri n,$ipogastric drept
0n!$Epogaetricus dexter1 Hi
n!$ipogastric stng
0n!$Epogastrlous sinister1, care in lungul peretelui posterolateral al pelvisulul, ajung la plexul $ipgastric
in"erior 0plexus pevlnus1! (ai departe, in lungul vaselor rectale medii, prin plexuri rectale medii 0plexus
rectales medii1 ajung la rect! .ea de a doua cale simpatio, vine din plexul me#enteric in"erior Hi ajunge la
rect prin "ibrele plexului rectal superior 0plexus rectalia superior1!
Fibrele simpatice exercilt asupra musculaturii netede Hi glandelor rectului o acGiune in$ibitorie !
Asupra s"incterului anal intern are ac iune excitatoare!
Fibrele parasimpatice Hi au centrii n mduva sacral! Fibrele preganglionare ajung la plexul
$ipogastric in"erior prin nervii splan$niol pelvini 0nn!erigenGi clasic1 care provin din ramurile anterioare %<&
%A i dup cum s&a amintit ei conGin i "ibre e"erente! Plexurile $ipogastrice in"erioare, sting Hl drept, sunt
situate latero&rectal! -n ganglionii acestui plex "ac sinaps o parte din "ibrele preganglionare parasimpaticeK
alt parte ajung la celulele ganglionare din peretele rectului! Din plexul $ipogastric in"erior, "ibrele
postganglionare parasimpatice merg la rect pe calea ramurilor sale rectale 0plexurile rectale medii1, care iau
naHtere din partea superioar a acestui plex!
Fibrele parasimpatice exercit o acGiune stimulatoare asupra musculaturii metede Hl glandele rectulul!
Ele in$ib acGiunea s"incterului anal intern!
-nerveGla a!s"incter anal extern este dat de nervii rectali in"eriori 0n rectales in"eriores1, ramuri din
a!ruHinoe 0a!padendus1, "ormat de "ibre din rumurile anterioare %<&%A
!
El ajunge n "osa isc$iorectal prin
ori"iciul in"rapiri"orm! Prin nervii rectali in"eriori, c't Hi prin nervul a!ridictor anal, ramur tot a n!ru inos,
se reali#ea# controlul cerebrospinal 0conHtient1 al s"incterului anal extern al rectului!
!LANDELE ANE1E ALETUBULUI
D!ESTIV ABDOMINAL
DE$VOLTAEA FI"ATULUI I A
SISTEMUULUI POT 2EPATI"
Ficatul Hi ncepe de#voltarea timpuriu, n sptmna A&a de viaG intrauterin, mai precis la embrionul
de <,8 mm din endodermul peretelui anterior al tubului intestinal, din care sa "ormea# ulterior ansa
duodenal!
Regiunea peretelui intestinal in care apare mugurale $epatic este simetric i se nume te Iarea
$epaticI! De menGionat ns c nu numai aceast regiune, ci intreg intestinul, de la stomac Hi pn la
canalul vitelin, pre#int o anumit potenG de a desvolta Gesut $epatic sau pancreatic 0"igura nr!5971!
(ugurele $epatic apare ca o proeminenG a peretelui anterior al duodenului primitiv,numit
diverticolul $epatic 0diverticulum $epatioum1 care este o mas celular plin, mecavitar! Acest diverticul
craHte n direcGie ventral Hi cranial Hi ptrunde in me#enterul ventral Hi n me#enc$imul septului tranvers
-mediat sub originea diverticululul $epatic, se "ormea# mugurele pancreatic ventral, care la om este unic,
dar la multe vertebrate este mprGit n doi muguri pancreatici ventrali! .resc'nd masiv n me#enterul
ventral Hi septul transvers, diverticulul $epatic se mparte ,devreme, intr&o parte superioar $epatic 0pars
$epatica1 neomologat in +omenoclatura Embriologlc 0+!2!1, din care se va de#volta "icatul proprlu&#is
cu ductul $epatic Hi o parte in"erioar, cistic 0pars cistica1 din care se "ormea# ve#ica biliar Hi canalul
cEstic! Partea iniGial diverticulului, care va creHte mult n lungime, va "orma canalul coledoc!
(ugurele $epatic d naHtere cordoanelor epiteliale de $epatocite, anastomo#ate ate intre ele, dispuse
sub "orm de reGea celular! -n mesenc$imul me#enterului ventral Hi al septului transvers, sub in"luenGa
inductoare a $epatocitelor, celulele me#enobimale, cu mare potenGa angio"ormatoare! :or da naHtere reGelei
de capilare sinusoide dispuse n oc$iurile "ormate de cordoanele de $epatocite! Deci reGeaua sinusoidelor
$apitice ia naHtere Iin situI sub in"luenGa celulelor endodermale, care prin di"eren iere au devenit
$epatocite! Tot din me#enc$imul local se de#volt stroma "icatului! ReGeaua vascular sinusoidal
intra$epatic, se pune n legtur cu venele viteline 0vv!omp$i me#enterice1, care ia traiectul lor spre
sinusul venos al inimii, strbat septul tranvers Hi mugurele $epatic! :enele viteline sau om"alome#anterice
transport sngele venos din pereGii sacului vitelin la sinusul venos al inimii Hi n trecerea prin mugurai
$epatic, sub in"luenGa $epatocitelor snt des"cute ntr&un labirint vascular 0"igura nr!!5591
De remarcat c n de#voltarea ontogenetic, "icatul este alimentat cu singe, succesiv, de trei sisteme
venoaseD
& venele viteline 0circulaGia vitelin1K
& venele umbilicale 0circulaGia placentar sau umbilical1K
& vena port 0circulnGla portal&de"initiv1!
:enele viteline "ormea# deci circulaGia venoas primar a "icatului! PrGile venoase viteline cuprinse
ntre sacul vitelin Hi "icat au "ost numite Hi vene adve$ente $epatice 0dreapt Hi sting1 sau venele a"erente
ale "icatului 0vv!a""erentes $epatic1! -n realitatea venelor adve$ente, reGeaua vasoular intra&$epatic i
vanele reve$ente "ormea# circulaGia portal primar a "icatulul & cu o dubl capilari#are pe traiectul celor
dou venet una la origine in pereGii sacului vitelin Hi alta intra$epatic! :enele adve$ente $epatice 0dreapt
Hi stng1 se leag ntre ele prin trei anastomo#e transversale1D
& anastomo#a in"erioarK preintestinalK
& anastomo#a mijlocie retrointestinalK
& anastomo#a superioar preintestinal 0"igura nr!5551!
%s "ormea# ast"el dou cercuri venoase n care este cuprins ansa intestinal sau duodenalia! -n
de#voltarea ulterioara regresea#, ne obliterea# Hi dispar, bra Gul drept al cercului venos in"erior Hl braGul
sting al cercului venos superior, nc't din cele dou vene adva$ente Hi anastomo#ele dintre ele rmine una
singur, numit vena adve$ent comun a "icatului sau vena port a "icatului 0v!portas $epatic1!
Anastamo#a mijlocie va "orma paretea retroduodenal a venei porte! :ena adve$ent comun devin deci
ven port, iar a"luen ii si sunt repre#enta i de v!em"alom,e#onteric 0v!vitelin1, v!lienal i v!me#enteric
superioar!
De asemenea, odat cu sc$imbarea po#iGiei sinusului venos al ininii i regresiunea cornului su sting,
se atro"ia# Hi dispare vena reve$ent stng, rm'n'nd doar cea dreapt, care devine ven rave$ant
comun a "icatulul ce se vars n v!cav in"erioar! :ena cav in"erioar ia na tere din peretele posterior al
vneie reve$ente comune, ea creHte rapida Hi va incaorpora vena rava$ant comun, care devine ast"el
a""luent al venei cave in"erioare!
:enele ombilicaea 0vv!umbiliecales1 n traiectul lor spre v!cardinal comun Hi sinusul venos, la
inceput nu au nici o relaGie cu "icatul Hi cu sistemul su venos, ele trec'nd lateral de "icat 0"igura 55<1!
.ur'nd ns, organul cre te mu t ca volum, iar vv!umbilicale se apropie tot mai mult de "icat i vor
reali#a legturi cu vv!viteline! Prin aceste legturi venoase s'ngele adus de la placent prin vv umbilicale se
va mpr tia n mare parte n sunusoidele $epatice! ;lterior v! umblical dreapt regresea# Hi dispare Hi de
semenea dispare partea cranial a v!umbillcale stngi, dintre "icat Hi sinusul venos al inimi! -n acest "el
ntreaga cantitate de snge adus din placent va trece prin "icat spre vena reve$ent comun 0v!$epatic1 Hi
din ea n v!cav in"erioar! .reHterea pronunGat a "luxului de snge prin "icat determin "ormarea ntre
v!umbilical sting Hi v!reve$ant comun, a unei legturi directe, repre#ent'nd ductul vonos 0ductus
venosus1 descris de Arantius! Acesta ia naHtere prin dilatarea capilarelor dintre eele dou vene! -n aceast
etap, o mare parte a sngelui adus de placent trece direec prin duetul venos, iar alta ptrunde n reGeaua
de sinusoide al "icatului 0"igura nr!55<1! -
)nlocuirea xirculaGiei vite5ine cu cea ombilical sau placentar este o cerinG "unoGlonal! Ficatul
care creHte de volum, necesit o mai mare cantitate de s'nge pe care nu o pot satis"ace venele viteline!
Aceasta cu att mai mult eu ct sacul vitelin ncepe s regrese#e, pier#ndu&se pn la urm n cordonul
ombilical! +ecesit ile tot mai mari de snge ale "icatului Hl ale ntregului corp embrionar, snt asigurate, in
bune condiGiuni de v!umbilical, care aduce snge ncrcat cu ,< Hi alte substan e necesare din placent
0circulaGia umblical sau placentar1!
:!umbilical se gseHte la nceput pe "aGa anterioar a "icatului, dar prin creHterea de volum a
organului, ea este deplasat pe "aGa sa in"erioar! -
-niGial "icatul este un organ simetric ,dar prin creHterea pronunGat a lobului drept, c't Hi prin condiGiile
de spaGiu, care se restrng datorit de#voltrii anselor intestinale, el devine organ asimetric!
.apilarele biliare dintre plcile de $epatocite se sc$iGea# nc la s"rHitul primei luni de viaG
intrauterin! -n labirintul de celule $epatice 0labErint$us $epaticus cellularum1 se "ormea#, dup cum s&a
artat, reGeaua de capilare sinusoidale a "icatului! Ramurile venei porte mpart parenc$imul $epatic de
timpuriu, in lobuli $epatici primari! )n "iecare lobul, "iind incluse mai multe ramuri ale venei $epatice!
Dup naHtere, prin "ormarea de noi ramuri ale v!porte, lobulii primari snt divi#aGi n unitGi mai mici
numite lobuli $epatici secundar, de la care prin venele centrale,, s'ngele este transportat ctre v!$epatic!
Ramurile venei porte rmn perilobulare!
Dup cum se Htie me#enc$imul dintre plcile de $epstocite are "uncGie $emato"ormatoare! Aceast
"uncGie se menGine pn n luna a :--&a dup oare n mod normal ncetea#! %nt ns ca#uri cnd ea se poate
menGine pn n primele sptmni dup naHtere, sau n ca#uri patologice, ea se poate reactiva la adult!
Prin obliterarea la nHtere a venei umbilioale, se "ormea# lig!rotund al "icatului! Prin nc$iderea Hi
"ibro#erea dup naHtere a ductulul venos 0Arantius1 se "ormea# ligamentul venos 0Arantius1!
Partea cistic sau diverticulul cistic "ormea# o mas molecular solid Hi rotunjit la capat, pe "aGa
in"erioar a "icatului! Din ea se va de#volta ulterior epiteliul de origine endodermal al ve#icii biliare Hi al
canalului cistic ,care devin organe cavitare! Din me#enc$imul care le nconjur vor lua naHtere straturile
epiteliale ale peretelui ve#icii biliare Hi canalului cistic! 4a nceput ve#ica biliar este ngropat n
parenc$imul $epatic, datorit creHterii pronunGate a acestuia, dar ctre s"rHitul lunii a ?&a ea redevine
super"icial!
A+,(A4-- DE DET:,4TARE %- P,T-M-E! -n ceea ce priveHte po#iGia "icatului, acesta poate "i
situat uneori n torace, constituind aHa&numita ectopie toracic a "icatului! De regul ea este determinat de
mal"ormaGii mari ale $omidia"reginei drepte!
Ficatul polilobat Hi "isurile anormale la om, au "ost descrise n secolul trecut de Gruvelllner Hi alGii!
Ficatul este n mod normal polilobat, la vertebratele in"erioare osului! Procesul evolutiv de reducere a
"isurilor Hl deci de trecere de la "iocatul polilobat la I"icatul unitarI al vetebraGelor superioare Hi omului, a
"ost descris de 2age 0579<1, iar la noi de Fr!Reiner Hl Tudor 057A>1e! )n general se susGine c reducerea
"isurilor se reali#ea# prin apariGia unor punGi da parenc$im interlobare i prin reducerea parenc$lmului
unor lobi cu creHterea compensatorie a altora! Reducerea "isurilor ncepe dup cum susGine Ruge, n sting,
prin sudarea lobului lateral sting la lobul medial stng!
%ub denumirea da lobuli $epatici accesori sunt descrise "ormaGiuni da paranc$im $epatic de mrimi
di"erite, pediculate Hi ou vase aberante uneori & situaGi obiHnuit & pe "aGa visceral a "icatului!
Atro"ii ale lobilor $epatici pot interesa att lobul drept, c't Hi lobul sting al "icatului!
A+,(A4--4E .,+GE+-TA4E A4E .A-4,R 2-4-ARE snt Hl ele destul de des int'lnite! Dintre
acestea cele mai "recvente slnt urmtoarelD
Atre#ia biliar, caracteri#at prin lipsa de de#voltare Hi de canali#are a ductului bilia! ;neori se poate
corecta c$irurgical, dar cnd aceasta nu este posibil, duce la exitus prin icter la nou&nscuGi! Y
AbsenGa ve#icii biliare Hi a canalului cistic & prin lipsa de de#voltare a diverticului cEstic!
:e#ica blllar dubl determinat de! dedublarea diverticulului cistic!:e#ica poate avea Hi diverticuli
cu po#iGii di"erite, de la "undul ve#icii pn la col sau poate "i parGial sau total separate!
AbsenGa canalui cistic situaGie in care ve#ica biliaria se desc$ide direct in canalul $epatocoledoc!
.anal cistic anormal de lung care se poate uni cu duotul $epatic aproape de desc$iderea n duoden!
.anale biliare accesorii care vin din parenc$imul $epatic i se vars direct n ve#ica biliar!
.$iste congenitale ale canalului coledoc, care uneori pot con ine c$iar 5 litru de bil!
FI"ATUL
(2epa%)
Ficatul, cea mai mare gland din oorpul uman, este un organ care pe lung "uncGia de producere a
bilei, "uncGia de secre ie extern prin care particip la disgestie, ndepline te multiple "uncGii metabolice
Dintre acestea unele sunt legete de prelucrarea substanGelor absorbite prin mucoasa intestinal, iar altele
de metabolismul general al orgamismului! )n viaGa intrauterin ntre lunile --&:--, "icatul are un
important rol $amotopoiectic! Tot att da important este i "unc ia sa $emodinamic, prin care intervine
n distribuGia masei circulante sanguine din organism! Alturi de alte organe, el contribuie la depo#itarea
i reparti#area n circulaGie, dup necesit i, a unei cantitaGi aprecilabile de singe! Din aceast cau#,
GRE;TATEA F-.AT;4;- la omul viu este variabil! -n medie ea repre#int la adult cca 5J>9 din
greutatea corpului 0la cadavru greutatea "icatulul este de aproximativ 5>99 g1! 4a nou&nascu i greutatea
este de aproximativ 5J<9 din greutatea corpului 0n medie "icatul nou&nscu ilor c'ntre te 5>9 g1!
A ETARE!Ficatul este un organ asimteric la adult l i n spa iul subdia"ragmatic al cavit ii
peritoneale, ocupm ntreg $ipocondru drept, partea superioar a epigastrului i o parte din $ipocondriul
st'ng! Trei ptrimi ale organului sunt situate n jumtatea dreapt a corpului 0"igura nr!55?1!
Posterior, "icatul se proiectea# pe ultimele trei vertebre toracice!
Pe peretele anterior, limita superioar care se stabileHte n clinic prin percuGie corespund unei linii
uHor concave n sus, ca pleac de la un punct situat pe coasta >&a la nivelul liniei mediclaviculare drepte
Hi ajunge cca < cm mai jos in apaGiul : interocostal sting, tot pe linia medioclavicular 0la oca B,> cm de
linia median anterioar1! )n partea lateral "icatul se poiectea# pa o linie convex cuprins intre coasta
:&a dreapt Hi un punct situat pe linia axilar dreapt la < cn sub arcul cartilaginos al coastelor 0rebordul
costal1! 4imita in"erioar corespunde unei linii care pleao de la rebordul costal drept & coasta -=&a Hi
traversnd oblic epigastrul ajunge la rebordul costal stng, n dreptul coastei a :--&a! .u aproximaGie
linia da proiecGie in"erioar a "icatului ncruciHa# linia median anterioar a corpului cam la jumtatea
distan ei dintre procesul xi"oid Hi ombilco! De menGionat c "aG de proiecGie de supra"aG a "icatului
pre#entat mai sus, exist numeroase variaGii individuale, cara Gin de tipul constituGional, po#iGia
corpului, miHcrile respiratorii etc!
F,R(A - RAP,RT;R-! Ficatul are "orma unui evoid secGionat oblio, cu extremitatea mare
orientat la dreapta Hi "aGa convex superior! .a urmare i se disting dou "eGei una superioar, convex
numit "aGa dia"ragmatic Hl alta in"erioar, oarecum plan, denumit "aGa visceral! Trecerea n partea
anterioar de la "aGa dia"ragmatic la cea visceral este marcat de marginea in"erioar a "icatului, care
este ascuGit Hi are direcGir oblic! (arginea posterioar a autorilor clasici nu mai este nsoris n
+omenclatura Anatomic! Ea a "ost dealt"el contestat nc n -8B8 de ctre :!Ris, care prin injectarea
postmortem a cadavrului cu o soluGie de acid cromic, reuHeHte s "ixe#e Hi s menGin "icatului o "orm
c't mai apropiat de cea Iin vivoI!4a acea dat autorul preci#a c marginea posterioar a "icatului este o
veritabil "aG! Dup cum se va vadea mai jos, ea a "ost ncorporat Hl se descrie n +!A! ca, partea
posterioar a "eGei dia"ragmatice a "icatului!
FaGa dia"ragmatic 0"acies deep$ragmatica1 este convex, neted Hi nvelit pe cea mai mare
ntindere de peritoneu! Ea priveHte spre dia"ragm, de unde Hi&a primit Hi nunele 0"igura nr!55A1! Acestei
"eGe i se descriu mai multe prGi! Partea superioar 0pars superior1, care este orientat strict superior! )n
aceast parte, la st'nga an ului venei cave in"erioare, cuprin#'nd o por iune nvelit de periteneu i alta
extreperitoneal, se a"l o #ona a "e ei dia"ragmatice, numit impresiunea cardiac 0impression
cardiaca1! 4a acest nivel, prin intermediul dia"ragmei, "icatul, respective lobul st'ng vine n raport cu
pericardul i "a a interioar a cordului! Partea anterioar 0pars anteriors1 a "eGei dia"ragmatice este
orientat anterior spre coaste i robordul costal, cu care vine n raport prin intermediul dia"ragmei! -n
epigastru ea vine in raport! direct cu peretele anterior al abdomenului!! Partea dreapt 0pars dextra1 a
"e ei dia"ragmaticr rste orientat lateral! Prin dia"ragm Hi recesul pleural ces"renic drept ea vine n
raport cu ultimele coaste Hi spaGiile interocostale corespun#atoare! Partea posterioar 0pars posterior1
corespunde marginii posterioare clasica a "icatulu! %pre deosebire de restul "eGei dia"ragmatice, ea o
anumit supra"aG partea posterioar nu este nvelit de peritoneu! Aceast #on extra eritoneal a "e ei
dia"ragamatice a "ont numit Iarsa nudaI 0pars a""ixa1 a "icatului! 4a acest nivel "icatul are raporturi
directe, "r ntrerupere de peritoneu, cu dia"ragma! Area nuda este limitat anterior Hi posterior da
"oiGele anterioar Hl postarioar de ligamentul coronar al "icatului! -n aceast #on este cuprins, venind
de pe "aGa visceral, un an pro"und Hi mai larg, numit HanGul venei cave 0sulcus vanae cavae1! 4a stinga
HanGul venei cava sa prelungeHte extremitatea postorioar a unui HanG adinc, dar mai ngust numit "isura
ligamentului venos 0"isura lig!vanesi1, n cara se a"l ligamentul "ormat prin obtrusrea Hi "lbro#area
dup naHtere a canalului venos 0Arantius1 0"igurile nr, 55A&55>1!
FaGa dia"ragmutic a "icatului asta mprGit de ligamentul "alci"om ntr&o porGiune dreapt, mai
ntins n supra"aG Hi alta st'ng, mai mic! .lasic, acest ligament marc$ea# limita dintre lobul drept Hi
sting al "icatului!Ast#i ins, pe ba#a distribuGiei vasculobiliare, se consider c limita dintre lobi sa a"l
la cca < laturi de deget la dreapta lig!"alci"orm!
%paGiul dintra "aG convex a "icatului Hl dia"ragm aste numit clasic spaGiul $epato"renic!
FaGa dia"ragmatic a "icatului are raporturi prin intermediul dia"ragmei numai cu inima Hi
pericardiul, ci Hi cu ba#a plm'nului drept, ca o parte a ba#ei plm'nului stng Hi cu recesurile pleurale
corespun#toare!
