CAPITOLUL I – ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL

Abdomenul este partea trunchiului interpusă intre torace si pelvis, fiind situat anterior de
porțiunea lombară a regiunii rahidiene. Ca și conținut cuprinde cavitatea abdominală, in care
se găsește cea mai mare parte a aparatului digestiv, impreună cu o parte a aparatului urinar,
precum și numeroase și importante vase sanguine, nervi și noduli limfatici. (1)
Aflat intermediar între torace și pelvis, abdomenul este delimitat astfel:
- în sus, printr-o linie oblică care pleacă de la baza apendicelui xifoid, merge apoi pe
rebordul costal și se termină la apofiza transversă a vertebrei a XII-a toracală, limita fiind
diafragmul;
- în jos, la exterior, limita este reprezentată de creasta iliacă, și plica coapsei, iar la interior
de un plan ce trece prin baza osului sacu și strâmtoarea superioară a bazinului. Unii
anatomiști descriu abdomenul și bazinul ca o cavitate unică sub denumirea de cavitate
abdomino-pelvină;
- peretele anterior este format dintr-un ansamblu musculo-aponevrotic;
- peretele posterior este format din corpurile celor cinci vertebre lombare și musculatura
lombo-iliacă; (2)
La suprafață limitele abdomenului sunt reprezentate de două linii circulare, neregulate,
dintre care una se găsește superior și cealaltă inferior, linii care îl separă de celelalte două
segmente ale trunchiului. Linia superioară pornește de la baza procesului xifoid și merge până
la discul intervertebral T12-L1, trecând prin arcul costal ce cuprinde coasta a X-a, vârful
coastelor XI si XII și marginea inferioară a acesteia din urmă. Linia Inferioară a abdomenului
pleacă de la marginea superioară a simfizei pubiene și urcă de-a lungul plicei inghinale,
urmând creasta iliacă pentru a ajunge la orizontala care taie in plan transversal discul
intervertebral L5-S1. Extremitatea superioară a cavității abdominale este plafonată spre
cavitatea toracică de bolta diafragmei, ce prezintă concavitatea inferior și marește puternic
diametrul verical al cavității abdominale. Extremitatea inferioară a cavității abdominale
prezintă o deschidere largă spre cavitatea pelviană, cele două formând îimpreună cavitatea
abdomino-pelviană. Convențional, se consideră ca limita inferioară a cavității abdominale
este reprezentată de planul strâmtorii superioare a pelvisului osos, situată deci pe un plan
mult mai coborât decât limita inferioară superficială a abdomenului. Din acestea rezultă că ,
din punct de vedere topografic, pelvisul osos mare face parte din abdomen.
Având in vedere multitudinea de caracteristici, atât morfologice cât și funcționale, ale
organelor ce formează conținutul, precum și patologia lor specifică, este justificată o
subîmpărțire topografică a cavității abdomino-pelviene in două cavitați distincteȘ cea
abdominală și cea pelviană.
În raport cu limitele sale superficiale, înălțimea abdomenului este mai mare anterior, unde
se desfășoară pornind de la procesul xifoid si ajungând la porțiunea superioară a simfizei
pubiene. Datorită oblicității descendente a arcurilor costale și a oblicității ascendente a
pliurilor inghinale, pornind spre părțile sale laterale, înălțimea abdomenului se reduce treptat,
pentru ca în porțiunea sa posterioară sa ajungă sa fie egală cu dimensiunile coloanei
vertebrale lombare.
Pentru indivizii normoponderali, abdomenul are o forma cilindrică, turtită dinspre anterior
spre posterior. Individul stând iîn picioare, ansele jejun-ileonale au un traiect descendent,
coborând și astfel determină bombarea sa subombilicală. Însă atunci când invidiul este așezat
in decubit dorsal, peretele anterior al abdomenului se aplatizează, având posobiltatea de a
deveni chiar excavat.
O caracteristică destul de variabilă a abdomenului rămâne însă forma sa, care există în
raport strâns cu vârsta, sexul, constituția fizică sau chiar diferite stări patologice. La copii cu
vârste cuprinse între trei și zece ani, abdomenul bombează supra-ombilical, datorându-se
dimensiunilor crescute ale ficatului în perioada aceasta de creștere. Aceleași caracteristici le
are abdomenul unui individ supraponderal, sau chiar obez, de sex masculin, acesta fiind
puternic rotunjit și mult mai proeminent in regiunea supra-ombilicală. În același timp, la
femeile supraponderale sau obeze, bombarea abdomenului se face mai degrabă sub-ombilical.
La subiecții slabi, peretele anterior abdominal este puternic excavat, însă, în cazul unor
colecții mari peritoneale, cum ar fi ascita, pereții anteriori ai abdomenului sunt bombați,
rotunjiți și opun o puternică rezistență la palpare. (1)
Peretele abdominal antero-lateral este format doar din părți moi dispuse într-o succesiune
de straturi anatomice ce vor fi prezentate în ordinea în care sunt secționate de chirurg în
cursul laparotomiei:
- tegumentul;
- țesutul celular subcutanat;
- stratul musculo-aponevrotic;
- fascia endo-abdominală;
- peritoneul parietal; (3)
Din punct de vedere topografic, abdomenului i se descriu pereții care formeaza regiunile
parietale, și cavitatea abdominală cu conținul sau.
A. REGIUNILE PARIETALE ABDOMINALE
Perețtii abdomenului sunt constituiți din părți moi, cu excepția porțiunii inferioare, unde
peretele lipsește, la acest nivel cavitatea abdominală continuându-se cu cavitatea pelviană.
Porțiunea lombară a coloanei vertebrale nu ia parte, din punct de vedere topografic, la
alcătuirea acestor pereți, ea fiind o porțiune a regiunii rahidiene. Datoriă acestei dispoziții,
explorarea și accesul chirurgical asupra organelor abdominale sunt mult mai ușoare decât în
cazul toracelui sau al pelvisului, dar, în același timp, protecția oferită organelor abdominale
este mult mai slabă.
Pereții abdomenului au o reală importanță pentru menținerea presei abdominale și,
implicit, pentru buna funcționare a organelor conținute. În cadrul acestui rol, pereții
abdominali nu sunt un factor pasiv, ci datorită struncturii lor, au posibilitatea de a-și modifica
încontinuustarea de tensiune, pentru a se adapta mai bine la variașiile de volum și de tensiune
ale organelor abdominale. Din cauza acestei adaptări permanente, presiunea intra-
abdominală, rămâne constantă în condiții fiziologice, necauzându-se nici o jenă circulației
sângelui sau funcționării organelor. În cazul distensiunilor abdominale mai mari, dacă acestea
se instalează lent, adaptarea se face treptat și peretele cedează câteodată foarte mult, ca în
sarcină, ascită sau în cazul tumorilor abdominale cu evoluție lentă. Dacă însă distensiunea se
produce brusc, ca într-o ocluzie intestinală, mecanismul de adaptare este deranjat și survine o
contractură musculară și o creștere a presiunii intra-abdominale, cu tulburări
consecutivecirculatorii, respiratorii, etc. (1)
Mușchii peretelui abdominal antero-lateral au fost denumiți și împărțiți după forma și
dispunerea lor (în sens longitudinal sau transvers), în mușchi lungi: mușchiul drept abdominal
și piramidalul abdomenului și de mușchi lați: mușchiul oblic extern (mare), mușchiul oblic
intern (mic) și mușchiul transvers abdominal. (4)
Deschiderea chirurgicală a cavității peritonealeprin traversarea tuturor planurilor parietale,
se numește laparotomie. Pentru alegerea locului și a traiectului laparotomiei, trebuie să se țină
seamă de o serie de factori ca: sediul leziunilor pentru care se intervine, traiectul vaselor și
mai ales al nervilor, zonele cu o vascularizație și inervație mai redusă, criterii estetice, ș.a. (1)
În clinică se utilizează o diviziune tradițională clinico-topografică (sau parieto-viscerală) a
pereților antero-laterali ai abdomenului, ținându-se seamă de viscerele abdominale care
raspund pereților. Ea este utilă pentru a efectua proiectarea într-un perimetru parietal relativ
bine delimitat, atât a localizării viscerelor, cât și a unor simptome caracteristice
îmbolnăvirilor acestora (durerea).
 Această subdivizare se face cu ajutorul unor linii convenționale. Dintre acestea, două sunt
verticale, una în dreapta, alta în stânga, ridicate prin mijlocul plicelor inghinale, și două
orizontale, una superioară ce trece prin extremitatea anterioară a coastelor X, alta inferioară
ce trece prin punctul cel mai înalt al crestelor iliace. Se obțin astfel trei etaje, fiecare cu cate
trei cadrane:
1. În etajul superior:
a. epigastrul (Regio epigastrica, Epigastrium) este cadranul mijlociu în care se proiectează
lobul stâng al ficatului, o parte a stomacului, duodenul și pancreasul.
b. hipocondrul drept (Regio hypochondriaca dextra, Hypochondriun dexter) răspunde
lobului drept al ficatului și căilor biliare.
c. hipocondrul stâng (Regio hypochondriaca sinistra, Hypochondriun sinister) corespunde
unei porțiuni a stomacului și splinei.
2. În etajul mijlociu:
a. zona ombilicală (Regio umbilicalis) este cadranul mijlociu în care se proiectează ansele
intestinului subțire si colonul transvers.
b. flancul drept (Regio lateralis dextra) corespunde colonului ascendent.
c. flancul stâng (Regio lateralis sinistra) corespunde colonului descendent.
3. În etajul inferior:
a. hipogastrul (Regio pubica, Hypogastrium) este cadranul mijlociu în care se proiectează
ansele ileale, colonul sigmoidian și vezica urinaă in stare de plentitudine.
b. fosa iliacă dreaptă corespunde cecului și apendicelui vermicular.
c. fosa iliacă stângă corespunde primei porțiuni a colonului sigmoidian.
Aceste diviziuni nu corespund însă împărțirii topografice a perețtilo abdominali pe
criteriile morfologice structurale ale acestora.
Unele regiuni parietale abdominale sunt mediane: regiunea sterno-costo-pubiană cu
dependința sa, regiunea ombilicală, în partea anterioară, porțiunile lombare a coloanei
vertebrale și a regiunii retrorahidiene, în partea posterioară. Între regiunile mediane anterioare
și cele mediane posterioare se găsesc regiunile laterale prechi: cea costo-liacă, regiunea
inghinală și cea lombo, iliacă. În ceea ce privește peretele superior al abdomenului, el este
alcătuit din regiunea diafragmatică, ce face parte din porțiunea toracică. (1)
Soliditatea peretelui musculo-aponevrotic este asigurată de fibrele musculare și
aponevrotice ale mușchilor ce intră în consituția sa. (5)
1. REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIANĂ
Este regiunea mediană a peretelui anterior al abdomenului. Ea răspunde mușchilor drepți
ai abdomenului și tecilor lor.
Importanțta regiunii rezidă în primul rând în existența liniei albe, la nivelul căreia se
execută laparotomiile mediane si paramediane, și ăn posibilitatea instalării unor hernii sau
eventrații, mai ales ale liniei albe.
Limitele acestei regiuni sunt urmatoarele: superior se găsesc procesul xifoid și arcurile
costale, inferior trece marginea superioară a oaselor pubiene, cuprinsă între cei doi tuberculi
pubieni și lateral, sunt dispuse de o parte și de cealaltă, marginile laterale ale mușchilor
drepți, marcate la subiecții cu musculatura bine dezvoltată, de câte un șanț vertical. În
profunzime, regiunea se întinde până la peritoneul parietal inclusiv.
Forma regiunii este aceea a unui dreptunghi cu axul mare vertical. La subiecții musculoși,
în timpul contracției mușchilor drepți abdominali, aceștia proemină, observându-se și
șanțurile intersecțiilor tendinoase. În acest caz se evidențiază și pe linia mediană, în special
supraombilical, un șanț vertical ce corespunde liniei albe. În partea cea mai de jos a regiunii
apare o proeminență rotunjită, acoperotă cu peri lungi, numită muntele pubelui (penilul).
Stratigrafia regiunii sterno-costo-pubiene este următoarea:
 a. PIELEA – este subțire, fină, suplă și foarte mobilă, fiind prevăzută în porțiunea cea mai
inferioară cu pilozitate, prezentă la ambele sexe.
b. PLANUL SUBCUTANAT – se găsește în cantitate mai mult sau mai puțin bogată, în
funcție de starea de nutriție și de sex, se continuă cu cel al regiunilor învecinate. În partea
inferioară, fibrele conjunctive condensate ale planului formează ligamentul fundiform al
penisului. Dintre vasele conținute în planul superficial, venele sunt mai importante. Deși de
calibru redus în condiții normale, ele au numeroase anastomoze cu venele superficiale ale
regiunilor învecinate, cu care formează o bogată rețea venoasă toraco-abdominală, care
reprezintă un important teritoriu de anastomoză cavo-cav și porto-cav. Vasele limfatice
superficiale supra-ombilicale sunt tributare limfonodulilor axilari pectorali, iar cele sub-
ombilicale sunt tributare limfonodulilor inghinali superficiali supero-laterali. Nervii sunt
ramurile cutanate anterioare provenite din ultimii patru sau cinci nervi intercostali, din nervul
subcotal, precum și din nervii ilio-hipogastric si ilio-inghinal.
c. PLANUL APONEVROTIC SUPERFICIAL – este reprezentat de lamele anterioare ale
tecilor mușschilor drepți ai abdomenului. Ele sunt alcătuite în cele două treimi superioare, de
aponevrozele mușchilor oblici externi, de care aderă și foițele anterioare de dedublare ale
aponevrozelor anterioare ale mușchilor oblici interni. În treimea inferioară, lamele anterioare
ale tecilor sunt formate din toate trei aponevrozele anterioare ale mușchilor laterali (oblici
externi, oblici interni, transverși). Pereții anteriori ai tecilor aderă in intersecțiile tendinoase
ale mușchilor drepți. Pe linia mediană, între cele două teci, planul aponevrotic constituie linia
albă. În cele două treimi superioare, aceasta este mai largă. Astfel, o laparotomie mediană
exdcutată aici, întâlnește două planuri aponevrotice. În treimea inferioară, linia albă se reduce
la dimensiunile unei fâșii înguste. O laparotomie mediană executată aici, va deschide de
obicei una dintre tecile mușchilor drepți (dreaptă sau stângă). În afara inelului ombilical
(situat in regiunea oblicală), linia albă are o serie de mici orficii pentru trecerea unor elemente
vasculo-nervoase. Prin aceste orificii, care stabilesccomunicația între țesutul
celularsubcutanat și țesutul celular preperitoneal, se pot produce herniile liniei albe, mai
frecvente în porțiunea superioară (hernii epigastrice).
d. PLANUL MUSCULAR – este alcătuit din mușchii drepți ai abdomenului, inserați pe
elementele osteo-cartilaginoase ce alcătuiesc limitele superioară și inferioară ale regiunii. Ei
primesc ramuri din ultimii cinci sau șase nervi intercostali, precum și din nervii ilio-
hipogastric și ilio-inghinal. În grosimea mușchiului drept abdominal are loc anastomoza
dintre arterele epigastrică superioară (ramură a toracicei interne) și epigastrică inferioară
(ramura a iliacei externe). Arterele sunt însoțite de venele comitante și de vase limfatice
profunde. Alături de aceste elemente, teaca mușchiului drept mai conține și mușchiul
piramidal, un mușchi inconstant și nefuncțional. În teaca sa, mușchiul drept abdominal este
înconjurat de un strat subțire de țesut celular lax, care se îngroașă în partea partea posterioară
și inferioară, unde muschiul se îndepărtează de fascia transversalis (spațiul suprapubian). (1)
Fibrele mușchiului oblic intern se îndreaptă în sens invers, cele ale mușchiului transvers se
dispun orizontal, iar fibrele mușchiului drept abdominal au o direcție verticală. (6)
e. PLANUL APONEVROTIC PROFUND – este format de lamele posterioare ale tecilor
mușchilor drepți. În cele două treimi superioare, lamele sunt alcătuite prin unirea foițelor
posterioare ale aponevrozelor anterioare ale mușchilor oblici interni cu foițele anterioare ale
mușchilor transverși. În treimea inferioară, planul aponevrotic profund lipsește, la acest nivel,
pereții posteriori ai tecilor mușchilor dreoți fiind reprezentați doar de fascia transversalis.
Limita dintre porțiunea aponevrotică și cea fascială a pereților posteriori ai tecilor, este
indicată prin linia arcuată (arcada Douglas), cu concavitatea dispusă inferior. Fața profundă a
mușchiului drept abdominal nu adreă de lama posterioară a tecii, așa că o colecție purulentă
poate descinde din partea superioară spre simfiza pubiană. Cele două lame, anterioară și
posterioară, ale tecilor mușchilor drepți abdominali, se unesc pe linia mediană contribuind la
formarea liniei albe.
f. FASCIA TRANSVERSALIS – este dispusă astfel încât să acopere fețele posterioare ale
tecilor mușchilor drepți abdominali, continuându-se și în regiunile învecinate.
g. PLANUL PREPERITONEAL – are la nivelul regiunii sterno-costo-pubiene, două
componente:
g1. Țesutul celular preperitoneal face parte din fascia extraperitoneală. Este o lamă subțire
de țesut celular, care se continuă în întregul spațiu extraperitoneal al cavității abdomino-
pelvine și mai ales în spațiul prevezical.
g2. Fascia ombilicoprevezicală este o condensare a țesutului celulo-fibros al spațiului
pelvisubperitoneal in jurul arterelor ombilicale, de-a lungulcărora se urcă până la ombilic.
Conține pe linia mediană uracul, care formează ligamentul ombilical median. De o parte și de
cealaltă, fascia se prinde pe cele două cordoane ale arterelor ombilicale obturate și fibrozate,
ce formează ligamentele ombilicale mediale.
h. PLANUL PERITONEAL – este reprezentat de peritoneul parietal anterior. El este
ridicat de cele trei ligamente ombilicale menționat, formând plicele ombilicale (mediană și
mediale). Mai lateral trec vasele epigastrice inferioare (drepte și stângi), care ridica peritoneul
formând plicele ombilicale laterale. În afară de laparotomiile menționate mai sus, în regiunea
sterno-costo-pubiană se pot executa și puncții pentru evacuarea unor colecții peritoneale
(paracenteze peritoneale). Ele se fac după golirea vezicii urinare, la mijlocul liniei ce unește
ombilicul cu simfiza pubiană. Tot în regiunea aceasta se execută și puncția vezicii urinare, ca
procedeu de urgență în caz de retenție acută de urină, atunci când vezica nu poate fi evacuată
prin cateterism. Puncția se execută razant la marginea superioară a simfizei pubiene.
2. REGIUNEA OMBILICALĂ
Regiune mediană, nepreche, ea se individualizează în centrul regiunii sterno-costo-
pubiene, datorită importanței sale ontogenetice și clinice. Este regiunea care conține
ombilicul, locul prin care trec în decursul vieții intrauterine, elementele care constituie
cordonul ombilical ce leagă fătul de mamă. Pe de altă parte, el constituie sediul herniilor
ombilicale.
Limitele regiunii ombilicale sunt: superior și inferior, două linii convenționale duse la câte
doi centimetri deasupra și respectiv, dedesubtul ombilicului. Lateral, de o parte și de cealaltă,
marginile mediale ale celor doi mușchi drepți abdominali. Regiunea prezintă în centrul său
ombilicul. Acesta are aspectul unei depresiuni circulare, circumscrisă de un cadru cutanat. În
fundul depresiunii proemină o eminență numită mamelon sau papilă, pe care se găsește
cicatricea ombilicală, în formă de obicei stelată. Mamelonul este separat de cadrul cutanat
prin șanțul ombilical. Sarcina, ascita și herniile ombilicale, modofică mai mult sau mai puțin,
aspectul normal al regiunii.
Stratigrafia regiunii ombilicale constă în următoarele planuri:
a. PIELEA – în regiunea ombilicală, pielea este fină și subțire, destul de mobilă la nivelul
cadrului circular și este aderenta la nivelul șanțului și cicatricei ombilicale.
b. PLANUL SUBCUTANAT – determină formarea cadrului proeminent, dar dispare la
nivelul aderenței pielii de straturile subiacente. Conține elemente venoase ale rețelei
subcutanate abdominale. În regiunea ombilicală se realizează comunicări ale acestor vene cu
porta, prin venele para-ombilicale. În hipertensiunea portala aceste anastomoze se dilată și
formează un desen caracteristic, cu niște raze ce pleacă de la ombilic, cunoscut sub numele de
“cap de meduză”.
c. PLANUL APONEVROTIC – este reprezentat de linia alba, care prezintă un orificiu,
inelul ombilical, situate aproximativ la mijlocul distanței xifo-pubiene. Acesta este adherent,
în cele două treimi inferioare, de cicatricea ombilicală, în timp ce porțiunea sa superioară este
liberă. Aici este sediul herniilor și al fistulelor ombilicale. Pe periferia inelului ombilical se
fixeaza cordoanele fibroase rezultate prin obliterarea elementelor care treceau, la făt, prin
orificiul ombilical: pe marginea superioară se prinde ligamentul rotund al ficatului (rest al
venei ombilicale), iar pe cea inferioară, median uracul iar de o parte și de cealaltă, cordoanele
fibroase ale arterelor ombilicale (uneori aceste trei elemente se unesc într-un singur cordon).
d. PLANUL PREPERITONEAL – este alcătuit din țesutul cellular preperitoneal, ce se
reduce foarte mult la nivelul inelului ombilical. Prin acest plan se apropie de inel cordoanele
fibroase menționate. În grosimea lui se află (la circa 66% dintre subiecți) fascia ombilicală.
