Sunteți pe pagina 1din 247

Brndua ilea

PATOLOGIE INFECIOAS
Fundamente de licen n medicin

2009

2009, University Press, Trgu Mure

Refereni:
Prof. Dr. Klara Brnzaniuc
Conf. Dr. Silviu H. Morariu

CIP nr. 17657/ 26.10.2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


ILEA, BRNDUA
Patologie infecioas: fundamente de licen n medicin /
Brndua ilea. - Trgu-Mure : University
Press, 2009
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-169-111-4
616.1/.9(075.8)

Tehnoredactare: Costel Bera

Editura University Press Trgu Mure


Director de editur: Prof. Univ. Dr. Alexandru chiopu
Coresponden / comenzi: UMF Trgu Mure, Romnia
Direcia editurii: Trgu Mure, Str. Gh. Marinescu, Nr. 38, cod 540130
Tel.: 0744-527700, 0265-215551 126
Fax: 0265-210407

Cuprins
Introducere.................................................................................................................................. 3
Abrevieri utilizate n text...........................................................................................................

Capitolul I
Principii de terapie antibacterian................................................................................................

Capitolul II
Tratamentul antibacterian.............................................................................................................

13

Capitolul III
Boli cu poart de intrare tractul respirator....................................................................................
III.1. Scarlatina........................................................................................................................
III.2. Erizipelul i alte infecii streptococice...........................................................................
III.3. Rujeola............................................................................................................................
III.4. Rubeola...........................................................................................................................
III.5. Varicela..........................................................................................................................
III.6. Herpesul Zoster..............................................................................................................
III.7. Parotidita epidemic.......................................................................................................
III.8. Tusea convulsiv............................................................................................................
III.9. Mononucleoza infecioas..............................................................................................
III.10. Difteria..........................................................................................................................
III.11. Gripa.............................................................................................................................
III.12. Viroze respiratorii.........................................................................................................
III.13. Sindromul acut respirator sever (SARS) .....................................................................
III.14. Gripa aviar..................................................................................................................

23
23
29
32
36
40
43
46
49
52
55
60
64
67
70

Capitolul IV
Infecii ale sistemului nervos central............................................................................................
IV.1. Meningite acute..............................................................................................................
IV.2. Meningita meningococic..............................................................................................
IV.3. Meningita pneumococic...............................................................................................
IV.4. Meningita cu Haemophilus Influenzae..........................................................................
IV.5. Meningita cu Listeria Monocitogenes............................................................................
IV.6. Meningita stafilococic..................................................................................................
IV.7. Meningita cu leptospire..................................................................................................
IV.8. Meningita cu Borrelia Burgdorferi.................................................................................
IV.9. Meningita cu streptococus agalaectiae...........................................................................
IV.10. Meningita cu pseudomonas aeruginosa.......................................................................
IV.11. Meningita cu enterobacterii..........................................................................................
IV.12. Meningite cu germeni anaerobi....................................................................................
IV.13. Meningoencefalita tuberculoas (TBC) ......................................................................

73
73
83
87
89
90
91
92
92
93
94
94
94
94

IV.14. Meningitele virale........................................................................................................ 97


IV.15. Meningitele fungice..................................................................................................... 99
IV.16. Encefalite...................................................................................................................... 100
Capitolul V
Boli cu poart de intrare cutaneo-mucoas..................................................................................
V.1. Leptospiroza....................................................................................................................
V.2. Rabia................................................................................................................................
V.3. Borrelioza Lyme..............................................................................................................
V.4. Antraxul (Crbunele) ......................................................................................................
V.5. Tetanosul.........................................................................................................................

103
103
107
111
120
125

Capitolul VI
Boli infecioase cu poart de intrare digestiv.............................................................................
VI.1. Enteroviroze...................................................................................................................
VI.1.1. Poliomielita............................................................................................................
VI.1.2. Infecii cu virusuri Coxsackie................................................................................
VI.1.3. Infecii cu virusuri Echo.........................................................................................
VI.2. Salmoneloze...................................................................................................................
VI.3. Febra tifoid...................................................................................................................
VI.4. Toxiinfecii alimentare...................................................................................................
VI.5. Botulismul......................................................................................................................
VI.6. Dizenteria bacterian......................................................................................................
VI.7. Holera.............................................................................................................................

131
131
131
136
139
141
144
150
155
159
164

Capitolul VII
Hepatitele acute virale..................................................................................................................
VII.1. Hepatita acut viral cu virus hepatitic A.....................................................................
VII.2. Hepatita acut viral cu virus hepatitic B.....................................................................
VII.3. Hepatita acut viral cu virus hepatitic C.....................................................................
VII.4. Hepatita acut viral cu virus hepatitic D.....................................................................

169
169
175
187
193

Capitolul VIII
Sepsis............................................................................................................................................

199

Capitolul IX
Sindromul de imunodeficien dobndit - SIDA........................................................................

215

Bibliografie..................................................................................................................................

243

Introducere

Aceast carte abordeaz teme emergente, reemergente, dar i capitole importante ale
patologiei infecioase n care sunt relatate mecanisme patogenetice, aspecte actuale ale
tabloului clinic, dar i cele mai noi metode de diagnostic i terapie n infeciile virale,
bacteriene i fungice.
Publicaia reprezint un ghid de referin pentru studenii facultii de medicin,
medicii rezideni din cadrul specialitii de boli infecioase, dar i de alte specialiti.

Autorul

Abrevieri utilizate n text


AcHAV
AcHCV
ACIP
ADCC
ADN
AcHBc
AgHBe
AMP
ARFP
ARN
ARV
ASAT
ASLO
ATPA
AVC
BCF
BHE
BL
CDC
CID
CMV
CoV
CPK
CT
DHBV
DI-TE-PER
EBV-IgM
EKG
ECM
EEG
EKG
ELISA
FC
GNA
GNPS
GSHV
HA
HAART
HAI
HAV
HBV
HCV
HIC
HIV
HTLV-3
IFI
IgA
IgG

Anticorpii virusului hepatitic A


Anticorpii virusului hepatitic C
Advisori Committee on Immunisation Practice
Antibody dependent cell citotoxicity
Acid dezoxiribonucleic
Anticorpii virusului hepatitic B
Antigenul e al virusului hepatitic B
Adenosine monofosfat
Alternative-reading frame protein
Acid ribonucleic
Antiretrovirale
Aspartat transaminza
Antistrepto lizina O
Anatoxina tetanic purificat i absorbit
Accident vascular cerebral
Boal cronic de ficat
Bariera hematoencefalic
Borrelioza Lyme
Center of Diseases Control
Coagulare diseminat intravascular
Citomegalovirus
Coronavirus
Creatinfosfokinaza
Tomografie compiuterizat
Duck Virusul hepatitic B
Diftero tetano-pertusis
Anticorpi IgM ai virusului Epstein Barr
Electrocardiografia
Eritem cronic migrator
Electroencefalografia
Electrocardiografia
Tehnica imunoenzimatic ELISA
Factorul complement
Glomerulonefrita acut
Glomerulonefrita poststreptococic
Ground squirrel - tamias striatus
Hemaglutinina
Highly Active Antiretroviral Therapy
Hemaglutinoinhibare
Virusul hepatitic A
Virusul hepatitic B
Virusul hepatitic C
Hipertensiune intracranian
Virusul imunodeficienei umane
Human T Limphotropic Virus 3
Imunofluorescen indirect
Imunoglobulina A
Imunoglobulina G
5

IgG-VCA
IgM
HAI
IL-1 beta
INNRT
INRT
IP
IRA
LAV
LCR
LDH
LEMP
LTR
MSOF
NA
NBL
NEB
NEI
OCST
OMS
ORF
OspA
PCR
PESS
ARN
PMN
RAA
RAL
RFC
RIS
RMN
RN
ROR
RT-PCR
RXT
SAC
SAMR
SAMS
sgHBV
SIDA
SIRS
SM
SN
SNC
SNP
TBC
TDM
TNF alfa
VPO
VSH

Imunoglobulina G fa de Atg.capsidic
Imunoglobulina M
Hemaglutino inhibare
Interleukina-1 beta
Inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptaz
Inhibitori nucleozidici de reverstranscriptaz
Inhibitori de proteaz
Insuficien respiratorie acut
Limphadenopathy Associated Virus
Lichid cefalorahidian
Lactat dehidrogenaza
Leucoencefalopatia multifocal progresiv
Long Terminal Repeat
Multiple System and Organ Failure
Neuraminidaza
Neuroborrelioza Lyme
Nivelul de eficien bactericid
Nivelul de eficien inhibitorie
Ou cistein telurit
Organizaia mondial a sntii
Open reading frame
Proteina de suprafa A
Polymerase chain reaction
Panencefalita subacut sclerozant
Acid ribonucleic
Polimorfo nucleare
Reumatismului articular acut
Reacia de aglutinare liz
Reacia de fixare a complementului
Rspunsului inflamator sistemic
Rezonana magnetic nuclear
Reacia de neutralizare
Rubella- urlian -rujeolic
Realtime-Polimerase chain reaction
Radiaografie de torace
Substana alb cerebral
Stafilococ aureu meticilino rezistent
Stafilococ aureu meticilino sensibil
Snow goose Virusul hepatitei B
Sindromul de imunodeficien dobndit
Sindromul de rspuns inflamator sistemic
Scleroz multipl
Sistem nervos
Sistemul nervos central
Sistem nervos periferic
Tuberculoz
Tenodensitometrie
Tumor necrosis factor alfa
Vaccin poliomielitic cu virus viu atenuat
Viteza de sedimentare a hematiilor

VVZ
WHV
WMHV

Virusul varicelo zosterian


Woodchuck hepatitis virus
Wooley monkey hepatitis virus

Capitolul I
PRINCIPII DE TERAPIE ANTIBACTERIAN
Tratamentul bolilor infecioase trebuie s ndeplineasc mai multe deziderate:
S fie iniiat ct mai devreme n evoluia bolii, aceasta fiind o condiie
esenial.
S fie complet, cumulnd toate posibilitile de atac. Se distind, astfel, patru
tipuri de msuri terapeutice:
1. Tratamentul etiologic;
2. Tratamentul patogenetic;
3. Tratamentul simptomatic;
4. Tratamentul igieno-dietetic.
S fie individualizat n funcie de particularitatea cazului.
S fie maleabil, adaptat evoluiei.
S aib n vedere tolerana, contraindicaiile i nu n ultimul rnd, preul de
cost.
Tratamentul etiologic nsumeaz msurile destinate anihilrii agentului patogen sau a
toxinelor elaborate de acesta. Se difereniaz dou posibiliti:
Tratamentul etiotrop propriuzis prin utilizarea preparatelor antibacteriene,
antivirale, antimicotice.
Tratamentul imun, prin care unii ageni sau toxinele lor sunt anihilai pe calea
aprrii imune a organismului prin anticorpi specifici.
Tratamentul patogenetic. Prin aceast form se neleg toate msurile necesare
combaterii unor efecte induse de agentul patogen sau corectrii unor insuficiene sau
dezechilibre majore, cum ar fi: terapia antiinflamatoare, anticonvulsivant, depletiv,
reechilibrarea hidroelectrolitic, acido-bazic, cardiotonic, etc.
Tratamentul simptomatic. Acesta urmrete combaterea sindromului algic (prin
utilizarea antialgicelor), a hiperpirexiei (prin utilizarea antitermicelor), atenuarea tusei
(inhibitorii centrale), sedare (sedative), etc.
Tratamentul igieno-dietetic. Acest tip cuprinde: repausul la pat, regimul alimentar
(hidro-lacto-zaharat, hiposodat, hipoglucidic, hipoproteic) adaptat de la caz la caz.
Decizia de a iniia, continua i sista chimioterapia antibacterian trebuie efectuat cu
precauie.
I. Alegerea terapiei antibacteriene empirice
Agentul etiologic este adesea necunoscut n momentul iniierii unui tratament. n acest
caz, tratamentul prezumtiv trebuie orientat spre agenii etiologici cei mai frecveni ntlnii,
utiliznd o schem ce posed cel mai ngust spectru ce poate acoperi microorganismele
implicate. Tratamentul va trebui, ulterior, modificat n concordan cu evoluia pacientului i
cu rezultatele de laborator.
n momentul evalurii iniiale efectuarea unei coloraii Gram din materialul
patologic potenial infectat, permite adesea un diagnostic prezumtiv, rapid i poate
fi esenial pentru interpretarea rezultatelor ulterioare.
Modele de sensibilitate local trebuie luate n considerare n selectarea empiric
a terapiei, deoarece acestea pot varia n limite foarte largi ntre comuniti.
Hemoculturile, culturile sunt necesare pentru un diagnostic precis i pentru
testarea sensibilitii germenilor.

Testarea sensibilitii antibacteriene permite o selecie raional a agenilor


antimicrobieni i trebuie utilizat pe aproape toate culturile pozitive semnificative.
Testarea diagnostic rapid cum ar fi utilizarea reaciei de polimerizare n lan
(PCR) i detectarea antigenelor bacteriene, poate s furnizeze o confirmare
precoce a prezeniei unui agent infecios.

II. Statusul gazdei


Starea clinic a pacientului contribuie la luarea deciziei asupra rapiditii cu care trebuie
instituit tratamentul, cii de administrare i terapiei. Pacienii necesit a fi evaluai prompt din
punct de vedere al stabilitii hemodinamice, evoluiei procesului infecios, rapid progresiv,
care poate amenina viaa, dar i din punct de vedere al deficitelor imunologice.
Momentul iniierii terapiei antimicrobiene n situaia unui tablou clinic acut,
terapia empiric este iniiat imediat dup prelevarea probelor biologice. Se
impune urgent instituirea tratamentului antibacterian la pacienii: splenectomizai,
neutropenici i n general la toi pacienii imunodeprimai.
Calea de administrare n infeciile sistemice, de cele mai multe ori, se recurge la
administrarea intravenoas n bolus sau microperfuzii. Administrarea oral este
recomandat pentru continuarea tratamentului parenteral sau cnd este tolerat n
infecii uoare i medii doar dac este posibil atingerea de concentraii adecvate la
locul infeciei.
Tipul tratamentului tratamentul bactericid este de preferat fa de cel
bacteriostatic, mai ales n cazul infeciilor severe la pacienii imunodeprimai.
Graviditatea i perioada puerperal dei niciun agent antibacterian nu este
cunoscut a fi complet sigur n timpul sarcinii, betalactaminele i cefalosporinele
sunt cele mai frecvent utilizate n aceast situaie. Tetraciclinele,
fluorochinolonele, aminoglicozidele, sulfamidele sunt total contraindicate.
III. Combinaii antimicrobiene
Utilizarea combinaiilor antimicrobiene trebuie, pe ct se poate, evitat datorit toxicitii,
antagonismului farmacologic i seleciei de tulpini rezistente. Utilizarea empiric a
combinaiilor antibacteriene, pentru a acoperi un spectru ct mai larg, este justificat doar la
pacienii cu infecii severe n situaia n care:
Identificarea agentului patogen nu este clar
Agentul etiologic suspectat are o susceptibilitate antimicrobian variabil
Eecul iniierii unei terapii antibacteriene eficiente ar putea crete morbiditatea sau
mortalitatea
Combinaiile antibacteriene sunt indicate pentru a crea, produce un efect sinergic (ex.:
sepsis, endocardite, peritonite, meningite, etc.).
IV. Stabilirea terapiei antibacteriene
n momentul iniierii unui tratament antibacterian trebuie luate n considerare urmtoarele:
Agentul etiologic a fost identificat?
Este adecvat concentraia agentului la locul infeciei?
S-au dezvoltat ageni patogeni rezisteni?
Dac sindromul infercios persist, aceasta se datoreaz unui proces infecios sau
este vorba despre o alt afeciune?

10

V. Durata terapiei
Depinde de natura infeciei i de severitatea tabloului clinic. Tratamentul antibiotic
necesit a fi continuat i dup ce pacientul a devenit afebril, acesta fiind monitorizat clinic,
biologic. n general n infeciile medii, durata terapiei este ntre 10 14 zile, iar n infeciile
severe, aceasta se poate prelungi la sptmni, luni (endocardite, artrite, osteomielite, etc.).

11

Capitolul II
TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN

Tratamentul antibacterian nsumeaz toate msurile destinate anihilrii agentului


patogen inclusiv a toxinelor elaborate de agenii infecioi
Aciunea antibioticelor asupra germenilor sensibili poate fi:
bactericid - distrugerea bacterian
bacteriostatice - stoparea procesului de multiplicare bacterian
PRINCIPALELE CLASE DE ANTIBIOTICE

I. BETALACTAMINELE
Penicilina (1941 descoperit de Fleming) este cel mai frecvent utilizat n zilele
noastre
Sunt antibiotice bactericide, nu posed un efect postantibiotic (cu excepia
carbapenemelor)
CLASIFICARE:
Peniciline
Asocieri de betalactamine cu inhibitori de betalactamaze
Cefalosporine
Carbapeneme
Monobactami
PENICILINELE NATURALE
spectrul de aciune al Penicilinelor este legat de capacitatea de penetrare n celula
bacteriei, inegal de la o specie la alta
Penicilina activ in vitro pe:
coci gram pozitivi (streptococi, pneumococi, streptococi anaerobi);
coci gram negativi (meningococi, gonococi);
bacili gram pozitivi:
aerobi (crbunos, difteric);
anaerobi (clostridiile, Bacillus tetani)
spirochetacee (treponema, leptospire, borrelia)
bacili gram negativi (pasteurella i fuzobacterium).
Penicilina G:
disponibil sub dou forme: sodic, potasic
doza: 50.000 U - 250.000 MU/kgc/zi
fracionat n 2-3 prize, i.m., i.v.
eliminare renal
penetrabilitate inegal, excelent n tractul respirator superior, inferior, nul n oase,
articulaii, ochi, saliv, limf
neurotoxic n doze mari
Penicilinele orale:
Penicilina V

13

Doza: 3-6 MU/zi la adult; 0,05 MU/kg la copil


administrare p.o. n absena alimentelor

Penicilinele cu aciune prelungit:


Procain-penicilina
Benzantin-penicilina
Moldamin, Efitard 1.200.000 MU la aduli, 600.000 U la copii, utilizate pentru
profilaxia reumatismului articular acut (RAA) i glomerulonefrita poststreptococic
(GNPS)
Penicilinele cu spectru lrgit:
a. Aminopenicilinele
Spectrul de aciune: tulpini nesecretorii de penicilinaze ale
enterobacteriaceelor uzuale (Salmonella, Schigella, E. coli, Klebsiella, H.
influenzae, Bordetella pertussis i parapertussis)
Ampicilina:
oral, parenteral
difuziune excelent n esuturi
resorbie bun i rapid, neinfluenat de alimentaie
doza:
50-200 mg/kg/zi la copii (oral, iv, im)
250-500 mg-4x/zi la aduli
Amoxicilina:
Antibiotic utilizat frecvent n infecii acute ale tractului respirator superior, inferior
50-150 mg/kgc (oral, iv, im)
b. Carboxipenicilinele
Carbenicilina:
active: Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Morganella, Providencia, Serratia spp.
se utilizeaz numai parenteral.
Ticarcilina:
spectru asemntor, mai activ pe Pseudomonas
doza: 50mg - 200-mgkg/zi iv, n infecii sistemice
Ticarcilina/ Ac. Clavulanic: Timentin-mult mai activ pe germeni gram negativi
c. Ureidopenicilinele
Azlocilina
Activ pe coci gram pozitivi, enterobacteriacee, Acinetobacter, Serraia
marscescens, Piocianic, Klebsiela, E.coli.
doza: 12-16g/zi la 6 ore, iv
Piperacilina
Mezlocilina:
Activ pe gram negativi, aciune antipiocianic, proteus
50-200 mg/kg/zi iv
Piperacilin / Tazobactam = Tazocilina (Tazocin)
doza:
50-100 mg/kgc/zi iv
14

200-350 mg/kg/zi

d. Amidino-penicilinele active doar pe bacili gram negativi


Pivmecilinam, Mecilinam
0,6-1,6 g/ 3x/zi iv la adult
10-15 mg/kg/zi iv la copil
Active pe: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
administrare: oral, parenteral: 200-600mg 3x/zi
e. Peniciline antistafilococice
Izoxazolipeniciline Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina
Metilcilina
Nafcilina
n prezent rezistena stafilococului la aceste antibiotice se ridic pn la 30%.
Doza: 50-100mg/kgc/zi iv. im, po

Peniciline asociate cu inhibitori naturali de betalactamaze


Augmentin (Amoxicilin + acid clavulanic)
Timentin (Ticarcilin + Sulbactam)
Unasyn (Ampicilin + Sulbactam)
Tazocilin (Piperacilin + Tazobactam)

Augmentin:
aciune: H. Influenzae, Branhmanella (infecii de ci respiratorii superioare,
inferioare)
doza: 30-50mg/kgc/zi 2-3 adm (po, iv)
Timentinul:
utilizat n infeciile genitourinare, abdominale, pelviene cu activitate pe bacil gram
negativ
doza: 3,1gr la 6 ore iv
Tazobactamul:
12-22,5 g/zi la adult, iv /24h, la 8h interval
difuzeaz excelent n LCR, activ pe bacili gram negativi (piocianic, klebsiella)
CEFALOSPORINE
S-a propus i se menine clasificarea cefalosporinelor n generaii (I, II, III, IV) n funcie
de ordinea apariiei lor, dar i inndu-se cont de farmacologia i spectrul lor de aciune.

15

Administrare parenteral

Administrare oral

Cefalotina: 2-10g/zi iv la adult

Cefalexina: 2-4 g/zi po la adult

Cefaloridina

Cefadroxil: 50-100 mg/kg la copil

Cefazolina: 2-6 g/zi iv la adult

Cefatrizina: 2-3 g/zi po

Cefacetril

Cefradina

Cefanona

Cefadrexil 0,5-1g 2x/zi po


Tabel I - Cefalosporinele de generaia I

Spectru aciune:
coci, bacili gram pozitivi inclusiv Stafilococul secretor de penicilinaz
gram negativi: E. coli, Proteus, Klebsiella
absorbie digestiv bun, difuziune tisular bun, toleran bun
ineficiente pe enterococi, listeria, SAMR
Indicaii: infecii ORL, bronite comunitare, infecii urinare joase, infecii cutanate,
antibioticoprofilaxie n chirurgie.
Administrare parenteral

Administrare oral

Cefamandola: 50-150 mg/kg iv

Cefaclor: 20-40 mg/kg

Cefonicid

Cefuroxim-axetil: 20-30 mg/kg

Cefuroxim axetil: 20-100 mg/kg iv la copil

Cefprozil

Cefotiam
Cefoxitina: 80-160 mg/kg iv
Tabel II - Cefalosporinele de generaia a II-a

au o activitate antibacterian mai puternic fa de stafilococii patogeni, streptococi,


enterococi i pe unii bacili gram negativi (Haemophilus), coci gram negativi
(Neisseria spp.)
penetrabilitate tisular bun, exceptnd SNC
Indicaii: infecii ORL, pneumonii comunitare, infecii ginecologice, cutanate i de pri
moi, infecii urinare, antibioticoprofilaxie.
Cefalosporinele de generaia a III-a
spectru antibacterian larg, difuziune tisular prin membrane, stabilitate la aciunea
betalactamazelor
cefalosporinele de extrem stng - active pe bacili gram negativi i coci gram
pozitivi (Ceftriaxona)
cefalosporinele de centru cu activitate pe bacilul piocianic (Ceftazidima i
Cefoperazona)

16

cefalosporinele de extrem dreapt - activitate deosebit pe bacilii gram-negativi


anaerobi (Bacteroides fragilis)
nu sunt active pe enterococ, Listeria, S.A.M.R.
penetrabilitate excelent tisular, LCR
Administrare parenteral
Cefotaxime: 100-200 mg/kgc iv

Administrare oral
Cefixima: 8 mg/kg/zi la copil

Ceftizoxime: 100-200 mg/kgc iv Cefpodoxima: 200-400 mg/zi la adult


Ceftriaxon: 50-100 mg/kgc iv

Cefdinir: 300-600 mg/zi la adult

Cefoperazon: 50-100 mg/kgc iv Ceftibuten: 9 mg/kg/zi la copil


Ceftazidima: 50-100 mg/kgc iv
Cefsulodina: 50-100 mg/kgc iv
Moxalactam: 50-100 mg/kgc iv
Flemoxef: 50-100 mg/kgc iv
Tabel III - Cefalosporinele de generaia a III-a
Cefalosporinele de generaia a IV-a
activitate pe: Citrobacter, Enterobacter, Piocianic
indicaii: infecii severe intraabdominale, infecii bacteriene la neutropenici
cuprind:
Cefepim: 2-6 g/zi iv la adult
Cefpiramida
Cefpirom: 2-4 g/zi iv la adult
CARBAPENEME
Sunt ageni importani, utilizai n infeciile sistemice severe, cu ageni patogeni
productori de beta lactamaze (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter
spp., Seratia spp., Proteus V, Providencia spp., Morganella).
Spectru de aciune: coci gram pozitivi, coci gram negativi, bacili gram negativi, bacili
gram pozitivi, unii anaerobi, sunt antibiotice cu spectru ultra larg. Pot fi utilizate n
monoterapie n infecii sistemice severe.
Tienamicina + Cilastatin (Tienam)
inactiv pe SAMR, Pseudomonas aeruginosa
doza:
15-25 mg/kg/zi, iv. La 8-12 ore la copil
2-4 g iv la adult; nu se recomand n infeciile sistemului nervos central
Meropenem - Meronem:
mai activ dect anteriorul pe piocianic, are o penetrare antibacterian mai
rapid i mai intens, preferat n infeciile SNC
doza: 30-40mg/kg/zi iv la 8 ore
Ertapenem
utilizat frecvent n infeciile severe abdominale, peritonite, pancreatite, infecii
cutanate i de pri moi.
doza: 1g/zi iv la adult n priz unic
Ali reprezentani ai seriei: Panipenem, Doripenem, Feropenem.
17

MONOBACTAMI
Posed un singur inel betalactamic.
Aztreonam spectru de activitate redus: germeni gram negativi, inactiv pe coci gram
pozitivi. Penetreaz bine tisular i LCR. Utilizat: n infecii urinare, genitale, hepatobiliare,
abdominale, osteoarticulare, sepsis, meningite.
MACROLIDELE
primul reprezentant al seriei, Eritromicina (1952)
toate macrolidele acioneaz intracelular
Eritromicina - bacteriostatic n doze mici, bactericid n doze mari
spectru de aciune: coci i bacili gram pozitivi aerobi i anaerobi, coci gram negativi
bacili gram-negativi - Bordetella pertussis, H.influenzae, Legionella, Helicobacter
micobacterii atipice
spirochete
Chlamydia pneumoniae, ricketssii.
Toxoplasma gondii
De extracie natural
Cu 12 atomi C

Metilmicina
Eritromicina

Cu 14 atomi C

Oleandomicina

Cu 15 atomi C
Cu 16 atomi C
Cu 17 atomi C

De semisintez
Trioleandomicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina

Spiramicina

Rokitamicina

Josamicina
Lancacidina

Miokacina

Tabel IV Clasificarea macrolidelor


Eritromicina: 30-50mg/kgc/zi p.o.
Spiramicina: 50mg/kgc/zi p.o.
Claritromicina: 250-500mg 2x/zi p.o., iv (15mg/kgc/zi)
Azitromicina: 250-500 mg/zi la adult po, iv; 10 mg/kg/zi la copil po, iv
KETOLIDELE reprezint o nou clas de antibiotice din familia macrolidelor.
Telitromicina: activ pe streptococ, stafilococ, pneumococ, bacili gram negativihaemophilus, moraxella, bordetella, legionella. Sunt utilizate n pneumonii comunitare,
sinuzite, angine, faringite.
SINERGISTINE Quinupristin+Dalfopristin=Sinercid.antibiotice active pe germeni gram
pozitivi i gram negativi aerobi i anaerobi (SAMR, pneumococi, enterococi)
LINCOSAMIDELE
mai active pe Bacteriodes, penetreaz n os i articulaii, plmni, sinusuri, ci biliare.
Indicate: n tratamentul osteomielitelor i osteoartritelor stafilococice i n infeciile cu
bacili gram negativi, anaerobi - pulmonare sau genito-abdominale-pelvine
Lincomicina:
30-40mg/kgc/zi, 2-3x/zi iv, im
Clindamicina:
derivat de semisintez a lincomicinei
18

administrare oral (Dalacin), im, iv


doza:
15-40mg/kgc/zi la copii
0,6-2,4g/zi la aduli
efecte adverse: colite secundare, ulceromembranoase cu Clostridium dificile

GLICOPEPTIDELE
mecanism de aciune: inhib sinteza peretelui celular
antibiotice bactericide
spectru de aciune: stafilococ aureu patogen i epidermidis inclusiv tulpinile rezistente
la meticilin, streptococi de grup B, enterococi, pneumococi, germeni anaerobi gram
pozitivi i negativi, Listeria monocitogenes
indicate n infeciile severe cu S.A.M.R.
Teicoplanina: 6 mg/kgc/zi prima zi g 3 mg/kgc/zi iv
Vancomicina: 10-40 mg/kgc/zi iv (penetrabilitate n LCR)
efecte adverse: nefrotoxicitate
AMINOGLICOZIDELE
bactericide, sunt utilizate n asociere cu ali ageni antibacterienei n infecii severe
cauzate de germeni aerobi gram pozitivi i negativi
administrare i.m., i.v.
reacii adverse: ototoxicitate, nefrotoxicitate, blocad neuromuscular
spectru: larg: bacili gram negativi, coci grampozitivi, micobacterii tipice, atipice
1944

Streptomicina: 15mg/kgc/zi im
Neomicina
Kanamicina

1963

Gentamicina: 3-5 mg/kg iv, im /zi


Tobramicina: 2mg/kgc/zi iv
Sisomicina
Dibekacina: 3 mg/kgc/zi iv, im

1972

Amikacina: 5 7 15 mg/kgc/zi iv, im

1975

Netilmicina: 4-7 mg/kgc/zi iv, im

1978

Isepamicina: 8-15 mg/kg/zi iv, im


5-Episisomicina
Sagamicina

Tabel V - Aminoglicozide i anul descoperirii


ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE
sunt antibiotice de extracie natural din bacterii din genul Bacillus, Polimixinele B i
E, Bacitracina, Tirotricina
antibiotice bactericide - nu se absorb din intestin, prezint aciune local - toxicitate
renal

19

Colimicina (Colistina, Polimixina E):


cea mai puin toxic
administrare- oral, iv doza: 100.000 - 250.000 U/kg/zi recomandat n boala diareic
acut cu germeni sensibili (Shigella, Salmonella)
administrat parenteral este indicat n infecii urinare, genitale, sistemice, meningite
(activ pe Acinetobacter, Piocianic, enterococ)
CLORAMFENICOLII
antibiotice bacteriostatice, mod de administrare oral, parenteral (Cloramfenicolul,
Tiamfenicolul )
spectru de aciune: streptococi gr. A, B i viridans, pneumococi, gonococi,
meningococi, Listeria, Salmonella, Shigella, Haemophilus, Vibrio holere, ricketsioze
penetrare n LCR utilizat n meningite, abcese cerebrale
doza: 25-50 mg/kgc/zi
efecte secundare: anemie hemolitic, aplastic, ireversibil i fatal
SULFAMIDELE
preparate bacteriostatice
spectru de aciune extins: Haemophilus, Shigella, Listeria, pneumococ, Pneumocistis
efectele secundare: anemie aplastic, neutropenie, reacii alergice sindrom StevensJohnson
Cotrimoxazolul (BISEPTOL)
cuprinde Trimetoprim / Sulfametoxazol
administrare oral parenteral
doza: 4-6mg 2x/zi
Pirimetamin + Sulfadoxin = Fansidar, folosit n tratamentul malariei,toxoplasmozei.
FLUOROCHINOLONELE
1962 - Acidul nalidixic
antibiotice bactericide
spectru de aciune: coci gram pozitivi (Stafilococi, enterococi), Gram negativi
(Neisserii), enterobacteriacee, bacili gram negativi inclusiv Ps. aeruginosa,
mycobacterii, mycoplasme, chlamydii
administrare oral, parenteral
eliminare urinar, biliar
efecte secundare: sunt contraindicate la copii, hematologice, nervoase, hepatice
Norfloxacina: 800 mg/zi po

Lomefloxacina: 400-800 mg/zi po

Pefloxacina: 800 mg/zi po

Sparfloxacina

Ciprofloxacina: 800 mg/zi po;


400-600 mg/zi iv
Ofloxacina: 400-800 mg/zi po

Gatifloxacina: 400 mg/zi po


Levofloxacina: 500-1000 mg/zi po,
iv
Moxifloxacina: 400 mg/zi po, iv

Tabel VI - Florochinolone noi

20

BENZIMIDAZOLI - Metronidazolul
spectru de aciune: anaerobi gram pozitivi i negativi
efect bactericid, mod de administrare: oral, parenteral
indicaii: parazitoze, tetanos, Helicobacter (ulcer), colita ulceroas, chirurgia colonului
doza: 50mg/kgc/zi 3x/zi
CICLINE
sunt antiobiotice bacteriostatice, dar pot fi bactericide n anumite situaii
active pe coci gram pozitivi, coci gram negativi, bacili gram pozitivi, bacili gram
negativi
contraindicate n sarcin, alptare, copii, pacieni cu insuficien renal
Tetraciclina: 25-30 mg/kg/zi po.
Doxiciclina: 200 mg/zi po, iv.
Minociclina: 200 mg/zi po, iv
Tigecyclina(Tygacil)-activ pe SAMR
OXAZOLIDINONE
sunt antibiotice bacteriostatice
active pe: coci gram pozitivi aerobi, inclusiv SAMR, enterococ fecal, bacili gram
pozitivi; indicate n infecii sistemice severe, pneumonii nozocomiale, infecii de
pri moi, neuroinfecii, etc.
Linezolid: 1,2 g/zi iv, po la 12 ore.
ANTIFUNGICE
fungicide, fungistatice
antifungice sistemice, locale
Clasa de antifungice
1. Poliene
Amfotericina B
Amfotericina B liposomal
Nistatina
2. Azoli
Ketoconazol
Miconazol
Fluconazol
Intraconazol
Voriconazol
Posaconazol
3. Alilamine
Terbinafina
4. Flucitozina
5. Griseofulvina
6. Echinocandine
Anidulafungin
Caspofungin
Micafungin

Mecanism de aciune
Fungistatice
Fungicide la doze mari

Blocheaz sinteza ergosterolului

Fungicid
Inhib sinteza acizilor nucleici
Inhib sinteza acizilor nucleici i
mitozele
Blocheaz sinteza 1,3 beta-glucan cu
dezorganizare de perete celular fungic

Tabel VII Antifuncgice - clasificare


21

Indicaii: infecii sistemice cu Cryptococcus, candidoze severe (Amfotericin B, Fluconazol),


aspergiloza invaziv, fusarioz, infecii invazive cu tulpini de Candida nonalbicans
(Voriconazol, Caspofungin), stomatite (Nistatin).
Efecte adverse: hepatotoxicitate, nefrotoxicitate, fotosensibilizare, hipotensiune arterial,
tulburri digestive.
AGENI ANTIHERPETICI
Aciclovir: 10-40 mg/kgc/zi po, iv, indicat n encefalita herpetic, herpesul neonatal,
infecii cu VVZ sau HSV, herpes genital
Valaciclovir: 0,5 g 2x/zi po, indicat n herpes zoster, infecii genitale cu HSV.
Famaciclovir: 0,5 g 3x/zi po, indicat pe suele aciclovir rezistente.
Gancyclovir: 2x5mg/kgc/zi po sau intravitros utilizat n terapia sau profilaxia
infeciei cu CMV. Reacii adverse: medulotoxicitate, hepatotoxicitate, nefrotoxicitate,
cefalee, convulsii
Valganciclovir: 900x2mg/zi po utilizat n terapia sau profilaxia infeciei cu CMV
Foscarnet: 2x90mg/kg/zi po utilizat n infecia CMV i cea cu herpes virusuri
Cidofovir: 5mg/kg iv utilizat n infecia cu CMV la pacienii HIV i n papilomatoz
AGENI ANTIVIRALI
Agenii antigripali suprim replicarea viral
Amantadina, Rimantadina: 100mgx2/zi po
o Efecte adverse: confuzie, agitaie, tulburri de somn
Zanamivirul (Relanza): 10mg x2/zi, 5 zile. Se utilizeaz n decurs de 30 ore de la
debutul simtomelor gripale, activ pe virusul gripal A, B
Oseltamivir (Tamiflu): 75mg x2/zi po, 5 zile, inhibitor al neuraminidazei, activ pe
virusul gripal A, B

22

Capitolul III

BOLI CU POART DE INTRARE TRACTUL RESPIRATOR

III.1. SCARLATINA
Definiie
Boal infecioas acut, caracterizat prin febr, angin, vrsturi, enantem i exantem
caracteristic urmat de imunitate specific pe via.
Etiologie
Agentul etiologic: streptococul betahemolitic grup A, coc gram-prozitiv, aerob, aezat
caracteristic n lanuri. Conform clasificrii lui Lancefield, face parte din grupul A cu
hemoliz complet (beta).
Patogenitatea streptococilor este dat de o serie de constitueni ai peretelui celular i
de numeroase enzime i toxine secretate de acetia.
Patogenie
Toxina eritrogen eliberat de streptococul cantonat la poarta de intrare difuzeaz cu
uurin n organism i determin alterrile specifice cutanate i mucoase; este antigenic i
duce la apariia de anticorpi specifici ce induc imunitate antitoxic durabil.
Epidemiologie
Sursa de infecie este omul bolnav sau purttorul sntos de streptococ beta hemolitic
grup A la nivel faringian . Pe lng portajul faringian se poate semnala, prezena
streptococului i la nivelul tegumentului..
Calea de transmitere este aerogen (prin picturi de secreie nazofaringian - Pflge),
prin contact direct i mai rar indirect (prin obiecte proaspt contaminate de bolnav).
Poarta de intrare este faringian.
Receptivitatea ncepe dup primele 6-12 luni de la natere, cu un maximum n prima
copilrie.
Contagiozitatea pacientului se ntinde ntre o zi naintea debutului i 1-2 zile dup
nceperea tratamentului.
Tablou clinic
Incubaie: 3-5 zile.
Invazie (debut, perioad preeruptiv): 1-2 zile; debuteaz brusc cu febr 38-40C,
frisoane, odinofagie, curbatur moderat i cefalee, afectare digestiv (greuri, vrsturi,
inapeten, dureri abdominale), iar la examenul obiectiv se depisteaz angina (roie sau cu
exudat purulent fig. 4), adenopatii submandibulare, uneori hepatosplenomegalie.
Faza de stare: ncepe odat cu apariia exantemului i completarea enantemului (prin
ciclul lingual).
Exantemul: apare ntr-un puseu, este caracteristic, micropapulos (dimensiuni ct un
vrf sau gmlie de ac) aspru, rugos la atingere, nepruriginos (aspect clasic de rac fiert). Nu
apare niciodat pe fa (vezi fig. 3). Este prezent la nivelul trunchiului, gtului, membrelor
superioare, regiunile axilare, treimea superioar a coapselor. n absena unui tratament
antibiotic, exantemul se remite i las loc unei descuamri. Descuamarea este fin pe trunchi

23

(furfuracee) i uneori pe fa, dar poate forma lambouri compacte pe palme i plante, n
deget de mnu (vezi fig. 7).
Cu o valoare mare diagnostic amintim:
o masca descris de Filatov, figura bolnavului fiind asemuit cu un facies
plmuit: hiperemie intens a obrajilor care vine n contrast cu paloarea
perioronazal i buzele carminate fig. 1.
o semnul Grozovici-Pastia const din dungi hemoragice orizontale la nivelul
plicilor de flexiune (cot, mn, genunchi, abdomen, regiunile axilare) fig. 2.
Acestea sunt considerate patognomonice, dureaz i dup retragerea
exantemului.
Enantemul este prezent chiar de la debut (prin angin), dar se completeaz n faza de
stare prin modificri la nivelul limbii, descrise ca ciclu lingual. n prima zi a fazei de stare
limba este acoperit integral de un depozit sabural, alb, aderent (limb alb de porelan)
dup 24h ncepe un proces lent de descuamare iniial pe margini i vrf (faza de V lingual)
de unde progreseaz ctre baza limbii, iar n jurul zile a cincea ntreaga suprafa apare curat,
de un rou intens, iar papilele gustative sunt proeminente aspect ce a sugerat denumirea de
limb zmeurie fig. 5 i 6. Enantemul are o mare valoare diagnostic. Angina poate fi de
un rou intens ca flacra, pultacee cu exudat distribuit sub form de puncte,
pseudomembranoas fig. 3, avnd aspect de pseudomembrane, ulcero-necrotic cu necroze
extinse, situaie ntlnit n cazul tulpinilor de streptococi toxici i viruleni.
n faza de stare persit febra n platou sau cu mici oscilaii, starea general se remite
treptat, iar n 5-7 zile se instaleaz faza de convalescen. n aceast faz pacientul preznt
astenie, fatigabilitate, stare subfebril, desuamare furfuracee pe trunchi sau n lambouri la
nivelul palmelor i plantelor. Convalescena determin o scdere a capacitii de aprare la
infecii n general pentru 7-14 zile.
Forme clinice
Forma clasic este rar, predomin formele atenuate (fruste i abortive) i uoare
uneori nesesizate de prinii copilului. Adulii fac mai frecvent forme clinice medii, bine
manifestate.
Ale forme mai rare sunt:
o scarlatina extrafaringian cu poart de intrare la nivelul altor mucoase sau al
unor plgi cutanate infectate.
o scarlatina sever, malign, n cursul creia se dezvolt o stare toxemic intens
cu complicaii cardiocirculatorii renale, chiar oc septic, necesitnd tratamente
intensive cu corticoterapie, susinere cardiac, reechilibrare hidroelectrolitic i
acidozabic, etc.
Diagnosticul
Se sprijin pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Epidemiologic, este sugestiv contactul cu orice form de boal streptococic,
frecventarea de ctre copil a unei colectiviti.
Anamnestic, este important s tim dac exist aceast boal n antecedentele
personale patologice.
Clinic au semnificaie urmtoarele aspecte:
o evoluia ciclic
o triada: febr, angin i vrsturi
o n faza de stare: febra, exantemul i enantemul caracteristic
o n convalescen: limba lcuit, descuamarea i restul de semn Pastia
Laboratorul poate contribui la completarea diagnosticului prin:

24

o evidenierea prin culturi de la poarta de intrare a steptococului betahemolitic de


grup A
o evidenierea sindromului biologic inflamator (leucocitoz cu neutrofilie i
eozinofilie, VSH accelerat, fibrinemie crescut) i afectarea altor sisteme i
organe (sindrom urinar patologic)
Serodiagnosticul este mai puin util, pe de o parte, pentru c elementele clinice sunt
prioritare, iar cele bacteriologice i de laborator completeaz diagnosticul n cele mai multe
cazuri.
Titrul ASLO nu este modificat n boala acut, dar creterea dup boal exprim
evoluia ctre sindrom poststreptococic sau ctre complicaii tardive.
Pentru creterea anselor de diagnostic serologic retroactiv n convalescena
scarlatinei, a fost lansat testul Streptozym care evideniaz prezena concomitent a
anticorpilor specifici pentru 5 determinani antigenici aparinnd enzimelor streptococice:
o antistreptolizinele O ASLO
o antihialuronidaza
o antistreptodornaza
o antistreptokinaza
o anti-dezoxiribonucleaza B
n cazuri particulare mai pot fi folosite n scop diagnostic:
o n faza de stare semnul de stingere (Shultz - Charlton), injectarea a 0,2ml de
ser de convalescent intradermic, ntr-o regiune de exantem, va fi urmat n 24h
de o palidizare circualar bine circumscris locului de injecie datorit anulrii
locale a toxinei eritrogene prin anticorpii specifici antitoxici administrai.
o n convalescen, semnul Dick: injectarea ntr-o zon de piele sntoas a
0,2ml de toxin Dick (toxin eritrogen purificat); n absena imunitii
specifice, n 24-48h se va dezvolta n jurul locului de injecie o zon de
exantem scarlatiniform, deci exprim o stare de receptivitate, semn c
pacientul nu a fcut scarlatin nici n prezent, nici alt dat.
Diagnosticul diferenial
Intr frecvent n discuie:
o exantemele alergice (de obicei pruriginoase, corelate cu administrarea unui
medicament)
o dermitele de contact dup aplicarea local a unor substane, pomezi
o arsurile actinice
o alte boli eruptive (rubeola, exanteme virale)
o dermita exfoliativ stafilococic
o sindromul ocului toxic stafilococic cu evoluie extrem de grav, chiar letal,
pe lng eritemul difuz se produce rapid oc, CID, febr, detres respiratorie,
IRA, IHA, com
Complicaiile
Se grupeaz dup momentul apariiei i mecanismul patogenic n:
o toxice care apar n plic faz de stare: nefrit n focare, miocardit i afectare
vascular cu colaps, microhemoragii, rar hepatit sau encefalit
o septice: prin depirea porii de intrare, streptococul afecteaz esuturile
nvecinate (flegmon paramigdalian, al planeului bucal, sinuzite, otite acute)
migreaz limfatic la distan (adenoflegmoane) i chiar hematogen (meningite,
septicemii, endocardite, abcese metastatice), se manifest n perioada de
convalescen.

25

o alergice la mai mult timp dup boal (1-2 luni) prin diverse mecanisme
imunologice:
cardita reumatismal
reumatismul articular acut
glomerunonefrita acut difuz poststreptococic
vasculite purpura Henoch-Shnlein
eritemul nodos
coreea acut Sydenham
Tratament
n orice form de boal scarlatina n ara noastr este o boal cu declarare i spitalizare
obligatorie. Tratamentul etiologic const: Penicilina G n dozele uzuale 50.000 100.000
U/kg corp/zi, 10 zile pentru a asigura sterilizarea focarelor de infecie. Se obinuiete
nlocuirea cu Penicilina V n ultimele zile, i cu Moldamim n ziua 7-a sau a 10-a, repetnduse 1/sptmn, nc 2-3 sptmni.
Persoanele sensibilizate la Penicilin vor primi Eritromicin, 30-40mg/kgc/zi po sau
cefalosporine de generaie I, II (Cexil, Ceclor, Cefuroxim Axetil), n dozele recomandate,
macrolide de generaie nou (Azitromicina, Claritromicina).
n funcie de gravitate se vor aduga i alte msuri terapeutice:
o repaus la pat
o diet de cruare n perioada de intolera gastric, aport lichidian, caloric,
electrolitic, alimente bogate n vitamine i sruri minerale
o terapie antiinflamatoare local (calmante decongestionanate ale mucoasei
bucofaringiene, antitermice)
Formele severe vor fi tratate intensiv cu doze ridicate de antibiotic, gamaglobuluine
standard i terapie antiinflamatorie steroidian, inclusiv asigurarea funciilor vitale i a
echilibrelor hidroelectrolitic, azotat, acidobazic.
Profilaxie
Dup scoaterea bolnavului din focar se face dezinfecie termial i se supravegheaz
contacii pe toat perioada maxim a incubaiei probabile. n colectiviti se impune
cercetarea strii de portaj. Purttorii vor fi sterilizai cu Penicilin sau cu Eritromicin.

26

Fig. 1 - Facies streptococic

Fig. 2 - Linii Pastia-Grozovici

Fig. 3 - Exantem scarlatinos - micropapulos

27

Fig. 4 - Angin streptococic pseudomembranoas

Fig. 5 - Limba sabural

Fig. 6 - Limba zmeurie

Fig. 7 - Descuamare n lambouri

28

III.2. Erizipelul i alte infecii streptococice


III.2.1. Infecii cutanate i ale prilor moi
a. Erizipelul este o form clinic de piodermit caracterizat prin tendina
extensiv n suprafa, placardul fiind delimitat tranat de pielea sntoas din jur, de multe
ori printr-un burelet caracteristic. Agentul etiologic: streptococcus pyogenes, beta hemolitic
grup A.
Durerea este ntotdeauna prezent n zona n care urmeaz s apar placardul
precedat de frisoane, febr nalt, stare general infleunat. Nu las imunitate.
n patogenia erizipilelului i mai ales a formelor recidivante este acceptat o
component de sensibilizare, explicnd rapiditatea evoluiei i intensitatea fenomenelor
generale (debut brusc, frison intens, hiperpirexie, stare toxic, greuri, vrsturi, prbuire
tensional).
n timp recidivele adaug progresiv tot mai multe tromboze microvasculare, ducnd la
tulburri trofice majore (edeme cronice, elefantiazis, tulburri trofice).
Erizipelul recidivant poate fi declanat i de ali germeni (stafilococi, pneumococi,
bacili gram-negativi).
Forme clinice:
o erizipel pustulos, bulos
o flegmonos
o erpiginos
o erizipel hemoragic
o erizipel necrotic, o form mai rar, sever, care evolueaz spre necroz. n
toate cazurile este determinat de asocieri bacteriene, streptococ piogen + bacili
gram-negativi.
Localizare: cele mai frecvente localizri sunt membrele inferioare (fig. 10),
superioare, fa (aspect de fluture fig. 11), scalp, plaga ombilical a nou nscuilor.
Complicaii:
o locale: necroze, gangrene, abcese, flegmoane, flebite, suprainfecii, edemul
cronic
o generale: sepsis, limfangite, adenite, pleurezii, GNA, RAA
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeat pe debutul brusc cu frison i febr nalt urmat de
apariia unui placard unic de dermit, cu burelet i cu extensie rapid n suprafa.
Diagnostic diferenial: eriteme actinice, solare, medicamentuase, herpes zoster,
stafilococia malign a feei, crbunele cutanat, flegmoane, abcese, erizipeloidul Rozenbach.
Tratament
o izolare i repaus
o tratament etiologic: Penicilina G: 50.000-100.000 U/kg corp/zi, Eritromicina:
30mg/kg corp/zi, Azitromicin, Claritromicina, Amoxicilin+Acid Clavulanic
(Augumentin), Cefalosporine de generaie III (la cei alergici la Penicilin, cu
forme severe). ns Penicilina constituie tratamentul de elecie a erizipelului.
Moldaminizarea pacinetului: 4-6 sptmni la 7 zile interval cu Moldamin a
1.200.000 U administrat i.m..
o tratament patogenetic: antiinflamatoare nesteroidiene n formele uoare,
corticoterapie n cazurile severe, toxice

29

o tratament simptomatic: antitermic, antialgic, aplicaii locale cu soluii


antiseptice (prisnietz cu Rivanol, acid boric, ceai de mueel), antiagregante
(Aspenter), trofice vasculare (Detralex, Ginco forte).
b. Piodermitele streptococice pot mbrca diverse forme clinice:
o intertrigo epidermite favorizate de umiditatea plicilor cutanate
(submamare, perineale, retroauriculare, etc.) putnd fi puncte de plecare
pentru dermite extensive de tip erizipel. Etiologia poate fi multipl:
streptococic, enterobacterii piocianic, candida. Factorii favorizani
multiplii: igiena deficitar, obezitatea, diabetul zaharat. Local se
evideniaz roea la nivelul pliului, depozite albicioase, mici vezicule.
o impetigo este o form deosebit de contagioas a infeciei prin contact
direct sau indirect ce se manifect prin leziuni buloase, zemuinde cu
evoluie scuamoas, cu aspect caracteristic meliceric cu diverse localizri,
mai ales pe zone descoperite. Leziunile sunt superficiale i apar pe
tegument n regiunea perioronazal. (fig. 8, 9)
o ectima o form sever ulceratic de piodermit pe teren cu deficit de
aprare (boli cronice) sau de igien personal defectuoas. Tabloul este
asemntor cu cel din impetigo, dar leziunile sunt mai profunde n
epiderm.
o suprainfecia plgilor cutanate (arse, contuzii, tiate, mucate), cu
streptococi, stafilococi.
o limfangita este satelit unei pori de intrare cu afectarea unui traseu
limfatic.
Toate formele prezentate trebuie tratate cu Penicilin G, Eritromicin 30mg/kg corp pe
o durat de 7-10 zile sau chiar mai mult n funcie de evoluia clinic sau de constantele
biologice.
c. Fasceita necrozant este forma cea mai grav prin evoluia rapid extensiv
(pe ci preformate teci, fascii) n ore, prin evoluie necrotizant i prin starea toxic deosebit
de sever comparabil cu cea din gangrena gazoas.
Pacientul este n stare de sepsis sever cu tendina de a evolua rapid spre SDOM
(Sindrom de Disfuncie Organic Multipl) i moarte, tratamentul antibiotic fiind de multe ori
depit de severitatea bolii.
Fasceita necrozant tip 1. Apare la imunodeprimai, produs de o asociere de
germeni, din care cel puin unul este anaerob (Bacteroides spp., Peptostreptococcus) asociat
cu germeni facultativi anaerobi (streptococi non-A) i enterobacterii (E. coli, Enterobacter,
Proteus, Klebsiella).
Fasceita necrozant tip 2. Apare la persoane imunocompetente. Este produs de
streptococi beta hemolitici tip A extrem de viruleni sau n asociere cu stafilococcus aureus.
(fig. 12)

30

Fig. 8 Impetigo streptostafilococic

Fig. 9 Leziuni de impetigo

Fig. 10 Erizipel bulos; membru inferior

Fig. 11 Erizipel bulos al feei

Fig. 12 Fasceit necrozant a membrului inferior

31

III.3. Rujeola
Definiie
Este o boal infecioas acut extrem de contagioas, specific uman, produs de
virusul rujeolic, caracterizat printr-o evoluie autolimitat cu febr, exantem i enantem
caracteristice, complicaii frecvente severe i imunitate durabil dup boal.
Etiologie: mixovirus, ARN cu un singur tip antigenic.
Epidemiologie
Boala este rspndit pe tot globul.
Sursa de infecie: exclusiv uman reprezentat de bolnavii acui cu diverse forme de
boal. Perioada de contagiozitate a acestora se ntinde de la ultimele dou zile de incubaie
pn n convalescen.
Calea de transmitere: este aerogen prin contact direct i mai rar indirect, virusul
putnd fi transportat la distan prin obiecte, lenjerie, cureni de aer. Rezistena n mediu a
virusului este mic.
Receptivitatea este general, cu excepia nou-nscuilor care dobndesc anticorpi
materni, tip de 4-6 luni.
Indicele de contagiozitate este foarte mare de cca. 100%.
Dup introducerea pe scar larg a vaccinrii, morbiditatea a sczut semnificativ.
Patogenie
Virusul ptrunde pe cale respiratorie, se multiplic la nivelul tractului respirator, de
unde difuzeaz dup o perioad de viremie n tot organismul. Mucoasa respiratorie sufer o
agresiune soldat cu denudri, infiltrate inflamatorii, scderea secreiei de mucus cu risc de
suprainfecie bacterian secundar.
Tablou clinic
Incubaie cu durat aproape fix: 10 zile.
Invazie: 3-4 zile, debut brusc cu febr 38-39C, alterarea important a strii generale,
astenie, inapeten, cefalee, vrsturi, diaree, catar ocular, nazal, respirator (conjunctivit
seroas, rinoree apoas, faringo-laringo traheit, bronit). La examenul obiectiv faciesul are
un aspect caracteristic: facies plns fig. 15, iar la examinarea cavitii orale se constat
enantemul caracteristic:
semnul Koplick, puncte albe, mici, sidefii, pe mucoasa jugal, roie n dreptul
molarilor superiori, inferiori fig. 13
hiperemia intens a mucoasei bucale, mai ales palatal, cu prezena unui picheteu
hemoragic fig. 14
Perioada de stare ncepe odat cu apariia exantemului caracteristic ce este constituit din
maculopapule hiperemice, uor reliefate, cu contur neregulat, catifelate la atingere, uor
pruriginoase; primele elemente apar la nivelul extremitii cefalice, retroauricular, care se
extind treptat cuprinznd trunchiul i membrele inferioare (n zilele urmtoare).
Dup generalizare intensitatea culorii scade n aceeai ordine. O caracteristic important a
elementelor eruptive este confluarea acestora formnd plaje ntinse cu foarte puine zone de
tegument sntos ntre ele fig. 16. Post exantem: 6-7 zile tegumentul prezint zone
pigmentate.
n faza de stare se menine febra n platou, starea de curbatur, inapetena, catarul traheobronic, iar n locul semnului Koplick rmn mici ulceraii cu aspect opac (rest de Koplick).
32

Perioada de convalescen este caracterizat de scderea febrei i de aspectul cafeniu


al elementelor eruptive, scderea semnificativ a capacitii de aprare care poate predispune
la reactivarea unui focar stabilizat TBC.
Se accept posibilitatea ca virusul s persiste n organism n stare latent, predispunnd la
complicaii PESS (panencefalita acut sclerozant).
Forme clinice
Persoanele vaccinate incomplet pot dezvolta boala tipic dup un interval de 18-20 ani
de la prima administrare, din cauza epuizrii proteciei induse. Pacienii imunodeprimai pot
dezvolta forme severe de boal cu complicaii amenintoare de via. Persoanele care au
primit gamaglobulin uman, dup un interval mai mare de 72h de la contactul infectant pot
dezvolta o form clinic atenuat rujeola mitigat. Dup aspectul exantemului se disting
urmtoarele forme:
rujeola cu erupie reliefat (morbilli elevati)
rujeola cu erupie miliar (morbilli veziculosi)
rujeola cu erupie buloas (pemfigoid)
rujeola cu erupie hemoragic (purpuric)
rujeola fr erupie (sine morbilli)
rujeola modoficat (mitigat)
Complicaii
Complicaiile sunt frecvente, 20-50%, peste 90% din decese sunt datorate
complicaiilor care pot fi provocate de virusul rujeolic ca atare sau prin suprainfecii
bacteriene.
Complicaii la nivelul aparatului respirator:
crupul rujeolic (laringita acut obstruant)
broniolita capilar (catar sufocant)
pneumonia interstiial
bronite purulente de suprainfecie
bronhopneumonii bacteriene
redeteptarea unor leziuni tuberculoase vechi
Complicaii nervoase:
encefalita cu incluzii (determinat de invazia primar a virusului la nivelul SNC cu
evoluie letal) fig. 17
leucoencefalita posteruptiv (n faza de pigmentaie, manifestat prin reapariia febrei
i instalarea sindromului encefalitic) recunoate un mecanism alergic la virus sau la
modificri induse de virus; leziunile sunt focale, predominente n substana alb, cu
demielizri, microhemoragii, edem i infiltrate inflamatorii, evoluia este dependent
de promptitudinea i calitatea tratamentului
mielita posteruptiv
meningomielita
poliradiculonevrita
panencefalita sclerozant subacut van Bogaert (PESS), apare rar la 1-10 ani dup
boal prin invazia secundar a virusului n encefal i determin leziuni progresive,
ireversibile, invariabil letale; cei mai expui se pare a fi copii care au dezvoltat boala
n primul an de via
Alte complicaii posibile:
miocardita acut
33

cheratita morbilioas
n timpul sarcinii virusul traverseaz placenta, frecvent moarte fetal, avort spontan,
malformaii, nateri premature. Se recomand ntreruperea cursului sarcinii n perioada
de embriogenez
Diagnostic
Diagnosticul se sprijin pe date epidemiologice, anamnestice, clinice i paraclinice.
Epidemiologice - dac exist contact cunoscut.
Anamnestic - dac persoana nu a fost vaccinat sau nu a dezvoltat boala.
Clinic - dup manifestrile descrise: triplu catar, semnul Koplick, exantemul
caracteristic, febra, restul de enantem, pigmentaia rezidual.
Laborator - serologie prin determinarea n dinamic a anticorpilor hemaglutino
inhibani HAI i seroneutralizani (NA); tehnica ELISA anticorpi antirujeolici IgM, IgG
(markeri ai infeciei acute, tardive).
Diagnostic diferenial
Exanteme alergice, alte boli eruptive virale (rubeola, megaeritemul infecios, viroze
eruptive), exantemul din lues, infecii meningococice, salmoneloze, dermatoze, exanteme
hemoragice diverse (vasculite infecioase sau autoimune, eritem polimorf).
Tratament
Nu exist tratament etiologic. Singurele msuri sunt cele patogenetice i suportive,
antiinflamatoare nesteroidiene, simptomatice (paracetamol, algocalmin pentru combaterea
febrei, expectoarente, decongestionante nazale) vitamine.
Spitalizarea este indicat n cazul complicaiilor.
Encefalita rujeolic rspunde la doze mari de cortizon (Hemisuccinat de hidrocortizon,
Dexametazon), la fel crupul rujeolic i catarul sufocant.
Suprainfeciile bacteriene impun terapie antibiotic (Aminopeniciline, Betalactamine,
Aminoglicozoide, Cefalosporine gen. II, III).
Profilaxie
n jurul vrstei de 12 luni se recomand vaccinarea antirujeolic cu vaccin cu virus viu
atenuat, intramuscular, cu un rapel n jurul vrstei de 7 ani.
Recent a intrat n programul naional de vaccinri trivaccinul ROR (rubeolic, urlian,
rujeolic).

34

Fig. 13 Semnul Koplick mucoasa jugal

Fig. 14 Picheteu hemoragic mucoasa


palatin

Fig. 15 - Facies plns (rujeola)

Fig. 16 Exantem maculos papulos din


rujeol

Fig. 17 - Encefalita cu incluzii rujeol

35

III.4. Rubeola
Definie
Boal infecioas specific uman produs de virusul rubeolic caracterizat printr-o
evoluie autolimitant cu adenopatii caracteristice laterocervicale, exantem generalizat,
afectare moderat a strii generale, cu imunitate durabil dup vindecare.
Benign n cele mai multe cazuri, poate deveni foarte grav la gravide prin efecteul
teratogen asupra ftului, ducnd la malformaii.
Etiologie: virus ARN, din familia Togaviridae.
Epidemiologie
Boala este universal, indicele de contagiozitate 40% - 80%. Apare sporadic sau n
mici focare n colectiviti.
Rezervorul de infecie este exclusiv uman, reprezentat prin bolnavii acui sau
inapareni clinic. Nu exist purttori sntoi de virus. Durata contagiozitii este limitat,
ncepe cu 3-7 zile naintea exantemului i nceteaz dup 5-7 zile de la debut. Nou-nscuii cu
rubeol congenital sunt contagioi toat viaa.
Calea de transmitere este aerogen, prin contact direct prin picturile de secreie nazofaringian, sau indirect prin obiecte proaspt contaminate.
Poarta de intrare este mucoasa respiratorie i cea conjunctival.
Receptivitaea este general.
Patogenie
Virusul rubeolic ptrunde n organism pe cale nazofaringian, urmeaz ataarea i
invadarea epiteliului respirator, diseminarea la nivelul ganglionilor limfatici, fiind urmat de
viremia primar. Multiplicarea viral n sistemul reticulohistiocitar este urmat de viremia
secundar. Exantemul apare concomitent cu dispariia virusului din snge (situaie mediat
imunologic). Anticorpii specifici tip IgM sunt prezeni la debutul exantemului i dispar n
aproximativ 3 luni, fiind nlocuii de anticorpii de tip IgG.
n rubeola congenital viremia matern produce diseminarea virusului n celulele
esuturilor embrionare sau fetale care acioneaz asupra mitozelor inhibnd multiplicarea
celular, perturbnd dezvoltarea organelor.
Tablou clinic
Incubaia este variabil ntre 14 i 21 zile.
Debutul. Doar 25% din bolnavi recunosc existena unor mici semne premonitorii:
disconfort, subfebrilitate, odinofagie, artralgii.
Faza de stare (3-5 zile) ncepe o dat cu apariia exantemului caracteristic: apare ntrun singur val, este generalizat, cuprinde faa, trunchiul i membrele, este micromaculos,
constituit din macule mrunte de dimensiunea unui bob de orez de culoare roz n numr
variabil, are o durat variabil de la 1 la 4 zile, fr pigmentaie rezidual. (fig. 18, 19)
Starea general este adesea puin afectat, artralgiile sunt cele mai mari neplcute,
apar n 15-20% din cazuri, afectnd adeseori articulaiile mici urmate de impoten
funcional de durat, fiind mai frecvente la adolescent i aduli. Se explic prin depunerea
periarticular a unor complexe imune.

36

Examenul obiectiv relev existena unor adenopatii sensibile n regiunea occipital,


retroauricular, larocervical, axilar, inghinal de dimensiuni mici, mobili, care pot s apar
naintea debutului i s dispar la cteva sptmni dup boal, primul i ultimul semn al
rubeolei, adenopatiile (semnul lui Glantzmann). Enantemul bucal: mucoas hiperemic, uor
congestionat.
Convalescena: trece rapid, fr afectarea strii generale, artralgii persistente.
Forme clinice
forma comun, descris, se ncadreaz n forma clinic medie de boal
rubeola sine exanthemate (fr exantem)
Laborator
Sugestiv pentru diagnostic este hemoleucograma, cu leucopenie moderat,
neutropenie. n vederea confirmrii se urmrete dinamica anticorpilor hemaglutinoinhibani
(HAI) sau seroneutralizani (SN), anticorpi IgM, IgG antirubeolici de faz acut, tardiv
determinai prin tehnica ELISA.
Complicaii
Sunt posibile, dar rare: purpura tombocitopenic, anemia autoimun, encefalita
posteruptiv, sever cu o rat a mortalitii de 40%, hepatita, panencefalita rubeolic
progresiv care evolueaz asemntor cu PESS, spre demen.
Rubeola la gravide
Ridic cele mai mari probleme, infecia se transmite ftului transplacentar.
Dac infecia survine n primul trimestru de sarcin va determina moartea ftului sau apariia
unor malformaii:
cardiace (canal arterial persistent, stenoz pulmonar, etc.),
oculare (microftalmie, cataract, retinopatie, glaucom fig. 21),
osoase (leziuni osoase),
cerebrale (retard mental, microcefalie, tulburri de comportament),
altele (surditate, hernie inghinal, purpur trombocitopenic, hepatosplenomegalie).
Dac survine dup ncheierea organogenezei, dar nainte de formarea sistemului imunitar,
va avea loc o toleran imunologic ulterioar, virusul fiind interpretat drept SELF. Copilul va
fi incapabil s dezvolte antricorpi protectori i va fi contagios pe toat durata vieii. fig. 20.
Diagnostic
Se stabilete n baza datelor epidemiologice, anamnestice, clinice i de laborator.
Contactul n colectivitate, prezena sau nu a bolii n antecedente, adenopatiile,
exantemul, prezena anticorpilor antirubeolici de faz acut IgM determinai prin tehnica
ELISA.
Diagnostic diferenial
exanteme alergice
alte boli eruptive (rujeola, scarlatina)
rozeola infantum
megaleritemul infecios
exanteme produse de enterovirusuri
pitiriazisul rozat Gilbert
37

Tratament
Nu exist tratament etiologic.
Forma comun necesit tratament simptomatic (antitermic, antialgic, antiinflamator
nesteroidian).
Complicaiile necesit internare, supraveghere, monitorizare, corticoterapie la nevoie.
Copiii cu rubeol congenital necesit izolarea pe toat perioada eliminrii virusului.
Profilaxie
Trivaccin ROR. Durata imunitii induse postvaccinal este de aproximativ 15-20 ani.
Se recomand vaccinarea copiilor n jurul vrstei de 1 an. nainte de procreere, tinerele vor fi
testate, cele care nu prezint titru protector vor fi revaccinate.

