Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PATOLOGIE INFECIOAS
Fundamente de licen n medicin
2009
Refereni:
Prof. Dr. Klara Brnzaniuc
Conf. Dr. Silviu H. Morariu
Cuprins
Introducere.................................................................................................................................. 3
Abrevieri utilizate n text...........................................................................................................
Capitolul I
Principii de terapie antibacterian................................................................................................
Capitolul II
Tratamentul antibacterian.............................................................................................................
13
Capitolul III
Boli cu poart de intrare tractul respirator....................................................................................
III.1. Scarlatina........................................................................................................................
III.2. Erizipelul i alte infecii streptococice...........................................................................
III.3. Rujeola............................................................................................................................
III.4. Rubeola...........................................................................................................................
III.5. Varicela..........................................................................................................................
III.6. Herpesul Zoster..............................................................................................................
III.7. Parotidita epidemic.......................................................................................................
III.8. Tusea convulsiv............................................................................................................
III.9. Mononucleoza infecioas..............................................................................................
III.10. Difteria..........................................................................................................................
III.11. Gripa.............................................................................................................................
III.12. Viroze respiratorii.........................................................................................................
III.13. Sindromul acut respirator sever (SARS) .....................................................................
III.14. Gripa aviar..................................................................................................................
23
23
29
32
36
40
43
46
49
52
55
60
64
67
70
Capitolul IV
Infecii ale sistemului nervos central............................................................................................
IV.1. Meningite acute..............................................................................................................
IV.2. Meningita meningococic..............................................................................................
IV.3. Meningita pneumococic...............................................................................................
IV.4. Meningita cu Haemophilus Influenzae..........................................................................
IV.5. Meningita cu Listeria Monocitogenes............................................................................
IV.6. Meningita stafilococic..................................................................................................
IV.7. Meningita cu leptospire..................................................................................................
IV.8. Meningita cu Borrelia Burgdorferi.................................................................................
IV.9. Meningita cu streptococus agalaectiae...........................................................................
IV.10. Meningita cu pseudomonas aeruginosa.......................................................................
IV.11. Meningita cu enterobacterii..........................................................................................
IV.12. Meningite cu germeni anaerobi....................................................................................
IV.13. Meningoencefalita tuberculoas (TBC) ......................................................................
73
73
83
87
89
90
91
92
92
93
94
94
94
94
103
103
107
111
120
125
Capitolul VI
Boli infecioase cu poart de intrare digestiv.............................................................................
VI.1. Enteroviroze...................................................................................................................
VI.1.1. Poliomielita............................................................................................................
VI.1.2. Infecii cu virusuri Coxsackie................................................................................
VI.1.3. Infecii cu virusuri Echo.........................................................................................
VI.2. Salmoneloze...................................................................................................................
VI.3. Febra tifoid...................................................................................................................
VI.4. Toxiinfecii alimentare...................................................................................................
VI.5. Botulismul......................................................................................................................
VI.6. Dizenteria bacterian......................................................................................................
VI.7. Holera.............................................................................................................................
131
131
131
136
139
141
144
150
155
159
164
Capitolul VII
Hepatitele acute virale..................................................................................................................
VII.1. Hepatita acut viral cu virus hepatitic A.....................................................................
VII.2. Hepatita acut viral cu virus hepatitic B.....................................................................
VII.3. Hepatita acut viral cu virus hepatitic C.....................................................................
VII.4. Hepatita acut viral cu virus hepatitic D.....................................................................
169
169
175
187
193
Capitolul VIII
Sepsis............................................................................................................................................
199
Capitolul IX
Sindromul de imunodeficien dobndit - SIDA........................................................................
215
Bibliografie..................................................................................................................................
243
Introducere
Aceast carte abordeaz teme emergente, reemergente, dar i capitole importante ale
patologiei infecioase n care sunt relatate mecanisme patogenetice, aspecte actuale ale
tabloului clinic, dar i cele mai noi metode de diagnostic i terapie n infeciile virale,
bacteriene i fungice.
Publicaia reprezint un ghid de referin pentru studenii facultii de medicin,
medicii rezideni din cadrul specialitii de boli infecioase, dar i de alte specialiti.
Autorul
IgG-VCA
IgM
HAI
IL-1 beta
INNRT
INRT
IP
IRA
LAV
LCR
LDH
LEMP
LTR
MSOF
NA
NBL
NEB
NEI
OCST
OMS
ORF
OspA
PCR
PESS
ARN
PMN
RAA
RAL
RFC
RIS
RMN
RN
ROR
RT-PCR
RXT
SAC
SAMR
SAMS
sgHBV
SIDA
SIRS
SM
SN
SNC
SNP
TBC
TDM
TNF alfa
VPO
VSH
Imunoglobulina G fa de Atg.capsidic
Imunoglobulina M
Hemaglutino inhibare
Interleukina-1 beta
Inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptaz
Inhibitori nucleozidici de reverstranscriptaz
Inhibitori de proteaz
Insuficien respiratorie acut
Limphadenopathy Associated Virus
Lichid cefalorahidian
Lactat dehidrogenaza
Leucoencefalopatia multifocal progresiv
Long Terminal Repeat
Multiple System and Organ Failure
Neuraminidaza
Neuroborrelioza Lyme
Nivelul de eficien bactericid
Nivelul de eficien inhibitorie
Ou cistein telurit
Organizaia mondial a sntii
Open reading frame
Proteina de suprafa A
Polymerase chain reaction
Panencefalita subacut sclerozant
Acid ribonucleic
Polimorfo nucleare
Reumatismului articular acut
Reacia de aglutinare liz
Reacia de fixare a complementului
Rspunsului inflamator sistemic
Rezonana magnetic nuclear
Reacia de neutralizare
Rubella- urlian -rujeolic
Realtime-Polimerase chain reaction
Radiaografie de torace
Substana alb cerebral
Stafilococ aureu meticilino rezistent
Stafilococ aureu meticilino sensibil
Snow goose Virusul hepatitei B
Sindromul de imunodeficien dobndit
Sindromul de rspuns inflamator sistemic
Scleroz multipl
Sistem nervos
Sistemul nervos central
Sistem nervos periferic
Tuberculoz
Tenodensitometrie
Tumor necrosis factor alfa
Vaccin poliomielitic cu virus viu atenuat
Viteza de sedimentare a hematiilor
VVZ
WHV
WMHV
Capitolul I
PRINCIPII DE TERAPIE ANTIBACTERIAN
Tratamentul bolilor infecioase trebuie s ndeplineasc mai multe deziderate:
S fie iniiat ct mai devreme n evoluia bolii, aceasta fiind o condiie
esenial.
S fie complet, cumulnd toate posibilitile de atac. Se distind, astfel, patru
tipuri de msuri terapeutice:
1. Tratamentul etiologic;
2. Tratamentul patogenetic;
3. Tratamentul simptomatic;
4. Tratamentul igieno-dietetic.
S fie individualizat n funcie de particularitatea cazului.
S fie maleabil, adaptat evoluiei.
S aib n vedere tolerana, contraindicaiile i nu n ultimul rnd, preul de
cost.
Tratamentul etiologic nsumeaz msurile destinate anihilrii agentului patogen sau a
toxinelor elaborate de acesta. Se difereniaz dou posibiliti:
Tratamentul etiotrop propriuzis prin utilizarea preparatelor antibacteriene,
antivirale, antimicotice.
Tratamentul imun, prin care unii ageni sau toxinele lor sunt anihilai pe calea
aprrii imune a organismului prin anticorpi specifici.
Tratamentul patogenetic. Prin aceast form se neleg toate msurile necesare
combaterii unor efecte induse de agentul patogen sau corectrii unor insuficiene sau
dezechilibre majore, cum ar fi: terapia antiinflamatoare, anticonvulsivant, depletiv,
reechilibrarea hidroelectrolitic, acido-bazic, cardiotonic, etc.
Tratamentul simptomatic. Acesta urmrete combaterea sindromului algic (prin
utilizarea antialgicelor), a hiperpirexiei (prin utilizarea antitermicelor), atenuarea tusei
(inhibitorii centrale), sedare (sedative), etc.
Tratamentul igieno-dietetic. Acest tip cuprinde: repausul la pat, regimul alimentar
(hidro-lacto-zaharat, hiposodat, hipoglucidic, hipoproteic) adaptat de la caz la caz.
Decizia de a iniia, continua i sista chimioterapia antibacterian trebuie efectuat cu
precauie.
I. Alegerea terapiei antibacteriene empirice
Agentul etiologic este adesea necunoscut n momentul iniierii unui tratament. n acest
caz, tratamentul prezumtiv trebuie orientat spre agenii etiologici cei mai frecveni ntlnii,
utiliznd o schem ce posed cel mai ngust spectru ce poate acoperi microorganismele
implicate. Tratamentul va trebui, ulterior, modificat n concordan cu evoluia pacientului i
cu rezultatele de laborator.
n momentul evalurii iniiale efectuarea unei coloraii Gram din materialul
patologic potenial infectat, permite adesea un diagnostic prezumtiv, rapid i poate
fi esenial pentru interpretarea rezultatelor ulterioare.
Modele de sensibilitate local trebuie luate n considerare n selectarea empiric
a terapiei, deoarece acestea pot varia n limite foarte largi ntre comuniti.
Hemoculturile, culturile sunt necesare pentru un diagnostic precis i pentru
testarea sensibilitii germenilor.
10
V. Durata terapiei
Depinde de natura infeciei i de severitatea tabloului clinic. Tratamentul antibiotic
necesit a fi continuat i dup ce pacientul a devenit afebril, acesta fiind monitorizat clinic,
biologic. n general n infeciile medii, durata terapiei este ntre 10 14 zile, iar n infeciile
severe, aceasta se poate prelungi la sptmni, luni (endocardite, artrite, osteomielite, etc.).
11
Capitolul II
TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN
I. BETALACTAMINELE
Penicilina (1941 descoperit de Fleming) este cel mai frecvent utilizat n zilele
noastre
Sunt antibiotice bactericide, nu posed un efect postantibiotic (cu excepia
carbapenemelor)
CLASIFICARE:
Peniciline
Asocieri de betalactamine cu inhibitori de betalactamaze
Cefalosporine
Carbapeneme
Monobactami
PENICILINELE NATURALE
spectrul de aciune al Penicilinelor este legat de capacitatea de penetrare n celula
bacteriei, inegal de la o specie la alta
Penicilina activ in vitro pe:
coci gram pozitivi (streptococi, pneumococi, streptococi anaerobi);
coci gram negativi (meningococi, gonococi);
bacili gram pozitivi:
aerobi (crbunos, difteric);
anaerobi (clostridiile, Bacillus tetani)
spirochetacee (treponema, leptospire, borrelia)
bacili gram negativi (pasteurella i fuzobacterium).
Penicilina G:
disponibil sub dou forme: sodic, potasic
doza: 50.000 U - 250.000 MU/kgc/zi
fracionat n 2-3 prize, i.m., i.v.
eliminare renal
penetrabilitate inegal, excelent n tractul respirator superior, inferior, nul n oase,
articulaii, ochi, saliv, limf
neurotoxic n doze mari
Penicilinele orale:
Penicilina V
13
200-350 mg/kg/zi
Augmentin:
aciune: H. Influenzae, Branhmanella (infecii de ci respiratorii superioare,
inferioare)
doza: 30-50mg/kgc/zi 2-3 adm (po, iv)
Timentinul:
utilizat n infeciile genitourinare, abdominale, pelviene cu activitate pe bacil gram
negativ
doza: 3,1gr la 6 ore iv
Tazobactamul:
12-22,5 g/zi la adult, iv /24h, la 8h interval
difuzeaz excelent n LCR, activ pe bacili gram negativi (piocianic, klebsiella)
CEFALOSPORINE
S-a propus i se menine clasificarea cefalosporinelor n generaii (I, II, III, IV) n funcie
de ordinea apariiei lor, dar i inndu-se cont de farmacologia i spectrul lor de aciune.
15
Administrare parenteral
Administrare oral
Cefaloridina
Cefacetril
Cefradina
Cefanona
Spectru aciune:
coci, bacili gram pozitivi inclusiv Stafilococul secretor de penicilinaz
gram negativi: E. coli, Proteus, Klebsiella
absorbie digestiv bun, difuziune tisular bun, toleran bun
ineficiente pe enterococi, listeria, SAMR
Indicaii: infecii ORL, bronite comunitare, infecii urinare joase, infecii cutanate,
antibioticoprofilaxie n chirurgie.
Administrare parenteral
Administrare oral
Cefonicid
Cefprozil
Cefotiam
Cefoxitina: 80-160 mg/kg iv
Tabel II - Cefalosporinele de generaia a II-a
16
Administrare oral
Cefixima: 8 mg/kg/zi la copil
MONOBACTAMI
Posed un singur inel betalactamic.
Aztreonam spectru de activitate redus: germeni gram negativi, inactiv pe coci gram
pozitivi. Penetreaz bine tisular i LCR. Utilizat: n infecii urinare, genitale, hepatobiliare,
abdominale, osteoarticulare, sepsis, meningite.
MACROLIDELE
primul reprezentant al seriei, Eritromicina (1952)
toate macrolidele acioneaz intracelular
Eritromicina - bacteriostatic n doze mici, bactericid n doze mari
spectru de aciune: coci i bacili gram pozitivi aerobi i anaerobi, coci gram negativi
bacili gram-negativi - Bordetella pertussis, H.influenzae, Legionella, Helicobacter
micobacterii atipice
spirochete
Chlamydia pneumoniae, ricketssii.
Toxoplasma gondii
De extracie natural
Cu 12 atomi C
Metilmicina
Eritromicina
Cu 14 atomi C
Oleandomicina
Cu 15 atomi C
Cu 16 atomi C
Cu 17 atomi C
De semisintez
Trioleandomicina
Roxitromicina
Claritromicina
Azitromicina
Spiramicina
Rokitamicina
Josamicina
Lancacidina
Miokacina
GLICOPEPTIDELE
mecanism de aciune: inhib sinteza peretelui celular
antibiotice bactericide
spectru de aciune: stafilococ aureu patogen i epidermidis inclusiv tulpinile rezistente
la meticilin, streptococi de grup B, enterococi, pneumococi, germeni anaerobi gram
pozitivi i negativi, Listeria monocitogenes
indicate n infeciile severe cu S.A.M.R.
Teicoplanina: 6 mg/kgc/zi prima zi g 3 mg/kgc/zi iv
Vancomicina: 10-40 mg/kgc/zi iv (penetrabilitate n LCR)
efecte adverse: nefrotoxicitate
AMINOGLICOZIDELE
bactericide, sunt utilizate n asociere cu ali ageni antibacterienei n infecii severe
cauzate de germeni aerobi gram pozitivi i negativi
administrare i.m., i.v.
reacii adverse: ototoxicitate, nefrotoxicitate, blocad neuromuscular
spectru: larg: bacili gram negativi, coci grampozitivi, micobacterii tipice, atipice
1944
Streptomicina: 15mg/kgc/zi im
Neomicina
Kanamicina
1963
1972
1975
1978
19
Sparfloxacina
20
BENZIMIDAZOLI - Metronidazolul
spectru de aciune: anaerobi gram pozitivi i negativi
efect bactericid, mod de administrare: oral, parenteral
indicaii: parazitoze, tetanos, Helicobacter (ulcer), colita ulceroas, chirurgia colonului
doza: 50mg/kgc/zi 3x/zi
CICLINE
sunt antiobiotice bacteriostatice, dar pot fi bactericide n anumite situaii
active pe coci gram pozitivi, coci gram negativi, bacili gram pozitivi, bacili gram
negativi
contraindicate n sarcin, alptare, copii, pacieni cu insuficien renal
Tetraciclina: 25-30 mg/kg/zi po.
Doxiciclina: 200 mg/zi po, iv.
Minociclina: 200 mg/zi po, iv
Tigecyclina(Tygacil)-activ pe SAMR
OXAZOLIDINONE
sunt antibiotice bacteriostatice
active pe: coci gram pozitivi aerobi, inclusiv SAMR, enterococ fecal, bacili gram
pozitivi; indicate n infecii sistemice severe, pneumonii nozocomiale, infecii de
pri moi, neuroinfecii, etc.
Linezolid: 1,2 g/zi iv, po la 12 ore.
ANTIFUNGICE
fungicide, fungistatice
antifungice sistemice, locale
Clasa de antifungice
1. Poliene
Amfotericina B
Amfotericina B liposomal
Nistatina
2. Azoli
Ketoconazol
Miconazol
Fluconazol
Intraconazol
Voriconazol
Posaconazol
3. Alilamine
Terbinafina
4. Flucitozina
5. Griseofulvina
6. Echinocandine
Anidulafungin
Caspofungin
Micafungin
Mecanism de aciune
Fungistatice
Fungicide la doze mari
Fungicid
Inhib sinteza acizilor nucleici
Inhib sinteza acizilor nucleici i
mitozele
Blocheaz sinteza 1,3 beta-glucan cu
dezorganizare de perete celular fungic
22
Capitolul III
III.1. SCARLATINA
Definiie
Boal infecioas acut, caracterizat prin febr, angin, vrsturi, enantem i exantem
caracteristic urmat de imunitate specific pe via.
Etiologie
Agentul etiologic: streptococul betahemolitic grup A, coc gram-prozitiv, aerob, aezat
caracteristic n lanuri. Conform clasificrii lui Lancefield, face parte din grupul A cu
hemoliz complet (beta).
Patogenitatea streptococilor este dat de o serie de constitueni ai peretelui celular i
de numeroase enzime i toxine secretate de acetia.
Patogenie
Toxina eritrogen eliberat de streptococul cantonat la poarta de intrare difuzeaz cu
uurin n organism i determin alterrile specifice cutanate i mucoase; este antigenic i
duce la apariia de anticorpi specifici ce induc imunitate antitoxic durabil.
Epidemiologie
Sursa de infecie este omul bolnav sau purttorul sntos de streptococ beta hemolitic
grup A la nivel faringian . Pe lng portajul faringian se poate semnala, prezena
streptococului i la nivelul tegumentului..
Calea de transmitere este aerogen (prin picturi de secreie nazofaringian - Pflge),
prin contact direct i mai rar indirect (prin obiecte proaspt contaminate de bolnav).
Poarta de intrare este faringian.
Receptivitatea ncepe dup primele 6-12 luni de la natere, cu un maximum n prima
copilrie.
Contagiozitatea pacientului se ntinde ntre o zi naintea debutului i 1-2 zile dup
nceperea tratamentului.
Tablou clinic
Incubaie: 3-5 zile.
Invazie (debut, perioad preeruptiv): 1-2 zile; debuteaz brusc cu febr 38-40C,
frisoane, odinofagie, curbatur moderat i cefalee, afectare digestiv (greuri, vrsturi,
inapeten, dureri abdominale), iar la examenul obiectiv se depisteaz angina (roie sau cu
exudat purulent fig. 4), adenopatii submandibulare, uneori hepatosplenomegalie.
Faza de stare: ncepe odat cu apariia exantemului i completarea enantemului (prin
ciclul lingual).
Exantemul: apare ntr-un puseu, este caracteristic, micropapulos (dimensiuni ct un
vrf sau gmlie de ac) aspru, rugos la atingere, nepruriginos (aspect clasic de rac fiert). Nu
apare niciodat pe fa (vezi fig. 3). Este prezent la nivelul trunchiului, gtului, membrelor
superioare, regiunile axilare, treimea superioar a coapselor. n absena unui tratament
antibiotic, exantemul se remite i las loc unei descuamri. Descuamarea este fin pe trunchi
23
(furfuracee) i uneori pe fa, dar poate forma lambouri compacte pe palme i plante, n
deget de mnu (vezi fig. 7).
Cu o valoare mare diagnostic amintim:
o masca descris de Filatov, figura bolnavului fiind asemuit cu un facies
plmuit: hiperemie intens a obrajilor care vine n contrast cu paloarea
perioronazal i buzele carminate fig. 1.
o semnul Grozovici-Pastia const din dungi hemoragice orizontale la nivelul
plicilor de flexiune (cot, mn, genunchi, abdomen, regiunile axilare) fig. 2.
Acestea sunt considerate patognomonice, dureaz i dup retragerea
exantemului.
Enantemul este prezent chiar de la debut (prin angin), dar se completeaz n faza de
stare prin modificri la nivelul limbii, descrise ca ciclu lingual. n prima zi a fazei de stare
limba este acoperit integral de un depozit sabural, alb, aderent (limb alb de porelan)
dup 24h ncepe un proces lent de descuamare iniial pe margini i vrf (faza de V lingual)
de unde progreseaz ctre baza limbii, iar n jurul zile a cincea ntreaga suprafa apare curat,
de un rou intens, iar papilele gustative sunt proeminente aspect ce a sugerat denumirea de
limb zmeurie fig. 5 i 6. Enantemul are o mare valoare diagnostic. Angina poate fi de
un rou intens ca flacra, pultacee cu exudat distribuit sub form de puncte,
pseudomembranoas fig. 3, avnd aspect de pseudomembrane, ulcero-necrotic cu necroze
extinse, situaie ntlnit n cazul tulpinilor de streptococi toxici i viruleni.
n faza de stare persit febra n platou sau cu mici oscilaii, starea general se remite
treptat, iar n 5-7 zile se instaleaz faza de convalescen. n aceast faz pacientul preznt
astenie, fatigabilitate, stare subfebril, desuamare furfuracee pe trunchi sau n lambouri la
nivelul palmelor i plantelor. Convalescena determin o scdere a capacitii de aprare la
infecii n general pentru 7-14 zile.
Forme clinice
Forma clasic este rar, predomin formele atenuate (fruste i abortive) i uoare
uneori nesesizate de prinii copilului. Adulii fac mai frecvent forme clinice medii, bine
manifestate.
Ale forme mai rare sunt:
o scarlatina extrafaringian cu poart de intrare la nivelul altor mucoase sau al
unor plgi cutanate infectate.
o scarlatina sever, malign, n cursul creia se dezvolt o stare toxemic intens
cu complicaii cardiocirculatorii renale, chiar oc septic, necesitnd tratamente
intensive cu corticoterapie, susinere cardiac, reechilibrare hidroelectrolitic i
acidozabic, etc.
Diagnosticul
Se sprijin pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Epidemiologic, este sugestiv contactul cu orice form de boal streptococic,
frecventarea de ctre copil a unei colectiviti.
Anamnestic, este important s tim dac exist aceast boal n antecedentele
personale patologice.
Clinic au semnificaie urmtoarele aspecte:
o evoluia ciclic
o triada: febr, angin i vrsturi
o n faza de stare: febra, exantemul i enantemul caracteristic
o n convalescen: limba lcuit, descuamarea i restul de semn Pastia
Laboratorul poate contribui la completarea diagnosticului prin:
24
25
o alergice la mai mult timp dup boal (1-2 luni) prin diverse mecanisme
imunologice:
cardita reumatismal
reumatismul articular acut
glomerunonefrita acut difuz poststreptococic
vasculite purpura Henoch-Shnlein
eritemul nodos
coreea acut Sydenham
Tratament
n orice form de boal scarlatina n ara noastr este o boal cu declarare i spitalizare
obligatorie. Tratamentul etiologic const: Penicilina G n dozele uzuale 50.000 100.000
U/kg corp/zi, 10 zile pentru a asigura sterilizarea focarelor de infecie. Se obinuiete
nlocuirea cu Penicilina V n ultimele zile, i cu Moldamim n ziua 7-a sau a 10-a, repetnduse 1/sptmn, nc 2-3 sptmni.
Persoanele sensibilizate la Penicilin vor primi Eritromicin, 30-40mg/kgc/zi po sau
cefalosporine de generaie I, II (Cexil, Ceclor, Cefuroxim Axetil), n dozele recomandate,
macrolide de generaie nou (Azitromicina, Claritromicina).
n funcie de gravitate se vor aduga i alte msuri terapeutice:
o repaus la pat
o diet de cruare n perioada de intolera gastric, aport lichidian, caloric,
electrolitic, alimente bogate n vitamine i sruri minerale
o terapie antiinflamatoare local (calmante decongestionanate ale mucoasei
bucofaringiene, antitermice)
Formele severe vor fi tratate intensiv cu doze ridicate de antibiotic, gamaglobuluine
standard i terapie antiinflamatorie steroidian, inclusiv asigurarea funciilor vitale i a
echilibrelor hidroelectrolitic, azotat, acidobazic.
Profilaxie
Dup scoaterea bolnavului din focar se face dezinfecie termial i se supravegheaz
contacii pe toat perioada maxim a incubaiei probabile. n colectiviti se impune
cercetarea strii de portaj. Purttorii vor fi sterilizai cu Penicilin sau cu Eritromicin.
26
27
28
29
30
31
III.3. Rujeola
Definiie
Este o boal infecioas acut extrem de contagioas, specific uman, produs de
virusul rujeolic, caracterizat printr-o evoluie autolimitat cu febr, exantem i enantem
caracteristice, complicaii frecvente severe i imunitate durabil dup boal.
Etiologie: mixovirus, ARN cu un singur tip antigenic.
Epidemiologie
Boala este rspndit pe tot globul.
Sursa de infecie: exclusiv uman reprezentat de bolnavii acui cu diverse forme de
boal. Perioada de contagiozitate a acestora se ntinde de la ultimele dou zile de incubaie
pn n convalescen.
Calea de transmitere: este aerogen prin contact direct i mai rar indirect, virusul
putnd fi transportat la distan prin obiecte, lenjerie, cureni de aer. Rezistena n mediu a
virusului este mic.
Receptivitatea este general, cu excepia nou-nscuilor care dobndesc anticorpi
materni, tip de 4-6 luni.
Indicele de contagiozitate este foarte mare de cca. 100%.
Dup introducerea pe scar larg a vaccinrii, morbiditatea a sczut semnificativ.
Patogenie
Virusul ptrunde pe cale respiratorie, se multiplic la nivelul tractului respirator, de
unde difuzeaz dup o perioad de viremie n tot organismul. Mucoasa respiratorie sufer o
agresiune soldat cu denudri, infiltrate inflamatorii, scderea secreiei de mucus cu risc de
suprainfecie bacterian secundar.
Tablou clinic
Incubaie cu durat aproape fix: 10 zile.
Invazie: 3-4 zile, debut brusc cu febr 38-39C, alterarea important a strii generale,
astenie, inapeten, cefalee, vrsturi, diaree, catar ocular, nazal, respirator (conjunctivit
seroas, rinoree apoas, faringo-laringo traheit, bronit). La examenul obiectiv faciesul are
un aspect caracteristic: facies plns fig. 15, iar la examinarea cavitii orale se constat
enantemul caracteristic:
semnul Koplick, puncte albe, mici, sidefii, pe mucoasa jugal, roie n dreptul
molarilor superiori, inferiori fig. 13
hiperemia intens a mucoasei bucale, mai ales palatal, cu prezena unui picheteu
hemoragic fig. 14
Perioada de stare ncepe odat cu apariia exantemului caracteristic ce este constituit din
maculopapule hiperemice, uor reliefate, cu contur neregulat, catifelate la atingere, uor
pruriginoase; primele elemente apar la nivelul extremitii cefalice, retroauricular, care se
extind treptat cuprinznd trunchiul i membrele inferioare (n zilele urmtoare).
Dup generalizare intensitatea culorii scade n aceeai ordine. O caracteristic important a
elementelor eruptive este confluarea acestora formnd plaje ntinse cu foarte puine zone de
tegument sntos ntre ele fig. 16. Post exantem: 6-7 zile tegumentul prezint zone
pigmentate.
n faza de stare se menine febra n platou, starea de curbatur, inapetena, catarul traheobronic, iar n locul semnului Koplick rmn mici ulceraii cu aspect opac (rest de Koplick).
32
cheratita morbilioas
n timpul sarcinii virusul traverseaz placenta, frecvent moarte fetal, avort spontan,
malformaii, nateri premature. Se recomand ntreruperea cursului sarcinii n perioada
de embriogenez
Diagnostic
Diagnosticul se sprijin pe date epidemiologice, anamnestice, clinice i paraclinice.
Epidemiologice - dac exist contact cunoscut.
Anamnestic - dac persoana nu a fost vaccinat sau nu a dezvoltat boala.
Clinic - dup manifestrile descrise: triplu catar, semnul Koplick, exantemul
caracteristic, febra, restul de enantem, pigmentaia rezidual.
Laborator - serologie prin determinarea n dinamic a anticorpilor hemaglutino
inhibani HAI i seroneutralizani (NA); tehnica ELISA anticorpi antirujeolici IgM, IgG
(markeri ai infeciei acute, tardive).
Diagnostic diferenial
Exanteme alergice, alte boli eruptive virale (rubeola, megaeritemul infecios, viroze
eruptive), exantemul din lues, infecii meningococice, salmoneloze, dermatoze, exanteme
hemoragice diverse (vasculite infecioase sau autoimune, eritem polimorf).
Tratament
Nu exist tratament etiologic. Singurele msuri sunt cele patogenetice i suportive,
antiinflamatoare nesteroidiene, simptomatice (paracetamol, algocalmin pentru combaterea
febrei, expectoarente, decongestionante nazale) vitamine.
Spitalizarea este indicat n cazul complicaiilor.
Encefalita rujeolic rspunde la doze mari de cortizon (Hemisuccinat de hidrocortizon,
Dexametazon), la fel crupul rujeolic i catarul sufocant.
Suprainfeciile bacteriene impun terapie antibiotic (Aminopeniciline, Betalactamine,
Aminoglicozoide, Cefalosporine gen. II, III).
Profilaxie
n jurul vrstei de 12 luni se recomand vaccinarea antirujeolic cu vaccin cu virus viu
atenuat, intramuscular, cu un rapel n jurul vrstei de 7 ani.
Recent a intrat n programul naional de vaccinri trivaccinul ROR (rubeolic, urlian,
rujeolic).
34
35
III.4. Rubeola
Definie
Boal infecioas specific uman produs de virusul rubeolic caracterizat printr-o
evoluie autolimitant cu adenopatii caracteristice laterocervicale, exantem generalizat,
afectare moderat a strii generale, cu imunitate durabil dup vindecare.
Benign n cele mai multe cazuri, poate deveni foarte grav la gravide prin efecteul
teratogen asupra ftului, ducnd la malformaii.
Etiologie: virus ARN, din familia Togaviridae.
Epidemiologie
Boala este universal, indicele de contagiozitate 40% - 80%. Apare sporadic sau n
mici focare n colectiviti.
Rezervorul de infecie este exclusiv uman, reprezentat prin bolnavii acui sau
inapareni clinic. Nu exist purttori sntoi de virus. Durata contagiozitii este limitat,
ncepe cu 3-7 zile naintea exantemului i nceteaz dup 5-7 zile de la debut. Nou-nscuii cu
rubeol congenital sunt contagioi toat viaa.
Calea de transmitere este aerogen, prin contact direct prin picturile de secreie nazofaringian, sau indirect prin obiecte proaspt contaminate.
Poarta de intrare este mucoasa respiratorie i cea conjunctival.
Receptivitaea este general.
Patogenie
Virusul rubeolic ptrunde n organism pe cale nazofaringian, urmeaz ataarea i
invadarea epiteliului respirator, diseminarea la nivelul ganglionilor limfatici, fiind urmat de
viremia primar. Multiplicarea viral n sistemul reticulohistiocitar este urmat de viremia
secundar. Exantemul apare concomitent cu dispariia virusului din snge (situaie mediat
imunologic). Anticorpii specifici tip IgM sunt prezeni la debutul exantemului i dispar n
aproximativ 3 luni, fiind nlocuii de anticorpii de tip IgG.
n rubeola congenital viremia matern produce diseminarea virusului n celulele
esuturilor embrionare sau fetale care acioneaz asupra mitozelor inhibnd multiplicarea
celular, perturbnd dezvoltarea organelor.
Tablou clinic
Incubaia este variabil ntre 14 i 21 zile.
Debutul. Doar 25% din bolnavi recunosc existena unor mici semne premonitorii:
disconfort, subfebrilitate, odinofagie, artralgii.