Ea este o dependință a fasciei transversalis ce aderă de obicei, prin marginile sale laterale și
prin cea superioară, în jurul inelului ombilical, iar marginea inferioară rămâne liberă.
Împreună cu fața profundă a liniei albe, ea determină formarea unui tunel numitcanal
ombilical. Prin acesta se pot insinua organe abdominale determinând formarea unor hernia
ombilicale. În cazurile în care uracul rămâne permeabil, ca de exemplu, o maformație
congenitală, prin ombilic se pot scurge picături de urină (fistule ombilico-vezicale).
e. PERITONEUL PARIETAL – este elemental ce formează ultimul plan. Acesta prezintă
de multe ori o depresiune in dreptul inelului ombilical.
3. REGIUNEA COSTO-ILIACĂ
Este regiunea lateral, pereche, având o formă neregulat patrulateră, care ocupă cea mai
mare parte a pereților cavității abdominale.
Limitele regiunii costo-iliace sunt următoarele: superior este delimitată de arcul costal și
marginea inferioară a coastei XII, inferior, prin linia orizontală ce unește cele două spine
iliace anterosuperioare, continuată înapoi cu creasta iliacă, anterior este delimitată de
marginea lateral a mușcgilor drepțti abdominali, în timp ce posterior, limita o reprezintă
marginea lateral a mușchilot proprii ai coloanei vertebrale (erectorul coloanei).
La subiecții normoponderali, regiunea este convexă în sens antero-posterior și ușor
excavate în sens vertical. Lipsită complet de elemente scheletice, regiunea este moale, suplă,
ușor depresibilă pe toată întinderea sa. Datorită acestui fapt, ea permite cu ușurință explorarea
palpatorie a viscerelor subiacente. Din considerente clinice dar și topografice, regiunea costo-
iliacă se subîmparte prin linia medio-axilară, în două porțiuni: regiunea antero-laterală și
regiunea postero-laterală ale peretelui abdominal.
3.1. REGIUNEA ANTERO-LATERALĂ A PERETELUI ABDOMINAL
Denumită și regiune costo-iliacă anterioară, are următoarea stratigrafie:
a. PIELEA – este subțire și fină, este mobile pe planurile subiacente.
b. PLANUL SUBCUTANAT – conține un strat variabil de țesut adipos, ce se continua și
în regiunile învecinate. Planul subcutanat include ramuri de calibru redus provenite din
arterele intercostale (ramurile perforate laterale) și din circumflexa iliacă superficială (ramură
a femuralei). Venele sunt mai numeroase și mai voluminoase, formând o rețea cu ochiuri
neregulate, ce se întinde și în regiunile învecinate (rețeaua venoasa superficială a peretelui
turaco-abdominal). În cadrul acestei rețele se pot distinge unele trunchiuri venoase mai
constant, în special venele turaco-epigastrice, situate în părțile laterale ale regiunilor. Ele sunt
afluenți ai venelor axilare, și prezintă anastomoze cu epigastricele superficiale, care sunt
tributare venelor femurale. Se realizează de asemenea comunicări cu venele profunde, ca de
exemplu cu vena porta prin venele para-ombilicale. În acest fel, rețeaua venoasă
superficialăreprezintă un important teritoriu de anastomoză cavo-cavă și porto-cavă. În caz de
obstrucție pe venă porta sau pe cavă inferioară, venele devin puternic turgescente și vizibile
prin tegumente. Limfaticele superficiale sunt drenate, cele inferioare spre nodulii inghinali
superficiali supero-laterali, iar cele superioare, spre nodulii axilari pectoral. Nervii sunt
ramuri perforante laterale ale ultimilor cinci nervi intercostali și ale subcostalului, precum și
ramuri din ilio-hipogastric și ilio-inghinal.
c. PLANUL FASCIAL SUPERFICIAL – acest plan este constituit din fascia subțire ce
acoperă mușchiul oblic extern. De asemenea, aceasta se continua și în regiunile învecinate.
 d. PLANUL PROFUND – este constinuit din mai multe straturi:
d1. Stratul musculo-aponevrotic este format din mușchii lați ai abdomenului. În partea
anterioară, mușchii se continua fiecare cu câte o aponevroză. Aceștia trec în regiunea sterno-
costo-pubiană, unde iau parte la constituirea tecii mușchilor drepțti abdominali. Stratul este
format din trei lame musculo-aponevrotice, care se suprapun dinspre suprafață spre
profunzime.
Prima lama este constituită din oblicul extern, desprins de pe ultimele șapte sau opt coaste.
Fibrele sale iau o direcție oblică de jos și medial. O parte din fibre se termină pe creasta
iliacă, iar restul se continua spre linia alba cu formațiunea aponevrotică amintită.
A doua lama musculară profundă este cea a oblicului intern. Pornite de pe fascia turaco-
lombară și de pe creasta iliacă, fibrele musculare se răspândesc în evantai, cele mai multe,
însă, iau un traiect oblic în sus și medial, pentru a se insera pe ultimele trei coaste și pe
aponevroza anterioară a mușchiului.
Lama musculară profundă este reprezentată de mușchiul transvers abdominal. Pornite de
pe ultimele șase cartilaje costale, de pe aponevroza sa posterioară (care ia parte la constituirea
regiunii retrorahidiene lombare și a celei costo-iliace posterioare), și de pe creasta iliacă,
fibrele musculare iau un traiect transversal și se continua cu aponevroza sa anterioară. Limita
dintre porțiunea musculară și aponevroza anterioară a mușchiuluise prezintă ca o linie curbă
cu concavitatea medial, cunoscută sub numele de linia semilunară a lui Spegel. (1)
Dispoziția de ansamblu, cu fibrele orientate în toate direcțiile, confer peretelui abdominal
o remarcabilă soliditate. (7)
Între mușchii oblic intern și transvers trec parallel, oblic în jos și medial, ultimii șapte
nervi intercostali, subcostalul, ilio-hipogastricul și ilio-inghinalul, din care pleacă ramuri
destinate planurilor superficiale, și ramuri profunde pentru mușchi și peritoneul parietal.
Arterele intercostală a XI-a, suncostală și cele patru lombare străbat de asemenea lamele
musculare pe care le irigă. Acestora li se mai adaugă și ramuri ale arterelor circumflexă iliacă
profundă și epigastrică inferioară. Aceasta din rumă furnizează o ramură care străbate lama
musculară profundă în punctul unde linia ce unește spina iliacă anterosuperioară cu
ombilicul, interesează linia semilunară Spiegel. Prin orificiul de trecere al acestei ramuri se
produc herniile liniei Spiegel. Venele iau traiectul invers al arterelor. Limfaticele profunde
însoțesc vasele sanguine și sunt drenate în nodulii iliaci externi și lombari.
d2. Stratul fascial profund este alcătuit de către fascia transversalis, care se continua și în
regiunile învecinate.
d3. Stratul țesutului cellular extraperitoneal, cunoscut și ca fascia extraperitoneală, însă nu
este destul de puternic reprezentat.
d4. Peritoneul parietal alcătuiește ultimul strat al planului profund.
În afara de laparotomiile care se practică și în regiunea costo-iliacă anterioară, trebuie să
menționăm și paracenteza peritoneală, puncție prin care se face evacuarea colecțiilor
peritoneale. Locul de elecție al acesteia este la unirea treimii laterale cu cele două treimi
mediale ale liniei ce unește ombilicul cu spina iliacă antero-superioară din partea stângă (din
cauza prezenței în dreapta a cecului).
3.2. REGIUNEA POSTERO-LATERALĂ A PERETELUI ABDOMINAL
Este defapt regiunea costo-iliacă posterioară, pe care Nomina Anatomica și alți autori o
denumesc regiune lombară. În ce privește această ultimă denumire, atragem atenția asupra
posibilității creerii unor confuzii cu porțiunea lombară a regiunii retrorahidiene sau cu
regiunea lombo-iliacă.
Stratigrafic, de la suprafață spre profunzime, se succed următoarele planuri:
a. PIELEA – la acest nivel, tegumentul este mai gros decât în regiunea antero-laterală, dar
în același timp, destul de mobile și suplă.
 b. PLANUL SUBCUTANAT – este un țesut conjunctiv lax infiltrate cu o variabilă
cantitate de grăsime, ce se continua în regiunile învecinate. la nivelul crestei iliace, planul
aderă de os, astfel încât colecțiile purulente subcutanate ale peretelui abdominal nu pot migra
spre regiunea gluteală. Arterele, de calibru redus, provin din ramurile perforante laterale ale
arterelor lombare și din circumflexa iliacă superficială. Venele sunt comitante ale arterelor și
se anastomozează cu rețeaua superficială a peretelui turaco-abdominal. Limfaticele
superficiale sunt tributare nodulilor axilari pectoral. Nervii provin din ramurile perforante
laterale ale ultimilor intercostali, din ilio-hipogastric și din nervii cluneali superiori.
c. PLANUL FASCIAL – este reprezentat de o lama celuloasă formată din fasciile de
înveliș ale mușchilor oblic extern și dorsal mare. Aceasta se continua și în regiunile
învecinate.
d. PLANUL PROFUND – constă în mai multe straturi:
d1. Stratul musculo-fascial superficial este format de porțiunea lateral a fasciei turaco-
lombare, de pe care pornesc fascicule ale mușchiului dorsal mare. Cele mai laterale fascicule
ale acestui mușchi se desprind de pe creasta iliacă. Între marginea lateral a dorsalului mare
(situate medial), marginea posterioară a oblicului extern (situate aproximativ la limita lateral
a regiunii) și creasta iliacă (inferior), se delimitează triunghiul lombar (Petit). Aici este o zonă
slabă a peretelui posterior lateral al abdomenului, prin care se produc herniile lombare, sau
prin care pot să bombeze colecțiile purulente perinefritice.
d2. Stratul musculo-aponevrotic mijlociu este alcătuit din: fasciculele cele mai posterioare
ale oblicului intern și aponevroza sa posterioară, care, în partea medial, se termină pe fascia
turaco-lombară, cu care se confundă. În partea superioară se găsesc ultimele fascicule ale
dințatului posterior și inferior. În cadrul acestui strat se formează tetragonal lombar (spațiul
Grynfelt), delimitat: medial de mușchiul extensor (erector) al coloanei, infero-lateral, de
marginea posterioară a oblicului intern, supero-medial de dințatul posterior și inferior,
supero-lateral de coasta a XII-a. Spațiul Grynfelt este un alt punct slab al peretelui abdominal,
prin care se pot produce herniile lombare. (1)
Cu toate acestea, există o serie de puncta slabe localizate la nivelul ombilicului, liniei albe,
liniei semicirculare Spiegel, canalului inginal, triunghiul Petit (lombar inferior), triunghiul
lombar superior Grynfelt, prin care conținutul abdominal poate hernia, rezultând astfel
defectele paritale abdominale. (8)
d3. Stratul aponevrotic, reprezentat de lama mijlocie a aponevrozei posterioare a
mușchiului transvers al abdomenului, se continua în regiunea retrorahidiană lombară. În
partea sa superioară lama aponevrotică este întărită de ligamentul lombocostal, întins de la
primele două procese costale la coasta a XII-a. Secționarea acestui ligament în cursul
lombotomiilor, riscă deschiderea recesului pleural costodiafragmatic.
d4. Stratul muscular al pătratului lombelor, acest mușchi este întins între coasta a XII-a și
creasta iliacă, dar cu fascicule de origine și pe procese costale.
d5. Stratul fascial profund este format de lama anterioară a aponevrozei posterioare a
mușchiului transvers (fascia pătratului lombelor), care se termină la baza proceselor costale.
În partea sa superioară, fascia este întărită de un sistem de fibre transversal întinse între
primul process costal și ultima coastă. Este ligamentul arcuate lateral (arcada pătratului
lombelor), pe care se inseră fibre ale diafragmei. Între lamele mijlocie și anterioară ale
aponevrozei posterioare a transversului și respective procesele costale pe care acestea se
inseră, este delimitată loja osteofibroasă în care este cuprins mușchiul pătrat al lombelor,
înconjurat de o atmosferă de țesut celulo-adipos
d6. Stratul profund conține: ramuri din arterele lombare și din circumflexa iliacă profundă,
însoțite de venele omonime și de limfaticele profunde, precum și ramuri nervoase provenite
din nervul subcostal și din ramurile anterioare ale primilor patru nervi lombari.
e. PLANUL PREMUSCULAR – constă în două straturi:
 e1. Fascia transversalis este subțire și celuloasă, aceasta deseori fiind confundată în bună
măsură cu fascia pătratului lombelor.
e2. Stratul retroperitoneal este alcătuit din țesut celulo-adipos, bine dezvoltat în special în
dreptul rinichiului, unde formează grăsimea pararenală (Gerota), cu mare importanță în
chirurgia renală. Prin eat rec în sens transversal și parallel între ei, nervii subcostal, ilio-
hipogastric și ilio-inghinal, care vor pătrunde apoi în regiunea costo-iliacă anterioară. Țesutul
fibro-areolar din imediata vecinătate a rinichiului se condensează pentru a alcătui fascia
renală. Aceasta delimitează, prin cele două foițe ale sale, loja renală, care conține rinichiul,
pediculul renal și glanda suprarenală, care vor fi descries cu regiunile viscerale ale cavității
abdominale (regiunile renală și suprarenală).
f. PERITONEUL PARIETAL – reprezintă ultimul strat al regiunii. La nivelul colonului
ascendent (în partea dreaptă) și a celui descendent (în partea stângă), peritoneul este înlocuit
de fascia de coalescență retrocolică (Todt). Regiunea postero-laterală a peretelui abdominal
este importantă pentru herniile lombare care pot avea loc aici și pentru accesul chirurgical
asupra rinichiului, a pelvisului renal și a porțiunii abdominale a ureterului. Calea de acces
este cea posterioară, prin lombotomie. Incizia străbate toate planurile regiunii până la loja
renală.
4. REGIUNEA INGHINALĂ
Cunoscută și sub numele de regiune inghino-abdominală, este o regiune pereche antero-
inferioară a peretelui abdominal. Este situate sub regiunea costo-iliacă anterioară și deasupra
regiunii anterioare a coapsei. Importanța ei este data de prezența canalului inghinal.
Limitele sunt dispuse astfel: superior, orizontala ce unește spinele iliace antero-superioare,
infero-lateral, plica inghinală, medial, marginea lateral a mușchiului drept al abdomenului.
Regiunea are deci o formă triunghiulară.
Stratigrafia este aceeasși cu cea a regiunii costo-iliace anterioare, diferențele datorându-se
traiectului printer straturile planului profund al funiculului spermatic la bărbat, a ligamentului
rotund al uterului la femeie.
a. PIELEA – este prevăzută, în porțiunea infero-medială, cu peri, la ambele sexe. Este
elastic și mobile, cu excepția plicei inghinale, unde ea aderă de ligamentul inghinal.
b. PLANUL SUBCUTANAT – alcătuit din țesut celulo-adipos bine reprezentat, conține:
vasele epigastrice superficiale, ramuri din vasele rușinoase externe, limfaticele superficiale
tributare nodulilor inghinali superficiali supero-laterali și ramuri nervoase din ilio-hipogastric
și ilio-inghinal.
c. Fascia superficială – reprezintă continuarea la acest nivel, a fasciei din regiunile
parietale învecinate. Este defapt fascia de înveliș a mușchiului oblic extern.
d. PLANUL PROFUND – are aceeași structură ca și în regiunea costo-iliacă anterioară.
d1. Stratul musculo-aponevrotic constă aici în trei lame: superficial este aponevroza
anterioară a mușchiului oblic extern. La limita infero-laterală a regiunii ea se îngroașă
constituind ligamentul inghinal (arcada femurală). Fibrele aponevrozei, înainte de a se insera
la pube, formează cele trei bandelete care constituie stâlpii lateral, medial (legați între ei prin
fibrele intercrurale) și posterior (ligamentul reflectat), care delimitează inelul inghinal
superficial. Ligamentul reflectat provine din aponevroza oblicului intern de parte opusă.
Mușchiul oblic intern, prin fasciculele sale inferioare, se desprinde de pe treimea lateral a
ligamentului inghinal și are o direcție oblică în jos și medial. Unele fibre se alătură
funiculului spermatic pentru a constitui mușchiul cremaster. Altele se unesc cu fibrele
aponevrotice ale mușchiului transvers și formează împreună tendonul conjunct. Celelalte
fibre se continua cu aponevroza anterioară a mușchiului. Mușchiul transvers are, de
asemenea, cele mai inferioare fascicule pornite de pe treimea lateral a ligamentului inghinal.
Ele se comport asemănător cu cele ale mușchiului oblic intern.
 d2. Fascia transversalis are, în cadrul acestei regiuni, o dipoziție aparte: ea prezintă fibrele
de întărire care alcătuiesc ligamentul Henle, în partea medială, și interfoveolar (Hasselbach),
în partea lateral. Aceasta din urmă ia parte la delimitarea inelului inghinal profund. Printre
aceste straturi ale planului profund trece, la bărbat, funiculul spermatic, iar la femeie,
ligamentul rotund al uterului. Se formează astfel canalul inghinal. Acestuia i se descriu patru
pereți și două orificii.
- peretele anterior este format de aponevroza oblicului extern. Uneori, în partea cea mai
lateral, la formarea acestui perete contribuie și fasciculele cele mai inferioare ale mușchilor
oblic intern și transvers.
- peretele posterior este format de fascia transversalis, întărită de tendonul conjunct, de
ligamentul reflectat, de ligamentul Henle și de ligamentul interfoveolar. Tendonul conjunct,
după ce formează peretele superior al canalului, se recurbează în jos și trece posterior
funiculului, pentru a se insera pe marginea superioară a pubelui. Ligamentul reflectat (Colles)
provine din aponevroza oblicului extern din partea opusă. De cele mai multe ori, ligamentele
Henle și interfoveolar sunt separate printr-un spațiu, la nivelul căruia fascia transversalis nu
este întărită. Zona corespunde fosei inghinale mediale și reprezintă un punct slab al peretelui
abdominal, pe unde se pot produce hernia. Cand cele două ligament sunt foarte bine
dezvoltate, ele vin în contact prin marginile lor alăturate, astfel încât fascia transversalis este
întărită pe toată suprafața ei și pericolul herniilor este diminuat.
- peretele superior este reprezentat de marginea inferioară a mușchilor oblic intern și
transvers. Marginile lor, devenite aponevrotice, se unesc așa cum am arătat anterior, și
formează tendonul conjunct.
- peretele inferior este format de jgheabul pe care-l alcătuiește ligamentul inghinal, prin
reflectarea acestuia în sens posterior.
- inelul inghinal superficial (orificiul subcutanat) este delimitat de fibre ale aponevrozei
oblicului extern: stâlpul medial (superior) și stâlpul lateral (inferior) uniți prin fibrele
intercrurale (arciforme), iar posterior fibrele ligamentului reflectat din partea opusă. Inelul are
un diametru de aproximativ doi centimetri și permite pătrunderea în el a pulep degetului
index. Deschiderea orificului variază în raport cu starea de tonus a peretelui abdominal și cu
poziția corpului (hiperextensiunea trunchiului îl îngustează, flexiunea îl lărgește).