38

Fig. 18 Exantem rubeolic maculos eritematos

Fig. 19 Exantem rubeolic la adult

Fig. 20 Rubeol congenital, rash


purpuric

Fig 21 Rubeol congenital - glaucom

39

III.5. Varicela
Definiie
Boal infecioas, extrem de contagioas, specific uman, produs de virusul varicelozosterian (VVZ), caracterizat prin exantem caracteristic,maculo-papulo-veziculos, enantem
i prin imunitate durabil dup boal.
Etiologie
Virusul varicelo-zosterian, ADN ncadrat n familia herpes virus tip 3.
Epidemiologie
Boala este rspndit pe tot globul, apare sporadic sau n mici focare epidemice.
Rezervorul de virus: uman, reprezentate de bolnavii cu varicel sau herpes zoster. Dei
fotii bolnavi pstreaz virusul n organism sub form latent intracelular, ei redevin
contagioi numai dac dezvolt herpes zoster.
Contagiozitatea: se ntinde de la ultimele 3-5 zile ale incubaiei pn la faza de cruste,
n total de aproximativ 14 zile. Indicele de conatgiozitate este de cca. 95-100%.
Transmiterea: direct, prin picturi de secreii nazo-farinigiene, indirect, prin obiecte
proaspt contaminate de pacient.
Receptivitatea: este general cu excepia primelor 4-6 luni dup natere, cnd sugarii
beneficiaz de anticorpi materni transmii transplacentar.
Poarta de intrare este respiratorie.
Imunitatea: durabil, cu persistena virusului n celulele ganglionilor nervoi ai
fibrelor senzitive spinale i craniene pentru o perioad indefinit. n condiii de scdere a
imunitii celulare, virusul se poate reactiva prin apariia placardului zosterian cu localizare
dermatomeric.
Patogenie: virusul ptrunde pe cale nazofaringian sau conjunctival,se multiplic n
tractul respirator i disemineaz sanguin(viremie), care duce la nsmnarea diferitelor organe
i esuturi,unde provoac leziuni ,inclusiv la nivelul tegumentului.
Tablou clinic
Incubaia este variabil 10-18-21 zile.
Invazia dureaz 1-2 zile, dar de obicei lipsete, boala debutnd direct cu faza de stare
(10-15% prezint odinofagie, curbatur, febr, cefalee).
Faza de stare este marcat de apariia exantemului caracteristic (fig. 22):
este constituit din elemente eruptive, macule, papule, vezicule - crust, cu un halou
hiperemic
apare n mai multe pusee, valuri eruptive, polimorf, fiind nsoite de ascensiune
termic
este generalizat afectnd tegumentele n totalitate fa, scalp, palme, plante,
mucoase
elementele sunt nedureroase, dar frecvent pruriginoase
Starea general poate fi nealterat sau poate aprea: febr, disconfort, inapeten,
curbatur, cefalee. Adolescenii i adulii, n general, dezvolt forme clinice mai severe. La
persoanele cu deficit imun boala evolueaz sever, letalitate ridicat (exantemul hemoragic,
bulos, foarte bogat).
Enantemul este prezent la cca. 50% din pacieni. Se remarc prin existena elementelor
eruptive la nivelul mucoaselor cavitii bucale, conjunctivale sau genitale, care ulcereaz

40

rapid transformndu-se n leziuni aftoase cu contur ciclic, nedureroase fig. 23. Au valoare n
diagnosticul diferenial al bolii. Nu exist elemente de laborator caracteristice. Apare o
leucopenie care poate devia ctre leucocitoz n cazul suprainfeciilor bacteriene.
Forme clinice
Forme hemoragice prin sindrom de coagulare diseminat intravascular sau prin
vasculit infecioas.
Forme buloase, apar la pacienii imunodeprimai (boli cronice, hemopatii maligne,
hipogamaglobulinemie, infecie HIV-SIDA, etc.). fig. 24
Forme necrotice n condiia deficitelor imunologice importante.
Diagnostic
Au valoare datele anamnestice, epidemiologice (contact cu cazuri de varicel sau
herpes) i clinice prin exantemul i enantemul descris. Rareori este necesar confirmarea
virusologic prin izolarea i identificarea virusului pe culturi sau serologic prin titrarea n
dinamic a anticorpilor RFC (reacia de fixare a complementului), tehnica ELISA care
evideniaz anticorpii antiVVZ tip IgM, IgG sau IFI;PCR din LCR n formele grave
(meningite,mielite ).
Diagnostic diferenial
Se efectueaz cu:
exanteme alergice buloase
nepturi de insecte
hepes simplex generalizat
exanteme din enteroviroze
dermatoze buloase
impetigo streptococic sau stafilococic
Complicaii
Cel mai des se produce infecia bacterian secundar a veziculelor, complicaii
respiratorii (crup, traheobronite, pneumonie interstiial, bronhopneumonii prin suprainfecii)
i nervoase (encefalita posteruptiv sever, mielita, meningita acut care apare deobicei ntre
a 4-a i a 6-a zi de la debut).
Gravidele cu varicel pot transmite virusul transplacentar cu efet teratogen (avort,
varicel congenital, natere prematur, letalitate neonatal mare). Evoluia bolii este mai
sever la femeia gravid cu complicaii respiratorii i chiar cu deces.
Tratament
Cazurile de boal necomplicat se izoleaz la domiciliu, cu asigurarea igienei
riguroase a lenjeriei, combaterea pruritului, antitermice i tratament suportiv vitaminic. La
imunodeprimai se recomand administrarea de gama globuline specifice i tratament
etiologic antiviral (Zovirax 20-30mg/kgc/zi po sau iv, Valaciclovir,Famaciclovir Brivudin,
Sorivudin). La pacienii cu complicaii neurologice se instituie tratament etiologic,
corticoterapie pe durat scurt, depletive, vitamine, imunoglobuline specifice.
Profilaxie
Recent a fost introdus vaccinul cu virus viu atenuat administrat IM la vrsta de 18-24
luni, cu rezultate foarte bune. Imunitatea postvaccinal este bun (peste 98% dezvolt
anticorpi protectori). Durata imunitii nu este nc dovedit.

41

Fig. 22 Exantem varicelos - maculo papulo veziculos

Fig. 24 Exantem varicelos bulos


hemoragic

Fig. 23 Enantemul din varicel

42

III.6. Herpesul Zoster


Definiie
Dermit acut infecioas determinat de reactivare unei infecii vechi, persistente cu
virusul varicelo-zosterian (VVZ) caracterizat printr-o evoluie autolimitant, cu sindrom
algic important i exantem delimitat metameric, transformare ciclic, urmat de dureri
reziduale i cicatrice definitiv. n condiii de imunodepresie exantemul se poate generaliza.
Patogenie
Reactivarea infeciei persistente este semn de ntrerupere a echilibrului dintre gazd i
virusul aflat n celulele nervoase ganglionare de pe rdcinile posterioare senzitive ale
nervilor spinali sau cerebrali. Echilibrul se poate rupe n cazul unei reexpuneri masive la virus
(foarte rar), dar mai ales prin scderea rezistenei imune a gazdei din diverse cauze:
ocuri psihoemoionale, depresii majore
boli debilizante intercurente
boli cronice debilizante sau consumptive de la neoplazii la SIDA
Cu ct imunodepresia este mai avansat, cu att sporete riscul de evoluie sever sau
extins ctre generalizarea variceliform (herpes zoster varicelosum).
Epidemiologie
Boala este contagioas, virusul fiind prezent n lichidul vezicular, durata contagiozitii este
mult mai scurt fa de cea din varicel.
Tablou clinic
Debutul: sindrom algic, manifest (parestezii, senzaie de arsur la nivelul nervului
afectat sau proiectate pe tegumentul de distribuie al acestuia). Acesta poate lipsii la copii i
tineri, precede exantemul cu 3-7 zile.
Exantemul: este circumscris n limitele dermatomului afectat, de obicei unilateral, se
oprete la linia median (fig. 25). Elementele eruptive parcurg acelai ciclu de transformare
(macul, papul, vezicul, crust, cicatrice), dar deosebit de cel varicelos prin urmtoarele:
apare un singur puseu eruptiv, maximum dou, iar aspectul este monomorf
chiar n cazul generalizrii secundare, dermatomul primar afectat se recunoate
prin bogia mai mare a exantremului
elementele afecteaz membrana bazal existnd posibilitatea ca reparaia final s
fie fibroas n lipsa suprainfeciei bacteriene (cicatrice definitiv, pigmentat)
nu este nsoit de creterea febrei, aceasta sugernd o complicaie
Forme clinice
Au fost descrise:
forme dureroase fr dermit,
forme nedureroase,
forme recidivante, recurente
herpes zoster varicelosus (diseminarea elementelor veziculoase). (fig. 26)
Cele mai frecvente localizri sunt: toracal (intercostal), nervul trigemen (oftalmic,
maxilar, mandibular), cervical, brahial, occipital, nerv sciatic, popliteu.
La persoanele cu imunitate deprimat poate evolua necrotic, cu elemente buloase
confluente ce duc la denudri persistente i greu de vindecat. Exist forme paralitice prin
afectarea unor fibre nervoase motorii. Sindromul Ramsey i Hunt afecteaz nervul cranian

43

7bis intermediarul lui Wrisberg, cu hemiplegie facial, dar pot fi afectai i unii nervi spinali
cu paralizii ce mimeaz poliomielita. Recuperrile motorii sunt dificile i incomplete (fig. 27).
Complicaii
Sindromul algic postherpes pe o durat variabil, uneori toat viaa.
Suprainfecii cu piogeni care provoac febr i alte manifestri septice.
Complicaii oculare: keratit fig. 28, ulceraii corneene, uveit n localizrile
trigeminale oftalmice.
Complicaii neurologice: meningite, encefalite, sindrom Guillaine-Barre i sindromul
Ramsey-Hunt.
Diagnostic pozitiv
Se bazeaz de cele mai multe ori pe datele clinice. Virusul este prezent n leziunile
cutanate.Un diagnostic rapid se poate realiza prin IFI sau PCR.
Diagnosticul diferenial
herpes simplex
dermita de contact i arsuri postcaustice locale
eczema umed
dermatite streptococice, stafilococice
Tratament
Cazurile necomplicate se izoleaz la domiciliu.
Tratamentul etiologic se efectueaz cu Acyclovir (20-30 mg/kgc/zi po sau iv),
Valacyclovir, Brivudin, Sorivudin, 7-10 zile.
Leziunile herpetice corneene beneficiaz de Acyclovir local, iar uveita de
corticoterapie.
Sindromul algic diminueaz parial sau total sub terapie antiinflamatoare steroidian,
vitamine grup E, B, antialgice, Paracetamol, Algocalmin, Piafen, Perfalgan, Lyrica, etc.
Durerile reziduale pot fi controlate cu carbamazepin, amitriptilin, antialgice diverse.

44

Fig. 25 Herpes zoster toraco abdominal

Fig. 26 Herpes zoster varicelosus, form


necrotic hemoragic

Fig. 27 Sindromul Ramsey Hunt

Fig. 28 Keratit herpetic

45

III.7. Parotidita epidemic


Definiie
Boal infecioas, contagioas, determinat de virusul urlian, caracterizat prin febr,
cu afectarea inflamatorie, a glandelor salivare i posibil i a altor organe: pancreas, gonade,
meninge, lsnd imunitate durabil, toat viaa.
Etiologie
Virusul urlian, paramyxovirus ARN.
Epidemiologie
Boala are o rspndire universal, survenind sporadic i n epidemii.
Receptivitatea este general. Nou nscuii sunt protejai de anticorpii materni 4-6 luni
de via.
Indicele de contagiozitate este de 40-50%.
Boala nu are un caracter sezonier cert, este mai frecvent iarna i primvara.
Rezervorul de infecie: strict uman, reprezentat de bolnavii acui, cu orice form
clinic de boal (chiar i inaparent). Nu exist purttor sntos de virus.
Durata contagiozitii se ntinde ntre ultimele 5 zile de incubaie i 8-10 zile n faza
de stare.
Calea de transmitere: aerogen, prin picturi de saliv, contact direct, dar i indirect
prin obiecte proaspt contaminate de bolnav.
Patogenie: poarta de intrare este mucoasa faringian i respiratorie,urmeaz viremia
cu localizarea virusului n: glande salivare, testicul, pancreas, esut nervos.
Tablou clinic
Incubaia este cuprins ntre 10 i 21 zile, cu o medie de 14 zile.
Invazia nu este manifest dect n 25-30% din cazuri, cnd pot fi prezente: starea
sufebril, febr 38-39 cefalee, disfagie, stare de curbatur.
Faza de stare debuteaz relativ brusc, cu febr 39C urmat de instalarea unei
tumefacii discret sensibile la nivelul uneia sau bilateral dintre glandele parotide. n 25% din
cazuri debutul poate fi extraparotidian, afectarea primar fiind localizat submandibular,
meningean i mai rar genital (orhita).
Parotidita se dezvolt iniial unilateral, dar n peste 50% din cazuri bilateral n decurs
de 1-4 zile. Tumefacia are toate caracterele clasice inflamatorii tumor, rubor, calor i functio
lesa.
n forma comun a bolii bolnavul prezint asimetrie facial prin tumefacia important
a regiunii retromandibulare, de la ureche pn spre jumtatea superioar a gtului. Local
exist tumefiere, glanda parotid se palpeaz, consistena este crescut, elastic i se remite n
medie n 7 zile. (fig. 29)
La examinarea cavitii orale se constat o angin eritematoas, iar n regiunea
molarului 2 superior se vizualizeaz orificiul canalului Stenon care este burjonat, hiperemic.
(fig. 30)
n afectarea bilateral faciesul capt aspectul de par. Afectrile inflamatorii pot
surveni n toat perioada de stare fr nicio ordine.
Submaxilita urlian se traduce printr-o tumefiere relativ bine delimitat, paramedian,
submandibular, formaiune elastic, uneori sensibil, uni sau bilateral.

46

Fiecare nou afectare inflamatorie este anunat de un puseu hipertermic ce se remite


n 24h dup exprimarea noii determinri. Cazurile cu hipertermie pot deteriora starea
copilului, aprnd greurile, vrsturile, nelinitea, agitaia, tulburri ale senzoriului.
Pancreatita urlian se manifest clinic rar n 10-15% din cazuri, debutnd cu dureri
abdominale n bar, n etajul superior, vrsturi i intoleran digestiv. Afirmaia conform
creia ar putea determina un diabet zaharat dup mai muli ani este controversat.
Orhita urlian apare numai dup pubertate. Rar primar, orhita apare secundar altor
manifestri la aproape 25% dintre bolnavii de sex masculin. Se manifest prin tumefierea
hemiscrotului, tegumentul fiind infiltrat hiperemic i cu sensibilitate important. Rar afectarea
poate fi bilateral. Suferina este accentuat de ortostatism i mers. Inflamaia dureaz
10-14 zile n absena terapiei patogenetice, sindromul infecios este prezent (fig. 31).
Creterea n volum a testiculului n spaiul nchis i inextensibil (membrana albuginee
neavnd fibre elastice) antreneaz ischemierea secundar a epiteliului seminifer germinativ,
avid de oxigen datorit ratei foarte mari de multiplicare celular.
Persistena condiie de ischemie, n absena tratamentului antreneaz necroza
secundar a epiteliului i azoospermie sechelar de acea parte.
Meningita urlian apare la 25-40% din cazuri, are toate caracterele clinice i de
laborator ale meningitelor seroase (LCR clar, proteinorahie uor crescut, pleiocitoz
limfocitar constnd din sute pn la mii de elemente celulare) evolueaz spontan spre remisie
timp de 14-21 zile, perioad n care sindromul infecios poate s persiste.
Alte localizri posibile, dar mai puin ntlnite sunt: ooforita , tiroidita, miocardita,
artrita.
Complicaii
Purpura trombocitopenic, complicaii nervoase, encefalita, mielita i meningomielita,
poliradiculonevrita, nevrite diverse, complicaii n sarcin (prin riscul teratogen asupra ftului
cu malformaii congenitale aproape 20% dintre copii infectai in utero n primul trimestru de
sarcin).
Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe date de tip:
- epidemiologice (contact cunoscut)
- anamnestice (absena bolii sau a vaccinrii)
- clinic (este uor n prezena mai multor afectri succesive i dificil n cazul unei
singure determinri)
- laborator (n cazurile necomplicate leucopenie cu neutropenie moderat cu
excepia orhitei n care apare leucocitaoza cu neutrofilie). Confirmarea se
efectueaz prin izolarea i identificare virusului (pe ou embrionat). Serologic prin
urmrirea n dinamic a titrului anticorpilor HAI i FC, anticorpi IgM, IgG, prin
tehnica ELISA.
Diagnosticul diferenial
Parotidita trebuie deosebit de: adenoflegmoane, adenite, trismusul antalgic, otita
medie, luxaia temporo-mandibular, osteita, alte parotidite (din colagenoze, toxice, alergice,
septice) tumori, litiaz salivar.
Submaxilita se deosebete de adenoflegmonul submandibular, flegmonul planeului
bucal.
Orhita se deosebete de: orhiepididimita septic, hernia inghinal, varicocel, tumori
testiculare, dermite acute.

47

Meningita de alte meningite cu lichid clar (leptospira, TBC, virale, bacteriene


pretratate).
Tratament
Nu exist tratament etiologic.
Izolarea bolnavului la domiciliu n cazuri necomplicate, repaus, alimentaie adaptat
toleranei digestive.
Tratament simptomatic antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice.
Pancreatita se trateaz prin ntreruperea temporar a alimentaiei orale, antispastice,
corticoterapie, enzime pancreatice.
Meningita: corticoterapie (Hidrocortizon hemisuccinat, Dexametazone), depleie
(Manitol 20%), vitamine grup B.
Orhita: comprese locale reci, corticoterapie, antipiretice, 5-7 zile.
Profilaxie
Trivaccinul ROR cu protecie n medie 10-15 ani, dup vrsta de 1 an.

Fig. 29 Parotidit, submaxilit urlian

Fig. 30 Orificiul canalului Stenon

Fig. 31 Orhit urlian

48

III.8. Tusea convulsiv


Definiie
Boal acut, infecioas, extrem de contagioas, specific uman, determinat de bacili
din genul Bordetella pertussis i parapertussis, caracterizat prin tuse n accese, afectarea
strii generale, risc mare de complicaii, cu imunitate durabil.
Etiologie
Bordetella pertussis i parapertussis sunt cocobacili gram negativi. Bordetella pertussis
este implicat n 95% din cazurile de boal. Cocobacili cresc greu pe medii speciale cu snge,
mediul de elecie este mediul: Bordet-Gengou fig. 32. Att in vitro ct i in vivo germenii
parcurg un proces prin care se degradeaz biologic. Faza 1 corespunde germenilor cu caliti
biologice complete (patogenitate i virulen, rezisten n mediu de cultur) dup care trec
succesiv n fazele 2, 3 i 4, forme adaptative care i modifica virulena i chiar infectivitatea.
Secret o serie de toxine ce le ofer patogenitatea:
- toxina clasic pertussis
- hemaglutinina filamentoas
- citotoxina
- toxina dermonecrotic
- hemolizina
Epidemiologie
Rezervorul de infecie este strict uman reprezentat prin bolnavii acui cu forme tipice,
atipice de boal.
Contagiozitea ncepe din ultimele zile de incubaie i se extinde n primele dou
sptmni ale perioadei de stare. Bolnavii transmit germenii direct prin picturi de saliv i
indirect prin obiecte proaspat contaminate.
Receptivitatea este general chiar i la nou nscui, acetia nu motenesc anticorpi
protectori materni, nu traverseaz placenta i nu se elimin prin laptele matern.
Poarta de intrare este respiratorie.
Patogenie
Germenul se fixeaz i se multiplic la nivelul mucoasei traheobronice, nefiind
invaziv. Inflamaia local determin iritarea continu a terminaiilor nervoase vagale ce
servesc ca aferene reflexului de tuse. Prin repetarea tot mai frecvent se constituie la nivel
cortical un focar de excitaie dominant la nivelul proieciei centrului tusei care va ajunge s
atrag alte proiecii corticale, chiar cu formarea unor reflexe condiionate patologice.
Toxinele eliberate de Bordetela pertussis difuzeaz n organism determinnd
manifestri de boal general, modificri ale hemoleucogramei.
Tabloul clinic
Incubaia: 1-3 sptmni.
Invazia dureaz cca. 2 sptmni cu tuse simpl pn cnd aceasta mbrac aspectul
caracteristic. Pacientul este afebril fiind considerat ca o traheobronit banal.
Faza de stare ncepe cnd tusea devine caracteristic: aceasta este profund, survine n
accese, 10-20 n formele medii, 30-50 n formele severe / 24h. Acestea se constituie din chinte
repetate, fiecare chint avnd un inspir profund (repriz), uiertor din cauza strmtrii
caracteristice a glotei, urmat de o succesiune de sacade expiratorii de tuse care evacueaz cam

49

tot aerul ce se poate disponibiliza; cu sau fr o apnee trectoare se reia chinta cu o nou
repriz. Accesul se termin frecvent prin vrsturi.
Tusea este chinuitoare, cianogen, emetizant, fr expectoraie, rareori se elimin un
mucus aderent i translucid. Inspirul uiertor a atras denumirea de tuse mgreasc prin
asemnarea cu rgetul mgarului. ntre accese starea general este aparent bun. n formele
severe de boal mai frecvent la copiii sub 1 an starea general este afectat prin tulburri ale
nutriiei, vrsturi, mpiedecarea odihnei, apariia complicaiilor.
Convalescena nu are durat fix, putnd s se ntind pe o perioad de dou
sptmni, cel mai important aspect este scderea capacitii de aprare la infecii cu risc de
complicaie, persistena reflexului condiionat de tuse.
Forme clinice:
uoare (cu maximum 10 accese /zi)
medii (ntre 20-30 accesce /zi)
severe (30-50/zi).
Complicaii
- mecanice:
hernieri ombilicale, inghinale, crurale, diafragmatice
hemoragice: conjunctivale fig. 33, palpebrale, epistaxis
pulmonare: pneumotorax spontan, emfizem subpleural, mediastinal,
rupturi bronice
- nervoase:
encefalita prin mecanism mixt alergic, hipoxic, toxic, cu evoluie sever,
sechele importante
- toxice:
apneea cu stop respirator
- infecioase:
pneumonia pertussis
suprainfecii bacteriene
Diagnosticul pozitiv
Se susine: pe:
- date epidemiologice (contact cunoscut)
- date anamnestice (absena vaccinrii la copii)
- date clinice (accesele caracteristice n afebrilitate)
3
- date de laborator (leucocitoz, uneori la valori leucemoide 40.000-60.000/mm
cu limfocitoz, VSH normal sau puin modificat, cultura pozitiv pe mediul
BG), serologie prin IFI, frotiuri din sput.
Diagnostic diferenial
- inhalarea de corpi strini
- traheobronite virale
- tusea spastic
- spasmul glotic din hipocalcemie
- criza de astm bronic alergic sau intricat
- astmul cardiac nocturn
- infecii cu virusul sinciial respirator la sugari

50

Tratament
Boala nu implic spitalizare obligatorie, dar se vor interna toate cazurile severe sau
complicate. Msurile terapeutice sunt complexe:
- igieno-dietetice: climatul de temperatur i umiditatea calmeaz accesele de
tuse, alimentaie rapid digerabil uoar, n cantiti mici repetate, hidratare
corespunztoare
- simptomatice: sedative uoare, antiemetice, antiinflamatorii
- etiologic:
Eritromicina: 30mg/kg corp/zi, 10-14 zile
Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilin+Acid Clavulanic n doze de 50100 mg/kg, 10-14 zile
Azitromicina: 10mg/kg corp/zi, 5-7 zile
Complicaiile infeciose necesit asocieri de antibiotice cefalosporine de generaie II
(Cefuroxim axetil, Ceftriaxon), III, plus aminoglicozide (Gentamicin, Amikacin), n
formele severe corticoterapie, gama globuline antipertussis, oxigen, iar la nevoie protezare
respiratorie.
Profilaxie
Profilaxia specific ncepe de la vrsta de 6 luni prin vaccinarea DTP prin 3 inoculri
la interval de o lun cu dou rapeluri dup 6 luni i dup 18 luni de la aceasta. Vaccinarea nu
protejeaz i mpotriva infeciei cu Bordetella parapertussis.

Fig. 32 Bordetella pertusis colonii,


mediul Bordet-Gengou

Fig. 33 Hemoragii conjunctivale

51

III.9. Mononucleoza infecioas


Definiie
Este o boal acut infecioas i contagioas produs de virusul Ebstein-Barr i
caracterizat printr-o evoluie benign cu febr, angin i adenopatii la care se pot asocia i
alte manifestri: hepatomegalie, icter, exantem maculo-papulos.
Etiologie
Virusul Ebstein Barr, este un herpes virus ADN. n zonele tropicale virusul determin
sarcomul Burkitt, ce afecteaz sistemul limfatic cervico-facial cu invazie osoas. Acelai virus
determin n zonele temperate mononucleoza infecioas. Persistena virusului n celulele
mucoasei faringiene pare responsabil de evoluia ctre carcinom nazofaringian ntlnit n
Extremul Orient. Ipotez c ar favoriza i alte evoluii ulterioare ctre limfopatii maligne nu
este elucidat.
Epidemiologie
Rezervorul de infecie este strict uman prin bolnavii cu form de infecie acut sau nu.
Contagiozitatea acestora nu este bine cunoscut, n ceea ce privete durata, ncepe n
ultimele zile ale fazei de incubaie i se extinde i n faza de stare (14-21 zile).
Receptivitatea este general. Bolnavul elimin virusul prin saliv, necesitnd contact
foarte apropiat, prin srut (boala srutului). Cei mai afectai sunt copiii mari i adolescenii.
Patogenie
Virusul se multiplic n celulele mucoasei faringiene. De aici, prin viremie invadeaz
organismul, infectnd secundar i limfocitele de tip B. n aceste celule virusul nu se
multiplic, dar afieaz antigenele proprii submembranar, transformnd celulele purttoare n
celule int mpotriva crora se vor mobiliza limfocitele T. Att limfocitele T ct i B sufer
procese de hiperplazie i modificri morfologice responsabile pentru aspectul particular al
leucogramei. Afectarea celulelor B va determina i eliberarea pasiv. Policlonal de
imunoglobuline nespecifice care explic pozitivarea reaciei serologice Paul Bunell
Hngnuiu Davidson (cu anticorpi heterofili) util n diagnosticul de laborator al bolii.
Concomitent se vor forma i anticorpi specifici mpotriva antigenelor proprii virusului
cu valoare diagnostic mare.
Tablou clinic
Copiii mici dezvolt infecii inaparente, posibile i la vrste mai avansate.
Incubaia: variabil ntre minimum 3 - 30 de zile.
Debutul insidios i rapid progresiv mbrcnd tabloul unei angine febrile. Starea
general influenat, curbatur, cefalee, astenie, inapeten. Treptat apar i adenopatiile
subangulomandibulare, laterocervicale, axilare. Ganglionii sunt mrii fr edem sau
periadenit, n general nedureroi. Examenul faringelui vizualizeaz o angin de aspect
eritematos, iar n aproximativ 30-40% din cazuri se poate constata o angin cu depozite
purulente, confluente n false membrane ce acoper amigdalele putnd fi extinse i pe luet i
pilierii faringieni. (fig. 34). Se mai pot pune n eviden:
splenomegalie, moale, nedureroas, friabil
hepatomegalie, moale, nedureroas, sindrom de citoliz i icter (hepatita
mononucleozic)
exantem maculo-papulos cu aspect rujeoliform sau urticarian ce apare mai ales n
cazurile tratate cu ampicilin
52

enantem (pete hemoragice pe mucoasa palatal)


edeme palpebrale tranzitorii necaracteristice.

Evoluia este variabil n timp. Dup 10-14 zile de la debut febra scade, iar celelalte
semne se atenueaz.
Forme clinice
Se accept faptul c cea mai mare frecven o au cazurile de infecie
inaparent
forme clinice necaracteristice, rmase fr diagnostic
forme medii (cea clasic descris)
forme severe
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice (febr, angin, hipertrofii
ganglionare, hepatosplenomegalie) i se confirm prin urmtoarele date de laborator:
a. tabloul morfologic sangvin caracteristic: limfocite i monocite n proporie de peste
50%, dintre care limfocite i monocite atipice n proporie de 20% care persist cel
puin 10 zile fig. 35.
b. anticorpii heterofili n ser fa de hematiile unor animale (testul Paul Bunell), apare
precoce i persist cteva sptmni. Anticorpii heterofili exist uneori n serul
sangvin la persosane normale i apar de asemenea n boala serului, survenit dup
administrarea de ser de cal. Pentru a deosebi aceti anticorpi hterofili de cei din
mononucleoza infecioas se practic testul Davidsohn. Pentru a fi semnificativ, titrul
anticorpilor trebuie s fie de cel puin 1/32 ori i s creasc ulterior.
c. anticorpii fa de virusul EB apar n sngele tuturor bolnavilor cu MI i servesc pentru
diagnosticul specific al bolii. Anticorpi IgG fa de antigenul capsidic (IgG-VCA) i
anticporpi IgM fa de antigenul capsidic (EBV-IgM), indic o infecie acut efectuate
prin tehnica ELISA i IFI.
Diagnostic diferenial
n primul rnd se face cu sindromul mononucleozic ntlnit n: infecia CMV, hepatita
acut viral, toxoplasmoza, limfocitoza infecioas, rubeola, limfoame, leucemii, angina
difteric, leptospiroza, angina Plaut-Vincent, luesul.
Prognostic
Este de obicei favorabil. Uneori convalescena este trenant cu astenie prelungit.
Complicaii
1. Hematologice: anemii hemolitice (mecanism autoimun), purpur trombocitopenic,
agranulocitoz.
2. Cardiace: miocardita (modificri EKG discrete i trectoare), pericardita.
3. Neurologice: meningita limfocitar, encefalita, mielita, sindromul cerebelos,
singromul Guillain-Barre, paralizii faciale, convulsii, mononevrite multiple, psihoze,
demielinizare progresiv.
4. Ruptura splenic.
5. Hepatita mononucleozic.

53

Tratament
Se recomand repaus la pat i izolare 10-14 zile, dieta este larg, menajndu-se ficatul,
este necesar o igien atent a cavitii bucale.
Nu exist tratament etiologic.
Tratamentul este simptomatic, patogenic i de combatere asupra infeciilor bacteriene.
Se administreaz antitermice i antiinfalamtorii nesteroidiene.
n cazurile severe (febr nalt, adenopatii, hepatit), complicaii nervoase,
hematologice, se recurge la tratament corticosteroidian.
Pentru suprainfeciile bacteriene (strepto-stafilococice) se recurge la: Penicilin,
Eritromicin, Lincomicin.
Dat fiind friabilitatea splinei se recomand precauie n convalescen i evitarea
eforturilor fizice.
Profilaxie
Nu exist nicio metod de profilaxie. Se recomand izolarea cazurilor i cercetarea
contacilor. Boala face parte din lista bolilor de declarare obligatorie. Pentru viitor se prevede
realizarea unui vaccin, cu o component antigenic a membranei virusului EB.

Fig. 35 Frotiu periferic, limfocite i


monocite atipice

Fig. 34 Angin pseudomembranoas

54

III.10. Difteria
Definiie
Este o boal infecioas, acut i transmisibil provocat de Corynebacterium
diphteriae, care rmne cantonat la poarta de intrare unde se multiplic i provoac fenomene
locale, sub form de edem i false membrane, iar prin difuzarea n organism a unei exotoxine
foarte puternice provoac fenomene toxice la distan, n variate organe, care constituie
gravitatea bolii.
Etiologie
Corynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, lung, de 2-4 microni, cu capete
ngroate, ca o mciuc, unde se pun n eviden granulaii metacromatice Babe-Ernst.
Dispoziia bacililor este caracteristic, aezndu-se n form de litere chinezeti. Sunt imobili,
nu au capsul i nu fac spori. Pentru cultura bacilului se utilizeaz urmtoarele medii de
cultur: mediul Leffler, mediul Gundel-Tietz, mediul Clauberg i mai ales mediul de
mbogire OCST (Ou Cistin Ser Telurit). Dup caracterele de cultur i biochimice se
difereniaz 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius, mitis. Toate aceste tipuri pot
provoca epidemii, cele mai severe fiind atribuite tipului gravis.
Bacilii difeterici sunt rezisteni n mediul extern, persist timp ndelungat la uscciune
i adpost de lumin.
Exotoxina produs de bacilii difterici este solubil, filtrabil i difuzabil. Toxina
diferic acioneaz asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibil a sintezei
proteinelor.
Acestei toxine i se datoresc manifestrile difteriei ca i leziunile de degenerescen din
miocard, rinichi, ficat i sistem nervos. Local toxina produce edem, hemoragii i necroz, pe
cale general toxina produce congestia tuturor organelor, leziuni de degenerescen i
hemoragii.
Toxina difteric este distrus prin cldur i formolizare, cu pstrarea calitii
imunizante, rezultnd anatoxina difteric.
Toxina difteric este o polipeptid cu o greutate molecular de 62000 daltoni. Prin
clivaj enzimatic toxina se desface n dou componente: fragmentul A (24000 daltoni), care
deine rolul activ n toxicitatea moleculei de toxin i fragmentul B (38000 daltoni), care
permite intrarea fragmentului A n celulele sensibile (cuprinde o hialuronidaz, un factor
primar necrotic, i un factor hemolitic).
Exist tulpini extrem de toxigene, tulpini slab toxigene, i tulpini netoxigene.
Epidemiologie
Rezervorul de infecie este strict uman, prin bolnavii de difterie, dar mai ales prin
purttorii sntoi de bacili difterici la nivel faringian.
Transmiterea este direct, aerogen prin picturi de secreie salivar, indirect, prin
obiecte proaspt contaminate de bolnav.
Durata perioadei de contagiozitate este dictat de starea de purttor.
Poarta de intrare este de obicei faringian, dar este posibil i prin alte mucoaase sau
plgi contaminate.
Receptivitatea este general, dar mult mai restrns prin vaccinare.
Aprecierea receptivitii sau imunitii fa de difterie se face prein testul Schick.

55

Patogenie: n difterie bacilii difterici se multiplic numai la poarta de intrare neavnd putere
invaziv ,numai exotoxina difteric difuzeaz n organism determinnd fenomene toxice care
alctuiesc tabloul difteriei.
Tablou clinic
Incubaia: 2-6 zile.
Angina difteric
Localizarea faringian reprezint tabloul clinic cel mai frecvent al infeciei difterice.
Debut: treptat, insidios, n contrast cu debutul furtunos al celorlalte angine
bacteriene. Sindromul infecios este moderat crescnd gradat nsoit de: oboseal, grea,
vrsturi, anorexie, odinofagie. Obiectiv, se constat o roea de nuan nchis cu formarea
unui exudat opalin, care se transform rapid n false membrane, de culoare alb sidefie,
glbuie, foarte consistente, nct nu se dezagreg dac sunt agitate n ap.
Perioada de stare
Falsele membrane se extind rapid putnd cuprinde tot faringele, sunt greu de detaat,
iar dup detaare se produc sngerri locale, refcndu-se apoi repede. Falsele membrane se
nsoesc de un edem faringian intens, care se poate extinde spre regiunea submaxilar i
cervical. Ganglionii limbatici regionali se mresc considerabil; n difteriile hipertoxice
mpreun cu periadenita se realizeaz aspectul de gt proconsular. (fig. 36)
n funcie de intensitatea procesului difteric, apar simptome i semne generale de
toxemie: febr 39, greuri, vrsturi, astenie intens, paloare, ochi ncercnai, buze livide,
tahicardie, hipotensiune arterial.
Forme clinice
1. Forme atipice, apar mai ales la vaccinai, care pstraz un grad de rezisten specific.
2. Difteria larvat i adenoidita difteric.
3. Angina difteric malign prezint o simptomatologie local i general intens.
Debutul este brusc, cu alterarea strii generale. n faringe edemul este considerabil,
falsele membrane se extind rapid n tot istmul faringian, inclusiv lueta (aspect de
limb de clopot) i sunt de aspect brun din cauza hemoragiilor locale, care nsoesc
difteria malign. Bolnavul prezint halen fetid. Edemul periganglionar cervical este
intens, ajungnd pn la torace, gtul pare c se continu cu faa. Apar hemoragii
multiple, cutanate i mucoase, insuficiena cardiocirculatorie este maxim,
hepatomegalie, oligurie. Decesul se produce rapid, uneori cu tot tratamentul
administrat precoce.
Difteria extrafaringian
Este vorba de forme clinice cu poart de intrare extrafaringian, unde se dezvolt local o
leziune primar caracteristic, cu false membrane i necroz local. Astfel au fost descrise:
difteria laringian, crupul difteric apare mai ales la copii, tabloul clinic este de
laringit obstructiv, la care se adaug i simptomatologia de toxemie fig. 37
difteria nazal, cu rinoree seroas, apoi hematopurulent, fetid i dezvoltarea de false
membrane n vestibul i periorificial.
difteria cutanat cu diverse pori de intrare (obilical, auricular, plgi).
difteria mucoas (genital, conjunctival) cu tablou clinic identic difteriei faringiene.
Toate aceste forme sunt dificil de recunoscut, au acelai potenial evolutiv ctre
complicaii imediate i tardive dac nu sunt tratate precoce.

56

Complicaii
Complicaiile difteriei se datorec fie toxinei, fie suprainfeciilor bacteriene. Complicaiile
toxice survin cel mai frecvent dup angina difteric i dup crupul difteric.
1. Complicaiile toxice cardiovasculare sunt cele mai grave.
a. Miocardita difteric este de dou feluri:
Miocardita precoce apare n primele 10 zile de boal, se manifest
cu: puls rapid, tulburri de ritm, insuficien circulatorie, moarte
fulgertoare. Acest tablou de oc este determinat de leziunile toxice
produse n toate organele, cuprinznd i suprarenalele i endoteliul
vascular.
Miocardita tardiv apare n a doua i a treia sptmn de boal
cnd leziunile locale s-au vindecat. Se manifest prin: paloare
accentuat, hipotensiune arterial, colaps, puls slab filiform, semne
de suferin cardiac: zgomote asurzite, ritm neregulat i tahicard,
insuficien circulatorie grav. Bolnavul este dispneic, prezint
dureri epigastrice, vrsturi. Decesul poate surveni brusc. Pe traseul
EKG apar modificri, negativarea undei T, interval P-R mrit, bloc
complet A-V.
2. Complicaii toxice nervoase acestea sunt frecvente i afecteaz nervii carniei i
periferici realiznd paralizii sau nevrite periferice. Aceste complicaii apar ntr-o
anumit ordine cronologic.
a. Paralizia vlului palatin este cea mai frecvent complicaie
nervoas a difteriei, apare ntre a 14-21 zi de la debutul bolii. Se
manifest prin: voce nazonat, regurgitarea lichidelor pe nas,
obiectiv, vlul palatin este imobil i flasc.
b. Paraliziile oculare (oculo motorul comun i extern, muchi ciliari
slbirea sau pierdera reflexelor de acomodare la distan) apar ntre a
4-5 a sptmn.
c. Paralizii ale musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii, faciale.
d. Nevritele periferice ale extremitilor membrelor apar ntre a 7-10a
sptmn, fiind cele mai tardive
3. Alte complicaii toxice leziuni renale mai frecvent la nivelul tubilor renali, glanda
suprarenal, leziuni degenerative de tip hemoragic.
Evoluia complicaiilor nervoase este favorabil, obinndu-se retrocedarea complet,
pericolul l prezint paraliziile muchilor respiratori i faringieni.
Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele epidemiologice (focar sau contact cunoscut),
clinice (existena falselor membrane nedetaabile, extensibile, gtul proconsular, coloratura
toxic, existena unor complicaii precoce) i de laborator. Datele clinice nu sunt suficiente
pentru precizarea etiologiei i avnd n vedere formele atipice, la orice suspiciune clinc de
difterie se recurge la tehnici de laborator. Se vor recolta 3 tampoane de exudat faringian de la
nivelul falselor membrane.
Primul va servi efecturii de frotiuri colorate gram i albastru de metilen, pentru
punerea n eviden a corpusculilor metacromatici.
Cu al doilea tampon se efectueaz culturi pe medii selective (Lefler-Clauberg,
Gundel Tietz) ce se incubeaz la termostat 24h.
Al treilea tampon se scufund 24h ntr-un mediu de mbogire (OCST), de pe care se
vor face culturi pe medii selective.

57

Diagnosticul diferenial
Pentru angina difteric se face cu celelalte angine: angina streptococic, angina din
mononucleoza infecioas, Plaut-Vincent, angina necrotic Henoch, anginele micotice, bolile
hematologice i cele din bolile hematologice.
Pentru crupul difteric se face cu: laringitele obstructive virale, epiglotita acut, crupul
spasmodic, edemul glotic alergic, abcesul retrofaringian.
Pentru difteria conjunctival se face cu adenoviroza conjunctival.
Prognostic
naintea seroterapiei, difteria avea mortalitate de 30-50%. Astzi prognosticul este
rezervat, proporia de decese fiind de 5-10%. Prognosticul depinde de forma clinic, de tipul
de bacil difteric, de localizare i de precocitatea aplicrii terapiei.
Tratament
n caz de difterie, spitalizarea este obligatorie. Seroterapia trebuie aplicat precoce,
este esenial n terapia difteriei i const n:
ser antidifteric n doz proporional cu gravitatea i masa corporal. Pentru formele
uoare se administreaz 10000-20000 uniti, pentru cele grave 50000-100000 uniti.
Fiind ser heterolog, se vor lua msuri de prevenire a unui eventual oc la proteina
strin (efectuarea desensibilizrii, administrarea de antihistaminice, corticoterapie).
Serul blocheaz toxina nc liber n circulaie i pe cea viitoare, dar nu acioneaz
asupra celei deja fixat n esuturi, acesta asugur o protecie pasiv pentru o durat de
14-16 zile.
anatoxina difteric se administreaz dup 7 zile de la aplicarea serului. Se ncepe cu
0,1 ml, 0,4 ml n alt loc dect locul unde s-a administrat serul.
tratamentul antimicrobian se administreaz pentru sterilizarea organsimului de bacili
difterici. Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina 30-40 mg/kgc, 7-10 zile,
Penicilina G 100.000 U/kgc/zi, lincosamide, Clindamicina, Lincomicina 10-20mg/kgc.
tratamentul patogenetic n formele hipertoxice se utilizeaz corticoterapia.
msuri igieno-dietetice sunt eseniale, repausul la pat, obligatoriu 30 zile, diet
adaptat n funcie de tolerana digestiv.
tratament suportiv cu vitamine din grupul B i C.
Profilaxie
Protecia populaiei este realizat prin vaccinare. Anatoxina difteric este cuprins n
trivaccinul DTP, vaccinarea ncepnd de la vrsta de 6 luni prin 3 inoculri intramusculare la
interval de o lun. Primul rapel se va face la vrsta de 18 luni, iar al doilea n primul an de
coal cu DT.

58

Fig. 36 Angina difteric

Fig. 37 Difterie laringian, crup difteric, gt proconsular

59

III.11. Gripa
Definiie
Boal infecioas acut determinat de virusul gripal, caracterizat clinic prin
manifestri respiratorii i generale severe, iar epidemiologic printr-o mare contagiozitate.
Etiologie
Virusul gripal (Myxovirus influenzae), este un virus ARN care face parte din familia
Orthomixoviridae. Virusul gripal se cultiv pe oul embrionat i pe culturi celulare.
Se cunosc trei tipuri de virus gripal antigenic distincte: A, B, C.
Tipul A de virus prezint urmtoarele subtipuri: A0, A1, A2 sunt cele mai patogene,
responsabile de cele mai extinse epidemii.
Tipul B de virus gripal, este mai slab patogen.
Tipul C de virus gripal este cel mai puin patogen.
Epidemiologie
Gripa evolueaz sporadic, epidemic i pandemic pe ntregul glob. Epidemiile i
pandemiile sunt provocate de tipul A de virus gripal. Variaiile antigenice ale virusului sunt
frecvente i de dou feluri:
variaii antigenice majore (antigenic shift)
variaii antigenice minore (antigenic drift)
n structura virusurilor gripale se afl dou proteine cu mare putere antigenic:
hemaglutinina i neuraminidaza, a cror aezare este variabil de la o epidemie la alta. Orice
modificare survenit n structura intern sau extern face ca virusul gripal s apar ca nou
necunoscut de anticorpii umani astfel se creaz condiiile unei noi epidemii.
Hemaglutinina (HA) reprezint elementul de ataare a virusului la receptorii de pe
membrana celular a gazdei, iniiind astfel infecia, sau de receptorii specifici din membrana
eritrocitelor, producnd hemaglutinare. Se cunosc 16 subtipuri de HA. Aceasta conine
antigene comune de subtip i specifice de tulpin. Este glicoproteina cea mai frecvent
implicat n variaile antigenice.
Neuroaminidaza (NA) reprezint al doilea antigen major specific de tulpin. Se cunosc 9
subtipuri de NA la virusurile umane. Aceasta intervine i n eliberarea virionilor maturi din
celula infectat. Astfel NA previne agregarea virionilor la suprafaa celulei gazd prin
ndeprtarea resturilor de acid sialic, eliminnd astfel receptorii de suprafa ai HA. (Fig. 38,
39)
Anticorpii anti-NA diminu numrul de virioni patogeni eliberai din celula infectat.
Nomenclatura unui virus gripal cuprinde: tipul proteinei interne (A, B, C), gazda de origine,
originea geografic, numr de ordine al tulpinii izolate, anul primei izolri, tipul HA i NA.
Exemplu: virus gripal A/California/10/78/H1N2
Sursa de infecie este strict uman, reprezentat de bolnavi, infecii inaparente i
purttori de virus. Nu exist purttori cronici.
Transmiterea este aerogen, direct prin picturi de secreie nazo-faringian i indirect
prin obiecte proaspt contaminate de bolnav.
Contagiozitatea este ridicat, indicele de contagiozitate fiind de aproximativ 100%.
Durata contagiozitii unui caz de grip este de 3-5 zile.
Receptivitatea este universal, toate grupele de vrst putnd fi afectate.

60

Patogenie
Infecia cu virusul gripal afecteaz mucoasa cilor respiratorii prin multiplicarea
virusului n celulelele epiteliale. Neuraminidaza viral scade vscozitatea stratului mucos,
lsnd descoperii receptorii de la suprafaa celulelor, pentru ptrunderea virusului. Se
realizeaz leziuni distructive locale, infiltraie local cu celule mononucleare i edem.
Virusul gripal i exercit aciunea predominant asupra mucoasei respiratorii, avnd i
o aciune toxic general asupra ntregului organism.
Tablou clinic
Incubaia este scurt de 24-72h.
Debutul este n general brusc, uneori brutal cu frisoane, febr nalt (39-40C),
mialgii intense, cefalee, astenie marcat. n formele severe, debutul este cu hipotermie,
colaps, deces la persoanele cu boli cronice i imunodeprimate.
Perioada de stare domin simptomatologia toxic general, catarul respirator este mai
discret, sindromul infecios se menine i poate dura 3-5 zile. Curba termic prezint deseori
un aspect difazic, denumit V-gripal. Faciesul bolnavului este vultuos, cu conjunctive
injectate, prezentnd fotofobie. Cefaleea este intens, dominnd n regiunea frontal i
supraorbital. Mialgiile sunt puternice, generalizate, comparate uneori de bolnavi cu senzaia
de zdrobire muscular, este prezent astenia i adinamia. Se pot asocia, de la nceput sau pe
parcurs semne de afectare respiratorie: tuse iritativ, arsuri retrosternale, junghi toracic,
dispnee, spute sangvinolente.
Frecvent bolnavii cu grip prezint bradicardie, scderea tensiunii arteriale,
constatndu-se uneori modificri EKG alterarea undei T.
Din punct de vedere a aparatului digestiv se remarc: greuri, vrsturi, anorexie.
Obiectiv limba este acoperit de depozite albicioase aderente, realiznd aspectul de limb de
porelan.
Forme clinice
Dup intensitatea simptomelor exist forme atipice uoare, forme comune i forme
severe hipertoxice. Acestea din urm apar la persoanele cu risc crescut: sugari, copii,
vrstnici, bolnavi cronici pulmonari, cardiovasculari, diabetici i alte persoane
imunodeprimate.
Complicaii
1. Complicaii respiratorii
Laringita gripal cu catar sufocant produce obstruarea cilor respiratorii cu secreii
dificil de eliminat.
Broniolita capilar reprezint o complicaie extrem de grav cu letalitate ridicat la
sugari, copii i vrstnici.
Pneumonia gripal este clinic sever, apare n primele ore de la debutul bolii i se
manifest prin: dispnee intens, tuse cu expectoraie mucosangvinolent, cianoz. Radiologic
se constat aspect de infiltrate intestiiale, nodulare diseminate dar i focare multiple de aspect
vtos, edematos.
Pneumonia prin suprainfecie bacterian. Agenii cei mai frecvent incriminai sunt:
Pneumococul, Streptococul, Stafilococul, Haemophilus influenzae.
2. Complicaii cardiovasculare
Miocardita acut gripal poate avea grade variate n funcie de terenul pe care s-a
grefat. Este evideniat prin modificri EKG (unda T i segmentul ST)

61

3. Complicaii neurologice
Meningita, encefalita, mielita, paralizii de nervi cranieni, poliradiculonevrita. Unele
din aceste complicaii apar precoce, cum ar fi encefalita, meningita, altele tardiv, mielita,
poliradiculonevrita avnd probabil un mecanism alergic.
Sindromul Reye (encefalopatie cu degenerescen gras hepatic) poate s apar
uneori n convalescena gripei la pacienii tratai cu acid acetilsalicilic (Aspirina). Din acest
motiv este contraindicat administrarea acestui preparat la persoanele cu gripa i alte viroze
respiratorii.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice n proporie de 90% fiind uor de stabilit n
condiii de epidemii. Diagnosticul de certitudine se asigur numai prin determinri paraclinice
(virusologice i serologice). Virusul se poate izola din lichidul de spltur nazofaringian
prin inoculri pe oul embrionat sau pe culturi de esuturi.
Prin tehnica imunoflorescenei, virusul gripal poate fi evideniat n cteva ore.
Examenele serologice:
titrarea anticorpilor fixatori de complement (RFC)
testul de neutralizare (RN)
testul de hemaglutinoinhibare (HAI) sau testul HIRST
testul PCR pentru determinarea ARN-ului viral.
O cretere de 4 ori a titrului anticorpilor, n dinamic este semnificativ pentru
diagnostic.
Diagnosticul diferenial
Se efectueaz cu alte viroze respiratorii sau alte boli acute febrile.
Tratament
Pn n urm cu civa ani nu a existat o terapie etiologic. Actual au fost lansate mai
multe antivirale din grupa inhibitorilor specifici de neuraminidaz cum ar fi: Zanamivir
(Relenza) i Oseltamivir (Tamiflu), active asupra virusului gripal tip A i B, cu mare
eficacitate administrate chiar imediat dup un contact cu un bolnav cunoscut cu grip.
n absena terapiei etiologice se recomand:
izolare i repaus la domiciliu, internarea se efectueaz doar n formele grave
complicate
diet hidro-lacto-zaharat sau n funcie de tolerana individual
tratament simptomatic, antiinflamatoare nestroidiene, antipiretice, antialgice,
antitusive
terapie suportiv, vitaminic.
Formele severe se spitalizeaz beneficiind de terapie antibacterian pentru combaterea
sau tratarea suprainfeciilor bacteriene, antiinflamatoare parenterale, chiar i corticoterapie la
nevoie, oxigen, susinere cardiocirculatorie.
Profilaxie
Vaccinarea antigripal este singura metod de profilaxie efectiv, prevenirea gripei
este dificil la nivel mondial. Exist dou tipuri de vaccinuri antigripale:
1. vaccin cu virus viu atenuat care conine un singur virus i se administreaz local prin
inhalare cu imunizare la nivelul mucoasei respiratorii. Are eficien relativ, doar
asupra tipului cuprins n preparat. Nu se administreaz gravidelor.
2. vaccin cu virus omort. Se recomand persoanelor cu risc crescut (extremele de vrst,
pacieni imunodeprimai prin boli cronice, neoplazii, infecie HIV). n componena
62

acestuia sunt incluse mai multe virusuri, imunitatea se produce prin anticorpi
circulani i are o durat mai mare. Se administreaz intramuscular sau subcutanat i
se poate administra i la gravide.
Chimioprofilaxia este costisitoare, rar utilizat i const din administrarea de:
Amantadin, Rimantadin, Oseltamivir.

Fig. 39 Structura virusul gripal


(microscopie electronic)

Fig. 38 Structura virusului gripal

63

III.12. Viroze respiratorii


Infeciile acute respiratorii ocup primul loc n cadrul morbiditii prin boli acute
constituind n regiunile temperate 50-80% din totalul mbolnvirilor prin boli acute.
Epidemiologie
Infeciile acute respiratorii reprezint 40-60% din bolile copilului. Incidena acestora
este ridicat n colectivitile de copii datorit unei receptiviti mai mari a acestora.
Simptomatologia virezoler respiratorii se complic i se intric frecvent cu
simptomatologia creat de suprainfeciile bacteriene.
Virozele respiratorii sunt rspndite pe tot globul. Dup unii autori incidena acestora este de
6-7 viroze / an la copil i 2-3 viroze / an la adult.
Etiologie
Este extrem de divers i variaz de la o zon geografic la alta, de la un sezon la altul.
Sunt incriminai peste 200 de ageni etiologici n virozele acute, prezentai n tabelul de mai
jos:
Boala
Crup
Broniolit

Pneumonie
Bronit

Ageni principali
Ali ageni
Virusuri
Virusul gripal A i B
paragripale
Adenovirusuri
Virusul respirator sincial
Virusul respirator Virusul paragripal 3
sinciial
Virusul gripal A i B
Adenovirusuri
Mycoplasma pneumoniae
Virusul respirator Idem
sinciial
Virusul respirator sincial
Virusuri paragripale 1-3
Virusul gripal A i B
Adenovirusuri
Mycoplasma pneumoniae

Tabel VIII - Boli ale aparatului respirator la sugar i copil


Agent viral
Virusul gripal A (H3N2, H1N1)
Virus gripal B
Adenovirusuri
Virus respirator sinciial
Coronavirus
Virus paragripal 3
Tabel IX - Etiologia virozelor respiratorii la adult

64

Patogenie
Penetrarea virusurilor n celulele mucoasei tractului respirator se face dup virusul n
cauz i dup segmentul pe care l afecteaz de la mucoasa nazal pn la bronchiole i
alveole. n funcie de acest tropism virozele respiratorii se clasific n dou categorii:
viroze ale cilor respiratorii superioare
viroze ale cilor respiratorii inferioare.
n cursul infeciei virale celulele mucoasei respiratorii sunt distruse prin
multiplicarea viral rezultnd pori de intrare propice pentru bacterii. Din acest motiv
virozele respiratorii prezint o faz iniial (viral) i o faz secundar (de suprainfecie
bacterian).
Tablou clinic
Este variat alctuit dintr-o serie de sindroame:
1. Conjunctivita viral este determinat de unele serotipuri de adenovirusuri i de virusul
pseudopestei aviare (New Castle)
2. Keratita i Keratoconjunctivita viral este determinat de: adenovirusuri i virusul
herpetic
3. Rinita acut se manifest cu rinoree, tuse, indispoziie, este provocat de: rinovirusuri,
virusuri Echo, virusuri paragripale, adenovirusuri, virusul sinciial respirator
4. Faringita acut este determinat de: adenovirusuri, virusurile gripale i paragripale,
enterovirusuri. Faringita acut const n inflamaia nazofaringelui i a amigdalelor,
trebuie difereniat de angina streptococic
5. Herpangina este provocat de: virusul Coxsackie subgrupul A, iar clinic se constat
eritem faringian, presrat cu vezicule care pot ulcera transformndu-se n afte.
6. Laringita acut obstructiv crupul viral este determinat de virusuri paragripale,
virusul gripal A i B, virusul sinciial respirator, adenovirusuri, virusul Coxsackie A9
7. Laringotraheita acut. Sunt incriminate virusurile paragripale i gripale; reprezint
inflamaia acut a laringelui i traheei nsoit de dureri retrosternale
8. Bronita acut determinat de virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri
9. Broniolita acut catarul sufocant, este determinat de virusul sinciial respirator,
virusurile gripale i paragripale i adenovirusuri
10. Pneumonia interstiial viral sunt incriminate adenovirusuri, virusurile gripale i
paragripale, virusul sinciial respirator
11. Pleurodinia i mialgia epidemic determinat de Coxsackie subgrup B se
caracterizeaz prin mialgii puternice, uneori toracice
12. Boala febril de tip gripal determinat de virusurile gripale, adenovirusuri i
enterovirusuri. Se manifest cu febr, cefalee, mialgii, astenie, curbatur, catar
respirator discret
13. Boala febril cu exantem (rubeoliform, rujeoliform) este realizat de virusuri din
grupul Echo, adenovirusuri, virusuri Coxsackie
Diagnostic
Diagnosticul etiologic al virozelor nu este posibil numai prin examen clinic.
Diagnosticul clinic poate fi uor n situaii i date epidemiologice.
Diagnosticul etiologic se efectueaz prin examene virusologice, teste serologice, PCR.
Tehnica cu anticorpi fluoresceni. Se mai pot utiliza metodele de diagnostic citologic,
histopatologic, radiologic. Aceste determinri nu se efectueaz de rutin n general.
Dintre testele serologice anticorpii IgM, IgA (ELISA) reprezint un indiciu de infecie
recent n timp ce IgG marker de infecie tardiv. n lipsa diagnosticului etiologic, curantul va
stabili diagnosticul de sindrom clinic: rinit, laringit, bronit, pneumonie, etc.

65

Tratament
Se bazeaz pe medicaie patogenetic (antiinflamatoare nesteroidiene), simptomatic
(antipiretice, antialgice), susinere i de cretere a rezistenei generale (vitamine). n cazurile
cu grad ridicat de serveritate (hiperpirexie, dispnee) se recomand spitalizarea pentru
supraveghere, monitorizare, terapie antibacterian pentru a evita suprainfeciile sau pentru o
compicaie pulmonar deja constituit.
Profilaxie
Profilaxia primar se restrnge de cele mai multe ori la msuri nespecifice de izolare,
suportiv bogat n vitamine, evitarea expunerii la intemperii. La pacienii imunodeprimai
se recomand imunoterapie nespecific cu diverse preparate: Bronhovaxon i
imunostimulatoare Izoprinozina, etc. .

66

III.13. Sindromul acut respirator sever (SARS)


SARS boal respiratoprie viral emergent cu morbiditate i mortalitate ridicat,
produs de un coronavirus caracterizat clinic prin: febr, frisoane, mialgii, tuse uscat,
dispnee i deteriorarea sever a funciei respiratorii.
Etiologie
Coronavirusurile (CoV) sunt virusuri ARN care produc boli umane i animale.
SARS- CoV identificat n anul 2003 este un virus din familia Cornoaviridae, alctuit dintr-o
nucleocapsid , o membran extern glicoproteic i un nveli extern cu spiculi (coroana),
avnd rol n ataarea i fuzionarea virusului cu membrana celulei gazd. (Fig. 40, 41).
Se pare c virusul are origine animal.
SARS- CoV supravieuiete mai multe zile pe suprafee uscate n produse
patologice, la temperaturi sczute, rezist pn la 21 de zile. Este sensibil la cldur i la
dezinfectante uzuale.
Patogenie
Receptorul celular este enzima 2 de conversie a angiotensinogenului , iar inta major
este plmnul, dar virusul a fost izolat i de la alte nivele (fecale, snge, urin, LCR).
n SARS se produce o cretere progresiv a ncrcturii virale pn spre ziua a 10-a de
boal, cu scdere ulterioar concomitent cu apariia anticorpilor, dar n aceast perioad
pacienii pot prezenta o deteriorare respiratorie, cea ce sugereaz un mecanism
imunopatologic al leziunilor pulmonare.
Epidemiologie
Primul caz a fost nregistrat n noiembrie 2002 n China, n provincia Guandong. n
urmtoarele luni boala a fost raportat la peste 8000 de persoane din 29 de ri de pe 5
continente, fiind considerat prima pandemie a secolului XXI.
Sursa de infecie este reprezentat de omul cu infecie simptomatic, persoane cu
infecie, asimptomatice.
Transmiterea SARS-CoV se face prin contact direct sau indirect al mucoaselor (oral,
nazal sau ocular) cu picturi salivare provenite de la bolnav sau indirect prin obiecte
proaspt contaminate de acesta.
Manifestri clinice
Incubaia: 3-7 zile.
Debutul este nespecific i nu poate fi difereniat de manifestrile altor boli virale.
Iniial n faza de replicare, bolnavul prezint: febr, frisoane, mialgii, indispoziie,
anorexie. Radiografia pulmonar n aceast perioad evideniaz infiltrate pulmonare
inferioare i periferice.
Dup o perioad de ameliorare n faza de leziuni imunopatologice reapare febra i
apare tusea neproductiv, hipopnea, hipoxemia. Modificrile stetacustice pulmonare sunt
minime, doar o treime din bolnavi prezint modificri stetacustice. Se poate asocia i diarea.
Modificrile pulmonare pot progresa spre multifocalizare i bilateralizare.
Evoluie variabil: 20-25% din bolnavi evolueaz spre insuficien respiratorie acut,
care impune internarea n seciile de terapie intrensiv i se nsoete o mortalitate ridicat,
peste 50%. Mortalitatea general este de 10%.

67

Forme clinice
Dup severitate forme: asimptomatice, uoare, moderate i severe.
Diagnostic
Se stabilete n baza datelor:
1. epidemiologice contact n ultimele 10 zile anterior debutului cu cazuri confirmate
sau suspecte de SARS, cltorii n zone endemice;
2. clinice febr, frisoane, mialgii, cefalee, dispnee, insuficien respiratorie acut
sever;
3. biologice nespecifice leucopenie cu limfopenie, trombocitopenie, creteri LDH,
CPK, ASAT;
4. modificri radiologice n funcie de durata fa de debutul clinic se pot evideia
pneumonie uni sau bilateral de tip periferic interstiial, abcedri sau revrsat pleural;
5. diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
examene serologice ELISA, imunoflorescen indirect, reacia de neutralizare,
care evideniaz anticorpii specifici;
PCR detecia ARN-ului viral;
izolarea virusului n culturi celulare dintr-un prelevat patologic de la bolnav.
Prognostic
Au fost asociai cu prognostic i evoluie sever: vrsta peste 50 de ani, bolile cronice
asociate, leucopenia.
Tratament
Igienodietetic, simptomatic, patogenetic i de susinere.
Tratamentul etiologic: nu exist o medicaie eficient, s-au ncercat mai multe
substane, Ribavirina, Lopinavir/Ritonavir, Interferonul, Imunoglobulinele umane dar cu
rezultate contradictorii.
Antibioticele utilizate cel mai frecvent pentru combaterea suprainfecilor sunt:
macrolidele (Claritromicin, Azitromicin), ciclinele (Tetraciclina, Doxiciclina),
florochinolonele (Ciprofloxacina, Levofloxacina).
Tratamentul patogenetic vizeaz atenuarea procesului inflamator (puls terapie cu corticoizi n
doze mari) i susinerea funcilor vitale, oxigenoterapie, ventilaie asistat.
Profilaxie
Nu exist msuri de profilaxie specific, dar msurile energice de prevenie la nivel
spitalicesc, comunitar i internaional pot controla extinderea n rndul populaiei.

68

Fig. 40 Structura coronavirusului


(microscopie electronic)

Fig. 41 Structura coronavirusului

69

III.14. Gripa aviar


Gripa aviar la om difer de cea produs de virusurile umane cunoscute.
Etiopatogenie
Virusurile gripale aviare sunt similare structural cu virusul gripei umane tip A,
caracteristic hialuronidaza aparine tipurilor H5, H7, H9, iar neuraminidaza (NA) aparine
tipurilor N1 N9. (Fig. 42) Virulena crescut a virusului A (H5N1) este legat de prezena
unei HA(hemaglutinine) nalt clivabile, capacitii de replicare crescute, rezistenei in vitro la
inhibiia alfa-TNF i INF, generrii mai ample de ctre citochine i macrofage.
Epidemiologie
n anul 1997, CDC a nregistrat primul caz de grip aviar la om, n Hong Kong. Pn
n noiembrie 2005, OMS a recunoscut oficial 130 de cazuri de grip A (H5N1) la om
raportate din Vietnam, Thailanda, Cambodgia, Indonezia i China. (Fig. 43)
Sursa de infecie: psrile domestice (gini, rae, curcani) i probabil ns n mai mic
msur i omul infectat.
Transmiterea se face prin inhalarea de picturi contaminate direct sau indirect.
Transmiterea de la animale la om: contact direct cu psrile infectate, n special cu rae cu
infecii asimptomatice.
Nu exist un risc semnificativ asociat cu consumul sau prepararea produselor de
pasre.
Transmiterea interuman este sugerat de existena unor focare familiale.
Contagiozitatea sczut, nu s-au semnalat cazuri de contagiune interuman la mai
mult de o persoan.
Receptivitatea general.
Tipul H5N1 sufer rapid mutaii comparativ cu celelalte tipuri i poate achioziiona
material genetic de la alte tulpini virale.
Grupe de risc: pesoane ce lucreaz n zootehnie, cresctori de psri, veterinari.
Manifestri clinice
Incubaia: 2-5 zile.
Debut: febr, fenomene de tip gripal (indispoziie, cefalee, mialgii, disfagie, dispnee,
tahipnee). Bolnavii mai pot prezenta diaree, vrsturi, dureri abdominale, toracice, epistaxis,
gingivoragii. Modificrile radiologice pulmonare apar la 72h 7 zile de la debutul febrei i
constau n infiltrate difuze intestiiale, condesnri segmentale sau lobulare.
Convalescena dureaz 3 sptmni i este nsoit de tuse, dispnee, indispoziie,
astenie.
Complicaii
Sindrom de detres respiratorie acut, insuficien multiorganic, hemoragii
pulmonare, pneumotorax, sindrom Reye, suprainfecii bacteriene, encefalit, miozit.
Diagnosticul este susinut de datele epidemiologice, clinice, biologice i de diagnosticul
etiologic.
Tratament
Etiologic, clasa inhibitorilor de neuraminidaz, Oseltamivir, Zanamivir, active pe
virusul gripal aviar. Inhibitorii M2 Amantadina i Rimantadina nu sunt eficace.
70

Prevenie
Carantinarea fermelor afectate i sacrificarea psrilor infectate i a celor potenial
expuse, cltoriile n zonele afectate de grip aviare nu sunt interzise, dar cltorii sunt sftuii
s evite vizitele n fermele de profil i n pieele de psri, ca i consumul de carne i ou
insuficient preparate termic.
Se interzice importul de carne de pasre din rile care au semnalat cazuri de grip
aviar.
n unitile de ngrijire a bolnavilor de grip aviar se aplic msurile standard de
protecie. Msurile se aplic minimum 7 zile de afebrilitate n cazul pacienilor aduli i
minimum 21 zile pentru copii sub 12 ani.
Dei vaccinarea antigripal nu protejeaz contra variantei aviare, ea trebuie aplicat
sistematic populaiei din zonele afectate de grip aviar i personalului de ngrijire a
bolnavilor.

Fig. 42 Structura virusului AH5N1

Fig. 43 Incidena global a pandemiei, (2003 2009)

71

Capitolul IV
INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

IV.1. Meningite acute


Meningitele constituie cele mai frecvente i importante infecii ale sistemului nervos
central (SNC), sunt boli grave cu mortalitate ridicat, necesitnd diagnostic i tratament de
mare urgen.
Etiologia
Teoretic, orice agent poate nsmna leptomeningele, producnd meningita. ns
meningitele sunt boli rare care apar atunci cnd agenii infecioi cu caliti patogenice
specifice ntlnesc organisme susceptibile, datorit unor factori favorizani: imunologici,
legai de vrst sau de condiii externe. Agenii infecioi ce pot determina meningite
figureaz n tabelul 1. Cele mai frecvente meningite sunt virale fiind produse de
enterovirusuri (80%), iar dintre cele bacteriene sunt produse de pneumococ, meningococ,
haemophylus influenzae (70% - Fig. 44). Alte etiologii intr n discuie mult mai rar (Tabel
2), n funcie de anumii factori favorizani (Tabel 3).

