Sunteți pe pagina 1din 249

FIZIOLOGIE UMANA

FUNCTIILE VEGETATIVE

Ionela Lcrmioara Serban


Walther Bild
Dragomir Nicolae Serban

EDITURA PIM
Iai - 2008

Prefa
Aceast carte prezint noiuni de baz din fiziologia uman, cu referire
la funciile vegetative majore: circulaie, digestie, respiraie i excreie. Ea
este destinat mai ales studenilor de la Programul de Licen n Medicin i
celor de la Colegiul Medical Universitar, dar poate fi utilizat i de ctre
studenii Facultilor de Biologie, ai seciilor de Biofizic, precum i de ali
cititori care au cunotine minime de biologie, chimie i fizic la nivel de
liceu i sunt interesai de rolurile i mecanismele proceselor biologice din
corpul uman. Ea poate fi un instrument util i pentru persoane implicate n
sistemul de asigurare a sntii sau n cercetarea biologic i medical.
Ne-am propus s realizm o descriere a funciilor vegetative clar,
succint i ilustrat echilibrat. Cuprinderea i profunzimea informaiilor s-a
dorit a fi n conformitate cu cerinele pregtirii studenilor la medicin,
pentru examenele de fiziologie i nu numai, pentru a le oferi un instrument
de lucru eficient, cu informaie suficient, dar accesibil comparativ cu
tratatele de consacrate care le sunt destinate. In acest demers am pornit
tocmai de la necesitatea unui astfel de material didactic, util pentru trecerea
studenilor de la prelegerile i lucrrile practice pe care le oferim la un
studiu mai aprofundat, la nivel de tratate, monografii, articole din reviste de
specialitate. Textul nostru se bazeaz pe o experien didactic proprie de
durat i este n mod natural influenat de tradiia colii medicale de la Iai,
de tratatele de fiziologie 1 pe care ne-am sprijinit activitatea de-a lungul
timpului i de interesele noastre de cercetare tiinific.
Dedicm modestele noastre lucrri didactice marilor dascli care ne-au
ndrumat pe drumul cunoaterii i al vieii, din coala primar i pn azi.
Ionela Lcrmioarara Serban
Walther Bild
Dragomir Nicolae Serban

Cu puine excepii, cartea de fa conine numai informaii de specialitate de uz comun


(publice i bine-cunoscute, inclusiv coninutul ilustraiilor), care se regsesc n diverse
forme n multe lucrri didactice (unde nu sunt citate lucrrile originale n cauz), un grad de
asemnare cu aceste lucrri fiind inevitabil. In limitele impuse de acurateea informaiei,
textul, tabelele i figurile din volumul de fa sunt originale sub aspectul formei,
asigurndu-se astfel respectarea proprietii intelectuale (indicaii bibliografice succinte au
fost introduse numai unde a fost cazul).

CUPRINS
FIZIOLOGIA DIGESTIEI - I. L. Serban
1. Introducere n fiziologia digestiei
2. Digestia bucal
2.1. Masticaia
2.2. Deglutiia
2.3. Secreia salivar
2.3.1. Compoziia chimic a salivei
2.3.2. Mecanismul secreiei salivare
2.3.3. Controlul secreiei salivare
3. Digestia gastric
3.1. Motilitatea gastric
3.2. Sucul gastric
4. Digestia intestinal
4.1. Comportamentul contractil al intestinului subire
4.2. Sucul pancreatic
4.3. Secreia biliar
4.3.1. Anatomia funcional a sistemului biliar
4.3.2. Compoziia chimic a bilei
4.3.3. Formarea bilei
4.3.4. Evacuarea bilei n duoden
4.4. Sucul intestinal
5. Motilitatea intestinului gros
5.1. Controlul motilitii colice
5.2. Compoziia coninutului colic
5.3. Defecaia
6. Sistemul nervos enteric
7. Hormonii gastro-intestinali
8. Absorbia nutrimentelor
8.1. Absorbia glucidelor
8.2. Absorbia lipidelor
8.3. Absorbia proteinelor
8.4. Absorbia apei
8.5. Absorbia electroliilor
8.6. Absorbia medicamentelor

1
2
2
3
8
9
10
10
13
13
16
19
19
21
25
26
26
28
33
34
35
36
36
37
39
40
45
45
47
48
49
49
52

8.7. Absorbia la nivelul colonului


9. Noiuni de fiziologie hepatic
9.1. Circulaia hepatic
9.2. Funciile hepatice de stocare i filtrare a sngelui
9.3. Funcia metabolic a ficatului
9.4. Funcia secretorie i excretorie a ficatului
10. Comportamentul alimentar
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI - D. N. Serban
11. Sistemul circulator
11.1. Organizarea funcional a aparatului cardiovascular
11.2. Parametri i legi de baz n hemodinamic
12. Funcia de pomp a inimii
12.1. Histologia funcional a inimii
12.2. Particulariti metabolice ale miocardului
12.3. Generarea ritmului sinusal i conducerea impulsurilor
12.3.1. Automatismul
12.3.2. Excitabilitatea
12.3.3. Conductiblitatea
12.3.4. Principiile electrocardiografiei
12.4. Contracia i relaxarea miocardului: ciclul cardiac
12.4.1. Contractilitatea
12.4.2. Pompa ventricular: ciclul cardiac
12.4.3. Pompa ventricular stng: debitul cardiac
12.5. Controlul nervos al activitii miocardului
13. Circulaia n arterele mari i controlul presiunii arteriale
13.1. Caractere i factori determinani ai presiunii arteriale
13.2. Controlul nervos al presiunii arteriale
13.2.1. Inervaia vaselor sanguine
13.2.2. Centrii cardiovasculari bulbo-pontini
13.2.3. Reflexul baroreceptor
13.2.4. Alte mecanisme de control pe termen scurt/mediu
13.3. Controlul de durat al presiunii arteriale
13.3.1. Importana aportului i eliminrii de ap i sodiu
13.3.2. Hormonul antidiuretic
13.3.3. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron

52
53
53
55
55
57
57

60
61
63
65
66
67
70
70
72
74
75
80
80
82
88
90
91
91
94
94
95
96
98
99
100
101
102

13.3.4. Hipertensiunea arterial


14. Distribuia tisular a fluxului sanguin
14.1. Activitatea contractil a muchiului neted vascular
14.2. Modularea muchiului neted de ctre endoteliu
14.2.1. Oxidul nitric
14.2.2. Prostaciclina
14.2.3. Factori hiperpolarizani derivai din endoteliu
14.2.4. Endotelinul
14.3. Controlul microcirculaiei de ctre sistemul nervos
14.4. Controlul umoral al microcirculaiei
14.5. Aspecte circulatorii specifice teritoriului vascular
14.5.1. Circulaia coronar
14.5.2. Circulaia cutanat
14.5.3. Circulaia cerebral
14.6. Circulaia capilar
14.6.1. Organizarea funcional a capilarelor
14.6.2. Curgerea sngelui in capilare
14.6.3. Transferul de substan prin peretele capilarelor
15. Circulaia venoas
15.1. Proprietile funcionale ale venelor
15.2. Caracterele circulaiei venoase
15.3. Presiunea venoas
15.4. Factori ce determin i influeneaz circulaia venoas
16. Circulaia limfatic
16.1. Capilarele i vasele limfatice
16.2. Formarea limfei
16.3. Factori determinani ai circulaiei limfatice
16.4. Rolul circulaiei limfatice

103
104
104
105
107
110
110
111
112
113
115
115
116
117
118
118
119
121
128
129
131
132
133
134
135
135
136
137

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI - I. L. Serban, D. N. Serban


17. Introducere n fiziologia respiraiei
18. Ventilaia alveolar
18.1. Date de anatomie funcional a aparatului respirator
18.2. Funciile cilor respiratorii
18.3. Fore care acioneaz asupra plmnului
18.4. Ciclul respirator

138
138
138
140
144
147

18.4.1. Inspirul
18.4.2. Expirul
18.4.3. Volume i debite respiratorii
18.4.4. Lucrul mecanic respirator
18.5. Efectul ventilator alveolar al aerului vehiculat
18.6. Controlul ventilaiei
18.6.1. Chemoreceptorii centrali
18.6.2. Chemoreceptorii periferici
18.6.3. Receptorii pulmonari
18.6.4. Receptorii de iritaie din cile aeriene
18.6.5. Ali receptori implicai n controlul ventilaiei
18.6.6. Centrii nervoi
18.6.7. Efectorii
18.6.8. Controlul integrativ al micarilor respiratorii
19. Hematoza pulmonar i alte funcii ale plmnului
19.1. Schimbul de gaze respiratorii la nivel alveolar
19.2. Circulaia pulmonar
19.2.1. Regimul presional i echilibrul Starling
19.2.2. Relaia ventilaie-perfuzie
19.3. Funcia antitoxic a plmnului
19.4. Funciile metabolice ale plmnului
20. Transportul sanguin al gazelor respiratorii i schimbul tisular
20.1. Transportul sanguin al oxigenului
20.2. Transportul sanguin al bioxidului de carbon
20.3. Schimbul de gaze respiratorii la nivel tisular

148
149
150
152
152
155
155
156
157
158
159
159
162
162
167
167
168
169
172
176
177
178
179
182
185

FIZIOLOGIA EXCRETIEI - W. Bild


21. Excreia
21.1. Funciile rinichiului
22. Rinichii
23. Vascularizaia renal
23.1. Microvascularizaia
24. Microanatomia nefronului
24.1. Corpusculul renal
24.2. Membrana filtrant
24.3. Celulele i matricea mezangial

188
188
189
190
190
191
192
192
194

24.4.Aparatul juxtaglomerular
24.5. Tubul urinifer
24.5.1. Tubul contort proximal
24.5.2. Ansa Henle
24.5.3. Tubul contort distal
24.5.4. Tubul colector
25. Formarea urinii
25.1. Filtrarea glomerular
25.2. Reabsorbia tubular
25.2.1. Reabsorbia n tubul contort proximal
25.2.2. Reabsorbia apei i solviilor la nivelul ansei Henle
25.2.3. Fenomenul de multiplicare contracurent
25.2.4. Reabsorbia n tubul contort distal
25.2.5. Tubul colector medular
25.3. Fenomene secretorii
26. Homeostazia hidro-electrolitic
26.1. Compartimente hidrice ale organismului
26.2. Homeostazia hidric
26.3. Mecanisme specifice n homeostazia ionilor
26.3.1. Reglarea renal a sodiului
26.3.2. Reglarea renal a potasiului
26.3.3. Reglarea renal a calciului
26.3.4. Reglarea renal a fosfatului
26.4. Homeostazia acido-bazic
26.4.1. Ecuaia Henderson-Hasselbach
26.4.2. Sistemele tampon plasmatice
26.4.3. Participarea renal la echilibrul acido-bazic
26.4.4. Forme majore de alterare a echilibrului acido-bazic
27. Fiziologia cilor urinare
28. Producia de eritropoetin
29. Excreia non-renal

194
195
195
195
196
196
197
197
201
202
206
207
208
210
211
212
214
217
220
220
223
224
228
229
230
231
232
234
235
239
240

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

1. Introducere n fiziologia digestiei


Digestia reprezint una din marile funcii ale organismului uman. La
nivelul organismului procesele de natur digestiv sunt asigurate de un
ansamblu funcional specializat, aparatul digestiv. Acesta este compus din
tubul digestiv (cavitate bucal, esofag, stomac, intestin subire i gros), care
pe lng rolul digestiv asigur i absorbia nutrimentelor, i glande anexe
(glande salivare, pancreas, ficat). Aparatul digestiv realizeaz procesele
mecanice, fizice i chimice prin care alimentele sunt transformate n
compui suficient de simpli, care sunt absorbii prin peretele tubului digestiv
n snge i transportai n cea mai mare parte la nivelul ficatului, prin
circulaia portal. Prin circulaia sanguin substanele absorbite sunt puse la
dispoziia celulelor, asigurnd nutriia acestora.
Fenomenele digestive se produc independent de voina omului din
momentul n care bolul alimentar trece prin pasajul faringo-esofagian;
controlul contient al digestiei se mai regsete numai n momentul
expulziei anale. Fenomenele motorii care asigur progresia coninutului
digestiv sunt rezultatul activitii musculaturii netede a tubului digestiv, sub
control nervos (local i vegetativ) i umoral. Digestia chimic propriu-zis
este asigurat de enzimele din sucurile digestive (saliva, sucul gastric, sucul
intestinal, sucul pancreatic) eliberate de celulele secretoare specializate; bila
favorizeaz digestia lipidelor prin emulsionarea acestora.
Intestinul subire este specializat att pentru digestie ct i, n mod
deosebit, pentru absorbie. La acest nivel se absorb elemente nutritive
(nutrimente; principii alimentare), vitaminele, electroliii i apa. Absorbia
intestinal cuprinde transportul acestora prin spaiile intercelulare dar i
transcelular i este asigurat prin mecanisme de transport membranar
selectiv (pasiv i activ), completate de diverse modaliti de transformare
intracelular. Contraciile musculaturii intestinale segmenteaz i amestec
coninutul luminal, favoriznd contactul constituenilor si att cu enzimele
din sucurile digestive i cu mucoasa, deci absorbia produilor de digestie.
Desfurarea ealonat a procesului digestiv, la nivelul cavitii
bucale, stomacului, intestinului, necesit o coordonare ntre diferitele etaje,
ntre fenomenele motorii i secretorii. Inafara elementelor de reglare
intrinsec, activitatea tubului digestiv i a glandelor anexe este controlat i
de sistemul nervos central, de hormonii extradigestivi i n mod particular
de cei digestivi.
1

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

2. Digestia bucal
Digestia bucal reprezint ansamblul fenomenelor prin care alimentele
introduse n cavitatea bucal sunt supuse transformrilor mecanice, fizice i
chimice, avnd ca rezultat formarea bolului alimentar; pasajul acestuia din
cavitatea bucal prin esofag n stomac se numete deglutiie. Transformrile
mecanice sunt reprezentate de masticaie i declanarea deglutiiei.
2.1. Masticaia
Masticaia este ansamblul micrilor coordonate, voluntare i reflexe,
ale mandibulei, limbii, buzelor i obrajilor, care au ca rezultat fragmentarea
alimentelor i amestecul acestora cu saliva. Astfel sunt favorizate:
- contactul alimentelor cu enzimele salivare;
- stimularea receptorilor gustativi de ctre substane dizolvate n saliv;
- nmuierea alimentelor, n special cele care conin celuloza i nu pot fi
atacate enzimatic.
Fragmentarea alimentelor se realizeaz n principal de ctre dini prin
micrile mandibulei asociate cu ale limbii. Predominant incisivii intervin n
tierea alimentelor, caninii n sfierea acestora, iar molarii n zdrobirea lor.
In procesul de triturare a alimentelor deplasarea vertical a mandibulei
realizeaz predominant efecte de zdrobire, iar cea orizontal efecte de
mcinare. Limba, buzele i obrajii contribuie la meninerea alimentelor n
cavitatea bucal i prin aciunea lor coordonat asigur reintroducerea
permanent a alimentelor ntre arcadele dentare n procesul de masticaie.
Muchii masticatori (tab. 1) sunt muchi striai, a cror inervaie
motorie este asigurat de trigemen, nafar de muchiul geniohioidian care
este inervat de hipoglos. La om mecanica masticaiei implic o combinaie a
micrilor de coborre i ridicare cu cele de propulsie-retropulsie i de
lateralitate a mandibulei; toate acestea sunt permise datorit unor caractere
speciale ale articulaiei temporo-mandibulare.
Tab. 1. Muchii care intervin n procesul de masticaie
Muchi masticatori
Aciuni asupra mandibulei
maseter i pterigoidian intern
ridictori i propulsori
temporal
ridictori i retractori
pterigoidian intern
cobortori i propulsori
milohioidian, geniohioidian i digastric
cobortori i retractori

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Reflexe masticatorii, declanate de prezena alimentelor solide i


semisolide, cuprind: reflexul de ronit (ca rspuns la stimularea incisivilor),
reflexul masticator vertical (ca rspuns la stimularea mucoasei din dreptul
celui de-al doilea molar; se manifest prin micri de nchidere i de
deschidere a gurii), reflexul de ruminaie (ca urmare a stimulrii molarilor
posteriori; const n micri laterale de mestecare).
In mod normal gura este nchis; mandibula fiind meninut ridicat
(mpotriva forei gravitaionale) prin contracia muchilor maseter, temporal
i pterigoidian intern. In momentul deschiderii voluntare a gurii pentru
introducerea alimentelor se declaneaz un reflex miotatic provocat de
ntinderea fusurilor neuro-musculare din structura muchilor ridictori ai
mandibulei. Impulsurile proprioceptive se transmit pe calea nervului
trigemen la centrul motor pontin i determin ridicarea mandibulei. Pe de
alt parte, comprimarea alimentelor ntre cele dou arcade dentare
stimuleaz receptorii rspndii la nivelul dinilor, gingiilor, palatului dur,
limbii; impulsurile sunt transmise pe cale trigeminal la punte i determin
contracia muchilor care coboar mandibula. Coborrea mandibulei iniiaz
un nou reflex miotatic de ridicare. Triturarea alimentelor i impregnarea lor
cu saliv conduce la formarea bolului alimentar.
2.2. Deglutiia
Deglutiia reprezint ansamblul fenomenelor mecanice voluntare sau
involuntare prin care coninutul din cavitatea bucal este mpins prin faringe
i esofag n stomac. Acest act complex se deruleaz prin punerea n aciune,
ntr-o secven predeterminat, a unui numr mare de muchi striai de la
nivelul cavitii bucale, faringelui i esofagului (excepie, muchiul
esofagian distal care este un muchi neted). La ftul uman, deglutiia apare
n a 12-a sptmn de via intrauterin, dei micrile respiratorii i de
suciune apar dup a 24-a sptmn de via intrauterin. Deglutiia este,
deci, o funcie ancestral, mult mai veche dect respiraia. Deglutiia se
desfoar n trei etape: timpul bucal, faringian i esofagian.
Timpul bucal
Bolul alimentar este depus pe faa dorsal a limbii i dirijat posterior
ctre faringe. Partea anterioar a limbii se aplic pe vlul palatin, formnd o
pant pe care bolul alimentar este mpins progresiv ctre faringe (fig. 1). In
3

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

acest proces voluntar sunt implicai muchii limbii, palatul moale i istmul
faringian.
Timpul faringian
Din momentul n care bolul alimentar vine n contact cu istmul
faringian, evenimentele scap de sub controlul voluntar. Pe msur ce bolul
alimentar ptrunde n faringe are loc stimularea zonelor receptoare de la
nivelul pilierilor amigdalieni; impulsurile de la acest nivel ajung la nivelul
trunchiului cerebral, de unde pleac comenzi pentru iniierea contraciilor
musculare faringiene automate. Ca urmare, are loc contracia ntregului
perete muscular faringian, contracie care se propag ctre esofag ca o und
peristaltic, propulsnd astfel bolul alimentar n acest sens. Evenimentele
mecanice care au loc n timpul faringian al deglutiiei sunt reprezentate de:
deplasarea n sus a palatului moale; apropierea corzilor vocale; mpingerea
n sus i nainte a laringelui, deplasarea n sus i posterior a epiglotei peste
orificiul laringian i relaxarea sfincterului esofagian superior, ce permite
deplasarea bolului alimentar din faringele posterior n esofagul superior.

Fig. 1. Elemente morfo-funcionale implicate n reflexul de deglutiie

Timpul faringian dureaz n medie 1-2 secunde, timp n care are loc
ntreruperea respiraiei n orice punct al ciclului respirator, datorit inhibiiei
centrului respirator bulbar de ctre centrul deglutiiei (bulbo-pontin),
permind desfurarea deglutiiei (fig. 1).
4

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Alimentele ptrunse n faringe au posibilitatea s se angajeje pe patru


ci: nazal, bucal, larigian i esofagian. Procesul de deglutiie comport
multiple mecanisme de securitate prin care bolul trece din cavitatea bucal
numai n faringe i esofag:
- ntoarcerea bolului n cavitatea bucal este prevenit prin apropierea
pilierilor laterali ai palatului i ridicarea poriunii posterioare a limbii;
- ptrunderea alimentelor n fosele nazale este prevenit prin contracia
pilierilor laterali i ridicarea simultan a palatului moale i a luetei;
- trecerea n laringe i trahee este prevenit prin ridicarea laringelui,
coborrea epiglotei, contracia corzilor vocale care nchid glota i inhibarea
ciclului respirator.
Ca urmare a acestei suite de mecanisme de blocare, esofagul rmne
singura cale deschis pentru bolul alimentar.
Timpul esofagian
Din momentul relaxrii sfincterului esofagian superior, bolul
alimentar trece din faringele posterior n esofag i este condus ctre
sfincterul esofagian inferior (cardia), ca urmare a unor unde contractile de la
acest nivel. In perioada de repaus alimentar, poriunea superioar a
esofagului este contractat pe o distan de 2-4 cm datorit muchiului
crico-faringian (realizeaz sfincterul esofagian superior). Odat cu ridicarea
laringelui are loc deschiderea sfincterului esofagian superior timp de o
secund. Bolul alimentar parcurge esofagul n aproximativ 5-6 secunde
datorit undelor peristaltice care-l conduc ctre cardia. Tranzitul este mai
rapid (circa o secund) n poriunea cervical a esofagului (care este format
exclusiv din musculatur striat); n poriunea toracal superioar a
esofagului (alctuit din musculatur neted i striat) tranzitul dureaz
aproximativ 2 secunde; iar n poriunea inferioar a esofagului (alctuit
numai din fibre musculare netede) tranzitul dureaz 3 secunde. Este un timp
involuntar. Astfel, se descriu trei tipuri de unde de contracie esofagian:
Undele primare (unde propulsive principale) iau natere sub sfincterul
superior al esofagului atunci cnd are loc nghiirea alimentelor sau a salivei.
Propulsia bolului alimentar de-a lungul faringelui pn n esofagul superior
determin apariia acestor unde primare. Propagarea lor este de tip
peristaltic; contracie n amonte i relaxare n aval de bol. Durata tranzitului
esofagian variaz n funcie de consistena alimentelor (lichidele putnd
5

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

parcurge esofagul n 2 secunde).


Undele secundare sunt unde peristaltice cu frecven de 3/minut i
vitez de deplasare de 3-5 cm/secund, declanate de distensia esofagului
superior prin prezena bolului alimentar sau prin reflux gastro-esofagian (n
esofagul inferior). Ele sunt asemntoare cu undele primare; persist mult
timp cnd alimentele staioneaz n esofag i pe lng rolul lor propulsiv au
i rol de curire a esofagului.
Undele teriare nu sunt propulsive. Ele reprezint contracii simultane
i spontane ale muchilor netezi. Ele apar rar la subiecii tineri sntoi, dar
i la subiecii n vrst (cnd se pot opune deglutiiei).
Jonciunea eso-gastric
Esofagul se termin printr-o poriune de aproximativ 2-5 cm situat
deasupra jonciunii cu stomacul, unde musculatura circular a esofagului
este ngroat, realiznd sfincterul esofagian inferior (cardia). In mod
normal acest sfincter prezint o contracie tonic, spre deosebire de
poriunile mijlocii i superioare ale esofagului, care sunt relaxate. Unda de
relaxare care precede peristaltica esofagian relaxeaz i cardia permind
ptrunderea bolului alimentar n stomac. Odat cu bolul alimentar mai
ptrund n stomac i mici cantiti de aer. La relaxarea sfincterului esofagian
inferior particip fibrele vagale, iar secretina i progesteronul reduc tonusul
sfincterului. Meninerea cardiei nchise previne refluxul coninutului gastric
protejnd mucoasa esofagian de agresiunea acid a sucului gastric. In
timpul creterii presiunii intraabdominale (tuse, strnut, ridicare de greuti)
presiunea gastric tinde s depeasc tonusul cardial, ducnd la refluarea
coninutului gastric n esofag. Acest lucru este mpiedicat prin valva care se
creaz la nivelul segmentului abdominal al esofagului odat cu creterea
presiunii abdominale.
Reglarea deglutiiei
Calea aferent a reflexului de deglutiie este constituit din fibrele
senzitive ale urmtorilor nervi micti: trigemen, glosofaringian i vag.
Impulsurile sunt conduse la nivelul tractului solitar. La nivelul bulbului i a
poriunii inferioare a punii se gsesc neuronii motori care controleaz
deglutiia. Calea eferent este reprezentat de fibrele motorii ale nervilor
trigemen, facial, glosofaringian, vag i hipoglos. Prima poriune a esofagului
6

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

primete fibre eferente din nucleul ambiguu, restul esofagului din nucleul
motor dorsal al vagului. Dup stimularea centrului deglutiiei din trunchiul
cerebral, deglutiia se produce involuntar pe baza unui program central,
responsabil pentru derularea secvenelor motorii.
Voma
Voma reprezint procesul de evacuare rapid a coninutului gastric
prin esofag i cavitatea bucal. Inainte de declanarea vomei apare o
senzaie de grea intens, asociat cu o reacie simpatic exteriorizat prin
midriaz, paloare, transpiraie, tahicardie, accelerarea ritmului respirator i o
reacie parasimpatic cu hipersalivaie, lcrimare, contracii antiperistaltice
duodenale, gastrice i esofagiene i relaxarea sfincterelor esofagian inferior
i superior.
Reflexul de vom ncepe cu
cteva inspiraii profunde dup
care respiraia se oprete, laringele
se ridic determinnd nchiderea
glotei i deschiderea sfincterului
esofagian superior. Nazofaringele
este blocat prin ridicarea palatului
moale. In acelai timp se produce o
relaxare a corpului i fundusului
gastric, esofagului i contracia
antrumului piloric, alturi de
Fig. 2. Efectele stimulrii centrului vomei
contracia puternic a musculaturii
abdominale.
Evacuarea coninutului gastric n cursul vomei se datorete presiunii
exercitate asupra lui de la exterior i mai puin contraciilor proprii. Voma
este un act reflex declanat de stimularea receptorilor rspndii n diferite
organe (stomac, apendice, colecist, intestin, pancreas, ci renale, uter, cord).
Fibrele aferente ale arcului reflex cu punct de plecare gastric sau abdominal
sunt ataate nervilor vagi i simpatici.
Centrii reflexului de vom (fig. 2) sunt situai n regiunea dorsolateral a formaiunii reticulate din bulb. In apropierea centrului vomei s-a
descris o zon chemoreceptoare a crei excitare declaneaz voma. Aceast
zon chemoreceptoare este o band de esut nervos n form de V situat pe
7

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

pereii laterali ai ventriculului IV. Substanele emetizante acioneaz fie prin


iritarea mucoasei gastrice, fie prin influenarea zonei chemoreceptoare. De
la centri, impulsurile sunt conduse prin nervii frenici, vagi, simpatici, spinali
la musculatura abdominal.
2.3. Secreia salivar
Fenomenele chimice sunt reprezentate de aciunea enzimelor din
saliv. Saliva este produs de un grup heterogen de glande: glande salivare
principale (parotide, sublinguale i submaxilare) i accesorii, diseminate n
cavitatea bucal.
Saliva are urmtoarele roluri.
a. Digestiv: prin enzimele pe care le conine (amilaza i lipaza salivar);
amilaza salivar degradeaz polizaharidele, iar lipaza salivar degradeaz
trigliceridele (mai ales la nou-nscut).
b. Gustativ: apa din compoziia salivei dizolv substanele sapide
favoriznd contactul acestora cu mugurii gustativi.
c. Protector:
- saliva realizeaz lubrefierea i nmuierea alimentelor protejnd mucoasa
bucal i esofagul de escoriaii.
- saliva are o capacitate limitat de a neutraliza acizii coninui n alimente;
- umectarea mucoasei bucale contribuie la meinerea integritii acesteia,
indispensabil ca barier antimicrobian;
- un debit salivar normal realizeaz ndeprtarea prin efect mecanic de
splare a agenilor cu potenial patogen de pe suprafaa mucoasei bucale;
- imunoglobulinele A, lizozimul prezente n saliv au efecte antibacteriene.
d. Excretor: prin saliv are loc excreia de metabolii (uree, acid uric),
virusuri (poliomielitic i rabic), substane toxice (plumb, mercur, iod,
bismut), medicamente.
e. In vorbire: saliva menine umed cavitatea bucal; uscciunea
mucoasei bucale face dificil pronunarea cuvintelor.
f. Reparator: se realizeaz datorit prezenei n saliv a factorilor de
cretere epidermic i a factorilor procoagulani.
g. In homeostazia hidro-electrolitic: n deshidratare se reduce secreia
salivar ceea ce declaneaz, prin intermediul hipotalamusului, senzaia de
sete i stimularea secreiei de ADH.

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

2.3.1. Compoziia chimic a salivei


Saliva este un lichid transparent, filant (datorit mucinei din
compoziia sa), uor opalescent (datorit celulelor epiteliale descuamate i a
leucocitelor). Are densitate cuprins ntre 1003-1008 (hipoton n
comparaie cu plasma); pH-ul este cuprins ntre 7,4 i 7,8. La om, cantitatea
de saliv secretat pe zi este 1000-1500 ml. Debitul secretor salivar crete
de 8-20 ori n timpul digestiei bucale; n perioadele interdigestive este de 0,5
ml/min. Contribuia glandelor submandibulare la secreia salivar de repaus
este de 69%, a glandelor parotide este de 26%, iar a glandelor sublinguale
este de 5%. Saliva conine 99,4% ap i 0,6% reziduu uscat, format din
0,2% substane anorganice i 0,4% substane organice. Substanele
anorganice sunt reprezentate de cloruri, bicarbonai i fosfai de sodiu,
potasiu sau calciu.
In saliv sunt prezente urmtoarele substane organice.
a. Enzime cu rol digestiv:
- ptialina (amilaza salivar) acioneaz asupra amidonului fiert sau copt, pe
care-l descompune n maltoz, maltotrioz i dextrine; i continu aciunea
n stomac pn cnd bolul alimentar devine acid (pH < 4,5).
- lipaza salivar (secretat de glandele Ebner de pe faa dorsal a limbii)
acioneaz n stomac (pH optim 4) asupra trigliceridelor ce conin acizi grai
cu lan mediu (din lapte); este important la nou-nscut, unde secreia de
lipaz pancreatic este redus.
b. Lactoferina fixeaz fierul necesar metabolismului bacterian, avnd
efect bacteriostatic.
c. Imunoglobulinele A au rol n aprarea antimicrobian specific la
nivelul mucoasei bucale.
d. Muramidaza (lizozimul) descompune capsula glicozidic a unor
bacterii (stafilococ, streptococ), determinnd distrugerea lor.
e. Factorul de cretere epidermic stimuleaz erupia dentar, calcifierea
precoce a incisivilor, vindecarea mucoasei dup escoriaii sau ulceraii.
f. Aglutinogenii sistemului ABO sunt prezeni n saliv la aproximativ
80% din populaie.
g. Mucusul este un produs n special de glandele sublinguale i
submaxilare; determin vscozitatea salivei, particip la formarea bolului
alimentar i protecia mucoasei bucale;
h. Substane azotate neproteice: uree, acid uric, creatinin;
9

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

i. Substane neazotate: acid lactic, alcool etilic (n concentraie similar


cu cea din snge; test pentru aprecierea alcoolemiei util n medicina legal).
2.3.2. Mecanismul secreiei salivare
Mecanismul secretor al ionilor din saliv
Un rol important n formarea salivei finale l au att acinii glandulari
ct i ductele salivare. Acinii glandulari elaboreaz saliva primar, a crei
compoziie ionic este asemntoare cu cea din plasm. Pe msur ce saliva
primar strbate ductele salivare se formeaz saliva final. In acest proces
are loc o reabsorbie activ a Na+ i o secreie activ de K+, crendu-se o
electronegativitate de -70 mV n interiorul ductului salivar, ceea ce
favorizeaz reabsorbia pasiv de Cl-. Ionul bicarbonic este secretat activ n
poriunea iniial a ductului salivar, la schimb cu Cl-. Ca urmare a
permeabilitii reduse a pereilor ductelor salivare pentru ap, pe msur ce
saliva primar le strbate devine hipoton (fig. 3).
Mecanismul secretor al amilazei salivare
La nivelul polului apical, celulele seroase acinare prezint granule de
zimogen care conin amilaza salivar. Formarea granulelor de zimogen
parcurge mai multe etape:
- enzima este sintetizat la nivelul ribozomilor reticulului endoplasmic
i intr n cisternele acestuia;
- veziculele cu enzim sintetizat se mic ctre aparatul Golgi unde
enzima este ncapsulat n vacuole;
- vacuolele sunt dispuse la polul bazal al celulei.
Cnd secreia glandular este stimulat, granulele de zimogen
fuzioneaz cu membrana celulelor acinare iar coninutul este eliberat n
lumenul acinar prin exocitoz.
2.3.3. Controlul secreiei salivare
Secreia salivar este continu, att n perioadele digestive ct i
interdigestive. Intensificarea secreiei salivare se face pe cale nervoas i
umoral. Mecanismul nervos al intensificrii secreiei salivare este reflex
necondiionat i condiionat. Ca pentru orice reflex se descriu: receptor,
calea aferent, centru nervos i calea eferent. Receptorii din cavitatea
bucal sunt reprezentai de mugurii gustativi, receptori termici i dureroi.
10

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Fig. 3. Mecanismul secretor al ionilor din saliv

Calea aferent: excitaiile de la mugurii gustativi din cele 2/3


anterioare ale limbii sunt culese de nervul coarda timpanului care are corpul
neuronal n ganglionul geniculat. Impulsurile sunt transmise mai departe
spre centrul salivator superior din punte pe calea nervului intermediar
Wrisberg. Excitaiile de la mugurii gustativi din 1/3 posterioar a limbii se
transmit pe calea nervului glosofaringian la nucleul salivator inferior din
bulb. Sensibilitatea nespecific a mucoasei bucale este transmis pe calea
nervului lingual (ram al nervului trigemen) la ambii centri salivari. Centrii
nervoi: centrul salivator superior se gsete n punte, iar centrul salivator
inferior n bulb.
11

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Cile eferente de la centrii salivari la glandele salivare conin fibre


simpatice i parasimpatice. Eferenele parasimpatice pentru glanda parotid:
de la nucleul salivar inferior din bulb pleac fibre eferente pe traseul
nervului glosofaringian, la nivelul gurii jugulare se separ de nervul
glosofaringian i ptrund n nervul Jacobson, apoi ajung n ganglionul otic
unde fac sinaps cu fibrele postganglionare. Acestea urmeaz traiectul
nervului auriculo-temporal (ram al trigemenului) pn la glanda parotid.
Eferenele parasimpatice pentru glandele sublingual i submaxilar:
de la nucleul salivar superior din punte, pe calea nervului intermediar al lui
Wrisberg, trec prin ganglionul geniculat al facialului i coboar pe traiectul
acestuia pn n nervul coarda timpanului care, n apropiere de cavitatea
bucal se unete cu nervul lingual. De aici, se distribuie la nivelul glandei
submaxilare i sublinguale.
Eferenele simpatice. Pentru toate glandele salivare fibrele eferente
pornesc de la nivelul mduvei toracale (T1-T2; coarnele laterale), prsesc
rdcinile anterioare, merg prin ramuri comunicante n ganglionul cervical
superior unde fac sinaps i de unde pornesc fibre postganglionare pentru
parenchimul glandular pe traiectul adventicei carotidei i a ramurilor sale.
Mecanismul reflex necondiionat de intensificare a secreiei salivare
este cel mai important. Este declanat de aciunea stimulatoare a alimentelor
asupra receptorilor gustativi. Masticaia contribuie la ntreinerea secreiei
salivare. Mecanismul reflex condiionat se realizeaz prin intermediul
receptorilor vizuali, tactili, olfactivi, prin mecanisme psihice; secreia
salivar putnd fi intensificat nainte de ptrunderea alimentelor n
cavitatea bucal.
Secreia prin mecanism central este excepional; ea se produce n
asfixie, n cursul cruia centrii salivari sunt excitai de sngele ncrcat cu
bioxid de carbon. Mecanismul intercentral este, de asemenea, prezent n
diverse circumstane: grea nsoit de hipersalivaie, emoiile nsoite de
uscciunea gurii. Ca mecanisme umorale suplimentare de reglare a secreiei
salivare, aldosteronul stimuleaz reabsorbia de Na+ i eliminarea de K+ la
nivelul ductelor salivare, iar hormonul antidiuretic diminu pierderile de ap
prin saliv. Secreia salivar bazal poate fi diminuat n efortul fizic i n
stri emoionale (n special datorit reducerii irigaiei) i accentuat n
primul trimestru de sarcin, precum i n cazul cariilor, al ulceraiilor i
tumorilor bucale.
12

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

3. Digestia gastric
Digestia gastric reprezint totalitatea proceselor mecanice i chimice
de la nivelul stomacului, prin care alimentele sunt amestecate cu sucul
gastric i supuse aciunii enzimatice a acestuia. Digestia gastric reprezint
o mpletire a activitii mecanice cu cea secretorii. Stomacul, segmentul care
primete alimentele, ndeplinete urmtoarele funcii:
- acumularea alimentelor care pot fi ingerate la o singur mas;
segmentul responsabil este poriunea proximal a stomacului (fundus i corp
gastric); rolul de rezervor se explic prin relaxarea muscular a acestei
poriuni, ce permite creterea de volum fr creterea presiunii gastrice;
- fragmentarea alimentelor n particule mici i amestecarea lor cu sucul
gastric, rezultnd chimul gastric, proces ce are loc la nivelul poriunii distale
a stomacului (antrum);
- absorbia de ap i substane liposolubile;
- aciunea antibacterian, prin lizozimul salivar i mai ales prin
aciditatea sucului gastric;
- secreia unor hormoni care au printre altele rolul de a adapta funcia
motorie i secretorie gastric la coninutul gastric.
3.1. Motilitatea gastric
Umplerea gastric
Pe msur ce alimentele ptrund n stomac prin orificiul cardia, ele se
dispun ct mai aproape de pereii gastrici de la nivelul fundusului i corpului
gastric, astfel c ultimele alimente ingerate sunt dispuse spre cardia.
Stomacul poate primi un volum de aproximativ 1,5 l fr o cretere marcat
a presiunii intragastrice, fenomen datorat proprietii corpului i fundusului
gastric de a-i adapta volumul la coninut numit destindere receptiv.
Destinderea receptiv are loc i prin inhibiia reflex a musculaturii netede
gastrice asociat cu actul deglutiiei; reflex mediat pe cale vagal.
Amestecarea coninutului gastric cu sucul gastric i evacuarea gastric
La nivelul fundusului i corpului gastric contraciile sunt foarte slabe
i ca urmare a acestui fapt coninutul gastric de la acest nivel tinde s se
dispun n straturi n funcie de densitate. Astfel, grsimile se vor dispune la
suprafaa celorlalte componente alimentare (ele vor prsi ultimele
stomacul), iar lichidele se vor gsi ntre masa de alimente ingerate (vor
prsi primele stomacul).
13

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Contraciile gastrice ncep la


mijlocul corpului gastric i se
deplaseaz ctre pilor. Activitatea
major de amestecare a coninutului
gastric cu sucul gastric are loc la
nivelul antrumului (fig. 4).
Poriunea terminal a antrului
i pilorul se contract simultan.
Unda peristaltic mpinge apoi
coninutul antral prin pilor, dup
care acesta se contract. Coninutul
gastric care gsete pilorul nchis se
ntoarce la nivelul antrumului unde
este supus proceselor de amestecare
cu sucul gastric i de frmiare a
componentelor alimentare.
Contraciile antrale dureaz
10-20 minute dup care urmeaz o
perioad de linite de 1-2 ore. In
perioada de activitate, contraciile
antrumului sunt urmate de relaxarea
pilorului; o parte din chimul gastric
trece prin pilor (diametru < 0,25
mm), apoi pilorul se nchide. Acest
comportament contractil ciclic se
numete complex migrator mioelectric (fig. 5).

Fig. 4. Amestecul coninutului gastric

Fig. 5. Evacuarea gastric

Reglarea evacurii gastrice


Mucoasa duodenal i jejunal prezint receptori pentru aciditate,
presiune osmotic i coninutul n grsimi al chimului gastric.
Prezena acizilor grai i monogliceridelor n duoden scade ritmul
evacurii gastrice prin meninerea nchis pentru mai mult timp a pilorului.
Totodat, prezena acizilor grai n duoden determin eliberarea de
colecistokinin (CCK) i peptid inhibitor gastric (GIP) care vor stimula
contracia pilorului.
14

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Chimul care ptrunde n duoden este hiperton, iar hipertonicitatea


reduce evacuarea gastric. Coninutul duodenal cu un pH mai mic de 3,5
ntrzie evacuarea gastric. De asemeni, prezena acidului n duoden
determin eliberarea de secretin care diminu ritmul evacurii gastrice prin
inhibarea contraciilor antrale i stimularea contraciilor pilorice. Prezena
aminoacizilor i peptidelor n duoden ncetinete golirea gastric prin
eliberarea de gastrin care determin creterea frecvenei contraciilor
antrale i a sfincterului piloric.
In concluzie, se poate spune c:
- grsimile nu sunt evacuate din stomac dect atunci cnd pot fi
procesate n duoden;
- acizii sunt evacuai n duoden numai cnd exist suficient suc
pancreatic pentru a-i neutraliza;
- ritmul cu care ali compui ai chimului trec n duoden corespunde
ritmului cu care duodenul i jejunul proceseaz aceti compui (fig. 6).
SISTEM NERVOS CENTRAL
Simpatic

PLEXURI
NERVOASE
INTRINSECI

Parasimpatic

SCADEREA UMPLERII
GASTRICE
Secretin

CCK, GIP

DUODEN

CHIM ACID

GRASIMI

Fig. 6. Factorii nervoi i umorali care intervin n golirea gastric

Jonciunea gastro-duodenal (sfincterul piloric)


Pilorul separ antrumul gastric de prima poriune a duodenului.
Funciile eseniale a acestei jonciuni gastro-duodenale sunt: (1) de a asigura
15

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

o evacuare gastric la un ritm n concordan cu capacitatea duodenului de a


procesa chimul gastric i (2) de a preveni regurgitarea coninutului duodenal
n stomac. Reglarea activitii acestei jonciuni se realizeaz nervos i
umoral. Pilorul este bogat inervat att de fibre vagale ct i de fibre nervoase
simpatice. Fibrele simpatice postganglionare elibereaz noradrenalin care
acioneaz asupra receptorilor alfa-adrenergici care vor determina creterea
gradului de constricie a sfincterului. Fibrele vagale sunt att excitatorii ct
i inhibitorii a musculaturii netede pilorice. Fibrele vagale colinergice
stimuleaz constricia sfincterului; pe cnd fibrele vagale inhibitorii
elibereaz neurotransmitori cum ar fi VIP care determin relaxarea
sfincterului. Hormoni cum ar fi: CCK, gastrina, GIP, secretina produc
constricia sfincterului piloric.
3.2. Sucul gastric
Produsul de secreie al glandelor gastrice (cardiale, fundice, pilorice)
este reprezentat de sucul gastric. Acesta este un lichid incolor, clar sau uor
opalescent, acid (pH de 1-1,5), densitate 1002-1009. La om se secret
aproximativ 1500 ml de suc gastric n 24 ore; debitul secretor crete n
perioadele digestive i este aproape nul n perioadele interdigestive.
Sucul gastric conine 99% ap i 1% reziduu uscat, format din 0,6%
substane anorganice i 0,4% substane organice. Cea mai important
substan anorganic este acidul clorhidric; alturi de care se mai gsesc
NaCl, KCl, fosfai, bicarbonai. Pe lng efectul antibacterian menionat,
HCl din sucul gastric este esenial implicat n digestie, prin determinarea
aciditii sucului gastric. Aceasta favorizeaz dispersia particulelor solide i
n general procesele de hidroliz. O importan aparte prezint hidroliza
acid a legturilor peptidice din structura proteinelor. La acestea se adaug
aciunea particular de activare (prin proteoliz parial) a pepsinogenului
precum i cea de asigurare a unui pH optim pentru aciunea proteolitic a
pepsinei astfel rezultate.
Substanele organice sunt reprezentate de enzime, mucin, labferment,
factor intrinsec Castle.
Cea mai important enzim a sucului gastric este pepsina. Ea este
secretat de celulele principale ale glandelor gastrice sub form inactiv, de
pepsinogen. Transformarea pepsinogenului n pepsin se face sub influena
HCl care iniiaz scindarea pepsinogenului, iar pepsina format ntreine
16

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

procesul autocatalitic. Pepsina hidrolizeaz legturile peptidice ale


proteinelor rezultnd polipeptide mai mici.
Labfermentul determin coagularea laptelui n stomac (transformarea
cazeinogenului solubil n cazein insolubil n prezena ionului de calciu)
permind separarea laptelui ntr-o fraciune solid care rmne n stomac i
una lichid evacuat rapid n duoden. Este important la sugar, acesta putnd
s primeasc o cantitate apreciabil de lapte n 24 de ore n raport cu
volumul su gastric redus.
Factorul intrinsec Castle este o glicoprotein secretat de ctre celulele
parietale ale stomacului. Este necesar pentru absorbia vitaminei B12.
Vitamina B12 se leag de factorul intrinsec formnd un complex rezistent la
digestie permind absorbia ei la nivelul ileonului.
Mucusul este secretat de ctre celulele mucoase ale epiteliului gastric.
Se dispune ntr-un strat subire la suprafaa celulelor epiteliale gastrice
avnd urmtoarele roluri: lubrefiant pentru particulele alimentare n pasajul
lor ctre duoden; mpiedic aciunea pepsinei i a acidului clorhidric asupra
celulelor epiteliale gastrice. Mai mult, aceste celule sunt capabile s secrete
cantiti reduse de bicarbonat realiznd astfel o dubl protecie. Acest
mecanism de protecie constituie bariera de mucus-bicarbonat.
Mecanismul secretor al HCl
HCl este secretat activ de ctre
celulele oxintice ale glandelor fundice.
H+ din HCl provine din ionizarea apei n
celul (H2O H+ + OH-) sau din
dehidrogenarea glucozei. Ionul de H+
astfel format este secretat n lumenul
canalicular prin mecanisme active care
necesit consum de ATP (furnizat de
glicoliza anaerob i fosforilarea
oxidativ). La nivelul polului apical al
celulelor parietale se gsete o ATP-az
specific care transport activ H+ n
lumenul canaliculelor intracitoplasmatice
reinnd K+ n celul.

17

Fig. 7. Mecanismul secretor al HCl

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Sursa ionilor de clor este NaCl din plasm. Clorul trece pasiv n celula
parietal datorit gradientului de concentraie. Prin intermediul ATP-azei de
Cl-, acesta este pompat n lumenul canaliculelor intracitoplasmatice. Ionii de
H+ i Cl- se vor reuni n reticulul endoplasmic i vor forma HCl (fig. 7). In
interiorul celulelor oxintice, OH- rmas n urma procesului de disociere a
apei, este neutralizat de H+ rezultat din disocierea H2CO3 (acesta se
sintetizeaz permanent n celul prin hidratarea CO2 sub aciunea anhidrazei
carbonice). Anionul HCO3- format din disocierea acidului carbonic va
difuza n plasm unde se va lega de Na+ formnd bicarbonatul de sodiu care
va alcaliniza sngele (aa se explic de ce dup alimentaie pH-ul sngelui
circulant crete).
Reglarea secreiei gastrice
Reglarea secreiei de suc gastric se realizeaz prin mecanisme intricate
neuro-umorale. Reglarea nervoas este reprezentat de aciunea direct a
simpaticului asupra celulelor parietale i indirect asupra celulelor antrale
stimulnd activitatea celulelor G de secreie a gastrinei. Reglarea umoral se
realizeaz n principal de ctre gastrin i histamin.
Legat de ingestia de alimente, reglarea secreiei gastrice se realizeaz
n trei faze: cefalic, gastric i intestinal.
a. Faza cefalic este iniiat de reflexe necondiionate i condiionate.
Stimularea receptorilor gustativi de ctre alimente determin
impulsuri care ajung la nucleul gastro-secretor din bulb de unde pe calea
nervului vag se descarc impulsuri secretorii pentru glandele gastrice
(mecanism reflex necondiionat). Mecanismul reflex condiionat este
declanat de excitaii vizuale, auditive, olfactive privind alimentele,
cronologia orelor de mas, obiceiuri alimentare. In cursul acestei faze
domin mecanismul nervos vagal i mai puin cel umoral prin gastrin.
Secreia gastric din timpul acestei faze dureaz aproximativ 1 or i se
elibereaz 500 ml de suc gastric pe or; secreia este bogat n HCl i
pepsin. Aceast faz este important pentru c bolul alimentar ajuns n
stomac gsete o cantitate de suc gastric care va aciona n procesul de
digestie eliberndu-se produi de degradare enzimatic care vor contribui la
stimularea secreiei gastrice n faza urmtoare.
b. Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac, are
o perioad de laten de 30-60 minute; durat de 4-5 ore, secretndu-se un
18

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

suc gastric puternic acid i cu putere peptic mare. Din nou, mecanismul de
secreie este dublu, nervos (vagal) i umoral (gastrin, histamin).
Mecanismul nervos este declanat de ctre destinderea pereilor gastrici de
ctre alimente. Distensia antrumului determin stimularea secreiei gastrice
prin activarea reflexelor vago-vagale i prin eliberare de gastrin.
Mecanismul umoral este reprezentat de eliberarea de gastrin. Gastrina
determin stimularea secreiei gastrice, creterea fluxului sanguin la nivelul
mucoasei gastrice, stimularea tonusului i motilitii gastrice etc. In
mecanismul umoral al secreiei gastrice intervine i histamina care are
aciune puternic excitant asupra celulelor oxintice.
c. Faza intestinal a secreiei gastrice: ncepe odat cu ptrunderea
chimului n duoden care presupune att aciuni stimulatoare ct i
inhibitoare ale secreiei gastrice. Stimularea secreiei gastrice se face prin
mecanism nervos i umoral. Mecanismul nervos se declaneaz de ctre
distensia mecanic a duodenului, iar mecanismul umoral stimulator este
reprezentat de gastrina eliberat n primele poriuni ale duodenului.
Mecanismele umorale inhibitoare au un rol nsemnat n aceast faz.
Enterogastronul este un hormon eliberat din celulele mucoasei duodenale la
contactul cu produi de digestie gastric; acesta ajunge n snge i de aici la
celulele secretoare gastrice determinnd inhibarea secreiei de HCl i
pepsin pentru 1-5 ore i a motilitii gastrice pentru 30 de minute. Alte
mecanisme inhibitorii a secreiei gastrice n aceast faz sunt: acidifierea
duodenului; secretina, GIP, VIP, enteroglucagon.
4. Digestia intestinal
Digestia intestinal cuprinde ansamblul fenomenelor:
- chimice, prin care produii nedigerai sau parial digerai pn la acest
nivel sunt supui aciunii enzimelor din sucurile intestinale;
- mecanice, prin care chimul intestinal este amestecat cu sucurile
intestinale, propagat de-a lungul intestinului, pus n contact cu suprafaa
absorbtiv a microvilozitilor.
4.1. Comportamentul contractil al intestinului subire
In intestinul subire se disting micri: segmentare i peristaltice.
Micrile segmentare sunt cel mai frecvent tip de micri la nivelul
intestinului subire. Se caracterizeaz prin contracii localizate ale inelelor
19

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

de muchi neted circular; aceste contracii mpart coninutul intestinului


subire n segmente ovale. Cnd un segment se relaxeaz, segmentul vecin
se contract. Segmentaia are loc cu o frecven de 11-12 contracii/minut n
duoden i 8-9 contracii/minut n ileon. Are rolul de a amesteca coninutul
intestinal cu secreiile intestinale i faciliteaz absorbia.
Micrile peristaltice apar ca urmare a contraciilor muchilor
intestinali longitudinali i au rolul de a propulsa coninutul intestinal ctre
colon. Contracia peristaltic nainteaz cu o vitez de 1-5 cm/sec i
parcurge o distan de 4-5 cm. Ritmul lent de propulsie a coninutului
intestinal las timp pentru digestie i absorbie (fig. 8 ).

Fig. 8. Tipuri de micri intestinale

Comportamentul contractil al intestinului subire se declaneaz dup


ingestia alimentar i se caracterizeaz prin contracii separate de perioade
de linite. Acest tip de activitate contractil se numete complex motor
migrator (CMM) i se propag de la nivelul stomacului la ileonul terminal.
Lungimea de intestin pe care se manifest CMM se numete front de
activitate. Perioada digestiv (2-3 ore de la ingestie) se caracterizeaz iniial
prin contracii segmentare urmate de contracii peristaltice. Se mai descrie i
un alt tip de motilitate numit propulsie n mas. Aceasta se caracterizeaz
prin contracii migratoare gigante care se propag pe distane mari de
intestin. Ele se pot propaga i retrograd n cadrul vomei. Se pot asocia cu
dureri abdominale (crampe) i diaree. Asigur fiziologic propulsia n mas
(n special n intestinul gros) i ndeprtarea stimulilor nocivi.
Reglarea motricitii intestinului subire
a. Reglarea nervoas
Controlul motilitaii intestinale se realizeaz direct i predominant de
sistemul nervos mienteric, o reea neuronal organizat la nivelul peretelui
20

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

intestinal (vezi cap. 6), care asigur medierea efectelor neurovegetative la


acest nivel. Cnd coninutul intestinal se gsete la nivelul intestinului
subire, intestinul se contract n amonte de bol i se relaxeaz n aval
propulsnd coninutul ctre colon. Acest fenomen se numete legea
intestinului. Supradistensia unui segment de intestin determin i relaxarea
segmentelor vecine; acest rspuns se numete reflexul intestino-intestinal.
Stomacul i poriunea terminal a ileonului interacioneaz reflex. Astfel,
distensia ileonului determin reducerea motilitii gastrice; rspuns numit
reflex ileo-gastric. De asemeni, creterea activitii secretorii i motorii a
stomacului determin creterea motilitii ileonului terminal; rspuns numit
reflex gastro-ileal.
b. Reglarea umoral
Tranzitul intestinal poate fi ncetinit de enteroglucagon, neurotensin,
endorfine, enkefaline. Tranzitul poate fi accelerat de serotonin, VIP etc.
Sfincterul ileo-cecal
Sfincterul ileo-cecal separ poriunea terminal a ileonului de cecum.
In mod normal sfincterul este nchis dar peristaltica lent a poriunii
terminale a ileonului produce relaxarea sfincterului i deplaseaz mari
cantiti de chim n cec. Distensia ileonului terminal relaxeaz reflex
sfincterul. Distensia cecului produce contracia sfincterului i previne
golirea suplimentar a ileonului. Rolul sfincterului ileo-cecal este de a
asigura accesul coninutului ileal la nivelul colonului cu un ritm
corespunztor necesitilor de procesare a acestuia (absorbia apei i srii).
4.2. Sucul pancreatic
Pancreasul uman cntrete aproximativ 100 g; n fiecare zi se produc
aproximativ 1000 1500 ml de suc pancreatic. Pancreasul are funcie
endocrin i exocrin. Secreia endocrin a pancreasului este reprezentat de
insulin i glucagon, iar cea exocrin de sucul pancreatic.
Compoziia chimic a sucului pancreatic
Sucul pancreatic este un lichid clar, uor vscos, cu pH alcalin;
conine 98,5% ap i 1,5 % reziduu uscat alctuit din substane anorganice
i substane organice. Substanele anorganice sunt reprezentate de cationi de
Na+, K+, Ca++, Mg++ n concentraii egale cu cele din plasm i ioni de
21

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

bicarbonat n concentraii mai mari dect cele plasmatice. Dintre aceste


substane anorganice cel mai important este anionul bicarbonat care confer
alcalinitatea sucului pancreatic. Substanele organice ale sucului pancreatic
sunt reprezentate de enzime: proteaze, lipaze, amilaz.
a. Proteazele sucului pancreatic sunt reprezentate de tripsin,
chimotripsin, elastaz, carboxipeptidaz. Ele sunt sintetizate sub form
inactiv n celulele glandulare.
Tripsina este secretat sub form inactiv de tripsinogen care este
activat n intestin sub influena enterokinazei. Tripsina este o endopeptidaz
care scindeaz legturile peptidice care implic gruparea carboxil a unor
aminoacizi bazici (lizina, arginina) i activeaz celelalte proteaze
pancreatice (inclusiv tripsinogenul printr-un proces autocatalitic).
Chimotripsina este secretat sub form inactiv de chimotripsinogen,
care n prezena tripsinei pierde 15 aminoacizi din molecul, devenind
chimotripsin. Aceasta acioneaz i ea ca o endopeptidaz care scindeaz
legturile peptidice n care sunt angajate gruprile carboxilice ale
aminoacizilor aromatici (fenilalanin, tirozin, triptofan).
Elastaza este secretat ca proelastaz care apoi trece n forma activ
sub influena tripsinei. Este o endopeptidaz care scindeaz legtura
peptidic ce implic gruparea carboxil a aminoacizilor alifatici nearomatici
(alanina, valina, glicina).
Carboxipeptidaza este o exopeptidaz care are capacitatea de a scinda
din lanul polipeptidic cte un aminoacid cu grupare carboxilic terminal.
Este sintetizat sub form de procarboxipeptidaz, devenind activ n
intestin sub influena tripsinei.
b. Lipazele pancreatice sunt reprezentate de lipaz i fosfolipaz.
Lipaza pancreatic se secret sub form activ, capacitatea ei
enzimatic fiind crescut de srurile biliare i ionii de calciu. Lipaza
pancreatic nu poate aciona asupra grsimilor dect dac acestea sunt
emulsionate (proces care se realizeaz n prezena srurilor biliare).
Colipaza pancreatic (enzim secretat de pancreas i activat de tripsin) se
fixeaz pe grsimile emulsionate, disloc agenii emulsionani i ancoreaz
lipaza pancreatic. Rezultatul aciunii lipazei pancreatice este producerea de
monogliceride i acizi grai.
Fosfolipazele hidrolizeaz legturile esterice ale fosfogliceridelor. In
sucul pancreatic exist fosfolipaza A2 (fosfatidil-acil-hidrolaza) care
22

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

descompune lecitina ntr-un lizofosfolipid i un acid nesaturat.


c. Amilaza pancreatic este secretat sub form activ i hidrolizeaz
amidonul nefiert sau copt.
d. Ribonucleaza i dezoxiribonucleaza scindeaz acizii nucleici n
nucleotide.
Mecanismul secreiei pancreatice
a. Mecanismul de secreie al bicarbonatului
La nivelul celulelor ductelor pancreatice mici, CO2 rezultat din
metabolismul celular mpreun cu apa i n prezena anhidrazei carbonice
conduce la formarea de acid carbonic, care disociaz rapid n anion
bicarbonic i ioni de hidrogen. Anionii bicarbonat vor difuza liber n
lumenul ductelor mici. Membrana luminal a celulelor care alctuiesc
ductele de calibru mare reabsorb bicarbonatul la schimb cu ionul de clor.
Clorul din sucul pancreatic provine din lichidul secretat de celulele ductului
prin canalele de clor din membrana apical. Ptrunderea Na+ din lichidul
interstiial n lumenul ductului se face prin gradient electrochimic. Ionii de
H+ sunt expulzai din celule prin membrana bazo-lateral datorit
antiportului Na+/H+. Gradientul de Na+ este meninut de ATP-aza Na+- K+;
ptrund 2 ioni de K+ la schimb cu 3 ioni de Na+ (fig. 9). Schimburile de ioni
descrise face ca sngele care prsete pancreasul s aib un pH mai acid
dect al sngelui arterial.
b. Mecanismul secreiei de enzime pancreatice
Enzimele pancreatice sunt
sintetizate sub form inactiv la
nivelul ribozomilor celulelor
acinare. Dup sintez ele sunt
concentrate la nivelul reticulului
endoplasmic rugos, apoi sunt
ncapsulate i transportate la
nivelul aparatului Golgi unde
sunt mpachetate n vezicule
secretorii. Acestea sunt dispuse
la nivelul polului apical al
Fig. 9. Mecanismul secretor al electroliilor la
celulei acinare, iar cnd sunt
nivelul celulelor ductale pancreatice
stimulate veziculele secretorii
23

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

vor fuziona cu membrana celulei acinare i vor elibera coninutul prin


exocitoz. Activarea enzimelor are loc apoi n lumenul intestinal (fig. 10).

Fig. 10. Activarea proenzimelor pancreatice

Reglarea secreiei exocrine pancreatice


Reglarea secreiei pancreatice se realizeaz att nervos ct i umoral.
In cursul reglrii se disting, ca i n cazul controlului secreiei gastrice, trei
faze: cefalic, gastric, intestinal. Reflexele locale, secretina i
colecistokinina (CCK) stimuleaz secreia intestinal. Secretina stimuleaz
secreia pancreatic i biliar. CCK determin o secreie pancreatic bogat
enzimatic i stimuleaz eliberarea din vezica biliar a bilei.
Faza cefalic este predominant nervoas. Excitanii conditionai i
neconditionai, similari cu cei care declaneaz secreia salivar i gastric,
intervin i n aceast faz stimulnd secreia pancreatic. Vagul prezint
fibre destinate pancreasului i a cror stimulare determin o secreie
pancreatic bogat n enzime. Controlul umoral este reprezentat de gastrin
care stimuleaz direct secreia pancreatic, dar acioneaz i indirect, prin
stimularea secreiei acide gastrice, deoarece prezena ulterior a chimului
acid n duoden intensific secreia de HCO3- de ctre celulele canaliculare.
Faza gastric a secreiei pancreatice este declanat de prezena
alimentelor n stomac. Distensia peretelui gastric determin, prin reflex
vago-vagal, secreia de suc pancreatic bogat n enzime. Controlul umoral n
aceasta faz se realizeaz de gastrin, cu efect sinergic cu cel vagal.
In faza intestinal diveri componeni ai chimului prezent n duoden i
n jejunul superior stimuleaz secreia pancreatic; sucul pancreatic secretat
n cursul acestei faze este adecvat gradului de aciditate i constituenilor
24

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

chimului gastric. Controlul umoral n faza intestinal se realizeaz de ctre


secretin (eliberat de mucoasa duodenal); secretina stimuleaz direct
celulele ductale s secrete componenta apoas bicarbonatat a sucului
pancreatic. De asemeni un rol important l are i CCK eliberat de celulele
duodenale i jejunale superioare ca rspuns la produii de digestie gastric.
Acest hormon stimuleaz direct celulele acinare s elibereze coninutul
granulelor de zimogen (fig. 11).

Fig. 11. Factorii i mecanismul secretor al secreiei pancreatice

4.3. Secreia biliar


Bila reprezint produsul de secreie al hepatocitelor; ea intervine n
emulsionarea i absorbia lipidelor. Ficatul secret aproximativ 500 ml de
bil n 24 ore. Capacitatea maxim de depozitare a veziculei biliare fiind de
aproximativ 50-70 ml; bila se va concentra n vezicula biliar prin absorbia
apei din compoziia sa (bila vezicular este de 5-10 ori mai concentrat
dect cea hepatic).
Bila are urmtoarele roluri:
- intervine n absorbia grsimilor favoriznd emulsionarea lor i
absorbia acizilor grai;
25

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

intervine n absorbia vitaminelor liposolubile;


constituie calea de excreie a unor substane (Zn, Mg, colesterol, etc.);
are efecte laxative prin stimularea motricitii intestinale.

