1. Caile respiratorii superioare Sunt reprezentate de nas, sinusuri paranazale, faringe si laringe.

Nas formatiune mediocefalica cu caracteristici specifice fiecarui individ, cu dublu rol respirator si olfactiv. Aerul insipirat prin nas ajunge in plamani. Mucusul vascos si perii aflati in nas au rol de filtrare a impuritatilor din aer. La om prin inspiraie sunt folosite nrile alternativ (la un interval de ! "#! de minute$, permitand astfel regenerarea mucoasei nazale. Cavitatea nazala este impartita in cavitati numite fose nazale de un perete median (septul nazal$. %osele nazale comunica cu e&teriorul prin orificii (narine), iar cu faringele prin orificii largi (meaturi narofaringiene$. 'avitatea nazala este captusita cu o mucoasa foarte vascularizata si impartita in regiuni( mucoasa olfactiva ce se afla in partea superioara si mucoasa respiratorie, aflata in partea inferioara. Faringe " organ musculos cptu)it cu o mucoas, care reprezinta locul de incrucisare a caii respiratorii (laringele$ cu cea digestiva (esofag$. %aringele este delimitat in partea superioara de cavitatea bucal prin baza limbii, amigdale, arcul palatin, iar de cavitatea nazal de coanele nazale. %aringele incalzeste aerul inspirat pana la temperatura corpului. Laringe este un organ cartilaginos, cptu)it cu o mucoas *n interior, situat *ntre laringe si tra+ee. Laringele, pe langa rolul de protejare a caii respiratorii, este si un organ al fonatiei. ,n faringe sunt situate coardele vocale. Laringele se intinde de la '"# la '"-. 'ontroleaza curentul de aer si, prin contractia sa rapida, previne patrunderea in caile aeriene a alimentelor, lic+idelor si a obiectelor straine.

2. Reeducarea unui hemitorace

3. Tipuri de torace 1. torace emfizematos este globulos, rotund, cu toate cele # diametre marite in special cel sagital (torace in butoi$.

Se caracterizeaza prin( " fi&area coastelor in inspir fortat. " sternul este proeminent. " coastele sunt orizontalizate. " ung+iul &ifoidian este marit (ung+iul format de coastele inferioare$. " spatiile intercostale largite. " fosele supraclaviculare sunt pline, proeminente (nu se mai vad$. " perimetrele toracice (suba&ilar, mediu si bazal$ marite. " cartilajele costale sunt frecvent calcificate sau osificate. " ampliatii respiratorii reduse. 2. torace astenic aspect general alungit si aplatizat. Are diametrul antero"posterior redus sugerand predispozitia la varsta adolescentei pentru dezvoltarea unor procese specifice de tipul /0'. 1in cauza formei toracelui, segmentele invecinate sunt si ele modificate( " umerii sunt coborati. " gatul aparent alungit si inclinat anterior. " fosele supra si subclaviculare sunt adancite. " claviculele sunt proeminente. " coastele foarte proeminente din cauza spatiilor intercostale deprimate. " sternul este in general turtit. " omoplatii cu marginea interna si ung+iul inferior departate de planul costal creand aspectul de aripi de porumbel. " ung+iul &ifoidian este ascutit. " miscari respiratorii de mica amplitudine. #. torace in palnie aspect caracteristic mai dilatat in jumatatea superioara dupa care se stramteaza sub mamelonar, jumatatea inferioara fiind apro&imaiv cilindrica cele jumatati sunt separate printr"o depresiune circulara, medio"toracica, orizontala, la nivelul insertiei endotoracice transversale a diafragmului. Asocierea cu adenopatia +ilara (la nivelul +ilurilor pulmonare$ vizibila la e&amenul radiologic, sugereaza trecutul bacilar. 2. toracele conoid (piramidal sau clopot$ este dilatat la baza cu varf relativ stramt. 3vazarea bazala se datoreaza cresterii volumului abdomenului in perioada de dezvoltare a organismului si este in mod uzual semn de malnutritie (ascita malnutritie sau +epatosplenomegalie cresterea in volum a organelor imediat sub torace$ 4. toracele rahitic polimorf, in functie de gravitatea deficitului de calciu si de vitamina 1, sau de perioada in care a durat acest deficit. Modificari multiple se intalnesc in asocieri variate( " modificari ale sternului care este in general proeminent si este descris si ca torace in carena, piept de pasare sau prova de vapor. " matanii costale (proeminenta si apoi calcifierea cartilajelor costale$. " prezenta santului 5arrison, produs de un diafragm mai puternic dacat cutia toracica pe care se insera. " cifozarea coloanei dorsale sau dimpotriva, infundarea sternala la nivelul median, cifolordoze, cifoscolioze deviatii ale coloanei vertebrale. Modificarile toracale sunt frecvent insotite de deza&ari articulare la nivelul membrelor inferioare sau c+iar deformari ale segmentelor osoase. Alte variante de torace ra+itic( " torace infundat se caracterizeaza prin stern infundat in portiunea inferioara sau pe toata lungimea (piept de pantofar$, care pre&inta ampliatii toracice reduse.

toracele cu modificari &ifoidiene apendice &ifoid putand fi proeminent sau infundat, distanta dintre acesta pana la coloana toracala putand fi c+iar 6,4 cm. Alte variante de modificari toracice( torace aplatizat si toracele turtit lateral apare la fetele tinere cu sindrom /urner toracele in scut sau in pavaza distrofia toracica asfi&ianta o forma de condrodistrofie congenitala in care cartilajele costale se micsoreaza treptat afectant gradat dar ireversibil functia respiratorie. anomaliile osoase sunt mai frecvente, cel mai des intalnite fiind defectele congenitale sau tulburaile de statica vertebrala. Afectiunile congenitale pot determina deformari toracale prin afectarea in principal a plastronului sterno"costal (peretele anterior al toracelui$ sau prin modificari musculare. Aspectele clinice sunt variate iar sunetul functional este inegal. Anomaliile musculare sunt rare si insotesc de regula alte malformatii. 'ea mai frecventa este A73839,A musc+iului mare pectoral (absenta$, sindromul :oland. :oate aparea unilateral sau bilateral si se asociaza de regula cu malformatii costale si musculare de tipul ( " rela&area musc+iului drept abdominal. " lateralizarea insertiilor musc+iului pectoral mare. " rela&area musc+iului diafragm, ceea ce are ca urmare modificarea tuturor diametrelor cutiei toracice. 4. osturi de drena! "ronsic# doar descriere

"

6. 1; pe o banc+eta de gimnastica cu trunc+iul in afara banc+etei, membrele superioare flectate, antebratele sprijinite pe sol, fruntea pe antebrate dreneaza segmentele posterioare ale lobilor inferiori, drept si stang. . 1L stg cu membrele inferioare si bazinul pe banc+eta de gimnastica, trunc+iul inclinat lateral, antebratul stang sprijinit pe sol, capul pe antebratul stang, pe o pernuta se dsreneaza segmentele laterale si lobul inferior drept. #. 1L dr pentru drenarea lobului inferior stang si segmentelor laterale stangi.

2. 1 dorso"lateral stg cu trunc+iul inclinat catre sol, membrele inferioare si bazinul pe banc+eta, sprijin pe omoplatul stang pentru drenarea lobului mijlociu drept. 1 dorso"lateral dr cu trunc+iul in afara banc+etei si sprijin pe omoplatul drept pentru drenarea segmentelor mijlocii. 4. 11 cu membrele inferioare si bazinul pe banc+eta, trunc+iul e&tins, in sprijin pe sol la

nivelul omoplatilor, pentru drenarea segmentelor anterioare din lobii inferiori, drept si stang.

-. 11 intins cu capul pe perna si membrele inferioare flectate, pentru drenarea segmentelor anterioare din lobii inferiori, drept si stang.

<. 1; intins, pentru drenarea segmentelor superioare din lobii inferiori dr si stg.

=. 1; cu capul pe doua perne si toracele pe o perna, cu umarul dr sustinut de >/ pentru drenarea segmentelor posterioare ale lobului superior drept. ?. 1; cu capul pe doua perne si toracele pe o perna, cu umarul stg sustinut de >/ pentru drenarea segmentelor posterioare ale lobului superior stang. 6!. asezat pe scaun cu trunc+iul sprijinit pentru drenarea segmentului apical din lobii superiori drept si stang.

osturi modi$icate A. din 1L cu capul pe o perna mica pentru segmental posterior si superior al lobului inferior de partea opusa sprijinului.

0. din 1L ventral usor, cu capul pe o perna astfel incat umerii sa formeze cu planul patului ung+i de 24 grade pentru segmentul lateral al lobului inferior de partea opusa sprijinului

'. din 11 lateral dreapta la 24 grade fata de pat pentru lobul inferior stang din 11 lateral stanga la 24 grade fata de pat se dreneaza lobii inferior si mijlociu al plamanului drept

%. Reglarea re$le&a a respiratiei 3ste bazat pe sisteme de feed"bac@ e&citatiile ajungAnd pe diverse ci la centrii respiratori bulbari. ,n functie de aceste e&citati, acesti centri controleaz frecvena, durata )i ritmul salvelor (sau trenurilor$ impulsurilor descrcate. a$ reflexe vagale pulmonare plecate de la nivelul plamanului sunt( re$le&ul de destindere pulmonar' are ca punct de pornire, receptorii sensibili la cre)terea de volum a plmAnului, care sunt situai *n cile aeriene )i *n musculatura bron)iilor (tunica musculara$. Stimulul transmis de ace)ti receptori este *n funcie de viteza mi)crii )i de cre)terea amplitudinii miscarii (a volumului$. ;olumul pulmonar la care se declan)eaz acest refle& este de =!! ml. Acest refle& in+ib inspirul, permiAnd *nceperea e&pirului. 3&ist )i un refle& invers, de deflatie (cand se strange plamanul$ care in+iba e&pirul putand determina inceputul prematur al unui alt act inspirator. Acest refle& este prezent doar *n condiii patologice si e&plica instalarea dispneei la bolnavii respiratori la care un act inspirator poate incepe inainte de terminarea e&pirului precedent. re$le&ele de irita(ie pulmonar' au ca punct de plecare receptorii pentru iritatie situai sub epiteliu bron)iolar care sunt activati (stimulati$ de( colapsul pulmonar particule )i gaze iritante pneumotora& scderea complianei pulmonare (proprietatea plmAnului de a se lsa destins de elasticitatea lui$ traciuni pe bron)ii embolii pulmonare obstrucii pe venele bron)ice bron+oconstricie re$le&ele receptorilor de tip ) ace)ti receptori sunt rspAndii *n alveole )i sunt identici cu receptorii de deflaie (revenire, dezumflare$. Ace)tia au fost descoperii *n 6?<# *n apropierea capilarelor pulmonare. Ar fi stimulai de congestia capilar (umplerea vaselor cu sAnge$ )i de edemul interstiial care preseaz pe peretele alveolar mic)orAnd peretele. Ace)ti receptori sunt stimulai de embolia *n circulaia pulmonar, de serotonin )i alte substane simpaticomimetice, determinAnd cre)terea frecvenei respiratorii )i cre)terea amplitudinii mi)crilor respiratorii Bspunsul la e&citarea acestor receptori este +iperventilaia )i bron+oconstricia

 re$le&ul de tuse receptorii sunt situai *n cile mari, stimularea lor provocAnd tusea care reprezint e&pulzia rapid a coloanei de aer, *n scopul eliminrii factorului iritant b$ reflexele proprioceptive reprezint o adaptare permanent a forei musculare necesare realizrii oricrei activiti. /endoanele mu)c+ilor respiratori posed *n aparatul 7olgi un receptor proprioceptiv pentru detectarea strii de tensiune *n mu)c+iul contractat, *n timp ce fusul neuromuscular este sensibil la *ntindere. :rin e&citarea acestor receptori iau nastere stimuli care sunt transmisi catre maduva. Stimulul trimis spre mduv de aparatul 7olgi *n momentul *n care mu)c+iul este contractat ajunge la nivelul neuronului din cornul posterior al substantei cenusii medulare unde face sinapsa, apoi a&onul trece *n cornul anterior unde face din nou sinaps cu a&onul motor din cornul anterior )i a&onul acestuia ajunge la fusul neuromuscular pe care"l stimuleaz. Mu)c+ii intercostali sunt foarte bogai, atAt *n receptori 7olgi, cAt )i *n fusuri neuromusculare. 1iafragma are mai puine fusuri neuromusculare *nsemnAnd c *ntinderea diafragmului nu va duce imediat la in+ibarea contraciei (contractie in timpi$. ,ntercostalii *ntin)i descarc stimuli *n numr mare prin aferene de tip , (adic directa, fara neuroni intercalari$ direct ctre motoneuronii * din cornul anterior care comand contracia fibrelor musculare e&trafusale. 1estinderea cutiei toracice va traciona de diafragm in+ibAndu"i contracia. Cn intercostalii interni care sunt preponderent e&piratori apar descrcri de stimuli doar prin aferenele de tip ,, (cu neuroni intercalari$ pe calea motoneuronilor D. 1e aceea aceasta stimulare nu este urmata de contractie, ceea ce inseamna ca e&pirul normal este pasiv. La nivelul musc+ilor e&piratori e&ist terminaii nervoase libere, cu rol mai puin cunoscut. Befle&ele proprioceptive se mai pot declan)a )i de la nivel articular pentru informarea S8' asupra poziiei respectivelor articulaii si a elementelor osoase. 1ar aceste refle&e se pot *nc+ide )i la nivel toracic informAnd asupra variaiilor de volum ale cutiei toracice, asupra rezistenei opuse de aceasta la mi)care )i asupra eventualelor deformri ale peretelui toracic sau ale anomaliilor de cinetic toraco"pulmonar. +. osturi rela&ante si $acilitatoare ale respiratiei