- inelul inghinal profund are forma unei fante vertical, prin care se angajează fascia
transversalis (care aici devine fascie spermatică internă), împreună cu diferitele elemente care
vor forma funiculul spermatic. Inelul este situate la circa doi centimetri deasupra ligamentului
inghinal, la unirea treimii mediale cu cea mijlocie a acestuia.
d3. Stratul preperitoneal (fascia extraperitoneală) conține medial de inelul inghinal
profund, vasele epigastrice inferioare. Aceasta formează un arc cu concavitatea supero-
laterală, care îmbrățișează funiculul spermatic la bărbat, sau ligamentul rotund al uterului la
femeie, după care încrucișează peretele posterior al canalului inghinal și se îndreaptă medial,
pentru a pătrunde în regiunea sterno-costo-pubiană.
d4. Peritoneul parietal, este ultimul strat al regiunii, și este ridicat pe linia mediană de
urac, apoi, în cadrul regiunii inghinale, de corrdonul fibros al arterei ombilicale obliterate și,
mai lateral, de vasele epigastrice inferioare. Astfel, se continua cele trei plice peritoneale
ombilicale: mediană, medial și respective lateral, între care de delimitează depresiuni ale
peritoneului, cunoscute sub numele de fosele supra-vezicală, inghinală medial și inghinală
lateral. Fosa supravezicală răspunde inelului inghinal superficial. Fosa inghinală medial
răspunde peretelui posterior al canalului inghinal. Fosa inghinală lateral corespunde inelului
inghinal profund. Acestea reprezintă zone de rezistență scăzută, puncta slabe ale peretelui
abdominal, motiv pentru care aici se pot constitui herniile inghinale. După locul de agngajare
a sacului herniar, ele sunt de trei feluri: hernia inghinală supravezicală, angajată prin fosa
supravezicală, hernia inghinală direct, ce se angajează prin fosa inghinală medial, hernia
inghinală indirectă, angajată prin fosa inghinală lateral, deci prin inelul inghinal profund.
Menționăm că la noul-născut cele două orificii ale canalului inghinal se găsesc la același
nivel, și deci canalul este foarte scurt. Este una dintre cauzele care favorizează formarea
herniei congenitale, la care se adaugă, la copiii de sex masculine, și traversarea canalului
inghinal de către procesul vaginal al peritoneului, de către testicul și funiculul spermatic. În
timpul creșterii, inelul inghinal profund se deplasează tot mai lateral și în sus, iar canalul se
alungește.
5. REGIUNEA LOMBO-ILIACĂ
Este o regiune profundă, pereche, situate la nivelul peretelui posterior al abdomenului, de
o parte și de cealaltă a coloanei vertebrale lombare. Ea corepsunde mușchilor psoas și iliac.
Limitele sunt următoarele: superior, ligamentul arcuat medial, care o separă de regiunea
diafragmatică, inferior, planul convențional care trece prin plica inghinală și marginea
anterioară a coxalului, separând-o de planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei,
medial fața laterală a coloanei vertebrale lombare, și apoi linia terminală a coxalului, care o
delimitează de regiunea rahidiană și respectiv de pelvis, lateral, marginea laterală a
mușchiului psoas mare, continuând apoi cu creasta iliacă, ce o separă de regiunea costo-iliacă
posterioară. Regiunea lombo-iliacă este situată anterior regiunii retrorahidiene lombare, de
care este separată prin procesele costale și ligamentele intertransversale. În partea inferioară,
între regiunea noastră și cea gluteală se interpune aripa iliacă.
Stratigrafic, regiunea cuprinde următoarele planuri, în succesiune dinapoi-înainte:
a. PLANUL MUSCULAR – cuprinde mușchii iliopsoas și micul psoas. Psoasul mare
așezat medial, formează o masă musculară voluminoasă, care pornește de pe coloana
vertebrală (vertebrele T12 până la L4) printr-o serie de arcade fibroase caracteristice. Din
dreptul articulației sacro-iliace i se adaugă, pe partea laterală, mușchiul iliac, pornit din fosa
iliacă. Se constituie astfel, iliopsoasul, care, la limita inferioară a regiunii, trece prin lacuna
musculară, ajungând în regiunea anterioară a coapsei. La trecerea peste marginea anterioară a
coxalului, pe fața profundă a mușchiului se găsește bursa seroasă iliopectinee. În 50% dintre
cazuri, anterior de psoasul mare se află micul psoas. În cadrul planului muscular întânim o
serie de elemente vasculo-nervoase. Arterele și venele lombare (în număr de cinci) se
angajează pe sub arcadele de inserție ale psoasului și apoi merg transversal pe fața profundă a
acestuia. Venele lombare sunt legate între ele printr-o anastomoză verticală numită vena
lombară ascendentă. În jos, această venă se deschide în vena iliacă comună, iar în sus se
continuă în torace cu vena azigos, în partea dreaptă, și respectiv cu vena hemiazigos, în partea
stângă. În acest fel, lombarele ascendente împreună cu sitemul venelor azigos constituie o
importantă anastomoză cavo-cavă. Artera ilio-lombară (ramură a iliacei interne) cât și vena
comitantă, urcă tot pe fața profundă a iliopsoasului. Artera circumflexă iliacă profundă
(ramură a iliacei externe) ia parte la irigarea planului muscular. Vasele limfatice însoțesc
vasele si sunt drenate în nodulii iliaci și lombari. Plexul nervos lombar se continuă în
grosimea mușchiului psoas, astfel încât ramurile sale vor străbate mușchiul. Ilio-hipogastricul
și ilio-inghinalul apar la marginea laterală a mușchiului psoas și apoi pătrund în stratul
retroperitoneal al regiunii costo-iliace posterioare. Cutanatul femural lateral părăsește psoasul
mai jos, încrucișează oblic fața anterioară a pătratului lombelor și a mușchiului iliac, pentru
ca, trecând pe sub ligamentul inghinal, să ajungă la coapsă. Obturatorul apare la marginea
medială a psoasului și descinde în pelvis. Nervul femural coboară de-a lungul marginii
laterale a psoasului, apoi între acesta și mușchiul iliac, și trecând prin lacuna musculară,
ajunge în regiunea anterioară a coapsei. Mai trebuie menționat faptul că vasele iliace comune
și cele externe descind oblic în jos și lateral de-a lungul marginii mediale a mușchiului psoas,
la limita dintre regiunea lomb-iliacă și pelvis.
b. PLANUL FASCIAL – este reprezentat de fascia iliacă, fuzionată de fascia transversalis.
Ea începe în partea superioară printr-o îngroșare liniară, denumită ligamentul arcuat medial
(arcada psoasului), întins de la corpul vertebrei L2 la procesul costal al vertebrei L1. Pe
acesta se inseră fibre ale diafragmei. Dedesubtul ligamentului arcuat, la nivelul porțiunii
lombare a regiunii, fascia este subțire, celuloasă. Pe măsură ce ea coboară ea se îngroașă.
Ajunsă la nivelul ligamentului inghinal, aderă intim de acesta în partea sa laterală. În partea
medială se desprinde de ligamentul inghinal, se îngroașă și pătrunde în profunzime, culcată
pe marginea medială a psoasului. Se inseră pe eminența iliopubică, formând arcada
iliopectinee. Fascia iliacă împreună cu coloana vertebrală lombară și cu fosa iliacă,
delimitează loja mușchiului iliopsoas, care se continuă la coapsă pe sub ligamentul inghinal
până la inserția acestui mușchi. În lojă, iliopsoasul este înconjurat de un țesut celulo-grăsos
destul de abundent, prin care trec elementele vasculo-nervoase ale planului muscular.
Colecțiile conținute în lojă, de obicei abcese reci, pot migra astfel spre coapsă.
c. PLANUL RETROPERITONEAL (fascia extraperitoneală) – este o lamă de țesut
celular, relativ subțire în porțiunea superioară a regiunii, dar care devine mult mai groasă și
bogată în grăsime în partea inferioară. De subliniat că dintre elementele nervoase conținute în
planul muscular, doar genitofemuralul coboară prin acest plan. În partea inferioară a regiunii,
țesutul celular nu se continuă la nivelul coapsei din cauza aderenței fasciei iliace la
ligamentul inghinal. Doar la nivelul lacunei vasculare, de-a lungul vaselor iliace externe, se
realizează această comunicare. De aceea abcesele subperitoneale se opresc de obicei la
ligamentul inghinal. Uneori ele pot coborî în regiunea anterioară a coapsei, de-a lungul
vaselor femurale.
d. PERITONEUL PARIETAL – reprezintă planul ultim al regiunii. În fosa iliacă stângă el
este înlocuit cu fascia de coalescență retrocolică (Toldt), care separă fascia iliacă de fața
posterioară a ansei iliace a colonului sigmoidian. (1)
Mușchii abdominali formează o adevărată centură contractilă (cu mușchiul transvers în
prim plan biomecanic), centură care presează conținutul abdominal prin tonusul saău,
micșorează cavitatea abdominală prin comprimarea viscerelor pe coloana vertebrală și
mărește presiunea intraabdominală. (9)
B. CAVITATEA ABDOMINALĂ ȘI CONȚINUTUL SĂU
Este o cavitate viscerală, de formă ovoidă, cu axul mare orientat vertical. După cum s-a
văzut, ea depășește la ambele sale extremități, limitele superficiale ale abdomenului.
Cavitatea abdominală este tapetată de peritoneul parietal, care reprezintă planul profund al
regiunilor parietale. Între acesta și planurile musculare ale pereților se găsește spațiul
extraperitoneal, ocupat de fascia extraperitoneală, ce face parte integrantă din regiunile
parietale. La nivelul peretelui posterior al cavității abdominale, unde spațiul extraperitoneal
(retroperitoneal) are o grosime mult mai mare decât la nivelul celorlalți pereți, sunt dispuse
câteva organe, care nefiind învelite de peritoneu, se numesc organe retroperitoneale. În
cavitatea abdominală se găsesc însă viscere așezate la distanță de pereții excavației. În dreptul
lor peritoneul parietal se desprinde de pe pereți, pentru a forma peritoneul visceral, care le
învelește. Între pereți și organele respective se formează astfel mezouri sau ligamente
peritoneale. Între cele două lame, parietală și viscerală, ale peritoneului, se delimitează
cavitatea peritoneală. Astfel, această cavitate devine un sac fara deschizătură (Bichat).
Afirmația este valabilă doar la bărbat, deoarece la femeie cavitatea peritoneală comunică cu
exteriorul prin intermediul tractului genital. Organele învelite de peritoneul visceral se
numesc organe intraperitoneale. (1)
 CAPITOLUL II – ETIOPATOGENIA EVENTRAȚIILOR
Eventrația este definită ca situația patologică în care, printr-un defect musculoaponevrotic,
viscerele abdominale protruzionează sub tegumente, de obicei prin intermediul unui sac
peritoneal. În cazuri rare, învelișul peritoneal poate lipsi.
Eventrațiile pot fi definite la modul general ca o protruzionare a unui viscer abdominal în
afara cavității abdominale printr-un defect al peretelui abdominal. Această definiție nu
include însă și hernierile interne în care viscerul abdominal, de obicei intestinul subțire, intră
într-un sac intraperitoneal perforat, situat în jurul duodenului, cecului sau colonului
sigmoidian. (10)
Eventrațiile reprezintă ieșirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub
tegumente, printr-o breșă a stratului musculo aponevrotic, apărută posttraumatic (mai rar) sau
postoperator (mai frecvent). (11)
Cel mai vechi document care descrie o eventrație datează de acum mai bine de 3500 de
ani. În acele vremuri erau cunoscute atât tratamentul conservator (bandaje de contenție) cât și
tratamentul chirurgical, apărut în jurul anului 100 e. n. și soldat inevitabil cu excizia
organerol protruzate prin eventrație împreuna cu, bineînțeles, ligaturarea sacului herniar la
nivelul orificiului intern.
În anul 1363, Guy de Chauliac diferențiază hernia inghinală de cea femurală și în 1559
apare un tratat despre tratamentul acestor defecte parietale ale abdomenului, în care sunt
distinse diferitele tipuri de hernii și eventrații, iar la începutul secolului al XIX-lea începe să
fie descrisă cu acuratețe anatomia regiunii inghinale.
Deși nu a fost primul care să tenteze repararea unui defect parietal abdominal, chirurgul
italian edoardo Bassini, datorită ideilor clare asupra anatomiei și fiziologiei abdomenului
inferior, a fost primul care a disecat și reconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei
funcționale. Acesta a secționat aponevroza oblicului extern, fascia transversalis de la
tuberculul pubic până la nivelul orificiului inghinal intern, asigurând disecția ți ligatura
sacului de eventrație cât mai sus în retroperitoneu, urmate de întărirea peretelui posterior și
sutura aponevrozei oblicului extern deasupra cordonului spermatic. Acest procedeu a fost
aplicat prima oară în 1884, rezultatele obținute ducând la supranumirea lui „părintele
herniografiei moderne”.
În ultima sută de ani, amjoritatea defectelor parietale abdominale sau fost reparate prin
aceste proceduri sau prin variații ale lor, unele venind în completarea cu folos a tehnicii
inițiale, cum ar fi tehnica reparării multistrat descrisă de Shouldice în 1953.
Deși satisfăcătoare în majoritatea cazurilor, aceste tehnici, având la bază suturarea
tendonului conjunct la ligamentul inghinal, nu puteau să dea rezultate când distanța dintre
aceste elemente nu permitea respectarea regulii de aur în repararea defectelor parietale
abdominale: sutură fără tensiune. De aceea a fost dezvoltată o serie de tehnici de protezare
folosind alogrefe sau heterogrefe de cele mai diverse proveniențe, pentru a acoperi în
porțiunea slabă a peretelui anterior sau posterior al abdomenului, sau porțiuni ale mușchiului
oblic extern, fascia lata, piele, fâșii de tantal. Totuși și aceste procedee s-au dovedit
discutabile până când au apărut polimerii sintetici moderni concretizați sub forma plaselor de
poliamidă sau a mai recentelor plase de polipropilen în 1958, promovate apoi de herniologiști
moderni, ca Lichtenstein și Gilbert.
Acest scurt istoric nu poate fi încheiat fără menționarea tehnicilor de reparare
preperitoneală folosind plase sintetice (în special în cazul defectelor parietale
multirecidivate), precum și a abordului laparoscopic.
Eventrația se deosebește de hernie prin caracterul nesistemtizat al breșei parietale și al
traiectului său. Pe de altă parte, ea nu se produce printr-o simplă dehiscență parietală, orificiul
ei reprezentând o adevărată pierdere de substranță musculoaponevrotică, care implică
particularități în tratamentul chirurgical.
 În funcție de localizarea lor, deosebim: eventrații ale peretelui ventral al abdomenului,
care la rândul lor pot fi mediane și laterale, eventrații ale peretelui dorsal, ale planșeului
pelvin și ale diafragmului.
În funcție de mecanismul etiopatogenic, eventrațiile pot fi congenitale sau câștigate,
traumatice sau netraumatice.
EVENTRAȚIILE CONGENITALE
Sunt reprezentate de eventrația ombilicală a nou-născutului (omfalocelul), diastazisul
congenital al mușchilor drepți abdominali și eventrația laterală a peretelui abdominal
(laparocelul).
EVENTRAȚIILE CÂȘTIGATE NETRAUMATICE (SPONTANE)
Constituie aplazii parietale de etiologie diferită, în funcție de vârsta la care apar.
EVENTRAȚIILE NETRAUMATICE ALE COPILULUI
Se deosebesc două forme etiopatogennice:
Eventrația rahitică, care poate apărea în cursul primului an sau la copilul mic (5 – 10 ani).
Ea interesează linia albă abdominală supra și/sau subombilicală. În cursul efortului, între
marginile mușchilor drepți abdominali, care sunt îndepărtați, apare boselura eventrației.
Eventrația rahitică se corectează parțial prin tratament antirahitic și gimnastică medicală.
Eventrația paralitică (sechelă poliomielitică), foarte rar întâlnită, apare ca o zonă lască,
depresibilă, a peretelui abdominal, consecutivă tulburărilor trofice musculoaponevrotice.
EVENTRAȚIILE NETRAUMATICE ALE ADULTULUI
Diastazisul mușchilor drepți abdominali apare mai frecvent la femei multipare, însoțit, de
obicei, de prolaps genital, precum și la bătrânii obezi, însoțit de visceroptoză și de hernii cu
alte localizări. Este o formă patogenică mai rară.
Eventrația paralitică consecutivă unor leziuni radiculomedulare (tabes) sau nevrite
periferice (diabet) este o formă rară.
Din punct de vedere al aspectului lezional, anatomopatologic, caracteristică acestor
eventrații constă în faptul că integritatea straturilor aponevrotice parietale este păstrată, ele
fiind doar subțiate și flasce, iar în abdomen nu există aderențe interviscerale și
visceroparietale (cauza ocluziilor în eventrațiile posttraumatice), fapt ce are implicații asupra
conduitei terapeutice.
Eventrația poate fi situată juxtaombilical pe distanță variabilă, întinzându-se uneori de la
apendicele xifoid la pube.
În majoritatea cazurilor, simptomatologia este absentă, uneori pot apărea tulburări
funcționale gastrointestinale (dureri cu senzație de tracțiune, balonări). În decubit dorsal,
abdomenul este talat, bombat în flancuri. Contracția musculaturii parietale abdominale face
să apară proeminența eventrației pe linia mediană. Ea este depresibilă și permite palparea
marginilor îndepărtate ale mușchilor drepți abdominali, care delimitează defectul ce poate
avea dimensiuni variabile, atingând uneori 8 - 10 cm.
EVENTRAȚIA POSTTRAUMATICĂ (CICATRICEALĂ)
Eventrația posttraumatică poate să apară după o contuzie abdominală cu ruptură
musculoaponevrotică care nu a fost recunoscută inițial și/sau nu a suferit acțiune terapeutică.
În etiopatogenia unor eventrații sunt incriminate hematoamele posttraumatice (de exemplu
hernia lombară posttraumatică).
Cele mai frecvente eventrații apar după plăgi abdominale: fie plăgi accidentale penetrante
sau nepenetrante însoțite de distrucții musculoaponevrotice mari sau urmate de procese
supurative locale, fie plăgi operatorii. Se apreciază că aproximativ 2 - 3 % din laparotomii
sunt urmate de constituirea unei eventrații printr-un defect de cicatrizare a plăgii operatorii.
EVENTRAȚIA POSOPERATORIE
Clasificare
1. În funcție de topografie, deosebim:
 - eventrații după laparotomii mediane și paramediane (mai frecvent după inciziile verticale
subombilicale);
- eventrații după laparotomii subcostale (oblice), care pot suma aspecte de eventrație
paralitică (prin secțiunea filtrelor nervoase) cu cele de evntrație cicatriceală;
- evetrații lombare;
- evetratii perineale, după amputația de rect cu rezecția largă a planșeului pelvin și
supurație locală prelungită;
2. În funcție de dimensiunile breșei musculoaponevrotice:
- eventrații mici (diametru sub 2,5 cm);
- eventrații mijlocii (diametru sub 5 cm);
- eventrații mari (diametru peste 5 cm);
3. Eventrații complexe, cu orificii parietale multiple, de dimensiuni diferite, separate între
ele prin punți aponevrotice de dimensiuni variabile.
Etiopatogenie
În etiopatogenia eventrațiilor postoperatorii distingem factori locali și generali, ca și
factori ce țin de tehnica operatorie.
Factori generali:
1. Obezitatea: frecvența eventrației la bolnavul obez este mai mare atât datorită incidenței
crescute a proceselor supurative parietale posoperatorii, cât și datorită presiunii
intraabdominale crescute prin infiltrația grăsoasă a mezourilor și epiploanelor. De aceea, de o
deosebită importanță la bolnavul obez sunt acuratețea hemostazei subcutanate și desființarea
spațiilor ,,moarte” pentru profilaxia hematoamelor și a seroamelor postoperatorii cu risc mare
de suprainfecție.
2. Vârsta: incidența eventrației la cazuri comparabile crește odată cu vârsta pacientului in
cauză.
3. Debilitatea generală: se poate prezenta cu stare catabolică, hipoproteinemie, anemie
severă consecutivă unei afecțiuni septicemie generale sau unei afecțiuni cronice (teren
neoplazic, diabtic, ciroză etc.), implică defecte majore în procesul de cicatrizare tisulară.
4. Complicațiile bronhopulmonare postoperatorii, mai frecvente la bolnavul obez și
vârstnic, determină o creștere a incidenței eventrațiilor, datorită eforturilor de tuse.
5. Alți factori incriminați de a influența procesul de cicatrizare parietală și de a crește
incidența eventrațiilor sunt: tratamentul cu steroizi în scop imunosupresor, anticoagulantele,
în special cele de tip dicumarinic, pot afecta procesul de fibrogeneză și pot crește incidența
hematoamelor.