4.3.1. Anatomia funcional a sistemului biliar


Peretele muscular al vezicii biliare este constituit dintr-un singur strat
de fibre musculare. Stratul muscular este mai dens i mai gros la nivelul
canalului cistic dect la nivelul peretelui vezicii biliare. Peretele canalului
hepatic i al ductului comun conine fibre musculare longitudinale i
circulare. Condensarea fibrelor
circulare n poriunea distal a
canalului comun care ptrunde
n peretele duodenal constituie
sfincterul Oddi (fig. 12).
Plexurile ganglionare se
ntind n peretele vezicii biliare
i a canalelor biliare precum i
n interiorul i exteriorul
stratului muscular circular de la
nivelul
sfincterului
Oddi.
Ganglionii sunt foarte mici i
plexurile sunt mprtiate, n
Fig. 12. Cile biliare extrahepatice
comparaie cu cele de la nivel
intestinal. Nervii extrinseci nsoesc aceste organe, ambii din plexul hepatic
format din ramuri vagale i din ganglioni prevertebrali.
4.3.2. Compoziia chimic a bilei
Bila conine ap i reziduu uscat reprezentat de acizi biliari, bilirubin,
lecitin, proteine, ioni: Na, K, Cl, bicarbonat.
a. Acizii biliari sunt principalii produi de secreie exocrin hepatic i
reprezint derivai hidrosolubili ai colesterolului. Ficatul produce doi acizi
biliari primari: colic i chenodezoxicolic, care n interiorul hepatocitului se
conjug cu glicocolul sau cu taurina rezultnd acidul glicocolic i, respectiv
taurocolic, secretai printr-un proces activ n canaliculul biliar. Prin fixarea
Na+ sau K+ pe acizii biliari conjugai rezult srurile biliare (glicocolaii i
taurocolaii de Na+ i K+). In intestin, o parte din acizii biliari primari pot fi
26

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

deconjugai i dehidroxilai de ctre enzimele bacteriilor anaerobe rezultnd


acizi biliari secundari: acidul deoxicolic i acidul litocolic. Acizii biliari au
rol n digestia grsimilor. Datorit proprietii lor tensioactive, emulsioneaz
grsimile mpreun cu lecitina i favorizeaz absorbia acizilor grai,
monogliceridelor i colesterolului.
b. Pigmenii biliari reprezint 15-20% din reziduul uscat al bilei i
constituie produsul de secreie hepatic care rezult din descompunerea
hemoglobinei (fig. 13).
Fig. 13. Metabolismul pigmenilor biliari

Eritrocitele hemolizate (mai ales n sistemul reticulo-endotelial)


elibereaz circa 8 g de hemoglobin din care rezult 300 mg de pigmeni
biliari. La nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial are loc ruperea
inelului protoporfirinic al hemoglobinei cu producerea unui produs
intermediar de culoare verde: coleglobina care, prin pierderea fierului, trece
n biliverdinglobin. Dup detaarea globinei de pe molecula de
biliverdinglobin rezult biliverdina (de culoare verde). Biliverdina este
redus n bilirubin (culoare galben-aurie). Fiind o substan insolubil n
ap, bilirubina circul n snge legat de albumin. Ajuns la ficat, este
27

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

desprins de pe albumin, iar n interiorul hepatocitului este conjugat cu


acidul glucuronic care va trece n canaliculele biliare mpotriva unui
gradient de concentraie, printr-un mecanism de transport activ. O mic
parte din bilirubina conjugat ptrunde n snge i se excret prin urin.
Bilirubina conjugat ajunge prin cile biliare n intestinul subire, unde se
absoarbe foarte puin. In colon, flora microbian produce deconjugarea
bilirubinei conjugate, de aceea n snge trece i o cantitate foarte mic de
bilirubin neconjugat. Sub influena reductoare a enzimelor secretate de
bacterii, bilirubina se transform n mezobilirubin, apoi n
mezobilirubinogen sau urobilinogen i, n final, n stercobilinogen care
confer culoarea brun a materiilor fecale.
c. Colesterolul reprezint un simplu produs secundar al fabricrii
acizilor biliari; aproximativ 1/10 din colesterolul sintetizat sau captat de
hepatocite se secret n bil (aproximativ 1-2 g).
4.3.3. Formarea bilei
Procesul primar de formare a bilei canaliculare
Bila canalicular este format ca rspuns la efectul osmotic al
anionilor acizi (i a cationilor care-i nsoesc) din componena bilei. Anionii
acizilor biliari prezeni n plasma sinusoidal trec prin fenestraiile celulelor
endoteliale, difuzeaz prin spaiile Disse i sunt preluai activ de-a lungul
membranei sinusoidale a hepatocitelor printr-un sistem de co-transport
cuplat cu sodiul. In timpul transportului lor intracelular, ei sunt legai de
proteine specifice din citosol i apoi sunt secretai activ de-a lungul
membranei canaliculare n canaliculii biliari. Exist un potenial membranar
de-a lungul membranei canaliculare (aproximativ 30 mV); lumenul
canalicular fiind pozitiv; acest diferen de potenial contribuie i la
transportul anionilor acizilor biliari.
Transportul este extrem de concentrativ (de 20 - 200 ori). Concentraia
acizilor biliari n hepatocit nu este cunoscut, dar se estimeaz a fi n jur de
10 - 50 M; concentraia anionilor acizilor biliari n canaliculi este de
aproape 2000 M. Jonciunile paracelulare (jonciunile strnse) care separ
lumenul canalicular de spaiul Disse sunt prea mici pentru a permite
ptrunderea moleculelelor mari de acizi biliari. Apa din compoziia plasmei
trece prin jonciunile strnse i se restabilete izotonicitatea n canaliculul
biliar. Astfel, se formeaz bila canalicular. Acizii biliari sunt cei care
28

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

determin i contracia canalicular; rezultatul este secreia activ a bilei


canaliculare. Bila canalicular conine substane dizolvate primare, care
induc formarea bilei i substane dizolvate secundare (electrolii plasmatici,
monozaharide, aminoacizi i acizi organici), care intr n lumenul
canalicular ca rspuns la efectul osmotic determinat de soluiile primare.
Stimularea parasimpaticului crete secreia biliar primar, iar cea a
simpaticului o inhib. Secretina este hormonul principal care mrete
secreia biliar.
Excreia de colesterol i pigmeni biliari
Bila reprezint o cale excretorie esenial pentru o diversitate de
substane care nu pot fi eliminate prin urin. In general, aceste substane
sunt organice, au o greutate molecular de peste 300 kDa, sunt hidrofobe i,
de obicei sunt transportate n snge legate de albumin. Exemple de astfel
de substane sunt bilirubina neconjugat i colesterolul (transportat sub
form de lipoproteine).
Colesterolul este un solid cristalin (la temperatura corpului) i pentru a
fi dispersat sub form vezicular el trebuie s fie prezent alturi de un alt
lipid. Acizii biliari sunt secretai la polul apical al celulelor membranei
apicale prin transport activ secundar. Odat secretai ei induc secreia de
ctre hepatocite a unor vezicule lipidice ce conin n special colesterol i
fosfolipide (n raport molar 1:3). Aceste vezicule de dimensiuni mari sunt
fragmentate printr-un proces de emulsionare, n care acizii biliari (ca
molecule izolate sau sub form de micelii simple) se inser printre
moleculele lipidice i duc la formarea de vezicule de dimensiuni mult mai
mici, numite i micelii mixte (fig. 14, dup Costanzo L. S.). Intr-un miceliu
sunt ~7 molecule de acizi biliari pentru fiecare 2-3 molecule de fosfolipid i
0,5-1 molecule de colesterol. In perioadele interdigestive producia acizilor
biliari este redus i veziculele au un raport mai mare colesterol / fosfolipid.
Hemul, provenit din distrugerea hematiilor, este convertit n bilirubin
la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Bilirubina, n form neconjugat, de
la nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial, intr n circulaia portal i
se leag de albumin. Preluarea hepatocitar nu este eficient (la prima
trecere se pierd 20%), astfel nct bilirubina neconjugat va fi ntotdeauna
prezent n plasm. Apoi, bilirubina este transportat n hepatocite legat de
o protein citosolic hidrofob numit ligandin. In cursul tranzitului su,
29

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

bilirubina este esterificat cu o molecul de acid glucuronic la fiecare capt


acidic al su formnd diglicuronid biliriubina; reacie catalizat de o enzim
microsomal numit bilirubin-glucuronil-transferaza.

Fig. 14. Emulsionarea lipidelor

Glucuronidarea este necesar pentru secreia canalicular eficient de


bilirubin. Transportorul canalicular implicat n excreia n canaliculul biliar
al diglucuronid bilirubinei difer de cel implicat n transportul acizilor
biliari. Sunt implicai cel puin doi transportori de anioni organici din
membrana canalicular. Secreia bilirubinei conjugate la nivel canalicular
este eficient astfel nct concentraia bilirubinei conjugate n plasm este
30

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

extrem de redus. Creterea concentraiei bilirubinei conjugate n plasm


reprezint un semn definitoriu al afectrii hepatice sau biliare.
Procesarea ductal i vazicular a bilei
Compoziia bilei se modific pe msur ce parcurge arborele biliar.
Aceste modificri nu sunt extrem de importante la om deoarece nu sunt
influenate cele dou funcii importante ale bilei: transportul de acizi biliari
n intestinul subire i excreia de colesterol, acizi biliari i bilirubin.
Absorbia ductal a unor substane din plasm are rol foarte important.
Glucoza i aminoacizii, care ptrund pasiv n canaliculul biliar sunt
absorbite eficient; nu este cunoscut utilitatea acestei absorbii n organism
deoarece aceste substane ar putea fi absorbite eficient i la nivelul
intestinului subire. O explicaie a acestei absorbii ar fi c aceste substane
servesc la aprarea antimicrobian a bilei veziculare. Secretina determin
creterea secreiei de ap i de bicarbonat n bil, iar somatostatinul
determin inhibarea secreiei ductale de ap i de bicarbonat.
Vezicula biliar concentreaz, acidific, stocheaz i elibereaz bila.
Concentrarea bilei n perioadele interdigestive permite stocarea unei
cantiti crescute de acizi biliari ntr-un volum constant de bil. Cu ct este
mai mare perioada interdigestiv cu att este mai mare cantitatea de acizi
biliari responsabili pentru susinerea digestiei. Jonciunile paracelulare de la
nivelul epiteliului vezicii biliare sunt permeabile pentru electrolii
anorganici din bil. Astfel, bila este concentrat prin ndeprtarea ionilor de
sodiu i de clor. Lipidele din compoziia bilei sunt prezente sub form de
agregate (micelii i vezicule), iar bila vezicular rmne izotonic cu toate
c concentraia ionilor de sodiu crete peste 300 mM dup o perioad
interdigestiv. Epiteliul biliar ndeprteaz sodiul din compoziia bilei la
schimb cu ionii de hidrogen. Acetia din urm se combin cu anionul
bicarbonic formnd acid carbonic care va disocia n bioxid de carbon i ap.
La nivelul membranei bazolaterale a epiteliului vezicii biliare se gsete o
ATP-az Na +/K+ care pompeaz sodiul ctre plasm. Ionii de clor trec
paracelular n snge pentru a menine neutralitatea electric. Mai sunt
absorbii i ioni de calciu, dar concentraia calciului n vezicula biliar este
mai mare dect n plasm deoarece distribuia ionilor de calciu este
determinat conform echilibrului Donnan-Gibbs.

31

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Circuitul hepato-entero-hepatic
Din toi constituenii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcie
util i numai acetia particip la
circuitul hepato-entero-hepatic.
Circuitul este util deoarece
furnizeaz hepatocitului cantiti
mari din acizii biliari secretai
anterior. Acizii biliari conjugai,
constituieni majori ai bilei, nu
sunt absorbii n poriunea
proximal a intestinului deoarece
ei sunt prea polari i au o molecul
prea mare pentru a trece prin
jonciunile paracelulare; ei sunt
eficient reabsorbii la nivelul
ileonului distal printr-un mecanism Fig. 15. Circuitul hepato-entero-hepatic
de transport activ. De aici ei sunt transportai prin sngele portal la ficat,
unde sunt re-extrai i secretai n bil i apoi ajung din nou n intestin,
realiznd circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor biliari (fig. 15).
La persoanele sntoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg
continuu circuitul hepato-entero-hepatic; circulaia este crescut n cursul
perioadelor digestive. Numrul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de
acizii biliari este n funcie de cantitatea de alimente ingerate i de frecvena
lor. Ingestia unei cantiti medii de alimente face ca circuitul (fig. 15) s fie
parcurs de dou ori. Acizii biliari sunt absorbii prin transport activ la
nivelul ileonului terminal; absorbia este foarte eficient (aproximativ 90% /
cantitate de alimente ingerate). Acizii biliari sunt transportai ctre ficat prin
sngele portal; 60 - 80% din conjugatele de acid colic i 99% din
conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt legate de albumin. Prima
extracie de ctre ficat este extrem de eficient (70 - 90%). Acei acizi biliari
care nu au fost extrai ajung n circulaia sistemic.
Deoarece prima extracie hepatic nu este identic pentru toi acizii
biliari se constat concentraii diferite ntre acizii biliari din vezicula biliar
i cei plasmatici. Plasma va fi bogat n acei acizi biliari a cror extracie
hepatic este mic. Extracia hepatic fracionat rmne constant n timpul
perioadelor interdigestive i n cursul perioadelor digestive. O cantitate
32

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

foarte mic de acizi biliari nelegai de albumin intr n filtratul glomerular;


cu toate acestea acizii biliari conjugai sunt absorbii activ la nivel tubular
renal astfel nct pierderea urinar de acizi biliari este neglijabil.
4.3.4. Evacuarea bilei n duoden
Aproximativ 1 litru de bil produs zilnic de ctre ficat intr n canalul
hepatic la presiune sczut (<10 cm H2O); sistemul de flux mic. La
persoanele care nu au ingerat alimente, aproximativ din bila produs intr
n vezicula biliar, iar restul trece direct n duoden. Rata eliberrii de bil n
intestin fluctueaz cu perioadele interdigestive ale motilitii gastrointestinale. In cursul ingestiei alimentare i dup ingestie activitatea motorie
a vezicii biliare determin eliberarea bilei n duoden (tab. 2).
Tab. 2. Factori ce intervin n formarea bilei i n evacuarea sa n duoden
Faza digestiei
Stimul
Factori care mediaz
Rspuns
Cefalic
Gustul sau mirosul Impulsuri pe calea Evacuarea veziculei
alimentelor ; prezena nervului vag
biliare
lor n cavitatea bucal
Gastric
Distensie gastric
Impulsuri pe calea Evacuarea veziculei
nervului vag
biliare
Intestinal
Produi de digestie CCK
Evacuarea veziculei
lipidic n duoden
biliare i sintez
crescut de acizi
biliari
Prezena n duoden a Secretina
Creterea secreiei
chimului acid
alcaline biliare
Absorbia
acizilor Concentraie crescut Stimularea secreiei
biliari n poriunea de acizi biliari n de acizi biliari i
distal a duodenului
sngele portal
inhibarea sintezei
de acizi biliari
Perioada
Eliberarea redus a Concentraie sczut de Stimularea sintezei
interdigestiv
bilei n duoden
acizi biliari n sngele de acizi biliari i
portal
inhibarea secreiei
de acizi biliari

In perioadele interdigestive au loc contracii scurte ale vezicii biliare


n acelai ritm cu complexele motoare migratoare. In cursul ingestiei de
alimente, vezica biliar se contract un timp mai ndelungat, iar volumul s
scade cu aproximativ 50% la 30-60 minute dup ingestia alimentar. Ritmul
golirii vezicii este controlat mai mult de ritmul i fora de contracie a
vezicii biliare dect de rezistena la curgere prin canalele biliare. In perioada
33

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

interdigestiv sfincterul Oddi este contractat tonic; produce o rezisten la


curgere care este mic dar suficient pentru a devia bila secretat n vezicula
biliar. In cursul golirii vezicii biliare are loc o reducere a tonusului
sfincterului Oddi i o contracie peristaltic ritmic ce urc pn la sfincterul
Oddi. Au loc contracii peristaltice anterograde i retrograde. Astfel,
sfincterul Oddi poate modifica curgerea bilei n duoden att prin
modificarea tonusului su ct i prin modificri ale peristaltismului su
ritmic care servete la pomparea bilei n duoden.
Evacuarea bilei este controlat prin mecanism nervos i umoral. Vagul
determin contracia veziculei biliare i relaxarea sfincterului Oddi, iar
simpaticul are efecte inverse. Factorul umoral responsabil de evacuarea bilei
este colecistokinina (are aciune stimulatoare direct asupra musculaturii
veziculare i reduce rezistena sfincterului Oddi). Bombezina intensific i
ea motilitatea veziculei biliare. Un alt hormon cu aciune asupra veziculei
biliare este polipeptidul pancreatic (secretat de pancreasul endocrin) care are
efecte opuse CCK. Substane coleretice sunt substane care mresc secreia
biliar. Substane colagoge sunt substane care produc evacuarea bilei (sulfat
de magneziu, glbenu de ou, fric, smntn).
4.4. Sucul intestinal
Sucul intestinal este un lichid tulbure, secretat de celulele imature ale
glandelor Lieberkuhn n cantitate de 1-3 l/24 ore; are un pH alcalin (7,6-8) i
o densitate de 1010.
Compoziia chimic a sucului intestinal.
Sucul intestinal conine ap i reziduu uscat din care fac parte ioni i
fermeni. Enzimele din sucul intestinal fac parte din cele trei tipuri
principale: proteolitice, amilolitice i lipolitice.
Enzimele proteolitice sunt reprezentate de:
- aminopeptidaza i dipeptidaza, care mpreun cu proteazele
pancreatice constituie complexul enzimatic numit erepsin; aceasta
degradeaz polipeptidele i dipeptidele pn la aminoacizi;
- enterokinaza, ce activeaz tripsinogenul i acioneaz asupra
polipeptidelor scindndu-le n peptide mai mici;
- leucinaminopeptidaza, ce acioneaz asupra polipeptidelor care conin
n structura lor prolin;
- arginaza, ce acioneaz asupra argininei scindnd-o n uree i creatin;
34

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

- polinucleotidaza, ce acioneaz asupra acizilor nucleici rezultai din


degradarea nucleoproteinelor.
Enzimele glicolitice sunt dizaharidazele, care acioneaz asupra
dizaharidelor transformndu-le n monozaharide. Maltaza descompune
maltoza n 2 molecule de glucoz; lactaza descompune lactoza ntr-o
molecul de glucoz i una de galactoz; zaharaza desface zahrul ntr-o
molecul de glucoz i una de fructoz.
Enzimele lipolitice sunt:
- lipaza intestinal, care descompune grsimile neutre nedigerate n
glicerol i acizi grai;
- lecitinaza, ce desface lecitina n glicerol, acizi grai, fosfat i colin;
- fosfataza, ce elibereaz fosfatul din glicero-fosfai.
Reglarea secreiei de suc intestinal
a. Reglarea nervoas
Stimulii locali mecanici (destinderea anselor intestinale) declaneaz
secreia glandelor intestinale prin mecanisme reflexe locale. Centrii
acestor reflexe locale sunt plexurile intrinseci Meissner i Auerbach.
Inervaia vegetativ extrinsec are o influen redus asupra secreiei;
stimularea vagului are un efect excitator asupra secreiei de suc intestinal,
iar stimularea simpaticului inhib secreia.
b. Reglarea umoral
Enterocrinina este un hormon care stimuleaz secreia de suc
intestinal. Aceasta, eliberat la nivelul mucoasei duodenale n timpul
digestiei, ajunge pe cale sanguin la intestin stimulnd secreia glandelor
Lieberkuhn. De asemeni i secretina stimuleaz secreia de suc intestinal.
5. Motilitatea intestinului gros
Colonul primete ~1500 ml/zi de coninut intestinal din ileon. La nivel
colic este absorbit cea mai mare cantitate de ap i sare, prin fecale
eliminndu-se zilnic numai 50-100 ml de ap. Contraciile colice amestec
coninutul luminal i l transport de-a lungul colonului. Cnd coninutul
devine semisolid, acest amestec este un proces de frmntare. Progresia
coninutului colic este lent (~5-10 cm/h). De aproximativ 1-3 ori/zi se
produce o und de contracie numit contracie n mas care are rolul de a
mpinge coninutul colic pe o lungime semnificativ n sens aboral.
35

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

a. Motilitatea cecumului i a poriunii proximale a colonului


Cea mai mare parte a contraciilor cecumului i a poriunii proximale
a intestinului gros sunt segmentare; ele au rolul de a amesteca coninutul
colic. Contraciile segmentare localizate mpart colonul n haustre (segmente
ovoidale nvecinate); haustrele apar ca urmare a contraciilor combinate ale
musculaturii circulare i longitudinale de la nivelul colonului.
b. Motilitatea poriunii centrale i distale a colonului
Micarea coninutului spre colonul transvers are loc foarte lent.
Micrile de la nivelul colonului transvers i descendent nu sunt propulsive,
la acest nivel predominnd haustrele. Haustrele determin frmntarea
coninutului intestinal i un transport ortograd lent care determin formarea
fecalelor, care vor deveni din ce n ce mai solide pe msur ce coboar n
colon datorit absorbiei apei.
5.1. Controlul motilitii colice
Plexurile intramurale controleaz comportamentul contractil al
colonului, iar nervii autonomi extrinseci moduleaz aceast funcie. Vagul
stimuleaz activitatea colic, iar simpaticul o inhib. Distensia unei poriuni
din colon determin relaxarea reflex a unei alte pri din colon. Acest
reflex se numete reflexul colo-colic i este determinat parial de fibrele
simpatice care inerveaz colonul. Motilitatea colonului proximal i distal
crete reflex dup ptrunderea alimentelor n stomac; reflexul gastro-colic.
5.2. Compoziia coninutului colic
Coninutul colic este reprezentat de materii fecale i gaze intestinale.
a. Materiile fecale conin 80% ap i 20% reziduu uscat format din
microorganisme, substane anorganice (sruri de calciu i fosfai), fibre
vegetale nedigerate, grsimi, esut conjunctiv nedigerat, celule epiteliale
descuamate, mucus. Fibrele vegetale nedigerate (celuloza, hemiceluloza)
stimuleaz motilitatea colonului. Un regim bogat n fibre vegetale scade
incidena cancerului de colon. Dintre grsimi n fecale se gsesc trigliceride,
fosfolipide, steroli i acizi grai. Trigliceridele i fosfolipidele deriv din
resturile celulare i microbiene. Sterolii din fecale sunt reprezentai de
colesterol, coprosterol, derivaii acizilor biliari i sterolii vegetali
neabsorbii. Regimul alimentar afecteaz n mic msur compoziia masei
fecale deoarece aceasta are n mare parte origine nealimentar.
36

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

b. Gazele intestinale
Gazele intestinale cuprind hidrogen, metan, bioxid de carbon i azot,
care sunt inodore; mirosul neplcut al gazelor l imprim amoniacul,
hidrogenul sulfurat, indolul, scatolul, mercaptanul. Gazele intestinale provin
din urmtoarele surse: aerul nghiit; formare la nivel intestinal prin
neutralizarea acizilor i metabolismul microbian; difuziune din snge n
lumenul intestinal (n proporie redus).
Dintre gazele amintite, hidrogenul rezult din fermentaia bacterian a
unor oligozaharide nedigerate i neabsorbite din fasole, linte etc. Glucidele
din ceap, varz, varz de Bruxelles, prune, nuci genereaz mari cantiti de
gaze. Metanul provine din aciunea bacteriilor anaerobe asupra celulozei.
Bioxidul de carbon provine din procesele de fermentaie intestinal.
5.3. Defecaia
Defecaia reprezint eliminarea materiilor fecale, care se produce
printr-un mecanism reflex medular controlat la adult de scoara cerebral.
Declanarea reflexului de defecaie are loc prin stimularea mecanic a
mucoasei rectului care, n mod obinuit, este lipsit de materii fecale. Rectul
este meninut gol datorit unui tonus mai ridicat al musculaturii netede
rectale ce dezvolt o presiune intraluminal superioar celei din colonul
sigmoid. In plus, jonciunea dintre colonul sigmoid i rect prezint o
angulaie care se opune trecerii cu uurin a materiilor fecale n rect.
Creterea presiunii intraluminale n rect cauzat de ptrunderea
materiilor fecale determin excitarea mecanoreceptorilor. Impulsurile
aferente sunt rspndite prin plexurile intramurale i transmise spre mduva
spinrii sacrat pe calea nervilor parasimpatici. Semnalele ascendente
medulare care ajung la nivel cortical dau natere senzaiei de necesitate de
defecaie. Fibrele parasimpaticului sacrat conduc i comenzile efectoare care
declaneaz unde peristaltice n colonul descendent, sigmoid i rect, avnd
drept rezultat mpingerea fecalelor spre anus. Sfincterul anal intern se
contract sub influena impulsurilor simpatice, pe cnd cele parasimpatice
exercit un efect relaxant.
Controlul asupra sfincterului anal extern se exercit prin intermediul
nervilor rusinoi. Distensia rectului determin relaxarea sfincterului anal
intern, deplasarea materiilor fecale spre anus i contracia instantanee a
sfincterului anal extern care oprete defecaia. Prin controlul voluntar al
37

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

sfincterului anal extern se decide asupra trecerii gazelor sau fecalelor.


Controlul voluntar asupra defecaiei se ctig n primii doi ani de via.
Defecaia dei este un reflex spinal, poate fi inhibat voluntar, prin
meninerea contractat a sfincterului anal extern sau facilitat voluntar, prin
relaxarea sfincterului i contracia musculaturii abdominale. Inhibarea
voluntar a defecaiei determin dispariia senzaiei de necesitate i a
reflexului de defecaie, reapariia lui fiind semnalat peste cteva ore cnd
materiile fecale revin n rect (fig. 16). Defecaia poate fi iniiat voluntar
prin creterea presiunii intraabdominale, care foreaz trecerea coninutului
fecal n rect i declaneaz reflexul. La adult, obiceiurile i factorii culturali
au rol nsemnat n determinarea momentului apariiei reflexului de defecaie.

Fig. 16. Conexiunile stimulatoare i inhibitoare implicate n reflexul de defecaie

Constipaia
Eliminarea ntrziat a materiilor fecale la intervale de peste 48 de ore
reprezint constipaia. Multe persoane normale evacueaz un scaun la 2-3
zile, dei majoritatea prezint cte un scaun zilnic, iar unii chiar de 2-3
ori/zi. Simptomele cauzate de constipaie sunt puin alarmante: oboseal,
cefalee, insomnii, uoar anorexie, disconfort abdominal, senzaie de
plenitudine. Cauza constipaiei ar putea fi ntreruperea peristaltismului n
regiunea fr plexuri intrinseci; materiile fecale trec pe aici cu dificultate.
38

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Diareea
Eliminarea frecvent de scaune neformate care conin resturi
alimentare nedigerate reprezint diareea. Ea apare din cauza tranzitului
accelerat din intestinul subire i gros. Prin scaunele diareice sunt eliminate
din intestinul subire i colon mari cantiti de ap, Na+, K+ producnd
deshidratare, hipovolemie, hiponatremie, hipokaliemie.
6. Sistemul nervos enteric
Aa cum am artat, activitatea musculaturii netede intestinale descris
mai sus (cap. 4.1 i 5) este controlat direct i permanent de o reea
neuronal local, numit sistem nervos enteric. Sunt descrise dou reele
majore de fibre nervoase care se gsesc intrinsec tractului gastro-intestinal:
plexul nervos mienteric (plexul Auerbach), dispus ntre poriunea extern a
stratului muscular longitudinal i poriunea mijlocie a stratului muscular
circular i plexul submucos (plexul Meissner) ntre poriunea mijlocie a
stratului circular i mucoas. Plexurile sunt interconectate; conin celule
nervoase cu prelungiri care au originea la nivelul receptorilor din peretele
intestinal sau n mucoasa intestinal, precum i numeroi interneuroni.
Receptorii de la nivelul mucoasei intestinale sunt mecanoreceptori
care detecteaz gradul de ntindere a a fibrelor musculare netede din peretele
intestinal i chemoreceptori sensibili la modificrile de compoziie chimic
a coninutului intestinal. Celulele nervoase inerveaz celulele secretoare de
hormoni locali i ambele (celulele nervoase i cele endocrine) controleaz
muchii netezi intestinali. Sistemul nervos enteric cuprinde aproximativ 1
milion de astfel de celule. Ele elibereaz nu numai acetilcolin i
noradrenalin ci i serotonin, polipeptid intestinal vasoactiv (VIP),
substana P, somatostatin, enkefaline, colecistokinin, peptid eliberator de
gastrin (GRP), neurotensin i angiotensin II. Plexurile nervoase sunt
responsabile de toate tipurile de micri de la nivel intestinal.
Intestinul primete o inervaie extrinsec dubl: de la sistemul nervos
autonom, cu activitate parasimpatic colinergic care determin o activitate
crescut a muchiului neted intestinal i activitate simpatic noradrenergic
are efecte inverse asupra muchiului neted intestinal, dar produce contracia
sfincterian. Fibrele preganglionare parasimpatice trimit aproximativ 2000
de aferene vagale precum i alte eferene prin nervii sacrai. In general, ele
fac sinaps cu neuronii colinergici din plexurile mienteric i submucos.
39

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Fibrele simpatice sunt postganglionare; multe din ele se termin pe neuronii


postganglionari colinergici, unde inhib secreia de acetilcolin (fig. 17).

Fig. 17. Sistemul nervos enteric (dup Costanzo L. S.)

7. Hormonii gastro-intestinali
Hormonii gastro-intestinali au un rol deosebit n reglarea secreiei i
motilitii gastro-intestinale i se mpart n dou categorii: hormoni
gastrinici, din care fac parte gastrina i colecistokinina (CCK) i hormoni
secretinici, din care fac parte secretina, glucagon, glicentin, VIP i GIP.
Gastrina
Gastrina este un hormon gastro-intestinal produs de celulele G din
poriunea antral a mucoasei gastrice; celulele G au form piramidal i
40

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

prezint la baz granulele de gastrin, iar vrful lor prezint microvili i se


gsete n apropierea suprafeei mucoasei. Receptorii care mediaz
rspunsurile gastrinice ca urmare a modificrii coninutului gastric sunt
prezeni la nivelul microvililor. Ca i alte celule din organism care preiau
precursori aminici pe care i decarboxileaz, celulele G se mai numesc i
celule APUD (amine precursor uptake and decarboxilation). Inafara
celulelor G productoare de gastrin, la nivelul stomacului i intestinului se
mai gsesc i celulele TG care conin G34 i cantiti mici de G17. Alte
localizri ale gastrinei: insulele pancreatice (n cursul vieii fetale), lobul
anterior i intermediar hipofizar, hipotalamus i n bulb; funciile sale n
aceste teritorii nu sunt nc bine cunoscute.
Gastrina este un hormon polipeptidic tipic care prezint macro- i
microheterogenitate; macroheterogenitatea se refer la variabilitatea de
lungime a lanului polipeptidic, iar microheterogenitatea se refer la
diferenele de structur primar prin modificarea unui singur reziduu
aminoacidic. Din preprogastrin rezult trei forme principale de gastrin
care conin 34, 17 i 14 reziduuri aminoacidice cu aceeai configuraie Cterminal care sunt cunoscute sub numele de gastrina G34, gastrina G17 i
gastrina G14. Ca urmare a acestei heterogeniti structurale se descriu
diferene n mecanismele de aciune; se poate spune c G17 este forma
principal responsabil de secreia gastric acid. G14 i G 34 prezint toate
activitile gastrinei, dar numai 10% din puterea G17.
Rolul fiziologic al gastrinei se bazeaz pe efecte de stimulare a
urmtoarelor: secreia acid gastric, secreia de pepsin; creterea mucoasei
gastrice; motilitatea gastric; contracia musculaturii care include jonciunea
gastro-esofagian; secreia de insulin (i secreia de glucagon, dar numai
dup un prnz bogat n proteine i nu dup un prnz bogat n glucide).
Secreia de gastrin este modificat n funcie de coninutul gastric,
rata de descrcare n nervii vagi i de factori sanguini (tab. 3). Secreia de
gastrin este crescut ca urmare a prezenei produilor de digestie proteic
din stomac, n special aminoacizi, care acioneaz direct asupra celulelor G
(fenilalanina i triptofanul sunt cei mai eficieni stimulatori ai secreiei de
gastrin). Prezena acidului n antrum inhib secreia de gastrin i st la
baza reglrii secreiei prin mecanism de feed-back negativ. Creterea
secreiei de hormon determin creterea secreiei acide gastrice, iar acidul,
prin feed-back negativ inhib secreia ulterioar de gastrin.
41

FIZIOLOGIA DIGESTIEI
Tab. 3. Stimulii care intervin n secreia de gastrin
Factori luminali
Factori nervoi
Factori sanguini
Creterea
secreiei

Peptide
Distensie gastric

Scderea
secreiei

Chimul acid

Descrcare
vagal

Calciu, Adrenalin
Secretina, GIP, VIP, Glucagon

Colecistokinina-Pancreozimina
Este cunoscut faptul c hormonul numit colecistokinina (CCK)
determin contracia musculaturii netede din pereii veziculei biliare, pe
cnd pancreozimina (PZ) determin creterea secreiei de suc pancreatic
bogat enzimatic. De asemenea, este cunoscut faptul c celulele mucoasei
intestinului subire secret un hormon cu ambele aciuni descrise mai sus;
acest hormon se numete colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ).
Ca i gastrina, CCK prezint att macro- ct i microheterogenitate.
PreproCCK este procesat n mai multe fragmente: cu 58 (CCK58), 39
(CCK39), 33 (CCK33), 12 (CCK12) i cu 8 aminoacizi (CCK8). Toate
aceste forme prezint aceeai 5 aminoacizi la captul C-terminal.
Inafara celulelor endocrine de la nivelul intestinului subire, CCK se
mai gsete n structurile nervoase de nivelul ileonului distal i a colonului.
De asemenea, neuronii de la nivelul cortexului cerebral secret CCK. CCK
secretat la nivelul duodenului i jejunului este CCK8 i CCK12; CCK58 i
CCK8 se gsesc la nivelul creierului.
Rolurile CCK:
- determin contracia veziculei biliare i secreia de suc pancreatic
bogat n coninut enzimatic;
- amplific stimularea secreiei pancreatice alcaline de ctre secretin;
- inhib evacuarea gastric;
- exercit un efect trofic asupra pancreasului;
- crete secreia de enterokinaz;
- crete motilitatea intestinului subire i a colonului;
- alturi de secretin, CCK crete tonusul sfincterului piloric, prevenind
astfel refluxul coninutului duodenal n stomac;
- gastrina i CCK stimuleaz secreia de glucagon.
Secreia de CCK este stimulat la contactul mucoasei intestinale cu
produi de digestie, n special peptide i aminoacizi precum i de prezena n
duoden a acizilor grai cu peste 10 atomi de carbon. Produii de digestie
42

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

proteic i lipidic stimuleaz la rndul lor secreia de CCK, mecanism de


feed-back pozitiv care opereaz pentru controlul secreiei acestui hormon.
Secretina
Secretina este secretat de celulele localizate n profunzimea glandelor
mucoase din poriunea superioar a intestinului subire. Are o structur
similar cu cea a glucagonului, GLI, VIP, GIP. Rolurile secretinei:
determin stimularea secreiei de bicarbonat de ctre celulele ductale ale
pancreasului i a tractului biliar, stimuleaz secreia apoas a sucului
pancreatic, scade secreia de suc gastric, poate determina contracia
sfincterului piloric. Secreia de secretin este stimulat de produii de
digestie proteic i de concentraia de acid de la nivelul poriunii superioare
a intestinului subire. Eliberarea de secretin n momentul prezenei acidului
n jejun reprezint un alt exemplu de feed-back; secretina stimuleaz
eliberarea sucului pancreatic puternic alcalin, care neutralizeaz aciditatea.
Polipeptidul gastro-intestinal (GIP)
GIP conine 43 de reziduuri aminoacidice ; se gsete n mucoasa
duodenului i jejunului. Secreia sa este stimulat de prezena glucozei i a
grsimilor n duoden. Rolurile GIP: inhib secreia i motilitatea gastric,
stimuleaz secreia de insulin, acioneaz integrat cu gastrina, CCK i
secretina pentru facilitarea digestiei i absorbia nutrimentelor (fig. 18).
Polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP)
VIP conine 28 de aminoacizi; se gsete n structurile nervoase
gastro-intestinale, n creier i n multe structuri nervoase autonome.
PreproVIP conine VIP i un polipeptid apropiat numit PHM-27. Rolurile
VIP: stimuleaz secreia intestinal de ap i electrolii, inhib secreia
gastric acid, poteneaz aciunile acetilcolinei la nivelul glandelor salivare.
Ali hormoni gastro-intestinali
Motilinul este un polipeptid care conine 22 de aminoacizi; a fost
extras din mucoasa duodenal. Are rol n stimularea secreiei acide gastrice.
Substana P se gsete la nivelul celulelor endocrine ale tractului
gastro-intestinal; stimuleaz motilitatea intestinului subire.

43

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Peptidul eliberator de gastrin (GRP) conine 27 de aminoacizi, iar


primii 10 aminoacizi C-terminal sunt identici cu bombezina. Este prezent n
terminaiile nervoase vagale de la nivelul celulelor G; funcioneaz ca un
neurotransmitor care mediaz pe cale vagal secreia crescut de gastrin.
Alimente n stomac

Secreia gastric

Creterea secreiei
acide

Creterea motilitii

Chim acid n duoden

Secreie de CCK i secretin

Secreie GIP

Secreie de insulin

Secreie pancreatic

Digestie intestinal a alimentelor


Fig. 18. Aciunea hormonilor gastro-intestinali n reglarea digestiei

Somatostatinul este secretat de ctre celulele D insulare pancreatice i


de ctre celulele D similare de la nivelul mucoasei gastro-intestinale.
Secreia sa este stimulat de prezena chimului acid n lumen; acioneaz
paracrin prin sucul gastric n medierea inhibrii secreiei de gastrin
44

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

produs de acid. De asemenea, mai inhib secreia exocrin pancreatic,


secreia acid gastric, contracia veziculei biliare i absorbia glucozei,
aminoacizilor i trigliceridelor.
8. Absorbia nutrimentelor
Ptrunderea chimului n duoden determin contracii ritmice care
segmenteaz i amestec coninutul luminal, favoriznd contactul
constituenilor cu enzimele din sucurile digestive i cu mucoasa, deci
absorbia produilor de digestie. Suprafaa mucoasei este crescut prin
prezena pliurilor (x3), vilozitilor (x30), marginii n perie (x600).
Circulaia intestinal prezint de asemeni o organizare special la
nivelul vilozitilor (fig. 19), adaptat pentru procesul fiziologic de absorbie
a nutrimentelor. Intestinul este alimentat cu snge prin circulaia dispus n
paralel a arterelor mezenterice superioare i
inferioare. Exist anastomoze extinse ntre
aceste vase. Debitul sanguin de la nivelul
mucoasei este mai mare dect cel din restul
limfatic
peretelui intestinal i rspunde la
central
modificrile activitii metabolice. Astfel,
debitul sanguin al intestinului subire (i cel
capilare
sanguine
din vena port) se dubleaz dup ingestia de
alimente i se menine crescut timp de trei
ore. Circulaia intestinal este capabil de un
proces extins de autoreglare. La baza
pliurilor arteriolele dau natere unei bogate
Fig. 19. Vilozitatea intestinal
reele capilare anastomotice care ajunge
pn la vrful vilozitilor. Sngele capilar este colectat prin venule care se
reunesc formnd vene mezenterice, ca punct de plecare al venei porte,
permind ca mare parte din sngele ncrcat cu substane absorbite la nivel
intestinal s se ndrepte direct spre ficat (vezi cap. 9.1.). O circulaie
limfatic bogat ia natere din capilarele limfatice centrale din viloziti i
are rolul de a duce n circulaie o mare parte din lipidele absorbite.
8.1. Absorbia glucidelor
Glucidele alimentare (mono-, di-, oligo- i polizaharide) sunt absorbite
sub form de monozaharide. Monozaharidele sunt reprezentate de glucoz i
45

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

alte hexoze (galactoz, fructoz, sorbitol). Galactoza este prezent n


alimentaie sub forma lactozei din lactate. Fructoza este prezent n fructe i
miere. Sorbitolul rezult din glucoz (se absoarbe mai lent, susinnd
glicemia pentru un timp mai lung la aceeai mas ingerat). Principalele
dizaharide alimentare sunt zaharoza (fructoza + glucoza), lactoza (galactoza
+ glucoza) i maltoza (glucoza + glucoza), iar polizaharidele sunt amidonul
(amiloza i amilopectine), dextrinele i glicogenul. Amidonul este supus
iniial aciunii digestive a amilazei salivare (ptialinei), care l degradeaz
pn la stadiul de maltoz, maltotrioz i oligozaharide. Ulterior amilaza
pancreatic este cea care acioneaz asupra glucidelor rmase neatacate
enzimatic, degradndu-le pn la stadiul de dizaharide. Dizaharidele sunt
scindate n monozaharide de ctre dizaharidazele marginii n perie (fig. 20).
Monozaharidele sunt
absorbite de enterocite prin
transport activ secundar sau
prin difuziune facilitat.
Glucoza i galactoza sunt
absorbite prin simport cu
sodiul.
Glucidele
se
acumuleaz n celul n
concentraii mai mari dect
n plasm i prsesc
enterocitul prin membrana
bazolateral, prin difuziune
Fig. 20. Digestia i absorbia glucidelor
simpl sau transport facilitat
Na+-independent.
Transportul fructozei la polul apical este mai lent dect al glucozei i
se realizeaz prin difuziune facilitat Na+-independent. Glucidele absorbite
sunt transportate de sngele portal la ficat unde sunt transformate n
glicogen sau lsate s treac n circulaie. Dup ingestia de alimente
glicemia crete, atingnd un maxim la 30 - 60 minute. Enterocitele nu
folosesc drept combustibil glucoza ci prefer glutamina (fig. 21). Glucidele
nedigerabile (celuloz, hemiceluloz, pectine) determin volumul fecalelor
i au un rol important n motilitatea intestinal. Pectina absoarbe rapid apa
formnd un gel ce crete peristaltica intestinal (utilitate terapeutic).

46

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Regimul bogat n
fibre
vegetale
scade
incidena cancerului colic
prin accelerarea tranzitului
cu scderea formrii de
acid litocolic cancerigen i
tot astfel contribuie la
scderea
colesterolemiei
prin scderea reabsorbiei
acizilor biliari.

Fig. 19. Mecanisme de absorbie pentru glucide

8.2. Absorbia lipidelor


Lipidele sunt forme de energie concentrat. Ele sunt eseniale pentru
funcionarea normal a organismului; intr n compoziia membranelor
celulare. Organismul uman este capabil de a sintetiza lipidelor necesare, cu
excepia acizilor grai (AG) eseniali (linoleic i arahidonic). Lipidele sunt
n general insolubile n ap i solubile n solveni organici. Trigliceridele
reprezint 90% din ingestia zilnic de lipide. Bila reprezint o surs
endogen pentru absorbia intestinal a lipidelor.
Lipidele sunt supuse aciunii digestive a lipazelor pancreatice
reprezentate de triacilglicerol-hidrolaza, colesterol-esteraza i fosfolipaza
A2. Triacilglicerol-hidrolaza acioneaz asupra trigliceridelor scindnd
specific legtura esteric din poziia 1,1 i elibereaz doi acizi grai liberi.
Colesterol-hidrolaza acioneaz asupra esterilor colesterolici cu producere
de colesterol i acizi grai liberi. Fosfolipaza A2 scindeaz legturile esterice
ale AG cu producere de AG liberi i 1-lizofosfatide. In stomacul sugarului
acioneaz lipaza lingual (secretat de glandele Ebner din cavitatea bucal;
devine activ numai n stomac la un pH de 5,5) care scindeaz lipidele din
lapte, elibernd AG cu lan mediu i gliceride pariale. Primul pas n digestia
lipidelor este fragmentarea globulelor de grsime n picturi mici, pentru ca
lipazele s poat aciona asupra acestora. Acest proces se numete
emulsionare i se produce sub aciunea srurilor biliare (fig. 14, 22).
Suprafaa mucoasei intestinale este acoperit de un strat apos; pentru
a-l strbate lipidele sunt solubilizate de ctre srurile biliare i pot fi astfel
absorbite pasiv. Srurile biliare formeaz micelii simple, iar atunci cnd
ncorporeaz lipide, formeaz micelii mixte, ncrcate negativ i
47

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

hidrosolubile (gruprile polare ale miceliilor


mixte proemin la exterior).
Cnd miceliile mixte vin n contact cu
microvilii enterocitelor, lipidele difuzeaz n
celul i are loc eliberarea srurilor biliare.
In enterocite lipidele trec n reticulul
endoplasmic (AG sunt transportai legai de
o protein), unde se refac trigliceridele i
fosfolipidele. Colesterolul este eliberat n
plasm ca atare sau esterificat. In general
lipidele sunt eliberate din enterocite
mpachetate ca lipoproteine (chilomicroni).
Fig. 22. Absorbia lipidelor
Lipoproteinele formate n reticul sunt
ncorporate n vezicule n aparatul Golgi i apoi eliberate prin exocitoz n
interstiiu, de unde trec pasiv n vasul chilifer central (prnzul lipidic are
efect limfagog). Acizii grai (mai ales cei cu 8-12 atomi de carbon) pot fi
transportai n snge legai de serumalbumin. Deficitul de lipaz
pancreatic sau de sruri biliare duce la malabsorbia lipidelor, cu prezena
lor n cantiti crescute (pn la 50 g/zi fa de 5 g/zi normal) n materiile
fecale (steatoree).
8.3. Absorbia proteinelor
Proteinele formeaz structuri fundamentale celulare i reprezint clasa
cea mai abundent de compui organici din organism. Enzimele i unii
hormoni sunt de asemeni proteine. Proteinele conin peste 20 de aminoacizi
diferii legai prin legturi peptidice i au mase molare pn la sute de kDa.
Aminoacizii sunt eseniali (Ala, Arg, Asp, Cit, Glu, Gly, Pro, Ser, Tyr, etc.)
i neeseniali. Se numesc proteine complete cele alimentare care aduc
cantiti suficiente din toi aminoacizii eseniali pentru cretere i dezvoltare
normal (ou, pete etc.). Aportul alimentar zilnic minim necesar este de 0,8
g/kgc (56 g pentru adultul mediu); cu 20-30 g mai mult la gravide i n
perioada de lactaie (pierdere zilnic de 12-15 g); 2g/kgc la copil. Sursele
endogene (150-180 g/zi) de proteine luminale sunt secreiile digestive i
enterocitele exfoliate.
Digestia proteic ncepe n stomac sub aciunea pepsinei i este
desvrit n intestin sub aciunea proteazelor din sucul pancreatic (tripsina,
48

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

chimotripsina, carboxipeptidaze), rezultnd aminoacizi i oligopeptide (fig.


23). Aminoacizii sunt preluai de enterocite prin transport activ secundar
(Na+). Exist transportori speciali pentru aminoacizi dibazici, dicarboxilici,
neutri i pentru iminoacizi/glicin. Transportorul peptidic prefer di- i
tripeptide cu resturi Gly sau Lys. Proteinele nedigerate se absorb ca atare n
cantiti neglijabile (degradate lisosomal) cu excepia nou-nscutului
(important la mamifere pentru absorbia anticorpilor din laptele matern);
absorbia exagerat la adult poate produce oc anafilactic.

Fig. 23. Digestia i absorbia proteinelor

8.4. Absorbia apei


Aportul zilnic de ap este ~2l. Absorbia sa se face pasiv (la nivelul
colonului), cu o rat dependent de locul absorbiei i de osmolaritatea
coninutului luminal. Prin fecale se pierd doar ~100 ml zilnic.
Sursele de ap intraluminal (litri/zi): alimente 2; saliv 1; bil 1; suc
gastric 2; suc pancreatic 1; suc intestinal 2. Absorbia la diferite nivele
(litri/zi): duoden i jejun 4,0; ileon 3,5; colon 1,5.
8.5. Absorbia electroliilor
Cnd coninutul luminal este hipoton, apa cu electrolii i alte
substane dizolvate ptrunde prin spaiile intercelulare; este vorba de
fenomenul de atracie a solventului.

49

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Sodiul
Zilnic ptrund n tractul
gastro-intestinal 25 - 35 g de Na+,
din care 5 - 8 g de origine alimentar
i restul din diverse secreii
digestive; numai 0,5 % se pierde
prin fecale. In jejun sodiul este
absorbit pasiv la schimb (antiport)
cu H+ (acesta este neutralizat de
bicarbonat rezultnd CO2 i ap) sau
mpreun cu glucoza sau aminoacizii
Fig. 24. Absorbia sodiului
(simport). Concentraia intracelular
sczut a sodiului este permanent meninut prin pompa de Na+ (fig. 24).
Potasiul
Organismul preia zilnic din alimente ~4 g de potasiu. In intestinul
subire absorbia se face pasiv prin spaiile intercelulare. In colon, potasiul
este absorbit sau eliminat n funcie de concentraia sa luminal; pierderi
importante de potasiu se produc n diaree (risc major de aritmii cardiace).
Clorul i Bicarbonatul
Din 2-3 g clor prezent zilnic n tubul digestiv numai 0,1-0,2 g clor este
eliminat. Clorul se absoarbe n jejun pasiv prin spaiile intercelulare, iar n
ileon este preluat de enterocite la schimb cu bicarbonatul.
Bicarbonatul este absorbit n jejun mpreun cu sodiul; absorbia de
HCO3- antreneaz absorbia de Na+ i ap. Bicarbonatul reacioneaz cu H+
(secretat luminal la schimb cu Na+) formnd H2CO3 ce disociaz n ap i
CO2; acesta difuzeaz n enterocit, unde sub aciunea anhidrazei carbonice
duce la bicarbonat, ce difuzeaz n snge.
Calciul
Din ~1g zilnic ~1/2 din calciul luminal provine din alimentaie i ~
40% este absorbit, mai ales n duoden i jejun. Calciul este mai nti legat de
o protein specific (CaBP) prezent la nivelul marginii n perie n cantitate
reglat de 1,25 dihidroxicolecalciferol. In aceast form calciul este
sechestrat n reticulul endoplasmic i aparatul Golgi din enterocite. La polul
50

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

bazal Ca2+ este expulzat de pompa de calciu. Absorbia intestinal a


calciului este reglat de calcemie prin intermediul parathormonului, care
stimuleaz conversia renal a vitaminei D n 1,25 D3, ce stimuleaz sinteza
de CaBP i Ca - ATPaz.
Zincul i Magneziul
Zincul este important pentru activitatea unor enzime: anhidraza
carbonic, fosfataza alcalin, lactic dehidrogenaza. Din ingestia zilnic de
10-15 mg zinc ~1/2 este absorbit intestinal (n ileon, activ); este stocat n
enterocite sau eliberat n circulaie. Aportul zilnic de Mg este 0,4-0,5 g.
Absorbia magneziului are loc pasiv, n tot intestinul subire.
Fierul
Aportul zilnic de fier este de 12-15 g. Fierul intr n componena
hemului i particip la numeroase reacii enzimatice. Fierul se absoarbe
preponderent n duoden i poriunea superioar a jejunului. Sunt dou forme
de fier, hemic (absorbit intact) i non-hemic (absorbit dependent de
concentraie i pH). La pH 7
numai Fe2+ este solubil; Fe3+
insolubil sau chelat de fitai i
acid tanic nu este absorbit.
Absorbia se realizeaz de
ctre un transportor activ situat
la nivelul marginii n perie. In
enterocite, fierul hemic este
eliberat sub aciunea xantinoxidazei; fierul liber este stocat
sub form de feritin i n snge
este transportat de transferin
(-globulin plasmatic de
origine hepatic).
Absorbia fierului este
Fig. 25. Absorbia fierului
reglat de stocurile de fier din
enterocit i de sideremie. Datorit descuamrii permanente feritina din
enterocite se pierde; mecanism suplimentar de limitare a absorbiei fierului
cnd sideremia este crescut (fig. 25).
51

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

8.6. Absorbia medicamentelor


Cel mai important eveniment la nivel intraluminal este reprezentat de
disoluia fazei solide. Moleculele de medicament vor fi dizolvate ntr-o
forma nanomeric sau vor fi asociate cu miceliile mixte. Transportul
intestinal implic permeabilitate pasiv prin partiia n domenii lipidice la
nivelul membranei marginii n perie. Mecanismele de transport activ sunt
rar utilizate. Pentru medicamente cu greutate molecular sczut, absorbia
paracelular este important. Nu se cunosc mecanismele de transport
implicate n transportul medicamentelor din enterocit n sngele portal.
Medicamentele ncapsulate au un timp prelungit de disoluie i adesea trec
n colon nainte de a fi absorbite complet. In colon, absorbia este mai puin
eficient i are loc de asemenea degradarea i/sau absorbia reziduului solid.
8.7. Absorbia la nivelul colonului
Mucoasa intestinului gros are o mare capacitate de absorbie. La acest
nivel se absorb electrolii, vitamine, glucoz, acizi grai cu lan scurt de
atomi de carbon, aminoacizi i ap. Glucidele complexe din fructe i legume
care n-au fost digerate, se transform sub aciunea bacteriilor n AG cu
lanuri scurte, care constituie componenta anionic major a materiilor
fecale. AG cu lanuri scurte, volatili stimuleaz creterea mucoasei
colonului fie prin aciune trofic direct asupra epiteliului, fie prin scderea
pH-ului luminal.
Lichidul care trece din ileon n colon este aproape izoton, avnd
concentraia ionilor de sodiu de 100-120 mEq/l, a ionilor de clor de 60-70
mEq/l, a ionilor de bicarbonat de 60 mEq/l. In materiile fecale, concentraia
de sodiu scade la 20-30 mEq/l, iar cea a potasiului la 100-120 mEq/l.
Mucoasa colonului absoarbe n mod activ ionii de sodiu, fr a fi cuplai cu
glucoza sau cu aminoacizii i i secret pe cei de potasiu. Tot n mucoasa
colonului exist un sistem de schimb ntre clor i bicarbonat.
Colonul unei persoane adulte este capabil s absoarb 1 l de ap
mpreun cu electroliii amintii. Cnd n ileon trec cantiti mari de lichid se
pot absorbi pn la 3 l de ap n 24 de ore. Nu sunt absorbite din colon
glucidele, proteinele, grsimile nescindate i calciul. Datorit posibilitilor
de absorbie a colonului, prin instilaiile rectale sau supozitoare se
administreaz multe medicamente. Calea de absorbie rectal are avantajul
c ocolete enzimele digestive i ficatul.
52

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

9. Noiuni de fiziologie hepatic


Ficatul este cel mai mare organ al corpului (2,5 % din greutate la
adult) i primete 25 % din debitul cardiac prin artera hepatic i vena port.
Aceasta aduce nutrimente absorbite n intestin la ficat, care este implicat n
prelucrarea, stocarea i distribuia lor precum i a vitaminelor.
Principalele funcii ale ficatului se mpart n trei categorii:
- funcii vasculare de stocare i filtrare a sngelui;
- funcii metabolice;
- funcii excretorii i secretorii.
9.1. Circulaia hepatic
Ramurile intrahepatice ale arterei hepatice i venei porte converg n
capilare sinusoide, care se vars n venele centro-lobulare (fig. 26), ce
converg prin venele hepatice n vena cav inferioar. In fiecare minut ~1100
ml de snge trec prin vena port spre sinusoidele hepatice i aproximativ
~350 ml trec prin artera hepatic ctre sinusoide, ajungndu-se astfel la un
total de 1450 ml/min, adic ~25 % din debitul cardiac de repaus.
Presiunea n vena port la intrarea n ficat este de 9-10 mm Hg, iar
presiunea n vena hepatic la ieirea din ficat ctre vena port este practic de
0 mm Hg. Aceast diferen mic de presiune subliniaz faptul c rezistena
la fluxul sanguin n sinusoidele hepatice este n mod normal foarte mic.
Presiunea medie n ramurile arterei hepatice este de 90 mm Hg, dar
presiunea din sinusoide este mai mic dect presiunea venoas portal, deci
exist o scdere marcat de presiune de-a lungul arteriolelor hepatice.
Aceast cdere de presiune este ajustat astfel nct exist o relaie invers
ntre fluxul arterial hepatic i cel venos portal. Relaia respectiv implic
activarea simpatic a receptorilor -adrenergici din sectorul arteriolar
hepatic, rspunsuri miogene intrinseci ale muchiului neted vascular i
producerea de ctre ficat a metaboliilor vasodilatatori atunci cnd debitul
sanguin este redus.
La nivel hepatic nu exist inervaie vasodilatatoare, ci numai
simpatic vasoconstrictoare (noradrenergic, cu efect bazat pe
adrenoceptorii din muchiul neted vascular). Inervaia simpatic provine din
plexul hepatic pentru artera hepatic i din nervii splahnici pentru ramurile
intrahepatice ale venei porte. Circulaia n poriunile periferice ale ficatului
este lent (sludge) i numai o poriune din organ este perfuzat activ. Cnd
53

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

presiunea venoas sistemic crete, ramurile venei porte sunt dilatate pasiv
i cantitatea de snge prezent n ficat crete; congestia venoas hepatic
poate fi foarte mare n insuficiena cardiac. Invers, cnd presiunea
sistemic scade, ramurile portale intrahepatice se contract i presiunea
portal crete, astfel c debitul sanguin prin ficat este foarte redus, untnd
cea mai mare parte din organ. Constricia arteriolelor mezenterice reduce
debitul portal. In ocul sever debitul hepatic poate fi redus n asemenea
msur nct poate determina necroz hepatic.

Fig. 26. Principalele elemente structurale hepatice

Endoteliul sinusoidelor hepatice este mult mai permeabil la proteine


dect endoteliul capilarelor din oricare alt sector. Deoarece porii
sinusoidelor hepatice sunt extrem de permeabili i permit trecerea rapid
att a lichidelor ct i a proteinelor prin spaiile Disse, limfa drenat din ficat
are o concentraie proteic de aproximativ 6 g/dl, concentraie puin mai
mic dect cea plasmatic. De asemenea, permeabilitatea mare a
sinusoidelor hepatice determin formarea unei mari cantiti de limf.
Aproximativ din limfa format n organism n repaus provine de la ficat.
54

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

9.2. Funciile hepatice de stocare i filtrare a sngelui


Sistemul vascular hepatic adpostete aproximativ 450 ml de snge,
iar n condiii patologice un volum suplimentar de 500 - 1000 ml. Ficatul
este un organ mare, extensibil, un organ venos capabil s acioneze ca un
redutabil rezervor de snge i este capabil s suplimenteze snge atunci cnd
volumul sanguin circulant este diminuat.
Funcia de filtrare i purificare a sngelui revine celulelor Kupffer care
capteaz particulele strine ajunse din intestin n circulaia portal. Celulele
Kupffer reprezint macrofage cu mare capacitate fagocitar care tapeteaz
sinusurile hepatice; aceste celule pot cura sngele foarte eficient la
trecerea lui prin sinusuri; cnd celulele Kupffer vin n contact cu bacterii
acestea trec n mai puin de 0,01 s n interiorul celulelor Kupffer unde sunt
digerate; sub 1% din bacteriile care ptrund n sngele portal din intestin
ajung n circulaia sistemic.
In perioada embrionar, ficatul ndeplinete o funcie hematopoetic;
la adult particip la distrucia eritrocitelor mbtrnite i la sinteza de
eritropoetin.
Ficatul inactiveaz substanele toxice, medicamentele i unii hormoni
din sngele circulant, fenomen cunoscut sub numele de funcia antitoxic a
ficatului. Intr-o prim faz, majoritatea substanelor amintite sufer un
proces de oxidare, reducere sau hidroliz i, n a doua faz, sunt conjugai cu
acidul glicuronic sau sulfatul. Enzimele oxidative care particip la proces
pot fi activate prin administrarea de lung durat a unor medicamente
(barbiturice) sau a etanolului.
Schimbarea structurii unor medicamente nu determin ntotdeauna
inactivarea lor; uneori are loc chiar potenarea activitii acestora. De
exemplu, prednisonul se transform hepatic n prednisolon (compus mai
activ). Dintre hormoni, ficatul inactiveaz insulina, glucagonul, cortizolul,
aldosteronul, testosteronul, estrogenul, hormonii tiroidieni.
Un rol important are i funcia ureogenetic a ficatului. Amoniacul
rezultat din metabolismul proteic este toxic pentru organism. Hepatocitele
sintetizeaz din amoniac ureea, substan cu toxicitate redus. Sinteza
hepatic zilnic de uree depete excreia urinar cu 20%.
9.3. Funcia metabolic a ficatului
Un rol esenial revine ficatului n metabolismul glucidelor,
55

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

proteinelor, lipidelor, vitaminelor i mineralelor.


Rolul ficatului n metabolismul glucidic
Metabolismul glucidic este influenat pe mai multe ci la nivel
hepatic, ncepnd cu depunerea glicogenului, conversia galactozei i
fructozei n glucoz i sfrind cu gluconeogeneza i formarea diverilor
compui de metabolism intermediar. Glicogenul este cel mai important
depozit glucidic hepatic, reprezentnd 7-10 % din masa ficatului normal.
Reglarea acestor procese se realizeaz de ctre insulin prin stimularea
glicogenogenezei i inhibarea glicogenolizei i gluconeogenezei; adrenalina
stimuleaz glicogenoliza, iar glucagonul glicogenoliza i gluconeogeneza.
Gluconeogeneza este sinteza de glucoz din piruvat provenind din alte
surse: lipide, aminoacizi, acid lactic. Are loc n special n ficat i rinichi;
este stimulat de glucagon i adrenalin i inhibat de insulin; este
important pentru meninerea glicemiei n inaniie.
Rolul ficatului n metabolismul proteinelor
Intervenia ficatului n metabolismul proteic const n primul rnd n
sinteza proteinelor plasmatice, cu excepia imunoglobulinelor. Producia
hepatic de proteine este apreciat la 150-200 mg/zi/kgc, adic 10-14 g/zi la
o persoan de 70 kg. Aproximativ 6-10 % din albuminele plasmatice se
degradeaz zilnic.
Ficatul produce proteine plasmatice cu rol n transportul lipidelor,
hormonilor etc. Lipoproteinele plasmatice se formeaz n ficat. Dintre
proteinele transportoare de hormoni amintim: proteina transportoare a
tiroxinei, globulina transportoare de hormoni sexuali, transcortina (proteina
transportoare de glicocorticoizi). Pentru transportul fierului, ficatul produce
transferina (beta1-globulin), iar pentru transportul cuprului produce
ceruloplasmina (alfa2-globulin). Hepatocitele elibereaz n circulaie
factorii coagulrii I, II, V, VII, IX, i X precum i factorii fibrinolizei.
Aminoacizii pot fi convertii n glucide i lipide i utilizai ca surse de
energie numai dup dezaminare. Amoniacul rezultat n urma dezaminrii
aminoacizilor este nlturat tot de ctre hepatocite, transformndu-se n uree
(funcia ureogenetic). Ficatul are rol i n sinteza aminoacizilor neeseniali.
Hepatocitele efectueaz interconversia aminoacizilor (a fenilalaninei n
tirozin, a metioninei n cistein).
56

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Metabolismul hepatic al lipidelor


Pe lng glicogen, n ficat se depoziteaz i mici cantiti de grsimi
neutre. Ficatul ndeprteaz din circulaie chilomicronii rezultai n urma
absorbiei grsimilor digerate n intestin. Sub aciunea unei lipaze hepatice,
grsimile neutre din snge sau ficat sunt descompuse n glicerol i acizi
grai. Glicerolul intr n calea metabolic a glucidelor. Lanurile lungi ale
acizilor grai sufer n ficat un proces de beta-oxidare, fiind scindate n
fragmente ce conin cte doi atomi de carbon (radicali acetici), fragmente
care se combin cu CoA dnd natere la acetil CoA. Acetilul intr n ciclul
acidului citric i este oxidat pn la CO2 i H2O. Ficatul nu poate folosi toat
cantitatea de acetil CoA format, n schimb prin condensarea a dou
molecule de acetil CoA se ajunge la acidul acetilacetic, fenomen numit
cetogenez. Acidul acetilacetic, extrem de solubil n ap, trece n lichidul
extracelular i n esuturi. Tesuturile extrahepatice transform acidul
acetilacetic n acetil-CoA, prin oxidarea creia rezult CO2, H2O i energie.
Majoritatea lipoproteinelor se formeaz n ficat (VLDL). Hepatocitele
sintetizeaz mari cantiti de colesterol i fosfolipide. Tot n ficat are loc
conversia glucidelor n grsimi i proteine.
Rolul ficatului n metabolismul mineralelor i vitaminelor
Ficatul depoziteaz vitaminele A, D, K, B2, B6, B12, PP i acidul folic.
Carotenii sunt transformai n ficat n vitamina A n prezena hormonilor
tiroidieni. Cantitile de vitamina B12 nmagazinate intrahepatic acoper
necesitile pentru cel puin un an. Dintre minerale, ficatul deine o rezerv
de cupru i de fier.
9.4. Funcia secretorie i excretorie a ficatului
Ficatul particip la excreie prin eliminarea pe cale biliar a
pigmenilor biliari, colesterolului, a unor metale grele, etc., precum i prin
transformarea unor metabolii i xenobiotice n sensul creterii
hidrosolubilitii i deci al favorizrii excreiei acestora pe cale renal.
Funcia secretorie a ficatului const n formarea bilei (vezi cap. 4.3).
10. Comportamentul alimentar
Comportamentul alimentar depinde n special de prezena senzaiilor
de foame i de saietate. Foamea reprezint o senzaie subiectiv, vag i
57

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

dezagrabil, localizat mai mult sau mai puin n epigastru care nate dorina
de a ingera alimente. Senzaia se nsoete de apariia contraciilor gastrice
de foame, contracii peristaltice ritmice, care nu apar mai devreme de 1224 ore de la ultima ingestie de alimente. Consumul de alimente n cantiti
suficiente potolete foamea i o nlocuiete cu senzaia de saietate, o
senzaie de satisfacie (euforizant) vag, imposibil de localizat. Consecina
saietii este oprirea alimentaiei, msur preventiv care nu permite
depirea posibilitilor digestive i metabolice ale organismului.
Pofta de mncare precede foamea i se definete ca plcere de a ingera
alimente. Termenul de apetit se refer mai ales la dorina de a mnca un
anumit aliment. Diversele preferine alimentare se stabilesc n legtur cu
experiena personal.
Centrii nervoi care regleaz ingestia de alimente
a. Centrul saietii se gsete la nivelul nucleilor hipotalamici;
stimularea electric a acestei zone la animalul de experien determin
saietate i oprirea ingestiei de alimente.
b. Centrul foamei se gsete la nivelul hipotalamusului lateral;
stimularea electric a acestei zone la animalul de experien determin
intensificarea ingestiei de alimente i secreia unor cantiti importante de
insulin. Centrii nervoi situai deasupra hipotalamusului (nucleii
amigdalieni i ariile corticale ale sistemului limbic) au rol important n
declanarea senzaiei de foame i de saietate. Leziunile nucleilor
amigdalieni produc hiperfagie moderat cu pierderea capacitii de selectare
a alimentelor. Excitarea receptorilor alfa-2 adrenergici din hipotalamusul
medial determin ingerarea de alimente, iar a receptorilor beta-adrenergici,
dopaminergici, colinergici, serotoninergici din hipotalamusul lateral
determin anorexie (fig. 27).
Factorii care regleaz ingestia de alimente
Nutriia la om este n aa fel reglat nct greutatea lui corporal s nu
se modifice perioade lungi de timp. Sunt cunoscui mai muli stimuli
fiziologici care pot s influeneze centrii hipotalamici.
Creterea temperaturii ambientale activeaz centrul saietii; iar
scderea acesteia stimuleaz centrul foamei. Glicemia are un rol major n
controlul consumului de alimente.
58

FIZIOLOGIA DIGESTIEI

Fig. 27 Factorii care controleaz apetitul

Nucleul ventro-median hipotalamic funcioneaz i ca un glicostat


care deceleaz nivelul glucozei sanguine i ajusteaz consumul de alimente
la variaiile glicemiei. Ori de cte ori glicemia scade apare senzaia de
foame. Creterea concentraiei aminoacizilor sanguini reduce consumul de
alimente, dar n msur mai mic dect glucoza. Ingestia de alimente este
controlat i de metaboliii lipidici, n special acizii grai. Funcia principal
a nucleului ventro-medial este de a stabiliza depozitele de grsime ale
organismului acionnd ca un lipostat, jucnd rol n reglarea de lung durat
a aportului alimentar.
Alimentele ajunse n tubul digestiv elibereaz hormoni care acioneaz
asupra hipotalamusului i inhib ingestia de alimente, de exemplu
glucagonul, CCK, somatostatinul. Efectele CCK se datoreaz interaciunii
cu receptorii viscerali de tip A i cu cei din creier de tip B. CCK eliberat n
timpul mesei constituie un semnal de saietate.

59

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

11. Sistemul circulator


Circulaia sngelui n corpul uman este realizat de ctre un sistem
funcional specializat, numit aparat cardiovascular. Scopul su funcional
final este de a asigura un aport adecvat de oxigen i nutrimente pentru toate
celulele organismului i de a ndeprta produii finali de catabolism de la
nivel tisular. In acest scop exist dou circuite vasculare (fig. 28), conectate
n serie la nivel cardiac: circuitul sistemic (marea circulaie) i cel pulmonar
(mica circulaie). La nivel pulmonar sngele preia oxigen din aer i
elibereaz bioxid de carbon n aer; circulaia pulmonar este discutat n
detaliu la capitolul de fiziologie a respiraiei.