73

Virusuri

ADN-virusuri:

Herpes virusuri

ARN-virusuri

Enterovirusuri

Herpes simplex tip 1, 2


Varicelo-zosterian
Epstein-Barr
Cytomegalovirus
Polio, ECHO, Coxackie i
neclasificate
Togavirusuri:
virusul
rubeolic
Myxovirusuri:
urlian,
rujeolic,
gripale
i
paragripale
Arenavirusuri:
virusul
Armstrong
Rhabdovirusuri: virusul
rabic
Retrovirusuri: HIV

Streptococcus
pneumoniae
Stafilococcus
aureus
Coci gram negativi
Neisseria
meningitidis
Bacili gram pozitivi Lysteria
monocytogenes,
B. anthracis
Bacili gram negativi Haemophilus
influenz.,
enterobacterii,
pseudomonaceae
Mycobacterii
Mycobacetrium
tuberculosis
Spirochetales
Borrelia,
Treponema,
Leptospire
Cryptococus
Fungi
neoformans,
Candida
Toxoplasma gondii,
Protozoare
Plasmodium
falciparum
Chl. psittaci
Chamydia
Mycoplasma M. pneumoniae
Diverse specii
Rickettsia
Cysticercus
Metazoare
cellulosae,
Angyostrongillus
cantonensi
Bacterii

Coci gram pozitivi

Tabel X - Ageni infecioi implicai n etiologia meningitelor


74

Nou-nscut i < 2 luni


Copii 2 luni 15 ani
Aduli
Vrstnici

Bacili gram negativi aerobi (60%)


Sterptococi grup B
Lysteria monocytogenes
Haemophylus influenzae (35-70%)
Neisseria meningitidis (30-40%)
Streptococcus pneumoniae (10-20%)
Streptococcus pneumoniae (30-50%)
Neisseria meningitidis (10-30%)
Staphylococcus aureus (5-15%)
Streptococcus pneumoniae (48%)
Lysteria monocytogenes
Bacili gram negativi

Tabel XI - Etiologia meningitelor n funcie de vrst


Defecte anatomice

Congenitale
(spina
bifida,
meningomielocel,
fistule congenitale)
Ctigate
(posttraumatice,
postchirurgicale)
Comunicri
cu
tegumentul (shunturi)

Infecii ORL (otite,


sinuzite,
mastoidite)

Staphylococcus aureus, epidermidis


Bacili gram negativi
Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Neisseria meningitidis
Staphylococcus aureus, epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Staphylococcus aureus
Anaerobi
Streptococcus grup B
Listeria monocytogenes
Herpes simplex 2
Staphylococcus aureus, epidermidis
Bacili gram negativi
Anaerobi

Infecii genitale ale


mamei
Infecii localizate
de
vecintate
(abcese epidurale,
subdurale)

Tabel XII - Etiologia meningitelor dup factorii favorizani

75

Deficite imunologice umorale (mielom Steptococcus pneumoniae


multiplu, leucemii)
Haemophylus influenzae
Neisseria meningitidis
Deficite
imunologice
celulare Listeria monocytogenes
(limfoame, SIDA, corticoterapie)
Mycobacterium tuberculosis (sau atipice)
Cryptococcus neoformans
Deficit de complement (C5-C9)
Neisseria meningitidis
Asplenii
Streptococcus pneumoniae
Etilism cronic, ciroz
Streptococcus pneumoniae
Neutropenii
Bacili
gram
negativi,
stafilococi
patogeni, pneumococi
Tabel XIII - Etiologia meningitelor n funcie de statusul imun
Epidemiologie
Meningitele sunt boli sporadice, putnd evolua n mici epidemii (colectiviti).
Meningita meningococic evolueaz endemic n Africa saharian.
Sursa de infecie este de obicei omul: purttor sau bolnav.
Calea de transmitere este aerogen (meningococ), digestiv (enterovirusuri),
mucocutanat (leptospiroza, herpes simplex).
Receptivitatea ine de vrst, sistem imunitar, factori favorizani.
Imunitatea este slab sau absent, dat fiind absena anticorpilor n spaiul
subarahnoidian, unele meningite evolueaz recurent cum ar fi cea pneumococic datorit
persistenei factorilor favorizani (fistule).
Patogenie
A. Patogenia meningitelor bacteriene
Un germen ptrunde n spaiul subarahnoidian dup ce strbate mai multe bariere:
1. bariera anatomic: mucoase i mecanisme de aprare local, poarta de
intrare
2. bariera imunologic: aprarea nespecific (fagocitoz, complement) i
imunitatea specific: umoral i celular
3. bariera hematoencefalic (BHE): care este parial alterat prin eliberarea de
citokine (IL-1 beta, TNF alfa), lipopolizaharide sau alte componente ale
peretelui bacterian. Pentru a depi aceste bariere, bacteriile trebuie s posede
trsturi de virulen proprii, cele mai importante fiind: prezena capsulei (cu
rol antifagocitar), fimbriile (realizeaz aderena), etc. Odat ajuni n spaiul
subarahnoidian, germenii supravieuiesc datorit condiiilor locale favorabile:
nivel sczut de complement i imunoglobuline, leucocite ineficiente datorit
obsonizrii sczute.
4. apariia inflamaiei la nivelul spaiului subarahnoidian
5. apariia leziunilor la nivelul celulelor nervoase (Fig. 45)
Cile de nsmnare ale leptomeningelor pot fi:
Calea hematogen: arterial, venoas
Calea limfatic: limfaticele care nconjoar filetele olfactive ce strbat lamina
cribrosa a osului etmoid sau legate de caviti nvecinate.
Calea direct: iatrogen (post puncii lombare, intervenii neurochirurgicale),
posttraumatic, abces cerebral (fistulizat n spaiul subarahnoidian),
osteomielita de vecintate.
76

B. Patogenia meningitelor virale


Virusurile ajung n spaiul subarahnoidian dup depirea acelorai bariere, cile de
nsmnare pot fi:
Calea hematogen (viremia)
Calea nervoas: nervi olfactivi (herpes simplex), nervi periferici (virus rabic,
poliomielitic)
Tablou clinic
Meningita ca infecie a leptomeningelor, comport asocierea urmtoarelor sindroame:
sindromul infecios
sindromul meningean
sindromul de hipertensiune intracranian
sindrom encefalitic
Sindromul infecios se manifest prin febr, frisoane, mialgii,curbatur. Febra este
nalt i se nsoete de bradicardie relativ, poate avea o evoluie difazic.
Sindromul meningean are la baz simptome a cror intensitate sunt legate n parte de
gradul de HIC: cefalee (continu, violent, nsoit de rahialgii), vrsturi n jet, fotofobie; i
semne fizice: hiperestezie cutanat, tulburri vasomotorii, semne de iritaie meningeal.
Semnele de iritaie meningean specifice bolii se datoresc inflamaiei meningelor care
nvelesc rdcinile nervilor spinali. n meningit rahialgiile sunt att de intense nct bolnavul
adopt poziii antalgice, poziia n coco de puc, cu capul n extensie i genunchii flectai
(decubit lateral), iar n ezut poziia trepiedului, se menine pe pat cu minile n spatele
trunchiului.
Semnele de contractur muscular sunt:
redoarea de ceaf ncercnd examinatorul s efectueze flexia pasiv a capului
pe trunchi, se constat limitarea sau imposibilitatea acesteia.
semnul Kerning se efectueaz cu bolnavul n poziie culcat (Fig. 47)
o Kerning 1 pozitiv: ncercarea de ridicare a trunchiului n poziie
eznd, produce flexia genunchilor
o Kerning 2 pozitiv: ncercarea de ridicare a membrelor la verticala
planului patului produce flexia gambelor pe coapse
semnul Brudzinski se efectueaz cu bolnavul n poziie culcat (Fig. 46)
o Bruzinski 1: cu membrele inferioare n extensie, flexia pasiv forat a
capului antreneaz flexia gambelor pe coapse
o Brudzinski 2: cu membrele inferioare n extensie, tripla flexie a unui
membru inferior produce rspuns similar la membrul contralateral
Sindromul de hipertensiune intracranian
Presiunea intracranian este rezultatul unui echilibru constant care se stabilete ntre
volumul sngelui cerebral, volumul masei nervoase i volumul LCR. Creterea n volum a
uneia din componentele amintite duce la apariia sindromului HIC ale crei consecine
fiziopatologice sunt ischemia cerebral i hernierea substanbei cerebrale. Clinic sindromul
HIC se manifest prin:
cefalee, exacerbat n ortostatism sau la micrile capului
vrsturi n jet
somnolen
bradicardie, tulburri ale strii de contien, convulsii.
Sindromul HIC n meningite are la baz:
creterea n volum a LCR prin componenta inflamatorie

77

edemul cerebral cu patogenie multipl: citotoxic, vasogenic, interstiial


tulburarea homeostaziei vasculare: vasodilataie arterial, staz
obstrucia circulaiei LCR: cazul cloazonrilor
Sindromul de HIC nsoete n grade diferite orice meningit i se poate obiectiva n
formele avansate, la examenul fundului de ochi prin apariia edemului i stazei papilare.
Prezena acestuia din urm contraindic puncia rahidian datorit riscului de angajare a
substanei cerebrale.
Sindromul encefalitic
Se exprim prin tulburri ale strii de contien, com, convulsii, manifestri psihice
(halucinaii, agitaie, ipt encefalitic), sindroame piramidale, extrapiramidale, deficite motorii
senzitive, tulburri de reflexe.
Forme clinice
A. Meningitele nou nscutului i sugarului
Meningita la nou nscut are manifestri puin caracteristice i complicaii grave.
Debutul este insidios, sindromul infecios puin accentuat, semnele meningiene lipsesc, fiind
nlocuite cu: hipotonie generalizat, hiperestezie accentuat, agitaie, refuzul alptrii, plnset
continuu, tulburri vasomotorii, bombarea fontanelei n afara perioadelor de plns. Sindromul
encefalitic este accentuat: tulburri de contien, cu plafonarea privirii, ipt encefalitic,
convulsii, com. Alteori tabloul clinic poate fi neltor cu manifestri digestive
predominante: vrsturi, diaree sau tulburri respiratorii (cianoz, apnee).
B. Meningitele la vrstnici
Au de asemenea particulariti de manifestare, prin scderea capacitii de reacie
inflamatoare, sindromul meningean poate lipsi. Tulburrile de senzoriu pot s apar cu mai
mare frecven fr o participare encefalitic real, coma se instaleaz rapid, iar complicaiile
neurologice sunt frecvente.
C. Meningitele la imunodeprimai ridic aceleai probleme ca mai sus, elementul
comun fiind lipsa de aprare fa de infecii.
Dup intensitatea sindromului inflamator au fost descrise:
forme supraacute de obicei bacteriene, cu sindrom infecios i toxic intens,
cu letalitate foarte mare prin componenta encefalitic i prin leziunile de la
nivelul unor organe vitale (exemplu: meningococemia cu purpur fulminans,
sindrom Waterhouse-Friedericksen)
forme acute, clasice cu debut brutal n plin stare de sntate aparent,
sindrom infecios i meningean
forme atenuate cel mai des de etiologie viral, sindromul infecios este
modest iar semnele de iritaie meningean lipsesc sau sunt discrete.
Diagnosticul este susinut de puncia lombar
forme fruste pot trece nediagnosticate, evolia fiind spontan i rapid
remisiv, de obicei sunt de etiologie viral.
Diagnostic
Diagnosticul meningitelor reprezint o mare urgen clinic, condiionat de nceperea
ct mai rapid a terapiei etiologice. Diagnosticul pozitiv are dou obiective majore:
diagnosticul bolii (recunoaterea meningitei propriu-zise)
diagnosticul etiologic (identificarea agentului cauzal).
Diagnosticul meningitei ca atare se stabilete pe baza datelor clinice (prezena
sindromului infecios, de HIC, semnelor meningiene, de afectare cerebral) i paraclinice de
confirmare a meningitei prin examinarea LCR obinut prin puncia rahidian:

78

a. examinarea ncepe chiar din momentul punciei prin aprecierea aspectului LCR
i a presiunii de eliminare. Eliminarea n jet exprim o stare de hipertensiune a
LCR, ntrind suspiciunea de meningit. Aspectul normo sau hipotensiv nu
infirm diagnosticul de meningit
b. examinarea LCR n laborator const n:
aprecierea calitativ a proteinorahiei prin reacia Pandy (de obicei
negativ), orice cretere a proteinorahiei se exprim prin turbiditatea
reactivului la contactul cu pictura de LCR;
numrarea celulelor existente n LCR (pleiocitoza). Orice cretere peste
numrul (5/mm3) indic o inflamaie. Numrul acestor celule poate avea
valoare orientativ n diagnostic:
o ntre 10 1500 elemente etiologie viral, fungic, leptospirotic,
etc.
o ntre 200 400 elemente etiologie specific (TBC) sau cu
protozoare
o de ordinul miilor sau zecilor de mii etiologie bacterian
identificarea elementelor prin examinarea frotiurilor efectuate din
sedimentul obinut prin centrifugarea LCR din care se efectueaz coloraii
uzuale (gram, albastru metil), coloraii speciale (Ziehl Nielsen, tu China),
coloraii citologice (Giemsa), coloraii flourescente (acridin oranj, implic
microscop special). Predominana mononuclearelor caracterizeaz
meningitele virale i leptospirale, n timp ce predominana polinuclearelor
neutrofile este specific meningitelor bacteriene
culturi efectuate la patul bolnavului sau n laborator n condiii sterile pe
geloz-snge, Chocolat, Mueller-Hinton, Loewenstein, Sabouraud
examinarea imunologic are ca scop detectarea antigenelor bacteriene n
LCR:
contraimunelectroforeza
(CIE),
latexaglutinarea,
tehnica
imunoenzimatic ELISA, tehnici imunofluorescente, detectarea secvenelor
de ADN specifice n LCR prin metode de amplificare genic (PCR)
examenul virusologic: se efectueaz n laboratoare de virusologie, avnd ca
scop izolarea i identificarea virusului din LCR
examenul biochimic al LCR: proteinorahia, glicorahia, clorurorahia,
lactacidorahia
Alte examene paraclinice n meningite: RX pulmonar, examen ORL, examen CT,
RMN, traseu EEG. O meniune special ar fi hemocultura care este obligatorie la bolnavii cu
meningit bacterian sau fungic.

79

Tipul de
meningit
LCR
normal
Meningite
bacteriene

Aspectul
LCR
Clar
Tulbure

Examenul
citologic
<35
elem/mm3
Mii, zeci de
mii>80%
PMN

200-600
Clar,
elem/mm3
Meningita
xantocrom, mononucleare
TBC
vl fin
limfocite mici
i mijlocii
800 2-3000
Meningita
Clar,
elem/mm3
viral
opalescent mononucleare
polimorfe
Meningita
fungic

Clar

Sute
elem/mm3
Majoritatea
limfocite

Examen
bacteriologic
Steril

Examen biochimic
Proteine Glucoz Cloruri

Aprox.
< 45mg%
glicemie 700mg%

Germeni pe
frotiu
Culturi
pozitive

Mult
crescut
+++

Mult
sczut

Normale
sau
sczute

Col. Z-N
pozitiv
Lowenstein+

Mult
crescut
++++

Mult
sczut

Sczut

Negativ

Moderat
crescut
++

N sau
crescute

Fungi pe col.
Giemsa i tu
China culturi
pozitive
Sabouraund

Crescut
+++

Uor
sczut

Tabel XIV - Particulariti ale LCR n principalele tipuri de meningite


Diagnostic diferenial
nainte de efectuarea punciei lombare diferenierea se va face de procese expansive
intracraniene (abcese, tumori), care pot avea evoluie febril, dar care n general evolueaz
trenant cu semne neurologice de focar i HIC.
Dup efectuarea punciei lombare diagnosticul diferenial se efectueaz cu:
meningismul sindrom meningean prezent moderat sau intens, LCR se elimin cu
presiune ridicat, fr s prezinte modificri inflamatorii. Poate apare n unele boli
infecioase acute, mai ales la copii (viroze, angine, sinuzite, otite, insolaie, etc.)
reacia meningean reaciei inflamatorie uoar cu modificri incipiente ale LCR
(10-100 limf/mm3). Poate aprea n numeroase afeciuni infecioase acute.
hemoragii cerabrale, subarahnoidian
insolaia
tromboflebita cerebral
alte cauze de edem cerebral (iatrogen, toxic)
sindromul post puncional
Complicaii
Complicaiile cele mai frecvente apar n meningitele bacteriene i fungice, se
coreleaz cu vrsta, virulena germenului, deficitele imune, boli asociate, precocitatea i
corectitudinea tratamentului.
Complicaii precoce:
oc toxico-septic
convulsii

80

vasculite cerebrale
cloazonarea exudatului purulent (Fig. 49)
hidrocefalia (Fig. 48)
abcese cerebrale
leziuni de nervi cranieni (III, VI, VII, VIII)
Complicaii tardive:
tulburri de memorie, concentrare
retard mental
deficit motor
surditate,cecitate
hidrocefalie
epilepsie
Tratament
Realizarea unui tratament corect ntr-o meningit acut impune urmtoarele aspecte:
un diagnostic ct mai precoce de boal i etiologic
posibilitatea verificrii in vitro a sensibilitii germenului
administrarea de antibiotice care penetreaz bariera hematoencefalic
posibilitatea monitorizrii nivelului de antibiotice n LCR n vederea unui titru eficient
antibacterian la acest nivel
monitorizarea eficienei terapeutice
la terapia etiologic se asociaz cea patogenetic de combatere sau corecie a
inflamaiei, edemului cerebral sau a altor manifestri de dezechilibru (oc infecios,
CID) dar i cea simptomatic.

Fig. 44 Prevalena agenilor etiologici


n Europa

Fig. 45 Barierele strbtute de agenii


etiologici pn la nivelul nevraxului

Fig. 46 Semnul Brudzinski

Fig. 47 Semnul Kerning


81

Fig. 48 - Hidrocefalia

Fig. 49 Empiem subdural

82

IV.2. Meningita meningococic


sau meningita cerebrospinal-epidemic
Meningita meningococic reprezint o manifestare clinic important a infeciei cu
Neisseria meningitidis, care se poate prezenta sub form de meningococemie fulminant
(purpura fulminans), rinofaringite i purttor sntos de meningococ.
Etiologie
Meningococul (Naisseria meningitidis), este un diplococ gram negativ,aerob de 0,6 1 cu aezare caracteristic (n boabe de cafea care se privesc prin partea concav), de
mrimi diferite i cu localizare extracelular, dar frecvent i intracelular, face parte din genul
Naisseria familia Naisseriaceae (Fig. 50). Meningococul este un germen pretenios, el se
dezvolt numai pe medii cu snge (agar ocolat, agar ser). Mediul utilizat universal este
Muller Hinton. Meningococul este extrem de fragil n mediul exterior, fiind distrus rapid la
frig, cldur, uscciune. Temperatura optim de dezvoltare este 36-37C. Pentru a se obine
cultura este necesar ca de la punctul de recoltare pn la termostat, lichidul cefalorahidian
(LCR, etc.) s fie transportat la 37.
Clasificare
Dup structura antigenic au fost identificate 12 serogrupuri: A, B, C, E, H, I, K, L, X,
Y, Z i W-135. Identificarea se face cu antiseruri specifice. Cel mai frecvent boala
meningococic este determinat de serotipurile A, B, C i Y. n Africa i Europa tipul
epidemic este reprezentat de meningococii din grupul A, n timp ce grupurile B i C produc
epidemii n alte pri i adesea cazuri sporadice; meningococii din celelalte grupuri sunt mai
puin viruleni i prezint o importan mai redus.
Meningococii conin endotoxine puternice (lipopolizaharide), cu rol patogenic n
purpura meningococic i alte manifestri clinice.
Epidemiologie
Infecia meningococic este rspndit pe tot globul. Infeciile apar sporadic n tot
timpul anului, dar cu o inciden mai mare iarna i primvara.
Sursa de infecie este reprezentat numai de om: purttorii de meningococi i bolnavii
cu rinofaringite meningococice sau cu alte forme de boal.
Transmiterea se face prin contact direct prin picturi Flugge infectate sau indirect prin
obiecte recent contaminate.
Contagiozitatea este ridicat, ns virulena, n general slab i variabil, ceea ce
explic numrul redus al mbolnvirilor comparativ cu mulimea celor infectai.
Receptivitatea la infecii este general, maxim la copii i scade cu vrsta.
Imunitatea. Pe baza studiilor se tie c se produce o imunitate antimeningococic de
grup exprimat prin activitatea bactericid a serului i prezena de aglutinine i anticorpi
fixatori de complement. Imunitatea se obine i prin vaccinuri cu antigene polizaharidice de
grup.
Patogenie
Poarta de intrare a menincococilor este nazofaringele i mucoasa respiratorie. Rezult
de obicei o infecie inaparent sau o rinofaringit meningococic. Prin depirea aprrii
organismului poate rezulta o bacteriemie, urmat eventual de diseminarea meningococilor,
sub form de metastaze n diferite organe i esuturi: tegument, meninge, articulaii, endocard,

83

plmn. Activitaea bactericid a serului fa de meningococi aparine fraciunii IgM i


deficitul n aceast fraciune favorizeaz verosimil diseminarea. Astfel se produce septicemia
meningococic; leziunile care apar sunt predominant vasculare, cu leziunea peretelui vascular,
necroz i tromboz, rezultnd peteii ntinse, zone hemoragice. Forma cea mai grav este
meningococemia fulminant cu sindrom Watherhouse Friderichsen, n care apar
hemoragii n glandele suprarenale iar moartea survine n 24h. n majoritatea cazurilor de
sindrom Watherhouse Friderichsen s-au constatat microtrombusuri n numr mare, n special
n rinichi, ficat, plmni, plexurile coroide.
Coagularea intravascular diseminat (CID) este astzi considerat ca u factor
patogenic important n producerea decesului rapid n meningococemie. Sindromul poate fi
detectat prin evidenierea urmtoarelor: trombocitopenie (20.000-30.000/mm3), timpul de
protrombin crescut (peste 15 secunde). Se realizeaz o coagulopatie de consum cu deficiene
importante ale factorilor de coagulare (V, VII, VIII i X). Apar microtrombusuri intravascular
cu dificulti importante n microcirculaie i o diatez hemoragic generalizat.
Responsabil de producerea sindromului WF este endotoxina meningococului. Fa
de antigenul meningococic pot s apar fenomene de sensibilizare sub form de febr, artrite
i exanteme cu aspect de vasculit.
Complementul constituie o component important a rezistenei fa de mbolnvirea
meningococic. O scdere a funciei complementului se ntlnete n formele de infecie
invaziv. Exist deficiene genetice de complement, C3, C5, C7, C8 care favorizeaz
meningitele recidivante cu meningococ. Un alt factor favorizant patogenic este sexul,
afeciunea fiind mai frecvent la sexul masculin.
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale infeciei meningococice sunt variate. Boala se poate manifesta
sub urmtoarele forme: faringit, sepsis sau meningit.
Rinofaringita meningococic este manifestarea cea mai frecvent a infeciei
meningococice, examenul bacteriologic precizeaz etiologia prin izolarea meningococului.
Au o importan epidemiologic considerabil.
Sepsisul meningococic (meningococemia). De obicei se prezint n forma acut cu
varianta cea mai grav, fulgertoare, putnd exista i forme cronice.
Meningococemia acut. Debutul este brusc cu febr, frisoane, mialgii, artralgii,
bolnavul devine apatic, halucineaz sau devine comatos. Pe tegument apare o erupie peteial
sau purpuric sub form de pete roii nchise, hemoragice, rspndite neuniform (Fig. 51). n
cazuri severe, cu tromboze vasculare se realizeaz aspectul de purpur necrotic sau gangren
a tegumentului. Meningococii pot fi izolai prin cultura din elementele eruptive. Bolnavul
prezint artralgii sau chiar artrite supurative, herpes labial, splenomegalie.
n 20-30% din cazuri tabloul clinic este de meningoencefalit.
Meningococemia fulgertoare. Debutul este brutal, cu stare de oc bacterian, purpur
masiv sub form de hemoragii ntinse. Bolnavul poate fi febril sau hipotermic, n stare de
oc, cu paloare, cianoz, tahicardie, hipotensiune, obnubilare, agitaie, com. CID-ul este
prezent de cele mai multe ori, manifestat prin zone largi, hemoragice, cutanate i
gastrointestinale. Decesul poate surveni rapid n cteva ore. (Fig. 52)
Meningococemia cronic. Form rar de meningococemie manifestat prin: episoade
febrile repetate, frisoane, artralgii, cefalee, peteii i noduli purpurici pe tegument. Aspectul
clinic poate sugera o colagenoz sau o vasculit.
Meningita meningococic. Incubaia: 2-5 zile.
Debutul: brusc, cu frisoane, febr nalt, cefalee, greuri, vrsturi, convulsii, com.
Perioada de stare. Bolnavul prezint tabloul unei meningite acute: persist febra,
cefalee, delir, agitaie, hiperestezie cutanat, fotofobie, somnolen, stupor. Poziia bolnavului

84

este de obicei n coco de puc, bolnavul prezentnd semne de contractur muscular


(redoare de ceaf, semnul Kerning, Brudzinski pozitive). Frecvent apare un herpes bucal sau
peribucal extins. Copiii prezint un strigt caracteristic (iptul encefalitic), frecvent convulsii,
bombarea fontanelei. LCR este hipertensiv, tulbure, purulent, coninnd sute sau mii de
celule/mm3, majoritatea PMN i meningococi intra i extracelulari evideniai pe frotiuri
(albastru metilen, gram). n snge se constat leucocitoz cu neutrofilie.
Forme clinice
Forma atenuat
Forma comun acut
Forma cronic
Forma fulgertoare cu sindrom Watherhouse Friderichsen. (Fig. 52)
Alte manifestri clinice meningococice
Penumonia
Pericardita
Artrita
Endocardita
Conjunctivita.
Complicaii
Blocaj al circulaiei LCR prin obstruarea gurilor de comunicare ntre spaiul
subarahnoidian i ventricule sau blocaj intraventricular rezultnd hidrocefalia intern, atrofia
scoarei cerebrale, sechele psihice.
Afectarea unor nervi cranieni poate fi urmat de sechele importante.
Surditatea dup meningit variaz ntre 3-5% putnd fi acut sau definitiv.
Strabismul (leziuniea perechii a III-a de nervi cranieni).
Cecitatea (nevrita optic).
Sechele psihice: cefalee persistent, depresie, tulburri de memorie, etc.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele clinice (meningit acut, exantem peteial,
artralgii, herpes labial), la care se adaug datele epidemiologice. Diagnosticul se precizeaz
prin date de laborator: examenul LCR (citologie, bacteriologie, frotiuri, culturi, teste latexaglutinare, contraimunelectroforez).
Diagnosticul diferenial: meningite purulente de alte etiologii, otogen, cu LCR clar,
hemoragia subarahnoidian, meningismul, reacia meningean, tumorile cerebrale, abcesul
cerebral.
Erupia meningococic trebuie difereniat de purpura Henoch Schnlein, vasculite
diverse, septicemii, endocardite, RAA, etc.
Prognostic
Prognosticul meningitei meningococice depinde de forma clinic (serogrupul de
meningococ) i de precocitatea diagnosticului i tratamentului. Prognosticul rmne grav
pentru forma fulgertoare, sindromul Watherhouse Friderichsen. Meningococemia omoar
mai rapid dect orice alt boal infecioas.
Tratament
Tratamentul trebuie iniiat extrem de urgent, succesul terapeutic depinznd de
acurateea i precocitatea diagnosticului. Pacientul trebuie izolat ntr-o secie de boli
infecioase sau de terapie intensiv.
85

Penicilina G reprezint antibioticul de elecie n infecia meningococic. Doza de


Penicilin este de 100.000 200.000 MU / kg corp / zi iv pe o durat de 10-14 zile.
Ampicilina are rezultate similare n doze de 150-200 mg / kg corp /zi iv.
Cloramfenicol (50-100mg/kgc/zi iv) sau Cotrimoxazol se utilizeaz n general la cei
alergici.
Ceftriaxona n doze de 100mg / kg corp / zi, n cazul meningococilor rezisteni la
Penicilin.
Terapia patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare steroidiene, hidrocortizon
hemisuccinat (5 mg/kgc/zi iv), dexametazon (0,1-0,3 mg/kgc/zi iv), solumedrol i depletive
manitol, furosemid.
Tratamentul simptomatic: antipiretice, antialgice, vitamine, neuroroborante.
Profilaxie
Meningita meningococic face parte din lista bolilor transmisibile de declarare i
internare obligatorie. Pentru contacii din familie, colectiviti se recurge la chimioprofilaxie
cu una din urmtoarele substane antibacteriene:
rifampicina n doz de 600 mg/zi la adult, 5 zile
spiramicin, 2g/zi la adult, 50 mg / kgc / zi la copil, 5 zile
sulfamide numai dac exist date certe de sensibilitate a meningococului la
aceast clas
Profilaxia specific. n ultima perioad s-au obinut vaccinuri eficace fa de infecia
cu meningococi din grupul A, C. Se administreaz o singur doz subcutan sau intradermic.

Fig. 50 Neisseria meningitidis coci


dispui n diplo (frotiu Gram)

Fig. 51 Meningococemie - peteii,


echimoze cutanate,

Fig. 52 Meningococemie fulgertoare, sindrom Waterhouse Friderichsen

86

IV.3. Meningita pneumococic


Definiie
Meningita pneumococic est o meningit cu evoluie extrem de sever determinat de
streptococcus pneumoniae. Poate fi primar, cu poart de intrare rinofaringele sau secundar
unor focare pneumococice sau parameningeale (n sfera ORL). Sunt susceptibili mai ales
bolnavii cu splenectomii, traumatisme craniene, boli cronice (ciroz, diabet), fistule cu
comunicri subarahnoidiene, vrstnicii.
Debutul este n general brusc, cu sindrom infecios, fenomene de hipertensiune
intracranian, de afectare encefalic i cu evoluie rapid spre com, convulsii, semne
neurologice de focar.
Diagnosticul este susinut de examenul LCR, care evideniaz coci gram pozitivi n
diplo, lanceolai, ncapsulai, extracelulari, precum i culturi pozitive (Fig. 54, 55).
Pneumococul poate fi evideniat i n hemoculturi.
Evoluia bolii sub tratament este grav, sunt frecvente recderile, n condiii de fistule
netratate. Complicaiile cele mai frecvente sunt hidrocefalia, empieme subdurale, vasculita.
Letalitatea, chiar sub tratament este de 30% mai ales n cazul vrstnicilor.
Tratamentul este n primul rnd etiologic din caza dificultilor suplimentare prin:
depunerea precoce de fibrin ce conduce la scderea accesului antibioticelor i
a concentraiei active sub nivelul bactericid necesar;
riscul de rezisten la Penicilin, constatndu-se n ultima perioad un procent
de 30-40% din cazuri de rezisten a pneumococului la acest antibiotic.
Tratamentul asociaz de regul dou preparate pn la sosirea antibiogramei:
Penicilina G n doze de 150.000 200.000 U/kg corp/zi la copii, iar la adult
200.000 U 300.000 U/kg corp/zi administrate iv la 6 8 ore interval;
Cloramfenicol hemisuccinat iv n doze de 50 mg /kg corp/zi (a nu se depi
doza de 3g/zi la adult sau 50mg/kg la copii);
Ceftriaxona n doze de 2 4g /zi iv la adult, 100mg / kg corp / zi la copil;
Cefotaxima n doze de 6 8g / zi la adult, 100mg / kg corp / zi la copil;
Meropenem n doze de 30 40mg / kg corp la 8h n cazuri speciale de
rezisten dovedit a tulpinii n cauz.
Durata tratamentului antibacterian este de cel puin 10 zile, preferabil 14 zile n funcie
de evoluia clinic, constantele biologice i modificrile LCR.
Tratamentul patogenetic se efectueaz prin administrarea de antiinflamatoare
steroidiene: Hidrocortizon hemisuccinat, Dexametazon, Solumedrol.
Tratamentul depletiv const n administrarea de Manitol, Furosemid.
Tratamentul simptomatic: antitermice, antialgice i neuroroborante.
Profilaxie
Pe lng msurile de prevenire a infeciei pneumococice se acord o atenie deosebit
cazurilor cu risc la bolnavii cu condiii favorizante. La pacienii cu recidive, boli cronice,
splenectomizai se recomand vaccinarea cu vaccinul polivalent, Pneumovax, care cuprinde
23 dintre cele mai frecvente i patogene serotipuri.

87

Fig. 54 Streptococcus pneumoniae cultur

Fig. 55 Coci lanciolai dispui n lanuri,


frotiu Gram

88

IV.4. Meningita cu Haemophilus Influenzae


Este caracteristic copiilor sub 2 ani, cel mai frecvent este implicat tipul B (90%).
Haemophilus influenzae este un cocobacil gram negativ, aerob, nesporulat.
nafara meningitei, germenul poate s mai determine epiglotite, pneumonii, artrite
septice i diverse celulite.
Diagnosticul este susinut pe baza datelor anamnestice, clinice i confirmat de
examenul LCR n care se pot evidenia cocobacili gram negativi, pleomorfi precum i culturi
pozitive. (Fig. 56, 57)
Tratament
n tratamentul etiologic s-a impus n ultima perioad o revizuire a datelor clasice
determinat de apariia tulpinilor rezistente la ampicilin i cloramfenicol n proporie de 3040%. Pn la sosirea antibiogramei n caz de suspiciune se recomand instituirea unui
tratament cu unul din urmtoarele cefalosporine de generaie III: Ceftriaxon (100 mg/kgc/zi
iv), Ceftazidim, Cefotaxim, Ampicilin (100-200 mg/kgc/zi iv), Amoxicilin. La aceasta se
adaug terapia cortizonic, depletiv, simptomatic. Durata terapiei antibacteriene este de 14
zile.
Profilaxie
n prezent este comercializat un vaccin (antihaemophilus influenzae tip B) cu
administrare parenteral, cu imunogenitate satisfctoare. Din pcate reacia imun este
apreciat ca bun doar la copii peste vrsta de 1,5 ani.
Msurile nespecifice se adreseaz colectivitilor de copii prin evitarea accesului
purttorilor faringieni, mai ales n unitile de ngrijire a celor cu boli cronice sau cu handicap
imunologic.

Fig. 57 - Haemophilus Influenzae


frotiu Gram

Fig. 56 Haemophilus Influenzae cultur

89

IV.5. Meningita cu Listeria Monocitogenes


Listeria monocitogenes este un cocobacil, pleomorf gram-pozitiv, mobil de 0,5 1,5
microni, nesporulat, aerob i facultativ anaerob.
Posed antigenele O i H pe baza crora se difereniaz mai multe serotipuri, cele mai
frecvente fiind tipurile I i IV. Nu secret exotoxine, dar elibereaz o endotoxin cu aciune
necrotizant. (Fig. 58, 59)
Epidemiologie
Este rspndit pe tot globul.
Rezervorul de infecie este animal, fiind izolat de la 44 specii de animale, psri i
crustacee.
Omul se infecteaz prin consumul sau contactul cu produse de la animalele bolnave
sau prin inhalare de praf contaminat.
Incidena real a bolii la om nu este cunoscut din cauza numrului mare de infecii
inaparente. Perioada favorabi infeciei este sezonul cald. Afecteaz n general persoane cu
imunodepresie celular.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor epidemiologice, clinice, iar
confirmarea este posibil prin izolarea germenului din LCR, snge, exudat faringian, secreii
conjunctivale.
Identificarea germenului izolat se efectueaz prin imunofluorescen, tehnica
imunoenzimatic ELISA.
Tratament
Listeria moncitogenes este n general sensibil la Ampicilin, Cotrimoxazol,
Cloramfenicol. Este clasic rezistent la aciunea polimixinelor i cefalosporinelor. n aceast
situaie se recomand biterapia cu Ampicilin i Cotrimoxazol la care se va asocia
antiinflamatoare steroidiene, depletive, simptomatice.

Fig. 59 Listeria monocytogenes


microscopie electronic

Fig. 58 Listeria monocytogenes - cultur

90

IV.6. Meningita stafilococic


Este o meningit deosebit de sever la adult, vrstnic, nou-nscut.
Etiologie
Stafilococii sunt coci gram-pozitivi, aerobi, imobili, nesporulai ce se dispun
caracteristic n grmezi, ciorchini, att n produsele patologice ct i n culturile pe medii
solide. (Fig. 60, 61)
Genul staphylococcus este mprit n: staphylococcus aureus, epidermidis i
saprophyticus. Din punct de vedere clinic este mai important clasificarea patogenetic care
creaz dou mari categorii:
Stafilococii secretori de coagulaz (foarte patogeni);
Stafilococii coagulazo-negativi (mai puin patogeni, S. epidermidis, S. saprofiticus).
Diagnosticul pozitiv este sugerat de recunoaterea, la examenul clinic a unui tablou de
sepsis stafilococic sau prin identificarea unei pori de intrare sugestive. Confirmarea este dat
de laboratorul bacteriologic prin vizualizarea stafilococilor n LCR i mai ales prin cultivarea
din LCR, snge sau alte focare metastatice.
Tratament
Tratamentul etiologic impune administrarea de antibiotice antistafilococice n asociere
Oxacilin (100-200 mg/kgc/zi iv) cu Rifampicin sau Nafcilin, cefalosporine de generaie III
cu Ciprofloxacin (400-600 mg/zi iv) sau cu Cotrimoxazol, iar n cazul unei suspiciuni de
germen plurirezistent se va recurge la asocierea Meropenem (30-40 mg/kgc/zi la 8h) cu
Vancomicin (10-30 mg/kgc/zi iv la 12h). Durata tratamentului este de cel puin 14 zile, n
funcie de evoluia clinic i biologic.
Tratamentul patogenetic, antiinflamator steroidian, depletive, Manitol 20%,
Furosemid trebuie administrat ct mai precoce. n cazurile de CID se recomand
heparinizarea precoce.
Profilaxie
Se impun msuri elementare de igien personal, ngrijire corect a leziunilor
stafilococice n special a celor cu risc de stafilococie malign a feei.

Fig. 61 Staphilococcus aureus


frotiu Gram

Fig. 60 Staphilococcus aureus - cultur

91

IV.7. Meningita cu leptospire


Leptospiroza reprezint o infecie a organismului cu leptospire patogene, care
evolueaz difazic: iniial cu manifestri sistemice, apoi n faza a doua cu localizri viscerale,
inclusiv meningit. LCR nu prezint modificri importante (sute de elemente / mm3 cu
predominena mononuclearelor polimorfe) fr modificri biochimice.
Diagnosticul este sugerat de argumente epidemiologice, coexistena altor determinri
viscerale (hepatice, renale) iar confirmarea se efectueaz serologic, RAL, RFC, tehnica
ELISA, imunofluorescen, microscopie electronic, PCR. (Fig. 62, 63)
Evoluia n general este favorabil.
Tratamentul etiologic se efectueaz cu Penicilin G (100.000 U/kgc/zi), Ampicilin,
cefalosporine de generaie III (Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi iv).

Fig. 62 Leptospira interrogans microscopie


electronic

Fig. 63 Leptospira interrogans test


Western Blot

IV.8. Meningita cu Borrelia Burgdorferi


Borrelioza este o spirochetoz transmis prin intermediul cpuelor din genul ixodes.
Are o evoluie stadial, cutanat, neurologic, cardiac, articular. Evoluia bolii netratat este
cronic, recurent cu cefalee persistent, paralizii de nervi cranieni (II, III, V, VII) dar cu
moderat sau absent sindrom meningean. Meningita acut borreliozic prezint urmtoarele
caracteristici: LCR clar, cu zeci sau sute de elemente limfocite cu proteinorahie uor crescut
i glicorahie normal. Diagnosticul de certitudine este cel serologic (anticorpi specifici, anti
Bb, IgM, IgG din LCR, snge), prin tehnica ELISA, IFI, Western-Blot sau prin metode de
amplificare genic (PCR). (Fig. 64)
Tratamentul etiologic, de elecie este reprezentat de Penicilina G, Ceftriaxon,
Cefotaxim, Amoxicilin, Doxiciclin. Durata terapiei este de 14 zile n formele acute,
respectiv 30 zile n formele cronice.
Tratamentul patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare nesteroidiene, doar n
cazuri majore se recomand tratamentul corticosteroidian.

92

Fig. 64 - Borrelia burgdorferi Imunofluorescen indirect

IV.9. Meningita cu streptococus agalectiae


(de grup B)
Este considerat caracteristic neonatal, dar poate s apar i pn la vrsta de 6 luni,
explicaia constnd din: imaturitatea sistemului imunologic al nou-nscutului, absena
anticorpilor materni, cunoscnd faptul c infeciile streptococice la persoanele
imunocompetente nu dezvolt anticorpi protectori. Evolueaz la fel de sever ca i meningitele
cu bacili gram-negativi, LCR-ul de aspect purulent, reacia Pandy intens pozitiv, mii de
elemente celulare cu predominena PMN, proteinorahie crescut, glicorahie sczut.
Diagnosticul este susinut de datele anamnestice, clinice i confirmat de laborator
(LCR, hemocultura), hemoculturi, latex aglutinarea, serologie ELISA, PCR. (Fig. 65)
Tratamentul etiologic const n asocierea de Ampicilin (100-200 mg/kgc/zi iv) cu
aminoglicozid (Gentamicin, Netilmicin 5-7 mg/kgc/zi iv) sau Cefalosporine de generaie
III, sau Vancomicin, Fosfomicin, Rifampicin n cazurile de intolera la beta lactamine.
Tratamentul patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare steroidiene, depletive,
simptomatice.
Durata tratamentului este de minimum 14 zile n funcie de statusul clinic i biologic.

Fig. 65 Cultur de Streptococcus Agalactiae

93

IV.10. Meningita cu pseudomonas aeruginosa


Apare rar, are o evoluie sever, avnd un LCR tulbure de culoare verzuie. La adult
apare mai frecvent ca meningit de inoculare (iatrogen) dup puncii rahidiene septice.
Tratamentul const din: Meronem 30-40mg/kgc/zi iv la 8h interval n asociere cu
Ciprofloxacina 400-600mg/zi la 8h interval. n caz de iatrogenie, situaie n care se
suspecteaz germeni plurirezisteni se efectueaz asocierea de Colistin 100.000 U/kgc/zi
divizat n 2-3 prize. Alte alternative: Ceftazidim, Cefoperazon, Cefepim,
Piperacilin/Tazobactam, Amikacin intrarahidian.

IV.11. Meningita cu enterobacterii


Specii din genurile Enterobacter, Salmonella, Proteus, Klebsiella, sunt meningite de o
gravitate deosebit, apar mai frecvent la nou nscui, sugari, vrstnici, persoane cu imunitate
compromis. LCR-ul are aspect purulent, coninnd mii, zeci de mii de polimorfonucleare.
Tratament: cefalosporine de generaie III (Ceftriaxon, Ceftazidim) n asociere cu
Fluorochinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin) sau Meronem, cefalosporine de generaie IV
(Cefepim) n situaia germenilor plurirezisteni.

IV.12. Meningite cu germeni anaerobi


Sunt meningite deosebit de severe (Bacteroides spp., etc.).
Tratamentul const din asocierea de Penicilin G 200.000 U/kgc/zi iv cu Metronidazol
50 mg/kgc/zi iv sau Cloramfenicol 50-100 mg/kgc/zi iv. n cazul n care este incriminat
Peptostreptococul se va administra Meronem (30-40 mg/kgc/zi iv la 8h).

IV.13. Meningoencefalita tuberculoas (TBC)


Meningoencefalita tuberculoas reprezint una dintre cele mai grave forme de
tuberculoz extrapulmonar a crei evoluie, n absena tratamentului, este invariabil letal.
Definiie
Este o meningit produs de bacilul Koch caracterizat printr-o evoluie subacut sau
cronic cu sindrom de HIC i de iritaie meningean intense, sindrom inflamator moderat i
asocierea precoce a unor manifestri neurologice sugestive ca afectri de nervi cranieni sau
retenie vezical, cu mare valoare diagnostic orientativ.
Etiologie
Micobacterium tuberculosis i foarte rar M. bovis este un germene intracelular cu
morfologie de bacil imobil cu perete bogat n structuri lipidice care i confer acido-alcolorezisten.
Epidemiologie
Tuberculoza este astzi cea mai rspndit boal infecioas din lume, fiind legat
stns de extensia dramatic a bolii SIDA n lume.
Sursa de infecie este reprezentat de om, mai rar de animal.
Calea de transmitere este aerogen, direct sau indirect, rar digestiv sau cutanat.

94

Receptivitatea depinde de contact, durat. Exist perioade de receptivitate maxim,


coplrie, adolescen, vrstnici. Factorul favorizant cel mai important este imunodepresia
celular.
Patogenie
nsmnarea meningelui se face:
1. pe cale hematogen n cursul infeciei primare (la copil), dac aceasta se generalizeaz
(TBC-miliar);
2. pe cale hematogen-limfatic sau contiguitate din focarele Juxta meningiene sau la
distan (osoase, renale, pleuropulmonare).
Tablou clinic
Incubaia este lung, cteva sptmni n formele reactive, dar poate fi scurt de
cteva zile n formele diseminate primare, mai ales la organismele imunodeprimate.
Debutul este insidios. Pn la apariia sindromului meningial se scurg 2-4 sptmni,
perioad n care bolnavul acuz cefalee, astenie, inapeten, somnolen, subfebrilitate.
Perioada de stare: sindromul infecios este moderat, sindromul meningean se
accentueaz treptat, redoarea devine extrem (ceafa de lemn), tabloul clinic este dominat de
sindromul encefalitic. Bolnavul este somnolent, confuz, epuizat, pot s apar paralizii de nervi
cranieni, n special abducens, oculomotor comun, glob vezical, deficite motorii piramidale.
Sindromul HIC este prezent de cele mai multe ori.
Date paraclinice: examenul sangvinn poate fi normal, iar LCR-ul are urmtoarele
particulariti:
clar sau xantocrom;
hipertensiv;
pleiocitoza cu 2-600 celule / mm3 limfocite cu aspect monomorf;
albuminorahie crescut;
glicorahie mult sczut;
cloruri sczute;
vl de fibrin.
Culturile se pozitiveaz greu dup 4-6 sptmni, iar n frotiul colorat Ziehl-Nielsen se
pot evidenia bacili acido-alcolo-rezisteni. Susinerea diagnosticului se poate realiza pe baza
coloraiei flourescente a frotiului, detectarea de anticorpi micobacterienei n LCR, cultura pe
mediul Lowenstein, depistarea fragmentelor de ADN micobacterian n LCR prin PCR. (Fig.
66)
Examenele paraclinice pot susine diagnosticul, i anume: RX pulmonar poate
evidenia aspectul miliar sau modificri unice pulmonare. Examenul fundului de ochi poate s
pun n eviden prezena tuberculilor coroidieni, iar examenul CT cerebral poate releva edem
cerebral, hidrocefalie, zone de ramolisment cerebral.
Diagnosticul pozitiv se susine pe baza datelor epidemiologice (antecedente, contact TBC,
boli imunodeprimante), datelor clinice, sindromului meningean trenant, encefalitic,
paraclinice aspectul LCR.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu o serie de aspecte particulare, cum ar fi:
hipertensiunea intracranian din tumori i alte boli;
meningite virale, fungice, bacteriene decapitate;
hemoragii subarahnoidiene mai vechi.

95

Tratament
Tratamentul etiologic se instituie ct mai precoce de la cea mai mic suspiciune, prin
asocierea de la nceput a 4 preparate tuberculostatice majore:
Izoniazida (HIN) n doze de 5-8 mg / kg corp / zi iv, po;
Rifampicina n doze de 8-10 mg / kg corp / zi po;
Pirazinamida n doze de 20-25 mg / kg corp / zi po;
Etambutol n doze de 20 mg / kg corp / zi po;
Aceast schem terapeutic poate fi modificat pe parcurs n dou situaii: n caz de
ineficien terapeutic sau prin cercetarea antituberculogramei bacilului izolat, i n cazul unor
forme de intoleran sau reacii adverse. n aceste situaii se va recurge la utilizarea unor
antituberculoase de rezerv cum ar fi: Ciprofloxacina, Capreomicina.
Durata administrrii zilnice este de 3 luni, dup care se va continua cu o schem de
administrare intermitent 3 zile / sptmn (3/7) sau 2 zile / sptmn (2/7), dozele fiind
modificate corespunztor, pe o perioad de pn la 9 luni.
Tratametul patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare steroidiene, depletive.
Tratamentul simptomatic se efectueaz cu antipiretice, antialgice, vitamine grup B
trofice cerebrale.

Fig. 66 Cultur bacil Koch mediul Lwenstein

96

IV.14. Meningitele virale


Caracteristica ntregului grup de meningite virale prin care se difereniaz de celelalte
meningite este modul de evoluie autolimitant, cu tendine la vindecare spontan. n acest
model definitor se remarc:
Calea de transmitere este predominant respiratorie (mixovirusuri, adenovirusuri,
virusuri gripale i paragripale), digestiv (enterovirusuri) sau muco tegumentar (HIV,
herpes virusuri);
Incubaia difer n funcie de etiologie de la 5 zile la peste 3 sptmni;
Faza de invazie dureaz cteva zile (3-7 zile), prin aceasta deosebindu-se net de
meningitele bacteriene, TBC, fungice;
n faza de stare predomin sindromul inflamator, de iritaie meningian n timp ce
sindromul HIC i sindromul encefalitic este mai atenuat sau absent.
Complicaii i sechele: cefalee persistent, manifestri de HIC, tulburri psihice,
arahnoidita, crize comiiale, tulburri de comportament.
Tratamentul acestor meningite este acelai, indiferent de etiologie, niciunul din
virusurile implicate nu beneficiaz de tratament etiologic, exceptnd VVZ. n aceste situaii
tratamentul const:
Igieno-dietetic (izolare, repaus la pat, regim alimentar adaptat toleranei digestive);
Patogenic n cazurile severe antiinflmator steroidian, terapie depletiv;
Simptomatic antialgice, sedative, antitermice, antiemetice.

Meningita limfocitar benign


Este considerat prototipul ntregului grup de meningite virale.

Etiologie: virusul Armstrong, virus ARN din familia arenavirus.


Epidemiologie
Rezervorul natural este reprezentat de roztoare (n special oarecele) de la care se
transmite omului.
Calea de transmitere este respiratorie (aerosoli).
Receptivitatea nu este cunoscut, boala este mai frecvent la tineri i la personalul care
lucreaz cu roztoare.
Tabloul clinic
Incubaia dureaz 5-10 zile.
Debutul este de tip pseudogripal cu 3-5 zile de febr, curbatur, micropoliadenopatie,
uneori exantem eritematos tranzitor.
Faza de stare survine dup o scurt diminuare a febrei, odat cu reinstalarea strii de
curbatur, a cefaleei intense, cu sindrom meningian clinic manifest.
LCR: hipertensiv clar sau opalescent, elemente celulare de ordinul sutelor/mm3 cu
predominena mononuclearelor de aspect polimorf; proteinorahie moderat crescut sau
normal, glicorahie normal sau uor sczut. Se poate asocia uneori un sindrom
encefalitic.
Complicaii
Miocardita acut, orhita, artrite reactive la nivelul articulailor mici.

97

Diagnosticul este susinut pe baza datelor epidemiologice, clinice, paraclinice, certificat de


diagnosticul serologic (ELISA), virusologic, PCR.
Tratament
Patogenetic cu Hidrocortizonn hemisuccinat 5mg/kgc, Dexametazon: 0,1-0,3 mg/kgc,
Prednison: 1mg/kgc, 10-14 zile n funcie de statusul clinic i paraclinic.
Depletive: Manitol 20%, 5mg/kgc/zi, Furosemid.
Medicaie antiacid, antitermice, vitamine grup B.
Diet hiposodat.
Forme clinice
Meningita urlian descris n cadrul parotiditei epidemice.
Meningita poliomielitic descris n cadrul poliomielitei
Meningita cu virusuri Coxsackie, Echo descrise n cardul enterovirozelor
Meningoencefalita cu virusul West Nile
Meningita cu virus herpetic apare mai ales ca o meningoencefalit, avnd la copil o
evoluie sever. Aceast menigit beneficiaz de tratament etiologic: Aciclovir 3040mg/kgc/zi iv de 3-4 ori/zi la care se va asocia i tratament patogenetic, simptomatic

98

IV.15. Meningitele fungice


Etiologic, pot fi implicate mai multe specii: Criprococcus neoformans, Candida albicans,
Histoplasma capsulatum. Aceti ageni etiologici au n comun faptul c afecteaz organisme
imunodeprimate (SIDA, limfoame, neoplazii, boli imunologice).
Patogenie: n absena capacitii de aprare a organismului, fungii pot deveni invazivi,
trecnd de la colonizare la forme sistemice. Leziunile cerebrale sunt localizate mai ales bazal,
sunt fibrinoase, producnd leziuni vasculare, necrotice, cloazonri i obstrucii.
Tablou clinic:
Debutul: n general insidios. Sindromul meningian moderat, iar sindromul encefalitic
n momentul n care este prezent reprezint un semn de gravitate ridicat. Tabloul clinic, de
cele mai multe ori este dominat de sindromul HIC i neurologic (cefalee extrem, greuri,
vrsturi, fotofobie, bradicardie, afectri de nervi cranieni, convulsii, paralizii).
Diagnostic
Se sprijin pe examenul LCR: clar, hipo sau hipertensiv, elemente celulare 400-600
limfocite/mm3, proteinorahie mult crescut, glicorahie sczut. Frotiurile colorate Giemsa, tu
de China pot identifica fungii. Mediul de cultur utilizat pentru fungi este mediul Sabouraud.
Pentru determinarea antigenelor fungice se utilizeaz tehnica Latex aglutinare.
Tratament etiologic
Amfotericina B n doze progresive administrat iv, 0,1-0,3mg/kgc/zi, 2-3 sptmni.
Flucitozina 150mg/zi oral, iv.
Fluconazol 200-800mg/zi, 4 sptmni iv, ulterior po.
Tratamentul patogenetic
Se administreaz tratament antiinflamator, depletiv, simptomatic.

99

IV.16. Encefalite
Boli caracterizate prin inflamaia creierului n ntregime sau parial, sunt provocate de
variai ageni infecioi, bacterii, fungi, protozoare, rickettsii i de toxinele lor; clinic se
manifest printr-o simptomatologie neuropsihic n funcie de leziunile produse. Uneori
acelai agent infecios afecteaz i meningele, rezultnd o meningoencefalit i/sau mduva
spinrii rezultnd o encefalomielit.
Clasificare
Encefalita primitiv apare ca o manifestare esenial i izolat a infeciei respective.
Encefalita secundar apare n cadrul unei boli infecioase generale.
Encefalitele infecioase pot fi produse de variai ageni infecioi.
Encefalitele postinfecioase apar n convalescena unor boli infecioase (rujeol,
varicel) avnd la baz un mecanism alergic de producere, iar histologic un proces de
demielinizare.
Encefalitele postvaccinale au un mecanism similar de producere i apar dup
imunizri diverse.
Encefalitele cu virusuri lente au o evoluie cronic progresiv provocate de ageni
virali, insuficient caracterizai (prioni). n acest grup intr PESS, boala Kuru, boala
Creutzfeld-Jacob, leucoencefalopatia multifoacl progresiv.
Etiologie: virusuri ARN: arbovirusuri, enterovirusuri, paramixovirusuri, rabdovirusuri;
virusuri ADN: herpetovirusuri, poxivirusuri, adenovirusuri.
Tablou clinic
Incubaia 4-10 zile.
Debutul: brusc, cu febr nalt 40C, cefalee, vrsturi, ameeli, tremurturi, semne
meningiene moderate.
Perioada de stare se caracterizeaz prin: stare confuzional, tulburri de vorbire, delir,
agitaie, convulsii, apatie, stupor, com, paralizii. Febra se menine nalt 7-10 zile,
apoi scade treptat. LCR este clar cu o pleiocitoz minim sau moderat (200-500
celule/mm3), proteinorahie ridicat 100-300mg%, glicorahie normal.
Evoluia este variabil, n multe cazuri putnd fi favorabil dup 1-3 sptmni de
febr. Mortalitatea: 10-20%.
Sechele: ntrziere mintal, tulburri de comportament, instabilitate emoional,
paralizii spastice, atrofii musculare, tremor, rigiditate.
Forme clinice
Encefalita de cpue din Europa central
Encefalita de primvar-var
Encefalite cu arbovirusuri (scoian, japonez, St. Louis)
Encefalite cu enterovirusuri (Echo, Coxsackie, Polio)
Encefalite cu mixovirusuri
Encefalite cu herpetovirusuri
Diagnosticul
Se susine pe baza datelor epidemiologice, clinice i se certific pe baza determinrilor
serologice, virusologice din LCR i ser.

100

Electroencefalograma poate fi util pentru diagnostic (poate evidenia un traseu iritativ


generalizat sau localizat).
Examenul CT, RMN cerebral pot de asemenea susine diagnosticul prin evidenierea
zonelor hipodense, localizate sau generalizate.
Diagnosticul diferenial: encefalite postinfecioase, postvaccinale, bacteriene,
meningita tuberculoas, tumorile, abcesele, toxoplasmoza cerebral, etc.

Prognostic
Prognosticul encefalitelor virale este foarte grav, mortalitatea este pentru unele 2080% (encefalita herpetic, encefalita ecvin de est).
Tratament
Pe prim plan n terapie se situeaz reducerea edemului cerebral i inflamaiei utiliznd
antiinflamatoare steroidiene (Dexametazon, Hidrocortizon hemisuccinat, Solu-medrol,
Manitol, Furosemid).
Tratamentul etiologic se instituie doar n cazul encefalitei herpetice (Aciclovir 30
mg/kgc/zi, Valaciclovir, Brivudin).
Tratament simptomatic: antitermice, anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital,
Carbamazepin), vitamine grup B (B1, B6, B12), perfuzii endovenoase de rehidratare,
repaus i tratament n uniti speciale (ATI) n cazurile care necesit protezare
respiratorie.

101

Capitolul V

BOLI CU POART DE INTRARE CUTANEO-MUCOAS

V.1. Leptospiroza
Definiie
Boal infecioas acut determinat de serotipuri din genul Leptospira, transmisibil
de la animale la om, caracterizat clinic prin: febr, frisoane, mialgii, afectare meningean,
hepato-renal
Etiologie
genul Leptospira, familia Spirochetaceae cuprinde mai multe tipuri de Leptospire
2 specii cuprinznd fiecare mai multe grupuri serologice:
Leptospira interrogans leptospire parazite pentru om i animale, 19
serogrupuri, 180 serotipuri
Leptospira biflexa toate leptospirele saprofite i nepatogene, 138
serogrupuri, 60 serotipuri
Morfologie
lungime 6 microni
structur elongat cu extremiti ndoite, asemntoare literei J sau S (Fig. 67)
se vizualizeaz microscopic pe cmp ntunecat
culturi: mediul FLETCHER sau KORTHOF
sunt omorte n mediul acid
mediul favorit: pmntul umed, apa cald stagnant
rezist la temperaturi joase
sunt distruse de apa clorinat i raze UV
Patogenie
Leptospirele prezint proprieti pirogenice i o endotoxin comun care este
dermonecrotic i letal
Leptospirele ptrund n organism prin soluii de continuitate, excoriaii, plgi,
mucoas conjunctival
Epidemiologie
rezervor de infecie: animale slbatice, domestice (obolan, oareci, rumegtoare,
carnivore, insectivore)
roztoarele dezvolt o boal inaparent excretnd prin urin leptospire toat viaa
leptospiroza are frecvent un caracter de boal profesional, cei mai expui fiind
zootehnicienii, veterinarii, lucrtorii din abatoare, ngrijitorii de animale de laborator
sexul masculin este cel mai expus; sezonul preferenial: var-toamn
transmiterea: prin contact direct cu urina, organele unui animal infectat, solul, apa
contaminat
receptivitatea este general

103

Tablou clinic
incubaia: 7-14 zile
debutul se caracterizeaz printr-un mare polimorfism clinic, se disting urmtoarele
sindroame clinice:
sindromul febril febr 38-39C
sindromul hepatic obiectiv hepatosplenomegalie
sindromul renal oligurie
sindromul meningean semne de iritaie meningean, moderat sindrom
HIC
sindromul hemoragic hemoragii conjunctivale, cutanate
evoluia clinic este bifazic, se disting dou faze:
faza de diseminare (septicemic)
faza de localizare (organic) prin mecanism imunologic
1. Faza septicemic:
debut brusc, cu: febr, cefalee, mialgii, din cauza leziunilor
degenerative musculare
congestie conjunctival 80-90% (Fig. 68)
fotofobie, facies congestiv
erupii tegumentare eritematoase, hemoragice
manifestri pulmonare: tuse, expectoraie, Rx: opaciti
interstiiale
puls bradicardic
tulburri digestive: anorexie, grea, vrsturi
hepatosplenomegalie (icter n formele severe serotipul
Icterohaemoragiae)
cefalee, redoare de ceaf, agitaie, sindrom meningean
aparatul urinar: oligurie, albuminurile, cilindri hematici
2. Faza organic:
dup o scurt perioad de afebrilitate, febra reapare,
concomitent cu diferite manifestri de localizare precum:
meningita cea mai frecvent
clinic: cefalee, fotofobie, rahialgii, redoare de
ceaf
LCR: clar sau xantocrom, pleiocitoz (1002000 elemente), limfocite

alte manifestri neurologice: nevrite, mielite, encefalite

manifestri hemoragice: hemoptizie, melen, epistaxis,


echimoze tegumentare, hemoragii conjunctivale (Fig. 69)
Forme clinice
1. forma sever (boala Weil): determinat de obicei de serotipul icterohemoragiae, canicola
i pomona
tabloul clinic al acestor forme este dominat de sindromul renal pn la IRA,
sindromul icteric, sindromul hemoragipar, la care se adaug tulburri
neuropsihice, com
debutul: de obicei brutal cu stare general grav prin afectare renal, hepatic i
sindrom hemoragipar
afectarea renal: IRA se exprim prin: oligurie accentuat, anurie,
retenia azotat, tulburri hidroelectrolitice, hiperpotasemie, acidoz

104

2.

3.

4.

marcat, prognostic sever. Valorile ridicate ale ureei se explic prin


procesul de miozit generalizat (CPK mult crescut)
afectarea hepatic se remarc prin: hepatomegalie, icter franc,
intens rubiniu sau portocaliu, bilirubin mult crescut (pn la 30
mg%), fosfataza alcalin crescut, teste de disproteinemie pozitive,
citoliz moderat crescut, electroforeza: hipoalbuminemie i
gamaglobuline crescute
sindromul hemoragic: leziuni capilare i hepatice, hemoragii
cutanate i ale mucoasei oculare, epistaxis, hemoptizii, hemoragii
digestive, trombocitopenie
manifestri pulmonare: tuse, expectoraie, microhemoptizii, Rx:
infiltrate interstiiale, tramit generalizat
afectare cardiac: nsoete formele severe, tablou de miocardit
acut, oc cardiogen
manifestri neuropsihice: stare confuzional, obnubilare, agitaie
psihomotorie, stupor, com
n formele severe se realizeaz un tablou tipic de oc infecios la
care contribuie componenta endotoxinic a leptospirelor
forme benigne: asemntoare unei gripe sau viroze respiratorii cu:
febr, frisoane, mialgii, cefalee, congestie conjunctival, fiind astfel
denumit i febra de mlatin sau orezrii.
forma meningean:
meningit seroas acut este constatat frecvent la cresctorii de
porci, denumit i meningita tinerilor porcari, frecvent
determinat de serotipul pomona
forme atipice: mare polimorfism clinic
forme fruste
infecii inaparente

Complicaii
iciena renal acut
oculare: conjunctivit, paralizie ocular, uveit, nevrit
neurologice: meningita, encefalita, encefalomielita, nevrita
suprainfecii bacteriene
la gravide avort cu ft mort
Diagnostic
este susinut de date epidemiologice, clinice i confirmat de laborator
laborator: metode serologice RFC, RAL pentru leptospire, IFI, ELISA
- izolarea leptospirelor pe medii speciale: Korthof, Fletcher
- biologice: VSH accelerat, leucocitoz, deviere la stnga n formula
leucocitar, citoliz hepatic, colestaz, fibrinogen, protein C, CPK
valori crescute
Diagnostic diferenial
gripa, hepatita viral, febra tifoid, bruceloza, meningite, sindroame abdominale acute,
pneumonii

105

Prognostic
n leptospiroza anicteric mortalitatea este practic nul
n leptospiroza icterohemoragic: mortalitate 15-20 %
Tratament
medicaia etiologic const:
Penicilina G antibioticul de elecie (100.000 U/kgc/zi iv)
Aminopeniciline (Amoxicilin, Ampicilin 100-200 mg/kgc/zi iv),
tetracicline, cefalosporine (Ceftriaxon)
medicaie patogenetic:
antiinflamatoare steroidiene (Dexametazon), Furosemid (20-80 mg/zi
iv) pentru forarea diurezei n vederea meninerii funciei excretorii,
hemodializ la nevoie
medicaie simptomatic i de susinere: vitaminoterapie, perfuzii
endovenoase de rehidratare
n forme severe internarea este obligatorie n secii de terapie intensiv
PROFILAXIE
Boala la om fiind accidental, pe primul plan se impun msuri de protecie a muncii,
de deratizare i educaie sanitar. Pe parcursul spitalizrii se va asigura dezinfecia continu
tiind c urina bolnavului poate conine leptospire vii. Animalele vor fi vaccinate, inclusiv
cinii.

Fig.67 Leptospira icterohemoragiae,


impregnaie agrentic

Fig. 68 Subfuziuni conjunctivale la un


pacient cu leptospiroz

Fig. 69 Conjunctivit acut la un pacient cu meningit leptospirotic

106

V.2. Rabia
Definiie
Boal infecioas caut determinat de virusul rabic transmis de la animale la om prin
muctur, caracterizat printr-o encefalo-mielit cu evoluie letal.
Etiologie:

virusul rabic face parte din familia Rhabdoviridae


este virus ARN (Fig. 70)
aspect cilindric, cu vrf alungit (profil de glonte) avnd n interior o
nucleoprotein filamentoas
msoar 120-200 nanometri, se conserv n timp ndelungat la temperaturi
joase
este distrus de UV, fiind omort n 5 minute la 60 grade Celsius
sensibil la alcool, bromocet

Epidemiologie:
boala este rspndit pe tot globul, excepie Australia, Antarctica
este o boal a animalelor care constituie rezervorul de virus
se deosebesc dou tipuri de rezervoare de virus rabic:
1. rezervorul domestic: cine, pisic, bovine, cabaline, porcine
2. rezervorul silvatic: vulpi, lupi, bursuci, coiote, sconx, vidre, obolani,
oareci, iepuri, vampirii hematofagi - liliecii.
mod de transmitere:
Rabia este transmis la om prin muctura animalelor turbate care conin n saliva
lor virusul rabic
saliva poate infecta omul i prin contact cu soluii de continuitate a
tegumentului
virusul se elimin prin saliv nc din incubaie
mucturile de lup prin profunzimea lor sunt cele mai grave, risc 47-50%
virusul rabic se elimin prin urin, laptele animalelor turbate
rabia nu este practic transmisibil de la om la om, dar o modalitate de infecie
ar fi prin transplant de cornee, 5 cazuri n lume
Rabia la animale incubaia variaz ntre 14-60 zile, 6-8 luni
cinii imunizai activ nu se mbolnvesc de rabie
vaccinarea antirabic mpiedic mbolnvirea dar nu i infectarea lor
rabia la vulpi: schimbri de caracter intr n sate, pierd teama de om, se las
prinse, infecii inaparente cu prezena virusului n creier au fost puse n
eviden la vulpile argintii
turbarea la animale comport 2 forme.
forma furioas, observat mai frecvent la cine care devine
agitat, rtcete peste tot, muc, sare dup obiecte imaginare
forma paralitic aprnd la nceput o paralizie a trenului
posterior i a muchiului masticator
Patogenie

virusul rabic introdus n organism printr-o poart de intrare cutanat se propag


centripet spre SNC prin nervii periferici cu o vitez de 3 mm/or

107

virusul rabic se gsete n mduva spinrii dup 48 ore i n creier dup 72 ore
de la inoculare (experimental oarece)
infecia local nu duce ntotdeauna la boal deoarece din persoanele mucate
de animale turbate numai o parte fac rabie
mbolnvirea de rabie depinde de doza infectant, de numrul mucturilor, de
profunzimea i sediul lor
cele mai rabigene sunt mucturile la gt i cap
mecanismul morii n rabie se explic prin encefalita rabic cu prinderea
trunchiului cerebral prin afectarea centrului respirator i circulator
histopatologic patognomonici pentru encefalita rabic sunt corpusculii Babe
Negri (Fig. 71)

Tabloul clinic
incubaia 20-60 zile, extreme 8 zile 2 ani
faza prodromal bolnavul prezint:
modificri de caracter, cefalee, indispoziie, depresie, excitaie
la nivelul rnii: iritaie local, durere intermitent
hiperestezie cutanat i sensibilitate fa de lumin i zgomot
voce rguit, anorexie, hipersecreie salivar, tulburri de
deglutiie
perioada de excitaie: bolnavul prezint uneori forma furioas
hidrofobie, teama de a nghii ap, contractur dureroas a
musculaturii faringiene
excitabilitate extrem, agitat furios
aerofobie, apariia spasmului la un curent de aer
hiperacuzie, miros exagerat
halucinaii, insomnie
crizele spasmodice devin dese, dispnee, voce rguit, neputnd
nghii, saliva curge din gur
febr, tahicardie
rabia paralitic:
form constatat la cazurile transmise de vampirii hematofagi
bolnavul prezint parastezii, zace, este somnolent, nu are
hidrofobie
paraliziile au caracter ascendent Landry, contiena este pstrat
LCR: prezint citologie crescut cu 90% mononucleare
evoluia rabiei se poate prelungi 14-21 de zile n cazurile tratate intensiv
Diagnostic

este susinut de date clinice, epidemiologice, laborator


examene laborator: izolarea virusului rabic din saliva bolnavilor, inoculare
intracerebral la oarece care prezint paralizie, iar histopatologic se
evideniaz incluziile Babe-Negrii
imunofluorescena rezultate rapide

Diagnostic diferenial
rabiofobia
encefalite acute diverse
poliomielita
psihoze

108

Prognostic

Tratament

tetanosul
delirium tremens
encefalo-mielita postvaccinal care apare dup vaccinarea antirabic
infaust
orice caz de rabie se termin prin deces
izolare, camer individual
imobilizare, legturi speciale
personal extrem de protejat
toate obiectele atinse de bolnav i contaminate cu saliv vor fi distruse
dezinfecia final a camerei reprezint o urgen
tratamentul simptomatic urmrete calmarea bolnavului, sedative,
tranchilizante, fenotiazinice, barbiturice, terapie intensiv, imunostimulare

Profilaxie

msuri n cazul unor plgi rabigene:


tratament local al plgii: soluii dezinfectante, ap i spun,
alcool, cauterizarea plgii
n cazuri bine motivate aplicri locale cu ser antirabic sau
infiltraie cu ser antirabic sau imunoglobuline specifice
plaga nu se sutureaz cteva zile
profilaxia specific se face cu:
ser antirabic 40 UI/Kg corp sau Imunoglobuline 20
UI/Kgcorp
vaccin antirabic se ncepe imediat dup muctura rabigen n
7 injecii subcutane zilnic urmate de 2 doze a 0,25 ml i.d. n
ziua 10 i 14. Rapel 30-90-a zi

Reacii i complicaii postvaccinale


reacii alergice, locale
reacii neurologice grave ca encefalita postvaccinal, mielita, polinevrita sau
nevrite periferice
frecvena complicaiilor crete cu ct numrul injeciilor este mai mare
patogenia acestor reacii este alergic prin sensibilizare la substana nervoas
din vaccin
tratamentul: corticoterapie, plasmaferez

109

Fig. 70 Virusul rabic, microscopie


electronic

Fig. 71 Anticorpii Babe Negri

110

V.3. Borrelioza Lyme


Definiie
Este definit ca o boal infecioas cu focalitate natural, transmis de artropode din
clasa Ixodes, produs de bacterii din genul Borrelia, caracterizat clinic prin manifestri
multisistemice cu evoluie stadial i tablou clinic polimorf.
Etiologie
Borrelioza Lyme (BL) are o rspndire universal cu evoluie endemic sau n mici
focare epidemice.
Spirocheta face parte din genul Borrelia, specia Borrelia burgdorferi (Bb). Genul
Borrelia este ncadrat taxonomic n familia Spirochetaceae, ordinul Spirochetales.
Spirocheta a fost evideniat de Willy Burgdorfer n 1982 din intestinul cpuei Ixodes
dammini, fiind izolat de la bolnavi din: snge, LCR, tegument, ficat, splin, muchi,
oase, miocard.
Pornind de la diversitatea antigenic a proteinelor A de suprafa (OspA), au fost
descrise apte tipuri antigenice sau serotipuri. Bb sensu lato este clasificat n opt
subspecii i dou grupuri genomice.
Folosind criterii genetice i imunologice, dintre acestea au fost identificate trei
subspecii patogene pentru om:
Borrelia burgdorferi sensu stricto sau serotip OspA1, tulpina 212 n Europa i
B31 n SUA
Borrelia garinii sau serotip OspA3-7, tulpina 20047 n Europa.
Borrelia afzelii sau serotip OspA2, tulpina VS 461 n Europa.
Spirocheta Borrelia burgdorferi este un germen Gram negativ, cu dimensiuni ntre 430 micrometri, n medie cu 7-11 flageli la fiecare extremitate, mobil, microaerofil,
catalazonegativ, se multiplic lent la 30-37C. Ca toate spirochetele posed un cilindru
protoplasmatic nconjurat de membran citoplasmatic, apoi de flageli i de membrana
extern. Borrelia este mai lung i mai puin ncolcit dect alte spirochete.
Membrana extern a Bb are o structur trilaminar i este fluid.
Mediile de cretere utilizate pentru cultura spirochetei sunt medii lichide, complexe,
dup formula Barbour-Stonner-Kelly (BSK)
Epidemiologie
Borrelia burgdorferi a fost izolat de la 24 de specii diferite de mamifere sau psri.
Rezervorul potenial de infecie este reprezentat de animale ce pot constitui gazde
pentru agentul vector, fiind foarte vast (pentru Ixodes persulcatus de 240 specii diferite
iar pentru Ixodes ricinus de peste 300 specii de animale: mamifere slbatice,
domestice, psri, reptile).
Transmiterea Borrelia burgdorferi ntre animale i accidental de la acestea la om se
realizeaz prin intermediul cpuei aflat n diferite stadii de via (larv, nimf sau
form adult). Cpua din specia Ixodes rmne infectat pe toat durata vieii ei,
netransmind agentul cauzal la descendeni.
Diferitele specii de cpu transmit spirocheta Bb: primar (roztor- roztor, roztor animal domestic) i secundar (roztor animal domestic - infecie accidental la om).
Pentru transmiterea infeciei cu Bb sunt necesare mai multe mucturi ale artropodului
infectat, modalitate ntlnit n stadiul de larv sau aderarea prin neptura
artropodului la gazd s fie prelungit, minimum 24 ore.

