Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FUNCTIILE VEGETATIVE
EDITURA PIM
Iai - 2008
Prefa
Aceast carte prezint noiuni de baz din fiziologia uman, cu referire
la funciile vegetative majore: circulaie, digestie, respiraie i excreie. Ea
este destinat mai ales studenilor de la Programul de Licen n Medicin i
celor de la Colegiul Medical Universitar, dar poate fi utilizat i de ctre
studenii Facultilor de Biologie, ai seciilor de Biofizic, precum i de ali
cititori care au cunotine minime de biologie, chimie i fizic la nivel de
liceu i sunt interesai de rolurile i mecanismele proceselor biologice din
corpul uman. Ea poate fi un instrument util i pentru persoane implicate n
sistemul de asigurare a sntii sau n cercetarea biologic i medical.
Ne-am propus s realizm o descriere a funciilor vegetative clar,
succint i ilustrat echilibrat. Cuprinderea i profunzimea informaiilor s-a
dorit a fi n conformitate cu cerinele pregtirii studenilor la medicin,
pentru examenele de fiziologie i nu numai, pentru a le oferi un instrument
de lucru eficient, cu informaie suficient, dar accesibil comparativ cu
tratatele de consacrate care le sunt destinate. In acest demers am pornit
tocmai de la necesitatea unui astfel de material didactic, util pentru trecerea
studenilor de la prelegerile i lucrrile practice pe care le oferim la un
studiu mai aprofundat, la nivel de tratate, monografii, articole din reviste de
specialitate. Textul nostru se bazeaz pe o experien didactic proprie de
durat i este n mod natural influenat de tradiia colii medicale de la Iai,
de tratatele de fiziologie 1 pe care ne-am sprijinit activitatea de-a lungul
timpului i de interesele noastre de cercetare tiinific.
Dedicm modestele noastre lucrri didactice marilor dascli care ne-au
ndrumat pe drumul cunoaterii i al vieii, din coala primar i pn azi.
Ionela Lcrmioarara Serban
Walther Bild
Dragomir Nicolae Serban
CUPRINS
FIZIOLOGIA DIGESTIEI - I. L. Serban
1. Introducere n fiziologia digestiei
2. Digestia bucal
2.1. Masticaia
2.2. Deglutiia
2.3. Secreia salivar
2.3.1. Compoziia chimic a salivei
2.3.2. Mecanismul secreiei salivare
2.3.3. Controlul secreiei salivare
3. Digestia gastric
3.1. Motilitatea gastric
3.2. Sucul gastric
4. Digestia intestinal
4.1. Comportamentul contractil al intestinului subire
4.2. Sucul pancreatic
4.3. Secreia biliar
4.3.1. Anatomia funcional a sistemului biliar
4.3.2. Compoziia chimic a bilei
4.3.3. Formarea bilei
4.3.4. Evacuarea bilei n duoden
4.4. Sucul intestinal
5. Motilitatea intestinului gros
5.1. Controlul motilitii colice
5.2. Compoziia coninutului colic
5.3. Defecaia
6. Sistemul nervos enteric
7. Hormonii gastro-intestinali
8. Absorbia nutrimentelor
8.1. Absorbia glucidelor
8.2. Absorbia lipidelor
8.3. Absorbia proteinelor
8.4. Absorbia apei
8.5. Absorbia electroliilor
8.6. Absorbia medicamentelor
1
2
2
3
8
9
10
10
13
13
16
19
19
21
25
26
26
28
33
34
35
36
36
37
39
40
45
45
47
48
49
49
52
52
53
53
55
55
57
57
60
61
63
65
66
67
70
70
72
74
75
80
80
82
88
90
91
91
94
94
95
96
98
99
100
101
102
103
104
104
105
107
110
110
111
112
113
115
115
116
117
118
118
119
121
128
129
131
132
133
134
135
135
136
137
138
138
138
140
144
147
18.4.1. Inspirul
18.4.2. Expirul
18.4.3. Volume i debite respiratorii
18.4.4. Lucrul mecanic respirator
18.5. Efectul ventilator alveolar al aerului vehiculat
18.6. Controlul ventilaiei
18.6.1. Chemoreceptorii centrali
18.6.2. Chemoreceptorii periferici
18.6.3. Receptorii pulmonari
18.6.4. Receptorii de iritaie din cile aeriene
18.6.5. Ali receptori implicai n controlul ventilaiei
18.6.6. Centrii nervoi
18.6.7. Efectorii
18.6.8. Controlul integrativ al micarilor respiratorii
19. Hematoza pulmonar i alte funcii ale plmnului
19.1. Schimbul de gaze respiratorii la nivel alveolar
19.2. Circulaia pulmonar
19.2.1. Regimul presional i echilibrul Starling
19.2.2. Relaia ventilaie-perfuzie
19.3. Funcia antitoxic a plmnului
19.4. Funciile metabolice ale plmnului
20. Transportul sanguin al gazelor respiratorii i schimbul tisular
20.1. Transportul sanguin al oxigenului
20.2. Transportul sanguin al bioxidului de carbon
20.3. Schimbul de gaze respiratorii la nivel tisular
148
149
150
152
152
155
155
156
157
158
159
159
162
162
167
167
168
169
172
176
177
178
179
182
185
188
188
189
190
190
191
192
192
194
24.4.Aparatul juxtaglomerular
24.5. Tubul urinifer
24.5.1. Tubul contort proximal
24.5.2. Ansa Henle
24.5.3. Tubul contort distal
24.5.4. Tubul colector
25. Formarea urinii
25.1. Filtrarea glomerular
25.2. Reabsorbia tubular
25.2.1. Reabsorbia n tubul contort proximal
25.2.2. Reabsorbia apei i solviilor la nivelul ansei Henle
25.2.3. Fenomenul de multiplicare contracurent
25.2.4. Reabsorbia n tubul contort distal
25.2.5. Tubul colector medular
25.3. Fenomene secretorii
26. Homeostazia hidro-electrolitic
26.1. Compartimente hidrice ale organismului
26.2. Homeostazia hidric
26.3. Mecanisme specifice n homeostazia ionilor
26.3.1. Reglarea renal a sodiului
26.3.2. Reglarea renal a potasiului
26.3.3. Reglarea renal a calciului
26.3.4. Reglarea renal a fosfatului
26.4. Homeostazia acido-bazic
26.4.1. Ecuaia Henderson-Hasselbach
26.4.2. Sistemele tampon plasmatice
26.4.3. Participarea renal la echilibrul acido-bazic
26.4.4. Forme majore de alterare a echilibrului acido-bazic
27. Fiziologia cilor urinare
28. Producia de eritropoetin
29. Excreia non-renal
194
195
195
195
196
196
197
197
201
202
206
207
208
210
211
212
214
217
220
220
223
224
228
229
230
231
232
234
235
239
240
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
2. Digestia bucal
Digestia bucal reprezint ansamblul fenomenelor prin care alimentele
introduse n cavitatea bucal sunt supuse transformrilor mecanice, fizice i
chimice, avnd ca rezultat formarea bolului alimentar; pasajul acestuia din
cavitatea bucal prin esofag n stomac se numete deglutiie. Transformrile
mecanice sunt reprezentate de masticaie i declanarea deglutiiei.
2.1. Masticaia
Masticaia este ansamblul micrilor coordonate, voluntare i reflexe,
ale mandibulei, limbii, buzelor i obrajilor, care au ca rezultat fragmentarea
alimentelor i amestecul acestora cu saliva. Astfel sunt favorizate:
- contactul alimentelor cu enzimele salivare;
- stimularea receptorilor gustativi de ctre substane dizolvate n saliv;
- nmuierea alimentelor, n special cele care conin celuloza i nu pot fi
atacate enzimatic.
Fragmentarea alimentelor se realizeaz n principal de ctre dini prin
micrile mandibulei asociate cu ale limbii. Predominant incisivii intervin n
tierea alimentelor, caninii n sfierea acestora, iar molarii n zdrobirea lor.
In procesul de triturare a alimentelor deplasarea vertical a mandibulei
realizeaz predominant efecte de zdrobire, iar cea orizontal efecte de
mcinare. Limba, buzele i obrajii contribuie la meninerea alimentelor n
cavitatea bucal i prin aciunea lor coordonat asigur reintroducerea
permanent a alimentelor ntre arcadele dentare n procesul de masticaie.
Muchii masticatori (tab. 1) sunt muchi striai, a cror inervaie
motorie este asigurat de trigemen, nafar de muchiul geniohioidian care
este inervat de hipoglos. La om mecanica masticaiei implic o combinaie a
micrilor de coborre i ridicare cu cele de propulsie-retropulsie i de
lateralitate a mandibulei; toate acestea sunt permise datorit unor caractere
speciale ale articulaiei temporo-mandibulare.
Tab. 1. Muchii care intervin n procesul de masticaie
Muchi masticatori
Aciuni asupra mandibulei
maseter i pterigoidian intern
ridictori i propulsori
temporal
ridictori i retractori
pterigoidian intern
cobortori i propulsori
milohioidian, geniohioidian i digastric
cobortori i retractori
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
acest proces voluntar sunt implicai muchii limbii, palatul moale i istmul
faringian.
Timpul faringian
Din momentul n care bolul alimentar vine n contact cu istmul
faringian, evenimentele scap de sub controlul voluntar. Pe msur ce bolul
alimentar ptrunde n faringe are loc stimularea zonelor receptoare de la
nivelul pilierilor amigdalieni; impulsurile de la acest nivel ajung la nivelul
trunchiului cerebral, de unde pleac comenzi pentru iniierea contraciilor
musculare faringiene automate. Ca urmare, are loc contracia ntregului
perete muscular faringian, contracie care se propag ctre esofag ca o und
peristaltic, propulsnd astfel bolul alimentar n acest sens. Evenimentele
mecanice care au loc n timpul faringian al deglutiiei sunt reprezentate de:
deplasarea n sus a palatului moale; apropierea corzilor vocale; mpingerea
n sus i nainte a laringelui, deplasarea n sus i posterior a epiglotei peste
orificiul laringian i relaxarea sfincterului esofagian superior, ce permite
deplasarea bolului alimentar din faringele posterior n esofagul superior.
Timpul faringian dureaz n medie 1-2 secunde, timp n care are loc
ntreruperea respiraiei n orice punct al ciclului respirator, datorit inhibiiei
centrului respirator bulbar de ctre centrul deglutiiei (bulbo-pontin),
permind desfurarea deglutiiei (fig. 1).
4
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
primete fibre eferente din nucleul ambiguu, restul esofagului din nucleul
motor dorsal al vagului. Dup stimularea centrului deglutiiei din trunchiul
cerebral, deglutiia se produce involuntar pe baza unui program central,
responsabil pentru derularea secvenelor motorii.
Voma
Voma reprezint procesul de evacuare rapid a coninutului gastric
prin esofag i cavitatea bucal. Inainte de declanarea vomei apare o
senzaie de grea intens, asociat cu o reacie simpatic exteriorizat prin
midriaz, paloare, transpiraie, tahicardie, accelerarea ritmului respirator i o
reacie parasimpatic cu hipersalivaie, lcrimare, contracii antiperistaltice
duodenale, gastrice i esofagiene i relaxarea sfincterelor esofagian inferior
i superior.
