PATOLOGIA OVARIANA: CHISTII FUNCTIONALI DE OVAR,DISTROFIILE MICRO SI MACROPOLICHISTICE, TUMORILE BENIGNE, BORDERLINE MALIGNE DE OVAR

DISTROFIILE OVARIENE
Distrofiile monochistice:
Chisti foliculari: folicul persistent, folicul chistic, chist folicular mare Chisti luteali: corp galben hemoragic, corp galben chistizat. Corp galben gravidic: luteom

Distrofiile polichistice:
tipI: Stein Leuventhal Tip II: distrofia micropolichistica de tipII Distrofia macropolichistica

CHISTII FUNCTIONALI
Definitie: formatiuni pseudotumorale formate prin evolutia anormala a unor foliculi sau corpi galbeni care sufera o transformare chistica, pentru a regresa spontan pe parcursul catorva saptamani, luni Frecvent fara complicatii; rareori: hemoragie intrachistica, torsiune, ruptura cu hemoragie intraperitoneala

CHISTII FUNCTIONALI
Etiopatogenie: -incomplet elucidata
Tulburari trofice locale Stimulare ovariana neadecvata

Caracteristicile chistilor functionali:

Apare frecvent la femeile in activitate sexuala(2/3 din chistii acestei varste) Dimensiuni <6-7cm; neseptati, fara vegetatii, vascularizatie normala la eco Doppler Polimorfism semiologic: asimptomatici/tulburari de ciclu menstrual Remisie spontana dupa 2-3 luni de evolutie Rareori complicatii: hemoragie intrachistica, torsiune, ruptura cu hemoragie intraperitoneala

CHISTII FUNCTIONALI
Complicatiile chistilor functionali:
Ruptura dupa torsiune Ruptura la palparea bimanuala Ruptura in timpul nasterii prin incarcerare in pelvis Ruptura spontana

CHISTII FUNCTIONALI
1. Chisti foliculari:
EP: nu are loc ruptura foliculului ajuns la maturitate si ovulatia; in interiorul lui se acumuleaza lichid cu estrogeni iar celulele granuloase si tecale se taseaza progresiv AP: diametru <5-6cm, pereti subtiri, lichid serocitrin foliculinic Clinic: prin secretie ovariana exclusiv Estrogenica-hiperplazie de endometru cu :
Menometroragii Retentie hidrica /edeme Tensiune mamara

CHISTII FUNCTIONALI
2.Chisti luteali:corp galben hemoragic, corp galben regresiv/persistent;corp galben de gestatie(luteom)
EP: provine din corp galben menstrual/corp galben gestational dupa avort precoce/sarcina gemelara, molara AP: diametru<3-5cm, lichid intrachistic socolatiu Clinic: secretie prelungita de E si P:
Hemoragii trenante, amenoree Dureri abdominale, tensiune mamara/ edem Hemoragii intrachistice+ruptura chistuluiinundatie peritonelala

CHISTII FUNCTIONALI
3. Foliculi chistici luteinizati multipli
EP: hiperstimulare ovariana sub gonadotrofine exo/endogene Raspuns ovarian inadecvat la actiunea FSH/LH
Mola/coriocarcinom/sarcina multipla Administrarea inductorilor de ovulatie in sterilitate

Clinic: simptomele bolii de baza; jena pelvina; hemoragie /ruptura sau descoperire fortuita

CHISTII FUNCTIONALI
Tratament:medical
Estroprogestative normodozate Progestative macrodozate Analogi GHRH Danazol

Daca chistul nu cedeaza in 3 luni Chist unic<6cm, fara aderente Caracter de chist functional
Punctie ecoghidata cu ex. Citologic, hormonal, markeri tumorali
Chist organic-coelioscopie cu rezectie chist Chist functional: urmarire inca 6-12 luni-nu dispare-coelioscopie cu rezectie

