248. Anatomia topografică a etajului subcutanat al pelvisului.

Colecțiile
purulente ale fosei ischiorectale.

Etajul subcutanat al pelvisului – între partea inferioară a diafragmei şi piele. Această parte este
repartizată la perineu şi conţine organe ale sistemului urogenitale şi partea terminală a rectului, la
fel şi fosa ischiorectală. Este împlută cu ţesut celuloadipos.
Spaţiile celulare. Ţesutul celular al bazinului mic desparte organele aflate în el de pereţii bazinului,
înconjoară organele bazinului, plasîndu-se între ele şi tecile fasciale din jurul lor. În porţiunile
laterale ale bazinului mic, între foiţele fasciei pelviene, sînt situate spaţiile laterale de ţesut celular
(spatium laterale). În ţesutul celular al acestor spaţii se află vasele iliace comune şi vasele iliace
interne, ganglionii limfatici, plexurile nervoase, ureterele, canalele deferente. Ţesutul celular
însoţeşte vasele şi nervii care se îndreaptă spre organele micului bazin şi în regiunile vecine, ceea ce
contribuie la răspîndirea colecţiilor purulente fuzate în spaţiile celulare viscerale ale organelor
bazinului mic, în regiunea fesieră prin ori ficiile supra- şi infrapiriforme (pe traiectul vaselor şi
nervilor gluteali superiori şi inferiori) şi apoi prin traiectul nervului sciatic pe suprafaţa posterioară a
femurului, prin canalul obturator în ţesutul celular al straturilor profunde ale suprafeţei anterioare a
femurului. Spaţiul celular, situat în jurul vezicii urinare, constă din două spaţii: prevezical (spatium
prevesicale) şi retrovezical (spatium retrovesicale). Spaţiul celular prevezical se află între simfiza
pubiană şi fascia vezicii urinare, fundul lui este format de diafragmul urogenital al bazinului. În
ţesutul celular sînt situate plexurile venoase vezical şi prostatic, arterele care vascularizează vezica
urinară. Colecţiile purulente fuzate din aceste spaţii se răspîndesc pe femur (prin canalele femural şi
obturator), în spaţiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.

Fosa ischiorectală este situată între rect şi tuberozitatea ischiadică. În partea internă fosa este
limitată de muşchiul ridicător al anusului, de fascia lui şi sfincterul extern al anusului, în partea
externă - de suprafaţa internă a tuberculului ischiatic, de muşchiul gluteal mare (în porţiunea
inferioară), iar mai sus - de muşchiul obturator intern cu fascia omonimă. Inferior este aşezat stratul
adipos cu fascia superficială. În straturile superficiale ale fosetei se află sfincterul extern al anusului,
care pe linia mediană se împleteşte cu fibrele superficiale ale muşchiului transvers al perineului (m.
transversus perinei superficialis) şi cu muşchiul bulbospongios (m. bulbospongiosus).

Prin fosa ischiorectală din posterior în anterior trec artera ruşinoasă internă şi nervul ruşinos. Aici
artera emite artere rectale inferioare (aa. rectales inferiores), însoţite de venele omonime. La
marginea posterioară a diafragmului urogenital (diaphragma urogenitale) de la artera ruşinoasă
internă porneşte artera perineală (a. perinealis), iar trunchiul principal pleacă sub diafragmul
urogenital. Artera perineală alimentează straturile superficiale ale regiunii şi se termină cu ramurile
scrotale posterioare (aa. scrotales posteriores).

Fosa ischiorectală poate comunica cu spațiile celulare:

• retr
ovezical, care se află între peretele posterior al vezicii urinare și aponevroza peritoneoperineală.
Drept fund al acestuia se află servește diafragmul urogenital al bazinului. Aici sunt situate
porțiunile pelvine ale ureterelor, prostata, canalele deferente, veziculele seminale, plexul venos al
prostatei. Răspîndirea purulenţelor e posibilă în regiunea canalului inghinal (de-a lungul ductus
deferens), în spaţiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).
• retr
ocecal, se află între intestinul rect cu fascia lui și osul sacru. Limita sa inferioară este formată de
fascia ce acoperă mușchiul levator ani. În partea superioară spaţiul retrorectal comunică cu spaţiul
celular retroperitoneal. Ţesutul celular, situat pe ambele părţi ale rectului, se numeşte spaţiu
pararectal. În ţesutul celular retrorectal se află a. rectalis superior, porţiunea sacrală a trunchiului
simpatic, arterele sacrale, plexul sacral, ganglionii limfatici. Răspîndirea colecţiilor purulente
fuzate este posibilă în spaţiul celular retroperitoneal, spaţiile celulare laterale ale bazinului mic.
• par
ametral în bazinul feminin o însemnătate practică are spaţiul celular parametral, care e situat în
ju rul colului uterin şi trece în ţesutul celular, inclus între foiţele ligamentului lat al uterului, mai
ales la baza lui. Ţesutul celular al spaţiului parametral în partea de jos ajunge pînă la diafragmul
bazinului mic, în cea de sus comunică cu ţesutul celular retroperitoneal al fosei iliace, lateral şi
posterior, prin marea gaură sciatică - cu ţesutul celular al regiunii fesiere. în spaţiul celular
parametral sînt situate arterele uterine, ureterele, vasele ovariene, plexul venos şi cel nervos uterin.
Colecţiile purulente fuzate din spaţiul parametral se pot răspîndi în ţesu tul celular retroperitoneal
(pe traiectul ureterelor), în ţesutul celular al fosei iliace şi al regiunii fesiere. În caz că se distruge
(de exmplu în rezultatul unui proces purulent)
învelișul fascial al m. levator ani și fasciculele
acestui mușchi. La fel poate comunica de-a
lungul vasa pudenda interna cu spațiile sus
menționate prin orificiul ischiadic mic.