Posturi relaxante si facilitatoare pentru respiratie E respiratie corecta nu se poate realiza decat dintr"o pozitie rela&anta. :ostura corecta respiratorie cuprinde intregul corp, incluzind capul, bazinul, membrele, coloana vertebrala, care nu participa activ la respiratie, dar prin forma si pozitie, influenteaza datorita musculaturii intersegmentare, pozitia si ec+ilibrul sistemului toraco"abdominal. :e de alta parte, multi dintre musc+ii respiratori sunt musc+i ai posturii. Alterarea posturii trunc+iului va determina tulburari ventilatorii. Beciproc, o ventilatie deficitara se va rasfrange asupra posturii. :osturile de facilitare respiratorie sunt posturi rela&ante. :ornind de la postura ortostatica corecta, marele dispneic in criza isi va deriva pozitia catre una care sa"i faciliteze respiratia( 6. spatele rezemat de perete. coloana vertebrala usor cifozata. trunc+iul usor flectat. umerii cazuti (rela&ati$, cu membrele superioare atarnind intr"un plan anterior fata de trunc+i. membrele inferioare in usoara fle&ie la nivelul genunc+ilor si soldurilor. Aceasta postura rela&eaza peretele abdominal, permitind o respiratie abdominala facilitara. Alte posturi relaxante din ortostatism 6. cu fata la ! cm de un perete, memebrele superioare flectate la ?!o in scapulo+umerale, coatele flectate la ?!o, antebratele sprijinite de perete,

fruntea pe antebrate, trunc+iul usor flectat, membrele inferioare e&tinse, cu coapsele abduse la un ung+i de #!o (intre ele$.

. cu fata catre un pupitru inalt (pana la piept$, memebrele superioare flectate la nivelul umerilor si coatelor, care se sprijina de pupitru, antebratele incrucisate pe pupitru, fruntea pe antebrate, trunc+iul usor flectat, membrele inferioare usor abduse, cu fle&ie de 64" ! o in articulatiile soldurilor si genunc+ilor.

6. in ortostatism, cu trunc+iul flectat anterior, membrele superioare in fle&ie #!"24o fata de trunc+i, coatele e&tinse, soldurile si genunc+ii mai mult flectate, astfel incat mainile se sprijina pe genunc+i, coapsele se abduc la #!o. Posturi relaxante din decubit 6. 11 cu portiunea craniala a patului ridicata la 24o, capul pe o perna mica, umerii in afara pernei, bratele in abductie #!"24o cu antebratele sprijinite pe un suport. este cea mai rela&anta postura adoptata de pacientii in stare grava (insuficienta respiratorie$. . 1L dreapta, cu spatele cifozat, genunc+ii flectati la -!o, trunc+iul sprijinit pe o perna, capul sprijinit pe doua perne, membrele superioare scoase din planul trunc+iului prin fle&ie. Posturi facilitatoare din asezat 6. trunc+iul flectat, membrele superioare flectate, coatele sprijinite pe genunc+i, coapsele abduse (pozitia vizitiului$.

. asezat in fata unei mese, pe care se afla una"doua perne, capul sprijinit pe perna, membrele superioare mai mult flectate, coatele si antebratele pe masa, coapsele abduse. Variante la pozitia asezat " asezat pe patFpodea cu genunc+ii mult flectati, plantele pe sol, membrele superioare rela&ate pe langa trunc+i, trunc+iul usor flectat. este pozitia gebu-pectorala, care favorizeaza e&pirul in cazurile de fiboze pulmonare sau emfizem avansat, cand elasticitatea plamanului este scazuta. " postura ma+omedana. "asezat pe gambe si taloane cu mainile pe coapse, cu trunc+iul usor flectat, asemanator pozitiei de salut din yoga. " asezat in fotoliu cu trunc+iul rezemat, membrele superioare usor abduse, plantele pe sol Posturi facilitatoare din patrupedie

" fle&ia trunc+iului adoptata de pacient cu disfunctie obstructiva, care permite diafragmului sa participe mai usor la respiratie, blocindu"se in acelasi timp toracele superior. :ostura cu trunc+iul flectat la #!"2!o scade tensiunea in musc+ii abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, creind premizele mobilizarii acestuia cu cresterea ventilatiei lobilor inferiori si zonelor +ilare. 1ispneea dispare in cazul tuturor pacientilor in acesta postura, datorita scaderii spatiului mort, nivelul ventilatiei se deplaseaza din zona volumului e&pirator de rezerva catre volumul e&pirator de repaus, fara cresterea consecutiva a presiunii partiale a 'E "ului, deoarece costul ventilatiei scade. 1ispneea sau senzatia de dispnee scade prin disparitia +ipertoniei in musc+ii respiratori accesori situatia la nivelul gatului, umerilor si toracelui superior. ,n consecinta, refle&ele proprioceptive de la acesti musc+i, nu mai transmit semnale de tensiune inadecvata (crescuta$. Analiza gazelor sanguine in momentul de usurare a respiratiei arata valori nesc+imbate, deci nu hopoxemia sau hipercapnia sunt cauzele dificultatilor de de respiratie cel putin in , etapa a evolutiei bolii. :osturile rela&ante si facilitatoare ale respiratiei capata o importanta deosebita in cazul pacientilor operati pe torace. Se vor adopta variantele de postura permise de starea locala a toracelui.

,. -usculatura respiratorie ,nspiratori (ridica coastele prin desc+iderea cutiei toracice$( " principali (participa la respiratia nefortata$( diafragm. intercostali e&terni. " accesori (participa la realizarea inspirului fortat$( sternocleidomastoidieni ( $. scaleni (-$. fibrele ascendente ale trapezului. dintatul sup.. pectorali dorsali iliocostal patratul lombar 3&piratori (trag coastele in sus$( " *n e&pirul nefortat( e&pirul nefortat este pasiv. " *n e&pirul fortat( intercostali interni. M.abdominaliGoblicii interni, e&terni, transvers, dreptii abdominaliH dintatul postero"inferior. M.triung+iular al sternului M.patrat lombar

.. /lveola pulmonara si mem"rana alveolara capilara /lveolele " peretele alveolar are o grosime de 4"6! milimicroni )i este format dintr"un strat de celule aplatizate format din pneumocite. 3&ist tipuri de pneumocite tip 6 )i . 'ele de tip produc surfactantul alveolar care este un comple& fosfolipidic dispus pe un strat de

mucopoliza+aride )i proteine care particip la dezvoltarea unei tensiuni superficiale intraalveolare. 1atorit acestei tensiuni superficiale alveolele rmAn desc+ise )i nu se colabeaz (strAng$. Surfactantul, alturi de reculul elastic pulmonar )i un numr redus de fibre musculare netede care e&ist *n peretele alveolar, asigur fora de retracie sau de revenire a plmAnului la dimensiunile de repaus *n timpul e&pirului. /ensiunea superficial alveolar (*n e&pir$ scade, odat cu scderea suprafeei intraalveolare )i cre)te cAnd cre)te suprafaa. Cn acest fel este *mpiedicat colabarea rapid a alveolelor *n e&pir )i meninerea lor desc+is mai mult timp. 'olabarea total a alveolelor *n e&pir ar necesita un efort uria) pentru reinflarea plmAnului. Cn inspir, presiunea cre)te, traciunea asupra pereilor alveolari cre)te, iar surfactantul apr peretele alveolar de destinderi e&agerate. Surfactantul are )i un rol de barier *mpotriva trecerii serului sanguin dinspre capilarele pulmonare spre alveole care s"ar putea produce la *nceputul inspirului (*n interiorul cilor )i alveolelor scade presiunea aerului$. -em"rana alveolo#capilar' :eretele alveolar face parte din membrana alveolo"capilar, membran care este strbtut *n ambele sensuri de gazele respiratorii *n cadrul sc+imburilor gazoase. 3a are o grosime variabil !,#"4 milimicroni )i este constituit din mai multe straturi (dinspre lumenul alveolar pAn *n sAnge$( surfactantul alveolar pneumocitul alveolar (celula alveolar cu membran )i citoplasm$ membrana bazal alveolar spaiul interstiial (perialveolar, pericapilar$ membrana bazal capilar celula endotelial a capilarului sanguin cu membran )i citoplasm plasma +ematia cu membran )i citopasm /recerea E )i 'E prin membrana alveolo"capilar se realizeaz pe baza gradienilor (diferenei$ de presiune parial a gazelor respiratorii (E )i 'E $ *n aerul alveolar )i *n sAngele venos.

0. Reeducare dia$ragmatica si a"dominala A. B331I'AB3A 1,A%BA7MILI, 3J3B',/,,( ,. 11 cu genunc+ii flectati si greutate de "4 @g pe abdomen se realizeaza inspir cu ridicarea peretelui abdominal si e&pir cu deprimarea lui. pentru accentuarea e&pirului se pot flecta genunc+ii la piept. A'/,I83( mobilizarea si tonifierea portiunii posterioare a diafragmului. ,,. 1;.cu abdomenul pe o perna si o greutate intre "4 @g asezata pe baza toracelui posterior. se respira abdominal cu bombarea si rela&atrea peretelui. A'/,I83( tonifierea portiunii anterioare a diafragmului ,,,. AS39A/ cu trunc+iul flectat la #!, coapsele in abd.. se respire abdominal A'/,I83( mobilizarea diafragmului si peretelui abdominal ,;. 1L. 'u o perna sub baza +emitoracelui de sprijin si M.,. +omolateral flectat. se respira abdominal A'/,I83( antrenarea +emidiafragmului de partea sprijinului in situatia blocarii +emitoracelui de aceeasi parte

;. 1L. 'u M.,. semiflectate si pacientul rela&at se e&ecuta( 6$ In e&pir foarte rapid cu pronuntarea literei K%L si se repeta de cateva ori. in acest e&ercitiu diafragmul se ridica rapid in timp ce toracele se inc+ide simetric prin contractia musc+ilor Musc+ilor oblici $ Se e&ecuta un inspir profund urmat de e&piruri rapide , primul mai scurt, al doilea prelungit cu pronuntarea literei KEL. se repeta de cateva ori. abdomenul se retracta la fiecare e&pir. #$ Se e&ecuta un inspir profund urmat de #"2 e&piruri rapide. primul scurt, celelalte progresiv mai lungi. se repeta de cateva ori. ;, S3 3J3'I/A ,8S:,B 'I B39,S/38/A care antagonizeaza contractia diafragmului determinand tonifierea lui. Se realizeaza inspir cu pronuntarea unui KSL cu limba pe dintii superiori, tinand buzele intredesc+ise si se astupa fanta cu degetele ;,, S3 MA, B3AL,93A9A ,8S:,B :3"E 8ABA, '3ALAL/A :B3SA/A 'I 1373/IL, SAI :B3SA81 AL/3B8A/,; 8AB,L3 /oate aceste e&ercitii realizeaza rezistente reglabile ce determina cresterea fortei diafragmului si sunt utile entru pacientii ce au abandonat respiratia abdominala si au trecut la cea costala superioara. ,n general toate e&ercitiile ce se adreseaza diafragmului si amplitudinii sale de miscare trebuie sa se realizeze concomitent cu o foarte buna rela&are abdominala 0. B331I'AB3A MIS'ILA/IB,, A01EM,8AL3 3&ercitii( , 11.cu genunc+ii flectati M,S. %lectate la ?! cu coatele e&tinse se flecteaza trunc+iul pana ce mainile depasesc linia genunc+ilor. dificultatea e&ercitiului creste cu mainile in solduri sau la ceafa. A'/,I83(tonifierea musc+ilor drepti abdominali cu precadere portiunea supraombilicala ,,. 11.se e&ecuta fle&ia M.,.cu genunc+ii e&tinsi A'/,I83( tonifierea portiunii subombilicale, a dreptilor abdominali ,,,..11. cu un genunc+i flectat, calalalt e&tins, M.S. in abd. la ?! cu coatele e&tinse. se e&ecuta fle&ia si rotatia trunc+iului de partea genunc+iului flectat. dificultata creste daca se plaseaza mainile in solduri sau dupa ceafa A'/,I83( tonifierea musc+ilor oblici. variante(11 cu coapsele flectate pe bazin se e&ecuta rotatii ,;. :A/BI:31,3, se retracta puternic peretele abdominal pe timp e&pirator M#"4 sec. Se mentine contractiaN A'/,I83(/onifierea musc+iului transvers 11. Traheea structura TR/233/ tub fibrocartilaginos de apro&.6!"6 cm, cu diametrul variind intre 6#" mm., este primul segment al cailor resp. ,nferioare. 3a este formata din ! de inele cartilaginoase incomplete posterior, de forma literei I, in zona de raport cu esofagul. %aptul ca la acest nivel este depresibila poate determina fenomene obstructive (disc+inezia +ipotona tra+eo"bronsica$. %ormata din( mucoasa" cuprinde epiteliul cilindric cu celule ciliate si calciforme submucoasa" cu glande bronsice cese desc+id in lumenul bronsic tunica musculara cu fibre longitudinale,transv. Si oblice