Reflexul de vom ncepe cu
cteva inspiraii profunde dup
care respiraia se oprete, laringele
se ridic determinnd nchiderea
glotei i deschiderea sfincterului
esofagian superior. Nazofaringele
este blocat prin ridicarea palatului
moale. In acelai timp se produce o
relaxare a corpului i fundusului
gastric, esofagului i contracia
antrumului piloric, alturi de
Fig. 2. Efectele stimulrii centrului vomei
contracia puternic a musculaturii
abdominale.
Evacuarea coninutului gastric n cursul vomei se datorete presiunii
exercitate asupra lui de la exterior i mai puin contraciilor proprii. Voma
este un act reflex declanat de stimularea receptorilor rspndii n diferite
organe (stomac, apendice, colecist, intestin, pancreas, ci renale, uter, cord).
Fibrele aferente ale arcului reflex cu punct de plecare gastric sau abdominal
sunt ataate nervilor vagi i simpatici.
Centrii reflexului de vom (fig. 2) sunt situai n regiunea dorsolateral a formaiunii reticulate din bulb. In apropierea centrului vomei s-a
descris o zon chemoreceptoare a crei excitare declaneaz voma. Aceast
zon chemoreceptoare este o band de esut nervos n form de V situat pe
7
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
3. Digestia gastric
Digestia gastric reprezint totalitatea proceselor mecanice i chimice
de la nivelul stomacului, prin care alimentele sunt amestecate cu sucul
gastric i supuse aciunii enzimatice a acestuia. Digestia gastric reprezint
o mpletire a activitii mecanice cu cea secretorii. Stomacul, segmentul care
primete alimentele, ndeplinete urmtoarele funcii:
- acumularea alimentelor care pot fi ingerate la o singur mas;
segmentul responsabil este poriunea proximal a stomacului (fundus i corp
gastric); rolul de rezervor se explic prin relaxarea muscular a acestei
poriuni, ce permite creterea de volum fr creterea presiunii gastrice;
- fragmentarea alimentelor n particule mici i amestecarea lor cu sucul
gastric, rezultnd chimul gastric, proces ce are loc la nivelul poriunii distale
a stomacului (antrum);
- absorbia de ap i substane liposolubile;
- aciunea antibacterian, prin lizozimul salivar i mai ales prin
aciditatea sucului gastric;
- secreia unor hormoni care au printre altele rolul de a adapta funcia
motorie i secretorie gastric la coninutul gastric.
3.1. Motilitatea gastric
Umplerea gastric
Pe msur ce alimentele ptrund n stomac prin orificiul cardia, ele se
dispun ct mai aproape de pereii gastrici de la nivelul fundusului i corpului
gastric, astfel c ultimele alimente ingerate sunt dispuse spre cardia.
Stomacul poate primi un volum de aproximativ 1,5 l fr o cretere marcat
a presiunii intragastrice, fenomen datorat proprietii corpului i fundusului
gastric de a-i adapta volumul la coninut numit destindere receptiv.
Destinderea receptiv are loc i prin inhibiia reflex a musculaturii netede
gastrice asociat cu actul deglutiiei; reflex mediat pe cale vagal.
Amestecarea coninutului gastric cu sucul gastric i evacuarea gastric
La nivelul fundusului i corpului gastric contraciile sunt foarte slabe
i ca urmare a acestui fapt coninutul gastric de la acest nivel tinde s se
dispun n straturi n funcie de densitate. Astfel, grsimile se vor dispune la
suprafaa celorlalte componente alimentare (ele vor prsi ultimele
stomacul), iar lichidele se vor gsi ntre masa de alimente ingerate (vor
prsi primele stomacul).
13
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
PLEXURI
NERVOASE
INTRINSECI
Parasimpatic
SCADEREA UMPLERII
GASTRICE
Secretin
CCK, GIP
DUODEN
CHIM ACID
GRASIMI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
17
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Sursa ionilor de clor este NaCl din plasm. Clorul trece pasiv n celula
parietal datorit gradientului de concentraie. Prin intermediul ATP-azei de
Cl-, acesta este pompat n lumenul canaliculelor intracitoplasmatice. Ionii de
H+ i Cl- se vor reuni n reticulul endoplasmic i vor forma HCl (fig. 7). In
interiorul celulelor oxintice, OH- rmas n urma procesului de disociere a
apei, este neutralizat de H+ rezultat din disocierea H2CO3 (acesta se
sintetizeaz permanent n celul prin hidratarea CO2 sub aciunea anhidrazei
carbonice). Anionul HCO3- format din disocierea acidului carbonic va
difuza n plasm unde se va lega de Na+ formnd bicarbonatul de sodiu care
va alcaliniza sngele (aa se explic de ce dup alimentaie pH-ul sngelui
circulant crete).
Reglarea secreiei gastrice
Reglarea secreiei de suc gastric se realizeaz prin mecanisme intricate
neuro-umorale. Reglarea nervoas este reprezentat de aciunea direct a
simpaticului asupra celulelor parietale i indirect asupra celulelor antrale
stimulnd activitatea celulelor G de secreie a gastrinei. Reglarea umoral se
realizeaz n principal de ctre gastrin i histamin.
Legat de ingestia de alimente, reglarea secreiei gastrice se realizeaz
n trei faze: cefalic, gastric i intestinal.
a. Faza cefalic este iniiat de reflexe necondiionate i condiionate.
Stimularea receptorilor gustativi de ctre alimente determin
impulsuri care ajung la nucleul gastro-secretor din bulb de unde pe calea
nervului vag se descarc impulsuri secretorii pentru glandele gastrice
(mecanism reflex necondiionat). Mecanismul reflex condiionat este
declanat de excitaii vizuale, auditive, olfactive privind alimentele,
cronologia orelor de mas, obiceiuri alimentare. In cursul acestei faze
domin mecanismul nervos vagal i mai puin cel umoral prin gastrin.
Secreia gastric din timpul acestei faze dureaz aproximativ 1 or i se
elibereaz 500 ml de suc gastric pe or; secreia este bogat n HCl i
pepsin. Aceast faz este important pentru c bolul alimentar ajuns n
stomac gsete o cantitate de suc gastric care va aciona n procesul de
digestie eliberndu-se produi de degradare enzimatic care vor contribui la
stimularea secreiei gastrice n faza urmtoare.
b. Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac, are
o perioad de laten de 30-60 minute; durat de 4-5 ore, secretndu-se un
18
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
suc gastric puternic acid i cu putere peptic mare. Din nou, mecanismul de
secreie este dublu, nervos (vagal) i umoral (gastrin, histamin).
Mecanismul nervos este declanat de ctre destinderea pereilor gastrici de
ctre alimente. Distensia antrumului determin stimularea secreiei gastrice
prin activarea reflexelor vago-vagale i prin eliberare de gastrin.
Mecanismul umoral este reprezentat de eliberarea de gastrin. Gastrina
determin stimularea secreiei gastrice, creterea fluxului sanguin la nivelul
mucoasei gastrice, stimularea tonusului i motilitii gastrice etc. In
mecanismul umoral al secreiei gastrice intervine i histamina care are
aciune puternic excitant asupra celulelor oxintice.
c. Faza intestinal a secreiei gastrice: ncepe odat cu ptrunderea
chimului n duoden care presupune att aciuni stimulatoare ct i
inhibitoare ale secreiei gastrice. Stimularea secreiei gastrice se face prin
mecanism nervos i umoral. Mecanismul nervos se declaneaz de ctre
distensia mecanic a duodenului, iar mecanismul umoral stimulator este
reprezentat de gastrina eliberat n primele poriuni ale duodenului.
Mecanismele umorale inhibitoare au un rol nsemnat n aceast faz.
Enterogastronul este un hormon eliberat din celulele mucoasei duodenale la
contactul cu produi de digestie gastric; acesta ajunge n snge i de aici la
celulele secretoare gastrice determinnd inhibarea secreiei de HCl i
pepsin pentru 1-5 ore i a motilitii gastrice pentru 30 de minute. Alte
mecanisme inhibitorii a secreiei gastrice n aceast faz sunt: acidifierea
duodenului; secretina, GIP, VIP, enteroglucagon.
4. Digestia intestinal
Digestia intestinal cuprinde ansamblul fenomenelor:
- chimice, prin care produii nedigerai sau parial digerai pn la acest
nivel sunt supui aciunii enzimelor din sucurile intestinale;
- mecanice, prin care chimul intestinal este amestecat cu sucurile
intestinale, propagat de-a lungul intestinului, pus n contact cu suprafaa
absorbtiv a microvilozitilor.
4.1. Comportamentul contractil al intestinului subire
In intestinul subire se disting micri: segmentare i peristaltice.
Micrile segmentare sunt cel mai frecvent tip de micri la nivelul
intestinului subire. Se caracterizeaz prin contracii localizate ale inelelor
19
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
31
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Circuitul hepato-entero-hepatic
Din toi constituenii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcie
util i numai acetia particip la
circuitul hepato-entero-hepatic.
Circuitul este util deoarece
furnizeaz hepatocitului cantiti
mari din acizii biliari secretai
anterior. Acizii biliari conjugai,
constituieni majori ai bilei, nu
sunt absorbii n poriunea
proximal a intestinului deoarece
ei sunt prea polari i au o molecul
prea mare pentru a trece prin
jonciunile paracelulare; ei sunt
eficient reabsorbii la nivelul
ileonului distal printr-un mecanism Fig. 15. Circuitul hepato-entero-hepatic
de transport activ. De aici ei sunt transportai prin sngele portal la ficat,
unde sunt re-extrai i secretai n bil i apoi ajung din nou n intestin,
realiznd circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor biliari (fig. 15).
La persoanele sntoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg
continuu circuitul hepato-entero-hepatic; circulaia este crescut n cursul
perioadelor digestive. Numrul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de
acizii biliari este n funcie de cantitatea de alimente ingerate i de frecvena
lor. Ingestia unei cantiti medii de alimente face ca circuitul (fig. 15) s fie
parcurs de dou ori. Acizii biliari sunt absorbii prin transport activ la
nivelul ileonului terminal; absorbia este foarte eficient (aproximativ 90% /
cantitate de alimente ingerate). Acizii biliari sunt transportai ctre ficat prin
sngele portal; 60 - 80% din conjugatele de acid colic i 99% din
conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt legate de albumin. Prima
extracie de ctre ficat este extrem de eficient (70 - 90%). Acei acizi biliari
care nu au fost extrai ajung n circulaia sistemic.
