Sunteți pe pagina 1din 133

Centrul de endometrioza

WELLBORN

GHID EDUCATIV
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza afectează aproximativ 200 de milioane de persoane din întreaga


lumea. Prea multe pentru a nu fi auzite, prea multe pentru a fi ignorate.

Endometrioza nu este rară. Este reală, este dureroasă; afectează cariere, relații,
vieți, vise, respectul de sine, fertilitatea, securitatea financiară și lista continuă.

Pacientele cu endometrioză merită îngrijiri medicale adecvate, un diagnostic mai


rapid și metode de tratament mai bune.

Multe mulțumiri celor care ne-au împărtășit poveștile lor și celor care au
participat la colajul foto.

Un manual informativ educativ

Atenție: Materialul conține fotografii chirurgicale pagina 111-118


Endometrioza de la A la Z

Disclaimer

© Coperta -toate drepturile rezervate Domnișoarei Lavina Neda

De reținut

Acest material poate fi folosit doar în scop informativ. Informațiile furnizate în acest material
nu sunt destinate să ofere diagnostic, tratament sau sfaturi medicale și nu înlocuiesc sfatul
sau deciziile medicului curant și/sau a altor specialități medicale.

Potrivit cunoștințelorexperiențelor medicale ale autorilor, informațiile prezentate în acest


material sunt factuale, corecte și completate în conformitate cu informațiile medicale
disponibile la momentul publicării. Deși, informațiile din acest material provin din surse
medicale credibile, autorii și editorii acestui material în vederea posibilității de eroare umană
și/sau a progreselor în medicina, nu pot garanta că informațiile conținute aici sunt in totalitate
corecte sau complete. Autorii acestui material nu sunt responsabili pentru erorile, omisiunile
sau rezultatele obținute în urma utilizării acestor informații.

Cititorii își asumă riscul rezultat din folosirea informațiilor prezentate în acest material. În
vederea alegerii a unui anumit tratament, adresați-va medicului. Autorii acestui material își
declinᾰ responsabilitatea legalᾰ pentru rezultatele clinice ce apar sau care sunt asociate cu
utilizarea informațiilor și procedurilor medicale menționate în acest material.

© Toate drepturile asupra acestui material, inclusiv fotografiile rezervate Doctorului Gabriel
Mitroi, 2019

Adresa de corespondența a editorului șef:

Dr Gabriel Mitroi
Centrul de Endometrioza Wellborn
Spitalul Wellborn, București
E:dr.gabrielmitroi@gmail.com
Endometrioza de la A la Z

Cuvânt de început

„Educația este cea mai puternică armᾰ pe care o poți folosi pentru a schimba lumea”.
Nelson Mandela

Deși este o boală care afectează aproximativ 200 de milioane de femei din întreaga lume,
endometrioza și efectele sale asupra vieții unei femei nu sunt recunoscute în societate. În
ciuda numărului mare de persoane afectate de endometrioză, 320 de ani mai târziu după
prima descriere clinică a acesteia, endometrioza este încă sub diagnosticată și tratată
suboptimal. Viaṭa socialᾰ, personalᾰ și profesionalᾰ a multor paciente cu endometrioza sunt
compromise, și, multe dintre aceste cazuri de endometrioza sunt gestionate slab și incorect.

Simptomatologia endometriozei are diverse prezentări, de la ușoare până la severe, iar în


medie durează între 7-10 ani de la debutul simptomelor până la diagnosticul de
endometrioză. Pentru pacientele cu endometrioză, educația și informarea despre afecțiunea
avuta, este cheia schimbării vieții lor. Există, de asemenea, paciente cu endometrioză,
organizații de caritate, grupuri online care contribuie enorm în a face endometrioza
cunoscută în rândul publicului larg, prin crearea și distribuirea de materiale educaționale
despre această boală.

În același timp, s-au făcut progrese în ultimii ani, pacientele fiind mai bine informate asupra
endometriozei; medici care își dedica timpul pentru a trata aceasta boala, și care oferă
informații atât pentru paciente, cât și pentru personalul medical. Endometrioza este o boala
a cărei cauză este necunoscută, și poate afecta persoane de toate vârstele, iar simptomele
pot debuta de la o vârstă fragedă. Chirurgia excizională de specialitate este tratamentul
eficient al endometriozei, fiind susținută de studii clinice randomizate cât și de experiențe ale
medicilor și pacientelor.

Endometrioza este o patologie complexă, care surprinde frecvent chiar și pe cei pentru care
tratamentul endometriozei este una dintre principalele lor activități. Acest material conține
informații din diverse surse medicale și acoperă toate aspectele endometriozei sub toate
formele și simptomele sale variate, de la origini până la metode de tratament.

Scopul nostru principal în redactarea acestui material este de-a furniza informații despre
endometrioză pentru pacientele cu endometrioză, publicul general și cadre medicale.
Sperăm că, cu informațiile prezentate în acest material, pacientele cu endometrioză vor
putea sᾰ se informeze asupra endometriozei și a modalităților de tratament, ceea ce le va
permite să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la cele mai eficiente metode de
tratament și să gestioneze astfel modul în care endometrioza le afectează viețile.

Dr Gabriel Mitroi
Medic primar obstetrică ginecologie
Fondator Centrul de Endometrioza Wellborn

4
Endometrioza de la A la Z

Editori şi Autori

Dr Gabriel Mitroi Dr Alin Burlacu D-ra Lavinia Neda


Obstetrician-Ginecolog Obstetrician-Ginecolog Grafic Designer
Centrul de Endometrioza Wellborn Centrul de Endometrioza Wellborn
Spitalul Wellborn Pacient Endometrioza
Spitalul Wellborn
F: Dr Gabriel Mitroi F: Dr Alin Burlacu
E: dr.gabrielmitroi@gmail.com

Dr Alina Bolintineanu Dr Cristina Badea


Specialist Reproducere Umana Asistata Anestezist
Centrul de Endometrioza Wellborn
Spitalul Wellborn
Centrul de Endometrioza Wellborn
F: Dr Alina Bolintineanu Spitalul Wellborn
E: contact@alinabolintineanu.ro

Dr Livia Stanciulescu Dr Augustin Dima


Radiologist, Colaborator Medic Primar Chirurgie Generala
Centrul de Endometrioza Wellborn Centrul de Endometrioza Wellborn

5
Endometrioza de la A la Z

6
Endometrioza de la A la Z

Table of Contents
Clasificarea endometriozei potrivit
Capitolul 1. Despre endometrioză ....... 10 Societati Americane de Medicina
Istoricul endometriozei ............................ 10 Reproductiva ..................................... 25

Definiția endometriozei ........................... 10 Scorul Enzian .................................... 25

Diferența dintre endometru și Aderenṭe ...................................................... 27


endometrioză .............................................. 11 Pelvis înghețat ............................................ 27
Fiziopatologia .............................................. 11 Kissing ovaries ........................................... 27
Teoria menstruației retrograde .......... 11 Gestiunea durerii ........................................ 28
Mülleriosis / Originea embriologică a Terapii medicamentoase ................... 28
endometriozei .................................... 12
Contraceptive hormonale................... 29
Genele Homeobox............................. 13
Terapia cu progestin .......................... 30
Alte cauze ......................................... 13
Visanne ............................................. 30
Simptome .................................................... 14
Terapii cu hormoni care eliberează
Descrierea simptomelor endometriozei gonadotropină (GnRH) .............................. 31
.......................................................... 14
Efecte secundare GnRH .................... 33
Durerea in endometrioză........................... 15
Utilizarea medicației hormonale înainte
Tipuri de durere ................................. 15 și după operația de endometrioză...... 34
Durere în endometrioză minimă......... 16 Efectele sarcinii asupra endometriozei ... 34
Crampe menstruale și menstruații Estrogeni - fitoestrogeni - xenoestrogeni 34
anormale ...................................................... 17
Capitolul 2 Endometrioză după Subtip
Diagnosticarea endometriozei .................. 17 și Locație .................................................... 36
Metode de diagnostic ........................ 18 Endometrioza gastrointestinală................ 37
De ce o întârziere atât de lungă de Endometrioza ligamentelor utero-sacrate
diagnostic? .................................................. 20 și rectovaginală........................................... 39
Categorii de endometrioză ........................ 20 Endometrioza tractului urinar (ETU)........ 40
Histopatologie ............................................. 21 Endometrioza vezicii urinare .............. 40
Localizarea endometriozei ........................ 21 Endometrioza ureterală ..................... 41
Endometrioza, culori și aparențe ............. 22 Endometrioza uretrei ......................... 42
Tipuri de leziuni endometriozice .............. 22 Endometrioza toracică și diafragmatică.. 42
Rolul imagisticii în endometrioză ............. 23 Endometrioza sistemului nervos periferic
RMN pelvin cu instilare de gel ........... 23 ...................................................................... 44

RMN de Dr. Livia Stanciulescu .......... 24 Endometrioza sistemului nervos


autonom ............................................ 44
Colonoscopia..................................... 25
Endometrioza rădăcinilor nervului sacrat
Stadiile endometriozei ............................... 25 .......................................................... 45
Endometrioza nervului sciatic ............ 46
Endometrioza cutanatᾰ-abdominalᾰ ....... 47

7
Endometrioza de la A la Z

Forme de endometrioză extrem de rară . 48 Endometrioza și metodele de reproducere


umanᾰ asistatᾰ ........................................... 75
Endometrioza ombilicală ................... 49
Endometrioză microscopică invizibilă / Metode de tehnologie de reproducere
ocultă ............................................................ 49 umana asistată (ART) ............................... 76

Endometrioza pe categorii de vârstă....... 50 AMH, AFC, FSH și semnificația lor ......... 76

Endometrioza la adolescente ............ 50 Efectele chirurgiei de endometrioză


asupra fertilității .......................................... 77
Endometrioza la pacientele aflate la
menopauză ....................................... 51 Fertilitatea după operația de endometrioza
...................................................................... 77
Capitolul 3. Intervenṭii chirurgicale ..... 53
Terapii medicale ......................................... 78
Laparoscopia............................................... 53
Rezerva ovariană-excizie vs ablație........ 78
Laparotomia ................................................ 53
Efectele endometriozei asupra sarcinii ... 78
Histerectomia .............................................. 54
Capitolul 6. Informații Utile................... 80
Chirurgia toracoscopică asistată video
(CTAV) ......................................................... 54 Adenomioza ................................................ 80

Chirurgia robotică ....................................... 55 Adenomioza și fertilitatea................... 82

Capitolul 4. Tratamentul Chirurgical ... 57 Endosalpingioza ......................................... 82

Excizia .......................................................... 57 Endocervicoza ............................................ 82

Excizia- Tehnica Centrului Wellborn .. 58 Fibromul Uterin ........................................... 83

Tehnici de ablație termică ......................... 61 Hernia ocultă ............................................... 85

Excizia vs ablația ........................................ 61 Recidiva în endometrioză ......................... 85

Chistectomie ovariana ............................... 62 Metode de prevenire a aderențelor


chirurgicale .................................................. 86
Histerectomie şi ovarectomie ................... 63
Complicațiile chirurgiei endometriozei .... 87
Neurectomia presacrată ............................ 65
Fistula........................................................... 88
Adezioliza .................................................... 66
Anestezia generala – Centrul Wellborn .. 89
Proceduri chirurgicale intestinale ............. 66
Endometrioza și bolile asociate ............... 89
Rectal shaving ................................... 67
Endometrioza și cancerul .................. 90
Excizia discalᾰ ................................... 67
Endometrioza și boli tiroidiene ........... 90
Rezectia segmentară......................... 68
Endometrioza și depresia .................. 90
Proceduri chirurgicale ale tractului urinar
...................................................................... 70 Endometrioză și oboseala cronică .......... 91

Tehnici chirurgicale ureterale ............. 70 Alte tipuri de durere ................................... 93


Ureteroliza ........................................... 70 Rolul chirurgiei ............................................ 93
Uretero-neocistostomie ..................... 71 Tratamentul conservator – medicamentos
...................................................................... 94
Uretero-uretero anastomoza ............ 71
Cum gestionam așteptările legate de
Tehnici chirurgicale ale vezicii urinare 72 operația de endometrioza? ....................... 95
Rezultatele chirurgiei de endometrioza .. 72
Terapia podelei pelvine ............................. 95
Capitolul 5. Endometrioză și fertilitate
...................................................................... 74

8
Endometrioza de la A la Z

Specialist în endometrioză vs obstetrician- Poveștile pacientelor ............................... 104


ginecolog obișnuit (SE vs OG) ................. 96
Despre endometrioza pe scurt ............... 108
Centre de endometrioză ............................ 97
Fotografii chirurgicale .............................. 110
Pregătirea intestinului ................................ 98
Despre Centrul de Endometrioza Wellborn
Recuperarea după chirurgia .................................................................... 120
endometriozei ............................................. 98
Cazuistica- Centrul Wellborn .................. 121
Persistența durerii după operație ............. 99
Vocabular .................................................. 122
Gestionarea simptomelor endometriozei 99
Referinṭe .................................................... 123
Nutriție ............................................. 100
Ce trebuie să știm despre pacientele cu
endometrioză? .......................................... 101

9
Endometrioza de la A la Z

Capitolul 1. Despre endometrioză

Istoricul endometriozei

În articolul „Endometrioza: boala antică, bărbați4, animale5 și feți6. Endometrioza


tratamente antice” de Nezhat şi colab., reprezintă prezența țesuturilor
este remarcat faptul că simptome asociate (glande/glande şi stroma) similare cu
endometriozei sunt documentate în texte endometrul (mucoasa uterina) în afara
medicale antice care datează de mai bine uterului7,15. În primele descrieri ale bolii,
de 4.000 de ani. Endometrioza este nodulii endometriozici rectali, intestinali
descrisă mai detaliat, începând cu secolul sau ai ligamentelor sunt descriși ca
al XIX-lea, odată cu avansarea chirurgiei. adenomioame8, 9.

Iată câteva descoperiri istorice despre În literatura medicală, endometrioza este


endometrioză: descrisă ca fiind o patologie întâlnită
frecvent la femeile de vârstă reproductivă;
• 1690, Daniel Shroen, medic german, a cu toate acestea, endometrioza poate
menționat „ulcere” pe suprafața vezicii afecta femei de toate vârstele. Dr
urinare și a intestinelor. Shroen este Delumba din Texas, a spus ca printre
creditat cu prima descriere a pacientele tinere pe care le-a văzut, s-a
endometriozei ombilicale2; aflat și o pacienta de șapte ani. Un Centru
• 1860, Karl von Rokitansky, un patolog de Endometrioza din Berlin, a raportat un
austriac, a scris prima descriere detaliată caz al unei paciente de nouă ani care
a bolii din literatura științifică; acuza dureri pelvine; pacienta acuzând
• Se consideră că Thomas Cullen este dureri de la vârsta de opt ani10.
primul care a descris imaginile morfologice Un posibil caz de endometrioză infantilă a
și clinice complete ale endometriozei și fost găsit de Dr. David Redwine din SUA,
adenomiozei. În 1908, a publicat cartea cu ajutorul unei lupe, în fundul de sac
„Adenomiomul uterului”, iar în 1919, a Douglas al unui nou născut de 2 luni, care
oferit pentru prima dată o listă cu a murit de sindromul de moarte subită a
posibilele locații ale leziunilor sugarului. La microscop, țesutul anormal
adenomiotice1; avea o structură glandulară înconjurată de
• În 1921, Dr. John A Sampson, a descris stroma, dar, din moment ce nu există
endometriomele ovariene, drept „chisturi informații despre cum arată endometrioza
hemoragice perforante ale ovarului”, iar în infantilă, nu poate spune dacă ceea ce a
1927 a publicat o serie de rapoarte despre găsit a fost endometrioză sau nu.
endometrioză;
Centrul Medical Geisinger din
Definiția endometriozei Pennsylvania, a raportat un caz de
endometrioză fetală la o pacienta
însărcinată în vârsta de 18 ani. La 35 de
Endometrioza este o afecțiune săptămâni de gestație, fătul a fost
inflamatorie benignă care afectează diagnosticat cu o masă pelvină mare. La
persoane de orice vârstă, inclusiv femeile doua zile după naștere, nou-născutul a
aflate la menopauză3. A fost întâlnită și la suferit o operație chirurgicală de
laparotomie și salpingo-ovarectomie în
urma căreia masa pelvina a fost
îndepărtată.

10
Endometrioza de la A la Z

Patologia finală a diagnosticat nou- țesuturile eutopice de origine, fapt care nu


născutul cu endometrioza focală și o se intălnește la țesuturile endometriozice.
structură de 7,0 × 4,5 cm asemănătoare
unui chist hemoragic. (Schuster M et al., În cazul endometriozei, doar câteva studii
2015). au descoperit asemănări între endometru
și endometrioză. Alte studii au descoperit
Endometrioza este o boală a întregului sute de diferențe între endometru și
corp (Nezhat C), fiind asociată cu dureri endometrioză, arătând că endometrioza
pelvine și infertilitate. Simptomele pot nu este țesut endometrial normal.
varia de la ușoare până la severe iar în Diferențele multiple dintre endometru și
unele cazuri, endometrioza poate fi endometrioză includ caracteristici
asimptomatică11. În acest caz, boala este histologice și morfologice, expresii
de obicei descoperită fie atunci când proteice, activitate enzimatică, aparențe
pacientele nu pot concepe în mod natural vizuale și microscopice, imuno-
și ajung la un medic, fie în timpul histochimice, proprietăți invazive,
intervenției chirurgicale pentru alte apoptoza scăzută și biochimice, hormoni
indicații. Datorită modului în care se receptori și receptivitate, precum și o
prezintă, endometrioza poate avea un producție ridicată de steroizi și citokine15.
impact grav asupra vieții unei persoane.
Fiziopatologia
Endometrioza este o afecțiune medicală
benignă, despre care se crede că este
Nu se cunoaște până acum cauza exactă
dependentă de estrogen; cu toate
a endometriozei. La momentul publicării
acestea, unele studii arată că țesuturile
acestui material, au fost prezentate câteva
endometriozice au și receptori de
teorii, iar fiziopatologia este probabil
progesteron12,13. Este o boală des întâlnită
multifactorială. Deoarece cauza exactă a
care afectează aproximativ 200 de
endometriozei rămâne necunoscută,
milioane de femei din întreaga lume și din
operația de excizie este singura metodă
cauza unor simptome care se corelează
eficienta de tratament care poate și fi
cu alte boli, este adesea diagnosticată
curativă in unele cazuri, într-o singură16
greșit. Endometrioza a fost inclusă în topul
sau o a doua operație.
celor mai dureroase 20 de afecțiuni
medicale de către NHS Marea Britanie și, Teoria menstruației retrograde
dacă nu este tratată la timp, poate cauza
pierderi de organe și dizabilități fizice. Teoria lui Sampson despre menstruația de
reflux, cunoscută și sub numele de teoria
transplantului, este una dintre teoriile
Diferența dintre endometru și vechi despre felul în care țesuturile
endometrioză endometriozice se dezvoltă. În fiecare
lună, mucoasa uterină (partea funcționala
Potrivit teoriei lui Sampson, endometrioza a sa-2/3 superficiale) este eliminată,
se caracterizează prin prezenta țesuturilor proces cunoscut sub numele de
endometriale identice cu endometrul în menstruație. Teoria lui Sampson
afara endometrului, care răspund ciclului sugerează că mucoasa uterină (celule
hormonal ovarian. Pornind de la această endometriale), nu părăsește corpul, ci se
definiție, Dr David Redwine a cercetat reîntoarce în corp prin intermediul
literatura medicalᾰ pentru a afla dacă trompelor uterine, unde se poate implanta
endometrioza este un autotransplant14. În și atașa pe diferite zone și organe,
urma rezultatelor, Dr Redwine determinând dezvoltarea endometriozei.
menṭioneazᾰ că un autotransplant14 Odată atașate și implantate, aceste celule
rămâne identic sau foarte asemănător cu acționează precum endometrul în timpul
menstruației, se „eliminᾰ” și sângerează.