Factori locali
1. Supurația plăgii operatorii constituie cea mai importantă cauză a eventrației. În 30 - 40
% dintre eventrații se găsește în antecedente supurația plăgii operatorii. Trebuie subliniate
unele aspecte elementare de profilaxie a acestui factor de risc:
- incizie și disecție cu bisturiul pentru a evita constituirea de plăgi zdrobite;
- hemostază îngrijită pentru profilaxia hematoamelor și seroamelor și ,,țintită,, pentru a nu
lăsa în plagă mult țesut devitalizat în ligaturi;
- izolarea atentă a buzelor plăgii parietale, deoarece, în chirurgia digestivă, contaminarea
se face de obicei de la procesele septice intraabdominale sau timpii operatori septici;
- lavajul plăgii înaintea suturii tegumentelor pentru îndepărtarea detritusurilor nectrotice, a
sângelui și a corpilor străini;
- în cazul unei contaminări sigure este preferabil să nu se sutureze tegumentele, efectuând
o sutură în ziua a doua sau a treia (sutură întârziată) sau per secundam, după strângerea
suprafeței;
- evitarea suturilor în tensiune și ischemiante;
 - exteriorizarea drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor etc. prin contraincizie și nu prin
plagă operatorie;
- la cazuri selecționate (bolnavi obezi cu afecțiuni acute inflamatorii, chirurgie colo-
rectală), antibioterapia profilactică dă rezultate bune, administrată șase ore postoperator,
intraoperator și trei zile postoperator, principiul fiind de a asigura concentrația tisulară
maximă în momentul contaminării (operația);
2. Drenajele largi, multiple, menținute mult timp, constituie o cauză locală importantă, atât
prin faptul că mențin îndepărtate marginile musculoaponevrotice, cât și prin procesul
supurativ local pe care îl favorizează.
3. Tipul inciziei: inciziile transversale produc de trei sau cinci ori mai puține eventrații
decât inciziile verticale. Laparotomiile verticale au incovenientul că secționează
perpendicular fibrele aponevrotice, iar contracția musculaturii abdominale, dată fiind
orientarea lor, tinde să depărteze buzele plăgii. Cele mai frecvente eventrații apar după
inciziile verticale pararectale (Jalaguier), mediane subombilicale, mediane epigastrice și
subcostale Kocher. În cazul laparotomiilor cu direcție transversală, fiind făcute de-a lungul
fibrelor aponevrotice, o dată cu contracția musculaturii, marginile au tendința de a se apropia,
constituind o bună profilaxie a eventrațiilor postoperatorii, mai ales că permit o sutură solidă,
firele fiind plasate perpendicular pe fasciculele aponevrotice. Cu toate acestea, inciziile
transversale nu sunt frecvent practicate, deoarece sunt mai laborioase decât cele verticale.
4. Tensiunea mare în suturi, poate pune problema unei existențe, in mediu intraoperator, a
unei contracturi musculare în cursul suturii parietale, fie datorită unei anestezii superficiale,
fie datorită unei relaxări inadecvate, poate duce la defecte de închidere. Postoperator,
distensia viscerală paretică și eforturile repetate de vomă, necontrolată prin aspirație
nasogastrică, complicațiile bronhopulmonare prin eforturile de tuse etc. pot duce la ,,tăierea”
firelor de sutură.
Factori favorizanți ce țin de tehnica chirurgicală
Utilizarea materialului de sutură resorbabilă (catgutul) are efecte negative asupra
solidității cicatricei. Avantajul folosirii lui (absența materialului străin care să dea reacția de
corp străin sau pe care să se grefeze factorul microbian) a devenit nesemnificativ prin
introducerea în uzul chirurgical a firelor sintetice. Defectele de tehnică (hemostază
insuficientă, sutură ischemiantă, afrontare incorectă, fire prea ,,rare” sau prea ,,în margine”)
pot constitui factori favorizanți pentru eventrațiile posoperatorii. (12)
O altă clasificare a factorilor etiopatogenici ce favorizează apariția acestui defect parietal
abdominal arată că sunt două categorii de factori care influențează negativ procesul de
cicatrizare al plăgii operatorii, și anume:
1. Factori care țin de actul chirurgical:
- supurația plăgii este factorul cel mai frecvent incriminat, apare prin nerespectarea
regulilor de asepsie, hemostaza deficitară cu formarea unui hematom subcutanat care se
infectează secundar sau datorită naturii septice a afecțiunii chirurgicale (peritonita, chirurgia
recto-colică);
- tipul de laparotomie, cele două oblice și verticale paramediane dau cel mai ridicat
procent de eventrații prin interesarea inervației, secțiunii planurilor anatomice și
dezorganizarea liniilor de forță. În laparotomiile subombilicale apariția eventrațiilor este
favorizată de absența foiței posterioare a tecii drepților abdominali și de presiunea
intrabadominală crescută la acest nivel;
- complicații postoperatorii imediate, zise ,,minore,,, ca retenția acută de urină, ileusul
paralitic, vărsăturile, tusea etc., care cresc presiunea intraabdominală, punând sutura planului
aponevrotic în tensiune;
2. Factori care țin de fondul biologic al bolnavului:
- vârsta înaintată a pacientului;
 - bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie);
- eforturile fizice mari, sau mici și repetate (tuse sau defecație);
- obezitatea, reprezentând un factor de risc cu rol important în apariția eventrațiilor
postoperatorii; (13)
Prezentând o etilogie asemănătoare, postoperator se pot produce și eviscerații. Prin
eviscerație se înțelege exteriorizarea unui viscer abdominal ce traversează printr-o plagă
accidentală sau operatorie toate straturile peretelui abdominal, inclusiv tegumentul și vine în
contact direct cu exteriorul. (12)
Eviscerațiile reprezintă ieșirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluție de
continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) în circumstanțe posttraumatice, sau
mai frecvent, circumstanțe postoperatorii. (13)
Așa cum reiese din definiție, cele două posibilități realizează fie o eviscerație
posttraumatică, fie o eviscerație postoperatorie, și sunt descride astfel, după cum urmează:
a. Eviscerația posttraumatică – Este urmarea plăgilor penetrante abdominale (cele
interesând toate straturile peretelui abdominal, inclusiv seroasa peritoneală). Consecutiv unor
astfel de leziuni produse de arme albe sau de foc, însoțite sau nu de leziuni ale viscerelor
abdominale, se remarcă apariția prin plagă, la exterior, aunui viscer abdominal (franj epiploic,
ansă intestinală, mai rar colon sau stomac). În leziuni parietale importante se poate constata
exteriorizarea masivă a viscerelor (de exemplu: întreaga masă de intestin subțire).
De multe ori eviscerația este însoțită de exteriorizarea prin plagă fie de sânge, fie de
conținut digestiv, acestea reprezentând o mărturie a leziunilor asociate.
b. Eviscerația postoperatorie – Reprezintă o complicație redutabilă a celiotomiilor. Ea este
mai frecventă la vârstele extreme, bătrâni și copii mici.
Cauzele favorizante ale acestei complicații se împart în trei categorii:
- generale;
- tehnici chirurgicale;
- locale;
Cauzele generale sunt reprezentate de stările patologice asociate bolii chirurgicale de bază
și care pot influența direct sau indirect cicatrizarea peretelui abdominal.
În acest sens, obezitatea, diabetul zaharat, tuberculoza, sifilisul sau deficiențele organice
evoluând cu hipoproteinemie și anemie pot fi incriminate în randul cauzelor favorizante ale
eviscerației.
Neoplaziile viscerale sau bolile de sistem se înscriu în primele rânduri ale cauzelor
favorizante ale eviscerației prin acțiunea lor hipoproteică și anemiantă.
Din rândul cauzelor datorate tehnicii chirurgicale propriu-zise putem reține unele elemente
favorizante. Astfel unele tipuri de incizii, cele laterale, oblice, pararectale, prin caracterul lor
denervant și devascularizant sunt mai des incriminate în apariția eviscerației.
În egală măsură, folosirea inadecvată a materialelor de sutură, în special a celor
resorbabile, incorecta afrontare a planurilor parietale, hemostaza precară, sutura parietală care
lasă spații larg deschise, reprezintă în acest caz, tot atâtea cauze favorizante apariției lor.
În rândul cauzelor locale putem nota următoarele: infecția plăgii, reintervențiile precoce
pe aceeași cale de abord și sângerarea parietală postoperatorie precoce. (14)
Eviscerațiile posttarumatice sunt consecința plăgilor abdominale penetrante, însoțindu-se
deseori de leziuni viscerale, care generează o stare de șoc, cât și infecția peritoneului.
O eviscerație posttraumatică se operează cu maximum de urgență sub anestezie generală,
concomitent cu o terapie intensivă.
Primele îngrijiri în afara mediului spitalicesc constau în pansament steril, contenție cu o
aleză, administrarea de antialgice, antibiortice, profilaxia antitetanică. Intraoperator se va
explora minuțios întreaga cavitate abdominală pentru a descoperi și trata leziunile viscerale
apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu și parietorafie.
 Eviscerațiile postoperatorii au ca factori favorizanți asemănători celor amintiți la
eventrațiile postoperatorii. Profilul biologic al candidatului la eviscerația postoperatorie a fost
definit de Maillet astfel: „un bolnav în vârstă, adesea infectat, denutrit, deficient pe plan
cardiac și hepatic, cu dificultăți în reluarea tranzitului intestinal și totodată cu insuficiență
respiratorie, hipoxic și tușitor”.
Elementele anatomice care alcatuiesc o eviscerație sunt:
- dehiscența, care poate fi parțială sau totală;
- viscerele exteriorizate sunt reprezentate de obicei de epiplon și ansele subțiri; (13)
 CAPITOLUL III - ELEMENTE DE ANATOMIE PATOLOGICĂ
Eventrațiile sunt afecțiuni care apar datorită slăbirii peretelui abdominal și se manifestă
prin ieșirea sub tegumente a organelor peritoneale printr-o zonă considerată neherniară.
Ca și în cazul herniilor, eventrațiile pot fi localizate la nivelul peretelui abdominal
anterior, al peretelui dorsal, la nivelul diafragmului sau planșeului pelvian. Cele mai
frecvente localizări fiind la nivelul peretelui abdominal anterior, acestea sunt considerate
prototipuri de descriere a eventrațiilor.
Din punct de vedere anatomopatologic, eventrațiile se pot clasifica în eventrații spontane
și eventrații traumatice.
Eventrațiile spontane îmbracă mai ales forma eventrațiilor congenitale și ale copilăriei. Ele
apar fie la nou-născut fiind determinate de tulburări distrofice produse încă intrauterin sau la
un interval variabil de timp după naștere, fie la adult survenind ca urmare a hipotrofiei
musculaturii abdominale.
Cauzele care produc cel mai des tulburări distrofice ale peretelui abdominal la copil sunt
poliomielita intrauterină sau postpartum și rahitismul. Rahitismul ca boală distrofică, pe lângă
alte manifestări clinice pregnante, determină și o tulburare a tonusului muscular. Peretele
abdominal poate deveni flasc și cu mușchii drepți îndepărtați de linia mediană. (15)
Orificiul de eventrație, de dimensiuni variabile, are margini fibroase, la care aderă sacul
peritoneal al eventrației, elementele musculoaponevrotice fiind mai mult sau mai puțin
îndepărtate. Sacul peritoneal, de dimensiuni variabile, poate prezenta o cavitate unică sau
poate fi multicompartimentat prin cloazonări intrasaculare, etalându-se sub piele. În interior
conține, în mod obișnuit epiplon și/sau anse intestinale. Existența unor aderențe intraviscerale
și visceroparietale face ca acestea să fie ireductibile. Tegumentele ce acoperă zona de
evntrație poartă urmele cicatricei posoperatorii și sunt subțiri. Paniculul adipos este uneroi
foarte redus, alteroi la bolnavii obezi, ascunde în grosimea lui volumul real al eventrației. În
unele cazuri, tegumentele pot prezenta tulburări trofice (ulcerații sau infecții). (10)
Leziunile nervoase periferice din cursul unor boli infectocontagioase (febră tifoidă),
apărute la orice vârstă se pot repercuta și asupra peretelui abdominal, determinând eventrații
paralitice câștigate este de obicei laterală. Dimensiunile lor sunt destul de mari interesând cu
predilecție mușchii lați ai peretelui abdominal.
Eventrațiile adultului pot fi de origine obstetricale (diastaza mușchilor drepți abdominali)
și, de asemenea, paralitice.
Eventrațiile obtetricale se caracterizează prin slăbirea peretelui abdominal mai ales pe linia
mediană ca rezultat al relaxării și disocierii fasciculelor fibroase ale liniei albe. Ele apar mai
ales la multipare. Diastaza mușchilor drepți abdominali poate fi întâlnită mai rar și la bărbați.
Eventrațiile traumatice pot fi accidentale sau postoperatorii.
Eventrațiile accidentale apar drept consecință a următoarelor mecanisme:
- prin efracția peretelui abdominal cauzată de plăgi produse în timp de război prin arme de
foc sau în timp de pace prin arme albe
- prin contuzia abdominală se determină distrucții ale structurilor musculoaponevrotice,
creând o spărtură a peretelui care se lărgește progresiv, fiind favorizată și de organizarea
fibroasă a hematomului.
Vindecarea marginilor discontinuității peretelui se face pe baza constituirii unui inel fibros
delimitat musculoaponevrotic, prin care există posibilitatea ieșirii sub tegument a
epiploonului sau a unor organe cavitare intraperitoneale.
- prin hipotonia posttraumatică paralitică a peretelui abdominal datorită secțiunii nervilor
care îi asigură tonicitatea
Eventrațiile postoperatorii sunt cele mai frecvent întâlnite în practica chirurgicală. Ele pot
fi mici sau mari, având cauze de ordin general și local.
 Bolnavii astenici cu reactivitate scăzută, hipotiroidienii cu un metabolism general
perturbat, cât și bolnavii cu afecțiuni pulmonare cronice, pot oferi cauze de ordin general care
să favorizeze apariția eventrațiilor prin vindecarea vicioasă a plăgilor.
Hipoproteinemia, supurațiile postoperatorii, drenajul larg, menținut timp îndelungat,
folosirea materialului de sutură resorbabil, constituie cauzele locale obiectivela care se pot
asocia și cauze subiective legate de greșeli de tehnică în sutura peretelui abdominal. (16)
Clasificarea defectelor parietale abdominale
1. După modelul de producere:
a. defecte congenitale;
b. defecte dobândite;
2. După sediu, se pot împărți în:
a. defecte exteriorizate:
- defecte ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale și
femurale, hernia ombilicală, herniile epigastrice (sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare
sau ale celei arcuate (Spiegel și Douglas);
- defecte ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare și ischiatice
- defecte perineale;
b. defecte interne (se produc prin fosetele paraduodenale sigmoidiene și cecale, extrem de
rare, reprezentate în principal, de herniile obturatorii și de cele diafragmatice posttraumatice)
3. După aspectul sacului:
a. defecte cu sac complet, care poate fi dobândit sau preexistent, ca în herniile congenitale
(precedă exteriorizarea viscerelor). Sacului i se descriu în mod frecventtrei porțiuni: colul,
sau gâtul sacului, corpul și fundul sacului. De obicei acesta este precedat de un lipom
preherniar, reprezentat de grăsimea properitoneală ,,împinsă” de sac;
b. defectele cu sac incomplet sau herniile prin alunecare, numite astfel deoarece unul
dintre pereții săi aderă intim la un organ alunecat retropaeritoneal (cec, colon sigmoid);
4. După conținut:
a. epiplocel (conține epiploon și este cel mai frecvent);
b. enterocel ( conține intestin subțire);
c. cistocel (conține vezica urinară);
d. alte organe (apendice, diverticul Meckel - hernia Littre, trompa uterină, ovar sau chiar
uter);
5. După stadiul evolutiv:
a. hernia simplă sau necomplicată;
b. hernia încarcerată;
c. hernia strangulată;
d. hernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi încarcerată, mai greu să se
stranguleze, dar are drept caracteristică imposibilitatea reducerii complete a herniei, chiar în
cazurile necomplicate; (17)
Anatomo-patologic se descriu următoarele elemente: aponevrotic se găsește de regulă pe
linia cicatricei cutanate. Unele eventrații au mai multe orificii.
a. orificiul poate să fie mic (1 - 5 cm) sau larg (20 - 30 cm) dar volumul și gravitatea
eventrației nu sunt întotdauna dependente de mîărimea orificiului;
b. sacul de eventrație este format din peritoneul parietal îngroșat, fibrozat, poate fi mic sau
multiplu. Cel mai frecvent se găsește în țesutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori
aderă intim la tegument sau poate să se infiltreze în straturile musculo-aponevrotice;
c. conținutul sacului este format de obicei din mare epiploon, anse intestinale subțiri și mai
rar elemente care pot fi libere sau aderente de sac și între ele;
d. tegumentele care acoperă sacul de eventrație prezintă cicatricea operatorie care poate
avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni:
 - escoriații;
- eczeme;
- leziuni care necesită un tratament preoperator;
După dimensiunile orificiului parietal ce străbate toate straturile peretelui abdominal,
eventrațiile se pot deosebi astfel:
- eventrații mici, ușor reductibile;
- eventrații mari, cu orificiul de dimensiuni mari, larg, prin care herniază o masă mare de
viscere abdominale, greu reductibile;
- eventrații gigante cu orificiul foarte larg, prin care herniază o foarte mare parte din
viscerele abdominale (eventrații cu ,,pierderea de domiciliu”) determinând tulburări
cardiocirculatorii și respiratorii; (13)
În cazul unui defect parietal abdominal al regiunii inghinale, dezvoltat postoperator, nu
există o cifră absolută, deoarece adevărata incidență a acestei patologii nu poate fi decât
estimată în jurul a 75% din totalul herniilor.
Defectele parietale congenitale reprezintă între 1 și 2 %, dintre acestea 99% fiind de natură
indirectă. Rata incidenței între bărbați și femei este de 4 la 1.
O incidență globală la nivelul adulților variază între 10 și 15%, iar proporția între sexul
masculin și cel feminin este de 12 la 1. S-a observat prezența în mai mult de 45% dintre
cazuri a herniilor inghinale la bărbați trecuți de 75 de ani.
Cauzele de producere a acestor defecte parietale inghinale sunt reprezentate de următorii
trei mari factori:
- prezența unui sac preformat;
- creșteri repetate ale presiunii intraabdominale;
- slăbirea rezistenței structurilor musculoaponevrotice o dată cu înaintarea în vârstă;
Primul factor este reprezentat de prezența unui processus vaginalis, dar există studii
anatomopatologice care relevă în 20% dintre cazuri prezența unui processus vaginalis patent
la adult, care totuși nu a dus la apariția defectului parietal în timpul vieții.
Presiunile extreme intraabdominale sunt generate în evoluția bolilor care sunt însoțite de
tuse cronică, în timpul unui efort de micțiune la bolnavii cu adenom de prostată, la cei care
suferă de cosntipație cronică, la gravide. Totuși, chiar în aceste cazuri, organismul are un
mecanism de ,,blocare”: creșterea presiunii intraabdominale este datorată contracției
musculaturii abdominale, contracția mușchiului oblic extern duce la întărirea peretelui
posterior ,,slab”, precum și la tracțiunea convex cranială a ligamentului inghinal, în același
timp, contracția mușchilor oblic intern și transvers presează pe peretele posterior al canalului
inghinal funiculul spermatic, iar în coborârea datorată contracției și scurtării fibrelor
musculare, vor acoperi orificiul inghinal profund ca o ,,ecluză”.
Cel de-al treilea factor incriminat este reprezentat de degradarea calităților de rezistență și
elasticitate a aparatului musculofascial local, din cauza avansării în vârstă, lipsei de exerciții
fizice, obezității, multiparității, pierderii ponderale marcate. Au fost sugerateanormalități ale
structurii colagenului, cum ar fi reducerea cantității de colagen polimerizat și a concentrației
de hidroxiprolină, ceea ce duce la o pierdere a legăturilor dintre fibrele de colagen. Acest din
urmă mecanism este valabil în special în cazul herniilor recidivate sau al unei tendințe
familiale de producere a herniei inghinale.
De aici putem trage ușor concluzia ca producerea acestui tip particular de defect parietal
abdominal are la bază o cauză multifactorială.
Clasificarea defectelor parietale inghinale
a. Defectele parietale abdominale congenitale
La bărbat se datorează persistenței canalului peritoneo-vaginal, care în mod normal se
fibrozează, formând ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezența inelelor Ramonede
(diafragme circulare la nivelul orificiilor inghinale) constituie o complicație în plus, ele
favorizând strangularea intrasaculară.
Pe lângă forma clasică, există și varietatea de hernie inghinală congenitală ,,în bisac”,
unde se deosebesc, în funcție de localizarea celui de-al doilea sac, trei tipuri de defecte:
- inghino-properitoneală (al doilea sac disecă peritoneul de fascia transversalis);
- inghino-interstițială (diverticulul sacular se găsește între planurile musculare);
- inghino-superficială (subcutanat);
În funcție de gradul de persistență a canalului peritoneo-vaginal putem întâlni următoarele
tipuri de defecte:
- defect peritoneo-vaginal;
- defect funicular, despărțită de testicul printr-o diafragmă incompletă, fibroză sau chist de
cordon;
- defect inghinal congenital cu hidrocel (care poate fi comunicant sau închistat);
La femeie, echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca variați
patologice se pot descrie:
- defect inghino-labial;
- defect inghino-interstițial;
- defect Cooper format dintr-un sac alături de chistul canalului Nuck;
b. Defectele parietale abdominale dobândite
Datorită traiectului fibrelor musculare ce alcătuiesc mușchii peretelui anterior și lateral
abdominal, acestea pot fi:
- defecte oblice externe;
- defecte directe;
- defecte oblice interne;
Ca și varietate, defectul oblic extern, la bărbat, este format din sac, care este situat printre
elementele funiculului spermatic.