Deoarece prima extracie hepatic nu este identic pentru toi acizii
biliari se constat concentraii diferite ntre acizii biliari din vezicula biliar
i cei plasmatici. Plasma va fi bogat n acei acizi biliari a cror extracie
hepatic este mic. Extracia hepatic fracionat rmne constant n timpul
perioadelor interdigestive i n cursul perioadelor digestive. O cantitate
32
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
b. Gazele intestinale
Gazele intestinale cuprind hidrogen, metan, bioxid de carbon i azot,
care sunt inodore; mirosul neplcut al gazelor l imprim amoniacul,
hidrogenul sulfurat, indolul, scatolul, mercaptanul. Gazele intestinale provin
din urmtoarele surse: aerul nghiit; formare la nivel intestinal prin
neutralizarea acizilor i metabolismul microbian; difuziune din snge n
lumenul intestinal (n proporie redus).
Dintre gazele amintite, hidrogenul rezult din fermentaia bacterian a
unor oligozaharide nedigerate i neabsorbite din fasole, linte etc. Glucidele
din ceap, varz, varz de Bruxelles, prune, nuci genereaz mari cantiti de
gaze. Metanul provine din aciunea bacteriilor anaerobe asupra celulozei.
Bioxidul de carbon provine din procesele de fermentaie intestinal.
5.3. Defecaia
Defecaia reprezint eliminarea materiilor fecale, care se produce
printr-un mecanism reflex medular controlat la adult de scoara cerebral.
Declanarea reflexului de defecaie are loc prin stimularea mecanic a
mucoasei rectului care, n mod obinuit, este lipsit de materii fecale. Rectul
este meninut gol datorit unui tonus mai ridicat al musculaturii netede
rectale ce dezvolt o presiune intraluminal superioar celei din colonul
sigmoid. In plus, jonciunea dintre colonul sigmoid i rect prezint o
angulaie care se opune trecerii cu uurin a materiilor fecale n rect.
Creterea presiunii intraluminale n rect cauzat de ptrunderea
materiilor fecale determin excitarea mecanoreceptorilor. Impulsurile
aferente sunt rspndite prin plexurile intramurale i transmise spre mduva
spinrii sacrat pe calea nervilor parasimpatici. Semnalele ascendente
medulare care ajung la nivel cortical dau natere senzaiei de necesitate de
defecaie. Fibrele parasimpaticului sacrat conduc i comenzile efectoare care
declaneaz unde peristaltice n colonul descendent, sigmoid i rect, avnd
drept rezultat mpingerea fecalelor spre anus. Sfincterul anal intern se
contract sub influena impulsurilor simpatice, pe cnd cele parasimpatice
exercit un efect relaxant.
Controlul asupra sfincterului anal extern se exercit prin intermediul
nervilor rusinoi. Distensia rectului determin relaxarea sfincterului anal
intern, deplasarea materiilor fecale spre anus i contracia instantanee a
sfincterului anal extern care oprete defecaia. Prin controlul voluntar al
37
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Constipaia
Eliminarea ntrziat a materiilor fecale la intervale de peste 48 de ore
reprezint constipaia. Multe persoane normale evacueaz un scaun la 2-3
zile, dei majoritatea prezint cte un scaun zilnic, iar unii chiar de 2-3
ori/zi. Simptomele cauzate de constipaie sunt puin alarmante: oboseal,
cefalee, insomnii, uoar anorexie, disconfort abdominal, senzaie de
plenitudine. Cauza constipaiei ar putea fi ntreruperea peristaltismului n
regiunea fr plexuri intrinseci; materiile fecale trec pe aici cu dificultate.
38
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Diareea
Eliminarea frecvent de scaune neformate care conin resturi
alimentare nedigerate reprezint diareea. Ea apare din cauza tranzitului
accelerat din intestinul subire i gros. Prin scaunele diareice sunt eliminate
din intestinul subire i colon mari cantiti de ap, Na+, K+ producnd
deshidratare, hipovolemie, hiponatremie, hipokaliemie.
6. Sistemul nervos enteric
Aa cum am artat, activitatea musculaturii netede intestinale descris
mai sus (cap. 4.1 i 5) este controlat direct i permanent de o reea
neuronal local, numit sistem nervos enteric. Sunt descrise dou reele
majore de fibre nervoase care se gsesc intrinsec tractului gastro-intestinal:
plexul nervos mienteric (plexul Auerbach), dispus ntre poriunea extern a
stratului muscular longitudinal i poriunea mijlocie a stratului muscular
circular i plexul submucos (plexul Meissner) ntre poriunea mijlocie a
stratului circular i mucoas. Plexurile sunt interconectate; conin celule
nervoase cu prelungiri care au originea la nivelul receptorilor din peretele
intestinal sau n mucoasa intestinal, precum i numeroi interneuroni.
Receptorii de la nivelul mucoasei intestinale sunt mecanoreceptori
care detecteaz gradul de ntindere a a fibrelor musculare netede din peretele
intestinal i chemoreceptori sensibili la modificrile de compoziie chimic
a coninutului intestinal. Celulele nervoase inerveaz celulele secretoare de
hormoni locali i ambele (celulele nervoase i cele endocrine) controleaz
muchii netezi intestinali. Sistemul nervos enteric cuprinde aproximativ 1
milion de astfel de celule. Ele elibereaz nu numai acetilcolin i
noradrenalin ci i serotonin, polipeptid intestinal vasoactiv (VIP),
substana P, somatostatin, enkefaline, colecistokinin, peptid eliberator de
gastrin (GRP), neurotensin i angiotensin II. Plexurile nervoase sunt
responsabile de toate tipurile de micri de la nivel intestinal.
Intestinul primete o inervaie extrinsec dubl: de la sistemul nervos
autonom, cu activitate parasimpatic colinergic care determin o activitate
crescut a muchiului neted intestinal i activitate simpatic noradrenergic
are efecte inverse asupra muchiului neted intestinal, dar produce contracia
sfincterian. Fibrele preganglionare parasimpatice trimit aproximativ 2000
de aferene vagale precum i alte eferene prin nervii sacrai. In general, ele
fac sinaps cu neuronii colinergici din plexurile mienteric i submucos.
39
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
7. Hormonii gastro-intestinali
Hormonii gastro-intestinali au un rol deosebit n reglarea secreiei i
motilitii gastro-intestinale i se mpart n dou categorii: hormoni
gastrinici, din care fac parte gastrina i colecistokinina (CCK) i hormoni
secretinici, din care fac parte secretina, glucagon, glicentin, VIP i GIP.
Gastrina
Gastrina este un hormon gastro-intestinal produs de celulele G din
poriunea antral a mucoasei gastrice; celulele G au form piramidal i
40
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Tab. 3. Stimulii care intervin n secreia de gastrin
Factori luminali
Factori nervoi
Factori sanguini
Creterea
secreiei
Peptide
Distensie gastric
Scderea
secreiei
Chimul acid
Descrcare
vagal
Calciu, Adrenalin
Secretina, GIP, VIP, Glucagon
Colecistokinina-Pancreozimina
Este cunoscut faptul c hormonul numit colecistokinina (CCK)
determin contracia musculaturii netede din pereii veziculei biliare, pe
cnd pancreozimina (PZ) determin creterea secreiei de suc pancreatic
bogat enzimatic. De asemenea, este cunoscut faptul c celulele mucoasei
intestinului subire secret un hormon cu ambele aciuni descrise mai sus;
acest hormon se numete colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ).
Ca i gastrina, CCK prezint att macro- ct i microheterogenitate.
PreproCCK este procesat n mai multe fragmente: cu 58 (CCK58), 39
(CCK39), 33 (CCK33), 12 (CCK12) i cu 8 aminoacizi (CCK8). Toate
aceste forme prezint aceeai 5 aminoacizi la captul C-terminal.
Inafara celulelor endocrine de la nivelul intestinului subire, CCK se
mai gsete n structurile nervoase de nivelul ileonului distal i a colonului.
De asemenea, neuronii de la nivelul cortexului cerebral secret CCK. CCK
secretat la nivelul duodenului i jejunului este CCK8 i CCK12; CCK58 i
CCK8 se gsesc la nivelul creierului.
Rolurile CCK:
- determin contracia veziculei biliare i secreia de suc pancreatic
bogat n coninut enzimatic;
- amplific stimularea secreiei pancreatice alcaline de ctre secretin;
- inhib evacuarea gastric;
- exercit un efect trofic asupra pancreasului;
- crete secreia de enterokinaz;
- crete motilitatea intestinului subire i a colonului;
- alturi de secretin, CCK crete tonusul sfincterului piloric, prevenind
astfel refluxul coninutului duodenal n stomac;
- gastrina i CCK stimuleaz secreia de glucagon.
Secreia de CCK este stimulat la contactul mucoasei intestinale cu
produi de digestie, n special peptide i aminoacizi precum i de prezena n
duoden a acizilor grai cu peste 10 atomi de carbon. Produii de digestie
42
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
43
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Secreia gastric
Creterea secreiei
acide
Creterea motilitii
Secreie GIP
Secreie de insulin
Secreie pancreatic
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
46
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Regimul bogat n
fibre
vegetale
scade
incidena cancerului colic
prin accelerarea tranzitului
cu scderea formrii de
acid litocolic cancerigen i
tot astfel contribuie la
scderea
colesterolemiei
prin scderea reabsorbiei
acizilor biliari.
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
49
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Sodiul
Zilnic ptrund n tractul
gastro-intestinal 25 - 35 g de Na+,
din care 5 - 8 g de origine alimentar
i restul din diverse secreii
digestive; numai 0,5 % se pierde
prin fecale. In jejun sodiul este
absorbit pasiv la schimb (antiport)
cu H+ (acesta este neutralizat de
bicarbonat rezultnd CO2 i ap) sau
mpreun cu glucoza sau aminoacizii
Fig. 24. Absorbia sodiului
(simport). Concentraia intracelular
sczut a sodiului este permanent meninut prin pompa de Na+ (fig. 24).
Potasiul
Organismul preia zilnic din alimente ~4 g de potasiu. In intestinul
subire absorbia se face pasiv prin spaiile intercelulare. In colon, potasiul
este absorbit sau eliminat n funcie de concentraia sa luminal; pierderi
importante de potasiu se produc n diaree (risc major de aritmii cardiace).
Clorul i Bicarbonatul
Din 2-3 g clor prezent zilnic n tubul digestiv numai 0,1-0,2 g clor este
eliminat. Clorul se absoarbe n jejun pasiv prin spaiile intercelulare, iar n
ileon este preluat de enterocite la schimb cu bicarbonatul.
Bicarbonatul este absorbit n jejun mpreun cu sodiul; absorbia de
HCO3- antreneaz absorbia de Na+ i ap. Bicarbonatul reacioneaz cu H+
(secretat luminal la schimb cu Na+) formnd H2CO3 ce disociaz n ap i
CO2; acesta difuzeaz n enterocit, unde sub aciunea anhidrazei carbonice
duce la bicarbonat, ce difuzeaz n snge.