Laparotomie pentru :chist>8-10cm; chist<8-10cm dar persistent>3 luni; chist depistat in postmenopauza; suspiciune de malignitate

SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE

Etiopatogenie:
Blocarea dezvoltarii foliculare in portiunea sa terminala, dincolo de recrutarea ciclica FSH dependenta, in stadiul de 8-9mm Fenotipul este dublu:
Ovarian:anovulatie-LH cu FSH ct-hiperplazie stromala si stimularea celulalor tecale-hiperandrogenie; anovulatiehiperestrogenie relativa prin absenta progesteronului Metabolic: insulinorezistenta-sindromX cu: status prediabetic, hiperlipidemie, HTA, risc cardiovascular crescut

SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE

SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE-diagnostic

Clinic:
Oligo-spaniomenoree 29% Hirsutism si acnee 36% Infertilitate 32% 50%obezitate Acantozis nigricans

Ecografic:
Ovare marite de volum: Lungime>4mm; Suprafata>6cm2; Vol>8cm3, nr foliculi/sectiune >10; pe ovar>12, hipertrofie stromala

Hormonal
LH, FSHnormal,Testosteron,Delta4androstenedion DHEAS , insulinemie, TTGO-curba plata

SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE-tratament

1.G (tratament de prima intentie):
insulinorezistentei Hiperinsulinism Hiperandrogenie riscul de DZ, hiperlipidemie, boli CV

2Metformin 500mgx3 sau 850mgx2/zi,in timpul meselor in caz de TTGO patologic

SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE-tratament

3.tratamentul tulburarilor de ciclu menstrualcicluri artificiale
Estro-progestative: antigonadotrop-neandrogen; antiandrogen-ciproteron-acetat Progestative de sinteza 10-15zile/luna

4. Tratamentul hirsutismului:
Ciproteron acetat:
Schema Hammerstein: 50g EE 15-25 zi CM+100mg CPA 525 ziCM Schema Kutten: 50mg CPA 5-25 zi CM+3mg estrogen percutan 15-25

Spironolactona 100-200mg/zi 5-25 zi CM

SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE-tratament

5. Tratamentul sterilitatii:-inductori de ovulatie
Clomifen 50mg/zi 5-9 zi CM; in caz de esec, se creste doza pe paliere cu 50mg/ciclu pana la normalizarea ovulatiei sau pana la 250mg/zi HMG sau FSH pur, 50-75ui/ml zi 8-14; E2>100pg/ml/ folicul matur sau folicul>18mm-declansarea ovulatiei cu Pregnyl (HCG5000 sau 10000ui/ml; Sau drilling ovarian /rezectie cuneiforma

Tumorile de ovar-clasificare
Crt. Clinic:
T. Chistice T. Solide

Crt. de evolutivitate:
T. Benigne T.borderline T. Maligne Crt. de activitate secretorie: cu/fara activitate secretorie Crt. de origine: cancere primitive/secundare

Tumorile de ovar-clasificarea OMS 1973

1. Tumori epiteliale comune:seroase, mucinoase, endometrioide, mezonefroide, T Brenner 2.T de mezenchim si cordoane sexuale: t granuloase si tecale, t Sertoli si Leidig, ginandroblastom 3.T cu celule lipidice 4. T cu celule germinale. Teratom, disgerminom, t sinusului endodermic, coriocarcinom 5.Gonadoblastom 6.T secundare (metastatice) 7.T neclasate 8.T ale tesuturilor moi nespecifice: fibrom, hemangiom, leiomiom, lipom, limfom, sarcom 9. Leziuni pseudotumorale

TUMORILE BENIGNE DE OVARchist seros benign

Lichid din chist organic- galben mai putin clar ca in chistul functional Alungirea ligamentului uteroovarian

Ligament uteroovarian alungitvascularizatie in pieptene la nivelul hilului ovarian Perete albicios corespunzator unui perete chistic gros sau unei pozitii profunde a chistului