111

n Romnia se ntlnesc specii de Ixodine aparinnd urmtoarelor genuri: Ixodes


hyalloma, rhipicephalus, dermacentor, haemaphysalis, margaropus.
Specia cea mai rspndit este reprezentat de Ixodes ricinus.(Fig. 72)
Principalul factor de risc pentru borrelioza Lyme este prezena omului permanent sau
temporar n arii cu cpue cu nivel ridicat de infecie cu spirocheta Bb.
innd seama de natura rezervorului de germeni i de vectorii borreliozei Lyme,
persoanele care fac parte din grupele de risc sunt: muncitori forestieri, personalul care
lucreaz n agricultur, silvicultur, vntori, veterinari, excursioniti, persoane care
frecventeaz biotopul n care se ntlnesc att sursa de infecie ct i vectorii specifici.

Structura antigenic a Borreliei burgdorferi


proteinele majore ale suprafeei externe - OspA i OspB, sunt specifice ns rar
detectate i numai n stadiul tardiv al infeciei (peste ase luni de evoluie).
alte proteine identificate la suprafaa celular sunt reprezentate de un grup de
proteine cu greutatea molecular 20-25 kDa. Acestea includ i proteina C (pC), 2225 kDa, evideniat la tulpinile izolate n Europa i grupul 21-25 kDa observat la
unele tulpini izolate n America de Nord.
Patogenie
Dup ce depete nivelul cutanat, Bb penetreaz n curentul sanguin i invadeaz
diferitele compartimente tisulare genernd astfel o infecie sistemic. Spirocheta
poate migra i centrifug la nivelul dermului. Dificultatea n izolarea spirochetei din
snge sugereaz faptul c spirochetemia este tranzitorie i are un nivel redus.
Studiile experimentale au demonstrat c Bb este capabil s adere la o multitudine
de celule umane cum ar fi: celulele endoteliale, celulele sistemului nervos central
(celulele microgliale, celulele Schwann) celulele cardiace, sinoviale.
Ataarea spirochetei la celulele esuturilor gazde constituie pasul ce iniiaz
infecia; aceast ataare presupune o interaciune ntre structurile
glicozaminozidice de la suprafaa celulelor gazd i cele trei proteine: 67 kDa, 62
kDa i 41 kDa (flagelina).
Spirocheta se multiplic i disemineaz hematogen, determinnd leziuni de ECM,
ce reprezint manifestarea clinic precoce a BL ncadrat n stadiul I sau primar de
boal.
Stadiul II, secundar, survine odat cu diseminarea hematogen a spirochetei
(spirochetemie). n acest stadiu, spirochetele pot fi vizualizate n snge sau n
LCR. Durata acestui stadiu poate fi ntre 1-6-12 luni.
Stadiul III, tardiv, sau teriar, are o durat de luni sau ani n cazul n care nu se
iniiaz o terapie adecvat. Se realizeaz o infecie persistent n cadrul creia pot
fi afectate: SNC, sistemul osteoarticular, cardiovascular.
Spirocheta ader la nivelul celulelor endoteliale, determinnd leziuni vasculare,
zone extinse de vasculit i perivasculit cu localizare cerebral, cardiac,
articular i cutanat.
Bb induce producerea de citokine (IL-1 TNF-) prin care poteniaz
intensitatea inflamaiei.
Sunt implicate i mecanismele imune prin prezena complexelor imune circulante
i crioglobulinelor.
Afectarea tardiv articular survine numai la persoane care prezint complexul
major de histocompatibilitate HLA DR4.

112

Tablou clinic
Tabloul clinic este polimorf, dar manifestrile cele mai frecvente sunt: cutanate,
neurologice, cardiace, articulare, ce se ncadreaz n 3 stadii reprezentate mai jos:
INFECIE PRECOCE
Stadiul primar
Eritem cronic
migrator
(ECM)

INFECIE TARDIV

Stadiul secundar
ECM multiplu.
Limfocitom
benign

cutanat

Neuroborrelioz precoce
(radiculite,
meningit,
encefalit, mielit)

Stadiul teriar
Acrodermatit cronic
Atrofiant
Neuroborrelioz
tardiv
(encefalomielit cronic
progresiv,
polineuropatie tardiv)

Cardit
Artrit

Artrit cronic

Tabel XV Stadiile Borreliozei Lyme

Eritemul cronic migrator


Eritemul cronic migrator (erythema cronicum migrans, ECM) apare precoce, de regul
la 1-30 de zile dup muctura de cpu infectat cu spirocheta Bb. La nivelul tegumentului
apare un element maculos sau papulos care se extinde treptat, n centru prezentnd o zon
clar, iar zona periferic bine delimitat mai nchis la culoare, reliefat uneori, avnd o form
inelar de unde i denumirea de eritem cronic inelar (Fig. 73). ECM poate prezenta o culoare
roie-violacee cu tegument indurat, veziculos sau necrotic fr a prezenta sensibilitate
dureroas. ECM constituie afectarea cutanat tipic, diagnosticul clinic al BL poate fi stabilit
prin identificarea corect a acestei leziuni.
Cele mai frecvente localizri la adult sunt membrele inferioare (fosa poplitee,
regiunile inghinale, coapse) i trunchiul n 50% din cazuri, iar la copii cea mai des ntlnit
localizare o reprezint extremitatea cefalic (25% din cazuri) i membrele inferioare.
Leziunile de ECM sunt de regul asimptomatice dar pot fi i pruriginoase sau dureroase.
Manifestrile cutanate de ECM dureaz aproximativ 3-4 sptmni dup care se remit
treptat.
n perioada de spirochetemie bolnavii pot prezenta: manifestri sistemice generale
(febr moderat pn la 38C, frisoane, mialgii, artralgii, coriz, nensoite de fenomene
inflamatorii acute locale) care survin ca urmare a afectrii acute sau subacute a organelor
vitale (artralgii, cefalee, disfagie, fatigabilitate, adinamie, sindrom tranzitor de iritaie
meningean), adenopatie, hepatosplenomegalie, tulburri de ritm cardiac, miozit, hepatit,
afectare tranzitorie a SNC n afara oricror determinri.

113

Manifestri cardiace
Cardita din BL se manifest cel mai frecvent prin apariia tulburrilor de
conducere, a blocului atrioventricular de diverse grade, acesta fiind cel mai
frecvent ntlnit.
Tulburri de conducere
Bloc AV grad I, II, III
Blocuri majore de ramur
Blocuri minore de ramur sau
intraventriculare
Tahiaritmii

Ventriculare:
rare,
datorate
miocarditei
Atriale: datorate pericarditei

Miopericardita

Modificri
ST-T

ale

segmentului

Disfuncia miocardic uoar


Cardiomiopatie
congestiv

cronic

Tabel XVI Manifestri cardiace


Manifestri osteoarticulare
Afectarea articular a fost n SUA la originea descrierii acestei boli, care iniial a fost
numit artrit Lyme (Fig. 74). Interesarea aparatului osteoarticular n cadrul BL
poate s apar la orice vrst dar s-a constatat frecvena mai ridicat la copii, aceasta
putnd s apar att n stadiul precoce ct i n stadiul tardiv al bolii.
Manifestri oftalmologice
Keratita este una din cele mai frecvente manifestri oculare aprnd n lunile sau anii
ce urmeaz debutului bolii.
De asemenea, au fost descrise i cteva cazuri de uveite, corioretinite n cadrul
infeciei cu Bb.
Manifestri neurologice neuroborrelioza Lyme
Infecia sistemului nervos central (SNC) i a sistemului nervos periferic (SNP) cauzat
de spirocheta Bb a fost definit neuroborrelioz Lyme - NBL. Spirocheta a fost
evideniat n structurile nervos centrale att n stadiile acute i subacute ale bolii ct i
n stadiul tardiv, motiv pentru care se consider c este necesar a se efectua distincia
ntre neuroborrelioza precoce acut, subacut, ce apare n sptmni respectiv luni (612 luni), de la contactul organismului cu artropodul infectat i neuroborrelioza cronic,
tardiv, afeciune ce se declaneaz dup o perioad de peste 12 luni, chiar i dup ani
de zile de la infecie.
S-a evideniat faptul c patogenia NBL este complex, fiind implicate urmtoarele
aspecte:
Bb penetreaz direct n SNC, implicnd o combinaie ntre aciunea direct a
spirochetelor i reaciile indirecte imunologice;
spirocheta penetreaz precoce bariera hematoencefalic n timpul infeciei
dup interaciunea cu suprafaa intraluminal i apoi se localizeaz n arii cu
114

posibile leziuni vasculare, via astrocite, cauznd un proces de vasculit focal


cu infiltrate de celule mononucleare (n principal celule T helper);
determinnd modificri focale leptomeningiene cu eliberare de mediatori ai
inflamaiei;
s-a constatat o scdere a perfuziei sanguine cerebrale ndeosebi la nivelul
substanei albe, fapt demonstrat prin tehnici neuroimagistice i funcionale;
studiile efectuate n laboratoarele de cercetare au relevat de nenumrate ori c
spirochetele prezint o aciune preferenial pentru oligodendrocite;
n afectarea SNC s-au evideniat modificri vasculare directe, localizate cu
predilecie la nivelul SAC;
s-a demonstrat la pacienii cu NBL aflai n ambele stadii de boal aspectul de
encefalopatie toxic metabolic indus de limfokine;
a fost remarcat i implicare altor factori imunologici cum ar fi IL-6,
interferonul i matricea metalproteic (MMP);

Neuroborrelioza Lyme precoce - acut


Meningita acut Lyme sau limfocitar este cea mai frecvent manifestare a NBL,
survine cel mai frecvent n stadiul secundar al bolii, este mai frecvent la copii i
adolesceni. Simptomatologia clinic este mai puin manifest. LCR-ul are de obicei
presiune normal, pleiocitoz moderat, de la zeci la cteva sute de elemente,
mononucleare. Albuminorahia uor crescut, glicorahia normal.
Meningita se asociaz frecvent cu nevrita cranian, nervul VII facial i cu
radiculonevrita realiznd sindromul Bannwarth.
Encefalomielita acut Lyme. Anomaliile parenchimuli cerebral sunt constatate la 2050% din pacienii nord-americani cu meningit Lyme. Frecvena manifestrilor SNC
este sczut n general, n Europa fiind comunicat ceva mai des i aproape
ntotdeauna nsoit de pleiocitoz n LCR i nevrit cranian periferic. Leziunile
central pot s apar izolate, sau se pot asocia cu leziuni meningiene, periferice,
constituind tablouri clinice de meningoencefalite acute, meningoencefalomielite,
encefalomielo poliradiculonevrite.
Leziuni ale nervilor cranieni. Cea mai frecvent este paralizia periferic de nerv VII
uni sau bilateral. Pot fi interesai i ali nervi, n special trigemenul i oculumotorul.
Nevrita optic. Poate s apar izolat, necesitnd diferenierea de nevrita optic
idiopatic sau de cea din SM.
Leziuni radiculare cu predominen senzitiv. Radiculonevrita apare la aproximativ o
treime din pacienii cu afectare neurologic, fiind nsoit de pleiocitoz n LCR.
Primul simptom este reprezentat de durerea radicular, parestezii i/sau hiperestezii
care ncep n medie la 30 zile dup neptura de cpu, localizrile cele mai
frecvente fiind membrele inferioare, superioare, extremitatea cefalic.
Leziuni motorii periferice. Afectarea motorie este mai rar, fiind responsabil de
paralizii asimetrice, mai frecvent proximale, localizate la cteva grupe musculare
responsabile de amiotrofie. Sunt posibile evoluii prelungite, sechele.
Neuroborrelioza Lyme tardiv cronic
Timpul de apariie al mainifestrilor neurologice tardive dup inoculare variaz n
literatura de specialitate de la 12 luni la 17 ani, cu o medie de 5 ani. (Durnon, Logigian i
colab.). Fiziopatogenia acestor leziuni nu este bine cunoscut, dar se consider ca i n lues,
distruciile nevraxului s-ar datora n parte secundare unor leziuni vasculare.

115

Meningita limfocitar cronic. Frecvent se descoper ntmpltor, de cele mai multe


ori fiind asociat encefalitei din stadiul tardiv. LCR: 80-400 celule/mm3, fiind
constatat disocierea albumino-citologic.
Encefalomielita borreliozic progresiv reprezint cea mai bine definit manifestare
neurologic tardiv a NBL, tabloul clinic i evoluia n pusee poate simula o SM sau
un AVC. Riscul confuziei cu SM este cu att mai mare cu ct anomaliile LCR i
aspectele CT i/sau RMN cerebrale sunt aproape identice. (Fig. 75)
Encefalopatia Lyme se refer la o tulburare cognitiv de severitate medie sau moderat
care afecteaz primordial memoria i nvarea nsoit de simptome psihice uoare
sau somnolen, nensoit de semne neurologice patologice sau modificri la
examenul RMN cerebral. Prin tehnica SPECT (CT cu emisie de fotoni i pozitroni) s-a
demonstrat o reducere a perfuziei cerebrale la nivelul zonelor corticale i subcorticale
frontale.
Polineuropatia tardiv i neuropatia asociat leziunilor sclerotice. Simptomele cele
mai frecvente sun paresteziile, adesea intermitente, asimetrice, focale, interesnd
membrele superioare i inferioare. O ptrime din pacieni prezint sindrom de tunel
carpian.
Tulburri psihice n borrelioza Lyme. Aspectele psihiatrice au fost descries mai
frecvent la copii i adolesceni, regresnd spectaculos n urma terapiei antibacteriene.
Cea mai frecvent tulburare psihic observat (70%) este depresia. Alte tulburri
posibile: pierderea memoriei de scurt durat, anxietate, atacuri de panic, modificri
de personalitate, paranoia, modificri ale dispoziiei psihice, episoade psihotice, etc.

Diagnostic
Diagnosticul de acuratee a BL rmne n prezent problematic pn n momentul n
care se va elabora un test de diagnostic gold standard. Diagnosticul BL i NBL se bazeaz
n prezent pe metode serologice, care sunt departe a fi satisfctoare, att din perspectiva
sensibilitii ct i a specificitii. Testele serologice necesit a fi interpretate cu precauie,
innd seama de contextul epidemiologic i clinic. Diversele metode utilizate n prezent n
stabilirea diagnosticului de BL sunt sintetizate n tabelul de mai jos:
Metode de detectare directe

Metode de detectare indirecte

Examen microscopic

Metode serologice
testul de hemaglutinare indirect
THAI, RFC
imunofluorescena indirect IFI
tehnica imunoenzimatic ELISA
tehnica Western Blot
metoda
studiului
proliferrii
limfocitelor T

Cultura
Imunohistologia
Metode de captur a antigenelor
Detectarea
prin
PCR
Reaction)

ADN-ului bacterian
(Polimerase
Chain

Tabel XVII Metode de diagnostic de BL


n concluzie, serologia pentru BL are 3 mari limite:
1. sensibilitate sczut n diagnosticul infeciei precoce datorit rspunsului umoral lent

116

2. specificitate redus a testelor existente datorit numeroaselor reacii ncruciate


3. imposibilitate de a delimita infeciile recente i cele tardive datorit persistenei
anticorpilor att n formele tratate ct i n cele netratate.

Determinrile de baz din LCR n NBL acut necesit a demonstra:


pleiocitoza limfocitar;
disfuncia barierei hematoencefalice;
predominena produciei intratecale de anticorpi de tip IgM, detectarea de
limfocite B activate coninnd toate cele trei clase de imunoglobuline (Ig) cu
predominena IgM.

Diagnosticul diferenial al ECM se efectuez cu alte eriteme, cum ar fi: celulita,


tineea, candidoza, eritemul multiform, urticaria, etc. Artrita Lyme se difereniaz de alte
leziuni, dup cum urmeaz: RAA: artita meningococic, gonococic, LED, artrita psoriazic,
guta, etc.
Neuroborrelioza poate fi difereniat de alte meningite, encefalite aseptice cu evoluie
trenant.
Nevrita optic necesit diferenierea de nevrita optic idiopatic dar i de cea din
scleroza multipl.
Encefalopatia Lyme necesit a fi difereniat de alte tipuri de encefalopatii (toxice,
metabolice), luesul teriar, encefalopatia HIV, LED.
Tratament
Strategiile terapeutice pentru BL sunt variate n funcie de stadializare, dup cum urmeaz:
Antibiotic
Amoxicilin
Azitromicin
Doxiciclin
Cefuroxim
axetil
Penicilina V

Doza/zi
3x500mg sau 2x1000mg
500mg
2x100mg
2x500mg

Administrare
Po
Po
Po
Po

3x1000U
Po
Tabel XVIII - Tratamentul ECM

Durat (zile)
10-21
5-7
10-21
10-21
10-21

Antibiotic
Ceftraixon
Cefotaxim
Penicilina G

Doza/zi
Administrare
2g
Iv
3x2g
Iv
3x3MU
Iv
Tabel XIX - Tratamentul carditei

Durat (zile)
14-21
14-21
14-21

Antibiotic
Amoxicilin

Doza/zi
Administrare
3x500mg (copil) sau
Po
3x1000mg (adult)
2x100mg
Po
2g
Iv
3x2g
Iv
Tabel XX - Tratamentul artritei

Durat (zile)
14-30

Doxiciclin
Ceftriaxon
Cefotaxim

117

14-21
14-21
14-21

Forma
clinic
NBL
precoce

NBL tardiv

Antibiotic

Doza

Administrare

Ceftriaxon
2g
Iv
Cefotaxim
2g
Iv
Penicilin G
3x3MU
Iv
Doxiciclin
2x200mg
Po
Amoxicilin/acid
2g
Po
clavulanic
Ceftriaxon
2g
Iv
Cefotaxim
2g
Iv
Penicilin G
3x3MU
Iv
Doxiciclin
2x200mg
Po
Amoxicilin/acid
2g
Po
clavulanic
Tabel XXI - Tratamentul NBL

Durat
14-21
14-21
14-21
14-21
14-21
30
30
30
30
30

La gravide se recomand tratarea att a cazurilor ferm diagnosticate ct i a


suspiciunilor. Tratamentul se poate efectua cu aminopeniciline, macrolide (Azitromicin), n
cazurile de infecie localizat la nivel tegumentar, iar n cazurile cu determinri neurologice se
recomand Ceftriaxona.
Durata terapiei n BL ct i n NBL este variabil ntre 14-30 zile, dar aceasta poate fi
prelungit pn la 6 sptmni, chiar cteva luni n cazurile trenante sau cu recderi.
Complicaii i prognostic n borrelioza Lyme
Riscul complicaiilor n BL i NBL acut este cu att mai redus cu ct terapia
antibacterian se instituie mai precoce, n vederea evitrii progresiei din stadiul acut
spre stadiul tardiv al bolii.
n cazurile de NBL precoce cu afectare SNC, SNP n aproximativ 10% din cazuri au
fost comunicate sechele motorii, simptome clinice neurologice reziduale, cum ar fi:
cefalee, ameeli, parestezii, mialgii, artralgii, anxietate.
Profilaxie
Medicii care sunt nevoii s decid privind atitudinea terapeutic n faa unui pacient
nepat de cpu au trei alternative:
s trateze pacientul;
s supravegheze pacientul i s instituie terapia dac apar semne sau simptome
de boal;
s aprecieze dinamica serologiei (snge, LCR) imediat i ulterior dup 3-6
sptmni, tratnd numai dac apar semne clinice, serologice de infecie.
Se recomand terapia profilactic a tuturor persoanelor care au fost nepate i care
provin din zone endemice de BL. Antiobice cel mai frecvent utilizate sunt: Amoxicilina,
Amoxicilin/acid clavulanic, Azitromicina att la copii ct i la aduli.
Ciclinele (Doxiciclina) este antibioticul cel mai recomandat n profilaxia adultului cu
ECM i afectare SNP. Durata terapiei profilactice este ntre 14-21 zile.

118

Msuri nespecifice de profilaxie


Msuri fizice
Msurile fizice se refer la evitarea zonelor cu densiti mari de cpue,
folosirea de mbrcminte adecvat pentru evitarea fixrii cpuelor la nivel
tegumentar, controlul regulat al prezenei eventualelor cpue i nlturarea lor.
Control chimic
Se efectueaz prin utilizarea:
acaricidelor sub form de praf pulverizat n zonele endemice, dar acestea
prezint limite i anume: poluarea mediului, efecte secundare, durat de
aciune limitat n timp, costuri ridicate, imposibilitatea de a le utiliza n cazul
animalelor slbatice;
Vaccinarea cu ADN
Progresele recente ale biologiei moleculare au condus la dezvoltarea unei noi tehnici
de inducere a rspunsului imun prin utilizarea plasmidelor. Aceast vaccinare const
n administrarea plasmidelor ce codific proteina de suprafa OspA a Bb folosind un
promotor eucariotic i/sau viral, sau bacteria nsi.
Vaccinul aprobat de comisia ACIP (Advisori Committee on Immunisation Practice) a
Centrului pentru Controlul Bolilor Transmisibile (CDC, Atlanta, SUA) i utilizat
momentan pe teritoriul SUA, poart denumirea de Lyme Erix, un vaccin recombinat
realizat prin tehnici de inginerie genetic.

Fig. 72 Ixodes Ricinus, stadii diferite


(larv, nimf i cpu adult)

Fig. 73 Eritem cronic migrator

Fig. 74 Artrit Lyme

Fig. 75 Encefalit Lyme (imagine RMN)

119

V.4. Antraxul (Crbunele)


Definiie
Este o boal acut infecioas, contagioas produs de Bacillus antracis, transmis
omului direct sau indirect de la ierbivorele bolnave sau decedate, evolund cel mai frecvent
printr-o form cutanat cu evoluie benign cu aspect caracteristic de pustul malign i,
mai rar, prin forme viscerale grave de tip bronhopneumonie sau enterocolit hemoragic,
sepsis sau meningoencefalit hemoragic, cu evoluie invariabil letal.
Etiologie
Bacillus antracis este un bacil Gram pozitiv aerob, teluric, sporulat, imobil, aerob i
anaerob facultativ, ncadrat n familia Bacillaceae, genul Bacillus. Se prezint n natur n
dou forme:
- sub forma de spori pe care-i formeaz rapid la suprafaa solului n condiii aerobe,
dar nevaforabile de umiditate i temperatur, supravieuind astfel ani i zeci de ani;
- n form vegetativ bacili cu dimensiuni mari (4-8 microni) i capete tiate drept,
dispui n lanuri lungi, att n culturi, ct i n produsele patologice, uneori cu un spor
vizibil central i cu capsul. (Fig. 76)
Formele vegetative secret toxine, care n condiii experimentale produc edem
gelatinos i hemoragii n esuturile animale. Au fost identificate trei componente (toxina
edemaiant, toxina letal i polipeptidul capsular).
Posed trei antigene distincte:
- o protein somatic ce pare a fi cuprins n structura toxinei, pentru c stimuleaz
apariia imunitii la animale i poate fi neutralizat de serurile antitoxice;
- un polizaharid somatic;
- un polipeptid capsular.
Se cultiv pe medii uzuale.
n timp de sporii sunt deosebit de rezisteni (la temperatur uscat la 140 de grade
rezist mai multe ore, dar la fierbere doar 10 min), formele vegetative sunt sensibile la
temperatur, ultraviolete i dezinfectante uzuale.
Epidemiologie
Boala are o rspndire universal.
Rezervorul de infecie este teluric prin spori.
Calea de transmitere la animale este digestiv.
Omul se mbolnvete accidental, de obicei prin contact cu animalul bolnav sau
decedat cu produse ale acestora. Sunt posibile mai multe pori de intrare:
- cutanat, prin forme vegetative de la animalul bolnav sau decedat de curnd, n cursul
manipulrilor de degradare;
- respiratorie prin inhalarea de spori (cu deosebire n cazul industriei lnii,
estoriilor, al industriei pieilor, etc.). Va determina o form grav de crbune intern
(bronhopneumonie hemoragic, cu evoluie letal);
- digestiv prin ingestia de spori posibil n aceleai profesiuni expuse, cu evoluie
ctre o alt form de crbune intern de enterocolit hemoragic i evoluie
septicemic secundar, letal.
Receptivitatea este general.

120

Patogenie
Formele vegetative penetreaz tegumentul pe la nivelul unor mici soluii de
continuitate iar dup unii autori chiar prin tegumentul intact, iar la poarta de intrare se va
forma o leziune lent progresiv caracteristic. Germenii se dovedesc relativ slab invazivi, nu
invadeaz n torentul circulator, dar e posibil s ajung n ganglionii limfatici regionali, unde
are loc un proces inflamator intens. Trecerea mai departe de snge poate fi ns favorizat de
orice tentativ de tratament chirurgical (excizie, drenaj etc.) cu evoluie septicemic letal.
n cazurile de crbune intern, sporii vor dezvolta forme vegetative, eclozarea fiind
rapid n condiii de umiditate, temperatur, aerobioz i mediu nutritiv favorabil. Formele
vegetative determin local leziuni mucoase necrotico-hemoragice, cu deversare n circulaia
general i evoluie septicemic letal.
Toxinele au efecte edematoase, hemoragice i letale (n experiment pe animale), n
timp ce materialul capsular are efect invaziv i de protecie (aciune antifagocitar).
Tabloul clinic
n funcie de poarta de intrare, se difereniaz mai multe forme anatomo-clinice de
antrax:
Crbunele cutanat (extern) cu formele:
- pustula malign;
- edemul malign.
Crbunele visceral (intern) cu formele:
- digestiv;
- pulmonar;
- septicemic;
- meningocerebral.
Pustula malign se formeaz n cazurile de poart de intrare cutanat, prin contact
direct cu formele vegetative (cazul celor care ngrijesc animalul bolnav sau care manipuleaz
cadavrul). Este posibil s se formeze i prin contaminarea cu spori a unor leziuni cutanate
deschise, eclozarea fcndu-se n plag (cazul unor muncitori agricoli).
Incubaia este scurt de 2-3 zile.
Debutul este insidios, local, prin formarea la locul de inoculare a unei papule
pruriginoase, mici evocnd o neptur. n 2-4 zile aceasta se transform i se extinde n
suprafa. Din papul se formeaz o pustul cu coninut seros i/sau hemoragic, care se
mrete i formeaz n zona central o crust de culoare neagr, rigid, adncit n planul
leziunii, cu aspect de escar, foarte aderent. n forma complet, pustula malign se
caracterizeaz prin:
- localizarea n zona de acces a germenilor direct (mini) sau purtai cu mna
contaminat (cap, fa, ochi).
- poate fi unic sau multipl;
- aspect n cocard, fiind constituit din mai multe zone concentrice:
- central crusta neagr i aderent, nfundat n planul pielii;
- nconjurat de o coroan periferic de vezicule clare sau hemoragice (coroana
lui Chaussier) (Fig. 77);
- periferic edem gelatinos, elastic, ce se pierde n tegumentele din jur. n
ansamblu, sugereaz relieful unui crater vulcanic;
- dimensiuni de mai muli cm ptrai;
- contur regulat, de obicei ovalar;
- este total nedureroas element esenial de diagnostic pozitiv i diferenial.
n faza de stare, dup constituirea leziunii caracteristice, bolnavul mai prezint:

121

regional, adenit palpabil i sensibil (spontan i la palpare);


semne de afectare general (febr, frisoane, astenie cu ameeli n formele mai severe,
curbatur, cefalee, inapeten i greuri).
Durata evoluiei este de 2-4 sptmni.
Dup boal se dezvolt imunitate specific (antitoxic i posibil i antibacterian)
durabil.
Edemul malign este o variant evolutiv a pustulei maligne localizate la gt i fa,
zone foarte bogate n esut lax subcutanat. Pe parcursul evoluiei, pe primul plan se va situa
edemul monstruos, care deformeaz aspectul normal al regiunii, n timp ce crusta neagr
poate lipsi sau se formeaz cu ntrziere.
Edemul este imens, moale gelatinos, nu las godeu (elastic), cu pielea ntins i
lucioas, nedureros. Prin extindere la viscerele gtului poate duce la deces prin asfixie, iar
starea general a pacientului este aparent mai sever, pe primul plan situndu-se fenomenele
toxice. Adenopatia locoregional poate fi mascat de edemul zonei.
Sub tratament etiotrop i antiinflamator (corticoterapie) evoluia este rapid influenat
favorabil, edemul scznd n cteva zile.
n absena tratamentului poate involua lent n 2-3 sptmni, cu vindecare ca i n
cazul pustulei maligne.
Antraxul pulmonar este deosebit de grav, letal. Se ntlnete rar la persoane ce
lucreaz n industria lnii i pielriei.
Infecia este aerogen, prin inhalarea sporilor. Este posibil ca mrimea inoculului s
fie determinant de producerea bolii.
Incubaia de 2-3 zile.
Evoluia, bifazic iniial mai lent, cu agravare brusc i rapid letal.
Iniial, apar semne de afectare respiratorie banal, cu febr, stare general moderat
alterat. Dup 2-3 zile apar ns semne de bronhopneumonie sever, hemoragic, rezistent la
tratament, ce se complic cu hemotorax, mediastinit, edem la baza gtului. Moartea poate
surveni fie prin fenomene respiratorii de edem pulmonar acut hemoragic, fie prin sepsis i oc
toxicoseptic.(Fig. 78)
Antraxul digestiv reprezint o manifestare grav, n urma ingestiei de spori, la
persoanele cu acelai factor de risc profesional de infecie ca i n antraxul pulmonar.
Incubaia de 3-7 zile. Evoluia este bifazic.
n urma ingestiei sporilor, formele vegetative aprute vor determina la nceput leziuni
mucoase extinse, cu tablou de enterocolit hemoragic de o mare severitate. Pe parcurs se
produce peritonit hemoragic secundar i evoluie septicemic rapid letal.
Sepsisul crbunos, considerat de muli autori ca o complicaie, pare a fi doar o etap
evolutiv intrinsec a crbunelui intern. Se poate ajunge la sepsis i de la forme de crbune
extern, mai rar spotan, de obicei prin ncercrile de tratament empiric al pustulei maligne.
Trombozele masive din patul pustulei maligne reduc substanial riscul de diseminare, pe cnd
deschiderea instrumental a vaselor locale va favoriza diseminarea.
Meningita crbunoas este o complicaie a sepsisului, putnd aprea dup oricare
dintre formele clinice iniiale. Este foarte rar i se manifest deosebit de sever, cu evoluie
fulminant letal n 2-3 zile. Aspectul clinic este de meningoencefalit cu instalarea comei
precoce.

122

Diagnosticul etiologic este sugerat de LCR: hemoragic, pleiocitoz ridicat,


predomin PMN, frotiuri, culturi pozitive.
Diagnostic
Se susine pe date epidemiologice, clinice i certificat de cele bacteriologice.
Clinic, n cazurile de pustul malign sunt semnificative: aspectul n cocard, absena
durerii, adenita sensibil regional, semnele inflamatorii.
Epidemiologic confirmarea contactului recent cu animale bolnave sau decedate, sau
cu produse ale acestora.
Laboratorul va releva un sindrom inflamator intens (VSH accelerat, leucocitoz cu
neutrofilie) i alterarea variabil a homeostaziilor (acidoz metabolic, hiperazotemie etc.) cu
valoare diagnostic nesemnificativ. Poate aprea i un sindrom urinar patologic tranzitor.
Bacteriologic frotiurile din plag sau din lichidul veziculelor evideniaz germenii n
perioada de formare a pustulei, dar pot s fie negative n stadiile evolutive mai avansate,
germenii fiind prezeni doar n profunzimea leziunii, sub crust.
Aceleai dificulti le ntmpin i culturile.
n toate cazurile se vor efectua i hemoculturi.
Diagnosticul diferenial
Antraxul cutanat trebuie deosebit de:
- pustula stafilococic, celulita, flegmonul, stafilococia malign;
- dermite bacteriene diverse mai ales cu erizipelul pustulos i necrotic;
- dermite de contact i leziuni postcaustice locale;
- edemul alergic dup nepturi de insecte.
n cazul localizrii la fa cu parotidita epidemic, flegmonul radicular etc.
Antraxul visceral cu formele cele mai severe ale afectrilor similare de alte etiologii.
Tratament
Singurele forme ce se bucur de tratament sunt cele cutanate, n timp ce antraxul
visceral, chiar precoce tratat, nu este tratabil prin mijloace actuale.
Antraxul este o boal infecioas din grupa A, cu spitalizare, declarare i tratament
obligatoriu:
- tratament etiologic, cu ct mai precoce cu att mai eficient. Se recomand Penicilin
G n doze de 100.000 U/kgc/zi iv 7-10 zile.
Ca alternativ la persoanele intolerante se pot administra, pentru aceeai durat de
tratament, Eritromicin (30-40mg/kgc/zi) sau Cloramfenicol (50 mg/kgc/zi iv),
Ciprofloxacina (10-20mg/kgc/zi iv).
S-a renunat la serul anticrbunos, pentru ineficiena sa fa de riscurile proprii
oricrui ser heterolog.
- tratament patogenic local i general.
local se va adopta o atitudine conservatoare, cu pansament protector, fr s
se ncerce vreo rezolvare chirurgical.
general terapie antiinflamatoare, nesteroidian n cazurile moderate,
corticosteroizi n formele mai severe;
- tratament igienico-dietetic repaus la pat pe toat durata evoluiei.
Dieta va fi adaptat toleranei individuale.
Profilaxie
Msurile privesc n special fondul enzootic de infecie:
- sacrificarea animalelor la apariia unui caz de boal, vaccinarea animalelor;

123

arderea punilor i nefolosirea lor n acest scop timp de 2 ani;


animalul decedat va fi incinerat (preferabil) sau ngropat la o adncime de 2 metri
(pentru a depi nivelul de acces al animalelor i insectelor telurice), n groap fiind
acoperit de un stat de var cloros sau cu alt dezinfectant puternic.
Personalul muncitor cu animalele sau n industriile la risc citate vor beneficia de
echipamente de protecie corespunztoare, amenajri de ventilaie i asigurarea condiiilor de
lucru fr risc.
n cazuri particulare se poate recurge la chimioprofilaxie cu penicilin G, 5-7 zile sau
Ciprofloxacin (20 mg/kgc/zi po).

Fig. 76 Bacillus anthracis, coloraie


Gram

Fig. 77 Antrax cutanat (pustula, zona


Chaussier)

Fig. 78 Bacillus anthracis n capilarele pulmonare, coloraie Gram

124

V.5. Tetanosul
Definiie
Este o boal infecioas acut, avnd ca agent etiologic bacilul tetanic (clostridium
tetanic) care determin o infecie localizat la poarta de intrare, de unde toxina tetanic
difuzeaz n organism provocnd o stare de contractur tonic a musculaturii i crize de
contracturi paroxistice cu evoluie grav i letalitate de 30-40%.
Etiologie
Clostridium tetani este un bacil anaerob, gram pozitiv, mobil cu cili peritrichi, avnd
la un capt un spor (Fig. 79). Sporii sunt foarte rezisteni n natur, trind ani la adpost de
lumin; sunt rezisteni la alcool precum i la multiple antiseptice. Bacilul tetanic secret o
toxin extrem de puternic. Sporii de bacili tetanici sunt extrem de rspndii n pmnt
(grdini, praful strzilor, ogoare, blegar). Bacilul tetanic este un oaspete normal n intestinul
bovinelor, cailor, oilor i ai altor animale domestice.
Epidemiologie
Tetanosul este rspndit pe tot globul. Cel mai nalt indice de mortalitate n tetanos se
ntlnete n zonele tropicale, urmate de zonele temperate. Regiunile rurale populate cu turme
de animale au o inciden mai mare de tetanos. Este mai frecvent n lunile calde, brbaii sunt
mai des afectai, iar dup profesiune, agricultorii i grdinarii. Toate vrstele sunt receptive. n
zonele tropicale lipsite de materniti i de igiena necesar condiiilor de natere, teteanosul
nou-nscuilor continu s fie frecvent. Morbiditatea prin tetanos este puternic influenat prin
programele de imunizare activ antitetanic.
Rezervorul de infecie sunt animalele i omul, excretele acestora contaminnd solul i
praful strzilor.
Transmiterea se face prin contact direct cu solul sau cu praful contaminat cu bacili
tetanici sau cu spori, introdus n organism prin plgi ale tegumentului sau ale mucoaselor.
Ulcerele varicoase la membrele inferioare pot servi ca poart de intrare. Plaga ombilical a
nou-nscutului tratat septic constituie poart de intrare n tetanosul neonatal.
Tetanosul nu se transmite de la om la om.
Receptivitatea este universal. Nou-nscuii din mame neimunizate sunt receptivi din
prima zi de via.
Rembolnvirile de tetanos sunt posibile.
Imunitatea activ obinut dup imunizarea activ cu anatoxin tetanic, persist cel
puin 10 ani.
Patogenie
Tetanosul este o boal de inoculare, poarta de intrare n organism a sporilor sau a
bacilului tetanic poate fi evident sau neobservat.
Plgile cu risc tetanigen sunt:
Plgile murdrite cu pmnt, n special plgile contuze, profunde, anfractoase,
coninnd corpi strini;
Plgile prin nepturi profunde (spini, achii);
Plgile cu condiii de anaerobioz;
Plgile de rzboi;
Plgile prin accidente de circulaie;
Plgile contuze i profunde ale copiilor.

125

Tetanosul prin plgi accidentale constituie 50%din cazuri.


Tetanosul postoperator poate surveni dup variate operaii, fie printr-o infecie
endogen (intestin gros) sau dup operaii pe colecist, chirurgie anorectal, fie printr-o
infecie exogen din sala de operaie (praful de pe lampa scialitic, talcul).
n cicatricile dup plgi vechi s-au evideniat spori de bacili tetanici, care au rmas ani
n stare latent.
O poart de intrare periculoas este plaga uterin infectat prin manopere murdare
(avort provocat, natere n condiii improprii). Plaga ombilicala la nou-nscut poate fi
contaminat printr-o seciune a controlului cu instrumente septice.
Alte ci de intrare pentru infecia tetanic sunt: ulcerele varicoase, plgile dup
extracii dentare, arsurile, degerturile, fracturile deschise, de asemenea sporii sau bacilii
tetanici pot fi introdui n organism prin injecii septice.
Multiplicarea bacililor tetanici se face la locul inoculrii, infecia rmnnd cantonat
la poarta de intrare (bacilul tetanic nu are putere invaziv). n organism difuzeaz numai
exotoxina tetanic, o neurotoxin cu putere toxic considerabil, responsabil de
simptomatologia bolii. Rspndirea toxinei spre sistemul nervos se face predominant pe calea
nervilor periferici. Toxina tetanic are o afinitate deosebit pentru sistemul nervos, pe care se
fixeaz acionnd asupra centrilor motori (tetanospasmina). Bacilul tetanic mai secret i o
hemolizin cu aciune necrotic i cardiotoxic. Mecanismul de aciune a exotoxinei asupra
SNC nu este bine cunoscut.
Se pare c toxina ar aciona reducnd sau blocnd inhibiia la nivelul sinapselor n
mduva spinrii. Astfel s-ar explica excitabilitatea crescut neuromotorie i tendina la crize
paroxistice de contractur la cea mai mic excitaie. Dup cercetri recente, toxina s-ar fixa n
sistemul nervos pe gangliozizi legai de cerebrozizi.
Starea de contractur muscular i crizele paroxistice de contractur determin un
metabolism excesiv, urmat de tulburri generale i metabolice, proporionale cu gravitatea
intoxicaiei tetanice: febr, acidoz prin aport insuficient de oxigen, transpiraii profuze,
dezechilibre hidroelectrolitice agravate de dificultile de hidratare a bolnavilor. Cercetri
recente au descris o stare de supraactivitate a simpaticului n cursul tetanosului fie prin
aciunea catecolaminelor fie prin aciunea direct a toxinei asupra celulelor din tractul lateral
al mduvei spinrii.
Cheltuielile energetice ale bolnavului de teatanos sunt considerabile, pierderile azotate
sunt duble fa de un organism normal. Necesarul de calorii se apreciaz la 2500-5000
calorii/24h.
Tablou clinic
Incubaia variabil, 3-30 zile n funcie de intensitatea infeciei tetanigene. Cu ct
incubaia este mai scurt, cu att severitatea este mai mare.
Debutul poate fi brusc sau cu unele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii i dureri
sub form de arsur la nivelul plgii, tresriri musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie.
Unul din primele semne caracteristice ale bolii este trismusul imposibilitatea de a deschide
gura din cauza contracturii muchilor maseteri. (Fig. 80)
Perioada de stare. Aproape concomitent cu trismusul se instaleaz contractura tonic
a musculaturii scheletice, predominant la ceaf, trunchi, muchii spatelui, abdomenului i ai
membrelor, lsnd puin afectate extremitile acestora. Contractura musulaturii faciale d o
expresie caracteristic feei risus sardonicus, caracterizat prin ncreirea frunii, pleoapele
pe jumptate nchise i colurile gurii trase, ca un rs silit, grotesc. Dup cum domin
contractura muscular, bolnavul poate lua diferite poziii: opistotonus (bolnavul st pe spate
n arc de cerc Fig. 81); emprostotonus (contractura domin pe flexorii trunchiului,

126

amintind pe cea a ftului n uter); ortotonus (contractura este egal pe flexori i pe extensori
tetanos rigid).
Pe acest fond de contractur tonic, orice excitaie poate provoca din cauza strii de
excitabilitate neuromuscular mult crescut, crize paroxistice de contracturi musculare extrem
de dureroase. n timpul acestor crize nsoite de spasme glotice i ale musculaturii respiratorii,
bolnavul se sufoc, se cianozeaz sau i poate obstrua cile aeriene prin intrarea secreiilor
nazofaringiene n laringe. Crizele paroxistice pot provoca rupturi musculare, deplasri sau
fracturi osoase. Aceste pot fi provocate de excitaii variate: cutanate, zgomot, lumin, cureni
de aer. Durata crizelor poate fi scurt, alteori prelungit.
n timpul tetanosului contiena bolnavului rmne clar. Cu ct gravitatea tetanosului
este mai mare, cu att apar manifestri generale mai severe: hiperpirexie, tahicardie, tulburri
respiratorii. Transpiraiile sunt abundente. Bolnavul este chinuit de sete, dar nu poate nghii
din cauza contracturii faringiene. Frecvent se instaleaz constipaia, oliguria i retenia
vezical.
Forme clinice
Tetanosul generalizat.
Aceast form prezint contractura ntregii musculaturi. Cu ct generalizarea
contracturii se face mai rapid fa de debut, cu att tetanosul este mai grav. Generalizarea
contracturii n mai puin de 48h anun un tetanos fatal. Exist forme supraacute, acute, uoare
i cronice.
Tetanosul frust
Apare la persoane parial imunizate cu anatoxin sau cu ser i se caracterizeaz printro simptomatologie discret (rigiditate, trismus, reflexe exagerate).
Tetanosul splanhnic
Este o form sever de tetanos, survine dup plgi traumatice sau operatorii ale tubului
digestiv sau dup o plag infectat post abortum.
Tetanosul nou-nscuilor
Reprezint una din formele cele mai grave de tetanos. Poara de intrare este plaga
ombilical infectat. Copilul prezint trismus, nu mai poate suge i se instaleaz
simptomatologia tetanosului generalizat.
Tetanosul localizat
Tetanosul cefalic
Survine dup plgi n regiunea cefalic. Aceast form de tetanos se poate generaliza.
Se descriu urmtoarele:
Tetanosul cefalic cu paralizie prezint trismus i paralizie facial de tip periferic, de
aceeai parte cu plaga.
Tetanosul cefalic cu diplegie facial
Tetanosul cu oftalmoplegie
Tetanosul cefalic form hidrofobic prezint trismus i spasme faringiene.
Tetanosul cerebral
Tetanosul localizat la un membru, unde se afl plaga tetanigen, este caracterizat prin
contractura localizat a membrului respectiv.

127

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se susine pe baza datelor clinice, anamnestice (plaga tetanigen)
i paraclinice care nu sunt de uz practic.
Izolarea bacilului tetanic se poate face prin culturi efectuate din plaga tetanigen pe
medii speciale pentru anaerobi.
Diagnosticul diferenial. Trismusul se difereniaz de: abcesul molarului de minte,
osteita mandibualr, artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian, adenopatia
submandibular, parotidita supurat.
n perioada de stare, de contractur generalizat cu: meningita acut, tetania, rabia,
intoxicaia cu stricnin, poliartrita reumatismal, isteria.
Evoluie
Tetanosul netratat evolueaz frecvent letal, mortalitatea este mare, variind ntre 4170%.
Complicaii i sechele
n cursul bolii pot s apar tulburri circulatorii, instabilitatea tensiunii arteriale i
tahicardia; complicaii pulmonare (bronhopneumonii), gastrointestinale (dilataie gastric,
ileus paralitic), osteoporoz i deformaii osoase. Uneori se produc fracturi sau tasri
vertebrale.
Prognostic
Prognosticul este sever n tetanosul cu incubaie scurt; foarte sever atunci cnd
generalizarea contracturii tetanice se face rapid, contracturile paroxistice sunt frecvente i
cnd sindromul infecios este nalt, persistent.
Tratament
Tratamentul tetanosului cuprinde tratamentul etiotrop i cel simptomatic.
Tratamentul etiotrop const n:
Eliminarea focarului tetanigen din organism pentru a mpiedeca formarea unor
noi cantiti de toxin;
Neutralizarea imediat a toxinei tetanice circulante pentru a mpiedeca fixarea
acesteia n esutul nervos;
ncercri de a desprinde toxina fixat.
Tratamentul simptomatic const n:
Sedarea bolnavului i contraolul contracturilor paroxistice musculare;
Meninerea cilor aeriene libere;
Meninerea echilibrului hidroelectrolitic i nutritiv a bolnavului;
Mijloace terapeutice
Bolnavul trebuie aezat ntr-o camer linitit n semiobscuritate. Se vor evita
micrile sau manevrele inutile. Se instaleaz o sond gastric permanent i un cateter urinar.
Bolnavul trebuie supravegheat permanent, zi i noapte.
Tratamentul specific se aplic concomitent cu sedarea bolnavului i const din
administrarea serului antitetanic (antitoxina tetanic) care se administreaz n doze de 20000
U la adult i 3000-10000 U la copii. Serul se administreaz imediat n parte iv, n parte im
dup testarea sensibilitii la ser (desensibilizarea Besretka). Unele ri utilizeaz
imunoglobuline umane specifice n doz de 3000-6000 UI im, evitndu-se astfel reaciile post
seroterapie.
128

Anatoxina tetanic se asociaz de obicei la tratamentul specific, avnd n vedere c


tetanosul nu imunizeaz. Se administreaz n alt regiune anatomic dect serul. se
administraez cte 2ml anatoxin tetanic la 5 zile interval pn la cantitatea total de 8ml (4
administrri).
Suprimarea focarului tetanigen se realizeaz prin toaleta chirurgical a plgii n
vederea suprimrii condiiilor de anaerobioz favorabile multiplicrii bacilului tetanic.
Intervenia chirurgical se face dup administrarea serului i antibioticoterapiei. Antibioticul
de elecie este Penicilina G (100.000 U/kgc/zi iv).
Sedarea i controlul crizelor de contracturi paroxistice musculare reprezint msuri de
importan vital pentru bolnav. Se utilizeaz Diazepamul de la 60 400 mg/24h n formele
severe. La aceasta se poate asocia Fenobarbital, Mialgin, Plegomazin, relaxante cum ar fi
Mefenezina, Dantroleme-Sodium (Dantrium).
n formele severe pacientul va fi monitorizat ntr-o secie de TI.
Profilaxie
Imunizarea activ cu anatoxin tetanic confer o imunitate solid i de lung durat.
Se aplic din prima copilrie n majoritatea rilor cu trivaccin (DI-TE-PER) antidifteric,
antitetanic, antipertusis. Imunizarea activ se face cu anatoxina tetanic purificat i absorbit
(ATPA). Nivelul minim protector este 0,01 UA/ml ser.
n ara noastr imunizarea activ se face cu trivaccinul: DI-TE-PER (primovaccinarea)
la vrsta de 3 luni n 3 doze a 0,5ml la 4 sptmni interval; revaccinarea I se face dup 6 luni
de la terminarea primovaccinrii; revaccinarea a II-a dup 18 luni de la prima vaccinare;
revaccinarea a III-a se face la vrsta de 6-7 ani cu DI-TE.
Gravidele depistate ca nevaccinate vor face primovaccinarea antitetanic.
Revaccinarea gravidelor se face dup vrsta sarcinii (7 luni) cu ATPA 0,5ml.
Durata efectului protector al imunitii antitetanice poate persista 10-15 ani.

Fig. 79 Clostridium tetani

Fig. 80 - Trismus

Fig. 81 - Opistotonus

129

Capitolul VI

BOLI INFECIOASE CU POART DE INTRARE DIGESTIV

VI.1. Enteroviroze
Genul Enterovirus familia Picornaviridae cuprinde mai multe virusuri importante
pentru patologia uman:
Virusurile poliomielitice (3 tipuri)
Virusurile Coxsackie (29 serotipuri)
Virusurile Echo (31 serotipuri)
Enterovirusurile au ca habitat principal i sediu de multiplicare tubul digestiv, putnd
fi izolate din faringe i materiile fecale. Sunt virusuri mici, 17-28 nm, conin ARN.
Enterovirusurile cresc n general bine n culturi celulare.

VI.1.1. Poliomielita
Definiie
Boal infecioas acut , transmisibil determinat de virusul poliomielitic, care
prezint tablouri clinice variate de la cele mai uoare, cu manifestri generale nespecifice,
respiratorii i digestive pn la cele mai grave cu lezarea SNC exprimate prin forme paralitice
spinale, forme cu tulburri respiratorii i encefalitice.
Etiologie
Virusul polio este un virus foarte mic, cu 3 tipuri antigenic distincte:
Tipul 1 predominant epidemic, ntlnit n 80-90% n formele paralitice
naintea generalizrii vaccinrii; (Fig. 82)
Tipul 2 foarte rspndit determin infecii subclinice;
Tipul 3 apare rar.
Cultura: virusul polio se cultiv pe celule de rinichi de maimu, celule HeLa.
Rezistena: virusul polio este rezistent la: eter, cloroform, frig; sensibil la cldur, unde este
distrus la 60%.
Epidemiologie
Este omul (bolnavul cu forme paralitice, neparalitice, purttorii sntoi de virus).
Virusul polio se gsete n orofaringe, tractul intestinal. Din orofaringe virusul se
izoleaz n 40% din cazuri, cu 5 zile nainte i 4 zile dup debutul bolii. Din fecale virusul se
izoleaz n 100% din cazuri la nceputul bolii, n 50% din cazuri dup 3-4 sptmni.
Eliminarea virusului polio prin scaun este masiv: un milion de doze infectante pe un gram de
materii fecale. Nu se cunosc purttori cronici.
Transmitere: virusul polio se transmite att aerogen prin picturi de secreie nazofaringian,
ct i pe cale fecal oral. De asemenea este posibil transmiterea prin alimente (lapte,
vegetale crude).

131

Contagiozitatea poliomielitei: este foarte mare, putnd fi comparat cu cea a rujeolei.


Contagiozitatea maxim se situeaz n ultimele zile de incubaie i n prima sptmn de
boal, cnd virusul este prezent n orofaringe. Eliminnd virusul prin fecale, bolnavul rmne
contagios cca. 8 sptmni.
Receptivitate i imunitate: este general, ns din cei infectai numai puini fac boala
paralitic. Copiii nscui din mame imune posed o imunitate pasiv care dispare n 3-4 luni.
Patogenie
Multiplicarea virusului poliomielitic n canalul intestinal a fcut ca poliomielita s fie
inclus n cadrul infeciilor intestinale.
Poarta de intrare este orofaringele i tractul intestinal. Virusul se multiplic n
celulele epiteliale ale faringelui, intestinului, esutul limfatic ale acestuia. Dezvoltarea
infeciei poliomielitice poate fi mprit astfel:
1. Stadiul intestinal (virusul se multiplic n intestin), este obligatoriu n orice
infecie poliomielitic. Majoritatea rmn n acest stadiu.
2. Stadiul de viremie apare n momentul n care aprarea local i limfatic
intestinal este depit. Survine precoce ctre sfritul incubaiei i n cursul
bolii minore i este de scurt durat.
3. Stadiul de invazie a SNC survine la 1-2% din cazurile de infecie cu virus polio
care traverseaz BHE sau trece prin sinapsa mioneural lund calea
cilindraxonilor ctre mduva spinrii sau creier. Dup amigdalectomie virusul
polio prezent n orofaringe se poate propaga prin fibrele nervoase spre creier.
Factorii favorizani ai ptrunderii virusului n nevrax i ai gradului de extindere
a leziunilor nervoase sunt multiplii i in de tulpina de virus polio, dar i de
organismul gazd (starea de nutriie deficitar, vrsta, forme grave apar la
sugari, adolesceni, aduli, sexul bieii fac mai des forme paralitice,
graviditatea). Ali factori: eforturile fizice, cltorii obositoare, surmenajul,
amigdalectomiile.
Aciunea virusului n nevrax
Virusul polio se multiplic n celulele nervoase i mai ales n neuronii motori. Virusul
polio se gsete n nevrax cu multe zile nainte de apariia leziunilor neuronale i
manifestrilor clinice.
Leziunile neuronilor motori pot fi uneori att de discrete nct nu se traduc prin
paralizii evidente ci prin pareze uoare. Parezele musculare apar cnd o treime din celulele
nervoase ale unui centru motor au fost distruse iar paraliziile complete numai cnd 50-75%
din neuroni au fost pierdui. Virusul polio produce leziuni i la nivelul neuronilor din tractul
intermediolateral al mduvei, care conduc la tulburri circulatorii de tip ischemic.
Tablou clinic
Perioada de incubaie
Durata este de 7-14 zile, sub 7 zile apare n poliomielita dup amigdalectomie.
Perioada prodromal boala minor.
Durata acestei perioade este 2-4 zile i corespunde primei creteri febrile (prima
cocoa febril) cnd virusul se afl n snge.

132

Clinic se constat: febr 38-39C, semne catarale respiratorii, mialgii, artralgii, semne
i simptome digestive (anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale), indispoziie,
iritabilitate, insomnie, cefalee, dureri n membre (coloratura nervoas).
Perioada de laten
Dup prodrom urmeaz 2-4 zile de sntate aparent cu normalizarea temperaturii.
Perioada de boal major
ncepe brusc cu febr nalt i manifestri nervoase pregnante. Aspectul curbei termice
este difazic, comparat cu profilul unui dromader.
1. Stadiul preparalitic ncepe de la revenirea febrei i dureaz pn la apariia
paraliziilor (de la ore la cteva zile). Febra i simptomatologia nervoas
domin tabloul clinic: cefalee, indispoziie, iritabilitate, mialgii, nevralgii,
hiperestezie cutanat. Durerile sunt chinuitoare, apare contracii musculare,
fasciculare sub form de tresriri. Se constat adinamia musculaturii, slbiciuni
musculare, flaciditatea musculaturii cefei. Reflaxele cutanate pot s dispar, iar
cele osteotendinoase sunt exagerate sau diminuate. Obiectiv se constat
prezena sindromului meningean. LCR clar, citologie moderat crescut de la 5
100 celule /mm3 limfocite. Albuminorahia crescut (disociaie citoalbuminic),
glicorahia normal. n 5-10% din cazuri LCR poate avea aspect nemodificat.
2. Stadiul paralitic ncepe cu apariia paraliziilor. Acestea au un caracter de
leziune de neuron motor periferic, sunt flasce, hipotone, cu abolirea sau
absena ROT. Paraliziile sunt asimetrice, inegale i predomin la muchii
rdcinii membrelor. Muchii cei mai frecvent afectai sunt: deltoidul,
supraspinosul, subspinosul, cvadricepsul, muchii peronieri, tibialul anterior i
posterior, musculatura paravertebral i abdominal.
Tulburrile neurovegetative se caracterizeaz prin: transpiraii, tulburri vasomotorii,
rcirea extremitilor, retenie de urin prin parez vezical, dureri musculare. Starea de
contien este pstrat.
Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare
ncepe dup 10-14 zile de la debutul bolii majore i dureaz de la sptmni la ani,
finalizndu-se cu vindecarea sau instalarea definitiv a sechelelor. Retrocedarea paraliziilor se
face n ordine invers fa de apariie. Paraliziile minime recupereaz n 100%, cele moderate
n 60-70%, cele severe n 20-25% din cazuri. Recuperarea este maxim n primele 3 luni.

Perioada de sechele
Se caracterizeaz prin instalarea de paralizii definitive cu atrofii musculare, deformaii
i tulburri trofice. Deformrile cele mai frecvente sunt: picior varus ecvin, picior valg, picior
plat, balant, deformaii ale coloanei vertebrale i ale bazinului.
Tulburrile trofie cele mai des ntlnite: oprirea n dezvoltarea scheletului cu scurtri
ale membrului paralizat.
Forme clinice
1. Forme neparalitice
a. Infecia inaparent este asimptomatic, se evideniaz serologic.
Reprezint 90% din totalul infeciilor poliomielitice.
b. Forma abortiv corespunde cu boala minor, diagnosticul se face
serologic sau prin izolarea virusului.

133

c. Forma meningean constituie meningita poliomielitic cu aspectul de


meningit acut seroas (LCR clar cu disociaie citoalbuminic apoi una
albumino citologic)
2. Forme paralitice
a. Forma spinal (cervical, toracic, lombar) este cea mai frecvent dintre
formele paralitice.
Paraliziile membrelor sunt ntlnite cel mai frecvent (monoplegie,
paraplegie, hemiplegie, triplegie, tetraplegie);
Paraliziile trunchiului paraliziile musculaturii abdominale,
dorsolombare, diafragm muchi intercostali;
Paraliziile gtului: paralizia cefei sau a sternocleidomastoidianului.
b. Forma bulbar
Paraliziile nervilor cranieni anteriori (perechile a III-a, IV, V, VI,
VII i VIII);
Paralizii ale nervilor cranieni posteriori (perechea IX, X, XII) sunt
cele mai grave deoarece determin tulburri de deglutiie,
respiratorie, masticaie;
Afectarea centrului respirator duce la tulburri respiratorii, hipoxie,
cianoz, hipertermie, tahicardie, oc cu hipotensiune;
Afectarea centrului circulator se traduce prin modificri de puls,
hipotensiune, hiperemie a tegumentelor, hipertermie, anxietate,
stare de oc, exitus.
c. Forma encefalitic cuprinde
Encefalita difuz
Encefalita de focar, cerebeloas
d. Forme mixte
Spinobulbare
Bulboencefalitice
Encefalomielite
e. Forme atipice
Tetraplegie spastic
Mielita transvers
Ataxia acut cerebeloas
3. Forme clinice dup vrst la sugar poliomielita este sever cu afectarea difuz a
nevraxului
4. Poliomielita la vaccinai i contacii lor
Complicaii
Complicaii pulmonare: edem pulmonar, atelectazie, pneumonii bacteriene.
Complicaii cardio-vasculare: miocardit, hipertensiune persistent.
Complicaii digestive: atonie gastric, ileus paralitic, hemoragii digestive.
Complicaii renale: litiaz renal, infecii urinare.
Diagnostic
Se stabilete pe baza datelor epidemiologice (contacte infectante n familie sau
colectiviti), corelate cu datele clinice (coloratura neurologic i restul simptomatologiei
menionate), examenul LCR.

134

Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe izolarea virusului polio la care se adaug


reaciile serologice. Izolarea virusului se face din spltura nazofaringian, fecale, LCR,
examene virusologice.
Serologia utilizat este: RFC, RN, efectuate n dinamic, pentru diagnostic pledeaz
creterea de 4 ori a titrului de anticorpi.
Diagnosticul diferenial
Se efectueaz cu gripa i alte viroze respiratorii, cu meningite virale de alte etiologii,
neuroviroze paralitice (de alte etiologii), mielita postvaccinal, hemoragii cerebrale, TBC
cerebral, sindromul Guillain Barre.
Prognostic
Mortalitatea general n poliomielit este de 5%. Cauza decesului este de obicei
insuficiena respiratorie i circulatorie determinat de localizrile bulbare.
Tratament
Nu exist medicaie etiologic. Se impun urmtoarele msuri:
Repaus absolut la pat
Evitarea oricror factori agravani (injecii im, puncie lombar)
Monitorizarea atent
Medicaie antialgic, vasodilatatoare, sedative, vitamine grup B
Refacerea grupelor musculare parial afectate prin mpachetri umede calde,
kinetoterapie
Formele severe se vor supraveghea i monitoriza ntr-o secie de terapie
intensiv
Profilaxie
n profilaxia poliomielitei, vaccinarea este soluia major, prin care s-au obinut
eradicri regionale importante. Exist dou tipuri de vaccinuri poliomielitice: vaccinul
inactivat i vaccinul cu virus viu atenuat. Astzi se utilizeaz mai frecvent vaccinul cu virus
viu atenuat (VPO) care se administreaz oral i produce imunitate de lung durat.
Vaccinarea primar se efectueaz tuturor copiilor ncepnd cu vrsta de 6 sptmni
cu 2 doze la interval de 6-9 sptmni.
Revaccinarea I se efectueaz dup 10-16 luni de la prima vaccinare cu o singur doz
de VPO.
Revaccinarea II se face la 9 ani cu o singur doz de VPO.

Fig. 82 Virus poliomielitic, electrono-microscopie

135

VI.1.2. Infecii cu virusuri Coxsackie


Infeciile produse de virusuri din grupul Coxsackie se caracterizeaz printr-o gam
foarte variat de tablouri clinice ca: herpangina, boli acute respiratorii, pleurodinie, mialgie,
miocardit, pericardit, nefrit, meningit, encefalit, boli paralitice, boli febrile nsoite de
exantem i altele.
Etiologie
Virusurile Coxsackie fac parte din genul enterovirus, familia picornaviridae. Se
cunosc 29 serotipuri, iar dup desemnarea numeric sunt 30 mprite n dou subgrupe:
Subgrupul A (23 de serotipuri), determin experimental leziuni ntinse i
distructive de miozit cu paralizii musculare;
Subgrupul B (6 serotipuri) determin leziuni musculare predominant focale i
necrotice degenerative i distructive ale SNC, leziuni miocardice, endocardice
i pancreatice. (Fig. 83)
Epidemiologie
Virusurile Coxsackie sunt rspndite pe ntregul glob. Au o inciden maxim vara i
toamna n regiunile temperate. Apar mai frecvent la copii, dar i la aduli. Virusurile
Coxsackie determin adesea infecii nozocomiale n spitalele de copii.
Sursa de infecie: purttorii de virus, persoanele cu infecii inaparente i bolnavii. S-a
izolat virusul din apa de canal, mute, apa din bazine de not.
Infeciile inaparente au o inciden extrem de mare.
Transmitere. Se face pe cale digestiv (fecal-oral) i pe cale respiratorie. Virusul se
elimin prin fecale timp ndelungat. Colectivitile, aglomeraiile favorizeaz focare i
epidemii.
Imunitatea dup boal este durabil.
Patogenie
Virusurile Coxsackie se multiplic n celulele epiteliale din intestin i faringe de unde
ptrund n snge (viremie), cu afectri multiple de esuturi i organe. n primele zile de boal,
virusul se gsete n faringe, iar din fecale poate fi izolat continuu pn la 5-6 sptmni.
Tablou clinic
Spectrul clinic variaz, de la infecii inaparente pn la boli foarte grave,
amenintoare de via.
Incubaia este de 3-5 (2-10) zile.
Herpangina. Aceast angin este determinat de virusurile Coxsackie A. Copiii sunt
cei mai afectai. Debutul este brusc, cu febr nalt, disfagie, vrsturi, dureri abdominale,
cefalee, mialgii, convulsii. Pe amigdale, stlpii amigdalieni i vlul palatin apar 10-20
vezicule mici care se ulcereaz rapid, aprnd ulceraii superficiale. Limba are un aspect
sabural. Ulceraiile se vindec n 2-5 zile concomitent cu scderea febrei. Diagnosticul
pozitiv, suspectat clinic, confirmat prin izolarea virusului, serologic.
Diagnosticul diferenial se face cu: angina herpetic, stomatita aftoas, faringita din
adenoviroze.
Faringita acut limfonodular. Se manifest cu febr, clinic, mici flourescene glbui
n faringe, este determinat de subgrupul A.
Conjunctivita acut hemoragic poate fi determinat de tipul A24, uneori sub form
de epidemie.
136

Stomatita veziculoas. Sunt incriminate tipuri din ambele subgrupuri.


