Anatomia topografică

a regiunii lombare,
rahidiană și spațiului
retroperitonial
 Cuprins

1. Peretele posterior al abdomenului

2. Locuri de rezistență scăzută
3. Spațiul retroperitonial
4. Căile de difuzie a puroiului din spațiul retroperitonial
5. Organele retroperitoniale
6. Intervenții chirurgicale pe organele spațiului retroperitonial
7. Pielotomia
8. Rezecția rinichiului
9. Nefrectomia
10. Intervenții operatorii pe uretere
11. Puncția lombară
12. Spondilodeza anterioară și posterioară
 Peretele posterior al abdomenului
Limite :
• sup. -coasta a 12-a
• inf. - marginea oaselor iliace și
sacrul
• lateral- linia trasată de la
extremitatea coastei IX
perpendicular pe creasta iliaca
• medial – linia trasată pe apofizele
spinoase ale vertebrelor-
divizează regiunea în 2 porţiuni
simetrice: dreaptă şi stîngă

Puncte de reper:
• coastele XI, XII
• crestele iliace
• apofizele spinoase ale
vertebrelor T12, L 1-5
 Stratigrafia

1. Pielea – îngroșată, puțin mobilă; 6. Al doilea strat muscular al regiunii

2. Stratul subcutanat adipos - slab lombare:
dezvoltat; • medial – m.erector spinae – intre foițele
3. Fascia superficială – bine toracolombare superficială și profundă
dezvoltată • lateral – m.oblic abdominal intern și
4. Fascia toracolombară – formată m.serratus posterior inferior
din:
7. Al treilea strat muscular al regiunii
• foiță superficială
lombare:
• foiță profundă
• medial - m. quadratus lumborum; mai
5. De la foița superficială a fasciei
profund: m. psoas major et. psoas minor
toracolombare, apofizele spinoase
ale vertebrelor lombare, • lateral – fascia transversă – formează
osul sacral și creasta iliacă – pornește teaca mușchiului transvers abdominal
m.lattisimus dorsi, care împreună cu
m.extern oblic abdominal formează
primul strat muscular al regiunii
lombare.
 Locuri de rezistență scăzută

• Fibrele muşchiului extern oblic

abdominal încep de la coastele
VII—VIII inferioare, urmează în
jos şi anterior, trecînd în
aponevroză, se fixează de
porţiunile anterioare ale crestei
iliace. În partea superioară a
regiunii muşchiul marele dorsal
acoperă o parte a muşchiului
extern oblic abdominal. Inferior
laturile lor libere, îndepărtându-
se, formează un spaţiu
triunghiular – triunghiul lombar
sau triunghiul Petit
• Drept bază a triunghiului serveşte
creasta iliacă, iar fundul lui e
format de muşchiul intern oblic
abdominal
M. oblic abdominal intern și m.
serratus posterior inferior formează
un spaţiu delimitat:
• superior: micul dințat posterior
inferior
• anterior și inferior: m. intern
oblic abdominal
• medial: marginea m. erector
spinae
• anterior: coasta 12
Acest spaţiu este numit
dreptunghi lombar sau rombul
Lesghaft-Grynfelt.
Este intersectat de pachetul
vasculonervos subcostal
Fundul rombului este aponevroza
muşchiului transvers abdominal
Limite : Spațiul retroperitonial
• superior –diafragmul si coasata
XII
• inferior- promontoriu și lina
terminalis a bazinului
• dorsal – colana vertebrală
• lateral – mușchiul psoas , pătrat
lombar, iliac

* Coloana vertebrală divide

spațiul retroperitonial într-un
compartiment drept și sting
care comunicaă între ele pe
linia mediană.
 Stratigrafie
• primul strat de ţesut adipos
retroperitoneal - țesut сelulos
retroperitonealpropriu
• anterior de primul strat- fascia
retroperitonială
• fascia retroperitoneală se divizează
în două lamele-fascia prerenalis
(preureterică) şi fascia retrorenalis
(retroureterică).
• anterior de fasciile retroperitoneală,
prerenală şi preureterică e situat
următorul strat de ţesut adipos-
paracolon - anterior delimitat de
fascia retrocolică.
Se descriu 3 spații:
1. Spaţiul perirenal
• fascia perirenală anterioară (Gerota)
• fascia perirenală posterioară
(Zuckerkandl)
2. Spaţiul pararenal anterior
• peritoneul parietal posterior
• fascia perirenala anterioară
• conţine pancreasul, duodenul, colon
ascendent, colonul descendent,
grasime
3. Spaţiul pararenal posterior
• fascia pararenală posterioară
• fascia transversalis
• conţine grasime; comunică cu
spațiul pararenal anterior
 Căile de difuzie a puroiului din spațiul retroperitonial

