CHISTUL HIDATIC HEPATIC

CONF. DR. VALENTIN GRIGOREAN

ISTORIC
Prima menionare papirusul Ebers - Egiptul antic 1500 .e.n Antichitatea greac Hipocrate, Areteus, Galen Relaia om-animal Palas 1781 Natura parazitar a bolii Goetze 1782 Agentul etiologic Batsch 1786

EPIDEMIOLOGIE
Arii endemice: America Latin, Islanda, Australia, Noua Zeeland, partea de S a Africii Mediul rural Profesii cu risc: pstori, cresctori de vite, mcelari Romnia:
Inciden n regiunile central i muntoas Mb = 5,6/100.000 loc.

PATOGENIE
AGENT PATOGEN = forma larvar a 4 tipuri de tenii Tenia echinococcus granulosus Tenia echinococcus multilocularis Tenia echinococcus oligarthus Tenia echinococcus vogeli
Au mai fost descrise nc 11 tipuri de tenii!

PATOGENIE
= parazit entozoar, clasa Cestode, plathelmint Lungime 3-6 mm Alctuit din:
SCOLEX organul de fixare, cu lungime de 0,3 cm, cu un rostru proeminent, armat la baz cu o coroan de 25-50 crlige i 4 ventuze GT poriunea subire STROBILA alctuit din 3-4 proglote (inele), conine uterul prevzut cu diverticulii laterali plini cu ou Nu are cavitate general sau tub digestiv

Gazda definitiv: cinele, acalul, vulpea, lupul Gazda intermediar: omul, ierbivore, primate, marsupiale ierbivore

PATOGENIE
Tenia (forma adult) este fixat n intestinul cinelui (gazda definitiv) elibereaz 400-800 ou oule sunt ingerate accidental de om sau ierbivore (gazde intermediare) sunt parial digerate n duoden i jejun (mediu alcalin) se lizeaz cuticula se elibereaz embrionii hexacani strbat peretele intestinal ajung n sistemul portal ficat chist hidatic cinele (gazda definitiv) inger viscerele infectate ale ierbivorelor (gazde intermediare) scolecii se fixeaz n peretele intestinal al cinelui formeaz tenia adult n 5-6 sptmni

PATOGENIE
Micul ciclu patogenic: Ruperea chistului hidatic eliberarea coninutului parazitifer chisturi hidatice secundare la acelai individ, n acelai organ/organe diferite

ANATOMIE PATOLOGIC
MEMBRAN PROLIGER LICHID HIDATIC VEZICULE FIICE CUTICUL PERICHIST

ANATOMIE PATOLOGIC
CUTICULA Membran anhist, alb, gelatinoas, elastic Format din straturi concentrice, cu grosime de 1 mm Se destinde mult sub presiunea lichidului intracavitar MEMBRANA PROLIGER = parazitul propriu-zis Secret lichidul hidatic Formeaz, prin nmugurire, formaiuni veziculare vezicule fiice, capsule proligere n interiorul veziculelor fiice scoleci Spargerea veziculelor nisip hidatic LICHIDUL HIDATIC Lichid clar = apa de stnc Dup fisurarea biliar bilios Bogat n proteine antigeni conflict imunologic gazd-parazit (pn la oc anafilactic) Poate conine nisip hidatic (scoleci) PERICHISTUL = strat gros format prin comprimarea parenchimului hepatic Aciunea local alergic reacie conjunctiv

TOPOGRAFIE
Ficat 70% Plmn 20% Alte organe 10% Unice 85% Multiple 15%
LD 65% LS 25% Zona de tranziie/ambii lobi 5-10%

DIAGNOSTIC
EPIDEMIOLOGIC CLINIC SEROLOGIC IMAGISTIC

CLINIC
STADIUL DE DEBUT / PRETUMORAL Manifestri alergice Sindrom dispeptic STADIUL TUMORAL Urticarie, eritem reacii anafilactice Durere abdominal Tumor palpabil n hipocondrul drept Hepatomegalia Tril / freamt hidatic Icter Ascit Febr, frison Hidatidemesia, hidatidenteria