Calciul
Din ~1g zilnic ~1/2 din calciul luminal provine din alimentaie i ~
40% este absorbit, mai ales n duoden i jejun. Calciul este mai nti legat de
o protein specific (CaBP) prezent la nivelul marginii n perie n cantitate
reglat de 1,25 dihidroxicolecalciferol. In aceast form calciul este
sechestrat n reticulul endoplasmic i aparatul Golgi din enterocite. La polul
50
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
presiunea venoas sistemic crete, ramurile venei porte sunt dilatate pasiv
i cantitatea de snge prezent n ficat crete; congestia venoas hepatic
poate fi foarte mare n insuficiena cardiac. Invers, cnd presiunea
sistemic scade, ramurile portale intrahepatice se contract i presiunea
portal crete, astfel c debitul sanguin prin ficat este foarte redus, untnd
cea mai mare parte din organ. Constricia arteriolelor mezenterice reduce
debitul portal. In ocul sever debitul hepatic poate fi redus n asemenea
msur nct poate determina necroz hepatic.
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
dezagrabil, localizat mai mult sau mai puin n epigastru care nate dorina
de a ingera alimente. Senzaia se nsoete de apariia contraciilor gastrice
de foame, contracii peristaltice ritmice, care nu apar mai devreme de 1224 ore de la ultima ingestie de alimente. Consumul de alimente n cantiti
suficiente potolete foamea i o nlocuiete cu senzaia de saietate, o
senzaie de satisfacie (euforizant) vag, imposibil de localizat. Consecina
saietii este oprirea alimentaiei, msur preventiv care nu permite
depirea posibilitilor digestive i metabolice ale organismului.
Pofta de mncare precede foamea i se definete ca plcere de a ingera
alimente. Termenul de apetit se refer mai ales la dorina de a mnca un
anumit aliment. Diversele preferine alimentare se stabilesc n legtur cu
experiena personal.
Centrii nervoi care regleaz ingestia de alimente
a. Centrul saietii se gsete la nivelul nucleilor hipotalamici;
stimularea electric a acestei zone la animalul de experien determin
saietate i oprirea ingestiei de alimente.
b. Centrul foamei se gsete la nivelul hipotalamusului lateral;
stimularea electric a acestei zone la animalul de experien determin
intensificarea ingestiei de alimente i secreia unor cantiti importante de
insulin. Centrii nervoi situai deasupra hipotalamusului (nucleii
amigdalieni i ariile corticale ale sistemului limbic) au rol important n
declanarea senzaiei de foame i de saietate. Leziunile nucleilor
amigdalieni produc hiperfagie moderat cu pierderea capacitii de selectare
a alimentelor. Excitarea receptorilor alfa-2 adrenergici din hipotalamusul
medial determin ingerarea de alimente, iar a receptorilor beta-adrenergici,
dopaminergici, colinergici, serotoninergici din hipotalamusul lateral
determin anorexie (fig. 27).
Factorii care regleaz ingestia de alimente
Nutriia la om este n aa fel reglat nct greutatea lui corporal s nu
se modifice perioade lungi de timp. Sunt cunoscui mai muli stimuli
fiziologici care pot s influeneze centrii hipotalamici.
Creterea temperaturii ambientale activeaz centrul saietii; iar
scderea acesteia stimuleaz centrul foamei. Glicemia are un rol major n
controlul consumului de alimente.
58
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
59
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
62
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
Fig. 29. Efectul lungimii i razei vasului asupra debitului (la aceeai presiune)
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
66
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
71
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
REFRACTAR
absolut relativ
2+
72
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
Canale de K conform IUPHAR: Ito (Kv4), IK1 (Kir2), IKr (HERG), IKo (Kv7), IKp (TWIK)
73
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
74
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
A.
B.
Fig. 36. Plasarea electrozilor pentru principalele derivaii ECG cu axa n plan
frintal (A) i orizontal (B); aspectul traseului depinde de axa derivaiei (B).
77
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
79
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
80
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
2 3
Fig. 40. Reperele ciclului cardiac pe poligram: sistola izovolumic (1), ejecia
(2, diastazis 2), relaxarea izovolumic (3), umplerea (rapid 4, lent 4)
83
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
durata
diastolei
0,53
0,14
Zgomotele cardiace
Unele evenimente din cursul ciclului cardiac sunt nsoite de vibraii
mecanice audibile. Ascultarea lor se poate face direct, plasnd urechea pe
toracele pacientului n ariile de ascultaie, sau indirect, folosind un
stetoscop. Inregistrarea grafic a zgomotelor cardiace (fonocardiograma)
necesit un microfon (plasat pe suprafaa toracic sau intracardiac prin
cateterism), un amplificator cu sisteme de filtrare a semnalului electric i un
inscriptor poteniometric cu inerie mic (sau sistem computerizat de
stocare). Se poate realiza o analiz precis i standardizat a zgomotelor
cardiace pe baza nregistrrii separate (prin filtre de frecven) a vibraiilor
din anumite domenii de frecven: joas (15-100 Hz), medie (25-300 Hz) i
nalt (200-700 Hz).
Ascultatoriu se disting dou zgomote de origine cardiac, avnd
urmtoarele caracteristici de intensitate, frecven i durat: unul din ele
(zgomotul I, sitolic) este mai puternic, mai grav (35-100 Hz) i prelung
(0,08-0,15 s) iar cellalt (zgomotul II, diastolic) este comparativ mai slab,
mai acuit, (100-150 Hz) i mai scurt (0,07-0,10 s). Mai mult, zgomotul I are
timbru nfundat, fa de zgomotul II, care este clar, lovit. Ariile de ascultaie
sunt poriuni din suprafaa toracic unde aceste sunete sunt cel mai bine
percepute (amplitudine maxim). Zomotul I se aude mai bine n spaiul V
5
QS2 = Q to sound 2, LVET = left ventricle ejection time; PEP = pre-ejection period
85
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
86
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
Legea inimii
Similar cu muchiul scheletic, relaia lungime-for la nivel de
ventricul i cardiomiocit se bazeaz pe existena unei astfel de determinri la
nivelul fiecrui sarcomer, ce duce la acel interval optim de lungime pentru
dezvoltarea forei maxime, explicabil prin gradul optim de suprapunere a
filamentelor de actin i miozin.
La sfritul diastolei n ventricul se afl un volum maxim de snge
(volum telediastolic, de 120-130 ml, care poate s creasc pn la 200-250
ml), iar la sfitul sistolei un volum minim (volumul telesistolic, de 50-60
ml, care poate s scad la 10-20 ml n caz de contracie foarte puternic).
Presiunea telediastolic este dat de volumul telediastolic i de compliana
ventriculului relaxat (capacitatea cavitii de a se umple cu snge fr
creteri mari presionale). Presiunea telediastolic poate crete sub aciunea
unor factori ce determin scderea complianei ventriculare, ca n distensia
ventricular excesiv, hipertrofie sau pericardit. O modalitate adecvat de
evaluare a contractilitii miocardului in vivo este reprezentat de curba
derivat a presiunii ventriculare (dP/dt).
Gradul de umplere ventricular (volum telediastolic, presarcin)
determin lungimea efectiv a fibrelor musculare i deci fora activ ce
poate fi dezvoltat, n conformitate cu relaia lungime-for, care n cazul
unei caviti poate fi descris de diagrama presiune-volum (fig. 41).
Aceast dependen a forei
PRESIUNE
p. maxim izovolumic
de contracie a miocardului de
gradul de ntindere se mai numete
reglare heterometric (intrinsec),
n opoziie cu reglarea homop. maxim sub post-sarcin
metric (extrinsec) de ctre
numeroi factori neuro-umorali.
v. maxim izobar
Ca urmare, legea fundamental a
2
inimii (Frank-Starling) stabilete
c ventriculul este capabil, n
3
1
p. diastolic
limite fiziologice, s pompeze tot
4
pe care l primete.
VOLUM sngele
Diagrama presiune-volum este
Fig. 41. Ciclul funcional ventricular:
sistol izovolumic (1), ejecie (2), diastol conceptual similar cu diagrama
for-lungime discutat n cazul
izovolumic (3), umplere (4).
87
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
energe cinetic (mv2/2) este neglijabil (<1%) dar poate crete mult n
stenoza aortic (chiar pn la 50%), datorit vitezei crescute de curgere a
sngelui care nsoete aceast situaie.
12.5. Controlul nervos al activitii miocardului
Urmare a dezvoltrii embrionare, nodulul sinoatrial este inervat de
vagul drept, iar nodul atrioventricular de vagul stng. Inervaia simpatic
provine din ganglionii cervicali, prin nervii cardiaci. In condiii bazale exist
un oarecare tonus de stimulare smpatic a inimii i o puternic inhibiie
vagal, astfel c ntreruperea influenei vagale duce la creterea frecvenei
cardiace la 150 bti pe minut, n comparaie cu frecvena de 100 bti pe
minut ce rezult prin denervare complet.
Stimularea simpatic are efect pozitiv cronotrop i inotrop, cu
intensificarea metabolismului miocardic i a consumului de oxigen, fiind
astfel asigurat un debit cardiac i un lucru mecanic crescut. Efectele
simpatice sunt mediate de noradrenalin. Creterea contractilitii
miocardului (efect inotrop pozitiv) de ctre catecolamine este mediat de 1
adrenoceptori post-sinaptici, care cresc cAMP, cu creterea influxului de
calciu n timpul potenialului de aciune. Foforilarea PKA-dependent a
fosfolambanului nltur efectul tonic al acestuia de inhibare a pompei
reticulare de calciu, ducnd la scurtarea sistolei prin creterea captrii
calciului de ctre reticulul sarcoplasmic. Creterea adrenergic a frecvenei
de descrcare a impulsurilor la nivelul nodului sinoatrial (efect cronotrop
pozitiv) este de asemeni mediat
de ctre 1 adrenoceptori i
0 1
2
3
implic o mai rapid scdere a
prag declanare
potenal de aciune
permeabilitii pentru K n cursul
fazei de depolarizare diastolic
spontan. Tot stimularea simpatic
depolarizare
produce i creterea excitabilitii
lent diastolic
i vitezei de conducere n miocard
potenial
(batmotrop/dromotrop pozitiv).
maxim diastolic
Fig. 42. Scderea frecvenei
Acetilcolina eliberat din
de descrcare n celulele P (fig. 33) prin: terminaiile nervoase vagale scade
creterea pragului (1), scderea pantei
depolarizrii diastolice (2), accentuarea frecvena de descrcare (fig. 42) la
potenialului maxim diastolic (3)
nivel sinoatrial (efect cronotrop
90
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
n. Hering
C1
NTS
CM
A1
= baroreceptori carotidieni =
auto-limitarea
tonusului simpatic
= aferene vagale =
cronotrop i
inotrop pozitiv
debit cardiac
presiune arterial
rezisten periferic
vasoconstricie
Constituie zona esenial de control vascular, la care se face referire frecvent prin
termenul de zon bulbar superioar ventro-lateral (RVLM, rostral ventro-lateral medulla)
96
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
centrul setei
osmolaritate
reabsorbie
= aport salin =
ADH
bucl hipertensiv
reflex voloreceptor
debit local
vasoconstricie
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
http://jra.sagepub.com/cgi/reprint/6/3/121
102
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
104
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
Fig. 51. (dup Tanaka Y.) Factori relaxani de origine endotelial i mecanisme de
aciune: SOCCs = canale de calciu operate de rezerve, PLA2 = fosfolipaza A2, CaM =
calmodulina, COX = ciclooxigenaza, L-Arg = l-arginina, eNOS = notric oxid sintetaza
endotelial, PGI2 = prostaciclina, NO = oxidul nitric, EDHF = factorul hiperpolarizant
derivat din endoteliu, IPR = receptori pentru izoprostani, K Ch = canale de potasiu,
MaxiK = canale de potasiu cu conductan mare activate de calciu, Kv = canale de
potasiu voltaj-dependente, Kir = cnale de potasiu cu rectificare spre interior, KATP =
canale de potasiu activate de scderea ATP), MHP = hiperpolarizare membranar.