Aceste defecte se pot împărți, în funcție de stadiul evolutiv, în:
- punct herniar, în care sacul se găsește la nivelul orificiului inghinal porfund;
- bubunocelul, format din sacul ce se găsește la nivelul orificiului inghinal superficial
- hernia funiculară;
- hernia inghino-scrotală, în care fundul sacului a ajuns în scrot;
O formă particulară de defect oblic extern este reprezentată de așa-numita hernie oblică
externă ,,directizată”, când defectul parietal este atât de mare, încât cele două orificii
inghinale tind să se suprapună.
La femeie avem doar trei forme:
- punctul herniar;
- hernia interstițială;
- hernia inghinp-labială sau completă;
Defectul inghinal direct, supranumit și ,,hernia de slăbiciune”, se produce prin triunghiul
lui Hasselbach, medial de vasele epigastrice inferioare și în afara elementelor funiculului
spermatic, unde peretele posterior este reprezentat doar de peritoneu, grăsimea
retroperitoneală și fascia transversalis.
Sunt frecvente la sexul feminin și sunt caracterizate prin frecvența prezenței vezicii
urinare ca organ herniat ,,prin alunecare”. Se complică rar prin încarcerare și niciodată nu se
strangulează.
Defectele inghinale indirecte sunt extrem de rare și se produc prin foseta inghinală internă,
de aceea mai sunt numite și herniile vezico-pubiene.
O altă formă de defect parietal abdominal este cel din regiunea femurală, care, deși este a
doua varietate de defect ca frecvență, acesta reprezintă numai 5% din totalul patologiilor
peretelui abdominal, iar în practică întâlnim un defect femural la zece defecte inghinale.
 Raportarea la sexe este de 4 la 1 pentru sexul feminin. Deși o parte a defectelor femurale
la bărbat se produce după repararea unui defect inghinal de aceeași parte, nu se poate preciza
dacă acest tip de patologie nu este consecința aceleiași zone slabe a peretelui abdominal sau
apare postoperator, prin tracționarea ligamentului inghinal.
Defectele parietale femurale reprezintă numai 2% din totalul patologiilor asociate
peretelui abdominal anterior la bărbat, dar aproximativ 30% la femeie.
Complicația cea mai frecventă este strangularea, probabilitatea de a face această
complicație crescând până la 45% în cazul defectelor femurale mai vechi de 20 de luni, ceea
ce reprezintă o frecvență de zece ori mai mare ca la varietatea inghinală. Acest lucru este
explicat de faptul că jumătate din herniile strangulate sunt reprezentate de hernii femurale, în
ciuda faptului că acestea sunt mult mai rare.
Defectul parietal femural apare foarte rar la nou-născuți, neexistând dovada unui sac
performat care să aducă în discuție o formă congenitală de hernie femurală.
Însă apare destul de frecvent la persoanele ce depășesc vârsta de 50 de ani, sugerând ca o
cauză de bază slăbirea rezistenței tisulare și pierderea elasticității o dată cu înaintarea în
vârstă.
Varietățile defectelor parietale femurale sunt următoarele:
a. hernia femurală obișnuită (prin canalul femural);
b. hernia Laugier (sacul se exteriorizează printr-un orificiu al ligamentului lacunar);
c. hernia prin lojă vasculară, care poate fi:
- prevasculară;
- retrovasculară;
- intervasculară;
O formă deosebită este reprezentată de hernia Berger, care poate coexista cu o eventuală
hernie inghinală. Ca o particularitate față de herniile inghinale, herniile femurale se
încadrează și se strangulează frecvent, fiind deosebite de primele prin expansiunea la tuse sub
linia lui Malgaigne.
Defectele parietale ombilicale reprezintă un alt tip de defect al peretelui abdominal, care
se produce la nivelul ombilicului și pot fi congenitale (omfalocelul) sau dobândite.
Defectele parietale ombilicale la adulți pot apărea în prezența următoarelor substraturi
patologice:
- obezitate;
- sarcini multiple în antecedente;
- ascită (ciroză hepatică, neoplasme viscerale, hipoproteinemii);
Dimensiunile defectului sunt, în general, de circa 2- 5 cm în diametru, dar pot ajunge până
la zece și chiar douăzeci de centimetri în diametru. Inelul herniar este în mod frecvent mult
mai îngust comparativ cu dimensiunile sacului. Sacul herniar poate fi multiloculat, cu
orientare variată, putând ajunge în cazuri excepționale până la pubis, ,,forând” prin grăsimea
subcutanată. Sacii de dimensiuni mici conțin frecvent doar epiploon, dar o dată cu creșterea
în dimensiuni a acestora putem găsi colon transvers, anse intestinale și chiar stomacul. (18)
Ieșirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluție de continuitate efectuată în urma
unei intervenții chirurgicale, se poate face în circumstanțe posttraumatice sau postoperatorii.
Morfopatologic în hernierile viscerale se descriu leziuni ale sacului herniar și leziuni ale
organelor herniate. Sacul herniar este destins, cu peretele edemațiat, congestionat, mergând
progresiv cu vechimea strangulării spre colorația violaceu-închis, aspect de ,,frunză veștedă”.
În interiorul sacului se găsește o cantitate variabilă de lichid serocitrin inițial, apoi
sanguinolent, iar în caz de gangrenă cu perforație a ansei trangulate, devine purulent,
fecaloid, constituind flegmonul piostercoral.
Leziunile viscerului herniat (intestin subțire, mai rar colon) sunt gradate evolutiv în funcție
de vechimea herniei ca și de intensitatea stricțiunii.
 Clasic se descrie următoarea evolutivitate:
a. stadiul de congestie, în care inelul de stricțiunestânjenește circulația venoasă,
determinând edem parietal și transudație în lumenul ansei ca și în interiorul sacului.
Macroscopic ansa este edemațiată, cu luciul seroasei dispărut, iar în locul stricțiunii se
remarcă șanțul de strangulare cu leziuni morfologice mai avansate de restul ansei. Lichidul
din sac este seros sau sanguinolent. Leziunile din acest stadiu dunt reversibile după
îndepărtarea agentului cauzator
b. stadiul de echimoze, ce caracterizează o ischemie arterială progresivă. macroscopic
intestinul este violaceu închis cu multiple echimoze subseroase acoperit pe alocuri cu false
membrane. la nivelul șanțului de strangulare peretele este subțiat uneori redus la seroasă.
Lichidul din sac este hemoragic, tulbure.
c. stadiul de gangrenă cu perforație este stadiul final în evolutivitatea lezională. Ansa
intestinală este inertă, flască, de culoare cenușie cu tentă verzuiepe alocuri, extrem de friabilă.
(19)
CAPITOLUL IV - DIAGNOSTICUL EVENTRAȚIILOR POSTOPERATORII
Simptomele unei eventrații pot fi banale. Se pot instala lent și progresiv, sau imediat după
acțiunea uneia dintre cauzele determinante. Simptomul comun, indiferent de forma
anatomoclinică, este deformarea reductibilă a peretelui abdominal provocată și accentuate la
efort. În eventrațiile spontane congenitale, malformația poate fi observată în primele ore după
naștere. În eventrațiile castigate defectul peretelui apare mai târziu, la luni sau ani de zile
după acțiunea cauzei favorizante. (20)
În eventrațiile postoperatorii anamneza trebuie să rețină elementele etiopatogenice, natura
intervenției primare (septică sau aseptică), posibilă supurație parietală postoperatorie,
momentul apariției eventrației în raport cu operația primară etc. (11)
Simptomatologia clinică este caracteristică: în cursul primului an postoperator și mai rar
după doi sau trei ani, de regulă în urma unui efort fizic, apare sub tegumente boselura
eventrației, cu tendința de a se mări progresiv. Acuzele subiective sunt reprezentate de dureri
locale exacerbate de eforul fizic, senzație de tracțiune, balonări, mai accentuate posprandial,
fenomene subocluzive, constipație. (10)
În eventrațiile traumatice postoperatorii întreruperea continuității peretelui abdominal
devine evidentă la scurt timp după operație atunci când cauza este reprezentată de o supurație
prelungită. Defectul apare după un timp mai îndelungat în cazul operațiilor aseptice.
Bolnavul acuză dureri locale care de cele mai multe ori dispar în repaus. Uneori senzația
neplăcută de tracțiune și greutate este manifestarea de seamă a bolii.
În eventrațiile mari, datorită ieșirii organelor intraperitoneale prin orificiul de eventrație,
se produc tracțiuni aspra mezourilor, apărând refleze nociceptive care întrețin un dezechilibru
manifestat prin tulburări de transit intestinal prin digestive dificilă și flatulență.
Eventrațiile sunt polimorfe din punct de vedere al manifestărilor abiective. Acest fapt
determină situația de a fi greu să li se descrie semen fizice commune. Simptomatologia
trebuie codificată pe baza modificărilor care le produce fiecare tip de evntrație.
Eventrațiile paralitice ale copilului și ale adultului, in afara intervențiilor, sunt
caracterizate de boltiri ale peretelui abdominal localizate lateral, în flancuri și în fosele iliace.
Palparea nu poate evidenția un inel, deoarece trecerea de la zona paralitică spre zona tonică a
peretelui se face treptat. În acest context nu se va găsi o poartă bine delimitată în peretele
abdominal. Limitele marginale sunt greu precizabile.
Eventrațiile paralitice posttraumatice, accidentale sau operatorii, apar de asemenea pe
părțile laterale ale abdomenului. În aceste cazuri inspecția evidențiază prezența cicatricei care
rămâne excentrică pe suprafața peretelui boltit. Delimitarea orificiului prin palpare este mai
ușoară, putându-se simți cearcănul dur și de mărimi variabile al inelului de eventrație.
Un loc de seamă în cadrul acestui tip îl ocupă cele apărute după laparotomii pararectale
care sacrifice unul sau mai mulți nervi sub dependența cărora se află musculature peretelui
abdominal din zona respective. Din cauza frecvenței acestor eventrașii postoperatorii,
laparotomiile pararectale sunt astăzi proscribe.
Diastazele mușchilor drepți abdominali sau eventrațiile obstetricale sunt apanajul femeilor
multipare putând apărea exceptional la bărbați. Nu se poate spune că sarcinile repetate
singure explică apariția lor. Un rol de seamă trebuie acordat terenului precum și nerespectării
prescripțiilor de repaus obligatoriu după naștere. Diastazele sunt de localizare mediană având
extensie variabilă. La început slăbirea peretelui prin îndepărtarea mușchilor drepți abdominali
este evidentă în regiunea ombilicală. Extensia diastazei se face mai ales spre apendicele
xifoid și apoi spre pube, putând devein xifo-pubiană. (21)
Examenul clinic, în cadrul eventrațiilor postoperatorii, va înregistra: mărimea orificiului
de eventrație, aspectul marginilor aponevrotice, aprecierea reductibilității și a tulburărilor
funcționale, determinate de eventrație, tulburări de transit, cardio-circulatorii și mai ales
respiratorii. (22)
 Examenul obiectiv este concludent pentru diagnosticul pozitiv. La inspecșie se constată
cicatricea postoperatorie, de obicei vicioasă, purtând urmele unor supurații prelungite sau
drenaje multiple, sub care boselura eventrației este mai mult sau mai puțin vizibilă în funcție
de mărimea sacului și de grosimea paniculului adipos ce o poate masca.
Ca și în cazurile herniilor, sunt caracterizate pulsiunea și expansiunea sacului de evntrație,
iar prin percuție se precizează conținutul (epiploon - matitate, anse intestinale - sonoritate).
Examenul obiectiv trebuie să precizeze caracterul ireductibil al eventrației, mărimea și
numărul breșelor aponevrotice. El poate fi dificil la bolnavul obez, la care grăsimea
subcutanată maschează leziunea. (23)
Palparea regiunii mediane evidențiază breșa delimitată de marginile interne ale mușchilor
drepți. Această breșă devine mai evidentă atunci când bolnava este solicitată să ridice capul.
Bombarea mediană fuziformă caracteristică ,,de direcție vertical” se produce imediat și la
solicitarea trecerii din clinostatism în poziție semișezândă datorită contracției mușchilor
drepți abdominali.
Eventrațiile posttraumatice operatorii sau accidentale pot apărea în orice regiune a
peretelui abdominal. Ele sunt de localizare mediană superioară sau inferioară atunci când
apar după laparotomii subcostale, după laparotomii în fosele iliace sau după incizii
pararectale.
Eventrațiile paramediane sunt mai rare. Ele survin după numeroase rupture ale mușchiului
drept abdominal sau după suprația plăgilor paramediane.
Orificiul de eventrație se poate palpa initial la nivelul cicatricei sub forma unei spărturi
care primește pulpa degetului având marginile dure și inextensibile iar palparea produce
durere bolnavului. Cu timpul, orificiul crește și organul intraperitoneal exentrat dă semnul
tumorii evidente. (20)
Nu există o relație direct între mărimea orificiului aponevrotic și aceea a sacului de
evntrație.
Uneori eventrațiile voluminoase se exteriorizează printr-un orificiu aponevrotic mic, sub
tegumente fiind etalată ,,ciuperca” sacului de eventrație, care disecă țesutul cellular
subcutanat. Eventrațiile cu orificiu mic au simptomatologia dureroasă, zgomotoasă, în timp
ce unele evntrații foarte voluminoase, cu defect parietal mare, pot fi bine tolerate. (10)
Datorită acțiunii presiunii abdominale, orificiul de eventrație se lărgește tot mai mult,
conținutul devenind tot mai mare (epiploon, viscer cavitar), peitoneul ieșit subcutanat se
destined progresiv putând chiar să se rupă. În această situație organelle evntrate vin în contact
cu fața profundă a dermului la care pot Adera, făcând eventrația ireductibilă.
În această situație organelle evntrate vin în contact cu fața profundă a dermului la care pot
Adera, făcând eventrația ireductibilă. palparea ne arată initial o masa păstoasă care se reduce
și ușurează aprecierea mărimii spărturii.
Când reductibilitatea este numai parțială, este mai greu de apreciat mărimea spărturii
neputând palpa decât o parte a inelului fibros. Când conținutul mare nu se poate reduce,
orificiul de evntrație este greu de palpat.
În eventrațiile mari, organelle angajate subcutan decolează straturile superficiale de pe
aponevroză. Conținutul aderă partial la fața profundă a dermului și tumora nu mai corespunde
cicatricii postoperatorii. Subțierea progresivă a pielii face ca adesea să se poată observa
mișcările peristaltice pe suprafața tegumentelor. (24)
Eventrațiile reductibile pot fi coercibile (după reducere se mențin în cavitatea abdominală
și nu se exteriorizează decât la efort) sau incoercibile (odată reduse, ele reapar atunci când
mâna examinatorului nu mai obturează orificiul de eventrație).
Eventrațiile devin ireductibile prin mai multe mecanisme:
- prin încarcerare: constituirea unor aderențe viscer-saculare nu mai permite reducerea
conținutului eventrației și prin sumație poate duce la instituirea ocluziei intestinale;
 - prin strangulare: este o cplicație gravă, care adduce adesea bolnavul purtător de
eventrație la medic, ea poate fi produsă de orificiul rigid al breșei aponevrotice, in punga de
eventrație sau în cavitatea abdominală, strangularea se produce prin volvulus pe bride
aderențiale sau compresiune extrinsecă prin bridă sau coardă epiploică;
- prin pierderea ,,dreptului la domiciliu,,. la tentativele de reducere a eventrației, ele
refulează pe lângă mâna examinatorului, deoarece cavitatea peritoneală s-a remodelat pe un
conținut visceral mai mic. Acest tip de eventrații pune probleme terapeutice complexe; (25)
Diagnosticul eventrațiilor postoperatorii se face relative ușor. Apariția foarte spontană a
unora cum cum sunt eventrațiile paralitice ale nou-născutului și copilului, trebuie totuși să fie
binecunoscute pentru a fi correct interpretate. Diagnosticul eventrațiilor obstetricale și a celor
posttraumatice nu întâmpină greutăți apreciindu-le pe baza semnelor descrise.
Diagnosticul diferențial se face cu herniile fiind ușurat de găsirea porții herniare în zonele
caracteristice ale peretelui abdominal. Uneori diagnosticul este mai greu de făcut cu
formațiuni tumorale de consistență moale localizate în grosimea peretelui abdominal. Aceste
situații sunt cu totul excepționale.
Însă, în lipsa unui tratament chirurgical indicat la timp, orice fel de evntrație are tendința
la creștere, producând discomfortul bolnavilor, datorită tulburărilor pe care le produc.
Durerile și senzațiile de greutate abdominală, tulburările digestive devin tot mai accentuate.
Eventrațiile posttraumatice, prin dezvoltarea lor progresivă pot devein ireductibile și se
pot complica cu sindroame subocluzive prin viscerație, sau cu adevărate ocluzii mecanice
produse prin strangularea conținutului. bridele din sacul eventrației ireductibile opresc
tranzitul intestinal în anumite siuații. (20)
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Evoluția natural a unei eventrații este spre creșterea progresivă în volum, atât a sacului, cât
și a breșei parietale, cu instituirea complicațiilor, dintre care accidentele ocluzive sunt cele
mai frecvente.
În ordinea frecvenței, complicațiile eventrațiilor pot fi:
- strangulare cu ocluzie intestinală;
- traumatismul sacului de eventrație cu leziunile viscerelor conținute;
- necroza ischemică prin compresiune și ulcerare a tegumentelor supraiacente eventrației
și/sau rupture acestora, cu constituirea unei eviscerații; (26)
Semnul clinic al eviscerației este exteriorizarea în afara cavitășii abdominale a unui organ
intraperitoneal.
În cazul eviscerației posttraumatice bolnavul este unul șocat, atât prin efectul
traumatismului causal, cât și prin tracțiunile provocate de eviscerație asupra mezourilor
implicate, prin contactul viscerelor cu exteriorul și prin eventualele hemoragii concomitente.
Eviscerația postoperatorie se instalează cel mai des între a cincea și a zecea zi
postoperatori. ea survine brusc cu ocazia unui efort de tuse sau vomă și este însoțită, de
regulă, de apariția unei dureri vii la nivelul plăgii operatorii. Complicația este remarcată
adesea cu ocazia efectuării controlului plăgii operatorii, viscerele apărând sub pansament.
La bolnavul cu firele încă nescoase, apariția printer ele a unui franj epiploic sau a unui
viscer abdominal, de regulă a unei anse de intestine subțire, este semnul major de apariție a
complicațiilor.
Nu sunt rare situațiile în care plaga parietală apparent cicatrizată permite extragerea
firelor, urmată apoi de exteriorizarea masivă a viscerelor venind în contact cu pansamentul
sau chiar cu vestimentația, în condițțile create de un efort de tuse sau vomă.
De cele mai multe ori, complicația este anunțată de prezența unei secreții serosae ce
îmbibă pansamentul cu două sau trei zile înainte, secreție care trebuie deosebită de recoltatul
obișnuit al tubului de dren peritoneal, în cazul în care acesta există.
 Recunoașterea de asemenea, în perioada premergătoare apariției complicației unor semne
subocluzive cu senzație de greață sau vărsături, modificări de volum ale abdomenului în
sensul distensiei, însoțind secreția seroasă înexplicabilă din plagă, rămâne sugestivă pentru
posibila instalare a unei eviscerații.
Examenul clinic în cazurile tipice descoperă, între firele de sutură care țin încă în conteție
pielea, apariția viscerelor abdominale, fie a unui pachet epiploic mai mare sau mai mic, fie a
unei anse de intestine subțire, mai rar stomac, colon transvers sau sigmoidian.
Viscerele apar, de cele mai multe ori, congestionate și deseori acoperite cu placarde
fibroase și cu peretele mult îngroșat.
Uneori eviscerația este mai puțin vizibilă, viscerele rămânând acoperite de tegument și
numai scoaterea firelor le face evidente, o data cu desfacerea nesângerândă a planului
tegumentar.
În cazurile de tratament al unor supurații peritoneale grave, utilizând tehnica abdomenului
semideschis sau deschis, apariția eviscerațiilor fixate nu reprezintă excepții. Viscerele, de
regulă ansele de intestine subțire congestionate, cu perete infiltrate, acoperite de false
membrane, sunt la vedere, ocupând spațiul dintre marginile plăgii depărtate, fără tendință la
exteriorizare, realizând uneori o închidere fermă a restului cavității peritoneale.
Un astfel de tablou clinic poate fi realizat și de o eviscerație postoperatorie, redusă ca
întindere sau pe zone limitate ale fostei căi de abord abdominal.