Boli ale aparatului respirator. Tipul A21 produce epidemii de boli febrile cu
manifestri respiratorii, semnnd cu coriza sau guturaiul. Pneumonie interstiial s-a izolat
serotipul B1 sau A15. Cazuri de pleurezie uscat benign cauzate de serotipuri B.
Rinofaringita este produs mai ales de virusul A21.
Mialgia epidemic (boala Bornholm) este virusuriel Coxsackie B.
Incubaia este de 3-5 zile. Debutul este brusc cu: febr, cefalee, mialgii toracice i
abdominale. La copii predomin durerea abdominal, greuri, vrsturi. Tabloul este dominat
de mialgii extrem de intense. Boala se nsoete de orhit, pleurit sau meningit seroas
acut.
Miocardita interstiial boal grav, de obicei letal, apare la nou-nscui (infecie
transplacentar sau imediat dup natere), este preodus de tipurile B de virusuri Coxsackie.
Miocardita cu virus Coxsackie la nou-nscut este foarte grav, manifestndu-se cu: febr,
tahicardie, zgomote cardiace asurzite, dispnee, cianoz, colaps i moarte rapid. Sindromul de
moarte brusc la copii n primele luni de via poate fi determinat de o astfel de infecie.
Pericardita. Virusurile Coxsackie B3, B4, B5, A pot determina tablouri de pericardit
acut benign.
Meningita seroas acut poate fi produs de virusuri Coxsackie A i B, se manifest
cu: febr, cefalee, mialgii puternice, se poate asocia cu faringita acut sau herpangina. n LCR
se constat 50-2000 elemente / mm3 predominnd mononuclearele; virusul se poate izola din
LCR.
Encefalita. Se consider c encefalita cu virusuri Coxsackie apare rar, avnd n
general o evoluie benign, produs de Coxsackie B3 i B5.
Nevrite de nervi cranieni. Paralizii faciale pot fi produse de virusuri Coxsackie A i
poliradiculonevrite de serotipuri B.
Boala paralitic. Aspectul acestei mbolnviri este de poliomielit paralitic tipic,
putnd fi realizat de virusuri Coxsackie A, n special tipul A7.
Boal febril cu exantem. Exantemul este frecvent maculo-papulos, generalizat,
uneori este localizat preferenial n palme i plante, asociat cu stomatita veziculoas (Hand
Food And Mouth Disease). Sunt incriminate tipurile A5, A9, A16, B1, B3. (Fig. 84)
Boala febril nedifereniat. Aspectul de boal de tip gripal (gripa de var).
Diaree acut. Mai frecvent ntlnit acest tablou la copii i n colectiviti, s-au izolat
tipurile B4 i B5.
Nefrita acut. Serotipul B fiind cel mai frecvent ntlnit n glomerunonefrite oligurice
grave, cu uremie.
Pancreatita (B1, B4). S-a demonstrat serologic la om o relaie cauzal posibil ntre
aceast viroz i apariia diabetului.
Hepatita poate s apar la copii i aduli n infeciile cu serotipuri B3 i B5.
Sindromul de astenie postviral este caracterizat printr-o epuizare muscular n
convalescena bolii, care poate persista mult timp.
Prognostic
Infeciile cu virusuri Coxsackie au n general un prognostic favorabil. Excepii fac
miocardita nou-nscuilor i a sugarului, cu evoluie adesea letal i unele forme de encefalit.
Diagnostic
Tabloul clinic, fiind att de polimorf, diagnosticul pozitiv prezint mari dificulti.
Diagnosticul poate fi mai uor n herpangin i mialgia epidemic. Izolarea virusului se face
pe culturi de esuturi sau prin inoculri la oareci. Virusul poate fi pus n evide i prin
tehnica anticorpilor fluoresceni.

137

Testele serologice sunt semnificative pentru diagnostic care demonstreaz creteri ale
titrului de anticorpi (IgM, IgG). Anticorpii neutralizani apar precoce i persist ani.
Anticorpii fixatori de complement dispar n cteva luni.
Tratament
Izolare i repaus la pat.
Tratament simptomatic, analgezice, antiinflamatoare, antipiretice.
n encefalite, poliradiculonevrite, miocardite, pericardit corticoterapie, depletive,
vitamine gr. B.
Profilaxie
Nu exist niciun mijloc profilactic fa de infeciile cu virusuri Coxsackie.

Fig. 83 Structura virusului Coxsackie B4

Fig. 84 Exantem viral

138

VI.1.3. Infecii cu virusuri Echo


Infeciile produse de virusurile Echo se caracterizeaz printr-un spectru clinic extrem
de variat: afeciuni ale cilor respiratorii superioare, stri febrile nsoite de exantem,
meningite, encefalite, boli paralitice, enterite acute, boli febrile nedifereniate.
Etiologie
Virusurile Echo fac parte din genul enterovirus, familia Picornaviridae. Grupul Echo
conine 31 de tipuri. Virusurile Echo au dimensiuni mici, posed ARN, se cultiv n culturi de
esuturi.
Epidemiologie
Virusurile Echo sunt rspndite pe ntrregul glob, sub form de infecii sporadice sau
epidemii n colectiviti sau localiti. Copiii sunt mai frecvent afectai.
Transmiterea se face prin contact direct (calea fecal-oral). Transmiterea pe cale
respiratorie este de asemenea posibil. Contagiozitatea este mare n colectiviti de copii i
este favorizat vara de utilizarea bazinelor de ap.
Imunitatea dup infecie este permanent, fiind specific de tip.
Patogenie
Poarta de intrare a virusurilor Echo este tractul intestinal i cile respiratorii
superioare. Multiplicarea intestinal este masiv, la unii bolnavi se produce o viremie,
rezultnd boli febrile, uneori nsoite de exantem. Depind BHE, virusul poate determina
meningit, encefalit, mielit cu tablou de boal paralitic.
Tablou clinic
Boli febrile nedifereniate determinate de tipurile 7, 9, 20. Aceste boli se
caracterizeaz prin: febr, faringit, adenopatie cervical, mialgii.
Boli febrile cu exantem determinate de tipurile 4, 6, 9, 18, 25. Exantemul este de
obicei rubeoliform.
Afeciuni ale cilor respiratorii superioare - determinate de tipurile 8, 11, 18, 19, 20.
Au tablou clinic de: rinofaringit, bronit, laringit, cu aspect de crup.
Meningita acut seroas determinat de tipurile 6, 9, 4. Se caracterizeaz prin debut
acut: cu febr, cefalee, vrsturi, sindrom meningean. LCR clar sau discret opalescent, 10003000 celule/mm3, mononucleare. Curba febril are aspect difazic, evoluia este benign,
pleiocitoza dureaz 3-4 sptmni. Unele meningite se nsoesc de exanteme rubeoliforme.
Apar n sezonul de var-toamn sub form de cazuri sporadice dar i focare epidemice.
Alte neuroinfecii. Virusurile Echo pot determina infecii difuze ale nevraxului,
realiznd urmtoarele tablouri: encefalit, encefalo-mielit, mielit, paralizie facial,
poliradiculonevrit.
Boli diareice. Au caracter epidemic, mai frecvent vara n colectiviti. Evoluia este
benign.
Forme clinice dup vrst. La sugari i copii mici apar frecvent forme severe de
neuroinfecii. Infeciile la nou-nscui sunt adesea letale. La copii formele clinice cuprind
meningite, boli febrile nedifereniate, diareice. La aduli se ntlnesc boli febrile cu exantem
rubeoliform sau rujeoliform, meningite, faringite, mai rar boli paralitice.
Sarcina gravidele care dezvolt boala transmit o imunitate transplacentar care
previne boala sever la copilul care s-ar infecta perinatal.

139

Prognostic
Infeciile cu virusuri Echo au un prognostic favorabil, excepie fac unele neuroviroze
severe cu paralizii de tip ascendent cu insuficien respiratorie.
Diagnostic
Diagnosticul poate fi suspectat clinic la o meningit seroas acut cu exantem sau la o
boal febril cu exantem. Etiologia se precizeaz prin examene virusologice. Pentru aceasta se
recolteaz de la bolnav: LCR, fecale, secreii nazofaringiene. Este necesar ca prin reacii
serologice s se constate o cretere n dinamic a titrului de anticorpi specifici (neutralizani,
hemaglutinoinhibani, fixatori de complement), ELISA, IgM.
Diagnostic diferenial
Se face cu: meningite acute, boli eruptive, boli paralitice, stri febrile.
Tratament i profilaxie
Izolare i repaus, internare n caz de complicaii severe.
Tratament simptomatic, antipiretice, antiinflamatorii, analgezice.
n formele paralitice se recurge la tratament asemntor celui din poliomielit.
n encefalitele severe se utilizeaz corticoterapie, depletive, vitamine, trofice cerebrale
i imunoglobuline.
Profilaxie
Nu exist o profilaxie specific. n perioade epidemice se vor evita contactele cu
bazine murdare, aglomerri inutile, respectarea riguroas a regulilor de igien personal
alimentar (splarea minilor, fructelor, legumelor, etc.).

Fig. 85 Virus Echo, microscopie electronic

140

VI.2. Salmoneloze
Salmonelozele, sunt infecii produse de serotipuri variate, aparinnd genului
Salmonella, capabile de a produce boli cu variate tablouri clinice, la om i animale.
Toate salmonelele sunt potenial patogene pentru om, indiferent de sursa de infecie
(extrauman sau uman).
Din aceast grup fac parte: febra tifoid, specific omului, determinat de S. typhi,
febrele paratifoide, determinate de S. paratyphi A, B i C.
Etiologie
Salmonele fac parte din genul Salmonella, familia Enterobacteriaceae.
Morfologic, sunt bacili gram-negativi, aerobi, nesporulai i mobili, datorit unor cili
peritrichi . Salmonele cresc uor pe medii uzuale (geloz, bulion) sau pe medii speciale, ca:
medii de mbogire (MullerKauffmann), mediul cu selenit acid de sodiu; medii selective
(Wilson-Blair, Leifson, mediul cu bil Istrati-Meitert)..
Structura antigenic. Salmonelele conin: antigene somatice, antigene flagelare, iar
unele dintre ele i antigene de nveli (Vi, M, 5).
I. Antigenul somatic sau O este termostabil i confer specificitatea de grup . Deine
rolul important n patogenitatea salmonelelor, reprezentnd
endotoxina
microbian care posed mai multe efecte: piretogen, neurotrop i leucopenizant..
II. Antigenul H (flagelar) confer specificitate de tip, putnd prezenta o serie de variaii
de faz, importante pentru identificarea salmonelelor.
III. Antigenele de nveli grupeaz 3 antigene: Vi, M i 5, care prin prezena lor mpiedic
aglutinabilitatea O. Dintre acestea, cel mai important este antigenul Vi (Felix i
Pitt, 1934), prezent numai la S. typhi i la S. paratyphi C.
Epidemiologie
Inciden. Salmonelozele se numr printre bolile infecioase cele mai rspndite ale
omului.
Rezervorul de salmonele este, n cea mai mare parte, extrauman (animale, domestice
i slbatice) i uman (bolnavi, purttori asimptomatici).
Rezervorul animal cuprinde animale domestice sau slbatice:bovine, porcine,psri,
oule in special cele de ra,roztoare,reptile ,etc.
Apele de suprafa, bazinele de ap pot fi contaminate cu salmonele i pot genera
epidemii .
Rezervorul uman este reprezentat de bolnavi i de purttori sntoi
Transmiterea se face indirect, prin alimente contaminate (carne, ou, lapte, ap etc.);
Orice aliment poate fi contaminat, dar cel mai frecvent sunt contaminate cu salmonele: oule,
carnea de bovine, carnea de porcine, psrile, laptele, produsele lactate i apa.
Transmiterea direct de la om la om este posibil prin: infectarea copilului de la mam
sau invers; n spitalele de copii, prin infectarea acestora de ctre personalul purttor de
salmonele.
Patogenie
Salmonele ptrund n organismul uman pe cale digestiv. Dac se afl n cantiti
foarte mari, n alimentele ingerate, provoac o inflamaie a mucoasei tubului digestiv:
gastroenterit, de la formele cele mai uoare, pn la tabloul cel mai grav al unei toxiinfecii
alimentare, de tip holeriform. Salmonelele se pot multiplica n intestin; unele ptrund n
formaiunile limfatice intestinale (16%, n unele cazuri), unde se pot multiplica, revrsndu-se
141

apoi n snge, realiznd bacteriemii trectoare (ca i n unele toxiinfecii alimentare severe),
care pot fi urmate de variate localizri; endocardite, meningite etc.
Doza de germeni are, de asemenea, importan pentru realizarea unei infecii , nu sunt
necesare totdeauna doze mari de germeni. .
Multiplicarea enorm a salmonelelor n alimente duce, n funcie de cantitatea de
germeni i de endotoxine, la tablouri variate de toxiinfecii alimentare.
Starea de rezisten i reactivitatea organismului-gazd intervin n determinarea
variatelor tipuri de mbolnvire. ndeosebi copiii mici, vrstnicii i persoanele
imunodeprimate dezvolt tablouri clinice severe.
Factori locali: operaii pe tubul digestiv, ahilia gastric, dismicrobisme intestinale pot
interveni, cu rol favorizant.
Tablou clinic
Tipurile clinice produse de infeciile cu salmonele sunt variate. Aceeai salmonel
poate determina mai multe tablouri clinice.
1. Tipul tifoidic. Reprezint o infecie generalizat a organismului, cu ptrunderea
salmonelei n snge, evolund ca o boal ciclic, cu leziuni intestinale caracteristice ,
urmat de imunitate. Exemple: febra tifoid (cu S. typhi) i febrele paratifoide (cu S.
paratyphi A, B,C.).
2. Tipul septicemic. Acest tip de boal reprezint o infecie generalizat, sanguin, cu
evoluie neregulat, cu febr, frisoane i localizri organice (metastaze) diverse.
Mortalitatea este mare. Nu las imunitate. Acest tip clinic se ntlnete mai frecvent la
sugari i copii mici, ca i la adulii cu imunitate compromis (ciroz, neoplasme, stri
postoperatorii, corticoterapie), la care determin variate localizri (meningit
purulent, pleurezie purulent, peritonit, anevrisme, osteomielit, artrit, abcese
hepatice i renale etc.). Salmonelele, care determin frecvent septicemii, sunt: S.
cholerae suis , S. paratyphi B .
Sepsisul cu salmonela evolueaz cu frisoane, febr neregulat, remitent sau
intermitent, splenomegalie, uneori cu hepatosplenomegalie, stare general alterat.
Leucograma nu prezint modificri caracteristice. Din hemocultur se izoleaz salmonela
respectiv, ns nu i din tubul digestiv, care nu prezint leziunile intestinale din febra tifoid.
Sepsisul cu S. cholerae suis evolueaz sever, avnd ca particulariti: prezena de icter
(prin hepatit i angiocolit), artrite (purulente) i diverse alte localizri (endocardice,
pleurale).
3. Gastroenterita i enterocolita acut. Reprezint localizri predominant
gastrointestinale, fr ptrunderea n snge a salmonelei respective. Tabloul clinic este
acut, cu febr, frisoane, fenomene toxice generale i mai ales tulburri digestive cu
diaree abundent, deshidratare, dezechilibre umorale. Aceste manifestri constituie
expresia clinic frecvent n toxiinfeciile alimentare. .
4. Infecii localizate (extradigestive). n cursul unei bacteriemii trectoare, cu punct de
plecare intestinal, pot aprea localizri singulare (meningit, artrite, osteomielit,
colecistit etc.).
5. Infecii inaparente. Acestea sunt diagnosticate numai prin examene bacteriologice.
6. Purttorii cronici. Starea de purttor cronic survine mai frecvent n cazul infeciilor
cu S. typhi i cu S. paratyphi . Starea de purttor cronic este ntreinut de angiocolita
sau colecistita cronic (n cazul excretorilor intestinali) sau de o pielonefrit (n cazul
excretorilor urinari).
7. Aspecte mai rare. Unele salmoneloze pot mbrca un aspect mai dizenteriform att
clinic, ct i rectoscopic.

142

Diagnostic
Pe lng datele clinice epidemiologice, examenele de laborator sunt indispensabile n
diagnosticul salmonelozelor.
Metodele bacteriologice sunt cele mai indicate, prin izolarea salmonelei respective,
prin culturi pe medii speciale, cu produse de la bolnav (snge, fecale, urin, bil, puroi din
diferite localizri tisulare). Exist i metode de diagnostic bacteriologic rapid, cu rezultat la
24 ore de la recoltare.
Metodele serologice au o valoare limitat de diagnostic (rezultate negative adesea) i
numai dac titrul crete n mod semnificativ (de 4 ori sau mai mult).
Tratament
n salmoneloze, antibioticele sunt indicate i eficiente numai n urmtoarele forme de
boal: forme tifoidice, sepsis, localizri extradigestive.
Antibioticele nu sunt eficiente i nu sunt indicate n gastroenterocolitele cu salmonele,
iar n starea de purttor nu dau rezultate bune.
Sepsisul i enterocolita cu salmonele se trateaz cu unul din urmtoarele antibiotice:
cloranfenicol (50 mg/kgc/zi), ampicilin, cotrimoxazol, fluorochinolone, cefalosporine gen.
III. Durata tratamentului este de 4-6 sptmni; el trebuie continuat 10-14 zile dup scderea
febrei. n funcie de antibiogram, uneori, se recurge la asocieri de antibiotice.
Profilaxie
Depistarea surselor de infecie. Pentru purttorii umani din sectorul alimentar i cel de
aprovizionare cu ap, ca i pentru personalul colectivitilor de copii i ai spitalelor trebuie
luate msuri de izolare, ncercri de sterilizare i educaie sanitar, privind prevenirea
infectrii i contaminrii celor din jur. Vor fi admii s-i reia activitatea numai dup 3
examene bacteriologice negative.
Pentru prevenirea contaminrii alimentelor i indirect a omului , conservarea,
transportul i manipularea tuturor produselor alimentare trebuie s se fac n condiii igienice
perfecte.

143

VI.3. Febra tifoid


Febra tifoid este o boal infecioas acut, sistemic, specific omului, determinat
de bacilul tific (Salmonella typhi), care ptrunde n organism pe cale digestiv, i apoi n
snge, via sistemul limfatic intestinal, determinnd un tablou clinic, caracterizat prin: febr
continu, stare tific, pete lenticulare, splenomegalie i tulburri digestive.
Etiologie
Salmonella typhi (genul Salmonella, familia Enterobacteriaceae) este un bacil
gramnegativ, nesporulat i mobil; care crete pe medii uzuale. Posed un antigen O (somatic)
i un antigen H (flagelar), care dau natere la aglutinine specifice n organism (puse n
eviden prin seroreacia Widal). Posed, de asemenea, un antigen Vi (antigen de virulen),
care se afl la suprafaa corpului microbian, la tulpinile proaspt izolate, conferind bacilului
un grad de rezisten, fa de mijloacele de aprare ale organismului.
Rezistena n mediul extern a bacilului tific este destul de mare, mai ales la temperaturi
joase. Rezist timp ndelungat n ghea la adpost de lumin i uscciune, luni de zile. Este
sensibil la cldur, fiind distrus n 20 de minute la 60. Este sensibil la antisepticele, care
conin clor (cloramin).
Sensibilitatea la antibiotice. Bacilul tific este foarte sensibil in vitro, la: cloramfenicol,
ampicilin, fluorochinolone, (mai ales ciprofloxacina), cefoperazon, ceftriaxon,
cotimoxazol.
Epidemiologie
Distribuie geografic. Febra tifoid este o boal infecioas, rspndit pe ntregul
glob, sub forma sporadic sau endemo-epidemic.
Cu toate c morbiditatea prin febra tifoid a sczut acestea, continu s reprezinte un
mare pericol epidemiologic, din cauza meninerii surselor de infecie umane necunoscute, prin
purttorii de bacili tifici i formele atipice i abortive ale bolii.
Morbiditatea prin febra tifoid este influenat i de sezon, existnd o curb epidemic
sezonier cu maximum de var-toamn. Ca vrst, receptivitatea este general, ncepnd de la
sugari.
Rezervorul de infecie. Este constituit exclusiv de om (bolnavi i purttori sntoi de
bacili tifici). Bolnavii constituie o surs periculoas, eliminnd germeni n cantitate
considerabil prin fecale, urin, vrsturi.
Purttorii de bacili tifici reprezint un pericol epidemiologic, ntruct numai o parte
din acetia pot fi depistai i nregistrai. Dup durata eliminrii, purttorii de bacili tifici pot
fi: purttori temporari (convalesceni de febr tifoid); purttori cronici, care elimin bacili
tifici (continuu sau intermitent), zeci de ani sau toat viaa.
Purttorii de bacili tifici pot fi: intestinali i urinari.
Starea de excretor intestinal survine ca urmare a unei infecii a colecistului
(angiocolit i colecistit cronic).
Excretorii urinari de bacili tifici, starea de purttor urinar se datorete unei pielonefrite
cronice tifice.
Depistarea purttorilor de bacili tifici se face prin coproculturi, biliculturi i
uroculturi repetate.
Mod de transmitere. Febra tifoid se transmite prin contact direct sau indirect, cu
sursele de infecie amintite (bolnavii sau purttorii), poarta de intrare a infeciei n organism
fiind tubul digestiv: calea fecal-oral.
144

Pe cale indirect, infecia se realizeaz orin contacul cu rufria sau cu obiectele


contaminate de bolnav, prin alimente: lapte i produse lactate, legume, fructe, stridii, alimente
preparate i contaminate de un purttor etc. Mutele pot servi ca vectori. Apa constituie un
vehicul n infecia omului cu bacili tifici.
Imunitatea. Dup febra tifoid, rmne o imunitate puternic i durabil, dar nu este
absolut, putnd fi nvins prin reinfecii cu doze masive de germeni, de obicei, prin ap sau
alimente.
Patogenie
Poarta de intrare n organism este tubul digestiv. Bacilii tifici ajung n intestinul
subire, unde gsesc condiii favorabile de multiplicare i de invazie a organismului. Doza
infectant de bacili tifici poate fi mic.
Din intestin, bacilii tifici trec n formaiunile limfatice ale intestinului i ajung n
ganglionii mezenterici, unde se multiplic intens. De aici n mod treptat, bacilii tifici se
revars n snge, prin intermediul canalului toracic. Prin ptrunderea bacililor tifici n snge,
se realizeaz o stare de intoxicaie general a organismului, denumit stare tific, determinat
de endotoxina tific, cu efect neurotrop i leucopenizant.
Endotoxinele eliberate prin distrugerea bacililor tifici acioneaz in situ asupra
terminaiilor nervoase simpatice din teritoriul nervului splanhnic, rezultnd de aici alterri
vasculare, tulburri trofice ale mucoasei intestinale i ale formaiilor limfoide, cu formarea de
ulceraii intestinale, meteorism, diaree. Endotoxinele resorbite n snge au o aciune
piretogen, provocnd hipertermie i stare tific (intoxicaie a sistemului nervos central).
Aciunea endotoxinei tifice este multipl: vascular, piretogen, neurotrop i
leucopenizant.
Persistena bacililor tifici n snge se datorete descrcrilor intermitente de bacili
provenii din formaiile limfatice intestinale, unde acestea se multiplic. Bacilii tifici nu se
multiplic n snge, din cauza puterii bactericide a sngelui.
Creterea titrului de anticorpi specifici determin instalarea strii de imunitate, care
corespunde clinic cu declinul bolii i cu convalescena. Persistena unor focare nesterilizabile
(colecistit, angiocolit, pielonefrit) determin starea de purttor cronic.
Tablou clinic
Schematic, febra tifoid (netratat) prezint clinic 4 septenare, curba termic avnd
aspectul unui trapez, n care latura ascendent corespunde primului septenar (perioada
oscilaiilor ascendente), curba continu cuprinde 2 sptmni (perioada de stare), iar latura
descendent corespunde septenarului al 4-lea al bolii (Fig. 85).
Incubaie. n medie, este de 10-14 zile. n febra tifoid de origine hidric, incubaia
poate fi de 14-21 de zile, din cauza numrului mic de germeni infectani.
Debut. n 4/5 din cazuri, debutul este lent, treptat, cu manifestri generale: febr,
frisoane, cefalee, oboseal, ameeli, mialgii, dureri musculare, insomnie, anorexie. Deseori,
este prezent i o bronit difuz (isclitura pulmonar a tiroidei), splenomegalie. Adesea,
apare epistaxis. Aceast perioad dureaz 5-7 zile, constituind primul septenar al bolii. n 1/5
din cazuri, debutul este brusc cu frisoane i febr 39-40. Exist i debuturi atipice, cu aspect
de: apendicit acut, colecistit, pneumonie, tablou dizenteriform sau de confuzie mintal.
Perioada de stare. Febra atinge nivelul maxim, curba termic avnd aspectul de febr
continu, denumit i febra n platou, cu oscilaii minimale. Adesea, curba termic este de
tip neregulat, remitent sau intermitent, mai ales cnd evolueaz la vaccinai antitific. Aceast
perioad constituie septenarele al 2-lea i al 3-lea al bolii, cnd simptomatologia bolii se afl
la apogeu. Starea tific se instaleaz pe deplin; bolnavii zac atipici, indifereni fa de cei din
jur, cu senzoriul tulbure ca nvluit n cea. Adesea apare delir, bolnavul agitnd minile

145

dup obiecte imaginare. Cefaleea este intens; deseori cu insomnie. Tegumentul uscat
prezint, n 60-70% din cazuri, dup 7-8 zile de la debutul bolii, un exantem alctuit din pete
lenticulare (rozeola tific Fig. 86). Petele lenticulare sunt macule de culoare roz, uor
reliefate, de mrimea unui bob de linte, distribuite pe abdomen, flancuri i baza toracelui; ele
sunt congestive (dispar la presiune digital) i sunt n numr redus (cteva sau cteva zeci).
Petele se datoresc vasodilataiei capilarelor, rezultat din embolii cu bacili tifici n spaiile
limfatice ale pielii.
a) Manifestrile digestive constau dintr-o stare sabural, cu hiposecreie salivar, limba
uscat prjit (limba de papagal), cu depozite saburale pe centru i vrf i
marginile roii. Faringele este difuz hiperemic i uneori prezint angina Duguet
(angina ulceroas typhosa), constnd din exulceraii ovalare, cenuii i nedureroase.
Anorexia este complet, corespunznd hiposecreiei gastrice, care merge pn la ahile,
determinat de endotoxina tific. n formele severe, pareza intestinal se manifest net
prin meteorism difuz. Tranzitul intestinal este normal n 1/3 din cazuri; n 1/3 exist
constipaie, iar n 1/3 exist diaree, cu scaune verzui. Diareea nsoete, de obicei,
formele grave de febr tifoid. Hepatosplenomegalie.
b) Manifestrile cardiovasculare sunt prezente de regul: zgomote cardiace slabe,
tensiunea arterial sczut, pulsul relativ bradicardic i dicrotism.
c) Modificri sanguine. Anemia, leucopenia, prezent n cursul bolii, se poate accentua
mult n formele severe i prelungite. De obicei cu att mai accentuat, cu ct tifoida
este mai sever. Sindrom hemoragic, manifestat prin epistaxis, metroragii,
gingivoragii.
d) Modificri respiratorii: bronit difuz.
e) Modificri urinare: albuminurie uoar, cu sediment patologic (hematii, leucocite,
cilindrii).
f) Manifestrile neuropsihice. Starea tific, n grade variate, mergnd pn la tabloul de
encefalit i com. De obicei, bolnavii prezint cefalee, hipoacuzie, apatie, adinamie,
n formele toxice, stare confuzional i delir.
Perioada de declin. Se caracterizeaz prin scderea treptat a febrei, sub form de
oscilaii mari ntre dimineaa i seara.
Perioada de convalescen. Se caracterizeaz printr-o revenire treptat la normal, n
funcie de severitatea bolii.
Evoluie
Evoluia obinuit a febrei tifoide poate fi scurtat prin tratamentul cu antibiotice, caz
n care afebrilitatea survine dup 4-10 zile de tratament.
Recrudescena este o revenire a febrei (i a celorlalte manifestri din perioada de stare,
ca: pete lenticulare, stare tific etc.), n perioada de declin a bolii, nainte ca bolnavul s intre
n afebrilitate.
Recderea este o revenire a febrei i a ntregii simptomatologii, care apare n perioada
de convalescen, n plin afebrilitate. Recderile apar, de obicei, n primele 8-15 zile de
convalescen.
Rembolnvirea de febr tifoid, printr-o nou infecie, constituie o eventualitate
excepional.
Complicaii
Evoluia febrei tifoide, netratat cu antibiotice, poate fi urmat de numeroase i variate
complicaii, care apar la 1/3 din bolnavi. Aceste complicaii contribuiau altdat la producerea
direct a morii n 75% din cazurile letale de febr tifoid. Dup introducerea tratamentului
antimicrobian, frecvena complicaiilor a sczut.

146

Incidena maxim a complicaiilor survine n septenarele al 3-lea i al 4-lea al bolii,


dup cum urmeaz:
Complicaii digestive sunt cele mai frecvente i constau din: stomatit, , angine,
flegmonul planeului bucal, parotidit septic, apendicit tific, colotifos i, mai ales,
hemoragia intestinal i perforaia intestinal.
a) Hemoragia intestinal. Hemoragiile precoce (n primele 10-14 zile) sunt rare i mai
uoare; hemoragiile din septenarele al 3-lea i al 4-lea sunt mult mai severe, din cauza
deschiderii de vase prin ulceraiile intestinale. Ele sunt favorizate de: meteorismul
intestinal, diateza hemoragic, deplasrile brute ale bolnavului, abateri de la diet.
Hemoragiile mici sunt recunoscute dup scaunul , melenic, neavnd o expresie clinic
deosebit. Hemoragiile medii i masive se traduc clinic printr-un sindrom de
hemoragie intern: paloare, puls accelerat, transpiraii reci, lipotimie, anxietate,
dispnee i hipotonie brusc. Scaunul conine snge sub form digerat parial
(melen), sau sub form de snge proaspt.
b) Perforaia intestinal (ruptura peretelui intestinal din cauza ulceraiilor plcilor Peyer)
, apar excepional i numai n cazurile nediagnosticate sau spitalizate tardiv. Perforaia
apare n septenarele al 3-lea i al 4-lea ale bolii i, excepional, n convalescen,
prezentndu-se sub 2 forme clinice:
1. n febra tifoid fr stare tific, simptomatologia este mai bine exprimat,
perforaia anunndu-se cu o durere abdominal brusc, aprare muscular,
vrsturi, facies anxios i simptome de peritonit incipient.
2. La bolnavii cu stare tific pronunat, simptomatologia de perforaie i peritonit
incipient este tears i mascat de starea tific: peritonit astenic.
Complicaii cardiovasculare. Miocardita tific este prezent clinic n 1-2% din
cazuri, dar modificri ECG apar n 30-50% din cazuri. Flebita membrelor inferioare,
pericardita, endocardita, arterita i aortita apar rar.
Complicaii hepatobiliare. Hepatita toxic apare n formele toxice de febr tifoid,
cu hepatomegalie, subicter sau icter, insuficien hepatic, angiocolita i colecistita tific.
Complicaii respiratorii: bronhopneumonia sau laringotifosul i pleurezia purulent
cu bacili tifici.
Complicaii ale sistemului nervos. Encefalita tific, mielita, meningita, nevrite i
chiar poliradiculonevrite sindrom, Guillain-Barre.
Complicaii ale aparatului urinar. Pielonefrita, prostatita.
Forme clinice
a) Forme clinice dup intensitatea i durata bolii: frust (srac n simptome); abortiv
(evoluie scurt de cteva zile), ambulatorie (simptomatologie moderat fr stare
tific), uoar, medie, prelungit, cu multiple recderi, hipertoxic, encefalit,
hemoragic.
b) Forme clinice atipice, care n funcie de debut pot fi cu debut respirator (laringotifos
i pneumotifos), cu debut colecistic i meningian. Forme atipice, apar la vaccinai.
c) Forme clinice dup vrst. La sugar i la coplilul mic, febra tifoid se deosebete mult
de cea a adultului, fiind atipic, cu aspect de sepsis, cu febr neregulat i fenomene
gastroenterice.
La copii ntre 2 i 15 ani, febra tifoid are o evoluie uoar i atipic.
La gravide, febra tifoid evolueaz sever i duce ntotdeauna la pierderea ftului prin
avort sau prin natere prematur cu ft mort.
La vrstnici, febra tifoid evolueaz sever, cu posibilitatea de complicaii cardiace i
prognostic rezervat.

147

Diagnostic
Diagnostic pozitiv. n febra tifoid, diagnosticul se bazeaz pe date clinice, date
epidemiologice i se precizeaz prin examene de laborator.
a) Examene bacteriologice. Izolarea bacilului tific este metoda cea mai sigur pentru
diagnostic. n acest scop, se recurge la hemocultur, medulocultura, urocultura,
coprocultura i bilicultura. Bacilul tific mai poate fi izolat prin culturi, efectuate din
petele lenticulare.
b) Examenele serologice evideniaz anticorpii specifici, care apar n cursul bolii i
anume: aglutininele anti-H i anti-O (reacia Widal), aglutininele anti-Vi i anticorpii
fixatori de complement. Pentru a avea valoare diagnostic, toate aceste reacii
serologice trebuie repetate n decursul bolii, pentru aprecierea n dinamic a titrului.
c) Metode complementare de laborator: leucograma, care uzual prezint o leucopenie cu
limfotoz; VSH este n limite normale.
Diagnostic diferenial. Diferenierea febrei tifoide se face cu: gripa, pneumonia
atipic, tifosul exantemic, malaria, sepsisul, bruceloza, endocardita subacut, mononucleoza
infecioas, tifobaciloza, tuberculoza, psihoze etc.
Prognostic
Prognosticul febrei tifoide depinde de: vrst (mai grav la sugari, copii mici i
vrstnici); masivitatea infeciei; starea de rezisten a organismului (vaccinat sau nevaccinat);
precocitatea diagnosticului i a aplicrii tratamentului antimicrobian.
Tratament
Izolarea i spitalizarea bolnavilor cu febr tifoid sunt obligatorii. Se face obligatoriu
dezinfecia permanent a excretelor bolnavilor i a tuturor obiectelor i suprafeelor.
Repausul strict la pat este indispensabil n toat durata febril a bolii i continuat ctva
timp i n convalescen.
Dieta, lichid i semisolid, const din lapte i produse lactate, ceaiuri i zeam de
compot, supe, finoase cu lapte, ou, iaurt etc., mbogindu-se n convalescen.
Terapia etiologic const din:
Cloramfenicolul, 50 mg/kgc/zi po, 10-14 zile.
Ampicilina, 100 mg/kgc/zi po. Indicaiile ampicilinei rmn numai acolo unde nu
poate fi folosit cloramfenicolul sau n cazurile cu bacil tific rezistent la cloramfenicol i la
persoane cu leucopenii accentuate.
Amoxicilina, 100 mg/kgc/zi. Rezultatele obinute la adult, ca i la copil s-au artat
unor autori superioare fa de cloramfenicol.
Cotrimoxazolul, doza la adult este de 2x2 comprimate/zi; n unele cazuri, doza este de
3x2 comprimate/zi. Cotrimoxazolul este considerat de unii ca tratament de elecie al febrei
tifoide, fiind util, de asemenea, n cazurile cu bacili tifici rezisteni la cloramfenicol i la
ampicilin..
Cefoperazon, ceftriaxon (cefalosporine de generaia a III-a), 50-100mg/kgc/zi, iv.
Ciprofloxacin, oflaxacin sau pefloxacin (fluorochinolone), 500mg x2/zi 10zile.
Profilaxie
Msuri n focar. Cea mai important este depistarea precoce a tuturor bolnavilor,
urmat de anunarea lor imediat. Febra tifoid este boal de declarare i spitalizare
obligatorie.
Dezinfecia continu i terminal sunt msuri curente i de uz obligatoriu. Durata
spitalizrii este condiionat de statusul clinic i de controlul bacteriologic al strii de

148

purttor, efectuat n decursul a 21 de zile de convalescen , prin cel puin 3 coproculturi, de


control.
Msuri similare se iau i fa de suspeci; fa de contaci.
Purttorii de bacili tifici se nregistreaz, se supravegheaz i primesc instruciuni
necesare.
Ancheta epidemiologic este obligatorie pentru fiecare caz n parte.

Fig. 85 Aspectul curbei termice

Fig. 86 Pete lenticulare febra tifoid

149

VI.4. Toxiinfecii alimentare


Toxiinfeciile alimentare sunt boli acute, care apar sporadic sau epidemic, n urma
consumrii de alimente intens contaminate cu variate bacterii i/sau toxinele acestora,
caracterizate clinic printr-o simptomatologie de gastroenterocolit acut, cu debut brutal i
fenomene toxice generale.
Se disting urmtoarele tipuri de toxiinfecii alimentare:
a) Toxiinfecii alimentare, provocate de bacterii care conin endotoxine (diverse
enterobacteriacee etc.), multiplicate intens n alimentul consumat. n aceste cazuri sunt
prezente att elementul infecios, ct i cel toxic.
b) Intoxicaii alimentare, provocate de ingerarea unei toxine preformate n aliment i
secretat de anumite bacterii (Stafilococi enterotoxici sau Cl. botulinum). n aceste
cazuri, domin net elementul toxic.
c) Toxiinfecii alimentare, provocate de anumite bacterii (Bacillus cereus, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus, Streptococcus faecalis etc.), numai cnd acestea sunt prezente n
cantiti foarte mari n alimentul consumat.
Etiologie
Toxiinfeciile alimentare sunt produse de variate specii bacteriene. n practic,
precizarea etiologiei se poate obine numai n 40-60% din cazuri.
Diverse specii din genul Salmonella dein, ntre germenii etiologici, o proporie de 3060% . Salmonella typhi murium se izoleaz cel mai des (61,5-70%) Fig. 87, urmat de S.
paratyphi C, S. cholerae suis (16,9%) i S. enteritidis (12,15%).
Specii de genul Shigella provoac de obicei dizenteria i, numai prin contaminarea
masiv a unor alimente, determin i toxiinfecii alimentare. Celelalte enterobacteriacee
(Proteus, Esch, coli etc.) provoac toxiinfecii, numai n cazul unei contaminri masive a
alimentelor (1-5 miliarde de germeni/gram de aliment).
Stafilococii enterotoxici reprezint ntre 20 i 30% din agenii cauzali ai toxiinfeciilor
alimentare.
Tablouri clinice particulare determin: Vibrio parahaemolyticus, Clostridium
perfringens (diaree, cu aspect de enterit necrozant) i Bacillus cereus .
Epidemiologie
Toxiinfeciile alimentare apar cel mai des sub form de focare epidemice, n familii
sau alte colectiviti care au consumat acelai aliment contaminat.
Alimentele, cel mai frecvent contaminate, sunt: carnea i produsele din carne (conserve
etc.), petele, laptele i produsele lactate (fric, smntn, brnz, iaurt etc.), laptele praf,
oule (ndeosebi oule de ra, care pot conine salmonele), praful de ou (contaminat n 2131% din probe). De asemenea, preparatele culinare din alimente contaminate (prjituri,
ngheat, crem, pireuri, maionez etc.).
Sursele de infecie pentru stafilococ sunt umane, i anume: infecii stafilococice
cutanate mai ales ale minilor (panariii, furuncule, impetigo, abcese etc.), puttori nazali de
stafilococ patogen . Acetia pot contamina orice aliment i ndeosebi laptele i produsele
lactate. Stafilococii rezist i se multiplic n brnz srat, ca i n alte alimente srate.
Bacilii telurici, ca Bacillus cereus i Clostridium botulinum, provenii din sol, pot
contamina alimente variate (zarzavaturi, legume, conserve). Ei pot fi ntlnii n intestinul
unor alimente i la om, materiile fecale ale acestora fiind surse de infecie.
Toxiinfeciile alimentare nu las imunitate.

150

Patogenie
Tablourile clinice ale toxiinfeciilor alimentare sunt variate, n funcie de urmtorii
factori: calitile patogenice ale germenilor respectivi, cantitatea de germeni i de toxin
preformat n alimentul consumat, starea organismului infectat (vrsta, starea de nutriie,
starea organelor vitale).
Patogenitatea diferit a tulpinilor de salmonele este n legtur cu constituia lor
antigenic. Salmonelele posed endotoxine,care au i efect leucopenizant, neurotoxic i
hepatotoxic bacillus cereus, stafilococul i ali germeni acioneaz prin enterotoxine.
Factorul cel mai important n patogenia toxiinfeciilor alimentare este doza de
germeni. O infecie srac determin numai o infecie inaparent sau tulburri digestive
minime, pe cnd o infecie masiv, realizeaz un tablou de toxiinfecie alimentar.
Cu ct doza infectant de germeni este mai mare, cu att incubaia bolii este mai
scurt i gravitatea bolii este mai mare. Acest lucru este valabil i pentru toxiinfecia
stafilococic i intoxicaia botulinic.
Vrsta organismului infectat este un alt factor, de care depinde gravitatea bolii:
toxiinfecia alimentar este mai grav la o vrst mic i la vrstnici.
Modificrile fiziopatologice complexe, care apar n cursul toxiinfeciilor alimentare,
sunt produse de aciunea direct a enterotoxinelor asupra mucoasei tubului digestiv (dereglri
hidroelectrolitice importante prin stimularea sistemului adenilciclaz/ciclic AMP) i aciunea
endotoxinelor resorbite n snge, asupra sistemului nervos central i a organelor vitale.
Tulburrile digestive apar dup 6-36 de ore de la ingerarea alimentului contaminat.
Inflamaia mucoasei gastrointestinale antreneaz pierderi mari de ap i de electrolii, prin
scaunele diareice frecvente i prin vrsturi. Pierderea de ap duce la o deshidratare
important a organismului. Concomitent cu spolierea apoas, se pierd i electrolii (Na, K,
Ca), al cror deficit n organism se exprim prin: astenie marcat, hipotensiune i slbiciune
muscular, ajungnd chiar la aspectul de parez (paralizie metabolic), suferina miocardului
(modificri pe ECG) i tetanie. Consecutiv insuficienei circulatorii i renale, apar tulburri
umorale pronunate: hiperazotemie (300-800 mg%) i acidoz. n toxiinfeciile alimentare
grave, pe primul plan se situeaz modificri grave hemodinamice i toxice, produse prin
ptrunderea de toxin n cantitate mare n snge, cu realizarea tabloului de oc endotoxinic,
manifestat prin: hipotensiune arterial, tahicardie, paloare, transpiraii reci, hemoconcentraie,
scderea volumului circulant, scderea debitului renal i, consecutiv, IRA. Tabloul de oc
endotoxinic este agravat i mai mult, prin pierderile hidroelectrolitice produse prin diaree i
vrsturi, realizndu-se n formele severe o stare de oc ireversibil. Moartea poate surveni
rapid, dac nu se intervine corect i imediat, pentru redresarea tulburrilor hemodinamice i
reechilibrare hidroelectolitic.
n formele uoare i medii ale toxiinfeciilor alimentare, aceste tulburri sunt, n mod
corespunztor, mai reduse.
Tablou clinic
I.
TOXIINFECIA ALIMENTAR CU SALMONELE
Incubaia este de 12-36 (4-48) de ore.
Debutul este brusc i brutal, , cu stare de ru general, astenie extrem, cefalee,
ameeal, frisoane, grea, vrsturi, colici abdominale. Tegumentul este palid i transpirat.
Febra crete la 39-40.
Diareea se manifest prin scaune numeroase, cantitativ bogate, apoase, galbene-verzui
i fetide, cu mucoziti i adesea cu striuri de snge. n funcie de pierderile de ap (vrsturi ,
diaree), apar semne de deshidratare (ochi nfundai n orbite, facies palid, tegumentul i
masele musculare flasce, hipotone) Fig. 88, 89.

151

Febra este ridicat, meninndu-se cteva zile i scade treptat, , la normal n 5-6 zile.
n formele uoare, febra scade n 2-3 zile; n cele severe, se poate prelungi 7-10 zile. n
formele supraacute, hipertoxice, bolnavul prezint hipotemie, cu colaps. n 10-15% din cazuri
apare un herpes peribucal.
Sindromul circulator const din scderea tensiunii arteriale, uneori pn la zero, stare
de oc infecios, cu puls rapid i filiform. Tulburrile circulatorii apar n forme medii i, mai
ales, n cele severe.
Bolnavul prezint oligurie (n formele medii) sau IRA, cu anurie (n formele severe),
albuminurie, cilindrurie, hematurie. Afectarea sistemului nervos central se manifest prin:
cefalee, ameelei , somnolen sau agitaie, meningism. Iar n formele severe, com i moarte.
Sindromul umoral const din uree crescut (100-600 mg%), acidoz, cloropenie,
hipocalcemie i, adesea, hipopotasemie, ceea ce explic astenia muscular extrem, dispneea
i tulburrile de deglutiie, care pot aprea n formele severe, cu pierderi mari de potasiu .
Bolnavii pot pierde 4-5 litri de ap n 24 de ore, ceea ce, mpreun cu vrsturile, duc la
scderea volumului circulant i la creterea vscozitii sngelui.
Leucograma nu prezint modificri caracteristice. Prin hemoculturi poate fi pus,
uneori, n eviden o bacteriemie tranzitorie, n cazul salmonelelor, n 10-15% din cazuri.
Evoluia variaz dup forma clinic. n formele uoare i comune, dup tabloul
zgomotos iniial, totul se normalizeaz n cteva zile i numai n convalescen mai persist o
stare de astenie, dar n formele severe, se poate prelungi 10-14 zile, cu tulburri digestive. n
formele hipertoxice, moartea poate surveni n 48 de ore. Mortalitatea este de 1-2% i chiar
mai mare n izbucniri epidemice severe. Cei mai expui sunt copiii i vrstnicii
Complicaii : pielonefrite, flebite, aritmii, colecistite, infecii supurative cu germeni
piogeni.
Forme clinice.
forma comun
forme uoare, ca o gastrit acut.
forma gripal, n care domin simptomatologia general (febr, dureri
musculare, ameeal i cefalee), fa de tulburrile digestive.
forma supraacut, simulnd o intoxicaie, prezint: hipotermie, colaps i exitus
n 24-48 de ore.
forma de tip holeriform prezint: hipotermie, extremiti reci, vrsturi
incoercibile, scaune frecvente, deshidratarea accentuat, oligurie sau anurie.
II.
INTOXICAIA STAFILOCOCIC
Una dintre cele mai comune n practic, este determinat de ingerarea de enterotoxin
stafilococic, preformat n alimentele consumate. Deoarece adesea are o durat scurt, nu
este nregistrat dect n cazul unor izbucniri epidemice.
Intoxicaia este determinat de anumite tulpini de stafilococ patogen, productor de
enterotoxin, . Sunt 2 tipuri de enterotoxin (A i B), ambele termorezistente, neputnd deci fi
distruse prin prepararea termic. Stafilococii secret aceste enterotoxine n alimentele pstrate
la temperatura camerei (n cteva ore alimentele devin toxice). Prepararea lor culinar nu
prezint nici o siguran, enterotoxina persistnd n alimentele gtite. Toxina nu se mai
formeaz, cnd alimentele sunt pstrate n frigider.
Stafilococii contamineaz frecvent urmtoarele alimente: laptele, produsele lactate,
mai ales brnza srat, carnea, petele, unca, cremele, maionezele, ngheata etc.
Contaminarea alimentelor se produce de la purttorii nazali de stafilococ sau de la cei cu
infecii stafilococice ale minilor.
Incubaia este de 1-4 ore de la ingestia alimentului contaminat.

152

Debutul este brusc i brutal, cu salivaie, grea, vrsturi, colici abdominale, diaree,
ameeli. De obicei, nu apare febr. n formele severe, apare i o stare de prostraie. n formele
comune i uoare, restabilirea se obine rapid n 24-48 de ore.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice i date clinice, n care sunt
caracteristice bruscheea i intensitatea apariiei tulburrilor gastrointestinale, la scurt timp
dup consumarea unui aliment dubios. Examenele bacteriologice , constau din efectuarea de
culturi din alimentul incriminat, din vrsturile i din fecalele bolnavilor (eventual i
hemoculturi). Se fac nsmnri pe medii speciale pentru salmonele i shigele, pe medii
pentru stafilococ i pe medii anaerobe.
Diagnosticul bacteriologic (cultivarea i identificarea agentului patogen) trebuie
efectuat ntr-un timp ct mai scurt, pentru luarea msurilor adecvate, clinice i profilactice.
Diagnosticul diferenial se face cu: intoxicaii cu substane minerale sau vegetale,
dezenteria, febra tifoid, gripa, holera , hepatita viral , apendicita, peritonita, sarcina
extrauterin, cu fenomene digestive i altele.
Tratament
Tratamentul toxiinfeciilor alimentare trebuie individualizat variind n funcie de
forma clinic, i anume: medicaii simptomatice n formele uoare, terapie intensiv n
formele severe.
n formele severe, aplicarea tratamentului are un caracter de extrem urgen. Terapia
patogenic primeaz asupra terapiei etiotrope.
n formele uoare i medii, tratamentul const din: repaus, diet i medicaii
simptomatice. Dieta este hidric n prima zi, urmat apoi de introducerea treptat de alimente
bine tolerate (orez, finoase, brnzeturi, supe de carne, carne). Medicaiile simptomatice
urmresc calmarea vrsturilor (Emetiral, Clordelazin), calmarea colicilor intestinale, cu
picturi de beladon sau cu spasmolitice de sintez (Metoclopramid, Scobutil, Papaverin ) i
cu comprese calde pe abdomen. .
Antibioticele nu sunt indicate n toxiinfeciile alimentare, excepii fiind admise numai
pentru cazurile cnd se bnuiete o invazie sanguin i fenomene sistemice , recurgndu-se la
aminopeniciline, fluorochinolone. Utilizarea antibioticelor prezint dezavantaje importante,
legate de dismicrobismul intestinal, pe care l creaz i de tolerana lor local i general.
Efectul cel mai neplcut este c prelungesc durata strii de excreie a salmonelelor, care
determin toxiinfecia.
Tratamentul formelor severe, cu oc endotoxinic:
Umplerea patului vascular (soluie NaCl, glucoz, Ringer, Dextran 40%),
plasm
Corticosteroizi iv
Substane vasoactive (Izoprenalin, etc.)
Soluie KCl, Ca
Monitorizarea pacientului.

153

Fig. 87 Cultur de Salmonella

Fig. 88 Semne clinice de deshidratare acut

Fig. 89 Ochi czui n orbite

154

VI.5. Botulismul
Definiie
Este o boal acut sever determinat de neurotoxina botulinic, care ajunge n
organism fie ingerat de unele alimente contaminate cu Clostridium botulinum, fie elaborat
la nivelul unor plgi infectate cu aceasta, i se manifest caracteristic prin paralizii periferice,
extensive cu risc letal prin paralizie respiratorie.
Etiologie
Clostridium botulinum este un bacil anaerob sporulat teluric, Gram pozitiv. Exist 8
tipuri distincte serologic (A, B, C.1 i C.2, D, E, F i G), fiecare elabornd o exotoxin
proprie, cu antigenitate separat de celelalte. (Fig. 90, 91)
Nu toate sunt patogene pentru om, doar toxina A (cea mai puternic, cu rspndire
predominant pe continentul american), B (mai puin toxic, ntlnit n Europa i la noi n
ar) i E (cea mai puin toxic, ntlnit dup ingestie de pete). Toxina F este ntlnit foarte
rar i are o patogenitate redus.
Formele vegetative se ntlnesc n intestinul unor ierbivore i la unii peti.
Ajunse la suprafaa solului dezvolt forme de rezisten sporii. Sporii contamineaz
unele alimente vegetale i mai ales carnea. Dac acestea vor fi conservate necorespunztor
(fr s se procedeze la o sterilizare corect, cum este cazul pstrrii prin afumare, srare,
etc.), sporii gsesc condiii propice de eclozare; formele vegetative aprute elaboreaz
exotoxina ce va fi prezent n aliment, cu posibilitatea de a fi imediat resorbit din intestin
dup ingestia alimentului n cauz.
Toxina botulinic este cea mai puternic n scara biologic din cte se cunosc. Cu 1
gram pot fi omori 2.000 de oameni figurnd n arsenalul armelor biologice. Este o toxin
termolabil se denatureaz prin nclzire la peste 65 de grade, iar prin fierbere la 100 de grade
n 10 minute.
Epidemiologie
Boala apare dup ingestia n stare natural a unor preparate de carne (mai ales casnice,
rar industriale) conservate fr preparare termic corect, ceea ce permite persistena sporilor
n condiii propice de temperatur, umiditate i anaerobioz. Este vorba de jamboane, costie,
crnai afumate sau srate i, mai rar, de carne de porc prjit (dar insuficient) i pstrat n
untur, aceasta pstrnd n interior un mediu anaerob perfect. Pot intra n discuie i unele
conserve industriale la care procesul de sterilizare a fost defectuos (mai ales de carne de
pete), ca i unele alimente vegetale conservate (gogoari, castravei, spanac).
Eclozarea sporilor cu apariia formelor vegetative i elaborarea ulterioar a toxinei n
aliment nu modific n nici un fel calitile organoleptice ale preparatului, ceea ce permite
consumul.
Este o boal cunoscut pe tot globul; apare sporadic n focare familiale i rar sub
forma unor izbucniri epidemice.
Patogenie
Dup ingestie, toxina se resoarbe cu rapiditate (nc din cavitatea bucal) i se fixeaz
ireversibil pe butonii sinaptici ai plcilor motorii (sinapsa terminal a nervilor motori cranieni
i spinali), unde va bloca refacerea mediatorului natural a acetilcolinei (Fig. 92). Prin aceasta
se ntrerupe transmiterea influxului nervos, ceea ce duce la paralizia de lung durat a fibrei
musculare striate n cauz.

155

Paralizia este reversibil dup un timp (3-6 sptmni) nu prin desfacerea sau
degradarea toxinei, ci prin apariia unor noi butoni sinaptici care vor prelua funcia celor
blocai. De asemenea, toxina fixat pe substratul biologic nu mai poate fi eliberat sau
degradat nici medicamentos i nici prin antitoxina administrat bolnavului.
Tabloul clinic va fi dominat de paraliziile progresive n intensitate i extindere,
simulnd, cel puin la nceput, miastenia gravis. Implicarea SNC este rar i fr semnificaie.
Tabloul clinic
Primele manifestri clinice apar dup o incubaie care variaz cu cantitatea de toxin
ingerat. Poate fi scurt (12 ore), dar i lung, de cteva zile. De cele mai multe ori debuteaz
cu unele manifestri digestive uoare, neremarcate de pacient: grea, dureri abdominale,
scaune diareice, inapeten.
Odat cu apariia paraliziilor, pacientul a intrat n faza de stare. Caracteristic este
progresia lor, att ca intensitate ct i ca extensie, de sus n jos. Primele manifestri apar la
nivelul nervilor cranieni, n special oculomotori. Pacientul prezint ptoz palpebral, diplopie
cu strabism, paralizia acomodrii la distan. Se poate ajunge la oftalmoplegie total prin
afectarea perechilor IV i VI.
Concomitent sunt afectai i nervii motori de fos posterioar, n special
glosofaringianul, cu disfonie i apoi cu paralizia deglutiiei (iniial doar pentru solide, apoi
total). Mucoasa bucal este uscat, secreia salivar diminuat.
Paraliziile sunt simetrice i coboar treptat i la nervii spinali, interesnd n ordine
muchii cefei i apoi muchii ventilatori. Primul sufer muchiul diafragm inervat de
rdcinile anterioare ale nervilor spinali cervicali i mai trziu i intercostalii.
Pot aprea i alte paralizii, ale peretelui abdominal i trunchiului i chiar viscerale,
traduse prin ncetinirea tranzitului abdominal, meteorism, bloc vezical etc.
Caracteristicile n tabloul clinic sunt:
- pstrarea strii de contien a pacientului;
- absena febrei;
- progresia paraliziilor.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv trebuie s coreleze informaiile anamnestice (ingestia n stare
natural a unui aliment conservat impropriu) cu cele epidemiologice (dac mai exist cazuri
similare cunoscute) i mai ales clinice.
De mult ori, n perioada iniial sau n formele fruste sau uoare, diagnosticul se
dovedete dificil, pacientul consultnd mai nti medici de alte specialiti: oftalmologi,
neurologi.
Suspiciunea clinic se confirm cu ajutorul laboratorului bacteriologic:
- cultivarea Clostridium botulinum din aliment, lichid de vrstur sau fecale, dei
posibil, necesit condiii speciale de anaerobioz, greu de realizat n practic (fig.
91);
- identificarea i chiar titrarea toxinei botulinice n serul pacientului este metoda
curent, prin proba biologic pe oareci de laborator.
Diagnosticul diferenial se impune n cazurile sporadice alte boli infecioase cu paralizii:
difteria (boal febril cu angin alb n care apar, de asemenea tulburri de acomodare
i paralizii oculare, precum i perturbri de deglutiie prin paralizia vlului palatin, cu
imposibilitatea nghiirii lichidelor);
poliomielita (febril, cu paralizii haotice, mai ales de muchi mari, de centur,
asimetrice);

156

encefalite virale (intens febrile i cu afectarea senzoriului);


meningoencefalita tuberculoas (febril, sindrom meningean intens, poate avea
afectri asimetrice de nervi aculomotori i glob vezical);
complicaii imunologice ale unor boli febrile virale (sindromul Guillain-Barre, nevrite,
polinevrite, mielite transverse sau ascendente etc.);
tetanosul cefalic, putnd evolua cu paralizii ;
Evoluia este sever, cu letalitate mare, proporional cu ntrzierea diagnosticului i a
tratamentului.
Tratamentul
Botulismul este o urgen absolut, cu internare i declarare imediat.
nc din momentul suspiciunii clinice se vor lua de urgen toate msurile terapeutice,
ntrzierea ngreunnd ansele de salvare ale bolnavului.
Pentru cazurile prezentate foarte repede, n primele ore de la ingestie, se poate tenta
evacuarea toxinei ingerate aflate nc n tubul digestiv prin spltur gastric, emetice,
purgative saline, clisme.
n cazul botulismului plgilor se va efectua o curire minuioas a plgii i dezinfecia
larg cu soluii oxidante i antiseptice. Dup aceea se administreaz serul antibotulinic.
Cazurile prezentate mai trziu vor primi ct mai repede ser antibotulinic polivalent
pentru a neutraliza toxina resorbit i nc liber n circulaie. Toxina fixat nu mai poate fi
neutralizat.
Serul antibotulinic polivalent conine antitoxine A i B. Doza va fi calculat n funcie
de greutatea corporal i gravitatea cazului (cu ct incubaia este mai scurt, cazul este
apreciat mai grav), recomandrile variind foarte mult de la un produs la altul. Administrarea
se face o singur dat. Rareori, n cazuri severe, se mai revine dup 24-48 de ore cu ser
monovalent, dup ce este identificat toxina din serul bolnavului.
Serul este heterolog, preparat pe cai imunizai i comport risc de accident anafilactic,
fapt ce oblig la desensibilizare chiar minimal naintea administrrii. . Aceste seruri pot fi
administrate i i.m. i i.v. Preparatul Institutului Pasteur din Paris recomand s se
administreze zilnic pn la regresia simptomatologiei ..
Serul este util orict de trziu s-ar prezenta pacientul, tiind c toxina liber
circulant poate fi gsit n ser i la 30 de zile dup ingestie, datorit elaborrii ei n
continuare de ctre clostridiile ingerate care au colonizat intestinul.
Tratamentul patogenic are n vedere:
- forarea transmiterii transsinaptice n cazuri foarte severe, cu preparate de guanidin
hidrocloric care favorizeaz eliberare sinaptic de acetilcolin;
- ntreinerea homeostaziilor (echilibrele acidobazic i hidroelectrolitic, a glicemiei,
precum i echilibrul azotat) i a sistemelor de baz (cardiocirculator, respirator,
excretor etc.).
Pentru aceasta pacientul va fi ngrijit n secii de TI, monitorizat i asistat ventilator, cu
sond nasogastric pentru asigurarea alimentaiei naturale i a lichidelor necesare. Acestea
trebuie introduse cu pictura pentru a se evita refluarea i inhalarea lichidelor, ceea ce ar
determina riscul pneumoniei de aspiraie;
- n cazul apariiei febrei (prin suprainfecii sau prin boala serului) se va discuta
oportunitatea terapiei antibiotice, preferndu-se asocieri bactericide i de spectru larg.
Cunoscnd faptul c intestinul poate gzdui n continuare Clostridium botulinum
ingerat, care s continue elaborarea de toxin, se recomand de la nceput administrarea per
os a unui antibiotic de tip betalactamic pentru o perioad de 7 zile (Penicilin V, Ampicilin,
Amoxicilin / acid clavulanic, cefalosporin cu spectru larg). Dozele sunt cele minimal
recomandate.

157

Profilaxie
Pe lng regulile general valabile privind securitatea preparrii conservelor industriale,
de mare importan sunt msurile de educaie sanitar n populaie, n cele dou direcii
principale:
- pregtirea corect a conservelor casnice (respectarea procedurilor termice de
sterilizare);
- darea n consum a alimentelor conservate numai dup o prelucrare termic corect a
acestora (gen prjire prelungit, fierbere, pregtire la cuptor etc.).
Msurile ce se impun la depistarea unui caz de boal sunt:
- izolarea urgent n spital;
- identificarea alimentului n cauz i degradarea lui;
- identificarea celorlali consumatori i internarea lor pentru diagnostic i tratament
corespunztor.
n cazul botulismului plgilor se recomand toaleta chirurgical corect a plgilor
contaminate cu pmnt sau cu risc secundar de infecie.

Fig. 90 Clostridium botullinum, coloraie


Gram

Fig. 91 Clostridium botullinum, cultur

Fig. 92 Mecanismul patogenetic al toxinei botulinice

158

VI.6. Dizenteria bacterian


Dizenteria bacterian este o boal infecioas acut, determinat de infecia colonului
cu variate specii ale genului Shigella, caracterizat clinic prin dureri abdominale, tenesme,
scaune diareice cu mucoziti, snge i puroi i prin fenomene toxice generale.
Etiologie
Bacilii dizenterici fac parte din genul Shigella (familia Enterobacteriaceae); sunt
bacili gramnegativi, imobili, nesporulai, cu habitat intestinal.
Genul Shigella se mparte n 4 subgrupuri: A, B, C, D (pe criterii antigenice i
biochimice), reprezentate printr-o specie tip, cuprinznd serotipuri, denumite cu cifre arabe.
1. subgrupul A este reprezentat de specia Shigella dysenteriae (Shigella shigae),
cu 10 serotipuri, posesoare a unei exotoxine puternice;
2. subgrupul B este reprezentat de Shigella flexneri, cu 6 serotipuri i numeroase
subtipuri;
3. subgrupul C cuprinde Shigella boydii, cu 15 serotipuri;
4. subgrupul D cuprinde Shigella sonnei, cu un singur serotip.
Cultura. Bacilii dizenterici cresc uor pe medii uzuale cu agar, mediul Istrati-Meiert,
cu bil uscat. nsmnrile trebuie fcute imediat, dac nu se folosesc soluii conservante.
Identificarea se face dup caractere fermentative i apoi se tipeaz, cu seruri aglutinante.
Numai Sh. dysenteriae 1 (Sh. shigae) produce o exotoxin termolabil i distinct de
antigenul somatic. Toate shigelele conin endotoxine, capabile de a produce leziuni intestinale
i nervoase, precum i tabloul de oc endotoxinic. .
Rezistena n mediul extern a shigelelor este foarte mare, mai ales la temperaturi
sczute, ntuneric i relativ umiditate. Rezist n apa clorinat i n apa de mare . n lapte i
pe alimente, rezist mai multe zile, Sh. sonnei fiind cea mai rezistent n produsele lactate .
Shigelele sunt sensibile la cldur, putnd fi omorte n 1 or la 55. Sunt omorte
uor de dezinfectante: soluie de fenol.
Sensibilitatea la antibiotice- Shigellele sunt sensibile la: Furazolidon,acid
nalidixic,fluorochinolone.
Epidemiologie
Dizenteria bacterian este rspndit n toate zonele globului, sub form endemoepidemic .
Vrsta mic este deosebit de afectat, mai ales n colectiviti de copii i n coli
Sezonul cald favorizeaz rspndirea, bolii i anume: prevalena mutelor, consumul
de legume i fructe nesplate. n ultimul deceniu, se observ o extindere a incidenei bolii i
n sezonul rece, aprnd boli i epidemii i n sezonul rece.
Rezervorul de infecie. l constituie omul, prin bolnavii i purttorii sntoi. .
Excretele pot contamina apa potabil, legumele, fructele, laptele, ngheata i alte alimente.
Mutele pot transporta bacilii dizenterici din locurile contaminate cu excrete pe alimente
neprotejate.
Calea de transmitere a dizenteriei este calea fecal-oral, realizndu-se fie direct, prin
contact cu bolnavii sau purttori (mini murdare), fie indirect prin obiecte i alimente
contaminate.
Receptivitatea este general, fiind mai mare la copii i tineri dect la aduli. .
Recderile i rembolnvirile sunt frecvente cu acelai tip de bacil dizenteric i, mai frecvent,
cu alte tipuri.

159

Tablou clinic
Manifestrile clinice ale infeciei dizenterice sunt variate, de la aspectul de diaree
simpl pn la tabloul de dizenterie toxic i colit hemoragic.
Incubaia este de 2-4 (1-7) zile.
Debutul este brusc, manifestndu-se prin colici abdominale, evacuarea rapid a
coninutului intestinal, tenesme, febr, stare de slbiciune.
Dup cteva evacuri intestinale, apar scaune dizenterice tipice, alctuite din
mucoziti, snge i puroi, fetide, n cantitate mic, ct coninutul unei linguri . Bolnavul este
chinuit de colici abdominale i de tenesme (contracturi dureroase ale anusului, cu senzaia de
a avea scaun). Scaunele conin elementele procesului inflamator i ulcerativ din colon: mucus,
epitelii, hematii, polinucleare i bacili dizenterici, fiind lipsite de coninut fecaloid. Bolnavul
prezint 20-50 de scaune/24 de ore.
Manifestri generale: febr 38-39 , alterarea strii generale, cefalee, slbiciune
general. Deshidratarea n grade variate, se manifest prin: facies palid, ochi nfundai n
orbite, tegument uscat, masa muscular hipoton.Cnd pierderile de ap i electrolii (Na, K,
Ca) sunt importante, apare: astenia, simptome de insuficien circulatorie, hemoconcentraie,
tulburri umorale.
Abdomenul este excavat i sensibil la palpare, mai ales pe cadrul colic i, n mod
predominant, pe colonul descendent i sigmoid, care sunt ca o coard colic. Aparatul
urinar prezint: oligurie, albuminurie, cilindrurie. Sistemul nervos este afectat numai n
dizenteriile toxice. Exist leucocitoz , cu neutrofilie.
Evoluia dizenteriei tratate corect se face ctre vindecare, care trebuie obinut att
clinic, ct i bacterilogic (coproculturi negative) .
Dizenteria netratat poate evolueaz cu o convalescen lung i cu eventuale
recrudescene, precum i cu stare de purttor cronic de bacili dizenterici. .
Forme clinice

Formele uoare au aspect de enterocolit banal

Formele atipice simuleaz toxiinfecia alimentar. Aceste forme, ca i cele


uoare, prezint o mare importan epidemiologic, deoarece
rmn
nediagnosticate, contribuind astfel la rspndirea bolii.

Formele severe (toxice i hipertoxice) sunt determinate mai ales de Sh.


dysenteriae. Sunt caracterizate prin toxemie sever, deshidratare masiv,
tulburri neuropsihice.

Forme dup vrst. La sugar i la copilul mic, boala prezint aspecte variate,
de la formele fruste, atipice, pn la forme fulgertoare i toxice, manifestate
prin: convulsii, insuficien circulatorie, deshidratare accentuat.

Forme clinice n funcie de speciile de Shigella. Dizenteria cu Sh. dysenteriae


tip 1 (Sh. shigae), productor de exotoxin cu efect neurotoxic i enterotoxic,
este cea mai grav.

Dizenteria cu Sh. dysenteriae tip 2 (Sh. schmitzii) prezint un tablou clinic


atipic, cu scaune apoase i evoluie uoar.

Dizenteria cu Sh. flexneri prezint variate forme clinice, predominnd cele


comune i uoare.

Dizenteria cu Sh. sonnei se caracterizeaz prin frecvena mare a formelor


clinice inaparente, atipice i uoare, i mai rar tipice i severe.

Dizenteria cu bacili dizenterici rezisteni la antibiotice evolueaz grav i


frecvent letal la copil.