109
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
14.2.2. Prostaciclina
PGI2 este generat de ctre microzomii vaselor sanguine; capacitatea
peretelui vaselor mari de a sintetiza PGI2 este mai mare la nivelul intimei i
scade progresiv ctre adventice. PGI2 este cel mai puternic inhibitor
cunoscut al agregrii plachetare i un vasodilatator al tuturor paturilor
vasculare testate, find un agent hipotensor puternic. In numeroase teritorii
vasculare o parte din relaxarea i hiperpolarizarea endotelio-dependent a
muchiului neted vascular este mediat de prostaciclina de origine
endotelial. Prostanoizii vasodilatatori induc relaxare prin stimularea
sintezei de cAMP; acesta stimuleaz extruzia calciului din citosol i scade
sensibilitatea la calciu a aparatului contractil. PGI2 determin i activarea
canalelor de potasiu dependente de ATP (KATP) din celula muscular neted,
tot prin creterea cAMP. Att NO ct i PGI2 sunt ageni capabili s activeze
canalele de K+ cu rectificare ntrziat (Kdr) din miocitele netede vasculare.
14.2.3. Factori hiperpolarizani derivai din endoteliu
Pentru a putea explica pe deplin modalitatea prin care endoteliul
intervine n modularea activitii musculaturii netede vasculare, muli autori
au descris existena unui factor difuzibil hiperpolarizant, numit EDHF, care
acioneaz predominant prin activarea canalelor de potasiu dependente de
calciu (KCa), iar hiperpolarizarea rezultat determin relaxarea miocitelor
netede vasculare, datorit efectului de scdere a influxului de calciu voltajdependent. Natura chimic a EDHF nu a fost nc stabilit, candidaii fiind
reprezentai de acizi epoxi-eicosa-trienoici (EET; metabolii ai acidului
arahidonic produi pe calea citocrom P-450 monooxidazei), anandamid
(canabinoid endogen), apa oxigenat, peptidul atrial natriuretic de tip C,
potasiul extracelular uor crescut. Exist diferene considerabile ntre
diferite teritorii privind contribuia relativ a factorilor relaxani de origine
endotelial la fenomenul de vasodilataie dependent de endoteliu.
Apa oxigenat poate fi produs la nivel endotelial sub aciunea NOS
(printr-o subunitate special sau n condiiile decuplrii dintre aciunea sa
enzimatic asupra argininei de producerea de NO. Orice efect de activare a
efluzului de K+ poate duce la o uoar cretere local a concentraiei sale
extracelulare, cu efect hiperpolarizant prin activarea pompei Na/K. Exist
un numr de teritorii vasculare la diverse mamifere unde K+ de origine
endotelial poate fi considerat EDHF.
110
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
14.2.4. Endotelinul
Endotelinele (ET) sunt peptide vasoconstrictoare de origine
endotelial; celulele endoteliale produc numai ET1. Producia de ET1 este
reglat de numeroi factori: forele tangeniale datorate fluxului sanguin i
ntinderea peretelui vascular prin presiunea sanguin. Producia de ET este
stimulat de diveri mediatori: adrenalin, angiotensin II, vasopresin,
trombin, interleukina 1.
ET produce o varietate de efecte n organism: vasoconstricie prin
aciune direct asupra muchiului neted, dar i vasodilataie endoteliodependent (autocrin), efecte inotrop pozitive, cronotrop pozitive, bronhoconstrictoare. ET este un foarte puternic constrictor al muchiului neted, dar
induce i proliferarea acestui tip de celule. Efectele vasoconstrictoare ale
endotelinului sunt dublate de natriurez, ca urmare a inhibiiei transportului
activ de sodiu la nivelul tubilor uriniferi. In felul acesta endotelinul pare s
participe la reglarea presiunii arteriale pe cale dubl, vascular i volemic.
ET1 este compus din 21 de aminoacizi (2492 Da) i este sintetizat
iniial ca un precursor peptidic lung, pre-pro-endotelin. ET1 final se
formeaz din precursorul polipeptidic (203 aa) pe o cale proteolic (endo- i
carboxi-peptidaze) specific pentru ET1 i izopeptide, ce conduce mai nti
la un intermediar de 39 aminoacizi (big ET1). Astfel, dup ndeprtarea
semnalului peptidic rezult pro-ET1, procesat de o convertaz pentru a
produce big ET1. Acesta este clivat de o endopeptidaz (enzima de
conversie a ET, o proteaz neobinuit, care poate fi o metaloproteinaz
neutr asociat cu plasmalema), rezultnd ET1.
Receptorii pentru ET fac parte din familia receptorilor cuplai cu
proteine G i prezint dou tipuri. Primul (ETA; A de la aort) are o afinitate
mai mare pentru ET1 i ET2 dect pentru ET3, iar al doilea (ETB; B de la
bronhii) are aceeai afinitate pentru diferitele ET. In patul vascular ETA de
la nivelul celulelor musculare netede mediaz contracia, pe cnd ETB exist
n celulele endoteliale i mediaz eliberarea de factori relaxani cum ar fi
NO i PGI2. Ulterior s-a constata c de fapt subtipul ETB1 se gsete la
nivelul endoteliului i mediaz eliberarea de factori relaxani, iar subtipul
ETB2 se gsete la nivelul muchiului neted i mediaz contracia. Un alt tip
de receptor pentru ET (ETC) are afinitate mare pentru ET3 dar redus pentru
ET1 i 2 i nu a fost detectat n esuturile de mamifer.
111
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
Angiogenin i factori de cretere (GF = growth factor): ECGF (endothelial cell GF),
FGF (fibroblast GF), EGF (epidermal), TGF (transforming GF)
114
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
122
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
Glomerul
renal
15000
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
zona arterial
zona intermediar
zona venoas
luminal (h)
+ 30
+ 17.3
+ 10
interstiial (h)
+3
+3
+3
luminal (o)
- 28
- 28
- 28
interstiial (o)
+8
+8
+8
total
+ 13
+ 0.3
-7
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
126
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
%
65
15
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
B.
A.
C.
C
Dac presiunea extern este mai mare dect presiunea luminal, vena
este aplatizat, curgerea fcndu-se prin cele dou poriuni laterale cu aspect
tubular rmase deschise. Pe msura creterii presiunii transmurale forma
seciunii transversale se modific spre elips i cerc, cu creterea ariei
corespunztoare. Acest fenomen se reflect n poriunea plat a relaiei
presiune-volum. La creteri ulterioare de presiune transmural (>10 cm
130
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
a - sistola atrial,
c - bombarea planeului AV spre atriu n sistola ventricular isovolumic,
x - coborrea imediat a planeului atrioventricular n timpul ejeciei,
v - restabilirea poziiei iniiale a planeului n diastola ventricular izovolumic, n paralel cu acumularea sanguin atrial prin retur venos,
y - evacuarea rapid a atriului n ventricul la nceputul umplerii ventriculare.
Diverse condiii patologice
sunt nsoite de modificri ale
jugulogramei. In fibrilaia atrial
dispare unda a datorit absenei
unei sistole atriale eficace. In
insuficiena tricuspidian unda a
pare mai redus, iar depresiunea x
este redus, dispare sau este
nlocuit de unda pozitiv R (de
regurgitare), unda v fiind mai
ampl; undele c, R, v se pot
contopi ntr-o ampl und pozitiv
sincron cu sistola ventricular, iar
depresiunea y este mai profund
Fig. 59. Variaiile presiunii venoase
centrale n cursul ciclului cardiac
dect n mod normal.
In stenoza tricuspidian unda a este mai ampl, unda c este mai
scurt, iar depresiunea y diminu pna la dispariie. In pericardita
constrictiv unda a este mai ampl iar depresiunea y este mai profund i
mai rapid. In insuficiena cardiac dreapt i n cea global unda a crete
foarte mult, iar depresiunea y diminu.
15.4. Factori ce determin i influeneaz circulaia venoas
Energia necesar pentru returul venos este furnizat de activitatea
inimii, micrile respiratorii, contracia muchilor membrelor. Activitatea de
pomp a inimii este factorul determinant major. Intoarcerea venoas este
rezultatul diferenei de presiune dintre capilare i atriul de destinaie,
curgerea sngelui n vene spre cord fiind deci n ultim instan determinat
de pompa ventricular din circuitul respectiv (ventriculul stng pompeaz
sngele prin arterele, capilarele i venele din circulaia sistemic, pn n
atriul drept). Astfel, sistola ventriculului stng determin un gradient
133
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
c la o presiune de 11 cm H2O la
nivelul cilor aeriene exist tendina de
a le nchide; cile aeriene sunt
comprimate i parial nchise. In aceste
condiii, fluxul este independent de
presiunea din aval, fiind determinat
numai de diferena dintre presiunea din
amonte i presiunea din afara tubului
colabat. In cazul plmanului, acesta
devine presiunea alveolar minus
presiunea intrapleural.
Putem trage dou concluzii
importante. Nu are importan ct de
puternic este expirul, debitul nu poate
fi crescut, deoarece, atunci cnd crete
presiunea intrapleural crete i
presiunea alveolar. Presiunea de
conducere (presiunea alveolar minus
intrapleural)
rmne
constant ;
Fig. 66. Fore care acioneaz
aceasta explic de ce debitul este
la nivelul plmnului
independent de efort. Debitul maxim
poate fi determinat parial de fora de recul elastic a plmnului; aceasta este
generat de diferena dintre presiunile alveolar i intrapleural. Aceast
for de recul elastic va scade cnd volumul pulmonar devine mic i aceasta
este unul din motive pentru care debitul maxim scade cnd volumul
pulmonar scade. Un alt motiv este c rezistena cilor aeriene periferice
crete cu ct volumul pulmonar se reduce.
18.3. Fore care acioneaz asupra plmnului
In cursul respiraiei obinuite la nivelul plmnilor acioneaz trei
fore; dou dintre ele au tendina de a determina colabarea plmnilor iar cea
de-a treia are tendina de a-i destinde.
Tesutul elastic al plmnului este ntins n condiii fiziologice, iar
tensiunea rezultat din aceast ntindere acioneaz ca o for elastic ce
determin colabarea plmnului prin tragerea spre interior a pleurei
viscerale (fig. 66). Tensiunea superficial este cea de-a doua for care are
144
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
18.4.1. Inspirul
Din punct de vedere al activitii muchilor repiratori inspirul este
ntotdeauna un proces activ. Muchii inspiratori sunt cei care expandeaz
cutia toracic fa de poziia de echilibru mecanic, dup cum urmeaz.