Fig. 28. Circulaia sistemic/pulmonar


AD = atriul drept;
AS= atriul stng
VD = ventriculul drept
VS = ventriculul stng
= curgerea unidirecional a sngelui
prin valvele AV

Inima pompeaz ritmic snge n artere n cadrul unui ciclu funcional


de contracie (sistol) i relaxare (diastol), numit ciclu cardiac (revoluie
cardiac). Activitatea ritmic permanent a inimii este susinut de
metabolismul celulelor miocardice, care prezint numeroase aspecte
particulare. Stimulul natural, fiziologic, pentru activitatea inimii este
potenialul de aciune generat ritmic de celule specializate din nodulul
sinoatrial i condus n ntreg sinciiul miocardic.
Curgerea sngelui n cadrul sistemului circulator (hemodinamica) are
loc conform legilor fizicii referitoare la micarea lichidelor (hidrodinamica).
Ca urmare, parametrii principali ai hemodinamicii arteriale, adic debitul
cardiac, presiunea arterial i rezistena la curgere, sunt n interdependen
strict. In cadrul homeostaziei generale a organismului i pentru asigurarea
necesitilor funcionale variabile, aceti parametri sunt supui permanent
aciunilor reglatoare exercitate de multiple mecanisme de control, care
acioneaz n paralel cu mecanismele de control local al debitului sanguin.
60

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Arterele mici i arteriolele asigur i regleaz distribuia tisular a


fluxului sanguin. Circulaia capilar este adaptat pentru schimbul de
substane ntre snge i esuturi. Fiecare din cele dou circuite vasculare se
nchide prin retur venos, iar circulaia limfatic este o cale de revenire a
fluidului interstiial n circuitul sanguin.
11.1. Organizarea funcional a aparatului cardiovascular
Aparatul cardiovascular realizeaz circulaia sngelui pentru a asigura
aportul de O2 i nutrimente la nivel tisular i pentru a ndeprta de aici CO2
i ali produi finali de catabolism, precum i pentru a transporta molecule
cu rol n semnalizare de la locurile de producere la celulele int. Sistemul
circulator este alctuit din inim i vase: artere ce primesc sngele pompat
de ventricule, vene ce aduc sngele la atrii i capilare ce asigur legtura
dintre arteriole i venule, precum i schimburile sanguino-tisulare (tab. 4).
Tab. 4. Specializarea funcional a cicuitului cardiovascular
structur
funcie
ventricul stng
pompa ciculaiei sistemice
aortaramuriarteriole
vase de distribuie
capilare sistemice
schimb sanguino-tisular
venulevene vene cave
vase de retur, rezervor controlat
atriu drept
camer de admisie pentru ventriculul drept
ventricul drept
pompa ciculaiei pulmonare
artere pulmonare arteriole
vase de distribuie
capilare pulmonare
schimb sanguino-alveolar
venulevene vene pulmonare
vase de retur
atriu stng
camer de admisie pentru ventriculul stng

Ca sistem funcional major al corpului uman, sistemul circulator este


specializat pentru livrarea de substane ctre esuturi i preluarea deeurilor
de la acestea. Dac cele dou procese ar avea loc numai prin difuzie, n
special aportul de oxigen, ele nu ar putea susine activitatea metabolic
intens a celulelor umane. De aici necesitatea unui flux de lichid cu un debit
adecvat, n imediata apropiere a celulelor. Acest scop este atins prin
existena unui arbore vascular foarte ramificat, n care ventriculul stng
pompeaz snge la o presiune suficient pentru a nvinge rezistena la
curgere i pentru a asigura un debit suficient pentru toate esuturile.
Sistemul cardiovascular este un circuit nchis, n care sngele circul
unidirecional (fig. 28), datorit celor patru valve ale inimii: atrio61

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

ventriculare (stng (bicuspid, mitral) i dreapt (tricuspid)) i sigmoide


(ale aortei i ale trunchiului arterial pulmonar). Toate vasele sanguine
asigur curgerea sngelui, dar diversele tipuri de vase prezint particulariti
morfo-funcionale (tab. 5).
Tab. 5. Parametri vasculari; distribuia i presiunea sngelui circulant
presiunea
sector
diametru
grosime perete total seciune volum
2
%
mm Hg
circulator mm
mm
cm
inim
8
10 120b
aort
25
2
4
80 120b
10
artere mici <1
1
20
70 - 90b
arteriole
0,03 - 0,2
0,02
700
capilare
0,004 - 0,02
0,001
4000
4
35...10c
venule
0,01 - 0,1
0,002
3000
0 - 10
70
vene mici
5
0,5
100
0-5
vene cave
30
1,5
10
0-2
pulmonar
8
8 - 25
a
n clinostastism; binterval presional sistolo-diastolic; cvalori medii la captul arterial,
respectiv venos al capilarelor

Metabolismul celular necesit un aport permanent de oxigen. Pentru


aceasta sngele este oxigenat n plmni, iar circulaia pulmonar (ventricul
drept - plmni - atriu stng) este conectat n serie cu cea sistemic
(ventricul stng - esuturi - atriu drept) la nivelul valvelor atrioventriculare
(fig. 28). Fiecare din cele dou circuite circulatorii are propria pomp
ventricular (tab. 4), iar atriile sunt camere de admisie ce se contract pentru
a aduga un volum suplimentar de snge la umplerea ventricular pasiv.
Legile fizice care guverneaz curgerea sngelui sunt prezentate mai
jos. Pe scurt, n aort i arterele mari sngele curge rapid, sub presiune mare
i oscilant, iar n capilare curge lent, sub presiune joas i ne-oscilant. In
vene presiunea continu s scad, dar viteza de curgere crete (fa de
capilare) pe msura scderii seciunii vasculare totale. Stratul de muchi
neted din peretele arterial permite efectuarea modificrilor de diametru ce
regleaz distribuia debitului sanguin i presiunea arterial. Toate acestea
sunt n mare msur similare n circuitul pulmonar, dar acolo presiunile sunt
mult mai mici; datorit rezistenei totale mici fa de curgere, n comparaie
cu circulaia sistemic, nu este necesar o presiune de intrare att de mare
pentru a se asigura o perfuzie adecvat.

62

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Circulaia sngelui este esenial pentru schimbul de substane cu


mediul extern, la nivelul structurilor specializate funcional n acest sens
(intestin, rinichi, plmn) i pentru meninerea unor parametri biologici n
cadrul unui domeniu restrns de variaie, aspect denumit generic
homeostazie. Sngele circulant permite de asemeni transmiterea unor
mesaje chimice ctre esuturi prin diverse categorii de substane (mai ales
prin hormoni). Circulaia sngelui este supus permanent reglrii pentru
ajustarea aportului de oxigen i nutrimente la necesarul particular i variabil
al fiecrei celule, dar ntr-un mod integrat, bazat pe prioriti.
11.2. Parametri i legi de baz n hemodinamic
Debitul este volumul de lichid care curge prin seciunea transversal a
vasului n unitatea de timp; Q = V/t. Viteza de curgere este debitul
volumic definit anterior (Q) raportat la aria seciunii transversale (S), v =
d/t = V/St = Q/S (d este o lungimea de tub ce conine volumul V; d =
V/S). Diferena de presiune determin curgerea; Q = P/R (legea lui
Ohm), unde R este rezistena la curgere, iar P este diferena (cderea de
presiune). Altfel spus, curgerea se nsoete de scderea presiunii: P = QR.
De fapt energia potenial (diferen de presiune) se transform n energie
kinetic (debit). Presiunile fluidului n curgere sunt: total = hidrostatic +
dinamic + kinetic (legea lui Bernoulli).
Rezistena la curgere (fig. 29) este proporional cu lungimea tubului
(l) i invers proporional cu puterea a patra a razei tubului (r); R = 8l/r4,
unde este coeficientul de vscozitate (legea lui Poisseuille). Factorul
major care determin vscozitatea sngelui este hematocritul, dar influena
sa este redus n vasele mici datorit prezenei unui strat plasmatic extern
fr celule, fapt ce duce i la o aparent scdere a hematocritului la periferie.
Unitatea de rezisten periferic (URP) corespunde unui debit de 1 ml/s cu o
cdere de presiune de 1 mm Hg. Pentru adultul normal rezistena periferic
total este ~1 URP (0,2 - 4 URP), n timp ce rezistena pulmonar este mult
mai mic, de numai ~0,14 URP.
Curgerea cu debit constant printr-un tub lung cu perei netezi este
laminar i are un profil de vitez parabolic, datorit diferenelor dintre
forele de adeziune (ale lichidului la peretele vasului) i cele de coeziune
(din interiorul lichidului). Mai ales la viteze mari, neregularitile tubului
determin curgere turbulent, nsoit de creterea rezistenei la curgere.
63

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Fig. 29. Efectul lungimii i razei vasului asupra debitului (la aceeai presiune)

Tendina de apariie a turbulenei se exprim ca Re = vd/ (numrul lui


Reynolds), unde v este viteza de curgere, d este diametrul vasului, este
densitatea lichidului, iar este coeficientul su de vscozitate. Curgerea
devine turbulent chiar n tuburi drepte cu perete neted dac Re > 2000.
Pentru incinte sferice i tubulare tensiunea parietal T este direct
proporional cu presiunea luminal (P) i cu inversul razei (r); T = P/2r
(legea lui Laplace). Dac un tub este distensibil (nu este rigid), compliana
sa este raportul dintre creterea de volum i creterea de presiune care a
produs-o; C = V/P, iar distensibilitatea (compliana unitar sau specific)
este compliana raportat la volumul de referin; C0 = C/V0. In mod evident
parametrii de mai sus reprezint o exprimare invers fa de cei care descriu
elasticitatea. Astfel o incint cu perete elastic (modul de elasticitate mare,
pn la rigiditate) are complian mic, fiind necesare creteri presionale
mari pentru mici modificri de volum. Incintele cu perete mai puin elastic
(modul de elasticitate mic, pn la deformabilitate plastic) au complian
mare; sunt uor destinse i acumuleaz volume mari cu modificri mici de
tensiune parietal i deci de presiune intern. Venele sunt n ansamblu de 610 ori mai distensibile dect arterele i de ~24 ori mai compliante.
Compliana ntrziat (stres-relaxarea muchiului neted vascular) permite
modificri i mai mari de volum cu modificri mici de presiune.
64

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Presiunea sanguin se exprim uzual n mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm


ap; 1 atm = 760 mm Hg). Pentru evaluare pot fi folosite metode directe:
sngernde manometrice sau ne-sngernde mecano-electrice (traductori
capacitivi, inductivi, rezistivi). Metodele uzuale sunt indirecte: tensiometric
(palpatorie i ascultatorie) i oscilometric (detalii la capitolul respectiv).
Pentru determinarea in vivo a debitului sanguin la om sunt utilizabile
debitmetre electromagnetice i ultrasonice Doppler, precum i metode
pletismografice. In cazul debitmetrelor electromagnetice este generat o
tensiune electric proporional cu viteza de curgere a sngelui prin vasul
plasat n cmp magnetic puternic (axa derivaiei de culegere este
perpendicular pe vas i pe planul principal al cmpului magnetic). Metoda
Doppler se bazeaz pe faptul c ultrasunetele cu frecvene n domeniul MHz
trimise n aval sunt reflectate de hematii cu o modificare a lungimii de und
n funcie de viteza lor de deplasare. Metodele pletismografice sunt metode
simple i ieftine care permit urmrirea in vivo a variaiilor locale de debit
sanguin. Pletismografia direct este nregistrarea variaiilor n timp ale
volumului unui segment corporal (metoda direct presupune includerea
acelui segment ntr-o camera etan i detectarea direct sau manometric a
variaiilor de volum). Prin pletismografia indirect se nregistreaz variaii
temporale ale unei caracteristici fizice (rezisten electric, transmisie de
ultrasunete sau de radiaii electromagnetice) pentru structurile plasate ntre
generatorul de semnal i detectorul corespunzator (reo-, ultrasono-, fotopletismografie). Toi parametrii de tip pletismografic prezint variaii
corespunztoare cu fluctuaiile cantitii de snge prezente n structura
explorat, deci urmresc variaiile debitului sanguin regional. Prin
pletismografie se pot nregistra modificrile sistolo-diastolice ale debitului
sanguin, precum i variaii de debit determinate de modificrile presiunii
arteriale sau ale rezistenei la curgere n teritoriul respectiv (de exemplu prin
administrarea local a unei substane vasoactive).
12. Funcia de pomp a inimii
Cordul uman are aproape exclusiv rolul de a pompa ritmic snge n
cadrul aparatului circulator. Fiecare din cele dou circuite, sistemic i
pulmonar, este deservit de propria pomp, adic ventriculul stng, respectiv
ventriculul drept. Fiecare din atrii funcioneaz ca o camer de admisie
pentru ventriculul corespunztor, iar unidirecionalitatea curgerii este
65

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

asigurat de sistemul valvular. Sistola atrial o precede pe cea ventricular,


fiind astfel realizat o mai bun umplere cu snge a ventriculelor.
Exist o terminologie clasic privind activitatea cardiac, bazat pe
aa-numitele funcii ale miocardului (care se refer de fapt la proprieti
funcionale): batmotrop (excitabilitate), cronotrop (ritmicitate), dromotrop (conductibilitate), inotrop (contractilitate), tonotrop (tonicitate).
Astfel, despre factori care scad frecvena cardiac se spune c au efect
cronotrop negativ, iar cei care cresc fora contraciei sunt inotrop pozitivi.
12.1. Histologia funcional a inimii
Cordul uman este tetracavitar, format din dou atrii i dou ventricule,
cu comunicare numai la nivelul orificiilor atrio-ventriculare (AV), prevzute
cu valve (fig. 30). Cavitile sunt cptuite de endocard (epiteliu pavimentos
unistratificat). Epicardul este stratul de celule epiteliale ce acoper aderent
suprafaa extern a cordului, reprezentnd de fapt foia visceral a
pericardului, separat de foia parietal printr-o cantitate mic de lichid
pericardic. Cordul prezint un schelet fibros, format din poriunea
conjunctiv a peretelui AV, cu extensiile sale de la nivelul valvelor AV.
Miocardul, esutul muscular al inimii, este organizat n structuri specializate
pentru contracie, miocardul contractil atrial i ventricular, respectiv pentru
generarea i conducerea excitaiei electrice, sistemul excito-conductor
(nodulul sino-atrial, nodul AV, fasciculul His i reeaua Purkinje; fig. 30).

Fig. 30. Organizarea funcional a inimii

66

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Cardiomiocitele contractile au un diametru de 10-15 m, o lungime de


~50 m i multe din ele sunt ramificate. Extremitile realizeaz ataarea
reciproc sub forma discurilor intercalare, ce reprezint substratul
sinciialitii funcionale. Astfel, cardiomiocitele sunt conectate electric prin
jonciuni comunicante (gap junctions, nexus), ce permit trecerea de ioni i
molecule mici de la o celul la alta i mecanic prin structuri de aderen
intercelulare (macula i zonula adherens/occludens, desmozomi). In
ansamblu se realizeaz dou sinciii funcionale, atrial i ventricular,
conectate electric la nivelul nodului atrio-ventricular.
Cardiomiocitele au aspect
striat (fig. 31), datorit organizrii
sarcomerice a miofibrilelor (~50 %
din volumul celular). Comparativ
cu fibrele musculare scheletice
reticulul sarcoplasmic este mai
slab reprezentat (2% din volumul
celular), astfel c de obicei o
singur cistern terminal nsoete
un tub n T (diad); tubii n T
corespund membranelor Z din
structura miofibrilelor. Nucleul
cardiomiocitului este ovalar, situat
central, iar mitocondriele sunt
Fig. 31. Histologia miocardului; ID = disc
intercalar; M = mitocondrie, MF =
numeroase (reprezint 30-40 %
miofibrile; A = band ntunecat
din volumul celular).
12.2. Particulariti metabolice ale miocardului
In cardiomiocite producerea ATP are loc predominant pe cale aerob
(fosforilare oxidativ la nivel mitocondrial), de aici i numrul mare de
mitocondrii (cu aspect dens electronomicroscopic), precum i consumul i
necesarul mare de oxigen. Acizii grai liberi din plasma sanguin reprezint
principala surs de energie, prin -oxidare. Enzimele glicolitice au activitate
redus, iar coninutul de mioglobin este mare. Glucoza este preluat activ,
insulino-dependent. Izoenzima cardiac a LDH favorizeaz conversia de
lactat n piruvat. Rezervele de glicogen sunt mici i pot fi mobilizate sub
aciunea catecolaminelor. Efectele hormonale asupra metabolismului
67

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

miocardic includ stimularea captrii de glucoz de ctre insulin, stimularea


glicogenolizei i glicolizei de ctre adrenalin, stimularea sintezei proteice
de ctre tiroxin.
Reaciile anabolice sunt n mod normal limitate la renoirea
permanent a proteinelor. Hipertrofia miocardului se bazeaz pe creterea
sintezei proteice, probabil ca rezultat al aciunii poliaminelor produse de
ornitin-decarboxilaz cnd aceasta este dezinhibat prin scderea ATP.
Evenimentul iniial n cadrul hipertrofiei este ceterea ARN ribozomal (ore),
apoi crete preluarea de aminoacizi (zile), iar sinteza de proteine
mitocondriale este deosebit de intens.
Pe lng consumul relativ mic de ATP pentru sinteza proteic, ~90%
din consumul de ATP susine activitatea contractil, iar restul de ~10% este
necesar pentru diversele procese de transport activ membranar. Energia
pentru contracie, sub form de ATP, este furnizat 99% pe cale aerob
(vezi mai sus). In condiii bazale 35% provine din glucide, 5% din corpi
cetonici i aminoacizi i 60% (chiar mai mult n inaniie) din lipide (50%
din ATP este rezultat din catabolismul acizilor grai liberi preluai din
plasma sanguin). Acest tablou al metabolismului energetic implic o
corelaie foarte puternic a aportului sanguin cu necesarul de oxigen, dat
fiind c extracia tisular a oxigenului arterial este aproape complet n
condiii bazale (oxigen foarte redus n sinusul coronar; diferen arteriovenoas mare). Acest fapt permite folosirea consumului de oxigen ca
indicator adecvat pentru evaluarea lucrului mecanic cardiac, deoarece
consumul de oxigen este proporional cu produsul for-timp (tension-time
index). Tensiunea parietal, contractilitatea i frecvena cardiac (mai ales
prin efectul su asupra forei) determin consumul de oxigen al miocardului.
In general costul metabolic al ncrcrii presionale este mai mare dect al
ncrcrii de volum (de exemplu hipoxia se instaleaz mai uor n stenoza
aortic dect n insuficiena aortic).
In hipoxie poate fi produs maximum 10% din necesarul de ATP. Mai
mult, un aport crescut de oxigen, cerut de activitatea intensificat a
miocardului, poate fi asigurat doar prin creterea debitului arterial
coronarian, prin vasodilataie la acest nivel. Mecanismul implic aciunea
relaxant exercitat asupra muchiului neted arterial de ctre adenozina
produs din ATP n cardiomiocite i eliberat de aici n interstiiu. Statusul
hipoxic al miocardului nu se refer la presiunea parial sczut a
68

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

oxigenului, ci la un aport de O2 insuficient fa de necesar. In cardiomiocitul


hipoxic au loc multiple modificri metabolice corelate (fig. 32).
In primul rnd inhibarea
retrograd a lanului respirator
scade gradientul protonic prezent
ntre spaiul inter-membranar i
matricea mitocondrial i astfel
scade activitatea ATP-sintazei
din membrana mitocondrial
intern, care funcioneaz pe
baza acestui gradient. Inhibarea
lanului respirator determin i
scderea capacitii de folosire a
echivalenilor respiratori (NAD
i FAD) n form redus i
inhibarea retrograd a proceselor
furnizoare, adic ciclul Krebs i
mai ales -oxidarea. In acest caz
Fig. 32. Modificri n metabolismul
acizii grai nu pot fi metabolizai
cardiac ce apar n statusul hipoxic
pentru susinerea fosforilrii
oxidative i sunt folosii la resinteza trigliceridelor. Fosfofructokinaza este
reglat alosteric de ATP i ADP, astfel c scderea ATP i creterea ADP n
hipoxie determin activarea acestei enzime i a ntregii ci glicolitice
(anaerob), care ns nu poate compensa dect n foarte mic msur
scderea produciei de ATP prin fosforilare oxidativ. Energia metabolic
fiind acumulat sub form de creatin-fosfat, scderea nivelului acestuia
reprezint unul din primele semne de hipoxie. Scderea nivelului de ATP n
urma inhibrii fosforilrii oxidative mai determin i acumularea de ADP i
adenozin (cu efect coronaro-dilatator ce permite creterea aportului de
oxigen), precum i acidifiere intracelular prin NADH+, acizi grai liberi i
lactat, care duce i la scderea pH-ului extracelular.
Acidifierea intracelular i aciunea detergent a acizilor grai liberi
sunt dou din procesele ce duc la leziuni plasmalemale, cu pierdere de H+,
K+, fosfat i chiar enzime. Alterarea contractilitii n hipoxie este iniial
determinat de modificri la nivel membranar, nu de insuficiena ATP
pentru mecanismul contractil.
69

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

12.3. Generarea ritmului sinusal i conducerea impulsurilor


Cardiomiocitele prezint un potenial electric de repaus, cu polaritate
electric negativ n compartimentul intracelular fa de cel extracelular i
cu o ncrcare electric corespunztoare a feelor membranei celulare, care
se comport ca un izolator electric. Ecuaia Goldman stabilete cu precizie
modul n care potenialul transmembranar, ntr-o arie membranar i la un
moment dat, este strict determinat de valorile n acel moment pentru
concentraiile ionice locale intra i extracelular i pentru permeabilitatea
zonei membranare respective pentru fiecare din ioni.
Existena diverselor canale ionice voltaj-dependente n sarcolem
permite producerea de poteniale de aciune, cu caracteristici variate n
diferitele tipuri de cardiomiocite. Potenialul de aciune este prin definiie o
depolarizare tranzitorie ce se propag non-decremenial. Contracia ritmic a
miocardului este rezultatul generrii ritmice de poteniale de aciune n
celulele specializate din nodulul sino-atrial. Acestea sunt conduse prin restul
sitemului excitoconductor i prin miocardul contractil, trecnd de la o celul
la alta datorit prezenei jonciunilor comunicante. Sistemul excitoconductor cardiac cuprinde nodulul sino-atrial, nodul atrioventricular,
fasciculul His cu ramurile sale i reeaua Purkinje (fig. 30). Toate celulele
din cadrul acestuia sunt capabile de desrcare spontan, dar nodulul sinoatrial deine controlul, deoarece are cea mai mare rat de descrcare. In
diverse condiii patologice leziunea miocardic poate fi nsoit de
depolarizare, cu creterea probabilitii de descrcare spontan de poteniale
de aciune, eventual cu frecven mai mare dect cea sino-atrial. Datorit
constituiei conjunctive a peretelui atrioventricular, comunicarea electric
dintre atrii i ventricule are loc numai prin nodul atrio-ventricular, unde
propagarea lent asigur o ntrziere a sistolei ventriculare, care este
necesar pentru ca sistola atrial s ajute la umplerea ventricular.
12.3.1. Automatismul: generarea spontan i ritmic de poteniale
de aciune n celulele pacemaker din nodulul sino-atrial
Automatismul este capacitatea inimii de a se autoexcita. Contracia
ritmic a miocardului este determinat de activitatea electric a nodulului
sino-atrial. Acesta este constituit dintr-un grup elipsoidal (1/3/15 mm) de
celule (3-5 m diametru) localizat n peretele atrial, inferior i extern fa de
deschiderea venei cave superioare. Celulele sistemului excito-conductor nu
70

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

pot menine un potenial membranar de repaus constant. Dintre ele, celulele


sino-atriale P (pacemaker = generator de ritm) se depolarizeaz spontan cel
mai rapid, astfel c genereaz poteniale de aciune cu cea mai mare
frecven. Potenialul de aciune n celulele P (fig. 33) dureaz ~200 ms,
prezint o faz de depolarizare (d) i una de repolarizare (e) i apare la un
prag de potenial (c; pragul de deschidere a canalelor de calciu de tip L 1 , de
cca. -55 mV), care este atins printr-o depolarizare spontan treptat (b;
depolarizarea diastolic lent, cu durata de ~600 ms), pornind de la un
maxim de polarizare membranar (a; potenialul maxim diastolic, de cca. 65 mV). In cadrul potenialului de aciune propriu-zis depolarizarea (d) este
mai lent dect n fibrele
ventriculare contractile, cu sau fr
K+
depirea valorii zero (overshoot),
Na+
dar fr repolarizare rapid parial
(spike = vrf) i fr platou distinct.
In faza de depolarizare lent
diastolic mecanismul principal este
inactivarea lent a unor canale de
potasiu (canalele care n cadrul
a
b c d e a.b
potenialului de aciune anterior au
Fig. 33. Potenialul de aciune n celulele determinat repolarizarea, mpreun
pacemaker din nodulul sinoatrial
cu nchiderea canalelor de tip L), n
timp ce permeabilitatea bazal pentru sodiu este mare i cvasiconstant.
Exist totui o populaie particular de canale lente de sodiu ce se deschid
tranzitoriu n aceast perioad. Modificarea ratei de descrcare se poate
produce prin trei mecanisme diferite. Astfel, bradicardia poate fi
determinat de un potenial maxim diastolic mai negativ, o pant mai mic a
depolarizrii diastolice, un prag crescut pentru declanarea potenialului de
aciune. Subliniem ne-implicarea canalelor de sodiu rapide n depolarizarea
din cadrul potenialului de aciune declanat de aceste celule pacemaker
(canalele rapide de sodiu nici nu sunt exprimate de ctre aceste celule).
Aceasta duce la denumirea de potenial de aciune de tip lent. Orice alt sediu
pentru generarea impulsului se numete pacemaker ectopic, iar
depolarizarea consecutiv a sinciiului miocardic se numete "extrasistol"
1

Canale de calciu voltaj-dependente, denumite n trecut canale lente de sodiu i calciu;


ncadrate n prezent (www.iuphar.org/) n clasa Cav1 (tipurile Cav1.2 i Cav1.3)

71

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

electric (ce duce la extrasistola propriu-zis, mecanic), dac este izolat


sau n serie scurt de dou-trei extrasistole grupate, sau poate fi parte dintr-o
alterare de ritm persistent.
12.3.2. Excitabilitatea: caractere i mecanisme ale potenialelor de
aciune n diversele tipuri de cadiomiocite
Aadar, pentru miocard stimulul fiziologic este potenialul de aciune
generat ritmic de celulele P sinoatriale, iar rspunsul este contracia. Aceasta
este indus n fiecare cardiomiocit contractil de ctre prezena potenialului
de aciune la nivelul sarcolemei acestuia. Potenialul de aciune pentru
celulele P a fost descris anterior. Pentru celelalte tipuri de cardiomiocite este
convenabil ca descrierea s fie fcut n comparaie cu cele ventriculare
contractile. Potenialul de aciune de la nivelul fibrelor miocardului
ventricular contractil are urmtoarele caractere: amplitudine 90-105 mV,
potenial de repaus aproximativ -80 mV, prag de declanare ntre -70 i -60
mV, durat de ~300ms (scade cu creterea frecvenei de descrcare; ~150
ms la 200 bti pe minut).
K+
Na
Ca

REFRACTAR

absolut relativ

2+

Fig. 34. Potenialul de aciune n miocardul ventricular contractil (stnga: faze i


modificri de permeabilitate ionic); modificri de excitabilitate (dreapta)

Principalele modificri de permeabilitate ionic ce stau la baza acestui


tip de potenial sunt urmtoarele. In faza 0 deschiderea canalelor de sodiu
voltaj-dependent rapide determin depolarizare rapid sub forma unui
potenial-vrf (spike potential) ce depete valoarea de zero (overshoot).

72

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

In faza 1 inactivarea acestor canale permite o repolarizare rapid pe


baza deschiderii tranzitorii a unor canale de potasiu (transient outward
current, Ito). In faza 2 repolarizarea se ntrerupe i apare un platou, datorit
activitii canalelor de tip L (prag de deschidere ntre -30 i -40 mV).
Potenialul de aciune are un platou mai lung n miocardul ventricular
profund fa de cel sub-epicardic pentru c astfel este mpiedicat
conducerea retrograd a excitaiei n regiunile depolarizate anterior (reintrare). Apariia n condiii
NODUL SINUSAL
ATRIU
patologice a unor circuite de reintrare duce la aritmii severe. In
faza 3 deschiderea altor tipuri de
canale de potasiu 2 (IK1, IKr, IKo)
determin repolarizare complet
NOD A-V
FASC. HIS
i relativ rapid, pe msur ce
canalele lente de tip L se nchid.
In sfrit, n faza 4 se reinstaleaz potenialul de repaus
i se restabilete i asimetria
FB. PURKINJE
VENTRICUL
ionic n regiunea sarcolemal
respectiv, prin aciunea intens
a pompei Na/K. In miocitele
atriale contractile potenialul de
aciune seamn cu cel din
Fig. 35. Aspectul potenialulului de
ventricul, dar are platou scurt i
aciune n diverse cardiomiocite
cu aspect descendent fig. 35).
Pe parcursul potenialului de aciune excitabilitatea se modific
corespunztor (fig. 34). Similar cu fibra muscular scheletic, depolarizarea
se nsoete de incapacitatea de a rspunde la stimuli, deoarece toate
canalele de sodiu rapide sunt deschise. Aspectul continu i n fazele 1 i 2,
cnd canalele rapide de sodiu sunt inactivate, iar cele de calciu de tip L sunt
deschise. Astfel, de la declanarea PA i pn la nceputul fazei 3 se ntinde
perioada refractar absolut, caracterizat prin inexcitabilitate. Apoi, pn
spre sfritul potenialului de aciune, inexcitabilitatea este relativ,
deoarece stimuli puternici pot s induc poteniale de aciune de tip lent,
2

Canale de K conform IUPHAR: Ito (Kv4), IK1 (Kir2), IKr (HERG), IKo (Kv7), IKp (TWIK)

73

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

bazate pe activarea canalelor de tip L, mai ample pe msur ce stimulul


acioneaz mai trziu n faza 3. Spre sfritul fazei 3 repolarizarea este
aproape complet, astfel c se produce trecerea canalelor rapide din starea
inactivat n starea nchis, din care pot fi deschise de ctre stimuli
depolarizani. Ca urmare, membrana iese din starea refractar relativ,
pentru c se pot declana poteniale de aspect similar cu cel obinuit (cel
aprut prin propagarea potenialului de la nivelul nodului sino-atrial).
Perioada refractar absolut, mpreun cu cea relativ, formeaz perioada
refractar total. Aceste modificri de excitabilitate sunt importante pentru
posibilitatea de apariie a extrasistolelor; numai nafara perioadei refractare
absolute. La nivel de sinciiu miocardic se definete perioada refractar
funcional, care este de 0,15 s pentru atrii i de 0,25 - 0,30 s pentru
ventricule. Existena unei perioade refractare lungi, de ordinul zecimii de
secund, duce la imposibilitatea tetanizrii miocardului. Repercusiunile
extrasistolei sunt variabile n funcie de momentul de apariie n cadrul
ciclului cardiac normal. Fora extrasistolei este de obicei mai mic, dar
poate fi identic sau chiar mai mare dect cea din cursul sistolei regulate.
12.3.3. Conductiblitatea: propagarea potenialelor de aciune n
sinciiul miocardic
Dup cum am artat, potenialul de aciune se propag n sinciiul
miocardic datorit jonciunilor comunicante, deoarece acestea permit
trecerea ionilor de la o celul la alta. Ca urmare a difuziei cationilor ptruni
n celul 3 poate avea loc o modificare local a concentraiei lor
submembranare n urmtoarea celul, cu depolarizare i cu posibilitatea
apariiei unui potenial de aciune aici, dac se atinge pragul pentru
deschiderea canalelor voltaj-dependente rapide sau lente. Acest fenomen
este absolut similar cu propagarea potenialului de aciune n membrana unei
singure celule, prin auto-regenerare bazat pe depolarizarea indus de
difuzia lateral a ionilor n imediata vecintate a plasmalemei.
Viteza de conducere depinde de caracteristicile potenialului de
aciune (amplitudine i panta depolarizarii) i de densitatea cilor
transmembranare cu rezisten electric sczut: canale ionice i alte ci
3

Si difuzia lateral a ionilor extracelulari n imediata vecintate a plasmalemei contribuie la


propagarea de tip electrotonic ce poate conduce la autoregenerarea potenialului de aciune
n arii plasmalemale nvecinate.

74

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

hidrofile ce permit trecerea ionilor. Viteza de propagare a impulsului variaz


mult n ansamblul miocardului i este cel mai bine descris de imaginea
global a diagramei spaiale a latenei (deplasarea frontului de depolarizare,
de la declanarea impulsului n nodulul sino-atrial; vezi 12.3.4). Se poate
considera c viteza de conducere este n medie 0,8-1 m/s la nivelul atriilor
(10-20 ms ntrziere interatrial), 0,01-1 m/s n nodul atrio-ventricular (0,01
m/s n fibrele joncionale, 0,1 m/s n cele nodale; 100 ms ntrziere atrioventricular), 1,5-4 m/s n fibrele Purkinje (maxim 5 m/s; 30 ms ntrziere),
0,5 m/s n miocardul ventricular contractil. Pentru comparaie menionm c
viteza de propagare a potenialului de aciune poate fi mai mare de 100 m/s
n fibre nervoase groase i este de ordinul ctorva m/s n muchiul scheletic.
Excitaia se propag n ventricule dinspre endocard spre epicard, n
ordinea general sept, vrf, baz. Viteza de conducere n diversele structuri
miocardice este setat n aa fel nct asigur contracia coordonat pentru
dezvoltarea eficient a presiunii. Conducerea ntre nodul sino-atrial i cel
atrio-ventricular se realizeaz prin masa miocardului atrial, dar sunt descrise
i ci prefereniale: banda internodal anterior sau cile internodale
anterior, mijlocie i posterioar. Conducerea n nodul atrio-ventricular
implic o ntrziere total de 0,13 s, ce corespunde anatomic pentru 0,09 s n
nodul propriu-zis (superior fa de septul atrio-ventricular; din care 0,03 s la
nivelul fibrelor joncionale), la care se adaug 0,04 s n poriunea penetrant
(zona nodal inferioar, ce strbate septul conjunctiv i ptrunde n
miocardul venricular, continundu-se cu faciculul His). Viteza de propagare
mai sczut n diversele poriuni ale nodului atrioventricular se explic prin
rezisten crescut (mai puine jonciuni comunicante) i potenial generator
redus (amplitudinea potenialului de aciune este mai mic datorit
polarizrii mai puin accentuate a plasmalemei n repaus).
12.3.4. Principiile electrocardiografiei
Contracia ritmic a atriilor i ventriculelor este deci iniiat de
prezena potenialelor de aciune n plasmalema fibrelor miocardice
contractile. Dup cum am detaliat mai sus, aceste poteniale sunt produse de
ctre generatorul de ritm (pacemaker, reprezentat fiziologic n cadrul
cordului uman de celulele P din nodulul sinoatrial) i se autopropag n
membrana sinciiului miocardic. In acest context funcional, activitatea
cardiac poate fi explorat pe baza modificrilor electrice care survin n
75

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

cursul ciclului cardiac. Aceast explorare, numit electrocardiografie, se


realizeaz n mod obinuit cu electrozi plasai la suprafaa tegumentului.
Distribuia neuniform a sarcinilor electrice ntr-un spaiu (volum
conductor) produce un cmp electric, caracterizat prin mrimea vectorial
numit intensitatea cmpului electric (E). O mrime scalar derivat, ce
caracterizeaz aceast realitate fizic, este diferena de potenial electric
(tensiune electric sau voltaj, P = U = |E|/d, unde d este distana).
Potenialul de aciune reprezint o succesiune de depolarizare i repolarizare
a sarcolemei, astfel c n timpul propagrii sale diversele arii sarcolemale
prezint diverse diferene de potenial ntre interiorul i exteriorul celulei.
Ele corespund potenialului de repaus sau diverselor momente din cursul
potenialului de aciune i sunt nsoite de ncrcarea electric respectiv a
feelor membranei. Fiind un bun izolator electric, membrana funcioneaz ca
un condensator (supuse potenialului transmembranar, feele membranei se
ncarc precum plcile condensatorului pe care se aplic o tensiune
electric). Astfel apare o adevrat hart sinoptic a distribuiei sarcinilor
electrice pe faa extern a sarcolemei, care se modific permanent n cursul
activitii ciclice a miocardului n funcie de geografia zonelor n repaus,
depolarizate, i n curs de repolarizare, conform propagrii potenialului de
aciune. Aceasta nseamn de fapt o distribuie neuniform i n schimbare a
sarcinilor electrice din volumul conductor reprezentat de spaiul extracelular
miocardic. Ca urmare, acest fenomen poate fi caracterizat prin vectorul
cmp electric respectiv, adic vectorul electric global al cordului, mai
cunoscut sub denumirea de dipol cardiac (reprezentarea cmpului electric
cardiac global cu centre de sarcin i linii de cmp). Dipolul cardiac poate fi
evideniat, cu msurarea voltajului respectiv, iar modificrile sale n timp
pot fi nregistrate; n aceasta const metoda electrocardiografic (ECG).
Electrozii exploratori pot fi plasai direct pe cord, dar uzual sunt
plasai la distan, pe tegument. Ei sunt conectai prin intermediul unor etaje
de amplificare i filtrare la un osciloscop sau la un inscriptor poteniometric
sau print-un convertor analog-digital la un computer.. De obicei se folosete
un dispozitiv integrat (electrocardiograf), care include toate componentele
necesare: electrozi, fire de legtur, circuite de amplificare i filtrare,
sistemul de vizualizare / nregistrare. O derivaie (de culegere i nregistrare
a diferenei de potenial electric) este alctuit din volumul conductor
explorat, electrozii de culegere, firele de legtur i dispozitivul de
76

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

msurare, afiare, nregistrare (inclusiv amplificatoare i filtre). Culegerea


poate fi bipolar (doi electrozi de culegere activi) sau unipolar (un electrod
activ i unul de referin). Dreapta ce trece prin punctele de aplicare a
electrozilor este numit axa derivaiei. Principiul metodei ECG const de
fapt n evaluarea caracterelor spaio-temporale ale vectorului global cardiac
(cmp electric), folosind diverse derivaii de culegere, bazat pe faptul c
prin nregistrarea diferenei de potenial se urmrete modificarea n timp a
proieciei acestui vector pe axa derivaiei respective. Amplitudinea absolut
poate fi determinat prin standardizare (de obicei amplificarea asigur o
deflexie de 1 mm per mV de variaie a potenialului). Aspectul nregistrrii
este diferit n diferite derivaii, tocmai datorit faptului c valoarea
diferenei de potenial nregistrate n fiecare moment reflect poziionarea
(fig. 36. B) aceluiai vector electric global fa de diferite axe de proiecie
(axele derivaiilor respective).
Derivaiile uzuale (fig. 36. A) sunt urmtoarele: derivaii bipolare
standard (DI, DII, DIII), derivaii unipolare amplificate ale membrelor
(aVR, aVL, aVF) i derivaii unipolare toracice (V1-V6). Inregistrrile ECG
uzuale prezint nregistrarea simultan a ase derivaii cu axele n plan
vertical (prima i a doua categorie de mai sus) i alte ase cu axele n plan
orizontal (ultima categorie de mai sus). Pentru derivaiile cu axa n plan
frontal exist un cod al culorilor (pentru suportul electrodului): dreapta =
rou, stnga = galben, picior = verde, mpmntare = negru.

A.

B.

Fig. 36. Plasarea electrozilor pentru principalele derivaii ECG cu axa n plan
frintal (A) i orizontal (B); aspectul traseului depinde de axa derivaiei (B).

77

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Condiiile tehnice obligatorii pentru nregistrarea electrocardiogramei


sunt urmtoarele: rezisten electric minim ntre tegument i electrozi
(asigurat prin past adeziv i conductiv sau tifon impregnat cu soluie
salin), contact ferm al electrozilor cu pielea (benzi elastice sau fa de tifon
cnd nu se folosete past adeziv), repaus fizic i psihic (pentru a evita
micarea electrozilor n raport cu pielea, activitatea bioelectric a
musculaturii scheletice n zonele de amplasare a electrozilor i impactul
strilor emoionale asupra activitii cardiace), inerie minim a sistemului
de nregistrare (asigurat din construcie; practic nul n cazul
electrocardiografelor computerizate), mpmntare adecvat (pacientul, cu
ntregul sistem de explorare, poate fi plasat n cuc Faraday pentru
ecranarea perturbaiilor din mediu).
O poriune din traseul ECG
R
care nu prezint deflexiuni (linie
izoelectric) se numete segment.
T
Deflexiunile sunt numite tradiional
P
unde (n ordine P, Q, R, S, T, U), iar
Q
S
poriunea de traseu ECG ce cuprinde
cel puin o und i un segment se
Fig. 37. Schia traseului ECG normal
numete interval (fig. 37).
Unda P corespunde depolarizrii atriale, iar complexul QRS celei
ventriculare, n timp ce unda T reprezint depolarizarea ventricular. Unda
U este prezent inconstant i corespunde repolarizrii fibrelor Purkinje.
Analiza ECG cuprinde urmtoarele elemente (preferabil n aceast
ordine): ritm, frecven, ax electric, aspect (morfologie). Ritmul normal al
cordului este ritmul sinusal, adic generat de descrcarea spontan i ritmic
de poteniale de aciune n nodulul sino-atrial. In acest caz pe
electrocardiogram toate complexele QRS sunt precedate de o und P unic
i de aspect normal (aspecte patologice : ascuit - P "pulmonar", platprelungit P "mitral"). Un singur complex QRS care nu este precedat de
unda P unic obinuit reprezint o extrasistol (atrial, nodal sau
ventricular), iar o serie de mai mult de trei asemenea complexe reprezint
deja ritmul respectiv, diferit de cel normal. descrcarea din focarul ectopic
poate fi suprimat prin aplicarea pentru scurt timp a unui stimul electric
exogen cu frecven mai mare (overdrive supression). Prelungirea
segmentului PQ indic o ntrziere n conducerea atrio-ventricular.
78

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Frecvena cardiac (frecvena medie F; a nu se confunda cu ritmul) se


determin ca raport ntre numrul (n) de evenimente identice (de exemplu
unde R) i timpul (t) n care acestea se produc (F = n/t); frecvena
momentan este inversul perioadei (f = 1/T). Timpul este evaluat ca t = d/v,
unde d este lungimea poriunii respective de traseu electrocardiografic, iar v
este viteza de derulare a hrtiei (respectiv viteza spotului pe ecranul
osciloscopului), de obicei 25 sau 50 mm/s. Frecvena cardiac normal n
repaus este ~70/min; valori peste 100/min nseamn tahicardie, iar sub
60/min reprezint bradicardie (pentru intervalul 80-100/min se poate folosi
expresia frecven (moderat) crescut). Dac ritmul nu este sinusal,
vorbim de tahi- sau bradi-aritmiile respective.
Inelegerea metodei pentru o analiz competent a traseului ECG
necesit cunotine de teorie vectorial, respectiv a operaiei de proiecie i
reconstituire a vectorilor (complet diferit de cea de compunere i
descompunere). Prin definiie axa electric a inimii este axa vectorului
electric global n timpul depolarizrii ventriculare. Ea poate fi determinat
prin reconstituirea acestui vector, pe baza proieciilor sale n oricare dou
derivaii din planul frontal (fig. 38), lundu-se n calcul suma algebric
pentru vrful undelor R i S (pentru rapiditate se poate simplu folosi doar
unda R; iar determinarea precis necesit calcul diferenial computerizat).
Rezultatul se exprim n grade
trigonometrice, sau simplificat prin
aVR
aVL
expresia ax electric deviat (la
stnga sau la dreapta, n comparaie
cu intervalul de normalitate (45-60o,
o
o
180
EI
0 DI
sau extins 0-90o, adic primul
90
cadran = stng inferior). Deviaii
EII
E
fiziologice ale axei electrice a inimii
o
o
spre dreapta (cord verticalizat) pot
150
)90
30
s apar la persoanele nalte i
suple, iar spre stnga (cord
DIII
DII
aVF
orizontalizat) la persoane scunde i
Fig. 38. Axele derivaiilor standard i la gravide. Principalele situaii
unipolare ale membrelor; reconstituirea patologice nsoite de modificri de
unui vector (E) pe baza a dou proiecii
(EI i EII) pentru determinarea axei ax electric sunt hipertrofiile
ventriculare i blocurile de ram (al
electrice i exprimarea trigonometric
o

79

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

fasciculului His). Obezitatea presupune o modificare de poziie a cordului


care se manifest prin ax electric deviat spre stnga. Studiul detaliat al
complexului QRS (de fapt al oricrei unde) se poate face prin analiz
vectorial. Metoda este identic cu cea folosit pentru determinarea axei
electrice, dar este luat n considerare un numr oarecare de momente din
cursul fenomenului (puncte de traseu ECG).
Analiza morfologic a traseului ECG presupune identificarea corect a
componentelor sale (unde i segmente), determinarea duratelor i
compararea lor cu valorile normale. Sunt evaluate amplitudinea i aspectul
undelor (cursa de timp); pentru segmente este identificat orice deflexiune
suplimentar (suprapus), pozitiv sau negativ. In scop diagnostic
compararea cu trasee patologice 4 tipice poate fi deosebit de eficace.
12.4. Contracia i relaxarea miocardului: ciclul cardiac
Inima ca organ este specializat exclusiv pentru punerea n micare a
sngelui (funcie de pomp). Energia mecanic potenial necesar apare
sub form de tensiune parietal activ a miocardului ventricular n timpul
contraciei sale (sistol). Atriile funcioneaz ca i camere de admisie pentru
fiecare pomp ventricular i contribuie activ la umplerea ventricular prin
sistola atrial. Din punct de vedere strict fiziologic generarea potenialului
de aciune la nivel sinoatrial reprezint debutul fiecrui ciclu cardiac
(revoluie cardiac). Ciclul cardiac poate fi descris sub aspect global, sau
separat pentru cele dou sinciii conexe, atrial i ventricular. Sub aspect
clinic ciclul cardiac se refer la succesiunea sistol-diastol la nivel
ventricular i are ca repere zgomotele cardiace. Revoluia atrial este bine
descris sub aspect mecanic de variaiile presiunii venoase centrale.
12.4.1. Contractilitatea: cuplarea excitaie-contracie i interaciunea actin-miozin n cardiomiocite
Au fost prezentate mai sus evenimentele electrice la nivel de
sarcolem i n ansamblul sinciiului miocardic. Potenialul de aciune este
condus de-a lungul membranei sinciiului miocardic pn la fiecare
4

Tulburri majore n activitatea electric a inimii sunt blocul atrio-ventricular, blocurile de


ram al fasciculului His, sindromul de pre-excitare (Wolf-Parkinson-White), flutter-ul i
fibrilaia atrial, fibrilaia ventricular. Segmentul ST poate suferi modificri cunoscute sub
diverse denumiri, de exemplu curent de leziune.

80

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

cardiomiocit contractil, inclusiv la nivelul membranei tubilor n T. In fiecare


celul contracia debuteaz imediat dup apariia potenialului de aciune i
dureaz pn la cca. 50 ms dup repolarizarea complet (fig. 39).
Inregistrarea simultan a electrocardiogramei i a diverselor mecanograme
relev corespondena temporal global ntre fenomene electrice i
mecanice (fig. 40).
Contracia se produce prin alunecarea reciproc a filamentelor de
actin i miozin (ca n muchiul scheletic), ca rezultat al atarii i detarii
ciclice a punilor transversale, prin legarea reversibil a capetelor miozinei
de situsuri active successive pe filamentul de actin. Astfel, scurtarea
fibrelor miocardice (deci a muchiului striat cardiac) este rezultatul scurtrii
sarcomerelor (~1 m), cu meninerea constant a lungimii benzilor A.
Sursele de calciu activator pentru
contracia miocardului sunt mediul
extracelular (30%) i rezervele intracelulare (70%). Potenialul de aciune
induce creterea calciului citosolic de la
valorile sub-micromolare din repaus la
~10-5 M, prin dou mecanisme: influx
din exterior prin canale de tip L i
eliberare din reticulul sarcoplasmic,
indus de nsui calciul crescut
extravezicular (calcium-induced calcium Fig. 39. Potenialul de aciune i fora
de contracie n miocardul ventricular
release; CICR).
La nivelul diadei are loc de fapt un fenomen esenial de activare a
CICR, cu participarea subunitii 1 a canalului de tip L din membrana
tubului n T (care joac rol de senzor de voltaj i permite influx de calciu) i
a canalelor de calciu din membrana cisternei terminale (receptori pentru
ryanodin de tip 2). Calciul citosolic crescut ndeprteaz efectul inhibitor
exercitat de complexul troponin-tropomiozin asupra interaciunii actinmiozin. Relaia dintre calciul citosolic i fora de contracie arat creterea
forei de la zero la maxim pentru creterea calciului de la 10-7 M la 10-5 M,
cu o dependen abrupt n zona 10-6 M, unde fora este ~50%.
Relaxarea are loc datorit revenirii calciului citosolic la valorile de
repaus, ca urmare a faptului c repolarizarea sarcolemei ntrerupe influxul
de calciu i astfel CICR se stinge treptat, pe msur ce calciul suplimentar
81

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

este expulzat din citosol, prin activitatea pompelor de calciu (sarcolemal i


reticular), la care se adaug antiportul Na/Ca sarcolemal (3:1, transport
activ secundar bazat pe gradientul de sodiu meninut de pompa de sodiu).
Inhibarea pompei de sodiu de ctre agni cardiotonici din clasa digitalice
duce la creterea nivelelelor de calciu activator, cu efect inotrop pozitiv.
12.4.2. Pompa ventricular: relaia presiune-volum i evenimentele valvulare n cursul ciclului cardiac
Ciclul cardiac (0,8 s la 75 bti/min) const din sistol (contracie, 0,5
s) i diastol (relaxare, 0,3 s), cu modificri corelate de presiune i volum
pentru fiecare din camere (fig. 40).
In cadrul sinciiului miocardic celulele "se inser" una pe alta. Ca
urmare, contracia lor duce la cresterea tensiunii parietale, cu creterea
presiunii intracavitare (conform legii Laplace). Presiunea ventricular o
depete imediat pe cea atrial i se nchide valva AV, trecndu-se n faza
de sistol izovolumic (30-50 ms), n care valvele atrioventriculare i
semilunare sunt nchise. Aceast contracie nu este perfect izometric; axa
apex-baz se scurteaz, iar circumferina crete.
Presiunea intraventricular o depete rapid pe cea din artera
respectiv, astfel c valvele semilunare se deschid i are loc ejectia sngelui,
cu scurtarea fibrelor musculare i la o presiune intraventricular meninut
la valorile mari caracteristice sistolei. Fracia de ejecie este ~2/3 i
reprezint raportul dintre volumul sistolic (expulzat) i cel telesistolic
(remanent). Aproximativ 70% din volumul respectiv de snge este expulzat
din ventricul n prima treime a fazei de ejecie (perioada de ejecie rapid,
250 ms), iar restul de 30 % n timpul dublu rmas (perioada de ejecie lent).
Pe parcursul ejeciei presiunea ventricular se menine la valori crescute
(120-140 mm Hg n ventriculul stng i 15-20 mm Hg n cel drept).
Volumul de snge expulzat de un ventricul n cursul unei sistole poate fi
numit volum sistolic sau debit sistolic (volum-btaie sau debit-btaie). In
cursul ejeciei se efectueaz un lucru mecanic, lucrul sistolic, egal cu
produsul dintre volumul sistolic i presiunea medie de ejecie.
Debutul relaxrii duce la o scdere rapid a presiunii ventriculare
(protodiastol), sub nivelul celei arteriale, deci la nchiderea valvelor
semilunare, dup o perioad de ejecie pur inerial, n care presiunea din
ventricul este cvasi-egal cu cea din arter sau chiar ceva mai mic. Altfel
82

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

spus, apare acest aspect de diastasis, pe perioada de laten dintre inversarea


presiunii efective i momentul propriu-zis al nchiderii sigmoidelor.
Diastola continu cu faza izovolumic, pn cnd presiunea
intraventricular devine att de joas nct este depit de cea atrial i se
deschid valvele atrioventriculare. Aceasta permite derularea fazei de
umplere ventricular pasiv. In mezodiastol umplerea este lent (datorit
egalrii treptate a presiunii sngelui din atriu cu cea din ventricul, pn cnd
curgerea este practic oprit; perioad de diastazis).
In telediastola ventricular are loc sistola atrial (0,1s), care adaug
25% din ceea ce va deveni astfel volumul ventricular telediastolic. Refluarea
sngelui n vene n timpul sistolei atriale este prevenit de inerie i de
ngustarea ostiilor venoase din peretele atrial prin simpla compresiune a
acestora n cursul contraciei atriale. Ciclul urmtor debuteaz cu o nou
sistol ventricular, ce va ridica din nou presiunea, cu nchiderea imediat a
valvelor atrioventriculare.
1

2 3

Fig. 40. Reperele ciclului cardiac pe poligram: sistola izovolumic (1), ejecia
(2, diastazis 2), relaxarea izovolumic (3), umplerea (rapid 4, lent 4)

83

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Evident c valvele sunt nchise sau deschise n funcie de presiunea


ventricular de o parte i de cea atrial sau arterial de cealalt parte a valvei
respective. Toate cele patru valve ale cordului sunt constituite din valvule
(cuspi) inserate pe inele fibroase ce sunt parte component a scheletului
fibros al cordului. Valvele atrioventriculare nu se rsfrng spre atrii (nici la
presiune ventricular maxim), deoarece sunt ancorate de muchii papilari,
prin cordaje tendinoase. Muchii papilari se contract simultan cu miocardul
ventricular parietal i astfel tensioneaz suplimentar cordajele tendinoase.
Valvele pot fi afectate de insuficien (nu se nchid bine i sngele
reflueaz) sau stenoz (nu se deschid bine i sngele nu trece cu uurin
prin orificiul ngustat). Derularea sistolei i diastolei atriale poate fi
observat pe graficul presiunii atriale sau al presiunii venoase (fig. 40).
Exist unele ntrzieri ntre evenimente similare pentru inima dreapta
i cea stng, n acord cu secvena depolarizrii: atriul drept se contract
primul, iar ventriculul drept se contract mai trziu dect cel stng, dar
ejecia ncepe mai devreme datorit post-sarcinii mai mici i dureaz mai
mult n inspir. Asincronismul contraciei ventriculare (stnga-dreapta) este
decelabil la copil i adolescent (dedublarea zgomotului II). In ansamblu se
ofer mai mult timp ventriculului drept s expulzeze sngele, deoarece fora
sa de contracie nu este la fel de mare ca a celui stng. Astfel, valva
tricuspid se nchide mai trziu dect mitrala, valva pulmonar se deschide
mai devreme dect a aortei, contracia izovolumetric a ventriculului drept
este mai scurt dect a celui stng (ca i relaxarea izovolumic de altfel), iar
perioada de ejecie este mai lung (valva pulmonar se nchide mai trziu i
nu se disting dou faze de ejecie).
Durata componentelor ciclului cardiac se modific diferit cu frecvena
cardiac. Ca urmare scurtarea excesiv a diastolei la frecvene foarte mari
poate impieta asupra umplerii ventriculare adecvate. Ventriculele pot
rspunde prin contracii sinergice la stimuli cu frecvene de pn la 400 /min
dar nodul atrioventricular poate conduce numai stimuli cu frecven sub 230
/min. Frecvena crescut determin scurtarea tuturor fazelor revoluiei
cardiace, dar se scurteaz mai mult diastola, pe seama diastazisului. Sistola
reprezint 40% din revoluia cardiac n condiii de frecven de 70/min. La
frecven crescut (200/min) sistola reprezint 65% din revoluia cardiac.
Faza de ejecie este de 0,35 s la frecven de 60/min i de 0,1 s la frecven
de 200/min, iar umplerea ventricular dureaz 0,6 s la frecven de 60/min i
84

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

0,1 s la frecven de 200/min. Se constat c la frecvene mari scurtarea


perioadei de umplere poate compromite umplerea ventricular (i perfuzia
coronar) i astfel este limitat creterea suplimentar a debitului cardiac
datorat creterii frecvenei. Duratele standard cu utilitate clinic 5 includ:
sistola electromecanic total (QS2) de la debutul complexului QRS pn la
nchiderea valvei aortice, timpul de ejecie al ventriculului stng (LVET) de
la debutul creterii presiunii arteriale pn la unda dicrot i perioada de preejecie (PEP), reprezentat de diferena dintre cele dou perioade de mai sus
(normal PEP / LVET = 0.35).
Tab. 6. Relaia dintre frecvena cardiac i fazele ciclului cardiac
frecvena potenialul p. refractar
p. refractar
durata
durata
cardiac
absolut
relativ
ciclului sistolei
de aciune
0,25
0,20
0,05
0,8
0,27
0,15
0,13
0,02
0,3
0,16

durata
diastolei
0,53
0,14

Zgomotele cardiace
Unele evenimente din cursul ciclului cardiac sunt nsoite de vibraii
mecanice audibile. Ascultarea lor se poate face direct, plasnd urechea pe
toracele pacientului n ariile de ascultaie, sau indirect, folosind un
stetoscop. Inregistrarea grafic a zgomotelor cardiace (fonocardiograma)
necesit un microfon (plasat pe suprafaa toracic sau intracardiac prin
cateterism), un amplificator cu sisteme de filtrare a semnalului electric i un
inscriptor poteniometric cu inerie mic (sau sistem computerizat de
stocare). Se poate realiza o analiz precis i standardizat a zgomotelor
cardiace pe baza nregistrrii separate (prin filtre de frecven) a vibraiilor
din anumite domenii de frecven: joas (15-100 Hz), medie (25-300 Hz) i
nalt (200-700 Hz).
Ascultatoriu se disting dou zgomote de origine cardiac, avnd
urmtoarele caracteristici de intensitate, frecven i durat: unul din ele
(zgomotul I, sitolic) este mai puternic, mai grav (35-100 Hz) i prelung
(0,08-0,15 s) iar cellalt (zgomotul II, diastolic) este comparativ mai slab,
mai acuit, (100-150 Hz) i mai scurt (0,07-0,10 s). Mai mult, zgomotul I are
timbru nfundat, fa de zgomotul II, care este clar, lovit. Ariile de ascultaie
sunt poriuni din suprafaa toracic unde aceste sunete sunt cel mai bine
percepute (amplitudine maxim). Zomotul I se aude mai bine n spaiul V
5

QS2 = Q to sound 2, LVET = left ventricle ejection time; PEP = pre-ejection period

85

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

intercostal stng pe linia medioclavicular pentru valva mitral i respectiv


la baza apendicelui xifoid pentru tricuspid. Zgomotul II se aude mai bine
parasternal n spaiul II intercostal, la stnga pentru artera pulmonar i la
dreapta pentru aort. Fonocardiografic se disting nc dou zgomote (III i
IV). Intervalul dintre zgomotele I i II se numete mica tcere (0,25 s), iar
pn la urmtorul zgomot I se ntinde marea tcere (0,5 s).
Zgomotele cardiace sunt unde mecanice produse de-a lungul ciclului
cardiac, ce provin din multiple surse de vibraie. Acestea sunt, dup
structura cardiac unde apare vibraia, sanguine i parietale (miocardice,
valvulare, vasculare), iar dup mecanism sunt determinate de: contracie
(cele miocardice), turbulen (cele sanguine), micare (cele valvulare),
impact i frecare (toate).
Astfel, zgomotul I este produs de contracia ventricular, nchiderea
valvelor atrioventriculare, impactul sngelui asupra peretelui ventricular,
turbulen. Similar, zgomotul II este produs de nchiderea valvelor
semilunare i turbulen. Zgomotul III (protodiastolic) este produs de
deschiderea valvelor atrioventriculare i curgerea turbulent a sngelui n
faza iniial de umplere ventricular rapid, iar zgomotul IV este dat de
contracia atrial i de turbulena ce nsoete modificrile brute de presiune
(ca n cazul zgomotului III). Ascultaia zgomotelor cardiace este deosebit de
important pentru identificarea i diagnosticul clinic al posibilelor leziuni
valvulare. Percepia stetacustic a zgomotelor III i/sau IV (torace subire
sau insuficien cardiac) creaz aspectul sonor de galop.
Ingustarea patologic a orificiilor valvulare duce la creterea vitezei de
curgere (v = Q/S), cu acentuarea turbulenei i apariia unor zgomote
patologice suplimentare numite sufluri. Ruperea cordajelor tendinoase sau
paralizia muchilor papilari determin insuficien valvular i modificri de
hemodinamic. De asemeni, n anemie scderea vscozitii favorizeaz
turbulena i apariia suflurilor. De exemplu, pentru inima stng suflurile
diastolice apar n stenoza mitral i insuficiena aortic, iar cele sistolice n
insuficiena mitral i stenoza aortic, cu focarele i caracteristicile
ascultatorii corespunztoare. Stenoza mitral reduce umplerea ventricular,
insuficiena mitral i stenoza aortic afecteaz direct ejecia, iar insuficiena
aortic permite refluarea sngelui n ventricul n diastol. Leziunile
valvulare au efecte negative asupra perfuziei coronariene.