11
Endometrioza de la A la Z

Totuși, această teorie nu se potrivește cu cazurile de endometrioză la bărbați și


faptul că endometrioza a fost găsită la animale și prezența țesuturilor
paciente foarte tinere10,17. Potrivit endometriozice la distanța fața pelvis20.
istoricului endometriozei, când Sampson a
publicat primele sale date, termenul de Mezodermul, care dă naștere unor țesuturi
endometrioză nu a existat. În 1921, specifice, poate migra în afara uterului,
Sampson a publicat un studiu realizat pe transportând țesuturile Mullerian în corp,
23 de femei și doar 9 dintre cazuri au fost care mai apoi se pot manifesta ca
dovedite histologic chisturi ovariene de tip endometrioză21. Mezodermul este unul
endometrial. dintre cele trei straturi primare de celule
(ectoderm, mezoderm și endoderm) și
Sampson a spus ca sunt douᾰ modalități formează celomul și mucoasa acestuia,
prin care celulele endometriale ajung în vezica, rinichii, uterul, ovarele, trompele
pelvis, fie prin intermediul chisturilor uterine, mușchii, și prostata. Așadar,
hemoragice care odată rupte, celule endometrioza este, prin urmare, o
endometriale aflate în interiorul chistului manifestare25 a unui mezoderm defect
vor fi eliberate în pelvis, fie prin care a avut loc în timpul organogenezei
intermediul trompelor uterine ca rezultat al (proces de formare a organelor).
menstruației retrograde.
Mullerioza este un proces genetic care se
În 1922, Sampson a publicat o altă lucrare referă la un defect de dezvoltare al
în care își pronunță teoria menstruației sistemului ductal Mullerian22 în timpul
retrograde corectă având ca bază embriologiei. Ductul Müllerian este prima
conținutul lucrării publicate în 1921. Cu faza de dezvoltare a sistemului
mulți ani înainte de moartea sa, Sampson reproducător feminin și se formează inițial
a recunoscut că nu poate fi oferită nicio indiferent de sexul genotipic21. Când
explicație pentru originea tuturor cazurilor sistemul este perturbat, pot apărea
de endometrioză. (Scott Robert, 1949). malformații. Mullerioza este o structură
organoidă formată într-un embrion în
Mülleriosis / Originea embriologică a timpul organogenezei cunoscută și sub
endometriozei denumirea de chortistoma23, o anomalie
congenitală, în care țesutul normal este
Müllerioza, teoria actuală a Dr-lui David încorporat în alt organ normal în timpul
Redwine despre originea endometriozei, embriogenezei.
se referă la un defect de dezvoltare al
diferențierii sau migrației oricărui Teoria Mülleriana prezice că țesutul
component celular al ductului Müllerian Müllerian “rătăcit” în timpul organogenezei
sau al anlajului epitelial celomic al are ca rezultat formarea a patru boli
peritoneului adult, din care provin sistemul embrionare24:
ductal și peritoneul. (Endopeadia). Dr
Redwine menționează că teoria Mulleriană • Endometrioza
este diferită de teoria Mullerianosis18 a Dr- • Adenomioza
lui Sampson. • Endocervicoza
• Endosalpingioza
Potrivit acestei teorii având ca dovada o
autopsie fetală19, endometrioza se Endocervicoza se caracterizează prin
formează în timpul dezvoltării fetale. prezența incluziunilor epiteliale de tip
Autopsia19 a fost făcută pe 36 de feți mucinos endocervical în afara colului
umani de sex feminin, la diferite vârste uterin și afectează în primul rând vezica
gestaționale. În patru cazuri s-a găsit țesut urinară.
endometrial ectopic în mai multe locații Endosalpingioza se caracterizează prin
precum septul rectovaginal, fundul de sac prezența epiteliului tubular în afara
Douglas și peretele posterior al uterului. trompelor uterine.
Această teorie explică, de asemenea,

12
Endometrioza de la A la Z

Genele Homeobox
Mediul înconjurător. Această teorie
Genele care ar putea juca un rol în teoria
sugerează că riscul dezvoltării
originii embrionare sunt genele HOX25,
endometriozei ar putea fi legat de
cunoscute și sub numele de gene
toxinele29 din mediu, cum ar fi dioxina.
homeobox. Genele Homeobox sunt
Expunerea la un mediu toxic poate afecta
așezate in grupuri și au rol în formarea
organismul, reproducerea și sistemul
segmentelor embrionare, şi a anumitor
imunitar. Un studiu realizat în Coreea de
structuri segmentare în timpul dezvoltării
Sud a descoperit că alergia la nichel30
embrionare. Fiind un regulator principal al
poate fi un factor de risc pentru
dezvoltării embrionare, mutațiile acestor
endometrioză.
gene pot provoca tulburări genetice / de
dezvoltare. Genetic. Mai multe studii au arătat că
endometrioza este genetică31, iar în cazul
Mutația genei HOX sau expresia genei endometriozei genetica este complexă și
HOX25 poate cauza anomalii în greu de explicat. Un studiu de cohortă
dezvoltarea tractului reproductiv. realizat în Islanda32 în 2002, a
Perturbatorii endocrini pot schimba genele concluzionat că există un risc crescut
HOX cauzând defecte Mulleriene. Genele pentru endometrioză, în rândul rudelor
HOX 9,10,11 și 13 formează sistemul apropiate și îndepărtate. Studiul a fost
genital feminin, iar HOX 12 și 13 formează realizat pe 750 de femei, surori și
sigmoidul, rectul și vaginul. Endometrioza verișoare, care au fost operate de
este cauzată de o problemă cu genele endometrioză în perioada 1981-1993.
HHOX, care duce la diferențierea Surorile au avut un risc de 5,20% de a
anormală și migrarea celulelor în timpul dezvolta endometrioză, iar verișoarele un
formării embrionare a tractului risc de 1,5%.
reproducător feminin26.
Celula stem: Informații recente arată
participarea celulelor stem endometriale, a
Alte cauze celulelor progenitoare și a celulelor
măduvei osoase în teoria originii
Metaplazia celomică se referă la endometriozei. Această teorie explică
transformarea27 celulelor celomice în țesut posibilitatea găsirii endometriozei în zone
endometrial, ca urmare a inflamației îndepărtate de la nivelul pelvisului. Într-un
cronice sau a iritației din sângele studiu33 realizat pe un uter normal, un uter
menstrual refluxat. Epiteliul celomic este cu adenomioză, și leziuni de endometrioză
stratul extern al organelor de reproducere excizate, rezultatele sugerează că
feminine și masculine. Aceasta teorie leziunile endometriale ectopice sunt
arată că celulele celomice28 se transformă cauzate de luxația endometrului bazal.
în glande de tip endometrial ca răspuns la
stimuli necunoscuți. Această teorie Sistemul de disfuncții imune:
explică, de asemenea, de ce Endometrioza coexistă cu alte afecțiuni,
endometrioza reapare după histerectomie iar unele dintre ele sunt boli autoimune.
totală. Deocamdată nu se știe dacă disfuncția
imună34 este cauza endometriozei sau
rezultatul acesteia. Sunt cercetări care
arată diferențe între sistemul imunitar la
femeile cu endometrioză și femeile fără
probleme de sănătate sau de fertilitate.

13
Endometrioza de la A la Z

Simptome

Nu toate pacientele cu endometrioza Dureri în piept și de umăr;


sunt simptomatice. Principalul simptom Durere la respirație;
al endometriozei este durerea. Urinari cu sânge;
Endometrioza este o boală foarte Scaun cu sânge;
complexă, iar simptomele pot fi diferite de Obstrucția parțială a intestinului;
la o persoană la alta. Unele simptome ale Balonare și disconfort abdominal;
endometriozei se corelează cu alte Diaree și/sau constipație;
afecțiuni medicale, ceea ce face Infertilitate;
diagnosticul și mai dificil. De asemenea, Oboseală cronică;
stadiul bolii nu corespunde întotdeauna cu Greață și vărsături;
nivelul durerii. Menstruație abundenta;
Anumite simptome sunt cauzate de
afectarea directă a organelor sau din Descrierea simptomelor endometriozei
cauza iritației cauzate de leziunile de
endometrioză. Endometrioza poate fi Dismenoree secundară - se manifestᾰ
simptomatică sau asimptomatică, deși, cu prin durere în timpul menstruației, poate
întrebări corecte / investigații clinice, o începe cu câteva zile înainte de
pacientă asimptomatică poate deveni menstruație. Durerea poate atinge vârful
simptomatică. De asemenea, în cazurile maxim în timpul menstruației și poate dura
de endometrioză asimptomatică (fără pânᾰ după terminarea acesteia.
durere), dacă fertilitatea este afectată,
atunci pacienta devine simptomatică, Dispareunia - se manifesta prin durere la
deoarece infertilitatea este un simptom al contactul sexual. Durerea poate apărea în
endometriozei. Durerea poate fi pe timpul sau după actul sexual și poate dura
perioada menstruației sau pe toata durata câteva zile. În unele cazuri, poate apărea
luni și se poate înrăutății pe timpul și sângerare. Endometrioza profundă și
menstruației. nodulii recto-vaginali pot provoca dureri în
timpul actului sexual.
Semne și simptome de endometrioză
Disurie- se manifesta prin dificultatea de-
a urina sau urinare dureroasă. Acest
Dureri înainte, în timpul sau după simptom este rar întâlnit/descris de către
menstruație; paciente.
Dureri la ovulație;
Dureri în timpul tranzitului intestinal; Dischezie - se manifesta prin durere,
Durere în timpul sau după actul sexual; sângerare sau mișcare dificilă a tranzitului
Durere pelvină; intestinului. Când ileonul terminal (ultimul
Dureri în timpul urinarii; fragment al intestinului subțire) este
Dureri lombare; afectat, pacienta poate avea simptome de
obstrucție parțială a intestinului.
Endometrioza rectala poate provoca dureri
la fiecare scaun de-a lungul ciclului lunar.

14
Endometrioza de la A la Z

Durerea in endometrioză Tipuri de durere


Există multiple mecanisme prin care Durerea in endometrioză poate fi
endometrioza produce durere, dintre care multifactorială. Durerea somatică poate fi
unele sunt cunoscute, altele sunt încă în cutanatᾰ sau profundă și se manifesta prin
curs de evaluare. Cele mai frecvente durere în peretele pelvin, piele, mușchi,
cauze ale durerii în endometrioză sunt: țesuturi conjunctive sau articulații. Durerea
• compresia organelor / tensiunea / somatică este descrisă drept durere
structurile nervoase - în cazul ascuțită, intensᾰ sau crampe. Este
endometrioamelor ovariene; stimulată de mișcare, poate fi constantă,
• apariția țesutului fibros, care poate de limitată local sau răspândită pe zone mai
asemenea comprima, infiltra țesutul mari ale corpului și este însoțită de
nervos; simptome vegetative. Endometrioza poate
• descărcarea continuă de mediatori ai provoca dureri somatice profunde (simțite
inflamației din noduli / leziuni focale; mai adânc în corp).
• apariția angiogenezei și a proceselor de
remodelare nervoasă în zonele afectate; Un studiu230 realizat de Korotkova şi
• aderențe și fibroză care pot reduce colab., în Suedia, 2014, a remarcat
mobilitatea organelor; asocierea dintre atrofia musculară și
• chisturi care se sparg; slăbiciunea la pacienții cu boli inflamatorii
Unele paciente cu forme ușoare de cronice cauzate de prostaglandine și
endometrioză au dureri extrem de mari, iar leucotriene, care duc la dureri și inflamații
alte paciente cu forme severe au dureri musculare. Un alt studiu231 realizat de
minime. Acest fapt nu este încă pe deplin Sluka și colab., 2010, de la Universitatea
elucidat, însă factorii genetici par să aibă din Iowa, a observat că activitatea fizicᾰ
un rol important. Durerea in endometrioză obositoare sporește sensibilitatea la
este cronică, consistentă, severă și este durere.
descrisă de către paciente ca fiind o
durere ascuțită, arzătoare, înțepătoare, Durerea viscerală este o durere
înjunghiere, etc. nociceptivă și apare atunci când organele
sau țesuturile pelviene, toracice și
În funcție de locul unde este localizată, abdominale sunt deteriorate sau iritate.
endometrioza poate produce semne și Durerea este vagă, poate fi constantᾰ sau
simptome clinice diferite. Endometrioza intermitentă și este descrisă ca o presiune
este caracterizată în principal de durere, dureroasa, o durere surdă și de tip
localizată frecvent în zona / organul pelvin menghina. Organele viscerale au o
afectat de boală, fie prin afectare directă, inervație autonomă; astfel, durerea
fie prin iritare. Odată cu creșterea nivelului viscerală poate fi însoțită de transpirație,
de estrogen (Mullerioza), glandele greață și simptome de vărsături, precum și
endometriozei secretă un produs paracrin de manifestare emoțională.
neidentificat, care destabilizează
capilarele din apropiere până la Durerea viscerală poate radia din locația
sângerare, iritând țesutul și cauzând inițială afectând și alte zone ale corpului.
durere. Uneori, durerea de la un anumit organ sau
zonă poate fi resimțită în organele / zonele
apropiate din corp. Aceasta se numește
durere referită. Chirurgia provoacă dureri
viscerale. Spre deosebire de durerea
somatică, proveniența durerii viscerală
este greu de identificat.

15
Endometrioza de la A la Z

Durerea neuropatică apare atunci când împărțite în două categorii, paciente cu


nervii pelvieni sunt afectați / iritați de forme ușoare de endometrioză care au
boală. Pacientele vor prezenta dureri dureri extrem de mari, și paciente cu
abdominale / pelvine inferioare care pot fi forme severe care au dureri minime.
resimțite în partea inferioară a spatelui.
Durerea este descrisă ca o durere În 1986, Vernon MV și colab., au realizat o
arzătoare care radiază pe picior începând clasificare235 a implanturilor
de la șold / fesieri. endometriozice după aspectul morfologic
și capacitatea de sinteză a prostaglandinei
Într-un studiu232 realizat de Tokushige şi F (PGF). Rezultatele clasificarii
colab., în 2006, s-a găsit fibre nervoase în menționate, arată că pacientele cu o
endometrioza peritoneală care pot juca un formă ușoară și moderată de boală, au o
rol important în mecanismele prin care producție mai mare de PGF. Implanturile
endometrioza cauzează dureri. Anaf V și colectate de la 14 paciente au fost
colab., în 2011 au găsit un număr crescut împărțite de autori pe categorii și culori;
de structuri nervoase233 în noduli roșii, maro, culoare/aspect de ars și negre.
endometriozici, structuri care pot contribui Cantitatea de PGF produsă a fost de două
la durerea severă și neuropatică cauzată ori mai mare în implanturile roșiatice decât
de acești noduli. în implanturile brune care, la rândul lor, au
Endometrioza poate cauza dureri precise produs o cantitate mai mare de PGF decât
și răspândite care se înrăutățesc pe implanturile cu aspect de arsura- pulbere.
durata menstruației. Un studiu
observațional realizat de Mckinnon și Înainte de introducerea laparoscopiei,
colab., în 2012, arată că leziunile laparotomia a fost utilizată pentru
rectovaginale234 și peritoneale sunt localizarea și tratarea chirurgicală a
asociate cu fibra nervoasă. Aceste leziuni endometriozei. În timpul acestei proceduri
cauzează mai multe tipuri de dureri doar leziunile tipice vizibile cu ochiul liber
menstruale decât leziunile de alte culori. au fost îndepărtate. Leziunile noi („tinere”)
Potrivit unei hărți a pelvisului26, cele mai albe și roșii au fost identificate odată cu
frecvente zone afectate de boală sunt introducerea laparoscopiei. Cu toate
fundul de sac Douglas, și ligamentele care acestea, pacientele aveau încă dureri
susțin o parte din organele de după operație. Prin urmare, histerectomia
reproducere. Examinarea ginecologicᾰ a fost oferită pacientelor care continuau să
precum și funcțiile normale ale aibă dureri după operație.
organismului pot irita aceste zone.
În cazurile de afectare a intestinului,
pacientele au fost diagnosticate cu
Durere în endometrioză minimă Sindromul Intestinului Iritabil și li s-a spus
că durerea este în capul lor. În acest
Endometrioza este o afecțiune medicală articol de revizuire63 a durerii asociatᾰ cu
care provoacă durere, cu toate acestea, endometrioza minimalᾰ, peritoneul a fost
pacientelor li se spune adesea, că nu pot identificat ca fiind cauza durerii și, ulterior,
avea dureri, deoarece se afla intr-un din cauza leziunilor neidentificabile la acea
stadiu minim63. Pacientele cu dată și a reapariției durerii, a fost creată o
endometrioză pot fi harta a durerii pelvine64.

16
Endometrioza de la A la Z

Intervențiile chirurgicale au fost efectuate endometriozei. În acest caz, operația de


sub anestezie locală, iar medicul a fost endometrioză nu poate îmbunătăți aceste
asistat de pacientă pentru a identifica două simptome. Menstruațiile anormale
sursa durerii și pentru a elimina leziunile includ un flux abundent, sângerarea între
endometriozice. Această abordare a arătat menstruații precum și menstruații de lungᾰ
că atunci când leziunile au fost atinse, duratᾰ. O menstra normală durează între
cele mai vizibile și cunoscute leziuni de 2-5 zile. În unele cazuri, o menstră poate
endometrioză, culoarea neagră, au fost dura până la 7 zile, iar fluxul este de obicei
dureroase doar la 11% dintre paciente, în redus în ultimele zile.
timp ce leziunile clare au fost cele mai
dureroase, la 32% dintre paciente. Atât Menoragia35 (flux menstrual abundent) se
leziunile roșii găsite în 37% dintre paciente caracterizează prin menstre lungi și
cât și leziunile albe găsite la 20% dintre abundente. În funcție de cantitatea de
paciente s-au dovedit a fi dureroase. Un sânge pierdut în timpul menstruației, unele
alt fapt identificat în urma acestei abordări femei nu își pot menține activitățile zilnice.
care arată că excizia este mai eficientă Pătarea hainelor în câteva ore, eliminarea
decât ablația este că durerea se extinde în de cheaguri de sânge mari, schimbarea
spatele graniței vizibile a leziunii, astfel tampoanelor la fiecare 30-60 minute,
încât pentru a scăpa de durere, leziunea folosirea tampoanelor duble sau de
trebuie excizată în totalitate. incontinența, anemie, toate acestea sunt
semne și simptome ale menoragiei.
În ceea ce privește localizarea durerii, în
urma operației asistate de pacient, au fost
Diagnosticarea endometriozei
găsite mai multe informații. Palparea
uterului în timpul configurării hărții
menționate anterior nu a provocat dureri / Examenul clinic și anamneza (discuția cu
crampe, acestea fiind cauzate de palparea pacientul) duc adesea spre diagnosticul
leziunilor de endometrioză. Pacientele corect. Ecografiile pelvine cât și examenul
care au suferit histerectomie, acuzau încă RMN (cu protocol special) pot oferi
simptome cauzate de palparea leziunilor informații importante despre gradul de
de endometrioză. Acest lucru a confirmat infiltrare al organelor afectate de boala.
faptul că histerectomia nu este un remediu Cele mai frecvente organe extra-genitale
pentru endometrioză, deoarece uterul nu afectate sunt rectul, colonul sigmoid,
este implicat în durerea cauzată de vezica urinară și intestinul subțire.
endometrioza63. Într-un alt studiu efectuat Alte investigații care pot oferi informații
pe un grup de adolescente59 care acuzau preoperatorii sunt CT, urografia și
dureri pelvine ciclice și aciclice, 58% dintre cistoscopia. Aceste investigații sunt de
acestea în urma operației au fost mare ajutor în a decide tipul de intervenție,
diagnosticate cu endometrioză în stadiu astfel încât pacienta poate fi informata
precoce și minim. despre posibile intervenții chirurgicale
(rezecții intestinale, ileostomii, etc.). De
Crampe menstruale și menstruații asemenea, în funcție de tipul de
anormale intervenție, pacienta poate fi informatᾰ şi
despre posibilele complicații
Atât crampele menstruale, cât și postoperatorii.
menstruațiile anormale sunt cauzate de
Nota: Endometrioza nu este întotdeauna
afecțiuni medicale diferite, precum
vizibila imagistic. Posibilitatea
adenomioza, polipi uterini și fibroame
endometriozei nu trebuie exclusᾰ dacᾰ
uterine. De aceea, eliminarea altor
examenul imagistic nu evidențiază focare
posibile afecțiuni joacă un rol important în
diagnosticarea și tratamentul endometriozice.

17
Endometrioza de la A la Z

Markerul CA-125, atât de frecvent asociat de Endometrioza Wellborn din două


cu boala în trecut, are un rol limitat. Poate motive: dureri pelvine insuportabile și
fi crescut când leziunile sunt active - chist infertilitate. Când o pacienta se plânge de
endometriotic, dar de multe ori are valori dureri pelvine cronice, dismenoreea
normale în cazul leziunilor profunde - severă, primul lucru la care trebuie sa ne
noduli endometriozici. gândim este endometrioza.
Endometrioza este frecvent asociată cu Acestea fiind spuse, există și paciente cu
dureri pelvine cronice și infertilitate. În endometrioză pelvină severă care acuza
ciuda unor simptome specifice, dureri minime, principala problemă fiind
diagnosticul de endometrioză este adesea tulburările de tranzit intestinal (constipație
întârziat. Dr. Gabriel Mitroi spune că / diaree) și uneori principalele simptome
atunci când o pacienta se prezintă la un sunt tulburările urinare. Ceea ce este
medic specialist cu durere pelvină și dureri important de reținut este că, indiferent de
în timpul menstruației, endometrioza localizarea durerii, caracterul menstrual
trebuie suspectată ca o posibilᾰ cauză. trebuie să ne conducă în primul rând la
endometrioză.
Endometrioza trebuie considerată ca
diagnostic primar, nu ultim, așa cum se Societatea Europeană de Reproducere
întâmplă adesea. Prin urmare, Umană, în ghidul de „Practică clinică a
diagnosticul este întârziat, iar boala devine femeilor cu endometrioză” publicat în
mai complexă, infiltrând organele pelvine. 2013, afirmă că diagnosticul de
Studii de cohortă arată ca poate dura endometrioză este coroborat de istoricul
până la 7 ani sau mai mult de la debutul pacientei, semne și simptome,
simptomelor până la diagnosticul de examinarea ginecologica și imagistică și,
endometrioza. în final, dovedit în urma examenului
histopatologic efectuat după laparoscopie.
Majoritatea pacientelor cu endometrioză
vor acuza / raporta debutul simptomelor în Istoricul pacientei, examenul pelvin și
perioada adolescenței. Un studiu realizat imagistica sunt metode de diagnostic
pe 261 de paciente din Norvegia36 pentru prezumtiv. Alte organizații europene39
a afla diferența de timp dintre debutul privind gestionarea și diagnosticul
simptomelor durerii pelvine și diagnosticul endometriozei recomandă faptul că
final, rezultatele arată o întârziere medie posibilitatea endometriozei nu trebuie
de 6-7 ani. Întârzierea diagnosticului este exclusă dacă testele imagistice sunt
o problemă la nivel mondial. Barierele normale.
care duc la un diagnostic tardiv includ
costuri mari, prejudecăți, experiențe și Anamneză
abilități ale medicilor de-a recunoaște
boala, prezentarea diferită a simptomelor Evaluarea pacientei trebuie să înceapă cu
etc. o discuție despre istoricul medical. Acesta
este un pas important în stabilirea cauzei
Metode de diagnostic simptomelor. Prin obținerea istoricului
pacientei despre simptome și investigații
Suspiciunea de endometrioză se bazează medicale anterioare, se poate face un
pe durerea ciclică; uneori, pacientele nu diagnostic prezumtiv. Pe baza informațiilor
au dureri intense, dar examenul clinic / obținute, se pot recomanda investigații
ecografic identifica prezența unor leziuni suplimentare dacă diagnosticul nu este
profunde sau endometrioame ovariene. În suficient de clar sau pentru a ajuta metoda
general, pacientele se prezintă în Centrul de tratament.

