DYSPAREUNIA SI PROBLEMELE DE INFERTILITATE

PRINTRE FEMEILE CU ENDOMETRIOZA

PUSKAS VIZITEU MONICA

Universitatea Tibiscus Timisoara, Master Psihoterapii si Psihologie Clinica. Institutul de

Sexologie, Specializarea in Sexologie si Sex-Terapie Timisoara

Coordonator Prof. Univ. Dr. Cristian Delcea

Abstract

Endometrioza este o boală cronică dependentă de estrogeni care afectează 1 din 10 femei în
perioada fertila si este asociata cu o serie de simptome, inclusiv durere pelvină, sângerare
anormală și act sexual dureros. Localizarea cea mai frecventă este pe ovare și endometrioza în
acest loc se numește apoi endometriom. Jumătate dintre aceste femei au dispareunie profundă.
Prezența acestui simptom a demonstrat ca iti afecteaza negativ calitatea vieții, este asociata cu o
calitate sexuală redusă a vieții, scăderea stimei de sine, și funcția sexuală afectată. Există puține
studii în literatură care abordează această problemă și patofiziologia ei rămâne greu de înțeles.
Dispareunia profundă este un simptom cardinal al endometriozei și până la 40% dintre
persoanele cu această afecțiune prezintă dispareunie superficială comorbidă.

Scop: Evaluarea relației dintre durerea sexuală și preocupările legate de infertilitate în rândul
femeilor cu endometrioza.

Concluzii: Dispareunia la pacientii cu endometrioza este puternic dependenta de prezenta

nodulilor in regiunea retrocervicală, deși sunt implicați și alți factori care rămân necunoscuți, așa
că mai sunt încă studii necesare pentru a înțelege și aborda în mod optim acest simptom.
Rezultatele sugerează că practicientii au nevoie de educație și formare îmbunătățită în ceea ce
privește dispareunia pentru a evalua și trata durerea sexuală a pacienților cauzată de
endometrioză.

Cuvinte cheie: Endometrioza; Dispareunie; Infertilitate; Fertilitate; Suferință psihologică