86

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Legea inimii
Similar cu muchiul scheletic, relaia lungime-for la nivel de
ventricul i cardiomiocit se bazeaz pe existena unei astfel de determinri la
nivelul fiecrui sarcomer, ce duce la acel interval optim de lungime pentru
dezvoltarea forei maxime, explicabil prin gradul optim de suprapunere a
filamentelor de actin i miozin.
La sfritul diastolei n ventricul se afl un volum maxim de snge
(volum telediastolic, de 120-130 ml, care poate s creasc pn la 200-250
ml), iar la sfitul sistolei un volum minim (volumul telesistolic, de 50-60
ml, care poate s scad la 10-20 ml n caz de contracie foarte puternic).
Presiunea telediastolic este dat de volumul telediastolic i de compliana
ventriculului relaxat (capacitatea cavitii de a se umple cu snge fr
creteri mari presionale). Presiunea telediastolic poate crete sub aciunea
unor factori ce determin scderea complianei ventriculare, ca n distensia
ventricular excesiv, hipertrofie sau pericardit. O modalitate adecvat de
evaluare a contractilitii miocardului in vivo este reprezentat de curba
derivat a presiunii ventriculare (dP/dt).
Gradul de umplere ventricular (volum telediastolic, presarcin)
determin lungimea efectiv a fibrelor musculare i deci fora activ ce
poate fi dezvoltat, n conformitate cu relaia lungime-for, care n cazul
unei caviti poate fi descris de diagrama presiune-volum (fig. 41).
Aceast dependen a forei
PRESIUNE
p. maxim izovolumic
de contracie a miocardului de
gradul de ntindere se mai numete
reglare heterometric (intrinsec),
n opoziie cu reglarea homop. maxim sub post-sarcin
metric (extrinsec) de ctre
numeroi factori neuro-umorali.
v. maxim izobar
Ca urmare, legea fundamental a
2
inimii (Frank-Starling) stabilete
c ventriculul este capabil, n
3
1
p. diastolic
limite fiziologice, s pompeze tot
4
pe care l primete.
VOLUM sngele
Diagrama presiune-volum este
Fig. 41. Ciclul funcional ventricular:
sistol izovolumic (1), ejecie (2), diastol conceptual similar cu diagrama
for-lungime discutat n cazul
izovolumic (3), umplere (4).
87

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

muchiului scheletic, cu cele dou curbe care descriu tensiunea mecanic de


repaus i pe cea total la diverse lungimi ale muchiului. In cazul de fa
curba diastolic este obinut msurnd presiunea telediastolic la diverse
ncrcri de volum, iar curba sistolic este de fapt expresia relaiei maximale
for-lungime, fiind obinut prin msurarea vrfului de presiune sistolic
obinut la ncrcrile de volum menionate i fr ejecie (valvele sigmoide
sunt permanent nchise prin aplicarea unei presiuni mari pe faa arterial.
Ciclul cardiac (fig. 41) se descrie ntre dou verticale (sistol i
diastol izovolumic), legate printr-o faz de umplere (diastolic) i o faz
de ejecie, care unete punctul de deschidere a sigmoidelor (situat pe sistola
izovolumic i determinat de valoarea presiunii arteriale, care reprezint
post-sarcina mpotriva creia ventriculul pompeaz sngele) cu punctul de
nchidere a acestora (situat la intersecia diastolei izovolumice cu curba
presiunii maxime cu post-sarcin). Aceast prezentare grafic poate fi
utilizat pentru a urmri modul n care ventriculul se adapteaz la creterea
pre-sarcinii (ncrcare de volum, adic prelungirea spre dreapta a umplerii),
a post-sarcinii (ncrcare de presiune, adic ridicarea nivelului pe sistola
izovolumic la care se pot deschide sigmoidele) i respectiv a contractilitii
(efect inotrop pozitiv, adic o curb amplificat a presiunii maxime
izovolumice). Determinarea presiunii telediastolice la om poate fi util n
cadrul explorrii insuficienei cardiace.
12.4.3. Pompa ventricular stng: debitul cardiac i factorii si
determinani (volumul sistolic i frecvena)
Ventriculul stng expulzeaz n aort 70-90 ml de snge cu fiecare
sistol (volum-btaie, volum sistolic, debit sistolic, 65% din volumul
ventricular telediastolic). Acest volum nmulit cu frecvena cardiac
reprezint debitul cardiac (~5,5 l/min). Debitul cardiac poate fi evaluat ca
raport ntre consumul de oxigen al organismului i diferena arterio-venoas
a concentraiei de oxigen (pornind de la principiul lui Fick) sau prin metoda
diluiei indicatorului. Se numete index cardiac raportul dintre debitul
cardiac i suprafaa corporal (sau masa corporal). In mod evident debitul
cardiac este determinat de factorii care influeneaz frecvena cardiac (mai
ales raportul dintre influena simpatic i parasimpatic) i volumul sistolic
(reglare homometric prin modificri de contractilitate sub control nervos i
umoral i reglare heterometric de ctre pre-sarcin i post-sarcin).
88

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Numeroase condiii fiziologice pot determina mari creteri ale debitului


cardiac: postprandial (30%), emoii (50-100%), efort (pn la 700%),
temperatur crescut a mediului, sarcin.
Influena frecvenei cardiace asupra debitului cardiac este un fenomen
complex. Proporionalitatea este valabil numai la prima vedere, deoarece
relaia menionat se bazeaz pe presupunerea c cele dou variabile,
frecvena cardiac i debitul sistolic, sunt independente. In realitate
frecvena cardiac are o influen asupra volumului sistolic, dup cum
urmeaz. In condiii de pacemaker artificial debitul cardiac are valori
maxime pentru frecvene ntre 100 i 150 bti pe minut, iar n condiii de
stimulare simpatic maximul de debit se nregistreaz la frecvene de 120170/min. In ambele cazuri debitul cardiac nregistreaz o scdere la
frecvene mai mari, deoarece scurtarea diastolei ajunge s afecteze umplerea
ventricular, cu scderea consecutiv a debitului sistolic. In cazul stimulrii
simpatice intervalul de frecven la care debitul este maxim se gsete la
frecvene ceva mai mari dect n caz de stimulare electric artificial
datorit efectului inotrop pozitiv i a scurtrii mai puin pronunate a
diastolei, n condiiile n care i sistola se scurteaz (ca urmare a scurtrii
potenialului de aciune prin efect simpatic).
Controlul debitului cardiac n efort este integrat i deosebit de
complex. Mecanismul central este creterea activitii simpatice, iar la
subiecii obinuii efectul pozitiv cronotrop apare ca dominant, cu o relativ
mic cretere a debitului sistolic. Contribuie i legea fundamental a inimii,
fapt clar demonstrat la pacieni cu transplant cardiac, unde creterea
debitului cardiac n efort nu poate fi asigurat prin mecanism nervos, dar ea
exist, dei mai lent i mai puin ampl. La persoane cu antrenament fizic
efectul se suprapune pe valori bazale crescute pentru volumul sistolic i
telediastolic i sczute pentru frecvena cardiac, fapt ce asigur o cretere
mai eficient a debitului cardiac la aceeai modificare relativ a frecvenei.
Lucrul mecanic extern al cordului poate fi cuantificat ca produs
integrat presiune-volum, care reprezint de fapt aria ciclului cardiac pe
diagrama presiune-volum, dac ne referim la un singur ciclu, lucrul-btaie.
Acesta nmulit cu frecvena cardiac (n bti pe minut) reprezint lucrulminut. De fapt puterea medie poate fi definit, ca pentru orice motor, ca
raportul dintre lucrul mecanic i timp sau produs ntre lucrul per ciclu i
frecven. In condiii normale lucrul mecanic efectuat pentru a produce
89

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

energe cinetic (mv2/2) este neglijabil (<1%) dar poate crete mult n
stenoza aortic (chiar pn la 50%), datorit vitezei crescute de curgere a
sngelui care nsoete aceast situaie.
12.5. Controlul nervos al activitii miocardului
Urmare a dezvoltrii embrionare, nodulul sinoatrial este inervat de
vagul drept, iar nodul atrioventricular de vagul stng. Inervaia simpatic
provine din ganglionii cervicali, prin nervii cardiaci. In condiii bazale exist
un oarecare tonus de stimulare smpatic a inimii i o puternic inhibiie
vagal, astfel c ntreruperea influenei vagale duce la creterea frecvenei
cardiace la 150 bti pe minut, n comparaie cu frecvena de 100 bti pe
minut ce rezult prin denervare complet.
Stimularea simpatic are efect pozitiv cronotrop i inotrop, cu
intensificarea metabolismului miocardic i a consumului de oxigen, fiind
astfel asigurat un debit cardiac i un lucru mecanic crescut. Efectele
simpatice sunt mediate de noradrenalin. Creterea contractilitii
miocardului (efect inotrop pozitiv) de ctre catecolamine este mediat de 1
adrenoceptori post-sinaptici, care cresc cAMP, cu creterea influxului de
calciu n timpul potenialului de aciune. Foforilarea PKA-dependent a
fosfolambanului nltur efectul tonic al acestuia de inhibare a pompei
reticulare de calciu, ducnd la scurtarea sistolei prin creterea captrii
calciului de ctre reticulul sarcoplasmic. Creterea adrenergic a frecvenei
de descrcare a impulsurilor la nivelul nodului sinoatrial (efect cronotrop
pozitiv) este de asemeni mediat
de ctre 1 adrenoceptori i
0 1
2
3
implic o mai rapid scdere a
prag declanare
potenal de aciune
permeabilitii pentru K n cursul
fazei de depolarizare diastolic
spontan. Tot stimularea simpatic
depolarizare
produce i creterea excitabilitii
lent diastolic
i vitezei de conducere n miocard
potenial
(batmotrop/dromotrop pozitiv).
maxim diastolic
Fig. 42. Scderea frecvenei
Acetilcolina eliberat din
de descrcare n celulele P (fig. 33) prin: terminaiile nervoase vagale scade
creterea pragului (1), scderea pantei
depolarizrii diastolice (2), accentuarea frecvena de descrcare (fig. 42) la
potenialului maxim diastolic (3)
nivel sinoatrial (efect cronotrop
90

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

negativ), prin creterea permeabilitii pentru potasiu a sarcolemei, mediat


de activarea receptorilor muscarinici, care determin i o scdere a
permeabilitii pentru calciu. Creterea efluxului de potasiu duce la
hiperpolarizare, cu amplificarea polarizrii maxime diastolice i scderea
pantei depolarizrii spontane diastolice, ambele conducnd la o ntrziere n
atingerea pragului de declanare a potenialului de aciune. Stimularea
muscarinic determin i scderea excitabilitii fibrelor joncionale din
nodul AV, crescnd i mai mult ntrzierea la acest nivel.
Centrii nervoi i reflexele implicate n reglarea activitii cardiace
sunt parte integrat din mecanismele nervoase de control a presiunii
arteriale. Hormonii tiroidieni poteneaz efectele cardiace ale
catecolaminelor. Dac stimularea simpatic nu este cauzat de scderea
presiunii arteriale, efectul cardioacelerator simpatic este mascat de
bradicardia reflex mediat vagal. Tahicardia inspiratorie se produce prin
inhibarea ariei cardioinhibitorii de ctre aferene de la nivel pulmonar i prin
iradierea impulsurilor de la nivelul centrilor respiratori, cu activarea
descrcrilor simpatice. Bradicardia atleilor se bazeaz pe inhibiia vagal a
nodului sinoatrial. Glicozidele digitalice cardiotonice cresc contractilitatea
miocardului prin inhibarea pompei de sodiu. Sodiul nu se acumuleaz n
celul, deoarece poate fi eliminat de ctre antiportul Na/Ca funcinnd n
mod invers, fapt ce duce la creterea nivelelor de calciu citosolic. Prin
inhibarea pompei de sodiu se explic i efectul inhibitor al acestor substane
asupra nodului atrioventricular.
13. Circulaia n arterele mari i controlul presiunii arteriale
Aorta i ramurile sale sunt artere tipice de conducere, care asigur
distribuia sngelui spre diversele organe ale corpului. Acest sector arterial
nu opune o rezisten mare fa de curgerea sngelui. Pomparea ritmic de
snge de ctre ventriculul stng n aort determin anumite valoari pentru
debitul sanguin i presiunea arterial, conform legii lui Ohm.
13.1. Caractere i factori determinani ai presiunii arteriale
Ventriculul stng trebuie s pompeze snge sub presiune mare, pentru
a asigura perfuzia tisular adecvat (debitul sanguin), mpotriva unei
rezistene periferice mari. Este frecvent folosit termenul de "tensiune"
arterial pentru a desemna presiunea arterial, adic presiunea sngelui n
91

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

arterele circulaiei sistemice. Pomparea ritmic determin variaii ale


presiunii arteriale conform cu fazele ciclului cardiac (fig. 40), astfel c apare
un puls presional determinat de expulzia sngelui n aort n timpul sistolei.
Diferena dintre valoarea maxim (sistolic, Ps) de ~120 mm Hg i valoarea
minim (diastolic, Pd) de ~80 mm Hg este presiunea pulsului (diferenial),
de ~40 mm Hg. Presiunea arterial medie este mai apropiat de valorile
diastolice ~(2Pd + Ps)/3~100 mm Hg, deoarece pe parcursul ciclului cardiac
valoarea presiunii este mai mult timp la nivelul diastolic sau apropiat de
acesta (fig. 40, 43). Atenuarea pulsului de la aort spre periferie se datoreaz
cderii de presiune (ce nsoete curgerea mpotriva unei rezistene
considerabile), precum i complianei vasculare.
Arterele mari (aorta i ramurile sale) i arterele cu diametru mai mare
de civa mm sunt numit artere de conducere, ca semnificaie hemodinamic
opus fa de arterele mici (de rezisten) i arteriole, ce contribuie mult mai
mult la rezistena periferic total. Arterele de conducere au un perete de tip
elastic (esut conjunctiv bine reprezentat), n timp ce esutul muscular neted
este prin comparaie mai bine reprezentat n peretele arterelor mici, numite
i artere musculare, tocmai din acest motiv. Compliana arterelor de
conducere este optim pentru funcia acestora de a acumula tensiune
mecanic n timpul sistolei i de a o elibera asupra coninutului sanguin n
diastol (windkessel). Ele contribuie astfel n mod esenial la amortizarea
fluctuaiilor sistolo-diastolice de presiune i debit. Calculul energetic
demonstreaz c pentru acelai debit sanguin mediu lucrul de pomp
necesar este dublu n cazul unui circuit format din vase rigide fa de cazul
vaselor elastice, n care lucrul mecanic se apropie de valoarea minim
necesar, cea care corespunde unui regim de pompare n flux continuu i cu
debit constant.
Presiunea arterial poate fi msurat direct (metode sngernde) prin
conectarea unui manometru cu lumenul vascular (direct sau prin intermediul
unei membrane). Metodele indirecte se bazeaz pe aplicarea unei presiuni
externe (controlabil i msurabil) asupra peretelui arterial i observarea
pulsaiilor arteriale sau a zgomotelor Korotkof distal fa de zona de
compresie. Tensiometrul clasic este format dintr-un manon pneumatic
prevzut cu o pompa aspiro-respingatoare (par de cauciuc) i un
manometru cu mercur sau cu capsul aneroid (cu cadran). Tensiometrele
moderne au construcie similar, dar folosesc un traductor de presiune i
92

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

afiaj numeric. Pulsaiile arteriale pot fi detectate palpator, prin compresia


uoar a arterei pe planul dur subiacent. Distensia ritmic astfel perceput
(pulsul arterial) este produs de expulzia sngelui din ventriculul stng n
aort. Ea este transmis n peretele arterial cu o vitez de cca. 5 m/s (3 - 5
m/s n aort, 7 - 10 m/s n arterele mari i 15 - 35 m/s n arteriole), spre
deosebire de variaia de flux sanguin arterial, care are loc tot datorit ejeciei
ventriculare ritmice, dar se propag n masa sanguin, cu o viteza de 0,5
m/s. Zgomotele Korotkof sunt produse la trecerea sngelui prin segmentul
arterial comprimat cu maneta pneumatic. In cazul metodei ascultatorii
presiunea arterial maxim (sistolic) corespunde primelor zgomote
detectate, iar cea minim (diastolic) corespunde scderii brute a
amplitudinii acestora (ambele sunt decelate n cursul scderii treptate a
presiunii externe aplicate). Prin metoda palpatorie se determin n mod
similar presiunea maxim, corespunztoare reapariiei pulsului arterial
(distal fa de compresie) n cursul decompresiei lente. Dac dispozitivul
manometric este conectat la un sistem de nscriere direct sau la un
ansamblu format din traductor de presiune i inscriptor poteniometric se
obine nregistrarea variaiei presionale n timp (tensiograma sau
"oscilograma"). Metoda oscilometric (Pachon) folosete un dispozitiv
manometric special, care permite msurarea direct a oscilaiilor presionale;
acestea sunt maxime cnd presiunea extern corespunde presiunii arteriale
medii, de aproximativ (Ps + 2Pd)/3; indicele oscilometric (Pachon) este
numrul de diviziuni corespunztor acestor oscilaii maxime.
Pulsul arterial este de fapt pulsul presiunii arteriale, poate fi detectat
prin palpare i permite determinarea non-instrumental a frecvenei cardiace
(de fapt frecvena sistolelor ventriculare
eficace). Dac la locul de palpare a
pulsului se aplic un traductor piezoelectric conectat la un sistem de
nregistrare, se obine sfigmograma (fig.
43), cu aspect similar tensiogramei;
a
c
a
c
oscilaiile acesteia corespund temporal Fig. 43. Fluctuaiile sistolo-diastolice
aproape perfect celor presionale, fiind ale presiunii arteriale pot fi observate
determinate de propagarea n lungul pe sfigmogram, grafic ce prezint o
poriune ascendent (anacrot) i una
pereilor arteriali a distensiei aortei din descendent (catacrot), cu o incizur
cursul ejeciei sngelui din ventriculul (dicrot) la nchiderea sigmoidelor.
93

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

stng. Pulsul arterial prezint diverse aspecte n funcie de artera explorat i


este modificat caracteristic n anumite situaii patologice.
Presiunea arterial prezint variaii n timp corespunztoare ciclului
cardiac (cca 70/min), dar i alte variaii periodice, de exemplu cele
corespuztoare ciclului respirator (~0,25 Hz) sau activitii oscilante a
centrilor vasomotori (~0,1 Hz). Valori considerate normale sunt de 90
mmHg - minima i 120 mm Hg - maxima (pentru variaia datorat vrstei se
aplic corecii: Ps = 100 mmHg + vrsta n ani, Pd = Ps/2 + 15 mm Hg).
Presiunea arterial i debitul sanguin sunt n strict interdependen; Q
= P/R (unde R este rezistenta la curgere; R = 8l/r4, = coeficient de
vscozitate, l = lungimea vasului, r = raza seciunii transversale). Astfel,
presiunea arterial este condiionat de factori cardiaci (debitul cardiac),
vasculari (rezisten periferic, distensibilitate) i sanguini (volemie,
vscozitate). Aa cum am vzut anterior, debitul cardiac este la rndul lui
condiionat de frecvena cardiac i debitul sistolic, iar acesta depinde de
fora de contracie ventricular, adic de contractilitatea miocardic,
presarcin (volum telediastolic) i postsarcin (rezistena periferic).
13.2. Controlul nervos al presiunii arteriale
Prin mecanisme nervoase reflexe este asigurat ajustarea rapid a
factorilor ce influeneaz presiunea arterial, adic debitul cardiac,
determinat de frecvena i fora contraciilor (inclusiv o mai bun umplere
ventricular prin redistribuirea volumului pe sectoare, adic mobilizarea
sngelui din diversele rezervoare) i respectiv rezistena periferic (inclusiv
redistribuii majore de debit). Rapiditatea acestor mecanisme este evident
n urmtorul exemplu: presiunea arterial normal poate fi restabilit de la
jumtatea sa n 5 - 15 s i de la dublul su n 10 - 40 s.
13.2.1. Inervaia vaselor sanguine
Fibrele preganglionare simpatice (T1-L2) fac sinaps n lanul
ganglionar paravertebral, iar fibrele postganglionare formeaz nervi
simpatici pentru viscere (inclusiv cordul) sau se altur nervilor somatici
pentru a inerva vasele sanguine din piele, musculatura scheletic, etc.
Simpatectomia determin o presiune arterial sczut, mai ales datorit
vasodilataiei periferice, fapt ce reliefeaz existena unui important tonus
smpatic vasoconstrictor n condiii bazale. Fibrele simpatice postganglionare
94

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

elibereaz noradrenalin (ce induce contracia muchiului neted vascular


prin stimularea adrenoceptorilor), precum i doi co-transmitori majori
vasoconstrictori, ATP i neuropeptidul Y (NPY). Constricia arteriolar prin
stimulare simpatic este nsoit de constricie venoas, ce scade capacitana
(compliana) venelor i duce la mobilizarea sngelui din rezervorul venos,
de fapt la o cretere a returului venos, rezultnd o redistribuire de volum
sanguin n favoarea arterelor. Impulsurile simpatice ctre vase sunt obinuit
nsoite de stimularea medulosuprarenalei, ducnd la eliberare susinut de
adrenalin i noradrenalin, care asigur un efect prelungit i modulat.
Fibrele simpatice vasodilatatoare inerveaz vasele din muchiul
scheletic i sunt colinergice la pisic i adrenergice ( adrenoceptori postsinaptici) la primate, fiind implicate n vasodilataia ce nsoete debutul
efortului i sincopa. Aceste fibre constituie sectorul periferic al unui sistem
integrat de origine cortical, cu releu hipotalamic i mezencefalic, ce poate
contribui la fenomenul vasodilatator ce nsoete declanarea efortului fizic.
In efort (ca i n reacia de alarm) debitul sanguin crescut la nivelul
muchilor scheletici este asigurat de vasodilataia local i de creterea
presiunii arteriale, astfel c o cretere presional de numai 30-40 % asigur
o dublare a debitului n acest sector.
Vasele sanguine umane sunt lipsite de inervaie parasimpatic, cu
excepii notabile (creier, tubul digestiv, glande salivare, organe genitale).
Terminaiile parasimpatice folosesc ca mediator principal acetilcolina, cu
efect vasodilatator dependent de endoteliu, dar nervii perivasculari conin i
neuroni nitrergici i peptidergici, astfel nct vasodilataia neurogen este
mediat i de oxidul nitric i de diverse peptide, cum ar fi peptidul intestinal
vasoactiv (vasoactive intestinal peptide, VIP).
13.2.2. Centrii cardiovasculari bulbo-pontini
Centrii nervoi eseniali pentru controlul presiunii arteriale sunt bulbopontini, iar organizarea funcional complicat a acestor populaii neuronale
este descris n diverse moduri. O descriere clasic prezint aceti centri
cardio-vasculari sub denumirea de centru vasomotor (fig. 44), situat n
substana reticulat din bulb i din treimea inferioar a punii, cu trei arii
vasomotorii (nuclei): aria vasoconstrictoare C1, aria vasodilatatoare A1, aria
senzitiv A2, la care se adaug aria cardio-moderatoare (CM, situat medial,
n apropierea nucleului ambiguu, lng nucleul dorsal al vagului). Aria
95

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

vasoconstrictoare C1, localizat n bulb anterolateral i superior 6 , conine


neuroni ce trimit axonul descendent spre cornul lateral al substanei cenuii
spinale i folosesc noradrenalin ca mediator, unii din ei descrcnd
impulsuri automat cu o frecven bazal de 0,5-2 Hz. Aceti neuroni sunt cei
care determin practic nivelul activitii simpatice cu impact cardiovascular.
Aria vasodilatatoare A1, situat anterolateral inferior n bulb, inhib direct
aria C1. Aria senzitiv A2, situat posterolateral n bulb i pontin inferior (n
vecintatea nucleului tractului solitar), trimite impulsuri de la nervii IX i X
spre ariile C1 i A1. Aferenele spre centrii cardiovasculari bulbo-pontini
provin de la periferie i de la structuri nervoase superioare. Hipotalamusul
moduleaz centrii bulbo-pontini pentru integrare n rspunsuri mai
complexe. Hipotalamusul posterolateral are efect excitator asupra ariei C1,
iar cel anterior inhib C1 i stimuleaz neuroni vasodilatatori.
A2
n. IX

n. Hering

C1
NTS
CM
A1

= baroreceptori carotidieni =
auto-limitarea
tonusului simpatic
= aferene vagale =
cronotrop i
inotrop pozitiv
debit cardiac
presiune arterial

neuroni motori simpatici

rezisten periferic
vasoconstricie

Fig. 44. Schema centrilor cardiovasculari bulbo-pontini i a reflexului baroreceptor

13.2.3. Reflexul baroreceptor


Creterea presiunii arteriale stimuleaz baroreceptorii, alctuii din
terminaii nervoase n buchet prezente n peretele arterelor mari, n special la
nivelul sinusului carotidian. In acest caz calea aferent urmeaz traiectul
nervilor Hering i glosofaringian i ajunge n tractul solitar, de unde fibre
6

Constituie zona esenial de control vascular, la care se face referire frecvent prin
termenul de zon bulbar superioar ventro-lateral (RVLM, rostral ventro-lateral medulla)

96

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

inhibitorii sunt proiectate n aria vasomotorie. In cadrul acestui reflex sunt


utilizate ca efectori cordul i vasele, n regim de feedback negativ, pentru a
tampona variaiile presiunii arteriale. Astfel, chiar fluctuaiile sistolodiastolice sunt puternic tamponate, fapt demonstrat de efectul secionrii
aferenelor respective la cine : trecerea de la variaiile normale ntre 85 i
115 mm Hg la diferene sistolo-diastolice mai mult dect triple, ntre 50 i
160 mm Hg. Frecvena de
descrcare a impulsurilor din
baroreceptori este zero dac
presiunea este < 60 mm Hg
i maxim la ~180 mm Hg,
este afectat de modificrile
Fig. 45. Frecvena de descrcare a impulsurilor presionale rapide (posturale,
din terminaiile nervoase baroreceptoare sino- sistolo-diastolice) i depinde
carotidiene (jos) se modific n raport cu dinamica de sensul i viteza de variaie
sistolo-diastolic a presiunii arteriale (sus).
presional (fig. 45).
Baroreceptorii sunt un exemplu tipic de receptori cu adaptare rapid i
complet (resetare), astfel c acest mecanism de control nu poate fi utilizat
dect n reglarea pe termen foarte scurt a presiunii arteriale. Altfel spus,
activitatea n arcul reflex baroreceptor depinde mai mult de modificarea
presiunii arteriale i de viteza acestei modificri dect de valoarea absolut
presional. Pentru o modificare presional similar descrcarea baroreceptorilor se poate dubla n cazul creterii presiunii, dar se reduce de 5 ori
dac presiunea scade. Acest aspect reliefeaz faptul c reflexul baroreceptor
funcioneaz preferenial pentru a contracara cderile de presiune.
Stimularea baroceptorilor reduce descrcarea tonic de la nivelul ariei
C1 i deci al nervilor vasoconstrictori i stimuleaz activitatea centrului
cardiomoderator (fig. 44). Diveri neurotransmitori sunt utilizai n
sinapsele din cadrul acestui reflex. Stimularea baroceptorilor are i un slab
efect de inhibare a respiraiei. Corpusculii Pacini mezenterici pot funciona
ca baroreceptori pentru controlul reflex local al debitului sanguin.
O modalitate simpl de evideniere a reflexului baroceptor este un
scurt expir forat cu glota nchis (manevra Valsalva). Rezultatul este o
cretere a presiunii arteriale prin simpla adugare a presiunii toracice
crescute, cu restabilire imediat, datorat returului venos sczut ce
determin reducerea volumului sistolic. Scderea presiunii pulsului
97

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

activeaz reflexul baroreceptor. La deschiderea glotei se restabiliete


presiunea toracic normal i debitul cardiac, dar de data aceasta mpotriva
unei rezistene periferice crescute; ca urmare presiunea arterial crescut
scade activitatea baroreceptorilor, conducnd la bradicardie i vasodilataie,
tocmai n scopul normalizrii presiunii arteriale.
13.2.4. Alte reflexe i mecanisme de control pe termen scurt/mediu
Reflexul chemoreceptor
Receptorii sunt reprezentai de celule chemosensibile din corpusculul
carotidian i din formaiuni similare aortice. Terminaiile senzitive de la
nivelul chemoreceptorilor descarc la valori ale presiunii arteriale mai mici
de 80 mm Hg. Calea aferent este similar cu cea pentru reflexul
baroreceptor. Aceste formaiuni cu vascularizaie deosebit de intens
rspund la scderea O2 i la creterea CO2 i H+, fiind mai importante n
controlul respiraiei. In controlul funciei cardiovasculare activarea acestui
reflex determin vasoconstricie i bradicardie, dar rezultatul final este
tahicardia, prin fenomenul de hiperpnee de cauz hipoxic i prin creterea
secreiei de catecolamine din medulosuprarenal. Reflexul chemoreceptor ar
putea fi implicat n undele Mayer (25-50 mHz) observate n hipotensiune.
Reflexul voloreceptor
Reflexul voloreceptor se bazeaz pe receptori de presiune joas (de
ntindere), care sunt localizai n atrii i arterele pulmonare i detecteaz
nivelul tensiunii parietale pentru a regla presiunea venoas i returul venos.
Receptorii atriali sunt de tip A, ce descarc mai ales n sistola atrial, i de
tip B, ce descarc mai ales n telediastol, la umplerea atrial maxim.
Efectele activrii voloreceptorilor sunt vasodilataia i tahicardia uoar, cu
scderea presiunii arteriale, la care se adaug inhibarea secreiei de ACTH i
ADH. Diureza crescut ce rezult permite reducerea distensiei venoase.
Fenomenul Bainbridge
Controlul atrial al frecventei cardiace (Bainbridge) include o
component direct local, reprezentat de ntinderea nodulului sinusal (ce
permite creterea frecvenei cu 15%) i o component reflex (ce poate
crete frecvena cu nc 50%), mai slab la frecven cardiac mare.
98

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Rspunsul ischemic central i rspunsuri la stimuli nocivi


Deficitul nutritiv al centrului vasomotor (presiune arterial sub 60 mm
Hg) induce activarea neuronilor vasoconstrictori (maxim la ~20 mm Hg;
probabil prin acumularea CO2, oricum prin aciditate) i creterea marcat a
presiunii: 250 mm Hg pentru 10 min. Acest fenomen reprezint un
mecanism de urgen (de exemplu reacia Cushing de cretere a presiunii
LCR pn la compresiunea arterial) i este urmat de o depresie complet a
activitii simpatice n caz de prelungire (3-10 min). In cursul rspunsului
ischemic central, reflexul baroreceptor activat determin bradicardie. Cnd
aerul inspirat este bogat n CO2 vasoconstricia simpatic activat prin
rspuns ischemic central contracareaz chiar i vasodilaia direct produs
de hipoxie i hipercapnee, n toate regiunile cu excepia creierului i pielii.
Hiperventilaia este cea care compenseaz modificrile de concentraie a
gazelor respiratorii i permite normalizarea presiunii arteriale i a
distribuiei debitului sanguin.
Un reflex vagal ce produce bradicardie, hipotensiune i apnee poate fi
activat n condiii patologice prin stimularea chimic a ventriculului stng
sau a receptorilor coronarieni (i a unora similari din circulaia pulmonar),
de exemplu cu veratridin sau nicotin (reflexul Bezold-Jarisch).
Un mecanism particular de control nervos al arteriolelor este reflexul
de axon de la nivel cutanat. Impulsurile din fibrele senzitive sunt conduse
prin ramuri colaterale speciale napoi la vase, unde duc la eliberarea de
substan P, care determin vasodilataie i creterea permeabilitii
peretelui capilarelor.
Mecanismul nervos al oscilaiilor presiunii arteriale
Undele respiratorii (~5 mm Hg; 0,2 Hz) se explic prin influena
centrului respirator asupra celui vasomotor i prin expansiune vascular
inspiratorie cu efect mecanic direct i reflex. Undele vasomotorii (max. 2040 mm Hg; 0,05-0,1 Hz) deriv din oscilaii ale reflexelor baro-receptor i
chemo-receptor (sau chiar ale rspunsului ischemic central).
13.3. Controlul de durat al presiunii arteriale
Controlul rapid al presiunii arteriale se realizeaz n special prin reflex
baroreceptor, care este mai sensibil fa de modificri dect fa de valoarea
propriu zis a presiunii arteriale i se reseteaz rapid. In general orice
99

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

mecanisme nervoase de control presional sunt eficace pe termen scurt i


mediu. Pe termen mediu i mai ales lung presiunea arterial este reglat prin
controlul lichidelor corpului, mecanismele efectoare principale fiind ingestia
de ap i sare i excreia lor renal. Pentru controlul pe termen lung al
presiunii arteriale mecanismul principal este reglarea excreiei renale de ap,
prin fenomenul de diurez presional (asociat obligatoriu, n condiii
fiziologice, cu natriurez presional).
13.3.1. Importana aportului i eliminrii de ap i sodiu
Emisia zilnic de urin (diureza)
depinde de rata de filtrare glomerular i de volum
1
2
cea de reabsorbie tubular a apei, ambele
fiind influenate de presiunea arterial. In
mod normal curba funciei renale arat (fig.
E'
46), n funcie de presiunea arterial medie, b
un debit de urin final nul la ~50 mm Hg,
a
E
E''
diurez normal la ~100 mm Hg, dubl la
presiune
~130 mm Hg i o cretere abrupt la valori
mai mari (de 8 ori la ~200 mm Hg). Fig. 46. Echilibrul hidric (E),
Intersecia curbei presionale a eliminrii de realizat n condiii de aport normal
(a) i diurez presional normal
ap cu orizontala aportului normal de ap (1), necesit presiune mai mare
definete un anumit punct de echilibru. (E') dac este crescut aportul
Modificarea cronic a aportului de ap nu hidric (b) i de asemeni (E'') dac
este afectat funcia renal (2).
duce la modificarea curbei de diurez
presional, ci la schimbarea punctului de echilibru. Modificri ale funciei
renale se reflect pe diagrama excreiei renale de ap, astfel c se redefinete
valoarea presiunii arteriale la care nu exist ctig sau pierdere net de ap.
Din aceast analiz rezult faptul esenial c modificrile rezistenei
periferice nu afecteaz presiunea arterial pe termen lung, dect dac sunt
afectate funcia renal sau ingestia de ap.
Suprancarcarea hidric a organismului crete volumul extracelular,
inclusiv volemia, fapt ce duce la retur venos crescut, cu creterea debitului
cardiac i deci a presiunii arteriale (fig. 47). La aceast secven cauzal se
adaug o bucl bazat pe cretere de rezisten periferic prin fenomen
generalizat de autoreglare tisular a debitului sanguin local. In ce privete
ingestia, sarea are efect mai puternic dect apa, deoarece creterea ingestiei
100

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

saline determin osmolaritate crescut, care pe de o parte stimuleaz


ingestia de ap prin aciune asupra centrului setei, iar pe de alt parte crete
reabsorbia renal de ap, datorit secreiei crescute de hormon antidiuretic
(ADH) determinate de stimularea osmoreceptorilor hipotalamici. Ambele
ci duc la suprancrcare hidric a organismului. Contribuia renal la
reglarea presiunii arteriale se bazeaz pe funcia excretorie, dar implic
numeroase mecansime umorale intricate, cum sunt cele ce urmeaz.
aport hidric
volum extracelular

centrul setei

osmolaritate

reabsorbie

= aport salin =

ADH
bucl hipertensiv

reflex voloreceptor

debit local

vasoconstricie

Fig. 47. Efectul aportului hidro-salin excesiv asupra presiunii arteriale

13.3.2. Hormonul antidiuretic


Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresin), secretat n hipofiza
posterioar, este eliberat de neuroni hipotalamici ca rspuns la stimularea
osmoreceptorilor hipotalamici, ca n deshidratare sau n ingestia salin
excesiv (fig. 47). Acestea determin i senzaie de sete, stimulnd ingestia
de ap, dup cum am menionat. ADH determin retenia de ap (emisia de
volume mici de urin concentrat), prin creterea reabsoriei apei n tubii
distali i colectori, datorat formrii (cAMP-mediat) de pori n membrana
apical a celulelor epiteliale (prin inseria de noi molecule de aquaporin).
Dac mecanismul este activat de ingestia salin crescut, retenia
hidric poate duce n timp la hipertensiune arterial. In caz de ingestie
hidric crescut, fr exces de sare, secreia de ADH scade sub valorile
101

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

bazale, permitnd re-echilibrarea hidric, nu numai prin diurez presional,


ci i prin scderea reabsorbiei de ap. Creterea volemiei stimuleaz
voloreceptorii atriali (de fapt baroceptori de joas presiune), determinnd
inhibiia reflex a secreiei de ADH. In efortul prelungit, n special la
temperatur crescut, sudoraia intens cu scop termoreglator determin
pierdere de ap i sodiu, deci hipovolemie cu osmolaritate normal. Aceasta
nu este bine compensat prin ingestie de ap, deoarece setea i secreia de
ADH nu sunt stimulate suficient, iar apa ingerat este mai ales pierdut prin
urin. Procedeul adecvat const n ingestia programat de lichide srate i
dulci, pentru prevenirea deshidratrii i meninerea performanei generale
(circulatorie i fizic, somatic).
13.3.3. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron
Renina este o enzim secretat de aparatul juxtaglomerular renal
(miocite netede modificate din peretele arteriolei aferente) la scderea
presiunii arteriale, de fapt la scderea debitului i presiunii n arteriola
aferent. Ea transform angiotensinogenul plasmatic n angiotensin I
(decapeptid slab vasoconstrictor), care sub aciunea unei enzime de
conversie (din endoteliul vaselor pulmonare) se transform n angiotensina
II (octapeptid puternic vasoconstrictor), rapid inactivat de angiotensinaze.
Angiotensina II scade eliminarea urinar de ap i sodiu prin: efect
direct asupra epiteliului tubilor uriniferi, scderea ultrafiltrrii glomerulare
datorit vasoconstriciei (reducerea presiunii efective de filtrare), creterea
reabsorbiei (prin scderea presiunii n vasele peritubulare), creterea
reabsorbiei de sodiu prin intermediul aldosteronului.
Angiotensina II este un puternic vasoconstrictor, cu aciune direct
asupra miocitelor netede vasculare i indirect, prin stimularea eliberrii de
noradrenalin din terminaiile simpatice postganglionare de la nivelul
peretelui arterial. De asemeni, angiotensina II stimuleaz centrul setei,
ingestia crescut de ap fiind nc un mecanism ce favorizeaz creterea
presiunii arteriale.
Aciunile majore ale angiotensinei II sunt mediate de receptori
specifici de tip AT1. In ultimul timp s-au acumulat numeroase date noi 7
privind metabolismul angiotensinelor i mecanismul lor de aciune.
7

http://jra.sagepub.com/cgi/reprint/6/3/121

102

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Aldosteronul este un hormon clasic, din categoria steroizilor, fiind


secretat de glandele corticosuprarenale sub controlul angiotensinei II.
Aldosteronul acioneaz la nivelul tubilor uriniferi, unde stimuleaz
reabsorbia sodiului la schimb cu potasiul. Secreia de aldosteron este
reglat prin mecanisme de feedback negativ de ctre natremie i kaliemie.
Excesul de aldosteron poate fi un factor important n mecanismul de
producere al hipertensiunii arteriale.
Factorul atrial natriuretic, eliberat la nivelului endocardului atrial ca
rspuns la creterea cronic a presiunii atriale, este un vasodilatator i un
diuretic endogen important, care poate media natriureza aldosteronindependent de compensare a hipervolemiei.
13.3.4. Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial ca situaie patologic a suferit numeroase
redefiniri de-a lungul timpului, n prezent fiind stabilite repere diagnostice
detaliate, acceptate internaional, care sunt subiect de permanent analiz
critic n funcie de rezultatul cercetrilor din domeniu. Nu orice cretere a
presiunii arteriale peste valorile normale constituie hipertensiune arterial.
In esen se poate considera c hipertensiunea arterial reprezint prezena
pe termen lung a unor valori presionale de peste 135 mm Hg sistolic i 90
mm Hg diastolic.
Se poate considera c hipertensiunea arterial nu este o boal n sine,
ci o condiie patologic ce evolueaz spre complicaii grave, nsoite de
speran de via sczut, dintre care menionm insuficiena cardiac,
cardiopatia ischemic i rupturile vasculare (ce conduc la hemoragie i
infarct, cu importan deosebit n termeni de morbiditate, complicaii i
mortalitate, atunci cnd se produc la nivel cerebral i renal).
Una din metodele clasice folosite pentru inducerea experimental a
hipertensiunii arteriale, ce arat clar importana echilibrului volemic i a
implicrii renale n controlul presiunii petermen lung, este descris mai jos.
Scderea masei renale funcionale cu 70% duce la o cretere mic de
presiune arterial, doar de 6 mm Hg. In asemenea condiii impunerea pentru
dou sptmni a unui regim hidric cu soluie salin n loc de ap potabil
duce la suprancrcare hidric nsoit de o cretere presional mare, de 40
mm Hg. Revenirea la ingestia de ap potabil duce la restabilirea rapid
(dou zile) a valorilor presionale normale.
103

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

14. Distribuia tisular a fluxului sanguin


Exist o distribuie cantitativ de fond, n repaus, a debitului cardiac
spre organe i segmentele acestora (tab. 7). Aceasta ns este modificat
puternic n funcie de necesitile funcionale variabile, prin modificri de
seciune transversal a arterelor. Arteriolele i arterele mici (diametru sub
0,1 mm) reprezint componenta major a rezistenei periferice. Reeaua
vascular este foarte ramificat (de 8-13 ori), pentru a asigura proximitatea
celulelor fa de sursa de oxigen i nutrimente, adic minimalizarea distanei
de difuzie (max. 25 m de la o celul oarecare la cel mai apropiat capilar),
prin 1010 capilare (sistemice) n Tab. 7. Distribuia debitului sanguin
ntregul organism. Capilarele au organ
% ml/min ml/min/100g
4
200
70
urmtorii parametri morfologici: 4-9 cord
creier
14
700
50
m diametru, 0,5 m grosimea
rinichi
22
1100
360
2
peretelui, ~500 m suprafa total a
ficat
27
1350
peretelui, fante parietale largi de 7 portal
95
21
1050
nm. Ultimele ramificaii arteriale arterial
6
300
15
750
4
sunt metarteriolele, care mpreun musculatur
oase
5
250
3
cu sfincterul precapilar reprezint
tegument
6
300
3
ultimul etaj care asigur distribuia tiroid
1
50
160
fluxului sanguin i reglarea acesteia; suprarenale
0.5
25
300
5.5
275
datorit vasomoiei circulaia prin altele
total
100
5000
fiecare capilar este intermitent.
14.1. Activitatea contractil a muchiului neted vascular
In celulele musculare netede cuplarea dintre excitaie i contracie este
asigurat de creteri ale concentraiei citosolice de calciu. Spre deosebire de
muchiul scheletic 8 , agenii contractani i relaxani ai muchiului neted
utilizeaz mecanisme sensibilizante, respectiv desensibilizate ale aparatului
contractil fa de calciu. O diferen major fa de muchiul striat const n
faptul c, n muchiul neted interaciunea actin-miozin este activat de
creterea calciului citosolic printr-un mecanism dependent de filamentele
groase. Pentru a interaciona cu actina n muchiul neted miozina trebuie
activat prin fosforilarea lanurilor uoare de ctre o kinaz specific
(MLCK), care este activat de complexul calciu-calmodulin (fig. 48).
8

Fziologia muchiului neted este de obicei prezentat n manualele i tratatele de fiziologie


alturi de cea a muchiului striat (scheletic), ntr-o seciune dedicat fiziologiei musculare.

104

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Fig. 48. (dup Somlyo A. P.) Cuplarea excitaie-contracie n muchiul neted: NA


= noradrenalina, Ang II = angiotensina II, ET1 = endotelin 1, IP3 = inozitoltrifosfat, DG = diacilglicerol, PKC = protein kinaza C, RhoGEF = factori de
schimb nucleotidic al proteinelor Rho, CaM = calmodulina, MLC = lanul uor al
miozinei, MLCP = MLC fosforilat, MLCK = kinaza lanului uor al miozinei.

14.2. Modularea funcional a muchiului neted de ctre endoteliu


Endoteliul vascular, un strat de celule plate dispuse pe suprafaa
intern a vaselor sanguine, prezint variate roluri funcionale. Endoteliul
capilar este esenial n schimburile de substane dintre snge i esuturi.
Endoteliul ofer vaselor sanguine o suprafa intern neted, necesar pentru
prevenirea trombozelor. Celulele endoteliale secret factori de cretere,
macromolecule ale matricei extracelulare i sunt implicate n metabolismul
lipoproteinelor circulante. Endoteliul influeneaz tonusul vascular direct
prin factorii vasoactivi secretai i indirect, prin preluarea i metabolismul
substanelor vasoactive (catecolamine, nucleotide adeninice, etc.).
Celulele endoteliale sunt capabile s secrete factori relaxani i
contractani, ca rspuns la diveri stimuli. Acesta este poate cel mai bun
exemplu de secreie paracrin specializat. Factorii relaxani derivai din
endoteliu (EDRF) descrii pn n prezent sunt: oxidul nitric (NO),
prostaciclina (PGI2) i factorul hiperpolarizant derivat din endoteliu
(EDHF), a crui natur chimic nu este cunoscut. In inflamaie endoteliul
este i o surs de factor de activare plachetar. Dintre factorii vaso105

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

constrictori de origine endotelial, peptidul endotelin este reprezentativ.


Astzi implicaiile endoteliului n hemodinamic prin controlul
calibrului vascular sunt din ce n ce mai mult privite prin prisma unitii
morfo-funcionale pe care acesta o realizeaz cu muchiul neted vascular i
cu elementele de inervaie prezente la nivel parietal. In acest context
importana factorilor derivai din endoteliu n geneza i evoluia unei largi
varieti de boli este recunoscut i intens investigat, atenuarea eliberrii de
EDRF fiind asociat cu evoluia ateroslerozei, diabetului, cancerului, etc.
Un rol funcional important al endoteliului este implicarea sa n
coordonarea fenomenelor vasomotorii. Arterele mici, cu diametrul de
ordinul a ctorva zecimi de milimetru sunt cele care prin variaii de calibru
realizeaz controlul distribuiei fluxului sanguin la nivel tisular i contribuie
major la determinarea rezistenei periferice.
In sectorul de rezisten proximal semnalele pentru dilataie
metabolic nu acioneaz direct; corelaia funcional cu vasele din aval este
asigurat prin relaxare dependent de debit i prin conducere n amonte a
perturbrilor de potenial membranar prin jonciuni comunicante. Celulele
endoteliale sunt cuplate prin astfel de jonciuni comunicante (fig.49),
precum i hetero-celular cu miocitele netede, asigurndu-se astfel un flux de
informaie bidirecional.
Cu excepia arteriolelor mici,
cu strat muscular mai redus,
potenialul membranar al celulelor
endoteliale este puternic influenat
de potenialul miocitelor netede, n
timp ce potenialul miocitelor
netede este relativ insensibil fa
de modificrile de potenial de la
nivel endotelial.
Pentru a se determina rolul
Fig. 49. Se descriu patru moduri
precis al unitii reglatoare miofundamentale de transmitere a mesajelor
endoteliale n reglarea metabolic
prin jonciunile comunicante: difuziunea
a debitului local s-au realizat o
pasiv de mesageri secunzi; unda de
calciu regenerativ; conducerea electromultitudine de studii privind
tonic a unor modificri de potenial
celulele endoteliale, reactivitatea
membranar i potenialul de aciune
vascular i perfuzia tisular.
regenerativ (n celule electric excitabile).
106

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

In acord cu acest concept al reglrii metabolice intrinseci,


vasodilataia n esuturile cu o rat metabolic relativ mare este n
competiie cu tonusul simpatic vasoconstrictor, prin aceasta ajustndu-se
balana ntre cererea i aportul de oxigen la nivel tisular. Cu toate c
structurile oxigen-sensibile ce acioneaz la nivel tisular local nu sunt
complet nelese, celulele endoteliale n contact direct cu sngele au anumite
proprieti care le confer posibilitatea de a aciona ca un veritabil senzor de
oxigen. Detecia nivelului de oxigen implic depolarizarea i
hiperpolarizarea celulelor endoteliale, iar comunicarea este realizat prin
propagarea electronic prin jonciunile comunicante intercelulare dintre
endoteliu i muchiul neted. In timpul hipoxiei capacitatea esutului de a
extrage oxigenul i de a minimiza aria de unt (cu rat de perfuzie relativ
ridicat fa de preluarea tisular de oxigen) poate fi considerat un test
integrativ al funciei endoteliale i coordonrii microcirculaiei. Celulele
endoteliale par a juca un rol central n coordonarea sistemului
microcirculator i n favorizarea perfuziei tisulare i a ofertei de oxigen. In
unele situaii patologice cuplarea celular inter-endotelial anormal i
perturbarea rspunsului arteriolar propagat pot explica afectarea perfuziei
tisulare i extracia anormal de oxigen.
14.2.1. Oxidul nitric
Dintre factorii relaxani derivai din endoteliu cel mai cunoscut este
oxidul nitric. Oxidul nitric (NO) este o molecul-semnal cu multiple funcii
n diverse esuturi. NO este produs, alturi de citrulin, din L-arginin sub
aciunea catalitic exercitat de nitric-oxid sintaz (NOS).
NOS este prezent n endoteliul vascular, muchiul neted i cardiac,
neuroni i multe alte tipuri de celule. Ea poate fi constitutiv (cNOS) sau
inductibil (iNOS; NOS tip II). Forma iNOS nu este calciu-dependent,
fiind activat de citokine (factorul de necroz tumoral, interleukine) i de
endotoxine bacteriene lipopolizaharidice, cu posibile implicaii n
inflamaie. Efectul asupra expresiei genice este manifest dup cteva ore, iar
nivelul de producie a NO poate fi de mii de ori mai ridicat dect la
stimularea cNOS. NO este produs continuu prin activitatea cNOS. In
condiii fiziologice cNOS din celulele endoteliale este reprezentat
predominant de forma caracteristic, endotelial (eNOS; NOS tip III),
diferit de cea neuronal (cerebral, nNOS, NOS tip I).
107

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Activitatea cNOS este stimulat de diverse substane ce acioneaz la


nivelul receptorilor plasmalemali (acetilcolina, adrenalina i noradrenalina,
bradikinina, histamina, serotonina, ATP, ADP, insulina, trombina,
vasopresina, oxitocina, substana P, peptidul corelat cu gena calcitoninei
(CGRP), peptidul vasoactiv intestinal). Ca urmare se produce o cretere a
calciului citosolic, prin influx i eliberare reticular. La fel ca n multe alte
linii de semnalizare intracelular, calciul formeaz un
complex cu calmodulina, care
asigur activarea NOS. NOS
necesit cel puin cinci cofactori pentru aciune optim:
NADPH, tetrahidrobiopterina,
FAD, FMN i o grupare
Fig. 50. Complexul enzimatic al NO-sintazei
heminic (protoporfirina IX).
Funciile NO la nivelul aparatului cardiovascular includ: vasodilataia
dependent de debit, vasodilataia indus de diverse molecule semnal
(inclusiv efectul moderator fa de aciuni vasoconstrictoare), rolul
antitrombotic prin inhibarea aderrii plachetare i anti-inflamator prin
inhibarea aderrii leucocitare, efectul antiproliferativ, precum i o
participare complex n tabloul radicalilor liberi. Interaciunea NO cu
endoteliul vascular determin creterea permeabilitii celulare i
favorizeaz ptrunderea, n i prin intim, a unor componente intravasculare.
Una din cele mai importante implicaii funcionale pentru NO este
vasodilataia determinat de debit, unde o cretere a debitului crete fora de
forfecare (stres tangenial), producnd vasodilataie NO-dependent.
Reducerea produciei de NO n cadrul disfunciei endoteliale poate contribui
la mecanismele patogene din spasmul coronarian, hipertensiunea arterial,
tromboze, inflamaii. Diminuarea eliberrii endoteliale de NO e corelat cu:
vrsta naintat, dislipidemiile, ateroscleroza, diabetul zaharat, obezitatea.
Un mecanism implicat n multe din aciunile menionate ale NO este
creterea nivelului de cGMP n celulele int, prin activarea intracelular
direct a guanilat ciclazei solubile. NO induce acumularea de cGMP att n
miocitele netede ct i n celulele endoteliale. In miocitele netede aceast
acumulare iniiaz o secven de evenimente care au ca rezultat
defosforilarea lanului uor al miozinei, cu relaxare vascular consecutiv.
108

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Mecanismele dependente de cGMP cuprind i hiperpolarizarea prin


activarea canalelor de potasiu, iar NO are i efect direct de activare a
canalelor de potasiu dependente de calciu (KCa).
Dei mecanismele prin care cGMP promoveaz relaxarea muchiului
neted sunt nc discutate, linia de aciune acceptat include activarea PKG i
fosforilrile prin care aceasta determin scderea calciului citosolic (prin
diminuarea influxului i stimularea extruziei), precum i scderea
sensibilitii la calciu a aparatului contractil. Acestea sunt reflectate n
ultim instan prin scderea fosforilrii lanului uor al miozinei, clasic
datorit scderii activitii kinazei specifice (MLCK), dar posibil i prin
activarea fosfatazei corespunztoare (MLCP). Printr-un mecanism similar
de activare a guanilat ciclazei, cu formare de cGMP i efectele consecutive,
se produce n mare msur aciunea vascular a compuilor ce aparin clasei
numite generic nitro-derivai vasodilatatoari (nitroglicerin, nitroprusiat de
sodiu, nitrai i nitrii organici i anorganici).

Fig. 51. (dup Tanaka Y.) Factori relaxani de origine endotelial i mecanisme de
aciune: SOCCs = canale de calciu operate de rezerve, PLA2 = fosfolipaza A2, CaM =
calmodulina, COX = ciclooxigenaza, L-Arg = l-arginina, eNOS = notric oxid sintetaza
endotelial, PGI2 = prostaciclina, NO = oxidul nitric, EDHF = factorul hiperpolarizant
derivat din endoteliu, IPR = receptori pentru izoprostani, K Ch = canale de potasiu,
MaxiK = canale de potasiu cu conductan mare activate de calciu, Kv = canale de
potasiu voltaj-dependente, Kir = cnale de potasiu cu rectificare spre interior, KATP =
canale de potasiu activate de scderea ATP), MHP = hiperpolarizare membranar.

109

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

14.2.2. Prostaciclina
PGI2 este generat de ctre microzomii vaselor sanguine; capacitatea
peretelui vaselor mari de a sintetiza PGI2 este mai mare la nivelul intimei i
scade progresiv ctre adventice. PGI2 este cel mai puternic inhibitor
cunoscut al agregrii plachetare i un vasodilatator al tuturor paturilor
vasculare testate, find un agent hipotensor puternic. In numeroase teritorii
vasculare o parte din relaxarea i hiperpolarizarea endotelio-dependent a
muchiului neted vascular este mediat de prostaciclina de origine
endotelial. Prostanoizii vasodilatatori induc relaxare prin stimularea
sintezei de cAMP; acesta stimuleaz extruzia calciului din citosol i scade
sensibilitatea la calciu a aparatului contractil. PGI2 determin i activarea
canalelor de potasiu dependente de ATP (KATP) din celula muscular neted,
tot prin creterea cAMP. Att NO ct i PGI2 sunt ageni capabili s activeze
canalele de K+ cu rectificare ntrziat (Kdr) din miocitele netede vasculare.
14.2.3. Factori hiperpolarizani derivai din endoteliu
Pentru a putea explica pe deplin modalitatea prin care endoteliul
intervine n modularea activitii musculaturii netede vasculare, muli autori
au descris existena unui factor difuzibil hiperpolarizant, numit EDHF, care
acioneaz predominant prin activarea canalelor de potasiu dependente de
calciu (KCa), iar hiperpolarizarea rezultat determin relaxarea miocitelor
netede vasculare, datorit efectului de scdere a influxului de calciu voltajdependent. Natura chimic a EDHF nu a fost nc stabilit, candidaii fiind
reprezentai de acizi epoxi-eicosa-trienoici (EET; metabolii ai acidului
arahidonic produi pe calea citocrom P-450 monooxidazei), anandamid
(canabinoid endogen), apa oxigenat, peptidul atrial natriuretic de tip C,
potasiul extracelular uor crescut. Exist diferene considerabile ntre
diferite teritorii privind contribuia relativ a factorilor relaxani de origine
endotelial la fenomenul de vasodilataie dependent de endoteliu.
Apa oxigenat poate fi produs la nivel endotelial sub aciunea NOS
(printr-o subunitate special sau n condiiile decuplrii dintre aciunea sa
enzimatic asupra argininei de producerea de NO. Orice efect de activare a
efluzului de K+ poate duce la o uoar cretere local a concentraiei sale
extracelulare, cu efect hiperpolarizant prin activarea pompei Na/K. Exist
un numr de teritorii vasculare la diverse mamifere unde K+ de origine
endotelial poate fi considerat EDHF.
110

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

14.2.4. Endotelinul
Endotelinele (ET) sunt peptide vasoconstrictoare de origine
endotelial; celulele endoteliale produc numai ET1. Producia de ET1 este
reglat de numeroi factori: forele tangeniale datorate fluxului sanguin i
ntinderea peretelui vascular prin presiunea sanguin. Producia de ET este
stimulat de diveri mediatori: adrenalin, angiotensin II, vasopresin,
trombin, interleukina 1.
ET produce o varietate de efecte n organism: vasoconstricie prin
aciune direct asupra muchiului neted, dar i vasodilataie endoteliodependent (autocrin), efecte inotrop pozitive, cronotrop pozitive, bronhoconstrictoare. ET este un foarte puternic constrictor al muchiului neted, dar
induce i proliferarea acestui tip de celule. Efectele vasoconstrictoare ale
endotelinului sunt dublate de natriurez, ca urmare a inhibiiei transportului
activ de sodiu la nivelul tubilor uriniferi. In felul acesta endotelinul pare s
participe la reglarea presiunii arteriale pe cale dubl, vascular i volemic.
ET1 este compus din 21 de aminoacizi (2492 Da) i este sintetizat
iniial ca un precursor peptidic lung, pre-pro-endotelin. ET1 final se
formeaz din precursorul polipeptidic (203 aa) pe o cale proteolic (endo- i
carboxi-peptidaze) specific pentru ET1 i izopeptide, ce conduce mai nti
la un intermediar de 39 aminoacizi (big ET1). Astfel, dup ndeprtarea
semnalului peptidic rezult pro-ET1, procesat de o convertaz pentru a
produce big ET1. Acesta este clivat de o endopeptidaz (enzima de
conversie a ET, o proteaz neobinuit, care poate fi o metaloproteinaz
neutr asociat cu plasmalema), rezultnd ET1.
Receptorii pentru ET fac parte din familia receptorilor cuplai cu
proteine G i prezint dou tipuri. Primul (ETA; A de la aort) are o afinitate
mai mare pentru ET1 i ET2 dect pentru ET3, iar al doilea (ETB; B de la
bronhii) are aceeai afinitate pentru diferitele ET. In patul vascular ETA de
la nivelul celulelor musculare netede mediaz contracia, pe cnd ETB exist
n celulele endoteliale i mediaz eliberarea de factori relaxani cum ar fi
NO i PGI2. Ulterior s-a constata c de fapt subtipul ETB1 se gsete la
nivelul endoteliului i mediaz eliberarea de factori relaxani, iar subtipul
ETB2 se gsete la nivelul muchiului neted i mediaz contracia. Un alt tip
de receptor pentru ET (ETC) are afinitate mare pentru ET3 dar redus pentru
ET1 i 2 i nu a fost detectat n esuturile de mamifer.

111

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

14.3. Controlul microcirculaiei de ctre sistemul nervos vegetativ


Arterele prezint la nivelul adventicei un plex perivascular (mai slab
reprezentat n peretele venos), format din fibre subiri ne-mielinizate, cu
numeroase varicoziti, sediul eliberrii de neuro-transmitori. Cu toate c
nu exist o membran post-sinaptic propriu-zis (bine delimitat,
specializat) n cazul acestei jonciuni neuro-efectoare, termenul de sinaps
i cele derivate sunt folosite n descrierea controlului nervos al muchiului
neted vascular la acest nivel. Fibrele menionate sunt terminaii axonale ale
neuronilor simpatici cu corpul celular plasat n ganglionii paravertebrali.
Vasele sanguine mai posed i inervaie senzitiv, iar n unele teritorii fibre
motorii parasimpatice determin vasodilataie. Alte fibre motorii sunt cele
vasodilatatoare simpatice i cele non-adrenergice non-cholinergice (NANC).
Dintre cele dou componente ale sistemului nervos vegetativ, cea
simpatic este mult mai bine reprezentat i mai activ la nivel vascular.
Exist un puternic tonus simpatic vasoconstrictor; vasodilataia neurogen
poate fi determinat prin inhibiie presinaptic. Noradrenalina ca mediator
principal i cotransmitorii (ATP i neuropeptidul Y) acioneaz sinergic,
prin intermediul receptorilor corespunztori din membrana miocitului neted
vascular, pentru a asigura cotransmisia n aceast jonciune neuro-efectoare
simpatic. Vasoconstricia simpatic este mediat mai ales de adrenoceptori
postsinaptici 1 (uneori i 2) i de purinoceptori P2x n oarecare msur.
Contracia neurogen a muchiului neted vascular este determinat de
influxul de calciu prin ROC controlate direct de receptori P2x i de activarea
eliberrii de calciu IP3-dependent de ctre 1 adrenoceptori, cu o
contribuie major a canalelor de tip L, ca rezultat al depolarizrii.
Eliberarea mediatorilor din terminaiile simpatice este inhibat de
noradrenalin (prin aciune pe adrenoceptori 2 presinaptici), NO de origine
neuronal (fibre de tip NANC) i endotelial, acetilcolin ce acioneaz
direct asupra receptorilor presinaptici muscarinici sau prin stimularea
eliberrii endoteliale de NO, ca i de factori implicai n autoreglarea
metabolic i inflamaie. Aceste mecanisme sunt funcional importante,
realiznd eficiena vasodilataiei asupra tonusului simpatic. Eliberarea poate
fi crescut de noradrenalin (adrenoceptori presinaptici) i angiotensina II.
Controlul nervos este important pentru reglarea presiunii arteriale,
distribuia debitului sanguin, ca i pentru ajustarea presiunii capilare de ctre
balana dintre contracia sfincterelor pre- i post-capilare.
112

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

14.4. Controlul umoral al microcirculaiei


Aportul sanguin este eficient adaptat mai multor necesiti tisulare:
- aport de oxigen i nutrimente (glucoz, acizi grai, aminoacizi),
- ndeprtarea bioxidului de carbon i ionilor de hidrogen,
- aducerea la celulele int a diverselor substane bioactive,
- limitarea variaiilor concentraiilor ionice n interstiiu.
In multe organe funcii speciale depind direct de o perfuzie sanguin
adecvat. Astfel sunt termoliza cutanat si excreia renal.
Controlul pe termen scurt (secunde, minute) este realizat prin
modificarea diametrului arterial ca rezultat al modificrii tonusului
muchiului neted. O cretere de opt ori a activitii metabolice poate duce la
nivelul muchiului scheletic la o cretere de patru ori a debitului sanguin, n
timp ce o scdere a aportului de oxigen la 25% determin triplarea debitului
Substanele vasodilatatoare de origine local implicate n controlul
metabolic al debitului sanguin includ: adenozina, ATP, CO2, acidul lactic,
ionii de potasiu. Vasomoia este constricia periodic a metarteriolelor i
sfincterelor precapilare.
Hiperemie reactiv nseamn vasodilataie
post-ischemic tranzitorie compensatorie (fig.
52). Hiperemie activ (funcional) nseamn
debit bazal
vasodilataie ce se produce concomitent cu o
cretere a activitii tisulare. Autoreglarea, prin
debit nul
mecanisme metabolice i miogene, const n
Fig. 52. Variaia debitului
meninerea debitului sanguin bazal n condiiile
n hiperemia reactiv
unor modificril de presiune (fig. 53). Intervalul
de autoreglare (75 - 175 mm Hg), ca i eficiena acesteia, variaz
considerabil de la un esut la altul. Am
debit
artat mai sus implicarea NO n medierea
vasodilataiei de rspuns la semnale
chimice i stress de forfecare. Termenul
de contracie miogen se refer de obicei
la vasoconstricia (reducere de diametru)
presiune
indus de creterea presiunii luminale.
Fig. 53. Fenomenul de autoreglare
Controlul pe termen lung (zile,
luni) implic modificri de morfologie vascular, care se produc mai rapid
la vrste tinere. Aici se ncadreaz de exemplu angiogeneza ca rspuns la
113

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

ischemie, activitate crescut, cretere, toate fiind nsoite de un deficit relativ


al aportului de oxigen. Factorii de cretere sunt extrem de numeroi,
reprezentai de diverse oligopeptide 9 Hormonii steroidieni se opun aciunii
lor. Angiogeneza este stimulat de heparin i inhibat de protamin.
Deschiderea vaselor colaterale se produce n decurs de minute iar creterea
vascular are loc n interval de cteva zile (coronare). Proliferarea ncepe
prin nmugurire la nivelul venulelor, cu disoluia membranei bazale i
proliferarea celulelor endoteliale i continu cu formarea chemotactic a
unor extensii de tip cordon celular, urmat de plierea acestora n form de
tub i conectarea lor n anse de diferite lungimi. Uneori are loc i invazia cu
miocite netede a acestor structuri.
Factori umorali vasoactivi
Noradrenalina i adrenalina sunt eliberate din medulosuprarenale i au
efecte de tip hormonal mediate de i adrenoceptori. Noradrenalina este
i transmitor principal n jonciunea neuro-efectoare simpatic din
muchiul neted vascular. Efectele vasculare variaz n funcie de teritoriu,
vasoconstricia fiind n general predominant, dar o vasodilataie uoar este
posibil dac predomin receptorii . Angiotensina determin o arterioloconstricie puternic (efectiv n domeniul picomolar), mai ales prin
stimularea eliberrii de noradrenalin, cu creterea rezistenei vasculare
periferice. Vasopresina (ADH), secretat de neuroni hipotalamici n sngele
de la nivelul hipofizei posterioare, nu are efecte vasculare n domeniul
normal de concentraie plasmatic.
Bradikinina i alte kinine relaxeaz muchiul neted vascular,
producnd o foarte puternic arteriolodilataie, ce poate duce la scderea
presiunii arteriale, dar au ca efect i creterea permeabilitii capilare,
atragerea leucocitelor i contracia muchiului neted visceral. Kininele sunt
implicate n inflamaie, n hiperemia activ de la nivelul glandelor exocrine
(sudoripare, salivare, pancreatice) i n controlul debitului sanguin cutanat.
Producerea lor este inhibat de glucocorticoizi. Kininele plasmatice sunt
bradikinina i lizin-bradikinina, formate sub aciunea kalikreinei plasmatice
i tisulare din kininogen cu mas molecular mare sau mic. Prekalikreina
este activat de factorul XII al coagulrii activat (formare promovat de
9

Angiogenin i factori de cretere (GF = growth factor): ECGF (endothelial cell GF),
FGF (fibroblast GF), EGF (epidermal), TGF (transforming GF)

114

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

plasmin) i de kalikrein. Kininele sunt inactivate de kininazele I


(carboxipeptidaz) i II (enzima de conversie a angiotensinei).
Serotonina, eliberat de celulele enterocromafine i de plachetele
sanguine, induces vasodilataie sau vasoconstricie, n funcie de receptorii
ce predomin n membrana miocitelor netede vasculare din teritoriul
respectiv i nu are un rol bine definit n controlul local al debitului sanguin.
Histamina, eliberat de bazofile i mastocite, un mediator al reaciilor
alergice, produce arteriolo-dilataie i permeabilizarea peretelui capilar.
14.5. Aspecte circulatorii specifice teritoriului vascular
Fiecare esut i organ prezint particulariti circulatorii. Cele mai
multe sunt prezentate la capitolele respective, deoarece sunt eseniale pentru
nelegerea funciilor specifice (schimburile de gaze n plmni, formarea
urinei de ctre rinichi, secreia hipofizar, absorbia intestinal, formarea
bilei, ciclul menstrual i sarcina). Rmn astfel doar trei exemple majore:
miocardul, tegumentul i sistemul nervos central. Particularitile principale
circulatorii n muchiul scheletic sunt legate de activitatea muscular i sunt
prezentate cu prilejul descrierii modificrilor circulatorii din efortul fizic.
14.5.1. Circulaia coronar
Cele dou artere coronare iau natere din aort imediat dup valva
aortic (orificiile sunt meninute deschise n ejecia ventricular prin cureni
turbionari). Debitul este mai mare n coronara stng la 20% din subieci i
n cea dreapt la 50%. Sngele din peretele ventricular stng este drenat de
sistemul venos superficial spre sinusul coronar i venele cardiace anterioare,
iar din restul miocardului direct n cavitile cardiace, prin sistemul venos
profund (vasele arteriosinusoidale i arterioluminale) i venele thebesiene.
Anastomozele arteriolare sunt rare i cu diametru intern sub 40 m, dar
numrul i dimensiunile lor cresc n cardiopatia ischemic. Datorit
presiunii extravasculare mari n sistol perfuzia zonei subendocardice a
ventriculului stng se realizeaz numai n diastol; poate fi afectat de
scurtarea diastolei n tahicardie sau de presiunea ventricular crescut n
stenoza aortic (n condiii de nevoie crescut de oxigen).
Debitul coronar total (metoda diferenei arteriovenoase de N2O; Kety)
este ~250 ml/min, reprezentnd ~5% din debitul cardiac. Distribuia
regional a fluxului sanguin poate fi monitorizat prin captarea miocardic
115

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

de 201Tl, eliminarea de 133Xe, captarea de 99Tc pirofosfat stanos n regiunile


ischemice. Extracia de oxigen este 70-80% n repaus, deci aportul adecvat
de oxigen la creterea necesarului este asigurat mai ales de creterea
debitului prin vasodilataie coronarian.
Curba presiune-debit arat un interval clar de autoreglare, iar
hiperemia activ (funcional) i reactiv (post-ischemic) sunt marcante.
Vasodilataia determinat de dezechilibrul dintre aportul i necesarul de
oxigen poate implica diveri factori locali, pe lng scderea oxigenului:
CO2, aciditatea, lactatul, adenozina, prostaglandinele.
Miocitele din arterele coronare posed adrenoceptori i , ce
mediaz contracia, respectiv relaxarea. La stimulare simpatic efectele
pozitive inotrop i cronotrop sunt nsoite de vasodilataie. Dac receptorii
sunt blocai predomin vasoconstricia. Stimularea vagal a inimii este de
asemeni nsoit de coronarodilataie.
14.5.2. Circulaia cutanat
Tegumentul, pe lng alte funcii, este sediul a multiple mecanisme
pentru pierderea de cldur. Toate depind de debitul sanguin local, ce poate
varia ca rspuns la mecanisme de termoreglare de la 1 la 150 ml/min/100g.
Astfel de variaii extreme au loc mai ales n regiunile expuse (mini, degete,
urechi), unde pot fi explicate parial prin prezena de anastomoze arteriovenoase bine inervate. Un reflex particular cutanat este reacia alb; desenul
uor pe tegument determin o linie alb n ~15 s; stimularea mecanic
induce contracia sfincterelor precapilare. Dac stimularea este suficient de
puternic apare rspunsul triplu: eritem n 10 s (dilataie capilar ca rspuns
direct la presiune), edem i papul n 10 min. (edem datorat creterii
permeabilitii parietale, parial mediat de receptori histaminergici H1 i
arteriolo-dilataie prin reflex de axon). Acest reflex este de tip nociceptiv,
determinat de stimularea terminaiilor nervoase amielinice. Impulsurile din
fibrele senzitive sunt conduse prin ramificaii speciale napoi la vase, unde
elibereaz substana P, histamin i adenozin, ce determin vasodilaie si
creterea permeabilitii capilare. In plus, vasoconstricia general cutanat
noradrenergic se poate produce ca rezultat stimulrii dureroase. Hiperemia
reactiv este direct vizibil la nivelul pielii. Rspunsul simpatic n circulaia
cutanat este constricia; ne-existnd inervaie cunoscut cu efect opus,
vasodilataia pare a fi simplul rezultat al scderii tonusului simpatic. In efort
116

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

apare vasodilataie cutanat datorit prevalenei controlului hipotalamic


asupra altor activiti reflexe.
14.5.3. Circulaia cerebral
Sngele ajunge la creier prin cele dou artere vertebrale ce se unesc
pentru a forma artera bazilar i prin cele dou carotide interne (sursa
major la om), care laolalt formeaz un inel anastomotic (poligonul sau
cercul arterial Willis; cu importan funcional n condiii normale) din care
trei perechi de artere mari se distribuie la nivel cerebral. Anastomozele
precapilare sunt n general insuficiente pentru a preveni infarctul. Sngele
cerebral este drenat din venele profunde i sinusurile durale mai ales prin
venele jugulare dar i prin venele paravertebrale, oftalmice, emisare i
plexurile venoase pterigoidale.
Inervaia vascular este reprezentat de neuroni postganglionari
simpatici vasoconstrictori din ganglionii cervicali superiori (care elibereaz
noradrenalin i NPY), neuroni postganglionari parasimpatici vasodilatatori
din ganglionul sfenopalatin (care elibereaz acetilcolin i VIP) i neuroni
senzoriali din ganglionii trigeminali (care elibereaz peptide vasodilatatoare:
SP, CGRP, VIP).
Lichidul cefalorahidian are o compoziie similar cu lichidul
extracelular cerebral i este format jumtate n plexurile coroide, jumtate
periventricular i perivascular, fiind absorbit prin vilii arachnoidieni n
sinusurile venoase cerebrale, cu un turnover de 4 ori pe zi. O caracteristic
proeminent a circulaiei cerebrale este permeabilitatea redus a capilarelor
pentru pentru molecule mari (bariera hemato-encefalic), datorit spaiilor
intercelulare deosebit de reduse endoteliale (jonciuni strnse) i ratei reduse
de transcitoz. Capilarele sunt acoperite de proiecii astrocitare, aplicate
strns pe membrana bazal, separate de spaii de ~20 nm. Asemenea
proiecii acoper i sinapsele, probabil cu rol izolator. Deci, rata de difuzie
pentru molecule polare i ioni este mai mic dect n alte teritorii vasculare
i scade cu creterea masei moleculare. Rolul fiziologic al acestei bariere ar
putea fi unul protector, de exemplu fa de toxine, sau meninerea extremei
homeostazii ionice de la nivelul lichidului extracelular cerebral. Un alt rol
poate fi de a preveni scurgerea sanguin a neuromediatorilor.
Debitul sanguin cerebral poate fi evaluat pe baza principiului Fick,
prin msurarea concentraiei arteriale i venoase de N2O dup inhalarea de
117

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

cantiti subanestezice (metoda Kety). Debitul global este 54 ml/100g/min,


necorelat cu activitatea nervoas. Debitul regional poate fi determinat in
vivo, prin captarea 133Xe sau PET (18F 2-deoxiglucoz), rezultnd valori n
domeniul 10-200 ml/100g/min.
Factorii mecanici care influeneaz debitul sanguin cerebral sunt
similari cu cei din alte teritorii, adugndu-se influena compresiv a
presiunii tisulare (intracranian), n cavitate rigid, de unde influena
deosebit a modificrilor presiunii venoase. La creterea presiunii
intracraniene peste 33 mm Hg, debitul sanguin scade, iar ischemia
stimuleaz centrul vasomotor, cu creterea compensatoare a presiunii
arteriale (fenomen Cushing). Controlul local este similar cu alte esuturi, dar
cu o contribuie proeminent a CO2 (pH-mediat) i o autoreglare
important. Creterea simpatic a presiunii arteriale este nsoit de
vasoconstricia noradrenergic a arterelor piale, pentru prevenirea unei
presiuni de intrare excesive, ce poate duce la rupturi vasculare, cu
hemoragie intracerebral i infarct.
14.6. Circulaia capilar
Sistemul arterial se ramific repetat, rezultnd mai mult de 40 de
miliarde de capilare. Capilarele reprezint un sistem de legtur ntre
circulaia arterial i cea venoas i fac parte din sistemul vascular de joas
presiune, alturi de circulaia venoas, pulmonar i limfatic. Pe lng
asigurarea schimburilor nutritive, n condiii bazale i de activitate, rolul
circulaiei capilare cuprinde i aspecte particulare, cum ar fi implicarea n
termoreglare. Capilarele circulaiei sistemice conin 5-7 % din volumul
sanguin total. Transferul de substan prin peretele capilarelor asigur
aportul de oxigen i nutrimente, precum i ndeprtarea produilor finali de
metabolism. Capilarele permit schimbul permanent de ap i ioni ntre
spaiul intravascular i cel interstiial, avnd un rol esenial n mecanismele
homeostaziei hidro-electrolitice.
14.6.1. Organizarea funcional a capilarelor
Particularitile morfo-funcionale ale circulaiei capilare sunt
subordonate funciei de transfer de substane. Astfel, la o lungime
individual de ~0,6 mm i un diametru de 5-20 m (mai subiri la captul
arterial), suprafaa total de seciune la nivel capilar este de ~4000 cm2, iar
118

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

suprafaa total a peretelui capilar (1 m grosime) este de ~6300 m2.