CLINIC
Chisturile de dom hepatic simptomatologie abces subfrenic: iritaie frenic, fistulizarea intratoracic a chistului Ruptur n cile biliare triada: colic biliar, icter, urticarie Ruptur n peritoneu dureri abdominale, oc anafilactic Ruptur intratoracic dureri n umr, tuse iniial productiv cu snge spumos, apoi cu tent bilioas

CHISTURILE DE DOM HEPATIC

LOCALIZARE: faa diafragmatic a ficatului FRECVEN = 10% din totalitatea chisturilor hidatice hepatice PARTICULARITI:
Cretere spre torace Complicaii pleuropulmonare frecvente Fistulizare n cile biliare frecvent Chisturile voluminoase comprim vv. suprahepatice sindrom Budd-Chiarri Stadii avansate: febr, tuse, vomica hidatic, biliptizia

CLASIFICAREA IMAGISTIC GHARBI

TIP I TIP II TIP III TIP IV TIP V TIP VI Chist cu coninut pur lichidian, omogen, cu perete propriu net delimitat Chist cu coninut lichidian pur, cu septri interne Chist cu vezicule fice Chist cu coninut neomogen, cu aspect parenchimizat Chist cu calcificri parietale Chist cu perete complet i intens calcificat

CLASIFICAREA ECOGRAFIC
TIP I Splitting (clivaj) parietal = structur dubl a peretelui: componenta parazitar intern i perichistul
Membran parazitar decolat

TIP II

CLASIFICAREA ECOGRAFIC
TIP III - Vezicule fiice realiznd un aspect de fagure de miere

TIP IV - Forma pseudotumoral cu vezicule fiice periferice mari

TIP V - Chist calcificat, inactiv

DIAGNOSTICUL IMUNOLOGIC
TESTUL DE HEMAGLUTINARE INDIRECT TESTUL DE FIXARE A COMPLEMENTULUI TESTUL DE AGLUTINARE LA LATEX TESTUL DE FLOCULARE LA BENTONIT TESTUL DE FLUORESCEN INDIRECT A ANTICORPILOR IMUNOELECTROFOREZA CONTRAIMUNOELECTROFOREZA TESTUL DE DUBL DIFUZIE TESTUL DE IMUNOABSORBIE ENZIMATIC (ELISA) TESTUL DE RADIOALERGOABSORBIE

TRATAMENTUL MEDICAL
ALBENDAZOL MEBENDAZOL FLUBENDAZOL PRAZIQUANTEL
Absorbie capricioas Efecte secundare Terapie adjuvant Prevenia recidivelor

TRATAMENTUL ASISTAT IMAGISTIC

PROTOCOLUL TERAPEUTIC PAIR P - puncie ecoghidat A - aspiraie pe ac subire I - instilaie de substane paraziticide R - reaspiraie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CI DE ABORD:
DESCHIS LARAPOSCOPIC
TOPOGRAFIE LATERAL tehnici agresive/radicale TOPOGRAFIE MEDIAN I PARAMEDIAN atitudine preponderent conservatoare CHISTURI PROFUNDE, CU < 5 cm abstinen

TRATAMENTUL CHIRURGICAL OBIECTIVE

DISTRUGEREA PARAZITULUI
Puncia aspirativ parial sau n totalitate a lichidului hidatic Introducerea unei cantiti echivalente de substane scolicide, care se las 5-10 minute
Alcool Ser hiperton H2O2 Cetrimid Nitrat de argint Iod proteic

TRATAMENTUL CAVITII RESTANTE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL OBIECTIVE

TRATAMENTUL CAVITII RESTANTE CLASIFICAREA INTERVENIILOR CHIRURGICALE: CONSERVATOARE menin cavitatea rezidual REDUCIONALE reduc perichistul RADICALE perichistectomii totale, hepatoperichistectomii totale

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI CONSERVATOARE

CONSERVATOR = pstrarea intact a cavitii restante

INDICAII:
Pacieni cu risc chirurgical Topografie dificil

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI CONSERVATOARE

1. Puncie-aspiraie, injectare +/- reaspiraie, reinjectare (PAI sau PAIR) 2. Drenaj extern
Direct (marsupializare) Indirect (cu traiect) Peritoneal Ligamentar Parenchimatos