11. Reeducarea respiratiei costale

12. /natomia ar"orelui "ronsic 4R5N677L3 reprezinta caile aeriene care rezulta din arborizarea tra+eei. /ra+eea poate fi considerata bronsia de ordinul (generatia$ ! de la care incep urmatoarele generatii de bronsii. 0ronsiile de generatie 6 sunt cele principale dreapta si stanga, care se desprind din tra+ee la nivelul ung+iului sternal Louis. 0ronsia principala dreapta este mai larga si mai scurta, avand o lungime de " ,4 cm. 3a se desprinde la un ung+i de !! fata de tra+ee. 0ronsia principala stanga are o lungime apro&. de 4 cm, este mai subtire si se desprinde la un ung+i de 2!"24! fata de tra+ee. Aerul va patrunde mai repede in bronsia dreapta fapt pentru care plamanul drept este si mai e&pus imbolnavirilor. 0ronsiile principale dau nastere bronsiilor de ordinul care corespund lobilor pulmonari( # pentru dreptul si pentru stangul. 1in aceste trunc+iuri bronsice pornesc bronsiile segmentare care conduc aerul la segmentele pulmonare( sunt 6! de fiecare parte.

1enumirea segmentelor (bronsiilor segmentare$ este diferita in functie de autori 0ronsiile continua sa se divida (pentru a permite o curgere a aerului cat mai lina$ pana la a #"a generatie. Arborele bronsic are o asimetrie ce permite descrierea a cai distincte de la tra+ee pana la bronsiola terminala. 3ste descrisa o cale scurta care traverseaza 6! generatii de bronsii si o cale lunga care poate traversa #! de generatii de bronsii. Astfel, bronsii de generatie 6! pot ajunge fie la bronsiola terminala, fie la bronsii de diametru mediu. 1e regula, caile scurte sunt descrise catre segmentele inferioare care vor fi primele aerate si la care se ajunge usor (pentru ca acolo cresc cele # diametre( longitudinal, sagital si transversal$. 1eci, respiratia de repaus este realizata de segmentele inferioare supradiafragmatice, in timp ce segmentele corespunzand lobilor superiori vor fi aerate in respiratia de efort (sau compensatorie$, care este mare consumatoare de energie. ,n stransa dependenta cu anatomia cailor aeriene, in ce priveste in special diametrul si lungimea acestora, este rezistenta pe care o inpampina coloana de aer la traversarea acestor cai. Aproape in totalitate, aceasta rezistenta, apare in bronsiile de ordinul = pana la 6 , adica in bronsiile subsegmentare. Bezistentele sunt foarte mici in bronsiile de calibru relativ mare, pana la generatia a ="a. 13. Rela&area de$8 clasi$icare 93F7N7T73: 1in punct de vedere biologic are dublu sens( referitor la fiziologia musculara ea reprezinta inversul starii de activitate a unui musc+i(repaus muscular$. 1in punct de vedere al fiziologiei sistemului nervos reprezinta inversul starii de tensiune nervoasa. 1in punct de vedere @inetic este procesul prin care un sistem ce a fost scos din starea de ec+ilibru , revine la S/AB3A 13 3'5,L,0BI ,8,/,ALA sau la alta stare de ec+ilibru. Bela&area e un proces organic si psi+ologic":BE'3S :S,5ESEMA/,' 'LAS,%,'AB,( Bela&area e&trinseca" in care starea de tonus se rezolva printr"un factor e&tern pacientului.. ea creeaza dependenta 3&( terapie medicamentoasa. masajul sedativ miorela&ant.diverse aparate rela&atoare(prin vibratii$. +ipnoza Bela&area intrinseca(" singura capabila sa realizeze rela&are.:acientul isi face singur programul. e autonom c+iar daca beneficiaza de un instructor pana la invatarea te+nicii. :rin aceasta metoda seproduce in+ibitia reciproca intre psi+ic si musc+i care duce la eutonie. 14. /scultatie # raluri umede Ralurile umede sunt ralurile subcrepitante, ralurile crepitante si ralurile cavernoase Raluri subcrepitante au originea bronsica alaturi de ralurile sonore, de aceea sunt incluse uneori alaturi de acestea in ralurile bronsice. Sunt zgomote inegale care apar in ambii timpi respiratori si se modifica cu tusea. 3le seamana cu zgomotul produs sufland printr"un pai intr"un pa+ar cu apa. 'aracterul variabil este dat de calibrul bronsic si intensitatea cu care se sufla. 'alsificare( raluri subcrepitante mici (fine$.

mijlocii. mari (groase$. Mecanismul de producere este reprezentat de conflictul dintre coloana de aer si lic+id la nivelul bron+iilor de calibru mic cu mobilizarea e&udatului bronsic si formarea unor bule. 3le apar in procese bronsice variate ( bronsite acute si cronice, congestii pulmonare, bronsiectazii, bron+opneumonii in ceea ce priveste momentul aparitiei in evolutia bolii, ele pot avea caracter predictiv( 1aca apar in urma ronflantelor si sibilantelor sugereaza o bronsita descendenta, adica e&tinderea progresiva a procesului patologic catre periferia arborelui bronsic. 1aca sunt percepute intr"o zona circumscrisa lor sugereaza un proces patologic local (cel mai frecvent un /0'$. Raluri crepitante singurele de origine alveolara. Sunt descrise ca zgomote fine, egale, relativ uscate, care apar in a "a jumatate a inspirului, se inmultesc dupa tuse (apar in ploaie dupa tuse$ si seamana cu frecarea unei suvite de par langa urec+e sau cu zgomotul produs de dizolvarea sarii in apa calda. 3le se datoreaza desprinderii e&udatului de pe peretii alveolari in momentul patrunderii aerului in alveole. Balurile crepitante semnifica prezenta unui proces patologic alveolar insotit de e&udat, adica e&istenta unei alveolite. Se ausculta in pneumoii, bron+opneumonii, edem pulmonar, infarct pulmonar. Mai sunt descrise tipuri speciale de raluri crepitante( de intoarcere apar in perioada de vindecare (de rezolutie$ a pneumoniei. Sunt mai intense, ocupa tot inspirul si au timbrul relativ umed si caracter similar subcrepitantelor de deplisare apar la indivizii fara suferinta pulmonara, care au mentinut mult pozitia de decubit si se datoreaza colabarii alveolelor de partea sprijinului. 3le dispar dupa ce pacientul isi modifica pozitia si dupa cateva inspiruri profunde Raluri cavernoase seamana cu subcrepitantele mari si apar in zone apicale, sunt mari, inegale, mai putin numeroase. :rezenta lor semnifica e&istenta unei caverne. Mecanismul de producere este reprezentat de formarea de bule de aer intr"o caverna cu continut lic+idian. 'averna imprima o rezonanta particulara unui ral subcrepitant, care ia nastere in bronsia de drenaj. 1%. 7ndicatiile drena!ului postura Sunt # categorii de pacienti carora li se adreseaza( A. :acienti din serviciile c+irurgicale " in perioada preoperatorie. " in alectazii postoperatorii. " pacienti supusi ventilatiei artificiale prelungite. " incarcarea bronsica postanestezie (in timpul anesteziei scade tonusul simpatico si ramane in functiune doar parasimpaticul care face sa creasca secretia bronsica$. Anestezicul reprima respiratia. 0. :acienti din serviciile medicale " bolnavi cu suferinte cornice bron+opulmonare( " bronsite cornice. " bronsiectazii (dilatarea bronsiilor cu modificari anatomice al peretilor$

" abces pulmonar " mucoviscidoza boala congenitala care are mai multe manifestari (afectiunea glandelor e&ocrine gl.bronsice si sudoripare in care secretia lor creste cantitativ$ " bron+opneupatii acute inflamatorii sau infectioase. " atelectazii pulmonare in genere de decubit. " pacienti cu ventilatie artificiala prelungita. '. :acienti din servicii de neurologie " bolnavi imobilizati la pat cu tetra, para sau +emiplegii. " bolnavii aflati in coma vigila usoara care pot raspunde la stimulari din mediu. 1+. Contraindicatiile drena!ului postural 6. Irgente medicale sau c+irurgicale ale aparatuui respirator( " 5emoptizii (eliminarea de sange prin cavitatea bucala (prin tuse$ cu origine din arborele respirator$. " :neumotora& (umplerea spatiului pleural cu aer$. " 'orpi strini intra"bronsic (pacientul este agitat si tuseste$. " 3mbolie pulmonara (obstruarea vaselor pulmonare cu sAnge coagulat, care are originea mai frecvent la nivelul venelor membrelor inferioare sau la nivelul inimii, sau prezenta unui fragment de aterom pe artera, picatura de grasime sau embolie aerica din perfuzie. Se manifest prin dureri toracice, dispnee, cianoz, transpiraii, an&ietate$. " 3dem pulmonar acut (invadare a alveolelor de catre plasma sangvina care a traversat peretele capilarelor " asazisul inec pe uscat$ . 1ureri sau alte tulburari care impiedica colaborarea pacientilor. #. ,n anumite situatii drenajul postural poate fi aplicat doar din posturi modificate( " cand pacientul ste foarte dispneic. " cand e&ista suferinte cardiace asociate. " cand e&ista +ernie +iatala care produce regurgitari. " in cazul pacientilor cu varsta inaintata. " pacienti obezi. " pacienti imediat dupa interventia c+irurgicala 1,. /scultatie su$lurile pulmonare Irmareste descoperirea zgomotelor produse in timpul celor faze respiratorii la trecerea aerului prin arborele bronsic. . 6;FL;R7L3 ;L-5N/R3 (zgomote supraadaugate$ la nivelul laringelui si tra+eei cervicale se poate percepe la persoane sanatoase un zgomot cu caracter aspru suflant, produs de trecerea in ambele sensuri a aerului si care poarta numele de suflul laringo"tra+eal. ,n mod normal, la indivizii sanatosi, el nu se aude la auscultatia plamanului, deoarece nu este transmis pe torace. ,n anumite conditii patologice, suflul laringo"tra+eal normal se transmite si sta la baza producerii suflurilor pulmonare. Acestea sunt( suflul tubar, suflul pleuretic, suflul tubo" pleuretic, suflul cavitar, suflul amforic /. 6u$lul tu"ar zgomot asemanator suflului laringo"tra+eal si seamana cu zgomotul produs cand se sufla printr"un tub cu pereti rigizi. el reprezinta transmiterea suflului laringo"tra+eal printr"o condensare a parenc+imului pulmonar cu bronsia de drenaj libera. Se ausculta in pneumonie, bron+opneumonie, neoplasm pulmomar sau infarct pulmonar mare. /oate acestea se insotesc de convulsi. 4. 6u$lul pleuretic are intensitate medie sau slaba, caracter dulce, cu timpul e&pirator mai prelungit, apare in revarsate lic+idiene medii, insotite de un grad de condensare pulmonara

corticala secundara compresiei prin lic+id care determina aplatizarea bronsiilor din zona respectiva. C. 6u$lul tu"o#pleuretic are caracter intermediar, intre primele doua, si apare in condensari pulmonare cu e&udat pleural in cantitate moderata. 9. 6u$lul cavitar <cavernos= apare in cavernele superficiale cu dimensiuni mari care au diametrul minim de -"< cm. 0ron+ia de drenaj sa fie libera si sa comunice direct cu arborele tra+eobronsic. Suflul cavitar este perceput ca zgomot intens cu fazele inspirului si e&pirului egale cu nuanta gaunoasa, ca si cum am sufla intr"o cavitate limitata de ambele palme. Beprezinta transmiterea suflului laringo"tra+eal in cutia de rezonanta reprezentata de caverna goala. 3. 6u$lul am$oric este un suflu cu tonalitate inalta cu nuanta metalica, similar suflului intr"o amfora sau vas cu gat ingust. 3l reprezinta transmiterea suflului laringo"tra+eal printr"o cutie de rezonanta mare (in pneumotora& cand cutia de rezonanta este reprezentata de cavitatile pleurale$ sau intr"o caverna foarte mare cu pereti netezi. ,n concluzie, suflurile pulmonare reprezinta transformarea patologica a unui zgomot normal (suflul laringo"tra+eal$ si sunt determinate fie de condensare pulmonara, fie de modificarile bronsiilor, fie de e&istenta unor leziuni cavitare care realizeaza cutii de rezonanta sau de prezenta revarsatului lic+idian pleural. 9gomote supraadaugate Auscultatia pulmonara mai poate identifica categorii de zgomote supraadaugate peste murmurul vezicular( Balurile pulmonare. %recatura pleurala 1.. -etodologia drena!ului postural in cazul pacientilor obstructive (bronsii, bronsiole, +ipersecretie, bron+ospasm$, se administreaza cu 6!"64 minute inaintea sedintei un bron+odilatator (aerosol$. drenajul se realizeaza inainte de masa. drenajul se poate e&ecuta o data sau de mai multe ori pe zi, in functie de necesitati si toleranta pacientului. un drenaj al intregului plaman nu trebuie sa dureze mai mult de #!"2! minute. in cadrul unei sedinte se va trece prin cateva posturari mai importante mentinute fiecare pe o durata de 4"6! minute fiecare. zonele cele mai incarcate se dreneaza primele. dupa fiecare postura, pacientul va respire L38/ si profound de cateva ori, dupa care va tusi de cateva ori incercand sa e&pectoreze. bolnavii vor avea la indemana un pa+ar pentru colectarea secretiilor. :rezenta acestui pa+ar are un bun effect psi+ic. la sfarsitul fiecarei posturi, timp de 6 minut, @inetoterapeurul va aplica deasupra zonei drenate manevre de tapotament sau percurie, respective manevre de vibratie (manual sau instrumental$.