Densitatea capilarelor este variabil n funcie de esut (6000/mm3 n
plmn, creier, glande endocrine; 5000/mm3 n miocard; 400-3000/mm3 n
muchi scheletic i piele), dar n general fiecare celul se gsete la distan
maxim de 60-80 m fa de cel mai apropiat capilar.
Mai multe capilare rezult
dintr-o metarteriol i sunt colectate
de o venul, n multe esuturi
capilarele avnd aspect de reea
anastomotic. Peretele muscular al
metarteriolei este discontinuu, iar la
emergena unui capilar poate exista
un inel muscular ce se comport ca
un sfincter precapilar (poart de
intrare). Venulele sunt vase mai
largi dect arteriolele, cu perete
muscular continuu. In cadrul reelei
capilare exist capilare adevrate,
care prezint sfincter precapilar i
canale prefereniale, ce sunt lipsite
Fig. 54. Organizarea reelei capilare
de sfincter precapilar (fig. 54).
Aceste canale difer de anastomozele arteriovenoase (unturi), care au
perete muscular. Anastomoze arterio-venoase, cu efect de scurtcircuitare a
patului capilar, sunt prezente n pielea extremitilor, tubul digestiv, plmn.
In unele esuturi (muchi scheletic) nu sunt evidente cile de unt, dar acest
tip de circulaie poate fi demonstrat, fiind numit unt fiziologic. Cu alte
cuvinte, sngele poate curge permanent din arteriol spre venul n
perioadele de activitate metabolic redus, cnd multe sfinctere precapilare
sunt nchise, reprezentnd o surs imediat de snge n caz de necesitate.
Circulaia prin capilarele adevrate fiind subordonat necesitilor
metabolice tisulare, mai este numit i circulaie nutritiv, n opoziie cu cea
numit non-nutritiv, care unteaz patul capilar.
14.6.2. Curgerea sngelui in capilare
Curgerea sngelui printr-un capilar este determinat de presiunea
arterial i de controlul debitului local, dar n ultim instan de sfincterul
119

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

precapilar. Doar 5-10% din capilare sunt deschise n muchiul scheletic n


repaus. In general, n comparaie cu arterele, curgerea n capilare este lent,
nu prezint fluctuaii sistolo-diastolice de presiune i debit, i este separat
ntr-un ir central de hematii i un strat circular periferic de plasm.
Intermitena perfuziei unui anumit capilar este determinat de
vasomoia de la nivel arteriolar, care condiioneaz tonusul sfincterului
precapilar. Datorit proceselor de vasomoie are loc o nchidere i
deschidere ritmic a capilarelor, astfel nct numrul de capilare deschise
(irigate) depinde de activitatea esutului perfuzat, cu o repartiie difereniat
n acelai organ. Aceste modificri n debitul sanguin capilar sunt aparent
distribuite neregulat, dar sunt ritmice i organizate. La nivelul muchiului
scheletic n repaus densitatea capilarelor deschise este de 200-300/mm3, iar
n activitate poate deveni de 10 ori mai mare.
Vasomoia metarteriolar este legat de curgerea n ansamblul
teritoriului deservit, nefiind niciodat suficient de intens pentru a opri
complet curgerea sngelui n poriunea respectiv de esut, pe cnd
vasomoia sfincterului precapilar poate opri complet perfuzia capilarului
respectiv. Modificrile presiunii transmurale condiioneaz statusul
contractil al vaselor precapilare, astfel perfuzia capilarelor fiind corelat cu
fenomenul de autoreglare, mai precis cu mecanismele sale miogene.
In sectorul capilar viteza de circulaie este redus (0,5-0,8 mm/s),
datorit suprafeei totale de seciune foarte mari n comparaie cu sectoarele
din amonte. Viteza mic faciliteaz schimburile transparietale. Rezistena
mare la curgere (ramuri multiple, calibru foarte redus) determin o
important cdere de presiune n acest sector. Presiunea intracapilar este n
segmentul arterial 35-36 mm Hg, n cel intermediar 25 mm Hg, iar n cel
venos 10-12 mm Hg (valori determinate prin cateterism, metode izovolumetrice, sau metode izogravimetrice).
Curgerea sngelui continu s fie slab pulsatil n segmentul arterial al
capilarului (puls capilar), dar este continu n capilarul propriu-zis i
segmentul venos. In ce privete presiunea capilar efectiv, cnd sfincterul
capilar este nchis presiunea este influenat de suprafaa mare de seciune a
versantului venos (mai multe capilare venoase dect arteriale).
In condiii bazale (repaus tisular; metabolism redus) capilarele se
nchid i se deschid ritmic, cu o frecven mare (6-12/min). Umplerea
diferit a capilarelor cu snge a fost numit tonus capilar (stare de
120

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

semidistensie permanent a capilarului). Acesta sufer modificri pasive, n


funcie de distensibilitatea peretelui capilar i este influenat de modificrile
de presiune i flux n metarteriole, venule, anastomoze arterio-venoase.
Mecanismele nervoase de control al debitului n capilare includ reacii
generale (eritem pudic, paloare, congestie dup emoii) i reacii locale prin
reflexul de axon. Hiperemia reactiv postischemic datorat ionilor de H+ se
nsoete de creterea permeabilitii capilare. Mecanismele umorale implic
efectele unor factori umorali vasoconstrictori (adrenalin, noradrenalin,
angiotensin II) i vasodilatatori (histamin, plasmakinin).
14.6.3. Transferul de substan prin peretele capilarelor
Schimburile transcapilare de substane (fig. 55) se pot realiza prin:
difuziune, filtrare i reabsorbie, transcitoz. Procesele de difuziune
intereseaz mai ales porii n cazul apei i substanelor hidrofile i se
realizeaz transmembranar n cazul substanelor lipofile. Prin diapedez
elementele figurate pot trece din lumenul capilar n interstiiu, precum i din
locul de formare n capilare. In mod normal micarea prin peretele capilar a
apei i substanelor dizolvate se face n mic msur prin filtrare i absorbie
(~ 0,06 ml/100g/min) i n cea mai mare parte prin difuziune (~ 300
ml/100g/min).

Fig. 55. Modaliti ale transferului de substan prin peretele capilar

Structura peretelui capilarelor


Peretele capilar este alctuit dintr-un epiteliu unistratificat pavimentos
(celule plate aezate pe o membran bazal). Faa luminal (vascular) a
121

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

endoteliului capilar prezint un glicokalix membranar dezvoltat (un strat de


polizaharide gros de 50 nm, ce se continu i la nivelul porilor transcelulari).
Aceast cptueal glicoproteic are efect asupra permeabilitii peretelui
capilar, coninutului veziculelor de pinocitoz, precum i asupra hemodinamicii capilare. Ea deine de asemeni un rol proeminent n fenomenele de
aderare a elementelor figurate la peretele capilar.
Grosimea foarte redus a peretelui permite difuziunea ntr-un timp
scurt, favoriznd schimburile. Datorit suprafeei toale de seciune foarte
mari, viteza de circulaie a sngelui este sczut. Astfel se asigur o durat
mare de contact al sngelui cu celulele endoteliale (~ 3 s), care faciliteaz
schimburile transparietale. Exist fibre contractile intracelulare, a cror
contracie determin modificarea formei i volumului celulelor endoteliale,
dar nu exist dovezi privind implicarea acestor fenomene n reglarea
fluxului sanguin la nivel capilar, ci doar a permeabilitii peretelui capilar.
Membrana bazal este o matrice mucopolizaharidic amorf, ce conine
colagen nefibrilar i prezint un aspect poros.
Stratul endotelial poate fi continuu, fr pori intercelulari, ca n
sistemul nervos central, sau poate prezenta pori cu diametru de ~4 nm (max.
10 nm) (muchi, esutul adipos, plamn). In capilarele fenestrate (rinichi,
intestin, glande endocrine, ficat) porii transcelulari sunt largi, de 20-100 nm
(600 - 3000 nm n ficat), acoperii cu membran mucoproteic (continu sau
cu pori centrali ce prezint radiaii). In unele organe (ficat, maduv
hematogen, splin) porii sunt att de largi nct capilarele au aspect
sinusoid. Capilarele se pot clasifica pe baza discontinuitilor endoteliale i
acoperirii cu membran bazal i structuri perivasculare (tab. 8).
Tab. 8. Caractere morfologice ale peretelui capilar n diverse esuturi
pori endoteliali membran bazal
nveli pericapilar
muchi scheletic, cord, nguti
continu,
bogat
bine reprezentat
pulmon, tegument
intestin
largi
continu,
redus
slab reprezentat
ficat, splin,
largi
discontinu,
nesemnificativ
mduv osoas
slab reprezentat

O varietate de substane intervin n dinamica porilor transcapilari:


calciul, bradikinina, histamina, etc. Permeabilitatea peretelui capilar, privit

122

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

ca o membran filtrant, poate fi cuantificat ca i conductan hidraulic,


prezentnd variaii considerabile de la un esut la altul (tab. 9).
Tab. 9. Conductana hidraulic a peretelui capilar
Creier Piele
Muchi
Plmn Cord
Mucoas
scheletic
intestinal
3
100
250
340
860
13000

Glomerul
renal
15000

Transcitoza prin peretele capilarelor


Microscopia electronic evideniaz o abunden de vezicule de 50-80
nm la nivelul endoteliului, multe fiind ataate de invaginaii membranare cu
diametru de pn la 40 nm. Aceste vezicule de pinocitoz sunt implicate n
schimbul de substane lipofobe cu molecul mare (>30 nm), de tipul
albuminei i fibrinogenului, coninutul vezicular fiind parial determinat de
pelicula mucoproteic de pe faa luminal a endoteliului. Veziculele de
pinocitoz formate pe versantul luminal traverseaz celula i deverseaz
coninutul pe versantul bazal. Vezicula nu este afectat pe acest parcurs, iar
fenomenul poate avea loc i invers, nspre lumenul capilarului.
Difuziunea prin peretele capilarelor
Difuziunea este mecanismul principal pentru transferul de substane
ntre plasma sanguin i lichidul interstiial, prin peretele capilar foarte
subire, care are i o enorm suprafa datorit ramificrii. Rata transferului
prin difuzie este de 80 de ori mai mare dect debitul plasmatic (capilar
sistemic). Substanele lipofile trec direct prin bistratul fosfolipidic al
membranei celulelor endoteliale, la polul lor bazal i luminal. Substanele
hidrofile trec prin pori (localizai n spaiile intercelulare sau transcelulari) si
ci transmembranare apoase (mai mici i mai selective). Pentru fiecare
compus rata de schimb depinde de coeficientul de permeabilitate. Complet
diferit de procesul de difuzie, cuplul filtrare-reabsorbie reprezint un
mecanism de micare n mas a lichidului prin peretele capilar n funcie de
gradientul presional i se realizeaz exclusiv la nivelul porilor.
Pentru o anumit substan factorii determinani ai ratei de difuzie prin
peretele capilarului sunt reprezentai de: suprafaa de schimb, grosimea
peretelui, diferena de concentraie (ntre plasma sanguin din capilarele
respective i lichidul interstiial), coeficientul de permeabilitate al substanei
(prin peretele capilarului), la care se adaug dinamica unor procese
123

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

metabolice (de exemplu consumul de O2 sau producia de CO2. Astfel,


ecuaia Fick aplicat pentru difuzia prin peretele capilar (n absena unui
flux net de solvent transparietal) are forma PAs/t, unde P = coeficientul de
permeabilitate, A = suprafaa de schimb, s = diferena de concentratie, t =
grosimea membranei. Factorii majori de care depinde difuzibilitatea sunt
mrimea moleculei i liposolubilitatea sa.
Difuziunea este sever limitat pentru mase moleculare peste 60 kDa.
Aadar, pentru molecule mici singura limitare a ratei de difuzie este nivelul
aportului sanguin (debitul). Difuzia prin peretele capilar este n acest caz
"limitat de perfuzie", n cazul moleculelor mari schimburile fiind,
dimpotriv, "limitate de difuzie". Nu trebuie uitat faptul c difuzia este un
mecanism de transport la nivel molecular, bazat pe gradientul de
concentraie, nefiind influenat de filtrare sau reabsorbie.
Substanele liposolubile trec uor prin plasmalem (coeficientul de
partiie ulei/plasm este un bun indicator pentru rata de difuzie). Acesta este
i cazul gazelor respiratorii. Astfel, aportul de O2 la nivel celular nu este
limitat de difuzie sau de numrul de capilare deschise. De altfel, n multe
esuturi coninutul de O2 al sngelui este deja sczut la 80% la intrarea n
capilar, ca urmare a difuziei acestuia n esut la nivel arteriolar. Acest fapt
nu reflect numai deplasarea O2 ctre destinaia mitocondrial, ci i un
fenomen de contracurent cu venulele din vecintatea arteriolelor, precum i
consumul de O2 la nivelul peretelui vascular. In consecin, fenomenul de
unt arteriovenos prin difuzia O2 poate deveni un factor limitant pentru
aportul de O2 la nivel tisular n condiii de debit sanguin redus.
Filtrarea i reabsorbia prin peretele capilarelor
La nivelul peretelui capilar rata total de transport net al apei prin
filtrare este de 16 ml/min, mult mai mic dect 240 l/min prin difuziune.
Coeficientul mediu de filtrare este 6,67 ml/min/mmHg, sau raportat la masa
tisular 0,1 ml/min/mmHg/kg. Valoarea medie a filtrrii reprezint ~0,5 %
din volumul plasmei, cu valori infime n creier i valori mari n ficat.
Factorii presionali implicai n procesul de filtrare-reabsorbie
Echilibrul Starling (tab. 10) descrie presiunile hidrostatice (h) i
coloidosmotice (o) care se sumeaz algebric, determinnd presiunea efectiv
pentru filtrarea lichidului din plasma sanguin n interstiiu n sectorul
124

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

arterial al capilarelor i absorbia acestuia napoi n plasm n sectorul venos


(fig. 56). De menionat c toate presiunile participante rmn relativ
constante de-a lungul capilarului, cu excepia presiunii hidrostatice
intraluminale, care scade de la captul arterial spre cel venos, ca rezultat al
curgerii sngelui mpotriva unei rezistene (legea lui Ohm).
Tab. 10. Echilibrul Starling
presiune (mm Hg)

zona arterial

zona intermediar

zona venoas

luminal (h)

+ 30

+ 17.3

+ 10

interstiial (h)

+3

+3

+3

luminal (o)

- 28

- 28

- 28

interstiial (o)

+8

+8

+8

total

+ 13

+ 0.3

-7

Filtrarea este foarte variabil n diversele teritorii vasculare i condiii


fiziologice locale, datorit diferenelor de coeficient de filtrare, determinate
de caracteristicile peretelui capilar, precum i datorit diferitelor presiuni de
intrare, determinate de cderea de presiune respectiv n amonte. Dac
sfincterul precapilar nchide capilarul presiunea intracapilar este dictat de
cea venoas. Creterea rezistenei n aval duce la creterea presiunii
intracapilare.

Fig. 56. Diagrama filtrrii i reabsorbiei de-a lungul capilarului n funcie de


suma algebric a presiunilor hidrostatice i oncotice indicat prin sgei, care se
modific pe msura scderii presiunii hidrostatice luminale de la 30 mm Hg la
captul arterial la 10 mm Hg la captul venos al capilarului

In segmentul arterial micarea soluiei spre interstiiu este favorizat


de o presiune nsumat de 41 mm Hg, la care se opune o presiune de 28 mm
Hg (Po luminal), iar presiunea rezultant este pozitiv (13 mm Hg),
determinnd filtrare. In segmentul venos micarea lichidului interstiial spre
125

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

capilar este dat de o presiune de 28 mm Hg (Po luminal), la care se opune


o presiune nsumat de 21 mm Hg, iar presiunea rezultant este negativ (7
mm Hg), determinnd reabsorbie, ce reprezint 9/10 din lichidul filtrat,
restul de 1/10 revenind n circulaie prin intermediul vaselor limfatice.
Presiunea hidrostatic la nivelul capilarului depinde de presiunile
arterial i venoas, precum i de rezistenele pre i post-capilar, astfel c o
cretere a presiunii venoase influeneaz mai puternic presiunea n capilar
dect o cretere similar a presiunii arteriale, datorit rezistenei sczute n
sectorul venos, care face ca ~ 80% din creterea de presiune venoas s se
transmit la nivel capilar. In mod normal raportul celor dou rezistene este
~4. Cu diferene considerabile de la un pat vascular la altul, se poate
considera c n medie presiunea hidrostatic la nivel capilar este de 30-32
mm Hg la captul arterial i de 10-12 mm Hg la cel venos, cu o medie pe
ntreg patul capilar de ~17 mm Hg (excluznd efectul diferenelor date de
poziia fa de cord). La intrarea n capilar presiunea hidrostatic este
suficient de mare pentru a determina un efect de fitrare a plasmei prin
peretele capilar, n condiiile n care presiunea hidrostatic din interstiiu
este n mod normal nul sau uor negativ. Astfel, cnd sfincterul capilar
este nchis hemodinamica este influenat de presiunea venoas i
predomin fenomenul de absorbie (Pcap = Pven), iar cnd sfincterul
precapilar este deschis predomin fenomenul de filtrare (fig. 57).

Fig. 57. Efectul nchiderii sfincterului precapilar asupra proceselor de


filtrare i reabsorbie prin peretele capilar

126

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Acestei tendine filtrante i se opune factorul coloidosmotic. Astfel,


concentraia proteic mare a plasmei n comparaie cu interstiiul are un
efect de retenie a apei n lumenul capilar. Presiunea coloid-osmotic a
plasmei este de 28 mmHg; 19 mm Hg datorit proteinelor (60-80 g/l) i 9
mm Hg datorit cationilor suplimentari. Dintre proteinele plasmatice,
albumina este cea mai important n determinarea presiunii oncotice.
Tab. 11. Contribuia albuminei la presiunea oncotic a plasmei
Proteina
Masa molecular (kDa)
Concentraia (g/dl)
Albumina
69
3.5-5.0
Globuline
80 - 200
1.5-2.5
Fibrinogen
350 - 400
0.2-0.4

%
65
15

Prin interstiiu se realizeaz schimburile dintre snge i celule. Acest


spaiu se caracterizeaz prin: conductan mare pentru ap (n funcie de
coninutul n polizaharide), presiune hidrostatic i coloid osmotic cu
implicaii n micarea apei i n schimbul de substane, rol de sit
molecular. Presiunea lichidului interstiial se poate determina direct cu
dificultate datorit spaiului deosebit de restrns (sub 1 m); se utilizeaz
capsule perforate sau micropipete. Mult timp s-a considerat c presiunea
hidrostatic interstiial este la nivelul de referin al presiunii atmosferice,
dar se pare c exist valori negative de 1-2 mmHg (maxim 6-7 mm Hg).
Deci n interstiiu se dezvolt o presiune negativ cu efect de atragere a apei
i a substanelor solvite din snge. Presiunea negativ interstiial este
realizat de drenajul limfatic permanent i este rezultatul inter-relaiei
forelor ce se exercit de o parte i de alta a peretelui capilar. Presiunea
interstiial ntr-un esut depinde de volumul spaiului interstiial i de
compliana acestui compartiment. Ea este redus n condiii normale de
ncrcare cu lichid, astfel c scderea volumului determin o scdere
imediat de presiune, ce accentueaz fenomenele de filtrare i reduce
drenajul limfatic, cu restabilirea parametrilor iniiali. Fenomenul invers se
produce n cazul unei mici creteri de volum. La creteri mari de volum, mai
ales n esuturi distensibile, cnd presiunea depete 0 mm Hg compliana
favorizeaz edemul (acumularea de lichid cu creteri mici de presiune).
Dinamica procesului de filtrare-reabsorbie
Debitul de filtrare este Q = kP, unde k = constanta de filtrare a
membranei capilare, iar P = suma algebric a factorilor presionali. Dac
127

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

valoarea este pozitiv se produce fenomenul de filtrare, iar dac este


negativ cel opus, de reabsorbie (fig. 56). In unele capilare, cum sunt cele
din glomerulii renali, filtrarea se produce pe ntreaga lor lungime, iar n
altele, cum sunt cele din mucoasa gastric sau cele peritubulare renale, se
produce numai absorbie. Micarea apei prin peretele capilar fiind relativ
nerestricionat, procesele de filtrare i reabsorbie se produc sub aciunea
unor presiuni cumulate relativ mici. Din debitul plasmatic intracapilar
numai ~2% sufer filtrare, reabsorbia fcndu-se n proporie de ~85% prin
capilarele sanguine i restul prin cele limfatice. In circulaia pulmonar se
produce absorbie pe tot parcursul capilarului, iar limfa se formeaz la acest
nivel sub aciunea unei cantiti de proteine plasmatice ce trece n interstiiu.
Coeficientul de filtrare capilar este factorul de proporionalitate k din
formula debitului de filtrare Q = kSP/d, unde S = aria de perete capilar
disponibil pentru filtrare, d = grosimea peretelui capilar, = vscozitatea
filtratului. Grosimea peretelui capilar i vscozitatea filtratului fiind relativ
constante pot fi incluse n constanta de filtrare a membranei. Aria
membranei filtrante fiind necunoscut, se exprim rata de filtrare raportat
la masa tisular. Indiferent de esut, coeficientul de filtrare nu este influenat
de modificri fiziologice ale presiunii arteriolare sau venoase, ori de variaii
de pH sau de presiune parial a oxigenului sau bioxidului de carbon.
Condiii patologice n care apar astfel de modificri se nsoesc i de leziuni
la nivelul peretelui capilar i astfel se explic asocierea lor cu creterea
permeabilitii capilare. Coeficientul de filtrare poate fi utilizat pentru
calcularea fraciei de capilare deschise; creterea filtrrii se bazeaz pe
fenomenul de recrutare a capilarelor.
15. Circulaia venoas
Venele sunt vase transportoare de snge neoxigenat, cu deeuri
metabolice, n marea circulaie i de snge oxigenat n mica circulaie.
Circulaia venoas reprezint un rezervor sanguin, ce conine 60-70 % din
masa sanguin, unele teritorii avnd un rol special n acest sens (splin,
ficat, plexuri subpapilare), datorit volumului mare de snge prezent i a
posibilitii de mobilizare a acestuia prin venoconstricie.
Termenii de retur venos sau ntoarcere venoas se folosesc pentru a
desemna fenomenul propriu-zis de revenire a sngelui din esuturi n atriul
drept dar mai frecvent pentru a desemna debitul global corespunztor. Dac
128

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

se neglijeaz fluctuaiile de volum ale rezervorului venos se poate considera


c returul venos este egal cu debitul cardiac. Similar cu circulaia arterial
curgerea sngelui n vene respect legea lui Ohm i este deci influenat de
presiunea la nivel capilar i venos central, precum i de rezistena la curgere,
influenat la rndul ei de diveri factori.
70-75% din snge se afl n venele marii circulaii (din care 50-80% n
vene cu diametru sub 1 mm). Punctul hidrostatic indiferent este reprezentat
de atriul drept, existnd variaii de presiune i de distribuie a sngelui n
funcie de poziia corpului. Marile sectoare ale circulaiei venoase sistemice
sunt: supradiafragmatic, abdominal i al membrelor inferioare. In
ortostatism sectorul supradiafragmatic se caracterizeaz presiune redus,
care scade cu nalimea. Venele intracraniene (sinusuri venoase), acoperite
de dura mater, prezint calibru invariabil, iar fluctuaiile de presiune sunt
legate de presiunea lichidului celfalo-rahidian. In sectorul venos intratoracic
au loc variaii ale presiunii corespunztoare ciclului respirator i
modificrilor de poziie. In sectorul abdominal: volumul sanguin nu se
modific la schimbarea poziiei. La trecerea din clinostatism n ortostatism
la nivelul membrelor inferioare are loc o acumulare de 500 ml snge, cu
scderea volumului n sectorul supradiafragmatic. Ca urmare a creterii de
presiune hidrostatic, debitul de filtrare capilar devine mai mare dect
reabsorbia capilar, determinnd reducerea cu 5% a volumului plasmatic i
cresterea corespunztoare a hematocritului.
15.1. Proprietile funcionale ale venelor
Venele sunt structuri tubulare cu 3 tunici: adventice (esut conjunctiv,
cu un coninut de fibre elastice mai mic dect n artere), medie (esut
muscular neted, absent la venele mici) i intim (endoteliu). Inervaia este
reprezentat de fibre simpatice vasoconstrictoare (mediator noradrenalina,
vezi 14.3). Venele membrelor prezint valvule (n cuib de rndunic), cu rol
n direcionarea coloanei de snge. Ele se opun reflurii sngelui spre
periferie, defectele ducnd la staz venoas i varice.
Venele reprezint un important rezervor sanguin, care poate face fa
unor pierderi hemoragice de pna la 20%. Fiind vase compliante (cu perei
supli), venele permit variaii mari de calibru n funcie de presiune.
Presiunea transmural determin volumul venos, astfel nct variaii mici ale
presiunii (pn la 10 cm H2O) determin variaii mari de volum.
129

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

Distensibilitatea venelor este de 6-10 ori mai mare dect a arterelor.


Volumul total al venelor fiind de 3 ori mai mare dect al arterelor,
compliana sectorului venos (volum x distensibilitate) este de 24 de ori mai
mare dect cea a sectorului arterial. Relaia volum-presiune este diferit n
funcie de sensul de variaie. Curba presiune-volum (fig. 58) evideniaz
fenomenul de histerezis (o parte din energie este nmagazinat n timpul
distensiei i nu este recuperat n timpul revenirii venelor la dimensiunile
iniiale). In cazul unei creteri de volum rapide presiunea nregistreaz o
cretere iniial, urmat de o scdere fr modificarea volumului, aspect
numit fenomen de recuperare. In cazul distensiei venoase la presiune
constant crete volumul, aspect numit fenomen de fluaj. Aceste fenomene
pot fi observate n cazul perfuziei cu vitez mare i al modificrii brute de
poziie. Curba presiune-volum in vivo are aspect diferit pentru injectarea de
fluid i aspirarea de fluid. Intreruperea injeciei are drept consecin fie
scderea presiunii (fenomen de recuperare), fie creterea volumului (fluaj).

B.
A.

AFig. 58. Compliana venoas arat:


variaii mari prin modificri de
form (A), histerezis (B), fenomene
de fluaj i recuperare (C).

C.

C
Dac presiunea extern este mai mare dect presiunea luminal, vena
este aplatizat, curgerea fcndu-se prin cele dou poriuni laterale cu aspect
tubular rmase deschise. Pe msura creterii presiunii transmurale forma
seciunii transversale se modific spre elips i cerc, cu creterea ariei
corespunztoare. Acest fenomen se reflect n poriunea plat a relaiei
presiune-volum. La creteri ulterioare de presiune transmural (>10 cm
130

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

H2O), tensiunea parietal urmeaz legea Laplace pentru seciune circular,


iar panta curbei presiune-volum este mult mai mare. De fapt compliana
venelor este mult mai mare la presiuni mici datorit modificrilor descrise
privind forma seciunii.
Contractilitatea venelor este asigurat prin prezena de muchi neted i
inervaia simpatic (tonus venos) i are rol n depozitarea i mobilizarea de
snge n funcie de necesiti. Conductana venoas variabil permite variaii
de debit sanguin n funcie de diametrul venos. Tonusul musculaturii netede
influeneaz i distensibilitatea peretelui venos. Relaia dintre volumul
venos i presiunea venoas evideniaz deplasarea curbei presiune-volum
spre stnga pentru domeniul de presiune redus, dar la valori mari curbele se
reunesc. Astfel, pentru aceeai presiune se observ diferene de ncrcare cu
snge a sectorului venos mai ales n partea medie a curbelor, adic pentru
aceeai presiune cantitatea de snge este net superioar n vasele cu perete
relaxat. Pe de alt parte, constricia venelor destinse are un efect evident mai
important privind variaia de volum, adic mobilizarea sngelui (n limitele
de funcionare eficace a muchiului neted).
15.2. Caracterele circulaiei venoase
In fiziologia circulaiei venele nu reprezint doar simple ci de
ntoarcere. Avnd o complian mare, sectorul venos realizeaz o stocare i
furnizare de snge variabil, returul venos influennd debitul cardiac (fig.
47). Legea inimii descrie reglarea intrinsec, heterometric, a forei de
contracie ventriculare de ctre presarcin (volumul telediastolic), ce
depinde la rndul su de ntoarcerea venoas. Circulaia venoas face parte
din sistemul de joas presiune, alturi de circulaia capilar, circulaia
pulmonar i circulaia limfatic. In sectorul venos calibrul vascular crete
progresiv dinspre periferie spre cord, iar suprafaa total de seciune scade
progresiv. Ca urmare viteza de circulaie nregistreaz o cretere progresiv
(10-25 cm/s n vena cav inferioar; 7-10 cm/s n vena cav superioar).
Viteza de curgere este mai mica dect n artere, deoarece la acelai debit
total (debit cardiac = retur venos) n vene seciunea total este mai mare de
~3 ori. In sfrit, tot n comparaie cu arterele, curgerea sngelui n vene este
non-pulsatil i non-turbulent. Volumul de snge prezent la nivelul venelor
este net superior celui din sectorul arterial. Rezistena la curgere este mic,
astfel c pierderea de energie de-a lungul venelor mai mic dect la nivelul
131

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

arterelor. Presiunea este scazut; de acea sunt semnificative influenele


exercitate de presiuni relativ mici, determinate de compresii, diferene i
modificri de nivel.
15.3. Presiunea venoas
In decubit dorsal toate venele sunt aproximativ la nivelul atriului drept
i presiunea este egal. In marea circulaie ea scade de la 12 mm Hg n
capilarele venoase la 7-8 mm Hg n venele mici, 3-4 mm Hg n venele
mijlocii, pn la 0-2 mm Hg n venele mari, unde prezint variaii
determinate de fluctuaiile de presiune din atriul drept n cursul ciclului
cardiac, precum i variaii legate de ciclul respirator, ce poate determina i
fenomene de aspiraie, presiunea putnd cobor n inspirul forat pn la -4
mm Hg. Presiunea venoas este n general sczut; de aceea sunt
semnificative influenele exercitate de presiuni relativ mici, determinate de
exemplu de compresii sau de diferene i modificri de nivel, date de
modificrile posturale. In mica circulaie presiunea scade de la 6-8 mm Hg
n capilarele pulmonare pn la 4-5 mm Hg n atriul stng. Presiunea
venoas poate fi determinat (msurat i nregistrat) direct, att la nivelul
venelor superficiale (presiune venoas periferic, 4-12 cm ap), ct i n
venele intratoracice (presiune venoas central, 6-16 cm ap). Determinarea
direct necesit punerea n contact a lumenului venei cu un dispozitiv
manometric sau cu un traductor de presiune; flebomanometria prin metoda
sngernd folosete manometrul cu ap. Variaiile presiunii venoase pot fi
nregistrate (de exemplu jugulograma) prin plasarea unui traductor
piezoelectirc pe tegumentul suprajacent unei vene suficient superficiale.
Presiunea venoas este mai scazut n inspir i crete n efort. Variaii
fiziologice apar n efort fizic, stri emoionale, modificri posturale. In
ortostatism la nivelul membrelor inferioare presiunea venoas este 90 mm
Hg, n timp ce la jugular este 0 mm Hg. Creteri patologice se nregistreaz
n insuficiena cardiac dreapt, pericardite, compresiune venoas, unt
arterio-venos. Scderi patologice apar n colaps, oc, varice.
Jugulograma reprezint deci nregistrarea presiunii venoase sistemice
centrale (presiunea din atriul drept reflectat ca modificri de calibru la
nivel jugular, captate cu traductor piezoelectric). In cursul ciclului cardiac
apar trei deflexiuni pozitive (a, c, v) i dou negative (x, y), care corespund
modificrilor de presiune n atriul drept determinate de urmtoarele:
132

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

a - sistola atrial,
c - bombarea planeului AV spre atriu n sistola ventricular isovolumic,
x - coborrea imediat a planeului atrioventricular n timpul ejeciei,
v - restabilirea poziiei iniiale a planeului n diastola ventricular izovolumic, n paralel cu acumularea sanguin atrial prin retur venos,
y - evacuarea rapid a atriului n ventricul la nceputul umplerii ventriculare.
Diverse condiii patologice
sunt nsoite de modificri ale
jugulogramei. In fibrilaia atrial
dispare unda a datorit absenei
unei sistole atriale eficace. In
insuficiena tricuspidian unda a
pare mai redus, iar depresiunea x
este redus, dispare sau este
nlocuit de unda pozitiv R (de
regurgitare), unda v fiind mai
ampl; undele c, R, v se pot
contopi ntr-o ampl und pozitiv
sincron cu sistola ventricular, iar
depresiunea y este mai profund
Fig. 59. Variaiile presiunii venoase
centrale n cursul ciclului cardiac
dect n mod normal.
In stenoza tricuspidian unda a este mai ampl, unda c este mai
scurt, iar depresiunea y diminu pna la dispariie. In pericardita
constrictiv unda a este mai ampl iar depresiunea y este mai profund i
mai rapid. In insuficiena cardiac dreapt i n cea global unda a crete
foarte mult, iar depresiunea y diminu.
15.4. Factori ce determin i influeneaz circulaia venoas
Energia necesar pentru returul venos este furnizat de activitatea
inimii, micrile respiratorii, contracia muchilor membrelor. Activitatea de
pomp a inimii este factorul determinant major. Intoarcerea venoas este
rezultatul diferenei de presiune dintre capilare i atriul de destinaie,
curgerea sngelui n vene spre cord fiind deci n ultim instan determinat
de pompa ventricular din circuitul respectiv (ventriculul stng pompeaz
sngele prin arterele, capilarele i venele din circulaia sistemic, pn n
atriul drept). Astfel, sistola ventriculului stng determin un gradient
133

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

presional (capilare arteriale 30-45 mm Hg, capilare venoase 10-15 mm Hg,


vene 5-7 mm Hg, atriu 0 mm Hg). Factorii care contribuie la ntoarcerea
venoas sau o influeneaz includ condiiile care determin presiunea
sanguin la nivel capilar, adic volemia, debitul cardiac i rezistena
periferic. La acetia se adaug diveri ali factori: compliana i statusul
contractil venos (venoconstricia simpatic scade compliana i crete
presiunea venoas), presiunea hidrostatic i valvele venoase, compresiunea
tisular (contracia muchiului scheletic), efectul de aspiraie al ventriculului
drept, pulsaiile arterelor nvecinate, modificrile presiunii abdominale i
toracice (aspiraia toracic, determinat de presiunea negativ intratoracic
n inspir; se amplific n efort i este eliminat n respiraia artificial).
Contracia muchiului scheletic poate determina o presiune extern de
100-150 mm Hg, n cazul mersului realiznd o adevrat pomp periferic.
Tonusul capilar menine gradientul presional. Presiunea hidrostatic
favorizeaz circulaia venoas deasupra nivelului cordului i are efect invers
pentru zonele inferioare. Refluxul sngelui spre capilare este prevenit de
valve. Gradul general de umplere a patului vascular (volemia) i ntoarcerea
venoas determin gradul de umplere ventricular i astfel debitul sistolic
(legea Frank-Starling). Compliana mare a venelor permite acumularea
sngelui n acest sector (normal 60-70 % din volemie) fr mari creteri de
presiune. Rezistena la curgere n sectorul venos este mult mai mic dect n
cel arterial, dar suficient pentru a determina o cdere de presiune de la ~10
mm Hg n venule pn aproape de zero (presiunea atmosferic) n atrii.
16. Circulaia limfatic
Sistemul limfatic este o cale derivat de drenaj a lichidului interstiial,
care este n relaie de schimb cu plasma la nivelul capilarelor sanguine, prin
difuziune dar i n mas, conform echilibrului Starling (filtrare la nivelul
capilarelor arteriale i reabsorbie la nivelul capilarelor venoase).
Elementele componente sunt: vasele limfatice (capilare, vene, colectoare
limfatice) i ganglioni limfatici. Limfa se formeaza din lichidul interstiial la
nivelul capilarelor limfatice i este drenat prin vase de calibru din ce n ce
mai mare pna n venele subclaviculare (la jonciunea cu jugulara intern
corespunzatoare); dreapta pentru canalul limfatic drept, ce transport limfa
din membrul superior drept i jumtatea dreapt a capului, gtului i
toracelui (parial); stnga pentru canalul toracic, ce transport limfa din
134

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

restul corpului. Sunt lipsite de circulaie limfatic esuturile epitelial, osos,


cartilaginos, precum i sistemul nervos central. Jumtate din debitul de
formare a limfei revine n circulaia sanguin la nivelul ganglionilor.
16.1. Capilarele i vasele limfatice
Situate n apropiere de capilarele venoase, capilarele limfatice au
aspect incipient n fund de sac, au diametru de 20-30 m, mai mare dect
capilarele sanguine, i sunt n numr mai mic dect acestea. Celulele
endoteliale care formeaz peretele capilarului limfatic prezint filamente
citoplasmatice contractile, sunt conectate prin rare jonciuni intercelulare de
tip aderent, dar nu prezint jonciuni strnse i sunt dispuse parial
suprapuse (fig. 60), cu spaii
intercelulare de ordinul m,
realiznd structuri de tip
valvular, n care marginea
celulei externe este ancorat
n esutul nconjurtor prin
legturi cu fibrele de colagen.
Aceast structur explic
Fig. 60. Schema structurii capilarelor limfatice
particularitile funcionale.
Ea permite drenarea de lichid interstiial i asigur permeabilitatea
pentru moleculele mari. Dispozitivul valvular descris favorizeaz formarea
limfei, fiind deschis cnd esutul este destins prin acumularea de lichid
interstiial i nchis cnd presiunea din capilarul limfatic este superioar
celei interstiiale. Muchiul neted din peretele vaselor limfatice asigur prin
contractilitatea sa modificri de calibru i de presiune luminal, datorit
prezenei de valvule (apropiate la vasele mici, deprtate la vasele mari), ce
mpiedic refluxul limfatic. La traversarea ganglionilor limfaticele prezint
numeroase anastomoze.
16.2. Formarea limfei
Compoziia limfei prezint caracteristici regionale n ce privete
concentraia proteic, aceasta fiind n medie de 20 g/l, cu valori crescute n
ficat (60g/l) i intestin (30-50 g/l). Concentraia de lipide este de 1-2% la
nivel de canal toracic. Valorile pentru debitul limfatic de repaus sunt
urmtoarele: canal toracic 100 ml/h; alte colectoare 20 ml/h; total 120 ml/h;
135

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

1/100 din debitul de filtrare la nivelul capilarelor arteriale; ~ 3,5 l/24 h


(echivalent cu volumul plasmei sanguine). Factorii care determin
variabilitatea debitului limfatic includ: presiunea hidrostatic interstiial
(debitul limfatic crete de 10 ori pentru variaia acestei presiuni de la -6,3
mm Hg la 0 mm Hg), creterea presiunii sngelui capilar, scderea presiunii
oncotice a plasmei, creterea presiunii oncotice interstiiale, creterea
permeabilitii capilare. Rata de formare a limfei ntr-un esut poate crete
de 10-15 ori n condiiile n care se modific raportul dintre presiunile
transparietale la nivelul capilarelor sanguine sau coeficientul de filtrare al
peretelui, dar limfa este diferit n cele dou cazuri, avnd concentraie mai
mic dect de obicei n primul caz i mai mare n al doilea caz.
16.3. Factori determinani ai circulaiei limfatice
Circulaia limfatic este determinat de rata de formare a limfei din
lichid interstiial, adic de ptrunderea lichidului interstiial n interiorul
capilarelor limfatice, fenomen guvernat de presiunile ce se exercit la acest
nivel. La acestea se adaug funcionarea capilarelor limfatice ca o pomp,
prin cuplul funcional dintre fibrele mioendoteliale i dispoziia valvular.
Lichidul interstiial ptrunde printre celulele peretelui capilar limfatic
conform diferenei de presiune. Celulele endoteliale sunt ataate la esutul
nconjurator prin filamente de ancorare i nu sunt solidare ntre ele;
marginile se suprapun, funcionnd ca microvalve. Debitul limfatic total, de
~120 ml/h reprezint ~10% din totalul ratei de filtrare capilar a plasmei
sanguine (1/100 din difuziunea plasmei prin peretele capilar); n efort
debitul limfatic crete de 10-30 ori. Debitul limfatic este determinat de
presiunea interstiial; la cine crete de 12 de ori ntre -6 si 0 mm Hg i de
nca 7 ori ntre 0 i 1 mm Hg, atingnd valoarea maxim la ~2 mm Hg
(datorit compresiei tisulare asupra vaselor limfatice). Creteri de presiune
interstiial sunt determinate de creteri ale presiunii capilare, ale
permeabilitii peretelui capilar, ale presiunii coloidosmotice interstiiale,
precum i de scderea acesteia intracapilar.
Vasele limfatice acioneaz ca pompe segmentare (presiunea
dezvoltat este de pn la 25-50 mm Hg), pe baza contraciei muchiului
neted parietal (miogen, determinat de distensie) i a valvelor prezente (la
distane de civa mm n vasele mari i chiar mai aproape n cele mici).
Contracia segmentar a vaselor limfatice se produce la intervale neregulate
136

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI

de timp (de cteva ori pe minut), frecvena crescnd cu creterea presiunii.


Prezena valvelor determin unidirecionalitatea fluxului limfatic (fig. 61) i
asigur coordonarea contraciilor miogene; contracia unui segment este
urmat de distensia segmentului din aval, ce determin contracia acestuia.
Presiunea medie crete de la periferie spre centru, atingnd 10 cm H2O n
limfaticele mari. Similar cu circulaia venoas, circulaia limfatic este
ajutat de diveri factori: contracia musculaturii scheletice i micrile
corpului, pulsaiile arterelor vecine, compresii locale, ciclul respirator.

Fig. 61. Funcionarea vaselor limfatice ca pomp segmentar

16.4. Rolul circulaiei limfatice


Circulaia limfatic asigur drenajul lichidului interstiial, cu reglarea
presiunii interstiiale, precum i recuperarea de proteine, cu meninerea unei
concentraii proteice sczute n interstiiu. Fluxul limfatic este n funcie de
proteinele filtrate. Insuficiena funcional a circulaiei limfatice se traduce
prin edem (alb, moale, nedureros, generalizat). In ganglionii limfatici se
filtreaz particule mari (bacterii). Funcia principal a circulaiei limfatice
este de readucere n circulaie a excesului de lichid interstiial i de transport
al particulelor voluminoase (proteine: ~2 g/dl periferic, ~6 g/dl hepatic, ~4
g/dl central) din interstiiu n snge; acestea nu pot intra n snge direct prin
peretele capilarelor sanguine. In intestin capilarele limfatice particip la
absorbia nutrimentelor, mai ales a lipidelor. ~25% din proteinele plasmatice
ajung n snge pe cale limfatic. Circulaia limfatic este un factor de
control al lichidului interstiial privind coninutul de proteine, volumul i
presiunea sa. De fapt rolul de drenaj al lichidului interstiial i cel de
recuperare a proteinelor din interstiiu sunt interdependente; meninerea unei
presiuni oncotice reduse n interstiiu limiteaz excesul de fluid filtrat din
capilarele sanguine, ce ar trebui readus n circulaie pe cale limfatic.
137

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

17. Introducere n fiziologia respiraiei


Rolul homeostatic principal al aparatului respirator este de a menine
n limite constante pH-ul i nivelele de oxigen i bioxid de carbon n sngele
arterial sistemic care apoi este distribuit la esuturi prin intermediul
circulaiei. Omul i alte animale superioare preiau oxigen din aer i
elibereaz bioxid de carbon n vederea satisfacerii nevoilor metabolice ale
esuturilor, fenomen care se numete schimb de gaze i care reprezint
esena fiziologiei respiratorii.
Se descriu urmtoarele procese implicate n schimbul gazos:
- ventilaia alveolar, procesul prin care aerul alveolar este permanent
mprosptat cu aer de provenien atmosferic, permind aducerea unor noi
cantiti de oxigen i ndeprtarea bioxidului de carbon produs de organism;
- difuzia gazelor respiratorii (oxigen i bioxid de carbon) prin peretele
alveolelor pulmonare, de fapt schimbul de gaze respiratorii ntre aerul
alveolar i sngele din capilarele pulmonare, prin bariera alveolo-capilar;
- transportul gazelor respiratorii de ctre sngele circulant ;
- transferul de gaze respiratorii ntre capilarele sistemice i celule;
- respiraia celular, adic utilizarea oxigenului de ctre celule i
producera de bioxid de carbon de ctre acestea.
Aa-zisul aparat respirator asigur, n mod pasiv, numai primele dou
procese, adic ventilaia i schimbul de gaze la nivel alveolar.
18. Ventilaia alveolar
Mecanica ventilaiei se refer la forele care intervin n meninerea
plmnilor solidarizai de cutia toracic i micarea acesteia n cursul
ventilaiei n vederea asigurrii schimburilor gazoase ntre mediul extern i
aerul alveolar.
18.1. Date de anatomie funcional a aparatului respirator
In inspir aerul ptrunde prin fosele nazale (n mod obinuit) i faringe
pn la nivelul laringelui i de aici la nivelul traheei. Traheea se bifurc n
bronhiile principale dreapt i stng; cile aeriene continu s se bifurce
ajungnd la diametre din ce n ce mai mici. Bronhiile principale prezint la
nivelul peretelui lor inele cartilaginoase, iar bronhiolele nu posed astfel de
structuri cartilaginoase, putnd uor s se colabeze. Bronhiolele finale,
numite i respiratorii, se ramific n scurte canale fr perete muscular,
138

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

canalele alveolare (fig. 62);


fiecare canal comunic direct cu
un numr de alveole pulmonare,
locul unde are loc schimbul de
gaze
respiratorii.
Prezena
Fig. 62.
mucusului i cililor la nivelul
Schema comunicrii
bronhiolo-alveolare;
bronhiilor i bronhiolelor confer
seciune transversal prin
protecie plmnilor fa de
bronhiola respiratorie
agresiunile externe (vezi mai jos).
Alveolele prezint un perete epitelial foarte subire acoperit cu un strat fin
de lichid alveolar (surfactant pulmonar).
Plmnii sunt acoperii la exterior de o membran cunoscut sub
numele de pleura visceral care este separat de pleura parietal (care
tapeteaz peretele intern al cutiei toracice) de un strat subire de lichid
pleural. Deoarece lichidul pleural nu poate fi comprimat sau expansionat
cele dou foie pleurale rmn strns solidarizate una de cealalt. Orice
micare a diafragmului i a peretelui toracic atrage dup sine creterea sau
scderea volumului de aer din plmn.
Funcia esenial a plmnului este schimbul de gaze respiratorii; n
acest context este foarte important de discutat despre bariera care separ
sngele din capilarele pulmonare de aerul alveolar. Aceast barier are o
grosime mai mic de m i este alctuit din celule epiteliale alveolare
(acoperite de surfactant), spaiu interstiial i celule endoteliale capilare.
Sngele ajunge la acest nivel de la inima dreapt prin arterele
pulmonare; acestea se ramific pn la capilarele pulmonare. Capilarele se
ntind de-a lungul peretelui alveolar i formeaz o reea dens de vase
interconectate; de fapt sngele formeaz un strat aproape continuu la nivelul
peretelui alveolar. La presiune capilar normal nu toate capilarele sunt
deschise, dar deschiderea capilarelor are loc cnd presiunea crete (de
exemplu, n cursul efortului). Cnd toate capilarele sunt deschise, mai mult
de 80% din aria alveolar este practic disponibil pentru schimb de gaze.
Plmnul are i o irigaie sanguin de provenien sistemic (arterele
bronice, care iau natere din aort), care se distribuie de fapt la nivelul
arborelui bronic; fluxul sanguin prin arterele bronice este de ~100 ori mai
mic n comparaie cu circulaia pulmonar. Exist i un flux limfatic mic la
nivel pulmonar, vasele limfatice soesc cile aeriene mari i vasele de snge.
139

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

18.2. Funciile cilor respiratorii


Cile respiratorii au funcia de: conducere a aerului, la care se adaug
funciile de filtrare, nclzire i umidifiere a aerului inspirat. Filtrarea aerului
inspirat const n captarea i nlturarea particulelor inhalate; captarea
particulelor mari inhalate (10 m) se face de ctre firele de pr din nas;
particulele mici (2 10 m) care trec acest filtru primar sunt reinute n
stratul de mucus care tapeteaz cile aeriene. Mucoasa cilor respiratorii
prezint cili cu micri continue dinspre interior spre exterior cu rol de
deplasare a mucusului ncrcat cu particule pn la nivelul faringelui, de
unde poate fi expectorat sau nghiit. La trecerea sa prin cile respiratorii,
aerul este nclzit i umezit; aerul este complet saturat cu vapori de ap
nainte de a ajunge la alveole.
Conducerea aerului
Cile aeriene sunt conducte de legtur ntre exterior i alveole.
Debitul de aer prin cile respiratorii depinde de gradientul de presiune ntre
alveole i aerul atmosferic i de rezistena cilor aeriene (fig. 63).
Fig. 63
Factorii de care
depinde debitul de aer
prin cile respiratorii

Fluxul de aer prin tuburi


Aerul trece printr-un tub numai dac exist o diferen de presiune
ntre cele dou capete ale tubului (fig. 64). Debitul de aer depinde de
diferena de presiune, dar i de modul de curgere a aerului. La un flux aerian
redus, particulele au un traiect liniar, paralel cu peretele tubului (A) ;
curgere laminar. Dac fluxul aerian este crescut are loc o curgere
140

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

dezorganizat a particulelor, curgerea


turbulent (C). Cnd tubul se ramific
apar turbulene locale; curgerea
tranziional (B).
In sistemul de tuburi de la
nivelul arborelui bronic, cu multe
ramificaii i modificri ale calibrului
cilor aeriene, curgerea laminar are
loc numai prin cile aeriene foarte
mici; n restul arborelui bronic,
curgerea este tranziional (B), iar n
trahee curgerea este turbulent (n
special n cursul efortului, cnd viteza
curgerii aerului este mai mare).
Ascultaia pulmonar
Turbulenele produse la trecerea
aerului prin conductele tubului
respirator genereaz dou zgomote
caracteristice, zgomotul laringotraheal i murmurul vezicular. La
nivelul orificiului glotei diametrul
cilor aeriene se ngusteaz i apoi se
lrgete brusc (traheea); aici se Fig. 64. Modaliti de curgere a aerului
produce zgomotul laringo-traheal.
Acest zgomot se percepe anterior n dreptul sternului (n apropierea traheei)
i posterior n spaiul interscapular. Durata i intensitatea sunt mai mari n
expir, iar tonalitatea este mai ridicat n inspir. Este un zgomot grav,
puternic i cu caracter suflant.
La nivelul bronhiolei supralobulare exist de asemeni o ngustare a
tubului aerifer urmat de lrgire brusc (lobulul cu alveole pulmonare); aici
se produce murmurul vezicular care se percepe numai dac att alveolele
pulmonare ct i bronhiolele sunt permeabile. Acest zgomot se ascult att
n inspir ct i n expir, pe ntreaga suprafa toracic; este un zgomot slab,
cu timbru dulce aspirativ. Cunoaterea caracterelor normale a zgomotelor
respiratorii precum i modificrile lor n diverse circumstane patologice
sunt obligatorii pentru diagnosticarea afeciunilor aparatului respirator.
Ascultarea zgomotului laringo-traheal nafara zonelor specifice de ascultaie
141

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

(la nivelul parenchimului pulmonar) poart numele de suflu tubar i este


caracteristic proceselor de condensare pulmonar (pneumonie, bronhopneumonie). Murmurul vezicular i modific caracterele ascultatorii n
procese inflamatorii alveolare i este diminuat n procese pleurale cu
acumulare de lichid n cavitatea pleural.
Rezistena cilor aeriene
In mod normal rezistena la trecerea aerului este foarte mic, astfel
nct pentru a mobiliza aerul n cursul procesului de ventilaie este necesar
o diferen de presiune de doar 1-2 cm H2O. S-a observat c presiunea
aerului scade n cile aeriene peste generaia a 7-a; mai puin 20% din
aceast scdere este prezent la nivelul cilor aeriene cu diametru sub 2 mm.
Cu alte cuvinte, rezistena fiecrei ci aeriene este relativ mare dar sunt
foarte multe ci aeriene dispuse n paralel, cu rezisten combinat mic.
Volumul pulmonar are un efect important asupra rezistenei cilor
aeriene; bronhiile care ptrund n parenchimul pulmonar sunt comprimate
de esutul pulmonar din jur, calibrul lor este crescut cnd plmnul este
expansionat n cursul inspirului. Cnd volumul pulmonar este redus,
rezistena cilor aeriene crete (relaia este liniar). Este important de
monitorizat aceti parametri la pacienii cu rezisten mare a cilor aeriene
(de exemplu, n astmul bronic).
Un alt factor determinant al calibrului cilor aeriene este tonusul
muchiului neted bronic; acesta este sub control vegetativ. Stimularea
simpatic produce dilataie, pe cnd activitatea parasimpatic produce
constricie bronic. O scdere a PCO2 alveolar are ca rezultat hiperventilaie
sau o reducere local a fluxului sanguin pulmonar care, de asemenea,
produce bronhoconstricie, probabil prin aciune direct asupra muchilor
netezi ai cilor aeriene. Constricia bronic are loc reflex prin stimularea
receptorilor de la nivel traheal i a bronhiilor mari de ctre factori iritani
cum ar fi fumul de igar, aerul rece i gazele toxice. Inervaia motorie este
dat de nervul vag.
Densitatea i vscozitatea gazelor inspirate afecteaz puin presiunea
de-a lungul cilor aeriene datorit faptului c fluxul este tranziional n cele
mai multe regiuni ale arborelui bronic. In cazul scufundtorilor, unde
densitatea gazului este foarte crescut sunt necesare presiuni mari pentru a
mica gazul; dar dac se nlocuiete gazul cu un amestec de heliu i oxigen,
presiunea va scade considerabil.
142

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Compresiunea dinamic a cilor respiratorii


Compresiunea exercitat de cile respiratorii limiteaz debitul (fig.
65). Inainte de inspir (A), presiunea intrapleural este de 5 cm H2O, nu
exist flux de aer, iar presiunea din cile aeriene este egal cu cea
atmosferic. Dac presupunem c
presiunea nafara cilor aeriene mari
este egal cu cea intrapleural,
presiunea transmural de-a lungul
acestor ci aeriene este de 5 cm H2O
i are tendina de a le menine
deschise. In B, la ncepultul
inspirului, presiunea intrapleural
scade la -7 cm H2O i presiunea
alveolar scade la 2 cm H2O. Se
presupune c n acest moment exist
modificri neglijabile ale volumului
pulmonar astfel nct diferena de
presiune dintre spaiile intrapulmonar
i alveolar rmne la valoarea de 5 cm
H2O. Exist totui o presiune mic dea lungul cilor aeriene datorit
65. Modaliatea prin care aerul este
rezistenei la fluxul de aer; valoarea Fig.
comprimat n cursul expirului forat
acestei presiuni este de -1 cm H2O. In
acest loc observm c presiunea transmural care menine cile aeriene
deschise este acum de 6 cm H2O. Punctul C arat situaia de la sfritul
inspirului. Presiunea intrapleural este de -8 cm H2O i, dei aerul nu se mai
mic, presiunea din interiorul cilor aeriene este similar cu presiunea
atmosferic. Acum este necesar o presiune de 8 cm H2O pentru a menine
deschise cile aeriene.
Se descriu modificri importante la nceputul inspirului forat (D).
Presiunea intrapleural crete foarte mult, ajungnd la aproximativ la 30 cm
H2O. Diferena de presiune dintre spaiile intrapleural i alveolar este tot de
8 cm H2O deoarece volumul pulmonar s-a modificat prin cantiti
neglijabile la nceputul inspirului. Astfel, presiunea alveolar este acum 38
cm H2O. Din nou este o presiune de-a lungul cilor aeriene datorit
rezistenei acestora la flux care are o valoare de 19 cm H2O. Se mai observ
143

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

c la o presiune de 11 cm H2O la
nivelul cilor aeriene exist tendina de
a le nchide; cile aeriene sunt
comprimate i parial nchise. In aceste
condiii, fluxul este independent de
presiunea din aval, fiind determinat
numai de diferena dintre presiunea din
amonte i presiunea din afara tubului
colabat. In cazul plmanului, acesta
devine presiunea alveolar minus
presiunea intrapleural.
Putem trage dou concluzii
importante. Nu are importan ct de
puternic este expirul, debitul nu poate
fi crescut, deoarece, atunci cnd crete
presiunea intrapleural crete i
presiunea alveolar. Presiunea de
conducere (presiunea alveolar minus
intrapleural)
rmne
constant ;
Fig. 66. Fore care acioneaz
aceasta explic de ce debitul este
la nivelul plmnului
independent de efort. Debitul maxim
poate fi determinat parial de fora de recul elastic a plmnului; aceasta este
generat de diferena dintre presiunile alveolar i intrapleural. Aceast
for de recul elastic va scade cnd volumul pulmonar devine mic i aceasta
este unul din motive pentru care debitul maxim scade cnd volumul
pulmonar scade. Un alt motiv este c rezistena cilor aeriene periferice
crete cu ct volumul pulmonar se reduce.
18.3. Fore care acioneaz asupra plmnului
In cursul respiraiei obinuite la nivelul plmnilor acioneaz trei
fore; dou dintre ele au tendina de a determina colabarea plmnilor iar cea
de-a treia are tendina de a-i destinde.
Tesutul elastic al plmnului este ntins n condiii fiziologice, iar
tensiunea rezultat din aceast ntindere acioneaz ca o for elastic ce
determin colabarea plmnului prin tragerea spre interior a pleurei
viscerale (fig. 66). Tensiunea superficial este cea de-a doua for care are
144

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

tendina de a colaba plmnul; se refer la fora generat de pelicula de


lichid care tapeteaz alveolele i are tendina de a le colaba trgnd de ele
spre interior, departe de peretele toracic.
Presiunea negativ intra-pleural acioneaz n sens opus. Efectele
forei elastice i ale tensiunii superficiale sunt contracarate de efectul de
destindere produs de presiunea negativ (subatmosferic) din spaiul
intrapleural (presiune intrapleural). Aceasta se dezvolt ca urmare a tragerii
spre exterior a pleurei parietale, solidar cu peretele toracic i diafragmul.
Astfel, asupra celor dou foie pleurale acioneaz fore de sens contrar i ca
urmare se dezvolt o presiune negativ n lichidul pleural. Presiunea intraalveolar ar trebui s fie egal cu cea atmosferic datorit comunicrii
alveolelor cu exteriorul prin cile aeriene. Dar presiunea intra-alveolar este
mai mare dect cea extrapleural. Presiunea transmural rezultat este cea
care menine plmnii plini cu aer (presiune de destindere). Apariia unei
rupturi la nivelul cilor aeriene sau al peretelui toracic determin
ptrunderea aerului n cavitatea pleural (pneumotorax). In aceast situaie
presiunea intrapleural crete pn la valoarea zero (presiune atmosferic) i
chiar peste aceast valoare, avnd ca efect colabarea plmnilor.
Surfactantul pulmonar
Tensiunea superficial dat de lichidul care tapeteaz alveolele
reprezint un factor important n meninerea plmnilor plini cu aer. Aceast
pelicul de lichid mpiedic contactul epiteliului alveolar direct cu aerul i
astfel menine viabilitatea i funcia celulelor respective. Cantitatea de lichid
intra-alveolar (sub forma acestei pelicule) este dictat de echilibrul Starling
la nivelul capilarelor pulmonare i de o balan similar ntre surfactant i
lcihidul interstiial, separate prin epiteliul alveolar. Dac alveolele ar fi
acoperite cu un lichid cu compoziie similar cu cea din spaiul interstiial
acest lcihid ar fi o simpl soluie apoas, cu tensiune superficial mare,
determinnd o tendin accentuat a alveolelor de a se colaba. Surfactantul
pulmonar conine substane tensio-active (n special palmitoilfosfatidilcolin); secretate de celulele epiteliale specializate din peretele
alveolar, numite pneumocite de tip II (fig. 67). In ansamblul mecanic toracopulmonar tensiunea superficial redus a surfactantului favorizeaz
meninerea plmnilor ntr-o stare expandat. Mult mai important este ns
rolul surfactantului n prevenirea instabilitii alveolare, dup cum urmeaz.
145

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Fig. 67. Structura peretelui alveolar

Conform legii Laplace, presiunea transmural (de destindere, P) este


proporional cu tensiunea parietal i invers proporional cu raza (r); P =
T/r. Cnd raza scade componenta elastic a tensiunii parietale scade i ea,
relativ uniform pentru toate alveolele (parenchimul pulmonar este relativ
uniform din punct de vedere elastic). Rmne problema cuantumului de
tensiune parietal determinat de tensiunea superficial. Instabilitatea
alveolar este determinat de tendina crescnd a alveolelor de a se colaba
pe msur ce i micoreaz diametrul i s-ar putea manifesta efectiv
datorit neomogenitii dimensiunilor alveolare. Cu alte cuvinte, alveolele
care sunt mai mici, sau mai puin destinse la un moment dat, ar avea o
tendin mai mare de a se colaba dac tensiunea superficial ar rmne
constant, deoarece la o raz mai mic aceeai tensiune superficial s-ar
reflecta ntr-o presiune alveolar crescut, cu mpingerea aerului spre
alveole mai mari. Compoziia surfactantului mpiedic acest fenomen,
deoarece pe msura micorrii alveolei numrul de molecule tensioactive
care se gsesc pe unitatea de suprafa lichidian crete i ca urmare
tensiunea superficial nu rmne constant, ci scade.
Compliana pulmonar
Ca pentru orice incint, compliana pulmonar indic uurina cu care
plmnul poate fi destins, pe baza raportului dintre creterea de volum i
146

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

creterea de presiune care o


cauzeaz. Aceast relaie poate
fi examinat (fig. 68) pentru un
ciclu respirator de repaus (deci
cu referire la volumul curent;
vezi mai jos) i se poate defini
compliana
pulmonar
de
repaus prin cantitatea de aer
care poate ptrunde n plmn
n stare de repaus. Relaia
volum-presiune este diferit n
funcie de sensul de variaie
(histerezis), iar distensibilitatea
(compliana relativ; C/V0;
Fig. 68. Relaia dintre volumul
panta curbei volum-presiune)
pulmonar i presiunea intrapleural
variaz considerabil chiar pe
acest interval de numai 500 ml. Evident c aici ca i n mod uzual, termenul
de complian pulmonar se refer de fapt la compliana plmnului in vivo,
adic practic la compliana ansamblului toraco-pulmonar. Aceasta poate fi
sczut att n boli pulmonare (fibroze pulmonare), ct i n unele anomalii
ale peretelui toracic.
18.4. Ciclul respirator
Ciclul respirator (frecven de repaus de 12-16 / min) este alctuit din
inspir, cnd aerul intr n plmn, i expir, cnd aerul iese din plmn.
Ambele procese sunt datorate modificrilor presiunii intra-alvelolare fa de
presiunea atmosferic. Inspirul se produce prin expansiunea cutiei toracice
(datorat contraciei muchilor inspiratori), iar expirul se produce prin
revenirea elastic a ansamblului toraco-pulmonar la dimensiunea iniial
(proces care poate fi ajutat i suplimentat prin contracia muchilor
expiratori). Aadar, n inspir volumul cutiei toracice crete i presiunea
intrapulmonar scade (conform legilor gazelor). Dac accesul aerului
atmosferic este permis la nivel glotic, acesta ptrunde n plmn datorit
diferenei de presiune astfel create. Fenomenul se produce invers n expir:
volumul cutiei toracice scade i presiunea intrapulmonar crete,
determinnd flux de aer dinspre alveole spre exterior.
147

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

18.4.1. Inspirul
Din punct de vedere al activitii muchilor repiratori inspirul este
ntotdeauna un proces activ. Muchii inspiratori sunt cei care expandeaz
cutia toracic fa de poziia de echilibru mecanic, dup cum urmeaz.
Se poate spune c cel mai important muchi inspirator este
diafragmul. Paralizia selectiv a muchilor intercostali prin transecia
mduvei n regiunile cervicale inferioare nu afecteaz prea mult respiraia
deoarece diafragmul nu este afectat. Diafragmul se inser pe coastele
inferioare, stern i coloana vertebral; este inervat de nervii frenici stng i
drept, cte unul pentru fiecare jumtate de diafragm (fibrele nervoase provin
din mduva cervical, C3 C4). In respiraia obinuit (bazal, de repaus)
domul diafragmatic se mic cu ~1 cm, dar n cursul inspirului sau a
expirului forat excursia diafragmului poate ajunge la 10 cm. Cnd
diafragmul se contract el i micoreaz curbura (n plam frontal i sagital),
adic se aplatizeaz spre cavitatea abdominal i astfel crete diametrul
vertical al toracelui, n timp ce coninutul abdominal este mpins n jos. (fig.
69). In acelai timp marginile coastelor se mic n sus i nafar datorit
contraciei muchilor intercostali, astfel nct are loc (mpotriva contraciei
diafragmului, care aducioneaz rebordul costal) creterea diametrului
transversal al cutiei toracice. Dac un hemidiafragm este paralizat datorit
unor leziuni a nervului frenic, acest poriune a diafragmului se mic mai
mult n sus dect n jos n cursul inspirului atunci cnd presiunea
intratoracic scade; aceasta se numete micare paradoxal a diafragmului.