18
Endometrioza de la A la Z

leziunilor endometriozice profunde şi a


Examinare fizică
vecinătății cu organe importante pelvine.
În timpul unui examen ginecologic, Laparoscopia
medicul evaluează colul, uterul și adnexa
pentru a simții diferite anomalii precum și Istoricul pacientei cât și evaluarea fizica
o mobilitate redusă a organelor pelvine. reprezintă o suspiciune puternică de
Așadar, examenul ginecologic poate endometrioză. Diagnosticul corect43 însă,
evidenția mase pelvine, noduli necesită o intervenție chirurgicală cu
rectovaginali și uterosacrali, sensibilitatea verificarea anatomopatologica a leziunilor
uterului, aderențe, etc. Acest examen îndepărtate. Ghidul ESHRE44,45 pentru
poate fi destul de dureros în cazurile de clinicieni și pacienți pentru gestionarea
endometrioză profundă. endometriozei, afirmă că laparoscopia
pune diagnosticul final și corect. În ghidul
Imagistica respectiv se menționează faptul că
diagnosticul în timpul laparoscopiei
Metodele neinvazive40 de diagnostic cum depinde de capacitatea chirurgului de-a
ar fi RMN, ecografia abdominalᾰ și recunoaște boala în toate aspectele sale
transvaginalᾰ pot fi utile în diagnosticul diferite.
endometriozei retroperitoneale și a
leziunilor profunde, acestea au însă o Următoarele organizații consideră
utilitate limitată în diagnosticarea laparoscopia ca fiind o metodă corectă de
aderențelor, leziunilor peritoneale și diagnostic pentru endometrioză: Colegiul
superficiale, datorită rezoluției limitate. American de Obstetrică și Ginecologie48,
Ecografia abdominală poate diagnostica Institutul Național de Excelență în
chisturi ovariene în timp ce ecografia Sănătate și Îngrijire39 din UK, Colegiul
transvaginală poate ajuta la Regal de Obstetricieni și Ginecologi, UK46,
diagnosticarea endometriomului41 și a Ghidurile Naționale Germane47, Franța,
nodulilor profunzi. CNGOF / HAS49.

Examenul RMN42 este util pentru Teste de laborator/biomarkeri


evaluarea extinderii bolii, și pentru
planificarea unei abordări chirurgicale mai Testele de laborator un rol foarte mic sau
adecvate. Atunci când simptomele sunt nul în diagnosticul prezumtiv al
prezente și ecografiile au oferit puține endometriozei. Cel mai cunoscut marker
detalii cu privire la un posibil diagnostic de este CA125 și, din păcate, nu are nici
endometrioza, ca investigație sensibilitate, nici specificitate în
suplimentară se recomanda RMN. diagnosticul endometriozei; există forme
Leziunile superficiale mai mici de 5mm nu severe de endometrioză în care
sunt adesea vizibile pe RMN, deoarece rezultatele sunt normale, dar există și
sunt minuscule sau plate (fără masă). reversul, unde markerul este crescut
RMN poate vizualiza focare datorită unei alte patologii.
endometriozice pe vezică și poate Un alt marker1, din ce in ce mai folosit in
determina, de asemenea, gradul de evaluarea consecințelor endometriozei,
infiltrare al nodulilor intestinali precum și, mai ales asupra fertilității, este hormonul
distanța de la nivelul orificiului anal extern. anti-mullerian (AMH). Cu cat valoarea
De asemenea, examinarea RMN ne da acestuia este mai micᾰ la pacientele
informații exacte cu privire la dimensiunile suspecte de endometrioza, cu atât rata de
diagnostic pozitiv este mai mare.

1
Anti-mullerian hormone as a preoperative
predictor of endometriosis, C Lipari, 2014, FertSter,
Volume 102, Issue 3, Supplement, Page e289

19
Endometrioza de la A la Z

De ce o întârziere atât de lungă de sunt plate și afectează de obicei organele


diagnostic? pelvine sau peritoneul. Dr. Redwine a
menționat că, la început, leziunile sunt
Fiind o problemă mondială, răspunsurile la incolore sau clare și, în timp, acestea pot
această întrebare variază. Dr. John Lue, deveni ceea ce este cea mai cunoscută
autor al celui mai recent buletin de apariție a țesuturilor de endometrioză, de
practică privind endometrioza al Colegiului culoare albastru-negru, cunoscută sub
American de Obstetricieni și Ginecologi, numele de arsură de țigară.
spune că principala provocare în
diagnostic este prezentarea bolii care Allen și Masters au descris un defect al
imită alte cauze ale durerii pelvine cronice. peritoneului pelvin51, cunoscut sub numele
Un studiu realizat în Anglia37 a de fereastră sau buzunar în care s-a găsit
concluzionat că întârzierea apare atât din endometrioza. Un studiu51 realizat de
cauza pacientelor cât și a medicilor. Chatman Dl pe 635 de cazuri care au
Simptomele sunt normalizate atât de suferit o operație de laparoscopie pentru
paciente, cât și de medici, simptomele dureri pelvine, 68% dintre paciente au
sunt suprimate prin tratamente hormonale, avut endometrioză asociată, sugerând că
întârziere în a trimitere pacienta la un defectul ar putea fi legat de endometriozᾰ,
specialist în endometrioză, medicii care nu cu boala fie atacând un peritoneu
recunosc endometrioza ca o cauză a modificat, fie cauzând cicatrici peritoneale.
durerii, femeile fiind jenate să admită
severitatea durerii lor în timpul Endometrioame
menstruației, sunt doar unele dintre cele
mai des întâlnite motive care duc la un Endometrioamele sunt chisturi care conțin
diagnostic tardiv38. un lichid gros închis la culoare, cunoscute
și sub denumirea de chisturi de ciocolată.
Categorii de endometrioză Se găsesc cel mai frecvent în ovare și
variază ca mărime. Endometrioamele sunt
La începutul anilor 1960, când a fost asociate cu endometrioza adânc infiltrată
introdusă laparoscopia, endometrioza a și afectează 17-44% dintre pacientele cu
fost împărțită în trei prezentări clinice endometrioză. Cauza endometriomului nu
diferite: peritoneala, noduli adenomiotici este cunoscută, însă există unele teorii cu
profunzi și chisturi ovariene. Dr. Donnez J privire la originea chisturilor
și colega sa Prof. Nisolle au remarcat că endometriozice, invaginarea cortexului
există asemănări între leziunile ovarian cu endometrioză (pseudochist),
peritoneale roșii și endometrul eutopic, fiind una dintre aceste teorii.
sugerând că aceste leziuni sunt prima
etapă a implantării precoce a glandelor Endometrioza profundă
endometriale și stroma50. Studiul a
concluzionat că leziunile superficiale Când focarele de endometrioză se găsesc
peritoneale, ovariene și rectovaginale sunt adânc în interiorul unui țesut sau organ,
entități separate cu o patogeneză diferită. apare endometrioză profund infiltrativᾰ.
Deși este considerată a fi rară,
endometrioza profund infiltrativᾰ este
Endometrioza peritoneală superficială destul de frecventă. Aceste leziuni pot fi
întâlnite în septul rectovaginal, cul-de-sac,
Peritoneul este o membrană subțire care între vezică și uter, pe ligamentele
acoperă organele din abdomen și uterosacrate și în alte locuri pelvine
cavitatea pelvină. Leziunile superficiale extraperitoneale.

20
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza profundă este reprezentată


localizatᾰ în diferite părți ale corpului.
de leziuni / noduli mai mari de 5mm,
După ce Sampson a publicat articolul cu
fiind asociată frecvent cu aderențe,
chisturi de ciocolată în 1921, ovarele au
dismenoree, dispareunie, dureri pelvine și
fost considerate și sunt încă considerate
infertilitate.
cea mai frecventă locație a endometriozei.
Philippe Koninckx52 și colab., au clasificat
Cercetări ulterioare au stabilit că ovarele
leziunile infiltrate profunde în trei tipuri:
sunt al 7-lea și al 9-lea ca locuri unde
endometrioza se găsește cel mai frecvent.
• Leziunile de tip 1 sunt noduli
În versiunea finală a teoriei sale din 1927,
rectovaginali cu formă conică și sunt
Sampson menționeaza53 că afirmația
localizați între pereții posterior și anterior
făcută în versiunea sa inițială despre ovar
al mucoasei vaginale și respectiv a
ca fiind prima, dacă nu singura sursă de
mușchiului rectal.
implantări peritoneale, se datora faptului
• Leziunile de tip 2 sunt localizate profund
că a văzut doar câteva cazuri de
și se formează de la fornixul posterior la
endometrioza peritoneala fără
regiunea rectovaginală. Acestea sunt de
endometrioame.
obicei acoperite de aderențe extinse care
provoacă retractare.
În 1940, Sampson54 menționează că
• Leziunile de tip 3 sunt compuse din
mucoasa Mulleriană ajunge în cavitatea
noduli sferici.
peritoneală în timpul menstruației prin
intermediul trompelor uterine. Aceste
Histopatologie țesuturi în condiții favorabile se vor
implanta pe orice structură, fiind găsite cel
Dacă la microscop un țesut din afara mai des pe organele aflate în apropierea
uterului are stroma endometrială și epiteliu trompelor uterine cum ar fi ovare,
prezent împreună cu glande, este definit suprafața posterioară a uterului,
ca endometrioză. Glanda și stroma au ligamentele largi, partea inferioară a
caracteristici similare cu mucoasa uterina. sacului de fund Douglas.
În timp ce glandele nu contribuie la
creșterea bolii, ele secretă substanțe Dr David Redwine, dorind să știe dacă
chimice care pot cauza inflamații, iritând teoria lui Sampson este corectă, a decis
țesuturile / zonele din jur, provocând să facă o hartă26 a cavității pelvine cu
fibroza. părțile afectate. De asemenea, a vrut să
vadă dacă, pe baza teoriei lui Sampson,
Leziunile de endometrioză superficială și cu cât pacienta este mai în vârstă, cu atât
profundă arată diferit la microscop, iar mai severă este forma de endometrioza.
glandele vizibile sunt de obicei asociate cu Împărțind pelvisul în regiuni anatomice pe
endometrioza superficială. Leziunile de baza descoperirilor chirurgicale, a adăugat
endometrioză profundă sunt înconjurate un semn în zona în unde a găsit
de țesut cicatricial (țesutul muscular endometrioza.
transformat în țesut fibrotic), astfel încât
glandele individuale nu pot fi văzute. Cele mai frecvente zone55 afectate de
Raportul de patologie va descrie țesuturile endometrioza potrivit unui studiu realizat
conjunctive musculare și / sau fibroase cu pe 132 de paciente cu vârste cuprinse
glande de tip endometrial lângă stroma între 16-52 de ani, sunt fundul de sac
sau înconjurate de stroma. Douglas, ligamentele largi, ligamentele
uterosacrate, vezica, ovarul stâng, fundus,
Localizarea endometriozei sigmoid, ovarul drept, trompele uterine,
ligamentele rotunde, și peretele
Endometrioza nu se limitează numai la abdominal. Endometrioza a fost, de
regiunea pelvină; aceasta poate fi asemenea, găsită pe exteriorul uterului,
apendice, peritoneu, ileon, rect, torusul
uterin și fornixul posterior, etc.

21
Endometrioza de la A la Z

Zone mai puțin afectate de endometrioza În timp, leziunile incolore sau clare pot
sunt vasele de sânge, colul uterin, deveni roșiatice, apoi galbene sau
diafragma, plămânii, nervii, ureterele, albicioase din cauza fibrozei, apoi negre
vaginul și în interiorul cicatricilor atunci când sângele prins degenerează.
chirurgicale abdominale. În cazuri foarte Unele paciente pot avea o forma a boli
rare, endometrioza poate invada chiar și incoloră superficială pentru totdeauna57.
alte organe și structuri vitale precum ochii, Substanța secretată de glande provoacă
creierul, oasele, rinichii, ficatul, hemoragii ale vaselor de sânge din
pancreasul, creierul, inima, pielea și apropiere, ducând la o fibroză subtilă a
cavitatea nazală. peritoneului. În timp mai multă fibroză se
formează obscurizând leziunile de
Endometrioza, culori și aparențe endometrioză peritoneală57. În stadiile 3-4,
boala poate fi identificată datorită
Focarele de endometrioza se manifesta anatomiei deformate cauzate de aderenṭe,
printr-o varietate de culori56, puține fiind de în timp ce în stadiul 1-2, boala poate fi
culoare neagră putând fi ratate cu ușurință identificată pe baza culorii leziunilor.
în timpul intervenției chirurgicale, dacă
pelvisul nu este investigat meticulos Tipuri de leziuni endometriozice
pentru a identifica leziuni mici sau non-
hemoragice. Diagnosticul în timpul În articolele sale despre endometrioză,
laparoscopiei depinde de capacitatea Sampson a descris chisturile de ciocolată
chirurgului de-a recunoaște boala și țesuturile endometriozei drept „afine-
peritoneală în toate aparențele sale albastru și zmeura roșie și violeta”.
diferite (ESHRE, sept. 2013). Prin urmare, Această descriere a lăsat să creadă că
în cazul în care chirurgul nu este toate leziunile de endometrioză sunt, prin
familiarizat cu aspectul vizual și locurile în urmare, pigmentate și că leziunile tipice de
care endometrioza se găsește, va duce la endometrioză sunt de culoare închisă.
o diagnosticare greșită și / sau la un
tratament parțial, în special în cazurile de Teoria embrionară a originii endometriozei
endometrioză profundă, unde leziunile se arată că leziunile sunt la început incolore,
pot ascunde sub aderențe. iar în timp devin pigmentate, astfel,
leziunile de culoare închisă predominând
Deși formele morfologice clasice la pacientele mai în vârstă57. Aceste studii
(endometrioame, pelvisul înghețat, realizate în urma biopsiei58, 59,60 au
leziunile „albastre”) pot fi ușor recunoscute demonstrat aspectul subtil și non-
în timpul intervenției chirurgicale, există pigmentat al endometriozei. Într-un studiu
încă o mulțime de chirurgi care nu au fost realizat pe 137 de specimene non-
instruiți să recunoască formele atipice, pigmentate58, 73 de specimene au avut
subtile, non-hemoragice ale bolii. glande si stroma de tip endometrial, 12 au
avut doar stroma și 10 specimene nu avut
Potrivit teoriei Mulleriozei, tracturile care endometrioza. Leziunile non pigmentate
sunt incolore la început și sunt formate în au fost de tip alb opacifiat, flacără roșie și
timpul organogenezei, fie conțin resturi de leziuni glandulare.
endometrioză, fie, odată cu creșterea
nivelului de estrogen în timpul pubertății, Un alt studiu59 realizat în 1980 pe un grup
aceste tracturi se metaplasiazᾰ de adolescente care au suferit o
(transformᾰ) in endometriozᾰ. Datorită intervenție laparoscopică la un spitalul de
substanței necunoscute secretată de copii din Boston, a arătat că endometrioza
glande, care irită țesuturile și provoacă a fost găsită la 66 din 140 de paciente, iar
durere, procesul de vindecare are ca 13 dintre paciente au avut o formᾰ de
rezultat angiogeneza, apariția endometrioza nerecunoscutᾰ, dar
neovascularizației și fibrozei56. confirmată histologic ulterior.

22
Endometrioza de la A la Z

Anumite studii de specialitate au arătat că Examinarea radiologică poate fi utilizată


un număr mare de paciente prezintă mai pentru a afla locația, dimensiunea și
multe tipuri de țesuturi endometriozice, în numărul de noduli, precum și pentru a
timp ce unele au doar tipuri subtile, prin verifica focarele de endometrioză în
urmare, aceste paciente pot fi organele pelvine care sunt adesea
diagnosticate greșit şi tratate neadecvat. afectate de boală. Așa cum am menționat
Un studiu61 realizat pe 133 de paciente în partea de diagnostic, imagistica poate
care au suferit o intervenție laparoscopică, detecta doar endometrioza profundă şi
țesuturile endometriozice fiind trimise endometrioza ovarianᾰ, leziunile mai mici
pentru biopsie, a arătat că, endometrioza de 5mm nu pot fi observate imagistic.
nu se limitează la o singură culoare. Un
procent de 75 la sută dintre leziuni au un RMN pelvin cu instilare de gel
amestec de culori și 283 din 553 de leziuni
testate, au fost subtile.
Datorită rezoluției superioare a țesuturilor
din pelvisul feminin, RMN-ul poate
Dintre cele subtile, 58% au conținut
diagnostica anomalii ale organelor de
endometrioză confirmată histologic, iar la
reproducere. RMN-ul pelvin pentru
30 de paciente singurele leziuni
endometrioză, pe lângă faptul că ajută
identificate au fost roșii sau albe. Autorii
chirurgul să organizeze echipa și să
au concluzionat că 16% dintre subiecți ar
informeze pacienta cu privire la felul în
fi fost excluși dacă diagnosticul de
care va decurge intervenția, poate fi folosit
endometrioză s-ar fi bazat exclusiv pe
și pentru stadializarea bolii, folosind scorul
aparențele tipice ale focarelor de
Enzian. Cu toate acestea, pentru a putea
endometrioza.
obține o imagine clară a organelor
afectate, RMN-ul pentru endometrioză
În Aspectul Laparoscopic al trebuie făcut cu instilare vaginală și rectală
Endometriozei62, autorii concluzionează că cu gel hidrosolubil65.
endometrioza se poate schimba frecvent
sau ușor, putând fi confundată astfel cu Imaginile T1 și T2 sunt utilizate pentru a
alte patologii pelvine. Leziunile de evalua cavitatea vaginală uterină și rectul.
endometrioză identificabile de către autori, Odată ce pereții acestor structuri sunt
au inclus leziuni negre (tipice), cicatrici destinsi65, prin utilizarea diferitelor tipuri de
albe, leziuni polipoide roșii, papule clare, geluri hidrosolubile, tipurile, dimensiunea
vezicule brune, aderenṭe, pete galbene- și locațiile țesuturilor de endometrioză pot
maronii, leziuni galbene, noduli adânci și fi ușor evaluate. Potrivit experienței
buzunare peritoneale. autorilor65, distensia vaginului crește rata
de detectare a leziunilor mici, în timp ce
Rolul imagisticii în endometrioză distensia rectală a colonului rectosigmoid
permite delimitarea clară a lumenului
Deși endometrioza este diagnosticată intestinal.
după biopsia leziunilor în urma intervenției
chirurgicale laparoscopice, un diagnostic Cantitatea de gel folosită pentru umplerea
prezumtiv poate fi făcut pe baza unor vaginală și rectală variază în funcție de
examene imagistice, care pot fi utile în RMN-ul utilizat și poate fi de la 50 ml la
evaluarea implicării organelor interne 100 ml pentru vagin și 10-150 ml pentru
înainte de operație, în planificarea rect.
intervenției chirurgicale și pentru a informa
pacienta.

23
Endometrioza de la A la Z

RMN de Dr. Livia Stanciulescu, vaginal necesita o atenție speciala, o


radiolog leziune la acest nivel fiind frecvent
subdiagnosticată.

Examinarea IRM în endometrioza este Endometrioza profundă se complicᾰ de


dedicată în special evaluării preoperatorii multe ori cu aderenṭe pelvine,
a endometriozei profunde și vine in determinând tracționare posterioară a
completare examenului clinic şi ecografic. uterului și ovarelor. Aspectul de “kissing
O examinare calitativă trebuie sa ofere ovaries” este consecința sindromului
chirurgului o harta cât mai detaliată a aderential şi un semnal de alarmᾰ pentru
leziunilor, începe cu o bunᾰ comunicare endometrioza profundᾰ severᾰ.
între medicul ginecolog și imagist și
continua cu o discuție cât mai amănunțită Endometrioza intestinala se localizează
între medicul imagist și pacientᾰ. cel mai frecvent la nivelul rectului și
Cunoașterea simptomatologiei pacientei joncțiunii recto-sigmoidiene. Rolul
este de un real folos în orientarea examenului IRM este de-a evalua
protocolului de examinare. preoperator profunzimea infiltrării
endometriozice, un nodul care afectează
Instilarea de gel intravaginal si intrarectal musculara proprie având indicație pentru
destinde cavitățile, determinând astfel o rezecție. Aspectul distorsionat al peretelui
mai bunᾰ vizualizare a pereților și a digestiv, în “evantai”, este un bun indicator
eventualilor noduli de endometrioza, cu pentru infiltrarea stratului muscular. Gradul
posibilitatea evaluării profunzimii zonei de de stenozᾰ este apreciat aproximativ,
infiltrare. Prin contrastul oferit de gel se ampula rectala fiind un organ cavitar al
obține și o mai bună delimitare a cărui grad maximal de repleṭie nu poate fi
recesurilor peritoneale (recesul recto- reprodus doar cu ajutorul instilării de gel.
vaginal si vezico-vaginal). În plus, O dispunere aproape circumfereniṭala a
prezenṭa gelului reduce artefactele de leziunii este un criteriu pentru un grad
peristalticᾰ. ridicat de stenozᾰ.

Endometrioamele ovariene nu sunt ținta Endometrioza tractului urinar implica cel


examinării IRM, ele fiind diagnosticate de mai frecvent vezica urinara. Precum în
cele mai multe ori la evaluarea de rutina cazul nodulilor digestivi, examinarea IRM,
ecografica a uterului și anexelor. Aspectul în afara detecției, are ca scop evaluarea
IRM este acela de chist în hipersemnal in gradului de profunzime al infiltrării
ponderația T1 (alb strălucitor) și endometriozice. În cazul în care ureterele
hiposemnal in ponderația T2 (nuanțe pelvine apar dilatate trebuie menționat în
diferite de gri, determinate de prezența raportul scris, aceasta putând fi o
produșilor de degradare ai hemoglobinei, consecință a infiltrării endometriozice
în diferite stadii). directe sau a sindromului aderential
pelvin.
Nodulii endometriozici au aspectul de
masa cu caractere infiltrative, contur Recesul utero-vezical este o alta
spiculat, cu semnal mult redus in localizare frecvent omisᾰ, de multe ori din
ponderația T2, frecvent cu incluziuni cauza unei repleṭii maximale a vezicii
chistice hiperintense in ponderația T1, urinare sau a unei anteroversii exagerate
determinând aderențe și efect retractil a uterului, acestea putând masca
asupra structurilor adiacente. Septul recto- eventualele leziuni.

