III. 8.

URETERUL

Ureterul este un conduct musculo-membranos care se intinde de la jonctiunea pielo-ureterala pana la ostiul ureteral, situat pe
peretele posterior al vezicii urinare. El strabate cavitatea abdominala si cea pelviana, fiind situat extraperitoneal.
Calibrul ureterului nu este uniform, prezentand o serie de dilatari si ingustari. Imediat dupa pelvisul renal gasim o dilatare, numita
infundibulul ureteral. Urmeaza apoi prima stramtoare, numita colul ureterului (stramtoarea superioara). Succede o dilatare care ocupa
regiunea lombara si fosa iliaca, numita fusul lombo-iliac (fusul lombar sau fusul abdominal). La nivelul liniei terminale a pelvisului se afla
a doua ingustare numita stramtoarea marginala. Dupa aceasta urmeaza o dilatatie numita fusul pelvian, dupa care iar o ingustare la nivelul
orificiului vezical (stramtoarea inferioara).
Traiectul ureterului nu este rectiliniu. In general el coboara oblic, in jos si medial. Dupa regiunile pe care le strabate, ureterului i se
descriu trei portiuni:
 abdominala, intinsa de la jonctiunea pielo-ureterala pana la nivelul liniei terminale a pelvisului osos, subimpartita de
creasta iliaca in:
 segment lombar
 segment iliac
 pelvina, subimpartita in:
 segment parietal, in care ureterul coboara pe peretele lateral al pelvisului
 segment liber (visceral), in care ureterul are directie transversala, strabatand tesutul conjunctiv subperitoneal,
din dreptul spinei ischiatice pana la peretele posterior al vezicii urinare
 terminala, intraparietala sau intramurala
Ureterul prezinta pe traiectul sau niste curburi:
 in plan frontal:
 curbura juxtarenala (flexura renala), cu concavitatea orientata lateral
 curbura pelvina, cu concavitatea orientata medial
 in plan sagital  curbura marginala (flexura marginala), cu concavitatea orientata posterior, determinata de trecerea peste
vasele iliace si linia terminala. Curbura marginala reprezinta curbura principala a ureterului.

RAPORTURI
In portiunea abdominala are raporturi identice la barbat si la femeie:
1. Anterior
Ureterul drept are raporturi, dispre profund spre superficial,
cu:
 vasele gonadale, care incruciseaza anterior ureterul
in unghi ascutit, dinspre medial spre lateral, la
nivelul vertebrei L4
 fascia de coalescenta duodeno-pancreatica Treitz
 duodenul, prin intermediul fasciei de coalescenta
duodeno-pancreatica Treitz. In functie de
configuratia si topografia duodenului, ureterul are
raporturi fie cu duodenul descendent, fie cu
genunchiul duodenal inferior, fie cu duodenul
orizontal (cel mai frecvent)
 fascia de coalescenta retrocolica Toldt I, in care
sunt cuprinse vasele colice drepte: a. ileocolica, a.
colica dreapta
 peritoneul parietal posterior al spatiului
mezenterico-colic drept
 ansele intestinale ileale
 radacina mezenterului
Ureterul stang are raporturi, dinspre profund spre superficial,
cu:
 vasele gonadale, care incruciseaza anterior ureterul in unghi ascutit, dinspre medial spre lateral, la nivelul vertebrei L 4
 fascia de coalescenta retrocolica Toldt II, in care sunt cuprinse vasele colice stangi si vena mezenterica inferioara
 peritoneul parietal posterior al spatiului mezenterico-colic stang
  ansele intestinale jejunale
 radacina mezocolonului sigmoid. Ureterul se palpeaza in varful recesului intersigmoidian, delimitat de cele doua radacini
ale mezosigmoidului

2. Posterior, cu:
 grasimea pararenala
 nervul genito-femural, care iese pe fata
anterioara a m . psoas. Raportul ureterului cu n. genito-femural explica iradierea durerii din colica ureterala in teritoriul
cutanat al nervului: spre organele genitale externe (ramura genitala) si spre trigonul femural Scarpa (ramura femurala)
 m. psoas
 vasele iliace:
 externe, in partea dreapta
 comune, in partea stanga