Teratom
20% din t.de ovar t.benigna, cu suprafata neteda, lucioasa, cu continut grasos, cu burjon cu structura : ectodermica (par, dinti), mezodermica (os, carilaj, muschi, grasime), endodermica (t.digestiv, t tiroidian)

Complicatii : torsiune, ruptura cu peritonita chimica; tratament: chistectomie sau ovariectomie cu verificarea ovarului controlateral)

Endometriom
Endometrioza cu localizare ovariana=endometriom Chist cu continut socolatiu, contur neted, insotit sau nu de leziuni de endometrioza pe alte structuri anatomice pelvine, cu plan de clivaj dificil la laparotomie Complicatii: torsiune, ruptura cu abdmen acut, infertilitate

TUMORA MALIGNA DE OVARchist seros malign

Ecografie chistadenocarcinom- vegetatii intrachistice Aspectul
lichidului tulbure brunmai fluid decat in endoemtriom, tipic pentru leziune borderline Aspect celioscopic al chistului

Inspectie endochistica dupa extractieevidentiere vegetatii in chistadenocarcinom seros

CANCERUL DE OVAR

Cancer de ovarepidemiologieEMC
incidenta: 7,3-10,9%000 femei 4000 noi cazuri pe an 3000 decese pe an- 5,8% decese prin adenocarcinoame 2/3 din decese >65 ani 75% din tumori diagnosticate in stadiile 3, 4 supravietuirea la 5 ani-30%

1) T epiteliale( benigne, borderline, maligne)

seroase mucinoase endometrioide cu celule clare Brenner carcinom nediferentiat t. mixte t.epiteliale neclasificabile

Clasificare OMS73, FIGO, UICC Cls. histologica Serov, Scully, Sobin

2)T derivate din stroma si cordoane sexuale

Clasificare OMS73, FIGO, UICC Cls. histologica Serov, Scully, Sobin

feminine: de granuloasa, tecoame/fibroame masculine: androblastoame: cu cel. Sertoli; cu cel. Leydig; mixte mixte: feminine si masculineginandroblastoame neclasificate

3)T cu celule lipidice 4)T cu celule germinale

Clasificare OMS73, FIGO, UICC Cls. histologica Serov, Scully, Sobin

disgerminom t sinusului endodermic carcinom embrionar coriocarcinom teratoame:mature/imature; solide/chistice( chist dermoid, struma ovarii, carcinoid forme mixte

5)gonadoblastom 6)t. ale tesuturilor moi nespecifice ovarului 7)t. neclasificate 8) t.secundare (metastatice)

Clasificare OMS73, FIGO, UICC Cls. histologica Serov, Scully, Sobin

9)conditii pseudotumorale

Clasificare OMS73, FIGO, UICC Cls. histologica Serov, Scully, Sobin

luteom de sarcina Hiperplazia stromei si hipertecoza edem masiv chist folicular sau luteal solitar/multipli endometrioza chisti de incluzie in suprafata epiteliului chisti simpli leziuni inflamatorii chisti paraovarieni

Chistadenocarcinom seros

Cancer de ovar-factori de risc

hormonali:
infertilitatea inductorii de ovulatie THS CO lactatia ovariectomia profilactica (40 ani)

Cancer de ovar-factori de risc

nehormonali
varsta( 63 ani-platou la 50-55 ani) talc iradiere pelvina accidentala consum grasimi animale tari dezvoltate

genetici
disgenezii gonadice x, y Lynch: familii cu c.ovar; c ovar si c san; adenocarcinom (colon, ovar, san, endometru ) BRCA1, BRCA2 ovariectomia profilactica nu protejeaza de carcinomatoza peritoneala)

Cancer de ovar- Patogenie:

ovulatia fara pauze-traumatism minor, repetat al epiteliului de suprafata gonadotrofinele cresc riscul malignizarii printr-o crestere autonoma a tesutului ovarian contaminare pelvina-compusi exogeni ce parcurg tractul genital si vin in contact cu ovarul

Cancer de ovar-diseminare
diseminare peritoneala:
capacitatea celulelor tumorale de detasarereimplantare circulatia fluidului peritoneal

extensie directa:vezica, intestin, uter, trompe hematogena: ficat, pulmon, os, splina, rinichi, piele, creier limfatica: ganglioni pelvini, paraaortici

Cancer de ovar- screening

in absenta factorilor de risc familial la menopauza sau nu depistajul sistematic prin:
tuseu vaginal ecografie endovaginala CA125

nu este eficient!