(arginea in"erioar 0margo in"erior1 a "icatului, constituie muc$ia ascu it dintre "aGa dia"ragmatic Hi "aGa
visceral! 4a nivleul ei, ligamentul rotund determin inci#uraa ligamentului rotund 0incisura lig!teretis1! ;neori, la
dreapta acesteia se poate observa o incisur mult mai Htears, determinat da "undul ve#icii biliare! +ormal,
aceast margine corespunde la dreapta, rebordului costal pe care l depHeHte! -n condiGii patologice de
$epatomegalie! Prin creHterea de volum a "icatului ea poate "i palmat la acest nivel! ;neori marginea in"erioara a
lobului drept poate pre#enta puGin la dreapta de "undul ve#icii biliare, o limb de parenc$im $epatic, care se
prelungeHte desoendent, numit clasic lobul lui Riedel! (erg'nd oblic spre sting i n sus, de la cartilajul .oastal
a -&a drepte, la oartilajul coastei a :--&a stingi marginea in"erioar a "icatulul ntretaie regiunea epigastric i
ung$iul ln"rasternal! )n eplgastru se constituie limita in"erioar a regiunii, n oare partea anterioar a "eGei
dia"regmatice a "icatului vine n raport direct ou peretele anterior al abdomenului! %tabi5irea acestei limite in
clinc, prin percuGie, d relaGii importante asupra mrimii "icatulul! (arginea in"erioar a "icatulul nu poate "l
palpat dec't cu "oarte mare greutate in regiunea epigastric, din cau#acmuHc$ilor drepGi ai abdomenului Hi tecii
lor, c't Hi a texturii aponovrotice dense a liniei albe! FaGa visceral 0"acies visceralis1 priveHte in"erior,
posterior Hi la sting! Ea pre#int dou HanGuri sagitale & unul drept Hl altul sting & unit ntre ele, cam la
jumtatea lungimii lor, printr&un HanG transvers 0"igura nr!5561
WanGul sagital drept este "ormat in partea anterioar de o depresiune n care se a"l ve#ica biliar
numit "osa ve#icii biliare 0"ossa vesicae "elleae1, iar posterior de an ul venei cave 0sulcus venae cava1
in"erioare, care ajunge Hi pe "aGa dia"ragmatic!
%anGul sagltal st'ng eate "ormat, anterior, de "isura ligamentului rotund 0"issura lig!teretis1, n care
se a"l lig!rotund al "icatului 0lig!teres $epatis1! Acest ligament ia naHtere prin obliterarea incomplet a
venei ombilicale 0v!umbilicalis1 care n perioada embrionar este situat n HanGul venei ombilicxale
0sulcus vena ombilicalis1 Hi care dup naHtere devine "isura ligamentului rotund! )n partea posterioar
HanGul sagital sting este "ormat de "isura ligamentului venos 0"issura lig!vanosi1!, n care se a"l
ligamentul venos 0lig,venosim1, "ormat prin "ibro#area dup na tere a ductului venos 0Arantius1! )n
perioada embrionar ductul venos este situiat n "osa ductului venos 0"ossa ductus venosi1, care dup
na tere odat cu obliterarea acestuia devine "isura lig!venos!
an ul transvers corespunde $ilului "icatului numit i poarta "icatului 0porta $epatic1, locul pe unde
intra i ies din "icat "orma iunile pedicului $epatic!
WanGurile sagitale Hi cel transvers delimitea# pe "aGa visceral a "icatului patru lobiiD lobul $epatic
drept 0lobua $apatis dexter1 situat la dreapta HanGului sagital draptK lobul ptrat 0lobus Nuadratus1
delimitat de "osa ve#icii biliara, "isura ligamentului rotund Hi an ul transversK lobul caudat 0lobus
caudatus1 mrginit de HanGul transvers 0anterior1, de HanGul venae cave He "isura lig!venos Hl lobul $apatic
sting 0lobus $epatis sinliter1 situat la sting HanGului sagltal sting!
,rganele nvecinate cu oare vine n raport "icatul, las pe "aGa viscerala a acestuia mai multe
impresiunl! Ast"el, n partea posterioar a lobului drept, sa a"l impresiunea renal 0impreasio renalis1,
care ajunge parGial n area nuda Hl impresiunea suprarenal suprarenal 0impressio suprarenalls1 la
nivelul creia "icatul are raporturi cu glanda suprarenal dreapt Hi care este situata in area nuda! -n
dreapta HanGului venei cave in"erioare 0"igura nre55B1! -n partea anterioar,"aGa visoaral a lobului drept
pre#int impresiunea colic 0impressli colica1 produs de "lexura dreapt a colonului, situat la dreapta
"undului ve#icii biliare Hi anterior de impresiunea renal! Ea se ntind anterior pn la marginea
in"erioar a acestui lob! lmpresiunea duodenal 0impresslo duodenalls1 sa a"l la dreapta colului Hi
corpulului ve#icii biliare Hl este determinat da genunc$iul superior al duodenului Hi porGiunea
superioar a prGii sale descendente! Aceast impresiune sa prelungeHte Hi pe lobul ptrat al "eGei
viscerale a "icatului la nivelul lobului coaudat, in partea sting a acestuia Hi aproape de $il se a"l
proeminen numit procesul papilar 0process papilarii1! El este desprGit prin omentul mic, Hi "isura
ligamentului venos de proeminenGa lobului stng al "icatului numit tuber omentale 0tuber oaentale1! 9
punte de parenc$im $epatic, care se ntinde intre HanGul venei cave in"erioare Hi "osa ve#icii biliare, leag
lobul caudat de lobul drept al "icatului Hi poart numele de procesul caudat 0processus ocudatum1
Pe "a a visceral a lobului st'ng, se a"l impresiunea gastric 0impression gastrica1 determinat de
raportul ntins cu peretele anterior al stomacului! 4a dreapta ei este tuiber omentals! Posterior i n
continuarea impresiunii gastrice se gse te impresiunea eso"agian 0impression esop$agea1 produs de
eso"agul abdominal 0"igura nr!55B1!
4a extremitatea sting a lobului stng $epatic sa gseHte o "ormaGiune "ibrroas numit apendicele
"lbros al "icatului 0appendix "ibrosa $epatis1! El repre#int partea atro"iat a lobului stng de la copil, la
care aoest lob este mai mare dec't la adult! Apendicele "ibros al "icatului poate conGine in grosimea sa
canalicule biliare aberante 0vasa aberrantis $epatis1!
Rilul "icatului 0porta bepatis1 "ormat de HanGul tranavers dintre lobul pirat 0anterior1 i caudat
0posterior1, conGine "orma iunile pediculare $epatice! Dintre acestea v!port, v!$epatic proprie Hi plexul
nervos $epatic, ptrund n "icat, iar caalele biliare Hi vasele lim"atice ies! -n $il vena port cu ramura sa
dreapt Hi ating, se a"l pe plan posterior anterior cu planul venos se gseHte a! $epatic proprie cu
ramurile sale lobare, sting Hi dreapt, nsoGite de plexul nervos $epatic, iar pe plan anterior se a"l
canalele biliare lobare, stng Hi drept! Acestea se unesc in $ll Hi "ormea# canalul sau ductul $epatic
comun!
PER-T,+E;4 REPAT-.! Ficatul este nvelit de peritoneu pe cea mai mare ntindere a supra"eGei
sale! Doar area nuda din partea postrioar a "e ei di"ragmatice este extraperitoneal! Prin trecerea
peritoneului de pe "icat pe "ormaGiunile Hi organele vecine, se "ormea# mai multe ligamente care
contribuie n bun parte la F-=AREA Hi menGinerea %-T;%&ului normal al "icatului!
4igamentul "alci"orm al "icatului 0lig!"alci"orm $epatic1 este alctuit din dou "oiGe peritoneale,
care leag "icatul de dia"ragm i de peretele anterior al abdomenului! )n partea sa supraoblilical! El are
direc ie oarecum sagital Hi deasupra ombilicului prse te planul mediosagital
Al trunc$iului, merg'nd spre dreapta! ,dat cu re"l exia pe dia"ragm i pe "a a posterioar a
peretelui anterior al abdomenului, cele dou "oi e care&l "ormea#, devin peritoneul parietal! Posterior,
acestea se deprtea# una de alta i se continu cu "oi a superioar a ligamentului coronar, n dreapta i
cu "oi a anterioar a lig!coronar i lig!triung$iular, n st'nga! )n marginea liber a lig!"alci"ormal "icatului
este cuprins lig!rotund al "icatului, care mai departe trece n "isura lig!rotund de pe "a a visceral 0"igura
nr!5581!
<! 4igamentul rotund al "icatului 0lig!teres $epatic1 se "ormea# prin obliterarea incomplet, dup
na tere a v!umbilicale, process care ncepe de alt"el n luna a :--&a de via intrauterin prin ngro area
tunicii medii! ,bliterarea se reali#ea# dup ligatura Hi secGiunea cordonului ombilical la naHtare Hi se
continu <&? ani dup naHtere! De la nivelul ombilicului n sus, lig!rotund are o porGiunea extraperineal,
dup care ptrunde n marginea liber sau ba#a lig! Falci"orm! -n aceast por iune el aste "ibro#at, are
pereGii $ialni#aGi, iar n locul lumenulul venos se gse te esut "ibrilar! Din marginea liber a lig!
"alci"orm, ligamentul rotund trece prin "isura care&i poart numele Hi ajunge n partea sting a $i5ului!
-n lungul su, dup porGiuna "ibro#at urmea# o porGiune permeabil "ili"orm, care pre#int endoteliu,
Acesteia i urmea# parteaterminal, ne obliterat, a vanei umbilicale, cu diametrul <&> mm Hi lung de
5&A cm! Partea terminal se desc$ide n mod normal n ramura st'ng a v!porta la cca 5&< ca de
bi"urcaGia ei, dar ea se poate desc$ide uneori la nivelul bi"uroaGiei portei sau c$iar in ramura dreapt a
v!porte! PorGiunea aceasta a v!umbilicale sa menGine neobliteratr la adult in B> @ din oa#uri, n ea
desc$i#indu&se venele paraumbilicale! .nd venele pareumbilicale sa vars n ramura sting a v !porte
0<>@1, partea terminal a v!umbilicale este obliterat complet! D!2urlui, gseHte n majoritatea ca#urilor
un prag circular avalvular! situat la cca 5 cm distanG de vrsarea pr ii neobilitarate a v!umbilicale n
ramura st'ng a v!porte! Acest prag se "ormea# prin ngro area mediei! Autorul, repermeabilitea#, prin
cateteri#are, v!umbilical i o "olose te drept cale de investiga ie a "icatului i a sistemului port $epatic
sau n scop terapeutic c'nd reali#ea# eu ajutorul ei un procedeu original de arteriali#are a venei porte,
diverse tipuri de deriiva ii portpsistematice n $ipertensiu$nea portal, per"u#ia direct de substan e
medicamentoase n sistemul port 0reanimare1 etc!
?D 4igamentul coronar al "icatului 0lig!coronarium $epatic1 ia na tere prin re"lexia peritenului de pe
"icat pe "a a interioar a dia"ragmei i are direc ia transversal! .ele dou "oiGe care&5 "ormea# & una
anterioar sau superioar Hi alta posterioar sau in"erioar & circumscriu ntre ele partea extraperitoneal
a "icatului, de "orm eliptic numit area nuda 0pars a""ixa1! 4a nivelul ei "ioatul ader de pilierul i
"oliola dreapt a dia"ragmei! Area nuda este centrat de HanGul venei cave in"erioare!
4a locul undr "oiGa posterioar a lig!ooronar trece dr pa lobul drapt al "icatului pe "aGa anterioar a
polului superior al rinic$iulul drept, se "ormea# ligamentul $apatorenal 0lig!$epatorenale1, care este
inconstant!
4a extremitatea dreapt G' i sting, cele dou "oiGe ale lg!coronar al "i catului se apropie tot mai
mult una da alta Hi vin n contact, dnd naHtere lig!triung$iular drept 0lg!triangulare dextrum1 Hi
lig!triung$iular sting 0lig!triangular sinistrum1! 4igamentele poart acest nume deoarece pe secGiunea
ori#ontal au "orm triung$iular! Ele pot conGine, mai ales cel sting, vase lim"atice Hi canalicule biliare
aberante!
De la $ilul "icatului Hl "isura ligamentului venos 0Arantius1, la peritoneul curburii mici a
stomacului Hi al porGii superioara a duodnnului, sa ntinde omentul mic 0ementum minus1, numit clasic
epiplonul mic 0"igura nr!ll71! El este "ormat din lig!$epatogastric i lig!$epntogastric Hi
lig!$epatoduodenal, n grosimea acestuia din urm "iind cuprinse "ormaGiunile care alctuiesc pediculul
$epatic! 4igamentu $eatoduodenal, care "ormea# marginoa liber a omentului mic, se continu uneori
la dreapta cu plic peritonoel care se re"lect pe colonul transvers Hi "lexura colic dreapt, numlt
ligamentul $epatocolic! 0lig!$apatocolicum1!
Pediculul $epatic, cuprlno n lig!$epatoduodenal, delimitea# mpreun cu partea superioar a
duodenului 0D51, cu lobul caudat Hl v!cav in"erioar, ori"iciul de intrare in bursa omental sau "oramen
aplploicu 0clacis $iatus&ul lui PinaloS1!
Embriologic, toate ligamentele enumorate mai sus, "ormatr prin re"lexia prrritoneului $epatic pr
dia"ragm Hl organele vecine, provin din mr#enterul sau me#ogastrul ventral! ExplicaGia re#id in aceea
c "icatul se de#volt intre "oiGele me#aeteralul ventral Hi n me#enc$imul "eGei in"erioare a septului
intravenus!!
%TR;.T;RA F-.AT;4;-! %ub peritoneul $epatic, cara "ormea# tunica seroas 0tunica serosa1
Hl sub stratul Hubseros 0tela subserosa1 aa gseHte capsula "ibroas a "icatului descris da Glison, numit
Hl tunica "ibroas 0tunica "lbrosa1 a "icatului! Ea se ocntinu cu o mas da Gesut conjunctiv din $ilul
"icatului, care ptrund in interiorul organului n lungul rami"icaGiilor v!porte, a!$epatice, canalelor
blliare, vasele lim"atice Hi nervilor, alctuind capsula "ibroas perivasculare, o parte a capsulei este
deacrls de Glisson! Ea "ormea# sc$eletul "ibros sau stroma "ioatului!
%TR;.T;RA (A.R,%.,P-.A! Ficatul este alctuit macroscopic din 4,2- %- %EG(E+TE
REPAT-.E, care snt unit i anatomice i "uncGionale ale "icatului! 4snd la o parte lobii descriHi ca
unit i topogra"ice, delimitate da HanGurile de "orma litera R de pa "aGa vilscorela caD lobul drept, sting,
ptrat Hi caudat 0%piegel1, "icatul a "ost imprGit clasic n doi lobiD 4,2;4 REPAT-. DREPT 0lobus
$opatis dexter1 Hi 4,2;4 REPAT-. %T-+G 0lobus $epatis sinlster1! 4imita dintre ei a "ost considerat
mult timp ca, "iind repre#entat de ligamentul "alci"orm Hi HanGul sagital sting!
.ercetri recente ba#ate pe studii de coro#iune, prin care s&a urmrit distribuGia intra$epatic a
venei porte, arterei $epatice Hi cilor biliare intra$epatica a stabilit c limita real dintre cei doi lobi esta
repre#oetat de o #on paucilvascular, lat de 5! cm, care corespunde planului ce trace prin "osa ve#icii
biliare Hi prin HanGul venei cave in"erioare, pe "aG visceral Hi la cca < laturi de deget la
dreapta ligamentului "alci"orm, pa "aGa dia"ragmatic a "icatului 0"igura nr!5<91, Embriologic aceast
limil corespunde "isurii principale a "icatului sau "isura interlombar!!! Ast"el de"iniGi, pe criterii
enbriologice Hi de distribuGia vasculobiliar, cei doi lobi pot "i consideraGi intr&adevr unitGi anatomo
&"uncGionale i clinice al "icatului! De menGionat c cei doi lobi, slnt aproape egali ca volum Hi greutate,
lobul drept "iind u ooa 599 g smai greu dect cel sting! 2ilateralitatea lobar a!"icatul s&a extins c$iar Hi
la "luxul din stnga portal ce vine la "icat n sensul c,datorit scurgerii laminate in truno$iul v!porte,
singele din v!me#enteric superiroar merge prenponderent in lobul dreapta iar cel din v!me#enteric
in"erioar Hi v!lianal n lobal sting! Problema poate "i ns discutat!
(ajoritatea autorilor snt ast#i da acord c intre canalele!biliare ale lobului drept Hi sting, nu
exist anastomo#a importante, iar cnd exist, au calibru "oarte mic! %a a"irm c anastomo#a vine Hi
numeroase, intre cele dou jumtGi ale "icatului, exist la nivelul lobului caudat! Ele snt considerate
drept re#erve "unc ionalle ale "icatului care asigur n anumite situaGii 0compresiuni, ligaturi1 un drenaj
biliar adecvat! Reddi a descris un canal anastomotic cu diametru dr < mm, dar el nu a "ost gsit "recvent
Hl de alGi autori!
-ntra ramurile lobare ale a!$epatice s&au gaslt uneori anastomo#a da tip arteriolar, la nivelul
$ilulul "icatului Hl subcapsular! +u exist anastomo#e intre ramurile lobare ale venei porte! %e ajunge
ast"el la conclu#ia c 5igatura vaselor lob dintr&o parte nu poate "i supleat de cele de partea opus!
%EG(E+TA -A F-.AT;4;-
.ercetrile prin .are s&a stabilit limita dintre lobii $epatici, au "undamentat totodat studiile
asupra segmentaGie "icatului! Ele s&au de#voltat ca o cerinG a progreselor practicii medicale in
domeniul c$irurgiei $epatide, care a nceput atace acest organ cu mai mult ouraj, e"ectu'nd
$epatectomiile parGiale, reglate, n tumori sau alte a"ecGiuni $apatic locali#ata! Repatectomia,
indi"erent de ntinderea sa presupune o bun ounoaHtere a distribuGiei vasculare Hi a cilor biliare n
"ioat!
Primele investiga ii privind distribuGia n "icat a venei porta, data#e# din 58>> Hi i aparGin lui
Ris! Acestora le&a urmat in 5796, cercetrile lui (all, care descrie caracteristicile "undamentale ale
de#voltrii sistemului venos $epatoportal! 57A<, %treeter studia# di"erenGierea etapelor primordiale
embrionare ale sistemuluiport, iar la 57>B 2ioFaon reia aceste studii Hi le continu pn n stadiul
actual!
.erectrile de mai sus au contribuit la stabilirea segmentaGiei vasculubiliare a "icatului, la
preci#area ba#elor lor anatomice ale reglrii "luxului de st'nga n "icat i la sc$imbarea concep iei
clasice a mor"e"i#iolegiei lobului $epatic! 4a acestea s&au adugat cuno tin ele privind de#voltarea
"ilo& i ontogenetic a "icatului, respectiv a trecerii de la "icatul lobat la "icatul nelobat! unitar, al
omului! .a deosebiri, s&a constatat c distribuGiei segmentare arterlobillare la "icat, i corespunde
distribu ia segmentar a venei porta! 2a#a aamtomic a segmenta iei "icatului o constituie deci,
rami"icaGia la "icat a venei porte, arterei $epatice Hl canalelor biliare! Acesteia ii corespunde totodat o
anumit dispo#iGie a venelor $epatice! Ele sunt dispuse intrasegmentar! )n acest sens, la nivelul
"icatului se descriu patru segmente, c'te dou pentru "iecare lob! 4obul drept are un segment anterior i
altul posterior, iar lobul st'ng un segment medial i altul lateral! Ele sunt nscrise n +omenclatura
Anatomic! %egmentul lateral corespunde lobului stng clasic, iar segmentul medial lobului ptrat i
caudat! ;rmrindu&se rami"ica ia intrasegmentar a "orma iunilor vasculobiliare, "iecrui segment i s&
au descris c'te dou subsegmente, unul superior i altul in"erior / neomologate n +omenclatura
Anatomic 0ve#i "igurile nr!5<9&5<51!
%egmentele $epatice sunt unit i structurale macroscopice, care intr n componen a lobilor,
"iecare av'nd c'te un padicul segmentar vasculubiliar! Pediculul segmentar se distribuie unei anumit
teritoriu de parenc$im $epatic, cu care "ormea# mpreun unitatea numit segment $epatic!
%egmentele $epatice nu sunt numai unit i anatomice! Ele sunt totodat unit i "unc ionale i clinice, cu
importan mare c$irugical / n praticarea $epatectomiilor par iale!
Pantru o mai bun cunoaHtere a segmentaGiei "icatului Hi ndeosebi a pedicoulilor segmentri, se
va descrie mai pe larg distribuGia n "icat a v!porte, a!$epatice Hi canalelor biliare!
:ena port 0v!portae1 se mparte n cele dou ramuri lobare n apropierea extremitGii drepte a
$ilului!
Ramura lobar dreapt 0ramus daxter1 aste considerat la om drept continuarea trunc$iului vanei
porta! Ea esta situat n extremitatea dreapt a $ilului Hi dup un scurt traiect transversal n lobul drept,
se divide n dou ramuri segmentare & una anterioar 0ramus anterior1 Hi alta posterioar 0ramus
posterior1, care merg la segmentul anterior Hi posterior al acestui lob! Rami"icaGia ei corespunde
rami"icaGiei arterei Hi canalului biliar lobar drep! De menGionat c "oarte aproape de originea ramurii
drepte a venei porte, aceasta primeHte un mic a"luent din procesul caudat al lobului, caudat 0ramus
caudatus1! -n continuare, ramura segmentar se divide in interiorul "iecrui segment n cte dou ramuri
subsegmentare neomologate n +!A, una superioar Hi alta in"erioar!
Ramura sting a venei porte are calibrul mai mic dect ramura dreapt Hi este mai lung! ,riginea
ei este la extremitatea dreapt a $ilului! De la acest nivel ea are o parte transversal 0pars transversa1
spre stnga, cu o lungime de <&? cm, situat n pro"un#imea $ilului! 4a extremitatea stng a $ilului,
ramura sting Hi sc$imb cu 79f direcGia, ndreptindu&se in"erior! -n aceast porGiune numit Hi partea
umbilical 0pars umbilicalis1 a ramurii stingi, vena este situat n parenc$imul din pro"un#imea "isurii
ligamentului rotund! Din partea umbilical a ramurii stingi iau naHtere dou vene pentru segmentul
lateral 0rami laterales1, una pe "lancul stng la locul unde partea transversa Hi sc$imb direcGia,
devenind parte umbilical Hi alta tot pe "lancul stng spre captul prGii umbilicale! De pe "lancul drept
al pr ii umbilicale plea c patru vene care se distribuie prGii ptrate 0pars Nuadrata1 a segmentului
medial! Procesul papilar al lobului caudat primeHte dou vene din ramura sting a v!porte, numite
ramuri caudato 0rami caudati1!
Artera $epatic proprie d na tere n $il ramurilorlombare, dreapt i st'ng, situate anterior de
planul venos!