Eviscerația, de cele mai multe ori, se poate acompania de un întreg corgeiu de semne
generale dintre care domină starea de șoc.
Prognosticul este grav, organelle eviscerate fiind amenințate de infecția care le
depolizează, infiltrează și acoperă cu depozite fibrinoase, infecție care se transmite rapid
restului marii cavități peritoneale.
Se poate instala rapid sfacelul ansei, ca urmare a strângerii între marginile deșirate ale
plăgii pediculului vascular cu fistulizare concomitentă. Poate apărea ocluzia precoce în cazul
orificiilor cu mica dimensiune sau ocluzie tardive datorată stenozelor cicatriceale după
reducere.
Dintre toate cele menționate anterior, numai precocitatea instituirii tratamentului poate
atenua gravitatea prognosticului.
În cazurile de dubii diagnostice, datorată multiplelor cause, se impune verificarea
chirurgicală a inciziei operatorii. (27)
Din tabloul clinic al eviscerațiilor, în afara exteriorizării viscerelor, nu lipsesc următoarele:
- tulburări respiratorii și cardio-vasculare;
- stare de șoc (prin durere, pierdere de lichide la suprafața anselor, tracțiunea pe mezouri);
(28)
Defectele parietale se traduc mai ales prin semne fizice. Semnele funcționale sunt discrete.
Durerea apare în herniile epigastrice și punctul herinar, sau când bolnavul stă prea mult în
ortostatism, la efort și la mers.
La inspecție, bolnavul fiind în ortostatism, se observă formațiunea tumorală de volum
diferit, de formă rotunda sau ovalară, care crește în dimensiune după tuse dând semnul
expansiunii la tuse. La palpare se decelează consistența formațiunii, care poate fi renintent
elastic când conține intestin, moale păstoasă și cu suprafața granulate creptând la palpare
când în sac se găsește epiploonul.
Tot la palpare, introducând indexul prin rădăcina hemiscortului respective în spărtura
parietală după reducerea herniei, se apreciază dimensiunile acesteia și consistența marginilor
ei, iar când bolnavul tușește se poate percepe tendința spre reconstruire a herniei.
Acesta este semnul impulsiunii la tuse. Dacă hernia se menține redusă în abdomen, vorbim
de hernie coercibilă, iar dacă se reface imediat, de hernie incoercibilă.
 La percuție se constată sonoritate când conținutul este intestinal și matitate când este vorba
de epiploon. Examenul local trebuie completat cu transiluminația și cu examenul radiologic.
Transiluminația ne ajută la diagnosticul diferențial cu hidrocelul.
Când formațiunea tumorală este opacă avem de a face cu o hernie, iar când este
transparentă este vorba de un hidrocel. Examenul radiologic ne orientează asupra
conținutului. Mond-Broca recomandă explorarea radiologică la orice purtător de hernie trecut
de 60 de ani și mai ales la bolnavii mai vârstnici care au slăbit în ultimul timp, putându-se
depista un cancer de colon asociat unei hernii.
Diagnosticul este în general ușor. Prin anamneză și examenul clinic, se precizează apariția
unei formațiuni tumorale într-o zonă herniară, având ca simptome principale reductibilitatea,
impulsiunea și expansiunea la tuse.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu un abces rece ossifluent de origine vertebrală sau
pelviană, cu o tumoră benignă sau malign, cu o adenopatie, cu o ectazie a crosei safene
interne, după cum se va vedea la fiecare formă de defect parietal abdominal.
Evoluția acestor tipuri de defecte este diferită. Netratate herniile persist, cresc în
dimensiuni și se pot complica. La copii există posibilitatea vindecării spontane prin
obliterarea traiectului herniar și prin dezvoltarea peretelui abdominal. Defectele parietale
abdominale sunt compatibile cu viața doar în cazul în care nu apare strangularea.
În cazul unui defect parietal abdominal complicat, debutul simptomatologiei e brusc, în
urma unui efort, printr-o durere vie la nivelul herniei manifestată prin senzația că s-a rupt
ceva în abdomen. Hernia nu se mai reduce și este foarte dureroasă. Bolnavul prezintă grețuri,
vărsături și creșterea în volum a herniei.
Perioada de stare se caracterizează prin simptomele locale, funcționale și generale.
Simptomele locale sunt furnizate de examenul fizic. La inspecție de observă formațiunea
tumorală. La palpare este dură renitentă, în tensiune, nereductibilă, fără impulsiune la tuse și
dureroasă. Durerile sunt mai intense la nivelul gâtului sacului.
La percuție se obține în general matitate dureroasă. Abdomenul este initial suplu și se
modifică ulterior în cursul evoluției, prezentând tabloul clinic characteristic ocluziei. Semnele
funcționale se traduc prin colici abdominale, vărsături alimentare, apoi bilioase și în final
fecaloide, pe lângă oprirea tranzitului.
Semnele generale se traduc initial numai printr-o modificare a pulsului, care devine
frecvent, chiar filiform. Starea general se menține încă bună. În cursul evoluției starea general
se alterează, respirația devine scurtă și superficială. Apare faciesul peritoneal. Temperatura
este subnormal (36 grade Celsius). Bolnavul prezintă oligurie și albuminuria.
Evoluția este spre deces în două sau trei zile dacă bolnavul nu se operează. Astfel, evoluția
este în legătură cu precocitatea diagnosticului și a intervenției chirurgicale. Vindecarea
spontană prin reducerea în primele ore sau prin constituirea tardive a unui anus iliac spontan
contra naturii sunt eventualități foarte rare.
Diagnosticul este în general ușor când prezența herniei este cunoscută de către bolnav. În
acest caz hernia devenită dureroasă și nereductibilă trebuie considerate strangulate și operate
de urgență.
Diagnosticul diferențial prezintă unele dificultăți în falsele strangulări sau în hernia
strangulate simptomatică. În prima eventualitate, anamneza poate preciza desiul tulburărilor
inițiale care nu sunt la locul herniei. În cea de a doua eventualitate durerea este mai slabă la
nivelul herniei și mai intense intr-o altă zona a abdomenului.
Deosebirea între defectele parietale de tip embrionar și cele de tip fetal este greu de făcut
din punct de vedere clinic. Ele pot avea același aspect și chiar în timpul intervenției sunt
uneori greu de recunoscut. La inspecția regiunii ombilicale se observă o tumoră de mărime
variabilă (de la 3/3 până la 10.10 cm). Învelișurile acestei formațiuni sunt transparente.
 Hernia poate fi redusă atunci când dimensiunile tumorii nu sunt prea mari. Alteroi herniile
pot fi pediculate, de dimensiuni mai mici decât cele nepediculate.
Diagnosticul de defect parietal ombilical se face cu ușurință, dificultatea constând doar în
a deosebi forma de hernie. Prezența ficatului în punga de hernie, aderența pungii și
nereductibilitatea pledează pentru o hernie embrionară. Diagnosticul diferențial se poate face
cu omfalocelul urinar, care apare ca o tumoră translucidă plecată din alantoidă.
Defectele parietale abdominale în care se formează o pungă amorfă sunt de obicei urmate
de moarte. Dacă sacul se rupe în timpul nașterii, accidental este urmat de moarte prin
peritonită. Cu totul exceptional se poate produce vindecarea spontană prin epidermizarea
suprafeței pungii.
Defectul parietal ombilical al copilului se prezintă ca o tumoră emisferică mica (2-5 cm).
Ea apare și se mărește în timpul eforturilor de plans și tuse dispărând în decubit dorsal. În
evoluția sa se poate pediculiza sau poate lua o formă cilindrică. La palpare hernia se reduce,
simțindu-se inelul herniar cu marginile tăioase. În general aceste hernii nu produc tulburări
funcționale.
În evoluția sa, defectul parietal ombilical are tendința uneori să se vindece spontan. De
cele mai multe ori însă ea persist. Prognosticul este benign.
În cazul defectelor parietale abdominale la adult herniile mici sunt dureroase, greu de
tolerat, bolnavii pretinzând senzație de presiune, colici, constipație. Acestea sunt greu de
evidențiat clinic impunându-se o examinare foarte atentă. Când hernia este mare, apare o
proeminență emisferică pe care se vede cicatricea ombilicală destinsă.
Uneori aceste hernii pot lua dimensiuni voluminoase atârnând până la pubis. pielea este
subțiată și de culoare și de culoare roșie sau violacee. Conturul este neregulat și de aspect
multilobular.
La palpare se obțin relații diferite date de formațiuni moi în cazul prezenței anselor
intestinale sau de nodulii duri ca urmare a procesului de epiploită. La percuție tumora este
sonoră sau mată în funcție de conținut.
În evoluția lor, defectele parietale ombilicale la adult au tendița la creștere. Cele mai mici
fiind dureroase sunt mai greu de tolerat. Cele mari în absența complicațiilor sunt mai bine
tolerate.
Complicațiile pot interesa tegumentele, prin producerea de eczema, ulcerații și omfalită.
Ireductibilitatea poate apărea destul de frecvent datorită aderențelor. Complicația cea mai
gravă este reprezentată de strangulare. Peritonita herniară este o altă complicație herniară care
apare în urma crizelor inflamatorii repetate. Ca și complicații rare se mai pot aminti rupture
spontană sau traumatică a învelișurilor herniei.
Defectele parietale epigastrice îmbracă două forme:
a. forma nedureroasă - este cea mai frecventă, nu produce nici o tulburare, bolnavul
semnalând doar o tumoretă apărută în epigastru care crește în volum. Aceasta poate fi
reductibilă sau nereductibilă. După reducere indexul simte un mic orificiu situate puțin
înaintea liniei mediane;
b. forma dureroasă - în care bolnaviia cuză dureri epigastrice, greață, vărsături sau dureri
cu iradiere spre baza toracelui. Durerile pot fi produse de tracțiunea peritoneului, a
ligamentului rotund al ficatului. Durerile mai pot fi datorate și unor afecțiuni concomitente de
tipul ulcerului gastroduodenal sau a unei colecistopatii;
Diagnosticul herniei epigastrice este greu când formațiunea tumorală nu se poate palpa. În
acest caz se cere o examinare minuțioasă a viscerelor etajului superior abdominal atât clinic
cât și radiologic. În caz de dubiu este justificată laparotomia exploratorie.
Defectele parietale juxtaombilicale se produc prin orificiile vecine ombilicului fie
deasupra, die dedesubtul acestuia. Hernia este în general mica, apărând ca un simplu lipom,
alteori putând fi și voluminoasă. Din punct de vedere clinic, acest tip de defect se aseamănă
celui ombilical, cu care se face mai ales diagnosticul diferențial.
Defectele parietale subombilicale sunt aproape excepționale. Sunt asemănătoare dfectelor
parietale epigastrice de care diferă doar prin localizarea subombilicală.
Defectul parietal abdominal ventral sau laparocelul, se traduce clinic pintr-o formațiune
tumorală situate în grosimea peretelui abdominal, însoțită de dureri în punct fix. Deseori apar
fenomene dispeptice.
Simptomatologia defectelor abdominale lombare prezintă semne subiective ce se traduc
printr-o jenă sau senzație de greutate în regiunea lombară. Obiectiv, se constată o formațiune
tumorală situate în regiunea lombară ce bombează sub piele. Se reduce ușor și este de regulă
nedureroasă.
Diagnosticul se face pe baza localizării tumorii, aimpulsiunii la tuse și a reductibilității.
După reducerea formațiunii, aceasta se reface rapid, putându-se palpa un inel foarte larg.
Diagnosticul diferențial al acestui tip de defect parietal abdominal trebuie făcut cu un
abces rece sau cu un lipom sau o tumoră a peretelui abdominal.
În același timp, defectele parietale obturatoare sunt foarte rare. Ele se întâlnesc mai des la
femei, datorită înclinării mai accentuate a bazinului și a dimensiunilor mai mari ale canalului
subpubian. Hernia este localizată mai frecvent la dreapta și este asociată adesea cu un alt tip
de hernie.
Ca si aspect macroscopic, defectul obturator apare obișnuit la nivelul orificiului extern, în
regiunea obturtoare, străbătând canalul subpubian și realizând forma de hernie complete.
Alteori, sacul herniar urmează ramura de bifurcare profundă a nervului obturator care trece
între fasciculul superior și mijlociu al obturatorului extern. Hernia este complete dar are un
traiect anormal.
Relaxările diafragmatice reprezintă un alt timp de defect parietal al abdomenului și pot fi
congenitale sau dobândite. Cele congenitale se datorează unor vici de dezvoltare ale
musculaturii sau a inervației sale. Relaxările dobândite se datorează suferințelor nervului
frenic consecutive unor boli infecțioase acute sau unor boli cornice ca tuberculoza și luesul.
Traumatismele operatorii și accidentale precum și unele cicatrici inflamatorii pot constitui
alte cause.
Morfologic se pot deosebi două forme de relaxare associate defectului parietal de perete
abdominal, și anume:
- relaxare sau eventrație totală, în care întreg hemidiafragmul este situate în poziție înaltă,
atingând uneori spațiul intercostal II sau coasta a doua;
- relazărille sau eventrații parțiale în care unmai o porțiune din cupola are sediul ridicat
deformația fiind de tip localizat;
Relaxările diafragmatice se produc mai ales în stânga. Diafragmul este flasc, subțire,
atrophic, cu fibrele musculare rărite și cu diverse grade de degenerescență. Nervul frenic
prezintă leziuni variabile, mergând la degenerescențe totale ale trunchiului nervos,
degenerescențele extinzându-se și asupra ramurilor nervoase. Se observă o paralizie a
diafragmului care prezintă mișcări inverse sau paradoxale.
În urma relaxării, se produc modificări topografice ale organelor toracice și abdominale.
Cordul este împins spre dreapta, plămânul în sus, iar stomacul se plasează în poziție înaltă,
sub cupola diafragmatică mult ridicată.
Semiologia clinică lipsește pentru un timp destul de îndelungat. O mare parte a relaxărilor
se depistează întâmplător, cu ocazia unui examen radiologic. Alteori pot exista semne clinice
din partea toracelui manifestate print use, dureri la baza hemitoracelui respective, dispnee și
semne digestive care se traduc prin grețuri, disfagie, fenomene dispeptice și constipație.
Semnele din spectrul radiologic sunt de un real folos. Ele pun în evidență sediul înalt al
hemidiafragmului și camera cu are a stomacului în poziție înaltă.
 Diagnosticul relaxărilor diafragmatice se poate face pe baza semnelor clinice amintite și în
special a examenului radiologic. (29)
Cu excepția defectelor parietale congenitale, care sunt prezente la naștere sau apar la scurt
timp după, se prezintă de la început ca varietăți complete. Defectele parietale la adult,
dobândite în marea lor majoritate, au evoluție insidioasă. În general, pacientul simte un
discomfort local și apariția unei formațiuni la nivelul zonei afectate la simplul efort de tuse
sau strănut.
Pe măsură ce aceasta se dezvoltă, se exteriorizează în ortostatism și se reduce spontan în
clinostatism. pe măsură ce evoluează în dimensiuni, hernia poate să rămână exteriorizată
chiar în clinostatism, iar pacientul va învăța să o reducă singur. În aceste stadia, creșterea în
dimensiuni corespunde (datorită disocierii țesuturilor) unor dureri locale apărute în urma unor
eforturi ce duc la creșterea presiunii intraabdominale.
tardive, când hernia este complete, simptomatologia se reduce la o senzație de jenă și
discomfort din cauza aspectului inestetic, uneori apărând dureri epigastrice la tuse sau strănut,
datorate tracțiunii pe mezenter și mezouri.
Faza complicațiilor este grevată de semnele associate stânjenirii tranzitului intestinal sau
tulburări micționale, în cazul herniilor incarcerate ce conțin intestin sau vezică urinară, sau
chiar oprirea tranzitului, cu apariția semnelor gangrenei segmentului intestinal în herniile
strangulate.
Examinarea unui bolnav cu hernie este efectuată atât în ortostatism cât și în clinostatism și
trebuie să cuprindă următoarele elemente și manevre:
a. inspecția regiunii duce la precizarea sediului, formei, volumului și expansiunii la tuse
sau reducerii în clinostatism a formațiunii herniare;
b. palparea poate decela consistența (care variază în funcție de conținutul herniar, renitentă
pentru intestin și moale pentru epiploon), dacă poate fi redusă sau nu manual. De asemenea
vom aprecia forma, consistența și caracterul marginilor defectului parietal, precum și
pulsiunea la tuse - după reducerea herniei, degetele examinatorului blochează deschiderea
defectului herniar, iar accesul de tuse voluntară duce la senzația de pulsiune data de tendința
viscerelor să hernieze;
Trebuie avută în vedere efectuarea cu blândețe a taxisului, adică a încercării de reducere
manual de către examinator a herniei, aceasta fiind grevată de pericole: reducerea unei hernia
incarcerate sau strangulate cu sac cu tot, traumatizarea viscerelor herniate, reducerea unei
anse deja compromise, cu evoluție spre peritonită generalizată.
c. percuția formațiunii herniare ne poate adduce informații suplimentare despre conținutul
herniar: sonoritate în cazul unui viscer cavitar și matitate în cazul unui organ parenchimatos
sau epiploon;
Deși în urma examenului fizic se poate aprecia natura herniei și a conținutului său,
interesul său este pur academic, adevăratul răspuns fiind găsit intraoperator.
Deși hernigrafia, apărută ca metodă de diagnosticare a herniilor în special a proceselor
vaginale potential herniogene, a fost introdusă încă din anii ,60, aceasta nu și-a câștigat
popularitatea din cauza riscurilor mari comparative cu beneficiile. Are la bază introducerea
de substanță de contrast radioopacă sau de izotopi radioactivi și evidențierea colectării
acestora (prin radiografie abdominală sau scintigrafie) la nivelul sacului herniar.
Mai multă valoare diagnostic o au examenele hepatices au radiografiile pulmonare, mai
ales când suspicionăm o hernie satelită unei ciroze hepatice însoțită de ascită sau a unei
carcinomatoze peritoneale și emacierii dintr-o afecțiune neoplazică.
Diagnosticul diferențial al defectelor parietale abdominale se poate face cu:
a. La copil se face cu hidrocelul, care dacă este communicant trebuie tratat ca o hernie, el
mai fiind denumit și ,,hernia cu lichid”, cavitatea hidrocelului comunicând printr-un pasaj
îngust cu cavitatea peritoneală și care încă nu se lasă să se producă încă hernierea viscerelor;
 b. La adult se pot face diferențieri:
- între herniile inghinale și cele femurale;
- între o hernie femurală și o adenopatie inghinală din cadrul unei limfogranulomatoze
veneriene, sifilis, tuberculoze, limfom sau chiar metastaze;
- cu un lipom subcutanat sau varicozități venoase (mai ales la nivelul crosei safene mari);
Complicațiile defectelor parietale se pot împărți în trei categorii:
a. complicații prin lezarea conținutului de către conținător sau prin acțiune extrinsecă:
- încarcerarea;
- strangularea;
- traumatismele herniare;
b. complicații datorate propagării unor boli la nivelul sacului herniar:
- peritonita herniară;
- tuberculoza herniară;
c. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau conținutul
herniar;
În continuare va fi prezentată strangularea herniară, complicația cea mai gravă și
frecventă, întânită în special în cazul defectelor parietale femurale și ombilicale, motiv pentru
care sexul feminin este cel mai afectat.
Mecanismele de producer a strangulării sunt variate, cel mai frecvent întâlnindu-se
datorită marginilor scleroase ale defectului parietal, prin compresiune circular. În cazul
herniilor congenitale se produce prin fibrozarea coletului sacului herniar sau prin intermediul
inelelor Ramonede.
Un tip particular de strangulare este dat de defectele parietale incarcerate, unde prin
efectul de sumație al aderențelor intrasaculare multiple (care luate separate nu ar putea genera
leziunea) se produce în timp același rezultat.
Majoritatea bolnavilor prezintă o simptomatologie frusta, cu lipsa de reducere a herniei
după un efort și acuze dureroase la acest nivel. Oprirea tranzitului pentru materii fecale și
gaze (situația cea mai frecventă) duce la apariția caracterelor ocluziei intestinale, cu balonare
abdominală treptată și vărsături, initial bilioalimentare și apoi fecaloide.
Examenul fizic pune în evidență atât caracteristicile locale ale strangulării (formațiune
tumorală dureroasă, în special la nivelul coletului, nereductibilă), cât și semnele ocluziei
intestinale (meteorism, mărirea de volum a abdomenului, clapotaj), întărite de examenul
radiologic (imagini hidroaerice).
Totuși există cazuri când simptomatologia locală nu este zgomotoasă, tabloul clinic de
sindrom subocluziv sau chiar de ocluzie patentăpatentând controlul minuțios al zonelor
herniare, pentru eliminarea diagnosticului de hernie strangulate.