249. Triunghiul lombar Petit şi patrulaterul (tetragonul) lombar Grynfelt-

Lesghaft-Krause. Limite, însemnătatea practică.

Triunghiul Petit

Mușchiul Oblic abdominal extern - anterior

lat al spatelui - posterior

Crista iliaca - inferior (baza)

Planseu – mușchiul oblic abdominal intern

In aria trigonului se gasesc: n.subcostal, n.L-II, ramura fesiera a celei de a IV a artere lombare, vase
superficiale care stabilesc legatura cu cele perineale.

Daca muschiul latissimus dorsi este foarte dezvoltat trigonul poate lipsi.
 Patrulaterul Grynfelt

Supero-medial - dintatul postero-inferior

supero-lateral - ultima coasta

Infero-lateral - oblicul intern

infero-medial - mușchiul erector spinal

Cand muschiul dintat este foarte dezvoltat patrulaterul se transforma in pentagon(Krause). Cand insertiile
dintatului si ale oblicului intern fuzioneaza pe ultima coasta spatiul devine triunghiular(Lesghaft).

Locul de proiectie a pachetului vasculonervos subcostal.

Triu
nghiurile si dreptunghiurile lombare sunt locuri slabe ale peretelui abdominal posterolateral. Aici pot
aparea hernii lombare. La fel durerea in regiunea triunghiului lombar poate aparea in caz de
apendicita, cind apendicele este situat retrocecal

250. Anatomia clinică a vezicii urinare, malformațiunile vezicii urinare. Căile

de difuzare a infiltraţiilor urinare în leziunile vezicii urinare.
Vezica urinară este situată la maturi în excavaţia bazinului mic. Vîrful ei se află posterior de
simfiza pubiană şi mai sus de marginile ei proeminează numai în caz de umplere. La copii vezica
urinară se află mai sus de simfiza pubiană, o dată cu vîrstă coboară şi la persoanele de vîrstă
înaintată se află mai jos de simfiză. Fundul vezicii urinare este fixat de diafragmul urogenital, vîrful
căruia este îndreptat în partea cavităţii abdominale. Locul de trecere a vezicii urinare în uretră
prezintă o porţiune îngustă, care la bărbaţi trece prin prostată, iar la femei este unită cu diafragmul
urogenital. În fixarea vezicii urinare, pe lîngă diafragmul urogenital, o oarecare însemnătate are
ligamentul puboprostatic (pubovezical), care începe de la partea posteroinferi- oară a simfizei
pubiene. La femei vezica urinară este relativ mai trainic unită cu peretele ante rior al vaginului.
Ligamentele indicate fixează numai partea inferioară a organului, de aceea vezica urinară este un
organ mobil care se măreşte în volum.

Vîrful vezicii este orientat anterior, în partea superioară fiind unit cu plica ombilicală mediană
(plica umbilicalis mediana) - uracus obliterat. Părţile superioară şi posterioară ale vezicii sînt
învecinate cu ansele intestinului subţire, separate de peritoneu şi de jesut celular, peretele anterior -
cu simfiza pubiană şi ramurile superioare ale oaselor pubiene. Între ele se află spaţiul de ţesut
celular prevezical cu fasciile. Porţiunea posterioară a fundului vezicii vine în contact cu prostata,
veziculele seminale, peretele anterior al rectului, separat de vezică prin septul rectovezical şi spaţiul
de ţesut celular pararectal anterior. Lîngă pereţii laterali ai vezicii trece canalul deferent, iar
posterior şi superior de el - ureterul.