,n anumite situatii (copii sau personae mai firave$ se poate realize vibrare"scuturare a intregului torace :entru sputele groase, vascoase, este mai indicate percutia, in timp ce pentru sputele mai fluide e mai eficienta vibratia. Ambele manevre determina vibratii in tesutul subiacent. ,n timp ce manevrele de tapotament si percutie determina vibratii cu lungime de unda mai mare si frecventa mai mica, in cazul vibratiilor este invers, adica lungime de unda mai mica si frecventa mai mare. Se pare ca e&ista o legatura intre lungimea de unda a vibratiilor si lumenul bronsiilor pe care le influenteaza. ,n concluzie, unii @inetoterapeuti recomanda alternarea percutiilor cu vibratiile, #! secunde cu #! secunde. dupa drenaj se practica aerosolizarea cu antibiotice, antifungice si glucocorticoizi (antiinflamator$. 10. /parat secretor traheo "ronsic 6. Sistemul mucosecretor este format din componente( glandele bron)ice, relativ rare, cu o densitate de 6F6 mm de epiteliu bron)ic. ele sunt situate profund *n submucoas )i prezint canale de e&creie catre lumenul bronsic celule caliciforme mucipare cu densitate 6 la 4 celule ciliate, *mpreun cu care formeaz epiteliul tra+eobron)ic. Secreia celulelor caliciforme este stimulat de iritatia directa locala , in timp ce secretia de glande bronsice este stimulata de sistemul vegetativ parasimpatic. Mucusul este un fluid vAscos elastic care se dispune *ntr"un strat de 4"< Om la suprafaa epiteliului in straturi( 6. stratul sol mai fluid,*n care bat cilii, are o grosime de 4 Om . stratul gel mai dens, la suprafata, cu o grosime de 6" Om, in care se fi&eaz diverse particulele favorizandu"le transportul ca pe o band rulant. Secreia zilnic la persoane sanatoase este de 6!"6!! ml mucus, uneori putandu"se dubla sau c+iar tripla. 're)terea secreiei este o reacie la factori agresivi ai aerului )i are la baz, pe de o parte cre)terea activitii secretorii, pe de alt parte cre)terea numrului de elemente secretoare (glande si celule$ *n detrimentul celulelor ciliate la nivelul bronsiilor 21. Rela&area )acopson S'EALA %,9,ELE7,'A"e reprezentata de Pacobson 3dmond, ea avand la baza rela&area progresiva pornind de la musculatura periferica ce induce si rela&are neuropsi+ica. Are la baza identificarea @inestezica a starii de tensiune musculara din timpul contractiei ce se opune lipsei contractiei(adica rela&arii$. /358,'A "'ontractii alternante cu decontractii la nivelul anumitor grupe musculare. contractia trebuie sa aiba forta minim # la testing muscular pentru ca segmentul respectiv sa fie ridicat antigravitational. Bidicarea trebuie realizata in timp ce pacientul isi imagineaza ca deabia o poate e&ecuta(ca miscarea e ff. dificila$ ":rogresia e&ercitiului consta in reprezentarea mentala a efortului de ridicare, desprinzand tot mai putin segmentul de pe planul patului pana ce nu"l mai desprinde ci doar isi imagineaza miscarea(contractia gandita$

"1econtractia se realizeaza prin rela&are brusca, completa, ce determina cadere libera a segmentului in timp ce pacientul isi imagineaza senzatia de eliberare indusa de lipsa contractiei. 'ele faze ale e&ercitiului se cupleaza cu miscari respiratorii :ozitia pacientului( 11 cu trunc+iul deasupra orizontalei si genunc+ii flectati sprijiniti pe un rulou ,capul pe"o perna mica ,membrele superioare in abd. #! fata de trunc+i, palmele pe planul patului. ,n timpul programului se recomanda ca bolnavul sa primeasca cat mai putine e&citatii din mediul e&tern.se e&ecuta in conditii de liniste, la semiintuneric, fara mirosuri, temperatura de confort termic si imbracaminte lejera. 21. alparea toracelui La palparea toracelui obtinem informatii generale privind starea tegumentului si a tesuturilor subiacente si putem aprecia( " temperatura cutanata generalizata sau localizata, +ipertermia insotind frecvent bolile acute de origine infectioasa " starea de umiditate " starea de +idratare " alte caractere . elasticitatea, prezenta edemului etc. " caracterele unor deformatii subtegumentare( consistenta, aderenta, sensibilitate :alparea este utilizata si pentru aprecierea amplitudinii si simetriei miscarilor celor +emitorace. Ambele aspecte se modifica in prezenta unor procese ce genereaza durere. 3&aminatorul se pozitioneaza in spatele pacientului si aplica mainile pe torace in zone simetrice, dupa care solicita bolnavului sa respire normal, sa e&ecute inspiratii profunde, sa tuseasca. ,n acest fel se observa modificari de cinetica cu limitarea miscarilor de partea plamanului afectat, in timp ce plamanul sanatos +iperventileaza. 1aca e&ista procese care afecteaza difuz plamanii (fibroza$, miscarile respiratorii sunt diminuate bilateral. Aceasi reducere a ampliatiilor toracale apare la pacientii in varsta, cu redori ale articulatiilor costovertebrale. :alparea mai este folosita pentru aprecierea vibratiilor vocale. , se cere pacientului sa rosteasca cuvinte care contin consoane dure (B$ si se apreciaza modul in care intra in vibratie structurile toracale. ;ibratiile vocale se apreciaza ca fiind normale, diminuate sau e&acerbate, in functie de densitatea tesuturilor subiacente. 22. Recuperarea dis$unctiilor respiratiei o"structive 6. :neumoconiozele afeciuni pulmonare difuze care se *nsoesc de scderea elasticitii pulmonare )i apar *n urma e&punerii la anumite no&e (praf, siliciu, azbest$, agent cancerigen Cnainte de realizarea unui program terapeutic se impune testarea pacientului pentru stabilirea capacitii respiratorii( Ebiective( 6. oprirea sau *ncetinirea bolii care presupune( diagnosticare precoce (este necesar testarea periodic a muncitorilor care lucreaz *n mediu poluant$ ecoterapie (scoaterea din mediu de munc$ )i eliminarea altor factori nocivi (fumat, alcool, ferire de infecii$ cure repetate, *ndelungate de climato"terapie *n zone cu aero"ionizare negativ aerosolizare zilnic

 antrenare, clire, cre)terea toleranei la efort )i la frig . tratarea bron+opneumopatiei cronice supraadugate #. stabilizarea deficitului funcional (*ncetinirea bolii$ . Sindroamele posttuberculoase sindromul bron)itic cronic similar 0:E' sindromul bron)iectazic alte sindroame bron)itice sindrom supurativ cronic sindrom de distrofie buloas scleroze retractile cicatriceale sindroame pleurale sindrom de insuficien pulmonar cronic cord pulmonar cronic sindroame cu fibroz pulmonar

'onduita teraputic( drenaj postural aerosoloterapie respiraie *n presiune pozitiv reeducare respiratorie educarea tusei dezvoltarea compensatorie a tontonilor pulmonare restante (antrenarea plmAnului sntos$ readaptare la efort terapie ocupaional antrenament la efort dozat te+nici de clire a organismului 1up vindecare se recomand( climatoterapie periodic de oriFan +idroterapie alternant practicarea unor jocuri sportive cura de teren (s mearg *nsoit pentru ca @inetoterapeutul s"i aleag gradul de dificultate$ 23. 3valuarea inspiratorie clinico#$unctionala primele 4 teste 7. aprecierea gradului de dispnee la e$ort se realizeaza prin anamneza si, dupa Q'onsiliul de cercetari derivate britanicL, s"au stabilit 4 grade de dispnee( gradul , dispneea apare la urcatul pantelor si scarilor, peste 64" ! de trepte gradul ,, dispneea apare si la mersul pe teren plat, in ritm impus de o persoana sanatoasa gradul ,,, dispneea apare la mers pe teren plan in ritm propriu gradul ,; dispneea apare in timpul desfasurarii unor activitati obisnuite (spalat, vorbit, imbracat$ gradul ; dispneea este prezenta in repaus :e baza acestei scale se poate cuantifica mai e&act cel mai important simptom al aparatului respirator dispneea. :entru o dozare mai e&acta se poate mentiona e&act numarul

de trepte, distanta parcursa in metri sau numarul de pasi dupa care apare dispneea sau la care pacientul trebuie sa se opreasca. 77. testul conversatiei si cititului in timpul discutiei cu pacientul se observa modul in care respira, postura adoptata, prezenta dispneei sau momentul in care apare, numarul de respiratii pe minut si modificarile de coloratie tegumentara (cianoza$. :utem observa respiratia bolnavului, punandu"l sa citeasca cu glas tare un te&t la diferite diferite ritmuri. Acest test permite o apreciere a capacitatii respiratorii, a volumelor pulmonare care se mobilizeaza pentru a sustine e&pirul, a gradului de obstructie a cailor aeriene in e&pir. 777. testul televizorului bolnavul este observat in timp ce urmareste atent un program /;, situatie in care atentia sa este deviata de la propria respiratie. Se obtine in acest fel o adevarata respiratie de repaus, care este influentata doar de conditiile patologice ale pacientului, nu si de factorii psi+ici. Aceasta respiratie da indicatii asupra severitatii bolii, orientand si asupra directiilor de reeducarea respiratorie. 7>. testul clinic de dezo"structie se asculta cu atentie toracele pacientului, urmarindu"se in special timpul e&pirator in vederea punerii in evidenta a zgomotelor supraadaugate, sibilante prelungi, eventual raluri inspiratorii. Apoi i se cere bolnavului sa tuseasca pentru a mobiliza secretiile, apoi se asculta din nou plamanii, notandu"se modificarile de intensitate, de localizare, de forma a acestor raluri. ,n partea a ,,"a se administreaza un bron+odilatator prin aerosol (un puf$, pufuri la interval de 4 minute fiecare, cu pauza respiratorie de 6! minute dupa administrare (in acest timp brom+odilatatorul isi face efectul$. Se asculta din nou plamanul pacientului. Stergerea zgomotelor supraadaugate pune in evidenta e&istenta bron+ospasmului. /estul are si importanta diagnostica. 24. 3valuarea respiratorie clinico # $unctionala testele % si , >. testul apneei se cere bolnavului ca dupa un inspir profund e&ecutat la amplitudine ma&ima, sa e&ecute o apnee cat mai lunga posibil. 'u cat disfunctia inspiratorie este mai severa, apneea va fi mai scurta. ,n aceste situatie apneea post e&piratorie este practic imposibila. Sfarsitul perioadei de apnee voluntara se realizeaza cand presiunea partiala a 'E este mai mare de 4! mm5g, iar presiunea patiala a E este mai mica de <! mm5g. 'u cat apneea este mai scurta, cu atat presiunea partiala a gazelor la inceputul apneei este mai apropiata de valorile limita, deci functia pulmonara este mai compromisa. 1urata apneei este un test de evaluare a eficientei tratamentului cat si de evaluare a evolutiei bolii. >7. testul lumanarii in timpul acestui test i se cere pacientului sa tina culcata flacara unei lumanari asezata la o anumita distanta de gura, fara sa o stinga. 'u cat distanta de la gura la flacara este mai mica, cu atat viteza curentului de aer emis in e&pir este si ea mai mica, si deci sindromul obstructiv bronsic este mai sever. Ameliorarea obstructiei permite indepartarea flacarii. 1urata perioadei cat flacara este mentinuta culcata va fi cronometrata, obtinandu"se indicatii asupra capacitatii e&piratorii a pacientului si a marimii volumelor de aer pe care le poate mobiliza. Acest test se poate e&ecuta si sub forma timpului de e&pir fortat (se relizeaza un inspir ma&im, urmat de un e&pir fortat si se cronometreaza durata e&pirului ascultand la nivel tra+eal durata reala$. ,n mod normal capacitatea vitala este e&pirata in #"2 sec., dar in caz de sindrom obstructiv bronsic, e&pirul esteprelungit la - secunde sau peste. Aceasta inseamna ca raportul dintre ;3MS (volum e&pirator ma&imFsecunda$ si capacitatea vitala este sub -4R. ,n mod normal ;3MS este peste <!"=!R E alta varianta ar fi(