Ramura lobar dreapt 0reaua dexter1 se divide ntr&o ramur segmentar anterioar Hi alta
posterioar care irig segmentul amterior Hi posterior al lobului $epatic drept! Ambele artera dau
naHtere la nivelul segmente lor la cte dou ramuri subsegmantare care merg la subsegemntul superior
Hi in"erior al "iecrui segment al lobului drept!Tot din ramura lobar dreapt a lobului oaudat 0a!lobi
caudati1 0"igura nr!5<?1!
Ramura lobar sting 0ramus sinister1 se bi"urc n arterele segmentare, lateral 0a!segmenti
lateralis1 Hi medial 0a!segmenti medialis1! Artera segmentar lateral emite o ramur subsegmentar
superioar Hi alta in"erioar! Artera segmentr medial d dou ramuri superioare Hi dou in"erioare,
pentru lobul ptrat Hl o ramar pentru procesul papilar al lobului caudat 0a!lobi caudati1! Procesul
caudat al acestui lob prime te o ramur din ramura lombar dreapt 0"igura nr!5<?1!
Exiot Hl abateri de la acest tip de distribuGie! De exemplu, arterele segmentare drepte pot lua
naHtare separat din a!$epatic proprieK artera subsegmentar a segmentului posterior, poate avea
originea n, artera segmentar anterioarK n stinga arterele segmentare, lateral Hi medial, pot avea
origini separate in <> @ din ca#uri artera segmentar medial poate avea originea n ramura lobar
dreapt etc!
.analele biliare intra$epatice pre#int o rami"icaGie asemntoare cu cea a arterei $epatice 0ve#i
cile biliare inter$epatice1! %e intlnesc nc Hi abateri de la tipul obiHnuit! De exemplu, n <9 @ canalul
subsegmentului superior al segmentului anterior, se desc$ide n canalul segmenter posterior Hi nu n cel
anteriori alteori 0<8@1 unul din oanalele segmentare din dreapta se poate desc$ide n ductul $epatic
sau ntr&un canal a"erent acestuia etc! 0ve#i cile biliare intra$epatice1!
:enele $epatice! dreapt, mijlocie Hi stng snt situate, intrasegmentnr, nivelul "isueilor!
Rami"icaGia lor Hi teritoriul din care colectea# sngele venos nu se suprapun segmentelor vasculobiliare
descries mai sus, ci pre#int u tip special de distribu ie 0ve#i "igura 5<A1!
:ena $epatic dreapta 0vv!$epatice dextra1 este situat n planul "isurii segmentare drepte sau
planul intersegmentar dintre segmentul antorior Hi posterior drept, plan oare este mal mult "rontal deot
sagital! Ea coleoGionea# sngele din segmentul posterior Hi subsegmentul superior al segmentului
anteriord! :ena $epatic dreapta se vars separat n vena cav in"erioar!
:ena $epatic mijlocie 0v! $epaticae media1 este situat in "isura principal sau interlobar Hi
drene# sngele din subsegmentul in"erior al segmentului anterior Hi din subsegmentul in"erior 0lobul
ptrat1 al segmentului medial!
:ena $apatic st'ng 0v!$epaticae sinistra1 este situat n partea superioar a "isurii segmentare
stngi ce corespunde planului intersegmentar dintre segmentul lateral Hl medial 0planul lig!"alci"orm Hi
HanGul sagital sting1! Ea colectea# s'ngele venos din segmentul lateral Hi subsegmentul souperior
0lobul caudat1 al segmentului medial!
:ena $epatic medie Hi vena $epatic sting "ormea# de regul un trunc$i comun, care se
desc$ide n vena cav in"erioar separat de v! $epatic dreapt!
.unoa terea segmenta iei "icatului are nu numai imporrtan c$irugical, ci ajut pe orice medic
la interpretarea splenoportogra"iilFor, a colangiogra"iei, arteriogra"iei selective $epatice, n locali#area
le#iunilor, etc
STU"TUA MI"OS"OPI"# I BA$ELE ANATOMI"E
ALE "I"ULA IEI S3N!ELUI 4N FI"AT
;nitatea structural i "unc ional a "icatului este repre#entat de 4,2;4 REPAT-. 0lobulus
$apetis1! Primele observa ii asupra lbului $epatic la mami"ere apar in lui (alpig$i i p'n n pre#ent sau emis
trei concep ii asupra saD 4,2;4;4 .4A%-., 4,2;4;4 P,RTA4 - A.-+;4 REPAT-.! .ele trei concep ii
nu sunt contradictorii, ci exprim puncte de vedere di"erite asupra structurii i "unc iei sale! Ramura venoi porte
din acest spaGiu numit von interlobular 0venas interlobulares1, cu diametrul de 599!microni, se rami"ic ntr
tipul monopodic Hi dicotomic 0deci ramuri de calibru inegal1, dnd naHtore venelor distribuitoare cu diametrul de
<89 microni! Din acestea pleac a a&numitele vene de intrare prev#ute cu un s"incter de intrare, descris Hi el n
57A8 de VniselE! :enele de intrere strbat placa limitant Hi se desc$id ntr&un capilar sinusoid peri"eric sau
periportal din care pleac reGeaua de coapilare sinusoida a lobulului, care se desc$id radiar n vena contral! :ena
central0v!centralis1 repre#int captul de origie al venelor $epatice care transport sngele din "icat n vena cav
in"erioar! Ea sa vars n vene selectoare sau sublobulare Hi este prev#ut Hi ea cu un s"inctar la vrsarea n vena
selectoare, descris de Popper n 57?5 0"igura nr!5<B1!
Ramura interlobular a arterei $epatica 0arteriae lnterlobulares1 din spa$iul portal 0Vieman1, d
naHtere unei reGele capilare lungi, oare vasculari#ea# peretele canalului biliar din acest spa iu i la
capilare scurte sau vasa vasorum pentru ramurile v!porte! :enulele care pleac din re eaua peretelui
canalelor biliare, dup ce strbat placa limitant, se vars n capilarul sinusoid peri"eri 0periportal1 sau
n n caoilarele sinusoide din interiorul lobului, spre partea lor peri"eric 0"igura nr!5<B1! +iciodat
ramurile asterei $epatice nu se desc$id n sinudoide, n partea central a lobului $epatic classic, ci
ntotdeaun spre peri"eria sa! Ramurile care intr n lobul sunt prev#ute i ele cu c'te un sp$incter
arteriolar, descris de (arF n 57>5, care mpreun cu perniGele mioepiteliale ale intimei, descrise n
57>6 de E$renbrandt Hi 2uroF$art, precum Hi cu reGeaua capilur din peretele canalelor biliare Hi rasa
vasorum, particip la controlul "luxului de snge arterial n "icat Hi la egali#area presiunii arterioportale
.ontrolul "luxului venos de snge sa reali#ea# prin s"incterele ramurilor portale, deHi nu toGi autorii
snt de acord ou aceasta 0"igura nr,5<81 Toate s"incterele descries, mrepun cu capilarele lungi i scrute
din peretele canelelor biliare i ramurile venei porte, constituie sisteme anatomice de reglare a "luxului
de s'nge n "icat! El contribuie la egali#area presiunii sanguine, crescut n artera $epatic i sca#ut
n sistemul port, raportul dintre cele dou presiuni "iind de 59J5! )n capilarele sinusoide presiunea este
de 6&B mm Rg!
%tructura lobului $epatic descris mai sus Hi modul de vrsare al arterei $epatice cu snge
oxigenat n capilarele sinusoide, spre partea lor peri"eritc, este completat de constatri $istoc$imice
care arat c activitatea metabolic esta mai crescut la nivelul $epatocitelor peri"erice ale lobului
0metabolism oxidativ intens1! -n capilarele sinusoide gradientul nutritiv al sngelui scade deci treptat, de
la peri"erie ctre vena central! Acest "apt este caracteristic pentru "icat! Da aceea sa a"irm ast#i c
centrul "uncGional al lobului nu este axat de vana central, ci de spaGiul portal n jurul cruia este
dispus peri"eria lobulilor clasici, $epatocitele de la acest nivel, avnd activitatea metabolic cea mai
intens!
Aceasta este concepGia 4,2;4;4;- P,RTA4 pe care am completat&o cu date recenta! Ea este o
concepGie anatomo"unctional Hi nu pur mor"ologic, "iind numit Hi concepGia lobulului $epatic
inversat, deoarece n centrul acestuia se a"l spaGiul sau canalul portal, cu elementele pe care le conGine
Hi nu vena central, ca la lobului clasic! .oncepGia lobulului portal a "ost postulat nc de la jumtatea
secolului trecut, cnd s&a constatat c la "oarte multe mami"ere, de"iniGia clasic nu corespunde, lobulii
ne"iind strict delimitaGi prin septuri conjunctive, cum s&a a"irmat iniGial!
Rappaport n 57>A emite concepGia A.-+;4;- REPAT-. 0"igura nr!5<71 care se aseamn cu
cea a lobulului portal, "iind Hi ea o concepGie "uncGional, ba#at pe mioroirigaGia "icatului! Acinul aste
unitatea "uncGional a "icatului mai mic dect lobului! El repre#int o mas neregulat de parenc$im
$epatic, cuprins intre dou vene centrale, axul su repre#entnd o rami"icaGie a canalului portal, care
conGine o venal terminal portal, o arteriol terminal $epatic, un canalicul biliar, vase lim"atice i
nervi! )n interiorul acinului celulele sunt grupate n trei #one concentrice, situate n jurul axului
vascular! Tona - este prima care prime te oxigenul i substan ele nutritive, eNa "iind ultima care
dispare n diverse le#iuni $epatice i prim acare regenerea#!
;rmea# #ona a --&a intermediar i #ona a---&a cea mai peri"eric "a de axul vascuc ar, cu
s'nge mult mai srac n oxigen i n substan e nutritive! Tonei --- i apar ine parecn$imul adiacent
venei centrale!
5!Artera $epatica asigura circula ia nutritiv a "icatului i este ramur a trunc$iului celiac! 4a om
ea aduce aproxiomativ <9&<>@ din cantitatea total a s'ngelui $epatic! .a topogra"ie i se descriu dou
pr iD a!$epatic comun 0a!$epatica communis1 i a!$epatic proprie 0a!$epatica propria1!
<!Artera $epatic comun merge ori#ontal i la dreapta, paralel cu muc$ia superioar a
pancreasului, margininind in"erior intrarea n
bursa omental! 4a nivelul marginii superioare
ce primie por iuni a duodenului, se intr ntre
"oi ele omentului mic! Dup emergen a
a!gastroduodenal, ia nume e de a!$epatic
proprie
A!gastroduodenal are traiect descendent Hi la
dreapta! Ea traversea# "aGa posterioar a prGii
superioare a duodenului la limita dintre segmentul mobil i "ix al acesteia! ;neori din ultima porGiune a
a!$epatice comuna, ia naHtere a!pancreatic dorsal!
<! A!$epatic proprie este un component al pedicululul $epatic! 4a nivelul cruia este situat
anterior Hi la stnga,!"aG de voea port! -n apropierea $ilulul "icatului, ea se divide n ramurile lobare!
stng Hi dreapt Hi n >> @ din ca#uri d o a treia ramur mijlocie pentru lobul ptrat! Da aceea, acest
lob este pre#entat la descrierea segmentelor $epatice, ca o parte special a segmentului medial, numit
pars Nuadrata! FaG de tipul clasic, pre#entat mai sus, n A> @ din ca#uri se nt'lnesc abateri 0"igurile
nr!5?9&5??1!
, abatare constituie pre#enGa a a&numitei artere $epatice drepte, cu ori ginea n a!me#enteric
superioar!Aceast arter ntlnit n >&58@ din ca#uri, irig cte un segment sau subsegment al lobului
drept, iar n <,>&A,> @ poate "i singura arter $epatic 0(ic$els, Rio 2ranco1! Ea se a"l posterior de
capul pancreasului i poate trece anterior sau posterior de v!me#enteric superioar Hi v!port Pre#en a
ridic probleme n duodenopanoroatactomlile ce"alice, n re#ecGiile gastrice sau intervenGiile pe calea
biliar principal!
Alteori exist o arter $epatic sting ramur a arterei gastrice st'ngi, sau o a!$epatic medie cu
originea n trunc$iul celiac, sau c$air n aort, precum i combina ii ale acestor variante!
Ramurile colaterale ale a!$apatice proprii suntD a!gastric dreapt care merge descendent Hi la
stnga spre curbura mic a stomacului! Alta ramuri merg spre joncGiunoa gastroduodenal, iar spre
duoden Hi pancreas merg aa! supraduodenale superioare desori ramuri ale a!$epatice proprii! Artera
cistic poate "i Hi ramur a $epatice proprii! -n acest situaGie ea mai este numit Hi a! cistic lung! Ea
di"er de a!cistic scurt, care provine din ramura dreapt a a! $epatice proprii Hi constitu ie situaGia cea
mai "recvent ntlnit!
-n "icat la nivelul spaGiilor portala asist anastomo#e arteriovenoaseK Ele snt repre#entate de
capilarale scurte 0vasa vasorum1, care merg la ramurile venei porte din aceste spaGii! Aceasta capilara
contribuie la scderea presiunii arteriale, s'ngele ajungnd pe calea scurt din ramurile arteriala n
peretele ramurilor v!porte!
:E+A P,RT 0v!portae1 asigur circulaGia "uncGional a "icatului! Ea colectea# sngele venos
din ntreg tubul digestiv subdia"ragmatic, din pancreas Hi splin! :!port se "ormea# retropanoreatic, n
AB @ din ca#uri, prin unirea trunc$iului venos "ormat de v!ilenal Hi v!me#enteric in"erioar 0trunc$iul
splenomes#enteric1, cu vena me#enteric superioar! Acesta este tipul clasic de "ormare al v!porte, "aG
de caree dup se va arta mai jos exist abateri!Dup traiectul retropanoreatic v ! port trece posterior de
prima porGiune a duodenului Hi ajunge n pediculul $epatic, cuprins in marginea liber a omentului mic,
ntre "oiGele ligamentului duodeno$epatic! -n pedioculul v! port eate situat n planul posterior Hi
mpreun eu celelalte elemente, mrgineHte, anterior intrarea n bursa omental 0"oramen epiploloum1!
Anterior de v port Hi la dreapta, se gseHte canalul coledoc iar la stnga a!$epatic proprie!
:E+E4E REPAT-.E 0vv!$epaticae1 n numr de trei, v!$epatic dreapt 0v!$epatica dextra1,
v!$epatic media 0v!$epatica sedia1 Hi v!$epatic sting 0v!$apatica sinistra1 "ormea# sistemul de
evacuare a s'ngelui din "icat! A"luenGii lor de origine i "ornea# venale centrale din lobuli, care se vars
n venele sublobulare 0coleotoare1! Frecvent ns, venele centrale se vars n trunc$iuri colectoare de
calibru mare Hi c$iar n venele $epatice! %istemul venelor $epatice este de tip monopodic Hi ca structur
pereGii lor snt bogaGi in "ibre elastioce! De menGionat c o parte a s'ngelui venos din lobul caudat Hi
lobul stng este drenat prin mici vane direct n v!cav in"erioar! :enele $epatice Hi teritoriile lor
a"erente au "ost descriise odat cu segmentaGia "icatului!
4-(FAT-.E4E F-.AT;4;- au "ost mprGite clasic n supar"iciale Hi pro"unde! Ficatul produce
n medio 699 ml lim" n <A ore, mai mult dsct oricare alt organ!! 4im"aticele pro"unde Hi au originea
n capilarele lim"atice din spaGiile portal! %e consider ns c lim"a se "ormea# n spaGiile
perisinudoidale / Diesse! Din acesta spaGii ea strbate lama sau placa limitant Hi ajunge n spaGiul
tisular pariportal descris da (all! Acest spaGiu este cuprina ntre placa limitant Hi Gesutul conjunctiv de
la acest nivel! +u s&a stabilit existenGa unei continuitGi directa ntre spaGiul parisisuaoidal & Disao Hi
capilarele lim"atice! .aptul de origine al capilarelor lim"atice este nc$is n "und de sac Hi porneHte din
Gesutul conjunctiv al spa iului portal! Din spaGiile portale vasele lim"atice pro"unda merg n lungul
ramurilor vasculare, n direcGia opun, adic spre $ilul "icatului Hi se vars n ganglionii lim"atici 0nodi
lEmp$atici $epatici1! Aproximativ 89 @ din lim"a produs a "icatului este drenat n gg!lim"atici
$epaticiK <9 @ merge prin vase lim"atice situate in "l lungul vv sublubulare Hi al a"luenGilor de calibru
mai mare al vanelor $epatice! .u aceastea ea ajunge n ganglionii lim"atici din jurul venei cava !
in"erioara Hi mai departe spre gg!dia"ragmatici sau "renici 0nodi limp$atici p$renici1! Din gg! $epatici
situaGi n $il Hi n lungul pediculului $epatic, vasaSe a"erente merg la releele "ormate de gg!$epatici Hi
gg! celiaci 0nodi lEmp$atici coeliaci1 de unde ajung n trunc$iurile intestinale 0trunci intastinales1, iar
din acestea n cisterna c$Ell! ReGeaua limatic pro"und ara anastomo#e bogate cu cea super"icial
4im"aticele super"iciale drenea# lim"a din parenc$imul de la supra"aG i se vars ntr&o reGea
"oarte bogat subcapsular! Din reGeaua subscapular pleac vase colectoare mici, care se desc$id n
reGeaua subseroas, de unde prin ligamantele "iotului merg! n diverse direcGii! Prin lig!"alci"orm Hi
coronar ele ajung la gg!"renici Hi din aceHtia n gg! paraxternali 0nodi lEmp$atici parasternales1! Altele,
prin omentul mic, merg la gg!gastrici stingi 0nodi lEmp$atici gastrici sinistri1 sau trec pe "aGa visceral a
"icatului Hi merg spre $il la gg!$epatici! -n partea posterioar, unele vase lim"atice drenea# lim"a la
ganglionii din jurul v!cave in"erioare!
+ER:--! Ficatul este un organ cu inervaGie bogat! Fibrele autonome simpatice Hi parasimpatice
ajung la "icat pe calea plexului celiac, din care pleac plexul $epatic 0plexus $epaticus1 0"igura nr!5AA1!
Fibrele preganglionare parasimpatice au originea n nucleul dorsal al vagului din bulb! .ele mai
multe ajung la plexul celiac prin trunc$iul vagal posterior, care se distribuie extremitGilor mediale ale
celor doi gg!celiaci 0samilunari1! ;nele dintre "ibre preganglionare parsaimpatice "ac sinaps cu
neuronii care emit "ibre postganglionare, repre#entaGi de celulele ganglionare, situate n interiorul
"icatului, n spaGiile portale mari! Exist Hi "ibre preganglionare, care vin din trunc$iul vagal anterior Hi
care printre "oiGele omentului mic 0para condensa1 ajung n $ilul "icatului! +umrul ramurilor $epatice
din trunc$iul vagal anterior aste variabil, de la 5&A! -n $ilele, trec anterior de ramura stng a a!$epatice
Hi se distribuie parenc$imului $epatic!Hi cilor biliare! %inapsa cu al doilea neuron a"erent "ac in spaGiile
portale mari, o ai celulele ganglionare de la acest nivel! Fibrele parasimpatice snt "ibre colinergice!
Fibrele preganglionare simpatice snt axoni ai neuronilor din coarnele laterale ale mduvei, segmentele
T>&T7, care ajung la plexul celiac prin nn!splanc$nici mari Hi se termin la extremitGile laterale ale
ganglionilor celiaci! Fibrele preganglionare simpatice "ac sinaps cu al doilea neuron n plexul celias,
iar cele postganglionara ajung n "icat pe calea plexului $epatic, din jurul arterei! Ele snt "ibre adrenergi
Tot n plexul celiac vin Hi "ibre nervoase din n!"renic drepte! Ele snt "i bre sen#itive Hi ajung la "icat Hi
cile biliare, pe calea plexului $epatic! Alte "ibre sen#itive din n!"renic drept merg direct la supra"aGa
"icatului, n stratul subduderos, "iind "oarte dense la nivelul ariei nuda! Existenta "ibrelor sen#itive din
nervul "renic explic iradierea durerii n umrul drept, n a"ecGiuni $epatobiliare, sau sug$i ul prin iritaGia
peritonealul $epatic!
Prin intermediul lig!"alci"orm la "icat vin Hi "ibra sen#itive din nn!intercostali, "apt care explic
iradierea durerilor n spate! Fibre sen#itive $epatice exist i n nn!splanc$nici i n trung$iul vagal
posterior!
Fibrele plexului $epatic se concentrea# anterior Hi posterior de arter, cele mai multe mergnd
anterior de ea! -n clinic se practic uneori paparectomia periartera $apatic n scopul unor ameliorri
circulatorii Hi "uncGionala, la bolnavii de ciro#!
-n "icat "ibrele urmea#,ramurile vasculobiliare, ajungnd pn n spaGiile portele mici! DistribuGia lor
terminal esta controvers! .ontroversele au nceput nc n 576, odat cu lucrrile lui P"lZger, care susGinea c
numeroase "ibre autonome, dup ce Hi pierd teaca da mielin ptrund printre $epatocite5e din lobuli!
,bservaGii analoage nu s&au mai "cut ns Hi de alGi cercettori dect mult mai tr#iu! De aceea s&a
emis opinia c aceste "ibre nu sunt terminaGiuni nervoase ci aparGin reGelei "ibrilare oonjunctive a
parenc$imului $epatic! 2arFleE a"irm n 587? c n "icat exist patru plexuri nervoasei in jurul
a!$epatice, al v!porte, a v!$epatice Hi a canalelor biliare intra$epatice!! Forssmann Hi -tto n 57BB, precum
Hi ReEllE Hl colaboratorii n 57B8 lucr'nd cu metode neuro$istoc$imice de evidenGiere a "ibrelor
adrenergice Hi colinergice susGin c numai $epatocitele lamei portale au contact direct cu "ibrele
nervoase, nag'nd existenGa "ibrelor nervoase n lobul! De asemenea, ei susGin c numai "ibrele
adrenargice vin n contact str'ns cu celulele lamei portale, n timp ce alGii 0ReEllE (cVuaFE1 a"irm c
"ibrele colinergice iau contact cu aceste celule! .ercetrile de mai sus s&au reali#at la diverse categorii de
mami"ere, la om situaGia "iind mai obscur! -n general, se consider c vasele sanguine pre#int numai
inervaGie simpatic, n timp co canalele biliare au inervaGie simpatic Hi parasimpatic
.-4E 2-4-ARE -+TRAREPAT-.E ncep cu canaliculele "r perete prorpiu, al cror lumen este
delimitat de "e ele ce vin n contact ale $epatocitelor! .lasic ele au "ost numite i capilare biliare!