3. Lateral, dinspre superior spre inferior, cu:

 portiunea inferioara a marginii mediale a rinichiului, de care este
legat prin ligamentul uretero-renal Navarro
 colonul ascendent, cec si apendice in dreapta, respectiv colonul
descendent in stanga
 vasele gonadale, in portiunea situata inferior de incrucisarea cu ele
4. Medial
Ureterul drept are raporturi cu:
 flancul drept al VCI
 nodulii limfatici juxtacavi
 lantul simpatic paravertebral lombar
 vasele gonadale drepte, in portiunea situata superior de incrucisarea cu ele
 artera iliolombara si trunchiul nervos lombo-sacrat, situate in spatiul dintre marginea mediala a psoasului, marginea laterala
a corpului vertebrei L5 si aripa sacrului
Ureterul stang are raporturi cu:
 arcul vascular Treitz
 flancul stang al aortei abdominale, nodulii limfatici lateroaortici
 lantul simpatic paravertebral stang
 vasele gonadale stangi, in portiunea situata superior de incrucisarea cu ele
 a. mezenterica inferioara si originea ramurile sale
 a. iliolombara si trunchiul nervos lombo-sacrat, situate in spatiul dintre marginea mediala a psoasului, marginea laterala a
corpului vertebral L5 si aripa sacrului
In portiunea pelvina, raporturile difera la femeie si barbat.
La barbat:
1. Segmentul parietal are urmatoarele raporturi:
 lateral, cu:
 lama sacro-recto-genito-pubiana, care contine vasele iliace interne (artera + vena!) (fata de care ureterul este
situat antero-medial in partea dreapta si postero-medial in partea stanga), artera ombilicala si ganglionul
hipogastric
 manunchiul vasculo-nervos obturator, situat in dedublarea fasciei m. obturator intern
 artera vezicala inferioara
 fascia pelvina parietala (acopera muschii ce tapeteaza la acest nivel peretele osos al pelvisului: m. obturator
intern si m. ridicator anal)
 medial, cu:
 peritoneul parietal pelvin
 recesul pararectal
 ampula rectala
 ansa sigmoidiana, in partea stanga

2. Segmentul liber (visceral) trece intre vezica urinara si rect. Aici are raporturi cu canalul deferent, care incruciseaza ureterul
dinspre superior si lateral catre inferior si medial. Dupa incrucisare, ureterul patrunde in septul recto-vezico-prostatic, trece
anterior de baza veziculei seminale si patrunde in vezica urinara.

La femeie:
1. Segmentul parietal are raporturi:
 lateral, cu:
 lama sacro-recto-genito-pubiana, care contine:
 vasele iliace interne, fata de care este situat
antero-medial in dreapta si postero-medial in
stanga. Ureterul impreuna cu vasele iliace
interne delimiteaza posterior foseta ovariana
Krause, avand raport cu ovarul
 artera ombilicala
 artera uterina (incruciseaza ureterul analog ductului deferent)
 ganglionul hipogastric
 manunchiul vasculo-nervos obturator, situat in dedublarea fasciei m. obturator intern
 artera vezicala inferioara
 fascia pelvina parietala
 medial, cu:
 peritoneul parietal pelvin
 marginea posterioara, libera, a ovarului, la nuli si unipare
  recesul pararectal
 ampula rectala
 ansa sigmoidiana, in partea stanga

2. Segmentul liber (visceral) patrunde in tesutul conjunctiv din baza ligamentului lat (parametru), unde se incruciseaza la
jumatatea distantei dintre peretele pelvisului si colul uterin cu artera uterina, care trece anterior, apoi superior de ureter. Apoi ureterul
coboara antero-medial si patrunde in septul conjunctiv vezico-vaginal, in care este insotit de plexul venos vezico-vaginal, artera vaginala
lunga (lateral) si ramurile arteriale cervico-vaginale (medial). Incruciseaza fundul de sac anterior al vaginei si se deschide in vezica urinara.
 In portiunea terminala ureterul strabate oblic peretele vezicii urinare, determinand o plica a mucoasei
vezicale ce prelungeste superior si lateral orificiul ureteral. In acest traiect, ureterul este separat de tunica
musculara a vezicii rinare printr-o teaca conjunctiva dependenta de adventicea ureterului. In apropierea
orificiului ureteral, fibrele musculare mediale ale ureterului se continua cu cele ale ureterului contralateral,
formand muschiul interureteral, ce ridica plica interureterala a mucoasei vezicale. Fibrele musculare laterale
ale ureterului formeaza, impreuna cu cele de partea opusa, muschiul trigonal, cu actiune antagonica fata de
detrusor. Orificiul ureteral este acoperit pe partea lui superioara de o plica a mucoasei care permite scurgerea
urinii in vezica, dar impiedica intoarcerea ei in ureter. Refluxul urinii in ureter este impiedicat prin
comprimarea plicei mucoase de catre continutul vezicii. Orificiile ureterale marcheaza unghiurile posterioare ale trigonului vezical
Lieutaud.

PROIECTIA URETERULUI
Proiectia ureterului pe peretele anterior al abdomenului este reprezentata de o linie verticala ce uneste doua puncte:
 superior, situat pe orizontala ce trece prin extremitatea anterioara a coasei a 12-a, la 4.5 cm de linia mediana
 inferior, situat la unirea 1/3 mediale cu 2/3 laterale ale ligamentului inghinal
Raportat la schelet, ureterul se gaseste la 1 cm medial de varful proceselor costiforme lombare L 3-L5.

PUNCTELE DUREROASE
URETERALE
1. Punctul dureros ureteral
superior Bazy, situat la intersectia
orizontalei prin ombilic cu
marginea laterala a m. drept
abdominal
2. Punctul dureros ureteral
mijlociu Halle, situat la intersectia
liniei bispinoase cu linia
pararectala.
3. Punctul dureros ureteral
inferior, care corespunde
portiunii terminale a
ureterului si se investigheaza prin
tuseu rectal sau vaginal.