Fig. 69. Inspirul

La fel de importani pentru procesul normal de inspir sunt muchii


intercostali externi (inspiratori), inervai de nervii intercostali care pleac de
la mduv cam de la acelai nivel. Inseria lor anterior pe coasta inferioar i
148

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

posterior pe coasta superioar determin efectul de ridicare a ansamblului


costo-sternal (fig. 70), cu ridicarea, proiecia anterioar i rotaia coastelor
nafar, fapt ce determin creterea diametrului antero-posterior al toracelui
i a celui transversal. Aparent punctul fix fa de care se realizeaz aceast
micare este la nivelul articulaiilor costovertebrale, dar se consider c de
fapt coastele sunt elementul dur, care formeaz un fel de mner de gleat,
articulndu-se relativ mobil att cu vertebrele ct i cu sternul. Micarea
efectiv a coastelor atunci cnd muchii intercostali externi se contract
depinde de stabilitatea relativ a coastelor adiacente. In mod particular
coastele superioare sunt susinute de umeri, astfel nct contracia muchilor
intercostali externi tinde s creasc volumul ntregii cutii toracice.

Fig. 70. Mecanismul inspirului

Exist i un grup de muchi accesori ai inspiraiei, cu o contribuie


mic n cursul respiraiei obinuite, dar pregnant n cursul efortului sau al
manevrelor de respiraie forat. Din aceast categorie fac parte muchii
scaleni, care ridic primele dou coaste i sternocleidomastoidienii care se
inser n regiunea superioar a sternului.
18.4.2. Expirul
In cursul unei respiraii obinuite (bazal, de repaus) expirul este
pasiv. In cursul efortului i al manevrelor respiratorii forate are loc
contracia muchilor expiratori. Cei mai importani sunt muchii peretelui
149

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

abdominal (drept abdominal, oblic intern i extern, transvers abdominal);


cnd ei se contract presiunea intra-abdominal crete i diafragmul este
mpins n sus ctre cutia toracic reducndu-se astfel volumul acesteia (fig.
69). Aceti muchi se contract puternic n timpul tusei, vomei i defecaiei.
Ali muchi expiratori sunt muchii intercostali interni. Aciunea lor este
opus muchilor intercostali externi (datorit inseriei inverse); cnd se
scurteaz coastele sunt mpinse n jos, n spate i spre interior, ducnd la
scderea diametrelor toracice antero-posterior i lateral.
18.4.3. Volume i debite respiratorii
Prin tehnica spirografic se pot nregistra grafic volumele de aer
vehiculate prin cile aeriene n diferite condiii (fig. 71). Volumele
pulmonare reprezint cantitile de aer care ptruns i ies din plmn n
cursul excursiei cutiei toracice ntre diferitele sale poziii ventilatorii.

Fig. 71. Volume i capaciti pulmonare

Volumul curent (VC) reprezint volumul de aer vehiculat la fiecare


inspir i expir obinuit (de repaus) i are o valoare de aproximativ 500 ml.
Volumul inspirator de rezerv (VIR) reprezint volumul de aer maxim
care poate fi introdus suplimentar n plmn dup un inspir obinuit i are
valori cuprinse ntre 1500 i 2000 ml.
Volumul expirator de rezerv (VER) reprezint volumul maxim de aer
150

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

care poate fi expirat dup un expir obinuit (de repaus) i are valori cuprinse
ntre 800 1500 ml de aer.
Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n
plmn dup un expir forat i; are valori cuprinse ntre 1000 1500 ml de
aer. Acest volum are utilitate n medicina legal (proba docimaziei).
Capacitile pulmonare sunt nsumri cu relevan funcional ale
volumelor respiratorii descrise mai sus, dup cum urmeaz.
Capacitatea vital (CV = VC + VIR + VER) reprezint cantitatea de
aer care poate fi expulzat din plmni printr-un expir forat care urmeaz
unui inspir maxim i are valori cuprinse ntre 3500 i 4500 ml
Capacitatea inspiratorie (CI = VC + VIR) reprezint cantitatea
maxim de aer care poate fi introdus n plmni dup un expir obinuit
Capacitatea rezidual funcional (CRF = VER + VR) reprezint
volumul de aer care rmne n plmni dup un expir obinuit.
Capacitatea pulmonar total (CPT = CV + VR) reprezint volumul de
aer coninut n plmn la sfritul unui inspir maxim.
Volumele i capacitile care includ volumul rezidual (VR, CRF,
CPT) nu pot fi determinate spirometric / spirografic, deoarece plmnul nu
poate fi golit complet de aer n urma expiraiei maxime. Determinarea lor se
face prin metoda diluiei heliului n circuit nchis (msoar volumul de gaz
ventilat). sau prin pletismografie corporal. (msoar volumul total de gaz
din plmn, inclusiv cel care se gsete la nivelul cilor aeriene nchise).
Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer venilate n unitatea de
timp. Se descriu mai multe astfel de
debite dar o importan exploratorie
paraclinic deosebit are debitul
(volumul) expirator maxim pe secund
(VEMS). VEMS (fig. 72) reprezint
volumul care poate fi expirat forat i
maxim n prima secund ce urmeaz
dup un inspir maxim i se calculeaz
pe expirograma forat. Cu ajutorul
VEMS putem calcula indicele de
permeabilitate
bronic
(indice
Tiffeneau), dup formula IPB = VEMS
Fig. 72. Msurarea VEMS
x 100/CV.
151

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

18.4.4. Lucrul mecanic respirator


Se descriu trei elemente care contribuie la lucrul mecanic respirator:
- rezistena elastic i de tensiune superficial care se opune expansiunii
pulmonare;
- rezistena la fluxul de aer a cilor aeriene, cu valoare foarte sczut,
dar care poate crete mult n afeciuni pulmonare;
- rezistena tisular care rezult din forele de frecare care se opun
micrii unui strat de esut pulmonar i pleural peste altul n cursul
expansiunii pulmonare.
In condiii normale prima component este net predominant fa de
celelalte dou, rezistena tisular fiind cea mai puin important. Expirul
fiind pasiv n mod obinuit, practic lucrul mecanic respirator se efectueaz
numai n cursul inspirului. In orice condiii care necesit contracia
muchilor expiratori, o component expiratorie se adaug la valoarea
lucrului mecanic, cum este cazul n expir forat, tahipnee, rezisten crescut
a cilor respiratorii sau complian toraco-pulmonar diminuat.
18.5. Efectul ventilator alveolar al aerului vehiculat
Ventilaia total i alveolar
Presupunnd c volumul de aer expirat este de ~500 ml, iar frecvena
respiratorie este de 15 respiraii/minut putem calcula volumul total de aer
care prsete plmnul n fiecare minut (7500 ml/minut). Acest volum este
cunoscut sub numele de ventilaie total sau volum minut. Volumul de aer
care intr n plmn este puin mai mare; nu toat cantitatea de aer care
ptrunde pn la nivel alveolar particip la schimburile gazoase de la acest
nivel. Din cantitatea de 500 ml de aer inspirat, aproximativ 150 ml rmne
n spaiul mort anatomic. Acesta cuprinde aerul care nu particip la
schimburile gazoase alveolo-capilare, adic volumul de aer prezent la
nivelul cilor aeriene de conducere.
Acest volum depinde de nlimea subiectului i crete n cazul
inspirului profund datorit traciunii exercitate asupra bronhiilor de ctre
parenchimul pulmonar nconjurtor. Astfel, volumul de aer proaspt care
ajunge n zona respiratorie n fiecare minut este (500 150) x 15 = 5250
ml/minut i poart numele de ventilaie alveolar; are o importan deosebit
deoarece reprezint cantitatea de aer proaspt inspirat disponibil pentru
schimburile gazoase.
152

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Fluxul de aer i difuzia la nivelul cilor aeriene


Sistemul de ci aeriene care particip la ventilaie se bifurc succesiv
n ramuri de dimensiuni din ce n ce mai mici. Folosind datele Weibel se
poate calcula aria de seciune pentru fiecare generaie de ci aeriene.
Generaia 0 este reprezentat de trahee cu o arie de seciune de 2,5 cm2;
generaia 1 este reprezentat de bronhia principal dreapt i stng cu o
suprafa total de seciune de 2,3 cm2. Modificrile ariei cresc ctre
regiunea bronhiolelor terminale (sfritul cilor aeriene de conducere).
Aceast geometrie are o importan deosebit n mecanica ventilatorie. La
nivelul cilor aeriene mai jos de bronhiolele terminale aerul se mic
predominant prin flux global (n mas) sau convecie. Dei acelai volum de
gaz traverseaz fiecare generaie de ci aeriene se constat c viteza aerului
inspirat scade rapid cnd aerul ptrunde n zona respiratorie. Acest fenomen
reprezint difuzia gazoas datorat micrii aleatorii a moleculelor de gaz.
Rata de difuzie a moleculelor este suficient de mare, iar distana pe care o
parcurge gazul este suficient de mic (numai de civa mm) astfel nct
diferenele de concentraie de-a lungul cilor aeriene terminale sunt
estompate ntr-o secund.
Diferene topografice la nivel pulmonar
S-a constatat c ventilaia / unitate de volum este mai mare la baza
plmnului i devine din ce n ce mai mic ctre vrful lui (cnd subiectul
examinat se afl n poziie eznd). Msurtorile efectuate la un subiect n
poziie de supinaie arat c aceste diferene dispar; ventilaia la vrful i la
baza plmnului sunt similare. In aceast poziie, ventilaia n regiunea
posterioar a plmnului este mai mare dect n regiunea anterioar. La fel,
n poziia decubit lateral, plmnul de partea opus este mai bine ventilat.
Cauza acestor diferene topografice n procesul de ventilaie apar
datorit distorsiunilor care se produc la nivel pulmonar ca o consecin a
greutii sale. Presiunea intrapleural este mai puin negativ la baza
plmnului n comparaie cu cea de la vrful plmnului (fig. 73). Pentru a
nvinge fora gravitaional este necesar o presiune mai mare n poriunea
pulmonar inferioar dect n partea superioar i, n consecin, presiunea
de la baza plmnului este mai mare (mai puin negativ) dect la vrf.
Presiunea din interiorul plmnului este egal cu cea atmoferic. Presiunea
de expansiune la baza plmnului este mai mic; aceast regiune are un
153

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

volum de repaus mic, iar apexul


pulmonar are o presiune de
expansiune mare, un volum de
repaus mare i modificri reduse ale
volumului n cursul inspirului.
Diferenele
regionale
ale
ventilaiei constau n modificri ale
volumului per unitate de volum
rezidual. Se observ (fig. 73) c la
baza plmnului are loc un volum de
schimb mai mare i exist un volum
de repaus mai mic dect la vrf; n
consecin ventilaia la baza
plmnului este mai mare. De
observat paradoxul: cu toate c baza
plmnului este relativ puin
Fig. 73. Cauza diferenelor
regionale de ventilaie
expansionat n comparaie cu
apexul, ea este mai bine ventilat. Aceeai explicaie este dat i pentru
ventilaia mai bogat a plmnului cnd subiectul este n poziie de supinaie
sau decubit lateral.
O schimbare important a
distribuiei ventilaiei are loc la
volume mici (fig. 74). Dup un expir
maxim volumul pulmonar se afl n
domeniul volumului rezidual. In
aceast situaie, presiunile intrapleurale sunt mai puin negative
deoarece plmnul nu este att de
bine expansionat i forele de recul
elastic sunt mai mici. Diferenele de
presiune dintre apex i baza
plmnului sunt manifeste datorit
Fig. 74. Diferenele regionale de
greutii plmnului; presiunea intraventilaie la volume mici
pleural la baza plmnului depete
acum presiunea din cile aeriene (atmosferic). In aceste condiii, plmnul
la baz nu va fi expansionat ci comprimat i ventilaia este imposibil pn
154

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

cnd presiunea local intrapleural nu scade sub presiunea atmosferic. Spre


deosebire de baza plmnului, apexul este bine ventilat. Aadar la volume
mici distribuia normal a ventilaiei este inversat, regiunile superioare ale
plmnului fiind mai bine ventilate dect cele inferioare.
18.6. Controlul ventilaiei
Funcia principal a plmnului este de schimb de oxigen i bioxid de
carbon ntre snge i esuturi i astfel se menin nivelele normale ale pO2 i
pCO2 n sngele arterial (snge oxigenat, din arterele circulaiei sistemice).
Acestea sunt meninute n mod normal n limite foarte strnse prin reglarea
schimbului de gaze, care este
posibil printr-un control strict al
ventilaiei. Sistemul de control al
ventilaiei (fig. 75) are arhitectura
clasic a arcului reflex, n care
receptorii primesc informaia i o
transmit la centrul de control din
creier, care proceseaz informaia i Fig. 75. Sistemul de control al ventilaiei
trimite impulsuri ctre efectori
(muchii respiratori). O cretere a activitii efectorilor va determina o
scdere a informaiei ctre creier, de exemplu prin scderea pCO2 n sngele
arterial; acesta este un exemplu de feedback negativ.
18.6.1. Chemoreceptorii centrali
In general chemoreceptorii sesizeaz modificri de compoziie
chimic n lichidul cu care vin n contact (interstiial sau intracavitar), care
n unele cazuri reflect nemijlocit modificri de la nivel sanguin.
Cei mai importani chemoreceptori centrali implicai n controlul
permanent al ventilaiei sunt cei situai lng suprafaa ventral a bulbului,
n vecintatea ieirii nervilor IX i X. Chemoreceptorii centrali rspund la
modificri ale concentraiei H+ din lichidul extracelular; creterea
concentraiei H+ stimuleaz ventilaia, pe cnd scderea sa o inhib.
Compoziia lichidului extracelular din jurul receptorului este influenat de
lichidul cefalo-rahidian (LCR), fluxul sanguin local i metabolismul local.
Dintre acetia LCR are o importan special. El este separat de snge prin
bariera hemato-encefalic, care este relativ impermeabil la H+ i HCO3-, pe
155

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

cnd CO2 difuzeaz cu uurin prin aceasta. Modalitatea prin care nivelul
de bioxid de carbon din snge
regleaz ventilaia n principal
prin efectul su asupra pH-ului
LCR implic creterea pCO2
n snge; CO2 difuzeaz din
vasele cerebrale n LCR unde
elibereaz H+, care stimuleaz
chemoreceptorii. Ca urmare a
acestui fenomen se produce
hiperventilaie, care reduce
pCO2 n snge, n consecin
Fig. 76. Stimularea chemoreceptorilor centrali
i n LCR (fig. 76).
Vasodilataia cerebral care nsoete creterea pCO2 n sngele
arterial crete rata de difuziune a bioxidului de carbon n LCR i n lichidul
extracelular de la nivelul creierului. LCR conine mult mai puine proteine
dect sngele, deci are o capacitate de tamponare mult mai mic. In
condiiile n care pH-ul normal al LCR este de 7,32, modificrile pH-ului
LCR determinate de modificrile pCO2 sunt comparativ mai mari dect n
snge. Dac pH-ul LCR este modificat pentru o perioad mai lung, au loc
modificri compensatorii ale HCO3- ca rezultat al transportului de-a lungul
barierei hemato-encefalice. Modificarea pH-ului n LCR are loc mult mai
prompt dect a pH-ului n sngele arterial prin mecanism compensator renal,
proces care dureaz cteva zile. Resetarea parial a pH-ului n LCR n
comparaie cu pH-ul sanguin se realizeaz prin influena sa predominant
asupra ventilaiei i a CO2 arterial.
18.6.2. Chemoreceptorii periferici
Principalii chemoreceptorii periferici sunt cei carotidieni i aortici. La
nivelul sinusului carotidian se gsete o structur hiper-specializat numit
glomus (corpuscul carotidian), cu o densitate capilar foarte mare. Celulele
proprii ale glomusului (dou sau mai multe tipuri) sunt bogate n dopamin
i sunt considerate chemoreceptori. Ele ar putea funciona i ca interneuroni
inhibitori pentru terminaiile neuronale de la nivelul sinusului carotidian
(nervul Hering, ram al nervului glosofaringian). Conform acestei teorii
exist un feed-back negativ local: impulsurile generate la nivelul
156

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

terminaiilor nervoase respective elibereaz un transmitor excitator pentru


celulele glomusului, determinnd eliberarea de dopamin, cu aciune
inhibitorie asupra terminaiei nervoase care a determinat de fapt activarea
iniial a acestui mecanism.
Chemoreceptorii periferici rspund la scderi ale pO2 n sngele
arterial, precum i la scderi de pH i la creteri de pCO2 n sngele arterial.
Aceti receptori sunt unici n organism i sunt sensibili n special la
modificrile pO2 n jurul valorii de 500 mm Hg. Corpusculii carotidieni
primesc un flux mare de snge n comparaie cu dimensiunile lor (20
ml/min/g), de unde rezult o diferen arterio-venoas a oxigenului foarte
mic. In consecin ei sunt influenai numai de pO2 din sngele arterial,
deoarece practic nu vin n contact cu snge venos (snge din venele
sistemice, care fa de cel arterial conine puin O2 i mult CO2).
Rspunsul acestor receptori poate fi foarte rapid, rata lor de descrcare
putnd urmri chiar i micile modificri ale gazelor respiratorii din snge n
cursul ciclului respirator. Chemoreceptorii periferici sunt responsabili pentru
toate creterile ventilaiei care au loc n organism ca rspuns la hipoxemie;
n absena acestor receptori hipoxemia sever deprim centrii respiratori
prin efect direct asupra centrilor respiratori. Reacia chemoreceptorilor
periferici la variaiile pCO2 este mai puin important dect cea a
chemoreceptorilor centrali. De exemplu, cnd unui subiect normal i se
administreaz un amestec gazos de bioxid de carbon n oxigen, mai puin de
20 % din rspunsul ventilator poate fi atribuit chemoreceptorilor periferici.
Totui, rspunsul lor este mult mai rapid i sunt utili pentru a adapta
ventilaia la modificri brute ale pCO2. La om corpusculii carotidieni (dar
nu i cei din arcul aortic) rspund la scderi ale pH-ului arterial diferit n
funcie de cauza respiratorie sau metabolic a modificrilor de pH.
Activarea chemoreceptorilor prin scderea pO2 arterial este potenat de
creterea pCO2 (scderea de pH la nivelul corpusculului carotidian).
18.6.3. Receptorii pulmonari
Receptorii pulmonari de ntindere.
Receptorii pulmonari de ntindere se gsesc la nivelul musculaturii
netede a cilor aeriene. Ei sunt activai (descarc impulsuri) ca rspuns la
distensia plmnului i activitatea lor este susinut cnd plmnul este
umplut cu aer (prezint o adaptare redus). Impulsurile merg pe calea
157

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

nervului vag prin fibre groase mielinizate. Principalul efect reflex al


stimulrii acestor receptori este reducerea frecvenei respiratorii ca urmare a
unei creteri a duratei expirului (reflexul Hering-Breuer, fig. 77). Umplerea
cu aer a plmnului are tendina de a inhiba activitatea muchilor inspiratori
i invers, golirea de aer a plmnului are tendina de a iniia activitatea
muchilor inspiratori. Aceste reflexe au un mecanism propriu de reglare sau
mecanism de feed-back negativ.
Reflexul Hering-Breuer are un rol
major n ventilaie prin determinarea
frecvenei i profunzimii respiraiei.
Aceasta se poate realiza prin utilizarea
informaiei de la aceti receptori de
ntindere i modularea mecanismului
nchis-deschis din bulb. Se pare c
Fig. 77. Reflexul Hering-Breuer.
acest
reflex este mai important la nouIn cazul A, apneea are loc la
nscut dect la adult. Blocarea tranzitorie
sfritul inspirului, iar n cazul
B la sfritul expirului
bilateral a nervilor vagi prin anestezie
local la pacienii contieni nu determin modificri ale volumului
respirator sau ale frecvenei respiratorii.
Receptorii J
Receptorii juxtacapilari (receptori J) se gsesc n peretele alveolar
lng capilare. Impulsurile care pleac de la aceti receptori merg pe calea
nervului vag, lent (prin fibre nemielinizate) i determin respiraie rapid,
superficial; stimularea lor intens produce apnee. Distensia capilarelor
pulmonare i creterea volumului lichidului interstiial activeaz aceti
receptori. Receptorii J au un rol important n dispneea asociat cu
insuficien cardiac stng, pneumonie i microembolism. De asemenea,
receptorii J contribuie la creterea frecvenei ventilaiei din cursul efortului.
18.6.4. Receptorii de iritaie din cile aeriene
Receptorii de iritaie se gsesc la nivelul celulelor epiteliale ale cilor
aeriene i sunt stimulai de gaze toxice, fumul de igar, pulberi inhalate i
aerul rece. Impulsurile pleac pe calea nervului vag (fibre mielinizate);
efectul reflex include bronhoconstricie i hiperpnee. Dac stimulul este
meninut activitatea receptorilor se reduce (sunt receptori cu adaptare
158

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

rapid). Este posibil ca receptorii de iritaie s joace un rol important n


bronhoconstricia din criza de astm ca rezultat a rspunsului lor la eliberarea
de histamin.
Fosele nazale, rino-faringele, laringele i traheea conin receptori care
rspund la stimuli mecanici i chimici. Rspunsurile reflexe sunt variate:
tuse, strnut i bronhoconstricie. Dac laringele este iritat mecanic (de
exemplu n cursul introducerii unui tub endo-traheal n cursul anesteziei
locale). poate s apar spasmul laringeal.
18.6.5. Ali receptori implicai n controlul ventilaiei
Impulsurile provenite de la receptori articulari i musculari de la
nivelul membrelor n cursul micrii particip la stimularea ventilaiei n
timpul efortului, n special n stadiile incipiente.
Orice muchi scheletic este controlat prin sistemul gamma, baza
reflexului miotatic (osteotendinos). Acest reflex este evident implicat i n
controlul muchilor respiratori. Cu alte cuvinte, muchii intercostali i
diafragmul conin fusuri neuromusculare care sunt sensibile la alungirea
muchiului. Informaia plecat de la nivelul fusurilor neuro-musculare este
utilizat pentru a controla reflex contracia. Aceti receptori pot fi implicai
n senzaia de dispnee care apare cnd sunt necesare eforturi respiratorii
mari neuzuale pentru a mica plmnul i peretele toracic (de exemplu, n
obstrucia cilor aeriene).
Creterea presiunii arteriale poate produce reflex hipoventilaie sau
apnee prin stimularea baroreceptorilor aortici i din sinusul carotidian.
Invers, o scdere a presiunii arteriale poate determina hiperventilaie. Un
avantaj posibil a acestui reflex este creterea ntoarcerii venoase ce urmeaz
dup hemoragii severe; durata acestui reflex este foarte scurt.
Stimularea altor aferene nervoase poate determina modificri ale
respiraiei. Astfel, durerea poate induce o perioad de apnee urmat de
hiperventilaie, iar nclzirea pielii determin hiperventilaie (diferit de
creterea ventilaiei observat n cazul febrei, care este parte a rspunsului
global la stimularea termoreceptorilor hipotalamici).
18.6.6. Centrii nervoi
Ciclul respirator este o alternan inspir-expir, care asigur ventilaia
alveolar i care se bazeaz n esen pe automatismul centrului inspirator
159

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

bulbar. Acesta este permanent controlat de ali nuclei respiratori bulbopontini i influenat de diverse structuri nervoase corticale i subcorticale,
care permit integrarea vegetativ-emoional. Controlul voluntar al inspirului
i expirului se bazeaz pe comenzi de la cortexul cerebral transmise
motoneuronilor alfa ce inerveaz muchii respiratori, n paralel cu
comenzile adecvate ctre centrii respiratori bulbo-pontini.
.
Centrii respiratori din trunchiul cerebral
Periodicitatea inspirului i expirului este controlat de neuroni
localizai n punte i bulb; acetia constituie centrii respiratori, ce cuprind
patru grupuri principale de neuroni, dup cum urmeaz.
.Centrul respirator bulbar din formaiunea reticulat cuprinde dou arii
majore diferentiate morfo-funcional. Un grup de neuroni din regiunea
dorsal a bulbului (grupul respirator dorsal) este asociat n principal cu
inspirul, iar un alt grup, din zona ventral (grupul respirator ventral), este
asociat n principal cu expirul. Se pare c neuronii din aria inspiratorie sunt
responsabili pentru ritmul de baz al ventilaiei, pe baza activitii automate
a acestui centru (descrcarea periodic de impulsuri cu caracteristici
temporale prestabilite; descrcarea n ramp; fig. 78). Cnd toi stimulii
afereni cunoscui sunt abolii, aceti neuroni descarcr repetitiv poteniale
de aciune care vor avea ca efect impulsuri nervoase eferente ctre diafragm
i ali muchi inspiratori.
descrcarea de
impulsuri din
neuronii
inspiratori

pneumograma

inspir expir

inspir expir

ciclul
respirator

Fig. 78. Activitatea centrului inspirator i micrile respiratorii bazale

160

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Ritmul intrinsec al ariilor inspiratorii ncepe cu o perioad de laten


de cteva secunde n timpul creia nu exist nici o activitate. Apoi ncep s
apar potenialele de aciune crescnd progresiv n urmtoarele cteva
secunde; moment n care activitatea muchilor inspiratori devine din ce n ce
mai puternic. In final, descrcarea de poteniale de aciune inspiratorii se
ntrerupe, iar tonusul muchilor inspiratori scade pn la nivelul lor
preinspirator (fig. 78). Tonusul muchilor inspiratori poate fi redus prematur
prin impulsurile inhibitoare venite de la centrul pneumotaxic (vezi mai jos).
In aceast situaie inspiraia este scurtat i n consecin crete frecvena
respiratorie. Stimulii plecai de la neuronii inspiratori sunt ulterior modulai
de impulsurile provenite de la nervii vag i glosofaringian; ramurile acestor
nervi se termin n tractul solitar, situat foarte aproape de aria inspiratorie.
Aria expiratorie este tcut n timpul respiraiei obinuite deoarece
ventilaia este datorat contraciei active a muchilor inspiratori (n special
diafragm), urmat de relaxare, cu revenirea pasiv a peretelui toracic la
poziia iniial (de echilibru mecanic). In cursul respiraiei forate (de
exemplu n timpul efortului) expirul devine un proces activ ca rezultat al
activitii neuronilor expiratori.
Centrul apneustic se gsete n partea partea inferioar a punii.
Aceast arie se numete astfel deoarece dac este secionat creierul la
animalele de experien chiar n aceast zon, se produce un inspir prelungit
ntretiat de eforturi expiratorii tranzitorii. Impulsurile de la acest centru au
un efect excitator asupra ariei inspiratorii din bulb, avnd tendina de a
prelungi rampa descrcrii de poteniale de aciune.
Centrul pneumotaxic se gsete n poriunea superioar a punii.
Aceast populaie de neuroni are rolul de a termina sau de a inhiba inspirul
i astfel regleaz volumul inspirator i secundar frecvena respiratorie. Rolul
acestui centru este doar de regla fin ritmul respirator, deoarece un ritm
normal poate exista i n absena acestui centru.
Cortexul i alte zone ale creierului
Respiraia este sub control voluntar; cortexul poate controla activitatea
centrilor respiratori din trunchiul cerebral ntre anumite limite. Prin
hiperventilaie voluntar pCO2 n sngele arterial poate fi redus la jumtate,
dar alcaloza consecutiv poate produce tetanie cu contracia muchilor de la
mni i picioare (spasm carpopedal). Hipoventilaia voluntar este mult mai
161

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

dificil. Durata apneei voluntare este limitat de diveri factori, inclusiv


nivelul arterial de O2 i CO2. O perioad iniial de hiperventilaie crete
durata posibil de apnee voluntar, n special dac se respir oxigen pur.
Alte zone ale creierului cum ar fi sistemul limbic i hipotalamusul pot afecta
ritmicitatea respiraiei, de exemplu, n stri afective de fric sau furie.
18.6.7. Efectorii
Muchii respiratori includ diafragmul, muchii intercostali, muchii
abdominali i muchii respiratori accesori reprezentai mai ales de muchiul
sternocleidomastoidian. Aciunile acestor muchi au fost descrise mai sus.
In ceea ce privete controlul ventilaiei este foarte important ca aceste grupe
musculare s lucreze coordonat, iar acest lucru este responsabilitatea
sistemului nervos. Aceasta se poate observa la nou-nscut, n special la
prematuri, care prezint o activitate necoordonat a muchilor respiratori, n
special n cursul somnului (de exemplu, muchii toracici ncearc s
realizeze inspirul pe cnd muchii abdominali realizeaz expirul). Aceasta
poate fi o cauz a morii subite la copil.
18.6.8. Controlul integrativ al micarilor respiratorii
Mecanismele reflexe avnd substratul morfo-funcional reflex descris
mai sus sunt utilizate n primul rnd n procese complexe de adaptare a ratei
de ventilaie alveolar la necesitile organismului privind aportul de O2 i
eliminarea de CO2, dar pot fi integrate ntr-o multitudine de alte activiti:
reflexe de aprare, efort fizic, fonaie i limbaj articulat, etc.
Rspunsul la bioxidul de carbon i la pH
Cel mai important factor n controlul ventilaiei n condiii normale
este pCO2 din sngele arterial. Sensibilitatea acestui sistem de control este
remarcabil. In cursul activitii zilnice, cu perioade de odihn i de efort,
pCO2 arterial este meninut la valoarea de 3 mm Hg (puin mai n timpul
somnului). Dup cum am vzut, semnalul principal de cretere a ventilaiei
atunci cnd crete pCO2 vine de la chemoreceptorii centrali, care rspund la
concentraia de H+ crescut din LCR. Chemoreceptorii centrali cresc
ventilaia pentru a menine pCO2 arterial constant printr-un puternic feedback negativ, dar un semnal suplimentar vine de la chemoreceptoriii
periferici, att n cazul creterii pCO2 arterial ct i al scderii pH-ului.
162

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Reducerea pH-ului din sngele arterial stimuleaz ventilaia. In


practic este adesea dificil de a separa rspunsul ventilator care provine din
scderea pH-ului de cel produs de o cretere a pCO2. Pacienii cu acidoz
metabolic parial compensat (cum ar fi n diabetul zaharat), care au un pH
sczut i pCO2 sczut, prezint creteri ale ventilaiei. Locul principal de
aciune al pH-ului sczut este la nivelul chemoreceptorilor, n special din
corpusculul carotidian. Este posibil ca i chemoreceptorii centrali sau chiar
centrii respiratori s fie afectai de modificrile pH-ului sanguin.
Rspunsul la oxigen
Calea prin care reducerea pO2 arterial stimuleaz ventilaia poate fi
studiat pe un subiect care respir un amestec hipoxic de gaze. Se msoar
pO2 i pCO2 n volumul curent. Creterea pCO2 (prin modificarea
amestecului inspirat) crete ventilaia indiferent de pO2. Cnd pCO2
alveolar este meninut la 36 mm Hg, pO2 alveolar poate fi redus pn
aproape de 50 mm Hg fr vreo cretere apreciabil a ventilaiei, iar cnd
pCO2 este crescut, reducerea pO2 sub 100 mm Hg produce o oarecare
stimulare a ventilaiei. Astfel, efectele combinate ale ambilor stimuli
depesc suma fiecrui stimul luat separat.
Sunt utilizai diveri indici ai sensibilitii hipoxice. Unul dintre
acetia este creterea ventilaiei cnd pO2 arterial (sau alveolar) este
redus de la 100 mm Hg la 40 mm Hg (aa numitul V40). Valoarea medie la
un subiect normal este de ~ 35 l/minut. Un alt indice care este uneori folosit
n laboratoarele de testare a funciei respiratorii se bazeaz pe faptul c
exist o relaie aproape liniar ntre saturaia arterial cu O2 i ventilaia
cnd pO2 n aerul inspirat este redus.
Se nregistreaz diferene mari de la individ la individ n rspunsul
ventilator hipoxic, parial determinate genetic. Sensibilitatea la hipoxie este
mult redus la persoanele care au fost hipoxemice de la natere, cum ar fi
naterea la mare altitudine sau la pacienii cu insuficien cardiac
congenital cianotic (copii albatri). La pacienii cu afectare pulmonar
sever, comanda hipoxic a ventilaiei devine foarte important. La aceti
pacieni cu retenie cronic de bioxid de carbon, pH-ul LCR are o valoare
aproape de normal n ciuda pCO2 crescut. Scderea pH-ului sanguin este
aproape integral compensat prin mecanisme renale, ducnd la o stimulare
redus a chemoreceptorilor periferici de ctre pH. Deci, hipoxemia
163

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

stimuleaz reflex ventilaia prin aciunea sa asupra chemoreceptorilor din


sinusul carotidian i arcul aortic. Nu are nici o aciune asupra
chemoreceptorilor centrali; n absena funciei normale a chemoreceptorilor
periferici hipoxemia deprim ventilaia. Hipoxemia prelungit poate ns
duce la acidoz cerebral uoar, care va stimula ventilaia.
Rspunsul la efort
In cursul efortului ventilaia crete prompt, iar n timpul efortului
susinut poate ajunge la nivele foarte nalte. O persoan sntoas
normoponderal, care prezint un consum maxim de oxigen de 4 l/min poate
avea o ventilaie total de 120 l/min, ceea ce reprezint de aproximativ 15
ori mai mult dect n condiii de repaus. Aceast cretere a ventilaiei este
strns legat de creterea aportului de oxigen conform necesarului crescut,
dar i de creterea eliberrii de bioxid de carbon. In cursul majoritii
formelor de efort pCO2 arterial nu crete; n timpul efortului sever aceasta
scade lent. In mod obinuit pO2 arterial crete lent, dei ar putea s scad la
un efort exagerat. pH-ul arterial rmne constant la efort moderat, iar n
timpul efortului intens scade datorit eliberrii de acid lactic prin
metabolism anaerob; ventilaia este stimulat prin creterea concentraiei de
H+. Este evident c nici unul din mecanismele descrise pn acum nu pot s
explice pe deplin creterea ventilaiei din cursul efortului uor i moderat.
Mai intervin i ali stimuli, dup cum urmeaz. Chiar i micarea pasiv a
membrelor stimuleaz ventilaia; acesta este un reflex cu receptori localizai
la nivelul articulaiilor sau muchilor, receptori care pot fi responsabili de
creterea brusc a ventilaiei care are loc n cursul primelor secunde de efort.
Oscilaiile pO2 i pCO2 n sngele arterial pot stimula chemoreceptorii
periferici chiar n condiiile n care nivelul mediu rmne neschimbat.
Aceste fluctuaii sunt produse de natura periodic a ventilaiei i cresc dac
volumul curent crete, ca n cursul efortului. Creterea temperaturii corpului
n efort stimuleaz ventilaia. In ultim instan bombardarea centrilor
respiratori cu impulsuri de la cortexul motor sau de la hipotalamus este
responsabil de corelarea ventilaiei cu activitatea muscular n efortul fizic.
Reflexe respiratorii de aprare.
Reflexele respiratorii de aprare reprezint modaliti de eliminare a
unor ageni strini ptruni n arborele bronic. Ele sunt declanate prin
164

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

stimularea diverilor receptori care se gsesc la acest nivel (mecanici,


chimici, termici, dureroi).
Tusea este un reflex de aprare aprut ca urmare a stimulrii
mecanice, chimice sau termice a receptorilor de la nivelul cilor respiratorii
i din afara lor (pleur, diafragm, conduct auditiv extern, intestinal, genital
etc). Tusea const ntr-o inspiraie forat urmat de o nchidere a rino- i
oro-faringelui de ctre palatul moale, nchiderea glotei, contracia muchilor
expiratori, i n final deschidera glotei, cu expulzia puternic a aerului,
nsoit de un zgomot caracteristic. Aerul are o vitez maxim n trahee i
bronhii i antreneaz particulele strine din cile respiratorii alturi de
cantiti importante de mucus. Acest reflex poate fi declanat i voluntar
prin influne provenite de la nivelul scoarei cerebrale.
Strnutul este un reflex de aprare declanat de excitarea receptorilor
oro-faringieni. Const dintr-o inspiraie obinuit urmat de o faz de
blocare a aerului de ctre vlul palatin i o expiraie exploziv prin cavitatea
bucal i fosele nazale. Se ndeprteaz factorii iritativi i pe o distan de
aproximativ 5 m se pot mprtia mici picturi de lichid.
Sughiul este un reflex de aprare care const dintr-un inspir scurt i
brusc, cnd glota se nchide rapid, ceea ce genereaz un zgomot
caracteristic. Este declanat de excitarea receptorilor diafragmatici i a unor
recptori centrali ceea ce are ca rspuns contracia spastic a diafragmului.
Fonaia
Fonaia este o consecin a vibraiei corzilor vocale atunci cnd aerul
expirat trece sub presiune prin glota nchis. Acest proces complex care st
la baza vocii umane, cuprinde doua procese distincte: emiterea sunetelor i
articularea acestora.
Emiterea sunetelor se realizeaz cu ajutorul att a laringelui (organul
fonator) ct i cu ajutorul corzilor vocale (rol vibrator). In cursul inpirului
particip la fonaie muchii abductori sau dilatatori ai glotei (muchii cricoaritenoidieni posteriori) care, prin contracie ndeprteaz corzile vocale i
mping posterior cartilagiile aritenoide. In expir particip muchii adductori
sau constrictori ai glotei care apropie corzile vocale. De asemeni, tensiunea
n corzile vocale este asigurat de ctre muchii tiro-aritenoidieni interni i
tiro-cricoidieni; aceti muchi controleaz forma corzilor vocale i diferitele
tipuri de fonaie. Vibraia corzilor vocale este ntreinut de ctre presiunea
165

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

subglotic; supraglotic au loc vrtejuri de aer care vibreaz i care vor


genera sunetul laringian primar. Energia sonor va pune n vibraie aerul
din cavitile de rezonan (spaiul aerian faringo-buco-nazal, inclusiv
sinusurile paranazale). Mecanismul fonaiei cuprinde urmtoarele faze:
pregtirea pentru expir (ndeprtarea corzilor vocale, consecutiv nceputului
contraciei muchilor vocali); expansiunea glotei (corzile vocale prezint cea
mai mare expansiune, dar inconstant); constricia glotei (se produce ca
urmare a apropierii corzilor vocale) i nchiderea complet a glotei. La
nceput glota este nchis sau uor ntredeschis; presiunea subglotic crete
progresiv (de la 4-6 cm H2O n mod normal la peste 20 cm H2O) n urma
scderii volumului cutiei toracice in expir ceea ce are drept consecin
mpingerea lateral a corzilor vocale. Aerul expirat trece astfel, cu o vitez
mare prin glota ngustat determinnd vibraia corzilor vocale. Trecerea
rapid a aerului determin o presiune negativ iar glota se va renchide;
procesul de vibraie a corzilor vocale va rencepe odat cu creterea
presiunii subglotice.
Articularea sunetelor reprezint modificrile suferite de acestea la
nivel supraglotic; sediul articulrii sunetelor este cavitatea bucal cu
participarea buzelor, limbii i palatului moale. Pentru fiecare articulare
exist o poziie caracteristic a obrajilor, dinilor i vlului palatin. Vlul
palatin permite unei pri din aerul fonator s treac prin fosele nazale
determinnd gradul de nazalizare a vocalelor. Vibraiile corzilor vocale,
amplificate n rezonatorul cavitii bucale, sunt modificate n mod diferit de
modul de micare a limbii. Dinii i buzele au rol n adugarea unor
caracteristici personale ale vocii: formarea sunetelor dentale, labiale i
labiodentale. Sunetul articulat se aude atunci cnd cavitile sunt rezonante;
fenomenul de rezonan este factorul esenial n articularea sunetelor.
Respiraia verbal descrie funcia respiratorie n raport cu fonaia,
proces ce nu apare la surzi sau hipoacuzici. Se caracterizeaz prin modificri
importante ale ciclului respirator (frecvena respiratorie i volumele
ventilate), fiind caracteristic prelungirea expirului, cu interpunerea unor
scurte perioade de apnee pe parcursul acestuia. In cursul vorbirii raportul
inspir/expir este de 1/5-1/8; prelungirea expirului n cursul respiraiei
verbale se face pe seama redistribuirii aerului ntre cele dou faze ale
ventilaiei i prin prelungirea ntregului ciclu respirator.

166

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

19. Hematoza pulmonar i alte funcii ale plmnului


Sngele de tip venos, srac n oxigen i bogat n bioxid de carbon, este
adus prin arterele pulmonare i ramurile lor pn n capilarele pulmonare,
unde se realizeaz schimbul de gaze ntre snge i aerul alveolar (hematoza
pulmonar), fapt ce asigur eliminarea de CO2 din organism i saturarea cu
O2 a sngelui ce va ajunge prin venele pulmonare n atriul stng i va fi apoi
pompat de ventriculul stng spre ntregul organism. Pe lng aceast funcie
respiratorie esenial, parenchimul pulmonar mai ndeplinete pentru
organism i funcii de aprare antitoxic i antimicrobian, precum i funcii
metabolice speciale.
19.1. Schimbul de gaze respiratorii la nivel alveolar
Oxigenul coninut n
aerul
alveolar
difuzeaz
continuu n snge, iar bioxidul
de carbon din snge trece n
alveole, conform diferenelor
de presiune parial (fig. 79).
Aerul
inspirat
se
amestec cu aerul alveolar
nlocuind oxigenul care a
intrat n snge i dilund
bioxidul de carbon care a
intrat n alveole. O parte din
acest amestec este expirat.
Apoi, coninutul de oxigen din
amestecul alveolar scade, iar
coninutul n bioxid de carbon
crete pn la urmtorul Fig. 79. Presiunile pariale ale gazelor respiratorii
(mm Hg) n sistemul respirator i circulator
inspir. Deoarece volumul de
aer din alveole este de aproximativ 2 l la sfritul fiecrui expir (capacitatea
rezidual funcional), fiecare cretere cu 350 ml a aerului inspirat sau
expirat modific pO2 i pCO2 foarte puin. Intr-adevr, compoziia aerului
alveolar rmne aproape constant nu numai n repaus ci i ntr-o
multitudine de alte condiii fiziologice.

167

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Teoretic, primii 150 ml de aer expirat reprezint aerul alveolar, dar


ntotdeauna se produce un amestec la interfaa dintre aerul care se gsete n
spaiul mort anatomic i aerul alveolar. Pentru evaluarea compoziiei aerului
alveolar se colecteaz i se analizeaz ultimii 10 ml de aer expirai n cursul
unei respiraii obinuite, valorile fiind comparate cu cu cele din aerul
inspirat i expirat (fig. 79).
Capacitatea de difuzie a gazelor respiratorii
O2 trece prin membrana alveolo-capilar, din alveole n sngele
capilar; pO2 a aerului alveolar este de 100 mm Hg iar n artera pulmonar
este de 40 mm Hg. Micarea oxigenului se realizeaz strict prin difuzie, n
sensul gradientului presional. Difuzia asigur n condiii normale o cretere
a pO2 n snge pn la 97 mm Hg, o valoare apropiat de cea a pO2
alveolare. Aceast valoare scade la 95 mm Hg n aort din cauza untului
fiziologic. Capacitatea de difuzie a plmnilor pentru oxigen reprezint
cantitatea de oxigen care strbate membrana alveolo-capilar per minut per
diferen de pO2 (mm Hg) ntre aerul alveolar i sngele din capilarele
pulmonare. Are o valoare de 20-30 (ml/min/mmHg) n repaus; exprimat ca
STPD (volume de aer corectate conform condiiilor standard de msurare: 00
C; 760 mm Hg; aer uscat). In cursul efortului capacitatea pulmonar de
difuzie pentru O2 poate ajunge la o valoare 65 datorit dilataiei capilare i a
creterii numrului de capilare active. Capacitatea de difuzie a oxigenului
este sczut n boli care determin fibroz a peretelui alveolar, cu blocaj
alveolo-capilar.(sarcoidoz, intoxicaie cu beriliu, etc.)
In sngele venos pCO2 este 46 mm Hg iar n aerul alveolar este de 40
mmHg ; bioxidul de carbon difuzeaz din snge n alveole n sensul acestui
gradient. pCO2 din sngele care prsete plmnul este de 40 mm Hg. Este
cunoscut faptul c bioxidul de carbon trece prin toate membranele biologice
cu mare uurin, iar capacitatea de difuzie pulmonar pentru bioxid de
carbon este mult mai mare dect pentru oxigen. Retenia de bioxid de
carbon este rar o problem la pacienii cu blocaj alveolo-capilar, chiar cnd
reducerea capacitii de difuzie pentru oxigen este sever.
19.2. Circulaia pulmonar
Circulaia pulmonar ncepe cu trunchiul pulmonar, care primete
snge venos pompat de ctre ventricul drept. Aceast arter se ramific
168

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

succesiv ca i cile aeriene; arterele pulmonare nsoesc bronhiile pn la


nivelul lobulilor secundari; apoi se divid n capilare pulmonare localizate n
peretele alveolar. In peretele alveolar capilarele pulmonare formeaz o reea
dens care particip la schimbul de gaze respiratorii. Sngele oxigenat este
colectat de la nivelul patului capilar n vene pulmonare mici care se afl pe
lng lobulii pulmonari i se unesc formnd patru vene pulmonare mari care
se vars n atriul stng.
Funcia principal a circulaiei pulmonare este de a asigura curgerea
sngelui spre bariera alveolo-capilar pentru a se realiza schimbul gazos, i
apoi returul venos al sngelui oxigenat spre atriul stng. Totui circulaia
pulmonar mai are i alte funcii importante. Una dintre acestea este de
rezervor de snge. Volumul sanguin de la nivel pulmonar poate crete foarte
mult fr creteri presionale semnificative, datorit complianei mari din
acest sector circulator, la care se adaug mecanismul de recrutare i
distensie capilar. O alt funcie este cea de filtru sanguin. Trombii sanguini
mici eventual formai n sectorul venos sistemic sunt ndeprtai din
circulaie nainte ca ei s ajung la creier sau la alte organe vitale. De
asemenea, s-a constatat c multe leucocite sunt reinute de ctre plmn.
19.2.1. Regimul presional i echilibrul Starling la nivel pulmonar
Presiunile hidrostatice i coloid-osmotice din ansamblul funcional
bronho-pulmonar au valori ce permit corelaia funcional dintre ventilaia
alveolar i perfuzia cu snge a patului capilar pulmonar.
Presiunile din vasele sanguine pulmonare

Fig. 80. Regimul presional (mm Hg)


n circulaia sistemic i pulmonar

169

Presiunile sunt foarte


mici n circulaia pulmonar.
Presiunea medie n artera
pulmonar este de aproximativ
15 mm Hg; presiunile sistolice
i diastolice sunt de 25 mm Hg
i respectiv, 8 mm Hg (fig. 80).
Pentru meninerea unei presiuni
sczute arter pulmonar i
ramurilor sale au perei foarte
subiri, ce conin relativ puin

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

muchi neted. Aceasta este n opoziie major fa de circulaia sistemic,


unde arterele au un perete gros i arteriolele au un strat muscular bine
reprezentat. Motivul acestor diferene devine clar cnd comparm cele dou
tipuri de circulaie (pulmonar i sistemic).
Circulaia sistemic asigur necesarul de snge la organe; inclusiv la
cele aflate la distan mare de inim. Dimpotriv, plmnul primete
ntregul debit cardiac n acelai timp. Se ntmpl rar o direcionare a
sngelui dintr-o regiune pulmonar ctre alta (hipoxia alveolar localizat);
n aceast situaie are loc o reducere a presiunii meninnd n activitate
inima dreapt pentru a asigura schimbul gazos pulmonar.
Presiunea n capilarele pulmonare este variabil; ea se situeaz la ~
din presiunea arterial i venoas pulmonar; mai mult presiunea se reduce
n patul capilar pulmonar. Cu certitudine presiunea de-a lungul circulaiei
pulmonare este de departe mai simetric dect n circulaia sistemic. In
plus, presiunea n capilarele pulmonare variaz considerabil datorit
efectelor hidrostatice.
Presiunea din jurul vaselor sanguine pulmonare
Capilarele pulmonare sunt unice; ele sunt nconjurate de un strat foarte
subire de celule epiteliale care tapeteaz alveolele la contactul cu aerul.
Astfel capilarele au un suport mecanic extern uor deformabil i se destind
sau se colabeaz n funcie de presiunile din interiorul lor i din jur.
Presiunea din afara capilarelor se numete presiune alveolar i este aproape
de presiunea atmosferic n timpul respiraiei normale; n apnee cu glota
deschis cele dou presiuni sunt identice. In mod obinuit presiunea efectiv
din jurul capilarelor este presiunea alveolar; creterea acesteia peste
presiunea intracapilar colabeaz capilarele. Diferena de presiune dintre
interiorul i exteriorul vasului este numit presiune transmural.
Presiunea din jurul arterelor i venelor pulmonare poate fi considerabil
mai mic dect presiunea alveolar. Cnd plmnii se umplu cu aer, aceste
vase sanguine mari sunt meninute deschise prin traciunea radial a
parenchimului elastic pulmonar care le nconjoar. Presiunea efectiv din
jurul lor este sczut, putnd fi chiar mai mic dect presiunea din jurul
ntregului plmn (presiunea intrapleural), datorit faptului c structura
relativ rigid a vaselor sanguine (ca i n cazul bronhiilor) este nconjurat
de parenchimul pulmonar mai uor distensibil. Prin traciunea radial
170

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

exercitat de parenchim arterele i venele sunt destinse n cursul expansiunii


toraco-pulmonare.
Comportamentul capilarelor i a vaselor mari de snge este diferit n
ceea ce privete vasele alveolare i extra-alveolare (fig. 81). Vasele
alveolare sunt expuse la presiunea alveolar i includ capilarele i vasele
mari din colul pereilor alveolari. Calibrul lor este determinat de relaia
dintre presiunea alveolar i
presiunea din interiorul lor.
Vasele extra-alveolare includ
toate arterele i venele care irig
ntreg parenchimul pulmonar.
Calibrul lor este afectat major de
ctre volumul pulmonar (efectul
Fig. 81. Vase alveolare i extraalveolare
de distensie descris mai sus).
Vasele pulmonare foarte mari din vecintatea hilului se gsesc nafara
parenchimului pulmonar, fiind de fapt expuse la presiunea intrapleural.
Balana hidric de la nivel pulmonar
Dei numai 0,5 m de esut separ sngele din capilare de aerul din
alveolele pulmonare, problema meninerii alveolelor libere de lichid este
critic. Schimbul de lichide de-a lungul peretelui capilar se realizeaz
conform echilibrului Starling. Fora care are tendina de a mpinge afar
lichidul din capilare este presiunea hidrostatic capilar minus presiunea
hidrostatic a lichidului interstiial (Pc Pi). Fora care are tendina de a
introduce lichid n capilar este presiunea coloid osmotic a proteinelor din
snge minus presiunea coloid osmotic a proteinelor din lichidul interstiial
(c i). Mrimea acestei fore depinde de coeficientul de reflexie () care
indic eficacitatea peretelui capilar n prevenirea trecerii proteinelor prin el.
Astfel, ieirea net de lichid este K [(Pc Pi) (c i)], unde K =
coeficient de filtrare. Utilizarea practic a acestei ecuaii este limitat
datorit ignoranei noastre asupra multor valori. Presiunea coloid osmotic
din interiorul capilarului este de 28 mm Hg. Presiunea hidrostatic capilar
este aproape de media dintre presiunea arterial i venoas, dar este mult
mai mare la baza plmnului n comparaie cu cea de la vrf. Presiunea
coloidosmotic din spaiul interstiial nu este cunoscut, dar este aproape 20
mm Hg n limfa pulmonar. Totui, aceast valoare poate fi mult mai mare
171

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

dect n lichidul interstiial din jurul capilarelor. Presiunea hidrostatic


interstiial este necunoscut, dar pare a fi net sub presiunea atmosferic.
Presiunea
net
conform
ecuaiei Starling este pozitiv,
producnd astfel un flux net de
limf de ~ 20 ml/h la om n condiii
normale. Lichidul care prsete
capilarele (fig. 82) trece prin
interstiiul peretelui alveolar ctre
spaiul perivascular i peribronic,
unde presiunea hidrostatic este i
mai mic (vezi mai sus) i unde se
gsesc numeroase limfatice, care
Fig. 82. Drenarea lichidului filtrat
preiau lichidul n exces.
la nivelul capilarelor pulmonare
19.2.2. Relaia ventilaie-perfuzie
Eficiena schimbului de gaze prin bariera alveolo-capilar este
condiionat de mprosptarea aerului alveolar prin ventilaie n cadrul
ciclului respirator, dar i de distribuia debitului sanguin pulmonar.
Rezistena vascular pulmonar
Legea lui Ohm (debit = cdere de presiune / rezisten la curgere)
aplicat la circulaia pulmonar evideniaz faptul c rezistena vascular
este foarte mic n acest sector. Presiunea medie sistolo-diastolic n artera
pulmonar este de numai 10 mm Hg, n comparaie cu 100 mm Hg n
circulaia sistemic. Debitul sanguin prin cele dou circulaii fiind aproape
identic, rezult c rezistena vascular pulmonar este numai de 1/10 din cea
sistemic. Debitul sanguin pulmonar este 6 l/min, astfel c rezistena
vascular pulmonar este ~1,7 mm Hg/l/minut. La aceast prezentare
hemodinamic ideal se adaug multiple alte elemente, dup cum urmeaz.
In condiii normale, unele capilare sunt nchise sau deschise fr debit
sanguin. Cnd presiunea crete prin aceste vase ncepe s treac snge,
astfel scade rezistena. Acest fenomen de recrutare este mecanismul
principal pentru scderea rezistenei vasculare pulmonare (fig. 83). Motivul
pentru care unele vase sunt neperfuzate n condiii de presiune sczut nu
este pe deplin cunoscut, dar probabil aceasta este produs prin diferenele de
172

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

geometrie de reea i prin


prezena canalelor prefereniale de curgere a sngelui.
Pe lng deschiderea capilarelor, creterea presiunii intravasculare poate duce la o
cretere a calibrului. Distensia
capilar pare a fi mecanismul
principal pentru scderea
rezistenei vasculare pulmoFig. 83. Recrutarea i distensia vaselor pulmonare nare produse de o presiune
intra-vascular crescut. Rezistena vascular a circulaiei sistemice este
crescut n condiii bazale i prin constricia arteriolelor musculare datorit
tonusului simpatic. Circulaia pulmonar nu prezint acest mecanism de
cretere a rezistenei la curgere prin modificri de calibru arteriolar.
Aa cum am vzut, vasele intra- i extra-alveolare (fig. 81) sunt
supuse unor condiii mecanice diferite, astfel nct volumul pulmonar i
presiunile din cadrul ansamblului toraco-pulmonar influeneaz n mod
deosebit de complex vasele pulmonare, mai ales n condiiile n care
presiunea intra-vascular este att de mic, la aceasta adugndu-se i
diferenele presionale regionale determinate de postur prin efect
hidrostatic. In esen creterea presiunii extra-vasculare poate reduce
calibrul vascular prin efect de compresie. Cnd volumul pulmonar este mic,
creterea rezistenei vasculare este favorizat de faptul c efectul de
traciune radial a vaselor extra-alveolare este redus. Odat cu distensia
toraco-pulmonar traciunea radial mare favorizeaz o rezisten vascular
redus, dar la volume mari acest efect este limitat prin aplatizarea vaselor
intra-alveolare datorit ntinderii pereilor alveolari. Mai mult, n cazul unui
inspir profund presiunea intra-vascular pulmonar scade prin efectul
scderii presiunii intra-pleurale asupra performanei ventriculului drept.
Substanele care produc contracia muchiului neted (serotonina,
histamina, noradrenalina, etc.) cresc rezistena vascular pulmonar, dar
vasoconstricia este eficient mai ales cnd volumul pulmonar este mic
(fora de expansiune exercitat asupra vaselor este slab). Exist diverse
substane care pot relaxa muchiul neted din vasele pulmonare (acetilcolin,
isoproterenol, etc.), dar n mod normal, tonusul vascular este redus n
173

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

circulaia pulmonar, astfel nct efectul vasodilatator este redus sau absent.
Distribuia debitului sanguin
Exist inegaliti considerabile ale debitului sanguin la nivelul
plmnului. In partea superioar a plmnului drept debitul sanguin scade
aproape liniar fa de partea inferioar, nregistrnd valori foarte sczute
ctre apex. Aceast distribuie este afectat la modificri de postur i la
efort. Cnd subiectul este n decubit dorsal debitul sanguin n zona apical
crete, iar cel din zona bazal rmne neschimbat astfel c distribuia
debitului sanguin ntre apexul i baza plmnului devine aproape uniform.
Totui, n aceast poziie debitul sanguin n regiunile posterioare ale
plmnului depete cu mult debitul din regiunile anterioare. Distribuia
inegal a debitului sanguin poate fi explicat prin diferenele de presiune
hidrostatic n vasele de snge. Dac considerm sistemul arterial pulmonar
ca o coloan continu de snge, diferena de presiune ntre vrf i baza
plmnului (30 cm) este de aproape 30 cm H2O ~ 23 mm Hg. Aceasta este o
diferen mare de presiune pentru un sistem circulator de joas presiune cum
este circulaia pulmonar i efectele asupra debitului regional sunt puternice
(fig. 84, dup West D. J.).
La vrful plmnului
(zona 1) presiunea arterial
pulmonar este sub presiunea
alveolar (capilarele se nchid
la presiune atmosferic). Dac
acest fenomen ar avea loc
capilarele ar fi turtite i nu ar
fi perfuzate; aceast zon 1 nu
exist n condiii normale,
deoarece presiunea arterial
pulmonar e suficient pentru
Fig. 84. Distribuia debitului sanguin
a ridica sngele pn la vrful pulmonar n funcie de presiunea capilar
plmnului. Ea poate s apar
dac presiunea arterial este redus (dup hemoragii severe) sau dac
presiunea alveolar este crescut (n cursul presiunii pozitive de ventilaie).
Aceast zon ventilat dar neperfuzat este inutil pentru schimbul gazos;
spaiu mort alveolar.
174

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

In zona 2 presiunea arterial pulmonar este crescut datorit efectului


hidrostatic i depeste presiunea alveolar. Totui, presiunea venoas este
nc foarte sczut i este mai mic dect presiunea alveolar; aceasta
conduce la caracteristici importante presiune-debit. In aceste condiii,
debitul sanguin este determinat de diferena dintre presiuea arterial i cea
alveolar (nu obinuita diferen arterio-venoas). Intr-adevr, presiunea
venoas nu influeneaz debitul dect dac depete presiunea alveolar.
In zona 3 presiunea venoas depete presiunea alveolar i debitul
este determinat n mod normal prin diferena presional arterio-venoas.
Creterea debitului sanguin n aceast regiune pulmonar este produs n
principal de distensia capilar. Presiunea din interiorul capilarelor (situat
ntre cea arterial i venoas) crete n partea inferioar a acestei zone, cu
toate c presiunea din afar (alveolar) rmne constant. Recrutarea de
vase n prealabil nchise poate de asemeni juca un rol important n creterea
debitului sanguin n partea inferioar a acestei zone.
La volum pulmonar redus, rezistena vaselor extra-alveolare devine
important datorit reducerii efectului de traciune radial, astfel c se
constat o reducere a debitului sanguin regional ncepnd cu baza
plmnului, unde parenchimul este cel mai expandat.
Vasoconstricia pulmonar hipoxic
Am vzut c factorii pasivi au o influen important asupra
rezistenei vasculare i asupra distribuiei debitului n vasele pulmonare n
condiii normale. Cnd pO2 este sczut n aerul alveolar are loc un rspuns
activ extrem de important, ce const n contracia muchiului neted din
peretele arteriolelor mici din regiunea hipoxic. Mecanismul precis al
acestui rspuns nu este pe deplin elucidat, dar s-a constatat c are loc i n
plmnul izolat (excizat), deci nu depinde de conexiunile nervoase centrale.
Chiar i segmentele izolate de arter pulmonar se contract dac mediul n
care se gsesc este hipoxic, deci explicaia poate fi aciunea local a hipoxiei
asupra arterei nsi. Se pare c celulele din esuturile perivasculare
elibereaz unele substane vasoconstrictoare ca rspuns la hipoxie.
Interesant este c pO2 din aerul alveolar i nu din sngele arterial pulmonar,
este determinantul principal al acestui rspuns, n condiiile n care spaiul
de difuzie este restrns, arterele pulmonare mici fiind foarte aproape de
alveole. Curba stimul rspuns a acestei constricii este neliniar; la valori
175

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

apropiate de 100 mm Hg se observ modificri mici de rezisten vascular,


dar sub 70 mm Hg are loc o vasoconstricie marcat, fluxul sanguin fiind
aproape abolit la pO2 foarte sczut. Aceast vasoconstricie are drept scop
direcionarea fluxului sanguin spre zonele pulmonare suficient de bine
ventilate. Zonele hipoxice pot apare ca urmare a obstruciei bronice. La
altitudine mare are loc o vasoconstricie pulmonar generalizat conducnd
la o cretere important a presiunii arteriale pulmonare, cu creterea lucrului
mecanic al inimii drepte.
Probabil c cea mai important situaie unde intervine acest mecanism
este naterea. In cursul vieii fetale, rezistena vascular pulmonar este
foarte mare, parial datorit vasoconstriciei hipoxice, astfel nct numai
15% din ntoarcerea venoas merge ctre plmni. Cnd are loc prima
respiraie, rezistena vascular scade dramatic datorit relaxrii muchiului
neted vascular i astfel, debitul sanguin pulmonar crete enorm. S-au mai
descris i alte rspunsuri active ale circulaiei pulmonare. pH-ul sczut al
plasmei produce vasoconstricie; n special cnd hipoxia alveolar este
prezent. De asemenea, sistemul nervos autonom exercit un control slab.
19.3. Funcia antitoxic a plmnului
Aparatul respirator realizeaz o aprare general mpotriva
agresiunilor aerogene (particule solide de diverse dimensiuni), o aprare
antimicrobian (detectarea i atacul asupra agenilo microbieni i altor
substane cu proprieti antigenice, stimularea funciei fagocitare a
macrofagelor), epurarea substanelor volatile din snge, dar permite i
absorbia prin difuziune a unor substane prezente n aerul inhalat (fapt
extrem de important n administrarea de medicamente sub form de
aerosoli). Epurarea substanelor volatile din snge este posibil datorit
permeabilitii membranei alveolo-capilare pentru aceaste substane. Este
cunoscut faptul c halena respiratorie constituie o modalitate de diagnostic
clinic a unor afeciuni (miros acetonic n coma diabetic, miros caracteristic
n coma hepatic, halen amoniacal n coma uremic). De asemenea,
alcoolul se elimin prin respiraie; test folosit n medicina legal pentru
determinarea alcoolemiei.
Plmnul prezint un sistem complex de aprare mpotriva unei
poteniale agresiuni din partea particulelor inhalate, sistem care include
fenomene de dizolvare, emulsionare, eliminare odat cu mucusul, atac
chimic, fagocitoz, mecanisme de aprare specific. Particulele cu
176

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

dimensiuni mai mari de 10 m sunt reinute n rinofaringe, cele de 3-10 m


sunt reinute de ctre mucoasa traheo-bronic, iar particulele sub 3 m
depesc bariera traheo-bronic i ajung n alveole. Particulele ce se depun
pe peretele traheo-bronic sunt eliminate prin sistemul de transport mucociliar asigurat de epiteliul cilor aeriene. Particulele ajunse pn la nivel
bronhiolo-alveolar sunt epurate de sistemul format din surfactantul
pulmonar i macrofagele alveolare. Surfactantul este antrenat spre exterior
mpreun cu particulele depuse la nivel alveolar, dar cea mai mare parte din
particulele depuse la acest nivel sunt captate de macrofage, cu rol de epurare
a particulelor prin fagocitoz. Ca mijloace de aprare suplimentare, la
nivelul secreiilor bronice i n surfactant exist compui cu aciune
nespecific asupra microorganismelor inhalate (lizozimul, esterazele,
kalicreina, interferonul), precum i anticorpi sintetizai de ctre celulele
imunocompetente din aceast arie ; plmnul este capabil s secrete
imunoglobuline n mucusul bronic (n special IgA); cu rol important n
fenomenele de aprare antimicrobian.
19.4. Funciile metabolice ale plmnului
Plmnul are importante funcii metabolice nafara schimbului de gaze
respiratorii. Una din cele mai importante funcii metabolice este sinteza
fosfolipidelor, cum ar fi dipalmitoilfosfatidilcolina, care este un component
important al surfactantului pulmonar. Sinteza de proteine este de asemenea
foarte important; colagenul i elastina formeaz reeaua structural a
plmnului. In condiii anormale, proteazele eliberate de leucocitele sau
macrofagele pulmonare produc scindarea acestor proteine, cu producere de
emfizem pulmonar. Rolul n metabolismul glucidic const n special n
elaborarea de mucopolizaharide care constituie mucusul bronic.
In plmn sunt metabolizate mai multe substane vasoactive. Deoarece
plmnul este unicul organ, cu excepia inimii, care primete ntreaga
circulaie, are un rol important n modificarea substanelor care se gsesc n
snge. O fraciune substanial din toate celulele endoteliale vasculare este
localizat n plmn. Singurul exemplu cunoscut al activrii biologice ca
urmare a trecerii prin circulaia pulmonar este conversia angiotensinei I (un
polipeptid relativ inactiv) n angiotensin II (un vasoconstrictor puternic) de
ctre enzima de conversie a angiotensinei (ECA), care se gsete la nivelul
caveolelor celulelor endoteliale capilare. Multe substane vasoactive sunt
177