La femei inferior de vezica urinară e dispus plexul venos, posterior sînt situate uterul şi porţiunea
superioară a peretelui anterior al vaginului. Mai sus de fundul vezicii, între el şi uter, pătrunde
peritoneul, formînd adîncitura vezicouterină. Superior şi lateral de vezică pot adera (mai ales la
vezica plină) nu numai ansele intestinului subţire, ci şi cecul cu apendicele, colonul sigmoid, uneori
şi colonul transvers.

O anumită însemnătate practică are plica vezicală transversală a peritoneului parietal (plica
vesicates transversa), situată în locul trecerii peritoneului de pe suprafaţa posterioară a perete lui
anterior al abdomenului pe vezica urinară. La supraumplerea vezicii urinare, peritoneul se află cu
cîţiva centimetri mai sus de simfiza pubiană, ceea ce permite a pătrunde spre vezică extraperitoneal.
Vezica urinară are un strat muscular submucos bine pronunţat, datorită căruia tunica mucoasă
formează plice. În regiunea fundului se determină triunghiul vezical (trigonum vesicae), care se
deosebeşte prin lipsa acestor plice, deoarece stratul submucos aici este slab pronunţat. În el se
observă bine trei unghiuri: în porţiunile posterolaterale - meaturile urete relor şi plica interureterică
situată între ele (plica interureterica), inferior şi anterior - orificiul intern al uretrei (ostium urethrae
internum). Sfincterul involuntar al vezicii urinare cuprinde porţiunea începătoare a uretrei, formînd
m. sphincter vesicae. Sfincterul voluntar este situat în jurul porţiunii membranoase a uretrei (m.
sphincter urethrae).

Vascularizaţia vezicii urinare este asigurată de sistemul arterei iliace interne. Porţiunea superioară
a organului se alimentează de arterele vezicale superioare, care pornesc sau de la ramura anterioară
a trunchiului principal al arterei iliace interne, sau de la artera ombilicală. Spre fundul vezicii
urinare şi porţiunea inferioară a corpului pătrund arterele vezica le inferioare de la artera iliacă
internă. Ca surse suplimentare de vascularizaţie a fundului vezicii urinare deseori servesc ramurile
arterei rectale superioare. Sîngele venos se scurge în plexul vezical (plexus venosus vesicalis), care
are legături multiple cu plexul prostatic şi plexul rectal. Din plexul vezical sîngele venos se scurge
prin venele vezicale superioare şi inferioare, precum şi prin venele rectale medii.

Circulaţia limfatică eferentă de la vezica urinară se realizează în ganglionii limfatici iliaci şi
hipogastrici, în ganglionii din regiunea bifurcaţiei arterei iliace comune, apoi în ganglionii limfatici
lombari. De la colul vezicii o parte din vase se îndreaptă în nodulii limfatici paraaortici, de
asemenea în nodulii plasaţi la promontoriul sacral. Vasele limfatice ale vezicii urinare au numeroase
legături cu vasele limfatice ale altor organe pelviene.

Inervația vezicii urinare se efectuează prin fibrele nervoase simpatice şi parasimpatice, care
formează în porţiunile laterale ale fundului plexuri vezicale. În formarea plexurilor parti cipă ramuri
din plexurile hipogastrice inferioare drept şi stîng şi nervii II—IV rahidieni sacrali, de la care încep
nn. splanchnici pelvini şi conţin fibre parasimpatice.

Malformațiile vezicii urinare

• Ext
rofia vezicii urinare reprezintă cea mai gravă şi cea mai complexă malformaţie congenitală a
vezicii urinare. Ea se caracterizează prin absenţa peretelui abdominal anterior subombilical,
absenţa peretelui anterior al vezicii urinare şi a uretrei, diastaza drepţilor abdominali, disjuncţia
simfizei pubiene, criptorhidie şi epispadias. Peretele abdominal anterior subombilical este
reprezentat de prolabarea peretelui vesical posterior, a cărui mucoasă vine în raport cu mediul
extern.
• Refl
uxul vezico-ureteral (RVU) se caracterizează prin refluarea urinii din vezica urinară către
rinichi; provoacă adeseori infecții urinare, hidronefroză, iar uneori chiar anomalii în dezvoltarea
rinichiului (displazia renală). Pacienții cu reflux vezico-ureteral au un risc crescut de pielonefrită,
hipertensiune arterială și insuficiență renală progresivă.
• Obs
trucția joncțiunii uretro-vezicale
• Cist
ita este o inflamaţie a peretelui vezicii urinare adesea cauzată de o infecţie care afectează tractul
urinar.
• Div
erticulul este termenul biologic sau medical pentru apariția unei evaginări (ieșire din membrană)
sau a unei cavități. În dependență de care structuri sunt implicate, ele pot fi adevărate sau false. În
mod normal aceste structuri nu sunt prezente, dar în starea embriologică prezența diverticulelor în
tmpul dezvoltării este normală.