24
Endometrioza de la A la Z

Adenomioza uterina este o patologie Stadiile endometriozei


frecvent asociată cu endometrioza, dar nu Clasificarea stadiilor endometriozei a fost
numai, putând însoți prezenṭa de făcută în principal pentru a prezice
leiomioame, hiperplazia sau polipii rezultatul fertilității și se bazează pe
endometriali. Ea reprezintă o proliferare a aspectul leziunilor, localizarea anatomică
stromei si glandelor endometriale la nivelul a bolii și aderențe. Endometrioza este
miometrului și are ca expresie IRM o clasificată în 4 stadii, ușoară, minimă,
îngroșare peste limita normala acceptata moderată și severă.
(12 mm) a joncțiunii mio endometriale,
frecvent cu dilatații glandulare În 2017, Societatea Mondială de
microchistice incluse și contur neregulat. Endometrioză a publicat un consens
Poate avea aspect difuz sau focal nodular, internațional66 privind clasificarea
uneori polipoid, proficient în cavitatea endometriozei. Societatea a concluzionat
uterina. Zona joncṭionala este influențată că pentru toate pacientele care sunt
de perioada ciclului menstrual, ea supuse unei intervenții chirurgicale, scorul
crescând considerabil în grosime în r-ASRM trebuie utilizat, pentru pacientele
perioada menstruala. Pentru a evita cu endometrioză profundă scorul Enzian
diagnosticul fals pozitiv, momentul indicat trebuie utilizat; pentru a analiza fertilitatea
pentru examinare este faza proliferativa scorul EFI trebuie utilizat și documentat în
tardiva. rapoartele medicale.

Colonoscopia
Clasificarea endometriozei potrivit
Societati Americane de Medicina
Colonoscopia este considerată o tehnică
Reproductiva
invazivă și are un rol minim în diagnosticul
endometriozei intestinale. Colonoscopia
utilizează un telescop pentru a examina Sistemul de clasificarea actuală a r-ASRM
interiorul intestinelor pentru eventuale a stadiilor 1-4 ale endometriozei este cel
anomalii și obstrucții. Intestinele au patru mai utilizat și acceptat sistem de
straturi, iar endometrioza afectează de la stadializare. Clasificarea se face folosind
exterior la interior. Noduli sau implanturile puncte în funcție de locația, amploarea și
de endometrioză pătrund rar prin pereții profunzimea implanturilor de
intestinului pentru a fi observate în timpul endometrioză, prezența și severitatea
unei colonoscopii. aderențelor și prezența și mărimea
endometrioamelor ovariene. Stadializarea
Un studiu realizat de Marco Milone195 și endometriozei nu se corelează
colab., pentru a evalua acuratețea întotdeauna cu severitatea simptomelor.
colonoscopiei în procesul de diagnosticare
a endometriozei intestinale a concluzionat Scorul Enzian
că, fiind o procedură invazivă,
colonoscopia nu trebuie să fie efectuată Scorul Enzian67 este un nou sistem pentru
ca metodᾰ de diagnosticare a clasificarea endometriozei profund
endometriozei intestinale195. Din cele 76 infiltrative. Acest scor se concentrează în
de paciente cu endometrioza intestinală special pe partea retroperitoneală a
confirmată chirurgical, și care au efectuat endometriozei severe. Sistemul68 clasifică
o colonoscopie preoperator, doar în 6 boala în funcție de afectarea diferitelor
cazuri, colonoscopia a detectat organe sau zone, cum ar fi boală
endometrioza intestinală. intestinală (FI), uterina (FA), boala
ureterală intrinsecă (FU) sau boala vezicii
urinare (FB) sau endometrioza cu alte
localizari (FO).

25
Endometrioza de la A la Z

Scorul Enzian este format din litere majuscule, numere și litere mici. F reprezintă boala
externă, E se folosește în cazurile unei tumori de endometrioză, numărul reprezintă
mărimea leziunii, literele mici reprezintă locația sau compartimentul afectat, iar dacă
acestea sunt duble, semnifică o afectare bilaterală.

Compartimentul a descrie endometrioza în sacul Douglas, vagin, inclusiv răspândirea bolii


în întregul vagin, peretele posterior al uterului, precum și invazia uterului. Compartimentul b
descrie endometrioza ligamentelor uterosacrate, parametru și peretele pelvin.
Compartimentul c descrie endometrioza intestinalᾰ.

Clasificarea Enzian

26
Endometrioza de la A la Z

Aderenṭe neuropatice. Aderențele care implică


uterul sau vaginul pot cauza durere în
Endometrioza este una dintre cele mai timpul actului sexual.
frecvente cauze de formare a aderențelor
și care nu au legătură cu intervenții Studiile arată că aproape 50% dintre
chirurgicale. În mod normal, suprafețele pacientele care suferă o intervenție
alunecoase ale țesuturilor și organelor din chirurgicală pelvină sau abdominală vor
corp, le împiedica pe acestea să se dezvolta aderențe. Când simptomele
lipească intre ele. Când țesuturile sunt cauzate de aderenṭe afectează calitatea
iritate, mecanismul de reparare a corpului vieții sau fertilitatea, intervenția
răspunde prin crearea țesuturilor chirurgicală este indicată. Procedura se
cicatriceale, cunoscute sub numele de numește adezioliză, adică dezintegrarea
aderențe. aderențelor.

Țesuturile de endometrioză provoacă Pelvis înghețat


inflamații în zona sau la nivelul organelor
din apropiere și în procesul de vindecare, Pelvisul înghețat este una dintre cele mai
zona afectată poate rămâne lipită de o alta avansate forme de endometrioză.
zona sau organ creând o bandă de țesut Organele interne din cavitatea pelvină
cicatriceal. De asemenea, intervențiile trebuie să fie flexibile și separate unele de
chirurgicale cauzează formarea de altele. Cu pelvisul înghețat, parțial sau
aderențe. Simptomele cauzate de complet, din cauza aderențelor sau a
aderente sunt durere, durere în timpul cicatricilor interne, organele își pierd
mersului, infertilitate, sângerare rectală, mobilitatea și sunt legate între ele.
constipație, crampe intestinale sau
abdominale, durere la urinare. Un pelvis înghețat poate fi cauzat de
intervenții chirurgicale, infecții,
Aderenṭele sau țesuturile cicatriceale sunt endometrioză, adenomioză și fibroame. În
o parte normală a procesului de timpul unei examinări pelvine și/sau a unei
vindecare, acestea variind ca aspect, de la ecografii transvaginale, pelvisul înghețat
subțiri, transparente și fragile, până la poate fi simțit, deoarece organele au
dense, groase și opace. Aderenṭele mobilitate limitatᾰ sau absentᾰ. Examenul
pelvine sau abdominale sunt un rezultat fizic poate fi foarte dureros din cauza lipsei
frecvent al infecției pelvine, intervențiilor de flexibilitate a organelor, de asemenea
chirurgicale (cezariana, histerectomie) sau datorită anatomiei modificate, funcțiile
a traumatismelor. Aderențele pelvine pot obișnuite, cum ar fi o mișcare a
afecta orice organ din pelvis, iar în intestinului, pot fi destul de dureroase.
cazurile în care aderențele afectează
trompele uterine, fertilitatea poate fi Kissing ovaries
afectată.
Semnul de kissing ovaries observat
Aderențele provoca propriul lor tip de imagistic este asociat unui stadiu de
durere, aceasta fiind diferită de durerea de endometrioza moderată până la severă.
endometrioză. Durerea este de obicei Din cauza aderențelor pelvine cauzate de
constantă ca intensitate în timpul ciclului endometrioza care se formează între
menstrual. Poate, totuși, să crească în ovare, ovarele sunt trase unele spre altele
intensitate dacă aderențele sunt în jurul în apropiere sau se ating reciproc, în
unui ovar cu chist. Atunci când aderențele spatele sau deasupra uterului.
sunt în jurul organelor, pacientele descriu Endometrioamele, în special cele mari, pot
adesea că simt organul ca fiind „prins”. În face ca ovarele să se lipească unul de
unele cazuri, nervii pelvieni sunt de celălalt.
asemenea implicați, provocând dureri

27
Endometrioza de la A la Z

arată că țesuturile de endometrioză au


Gestiunea durerii mai multe surse de estrogen, cum ar fi
ovarele, grăsimii și țesuturi adiacente211,
După cum s-a spus, endometrioza inclusiv o sursă proprie de estrogen
afectează pacientele în moduri diferite și datorită activității intrinseci a aromatazei, o
nu toate pacientele vor experimenta enzima implicată în producția de
aceleași simptome sau aceeași intensitate estrogen.
a durerii și, ca atare, nu există un plan de
tratament garantat care să funcționeze. Exista concepția că, dacă diferitele tipuri
Modificări ale stilului de viață, cum ar fi o
de dureri pelvine acuzate de către
alimentație sănătoasă, activități fizice, paciente, se ameliorează sau încetează
remedii naturale, uleiuri esențiale, odată cu administrarea medicamentelor
medicina chinezească, și medicamente pe hormonale atunci acestea sunt cauzate de
bază de rețetă, pot ajuta la ameliorarea
endometrioză. Așadar, administrarea de
simptomelor.
hormoni sintetici pentru a opri funcția
ovariană, este considerată o metodă
Medicamentele anti-inflamatorii sunt
eficientă în reducerea sau eliminarea bolii,
recomandate ca metoda primară de potrivit acestei concepții bazate in general
tratament, atunci când durerea este de pe informații/studii care nu au fost
intensitate micᾰ sau moderatᾰ. În unele
dovedite medical.
cazuri sunt prescrise calmante mai
puternice, cum ar fi opioidele. Pe lângă
De fapt, endometrioza nu este singura
analgezice, se poate recomanda și
afecțiune care provoacă durere și
anticoncepționale. Alte modalități de-a
infertilitate, fibroamele uterine,
calma durerile sunt o baie în apa fierbinte,
adenomioza, infecțiile pelviene pot cauza
pad-uri electrice care degaja căldură,
diferite tipuri de dureri cât și
mașinile TENS, sticle de cauciuc umplute
infertilitate. Amenoreea (lipsa
cu apᾰ fiartᾰ, orez pus într-un ciorap
menstruației) va îmbunătăți întotdeauna
încălzit la microunde. Toate acestea se
durerile din timpul menstruației.
aplica pe zonele dureroase
(abdomen/spate/pelvis).
Atunci când se recomanda utilizarea
medicamentelor care suprima ovulația,
Atenție: aceste modalități care implica este foarte important să cunoaștem efectul
aplicarea anumitor surse de căldură/apa real al acestora și ce pot face.
fiartă, pot cauza arsuri. Medicamentele GnRH (hormonul
eliberator al gonadotropinelor)
funcționează asupra glandei hipofize, o
Terapii medicamentoase glandă endocrină (producătoare de
hormoni) care se află chiar sub baza
Teoria menstruației retrograda arată că creierului. Glanda hipofiza ia mesajele de
endometrioza este dependentă de la creier și le folosește pentru a produce
producția ciclică de hormoni ai ciclului hormoni. Gonadotropinele (LH și FSH)
menstrual. Prin urmare, prin întreruperea sunt secretate de glanda pituitară
producției ciclice a hormonilor reproductivi, anterioară. Când glanda nu mai produce
se presupune ca atât creșterea țesutului LH și FSH, funcțiile ovariene se opresc și
endometrial cât și formarea de implanturi pe durata terapiei, intensitatea
noi pot fi încetinite. Sunt însă studii care simptomelor este redusă.

28
Endometrioza de la A la Z

Tratamentele hormonale, ca aproape orice În prezent, medicamentele hormonale


medicament cunoscut, au, în general, recomandate includ agoniști (GnRH),
efecte secundare severe, greu de tolerat progestin, contraceptive și androgeni.
de multe paciente. Analogii GnRH Toate aceste tratamente72 au o eficacitate
(Diphereline, Zoladex, Lupron, Orilissa) clinică similară în ceea ce privește
induc menopauza, cu toate efectele sale reducerea dureri cauzate de endometrioza
adverse. Mai mult, la pacientele tinere, cât și durata ameliorării.
aceste efecte sunt resimțite mai agresiv
decât la pacientele care intră spontan la
menopauză. Pierderea masei osoase din Contraceptive hormonale
această perioadă, în funcție de durata
administrării, este foarte greu de recuperat Atunci când folosesc un contraceptiv
de către pacienta, uneori poate dura ani hormonal, multe femei au menstre mai
întregi. Alte tratamente de tip progesteron, ușoare și mai scurte. Există două tipuri de
cum ar fi Visanne, luate pe o perioadă pastile contraceptive, pilula combinată
lungă de timp, pot crește riscul de a care conține estrogen și progestin și mini-
dezvolta cancer de sân (ca orice alt pilula, care conține progestin. Un studiu
preparat de progesteron). realizat de Guzik și colab., a arătat că atât
Lupron73, cât și contraceptivele orale
Până în prezent, niciun studiu nu a arătat continue par a fi la fel de eficiente în
că administrarea de hormonii sintetici tratamentul durerilor pelviene asociate
vindecă boala. Mai mult, există suficiente endometriozei. Contraceptivele hormonale
dovezi care arată că simptomele revin sunt folosite pentru a imita efectele
odată ce medicamentul este oprit. Un benefice ale sarcinii, in baza
studiu69 de lungă durata realizat de presupunerilor că sarcina vindecă boala
Spitalul Royal Free din Londra arată că din cauza scăderii durerii în timpul sarcinii
pacientele cu endometrioză tratate cu și a alăptării.
GnRH au un risc ridicat de recidivă a
simptomelor pana la 74,4%, în special În timpul ciclului menstrual, grosimea
dacă boala este severă în momentul endometrului variază ca mărime în funcție
administrării tratamentelor hormonale. de faza ciclului, iar în timpul ovulației
mărimea crește. Când ovulația este
Această revizuire70 arată că nu există suprimată fie prin sarcină, fie prin
dovezi care să arate beneficiile suprimării menopauză, endometrul regresează la
ovulației la pacientele subfertile cu normal74. În timpul sarcinii, țesutul
endometrioză care doresc să conceapă. endometrial este transformat în decidua,
Din cauza efectelor adverse asociate fiind ulterior necrozat la sfârșitul acesteia.
frecvent acestor tratamente, suprimarea Pornind de la acest proces, inducerea
ovulației nu este recomandată ca terapie sarcinii false (terapie continuă cu estrogen
standard71 pentru infertilitatea cauzată de și progestin) încearcă să imite profilul
endometrioză. hormonal al sarcinii și astfel modificările
endometriale observate în sarcină74.

29
Endometrioza de la A la Z

Visanne cu alte terapii medicale, nu s-a


Terapia cu progestin găsit niciun studiu care să compare
Visanne cu terapia de primă linie, cum ar fi
Progestinul, este o formă artificială de progesteronul și combinațiile estrogen
progesteron care determină progesteron, care s-au dovedit a fi
decidualizarea și atrofierea endometrului. eficiente în tratamentul endometriozei,
Este disponibil sub formă de dispozitive sunt mai puțin costisitoare și, de
intrauterine (Mirena), implanturi, injecție asemenea, pot fi utilizate pentru
(Depo-Provera) sau pastile. Progesteronul contracepție. Un studiu care compară
este cunoscut ca hormon care stimulează Norethisterone cu Visanne a descoperit că
și reglează diferite funcții în organism. Norethisterone este mai ieftin și este la fel
de eficient ca Visanne.
În 1953, Joe Vincent Meigs, ginecolog, a
folosit progesteronul pentru prima datᾰ în Visanne este un derivat de 19-
tratamentul endometriozei. Meigs a fost de nordestosterone și, atunci când este
părere cᾰ endometrioza poate fi prevenitᾰ administrat în mod continuu, induce un
prin apariția unei sarcinii cât mai devreme mediu endocrin local hipoestrogenic,
posibil. Deoarece căsătoriile timpurii cât și hipergestagen, provocând o decidualizare
o posibila sarcina nu erau ușor de realizat a țesutului endometrial urmată de
din diferite motive, ca înlocuitor al sarcinii, atrofierea leziunilor endometriozice. In
a indus o stare de “sarcina falsă” la 12 baza unor studii clinice cu durată cuprinsă
dintre pacientele sale, combinând între 12 și 24 de săptămâni efectuate în
estrogen și 2 tipuri noi de progestin75 timp Europa și Japonia, Visanne a primit
de 7 luni. aprobarea ca monoterapie pentru
tratamentul endometriozei în Europa,
Agenții protestativi sunt în general bine Japonia, Australia și Singapore.
tolerați, cu toate acestea, este nevoie și
de estrogen pentru a reproduce procesul Dienogest / Visanne78 a fost testat ca
de necroza decidua văzut în sarcină. tratament de lungă durată a endometriozei
Injecția Depo-Provera are o indicație mică în două mari studii efectuate în Europa și
la pacientele care doresc să conceapă cât Japonia, care au inclus evaluări ale
de curând după terminarea terapiei. Asta, eficacității, schimbării calității vieții,
deoarece, după terminarea terapiei cu siguranței și tolerabilității. Durata studiilor
Depo-Provera, menstruația poate întârzia a fost de 65 de săptămâni în Europa și de
sᾰ revină. 54 de săptămâni în Japonia, timp în care
efecte adverse au avut loc la 16,1% dintre
Există puține studii de cercetare cu privire participante, inclusiv disconfort la sân
la eficacitatea agenților protestativi în (4,2%), greață (3,0%) și iritabilitate (2,4%).
tratamentul endometriozei. Unele studii au În 92,5% din cazuri au avut loc reacții
arătat că agenții progestativi au aceeași adverse ușoare până la moderate.
eficacitate precum alte medicamente
hormonale atunci când sunt administrați Un studiu79 care analizează tratamentul pe
încontinuu, având mai puține efecte
termen lung al endometriozei cu Visanne
secundare. la 37 de femei timp de 60 de luni, a
concluzionat că Visanne a redus durerea
Visanne pelvina asociată cu endometrioză însă cu
efecte adverse. Cincisprezece participante
Substanța activă din Visanne este au fost investigate pentru măsurii de
Dienogest, un progestativ selectiv care are laborator ale metabolismului lipidelor și
aceleași efecte benefice asupra ficatului, parametrii hemostatici și
simptomelor de endometriozei precum hormonali. De asemenea, din teste, nu
Lupron76. O revizuire sistematică77 făcută este clar dacă Visanne80 afectează
de Andre Mde și colab., pentru a compara densitatea minerală osoasă.

30
Endometrioza de la A la Z

eliberarea gonadotropinei din glanda


Provera este un progestin oral și Depo- pituitară anterioară, ceea ce imită
Provera este o injecție cu o durata lungă. menopauza.
Studiile au arătat că Depo-Provera
tratează durerile de endometrioză la fel de Studiile au arătat că eficacitatea
eficient ca Lupron, dar cu mai puține tratamentului hormonal este limitată în
efecte secundare, potrivit producătorului principal la suprimarea durerii, iar acest
medicamentului. lucru poate fi obținut cu alte tipuri de
medicamente, care sunt mai puțin
Există două versiuni de injecție Depo- costisitoare și care au mai puține efecte
Provera, Depo-Provera originală care se secundare. Există un element de bias în
injectează în mușchi și Depo-SubQ rezultatele utilizării GnRH, deoarece toate
Provera 104, o versiune nouă aprobată în studiile clinice au fost făcute fie direct de
2005 de FDA, poate fi injectată sub piele către producător, fie au sponsorizat
și are cu 30% mai puțini hormoni decât organizațiile care au făcut studiile. De
versiunea inițială. asemenea, unele dintre rezultate au fost
falsificate și informațiile, în special efectele
Potrivit producătorului, Depo-Provera81 secundare, au fost ascunse pacienților și
regleazᾰ nivelul hormonilor, oprește medicilor.
menstruația, ceea ce duce la un țesut
endometrial mai subțire. Așadar, GnRH sunt administrate înainte și după
implanturile endometriale sunt oprite din operație iar în multe cazuri sunt utilizate
dezvoltare, iar durerea asociată ca metodă de diagnostic. Dacă în timpul
endometriozei se ameliorează. Studiile menstruației durerea este redusă,
randomizate controlate au fost realizate de pacienta este diagnosticatᾰ cu
producătorul Pfizer. endometrioză, fără a se lua în considerare
și alte cauze ale durerii pelvine sensibile la
Depo-Provera vine cu un avertisment cu estrogen, cum ar fi fibroamele sau
privire la pierderea de masᾰ osoasᾰ în adenomioza.
cazul administrării pe termen lung (mai
mult de 2 ani). De asemenea, menstruația Din punct de vedere chimic toți agoniștii
va întârzia sᾰ revină, timp de până la 18 GnRH84,85 sunt similari, însă au forme
luni82 și poate cauza menstre neregulate, diferite:
inclusiv amenoree83. • injecție de trei luni;
• injecție lunară;
Terapii cu hormoni care eliberează • injecție zilnică;
gonadotropină (GnRH) • spray nazal;
Buserelin este sub formă de spray nazal
GnRH84 este un hormon care eliberează și injecție zilnică. Studiile clinice efectuate
FSH, LH din glanda pituitară anterioară, o
nu menționează efectele adverse și cele
glandă endocrină care reglează mai multe
mai multe dintre acestea s-au concentrat
procese psihologice, cum ar fi stresul și
pe tratamentul durerilor pelvine asociate
reproducerea. La femeile aflate în
cu endometrioza. Un studiu realizat de
postmenopauză, atrofierea endometrului
Fedele L și colab., pe 35 de paciente
este cauzată de inhibiția ovariană. Pe
infertile cu stadiul 1 și 2, a arătat că
baza informațiilor care arată că
ameliorarea simptomelor a persistat la
endometrioza este dependentă de
aproximativ jumătate dintre paciente timp
estrogen și cᾰ leziunile de endometrioză
de 12 luni după terminarea tratamentului.
sunt identice cu endometrul, menopauza
Totuși, la o cincime dintre participantele la
medicală se recomandă ca metodă de
studiu simptomele asociate cu
tratament. Acest lucru se poate face
endometrioza au revenit spontan.
utilizând agoniști GnRH pentru a suprima

31
Endometrioza de la A la Z

Zoladex sub numele generic de Goserelin În 2009, dr. David Redwine a făcut o
este o injecție lunară sau trimestrială și evaluare pentru FDA asupra studiului
este utilizat la bărbați pentru a trata inițial făcut de producătorul Lupron,
cancerul de prostată și la femei pentru a spunând că datele originale au fost
trata anumite tipuri de cancer mamar și falsificate. Rezultatele evaluării au fost
afecțiuni ale uterului, cum ar fi fibroamele ascunse de compania farmaceutică printr-
și endometrioza. Un studiu realizat de Pier o hotărâre judecătorească. De asemenea,
Luigi Venturini și colab., (1990, FertSer) în dr Redwine cât și alte persoane care au
Italia a arătat că Zoladex asigură o bună citit rezultatele evaluării, li s-au interzis
suprimare a producției de estrogen prin ordin judecătoresc, menționarea
ovarian și o reducere a simptomelor. acelor rezultate la acea dată.