(embranele plasmatice ale $epaticilor, care delimitea# un asemenea canalicul, sunt unite ntre ele
str'ns prin nexuri i desmo#omi!
n
Aceste joncGiuni atrnse mpiedic ieHirea bilei din canalicule n spa iile intarcelulare! (embrana
plasmatic pre#int la acest nivel numeroHi microvili, care proemin n lumenul canaliculului! Ea
esta bogat n "os"ata# alcalin Hi determinarea $istoc$imic a reacGiei acestei en#ime, permit
evidenGierea canaliculelor intralobulare! Dispo#iGia tridimensional a canaliculelor, corespunde reGelei
tridimensionale "ormat de lamele de $apatocite! 4a peri"eria lobulului clasic, canaliculele capt un
pereta propriu Hi poart pe acest scurt segment numele de colangiol! .elulele lor sunt metabolic active
Hi exist preri opuse privind originea lor! ;nii susGin c provin din celulele canalelor biliare mai mari,
din spaGiul portal, iar alGii c iau naHtare din celulele parenc$imatoase 0$epatocite1! .olangiolele
0canalele Rering1 se continun cu o reGea de canalicule, care se desc$ide n canaliculul interlobular
0ductuli interobulares1, cu diametrul de ?9&A9 microni! Acestea con"luea# n traiectul lor spre $il! -n
vecintatea $ilului n peretele canalelor apar Hi "ibrele musculare netede! .elulele epiteliale sunt mai
nti cubice Hi la canalele de calibru mai mare, devin prismatice Hi pre#int microvili! Ele snt dispuse
ntr&un singur strat!
.tre $il, prin con"luenGa canaliculelor biliare, sa "ormea# canalul $epatic drept 0dusctus $epaticus
dextar1 Hi canalul $opatic sting 0ductua $apaticus sinistar1, care colectea# bila din lobul drept Hi atng!
.analiculele intra$epatice, care leag canaliculele interlobulare de canalele $epatice, drept Hi stng,
poart numele de canalicule biliare 0ductuli bili"eri1 0"igura nr!5>>1!
.analul $epatic, drept, are ca a"luen i o ramura anterioar 0ramus anterior1 care adduce bila de la
segmentor anterior i o ramur posterioar 0ramus posterior1 ce vine de la segmental posterior!
.analul $epatic st'ng, prime te o ramur lateral 0ramus lateralis1, de la segmental lateral i o ramur
medial 0ramus medialis1, de la segmetnul medial!
4a aceastea se adaug canalul drept al lobului caudat 0ductus lobi caudate dexter1, care de cele mai
multe ori se desc$ide n ductul $epatic drept i canalul st'ng al lobului caudat 0ductus lobi caudate
sinister1, care adduce bila din jumtatea st'ng a lobului caudat i se vars n ductul $epatic st'ng!
Prin unirea ductului $epatic drept cu cel st'ng, la nivelul bilei, se "ormea# canalul sau ductul $epatic
comun 0ductus $epatic communis1!
.-4E 2l4-ARE E=TRAREPAT-.E snt "ormate din calea biliar principal pre#entat da
canalul $epatic comun Hi canalul coledoc Hi din calea biliar accesorie sau re#ervorul de bil, "ormat
de ve#ica biliar, care prin canalul cistic, se desc$ide n calea biliar principal 0"igura nr!l561!
:ET-.A 2-4-AR 0vesicae "ellea1! Folosim termenul de *ve#ic* biliar n locul celui de
*ve#icul*, deorece el corespunde ntru totul termenului latinesc din nomenclatura interna ional!
:e#ica biliare are "orm de par i este situate n "esa ve#icii biliare de pe "a a visceral a "icatului! 4a
nou&nscut i copilul mic este mutl mai cilindric! 4a adult ale lungime medie de 8&59 cm i
capacitatea de cca A9 cm
?
!
Ea pre#int o parte mai dilatat numi "undul ve#icii biliare 0"undus vesicae "eleas1, orientat
spre marginea in"erioar a "icatului, care pre#int la acest nivel o incisur! Fundul ve#icii, n stare de
plenitudine moderat, dep ete cu <&? cm marginea "icatului i se proiectea# pe peretele exterior al
abdomenului, la locul unde marginea lateral a m!drept abdominal din partea dreapt, nt'lne te
cartilajul coastei a -=&a! datorit po#i iei sale decline "undul este cel mai "recvent sediul le#iunilor
patologice i caliculilor biliari 0"igura nr!5?61!
.orpul ve#icii biliare 0cospus vesicae "elles1, continu "undul, n direc ia ascendet i spre $il!
El se a"l n "osa ve#icii biliare! Fa a care prive te spre "icat ader de aceasta printr&un strat
conjunctiv lax, care n colecistectomii totu i decolarea ve#icii din patul $epatic! Aceste strat
conjunctiv este strbtut de vene sanguine! :enele de la acest nivel sunt numite classic vv!porte
accesorii! Rareori ve#ica biliar se leag de "icat printr&un me#ou, numit me#ocist, situa ie "avorabil
n celecistectomii! Fa a opus sau liber, este nvelit ca i "undul ve#ii biliare, de peroitoneu, care se
re"lect de pe "a a visceral a "icatului pe ve#ica biliar! ;neori exist o plic peritoneal ce leag
ve#ica biliar de celonul transvers, numit lig!cistodolic, acesata repre#ent'nd o prelungire spre
dreapta a lig!gastro$epoatic!
Aceast "a liber a ve#icii biliare vine n raport cu colonel transvers i cu partea superioar i
descendent a duodenului!
.olul ve#icii biliara 0celum vesicae "elleae1, ultima ei porGiune, este o dilataGie conic ce se
oontinu cu canalul cistic! -ntre el Hi corp se a"l o cudur puGin adnc, marcat de un HanG, iar spre
canalul cistic pre#int o #on mai strimt! -n ung$iul dintre corp Hi col, n desc$iderea spre stnga, se
gseHte deseori un ganglion lim"atic 0(ascagni1!
.A+A4;4 .-%T-. 0ductila cEaticus1 se intinde de la colul ve#icii p'n la unirea cu ductul
$apatic comun, joncGiune prin care se "ormea# coledocul! El are lungimea de ?&A cm Hi este situat n
$il Hi pediculul $epatic! -nainte de a se uni cu oanalul $epatic comun, canalul cistic are un traiect
paralel cu acestea, desc$i#'ndu&se pe "lancul su drept!Alteori se poate desc$ide posterior sau c$iar
pe partea sa sting! De asemenea exist ca#uri la care desc$iderea se "ace mult mai jos, c$iar
retroduodenal! Raporturile str'nse Hi locul de joncGiune din partea terminal a celor dou canale,
ridic uneori problema di"icile c$irurgului n colecistecmiile .analul cistic are raporturi posterioare
cu v!port, iar pe partea stng l ncruciHea# a!cistic!
%tructura ve#icii biliare i a canalului cistic! Peretele acestor organe este "ormat din patru
straturi! 4a exterior se gseHte tunica seroas 0tunica seroaa viscae "ellea1, iar pe "aGa lipsit de
peritoneu, Gesut conjunctiv! %ub peritoneu se a"l stratul subseros 0tela subserosa ves!"elleae1, care
este un spaGiu de clivaj cu vase Hi nervi, pe care l "olosesc c$irurgii n coleclstectomiile subseroase
0"igura 5AB1! ;rmea# tunica muscular a ve#icii biliare 0tunica muscularis vas!"ellsae1, care este o
tunic "ibromuscular deoarece "ibrele musculare netede dispuse mai mult transversal "aG de axul
ve#icii, se ntreGes cu "ibrele conjunctive Hi elasticce! %pre interior "ibrele musculare au dispo#iGie
plexi"orm! Pe "aGa dinspre "icat a ve#icii biliare, "ascicula de "ibre cnjunotive din stratul muscular al
ve#icii, se continu ca Gesutul "ibros de nveliH al "icatului! :e#ica biliar nu posed submucoas,
nc't tunica mucoasa 0vesicee "olleae1 cu stratul ei pro"und lamina proprie sau c$orion, este aHe#at
direct pe tunica muscular! Epiteliul mucoasei este prismatic nalt! (ucoasa "ormea# o serie de cute
numite plicile tunicii mucoase a ve#icii biliara care delimitea# numeroase spaGii poligonale! Plicile
de la nivelul celului Hi canalului cistic conGin n interior "ibre musculare Hi elastice! Ele "ormea# aHa&
numit plic spiral 0plic spiralis1 0"igura nr!5?B1! (ucoasa pre#int uneori mici invaginaGli sau
diverticuli care strbat c$iar Hi tunica muscular a peretelui, cunoscute clasic sub denumirea de
criptele RoFitansFE & Aao$o""! -n condiGii patologice, respectiv n in"lamaGii, ele devin adevrate
depo#ite microbiene! :e#ica biliar posed glande numai la nivelul colului, "ormaGiunile
asemntoare din corionul corpului "iind pseudoglande!
.alea biliar principal este "ormat de canalul $epatic comun Hi canalul coledoc! Ea are
lungimea medie de 8&5> cm i calibrul de >&8 mm!
.A+A4;4 REPAT-. .,(;+ 0ductus $epatic communis1 se "ormea# n $il, anterior de
ramura drept a venei porte, prinunirea canalelor lombare, drept i st'ng! 4ocul de unire al acestora
este situate de regul superior de bi"urca ia a!$epatice proprii! Din aceast cau# ramura dreapt a
a!$epatice proprii ncruci ea# canalul $epatic obi nuit, pe "a a sa anterioar! Tipul classic de "ormare
se nt'lne te, n cca >6@ din ca#uri, restul "iind constituit din numeroase variante, care pot pune
probleme c$irurgului la n interven iile cilor biliare!
.A+A4;4 .,4ED,. 0ductus c$oledoc$us1 este partea cii biliare principale cu o lungimea
medie de >&5> cm, care se ntinde de la jonc iunea canalului $epatic comun cu canalul cistic, p'n la
desc$iderea sa n duoden! El a mai "ost numit i canalul sau calea biliar comun! )n "unc ie de
jonc iunea celor dou canale, lungimea coleductului varia#, "iind ast"el invers propor ional cu cea a
canalului $epatic comun, pe care l continu! Proiectatea pe coloana vertebral, originea sa
cortespunde n general pr ii in"erioare a lui 4 5, iar partea terminl, merginii terminale a lul 4?, "iind
situat la cca ?&A cm n dreapta liniei mediane!
Ounc iunea dintre canalul cistic i $epatic comun poate "i de trei tipuriD tipul angular, paralel i
spiral! .el mai "recvent este tipul angular 06?&B>@1, desc$iderea ung$iul de jonc iune variind ntre
ung$iul drept i ascu it! )n tipul spiralat 08&5B@1, canalul cEstic poate trece superior sau posterior de
canalul $epatic comun!
Topogra"ic, canalului colodoc i sau descris classic trei pr iD partea superior sau duodenal,
partea mijlocie sau pancreatic i partea in"erioar sau arietal, cuprins n perele postero&medial al
duodenului descendent!.$irurgical,s&a adugat i cea de a patra parte, supraduodenal, situat ntre
jonc iunea $epatocistic i partea superioar a duodenului 0"igura nr!5?81!
)n traiectul su descendent, canalul coledoc este situat in iniGial anterior de v!port Hi la dreapta
a!$epatice proprii, "iind cuprins cu toate "ormaGiunile pedicululul $epatic ntre "oiGele marginii libere
a omentului mic sau liog!!$epatoduodenal! Aceasta este partea supraduodenal a coledocului , care
poate lips c'nd joncGiunea $epatic este joas! -n"erior el se deprtea# de v!port i a!$epatic
comun Hi are la stnga sa a !gastroduodenal, iar anterior peretele posterior al prGii superioare a
duodenului! Este partea retroduodenal a coledocului! Acestaie i urmea# partea retropancreatic n
care descinde oblic i la dreapt ntr&un an , alteroir canalul spat n parenc$imul "e ei posterior a
capui pancreasului! Pe plan posterior se gase te "ascia duodenopancreatic, prin intremeidul creia
are raporturi cu v!cav in"erioar!)n por iunea retropancreatic calibrul coleduclui este mai mic! )n
partea retropencreatic n lungul su se gse te a!retroduodenal i ganglioni lin"atici! Partea
in"erioar ridic la nivelul mucoasei peretelui postero&medial al pr ii descendente al duodenului
plica longitudinal! cu cele ale s"incterului comun 0ampular1! %"incterul propriu al duetului pancreatic
pre#int Hl el trei segmenteD superior, mediu Hi in"erior! %egmentele superior Hi mediu pre#int "ibre
circulare Hi spiralate, dar cu putere coatractil "oarte redus! %"incterul comun 0ampular1, lung de >&6
mm se continu in"erior ou "ibrele muscularei scoase a duodenului! Ele snt disociate de glande
rami"icate Hi conGin Gesut conjuntiv Hi vase, pe seama lor de#voltndu&se Gesutul de sclero# n editele
steno#ante
%pasmul sau $ipotonia sistemului as"incterian stau la ba#a disc$ine#iilor biliare!
,bstrucGia coledocului in"erior prin calculi sau compresiunea de ctre tumori ale capului
pancreasului determin icterul mecanio!
%tructura peretelui, prGii supras"inoteriene a coledecului Hi a canalalui $epatic comun, este
"ormat n cea mai mare parte din Gesutul "lbroelastic 0(acDonald1 ,ca#ional, pe secGiuni seriate, se
intlnesc "ibre musculare circulare Hl longitudinale! -n unele regiuni ale ductului coledoc s&au gsit
"ibre musculare i lungitudinale care ar corespunde muscularei mucoaseiK ele "ormea# un strat
organi#at numai spre partea terminal a cli biliare principale!
Epiteliul mucoasei este de tip columnar! Glandele mucoasei snt tabulare "ormate din celule
care conGin o cantitate mare de mucopoli#a$arid!
Anomaliile congenitale ale cilor biliare, principale snt legate de de#voltarea embriologic!
%e Htie c iniGial ele snt constituite din cordoane celulara pline ,care se canali#ea# ctre s"rHitul
lunei a <&a de viaG intrauterin, cnd se di"erenGia# Hi mucoasa! -n aceast perioad se pot "orma
stono#e Hi atre#ii!
(ai rar se ntlnesc c$istte ale coledocului, care snt dilataGii mari, mai "recvente le sexul
"eminine!
.oledocul Hi duetul $epatic comun duble, cu sau "r anastomo#a transversale, "lecare din
cele dou ci drennd bila din cite un lob $epatic! Alteori, coladecul, poate "i dublu numai n partea sa
in"erioar!
:e#ica biliar are ca surs arterial principal a!cistic 0acEstica1! Peretele su superior
primeHte ns artere per"orante care vin din "icat Hl care snt cau#a $emoragiilor patului ve#icii biliare
dup ce s&a ligaturat a!oistic n colecistevtomii!
A!cistic, obiHnuit, are originea n ramura dreapt a arterei $epatice proprii! (ai nti merge in
direcGie anterioar, dup care trece superior de canalul cistic Hl apoi se aHea# pe "lancul su stng!
Ajuns la colul ve#icii biliare d o ramar anterioar care irig peretele ve#icii pe "aGa sa peritoneal
Hi alta posterioar ce irig peretele corespun#nd "osei ve#icii biliare!
.ele dou ramuri se anastomo#ea# la nivelul "undului ve#icii biliare! Descendent d o
ramur pentru canalul oistic!!
,riginea a!clstice n 8>@ din ca#uri este situat posterior de canalul $epatic drept !
Artera cistic este uneori dubl sau poate avea Hi alte origini 059@1 dec't cea din ramura
dreapt a a!$epatice proprii, situaGii n care ligatura arterei poate pune probleme di"icile c$irurgului n
intervenGiile pe cile biliare!
A!vistio dubl se ntlneHte pn n 5A@! din ca#uri Hi teritoriile lor la irigaGie corespund
teritoriilor celor dou ramuri ale arterei unice!
A! cistic! unic poate veni din a!lobului candat 0a!lobi caudati1 i ea ramur din r!drrapt a
a!$epatice propriiK alteori ia naHtere din a!$epatic propria , din ramura sa stng din
a!gastroduodenal din a!$epatic comun, din a!me#enteric superioar sau dintr&o arter $epatic
dreapt aberrant! -n toate aceste ca#uri raporturile arterei ciatice cu "ormaGiunile pediculului $epatic
snt "oarte variate i detarminte n special de locul de origine al arterei 0"igurile nr!5A5&5A?1!
:enale de pe "a a aderent de "icat nu "ormea# o ven corespun#toare arterei, ci se vars n
ramurile intra$epatice ale v!porta 0veno porte accesorii1! .ele din peretele nvelit de periEoneu
"ormea# o singur ven cistic 0rareori dou1 care se vars n v!port sau mai "recvrnt n ramura sa
lobar dreapt!
4im"aticele din mucoas Hi plexul subseros dronna# lim"a dup cum urmea#D cele din partea
aderent drenea# parGial spre lim"aticele din regiunea nvecinat a "icatului!
Din restul peretelui merg spre un ganglion destul de constant al colului ve#icii biliare Hi n
ganglionii $epatici de la nivelul pedicululul $epatic!
Arterele cii biliare principale porovind din a!cistit, a $epatic propire,, a gastroduodenal i din
a!retrodudenal, aceast din urm irig'nd partea duodenal i retropancreatic a coledocului 0ve#i "igura!5A51!
A!cistic d ramuri pentru canalul $epatic comun i por iunea ini ial a coledocului! ;neori ntre a!cistic u
a!retroductal se "ormea# a anastomo# longitudinal situat pe "lancul drept al coleduclui numit i arcada
marginal! -n partea in"erioar a!supraduodenal sau retroduodenal se anestomo#ea# n dreptul ampulei
$epatopanoreatlce & cu ramura posterioar din a!pancreailco&duodensl in"erioar! -n ca#urile cnd aceast
anastomoi# este srac, ligatura a!retroduodenale poate da naHtere la necro#e ale prGii in"erioare a
coledocului! Din sursele arteriale enunGate mai sus pleac ramuri ascendente Hi descendente care prin
anastomo#a dintre ele "ormaa# un plex arterial perioolacoclan sau plexul epicoledocian! Din acesta pornasc
rasurile care asigar mioroirigaGia peretelui cii biliare principale! De menGionat c, in lungul su cale biliar
principil pre#int la nivel microvascular #one pauolvasoulare, cum este cea de la joncGiunea $epatocisic Hi a
canalului $epatic comun !"recvent supuse la necro#e!
:enele cii biliare principale "ormea# Hi ele un plex venos periculedocian care drenea# n v!port sau
n a"luenGii si!
4im"aticele snt tributare ganglionilor $epatici Hi piloriciK cele din partea superioar se vars
ganglionii $epatici biliari!
+ER:--! FuncGia complex a cilor biliare extra$epatice este reglat pe cale nervoas Hl
umoral!
-nervaGia a"erent, simpatic si parasimpatic "na mult controversat este asigurat de "ibra din plxcul
$epatic 0plexus $epaticus1!Dup topogra"ia "ibrelor, plextul $epatic a "ost divi#at ntr&un plex anterior, care
merge cu a! $epatic i unul posterior ce nsoGeHte v!port, !merg'nd-n lungul "lancului su drept! Plexul $epatic
anterior se a"irm c primeHte "ibre din ganglionul celiac stng sau din ambii, cu predominanG stang
0%$ariro"" i Rintin1
%istemul s"inoterian, de la vrsarea n duoden, primeHte ramuri descendente din plexul $epatic postorior,
care pleao din plex n dreptul marginii in"erioarere a "eromenului epiploic! Ele merg pe "aGa posterioar a
coledooulul Hl dup se dau cteva ramuri pancreatice ptrund n peretele coledocian, in care pot "i
urmrite microscopic pn la nivelul papilel duodenale mari! Fibrelr nrrvoase ale sistemului s"ino&
terian, se susGine de unii autori c nu se anastomo#ea# cu ale plexului duodenal, n timp ce alGii
a"irm c ar inerva partea adiacent a tunicii musculare a duodenului 0Oo$nson1! 4a pisic, s&a
constatat o nervii splanoc$nici cresc tonusul s"inoterulul coledocian, n timp ce "ibrele din trunc$iul
vagal posterior l in$ib! %plne"rina contract s"incterul! Dup vagotomie la c'ine, creHte presiunea in
ve#ica biliar, ca urmare a creHterii re#istenGei s"inoteriene
;mplerea ve#icii biliare este dependent de propriul su tonus Hi de resistenGa s"incterulul
coledooian! %e presupune c s"incterul are o inervaGie recirpoc, cu ve#ica biliar! -n clinic se
nt'lnesc destule ca#uri de coleoisteotomii, urmate de su"erinGa bolnavilor, datorit spasmului
s"incterului coledocian care se instalea# postoperator! (usculatura ve#icii biliare este stimulat de
"ibrele vagal! %e Htie c dup vagotomie capacitatea ve#icii biliare la om, aproape se dublea#!
.ile biliare conGin Hi o serie da "ibre a"erente, cu teac de mielin, mai bogat, care conduc
stlmuli dureroHi de la acest nivel! Fibrele a"erente 0sentive1 aparGin n!splano$nic mare drept Hi au
protoneuronul n ganglionii spinali TB&T8! Prin acelea i rdcini posterioare ptrund spre
dentoneuronii din cornul postrior al mduvei spinrii! Parasimpaticul particip "oarte redus la
transmiterea durerii din regiunea cilor biliare extra$epatice! 9 parte din "ibrele sensitive ale cilor
biliare aperGin n!"renic drept, care prin plexul celiac Hi plexul $epatic ajung la cile biliare
extra$epatice! Ele explic durerea n umrul drept la bolnavii au a"ecGiuni ala cilor biliare! %timulii
dureroHi snt determinaGi, n mare parte, de distenie sau de spamul musculaturii metede, ca Hi pentru
celelalte organe!
(usuclatura ve#icii biliare i sistemul s"incterian caledocian su"er i in"luen e$umorale! e
tie c grasimile i alte substan e induc n intestinul sub ire producerea de colecistoc$inin, care pe
cale sanguin stimulea# contarc ia ve#icii biliare! Albumina de cu i sul"atul de magne#iu, produc
ini ial contrac ia s"incterului caledocian, iar dup A`> min relaxarea lui, n timp ce ve#ica bili#r
ncepe s se contarcte! (or"ina determin spasmul s"incterului calodocian, care poate "i suprimat
temporar prin nitroglicerin sau nitrit de amil!