Căi de răspândire:

În caz de leziune a vezicii urinare traumatismul poate fi clasificat în leziune intraperitoneală a

vezicii și extraperitoneală a vezicii. În caz de leziune intraperitoneală, care apare mai frecvent când
vezica urinară este plină, urina se scurge în cavitatea peritoneală, unde poate cauza peritonita
urinară. În caz de leziune extraperitoneală, peritoneul rămâne intact, dar conținutul vezical se
infiltrează nu doar în țesutul adipos paravezical, dar din cauza lezării fasciei vezicale migrează în
spațiile celulare înconjurătoare. Urina ajunsă în spațiul prevezical de unde migrează către țesutul
celuloadipos preperitoneal din peretele anterior al abdomenului ajungând în cavitatea peritoneală, și
din spațiul prevezical în spațiul paravezical, din etajul subperitoneal în etajul subcutanat (fosa
ischiorectală).

251. Anatomia topografică a paranefronului – limitele, conţinutul. Comunicările

paranefronului.

Paranefronul reprezinta al doilea spatiu celuloadipos retroperitoneal si este delimitat de dedublarea

fasciei retroperitoneala la nivelul marginii laterale a rinichilor formind 2 fascii: retrorenala si
prerenala. Aceste fascii delimiteaza un spatiu adipos in care se vor contine rinichii. Superior fascia
prerenala se va dedubla formind o capsula pentru suprarenale. Inferior aceste fascii se vor continua
cu paraureteronul care vor inconjura ureterele pina la vezica urinara.La marginea inferioara a
rinichilor aceste 2 fascii vor comunica prin septuri care vor avea rol de mentinere a rinichilor in
pozitie stabila. Medial aceste fascii vor ajunge pina la hilul rinichilor unde vor continua una in alta
pe partea cealalta.
Exemple de surse de infectii purulente a paranefronului:
1.pielonefritele:
2.hidroureteronefrozele.
Caile de raspindire a infectiilor purulente:
1.cu spatial retroperitoneal propriu-zis (prin hilul rinichilor);
2.cu parauteronul;
3.cu paracolonul(prin defectele fasciei prerenale).

252. Topografia stratului de ţesut adipos retroperitoneal paracolon, limitele,

conţinutul, căile de difuzare a colecţiilor purulente.
Paracolonul este al treilea strat celuloadipos retroperitoneal find limitat de:
1.posterior - fascia prerenala;
2.anterior - fascia retrocolica(Toldti);
3.lateral - concresterea fasciei retroperitoneale cu peritoneul parietal;
4.superior - mezocolonul transvers;
5.inferior: dreapta - cecul; stinga - mezocolonul sigmoidului.
El conține pancreasul si porțiunea descendenta si inferioara a duodenului.

Exemple de surse de infectii purulente ale paracolonului:

1.pancreatitele;
2.duodenul retroperitoneal;
3.apendicele daca e situate retrocecal;
4.peretele posterior al colonului descendent si ascendant.
Caile de raspindire a infectiilor purulente:
1. Cu spatiile paraaortale si paravenoase;
2. Cu paranefronul si paraureteronul;
3. Cu spatiul preperitoneal.

253. Anatomia topografică a canalului vertebral. Argumentarea anatomo-clinică

a puncției lombare.

Canalul vertebral este limitat anterior de corpurile vertebrale şi discurilor intervertebrale, ce sunt
tapetate de ligamentul comun posterior, iar posterior de arcurile vertebrale. El protejeaza maduva
spinarii de leziuni. La nivelul diverselor segmente ale coloanei vertebrale, canalul are forma si
suprafata de sectiune diferite. In vertebrele cervicale are forma de triunghi, in cele toracice rotunda,
iar in cele lombare si sacrale aproximativ triunghiulara. Prelungirea canalului vertebral in segmentul
sacral poarta denumirea de canal sacral. In canalul vertebral e situata maduva spinarii, radacinile
anterioare si posterioare ale nervilor spinali, tunicile ei, tesut celular adipos lax si plexuri venoase
care pornesc de la ea.

Puncţia lombară

Indicații: Se practică în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului cefalo rahidian,
permeabilitatea spaţiului subrahidian, a examina citologic, chimic şi bacteriologic lichidul
cefalorahidian, în scop terapeutic pentru a elimina o cantitate de lichid cefalorahidian şi a micşora
presiunea, a administra soluţia medicamentoasă (antibiotice, antiseptice), cu scop de anestezie.