Dizenteria cronic. Aceast form clinic survine ca urmare a unei dizenterii


acute, ignorate i netratate sau tratate tardiv.
160

Complicaii
Nevritele periferice (toxice) se manifest prin paralizii i parestezii, afectnd diferii
nervi (facial, radial, cubital, sciatic).
Artrite nesupurtive apar adesea, nsoite uneori de conjunctivit i/sau irit i uretrit,
alctuind triada Reiter (sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter).
Alte complicaii: hipoaciditate, dispepsie, colit, anemie, avitaminoze, caexie, infecii
supraadugate frecvente la imunodeprimai.
Starea de purttor de bacil dizenteric exprim, de obicei, un proces cronic.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face pe date epidemiologice i clinice, ndeosebi aspectul
scaunului, care poate asigura diagnosticul n formele tipice de dizenterie. Examenele
bacteriologice sunt ns indispensabile. Pentru izolarea bacililor dizenterici trebuie s se
efectueze o recoltare corect: direct i imediat din scaunul emis spontan sau recoltare cu
sonda Nelaton, introdus n rect i sigmoid, sau recoltare la rectoscopie, direct de pe mucoas,
cu un tampon . nsmnarea trebuie s se fac imediat, la patul bolnavului, iar dac nu este
posibil, produsul recoltat trebuie pstrat ntr-un lichid conservant special: mediul Cary-Blair.
Produsul recoltat se nsmneaz, pe medii selective: mediul Leifson, mediul cu bil
uscat Istrati-Meitert, precum i pe medii difereniate. Pentru identificarea germenilor din
coloniile crescute, se recurge la:
- identificarea serologic pe lam cu seruri aglutinate (de specie i serotipuri);
- studiul caracterelor biochimice.
Coprocitograma poate fi relvant pentru o infecie cu enterobacterii invazive, prin
evidenierea de polimorfonucleare neutrofile n proporie de 75-90%, la examenul
microscopic al materiilor fecale.
O metod complementar, foarte util pentru diagnostic, mai ales pentru diagnosticul
diferenial este rectosigmoidoscopia ca metod complementar.
Diagnosticul diferenial se face cu: febra tifoid i febrele paratifoide, toxiinfeciile
alimentare, enterocolitele cu ali germeni, dizenteria ambian, rectocolita ulceroas,
invaginaia intestinal, polipii rectali, neoplasmul rectal, infarctul mezenteric i hemoroizi.
Prognostic
Letalitatea de 5-30%, nainte de tratamentul antibacterian, a sczut astzi sub 1% ,
cazurile letale apar mai ales la imunodeprimai , precum i n dizenteria cu Sh. dysenteriae tip
1.
Tratament
Tratamentul, care trebuie aplicat precoce, const din: etiologic, patogenetic,
simptomatic, dietetic, exist un consens mondial de a se folosi tratamentul antimicrobian, n
orice form de dizenterie, pentru urmtoarele motive:
- scurteaz evoluia bolii;
- previne recderile i cronicizarea dizenteriei;
- suprim rapid starea de purttor de bacil dizenteric
Tratamentul se face n condiii de izolare, n spital, n camere cu anexe sanitare
separate i cu msuri stricte de tehnic aseptic, dezinfecie continu i terminal.
Repausul la pat este indispensabil. Dieta este n prima zi hidric, compus din:
ceaiuri, supe de legume strecurate i srate, sup de morcovi, zeam de orez, . n zilele
urmtoare, se adaug: orez, mere rase, pudr de mere, fulgi de ovz, sup de gri, sup de

161

carne, brnz de vaci, brnz alb, macaroane, pine prjit, cartofi, carne fiart. Se evit ct
mai mult dulciurile, alimentele bogate n celuloz. .
Tratamentul antimicrobian const din urmtoarele:
Cotrimoxazolul se administreaz, la adult, n doza de 4 comprimate/zi (2 comprimate
la 12 ore). La copii, se administreaz astfel: la copilul mic i la sugar, doza este de 6-8 mg
trimetroprim/kgc/zi, n 2 prize. Durata tratamentului este de 5 zile.
Tetraciclina se poate folosi n schema uzual: 2 g pe 24 ore timp de 5 zile.
Furazolidona constituie o alternativ recomandabil, n cazurile rezistente la
cotrimoxazol sau la teraciclin. Furazolidona se folosete n doz de 100 mgx4/zi, la adult, tip
de 4 zile, cu rezultate foarte bune, i de asemenea, la copil. Doza: la sugar 5 mg/kilocorp/zi, n
4 prize; la copilul pn la 15 ani, 25-40 mgx4/zi.
Ampicilina este util, n funcie de antibiogram, n doz de 50-100mg./kg.corp/zi n 3
prize. Durata tratamentului nu va depi 5 zile
Colistina (forma oral) i, mai rar neomicina sau polimixina se folosesc n caz de
tulpini rezistente. Doza:100.000U /kg.corp/zi n 3 prize.
Acidul nalidixic se folosete n doza de 4 g/zi (la adult) timp de 5 zile. La copii, doza
este de 50-60 mg/kilocorp/zi, fracionat n 4 prize, la 6 ore.
Ciprofloxacina 10-20mg./kg.corp/zi n 2 prize.
Terapia patogenic. Se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice i umorale
(soluii de NaCl, de Dextran, soluii de aminoacizi) i se utilizeaz analeptice cardiovasculare.
Corticosteroizii, n perfuzie intravenoas (Hidrocortizon hemisuccinat, n doz de 100-200
mg/24 de ore, la adult; doze corespunztoare la copil), timp de 1-2 zile, se utilizeaz n
formele hipertoxice, cu oc endotoxinic.
La nevoie, se adaug medicaii simptomatice: spasmolitice intestinale (Scobutil,
preparate n beladon), vitamine, comprese calde abdominale, Smecta, Hidrasec, Biotics.
Profilaxie
Dizenteria bacilar este o boal de declarare obligatorie i de spitalizare obligatorie.
Eliberarea din spital se face dup 3 coproculturi de control n convelescen. Se supraveghez
contacii.

162

Fig. 93 Shigella, culturi pe diverse medii

163

Fig. 94 Shigella, electrono


microscopie

VI.7. Holera
Holera este o boal infecioas acut, intestinal, produs de vibrionul holeric (Vibrio
cholerae serogrup 01), caracterizat clinic prin diaree, cu deshidratarea masiv , colaps ,
alterarea profund a strii generale i o evoluie sever, cu o mortalitate de 50-60% n cazurile
netratate i de 1% n cele tratate.
Etiologie
Agentul etiologic, vibrionul holeric (Vibrio cholerae serogrup 01), face parte din
genul Vibrio, familia Vibrionaceae.
Vibrio cholerae serogrup 01 cuprinde biotipul clasic i biotipul El Tor (serologic
distincte), fiecare cu serotipurile Inaba i Ogawa. Pe lng Vibrio cholerae serogrup 01, se
mai cunosc i alte specii de Vibrio patogene sau potenial patogene pentru om: V .Non01,V.parahemoliticus, V.fluvialis.etc.
Vibrionii sunt bacili gramnegativi, uor ncurbai, mobili (graie unui flagel Fig. 95).
Triesc n apa de mare sau n apa de suprafa; din aceast cauz, bolile pe care le determin
apar pe coastele mrilor, n sezoanele de var-toamn, cnd apa este mai cald, sau n legtur
cu consumul de fructe de mare. Bolile umane pe care le determin sunt mai ales diarei acute,
severe, alteori infecii ale plgilor i chiar septicemii.
Morfologie. Vibrionul holeric este un bacil uor incurbat (ca o virgul), de 2 microni
lungime, cu un flagel la una din extremiti, ceea ce i confer o mare mobilitate. Este
gramnegativ, aerob i nu formeaz spori.
Cultura se face pe medii uzuale, cu reacie alcalin (pH 8-9). Pe geloz, formeaz
colonii rotunde, transparente, iar n medii lichide (ap peptonat 1%), crete mai abundent la
suprafaa acestora, formnd o pelicul. Mediul selectiv pentru izolarea vibrionilor este cel cu
thiosulfat-citrat-sruri biliare-sucroz (TCBS).
Structura antigenic. Vibrionul holeric posed, ca toi germenii mobili, un antigen
flagalar H, i un antigen somatic O localizat n peretele celular. Pe baza antigenului O, strict
specific s-au putut diferenia vibrionii holerici n 6 serogruouri (01 pn la 06). La rndul lor,
vibrionii holerici serogrup 01, conin 13 factori antigenici, notai cu primele 13 litere
majuscule ale alfabetului: A-M. n funcie de combinarea acestor factori antigenici, au rezultat
mai multe serotipuri denumite: Ogawa (A+B), Inaba (A+C), Hikojima (A+B+C) i probabil i
serotipul IV (A).
Proprieti patogenice. Vibrionii holerici serogrup 01, ca i vibrionii din grupul non01 produc toxina holeric (factorul enterotoxic). Toxina este alctuit din 2 subuniti: A
(60%) i B (40%).
Un alt factor antigenic, cu caracter patogenic, prezent la unele tulpini ale biotipului El
Tor i ale grupului non-01, este factorul hemolitic (o hemolizin).
Rezistena vibrionilor holerici n mediul extern este variabil (ore sau zile). Ei mor
repede prin expunere la lumin, cldur, uscare i antiseptice. n scaunul holericilor, rezist
cteva zile, mai ales la frig. Rezistena n ap este redus i depinde de temperatur, pH i de
prezena altor microorganisme. Rareori, pot fi izolai din ap. La temperatura de 20-30, ei
rezist 2-5 zile pe fructe n pete sau alte vieti de mare. .
Epidemiologie
Epidemiile de holer sunt de contact (cel mai frecvent) sau hidrice (n 1854, la Londra;
n 1892, la Hamburg).
Rezervorul de infecie l constituie omul bolnav, purttorii convalesceni i purttorii
sntoi de vibrioni holerici. Bolnavii elimin cantiti considerabile de vibrioni holerici prin
164

scaunele lor diareice. Durata eliminrii de vibrioni este de 14-21 de zile, putndu-se prelungi
luni (purttori cronici).
n timpul unei epidemii, vibrionii holerici pot fi izolai i din ap, de pe fructe, legume
sau de pe variate alimente, ca i de pe obiecte.
Transmiterea bolii se face pe cale fecal-oral, n diferite moduri: contact direct
interuman (ingestie de ap contaminat; ingestie de alimente contaminate - carne, lapte,
pete, stridii, fructe, legume; contact cu obiecte contaminate - vesel, rufrie etc.). Mutele
pot interveni n transmiterea bolii.
Contagiozitatea holerei este foarte mare, ndeosebi pentru holera cu Vibrio cholerae
biotip El Tor i n condiii de trai cu nivel sczut economic, igienic i cultural.
Receptivitatea la holer este general.
Imunitatea conferit de boal este dobndit prin apariia de anticorpi aglutinani,
vibrocizi i antitoxici serici, dar nu este suficient de puternic (reinfecii posibile). .
Imunitatea obinut prin vaccinare antiholeric este parial i de scut durat (3-6).
Patogenie
Vibrionii holerici ptrund n tubul digestiv, localizndu-se preferenial pe intestinul
subire deoarece mediul alcalin este favorabil multiplicrii vibrionului. Afeciunile cronice
intestinale, pot constitui factori predispozani.
Se cunosc 3 faze principale, n aciunea direct a vibrionului n intestin:
1. Colonizarea intestinului de ctre vibrioni, prin chimiotactismul vibrionilor, producerea
de adezine i de exoenzime, cu ajutorul crora ptrund prin gelul mucos al intestinului,
fixarea de celule epiteliale i multiplicarea n mucoas. Vibrionii holerici nu trec
bariera intestinal , rezultnd o infecie local intestinal.
2. Producerea i eliberarea de enterotoxine. Principala toxin este enterotoxina holeric,
o protein cu greutatea molecular 82 000 daltoni. Aceast toxin conine o subunitate
activ A i o subunitate toxoidic B, care se fixeaz pe receptorii specifici ai celulelor
intestinale , permind subnuitii A s reacioneze.
3. Aciunea toxinei se exercit prin stimularea formrii enzimei adenilciclaza, a crei
activitate crete de 6 ori n celulele intestinale. Aceasta provoac o acumulare de
ciclic-adenozin-3-5 monofosfat (AMP-ciclic), care la rndul ei stimuleaz secreia n
lumenul intestinal de NaCl, potasiu, bicarbonat de sodiu i ap. Sistemul
adenilciclaz/AMP-ciclic acioneaz astfel ca mediator al diareei holerice, reprezentat
printr-un flux de ap i electrolii n intestin
Tablou clinic
Incubaia este de 1-3 zile ( ore-5 zile).
Debutul este brusc: scaune diareice, la nceput necaracteristice, apoi frecvente, cu
aspect tipic i eliminate fr colici; vrsturi, crampe musculare intense i dureroase, mai ales
la membre. Febra este rar . Intensitatea simptomatologiei variaz de la forme uoare pn la
forme fulgertoare, cu deces n cteva ore. Uneori, toxemia duce la moartea bolnavului,
nainte de apariia diareei (cholera sicca).
Perioada de stare. Se disting 3 stadii:
I. Stadiul diareic. Diareea devine profuz, emisiunile frecvente constnd dintr-un lichid
tulbure, cu grune albicioase ,scaun riziform. Scaunele se succed repede , fr
colici sau tenesme. Bolnavul prezint vrsturi , iar uneori sughite. Pierderile de
lichid pot ajunge la 10-15 litri/24 de ore. Temperatura axilar este sczut. Se
instaleaz un sindrom de deshidratare accentuat, manifestat prin: senzaie de
sete, uscciunea mucoaselor i a tegumentului, cu tendin de a forma cute (aspect
de piele i os), voce tears i rguit, facies livid cu ochii excavai, nas

165

proeminent (Fig. 96). Bolnavul prezint crampe musculare (prin pierdere de


electrolii, caracteristice holerei. Urina oliguric conine albumin i cilindri
diveri. Se mai constat: hemoconcetraie, vscozitate sanguin crescut,
hiperleucocitoz (prin hemoconcentraie), hematocrit ridicat, hiperproteinemie,
scderea rezervei alcaline, pH arterial sczut (acidoz metabolic).
II. Stadiul de colaps algid. Insuficiena circulatorie este maxim, hipotensiunea
accentuat (sub 60 mm Mx), pulsul slab, imperceptibil, btile cardiace asurzite.
Bolnavul are stare de slbiciune extrem, prezint apatie, prostraie i zace cu
ochii nchii. Se constat hipotermie, extremitile sunt reci. Bolnavul sucomb n
oc hipovolemic, acidoz metabolic i azotemie.
III. Stadiul de reacie. Dac evoluia se face spre vindecare, simptomatologia se
atenueaz, diareea nceteaz, iar tulburrile umorale dispar.
Evoluie. Holera de gravitate medie are o durat de 8-10 zile. Recderile sunt posibile
n convalescen.
Complicaii: bronhopneumonie, otit, parotidit supurat, septicemie etc.
Forme clinice: forme abortive, forme ambulatorii, forme medii i forme fulgertoare.
Prognostic
Prognosticul holerei este sever.
Mortalitatea, n cazurile netratate, este de 50-60%, dar poate fi sczut, prin tratament
precoce, chiar sub 1%. Formele severe le dezvolt copiii, vrstnicii, femeile nsrcinate
imunodeprimaii.
Diagnostic
n regiunile endemice i epidemice, diagnosticul pozitiv se suspecteaz n primul rnd,
pe date clinice. n celelalte zone, diagnosticul cazurilor sporadice se face mai dificil, sugerat
de severitatea tabloului clinic i mai ales de date epidemiologice (cltorie n regiuni
endemice).
Diagnosticul bacteriologic este obligatoriu. Vibrionul holeric se izoleaz i se
identific din materii fecale i din vrsturi.
Recoltarea materiilor fecale, se face cu o sond de cauciuc introdus n rect, produsul
fiind apoi pus ntr-un recipient; mediul Cary-Blair. Vrsturile se recolteaz n recipiente
sterile cu mediul conservant.
Culturile se fac n ap peptonat cu telurit de potasiu 1/200 000, cu pH 9,2. Din acest
mediu, se fac treceri pe medii de agar, cu sruri biliare sau gelatin, mediul selectiv TGBS
(tiosulfat, bil, citrat, sucroz). Identificarea se face prin aglutinri cu seruri specifice de tip
i cercetarea caracterelor biochimice (proprieti fermentative).
Diagnosticul serologic se face prin decelarea anticorpilor aglutinani, vibriocizi i
antitoxici, al cror titru crete , din prima sptmn de boal.
Diagnosticul diferenial se face cu: forme severe de toxiinfecie alimentar
enterocolit stafilococic postantibiotic , crbunele intestinal, dizenteria bacterian,
diareea cu Esch. coli enteropatogen, intoxicaii , malaria etc.
Tratament
De de mare urgen n tratament, sunt msurile de reechilibrare hidroelectrolitic i
de corectare a insuficienei circulatorii i renale.
Obiectivele tratamentului:
- Corectarea ocului, prin nlocuirea pierderilor de ap i de electrolii. Volumul
scaunelor poate atinge 1 litru pe or, iar pierderile de ap pot s ating 12% din

166

greutatea corporal. Deshidratarea este sever la o pierdere hidric de 10%, moderat


la 8% sau uoar la 5%.
Corectarea acidozei i a pierderii de potasiu, avnd n vedere c bicarbonatul seric
scade pn la 10 mEq/litru (normal=26 mEg/litru).
Restaurarea rapid a funciei renale.
Meninerea unei hidratri normale, pe cale iv, completat sau nlocuit complet cu
hidratare pe cale oral.
Suprimarea infeciei intestinale, printr-un tratament antimicrobian activ fa de
vibrionul holeric.

nlocuirea lichidelor i electroliilor pierdui. Este msura cea mai important.


Lichidele se administreaz numai pe cale iv, n cazurile severe, i cantitile necesare se
bazeaz pe determinarea exact a pierderilor.
Practic, se consider necesar, pentru un adult, 110 ml de soluie/kilocorp, n prima
perioad de 4 ore. Se ncepe cu un debit rapid: 2 litri se administreaz iv, n primele 30 de
minute. Se urmrete administrarea n continuare de lichid, echivalent cu 10% din greutatea
corpului.
Soluiile injectabile, care pot fi folosite, sunt urmtoarele:
- Soluia 5-4-1 (Dacca) conine 5 g NaCl, 4 g bicarbonat de sodiu i 1 g ClK, la 1
litru.
- Soluia Ringer-lactat.
- Soluia recomandat O.M.S (care se prefer) conine (la 1 litru): 4 g NaCl, 1 g KCl,
5,4 g lactat de sodiu, 8 g glucoz.
- O soluie modificat a acesteia conine (la 1 litru): 4 g ClNa, 1 g KCl, 4 g bicarbonat
de sodiu (n loc de lactat de sodiu), 10 g glucoz.
Rehidratarea oral. Exist soluii gata preparate pentru terapia oral de rehidradare.
Soluia recomandat de O.M.S., const din dizolvarea n 1 litru de ap fiart i rcit a
urmtoarei compoziii: 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCO3, 1,5 g KCl, 30 g glucoz.
Pierderile de potasiu se completeaz prin administrarea pe cale oral de sucuri de
fructe sau de soluii de K.
Terapia antibacterian. Tetraciclina este antibioticul de elecie pentru tratamentul
holerei, n doz de 2g/zi, 3 zile.
Furazolidona se administreaz, la adult, n doz de 100 mgx4/24 de ore, timp de 3
zile, sau o singur doz de 400 mg/zi, timp de 3 zile.
Cloramfenicolul se administeaz numai n caz de rezisten la tetraciclin n doz. de
50 mg.x2/zi.
Cotrimoxazolul poate fi de asemenea utilizat.
Ciprofloxacina 500mg de 2ori/zi po.
Tratamentul antimicrobian scurteaz evoluia bolii i reduce durata perioadei de
purttori convalesceni de vibrioni.
n convalescen, se efectueaz coproculturi de control, reinndu-se convalescenii n
observaie pn se obin 3 coproculturi negative.
Profilaxie
Nu exist o profilaxie specific eficient, pn n prezent; vaccinul holeric n uz
confer numai o protecie parial.
Atenia actual se ndreapt spre vaccinuri holerice orale, innd seama c vibrionul
holeric nu are o capacitate invaziv, iar o producie suficient de IgA n intestin ar putea oferi
o bun imunitate antiholeric..

167

Pentru suprimarea strii de purttor de vibrioni holerici, se utilizeaz tetraciclina


(2g/24 de ore, la adult, i doze corespunztoare la copil, timp de 3 zile) sau furazolidona (100
mgx4/zi, la adult, i doze corespunztoare la copil, timp de 3 zile), doxiciclina 200 mg doz
unic.

Fig. 95 Vibrio cholerae, microscopie


electronic

Fig. 96 Holer - deshidratare sever

168

Capitolul VII
HEPATITELE ACUTE VIRALE

VII.1. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC A


Definiie
Este o infecie cu transmitere fecal-oral, prin contact direct persoan-persoan, ingestie
de alimente i/sau ap contaminate cu virus hepatitic A, infecia avnd un indice de
contagiozitate mare. Virusul este excretat prin materiile fecale, se descrie i transmitere
sexual (sex anal). Receptivitatea este general.
Virusul hepatic A (HAV) este unul din cele opt virusuri cunoscute pn n prezent care
produc inflamaia ficatului (celelalte virusuri fiind: B, C, D, E, G, TTV, SEN).
Majoritatea pacienilor se vindec spontan de aceast infecie ntr-un interval de circa
ase luni.
Virusul Hepatitic A - generaliti
Genomul: ARNss, polaritate pozitiv
Familia: Picorna viridae
Genul: Hepatovirus
Serotipuri: 1
Genotipuri: 7
Virusuri nrudite: Enterovirusuri (ex. poliovirus), Rninovirusuri, Aphthovirusuri,
Cardiovirusuri (virusul encefalomiocarditei)
Perioada de incubaie: 30 - 45 zile (minim 14 zile, maxim 112 zile)
Cile da transmitere: circuit fecal -- oral, ocazional parenteral
Infecia acut: forme uoare i medii, excepional severe
Cronicizare: Nu
Diagnosticul serologic: Ac anti-HAV-IgM (pentru boala acut), anti-HAV - IgG
anamnestici
Tratament: nespecific i/sau patogenic
Prevenie: vaccinaire cu vaccin total inactivat
Etiologie
Agentul etiologic este reprezentat de virusul hepatitic A (HAV). HAV aparine
picornaviridae-lor, genul heparna-virus, fiind un hepatovirus ARN neacoperit, simetric, cu
dimensiuni ntre 27-32 nm. Structura sa include: patru polipeptide structurale - VP-uri: trei
externe, una intern.
Genomul HAV include circa 7500 nucleotide. ARN-ul este poliadenilat la terminaia 3',
iar polipeptidul viral (VPg) este ataat la teminaia 5'. Conine un singur component ORF
(open reading frame) ce codific pentru cea mai mare protein structural - Mr 252 000. ORF
- ul este precedat de o regiune netranslatat de circa 735 nucleotide care este implicat n
translaia ARN-ului. Polipeptidele VP1 (1D), VP2 (1B) i VP3 (1C) sunt expuse la suprafaa
virionului. Polipeptidui VP4 (1A) este poziionat intern (Fig. 97).

169

Fig. 97 Reprezentarea schematic a genomului virusului hepatitic A


Dup eliberarea domeniului structural din poliproteine, proteaza 3C cliveaz jonciunile
1B-1C i 1C-1D pentru a produce VPO (VP4+VP2), VP3 i VP1. Aceste 3 polipeptide rmn
asociate sub forma unui protomer. La rndul lor 5 protomeri se asambleaz pentru a forma un
pentamer astfel nct cele 5 copii ale VP1 formeaz un vrf al icosaedrului.
Asamblarea a 12 pentameri n jurul unei molecule de ARN formeaz capsida
icosaedric a HAV.
O parte din funciile poliproteinelor de clivaj au fost elucidate. Astfel produsul 3B
corespunde polipeptidului VPg legat de genom, primer-ul sintezei genomului ARN ambisens, iar produsul 3A ar fi precursorul VPg. Funciile poliproteinelor 2B, 2C i 3A nu au fost
nc elucidate.
Epidemiologie
Cile de transmitere sunt reprezentate n general de apa i alimentele contaminate cu
HAV. Spre deosebire de virusurile hepatitice B i C, virusul hepatitic A, odat secretat de
hepatocite, rmne stabil n secreia biliar, i implicit la nivelul materiilor fecale. Materiile
fecale ale unei persoane infectate conin un numr foarte mare de particule virale infectante
ncepnd cu perioada de incubaie i pn spre sfritul perioadei icterice, deci cca. nc 2
sptmni de la debutul acut al bolii. Excreia fecal a virusului dureaz n general 1-8
sptmni, n acelai timp saliva i/sau alte fluide ale corpului conin virus n concentraii
mult mai mici.
Virusul poate supravieui n materiile fecale contaminate i pe suprafee exterioare timp
de 3 - 4 ore la temperatura camerei. De aici decurge i calea de transmitere direct persoanpersoan, via srut, sex anal sau prin obiecte contaminate.
Acele de sering contaminate folosite la administrarea de droguri i.v. reprezint o alt
cale de transmitere, din ce n ce mai frecvent.
Cu toate acestea n cea. 40% din cazurile raportate calea de transmitere rmne
necunoscut.
Patogenie
Primul pas n patogenia hepatitei acute cu virus hepatitic A este reprezentat de
infectarea epiteliului gastro-intestinal. Acest proces induce, la acest nivel, o serie de
modificri histologice, modificri condiionate de replicarea viral din interiorul celulelor
epiteliale ce abordeaz criptele de la nivelul intestinului subire. De aici, virusul ajunge la

170

nivel hepatic unde are loc un al doilea proces replicativ, de data aceasta n interiorul
hepatocitelor. De la acest nivel, cantiti importante de virus sunt excretate prin intermediul
fluxului biliar, regsindu-se apoi n materiile fecale. Apariia virusului hepatitic A n fecale
are loc n cca. o sptmn de la producerea infeciei.
Excreia fecal de virus hepatitic A, care precede debutul afectrii hepatice, crete n
urmtoarele 2-3 sptmni atingnd un maxim n perioada preicteric (Fig.2). n aceast
perioad, contagiozitatea este maxim.
La copilul prematur, excreia de virus este ns mult mai prelungit, prelungindu-se
astfel i perioada de contagiozitate.
Perioada de stare a bolii se coreleaz cu creterea nivelului ALT-ului. Mecanismul prin
care se produce afectarea hepatic, nu este foarte bine cunoscut, innd cont de faptul c
virusul hepatitic A are un efect foarte redus citopatic. n acest context se consider c
mecanismului principal al afectrii hepatice ar fi printr-un rspuns imunopatogenic fa de
antigenele exprimate n hepatocite, dat fiind rata mare de replicare intra hepatocitar n
absena afectrii hepatice - n stadiile iniiale ale procesului infecios.
Tablou clinic
Perioada de incubaie pentru HVA este de 2-16 sptmni
Din punctul de vedere al formelor evolutive, hepatitele acute virale mbrac mai multe
pattern-uri clinico-biologice, cum ar fi:
hepatita acut viral + etiologia
hepatita acut viral + etiologia - cu rspuns primar n anticorpi
hepatita acut viral + etiologia - trenant
hepatita cronic de novo + etiologia
ciroza hepatic de novo + etiologia
hepatocarcinomul de novo + etiologia
n funcie de etiologie, variante clinice i evolutive sunt diferite iar rezultatul se poate
traduce prin:
hepatit acut viral
vindecare sau
boal Cronic de Ficat (BCF), cu diversele forme evolutive
purttor sntos
decesul pacientului
Hepatita acut viral cu virus hepatitic A mbrac urmtoarele forme clinice:
hepatita acut viral cu virus hepatitic A:
- icteric;
- anicteric
hepatit acut cu virus hepatitic A colestatic
hepatit acut cu virus hepatitic A recidivant
hepatit acut cu virus hepatitic A fulminant (foarte rar)
Din punct de vedere evolutiv hepatita acut viral cu virus hepatitic A recunoate o
perioad de incubaie de cea 4 sptmni care este urmat de o perioad preicteric de 2-7
zile. Dup aceste dou perioade urmeaz perioada de stare sau icteric, care la rndul ei este
urmat de perioada de convalescen (Fig. 98).

171

Fig. 98 Pattern-ul infeciei acute cu virus hepatitic A


Perioada preicteric (2-7 zile) este asociat i cu forma de debut. Ca atare din punctul
de vedere al formelor de debut putem constata:
debut digestiv
debut pseudogripal
debut pseudoreumatismal
debut cu manifestri cutanate
debut neuropsihic
debuturi atipice - pseudochirurgicale:
- angiocolit
- colic biliar
- pancreatit
- gastrit
- apendicit
Debutul digestiv reprezint 60-80% din totalul formelor de debut i se traduce clinic
prin: anorexie, greuri, vrsturi - alimentare/bilioase, epigastralgii, balonri postprandiale.
Debutul pseudogripal - se caracterizeaz prin: febr 38-38,5C, astenie, mialgii,
poliartralgii, cefalee.
Debutul pseudoreumatismal se caracterizeaz prin artralgii simetrice - predominant
nocturne i fr modificri locale. Mecanismul fiziopatologic ar fi reprezentat de depunerea
de CIC (Complexe Imune Circulante) la nivelul membranelor sinoviale.
Debutul cutanat - tradus prin erupii:
scarlatiniforme
urticariene
purpurice.
Debutul neuropsihic se traduce clinic prin: agitaie psiho-motorie - nervozitate excesiv,
deficit de concentrare, insomnii, depresii de diferite grade i/sau forme comatoase de diferite
grade - caracteristice formelor fulminante (1-2% n HAV).
Perioada de stare este reprezentat de perioada icteric tradus clinic prin: apariia
icterului, urini hipercrome, scaune decolorate, hepatosplenomegalie, remiterea
simptomatologiei din perioada preicteric.
Complicaii
Un procent foarte mic de pacieni infectai cu virus hepatitic A risc s dezvolte
complicaii severe. Pacienii care pot dezvolta complicaii sunt reprezentai de cei cu hepatit
etanolic n antecedente, hepatite cronice sau ciroze de alte etiologii virale. Aceti pacieni pot
dezvolta insuficien hepatic acut.
172

Pacienii cu hepatit cronic cu virus hepatitic B par cei mai expui la evoluie sever n
cazul unei suprainfecii cu virus hepatitic A, n acest context hepatita acut cu virus hepatitic
A se asociaz cu nivele nalte ale determinrilor de laborator, ajungndu-se pn la hepatit
acut fulminant cu o rat mare de mortalitate.
n acelai timp, analiza titrului de AgHBs precum i a marker-ilor de replicare viral HBV-ADN i ADN-polimeraz, relev supresia replicrii virusului hepatitic B.
De asemenea, unii pacieni pot nregistra recderi. Acestea apar cam la 4 sptmni de
la debutul bolii i nu exist nc criterii care s poat s prezic o astfel de recdere, n cazuri
rare, icterul poate dura 2-3 luni (hepatitele acute colestatice). Extrem de rar se descriu
complicaii la femeia gravid sau la ft n cazul unei hepatite acute cu HAV la femeia
nsrcinat.
Diagnostic
Diagnosticul de hepatit acut viral include dou etape: una de precizare a faptului c
ne aflm n faa unei hepatite - fapt ce se traduce prin decelarea unui nivel crescut al ALT-ului
seric, i o a doua etap de precizare din punct de vedere etiologic c este vorba de o infecie
viral acut sau de una cronic.
Diagnosticul etiologic de hepatit acut cu virus hepatitic A se stabilete prin decelarea
n serul pacienilor a Ac-HAV-IgM. Aceti anticorpi sunt aproape ntotdeauna prezeni n
perioada simptomatic a hepatitei acute cu virus hepatitic A. Vrful titrului de AcHAV-lgM
este atins n faza acut sau faza precoce a convalescenei - dup care scade. AcHAV-IgM pot
persista mai mult de 6 luni, din momentul seroconversiei, la peste 25% din pacieni (Fig. 98).
La pacienii la care simptomele preced apariia AcHAV-IgM se impune repetarea
testrii dup cteva zile.
Din punct de vedere imunologic, AcHAV- IgG anti - VPO, VP1 i VP3 sunt
responsabili de imunitatea pe termen lung. n cursul epidemiilor AcHAV IgM i IgG pot fi
detectai i n saliv.
Detectarea de AgHAV are o sensitivitate limitat i predispune la rezultate fals negative datorit formrii de complexe imune.
In caz de excreie prelungit prin fecale de HAV-ARN se poate utiliza RT-PCR. La
rndul su viremia poate dura mai multe sptmni la concentraii de cea. 105-106 doze
infectante /ml de snge.
Din punct de vedere al diagnosticului de laborator, dispunem de o serie de teste
relevante pentru HAV cu ar fi: AcHAV - IgM, AcHAV - totali cu reflex IgM, AcHAV -totali,
i complexul AcHAV totali plus AcHAV-lgM.
Tratament
Terapia antiviral n hepatita acut viral cu virus hepatitic A: NU se impune.
Terapia este n general patogenic i/sau simptomatic, dat fiind faptul c hepatita acut
cu virus hepatitic A, este o boal autolimitant cu restitutio ad integrum.
Se recomand regim alimentar n funcie de toleran de tip hidrolactozaharat, cu
evitarea grsimilor, condimentelor. Hepatoprotectoare: Aspatofort, Multiglutin, Aminoacizi,
vitamine grup B. Corticoterapia n doze antiinflamatoare pe o durat scurt este recomandat
n formele colestatice prelungite.
Profilaxie
Profilaxia activ a hepatitei acute cu virus hepatitic A implic vaccinare. Vaccinurile
actuale n uz sunt vaccinuri efectuate pe celule diploide umane, din virus hepatite A inactivat
(Tabelul XXII) i confer protecie foarte bun prin inducerea de Ac.HAV protectori.
Vaccinarea poate fi efectuat n mod preventiv, atunci cnd se cltorete ntr-o zon

173

endemic de HAV sau n caz de contact cu o persoan cu hepatit acut cu HAV, dac
contactul s-a produs anterior vaccinrii cu cea. 2-3 sptmni.
Vaccinarea mpotriva hepatitei acute cu virus hepatitic A s-ar impune i la pacienii cu
infecii cronice cu alte virusuri hepatitice cum ar virusul hepatitic B sau C precum i la
transplantai care nu au dovada unei infecii n antecedente cu virus hepatitic A, tiut fiind
faptul c aceste categorii de pacieni pot dezvolta infecii acute cu virus hepatitic A cu forme
clinice mult mai severe.
Hepatita acut cu virus hepatitic A poate fi prevenit prin msurile generale de igien:
splatul minilor naintea manipulrii alimentelor, controlul surselor de ap potabil.
Vaccinul
Havrixa

Vrsta
persoanei
vaccinate
16
1-15

Vaqtab
Twinrixa

18
2-17
16
1-15

Doza de
Ag HAV
1440
E1.UI
720 E1.UI
50 U
25 U
720 E1.UI
360 E1.UI

Doza de
AgHBs
(g)

Volumul
(ml)

Numr
de doze

Schema de
administrare

NA
NA

1
0,5

1 (2)
1 (2)

0 (0,6-12)
0 (0,6-12)

NA
NA
20
10

1
0,5
1
0,5

2
2
3 (4)
3

0,6
0,6-18
0,,1,6(0,7,21z,12luni)
0,1,6

Tabelul XXII - Dozele recomandate i graficul vaccinrii pentru vaccinul HA*


* HA - hepatitic A; AgHBs - antigen HB de suprafa; El.UI - ELISA Uniti Internaionale;
U - uniti; NA - nu are.
a
GlaxoSmithKline Biologicals
b
Merck & Co
c
Schema din parentez este de utilizat n cazul n care se dorete inducerea unui rspuns
protector rapid (z - zile).

174

VII.2. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC B


Infecia cu virus hepatitic B (HBV) este una dintre cele mai rspndite infecii de pe
glob. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c HBV a infectat peste 2 miliarde de
oameni dintre care cea. 500 de milioane au devenit purttori cronici ai acestui virus. Acest
rezervor foarte mare de virus a condus la asocierea unui alt virus - un virus satelit - virusul
hepatitic D (HDV). Principalele ci de transmitere ale HBV sunt reprezentate de snge (prin
intermediul acelor i seringilor contaminate cu HBV) i respectiv calea sexual. HDV se
poate replica numai n celule deja infectate cu HBV, HDV folosind proteinele de suprafa ale
virusului hepatitic B pentru a-i mpacheta propriul ARN.
n acelai timp, infecia cronic cu HBV, reprezint una din cauzele primare ale
carcinomului hepatocelular (CHC). Dei corelaia ntre infecia cronic cu HBV i CHC a fost
bine stabilit, mecanismele prin care HBV induce transformarea neoplazic la nivelul
hepatocitelor nu sunt nc bine precizate.
Virusul Hepatitic B - generaliti
Genomul: parial dsADN
Familia: Hepadnaviridae
Virusuri nrudite: virusul hepatitic B al raei (DHBV - duck HBV), virusul
hepatitic al veveriei dungate (GSHV- ground squirrel - fam/as striatus),
virusul hepatitic B al gtei polare (sgHBV - snow goose HBV), virusul
hepatitic al marmotei (WHV - woodchuck hepatitis virus), i virusul hepatitic
al maimuei proase (WMHV - wooley monkey hepatitis virus)
Virusuri satelite: virusul hepatitic D (Virsul Delta)
Perioada de incubaie: 30-180 zile
Cile de transmitere: snge i contact sexual
Infecia acut: forme medii sau severe
Diagnosticul serologic: Ac.anti-HBc-IgM (pentru boala acut)
Tratament: specific antiviral i/sau patogenic
Prevenie: Vaccinare cu vaccin recombinant, imunoglobulin B
specific utilizat n profilaxia post- expunere (nu se recomand datorit
riscului potenial de transmitere a altor virusuri pentru care nu se efectueaz un
screening n momentul de fa).
Prima protein a HBV a fost descris de ctre Blumberg n 1963, pentru ca n 1973
Dane s defineasc aa numitele particole virus-like n serul pacienilor infectai cu HBV,
particole ce au fost desemnate ulterior ca virus hepatitic B. La rndul su Kaplan a
descoperit HBV DNA-polimeraza iar Robinson a reuit s caracterizeze genomul HBV. Pe
baza acestor descoperiri, virusul uman hepatitic B a devenit prototipul familiei hepadnavirus,
Hepadnaviridae.
Virusul hepatitic B uman este principalul reprezentant al familiei hepadnaviridae,
familie ce include virusul hepatitic B al raei (DHBV - duck HBV), virusul hepatitic al
veveriei dungate (GSHV - ground squirrel - tamias striatus), virusul hepatitic B al gtei
polare (sgHBV - snow goose HBV), virusul hepatitic al marmotei (WHV - woodchuck
hepatitis virus), i virusul hepatitic al maimuei proase (WMHV - wooley monkey hepatitis
virus).

175

Epidemiologie
Virusul hepatitic B este un virus ubiquitar fiind un virus specific de specie, omul fiind
principalul rezervor de virus, n Romnia prevalenta HBV a sczut ncepnd cu 1995 odat cu
nceperea vaccinrii la nou-nscut la scar naional, precum i datorit introducerii testelor
ELISA la nivelul centrelor de transfuzie.
Titrul viral, mai mare de zece miliarde de virioni per mililitru de ser este ntlnit la
purttori de HBV AgHBe-pozitivi. De asemenea HBV se gsete i n alte fluide ale
organismului cum ar fi: urin, saliv/secreii nasofaringiene, sperm, sngele menstrual. Acest
virus nu a fost detectat n materiile fecale probabil datorit inactivrii i degradrii acestuia la
nivelul mucoasei intestinale de ctre flora intestinal.
Principala cale de transmitere este parenteral -prin utilizarea de ace i/sau seringi
contaminate - n special la utilizatori de droguri i.v., la cei care se tatueaz etc., urmat de
calea sexual. De asemenea mai este recunoscut i transmiterea vertical de la mam la ft,
n contextul prezenei replicrii virale HBV, precum i transmiterea interpersonal la indivizii
ce locuiesc mpreun cu purttori de HBV. Transmiterea intepersonal ar fi posibil datorit
faptului c HBV supravieuiete pe suprafeele uscate mai mult de o sptmn.
Grupele cu risc crescut
Indivizi ce locuiesc n imediata proximitate a unui individ infectat
Utilizatorii de droguri i.v., i n special cei ce utilizeaz seringile i acele n
comun
Indivizii cu parteneri sexuali multipli
Personalul sanitar (ex. doctorii, stomatologii, asistentele, infirmierele, etc)
Personalul de curenie din unitile sanitare
Pompierii
Politisti
Personalul din seciile de anatomie patologic
Orice persoan care vine n contact cu fluidele infectante ale unui purttor
cunoscut sau necunoscut de HBV.
Patogenie
Patogenia, att a hepatitei acute ct i a celei cronice, este centrat de faptul c membrii
familiei hepadnaviridae nu sunt puternic citotoxici prin ei nii. Se pare c nivelul crescut al
distruciilor celulare se datoreaz mecanismelor de aprare mpotriva infeciei cu HBV, sau
prin mecanisme de ADCC (antibody dependent cell citotoxicity).
HBV se transmite cel mai bine percutan, transmiterea perinatal i respectiv cea sexual
fiind mai puin eficiente, acestea din urm necesitnd titruri mari de virus. Virusul se
concentreaz la nivelul ficatului i evident n snge, el aflndu-se n concentraii diferite (mult
mai mici) n saliv i sperm.
La rndul su, ficatul joac un rol de plac turnant n economia infeciei cu HBV,
ficatul reprezentnd att situsul primar al replicrii virale a HBV ct i sursa de alimentare a
altor situsuri extrahepatice. Aceste situsuri extrahepatice ale replicrii HBV ar fi reprezentate
de celulele stem hematopoietice (fapt ce ar putea explica varietatea tulburrilor hematologice
ntlnite cel mai frecvent n hepatita acut cu HBV), de pancreas i de rinichi.
Mai mult dect att, ntr-o serie de situsuri extrahepatice - cum ar fi: celulele
mononucleare, celulele epiteliale ale canalelor biliare, celulele endoteliale, celulele acinare
pancreatice i esutul muscular neted s-au gsit intermediari replicativi sau transcripii virale
ale HBV.
De asemenea, n cursul hepatitei acute cu HBV s-au descris i alte situs-uri de localizare
a HBV, situsuri reprezentate de glandele adrenale, mduva osoas, noduli limfatici, gonade,
splin, tiroid.

176

Genomul HBV
n virioni, genomul HBV este dispus circular, fiind parial dublu catenar. Genomul
incude cea. 3200 nucelotide, necorespunznd ns criteriilor uzuale de clasificare a
virusurilor. Numrarea perechilor baz la nivelul genomului HBV se bazeaz pe locul de
clivaj pentru enzimele restrictive EcoR1 sau la nivelul situs-urilor omologe dac situs-ul
EcoR1 este absent. De asemenea, se mai folosesc metode de numrare bazate de codonul de
start al proteinei de miez sau plecnd de la prima baz de ARN pregenomic.
n acest mod s-au identificat cel puin opt subtipuri majore de HBV ce se disting ntre
ele prin diferene de secven n structura genelor ce codific pentru antigenul de suprafa.
Spre deosebire de alte virusuri, virionul de HBV conine att ADN ct i ARN. Mai
mult dect att, anumite regiuni ale genomului compactat pot fi mono, dublu sau chiar triplu catenare.
Aceste trsturi particulare sunt rezultatul direct al mecanismelor de replicare ale
genomului HBV.
Astfel, n genom se descriu patru uniti ORF (open reading frame) suprapuse a cror
rezultat const n transcripia i expresia a apte proteine diferite la nivelul HBV.
Fiecare pereche de baze din genomul HBV-ului este implicat n codarea a cel puin
unei proteine din HBV. Cu toate acestea genomul de HBV mai conine elemente genetice ce
regleaz nivelul transcripiei, determin situs-ul poliadenilrii, i chiar marcheaz o
transcripie specific pentru encapsidarea ntr-o nucleocapsid.
Cele patru ORF-uri conduc la transcripia i translaia a apte proteine diferite de HBV
prin utilizarea de codoni de start diferii din interiorul reelei (in-frame start codonsj.
De exemplu, proteina mic din structura AgHBs este generat atunci cnd un ribozom
ncepe translaia ATG n poziia 155 a genomului adw (Fig. 99). Proteina de mijloc a AgHBs
este generat atunci cnd ribozomul ncepe translaia ATG la poziia 3211, rezultnd o adiie
suplimentar de 55 aminoacizi la captul 5' al proteinei.
ORF P ocup majoritatea genomului i codific pentru HBV polimeraz.
ORF S codific cele trei proteine de suprafa.38
ORF C codific att pentru proteina e ct i pentru proteinele de miez.39
ORF X codific pentru proteina BX a HBV

Fig. 99 - Schema Genomului HBV

177

Replicarea genomului HBV


Multiplicarea genomului HBV apare la nivelul nucleului celulelor infectate. ARN
polimeraza II transcrie ADN HBV circular ntr-un mARN mai mare dect lungimea total a
ADN HBV-ului. Din moment ce mARN este mai lung dect cccADN-ul actual, se formeaz
terminanii redundante. Odat produse, ARN-ul genomic prsete nucleul i ptrunde n
citoplasm unde poate fi translatat pentru a genera HBV polimeraza, proteine de miez i e.
mpachetarea ARN-ului pregenomic n particulele de miez este declanat de cuplarea
HBV polimerazei la ansa matc epsilon 5'. De asemenea, pentru a funciona, HBV polimeraza
pare s necesite asocierea de proteinele de miez. HBV polimeraza iniiaz transcripia invers
cu punct de plecare ansa matc epsilon 5', moment n care, polimeraza i ADN-ul nou format
ataat, sunt transferate la nivelul copiei 3' a regiunii DR1. Odat cuplat la acest nivel (-)ADNul este extins de ADN polimeraza n timp ce copia ARN este degradat de ctre HBV
polimeraza, ARN-az cu activitate H. Cnd HBV polimeraza atinge terminaiile 5', o mic
poriune din ARN este lsat nedigerat de ctre activitatea H ARN-zic. Acest segment de
ARN este cuprins ntr-o mic secven incluznd regiunea DR1.
Oligomerul ARN este apoi translocat i cuplat la regiunea DR2 la nivelul terminaiei 5'
a (-)ADN. Acesta este folosit ca un primer pentru sinteza (+)ADNcare este de asemenea
generat de HBV polimeraza. Se pare c transcripia invers ca i sinteza lanurilor poate
apare la nivelul particulelor de miez complete.
Din aceast cauz, cantitatea finit de nucleotide libere de la nivelul particulelor de miez
ar putea fi un motiv pentru care lanul (+)ADN al genomului HBV variaz n lungime n
virionii complei.
Din punct de vedere evolutiv infecia cu HBV recunoate 4 stadii: 2 stadii replicative i
2 stadii integrative. Durata fiecrui stadiu este variabil i poate fi influenat de factori
genetici individuali predispozani, sex, vrsta la care are loc infectarea, statusul imun al
individului, coinfecii virale i implicit de apariia mutantelor HBV.
Astfel n stadiul 1 (faz replicativ), tolerana imun a gazdei fa de HBV permite o replicare
viral continu fr manifestri clinice evidente; ALT-ul este n limite normale. Acest stadiu
se descrie la pacieni anterior sntoi i este asociat cu perioada de incubaie. Ca atare stadiul
1 dureaz cea. 2-4 sptmni premergtor nceperii clearence-ului viral (stadiul 2).
La nou-nscui, acest stadiu poate evolua de-a lungul mai multor decade nsoindu-se de
inflamaie hepatic minim, i destul de rar se constat progresia spre ciroz.
n stadiul 2 (faz replicativ) rspunsul sistemului imun al gazdei este direcionat, prin
stimularea LT-citotoxice (CD8"1"), mpotriva proteinelor virale HBV - n special fa de
AgHBc prezent pe suprafaa membranelor hepatocitare. Principala grij, este reprezentat de
inflamaia hepatic n derulare. Atunci cnd este de durat i de intensitate mare, pacientul
asociaz un risc crescut de ciroz i carcinom hepatocelular. La pacienii ce se ndreapt spre
clearence viral, stadiul 2 dureaz 3-4 sptmni. La purttorii cronici acest stadiu poate dura
peste 10 ani de zile. Inflamaia hepatic n derulare conduce la ciroz n 50% din cazuri n
cea. 5 ani din care 71 % rmn n via la 5 ani (excepie decompensrile majore hepatice).
Stadiul 3 (faz integrativ) debuteaz atunci cnd replicarea viral ncepe s scad
semnificativ ca rspuns la amorsarea rspunsului imun aj gazdei. AgHBe dispare, apar
AcHBe, nivelul HBV-ADN scade vertiginos iar ALT-ul revine la normal, n timp ce AgHBs
rmne pozitiv mult timp.
Stadiul 4 (faz integrativ) este asociat cu rspunsul total imun al gazdei fa de HBV
ceea ce conduce la clearence-ul AgHBs i la apariia AcHBs. HBV-ADN devine nedetectabil
n ser, el rmnnd detectabil n ficat. Un lucru deosebit de important este reprezentat de
faptul c HBV poate fi reactivat n caz de: terapie cu citostatice, transplant de organ, infecie
cu HIV. Ca atare apare o inflamaie hepatic recurent i risc de hepatit cronic, ciroz,
carcinom hepatocelular.

178

Tipurile de genom HBV


Genotiparea HBV-urilor umane n tipuri majore a fost posibil pe msur ce s-au
parcurs o serie de pai cum ar fi:
1993: Corelarea genetic a tulpinilor HBV de diverse origini geografice i variaii
naturale n structura primar a AgHBs
1995: Subtiparea, genotiparea i epidemiologia molecular a HBV pe baza
variabiliti secveniale a genelor-S.
1998: Diversitatea antigenic a tulpinilor de HBV din cadrul genotipurilor F
amerindiene i din unele grupe populaionale din Venezuela.
8 Genotipuri (A,B,C,D,E,F,G,H)
Grup A - Europa de Nord-Vest, America de Nord, Africa Sub-Saharian
Grup B - China, Japonia, Indonezia, Vietnam
Grup C - China, Japonia , Asia de Est, Coreea, Vietnam, Polinezia
Grup D - Bazinul mediteranean, Orientul Mijlociu, India, Asia de sud
Grup E - Partea vestic a Africii sub-Sahariene, n sud de Angola
Grup F - Brazilia, America de nord i de sud, Polinezia
Grupul G - SUA, Frana
Grupul H - nedefinit din punctul de vedere al distribuiei.
n acelai timp, exist 121 de tulpini ca i quasispecii.
Unele studii sugereaz c genotipul de HBV ar fi implicat n evoluia infeciei acute cu
HBV spre vindecare sau spre cronicizare. Astfel se consider c genotipul C s-ar asocia cu
dezvoltarea bolii cronice de ficat i cu o rat sczut a seroconversiei AgHBe/AcHBe.
Sunt patru serotipuri definite prin prezena subtipurilor de AgHBs. Acestea sunt definite
de dou perechi de determinani ce se exclud mutual d/y i w/r cu un determinant comun,
determinantul 'a'. Aceste subtipuri sunt: adw, ayw, adr, i ayr.
Secvenierea genelor S de HBV reprezint baza molecular a variaiilor serologice ale
AgHBs din cadrul celor patru subtipuri majore.
Actualmente epidemiologia infeciei cu HBV se bazeaz pe variabilitatea genelor-S.
Tulpinile E i F par s fie originare din populaia aborigen din Africa i Lumea Nou.
Variantele de Virus Hepatitic B
Cea mai frecvent variant pre-core (G1896A) este ntlnit la pacienii cu HBV genotip
B, C i D i rar la cei cu genotip A. Aceast variant este mai frecvent n Asia i bazinul
mediteranean, i mai rar n SUA i Europa de nord.
Tablou clinic
Hepatita acut viral cu HBV recunoate 4 stadii evolutive:
incubaia - intervalul de timp dintre momentul infectrii i prima zi n care
apar simptomele;
stadiul prodromal sau pre-icteric,
stadiul icteric i
stadiul de convalescen.
Infecia acut cu HBV recunoate manifestri clinice n cea. 25-30% din cazuri,
majoritatea cazurilor mbrcnd forme subclinice de boal.
Ca atare, stadiul prodromal este caracterizat de febr moderat, oboseal, stare de ru,
inapeten i uneori grea i vrsturi.

179

Stadiul icteric se traduce clinic prin: apariia icterului nsoit de urini hipercrome, scaune
acolurice, astenie fizic, fatigabilitate, inapeten, acuze ce se remit la 2-3 zile de la apariia
icterului.
Evoluia ctre forma fulminant respectiv IHA poate surveni n perioada de stare, fiind
remarcat prin:
reinstalarea sindromului dispeptic
apariia sindromului infecios i inflamator
accentuarea fenomenelor nervoase, encefalice i neurologice (tremor,
somnolen, obnubilare)
apariia sindromului hemoragipar
scderea dimensiunilor ficatului
citoliz marcat
trombocitopenie, scderea indicelui de protrombin.
Diagnostic
Primul marker serologic este reprezentat de AgHBs. Acesta apare nc din perioada
prodromal, pentru.ca n perioada icteric s ntlnim AcHBc- IgM. Ac.HBc IgM sunt cei
care precizeaz diagnosticul de infecie acut cu HBV.
Corelat cu acetia trebuie analizat prezena AgHBe i/sau a AcHBe - n funcie de
contextul clinic.
Este de menionat, c hepatita acut cu HBV mbrac mai multe forme evolutive. Astfel
din punct de vedere evolutiv se descriu urmtoarele entiti gnoseologice:
Hepatita acut viral cu HBV:
- icteric
- anicteric
Hepatit acut viral cu HBV - fulminant
Hepatit acut viral cu HBV - form colestatic
Hepatita acut viral cu HBV - cu rspuns primar n anticorpi
Hepatita acut viral cu HBV - trenant
Hepatit acut viral cu HBV - recidivant
Convalescent hepatit acut viral B
Purttor HBV:
- AgHBe pozitiv / AcHBe negativ, HBV-ADN pozitiv sau HBV-ADN
negativ
- AgHBe negativ / AcHBe pozitiv, HBV-ADN pozitiv sau HBV-ADN
negativ
Hepatita cronic cu HBV - d'emble
Ciroza hepatic cu HBV - d'emble
Hepatocarcinomul HBV mediat - d'emble.

180

AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe AcHBclgM AcHBclgG HBV- ALT


ADN
+

+/-

+
-

+
-

+
-

+
+

+
-

+
+

+
-

+
+

N
N

Boala
Stadiul precoce al
infeciei cu HBV*
HAV**-HBV
Vindecat
HAV trenant
HBV ADNneg
HC***/HBV
ADNneg
Convalescent
HAV/HBV
ADNneg
P****AgHBe+
PagHBeHAV-HBV cu
rspuns primar Ac
HAV-HBV cu
rspuns primar Ac
cu component
autoimun
HC HBV HBVADN poz
HCB HBV-ADN
poz
Convalesen
HAVHBV

*) HBV- virus hepatitic B;


**) HAV- hepatita acut viral;
***) hepatit cronic;
****) P-purttor.
Tabelul XXIII - Pattern-uri serologice ale infeciei cu HBV
Din punct de vedere clinic, majoritatea formelor manifeste clinic de hepatite acute cu
HBV sunt forme medii de boal, restul formelor fiind severe sau fulminante.
Precizarea diagnosticului de boal i al tipului de infecie (acut/cronic) n cazul
virusului hepatitic B se face pe baza marker-ilor serologici virali coroborai cu sindromul
citolitic hepatic tradus prin modificri ale ALT-ului.
Ca atare se realizeaz o serie de pattern-uri serologice, fiecrui pattern corespunzndu-i
o form de boal, fie pe fondul infeciei acute cu HBV, fie pe fondul infeciei cronice cu HBV
(Tabel XXIII).
Aceste pattern-uri serologice sunt dictate de faptul c primul marker serologic care se
pozitiveaz este AgHBs, urmat de AgHBe, AcHBc-lgM i AcHBc-IgG, pentru ca n funcie
de evoluia procesului infecios s asistm la apariia unor serii de seroconversii att la nivelul
AgHBs/AcHBs ct i la nivelul AgHBe/AcHBe.
n acest context este de remarcat faptul c n primele sptmni de la producerea
contactului infectant se remarc prezena AgHBs, care analizat singur n absena cercetrii
181

celorlali markeri serologici, nu ne poate sugera dect posibilitatea unei stri de portaj HBV
sau a unei infecii acute la debut n contextul n care asociaz relativ precoce i creterea
nivelului seric al ALT-ului.
Ca atare, tiind c la circa 6-8 sptmni de la momentul infectant pot aprea urmtorii
doi markeri virali importani, reprezentai de AgHBe i AcHBc-lgM, acetia trebuie cutai cu
asiduitate (Fig. 100, 101).
Apariia AcHBc-lgM certific infecia acut cu HBV, moment din care va trebui s
urmrim n mod metodic momentul apariiei seroconversiilor mai sus amintite. Dac la cea. 6
luni apar AcHBs, vom considera pacientul vindecat, cu scoaterea lui din eviden, cu
meniunea c acest lucru este valabil numai la pacientul imunocompetent (Fig. 100, 101). La
pacienii imunodeprimai, apariia AcHBs va fi luat cu titlul de inventar, tiut fiind faptul c
replicarea viral se poate relua n momentul accenturii strii de irnunodepresie, fapt ce va
conduce la boal cronic de ficat i/sau hepatocarcinom.

Fig. 100 - Pattern-ul infeciei acute cu HBV

Fig. 101 - Patternul serologic al infeciei acute cu HBV - pe seroconversii


Tratament
Tratamentul hepatitei acute virale cu HBV
n momentul de fa s-au definit cteva obiective n monitorizarea cursului infeciei cu
HBV i anume:
facilitarea epurrii virale prin utilizarea schemelor terapeutice combinate
interferon + lamivudin i aceasta n contextul n care n momentul de fa nu
sunt indicii definitorii n aceast abordare
prevenirea fazelor integrative, de asemenea prin utilizarea terapiei combinate
interferon + lamivudin
prevenirea apariiei carcinomului hepatocelular.

182

Algoritmul de terapie n hepatitele acute cu HBV


Hepatite acute cu HBV.
n acest context, orice pacient cu hepatit acut cu HBV ar trebui s beneficieze de
o ncrctur viral - HBV-ADN.
- Dac HBV-ADN este pozitiv, atunci pacientul primete terapie antiviral i
imunomodulatoare.
- Dac HBV-ADN este negativ, atunci nu se impune terapie antiviral ci
numai posibil terapie imunomodulatoare funcie de sindromul citolitic
hepatic i tendina pattern-ului markerilor de HBV.
n ceea ce privete schema terapeutic n concordat i cu literatura
internaional - propunem:
- Lamivudin 100mg/zi o sptmn apoi,
- Lamivudin 100mg/zi + IFN (2a, 2b) 4,5-5 MUI/zi 6 sptmni
- Evaluare clinic i virusologic:
1. Scderea ncrcturii virale (HBV-ADN) cu 1 log sau negativare, atunci
continuarea terapiei pn la 3 luni cu urmrirea seroconversiei pe AgHBs/AcHBs i
AgHBe/AcHBe.
Dac la 3 luni:
i. apare seroconversie AgHBs la AcHBs, atunci stop terapie,
ii. nu apare seroconversie AgHBs la AcHBs, atunci se va aplica
algoritmul anexat. (Fig. 102)
2. Scderea ncrcturii virale sub 1 log impune modificarea schemei terapeutice
cu trecerea la interferon peghilat + Lamivudin 300mg/zi (sau Adefovir) conform
algoritmului anexat
n cazul hepatitelor acute HBV+HDV se va proceda ca mai sus. Coinfecia HBV + HDV
conduce la infecie cronic, ea fiind rareori autolimitant.
Hepatite acute cu HBV+ HCV
Diferenierea ntre agenii etiologici poteniali se va face prin determinarea
ncrcturilor virale aferente: HBV-ADN i respectiv HCV-ARN alturi de markerii
de infecie viral acut HBV sau HCV, n contextul unui sindrom de citoliz hepatic.
Dac nu se deceleaz replicare viral i se impune corticoterapie - n contextul unei
hepatite acute colestatice - atunci se va lua n calcul profilaxia replicrii virale cu
Lamivudin 100mg/zi 3 luni pentru HBV i respectiv IFN 3 MUI/zi + Ribavirin
1000-1200mg/zi 3 luni pentru HCV.

183

Fig. 102 Algoritm de terapie n hepatita acut cu HBV


Protocolul tratamentului cu lamivudin n hepatita acut cu HBV la aduli
Lamivudin trebuie s fac parte din arsenalul terapeutic al oricrei hepatite acute
virale cu HBV nc de la nceputul bolii conform algoritmului de mai sus. Lamivudin nu
trebuie s fie folosit n monoterapie n hepatita acut innd cont de riscul apariiei
mutantelor YMDD.
Lamivudin ar trebui s fie utilizat n monoterapie n cazul infeciei cronice replicative
HBV n continuarea schemei terapeutice iniiale combinate IFN + Lamivudin din primele 6
luni cu evaluarea clinic i virusologic de rigoare.
n cazul hepatitelor acute colestatice, trenante, se poate impune administrarea de
corticosteroizi. Utilizarea lor, poate duce ns la inhibarea mecanismelor fiziologice de
epurare viral i ca atare la portaj de HBV. n acest context, dac totui se impune

184

administrarea de corticosteroizi, aceasta trebuie fcut sub acoperire de antivirale anti-HBV.


Adminstrarea de antivirale specifice anti-HBV se va face conform algoritmului terapeutic din
cursul hepatitei acute virale cu HBV
Transplantul hepatic
Transplantul hepatic se poate impune n czui unor hepatite acute fulminante, el fiind
impus de evoluia clinic a bolii.
Important de reinut, n cazul transplantului hepatic pentru o hepatopatie cronic cu
HBV este faptul c virusul hepatitic B nu se cantoneaz numai la nivel hepatic ci i la nivelul
pancreasului, rinichiului etc. Mai mult dect att, HBV recunoate cele patru faze evolutive
dintre care 2 sunt replicative i 2 integrative. Ca atare innd cont de faptul c n faza a 4-a
dei exist AcHBs, HBV-ul i poate relua replicarea, se impune efectuarea profilaxiei relurii
replicrii n vederea prevenirii infectrii organului transplantat. Aceasta se poate face cu
combinaia interferon + lamivudin i apoi numai cu lamivudin.
Profilaxie
Aplicarea precauiilor universale: Acest lucru impune ca fiecare pacient s fie
considerat ca fiind potenial infectat cu HBV, HCV. HIV sau cu ali germeni patogeni ce
recunosc transmitere pe cale sanguin sau cu produse de snge. Vaccinarea reprezint cea mai
bun metod de prevenie a infeciei cu HBV n vederea scderii incidenei infeciei cu HBV
n populaie, n Romnia s-a trecut, nc din 1995, la vaccinarea obligatorie a nou-nscuilor,
precum i la vaccinarea metodic a personalului medico-sanitar.
Programul normal de vaccinare include 3 doze administrate n lunile 0, 1 i 6. Aceast
schem de vaccinare este utilizat de rutin n profilaxia pre-expunere.
Grupurile int pentru acest tip de vaccinare sunt reprezentate n general de:
personalul medico-sanitar
utilizatorii de droguri de adminsitrare i.v.
hetero, homosexualii care recunosc contacte sexuale ntmpltoare
neprotejate cu prezervativ
nou-nscuii din mame AgHBs pozitive
dializaii
n cazurile de profilaxie post-expunere se folosete o schem de vaccinare cu 4 doze
administrate n lunile 0, 1, 2 i 10 (sau schema de imunizare rapid -vezi tabelul de la hepatita
cu virus hepatitic A).
La aceast schem se poate aduga i o profilaxie pasiv cu imunoglobulin specific
anti-HB (HBIG). Aceast imunoglobulin specific trebuie s aib un titrul mai mare de
1:100 000. Administrarea de imunoglobuline specifice anti-HB se va face n primele 24 de ore
de la contactul posibil infectant, asociat cu vaccinarea anti-HB. Doza de HBIG este de 0,5 ml
administrat i.m. n alt loc dect vaccinul.
Atitudini practice n hepatita acut cu HBV:
precizarea statutului HBV-ADN pozitiv/ HBV-ADN negativ
precizarea statutului AgHBe/AcHBe
vaccinarea partenerului (lor) sexual(i) cu sau fr testare prealabil
vaccinarea celor din anturajul imediat
recomandarea de folosire a prezervativului cei puin n primele 2 luni de la
nceperea vaccinrii la partenerul sexual
monitorizarea pacientului pentru decelarea seroconversiei AgHBs/AcHBs
monitorizarea pacientului timp de 1 an de zile pentru posibila BCF

185

Hepatita HBV+HDV
Coinfecie HBV + HDV:
AcHBc-IgM - pozitivi
AcHDV-IgM - pozitivi
AgHDV - pozitiv
Majoritatea pacienilor cu coinfecie HBV+HDV nu dezvolt stare de portaj
AgHBs
Suprainfecie HDV + HBV:
AcHBc-IgM - negativi
AcHDV-IgM - pozitivi
AgHDV - pozitiv
HDV-ARN - intens pozitiv
AcHDV-IgA:
- se asociaz n exclusivitate cu infecia cronic cu HDV
- marker de afectare moderat sau sever a ficatului
Vezi hepatita cu virus hepatitic D (HDV).

186

VII.3. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC C


Virusul hepatitic C (HCV) - a fost clonat n 1988 din plasma cimpanzeilor infectai cu
acest virus.
ncepnd cu anul 1989 HCV a nceput s fie recunoscut ca o problem important de
sntate public.
Principala cale de transmitere este reprezentat de snge i produsele de snge infectate
i netestate n prealabil, precum i calea sexual, transmiterea vertical de la mam la ft i nu
n ultimul rnd transmiterea prin sering i ac contaminat n special n rndul utilizatorilor de
droguri cu administrare i.v.
Infecia acut cu HCV este de cele mai multe ori subclinic n ciuda faptului c
inflamaia care apare este progresiv i nsoit de fibrozarea ficatului, fapt ce conduce n final
la ciroz hepatic, insuficien hepatic i/sau carcinom hepatocelular. Reevaluarea datelor de
epidemiologie ar conduce la ideea c rspndirea virusului hepatitic C a nceput n anii 1960
avnd ca principal vector sngele transfuzat.
Ca atare, n momentul de fa se estimeaz c pe tot globul ar fi peste 170 de milioane
de persoane infectate. De remarcat i indicele extrem de ridicat de cronicizare - cca. 85%.
n aceste condiii, infecia cu HCV a devenit cauza primar a transplantului hepatic la
adult.
Din punct de vedere patogenic pentru a se realiza clearence-ul viral dup infecia acut
cu HCV, principalii factori imunologici implicai ar fi reprezentai de limfocitele T citotoxice
(CTL), rspunsul n anticorpi, o secreie adecvat de citokine din partea limfocitelor T-helper
tip 1 i o participare limitat din partea citokinelor produse de limfocitele TH2- Absena unui
rspuns puternic TH1 pare s contribuie la cronicizarea hepatitei cu HCV, iar producerea i
meninerea unui rspuns mediat TH1 pare s fie un element important n tratamentul infeciei
acute/cronice cu HCV.
Virusul hepatitic C - informaii generale
Genomul: ARN monocatenar (ssARN)
Genul: Hepacivirus Familia: Flaviviridae
Virusuri nrudite: GBV-A, GBV-B, virusul hepatitic G, virusul febrei galbene, denga
virus
Perioada de incubaie: 2-26 sptmni, cu o medie de 7-8 sptmni de la momentul
infectant
Cile de transmitere: parenteral, snge i produse de snge n perioad de fereastr
imunologic, cale sexual, utilizare de droguri de administrare i.v., transmitere vertical de
la mam la ft, tatuaje, piercing
Infecia acut: forme uoare i medii de boal rar hepatit acut fulminant
Diagnosticul serologic: AgHCVc - n faza acut, AcHCV, HCV-ARN
Tratament: specific antiviral
Prevenie: pn n prezent nu exist un vaccin care s induc apariia de anticorpi
protectori; msurile de prevenire standard includ: screening-ul regulat al sngelui i
produselor de snge de uz uman, utilizarea constant a prezervativului n cazul contactelor
sexuale ntmpltoare.
Biologia molecular i ciclul de via al HCV
HCV este un Hepacivirus ARNss (monocatenar), mic, de 40 - 60 nm n diametru,
acoperit, din familia Flaviviridae.