PAN"EASUL
(pan.%eas)
DE$VOLTAEA PAN"EASULUI
Pancreasul sr de#volta embriologic din epiteliul de origine endodermal al ansei duodenale,
prin doi muguri panereatici ventrali Hl unul dorsal!
(ugurii penvreatici ventrali 0gemma panereaticar ventrales1 au originea comun cu diverticulul
$epatic Hl la om, sunt uniGi ntr&un mugure unic, di"erit de alte vertebrate unde snt desprGiGi ntre ei,
"orm'nd un mugure drept Hi altul stang! .analul su de excreGie este ductul pancreatic ventral 0ductus
pancreaticus ventralis1 i impreun ou celelalte canale de excre ie, a"luenGii si, "ormea# sistemul
cananicular primitiv 0ssstema duotale primitivum1 al acestui mugure! Ductul panereatic ventral este
unit la origine cu coledocul! Din acest mugure se "ormea# ulterior partea in"erioar a corpului
pancreasului cu procesul uncinat 0"igura nr!5A>1!
(ugurele pancreatic dorsal 0gemma pancreatica dorsalis1 ia na tere din partea opus a peretelui ansei
duodenale primitive i cre te n me#oduoden i me#ogastrul dorsal! %i el are un canal de excreGie
propriu, numit ductul pancreatic dorsal 0ductus pancreatious dorsalis1, care mpreun cu canalele
excretoare, ce vin de la acinii glandulari alctuiesc sistemul conalicular primitiv 0sEstema doctale
primitivum1 al mugurelui dorsal! Din acest mugure se "ormea# partea superioar a capulul
pancreasului, corpul Hi coada! EvoluGia sa n ma#ogastrul posterior 0dorsal1 explic raporturile co#ii
pancreasulul cu splina! (ugurele pancreatic dorsal se di"eranGia# Hi ia aspect glandular mai de vreme
dec't cel ventral! -n sptmna 6&a el se pre#int cu un corp alungit Hi cu un canal de excreGie central!
)n evolu ia ulterioar, probabil, datorit cre terii inegale a pere ilor ansei duodenale, cei doi muguri
pancreatici i sc$imb po#i ia! (ugurele pancreatic dorsal se deplasea# cu desc$iderea canalului
su de excre ie sprre st'nga sau medial, iar cel ventral mpreun cu canalul coledoc, n direc ie
dorsal i in"erior de desc$iderea canalului de excre ie al mugurelui pancreatic dorsal! )n etapele care
urmea# ale organogene#ei pancreasului, cei doi muguri "u#ionea#, iar ntre canalele lor de excreGie
se "ormea# o anastomo# transversal! Fu#iunea mugurilor se produce ctre s"'rHitul lunei a <&a de
viaG intrauterin! Dup "u#iune Hi "ormarea anastomo#ei ntre canalele lor de excreGie, partea
terminal sau duodenal a canalului mugurelul pancreatic dorsal ncape s regrese#e, micHor'ndu&Hi
calibrul! -n acelaHi timp creHte caFibrul anastomo#ei dintre ele, inc't din ramurile produse, se
"ormea# canalul pancreatic Hi canalul pancreatic accesor 0"igura nr!5A61! .analul pancreatic, descris
de Pirsung, ia naHtere deci din canalul de excreGie al mugurelul pancreatic dorsal in regiunea
corespun#toare corpului Hi co#ii pancreasului, din anastomo#a dintre cele dou canale Hi din canalul
de excreGie al mugurelul pancreatic ventral! Acesta din urn "ormea# partea terminal a canalului
pancreatic, "apt care explic desc$iderea sa in duoden, comun cu coledocul! Din partea terminal a
canalului de excreGie al mugurelul pancreatic dorsal se "ormea# canalul sau ductul pancreatic
accesor, descris de %anterini! -n oca 8 & 59 @ din ca#uri, cele dou canale nu se anastomo#ea# intre
ele, pentru a "orma un canal principal unic, ci glanda rm'ne cu canale de excre ie separate! Acest
"apt este important, mai alea cnd se pune problema reali#rii unei pancreatogra"ii 0intraoperator sau
prin "ibroscop1 Hi n intervenGiile pe pancreas, n care se impun eventual derivaGii
pancreaticodigestive!
Ansa duodenal Hi mugurii pancreatlci, care i aparGin snt la nceput intraperitoneale! ;lerior
c'nd se stabileHte po#iGia de"initiv a viscerelor abdominale, ansa duodenal i pancreasul se aHea#
la dreapta coloanei vertebrale, pe peretele posterior al abdomenului, devenind & cu excepGia primei
prGi a duodenului Hi co#ii pancreasului & organe retroperitoneale! .e le dou organe se dispun n
monobloc, anterior de planul vasculonervos al regiunii! Prin dispariGia straturilor me#oteliale ale
peritoneului parietal al regiunii Hi peritoneului visceral duodenopanoreatic, se "ormea# la dreapta
coloanei vertebralei "ascia de coalescenG duodenopancreatlc, descris de Treit#! Prin dobndirea
po#iGiei de"initive a duodenului Hi pancreasului, se explic totodat po#iGia retroduodanal Hi
retropancreatic a coledooulul!
-nsulele pancreatice! descrise da 4angor$ans cara n totalitatea lor "ormea# pancreasul
endocrine, iau naHtere n luna a ?&a intrauterin cu muguri celulari soli#i, din epiteliul embrionar al
canalelor de excreGie glandular!
Prin unirea mugurilor proveniGi din diverse canalicule se "ormea# insule pancreaticee, a cror
secreGie de insulina ncepe n luna >&a intrauterin!
A+,(A4-- %- (A4F,R(AM-- .,+GE+-TA4E! Pancreasul accesor esta o anomaliae
repre#entat de existenGa de esut pancreatic $eterotopic 09, > & > @1 n diverse prGii ale tubului
digestiv abdominal, respectiv n peretele gastric, duodenal, al ileonului sau c$iar la nivelul
diverticului (ecFel! .el mal "recvent el nu conGine insule pancreatice! Rareori se gseHte n splin,
"icat sau la nivelul ve#icii biliare! -n aceste regiuni eHutul pancreatic aberant poate avea patologia
proprie! -n peretele organelor el poate "i vi#ibil mioroscoplic sau c$iar macrosoopic!
Pancreasul inelar esta o mal"ormaGie a pancreasului, relativ rar Hi const dintr&un inel de esut
pancreatic n jurul pr i descendente a duodenului! El se nt'lne te incidental, intraoperator sau la
necropsie! %e crede c se produce printr&un viciu de de#voltare al mugurelui pancreatic ventral,
deoarece canalele de excre ie se desc$id n partea terminal a canalului pancreatic 0Pirsung1 0"igura
nr!5AB1!
ANATOMIA PAN"EASULUI
Pancreasul este o gland anex mix, cu o component exocrin "ormat din acini glandulari i
canalelel de excre ie a sucului pancreatic i o component endocrinc, repre#entat de insulele
pancreatice 04anger$ans1, care secret insulin, pe care o vars direct n s'nge!
El este alcuit din .AP 0caput pancreatic1 i .,ADA 0cauda pancreatic1! )n +omina
Anatomica, nu este nscris colul pancreasului, care ntra&adevr nu constituie o entitate anatomic a
pancreasului!
A%ETARE! Pancreasul, ca Hi duodenul este situat ntr&o regiune pro"und, retroperitoneal a
cavit ii abdominale! -n aceast regiune el este aHe#at la rsp'ntia vascular "ormat de trunc$iul
celiac & n partea superioar, aorta Hi vena port posterior Hl vasele me#enterice superioare & n partea
in"erioar! GrLgoire, studiind regiunea celiac in ansnmblu, a completat vec$ea concepGie a lui
4aso$Fa asupra ei! El a pstrat ca limite ale acestei regiuni, dia"ragma & in partea superioar
me#ocolonul transvers cu rdcina sa / in"eriorK ultimele trei vertebre toracice Hi prima lombr &
posterior, iar n planul super"icial & curbura mic a stomacului Hi partea superioar a duodenului! Este
meritul su de a "i distins la acest nivel, din punct de vedere anatomoc$irurgical, dou regiunii una
visceral, n planul anterior, pe care a numit&o regiunea duodenopancreatic Hi alta vascular, care
ocup planul pro"und, n care sa a"l vasele mari pre& sau latero&vertebrale!
Rdcina me#ocolonului transvers n tracietul su spre "lexura celic st'ng ntretaie "a a anterioare a
pr ii descendente a a duodenului i a capului! Pancreasului! Din aceast cau#, cele dou organe
corespund at't regiunii suprame#ocolice, c't i acelei in"rame#ocolice a cavit ii peritoneale! Din
aceast cau#, cele dou organe corespund at't regiunii suprame#ocolice, c't Hi celei in"rame#ocolice
a cavitGii peritoneale! -nserGia de"initiv a radcinii me#ocolonului transvers Hi raporturile ei intime
cu pancreasul Hi duodenul, pun probleme di"icle n abordarea lor c$irurgical, deoarece prin ea merg
spre colonul transvers vasele Hi nervii acestuia! Prin porGiunile ce corespund etajului in"rame#ocolic,
repre#antate de partea in"erioar a capului pancreasului cu procesul uncinat Hi prGile corespun#toare
ale duodenului, regiunea duodenopanereatic se ntinde sub limita in"erioar a regiunii celiace,
descris de 4us$Fa i acceptat de GrLgoire! Raportat la coloana vertebral, limita in"erioar a
acesteia se ntinde mutl mai jos, ajung'nd la marginea superioar a lui 4A sau discul intervertebral 4?&
4A!
Rela ia anatomic str'ns dintre pancreas i duoden deriv din originea embriologic a
pancreasului / dup cum s&a artat mai sus! Aceast rela ie se re"lect clinic, direct sau indirect, n
ntreaga patologie a regiunii duodenobiliopancreatice! Patologic, n mare msur comun sau
intricat i rela iile anatomo"unc ionale pancreaticobiliodudenale, explic totodat de ce explorarea
lor clinic i paraclinic este totdeauna asociat 0"igura nr!5A81!
Retroperitoneal, pancreasul de ntide transversal, din potcoava duodenal p'n n $ilul splinei!
F,R(A - RAP,RT;R-4E PA+.REA%;4;-! Pancreasul, n traiectul su din potocava
duodenal p'n la $ilul splinei are o lungime de cca 5>&<9 cm! Greitatea este de B9&79 g!
.apnl pancreasului are o prelungire in"erioar, n "orm da crlig, numit procesul uncinat
0processus unoinatus1 numit clasic Hi micul pancreas sau panoreasul accesor 0pancreas accessorium1!
Acesta esta situat posterior da vasele me#enterice superioare, mai precis, ntre ele Hi duoden! .a
origine embriologic el provine din mugurele pancreatic ventral! -ntre procesul uncinat i restul
capului se a"l un HanG, "ormat de vasele me#enterice superioare, numit inci#ura pancreasului
0incisura pancreatis1! .ircum"erinGa capului pre#int un anG determinat de duoden! 4a acest nivel Ge &
sutul pancreatic se mulea# pe duoden i cele dou organe ader strns unul de altul prin tracturi
conjunctive, vase i nervi, cara merg spre ansa duodenal! Din aceast cau# i n plus, prin "aptul c
ductul pancreatic se desc$ide in partea descendent a duodenului, cele dou organe nu pot "i
desprGite de intervenGiile pe pancreas sau duoden, "r "isuri de necro# duodenal! Atacul
c$irurgical al capului pancreasului se adresea# in egal msur ansei duodenale i ci biliare
principale i constituie unul din capitolele grele, temerare, ale c$irurgiei abdominale! , tumor sau
um c$ist al capului pancreasului se re#olv aproape de regul prinGr&o duodenopancreatectomie
se"alic, nsoGit de derivaGia biliodigestiv i pencreaticojejunal! Fiind turtit in sens antero&posterior,
oapul pancreasului pre#int "aG anterioar i alta posterioar!
.orpul pancreasului situat anterior de coloana vertebral i aort, are pe secGiunea transversal
"orm triung$iular! El pre#int o "a anterioar 0"acies anterior1, "ata posterioar 0"acies posterior1 i
"ata in"erioar 0"acies in"erior1, delimitate de marginea superioar 0margo superior1, marginea
anterioar 0margo anterior1 Hi marginea in"erioar 0margo in"erior1! )n vecintatea capului, corpul
pancreasului pre#int o proeminenG n bursa omental, determinat, de coloana vertebral, numit K
taberculul omantal 0tuber omentale1! El esta desprGit da tubercul omental al lobului sting $epatic prin
omentul mic!
.oada pancreasului este mobil i repre#int extremitatea sting a pan creasului 0"igura nr 5A81!
RAP,RT;R-4E .AP;4;-! Raporturile anterioare ala capului pancreasului se reali#ea# cu
rdcina me#ocolonului transvers, care l ncruciHea# ori#ontal i cu peritonelul parietal posterior! -n
partea suprama#ocolic "aGa anterioar a capului sa a"l pe peretele posterior al bursei omentale i
prin ea vine n raport cu "aGa posterioar a stomacului, respectiv cu partea sa piloric! %ubperitoneal,
n partea superioar trece descendent a!gastroduodenal i ramurile i terminale! -n"rame#ocolic vine
n raport cu ansele jejunale! %ubperitorneal, "a a naterioar a capului este traversat de a!colic medie,
care ptrinde n rdcina me#ocolonului transvers! %pre st'nga procesul unicat se a"l posterior de
vena me#enteric superioar i uneori, c'nd este mai lug i "a de arter!
Raporturile posterioare ala capului se reali#ea# cu "ormaGiunile situate la dreapta coloanei
vertebrale, dintre care unele sint cuprinse ntre parenc$imul pancreatic i "ascia de coalescenG
duodenopancreatic iar alteia posterior de "ascie!
-ntre "ascie Hi pancreas ara raporturi cu canalul coledoc, ce trece oblic prin peretele posterior&
medial dal uodenului descendent, printr&un HanG sau c$iar canal spat n parenc$lm! Tot la acest nivel
se a"l arcada vascular posterioar a capului pancreasului, ganglionii lim"atici! -ar spre strnga
trunc$iul v!porte i originea ei 0"igura nr!5A71! Posterior de "ascie, vine n raport cu v!cav in"erioar,
v! renal dreapt, partea terminal a v!renale stngi Hi ganglioni lim"atici! 4a staga, postrior de capul
pancreasului ae a"l pilierul drept al dia"ragmei!
RAP,RT;R-4E .,RP;4;-! .orpul pancreasului se proiectea#, cu mici variaGii, pr vertebra
5 a!lobar! Dintre cele trei "eGe care lo posed, cea anterioar i posterioar sunt mai late, iar cea
in"erioar mult mal ngust! Rdcina me#ocolonului trans"ers dup ce ncruciHea# capul
pancreasului, merge spre sting Hi uHor ascendent Hi corespunde marginii anterioare a pancreasului!
4a nivelul acestei margini, "oiGa superioar a rdcinii se re"lect pe "aGa anterioar a corpului
pancreasului constituind peritoneulul parietal, posterior, ce corespunde bursei omantale! FoiGa
in"erioar a rdcinii me#ocolonului transvers se continu pe "oi a in"erioar a pancreasului i la
nivelul marginii in"rioare se continu cu peritoneul parietal posterior al spa iului in"rame#ocolic!
FaGa anterioar a corpului are raporturi prin bursa omental cu "ata posterioar a stomacului!
Acest raport explic aderenGele care se "ac ntre cele dou organe n ulcerul gastric, precum Hi
"istulele gastropancreatice! De asemenea, datorit acestui raport, tumorile, c$istale pancreatice de la
nivelul corpului panoreasului, evoluea# mai cu seam anterior spre bursa omental 0"ig!5>91!
FaGa in"erioar a carpului, cea mal ngust, vine n raport, prin intermdiul peritoneului care o
nveleHte, cu ansele jejunale Hi cu "lexura duodenojejunal situata in"erior de ea!
FaGa posterioar a corpului are raporturile cele mai complexe deoarece traversea# coloana
vertebrali Hi toate "ormaGiunile situate anterior Hi latero&vertebral! De la dreapta spre st'nga corpul
pancreasului are raporturi cu aorta Hi originea a!me#enterice superioare, precum i cu plexul celiac,
situat n juru- trunc$iului celiac 0"igura nr!5>91! ;rmea# raporturi cu pilarul st'ng al dia"ragmei, cu
partea in"erioar a glandei suprarenale stingi i cu "aGa anterioar a rinic$iului stng n partea mijlocie
sau n jumtatea superioar a acesteia! Dintre elementele pediculului renal stng, pancreasul vine n
contact direct, cu v! renal st'ng "iind situat cel mai anteric n $ilul rinic$iului! Ea merge de&a
lungul "eGei posterioare epre dreapta i dup ce trece prin pensa corticome#enteric se vars n v! cav
in"erioar! Tot pe "aGa posterioar, corpul pancreasului are raporturi cu vasele lienale 0splenice1, care
merg n lungul su spre $ilul splinei! :ena lienal, trece printr&un HanG n parenc$imul panoreatic!
Posterior de pancreas ea se uneHte cu v!me#enteric in"erioar, "orm'nd un trunc$i venos comun
sple$ome#araic! Tot posterior, dar mai la dreapta, spre cap, acest trunc$i se une te cu v!me#enteric
superioar Hi "ormea# vena port! Artera lienal, situat superior de van are obiHnuit, un traiect
sinuos Hi merge cu aproximaGie in lungul marginii superioare a pancreasului Hi parGial pe "aGa
posterioar a corpului! Tangent la marginile superioare trece trunc$iul celial, ale crui pulas ii ca Hi
ale aortei se pot simGi la indivi#ii slabi, prin palpare in partea in"erioar a regiunii epigastrice 0pe
linia median1! )n Gesutul conjunctiv retropancreatic se gaesc vase Hi ganglioni lim"atici!
RAP,RT;R-4E .,T-- PA+.REA%;4;-! .oada pancreasului este singura parte mobil a
organismului, "iind cuprins n ligamentul lionorenal 0lig! lienorenale1! Ea ajung'nd mpreun cu
vasele lienale n contact cu partea in"erioar a splinei, retro$ilar, sau se a"l la oarecare distan de
splin 05&? cm1! :asele lienale se gsesc normal, pe "a a anterioar a co#ii pancreasului!
Pancreasul se proiectea# pe peretele anterior al abdomenului n epigastru, iar coada ajunge
p'n la $ipocondru st'ng! 4a indivi#ii slabi i cu pto# visceral, se poate palpa n epigastru"a a
anterioar a pancreasului prin intermediul peretelui anterior al abdomenului i omentului mic! El
poate "i etic$etat gre it, drept o tumor abdominal, n asemenea situa ii!
%TR;.T;RA PA+.REA%;4;-! Pancreasul, di"erit de alte organe pareno$imatoase
abdominale, nu posed o capsul conjunctiv propria! Pe "eGele nvelite de peritoneu Gesutul
coniunctiv din lamina propria Hi din stratul subseros al acestuia, ptrunde n spaGiile interlobulare,
deci se continu cu Gesutul conjunctiv al organului! Pe "aGa posterioar, Gesutul conjunctiv
retropancreatic ptrunde Hi in gland!
Pancreasul exocrin 0pars exocrina panoreatis1 este "ormat din loboli pancreatici 0lobulus
pancreaticus1 desprGiGi prin septuri interlobulare 0septum intertubulare1! 4obulii, vi#ibili cu oc$iul
liber, snt "ormaGi la rndul lor din acini pancreatici 0acinus pancreaticus1 separaGi ntre ei de Gesut
oonjunotlv lax, care se continu cu cel din septurile interlobulare! Acinii cu canaliculele lor de
excreGie sunt glande de tip tubuloalveolar 0tubuloacinar1! Ei snt "ormaGi din celule acimare
secretoare cu un pol spre lumanul acinului Hi altul pe membrana ba#al! Ele con in granule de
#imogen! %ub membrana ba#al a acinilor se gsesc celule mecepitaliale rami"icate! )n a"ara ei se a"l
re eaua de "ibre de reticulin, capilare, esuturi conjunctive i termina iuni nervoase! %istemul
cananicular al lobulilor este "ormat din trei tipuri de canalicule! Primele trei sunt cele care pleac din
acini, numte canalicule centroacinare, "ormate din cellule turtite! ;neori canaliculele intercalcare cu
cellule cuboidale, care se continu cu cele intra i interlobulare, al cror epiteliu este nalt sau
columnar! .elulele sistemului canalicular secret active bicarbona i, iar celulele acinare, en#imele
sucului pancreatic, care particip n intestinul sub ire la procesele de digestie! Acestea sunt en#Eme
proteolitice 0trisinogen i c$emotripsinogen1, amila#apancreatic, lipa# care scindea# grsimile
neutre n glicerol i aci#ii gra i, ribonuclea# i de#oribonuclea#!
.analele interlobulare con"luea# ntre ele i se desc$id, n ultim instan , prin canale de
calibru mai mare i n ung$i drept n ductul pancreatic 0ductus pancreaticus _ Pirsung1! i n ductul
pancreatic accesor 0ductus pancreaticus accesorius _ %anterini1! Duotul sau canalul pancreatic
strbate glanda n tot lungul su i este situat n parenc$im mai aproape de "aGa posterioar a
pancreasului! )mpreun ocu coledocul el se desc$ide n ampula $epatopanoreatic, de la nivelul
pupilei duodenale mari! Ductul pancreatio accesor, normal, colectea# sucul pancreatic din
parenc$imul prGii superioare Hi anterioare a capului pancreasului Hi se desc$ide la nivelul papilei
duodenale mici! -njectri ale canalelor excretoare au mase plastica Hi n olinic Pirsunogra"ii
0pancreatogra"ii1 cu substanG de contrast 0lipiodol1, au artat c n cca ?A @ din ca#uri canalul
pancreatic accesor este obliterat, "uncGia excretorie "iind praluat de canalul panoreatic 0RienFo"" Hi
PicFrell 57A>1! ;neori se ntlnesc ca#uri de drenaj inversat, principal cale de excreGie, "iind canalul
pancreatic accesor 0B @1 i alte variante! Peretele canalelor pancreatice mari este "ormat, n a"ara
epiteliului columnar, din Gesut conjunctiv dens, care vine din septuri! ,bstrucGiile patologice ale cana&
lelor pancreatice snt determinate de mici calculi n pancreatita cronic liia#ic, sau prin compresiuni
extrinseci 0tumori1! Explorarea lor clinic, se "ace de regul intraoperator prin pancreatogra"ie
0Pirsungogra"ie1!