Poziţia bolnavului - culcat pe flanc, cu membrele inferioare flexate în articulaţiile coxală şi a
genunchiului, cu capul flexat maxim spre genunchi. În aşa mod se fixează pronunţat spatele, în
special regiunea lombară, unde se conturează apofizele spinoase ale vertebrelor şi se măreşte
distanţa dintre ele. Mai rar se practică poziţia bolnavului aşezat pe masă. Sub picioare - un taburet.
Antebraţele se aranjează pe coapse, astfel se obţine flexia maximă a coloanei vertebrale. Puncția se
va efectua între vertebrele lomabre L3 și L4 sau L4-L5 (mai ales la copii), deoarece la adulți
măduva spinării se termină la nivelul vertebrei L2.

Străpungem tegumentele: pielea, ţesutul celular subcutanat, ligamentele supraspinal şi interspinal,
apoi ligamentul galben, dura mater şi arahnoida. La perforarea ligamentului galben şi a durei mater
apar două senzaţii de rezistenţă. La perforarea a doua, adică a durei mater - o senzaţie de crepitaţie
caracteristică, apoi încetăm deplasarea acului şi extragem mandrinul. Din ac începe să picure
lichidul cefalorahidian.
254. Spațiile celulare prevezicale. Limite și importanța practică.

Spațiul celular prevezical se află posterior de simfiza pubiană și anterior de fascia vezicii urinare
(spațiul retropubic, cavitatea Retzius), fundul lui este format de diafragmul urogenital al bazinului
(lig. puboprostaticum (lig. pubovesicale)). Trebuie de accentuat, că anterior de vezica urinară nu se
află un spațiu celular, ci două: prevezicală și preperitoneală. Prezența a două spații celulare este
datorită prezenței a fasciei ombilicoprevezicale (o condensare a țesutului celulo-fibros al spațiului
pelvisubperitoneal în jurul arterelor ombilicale obturate și fibrozate, de-a lungul cărora urcă pînă la
ombilic), care acoperă suprafața anterioară a vezicii urinare. Astfel între fascia transversă a
abdomenului și fascia ombilicovezicală se formează spațiul prevezical, iar între fascia
ombilicovezicală și peritoneu – spațiul preperitoneal al vezicii urinare.
Anume datorită acestei apropieri a spațiului prevezical și preperitoneal, colecțiile purulente fuzate
se pot răspîndi din spațiul prevezical spre peretele anterior al abdomenului. La fel colecțiile
purulente se pot răspîndi pe femur (prin canalele femural și obturator), și în spațiile laterale ale
bazinului.

255. Fosa ischiorectală și abcesul pararectal. Comunicările și calea de acces.
Fosa ischiorectală: Lateral de sfincterul extern al anusului se află un strat abundent de tesut adipos,
care umple fossa ischiorectalis.
Pereții acestei fose constituie:
• late
ral – m. obturatorius internus cu fasciile sale,
• me
dial – m. levator ani cu fasciile sale;
• post
erior – marginea inferioară m. gluteu mare,
• late
ral – tuberculul ischiadic,
• din
interior – sfincterul extern al anusului.
• Ant
erior fosa este separată de diafragma urogenitală prin m. transversus perinei superficialis.
• Mai
profund de diafragma urogenitală, între ea și mușchiul levator ani, se află o continuare a fosei
ischiorectale sub forma unui buzunar neadînc.
Tesutul adipos al fosei ischiorectale este o continuare a tesutului adipos subcutanat. Prin ea trece
vasa rectalia inferiora si nervii omonimi, care vacularizează și inervează pielea din regiunea
anusului și sfincterul anal extern.
Pe peretele lateral al fosei ischiorectale trece pachetul vasculo-nervos, format din vasa pudenda
interna și nervul pudent, care pătrund aici din regiunea gluteală prin foramen ischiadicum mic.
Vasele și nervii sunt incluși într-o fascie, care acoperă mușchiul obturator intern și formează pentru
pachetul vasculo-nervos un canal (canalul pudental, canalis Alcocki).

Spațiul pararectal
Țesultul celular, situat pe ambele părți ale rectului, se numește spațiu pararectal. În caz de distrugere
a purulentă a spațiului celular pararactal rezultă abcese profunde sau superficiale (paraproctită).
Abcesele profunde inițial se află mai sus de diafragma pelvină (așa numitele abcese pelviorectale),
apoi puroiul se poate răspîndi în direcția spațiului celular retroperitoneal, sau poate pătrunde între
fibrele mușchiul levator ani și fasciile ce îl acoperă în fosa ischiorectală. În această fosă se
acumulează des puroiul în caz de paraproctită superficială, care se dezvoltă în jurul regiunii
perineale a rectului.