• Loja osteofibroasă a marelui psoas conţine un strat de ţesut

adipos, prin care procesele purulente se pot răspândi din
regiunea retroperitoneală în bazin şi regiunea femurală;
• Primul strat de ţesut adipos retroperitoneal comunică inferior
cu ţesutul adipos al bazinului mic, în special cu spaţiul adipos
retrorectal și poate servi drept cale de răspândire a puroiului;
• În sus prin fisura dintre pedunculii diafragmului, ţesutul
adipos retroperitoneal comunică cu mediastinul posterior;
 Organele retroperitoniale

Rinichiul :
• cel mai mare organ al spaţiului • inervaţia - de către plexul
retroperitoneal; nervos renal, la formarea
• situaţi la nivelul vertebrelor căruia participă nervii
T12 și L1-2 în loje renale, splanhnici mare şi mic;
formate de porțiunea lombară a
diafragmului;
• vascularizaţia - prin artera
renală - începe de la partea
abdominală a aortei; se divide
în ramurile anterioară şi
posterioară;
• circulaţia venoasă eferentă -
prin venele renale în vena cavă
Glandele suprarenale:
• sunt situate pe extremităţile superioare
ale rinichilor la nivelul vertebrelor
T11-12
• pe suprafaţa anterioară a suprarenalei
este situat hilul în forma unui şanţ slab
pronunţat; prin hil intră arterele
suprarenale şi iese vena suprarenală
• vascularizaţia - prin trei surse: a.
suprarenalis superior - începe de la
artera diafragmatică; a. suprarenalis
media - de la partea abdominală a
aortei şi a. suprarenalis inferior -
ramură a arterei renale;
• venele suprarenalei - se contopesc în
una - v. suprarenalis, care se varsă din
stînga în vena renală, iar din dreapta -
în vena cavă inferioară.
• Inervaţia suprarenalelor - de n.
splanchnicus major
Ureterul:
• organ tubular - conduce urina din
bazinetele renale în vezica urinară;
• alcătuit din părţile abdominală şi pelviană;
• porţiunea abdominală e situată între vena
cavă inferioară medial şi între cec şi
colonul ascendent lateral; anterior el e
intersectat de mezoul intestinului subţire;
• proiecţia părţii abdominale coincide cu
vârfurile apofizelor transversale ale
vertebrelor lombare din partea
posterioară, iar anterior - cu marginile
laterale ale muşchilor mari drepţi ai
abdomenului;
• la nivelul linea terminalis – pătrunde în
bazin, intersectînd anterior şi din stînga
artera iliacă comună, din dreapta - artera
iliacă externă;
• vascularizaţia: în porţiunea superioară -
prin artera renală, în cea medie - de la
aortă, în cea inferioară - de la artera
vezicală superioară;
• refluxul venos - prin sistemele venelor
Partea abdominală a aortei:
• prelungire directă a porţiunii
toracice;
• începe de la orificiul aortic al
diafragmului;
• la niv. L4-5 se bifurcă în arterele
iliace comune dreaptă şi stîngă;
• lungime de 13-15 cm;
• ramurile parietale: arterele
diafragmatice inferioare dreaptă şi
stîngă; lombare (cîte 4 din fiecare
parte) şi artera sacrală mediană;
• ramurile viscerale: trunchiul
celiac; arterele mezenterice
superioară şi inferioară,
suprarenalele medii;
• arterele iliace comune dreaptă şi
stîngădivizează în arterele iliace
Vena cavă inferioară:
• începe pe suprafaţa anterioară
a vertebrelor L4-5 ca rezultat al
contopirii venelor iliace comune
dreaptă şi stîngă
• afluxuri viscerale (v. testiculare,
ovariene, renale, v. suprarenalis,
hepaticae)
• afluxuri parietale (v. sacralis, v .
lumbales, v. phrenici inferiores)
 INTERVENŢII CHIRURGICALE PE ORGANELE SPAŢIULUI RETROPERITONEAL