%tructura microscopic a pancreasului exocrin se aseamn n general cu cea a glandelor
salivare, "apt pentru care a "ost numit Hi gland salivar abdominal 0%lebold1!
Pancreasul endocrin (pars endocrine
panereatis) este format din insulele
panereatice (insula pancreatica) descrise de
4anger$ans 0"igura nr!5>51! 9 insul este
alctuit din aproximativ <99 celule! -nsulele
snt dispuse printre acinli glandulari Hi densitatea
lor maxim este la nivelul co#ii pancreasului!
+umrul lor total varia# ntre <99!999 &
5!899!999 04acF, ,glivie,2argmann1 cu o medie
de un milion! esutul insular ocup 5&< @ din
volumul panoreatic 04aguasse,DeSitt1 Hi
repre#int 9,>& <,A g din greutatea total a
pancreasului! -nsulele snt nconjurate de un strat
subGire de "ibre reticulare! .elulele sunt de talie
mai mic dec't cele acinare i variate, dar se pot
distinge c'teva tipuri principale! .elulele al"a
sau A, mai mari i pre#ente n insulele mari, n
care se gsesc mai mult la peri"erie! Ele sunt n
propor ie de <9@ "a de alte celule! A doua
categorie o constituie celulele beta sau 2, mai
mici i n propor ie de B>@! Ambele tipuri
conGin granule oretorii! Al treilea tip l repre#int
celulele delta sau D, reduse numeric la > @ "aG
de precedentele, ele "iind primele descoperite n
insulele pancreasului uman! Granulele lor secretorii snt "oarte "ine! Al patrulea tip l constituie
celulele . lipsite de granule secretorii, "iind deci celule clare! Despre celulele D Hi . se crede c ar
repre#enta stadii de regresiune ale celulelor A i 2!
.elulele 2 secret insulin, $ormon descoperit mai nti de "i#iologul romn Paulescu Hi ulterior
de 2est! %e estimea# c 5 g Gesut insular conGin <99&?99 ;! da insulin, n timp ce alGii a"irm c
toate insulele conGin cca 599&5>9 ;! +ecesit ile #ilnice de insulin se susGine c snt de
aproximativ <9 & >9 ;! Ea intervine n metabolismul $idraGiilor de carbon, "aoilitind transportul
gluco#ei prin membrana celular Hl n metabolismul $epatic al gluco#ei! .elulele 2 secret
glucogonul $ormon care accelerea# glicoli#a $epatic Hi creHte conoantraGia gluco#ei n singe!
:A%E4E PA+.REA%;4;-! ,riginea embriologlc a pancreasului Hi cilor biliare din ansa
duodenal, explic nu numai raportrile str'nse dintre duoden, pancreas i coledoc, ci Hl
vasculari#aGia lor in mare parte comun! .apul pancreasului, duodenul Hl coledooul au aceleaHi surse
vasculare!
ARTERE4E! AHe#at retroperitoneal, la rspintia vascular dintre aort, trunc$iul celiac Hi
a!me#enteric superioar, pancreasul primeHte artere atit din ramurile trunc$iului celiac & respectiv
din a! $epatic comun i a!lienal c't Hi din a!me#enteric sueprioar! El are deci trei surse arteriale!
Pancreasul este un organ cu vascularl#aGie bogat Hl abundenGa irigaGiei sale, explic marea dram a
patologiei acestui organ, n pancreatita acut $emoragic! Procesele de necro# n aceast a"ecGiune ,
determinate de activitatea intra$epatic a tripsinogenului 0en#im proteolitic1, produc prin ero#iunea
vaselor $emoragii pancreatice, care alturi de alta le#iune, in paste 89 @ din ca#uri s"rHesc prin
exitus!
Arterele pancreasului Hi duodenului snt mult controversate n literatura anatomici, prin originea
Hi tipul lor de distribuGie di"erit! Ele pot "i totuHi clasi"icate in artere ale capului pancreasului si
duodenului si artere ale corpului si co#ii pancreasului! -n +omina Anatomica snt nscrise pentru
capul pancreasului Hl duoden urmtoarele artere!
Arterele supraduodenale superioare 0aa!supradaodenales suparlores1 cu ramuri pancreatice
0rami pancreatici1 Hi ramuri duodenale 0rami duodenales1! Ele corespund clasic
aa!paneraticoduodenale superioare Hi snt ramuri ale a! gastroduodenale care la rndul su vine din
a!$epatic comun! Aceast arter dup ce pleac din a! $epatic comun, trere posterior de partea
superioar a duodenului Hi n dreptul marginii in"erioare a acestuia sau c$iar pe "aGa anterioar a
capului pancreasului, d ramurile sale terminale! ;na dintre acestea este a!gastroepiploic dreapt Hi
"recventK cea de&a doua este o arter supraduodenal superioar! Aceasta din urm, coboar pe "aGa
anterioar a capului pancreasului Hi la nivelul "lexuril in"erioare a duodenului ptrund sub marginea
in"erioar a capului pancreasului Hi se anastomo#ea# cu a! pancreaticoduodenal in"erioar, "orm'nd
arcada pancreaticoduodenal anterioar 0neomologat in +!A!1! Din concavitatea acestei arcade
pleac ramurile pancreatice pentru capul pancreasului, iar de pe convexitatea ei ramurile duodenale!
.alas a gsit a!supraduopancreasului superioar, descris mai sus, n 7? din cele 5A9 de ca#uri
cercetate de el!
Aa!retroduodenale 0aa!retroduodenalis1 snt tot ramuri din a! gastroduodenl, cu originea
posterior de prima porGiune a duodenalui! ;na din ele, de calibra mai mare, merge pa "aGa posterioar
a capului pancreasului, avnd raporturi strinse cu coledocul, in partea sa retropancreatica! Ea trece
mai nt'i anterior de coledoc, dup ceea lateral i apoi l ncruci ea# pe "a a posterior! Posterior de
capul pancreasului, se anasmotom#ea# cu a! pancreaticoduodenal in"erioar, cu care "ormea#
arcada posterioar a capului pancreasului 0neomologat n +!A!1,! Din arcad pleac ramuri
duodenale i ramuri pancretaice, mai multe la numr dec't precedente! Ramuri de artera
retroduodenal contribuie i la iriga ia pr ii in"erioare sau retropancretice a coledocului, cu care are
raporturi pe o mare parte din traiectul su, dup cum s&a artat mai sus! Evrard a descries n 57?< o
arcad vertical intrapancreatic "ormat prin anastomo#a dintre a! supraduodenal superioar de pe
"a a anterioar a pancreasului i ramura posterioara din a!pancreaticoduodenal in"erioar 0"igura
nr!5>A1!
Aa!pancreaticoduodenale in"erioare 0a!pancreaticoduodenales in"eriores1 snt artere oare iau
naHtere din a!ma#enteric superioar, n porGiunea sa retropancreatic sau n dreptul marginii
in"erioare a corpului pancreasului! Ele snt n numr de dou Hi au originea separat sau prin trunc$i
comun Hi particip dup oum s&a spus mai sus, la "ormarea arcadelor anterioar Hi posterioar, ale
capului pancresalului! .alas, a"irm c a ntlnit originea prin trunc$i comun n >B@ din ca#uri, din el
pornind spre dreapta aa!pancreaticoduodenale in"erioare, iar spre stnga, artera "lexurii
dudenojejunale Hi artera primei anse jejunale!
Arterele corpului si co#ii pancreasului snt, de regul, ramuri ale a!lienale 0a!splenic1 0"igura
nr!5>A1!
A!Pancreatic dorsal 0a! pancreatica dorsalis1 ia naHtere din a!lienal n apropierea originii
acesteia din trunc$iul celiac n majoritatea ca#urilor! ;neori ns ea poate avea originea in a!$epatic
comun, nu departe de emergenGa ei, din trunc$iul oeliac direct sau din a!me#enteric superioar! Ea
coboar pe "aGa posterioar a corpului Hi nu departe de oapul pancreasului, trece posterior de v!lienal,
d ramuri colaterale mini pe "aGa posterioar a organului Hi se termin prin dou ramuri ! drepte Hi o
ramur sting! ;na din ramurile drepte, merge ascendent Hi lateral pe "aGa anterioar a capului
pancreasului Hi se anastomo#ea# n arcada anterioar a capului, "orm'nd arcada arterial descris de
VirF! Alteori ea se anastomo#ea# direct cu a! gastroduodenal! .alas, a"irm c arcada lui Viro
lipseHte in AA @ din ca#uri! .ea a de a dou ramur dreapt a a!pancreatice dorsale ncruci ea# "a a
posterioar a v!me#enterice superioare iptrunde n procesul uncinat, unde se anastomo#ea# cu
ramuri din arcada posterioar a capului pancreasului! Aceast arter a mai "ost numit Hi artera
procesului uncinat al pancreasului! Ramura sting a a!pancreatice dorsale, a "ost omologat in +!A,
sub denumirea de a!panoreatic in"erioar! (enGionm c rareori, din a!pancreatic dorsal poate lua
naHtere a!colic medie, care normal este ramur a a!me#enteric superioare Hi ligatura ei determin
necro#a unei mari prGi a colonului transvers 0"igura nr!l>A1!
A!Pancreatio in"erior 0a!pancreatica in"erior1 se ndreapt ctre margimea in"erioar a
corpului pancreasului Hi merge posterior n lungul acestei margini pn la coada pancreasului unde se
anastomo#ea# cu a!co#ii panoreasulul! -n traiectul su artera d numeroase ramuri corpului Hi co#ii
pancreasului, rdcinii me#ocolonului transvers Hi se anastomo#ea# n lungul ei cu alte ramuri
pancreatice ale a!lienale, dintre oare importante snt anastomo#ele cu a!panoreatic mare! De
menGionat c n unele ca#uri a!panoreatic in"erioar poate lua naHtere independent dinD a!lienal,
a!$epatic comun, direct din trunc$iul celiac sau din a!me#enteric superioar! 4igatura acestei
artere determin necro#a unei mari prGi a corpului Hi co#ii pancreasului!
A!pancretic mare 0R!pencreatica magna1 este o ramur de calibru mai mare a a!lienale,
destinat prGii stangi a corpului pancreasului! ,riginea el din lienal sta la unirea a <J? drepte cu 5J?
sting a pancreasului! Artera merge descendent pe "aGa posterioar a corpului Hi cam la jumtatea
distanGei dintre marginea superioar i in"erioar, se mparte n trei ramuri mai importanteD dreapt,
mijlocie care continu direcGia trunc$iulul de origine Hi sting! Toate cele trei ramuri se
anastomo#ea# cu a!pancreatic in"erioar! Aceast arter a "ost descris iniGial de Raller, ca ramur
ascendent dreapt a arterei pancreatice dorsale! ;lterior a "ost pre#entat de Faltre 057?A1 n mod
greHit ntr&o sc$em, "r descriere, ca ramur sting a arterei pancreatice dorsale! GreHeala a "ost
reluat Hl de tratate mai recente, n care se con"und a!pancreatica magna descris de Raller cu
a!pancreatic superioar dorsal descris de Testut sau cu a!pancreatic dorsal!
A!co#ii pancreasului 0a!caudae pancreatis1 are originea n $ilul splinei, ntr&unul din ramurile
terminale ale a!lienal! Ea are traiect recurent, ptrunde n coada pancreasului Hi merge spre marginea
in"erioar a co#ii, anaatomo#ndu&se cu capatul terminal al a!pancreatice in"erioare!
A!lienal, n traiectul el n lungul corpului Hi co#ii pancreasului, d Hi alte ramuri pancreatice de
calibru mic! Ramuri pancreatice mici iau naHtere Hi din a!$epatic comun!
, comparaGie de ansamblu intre irigaGia arterial a capului Hi cea a corpului Hi co#ii pancreasului
arat c irigaGia capului este mai bogat "i la nivelul su, arterele au traiect trans"lxiunt! .orpul Hi
coada, sunt comparativ mai srace, iar arterele le ncercuiesc, "iind mai mult circ"un"eren iale dect
trans"ixiante!
(-.R,-R-GA -A PA+.REA%;4;-! -n interiorul organului arterele se rami"ic la nivelul
septurilor n ramuri interlobulare, din care emarg ramurile intralobulare! Acestea trec prin Gesutul
conjunctiv dintre acini Hi dau naHtere arteriolelor Hi unei bogate reGale capilare periacinare! -n traiectul
lor intrapanoreatic, arterele dau ramuri arteriolare Hi pentru reGeaua capilar a peretelui canalelor
excretorii! -ntre ramurile arteriale din gland exist numeroase anastomo#e arterioarteriale, preoum Hi
anastomo#e arteriovenoase!
-nsulele panoreatice snt bogat vasculari#ate! -n "iecara insul intr cte una sau dou arteriole,
care uneori nconjur insula! Arteriolele dau naHtere unei reGele de capilare speciale, mult dilatate,
dispuse printre cordoanele celulare Hi cu glomeruli vasculari!.apilarele insulare au calibru mult mai
mare dect in restul glandei! Prin ele trec direct n snge $ormonii panoreatici repre#entaGi de insulin
i glucan, "apt care imprim insulelor caracterul endocrine!
Este necesar de cunoscut c, uneori exist ca#uri de artere $epatiee multiple 0< sau ? artere1, n
care ceaa dreapt, obiHnuit, este ramura din a!me#enteric superioar Hi care era n prima el porGiune
un traiect retropanoreatic! -n intervenGiile c$irurgicale pe pancreas aceast arter poate "i incidental
ligaturat Hi n literatura de specialitate se public o serie de ca#uri, cnd ligature ei a determinat
necro#e ntinse la nivelul "icatului, soldate cu exitus! Da aceea n duodenopancretectomii sau alte
intervenGii pe pancreas se recomand ast#i practicarea praeperatorie a unei arteriogra"ii biselective,
de trunc$i celiac Hi de a!me#enteric superioar! .nd acest mijloc de explorare nu este posibil,
c$irurgul trebuie s aib n vedere posibilitatea existenGei unei a!$epatioe din me#enteric superioar,
"apt care impune n cursul intervenGiei o diseoGie retropanoreatic prudent Hi minuGioas!
:E+E4E! :enele pancreasului snt mult mai puGin studiate n comparaGie cu arterele, deHi au
importanG practic tot att de mare! Retropancreatic, organul are bogate raporturi cu vene extrinseci!
4a acest nivel, dup cum se Htie se "ormea# v!port din cei trei a"luen i mari, v!me#enteric
superioar, v!me#enteric in"erioar i v!lienal, toate cu o porGiune retropancreatic!! Tot
retropancreatic, trece Hi v!renal stang! Ea merge posterior de marginea in"erioar a corpului, trece
prin pensa articome#enteric i pe "a a posterioar a capului, se vars n v!cav in"erioar!
:enele intrinseci ale pancreasului snt a"luenGi care indirect duc sngel n "icat, prin v!port! )n
+!A!snt nsorise vv pancreatica Hi vv! pancreaticoduodenal! Dup cum se constat nu exist o
suprapunere obiHnuit intre drenajul vonos Hi irigaGia arterial a pancreasului!
:v!pancreaticoduodenale 0vv!panoreaticoduodenales1 corespund arterelor pancreaticoduodenale
in"erior Hi supraduodenale superioare! Ele se "ormea# din arcadele venonse ala corpului! %uperior,
duc sngele n v!gantroepiploic dreapt care se vars n v!rme#enteric superioar Hi are ca a"luent
aproape de vrsarea sa v!colic dreapt! -n partea in"erioar sangele venos din arcada venoas
anterioar a capului panoreasului se vars n v!pancreaticoduodenal in"erioar Hi ea a"luent al
v!me#enterice supee!ioare! Din arcada posterioar aN capului sngele venos drenea# n partea
in"erioar, a trunc$iului v!porta, iar in"erior n v! pnnceaaticoduodanal in"erioar! Aceast arcad
reali#ea#a dup cum se const o leptur colateral ntr v!port Hl v!me#enteric superioar! Ambele
arcade primesc s'nge din peretele duodenal i capul pancreasului!
:v!pancreatice 0vv!pancreaticae1 snt nai multe vene de!calibru mic, care drenea# s'ngele
venos de la nivelul corpului Hi co#ii pnnoreasului, in v!lienal! ;neori ele pot "orma o arcad venoas
marginal! , v!pancreatic in"erioar 0neomologat n +!A!1 s&a gsit n ?A @ din ca#uri! Ea are
traiect paralel cu artera i este a"luent pe "lancul stng al v!me#enterice superioare ,sau al v!
me#enterice in"erioare! Ea colectea# sangele venos din jumtatea in"erioar a corpului Hi co#ii
pancreasului, la nivelul crora stabile te anastomo#e venoase cu a"luenGi ai v! lienale! 4a joncGiunea
dintre corp Hi capul pancreasului, pe "aGa posterioar, s&au mai gsit dou vene pancreatice
0neomologate1 una superioar 0>B @1 i alta in"erioar 0?9 @1!Ele sr pot vrsa n trunc$iul v! porte,
ntr&unul din a"luenGii ri sau c$iar n v! gastrio sting, ramur colateral a v!porte!
4-(FAT-.E4E! Drenajul lim"atic al pancreasului se reali#ea# prin vase care pleac din
reGeaua lim"atic perilobular Hi prin colectoare de calibru crescnd, "ormea# vasele a"erente ale
ganglionilor mai multor grupuri ganglionare! 9 parte se vars n ganglionii sau lim"idulii
pancreaticoilenali 0nodl lErap$atici pancreaticolienalis1, altele n ganglionii me#enterici superiori
0nodi lEmp$atioi nesenterici superiores1, parGial n ganglionii pilorici 0nodi lEp$atici pElorioi,1 Hi n
"inal n ganglionii celiaci 0nodl lErap$ntici coeliaci1!
4im"aticele pancreasului reali#ea# anastomo#e cu ganglionii lim"atici $epatici 0nodi
lEmp$atici $epatici1 ca ganglionii gastrici stingi 0nodi lEmp$atici gastrici sinistri1 Hi cu alte grupe
ganglionare nvecinate! De menGionat c pancreasul prin po#iGia sa este unul din organele abdominale
cu cele mai ntinse legturi lim"atic, "apt care traduce multiplele ci de metasta#are n boala
canceroas!
!4im"aticele Hi releele ganglionare ale pancreasulul se pot explora in clinic ast#i, prin
lim"ogra"ia intraparenc$lmatoaa cu lipiodol ultra"luid!
+ER:--! -nervatia pancreasulul este asigurat de sistemul nervos autonom Hi este de mare
importanG n "i#iologia, "i#iopatologia Hi o$irurgia pancreasului! -nteroreceptorii, repre#entaGi de
terminaGiuni nervoase libere si oorpusculul :ater&Paccini care snt abundenGi n Gesutul conjunctiv al
panoreasului
Fibrele simpatice si parasimpatice provin din ganglionii celiaci 0ganglia coelicca1 Hi din plexul
mesenteric superior 0plexus mesentericus superior1! Exist i "ibra parasimpatice care vin direct din
trunc$iul vagal, att pentru o cap ct Hi pentru corpul Hi coada pancreasului! Ele asigur -inervaGia
excitosecretorie a pancreasului, cu acGiune asupra acinilor glandulari Hi insulelor pancreatice! Fibrele
simpatice Gin sub dependenGa lor inervaGia vasomotorie!
A"ecGiunile pancreasului sunt "oarte dureroase, "apt explicat de abundenGa receptorilor din
pancreas! %ensibilitatea dureroas este condus n special de nervii splanc$nici!! %timulii dureroHi trrc
din nn!splan$nici prin ganglionii simpatico teracici laterovertebrali 6&55 Hi prin ramurile comunicante
ajung n nervii spinali taracici, "cnd sinaps cu al doilea neuron n mduva spinrii! Exist Hi unele
"ibre sensitive care urmea# calea nervilor "renici, ceea ce explic iradierea Hi re"erirea durerilor
atroce din pancreatita cronic n regiunile scapulare!
Pa ba#a acestei bagate inervaGii, n tratamentul durerii pancreatice din pancreatita cronic sau n
alte a"ecGiuni se execut o serie de interven ii c$irurgucale! Ele suntD splan$nicectomia st'ng sau
dreapt, cu sau "r exer de ganglion celiac, denervarea pericpancreatic a autorilor japone#i i
capsulectomia pancreatic a lui (!(ilorteanu! Ac iunea medicamentoas in$ibitroei a vagului i
vagotomia, urmresc "r'narea secre iei pancreatice, mai ales n a"ec iunile acute ale glandei!
SPLINA
(Lien)
%plina este un organ lim"oid abdominal caraoteristic vertebratelo! 4a om are dimensiuni mari Hi
greutatea da 5>9&<>9 g! 4a alte speci, mrimea ei esta variabil! Dat "iind rolul su imunologic
important este un organ mult abordat in cercetarea HtiinGi"ic actual! Din punct de vedere "unoGional,
la vertebrate,splina este de trei tipuriD tipul metabolic n care prodomin pulpa alb, tipul cu
preponderen a pulpei ro ii, n care este un re#ervor de sange i tipul mixt! Prin pulpa alb i
in"luen a timusului asupra acestuia, splina este un organ timodependent, ca i ganglionii lim"atici!
DE$VOLTAEA SPLINEI
%plina ncepe s se des#olte la s"irHitul primei luni de viaGia intrauterin! Ea apare n
me#ogastrul dorsal, prin proli"erarea me#enc$imului Hi a epiteliului celemic care l nveleHte, "ormnd
mugurele sau primordiul splinei 0primordia lienis1! )n cursul di"erenGierii, celulele plate ale epiteliului
celomic 0viitorul perltoneu 1 devin nalte, perismatice i se comport ca i celulele epiteliului celomic
la nivelul gonadelor! De asemenea se sus ine c, posibilitatea "ormrii de esut splenice au toate
regiunile me#enc$imului nvelite n peritoneu! )ndeprtarea mugurelui splenic principal este urmat
de proli"erarea me#enc$imului i de "ormarea unei spline accesorii 0lien accessorius1 nvecinat! AHa
se explic "ormarea de spline accesorii n coada pancreasului, omentul mare, ma#enter, me#ocolonul
transvers, uneori c$iar n testicul Hi ovar etc!! -n unele ca#uri s&au ntlnit peste >9 spline accesorii!