Testul chibritului c+ibiritul se mentine aprins la apro&imativ la 64 cm de gura si se cere pacientului sa"l stinga. daca nu reuseste ;3MS are valoare sub 6!!! ml, normalul fiind de !!! sau peste. >77. testul $ormarii "ulelor de aer " se cere pacientului sa sufle printr"un tub intr"o sticla cu apa. se va sufla lent si continuu, astfel incat sa se formeze bule egale si sa se sparga uniform. 1urata e&pirului, evidentiata prin perioada de formare a bulelor, indica marimea volumului de aer pe care il poate mobiliza pacientul in timpul e&pirului si gravitatea rezistentelor la flu&. ,naltimea lic+idului in sticla, reprezinta rezistenta interpusa e&pirului si da informatrii asupra fortei e&piratorii pasive si active, in functie de modalitatea in care se realizeaza e&pirul (cea pasiva e determinata de elasticitatea plamanului, iar cea activa de musc+ii e&piratori accesori$ 2%. 6egmentatia plamanului :LAMA8IL 1B3:/( are # lobi 6. LE0IL SI:3B,EB( 6$ A:,'AL $ ":ES/3B,EB #$ "A8/3B,EB . LE0IL M,PLE',I( 1= #L/T3R/L 2= #-397/L #. LE0IL ,8%3B,EB(are 4 segmente dar sunt persoane cu "segmentul - apical "segmentul -S" subapical "2 segmente bazale "bazal medialMcardiacN "0azal anterior "0azal lateral "0azal posterior :LAMA8IL S/A87( are lobi 6. "SI:3B,EB(" segm.apicalGapico"posteriorH "segm.posterior "segm.anterior "segm. "segm. . ",8%3B,EB("apicalGsuperiorH "subapical "anterior "posterior "lateral 2+. /gresorii respiratorii clasi$icare Agresorii respiratori se grupeaz *n( particule minerale )i organice care ptrund *n plmAn la diferite niveluri *n funcie de dimensiune, form geometric, grad de +idratare sau *ncrcare electric bacterii )i virusuri ageni gazo)i care devin agresivi pentru aparatul respirator prin procese de o&idoreducere )i de acidifiere a mucoasei corpi to&ici sub form de particule sau gaze plumb, calciu, cadmiu, molibden elemente climatice cea, temperaturi sczute, cureni, uscciune, vantul, aeroionizarea pozitiva

2,. Reeducarea raportului inspir#e&pir 7N6 7R;L In inspir pe nas dezvolta musculatura respiratorie fiind modalitatea cea mai fiziologica de dezvoltare a toracelui copilului in crestere. 1e aceea este foarte important sa avem in vedere tonifierea musculaturii inspiratorii ce va asigura o ventilatie eficienta.

3? 7R;L

2.. 3ducarea e&pirului

"dirijarea aerului la nivelul cailor aeriene superioare pentru reeducarea inspirului si a e&pirului "reeducarea respiratiei costale "reeducarea respiratiei diafragmatice "controlul si coordonarea respiratiei

20. Tusea ca simptom respirator clasi$icare si $orme 3ste un act refle& sau voluntar care necesita un inspir profund si are ca rezultat e&pulzarea violenta si sonora a aerului din plamani, pentru a elimina eventualele secretii patologice (mucus, puroi, ser sau c+iar sange$ sau corpi straini aspirati in arborele tra+eobronsic. 1esi apare predominant in stari patologice, tusea reprezinta un mecanism nespecific de aparare al organismului care, pe aceasta cale, elimina din arborele bronsic produse patologice sau corpi straini. Tipuri de tuse a$ Tusea umeda sau productiva se insoteste de e&pectoratie in cantitate mare care va fi eliminata pentru realizarea clearence"ului bronsic. 3ste caracteristica afectiunilor aparatului respirator care evolueaza cu +ipersecretie bronsica. 3ste mai frecventa dimineata. Se citeaza tusea matinala care realizeaza toaleta bronsica in cazul marilor fumatori. b$ Tusea uscata sau neproductiva se caracterizeaza prin lipsa sputei si apare prin inflamatia sau iritatia mucoaselor respiratorii. :oate aparea in mai multe circumstante( tusea de la inceputul bolilor eruptive care evolueaza cu afectarea laringiana, atat vocea, cat si tusea avand timbru voalat, ragusit

tusea care apare la inceputul bron+opneumoniilor virale, care se transforma in tuse productiva dupa suprainfectare bacteriana tusea rebela instalata brusc, semnaleaza adesea prezenta unui corp strain intrabronsic. se calmeaza dupa eliminarea pe cale naturala sau terapeutica a corpului strain tusea rebela lent instalata care apare la pacientii adulti sau varstnici asociata cu scadere in greutate si spute sangvinolente, sugereaza dezvoltarea unei tumori intrabronsice tusea stridenta, latratoare, necalmata de medicatia uzuala, poate aparea in afectiuni mediastinale cu etiologie variata (adenopatii, tumori, anevrism aortic, +ernie +iatala, cardiomegalie$ tusea cu timbru metalic, sonor caracteristica in pneumotora& tusea cu timbru bitonal, glotic si bronsic apare in cazurile in care o tumora comprima tra+eea sau bronsiile tusea cu timbru cantator " apare in abcese urmate de inspiratii profunde si zgomotoase (in tusea convulsiva$

c$ Tusea emetizanta caracterizata prin accese lungi care sfarsesc cu voma, apare in tusea convulsiva sau in /0' pulmonara grava cu leziuni faringiene d$ Tusea cardiaca poate avea( " caracter uscat cand este produsa prin compresia e&ercitata de atriul stang dilatat asupra arborelui bronsic (tot stang$ T(stenoza mitrala$ " caracter umed daca e&ista staza in mica circulatie cum se intampla in 5/A (+ipertensiune arteriala$ vec+e sau in stenoza mitrala stransa. ,n infarctul pulmonar tusea are caracter acut, este rebela, se insoteste de sputa sangvinolenta (de la rosu inc+is pana la negru$. /usea este intensa si frecventa in accidente +emoragice cerebrale, rupturi vasculare sau rupturi meningeale sau in pneumotora&ul acut (spontan$. ,n aceste situatii, tusea necontrolata determina cresterea presiunii intraabdominale ceea ce poate determina incontinenta urinara (eliminare involuntara$, +ernii abdominale, prolaps genital (deplasarea organelor$, 31. -acanisme de aparare "ronho#pumonara <clasi$icare= Aerul atmosferic conine o multitudine de elemente poluante care vin *n contact cu suprafaa structurilor pulmonare (supraf. arborelui brobsic si suprafata de sc+imb alveolar$ apreciat la apro&imativ 62! m . Cn 2 de ore cel puin 6!.!!! l de aer trec prin plmAn (apro&.6= respFmin & apro&. 4!! ml aerFresp$. Cn mediul urban in+alm *n curs de o zi peste 6! milioane de particule cu diferite compoziii sau dimesiuni. Sistemele de aprare bron+opulmonare sunt repartizate de"a lungul *ntregului tract respirator de la nivelul nasului pAn la membrana de sc+imb gazos. 3&ist # niveluri de aprare( 6. sistemul de aprare local bron+o"pulmonar . sistemul limforeticular de imunitate celular )i umoral #. sistemul de aprare mezenc+imal 1.Apararea locala Aprarea local are o autonomie )i se realizeaz prin # mecanisme principale( A. aprarea mucociliar mecanic 0. aprarea macrofagic '. aprarea antiinfecioas )i de deto&ifiere.

Alte mijloace de aprare fiziologice( filtrul nazal care reine 4! R din totalul particulelor in+alate, iar particulele cu diametrul mai mare de #"4 Om fiind retinute in proportie de c+iar ?!R refle&ul de tuse sau strnut care contribuie la evacuarea secreilor *ncrcate cu particulele in+alate bron+oconstricia ca )i deglutiia pot fi considerate mijloace de aprare prin blocarea accesului spre cile respiratorii Astfel se opreste patrunderea multor factori agresivi in special de natura gazoasa. 31. 3tapele unui program de rela&are

:rologul respirator("pe o durata de "2 min. va respira amplu, linistit, concentrandu"se pe dirijarea respiratiei(in cazul dispneicilor ce prezinta incoordonare respiratorie accentuata se renunta la prologul respirator$. Acesta se introduce cand pacientul invata te+nica respiratiei in sedintele speciale.,n cadrul prologului resp.se realizeaza o +iperventilatie prin care aportul de E creste, generand euforie. deasemeni +iperventilatia permite pastrarea pentru etapele urmatoare a unei perioade de apnee care faciliteaza contractia. :entru unii pacienti prologul reprezinta c+iar o metoda de rela&are, subiectul percepand o senzatie de greutate a capului. 'ontraindicatii("5ipocalcemie Antrenamentul propriu"zis("consta in mobilizarea antigravitationala prin contractia anumitor grupe musculare incepe prin ridicarea membrului superior drept apoi a celui stang si apoi ambele membre.:e un inspir amplu cotul se desprinde de pe planul patului si membrul superior se ridica incet pana ce mana rela&ata paraseste planul patului. Se mentine pozitia ridicata 64" ! sec. sugerandu", pacientului sa se concentreze pe imaginea efortului pe care"l realizeaza membrul superior, apoi brusc se realizeaza un e&pir sonor si se rela&eaza membrul superior lasandu"l sa cada. ,n acest moment instructorul cauta sa", sugereze senzatia de eliberare ce urmeaza contractia si linistea totala cinetica ce insoteste rela&area. timp de 6! min.pacientul va respira rar si amplu rememorand senzatiile de contractie si rela&are si diferenta dintre ele.La inceput se realizeaza "# miscari pentru fiecare membru superior si apoi "# miscari cu ambele member simultan. Al "lea grup muscular e cel al membrelor inferioare. Se mobilizeaza intai un membru inferor, apoi celalalt si amandoua in final. Al #"lea grup e reprezentat de e&tensorii trunc+iul. ,n timpul contractiilor se desprinde zona lombara de planul patului prin lordozare pe durata inspirului si se rela&eaza decupland contractia pe e&pir. solicitam pacientului sa"si imagineze senzatia de prabusire cu aplatizarea lombara. Se mai poate lucra similar pentru ceafa. in acest caz capul nu se ridica ci se realizeaza o e&tensie ruland capul pe zona occipitala. ,n progresia e&ercitiului pentru membrul superior se recomanda inceperea rela&arii cu musculatura de la radacina membrului catre periferie desi altii recomanda ordinea inversa. Antrenamentul dureaza #!"2! de min. La bolnavii ce au dureri articulare sau redori sau care au suferit interventii c+irurgicale se recomanda te+nica Pacobson nversata ce se realizeaza din aceeasi postura, faza de contractie fiind reprezentata de contractie izometrica de scurta durata(- sec.$. Aceasta contractie se realizeaza prin presarea membrului pe planul patuluisi apoi rela&are brusca. La bolnavii cu +ipertonie sau contracture in zona cefei, umerilor si membrelor superioare se aplica segmentar"B3LAJAB3 :381ILABA("din asezat lateral, pe un scaun cu spatar(spatarul sub a&ila membrului superior care se rela&eaza$.:acintul inspira si concomitant realizeaza o fle&ie a bratului ce se mentine 6!"64 sec.,apoi se rela&eaza brusc. ,n momentul rela&arii bratul cade si oscileaza ca un pendul. Bevenirea("Beintroducerea pacientului in mediu, cu reintoarcerea la tonusul normal in special pentru musculatura antigravitationala(posturala$.