187

Genomul HCV este reprezentat de un lan ARN pozitiv ce cuprinde o regiune 5'nontranslatabil (NTR), o singur structur deschis de citire (ORF) de circa 9000 de nucleotide
(9033 - 9099 baze) i o regiune scurt 3'NTR98.
Regiunea 5'NTR (-340 nucleotide) conine un situs intern ribozomal de intrare (IRES internai ribosome-entry site) care mediaz iniierea translaiei virale ARN. Secvenele din
zona 5' NTR, inclusiv IRES, sunt eseniale pentru replicarea viral.
Poriunea 3'NTR (230 nucleotide) include o zon variabil n imediata vecintate a
codonului stop a ORF. Aceast zon este variabil ca lungime, ntre 30 i 150 de reziduuri. De
asemenea, n aceeai zon, exist i o poriune puternic conservat 'X-tail' sau secvena 3'X.
Regiunea 3'X este crucial pentru o replicare eficient a ARN-ului. ORF codific pentru o
singur poliprotein de ~3 010 aminoacizi, care este clivat, co i post-translaional, la mai
multe niveluri, de peptidaze ale gazdei precum i de proteazele codificate HCV pentru a
produce cel puin 3 proteine structurale: proteinele core (de miez), proteinele E1 i E2, i 6
proteine non-structurale: NS2, NS3, NS4A, NS4B.NS5A and NS5B). (Fig. 103)

Fig. 103 - Structura genomului HCV


Proteinele de miez (core) interacioneaz cu ARN-ul viral pentru a forma nucleocapsida.
E1 i E2 sunt proteine de nveli puternic glicozilate i interacioneaz cu membranele
plasmatice ale hepatocitelor sau ale altor celule.
E1 i E2 pot forma complexe heteromerice, dar nc nu se tie n ce msur aceste
complexe sunt necesare sau nu etapei de cuplare la nivelul membranelor celulare.
n acelai timp, clivajul ntre E1 i E2 conduce la formarea unor proteine mici
hidrofobice - p7, i care ar avea drept rol formarea unor canale ionice sau un rol n asamblarea
viral.
Recent a fost descris o nou protein, ARFP (alternative-reading frame protein) sau
proteina F (de la "frameshift protein").
Zonele NS codific enzime sau factori accesorii ce catalizeaz i regleaz replicarea
virusului hepatitic C. Procesarea polipeptidelor NS ale HCV este catalizat de 2 proteaze
virale, metaloproteinaze NS2-NS3 zinc-dependente. Acestea au putere catalitic i conduc la
obinerea NS2 i NS3. Eliberarea proteazelor serinice NS3 catalizeaz clivajul poliproteinelor

188

NS reziduale conducnd la formarea de NS4A, NS4B, NS5A i NS5B, care, mpreun cu NS3
i posibil i proteine celulare, conduc la formarea complexului de replicare a HCV.
Segmentul carboxil-terminal al NS3 are de asemenea activitate NTP-azic i de tip ARN
helicaz. Proteina NS4A, pare s aib 2 funcii: cea de a forma un complex stabil cu NS3
pentru a facilita localizarea membranar a complexului NS3-NS4A la nivelul reticulului
endoplasmatic, i cea de a aciona ca i co-factor pentru activitatea NS3 proteazic.
NS4B este o protein relativ hidrofobic, de 27-KDa, i ar juca un rol n
hiperfosforilarea NS5A.
Fosfoproteina NS5 este implicat n medierea rezistenei HCV la terapia cu interferon.
NS5A ar funciona de asemenea i n sensul reglrii replicrii virale prin interaciune cu
proteinele NS5B care sunt polimeraze ARN ARN-dependente (RdRp - ARN-dependent
ARN) ce catalizeaz replicarea HCV-ARN-ului.
Pe baza acestor date, s-a imaginat ciclul replicrii virale. Ca atare, infecia cu HCV
ncepe cu ataarea acestuia, ataare care este mediat de o interaciune specific dintre
moleculele celulare de suprafa - la nivelul celulelor int - i proteinele virale de nveli.
Identificarea prin imunohistochimie i hibridizare in situ, a virusului hepatitic C n
citoplasm hepatocitelor, ar putea sugera faptul c ficatul ar reprezenta locul replicrii virale.
Apartenena genetic a virusului hepatitic C la flavivirusuri, ar sugera c ciclul replicrii
virale ar putea fi asemntor (fig. 104) cu al acestora.

Fig. 104 - Ciclul replicativ HCV14


a) ataare; b) endocitoz; c) virion- fuziune membranar; d) dezvelire; e) translaie i
procesarea poliproteinelor; f) asamblarea replicatelor; g) replicarea ARN; h) asamblare viral
i conglomerare la nivelul RE; i) transport vezicular i maturarea glicoproteinelor; j) fuziunea
veziculelor i eliberarea virionilor.
RE, reticul endoplasmatic; IRES, internai ribosome-entry site; LDLR, low-density lipoprotein
receptor; NS, non-structural

189

Patogenie
Mecanismul ptrunderii virusului intracelular, rmne nc neelucidat. Se consider
totui, c legarea glicoproteinelor E2 la CD81, (o molecul tetraspanin exprimat pe
hepatocite i limfocitele B), ar funciona n sensul legrii HCV de suprafaa membranar
celular. Acest fapt ar permite interaciunea urmtoare cu un receptor de intrare mult mai
specific aa cum este receptorul lipoproteinic (LDL) cu densitate joas.
Apoi virusul este probabil nghiit prin endocitoz. n pasul urmtor, virusul elibereaz
lanul su ARN la nivelul citoplasmei celulei infectate. La acest nivel ncepe i translatarea
ARN iar poliproteinele sunt procesate n interiorul reicolului endoplasmatic.
Lanul ARN pozitiv este encapsidat cu proteinele structurale, mpachetarea genomului
RNC al HCV-ului ntr-un virion nou sintetizat este probabil mediat specific de interaciunea
dintre secvenele din cadrul 5'NTR ale genomului HCV i proteinele de miez (core).
n sfrit, virionii astfel formai sunt dirijai spre compartimentul Golgi. Dinamica in
vivo a replicrii HCV la om relev o producie de peste 10 copii virale pe zi.innd cont c
rata timpului de njumtire
este scurt - cea. 2,7 ore - peste 99% din particulele virale n circulaie, recunosc un proces de
turn-over. Procesul de turn-over este ncetinit intrahepatocitar (<1% - 33% pe zi) iar sperana
de via a hepatocitelor este estimat la 1,7 - 70 zile.
Datorit ratei foarte mari de replicare, genomul HCV are o variabilitate genetic mare
cu o fat de substituie spontan de nucleotide de 102 - 103 pe situs de nucleotid i pe an.
Plecnd de aici, HCV este clasificat n 6 genotipuri majore care se diferenieaz Intre
ele, la nivelul secvenelor nucleotidice, n proporie de circa 30%, i peste 30 de subtipuri, n
plus, HCV exceleaz i prin aa-numitele quasispecii care difer ntre ele n principal la
nivelul zonelor hipervariabile (HVR1 i 2) ale genelor E2 (Fig.7). Variabilitatea quasispeciilor
pare s se coreleze cu evoluia clinic a infeciei cu HCV.
Din punct de vedere al tropismului HCV, acesta nu se cantoneaz numai la nivel
hepatocitar, ci i n alte esuturi i n special la nivelul celulelor sistemului limfoid. Aceste
localizri extrahepatice pot contribui la patogenia mediat imun a bolii cronice de ficat i/sau
a dezvoltrii de boli autoimune inclusiv crioglobulinemia mixt i glomerulonefrita.
Tabloul clinic
Incubaia este de cca. 6-8 sptmni cu extreme ntre 2 i 26 de sptmni. Majoritatea
sunt forme subclinice, cu acuze minore. Ca atare, evoluia clinic este uoar sau medie,
foarte rar nregistrndu-se forme fulminante de hepatit acut cu HCV.
Icterul apare la cea. 10% din cazuri.
Consecina major a infeciei acute cu HCV rezid n nivelul nalt al cronicizrii aproximativ 80%. Dintre acetia, 20 - 30% dezvolt ciroz i/sau carcinom hepatic. Din punct
de vedere serologic, putem constata c apariia simptomelor (atunci cnd ele apar), precede
creterii nivelului seric al enzimelor (ALT), n aceast perioad, putem detecta ns AgHCVc.
Acest antigen de miez, este un antigen ce poate fi detectat n special n cazul episodului de
primo-infecie (Fig. 105).

190

Fig. 105 - Patternul serologic al infeciei acute cu HCV


Evoluia pe termen lung a infeciei cu HCV, trebuie corelat cu nivelul fibrozei. Astfel,
n funcie de gradul fibrozei (Fig.106) se constat trei tendine evolutive: una rapid (5-10
ani), una intermediar (15-30 de ani) i o a treia, lent, de peste 30 de ani. Aceast evoluie
este dictat de o serie de factori predictori cum ar fi:
stadiul fibrozei versus durata bolii
activitatea necroinflamatorie
profilul ALT de-a lungul timpului
ali cofactori:
- obezitatea
- dislipidemiile de fond
- consumul de alcool
- utilizarea de droguri de administrare i.v.
- tatuaje repetate
n contextul evalurii infeciei cu HCV un lucru deosebit de important este reprezentat
de faptul c progresia bolii reduce eficacitatea terapiei. Acest lucru oblig la o atitudine
terapeutic nc de la nceput.

Fig.106 - Corelaia dintre stadiul fibrozei i evoluia hepatitei cu HCV


Diagnostic
Diagnosticul n hepatita acut viral implic att diagnosticul de hepatit, tradus prin
creterea nivelului seric al ALT, ct i cel etiologic, prin punerea n eviden a AgHCVc (Ag

191

de miez (core) al virusului hepatitic C - prezent n faza acut a bolii i absent n cea cronic),
la care se adaug decelarea ncrcturii virale (HCV-ARN).
n ultim instan vom decela prezena AcHCV.
Folosirea ca element de diagnostic numai a AcHCV, reprezint o greeal, ntruct
AcHCV informeaz numai asupra faptului c persoana respectiv a venit n contact cu virusul
hepatitic C fr a spune dac persoana respectiv s-a vindecat sau nu.
n contextul n care gsim prezena AcHCV, atunci trebuie s trecem la decelarea
ncrcturii virale i respectiv a genotipului sau serotipului.
Teste relevante pentru infecia cu HCV:
AgHCVc
AcHCV - IgG
Imunoblot HCV - care s conin i NS5
HCV-ARN cantitativ - b-ADN
HCV-ARN calitativ
Serotipare HCV
Genotipare HCV
AcHCV - IgM - utilizai n cercetare
AcGOR - autoimunitate HCV indus - s-ar corela cu afectarea hepatic.
Tratament
n momentul de fa, hepatita acut cu HCV beneficiaz de terapie antiviral i
imunomodulatoare cu interferon i ribavirin. Se pot folosi scheme de inducie n care
interferonul s fie administrat n fiecare zi sau forme de interferon peghilat, care s permit
epurarea virusului.
Profilaxie
Msurile de prevenie sunt condiionate de cile de transmitere ale virusului i se traduc
prin aplicarea cu strictee a precauiunilor universale.
Din punct de vedere profilactic, n momentul de fa, msurile pe care le avem la
ndemn se rezum la profilaxia post-expunere, ntruct nu avem, nc, un vaccin care s
confere apariia de anticorpi protectori. Absena momentan a unui vaccin anti-HCV este
condiionat de hipervariabilitatea foarte mare a structurii virusului, n acest context profilaxia
post expunere tradus prin administrarea de interferon plus ribavirin, impune respectarea
anumitor reguli. Aceste reguli sunt incluse n algoritmul de aplicare al profilaxiei postexpunere.

192

VII.4. HEPATITA ACUT VIRAL CU VIRUS HEPATITIC D


Virusul hepatitic D (HDV) este un virus incomplet ARN circular, defectiv replicativ,
motiv pentru care nu se poate propaga n absena unui alt virus, respectiv virusul hepatitic B.
Din structura virusului hepatitic B, HDV utilizeaz AgHBs ca proteine de anvelop.
Existena virusului hepatitic D (delta) ca i agent etiologic al unor hepatite virale a fost
recunoscut n 1977, Stabilirea relaiei de cauzalitate ntre HDV i afectarea hepatic a fost
ngreunat de faptul c HDV este un virus defectiv, incomplet, el avnd nevoie de prezena
unui alt virus, respectiv virusul hepatitic B, de la care s mprumute elementele de nveli. Din
acest motiv actualmente se cunoate c HDV poate induce coinfecie cu HBV, genernd
forme acute de boal i respectiv suprainfecii (peste o infecie cronic cu HBV) genernd
forme rapid evolutive ale bolii cronice de ficat induse iniial de HBV.
Virusul Hepatitic D - Informaii generale
Genomul: ARN
Genul: Deltavirus
Familia: ageni satelii subvirali sau Deltaviridae (n curs de precizare)
Virusuri nrudite: viroizii - virusuri din regnul vegetal (virusuri satelite ale plantelor)
Virusuri parazitate: Virusul Hepatitic B
Genotipuri: 3
Perioada de Incubaie: 24 - 51 zile - n funcie de inocul
Cile de transmitere: snge i contact sexual, transmitere vertical de la mam la ft,
seringi contaminate la utilizatorii de droguri i.v., acupunctura, piercing, tatuaje etc.
Infecia acut: forme medii - severe, adesea i forme fulminante
Diagnosticul serologic: Ac.anti-HDV-lgM (pentru boala acut), anti-HDV, AgHDV i
AgHBs
Tratament: Specific antiviral i/sau patogenic Prevenie/Vaccinare anti-HBV, cu
vaccin recombinant pre i post expunere n vederea prevenirii unei posibile coinfecii
HBV-HDV, i respectiv edine de consiliere la pacienii cu infecie cronic cu HBV
pentru modificarea comportamentelor la risc.
Structura HDV
Virusul hepatitic D are un diametru de cea. 35 - 37 nm i este nvelit la exterior cu
AgHBs i mici cantiti de proteine pre-S. AgHBs i componentele pre-S ale nveliului HDV
sunt similare cu particulele de 22 nm ale AgHBs, formele largi i medii de AgHBs fiind i ele
prezente dar n cantiti mult mai mici.
Ca atare structura virusului hepatitic D, rezid ntr-o anvelop format de particule de
AgHBs i o nucleocapsid intern, ce conine un lan circular, monocatenar de ARN i dou
forme izomorfe de fosfoproteine nucleare antigenice (antigene HDV) una de 195 Aa (forma
mic) i alta de 214 Aa (forma mare) (Fig.107) ce se afl n structura antigenomic (Fig.108).

Fig.107 - Genomul HDV


CCS: coiled/coil sequence - semnal al rsucirii circulare n cursul replicrii
NLS: semnal cu localizare nuclear
ARM-1: arginine-rich motif /ARM-ARN binding
PAS: semnal de mpturire (packaging signal)
193

AgHDVL: antigen HDV forma mare (large hepatitis D virus antigen)


AgHDVS: antigen HDV forma mic (small hepatitis D virus antigen)
Cele dou forme izomorfe ale AgHDV au funcii diferite:
forma mic de AgHDV - trans - activeaz replicarea ARN-HDV, transportnd
ARN-ul n nucleu
forma mare de AgHDV este isoprenilat. Isoprenilarea reprezint o modificare
post-translaional care crete inhibarea replicrii ARN-HDV. n acelai timp
formele mari de AgHDV particip la asamblarea particulelor de HDV.
Regiunea ORF (open reading frame) a HDV este situat la nivelul ARN-ului
antigenomic (Fig.108).
Anvelopa virusului hepatitic D, care este format de ctre antigenul de suprafa al
virusului hepatitic B, include n structura sa forme variate ale AgHBS: mici, medii i/sau
mari, n proporii variabile.
Genomul HDV
ARN-ul HDV conine multe zone de complementaritate intern care se pot autoplia pe
baza perechilor interne formnd o structur foarte stabil sub form de baghet, ntregul lan
ARN conine cea. 1680 nucleotide i are similariti structurale i funcionale cu unele
virusuri ale plantelor.
Ca atare n structura genomic a ARN-HDV se descriu secvene de tip CCS
responsabile de inducerea semnalului de rsucire circular a ARN-ului n cursul replicrii,
secvenele de tip NLS responsabile de localizarea nuclear, precum i secvenele de tip PAS de mpturire, sau de tip ARM-1 de cuplare a ARN-ului (Fig.107).
De asemenea, ARN-HDV prezint o important heterogenitate genetic, ceea ce a
condus la identificarea a cel puin trei genotipuri diferite, fr a aduce ns elemente
importante de patogenitate n ceea ce privete eventualul grad de severitate al bolii induse, n
conjuncie cu virusul hepatitic B, de unul din aceste genotipuri.
La nivelul genomului se descrie un domeniu catalitic ce ar fi responsabil de stabilizarea
transcripiei dup poliadenilare.
Mai mult dect att, n hepatocitele infectate se mai descrie o structura circular a ARNului, antige-nomic - complementar, de o mai mic ntindere. Aceast regiune conine pe
lng unitatea ORF (open reading frame) o zon de clivaj autocatalitic precum i regiune
sensibil la ultraviolete (Fig.108).

Fig.108 - Antigenomul HDV

194

Patogenie
Mecanismele replicrii HDV
Replicarea HDV, se presune c, ar avea loc numai n hepatocite. innd cont de faptul
c ARN-HDV nu codific pentru o ARN-polimeraz ARN-dependent, replicarea genomului
HDV impune o redirecionare printr-un aa-zis mecanism de rolling circle n care
transcripia ARN-ului genomic circular conduce la formarea de intermediari ARN de
dimensiuni variabile. Aceti intermediari se autocliveaz n monomeri. Auto-legarea acestor
monomeri conduce la formarea antigenomului circular. Acesta, la rndul su, printr-un alt
mecanism de "rolling c/rc/e" produce progenitorul genomului ARN.
Asamblarea particulelor de HDV necesit interaciuni de tip ARN-HDV/proteine HDV
i respectiv proteine/proteine ntre HDV i proteinele AgHBs.
Dei virionul complet HDV n cursul agresiunii hepatice necesit cooperarea cu HBV,
replicarea intracelular a ARN-HDV poate exista i fr HBV.
Mai mult dect att, procesul replicrii HDV poate conduce la apariia de mutani.
Acetia la rndul lor ar produce mai mult antigen inhibitor - AgHDVL dar fr o anumit
semnificaie din punct de vedere patogenic.
Nivelul replicrii virale intrahepatocitare ar fi de cea. 300 000 copii genomice ceea ce sar traduce la nivel seric cu cea. 2x1012 particule HDV/ml.
Imunopatogenie
Modificrile morfologice din cursul infeciei cu HDV sugereaz prezena unui efect
citopatic direct la nivel hepatocitar, efect citopatic tradus prin apariia de microvezicule,
steatoz, vacuolizare i necroz focal n prezena unui foarte redus infiltrat inflamator cu
celule mononucleare la nivelul parenchimului hepatic.
La pacienii cu infecie cronic cu HBV, se pare c progresia bolii cronice de ficat n
cazul suprainfeciei cu HDV se realizeaz pe baza infiltratului inflamator deja existent. Acest
lucru ar fi susinut i de faptul c n cazul pacienilor cu transplant hepatic, care au avut
anterior transplantului infecie HBV+HDV, virusul hepatitic D este detectat imunohistochimic
dup circa o sptmn post transplant, dar injuria hepatocelular apare numai dup
reinfectarea i cu HBV, reinfecie ce apare cam la 3 luni post transplant.
Tabloul clinic
Coinfecia HBV - HDV induce n general o hepatit acut bifazic, tradus prin apariia
a dou vrfuri aie ALT-ului. Primul vrf ar fi determinat de infecia acut dat de HBV, iar al
doilea, ce apare dup cteva sptmni, s-ar datora virusului hepatitic D. Clinic hepatita acut
cu HDV se traduce prin apariia unei hepatomegalii dureroase, splenomegalii, icter sever,
uneori sindrom hemoragipar important, elemente de encefalopatie hepatic, i uneori (rar)
anemie aplastic.
n mai puin din 15% din cazuri, coinfecia HBV-HDV se traduce prin apariia de
hepatite acute fulminante. La utilizatorii de droguri i.v. care dezvolt o coinfecie HBV-HDV,
se descriu frecvent forme fulminante de hepatite acute i care se nsoesc de o rat a
mortalitii de pn la 8% din cazuri. innd cont de faptul c n majoritatea cazurilor infecia
acut cu HBV este autolimitant, i cum HDV nu poate supravieui n absena HBV,
coinfecia HBV-HDV este n majoritatea cazurilor autolimitant. Ca atare rata cronicizrii
infeciei cu HDV ar fi de 2,4 4,7%.
n contra partid, suprainfecia HDV la purttorii de HBV se asociaz cu apariia, n
proporie de 50-70%, a unor forme severe de hepatit acut cu HDV i cu o rat de
cronicizare a infeciei cu HDV de cea. 90%. Inevitabil se nregistreaz o progresie rapid a
bolii cronice de ficat. La aceti pacieni se descrie adesea instalarea rapid a elementelor de
ciroz hepatic i implicit de encefalopatie hepatic. Rata mortalitii la aceti pacieni variaz

195

ntre 7 - 9% pe an; majoritatea deceselor se datoreaz progresiei rapide a bolii cronice de ficat
sau dezvoltrii de hepatite fulminante. Mai mult, progresia spre ciroz apare la peste 50% din
pacienii cu boal cronica de ficat indus de HBV i care se suprainfecteaz cu HDV, ciroza
constituindu-se ntr-un interval de circa 2 ani post suprainfecie.
De asemenea, exprimarea proto-oncogenului c-myc n nucleele hepatocitelor pacienilor
cu hepatit cronic cu HDV, pare s se coreleze cu apariia carcinomului hepatocelular, n
special la pacienii tineri.
Diagnosticul serologic
Diagnosticul serologic se impune numai la pacienii AgHBs pozitivi sau la pacienii
AgHBs negativi ce prezint markeri de AcHBc-IgM certificnd o infecie acut cu HBV i la
care se bnuiete o coinfecie cu HDV.
Detecia HDV-ARN-ului seric prin tehnici de PCR este cu un nivel nalt de sensibilitate
i specificitate n vederea detectrii replicrii virale n contextul unei hepatite cronice cu
HDV.
a. Coinfecia HBV-HDV
Coinfecia HBV-HDV impune o infecie acut concomitent cu ambele virusuri, n acest
context pattern-ul serologic va fi similar cu cel din Fig.109.

Fig. 109 Pattern-ul coinfeciei HBV-HDV


AgHDV poate fi detectat n serul pacienilor n ultima parte a perioadei de incubaie i
la nceputul perioadei manifeste clinic n strns asociere cu prezena AgHBs. AgHDV
dispare relativ repede din serul pacienilor naintea AgHBs sau concomitent cu acesta n
contextul apariiei AcHDV. De asemenea, viremia are o via scurt, HDV-ARN-ul putnd
persista uneori pe perioade mai lungi chiar i n cazul n care AgHDV i AcHDV sunt
nedetectabili.
Seroconversia ia AcHDV-IgM de obicei apare n cteva zile pn la cteva sptmni
din momentul debutul clinic al bolii. AcHDV-lgM sunt detectabili pe o perioad de 2 - 8
sptmni, dup care ei sunt nlocuii cu AcHDV-IgG. La rndul lor acest tip de anticorpi pot
disprea n cteva sptmni sau pot persista peste 6 luni de zile n titru mic. n cazuri
ocazionale AcHDV-IgG pot rmne detectabili 1 - 2 ani. Mai mult dect att, unui sau mai
muli dintre aceti markeri pot fi abseni n contextul unei infecii acute cu HDV sau n mod
cu totul ciudat pot apare n perioada de convalescen.
b. Suprainfecia HBV-HDV
n cazul suprainfeciei purttorilor de HBV cu HDV, att AgHDV ct i HDV-ARN-ul
sunt detectabili n serul pacienilor (Fig.110).

196

Fig. 110 - Pattem-ul serologic al suprainfeciei HBV cu HDV


De asemenea, AgHDV este detectabil n ficat. Simultan se constat reducerea
replicrii HBV i scderea litrului circulant n AgHBs. Rareori, diminuarea replicrii virale a
HBV indus de HDV poate conduce la clearence-ul virusului hepatitic B. AcHDV-IgM apar
n cursul suprainfeciei i pot fi urmai sau nsoii de titruri nalte ale AcHDV-IgG. n
majoritatea cazurilor de suprainfecie a purttorilor AgHBs cu HDV exist tendina
persistenei infeciei cu HDV, att AgHDV ct i HDV-ARN-ul rmnnd detectabili n ser.
De asemenea, la nivelul hepatocitelor pot fi detectate cantiti importante de AgHDV, ceea ce
se coreleaz cu persistena infeciei cu HDV.
Tratament
n contextul coinfeciei HBV-HDV se poate lua n consideraie terapia combinat
Interferon alfa (2a, 2b) cu Lamivudin. Aceast terapie ar putea fi rspunztoare de clearenceul HBV i implicit al HDV-ului.
n hepatitele cronice HBV ce recunosc supra-infecie cu HDV rezultatele terapiei
combinate Interferon alfa/Lamivudin sunt controversate, nregistrndu-se att rezultate
pozitive ct i negative, fapt ce impune studii ulterioare.
n contextul apariiei formelor fulminante se impune investigarea pacienilor pentru
Ac.LKMS (Liver Kidney Microsomes), Ac.anti-membran bazal i Ac.anti-timici (n
contextul fenomenelor de autoimunitate) n direct corelaie cu detectarea HDV-ARN prin
RT-PCR.
Detectarea HDV-ARN-ului prin RT-PCR nregistreaz un prag al sensibilitii de pn
la 10 copii/ml. Aceast tehnic este util i n cursul monitorizrii terapiei cu interferon.
Profilaxie
HDV fiind un virus incomplet, necesitnd astfel prezena virusului hepatitic B,
vaccinarea pre i post expunere anti HBV conduce la prevenirea coinfeciei HBV - HDV.
La pacienii cu infecie cronic cu HBV, se impune efectuare de edine de consiliere cu
privire la comportamentele la risc, cum ar fi utilizarea de droguri de administrare i.v.,
piercing-ul, tatuajele, sexul neprotejat etc. ce sunt recunoscute ca i ci efective de transmitere
a HDV-ului ceea ce ar conduce la apariia de suprainfecii HBV-HDV.
La transplantaii hepatici care anterior transplantului au avut infecii HBV - HDV, s-a
constatat c administrarea constant, pe termen lung, de AcHBs se asociaz cu o rat de
supravieuire la 5 ani de cca. 88%, valoare comparabil cu cea a transplantailor pentru alte
boli cronice de ficat.

197

Pn n momentul de fa nu putem vorbi de un vaccin anti-HDV dei exist cercetri ce


iau n calcul peptide sintetice de HDV cu potenial imunogen ce ar putea fi responsabile de
inducerea unui rspuns imun protector i susinut vis a vis de virusul hepatitic D.

198

Capitolul VIII

SEPSIS
Definiie
Septicemiile sunt boli produse de diveri ageni etiologi, caracterizate printr-o evoluie
febril fr tendin de autolimitare, de gravitate progresiv n timp, prin amplificarea i
complicarea tabloului clinic, cu risc letal important.
n concepia clasic asupra infeciilor sistemice bacteriene, au valoarea definitorie
urmtoarele etape:
1. Existena unei pori de intrare a agentului patogen (cutanat, respiratorie, digestiv,
etc.)
2. Constituirea unui focar primar locul, situat adesea n vecintatea porii de intrare,
unde agentul patogen, se multiplic i de unde diseminesz n organism mpreun cu
exo i endotoxinele sale
3. Diseminarea hematogen- prin aceasta germenii pornesc de la focarul primar i se
rspndesc n diverse alte locuri din organism. Este o etap esenial i n acelai
timp modelul principal de manifestare a bolii, fiind ntreinut prin participarea i a
focarelor secundare;
4. Formarea de focare septice metastatice, secundare grefrii germenilor antrenai n
circulaie. Aceste focare secundare, nscute din peretele vascular embolizat, vor pstra
legtura cu acest vas, pe unde vor continua s descarce n circulaie noi cantiti de
germeni. Focarele secundare ntrein i amplific prezena n snge a germenilor.
Existena focarelor septice metastatice, deosebete septicemia de bacteriemie (simpla
descrcare a germenilor de la nivelul porii de intrare sau a locului de multiplicare primar,
fr consecine n plan evolutiv);
5. afectarea grav a strii bolnavului prin dou consecine majore:
o participarea la tabloul clinic, pe lng sindromul de rspuns inflamator sistemic
(SIRS), a semnelor i a simptomelor unui numr mare de sisteme i organe,
afectate direct (metastatic) sau indirect, cu exprimare clinic proprie;
o deficite funcionale din partea aparatelor i sistemelor afectate cu dezechilibre
majore ale homeostaziilor, putnd duce la declanarea unor reacii de aprare
ce pot evolua la stadii de oc, coagulare diseminat intravascular (CID),
MSOF (Multiple System and Organ Failure definit i ca insuficien pluri
sau multisistemic) i moarte.
Autorii tind s simplifice conceptul, propunnd termenul de sepsis pentru toate
situaiile de infecie necontrolat de mijloacele de aprare a organismului, aceastea
comportnd acelai factor de risc de evoluie.
Pe parcursul amplificrii s-ar ealona mai multe stadii evolutive:
SIRS (Sindrom de rspuns inflamator sistemic) criteriile sunt urmtoarele patru:
febr >38,5oC sau hipotermie <35,5oC;
tahicardie >90/min.
Tahipnee >20/min.
Leucocitoz >12000/mm3 sau leucopenie <4000/mm3 sau >10% neutrofile
segmentate (Fig. 111)

199

Fig. 111 Sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS), definiie

Sepsisul este definit drept SIRS aprut n context infecios; criteriile de definire sunt
cele valabile pentru SIRS la care se adaug evidena clinic a infeciei. (Fig. 112)

Fig. 112 Sepsis, definiie

Sepsisul sever este definit ca sepsis la care se adaug unul dintre criteriile de mai jos:
Hipoxemie definit ca PCO2/FIO2<280
la pacientul intubat i ca
PAO2<75mmHg sau necesitatea administrrii unui anestezic gazos care s
conin mai mult de 40% O2 la pacientul neventilat artificial
Oligurie diurez <480ml/zi sau <20ml/h
Acidoz metabolic pH<7,20 sau acid lactic >1,5mmol/l
Encefalopatie acut cu deteriorarea statusului mental
Rezisten vascular periferic <800dyne. Sec cm-5
Hipotensiune arterial cu TA sistolic<90 mmHg
Tulburri de hemostaz definite prin concentraia de protrombin <30% sau
printr-o scdere a numrului de trombocite sub 100.000/mm3 sau cu mai mult
de 40% fa de valoarea din ziua precedent (Fig. 113)

200

Fig. 113 Sepsis sever, definiie

ocul septic considerat o situaie aparte n cadrul sepsisului sever, avnd drept criterii
de definire pe cele descrise anterior.
Criteriile folosite pentru a defini diversele deficiene de organ sunt cele propuse de
Knaus (vezi tabelul XXIV)

Organul insuficient
1. Cardiovascular

2. Respirator

3. Renal
4. Hematologic
5. SNC
6. Hepatic

Criterii de definire
AV<55/min
TA<80mmHg
Tahicardie sau fibrilaie atrial recente
pH<7,25 cu paCO2<50mmHg
Frecven respiratorie <5/min sau >50/min
paCO2 >50/mmHg
diferen alveolo-arterial de O2 > 350mmHg
dependen de respiraia artificial >24h
Creatinin >3,5mg%
Uree >120mg%
Diurez < 480ml/zi sau <20ml/h
NL < 1000/mm3
HTC<20%
NT<20.000/mm3
Scor Glasgow < 6 n absena sedrii
CP <15% cu factor V<40%
Bilirubin total >6 mg%

Tabel XXIV Criterii Knaus de insuficien organic

sindromul de coagulare diseminat intravascular-CID (care nu se nscrie obligatoriu


n tabloul clinic de oc care poate aprea i n afara sau naintea fenomenelor de oc);
insuficiena multipl organ-sistemic (MSOF) este interpretat ca stadiu critic,
consecutiv perturbrilor majore circulatorii i metabolice din oc, i este definit n
prezena semnelor de decompensare a cel puin trei sisteme majore sau organe
vitale:
201

- cardiocirculatorie, respiratorie, excretorie, hematopoietic, hepatic,


cerebral.
Epidemiologie
Dei s-ar fi ateptat la o scdere a incidenei infeciilor sistemice severe ca urmare a
mbuntirii msurilor de profilaxie i a terapiei potenial active n infecii localizate,
asemenea tendin nu este evident, din potriv pentru SUA s-a apreciat o cretere cu 39% a
incidenei sepsisului sever n 2000 fa de 1990. Unele dintre cauzele majore ale acestui
fenomen sunt:
creterea capacitii de identificare etiologic a unui SIRS
sporirea ponderii persoanelor imunodeprimate susceptibile de a dezvolta sepsis
creterea invazivitii practicii medicale prin apariia de noi metode diagnostice i
terapeutice ce favorizeaz producerea bacteriemiilor i implicit a sepsisului
creterea agresivitii microbiene paralel cu implicarea etiologic a unor germeni
multirezisteni la antibiotice.
Momentan, n SUA, sunt raportate anual peste 750.000 cazuri de sepsis, zilnic 500
pacieni decedeaz prin sepsis. Vrsta medie este de aproximativ 58 ani, iar n ceea ce privete
sexul brbaii sunt mai des afectai. (Fig. 114)

Fig. 114 Incidena Sepsisului, n SUA, pe


grupe de sex
Etiologie
Paleta etiologic este foarte larg (Fig. 115). Interesant este faptul c nu orice germen
poate determina un sepsis. Din acest punct de vedere, att n concepia clasic, dar mai ales
actual, pe terenul unei capaciti de aprare normal nu pot determina infecii cu evoluie
septicemic:
germenii cu o bun capacitate antigenic, n msur s determine formarea de
anticorpi protectori (situaie n care evoluia va fi autolimitant, chiar n prezena
unor etape de bacteriemie sau chiar de metastazare secundar cazul
Salmonellelor typhi i paratyphi ce dezvolt tabloul de febr tifoid).
germenii lipsii de capacitate invaziv (cazul Clostridium tetani, botulinum,
bacilului difteric).

Fig. 115 Agenii etiologici incriminai n


sepsis n SUA
202

Deficiena imunologic major desfiineaz ambele categorii; n prima grup, prin


incapacitatea de a dezvolta anticorpi, iar n a doua prin crearea unor condiii favorizante
depirii barierelor locale.
De-a lungul evoluiei istorice a posibilitilor terapeutice, nregistrat mai ales n
ultimul secol, s-a produs o schimbare important n spectrul etiologic al sepsisului (vezi
tabelul urmtor).
Germene
Bacil Gram negativi
Enterobacterii
Pseudomonas
Bacteroides fragilis
Ali BGN
Coci gram pozitivi
S. aureus
S. alb
S. viridans
Pneumococ
Enterococ
Ali coci gram pozitivi
Fungi
Infecii polimicrobiene

Romnia
42%
29,5%
10,04%
0,91%
56%
28,76%
12,32%
4,5%
4,5%
5,02%
1,76%
2%
-

Tabel XXV Etiologia infeciilor sistemice bacteriene n Romnia


Astzi sunt semnalate tipuri etiopatogenice noi:
sepsisul de cateter, n special cu germeni de spital plurirezisteni la antibiotice
(stafilococi, bacili Gram negativi ca proteus i piocianic, acinetobacter fungi etc.);
sepsisul la consumatorii de droguri iv cu germeni oportuniti, muli din sfera
germenilor saprofii (stafilococcus epidermidis, corinebacterii) sau germeni
intestinali;
sepsisul pe teren imun-deprimat (chirurgia de transplant, neoplazii, boli autoimune) cu
o palet extrem de divers, de la germeni total nepatogeni, la germeni selectai
plurirezisteni;
sepsisul favorizat de existena unor proteze sau alte dispozitive protetice, mai ales
vasculare, pe care germenii se grefeaz ca focar primar nesterilizabil cel mai des
germeni nepatogeni sau condiionat patogeni;
Patogenie
nc din precizarea definiiei, s-a specificat nsuirea unor etape evolutive eseniale
dezvoltrii sepsisului:
Poarta de intrare a germenului are valoare de factor patogen primar, identificarea ei,
chiar retroactiv, reprezint o valoare diagnostic orientativ: n funcie de localizarea i de
condiiile n care s-a produs infecia, permite orientarea ctre anumite etiologii. De exemplu, o
poart cutanat sugereaz implicarea stafilococilor, localizarea genitourinar a bacililor
Gram negativi aerobi sau a enterococilor, o poart de intrare genital mai ales n condiiile de
avort septic, ctre germeni aerobi i anaerobi, etc.

203

Focarul septic primar


Focarul primar este localizat de obicei n vecintatea imediat a porii de intrare
(cazul flegmoanelor de pri moi dup plgi penetrante infectate ale membrelor, cazul
parametritei formate n cazul endometritei postabortum etc.) sau n vecintate de aceasta pe
circuitul limfatic (adenoflegmoanele satelite porii de intrare).
Diseminarea n circulaie a germenilor din focarul septic primar este posibil pe mai
multe ci:
prin erodarea pereilor micilor vene prinse n focarul inflamator, trombozate la acel
nivel sub aciunea direct a germenilor (stafilococii sunt secretori de coagulaze) sau
prin alte mecanisme locale, trombii infectai detandu-se intermitent i, antrenai n
circulaia general, vor emboliza la distan, de obicei la nivelul unor bifurcaii
vasculare n circulaia sistemic sau n circulaia vascular pulmonar.
pe cale primitiv limfatic i apoi hematogen (cazul adenoflegmoanelor);
prin intermediul unor macro- i microfage circulante epuizate. Aceste celule
nglobeaz germenii n vederea fagocitrii lor, dar nu mai pot duce la bun sfrit liza
lor, din cauza epuizrii bagajului de lizozomi sau a resurselor energetice necesare,
astfel c, mobilizate n circulaie, vor sfri elibernd germenii viabili n alte locuri n
afara focarului primar (proces dovedit n cazul stafilococilor).
Formarea metastazelor secundare, marcheaz, ca i diseminarea ntreinut,
completarea tabloului clinic, morfologic i funcional al sepsisului.
Rmnnd la modelul predominant al embolusurilor septice, pe locul unde acestea se
opresc, intima vascular se erodeaz sub aciunea direct a germenilor, acetia localizndu-se
n grosimea peretelui vascular i dezvolt n cteva ore un abces adventicial, prima schi a
noului focar septic. Acestea se formeaz rapid, ntreinnd permanent legtura cu vasul de
drenaj pe care va descrca, la rndul lui, noi cantiti de germeni.
Teritoriul cel mai afectat n metastazare este plmnul (manifest clinic n peste 4060% dintre cazuri), din cauza reelei de capilare alveolare,constituie un adevrat filtru n
calea trombilor septici.
Cu ct focarele secundare sunt mai multe i mai diseminate n organism, afectnd i
viscerele inclusiv meningocerebral, i prile moi ale corpului, tabloul clinic devine mai
sever.
Dup autorii clasici, n determinismul unui sepsis un rol important revine capacitii
de aprare a organismului. Astfel, se afirm c:
persoanele cu o foarte bun capacitate de aprare neutralizeaz infecia chiar din
stadiile iniiale;
persoanele cu o capacitate de aprare prbuit evolueaz ctre oc septic i deces,
fr s mai dezvolte tablou clinic de sepsis, infecia evolund fulminant.
Sindromul inflamator se declaneaz printr-o serie de mecanisme ce se activeaz n
cascad, la care particip, ca etap esenial, sistemul macrofagic (actuala denumire a
vechiului sistem reticuloendotelial). Mecanismele rspunsului inflamator sistemic (RIS) sunt
complexe i condiionate de o bun capacitate de aprare din partea gazdei. (Tabelul XXVI
prezint principalii mediatori ai inflamaiei).

204

MEDIATORUL
TNF
(caectina)

IL1

PROVENIENA
macrofag
limfocite
limfocite T, Nk
neutrofile
celule endoteliene
Macrofag

IL2

limfocit T

IL6

macrofag
limfocit T

Leucotriene

acid arahidonic

PGi2
(prostaciclina)
TxA2
(tromboxan)
PAF
(factor
de
plachetar)

acid arahidonic
acid arahidonic
trombocite
activare macrofage
endotelii

interferon

limfocit T

Fibronectina
radicali liberi

colagen defect
Granulocite

EFECTE
. inhib lipoproteinlipaza
. hipercatabolism
. efect pirogen
antitumoral
proliferare limfocite
T, B i Nk
stimuleaz
producerea
de
receptori pentru IL2
cel mai important pirogen
crete secreia de anticorpi
auto-feed back pozitiv
stimulare macrofag
. stimulare limfocite B i T
efect pirogen
. sintez reactani faz acut
crete
rezistena
vascular
pulmonar
implicat n geneza sindromului
de detres respiratorie acut
vasodilataie
antiagregant plachetar
antagonist PGi2
. activare agregare plachetar
. activare macrofage
. crete permeabilitatea capilar
crete
rezistena
vascular
pulmonar
. degranulare neutrofile
activare macrofag
activare Nk
crete sinteza IL 1 i a TNF
nivel sczut de inflamaie
toxic bacterian
toxic celular
crete permeabilitatea capilar

Endorfine

Tabel XXVI Mediatorii inflamaiei cel mai bine cunoscui


Dinarello a reuit o schem orientativ a etapelor acestor mecanisme. Rolul esenial
revine eliberrii din macrofagele activate, a celor doi mediatori Interleukina 1 i Tumor
Necrosis Factor alfa, acetia activnd n continuare centrul hipotalamic al termoreglrii, cu
producere de febr (i frisoane, transpiraii etc.), asigur descrcarea de neutrofile tinere,
potente, i stimuleaz procesele de fagocitoz, stimuleaz celulele fibroblaste i histiocitare n
direcia depunerii de colagen cu rol de barier i de reparare, dezvolt acidoz care
furnizeaz o nou resurs energetic imediat cordului i ficatului ambele intens solicitate n
aprare, stimuleaz eliberarea hepatic de proteine de faz acut (glicoproteine diverse cu rol
205

n declanarea activrii complementului pe calea alternativ de la C.3), stimuleaz limfocitele


T i B ctre eliberarea prompt de limfokine i anticorpi specifici. (Fig. 116)

Fig. 116 Schema mecanismelor implicate n sepsis

n plus, mai ales n cazurile severe, a fost dovedit i:


declanarea secundar a cascadei de activare a unor mediatori vasoactivi (kininele,
serotonina, proteina P) ce ar iniia evoluia ctre oc;
declanarea cascadei de coagulare prin intermediul factorului XII (Hagemann), ce
poate reprezenta momentul declanrii CID (Fig. 117);

Fig. 117 Cascada sepsisului

la nivelul endoteliilor vasculare agresate direct (sub aciunea germenilor i


endotoxinelor acestora) sau indirect, se va elibera o mare cantitate de monoxid de azot
(NO) cu consecine negative asupra echilibrului circulator (duce la vasoplegie,
hiperpermabilizare capilar i deperdiie de lichide n esuturi) i evoluie ctre oc.

Tabloul clinic
Din obinuin se vorbete de incubaie (dei sepsisul nu urmeaz un model
autolimitant ciclic de evoluie) considerat a fi intervalul de timp petrecut ntre existena porii
de intrare i primele manifestri generale.
n funcie de mrimea inoculului i patogenitatea germenului, dar i de capacitatea de
aprare a organismului, acest interval poate msura 1-2 zile sau sptmni luni. Cele mai

206

scurte incubaii au fost ntlnite n cazurile cu poart de intrare genital prin endometrite
septice postavorturi provocate empiric prin ingestie de diverse toxice sau prin introducerea n
col a unor materiale iritante. Necroza local ntins permite i o suprafa mare a porii de
intrare i o patogenitate crescut de obicei prin asocieri bacteriene. n acelai timp,
organismele tinerelor femei n cauz au o capacitate de lupt antiinfecioas suficient de mare
ca sindromul inflamator s fie intens i rapid.
Debutul este adesea brusc, cu febr, frisoane, curba termic putnd mbrca diverse
aspecte tipul septic, cu oscilaii vesperale mari; de tip intermitent, cu variaii nesistematizate
de la or la or sau de la zi la zi (cunoscut ca i febr neregulat), poate fi aparent fixat
n platou n special n cazurile de osteoartrite sau empieme pleurale metastatice etc.
Acestora li se adaug destul de repede:
manifestrile inflamatorii localizate din partea focarelor metastatice cel mai
frecvent prin sindromul respirator de bronhopneumonie hematogen (tuse frecvent,
dispnee, uneori junghi, cianoz) sau osteoarticulare (precoce n cazul septicemiilor
stafilococice). De mare relevan diagnostic sunt emboliile septice cutanate cu aspect
pustulos sau trombohemoragice, diseminate pe trunchi, dar mai ales la nivelul
membrelor (degete, palme i plante, pe feele ventrale).
alterare important a strii generale cu astenie, stare de ru nedefinit, curbatur,
cefalee, dureri toracale, greuri, inapeten, vrsturi, nelinite, agitaie psihomotorie.
Examenul obiectiv, pe aparate, evideniaz urmtoarele manifestri:
cutanate: pe tegument apar erupii diverse (macule, peteii, pustule hemoragice) de tip
embolic, sau noduli nedureroi la nivelul extremitilor (nodulii Osler). De multe ori
aspectul este palid sau teros prin vasoconstricie i anemie.
respiratorii: tahipnee, bti ale aripioarelor nazale, cianoz a extremitilor,
bronhopneumonii (metastaze septice pulmonare).
cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune, insuficien cardio-respiratorie, colaps, care
face parte din tabloul de oc septic endotoxinic realizat mai frecvent de bacilii gram
negativi; tulburri de conducere BAV, insuficien cardio-circulatorie.
Uneori exist semne locale de tip vascular (tromboflebite superficiale cu edem
inflamator consecutiv, mai rar embolii arteriale mari cu sindrom de ischemie periferic acut;
digestiv: hepatosplenomegalie, icter prin hemoliz toxic;
urinar: oligoanurie, hematurie macroscopic, albuminurie, cilindrurie pn la
glomerulonefrit acut, leziuni tubulare i IRA;
neurologice: se poate pune n eviden redoare de ceaf sau chiar semne de iritaie
meningean avansat, inegaliti ale reflexelor osteotendinoase i cutanate, hipotonii
sau pareze izolate, tremurturi, incoordonare, semne neurologice de focar (embolii
microbiene); pot fi vizibile suferine de tip encefalitic (obnubilare sau agitaie, delir
etc.).
Datele de laborator confirm de obicei:
existena sindromului inflamator prin VSH accelerat (peste 100mm/or) cu
leucocitoz i neutrofilie dar se ntlnete des i leucopenie cu neutropenie, fie prin
lips de reactivitate, fie prin implicarea bacililor Gram negativi, leucopenia fiind
expresia unei inhibiii medulare toxice. Toate celelalte teste de inflamaie sunt mult
modificate (proteina C reactiv, fibrinemia etc.);
anemie important prin inhibiie medular toxic i de aceea hiporegenerativ la
ncercrile de redresare prin fier i acid folic sau vit. B12;
numrul trombocitelor este de obicei foarte crescut (trombocitoze infecioase), putnd
depi 600.000/mmc), dar poate fi i mult sczut prin inhibiie toxic medular sau n
cazurile avansate ctre CID;
207

decompensare a bilanului azotat cu hiperazotemie constant cel mai des prin scderea
irigatului renal i fraciunii filtrate, dar i prin leziunile nectrotico-inflamatorii
tisulare, cu eliberare masiv de materiale de catabolism proteic. Cnd se asociaz i
afectarea renal cresc i valorile creatininei serice;
decompensare acido-bazic constant, cel mai des ctre acidoz metabolic mult timp
compensat, consecutiv leziunilor celulare difuze, cu ieirea din celule a radicalilor
acizi i prin devierea arderilor celulare ctre modelul anaerob cu eliberare de acizi
tricarboxilici lactic i piruvic.
hiperglicemie tranzitorie reversibil spontan prin ameliorarea condiiei biologice. Se
explic prin descrcarea suplimentar de glucoz n cadrul reaciei adaptative (prin
glicogenoliz i neoglucogenez), dar i prin scderea ratei de consum periferic,
datorit faptului c, celulele organismului sub agresiune (hipoxic, toxic bacterian
sau endogen etc.) nu mai pot incorpora glucoza i nu o mai consum ca atare;
remisiunea spontan a hiperglicemiei constituie cel mai fidel semn evolutiv de
remisiune metabolic celular, cu valoare prognostic deosebit;
dezechilibre hidroelectrolitice. Uneori este vorba de retenie hidrosalin.

Forme clinice
Din punct de vedere evolutiv, exist forme supraacute, cu evoluie rapid spre oc
infecios i moarte n cteva zile de la debut; forme acute (majoritatea) descrise, dar i forme
subacute, n care pe primul plan pot trece manifestrile metastatice.
Forme clinico-evolutive din punctul de vedere al etiologiei i porii de intrare.
1. Sepsisul cu poart de intrare cutanat este n majoritatea cazurilor de etiologie
stafilococic (cu stafilococ patogen, auriu, hemolitic coagulazo-pozitiv sau, mai rar,
cu stafilococi nepatogeni, coagulazo-negativi). Se nscriu printre cele mai severe din
cauza patogenitii ridicate (germen rapid invaziv, toxigen, trombozant i embolizant,
cu aciune distructiv-necrotic tisular) (Fig. 118). Prezint dou particulariti
clinice care permit un diagnostic etiologic orientativ:
afectare precoce osteoarticular (cu formare de osteomielite i artrite septice);
tablou bronhopneumonic cu aspect radiologic particular (focare necrotice i
pneumonice, aspect de miez de pine sau fagure de miere).

Fig. 118 Impactul clinic al microtrombozelor n sepsis


Evoluia este sever, cu indice de letalitate printre cele mai mari i cu risc important de
sechele endocardice i osteoarticulare.
2. Sepsisisul cu poart de intrare visceral
Pe primul loc se situeaz sepsisul genital (postabortum, postpartum), de multe ori cu
germeni asociai aerobi i anaerobi, dar i monoetiologice (stafilococi, bacili Gram negativi,
anaerobi izolai). Sunt considerate printre cele mai severe pe considerente deja prezentate:
suprafa mare a porii de intrare;

208

afectarea rapid a paramerilor fr condiii de drenaj chirurgical a focarului primar


(simpla evacuare instrumental a resturilor endometrice nu rezolv situaia);
toxicitate mare local (cu evoluie frecvent spre necroz uterin) i general;
indice de letalitate ridicat.
Sepsisul urinar (urosepsis) poat fi spontan, dar mai des apare n urma unor
explorri instrumentale uretero-vezicale. Sunt incriminai- bacili Gram negativi (E. Coli,
Enterobacter, Proteus, Piocianic). Apar frecvent ca o complicaie a bolilor soldate cu
imobilizare prelungit.
Sepsisul chirurgical apare rar, complic intervenii diverse mai ales pe tub digestiv,
genitale sau cardiovasculare. Este, de obicei, monoetiologic , cu evoluie acut sau subacut,
din cauza practicii obinuite de profilaxie antibiotic postoperatorie.
O categorie special este sepsisul contractat n serviciile ATI (post manevre de
intubaie, cateterizare vascular sau urinar etc.), cu gravitatea mare, din cauza germenilor
plurirezisteni la tratamentul antibiotic.
Evoluie i prognostic
n lipsa terapiei, septicemiile evolueaz letal n peste 85-90% dintre cazuri.
Vindecarea spontan este posibil n unele cazuri, dar cu sechele.
n condiii de tratament complex letalitatea a sczut n jurul a 14-17%, iar n cercetarea
personal amintit, am calculat o mortalitate de numai 9,7% pe lotul de 327 septicemii la
adult.
Letalitatea este mai mare la vrstele extreme (peste 50-60%), la persoane cu deficit
imun important i n cazurile prezentate sau diagnosticate cu ntrziere. De asemenea, poate
varia n funcie de etiologie, fiind mai mare n cazurile cu bacili Gram neagtivi i, uneori, cu
stafilococ.
Diagnostic
Se poate vorbi de dou etape de diagnostic:
diagnosticul pozitiv i diferenial al bolii;
diagnosticul etiologic.
Diagnosticul pozitiv este uor n faa tabloului clinic complet, poate fi mai dificil n
cazurile cu evoluie subacut sau n stadiul foarte precoce, nainte s se manifeste semnele
afectrilor metastatice.
Diagnosticul diferenial oblig la eliminarea:
altor cauze de febr nalt i persistent (febr tifoid, pneumonii , boli virale febrile
gripa complicat, boli de sistem colagenoze, sindroame limfo- i mieloproliferative,
neoplazii febrile, supuraii profunde (abdominale, perirenale, pelvine), tromboflebite
profunde pelvine i cerebrale etc.
Diagnosticul etiologic
Reprezint o necesitate absolut:
Orientativ dar cu mare valoare n ceea ce privete alegerea tratamentului de prim
intenie, diagnosticul are n vedere:
localizarea porii de intrare;
condiia n care s-a produs infecia (n spital, secie ATI, sau comunitar adic
ambulator, la domiciliu);
existena unor afeciuni intens debilizante;
localizarea unor metastaze septice particulare (cazul osteoartritelor stafilococice) sau
aspectul sugestiv (cazul emboliilor cutanate hemoragico-necrotice palmo-planetare,
stafilococice).
209

Diagnosticul etiologic de certitudine este asigurat de investigaiile bacteriologice.


n vederea izolrii agentului cauzal se recurge, ct mai devreme i mai ales, naintea
instituirii tratamentului cu antibiotice, la:
hemoculturi (2-4) pe medii aerobe, anaerobe, fungi;
culturi (aerobe i anaerobe) din focarul primar i focarele metastatice, dac este
posibil;
culturi, frotiuri de la poarta de intrare.
Coeficientul de certitudine este mai mare dac se izoleaz acelai germen din mai
multe culturi sau dac germenul izolat provine din focare nchise hematogene.
Dup izolarea i identificarea germenului se va recurge obligatoriu la testarea
sensibilitii la antibiotice, att uzuale ct i de rezerv, prin antibiograme i determinarea
valorii CMI fa de preparatele alese.
Metode rapide de diagnostic
a. determinarea de antigene capsulare prin aglutinare Latex,
contraimunelectroforez (pentru meningococ, pneumococ, H influenzae,
Criptococ)
b. determinarea ADN-ului bacterian prin metode de amplificare genic (PCR)
c. determinarea niveleleor serice de procalcitonin, E-selectin, protein C
reactiv
d. determinarea nivelului de CD10 scade n infecii bacteriene.
Tratament
Poate mai mult dect n alte situaii de gravitate, se impune un tratament complex
(etiologic, patogenic de reechilibrare, simptomatic i igienico-dietetic) energic i ct mai
rapid.
1. Terapia etiologic, comport dou etape:
terapia de prim intenie pn la confirmarea etiologic:
- se vor lua n considerare criteriile etiologice orientative;
- se va recurge obligatoriu la asocieri de 2 sau 3 preparate sinergice i
complementare din punctul de vedere al spectrului;
- calea de administrare va fi, ori de cte ori este posibil, parenteral mai ales
i.v. in bolus pentru asigurarea unor concentraii de vrf ct mai mari, care s
duc la titruri eficiente tisulare.
- n alegerea preparatelor antibiotice, criteriile hotrtoare sunt:
- probabilitatea etiologic;
- probabilitatea statistic a sensibilitii germenului presupus;
- o biodisponibilitate n msur s asigure titruri eficiente n toate localizrile tisulare
identificate sau probabile;
- absena unor contraindicaii prin sensibilizare sau alte situaii;
- toxicitate ct mai mic per doz ;
- disponibilitate pentru o cur de durat;
- ct mai puine incompatibiliti medicamentoase;
- pre de cost accesibil pentru asigurarea terapiei pe toat durata necesar.

210

Poarta de intrare
Cutanat
Urinar
Pulmonar
Digestiv
Genital

Germene de acoperit
Stafilococ aureu, streptococ gr
A, coci anaerobi
BGN (enterobacterii)
Pneumococ, H influenzae,
mycoplasma +/- Legionella
BGN / anaerob / enterococ
Streptococ B/BGN/anaerobi

Antibiotice de prim intenie


Penicilin G + Metronidazol +/AMG (sau Imipenem - Cilastatin)
Ceftriaxon + AMG sau FQN
Aminopenicilin / Ceftriaxon +
Macrolid (sau FQN)
Tazocilin sau Carbapenem +/- AMG
Ceftriaxon+AMG+Metronidazol
Ceftazidim+FQN+Metronidazol
Tabel XXVII - Terapia empiric n infecii sistemice comunitare

Poarta de intrare
Cutanat

Germene de acoperit
Stafilococ meti-R, Piocianic,
ali BGN
venos Stafilococ alb, BGN

Antibiotice de prim intenie


Vancomicin + AMG sau FQN sau
Cefepim
Cateter
Vancomicin
+
C3-4G+/central
Amfotericin B
Chirurgie digestiv Enterobacterii/bacilus fragilis / Tienam (antibiotic antipiocianic +
piocianic/ candida
AMG
+
Metronidazol)
+/Fluconazol
Ventilaie artificial Piocianic, ali BGN, stafilococ
Carbapenem + Vancomicin
Urinar
BGN
inclusiv
piocianic/ BL antipiocianic + AMG
enterococ
Tabel XXVIII - Terapia empiric n infecii nozocomiale
Afeciune
Agranulocitoz
Splenectomie
Mielom multiplu
Toxicomanie iv
Alcoolism
HIV

Germen de acoperit
Antibiotic de prim intenie
Piocianic/ stafilococ/ enterococ C4G + Vancomicin
Pneumococ/ H influenzae
Ceftriaxon +/- AMG
Pneumococ
Aminopenicilin / Vancomicin
Stafilococ / piocianic / candida Imipenem + fluconazol
Pneumococ / Klebsiella
C3G
Pneumococ/ Salmonella
Carbapenem, C4G
Tabel XXIX - Tratament antibacterian corelat cu terenul

Etiologie
Scheme de prim alegere
Alternative terapeutice
Pe valv nativ
Amoxicilin / C3G + AMG
Vancomicin + AMG
Pe protez valvular Vancomicin + AMG
Vancomicin + AMG + Rifampicin
Tabel XXX - Tratamentul afectrii endocardice
Aflarea sensibilitii germenului izolat va permite att eventuala corectare a formulei
de antibiotice, dar i eventuala ajustare a dozelor necesare, dup determinarea CMI fa de
antibioticele alese.
Durata administrrii antibioticelor este adaptat evoluiei fiecrui caz, ntre 14-21
zile, n funcie de statusul clinic i biologic, dar poate fi mai lung n cazul afectrii
valvulare, osoase (sptmni, luni)

211

Controlul eficienei terapeutice se bazeaz pe argumente clinice i de laborator.


1. Clinic, conteaz:
a) - remisiunea febrei. Persistena acesteia peste 7 zile sub tratamentul verificat in
vitro, din punctul de vedere al sensibilitii germenului n cauz, poate avea mai
multe explicaii:
existena nc a unor focare septice supurate i nedrenate chirurgical .
Evacuarea secreiilor purulente sau a exsudatului din seroase va remite
spectaculos febra;
existena unor artrite septice neimobilizate (febra va dispare dup
imobilizare);
b) - remisiunea celorlalte elemente proprii rspunsului inflamator sistemic, a strii
generale i simptomatologiei acuzate.
2. De laborator:
remisiunea constantelor biologice modificate;
verificarea nivelului de eficien inhibitorie (NEI) sau bactericid (NEB) a serului, sub
tratamentul instituit.
Orice valoare a NEI de minim 8 confer certitudine terapeutic (considerndu-se
c va fi n msur s asigure titruri eficiente i n esuturile afectate, unde concentraia este de
obicei mai mic dect cea seric).
2. Terapia patogenic comport mai multe aspecte:

asigurarea monitorizrii funciilor vitale ntr-o secie ATI, tiind c bolnavii n


stare de sindrom septic sever pot dezvolta cu uurin un oc septic sau un sindrom MSOF.
Se va acorda atenie reechilibrrilor hidro-electrolitice, acidobazice, azotate i a
homeostaziilor afectate;
n prezena unei curbe febrile de sensibilizare sau n situaii de edem inflamator intens
cerebral sau pulmonar, corticoterapia antiinflamatorie s-a dovedit eficient, sub
protecie de antibiotice, n cure scurte de 4-7 zile ct se consider necesar;
se poate recurge la heparinizare n faa perspectivei evolutive ctre CID.
3. Alte msuri terapeutice utile:
drenarea chirurgical a coleciilor purulente primare sau secundare accesibile (inclusiv
evacuarea exsudatelor seroase);
imobilizarea articulaiilor afectate n proces inflamator manifest;
creterea capacitii de rezisten nespecific, prin vitaminizare, terapie calcic,
anabolizante de sintez i, mai ales la copii i n cazuri de imunodepresii , ,
imunoglobuline i.v., n perfuzie repetat la 3-5 zile (mai multe administrri).
4.

Terapia igienico-dietetic se refer la:


asigurarea repausului la pat;
asigurarea condiiilor de izolare ;
dieta va fi orientat dup tolerana digestiv i necesarul de lichide i calorii, n funcie
de vrsta i febra pacientului;
controlul i ntreinerea igienic a tegumentelor i mucoaselor, a sondelor urinare i a
liniilor de abord venos transcutan etc.

Profilaxia
n principiu, tratamentul corect al celor mai mici plgi sau infecii ale pielii i
mucoaselor nseamn profilaxia sepsisului. Practic, se disting mai multe posibiliti:
educaie sanitar a populaiei, n coli, i n colectiviti de tineri n direcia:

212

adresabilitii mai bune la medic de la primele i micile semne de infecii


locale sau de la primele semne de boal n situaiile deja complicate;
- combaterea tendinei ctre rezolvare empiric a infeciilor localizate
(maltratarea manual a colecilor)
- asigurrii asepsiei i antisepsiei, mai ales n cazul persoanelor care-i
administreaz singuri medicaia (diabeticii insulino-dependeni) sau droguri
i.v. (situaie cu frecven tot mai mare i la noi n ar);
- profilaxie antibiotic n cazul interveniilor sngernde cu risc de bacteriemie
(stomatologice, chiuretaje uterine), mai ales la persoanele cu risc (valvulari, cirotici,
etilici, splenectomizai).Administrarea se va ncepe cu 12 ore naintea interveniei i se
va continua minimum 2-3 zile dup aceasta;

213

Capitolul IX

SINDROMUL DE IMUNODEFICIEN DOBNDIT - SIDA


SIDA, sau sindromul imunodeficienei dobndite reprezint expresia clasic i
biologic a unei perioade avansate n evoluie a infeciei cu virusul imunodeficienei umane
(HIV). Infecia cu HIV constituie n momentul actual o pandemie, cu circa 45 de milioane de
persoane infectate la nivelul globului. Infecia HIV este una dintre rarele infecii letale n
absena tratamentului, existent n acest moment.
Infecia HIV i nu doar stadiul SIDA, se afl momentan pe lista bolilor cu declarare
obligatorie (martie 2003).
Etiologie
Virusul HIV aparine familiei retrovirusurilor; aceste virusuri sunt foarte frecvent n
tlnite la diferite specii animale. Dou tipuri de virus HIV HIV-1 i HIV-2 au fost izolate
la om. HIV-1 este cel predominant la specia uman.
- Virusul HIV, la fel ca toate retrovirusurile, posed capacitatea de a-i transforma
materialul genetic nativ (ARN-ul) n ADN, graie unei enzime cheie,
reverstranscriptaza (sau RT). Astfel, acesta posed totodat proprieti citolitice
proprii virusurilor ARN i proprieti de rezisten sau de laten viral proprii
virusurilor ADN datorit integrrii lor n genomul celular.
- Cealalt proprietate fundamental a virusului HIV este cea de a afecta masiv
sistemul imunitar. Este de fapt singurul agent patogen transmisibil cunoscut pn
n acest moment, care posed capacitatea de a dezorganiza i de a distruge
progresiv sistemul imunitar, sistem care a permis speciei umane s se adapteze la
un mediu ambiant microbian frecvent ostil.
Variabilitatea virusului HIV
Nu exist unul singur, ci numeroase virusuri HIV foarte apropiate din punct de vedere
genetic. Pentru virusul HIV-1 se descriu dou grupuri distincte, grupurile M i 0. Grupul M
(majoritar) cuprinde 9 subtipuri (A-D, F-H, J-K). n rile occidentale subtipul dominant este
subtipul B, iar la nivelul ntregului glob predomin subtipul C. n Romnia predomin
subtipul F.
Virusul HIV este deasemenea caracterizat de o mare variabilitate genetic chiar ntre
subtipuri. De fapt, acest virus nc foarte tnr, al speciei umane realizeaz numeroase erori
pe parcursul replicrii sale, i mutaii a numeroase gene la nivelul proteinelor sale
constitutive. Numrul acestor mutaii este de circa 1 la 10.000 de produi virali.
HIV-2 a fost descoperit mult mai recent la pacieni provenii de pe coasta occidental
a Africii i se deosebete de HIV-1 i antigenic i printr-o evoluie mai lent a bolii.
Virusul HIV-1 a fost descoperit aproape concomitent de ctre Luc Montagnier (1983),
care l-a denumit LAV (Limphadenopathy Associated Virus) i de ctre Robert Gallo (1984),
care i-a dat numele de HTLV-3 (Human T Limphotropic Virus 3).
Actuala denumire HIV (Virusul imunodeficienei umane) dateaz din 1986, n urma
deciziei unui comitet internaional de nomenclatur care au rezolvat prin consens att
problema prioritii cercetrilor, ct i deruta creat prin circulaia paralel a celor dou
denumiri.
Structura virusului HIV
Structura: virusul HIV posed o nucleocapsid n form conic i de structur
proteic (ce difereniaz antigenic proteinele p17 la exterior i p24 mai profund), ce nchide
n interior dou lanuri de ARN viral, nucleoproteinele p7 i p9 implicate n reglarea
expresiei genelor i mai multe enzime proteaza, integraza i reverstranscriptaza;
215

nucleocapsida este nvelit la exterior de o anvelop de natur lipidic, la suprafaa creia


strbat 72 de formaii aciculare formate din dou glicoproteine gp41 i gp120 legate ntre
ele necovalent i eseniale penetrrii virusului n celulele gazd. (Fig. 119)

Fig. 119 Structura virusului HIV


ARN-ul viral este constituit din trei gene comune tuturor retrovirusurilor (denumite
clasice i anume gag pol i env) i mai multe gene specifice, proprii (tat i rev, vif, nef,
vpr i, doar la HIV 2, vpx). Este remarcabil variabilitatea genomului HIV, att pe parcursul
infeciei la acelai bolnav, ct i de la un pacient la altul. Cea mai variabil dintre genele
clasice este gena env, care codeaz glicoproteinele anvelopei (gp110, gp120 i gp160), iar
dintre genele specifice gena nef (negative factor). (Fig. 120)

Fig. 120 Genomul virusului HIV-1, 2


Aceast variabilitate pare a explica n bun msur att persistena infeciei
intracelulare, ct i eludarea rspunsului imun al organismului sau rezistena medicamentoas.
n urma aciunii intracelulare a RT, va lua natere un ADN viral care posed la capete
dou secvene genetice denumite Long Terminal Repeat (LTR), care i-ar permite s se
insereze n ADN-ul celulei gazd. Aceast integrare n genomul celulei ar explica att
replicarea viral, ct i perpetuarea infeciei la celulele fiice ale gazdei iar pn de curnd se
considera c ar conferi i o capacitate de a persista latent i inactiv ca un viroid ipotez
abandonat dup cercetri ulterioare.

216

Ciclul replicrii virusului HIV


Etapele replicrii virusului sunt comune tuturor retrovirusurilor. Cunoaterea lor este
esenial pentru nelegerea fiziopatologiei acestei infecii i pentru descoperirea de molecule
active care s blocheze una sau mai multe etape ale acestui ciclu.
- Prima etap corespunde ptrunderii virusului n celul. Aceast etap necesit
recunoaterea de ctre anvelopa viral (gp 120) a moleculelor de la suprafaa
celulei numite receptori (moleculele CD4) i coreceptori virali (CXCR4 i CCR5).
- A doua etap cuprinde:
sinteza ADN proviral din copia ARN-ului viral, graie RT; n cadrul
acestei sinteze sunt produse de ctre aceast enzim numeroase
erori aflate la originea variabilitii genetice;
integrarea ADN-ului proviral n genomul celulei limfocitare.
- A treia etap cuprinde producerea de noi particule virale prin:
trancripia ADN-ului viral n ARN;
apoi sinteza de proteine virale plecnd de la ARN-ul mesager viral;
n fine, asamblarea proteinelor virale dup activarea proteazei i
formarea de particule virale noi, eliberate n spaiul extracelular i
pregtite s infecteze alte celule. (Fig. 121)
Replicarea viral este intens: n fiecare zi se produc circa 1 la 10 milioane de
particule virale pentru o persoan infectat fr tratament.