TeHutul splenic este iniGial "ragmentat Hi ulterior "u#ionea# spre a "orma organul compact!
ExplicaGia re#id n aceea c proli"erarea Hi di"erenGierea celulelor nu aste uni"orm, ci se reali#ea#
n mici centri de oreHtere!
4a s"rHitul lunii a doua de viaG intrauterin, splina se individuali# prin separarea progresiv
de me#ogastrul dorsal, xu care Hi pstrea# legtura numai prin "ormaGiuni peritoneale 0ligamente,1,
n vecintatea $ilului! Prin axast procera ea rmne nvelit de peritoneu, iar me#ogastrul dorsal va "i
subaprGit de splin n ligamentul gastrolienal, prin care se leag de curbura mare a stomacului Hi
ligamental renolienal sau lienorenal, n care este cuprins coada pancreasului Hi vasele lienale!
-ncepnd din luna a >&a intrauterin Hi scurt timp dup naHtere, splina are o important "uncGie
$ematopoietic!;lterior aceast "uncGie este preluat de mduva oaselor!
ANATOMIA SPLINEI
AWETARE! )n avitatea peritoneal splina este situat n etajul superior, delimitat n sus de
dia"ragm Hi in"erior de me#ecolonul transvers! 4a acest nivel ea este aHe#at pro"und, in $ipocondrul
stng, posterior de stomac Hi cu extremitatea apropiat de coloana vertebral! .lasic, dup scoaterea
splinei din cavitatea peritoneal, rmne un spaGiu, care a "ost numit loja splenic, descris de
anatomistul rom'n G!.onstantinescu, n te#a de doctorat susGinut la Paris n 5877! Ast#i ns,datorit
tendinGei de ampli"icare a nomenclaturii, termenul da IlojI a disprut din +omina Anatomica pentru
toata organele crora n trecut 5i s&au descris loji viscerale 0loja $epatic, gastric, renal, prostatei etc1!
Argumentul major l&a constituit "aptul c aceste loji nu au pereGi propria&#iHi, ci se "ormea# din
a#enc$imul local, iar alGi pereGi snt "ormaGi de organe la nvecinate! +oi sprjinim aceast prere,deHi
contrastea# cu limbajal clinic dar considerm c are "undament HtiinGi"ic Hi se renunG totodat la un
termen n plus! -n clinic se poate "olosi tot att de bine expresia de regiune splenic, $epatic, gastric
etc!
DeHi este un organ oareoum mobil,n special cu miHcrile respiratorii,splina este menGinut n
po#iGie prin legturile peritoneale, prin aspiraGia toracic Hi parGial prin presiunea abdominal, reali#at
de contracGia tonic a muHc$ilor anterolaterali al abdomenului! (obilitatea ei este condiGionat totodat
da mobilitatea stomacului Hi a colonului transvers! 4igamentele care particip la menGinerea ei n po#iGie
suntD ligamentul gaxtrolienal, care se continu superior cu ligamentul gastro"renic ligamentul "renocolic
stng Hi cel mai puternic dintre toate, ligamentul renolienal!
Acest ultim ligament este "ormat de peritoneul de pe "aGa anterioar a rinic$iului stng Hi
dia"ragmei, "iind Hl el n continuarae superior, cu ligamentul gastro& "renic!
ProiecGia la supra"aG a splinei se reali#ea# prin intermediul dia"ragmei Hi recesului pleural
costo"renic stng! Axul longitudinal al organului aste oblic Hi merge paralel cu coasta a =&a, la splina da
mrime normal! Extremitatea posterioar ajunge la coasta a -=&a, iar cea in"erioar la coasta a =l&a! .u
miHcriile respiratorii splina Hi sc$imb po#iGia n medie cu < cm, n ortostatism! Fiind acoperit de
rebordul costal st'ng, normal, splina nu se palpea#! Ea poate "i palpat numai n splanomegalii sau la
indivi#i cu pto# visceral 0mai "recvent la "emeie1! (atitatea splenic, prin percu ia d imaginea unei
jumta i de eclips, cu extremitatea anterioar la locul unde linia auxiliar ntretaie coasta a =&a sau =-&
a! matitatea extremit ii superioare nu se poate stabili din cau#a marginii in"erioare a plm'nului 0"igura
nr!5>61!
F,R(A! splina se aseamn ca "orm .u o boab de ca"ea i i se descriu o "aG dia"ragmatic
0"acies diap$ragmatica1 i o "a visceral 0"acies visceralis1 0"igurile nr!5>B&5>81! FaGa visceral
pre#int 5a rndul su o "a renal 0"acies renalis1,! , o "a a gastric 0"ascies gastrica1 i in"erior, "a a
colic 0"acies colica1,! )ntre "a a dia"ragmetica i "a a gastric se gse te marginea superioar 0margo
superior1 a splinei, care este obtu# Hi crenelat!Datorit inci#urilor pe care le pre#int se spunea c ele
snt vestigii ale lobulaGiei splinei! -ntre "aGa dia"rsgraatic Hi cea renal se gse te marginea in"erioar
0margo in"erior1, situat ntre dia"ragm Hi margine lateral a rinic$iului!%plina are o extremitate
posterioar 0extrenitas posterior1 orientat oblic, spre coloana vertebral Hi o extremitate anterioar
0extremitas anterior1, care priveHte spre peretele anterior al abdomenului 0rebordul costal stng1! Dup
orientatea extremitGilor se constat c axul lung al splinei este oblic Hi mai apropiat de ori#ontal dect
de vertical 0Ris, 58B81!
)ntre "a a gastric i cea renal se gse te $ilul splinei 0$ilus lienis1 locul unde ptrunde i ies
vasele i nervii splinei, care n totalitatea "ormea# pedicul splenic 0"igurile nr!5>B&5>81!
(rimea splinei are ca ci"re medii, lungimea de 5< cm, l imea de 8 cm i grosimea de ? cm!
Greutatea di"er dup cantitatea de sange depo#itat n splin i este n medie de <99 g! volumul splinei
cre te n timpul digestiilor! 4a v'rste naintate mrimea i greutatea splinei scad!
RAP,RT;R-4E %P4-+E- 0"igura nr!5>71! Prin "aGa oonvex dia"ragmatio, splina vine n raport
cu muHc$iul dia"ragma, dup care urmea# recesul pleural costodia"ragmatic stng Hi marginea in"erioar
a plmnului, care despart splina de coastele -=&=- Hi spaGiile intercostale corespun#toare! Prin spaGiile
= sau =- se practic puncGia plinei pentru splenoportogra"ii! FaGa gastric, uHor concav, vine n raport
cu "aGa posterioar a stomacului! -n partea in"erioar raportul cu stomacul se reali#ea# prin intermediul
ligamentului gastrolienal Hi al bursei omentale & recesul su splenic! %uperior, n apropierea marginii
crenelate raportul dintre splin Hi stomac este prin contact direct! FaGa renal Hi ea uHor concav, are
raporturi cu "aGa anterioar a rinic$iului, mai aproape de marginea lateral Hi ctre polul superior Hi
parGial cu glanda suprarenal sting! FaGa colic vine n raport cu "lexura sting a colonului Hi ligamentul
"renocolic stng!
Extremitatea posterioar se a"l n medie la < cm distan de coloana vertebral / sub marginea
in"erioar a corpului vertebrei T59! .olul coastei a =-&a las o u oar aparen pe "a a posterioar a
acestei extremit i!
Peritoneul nvele te splina aproape n totalitate pe "a a visceral el se continu cu ligamentul gastrolienal i
lienorenal! )n ligamentul lienorenal se a"l coada pancreasului, vasele linenale i nervii care merg spre $ilul
splinei! El este scurt Hi situat posterior, continundu&se cu peritoneul "eGei anterioare a rinic$iului, iar superior cu
ligamentul gastro"renic! Prin el coada pancreasului poate ajunge pn n $ilul splinei ridicnd probleme
c$irurgicale in spleneotomii, sau rmne la oarecare distanG! FormaGiunile vasculonarvoase cuprinse n acest
ligament "ormea# PED-.;4;4 %P4E+-.! Anterior de el, mergnd spre curbura mare a stomacului sa
gseHte ligamentul gastrolienal! -ntre .ele dou ligamente eate .uprins recesul lienal al bursei omentala!
Pe "aGa visceral a splinei, respectiv la!nivelul "eGei gastrice, aproape de marginea ei in"erioar, se
gseHte $ilul splinei! El are direcGie paralel cu aceast margine!
%TR;.T;RA %P4-+E-! %tructura splinei re"lect "idel "unoGiile sale! Dup cum s&a amintit mai
sus, splina ndeplineHte temporar & in viaGa "atal 0din luna a >&a pn la naHtere1 o important "unxGie
$ematopoietic, pe care mai devreme Hi apoi paralel, o reali#ea# i "icatul! Dar, treptat, aceast "uncGie
este preluat de mduva osoas! %plina are Hi o serie de "uncGii permanente! ;na dintre ele este cea de
re#ervor de singe, pe oare la nevoie l expul#ea# n organism! , alt "uncGie este cea de distrugere a
$ematiilor mbtrnite a cror $emoglobin e trans"orm n bilirubini Hi care prin vena aplenic Hi vena
port ajunge n "icat, unda este trans"ormat n pigmenGi biliari! Fierul re#ultat din acest proces este legat
da o protein Hi ca "eritin este trimis mduvei osoase Hi "olosit la producerea de noi $ematii! FuncGia
imuno logic a splinei const n producerea de lim"ocite ,iar prin cooperarea la nivelul pulpei albe, dintre
lim"ocitele T Hi 2 particip la rspunsul imun n organism! ReacGii la diverHi antigeni 0agenGi patogeni1
ptrunHi n organism se reali#ea# prin producerea de anticorpi de ctre plasmocite ,ri, plasmooitele se
"ormea# in splin prin trans"ormarea lim"ocitelor 2, sub in"luenGa lim"ocitelor T, cara snt de origina
timid! %plina este prin "uncGiile sale unul din organele cele mai bogate n celule "agocitaro 0macro"age1,
cu rol important n ap'raraa imun!
Ea este un organ parenc$imatos Hi prin structura sa are consistenG moale! Datorit cantitGii de
snge pe care&5 conGine are culoarea roHie no$is!
Peritoneul o nveleHte la supra"aG, "ormnd tunica saroas 0tunica serosa1 a splinei 0"igura nr!5651!
%ub ea sa gseHte tunica "ibroas 0tunica "ibrosa1, clasic asupra plinei! Aceasta este "ormat din "ibre
colagene, o!bogat reGea de "ibre elastice Hi conGine totodat "ibre musculare netede! 4a om ns, "ibrele
musculare sunt reduse duse Hi di"erit da cine Hi pisic, ele nu pot reali#a o splenocontracGie puternica!
Mesutul splenic din interiorul capsulei este numit pulpa splinei 0pulpa splenica1! Din tunica "ibroas
0capsul1 pleac tracturi conjunctive neregulate Hi anastomo#ate, mai groasa la nivelul $ilului, numite
trabecule splenice 0trabecula lienis1! Prin trabeculi trec vasele sanguine mari, repre#entate de arterele Hi
venele trabeculare! Ele "ormea# sc$eletul conjunctiv al splinei! -ntre capsul Hi trabecule se gseHte
reGeaua de Gesut reticular, strbtut de numeroase vase sanguine, care "ormea# sc$eletul reticular al
splinei! -n aceast reGea reticular se a"l pulpa roHie 0pulpa rubra1 a splinei! Aceasta este "ormat din
vase largi Hi cu perete subGire numite sinusoidele sau sinusurile splinei Hi din Gesutul celular dintre ele
care "ormea# cordoanele aplenice! 0o$orda splenica & 2ilrot$1 sau cordoanele pulpare! Pulpa alb 0pulpa
alba1 este alctuit din dou "ormaGiuniD tecile periarteriale lim"atice 0vagina pariarterialis lEnp$atica1,de
aspect cilindric Hi nodulii sau "oliculll splenici 0"oliculi lEnp$atici lienales1, cunoscuGi clasic sub
denumirea de corpusculi (alpig$ni!!Aceste "ormaGiuni alt pulpei albe snt separate ntre ele de pulpa
roHie a splinei! Regiunea de joncGiune dintre pulpa alb i ro ie a "ost numit #ona marginal! 4a nivelul
ei are loc cooperarea dintre lim"ocitele T i 2 n rspunsul imun! Plasmocitele "ormate la acest nivel
ptrund n pulpa ro ie, radiar, unde elaborea# anticorii, cu reac ie la diver i antigeni!
(.R,-R-GAT-A splinei este strns legat de structura descris mai sus! Arterele trabeculare dup
cteva rnduri de ramuri ptrund n pulpa splenic, lund numele de artere pulpare 0arteria pulparis1! -n
reticulul splenic n jurul arterelor pulpare se a"l tecile Hi "oliculii lim"atici, "apt pentru care au "ost
numite artere centrale 0arteria centralis1 deHi, uneori, snt la peri"eria "oliculului! Artera central, arter
de tip musuclar, de la nivelul tecilor i corpusculilor mai multor ramuri, care se desprind radiar i n
ung$i drept, ce merge spre peri"erie! ;nele ajung n #ona marginal i pu ine la numr c$iar n pulpa
ro ie! )n re aua reticual a tecilor se gsesc numeroase lim"ocite T, n timp ce n cea a corpusculilor, care
sunt situa i mai cu seam la locul bi"urca iilor arteriale, lim"oticele 2! .orpusculii amintesc de "oliculii
din cortexul ganglionilor lim"atici i la "el ca ace tia pot con ine centri germinativi!
Artera central d la ieHirea din teci Hi corpusculi,o alt categorie de artere, care nu se
anastomo#ea# ntre ele, numite arteriolele penicilate 0penicilii, sau arteriola ponicillaris1 un tip de
arteriole terminale deci, cu calibrul de <> mn, situate n cordoanele pulpei roHii! Aceste arteriole dau
naHtere capilaralor glumare! "apt pentru care snt numite Hi arteriole preglumare! Ele au o structur
particular, prin aceea c n por iunea lor precapilar pre#int teci de nveli ! 4a nivelul tecilor
endoteliul i mebrana ba#al sunt nconjurate de numeroase $ostocite, dup 2argmann sau macro"ace,
d'nd vasului un aspect ovoid sau eplipsoidal, de unde i denumirea de arteriole elipsoidle 0arteria
ellipsoidea, arteria vaginata1 sau cu *teci* de nveli ! .elulele endoteliale n aceast regiune conGin
micro"ilamante Hi au deci proprietGi contractile! Ristocitele sau macro"agele tecilor au o "oarte mare
capacitate "agocitar! Tecile snt "ormaGiuni active deoarece dintre toate elementele "igurate ale s'ngelui,
ele snt permeabile numai pentru $ematiile mbtrnite! Aceste $ematii snt selectate la nivelul tecilor Hi
cele pe cale de degradare snt transmise pulpei roHii Hi distruse de macro"age! Din arteriolele cu teci iau
naHtere capilarele glumare largi, care se continu cu sinusoidale splenice 0"igura nr!56<1! Pentru adepGii
teoriei circulaGiei desc$ise n splin, o parte din capilarale preglumare sa desc$id Hi n spaGiile extra&
sinusoidale ala pulpei roHii, n timp ca adepGii teoriei circulaGiei nc$ise snt de c toate aceste capilare se
continu cu sinusoidele splenice! %inusoidele la r'ndul lor se continu cu venule, al cror perete este mai
gros! .ercetri ou $ematii marcate au artat c $ematiile normale circul n splin cu aceeaHi vite# ca Hi
prin capilarele altor organe, n timp oe $ematiile anormale sau c$iar Hi cele normale dar ntr& splin
patologic, pre#int o vite# de circulaGie mult ncetinit 04!Peias1! %tudii de microcircula ie pe viu,
e"ectuat de VniselE 057?61, con"irmate de PeoF Hi Roerr 057>5, au demonstrat circulaGia nc$is a
sngelui n splin, care din arteriolele precapilare trece n capilarele glumire, din acestea n sinusoide Hi
mai departe n venule Hi venele trabeoulare! %inusurile, "oarte largi 0?9&A9 nm1,au endoteliul "ormat din
celule cuboide la, "r desmo#omi Hi cu membran ba#al "enestrat! 4a peri"erie sa a"l "ibra raticulr n
jurul lor, precum Hi celule reticulare, n continuitate cu reGeaua raticular extra sinusal! Peretele lor
permite trecerea n dublu sens a elementelor celulare sanguin Hi plasmei! Ele pot ns reGine n lumenul
lor $ematii, prin acGiunea s"incterian a prGii terminale a sinusoidelor, unde se continu cu venulele!
Exist ast#i prerea c circulaGia n splin poate "i Hi nc$is Hi desc$is, n "uncGie de circumstanGele
"unc ionale ale organismului! Argumentul este dat de constatarea c n splina destins, cu "oarte mare
greutate pot "i distinse sinusurile de interstiGii sau spaGiile extrasinusisale
:A%E4E %P4-+E-! -riga ia ARTER-A4 este asigurat de artera lienal 0a!lienalis1! +ormal ea
este ramur a trunc$iului celiac, mpreun cu artera $epatic comun i artera gastric st'ng! Alteori, ea
poate "i o ramur de bi"urca ie a trunc$iului celiac, sau are originea n aort, ori n artera me#enteric
superioar! De la trunc$iul celiac la splin, a lienal merge transeversal n lungum marginii superioare a
pancresului! 4a adult artera are traiect sinuos, pe c'nd la copil este dreapt! Pe 599 ca#uri cercetare de
Pic$els, s&a constatat c are lungimea variabil, ntre 8&<? cm!
Dup raporturile cu pancreasul i s&au descris clasic trei por iuniD gastropancreatic,
retropancreatic i prepanocreatic! De noto ca multe dintre ansele pe care le "ace sunt prepncreatice, iar
"a de coada pancreasului este situat, de regul, anterior 0prepancreatic1 0"igurile 56?&56A1! Arter
lienal d ramuri colaterale pentru pancreas 0ve#i artere5e pancreasului1K arterele gaatrice scurte >&B le
numr, care pot lua naHtere din trunc$iul terminal al arterei,din ramurile terminalr pentru splin sau din
artera gastroepiploic stng & cea mai mare ramar colateral a arterei lienale, care uneori poate lua
na tere prin trunc$iul terminal in"erior! Din prima porGiune a arterei lienale 0suprapanoreatic1 are
originea artera panoreatic dorsal Hi mai pot lua naHtere e arter cardioeo"agian posterioar, o arter
$epatic accesorie, artera "renic in"erioar stinga sau c$iar artera me#enteric in"erioar! -n B9 @ din
ca#uri, artera lienal d ramurile terminale pentru splin n porGiunea sa prepanoreatic! Ea se mparte a
89 @ din ca#uri n dou trunc$iuri arteriale terminale, unul superior Hi altul in"erior!, la cca A cm de
splin! Restul de <9 @ sunt variante de rami"icaGie terminal! Artera co#ii pancreatice ia naHtere normal
din trunc$iul in"erior, dar poate avea originea n trunc$iul arterei lienale sau c$iar din artera
gastroepiploic sting! Trunc$iurile terrainale ale arterei lienal, dau pre$ilar cte dou sau mai multe
ramuri, care, prin #one restrnse de la nivelul $ilului ptrund n splin, unde dau ramurile trabaculare!
Frecvent din trunc$iul superior se individuali#ea# o arter polar superioar, iar din cel in"erior artera
polar in"erioar! Pe ba#a tipului de rami"icaGie Hi ndeosebi a teritoriului de distribuGie, s&a ncercat prin
injectri de mase plastice Hi coro#iune, stabilirea unei segmentaGii arteriale a splinei 0+!%imionescu1! %&
au descris ast"el patru segmente arteriale denumiteD segmentul polar superior, segmentul me#olienal
superior, segmentul mee#olienal in"erior, segmentul polar in"erior!
-n practica c$irurgical, ns,c$irurgul recurge, cnd este ca#ul, la splenectomie Hi nu la o
segmenteotomie splenic, intervenGie care de alt"el nu aste posibil prin "aptul c splina nu este numai
organ lim"oid ci Hi un organ vascular 0$emal1 H o $emoragie pe tranHa de secGiune este greu de stpnit!
%ursele de circuleGie colateral arterial n ligatura arterei lienale sau obstrucGia ei snt repre#entate
deD a!panereatio in"erioar, aa!gastrice scurte, a!gastroepiploic st'ng sau c$iar ramuri din a!lienal,
proximal de obstruc ie!
:ena lienal 0v!lienalis1 este unul din cei trei a"luen i principali ai venei porte! Datorit importan ei
pe care o pre#int n circula ia colateral porto&sistemic i n deriva iile splecorenale practicate de
c$irurgi n sindromul de $ipertensiune portal, ea a "ost mult studiat n ultimele dou decenii!
:ena lienal, se "ormea# din doua sau trei trunc$iuri venoase la cca ? cm de $il, prepanereatic sau
posterior da coada pancreasului, locul de con"luenG "iind ns "oarte variabil! -n splin, trunc$iurile
venoase mari se "orme#a prin con"luenGa venelor trabeculere mri! %pre deosebire de arter, vena
lienal are traiect rectiliniu Hi nu sinuos! +ormal ea merge transversal pe "aGa posterioar a corpului
pancreasului, in"erior de artera lienal 0B> @1! 4a acest nivel are un HanG in parenc$im, dar poate trece Hi
n plin Gesut pancreatic! :ena lienal se a"l anterior de rinic$iul Hi glanda suprarenal sting Hi este
desprGit de lanGul simpatic lombar stng Hi pilierul stng al dia"ragmei, de vasele renale, iar de aort o
desparte a!me#etteric superioar! -n traiectul su, aproape de capul pancreasului primeHte ca a"luen i, cu
vrsare in ung$i drept, v!me#entric in"erioar, cu oare "ormea# un trunc$i venos 0splenome#enteric,
splenome#araic1 unic! Acesta din urin se uneHte posterior dee joncGiunea dintre capul Hi corpul
pancreasului cu v!me#enteric superioar Hi "ormea# v!port! -n!cca <7 @ din ca#uri v!me#enteric
in"erioar este a"luent al v!me#enterice superioare, iar n ?< @ se vars la ung$iul de con"luenG dintre
v!lienal Hi v!me#enteric superioar 0Douglas Hi colaboratorii 57>91! AlGi a"luenGi ai v!lienale snt
repre#entaGi de urmtoarele veneD v!gastroepiploic st'ng'! care normal se vars in prima porGiune dup
"ormarea v!lienal, vv!gastrice scurte, care "recvent 06< @1 drenea# sngele venos n venele superioare de
la nivelul $iluluiK vv!panereatice au calibrul mic Hl sa vars direct n trunc$iul sauK a"luenGii de origine ai
v!lienaleK vgastroeso"agian posterioar 0neomologat n +omina Anatomica1, este un a"luent&constantK
al ramurilor superioare, de origine, ale v!lianale!