1aca sedinta a fost bine e&ecutata e necesara o perioada de tranzitie intre rela&are si tonus obisnuit muscular. Se va solicita pacientului sa e&ecute fle&ii si e&tensii ale degetelor si pumnilor,ale gleznelor, cateva grimaze, sa se intinda.fiecare se e&ecuta pe cate un inspir apoi, dupa cateva repetari se ridica din pat. 32. -acro$agul alveolar M.A. provine din monocitele sanguine, care la nivel alveolar isi modifica metabolismul devenind aerobiotice. M.A. poate proveni si din spatiul interstitial, unde sunt cunoscute ca mastocite. 3le migreaza in alveole, in caz de solicitare . M.A. este o celula mare, cu diametrul de !"2! Om, bogata in enzime necesara in procesul de fagocitoza. Actiunea sa se desfasoara in # etape 6. celula recunoaste si adera la corpul strain indiferent de structura acestuia . celula inglobeaza corpul strain prin pinocitoza formand o vacuola de digestie (o picatura$ in care corpul strain este inactivat si apoi dezagregat #. dupa incetarea activitatii macrofagul paraseste alveola, ajunge in interstitiu si de aici pe cai limfatice, este condus in ganglionii limfatici regionali. :e langa fagocitoza M.A. are si functie secretorie. La nivelul sau se produc si se elimina importanti factori de aparare( interferon, lizozim, complement (complement U comple& de substante care se cupleaza, se leaga de comple&ul antigen"anticorp$. ,n procesul imunitar M.A. coopereaza cu limfocitele de tip / si 0 in cadrul imunitatii celulare si umorale. Macrofagele elibereaza si factori citoto&ici pentru celulele tumorale. 3ste posibil ca M.A. sa intervina in procesul de colageno"formare si de constituire a fibrozei pulmonare. %agocitarea particulelor de praf mineral (cuart, siliciu$ ar avea rol in declansarea proceselor imunitare specifice pneumoconiozelor, deoarece localizarea proceselor fibroase din pneumoconioze urmeaza drumul M.A. evacuate. 33. /scultatia tusei si vocii Auscultatia tusei permite evidentierea si diagnosticarea corecta a ralurilor. 3a este obligatorie deoarece unele sufluri se evidentiaza dupa tuse, deoarece prin tuse s"a produs dezobstructia bronsiei de drenaj. /usea este modificata in unele conditii patologice, in mod normal fiind perceputa ca zgomote neclare. /ipuri de tuse. tusea tu"ara sau bronsica " este intensa si clara aparand in zone de condensare pulmonara tusea cavernoasa este puternica, cu timbru gaunos si apare in caverne cu diametre mari tusea am$orica " are nuanta metalica si este descrisa in pneumotora& sau caverne foarte mari si superficiale Auscultatia vocii este mai putin utilizata azi si se utilizeaza metoda directa. 0olnavul trebuie sa vorbeasca suficient de tare, timp in care se ausculta simetric toracele, de preferat prin metoda imediata (cu urec+ea direct pe torace$. ,n mod normal, vocea se transmite de la laringe la periferia toracelui sub forma unor zgomote neclare, mai puternice in regiunile superioare. ,n cazul transmisiilor anormale ale suflului laringo"tra+eal, se produc si modificari ale vocii. Mecanismul de producere fiind similar suflurilor.

4ronho$onia sau vocea tubara apare in sindroamele de condensare, vocea avand rezonanta puternica si clara, caracter ascutit, strident, uneori tremurat vocea parca vine de departe. 3go$onia se produce in revarsate lic+idiene medii , vocea fiind perceputa ca un ecou. ectorilocvia sau vocea cavernoasa apare in caverne mari superficiale, se caracterizeaza prin timbru gaunos si da senzaia ca vocea ia nastere c+iar in torace. >ocea am$orica se intalneste in pneumotora& sau in caverne foarte mari. 3a are rezonanta metalica si se datoreaza punerii in vibratie a peretilor cavernelor. ectorilocvia a$ona este transmiterea vocii soptite pe torace, e&aminatorul avand senzatia ca se vorbeste c+iar sub urec+ea lui. Apare in condensari pulmonare, revarsate moderate in cavitatea pleurala, care determina condensare corticala. 34. Reeducarea volumului curent

3%. /pararea antiin$ectioasa si de to&i$iere este o grupare neomogena de factori de aparare( 66. Surfactantul alveolar participa la neutralizarea poluantilor de natura gazoasa, a substantelor acide, a unor particule antigenice. 3l are proprietati bactericide si bacteriostatice. are rol de stimulare a functiei macrofagelor si realizeaza un transport mecanic al particulelor patrunse la nivel alveolar. 6 . 0ariera alveolo"capilara reprezinta ultimul obstacol impotriva unor agenti poluanti care ar incerca sa patrunda in circulatia generala. 3a lasa sa treaca doar gazele respiratorii si unele proteine serice. ,n conditii patologice insa, selectivitatea membranei alveolocapilara este perturbata, in plus, la nivelul membranei bazale a barierei alveolo"capilare este sediul unor procese imunologice. 6#. Mecanisme imune reprezinta sistemul specific de aparare pulmonara care se alatura celorlalte sisteme de aparare considerate nespecifice. :lamanul poate fi considerat organ limfoid, capabil sa elaboreze un raspuns imun. La nivelul cailor respiratorii superioare (cavitati nazale, faringe, laringe$ e&ista inelul amigdalian nazo"orofaringian ;aldeVer. 0ron+ia si tra+eea contin tesut limfoid difuz distribuit.

La nivelul bron+iei si tra+eei sunt localizate rezervoare de limfocite 0 secretoare de anticorpi si de limfocite /, care reprezinta elementele imunitatii de tip celular. /esutul limfoid bronsic secreta in primul rand imunoglobulina A (,gA$ secretorie, si in mai mica masura imunoglobuline 7 si 3, si M.

3+. 9in ta"elul clinic $e"ra Subfebrilitatea si febra :ot aparea in alterarea stari generale si reprezinta semne importante (pentru ca pot fi obiectivate$ in toate afectiunile respiratorii acute sau cronice. Becoltarea temperaturii corporale trebuie facuta dimineata si seara, valorile se scriu intr"un grafic, prin unirea punctelor corespunzatoare obtinem curba termica care are un anumit aspect. 'urba termica ofera indicii asupra diagnosticului, iar dupa stabilirea acestuia este un indicator predictiv pentru boala si raspunsul organismului la tratament. Subfebrilitati trenente (dureaza mult$ fara cauze evidente, cu valori mici #<"#<,4 pledeaza pentru tuberculoza pulmonara incipienta sau pentru neoplasm bron+opulmonar. a$ Febra continua in platou, fara variatii matinale si vesperale (de seara$, sugereaza o pneumonie acuta sau tuberculoza miliara (infectie cu bacil >oc+ care evolueaza cu 6!!! de focare mici, improscand tot plamanul$ b$ Febra neregulata cu scaderi si ascensiuni neasteptate sugereaza viroze respiratorii, bronsite acute sau congestii pulmonare c$ Febra intermitenta cu ascensiuni bruste la intervale variabile de timp, caracterizata prin diferente mai mari de 6! intre dimineata si seara este specifica supuratiilor pulmonare (infectie cu germeni banali$ sau pleureziilor purulente d$ Febra recurenta se caracterizeaza prin perioade variabile (4"= zile$ de febra ridicata alternand cu perioade de afebrilitate sau subfebrilitate, este descrisa in unele forme de /0' e$ Febra recidivanta se manifesta prin cresteri de temperatura sub forma de puseuri care survin la intervale variabile. poate aparea in unele carcinoame si /0' f$ Febra ondulanta caracterizata prin ascensiune termica repetata la anumite intervale in mod ritmic, caracterizeaza unele forme de cancer bron+opulmonar cu dezvoltare lenta g$ Febra inversa caracterizata prin valori matinale mai mari decat cele vesperale. apare in afectiuni grave ( /0' avansata. supuratii profunde. caverne suprainfectate microbacterian 'ele de mai sus sunt simptome si semne generale care afecteaza organismul in totalitate. mai e&ista simptome de ordin local si simptome specifice. 3,. 9iri!area aerului la nivelul caiilor respiratorii superioare

3.. /paratul ciliar traheo "ronsic :entrul fiecare celula caliciforma, epiteliul bronsic are 4 celule ciliate. E celula are apro&imativ !! de cili cu lungime de 4"< microni. 'ilii vibreaza in stratul mai fluid al mucusului. Miscarea cililor seamana cu ondularea unor valuri si este directionata catre orofaringe. ;ibratia cililor este dependenta de mai multi factori( de constitutia (vascozitatea$ mucusului de temperatura (miscarea optima se realizeaza intre #4"#=! '$ de p5 (optim -,4 =,4$ de concentrarea ionica de sodiu (mucusul trebuie sa contina !,? R$ ,n mod normal, cilii vibreaza cu o frecventa de 6!!! 64!! bataiFmin. ,n acest mod se asigura o viteza de transport al stratului superior de mucus de !,6 !,2 mmFminut la nivelul bron+iolei distale. viteza creste progresiv spre caile mari pana la 6,# 4 mmFmin la nivelul tra+eei. La persoanele normala aceasta vibratie asigura clearence"ul bronsic fara ca mucusul evacuat sa devina aparent. 3l este purtat pana la nivelul faringelui de unde este ing+itit. 30. Reglarea corticala a respiratiei Begalrea corticala a respiratiei e&plica controlul voluntar al respiratiei. 5iperventilaia voluntar este mult mai important decAt cea rezultat *n urma controlului subcortical. :e de alta parte apneea voluntar poate fi mult prelungit fa de cea involuntara, produs de mecanismele subcorticale. Bespiraia este foarte important *n timpul vorbitului, cAntatului, fluieratului sau suflatului *n diferite instrumente, toate aceste actiuni realizandu"se pe e&pir. :e parcursul sesfasurarii lor, respiraia este reglat la nivel cortical )i este numai voluntar. E alt dovad a controlului voluntar este posibilitatea de a forma refle&e condiionate ale respiraiei, +iperventilaia dinaintea efortului fizic sau dinaintea imersiei fr tub de E . Sediul e&citaiilor corticale respiratorii este la nivelul ariilor somato"motorii )i premotorii, iar sediul in+ibiiilor corticale respiratorii se regaseste pe feele mediale )i inferioare ale emisferelor cerebrale. Sistemul limbic este sediul proceselor afective )i emoionale care influeneaz activitatea respiratorie. %rica, furia )i emoiile pozitive duc la +iperpnee dup o scurt perioad de apnee. Mezencefalul )i diencefalul e&ercit la rAndul lor influene asupra centrilor bulbari prin intermediul sistemului reticulat activator. Aceasta e&plica o serie de procese vegetative

generale )i procese metabolice cum sunt termoreglarea si adaptrile +emodinamice la efort, care se realizeaz cu modificri ventilatorii. 'erebelul este implicat *n controlul respiraiei *n special *n cel voluntar, dar )i *n modificrile posturale, el reprezentAnd o staie nervoas pentru refle&ele proprioceptive pornite de la fusul neuromuscular, de la organul tendinos 7olgi sau de la nivel articular. Cn concluzie e&ist o multitudine de ci prin care vantilatia pulmonara poate fi influentata de S8'. Se mai descriu )i alte modaliti *n care ventilaia este modificata sau antrenata, si anume( refle&ele respiratorii la frig, refle&ele respiratorii durere, modificarea amplitudinii siFsau frecventa la miscarile membrelor, in raport cu peristaltismul intestinal, cu distensiaFcontracia viscerelor, modifcri intestinale, sc+imbrile de ritm cardiac 41. Tul"urarile de apetit si scaderea pulmonara napetenta si modificarile de apetit Foamea fenomen natural de natura organica, gol epigastrig (jena$( " de intensitate redusa. " in lipsa alimentarii devine intense si dureroasa 3ste produsa prin # mecanisme( " scaderea in sange a concentratiei de substante nutritive. " golirea stomacului in conditii de activitate a mucoasei si musculaturii gastrice. " factorul psi+ic care sta la baza stimularii apetitului. Anorexia se caracterizeaza prin lipsa foamei, si poate aparea atat in afectiuni digestive cat si in afara lor, semnalizand boli grave 0oli care pot evolua( " infectii acute si cornice " into&icatii cu origine e&ogena " fumatul e&cesiv " alcoolismul cronic " mono&idul de carbon " neoplasmele " anemii " stari de des+idratare " statusul post iradiere Scaderea ponderala diminuarea greutatii corpului prin pierdere de masa grasa, initial, iar in stadii avansate prin pierderea masei musculare. Starea de slabire accentuate insotita de atrofia altor tesuturi tegumentare, osoase, poarta numele de 'AS3J,3. 8ivelul pierderii ponderale poate orienta asupra gravitatii si vec+imii afectiunii si este caracteristica bolilor de tip cosomptiv (neoplasm, /0' pulmonar$ ,n afara de situatiile normale ale vietii, in ,8;ELI/,A S38,LA (varsta inaintata$ e&ista o multitudine de stari patologice care duc la slabire( " infectii acute F cornice. " into&icatii endogene . " suferinte mecanice, renale, +epatice, intestinale. " neoplazii.