Faza de stare (3-5 zile) ncepe o dat cu apariia exantemului caracteristic: apare ntrun singur val, este generalizat, cuprinde faa, trunchiul i membrele, este micromaculos,
constituit din macule mrunte de dimensiunea unui bob de orez de culoare roz n numr
variabil, are o durat variabil de la 1 la 4 zile, fr pigmentaie rezidual. (fig. 18, 19)
Starea general este adesea puin afectat, artralgiile sunt cele mai mari neplcute,
apar n 15-20% din cazuri, afectnd adeseori articulaiile mici urmate de impoten
funcional de durat, fiind mai frecvente la adolescent i aduli. Se explic prin depunerea
periarticular a unor complexe imune.
36
Tratament
Nu exist tratament etiologic.
Forma comun necesit tratament simptomatic (antitermic, antialgic, antiinflamator
nesteroidian).
Complicaiile necesit internare, supraveghere, monitorizare, corticoterapie la nevoie.
Copiii cu rubeol congenital necesit izolarea pe toat perioada eliminrii virusului.
Profilaxie
Trivaccin ROR. Durata imunitii induse postvaccinal este de aproximativ 15-20 ani.
Se recomand vaccinarea copiilor n jurul vrstei de 1 an. nainte de procreere, tinerele vor fi
testate, cele care nu prezint titru protector vor fi revaccinate.
38
39
III.5. Varicela
Definiie
Boal infecioas, extrem de contagioas, specific uman, produs de virusul varicelozosterian (VVZ), caracterizat prin exantem caracteristic,maculo-papulo-veziculos, enantem
i prin imunitate durabil dup boal.
Etiologie
Virusul varicelo-zosterian, ADN ncadrat n familia herpes virus tip 3.
Epidemiologie
Boala este rspndit pe tot globul, apare sporadic sau n mici focare epidemice.
Rezervorul de virus: uman, reprezentate de bolnavii cu varicel sau herpes zoster. Dei
fotii bolnavi pstreaz virusul n organism sub form latent intracelular, ei redevin
contagioi numai dac dezvolt herpes zoster.
Contagiozitatea: se ntinde de la ultimele 3-5 zile ale incubaiei pn la faza de cruste,
n total de aproximativ 14 zile. Indicele de conatgiozitate este de cca. 95-100%.
Transmiterea: direct, prin picturi de secreii nazo-farinigiene, indirect, prin obiecte
proaspt contaminate de pacient.
Receptivitatea: este general cu excepia primelor 4-6 luni dup natere, cnd sugarii
beneficiaz de anticorpi materni transmii transplacentar.
Poarta de intrare este respiratorie.
Imunitatea: durabil, cu persistena virusului n celulele ganglionilor nervoi ai
fibrelor senzitive spinale i craniene pentru o perioad indefinit. n condiii de scdere a
imunitii celulare, virusul se poate reactiva prin apariia placardului zosterian cu localizare
dermatomeric.
Patogenie: virusul ptrunde pe cale nazofaringian sau conjunctival,se multiplic n
tractul respirator i disemineaz sanguin(viremie), care duce la nsmnarea diferitelor organe
i esuturi,unde provoac leziuni ,inclusiv la nivelul tegumentului.
Tablou clinic
Incubaia este variabil 10-18-21 zile.
Invazia dureaz 1-2 zile, dar de obicei lipsete, boala debutnd direct cu faza de stare
(10-15% prezint odinofagie, curbatur, febr, cefalee).
Faza de stare este marcat de apariia exantemului caracteristic (fig. 22):
este constituit din elemente eruptive, macule, papule, vezicule - crust, cu un halou
hiperemic
apare n mai multe pusee, valuri eruptive, polimorf, fiind nsoite de ascensiune
termic
este generalizat afectnd tegumentele n totalitate fa, scalp, palme, plante,
mucoase
elementele sunt nedureroase, dar frecvent pruriginoase
Starea general poate fi nealterat sau poate aprea: febr, disconfort, inapeten,
curbatur, cefalee. Adolescenii i adulii, n general, dezvolt forme clinice mai severe. La
persoanele cu deficit imun boala evolueaz sever, letalitate ridicat (exantemul hemoragic,
bulos, foarte bogat).
Enantemul este prezent la cca. 50% din pacieni. Se remarc prin existena elementelor
eruptive la nivelul mucoaselor cavitii bucale, conjunctivale sau genitale, care ulcereaz
40
rapid transformndu-se n leziuni aftoase cu contur ciclic, nedureroase fig. 23. Au valoare n
diagnosticul diferenial al bolii. Nu exist elemente de laborator caracteristice. Apare o
leucopenie care poate devia ctre leucocitoz n cazul suprainfeciilor bacteriene.
Forme clinice
Forme hemoragice prin sindrom de coagulare diseminat intravascular sau prin
vasculit infecioas.
Forme buloase, apar la pacienii imunodeprimai (boli cronice, hemopatii maligne,
hipogamaglobulinemie, infecie HIV-SIDA, etc.). fig. 24
Forme necrotice n condiia deficitelor imunologice importante.
Diagnostic
Au valoare datele anamnestice, epidemiologice (contact cu cazuri de varicel sau
herpes) i clinice prin exantemul i enantemul descris. Rareori este necesar confirmarea
virusologic prin izolarea i identificarea virusului pe culturi sau serologic prin titrarea n
dinamic a anticorpilor RFC (reacia de fixare a complementului), tehnica ELISA care
evideniaz anticorpii antiVVZ tip IgM, IgG sau IFI;PCR din LCR n formele grave
(meningite,mielite ).
Diagnostic diferenial
Se efectueaz cu:
exanteme alergice buloase
nepturi de insecte
hepes simplex generalizat
exanteme din enteroviroze
dermatoze buloase
impetigo streptococic sau stafilococic
Complicaii
Cel mai des se produce infecia bacterian secundar a veziculelor, complicaii
respiratorii (crup, traheobronite, pneumonie interstiial, bronhopneumonii prin suprainfecii)
i nervoase (encefalita posteruptiv sever, mielita, meningita acut care apare deobicei ntre
a 4-a i a 6-a zi de la debut).
Gravidele cu varicel pot transmite virusul transplacentar cu efet teratogen (avort,
varicel congenital, natere prematur, letalitate neonatal mare). Evoluia bolii este mai
sever la femeia gravid cu complicaii respiratorii i chiar cu deces.
Tratament
Cazurile de boal necomplicat se izoleaz la domiciliu, cu asigurarea igienei
riguroase a lenjeriei, combaterea pruritului, antitermice i tratament suportiv vitaminic. La
imunodeprimai se recomand administrarea de gama globuline specifice i tratament
etiologic antiviral (Zovirax 20-30mg/kgc/zi po sau iv, Valaciclovir,Famaciclovir Brivudin,
Sorivudin). La pacienii cu complicaii neurologice se instituie tratament etiologic,
corticoterapie pe durat scurt, depletive, vitamine, imunoglobuline specifice.
Profilaxie
Recent a fost introdus vaccinul cu virus viu atenuat administrat IM la vrsta de 18-24
luni, cu rezultate foarte bune. Imunitatea postvaccinal este bun (peste 98% dezvolt
anticorpi protectori). Durata imunitii nu este nc dovedit.
41
42
43
7bis intermediarul lui Wrisberg, cu hemiplegie facial, dar pot fi afectai i unii nervi spinali
cu paralizii ce mimeaz poliomielita. Recuperrile motorii sunt dificile i incomplete (fig. 27).
Complicaii
Sindromul algic postherpes pe o durat variabil, uneori toat viaa.
Suprainfecii cu piogeni care provoac febr i alte manifestri septice.
Complicaii oculare: keratit fig. 28, ulceraii corneene, uveit n localizrile
trigeminale oftalmice.
Complicaii neurologice: meningite, encefalite, sindrom Guillaine-Barre i sindromul
Ramsey-Hunt.
Diagnostic pozitiv
Se bazeaz de cele mai multe ori pe datele clinice. Virusul este prezent n leziunile
cutanate.Un diagnostic rapid se poate realiza prin IFI sau PCR.
Diagnosticul diferenial
herpes simplex
dermita de contact i arsuri postcaustice locale
eczema umed
dermatite streptococice, stafilococice
Tratament
Cazurile necomplicate se izoleaz la domiciliu.
Tratamentul etiologic se efectueaz cu Acyclovir (20-30 mg/kgc/zi po sau iv),
Valacyclovir, Brivudin, Sorivudin, 7-10 zile.
Leziunile herpetice corneene beneficiaz de Acyclovir local, iar uveita de
corticoterapie.
Sindromul algic diminueaz parial sau total sub terapie antiinflamatoare steroidian,
vitamine grup E, B, antialgice, Paracetamol, Algocalmin, Piafen, Perfalgan, Lyrica, etc.
Durerile reziduale pot fi controlate cu carbamazepin, amitriptilin, antialgice diverse.
44
45
46
47
48
49
tot aerul ce se poate disponibiliza; cu sau fr o apnee trectoare se reia chinta cu o nou
repriz. Accesul se termin frecvent prin vrsturi.
Tusea este chinuitoare, cianogen, emetizant, fr expectoraie, rareori se elimin un
mucus aderent i translucid. Inspirul uiertor a atras denumirea de tuse mgreasc prin
asemnarea cu rgetul mgarului. ntre accese starea general este aparent bun. n formele
severe de boal mai frecvent la copiii sub 1 an starea general este afectat prin tulburri ale
nutriiei, vrsturi, mpiedecarea odihnei, apariia complicaiilor.
Convalescena nu are durat fix, putnd s se ntind pe o perioad de dou
sptmni, cel mai important aspect este scderea capacitii de aprare la infecii cu risc de
complicaie, persistena reflexului condiionat de tuse.
Forme clinice:
uoare (cu maximum 10 accese /zi)
medii (ntre 20-30 accesce /zi)
severe (30-50/zi).
Complicaii
- mecanice:
hernieri ombilicale, inghinale, crurale, diafragmatice
hemoragice: conjunctivale fig. 33, palpebrale, epistaxis
pulmonare: pneumotorax spontan, emfizem subpleural, mediastinal,
rupturi bronice
- nervoase:
encefalita prin mecanism mixt alergic, hipoxic, toxic, cu evoluie sever,
sechele importante
- toxice:
apneea cu stop respirator
- infecioase:
pneumonia pertussis
suprainfecii bacteriene
Diagnosticul pozitiv
Se susine: pe:
- date epidemiologice (contact cunoscut)
- date anamnestice (absena vaccinrii la copii)
- date clinice (accesele caracteristice n afebrilitate)
3
- date de laborator (leucocitoz, uneori la valori leucemoide 40.000-60.000/mm
cu limfocitoz, VSH normal sau puin modificat, cultura pozitiv pe mediul
BG), serologie prin IFI, frotiuri din sput.
Diagnostic diferenial
- inhalarea de corpi strini
- traheobronite virale
- tusea spastic
- spasmul glotic din hipocalcemie
- criza de astm bronic alergic sau intricat
- astmul cardiac nocturn
- infecii cu virusul sinciial respirator la sugari
50
Tratament
Boala nu implic spitalizare obligatorie, dar se vor interna toate cazurile severe sau
complicate. Msurile terapeutice sunt complexe:
- igieno-dietetice: climatul de temperatur i umiditatea calmeaz accesele de
tuse, alimentaie rapid digerabil uoar, n cantiti mici repetate, hidratare
corespunztoare
- simptomatice: sedative uoare, antiemetice, antiinflamatorii
- etiologic:
Eritromicina: 30mg/kg corp/zi, 10-14 zile
Ampicilina, Amoxicilina, Amoxicilin+Acid Clavulanic n doze de 50100 mg/kg, 10-14 zile
Azitromicina: 10mg/kg corp/zi, 5-7 zile
Complicaiile infeciose necesit asocieri de antibiotice cefalosporine de generaie II
(Cefuroxim axetil, Ceftriaxon), III, plus aminoglicozide (Gentamicin, Amikacin), n
formele severe corticoterapie, gama globuline antipertussis, oxigen, iar la nevoie protezare
respiratorie.
Profilaxie
Profilaxia specific ncepe de la vrsta de 6 luni prin vaccinarea DTP prin 3 inoculri
la interval de o lun cu dou rapeluri dup 6 luni i dup 18 luni de la aceasta. Vaccinarea nu
protejeaz i mpotriva infeciei cu Bordetella parapertussis.
51
Evoluia este variabil n timp. Dup 10-14 zile de la debut febra scade, iar celelalte
semne se atenueaz.
Forme clinice
Se accept faptul c cea mai mare frecven o au cazurile de infecie
inaparent
forme clinice necaracteristice, rmase fr diagnostic
forme medii (cea clasic descris)
forme severe
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice (febr, angin, hipertrofii
ganglionare, hepatosplenomegalie) i se confirm prin urmtoarele date de laborator:
a. tabloul morfologic sangvin caracteristic: limfocite i monocite n proporie de peste
50%, dintre care limfocite i monocite atipice n proporie de 20% care persist cel
puin 10 zile fig. 35.
b. anticorpii heterofili n ser fa de hematiile unor animale (testul Paul Bunell), apare
precoce i persist cteva sptmni. Anticorpii heterofili exist uneori n serul
sangvin la persosane normale i apar de asemenea n boala serului, survenit dup
administrarea de ser de cal. Pentru a deosebi aceti anticorpi hterofili de cei din
mononucleoza infecioas se practic testul Davidsohn. Pentru a fi semnificativ, titrul
anticorpilor trebuie s fie de cel puin 1/32 ori i s creasc ulterior.
c. anticorpii fa de virusul EB apar n sngele tuturor bolnavilor cu MI i servesc pentru
diagnosticul specific al bolii. Anticorpi IgG fa de antigenul capsidic (IgG-VCA) i
anticporpi IgM fa de antigenul capsidic (EBV-IgM), indic o infecie acut efectuate
prin tehnica ELISA i IFI.
Diagnostic diferenial
n primul rnd se face cu sindromul mononucleozic ntlnit n: infecia CMV, hepatita
acut viral, toxoplasmoza, limfocitoza infecioas, rubeola, limfoame, leucemii, angina
difteric, leptospiroza, angina Plaut-Vincent, luesul.
Prognostic
Este de obicei favorabil. Uneori convalescena este trenant cu astenie prelungit.
Complicaii
1. Hematologice: anemii hemolitice (mecanism autoimun), purpur trombocitopenic,
agranulocitoz.
2. Cardiace: miocardita (modificri EKG discrete i trectoare), pericardita.
3. Neurologice: meningita limfocitar, encefalita, mielita, sindromul cerebelos,
singromul Guillain-Barre, paralizii faciale, convulsii, mononevrite multiple, psihoze,
demielinizare progresiv.
4. Ruptura splenic.
5. Hepatita mononucleozic.
53
Tratament
Se recomand repaus la pat i izolare 10-14 zile, dieta este larg, menajndu-se ficatul,
este necesar o igien atent a cavitii bucale.
Nu exist tratament etiologic.
Tratamentul este simptomatic, patogenic i de combatere asupra infeciilor bacteriene.
Se administreaz antitermice i antiinfalamtorii nesteroidiene.
n cazurile severe (febr nalt, adenopatii, hepatit), complicaii nervoase,
hematologice, se recurge la tratament corticosteroidian.
Pentru suprainfeciile bacteriene (strepto-stafilococice) se recurge la: Penicilin,
Eritromicin, Lincomicin.
Dat fiind friabilitatea splinei se recomand precauie n convalescen i evitarea
eforturilor fizice.
Profilaxie
Nu exist nicio metod de profilaxie. Se recomand izolarea cazurilor i cercetarea
contacilor. Boala face parte din lista bolilor de declarare obligatorie. Pentru viitor se prevede
realizarea unui vaccin, cu o component antigenic a membranei virusului EB.
54
III.10. Difteria
Definiie
Este o boal infecioas, acut i transmisibil provocat de Corynebacterium
diphteriae, care rmne cantonat la poarta de intrare unde se multiplic i provoac fenomene
locale, sub form de edem i false membrane, iar prin difuzarea n organism a unei exotoxine
foarte puternice provoac fenomene toxice la distan, n variate organe, care constituie
gravitatea bolii.
Etiologie
Corynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, lung, de 2-4 microni, cu capete
ngroate, ca o mciuc, unde se pun n eviden granulaii metacromatice Babe-Ernst.
Dispoziia bacililor este caracteristic, aezndu-se n form de litere chinezeti. Sunt imobili,
nu au capsul i nu fac spori. Pentru cultura bacilului se utilizeaz urmtoarele medii de
cultur: mediul Leffler, mediul Gundel-Tietz, mediul Clauberg i mai ales mediul de
mbogire OCST (Ou Cistin Ser Telurit). Dup caracterele de cultur i biochimice se
difereniaz 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius, mitis. Toate aceste tipuri pot
provoca epidemii, cele mai severe fiind atribuite tipului gravis.
Bacilii difeterici sunt rezisteni n mediul extern, persist timp ndelungat la uscciune
i adpost de lumin.
Exotoxina produs de bacilii difterici este solubil, filtrabil i difuzabil. Toxina
diferic acioneaz asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibil a sintezei
proteinelor.
Acestei toxine i se datoresc manifestrile difteriei ca i leziunile de degenerescen din
miocard, rinichi, ficat i sistem nervos. Local toxina produce edem, hemoragii i necroz, pe
cale general toxina produce congestia tuturor organelor, leziuni de degenerescen i
hemoragii.
Toxina difteric este distrus prin cldur i formolizare, cu pstrarea calitii
imunizante, rezultnd anatoxina difteric.
Toxina difteric este o polipeptid cu o greutate molecular de 62000 daltoni. Prin
clivaj enzimatic toxina se desface n dou componente: fragmentul A (24000 daltoni), care
deine rolul activ n toxicitatea moleculei de toxin i fragmentul B (38000 daltoni), care
permite intrarea fragmentului A n celulele sensibile (cuprinde o hialuronidaz, un factor
primar necrotic, i un factor hemolitic).
Exist tulpini extrem de toxigene, tulpini slab toxigene, i tulpini netoxigene.
Epidemiologie
Rezervorul de infecie este strict uman, prin bolnavii de difterie, dar mai ales prin
purttorii sntoi de bacili difterici la nivel faringian.
Transmiterea este direct, aerogen prin picturi de secreie salivar, indirect, prin
obiecte proaspt contaminate de bolnav.
Durata perioadei de contagiozitate este dictat de starea de purttor.
Poarta de intrare este de obicei faringian, dar este posibil i prin alte mucoaase sau
plgi contaminate.
Receptivitatea este general, dar mult mai restrns prin vaccinare.
Aprecierea receptivitii sau imunitii fa de difterie se face prein testul Schick.
55
Patogenie: n difterie bacilii difterici se multiplic numai la poarta de intrare neavnd putere
invaziv ,numai exotoxina difteric difuzeaz n organism determinnd fenomene toxice care
alctuiesc tabloul difteriei.
Tablou clinic
Incubaia: 2-6 zile.
Angina difteric
Localizarea faringian reprezint tabloul clinic cel mai frecvent al infeciei difterice.
Debut: treptat, insidios, n contrast cu debutul furtunos al celorlalte angine
bacteriene. Sindromul infecios este moderat crescnd gradat nsoit de: oboseal, grea,
vrsturi, anorexie, odinofagie. Obiectiv, se constat o roea de nuan nchis cu formarea
unui exudat opalin, care se transform rapid n false membrane, de culoare alb sidefie,
glbuie, foarte consistente, nct nu se dezagreg dac sunt agitate n ap.
Perioada de stare
Falsele membrane se extind rapid putnd cuprinde tot faringele, sunt greu de detaat,
iar dup detaare se produc sngerri locale, refcndu-se apoi repede. Falsele membrane se
nsoesc de un edem faringian intens, care se poate extinde spre regiunea submaxilar i
cervical. Ganglionii limbatici regionali se mresc considerabil; n difteriile hipertoxice
mpreun cu periadenita se realizeaz aspectul de gt proconsular. (fig. 36)
n funcie de intensitatea procesului difteric, apar simptome i semne generale de
toxemie: febr 39, greuri, vrsturi, astenie intens, paloare, ochi ncercnai, buze livide,
tahicardie, hipotensiune arterial.
Forme clinice
1. Forme atipice, apar mai ales la vaccinai, care pstraz un grad de rezisten specific.
2. Difteria larvat i adenoidita difteric.
3. Angina difteric malign prezint o simptomatologie local i general intens.
Debutul este brusc, cu alterarea strii generale. n faringe edemul este considerabil,
falsele membrane se extind rapid n tot istmul faringian, inclusiv lueta (aspect de
limb de clopot) i sunt de aspect brun din cauza hemoragiilor locale, care nsoesc
difteria malign. Bolnavul prezint halen fetid. Edemul periganglionar cervical este
intens, ajungnd pn la torace, gtul pare c se continu cu faa. Apar hemoragii
multiple, cutanate i mucoase, insuficiena cardiocirculatorie este maxim,
hepatomegalie, oligurie. Decesul se produce rapid, uneori cu tot tratamentul
administrat precoce.
Difteria extrafaringian
Este vorba de forme clinice cu poart de intrare extrafaringian, unde se dezvolt local o
leziune primar caracteristic, cu false membrane i necroz local. Astfel au fost descrise:
difteria laringian, crupul difteric apare mai ales la copii, tabloul clinic este de
laringit obstructiv, la care se adaug i simptomatologia de toxemie fig. 37
difteria nazal, cu rinoree seroas, apoi hematopurulent, fetid i dezvoltarea de false
membrane n vestibul i periorificial.
difteria cutanat cu diverse pori de intrare (obilical, auricular, plgi).
difteria mucoas (genital, conjunctival) cu tablou clinic identic difteriei faringiene.
Toate aceste forme sunt dificil de recunoscut, au acelai potenial evolutiv ctre
complicaii imediate i tardive dac nu sunt tratate precoce.
56
Complicaii
Complicaiile difteriei se datorec fie toxinei, fie suprainfeciilor bacteriene. Complicaiile
toxice survin cel mai frecvent dup angina difteric i dup crupul difteric.
1. Complicaiile toxice cardiovasculare sunt cele mai grave.
a. Miocardita difteric este de dou feluri:
Miocardita precoce apare n primele 10 zile de boal, se manifest
cu: puls rapid, tulburri de ritm, insuficien circulatorie, moarte
fulgertoare. Acest tablou de oc este determinat de leziunile toxice
produse n toate organele, cuprinznd i suprarenalele i endoteliul
vascular.
Miocardita tardiv apare n a doua i a treia sptmn de boal
cnd leziunile locale s-au vindecat. Se manifest prin: paloare
accentuat, hipotensiune arterial, colaps, puls slab filiform, semne
de suferin cardiac: zgomote asurzite, ritm neregulat i tahicard,
insuficien circulatorie grav. Bolnavul este dispneic, prezint
dureri epigastrice, vrsturi. Decesul poate surveni brusc. Pe traseul
EKG apar modificri, negativarea undei T, interval P-R mrit, bloc
complet A-V.
2. Complicaii toxice nervoase acestea sunt frecvente i afecteaz nervii carniei i
periferici realiznd paralizii sau nevrite periferice. Aceste complicaii apar ntr-o
anumit ordine cronologic.
a. Paralizia vlului palatin este cea mai frecvent complicaie
nervoas a difteriei, apare ntre a 14-21 zi de la debutul bolii. Se
manifest prin: voce nazonat, regurgitarea lichidelor pe nas,
obiectiv, vlul palatin este imobil i flasc.
b. Paraliziile oculare (oculo motorul comun i extern, muchi ciliari
slbirea sau pierdera reflexelor de acomodare la distan) apar ntre a
4-5 a sptmn.
c. Paralizii ale musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii, faciale.
d. Nevritele periferice ale extremitilor membrelor apar ntre a 7-10a
sptmn, fiind cele mai tardive
3. Alte complicaii toxice leziuni renale mai frecvent la nivelul tubilor renali, glanda
suprarenal, leziuni degenerative de tip hemoragic.
Evoluia complicaiilor nervoase este favorabil, obinndu-se retrocedarea complet,
pericolul l prezint paraliziile muchilor respiratori i faringieni.
Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele epidemiologice (focar sau contact cunoscut),
clinice (existena falselor membrane nedetaabile, extensibile, gtul proconsular, coloratura
toxic, existena unor complicaii precoce) i de laborator. Datele clinice nu sunt suficiente
pentru precizarea etiologiei i avnd n vedere formele atipice, la orice suspiciune clinc de
difterie se recurge la tehnici de laborator. Se vor recolta 3 tampoane de exudat faringian de la
nivelul falselor membrane.
Primul va servi efecturii de frotiuri colorate gram i albastru de metilen, pentru
punerea n eviden a corpusculilor metacromatici.
Cu al doilea tampon se efectueaz culturi pe medii selective (Lefler-Clauberg,
Gundel Tietz) ce se incubeaz la termostat 24h.
Al treilea tampon se scufund 24h ntr-un mediu de mbogire (OCST), de pe care se
vor face culturi pe medii selective.
57
Diagnosticul diferenial
Pentru angina difteric se face cu celelalte angine: angina streptococic, angina din
mononucleoza infecioas, Plaut-Vincent, angina necrotic Henoch, anginele micotice, bolile
hematologice i cele din bolile hematologice.
Pentru crupul difteric se face cu: laringitele obstructive virale, epiglotita acut, crupul
spasmodic, edemul glotic alergic, abcesul retrofaringian.
Pentru difteria conjunctival se face cu adenoviroza conjunctival.
Prognostic
naintea seroterapiei, difteria avea mortalitate de 30-50%. Astzi prognosticul este
rezervat, proporia de decese fiind de 5-10%. Prognosticul depinde de forma clinic, de tipul
de bacil difteric, de localizare i de precocitatea aplicrii terapiei.
Tratament
n caz de difterie, spitalizarea este obligatorie. Seroterapia trebuie aplicat precoce,
este esenial n terapia difteriei i const n:
ser antidifteric n doz proporional cu gravitatea i masa corporal. Pentru formele
uoare se administreaz 10000-20000 uniti, pentru cele grave 50000-100000 uniti.
Fiind ser heterolog, se vor lua msuri de prevenire a unui eventual oc la proteina
strin (efectuarea desensibilizrii, administrarea de antihistaminice, corticoterapie).
Serul blocheaz toxina nc liber n circulaie i pe cea viitoare, dar nu acioneaz
asupra celei deja fixat n esuturi, acesta asugur o protecie pasiv pentru o durat de
14-16 zile.
anatoxina difteric se administreaz dup 7 zile de la aplicarea serului. Se ncepe cu
0,1 ml, 0,4 ml n alt loc dect locul unde s-a administrat serul.
tratamentul antimicrobian se administreaz pentru sterilizarea organsimului de bacili
difterici. Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina 30-40 mg/kgc, 7-10 zile,
Penicilina G 100.000 U/kgc/zi, lincosamide, Clindamicina, Lincomicina 10-20mg/kgc.
tratamentul patogenetic n formele hipertoxice se utilizeaz corticoterapia.
msuri igieno-dietetice sunt eseniale, repausul la pat, obligatoriu 30 zile, diet
adaptat n funcie de tolerana digestiv.
tratament suportiv cu vitamine din grupul B i C.
Profilaxie
Protecia populaiei este realizat prin vaccinare. Anatoxina difteric este cuprins n
trivaccinul DTP, vaccinarea ncepnd de la vrsta de 6 luni prin 3 inoculri intramusculare la
interval de o lun. Primul rapel se va face la vrsta de 18 luni, iar al doilea n primul an de
coal cu DT.
58
59
III.11. Gripa
Definiie
Boal infecioas acut determinat de virusul gripal, caracterizat clinic prin
manifestri respiratorii i generale severe, iar epidemiologic printr-o mare contagiozitate.
Etiologie
Virusul gripal (Myxovirus influenzae), este un virus ARN care face parte din familia
Orthomixoviridae. Virusul gripal se cultiv pe oul embrionat i pe culturi celulare.
Se cunosc trei tipuri de virus gripal antigenic distincte: A, B, C.
Tipul A de virus prezint urmtoarele subtipuri: A0, A1, A2 sunt cele mai patogene,
responsabile de cele mai extinse epidemii.
Tipul B de virus gripal, este mai slab patogen.
Tipul C de virus gripal este cel mai puin patogen.
Epidemiologie
Gripa evolueaz sporadic, epidemic i pandemic pe ntregul glob. Epidemiile i
pandemiile sunt provocate de tipul A de virus gripal. Variaiile antigenice ale virusului sunt
frecvente i de dou feluri:
variaii antigenice majore (antigenic shift)
variaii antigenice minore (antigenic drift)
n structura virusurilor gripale se afl dou proteine cu mare putere antigenic:
hemaglutinina i neuraminidaza, a cror aezare este variabil de la o epidemie la alta. Orice
modificare survenit n structura intern sau extern face ca virusul gripal s apar ca nou
necunoscut de anticorpii umani astfel se creaz condiiile unei noi epidemii.
Hemaglutinina (HA) reprezint elementul de ataare a virusului la receptorii de pe
membrana celular a gazdei, iniiind astfel infecia, sau de receptorii specifici din membrana
eritrocitelor, producnd hemaglutinare. Se cunosc 16 subtipuri de HA. Aceasta conine
antigene comune de subtip i specifice de tulpin. Este glicoproteina cea mai frecvent
implicat n variaile antigenice.
Neuroaminidaza (NA) reprezint al doilea antigen major specific de tulpin. Se cunosc 9
subtipuri de NA la virusurile umane. Aceasta intervine i n eliberarea virionilor maturi din
celula infectat. Astfel NA previne agregarea virionilor la suprafaa celulei gazd prin
ndeprtarea resturilor de acid sialic, eliminnd astfel receptorii de suprafa ai HA. (Fig. 38,
39)
Anticorpii anti-NA diminu numrul de virioni patogeni eliberai din celula infectat.
Nomenclatura unui virus gripal cuprinde: tipul proteinei interne (A, B, C), gazda de origine,
originea geografic, numr de ordine al tulpinii izolate, anul primei izolri, tipul HA i NA.
Exemplu: virus gripal A/California/10/78/H1N2
Sursa de infecie este strict uman, reprezentat de bolnavi, infecii inaparente i
purttori de virus. Nu exist purttori cronici.
Transmiterea este aerogen, direct prin picturi de secreie nazo-faringian i indirect
prin obiecte proaspt contaminate de bolnav.
Contagiozitatea este ridicat, indicele de contagiozitate fiind de aproximativ 100%.
Durata contagiozitii unui caz de grip este de 3-5 zile.
Receptivitatea este universal, toate grupele de vrst putnd fi afectate.
60
Patogenie
Infecia cu virusul gripal afecteaz mucoasa cilor respiratorii prin multiplicarea
virusului n celulelele epiteliale. Neuraminidaza viral scade vscozitatea stratului mucos,
lsnd descoperii receptorii de la suprafaa celulelor, pentru ptrunderea virusului. Se
realizeaz leziuni distructive locale, infiltraie local cu celule mononucleare i edem.
Virusul gripal i exercit aciunea predominant asupra mucoasei respiratorii, avnd i
o aciune toxic general asupra ntregului organism.
Tablou clinic
Incubaia este scurt de 24-72h.
Debutul este n general brusc, uneori brutal cu frisoane, febr nalt (39-40C),
mialgii intense, cefalee, astenie marcat. n formele severe, debutul este cu hipotermie,
colaps, deces la persoanele cu boli cronice i imunodeprimate.
Perioada de stare domin simptomatologia toxic general, catarul respirator este mai
discret, sindromul infecios se menine i poate dura 3-5 zile. Curba termic prezint deseori
un aspect difazic, denumit V-gripal. Faciesul bolnavului este vultuos, cu conjunctive
injectate, prezentnd fotofobie. Cefaleea este intens, dominnd n regiunea frontal i
supraorbital. Mialgiile sunt puternice, generalizate, comparate uneori de bolnavi cu senzaia
de zdrobire muscular, este prezent astenia i adinamia. Se pot asocia, de la nceput sau pe
parcurs semne de afectare respiratorie: tuse iritativ, arsuri retrosternale, junghi toracic,
dispnee, spute sangvinolente.