Flegmonul piostercoral, ce poate evolua spre fistula stercorală, apare în cursul evoluției
netratate a unei hernia strangulate, în care leziunile ischemice au dus la necroza și
transformarea purulentă a lichidului din sac. Sfacelarea tegumentelor conduce la fistula
stercorală.
Cele trei stadia evolutive sunt:
a. stază venoasă, când este jenată numai circulația de întoarcere, ansa, de culoare vișinie,
este destinsă de lichid și gaze, cu edem parietal și al mezoului, dar cu peristaltică păstrată,
tratamentul chirurgical în această fază, însoțit de novocainizarea mezoului, duce la
,,restitution ad integrum”;
b. ischemia arterială succedă stazei și trombozei venoase, în care ansa este destinsă. de
culoare neagră, cu edem parietal și fără peristaltică și exulcerații ale mucoasei;
c. gangrene, cu ansa complet compromise, cu perete subțire cu aspect de ,,frunză veștedă”
și leziuni preperforative, extrem de friabil;
 Tratamentul chirurgical în aceste ultime două stadia este de exereză în țesut sănătos, având
în vedere că leziunile ischemice, mai ales cele de la nivelul mucoasei, se pot întinde și
deasupra obstacolului cu zece sau cincisprezece centimetri.
Ca forme particulare de strangulare, cu simptomatologie modificată față de cazul classic,
puetm înâlni:
- hernia prin pensare lateral (Richter) a marginii libere a intestinului, cee ace lasă un
lumen mult îngustat, având drept consecință accelerarea tranzitului cu aparișia diareei sau cel
puțin păstrarea tranzitului pentru gaze. Se întâlnește frecvent în herniile femurale și evoluează
rapid spre ischemie și necroză;
- hernia în ,,W” (Maydl), în care două anse sunt prezente în sac, iar cea de-a treia, de
legătură, în cavitatea peritoneală. Cel mai frecvent este întâlnită varietatea numită și ,,bomba
intestinală”, în care leziunile de ischemie și necroză sunt situate numai la nivelul ansei
intraabdominale, dar se pot întâlni afectări numai ale anselor intrasaculare, precum și
varietatea totală;
Tratamentul herniilor strangulate este pur chirurgical, ele reprezentând o urgență
chirurgicală. Manevra de taxis este proscrisă în aceste condiții, din mai multe motive: se
poate reduce sacul cu totul, strangularea continuând intraabdominal, nu putem aprecia gradul
leziunilor, deci reducerea unei anse compromise deja conduce la peritonită generalizată.
Manevra este traumatizantă, ducând uneori la rupture de mezou cu hemoragii intrasaculare,
rupture ansei sau a sacului herniar.
Aprecierea gravității și a responsabilității leziunilor se face numai intraoperator, prin
examenul caracteristicilor ansei afectate și infiltrarea mezoului cu novocaină.
Dubiile de stadializare ale acestor tipuri de defecte parietale (,,ansă la limită”) trebuie
sancționate prin enterectomie. (27)
CAPITOLUL V - TRATAMENTUL EVENTRAȚIILOR POSTOPERATORII
Tratamentul defectelor parietale abdominale poate fi conservator sau chirurgical:
a. tratamentul conservator este rezervat pacienților în vârstă, cu tare organice asociate și
forme necomplicate de hernie ombilicală, precum și pacienților cu ciroză hepatică și ascită
concomitentă, asupra cărora tratamentul chirurgical aduce o rată crescută de morbiditate,
mortalitate și recidivă extre de ridicată. Constă în purtarea de centuri de conteție și evitarea
eforturilor fizice. Totuși, în cazurile de hernie complicată prin strangulare, intervenția
chirurgicală trebuie efectuată și la acești bolnavi, în ciuda riscurilor expuse mai sus;
b. tratamentul chirurgical se efectuează cel mai corect sub anestezie generală și după o
minuțioasă acțiune antiseptică;
În general, intervenția are timpi operatori, comuni procedeelor de reparare a defectelor
parietale abdominale (disecția și izolarea sacului de hernie, tratarea conținutului și rezecția
sacului), precum și timpi particulari datorați localizării (omfalectomie).
Procedeul cel mai des folosit este reprezentat de operația Mayo, care reface peretele prin
suprapunerea ,,în rever” a planuriloraponevrotice în plan vertical.
În cazul herniilor de mari dimensiuni, este indicat ca această refacere să se execute în plan
transversal, pentru o mai bună apropiere și scăderea tensiunii în sutură.
Ca și pentru alte localizări herniare, când defectul parietal este important și un procedeu
clasic ar duce la o rată de recidivă crescută, este preferabilă folosirea materialelor protetice în
cadrul procedeelor de reparare cu plasă, atât de întărire, cât și de substituție.
Defectele parietale de mici dimensiuni și necomplicate prin strangulare nu trebuie
sancționate chirurgical.
Totuși, când acestea devin dureroase și ireductibile, interveția chirurgicală se impune,
practicându-se refacerea peretelui abdominal după reducerea sacului herniar (de mici
dimensiuni) și, uneori în cazul coexistenței cu diastazisul, corectarea acestuia fie prin
plicaturare, fie prin rezecția excesului și sutura monoplană. În cadrul aceleiași intervenții
trebuie corectate și leziunile asociate de tipul litiazei veziculare sau herniei hiatale. (30)
Progresele înregistrate în rezolvarea chirurgicală a eventrațiilor au fost obținute prin
reevaluarea principiilor tratamentului chirurgical pe baza unor noțiuni mai exacte de
anatomie, fiziologie și fiziopatologie.
În principiu, indicația de tratament a eventrațiilor este exclusiv chirurgicală, având drept
obiectiv rezecția sacului de eventrație, reintegrarea viscerelor după o prealabilă explorare și
refacere a peretelui musculoaponevrotic. Cu cât indicația terapeutică este pusă mai precoce,
cu atât breșele parietale sunt mai reduse, iar problemele tratamentului chirurgical vor fi mai
mici și rezultate mai bune. Cu toate acestea, există unele situații (bolnavi vârstnici, tratați
cardiorespirator, obezi, diabetici, cu atrezie musculară, cu eventrații voluminoase cu
,,pierderea dreptului la domiciliu”) la care se va indica un tratament conservator (centură de
conteție). În afara acestor cazuri, există unele situații când se va face o constraindicație
termorară: procese supurative de vecinătate până la asanarea lor, obezitatea în vederea
eliminării excesului ponderal etc.
La bolnavul la care eventrația survine precoce, în primele luni după cura radicală a unui
neoplasm visceral, este recomandabil a se aștepta între șase și doisprezece luni după
intervenția inițială, cura eventrației permițând un ,,second look” asupra cavității peritoneale.
 În fața unei strangulări cu ocluzie intestinașă nu există contraindicație. În situațiile când în
afara complicației s-ar fi făcut o contraindicație, se va rezolva cauza ocluziei, fără a se tenta
cura radicală a eventrației.
Abordul chirurgical de principiu va fi pe cale intraperitoneală, deoarece face posibile atât
exploatarea viscerelor intraabdominale și liza aderențelor, cât și depistarea altor breșe
parietale.
Pregătirea preoperatorie poate avea următoarele obiective:
- scăderea ponderală la bolnavul obez, prin dietă hipocalorică, reprezintă un element
esețial al pregătirii preoperatorii și presupune o bună colaborare cu pacientul;
- asanarea proceselor supurative parietale, momentul operator va fi la patru sau la șase luni
după stingerea procesului inflamator;
- toaleta preoperatorie a tegumentelor este importantă la bolnavul obez cu intertrigo,
diabet zaharat și are drept scop reducerea florei microbiene, pentru a facilita asepsia
intraoperatorie;
- tratamentul afecțiunilor asociate, dintre acestea, o atenție deosebită trebuie acordată
bronșiticilor cronici, tabagici de obicei, la care complicațiile anestezice și chirurgicale
postoperatorii sunt mai frecvente, suprimarea fumatului și tratamentul specific al
bronhopneumopatiei cronice, dar și tratamentul altor afecțiuni asociate (hipertensiunea
arterială, diabet zaharat, cardiopatii ischemice) constituie obiective importante ale pregătirii
preoperatorii;
- pneumoperitoneu terapeutic;
- profilaxia complicațiilor trombembolice la lotul de bolnavi cu risc crescut prin bandaje
elastice ale gambelor, tratament anticoagulant profilactic (heparină 5000 u.i. la 8 ore,
subcutanat). Deși unii autori încep administrarea cu o zi preoperator, experiența a demonstrat
că dozele mici de heparină administrată imediat postoperator dau rezultate semnificative, fără
a crește incidența complicațiilor locale (hematoame, seroame);
Anestezia trebuie să asigure o bună relaxare musculară.
Rahianestezia pentru eventrațiile mici, situate la etajul abdominal inferior, este suficientă.
În rest, este de preferat anestezia generală prin intubație orotraheală.
Tratamentul chirurgical al eventrațiilor mici și mijlocii trebuie să respecte principiul clasic
de a îndepărta toate structurile cicatriceale și a reface peretele, folosind planuri aponevrotice
sănătoase.
Tratamentul chirurgical al eventrațiilor mari se poate face prin următoarele metode.
Eventrațiile voluminoase, având defect parietal mare, cu sau fără pierderea ,,dreptului la
domiciliu”, cer o tactică chirurgicală adaptată atât implicațiilor fiziopatologice respiratorii,
cât și condițiilor locale, în care structurile normale sunt mult reduse. particularitățile
tratamentului chirurgical sunt determinate de rezolvarea a două deziderate majore:
- reintegrarea viscerelor pentru a nu determina tulburări respiratorii. Reducerea anselor
intestinale, la care se adaugă pneumoperitoneul și durerea postoperatorie, poate declanșa o
insuficiență respiratorie de tip restrictiv prin limitarea excursiilor diafragmatice. Pregătirea
preoperatorie trebuie să împiedice apariția tulburărilor respiratorii, eventual prin
pneumoperitoneu terapeutic și reducere ponderală;
- refacerea trainică a peretelui abdominal, ținînd cont că acest lucru nu poate fi obținut
decât folosind material aponevrotic sănătos, evitând suturile în tensiune. Diferitele artificii de
tehnică și folosirea plastiilor (alo sau heteroplastii) au îmbunătățit substanțial rezultatele
tratamentului chirurgical;
Pregătirea preoperatorie se va desfășura astfel:
În afara măsurilor obișnuite de pregătire preoperatorie, în cazul eventrațiilor voluminoase ,
de o reală utilitate poate fi pneumoperitoneul preoperator, preconizat și introdus în practică de
I. Goni Moreno (1947).
 În evetrațiile voluminoase au loc importante modificări parietale cu răsunet asupra funcției
respiratorii, datorită dezechilibrului dintre presiunea abdominală și cea toracică. Deoarece o
parte din viscerele abdominale a părăsit cavitatea abdominală, are loc o scăderea presiunii
intraabdominale și o remodelare a pereților abdominali pe un conșinut mai redus. Diagrafmul
coboară, devine aton, iar capacitatea respiratorie vitală se reduce cu 40-50%. Pe de altă parte,
se produce o distensie a viscerelor cavitare, o ectazie a venelor viscerale și o supraîncărcare a
mezourilor și a epiplooanelor cu grăsime, elemente ce fac dificilă reintegrarea lor.
Injectarea aerului sub presiune în cavitatea peritoneală va restabili echilibrul presional
normal dintre cavitatea peritoneală și cea toracică, va ridica diafragmul și îi va crește tonusul,
va mări capacitatea cavitară și va avea un efect pozitiv asupra stazei venoase. Prin acest
procedeu ce asigură ușurarea execuției tehnice (disecția sacului și a aderențelor viscero-
parietale, suturi parietale fără tensiune) și evitarea complicațiilor respiratorii și
trombembolice.
Moreno a comunicat la o serie de peste cinci sute de cazuri pregătite cu pneumoperitoneu
trei accidente fatale. El precizează următoarele contraindicații: stare generală alterată,
cardiopatii decompensate și situații ce impun o intervenție chirurgicală de urgență (eventrații
strangulate, ocluzie intestinală).
Tehnica operatorie este definită prin următoarele metode chirurgicale:
Puncția cavității peritoneale se face cu un ac de puncție rahidiană, la jumătatea liniei dintre
ombilic și spina iliacă antero-superioară. Unii autori introduc prin acul de puncție, ăn
cavitatea peritoneală, un cateter venos care are avantajul de a rămâne pe loc pe toată durata
pregătirii. Prin ac cu o seringă de 50 ml se injectează aer (Moreno recomandă introducerea a
1000-2000 ml la 2-3 zile, alți autori 500-2000 ml zilnic, până când pacientul acuză o distensie
discomfortabilă sau dispnee, Moreno, măsurând presiunea intraabdominală, găsește că 30-40
cm H2O este media pe care o pot suporta pacienții). Timp de șapte și douăzeci și una de zile
bolnavului i se injectează 20-30 l aer în total. Nu s-au semnalat accidente de tipul emboliei
gazoase.
Se consideră pregătirea efectuată atunci când contractura mușchilor latero-abdominali a
dispărut și capacitatea vitală respiratorie a fost recuperată parțial. Datele din literatiură nu
precizează dacă peretele abdominal destins prin pneumoperitoneu nu revine la starea de
tensiune inițială și dacă această tensiune nu duce la o creștere a ratei recidivelor. Nici un
studiu plublicat nu precizează rezultate tardive sau comparative cu utilizarea procedeelor
plastice (plasa de nylon).
Durata lungă de pregătire, ca și folosirea plastiilor (piele, nylon) a făcut acest procedeu să
nu aibe o mare răspândire. (31)
Eventrațiile sunt de domentiul chirurgical. De la această regulă fac excepție puțini bolnavi
a căror tare asociate contraindică intervenția. În acest context numărul bolnavilor care vor
beneficia de un tratament conservator este cu totul neînsemnat. Cardiacii gravi, pulmonarii cu
disfuncții grave ventilatorii, renalii și hepaticii cu boli avansate ca și bătrânii obosiți care nu
suportă nici un gen de intervenție chirurgicală prezintă în anumite circumstanțe
contraindicații operatorii. La bolnavii cu contraindicație operatorie purtarea unei centuri care
să păstreze contenția eventrației devine necesară.
Stabilirea momentului operator este în funcție de tipul eventrației. Eventrațiile noului-
născut trebuie operate după primele șase sau doisprezece luni de la naștere. Eventrațiile
postoperatorii și posttraumatice propriu-zise, vor fi operrate după șase luni sau un an de la
intervenție sau traumatism, perioadă necesară maturizării țesutului conjunctiv al inelului ce
va servi la plastia peretelui abdominal.
Stabilirea momentului operator este în funcție și de pregătirea preoperatorie a bolnavului,
care va viza corectarea pe cât posibil a dezechilibrelor biologice oricând posibile.
Tratamentul chirurgical propriu-zis va trebui să țină seamă de următoarele principii:
 - asepsie perfectă intraoperatorie;
- realizarea unei hemostaze cât mai corecte. Hematoamele plăgii pot constitui un bun
mediu de cultură favorizând infecția;
- folosirea în scopul suturilor a materialelor neresorbabile;
- antibioterapie postoperatorie;
- tratarea prealabilă a modificărilor patologice ale pielii din regiunea eventrației de tipul
eczemelor, dermatitelor și granuloamelor de fir;
Principiile de tehnică chirurgicală sunt următoarele. În eventrațiile paralitice ale copilului
se vor practica intervenții de însăilare a peretelui abdominal, aplicându-se fire separate care
vor prinde însăilat toată zona eventrației. La ligatura firelor aplicate, acestea se vor strânge în
,,burduf de acordeon” închis. Pe suprafața zonei suturate se poate aplica un material de plastie
care poate fi pielea proprie sau material alplastic. În eventrațiile paralitice postoperatorii
tehnica va fi subordonată situației locale. Se vor prepara marginile breșei și se vor sutura
solid. folosind la nevoie și material biologic propriu sau material aloplastic de întărire.
În eventrațiile obstetricale principiul călăuzitor este refacerea rafeului median al tecii
drepților cu sau fără sacrificarea ombilicului. Acest principiu poate fi realizat după
laparotomia exploratorie sau fără deschiderea cavității peritoneale. Intervenția este simplă.
După prepararea subcutanată a marginilor tecii drepților abdominali, acestea se suturează,
capitonându-se rafeul aponevrotic destins (Condamin - Quenu).
În eventrațiile posoperatorii apărute pe linia mediană există două posibilități:
- sutura solidă a breșei de eventrație pe linia mediană;
- prepararea marginilor eventrației și sutura celor două lambouri prin duplicare în ,,rever
de palton” (dublă perdea - Sapiejko);
În eventrațiile postoperatorii și posttraumatice laterale se vor prepara planurile anatomice
suturându-se succesiv (Maydl). (32)
Obiectivele tratamentului chirurgical al eventrațiilor postoperatorii sunt comune oricărei
afecțiuni protruzive:
- disecția sacului;
- tratarea conținutului;
- reintegrarea viscerelor în abdomen;
- refacerea peretelui abdominal;
Principalii timpi operatori sunt:
- excizia largă a cicatricii;
- disecția sacului cu toate pungile sale diverticulare;
- deschiderea sacului în zona normală;
- eliberarea viscerelor din sac;
- rezecția epiploonului compromis, și dacă sunt mai multe orificii saculare, acestea vor fi
unite într-unul singur;
- rezecția parțială a sacului cu păstrarea unui guler care să permită sutura peritoneului fără
tensiune;
- individualizarea planului aponevrotic; (33)
În vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee care pot fi
rezumate astfel:
- sutura directă a marginilor orificiului, practicabilă în eventrațiile mici sau suprapuse în
,,redingotă” ca în procedeul Judd;
- autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice ce se desprind de pe organele din
vecinătate (teaca drepților);
- aloplastiile s-au impus pe o scară tot mai largă odată cu obținerea unor materiale sintetice
noi și foarte performante cu biocompatibilitate și fiabilitate;
 Însă, aloplastiile folosite în cura eventrațiilor postoperatorii, ridică de numeroase ori unele
probleme tactice.
Utilizarea texturilor protetice era atribuită inițial doar eșecurilor intervențiilor anterioare
sau caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale.
Unii autori sunt adepții folosirii materialelor protetice ,,per primam”, exceptând situațiile
în care refacerea peretelui abdominal este posibilă într-o manieră anatomică în planuri
separate, suprapuse, mobile între ele și cu traiectul cicatricii orientat cât mai aproape de
direcția rezultantei liniilor de forță ce guvernează biomecanica peretelui abdominal.
Considerând logică plaarea protezelor de la prima apariție a defectului parietal, cu atât mai
mult cu cât se știe că la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mai mici, inaparente, iar
pe de altă parte prezența punctelor de eventrație traduce predispoziția pacienților pentru acest
gen de complicații.
Alegerea materialului de sinteză este în principiu o chestiune economică și de obișnuință a
chirurgului.
S-a folosit cel mai frecvent protezele de tip dracon indiferent de fabricație (Mercillene sau
produsul românesc Plastex), cu care s-au obținut rezultate bune imediate și la distanță.
Calitățile biofizice ale texturilor folosite în protezare le face compatibile și integrabile
structurilor învecinate și aceasta, așa cum s-a mai afirmat anterior, pe seama elementelor
conjunctive din jur. Deci plasarea protezelor se va face la nivelul structurilor conjunctive bine
reprezentate și active. Elementele vasculare vecine protezei sunt și ele benefice pentru
integrarea și transformarea fibroasă a acesteia.
Ținând seama de aceste particularități subscriem ideii că locul de elecție în plasarea
protezelor este în interstițiile musculoaponevrotice ale peretelui abdominal, în funcție de
situarea topografică a defectului parietal.
Pentru defectele situate pe linia mediană s-a plasat întotdeauna proteza pe teaca mușchilor
drepți abdominali, retromuscular, respectând timpii intervenției chirurgicale descrise de R.
Stoppa.
Pentru regiunea hipocondrică ținând seamă că inciziile transversale interesează atât teaca
mușchilor drepți abdominali cât și a mușchilor lați abdominali, în funcție de situația inelului,
proteza se poate plasa fie exclusiv în teaca drepților pentru defectele extremității mediale, fie
properitoneal pentru defectele laterale sau cele ce interesează ambele segmente ale inciziei.