Leuprorelin vine sub formă de injecție Alte medicamente injectabile GnRH


lunara și trimestriala sub numele de prescrise pentru tratarea endometriozei
Lupron Depot, Prostap, Enantone, Lucrin sunt Decapeptyl, Diphereline și
Depot și Trenantone gyn, și este prescris Gonapeptyl.
în mod regulat pentru endometrioză,
fibroame și dureri pelviene greu de
diagnosticat. Lupron este de asemenea Elagolix vândut sub numele de marcă
utilizat pentru a diagnostica endometrioza Orilissa, este un antagonist al receptorului
pe baza rezultatelor unui studiu86 efectuat GnRH oral care inhibă GnRH endogen și
pe 52 de paciente cu durere asociată a fost aprobat de FDA în iulie 2018 pentru
endometriozei. Conform studiului, gestionarea durerii moderate până la
modificările mici până la moderate într-o severe asociate cu endometrioza.
varietate de parametri de laborator nu au Aprobarea86 a fost făcută în baza a două
fost semnificative clinic. studii placebo, efectuate pe 16 paciente
iar eficacitatea87 a fost demonstrată numai
Andrew Friedman2, care a fost angajat de în studiile placebo.
compania farmaceutică pentru a face
studii de eficacitate și siguranță, a comis o Pe parcursul studiului, subiecții au raportat
conduită necorespunzătoare științifică îmbunătățiri la 3 tipuri de dureri
recunoscând că a falsificat sau fabricat considerate dureri de endometrioză;
80% din datele din două studii publicate durere la contactul sexual, durere între
despre Lupron. menstre și menstre dureroase. Subiecții
au folosit, de asemenea, analgezice în
Studiile clinice depuse la FDA cu privire la timpul studiului, cum ar fi hidrocodona și
eficacitatea medicamentului în reducerea codeina.
durerii asociate endometriozei au arătat că
majoritatea pacientelor au necesitat în Reacțiile adverse legate de administrarea
continuare medicamente pentru durere în medicamentului includ reacții adverse
timpul administrării medicamentului. La ușoare până la grave, cum ar fi anxietate,
50% dintre paciente, durerea a revenit la depresie, dureri de articulații, amenoree,
nivelul de bază, la 3 luni după încetarea greață, pierdere de masa osoasa,
administrării medicamentului. probleme hepatice și modificări ale
dispoziției, inclusiv gânduri suicidare.

2
Findings of scientific misconduct, nih guide, FDable.com/lupron
volume 25, number 15, may 10, 1996 Drugs.com/orilissa-side-effects
Lupronvictimshub

32
Endometrioza de la A la Z

În timpul testării, o participanta s-a sinucis, pentru bolnavii de cancer de prostată,


la 2 zile după terminarea unei etape de acum fiind frecvent utilizate pentru a trata
tratament de 31 de zile. Într-o analiză pacientele cu endometrioză și fibroame.
medicală făcută de drug.com, Aceste medicamente reduc testosteronul
profesioniștii din domeniul sănătății sunt produs de bărbați și estrogenul produs de
informați despre reacțiile adverse aferente femei, prin închiderea glandei hipofize.
administrării acestui medicament precum Într-un raport de expertiză pregătit de dr.
reacții genito-urinare, hepatice, Redwine într-un proces de răspundere
metabolice, nervoase, cardiovasculare, legala Lupron, domnia sa a menționat că
gastrointestinale, hipersensibilitate, reacții menopauza indusă cu Lupron este
adverse musculo-scheletice și psihiatrice, nenaturală datorită menopauzei artificiale
clasificate drept frecvente și foarte induse de medicament și a nivelurilor de
frecvente, cu o incidență de 1- 10%. FSH care nu sunt crescute, așa cum este
în menopauză normală.
Pe site-ul producătorului, se menționează
că Orilissa determină o scădere a În 1999, FDA a primit rapoarte adverse
densității minerale osoase și este posibil despre Lupron asupra medicamentelor de
ca aceasta sa nu fie recuperată complet. la 4.228 de femei și 2.943 de bărbați, 325
Eficacitatea și siguranța Orilissa nu au fost dintre femei au necesitat spitalizare și 25
stabilite la pacienții sub 18 ani. dintre ele au murit. Producătorul inițial,
Takeda-Abbott Pharmaceuticals a declarat
Efecte secundare GnRH că efectele secundare sunt temporare și
ar trebui să se oprească 6 luni după
oprirea medicamentului. Un sondaj
Unele reacții adverse raportate aferente
realizat de Centrul de Cercetare de
utilizării GnRH sunt simptome obișnuite
Endometrioză asupra femeilor care au luat
ale menopauzei, cum ar fi bufeurile,
Lupron a arătat că efectele secundare au
schimbările de dispoziție, anxietatea,
durat mai mult de 5 ani în unele cazuri.
uscăciunea vaginală, durerile de cap,
Până în acest moment sunt în jur de
amețelile, nervozitatea, iritabilitatea,
20.000 de cazuri care au raportat efecte
depresia și alte tulburări de dispoziție.
secundare severe.
Alte reacții adverse raportate sunt mai
Un număr mare de paciente a suferit
severe, cum ar fi durere și fibromialgie,
reacții adverse ireversibile permanente
tulburări musculo-scheletice și articulare,
sau probleme severe de sănătate. Un
tulburări de memorie și psihotice, tiroidită
raport de expert89 al dr. Gueriguan, fost
autoimună, creșterea zahărului din sânge,
ofițer medical pentru FDA într-un caz din
dificultăți de respirație, dureri toracice,
procesul de răspundere Lupron, arată că
anomalii ale funcției hepatice, anomalii ale
medicamentele pentru cancer, cum ar fi
vederii și altele.
Lupron, pot fi foarte toxice și rămân în
fluxul sanguin pentru o perioadă lungă de
O revizuire Cochrane141 a constatat că în
timp.
prezent nu există informații cu privire la
efectul tratamentului cu GnRH asupra
Instrucțiunile de administrare afirmă că
incidenței sarcinii ectopice, a sarcinilor
multiple sau a complicațiilor apărute Lupron nu are componente periculoase,
pentru paciente sau urmașii lor. În prezent cu toate acestea, Institutul Național de
Sănătate și Administrație cataloghează
se pregătește o nouă revizuire.
Lupronul drept „drog periculos” iar
Medicamente precum Zoladex, Lupron,
angajaților din domeniul sănătății li se
Diphereline au fost inițial dezvoltate
recomanda să poarte halate protective și
mănuși atunci când lucrează cu Lupron.

*Hormones matter-they say lupron is safe

33
Endometrioza de la A la Z

Utilizarea medicației hormonale înainte


și după operația de endometrioză În articolul din jurnalul Human
Reproduction Update, “Efectul sarcinii
asupra endometriozei - fapte sau
Există câteva studii care compară efectele
ficțiune?” autorii au conchis că, potrivit
medicației hormonale asupra țesuturilor
dovezilor disponibile care sunt limitate și
endometriozei. O revizuire făcută de
de calitate slabă, sarcina nu pare să
cercetătorii de la Cochrane Collaboration
aducă beneficii pacientelor cu
privind utilizarea terapiei hormonale
endometrioză. Potrivit autorilor, în timp ce
înainte sau după operația de
unele leziuni regresează în timpul sarcinii,
endometrioză, actualizată în 2017, arată
altele rămân stabile sau cresc90.
că „nu există nicio dovadă că
administrarea de medicamente hormonale
înainte sau după operația de De asemenea, din cauza complicațiilor
endometrioză îmbunătățește rezultatul rare, dar grave, puținele efecte benefice
tratamentului.” ale sarcinii asupra endometriozei cât și
potențiale riscuri, trebuie analizate în
Opiniile privind utilizarea medicației detaliu. Mai mult, pacientele cu
hormonale înainte de operație sunt endometrioza care sunt însărcinate
împărțite. Unii medici recomandă oprirea trebuie sfătuite să nu întrerupă evaluările
medicației cu câteva luni înainte de medicale periodice și, eventual,
operație, deoarece leziunile devin tratamentul medical, după naștere, în
invizibile, iar boala va fi lăsată în urmă. Alți convingerea că sarcina le-a vindecat90.
medici, consideră că leziunile sunt
modificate și GnRH poate suprima Estrogeni - fitoestrogeni -
sângerarea adiacentă, care este o xenoestrogeni
modalitate de identificare a bolii, ceea ce
duce la boală „invizibilă”. Estrogenii sunt un grup de hormoni
sexuali având un rol esențial în
Efectele sarcinii asupra endometriozei dezvoltarea sexuală și reproductivă a
femeilor. Acest hormon joacă un rol
Multe paciente din întreaga lume sunt important în creșterea și maturarea
sfătuite să rămână însărcinate pentru a-și oaselor la persoanele tinere și are, de
gestiona simptomele și pentru a-si vindeca asemenea, un rol în reglarea remodelării
boala. Sarcina, la fel ca medicamentele osoase la adulți.
care imită sarcina, este o metoda
temporară de suprimare a simptomelor. Există 4 tipuri de estrogeni:
După naștere, unele paciente au raportat • Estrone (E1), un hormon slab întâlnit la
că simptomele au revenit și sunt mai femei după menopauză;
grave decât înainte de sarcina. De • Estradiolul (E2) este produs de ovare,
asemenea, în unele cazuri, sarcina are este cel mai puternic hormon și are multe
efect nul asupra simptomelor, pacientele funcții;
acuzând același tip de durere pe durata • Estriolul (E3), cel mai slab dintre
sarcinii. Endometrioza afectează estrogeni și poate fi găsit în cantitate
fertilitatea, prin urmare, obținerea unei semnificativă în timpul sarcinii;
sarcini în unele cazuri, poate fi dificil sau • Estetrol (E4) un hormon slab care poate
imposibil de realizat. fi detectat în timpul sarcinii;

34
Endometrioza de la A la Z

Studiile au arătat că endometrioza este ameliorarea temporară a durerii pelvine


dependentă de estrogen și poate, de asociate endometriozei200.
asemenea, să-și creeze propria sursa de
estrogen154,212,213. Deși studiile au arătat Fitoestrogenii, un estrogen natural, sunt
că leziunile de endometrioză au atât compuși ai plantelor care pot imita
receptori de estrogen, cât și progesteron, estrogenul și pot fi găsiți într-o mare
tratamentul medical se concentrează în varietate de alimente, inclusiv în cele
principal pe suprimarea / reducerea recomandate în dieta endometriozei202
ovulației și a producției de estrogen precum și în plasmă și urină203.
ovarian. Fitoestrogenii par a avea efecte
estrogenice slabe, pot interacționa cu
La majoritatea pacientelor cu hormonii estrogeni și trebuie consumați in
endometrioză, cu dezechilibru hormonal, moderație.
estrogenul este hormonul dominant,
agravând inflamația, cât și simptomele Soia este bogată în izoflavone (genisteină
asociate endometriozei199. Țesuturile și daidzein) care poate crește nivelul de
endometriozice sunt asociate sau se estrogen și se găsește în diferite produse
consideră a fi similare / identice cu alimentare. Soia conține acid fitic în
endometrul, cu toate acestea, nivelurile cantitate mare, o substanță naturală care
receptorilor de estrogen din endometrioză afectează absorbția de fier, zinc și calciu
sunt de 100 de ori mai mari decât cele din și, de asemenea, conține un nivel ridicat
țesutul endometrial199. de aluminiu.

Terapia protestativă face ca endometrul Xenoestrogenii (estrogenii străini) sunt


să devină atrofic, aceasta metodă de substanțe chimice cu o structura
tratament fiind utilizată și în tratamentul moleculară similară estrogenului și care ar
țesuturilor endometriozice. Aceasta putea interfera cu acțiunile estrogenilor
terapie, nu oprește însă creșterea endogeni204. Xenoestrogenii se găsesc în
țesuturilor de endometrioză. Studiile au produse din plastic, pesticide, parabeni,
arătat că endometrul este diferit de sisteme de apă, produse alimentare
endometrioză din punct de vedere al comerciale, jucării pentru copii, cuptor cu
producției de estrogen și a răspunsului microunde.
clinic la progestin, care pare să ofere doar

35
Endometrioza de la A la Z

Capitolul 2 Endometrioză după Subtip și Locație

În funcție de localizarea țesuturilor de 51 de ani și cântărea 64 kg, (2009


endometriozice, endometrioza poate fi Sakpal și colab).
împărțită pe categorii cum ar fi
endometrioza ovariană, endometrioza Simptome
gastrointestinală, endometrioza tractului
urinar, endometrioza toracică și Chisturile endometriozice pot provoca
diafragmatică, endometrioză abdominală dureri cronice pelvine, ovulație dureroasă,
și subcutanată, endometrioză dureri lombare (spate, șolduri și picioare),
rectovaginală și a ligamentelor utero- durere în zona inghinală, contact sexual
sacrate, precum și endometrioza în locuri dureros, (sub) infertilitate, menstruație
considerate o entitate rară. dureroasă. Atunci când pacienta are mai
multe afecțiuni medicale și este
Endometrioza ovariană simptomatică, este greu de stabilit dacă
simptomele sunt cauzate de endometriom
Potrivit lucrării științifice publicate de sau de alte afecțiuni. Chisturile
Sampson în 1921, ovarele sunt endometriozice au un risc de 1% de
considerate cel mai frecvent organ afectat transformare malignă.
de endometrioză. Endometriomul ovarian,
cunoscut și sub numele de chist de Diagnostic
ciocolată poate apărea unilateral sau
bilateral. Chisturile endometriozice conțin Chisturile endometriozice pot fi
un lichid maro de culoare închisa și sunt diagnosticate în timpul unui examen
adesea însoțite de boală în alte regiuni ale ginecologic. Testele de imagistică pot
pelvisului. Chisturile de ciocolată pot identifica chisturi de orice mărime și pot
afecta funcția ovariană și, în unele cazuri, sugera, de asemenea, tipul dacă sunt
pot împiedica obținerea unei sarcini. efectuate de un radiolog sau ginecolog cu
experiență. Endometriomul poate fi
Mărimea endometriomul poate varia de la confundat cu chistul hemoragic datorită
câțiva mm până la 10-15 cm. Levent caracteristicilor similare. Confirmarea
Yasar şi colab., 2010, au raportat un caz histopatologică oferă diagnosticul cel mai
de endometriom ovarian imens236 la o precis.
pacientă de 33 de ani. Chistul îndepărtat a
avut o greutate de 5 kg și-a conținut 3.250 Tratament
ml lichid maro “ciocolatiu”. Echipa
medicală nu a suspectat endometriomul Când vine vorba de tratamentul
preoperator. Diagnosticul a fost confirmat endometrioamelor, rezultatele studiilor de
prin examen patologic postoperator. specialitate cât și opiniile medicilor sunt
împărțite. Astfel, sunt studii cât si medici
Datorită aderențelor care se formează in care susțin că operația afectează grav
acest tip de boală, endometrioamele sunt rezerva ovariană și, ca atare, trebuie
adesea aderente structurilor din apropiere utilizată terapia medicală. O alta
(peritoneu, trompe uterine, intestin). Cel modalitate de tratare a endometriomului
mai mare237 chist de endometriom ovarian care se folosește este conduita
îndepărtat chirurgical raportat în literatura terapeutică care combina terapia
până în prezent, a fost găsit la o pacienta medicamentoasă cu chirurgia excizională
sau ablația. In unele cazuri se practica
chirurgia conservatoare cum ar fi ablația.

36
Endometrioza de la A la Z

Izabela Nowak-Psiorz91 și colab., Alte studii au concluzionat că operația


menționează că tratamentul chirurgical afectează temporar rezerva ovarianᾰ97,98,
este opțiunea terapeutică principală. De 214
.
asemenea, autorii concluzionează că
chisturile cu diametrul mai mare de 4 cm Endometrioza gastrointestinală
trebuie tratate chirurgical datorită riscului
de rupere sau torsiune a acestora. Endometrioza intestinală produce tulburări
în tranzitul intestinal manifestate prin
În ghidul german-englez “Endometrioza, constipație, dureri de colon sau dureri
practici curente de diagnostic și tratament” abdominale inferioare, precum și
la care a participat un număr mare de balonare. Endometrioza intestinala
specialiști in endometrioză, capitolul 4, reprezintă un stadiu de boala severă, fiind
secțiunea tratamentul endometriozei însoțită de boala în alte regiuni ale
ovariene, autorii menționează că chisturile pelvisului precum ovare, fundul de sac,
de 4 cm ar trebui excizate, deoarece ligamente. Simptomele se pot asemăna cu
această metodă oferă rezultate mai bune cele ale colonului iritabil, ducând la o
decât ablația, cu privire la îmbunătățirea diagnosticarea greșită a unui număr mare
fertilități. de paciente.
În prezent, procedurile chirurgicale pentru Endometrioza intestinala poate fi
tratamentul endometrioamelor ovariene superficială fiind găsită pe suprafața
sunt fie excizia capsulei chistului, fie intestinului și, de obicei, nu provoacă
drenarea și ablația peretelui chistului. În simptome sau profunda/infiltrativa, atunci
timpul exciziei, o cantitate mică de țesut când boala pătrunde în peretele intestinal.
sănătos este adesea îndepărtată alături Această formă de endometrioză poate
de chist. Chirurgia conservatoare obstrucționa parțial peretele intestinal.
(vaporizare sau coagulare) a fost sugerată
ca metodă de tratament principala. Endometrioza intestinala afectează atât
Această metodă are însă o rată de intestinul gros, cât și cel subțire, fiind
recidivă255,256 de până la 100%. frecvent întâlnită în partea inferioară a
intestinului gros, rect. Intestinul gros are o
Hart Jr și colab., au făcut o revizuire a lungime de aproximativ 1,8 m și începe în
literaturii92 pentru a compara cele două jurul taliei drepte. Prima parte a intestinului
metode chirurgicale folosite în tratamentul gros se numește cec, și se termină în
endometrioamelor și anume excizia și sigmoid, rect și anus. Intestinul subțire are
ablația. Rezultatele arată că excizia oferă aproximativ 4-6 m lungime, iar în ultima
un rezultat mai favorabil decât ablația în parte, ileonul este atașat de intestinul gros
ceea ce privește reapariția simptomelor și (lângă cec). Focarele de endometrioză
a endometrioamelor. Acest studiu93 arată invadează peretele intestinului din
că rezerva de fertilitate evaluată cu AFC exterior, implicând de obicei seroasa și
care constă în numărarea ecografica a tunica musculară. Straturile interioare,
foliculilor nu este redusă în urma exciziei. submucoasa și mucoasa sunt rareori
implicate.
O revizuire94 realizată pe 8 studii de meta-
analiză, sugerează că excizia Regiunea rectosigmoidiana este zona cea
endometrioamelor are un impact negativ mai afectată de endometrioza pelvină
asupra rezervei ovariene. Două studii profundă și se găsește în 3-37% din
de urmărire a AMH la pacientele cu cazuri. Colonul sigmoid, rectul urmat de
chistectomie timp de un an95,96 arătᾰ că ileon, apendice și regiunea ileo-cecalᾰ
scăderea nivelului de AMH în urma sunt părțile cele mai afectate in cazul
chistectomiei se poate recupera. endometriozei gastrointestinale.

37
Endometrioza de la A la Z

În unele cazuri, pacientele prezintă mai în timpul menstruației. Nodulii rectali care
mulți noduli99 care afectează diferite părți se infiltrează în peretele intestinului gros
ale intestinului gros, cum ar fi provoacă dureri la fiecare scaun, dureri
rectosigmoidul, rectul superior, bucla rectale atunci când se stă jos sau în timpul
sigmoidă, precum și apendicele. De contactului sexual. Constipația și diareea,
asemenea, există cazuri în care atât în principal în timpul menstruației, sunt, de
intestinul gros cât și intestinul subțire sunt asemenea, simptome ale endometriozei
afectate, așa cum se vede în acest raport intestinale.
de caz100 al Dr G. Mitroi; pacienta a avut
un nodul recto-sigmoidian, un nodul la De reținut că simptomele menționate
nivelul colonului sigmoid și un nodul la anterior pot fi prezente chiar și atunci când
nivelul ileonului terminal. Echipa medicală nu exista o afectare directă a intestinului.
a efectuat o rezecție intestinala dublă. Astfel, în cazul în care boala afectează
ligamentele utero-sacrate, fundul de sac
Noduli endometriozici sunt niște Douglas, septul rectovaginal, pacienta
aglomerații de țesut fibros, dens, poate acuza aceste simptome. În funcție
retractabil, care conțin multiple glande de mărimea și locația nodulilor care
endometriale și care se infiltrează în alte invadează peretele intestinal, se poate
țesuturi. Acest lucru face adesea dificilă produce obstrucția ileală și recto-
recunoașterea de către chirurgi / sigmoidiană.
ginecologi care nu sunt familiarizați cu
această patologie și pe care o confundă Alte simptome ale endometriozei
cu „adeziuni intraabdominale” sau cu intestinale sunt durerea și / sau crampele
tumori pelvine. în partea dreapta a abdomenului inferior
unde se situează cecul și ileonul terminal.
Diagnostic Dureri abdominale sau crampe în partea
stânga înainte de scaun sunt cauzate de
Endometrioza intestinală poate fi noduli recto-sigmoidieni. Un alt simptom al
diagnosticată pe baza simptomelor (acolo endometriozei intestinale este scaunul cu
unde sunt prezente), în timpul unui sânge în timpul menstruației.
examen pelvin, dacă există nodularitate,
ecografie transvaginalã, RMN și / sau CT. Endometrioza apendicelui este rară și
Chirurgia rămâne cea mai precisă metodă poate provoca dureri abdominale în partea
de diagnostic a endometriozei intestinale. dreapta asociate cu greață și vărsături.
În timpul operației, toate zonele pot fi Simptomele pot apărea ca apendicită.
examinate și se poate observa orice
implicare intestinală. Tratament

Simptome Precum în cazul altor tipuri de


endometrioză, metodele de tratament
Simptomele endometriozei intestinale sunt recomandate pentru endometrioza
în funcție de zona afectată și profunzimea intestinală sunt terapia medicamentoasa
leziunilor. Endometrioza superficială a sau chirurgia. Roman și colab., au
peretelui intestinal nu provoacă de obicei remarcat faptul că tratamentul
simptome. Exista și cazuri de medicamentos pentru endometrioza
endometrioză intestinală asimptomatice. profundă nu vindecă boala, iar atunci când
Simptomele pot apărea în orice moment leziunile sunt simptomatice și modifică
pe parcursul ciclului lunar și se agravează funcția organelor209, intervenția
chirurgicală este necesară.