:ena lienal poate reali#a anatomo#e cu o serie de vena nvecinate, cu importanG n circulaGia
colateral din $ipertensiunea portal 0ve#i v!port Hi anastomo#ele portocave1!
4-(FAT-.E4E! :asele lim"atice, pro"unde ale splinei ncep cu capilarele din jurul prGilor
proximale a arterelor centrale de la nivelul tecilor lim"atice Hi "olicu-ilor lim"atici ale pulpei albe a
splinei! -n continuare ele nsoGesc arterele pulparei Hi ptrund n Gesutul conjunctiv din trabaculele splinei
prin care, mpreun cu venele trabeculare, se ndreapt spre regiunea $ilar! -n $il ele ntlnesc vase
lim"atice care vin prin ligamentul gastrolienal de la "ornixul gastric Hi in"erior, de la coada pancreasului!
Ele drenea# lim"a n gg!pancreaticolienali 0nodi lEmp$atici panoreaticolienales1 din lungul vaselor
lienale Hi marginii superioara a pancreasului Hi mai departe n gg!celiaci 0nodi lEmp$atici coeliaci1!
Din cele de mai sus reiese c splina este un organ srac n vase lim"atice!
+ER:--! -nervaGia autonom a splinei, preponderent vasomotorie este asigurat de "ibre din plexul
lienal 0plexus lienalie1, cu origine n plexul celiac! Plexul "ormea# o reGea dens n jurul arterei lienale,
cu ale cror ramuri ajunge n trabeculele splinei! (ajoritatea "ibrelor nervoase snt simpaticee %&au gsit
Hi "ibre reduse numerio, parasimpatice! Fibrele nervoase autonome asigur inervaGia vaselor Hl a "ibrelor
musculare netede din trabecule Hi capsul, cu rol n splenocontracGie! Alturi de ele se gsesc puGine "ibre
sen#itive 0a"erente1, care nsoGesc "ibrele simpatice! -n splin nu s&au gsit celule ganglionare autonome!
VENA POTA
I ANASTOMO$ELE POT"AVE
-mplicaGiile mari n patologie Hi necesitGile impuse in practica medical ndeosebi c$irurgical, au
determinat n ultimele decenii un interes crescut pentru cercetarea aspectelor mor"o"uncGionale ale
sistemului port $epatic! FaG da cunoHtinGele clasice, ast#i snt mult mai numeroase datele de anatomie
macro& Hi microscopic a sistemului port, ba#a anatomic a irigaGiei "uncGionala a "icatului!
.unoHtinGele actuale s&au adncit n dou mari direcGii! Aceea a tipului de distribuGie n "icat a vanei
porte, prin oare s&a "undamentat modern segmentaGia "icatulul, reglarea "luxului de snge n "icat Hi s&au
revi#uit unele date clasice, privind structura mor"o"uncGional a lobului $epatic! .ea de a doua direcGie s&
a adresat studiului a"luenGilor de origine ai vanei porte Hi circulaGiei colaterale, care contribuie la o mai
bun nGelegere a mecanismelor complicaGiilor din sindromul de $ipertensiune1 portal Hi la practica
c$irurgical a Hunturilor portosistemice sau portocave!
%&a artat ntr&un capitol anterior c n cursul organogene#ei, "icatul este alimentat cu snge
succesiv, de trei sisteme venoaseD sistemul venelorviteline, dup care din necesitGile crescute de aport
sanguin urmea# sistemul venelor ombilicale, legate de placent Hi ultimul, repre#entat de sistemul venei
porte! DistribuGia n "icat a v!porte a "ost descris ntr&un capitol precedent!
F,R(AREA :!P,RTE! :ena port dup cum se Htia, adun sngele venos din ntreg tubul digestiv
subdia"ragmatlc, din glandele anexe Hi splin!
Ea sa "ormea# n cca AB @ din ca#uri retropancreatic, la joncGiunea dintre cap Hi corp, prin unirea
trunc$iului venos, "ormat de v!lienal Hl v!me#enteric in"erioar cu v!me#enteric superioar 0"igura
nr!56>1! Acesta este tipul clasic, dar procentele arat c exist abateri n "ormarea sa! ;na o constituie
tipul n care v!me#enteric in"erioar se vars n v!me#enteric superioar, in"erior de desc$iderea
v!lienale i superior de vrsarea prin v!jejunal! Este ntlnit n ><&>? @ din ca#uri, deci mai "recvent
dect tipul clasic! -n aceast situaGia v!gastric dreapt 0v!piloric1 "recvent se capilari#ea# n "icat Hi nu
mai este o colateral a trunc$iului v!porta!
Alt tip, l constituie con"luenGa n acelaHi loc a A veneD v!ma#anterio superioar, v!me#enteric
in"erioar, v!lienal Hi v!gastric sting! FrecvenGa sa este de B @!
-n alte ca#uri v!jejunal sa vars n ung$iul dintre v!ma#enterio superioar Hi trunc$iul venos
me#entericolienal! -n acest variant, v!gastric stng se desci$ide n trunc$iul me#entericolienal,
nemai"lind a"luent direct al v!porta, cum este n mod normal!
AF4;E+T-- : P,RTE! :!me#enteric superioar ara ca particularitate constatarea c numrul
tributarelor ei este extrem de variabil, ntre 59&<>! De aceea se spune c aproape "iecare individ pre#int
un sistem propriu al v!me#enterice superioare! 4a originea venei sa a"l o rdcin dreapt Hi alta sting
de "orma unul I:I rsturnat, situate n me#enter, la nivelul ileonulul preterminal! Rdcina dreapt se
leag cu arcada oare adun cteva ramuri din ileonul terminal Hi se vars la dreapta n v! ileocolic!
Rdcina stng o "ormea# prima ven ileal mare 0calibrul ?&A om1, care prin arcada marginal se
leag de rdcina dreapt!
A"luenGii v!me#enterice superioare snt vv!colice Hi vv!jejunoileale!Primle,vrsndu&se pe "lancul
drept, iar ultimele pe "lancul sting al venei! :enele de pe "lancul drept aduc snge din intestinul gros de
sta#, cu rol mal mic n procesele de absorbGie, iar cele de pe "lancul stng,0jejunoileale1 din intestinul de
absorbGie! De aceea vvejejunoileale constituie partea dinamic a sistemului v!me#enterice superioare! De
menGionat c superior de vrsarea v!ileocolice se gseHte trunc$ilul o$irurgical al v!me#enterice
superioar! De aceea v!ileocolio este luat ca reper pentru abordarea trunc$iului, n practicarea
anastomo#elor me#enterioconcave! 4inia de proiecGie a venei se ntinde ntre ung$iul ileocolic Hl partea
ori#ontal a duodenului! Y
! :enele jejunale Hi ileale, in"luenGea# n mod apreciabil $emodinamica n v!me#enteric
superioar Hi indireot n v!port! %e Htie c rolul n $emodinamio al venelor depinde daeD calibrul,
lungimea Hi ung$iul, care&5 "ao la vrsarea in trunc$iul venos principal! .u ct oalibrul venei esta mai
mare , vena mai scurt Hi ung$iul la vrsare este mai ascuGit, cu att mai mare este valoarea
$emodinamio a venei! ,ri vv! jejujnale Hl ileale ndeplinesc aceste condiGiuni! Drenajul venos din acest
teritoriu este mai rapid Hi deci mai e"icient, $emodinamic!
Alt caracteristic a vv!jejunale Hl ileale o oonstituie pre#enGa arcadelor venoase din me#enter,
"oarte bogate la om! ExistenGa arcadelor determin dou posibilitGi de dresaj a sngelui venos din
jejunoileon! ;na direct Hl normal, din venele drepte, arcade, venele colectoare 0jejunale Hl ileale1 Hi
mai departe n trunc$iul v!me#enterice superioare! .ea de a doua este calea indirect, mai lent Hi
colateral, in care "luxul de snge venos trece din venele drepte n arcadele venoase Hi prin arcade, de jos
in sus, paralel cu marginea me#enterial a intestinului, n v!jejunal superioar, iar prin aceasta din urm
n v!me#enteric superioar! Ea aste "olosit in obstruc iiile v!me#enterice superioare sub locul de vrsare
al v!jejunale superioare!
.ile de derivaGie a sngelui din v!me#enteric superioar n $ipertensiunea portal snt dou! ;na
n direoGia v!gastrice stngi, din care prin venele eso"agiene, c$iar Hl prin varicele eso"agiene, spre venele
a#igos Hi $emia#igos Hl n "inal n v!cav superioar! .ea dea doua cale poate "i prin v!lienal,
colataralelel perisplenice, splenoparietale sau splenoranle st'ngi, prin care s'ngele venos ajunge
sistemul su in"erior!
.ele dou ci au e"icien redus, "apt pentru care s erecurge la practicarea c$irurgical a untului
me#enteriococav!
:!me#enteric in"erioar este un a"luent al v!porte de calibru mic! Ea se "ormea# n $ilul rectului i
s&au artat posibilit ile ei de vrsare!
.ile de deriva ie din teritoriul sau sunt repre#entate de anastomo#a portal rectal i sistemul
0Reut#ius1 coloparietal, de la novelul colonul descendent! Acest ultim sistem este repre#entat de
anastomo#a printr&un plex venos super"icial ntre vasele peretelic colic i venele parietale lombare, ce
drenea# spre v!cav in"erioar!
%e consider c e"icien a cilor coloparietal i splenorenal ar "i mai mare dec't a cii
gastroeso"agiene, pelvirectal, splenoparietal i portoumbilical!
:!lienal cel de al ?&lea a"luent al v!porte, drenea# s'ngele venos din splin, o parte a stomacului,
duodenului i pancreasului! Ea are calibrul de 8&59 mm! %&au descris mai sus a"luent ii si!
.ile de derivaGie ale v!lienale snt ctre v!cav superioar Hi v!cav in"erioar! , cale este cea a
anastomo#ei splenoranale stingi, descris de 4ajars,Tru"ier Hl alGii! Ea pre#int mai multe variante! Exist
ca#uri cu anastomo# spleorenal sting direct, dar cele mai multe snt anastomo#e indirecte! Acestea
din urm pot "i "ormate de o anestomo# larg ntre v!lienal Hi venele Gesutului retroperitoneal al
regiunii renale stingiK alta ntre venele perisplenice Hi v!renoa#igolombar! Aceast ultim ven pleac de
pe "aGa posterioar a v!renale stngi Hi printr&una din ramurile sale se vars la originea venei $emia#igoa,
iar prin alta n prima ven lombar! Gilbert Hi coleboratorii descriu anastomo#e ntre venele
pancreasului, splinei Hi colonului descendent Hi reGeaua v!renale stngi! -n ligamentul gastro"renic Hi #ona
de coalsScenG a "ormixului ar exista 059&58 @1 o anastomo# ntre v!cardiotubero#itar Hi v!suprarenal
sting & a"luent al v!renale stngi! Anastomo#ele splenoparie&tale se reali#ea# prinG venele
splenotubero#itare, splenome#enterice Hi c$iar spleno&splenice, ntre trunc$iul venei proximal de
obstrucGie Hi ramurile peri"erice ale v! lienale! EdSards descrie ntre vena lienal Hi vena ovarian
anastomo#a lienoovarian!
:enele porte accesorii snt mai multe vene de calibru mic, oare aduc sngele venos n "icat,direct,
"r s "ie a"luenGi ai venei porte!
:enele ligamentului rotund al "icatului, snt repre#entate de v!umbilicali, partea sa neobliterat Hi
vv!paraumbilicale! Ele merg n "icat Hl se vars n ramura sting a v!porte!
:anele ligamentului "alci"orm, snt 6&59 vene care vin din dia"ragm Hi prin acest ligament ptrund
n parenc$imul $epatic!
:enele ligamentului triung$iular stng, vin tot din dia"ragm, unde au anastomo#e cu
v!dia"ragmatic in"erioar stng Hi ptrund n lobul stng $epatic!K
:enele cistice, snt <&A vene care duc snge n "icat din peretele ve#icii biliare!
:enele $ilului, pleac din Gesutul conjunctiv al $ilului $epatic Hi ptrund n parenc$imul nvecinat!
A+%T,(,TE4E P,RT,.A:E snt legturile venoase dintre a"luenGii principaliK sau vene
colaterale ale venei porte Hi vene tributare venei cave in"erioare sau venei cave superioare! Ele constituie
dup cum s&a amintit mai sus, ci de derivaGie n sindromul de $ipertensiune portal 0ciro#, trombo#e de
v!port, compresiuni externe etc1! ExistenGa lor normal demonstrea# c sistemul port $epatic nu este un
sistem strict K nc$is sau cu autonomie absolut, iar e"icienGa lor redus ndeamn pe c$irurgi s practice
Hunturi portocave n scop terapeutic suntul portocav! me#entericocav Hplenorenal! Dup regiunile n oare
se reali#ea# anastomo#ele portocave, pot "i mprGite n anastomo#e portocave viscerale si parietale!
.ele viscerale se gsesc la nivelul eso"agului abdominal Hi al rectului! Anastomo#ele portocave parietale
snt cele din regiunea umbilical a peretelui anterior al abdomenulul Hi cele peritoneoparietale
0Ret#ius1,splenorenale, lig!"alci"orm al "icatului Hi vasele de neo"ormaGie din masele de!aderenG dintre
organe Hi peretele abdominal!
Anastomo#a portocav eso"agian este mult studiat ast#i, datorit participrii el la "ormarea
varicelor eso"agiene, a cror ruptur declanHea# $emoragiile digestive superioare cataolismice, cau# de
exitus la cirotici! Angioar$itectura venoas a #onei de tran#iGie esogastrice a "ost cercetat nc din
secolul trecut de 2onamE, 2roca Hi 2eau 058661, DusaussaE058BB1, Preble 057991, Vegaries reluat n
ultimele decenii de Fonda 057>91, 2utler 057>51, 2entleE Hi 2arloS 057><1, Rollins$ead 057>61 Hi
.laudio .arval$o n 5766! -n lucrrile autorilor de mal sus prerile snt imprGite Hi uneori contradictorii!
;nii descriu un singur plex venos n submuooas Hi susGin c venele eso"agului se ntrerup la nivelul
cardiei, anastomo#ale lor cu reGeaua ve$noas a stomacului, care prin v!gastric sting duce sngele n
v!port "iind "oarte reduse! AlGii descriu dou plexuri venoase longitudinale unul n asubmucoas Hi altul
n mucoas, iar anastomo#ale dintre reGeau veneas a stomacului Hi eso"agului snt pre#entate ca "iind de
tip capilar, Vagaries, 2atler1! )n studiul su recent, .!.arval$o 057661, prin injectri cu tu i angiogra"ii
la vadavre de v'rsta di"erite, constat c venele plexului submucos gastric strbat muculatura mucoasei,
imediat deasupra #onei de tran#i ie epitelial gastric, ajung'nd n mucoasa eso"agian! 4a acest nivel
ele se continu cu vene lungi ascendente, dispuse *n palisad*! .eva mai sus, la nivelul eso"agului,
venele n palisad strbat din nou musculara mucoasei, de astdat n sens invers ajungind n
submucoasa eso"agian, unde se vars n trunc$iuri venoase colectoare de calibru mai mere, cu traiect
ascendent! :enele din submucoas trec apoi prin tunica muscular a eso"agului Hi se vars n plexul
venos perioso"agian! Din acesta, prin v!$emia#igos Hi a#igos, snge esta drenat n v!cav superioar! %e
descrie deci un dispo#itiv de tip Ireta mirabileI sau de sistem port propriu, al #onei de tran#iGie
gastroeso"agian, deoarace de la vase de calibru mai mare se trece la vasele n paliand, da calibru mai
mic Hi n continuare la trunc$iurile colectoare mari din submuooasa eso"agian! -n"erior de vasele n
palisad, n mucoas, exist anastomo#e de tip capilar cu reGeaua subglandular gastric, iar superior cu
reGeaua mucoasei eso"agiene! Paralel cu venele in palisad, n submucoas exist cteva vene care "ac
anastomo# direct ntre plexul venos submucos gastric Hi venale submucoasei eso"agiene, constituind
sistemul anastomotic pro"und al #onei de tran#iGie esogastrice! :enele de drenaj eso"agian ascendent snt
cnvergeata Hi de calibru mai mare, iar anstomo#ele dintre ele diminu ca numr la nivelul eso"agului! ,
alt caracteristic a venelor regiunii de tran#iGie, pre#ent Hi la nivelul prGii superioare, cardiale, a
stomacului este aceea c n mod normal venele din submucoas, cu calibru mic pre#int n lungul lor
dilata ii "u#i"orme sau discoidale cu calibru de 559&<B> microni! Aceste dilataGii diminu Hi dispar, la
oareoare distanG, superior Hi in"erior de #ona de tran#iGie! %e consider c ele au rol n reglarea "luxului
sanguin al regiunii! -n plus, "aptul c a acest nivel venele strbat de dou ori musoularis mucoase, este
interpretat ca un dispo#itiv normal de blocare a trecerii sngelui din sistemul, v!porte n sistemul v!cave
superioare! 2locajul se reali#ea# prin contracGia "ibrelor muscularei mucoase, prevenind ast"el re"luxul
sanguin gastroeso"agian!
-n $ipartensiunea portal aceste mecanisme normale snt "orGate Hi modi"iorile care r#ult dau
naHtere varicelor eso"agiene, la "ormarea crora contribuie Hi alGi "actori, probabil cei de textur a
peretelui venos!
Anastomo#a portcav rectal se reali#ea# prin intermediului plexului venos rectal 0plexus venosus
rectalis, plexus venosus maemorr$oidalis1 ntre v!rectal superioar 0v!rectalis superior1 a"luent de
origine al v!me#enterice in"erioare, care duce sangele n v!port i venele rectale medii 0vv,rectales
mediae1 i in"erioare 0vv!rectales in"eriores1 tributare ale v!iliace interne i deci ale sistemului cav
in"erior!
Plexul rectal sau $emoroidal, din submucoasa rectului are dou pr i, care drenea# s'ngele venos
n direc ii di"erite! Aceste dou pr i, au ca limit ntre ele mu c$iul mucoasei anale 0m!mucoase ani1 sau
ligamentul superior al mucoasei! :enele pr ii in"erioare a plexului, drenea# s'ngele descendent n vena
rectal inerioar, a"luent al venei ru inoase interne 0v!pudenda interna1 din "osa isc$iorectal, iar acesta
mai departe n v!iliac intern sau $ipogastric! Ditala ia anormal, patologic a venelor pr ii in"erioare
a plexului rectal d na tere $emoroi#ilor externi, situa i perianal! Partea superioar a plexului rectal
pre#int o por iunea n submucoasa columnelor anale, care constituie #ona $emoroidal i dilata ia
patologic a acestor vene roduce $emoroi#ii interni! %pre partea superioar, venele #onei $emoroidale
merg ascendent prin submucoasa rectal i la distan e mari 059&5> cm1 de linia pectinat strbat tunica
muscular a rectului i se adun spre a "orma ramurile de origine ale v!rectale superioare! )n pr ile
laterale ale rectului o parte din venele plexului rectal, drenea# proin plexul rectal extern 0plexul
perirectal1 n venele rectale medii a"luen i ai v!iliace interne, deci ctre sistemul cav in"erior! Plexul
rectal extern 0neomologat n +!A!1 este "ormat din venele situate la exterior n jurul rectului! 4a nivelul
plexului rectal 0$emoroidal1 din submucoas, numprul anastomo#elor dintre tributarele vv,rectale medii
i cele trubitare v!rectale superioare cre te ca v'rst!
)n $ipertensiunea portal, prin blocarea scurgerii s'ngelui prin v!port n "icat, se produc
$emoroi#ii interni i externi, simpatici, datorit inversrii "luxului sanguin dintre v!port ctre rect!
-nversarea sa se poate reali#a deoarece, dup cum se tie, v!rectal superioar i v!me#enteric in"erioar
sunt lipsite de valvule venoase! %pre deosebire de acestea vv!rectale medii i v!rectal in"erioar sunt
prev#ute cu valvule venoase e"iciente!
Anastomo#a portcav parietal din regiunea umbilical a peretelui abdominal, este o dubl
anastomo#! Ea se reali#ea# ntre venele pro"unde i super"iciale ale peretelui, care sunt tributare venei
case superioare i in"erioare i pe de alt partevenele paraumbilicale a"luen i ai venei porte! :enele din
regiunea umbilicaldrenea# s'ngele ascendent n v!epigastric superioar i prin ea n v!toracic intern,
care este a"luent al v!subolavii i mai departe n cava superioar! )n direc ia descendent, prin
v!epigastric in"erioar a"luent al v!iliace externe, s'ngele este drenat spre v!cav in"erioar! Drenajul
portal al anastomo#eil reali#ea# venele paraumbilicale, descrise de diver i autori, crora n
terminologia clasic le&au purtat numele 02urroS, %appeE, Oaris1! Ele se vars n partea neobliterat a
venei umbilicale, lung de 5&A cm, sau direct n ramura st'ng a venei porte! .'nd se vars dorect n
ramura st'ng a portei, re"luxul de s'nge portal prin venele paraumbilicale n re eaua venoas a
pretelelui abdominal, dilat aceste vene, produc'nd n regiunea umbilical capul de medu# 0caput
medusae1!
Alte anastomo#e portcave sunt cele peritoneoparietale de la nivelul "e ei extraperitoneale a
colonului ascendent i descendent 0venele Ret#ius1, anastomo#a retropancreatic, splenorenal i cea
dia"ragmatic, orin venele ligamentului "alci"orn, coronar i trung$iular al "icatului! )n ca#uri patologice,
se pot descrie anastomo#e portcave prin vasele de neo"orma ie din aderen ele periviscerale!
Explorarea n clinic a venei porte $epatice se reali#ea# prin %P4E+,P,RT,GRAF-E! %ubsta a
de contrast 0pe ba# de iod1 se injectea# prin punc ie splenic, timp n care se exevut i radiogra"iile!
Prin ea se ob in in"orma ii asupra obstruc iilor pe v!lienal sau trunc$iul venei porte 0trombo#e1, se
eviden ia# toate ramurile inter$epatice ale venei porte, c't i circula ia colateral c'nd exist!