Dată fiind predomineța ca frecvență a eventrațiilor mediane se consideră utilă detalierea
unor elemente tehnice de plasare a materialelor protetice ce s-au impus în experiența
chirurgului:
- incizie eliptică cu excizia vechii cicatrici și eventual surplusul tegumentar;
- se reperează sacul herniar, se disecă și se practică eventuala visceroliză după examinarea
conținutului;
- se apreciază morfologic defectul sau defectele (numărul lor, situarea topografică,
calitatea țesuturilor);
- se disecă structurile parietale în care se va insinua proteza, reperul disecției fiind
constituit în fața posterioară a mușchilor drepți abdominali. Disecția va fi extinsă până la
marginea laterală a mușchilor drepți abdominali, bilateral (în treimea inferioară a pereților se
poate depăși marginea laterală a mușchilor drepți abdominali);
- proteza va fi plasată astfel între fața posterioară a mușchilor drepți abdominali și limita
posterioară a tecii acestuia (formată de structuri aponevrotice și peritoneu în două treimi
superioare, fascia transversalis și peritoneu în treimea inferioară);
- fixarea protezei la distanță de marginile defectului, cu câteva fire separate ce traversează
structurile de la marginea laterală a mușchilor drepți abdominali și care se înnoadă de regulă
supraaponevrotic în zona cavității restante determinată de sacul de eventrație, în situații mai
rare fixarea se poate face și cu fire transfixiante transtegumentar;
 - se încearcă reducerea punctelor de fixare până la renunțare, folosind astfel factorul
aptogen principal presiunea abdominală ca mijloc terapeutic de corectare; (34)
Prepararea marginilor aponevrozei prin extirparea lor atât cât o permite situația locală
urmată de sutura simplă a acestora, cu sau fără incizii de degajare laterală
- diminuarea pe cât posibil a dimensiunilor cavității restante supraaponevrotice;
Măsurile complementare ce pot contribui la integrarea protezelor sunt niște gesturi firești,
din orice act chirurgical cu unele specificații impuse de câmpul operator și mai ales la
cerințele chirurgiei aloplastice.
Experiența în chirurgie a impus câteva gesturi de la care să nu se abdice, gesturi justificate
de evoluție postoperatorie:
- hemostaza îngrijită, mai ales a zonei de decolare retromusculară respectând atunci când
este posibil vasele epigastrice inferioare;
- drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafețe întinse;
- croirea protezei în funcție de dimensiunile defectului, respectând și forma spațiului în
care este plasată;
- fixarea acesteia cât mai latent cu putință, la distanță de marginile defectului și aranjarea
ei bine întinsă și netedă. Restul îl va face presiunea abdominală;
- administrarea obligatorie în doze ,,flash” de antibiortice cu spectru larg, prima doză la
inducția anestezică, următoarele două-trei doze la câte doisprezece ore postoperator;
- rezolvarea prin capitonaj și drenaj aspirativ a cavității restante supraaponevrotice, zonă
generatoare de multe neplăceri în evoluția postoperatorie;
Dacă după chirurgia clasică reluarea imediată a unor activități a fost interpretată ca factor
determinant al recidivei postprotezare, mobilizarea precoce evită complicațiile, ameliorează
comfortul pacienților și ajută la integrarea morfofuncțională. Se poate spune că reluarea
rapidă a unor activități duce la diminuarea riscului de recidivă, micșorând astfel durata de
spitalizare. (35)
Tratamentul organelor eviscerate este exclusiv chirurgical, impunând reintroducerea în
cavitate a organelor eviscerate și închiderea peretelui abdominal.
În cazul eviscerațiilor posttraumatice prognosticul depinde mult de precocitatea
tratamentului chirurgical.
Acesta constă în deschiderea largă a cavtății peritoneale, fie prin lărgirea soluției de
continuitate traumatică, fie, preferabil, printr-o laparotomie reglată. Se controlează în
totalitate viscerele abdominale luându-se atitudine față de eventuale leziuni: hemostază,
suturi, rezecții. În absența acestora, toaleta cavtății prin lavaj abundent cu ser fiziologic steril
și închiderea sa încheie intervenția.
Susținerea refacerii din punct de vedere hidroelectrolitic și antibioterapia masivă pot
continua postoperator.
Precocitatea intervenției va reprezenta un element de ameliorare a prognosticului sumbru
al acestei complicații.
Anestezia locală este preferată la acești subiecți, în general tarați și șocați, însă, în
condițiile de azi, anestezia generală atoxică poate oferi condiții optime intervenției.
După pregătirea câmpului operator printr-o corectă dezinfecție a pielii, spălarea
intestinului eviscerat cu ser cald, rezecția epiploonului modificat, se reintegrează viscerele în
cavitatea abdominală. Manevra permite efectuarea unui control al întregii cavități.
Sutura peretelui va fi practicată într-un singur sau în mai multe planuri, după starea
generală a bolnavului. Sutura în plan total, cu fire neresporbabile, este preferabilă.
Pansamentul, fixat cu un bandaj pe corp bine strâns, rămâne ridicat. (36)
În tratamentul eviscerațiilor s-a folosit cu rezultate pozitive sutura plăgii cu fire metalice
din inox susținute pe rondele și prinse în șuruburi reglabile. Condiția unei bune contenții
parietale este ca firele să fie trecute la distanță de marginile plăgii, înglobând întreaga
grosime a peretelui abdominal, dar extraperitoneal, iar tensiunea strângerii, deși reglabilă, să
nu pună în pericol viabilitatea țesuturilor.
În condiția refacerii cu fire metalice s-a suturat peritoneul cu fire separate de catgut
cromat, iar planul aponevrotic s-a afrontat cu același tip de material de sutură. Drenajul plăgii
nu este necesar.
În alte situații, locul rondelelor metalice din inox a fost luat de plăcuțe perforate, de
diverse lungimi, care susțin firele, în intenția realizării unei contenții bune prin asigurarea
unei tensiuni constante pe întreaga lungime a plăgii eviscerate. Și în acest caz tensiunea
strângerii trebuie reglată pentru a nu produce necroze tisulare parietale.
Firele metalice susținute de rondele sau plăcuțe se mențin zece sau doisprezece zile,
perioadă în care îngrijirile plăgii sunt modeste, iar cicatrizarea secundară se poate realiza
bine.
Antibioticele, transfuziile postoperatorii, aspirația duodenală, daca este necesară, sunt
utilizate.
Accident grav prin el însuși și mai ales datorită terenului pe care se grefează cu
predilecție, eviscerația este grevată, în ciuda multiplelor mijloace tehnice reparatorii și
folosirii unei largi game de antibiotice de o importantă mortalitate (aproximativ 30-48%).
(37)
Tratamentul organelor eviscerate este de mare urgență. Când starea generală a bolnavului
este foarte alterată și ansele de mai găsesc încă subcutanat se poate tenta o menținere a
continenței peretelui abdominal cu benzi adezive. În majoritatea cazurilor o nouă sutură a
peretelui abdominal este obligatorie. În acest scop pe lângă măsuri de asepsie și antisepsie
riguroase, după o anestezie convenabilă prin intubație orotraheală, ansele intestinale vor si
spălate cu ser fiziologic călduț și protejate cu câmpuri izolatoare.
Plaga trebuie considerată infectată și se va sutura într-un singur plan cu fire rare protejând
tegumentele corespunzătoare firelor cu fragmente de cauciuc sau tamponașe de tifon. Se vor
aplica drenuri ale plăgii cau cavității peritoneale prin contraincizii.
Posoperator bolnavii vor fi riguros supravegheați și tratați antiinfecțios în scopul prevenirii
peritonitei.
Orice bolnav cu organe eviscerate este condamnat în viitor la eventuale episoade de
eventrație, fapt pe care bolnavul trebuie să-l cunoască. (38)
În ceea ce privește protezele textile utilizate curent în practica chirurgicală, Cumberland și
Scales au propus condițiile pe care trebuie sa le îndeplineacă ,,proteza textilă ideală,,, folosite
în repararea eventrațiilor: inertă chimic, nedegradabilă, stabilă structural, incorpirabilă ușor în
țesutul conjunctiv, nealergică, necancerigenă, modelabilă ușor, rezistentă la infecții,
sterilizabilă, confecționabilă industrial.
Dincolo de calitățile generale ale materialelor textile propuse pentru protezare s-a încercat
o sistematizare a acestora bazată pe porozitate și textură, elementele care determină în primul
rând comportamentul lor biologic. (39)
Amid, P.K., Shulman, A.G., Lichtenstein, I.L. propun în 1993 următoarea clasificare a
protezelor textile:
a. TIPUL I - Protezele total macroporoase, sunt cele având pori cu diametrul mai mare de
75 microni, astfel încât macrofagele și polimorfonuclearele pot să migreze ușor printre
ochiurile plasei, împiedicând cantonarea germenilor. Pe de altă parte neoformarea fibrelor de
colagen și angiogeneza au condiții favorabile în prezența acestui tip de material;
Marele avantaj al protezelor macroporoase este înșăturarea riscului infecțios local, element
care a generat întotdeauna reticența chirurgilor în rezolvarea alloplastică a defectelor parietale
abdominale.
Când apare totuși o supurație locală, pe o proteză macroporoasă, ea este dată fie de
remanența unui focar infecțios preexistent, fie de utilizarea firelor multifilament pentru
fixarea protezei. În astfel de cazuri este salutar drenajul chirurgical eficient fără a fi necesară
înlăturarea protezei macroporoase.
Dezavantajul major (singurul, se pare) este de dezvoltarea de aderențe intime la viscerele
abdominale în cazul în care sunt plasate intraperitoneal în contact nemijlocit cu acestea.
b. TIPUL II - Proteze total microporoase, ce au un diametru al porilor sub 10 microni,
permițând trecerea germenilor patogeni (cu diametrul mai mic de un micron), dar
împiedicând astfel admisia macrofagelor (cu diametrul mai mare de 10 microni) ceea ce este
un factor favorizant pentru supurația la nivelul protezei, supurație care nu poate fi ilăturată
decât odată cu proteza;
În cazul plasării intraperitoneale datorită minimei reacții fibroblastice generate, fixarea și
integrarea sunt întârziate cu circa 40 de zile față de o proteză macroporoasă, dar cu reducerea
substanțială a riscului aderențial visceroparietal.
În cazul apariției supurației la nivelul unei astfel de proteze, singura soluție pentru
rezolvare este îndepărtarea completă a materialului textil.
c. TIPUL III - Proteze macroporoase cu componente microporoase, incearcă să combine
avantajele primelor două tipuri, dar nu pot înlătura complet riscul septic, datorită
microporozității;
Exemple de proteze macroporoase cu componente microporoase:
- Mersilen - este o plasă țesută din fibre poliester Dacron fiind: apoasă, moale, ușoară,
suplă, elastică, neplastică, cu textură rugoasă pentru evitarea alunecării și are o tendință
minimă de a face cute atunci când este îndoită în direcții diferite simultan;
- Teflon;
- Dacron poliester;
- Ligalen;
- Surgipro polifilament;
- Plastex;
d. TIPUL IV - Proteze cu porozitate sub micronică, Silastic, Cellgard, Perclude Dura
Substitute, care nu pot fi folosite singure, ci doar în asociere cu cele de tip I înșăturându-se
astfel riscul aderențelor intraperitoneale (proteza Dual-mesh);
Tendința continuă spre perfecționare și ameliorare a calităților protezelor textile, ce a adus
noutăți de ultimă oră, care aduc specialiștii foarte aproape de ,,bioproteza ideală,,:
- realizarea unor texturi sintetice care să includă fibre de carbon biocompatibile, care să
includă fibroplazie cu orientarea colagenului în direcția liniilor de forță ale peretelui
abdominal;
- impregnarea protezelor textile cu agenți antimicrobieni (săruri de argint, clorhexidină),
care să elimine practic complet riscul infecțios;
- apariția protezelor bilaminare (Composix), cu lamă internă, microporoasă sau
submicronică, care pune la adăpost de aderențe viscerale și cea externă, macroporoasă. care
generază reacție fibroblastică intensă și promptă garantând integrarea parietală a protezei;
Folosind două criterii, cel al scopului alloplastiei (substituție sau întărire) și cel al locului
inserției protezei în stratigrafia peretelui abdominal antero-lateral, s-a obținut următoarea
clasificare:
1. Alloplastii de întărire, în care proteza dublează elementele musculo-aponevrotice
deficitare, constituind matricea unei reacții fibroblastice solide:
a. Proteza plasată intraperitoneal:
- proteza în contact direct cu viscerele;
- proteza în spațiul ,,omento-parietal”;
b. Proteza plasată properitoneal (procedeul Stoppa), sau ,,petic de vulcanizare între
anvelopă și cameră”;
c. Proteza plasată supraaponevrotic;
 2. Alloplastii de substituție, în care proteza înlocuiește parțial sau total materialul
musculo-aponevrotic deficitar:
a. Tehnica Rives sau ,,peticul croitorului pe cot”;
b. Tehnica Matapurcar sau ,,sandwich peritoneal”;
c. Procedeul cu dublă proteză, aponevrotică și supraaponevrotică;
3. Alte procedee:
a. Procedeul Usher sau ,,procedeul manșon”;
b. Procedeul Elbaz-Flageul; (40)
Alloplastia de întărire cu proteză textilă plasată intraperitoneal în contact direct cu
viscerele presupune un procedeu prin care se plasează proteza cât mai profund reducând la
mininim riscurile septice.
Tehnica propriu-zisă constă în fixarea protezei la 3 cm dincolo de circumferința defectului
aponevrotic cu fire lent-resorbabile plasate la 2 cm unele de altele. În continuare se suturează
marginile aponevrotice peste proteză cu fire separate neresorbabile. Drenajul subcutanat este
facultativ.
Pe lângă tehnica facilă avantajul major invocat cel mai adesea de susținătorii ei, constă în
adăpostirea profundă a protezei într-o zonă care nu comunică cu exteriorul nici măcar prin
tubul de dren.
Critica principală adusă procedeului este contactul direct al protezei cu masa viscerală, în
general, și cu ansele subțiri, în special, element care generează aderențe viscero-parietale ca o
posibilă cauză de fistule intestinale (intestinul tinde să ,,fagociteze,, proteza) sau dificultăți
majore de disecție în caz de relaparotomie prin zona protezată.
Alloplastia de întărire cu proteză textilă plasată intraperitoneal în spațiul omento-parietal
constă într-un procedeu care caută să-l amelioreze pe precedentul pornind de la rolul plastic
cunoscut și mult utilizat al marelui epiploon ca element de interpunere între proteza și masa
viscerală evitând astfel riscul aderențial.
Alloplastia de intărire cu proteză textilă plasată intraparietal este procedeul de referință din
această categorie care a fost descris și impus în practica curentă de R.Stoppa încă din anii ,60.
Trebuie spus încă de la început că principiul lui de bază ca și datele clinico-experimentale
acumulate în acest interval îl apropie cel mai mult de ,,alloplastia parietală ideală,,.
Fascia endoabdominală acoperă peritoneul parietal fiind denumită regional în raport cu
mușchii abdominali cărora le formează învelișul profund, fascia transversalis, lama
posterioară a tecii drepților abdominali.
Alloplastia de întărire cu proteză textilă plasată supraaponevrotic reprezintă actualmente
procedeul cel mai puțin recomandat deși este încă folosit de unii practicieni, principalul
argument fiind simplitatea lui.
Critica majoră adusă procedeului este plasarea protezei în zona superficială a peretelui
abdominal la distanță de impactul forței expansive intraperitoneale și în plus cea mai puțin
aptă să integreze conjunctiv materialul străin, expunând-o totodată pericolului spetic.
Alloplastia de substituție cu proteză textilă (tehnica Rives) presupune substituirea unei
părți mai mult sau mai puțin întinse din peretele musculo-aponevrotic abdominal și trebuie să
fie o excepție de la regula de bază prin impunerea folosirii tehnicilor allplastice de întărire.
Alloplastia de substituție cu proteză textilă (procedeul ,,sanwitch peritoneal,, Matapurkar)
este și acesta un procedeu care își propune apropierea de dezideratul alloplastiei ideale
folosind câteva artificii de înglobare a protezei în materialul biologic local aflat la dispoziție
în exces, respectiv sacul peritoneal al eventrației.
Alloplastia cu dublă proteză, de substituție și de întărire, este procedeul ce înglobează
tehnica ,,peticului,, propusă de Rives cu cea a protezării de întărire intraparietală, respectând
condițiile de tehnică și indicațiile deja enunțate mai sus.
 Unii autori ar fi dorit ca proteza substituivă să fie de tip microporos (PTFE-ex, Gore-Tex)
iar cea supraiacentă de tip macropors (Marlex, Prolen).
Dintre alte procedee de alloplastie cu materiale textile poate fi amintit procedeul
,,manșon” Usher. Pornind de la constanta precarității marginilor aponevrotice ale defectului,
autorul propune intărirea lor cu un colan circumferențial de proteză textilă, după care aceste
margini sunt suturate între ele prin fire separate.
Posibilele complicații postoperatorii în utilizarea protezelor textile în chirurgia defectelor
parietale, pot fi: infecția protezei, aderența protezei la viscere, contracția protezei și
revărsatele seroase juxtaprotetice.
a. Infecția protezei - Frecvența acestei complicații în datele de literatură variază în limite
foarte largi între 1-21%, cei mai mulți autori publicând o rată de 1-3%. Frecvența, gravitatea
și posibilitățile de stăpânire a unei asemenea complicații depinde de două coordonate de bază
ale protezării:
- natura materialului protetic se referă astăzi la porozitatea lui în raport cu dimensiunile
macrofagelor și polimorfonuclearelor. Astfel protezele macroporoase de tip I au diametrul
porilor de peste 75 microni, permit cu ușurință accesul acestor celule în ochiurile plasei și
deterjarea eficientă a ei în eventuala contaminare bacteriană;
Protezele de tip II și III, similare materialelor de sutură împletite au dimensiunile porilor
sub 10 microni sau sunt complet neporoase astfel încât bacteriile (cu dimensiuni de ordinul
unui micron) se grefează cu ușurință dar macrofagele și granulocitele neutrofile sunt celule
prea mari pentru a pătrunde prin astfel de spații și a realiza o fagocitoză eficientă.
Ca un corolar al acestor enunțate, protezele macroporoase situate într-un mediu spetic, nu
trebuiesc în mod obligatoriu să fie înlăturate, putând spera într-o rezolvare favorabilă printr-
un drenaj eficient al zonei infectate și îngrijiri locale corespunzătoare. În contrast cu acestea,
proteze de tip II trebuiesc îndepărtate complet în caz de suprainfecție, iar cele de tip III, cel
puțin parțial.
Un detaliu deloc neglijabil se referă la natura materialului din care sunt confecționate
firele de fixare transparietală a protezei sau/și sunt închise celelalte straturi anatomice. Firele
multifilament trebuie să fie total prohibite în acest sens, folosirea celor monofilament trebuie
să fie obligatorie pentru a nu fi în situația să invocăm ,,rejetul protezei,, din cauza
granuloamelor care pot apărea în punctele de fixare.
- Plasarea intraperitoneală a protezei la dăpost de orice contact septic este considerată cea
mai puțin riscantă, din acest punct de vedere, de adepții metodei. Dar acești autori eludează
riscul aderențial viscero-parietal cu tot cortegiul de posibile complicații ulterioare;
Plasarea intraparietală într-un spațiu conjunctiv activ, bine vascularizat este de departe
varianta optimă, datorită riscului crescut de contaminare externă, în plus, spațiul celulo-
adipos subcutanat fiind reputat ca având un slab răspuns antiinfecțios.
b. Aderența protezei la viscere - Este o complicație redutabilă, de luat în considerare în
cazul alloplastiilor de substituție parietală și a celor de întărire cu proteza plasată intraparietal.
Inițiată de reacția fibroblastică locală indusă de proteză, aderența viscerală este mai intensă
pentru organele neacoperite de seroasă (esofagul distal, rectul, vezica urinară, tractul
intestinal deperitonizat accidental) și este mai intensă în cazul protezelor macroporoase, iar
noile proteze duale diminuă dar nu înlătură complet acest risc. Dincolo de inconvenientele
întânite în caz de relaparotomie, procesul inflamator local poate duce progresiv la eroziunea
peretelui intestinal și realizarea de fistule enteroparietale;
c. Contracția protezei - Observațiile clinice au arătat, după implantarea primelor dopuri
protetice textile în orificii herniare, că acestea se pot contracta până la 75% din volumul
inițial nemaireușind să securizeze efectul parietal;
d. Revărsatele seroase juxtaprotetice - Formarea seroamelor propriu-zise este determinată
de reacția inflamatorie ca răspuns la prezența non-selfului protezei și de spațiul mort creat
între aceasta și țesuturile gazdei. Protezele macroporoase cu permeabilitate suficientă,
determină formarea unei matrice corespunzătoare pentru încorporarea protezei în țesuturile
gazdei și scade foarte mult posibilitatea de formare a seroamelor;
Protezel micro sau neporoase generează un slab răspuns inflamator și din această cauză
sunt asociate mai des cu formarea seroamelor.
Măsuri complementare alloplastiilor parieto-abdominale cu materiale textile sunt
următoarele:
- reeducarea respiratorie;
- antibioprofilaxia;
- drenajul aspirativ;
- tratamentul anticoagulant;
- măsuri generale de nursing; (41)