" " " "

+emopatii (boli ale sangelui$. cilagenoze. boli neuropsi+ice. afectiuni endocrine etc

41. Ta"loul clinic alterarea starii generale componente Alterarea starii generale reprezinta un grup de semne si simptome care cuprind( a$ /6T3N7/ F7@7C/ " are grade variate, este perceputa de subiect greutate sau oboseala generala sau la nivelul anumitor regiuni corporale. intereseaza in general musculatura si se e&plica prin cantitati scazute de o&igen care ajunge la tesutul muscular, musc+ii nemaiputand sustine eforturile normale din viata cotidiana. b$ F34R/ reprezint cresterea temperaturii corporale cu mai mult de un grad valorile de pana la #< grade sunt considerate normale. #<"#= stare subfebrila. peste #= stare febrila ,n general febrele inalte sugereaza afectiuni acute in care agresiunea bacteriana este masiva, in timp ce subfebrilitatea insoteste de regula boli cu evolutie lenta, trenanta, de multe ori mai grave decat primele. c= FR765/N3L3 insotesc de o"icei $e"ra8 ele reprezentand senzatii de $rig ce se insotesc de contractii musculare involuntare de mica amplitudine8 al carui rol este de a produce caldura si poarta numele de FR7L5@7T/T3. d$ TR/N6 7R/T7/ reprezinta in mod normal functia speciala a pielii care permite realizarea procesului de termoliza, participand in acest fel la pastrarea +omeostaziei termice a organismului. /ranspiratiile pot fi acute sau cronice de cauze fiziologice sau patologice. ,n a ,,"a categorie intra febra care insoteste infectii acute sau cronice, virale sau bacteriene, situatii in care transpiratiile apar in perioada de varf a infectiei sau in convalescent 42. rogramul Ainetic 4 5C Bn cazul pacien(ilor spitaliza(i care au insuficien respiratorie *nsoit sau nu de +ipercapnie, dispnee accentuat, majoritatea prezentAnd corp pulmonar cronic, se recomand( a$ repaus )i posturri *n scopul scderii consumului de E , al rela&rii musculaturii abdomeno"toracice, al facilitrii respiraiei abdominale, facilitrii tusei )i drenajului bron)ic. 8u se recomand repaus absolut. Se vor e&ecuta e&erciii limitate, constAnd *n mi)cri simple de gimnastic articular, *n special la nivelul membrelor inferioare. Se mai recomand sc+imbarea repetat a poziiei corpului *n pat (la ore$ pentru a nu face staz bron+opulmonar care poate favoriza suprainfecie grav cu germeni. :acientul va fi sftuit s respire profund, asemntor inspirurilor pentru oftat )i mobilizri active ale membrelor superioare *n e&erciii ritmate cu respiraia. b$ drenaj bron)ic postural cu vibrarea )i percuia toracelui realizat de #"2 oriFzi. Cn cazul acestor pacieni nu se recomand posturile dificile de drenaj cu /rendelenburg, ci cele derivate (pentru c au dispnee, +ipercapnie, insuficien respiratorie$ c$ e&erciii de tuse controlat pentru facilitarea eliminrii secreilor. dac refle&ul de tuse este in+ibat pacientul va fi *nvat s e&pire Kca )i cum ar sufla pe sticla oc+elarilorL. Cn acest caz glota )i buzele sunt desc+ise.

d$ Cn condiii de spital se mai realizeaz respiraie *n presiune pozitiv (care faciliteaz inspirul$ e$ o&igenoterapie f$ programe de reeducare respiratorie g$ readaptare la efort entru pacien(ii Cn am"ulatoriu: a$ drenaj de postur cu manevrele ajuttoare (administrare de aerosoli cu mucolitice )i bron+odilatatoare$, vibrare )i percuie b$ aerosoloterapie dac este cazul c$ o&igenoterapie d$ tratament @inetic e$ posturri facilitatorii f$ rela&are tip Pacobson )i Sc+ultz (1L poziie de dormit pe dreapta$ g$ antrenament la efort dozat +$ masaj insistAnd pe rela&area, decontracturarae mu)c+ilor respiratori accesori )i pe tonifierea intercostalilor i$ refle&oterapie j$ proceduri de antrenare, clire, pentru adaptarea la frig 43. Recuperarea dis$unctiilor respiratorii o"structive <9>5= Cn aceast clas de boli cuprindem( 0:E' formele sale de la bron)ita cronic pAn la emfizem pulmonar *ntre ele e&ist o multitudine de forme intermediare bron)ita asmatiform astmul bron)ic bron)iectaziile . Cn cazul pacienilor spitalizai care au insuficien respiratorie *nsoit sau nu de +ipercapnie, dispnee accentuat, majoritatea prezentAnd corp pulmonar cronic, se recomand( +$ repaus )i posturri *n scopul scderii consumului de E , al rela&rii musculaturii abdomeno"toracice, al facilitrii respiraiei abdominale, facilitrii tusei )i drenajului bron)ic. 8u se recomand repaus absolut. Se vor e&ecuta e&erciii limitate, constAnd *n mi)cri simple de gimnastic articular, *n special la nivelul membrelor inferioare. Se mai recomand sc+imbarea repetat a poziiei corpului *n pat (la ore$ pentru a nu face staz bron+opulmonar care poate favoriza suprainfecie grav cu germeni. :acientul va fi sftuit s respire profund, asemntor inspirurilor pentru oftat )i mobilizri active ale membrelor superioare *n e&erciii ritmate cu respiraia. i$ drenaj bron)ic postural cu vibrarea )i percuia toracelui realizat de #"2 oriFzi. Cn cazul acestor pacieni nu se recomand posturile dificile de drenaj cu /rendelenburg, ci cele derivate (pentru c au dispnee, +ipercapnie, insuficien respiratorie$ j$ e&erciii de tuse controlat pentru facilitarea eliminrii secreilor. dac refle&ul de tuse este in+ibat pacientul va fi *nvat s e&pire Kca )i cum ar sufla pe sticla oc+elarilorL. Cn acest caz glota )i buzele sunt desc+ise. @$ Cn condiii de spital se mai realizeaz respiraie *n presiune pozitiv (care faciliteaz inspirul$ l$ o&igenoterapie m$ programe de reeducare respiratorie n$ readaptare la efort

#. :entru pacienii *n ambulatoriu( @$ drenaj de postur cu manevrele ajuttoare (administrare de aerosoli cu mucolitice )i bron+odilatatoare$, vibrare )i percuie l$ aerosoloterapie dac este cazul m$ o&igenoterapie n$ tratament @inetic o$ posturri facilitatorii p$ rela&are tip Pacobson )i Sc+ultz (1L poziie de dormit pe dreapta$ W$ antrenament la efort dozat r$ masaj insistAnd pe rela&area, decontracturarae mu)c+ilor respiratori accesori )i pe tonifierea intercostalilor s$ refle&oterapie t$ proceduri de antrenare, clire, pentru adaptarea la frig 44. 4iomecanica miscarilor respiratiei C5NTR/CT7/ 97/FR/D-;L;7 ,ntr"un prim timp se ia punct fi& pe insertia circulara periferica, care va determina aplatizarea boltii diafragmului si coborarea centrului frenic. ,n acest prim timp, presiunea intratoracica scade iar presiunea intraabdominala creste. ,ntr"un al "lea timp, presiunea intraabdominala crescuta si viscerele abdominale ofera punct de sprijin centrului frenic care va fi stabilizat prin intinderea elementelor verticale care il traverseaza (esofag, aorta si vena cava inferioara$. ,n timpul al #"lea, contractia in continuare a diafragmului se realizeaza cu inversarea punctului fi& (care devine central$, fapt ce determina tractiunea pe insertia costala circulara. :entru coastele libere si flotante, aceasta ridicare se realizeaza cu rotarea lor laterala. :ozitia asezat, cu trunc+iul flectat (pozitie care comprima viscerele abdominale$ face vizibila ridicarea toracelui in inspir profound, coborarea si aplecarea anterioara a toracelui in e&pir profound. 1iafragmul face parte dintre musc+ii inspiratori alaturi de intercostalii e&terni Musc+ii inspiratori au ( " rol inspirator intercostalii e&terni. " rol e&pirator pentru intercostalii interni, desi, s"au observat variatii de tensiune musculara pentru ambele grupe in ambii timpi respiratori. :entru a realiza inspiratia, punctul fi& pentru contractia musculara este superior, el realizandu"se prin contractia musc+ilor scaleni, iar in timpul efortului se adauga S'M"ul, pectoralii mare si mic, subclavicularul si micul dintat. ,n timpul realizarii e&pirului, punctul fi& este inferior prin contractia musc+ilor abdominali care regleaza presiunea intrabdominalasi intervin in respiratie( Musc+iul transvers realizeaza centura fiziologica abdominala si este un antagonist al diafragmului Musc+ii oblici interni si e&terni Musc+ii drepti abdominali 4%. Reeducarea ritmului respirator

0olnavii obstructivi respira la frecventa de ! respXmin, uneori ajungand la ta+ipnee, la frecvente de #!"#- resp.Xmin., ceea ce e in detrimentul functiei respiratorii.

4+. Reglarea automata a respiratiei 1enumirea de centru respirator este oarecum improprie, neuronii de comand fiind rspAndii pe arii e&tinse la nivel bulbo"pontin, cei inspiratori fiind grupai predominant *n regiunea dorsal, iar cei e&piratori predominant *n regiunea ventralo"pontin. Cn poriunea superioar a bulbului se delimiteaz grupuri celulare care pot menine activitatea ventilatorie autonom *n absena legturilor cu etajele nervoase superioare. 1.!rupul respirator dorsal cuprinde neuronii (inspiratori$ care descarc impulsuri *n faza incipient a inspirului. 3i primesc aferene viscerale )i gustative, prin nervii vagi (perec+ea J$, gloso"faringieni (perec+ea ,J$ )i faciali (perec+ea (;,,$, aferene senzitive de la nivelul feei prin nervul trigemen (perec+ea ;$, aferene de la nivel cortical )i aferene medulare senzitive (tacti.e, termice si doreroase$ )i proprioceptive de la nivelul musculaturii toracale. A&onii acestor neuroni proprioceptivi coboar pr*n cordoanele motorii (ventro" laterale$ ale maduvei spinarii pana la nivelul regiunilor cervicale si toracale unde fac sinaps cu neuronii motori din urmatoarele metamere (fiecare din elementele constitutive ale corpului asemntoare ca structur )i a)ezate succesiv$(

 '# Y '4 " originea nervului frenic (inerveaz diafragmul$ /6 Y /- " pentru nervii intercostali /< Y /6 Z L6 " pentru nervii musculaturii abdominale 2.!rupul respirator ventral cuprinde neuronii inspiratori )i e&piratori *n proporie de # la 6. A&onii neuronilor inspiratori coboar *n cordoanele laterale spre nucleii musculaturii inspiratoare, iar a&onii neuronilor e&piratori coboar prin partea lateral a cordoanelor anterioare )i fac sinaps cu neuronii metamerelor /6" L# care vor inerva mu)c+ii intercostali interni )i abdominali. ".!rupul neuronilor pontini (centrul pneumota&ic$ are un grup e&pirator dorso"medial, un grup inspirator latero"ventral )i un grup al fazei de trecere (*ntrerupere$ a)ezat *ntre primele grupuri. 8euronii e&piratori pontini nu primesc aferene medulare )i vagale, dar primesc cone&iuni de la toi nucleii bulbari )i aferene senzoriale , in special vasculare si gustative. !rupul neuronilor din truchiul cerebral situat *ntre bulb )i punte conine( neuroni inspiratori localizati predominant dorso"lateral si caudal. neuroni e&piratori situatibpredominant ventro"medial. Stimulul se formeaz la nivelul neuronilor bulbari inspiratori si este trasmis prin a&onii acestora care coboara prin cordoanele anterioare si anterolaterale pana la neuronii motori ai musculaturii inspiratoare. Stimulul este multiplu, deoarece nu toi neuronii sunt activai simultan, ci *n lan, in trenuri de descarcari. %recvena acestor descarcari determina numarul de unitati motorii activate, si deci fora )i profunzimea respiraiei (inspir "# secunde$. ,ntervalul liber dintre descrcri determin frecvena respiratorie. ,mpulsurile bulbare pornesc *n sensuri, atAt spre musculatura inspiratorie, cAt )i spre punte la nivelul centrului pneumota&ic, care la rAndul su stimuleaz neuronii e&piratori. Bolul neuronilor e&piratori este de a in+iba primul grup, si anume grupul neuronilor inspiratori. Acesti neuroni determina oprirea impulsurilor motorii si rela&area musculaturii inspiratorii intrinseci (intercostali e&terni si diafragmul$, actiunea lor fiind mediata de alti neuroni (neuronii fazei de trecere$. 'entrul pneumota&ic nu are o activitate ritmic, el fiind stimulat de e&citaiile periodice venite de la nivel bulbar. Bitmicitatea respiraiei se pstreaz c+iar dac centrul pneumota&ic este scos din funcie cu condiia ca nervii vagi s fie intaci. :rin ace)ti nervi vagi sunt conduse la bulb impulsurile senzitive de la receptorii pulmonari care inregistreaza distensia structurilor alveolare de la receptorii subepiteliale (ituai sub epitelui bron)ic$, de la receptorii tra+eei bronsice, de la terminaiile nervoase libere din musculatura bron)ic, din ducturile alveolare )i din alveole, de la nivelul pleurei. Mai primeste aferente de la baroreceptorii (senzori de presiune$ venelor mari, de la nivelul atriului drept, din artere, din arteriole, din vene pulmonare, de la nivelul crosei aortei, de la nivelul c+emoreceptorilor corpusculului carotidian )i aortic, de la receptorii diafragmului, de la receptorii tubului digestiv etc (diferitele manifestari din aceste locuri pot modifica respiratia, adica sa o in+ibe[$. 4,. leura :lamanii sunt inveliti de o foita seroasa numita pleura. 3a are rolul de a usura miscarile plamanilor prin alunecare. %iecare plaman este invelit de o pleura. :leura, la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte( pleura viscerala care acopera plamanul sipleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice. ,ntre cele doua pleure, e&ista o cavitate inc+isa " cavitatea pleurala, care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infima de lic+id, care favorizeaza alunecarea. ,n conditiile patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, putand fi umpluta cu( puroi (pleurezie$, sange (+emotora&$, aer (pneumotora&$.