3. Drenaj intern
Direct (anastomoz chistodegestiv) Indirect (anastomoze chistobiliare sau plombaj epiplooic)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI CONSERVATOARE

Puncie-aspiraie, injectare

Parietofixaia perichistului Se practic cnd locaia permite fixarea chistului la peretele abdominal, n vederea practicrii punciilor evacuatorii iterative

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI CONSERVATOARE

Marsupializare

Marsupializare stenozant pe sond Pezzer

TEHNICI CONSERVATOARE DRENAJ EXTERN

Drenaj extern cu traiect intermediat intraperitoneal

Drenaj transligamentar

Drenaj perichistic transparenchimatos

Lavaj-drenaj n contracurent cu un cater montat n tubul de dren (tub n tub)

TEHNICI CONSERVATOARE DRENAJ INTERN

Perichisto-gastro anastomoz la nivelul fornixului

Perichisto-gastro anastomoz la nivelul antrului

Perichisto-gastro anastomoz la nivelul corpului gastric

Perichisto-gastro anastomoz cu tunel confecionat din marea curbur

TEHNICI CONSERVATOARE DRENAJ INTERN

Perichisto-duodeno anastomoz

Perichisto-jejuno anastomoz pe ans exclus n Y la Roux precolic

Perichisto-jejuno anastomoz pe ans exclus n Y la Roux transmezocolic

Dubl anastomoz bichisto-jejunal pe ans n Y

TEHNICI CONSERVATOARE DRENAJ INTERN

Perichisto-colecisto anastomoz protezat cu tub pierdut transpapilar

Drenaj transcanalar cu tub Kehr

Drenaj chisto-canalaro-duodenal exteriorizat la Volker

Plombajul cavitii restante cu epiploon

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI REDUCIONALE

OPERCULECTOMII PERICHISTECTOMII PARIALE PERICHISTECTOMII MAXIMALE (SUBTOTALE)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI REDUCIONALE

Sutur circumferenial hemostatic i colestatic

Operculectomie cu clete Liston pentru chist calcificat

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI REDUCIONALE

Suturi tunelizate Guedj. Drenaj de contact.

Reducerea cavitii perichistice prin invaginarea marginilor. Drenaj de contact.

Desfiinarea cavitii perichistice. Drenaj de contact.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI REDUCIONALE

Chistoperichistectomie maximal

Segmentectomie II-III cu perichistorezecie maximal

Chistohepatorafie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI REDUCIONALE

Perichistorafie cu desfiinarea plgii sferoidale

Chistohepatorafie

Modaliti de drenaj

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI RADICALE

PERICHISTECTOMIE IDEAL, CU CHIST NCHIS NAPALKOV PERICHISTECTOMIA CU CHIST DESCHIS ENUCLEOLIZA CHISTOHEPATIC IMPERATII REZECII HEPATICE VERA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI RADICALE

Chistectomie ideal Napalkov

Enucleorezecia Imperatti

Perichistectomie cu chist deschis

Hepatoperichistectomie

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
AVANTAJE Vizibilitate excelent Posibilitatea de protecie cu mee perifocale Posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele de lucru de diverse calibre Protecia integral a peretelui abdominal Vizualizare endochistic foarte bun Hemostaza, bilistaz electrocauter, clipuri, sutur

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
DEZAVANTAJE Palparea instrumental nlocuiete palparea direct palparea instrumental are o curb de nvare Capacitatea de sutur hepatic este limitat Abordul bipolar, cu drenaj al CBP are limite n ceea ce privete anastomozele (chistodigestive i chisto-biliare)

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Ventuzarea cavitii chistice izolate cu mee

Aspirator coaxial aplicat pe perichist

Aspirarea membranei proligere cu ajutorul aspiratorului coaxial

Omogenizarea coninutului chistic cu ajutorul mixerului electric.

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Perichistectomie maximal laparoscopic

Extracia memebranei proligere prin trocarul ventuzat pe chist

Dublu drenaj al cavitii restante a chistului

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Chistohepatorafie cu acul Reverdin minim-invaziv

Perichistorafie asistat laparoscopic

Drenaj extern transparietal al cavitii perichistice

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Extragerea membranei proligere

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Cavitate restant. Colecistectomie tactic cu drenaj de cale biliar.