Căi de acces la rinichi și uretere

• Incizia Fiodorov - începe de la punctul de intersecţie a coastei XII cu m. erector
spinae în direcţie oblic-transversală spre ombilic, până la marginea laterală a
muşchiului rect abdominal. După secţionarea straturilor superficiale, se desfac strat cu
strat de-a lungul fibrelor muşchii laţi abdominali şi se deplasează în părţi. Apoi se
secţionează fascia transversală, iar peritoneul împreună cu ţesutul celuloadipos se
retrag anterior, descoperind fascia retrorenală , care se incizează parţial, lărgind plaga.
Cu degetele se detaşează capsula adipoasă de cea fibroasă, controlând prezenţa
arterelor accesorii, rinichiul se luxează în plagă.
• Incizia Bergmann-Israel - incizia începe la mijlocul coastei XII, dusă oblic în jos şi
înainte în direcţia crestei iliace, neajungând la ea cu 3 -4 cm. Ea poate fi continuată
pînă la mijlocul şi chiar la treimea medială a ligamentului inghinal. După secţionarea
straturilor superficiale, în planuri succesive se deschid muşchii dorsal mare, oblic
abdominal extern, dinţat inferior posterior şi oblic abdominal intern, de asemenea,
muşchiul transversal abdominal şi fascia lui. Peritoneul se va îndepărta înainte, n.
iliohypogastricus - înapoi. Se deschide capsula fascială şi rinichiul se separă
consecutiv de ţesutul adipos pararenal.
• Incizia Pirogov - începe la nivelul spinei iliace anterosuperioare, apoi continuă paralel
plicii inghinale, cu 3 -4 cm mai sus de ea pînă la marginea muşchiului drept
abdominal. Peritoneul se retrage medial și în sus. Incizia permite denudarea uterului
 Pielotomia
• Indicaţii: Calculi, strictura segmentului
bazinetoureter
• Calea de acces operatorie: Fiodorov sau
Bergmann
• După ce rinichiul a fost descoperit şi
izolat din capsula adipoasă, se întoarce
cu faţa anterioară către marginea internă
a rănii, descoperind în aşa mod peretele
posterior al bazinetului. Aici se aplică
două suturi fixatoare, între care
longitudinal se deschide bazinetul pe o
distanţă suficientă pentru a extrage
calculul. După extragerea calculului,
bazinetul se suturează cu fire separate,
fără a prinde mucoasa.
 Rezecția rinichiului

• Indicaţii: tuberculoza rinichiului,

carbunculul şi alte afecţiuni cu
caracter local, dispuse pe polii
superior sau inferior;

Rinichiul se denudează prin incizia Fiodorov şi se izolează din ţesuturile adiacente. Pe vasele
renale se aplică o pensă elastică. Deasupra segmentului, care va fi supus rezecţiei, deschidem
capsula fibroasă şi o detaşăm în părţi. Segmentul afectat se excizează cuneiform. Pensa
aplicată pe vasele renale se slăbeşte şi în aşa mod se evidenţiază vasele sîngerânde pe
suprafaţa secţiunii rinichiului şi se aplică ligaturi transfixiante cu fire subţiri de catgut. După
aceasta pensele se scot definitiv. în lipsa hemoragiei plaga se suturează. Dacă caliciile au fost
deschise pe o distanţă nu prea mare, marginile lor se prind cu pense şi se ligaturează. Inciziile
mai mari se suturează prin puncte separate dese. Parenchimul rinichiului se suturează cu fire
separate, fixînd şi capsula fibroasă.
 Nefrectomia

• Indicaţii: edemul renal,

traumatismul grav,
inflamația purulentă,
tumorile maligne;