Cancer de ovar- screening

in absenta factorilor de risc familial la menopauza sau nu depistajul sistematic prin:
tuseu vaginal ecografie endovaginala CA125

in formele familiale:
consult oncogenetic depistaj periodic tintit ovariectomia profilactica nu protejeaza de carcinomatoza peritoneala

nu este eficient!

Cancer ovarian-diagnostic circumstante de descoperire

t. de ovar nu au o simptomatologie specifica, explicand orientarea spre alte specialitati (gastroenterologie) prezinta o evolutie mult timp latenta in marea cavitate peritoneala-explicand diagnosticul in stadii tardive

Cancer ovarian-diagnostic circumstante de descoperire2

s de orientare digestiva (70%): dureri vagi abdominale, apasare, tulb. digestive, constipatie, crestere de volum a abdomenului s. de orientare pelvina(35%): dureri pelvine, metroragii, polakiurie, jena vezicala, nevralgii, edeme la membrele inferioare s. de orientare generala (15%): pt. t. avansatealterarea starii generale, G, anemie, tulb. respiratorii, adenopatii supraclaviculare stangi sdr. paraneoplazice: tromboflebite, dermatomiozita, sdr. cerebelos latenta: dg prin depistare sistematica :clinica ,ecografica

Cancer ovarian-diagnostic in stadiul1

Tumora pelvina:
dg pozitiv:
formatiune laterouterina sant de delimitare cu uterul miscarile imprimate uterului nu se transmit tumorii si invers

diagnostic diferential:
vezica plina cec, sigmoid destins hematosalpinx chisti de paraovar uter gravid cu sarcina la debut fibrom pediculat hematocolpos malformativ, uter dublu

Cancer ovarian-diagnostic in stadiul1

T abdominala: dg. pozitiv
t. depaseste capacitatea bazinului ascensiunea antreneaza uterul mobilitatea tumorala devine limitata percutia abdomenului: matitate cu convexitatea in sus Tuseu vaginal: palparea polului inferior tumoral suprafata, consistenta, mobilitate redusa

Cancer ovarian-diagnostic in stadiul1

T. abdominala: dg. diferential
ascita chisti abdominali sarcina in trim2, 3 sarcina cu hidramnios fibrom uterin gigant

Cancer ovarian-diagnostic in stadiul1

Semne de malignitate:
mobilitate redusa suprafata neregulata consistenta inegala de organ sau chist sensibilitate redusa in raport cu volumul crescut bilateralitate masa tumorala epiploica t. periombilicala hepatomegalie nodulara ascita pleurezie

Cancer ovarian-diagnostic in stadii avansate: 2, 3, 4

diagnostic pozitiv:
bloc pelvin fix ce inglobeaza organele pelvine ascita semne de impregnare neoplazica si semnele metastazelor

diagnostic diferential:
cancer uterin in stadiu avansat pelviperitonita fibroadeziva

Cancer ovarian-diagnostic paraclinic in stadii avansate: 2, 3, 4 ecografia-scorul Sassone>9-suspect

criterii 1 2 neregulat <3mm 3 papile> 3mm 4 neaplicab il-pred. solid 5 structura subtire peretelui 3mm intern grosime fina a peretelui septuri fara

grosime<3 pred. mm solid neaplic abil fine<3mm groase> 3mm ecomi xta

ecogenit anecoge hipoecoge ecomixt ate na na a

Cancer ovarian-diagnostic paraclinic in stadii avansate: 2, 3, 4

ecografia:crt ecografice de suspiciune de malignitate
ecostructura: lichidiana, mixta, solida t. solide: omogene, neomogene t. chistice:grosimea peretelui, prezenta septurilor, prezenta vegetatiilor epansament in Douglas, ascita, adenopatii, efect pe arborele pielocaliceal renal Doppler: vascularizatie centrala in sept,vegetatii, componenta solida; IR, IP