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

complet sau parial inactivate n cursul trecerii lor prin plmn. Bradikinina
este puternic inactivat (peste 80%), iar enzima responsabil este ECA.
Plmnul este locul de inactivare a serotoninei, dar acest inactivare nu este
o degradare enzimatic, ci reprezint un proces de preluare i stocare a
substanei. O parte din serotonin poate fi transferat la nivelul plachetelor
sanguine din plmn sau este stocat n alte locuri i poate fi eliberat n
timpul anafilaxiei. Prostaglandinele E1, E2, i F2 sunt i ele inactivate n
plmn, unde se gsesc o multitudine de enzime responsabile pentru acest
proces. Noradrenalina este degradat n plmn n procent de peste 30%.
Histamina pare a nu fi afectat la trecerea prin plmn. Unele substane
vasoactive trec prin plmn fr a ctiga sau a pierde din aciunile lor
(adrenalina, prostaglandinele A1 i A2, angiotensina II i vasopresina).
O importan particular au metaboliii acidului arahidonic, implicai
n modularea tonusului vascular, bronhoconstricie, inflamaie, patogenia
astmului bronic. Acidul arahidonic, format prin aciunea fosfolipazei A2
asupra fosfolipidelor plasmalemale, poate urma dou ci metabolice majore:
calea ciclo-oxigenazei, cu formare de prostaglandine i calea lipooxigenazei, cu formare de leucotriene. Prostaglandinele pot fi vasoconstrictoare sau vasodilatatoare; PGE2 are un rol important n cursul
perioadei perinatale deoarece ajut la constricia ductului arterial. De
asemenea, prostaglandinele influeneaz agregarea plachetar, sunt
implicate n bronhoconstricia din astm i sunt active n alte sisteme, cum ar
fi cascada kalicrein-kinin. Leucotrienele produc constricia cilor aeriene
i au un rol important n rspunsurile inflamatorii i n astm.
Plmnul are rol i n mecanismele coagulrii sngelui n condiii
normale i patologice. De exemplu, la acest nivel exist un numr mare de
mastocite care conin heparin.
20. Transportul sanguin al gazelor respiratorii i schimbul tisular
Finalitatea funciei respiratorii la nivel de organism const n aportul
de O2 la nivel celular i ndeprtarea CO2 produs de celule, ambele fiind
asigurate prin circulaia sanguin. Sngele prezint mecanisme biochimice
care cresc mult capacitatea de ncrcare cu O2 i CO2 fa de nivelul foarte
redus al concentraiilor sanguine de gaze respiratorii dizolvate fizic n snge
(corespunztor presiunilor pariale existente la nivel tisular i alveolar i
coeficienilor mici de solubilitate n ap).
178

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

20.1. Transportul sanguin al oxigenului


Oxigenul molecular este preluat de snge din aerul alveolar i este pus
la dispoziia tuturor celulelor din organism. El se afl n snge sub dou
forme: dizolvat i combinat reversibil cu hemoglobina. Transportul de O2
sub form dizolvat se realizeaz conform legii lui Henry (cantitatea
dizolvat este proporional cu presiunea parial). Cu alte cuvinte, cnd
presiunea arterial este de 100 mmHg n 100 ml snge se gsesc doar 0,3 ml
O2. In cursul efortului, cnd debitul cardiac este de maxim 25 l/min;
cantitatea total de O2 care poate fi transportat la esuturi n acest mod este
de numai 75 ml O2/min. Consumul maximal de O2 n cursul efortului fiind
de ~3000 ml/min, transportul se poate realiza numai printr-un mecanism ce
permite o ncrcare suficient cu O2 a sngelui, dizolvarea fizic fiind
departe de a asigura chiar i necesarul bazal de O2 al celulelor
Oxigenul molecular formeaz cu uurin o combinaie reversibil cu
hemoglobina rezultnd oxihemoglobina: O2 + Hb HbO2. Aceast reacie
determin capacitatea de ncrcare cu O2 a sngelui n funcie de presiunea
parial; de fapt curba de ncrcare a Hb.cu O2 sau curba de disociere a
HbO2 (fig. 85). Cantitatea de O2 transportat de Hb crete pn la pO2~50
mm Hg, iar pentru valori mai mari ale pO2 crete doar cantitatea de O2
dizolvat fizic, deoarece Hb este deja saturat cu O2.
Forma curbei de disociere a Hb are cteva avantaje fiziologice.
Aproape de poriunea superioar a curbei se produce difuzia O2 prin bariera
snge-gaz din plmn i astfel ncrcarea O2 pe molecula de Hb. In plus,
scderi mici ale pO2 din aerul alveolar nu pot afecta puternic coninutul n
oxigen al sngelui arterial i cantitatea de oxigen disponibil la esuturi.
Poriunea inferioar a curbei are o pant mare i arat c esuturile pot
extrage cantiti mari de O2 pentru fiecare mic scdere a pO2 capilar.
Cantitatea maxim de O2 care poate fi combinat cu Hb se numete
capacitatea Hb de legare a O2. Un gram de Hb pur poate lega 1,39 ml O2.
Deoarece sngele normal conine Hb n cantitate de ~15 g/dl, capacitatea sa
maxim de ncrcare cu O2 sub form de HbO2 este de 20,8 ml O2 per dl
snge. Incrcarea efectiv cu O2 se exprim procentual fa de aceast
valoare maxim, ca grad de saturare cu O2 (fig. 85B). In realitate sngele
arterial (pO2 ~ 100 mm Hg) are un grad de saturare cu O2 de ~97,5%, iar
sngele venos (pO2 ~ 40 mm Hg) o saturare de ~75%. Este foarte important
s nelegem relaia dintre pO2 i realul coninut de O2 al sngelui, fiind un
179

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

exemplu relevant pacientul cu


anemie sever (Hb = 7,5 g/dl), la
care funcia pulmonar nu este
afectat i pO2 arterial este de
100 mm Hg. Saturaia oxigenului
n acest caz va fi de 97,5% (la
valori normale de pH, pO2 i
temperatur), dar cantitatea de O2
legat cu Hb prezent efectiv n
snge este de numai 10,4 ml/dl.
O2 dizolvat contribuie cu 0,3 ml,
dnd un coninut total de oxigen
de 10,7 ml/dl. Concentraia O2 n
snge (exprimat n ml O2 / dl
snge) este dat de formula: (1,39
x Hb x sat/100) + 0,003 x pO2, cu
Hb = concentraia hemoglobinei
(g/dl), Sat = saturaia Hb cu O2
(exprimat procentual), pO2 =
presiunea parial a O2 exprimat
n mm Hg.
HbO2 are o culoare rou
aprins, iar Hb redus este de
culoare rou nchis; o saturaie
mic a oxigenului arterial produce
cianoz (culoare cenuiu-albstrie
a pielii). Cianoza nu este un semn
Fig. 85. Incrcarea cu O2 a sngelui
clinic absolut pentru saturaie
n funcie de presiunea parial a O2
redus cu O2 a sngelui arterial;
recunoaterea sa depinde de multe variabile cum ar fi luminozitatea i
pigmentarea pielii. Dei cantitatea de hemoglobin redus este important,
cianoza este adesea marcat n caz de policitemie i poate fi dificil de
detectat la pacienii anemici.
Factorii principali care pot determina deplasarea curbei de disociere a
hemoglobinei sunt: pH-ul i temperatura sngelui i concentraia fosfailor
organici din hematii. Scderea pH-ului, creterea pCO2 i creterea
180

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

temperaturii deplaseaz curba ctre dreapta; deci scad afinitatea


hemoglobinei pentru oxigen. Modificri inverse deplaseaz curba ctre
stnga. Cea mai mare parte din efectul pCO2, cunoscut sub numele de efect
Bohr, poate fi atribuit aciunii prin intermediul pH-ului. O cretere a
concentraiei H+ modific uor configuraia moleculei de Hb i astfel reduce
accesibilitatea oxigenului pentru gruparea hem. Creterea fosfailor organici,
n special 2,3-difosfoglicerat (2,3-DPG) din hematii, deplaseaz curba de
disociere a hemoglobinei ctre dreapta i astfel asistm la disocierea
oxigenului. Creterea 2,3-DPG n hematii n cazul hipoxiei cronice (de
exemplu, dup dou zile de ascensiune la o altitudine de 4500 m) se
datoreaz n principal alcalozei respiratorii. Ca rezultat al deplasrii curbei
de disociere crete cantitatea de oxigen eliberat din snge cu aproximativ
10%. Aceasta poate fi o trstur util a aclimatizrii la altitudine moderat
nalt, cu toate c este mult mai puin important dect ali factori cum ar fi
hiperventilaia. La altitudini mult mai nalte avantajul creterii 2,3-DPG
dispare deoarece eliberarea oxigenului n capilarele pulmonare este afectat
de deplasarea la dreapta. Alte exemple de status hipoxic n care este util
creterea 2,3-DPG sunt bolile pulmonare cronice, cardiopatiile cianogene i
anemiile severe. Rezultatul este creterea eliberrii de oxigen n esuturi, ce
poate fi explicat ca un mecanism adaptativ intrinsec ca rspuns la
hipoxemie. In sngele folosit pentru transfuzii are loc o uoar scdere a
2,3-DPG care conduce la o cretere a afinitii Hb pentru oxigen, cu
afectarea livrrii oxigenului la nivel tisular, acest inconvenient poate fi
diminuat prin adugarea de inozin n sngele pentru transfuzie.
O msurtoare util privind curba de disociere a oxihemoglobinei este
pO2 pentru 50% din saturaia oxigenului (P50). Valoarea normal pentru
sngele uman este de aproximativ 26 mm Hg la pCO2 de 40 mm Hg, pH 7,4
i temperatur de 370C. P50 difer ntre speciile animale, adesea fiind vizibil
mai mic la animalele cu greutate corporal mare (de exemplu, maimuele
mici i gorilele au valori ale P50 de 32 i respectiv, 25 mm Hg). Modificri
ale P50 pot fi explicate prin variaii ale compoziiei poriunii moleculare a
globinei. Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen este adesea crescut la
animalele care triesc la altitudini mari (lama din America de Sud) sau n
medii hipoxice (petii din apele stttoare). Diverse strategii pentru creterea
afinitii includ modificri ale concentraiei fosfailor organici i modificri
ale efectului Bohr.
181

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Monoxidul de carbon (CO) interfer cu funcia de transport a


oxigenului prin combinarea stabil cu hemoglobina cu formarea
carboxihemoglobinei (COHb). CO are afinitate de 250 ori mai mare pentru
hemoglobin dect oxigenul; aceasta nseamn c CO se va combina cu
aceeai cantitate de Hb ca i oxigenul cnd presiunea parial a CO este de
250 ori mai mic. De exemplu, la o PCO de 0,16 mm Hg 75% din Hb este
combinat cu CO sub form de carboxihemoglobin. Afinitatea mare a CO
pentru hemoglobin nseamn c oamenii expui la concentraii mici de CO
n aer (de exemplu, n cazul incendiilor de cldiri) pot avea o proporie mare
din hemoglobina lor sub form de COHb i astfel hemoglobina este
indisponibil pentru transportul oxigenului. In acest caz concentraia
hemoglobinei i pO2 din snge pot fi normale, dar coninutul sanguin de
oxigen este puternic redus. Cantiti mici de CO deplaseaz curba de
disociere a oxigenului la stnga fcnd dificil ca sngele s preia oxigenul
pe care trebuie s-l transporte.
20.2. Transportul sanguin al bioxidului de carbon
Bioxidul de carbon este transportat n snge dizolvat, sub form de
bicarbonat i n combinaie cu proteine sub form de compui carbaminici.
Ca i oxigenul, bioxidul de carbon dizolvat se supune legii Henry, dar
deoarece bioxidul de carbon este de aproximativ 20 de ori mai solubil dect
oxigenul, forma dizolvat are un rol semnificativ n transportul normal al
bioxidului de carbon n snge (aproximativ 10% din CO2 se gsete sub
form dizolvat n cazul sngelui venos). Bicarbonatul se formeaz n snge
prin urmtoarea secven: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3Prima reacie este foarte lent n plasm dar este foarte rapid n
hematii datorit prezenei la acest nivel a unei enzime (anhidraza carbonic).
Anhidraza carbonic este o Zn-protein prezent n concentraii mari n
hematii dar nu i n plasm. Se gsete i n alte esuturi: mucoasa gastric i
intestinal, cortexul renal i muchi. Ionizarea acidului carbonic din hematii
are loc rapid i nu necesit prezena vreunei enzime. Cnd concentraia
hidrogenului i a ionilor bicarbonat din celul crete, ionul bicarbonat
difuzeaz rapid afar, dar H+ nu se mic afar att de uor deoarece
membrana celular este relativ impermeabil la cationi. Astfel, n vederea
neutralitii electrice, ionii de clor difuzeaz n celul din plasm. Micarea
clorului are loc n acord cu echilibrul Gibbs-Donnan. Unii din ionii de H+
182

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

care sunt eliberai sunt legai de Hb: H+ + HbO2 H-Hb + O2


Aceast reacie are loc deoarece hemoglobina redus este mai bun
acceptor de protoni n comparaie cu HbO2. Astfel, prezena hemoglobinei
reduse n sngele periferic ajut la ncrcarea cu bioxid de carbon, iar
oxigenarea care are loc n capilarele pulmonare particip la eliberarea
bioxidului de carbon. De fapt, de-oxigenarea sngelui crete capacitatea sa
de a transporta bioxid de carbon (efect Haldane). Aceste evenimente
asociate cu preluarea de bioxid de carbon din snge crete coninutul
osmolar al hematiilor i, concomitent apa intr n celul, crescnd astfel
volumul hematiei. Cnd hematiile trec prin plmn, ele se micoreaz puin.

Fig. 86. Reprezentarea schematic a


conversiei bioxidului de carbon n anion
bicarbonic n prezena anhidrazei
carbonice (AC) la nivelul hematiilor

Compuii carbaminici sunt formai prin combinarea bioxidului de


carbon cu grupri amino-terminale ale proteinelor din snge. Cea mai
important protein este globina din componena Hb; reacia de legare a
CO2 la molecula de Hb poate fi reprezentat astfel :
CO2 + Hb-NH2 Hb-NH-COOH Hb-NH-COO + H+
183

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Reacia are loc foarte repede fr prezena unei enzime; cea mai mare
parte din acidul carbamilic este sub form ionizat. Hb ne-oxigenat
(redus) poate lega mai mult
CO2 dect HbO2. Astfel,
descrcarea O2 n capilarele
periferice crete ncrcarea
cu CO2, iar legarea O2 crete
descrcarea CO2 la nivel
pulmonar (efect Haldane, fig.
87). Efectul Haldane poate fi
explicat printr-o mai bun
capacitate a hemoglobinei
reduse de a prelua ionii de
H+ produi atunci cnd
acidul carbonic disociaz i
prin facilitatea crescut a
hemoglobinei reduse de a
Fig. 87. Efectul Haldane
forma COHb. Indiferent de
modificrile care au loc cnd
CO2 este ncrcat sau descrcat din snge, cea mai mare parte din cantitatea
de CO2 se gsete n snge sub form de bicarbonat, fa de cantitatea relativ
redus care se gsete dizolvat ca atare sau cea combinat sub form de
carbaminohemoglobin. Din diferena total arterio-venoas (adic CO2 cae
este ncrcat suplimentar n esuturi i eliminat n plmni), aproximativ
60% este atribuit bicarbonatului, 30% compuilor carbaminici i 10%
formei dizolvate.
Relaia dintre pCO2 i coninutul total de bioxid de carbon n snge se
observ n fig. 88. In domeniul fiziologic de presiune parial pentru CO2
curba bioxidului de carbon este mult mai liniar i mai abrupt dect curba
de ncrcare cu oxigen. De exemplu, la 40 50 mm Hg, coninutul de bioxid
de carbon schimbat este de 4,7 ml/100ml comparativ cu schimbul de oxigen
de numai 1,7 ml/100ml.
O cale util de evideniere a interaciunilor dintre curbele oxigenului i
bioxidului de carbon este diagrama compus oxigen-bioxid de carbon. In
aceast diagram, axele X i Y arat presiunile pariale ale oxigenului i
bioxidului de carbon n probele de snge studiate i se observ c liniile ce
184

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Fig. 88. Curba ncrcrii sngelui cu CO2

reprezint coninutul de
oxigen i de bioxid de
carbon nu sunt drepte i
paralele cu axele, cum
ar fi dac coninutul lor
ar fi proporional cu
presiunile lor pariale.
Evenimentele implicate
n transportul bioxidului
de carbon n snge au
efect foarte important
asupra statusului acidobazic din organism.

20.3. Schimbul de gaze respiratorii la nivel tisular


Oxigenul i bioxidul de carbon se deplaseaz ntre sngele capilar i
esuturi prin difuziune din regiunile cu presiuni mari n zonele cu presiuni
mici (tab. 12). Principiul care guverneaz difuziunea este legea Fick; trebuie
subliniat c distana care va fi acoperit prin difuziune n esuturile
periferice este considerabil mai mare dect n plmn. De exemplu, distana
ntre capilarele deschise n muchiul n repaus este de 50 m, pe cnd
grosimea barierei snge-gaz n plmn este numai de 1/100 din aceasta. Pe
de alt parte, n timpul efortului, cnd consumul de oxigen din esutul
muscular este crescut, creterea numrului de capilare deschise reduce
distana de difuziune i crete suprafaa parietal capilar disponibil pentru
difuziune. Bioxidul de carbon difuzeaz de ~ 20 ori mai rapid dect
oxigenul n esut, eliminarea bioxidului de carbon reprezint o problem
minor n comparaie cu eliberarea de oxigen.
Tab. 12. Presiunile gazelor respiratorii n circulaia sistemic i esuturi
Presiuni pariale (mm Hg)
Gradient capilar-interstiiu (mm Hg)
Oxigen
Snge arterial 95 100
55 -60
Intracelular 5 40
Snge venos 37 - 40
Bioxid de carbon
Snge arterial 40
5-6
Intracelular 45 - 46
Snge venos 46

185

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Msurtori in vitro sugereaz c micarea oxigenului prin anumite


esuturi este prea rapid pentru a fi atribuit difuziunii pasive simple; este
posibil s fie implicat, n anumite condiii, procesul de difuziune facilitat;
n miocite un transportor ar putea fi mioglobina. Alte posibiliti sunt
procesele convective (de amestec) care au loc la scar redus.
Schimbul de gaze are loc la nivelul capilarelor tisulare (fig. 89, dup
West D. J.), dup cum urmeaz: sngele arterial cedeaz O2 necesar
activitilor celulare i preia bioxidul de carbon rezultat n urma
metabolismului celular. Schimbul tisular de gaze la se desfoar prin
peretele capilar, lichidul interstiial i membrana celular i const n
procese fizice de difuziune a gazelor respiratorii ca urmare a gradientelor de
presiune parial ntre sectoarele traversate. Factorii de care depinde rata de
difuziune (D) sunt cuprini n ecuaia Fick, D = kA(p1 p2)/d, unde: A =
aria de difuziune; d = grosimea stratului prin care difuzeaz; k = constanta
de difuziune; p1, p2 = presiunea gazului de o parte i de alta a membranei.
Schimbul gazos al O2
depinde de viteza de transport
a O2 din snge spre esuturi i
de inensitatea proceselor de
utilizare a acestuia. Gradientul
mare de presiune capilar
interstiiu (55 60 mm Hg)
determina difuziunea rapid a
O2. Schimburile gazoase se
realizeaz extrem de rapid
pentru CO2 n comparaie cu
oxigenul, cu toate c gradientul
de presiune dintre capilar i
interstiiu este de numai 5 6
mm Hg, datorit difuzibilitii
mari a bioxidului de carbon.
Valoarea pCO2 depinde
de debitul sanguin i de
Fig. 89. Schimbul de gaze dintre snge i esuturi
intensitatea proceselor metabolice tisulare: pCO2 crete dac scade debitul i/sau crete intensitatea
proceselor metabolice.
186

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Disponibilul tisular de oxigen poate fi exprimat ca aport sau debit de


oxigen (QaO2), deci ca produs ntre debitul sanguin (Q) i concentraia de
oxigen n sngele arterial (CaO2); QO2 = Q x CaO2. Similar, consumul tisular
de oxigen (CtO2) este produsul dintre debitul sanguin (Q) i diferena de
concentraie a oxigenului ntre sngele arterial (CaO2) i cel venos (CvO2),
numit diferen arteriovenoas; Ct = QaO2 - QvO2 = Q (CaO2 - CvO2).
Raportul ntre oxigenul consumat i cel disponibil se numete utilizarea
oxigenului i este egal cu raportul dintre diferena arterio-venoas i
oxigenul arterial; CtO2/QaO2 = (CaO2 - CvO2)/CaO2 = 1 - CvO2/CaO2.
Utilizarea variaz puternic de la organ la organ fiind de 10% n rinichi,
60% n circulaia coronar i peste 90% n muchiul scheletic n activitate.
In restul organismului, consumul de oxigen are o valoare de 25%, crescnd
la 75% n efortul sever. In cele mai multe tipuri de hipoxie, utilizarea
oxigenului este crescut. Se descriu mai multe variante de status hipoxic:
- hipoxia hipoxemic cnd pO2 din sngele arterial este sczut; de
exemplu, n boli pulmonare;
- hipoxemia anemic cnd capacitatea de transport a oxigenului este
redus, ca n anemii sau intoxicaii cu monoxid de carbon;
- hipoxia circulatorie cnd debitul sanguin tisular este redus (oc sau
obstrucie local);
- hipoxia histotoxic n intoxicaia cu cianuri, cnd diferena arteriovenoas i utilizarea oxigenului sunt foarte mici.
Organismul are un depozit mic de oxigen care poate fi utilizat n
timpul anoxiei complete sau asfixiei. Depozitul total este de 1500 ml de
oxigen, suficient pentru meninerea n via ~ 6 minute dac este distribuit
corespunztor. Tesuturile difer considerabil unele fa de altele prin
capacitatea lor de a supravieui la privarea de oxigen n funcie de uurina
utilizrii glicolizei anaerobe. Cortexul cerebral i miocardul sunt cele mai
vulnerabile la anoxie; la om ntreruperea debitului sanguin cerebral
determin alterri funcionale n 4-6 secunde, cu pierderea contienei dup
10-20 secunde i modificri ireversibile n 3 5 minute. Noi-nscuii sunt
mult mai vulnerabili la hipoxie dect adulii.

187

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

21. Excreia
Reprezint funcia de eliminare a substanelor nedorite, produse de
procesele metabolice. Are loc la mai multe nivele. La nivel cutanat pentru
ap, sruri, substane toxice, la nivel digestiv pentru deeuri solide, compui
nedigerabili, produi de degradare ai hemoglobinei, xenobiotice
liposolubile, la nivel respirator pentru dioxidul de carbon i apa obinute din
reaciile metabolice i la nivel renal pentru ap, acizi, xenobiotice
hidrosolubile, i produi ai metabolismului azotat. Generarea de energie i
sinteza de componente biologice are ca rezultate i substane-deeu
(catabolii finali). Metabolismul glucidelor produce dioxid de carbon i ap,
metabolismul lipidic are aceiai catabolii, dar fenomenele de transformare a
aminoacizilor n glucide i lipide necesit reacii de dezaminare enzimatic.
In urma acestor procese se obine un metabolit extrem de periculos,
amoniacul. Un precept fundamental n biochimia azotului este c amoniacul
este toxic. Un om moare ntr-o atmosfer cu 500 ppm amoniac n 60 de
minute, iar n 16 ore un obolan de laborator moare n atmosfer cu 1000
ppm amoniac. Toxicitatea amoniacului se datoreaz efectelor generale
asupra pH-ului (NH3 neprotonat obinut din reaciile biochimice atrage H+,
ceea ce va produce alcalinizarea mediului intracelular) i inhibrii de ctre
NH4+ a formrii de ATP, prin abolirea gradientului de protoni necesar
pentru fosforilarea oxidativ. Detoxifierea amoniacului produce uree,
principalul metabolit al azotului. Ureea este hidrosolubil, i astfel apare
nevoia unui sistem de eliminarea substanelor azotate hidrosolubile, dintre
care mai fac parte i creatinina i acidul uric.
Pe lng funcia primordial de eliminare a deeurilor metabolismului
azotat, rinichiul mai ndeplinete o multitudine de funcii vitale.
21.1. Funciile rinichiului
Funcii excretorii
a. Excreia produilor metabolismului azotat precum ureea (principalul
catabolit azotat al metabolismului proteinelor la om), acidul uric
(catabolitul principal al metabolismului bazelor purinice) i creatinina
(produsul final al metabolismului muscular).
b. Excreia de xenobiotice.
c. Sinteza de amoniac.
188

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Funcii reglatoare
a. Regleaz osmolaritatea - prin excreia de urin cu osmolaritate crescut
sau sczut, n funcie de necesiti.
b. Pstreaz n limite fiziologice volumul lichidului extracelular al
organismului prin controlul excreiei de ap i sodiu.
c. Regleaz echilibrul electrolitic (concentraia substanelor ionizate n
plasm - electrolii).
d. Particip la echilibrul acido-bazic prin eliminarea de H+ n condiii de
hiperaciditate sau de HCO3- n condiii de alcalinitate plasmatic.
e. Contribuie ntr-o msur esenial la meninerea presiunii arteriale.
f. Degradeaz o serie de hormoni peptidici, precum insulina, glucagonul i
parathormonul.
Producia de hormoni
Rinichiul secret renin, bradikinin, prostaglandine, 1,25-dihidroxivitamina D3, eritropoietin, kallikrein.
22. Rinichii
Sunt o pereche de organe situate retroperitoneal, n greutate de
aproximativ 150 de grame, avnd o form caracteristic i dimensiunea unui
pumn. In seciune transversal se pot observa mai multe regiuni (fig. 91).
Zona extern (cortical) are culoare rocat i aspect granulat i conine
glomerulii renali, tubii contori i ducturile colectoare corticale. Zona
intern (medular) este deschis
la culoare, cu aspect striat,
datorat anselor Henle paralele,
ducturile colectoare i vasele
medulare. Zona medular poate
fi mprit n poriune extern,
mai apropiat de cortex i
poriune intern. Rinichiul uman
este organizat n lobi, de obicei
8-10. Fiecare lob este alctuit
dintr-o piramid de esut
medular i din corticala de la
baz. Intre piramide se descriu
coloanele renale. Vrful unei
Fig. 91. Seciune transversal prin rinichi
189

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

piramide formeaz o papil renal. Fiecare papil dreneaz urina ntr-un


calice mic. Calicele mici se unesc pentru a forma un calice mare. Urina apoi
coboar n bazinetul renal (pelvis). Din pelvis, ureterele coboar pn la
vezica urinar.
23. Vascularizaia renal
La cea mai mare parte dintre organe, dispunerea arterelor, venelor i
capilarelor servete la distribuirea uniform a sngelui prin organ. La nivel
renal ns, aranjamentul vaselor de snge are o semnificaie funcional
aparte, de aceea trebuie prezentat ntr-un grad mai mare de detaliu (fig. 92).
Artera renal se divide n
mai multe artere interlobare, ce
urc printre lobi de la nivelul
bazinetului ctre cortex, trecnd
prin zona medular. Vasele
interlobare emit arterele arcuate,
care au o traiectorie curb la
limita dintre zona medular i
zona cortical, dar nu se extind
ctre zona cortical. Perpendicular
pe arterele arcuate ies arterele
interlobulare, ce intr n zona
cortical pn la nivelul capsulei.
Venele renale urmeaz
riguros acelai traseu i acelai
model de ramificare. Venele
interlobulare primesc sngele
drenat de la nefroni, se unesc n
venele arcuate, apoi formeaz
venele interlobare ce se vor uni n Fig. 92. Vascularizaia renal
vena renal.
23.1. Microvascularizaia
Rinichiul are trei reele capilare distincte, fiecare cu o funcie aparte.
Arteriolele aferente i capilarele glomerulare.
Fiecare glomerul primete snge de la o arteriol aferent, ce-i are
190

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

originea n arterele interlobulare. Peretele arteriolei aferente prezint celule


musculare netede specializate, care mpreun cu macula densa ce aparine
de tubul distal vor forma aparatul juxtaglomerular.
Arteriolele eferente i capilarele peritubulare
Sngele prsete glomerulul printr-o arteriol scurt, numit eferent,
din care apar capilarele peritubulare sau dreneaz direct n vasa recta.
Aceste capilare nconjoar toi tubii contori corticali i recupereaz toate
substanele reabsorbite la nivel tubular, pe care le ntorc n circulaia
general prin intermediul venelor interlobulare.
Vasa recta
"Vasele drepte" sunt fascicule de vase subiri, dar n general mai mari
dect capilarele peritubulare, derivate din vasele arcuate, care transport
sngele n i din zona medular. Agregarea paralel a fluxului arterial i
venos creeaz un sistem de schimb n contra-curent n aa fel nct fluxul
sanguin s nu ndeprteze gradientul osmotic al zonei medulare.
24. Microanatomia nefronului
Unitatea de baz structural i funcional a rinichiului este nefronul.
Fiecare tub renal i glomerulul su reprezint o unitate funcional (nefron).
Dimensiunea rinichilor este n mare parte dependent de numrul nefronilor
pe care-i conine. Exist aproximativ 1-1,5 milioane de nefroni n fiecare
rinichi uman (fig. 93).
Nefronul prezint toate componentele
eseniale ale unei glande, cu uniti
secretorii cu modificri foarte importante si
cu tuburi excretoare de nalt specializare.
Cea mai mare parte a unei glande este
alctuit din celulele secretorii, de origine
epitelial. Unitile secretorii renale, numite
corpusculi renali, reprezint doar o mic
parte din masa renal. Cea mai mare parte a
rinichiului este alctuit din tubii renali,
formaiuni nalt specializate ce corespund
ductelor excretorii ale glandelor. Impreun,
un corpuscul renal i cu tubul asociat
Fig. 93. Aspectul unui nefron cortical
formeaz o unitate numit nefron.
191

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Intr-o gland exocrin tipic, fiecare acin folosete materia prim


extras din snge pentru a sintetiza un produs de secreie. Pe msur ce
produsul este eliminat, el poate fi supus concentrrii printr-un duct striat. La
nivel renal, fiecare corpuscul este n principiu un acin secretor foarte
modificat. Fiecare corpuscul produce un filtrat plasmatic, care apoi dreneaz
n tubul asociat.
24.1. Corpusculul renal
Corpusculul renal (fig. 94) are un diametru de aproximativ 200 de
m, se formeaz prin colonizarea unei invaginri a captului n deget de
mnu a tubului renal de ctre un ghem de capilare ce provin din arteriola
aferent renal. Captul tubului este dilatat i rsfrnt, realiznd o
formaiune caliciform denumit capsula Bowman, ce se continu cu tubul
renal. Intre cele doi perei ai
capsulei se creeaz o cavitate
virtual, plin cu lichid de
filtrare. Peretele extern al
capsulei este alctuit dintr-un
epiteliu pavimentos simplu,
ce se continu cu epiteliul
tubular cilindric caracteristic,
iar peretele dinspre glomerul
este alctuit din celule nalt
specializate, numite podocite,
care alctuiesc un strat al
Fig. 94. Structura intern a unui glomerul
membranei glomerulare.
24.2. Membrana filtrant
Glomerulul este alctuit din numeroase capilare, derivate din arteriola
aferent. Capilare sunt alctuite din celule endoteliale cu perforaii, numite
fenestraii, care rein celulele sanguine dar permit filtrarea plasmei. Fiecare
celul endotelial are aspectul unui disc turtit, cu foarte multe perforaii,
rulat n form cilindric pentru a forma peretele capilar. Capilarele
glomerulare sunt foarte permeabile, permind unei procent mare din plasm
s fie filtrat ctre spaiul capsular (fig. 95). Acoperind la exterior endoteliul
capilar este membrana bazal. Aceasta reprezint fuzionarea dintre
192

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

membrana bazal endotelial i cea a


epiteliului glomerular i este alctuit
dintr-o reea tridimensional lax de
colagen i fibrile proteoglicanice,
prin orificiile creia se filtreaz mari
cantiti de ap i solvii cu mas
molecular mic. Electronomicroscopic are aspect trilaminar, cu o
zon central mai dens, numit
lamina densa (colagen), iar zonele
Fig. 95. Structura membranei filtrante adiacente membranelor celulare sunt
mai clare i se numesc lamina rara
(proteoglicani). Membrana bazal are i un rol activ n respingerea
proteinelor plasmatice, datorit puternicei ncrcri electronegative a
proteoglicanilor (acid sialic, sialoproteine i heparan-sulfat). Diametrul
molecular al albuminelor plasmatice este de numai 6 nanometri, n vreme ce
porii membranei glomerulare depesc 8 nanometri (80 angstromi). Totui,
albumina nu se filtreaz datorit ncrcrii sale negative i a respingerii
electrostatice exercitate de proteoglicanii membranei bazale. Pe specimenele
histologice colorate cu hematoxilin-eozin membrana bazal nu este
aparent, dar se poate colora cu PAS sau coloraie argentic. Cea mai bun
modalitate de vizualizare este microscopia electronic.
Podocitele ("celule cu piciorue")
sunt celule epiteliale care alctuiesc
componenta capsular a membranei
filtrante. Fiecare podocit este alctuit
dintr-un corp celular i o multitudine de
prelungiri ramificate, numite pedicele,
ce se sprijin pe membrana bazal (fig.
96). Pedicelele creeaz un strat foarte
compact, ce prezint o serie de fisuri
longitudinale, numite fante de filtrare.
Fantele de filtrare au aprox. 20 nm i
sunt acoperite de o diafragm alctuit
dintr-o protein numit nefron, care Fig. 96. Aspectul electronomicroscopic
formeaz o structur ca un fermoar. al membranei podocitare
193

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Podocitele sunt celule epiteliale, dei natura lor este greu de identificat n
nefronii maturi, totui, n cursul dezvoltrii embrionare, se observ c
acestea evolueaz din stratul extern al capsulei Bowman. Fantele de filtrare
permit trecerea unor molecule cu greutate molecular < 40 kDa mai
redus dect cele mai mici proteine plasmatice albuminele i a
substanelor neutre cu diametre moleculare de pn la 4 nm. Aria total a
membranei filtrante glomerulare umane este de aproximativ 0,8 m2.
24.3. Celulele i matricea mezangial
Intre capilarele glomerulare exist spaii, care sunt pline cu un esut de
sprijin i nutriie, numit generic mezangiu (mezo ntre, angio vase)
alctuit din celule stelate, ce se concentreaz ctre polul vascular al
glomerulului. Sunt similare cu celulele numite pericite, care se gsesc n
pereii capilarelor din ntregul corp. Aceste celule produc matricea
mezangial i contribuie la ntreinerea membranei filtrante. Celulele
mezangiale sunt contractile i joac un rol n reglarea filtrrii glomerulare i
de asemeni secret o serie de substane (prostaglandine mai ales),
fagociteaz complexele imune i sunt o int frecvent a proceselor
patologice la nivel glomerular. Mezangiul se extinde i extra-glomerular sub
forma lacisului (celulele Goormaghtigh), ocupnd spaiul dintre glomerul i
macula densa tubului distal.
24.4.Aparatul juxtaglomerular
Fiecare nefron formeaz o ans,
iar ramul ascendent gros (poriunea
iniial a tubului contort distal) atinge
polul vascular al glomerulului. Aici
exist aparatul juxtaglomerular, o
regiune compus din macula densa,
celulele mezangiale extraglomerulare
i celulele granulare (fig. 97).
Macula densa este alctuit din
celule epiteliale tubulare aglomerate
pe partea dinspre glomerul, adiacent
arteriolei aferente. Aceast structur Fig. 97. Dispoziia mezangiului, aparatului
funcioneaz ca senzor de osmolaritate juxtaglomerular i maculei densa
194

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

i de concentraie ionic, monitoriznd compoziia lichidului din lumenul


tubular. Celulele granulare (juxtaglomerulare sau JG) sunt celule musculare
netede vasculare cu aspect epitelioid, localizate mai ales n arteriolele
aferente. Funcia lor este de a sintetiza renin, prin intermediul creia se
regleaz presiunea arterial, n cadrul sistemului renin-angiotensin, cu
efecte ulterioare asupra fluxului filtrrii glomerulare.
24.5. Tubul urinifer
Tubii renali sunt alctuii dintr-un singur strat de celule epiteliale,
nconjurate de interstiiu i n direct contact cu capilarele peritubulare,
derivate din arteriola eferent. Tubul renal primete ultrafiltratul glomerular
i l proceseaz pn la stadiul de urin final. Tubul renal este mprit n
mai multe segmente, la nivelul crora se realizeaz diversele aspecte ale
fenomenelor de reabsorbie. Diferenele funcionale ale diverselor segmente
tubulare sunt asociate cu variaii ale structurii celulelor epiteliului tubular,
identificabile microscopic.
24.5.1. Tubul contort proximal
Tubii proximali corticali reabsorb cea mai mare parte a elementelor
minerale i a altor nutrieni din fluidul tubular i le trec n sngele din
capilarele peritubulare. Este cptuit cu un epiteliu cilindric unistratificat, cu
diferene ntre polii celulari. Polul apical (luminal) al fiecrei celule prezint
o margine n perie cu microvili, ceea ce furnizeaz o suprafa crescut
pentru numrul mare de canale i transportori membranari necesari pentru
reabsorbia moleculelor. Celulele prezint un numr mare de mitocondrii n
citoplasma, ceea ce denot o activitate biologic intens. Membranele
plasmatice ale celulelor tubului proximal sunt prezint un grad semnificativ
de interdigitare, ceea ce crete suprafaa membranei polului bazal
disponibil pentru pomparea moleculelor n afara celulei. Ca o consecin,
limitele dintre celulele adiacente nu sunt foarte vizibile.
24.5.2. Ansa Henle
Ansa Henle este un aspect remarcabil al tubului urinifer, pe care se
bazeaz funcia medularei renale n conservarea apei. In principiu ansa
folosete la instalarea unui mediu salin hiperton n medular, care permite
recuperarea osmotic a apei din ductele colectoare (concentrarea urinii).
195

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Ansa Henle este alctuit dintr-un bra descendent, ce prezint un


segment iniial scurt i gros, urmat de un segment lung i subire, i un bra
ascendent alctuit dintre-un segment subire i unul gros. Segmentul
descendent gros este alctuit dintr-un epiteliu cilindric unistratificat similar
din punct de vedere structural cu tubul contort proximal, al crui continuare
este. Uneori este denumit pars recta (poriunea dreapt) n contrast cu pars
convoluta partea rsucit). Segmentul subire descendent i ascendent sunt
alctuite dintr-un epiteliu pavimentos unistratificat, n vreme ce partea
groas a braului ascendent este alctuit dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat, similar din punct de vedere histologic cu tubul contort distal.
24.5.3. Tubul contort distal
Tubul distal este continuarea n
zona cortical a braului ascendent al
ansei Henle. La fel ca i tubul proximal,
este denumit contort deoarece este
rsucit. Fiecare tub distal se ntoarce
ctre polul vascular al corpusculului
renal. La acest nivel, peretele tubului
distal ce intr n contact cu celulele
aparatului juxtaglomerular formeaz Fig. 98. Complexul juxtaglomerular
macula densa (pata dens), numit astfel datorit agregrii nucleilor
celulelor epiteliale n peretele tubului distal. Tubii distali sunt de obicei mai
scuri dect cei proximali (fig. 98).
Pereii tubului distal sunt alctuii dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat, ale crui celule prezint cteva trsturi caracteristice. Spre
deosebire de tubul proximal, membrana polului apical nu prezint margine
n perie, dei pot aprea civa microvili izolai. Membranele celulare
prezint de asemeni un grad de interdigitare extins, la fel ca la tubul
proximal, iar limitele intercelulare sunt neclare.
24.5.4. Tubul colector
Tubii colectori sunt alctuii din epiteliu cilindric unistratificat, ce pare
mai puin specializat dect cel al tubilor distali. Citoplasma este clar iar
limitele celulare sunt distincte. Ducturile colectoare se unesc i devin din ce
n ce mai mari pe msur ce coboar prin zona medular. Epiteliul tuburilor
196

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

colectoare are caracteristica aparte de permeabilitate variabil pentru ap,


sub controlul hormonului retrohipofizar ADH. Tubii colectori se unesc i
formeaz ductele papilare, numite i canalele lui Bellini. Acestea transport
urina final pn la nivelul papilelor, situate n vrful piramidelor renale.
Acestea se deschid la nivelul calicelor mici.
25. Formarea urinii
Urina se formeaz prin cumularea a trei procese fundamentale:
ultrafiltrarea glomerular, reabsorbia tubular, secreia tubular.
25.1. Filtrarea glomerular
Filtrarea glomerular implic ultrafiltrarea plasmei. Termenul de
ultrafiltrare reflect faptul c membrana filtrant este un filtru molecular
extrem de fin, ce permite filtrarea apei i a moleculelor mici, dar reduce
trecerea macromoleculelor.
Membrana glomerular este o barier filtrant cu trei componente:
- peretele endoteliului capilar, ale crui fenestraii permit trecerea
plasmei, dar rein elementele figurate,
- membrana bazal glomerular, filtru electrostatic, cu pori ce rein
particulele mai mari de 6-8 nm,
- fantele de filtrare dintre pedicelele podocitelor, echipate cu nefron,
ce reduc dimensiunea particulelor filtrate sub 4 nm.
Ca urmare a acestor caracteristici ale filtrului glomerular, toate
moleculele cu o greutate molecular mai mic de 10000 daltoni sunt
filtrabile liber. Moleculele foarte mari nu se filtreaz deloc (majoritatea
proteinelor plasmatice). Gradul de legare al moleculelor mici de proteinele
plasmatice va afecta i trecerea acestora prin filtrul glomerular. Cu ct
substana este mai aderent la proteinele plasmatice, cu att persistena sa n
circulaie va fi mai ndelungat. Studiile de dinamic molecular au
demonstrat c eficiena membranei filtrante este aceea a unui filtru cu pori
cilindrici de 4,5 7 nm n diametru. Stratul cel mai important pentru
selectivitatea membranei este membrana bazal, urmat de diafragma
fantelor de filtrare.
Filtrarea glomerular depinde de echilibrul dintre presiunile
hidrostatice i osmotice ce acioneaz pe membrana filtrant, denumite
generic forele Starling. Presiunea din capilarele glomerulare este mai mare
197

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

dect cea din alte paturi capilare, deoarece arteriolele aferente sunt scurte i
drepte, iar vasele din avalul glomerulului, arteriolele eferente, prezint o
rezisten relativ mare. Presiunea hidrostatic medie ntr-un capilar
glomerular este mult mai mare (55 vs.
25 mm Hg) dect ntr-un capilar din alte
organe, de exemplu muchiul scheletic.
Presiunea hidrostatic capilar scade
puin (1-2 mm Hg) de-a lungul
capilarului glomerular, deoarece exist
mai multe anse capilare n paralel (3050), ceea ce face ca rezistena la curgere
s fie extrem de redus. Presiunea
intracapilar depinde n ultim instan
Fig. 99. Presiunea efectiv de filtrare
de presiunea arterial sistemic.
Presiunii hidrostatice de la nivelul capilarelor (PH) i se opune
presiunea hidrostatic din capsula Bowman (PIC) precum i gradientul
presional osmotic dintre sngele din capilarele glomerulare i ultrafiltratul
din spaiul capsular. Acesta practic nu are proteine; diferena de presiune
este egal cu presiunea oncotic (coloid-osmotic) a plasmei (PCO) (fig. 99).
Ca urmare presiunea efectiv de filtrare (PEF) este PEF = PH PIC PCO.
Avnd n vedere c: PH = 55 mm Hg, PIC = 15 mm Hg, PCO = 25-30 mm Hg,
gradientul presional de ultrafiltrare este PEF = 10-15 mm Hg.
Presiunea hidrostatic n capilarul glomerular (PH) este principala
for a filtrrii i depinde de presiunea arterial. Sub o PA de 80 mm Hg
presiunea scade, iar sub 50 mm Hg PA filtrarea se oprete (insuficien
renal acut, IRA). Presiunea hidrostatic din capsula Bowman depinde de
intrarea filtratului glomerular i de rata de ndeprtare a acestui fluid de
ctre tub. Aceast presiune se opune filtrrii i ofer fora motorie pentru
eliminarea urinei prin tubi. Dac apare o obstrucie de-a lungul tractului
urinar (ca n litiaz, obstrucii ureterale sau hipertrofii de prostat) se
produce retenie de urin i se oprete filtrarea glomerular datorit presiunii
retrograde. Presiunea coloid-osmotic din capilar se opune filtrrii.
Reducerea concentraiei proteinelor plasmatice scade presiunea coloidosmotic i crete filtrarea.
Rata filtrrii glomerulare (GFR) depinde de variaiile diverilor
termeni din ecuaia anterioar. Coeficientul de Ultrafiltrare Glomerular
198

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

(CUG) depinde de conductivitatea hidraulic (permeabilitatea pentru fluide)


i suprafaa membranei filtrante. Raportul dintre GFR i fluxul plasmatic
renal (RPF), numit i fracia de filtrare, este n mod normal de 0,16-0,20.
Variaiile factorilor prezentai au efecte predictibile asupra GFR. Exist
mecanisme de reglare ce ncearc s stabilizeze presiunea de filtrare, dar
GFR scade pronunat cnd presiunea arterial medie scade sub 90 mm Hg.
Fluxul sanguin renal
La o persoan medie n greutate de 70 kg, fluxul sanguin combinat
renal este de 1100 ml/min, ceea ce reprezint 22% din debitul cardiac.
Avnd n vedere c greutatea total a celor 2 rinichi nu depete 0,4% din
greutatea corporal, se observ c aceste organe primesc o cantitate foarte
mare de snge n raport cu alte organe. Fluxul sanguin la alte organe este
suficient pentru a le aproviziona cu nutrieni i oxigen i pentru a elimin
cataboliii, dar fluxul sanguin renal depete foarte mult aceste nevoi.
Fluxul foarte mare de snge se datoreaz necesitii de aprovizionare cu
plasm pentru meninerea fluxului glomerular, care ajunge la 180 l/zi.
Reglarea GFR
Dei presiunea arterial variaz permanent, presiunea hidrostatic la
nivelul capilarelor glomerulare nu se modific n mod semnificativ. Aceasta
are doi determinani: presiunea din arteriola eferent i presiunea din
arteriola eferent. Vasodilataia arteriolei aferente crete fluxul sanguin la
glomerul, ceea ce va crete GFR. Vasoconstricia arteriolei aferente va
reduce fluxul glomerular, ceea ce va reduce filtrarea. Vasoconstricia
arteriolei eferente crete presiunea glomerular i crete filtrarea, n vreme
ce vasodilataia acesteia va reduce presiunea capilar glomerular i va
reduce GFR. Efectele la nivelul arteriolei eferente sunt ns de mic
amploare. Modificrile de diametru al arteriolelor aferente pot aprea ca
urmare att a mecanismelor extrinseci de reglare (inervaie simpatic) sau
prin mecanismele intrinseci, ce realizeaz fenomenul de autoreglare.
Reglarea simpatic
Tubii proximali i distali i ramul ascendent gros al ansei Henle
prezint o inervaie simpatic bogat. Noradrenalina are efecte
vasoconstrictoare puternice, att pe arterele interlobulare ct i pe cele
199

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

aferente. Efectul se realizeaz prin stimularea receptorilor -adrenergici


vasculari, prin stimularea receptorilor 1-adrenergici de la nivelul celulelor
sistemului juxtaglomerular i crete reabsorbia de Na+ prin efect direct
asupra celulelor tubular. Stimularea simpatic face parte din reacia de stres
i reduce eliminrile de ap i Na+ pentru a pstra un volum circulant optim.
Controlul hormonal i prin autacoizi al circulaiei renale
Pe lng noradrenalin i adrenalin, endotelinul eliberat de endoteliul
vascular are efect vasoconstrictor, reducnd GFR n condiii traumatice i
patologice. Angiotensina II are efecte constrictoare mai ales asupra
arteriolelor eferente, crescnd presiunea hidrostatic glomerular i n
acelai timp reducnd fluxul sanguin renal. Oxidul nitric derivat din
endoteliu scade rezistena vascular renal i crete GFR. Prostaglandinele
(PGE2 and PGI2) i bradikinina sunt substane vasodilatatoare, care dei nu
sunt de importan major n reglarea fluxului sanguin renal, ar putea fi
implicai n contracararea unor efecte adrenergice prea puternice, prevenind
reduceri excesive ale GFR n condiii de stres excesiv sau prelungit.
Autoreglarea renal
In condiiile denervrii experimentale, se observ o pstrare deosebit
de bun a GFR, chiar dac apar variaii majore ale presiunii arteriale.
Capacitatea rinichilor de a pstra o GFR relativ constant n faa presiunii
sanguine fluctuante este denumit autoreglare renal. Acest fenomen se
produce prin reaciile miogene ale musculaturii netede arteriale de la nivelul
mai ales al arteriolelor aferente. Cnd presiunea arterial sistemic scade
ctre o medie de 70 mmHg, arteriolele aferente se dilat, iar cnd presiunea
crete, se contract. Fenomenul este mediat prin stresul parietal al arterelor,
i de asemeni i NO endotelial pare a avea o contribuie n aceast situaie.
Feedback tubuloglomerular
Autoreglarea se realizeaz i printr-o relaie de feedback negativ ntre
arteriolele aferente i volumul de lichid filtrat. Macula densa de la nivelul
poriunii groase a braului anterior se afl n contact direct cu aparatul
juxtaglomerular. Cnd fluxul de filtrat este prea redus, se iniiaz un semnal
de la macula densa care acioneaz pe dou ci: produce vasodilataie la
nivelul arterelor aferente, ceea ce crete presiunea hidrostatic glomerular
200

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

i readuce GFR la normal i elibereaz renin de la nivelul granulelor de


depozit din lacis, astfel crescnd producia local i sistemic de
angiotensin II, cu efecte hipertensive i de cretere a GFR.
Msurarea GFR
Se calculeaz msurnd excreia i nivelele plasmatice ale unei
substane ce se filtreaz liber i nu secret nici nu se reabsoarbe la nivel
tubular. Substana trebuie s fie netoxic i s nu intre n metabolism. Cel
mai frecvent folosit astfel de substan este inulina, un polimer de fructoz
cu o mas molecular de 5200. Parametrul folosit pentru estimarea gradului
de epurare de numete clearance (C) i se calculeaz astfel: dac se
cunoate cantitatea de inulin n urin pe unitate de timp, atunci GFR este
concentraia urinar a substanei (U), nmulit cu fluxul urinar pe unitate de
timp (V) mprit la nivelul plasmatic de substan P: C= U x V / P.
O alt modalitate de msurare a epurrii este de a folosi o substan
marker endogen, precum creatinina. La om, o mic proporie de creatinin
este secretat i alta reabsorbit, dar exist suficiente considerente practice
pentru a se continua folosirea metodei. Pe de alt parte, rezultatele obinute
sunt suficient de apropiate de clearance-ul cu inulin pentru ca metoda s fie
folosit ca testare de rutin sau pentru screening. Pe de alt parte, n
momentul cnd este nevoie de msurtori precise ale GFR este preferabil
folosirea metodei cu inulin.
GFR la o persoan de dimensiuni normale este de aproximativ 125
ml/min. Valoarea se coreleaz destul de bine cu suprafaa corporal, iar
valorile la femei sunt cu 10% mai sczute, chiar dup corecia pentru
suprafaa corporal.
25.2. Reabsorbia tubular
Dei se produc 10 litri de ultrafiltrat glomerular n fiecare zi, cantitatea
de urin eliminat n aceeai perioad nu depete, n condiii normale, 1-2
litri. Astfel, 99% din filtrat trebuie readus n circulaie, n vreme ce se
elimin numai 1%.
Oricum, volumul urinar variaz n funcie de necesitile biologice.
Dac o persoan cu hidratare normal inger 1 litru de ap, filtrarea crete la
16 ml/min (echivalentul a 23 litri pe zi), n vreme ce n condiii de
deshidratare sever, fluxul urinar scade la 0,3 ml/minut, adic 400 ml/zi.
201

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Aceast cantitate se numete pierdere obligatorie de ap. Nu numai apa


trebuie recuperat din plasma filtrat. Exist cantiti importante de glucoz,
aminoacizi, ioni care trebuiesc readui n circulaie, pentru a nu se
dezechilibra homeostazia.
Procesul de ultrafiltrare glomerular are o selectivitate redus,
deoarece el reine doar elementele figurate i proteinele. Toate celelalte
molecule dizolvate n plasm trec liber n ultrafiltrat, n aa fel nct
ultrafiltratul este izoosmotic cu plasma. Spre deosebire de ultrafiltrare,
reabsorbia este un fenomen foarte selectiv, prin aceea c fiecare substan
este transportat printr-un mecanism propriu. Unele substane sunt
reabsorbite, altele secretate, unele att reabsorbite ct i secretate.
25.2.1. Reabsorbia n tubul contort proximal
Tubul contort proximal alctuiete aproximativ 60% din lungimea
total a tubului urinifer. Acesta este responsabil pentru reabsorbia ntregii
cantiti de glucoz i aminoacizi, a celei mai mari pri din Na+, K+, Ca2+,
Cl-, HCO3- i apei i pentru secreia de diveri anioni i cationi organici.
Procesul de reabsorbie implic: filtratul (toate fluidele i solviii trec
n capsul), urina (reprezint filtratul minus substanele reabsorbite +
substanele secretate), calea de reabsorbie (proces transepitelial).
Compartimentele implicate n procesul de absorbie sunt: lumenul tubular
(membrana apical), epiteliul tubular (membrana bazolateral), interstiiul
renal (ntre celulele tubulare i endoteliul capilarelor peritubulare).
Suprafaa luminal a celulelor tubulare este foarte mare datorit
marginii n perie cu care este dotat. La acest nivel exist o multitudine de
canale ionice i transportori proteici care asigur trecerea substanelor
hidrosolubile din lumenul tubular n celula tubular. Ea prezint o serie de
jonciuni strnse n zona periapical, n aa fel nct epiteliul tubular este
relativ impermeabil pentru ap i solvii.
Mecanismul principal care asigur fora motrice a reabsorbiei
tubulare este transportul activ secundar (fig. 100). Membrana bazolateral
este invaginat i conine multe ATP-aze Na+/K+, iar celula tubular
prezint o abunden de mitocondrii. La acest nivel exist un eflux de sodiu
foarte puternic, cuplat cu un influx echivalent de potasiu (transport activ
primar). Rezultatul acestor fenomene este o concentraie citosolic redus de
Na, o concentraie nalt de K i un potenial membranar (-70 mV).
202

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Membrana apical a
celulei tubulare proximale
prezint numeroase canale
de Na permanent deschise,
iar concentraia de Na din
ultrafiltrat este mare (140
mEq/l), aa nct gradientul
foarte mare de concentraie a
Na ntre lumenul tubular i
celula tubular va produce
un influx masiv de Na n
celula tubular, care este
favorizat i de gradientul
electric. Gradientul de Na
fiind realizat prin ATP-aza
Na/K din membrana bazolateral, transportul Na prin
membrana apical este un Fig. 100. Schema transportului tubular proximal
transport activ secundar.
Aceeai for motrice este folosit i pentru reabsorbia altor molecule,
precum glucoza i aminoacizii, care vor penetra prin membrana apical a
celulei tubulare doar mpreun cu Na, prin cotransportori dedicai.
Doi anioni de importan major nsoesc Na n tranzitul su: Cl- i
HCO3-. HCO3- se reabsoarbe preferenial n tubul proximal i va fi apoi
eliminat din celula tubular n interstiiu printr-un antiport electrogen ce
transport trei HCO3- pentru fiecare Na. Cl- rmne n urm; pe msur ce se
reabsoarbe apa, concentraia Cl- crete. Rezultatul va fi un gradient de
concentraie la nivelul poriunii terminale a tubului contort proximal care
favorizeaz difuzia clorului n afara lumenului tubular i n celula tubular.
De asemeni, o parte semnificativ din clor trece n interstiiu pe cale
paracelular, n virtutea gradientului electric pozitiv creat de reabsorbia de
sodiu. Clorul va prsi celula tubular cu ajutorul unui co-transportor K+/Clneutru din punct de vedere electric. Concentraia K se modific foarte puin
de-a lungul tubului contort proximal. Ionii de H+ se elimin printr-un
antiport Na+/H+, bazat de asemeni de transportul activ secundar al sodiului,
mecanism esenial n acidificarea urinei i homeostazia acido-bazic.
203

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

i ureea este reabsorbit pasiv la nivel tubular, dar ntr-o msur mult
mai mic dect ionii de clor. Pe msur ce se reabsoarbe apa din tub,
concentraia de uree crete, ceea ce va crea un gradient de concentraie
ndreptat ctre celula tubular, ceea ce permite un oarecare grad de
reabsorbie a acesteia. Totui, de vreme ce permeabilitatea membranei
tubulare este mult mai mic pentru uree (molecula de uree este mult mai
mare) dect pentru ap, mai puin de jumtate din ureea filtrat este
reabsorbit tubular, n vreme ce restul se elimin. Cellalt produs de
catabolism, creatinina, are o molecul i mai mare dect ureea i practic nu
trece prin membran, ceea ce face ca virtual toat creatinina filtrat s se
elimine n urin.
Apa este reabsorbit n virtutea unui gradient osmotic ce apare ntre
lumenul tubular i celula tubular datorit influxului de Na. Permeabilitatea
pentru ap a tubului este foarte mare, n aa fel nct un gradient de civa
mOsm este suficient pentru a se crea un flux de ap suficient pentru
reabsorbia a 65-70% din apa filtrat la nivelul tubului proximal. Apa
traverseaz membranele celulelor tubulare prin canale pentru ap
(aquaporin-1), dar o mare parte a fluxului osmotic trece prin aa-numitele
jonciuni strnse dintre celulele epiteliale. Fenomenul este deosebit de
important mai ales la nivelul tubului proximal i este nsoit i de o
reabsorbie semnificativ pe cale paracelular a substanelor solvite, prin
aa-numitul fenomen de solvent drag. Odat ajuns n interstiiu, apa se
reabsoarbe extrem de rapid prin capilarele peritubulare, deoarece sngele de
la acest nivel este acelai snge care a trecut prin glomerul i care are o
presiune osmotic crescut datorit rmnerii n lumenul capilar a
proteinelor plasmatice ce nu au putut trece prin filtrul glomerular.
Glucoza i substanele nrudite precum acetoacetaii, acidul ascorbic,
-hidroxi-butiratul, carboxilatul, lactatul, piruvatul, precum i aminoacizii i
vitaminele se reabsorb n aceeai manier, printr-un transport activ secundar
al crui surs de energie este gradientul de sodiu. Reabsorbia glucozei are
loc numai la nivelul tubului proximal i mai ales n prima sa poriune, unde
se reabsoarbe 90% din glucoz. Reabsorbia glucozei reprezint exemplul
clasic de sistem cu transport maximal. La nivelul marginii n perie a celulei
tubulare exist o mare densitate de transportori de glucoz de tip SGLT1.
Numrul acestora este limitat, ceea ce confer tubului proximal o capacitate
maxim de reabsorbie, numit transport maximal (Tm) (fig. 101).
204

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Fig. 101. Variaia reabsorbiei glucozei n funcie de concentraia plasmatic

Transportul maximal al glucozei este de circa 375 mg/min. In


condiiile n care concentraia plasmatic a glucozei este de cca. 100 mg/dL
(1,0 mg/ml) iar GFR normal este n jurul de 120 ml/min, sarcina de
reabsorbie este de aproximativ 120 mg/min, mult sub valoarea pragului de
transport. In aceste condiii, n urina final nu se regsete glucoz iar
clearance-ul su este zero. Pragul de apariie al glucozei n urin apare la o
glicemie de 8,3 mM sau 150 mg%). Acesta nu este pragul efectiv la care toi
transportorii de la toi nefronii sunt saturai, ci cnd primii nefroni i-au
depit capacitatea de transport i glucoza apare n urin. Pragul real de
saturaie este punctul n care toi nefronii sunt saturai cu glucoz este mult
mai nalt (peste 13,3 mM; 180-200 mg/dl). Cnd glucoza plasmatic
depete aceste valori (diabet zaharat decompensat), glucoza se regsete n
urin, producnd fenomenul de glucozurie.
Aceleai fenomene se regsesc la reabsorbia aminoacizilor sau
vitaminelor, care se realizeaz prin mecanisme similare. Pn la captul
distal al tubului proximal, n urin nu se mai regsesc aminoacizi sau
vitamine hidrosolubile.
Tubul proximal nu are funcie exclusiv reabsorbtiv. La nivelul su se
realizeaz i procese de secreie, prin care o important serie de anioni i
cationi organici sunt eliminai n urin. Cea mai mare parte a acestor
substane sunt reprezentate de compui endogeni, medicamente sau toxine.
205

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Cationii organici sunt n principal carboxilai i sulfonai cu sarcin


negativ. Ali anioni organici secretai n tubul proximal sunt penicilina i
PAH (acidul para-aminohipuric). Cationii organici principali sunt compui
aminai sau de amoniu i sunt secretate i de ali transportori. Intrarea n
celul se face prin intermediul unei proteine numit OCT (Organic Cation
Tansporter), iar eliminarea la nivel tubular se face printr-un antiporter de tip
cation organic/H+ i este motivat de gradientul de protoni stabilit de ctre
schimbul Na+/H+. Cinetica transportului depinde de pH-ul urinar.
25.2.2. Reabsorbia apei i solviilor la nivelul ansei Henle
Ansa Henle este alctuit din trei segmente cu funcionalitate
distinct: segmentul descendent subire, segmentul ascendent subire i
segmentul ascendent gros. Funcia acestora este de a crea un gradient
osmotic de-a lungul ansei, dinspre cortical spre medular.
Segmentele subiri prezint membrane epiteliale subiri cu esut
pavimentos unistratificat, fr margine n perie, cu puine mitocondrii i
activitate metabolic redus. Segmentul descendent este foarte permeabil
pentru ap i practic impermeabil
pentru solvii. Pe msur ce
filtratul coboar spre vrful ansei,
apa trece din tub n interstiiu prin
osmoz (fig. 102). La vrful ansei
filtratul este izoton cu mediul, la
valoarea de 1200 mOsm/l. Partea
inferioar a ramului ascendent al
ansei are permeabilitate mare
pentru Na i Cl, moderat pentru
uree i este practic impermeabil
pentru ap. Pe msur ce urc spre
regiunile mai puin concentrate ale
medularei, Na+ i Cl- vor difuza
pasiv prin membran.
Segmentul gros al ansei, care
ncepe cam la jumtatea superioar
a ansei i se continu cu tubul
Fig. 102. Variaia osmolaritii i
permeabilitii de-a lungul ansei Henle
contort distal este alctuit dintr-un
206

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

epiteliu cilindric unistratificat cu activitate metabolic nalt i care prezint


reabsorbie activ de sodiu, clor i potasiu. Aceast reabsorbie se datoreaz
cotransportorului ne-electrogen Na+/K+/2Cl- (inactivat de diureticele numite
de ans, precum bumetanidul i furosemidul). Cl- prsete celula tubular
printr-un canal de clor, ceea ce creeaz un uor gradient electronegativ (6
mV) ce va stimula efluxul i altor ioni pozitici, precum calciul i magneziul
i ionul amoniu. Aproximativ 25% din ionii filtrai sunt reabsorbii la acest
nivel, mpreun cu cantiti considerabile de ali ioni, precum calciul,
bicarbonatul i magneziul. Acest eflux electrolitic major menine gradientul
osmotic medular. Apa i solviii reabsorbii la nivelul ansei sunt ndeprtai
prin trecerea n sngele din vasa recta, care dreneaz direct n vasele
arcuate.
Lichidul tubular care intr n ansa Henle este izoosmotic cu plasma,
dar la ieire este clar hipoton (100 mOsm/l), deoarece la nivelul ramului
ascendent se reabsorb mai muli solvii dect ap.
25.2.3. Fenomenul de multiplicare contracurent
Curgerea n direcii opuse n
ramurile descendent i ascendent al
ansei i proximitatea celor dou brae
permite interaciunea ntre acestea. Se
creaz un fenomen de feedback pozitiv,
determinat fenomenele ce au loc la
acest nivel. Cu ct mai muli electrolii
elimin ramul ascendent, cu att va
crete osmolaritatea interstiiului, care
va permite un eflux i mai mare de ap
i cu att mai concentrat va fi lichidul
ce va ajunge la nivelul ramului
ascendent. Acest fenomen de feedback
pozitiv multiplic astfel capacitatea de
concentrare a ansei, i de aceea se
numete fenomenul de multiplicare, iar
deoarece direcia fluxului de lichid
tubular este opus, se numete n
Fig. 103. Fenomenul de contracurent
contracurent (fig. 103).
207

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Pentru ca fenomenul de multiplicare s fie eficient, cea mai mare parte


a electroliilor extrai din urin trebuie s rmn la nivelul lichidului
interstiial al zonei medulare. Aceasta se realizeaz cu ajutorul vasa recta,
vase lungi, ce coboar de la limita ntre cortical i medular i merg n
paralel cu ansele. Aceste sunt att arteriole ct i venule. Vasa recta
ascendente sunt capilare fenestrate, iar cele descendente au un endoteliu
continuu, cu proteine transportori pentru uree i aquaporine.
Vasa recta menin hipertonicitatea cu ajutorul unui mecanism numit
schimb n contracurent. Electroliii i ali solvii, mai ales ureea, cere sunt
prezeni n concentraii mari n medular, difuzeaz n vasa recta
descendente, deoarece acestea sunt permeabile pentru ioni i ap. Apoi,
aceiai electrolii i uree vor difuza din vasele ascendente napoi n
interstiiu, pstrnd apa n snge, datorit presiunii coloid-osmotice date de
proteinele plasmatice, care nu pot trece prin peretele capilar. Astfel,
electroliii rmn captivi n medular, iar apa este recuperat n circulaie.
Ansa Henle este un component esenial al nefronului deoarece permite
concentrarea urinii (creterea osmolaritii acesteia peste osmolaritatea
plasmatic). Cu ct necesitile speciei cer o mai mare economie de ap, cu
att ansele sunt mai lungi (la animalele de deert coboar de la cortical
pn la limita inferioar a medularei, cu un gradient cortico-medular foarte
mare), n timp ce la animalele acvatice practic nu exist sau sunt foarte mici.
25.2.4. Reabsorbia n tubul contort distal
Tubul distal este un segment mai mic dect cel proximal, iar cantitile
de Na i ap reabsorbite la acest nivel sunt mult mai mici, apropiindu-se de
9-10% din totalul urinei primare. Epiteliul tubului distal este impermeabil,
spre deosebire de cel al tubului proximal, ceea ce-i permite tubului distal s
disocieze reabsorbia de Na i cea de ap, astfel, reuind s adapteze
eliminrile de ap i sodiu n funcie de necesitile organismului.
Poriunea iniial a tubului distal formeaz parial complexul
juxtaglomerular, furniznd celulele-senzor ale maculei densa i participnd
la fenomenul de feed-back tubulo-glomerular. Partea urmtoare este foarte
rsucit, are mecanisme foarte eficiente de reabsorbie a electroliilor i este
practic impermeabil pentru ap i uree. Mai est denumit i segmentul de
diluie, deoarece dilueaz urina prin ndeprtarea ionilor. Celulele tubului
distal prezint un cotransportor de Na/Cl, care reabsoarbe sodiul din
208

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

lumenul tubular, apoi acesta fiind eliminat pe la polul bazolateral de ctre


ATP-azele Na/K. Clorul difuzeaz n afara celulei tubulare prin canalele de
clor prezente la nivelul mebranei bazo-laterale. Diureticele tiazidice inhib
acest co-transportor Na/Cl.
Poriunea terminal a
tubului contort distal i cea
iniial a tubului colector
sunt funcional similare. La
acest nivel se disting dou
tipuri de celule, principale i
intercalare. Funcia celulelor
principale e de a reabsorbi
sodiu i ap din lumen i de
a secreta ionii de potasiu n
lumen. Aceast funcie se
realizeaz cu ajutorul ATPFig. 104. Mediaia efectului tubular al ADH
azei Na/K de la nivelul
membranei bazolaterale. Aceast pomp menine o concentraie sczut a
sodiului n celul i o concentraie mare a potasiului, care face ca acesta s
ias din celul n lumen n virtutea gradientului de concentraie. Celulele
principale sunt supuse reglrii prin intermediul aldosteronului, ale crui
efecte genomice stimuleaz sinteza de ATP-aze de la acest nivel i activeaz
schimbul Na-K, avnd efecte antidiuretice. Aceste celule principale sunt
inta diureticelor economizatoare de potasiu de tip spironolacton,
eplerenon, amilorid i triamteren. Antagonitii de aldosteron de tip
spironolacton i eplerenon intr n competiie cu aldosteronul pentru
siturile receptoare din celulele principale i astfel inhib efectele
antidiuretice ale acestuia. Inhibitorii de canale de Na de tip triamteren sau
inhibitorul de antiport Na/H de tip amilorid reduc traficul sodiului prin
canalele de sodiu i antiportul Na/H, astfel inhibnd reabsorbia de sodiu i
deci avnd efect diuretic.
Celulele intercalare reabsorb ionii de potasiu i elimin ionii de
hidrogen. Secreia de protoni este mediat de o hidrogen-ATPaz (pomp de
protoni). Hidrogenul este generat n celul prin aciunea anhidrazei
carbonice, care catalizeaz formarea acidului carbonic din ap i CO2 i apoi
catalizeaz disocierea acestuia n protoni i ion bicarbonat. Protonii sunt
209

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

apoi eliminai n lumenul tubular, sub form de aciditate titrabil, i, n


acelai timp, un ion bicarbonat devine disponibil pentru reabsorbia n
snge. Celulele intercalare pot de asemeni reabsorbi ionii de K+ (fig. 104).
Permeabilitatea pentru ap a poriunii terminale a tubului distal i a
ntregului tub colector este determinat de reglarea hormonal prin
intermediul arginin-vasopresinei, denumit i hormon antidiuretic sau ADH.
n prezena unei secreii bazale de ADH de ctre nucleii hipotalamici, aceste
segmente tubulare sunt permeabile pentru ap, dar n absena acestuia, sunt
practic impermeabile.
25.2.5. Tubul colector medular
Dei tubii colectori medulari reabsorb mai puin de 10% din ap, la
nivelul lor se realizeaz procesarea final i de aceea au un rol de maxim
importan n determinarea cantitii finale de urin.
Celulele epiteliale sunt aproximativ cuboidale ca form, un aspect
neted, relativ puine mitocondrii i prezint o serie de caracteristici speciale:
sensibilitatea la ADH, permeabilitatea pentru uree, secreia de protoni.
Cnd osmolaritatea plasmatic este crescut, se elimin n circulaie o
cantitate crescut de ADH de ctre hipofiza posterioar. Hormonul circulant
se cupleaz cu un receptor membranar de pe celulele tubilor colectori, numit
V2. Acesta este un receptor cuplat cu proteina Gs care activeaz adenilat
ciclaza, crescnd concentraia intracelular de AMPc. APMc activeaz
protein-kinaza A (PKA) care fosforileaz alte proteine, ceea ce va duce, pe
de o parte, la exocitarea veziculelor ce conin canale de ap (aquaporin-2) la
nivelul membranei luminale a celulei, ceea ce va duce la creterea
permeabilitii acesteia pentru ap. Pe de alt parte, PKA activeaz i
transcripia genic a aquaporinelor, ceea ce va stimula sinteza de astfel de
proteine i va prelungi efectul.
Spre deosebire de ductul colector cortical, celulele tubului colector
medular sunt permeabile pentru uree, ceea ce permite reabsorbia unor
cantiti de uree, apoi creterea n continuare a osmolaritii interstiiului
medular, ceea ce va duce la capacitate crescut de reabsorbie a apei.
Celulele ductului medular sunt capabile s secrete ioni de hidrogen n
cantiti crescute, chiar mpotriva unui gradient nalt de concentraie, ceea le
acord o importan deosebit n reglarea metabolismului acido-bazic.
210

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

25.3. Fenomene secretorii


Secreia tubular reprezint transferul de material din capilarele
peritubulare ctre lumenul tubular renal. Ea poate avea loc la toate nivelele
tubului urinifer. Mecanismul principal prin care se realizeaz este
transportul activ. De obicei, doar cteva substane sunt secretate, ele fiind
prezente n plasm n cantiti foarte mari, sau sunt substane toxice. Cnd o
substan se secret activ n urin, clearance-ul su plasmatic este mai mare
dect GFR. Cea mai mare parte a xenobioticelor (medicamente, etc.) se
elimin prin secreie tubular. Secreia implic de cele mai multe ori
transportul activ secundar prin contra-transport cu ionii de sodiu. Cel mai
cunoscut sistem antiport este secreia activ a ionilor de hidrogen cuplat cu
reabsorbia de sodiu. Substanele ce se secret precum PAH (acidul paraamino-hipuric) constituie familia secretorie sau familia PAH (fig. 105).