Frecvent bolnavii cu grip prezint bradicardie, scderea tensiunii arteriale,
constatndu-se uneori modificri EKG alterarea undei T.
Din punct de vedere a aparatului digestiv se remarc: greuri, vrsturi, anorexie.
Obiectiv limba este acoperit de depozite albicioase aderente, realiznd aspectul de limb de
porelan.
Forme clinice
Dup intensitatea simptomelor exist forme atipice uoare, forme comune i forme
severe hipertoxice. Acestea din urm apar la persoanele cu risc crescut: sugari, copii,
vrstnici, bolnavi cronici pulmonari, cardiovasculari, diabetici i alte persoane
imunodeprimate.
Complicaii
1. Complicaii respiratorii
Laringita gripal cu catar sufocant produce obstruarea cilor respiratorii cu secreii
dificil de eliminat.
Broniolita capilar reprezint o complicaie extrem de grav cu letalitate ridicat la
sugari, copii i vrstnici.
Pneumonia gripal este clinic sever, apare n primele ore de la debutul bolii i se
manifest prin: dispnee intens, tuse cu expectoraie mucosangvinolent, cianoz. Radiologic
se constat aspect de infiltrate intestiiale, nodulare diseminate dar i focare multiple de aspect
vtos, edematos.
Pneumonia prin suprainfecie bacterian. Agenii cei mai frecvent incriminai sunt:
Pneumococul, Streptococul, Stafilococul, Haemophilus influenzae.
2. Complicaii cardiovasculare
Miocardita acut gripal poate avea grade variate n funcie de terenul pe care s-a
grefat. Este evideniat prin modificri EKG (unda T i segmentul ST)
61
3. Complicaii neurologice
Meningita, encefalita, mielita, paralizii de nervi cranieni, poliradiculonevrita. Unele
din aceste complicaii apar precoce, cum ar fi encefalita, meningita, altele tardiv, mielita,
poliradiculonevrita avnd probabil un mecanism alergic.
Sindromul Reye (encefalopatie cu degenerescen gras hepatic) poate s apar
uneori n convalescena gripei la pacienii tratai cu acid acetilsalicilic (Aspirina). Din acest
motiv este contraindicat administrarea acestui preparat la persoanele cu gripa i alte viroze
respiratorii.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice n proporie de 90% fiind uor de stabilit n
condiii de epidemii. Diagnosticul de certitudine se asigur numai prin determinri paraclinice
(virusologice i serologice). Virusul se poate izola din lichidul de spltur nazofaringian
prin inoculri pe oul embrionat sau pe culturi de esuturi.
Prin tehnica imunoflorescenei, virusul gripal poate fi evideniat n cteva ore.
Examenele serologice:
titrarea anticorpilor fixatori de complement (RFC)
testul de neutralizare (RN)
testul de hemaglutinoinhibare (HAI) sau testul HIRST
testul PCR pentru determinarea ARN-ului viral.
O cretere de 4 ori a titrului anticorpilor, n dinamic este semnificativ pentru
diagnostic.
Diagnosticul diferenial
Se efectueaz cu alte viroze respiratorii sau alte boli acute febrile.
Tratament
Pn n urm cu civa ani nu a existat o terapie etiologic. Actual au fost lansate mai
multe antivirale din grupa inhibitorilor specifici de neuraminidaz cum ar fi: Zanamivir
(Relenza) i Oseltamivir (Tamiflu), active asupra virusului gripal tip A i B, cu mare
eficacitate administrate chiar imediat dup un contact cu un bolnav cunoscut cu grip.
n absena terapiei etiologice se recomand:
izolare i repaus la domiciliu, internarea se efectueaz doar n formele grave
complicate
diet hidro-lacto-zaharat sau n funcie de tolerana individual
tratament simptomatic, antiinflamatoare nestroidiene, antipiretice, antialgice,
antitusive
terapie suportiv, vitaminic.
Formele severe se spitalizeaz beneficiind de terapie antibacterian pentru combaterea
sau tratarea suprainfeciilor bacteriene, antiinflamatoare parenterale, chiar i corticoterapie la
nevoie, oxigen, susinere cardiocirculatorie.
Profilaxie
Vaccinarea antigripal este singura metod de profilaxie efectiv, prevenirea gripei
este dificil la nivel mondial. Exist dou tipuri de vaccinuri antigripale:
1. vaccin cu virus viu atenuat care conine un singur virus i se administreaz local prin
inhalare cu imunizare la nivelul mucoasei respiratorii. Are eficien relativ, doar
asupra tipului cuprins n preparat. Nu se administreaz gravidelor.
2. vaccin cu virus omort. Se recomand persoanelor cu risc crescut (extremele de vrst,
pacieni imunodeprimai prin boli cronice, neoplazii, infecie HIV). n componena
62
acestuia sunt incluse mai multe virusuri, imunitatea se produce prin anticorpi
circulani i are o durat mai mare. Se administreaz intramuscular sau subcutanat i
se poate administra i la gravide.
Chimioprofilaxia este costisitoare, rar utilizat i const din administrarea de:
Amantadin, Rimantadin, Oseltamivir.
63
Pneumonie
Bronit
Ageni principali
Ali ageni
Virusuri
Virusul gripal A i B
paragripale
Adenovirusuri
Virusul respirator sincial
Virusul respirator Virusul paragripal 3
sinciial
Virusul gripal A i B
Adenovirusuri
Mycoplasma pneumoniae
Virusul respirator Idem
sinciial
Virusul respirator sincial
Virusuri paragripale 1-3
Virusul gripal A i B
Adenovirusuri
Mycoplasma pneumoniae
64
Patogenie
Penetrarea virusurilor n celulele mucoasei tractului respirator se face dup virusul n
cauz i dup segmentul pe care l afecteaz de la mucoasa nazal pn la bronchiole i
alveole. n funcie de acest tropism virozele respiratorii se clasific n dou categorii:
viroze ale cilor respiratorii superioare
viroze ale cilor respiratorii inferioare.
n cursul infeciei virale celulele mucoasei respiratorii sunt distruse prin
multiplicarea viral rezultnd pori de intrare propice pentru bacterii. Din acest motiv
virozele respiratorii prezint o faz iniial (viral) i o faz secundar (de suprainfecie
bacterian).
Tablou clinic
Este variat alctuit dintr-o serie de sindroame:
1. Conjunctivita viral este determinat de unele serotipuri de adenovirusuri i de virusul
pseudopestei aviare (New Castle)
2. Keratita i Keratoconjunctivita viral este determinat de: adenovirusuri i virusul
herpetic
3. Rinita acut se manifest cu rinoree, tuse, indispoziie, este provocat de: rinovirusuri,
virusuri Echo, virusuri paragripale, adenovirusuri, virusul sinciial respirator
4. Faringita acut este determinat de: adenovirusuri, virusurile gripale i paragripale,
enterovirusuri. Faringita acut const n inflamaia nazofaringelui i a amigdalelor,
trebuie difereniat de angina streptococic
5. Herpangina este provocat de: virusul Coxsackie subgrupul A, iar clinic se constat
eritem faringian, presrat cu vezicule care pot ulcera transformndu-se n afte.
6. Laringita acut obstructiv crupul viral este determinat de virusuri paragripale,
virusul gripal A i B, virusul sinciial respirator, adenovirusuri, virusul Coxsackie A9
7. Laringotraheita acut. Sunt incriminate virusurile paragripale i gripale; reprezint
inflamaia acut a laringelui i traheei nsoit de dureri retrosternale
8. Bronita acut determinat de virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri
9. Broniolita acut catarul sufocant, este determinat de virusul sinciial respirator,
virusurile gripale i paragripale i adenovirusuri
10. Pneumonia interstiial viral sunt incriminate adenovirusuri, virusurile gripale i
paragripale, virusul sinciial respirator
11. Pleurodinia i mialgia epidemic determinat de Coxsackie subgrup B se
caracterizeaz prin mialgii puternice, uneori toracice
12. Boala febril de tip gripal determinat de virusurile gripale, adenovirusuri i
enterovirusuri. Se manifest cu febr, cefalee, mialgii, astenie, curbatur, catar
respirator discret
13. Boala febril cu exantem (rubeoliform, rujeoliform) este realizat de virusuri din
grupul Echo, adenovirusuri, virusuri Coxsackie
Diagnostic
Diagnosticul etiologic al virozelor nu este posibil numai prin examen clinic.
Diagnosticul clinic poate fi uor n situaii i date epidemiologice.
Diagnosticul etiologic se efectueaz prin examene virusologice, teste serologice, PCR.
Tehnica cu anticorpi fluoresceni. Se mai pot utiliza metodele de diagnostic citologic,
histopatologic, radiologic. Aceste determinri nu se efectueaz de rutin n general.
Dintre testele serologice anticorpii IgM, IgA (ELISA) reprezint un indiciu de infecie
recent n timp ce IgG marker de infecie tardiv. n lipsa diagnosticului etiologic, curantul va
stabili diagnosticul de sindrom clinic: rinit, laringit, bronit, pneumonie, etc.
65
Tratament
Se bazeaz pe medicaie patogenetic (antiinflamatoare nesteroidiene), simptomatic
(antipiretice, antialgice), susinere i de cretere a rezistenei generale (vitamine). n cazurile
cu grad ridicat de serveritate (hiperpirexie, dispnee) se recomand spitalizarea pentru
supraveghere, monitorizare, terapie antibacterian pentru a evita suprainfeciile sau pentru o
compicaie pulmonar deja constituit.
Profilaxie
Profilaxia primar se restrnge de cele mai multe ori la msuri nespecifice de izolare,
suportiv bogat n vitamine, evitarea expunerii la intemperii. La pacienii imunodeprimai
se recomand imunoterapie nespecific cu diverse preparate: Bronhovaxon i
imunostimulatoare Izoprinozina, etc. .
66
67
Forme clinice
Dup severitate forme: asimptomatice, uoare, moderate i severe.
Diagnostic
Se stabilete n baza datelor:
1. epidemiologice contact n ultimele 10 zile anterior debutului cu cazuri confirmate
sau suspecte de SARS, cltorii n zone endemice;
2. clinice febr, frisoane, mialgii, cefalee, dispnee, insuficien respiratorie acut
sever;
3. biologice nespecifice leucopenie cu limfopenie, trombocitopenie, creteri LDH,
CPK, ASAT;
4. modificri radiologice n funcie de durata fa de debutul clinic se pot evideia
pneumonie uni sau bilateral de tip periferic interstiial, abcedri sau revrsat pleural;
5. diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
examene serologice ELISA, imunoflorescen indirect, reacia de neutralizare,
care evideniaz anticorpii specifici;
PCR detecia ARN-ului viral;
izolarea virusului n culturi celulare dintr-un prelevat patologic de la bolnav.
Prognostic
Au fost asociai cu prognostic i evoluie sever: vrsta peste 50 de ani, bolile cronice
asociate, leucopenia.
Tratament
Igienodietetic, simptomatic, patogenetic i de susinere.
Tratamentul etiologic: nu exist o medicaie eficient, s-au ncercat mai multe
substane, Ribavirina, Lopinavir/Ritonavir, Interferonul, Imunoglobulinele umane dar cu
rezultate contradictorii.
Antibioticele utilizate cel mai frecvent pentru combaterea suprainfecilor sunt:
macrolidele (Claritromicin, Azitromicin), ciclinele (Tetraciclina, Doxiciclina),
florochinolonele (Ciprofloxacina, Levofloxacina).
Tratamentul patogenetic vizeaz atenuarea procesului inflamator (puls terapie cu corticoizi n
doze mari) i susinerea funcilor vitale, oxigenoterapie, ventilaie asistat.
Profilaxie
Nu exist msuri de profilaxie specific, dar msurile energice de prevenie la nivel
spitalicesc, comunitar i internaional pot controla extinderea n rndul populaiei.
68
69
Prevenie
Carantinarea fermelor afectate i sacrificarea psrilor infectate i a celor potenial
expuse, cltoriile n zonele afectate de grip aviare nu sunt interzise, dar cltorii sunt sftuii
s evite vizitele n fermele de profil i n pieele de psri, ca i consumul de carne i ou
insuficient preparate termic.
Se interzice importul de carne de pasre din rile care au semnalat cazuri de grip
aviar.
n unitile de ngrijire a bolnavilor de grip aviar se aplic msurile standard de
protecie. Msurile se aplic minimum 7 zile de afebrilitate n cazul pacienilor aduli i
minimum 21 zile pentru copii sub 12 ani.
Dei vaccinarea antigripal nu protejeaz contra variantei aviare, ea trebuie aplicat
sistematic populaiei din zonele afectate de grip aviar i personalului de ngrijire a
bolnavilor.
71
Capitolul IV
INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
73
Virusuri
ADN-virusuri:
Herpes virusuri
ARN-virusuri
Enterovirusuri
Streptococcus
pneumoniae
Stafilococcus
aureus
Coci gram negativi
Neisseria
meningitidis
Bacili gram pozitivi Lysteria
monocytogenes,
B. anthracis
Bacili gram negativi Haemophilus
influenz.,
enterobacterii,
pseudomonaceae
Mycobacterii
Mycobacetrium
tuberculosis
Spirochetales
Borrelia,
Treponema,
Leptospire
Cryptococus
Fungi
neoformans,
Candida
Toxoplasma gondii,
Protozoare
Plasmodium
falciparum
Chl. psittaci
Chamydia
Mycoplasma M. pneumoniae
Diverse specii
Rickettsia
Cysticercus
Metazoare
cellulosae,
Angyostrongillus
cantonensi
Bacterii
Congenitale
(spina
bifida,
meningomielocel,
fistule congenitale)
Ctigate
(posttraumatice,
postchirurgicale)
Comunicri
cu
tegumentul (shunturi)
75
77
78
a. examinarea ncepe chiar din momentul punciei prin aprecierea aspectului LCR
i a presiunii de eliminare. Eliminarea n jet exprim o stare de hipertensiune a
LCR, ntrind suspiciunea de meningit. Aspectul normo sau hipotensiv nu
infirm diagnosticul de meningit
b. examinarea LCR n laborator const n:
aprecierea calitativ a proteinorahiei prin reacia Pandy (de obicei
negativ), orice cretere a proteinorahiei se exprim prin turbiditatea
reactivului la contactul cu pictura de LCR;
numrarea celulelor existente n LCR (pleiocitoza). Orice cretere peste
numrul (5/mm3) indic o inflamaie. Numrul acestor celule poate avea
valoare orientativ n diagnostic:
o ntre 10 1500 elemente etiologie viral, fungic, leptospirotic,
etc.
o ntre 200 400 elemente etiologie specific (TBC) sau cu
protozoare
o de ordinul miilor sau zecilor de mii etiologie bacterian
identificarea elementelor prin examinarea frotiurilor efectuate din
sedimentul obinut prin centrifugarea LCR din care se efectueaz coloraii
uzuale (gram, albastru metil), coloraii speciale (Ziehl Nielsen, tu China),
coloraii citologice (Giemsa), coloraii flourescente (acridin oranj, implic
microscop special). Predominana mononuclearelor caracterizeaz
meningitele virale i leptospirale, n timp ce predominana polinuclearelor
neutrofile este specific meningitelor bacteriene
culturi efectuate la patul bolnavului sau n laborator n condiii sterile pe
geloz-snge, Chocolat, Mueller-Hinton, Loewenstein, Sabouraud
examinarea imunologic are ca scop detectarea antigenelor bacteriene n
LCR:
contraimunelectroforeza
(CIE),
latexaglutinarea,
tehnica
imunoenzimatic ELISA, tehnici imunofluorescente, detectarea secvenelor
de ADN specifice n LCR prin metode de amplificare genic (PCR)
examenul virusologic: se efectueaz n laboratoare de virusologie, avnd ca
scop izolarea i identificarea virusului din LCR
examenul biochimic al LCR: proteinorahia, glicorahia, clorurorahia,
lactacidorahia
Alte examene paraclinice n meningite: RX pulmonar, examen ORL, examen CT,
RMN, traseu EEG. O meniune special ar fi hemocultura care este obligatorie la bolnavii cu
meningit bacterian sau fungic.
79
Tipul de
meningit
LCR
normal
Meningite
bacteriene
Aspectul
LCR
Clar
Tulbure
Examenul
citologic
<35
elem/mm3
Mii, zeci de
mii>80%
PMN
200-600
Clar,
elem/mm3
Meningita
xantocrom, mononucleare
TBC
vl fin
limfocite mici
i mijlocii
800 2-3000
Meningita
Clar,
elem/mm3
viral
opalescent mononucleare
polimorfe
Meningita
fungic
Clar
Sute
elem/mm3
Majoritatea
limfocite
Examen
bacteriologic
Steril
Examen biochimic
Proteine Glucoz Cloruri
Aprox.
< 45mg%
glicemie 700mg%
Germeni pe
frotiu
Culturi
pozitive
Mult
crescut
+++
Mult
sczut
Normale
sau
sczute
Col. Z-N
pozitiv
Lowenstein+
Mult
crescut
++++
Mult
sczut
Sczut
Negativ
Moderat
crescut
++
N sau
crescute
Fungi pe col.
Giemsa i tu
China culturi
pozitive
Sabouraund
Crescut
+++
Uor
sczut
80
vasculite cerebrale
cloazonarea exudatului purulent (Fig. 49)
hidrocefalia (Fig. 48)
abcese cerebrale
leziuni de nervi cranieni (III, VI, VII, VIII)
Complicaii tardive:
tulburri de memorie, concentrare
retard mental
deficit motor
surditate,cecitate
hidrocefalie
epilepsie
Tratament
Realizarea unui tratament corect ntr-o meningit acut impune urmtoarele aspecte:
un diagnostic ct mai precoce de boal i etiologic
posibilitatea verificrii in vitro a sensibilitii germenului
administrarea de antibiotice care penetreaz bariera hematoencefalic
posibilitatea monitorizrii nivelului de antibiotice n LCR n vederea unui titru eficient
antibacterian la acest nivel
monitorizarea eficienei terapeutice
la terapia etiologic se asociaz cea patogenetic de combatere sau corecie a
inflamaiei, edemului cerebral sau a altor manifestri de dezechilibru (oc infecios,
CID) dar i cea simptomatic.
Fig. 48 - Hidrocefalia
82
83
84
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
Tratament
Tratamentul etiologic se instituie ct mai precoce de la cea mai mic suspiciune, prin
asocierea de la nceput a 4 preparate tuberculostatice majore:
Izoniazida (HIN) n doze de 5-8 mg / kg corp / zi iv, po;
Rifampicina n doze de 8-10 mg / kg corp / zi po;
Pirazinamida n doze de 20-25 mg / kg corp / zi po;
Etambutol n doze de 20 mg / kg corp / zi po;
Aceast schem terapeutic poate fi modificat pe parcurs n dou situaii: n caz de
ineficien terapeutic sau prin cercetarea antituberculogramei bacilului izolat, i n cazul unor
forme de intoleran sau reacii adverse. n aceste situaii se va recurge la utilizarea unor
antituberculoase de rezerv cum ar fi: Ciprofloxacina, Capreomicina.
Durata administrrii zilnice este de 3 luni, dup care se va continua cu o schem de
administrare intermitent 3 zile / sptmn (3/7) sau 2 zile / sptmn (2/7), dozele fiind
modificate corespunztor, pe o perioad de pn la 9 luni.
Tratametul patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare steroidiene, depletive.
Tratamentul simptomatic se efectueaz cu antipiretice, antialgice, vitamine grup B
trofice cerebrale.
96
97
98
99
IV.16. Encefalite
Boli caracterizate prin inflamaia creierului n ntregime sau parial, sunt provocate de
variai ageni infecioi, bacterii, fungi, protozoare, rickettsii i de toxinele lor; clinic se
manifest printr-o simptomatologie neuropsihic n funcie de leziunile produse. Uneori
acelai agent infecios afecteaz i meningele, rezultnd o meningoencefalit i/sau mduva
spinrii rezultnd o encefalomielit.
Clasificare
Encefalita primitiv apare ca o manifestare esenial i izolat a infeciei respective.
Encefalita secundar apare n cadrul unei boli infecioase generale.
Encefalitele infecioase pot fi produse de variai ageni infecioi.
Encefalitele postinfecioase apar n convalescena unor boli infecioase (rujeol,
varicel) avnd la baz un mecanism alergic de producere, iar histologic un proces de
demielinizare.
Encefalitele postvaccinale au un mecanism similar de producere i apar dup
imunizri diverse.
Encefalitele cu virusuri lente au o evoluie cronic progresiv provocate de ageni
virali, insuficient caracterizai (prioni). n acest grup intr PESS, boala Kuru, boala
Creutzfeld-Jacob, leucoencefalopatia multifoacl progresiv.
Etiologie: virusuri ARN: arbovirusuri, enterovirusuri, paramixovirusuri, rabdovirusuri;
virusuri ADN: herpetovirusuri, poxivirusuri, adenovirusuri.
Tablou clinic
Incubaia 4-10 zile.
Debutul: brusc, cu febr nalt 40C, cefalee, vrsturi, ameeli, tremurturi, semne
meningiene moderate.
Perioada de stare se caracterizeaz prin: stare confuzional, tulburri de vorbire, delir,
agitaie, convulsii, apatie, stupor, com, paralizii. Febra se menine nalt 7-10 zile,
apoi scade treptat. LCR este clar cu o pleiocitoz minim sau moderat (200-500
celule/mm3), proteinorahie ridicat 100-300mg%, glicorahie normal.
Evoluia este variabil, n multe cazuri putnd fi favorabil dup 1-3 sptmni de
febr. Mortalitatea: 10-20%.
Sechele: ntrziere mintal, tulburri de comportament, instabilitate emoional,
paralizii spastice, atrofii musculare, tremor, rigiditate.
Forme clinice
Encefalita de cpue din Europa central
Encefalita de primvar-var
Encefalite cu arbovirusuri (scoian, japonez, St. Louis)
Encefalite cu enterovirusuri (Echo, Coxsackie, Polio)
Encefalite cu mixovirusuri
Encefalite cu herpetovirusuri
Diagnosticul
Se susine pe baza datelor epidemiologice, clinice i se certific pe baza determinrilor
serologice, virusologice din LCR i ser.
100
Prognostic
Prognosticul encefalitelor virale este foarte grav, mortalitatea este pentru unele 2080% (encefalita herpetic, encefalita ecvin de est).
Tratament
Pe prim plan n terapie se situeaz reducerea edemului cerebral i inflamaiei utiliznd
antiinflamatoare steroidiene (Dexametazon, Hidrocortizon hemisuccinat, Solu-medrol,
Manitol, Furosemid).
Tratamentul etiologic se instituie doar n cazul encefalitei herpetice (Aciclovir 30
mg/kgc/zi, Valaciclovir, Brivudin).
Tratament simptomatic: antitermice, anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital,
Carbamazepin), vitamine grup B (B1, B6, B12), perfuzii endovenoase de rehidratare,
repaus i tratament n uniti speciale (ATI) n cazurile care necesit protezare
respiratorie.
101
Capitolul V
V.1. Leptospiroza
Definiie
Boal infecioas acut determinat de serotipuri din genul Leptospira, transmisibil
de la animale la om, caracterizat clinic prin: febr, frisoane, mialgii, afectare meningean,
hepato-renal
Etiologie
genul Leptospira, familia Spirochetaceae cuprinde mai multe tipuri de Leptospire
2 specii cuprinznd fiecare mai multe grupuri serologice:
Leptospira interrogans leptospire parazite pentru om i animale, 19
serogrupuri, 180 serotipuri
Leptospira biflexa toate leptospirele saprofite i nepatogene, 138
serogrupuri, 60 serotipuri
Morfologie
lungime 6 microni
structur elongat cu extremiti ndoite, asemntoare literei J sau S (Fig. 67)
se vizualizeaz microscopic pe cmp ntunecat
culturi: mediul FLETCHER sau KORTHOF
sunt omorte n mediul acid
mediul favorit: pmntul umed, apa cald stagnant
rezist la temperaturi joase
sunt distruse de apa clorinat i raze UV
Patogenie
Leptospirele prezint proprieti pirogenice i o endotoxin comun care este
dermonecrotic i letal
Leptospirele ptrund n organism prin soluii de continuitate, excoriaii, plgi,
mucoas conjunctival
Epidemiologie
rezervor de infecie: animale slbatice, domestice (obolan, oareci, rumegtoare,
carnivore, insectivore)
roztoarele dezvolt o boal inaparent excretnd prin urin leptospire toat viaa
leptospiroza are frecvent un caracter de boal profesional, cei mai expui fiind
zootehnicienii, veterinarii, lucrtorii din abatoare, ngrijitorii de animale de laborator
sexul masculin este cel mai expus; sezonul preferenial: var-toamn
transmiterea: prin contact direct cu urina, organele unui animal infectat, solul, apa
contaminat
receptivitatea este general
103
Tablou clinic
incubaia: 7-14 zile
debutul se caracterizeaz printr-un mare polimorfism clinic, se disting urmtoarele
sindroame clinice:
sindromul febril febr 38-39C
sindromul hepatic obiectiv hepatosplenomegalie
sindromul renal oligurie
sindromul meningean semne de iritaie meningean, moderat sindrom
HIC
sindromul hemoragic hemoragii conjunctivale, cutanate
evoluia clinic este bifazic, se disting dou faze:
faza de diseminare (septicemic)
faza de localizare (organic) prin mecanism imunologic
1. Faza septicemic:
debut brusc, cu: febr, cefalee, mialgii, din cauza leziunilor
degenerative musculare
congestie conjunctival 80-90% (Fig. 68)
fotofobie, facies congestiv
erupii tegumentare eritematoase, hemoragice
manifestri pulmonare: tuse, expectoraie, Rx: opaciti
interstiiale
puls bradicardic
tulburri digestive: anorexie, grea, vrsturi
hepatosplenomegalie (icter n formele severe serotipul
Icterohaemoragiae)
cefalee, redoare de ceaf, agitaie, sindrom meningean
aparatul urinar: oligurie, albuminurile, cilindri hematici
2. Faza organic:
dup o scurt perioad de afebrilitate, febra reapare,
concomitent cu diferite manifestri de localizare precum:
meningita cea mai frecvent
clinic: cefalee, fotofobie, rahialgii, redoare de
ceaf
LCR: clar sau xantocrom, pleiocitoz (1002000 elemente), limfocite
104
2.
3.
4.
Complicaii
iciena renal acut
oculare: conjunctivit, paralizie ocular, uveit, nevrit
neurologice: meningita, encefalita, encefalomielita, nevrita
suprainfecii bacteriene
la gravide avort cu ft mort
Diagnostic
este susinut de date epidemiologice, clinice i confirmat de laborator
laborator: metode serologice RFC, RAL pentru leptospire, IFI, ELISA
- izolarea leptospirelor pe medii speciale: Korthof, Fletcher
- biologice: VSH accelerat, leucocitoz, deviere la stnga n formula
leucocitar, citoliz hepatic, colestaz, fibrinogen, protein C, CPK
valori crescute
Diagnostic diferenial
gripa, hepatita viral, febra tifoid, bruceloza, meningite, sindroame abdominale acute,
pneumonii
105
Prognostic
n leptospiroza anicteric mortalitatea este practic nul
n leptospiroza icterohemoragic: mortalitate 15-20 %
Tratament
medicaia etiologic const:
Penicilina G antibioticul de elecie (100.000 U/kgc/zi iv)
Aminopeniciline (Amoxicilin, Ampicilin 100-200 mg/kgc/zi iv),
tetracicline, cefalosporine (Ceftriaxon)
medicaie patogenetic:
antiinflamatoare steroidiene (Dexametazon), Furosemid (20-80 mg/zi
iv) pentru forarea diurezei n vederea meninerii funciei excretorii,
hemodializ la nevoie
medicaie simptomatic i de susinere: vitaminoterapie, perfuzii
endovenoase de rehidratare
n forme severe internarea este obligatorie n secii de terapie intensiv
PROFILAXIE
Boala la om fiind accidental, pe primul plan se impun msuri de protecie a muncii,
de deratizare i educaie sanitar. Pe parcursul spitalizrii se va asigura dezinfecia continu
tiind c urina bolnavului poate conine leptospire vii. Animalele vor fi vaccinate, inclusiv
cinii.
106
V.2. Rabia
Definiie
Boal infecioas caut determinat de virusul rabic transmis de la animale la om prin
muctur, caracterizat printr-o encefalo-mielit cu evoluie letal.
Etiologie:
Epidemiologie:
boala este rspndit pe tot globul, excepie Australia, Antarctica
este o boal a animalelor care constituie rezervorul de virus
se deosebesc dou tipuri de rezervoare de virus rabic:
1. rezervorul domestic: cine, pisic, bovine, cabaline, porcine
2. rezervorul silvatic: vulpi, lupi, bursuci, coiote, sconx, vidre, obolani,
oareci, iepuri, vampirii hematofagi - liliecii.
mod de transmitere:
Rabia este transmis la om prin muctura animalelor turbate care conin n saliva
lor virusul rabic
saliva poate infecta omul i prin contact cu soluii de continuitate a
tegumentului
virusul se elimin prin saliv nc din incubaie
mucturile de lup prin profunzimea lor sunt cele mai grave, risc 47-50%
virusul rabic se elimin prin urin, laptele animalelor turbate
rabia nu este practic transmisibil de la om la om, dar o modalitate de infecie
ar fi prin transplant de cornee, 5 cazuri n lume
Rabia la animale incubaia variaz ntre 14-60 zile, 6-8 luni
cinii imunizai activ nu se mbolnvesc de rabie
vaccinarea antirabic mpiedic mbolnvirea dar nu i infectarea lor
rabia la vulpi: schimbri de caracter intr n sate, pierd teama de om, se las
prinse, infecii inaparente cu prezena virusului n creier au fost puse n
eviden la vulpile argintii
turbarea la animale comport 2 forme.
forma furioas, observat mai frecvent la cine care devine
agitat, rtcete peste tot, muc, sare dup obiecte imaginare
forma paralitic aprnd la nceput o paralizie a trenului
posterior i a muchiului masticator
Patogenie
107
virusul rabic se gsete n mduva spinrii dup 48 ore i n creier dup 72 ore
de la inoculare (experimental oarece)
infecia local nu duce ntotdeauna la boal deoarece din persoanele mucate
de animale turbate numai o parte fac rabie
mbolnvirea de rabie depinde de doza infectant, de numrul mucturilor, de
profunzimea i sediul lor
cele mai rabigene sunt mucturile la gt i cap
mecanismul morii n rabie se explic prin encefalita rabic cu prinderea
trunchiului cerebral prin afectarea centrului respirator i circulator
histopatologic patognomonici pentru encefalita rabic sunt corpusculii Babe
Negri (Fig. 71)
Tabloul clinic
incubaia 20-60 zile, extreme 8 zile 2 ani
faza prodromal bolnavul prezint:
modificri de caracter, cefalee, indispoziie, depresie, excitaie
la nivelul rnii: iritaie local, durere intermitent
hiperestezie cutanat i sensibilitate fa de lumin i zgomot
voce rguit, anorexie, hipersecreie salivar, tulburri de
deglutiie
perioada de excitaie: bolnavul prezint uneori forma furioas
hidrofobie, teama de a nghii ap, contractur dureroas a
musculaturii faringiene
excitabilitate extrem, agitat furios
aerofobie, apariia spasmului la un curent de aer
hiperacuzie, miros exagerat
halucinaii, insomnie
crizele spasmodice devin dese, dispnee, voce rguit, neputnd
nghii, saliva curge din gur
febr, tahicardie
rabia paralitic:
form constatat la cazurile transmise de vampirii hematofagi
bolnavul prezint parastezii, zace, este somnolent, nu are
hidrofobie
paraliziile au caracter ascendent Landry, contiena este pstrat
LCR: prezint citologie crescut cu 90% mononucleare
evoluia rabiei se poate prelungi 14-21 de zile n cazurile tratate intensiv
Diagnostic
Diagnostic diferenial
rabiofobia
encefalite acute diverse
poliomielita
psihoze
108
Prognostic
Tratament
tetanosul
delirium tremens
encefalo-mielita postvaccinal care apare dup vaccinarea antirabic
infaust
orice caz de rabie se termin prin deces
izolare, camer individual
imobilizare, legturi speciale
personal extrem de protejat
toate obiectele atinse de bolnav i contaminate cu saliv vor fi distruse
dezinfecia final a camerei reprezint o urgen
tratamentul simptomatic urmrete calmarea bolnavului, sedative,
tranchilizante, fenotiazinice, barbiturice, terapie intensiv, imunostimulare
Profilaxie
109
110
111
112
Tablou clinic
Tabloul clinic este polimorf, dar manifestrile cele mai frecvente sunt: cutanate,
neurologice, cardiace, articulare, ce se ncadreaz n 3 stadii reprezentate mai jos:
INFECIE PRECOCE
Stadiul primar
Eritem cronic
migrator
(ECM)
INFECIE TARDIV
Stadiul secundar
ECM multiplu.