Se poate spune c cel mai important muchi inspirator este
diafragmul. Paralizia selectiv a muchilor intercostali prin transecia
mduvei n regiunile cervicale inferioare nu afecteaz prea mult respiraia
deoarece diafragmul nu este afectat. Diafragmul se inser pe coastele
inferioare, stern i coloana vertebral; este inervat de nervii frenici stng i
drept, cte unul pentru fiecare jumtate de diafragm (fibrele nervoase provin
din mduva cervical, C3 C4). In respiraia obinuit (bazal, de repaus)
domul diafragmatic se mic cu ~1 cm, dar n cursul inspirului sau a
expirului forat excursia diafragmului poate ajunge la 10 cm. Cnd
diafragmul se contract el i micoreaz curbura (n plam frontal i sagital),
adic se aplatizeaz spre cavitatea abdominal i astfel crete diametrul
vertical al toracelui, n timp ce coninutul abdominal este mpins n jos. (fig.
69). In acelai timp marginile coastelor se mic n sus i nafar datorit
contraciei muchilor intercostali, astfel nct are loc (mpotriva contraciei
diafragmului, care aducioneaz rebordul costal) creterea diametrului
transversal al cutiei toracice. Dac un hemidiafragm este paralizat datorit
unor leziuni a nervului frenic, acest poriune a diafragmului se mic mai
mult n sus dect n jos n cursul inspirului atunci cnd presiunea
intratoracic scade; aceasta se numete micare paradoxal a diafragmului.
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
care poate fi expirat dup un expir obinuit (de repaus) i are valori cuprinse
ntre 800 1500 ml de aer.
Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n
plmn dup un expir forat i; are valori cuprinse ntre 1000 1500 ml de
aer. Acest volum are utilitate n medicina legal (proba docimaziei).
Capacitile pulmonare sunt nsumri cu relevan funcional ale
volumelor respiratorii descrise mai sus, dup cum urmeaz.
Capacitatea vital (CV = VC + VIR + VER) reprezint cantitatea de
aer care poate fi expulzat din plmni printr-un expir forat care urmeaz
unui inspir maxim i are valori cuprinse ntre 3500 i 4500 ml
Capacitatea inspiratorie (CI = VC + VIR) reprezint cantitatea
maxim de aer care poate fi introdus n plmni dup un expir obinuit
Capacitatea rezidual funcional (CRF = VER + VR) reprezint
volumul de aer care rmne n plmni dup un expir obinuit.
Capacitatea pulmonar total (CPT = CV + VR) reprezint volumul de
aer coninut n plmn la sfritul unui inspir maxim.
Volumele i capacitile care includ volumul rezidual (VR, CRF,
CPT) nu pot fi determinate spirometric / spirografic, deoarece plmnul nu
poate fi golit complet de aer n urma expiraiei maxime. Determinarea lor se
face prin metoda diluiei heliului n circuit nchis (msoar volumul de gaz
ventilat). sau prin pletismografie corporal. (msoar volumul total de gaz
din plmn, inclusiv cel care se gsete la nivelul cilor aeriene nchise).
Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer venilate n unitatea de
timp. Se descriu mai multe astfel de
debite dar o importan exploratorie
paraclinic deosebit are debitul
(volumul) expirator maxim pe secund
(VEMS). VEMS (fig. 72) reprezint
volumul care poate fi expirat forat i
maxim n prima secund ce urmeaz
dup un inspir maxim i se calculeaz
pe expirograma forat. Cu ajutorul
VEMS putem calcula indicele de
permeabilitate
bronic
(indice
Tiffeneau), dup formula IPB = VEMS
Fig. 72. Msurarea VEMS
x 100/CV.
151
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
cnd CO2 difuzeaz cu uurin prin aceasta. Modalitatea prin care nivelul
de bioxid de carbon din snge
regleaz ventilaia n principal
prin efectul su asupra pH-ului
LCR implic creterea pCO2
n snge; CO2 difuzeaz din
vasele cerebrale n LCR unde
elibereaz H+, care stimuleaz
chemoreceptorii. Ca urmare a
acestui fenomen se produce
hiperventilaie, care reduce
pCO2 n snge, n consecin
Fig. 76. Stimularea chemoreceptorilor centrali
i n LCR (fig. 76).
Vasodilataia cerebral care nsoete creterea pCO2 n sngele
arterial crete rata de difuziune a bioxidului de carbon n LCR i n lichidul
extracelular de la nivelul creierului. LCR conine mult mai puine proteine
dect sngele, deci are o capacitate de tamponare mult mai mic. In
condiiile n care pH-ul normal al LCR este de 7,32, modificrile pH-ului
LCR determinate de modificrile pCO2 sunt comparativ mai mari dect n
snge. Dac pH-ul LCR este modificat pentru o perioad mai lung, au loc
modificri compensatorii ale HCO3- ca rezultat al transportului de-a lungul
barierei hemato-encefalice. Modificarea pH-ului n LCR are loc mult mai
prompt dect a pH-ului n sngele arterial prin mecanism compensator renal,
proces care dureaz cteva zile. Resetarea parial a pH-ului n LCR n
comparaie cu pH-ul sanguin se realizeaz prin influena sa predominant
asupra ventilaiei i a CO2 arterial.
18.6.2. Chemoreceptorii periferici
Principalii chemoreceptorii periferici sunt cei carotidieni i aortici. La
nivelul sinusului carotidian se gsete o structur hiper-specializat numit
glomus (corpuscul carotidian), cu o densitate capilar foarte mare. Celulele
proprii ale glomusului (dou sau mai multe tipuri) sunt bogate n dopamin
i sunt considerate chemoreceptori. Ele ar putea funciona i ca interneuroni
inhibitori pentru terminaiile neuronale de la nivelul sinusului carotidian
(nervul Hering, ram al nervului glosofaringian). Conform acestei teorii
exist un feed-back negativ local: impulsurile generate la nivelul
156
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
bulbar. Acesta este permanent controlat de ali nuclei respiratori bulbopontini i influenat de diverse structuri nervoase corticale i subcorticale,
care permit integrarea vegetativ-emoional. Controlul voluntar al inspirului
i expirului se bazeaz pe comenzi de la cortexul cerebral transmise
motoneuronilor alfa ce inerveaz muchii respiratori, n paralel cu
comenzile adecvate ctre centrii respiratori bulbo-pontini.
.
Centrii respiratori din trunchiul cerebral
Periodicitatea inspirului i expirului este controlat de neuroni
localizai n punte i bulb; acetia constituie centrii respiratori, ce cuprind
patru grupuri principale de neuroni, dup cum urmeaz.
.Centrul respirator bulbar din formaiunea reticulat cuprinde dou arii
majore diferentiate morfo-funcional. Un grup de neuroni din regiunea
dorsal a bulbului (grupul respirator dorsal) este asociat n principal cu
inspirul, iar un alt grup, din zona ventral (grupul respirator ventral), este
asociat n principal cu expirul. Se pare c neuronii din aria inspiratorie sunt
responsabili pentru ritmul de baz al ventilaiei, pe baza activitii automate
a acestui centru (descrcarea periodic de impulsuri cu caracteristici
temporale prestabilite; descrcarea n ramp; fig. 78). Cnd toi stimulii
afereni cunoscui sunt abolii, aceti neuroni descarcr repetitiv poteniale
de aciune care vor avea ca efect impulsuri nervoase eferente ctre diafragm
i ali muchi inspiratori.
descrcarea de
impulsuri din
neuronii
inspiratori
pneumograma
inspir expir
inspir expir
ciclul
respirator
160
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
166
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
167
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
169
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
circulaia pulmonar, astfel nct efectul vasodilatator este redus sau absent.
Distribuia debitului sanguin
Exist inegaliti considerabile ale debitului sanguin la nivelul
plmnului. In partea superioar a plmnului drept debitul sanguin scade
aproape liniar fa de partea inferioar, nregistrnd valori foarte sczute
ctre apex. Aceast distribuie este afectat la modificri de postur i la
efort. Cnd subiectul este n decubit dorsal debitul sanguin n zona apical
crete, iar cel din zona bazal rmne neschimbat astfel c distribuia
debitului sanguin ntre apexul i baza plmnului devine aproape uniform.
Totui, n aceast poziie debitul sanguin n regiunile posterioare ale
plmnului depete cu mult debitul din regiunile anterioare. Distribuia
inegal a debitului sanguin poate fi explicat prin diferenele de presiune
hidrostatic n vasele de snge. Dac considerm sistemul arterial pulmonar
ca o coloan continu de snge, diferena de presiune ntre vrf i baza
plmnului (30 cm) este de aproape 30 cm H2O ~ 23 mm Hg. Aceasta este o
diferen mare de presiune pentru un sistem circulator de joas presiune cum
este circulaia pulmonar i efectele asupra debitului regional sunt puternice
(fig. 84, dup West D. J.).
La vrful plmnului
(zona 1) presiunea arterial
pulmonar este sub presiunea
alveolar (capilarele se nchid
la presiune atmosferic). Dac
acest fenomen ar avea loc
capilarele ar fi turtite i nu ar
fi perfuzate; aceast zon 1 nu
exist n condiii normale,
deoarece presiunea arterial
pulmonar e suficient pentru
Fig. 84. Distribuia debitului sanguin
a ridica sngele pn la vrful pulmonar n funcie de presiunea capilar
plmnului. Ea poate s apar
dac presiunea arterial este redus (dup hemoragii severe) sau dac
presiunea alveolar este crescut (n cursul presiunii pozitive de ventilaie).
Aceast zon ventilat dar neperfuzat este inutil pentru schimbul gazos;
spaiu mort alveolar.
174
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
complet sau parial inactivate n cursul trecerii lor prin plmn. Bradikinina
este puternic inactivat (peste 80%), iar enzima responsabil este ECA.
Plmnul este locul de inactivare a serotoninei, dar acest inactivare nu este
o degradare enzimatic, ci reprezint un proces de preluare i stocare a
substanei. O parte din serotonin poate fi transferat la nivelul plachetelor
sanguine din plmn sau este stocat n alte locuri i poate fi eliberat n
timpul anafilaxiei. Prostaglandinele E1, E2, i F2 sunt i ele inactivate n
plmn, unde se gsesc o multitudine de enzime responsabile pentru acest
proces. Noradrenalina este degradat n plmn n procent de peste 30%.
Histamina pare a nu fi afectat la trecerea prin plmn. Unele substane
vasoactive trec prin plmn fr a ctiga sau a pierde din aciunile lor
(adrenalina, prostaglandinele A1 i A2, angiotensina II i vasopresina).