38
Endometrioza de la A la Z

Tehnicile chirurgicale specifice prin apendectomie99. Tratamentul


endometriozei intestinale sunt: chirurgical de endometrioză a intestinului
-rectal shaving (“ras”) subțire depinde de mărimea și locația
-rezectia discoida leziunii. Implanturile mici pot fi tratate prin
-rezecție segmentară excizie, și în cazurile în care peretele
intestinal este afectat, se poate face o
Intervenția chirurgicala necesită, în rezecție segmentară a intestinului subțire.
majoritatea cazurilor, un medic ginecolog
și un specialist în chirurgie generala
(chirurg colo-rectal). Deoarece nu există Endometrioza ligamentelor utero-
un consens în ceea ce privește tehnica, sacrate și rectovaginală
decizia este luată de către medicul
ginecolog și de chirurgul colorectal, în Clasificată ca o formă severă de
funcție de individualitatea cazului. Gestul endometrioză, endometrioza rectovaginală
chirurgical depinde de cât de mult este apare atunci când leziunile afectează
afectat intestinul, precum și de rectul și peretele vaginului și alte structuri
profunzimea leziunilor. învecinate, cum ar fi fundul rectouterin,
septul rectovaginal și ligamentele
În cazul leziunilor superficiale care nu uterosacrate. Fundul de sac Douglas și
pătrund în peretele intestinal, acestea pot ligamentele uterosacrate sunt părțile cele
fi îndepărtate folosind tehnica shaving. În mai frecvent afectate. Fiind o formă de
cazul nodulilor endometriozici care boală severă, endometrioza rectovaginală
infiltrează intestinul, în funcție de gradul se asociază cu boala în alte regiuni, cum
de infiltrare, de mărime, cât și în funcție de ar fi endometrioamele ovariene101.
partea intestinala afectata, aceștia pot fi
îndepărtați folosind rezecția discoida sau Ligamentele utero-sacrate sunt structuri
rezecția segmentară. Rezecția discoida fibroase interpuse între uter și sacru. Sunt
presupune “decuparea” nodului localizate lângă intestinul gros, iar
endometriozic și suturarea defectului. endometrioza infiltrată în ligamente poate
irita intestinul și poate provoca crampe
În cazurile de infiltrare profundă a intestinale. Țesutul cicatricial cunoscut sub
intestinului, noduli multiplii, noduli numele de aderențe se poate forma între
sigmoidieni sau noduli care afectează ligamente și intestin, iritând intestinul.
diferite părți ale intestinului gros, cum ar fi Endometrioza ligamentelor uterosacrate
joncțiunea recto-sigmoidiana cât și a cauzează formarea de noduli care pot fi
intestinului subțire, este necesar o rezecție simțiți în timpul examinări interne și pot fi
segmentară urmată de anastomoză. sensibili la atingere.

Ocluzia intestinala necesită o intervenție Endometrioza rectovaginală și a


chirurgicală urgentă. Complicații, cum ar fi ligamentelor uterosacrate poate cauza
sindromul rezecției anterioare inferioare, dureri de spate, dureri de picioare,
(Sindromul LARS) infecții, fistula, pot constipație, contact sexual dureros,
apărea după rezecție intestinală și dischezie, menstruație dureroasa, dureri
anastomoză. De asemenea funcțiile abdominale. Când este indicată intervenția
intestinale pot fi modificate în urma chirurgicală, tehnica rectal shaving poate fi
operației de endometrioză intestinală. folosită in cazul endometriozei
rectovaginale102.
Endometrioza apendiculara este tratată

39
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza tractului urinar (ETU) medicala a constatat că mușchiul detrusor


vezical a fost infiltrat cu țesuturi
Endometrioza tractului urinar este endometriale în urma operației
considerată o forma rară, care dacă nu cezariane103.
este tratată, in timp, poate duce la
insuficiență renală. Sistemul urinar este Simptome
format din rinichi, uretere, vezică și uretră.
Se estimează că endometrioza tractului Endometrioza vezicala se manifesta prin
urinar afectează 0,3-12% din cazurile de simptome iritative, simptomele variind în
endometrioza, însă din cauza lipsei de funcție de locația și dimensiunea
cunoștințe în rândul medicilor, afecțiunea leziunilor. O revizuire239 făcută de
poate fi sub diagnosticată. Maccagnano C și colab., 2012, a constatat
că 30% din cazurile de endometrioză
Endometrioza ureterului și a vezicii urinare vezicala nu au prezentat deloc simptome,
poate fi extrinsecă, atunci când țesuturile iar diagnosticul a fost incidental.
se găsesc la suprafață, sau intrinsecă Endometrioza vezicala este adesea
atunci când țesuturile invadează organul. diagnosticată ca cistită interstițială /
Vezica și ureterul sunt cele mai frecvent sindromul vezicii dureroase din cauza
afectate, iar uretra sau rinichii sunt mai simptomelor similare. Hematuria (sângele
puțin afectate. Abordarea terapeutică a în urină) este un simptom rar al
ETU depinde de amploarea, profunzimea endometriozei vezicale și poate apărea în
și localizarea acestor leziuni. timpul menstruației sau în orice moment.

Endometrioza vezicii urinare Simptomele endometriozei vezicii urinare


sunt:
Endometrioza vezicii urinare cunoscută și -senzația de-a urina urgent;
sub denumirea de endometrioză vezicală -urinare frecventă;
este clasificată drept rară, cu mai puțin de -durere când vezica este plină;
400 de cazuri descrise în literatura de -senzații de arsură la urinare;
specialitate. Endometrioza vezicii urinare -urinare dureroasa;
poate fi superficială, atunci când leziunile -sânge în urină;
se găsesc pe suprafața vezicii urinare, sau -dureri de spate;
profundă atunci când leziunile infiltrează
vezica urinara. Leziunile se dezvoltă de Diagnostic
obicei din peritoneu spre mucoasă, pot fi
multifocale și pot invada și mușchiul Chirurgia este diagnosticul corect al
detrusor și, în cazuri rare, alte straturi endometriozei vezicale. Cistoscopia104
dedesubt. poate fi de ajutor în diagnosticarea
cazurilor în care leziunea pătrunde în
Posner MP și colab., au raportat un caz de peretele vezicii urinare. RMN poate fi de
endometrioză vezicală238 apărut la 12 ani asemenea folosit pentru a diagnostica
după o operație de cezariana endometrioza vezicala, ecografiile atât
necomplicata, pacienta prezentându-se cu abdominale cât și cele transvaginale, pot
un endometriom vezical izolat. Echipa de asemenea, diagnostica endometrioza
vezicala105.

40
Endometrioza de la A la Z

Tratamentul chirurgical informații despre stadiul bolii și o posibila


afectare a ureterelor.
Metodele chirurgicale pentru
endometrioza vezicii urinare depind de Simptome
nivelul de infiltrare al leziunilor. Astfel,
leziunile superficiale care afectează Endometrioza ureterală este adesea
peritoneul vezical pot fi tratate cu excizia silențioasă, iar când simptomele sunt
peritoneului vezical in bloc cu leziunile prezente, pacienta poate acuza dureri
superficiale. Atunci când leziunile abdominale sau dureri de spate, în special
infiltrează peretele vezical se practica în cazurile de hidronefroză. Simptomele
rezecție parțială / cistectomie104. În cazul pot fi ciclice sau în timpul menstruației.
nodulilor vezicali, aceștia pot fi excizati106.
Tratament chirurgical
Endometrioza ureterală
Tratamentul chirurgical al endometriozei
Endometrioza ureterală este o formă rară ureterale are ca scop păstrarea funcției
și silențioasă care afectează, de obicei renale și îndepărtarea pe cât posibil a
ureterul stâng sau ambele uretere (10- leziunilor. Metoda chirurgicală depinde de
20% din cazuri). Endometrioza ureterala cât de mult este afectat ureterul și poate fi
este destul de dificil de diagnosticat din ureteroliza110, fiind primul gest chirurgical
cauza lipsei simptomelor și poate duce la în cazurile de afectare limitată, uretero-
uretero-hidronefroză157 și insuficiență neocistostomie (se referă la reimplantarea
renală, dacă nu este tratată la timp. ureterului în vezică), rezecție ureterală și
anastomoza și, în caz de recidive
Endometrioza ureterală poate fi extrinsecă ureterale, auto-transplantul sunt necesare
în 70-80% din cazuri când ureterul este in cazul infiltrării intrinseci ureterale.
înconjurat de țesuturile endometriozice, și
intrinsecă în 20-30% din cazuri când Un studiu240 realizat de un spital
țesuturile endometriozice invadează universitar din Franța, a concluzionat că
stratul muscular sau mucoasa. leziunile ureterale iatrogenice sau
secundare endometriozei pot fi tratate prin
Endometrioza ureterală extrinsecă107 este stent JJ, cistoscopie și laparoscopie. Nu
cauzată de afectarea organelor adiacente, se cunoaște numărul exact de pierderi
precum ligamentele uterosacrate sau renale datorate endometriozei a tractului
septul rectovaginal. Endometrioza urinar, dar, conform unor studii, acesta are
ureterală apare în 50% din cazurile de o rată de 23-47%. Nezat și colab., au
endometrioză a tractului urinar. Când prezentat 3 cazuri de pierderi renale
boala invadează ureterul și se produce silențioase din cauza endometriozei
blocajul parțial, urina nu se poate scurge ureterale. O pacienta de 36 de ani
din rinichi, ceea ce duce la umflarea cunoscută cu hipertensiune arterială și
rinichilor cunoscut sub numele de infertilitate, diagnosticată cu hidroureter
hidronefroză108,109. sever și hidronefroză, căreia i s-a oferit o
nefrectomie, rinichiul stâng având o
Diagnostic funcție de doar 15%. Pacienta a refuzat,
fiind tratată cu Lupron după inserarea unui
Testele imagistice precum RMN, CT oferă stent JJ. Un an și ceva mai târziu,
pacienta și-a pierdut rinichiul.

41
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza uretrei “surda” în partea inferioară a spatelui care


se agrava în timpul menstruației. Pacienta
Există câteva cazuri de endometrioză în a fost diagnosticată anterior cu
uretră raportate individual, majoritatea hidronefroză. În urma efectuări unor
informațiilor sunt incluse în principal, în examene clinice (urografie și CT),
articolele de endometrioză ale tractului pacienta a fost diagnosticata cu o tumoră
urinar. Chowdry AA și colab., au raportat renală de 7cm. Histopatologia a confirmat
un caz de endometrioză uretrală241 însă diagnosticul final al cazului, ca fiind
prezentându-se sub forma de diverticul endometrioză renală, iar specimenul
uretral. Pacienta prezenta dureri operat a măsurat 11cm.
abdominale inferioare având antecedente
de infecții ale tractului urinar, pe lângă alte Endometrioza toracică și
simptome. Examenul imagistic a arătat o diafragmatică
leziune de 1 cm în uretră despre care se
credea că este diverticul uretral, iar Situate în abdomenul superior,
biopsia a relevat că leziunea a fost endometrioza toracică și diafragmatică
endometrioză. sunt considerate a fi două forme extrem
de rare de endometrioză. Aceste forme
Endometrioza renală sunt adesea întâlnite în cazuri moderate
de până la severe de endometrioză
Endometrioza renală afectează 4% dintre pelvină114. Datorită faptului că ginecologii
cazurile de endometrioza urinara. nu sunt familiarizați cu aceste forme ale
Endometrioza renala poate fi bolii, endometrioza toracică și
simptomatică și asimptomatică111 și din diafragmatică sunt adesea tratate parțial
cauza rarității sale este adesea sau netratate în timpul operației.
diagnosticată greșit. Giambelluca și
colab., 2017, au raportat două cazuri de Diafragma este principalul mușchi al
endometrioză renală diagnosticate respirației, care separa cavitatea toracica de
incidental în timpul urmăririi oncologice cavitatea abdominala. Este împărțita în
pentru sarcom gastric și melanom. două părți, dreapta și stânga, iar o parte a
Diagnosticul inițial a fost de chisturi diafragmei drepte se află în spatele
hemoragice, iar biopsia a evidențiat ficatului. Pentru a vedea endometrioza
diagnosticul de endometrioza renală. diafragmatica care este obscurizata de
către ficat, acesta din urma trebuie
Simptomele endometriozei renale se mobilizat. Pe partea stângă114, este splina
manifesta prin dureri de spate sau pot care la fel ar putea necesita și ea
imita simptomele carcinomului renal112,113 mobilizare în timpul operației. Partea
cum ar fi durere, nodul lumbodorsal dreapta a diafragmei este mai frecvent
palpabil și hematurie. Deși simptomele afectată decât partea stângă. Datorită
sunt similare în ambele patologii, diferența dimensiunii subțiri a diafragmei, leziunile
dintre ele este că simptomele de de endometrioză infiltrează cu ușurință
endometrioză renală se agravează în mușchiul diafragmei.
timpul menstruației.
Atât endometrioza toracică cât si
O pacienta în vârstă de 37 de ani a suferit endometrioza diafragmatică pot fi
o nefrectomie, după ce inițial a fost simptomatice și asimptomatice. Durerea
diagnosticată cu o tumoră renală113. Timp poate fi intensă, agravându-se în timpul
de 6 luni pacienta s-a plâns de o durere respirației sau tusei, și apare de obicei în
jurul perioadei menstruale.

42
Endometrioza de la A la Z

Simptomele endometriozei diafragmatice: Pentru a vizualiza întreaga diafragma,


-durere toracică dreaptă; este necesar o incizie subcostală prin care
-dureri de umăr; se introduce laparoscopul191. Leziunile
-respirație dureroasa; superficiale necesită o rezecție parțială a
-durere sub coaste; membranei iar în cazul nodulilor care
-dureri de gât; infiltrează mușchiul diafragmatic, este
-dificultăți în a respiră ; necesară o rezecție diafragmatică
completă a acestuia.
Endometrioza diafragmatică poate fi
diagnosticată inițial pe baza simptomelor, În timpul operației, diafragma este trasa
dacă există. Partea cea mai frecvent de lângă ficat, urmând apoi rezecția
afectată este partea dreaptă, iar leziunile leziunilor și / sau a părții afectate.
pot fi găsite în spatele ficatului. Mobilizarea ficatului permite și sutura
Endometrioza poate provoca găuri în defectelor ce rămân în urma exciziei
diafragmă permițând trecerea aerului și a acestor leziuni. Atunci când leziunile sunt
lichidului în spațiul pleural, provocând mari (>de 5 mm), diafragmul trebuie
colapsul pulmonar. Aceasta poate suturat pentru a evita apariția herniilor
produce pneumotorax și / sau diafragmatice.
hemopneumotorax.
Endometrioza toracică (ET), este
Intervenția chirurgicala* prezența țesuturilor de endometrioză în
plămâni sau / și pe pleură. Leziunile se
Ca o forma de boală în afara cavității găsesc în principal în pleură și mai rar în
pelvine, intervenția chirurgicala necesită o parenchimul pulmonar. Endometrioza
colaborare cu alte specialități. O plămânului poate fi clasificată în
investigație amănunțită a întregii pleurală115 și bronhopulmonară
diafragme și a zonelor adiacente este (parenchimală).
necesară. O provocare chirurgicală este
vizualizarea întregului abdomen superior Pacientele prezintă adesea următoarele
și a suprafeței diafragmei. semne și simptome clinice:

Pentru o mai bună vizualizare, se pot • pneumotorax catamenial (aer în spațiul


utiliza mai multe tehnici, cum ar fi pleural);
modificarea poziției pacientei, precum și a • hemotorax catamenial (sânge în spațiul
poziției chirurgului, pentru a avea acces la pleural;
partea abdominală superioară: ficat, • hemoptizie catamenială (tuse cu sânge);
stomac, diafragmă, rezectia ligamentului • dureri toracice catameniale;
falciform, mobilizarea ficatului, un trocar • noduli pulmonari;
plasat mai sus, pentru a putea inspecta • respirație scurta;
întreaga suprafață diafragmatică și pentru • efuziune pleurala (lichid în cavitatea
a exciza leziunile localizate la acest nivel. pleurală);
• hernie diafragmatică;

*Dr Gabriel Mitroi- Endometrioza profunda.


Rezectie colo-rectala. Endometrioza
diafragmatica. Video. Noi 2019

43
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza sistemului nervos


Incidența endometriozei toracice nu este periferic (SNP)
cunoscută și 50-80% dintre pacientele
diagnosticate cu ET116 au și endometrioză Sistemul nervos periferic este împărțit în
pelvină. Nezhat și colab., au menționat că sistemul nervos somatic responsabil
boala afectează în principal pleura dreaptă pentru controlul voluntar al mișcărilor
în 92% din cazuri și pleura stângă în 5% corpului și sistemului nervos autonom,
din cazuri. Implicarea bilaterală a responsabil pentru reglarea funcțiilor
hemitoracelui afectează 3% din cazuri. Că corpului, cum ar fi digestia, ritmul cardiac,
prezentare clinică, pneumotoraxul este etc. Endometrioza SNP poate fi găsită pe
cea mai frecvent simptom, urmat de sau lângă structurile nervoase.
hemotorax, hemoptizie și noduli116.
Regiunea pelvină este foarte bogată în
Suspiciunea clinică de endometrioză fibre nervoase, a doua față de creier.
toracică este data de simptome. Nervi pelvieni au roluri importante, iar
Endometrioza toracică poate fi leziunile acestor nervi pot provoca
diagnosticată cu ajutorul unei intervenții tulburări ale organelor inervate de aceștia
chirurgicale numita toracoscopie video (sexuale, urinare, mișcare).
asistată, fiind atât o modalitate care pune
diagnosticul definitiv, cât și o metoda de Endometrioza sistemului nervos
tratament chirurgical al pneumotoraxului autonom
catamenial115. CT, radiografia toracică,
RMN abdominopelvic și diafragmatic, pot Sistemului nervos autonom cunoscut sub
fi de asemenea utilizate pentru a numele de sistem vegetativ are rolul de-a
diagnostica endometrioza toracică. regla funcțiile organelor interne (viscere),
cum ar fi inima, plămânii, organele
Muhammad Shabbir Rawala și colab., au sexuale, sistemul digestiv și urinar. Când
raportat un caz de efuziune pleurală3 rolul lor este afectat, aceștia continuă să
endometriozică la o pacienta de 28 de ani. funcționeze într-un mod dezorganizat.
Aceasta acuza dureri toracice pleuritice pe Endometrioza profundă afectează diferite
partea dreaptă, timp de 5 ani, dispnee și organe din pelvis, în special zonele /
menoragie. Simptomele se manifestau în organele aflate în apropierea uterului,
perioada menstruației și încetau după. CT precum și nervii pelvieni (sistemul
și radiografia toracică au arătat o efuziune vegetativ și somatic).
pleurală dreaptă.
Nervii vegetativi formează o rețea
Haindong Hunag și colab., au prezentat nervoasă complexă (plexuri nervoase)
un caz al unei paciente de 29 de ani118, care este localizata la nivelul ligamentele
care s-a prezentat la clinica lor plângându- care susțin uterul, la nivel juxtavezical
se de hemoptizie catameniala în timpul (vezicii urinare), a organelor genitale și a
menstruației. Pacienta a suferit o rectului. Acești nervi transmit informații
toracotomie exploratorie, iar biopsia a de la creier către organele responsabile
confirmat endometrioza pulmonara. de urinare, defecare, activitate sexuală și
invers, de la aceste organe la creier.
Astfel, endometrioza profundă care
afectează uterul, ovarele, peritoneul,
ligamentele atașate de uter, poate
provoca simptome viscerale și
vegetative.