1
Introducere
“Endometrioza afectează aproximativ 6-
10% dintre femeile aflate la vârsta fertilă, cu
o prevalență mai mare în rândul femeilor
infertile (38%) și al femeilor cu durere
pelvina cronică (71–87%). (ACOG
Committee 2010) i Durerea în timpul actului
sexual (de exemplu, dispareunia) este una
dintre cele mai comune simptome de durere
asociate endometriozei, care afectează 30-
70% din femeile cu aceasta tulburare.
(Fuldeore, Soliman 2017) ii Experiențele
repetitive cu durere în timpul actului sexual
pot determina femeile cu endometrioză să se
teamă de intimitatea sexuală, conducând la
un ciclu negativ de excitare sexuală redusă,
dorință, satisfacție, capacitate de orgasm, şi
durere extremă. Dispareunia este în
consecinţă asociată cu scăderea calității
vieții, anxietate, depresie și stima de sine
scazuta. Femeile pot fi prea jenate pentru a
discuta despre viața lor sexuală cu un medic,
mai ales dacă vorbești cu un medic de sex
masculin, așa că fac față acestei situații în
tăcere sau chiar tind să normalizează actul
sexual dureros, ducând la o întârziere în
diagnostic si tratament. Studiile estimează că
aproximativ două treimi dintre femeile
suferinde de probleme sexuale nu solicita
ajutor medical. (Johannes 20029) iii
Diagnosticul și tratamentul dispareuniei pot
2
fi îngreunate și mai mult deoarece
practicienii tind sa evite discutarea despre
sănătatea sexuală a pacientului.” iv
O întrebare separată este dacă dispareunia
este asociată cu preocupările pacienților cu
privire la infertilitate. Pacienții cu o
superficiala dispareunie isi pot face griji cu
privire la realizarea penetrării vaginale
necesare pentru concepția naturală. Pacienții
cu dispareunie profundă, care suferă de
dureri interne în regiunea pelviană, se pot
îngrijora cu privire la sănătatea organelor lor
de reproducere. Problemele de infertilitate
printre femeile cu endometrioză pot fi, de
asemenea, afectate de factori care nu au
legătură cu afecțiunea. S-a demonstrat că
vârsta mica, nuliparitatea și rasa non-albă
prezic preocupări cu privire la capacitatea de
a concepe. Dificultăți anterioare în obținerea
sarcinii și prezența factorilor de risc
cunoscuți pentru infertilitate pot afecta, de
asemenea, percepția potenţialul de
reproducere. Cu toate acestea, este important
să rețineți că preocupările psihologice legate
de infertilitate pot să nu fie corelate direct la
gradul de infertilitate. v
“Conform orientărilor Societății Europene
de Reproducere Umană și Embriologie
(ESHRE) (2022), cele mai frecvent prescrise
tratamente pentru endometrioză includ
medicamente care modifică mediul
hormonal, fie prin suprimarea activitatii
ovariene, fie actionand direct asupra
receptorilor steroizi si a enzimelor prezente
in leziuni. Aceste medicamente includ
progestative, antiprogestative, contraceptive
orale combinate (OCP), agonişti ai
hormonului de eliberare a gonadotropinei
(GnRH), antagonişti ai GnRH, dispozitive
intrauterine cu levonorgestrel (DIU-LNG),
danazol și inhibitori de aromatază. Toate
aceste tratamente hormonale duc la o
semnificație clinică de reducerea a durerii în
comparație cu un placebo. vi Dienogest este
o nouă generație de progestativ care poartă
specialități farmacologice de 19
norprogestin și derivați de progesteron. A
fost demonstrat că dienogest are efecte
progestative puternice, androgenice,
vii
mineralocorticoide și glucocorticoide” .
“Incidența de vârf este printre femeile cu
vârste cuprinse între 25 și 45 de ani
(Mehedintu, Pilotage, Ionescu, Antonovic
2014)viii. Din moment ce este una dintre cele
mai frecvente boli ginecologice benigne,
este o afectiune debilitanta cu efecte sociale,
ocupaţionale şi psihologice. Prevalența
aceastei boli variază de la 30% la 50% la
pacienții cu infertilitate și 45% la pacienții
cu dureri pelvine cronice.
3
Endometrioza se caracterizează prin
implantarea și creșterea stroma și glandele
endometriale funcționale în afara cavității
uterine. Aceste leziuni ectopice pot fi
clasificate ca endometrioză peritoneală
superficială (implanturi superficiale în
peritoneu), endometrioza cu infiltrare
(noduli infiltrați > 5 mm în peritoneu sau
pelvin organe) și endometrioamele ovariene.
Cele mai comune locații pentru implanturile
endometriale ectopice sunt ovarele, fosa
ovariană, ligamentele uterosacrale și punga
lui Douglas, ce sunt rare în exterior. “
(European Journal 2023)ix
Țesutul endometriotic este dependent de
hormoni și provoacă același lucru, sângerări
și vărsare ca la menstruație. Sângerarea
periodică duce la o inflamație care
declanșează fibroza și formarea de aderențe
secundare care contribuie parțial la
simptomele bolii. Are capacitatea de a
crește, de a se infiltra și chiar de a se
răspândi ca țesutul tumoral dar
transformarea sa în malignitate este
excepţional de rară.
“Obiectivul acestui studiu a fost de a
examina asocierea între dispareunia
profundă sau superficială și preocupările
legate de infertilitate printre femeile cu
endometrioză. S-a emis ipoteza că cu cat
mai mare este severitatea dispareuniei
profunde și cu cat mai mare este severitatea
dispareunei superficiale fiecare ar avea o
asociere independentă cu îngrijorări crescute
de infertilitate. Pentru a ne da seama de
efectul celorlalti factori ce influențează
relația dintre durerea sexuală și infertilitate,
s-au efectuat analize multivariabile care au
inclus covariabile specifice endometriozei și
reproductive cu potențial efecte de confuzie.
Material si metode
S-a examinat relația dintre severitatea
durerii sexuale și problemele de infertilitate
folosind un design transversal care este
potrivit analizelor exploratorii care se
propun pe un plan teoretic.
Participanţi
S-a efectuat un studiu transversal al
pacienților care au fost recent trimise sau
referite la BC Women's, centrul pentru
dureri pelvine și centrul de endometrioză,
Vancouver, între 2013 și 2017. Datele
privind subiecții de studiu au fost obtinute
din Endometrioza Pelvic Pain
Interdisciplinary Cohortă (EPPIC,
Identificator ClinicalTrials) registru de date
prospective. Înainte de consultația
ginecologului, pacienții au completat
chestionare online. La momentul
consultației, medicul ginecolog a introdus
4
date suplimentare din examen și fișă. Acest
studiu a inclus pacienţi care apoi au suferit
prospectiv o intervenție chirurgicală la
centru, de obicei efectuată la aproximativ 3-
6 luni după momentul inițial. Datele
chirurgicale au fost introduse de către
chirurg sau coleg imediat după interventia
chirurgicala.
Rezultatul primar a fost subscala probleme
de infertilitate (Modulul F) al EHP-30, un
instrument validat care măsoare calitatea
vieţii legată de sănătate la femeile cu
endometrioză.Modulul F are o perioadă de
reamintire de 4 săptămâni și întreabă dacă
posibilitatea de infertilitate a determinat
respondenții să se simtă îngrijorați,
inadecvati, depresivi sau in tensiune
relațională.
Pentru fiecare item, respondenții au indicat
dacă niciodată, rareori, uneori, deseori sau
întotdeauna a experimentat sentimentul în
ultimul timp. Fiecărei opțiuni de răspuns i sa
atribuit o valoare de la 0 la 4, pentru un scor
total maxim posibil de 16 (un scor mai mare
indică îngrijorare mai mare). Principalele
variabile de interes au fost scorurile durerii
sexuale la de bază. Respondenții au raportat
severitatea dispareuniei profunde și
severitatea dispareuniei superficiale la 11-a
cu rating numeric punctual, ancorate cu
„fără durere” la 0 și „cea mai mare durere
imaginabilă”. Factorii specifici
endometriozei au fost stadiul endometriozei
în momentul intervenției chirurgicale
(Societatea Americană pentru Medicină
Reproductivă, stadiul I/II vs stadiul III/IV),
precum și dismenoreea inițială și durerea
pelvină cronică raportata pe aceeași scară
numerică de 11 puncte ca și durerea sexuală.
Datele demografice includ vârsta;
nuliparitate (da/nu); starea civilă
(parteneriat; da/nu); etnie (caucaziană,
altele); educație (unele liceu, liceu absolvit
sau diplomă de dezvoltare educațională
generală, unele facultate, facultate de 2 ani,
facultate de 4 ani, diplomă postuniversitară.
(89/300) încercau să conceapă la momentul
studiului și 41% (122/300) au raportat
dificultăți anterioare de a concepe. La
momentul intervenției chirurgicale, 64%
(192/300) au fost găsite în stadiul I/II
endometrioza, 33% (98/300) au fost găsite
în stadiul III/IV endometrioza și 3%
(10/300) nu aveau informații despre
stadializare. Scorul mediu de infertilitate a
fost 7,94 ± 5,47, scorul mediu al
dispareuniei superficiale a fost 3,63 ± 3,16,
iar cel scorul mediu al dispareuniei profunde
a fost de 6,24 ± 3,08.