Limfocitom
benign
cutanat
Neuroborrelioz precoce
(radiculite,
meningit,
encefalit, mielit)
Stadiul teriar
Acrodermatit cronic
Atrofiant
Neuroborrelioz
tardiv
(encefalomielit cronic
progresiv,
polineuropatie tardiv)
Cardit
Artrit
Artrit cronic
113
Manifestri cardiace
Cardita din BL se manifest cel mai frecvent prin apariia tulburrilor de
conducere, a blocului atrioventricular de diverse grade, acesta fiind cel mai
frecvent ntlnit.
Tulburri de conducere
Bloc AV grad I, II, III
Blocuri majore de ramur
Blocuri minore de ramur sau
intraventriculare
Tahiaritmii
Ventriculare:
rare,
datorate
miocarditei
Atriale: datorate pericarditei
Miopericardita
Modificri
ST-T
ale
segmentului
cronic
115
Diagnostic
Diagnosticul de acuratee a BL rmne n prezent problematic pn n momentul n
care se va elabora un test de diagnostic gold standard. Diagnosticul BL i NBL se bazeaz
n prezent pe metode serologice, care sunt departe a fi satisfctoare, att din perspectiva
sensibilitii ct i a specificitii. Testele serologice necesit a fi interpretate cu precauie,
innd seama de contextul epidemiologic i clinic. Diversele metode utilizate n prezent n
stabilirea diagnosticului de BL sunt sintetizate n tabelul de mai jos:
Metode de detectare directe
Examen microscopic
Metode serologice
testul de hemaglutinare indirect
THAI, RFC
imunofluorescena indirect IFI
tehnica imunoenzimatic ELISA
tehnica Western Blot
metoda
studiului
proliferrii
limfocitelor T
Cultura
Imunohistologia
Metode de captur a antigenelor
Detectarea
prin
PCR
Reaction)
ADN-ului bacterian
(Polimerase
Chain
116
Doza/zi
3x500mg sau 2x1000mg
500mg
2x100mg
2x500mg
Administrare
Po
Po
Po
Po
3x1000U
Po
Tabel XVIII - Tratamentul ECM
Durat (zile)
10-21
5-7
10-21
10-21
10-21
Antibiotic
Ceftraixon
Cefotaxim
Penicilina G
Doza/zi
Administrare
2g
Iv
3x2g
Iv
3x3MU
Iv
Tabel XIX - Tratamentul carditei
Durat (zile)
14-21
14-21
14-21
Antibiotic
Amoxicilin
Doza/zi
Administrare
3x500mg (copil) sau
Po
3x1000mg (adult)
2x100mg
Po
2g
Iv
3x2g
Iv
Tabel XX - Tratamentul artritei
Durat (zile)
14-30
Doxiciclin
Ceftriaxon
Cefotaxim
117
14-21
14-21
14-21
Forma
clinic
NBL
precoce
NBL tardiv
Antibiotic
Doza
Administrare
Ceftriaxon
2g
Iv
Cefotaxim
2g
Iv
Penicilin G
3x3MU
Iv
Doxiciclin
2x200mg
Po
Amoxicilin/acid
2g
Po
clavulanic
Ceftriaxon
2g
Iv
Cefotaxim
2g
Iv
Penicilin G
3x3MU
Iv
Doxiciclin
2x200mg
Po
Amoxicilin/acid
2g
Po
clavulanic
Tabel XXI - Tratamentul NBL
Durat
14-21
14-21
14-21
14-21
14-21
30
30
30
30
30
118
119
120
Patogenie
Formele vegetative penetreaz tegumentul pe la nivelul unor mici soluii de
continuitate iar dup unii autori chiar prin tegumentul intact, iar la poarta de intrare se va
forma o leziune lent progresiv caracteristic. Germenii se dovedesc relativ slab invazivi, nu
invadeaz n torentul circulator, dar e posibil s ajung n ganglionii limfatici regionali, unde
are loc un proces inflamator intens. Trecerea mai departe de snge poate fi ns favorizat de
orice tentativ de tratament chirurgical (excizie, drenaj etc.) cu evoluie septicemic letal.
n cazurile de crbune intern, sporii vor dezvolta forme vegetative, eclozarea fiind
rapid n condiii de umiditate, temperatur, aerobioz i mediu nutritiv favorabil. Formele
vegetative determin local leziuni mucoase necrotico-hemoragice, cu deversare n circulaia
general i evoluie septicemic letal.
Toxinele au efecte edematoase, hemoragice i letale (n experiment pe animale), n
timp ce materialul capsular are efect invaziv i de protecie (aciune antifagocitar).
Tabloul clinic
n funcie de poarta de intrare, se difereniaz mai multe forme anatomo-clinice de
antrax:
Crbunele cutanat (extern) cu formele:
- pustula malign;
- edemul malign.
Crbunele visceral (intern) cu formele:
- digestiv;
- pulmonar;
- septicemic;
- meningocerebral.
Pustula malign se formeaz n cazurile de poart de intrare cutanat, prin contact
direct cu formele vegetative (cazul celor care ngrijesc animalul bolnav sau care manipuleaz
cadavrul). Este posibil s se formeze i prin contaminarea cu spori a unor leziuni cutanate
deschise, eclozarea fcndu-se n plag (cazul unor muncitori agricoli).
Incubaia este scurt de 2-3 zile.
Debutul este insidios, local, prin formarea la locul de inoculare a unei papule
pruriginoase, mici evocnd o neptur. n 2-4 zile aceasta se transform i se extinde n
suprafa. Din papul se formeaz o pustul cu coninut seros i/sau hemoragic, care se
mrete i formeaz n zona central o crust de culoare neagr, rigid, adncit n planul
leziunii, cu aspect de escar, foarte aderent. n forma complet, pustula malign se
caracterizeaz prin:
- localizarea n zona de acces a germenilor direct (mini) sau purtai cu mna
contaminat (cap, fa, ochi).
- poate fi unic sau multipl;
- aspect n cocard, fiind constituit din mai multe zone concentrice:
- central crusta neagr i aderent, nfundat n planul pielii;
- nconjurat de o coroan periferic de vezicule clare sau hemoragice (coroana
lui Chaussier) (Fig. 77);
- periferic edem gelatinos, elastic, ce se pierde n tegumentele din jur. n
ansamblu, sugereaz relieful unui crater vulcanic;
- dimensiuni de mai muli cm ptrai;
- contur regulat, de obicei ovalar;
- este total nedureroas element esenial de diagnostic pozitiv i diferenial.
n faza de stare, dup constituirea leziunii caracteristice, bolnavul mai prezint:
121
122
123
124
V.5. Tetanosul
Definiie
Este o boal infecioas acut, avnd ca agent etiologic bacilul tetanic (clostridium
tetanic) care determin o infecie localizat la poarta de intrare, de unde toxina tetanic
difuzeaz n organism provocnd o stare de contractur tonic a musculaturii i crize de
contracturi paroxistice cu evoluie grav i letalitate de 30-40%.
Etiologie
Clostridium tetani este un bacil anaerob, gram pozitiv, mobil cu cili peritrichi, avnd
la un capt un spor (Fig. 79). Sporii sunt foarte rezisteni n natur, trind ani la adpost de
lumin; sunt rezisteni la alcool precum i la multiple antiseptice. Bacilul tetanic secret o
toxin extrem de puternic. Sporii de bacili tetanici sunt extrem de rspndii n pmnt
(grdini, praful strzilor, ogoare, blegar). Bacilul tetanic este un oaspete normal n intestinul
bovinelor, cailor, oilor i ai altor animale domestice.
Epidemiologie
Tetanosul este rspndit pe tot globul. Cel mai nalt indice de mortalitate n tetanos se
ntlnete n zonele tropicale, urmate de zonele temperate. Regiunile rurale populate cu turme
de animale au o inciden mai mare de tetanos. Este mai frecvent n lunile calde, brbaii sunt
mai des afectai, iar dup profesiune, agricultorii i grdinarii. Toate vrstele sunt receptive. n
zonele tropicale lipsite de materniti i de igiena necesar condiiilor de natere, teteanosul
nou-nscuilor continu s fie frecvent. Morbiditatea prin tetanos este puternic influenat prin
programele de imunizare activ antitetanic.
Rezervorul de infecie sunt animalele i omul, excretele acestora contaminnd solul i
praful strzilor.
Transmiterea se face prin contact direct cu solul sau cu praful contaminat cu bacili
tetanici sau cu spori, introdus n organism prin plgi ale tegumentului sau ale mucoaselor.
Ulcerele varicoase la membrele inferioare pot servi ca poart de intrare. Plaga ombilical a
nou-nscutului tratat septic constituie poart de intrare n tetanosul neonatal.
Tetanosul nu se transmite de la om la om.
Receptivitatea este universal. Nou-nscuii din mame neimunizate sunt receptivi din
prima zi de via.
Rembolnvirile de tetanos sunt posibile.
Imunitatea activ obinut dup imunizarea activ cu anatoxin tetanic, persist cel
puin 10 ani.
Patogenie
Tetanosul este o boal de inoculare, poarta de intrare n organism a sporilor sau a
bacilului tetanic poate fi evident sau neobservat.
Plgile cu risc tetanigen sunt:
Plgile murdrite cu pmnt, n special plgile contuze, profunde, anfractoase,
coninnd corpi strini;
Plgile prin nepturi profunde (spini, achii);
Plgile cu condiii de anaerobioz;
Plgile de rzboi;
Plgile prin accidente de circulaie;
Plgile contuze i profunde ale copiilor.
125
126
amintind pe cea a ftului n uter); ortotonus (contractura este egal pe flexori i pe extensori
tetanos rigid).
Pe acest fond de contractur tonic, orice excitaie poate provoca din cauza strii de
excitabilitate neuromuscular mult crescut, crize paroxistice de contracturi musculare extrem
de dureroase. n timpul acestor crize nsoite de spasme glotice i ale musculaturii respiratorii,
bolnavul se sufoc, se cianozeaz sau i poate obstrua cile aeriene prin intrarea secreiilor
nazofaringiene n laringe. Crizele paroxistice pot provoca rupturi musculare, deplasri sau
fracturi osoase. Aceste pot fi provocate de excitaii variate: cutanate, zgomot, lumin, cureni
de aer. Durata crizelor poate fi scurt, alteori prelungit.
n timpul tetanosului contiena bolnavului rmne clar. Cu ct gravitatea tetanosului
este mai mare, cu att apar manifestri generale mai severe: hiperpirexie, tahicardie, tulburri
respiratorii. Transpiraiile sunt abundente. Bolnavul este chinuit de sete, dar nu poate nghii
din cauza contracturii faringiene. Frecvent se instaleaz constipaia, oliguria i retenia
vezical.
Forme clinice
Tetanosul generalizat.
Aceast form prezint contractura ntregii musculaturi. Cu ct generalizarea
contracturii se face mai rapid fa de debut, cu att tetanosul este mai grav. Generalizarea
contracturii n mai puin de 48h anun un tetanos fatal. Exist forme supraacute, acute, uoare
i cronice.
Tetanosul frust
Apare la persoane parial imunizate cu anatoxin sau cu ser i se caracterizeaz printro simptomatologie discret (rigiditate, trismus, reflexe exagerate).
Tetanosul splanhnic
Este o form sever de tetanos, survine dup plgi traumatice sau operatorii ale tubului
digestiv sau dup o plag infectat post abortum.
Tetanosul nou-nscuilor
Reprezint una din formele cele mai grave de tetanos. Poara de intrare este plaga
ombilical infectat. Copilul prezint trismus, nu mai poate suge i se instaleaz
simptomatologia tetanosului generalizat.
Tetanosul localizat
Tetanosul cefalic
Survine dup plgi n regiunea cefalic. Aceast form de tetanos se poate generaliza.
Se descriu urmtoarele:
Tetanosul cefalic cu paralizie prezint trismus i paralizie facial de tip periferic, de
aceeai parte cu plaga.
Tetanosul cefalic cu diplegie facial
Tetanosul cu oftalmoplegie
Tetanosul cefalic form hidrofobic prezint trismus i spasme faringiene.
Tetanosul cerebral
Tetanosul localizat la un membru, unde se afl plaga tetanigen, este caracterizat prin
contractura localizat a membrului respectiv.
127
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se susine pe baza datelor clinice, anamnestice (plaga tetanigen)
i paraclinice care nu sunt de uz practic.
Izolarea bacilului tetanic se poate face prin culturi efectuate din plaga tetanigen pe
medii speciale pentru anaerobi.
Diagnosticul diferenial. Trismusul se difereniaz de: abcesul molarului de minte,
osteita mandibualr, artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian, adenopatia
submandibular, parotidita supurat.
n perioada de stare, de contractur generalizat cu: meningita acut, tetania, rabia,
intoxicaia cu stricnin, poliartrita reumatismal, isteria.
Evoluie
Tetanosul netratat evolueaz frecvent letal, mortalitatea este mare, variind ntre 4170%.
Complicaii i sechele
n cursul bolii pot s apar tulburri circulatorii, instabilitatea tensiunii arteriale i
tahicardia; complicaii pulmonare (bronhopneumonii), gastrointestinale (dilataie gastric,
ileus paralitic), osteoporoz i deformaii osoase. Uneori se produc fracturi sau tasri
vertebrale.
Prognostic
Prognosticul este sever n tetanosul cu incubaie scurt; foarte sever atunci cnd
generalizarea contracturii tetanice se face rapid, contracturile paroxistice sunt frecvente i
cnd sindromul infecios este nalt, persistent.
Tratament
Tratamentul tetanosului cuprinde tratamentul etiotrop i cel simptomatic.
Tratamentul etiotrop const n:
Eliminarea focarului tetanigen din organism pentru a mpiedeca formarea unor
noi cantiti de toxin;
Neutralizarea imediat a toxinei tetanice circulante pentru a mpiedeca fixarea
acesteia n esutul nervos;
ncercri de a desprinde toxina fixat.
Tratamentul simptomatic const n:
Sedarea bolnavului i contraolul contracturilor paroxistice musculare;
Meninerea cilor aeriene libere;
Meninerea echilibrului hidroelectrolitic i nutritiv a bolnavului;
Mijloace terapeutice
Bolnavul trebuie aezat ntr-o camer linitit n semiobscuritate. Se vor evita
micrile sau manevrele inutile. Se instaleaz o sond gastric permanent i un cateter urinar.
Bolnavul trebuie supravegheat permanent, zi i noapte.
Tratamentul specific se aplic concomitent cu sedarea bolnavului i const din
administrarea serului antitetanic (antitoxina tetanic) care se administreaz n doze de 20000
U la adult i 3000-10000 U la copii. Serul se administreaz imediat n parte iv, n parte im
dup testarea sensibilitii la ser (desensibilizarea Besretka). Unele ri utilizeaz
imunoglobuline umane specifice n doz de 3000-6000 UI im, evitndu-se astfel reaciile post
seroterapie.
128
Fig. 80 - Trismus
Fig. 81 - Opistotonus
129
Capitolul VI
VI.1. Enteroviroze
Genul Enterovirus familia Picornaviridae cuprinde mai multe virusuri importante
pentru patologia uman:
Virusurile poliomielitice (3 tipuri)
Virusurile Coxsackie (29 serotipuri)
Virusurile Echo (31 serotipuri)
Enterovirusurile au ca habitat principal i sediu de multiplicare tubul digestiv, putnd
fi izolate din faringe i materiile fecale. Sunt virusuri mici, 17-28 nm, conin ARN.
Enterovirusurile cresc n general bine n culturi celulare.
VI.1.1. Poliomielita
Definiie
Boal infecioas acut , transmisibil determinat de virusul poliomielitic, care
prezint tablouri clinice variate de la cele mai uoare, cu manifestri generale nespecifice,
respiratorii i digestive pn la cele mai grave cu lezarea SNC exprimate prin forme paralitice
spinale, forme cu tulburri respiratorii i encefalitice.
Etiologie
Virusul polio este un virus foarte mic, cu 3 tipuri antigenic distincte:
Tipul 1 predominant epidemic, ntlnit n 80-90% n formele paralitice
naintea generalizrii vaccinrii; (Fig. 82)
Tipul 2 foarte rspndit determin infecii subclinice;
Tipul 3 apare rar.
Cultura: virusul polio se cultiv pe celule de rinichi de maimu, celule HeLa.
Rezistena: virusul polio este rezistent la: eter, cloroform, frig; sensibil la cldur, unde este
distrus la 60%.
Epidemiologie
Este omul (bolnavul cu forme paralitice, neparalitice, purttorii sntoi de virus).
Virusul polio se gsete n orofaringe, tractul intestinal. Din orofaringe virusul se
izoleaz n 40% din cazuri, cu 5 zile nainte i 4 zile dup debutul bolii. Din fecale virusul se
izoleaz n 100% din cazuri la nceputul bolii, n 50% din cazuri dup 3-4 sptmni.
Eliminarea virusului polio prin scaun este masiv: un milion de doze infectante pe un gram de
materii fecale. Nu se cunosc purttori cronici.
Transmitere: virusul polio se transmite att aerogen prin picturi de secreie nazofaringian,
ct i pe cale fecal oral. De asemenea este posibil transmiterea prin alimente (lapte,
vegetale crude).
131
132
Clinic se constat: febr 38-39C, semne catarale respiratorii, mialgii, artralgii, semne
i simptome digestive (anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale), indispoziie,
iritabilitate, insomnie, cefalee, dureri n membre (coloratura nervoas).
Perioada de laten
Dup prodrom urmeaz 2-4 zile de sntate aparent cu normalizarea temperaturii.
Perioada de boal major
ncepe brusc cu febr nalt i manifestri nervoase pregnante. Aspectul curbei termice
este difazic, comparat cu profilul unui dromader.
1. Stadiul preparalitic ncepe de la revenirea febrei i dureaz pn la apariia
paraliziilor (de la ore la cteva zile). Febra i simptomatologia nervoas
domin tabloul clinic: cefalee, indispoziie, iritabilitate, mialgii, nevralgii,
hiperestezie cutanat. Durerile sunt chinuitoare, apare contracii musculare,
fasciculare sub form de tresriri. Se constat adinamia musculaturii, slbiciuni
musculare, flaciditatea musculaturii cefei. Reflaxele cutanate pot s dispar, iar
cele osteotendinoase sunt exagerate sau diminuate. Obiectiv se constat
prezena sindromului meningean. LCR clar, citologie moderat crescut de la 5
100 celule /mm3 limfocite. Albuminorahia crescut (disociaie citoalbuminic),
glicorahia normal. n 5-10% din cazuri LCR poate avea aspect nemodificat.
2. Stadiul paralitic ncepe cu apariia paraliziilor. Acestea au un caracter de
leziune de neuron motor periferic, sunt flasce, hipotone, cu abolirea sau
absena ROT. Paraliziile sunt asimetrice, inegale i predomin la muchii
rdcinii membrelor. Muchii cei mai frecvent afectai sunt: deltoidul,
supraspinosul, subspinosul, cvadricepsul, muchii peronieri, tibialul anterior i
posterior, musculatura paravertebral i abdominal.
Tulburrile neurovegetative se caracterizeaz prin: transpiraii, tulburri vasomotorii,
rcirea extremitilor, retenie de urin prin parez vezical, dureri musculare. Starea de
contien este pstrat.
Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare
ncepe dup 10-14 zile de la debutul bolii majore i dureaz de la sptmni la ani,
finalizndu-se cu vindecarea sau instalarea definitiv a sechelelor. Retrocedarea paraliziilor se
face n ordine invers fa de apariie. Paraliziile minime recupereaz n 100%, cele moderate
n 60-70%, cele severe n 20-25% din cazuri. Recuperarea este maxim n primele 3 luni.
Perioada de sechele
Se caracterizeaz prin instalarea de paralizii definitive cu atrofii musculare, deformaii
i tulburri trofice. Deformrile cele mai frecvente sunt: picior varus ecvin, picior valg, picior
plat, balant, deformaii ale coloanei vertebrale i ale bazinului.
Tulburrile trofie cele mai des ntlnite: oprirea n dezvoltarea scheletului cu scurtri
ale membrului paralizat.
Forme clinice
1. Forme neparalitice
a. Infecia inaparent este asimptomatic, se evideniaz serologic.
Reprezint 90% din totalul infeciilor poliomielitice.
b. Forma abortiv corespunde cu boala minor, diagnosticul se face
serologic sau prin izolarea virusului.
133
134
135
137
Testele serologice sunt semnificative pentru diagnostic care demonstreaz creteri ale
titrului de anticorpi (IgM, IgG). Anticorpii neutralizani apar precoce i persist ani.
Anticorpii fixatori de complement dispar n cteva luni.
Tratament
Izolare i repaus la pat.
Tratament simptomatic, analgezice, antiinflamatoare, antipiretice.
n encefalite, poliradiculonevrite, miocardite, pericardit corticoterapie, depletive,
vitamine gr. B.
Profilaxie
Nu exist niciun mijloc profilactic fa de infeciile cu virusuri Coxsackie.
138
139
Prognostic
Infeciile cu virusuri Echo au un prognostic favorabil, excepie fac unele neuroviroze
severe cu paralizii de tip ascendent cu insuficien respiratorie.
Diagnostic
Diagnosticul poate fi suspectat clinic la o meningit seroas acut cu exantem sau la o
boal febril cu exantem. Etiologia se precizeaz prin examene virusologice. Pentru aceasta se
recolteaz de la bolnav: LCR, fecale, secreii nazofaringiene. Este necesar ca prin reacii
serologice s se constate o cretere n dinamic a titrului de anticorpi specifici (neutralizani,
hemaglutinoinhibani, fixatori de complement), ELISA, IgM.
Diagnostic diferenial
Se face cu: meningite acute, boli eruptive, boli paralitice, stri febrile.
Tratament i profilaxie
Izolare i repaus, internare n caz de complicaii severe.
Tratament simptomatic, antipiretice, antiinflamatorii, analgezice.
n formele paralitice se recurge la tratament asemntor celui din poliomielit.
n encefalitele severe se utilizeaz corticoterapie, depletive, vitamine, trofice cerebrale
i imunoglobuline.
Profilaxie
Nu exist o profilaxie specific. n perioade epidemice se vor evita contactele cu
bazine murdare, aglomerri inutile, respectarea riguroas a regulilor de igien personal
alimentar (splarea minilor, fructelor, legumelor, etc.).
140
VI.2. Salmoneloze
Salmonelozele, sunt infecii produse de serotipuri variate, aparinnd genului
Salmonella, capabile de a produce boli cu variate tablouri clinice, la om i animale.
Toate salmonelele sunt potenial patogene pentru om, indiferent de sursa de infecie
(extrauman sau uman).
Din aceast grup fac parte: febra tifoid, specific omului, determinat de S. typhi,
febrele paratifoide, determinate de S. paratyphi A, B i C.
Etiologie
Salmonele fac parte din genul Salmonella, familia Enterobacteriaceae.
Morfologic, sunt bacili gram-negativi, aerobi, nesporulai i mobili, datorit unor cili
peritrichi . Salmonele cresc uor pe medii uzuale (geloz, bulion) sau pe medii speciale, ca:
medii de mbogire (MullerKauffmann), mediul cu selenit acid de sodiu; medii selective
(Wilson-Blair, Leifson, mediul cu bil Istrati-Meitert)..
Structura antigenic. Salmonelele conin: antigene somatice, antigene flagelare, iar
unele dintre ele i antigene de nveli (Vi, M, 5).
I. Antigenul somatic sau O este termostabil i confer specificitatea de grup . Deine
rolul important n patogenitatea salmonelelor, reprezentnd
endotoxina
microbian care posed mai multe efecte: piretogen, neurotrop i leucopenizant..
II. Antigenul H (flagelar) confer specificitate de tip, putnd prezenta o serie de variaii
de faz, importante pentru identificarea salmonelelor.
III. Antigenele de nveli grupeaz 3 antigene: Vi, M i 5, care prin prezena lor mpiedic
aglutinabilitatea O. Dintre acestea, cel mai important este antigenul Vi (Felix i
Pitt, 1934), prezent numai la S. typhi i la S. paratyphi C.
Epidemiologie
Inciden. Salmonelozele se numr printre bolile infecioase cele mai rspndite ale
omului.
Rezervorul de salmonele este, n cea mai mare parte, extrauman (animale, domestice
i slbatice) i uman (bolnavi, purttori asimptomatici).
Rezervorul animal cuprinde animale domestice sau slbatice:bovine, porcine,psri,
oule in special cele de ra,roztoare,reptile ,etc.
Apele de suprafa, bazinele de ap pot fi contaminate cu salmonele i pot genera
epidemii .
Rezervorul uman este reprezentat de bolnavi i de purttori sntoi
Transmiterea se face indirect, prin alimente contaminate (carne, ou, lapte, ap etc.);
Orice aliment poate fi contaminat, dar cel mai frecvent sunt contaminate cu salmonele: oule,
carnea de bovine, carnea de porcine, psrile, laptele, produsele lactate i apa.
Transmiterea direct de la om la om este posibil prin: infectarea copilului de la mam
sau invers; n spitalele de copii, prin infectarea acestora de ctre personalul purttor de
salmonele.
Patogenie
Salmonele ptrund n organismul uman pe cale digestiv. Dac se afl n cantiti
foarte mari, n alimentele ingerate, provoac o inflamaie a mucoasei tubului digestiv:
gastroenterit, de la formele cele mai uoare, pn la tabloul cel mai grav al unei toxiinfecii
alimentare, de tip holeriform. Salmonelele se pot multiplica n intestin; unele ptrund n
formaiunile limfatice intestinale (16%, n unele cazuri), unde se pot multiplica, revrsndu-se
141
apoi n snge, realiznd bacteriemii trectoare (ca i n unele toxiinfecii alimentare severe),
care pot fi urmate de variate localizri; endocardite, meningite etc.
Doza de germeni are, de asemenea, importan pentru realizarea unei infecii , nu sunt
necesare totdeauna doze mari de germeni. .
Multiplicarea enorm a salmonelelor n alimente duce, n funcie de cantitatea de
germeni i de endotoxine, la tablouri variate de toxiinfecii alimentare.
Starea de rezisten i reactivitatea organismului-gazd intervin n determinarea
variatelor tipuri de mbolnvire. ndeosebi copiii mici, vrstnicii i persoanele
imunodeprimate dezvolt tablouri clinice severe.
Factori locali: operaii pe tubul digestiv, ahilia gastric, dismicrobisme intestinale pot
interveni, cu rol favorizant.
Tablou clinic
Tipurile clinice produse de infeciile cu salmonele sunt variate. Aceeai salmonel
poate determina mai multe tablouri clinice.
1. Tipul tifoidic. Reprezint o infecie generalizat a organismului, cu ptrunderea
salmonelei n snge, evolund ca o boal ciclic, cu leziuni intestinale caracteristice ,
urmat de imunitate. Exemple: febra tifoid (cu S. typhi) i febrele paratifoide (cu S.
paratyphi A, B,C.).
2. Tipul septicemic. Acest tip de boal reprezint o infecie generalizat, sanguin, cu
evoluie neregulat, cu febr, frisoane i localizri organice (metastaze) diverse.
Mortalitatea este mare. Nu las imunitate. Acest tip clinic se ntlnete mai frecvent la
sugari i copii mici, ca i la adulii cu imunitate compromis (ciroz, neoplasme, stri
postoperatorii, corticoterapie), la care determin variate localizri (meningit
purulent, pleurezie purulent, peritonit, anevrisme, osteomielit, artrit, abcese
hepatice i renale etc.). Salmonelele, care determin frecvent septicemii, sunt: S.
cholerae suis , S. paratyphi B .
Sepsisul cu salmonela evolueaz cu frisoane, febr neregulat, remitent sau
intermitent, splenomegalie, uneori cu hepatosplenomegalie, stare general alterat.
Leucograma nu prezint modificri caracteristice. Din hemocultur se izoleaz salmonela
respectiv, ns nu i din tubul digestiv, care nu prezint leziunile intestinale din febra tifoid.
Sepsisul cu S. cholerae suis evolueaz sever, avnd ca particulariti: prezena de icter
(prin hepatit i angiocolit), artrite (purulente) i diverse alte localizri (endocardice,
pleurale).
3. Gastroenterita i enterocolita acut. Reprezint localizri predominant
gastrointestinale, fr ptrunderea n snge a salmonelei respective. Tabloul clinic este
acut, cu febr, frisoane, fenomene toxice generale i mai ales tulburri digestive cu
diaree abundent, deshidratare, dezechilibre umorale. Aceste manifestri constituie
expresia clinic frecvent n toxiinfeciile alimentare. .
4. Infecii localizate (extradigestive). n cursul unei bacteriemii trectoare, cu punct de
plecare intestinal, pot aprea localizri singulare (meningit, artrite, osteomielit,
colecistit etc.).
5. Infecii inaparente. Acestea sunt diagnosticate numai prin examene bacteriologice.
6. Purttorii cronici. Starea de purttor cronic survine mai frecvent n cazul infeciilor
cu S. typhi i cu S. paratyphi . Starea de purttor cronic este ntreinut de angiocolita
sau colecistita cronic (n cazul excretorilor intestinali) sau de o pielonefrit (n cazul
excretorilor urinari).
7. Aspecte mai rare. Unele salmoneloze pot mbrca un aspect mai dizenteriform att
clinic, ct i rectoscopic.
142
Diagnostic
Pe lng datele clinice epidemiologice, examenele de laborator sunt indispensabile n
diagnosticul salmonelozelor.
Metodele bacteriologice sunt cele mai indicate, prin izolarea salmonelei respective,
prin culturi pe medii speciale, cu produse de la bolnav (snge, fecale, urin, bil, puroi din
diferite localizri tisulare). Exist i metode de diagnostic bacteriologic rapid, cu rezultat la
24 ore de la recoltare.
Metodele serologice au o valoare limitat de diagnostic (rezultate negative adesea) i
numai dac titrul crete n mod semnificativ (de 4 ori sau mai mult).
Tratament
n salmoneloze, antibioticele sunt indicate i eficiente numai n urmtoarele forme de
boal: forme tifoidice, sepsis, localizri extradigestive.
Antibioticele nu sunt eficiente i nu sunt indicate n gastroenterocolitele cu salmonele,
iar n starea de purttor nu dau rezultate bune.
Sepsisul i enterocolita cu salmonele se trateaz cu unul din urmtoarele antibiotice:
cloranfenicol (50 mg/kgc/zi), ampicilin, cotrimoxazol, fluorochinolone, cefalosporine gen.
III. Durata tratamentului este de 4-6 sptmni; el trebuie continuat 10-14 zile dup scderea
febrei. n funcie de antibiogram, uneori, se recurge la asocieri de antibiotice.
Profilaxie
Depistarea surselor de infecie. Pentru purttorii umani din sectorul alimentar i cel de
aprovizionare cu ap, ca i pentru personalul colectivitilor de copii i ai spitalelor trebuie
luate msuri de izolare, ncercri de sterilizare i educaie sanitar, privind prevenirea
infectrii i contaminrii celor din jur. Vor fi admii s-i reia activitatea numai dup 3
examene bacteriologice negative.
Pentru prevenirea contaminrii alimentelor i indirect a omului , conservarea,
transportul i manipularea tuturor produselor alimentare trebuie s se fac n condiii igienice
perfecte.