3
A Rare Case of Cyclical Hemothorax: Thoracic
Endometriosis Syndrome- Muhammad Shabbir
Rawala, PubMed 2018

44
Endometrioza de la A la Z

Nervii hipogastrici și plexul hipogastric și dă naștere (împreună cu rădăcini


inferior sunt cele mai frecvente structuri lombare) celui mai lung și mai mare nerv
nervoase afectate de endometrioză, spinal, nervul sciatic. Nervul sciatic începe
datorită apropierii lor de zona pelvină din plexurile lombare și sacrale din partea
afectata de endometrioză. Sistemul inferioară a spatelui, și inervează mușchii
nervos vegetativ poate fi deranjat atunci fesieri, coapsele, gambele și picioarele.
când uterul este inflamat, dar și atunci
când nervii sunt afectați direct (iritare sau Nervul pudendal, un nerv senzorial și
inflamație) provocând tulburări în organele somatic provine din rădăcinile sacrate.
afectate. Nervul pudendal este principalul nerv al
perineului, și furnizează zona din jurul
Tulburări cauzate de inflamația sau iritarea anusului și rectului, vulva, labii și clitoris,
nervilor vegetativi: perineu și sfincterii vezicii urinare și ai
rectului.
• Iritarea sistemului urinar provoacă
senzația de urinare frecventă chiar dacă Endometrioza rădăcinilor nervului
vezica nu este plină, senzație de arsură, sacrat
senzația de urinare urgentă;
• Iritarea sistemului digestiv constă în Nervul sacrat face parte din nervul plexului
nevoia urgentă de defecare, scaun care oferă mișcări senzoriale și motorii
dureros, în special în timpul menstruației, pentru coapsa posterioară, o mare parte a
constipație, diaree; piciorului inferior și a tălpii precum și o
• Dureri abdominale, precum și dureri în parte a pelvisului. Rădăcinile nervului
timpul actului sexual; sacrat, cunoscute și sub denumirea de
plexul sacrat, se află în partea din spate a
Sistemul nervos somatic pelvisului, între mușchii regiunii gluteale
(posterior), și ureterul omolateral și colonul
Sistemul nervos somatic transmite sigmoid, (anterior). Astfel, atunci când
semnale de la creier către organele „țintă”, endometrioza profundă afectează
cum ar fi mușchii, și este format din nervi ureterele, ligamentele uterine, septul
senzoriali și motori. Măduva spinării este o rectovaginal, boala poate irita sau
structură nervoasă, alcătuită din 31 de comprima nervul sacrat.
perechi de nervi și este împărțită în 5
segmente: cervicală, toracică, lombară, Când endometrioza infiltrează țesuturile
sacrală și coccigală. ce înconjoară uterul, nodulii de pe
ligamentele uterosacrate pot infiltra
Plexul lombar este o rețea de nervi care parametrul și / sau țesutul paravaginal
se intersectează, și este format din primii provocând durere în regiunea
patru nervi lombari (L1-L4). Plexul lombar paravertebrală care radiază pe coapsa
este format dintr-o ramură a nervilor, posterioară. În acest caz119 al doctorului
iliohipogastric, ilioinginal, genitofemoral, Gabriel Mitroi, pacienta în vârstă de 37 de
obturator și nerv femural, care este cel ani a avut endometrioză profundă care a
mai mare nerv al plexului lombar. Plexul afectat sistemul urinar, și cu infiltrarea
lombar inervează partea inghinalᾰ, peretelui rectal anterior și comprimarea
coapse, gambe, genunchi, spate și rădăcinilor sacrate drepte. Operația a
abdomen. evidențiat leziuni endometriozice
periureteral stâng, parametrul drept și
Plexul sacrat este format din S1- S4, arterele ombilicale. Echipa medicală a
inervează pelvisul, fesele, organele efectuat disecția și excizia nodulilor.
genitale, coapsele, gambele și picioarele,

45
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza plexului sacrat se găsește apărea fără endometrioză pelvină. La


în cea mai mare parte pe partea stângă, început, durerea apare în timpul
pacienta prezentând unele dintre menstruației și în timp se va manifesta
următoarele simptome: zilnic. Nervii somatici sunt împărțiți în 4
categorii, nervul sciatic, nervul pudendal,
• durere în zonele pudendale, durere nervul obturator și nervul femural.
vaginală, durere de coccis;
• durere perineală; Simptome
• durere care iradiază în jos, la nivelul
piciorului; În funcție de nervul afectat, pacienta
• durere care iradiază în mușchii fesieri, poate acuza:
posterior;
• sensibilitatea funcției urinare; • deficiențe motorii și slăbiciune
musculară;
Endometrioza nervului sciatic • amorțeală în partea inferioară a spatelui
și a extremității inferioare (fese, gambe,
Nervul sciatic este cel mai mare nerv unic coapsa medială, picioare, spate, partea
din corp, care leagă măduva spinării cu laterală a piciorului);
picioarele și tălpile. Endometrioza nervului • durere, furnicături care iradiază în
sciatic este rară și se găsește mai ales pe șolduri, tălpi, genunchi, călcâie;
partea dreaptă. Centrul Internațional • dureri de picioare / crampe;
Possover a tratat 300 de cazuri de • sentimente de amorțeală în zonele
endometrioză a nervului sciatic și sacrat în genito-anal;
15 ani. • slăbiciune și sentiment de instabilitate a
picioarelor;
Endometrioza nervului sciatic este dificil • flexia dorsalᾰ (căderea picioarelor-
de diagnosticat, deoarece se aseamănă dificultatea de-a ridica partea din față a
cu simptomele tipice ale sciaticii. Pentru a piciorului);
diferenția între sciatică și endometrioza • durere in șezut care se ameliorează
nervului sciatic, ciclicitatea simptomelor odată cu ridicarea;
trebuie utilizată. Durerea de endometrioză • durere perineala;
sciatică este extrem de puternică. • durere în partea inferioară a spatelui;
• durere în organele genitale externe;
Dacă nervul este comprimat, deteriorat
Diagnosticul endometriozei nervului
sau parțial distrus de boală, pacienta va sciatic
prezenta simptome gen împușcături,
furnicături sau amorțeală, oriunde de la
Endometrioza nervului sciatic poate fi
șold până la piciorul inferior sau talpă,
suspectată pe baza simptomelor.
precum și deficiențe motorii
Diagnosticul ar trebui să înceapă prin a
(incapabilitatea de-a merge singura,
determina care nerv este afectat pe baza
folosind cârje) inclusiv amorțeala
simptomelor. Neuropelveologia, cu
piciorului.
accent pe leziunile nervilor pelvieni, este
o nouă disciplină fondată de prof. Marc
Nervul sciatic face parte din nervii
Possover. În timpul examinării,
somatici, responsabil de transportul
neuropelveologul examinează cu
informațiilor către și dinspre creier.
ultrasunete nervii pelvieni. Mai multe
Endometrioza nervului sciatic poate
informații pot fi obținute cu un neuro
RMT, cu toate acestea, laparoscopia
poate oferi diagnosticul corect.

46
Endometrioza de la A la Z

Tratamentul endometriozei nervului Endometrioza cutanatᾰ-abdominalᾰ


sciatic
Endometrioza cutanată este endometrioza
Endometrioza din teaca nervului sciatic care afectează pielea, ombiliculul și
este asociată cu paralizia progresivă a cicatricile abdominale chirurgicale.
picioarelor215. În 1965, o pacientă de 35 Endometrioza cutanată este clasificată ca
de ani care se plângea de dureri la nivelul primară la pacientele fără antecedente
feselor și a picioarelor timp de 20 de luni, chirurgicale și secundară, la pacientele cu
cu un diagnostic diferit, a avut o intervenții chirurgicale abdominale. În
intervenție chirurgicală care a confirmat cazul cicatricilor chirurgicale,
endometrioza nervului sciatic215. endometrioza cutanată afectează în
principal fascia și se prezintă ca un singur
Datorită importanței nervilor somatici, nodul dureros, care poate crește lent.
odată ce boala este diagnosticată sau
suspectată, pacienta ar trebui să aibă o Endometrioza peretelui abdominal este o
intervenție chirurgicală cât mai devreme forma rară a endometriozei extra-pelvine.
posibil. Operația trebuie să fie efectuată Apare cel mai frecvent la pacientele care
de un specialist care are abilități au născut prin cezariană. Cele două teorii
chirurgicale, experiență și o bună de origine acceptate pentru endometrioza
cunoaștere a nervilor pelvieni și a vaselor. abdominala sunt: transplantul iatrogenic
Endometrioza nervilor somatici nu trebuie al țesuturilor endometriale în cicatricile
tratată medical, deoarece progresia nu chirurgicale după intervențiile chirurgicale
poate fi oprită prin tratament hormonal. uterine242, și metaplazia (transformarea)
(Prof Possover). țesuturilor în endometrioza atunci când se
întrunesc condiții favorabile, condiții care
DeCesare și colab., au raportat unul dintre sunt create de procesul de vindecare a
puținele cazuri de endometrioză a nervului rănilor. (Redwine D).
sciatic tratate cu GnRH. BJ Richards și
colab., au raportat un caz de Există, de asemenea, noduli
endometrioză sciatică120 tratată cu endometriozici localizați în perineu, după
danazol. Pacienta în vârstă de 46 de ani nașterea vaginală. Endometrioza peretelui
suferea de flexie dorsala progresiva, abdominal este adesea confundată cu alte
precum și de amorțeală și furnicături în afecțiuni anormale (granulom de fir de
talpa piciorului. Examinarea clinică a sutură, hernie, lipom, hematom, tumoră
evidențiat o slăbiciune severă de flexie a desmoidă, sarcom). Nodulii endometriozici
piciorului și a degetelor și o slăbiciune sunt frecvent observați în țesutul adipos
moderată a coapsei posterioare. cutanat și subcutanat. Endometrioza
cicatricială intramusculară este destul de
Examenul CT a evidențiat o masă rară. Când nodulii depășesc 1,5 cm, ca
adiacentă articulației sacroiliace drepte, iar mărime aceștia se pot simți la palpare.
pacienta a fost pusă zilnic pe danazol timp
de 11 luni. La trei luni de la tratament, Nodulul poate varia ca mărime în timpul
unele dintre simptome s-au îmbunătățit, la ciclului menstrual, iar unele paciente își
15 luni de la începutul tratamentului, masa pun propriul diagnostic. Simptomele diferă
a fost redusă ca mărime și la 2 ani de la de la o persoană la alta, unele persoane
prezentarea la spital, pacienta era sunt asimptomatice, în timp ce altele pot
asimptomatica având un examen avea dureri ciclice abdominale. În timpul
neurologic normal. menstruației, pacienta simte o sensibilitate
/ durere în regiunea subombilicală. O
anamneza atenta și o examinare fizică pot
stabili un diagnostic clinic.

47
Endometrioza de la A la Z

Diagnosticul este confirmat prin Prachi Rana și colab., au publicat o


imagistica, care evidențiază prezența recenzie121 a literaturii și un caz de
nodulului și localizarea acestuia. endometriom al ficatului, despre care se
crede că este cel de-al 29-lea caz de
Tratamentul chirurgical al endometriozei endometrioză hepatică raportat. Echipa
cutanate precum în cazul altor forme de Centrului Wellborn a găsit leziuni
endometrioza, este excizia țesuturilor. superficiale de endometrioza hepaticᾰ la
Metoda va depinde în funcție de locația și doua paciente cu endometrioza pelvina
profunzimea leziunilor cât și de experiența profundă.
chirurgului. Excizia nodulului trebuie să fie
completă, incluzând și excizia țesutului Autorii121 prezintă cazul unei paciente în
sănătos din jurul nodulului, pentru a evita vârstă de 42 de ani, tratată inițial pentru
o recidivă locală. Endometriomul cicatricial un chist hidatic, ulterior s-a constatat că
se dezvoltă la 0,1% dintre femeile care au este endometrioză hepatica. Pacienta s-a
suferit o cezariana, iar 25% dintre aceste plâns de durere episodică severă a
femei au și endometrioză pelvină. cadranului superior drept, asociată cu
greață și vărsături. Pacienta a suferit o
Exista, de asemenea, cazuri de histerectomie și ovarectomie stângă din
endometrioză abdominala în locul de motive neclare. CT-ul a evidențiat chisturi
locul introducere a trocarelor în lobii hepatici stâng și drept, iar biopsia a
laparoscopice. Mojgan Akbarzadeh fost neclară. Datorită testelor imagistice
Jahromi196 a raportat cel de-al 17-lea caz suplimentare care au arătat o nouă
de endometrioză a trocarelor, care inițial efuziune pericardică, pacienta a fost
se credea a fi o hernie incizională. Ahmet supusă unei intervenții chirurgicale
Kocakusak197, a raportat un caz de urgente, iar biopsia a confirmat
endometrioză abdominală spontană la o endometrioza hepatică.
pacienta de 37 de ani, fără intervenție
chirurgicală anterioară. Echipa medicală a Această revizuire121 a endometriozei
Centrului de Endometrioza Wellborn, a hepatice arată că vârsta cazurilor
tratat un caz simptomatic de endometrioză raportate, este cuprinsă între 21 și 62 de
a peretelui abdominal la o pacientă cu ani, 6 paciente fiind la menopauza, 12 au
endometrioză pelvină profundă dar avut antecedente de endometrioză, 90%
asimptomatică. au avut dureri în cadranul superior
epigastric drept, 2 au avut dureri ciclice
Forme de endometrioză extrem de caracteristice endometriozei, 3 au fost
rară asimptomatice, 27 a avut o intervenție
chirurgicală.
Datorită cunoștințelor limitate a cadrelor
medicale cât și a pacientelor, nu se Endometrioza pericardică apare la 2%
cunoaște dacă unele dintre formele de dintre pacientele cu endometrioză
endometrioză sunt rare, sau nu sunt diafragmatică. Marcello Ceccaroni și
diagnosticate. colab., au prezentat un caz de
endometrioză pericardică243, pleurală și
Endometrioza hepatică diafragmatică la o pacienta în vârstă de 28
de ani, cu antecedente clinice de durere
abdominală a cadranului superior drept
Primul caz de endometrioză hepatică a
care radiază spre umărul drept, durerile se
fost descris fost descris în 1986 de Finkel
agravau în timpul inspirației și la supin.
L și colab., la o pacienta de 21 de ani cu
antecedente de durere epigastrică.

48
Endometrioza de la A la Z

J. M. Lund și colab., au raportat un caz de evidențiat o leziune multichistica focală cu


endometrioză pericardică244, pleurală și mai multe chisturi endometriozice.
diafragmatică la o pacienta de 31 de ani.
Pacienta a avut trei pneumotorace Endometrioza perineală este o afecțiune
anterioare, acuza dureri în piept, ortopnee extrem de dureroasă, aceeași patogeneză
și dispnee, la 48 de ore de la debutul ca endometrioza peretelui abdominal;
menstruației. Pacienta a suferit o apare după nașteri vaginale. Pacientele
toracoscopie, în timpul căreia chiste prezintă dureri perineale insuportabile,
endometriale suspecte au fost observate uneori nu pot sta pe scaun.
pe pericard, hemidiafragmul drept și
plămân. Endometrioză microscopică
invizibilă / ocultă
Endometrioza ombilicală apare în 0,5
până la 1% din cazurile de endometrioză Endometrioza microscopică este
și este împărțită în două forme, în primul reprezentată de țesut endometriozic ce nu
rând când apare spontan, descrisă mai poate fi observat cu ochiul liber sau
întâi de Villar în 1886, și secundară, laparoscopic, în timpul operației. Primele
cauzată de o procedură chirurgicală. cazuri de endometrioză microscopică au
Apare ca masă ombilicală sau un nodul fost raportate în 1986 de Murphy și colab.,
ferm (albastru, maro) de dimensiuni la 5 din cele 20 de paciente care au suferit
variabile, de la câțiva milimetri până la 4-5 o laparotomie. Nu este clar dacă
cm și poate provoca sângerare, și dureri endometrioză microscopică există. Asta,
ciclice. deoarece, există opinii contradictorii în
ceea ce privește incidența acestui tip de
Endometrioza ombilicală poate fi endometrioza. Astfel, sunt persoane care
diagnosticată ca hernie ombilicală, spun ca endometrioza microscopică este
granulom și chist sebaceu. Braunlich K și de fapt endometrioza nerecunoscută în
colaboratorii de la Largo Medical Center timpul intervențiilor.
din Florida198, au raportat un caz de
endometrioză ombilicală spontană la o În 1991, Nisole și colab., au găsit
pacienta de 30 de ani, care s-a prezentat endometrioză microscopică la 2 din cele
la clinica lor cu nodul în ombilic. 32 de paciente fără endometrioză
recunoscută laparoscopic. Incidența
Endometrioza inghinală reprezintă 0,3% endometriozei microscopice, conform Dr-
-0,6% din toate cazurile de endometrioză lui Redwine, pare să fie corelată cu
și se manifestă ca o masă inghinală, iar distanța dintre vârful laparoscopului și
mărimea poate fi cuprinsă între 1cm și zona excizată / vizualizată. Nu există
6cm. Battista Candiani G et al., au raportat studii care să arate dacă un țesut
endometrioză inghinală245 la șase microscopic crește în timp sau devine
paciente, diagnosticate inițial cu hernie. simptomatic. Roman și colab., au raportat
Biopsia după operație, a confirmat endometrioză microscopică intestinală123.
endometrioza inghinală, ligamentul rotund Studiul a fost efectuat pe 103 paciente
fiind cea mai afectată structură. care au suferit rezecție intestinală între ani
2009 și 2014. Endometrioza microscopică
Un caz de endometrioza pancreatică intestinală a fost găsită în 14.6% dintre
raportat aparține unei paciente de 72 de specimenele recoltate. Una dintre
ani122 cu un diagnostic preliminar de paciente a suferit o recidiva 5 ani după
cancer pancreatic. Pacienta a suferit o intervenția chirurgicala.
hemi-pancreatectomie, iar biopsia a

49
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza pe categorii de vârstă

Pe baza articolelor și teoriilor de origine, cronică/ciclica10, indiferent dacă au sau nu


cât și din cauza diagnosticării greșite, se menstruație, în special în cazurile când
consideră că endometrioza afectează în simptomele nu dispar în urma administrării
mare parte persoanele cu vârste între 20 contraceptivelor, și a analgezicelor124.
și 40 de ani. Aceasta se datorează Marsh EE a publicat o serie de
întârzierii diagnosticului de la debutul endometrioza premenarhalᾰ la 5
simptomelor, care pot începe de la o paciente care acuzau dureri pelvine
vârstă fragedă, și până când pacienta este cronice, fără implicare gastrointestinala.
diagnosticata cu endometrioză, 8-10 ani Toate cazurile au suferit o operatie în
mai târziu. Endometrioza a fost găsită atât urma căreia mai multe tipuri de focare
la paciente foarte tinere (7 și 9 ani) cât și endometriozice au fost identificate, cum ar
la paciente aflate la menopauză. fi leziuni clare, roșii și / sau albe.

Adolescentele vor începe să acuze dureri


Endometrioza la adolescente pelvine cu una-două săptămâni înainte de
menstruație. Dacă acestea sunt active
Simptomele de endometrioză sunt adesea sexual, în funcție de locația leziunilor și a
ignorate la femei, în special la zonelor afectate, actul sexual ar putea fi
adolescente, acestea fiind considerate dureros. Alte simptome includ scaun
prea tinere pentru a avea endometrioză. dureros, dureri când stau jos, dureri de
În unele cazuri, simptomele pot începe picioare, dureri de spate etc. Unele dintre
înainte de menstra și se agravează după pacientele Centrului Wellborn au avut
apariția acesteia. Multe dintre simptome de la vârsta de 11-12 ani.
adolescentele care se confrunta cu
simptome de endometrioză vor rata Endometrioza la adolescente poate fi
activitățile școlare și zilnice din cauza diagnosticata mai ales pe baza
durerii pelvine. simptomelor cum ar fi durerea pelvină126,
deoarece boala poate fi superficială pentru
Studiile de specialitate arată ca 70% a fi văzută imagistic sau nu sunt active
dintre adolescentele care acuza dureri sexual. Erica Dun şi colab., au examinat127
pelvine, au endometrioza. Întrucât durerile o serie de 25 de femei ≤21 ani
menstruale sunt considerate normale, diagnosticate cu endometrioză în timpul
atunci când adolescentele se plâng, li se laparoscopiei pentru durere pelvină pe o
spune adesea de familie, prieteni, perioadă de 8 ani. Vârsta medie la
profesori și medici că simptomele lor sunt chirurgie a fost de 17 ani, pacientele fiind
„dureri menstruale normale”. Acest lucru o diagnosticate cu stadiu 1, 2 și 3, în timpul
va face pe adolescenta să accepte laparoscopiei, iar simptomele lor au fost
menstrele dureroase ca fiind un lucru evaluate în medie de 3 medici.
normal și că va trebui să se supună
durerii. Tratamentul endometriozei la adolescente
se bazează în principal pe experiența
medicului cu endometrioza, și pe modul în
Endometrioza trebuie suspectată și
care acesta interpretează tratamentul. În
inclusă în diagnostic la pacientele tinere
cele mai multe cazuri, pacientelor li se
care se plâng de durere pelvină
prescriu inițial analgezice urmate de
anticoncepționale.

50
Endometrioza de la A la Z

O revizuire a publicațiilor referitoare la spune adesea ca după o sarcina,


endometrioza adolescentă realizată de histerectomie*, sau menopauză,
Laufer MR128 a concluzionat că, dacă endometrioza va dispărea. Studiile au
durerea nu răspunde la contraceptivele arătat că niciuna dintre cele menționate
orale și / sau agenți antiinflamatori, este anterior nu este un remediu pentru
indicată intervenția chirurgicală endometrioză, deoarece endometrioza
laparoscopică pentru diagnostic și crește în afara uterului, astfel menopauza
tratament chirurgical în același timp. Mai naturală sau indusă chirurgical or
mult, ginecologul ar trebui să fie medicamentos, precum și sarcina nu va
familiarizat cu diferitele prezentări ale trata boala.
leziunilor de endometrioză, deoarece
leziunile clare, roșii, albe și / sau galben- Simptomele endometriozei pot apărea și
brune sunt mai frecvente decât leziunile în menopauză. Asta pentru că există o
negre sau albastre128. altă sursă de estrogen în organism -
țesutul adipos - și, de asemenea, pentru
Datorită vârstei, și a posibilelor complicații, că, în momentul menopauzei, pacientele
operația este oferită destul de rar, în ciuda aveau deja endometrioză.
faptului ca tânără suferă de dureri intense.
În unele cazuri medicii recomanda terapia Simptomelor endometriozei se înrăutățesc
hormonala cu GnRH pentru utilizare în timpul menstruației, așadar amenoreea
îndelungată. Aceasta terapie așa cum s-a reprezintă o ameliorare a acestor
dovedit are un impact negativ ridicat simptome. Echipa medicală a Centrului
asupra densității osoase, mai ales la Wellborn a operat paciente cu
această categorie de vârstă. ESHRE endometrioză profundă ce aveau
recomandă medicilor să acorde o atenție histerectomie în antecedente în scopul
mare utilizării agoniștilor GnRH la tratării endometriozei. Odată cu apariția
pacientele tinere și adolescente întrucât menopauzei, simptomele legate de
este posibil ca acestea să nu fi atins menstruație pot scădea în intensitate, cu
densitatea osoasă maximă. toate acestea, simptomele legate de
tractul digestiv și urinar pot rămâne
Notă: Este necesară o atenție specială aceleași.
atunci când se utilizează GnRH la
adolescentele care sunt la o vârstă critică Benjamin Snyder și colab., au raportat un
pentru creșterea densității minerale caz rar de endometrioză intestinală246 la o
osoase. Adolescentele au o rata de pacienta de 60 de ani, la nouă ani după
recidiva mai mare, deoarece boala histerectomie cu salpingo-ovarectomie
continuă să se formează pană la vârsta de bilaterală. O meta-analiză la Congresul
25 de ani. Mondial de Endometrioză din 2017 a
concluzionat că endometrioza poate
apărea și la femei în urma menopauzei
Endometrioza la pacientele aflate la chirurgicale sau naturale. Analiza a fost
menopauză făcută pe 36 de cazuri de menopauză
chirurgicală, 4 cazuri de menopauză
Potrivit teoriei lui Sampson, endometrioza naturală, plus alte câteva categorii. O
este considerată a fi cauzată de revizuire sistematică130 a literaturii din
menstruația retrogradă și poate fi 1997 până în 2018, a constatat că în 22
vindecată prin menopauză sau sarcină, de din cele 36 de cazuri raportate,
aceea pacientele cu endometrioză li se simptomele au început la 10 ani după
menopauză.