Rinichiul se izolează minuţios de capsula adipoasă. în caz de aderenţe, ele se

secţionează între două pense. Separarea elementelor pediculului renal începe cu
ureterul, care se secţionează şi se ligaturează la limita dintre treimea superioară şi cea
inferioară. Se izolează pediculul vascular al rinichiului şi se aplică două ligaturi. Distal
de ligaturi, mai aproape de hilul rinichiului, se aplică pe vase o pensă hemostatică şi se
secţionează pediculul renal. Drenurile se vor introduce în loja renală şi la nivelul
bontului ureterului, apoi rana se va sutura.
 Intervenții operatorii pe uretere
• Ureterotomia - pentru extragerea
calculului din ureter. După
descoperirea ureterului, sub el se
introduc două tuburi-suporturi de
cauciuc mai sus şi mai jos de calcul.
După extragerea calculului, ureterul se
suturează, iar plaga se drenea
ză.
• Sutura ureterului trebuie să corespundă
următoarelor cerinţe:
1) să asigure un lumen suficient la locul
suturii ureterului;
2) să nu se pătrundă în lumenul ureterului
pentru a evita formarea calculilor;
3) pentru aplicarea suturii să se utilizeze fire
de catgut şi ace atraumatice.
Pentru suturarea plăgii liniare a ureterului,
în aplicarea anastomozei, se folosesc suturi
cu fire separate. în scopul evitării stricturii,
rana ureterului se suturează în direcţie
transversală.
 Puncția lombară
Se practică în scop diagnostic pentru a aprecia presiunea lichidului cefalorahidian;
Tehnica operatorie: Se trasează o linie cu tinctură de iod care trece prin punctele
superioare ale crestelor iliace. Această linie traversează, de obicei, coloana vertebrală la
nivelul apofizei spinoase a vertebrei L4. La adulţi măduva spinării se termină la nivelul
vertebrei L2, deci puncţia se efectuează între vertebrele L3-4.
Palpînd apofizele vertebrelor, determinăm locul puncţiei. Acul cu mandrin se introduce
pe linia mediană a corpului, perpendicular sau puţin oblic de jos în sus, strict la
mijlocul distanţei dintre apofizele spinoase. Străpungem tegumentele: pielea, ţesutul
celular subcutanat, ligamentele supraspinal şi interspinal, apoi ligamentul galben, dura
mater şi arahnoida. La perforarea ligamentului galben şi a durei mater apar două
senzaţii de rezistenţă. La perforarea a doua, adică a durei mater - o senzaţie de
crepitaţie caracteristică, apoi încetăm deplasarea acului şi extragem mandrinul.
Dacă lichidul cefalorahidian nu pătrunde în ac, e necesar a schimba poziţia lui cu cîţiva
milimetri anterior sau posterior şi a-l roti în jurul axului.
 Spondilodeza anterioară a corpurilor vertebrelor
lombare în formă de substituţie parţială şi rezecţie
• Indicaţie: fractura prin compresiune şi eschiloasă a corpului vertebrei lombare.
• Tehnica operatorie: Abordăm corpul vertebrei şi discurile intervertebrale
lezate. Cu elevatoarele plate introduse între ligamentul longitudinal anterior şi
fascia prevertebrală, îndepărtăm şi protejăm vasele sanguine magistrale.
Suturăm şi secţionăm picioruşul stîng al diafragmului în locul de inserţie la
ligamentul longitudinal anterior sau la nivelul vertebrei L3. Separăm,
ligaturăm şi secţionăm două perechi de artere şi vene lombare care traversează
ligamentul anterior. Incizăm ligamentul longitudinal anterior în formă de „H”,
separăm lamboul în dreapta. Cu pensa înlăturăm eschilele corpului vertebrei,
cheagurile din fibrină, rupturile discurilor intervertebrale. După înlăturarea
ţesuturilor lezate, creăm defectul dreptunghiular în care se aranjează
autotransplantul modificat, pregătit din creasta osului iliac sau metafiza osului
tibial. Lamboul ligamentului se aranjează la loc deasupra transplantului, fixăm
picioruşul diafragmului. Plaga se suturează strat cu strat.

• Spondilolisteză - deplasarea în anterior a vertebrei faţă de vertebra subiacentă.

 Spondilodeza posterioară

• Indicaţii: Scolioza evolutivă de gradele II—III, scolioza asociată cu spondilolisteză

la maturi cu simptome de osteohondroză intervertebrală şi dureri persistente în
coloana vertebrală, scolioza paralitică;
• Tehnica operatorie: Pe linia mediană, deasupra vîrfurilor apofizelor spinoase, se
practică o incizie cu lungimea de 20 cm. Rezecăm apofizele transversale ale
vertebrelor lombare. Scheletarea se începe cu vertebrele normale, apoi se trece pe
faţa concavă a deformaţiei. E necesar ca loja osoasă a grefonului să ocupe tot arcul
curburii şi segmentul de trecere a coloanei vertebrale.
• Ca material folosim autotransplant din osul tibial fără periost cu ţesutul spongios şi
endost de lungimea lojei. Grefonul se aranjează pe arcurile şi articulaţiile
intervertebrale, capetele lui se fixează în apofizele spinoase ale vertebrelor
subiacentă lombară şi supraicentă toracică. Fixaţia grefonului constă în
comprimarea intimă a lui în lojă. Deasupra lui se aranjează porţiunile secţionate ale
apofizelor spinoase şi ale arcurilor vertebrale. Porţiunile rămase ale apofizelor se
secţionează cu osteotomul şi se înclină deasupra transplantului, apoi se consolidează
aplicînd suturi prin muşchi şi resturile ligamentelor interspinale. Plaga se suturează
strat cu strat.
 Bibliografie

• https://library.usmf.md/sites/default/files/2018-10/C
hirurgia%20operatorie%20si%20anatomia%20topo
grafica.pdf
• https://www.online-sciences.com/medecine/posterio
r-abdominal-wall-muscles-layers-blood-supply-anat
omy/
• https://slidetodoc.com/spaiul-retroperitoneal-anatom
ie-imagistic-spaiul-retroperitoneal-l-limite/
• https://semmelweis.hu/anatomia/files/2020/02/Retro
peritoneum-2020-eng.pdf