143
145
dup obiecte imaginare. Cefaleea este intens; deseori cu insomnie. Tegumentul uscat
prezint, n 60-70% din cazuri, dup 7-8 zile de la debutul bolii, un exantem alctuit din pete
lenticulare (rozeola tific Fig. 86). Petele lenticulare sunt macule de culoare roz, uor
reliefate, de mrimea unui bob de linte, distribuite pe abdomen, flancuri i baza toracelui; ele
sunt congestive (dispar la presiune digital) i sunt n numr redus (cteva sau cteva zeci).
Petele se datoresc vasodilataiei capilarelor, rezultat din embolii cu bacili tifici n spaiile
limfatice ale pielii.
a) Manifestrile digestive constau dintr-o stare sabural, cu hiposecreie salivar, limba
uscat prjit (limba de papagal), cu depozite saburale pe centru i vrf i
marginile roii. Faringele este difuz hiperemic i uneori prezint angina Duguet
(angina ulceroas typhosa), constnd din exulceraii ovalare, cenuii i nedureroase.
Anorexia este complet, corespunznd hiposecreiei gastrice, care merge pn la ahile,
determinat de endotoxina tific. n formele severe, pareza intestinal se manifest net
prin meteorism difuz. Tranzitul intestinal este normal n 1/3 din cazuri; n 1/3 exist
constipaie, iar n 1/3 exist diaree, cu scaune verzui. Diareea nsoete, de obicei,
formele grave de febr tifoid. Hepatosplenomegalie.
b) Manifestrile cardiovasculare sunt prezente de regul: zgomote cardiace slabe,
tensiunea arterial sczut, pulsul relativ bradicardic i dicrotism.
c) Modificri sanguine. Anemia, leucopenia, prezent n cursul bolii, se poate accentua
mult n formele severe i prelungite. De obicei cu att mai accentuat, cu ct tifoida
este mai sever. Sindrom hemoragic, manifestat prin epistaxis, metroragii,
gingivoragii.
d) Modificri respiratorii: bronit difuz.
e) Modificri urinare: albuminurie uoar, cu sediment patologic (hematii, leucocite,
cilindrii).
f) Manifestrile neuropsihice. Starea tific, n grade variate, mergnd pn la tabloul de
encefalit i com. De obicei, bolnavii prezint cefalee, hipoacuzie, apatie, adinamie,
n formele toxice, stare confuzional i delir.
Perioada de declin. Se caracterizeaz prin scderea treptat a febrei, sub form de
oscilaii mari ntre dimineaa i seara.
Perioada de convalescen. Se caracterizeaz printr-o revenire treptat la normal, n
funcie de severitatea bolii.
Evoluie
Evoluia obinuit a febrei tifoide poate fi scurtat prin tratamentul cu antibiotice, caz
n care afebrilitatea survine dup 4-10 zile de tratament.
Recrudescena este o revenire a febrei (i a celorlalte manifestri din perioada de stare,
ca: pete lenticulare, stare tific etc.), n perioada de declin a bolii, nainte ca bolnavul s intre
n afebrilitate.
Recderea este o revenire a febrei i a ntregii simptomatologii, care apare n perioada
de convalescen, n plin afebrilitate. Recderile apar, de obicei, n primele 8-15 zile de
convalescen.
Rembolnvirea de febr tifoid, printr-o nou infecie, constituie o eventualitate
excepional.
Complicaii
Evoluia febrei tifoide, netratat cu antibiotice, poate fi urmat de numeroase i variate
complicaii, care apar la 1/3 din bolnavi. Aceste complicaii contribuiau altdat la producerea
direct a morii n 75% din cazurile letale de febr tifoid. Dup introducerea tratamentului
antimicrobian, frecvena complicaiilor a sczut.
146
147
Diagnostic
Diagnostic pozitiv. n febra tifoid, diagnosticul se bazeaz pe date clinice, date
epidemiologice i se precizeaz prin examene de laborator.
a) Examene bacteriologice. Izolarea bacilului tific este metoda cea mai sigur pentru
diagnostic. n acest scop, se recurge la hemocultur, medulocultura, urocultura,
coprocultura i bilicultura. Bacilul tific mai poate fi izolat prin culturi, efectuate din
petele lenticulare.
b) Examenele serologice evideniaz anticorpii specifici, care apar n cursul bolii i
anume: aglutininele anti-H i anti-O (reacia Widal), aglutininele anti-Vi i anticorpii
fixatori de complement. Pentru a avea valoare diagnostic, toate aceste reacii
serologice trebuie repetate n decursul bolii, pentru aprecierea n dinamic a titrului.
c) Metode complementare de laborator: leucograma, care uzual prezint o leucopenie cu
limfotoz; VSH este n limite normale.
Diagnostic diferenial. Diferenierea febrei tifoide se face cu: gripa, pneumonia
atipic, tifosul exantemic, malaria, sepsisul, bruceloza, endocardita subacut, mononucleoza
infecioas, tifobaciloza, tuberculoza, psihoze etc.
Prognostic
Prognosticul febrei tifoide depinde de: vrst (mai grav la sugari, copii mici i
vrstnici); masivitatea infeciei; starea de rezisten a organismului (vaccinat sau nevaccinat);
precocitatea diagnosticului i a aplicrii tratamentului antimicrobian.
Tratament
Izolarea i spitalizarea bolnavilor cu febr tifoid sunt obligatorii. Se face obligatoriu
dezinfecia permanent a excretelor bolnavilor i a tuturor obiectelor i suprafeelor.
Repausul strict la pat este indispensabil n toat durata febril a bolii i continuat ctva
timp i n convalescen.
Dieta, lichid i semisolid, const din lapte i produse lactate, ceaiuri i zeam de
compot, supe, finoase cu lapte, ou, iaurt etc., mbogindu-se n convalescen.
Terapia etiologic const din:
Cloramfenicolul, 50 mg/kgc/zi po, 10-14 zile.
Ampicilina, 100 mg/kgc/zi po. Indicaiile ampicilinei rmn numai acolo unde nu
poate fi folosit cloramfenicolul sau n cazurile cu bacil tific rezistent la cloramfenicol i la
persoane cu leucopenii accentuate.
Amoxicilina, 100 mg/kgc/zi. Rezultatele obinute la adult, ca i la copil s-au artat
unor autori superioare fa de cloramfenicol.
Cotrimoxazolul, doza la adult este de 2x2 comprimate/zi; n unele cazuri, doza este de
3x2 comprimate/zi. Cotrimoxazolul este considerat de unii ca tratament de elecie al febrei
tifoide, fiind util, de asemenea, n cazurile cu bacili tifici rezisteni la cloramfenicol i la
ampicilin..
Cefoperazon, ceftriaxon (cefalosporine de generaia a III-a), 50-100mg/kgc/zi, iv.
Ciprofloxacin, oflaxacin sau pefloxacin (fluorochinolone), 500mg x2/zi 10zile.
Profilaxie
Msuri n focar. Cea mai important este depistarea precoce a tuturor bolnavilor,
urmat de anunarea lor imediat. Febra tifoid este boal de declarare i spitalizare
obligatorie.
Dezinfecia continu i terminal sunt msuri curente i de uz obligatoriu. Durata
spitalizrii este condiionat de statusul clinic i de controlul bacteriologic al strii de
148
149
150
Patogenie
Tablourile clinice ale toxiinfeciilor alimentare sunt variate, n funcie de urmtorii
factori: calitile patogenice ale germenilor respectivi, cantitatea de germeni i de toxin
preformat n alimentul consumat, starea organismului infectat (vrsta, starea de nutriie,
starea organelor vitale).
Patogenitatea diferit a tulpinilor de salmonele este n legtur cu constituia lor
antigenic. Salmonelele posed endotoxine,care au i efect leucopenizant, neurotoxic i
hepatotoxic bacillus cereus, stafilococul i ali germeni acioneaz prin enterotoxine.
Factorul cel mai important n patogenia toxiinfeciilor alimentare este doza de
germeni. O infecie srac determin numai o infecie inaparent sau tulburri digestive
minime, pe cnd o infecie masiv, realizeaz un tablou de toxiinfecie alimentar.
Cu ct doza infectant de germeni este mai mare, cu att incubaia bolii este mai
scurt i gravitatea bolii este mai mare. Acest lucru este valabil i pentru toxiinfecia
stafilococic i intoxicaia botulinic.
Vrsta organismului infectat este un alt factor, de care depinde gravitatea bolii:
toxiinfecia alimentar este mai grav la o vrst mic i la vrstnici.
Modificrile fiziopatologice complexe, care apar n cursul toxiinfeciilor alimentare,
sunt produse de aciunea direct a enterotoxinelor asupra mucoasei tubului digestiv (dereglri
hidroelectrolitice importante prin stimularea sistemului adenilciclaz/ciclic AMP) i aciunea
endotoxinelor resorbite n snge, asupra sistemului nervos central i a organelor vitale.
Tulburrile digestive apar dup 6-36 de ore de la ingerarea alimentului contaminat.
Inflamaia mucoasei gastrointestinale antreneaz pierderi mari de ap i de electrolii, prin
scaunele diareice frecvente i prin vrsturi. Pierderea de ap duce la o deshidratare
important a organismului. Concomitent cu spolierea apoas, se pierd i electrolii (Na, K,
Ca), al cror deficit n organism se exprim prin: astenie marcat, hipotensiune i slbiciune
muscular, ajungnd chiar la aspectul de parez (paralizie metabolic), suferina miocardului
(modificri pe ECG) i tetanie. Consecutiv insuficienei circulatorii i renale, apar tulburri
umorale pronunate: hiperazotemie (300-800 mg%) i acidoz. n toxiinfeciile alimentare
grave, pe primul plan se situeaz modificri grave hemodinamice i toxice, produse prin
ptrunderea de toxin n cantitate mare n snge, cu realizarea tabloului de oc endotoxinic,
manifestat prin: hipotensiune arterial, tahicardie, paloare, transpiraii reci, hemoconcentraie,
scderea volumului circulant, scderea debitului renal i, consecutiv, IRA. Tabloul de oc
endotoxinic este agravat i mai mult, prin pierderile hidroelectrolitice produse prin diaree i
vrsturi, realizndu-se n formele severe o stare de oc ireversibil. Moartea poate surveni
rapid, dac nu se intervine corect i imediat, pentru redresarea tulburrilor hemodinamice i
reechilibrare hidroelectolitic.
n formele uoare i medii ale toxiinfeciilor alimentare, aceste tulburri sunt, n mod
corespunztor, mai reduse.
Tablou clinic
I.
TOXIINFECIA ALIMENTAR CU SALMONELE
Incubaia este de 12-36 (4-48) de ore.
Debutul este brusc i brutal, , cu stare de ru general, astenie extrem, cefalee,
ameeal, frisoane, grea, vrsturi, colici abdominale. Tegumentul este palid i transpirat.
Febra crete la 39-40.
Diareea se manifest prin scaune numeroase, cantitativ bogate, apoase, galbene-verzui
i fetide, cu mucoziti i adesea cu striuri de snge. n funcie de pierderile de ap (vrsturi ,
diaree), apar semne de deshidratare (ochi nfundai n orbite, facies palid, tegumentul i
masele musculare flasce, hipotone) Fig. 88, 89.
151
Febra este ridicat, meninndu-se cteva zile i scade treptat, , la normal n 5-6 zile.
n formele uoare, febra scade n 2-3 zile; n cele severe, se poate prelungi 7-10 zile. n
formele supraacute, hipertoxice, bolnavul prezint hipotemie, cu colaps. n 10-15% din cazuri
apare un herpes peribucal.
Sindromul circulator const din scderea tensiunii arteriale, uneori pn la zero, stare
de oc infecios, cu puls rapid i filiform. Tulburrile circulatorii apar n forme medii i, mai
ales, n cele severe.
Bolnavul prezint oligurie (n formele medii) sau IRA, cu anurie (n formele severe),
albuminurie, cilindrurie, hematurie. Afectarea sistemului nervos central se manifest prin:
cefalee, ameelei , somnolen sau agitaie, meningism. Iar n formele severe, com i moarte.
Sindromul umoral const din uree crescut (100-600 mg%), acidoz, cloropenie,
hipocalcemie i, adesea, hipopotasemie, ceea ce explic astenia muscular extrem, dispneea
i tulburrile de deglutiie, care pot aprea n formele severe, cu pierderi mari de potasiu .
Bolnavii pot pierde 4-5 litri de ap n 24 de ore, ceea ce, mpreun cu vrsturile, duc la
scderea volumului circulant i la creterea vscozitii sngelui.
Leucograma nu prezint modificri caracteristice. Prin hemoculturi poate fi pus,
uneori, n eviden o bacteriemie tranzitorie, n cazul salmonelelor, n 10-15% din cazuri.
Evoluia variaz dup forma clinic. n formele uoare i comune, dup tabloul
zgomotos iniial, totul se normalizeaz n cteva zile i numai n convalescen mai persist o
stare de astenie, dar n formele severe, se poate prelungi 10-14 zile, cu tulburri digestive. n
formele hipertoxice, moartea poate surveni n 48 de ore. Mortalitatea este de 1-2% i chiar
mai mare n izbucniri epidemice severe. Cei mai expui sunt copiii i vrstnicii
Complicaii : pielonefrite, flebite, aritmii, colecistite, infecii supurative cu germeni
piogeni.
Forme clinice.
forma comun
forme uoare, ca o gastrit acut.
forma gripal, n care domin simptomatologia general (febr, dureri
musculare, ameeal i cefalee), fa de tulburrile digestive.
forma supraacut, simulnd o intoxicaie, prezint: hipotermie, colaps i exitus
n 24-48 de ore.
forma de tip holeriform prezint: hipotermie, extremiti reci, vrsturi
incoercibile, scaune frecvente, deshidratarea accentuat, oligurie sau anurie.
II.
INTOXICAIA STAFILOCOCIC
Una dintre cele mai comune n practic, este determinat de ingerarea de enterotoxin
stafilococic, preformat n alimentele consumate. Deoarece adesea are o durat scurt, nu
este nregistrat dect n cazul unor izbucniri epidemice.
Intoxicaia este determinat de anumite tulpini de stafilococ patogen, productor de
enterotoxin, . Sunt 2 tipuri de enterotoxin (A i B), ambele termorezistente, neputnd deci fi
distruse prin prepararea termic. Stafilococii secret aceste enterotoxine n alimentele pstrate
la temperatura camerei (n cteva ore alimentele devin toxice). Prepararea lor culinar nu
prezint nici o siguran, enterotoxina persistnd n alimentele gtite. Toxina nu se mai
formeaz, cnd alimentele sunt pstrate n frigider.
Stafilococii contamineaz frecvent urmtoarele alimente: laptele, produsele lactate,
mai ales brnza srat, carnea, petele, unca, cremele, maionezele, ngheata etc.
Contaminarea alimentelor se produce de la purttorii nazali de stafilococ sau de la cei cu
infecii stafilococice ale minilor.
Incubaia este de 1-4 ore de la ingestia alimentului contaminat.
152
Debutul este brusc i brutal, cu salivaie, grea, vrsturi, colici abdominale, diaree,
ameeli. De obicei, nu apare febr. n formele severe, apare i o stare de prostraie. n formele
comune i uoare, restabilirea se obine rapid n 24-48 de ore.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice i date clinice, n care sunt
caracteristice bruscheea i intensitatea apariiei tulburrilor gastrointestinale, la scurt timp
dup consumarea unui aliment dubios. Examenele bacteriologice , constau din efectuarea de
culturi din alimentul incriminat, din vrsturile i din fecalele bolnavilor (eventual i
hemoculturi). Se fac nsmnri pe medii speciale pentru salmonele i shigele, pe medii
pentru stafilococ i pe medii anaerobe.
Diagnosticul bacteriologic (cultivarea i identificarea agentului patogen) trebuie
efectuat ntr-un timp ct mai scurt, pentru luarea msurilor adecvate, clinice i profilactice.
Diagnosticul diferenial se face cu: intoxicaii cu substane minerale sau vegetale,
dezenteria, febra tifoid, gripa, holera , hepatita viral , apendicita, peritonita, sarcina
extrauterin, cu fenomene digestive i altele.
Tratament
Tratamentul toxiinfeciilor alimentare trebuie individualizat variind n funcie de
forma clinic, i anume: medicaii simptomatice n formele uoare, terapie intensiv n
formele severe.
n formele severe, aplicarea tratamentului are un caracter de extrem urgen. Terapia
patogenic primeaz asupra terapiei etiotrope.
n formele uoare i medii, tratamentul const din: repaus, diet i medicaii
simptomatice. Dieta este hidric n prima zi, urmat apoi de introducerea treptat de alimente
bine tolerate (orez, finoase, brnzeturi, supe de carne, carne). Medicaiile simptomatice
urmresc calmarea vrsturilor (Emetiral, Clordelazin), calmarea colicilor intestinale, cu
picturi de beladon sau cu spasmolitice de sintez (Metoclopramid, Scobutil, Papaverin ) i
cu comprese calde pe abdomen. .
Antibioticele nu sunt indicate n toxiinfeciile alimentare, excepii fiind admise numai
pentru cazurile cnd se bnuiete o invazie sanguin i fenomene sistemice , recurgndu-se la
aminopeniciline, fluorochinolone. Utilizarea antibioticelor prezint dezavantaje importante,
legate de dismicrobismul intestinal, pe care l creaz i de tolerana lor local i general.
Efectul cel mai neplcut este c prelungesc durata strii de excreie a salmonelelor, care
determin toxiinfecia.
Tratamentul formelor severe, cu oc endotoxinic:
Umplerea patului vascular (soluie NaCl, glucoz, Ringer, Dextran 40%),
plasm
Corticosteroizi iv
Substane vasoactive (Izoprenalin, etc.)
Soluie KCl, Ca
Monitorizarea pacientului.
153
154
VI.5. Botulismul
Definiie
Este o boal acut sever determinat de neurotoxina botulinic, care ajunge n
organism fie ingerat de unele alimente contaminate cu Clostridium botulinum, fie elaborat
la nivelul unor plgi infectate cu aceasta, i se manifest caracteristic prin paralizii periferice,
extensive cu risc letal prin paralizie respiratorie.
Etiologie
Clostridium botulinum este un bacil anaerob sporulat teluric, Gram pozitiv. Exist 8
tipuri distincte serologic (A, B, C.1 i C.2, D, E, F i G), fiecare elabornd o exotoxin
proprie, cu antigenitate separat de celelalte. (Fig. 90, 91)
Nu toate sunt patogene pentru om, doar toxina A (cea mai puternic, cu rspndire
predominant pe continentul american), B (mai puin toxic, ntlnit n Europa i la noi n
ar) i E (cea mai puin toxic, ntlnit dup ingestie de pete). Toxina F este ntlnit foarte
rar i are o patogenitate redus.
Formele vegetative se ntlnesc n intestinul unor ierbivore i la unii peti.
Ajunse la suprafaa solului dezvolt forme de rezisten sporii. Sporii contamineaz
unele alimente vegetale i mai ales carnea. Dac acestea vor fi conservate necorespunztor
(fr s se procedeze la o sterilizare corect, cum este cazul pstrrii prin afumare, srare,
etc.), sporii gsesc condiii propice de eclozare; formele vegetative aprute elaboreaz
exotoxina ce va fi prezent n aliment, cu posibilitatea de a fi imediat resorbit din intestin
dup ingestia alimentului n cauz.
Toxina botulinic este cea mai puternic n scara biologic din cte se cunosc. Cu 1
gram pot fi omori 2.000 de oameni figurnd n arsenalul armelor biologice. Este o toxin
termolabil se denatureaz prin nclzire la peste 65 de grade, iar prin fierbere la 100 de grade
n 10 minute.
Epidemiologie
Boala apare dup ingestia n stare natural a unor preparate de carne (mai ales casnice,
rar industriale) conservate fr preparare termic corect, ceea ce permite persistena sporilor
n condiii propice de temperatur, umiditate i anaerobioz. Este vorba de jamboane, costie,
crnai afumate sau srate i, mai rar, de carne de porc prjit (dar insuficient) i pstrat n
untur, aceasta pstrnd n interior un mediu anaerob perfect. Pot intra n discuie i unele
conserve industriale la care procesul de sterilizare a fost defectuos (mai ales de carne de
pete), ca i unele alimente vegetale conservate (gogoari, castravei, spanac).
Eclozarea sporilor cu apariia formelor vegetative i elaborarea ulterioar a toxinei n
aliment nu modific n nici un fel calitile organoleptice ale preparatului, ceea ce permite
consumul.
Este o boal cunoscut pe tot globul; apare sporadic n focare familiale i rar sub
forma unor izbucniri epidemice.
Patogenie
Dup ingestie, toxina se resoarbe cu rapiditate (nc din cavitatea bucal) i se fixeaz
ireversibil pe butonii sinaptici ai plcilor motorii (sinapsa terminal a nervilor motori cranieni
i spinali), unde va bloca refacerea mediatorului natural a acetilcolinei (Fig. 92). Prin aceasta
se ntrerupe transmiterea influxului nervos, ceea ce duce la paralizia de lung durat a fibrei
musculare striate n cauz.
155
Paralizia este reversibil dup un timp (3-6 sptmni) nu prin desfacerea sau
degradarea toxinei, ci prin apariia unor noi butoni sinaptici care vor prelua funcia celor
blocai. De asemenea, toxina fixat pe substratul biologic nu mai poate fi eliberat sau
degradat nici medicamentos i nici prin antitoxina administrat bolnavului.
Tabloul clinic va fi dominat de paraliziile progresive n intensitate i extindere,
simulnd, cel puin la nceput, miastenia gravis. Implicarea SNC este rar i fr semnificaie.
Tabloul clinic
Primele manifestri clinice apar dup o incubaie care variaz cu cantitatea de toxin
ingerat. Poate fi scurt (12 ore), dar i lung, de cteva zile. De cele mai multe ori debuteaz
cu unele manifestri digestive uoare, neremarcate de pacient: grea, dureri abdominale,
scaune diareice, inapeten.
Odat cu apariia paraliziilor, pacientul a intrat n faza de stare. Caracteristic este
progresia lor, att ca intensitate ct i ca extensie, de sus n jos. Primele manifestri apar la
nivelul nervilor cranieni, n special oculomotori. Pacientul prezint ptoz palpebral, diplopie
cu strabism, paralizia acomodrii la distan. Se poate ajunge la oftalmoplegie total prin
afectarea perechilor IV i VI.
Concomitent sunt afectai i nervii motori de fos posterioar, n special
glosofaringianul, cu disfonie i apoi cu paralizia deglutiiei (iniial doar pentru solide, apoi
total). Mucoasa bucal este uscat, secreia salivar diminuat.
Paraliziile sunt simetrice i coboar treptat i la nervii spinali, interesnd n ordine
muchii cefei i apoi muchii ventilatori. Primul sufer muchiul diafragm inervat de
rdcinile anterioare ale nervilor spinali cervicali i mai trziu i intercostalii.
Pot aprea i alte paralizii, ale peretelui abdominal i trunchiului i chiar viscerale,
traduse prin ncetinirea tranzitului abdominal, meteorism, bloc vezical etc.
Caracteristicile n tabloul clinic sunt:
- pstrarea strii de contien a pacientului;
- absena febrei;
- progresia paraliziilor.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv trebuie s coreleze informaiile anamnestice (ingestia n stare
natural a unui aliment conservat impropriu) cu cele epidemiologice (dac mai exist cazuri
similare cunoscute) i mai ales clinice.
De mult ori, n perioada iniial sau n formele fruste sau uoare, diagnosticul se
dovedete dificil, pacientul consultnd mai nti medici de alte specialiti: oftalmologi,
neurologi.
Suspiciunea clinic se confirm cu ajutorul laboratorului bacteriologic:
- cultivarea Clostridium botulinum din aliment, lichid de vrstur sau fecale, dei
posibil, necesit condiii speciale de anaerobioz, greu de realizat n practic (fig.
91);
- identificarea i chiar titrarea toxinei botulinice n serul pacientului este metoda
curent, prin proba biologic pe oareci de laborator.
Diagnosticul diferenial se impune n cazurile sporadice alte boli infecioase cu paralizii:
difteria (boal febril cu angin alb n care apar, de asemenea tulburri de acomodare
i paralizii oculare, precum i perturbri de deglutiie prin paralizia vlului palatin, cu
imposibilitatea nghiirii lichidelor);
poliomielita (febril, cu paralizii haotice, mai ales de muchi mari, de centur,
asimetrice);
156
157
Profilaxie
Pe lng regulile general valabile privind securitatea preparrii conservelor industriale,
de mare importan sunt msurile de educaie sanitar n populaie, n cele dou direcii
principale:
- pregtirea corect a conservelor casnice (respectarea procedurilor termice de
sterilizare);
- darea n consum a alimentelor conservate numai dup o prelucrare termic corect a
acestora (gen prjire prelungit, fierbere, pregtire la cuptor etc.).
Msurile ce se impun la depistarea unui caz de boal sunt:
- izolarea urgent n spital;
- identificarea alimentului n cauz i degradarea lui;
- identificarea celorlali consumatori i internarea lor pentru diagnostic i tratament
corespunztor.
n cazul botulismului plgilor se recomand toaleta chirurgical corect a plgilor
contaminate cu pmnt sau cu risc secundar de infecie.
158
159
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale infeciei dizenterice sunt variate, de la aspectul de diaree
simpl pn la tabloul de dizenterie toxic i colit hemoragic.
Incubaia este de 2-4 (1-7) zile.
Debutul este brusc, manifestndu-se prin colici abdominale, evacuarea rapid a
coninutului intestinal, tenesme, febr, stare de slbiciune.
Dup cteva evacuri intestinale, apar scaune dizenterice tipice, alctuite din
mucoziti, snge i puroi, fetide, n cantitate mic, ct coninutul unei linguri . Bolnavul este
chinuit de colici abdominale i de tenesme (contracturi dureroase ale anusului, cu senzaia de
a avea scaun). Scaunele conin elementele procesului inflamator i ulcerativ din colon: mucus,
epitelii, hematii, polinucleare i bacili dizenterici, fiind lipsite de coninut fecaloid. Bolnavul
prezint 20-50 de scaune/24 de ore.
Manifestri generale: febr 38-39 , alterarea strii generale, cefalee, slbiciune
general. Deshidratarea n grade variate, se manifest prin: facies palid, ochi nfundai n
orbite, tegument uscat, masa muscular hipoton.Cnd pierderile de ap i electrolii (Na, K,
Ca) sunt importante, apare: astenia, simptome de insuficien circulatorie, hemoconcentraie,
tulburri umorale.
Abdomenul este excavat i sensibil la palpare, mai ales pe cadrul colic i, n mod
predominant, pe colonul descendent i sigmoid, care sunt ca o coard colic. Aparatul
urinar prezint: oligurie, albuminurie, cilindrurie. Sistemul nervos este afectat numai n
dizenteriile toxice. Exist leucocitoz , cu neutrofilie.
Evoluia dizenteriei tratate corect se face ctre vindecare, care trebuie obinut att
clinic, ct i bacterilogic (coproculturi negative) .
Dizenteria netratat poate evolueaz cu o convalescen lung i cu eventuale
recrudescene, precum i cu stare de purttor cronic de bacili dizenterici. .
Forme clinice
Forme dup vrst. La sugar i la copilul mic, boala prezint aspecte variate,
de la formele fruste, atipice, pn la forme fulgertoare i toxice, manifestate
prin: convulsii, insuficien circulatorie, deshidratare accentuat.
Complicaii
Nevritele periferice (toxice) se manifest prin paralizii i parestezii, afectnd diferii
nervi (facial, radial, cubital, sciatic).
Artrite nesupurtive apar adesea, nsoite uneori de conjunctivit i/sau irit i uretrit,
alctuind triada Reiter (sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter).
Alte complicaii: hipoaciditate, dispepsie, colit, anemie, avitaminoze, caexie, infecii
supraadugate frecvente la imunodeprimai.
Starea de purttor de bacil dizenteric exprim, de obicei, un proces cronic.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face pe date epidemiologice i clinice, ndeosebi aspectul
scaunului, care poate asigura diagnosticul n formele tipice de dizenterie. Examenele
bacteriologice sunt ns indispensabile. Pentru izolarea bacililor dizenterici trebuie s se
efectueze o recoltare corect: direct i imediat din scaunul emis spontan sau recoltare cu
sonda Nelaton, introdus n rect i sigmoid, sau recoltare la rectoscopie, direct de pe mucoas,
cu un tampon . nsmnarea trebuie s se fac imediat, la patul bolnavului, iar dac nu este
posibil, produsul recoltat trebuie pstrat ntr-un lichid conservant special: mediul Cary-Blair.
Produsul recoltat se nsmneaz, pe medii selective: mediul Leifson, mediul cu bil
uscat Istrati-Meitert, precum i pe medii difereniate. Pentru identificarea germenilor din
coloniile crescute, se recurge la:
- identificarea serologic pe lam cu seruri aglutinate (de specie i serotipuri);
- studiul caracterelor biochimice.
Coprocitograma poate fi relvant pentru o infecie cu enterobacterii invazive, prin
evidenierea de polimorfonucleare neutrofile n proporie de 75-90%, la examenul
microscopic al materiilor fecale.
O metod complementar, foarte util pentru diagnostic, mai ales pentru diagnosticul
diferenial este rectosigmoidoscopia ca metod complementar.
Diagnosticul diferenial se face cu: febra tifoid i febrele paratifoide, toxiinfeciile
alimentare, enterocolitele cu ali germeni, dizenteria ambian, rectocolita ulceroas,
invaginaia intestinal, polipii rectali, neoplasmul rectal, infarctul mezenteric i hemoroizi.
Prognostic
Letalitatea de 5-30%, nainte de tratamentul antibacterian, a sczut astzi sub 1% ,
cazurile letale apar mai ales la imunodeprimai , precum i n dizenteria cu Sh. dysenteriae tip
1.
Tratament
Tratamentul, care trebuie aplicat precoce, const din: etiologic, patogenetic,
simptomatic, dietetic, exist un consens mondial de a se folosi tratamentul antimicrobian, n
orice form de dizenterie, pentru urmtoarele motive:
- scurteaz evoluia bolii;
- previne recderile i cronicizarea dizenteriei;
- suprim rapid starea de purttor de bacil dizenteric
Tratamentul se face n condiii de izolare, n spital, n camere cu anexe sanitare
separate i cu msuri stricte de tehnic aseptic, dezinfecie continu i terminal.
Repausul la pat este indispensabil. Dieta este n prima zi hidric, compus din:
ceaiuri, supe de legume strecurate i srate, sup de morcovi, zeam de orez, . n zilele
urmtoare, se adaug: orez, mere rase, pudr de mere, fulgi de ovz, sup de gri, sup de
161
carne, brnz de vaci, brnz alb, macaroane, pine prjit, cartofi, carne fiart. Se evit ct
mai mult dulciurile, alimentele bogate n celuloz. .
Tratamentul antimicrobian const din urmtoarele:
Cotrimoxazolul se administreaz, la adult, n doza de 4 comprimate/zi (2 comprimate
la 12 ore). La copii, se administreaz astfel: la copilul mic i la sugar, doza este de 6-8 mg
trimetroprim/kgc/zi, n 2 prize. Durata tratamentului este de 5 zile.
Tetraciclina se poate folosi n schema uzual: 2 g pe 24 ore timp de 5 zile.
Furazolidona constituie o alternativ recomandabil, n cazurile rezistente la
cotrimoxazol sau la teraciclin. Furazolidona se folosete n doz de 100 mgx4/zi, la adult, tip
de 4 zile, cu rezultate foarte bune, i de asemenea, la copil. Doza: la sugar 5 mg/kilocorp/zi, n
4 prize; la copilul pn la 15 ani, 25-40 mgx4/zi.
Ampicilina este util, n funcie de antibiogram, n doz de 50-100mg./kg.corp/zi n 3
prize. Durata tratamentului nu va depi 5 zile
Colistina (forma oral) i, mai rar neomicina sau polimixina se folosesc n caz de
tulpini rezistente. Doza:100.000U /kg.corp/zi n 3 prize.