Fig. 105. (dup Berkhin si Humphreys) Ci implicate n transportul de anioni organici


de ctre celulele tubulare proximale: A - pompa Na+/K+; B - OAT; C - calea PAH; D
difuziune facilitat; E - schimbtorul de anioni; F - Mrp2. Hormonii i transmitorii
(1) inhib transportul mediat prin OAT i Mrp2. Hormonii steroizi cresc sinteza de
proteine transportor (2). Inhibitorii de Na+,K+-ATPaz (3) reduc gradientul de Na+.
Inhibitorii de Mrp2 (4) inhib secreia substanelor de tip PAH.

211

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Acizi i bazele organice secretate la nivelul tubilor proximali includ


substane endogene (sruri biliare, adrenalin, AMPc, creatinin, dopamin,
hipurai, noradrenalin, oxalai, prostaglandine, steroizi i urai), precum i
medicamente (penicilina, sulfonamidele, etc.), secreia fiind deseori
competitiv. Toate acest substane au afinitate variabil dar nalt pentru un
sistem secretor acido-bazic organic din tubul proximal, ce prezint o
cinetic de saturaie cu maximum de transport (Tmax). Secreia cationilor
organici este analog cu cea a anionilor. ATPaza Na+/K+ menine gradientul
de Na+ i interiorul celulei negativ fa de exterior. Na+ intr n celul la
polul apical datorit gradientului electrochimic mpreun cu -cetoglutaratul
(CG). CG este schimbat prin membrana bazal cu anionii organici (de tip
PAH) prin Transportorul de Anioni Organici (OAT), dup care reia ciclul
spre interiorul celulei. PAH- intr n vezicule citoplasmice sau traverseaz
celula pn la polul apical, unde este secretat n lichidul tubular prin difuzie
facilitat de proteina Mrp2 (multi-drug resistance associated protein 2).
Secreia tubular a urailor
Secreia activ se realizeaz din plasm n fluidul tubular de ctre
sistemul secretor al bazelor i acizilor organici, cu capacitate excretorie
redus pentru urai. Astfel se explic incapacitatea de eliminare integral a
acidului uric la nivel renal, ce va duce la precipitarea acestuia sub forma de
cristale de acid uric, mai ales la nivelul articulaiilor (artrita uric sau gut).
Secreia tubular a creatininei
Practic toat creatinina din filtratul glomerular trece n urina final,
deoarece molecula sa este mai mare dect a ureei, i nu exist transportor
pentru reabsorbia sa. Totui, clearance-ul de creatinin este mai mare dect
filtrarea sa glomerular (de mai mult de 100 de ori), ceea ce denot c exist
o secreie la nivel tubular a acesteia. Creatinina este secretat n celula
tubular n aceeai manier ca i celelalte substane din familia PAH.
26. Homeostazia hidro-electrolitic
Celulele fiecrui organ din corpul omenesc triesc i funcioneaz ntrun mediu intern lichidian, numit lichidul extracelular (LEC), ale crui
volum i compoziie se pstreaz relativ constante n ciuda unor largi
fluctuaii n mediul extern.
212

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Conceptul de stabilitate a parametrilor mediului intern a fost folosit


pentru prima dat de ctre fiziologul francez Claude Bernard n 1857. Mai
trziu el a extins acest concept postulnd existena unor mecanisme
compensatorii ce intr n aciune n momentul n care aceti parametri sunt
dezechilibrai. Fiziologul american Walter Cannon a introdus termenul de
homeostazie pentru a descrie constana compoziiei i volumului mediului
intern. Funcia primar a rinichiului este de a menine homeostazia hidric i
electrolitic a organismului (fig. 106).
Inerent n ideea de homeostazie este conceptul de echilibru. Pentru a
menine homeostazia, aportul unei substane ingerate sau generate metabolic
trebuie s fie riguros egal, pe perioade mai lungi de timp, cu ieirile din
aceeai substan. Cnd aportul depete eliminrile, atunci este vorba de
un dezechilibru pozitiv, iar cnd pierderile depesc aportul este vorba de un
dezechilibru negativ.

Fig. 106. Homeostazia: meninerea compoziiei mediului intern i intracelular

213

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

26.1. Compartimente hidrice ale organismului


Apa este constituentul major al tuturor componentelor organismului.
Cantitatea total de ap corporal este n medie de aproximativ 60% din
greutatea corporal la brbaii aduli i aproximativ 50% la femeile tinere.
Diferenele nregistrate se datoreaz distribuiei diferite a esutului adipos,
care conine o cantitate minim de ap (10%). Pe msur ce persoanele
avanseaz n vrst, au tendina de a acumula grsime i de a pierde mas
muscular, de aceea coninutul lor hidric se reduce cu vrsta (fig. 107).

Fig. 107. Distribuia apei n compartimentele lichidiene ale organismului

Apa corporal total este distribuit n dou compartimente majore:


compartimentul intracelular (LIC) i compartimentul extracelular (LEC). La
o persoan adult, dou treimi din apa corporal sunt n LIC i o treime n
LEC. LIC reprezint suma lichidului din trilioanele de celule ce alctuiesc
corpul uman, iar LEC este reprezentat de totalitatea lichidelor extracelulare.
Din punct de vedere al compoziiei, aceste dou compartimente sunt foarte
deosebite. LEC se poate mpri din nou n dou subcompartimente majore,
separate de endoteliul vascular. Plasma sngelui i limfei este LEC circulant
din sistemul cardio-vascular, reprezentnd ~25% din LEC (fig. 108).
Lichidul interstiial (LI) este lichidul extracelular care scald toate
celulele esuturilor i prin intermediul cruia se realizeaz toate schimburile
214

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

ntre celule i snge. Insumnd din LEC, este foarte dificil de difereniat
de limf, de aceea sunt considerate ca fcnd parte din aceeai unitate. Din
punct de vedere electrolitic i al solviilor, lichidul interstiial, limfa i
plasma au o compoziie foarte apropiat, cu excepia proteinelor aflate n
cantitate mare n plasm.
Un component adiional al LEC, de dimensiuni reduse dar important
din punct de vedere fiziologic este lichidul transcelular (LTC), care variaz
de la 1 la 3% din greutatea corporal. Lichidele transcelulare includ lichidul
cefalo-rahidian, umoarea apoas a ochiului, secreiile din tubul digestiv i
ale organelor asociate, lichidul sinovial i altele. Lichidele transcelulare au
compoziie ionic modificat i sunt lipsite de proteine.
Msurarea compartimentelor lichidiene
Msurarea volumului total de ap se realizeaz prin metoda diluiilor,
folosind o cantitate cunoscut dintr-un indicator care se distribuie n mod
omogen ntre compartimentele de explorat. Cel mai frecvent sunt folosite
apa grea (oxidul de deuteriu) sau apa tritiat (HTO), deoarece se distribuie
ntre compartimente la fel ca apa obinuit i pot fi apoi identificate cu
uurin i precizie.
Se administreaz o cantitate cunoscut de ap grea sau tritiat unei
persoane, se las o perioad de cteva ore pentru a se omogeniza
concentraiile lichidiene, se calculeaz pierderile prin transpiraie,
respiratorii i urinare din acea perioad i apoi se prelev o prob de snge
n care se dozeaz deuteriul sau tritiul. In funcie de gradul de diluie, se
poate apoi calcula cantitatea total de ap n care s-a diluat indicatorul, adic
apa corporal total, care apoi se raporteaz la greutatea corporal. Calculul
LEC este mai dificil de realizat deoarece ar fi nevoie de o substan care s
rmn cantonat n LEC, fr a intra n nici un fel n schimburi cu celulele.
O astfel de substan nu exist, dar se pot realiza estimri destul de corecte
folosind sulfai radioactivi sau zaharuri inerte, de tip inulin sau manitol.
Compoziia lichidelor corporale este diferit n funcie de
compartiment. Aceste conin cantiti semnificative de molecul fr sarcin
electric, dar, din punct de vedere cantitativ, substanele ionizate (numite
generic electrolii) contribuie cel mai mult la concentraia total a solviilor
sau osmolaritatea lichidelor corporale. Osmolaritatea plasmei, msurabil cu
osmometrul sau calculat este de 290-300 mOsm/l.
215

FIZIOLOGIA EXCRETIEI
Tab. 13 Diferenele de compoziie ntre plasm i lichidul intracelular
Ion

Plasma (mmol/L) Lichidul Intra celular(mmol/L)

Na+

143

K+

135

Ca2+

1,3

<0,8

Mg2+

0.9

25

Cl-

103

HCO3HPO42-

24

0,4

74

0,4

19

1,14

64

Sulfai

Proteinai

Dup cum se poate observa din tabelul de mai sus, exist diferene
semnificative n compoziia LIC i LEC. Celulele au o concentraie mai
mare de potasiu, magneziu i proteine dect mediul extracelular, care la
rndul su are mai mult sodiu, clor, bicarbonat i calciu. Diferenele foarte
marcate de concentraie ale sodiului i potasiului sunt consecinele activitii
ATP-azelor membranare ale tuturor celulelor vii. Concentraia sczut de
clor i bicarbonat se datoreaz potenialului electric negativ al interiorului
celular, care produce un eflux de ioni negativi, iar calciul intracelular este
sechestrat n organite, i concentraia lui citosolic este foarte mic, 10-7 M.
In condiii obinuite, lichidele intracelular i extracelular se afl n
echilibru osmotic, ceea ce nseamn c presiunea osmotic de o parte i de
alta a membranei celulare este similar, chiar dac este meninut de ali
ioni i solvii. Acest echilibru osmotic este necesar, deoarece membranele
celulare sunt permeabile pentru ap, deoarece prezint o multitudine de
canale pentru ap ce permit influxul sau efluxul de ap guvernat osmotic.
Dac unul dintre compartimente i modific presiunea osmotic, apa se
mic n sau din cellalt compartiment pentru a restabili echilibrul.
Aceste micri compensatorii nu pot ns restabili echilibrul dect pe
scurte perioade, dup care intervin tulburri n funcionalitatea celulelor i
organelor, de aceea exist un sistem special conceput pentru meninerea
acestei homeostazii, rinichiul.
216

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

26.2. Homeostazia hidric


Homeostazia hidroelectrolitic necesit echilibrarea permanent i
exact a intrrilor i ieirilor de ap din organism, la care se adaug sinteza
apei metabolice. Exist trei modaliti de reglare a echilibrului apei n
organism: hormonul antidiuretic (ADH), eliminrile de ap renale i setea
real sau habitual (comportamente nvate sau obinuine) (fig. 108).
Aporturile hidrice sunt reprezentate de:
apa metabolic, rezultat din oxidrile metabolice (oxidarea unui mol de
glucoz produce 6 moli de ap) 400 ml
apa coninut n alimente indiferent de diet, o parte important a
produselor alimentare conin mai mult sau mai puin ap 500 ml
apa ingerat poate s varieze extrem de mult n cursul unei zile, n funcie
de temperatur, starea de hidratare preexistent a organismului, efortul
fizic precum i aspecte sociale ce presupun reducerea aporturilor sau
creterea acestora. n condiii normale, aportul zilnic de ap al unei
persoane obinuite este de aprox. 1500 ml.

Fig. 108. Balana hidric

Pierderile pot fi i ele extrem de variabile, n funcie de condiii. In


condiii normale, prin materiile fecale se pierd cantiti reduse de ap (100
ml), dar n condiii patologice (vom, diaree) se pot pierde cantiti foarte
217

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

mari de ap i electrolii, care pot duce foarte repede la dezechilibre


periculoase sau chiar fatale. Pierderile respiratorii sunt determinate de
eliminarea vaporilor de ap prin aerul expirat. Reprezint aproximativ 400
ml/zi i nu pot fi reduse sau crescute n mod semnificativ.
Pierderile cutanate sunt reprezentate de evaporarea prin convecie la
suprafaa pielii (perspiraie insensibil) sau prin transpiraie (perspiraie
sensibil). Transpiraia face parte din mecanismele de termoreglare i prin
intermediul ei se pot realiza pierderi foarte semnificative, la care se adaug
i pierderile de sodiu care se elimin o dat cu transpiraia. In condiii de
echilibru termic, pierderile cutanate se reduc la 400 ml/zi.
Pierderile renale sunt reprezentate de cantitile de ap eliminate prin
urin. n cursul a 24 de ore, toate cantitile de ap ingerate ar trebui s fie
eliminate complet, pn la echilibru. Volumul urinar normal poate varia de
la 400 ml (minim) pn la valori foarte mari (5-6 litri/zi) n funcie de aport.
n condiii normale, este de 1500 ml/zi.
Hormonul antidiuretic (ADH) este un nonapeptid sintetizat de neuroni
hipotalamici, localizai n nucleii supraoptici i paraventriculari, apoi
transportat n hipofiza posterioar i eliberat la depolarizrile axonilor din
nucleii respectivi. Eliberarea ADH-ului este modulat de o multitudine de
factori i situaii, printre care durerea, traumele, stresul, anestezicele,
nicotina, morfina, angiotensina. Etanolul i ANF-ul inhib eliberarea de
ADH i produc eliminarea unor cantiti mari de urin diluat. Dar factorul
esenial ce controleaz eliberarea de ADH este osmolaritatea plasmatic.
Cnd osmolaritatea plasmatic crete, un grup de neuroni osmoreceptori,
situai n hipotalamusul anterior sunt stimulai i la rndul lor vor stimula
neuronii secretori de ADH din nucleii supraoptici i paraventriculari, care
vor elibera ADH n circulaie, reducnd diureza. n condiii obinuite,
osmolaritatea plasmatic variaz de la 280 la 295 mOsm/l, cu inhibiia
maximal a secreiei de aldosteron la 285 mOsm/l.
Dei mecanismele ce controleaz echilibrul Na+ sunt principalele
modaliti de protejare a volumului LEC, exist i un control volumic al
eliminrilor hidrice. Stimulii volumici sunt prioritari chiar fa de stimulii
osmotici. Datorit poziiei cheie a Na+ n homeostazia volumic, nu este
surprinztor c exist mai mult de un singur mecanism care a evoluat n
controlul excreiei acestui ion. Cnd volumul LEC scade, scade i presiunea
arterial, producnd scderea presiunii hidrostatice glomerulare i scderea
218

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

GFR, deci i scderea eliminrilor de Na+. Reabsorbia tubular crete,


parial datorit creterii secreiei de aldosteron, controlat de un sistem de
feedback activat de scderea presiunii arteriale medii, ce implic i sistemul
renin-angiotensin. Pe lng efectul pe care-l are asupra reabsorbiei apei,
creterea important a concentraiei ADH-ului produce i vasoconstricie
periferic, prin aciunea asupra unor receptori specifici de la nivelul
musculaturii netede arteriale. Aceast vasoconstricie este ndreptat ctre
restaurarea presiunii arteriale i a restabilirii GFR.
Setea i apetitul pentru sare sunt mecanismele prin care sistemele de
reglare ale volemiei i osmolaritii controleaz aportul. Dac exist un
deficit de ap sau de sodiu, acestea vor trebui pn la urm compensate prin
aport extern, deoarece rinichii nu pot crea noi ioni de sodiu sau molecule de
ap, ci pot doar s-i economiseasc pe cei deja prezeni. Comportamentul
dipsogen (comportament de cutare a apei) - senzaia subiectiv de sete
este stimulat att de scderea volumului de LEC ct mai ales de creterea
osmolaritii plasmatice. Osmoreceptorii i baroreceptorii ce controleaz
eliberarea de ADH sunt identici cu aceia ce genereaz senzaia de sete.
Nucleii subcorticali ce genereaz acest comportament sunt localizai tot n
hipotalamus, n imediata vecintate a nucleilor ce secret ADH. Un alt
factor de maxim importan n generarea comportamentului dipsogen este
angiotensina II, care stimuleaz setea prin efect direct asupra creierului.
Pe lng aceste mecanisme, mai exist o serie de alte influene asupra
senzaiei de sete. Uscciunea mucoasei bucale i faringiene produce sete
profund, i de asemeni se pare c exist un sistem de control i la nivel
gastro-duodenal, deoarece un individ nsetat consum atta ap ct este
necesar pentru a-i reface osmolaritatea i nu mai mult, dei apa se gsete
nc n stomac i intestine i nu s-a absorbit nc, pentru a reduce stimularea
asupra baro- sau osmoreceptorilor. Bazele acestui fenomen nu sunt
cunoscute, dar este foarte eficient n prevenirea hiperhidratrii.
Analogul setei pentru sodiu, apetitul pentru sare, este o parte
important a homeostaziei sodiului la majoritatea mamiferelor. Este alctuit
din dou componente comportamentale: apetitul hedonic (legat de
satisfacerea unei plceri) i apetitul reglator. Apetitul hedonic este prezent
i la animale, crora le place sarea i o consum cnd au posibilitatea,
indiferent dac au sau nu deficien de sodiu i, pe de alt parte, motivaia
de cutare a srii este crescut atunci cnd exist o deficien de sodiu. La
219

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

om, apetitul hedonic este foarte important un individ mediu consum


zilnic 10-15 grame de sare, dei i-ar fi suficient 0,5 grame. Pe de alt parte,
omul are un apetit reglator foarte puin dezvoltat, apare doar n momentul
existenei unei hiponatremii semnificative.
26.3. Mecanisme specifice n homeostazia ionilor
Toi ionii de importan fiziologic au domenii de concentraie bine
definite, meninute de mecanisme speciale reglatorii, la fel ca i nivelele de
glucoz i alte substane non-ionice din LEC.
26.3.1. Reglarea renal a sodiului
Mecanismele ce regleaz excreia sodiului sunt att de precise nct
sodiul corporal total variaz cu doar cteva procente, n ciuda faptului c
variaiile de aport pot fi extrem de mari.
Sodiul se filtreaz liber prin membrana filtrant i se reabsoarbe, dar
nu se secret. Acest ion este aproape exclusiv singurul determinat al
presiunii osmotice din LEC, n aa fel nct orice fel de modificare a
concentraiei sodiului corporal modific n mod semnificativ volumul total
al LEC, stimulnd n mod corespunztor baroreceptorii care sunt
responsabili cu reglarea presiunii cardiovasculare. Aceast modulare este
att de fin i de bine adaptat, nct reglarea presiunii cardiovasculare de
ctre baroreceptori realizeaz simultan i reglarea sodiului corporal total.
Controlul GFR
Scderea presiunii arteriale la nivel glomerular este o consecin a
hipovolemie, care produce scderea GFR, deci reducerea fluxului tubular i
scderea vitezei de tranzit a fluidului tubular. Ca urmare, crete reabsorbia
Na+ i apei i scade pierderile de ap efect antidiuretic. Invers, creterea
presiunii arteriale prin retenie hidro-salin crete GFR i are efect de
cretere a diurezei.
Aldosteronul i Sistemul Renin-Angiotensin
Secreia de aldosteron la nivelul zonei granuloase a corticosuprarenalei funcioneaz ca un sistem de acord fin al eliminrilor de sodiu,
deoarece la nivelul tubului distal i colector cea mai mare parte a sodiului a
fost deja reabsorbit. n absena total a aldosteronului, cca 2% din sodiul
220

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

filtrat (35 g Na/zi) nu se mai reabsoarbe, ci este eliminat urinar, mpreun cu


o cantitate echivalent de ap. In condiiile n care secreia de aldosteron
este nalt, practic tot sodiul ajuns la nivelul tubilor colectori este reabsorbit.
Aciunea aldosteronului este genomic, el acionnd asupra unor receptori
nucleari i stimulnd sinteza de pompe i canale la nivelul celulelor
tubulare. Prin acelai mecanism, aldosteronul induce reabsorbia de sodiu i
la nivelul tractului digestiv i al tubilor excretori ai glandelor salivare i
sudoripare, ceea ce reduce cantitatea de sodiu pierdut prin materii fecale i
transpiraie. Secreia de aldosteron este controlat de efectele directe ale
concentraiei de potasiu ale celulelor corticosuprarenale, dar i indirect, prin
intermediul hormonului angiotensin II, care acioneaz direct asupra
celulelor cortico-suprarenale i stimuleaz secreia de aldosteron (fig. 109).

Fig. 109. Intervenia sistemului renin-angiotensin-aldosteron n reglarea


presiunii arteriale i a volumului circulant

Complexul hormonal renin-angiotensin


Renina este o enzim secretat i stocat n celulele granulare ale
aparatului juxtaglomerular (celule musculare netede vasculare cu aspect
epitelioid, localizate mai ales n arteriolele aferente). Eliberat n circulaie,
renina cliveaz un polipeptid mic, numit angiotensin I dintr-o protein
plasmatic numit angiotensinogen, sintetizat n ficat (fig.110).
221

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Sub influena unei enzime


endoteliale, numit enzim de
conversie a angiotensinei, cel mai
abundent la nivelul capilarelor
pulmonare, angiotensina I va fi
convertit ntr-un peptid cu 8
Fig. 110. Sinteza angiotensinelor bioactive aminoacizi, ce acioneaz asupra
unor receptori membranari numii AT1 i AT2. Stimularea acestora este
asociat cu multiple efecte biologice, dintre care cele mai importante sunt
vasoconstricia arteriolar i stimularea secreiei de aldosteron.
Principala verig de control a secreiei de angiotensin este rata
secreiei de renin din rinichi. Scderea presiunii arteriale reduce presiunea
glomerular, ceea ce reduce filtrarea glomerular, ceea ce modific
caracteristicile osmotice i saline ale fluidului tubular la intrarea n tubul
proximal. Aceste modificri sunt percepute de celulele baroreceptoare din
capilarele glomerulare, care sunt chiar celulele granulare, celule musculare
netede modificate pentru secreia de renin, precum i de celulele din
macula densa care percep variaiile concentraiei de sodiu i clor. Cel de-al
treilea mecanism care poate modifica secreia de renin este inervaia
simpatic direct a celulelor juxtaglomerulare.
Sistemul renin angiotensin are trei modaliti de modificare a
presiunii arteriale: 1. Creterea presiunii sistemice prin intermediul
angiotensinelor vasoconstrictoare; 2. Creterea rspunsului la mediatorii
sistemului vegetativ simpatic; 3. Creterea secreiei de aldosteron.
Factorul (peptidul) natriuretic atrial (ANF, ANP)
ANF este un hormon peptidic ce este sintetizat i secretat de ctre
celulele miocardului atrial. Este un peptid cu 28 de aminoacizi ce prezint
un inel cu 17 aminoacizi n mijlocul moleculei. ANP se nrudete
ndeaproape cu BNP (peptidul natriuretic cerebral) i CNP (peptidul
natriuretic de tip C), care prezint acelai tip de inel. ANP acioneaz asupra
tubilor renali pentru inhibiia reabsorbiei de sodiu (fig. 111).
Exist mai muli declanatori ai secreiei de ANP, dintre care mai
importani sunt distensia atrial i tensionarea vaselor mari, la care se
adaug: stimularea adrenoceptorilor, hipernatremia, angiotensina II,
endotelinele (puternici vasoconstrictori de origine endotelial).
222

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Exist trei tipuri de


receptori membranari care au
fost identificai pn la ora
actual, desemnai ANPA,
ANPB i ANPC. Receptorii
ANPA i ANPB sunt cuplai
cu guanilat-ciclaza i i
mediaz efectele biologice
Fig. 111. Sinteza peptidului natriuretic atrial
prin intermediul GMPc.
Receptorul ANPC este mai degrab un receptor de colectare ce
cupleaz i ndeprteaz ANP i toate celelalte peptide natriuretice din
circulaie. ANP i BNP acioneaz prin intermediul receptorului ANPA iar
CNP acioneaz prin intermediul receptorului de tip ANPB. Efectele
stimulrii receptorilor de ANPA i ANPB sunt urmtoarele:
Dilat arteriola aferent i contract arteriola eferent, relaxeaz celulele
mezangiale. Aceste evenimente cresc presiunea la nivelul capilarelor
glomerulare i cresc GFR, ducnd la o filtrare crescut a apei i sodiului.
Scade reabsorbia sodiului la nivelul tubului contort distal i a ductului
colector cortical prin fosforilarea cGMP-dependent a ENaC (canalul de
sodiu epitelial, numit canalul de sodiu sensibil la amilorid (ASSC) sau
canalul de sodiu non-neuronal de tip 1 (SCNN1).
Inhib secreia de renin.
Reduce secreia de aldosteron de ctre corticosuprarenal.
26.3.2. Reglarea renal a potasiului
Potasiul este cel mai abundent ion intracelular. In LEC exist doar 2%
din totalitatea potasiului din organism. Cu toate acestea, este extrem de
important pentru supravieuirea organismelor. Potenialul de repaus al
tuturor celulelor este dependent n mod direct de concentraia extracelular
de potasiu. Variaii anormale ale potasemiei vor produce tulburri de
excitabilitate cardiac (aritmii) i tulburri ale contractilitii muchiului
scheletic, precum i ale excitabilitii neuronale. Balana potasic este
redus, pierderile zilnice extrarenale (transpiraie i fecale) fiind foarte mici.
Principalul mecanism prin care se regleaz potasiului este cel renal. Potasiul
se filtreaz liber prin membrana filtrant. n condiii normale, cea mai mare
parte a potasiului este reabsorbit, n aa fel nct doar foarte mici cantiti
223

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

apar n urin. Pe de alt parte, tubii colectori corticali secret potasiu, i cea
mai mare parte din potasiul eliminat urinar este produs pe aceast cale.
Secreia de potasiu se face prin canale de potasiu de la nivelul
membranei apicale a tubilor corticali i depinde n totalitate de balana
potasic corporal (fig. 112).

Fig. 112. Interrelaii ntre homeostazia potasiului, reglarea volemic i


sistemul renin-angiotensin-aldosteron

Cel de-al doilea factor de importan major este hormonul aldosteron.


Acesta stimuleaz reabsorbia de sodiu i eliminrile tubulare de potasiu.
Mecanismul de control prin care balana potasic controleaz producerea de
aldosteron este complet diferit fa de cel care implic sistemul reninangiotensin. Celulele corticosuprarenale (zona glomerulosa) ce secret
aldosteron sunt sensibile la concentraia n potasiu a lichidului interstiial.
Creterea potasemiei duce la creterea concentraiei de potasiu n LEC, ceea
ce crete sinteza i eliberarea de aldosteron, care, prin efectul su asupra
tubilor colectori, va elimina excesul de potasiu iar o scdere a potasiului va
produce efecte inverse.
26.3.3. Reglarea renal a calciului
Concentraia extracelular a calciului este pstrat constant, deoarece
acest ion este implicat ntr-o multitudine de funcii celulare de importan
vital i orice variaii importante ale concentraiei sale plasmatice ar fi
cauzatoare de tulburri majore.
224

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

O scdere important a concentraiei extracelulare de calciu produce


creterea excitabilitii neuromusculare, producnd spasme ale musculaturii
scheletice. O concentraie crescut a calciului extracelular va duce la
scderea excitabilitii neuromusculare, la astenie muscular, aritmii
cardiace i alte tulburri, datorate mai ales capacitii calciului de a se cupla
cu proteinele-canal, alternd fluxurile ionice transmembranare i astfel
potenialele celulare. Homeostazia calcic depinde de aportul alimentar i de
capacitatea tractului gastro-intestinal de a-l absorbi, de capacitatea osului de
a-l stoca i elibera i n final, de capacitatea rinichiului de a-l elimina sau
recupera n funcie de necesiti. Aproximativ 60% din calciul circulant este
liber n plasm i poate fi filtrat la nivel glomerular, restul fiind cuplat cu
proteinele plasmatice. La nivel renal, calciul filtrat este reabsorbit n msur
variabil, dar nu exist secreie tubular de calciu.
Controlul eliminrilor renale de calciu se realizeaz mai ales la nivelul
reabsorbiei tubulare, care crete n condiii de hipocalcemie sau scade n
situaia n care calciul plasmatici este crescut. Pe de alt parte, i gestionarea
renal a ionilor fosfai joac un rol n reglarea calciului extracelular (fig.
113). Cei doi hormoni de importan major ce sunt implicai n reglarea
concentraiei plasmatice a calciului sunt hormonul paratiroid i 1,25dihidroxivitamina D3, la care se adaug calcitonina.

Fig. 113. Balana calciului

225

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Secreia de hormon paratiroid este realizat de glandele paratiroidiene,


n numr de 4, situate pe faa posterioar a glandei tiroidiene. Aceste celule
sunt sensibile la concentraia extracelular a calciului prin intermediul unei
proteine-receptor membranare. Celulele principale (celule C) produc un
hormon pre-proparatiroid, care este apoi redus n reticulul endoplasmic la
hormonul proparatiroid, care la rndul su va fi clivat n aparatul Golgi la
hormonul paratiroid (PTH). PTH este un peptid monocatenar cu o greutate
molecular de 9500 Da. PTH este hidrosolubil i se cupleaz la receptorii
si membranari, care prezint apte domenii transmembranare, un domeniu
extracelular foarte mare i sunt cuplai cu proteine G din familia GPCR3,
familie din care mai fac parte i receptorii glutamatergici i de tip GABA-B.
Activarea acestor receptori produce ca mesageri secunzi att Ca2+
intracelular ct i AMP ciclic.
Efectele majore ale PTH se realizeaz asupra a trei organe int; la
nivel osos, intestinal i renal. La nivel osos PTH accelereaz eliberarea de
fosfat i Ca2+ din os osteoliz, resorbie osoas de ctre osteoclaste. La
nivel intestinal aciunea parathormonului este indirect. PTH stimuleaz
producia renal de vitamin-D (1,25-dihidroxi-vitamina D; calcitriol) activ
din punct de vedere biologic, ceea ce stimuleaz absorbia activ a Ca2+ i
fosfatului prin mucoasa intestinal, i poteneaz aciunea PTH asupra
resorbiei osoase. La nivel renal parathormonul reduce reabsorbia Ca2+ i
fosfatului din tubii proximali i crete reabsorbia de Ca2+ din tubii distali,
producnd creterea pierderii urinare de Ca2+. PTH se cupleaz la membrana
bazolateral a celulei tubulare i stimuleaz AMPc, care la rndul su
difuzeaz prin celula ctre membrana luminal, unde activeaz un canal de
reabsorbie a Ca2+. Fluxul total zilnic de Ca2+ n ultrafiltratul glomerular este
de aproximativ 239 sau 10 000 mg. 67% din acest calciu este reabsorbit la
nivelul tubului contort proximal, iar echilibrarea la nivelul tubilor distali se
regleaz de ctre PTH. Excreia real zilnic este de 100-200 mg pe zi (sau
2,5-5 mmol/zi) la nivel urinar i de 50 mg sau 1,1 mmol la nivel cutanat,
deci o pierdere zilnic maxim de 250 mg (sau 6 mmol) de Ca2+ (fig. 113).
1,25-Dihidroxivitamina D3
Termenul de vitamin D este folosit pentru un grup de compui strns
nrudii. Unul dintre acetia, numit vitamina D3 se formeaz prin aciunea
radiaiei ultraviolete (de origine solar) asupra unui derivat de colesterol (7226

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

dehidrocolesterol) din piele. O alt form,


foarte similar cu vitamina D3 poate fi
gsit n alimentaie, mai ales de origine
vegetal. Ambele forme pot fi gsite i n
produsele farmaceutice i suplimentele
alimentare cu vitamina D. Indiferent de
provenien, vitamina D i forme nrudite
sunt metabolizate prin hidroxilare, la
nivel hepatic i apoi n anumite celule
tubulare. Rezultatul acestor modificri
biochimice este calcitriolul (fig. 114),
Fig. 114. 1,25-dihidroxivitamina D3
forma activ a vitaminei, 1,25-(OH)2D3.
De vreme ce sinteza final a vitaminei D are loc n corp, din
precursori de origine alimentar, calcitriolul nu ntrunete toate condiiile
pentru a fi considerat o vitamin, ci este mai degrab un hormon. Aciunea
principal a acestei substane este de a stimula absorbia calciului la nivel
intestinal, fcnd ca orice deficien de vitamina D s produc o scdere a
calciului plasmatic.
Concentraia calcitriolului este supus controlului fiziologic, iar
punctul esenial de control este cea de-a doua etap de hidroxilare, cea care
are loc la nivel renal. Enzima ce catalizeaz aceast etap este supus
reglrii de ctre parathormon. Deci, o concentraie sczut plasmatic de
calciu activeaz sinteza i eliberarea de parathormon, care la rndul su
activeaz sinteza de 1,25-(OH)2D3, iar ambii hormoni vor contribui la
restaurarea nivelelor plasmatice de calciu ctre nivelele normale.
Calcitonina
Calcitonina este un hormon peptidic secretat de celulele parafoliculare
C, distribuite printre foliculii tiroidieni, dar distincte de celulele tiroidiene.
Este secretat ca rspuns la nivelele mari de calciului plasmatic. Reduce
nivelele de calciu plasmatic prin inhibiia eliberrii acestuia de la nivel osos
(are aciune antagonic parathormonului la acest nivel) dar nu modific
absorbia sau excreia urinar de calciu. Este de asemeni implicat n
modularea durerii i i s-au demonstrat efecte analgezice (reducerea
percepiei dureroase), precum i n producerea recalcificrii osoase.
227

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

26.3.4. Reglarea renal a fosfatului


Necesarul zilnic de fosfat este de 18 mmol. Organismul uman conine
25 de moli de fosfor (31 Da) sub form de fosfai. 20 moli sunt localizai n
oase i cca 4 moli n muchi i alte esuturi moi.
Un aport zilnic de 46 mmoli de fosfai (egal cu aportul de Ca2+) cu o
secreie de 3 mmoli i o absorbie intestinal de 39 mmol, face necesar o
excreie zilnic de 46 mmoli/zi. Concentraia plasmatic normal a fosfailor
este de 1 mM. Filtrarea zilnic este de aproximativ 180 mmoli, din care cea
mai mare parte este reabsorbit. Cea mai mare parte a reabsorbiei fosfailor
are loc la nivelul tubilor proximali, unde parathormonul poate inhiba
reabsorbia lor. Scderea fosfatului plasmatic poate duce la slbiciune a
muchilor scheletici i cardiac, precum i la apariia de esut osos patologic.
Cuplarea parathormonului cu receptorul su membranar activeaz
adenilat-ciclaza i crete nivelele intracelulare de AMPc, ceea ce stimuleaz
PKA (ProteinKinaza A), care va cataliza fosforilarea proteinelor-efector.
Efectele parathormonului sunt de a rspunde la hipocalcemie, crescnd
calciul plasmatic i scznd fosfaii plasmatici (fig. 115).

Fig. 115. Balana fosfailor

228

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

26.4. Homeostazia acido-bazic


Mecanismele ce regleaz compoziia LEC sunt deosebit de sensibile
n ceea privete acest ion aparte, deoarece funcionarea tuturor celulelor
organismului este foarte sensibil n ceea ce privete concentraia acestui
ion. Concentraia protonilor este diferit n mediul intracelular fa de cea
din mediul extracelular, iar aceast diferen este meninut prin mecanisme
aparte, dar variaiile din LEC pot afecta n mod semnificativ coninutul
celulei. Rinichii corecteaz dezechilibrele metabolice ce rezult din aportul
alimentar sau datorat tulburrilor metabolice ale organismului. n mod
normal, o populaie a crei diet conine cantiti semnificative de proteine
animale, va avea un surplus de aproximativ 1 mEq de acid pentru fiecare
kilogram de greutate corporal, n fiecare zi. Rinichii pot de asemeni
compensa i pentru dezechilibrele respiratorii care modific ventilaia
pulmonar i presiunea dioxidului de carbon (PCO2) n lichidele corporale.
Oricare ar fi natura tulburrii, rinichii vor produce o urin cu exces sau
deficit de acid, i aceasta va ncerca readucerea pH-ului plasmatic la valorile
normale. Mecanismele implicate n aceast funcie sunt:
procesele ce secret protoni n lichidul tubular
secreia de bicarbonat (HCO3) de ctre tubii colectori
producerea i transportul amoniului
sistemele tampon din lichidul tubular care reacioneaz cu protonii
secretai: HCO3-/H2CO3, HPO42-/H2PO4- i NH3/NH4+.
Concentraia ionilor de hidrogen se noteaz sub forma noiunii de pH.
pH-ul reprezint logaritmul cu semn schimbat al concentraiei ionilor de H+,
care n cazul LEC este de 0,00004 mEq/l, deci pH este 7,4.
pH-ul plasmei arteriale este de 7,40 iar cel al plasmei venoase uor
mai cobort. Terminologic, n situaiile n care pH-ul este sub 7,4 exist un
fenomen de acidoz, iar creterile peste 7,4 definesc fenomenul de alcaloz,
dei variaii de pn la 0,05 sunt suportabile fr efecte importante. Sursele
majore de protoni n organism sunt prezentate mai jos.
Gluconeogeneza hepatic produce amoniac (NH3) prin dezaminarea
aminoacizilor. Acest amoniac se cupleaz imediat cu H+, producnd NH4+ i
HCO3-. Ionul amoniu va fi apoi ncorporat n uree, producnd protoni liberi.
Metabolizarea aminoacizilor ce conin grupri cu sulf produce mici cantiti
de acid sulfuric (H2SO4), n vreme ce catabolismul unor aminoacizi
fosforilai precum fosfoserina produce acid fosforic (H3PO4). Aceti acizi
229

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

tari reprezint o sarcin mare asupra sistemelor tampon prezente la nivel


plasmatic. ncrcarea cu protoni datorat metabolismului aminoacizilor este
de cca 50 mEq/zi. CO2 format prin metabolism n esuturi este n mare parte
transformat n acid carbonic (H2CO3), iar ncrcarea total de protoni din
aceast surs este de departe cea mai mare din tot organismul, de
aproximativ 12,500 mEq/zi. Totui, cea mai mare parte din CO2 este
eliminat de ctre plmni, i numai mici cantiti de H+ rmn s fie
eliminai de ctre rinichi.
Sursele cele mai obinuite de ncrcare suplimentar cu acid sunt
efortul fizic ndelungat (prin formare de acid lactic), cetoacidoza diabetic
(acid acetoacetic i acid -hidroxibutiric), ingestia de sruri acidificatoare
precum NH4Cl sau CaCl2 (sruri ale acizilor tari cu baze slabe, care la
disociere vor contribui la sinteza de HCl), precum i insuficiena renal
incapacitatea rinichilor de a elimina acidul.
Sursele alimentare cele mai importante de baze sunt fructele i
legumele. Acestea conin srurile de sodiu sau potasiu ale unor acizi
organici slabi (citric i oxalic). Anionii acestor sruri sunt metabolizai la
CO2, care va fi eliminat respirator, lsnd n LEC NaHCO3 i KHCO3. Alte
surse pot fi ingestia n mari cantiti de sruri alcaline precum NaHCO3, dar
cea mai frecvent cauz de alcaloz este pierderea prin vomismente a unor
cantiti mari de suc gastric bogat n HCl.
26.4.1. Ecuaia Henderson-Hasselbach
Ecuaia general pentru un sistem tampon este HA H+ + A- , unde
A- reprezint anionul, iar HA acidul nedisociat. Dac la soluie se adaug un
acid mai tare dect HA, echilibrul va fi deviat ctre stnga, capturnd
astfel protonii n formarea unei cantiti crescute de HA i astfel creterea
concentraiei lor este mai redus. Invers, dac o baz tare ar fi adugat
sistemului, atunci H+ i OH- ar reaciona pentru a forma H2O, reducnd
scderea pH-ului. Prin legea conservrii masei, produsul concentraiei
produilor de reacie mprit la produsul concentraiei reactanilor la
echilibru este o constant: [H+] x [A-] / [HA] = K. Dac ecuaia este
rezolvat pentru H+ i fcut conversia la pH, ecuaia rezultat este cea
obinut de Henderson i Hasselbalch pentru a descrie modificrile de pH ce
apar la adugarea de H+ sau OH- la oricare sistem tampon (ecuaia
Henderson-Hasselbach): pH = pK + log ([A-] / [HA])
230

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Se observ din ecuaiile de mai sus c posibilitile de tamponare ale


unui sistem sunt maxime atunci cnd cantitatea de anion liber este egal cu
cantitatea de acid nedisociat, n aa fel nct [A-]/[HA] = 1, iar log [A]/[HA] = 0 i pH = pK. De aceea, cele mai eficiente sisteme tampon din
LEC vor fi acelea care au pK apropiate de pH-ul la care opereaz.
26.4.2. Sistemele tampon plasmatice
Tamponarea reprezint fenomenul de meninere a pH-ului local prin
intermediul unor sisteme ce acioneaz ca baze pentru acizi sau acizi pentru
baze (sisteme tampon). Exist sisteme tampon chimice (proteine,
hemoglobin, fosfai) i sisteme tampon volatile (dioxid de carbon-acid
carbonic). In plasm, proteinele sunt tampoane eficiente deoarece att
grupurile carboxil ct i cele amino pot disocia, ca atare creterile de pH
sunt tamponate de carboxil, iar scderile de gruprile amino.
Un sistem tampon important este cel furnizat de disocierea gruprilor
imidazol ale reziduurilor de histidin din hemoglobin. In domeniul de pH
de 7,0-7,7, gruprile carboxilice i aminice ale hemoglobinei nu contribuie
prea mult la capacitatea sa de tamponare. Totui, molecula de hemoglobin
conine 38 de reziduuri de histidin i datorit acestui lucru, hemoglobina
are de 6 ori capacitatea de tamponare a proteinelor plasmatice. In plus,
aciunea hemoglobinei este unic deoarece grupurile imidazolice ale
hemoglobinei disociaz mai puin dect acelea ale oxihemoglobinei, fcnd
ca hemoglobina redus s fie un acid mai slab i deci un tampon mai bun
dect oxihemoglobina.
Sistemul H2PO4- H+ + HPO42- are un pK de 6,8. In plasm,
concentraia fosfailor nu este suficient de mare pentru a fi un tampon
important din punct de vedere cantitativ, dar este important n meninerea
pH-ului intracelular i poate avea un rol important n variaiile de pH urinar.
Cel de-al treilea sistem tampon major din snge este sistemul acidului
carbonic-bicarbonat. pK-ul acestui sistem este destul de sczut fa de pH-ul
sngelui, dar este totui cel mai eficient sistem din organism deoarece
cantitatea de CO2 dizolvat este controlat de ctre respiraie. In plus,
concentraia plasmatic a HCO3- este reglat de ctre rinichi. Cnd crete
concentraia de H+ din snge, HCO3- scade pe msur ce se formeaz mai
mult H2CO3. In acelai timp, acidul carbonic ajuns la plmni se
descompune n CO2 i H2O, iar CO2 este eliminat pe cale respiratorie.
231

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Acidoza are efecte stimulatoare asupra respiraiei, n aa fel nct cu ct


scade pH-ul, cu att mai mult CO2 se elimin.
Reacia CO2 + H2O H2CO3 este catalizat de prezena anhidrazei
carbonice din hematii, celulele oxintice gastrice i celulele tubulare renale.
Enzima are mas molecular de 60 kD, conine zinc n centrul activ i este
inhibat de cianuri, azide, nitrii i sulfii.
Tamponarea variaiilor pH are loc n toate lichidele biologice (tab. 14)
Tab. 14. Principalele sisteme tampon din lichidele organismului
Plasma
Proteine plasmatice
Tampon hemoglobin
Tampon acid carbonic-bicarbonat
Lichid interstiial
Tampon acid carbonic-bicarbonat
LIC
Tampon proteic
Tampon fosfat

La nivelul lichidului cefalo-rahidian i al urinei principalele sisteme


tampon sunt bicarbonatul i fosfatul. In cazul acidozei metabolice, numai
15-20% din ncrcarea acid este tamponat de sistemul H2CO3-HCO3- i
majoritatea restului este tamponat n interiorul celulelor. In cazul alcalozei
metabolice, aproximativ 30-35% din ncrcarea cu OH- este tamponat n
interiorul celulelor, n vreme ce n cazul variaiilor de pH respirator, aproape
toat tamponarea este extracelular.
La nivelul celulelor, principalii reglatori ai pH-ului intracelular sunt
transportorii de HCO3-. Pn la ora actual au fost identificai antiporterul
Cl-/HCO3-, trei cotransportori Na+/HCO3- i un cotransportor K+/HCO3-.
26.4.3. Participarea renal la echilibrul acido-bazic
Cnd se adaug o cantitate important de protoni n snge (acidoz),
reaciile sistemelor tampon sunt deviate ctre stnga. Nivelele anionilor
celor trei sisteme tampon scad, ca urmare a consumului. Anionii acidului
generator de acidoz se filtreaz la nivelul tubilor renali, fiind nsoii de
cationi, de obicei de Na+, pentru meninerea echilibrului electric. Apoi, tubii
schimb Na+ cu H+ cu ajutorul antiportului tubular i n cursul acestei
aciuni reabsorb cantiti echimolare de Na+ i HCO3-, astfel conservnd
cationii, eliminnd acidul i recupernd rezervele de anioni tampon.
Schimbul renal de protoni i anioni bicarbonat este principala
modalitate prin care celulele tubulare renale menin neschimbat pH-ul:
232

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

eliminarea unui ion bicarbonat n urin crete concentraia plasmatic a


protonilor ca i cum ar fi fost adugat un proton, iar reabsorbia unui ion
bicarbonat scade concentraia de protoni ca i cum ar fi fost ndeprtat un
proton. Deci, alcaloza produce eliminarea de cantiti mari de bicarbonat, iar
n cazul acidozei, celulele tubulare produc noi cantiti de bicarbonat i-l
adaug plasmei, astfel ridicnd pH-ul la normal.
Bicarbonatul se filtreaz liber la nivelul corpusculilor i este
reabsorbit n toate segmentele tubului urinifer (tubul proximal, ramul
ascendent al ansei Henle, tubii colectori corticali). La nivelul tubilor
colectori, el poate fi i secretat. Reabsorbia sa este un proces activ, dar nu
se realizeaz n acelai mod ca i a altor ioni, ci este produs ca urmare a
unor procese mai complicate. Nu exist o pomp sau un canal de bicarbonat
la nivelul membranelor celulelor tubulare. Sub influena anhidrazei
carbonice, CO2 se combin cu apa, producnd H2CO3, care disociaz
imediat n H+ i bicarbonat (HCO3-). Bicarbonatul iese prin membrana
bazolateral a celulei n virtutea gradientului de concentraie i este
ndeprtat de ctre fluxul sanguin (fig. 116).

Fig. 116. Generarea bicarbonatului la nivelul celulei tubulare

Protonii sunt eliminai n lumenul tubular, n funcie de segmentul la


care are loc secreia, cu ajutorul unei pompe de protoni, a unei ATP-aze
H+/K+ sau a unor antiporturi Na+/H+. Dar protonii secretai nu vor fi
eliminai, ci se combin cu bicarbonatul filtrat la nivel glomerular, se
transform n acid carbonic, disociaz n ap i CO2, care vor difuza napoi
233

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

n celul i vor fi folosii pentru un alt ciclu de generare a protonilor. Deci,


nu este vorba de o real reabsorbie, de vreme ce bicarbonatul ce apare n
plasma peritubular nu este acelai care a fost filtrat, dar principial, se
produce o ndeprtare a ionilor bicarbonat din urin. n condiii normale,
rinichii reabsorb tot bicarbonatul filtrat glomerular prin aceast metod.
Exist un al doilea mecanism prin
care se poate crea cantiti suplimentare
de bicarbonat n plasm. Acesta implic
generarea i secreia ionului de amoniu
(NH4). Celulele tubulare preiau glutamina
att din filtratul glomerular ct i din
capilarele peritubulare i l metabolizeaz
formnd amoniac. Amoniacul liber nu
poate rmne solvit, i atunci preia un
proton din mediu, crend NH4, care apoi
va fi eliminat prin antiport NH4+/Na+.
Eliminarea fiecrui ion de amoniu n
lumenul tubular va avea ca rezultat net
Fig. 117. Producerea renal de NH4+.
crearea unui nou anion bicarbonat, care PDG Glutaminaza PO4-dependent;
GDH Glutamat dehidrogenaza
va fi eliminat ctre plasm (fig. 117).
26.4.4. Forme majore de alterare a echilibrului acido-bazic
Acidoza respiratorie
Hipoventilaia va produce retenia de CO2, cea ce va scdea pH-ul
plasmatic. Creterea concentraiei de CO2 n snge i deci n celulele
tubulare stimuleaz secreia de protoni, ceea ce va crete rata reabsorbiei
bicarbonatului la nivelul tubului proximal i titrarea tampoanelor fosfat i
amoniu n tubul distal. Dac tulburarea respiratorie persist, va crete i rata
produciei de amoniu n celulele tubulare, ndreptnd echilibrul acidobazic
dezechilibrat de o cantitate prea mare de CO2.
Acidoza metabolic
Reprezint scderea pH-ului plasmatic datorit ingestiei de substane
acide sau producerii metabolice n cantiti crescute a acestora, ca urmare a
alterrii unor procese biochimice din organism (sinteza de corpi cetonici n
234

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

diabetul zaharat, sinteza de metabolii acizi n dietele hiperproteice, etc.).


Rspunsul renal este similar cu cel din acidoza respiratorie, la care se
adaug i funcia reglatorie a pH-ului pe care o are plmnul.
Alcaloza metabolic
Este o condiie ce poate rezulta din ingestia cronic de substane
bazice sau prin pierderea cronic de acizi prin vrsturi. Concentraia de
bicarbonat din plasm crete i neutralizeaz protonii, n aa fel nct pH-ul
crete. Aparatul respirator va reaciona la creterea pH-ului prin
hipoventilaie i reducerea eliminrii de CO2, care reduce pH-ul plasmatic.
Creterea concentraiei plasmatice de bicarbonat va crete accesul cantitatea
acestuia filtrat glomerular, ceea ce va crete reabsorbia, dar i concentraia
din urina primar. Parte din bicarbonat este neutralizat de protonii
preexisteni, parte de sistemele fosfatului i amoniului, n aa fel nct se
extrage bicarbonat din plasm, se formeaz o urin alcalin iar pH-ul
plasmatic coboar ctre normal.
Alcaloza respiratorie
Este o condiie tranzitorie, datorat hiperventilaiei, care elimin mai
mult CO2 din snge dect este necesar. Nu poate evolua ctre o situaie
patologic, deoarece hiperventilaia voluntar poate fi meninut doar atta
vreme ct persoana este contient. Pierderea cunotinei determinat de
alcaloz readuce frecvena respiratorie la normal iar alcaloza dispare.
27. Fiziologia cilor urinare
La nivelul poriunii medulare a tubului colector, urina nu mai sufer
nici un fel de modificri de compoziie, alctuind ceea ce se numete urina
final. De la acest nivel, trebuie condus pn la exteriorul corpului printrun ansamblu de conducte musculo-membranoase care alctuiesc cile
urinare. Din punct de vedere a poziionrii lor anatomice, cile urinare sunt
mprite n ci urinare intrarenale (ductele papilare (canalele Bellini),
calicele mici, calicele mari, pelvisul renal (bazinet)) i ci urinare
extrarenale (uretere, vezica urinar, uretra). Funcia cilor urinare
intrarenale este de a conduce urina final ctre bazinet, de unde va fi
preluat de uretere i condus la vezic.
235

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Tuburile drepte sau colectoare apar n zona radiat a cortexului renal,


de unde primesc capetele tubilor contori distali ai nefronilor. La intervale
scurte se unesc ntre ele, crescnd i n calibru, n aa fel nct vor forma
piramidele renale. In zona medular tubii fiecrei piramide converg pentru a
se uni ntr-un tub central, numit ductul Bellini sau ductul papilar care se
deschide n vrful uneia dintre papilele renale iar coninutul este eliminat n
calicele minore. Calicele mici sunt formaiuni cu aspect de cup, care apar
din unirea vrfurilor mai multor piramide renale i care se vor uni pentru a
forma calicele mari. Fiecare calice mare este alctuit din 2-3 calice mici.
Calicele mari sunt formaiuni similare celor mici, care se reunesc cte 2-3
pentru a forma zona colectoare renal pelvisul renal, numit i bazinet.
Mucoasa cilor urinare este alctuit din epiteliu tranziional (mai este
denumit i uroteliu), aezat pe o lamina propria lax. Celulele sunt tipice
pentru uroteliu, n form de umbrel sau paraut, prezentnd
microfilamente sau vezicule cu aspect de lentil, care sunt de fapt
buzunare, al crui lumen se deschide ctre suprafa. Cnd epiteliul este
tensionat, celulele devin plate, iar veziculele se depliaz i cresc suprafaa
acoperit de mucoas. Nu exist membran submucoas sau glande.
Tunica muscular este alctuit din muchi neted, al crui aranjament
variaz n funcie de etajul cilor urinare. La nivelul calicelor fibrele
musculare sunt dispuse circular sau spiral, n primele 2/3 superioare ale
ureterelor exist un strat intern longitudinal i un strat extern circular n
treimea inferioar a ureterului, mai apare un al treilea strat muscular, cu
orientare longitudinal.
Ureterele sunt conducte musculo-membranoase ce pornesc de la
bazinet i se ndreapt retroperitoneal ctre vezica urinar. Funcia lor este
de a genera unde peristaltice, ce ajut la deplasarea urinei de la calice la
vezic. Ureterele perforeaz peretele vezical n direcie oblic, crend o
valv funcional antireflux pe msur ce vezica se destinde.
Vezica este alctuit din aceleai trei tunici care alctuiesc ntreg
tractul urinar, dar membrana bazal a uroteliului su separ epiteliul de un
strat suburotelial ce conine vase de snge, fibre nervoase mielinizate i
nemielinizate i un sinciiu de miofibroblaste. i stratul muscular are o serie
de caracteristici funcionale aparte. Este alctuit dintr-o serie de benzi de
muchi ntreesute ntr-un ansamblu muscular numit detrusor (fig. 118).
236

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

Fig. 118. (dup Fry i Roosen) Straturile peretelui vezicii urinare

Inervaia corpului vezicii este diferit fa de cea a colului. Corpul


prezint o multitudine de receptori -adrenergici, ce pot fi stimulai de ctre
componentul simpatic al sistemului nervos vegetativ. Nervul hipogastric, ce
inerveaz corpul vezical, conine fibre simpatice ce inerveaz corpul vezicii
i a cror stimulare inhib contracia detrusorului vezical. Pe de alt parte,
stimularea parasimpatic, ce este realizat prin intermediul nervilor pelvini,
produc contracia muchiului detrusor. Stimularea simpatic are loc
predominat n cursul umplerii vezicale, n vreme ce stimularea
parasimpatic are loc n timpul miciunii.
Colul vezical prezint dou sfinctere. Sfincterul intern este alctuit din
fibre musculare netede, la fel ca i detrusorul i se extinde ctre colul
vezical. Ca i detrusorul, sfincterul intern este controlat de ctre sistemul
nervos vegetativ i este de obicei nchis. Cei mai muli receptori de la
nivelul acestor fibre musculare sunt -adrenergici, iar stimularea lor, la fel
ca i a detrusorilor, prin intermediul fibrelor nervului hipogastric, contribuie
la continena urinar. Sfincterul extern este diferit din punct de vedere
histologic de detrusor i de sfincterul intern, fiind alctuit din muchi striat
i aflndu-se sub control voluntar. Inervaia sa i are originea n coarnele
anterioare ale mduvei spinrii lombo-sacrate i este distribuit prin
237

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

intermediul nervilor ruinoi. In


timpul miciunii, centrii supraspinali blocheaz stimularea de
ctre nervii hipogastrici i ruinoi.
Se produce relaxarea sfincterelor
intern i extern i ndeprteaz
inhibiia simpatic a receptorilor
parasimpatici. Aceasta va produce
trecerea prin colul vezical a urinei,
propulsat de presiunea intern
generat de contracia reflex a
detrusorului la care se adaug i
presiunea abdominal (fig. 119).
Relaxarea adaptativ (prin
plasticitate), reprezint capacitatea
vezicii urinare a-i mri volumul
Fig. 119. Inervaia vezicii urinare
fr a crete presiunea interioar (n
limite fiziologice). Acest fenomen permite umplerea vezicii pn aproape de
capacitatea maxim fr a crete presiunea asupra sfincterelor i a risca
eventualele creteri externe de presiune din abdomen (contracie abdominal
brutal, tuse, strnut, etc.) s produc leziuni la nivel vezical sau s creeze
reflux vezico-ureteral.
Msurarea presiunii intravezicale (cistomanometrie) ofer informaii
asupra funcionalitii musculaturii vezicale i a inervaiei. Pierderea acestei
capaciti de relaxare adaptativ indic fenomene patologice, de obicei de
origine neurologic. Presiunea crete uor pn la aprox 5 mm H2O, unde se
stabilizeaz, dei volumul crete pn la o capacitate vezical maxim, de
300-350 ml (fig. 120). Abia dup ce s-a atins limita superioar a
distensibilitii vezicale, presiunea ncepe s creasc, alertnd receptorii de
la nivelul colului vezical i anunnd iminena miciunii.
Continena reprezint capacitatea de a inhiba reflexul de miciune i
de a nu declana evacuarea urinei pn cnd condiiile nu o permit. Cile
descendente medulare pot influena reflexul de miciune, determinnd
capacitatea de a opri sau iniia miciunea n mod voluntar. Pe msur ce
vezica se destinde, impulsurile de la receptorii vezicali transmit, de-a lungul
cilor ascendente medulo-corticale, o senzaie de plenitudine i nevoia de a
238

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

urina. Dar, ca rspuns, miciunea


pot fi oprit temporar prin activarea
cilor descendente care stimuleaz
inervaia simpatic a sfincterului
uretral intern i nervii motori
somatici ce inerveaz sfincterul
extern. La fel, miciunea poate fi
iniiat, chiar dac vezica nu este
plin la capacitatea maxim, prin
intermediul cilor descendente, ce
stimuleaz motoneuronii medulari Fig. 120. Variaia presiunii intravezicale n
funcie de volumul intravezical
adecvai.
28. Producia de eritropoetin
Eritropoietina este un hormon glicoproteic ce controleaz eritopoeza,
sau producerea de eritrocite. Este o citokin care intete precursorii
hematiilor din mduva roie hematogen. Numit i hemopoietin, este
produs de ctre rinichi i n mici cantiti, de ctre ficat. Pe lng funcia de
reglare a eritropoezei, mai are i alte funcii biologice, de exemplu n
procesele de vindecare sau n rspunsul cerebral la leziunile neuronale.
Eritropoetina este o molecul glicoproteic alctuit din 165 de
aminoacizi i patru grupri glucidice. Aproximativ 60% din molecula de
eritropoetin este protein i restul este carbohidrat. Fiecare dintre grupurile
hidrocarbonice este alctuit din cteva catene ramificate de zaharuri, unele
dintre ele terminndu-se n acid sialic.
Eritropoetina este produs mai ales de ctre fibroblastele peritubulare
din cortexul renal, i o foarte mic cantitate mai este produs i n ficat.
Reglarea secreiei sale este probabil dependent de un mecanism de feedback condiionat de oxigenarea sanguin. Fibroblastele peritubulare secret
nite factori de transcripie pentru eritopoetin, numii factori indui de
hipoxie (HIF). Acetia sunt inactivai prin hidroxilare i apoi sunt digerai n
proteosomi n prezena oxigenului. Lipsa acestuia le crete concentraia, i
prin efect autocrin stimuleaz secreia de eritropoetin.
Eritopoetina se cupleaz cu receptorul pentru eritropoetin (EpoR) de
pe suprafaa celulelor precursoare medulare este un peptid de 66 kDa,
membru al familiei de receptori pentru citokine. Receptorul este cuplat cu
239

FIZIOLOGIA EXCRETIEI

tirozin-kinaza, i activeaz pe calea JAK2 mai multe ci intracelulare,


printre care kinaza Ras/MAP kinase, IP3-kinaza i factorii transcripionali
din familia STAT. Acest receptor poate fi de asemeni gsit i pe un mare
numr de alte tipuri celulare, ce includ celule medulare, limfocite, neuroni
periferici i centrali. Eritropoetina ajut la proliferarea i supravieuirea unui
mare numr de celule non-eritroide, printre care celulele de neovascularizaie, creier, ovar, oviduct, uter i testicule.
29. Excreia non-renal
Transpiraia conine uree, n concentraii cam de 130 de ori mai reduse
dect n urin, de vreme ce excreia cutanat este mai mult un fenomen
secundar termoreglrii. Mai ales n situaiile n care exist cantiti mari de
azot ca rezultat al unui metabolism crescut, acesta poate fi eliminat sub
form de azot liber n aerul expirat i n gazele intestinale precum i sub
form de uree n transpiraie. Transpiraiile abundente, produse de efortul
fizic intens sau de origine termic, produc o considerabil eliminare de
material azotat prin piele, mpreun cu cantiti semnificative de sodiu i
clor, uneori putnd duce la fenomene de hiponatremie. Se poate ajunge pn
la un gram de azot ureic eliminate prin piele pe zi. Ficatul secret 0,25 pn
la 1 L/zi de bil. Substanele liposolubile pot fi eliminate pe cale biliar, mai
ales drogurile i metaboliii lor, mai ales dac dimensiunea molecule
depete 300 daltoni, cu un optim secretor la 500 Da. Xenobioticele cu
molecule mai mici pot fi eliminate mai eficient dac li se mrete molecula
prin glucuronoconjugare. Secreia activ are o proporie bil/plasm ce
poate ajunge la 50/1. Bila este de asemeni unica modalitate de excreie a
produilor de metabolism ai hemoglobinei. Deficitele de secreie sau
eliminare a bilei produc acumularea acestor produi n esuturi. Plmnul
este organ esenial n excreia gazelor respiratorii, precum i a substanelor
gazoase i volatile, precum anestezicele gazoase, corpii cetonici sau alcoolii.
Excreia salivar nu este o form real de excreie, pentru c de obicei
substanele eliminate prin saliv sunt nghiite. Excreia este dependent de
pH-ul salivar i de gradul de legare cu proteinele plasmatice. Tubii excretori
ai glandelor salivare excret ap i sruri i sunt sensibili la reglarea
eliminrii prin aldosteron. Eliminarea salivar a substanelor este folositoare
pentru monitorizarea nivelelor plasmatice ale anumitor droguri sau
medicamente. Este de asemeni o cale de eliminare pentru virusuri i bacterii.
240