Rezultate – Date care sustin legatura intre

dispareunie, endometrioza si infertilitate

In Figura 1, Tabelul 1 putem vedea

caracteristicile celor 300 de femei din
studiu. In medie, participanții aveau 32,7 ±
6,3 ani, 82% (247/300) dintre participanți
erau parteneri, 70% (210/300) erau
caucazieni și 74% (221/300) au fost
nulipare, 66% dintre participanți (200/300)
aveau cel puțin o diplomă de facultate de 2
ani și 57% (172/300) aveau o diploma
venitul gospodăriei de 60.000 USD sau mai Fig 1
mare, 30% dintre participanți

5
Evaluare chirurgicală și histologică

Fiind prezentată opțiunea de a lua în

considerare tratamente alternative pentru
infertilitatea inexplicabilă, cum ar fi
agoniştii sau antagoniştii GnRH, inhibitorii
de aromatază, alte terapii hormonale,
acupunctură, meditație, plante medicinale și
mindfulness, pacienții au decis să se supună
laparoscopiei operative diagnostice, fie cu
sau fără robot. asistență, împreună cu
histeroscopie. După obținerea
consimțământului informat, s-au efectuat
video-laparoscopie și video-histeroscopie
efectuat pentru a evalua cavitățile
abdominale, pelvine și uterine și pentru a
evalua tubulare permeabilitate.
Histeroscopia a fost finalizată și s-au recoltat
Relația dintre preocupările de infertilitate
probe endometriale pentru a evalua
și Dispareunie
potențiale neregularități anatomice în
cavitatea uterină și pentru a examina Analizele au indicat că, cresterea severitatii
endometrul, inclusiv endometrita. În urma dispareuniei superficiale afost asociată cu
acestei proceduri, un manipulator uterin a scorul subscalei privind preocupările de
fost introdus în cavitatea uterină. Apoi a fost infertilitate dar a crescut severitatea
efectuată video-laparoscopie pentru a evalua dispareuniei profunde. Analizele auxiliare
cavitățile abdominale superioare și au arătat că participanții care au auto-
inferioare (vezi Figura 2). raportat dificultăți anterioare de a concepe
au avut dispareunie superficială mai mare
decât cele care nu au raportat dificultăți, iar
grupul care nu a încercat niciodată să
conceapă a avut cea mai mare dispareunie
superficială medie. “ x(Sex Medicine 2010)