Acidul nalidixic se folosete n doza de 4 g/zi (la adult) timp de 5 zile. La copii, doza
este de 50-60 mg/kilocorp/zi, fracionat n 4 prize, la 6 ore.
Ciprofloxacina 10-20mg./kg.corp/zi n 2 prize.
Terapia patogenic. Se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice i umorale
(soluii de NaCl, de Dextran, soluii de aminoacizi) i se utilizeaz analeptice cardiovasculare.
Corticosteroizii, n perfuzie intravenoas (Hidrocortizon hemisuccinat, n doz de 100-200
mg/24 de ore, la adult; doze corespunztoare la copil), timp de 1-2 zile, se utilizeaz n
formele hipertoxice, cu oc endotoxinic.
La nevoie, se adaug medicaii simptomatice: spasmolitice intestinale (Scobutil,
preparate n beladon), vitamine, comprese calde abdominale, Smecta, Hidrasec, Biotics.
Profilaxie
Dizenteria bacilar este o boal de declarare obligatorie i de spitalizare obligatorie.
Eliberarea din spital se face dup 3 coproculturi de control n convelescen. Se supraveghez
contacii.
162
163
VI.7. Holera
Holera este o boal infecioas acut, intestinal, produs de vibrionul holeric (Vibrio
cholerae serogrup 01), caracterizat clinic prin diaree, cu deshidratarea masiv , colaps ,
alterarea profund a strii generale i o evoluie sever, cu o mortalitate de 50-60% n cazurile
netratate i de 1% n cele tratate.
Etiologie
Agentul etiologic, vibrionul holeric (Vibrio cholerae serogrup 01), face parte din
genul Vibrio, familia Vibrionaceae.
Vibrio cholerae serogrup 01 cuprinde biotipul clasic i biotipul El Tor (serologic
distincte), fiecare cu serotipurile Inaba i Ogawa. Pe lng Vibrio cholerae serogrup 01, se
mai cunosc i alte specii de Vibrio patogene sau potenial patogene pentru om: V .Non01,V.parahemoliticus, V.fluvialis.etc.
Vibrionii sunt bacili gramnegativi, uor ncurbai, mobili (graie unui flagel Fig. 95).
Triesc n apa de mare sau n apa de suprafa; din aceast cauz, bolile pe care le determin
apar pe coastele mrilor, n sezoanele de var-toamn, cnd apa este mai cald, sau n legtur
cu consumul de fructe de mare. Bolile umane pe care le determin sunt mai ales diarei acute,
severe, alteori infecii ale plgilor i chiar septicemii.
Morfologie. Vibrionul holeric este un bacil uor incurbat (ca o virgul), de 2 microni
lungime, cu un flagel la una din extremiti, ceea ce i confer o mare mobilitate. Este
gramnegativ, aerob i nu formeaz spori.
Cultura se face pe medii uzuale, cu reacie alcalin (pH 8-9). Pe geloz, formeaz
colonii rotunde, transparente, iar n medii lichide (ap peptonat 1%), crete mai abundent la
suprafaa acestora, formnd o pelicul. Mediul selectiv pentru izolarea vibrionilor este cel cu
thiosulfat-citrat-sruri biliare-sucroz (TCBS).
Structura antigenic. Vibrionul holeric posed, ca toi germenii mobili, un antigen
flagalar H, i un antigen somatic O localizat n peretele celular. Pe baza antigenului O, strict
specific s-au putut diferenia vibrionii holerici n 6 serogruouri (01 pn la 06). La rndul lor,
vibrionii holerici serogrup 01, conin 13 factori antigenici, notai cu primele 13 litere
majuscule ale alfabetului: A-M. n funcie de combinarea acestor factori antigenici, au rezultat
mai multe serotipuri denumite: Ogawa (A+B), Inaba (A+C), Hikojima (A+B+C) i probabil i
serotipul IV (A).
Proprieti patogenice. Vibrionii holerici serogrup 01, ca i vibrionii din grupul non01 produc toxina holeric (factorul enterotoxic). Toxina este alctuit din 2 subuniti: A
(60%) i B (40%).
Un alt factor antigenic, cu caracter patogenic, prezent la unele tulpini ale biotipului El
Tor i ale grupului non-01, este factorul hemolitic (o hemolizin).
Rezistena vibrionilor holerici n mediul extern este variabil (ore sau zile). Ei mor
repede prin expunere la lumin, cldur, uscare i antiseptice. n scaunul holericilor, rezist
cteva zile, mai ales la frig. Rezistena n ap este redus i depinde de temperatur, pH i de
prezena altor microorganisme. Rareori, pot fi izolai din ap. La temperatura de 20-30, ei
rezist 2-5 zile pe fructe n pete sau alte vieti de mare. .
Epidemiologie
Epidemiile de holer sunt de contact (cel mai frecvent) sau hidrice (n 1854, la Londra;
n 1892, la Hamburg).
Rezervorul de infecie l constituie omul bolnav, purttorii convalesceni i purttorii
sntoi de vibrioni holerici. Bolnavii elimin cantiti considerabile de vibrioni holerici prin
164
scaunele lor diareice. Durata eliminrii de vibrioni este de 14-21 de zile, putndu-se prelungi
luni (purttori cronici).
n timpul unei epidemii, vibrionii holerici pot fi izolai i din ap, de pe fructe, legume
sau de pe variate alimente, ca i de pe obiecte.
Transmiterea bolii se face pe cale fecal-oral, n diferite moduri: contact direct
interuman (ingestie de ap contaminat; ingestie de alimente contaminate - carne, lapte,
pete, stridii, fructe, legume; contact cu obiecte contaminate - vesel, rufrie etc.). Mutele
pot interveni n transmiterea bolii.
Contagiozitatea holerei este foarte mare, ndeosebi pentru holera cu Vibrio cholerae
biotip El Tor i n condiii de trai cu nivel sczut economic, igienic i cultural.
Receptivitatea la holer este general.
Imunitatea conferit de boal este dobndit prin apariia de anticorpi aglutinani,
vibrocizi i antitoxici serici, dar nu este suficient de puternic (reinfecii posibile). .
Imunitatea obinut prin vaccinare antiholeric este parial i de scut durat (3-6).
Patogenie
Vibrionii holerici ptrund n tubul digestiv, localizndu-se preferenial pe intestinul
subire deoarece mediul alcalin este favorabil multiplicrii vibrionului. Afeciunile cronice
intestinale, pot constitui factori predispozani.
Se cunosc 3 faze principale, n aciunea direct a vibrionului n intestin:
1. Colonizarea intestinului de ctre vibrioni, prin chimiotactismul vibrionilor, producerea
de adezine i de exoenzime, cu ajutorul crora ptrund prin gelul mucos al intestinului,
fixarea de celule epiteliale i multiplicarea n mucoas. Vibrionii holerici nu trec
bariera intestinal , rezultnd o infecie local intestinal.
2. Producerea i eliberarea de enterotoxine. Principala toxin este enterotoxina holeric,
o protein cu greutatea molecular 82 000 daltoni. Aceast toxin conine o subunitate
activ A i o subunitate toxoidic B, care se fixeaz pe receptorii specifici ai celulelor
intestinale , permind subnuitii A s reacioneze.
3. Aciunea toxinei se exercit prin stimularea formrii enzimei adenilciclaza, a crei
activitate crete de 6 ori n celulele intestinale. Aceasta provoac o acumulare de
ciclic-adenozin-3-5 monofosfat (AMP-ciclic), care la rndul ei stimuleaz secreia n
lumenul intestinal de NaCl, potasiu, bicarbonat de sodiu i ap. Sistemul
adenilciclaz/AMP-ciclic acioneaz astfel ca mediator al diareei holerice, reprezentat
printr-un flux de ap i electrolii n intestin
Tablou clinic
Incubaia este de 1-3 zile ( ore-5 zile).
Debutul este brusc: scaune diareice, la nceput necaracteristice, apoi frecvente, cu
aspect tipic i eliminate fr colici; vrsturi, crampe musculare intense i dureroase, mai ales
la membre. Febra este rar . Intensitatea simptomatologiei variaz de la forme uoare pn la
forme fulgertoare, cu deces n cteva ore. Uneori, toxemia duce la moartea bolnavului,
nainte de apariia diareei (cholera sicca).
Perioada de stare. Se disting 3 stadii:
I. Stadiul diareic. Diareea devine profuz, emisiunile frecvente constnd dintr-un lichid
tulbure, cu grune albicioase ,scaun riziform. Scaunele se succed repede , fr
colici sau tenesme. Bolnavul prezint vrsturi , iar uneori sughite. Pierderile de
lichid pot ajunge la 10-15 litri/24 de ore. Temperatura axilar este sczut. Se
instaleaz un sindrom de deshidratare accentuat, manifestat prin: senzaie de
sete, uscciunea mucoaselor i a tegumentului, cu tendin de a forma cute (aspect
de piele i os), voce tears i rguit, facies livid cu ochii excavai, nas
165
166
167
168
Capitolul VII
HEPATITELE ACUTE VIRALE
169
170
nivel hepatic unde are loc un al doilea proces replicativ, de data aceasta n interiorul
hepatocitelor. De la acest nivel, cantiti importante de virus sunt excretate prin intermediul
fluxului biliar, regsindu-se apoi n materiile fecale. Apariia virusului hepatitic A n fecale
are loc n cca. o sptmn de la producerea infeciei.
Excreia fecal de virus hepatitic A, care precede debutul afectrii hepatice, crete n
urmtoarele 2-3 sptmni atingnd un maxim n perioada preicteric (Fig.2). n aceast
perioad, contagiozitatea este maxim.
La copilul prematur, excreia de virus este ns mult mai prelungit, prelungindu-se
astfel i perioada de contagiozitate.
Perioada de stare a bolii se coreleaz cu creterea nivelului ALT-ului. Mecanismul prin
care se produce afectarea hepatic, nu este foarte bine cunoscut, innd cont de faptul c
virusul hepatitic A are un efect foarte redus citopatic. n acest context se consider c
mecanismului principal al afectrii hepatice ar fi printr-un rspuns imunopatogenic fa de
antigenele exprimate n hepatocite, dat fiind rata mare de replicare intra hepatocitar n
absena afectrii hepatice - n stadiile iniiale ale procesului infecios.
Tablou clinic
Perioada de incubaie pentru HVA este de 2-16 sptmni
Din punctul de vedere al formelor evolutive, hepatitele acute virale mbrac mai multe
pattern-uri clinico-biologice, cum ar fi:
hepatita acut viral + etiologia
hepatita acut viral + etiologia - cu rspuns primar n anticorpi
hepatita acut viral + etiologia - trenant
hepatita cronic de novo + etiologia
ciroza hepatic de novo + etiologia
hepatocarcinomul de novo + etiologia
n funcie de etiologie, variante clinice i evolutive sunt diferite iar rezultatul se poate
traduce prin:
hepatit acut viral
vindecare sau
boal Cronic de Ficat (BCF), cu diversele forme evolutive
purttor sntos
decesul pacientului
Hepatita acut viral cu virus hepatitic A mbrac urmtoarele forme clinice:
hepatita acut viral cu virus hepatitic A:
- icteric;
- anicteric
hepatit acut cu virus hepatitic A colestatic
hepatit acut cu virus hepatitic A recidivant
hepatit acut cu virus hepatitic A fulminant (foarte rar)
Din punct de vedere evolutiv hepatita acut viral cu virus hepatitic A recunoate o
perioad de incubaie de cea 4 sptmni care este urmat de o perioad preicteric de 2-7
zile. Dup aceste dou perioade urmeaz perioada de stare sau icteric, care la rndul ei este
urmat de perioada de convalescen (Fig. 98).
171
Pacienii cu hepatit cronic cu virus hepatitic B par cei mai expui la evoluie sever n
cazul unei suprainfecii cu virus hepatitic A, n acest context hepatita acut cu virus hepatitic
A se asociaz cu nivele nalte ale determinrilor de laborator, ajungndu-se pn la hepatit
acut fulminant cu o rat mare de mortalitate.
n acelai timp, analiza titrului de AgHBs precum i a marker-ilor de replicare viral HBV-ADN i ADN-polimeraz, relev supresia replicrii virusului hepatitic B.
De asemenea, unii pacieni pot nregistra recderi. Acestea apar cam la 4 sptmni de
la debutul bolii i nu exist nc criterii care s poat s prezic o astfel de recdere, n cazuri
rare, icterul poate dura 2-3 luni (hepatitele acute colestatice). Extrem de rar se descriu
complicaii la femeia gravid sau la ft n cazul unei hepatite acute cu HAV la femeia
nsrcinat.
Diagnostic
Diagnosticul de hepatit acut viral include dou etape: una de precizare a faptului c
ne aflm n faa unei hepatite - fapt ce se traduce prin decelarea unui nivel crescut al ALT-ului
seric, i o a doua etap de precizare din punct de vedere etiologic c este vorba de o infecie
viral acut sau de una cronic.
Diagnosticul etiologic de hepatit acut cu virus hepatitic A se stabilete prin decelarea
n serul pacienilor a Ac-HAV-IgM. Aceti anticorpi sunt aproape ntotdeauna prezeni n
perioada simptomatic a hepatitei acute cu virus hepatitic A. Vrful titrului de AcHAV-lgM
este atins n faza acut sau faza precoce a convalescenei - dup care scade. AcHAV-IgM pot
persista mai mult de 6 luni, din momentul seroconversiei, la peste 25% din pacieni (Fig. 98).
La pacienii la care simptomele preced apariia AcHAV-IgM se impune repetarea
testrii dup cteva zile.
Din punct de vedere imunologic, AcHAV- IgG anti - VPO, VP1 i VP3 sunt
responsabili de imunitatea pe termen lung. n cursul epidemiilor AcHAV IgM i IgG pot fi
detectai i n saliv.
Detectarea de AgHAV are o sensitivitate limitat i predispune la rezultate fals negative datorit formrii de complexe imune.
In caz de excreie prelungit prin fecale de HAV-ARN se poate utiliza RT-PCR. La
rndul su viremia poate dura mai multe sptmni la concentraii de cea. 105-106 doze
infectante /ml de snge.
Din punct de vedere al diagnosticului de laborator, dispunem de o serie de teste
relevante pentru HAV cu ar fi: AcHAV - IgM, AcHAV - totali cu reflex IgM, AcHAV -totali,
i complexul AcHAV totali plus AcHAV-lgM.
Tratament
Terapia antiviral n hepatita acut viral cu virus hepatitic A: NU se impune.
Terapia este n general patogenic i/sau simptomatic, dat fiind faptul c hepatita acut
cu virus hepatitic A, este o boal autolimitant cu restitutio ad integrum.
Se recomand regim alimentar n funcie de toleran de tip hidrolactozaharat, cu
evitarea grsimilor, condimentelor. Hepatoprotectoare: Aspatofort, Multiglutin, Aminoacizi,
vitamine grup B. Corticoterapia n doze antiinflamatoare pe o durat scurt este recomandat
n formele colestatice prelungite.
Profilaxie
Profilaxia activ a hepatitei acute cu virus hepatitic A implic vaccinare. Vaccinurile
actuale n uz sunt vaccinuri efectuate pe celule diploide umane, din virus hepatite A inactivat
(Tabelul XXII) i confer protecie foarte bun prin inducerea de Ac.HAV protectori.
Vaccinarea poate fi efectuat n mod preventiv, atunci cnd se cltorete ntr-o zon
173
endemic de HAV sau n caz de contact cu o persoan cu hepatit acut cu HAV, dac
contactul s-a produs anterior vaccinrii cu cea. 2-3 sptmni.
Vaccinarea mpotriva hepatitei acute cu virus hepatitic A s-ar impune i la pacienii cu
infecii cronice cu alte virusuri hepatitice cum ar virusul hepatitic B sau C precum i la
transplantai care nu au dovada unei infecii n antecedente cu virus hepatitic A, tiut fiind
faptul c aceste categorii de pacieni pot dezvolta infecii acute cu virus hepatitic A cu forme
clinice mult mai severe.
Hepatita acut cu virus hepatitic A poate fi prevenit prin msurile generale de igien:
splatul minilor naintea manipulrii alimentelor, controlul surselor de ap potabil.
Vaccinul
Havrixa
Vrsta
persoanei
vaccinate
16
1-15
Vaqtab
Twinrixa
18
2-17
16
1-15
Doza de
Ag HAV
1440
E1.UI
720 E1.UI
50 U
25 U
720 E1.UI
360 E1.UI
Doza de
AgHBs
(g)
Volumul
(ml)
Numr
de doze
Schema de
administrare
NA
NA
1
0,5
1 (2)
1 (2)
0 (0,6-12)
0 (0,6-12)
NA
NA
20
10
1
0,5
1
0,5
2
2
3 (4)
3
0,6
0,6-18
0,,1,6(0,7,21z,12luni)
0,1,6
174
175
Epidemiologie
Virusul hepatitic B este un virus ubiquitar fiind un virus specific de specie, omul fiind
principalul rezervor de virus, n Romnia prevalenta HBV a sczut ncepnd cu 1995 odat cu
nceperea vaccinrii la nou-nscut la scar naional, precum i datorit introducerii testelor
ELISA la nivelul centrelor de transfuzie.
Titrul viral, mai mare de zece miliarde de virioni per mililitru de ser este ntlnit la
purttori de HBV AgHBe-pozitivi. De asemenea HBV se gsete i n alte fluide ale
organismului cum ar fi: urin, saliv/secreii nasofaringiene, sperm, sngele menstrual. Acest
virus nu a fost detectat n materiile fecale probabil datorit inactivrii i degradrii acestuia la
nivelul mucoasei intestinale de ctre flora intestinal.
Principala cale de transmitere este parenteral -prin utilizarea de ace i/sau seringi
contaminate - n special la utilizatori de droguri i.v., la cei care se tatueaz etc., urmat de
calea sexual. De asemenea mai este recunoscut i transmiterea vertical de la mam la ft,
n contextul prezenei replicrii virale HBV, precum i transmiterea interpersonal la indivizii
ce locuiesc mpreun cu purttori de HBV. Transmiterea intepersonal ar fi posibil datorit
faptului c HBV supravieuiete pe suprafeele uscate mai mult de o sptmn.
Grupele cu risc crescut
Indivizi ce locuiesc n imediata proximitate a unui individ infectat
Utilizatorii de droguri i.v., i n special cei ce utilizeaz seringile i acele n
comun
Indivizii cu parteneri sexuali multipli
Personalul sanitar (ex. doctorii, stomatologii, asistentele, infirmierele, etc)
Personalul de curenie din unitile sanitare
Pompierii
Politisti
Personalul din seciile de anatomie patologic
Orice persoan care vine n contact cu fluidele infectante ale unui purttor
cunoscut sau necunoscut de HBV.
Patogenie
Patogenia, att a hepatitei acute ct i a celei cronice, este centrat de faptul c membrii
familiei hepadnaviridae nu sunt puternic citotoxici prin ei nii. Se pare c nivelul crescut al
distruciilor celulare se datoreaz mecanismelor de aprare mpotriva infeciei cu HBV, sau
prin mecanisme de ADCC (antibody dependent cell citotoxicity).
HBV se transmite cel mai bine percutan, transmiterea perinatal i respectiv cea sexual
fiind mai puin eficiente, acestea din urm necesitnd titruri mari de virus. Virusul se
concentreaz la nivelul ficatului i evident n snge, el aflndu-se n concentraii diferite (mult
mai mici) n saliv i sperm.
La rndul su, ficatul joac un rol de plac turnant n economia infeciei cu HBV,
ficatul reprezentnd att situsul primar al replicrii virale a HBV ct i sursa de alimentare a
altor situsuri extrahepatice. Aceste situsuri extrahepatice ale replicrii HBV ar fi reprezentate
de celulele stem hematopoietice (fapt ce ar putea explica varietatea tulburrilor hematologice
ntlnite cel mai frecvent n hepatita acut cu HBV), de pancreas i de rinichi.
Mai mult dect att, ntr-o serie de situsuri extrahepatice - cum ar fi: celulele
mononucleare, celulele epiteliale ale canalelor biliare, celulele endoteliale, celulele acinare
pancreatice i esutul muscular neted s-au gsit intermediari replicativi sau transcripii virale
ale HBV.
De asemenea, n cursul hepatitei acute cu HBV s-au descris i alte situs-uri de localizare
a HBV, situsuri reprezentate de glandele adrenale, mduva osoas, noduli limfatici, gonade,
splin, tiroid.
176
Genomul HBV
n virioni, genomul HBV este dispus circular, fiind parial dublu catenar. Genomul
incude cea. 3200 nucelotide, necorespunznd ns criteriilor uzuale de clasificare a
virusurilor. Numrarea perechilor baz la nivelul genomului HBV se bazeaz pe locul de
clivaj pentru enzimele restrictive EcoR1 sau la nivelul situs-urilor omologe dac situs-ul
EcoR1 este absent. De asemenea, se mai folosesc metode de numrare bazate de codonul de
start al proteinei de miez sau plecnd de la prima baz de ARN pregenomic.
n acest mod s-au identificat cel puin opt subtipuri majore de HBV ce se disting ntre
ele prin diferene de secven n structura genelor ce codific pentru antigenul de suprafa.
Spre deosebire de alte virusuri, virionul de HBV conine att ADN ct i ARN. Mai
mult dect att, anumite regiuni ale genomului compactat pot fi mono, dublu sau chiar triplu catenare.
Aceste trsturi particulare sunt rezultatul direct al mecanismelor de replicare ale
genomului HBV.
Astfel, n genom se descriu patru uniti ORF (open reading frame) suprapuse a cror
rezultat const n transcripia i expresia a apte proteine diferite la nivelul HBV.
Fiecare pereche de baze din genomul HBV-ului este implicat n codarea a cel puin
unei proteine din HBV. Cu toate acestea genomul de HBV mai conine elemente genetice ce
regleaz nivelul transcripiei, determin situs-ul poliadenilrii, i chiar marcheaz o
transcripie specific pentru encapsidarea ntr-o nucleocapsid.
Cele patru ORF-uri conduc la transcripia i translaia a apte proteine diferite de HBV
prin utilizarea de codoni de start diferii din interiorul reelei (in-frame start codonsj.
De exemplu, proteina mic din structura AgHBs este generat atunci cnd un ribozom
ncepe translaia ATG n poziia 155 a genomului adw (Fig. 99). Proteina de mijloc a AgHBs
este generat atunci cnd ribozomul ncepe translaia ATG la poziia 3211, rezultnd o adiie
suplimentar de 55 aminoacizi la captul 5' al proteinei.
ORF P ocup majoritatea genomului i codific pentru HBV polimeraz.
ORF S codific cele trei proteine de suprafa.38
ORF C codific att pentru proteina e ct i pentru proteinele de miez.39
ORF X codific pentru proteina BX a HBV
177
178
179
Stadiul icteric se traduce clinic prin: apariia icterului nsoit de urini hipercrome, scaune
acolurice, astenie fizic, fatigabilitate, inapeten, acuze ce se remit la 2-3 zile de la apariia
icterului.
Evoluia ctre forma fulminant respectiv IHA poate surveni n perioada de stare, fiind
remarcat prin:
reinstalarea sindromului dispeptic
apariia sindromului infecios i inflamator
accentuarea fenomenelor nervoase, encefalice i neurologice (tremor,
somnolen, obnubilare)
apariia sindromului hemoragipar
scderea dimensiunilor ficatului
citoliz marcat
trombocitopenie, scderea indicelui de protrombin.
Diagnostic
Primul marker serologic este reprezentat de AgHBs. Acesta apare nc din perioada
prodromal, pentru.ca n perioada icteric s ntlnim AcHBc- IgM. Ac.HBc IgM sunt cei
care precizeaz diagnosticul de infecie acut cu HBV.
Corelat cu acetia trebuie analizat prezena AgHBe i/sau a AcHBe - n funcie de
contextul clinic.
Este de menionat, c hepatita acut cu HBV mbrac mai multe forme evolutive. Astfel
din punct de vedere evolutiv se descriu urmtoarele entiti gnoseologice:
Hepatita acut viral cu HBV:
- icteric
- anicteric
Hepatit acut viral cu HBV - fulminant
Hepatit acut viral cu HBV - form colestatic
Hepatita acut viral cu HBV - cu rspuns primar n anticorpi
Hepatita acut viral cu HBV - trenant
Hepatit acut viral cu HBV - recidivant
Convalescent hepatit acut viral B
Purttor HBV:
- AgHBe pozitiv / AcHBe negativ, HBV-ADN pozitiv sau HBV-ADN
negativ
- AgHBe negativ / AcHBe pozitiv, HBV-ADN pozitiv sau HBV-ADN
negativ
Hepatita cronic cu HBV - d'emble
Ciroza hepatic cu HBV - d'emble
Hepatocarcinomul HBV mediat - d'emble.
180
+/-
+
-
+
-
+
-
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
N
N
Boala
Stadiul precoce al
infeciei cu HBV*
HAV**-HBV
Vindecat
HAV trenant
HBV ADNneg
HC***/HBV
ADNneg
Convalescent
HAV/HBV
ADNneg
P****AgHBe+
PagHBeHAV-HBV cu
rspuns primar Ac
HAV-HBV cu
rspuns primar Ac
cu component
autoimun
HC HBV HBVADN poz
HCB HBV-ADN
poz
Convalesen
HAVHBV
celorlali markeri serologici, nu ne poate sugera dect posibilitatea unei stri de portaj HBV
sau a unei infecii acute la debut n contextul n care asociaz relativ precoce i creterea
nivelului seric al ALT-ului.
Ca atare, tiind c la circa 6-8 sptmni de la momentul infectant pot aprea urmtorii
doi markeri virali importani, reprezentai de AgHBe i AcHBc-lgM, acetia trebuie cutai cu
asiduitate (Fig. 100, 101).
Apariia AcHBc-lgM certific infecia acut cu HBV, moment din care va trebui s
urmrim n mod metodic momentul apariiei seroconversiilor mai sus amintite. Dac la cea. 6
luni apar AcHBs, vom considera pacientul vindecat, cu scoaterea lui din eviden, cu
meniunea c acest lucru este valabil numai la pacientul imunocompetent (Fig. 100, 101). La
pacienii imunodeprimai, apariia AcHBs va fi luat cu titlul de inventar, tiut fiind faptul c
replicarea viral se poate relua n momentul accenturii strii de irnunodepresie, fapt ce va
conduce la boal cronic de ficat i/sau hepatocarcinom.
182
183
184
185
Hepatita HBV+HDV
Coinfecie HBV + HDV:
AcHBc-IgM - pozitivi
AcHDV-IgM - pozitivi
AgHDV - pozitiv
Majoritatea pacienilor cu coinfecie HBV+HDV nu dezvolt stare de portaj
AgHBs
Suprainfecie HDV + HBV:
AcHBc-IgM - negativi
AcHDV-IgM - pozitivi
AgHDV - pozitiv
HDV-ARN - intens pozitiv
AcHDV-IgA:
- se asociaz n exclusivitate cu infecia cronic cu HDV
- marker de afectare moderat sau sever a ficatului
Vezi hepatita cu virus hepatitic D (HDV).
186
187
Genomul HCV este reprezentat de un lan ARN pozitiv ce cuprinde o regiune 5'nontranslatabil (NTR), o singur structur deschis de citire (ORF) de circa 9000 de nucleotide
(9033 - 9099 baze) i o regiune scurt 3'NTR98.
Regiunea 5'NTR (-340 nucleotide) conine un situs intern ribozomal de intrare (IRES internai ribosome-entry site) care mediaz iniierea translaiei virale ARN. Secvenele din
zona 5' NTR, inclusiv IRES, sunt eseniale pentru replicarea viral.
Poriunea 3'NTR (230 nucleotide) include o zon variabil n imediata vecintate a
codonului stop a ORF. Aceast zon este variabil ca lungime, ntre 30 i 150 de reziduuri. De
asemenea, n aceeai zon, exist i o poriune puternic conservat 'X-tail' sau secvena 3'X.
Regiunea 3'X este crucial pentru o replicare eficient a ARN-ului. ORF codific pentru o
singur poliprotein de ~3 010 aminoacizi, care este clivat, co i post-translaional, la mai
multe niveluri, de peptidaze ale gazdei precum i de proteazele codificate HCV pentru a
produce cel puin 3 proteine structurale: proteinele core (de miez), proteinele E1 i E2, i 6
proteine non-structurale: NS2, NS3, NS4A, NS4B.NS5A and NS5B). (Fig. 103)
188
NS reziduale conducnd la formarea de NS4A, NS4B, NS5A i NS5B, care, mpreun cu NS3
i posibil i proteine celulare, conduc la formarea complexului de replicare a HCV.
Segmentul carboxil-terminal al NS3 are de asemenea activitate NTP-azic i de tip ARN
helicaz. Proteina NS4A, pare s aib 2 funcii: cea de a forma un complex stabil cu NS3
pentru a facilita localizarea membranar a complexului NS3-NS4A la nivelul reticulului
endoplasmatic, i cea de a aciona ca i co-factor pentru activitatea NS3 proteazic.
NS4B este o protein relativ hidrofobic, de 27-KDa, i ar juca un rol n
hiperfosforilarea NS5A.
Fosfoproteina NS5 este implicat n medierea rezistenei HCV la terapia cu interferon.
NS5A ar funciona de asemenea i n sensul reglrii replicrii virale prin interaciune cu
proteinele NS5B care sunt polimeraze ARN ARN-dependente (RdRp - ARN-dependent
ARN) ce catalizeaz replicarea HCV-ARN-ului.
Pe baza acestor date, s-a imaginat ciclul replicrii virale. Ca atare, infecia cu HCV
ncepe cu ataarea acestuia, ataare care este mediat de o interaciune specific dintre
moleculele celulare de suprafa - la nivelul celulelor int - i proteinele virale de nveli.
Identificarea prin imunohistochimie i hibridizare in situ, a virusului hepatitic C n
citoplasm hepatocitelor, ar putea sugera faptul c ficatul ar reprezenta locul replicrii virale.
Apartenena genetic a virusului hepatitic C la flavivirusuri, ar sugera c ciclul replicrii
virale ar putea fi asemntor (fig. 104) cu al acestora.
189
Patogenie
Mecanismul ptrunderii virusului intracelular, rmne nc neelucidat. Se consider
totui, c legarea glicoproteinelor E2 la CD81, (o molecul tetraspanin exprimat pe
hepatocite i limfocitele B), ar funciona n sensul legrii HCV de suprafaa membranar
celular. Acest fapt ar permite interaciunea urmtoare cu un receptor de intrare mult mai
specific aa cum este receptorul lipoproteinic (LDL) cu densitate joas.
Apoi virusul este probabil nghiit prin endocitoz. n pasul urmtor, virusul elibereaz
lanul su ARN la nivelul citoplasmei celulei infectate. La acest nivel ncepe i translatarea
ARN iar poliproteinele sunt procesate n interiorul reicolului endoplasmatic.
Lanul ARN pozitiv este encapsidat cu proteinele structurale, mpachetarea genomului
RNC al HCV-ului ntr-un virion nou sintetizat este probabil mediat specific de interaciunea
dintre secvenele din cadrul 5'NTR ale genomului HCV i proteinele de miez (core).
n sfrit, virionii astfel formai sunt dirijai spre compartimentul Golgi. Dinamica in
vivo a replicrii HCV la om relev o producie de peste 10 copii virale pe zi.innd cont c
rata timpului de njumtire
este scurt - cea. 2,7 ore - peste 99% din particulele virale n circulaie, recunosc un proces de
turn-over. Procesul de turn-over este ncetinit intrahepatocitar (<1% - 33% pe zi) iar sperana
de via a hepatocitelor este estimat la 1,7 - 70 zile.
Datorit ratei foarte mari de replicare, genomul HCV are o variabilitate genetic mare
cu o fat de substituie spontan de nucleotide de 102 - 103 pe situs de nucleotid i pe an.
Plecnd de aici, HCV este clasificat n 6 genotipuri majore care se diferenieaz Intre
ele, la nivelul secvenelor nucleotidice, n proporie de circa 30%, i peste 30 de subtipuri, n
plus, HCV exceleaz i prin aa-numitele quasispecii care difer ntre ele n principal la
nivelul zonelor hipervariabile (HVR1 i 2) ale genelor E2 (Fig.7). Variabilitatea quasispeciilor
pare s se coreleze cu evoluia clinic a infeciei cu HCV.