Ecografia

Cancer ovarian-diagnostic paraclinic in stadii avansate: 2, 3, 4

TC, RMN: pentru masele de volum crescut
TC pentru adenopatii RMN pentru studiul topografic

markeri tumorali:
CA125 (n<35ui/ml): debut CHT, inainte de chirurgie ACE, CA19-9 (cand CA125=n, t mucinoase) beta HCG, alfaFP (t germinale-la femeile tinere)

CT: Invazie intestinala

Cancer ovarian- arbore de diagnostic in fata unei mase ovariene

Cancer ovarian- bilant preoperator

Bilant local si locoregional
anamneza examen clinic ecografie abdomino-pelvina scanner abdominopelvin in caz de ascita izolata-punctie si examen citologic

Bilant de extensie la distanta:

Rx pulmonar epansament pleural-punctie cu citologie

Bilant biologic:
ex de sange si urina explorarea functiei:cardiace, respiratorii, hepatice, renale

Cancer ovarianclasificare TNM si FIGO

Cancer ovarian-factori prognostici

stadiul FIGO volumul reziduului tumoral dupa exereza initiala tipul histologic grad de diferentiere varsta stare generala

Cancer ovarian-tratament chirurgical

Obiective:
chirurgia formelor precoce: stadializare adecvata; conservarea fertilitatii- cand e posibila si dorita chirurgia formelor avansate: chirurgie de reductie tumorala maximala- dar justificata pentru a nu cadea in extrema chirurgiei extra-radicale chirurgie de reevaluare- second look-dupa o interventie standard si dupa chimioterapia de prima linie la o pacienta cu remisie completa (clinica, imagistica, markeri, la 6 luni de la terminarea CHT)

Cancer ovarian-tratament chirurgical

Chirurgia standard:
laparotomie mediana+explorare abdominala + prelevare de lichid sau lavaj pentru citologie peritoneala T. limitata la ovar: st 1a, 1b:
histerectomie totala +anexectomie bilaterala + stadializare:
citologie peritoneala explorarea intregii cavitati abdominale omentectomie infracolica apendicectomie ( maiales pt. tumorile mucinoase) explorari ggl- pelvine si para aortice biopsii peritoneale sistematice

Cancer ovarian-tratament chirurgical

st 1a, 1b, grad1-2, fara celule clare, la femeia tanara ce doreste sarcina:
anexectomie unilateralabiopsie de ovar controlaterala (1a) sau bilaterala (1b)+stadializare+histeroscopie- chiuretaj

T cu extensie dincolo de ovare> T1c

histerectomie totala + anexectomie bilaterala + omentectomie infragastrica apendicectomie reductie tumorala maxima optiuni:-rezectie digestiva -limfadenectomie pelvina si lomboaortica

Cancer ovarian-tratament complementar post chirurgical

Cancer ovarian-supraveghere dupa remisie completa

Examene 1, 2 an 3ani

ex clinic

1/4 luni

1/6 luni
1/6 luni

markeri:CA125; 1/4 luni ACE, CA19-9

ecografie sau CT

daca cresc markerii sau in caz de simptome

Cancer ovarian-supravietuire la 5 ani(% N. ovar)

stadiu
1 2 3 4

grd histo1 77,9

64,5 41,9 17,6

grd histo2 73,5

59,8 37,1 11,8

grd histo3 58,4

39,3 15,1 6,8

total
68,6% 55,9% 31,3% 10,9%