6
Concluzii care ar trebui oferită atunci când se
confruntă cu pacienți cu endometrioză și
“Principala constatare a acestui studiu este
trebuie considerată ca o componentă
că dispareunia este mai frecvent
esențială atunci când se înființează un
experimentată decât ar sugera cercetările
serviciu de tratament pentru endometrioză. “
anterioare și că durerea pentru câteva ore
xi
după actul sexual este, de asemenea, o
apariție frecventă. Acest lucru a făcut ca Putem concluziona că dispareunia la
majoritatea femeilor din studiu să evite pacienții cu endometrioză este dependentă
angajarea în relații sexuale și, în unele puternic de prezența nodulilor în regiunea
cazuri, să înceteze cu totul activitatea retrocervicală, deși sunt implicați și alți
sexuală. Deși amploarea a variat în rândul factori care rămân necunoscuți, deci mai
femeilor, cercetările au constatat un efect multe studii sunt încă necesare pentru a
profund al dispareuniei asupra stimei de sine înțelege și aborda în mod optim acest
a participanților și asupra relațiilor cu simptom.
partenerii. Semnificația dispareuniei
profunde în termeni de severitate și
frecvență la pacienții care suferă de
endometrioză trebuie avută în vedere atunci
când opțiunile terapeutice, cum ar fi cele
chirurgicale. excizia bolii, este oferită.
Dispareunia profundă este un simptom
important care trebuie abordat la evaluarea
eficacității tratamentului în timpul urmăririi
acestor pacienți pentru a reduce sechelele
psihosexuale ale acestei boli. În clinica de la
care au fost colectate aceste date, pacienților
li se oferă consiliere psihosexuală ca parte a
tratamentului holistic. pachet. Cu toate
acestea, multe clinici și, în special, unitățile
de îngrijire primară, nu au această facilitate.
Cu toate acestea, este evident o facilitate

7
REFERENCES

8
i
ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology ACOG practice bulletin. Practice bulletin no.
114: management of endometriosis. Obstet Gynecol. 2010;116(1):223–236.

ii
Fuldeore MJ, Soliman AM. Prevalence and symptomatic burden of diagnosed endometriosis in the
United States: national estimates from a cross-sectional survey of 59,411 women. Gynecol Obstet
Invest. 2017;82(5):453–461
iii
en JL, Johannes CB, Monz BU, Russo PA, Bennett L, Rosen R. Help-seeking behavior of women
with self-reported distressing sexual problems. J Womens Health. 2009;18(4):461–468.
iv
Kathryn Witzeman. Journal of Pain Research 2020. Patient-Physician Interactions Regarding
Dyspareunia with Endometriosis: Online Survey Results. p1-2.
v
Sex Med 2020. Deep Dyspareunia, Superficial Dyspareunia, and Infertility Concerns Among Women
With Endometriosis: A Cross-Sectional Study. p2.
vi
Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al.: ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open.
2022, 2022.
vii
2023 Saglik Gokmen et al. Cureus. Effects of Dienogest Therapy on Endometriosis-Related
Dysmenorrhea, Dyspareunia, and Endometrioma Size. p1-2
viii
Mehedintu C, Pilotage MN, Ionescu S, Antonovici M. Endometriosis still a challenge. J Med Life
2014;7(3):349–57.
ix
Article in European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology X · August 2023
Endometriosis and dyspareunia: Solving the enigma. Accesibil: Endometriosis and dyspareunia:
Solving the enigma (researchgate.net)
x
Sex Medicine 2010. Deep Dyspareunia, Superficial Dyspareunia, and Infertility Concerns Among
Women With Endometriosis: A Cross-Sectional Study.
Accesibil:Deep_Dyspareunia_Superficial_Dyspareunia_and_Infer.pdf
xi
Denny E, Mann CH. Endometriosis-associated dyspareunia: the impact on women’s lives. J Fam
Plann Reprod Health Care 2007; p 192