Din punct de vedere al tropismului HCV, acesta nu se cantoneaz numai la nivel
hepatocitar, ci i n alte esuturi i n special la nivelul celulelor sistemului limfoid. Aceste
localizri extrahepatice pot contribui la patogenia mediat imun a bolii cronice de ficat i/sau
a dezvoltrii de boli autoimune inclusiv crioglobulinemia mixt i glomerulonefrita.
Tabloul clinic
Incubaia este de cca. 6-8 sptmni cu extreme ntre 2 i 26 de sptmni. Majoritatea
sunt forme subclinice, cu acuze minore. Ca atare, evoluia clinic este uoar sau medie,
foarte rar nregistrndu-se forme fulminante de hepatit acut cu HCV.
Icterul apare la cea. 10% din cazuri.
Consecina major a infeciei acute cu HCV rezid n nivelul nalt al cronicizrii aproximativ 80%. Dintre acetia, 20 - 30% dezvolt ciroz i/sau carcinom hepatic. Din punct
de vedere serologic, putem constata c apariia simptomelor (atunci cnd ele apar), precede
creterii nivelului seric al enzimelor (ALT), n aceast perioad, putem detecta ns AgHCVc.
Acest antigen de miez, este un antigen ce poate fi detectat n special n cazul episodului de
primo-infecie (Fig. 105).
190
191
de miez (core) al virusului hepatitic C - prezent n faza acut a bolii i absent n cea cronic),
la care se adaug decelarea ncrcturii virale (HCV-ARN).
n ultim instan vom decela prezena AcHCV.
Folosirea ca element de diagnostic numai a AcHCV, reprezint o greeal, ntruct
AcHCV informeaz numai asupra faptului c persoana respectiv a venit n contact cu virusul
hepatitic C fr a spune dac persoana respectiv s-a vindecat sau nu.
n contextul n care gsim prezena AcHCV, atunci trebuie s trecem la decelarea
ncrcturii virale i respectiv a genotipului sau serotipului.
Teste relevante pentru infecia cu HCV:
AgHCVc
AcHCV - IgG
Imunoblot HCV - care s conin i NS5
HCV-ARN cantitativ - b-ADN
HCV-ARN calitativ
Serotipare HCV
Genotipare HCV
AcHCV - IgM - utilizai n cercetare
AcGOR - autoimunitate HCV indus - s-ar corela cu afectarea hepatic.
Tratament
n momentul de fa, hepatita acut cu HCV beneficiaz de terapie antiviral i
imunomodulatoare cu interferon i ribavirin. Se pot folosi scheme de inducie n care
interferonul s fie administrat n fiecare zi sau forme de interferon peghilat, care s permit
epurarea virusului.
Profilaxie
Msurile de prevenie sunt condiionate de cile de transmitere ale virusului i se traduc
prin aplicarea cu strictee a precauiunilor universale.
Din punct de vedere profilactic, n momentul de fa, msurile pe care le avem la
ndemn se rezum la profilaxia post-expunere, ntruct nu avem, nc, un vaccin care s
confere apariia de anticorpi protectori. Absena momentan a unui vaccin anti-HCV este
condiionat de hipervariabilitatea foarte mare a structurii virusului, n acest context profilaxia
post expunere tradus prin administrarea de interferon plus ribavirin, impune respectarea
anumitor reguli. Aceste reguli sunt incluse n algoritmul de aplicare al profilaxiei postexpunere.
192
194
Patogenie
Mecanismele replicrii HDV
Replicarea HDV, se presune c, ar avea loc numai n hepatocite. innd cont de faptul
c ARN-HDV nu codific pentru o ARN-polimeraz ARN-dependent, replicarea genomului
HDV impune o redirecionare printr-un aa-zis mecanism de rolling circle n care
transcripia ARN-ului genomic circular conduce la formarea de intermediari ARN de
dimensiuni variabile. Aceti intermediari se autocliveaz n monomeri. Auto-legarea acestor
monomeri conduce la formarea antigenomului circular. Acesta, la rndul su, printr-un alt
mecanism de "rolling c/rc/e" produce progenitorul genomului ARN.
Asamblarea particulelor de HDV necesit interaciuni de tip ARN-HDV/proteine HDV
i respectiv proteine/proteine ntre HDV i proteinele AgHBs.
Dei virionul complet HDV n cursul agresiunii hepatice necesit cooperarea cu HBV,
replicarea intracelular a ARN-HDV poate exista i fr HBV.
Mai mult dect att, procesul replicrii HDV poate conduce la apariia de mutani.
Acetia la rndul lor ar produce mai mult antigen inhibitor - AgHDVL dar fr o anumit
semnificaie din punct de vedere patogenic.
Nivelul replicrii virale intrahepatocitare ar fi de cea. 300 000 copii genomice ceea ce sar traduce la nivel seric cu cea. 2x1012 particule HDV/ml.
Imunopatogenie
Modificrile morfologice din cursul infeciei cu HDV sugereaz prezena unui efect
citopatic direct la nivel hepatocitar, efect citopatic tradus prin apariia de microvezicule,
steatoz, vacuolizare i necroz focal n prezena unui foarte redus infiltrat inflamator cu
celule mononucleare la nivelul parenchimului hepatic.
La pacienii cu infecie cronic cu HBV, se pare c progresia bolii cronice de ficat n
cazul suprainfeciei cu HDV se realizeaz pe baza infiltratului inflamator deja existent. Acest
lucru ar fi susinut i de faptul c n cazul pacienilor cu transplant hepatic, care au avut
anterior transplantului infecie HBV+HDV, virusul hepatitic D este detectat imunohistochimic
dup circa o sptmn post transplant, dar injuria hepatocelular apare numai dup
reinfectarea i cu HBV, reinfecie ce apare cam la 3 luni post transplant.
Tabloul clinic
Coinfecia HBV - HDV induce n general o hepatit acut bifazic, tradus prin apariia
a dou vrfuri aie ALT-ului. Primul vrf ar fi determinat de infecia acut dat de HBV, iar al
doilea, ce apare dup cteva sptmni, s-ar datora virusului hepatitic D. Clinic hepatita acut
cu HDV se traduce prin apariia unei hepatomegalii dureroase, splenomegalii, icter sever,
uneori sindrom hemoragipar important, elemente de encefalopatie hepatic, i uneori (rar)
anemie aplastic.
n mai puin din 15% din cazuri, coinfecia HBV-HDV se traduce prin apariia de
hepatite acute fulminante. La utilizatorii de droguri i.v. care dezvolt o coinfecie HBV-HDV,
se descriu frecvent forme fulminante de hepatite acute i care se nsoesc de o rat a
mortalitii de pn la 8% din cazuri. innd cont de faptul c n majoritatea cazurilor infecia
acut cu HBV este autolimitant, i cum HDV nu poate supravieui n absena HBV,
coinfecia HBV-HDV este n majoritatea cazurilor autolimitant. Ca atare rata cronicizrii
infeciei cu HDV ar fi de 2,4 4,7%.
n contra partid, suprainfecia HDV la purttorii de HBV se asociaz cu apariia, n
proporie de 50-70%, a unor forme severe de hepatit acut cu HDV i cu o rat de
cronicizare a infeciei cu HDV de cea. 90%. Inevitabil se nregistreaz o progresie rapid a
bolii cronice de ficat. La aceti pacieni se descrie adesea instalarea rapid a elementelor de
ciroz hepatic i implicit de encefalopatie hepatic. Rata mortalitii la aceti pacieni variaz
195
ntre 7 - 9% pe an; majoritatea deceselor se datoreaz progresiei rapide a bolii cronice de ficat
sau dezvoltrii de hepatite fulminante. Mai mult, progresia spre ciroz apare la peste 50% din
pacienii cu boal cronica de ficat indus de HBV i care se suprainfecteaz cu HDV, ciroza
constituindu-se ntr-un interval de circa 2 ani post suprainfecie.
De asemenea, exprimarea proto-oncogenului c-myc n nucleele hepatocitelor pacienilor
cu hepatit cronic cu HDV, pare s se coreleze cu apariia carcinomului hepatocelular, n
special la pacienii tineri.
Diagnosticul serologic
Diagnosticul serologic se impune numai la pacienii AgHBs pozitivi sau la pacienii
AgHBs negativi ce prezint markeri de AcHBc-IgM certificnd o infecie acut cu HBV i la
care se bnuiete o coinfecie cu HDV.
Detecia HDV-ARN-ului seric prin tehnici de PCR este cu un nivel nalt de sensibilitate
i specificitate n vederea detectrii replicrii virale n contextul unei hepatite cronice cu
HDV.
a. Coinfecia HBV-HDV
Coinfecia HBV-HDV impune o infecie acut concomitent cu ambele virusuri, n acest
context pattern-ul serologic va fi similar cu cel din Fig.109.
196
197
198
Capitolul VIII
SEPSIS
Definiie
Septicemiile sunt boli produse de diveri ageni etiologi, caracterizate printr-o evoluie
febril fr tendin de autolimitare, de gravitate progresiv n timp, prin amplificarea i
complicarea tabloului clinic, cu risc letal important.
n concepia clasic asupra infeciilor sistemice bacteriene, au valoarea definitorie
urmtoarele etape:
1. Existena unei pori de intrare a agentului patogen (cutanat, respiratorie, digestiv,
etc.)
2. Constituirea unui focar primar locul, situat adesea n vecintatea porii de intrare,
unde agentul patogen, se multiplic i de unde diseminesz n organism mpreun cu
exo i endotoxinele sale
3. Diseminarea hematogen- prin aceasta germenii pornesc de la focarul primar i se
rspndesc n diverse alte locuri din organism. Este o etap esenial i n acelai
timp modelul principal de manifestare a bolii, fiind ntreinut prin participarea i a
focarelor secundare;
4. Formarea de focare septice metastatice, secundare grefrii germenilor antrenai n
circulaie. Aceste focare secundare, nscute din peretele vascular embolizat, vor pstra
legtura cu acest vas, pe unde vor continua s descarce n circulaie noi cantiti de
germeni. Focarele secundare ntrein i amplific prezena n snge a germenilor.
Existena focarelor septice metastatice, deosebete septicemia de bacteriemie (simpla
descrcare a germenilor de la nivelul porii de intrare sau a locului de multiplicare primar,
fr consecine n plan evolutiv);
5. afectarea grav a strii bolnavului prin dou consecine majore:
o participarea la tabloul clinic, pe lng sindromul de rspuns inflamator sistemic
(SIRS), a semnelor i a simptomelor unui numr mare de sisteme i organe,
afectate direct (metastatic) sau indirect, cu exprimare clinic proprie;
o deficite funcionale din partea aparatelor i sistemelor afectate cu dezechilibre
majore ale homeostaziilor, putnd duce la declanarea unor reacii de aprare
ce pot evolua la stadii de oc, coagulare diseminat intravascular (CID),
MSOF (Multiple System and Organ Failure definit i ca insuficien pluri
sau multisistemic) i moarte.
Autorii tind s simplifice conceptul, propunnd termenul de sepsis pentru toate
situaiile de infecie necontrolat de mijloacele de aprare a organismului, aceastea
comportnd acelai factor de risc de evoluie.
Pe parcursul amplificrii s-ar ealona mai multe stadii evolutive:
SIRS (Sindrom de rspuns inflamator sistemic) criteriile sunt urmtoarele patru:
febr >38,5oC sau hipotermie <35,5oC;
tahicardie >90/min.
Tahipnee >20/min.
Leucocitoz >12000/mm3 sau leucopenie <4000/mm3 sau >10% neutrofile
segmentate (Fig. 111)
199
Sepsisul este definit drept SIRS aprut n context infecios; criteriile de definire sunt
cele valabile pentru SIRS la care se adaug evidena clinic a infeciei. (Fig. 112)
Sepsisul sever este definit ca sepsis la care se adaug unul dintre criteriile de mai jos:
Hipoxemie definit ca PCO2/FIO2<280
la pacientul intubat i ca
PAO2<75mmHg sau necesitatea administrrii unui anestezic gazos care s
conin mai mult de 40% O2 la pacientul neventilat artificial
Oligurie diurez <480ml/zi sau <20ml/h
Acidoz metabolic pH<7,20 sau acid lactic >1,5mmol/l
Encefalopatie acut cu deteriorarea statusului mental
Rezisten vascular periferic <800dyne. Sec cm-5
Hipotensiune arterial cu TA sistolic<90 mmHg
Tulburri de hemostaz definite prin concentraia de protrombin <30% sau
printr-o scdere a numrului de trombocite sub 100.000/mm3 sau cu mai mult
de 40% fa de valoarea din ziua precedent (Fig. 113)
200
ocul septic considerat o situaie aparte n cadrul sepsisului sever, avnd drept criterii
de definire pe cele descrise anterior.
Criteriile folosite pentru a defini diversele deficiene de organ sunt cele propuse de
Knaus (vezi tabelul XXIV)
Organul insuficient
1. Cardiovascular
2. Respirator
3. Renal
4. Hematologic
5. SNC
6. Hepatic
Criterii de definire
AV<55/min
TA<80mmHg
Tahicardie sau fibrilaie atrial recente
pH<7,25 cu paCO2<50mmHg
Frecven respiratorie <5/min sau >50/min
paCO2 >50/mmHg
diferen alveolo-arterial de O2 > 350mmHg
dependen de respiraia artificial >24h
Creatinin >3,5mg%
Uree >120mg%
Diurez < 480ml/zi sau <20ml/h
NL < 1000/mm3
HTC<20%
NT<20.000/mm3
Scor Glasgow < 6 n absena sedrii
CP <15% cu factor V<40%
Bilirubin total >6 mg%
Romnia
42%
29,5%
10,04%
0,91%
56%
28,76%
12,32%
4,5%
4,5%
5,02%
1,76%
2%
-
203
204
MEDIATORUL
TNF
(caectina)
IL1
PROVENIENA
macrofag
limfocite
limfocite T, Nk
neutrofile
celule endoteliene
Macrofag
IL2
limfocit T
IL6
macrofag
limfocit T
Leucotriene
acid arahidonic
PGi2
(prostaciclina)
TxA2
(tromboxan)
PAF
(factor
de
plachetar)
acid arahidonic
acid arahidonic
trombocite
activare macrofage
endotelii
interferon
limfocit T
Fibronectina
radicali liberi
colagen defect
Granulocite
EFECTE
. inhib lipoproteinlipaza
. hipercatabolism
. efect pirogen
antitumoral
proliferare limfocite
T, B i Nk
stimuleaz
producerea
de
receptori pentru IL2
cel mai important pirogen
crete secreia de anticorpi
auto-feed back pozitiv
stimulare macrofag
. stimulare limfocite B i T
efect pirogen
. sintez reactani faz acut
crete
rezistena
vascular
pulmonar
implicat n geneza sindromului
de detres respiratorie acut
vasodilataie
antiagregant plachetar
antagonist PGi2
. activare agregare plachetar
. activare macrofage
. crete permeabilitatea capilar
crete
rezistena
vascular
pulmonar
. degranulare neutrofile
activare macrofag
activare Nk
crete sinteza IL 1 i a TNF
nivel sczut de inflamaie
toxic bacterian
toxic celular
crete permeabilitatea capilar
Endorfine
Tabloul clinic
Din obinuin se vorbete de incubaie (dei sepsisul nu urmeaz un model
autolimitant ciclic de evoluie) considerat a fi intervalul de timp petrecut ntre existena porii
de intrare i primele manifestri generale.
n funcie de mrimea inoculului i patogenitatea germenului, dar i de capacitatea de
aprare a organismului, acest interval poate msura 1-2 zile sau sptmni luni. Cele mai
206
scurte incubaii au fost ntlnite n cazurile cu poart de intrare genital prin endometrite
septice postavorturi provocate empiric prin ingestie de diverse toxice sau prin introducerea n
col a unor materiale iritante. Necroza local ntins permite i o suprafa mare a porii de
intrare i o patogenitate crescut de obicei prin asocieri bacteriene. n acelai timp,
organismele tinerelor femei n cauz au o capacitate de lupt antiinfecioas suficient de mare
ca sindromul inflamator s fie intens i rapid.
Debutul este adesea brusc, cu febr, frisoane, curba termic putnd mbrca diverse
aspecte tipul septic, cu oscilaii vesperale mari; de tip intermitent, cu variaii nesistematizate
de la or la or sau de la zi la zi (cunoscut ca i febr neregulat), poate fi aparent fixat
n platou n special n cazurile de osteoartrite sau empieme pleurale metastatice etc.
Acestora li se adaug destul de repede:
manifestrile inflamatorii localizate din partea focarelor metastatice cel mai
frecvent prin sindromul respirator de bronhopneumonie hematogen (tuse frecvent,
dispnee, uneori junghi, cianoz) sau osteoarticulare (precoce n cazul septicemiilor
stafilococice). De mare relevan diagnostic sunt emboliile septice cutanate cu aspect
pustulos sau trombohemoragice, diseminate pe trunchi, dar mai ales la nivelul
membrelor (degete, palme i plante, pe feele ventrale).
alterare important a strii generale cu astenie, stare de ru nedefinit, curbatur,
cefalee, dureri toracale, greuri, inapeten, vrsturi, nelinite, agitaie psihomotorie.
Examenul obiectiv, pe aparate, evideniaz urmtoarele manifestri:
cutanate: pe tegument apar erupii diverse (macule, peteii, pustule hemoragice) de tip
embolic, sau noduli nedureroi la nivelul extremitilor (nodulii Osler). De multe ori
aspectul este palid sau teros prin vasoconstricie i anemie.
respiratorii: tahipnee, bti ale aripioarelor nazale, cianoz a extremitilor,
bronhopneumonii (metastaze septice pulmonare).
cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune, insuficien cardio-respiratorie, colaps, care
face parte din tabloul de oc septic endotoxinic realizat mai frecvent de bacilii gram
negativi; tulburri de conducere BAV, insuficien cardio-circulatorie.
Uneori exist semne locale de tip vascular (tromboflebite superficiale cu edem
inflamator consecutiv, mai rar embolii arteriale mari cu sindrom de ischemie periferic acut;
digestiv: hepatosplenomegalie, icter prin hemoliz toxic;
urinar: oligoanurie, hematurie macroscopic, albuminurie, cilindrurie pn la
glomerulonefrit acut, leziuni tubulare i IRA;
neurologice: se poate pune n eviden redoare de ceaf sau chiar semne de iritaie
meningean avansat, inegaliti ale reflexelor osteotendinoase i cutanate, hipotonii
sau pareze izolate, tremurturi, incoordonare, semne neurologice de focar (embolii
microbiene); pot fi vizibile suferine de tip encefalitic (obnubilare sau agitaie, delir
etc.).
Datele de laborator confirm de obicei:
existena sindromului inflamator prin VSH accelerat (peste 100mm/or) cu
leucocitoz i neutrofilie dar se ntlnete des i leucopenie cu neutropenie, fie prin
lips de reactivitate, fie prin implicarea bacililor Gram negativi, leucopenia fiind
expresia unei inhibiii medulare toxice. Toate celelalte teste de inflamaie sunt mult
modificate (proteina C reactiv, fibrinemia etc.);
anemie important prin inhibiie medular toxic i de aceea hiporegenerativ la
ncercrile de redresare prin fier i acid folic sau vit. B12;
numrul trombocitelor este de obicei foarte crescut (trombocitoze infecioase), putnd
depi 600.000/mmc), dar poate fi i mult sczut prin inhibiie toxic medular sau n
cazurile avansate ctre CID;
207
decompensare a bilanului azotat cu hiperazotemie constant cel mai des prin scderea
irigatului renal i fraciunii filtrate, dar i prin leziunile nectrotico-inflamatorii
tisulare, cu eliberare masiv de materiale de catabolism proteic. Cnd se asociaz i
afectarea renal cresc i valorile creatininei serice;
decompensare acido-bazic constant, cel mai des ctre acidoz metabolic mult timp
compensat, consecutiv leziunilor celulare difuze, cu ieirea din celule a radicalilor
acizi i prin devierea arderilor celulare ctre modelul anaerob cu eliberare de acizi
tricarboxilici lactic i piruvic.
hiperglicemie tranzitorie reversibil spontan prin ameliorarea condiiei biologice. Se
explic prin descrcarea suplimentar de glucoz n cadrul reaciei adaptative (prin
glicogenoliz i neoglucogenez), dar i prin scderea ratei de consum periferic,
datorit faptului c, celulele organismului sub agresiune (hipoxic, toxic bacterian
sau endogen etc.) nu mai pot incorpora glucoza i nu o mai consum ca atare;
remisiunea spontan a hiperglicemiei constituie cel mai fidel semn evolutiv de
remisiune metabolic celular, cu valoare prognostic deosebit;
dezechilibre hidroelectrolitice. Uneori este vorba de retenie hidrosalin.
Forme clinice
Din punct de vedere evolutiv, exist forme supraacute, cu evoluie rapid spre oc
infecios i moarte n cteva zile de la debut; forme acute (majoritatea) descrise, dar i forme
subacute, n care pe primul plan pot trece manifestrile metastatice.
Forme clinico-evolutive din punctul de vedere al etiologiei i porii de intrare.
1. Sepsisul cu poart de intrare cutanat este n majoritatea cazurilor de etiologie
stafilococic (cu stafilococ patogen, auriu, hemolitic coagulazo-pozitiv sau, mai rar,
cu stafilococi nepatogeni, coagulazo-negativi). Se nscriu printre cele mai severe din
cauza patogenitii ridicate (germen rapid invaziv, toxigen, trombozant i embolizant,
cu aciune distructiv-necrotic tisular) (Fig. 118). Prezint dou particulariti
clinice care permit un diagnostic etiologic orientativ:
afectare precoce osteoarticular (cu formare de osteomielite i artrite septice);
tablou bronhopneumonic cu aspect radiologic particular (focare necrotice i
pneumonice, aspect de miez de pine sau fagure de miere).
208
210
Poarta de intrare
Cutanat
Urinar
Pulmonar
Digestiv
Genital
Germene de acoperit
Stafilococ aureu, streptococ gr
A, coci anaerobi
BGN (enterobacterii)
Pneumococ, H influenzae,
mycoplasma +/- Legionella
BGN / anaerob / enterococ
Streptococ B/BGN/anaerobi
Poarta de intrare
Cutanat
Germene de acoperit
Stafilococ meti-R, Piocianic,
ali BGN
venos Stafilococ alb, BGN
Germen de acoperit
Antibiotic de prim intenie
Piocianic/ stafilococ/ enterococ C4G + Vancomicin
Pneumococ/ H influenzae
Ceftriaxon +/- AMG
Pneumococ
Aminopenicilin / Vancomicin
Stafilococ / piocianic / candida Imipenem + fluconazol
Pneumococ / Klebsiella
C3G
Pneumococ/ Salmonella
Carbapenem, C4G
Tabel XXIX - Tratament antibacterian corelat cu terenul
Etiologie
Scheme de prim alegere
Alternative terapeutice
Pe valv nativ
Amoxicilin / C3G + AMG
Vancomicin + AMG
Pe protez valvular Vancomicin + AMG
Vancomicin + AMG + Rifampicin
Tabel XXX - Tratamentul afectrii endocardice
Aflarea sensibilitii germenului izolat va permite att eventuala corectare a formulei
de antibiotice, dar i eventuala ajustare a dozelor necesare, dup determinarea CMI fa de
antibioticele alese.
Durata administrrii antibioticelor este adaptat evoluiei fiecrui caz, ntre 14-21
zile, n funcie de statusul clinic i biologic, dar poate fi mai lung n cazul afectrii
valvulare, osoase (sptmni, luni)
211
Profilaxia
n principiu, tratamentul corect al celor mai mici plgi sau infecii ale pielii i
mucoaselor nseamn profilaxia sepsisului. Practic, se disting mai multe posibiliti:
educaie sanitar a populaiei, n coli, i n colectiviti de tineri n direcia:
212
213
Capitolul IX
216
217
218
Transmiterea vertical
Transmiterea materno-fetal are loc n special n perioada perinatal (la sfritul
sarcinii, n timpul travaliului i al alptrii). Acest risc variaz ntre 15% n Frana i 30-40%
n Africa n absena msurilor profilactice.
Severitatea bolii materne i ncrctura viral a acesteia influeneaz riscul de
transmitere.
Transmiterea materno-fetal poate fi redus prin administrarea tratamentului
antiretroviral la mam, n scop terapeutic dac starea clinic i biologic a mamei impune
tratament sau doar n scop profilactic pentru reducerea transmiterii pe parcursul ultimului
trimestru de sarcin. Naterea prin cezarian programat poate reduce n plus riscul
transmiterii materno-fetale, dac tripla terapie nu a indus scderea ncrcturii virale pn la
niveluri nedetectabile. n prezent, n unele ri, graie acestor msuri, nivelul de transmitere
materno-fetal este de sub 2%. Alptarea ar trebui interzis n rile n care acest lucru este
posibil.
Fiziopatologie
ncepnd din momentul primoinfeciei virusul se replic activ, n organism stabilinduse precoce rezervoare virale care scap recunoaterii sistemului imunitar.
Virusul HIV induce la nivelului receptorului gazdei rspunsuri imune specifice care
controleaz doar parial infecia. Extrema variabilitate a virusului la acelai individ impune
sistemului imunitar o readaptare constant a rspunsului imun, care diminu treptat pe
parcursul evoluiei infeciei. Aceast variabilitate viral reduce posibilitile de intervenie
imunitar i de vaccinare.
Aceste rspunsuri imunitare sunt:
- umorale: prin producerea de anticorpi mpotriva tuturor proteinelor virale i care
pot fi detectai prin metodele ELISA i Western-Blot. Acetia sunt dovada infeciei
HIV (diagnosticul biologic);
- celulare: mediate prin limfocitele T CD4+ i prin limfocitele T CD8+ citotoxice
(CTL), care reprezint unul dintre mecanismele principale ale luptei antivirale.
Sistemul imunitar, activat de prezena virusului, compenseaz parial, printr-o
producie activ de limfocite CD4, distrucia masiv a acestora de ctre virus.
n acest timp, n ciuda acestui rspuns imunitar, persistena infeciei HIV i replicarea
constant a virusului in vivo conduc la emergena i/sau selecia unor variante virale care
scap rspunsurilor imune. ncrctura viral n cretere care se produce este responsabil de
dispariia progresiv a limfocitelor CD4 prin mecanisme directe (efectul citopatogen al
virusului) i indirecte (perturbarea homeostaziei imunitare i activarea cronic a celulelor
imunocompetente).
Astfel, activarea cronic a sistemului imunitar, fr a fi capabil s controleze pe
termen lung infecia, favorizeaz replicarea virusului; acesta scap progresiv mecanismelor de
aprare care i se opun i crescndu-i progresiv ncrctura, continundu-i astfel ntr-un mod
constant aciunea distructiv pn la stadiul SIDA i respectiv pn la deces.
n absena tratamentului ARV scderea limfocitelor CD4 este de 30 la 100 de celule
CD4/mm3/an n medie, ajungnd la stadiul SIDA dup circa 10 ani de evoluie. Cu toate
acestea, exist largi variaii individuale: progresie rapid (SIDA n 2 pn la 3 ani),
nonprogresori asimptomatici pe termen lung (>10 ani). ntreruperea terapiei ARV antreneaz
n cteva zile replicarea viral i diminuarea progresiv a limfocitelor CD4. Infecia HIV nu
poate fi eradicat; n cel mai bun caz, ea este controlat.
Cele mai multe infecii oportuniste, a cror apariie caracterizeaz stadiul SIDA,
survin atunci cnd numrul limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3.
219
220
Testele de rezisten
Continuarea replicrii virale n prezena medicaiei ARV situaie legat de o
urmrire necorespunztoare
a tratamentului, doze insuficiente sau interaciuni
medicamentoase duce la dezvoltarea rezistenei antivirale.
Virusul HIV devine rezistent variabil n funcie de moleculele utilizate prin
mutaii, fie la nivelul genei reverstranscriptazei prin inhibitori nucleozidici (INRT) i
nonnucleozidici ai reverstranscriptazei (INNRT), fie la nivelul genei proteazei prin inhibitori
ai proteazei (IP).
Testele genotipice, intrate n practica curent, permit detectarea mutaiilor asociate
acestei rezistene la ARV. Ele sunt recomandate n caz de primoinfecie. Principalul lor scop
este de a ajuta la alegerea schemei terapeutice n caz de eec terapeutic.
Tablou clinic (la adult)
Faza acut
Prima faz a infeciei, dup contaminare, diagnosticul su fiind esenial n scopul
lurii n eviden i prevenirii transmiterii.
Faza acut se nsoete frecvent de simptome nespecifice (primoinfecia) care survine
ntre sptmna a 2-a i a 6-a de la contaminare: febr, mialgii, artralgii, exantem, disfagie,
adenopatii (sindrom mononucleozic) ulceraii bucale sau genitale, diaree. Manifestrile
neurologice acute, precum meningita, encefalita, paralizia facial, mielopatia, neuropatia
periferic pot fi observate.
n toate cazurile, aceste manifestri dispar spontan n cteva sptmni.
Tablou biologic
Se observ leucopenie, trombocitopenie i/sau un sindrom mononucleozic asociat
frecvent cu o cretere moderat a transaminazelor n 50% din cazuri. Antigenemia este
detectabil la 2 sptmni de la contaminare.
ncrctura viral plasmatic, (HIV-ARN) de obicei foarte ridicat n cursul fazei
acute, diminu apoi spontan pentru a atinge un platou ntre lunile 3 i 6.
Anticorpii specifici anti-HIV apar n mod diferit dup antigenemie i pozitivarea PCR,
cu o seroconversie care survine n peste 90% din cazuri n sptmnile 2-8 de la contaminare,
indiferent de tipul acesteia.
Severitatea simptomelor, prezena semnelor neurologice sunt asociate cu un risc de
evoluie accelerat a maladiei HIV. n acest caz, instituirea precoce a tratamentului ARV este
justificat, ideal n cadrul unei probe terapeutice.
Faza cronic
Dup faza acut se instaleaz o faz de infecie cronic latent clinic dar biologic
activ. Este faza cea mai lung a istoriei naturale a bolii.
Replicarea viral este constant, n special la nivelul organelor limfatice, chiar n
stadiile precoce ale infeciei.
Un sindrom de limfadenopatie generalizat poate fi observat la 20-50% dintre
pacieni, n absena simptomelor funcionale. Acesta comport adenopatii n general simetrice,
situate mai frecvent n regiunile cervical, axilar, submaxilar sau occipital. Din punct de
vedere histologic este vorba despre o hiperplazie folicular benign nespecific.
Manifestrile clinice care nu corespund definiiei SIDA sunt martorii agresiunii
iniiale, dar semnificativ, la adresa sistemului imunitar (stadiul B).
221
(A)
(B)
Asimptomatic, primoinfecie
Asimptomatic, fr
sau adenopatie difuz cronic criterii de (A) sau (C)
3
500/mm
A1
B1
3
200 499/mm
A2
B2
< 200/mm3
A3
B3
Tabel XXXI - Clasificarea infeciei HIV CDC Atlanta, 1993
Numrul
limfocitelor CD4
(C)
SIDA
C1
C2
C3
222
Stadiul A
Unul sau mai multe di urmtoarele criterii la un adult sau adolescent infectat cu HIV,
n afara criteriilor enumerate la categoriile B i C
Infecie HIV asimptomatic
Limfadenopatie generalizat persistent
Primoinfecie simptomatic
Stadiul B
Manifestri clinice la un adult sau adolescent infectat cu HIV care nu fac parte din
categoria C. Lista nu este limitativ.
Angiomatoz bacilar
Candidoz orofaringian
Candidoz vaginal, persistent, frecvent sau care rspunde greu la tratament
Displazie de col uterin (moderat sau grav), carcinom in situ
Sindrom constituional: febr (>38,5C) sau diaree cu durat de peste 1 lun
Leucoplazie proas a limbii (Fig. 127)
Herpes Zoster recurent sau cu interesare pluridermatomeric .