'and cantitatea de lic+id sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre +il (colabat$ si functia sa respiratorie este nula. 4.. rogramul recuperator in astmul "ronsic Astmul bron)ic (bron+ospasm, edem al mucoasei bron)ice, +ipersecreie de mucus$ /ratament similar cu bron)ita asmatiform cu obstrucia acut a flu&ului de aer. :rogramul cuprinde( posturri facilitatorii de *ntindere )i rela&are muscular )i neuropsi+ic, controlul )i reeducarea respiratorie. Cn formele grave ventilaia mecanic care se *nsoe)te de regul cu aerosoloterapie, tratament desensibilizant specific, *n formele alergice scoaterea din mediul cu alergeni (ecoterapie$, reeducarea respiratorie, corectarea deficitelor musculo"sc+eletale )i antrenament la efort. 3&ist situaii *n care astmul bron)ic poate fi indus de efort, bron+oconstricia aprAnd la -! pAn la =! R din capacitatea ma&im de efort. Cn aceast situaie se acioneaz cre)terea toleranei la efort cu antrenament la efort dozat. Aceasta presupune o testare iniial pentru a stabili capacitatea ma&im tolerat dup care pacientului i se cere s e&ecute eforturi de tip subma&imal. 1up o perioad de antrenament ( "# luni$ pacientul va fi retestat )i dac n"au aprut complicaii organice nivelul de efort ma&imal s fie mai *nalt. Se recomand ca efortul s fie realizat predominant cu membrele inferioare pentru c nu bloc+eaz toracele )i lucrul *n atmosfer cald. 40. Controlul respiratiei in miscare si e$ort

%1. 9ispneea ca simptom respirator 9ispneea greutate in respiratie, tulburare caracterizata prin modificarea ritmului, intensitatii si amplitudinii miscarilor respiratorii Are la baza patrunderea insuficienta a aerului prin caile respiratorii pana la suprafata de sc+imb (dispnee inspiratorie$ sau o iesire dificila a aerului dupa realizarea sc+imbului gazos prin e&pir (dispnee e&piratorie$. Se manifesta cand la nivelul tesuturilor din periferie ajunge sau este retinuta o cantitate insuficienta de E . Se produce astfel diminuarea proceselor o&idative tisulare, urmata de cresterea concentratiei de 'E in sange " c+emoreceptorii sesizeaza concentratia crescuta de 'E raspunsul fiind de +iperventilatie pulmonara, deci dispneea ca proces este o adaptare a organismului la lipsa de E si acumulare de 'E in sange. Subiectiv, dispneea este descrisa ca lipsa de aer. 3a este legata de aparitia insuficientei respiratorie si se manifesta atat la instalarea acesteia (precoce$ cat si in faza de disfunctie ventilatorie.

1ispneea poate aparea si la persoane sanatoase dupa eforturi sau emotii. 1in punct de vedere clinic este apreciata in functie de intensitatea efortului care o produce. :entru evaluarea ei au fost stabilite 2 grade( gr. , dispnee care apare la eforturi intense, apropiate de cele ale oamenilor sanatosi. diferenta consta in durata dispneei, a modului in care se succed inspirul si e&pirul si a raportului dintre ele gr. ,, apare la eforturi fizice moderate gr. ,,, apare la eforturi de mica intensitate gr. ,; sau dispneea continua sau de repaus este starea pacientului in care cele mai mici eforturi cotidiene produc disconfort si dezorganizeaza succesiunea micarilor respiratorii 1ispneea poate aparea in situatii patologice, circumstantele de aparitie sunt foarte variate( a= 976 N33/ 97N 7N6;F7C73NT/ R36 7R/T5R73 C; 5R7D7N3 ;L-5N/R/ ,n aceste cazuri dispneea poate fi( " obstructiva, " restrictiva " mi&ta , #ispneea obstructiva din bolile cailor respiratorii superioare, a tra+eei, bron+iilor sau bron+iolelor (inferioare$( astmul bronsic bronsiolite emfizem pulmonar stenoze acute sau cronice (astupare prin corp strain$ compresii sau tumori ,, #ispneea restrictiva care apare in afectiuni respiratorii acute sau cronice, caracterizata prin afectarea pana la distructie a unor portiuni intinse ale plamanului in urma carora se distrug peretii alveolari, se micsoreaza suprafata de sc+imb gazos pneumonii, bron+opneumonii, /0' #ispneea mixta din afectiuni care evolueaza cu disfunctie respiratorie, atat restrictiva, cat si obstructiva 4. 7N6;F7C73NT3L3 R36 7R/T5R77 93 5R7D7N3 3?TR/ ;L-5N/R/ , dispneea din bolile cardiovasculare care evolueaza cu incarcare pulmonara secundara ,, dispneea periodica apare la pacientii coronarieni si +ipertensivi si se manifesta cu insuficienta ventriculara stanga (,;S$ prin perioade alternative de ta+ipnee si bradipnee ,,, dispneea din afectiuni neurologice datorata tulburarilor de e&citabilitate a centrilor respiratori( ,; dispneea din boli ale sangelui ; dispneea din afectiuni produse prin scaderea concentratiei E in aerul inspirat (piloti, scafandri$ ;6 dispneea de decubit sau ortopneea aspect caracteristic declansata de pozitia decubit obligand pacientul sa mentina pozitia asezat, cu trunc+iul cat mai aproape de verticala. Apare, atat in afectiuni respiratorii, 0:E' sau pleurezii mari, cat si in afectiuni cardiace globale sau stenoze valvulare ,n afara patologiei specifice, mai poate aparea la obezi, in tumorile abdominale mari sau in sarcinile avansate. ,n functie de numarul de respiratiiFminut dispneea poate evolua cu( ta+ipnee cand miscarile respiratorii au frecventa mare si amplitudine redusa bradipnee cand miscarile respiratorii au frecventa redusa si amplitudine variabila " e&( in coma miscari respiratorii neregulate

+ipopneea (f. rara$ cand sunt descrise miscari respiratorii foarte rare cu amplitudine redusa. Se intalneste in +ipopnee, in into&icatii care afecteaza centrii respiratori.

%1. /scultatia $recatura pulmonara Frecatura pleurala este un zgomot supraadaugat care apare datorita pierderii luciului normal al foitelor pleurale cu aparitia unor depozite de fibrina pe aceste foite. 3ste superficiala la auscultatie, se produce si se percepe imediat sub urec+e. Are timbru uscat, sacadat, apare in ambii timpi respiratori. Ineori se percepe numai in inspir, cand depozitele nu sunt mari si, foarte rar in e&pir. 8u se modifica cu tusea. (c+iar se accentueaza$ la apasarea cu stetoscupul pe torace. /imbrul este variabil (de la foarte groase pana la foarte fine$ si la fel, intensitatea sunetelor. 1e aceea, in unele situatii este necesar diagnostic diferential cu ralurile subcrepitante si crepitante. :rezenta lor are semnificatia unui proces inflamator pleural primitiv sau a unei pleurezii secundare unei boli parenc+imatoase pulmonare (pneumonie, infarct pulmonar, tuberculoza, neoplasm pulmonar$. Localizarea este de asemenea variabila in functie de e&tensia procesului inflamator si de cantitatea de lic+id care se acumuleaza in cavitatea pleurala. %recatura se ausculta direct, in special la limita superioara a lic+idului din cavitatea pleurala. 8ivelul la care se ausculta frecatura are rol predictiv( - coborarea nivelului inseamna evolutie catre vindecare cu resorbtia lic+idului pleural. - ascensionarea nivelului frecaturii inseamna agravarea bolii cu cresterea cantitatii de lic+id pleural %2. neumotora& mecanisme si complicatii ,n cazul in care un fragment de coasta perforeaza structurile pleuro"pulmonare, se pot desc+ide cai aeriene catre cavitatea pleurala, astfel incat in inspir aerul va patrunde in cavitate determinand pneumotora&ul care poate avea mai mule forme( inchis, benign in care dupa patrunderea aerului din e&terior in spatiul pleural, orificiul s"a inc+is, iar aerul din cavitate este resorbit treptat. daca volumul de aer este mare rezolvarea este terapeutica (trebuie e&tras aerul si umflat plamanul$ su$ocant (pneumotora&ul cu supapa$ care poate determina colabarea plamanului deoarece aerul patrunde in cavitate la fiecare inspir mic, cand nu e insotit de disfunctie respiratorie si eventual este situat marginal ,n cazul formelor mijlocii si mari se produce colabarea plamanului Manifestri( durere la nivelul +emitoracelui senzaie de constricie amplitudine redus a mi)crilor respiratorii sonoritate crescut la percuie murmur vezicular diminuat la auscultaie :lmAnul de partea sntoas este influenat )i el, deoarece +iperventileaz, iar volumul su este influenat de deplasarea mediastinal. /reptat, se instaleaz insuficiena respiratorie acut cu dispnee, cianoz, agitaie, senzaie de moarte iminent. Cn form avansat se produce compresiunea )i deplasarea mediastinului care influeneaz umplerea plmAnului cu sAnge venos, influeneaz *ntreaga circulaie pulmonar, influeneaz aspiraia toracic, deci circulaia venoas *n general. Se ajunge treptat la insuficiena cardiorespiratorie acut. %3. 3ducare tusei

%4. erimetria toracelui Se masoar circumferina toracelui *n e&pir )i *n inspir ma&im la baza toracelui, lamijloc )i pe linia suba&ilar. 3volutia acestor perimetre este un bun indicator al sindromului restrictiv, apreciaza indirectevolutia capacitatii vitale sub tratament, sau a agravarii bolii netratate. %%. 3ducarea vor"itului

;orbirea este a a functie a aparatului respirator, tonul se formeaza prin oscilatiile corzilor vocale iar cutia de rezontanta este cavitatea laringofaringiana. ;ibratia corzilor este determinata de trecerea coloanei de aer e&pirat. 7lota este obstacolul in fata flu&ului e&priator. ,n timpul vorbirii musculatura abdominala, toracala, faringiana se contracta. ,n vorbire inspirul se face deobicei pe gura, rapid, la sfarsitul unui cuvant sau silabe. 1ispneicul nu poate vorbi cursiv, oprindu"se la mijlocul cuvantului pentru a respira. /e+nica de lucru se incepe prin a e&plica bolnavului mecanismul vorbirii si cauza degradarii ei in functie de gradul dispneei vom antrena pacientul pentru a adopta un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator e&emplu( pentru e&pir se da un numar limitat de cuvant, se alcatuiesc grupe de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare intr"un e&pir si se va repeta de mai multe ori. /reptat aceste grupe vor creste in silabe si cuvinte, un e&emplu de e&pir cu 2"-silabe( respir mai rar, respir mai usor, nu mai gafai, sunt rela&at, vorbesc linistit. Aceste grupe de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la inceput mai repede apoi din ce in ce mai rar. Se vor trece apoi la grupaje mai ample ca structura silabica e&emplu( Qa mai trecut o boare pe deasupra viilor si a furat de prin ponoare puful papadiilor, si cu acorduri lungi de lira i"au raspuns fanetele, toate florile ii raspunsera intorcandu"si feteleL

Spre sfarsit se trece la grupaje mult mai diferite de cuvinte si silabe 3&( o clipa i"au crezut ar+ang+el ,n spada si"n privire crunti 'u suflete 'a niste muti ,n al nadejdei zbor Le"am dat ogorul meu ca sa"l ridice"n cer Si doar cu starmri m"am ales :e urma lor Se pot face e&ercitii de cantat pe te&te, incepand cu vocalize, cantare de cuvinte simple fractionate pana ajunge sa citeasca sau sa cante fara a avea perturbari de dispnee. Are un efect social si are un efect psi+ic.

%+. 5"iectivele reuperarii dupa traumatisme toracice %,. Tul"urari de ventilate dupa $racturi costo#sternale %.. Traumatismele toracice clasi$icare %0. Recuperarea dis$unctiilor ventilatorii mi&te 9>- insistati pe pneumoconioze +1. 3ducarea inspirului +1. Recuperarea sindroamelor post tu"erculoase