Fig. 121 Cilcul de replicare al HIV

217

Celulele int ale infeciei


Este vorba despre:
- limfocitele T care posed receptorul CD4 i coreceptorii necesari penetrrii
virusului n celul. Aceste celule int ale virusului HIV reprezint cheia
sistemului imunitar, distrucia lor progresiv conducnd la imunodepresie
major;limfocitele B ,celulele NK (Natural Killer).
- i alte celule sunt infectate: monocite, macrofage, celule dendritice, celule
Langerhans ale pielii, celule microgliale cerebrale, hepatice, etc..
Epidemiologie
La sfritul anului 2004, la nivel mondial numrul persoanelor infectate se ridica la
circa 45 de milioane, dintre care 25 de milioane n Africa subsaharian. Extinderea este
masiv n Africa i n Asia de Sud-Est.
- Africa subsaharian este intens afectat, cuprinznd circa 70% din totalul cazurilor
la nivel mondial; n Africa de Sud prevalena infeciei n populaia general
depete frecvent 20%.
- n Asia, afectat mai trziu de epidemie, numrul persoanelor infectate se ridic la
ora actual la circa 7,4 milioane.
- n Europa de Est asistm la un focar epidemic, n special la pacienii toxicomani.
- Numrul copiilor orfani cu SIDA se estimeaz la circa 10 milioane.
- n Romnia numrul total de pacieni HIV/SIDA aflai n evidena activ n anul
2007 era de 7591, dintre care aduli, 7351 iar copii, 240.
Transmiterea HIV
Cele trei ci de transmitere ale virusului HIV sunt:
transmiterea sanguin (snge i alte preparate cu excepia imunoglobulinelor i
albuminei umane),
transmiterea sexual (secreii vaginale, sperma),
transmiterea vertical de la mam la ft, prin snge secreii cervicovaginale i
respectiv prin lapte.
Un factor determinant al riscului infecios este ncrctura viral a produsului biologic
contaminant.
Aceasta depinde de stadiul maladiei HIV al subiectului contaminant (ncrctura viral
este ridicat n faza acut i n stadiul tardiv al bolii n absena tratamentului eficient).
Transmiterea prin snge i derivate de snge
- Toi donatorii de snge sunt testai n mod obligatoriu, ncepnd din august 1985
(Frana, SUA), iar din 1990 i n Romnia. Riscul rezidual este foarte redus. n
mod similar, sunt testai toi donatorii de organe sau de alte produse.
- Utilizarea n comun a materialului injectabil contaminat cu snge explic
transmiterea la utilizatorii de droguri intravenoase.
Transmiterea sexual
Transmiterea sexual a virusului HIV este modul de contaminare cel mai frecvent
(peste 90% pe plan mondial). Aceast transmitere se poate realiza prin intermediul
raporturilor sexuale hetero- sau homosexuale cu o persoan contaminat. O serie de factori
locali cresc riscul de contaminare: raporturi anale receptive, leziuni genitale, sngerri. Un
singur contact poate fi suficient pentru a se produce infecia.

218

Transmiterea vertical
Transmiterea materno-fetal are loc n special n perioada perinatal (la sfritul
sarcinii, n timpul travaliului i al alptrii). Acest risc variaz ntre 15% n Frana i 30-40%
n Africa n absena msurilor profilactice.
Severitatea bolii materne i ncrctura viral a acesteia influeneaz riscul de
transmitere.
Transmiterea materno-fetal poate fi redus prin administrarea tratamentului
antiretroviral la mam, n scop terapeutic dac starea clinic i biologic a mamei impune
tratament sau doar n scop profilactic pentru reducerea transmiterii pe parcursul ultimului
trimestru de sarcin. Naterea prin cezarian programat poate reduce n plus riscul
transmiterii materno-fetale, dac tripla terapie nu a indus scderea ncrcturii virale pn la
niveluri nedetectabile. n prezent, n unele ri, graie acestor msuri, nivelul de transmitere
materno-fetal este de sub 2%. Alptarea ar trebui interzis n rile n care acest lucru este
posibil.
Fiziopatologie
ncepnd din momentul primoinfeciei virusul se replic activ, n organism stabilinduse precoce rezervoare virale care scap recunoaterii sistemului imunitar.
Virusul HIV induce la nivelului receptorului gazdei rspunsuri imune specifice care
controleaz doar parial infecia. Extrema variabilitate a virusului la acelai individ impune
sistemului imunitar o readaptare constant a rspunsului imun, care diminu treptat pe
parcursul evoluiei infeciei. Aceast variabilitate viral reduce posibilitile de intervenie
imunitar i de vaccinare.
Aceste rspunsuri imunitare sunt:
- umorale: prin producerea de anticorpi mpotriva tuturor proteinelor virale i care
pot fi detectai prin metodele ELISA i Western-Blot. Acetia sunt dovada infeciei
HIV (diagnosticul biologic);
- celulare: mediate prin limfocitele T CD4+ i prin limfocitele T CD8+ citotoxice
(CTL), care reprezint unul dintre mecanismele principale ale luptei antivirale.
Sistemul imunitar, activat de prezena virusului, compenseaz parial, printr-o
producie activ de limfocite CD4, distrucia masiv a acestora de ctre virus.
n acest timp, n ciuda acestui rspuns imunitar, persistena infeciei HIV i replicarea
constant a virusului in vivo conduc la emergena i/sau selecia unor variante virale care
scap rspunsurilor imune. ncrctura viral n cretere care se produce este responsabil de
dispariia progresiv a limfocitelor CD4 prin mecanisme directe (efectul citopatogen al
virusului) i indirecte (perturbarea homeostaziei imunitare i activarea cronic a celulelor
imunocompetente).
Astfel, activarea cronic a sistemului imunitar, fr a fi capabil s controleze pe
termen lung infecia, favorizeaz replicarea virusului; acesta scap progresiv mecanismelor de
aprare care i se opun i crescndu-i progresiv ncrctura, continundu-i astfel ntr-un mod
constant aciunea distructiv pn la stadiul SIDA i respectiv pn la deces.
n absena tratamentului ARV scderea limfocitelor CD4 este de 30 la 100 de celule
CD4/mm3/an n medie, ajungnd la stadiul SIDA dup circa 10 ani de evoluie. Cu toate
acestea, exist largi variaii individuale: progresie rapid (SIDA n 2 pn la 3 ani),
nonprogresori asimptomatici pe termen lung (>10 ani). ntreruperea terapiei ARV antreneaz
n cteva zile replicarea viral i diminuarea progresiv a limfocitelor CD4. Infecia HIV nu
poate fi eradicat; n cel mai bun caz, ea este controlat.
Cele mai multe infecii oportuniste, a cror apariie caracterizeaz stadiul SIDA,
survin atunci cnd numrul limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3.

219

Doi parametrii servesc la evaluarea stadiului i a evolutivitii infeciei HIV:


ncrctura viral plasmatic (ARN- HIV) i numrul limfocitelor CD4.
Terapia ARV, atunci cnd conduce la reducerea maxim a replicrii virale, duce la o
restabilire cantitativ i calitativ a limfocitelor CD4, fr a restabili ns suficient imunitatea
specific anti-HIV.
Diagnostic biologic
Teste diagnostice serologice
Metoda imunoenzimatic (ELISA)
Este utilizat de prim intenie.
Toate testele pozitive prin metoda ELISA trebuie confirmate prin metoda de referin,
Western-Blot.
Metoda Western-Blot
Este considerat pozitiv atunci cnd exist un anticorp ndreptat mpotriva a cel puin
o protein intern a virusului (anti-p24) i un anticorp ndreptat mpotriva unei proteine a
anvelopei (anti-gp41, anti-gp120 sau anti-gp160).
Diagnosticul serologic al infeciei HIV necesit pozitivitatea unui test Western-Blot
asupra unui al doilea prelevat. Un test ELISA slab pozitiv i un Western-Blot care
demonstreaz rectivitate parial la anumite proteine virale trebuie s ia n considerare
diagnosticul primoinfeciei, care va fi confirmat prin titrarea antigenemiei p24 sau prin
detectarea genomului viral din plasm prin PCR.
Intervalul liber de detecie a anticorpilor dup contaminare variaz ntre 2 i 12
sptmni.
Seroconversiile la mai mult de 3 luni de la contaminare sunt excepionale (sub 1%).
Diagnosticul infeciei HIV la un copil nscut dintr-o mam seropozitiv se bazeaz pe
pozitivitatea PCR (HIV.-ARN).
Cuantificarea viral
ARN-ul viral plasmatic (ncrctura viral plasmatic), martorul replicrii virale, poate
fi cuantificat prin amplificare genomic (PCR).
Nivelul de ncrctur viral este un factor predictiv al evoluiei bolii. Acest parametru
este un element fundamental al supravegherii terapeutice. Obiectivul tratamentului ARV este
de a reduce ncrctura viral la niveluri nedetectabile, adic sub limita de detecie a testelor
(sub 400 sau 500 de copii/ml).
Urmrirea biologic
Urmrirea biologic trebuie s evalueze numrul de limfocite CD4 (procentul i
valoarea absolut) i ncrctura viral plasmatic (HIV-ARN). Aceasta este catalogat ca:
- sczut dac este sub 10.000 de copii/ml
- crescut atunci cnd este peste 100.000 de copii/ml.
Limfocitele CD4 i ncrctura viral sunt msurate la 1 lun dup iniierea
tratamentului ARV iar apoi la fiecare 3 sau 6 luni, dup caz.
Bilanul iniial al unui pacient seropozitiv trebuie s cuprind hemoleucograma,
transaminazele i serologia pentru virusul citomegalic (CMV), toxoplasmoz, hepatite B , C i
sifilis.

220

Testele de rezisten
Continuarea replicrii virale n prezena medicaiei ARV situaie legat de o
urmrire necorespunztoare
a tratamentului, doze insuficiente sau interaciuni
medicamentoase duce la dezvoltarea rezistenei antivirale.
Virusul HIV devine rezistent variabil n funcie de moleculele utilizate prin
mutaii, fie la nivelul genei reverstranscriptazei prin inhibitori nucleozidici (INRT) i
nonnucleozidici ai reverstranscriptazei (INNRT), fie la nivelul genei proteazei prin inhibitori
ai proteazei (IP).
Testele genotipice, intrate n practica curent, permit detectarea mutaiilor asociate
acestei rezistene la ARV. Ele sunt recomandate n caz de primoinfecie. Principalul lor scop
este de a ajuta la alegerea schemei terapeutice n caz de eec terapeutic.
Tablou clinic (la adult)
Faza acut
Prima faz a infeciei, dup contaminare, diagnosticul su fiind esenial n scopul
lurii n eviden i prevenirii transmiterii.
Faza acut se nsoete frecvent de simptome nespecifice (primoinfecia) care survine
ntre sptmna a 2-a i a 6-a de la contaminare: febr, mialgii, artralgii, exantem, disfagie,
adenopatii (sindrom mononucleozic) ulceraii bucale sau genitale, diaree. Manifestrile
neurologice acute, precum meningita, encefalita, paralizia facial, mielopatia, neuropatia
periferic pot fi observate.
n toate cazurile, aceste manifestri dispar spontan n cteva sptmni.
Tablou biologic
Se observ leucopenie, trombocitopenie i/sau un sindrom mononucleozic asociat
frecvent cu o cretere moderat a transaminazelor n 50% din cazuri. Antigenemia este
detectabil la 2 sptmni de la contaminare.
ncrctura viral plasmatic, (HIV-ARN) de obicei foarte ridicat n cursul fazei
acute, diminu apoi spontan pentru a atinge un platou ntre lunile 3 i 6.
Anticorpii specifici anti-HIV apar n mod diferit dup antigenemie i pozitivarea PCR,
cu o seroconversie care survine n peste 90% din cazuri n sptmnile 2-8 de la contaminare,
indiferent de tipul acesteia.
Severitatea simptomelor, prezena semnelor neurologice sunt asociate cu un risc de
evoluie accelerat a maladiei HIV. n acest caz, instituirea precoce a tratamentului ARV este
justificat, ideal n cadrul unei probe terapeutice.
Faza cronic
Dup faza acut se instaleaz o faz de infecie cronic latent clinic dar biologic
activ. Este faza cea mai lung a istoriei naturale a bolii.
Replicarea viral este constant, n special la nivelul organelor limfatice, chiar n
stadiile precoce ale infeciei.
Un sindrom de limfadenopatie generalizat poate fi observat la 20-50% dintre
pacieni, n absena simptomelor funcionale. Acesta comport adenopatii n general simetrice,
situate mai frecvent n regiunile cervical, axilar, submaxilar sau occipital. Din punct de
vedere histologic este vorba despre o hiperplazie folicular benign nespecific.
Manifestrile clinice care nu corespund definiiei SIDA sunt martorii agresiunii
iniiale, dar semnificativ, la adresa sistemului imunitar (stadiul B).

221

(A)
(B)
Asimptomatic, primoinfecie
Asimptomatic, fr
sau adenopatie difuz cronic criterii de (A) sau (C)
3
500/mm
A1
B1
3
200 499/mm
A2
B2
< 200/mm3
A3
B3
Tabel XXXI - Clasificarea infeciei HIV CDC Atlanta, 1993

Numrul
limfocitelor CD4

(C)
SIDA
C1
C2
C3

Poate fi vorba despre:


Manifestri cutaneomucoase
La persoanele infectate HIV apar frecvent infecii fungice sau virale, a cror evoluie
spre cronicizare sau recderile sunt o regul:
- dermatit seboreic cu atingerea feei, scalpului, mai rar a trunchiului;
- prurigo cu evoluie cronic sau recidivant;
- foliculit, mai frecvent la rasa neagr;
- herpes zoster;
- veruci, condiloame, molluscum contagiosum;
- candidoz bucal sau genital, frecvent recidivant;
- leucoplazie proas, legat clasic de infecia cu virusul Epstein-Barr (EBV),
realiznd un aspect de striuri albicioase pe marginile limbii (Fig. 127).
Aceste manifestri clinice n absena factorului favorizant cunoscut trebuie s ridice
suspiciunea de infecie HIV.
Manifestri hematologice
Trombocitopenia, anemia, leucopenia, sunt cel mai frecvent asimptomatice. Iniierea
tratamentului ARV, la un pacient fr tratament pn la acel moment, poate duce la regresia
acestor anomalii.
Manifestri generale
Sunt martorul progresiei infeciei virale (limfocite CD4 < 200/mm3 i ncrctur
viral (HIV-ARN ridicat). Urmtoarele simptome sunt mai frecvent ntlnite:
- alterarea strii generale;
- febr moderat dar persistent;
- transpiraii nocturne abundente;
- diaree prelungit peste 1 lun, fr o cauz identificabil.
nainte de a atribui toate aceste simptome infeciei HIV, trebuie cutat o cauz
infecioas (tuberculoz, infecii oportuniste) sau tumoral (limfoame).
Boala SIDA
Corespunde unui ansamblu de manifestri infecioase oportuniste sau tumorale legate
cel mai frecvent de o depresie marcat a imunitii celulare (stadiul C).

222

Stadiul A
Unul sau mai multe di urmtoarele criterii la un adult sau adolescent infectat cu HIV,
n afara criteriilor enumerate la categoriile B i C
Infecie HIV asimptomatic
Limfadenopatie generalizat persistent
Primoinfecie simptomatic
Stadiul B
Manifestri clinice la un adult sau adolescent infectat cu HIV care nu fac parte din
categoria C. Lista nu este limitativ.
Angiomatoz bacilar
Candidoz orofaringian
Candidoz vaginal, persistent, frecvent sau care rspunde greu la tratament
Displazie de col uterin (moderat sau grav), carcinom in situ
Sindrom constituional: febr (>38,5C) sau diaree cu durat de peste 1 lun
Leucoplazie proas a limbii (Fig. 127)
Herpes Zoster recurent sau cu interesare pluridermatomeric .
Purpur trombocitopenic idiopatic
Salpingit, n special cu complicaii precum abcese tubo-ovariene
Neuropatie periferic
Fiecare categorie este ierarhic, adic un subiect ncadrat n categoria B nu poate trece n
categoria A chiar dac semnele clinice au disprut.
Stadiul C
Aceast categorie corespunde definiiei SIDA la adult. Odat ce pacientul prezint
una dintre afeciunile din aceast list, el este ncadrat definitiv n categoria C.
Candidoz bronic, traheal sau pulmonar
Candidoz esofagian
Cancer invaziv de col uterin
Coccidiomicoz diseminat sau extrapulmonar
Criptococoz extrapulmonar
Criptosporidioz intestinal cu durat de peste 1 lun
Infecie cu CMV (cu excepia afectrii hepatice, splenice sau ganglionare)
Encefalopatie HIV
Infecie herpetic, ulcere cutanate cronice > 1 lun sau bronice, pulmonare, esofagiene
Histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar
Isosporidiaz intestinal cronic (peste 1 lun)
Sarcom Kaposi
Limfom Burkitt
Limfom imunoblastic
Limfom cerebral primitiv
Infecie cu Mycobacterium avium sau kansasii, diseminat sau extrapulmonar
Infecie cu micobacterii, identificat sau nu, diseminat sau extrapulmonar
Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)
Pneumopatie bacterian recurent
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
Sepsis recurent cu Salmonella non typhi
Toxoplasmoz cerebral
Sindrom caectic datorat infeciei HIV (Fig. 133)
Tabel XXXII Clasificarea maladiei HIV (1993) i definiia SIDA

223

Gradul de imunosupresie condiioneaz riscul de apariie al infeciilor oportuniste.


Numr de limfocite CD4/mm3

Manifestri posibile
Candidoz oral
Tuberculoz
500 200
Sarcom Kaposi
Limfoame, cancere
Pneumocistoz
< 200
Candidoz esofagian
Toxoplasmoz cerebral
Criptosporidioz
Criptococoz
< 100
Micobacterioze atipice
Infecie cu CMV
Toate infeciile redate mai sus
Tabel XXXIII Riscul de apariie al evenimentelor clinice n funcie de
nivelul limfocitelor CD4

Introducerea profilaxiei primare, n special mpotriva pneumocistozei i


toxoplasmozei, creterea supravieuirii legate de progresele terapeutice realizate pe parcursul
ultimilor ani au modificat profilul infeciei HIV la pacienii tratai eficient, chiar n stadii
avansate ale imunodepresiei.
Ameliorarea funciilor imunitare sub aciunea terapiei HAART a permis reducerea cu
circa 80% a prevalenei infeciilor oportuniste.
Astfel, acestea se ntlnesc n circumstanele actuale n dou condiii principale, pe de
o parte la pacienii cu infecie HIV necunoscut sau netratat i pe de alt parte la pacienii cu
eec terapeutic, acetia avnd de obicei limfocite CD4 sub 100/mm3.
Aceste infecii oportuniste sau tumori pot fi prima manifestare a stadiului SIDA, i n
absena tratamentului se pot succeda n timp sau pot coexista.
Agent
Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)
Toxoplasma gondii
Cryptosporidium
Isospora belli
Microsporidies
Candida sp
Cryptococcus neoformans
Histoplama capsulatum
Mycobacterium avium intracellulare
Mycobacterium tuberculosis
Salmonella non Typhi
CMV
HSV, HHV
VZV
Papovavirus (virusul JC)

Localizri prefereniale

Plmn
SNC, retin, plmn
Tub digestiv, ci biliare
Tub digestiv
Tub digestiv, urinar, sinusuri
Cavitatea bucal, esofag
Levuri
SNC, plmn sau diseminat
Plmn, ganglioni, diseminat
Snge, ganglioni, tub digestiv, diseminat
Bacterii
Plmn, ganglioni, diseminat
Bacteriemie
Retin, tub digestiv, SNC, plmn
virusuri
Piele, mucoase, plmn, tub digestiv
Piele, sistem nervos
Leucoencefalopatie multifocal
progresiv
Tabel XXXIV Infeciile oportuniste cele mai frecvent ntlnite n stadiul SIDA
Parazii

224

Pneumocistoza
Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci (ex-carinii) este infecia cea mai frecvent n
rile occidentale la pacienii care nu primesc profilaxie specific. Frecvena sa diminu n
Europa i n SUA dup utilizarea sistematic a profilaxiei primare atunci cnd numrul
limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3. Ea rmne una dintre infeciile oportuniste cele
mai frecvente, relevatoare ale bolii SIDA la pacienii nou diagnosticai.
Diagnosticul este uor n prezena simptomelor de tuse seac, nsoit de dispnee care
crete progresiv n intensitate, n contextul febrei la un subiect la care seropozitivitatea este
cunoscut i la care nu s-a administrat tratament profilactic. Diagnosticul trebuie luat n
considerare la toi pacienii cu pneumopatie interstiial, care nu rspund la antibioterapia
clasic, aceti pacieni trebuind s fie testai pentru HIV, ntruct aceasta poate fi prima
infecie oportunist.
Auscultaia pulmonar este n general normal. Gazometria arterial relev hipoxie i
hipocapnie.
Radiografic toracic evideniaz cel mai frecvent imagini interstiiale sau alveolointerstiiale difuze bilateral, predominent perihilar, fr revrsat pleural sau adenopatie. n
stadiile foarte precoce clieul radiologic poate fi normal. n stadii avansate opacitile
confluente bilaterale se asociaz cu un tablou de insuficien respiratorie acut febril.

Fig. 122 Pneumonie cu pneumocystis carinii RX pulmonar


Diagnosticul etiologic se bazeaz pe evidenierea prin examen direct a chisturilor sau a
trofozoiilor de Pneumocystis jiroveci n lichidul din lavaj bronhoalveolar sau din expectoraia
provocat.
Tratament
Se bazeaz de prim intenie pe cotrimoxazol (TMP/SMZ) sub form de:
- Bactrim forte (R) (TMP 160/SMZ 800): 2 cp x 3/zi;

225

Bactrim (R) IV (TMP 80/SMZ 400): 4 flacoane x 3/zi, dac nu poate fi administrat
pe cale oral.
Se asociaz corticoterapie sistemic (prednison: 1 mg/kg/zi), dac PaO2 este mai mic
de 70mmHg.
Durata tratamentului de atac este de 3 sptmni. Apariia unui exantem i a febrei se
observ n circa 50% din cazuri ntre a 8-a i a 12-a zi i poate necesita sistarea tratamentului
(n cazurile grave). n caz de intoleran major, n formele moderate de boal, se poate
utiliza: atovaquone suspensie (750 mg x 2/zi) sau un aerosol obinuit de pentamidin : 300
mg/zi), iar n formele severe de boal: pentamidin IV sau IM (2 pn la 3 mg/kg/zi).
Profilaxie
Profilaxia secundar cu cotrimoxazol (Bactrim forte (R) 1 cp/zi) atunci cnd
limfocitele CD4 sunt sub 200/mm3 este la fel de eficient ca i profilaxia toxoplasmozei.
Toxoplasmoza cerebral
Aceast infecie parazitar este cea mai frecvent infecie SNC. Ea survine tardiv n
cursul infeciei SIDA (CD4 < 200/mm3), la pacienii care nu urmeaz tratament profilactic.
Ea corespunde reactivrii chisturilor aflate n stare latent, diseminate la nivelul SNC.
Cele mai frecvente simptome ale toxoplasmozei cerebrale sunt: cefalee, febr,
somnolen, dezorientare, crize comiiale, sindroame deficitare variabile n funcie de
localizarea leziunilor.
Diagnosticul de toxoplasmoz este suspicionat la un pacient seropozitiv cu CD4 mai
mic de 200 celule /mm3 care prezint semne neurologice, patologice. n astfel de cazuri se
impune efectuarea unui examen neuroimagistic (TDM sau RMN) care poate evidenia:
- Prezena imaginilor de abcese cerebrale, este foarte evocatoare pentru originea
toxoplasmozic atunci cnd sunt multiple (n 80% din cazuri).
- Administrarea substanei de contrast accentueaz aspectul tipic n cocard,
nconjurat de un halou hipodens reprezentat de edem. (Fig. 123)

Fig. 123 Toxoplasmoz cerebral examen RMN


Diagnostic biologic
Serologia penrtu toxoplasma nu prezint interes dect n cazul cnd este negativ:
diagnosticul de toxoplasmoz este n acest caz puin probabil.
Cel mai bun argument diagnostic rmne evoluia favorabil n cteva zile, sub
tratament. Absena ameliorrii clinice sau biologice dup 10 pn la 15 zile de tratament

226

trebuie s duc la reconsiderarea diagnosticului i la realizarea unei biopsii cerebrale


stereotaxice
Tratament curativ
Tratamentul toxoplasmozei cerebrale se bazeaz pe asocierea pirimetaminei : 100 mg
n prima zi, apoi 50 mg/zi) cu sulfadiazin : 4 g/zi), administrat 6 sptmni, n asociere cu
acid folinic (25 mg/zi) pentru a atenua efectele hematotoxice ale celor dou preparate.
n caz de intoleran (exantem, febr, hematotoxicitate) care necesit ntreruperea
tratamentului (formele grave), se poate utiliza asocierea pirimetamin (50 mg/zi) cu
clindamicin (2,4 g/zi).
Tratament profilactic
Tratamentul de ntreinere, indispensabil pentru prevenirea recderilor atta timp ct
numrul limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3, face apel la aceleai preparate, dar n
doze njumtite. Aceast asociere este la fel de eficient n prevenirea pneumocistozei.
Bactrim forte (R) (1 cp/zi) este la fel de eficient. n caz de intoleran putem utiliza
asocierea pirimetamin (25 mg/zi) + acid folinic (25 mg, de 3 ori pe sptmn) +
clindamicin (1,2 g/zi).
Alte localizri
Au fost descrise toxoplasmoze extracerebrale, n special pulmonare, dar i retiniene,
cardiace, diseminate (tabloul ocului septic). Acestea pot fi izolate sau asociate encefalitei.
Criptosporidioza, microsporidiozele, isosporoza, ciclosporoza
Aceste protozooze, devenite mult mai rare dup introducerea tratamentului ARV , sunt
n primul rnd responsabile de o boal diareic de severitate variabil (de la cteva scaune
pn la zeci de scaune pe zi). Paraziii pot fi evideniai din scaun i fr ca acetia s produc
simptomele specifice.
Diagnosticul se bazeaz pe punerea n eviden a paraziilor din scaun prin tehnici
specifice. Diagnosticul de specie pentru microsporidii necesit uneori recurgerea la
microscopie electronic sau PCR. (Fig. 124)

Fig. 124 Crysporidium coloraie Ziehl-Neelsen

227

Tratament
Nu exist tratament radical pentru criptosporidioz: nitazoxamida , este actualmente
disponibil. Albendazolul (Zentel (R)) este eficient n microsporidioza cu Encephalitozoon
intestinalis, dar ineficient pe formele mai frecvente de Eneterocytozoon bieneusii. Acesta din
urm este sensibil la fumagilin.
Infeciile cu Isospora belli i Cyclospora cayetanensis, puin frecvente n Europa, sunt
comune n Africa i Asia. Cotrimoxazolul este eficient; ciprofloxacina este la fel de activ pe
Isospora.
Citomegalovirus (CMV)
Infecia cu CMV este frecvent atunci cnd numrul limfocitelor CD4 este mai mic de
50/mm3. Introducerea terapiei HAART a permis diminuarea incidenei acestei infecii
redutabile prin caracterul su recidivant i pericolului asupra prognosticului funcional al
vederii.
Prezena viremiei CMV poate fi detectat doar prin antigenemia pp65 prin PCR.
Retinita este afeciunea cea mai frecvent n infecia cu CMV.
Aceasta produce o necroz hemoragic; deficitele vizuale cauzate depind de extensia
i de localizarea leziunilor (n cele mai grave cazuri, cecitate dac localizarea este macular).
Diagnosticul se stabilete prin examenul fundului de ochi, eventual completat cu o
angiografie n caz de diagnostic incert, n special pentru diagnostic diferenial cu o
toxoplasmoz ocular. (Fig. 125)
Tratamentul trebuie instituit rapid, pentru a opri evoluia distruciei retiniene.
Alte localizri
- Digestive: esofagit, gastroduodenit, colit, colangit.
Tabloul clinic asociaz dureri, mialgii, diaree, febr i alterarea strii generale.
Diagnosticul se suspicioneaz atunci cnd endoscopia evideniaz leziuni inflamatorii
ulcerate i este confirmat prin biopsie, n prezena celulelor cu incluzii virale intranucleare
evocatoare pentru CMV;

Fig. 125 Retinit cu CMV


- Neurologice: encefalit, ventriculit, mieloradiculit, nevrit, meningit.
Diagnosticul se bazeaz pe izoloarea CMV din LCR, fie prin cultur (rar), fie prin
amplificare genic (PCR);
- Diverse: hepatic, splenic, pancreatic, suprarenalian.
Tratament
Tratamentul de prim intenie se bazeaz pe administrarea de ganciclovir IV (5 mg/kg
de dou ori pe zi) sau de foscarnet IV (90 mg/kg de dou ori pe zi) sau de cidofovir (5 mg/kg
o dat pe sptmn, apoi 5 mg/kg la fiecare dou sptmni).

228

Ageni
Pneumocystis
jiroveci (ex-carinii)

Toxoplasma gondii

Isospora belli
Cyclospra
cayetanensis
Cryptosporidies
Microsporidies
Encephalitozoon
intestinalis
E. bieneusii
Cryptococcus
neoformans
Candida
(orofaringe)
Candida
(esofag)
Mycobacterium
tuberculosis

Mycobacterium
avium
Salmonele
CMV

HSV
VZV

Tratament (doz zilnic)

Alternativ (doz zilnic)


Parazii
Trimetoprim (15 pn la Pentamidin (2 pn la 3
20mg/kg) + sulfametoxazol mg/kg) IV
po sau IV 20 de zile
Pentamidin aerosol (300
mg)
Atovaquone (750mg x
2/zi)
Pirimetamin (100mg n Pirimetamin (50mg) +
prima zi apoi 50mg) + clindamicin (2,4 pn la
sulfadiazin (4g) 4 pn la 3,6g) + acid folinic
6 spt
(25mg/zi)
sau
pirimetamin (50mg) +
atovaquone (1500mg x
2/zi) + acid folinic
(25mg/zi)
Trimetoprim (7 mg/kg) + Pirimetamin (50mg) +
sulfametoxazol
acid folinic (25 mg/zi)

Tratament de ntreinere
Bactrim (R) 1 cp/zi sau
pentamidin
aerosol
300mg/lun sau dapson
(50mg/zi)
Pirimetamin (25mg) +
sulfadiazin (2g/zi) sau
clindamicin (1,2g/zi) +
acid folinic (50mg/spt)
sau Bactrim (R) f 1cp/zi

Nitazoxamid (1 g x 2/zi)
Albendazol (400mg x 2/zi)
Fumagilin (20 mg x 3/zi)

Amfotericin B (0,7 pn
la 1 mg/kg) + flucitozin
(100 mg/kg) 15 zile, IV
Amfotericin B (local)
nistatin (local)
Fluconazol (100 pn la
200 mg) po

Levuri
Fluconazol
(400-800
mg/zi) po sau IV; 6
sptmni
Fluconazol (50-100 mg/zi)
po
Itraconazol (400 mg/zi)

Bacterii
Rifampicin + izoniazid + Rifabutin (300 mg/zi)
pirazinamid etambutol Moxifloxacin (400 mg/zi)
(10mg/kg; 4 pn la
5mg/kg;
20mg/kg;
15mg/kg)
Claritromicin + etambutol Amikacin (10 mg/kg)
+ rifabutin (1 pn la Ciprofloxacin (1,5g)
1,5mg/kg; 300 pn la Azitromicin
450mg)
Florochinolone po
Conform antibiogramei
Virusuri
Ganciclovir
IV
(10 Cidofovir (5mg/kg/spt x 2
mg/kg/zi, 3 spt)
spt, apoi 5 mg/kg/2 spt)
Foscarnet
IV
(180
mg/kg/zi; 3 spt)
Valganciclovir (1800mg)
po 3 spt, dac nu este
posibil IV
Aciclovir (10mg/kg x 3 ore Foscarnet sau cidofovir
IV)
(tulpini
aciclovir
Valaciclovir (1 g x 2/zi)
rezistente)
Aciclovir (10mg/kg x 3/zi)
Valaciclovir (500mg x
3/zi)

Fluconazol
400mg/zi)

Valganciclovir (900 mg x
1/zi po) foscarnet (120
mg/kg/zi)

Valaciclovir (1 g/zi)

Tabel XXXV Tratamentul infeciilor oportuniste


229

(200-

Tratament de ntreinere
Tratamentul de prim intenie este administrat 15 - 21 de zile, care trebuie urmat de un
tratament de ntreinere:
- fie iv cu foscarnet : 120 mg/kg/zi), ganciclovir : 5 pn la 6 mg/kg/zi) sau
cidofovir : 5 mg/kg la fiecare 2 sptmni);
- fie oral cu valganciclovir : 900 mg x 1/zi);
- fie local n formele retiniene, sau se pot administra injecii cu ganciclovir n vitros
(o dat pe sptmn) sau implante intravitroase care elibereaz ganciclovir. Acest
tratament local nu are efect n infeciile sistemice subiacente, expunnd pacientul
la riscul difuziunii maladiei sau extensiei la ochiul controlateral.
Leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP)
Este o afeciune demielinizant a substanei albe a sisemului nervos central legat de
virusul JC din familia papovavirus.
Clinic, se evideniaz tulburrile neurologice cu apariie progresiv, n funcie de
localizarea cerebral a leziunilor: deficite motorii, tulburri senzitive, tulburri de
comportament, sindrom cerebelos cu agravare progresiv n cteva sptmni sau luni.
Diagnosticul este susinut de examenul RMN cerebral care evideniaz leziuni de
hiposemnal (sau hipodensiti) n substana alb, fr efect de mas i a cror vizualizare nu
este mbuntit de substana de contrast cu hipersemnal n T2. (Fig. 126)
Detectarea virusului JC prin amplificare genic (PCR) din LCR este cel mai bun
argument diagnostic; atunci cnd PCR-ul este negativ, o biopsie cerebral poate ajuta la
stabilirea diagnosticului.
Tratament
Nu exist tratament specific.
Doar restaurareda imunologic, obinut printr-un tratament ARV eficient, poate
permite sperana unei ameliorri clinice.

Fig. 126 Leucoencefalopatie multifocal progresiv - RMN

230

Infeciile virale cu virus Herpes Simplex (HSV) i virus varicelo-zosterian


(VVZ)
Infeciile cu Virus Herpes Simplex sunt frecvente, deseori recidivante, responsabile de
leziuni cutaneomucoase cu att mai severe cu ct imunodepresia este mai intens.
Pot fi observate forme extensive, uneori recidivante de infecii cu VVZ.
Rezistena la aciclovir poate fi observat la pacienii tratai pe termen lung i necesit
administrarea de foscarnet sau cidofovir.
Candidoza
Candidoza este una dintre infeciile cele mai frecvente. Aceasta afecteaz n special
tubul digestiv proximal: candidoza orofaringian, esofagian. (Fig. 127)
n candidoza oral tratamentul poate fi oral (suspensie cu amfotericin B sau
miconazol) sau sistemic (fluconazol). n caz de afectare esofagian, fluconazolul este alegerea
de prim intenie.

Fig. 127 Candidoz oro-faringian; leucoplachie proas a limbii


Criptococoza
Meningita cu criptococcus neoformans reprezint mai puin de 5% din formele de
debut ale bolii SIDA n Europa, dar 15 pn la 35% n Africa i n Asia de Sud-Est.
Simptomatlogia const din: febr, cefalee, redoare de ceaf, este frecvent frust i
disociat; meningita poate fi latent, justificnd controlul sistematic al LCR n cazul tuturor
formelor de criptococoz.
Diagnosticul este susinut de examenul LCR care evideniaz celularitate redus (mai
puin de 10 elemente, mononucleare) cu hiperproteinorahie i hipoglicorahie care sunt
moderate i inconstante. Punerea n eviden a criptococului la examenul direct, dup
coloraia cu tu de China sau n cultur (Saburoun), precum i prezena antigenului
criptococic n snge sau LCR sunt elemente definitive pentru susinerea diagnosticului. (Fig.
128)
Tratament
Se bazeaz pe administrarea IV de amfotericin B, eventual asociat cu 5flurocitozin. Dup 2 sptmni, se administreaz fluconazol (400-800 mg/zi) pentru 6
sptmni, care va fi meninut ulterior ca tratament de ntreinere (200-400 mg/zi).

231

Alte localizri
Alte localizri care pot fi observate frecvent n asociere cu afectarea meningian:
pulmonar, cutanat, diseminat.

Fig. 128 Cryptococcus neoformans


Alte micoze
Sunt observate rar n Europa: histoplasmoza, cocidioidomicoza, penicilioza,
aspergiloza (n caz de neutropenie sau corticoterapie).
Tuberculoza
Tuberculoza este o infecie foarte frecvent, mai ales la subiecii care provin din rile
endemice (Africa, Asia) sau triesc n condiii socioeconomice defavorabile.
Tuberculoza, n cursul bolii SIDA, este frecvent extrapulmonar sau mixt (n 75%
din cazuri). Ea poate surveni i n stadii moderate de imunodepresie (CD4 < 300/mm3).
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea bacilului Koch, fie prin examen direct, fie
prin cultur (expectoraie, tubaj, lichid de lavaj alveolar, biopsie medular, urin).
Frecvena crescut a formelor extrapulmonare (ganglionar, hepatic, splenic)
justific efectuarea biopsiilor (biopsie ganglionar, puncie-biopsie hepatic...) din care
trebuie s se efectueze n toate cazurile culturi. n unele cazuri, febra prelungit i alterarea
strii generale, n absena altor cauze evidente, rspunsul la tratamentul antituberculos instituit
de manier prezumtiv pot constitui un argument diagnostic.
Tratamentul se bazeaz pe o quadrupl terapie (rifampicin + izoniazid +
pirazinamid + etambutol) timp de 2 luni, urmat de 4 pn la 10 luni de terapie dubl
(rifampicin sau rifabutin + izoniazid) n funcie de localizarea tuberculozei. Posibilitatea
existenei de tulpini rezistente de M. Tuberculosis trebuie s determine clinicianul s fac tot
posibilul pentru a asigura diagnosticul bacteriologic.
Rifampicina este un puternic inductor enzimatic contraindicat n asociere cu
majoritatea inhibitorilor de proteaz. De fapt, aceasta le diminu concentraia plasmatic, care
devine inferioar concentraiei inhibitorii. Este motivul pentru care rifabutinul, mai slab
inductor enzimatic, este preferat rifampicinei. Posologia rifabutinului va fi redus n caz de
asociere cu inhibitori de proteaze. Este recomandat s se decaleze introducerea terapiei ARV
cu 6 pn la 8 sptmni dup introducerea tratamentului antituberculos, pentru a evita
posibila agravare a tuberculozei, n special ganglionare, pn la restaurarea imunitar.

232

Micobacterioze atipice
Cea mai frecvent se datoreaz Mycobacterium avium intracellulare (MAI); M.
Kansasii i M. Xenopi sunt mai rare.
M. avium este responsabil cel mai frecvent de infecii diseminate care evolueaz cu:
febr, alterarea strii generale, transpiraii. Apariia sau agravarea unei anemii, n contextul
unei imunodepresii extreme (CD4 < 50/mm3), n prezena febrei, este un semn evocator al
infeciei cu MAI.
Alte localizri posibile: ganglionar, hepatic, splenic, digestiv, pulmonar (mai
rar).
Diagnosticul se bazeaz pe izolarea MAI din hemoculturi (cultivate pe medii
specifice), prelevate de lichide biologice sterile sau biopsii (de mduv osoas, ganglioni).
Tratamentul se iniiaz innd cont i de rezistena MAI la terapia antituberculoas
standard, tratamentul de referin bazndu-se pe asocierea de claritromicin, rifabutin i
etambutol. M. Kansasii este sensibil la antituberculoasele clasice, cu excepia pirazinamidei.
n caz de asociere cu inhibitori de proteaze, doza de rifabutin trebuie redus.
-

Alte infecii bacteriene


Infeciile cu germeni piogeni i bacili gram negativi (Str. pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, E. coli, etc.) sunt mai frecvente i
potenial mai severe la pacienii infectai cu HIV dect n populaia general, fiind
mai ales responsabili de localizrile pulmonare i ORL. Vaccinarea
antipneumococic este recomandat.
Angiomatoza bacilar: aceast infecie bacterian este rar, fiind datorat infeciei
cu Bartonella (B. quintana sau B. henselae), poate fi responsabil de leziuni
cutanate violacee pseudokaposiene, pelioz hepatic i febr prelungit.

Sarcomul Kaposi
Boala Kaposi este legat de capacitatea oncogen a virusului HHV-8, virus din familia
herpes-virusurilor.
Sarcomul Kaposi, la pacienii caucazieni, este observat aproape exclusiv la
homosexuali, n schimb, ea este mult mai frecvent n Africa, unde afecteaz subieci
heterosexuali i copii. Infecia cu virusul HHV-8 (responsabil deasemenea de boala
Castleman) precede dezvoltarea bolii Kaposi uneori cu o perioad de mai muli ani. Deficitul
imunitar joac i el un rol n patogenez acestei afeciuni.
-

Formele cutaneomucoase sunt cele mai frecvente, realiznd noduli infiltrativi,


violacei, evolund spre plci, cu debut la diverse nivele ale extremitilor (Fig.
129). Leziunile mucoase (ale palatului) sunt frecvente (Fig. 130). Dac apariia
bolii Kaposi nu este direct corelat cu gradul imunodepresiei, progresia sa este
legat de evoluia deficitului imunitar: extensia cutanat i difuziunea visceral
(plmn, tub digestiv).
Formele pulmonare reprezint un factor de gravitate i sunt o cauz frecvent de
deces.

Diagnosticul se bazeaz pe aspectul histologic, care relev proliferare angiomatoas i


fibroblastic.

233

n cazul pacienilor fr tratament ARV n antecedente, tratamentul HAART


constituie baza terapiei sarcomului Kaposi: un rspuns cvasicomplet se observ n cazul
majoritii pacienilor dup o perioad de 3-6 luni.
n cazul bolii Kaposi limitate la tegument se poate discuta de tratament local: laser,
crioterapie, radioterapie, chimioterapie intralezional.
n cazul formelor severe, mai ales a celor pulmonare, se impune chimioterapia
sistemic: antracicline lipozomale (doxorubicin , daunorubicin ),sau taxani n caz de
rezisten la antracicline.

Fig. 129 Sarcom Kaposi cutanat

Fig. 130 Sarcom Kaposi mucoasa bucal

Limfoamele
Frecvena limfoamelor non Hodgkin-iene pe parcursul infeciei HIV este mai ridicat
dect n cadrul populaiei generale. Un limfom se gsete la mai puin de 5% dintre bolnavi,
dar frecvena crete odat cu creterea duratei de supravieuire.
-

Limfomul Burkitt apare n general n stadiul precoce al infeciei HIV (CD4 >
200/mm3) i este n principal ganglionar.
- Limfomul imunoblastic apare ntr-un stadiu foarte evoluat (CD4 > 100/mm3), el
este mai ales extraganglionar, atingnd tubul digestiv i creierul (Fig. 131).
Tabloul clinic asociaz febr inexplicabil cu alterarea strii generale, adenopatie
cu creterea LDH-ului i a 2-microglobulinei.
- Boala Hodgkin este mai rar, dar este de 5 pn la 20 de ori mai frecvent dect n
populaia general.
Diagnosticul se bazeaz pe biopsia ganglionar, medular sau visceral.

234

Fig. 131 Limfom cerebral RMN


Alte neoplazii
Frecvena cancerelor epiteliale pare a crete deasemenea, la bolnavii infectai cu HIV,
n particular cancerele de col uterin la femei i cancerele anorectale la brbai.
Encefalopatia HIV
Encefalita HIV, manifestare tardiv, se traduce printr-un sindrom demenial progresiv
subcortical. Se pot evidenia leziuni la examenul RMN cerebral prin vizualizarea atent a
substanei albe i cenuii. Examenul LCR evideniaz o proteinorahie moderat crescut.
Diagnosticul se bazeaz, n absena altor cauze, pe semnele clinice, prezena unei
atrofii corticale cu dilataie ventricular.
Administrarea de ageni ARV care depesc bariera hematoencefalic poate ameliora
simptomatologia.

Fig. 132 Encefalopatie HIV - RMN


Neuropatia periferic
Este cauzat de afectarea membrelor inferioare, mai ales senzitiv i dureroas, cu
progresiune ascendent.
EMG-ul sau biopsia neuromuscular evideniaz semne ale afectrii neurologice
periferice.
235

Trebuie ntotdeauna, naintea susinerii diagnosticului, s se elimine cauzele


medicamentoase (vincristin, didanozin, stavudin, zalcitabin).

Fig. 133 - Sindrom caectic datorat infeciei HIV (Wasting sindrome)


Infecia HIV la copil
n arile dezvoltate, depistarea i tratamentul antiretroviral al femeilor gravide a permis
o reducere important a numrului copiilor contaminai cu HIV la natere (< 2%). n schimb,
n arile n curs de dezvoltare, transmiterea materno-fetal rmne ridicat (30-40%).
Aspecte clinice
n totalitatea sa, boala la copil nu este att de diferit de cea de la adult. Deficitul
imunitar legat de replicarea virusului duce la aceleai complicaii infecioase.
Diferena fa de adult ia natere din faptul c exist dou profile evolutive diferite:
- forma rapid evolutiv: duce la stadiul SIDA n 3 pn la 15 luni, cu encefalopatie
HIV sever, n 70 pn la 80% din cazuri i infecii oportuniste precoce.
Identificarea acestei forme se poate face de la natere n prezena scderii rapide a
limfocitelor CD4. Mortalitatea este importanta;
- forma lent progresiv: timpul pn la apariia stadiului SIDA este de 2 pn la 10
ani n absena tratamentului. Evoluia este apropiat de cea a adultului. Afectarea
neurologic este mai rar.
ntre 6 i 18 luni, pot aprea:
- hepatosplenomegalie;
- poliadenopatie;
- stagnarea curbei staturoponderale;
- episoade infecioase repetate, n special n sfera ORL, frecvent cadidoze.
Manifestrile neurologice sunt caracteristice: hipotonie axial i sindrom piramidal
difuz cu hipertonia membrelor cu evoluie progresiv, oprirea i pierderea achiziiilor
psihomotorii. Formele paucisimptomatice reprezint circa 70% din cazuri; formele
asimptomatice sunt rare (5 pn la 10% din cazuri).
Copiii nscui din mame seropozitive
Serologia HIV este pozitiv la natere la toi copiii nscui din mame seropozitive. Ea
corespunde transmiterii transplacentare a anticorpilor materni. Acetia pot persista pn la 18
luni de via. Momentan diagnosticul copiilor se stabilete pe baza HIV-ARN. Pozitivitatea

236

acestuia la natere este martorul infeciei dobndite intrauterin. Negativitatea la natere,


urmat de pozitivarea ntre 1 i 3 luni este martorul contaminrii n momentul naterii. Pentru
copiii tratai n mod sistematic pe parcursul primelor 6 sptmni de via, examenul HIVARN se efectueaz la 1-2 luni de la sistarea tratamentului: absena infeciei va fi afirmat pe
baza negativitii acestor dou determinri.
O supraveghere n primul rnd clinic se impune cel puin pn la vrsta de 18 luni, n
ceea ce privete riscul de disfuncii mitocondriale cu rsunet neurologic. Alptarea este
contraindicat n rile industrializate, dar continu s fie utilizat n rile aflate n curs de
dezvoltare, n care problemele nutriionale sunt pe primul plan.
Din momentul n care infecia este confirmat trebuie iniiat trataemntul ARV i
efectuat profilaxia infeciilor oportuniste. Programul de vaccinri se poate realiza normal
pentru vaccinurile inactive. Vaccinurile vii, n special BCG, poate fi administrat dup
confirmarea absenei infeciei HIV.
Tratamentul infeciei HIV
Principiile generale ale terapiei antiretrovirale
Tratamentul infeciei HIV are ca obiectiv reducerea la maxim a replicrii virale i
restabilirea statusului imunitar.
Persistena unei ncrcturi virale ridicate este consecina unui tratament ineficient, fie
datorit asocierii utilizate, fie datorit concentraiilor sanguine inadecvate; replicarea viral n
prezena terapiei ARV expune pacientul la riscul dezvoltrii rezistenei virusului la diferii
ageni utilizai, sau la rezisten de clas, sau o rezisten ncruciat cu alte molecule din
aceeai clas terapeutic.
Primul tratament administrat pacientului este cel care ofer cea mai bun ans de a
atinge niveluri nedetectabile ale HIV-ARN la 1-4 luni de la iniierea terapiei.
Acesta este motivul pentru care pacientul trebuie s neleag i s accepte tratamentul.
Astfel, dac pacientul nu este pregtit, este mai bine ca tratamentul s fie modificat, dect s
se iniieze tratamentul cu riscul unei urmriri deficitare, care va conduce la dezvoltarea
rezistenei, la medicaia ARV. Tratamentul trebuie adaptat condiiilor de via ale pacientului
i nu invers.
Fiecare ntrerupere a tratamentului duce la reluarea replicrii virale.
Iniierea tratamentului antiretroviral n funcie de CD4
Pacient simptomatic1
Iniierea tratamentului, indiferent de nivelul CD4
Subiect asimptomatic
3
CD4 (/mm )
Recomandri
> 350
Abinere
350 200
Decizie n funcie de tendina de scdere a CD42
<200
Iniierea tratamentului
1

Simptome legate direct de infecia HIV sau care sugereaz o infecie oportunist
n caz de ncrctur viral peste 100.000 copii/ml sau rapid evolutiv, se recomand
urmrirea atent a CD4
2

Tabel XXXVI Criterii imunologice de iniiere a terapiei ARV


Tratamentul ARV este indicat:
- La toi pacienii simptomatici, cu complicaii legate de deficitul imunitar;
- La subiecii asimptomatici, cu numr de limfocite CD4 mai mic de 200/mm3;
237

La pacienii la care numrul limfocitelor CD4 este ntre 200 i 350 pe mm3; n
acest interval trebuie iniiat tratamentul. Pacientul trebuie s fie pregtit pentru
iniierea tratamentului atunci cnd limfocitele CD4 sunt sub 350/mm3. Momentul
exact al iniierii va fi ales n funcie de 3 criterii:
starea de pregtire a pacientului;
panta de descretere a CD4;
valoarea ncrcturii virale plasmatice (> 100.000 copii/ml);
- La pacienii la care numrul limfocitelor CD4 este mai mare de 350/mm3
tratamentul antiretroviral nu este recomandat.
n toate cazurile decizia iniierii tratamentului antiretroviral trebuie luat pe baza a
dou evaluri succesive.
Terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) ofer maximul de ans
pentru obinerea unei ncrcturi virale nedetectabile. Asocierile utilizate preferenial sunt:
2 analogi nucleozidici ai reverstranscriptazei (2INRT) + 1 inhibitor de proteaz(IP)
2 analogi nucleozidici ai reverstranscriptazei + 1 inhibitor non nucleozidic al
reverstranscriptazei (INNRT).
-

Principalele clase de antiretrovirale


INRT
Abacavir (ABC)
Didanozin (ddI)
Emtricitabina
(FTC)
Lamivudina
(3TC)
Stavudina (d4T)

Farmacologie
Biodisponibilitate oral (83%),
metabolizare hepatic, excreie urinar
Biodisponibilitate oral (30-40%),
excreie renal
Biodisponibilitate oral (93%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral (86%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral (86%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral (25%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral (60%), excreie
renal

Reacii adverse
Reacii de hipersensibilitate

Farmacologie
Biodisponibilitate oral (85%), excreie
renal, inhibitor CYP3A4
Biodisponibilitate oral necunoscut,
excreie renal, administrare pe
stomacul gol
Biodisponibilitate oral (90%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral necunoscut,
excreie renal

Reacii adverse
Cefalee, rash

Pancreatit, neuropatie
periferic, diaree
Toxicitate minim
Toxicitate minim

Neuropatie periferic,
pancreatit, lipodistrofie
Tenofovir (TDF)
Toxicitate minim, reduce
nivelurile de ATZ
Zidovudina
Mielosupresie, intoleran
(ZDV, AZT)
digestiv, antagonizeaz
d4T
Tabel XXXVII - Inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei (INRT)
INNRT
Delavirdina
(DLV)
Efavirenz (EFV)

Rash, simptome
neurologice, teratogenitate

Nevirapina
Rash, hepatit, sindrom
(NVP)
Stevens-Johnson
Etravirina
Rash, neuropatie periferic,
(Intelence
cefalee
TMC-125)
Tabel XXXVIII - Inhibitori non-nucleozidici ai revers-transcriptazei (INNRT)

238

IP
Amprenavir
(APV)

Farmacologie
Biodisponibilitate oral necunoscut,
inhibitor CYP3A4

Reacii adverse
Simptome gastrointestinale,
rash, parestezii,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Atazanavir
Biodisponibilitate oral necunoscut,
Hiperbilirubinemie,
(ATV)
inhibitor CYP3A4
hiperglicemie, redistribuie a
esutului adipos
Darunavir (DRV) Biodisponibilitate oral (37%),
Rash, diaree, hiperlipidemie,
inhibitor CYP3A4
hiperglicemie, redistribuie a
esutului adipos
Fosamprenavir
Biodisponibilitate oral necunoscut,
Rash, simptome
(FAPV)
inhibitor CYP3A4
gastrointestinale, cefalee,
citoliz hepatic,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Indinavir (IDV)
Biodisponibilitate oral (65%),
Nefroliliaz, simptome
inhibitor CYP3A4
gastrointestinale, cefalee,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Lopinavir +
Biodisponibilitate oral necunoscut,
Simptome gastrointestinale,
Ritonavir (LPV/r) inhibitor CYP3A4
cefalee, citoliz hepatic,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
e esutului adipos
Nelfinavir (NFV) Biodisponibilitate oral (20-80%),
Diaree, hiperglicemie,
inhibitor CYP3A4
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Ritonavir (RTV) Biodisponibilitate oral necunoscut,
Simptome gastrointestinale,
inhibitor CYP3A4
parestezii, pancreatit,
hepatit, hiperglicemie,
hiperlipidemie
Saquinavir
Biodisponibilitate oral (4% - hard
Simptome gastrointestinale,
(SQV)
gel), inhibitor CYP3A4
citoliz hepatic,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Tripanavir (TPV) Biodisponibilitate oral necunoscut, se Hepatotoxicitate,
administreaz cu alimente, inhibitor
hiperglicemie,
CYP3A4
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Tabel XXXIX - Inhibitori de proteaz (IP)
Alte preparate ARV
Inhibitori de fuziune Enfuvirtide (T20, Fuzeon - se administreaz parenteral,
subcutanat. Reacii adverse: reacii alergice, induraii la locul administrrii)
239

Inhibitori ai receptorilor CCR5


o Maraviroc (MVC, Selzentry, Celsentri se administraz oral, metabolizare
hepatic. Reacii adverse: dureri abdominale, musculo-scheletale i
hepatotoxicitate)
o Vicriviroc (SCH-D). Reacii adverse: cefalee, fatigabilitate, dureri abdominale.
o Reltegravir (RAL, Isentress) se administreaz oreal, metabolizare hepatic.
Reacii adverse: diaree, grea, febr.

Supravegherea tratamentului antiretroviral


Pacienii trebuie monitorizat de la 2 pn la 4 sptmni de la iniierea tratamentului,
pentru a putea urmri pacientul i a se asigura de compliana sa la tratament. Controlul
virusologic se realizeaz la 1-3 luni de la iniierea terapiei. Pacientul trebuie s aib o
ncrctur viral nedetectabil sau aproape nedectabil la 3 luni de la iniierea acestuia.
Reducerea insuficient a ncrcturii virale trebuie s ridice suspiciunea unui tratament
insuficient. Reconsiderarea tratamentului, identificarea eventualelor impedimente legate de
pacient, detectarea efectelor secundare, trebuie s evidenieze factorii asociai unei evoluii
nefavorabile.
Aceast etap este esenial pentru prevenirea dezvoltrii rezistenei antivirale.
Odat asigurat nedetectabilitatea ncrcturii virale, un nou bilan se va realiza la
fiecare 3-4 luni i va cuprinde evaluarea: CD4, HIV-ARN, parametrii biologici (formula
sanguin, transaminazele, glicemia, creatinina, bilanul lipidic, amilazele) care variaz n
funcie de tratamentul prescris.
Odat atins, nedetectabilitatea HIV-ARN, aceasta se menine atta timp ct
tratamentul este corect urmat, n absena interaciunilor farmacologice legate de asocierile
utilizate.
n caz de replicare persistent sau reluat, se impune modificarea terapiei, de obicei pe
baza rezultatelor testelor genotipice de rezisten. Cu ct virusul este mai rezistent, cu att
TARV trebuie s fie ct mai complex.
Achiziia mutaiilor de rezisten este rapid pentru 3TC, FTC, INNRT (nevirapin sau
efavirenz). Aceasta se instaleaz mai lent pentru analogii nucleozidici sau inhibitorii de
proteaz.
Profilaxia infeciilor oportuniste
Profilaxia infeciilor oportuniste, n special a celor frecvente precum pneumocistoza
sau toxoplasmoza, constituie un element foarte important pentru ameliorarea supravieuirii, a
morbiditii i a calitii vieii la pacienii al cror numr de limfocite CD4 este mai mic de
200/mm3, sau mai mic de 15%.
Eficacitatea terapiei HAART a permis reducerea cu circa 80% a frecvenei infeciilor
oportuniste n ciuda progresiei deficitului imunitar.
Este acceptat faptul c pentru majoritatea infeciilor oportunsite, creterea numrului
limfocitelor CD4 la peste 200/mm3 (i peste 15%) pe perioade lungi (cel puin 6 luni), la un
pacient anterior n stadiul SIDA, permite ntreruperea profilaxiei primare i secundare a
infeciilor oportuniste.
-

Pneumocistoza / toxoplasmoza
Cotrimoxazolul este profilaxia de referin, fiind activ pe P. Jiroveci ex-carinii i
T. Gondii: TMP/SMZ 160/800 mg x 1/zi. 10 pn la 20% din pacieni prezint
intoleran (rash cutanat, febr). Reintroducerea treptat n doze sczute, cu
cretere progresiv, poate fi util.

240

Asocierea dapson (50 mg/zi) + pirimetamin (50 mg/spt) + acid folinic (25
mg/spt) este la fel de eficient pentru cele dou infecii parazitare.
n caz de intoleran la aceste dou strategii terapeutice, se poate folosi
administrarea unui aerosol lunar de pentamidin (300 mg) asociat cu pirimetamin
(50 mg, 3 zile pe sptmn) i acid folinic (25 mg de 3 ori pe sptmn).
ntreruperea profilaxiei primare sau secundare este posibil dac numrul
limfocitelor CD4 este mai mare de 200/mm3 i peste 15%, cu declin la 6 luni.

Micobacteriozele atipice
Azitromicina n doz unic (1200 mg/spt) este propus pentru profilaxia infeciilor cu
M. Avium la pacienii la care numrul limfocitelor CD4 este mai mic de 50/mm3; aceasta
permite reducerea cu 70% a infeciilor, cu un risc redus de selecie a micobacteriilor
rezistente.
Infecia cu citomegalovirus (CMV)
La pacienii care au beneficiat de o revenire a limfocitelor CD4 sub terapia HAART i
la care numrul limfocitelor CD4 este mai mare de 100-150/mm3, este posibil ntreruperea
profilaxiei secundare a infeciei CMV.
Vaccinrile
Este de preferat s se evite toate vaccinrile cu vaccinuri neatenuate atunci cnd
numrul limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3. Rspunsul global este diminuat la
pacienii imunodeprimai.
- Vaccinarea antitetanic: revaccinare la fiecare 10 ani.
- Vaccinarea antipolio: n afara contraindicaiilor, revaccinare la fiecare 10 ani cu
vaccin inactivat injectabil. Vaccinul viu este contraindicat.
- Vaccinarea antidifteric: n zonele endemice, poate fi practicat.
- Vaccinarea pentru hepatita B: vaccinarea (3 administrri) este recomandat la
subiecii cu risc.
- Vaccinarea ROR (rubeolic, urlian, rujeolic): contraindicat.
- Vaccinarea BCG: contraindicat.
- Vaccinarea antimeningococic: posibil.
- Vaccinarea anti febr tifoid: posibil.
- Vaccinarea anti febr galben: posibil, dac numrul limfocitelor CD4 este mai
mare de 200/mm3.
- Vaccinarea anti pneumococic: recomandat de preferin cnd CD4 > 500/mm3.
Prevenia
- Depistarea judicioas de ctre medic n condiiile oricror condiii epidemiologice
cu risc, sau ntr-un centru de informare i depistare anonim, reprezint un elemet
fundamental pentru prevenie.
- Prevenirea transmiterii sexuale este bazat pe utilizarea prezervativului a crei
indicaie individual trebuie s se bazeze pe ntlniri informative. Se nscrie n
cadrul aciunilor informative adaptate locurilor i populaiei int.
- Prevenia transmiterii la toxicomanii care utilizeaz droguri intravenoase este
bazat pe o politic de reducere a riscurilor (sevraj sau substituie, accesul la
seringi de unic folosin, etc.).
- Prevenirea transmiterii sanguine se realizeaz prin depistarea sistematic a
donatorilor de snge i organe i prin inactivarea produselor sanguine.

241

Promovarea utilizrii materialelor de unic folosin sau sterilizarea adaptat


trebuie realizate n anumite condiii (toxicomani, deficiene economice).
Promovarea de msuri preventive universale legate de riscul de expunere
accidental la snge pentru a reduce riscul (< 0,5%) de contaminare profesional.

Declararea obligatorie
Notificarea cazurilor SIDA, pus la punct la nceputul anilor 80 i devenit obligatorie
ncepnd cu 1986, a fost unul dintre elementele cheie n urmrirea epidemiei HIV/SIDA.
Declararea obligatorie a cazurilor nou diagnosticate de infecie HIV, asociat cu
supravegherea virusologic a contaminrilor recente, a fost pus la punct n martie 2003
pentru a putea descrie mai bine populaia seropozitiv, pentru a putea urmri evoluia infeciei
HIV i pentru a focaliza aciunile de prevenie.
Declararea obligatorie a infeciei HIV este iniiat de ctre specialiti. Este completat
de ctre clinicieni, care menioneaz anumite informaii epidemiologice i clinice legate de
cazul respectiv, toate sub protecia anonimatului. Notificarea este ulterior naintat medicului
inspector de sntate public, apoi transmis n ara noastr Institutului Naional Matei Bal,
Bucureti, Comisiei Naionale de Lupt Anti SIDA (CNLAS).

242

Bibliografie
1. Aram V, Streinu Cercel A. Infecii cu Herpes virusuri. Ed. Informatic, Bucureti, 2002; 160200.
2. Asbeck EC, Hoepelman AIM, Scharringa J, Verhoef J. The echinocandin caspofungin impairs
the innate immune mechanism against Candida parapsilosis. J of Antimicrobial Agents, 2009;
33(1):21-26.
3. Assen van S, Bosma F, Staals LME, et al. Acute Diseminated Encefalomielytis Associated
with Borrelia Burgdorferi. J Neurol. 2004; 251:626-629.
4. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2002;
167-270.
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2007;
120-240.
6. Bearden A, Safdar N. Prevention and Management of Health Care-Associated Infections.
Infectious Disease Special Edition. 2009; 12: 67-83.
7. Benea EO, Popescu C, Popescu G. Ghidul Angelescu. Terapie antimicrobian, 2004; 29-133.
8. Bonaventura C, Luis Menndez A, Schapiro J, Burger D, Brun-Vezinet F et al. Guide to
Management of HIV Drug Resistance, Antiretrovirals Pharmacokinetics and Viral Hepatitis in
HIV Infected Subjets. 8th Ed. 2008; 129-270.
9. Burke A, Cunha M. Antibiotic Essentials 7th Ed. Physicians press, 2008; 117-152.
10. Burke A, Cunha M. Antibiotic Essentials 8th Ed. Physicians press, 2009; 17-27; 140-300.
11. Crstina D. Antibioticele. Utilizarea lor n tratamentul infeciei. Ed. Med. Univ. I.
Haieghanu, Cluj Napoca, 2001; 7-42.
12. Cruntu F, Cruntu AF. Vademecum de antibioticoterapie. Ed. Infomedica, 1998; 6-70.
13. Chiotan M. Boli infecioase. Ed. Naional, 1999; 100-200.
14. Chiotan M. Boli infecioase. Ed. Naional, 2002; 149-200.
15. Cifecu C, Hristea A. Borrelioza Lyme. Ed. Briliant, Bucureti, 1999; 100-125.
16. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, et al. Harrisons Principles of Internal
Medicine 17th ed., 2008; (2):793-815.
17. Gilberd D, Moellering R, Eliopoulos G, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 37th ed. 2007; 167-190.
18. Gilberd D, Moellering R, Eliopoulos G, Sande MA. The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy
17th ed. 2009; 23-159.
19. Girard PM, Katlama CH, Pialoux G. VIH Edition 6e ed., 2004; 131-342.
20. Gopa B Green, Ian S Harris, Grace Lin. Manual de terapeutic medical WashinghtonTM.
Lippincott Williams & Wilkins, Ed. Medical, Ediia 31, 2006; 358-399.
21. Gubbins PO, Anaisse E. Overview of Antifungal Agents. Infectious Disease Special Edition.
2009; 12: 47-57.
22. Halperin J. Lyme Disease. What Is It and Whats the Fuss? Infectious Disease Special Edition.
2009; 12: 42-44.
23. King E, Seeskin EP, Obholz K, et al. HIV/AIDS Annual Update 2009; 20-150.
24. Koedel U, Scheld WM, Pfister HW. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal
meningitis. Lancet Infect Dis 2002;2:721-736.
25. Lutsar I, Friedland IR, Jafri HS, et al. Factors influencing the anti-inflammatory effect of
dexamethasone therapy in experimental pneumococcal meningitis. J Antimicrob Chemother
2003;52:651-655.
26. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales, 19e ed. 2004; 402-417, 422-450.
27. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales, 20e ed. 2006; 464-497.
28. Popescu C, Popescu GA. Sepsis. Actualiti i controverse. Ed. Ager Press, Bucureti, 2002;
100-130.
29. Ronald TD Emond, Hak R, Welsby PD. Color Atlas of Infection Disease 3rd ed. 1995; 10-340

243

30. Rubin HR, Hirsch HH, Marty FM, Fisher RA. Cyomegalovirus Infection and Disease in the
New Era of Immunosuppression Following Solid Organ Transplantation. Transplant
Infectious Disease. 2009;11(3):195-200.
31. Sax PE. Treatment Options in HIV. Infectious Disease Special Edition. 2009; 12: 25-39.
32. Streinu Cercel A, Aram V. Gripa uman i aviar. Ed. Universitar Carol Davila,
Bucureti, 2006; 20-60.
33. Streinu Cercel A, Popescu G. Recomandri pentru diagnosticul i tratamentul infeciilor cu
virusurile hepatitice B, C i D. Rev. Rom. de Boli Infecioase, 2001; IV(1):21-39.
34. Streinu Cercel A. Boli infeciose. Note de curs pentru studeni i medici practicieni. Ed.
Sigma, 2004; 80-120.
35. Streinu Cercel A. Hepatitele acute virale. Chirurgia ficatului sub redacia Irinel Popescu. Ed.
Univ. Carol Davila, 2004; vol. 2, 797-823.
36. Tierney L, McPhee S, Papadakis M. Diagnostic i tratament n practica medical. Ediie
internaional, 2001; 1060-1161.
37. Torok E, Moran ED, Cooke F. Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology,
Oxford Univ. Press, 2009; 64-147.
38. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial
meningitis. Clin Infect Dis 2004;39:1267-1284.

39. Tunkel AR. Bacterial meningitis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkens, 2001;
40-84
40. ilea B. Borrelioza Lyme. Ed. University Press, Tg. Mure, 2008; 40-80.
41. van Crevel H, Hijdra A, de Gans J. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should
we first perform CT? J Neurol 2002;249:129-137.
42. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Steroids in adults with bacterial meningitis:
a systematic review. Lancet Infect Dis 2004;4:139-143.
43. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical
features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med
2004;351:1849-1859.
44. van de Beek D, de Gans J. Prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J
Med 2005;352:514-525.
45. Voiculescu M. Tratat de boli infecioase. Ed. Medical, Bucureti, 1989; vol. I: 324-359, 403445.
46. Voiculescu M. Tratat de boli infecioase. Ed. Medical, Bucureti, 1989; vol. II: 254-267, 438470.
47. Voirin N, Barret B, Metzeger MH, Vanhems P. Hospital Aquired Inflenza: a synthesis using
the outbreak Reports and Intervention Studies of Nosocomial Infection statement. The J of
Hospital Infection, 2009;71(1):1-14.
48. Wijdicks EFM. The clinical practice of critical care neurology. 2nd ed. New York: Oxford
University Press, 2003:123-140.
49. Wilske B. Microbiological Diagnosis in Lyme Borreliosis. J Med Int Microbiol, 2002; 33:114119.
50. Wong Sun-Wai V, Sung Yiu-Jao J. Antiviral therapy for chronic hepatitis B: are we doing any
good to patients? JAC, 2009; 64(2):223-226.
51. Won-Jung Koh, Jung Kwon O, Gwak Hyseun, Joo Won Chung, Sang-Nae Cho, Woo Sung
Kim, Tae Sun Shim. Daily 300mg dose of linezolid for the treatment of intractable multidrugresistant and extensively drug-resistant tuberculosis. JAC, 2009; 64(2): 388-391.

244