Purpur trombocitopenic idiopatic
Salpingit, n special cu complicaii precum abcese tubo-ovariene
Neuropatie periferic
Fiecare categorie este ierarhic, adic un subiect ncadrat n categoria B nu poate trece n
categoria A chiar dac semnele clinice au disprut.
Stadiul C
Aceast categorie corespunde definiiei SIDA la adult. Odat ce pacientul prezint
una dintre afeciunile din aceast list, el este ncadrat definitiv n categoria C.
Candidoz bronic, traheal sau pulmonar
Candidoz esofagian
Cancer invaziv de col uterin
Coccidiomicoz diseminat sau extrapulmonar
Criptococoz extrapulmonar
Criptosporidioz intestinal cu durat de peste 1 lun
Infecie cu CMV (cu excepia afectrii hepatice, splenice sau ganglionare)
Encefalopatie HIV
Infecie herpetic, ulcere cutanate cronice > 1 lun sau bronice, pulmonare, esofagiene
Histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar
Isosporidiaz intestinal cronic (peste 1 lun)
Sarcom Kaposi
Limfom Burkitt
Limfom imunoblastic
Limfom cerebral primitiv
Infecie cu Mycobacterium avium sau kansasii, diseminat sau extrapulmonar
Infecie cu micobacterii, identificat sau nu, diseminat sau extrapulmonar
Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)
Pneumopatie bacterian recurent
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
Sepsis recurent cu Salmonella non typhi
Toxoplasmoz cerebral
Sindrom caectic datorat infeciei HIV (Fig. 133)
Tabel XXXII Clasificarea maladiei HIV (1993) i definiia SIDA
223
Manifestri posibile
Candidoz oral
Tuberculoz
500 200
Sarcom Kaposi
Limfoame, cancere
Pneumocistoz
< 200
Candidoz esofagian
Toxoplasmoz cerebral
Criptosporidioz
Criptococoz
< 100
Micobacterioze atipice
Infecie cu CMV
Toate infeciile redate mai sus
Tabel XXXIII Riscul de apariie al evenimentelor clinice n funcie de
nivelul limfocitelor CD4
Localizri prefereniale
Plmn
SNC, retin, plmn
Tub digestiv, ci biliare
Tub digestiv
Tub digestiv, urinar, sinusuri
Cavitatea bucal, esofag
Levuri
SNC, plmn sau diseminat
Plmn, ganglioni, diseminat
Snge, ganglioni, tub digestiv, diseminat
Bacterii
Plmn, ganglioni, diseminat
Bacteriemie
Retin, tub digestiv, SNC, plmn
virusuri
Piele, mucoase, plmn, tub digestiv
Piele, sistem nervos
Leucoencefalopatie multifocal
progresiv
Tabel XXXIV Infeciile oportuniste cele mai frecvent ntlnite n stadiul SIDA
Parazii
224
Pneumocistoza
Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci (ex-carinii) este infecia cea mai frecvent n
rile occidentale la pacienii care nu primesc profilaxie specific. Frecvena sa diminu n
Europa i n SUA dup utilizarea sistematic a profilaxiei primare atunci cnd numrul
limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3. Ea rmne una dintre infeciile oportuniste cele
mai frecvente, relevatoare ale bolii SIDA la pacienii nou diagnosticai.
Diagnosticul este uor n prezena simptomelor de tuse seac, nsoit de dispnee care
crete progresiv n intensitate, n contextul febrei la un subiect la care seropozitivitatea este
cunoscut i la care nu s-a administrat tratament profilactic. Diagnosticul trebuie luat n
considerare la toi pacienii cu pneumopatie interstiial, care nu rspund la antibioterapia
clasic, aceti pacieni trebuind s fie testai pentru HIV, ntruct aceasta poate fi prima
infecie oportunist.
Auscultaia pulmonar este n general normal. Gazometria arterial relev hipoxie i
hipocapnie.
Radiografic toracic evideniaz cel mai frecvent imagini interstiiale sau alveolointerstiiale difuze bilateral, predominent perihilar, fr revrsat pleural sau adenopatie. n
stadiile foarte precoce clieul radiologic poate fi normal. n stadii avansate opacitile
confluente bilaterale se asociaz cu un tablou de insuficien respiratorie acut febril.
225
Bactrim (R) IV (TMP 80/SMZ 400): 4 flacoane x 3/zi, dac nu poate fi administrat
pe cale oral.
Se asociaz corticoterapie sistemic (prednison: 1 mg/kg/zi), dac PaO2 este mai mic
de 70mmHg.
Durata tratamentului de atac este de 3 sptmni. Apariia unui exantem i a febrei se
observ n circa 50% din cazuri ntre a 8-a i a 12-a zi i poate necesita sistarea tratamentului
(n cazurile grave). n caz de intoleran major, n formele moderate de boal, se poate
utiliza: atovaquone suspensie (750 mg x 2/zi) sau un aerosol obinuit de pentamidin : 300
mg/zi), iar n formele severe de boal: pentamidin IV sau IM (2 pn la 3 mg/kg/zi).
Profilaxie
Profilaxia secundar cu cotrimoxazol (Bactrim forte (R) 1 cp/zi) atunci cnd
limfocitele CD4 sunt sub 200/mm3 este la fel de eficient ca i profilaxia toxoplasmozei.
Toxoplasmoza cerebral
Aceast infecie parazitar este cea mai frecvent infecie SNC. Ea survine tardiv n
cursul infeciei SIDA (CD4 < 200/mm3), la pacienii care nu urmeaz tratament profilactic.
Ea corespunde reactivrii chisturilor aflate n stare latent, diseminate la nivelul SNC.
Cele mai frecvente simptome ale toxoplasmozei cerebrale sunt: cefalee, febr,
somnolen, dezorientare, crize comiiale, sindroame deficitare variabile n funcie de
localizarea leziunilor.
Diagnosticul de toxoplasmoz este suspicionat la un pacient seropozitiv cu CD4 mai
mic de 200 celule /mm3 care prezint semne neurologice, patologice. n astfel de cazuri se
impune efectuarea unui examen neuroimagistic (TDM sau RMN) care poate evidenia:
- Prezena imaginilor de abcese cerebrale, este foarte evocatoare pentru originea
toxoplasmozic atunci cnd sunt multiple (n 80% din cazuri).
- Administrarea substanei de contrast accentueaz aspectul tipic n cocard,
nconjurat de un halou hipodens reprezentat de edem. (Fig. 123)
226
227
Tratament
Nu exist tratament radical pentru criptosporidioz: nitazoxamida , este actualmente
disponibil. Albendazolul (Zentel (R)) este eficient n microsporidioza cu Encephalitozoon
intestinalis, dar ineficient pe formele mai frecvente de Eneterocytozoon bieneusii. Acesta din
urm este sensibil la fumagilin.
Infeciile cu Isospora belli i Cyclospora cayetanensis, puin frecvente n Europa, sunt
comune n Africa i Asia. Cotrimoxazolul este eficient; ciprofloxacina este la fel de activ pe
Isospora.
Citomegalovirus (CMV)
Infecia cu CMV este frecvent atunci cnd numrul limfocitelor CD4 este mai mic de
50/mm3. Introducerea terapiei HAART a permis diminuarea incidenei acestei infecii
redutabile prin caracterul su recidivant i pericolului asupra prognosticului funcional al
vederii.
Prezena viremiei CMV poate fi detectat doar prin antigenemia pp65 prin PCR.
Retinita este afeciunea cea mai frecvent n infecia cu CMV.
Aceasta produce o necroz hemoragic; deficitele vizuale cauzate depind de extensia
i de localizarea leziunilor (n cele mai grave cazuri, cecitate dac localizarea este macular).
Diagnosticul se stabilete prin examenul fundului de ochi, eventual completat cu o
angiografie n caz de diagnostic incert, n special pentru diagnostic diferenial cu o
toxoplasmoz ocular. (Fig. 125)
Tratamentul trebuie instituit rapid, pentru a opri evoluia distruciei retiniene.
Alte localizri
- Digestive: esofagit, gastroduodenit, colit, colangit.
Tabloul clinic asociaz dureri, mialgii, diaree, febr i alterarea strii generale.
Diagnosticul se suspicioneaz atunci cnd endoscopia evideniaz leziuni inflamatorii
ulcerate i este confirmat prin biopsie, n prezena celulelor cu incluzii virale intranucleare
evocatoare pentru CMV;
228
Ageni
Pneumocystis
jiroveci (ex-carinii)
Toxoplasma gondii
Isospora belli
Cyclospra
cayetanensis
Cryptosporidies
Microsporidies
Encephalitozoon
intestinalis
E. bieneusii
Cryptococcus
neoformans
Candida
(orofaringe)
Candida
(esofag)
Mycobacterium
tuberculosis
Mycobacterium
avium
Salmonele
CMV
HSV
VZV
Tratament de ntreinere
Bactrim (R) 1 cp/zi sau
pentamidin
aerosol
300mg/lun sau dapson
(50mg/zi)
Pirimetamin (25mg) +
sulfadiazin (2g/zi) sau
clindamicin (1,2g/zi) +
acid folinic (50mg/spt)
sau Bactrim (R) f 1cp/zi
Nitazoxamid (1 g x 2/zi)
Albendazol (400mg x 2/zi)
Fumagilin (20 mg x 3/zi)
Amfotericin B (0,7 pn
la 1 mg/kg) + flucitozin
(100 mg/kg) 15 zile, IV
Amfotericin B (local)
nistatin (local)
Fluconazol (100 pn la
200 mg) po
Levuri
Fluconazol
(400-800
mg/zi) po sau IV; 6
sptmni
Fluconazol (50-100 mg/zi)
po
Itraconazol (400 mg/zi)
Bacterii
Rifampicin + izoniazid + Rifabutin (300 mg/zi)
pirazinamid etambutol Moxifloxacin (400 mg/zi)
(10mg/kg; 4 pn la
5mg/kg;
20mg/kg;
15mg/kg)
Claritromicin + etambutol Amikacin (10 mg/kg)
+ rifabutin (1 pn la Ciprofloxacin (1,5g)
1,5mg/kg; 300 pn la Azitromicin
450mg)
Florochinolone po
Conform antibiogramei
Virusuri
Ganciclovir
IV
(10 Cidofovir (5mg/kg/spt x 2
mg/kg/zi, 3 spt)
spt, apoi 5 mg/kg/2 spt)
Foscarnet
IV
(180
mg/kg/zi; 3 spt)
Valganciclovir (1800mg)
po 3 spt, dac nu este
posibil IV
Aciclovir (10mg/kg x 3 ore Foscarnet sau cidofovir
IV)
(tulpini
aciclovir
Valaciclovir (1 g x 2/zi)
rezistente)
Aciclovir (10mg/kg x 3/zi)
Valaciclovir (500mg x
3/zi)
Fluconazol
400mg/zi)
Valganciclovir (900 mg x
1/zi po) foscarnet (120
mg/kg/zi)
Valaciclovir (1 g/zi)
(200-
Tratament de ntreinere
Tratamentul de prim intenie este administrat 15 - 21 de zile, care trebuie urmat de un
tratament de ntreinere:
- fie iv cu foscarnet : 120 mg/kg/zi), ganciclovir : 5 pn la 6 mg/kg/zi) sau
cidofovir : 5 mg/kg la fiecare 2 sptmni);
- fie oral cu valganciclovir : 900 mg x 1/zi);
- fie local n formele retiniene, sau se pot administra injecii cu ganciclovir n vitros
(o dat pe sptmn) sau implante intravitroase care elibereaz ganciclovir. Acest
tratament local nu are efect n infeciile sistemice subiacente, expunnd pacientul
la riscul difuziunii maladiei sau extensiei la ochiul controlateral.
Leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP)
Este o afeciune demielinizant a substanei albe a sisemului nervos central legat de
virusul JC din familia papovavirus.
Clinic, se evideniaz tulburrile neurologice cu apariie progresiv, n funcie de
localizarea cerebral a leziunilor: deficite motorii, tulburri senzitive, tulburri de
comportament, sindrom cerebelos cu agravare progresiv n cteva sptmni sau luni.
Diagnosticul este susinut de examenul RMN cerebral care evideniaz leziuni de
hiposemnal (sau hipodensiti) n substana alb, fr efect de mas i a cror vizualizare nu
este mbuntit de substana de contrast cu hipersemnal n T2. (Fig. 126)
Detectarea virusului JC prin amplificare genic (PCR) din LCR este cel mai bun
argument diagnostic; atunci cnd PCR-ul este negativ, o biopsie cerebral poate ajuta la
stabilirea diagnosticului.
Tratament
Nu exist tratament specific.
Doar restaurareda imunologic, obinut printr-un tratament ARV eficient, poate
permite sperana unei ameliorri clinice.
230
231
Alte localizri
Alte localizri care pot fi observate frecvent n asociere cu afectarea meningian:
pulmonar, cutanat, diseminat.
232
Micobacterioze atipice
Cea mai frecvent se datoreaz Mycobacterium avium intracellulare (MAI); M.
Kansasii i M. Xenopi sunt mai rare.
M. avium este responsabil cel mai frecvent de infecii diseminate care evolueaz cu:
febr, alterarea strii generale, transpiraii. Apariia sau agravarea unei anemii, n contextul
unei imunodepresii extreme (CD4 < 50/mm3), n prezena febrei, este un semn evocator al
infeciei cu MAI.
Alte localizri posibile: ganglionar, hepatic, splenic, digestiv, pulmonar (mai
rar).
Diagnosticul se bazeaz pe izolarea MAI din hemoculturi (cultivate pe medii
specifice), prelevate de lichide biologice sterile sau biopsii (de mduv osoas, ganglioni).
Tratamentul se iniiaz innd cont i de rezistena MAI la terapia antituberculoas
standard, tratamentul de referin bazndu-se pe asocierea de claritromicin, rifabutin i
etambutol. M. Kansasii este sensibil la antituberculoasele clasice, cu excepia pirazinamidei.
n caz de asociere cu inhibitori de proteaze, doza de rifabutin trebuie redus.
-
Sarcomul Kaposi
Boala Kaposi este legat de capacitatea oncogen a virusului HHV-8, virus din familia
herpes-virusurilor.
Sarcomul Kaposi, la pacienii caucazieni, este observat aproape exclusiv la
homosexuali, n schimb, ea este mult mai frecvent n Africa, unde afecteaz subieci
heterosexuali i copii. Infecia cu virusul HHV-8 (responsabil deasemenea de boala
Castleman) precede dezvoltarea bolii Kaposi uneori cu o perioad de mai muli ani. Deficitul
imunitar joac i el un rol n patogenez acestei afeciuni.
-
233
Limfoamele
Frecvena limfoamelor non Hodgkin-iene pe parcursul infeciei HIV este mai ridicat
dect n cadrul populaiei generale. Un limfom se gsete la mai puin de 5% dintre bolnavi,
dar frecvena crete odat cu creterea duratei de supravieuire.
-
Limfomul Burkitt apare n general n stadiul precoce al infeciei HIV (CD4 >
200/mm3) i este n principal ganglionar.
- Limfomul imunoblastic apare ntr-un stadiu foarte evoluat (CD4 > 100/mm3), el
este mai ales extraganglionar, atingnd tubul digestiv i creierul (Fig. 131).
Tabloul clinic asociaz febr inexplicabil cu alterarea strii generale, adenopatie
cu creterea LDH-ului i a 2-microglobulinei.
- Boala Hodgkin este mai rar, dar este de 5 pn la 20 de ori mai frecvent dect n
populaia general.
Diagnosticul se bazeaz pe biopsia ganglionar, medular sau visceral.
234
236
Simptome legate direct de infecia HIV sau care sugereaz o infecie oportunist
n caz de ncrctur viral peste 100.000 copii/ml sau rapid evolutiv, se recomand
urmrirea atent a CD4
2
La pacienii la care numrul limfocitelor CD4 este ntre 200 i 350 pe mm3; n
acest interval trebuie iniiat tratamentul. Pacientul trebuie s fie pregtit pentru
iniierea tratamentului atunci cnd limfocitele CD4 sunt sub 350/mm3. Momentul
exact al iniierii va fi ales n funcie de 3 criterii:
starea de pregtire a pacientului;
panta de descretere a CD4;
valoarea ncrcturii virale plasmatice (> 100.000 copii/ml);
- La pacienii la care numrul limfocitelor CD4 este mai mare de 350/mm3
tratamentul antiretroviral nu este recomandat.
n toate cazurile decizia iniierii tratamentului antiretroviral trebuie luat pe baza a
dou evaluri succesive.
Terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) ofer maximul de ans
pentru obinerea unei ncrcturi virale nedetectabile. Asocierile utilizate preferenial sunt:
2 analogi nucleozidici ai reverstranscriptazei (2INRT) + 1 inhibitor de proteaz(IP)
2 analogi nucleozidici ai reverstranscriptazei + 1 inhibitor non nucleozidic al
reverstranscriptazei (INNRT).
-
Farmacologie
Biodisponibilitate oral (83%),
metabolizare hepatic, excreie urinar
Biodisponibilitate oral (30-40%),
excreie renal
Biodisponibilitate oral (93%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral (86%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral (86%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral (25%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral (60%), excreie
renal
Reacii adverse
Reacii de hipersensibilitate
Farmacologie
Biodisponibilitate oral (85%), excreie
renal, inhibitor CYP3A4
Biodisponibilitate oral necunoscut,
excreie renal, administrare pe
stomacul gol
Biodisponibilitate oral (90%), excreie
renal
Biodisponibilitate oral necunoscut,
excreie renal
Reacii adverse
Cefalee, rash
Pancreatit, neuropatie
periferic, diaree
Toxicitate minim
Toxicitate minim
Neuropatie periferic,
pancreatit, lipodistrofie
Tenofovir (TDF)
Toxicitate minim, reduce
nivelurile de ATZ
Zidovudina
Mielosupresie, intoleran
(ZDV, AZT)
digestiv, antagonizeaz
d4T
Tabel XXXVII - Inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei (INRT)
INNRT
Delavirdina
(DLV)
Efavirenz (EFV)
Rash, simptome
neurologice, teratogenitate
Nevirapina
Rash, hepatit, sindrom
(NVP)
Stevens-Johnson
Etravirina
Rash, neuropatie periferic,
(Intelence
cefalee
TMC-125)
Tabel XXXVIII - Inhibitori non-nucleozidici ai revers-transcriptazei (INNRT)
238
IP
Amprenavir
(APV)
Farmacologie
Biodisponibilitate oral necunoscut,
inhibitor CYP3A4
Reacii adverse
Simptome gastrointestinale,
rash, parestezii,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Atazanavir
Biodisponibilitate oral necunoscut,
Hiperbilirubinemie,
(ATV)
inhibitor CYP3A4
hiperglicemie, redistribuie a
esutului adipos
Darunavir (DRV) Biodisponibilitate oral (37%),
Rash, diaree, hiperlipidemie,
inhibitor CYP3A4
hiperglicemie, redistribuie a
esutului adipos
Fosamprenavir
Biodisponibilitate oral necunoscut,
Rash, simptome
(FAPV)
inhibitor CYP3A4
gastrointestinale, cefalee,
citoliz hepatic,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Indinavir (IDV)
Biodisponibilitate oral (65%),
Nefroliliaz, simptome
inhibitor CYP3A4
gastrointestinale, cefalee,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Lopinavir +
Biodisponibilitate oral necunoscut,
Simptome gastrointestinale,
Ritonavir (LPV/r) inhibitor CYP3A4
cefalee, citoliz hepatic,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
e esutului adipos
Nelfinavir (NFV) Biodisponibilitate oral (20-80%),
Diaree, hiperglicemie,
inhibitor CYP3A4
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Ritonavir (RTV) Biodisponibilitate oral necunoscut,
Simptome gastrointestinale,
inhibitor CYP3A4
parestezii, pancreatit,
hepatit, hiperglicemie,
hiperlipidemie
Saquinavir
Biodisponibilitate oral (4% - hard
Simptome gastrointestinale,
(SQV)
gel), inhibitor CYP3A4
citoliz hepatic,
hiperglicemie,
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Tripanavir (TPV) Biodisponibilitate oral necunoscut, se Hepatotoxicitate,
administreaz cu alimente, inhibitor
hiperglicemie,
CYP3A4
hiperlipidemie, redistribuie
a esutului adipos
Tabel XXXIX - Inhibitori de proteaz (IP)
Alte preparate ARV
Inhibitori de fuziune Enfuvirtide (T20, Fuzeon - se administreaz parenteral,
subcutanat. Reacii adverse: reacii alergice, induraii la locul administrrii)
239
Pneumocistoza / toxoplasmoza
Cotrimoxazolul este profilaxia de referin, fiind activ pe P. Jiroveci ex-carinii i
T. Gondii: TMP/SMZ 160/800 mg x 1/zi. 10 pn la 20% din pacieni prezint
intoleran (rash cutanat, febr). Reintroducerea treptat n doze sczute, cu
cretere progresiv, poate fi util.
240
Asocierea dapson (50 mg/zi) + pirimetamin (50 mg/spt) + acid folinic (25
mg/spt) este la fel de eficient pentru cele dou infecii parazitare.
n caz de intoleran la aceste dou strategii terapeutice, se poate folosi
administrarea unui aerosol lunar de pentamidin (300 mg) asociat cu pirimetamin
(50 mg, 3 zile pe sptmn) i acid folinic (25 mg de 3 ori pe sptmn).
ntreruperea profilaxiei primare sau secundare este posibil dac numrul
limfocitelor CD4 este mai mare de 200/mm3 i peste 15%, cu declin la 6 luni.
Micobacteriozele atipice
Azitromicina n doz unic (1200 mg/spt) este propus pentru profilaxia infeciilor cu
M. Avium la pacienii la care numrul limfocitelor CD4 este mai mic de 50/mm3; aceasta
permite reducerea cu 70% a infeciilor, cu un risc redus de selecie a micobacteriilor
rezistente.
Infecia cu citomegalovirus (CMV)
La pacienii care au beneficiat de o revenire a limfocitelor CD4 sub terapia HAART i
la care numrul limfocitelor CD4 este mai mare de 100-150/mm3, este posibil ntreruperea
profilaxiei secundare a infeciei CMV.
Vaccinrile
Este de preferat s se evite toate vaccinrile cu vaccinuri neatenuate atunci cnd
numrul limfocitelor CD4 este mai mic de 200/mm3. Rspunsul global este diminuat la
pacienii imunodeprimai.
- Vaccinarea antitetanic: revaccinare la fiecare 10 ani.
- Vaccinarea antipolio: n afara contraindicaiilor, revaccinare la fiecare 10 ani cu
vaccin inactivat injectabil. Vaccinul viu este contraindicat.
- Vaccinarea antidifteric: n zonele endemice, poate fi practicat.
- Vaccinarea pentru hepatita B: vaccinarea (3 administrri) este recomandat la
subiecii cu risc.
- Vaccinarea ROR (rubeolic, urlian, rujeolic): contraindicat.
- Vaccinarea BCG: contraindicat.
- Vaccinarea antimeningococic: posibil.
- Vaccinarea anti febr tifoid: posibil.
- Vaccinarea anti febr galben: posibil, dac numrul limfocitelor CD4 este mai
mare de 200/mm3.
- Vaccinarea anti pneumococic: recomandat de preferin cnd CD4 > 500/mm3.
Prevenia
- Depistarea judicioas de ctre medic n condiiile oricror condiii epidemiologice
cu risc, sau ntr-un centru de informare i depistare anonim, reprezint un elemet
fundamental pentru prevenie.
- Prevenirea transmiterii sexuale este bazat pe utilizarea prezervativului a crei
indicaie individual trebuie s se bazeze pe ntlniri informative. Se nscrie n
cadrul aciunilor informative adaptate locurilor i populaiei int.
- Prevenia transmiterii la toxicomanii care utilizeaz droguri intravenoase este
bazat pe o politic de reducere a riscurilor (sevraj sau substituie, accesul la
seringi de unic folosin, etc.).
- Prevenirea transmiterii sanguine se realizeaz prin depistarea sistematic a
donatorilor de snge i organe i prin inactivarea produselor sanguine.
241
Declararea obligatorie
Notificarea cazurilor SIDA, pus la punct la nceputul anilor 80 i devenit obligatorie
ncepnd cu 1986, a fost unul dintre elementele cheie n urmrirea epidemiei HIV/SIDA.
Declararea obligatorie a cazurilor nou diagnosticate de infecie HIV, asociat cu
supravegherea virusologic a contaminrilor recente, a fost pus la punct n martie 2003
pentru a putea descrie mai bine populaia seropozitiv, pentru a putea urmri evoluia infeciei
HIV i pentru a focaliza aciunile de prevenie.
Declararea obligatorie a infeciei HIV este iniiat de ctre specialiti. Este completat
de ctre clinicieni, care menioneaz anumite informaii epidemiologice i clinice legate de
cazul respectiv, toate sub protecia anonimatului. Notificarea este ulterior naintat medicului
inspector de sntate public, apoi transmis n ara noastr Institutului Naional Matei Bal,
Bucureti, Comisiei Naionale de Lupt Anti SIDA (CNLAS).
242
Bibliografie
1. Aram V, Streinu Cercel A. Infecii cu Herpes virusuri. Ed. Informatic, Bucureti, 2002; 160200.
2. Asbeck EC, Hoepelman AIM, Scharringa J, Verhoef J. The echinocandin caspofungin impairs
the innate immune mechanism against Candida parapsilosis. J of Antimicrobial Agents, 2009;
33(1):21-26.
3. Assen van S, Bosma F, Staals LME, et al. Acute Diseminated Encefalomielytis Associated
with Borrelia Burgdorferi. J Neurol. 2004; 251:626-629.
4. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2002;
167-270.
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2007;
120-240.
6. Bearden A, Safdar N. Prevention and Management of Health Care-Associated Infections.
Infectious Disease Special Edition. 2009; 12: 67-83.
7. Benea EO, Popescu C, Popescu G. Ghidul Angelescu. Terapie antimicrobian, 2004; 29-133.
8. Bonaventura C, Luis Menndez A, Schapiro J, Burger D, Brun-Vezinet F et al. Guide to
Management of HIV Drug Resistance, Antiretrovirals Pharmacokinetics and Viral Hepatitis in
HIV Infected Subjets. 8th Ed. 2008; 129-270.
9. Burke A, Cunha M. Antibiotic Essentials 7th Ed. Physicians press, 2008; 117-152.
10. Burke A, Cunha M. Antibiotic Essentials 8th Ed. Physicians press, 2009; 17-27; 140-300.
11. Crstina D. Antibioticele. Utilizarea lor n tratamentul infeciei. Ed. Med. Univ. I.
Haieghanu, Cluj Napoca, 2001; 7-42.
12. Cruntu F, Cruntu AF. Vademecum de antibioticoterapie. Ed. Infomedica, 1998; 6-70.
13. Chiotan M. Boli infecioase. Ed. Naional, 1999; 100-200.
14. Chiotan M. Boli infecioase. Ed. Naional, 2002; 149-200.
15. Cifecu C, Hristea A. Borrelioza Lyme. Ed. Briliant, Bucureti, 1999; 100-125.
16. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, et al. Harrisons Principles of Internal
Medicine 17th ed., 2008; (2):793-815.
17. Gilberd D, Moellering R, Eliopoulos G, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 37th ed. 2007; 167-190.
18. Gilberd D, Moellering R, Eliopoulos G, Sande MA. The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy
17th ed. 2009; 23-159.
19. Girard PM, Katlama CH, Pialoux G. VIH Edition 6e ed., 2004; 131-342.
20. Gopa B Green, Ian S Harris, Grace Lin. Manual de terapeutic medical WashinghtonTM.
Lippincott Williams & Wilkins, Ed. Medical, Ediia 31, 2006; 358-399.
21. Gubbins PO, Anaisse E. Overview of Antifungal Agents. Infectious Disease Special Edition.
2009; 12: 47-57.
22. Halperin J. Lyme Disease. What Is It and Whats the Fuss? Infectious Disease Special Edition.
2009; 12: 42-44.
23. King E, Seeskin EP, Obholz K, et al. HIV/AIDS Annual Update 2009; 20-150.
24. Koedel U, Scheld WM, Pfister HW. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal
meningitis. Lancet Infect Dis 2002;2:721-736.
25. Lutsar I, Friedland IR, Jafri HS, et al. Factors influencing the anti-inflammatory effect of
dexamethasone therapy in experimental pneumococcal meningitis. J Antimicrob Chemother
2003;52:651-655.
26. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales, 19e ed. 2004; 402-417, 422-450.
27. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales, 20e ed. 2006; 464-497.
28. Popescu C, Popescu GA. Sepsis. Actualiti i controverse. Ed. Ager Press, Bucureti, 2002;
100-130.
29. Ronald TD Emond, Hak R, Welsby PD. Color Atlas of Infection Disease 3rd ed. 1995; 10-340
243
30. Rubin HR, Hirsch HH, Marty FM, Fisher RA. Cyomegalovirus Infection and Disease in the
New Era of Immunosuppression Following Solid Organ Transplantation. Transplant
Infectious Disease. 2009;11(3):195-200.
31. Sax PE. Treatment Options in HIV. Infectious Disease Special Edition. 2009; 12: 25-39.
32. Streinu Cercel A, Aram V. Gripa uman i aviar. Ed. Universitar Carol Davila,
Bucureti, 2006; 20-60.
33. Streinu Cercel A, Popescu G. Recomandri pentru diagnosticul i tratamentul infeciilor cu
virusurile hepatitice B, C i D. Rev. Rom. de Boli Infecioase, 2001; IV(1):21-39.
34. Streinu Cercel A. Boli infeciose. Note de curs pentru studeni i medici practicieni. Ed.
Sigma, 2004; 80-120.
35. Streinu Cercel A. Hepatitele acute virale. Chirurgia ficatului sub redacia Irinel Popescu. Ed.
Univ. Carol Davila, 2004; vol. 2, 797-823.
36. Tierney L, McPhee S, Papadakis M. Diagnostic i tratament n practica medical. Ediie
internaional, 2001; 1060-1161.
37. Torok E, Moran ED, Cooke F. Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology,
Oxford Univ. Press, 2009; 64-147.
38. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial
meningitis. Clin Infect Dis 2004;39:1267-1284.
39. Tunkel AR. Bacterial meningitis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkens, 2001;
40-84
40. ilea B. Borrelioza Lyme. Ed. University Press, Tg. Mure, 2008; 40-80.
41. van Crevel H, Hijdra A, de Gans J. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should
we first perform CT? J Neurol 2002;249:129-137.
42. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Steroids in adults with bacterial meningitis:
a systematic review. Lancet Infect Dis 2004;4:139-143.
43. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical
features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med
2004;351:1849-1859.
44. van de Beek D, de Gans J. Prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J
Med 2005;352:514-525.
45. Voiculescu M. Tratat de boli infecioase. Ed. Medical, Bucureti, 1989; vol. I: 324-359, 403445.
46. Voiculescu M. Tratat de boli infecioase. Ed. Medical, Bucureti, 1989; vol. II: 254-267, 438470.
47. Voirin N, Barret B, Metzeger MH, Vanhems P. Hospital Aquired Inflenza: a synthesis using
the outbreak Reports and Intervention Studies of Nosocomial Infection statement. The J of
Hospital Infection, 2009;71(1):1-14.
48. Wijdicks EFM. The clinical practice of critical care neurology. 2nd ed. New York: Oxford
University Press, 2003:123-140.
49. Wilske B. Microbiological Diagnosis in Lyme Borreliosis. J Med Int Microbiol, 2002; 33:114119.
50. Wong Sun-Wai V, Sung Yiu-Jao J. Antiviral therapy for chronic hepatitis B: are we doing any
good to patients? JAC, 2009; 64(2):223-226.
51. Won-Jung Koh, Jung Kwon O, Gwak Hyseun, Joo Won Chung, Sang-Nae Cho, Woo Sung
Kim, Tae Sun Shim. Daily 300mg dose of linezolid for the treatment of intractable multidrugresistant and extensively drug-resistant tuberculosis. JAC, 2009; 64(2): 388-391.
244