Laparotomia pararectală (Linnander). Incizia se practică pe marginea laterală a muşchiului

abdominal drept. După incizia peretelui anterior al tecii muşchiului drept abdominal şi deplasarea
lui în partea medială, se secţionează lamela posterioară a ei şi peritoneul parietal. Calea de acces
operatorie se utilizează uneori la apendicectomie cu scopul concretizării diagnosticului, deoarece
incizia se poate prelungi, ceea ce permite examinarea viscerelor cavităţii abdominale. Muşchiul
drept nelezat consolidează straturile incizate. Dezavantajul laparotomiei pararectale constă în
lezarea nervilor şi vaselor intercostale cînd e necesară prelungirea inciziei.

256. Particularităţile vascularizării intestinului rect. Noțiune de

hemoroidectomie.
Vascularizația rectului este asigurată de cinci artere rectale: a. rectalis superior (ramura terminală
a arterei mezenterice inferioare), a. rectalis media (pară de la a. iliaca interna) şi a. rectalis inferior
(pară de la a. pudenda interna).

Un reper important în vascularizarea intestinului rect îl reprezintă “punctul critic”, care se formează
în locul de unire a arterei rectale superioare și a ultimei arcade a arterei sigmoidiene. Acest reper
este un factor important în efectuarea ligaturărilor arterei rectale în caz de intervenție chirurgicală
(tumoare a porțiunilor superioare) la nivelul rectului, deoarece la ligaturarea acesteie mai jos de
“punctul critic”, se va produce necrotizarea porțiunii superioare a rectului. Prin urmare pentru a
exclude această situație se va efectua ligaturarea arterei rectale superioare mai sus de confluența
acesteia cu artera sigmoidiană. În unele cazuri de la artera mezenterică inferioară pornesc mai multe
artere rectale superioare, pe când artera sigmoidiană se unește doar cu una din ele. În acest caz
ligaturarea arterei rectale superioare mai sus de punctul critic, dar mai jos de ramificarea arterei în
ramurile sale la fel va cauza gangrenizarea țesuturilor. În acest caz se va efectua ligaturarea
trunchiului arterei mezenterice inferioare, circulația efectuîndu-se prin colateralele: arterele
mezenterice superioare și inferioare, în special arterele colice stângi.

Venele rectului fac parte din sistemul venei porte (v. rectalis superior) şi venei cave inferioare (v.
rectalis media et inferior) şi formează trei plexuri: subcutanat, submucos şi subfascial. Plexul
subcutanat este situat în regiunea sfincterului anal extern. În tunica submucoasă se află plexul
venos cel mai dezvoltat. El constă din ghemuri venoase, care sunt situate între fasciculele muşchilor
circulari şi formează inelul venos - zona haemorrhoidalis. Plexul subfascial este situat între stratul
de muşchi longitudinali şi fascia rectului.

Hemoroidectomia

Nodulii hemoroidali externi se manifestă la început prin tromboza acută perianală, nodulii interni în
70% de cazuri au localizare pe circumferinţa anusului, ce corespunde cifrelor 3,7, 11 pe cadranul
ceasornicului. În dezvoltarea nodulilor hemoroidali interni deosebim patru etape. La prima etapă
nodulii se află în rect, la etapa a doua ei prolabează la opintire şi se ascund spontan. La aceste etape
se foloseşte tratamentul sclerozant cu soluţie uleioasă de fenol. La etapa a treia nodulii hemoroidali
prolabează, dar încă este posibilă reducerea lor, la etapa a patra nodulii se află permanent în afara
anusului.

Intervenţia chirurgicală la hemoroizi după Milligen-Morgan.

Indicații: nodulii hemoroidali interni în stadiile III şi IV de dezvoltare.

Poziţia bolnavului - pe spate, cu membrele inferioare flectate în articulaţiile genunchilor şi

coxofemurale şi desfăcute în părţi.

Tehnica operatorie. Atent, în decurs de cîteva minute, se extind anusul şi canalul anal. Pe piele, la
baza fiecărui nodul hemoroidal, se aplică pense cutanate, cu ajutorul cărora nodulii se
exteriorizează. După ce ei devin vizibili, se prind cu alte pense (pentru tunica mucoasă) şi cu atenţie
se extrag pînă la apariţia tunicii mucoase de culoare roz. Pe rînd, cu aju torul penselor aplicate,
fiecare nodul se extrage extern şi tot extern şi medial pe cale boantă (cu degetele) se striveşte
capătul lui de sus. Cu foarfecele se efectuează incizia în formă de „V” pe linia analcutanată. Cu
ajutorul tamponului de tifon, pe cale boantă, se separă nodului la baza lui de sfincterul anal intern.
Din ambele părţi se secţionează parţial tulpina mucoasei nodulului şi, trăgând de ea, nodului se
extrage, se suturează şi baza lui se ligaturează împreună cu vasele lui aferente. Pensa se scoate de pe
mucoasa nodulului şi se prind capetele firelor. Asemenea manipulări se efectuează şi pe ceilalţi
noduli. După ligaturarea tulpinilor, nodulii se secţionează, lăsînd bonturile de aşa mărime, ca să nu
alunece ligaturile. Bonturile ligaturate se repun cu degetele, se controlează lumenul anusului. Pentru
asigurarea regenerării optime a ţesuturilor sensibile anodermale, se recomandă a păstra punţi de
înveliş anodermal cu lăţimea nu mai mică de 6 mm. În aşa condiţii nu va apărea nici incontinenţa
senzorială, nici stenoza.

257. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal

propriu-zis. Căile de acces spre spațiul retroperitoneal.

Spatiul celuloadipos retroperitoneal propriu zis (primul strat de tesut celuloadipos) este situat
imediat dupa fascia endoabdominala. Anterior de acest tesut adipos se afla fascia retroperotoneala
(care incepe de la fascia endoabdominala aproximativ la nivelul marginii laterale a colonului
ascendant si descendent). Fascia retroperitoneala se va indrepta medial la marginea laterala a
rinichilor se va diviza in 2 foite: fascia prerenala (foita anterioara, ea se va dedubla anterior formând
o capsula fibroasa pentru suprarenale) si fascia retrorenala (foita posterioara) care vor inconjura
rinichii intr-o capsula adipoasa (capsula adiposa renis). Inferior acest strat comunica liber cu tesutul
adipos al bazinului mic. In sus prin fisura dintre pedunculii diafragmului (trigonul lumbocostal,
orificul Bohdalenco) comunica cu mediastinul posterior.
Exemple de surse de infectii purulente a spatiului respective:
1. vertebrele lombare (infectii tuberculoase);
2. ganglionii limfatici paraaortali si paravenosi;
Caile de difuzare a infectiilor purulente:
1. inferior: spatiile adipoase parietale ale bazinului;
2. superior: spatiul subdiafragmatic;
3. anterio-lateral: spatiu preperitoneal;
4. medial: spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;
5. anterior: paracolonul,paranefronul,parauteronul.
Căi de acces spre spațiul retroperitoneal (Denudarea organelor spaţiului retroperitoneal poate fi
efectuată prin peretele laterodorsal abdominal, precum şi din partea cavităţii abdominale. Pentru
descoperirea rinichilor, ureterelor mai frecvent sînt practicate accesele lombare, iar pentru aortă şi
vena cavă inferioară - laparotomia cu secţionarea peritoneului parietal pe peretele posterior al
abdomenului.)

Incizia Fiodorov începe de la punctul de intersecţie a coastei XII cu m. erector spinae în direcţie
oblicotransversală spre ombilic, pînă la marginea laterală a muşchiului rect abdominal. După
secţionarea straturilor superficiale, se desfac strat cu strat de-a lungul fibrelor muşchii laţi
abdominali şi se deplasează în părţi. Apoi se secţionează fascia transversală, iar peritoneul împreună
cu ţesutul celuloadipos se retrag anterior, descoperind fascia dură şi strălucitoare retrorenală (fascia
retrorenalis), care se incizează parţial, lărgind plaga. Cu degetele se detaşează capsula adipoasă de
cea fibroasă, controlînd prezenţa arterelor accesorii, rinichiul se luxează în plagă.

Incizia Bergmann-Israel deschide acces spre rinichi şi ureter aproape pe tot parcursul lui. Incizia
începe la mijlocul coastei XII şi e dusă oblic în jos şi înainte în direcţia crestei iliace, neajungînd la
ea cu 3-4 cm. Ea poate fi continuată pînă la mijlocul şi chiar la treimea medială a ligamentului
inghinal (D. Israel). După secţionarea straturilor superficiale, în planuri succesive se deschid
muşchii dorsal mare, oblic abdominal extern, dinţat inferior posterior şi oblic abdominal intern, de
asemenea, muşchiul transversal abdominal şi fascia lui. Peritoneul se va îndepărta înainte,
n. iliohypogastricus - înapoi. Se deschide capsula fascială şi rinichiul se separă consecutiv de ţesutul
adipos pararenal.

Incizia Pirogov pentru abordarea ureterului începe la nivelul spinei iliace anterosuperioare, apoi
continuă paralel plicii inghinale, cu 3-4 cm mai sus de ea pînă la marginea muşchiului drept
abdominal. Peritoneul, în acest caz se retrage medial și în sus. Incizia permite a denuda ureterul
până la segmentul paravezical.