O importan particular au metaboliii acidului arahidonic, implicai
n modularea tonusului vascular, bronhoconstricie, inflamaie, patogenia
astmului bronic. Acidul arahidonic, format prin aciunea fosfolipazei A2
asupra fosfolipidelor plasmalemale, poate urma dou ci metabolice majore:
calea ciclo-oxigenazei, cu formare de prostaglandine i calea lipooxigenazei, cu formare de leucotriene. Prostaglandinele pot fi vasoconstrictoare sau vasodilatatoare; PGE2 are un rol important n cursul
perioadei perinatale deoarece ajut la constricia ductului arterial. De
asemenea, prostaglandinele influeneaz agregarea plachetar, sunt
implicate n bronhoconstricia din astm i sunt active n alte sisteme, cum ar
fi cascada kalicrein-kinin. Leucotrienele produc constricia cilor aeriene
i au un rol important n rspunsurile inflamatorii i n astm.
Plmnul are rol i n mecanismele coagulrii sngelui n condiii
normale i patologice. De exemplu, la acest nivel exist un numr mare de
mastocite care conin heparin.
20. Transportul sanguin al gazelor respiratorii i schimbul tisular
Finalitatea funciei respiratorii la nivel de organism const n aportul
de O2 la nivel celular i ndeprtarea CO2 produs de celule, ambele fiind
asigurate prin circulaia sanguin. Sngele prezint mecanisme biochimice
care cresc mult capacitatea de ncrcare cu O2 i CO2 fa de nivelul foarte
redus al concentraiilor sanguine de gaze respiratorii dizolvate fizic n snge
(corespunztor presiunilor pariale existente la nivel tisular i alveolar i
coeficienilor mici de solubilitate n ap).
178
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
Reacia are loc foarte repede fr prezena unei enzime; cea mai mare
parte din acidul carbamilic este sub form ionizat. Hb ne-oxigenat
(redus) poate lega mai mult
CO2 dect HbO2. Astfel,
descrcarea O2 n capilarele
periferice crete ncrcarea
cu CO2, iar legarea O2 crete
descrcarea CO2 la nivel
pulmonar (efect Haldane, fig.
87). Efectul Haldane poate fi
explicat printr-o mai bun
capacitate a hemoglobinei
reduse de a prelua ionii de
H+ produi atunci cnd
acidul carbonic disociaz i
prin facilitatea crescut a
hemoglobinei reduse de a
Fig. 87. Efectul Haldane
forma COHb. Indiferent de
modificrile care au loc cnd
CO2 este ncrcat sau descrcat din snge, cea mai mare parte din cantitatea
de CO2 se gsete n snge sub form de bicarbonat, fa de cantitatea relativ
redus care se gsete dizolvat ca atare sau cea combinat sub form de
carbaminohemoglobin. Din diferena total arterio-venoas (adic CO2 cae
este ncrcat suplimentar n esuturi i eliminat n plmni), aproximativ
60% este atribuit bicarbonatului, 30% compuilor carbaminici i 10%
formei dizolvate.
Relaia dintre pCO2 i coninutul total de bioxid de carbon n snge se
observ n fig. 88. In domeniul fiziologic de presiune parial pentru CO2
curba bioxidului de carbon este mult mai liniar i mai abrupt dect curba
de ncrcare cu oxigen. De exemplu, la 40 50 mm Hg, coninutul de bioxid
de carbon schimbat este de 4,7 ml/100ml comparativ cu schimbul de oxigen
de numai 1,7 ml/100ml.
O cale util de evideniere a interaciunilor dintre curbele oxigenului i
bioxidului de carbon este diagrama compus oxigen-bioxid de carbon. In
aceast diagram, axele X i Y arat presiunile pariale ale oxigenului i
bioxidului de carbon n probele de snge studiate i se observ c liniile ce
184
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
reprezint coninutul de
oxigen i de bioxid de
carbon nu sunt drepte i
paralele cu axele, cum
ar fi dac coninutul lor
ar fi proporional cu
presiunile lor pariale.
Evenimentele implicate
n transportul bioxidului
de carbon n snge au
efect foarte important
asupra statusului acidobazic din organism.
185
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
187
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
21. Excreia
Reprezint funcia de eliminare a substanelor nedorite, produse de
procesele metabolice. Are loc la mai multe nivele. La nivel cutanat pentru
ap, sruri, substane toxice, la nivel digestiv pentru deeuri solide, compui
nedigerabili, produi de degradare ai hemoglobinei, xenobiotice
liposolubile, la nivel respirator pentru dioxidul de carbon i apa obinute din
reaciile metabolice i la nivel renal pentru ap, acizi, xenobiotice
hidrosolubile, i produi ai metabolismului azotat. Generarea de energie i
sinteza de componente biologice are ca rezultate i substane-deeu
(catabolii finali). Metabolismul glucidelor produce dioxid de carbon i ap,
metabolismul lipidic are aceiai catabolii, dar fenomenele de transformare a
aminoacizilor n glucide i lipide necesit reacii de dezaminare enzimatic.
In urma acestor procese se obine un metabolit extrem de periculos,
amoniacul. Un precept fundamental n biochimia azotului este c amoniacul
este toxic. Un om moare ntr-o atmosfer cu 500 ppm amoniac n 60 de
minute, iar n 16 ore un obolan de laborator moare n atmosfer cu 1000
ppm amoniac. Toxicitatea amoniacului se datoreaz efectelor generale
asupra pH-ului (NH3 neprotonat obinut din reaciile biochimice atrage H+,
ceea ce va produce alcalinizarea mediului intracelular) i inhibrii de ctre
NH4+ a formrii de ATP, prin abolirea gradientului de protoni necesar
pentru fosforilarea oxidativ. Detoxifierea amoniacului produce uree,
principalul metabolit al azotului. Ureea este hidrosolubil, i astfel apare
nevoia unui sistem de eliminarea substanelor azotate hidrosolubile, dintre
care mai fac parte i creatinina i acidul uric.
Pe lng funcia primordial de eliminare a deeurilor metabolismului
azotat, rinichiul mai ndeplinete o multitudine de funcii vitale.
21.1. Funciile rinichiului
Funcii excretorii
a. Excreia produilor metabolismului azotat precum ureea (principalul
catabolit azotat al metabolismului proteinelor la om), acidul uric
(catabolitul principal al metabolismului bazelor purinice) i creatinina
(produsul final al metabolismului muscular).
b. Excreia de xenobiotice.
c. Sinteza de amoniac.
188
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
Funcii reglatoare
a. Regleaz osmolaritatea - prin excreia de urin cu osmolaritate crescut
sau sczut, n funcie de necesiti.
b. Pstreaz n limite fiziologice volumul lichidului extracelular al
organismului prin controlul excreiei de ap i sodiu.
c. Regleaz echilibrul electrolitic (concentraia substanelor ionizate n
plasm - electrolii).
d. Particip la echilibrul acido-bazic prin eliminarea de H+ n condiii de
hiperaciditate sau de HCO3- n condiii de alcalinitate plasmatic.
e. Contribuie ntr-o msur esenial la meninerea presiunii arteriale.
f. Degradeaz o serie de hormoni peptidici, precum insulina, glucagonul i
parathormonul.
Producia de hormoni
Rinichiul secret renin, bradikinin, prostaglandine, 1,25-dihidroxivitamina D3, eritropoietin, kallikrein.
22. Rinichii
Sunt o pereche de organe situate retroperitoneal, n greutate de
aproximativ 150 de grame, avnd o form caracteristic i dimensiunea unui
pumn. In seciune transversal se pot observa mai multe regiuni (fig. 91).
Zona extern (cortical) are culoare rocat i aspect granulat i conine
glomerulii renali, tubii contori i ducturile colectoare corticale. Zona
intern (medular) este deschis
la culoare, cu aspect striat,
datorat anselor Henle paralele,
ducturile colectoare i vasele
medulare. Zona medular poate
fi mprit n poriune extern,
mai apropiat de cortex i
poriune intern. Rinichiul uman
este organizat n lobi, de obicei
8-10. Fiecare lob este alctuit
dintr-o piramid de esut
medular i din corticala de la
baz. Intre piramide se descriu
coloanele renale. Vrful unei
Fig. 91. Seciune transversal prin rinichi
189
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
Podocitele sunt celule epiteliale, dei natura lor este greu de identificat n
nefronii maturi, totui, n cursul dezvoltrii embrionare, se observ c
acestea evolueaz din stratul extern al capsulei Bowman. Fantele de filtrare
permit trecerea unor molecule cu greutate molecular < 40 kDa mai
redus dect cele mai mici proteine plasmatice albuminele i a
substanelor neutre cu diametre moleculare de pn la 4 nm. Aria total a
membranei filtrante glomerulare umane este de aproximativ 0,8 m2.
24.3. Celulele i matricea mezangial
Intre capilarele glomerulare exist spaii, care sunt pline cu un esut de
sprijin i nutriie, numit generic mezangiu (mezo ntre, angio vase)
alctuit din celule stelate, ce se concentreaz ctre polul vascular al
glomerulului. Sunt similare cu celulele numite pericite, care se gsesc n
pereii capilarelor din ntregul corp. Aceste celule produc matricea
mezangial i contribuie la ntreinerea membranei filtrante. Celulele
mezangiale sunt contractile i joac un rol n reglarea filtrrii glomerulare i
de asemeni secret o serie de substane (prostaglandine mai ales),
fagociteaz complexele imune i sunt o int frecvent a proceselor
patologice la nivel glomerular. Mezangiul se extinde i extra-glomerular sub
forma lacisului (celulele Goormaghtigh), ocupnd spaiul dintre glomerul i
macula densa tubului distal.
24.4.Aparatul juxtaglomerular
Fiecare nefron formeaz o ans,
iar ramul ascendent gros (poriunea
iniial a tubului contort distal) atinge
polul vascular al glomerulului. Aici
exist aparatul juxtaglomerular, o
regiune compus din macula densa,
celulele mezangiale extraglomerulare
i celulele granulare (fig. 97).
Macula densa este alctuit din
celule epiteliale tubulare aglomerate
pe partea dinspre glomerul, adiacent
arteriolei aferente. Aceast structur Fig. 97. Dispoziia mezangiului, aparatului
funcioneaz ca senzor de osmolaritate juxtaglomerular i maculei densa
194
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
dect cea din alte paturi capilare, deoarece arteriolele aferente sunt scurte i
drepte, iar vasele din avalul glomerulului, arteriolele eferente, prezint o
rezisten relativ mare. Presiunea hidrostatic medie ntr-un capilar
glomerular este mult mai mare (55 vs.
25 mm Hg) dect ntr-un capilar din alte
organe, de exemplu muchiul scheletic.
Presiunea hidrostatic capilar scade
puin (1-2 mm Hg) de-a lungul
capilarului glomerular, deoarece exist
mai multe anse capilare n paralel (3050), ceea ce face ca rezistena la curgere
s fie extrem de redus. Presiunea
intracapilar depinde n ultim instan
Fig. 99. Presiunea efectiv de filtrare
de presiunea arterial sistemic.
Presiunii hidrostatice de la nivelul capilarelor (PH) i se opune
presiunea hidrostatic din capsula Bowman (PIC) precum i gradientul
presional osmotic dintre sngele din capilarele glomerulare i ultrafiltratul
din spaiul capsular. Acesta practic nu are proteine; diferena de presiune
este egal cu presiunea oncotic (coloid-osmotic) a plasmei (PCO) (fig. 99).