Incizia Ovnatanean în formă de arc cu convexitatea în jos, practicată la 1 cm mai sus de simfiza
pubiană, oferă posibilitate de a descoperi simultan ambele uretere. Secţionăm pielea, ţesutul
subcutanat, teaca muşchilor drepţi abdominali. Muşchii drepţi şi piramidali, fără а-i secţiona, se
separă şi se îndepărtează lateral. Peritoneul se retrage în sus şi medial. Ureterul se va descoperi la
locul de intersecţie cu vasele iliace şi se va mobiliza pînă la vezica urinară. Accesul e puţin
traumatic.

258. Topografia etajului subperitoneal al bazinului.

Porțiunea subperitoneală a micului bazin se află între peritoneu şi fascia parietală pelviană, care
acoperă m. levator ani. În această regiune la bar̆ baţi se află prostata, porţiunile pelviene ale
ureterelor, extraperitoneale ale vezicii urinare, ale rectului, veziculelor seminale, porţiunile pelviene
ale canalelor deferente şi ampulele lor. La femei aici se găsesc aceleaşi porţiuni ale ureterelor,
vezicii urinare şi rectului ca şi la bărbaţi, colul uterin, porţiunea pelviană a vaginului. Organele
situate în porţiunea subperitoneală a bazinului mic sînt înconjurate de teci de ţesut conjunctiv şi
celular. Tot aici trec vasele sanguine, plexurile nervoase ale bazinului mic şi nodulii limfatici.

Arterele. Artera principală a micului bazin este artera iliacă internă (a. iliaca interna). Ea porneşte
de la artera iliacă comună, trece mai intern de m. psoas major şi se îndreaptă în jos şi anterior.
Trunchiul arterei este scurt (3-4 cm) şi emite ramuri parietale şi viscerale.
Ramurile parietale ale arterei iliace interne: artera iliolombară (a. iliolumbalis); arterele sacrale
laterale (aa. sacrales laterales); artera obturatorie (a. obturatoria); artera gluteală superioară (a.
glutea superior) şi artera gluteală inferioară (a. glutea inferior).

Ramurile viscerale ale arterei iliace interne: artera ombilicală (a. umbilicalis), care dă ramuri
vezicale superioare; artera vezicală inferioară (a. vesicalis inferior); artera uterină (a. uterina);
artera rectală medie (a. rectalis media); artera vaginală (a. vaginalis); artera ruşinoa să internă (a.
pudenda interna). Ramurile viscerale sînt destinate pentru vascularizaţia organelor interne, situate
în cavitatea micului bazin, fapt despre care mărturisesc şi denumirile lor. Ramurile parietale
vascularizează muşchii bazinului şi ai regiunii fesiere.

Venele. Ramurile parietale ale arterei iliace interne slnt însoţite de una, mai des de două vene
omonime. Ramurile viscerale formează în jurul organelor plexuri venoase bine pronunţate. Există
plexul venos al vezicii urinare (plexus venosus vesicalis), al prostatei (plexus venosus prostaticus),
al uterului (plexus venosus uterinus), al vaginului (plexus venosus vaginalis) şi al intestinului rect
(plexus venosus rectalis). Venele de la intestinul rect, în particular, v. rectalis superior, prin
intermediul venei mezenterice inferioare, se varsă în vena portă, venele rectales mediae et
inferiores - în sistemul venei cave inferioare. Ele se unesc una cu alta, formînd anastomoze
portocavale. Alte plexuri venoase, formînd vene eferente, se varsă în sistemul venei cave inferioare.

Nervii. Plexul sacral se află pe muşchiul piriform şi este format de ramurile anterioare ale nervilor
spinali IV, V lombari şi I, II, III sacrali. Din plex provin ramuri scurte musculare (rr. musculares),
n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Aceşti nervi
din cavitatea micului bazin prin orificiile supra- şi infrapiriforme ies în regiunea fesieră. Împreună
cu ei prin foramen infrapiriforme iese nervul ruşinos (n. pudendus), care, trecînd o distanţă scurtă
împreună cu vasele omonime, se întoarce în cavitatea bazinului mic prin foramen ischiadicum
minus. Nervul ruşinos apare din nervii sacrali I—IV şi dă un şir de ramuri, care inervează sfincterul
anal extern, muşchii perineului, pielea suprafeţei posterioare a scrotului şi labiilor mari, glans penis
(clitoridis). N. pudendus - nerv compus, deoarece în componenţa lui, în afară de fibrele spinale, sînt
şi fibre simpatice şi parasimpatice. Pe peretele lateral al micului bazin, mai jos de linea terminalis,
trece nervul obturator (n. obturatorius). El apare din plexul lombar (L2-L4), pătrunde în canalul
obturator, apoi trece la femur, inervînd articulaţia coxofemurală, toţi muşchii aductori ai femurului
şi pielea deasupra lor.