Ca urmare presiunea efectiv de filtrare (PEF) este PEF = PH PIC PCO.
Avnd n vedere c: PH = 55 mm Hg, PIC = 15 mm Hg, PCO = 25-30 mm Hg,
gradientul presional de ultrafiltrare este PEF = 10-15 mm Hg.
Presiunea hidrostatic n capilarul glomerular (PH) este principala
for a filtrrii i depinde de presiunea arterial. Sub o PA de 80 mm Hg
presiunea scade, iar sub 50 mm Hg PA filtrarea se oprete (insuficien
renal acut, IRA). Presiunea hidrostatic din capsula Bowman depinde de
intrarea filtratului glomerular i de rata de ndeprtare a acestui fluid de
ctre tub. Aceast presiune se opune filtrrii i ofer fora motorie pentru
eliminarea urinei prin tubi. Dac apare o obstrucie de-a lungul tractului
urinar (ca n litiaz, obstrucii ureterale sau hipertrofii de prostat) se
produce retenie de urin i se oprete filtrarea glomerular datorit presiunii
retrograde. Presiunea coloid-osmotic din capilar se opune filtrrii.
Reducerea concentraiei proteinelor plasmatice scade presiunea coloidosmotic i crete filtrarea.
Rata filtrrii glomerulare (GFR) depinde de variaiile diverilor
termeni din ecuaia anterioar. Coeficientul de Ultrafiltrare Glomerular
198
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
Membrana apical a
celulei tubulare proximale
prezint numeroase canale
de Na permanent deschise,
iar concentraia de Na din
ultrafiltrat este mare (140
mEq/l), aa nct gradientul
foarte mare de concentraie a
Na ntre lumenul tubular i
celula tubular va produce
un influx masiv de Na n
celula tubular, care este
favorizat i de gradientul
electric. Gradientul de Na
fiind realizat prin ATP-aza
Na/K din membrana bazolateral, transportul Na prin
membrana apical este un Fig. 100. Schema transportului tubular proximal
transport activ secundar.
Aceeai for motrice este folosit i pentru reabsorbia altor molecule,
precum glucoza i aminoacizii, care vor penetra prin membrana apical a
celulei tubulare doar mpreun cu Na, prin cotransportori dedicai.
Doi anioni de importan major nsoesc Na n tranzitul su: Cl- i
HCO3-. HCO3- se reabsoarbe preferenial n tubul proximal i va fi apoi
eliminat din celula tubular n interstiiu printr-un antiport electrogen ce
transport trei HCO3- pentru fiecare Na. Cl- rmne n urm; pe msur ce se
reabsoarbe apa, concentraia Cl- crete. Rezultatul va fi un gradient de
concentraie la nivelul poriunii terminale a tubului contort proximal care
favorizeaz difuzia clorului n afara lumenului tubular i n celula tubular.
De asemeni, o parte semnificativ din clor trece n interstiiu pe cale
paracelular, n virtutea gradientului electric pozitiv creat de reabsorbia de
sodiu. Clorul va prsi celula tubular cu ajutorul unui co-transportor K+/Clneutru din punct de vedere electric. Concentraia K se modific foarte puin
de-a lungul tubului contort proximal. Ionii de H+ se elimin printr-un
antiport Na+/H+, bazat de asemeni de transportul activ secundar al sodiului,
mecanism esenial n acidificarea urinei i homeostazia acido-bazic.
203
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
i ureea este reabsorbit pasiv la nivel tubular, dar ntr-o msur mult
mai mic dect ionii de clor. Pe msur ce se reabsoarbe apa din tub,
concentraia de uree crete, ceea ce va crea un gradient de concentraie
ndreptat ctre celula tubular, ceea ce permite un oarecare grad de
reabsorbie a acesteia. Totui, de vreme ce permeabilitatea membranei
tubulare este mult mai mic pentru uree (molecula de uree este mult mai
mare) dect pentru ap, mai puin de jumtate din ureea filtrat este
reabsorbit tubular, n vreme ce restul se elimin. Cellalt produs de
catabolism, creatinina, are o molecul i mai mare dect ureea i practic nu
trece prin membran, ceea ce face ca virtual toat creatinina filtrat s se
elimine n urin.
Apa este reabsorbit n virtutea unui gradient osmotic ce apare ntre
lumenul tubular i celula tubular datorit influxului de Na. Permeabilitatea
pentru ap a tubului este foarte mare, n aa fel nct un gradient de civa
mOsm este suficient pentru a se crea un flux de ap suficient pentru
reabsorbia a 65-70% din apa filtrat la nivelul tubului proximal. Apa
traverseaz membranele celulelor tubulare prin canale pentru ap
(aquaporin-1), dar o mare parte a fluxului osmotic trece prin aa-numitele
jonciuni strnse dintre celulele epiteliale. Fenomenul este deosebit de
important mai ales la nivelul tubului proximal i este nsoit i de o
reabsorbie semnificativ pe cale paracelular a substanelor solvite, prin
aa-numitul fenomen de solvent drag. Odat ajuns n interstiiu, apa se
reabsoarbe extrem de rapid prin capilarele peritubulare, deoarece sngele de
la acest nivel este acelai snge care a trecut prin glomerul i care are o
presiune osmotic crescut datorit rmnerii n lumenul capilar a
proteinelor plasmatice ce nu au putut trece prin filtrul glomerular.
Glucoza i substanele nrudite precum acetoacetaii, acidul ascorbic,
-hidroxi-butiratul, carboxilatul, lactatul, piruvatul, precum i aminoacizii i
vitaminele se reabsorb n aceeai manier, printr-un transport activ secundar
al crui surs de energie este gradientul de sodiu. Reabsorbia glucozei are
loc numai la nivelul tubului proximal i mai ales n prima sa poriune, unde
se reabsoarbe 90% din glucoz. Reabsorbia glucozei reprezint exemplul
clasic de sistem cu transport maximal. La nivelul marginii n perie a celulei
tubulare exist o mare densitate de transportori de glucoz de tip SGLT1.
Numrul acestora este limitat, ceea ce confer tubului proximal o capacitate
maxim de reabsorbie, numit transport maximal (Tm) (fig. 101).
204
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
211
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
213
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
ntre celule i snge. Insumnd din LEC, este foarte dificil de difereniat
de limf, de aceea sunt considerate ca fcnd parte din aceeai unitate. Din
punct de vedere electrolitic i al solviilor, lichidul interstiial, limfa i
plasma au o compoziie foarte apropiat, cu excepia proteinelor aflate n
cantitate mare n plasm.
Un component adiional al LEC, de dimensiuni reduse dar important
din punct de vedere fiziologic este lichidul transcelular (LTC), care variaz
de la 1 la 3% din greutatea corporal. Lichidele transcelulare includ lichidul
cefalo-rahidian, umoarea apoas a ochiului, secreiile din tubul digestiv i
ale organelor asociate, lichidul sinovial i altele. Lichidele transcelulare au
compoziie ionic modificat i sunt lipsite de proteine.
Msurarea compartimentelor lichidiene
Msurarea volumului total de ap se realizeaz prin metoda diluiilor,
folosind o cantitate cunoscut dintr-un indicator care se distribuie n mod
omogen ntre compartimentele de explorat. Cel mai frecvent sunt folosite
apa grea (oxidul de deuteriu) sau apa tritiat (HTO), deoarece se distribuie
ntre compartimente la fel ca apa obinuit i pot fi apoi identificate cu
uurin i precizie.
Se administreaz o cantitate cunoscut de ap grea sau tritiat unei
persoane, se las o perioad de cteva ore pentru a se omogeniza
concentraiile lichidiene, se calculeaz pierderile prin transpiraie,
respiratorii i urinare din acea perioad i apoi se prelev o prob de snge
n care se dozeaz deuteriul sau tritiul. In funcie de gradul de diluie, se
poate apoi calcula cantitatea total de ap n care s-a diluat indicatorul, adic
apa corporal total, care apoi se raporteaz la greutatea corporal. Calculul
LEC este mai dificil de realizat deoarece ar fi nevoie de o substan care s
rmn cantonat n LEC, fr a intra n nici un fel n schimburi cu celulele.
O astfel de substan nu exist, dar se pot realiza estimri destul de corecte
folosind sulfai radioactivi sau zaharuri inerte, de tip inulin sau manitol.
Compoziia lichidelor corporale este diferit n funcie de
compartiment. Aceste conin cantiti semnificative de molecul fr sarcin
electric, dar, din punct de vedere cantitativ, substanele ionizate (numite
generic electrolii) contribuie cel mai mult la concentraia total a solviilor
sau osmolaritatea lichidelor corporale. Osmolaritatea plasmei, msurabil cu
osmometrul sau calculat este de 290-300 mOsm/l.
215
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
Tab. 13 Diferenele de compoziie ntre plasm i lichidul intracelular
Ion
Na+
143
K+
135
Ca2+
1,3
<0,8
Mg2+
0.9
25
Cl-
103
HCO3HPO42-
24
0,4
74
0,4
19
1,14
64
Sulfai
Proteinai
Dup cum se poate observa din tabelul de mai sus, exist diferene
semnificative n compoziia LIC i LEC. Celulele au o concentraie mai
mare de potasiu, magneziu i proteine dect mediul extracelular, care la
rndul su are mai mult sodiu, clor, bicarbonat i calciu. Diferenele foarte
marcate de concentraie ale sodiului i potasiului sunt consecinele activitii
ATP-azelor membranare ale tuturor celulelor vii. Concentraia sczut de
clor i bicarbonat se datoreaz potenialului electric negativ al interiorului
celular, care produce un eflux de ioni negativi, iar calciul intracelular este
sechestrat n organite, i concentraia lui citosolic este foarte mic, 10-7 M.
In condiii obinuite, lichidele intracelular i extracelular se afl n
echilibru osmotic, ceea ce nseamn c presiunea osmotic de o parte i de
alta a membranei celulare este similar, chiar dac este meninut de ali
ioni i solvii. Acest echilibru osmotic este necesar, deoarece membranele
celulare sunt permeabile pentru ap, deoarece prezint o multitudine de
canale pentru ap ce permit influxul sau efluxul de ap guvernat osmotic.
Dac unul dintre compartimente i modific presiunea osmotic, apa se
mic n sau din cellalt compartiment pentru a restabili echilibrul.
Aceste micri compensatorii nu pot ns restabili echilibrul dect pe
scurte perioade, dup care intervin tulburri n funcionalitatea celulelor i
organelor, de aceea exist un sistem special conceput pentru meninerea
acestei homeostazii, rinichiul.
216
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
apar n urin. Pe de alt parte, tubii colectori corticali secret potasiu, i cea
mai mare parte din potasiul eliminat urinar este produs pe aceast cale.
Secreia de potasiu se face prin canale de potasiu de la nivelul
membranei apicale a tubilor corticali i depinde n totalitate de balana
potasic corporal (fig. 112).
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
225
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
228
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
FIZIOLOGIA EXCRETIEI