*Dr Gabriel Mitroi Endometrioza profunda. Rezectie


colo-rectala. Disectie extensiva ureterala stanga. Video.
Noi 19. www.gabimitroi.ro

51
Endometrioza de la A la Z

Manuel Garcia Manero a raportat un caz Un studiu retrospectiv făcut în Germania


de endometriom ovarian129 la o pacienta de către Haas D și colab., pentru a afla
în vârstă de 62 de ani, fără antecedente dacă endometrioza se găsește doar la
de endometrioză și fără terapie hormonală pacientele în stadiu de premenopauza, pe
anterioară. Pacienta a prezentat dureri un grup de 42.079 de paciente cu
aciclice, intrând la menopauză la vârsta de endometrioza confirmată chirurgical,
47 de ani. Autorii au ajuns la concluzia că rezultatele au arătat o incidență ridicată a
endometrioza post-menopauză conferă un bolii la pacientele trecute de vârsta de 40
risc de recurență și transformare malignă. de ani.

Edgar Heydon a raportat un caz de În grupul de premenopauza, cu vârste


endometrioză la menopauză la o pacienta intre 0-45 de ani, 23 de paciente au fost
în vârstă de 78 de ani, iar echipa medicală sub 15 ani. În grupul de premenopauza,
a unui Centru de Endometrioza din SUA, cu vârste între 44-55 de ani, incidenta
St. Charles, a raportat un caz de endometriozei a fost de 17%. În grupul de
endometrioză confirmată în urma biopsiei postmenopauza, cu vârste intre 55-95 de
la o pacienta de 74 de ani care suferise ani, endometrioza a fost găsită în 2.55%
histerectomie pentru endometrioză la din cazuri (1.074), opt cazuri au avut
vârsta de 73 de ani. vârste între 80-85 și un caz între 90-95 de
ani.
Dr Ken Sinervo, medic in cadrul unui
centru de endometrioza din SUA spune ca In articolul lui Umit Inceboz din Jurnalul
în cazurile de endometrioza mai ușoară, Sage, Endometrioza după menopauza,
durerea poate fi redusă după menopauza. este menționat faptul ca din cauza
În cazurile de endometrioza severă, numărului mare de cazuri de
simptomele vor persista după menopauza, endometrioza după menopauză,
mai ales în cazurile cu un istoric lung. endometrioza nu este o doar o afecțiune a
Potrivit unor studii, endometrioza după pacientelor de vârsta reproductiva. De
menopauza are o incidență intre 2-5%. asemenea în articol este menționat și
faptul că, în cazul endometriozei
postmenopauză, chirurgia trebuie sa fie
prima metodă terapeutică din cauza
riscului malign.

Haas D, Endometriosis: a premenopausal disease?


Age pattern in 42,079 patients with endometriosis,
PubMed, 2012

U Inceboz, Endometriosis after menopause, Sage


Journal 2015

52
Endometrioza de la A la Z

Capitolul 3. Intervenṭii chirurgicale

Laparoscopia
Laparotomia
Laparoscopia este o procedură minim
invazivă, efectuată sub anestezic general, Laparotomia este definită ca deschiderea
utilizată in diagnosticarea și tratarea chirurgicală a cavitații peritoneale prin
afecțiunilor medicale ale abdomenului și incizarea peretelui abdominal. Operația
pelvisului. Laparoscopia folosește un poate fi făcută cu anestezie generală sau
laparoscop pentru vizualizarea organelor loco-regională și necesită unele etape
în cavitățile menționate anterior. preoperatorii, cum ar fi introducerea un tub
nasogastric pentru a decomprima/goli
Avantajele chirurgiei laparoscopice sunt: stomacul și un cateter urinar pentru
durerea mult mai mica postoperatorie, o golirea vezicii urinare. Golirea stomacului
durată mică de spitalizare, o recuperare mai reduce riscul de aspirație a conținutului
rapidă, risc redus de apariție a aderențelor gastric in timpul inducției anesteziei.
postoperatorii, o estetică mai bună, pierderi Decompresia vezicii urinare reduce riscul
de sânge mult mai reduse, risc mult mai mic
ca vezica urinara să fie lezată, deoarece
de afectare a fertilității, și o vizualizare mai incizia liniei medii poate fi extinsă inferior
bună. Dr. Camran Nezhat este pentru o expunere mai bună.
inventatorul laparoscopiei video, in 1970-
1980. Pacienta este poziționată pe masa de
operație: în general în decubit dorsal, cu
Laparoscopia poate fi o procedură de o zi brațele întinse lateral. Incizia este făcută
sau cu ședere peste noapte. În cazul cu un bisturiu și poate fi:
intervențiilor chirurgicale pentru
endometrioză, laparoscopia este -transversalᾰ ( Pfannestiel, Maylard,
procedura de diagnostic și tratament Cherney);
considerată “de aur” datorită utilizării unui -mediana;
laparoscop care permite o mai bună -paramediana;
vizualizare. Instrumentele necesare sunt
un laparoscop (dispozitivul optic) care este Chirurgul începe prin a face o incizie în
un tub subțire, cu o cameră video și o tegument, (in general se folosește un
lumină la capăt, pense, foarfece, bisturiu electric) pentru a secționa stratul
disectoare, cârligul monopolar, și grăsos pană la aponevroza. Se
manipulator uterin. evidențiază astfel grăsimea properitoneala
și peritoneul. Cu atenție se incizează
Chirurgul începe prin introducerea CO2 în peritoneul, minim, apoi se lărgește, la
cavitatea abdominală, printr-o incizie mică vedere, atât cât este necesar intervenției.
în apropierea ombilicului sau a cadranului
superior stâng (Palmer’s point). După După finalizarea procedurii, peretele
umflarea abdomenului, laparoscopul este abdominal este închis in straturi
apoi introdus, care va reda imagini pe un anatomice sau unistrat. Închiderea este
monitor TV. În funcție de afecțiunea efectuată fie cu un material de suturᾰ
tratată, se vor face incizii suplimentare neabsorbabil, fie cu un material de suturᾰ
pentru utilizarea instrumentelor absorbabil întârziat, fie în sutură continuᾰ,
chirurgicale necesare. La sfârșit, gazul fie in suturi întrerupte. La nivelul pielii se
este scos din abdomen, iar inciziile sunt pot pune fire separate, continue sau
închise folosind fire resorbabile sau sutură intradermicᾰ, firele putând fi
neresorbabile. resorbabile sau neresorbabile

53
Endometrioza de la A la Z

Histerectomia
• trei incizii de 5 mm - două dintre ele în
Histerectomia reprezintă o intervenție fosele iliace (dreapta, stânga) și una la
chirurgicala ce constă în extirparea nivel suprapubian;
uterului. Aceasta intervenție poate fi
însoțită sau nu de extirparea chirurgicala a Histerectomia totală laparoscopică este
ovarelor si trompelor uterine (cu sau fără
definită prin ligaturarea pediculilor
anexectomie). Modern, atunci când
vasculari (cel mai frecvent cu ajutorul
ovarele sunt conservate (la paciente
electrochirurgiei), prin secționarea
tinere, fără patologie ovariana asociata),
vaginului (superior, fără a afecta funcția
trompele uterine sunt excizate in bloc cu
sexuala) și prin sutura vaginală după
uterul; acest lucru este foarte important,
extirparea piesei operatorii.
deoarece scade riscul de apariție a
cancerului ovarian (de fapt, aproximativ Histerectomia sub-totală se poate
40% din cancerele ovariene sunt cancere efectua prin abord laparoscopic. În
ale trompelor uterine). aceasta tehnică se conservă colul uterin,
lucru important în păstrarea staticii
Histerectomia laparoscopica se poate pelvine. Acest lucru este important în
efectua numai sub anestezie generală și prevenția apariției prolapsului genital
necesită, în afara instrumentarului specific (ruptura de perineu).
de laparoscopie, și prezența unui
manipulator uterin. Utilizarea acestui Complicațiile histerectomiei
“ajutor” facilitează expunerea chirurgicala laparoscopice sunt aceleași ca și ale
și reducerea timpului operator. histerectomiei ‘clasice’ (leziuni ale vezicii
Histerectomia este indicată pentru urinare, leziuni ureterale, leziuni
fibroame, adenomioză, cancer de col intestinale, hemoragii intra și
uterin și poate fi sub totală, eliminarea postoperatorii, etc.); în plus, pot apărea și
uterului numai sau totală, eliminarea complicații legate strict de abordul
uterului și colului uterin. laparoscopic – leziunile determinate de
acul Veress, de trocarizare. Tipurile de
Există mai multe abordări chirurgicale ale complicații si frecvența lor sunt diferite,
histerectomiei: astfel leziunile ureterale (la nivelul
• histerectomie abdominală clasică încrucișării cu artera uterina) sunt mai
(tehnică foarte rar folosită acum); frecvente in histerectomia laparoscopica;
• histerectomie vaginală; acestea apar datorită folosirii
• histerectomie laparoscopică / instrumentelor de electrochirurgie.
histerectomie robotică - indicații rare;
Chirurgia toracoscopică asistată video
Histerectomia laparoscopică se face cu
(CTAV)
ajutorul unor instrumente chirurgicale
speciale care sunt introduse în cavitatea
CTAV este o tehnică minim invazivă,
abdominală a pacientului prin incizii mici.
folosită in tratamentul chirurgical al
De asemenea, pot fi utilizate trei sau o endometriozei care afectează cavitatea
incizie, dar majoritatea chirurgilor toracică (plămâni, pleură). Se realizează
ginecologi folosesc 4 incizii mici: folosind un video toracoscop și
instrumente chirurgicale care se introduc
in cavitatea toracică lateralᾰ prin incizii
• una de 10 mm la nivelul cicatricii
ombilicale prin care se introduce mici separate denumite porturi.
dispozitivul optic;

54
Endometrioza de la A la Z

Ca tehnică minim invazivă, CTAV oferă o recuperare mai rapidă, durere postoperatorie mai
scăzută, estetică mai bună, și o spitalizare mai scurtᾰ. În cazul intervențiilor chirurgicale
CTAV, utilizarea CO2 nu este necesară, deoarece spațiul pentru manevra instrumentelor
este creat folosind ventilația selectiva a plamanilor142. Pacienta este plasată în poziția de
decubit lateral, iar procedura standard de pleurodeză necesită trei porturi143.

Chirurgia robotică

Chirurgia robotică este o intervenție chirurgicală laparoscopica sau endoscopicᾰ realizatᾰ


prin utilizarea unui sistem computerizat, robotul chirurgical. Nu s-a demonstrat încᾰ nici o
diferență intre rezultatele chirurgiei robotice și laparoscopia tradițională, in cazul chirurgiei
endometriozei profunde. Un studiu144 de comparație între vizualizarea endometriozei
folosind optica 3D roboticᾰ și optica 2D laparoscopicᾰ, a conchis că optica 3D a detectat mai
multe leziuni în zone diferite și cu aspect diferit, mai ales aspectul atipic.

Nezhat și colab., au făcut un studiu145 pentru a compara timpul operator, pierderea de sânge
estimată, rata de complicații și durata spitalizării între laparoscopia robotică și laparoscopia
convențională pentru endometrioza în stadiu avansat. Autorii au conchis că ambele metode
sunt la fel de eficiente, însă chirurgia robotică crește timpul operator și poate fi asociată cu o
spitalizare mai lungă.

Comparând chirurgia robotică cu laparoscopia standard, într-o revizuire146 realizată de


Berland N, autorii au ajuns la concluzia că timpul operator a fost mai lung în cazul chirurgiei
robotice, iar complicațiile majore au fost mai multe în grupul de chirurgie robotizată decât în
grupul de laparoscopie standard.

Sursa: Laparoscopy The Royal Australian New Zeeland College of Obstetricians and Gynaecologists

55
Endometrioza de la A la Z

Alexandra, a doua interventie laparoscopica

Kristina, a patra operatie de Ruth, prima operatie laparoscopica si a cincea de


endometrioza endometrioza

56
Endometrioza de la A la Z

Capitolul 4. Tratamentul Chirurgical

Chirurgia rămâne singura metodă de-a Excizia


stabili cu exactitate efectele bolii. Din
acest motiv, pacientele trebuie sa știe că, Excizia este o modalitate de-a secționa și
indiferent de cât de bine sunt explorate înlătura din organism un țesut sau un
înainte de intervenție, pot apărea ‘surprize’ organ bolnav. În endometrioza, excizia
intraoperatorii. Tehnicile operative pentru este metoda care înlătură focarele
endometrioză depind de mărimea, locația endometriozice având o rata mică de
implanturilor și cel mai important, recidivă. În excizie, țesuturile
experiența chirurgului. endometriozice sunt îndepărtate din
rădăcini, organele afectate sunt mai apoi
Tehnicile și tehnologiile utilizate pentru reconstruite iar funcțiile lor restabilite.
tratamentul endometriozei sunt împărțite
în tehnici de ablație termică și tehnici de Excizia necesită o pregătire
excizie folosind diferite instrumente, profesională intensă a chirurgului, iar
PlasmaJet, laser, foarfece, diagnosticul și tratamentul endometriozei
electrochirurgie bipolară și monopolară, depind de capacitatea chirurgului de-a
energie cu ultrasunete, etc. recunoaște boala în toate manifestările
sale diferite44. Prin urmare, dacă chirurgul
Pentru chirurgia endometriozei, nu recunoaște leziunile atipice sau nu
PlasmaJet146 poate fi utilizat atât pentru cunoaște locurile unde se pot găsi
vaporizarea cât și pentru rezecția țesuturile endometriozice, atunci operația
țesuturilor la o putere de 100% folosind o va fi suboptimala, boala nefiind tratată în
temperatură ridicată cât și un debit mare totalitate.
de gaz. Atunci când se aplica la o distanță
de 5mm faṭᾰ de țesut și la un unghi de 45 Excizia se poate realiza folosind diferite
de grade, țesuturile sunt vaporizate. metode/instrumente chirurgicale precum
folosirea foarfecilor pentru a diseca
Când este utilizat în imediată apropiere a leziunile, permițând o confirmare
țesutului și la un unghi de 90 de grade, histopatologică. Această metodă evită
PlasmaJet poate rezeca leziunile. Nezhat distrugerea țesuturilor sănătoase din jurul
și colab., au concluzionat in urma unui focarelor de endometrioza148.
studiu146 realizat pe 18 paciente că
PlasmaJet este o unealtă folositoare în Electrochirurgia sau electroexcizia este
tratamentul chirurgical al endometriozei și cea mai convenabilă metodă de disecare
poate servi ca un dispozitiv multifuncțional rapidă a țesuturilor. Această metodă
având capacități de vaporizare, coagulare folosește curenți electrici de înaltă
și de tăiere, cu o distrugere minima a densitate și disecția boantă pentru a
țesuturilor. separa endometrioza de structurile vitale.
Electrochirurgia monopolară, este o
tehnică utilizată pe scară largă pentru
excizarea și coagularea profundă a
leziunilor147.

57
Endometrioza de la A la Z

Excizia- Tehnica Centrului Wellborn

Intervențiile chirurgicale în endometrioza trocar plasat la nivelul cicatricei ombilicale


profundă sunt, de cele mai multe ori, pe la nivelul căruia introducem dispozitivul
intervenții chirurgicale complexe ce optic (‘camera’) și a trei trocare operatorii
presupun expunerea organelor pelvine si plasate la nivelul ambelor fose iliace
abdominale. În timpul acestor operații (dreapta, stânga) și la nivel suprapubian.
putem pune în evidenta afectarea de către
boala a unor organe abdomino-pelvine ce În cadrul centrului Wellborn crearea
la examenul clinic și la examinările pneumoperitoneului, se face printr-o mini-
imagistice (RMN, hidro-colo-CT, incizie de 1-2 mm localizată la nivel
ecografie) nu păreau infiltrate subcostal stâng (punctul Palmer), aceasta
endometriozic. Frecvent, leziunile abordare fiind grevată de o rată foarte
intraoperatorii sunt mai grave/avansate mică de incidente intraoperatorii. Plasarea
decât evidențiau examenele imagistice - în trocarelor operatorii este variabilă în
principal RMN-ul preoperator, chiar dacă funcție de localizarea bolii și de preferință
acesta din urmă este efectuat de fiecărui chirurg. Spre exemplu, atunci
profesioniști cu experiența în acest când endometrioza afectează atât
domeniu. organele pelvine cât și peritoneul
diafragmatic sau suprafața hepatică,
Pregătirea preoperatorie este foarte poziția trocarelor și a pacientei trebuie
importantă, având in vedere ca modificate. După realizarea timpului
endometrioza profundă afectează de chirurgical pelvin, poziția chirurgului se
foarte multe ori structuri ale tubului schimba, acesta/aceasta trebuind să
digestiv. De aceea, în cadrul centrului ‘lucreze’ în etajul abdominal superior:
nostru, sfătuim pacienta sa țină un regim excizii peritoneale, excizii diafragmatice,
dietetic cu 4-5 zile înainte de data rezecții hepatice (rar).
intervenției chirurgicale; de asemenea,
recomandăm folosirea substanțelor ce În timpul operațiilor pentru endometrioza
ajuta la ‘golirea’ tubului digestiv - profundă, pacienta este așezata pe masa
Picoprep/Moviprep/etc. - în ziua de operație în ‘lithotomy position’ - poziție
premergătoare intervenției chirurgicale. ginecologică în care membrele pelvine
sunt așezate in semi-extensie față de
Atunci când bănuim afectarea aparatului abdomen. Acest lucru facilitează accesul
urinar (vezica urinară, uretere pelvine), la nivelul vaginului și a rectului, fapt
recomandăm consultul urologic, ce poate necesar în acest tip de intervenții.
indica, atunci când exista
compresie/afectare ureterala, montarea După introducerea dispozitivului optic și a
preoperatorie a unui cateter ureteral. trocarelor intraoperatorii, încercăm sa
refacem anatomia pelvina, profund
Intervențiile chirurgicale fiind unele dintre modificată de către endometrioză. Unul
cele mai complexe operații laparoscopice, dintre avantajele laparoscopiei este
necesită o expunere și disecție posibilitatea explorării (inspecției vizuale)
meticuloasă a organelor pelvine și de la întregii cavități abdominale (pelvis,
nivelul abdomenului. De aceea, este abdomen superior). După inspecția întregii
necesara folosirea a cel puțin 4 trocare: un cavități abdominale și pelvine, începe
propriu-zis intervenția chirurgicală.

58
Endometrioza de la A la Z

Începem cu disecția colonului sigmoid de Atunci când exista interesare


la nivelul peritoneului pelvin și a organelor diafragmatica, poziția chirurgului și a
genitale interne - anexa stânga, uter - la trocarelor operatorii se modifică. Astfel,
care acesta este aderent de cele mai chirurgul se muta de pe partea laterala a
multe ori. După disecția ambelor ovare de pacientei (stânga sau dreapta, depinde de
pe peritoneul pelvin și, eventual preferința acestuia/acesteia) între cele
evacuarea endometrioamelor ovariene, două coapse ale pacientei, pentru a avea
practicam suspensia acestora la nivelul acces în etajul abdominal superior: ficat,
peretelui abdominal anterior, pentru a stomac, diafragm, etc. De asemenea,
elibera fundul de sac posterior - recto- trocarele operatorii trebuie repoziționate
uterin (Douglas). Ulterior, facem disecția într-o localizare superioară, pentru a putea
nodulilor recto-uterini, recto-vaginali, cu exciza leziunile situate la acest nivel.
pătrunderea in spațiul recto-vaginal
normal, adică sub nivelul leziunii Excizia leziunilor endometriozice pelvine,
endometriozice. adică extirparea acestora cu trimiterea la
examen histopatologic, se poate realiza cu
Suspensia uterina la nivelul peretelui diferite instrumente chirurgicale. Astfel,
anterior abdominal este deseori necesară putem folosi foarfecele, cârligul monopolar
pentru a ușura disecția spațiului recto- (hook-ul), pensa bipolară, disectorul cu
vaginal. Folosim această tehnică pentru ultrasunete (ultracision), pensa LigaSure,
că în chirurgia endometriozei profunde, în disectorul LASER, în funcție de țesuturile
cadrul centrului nostru, nu folosim disecate și de experiența fiecărui chirurg.
manipulatorul uterin; acest lucru ușurează
accesul la nivelul boltei vaginale și pune în Încerc, împreună cu colegii mei chirurgi,
evidență gradul de infiltrare a pereților sa practicam excizia tuturor leziunilor
vaginali. Un alt timp important este endometriozice de la nivelul cavitații
reprezentat de disecția spațiilor abdomino-pelvine în același timp operator,
pararectale și punerea în evidenta a pentru a evita intervenții chirurgicale
nervilor hipogastrici cu evitarea lezării multiple. Astfel, realizăm în același timp
acestora. rezecții pelvine extinse (noduli
endometriozici profunzi, rezecții intestinale
Unul dintre cele mai dificile momente ale extinse, rezecții vezicale, etc.), rezecții
intervențiilor chirurgicale pentru diafragmatice cu sutura defectelor
endometrioza pelvina profundă este musculare, rezecții hepatice (atunci când
reprezentat de disecția ureterelor pelvine, exista afectare hepatica).
de cele mai multe ori infiltrate de leziunile
endometriozice. Atunci când leziunile sunt In aceasta patologie, este de evitat
mai profunde, cu infiltrarea țesutului utilizarea instrumentelor complexe de
parametrial (lateral de uter) și paravaginal, electrochirurgie (Ligasure, Harmonic
disecția trebuie realizată pana la nivelul scalpel, etc.) în timpul disecției nodulilor
planșeului pelvin, la nivelul muschilor endometriozici, deoarece acestea pot crea
obturatori. Acest tip de leziune poate false planuri de disecție, cu apariția
comprima sau infiltra structuri nervoase incidentelor intraoperatorii.
cum ar fi nervul obturator sau nervul
sciatic.

59
Endometrioza de la A la Z

Centrul de Endometrioza Wellborn- Dr Mitroi si Dr Burlacu

60
Endometrioza de la A la Z

Tehnici de ablație termică

Tehnica ablației termice147,148, cunoscută


sub numele de fulgurare / Ablația leziunilor endometriozice, este mai
vaporizare/coagulare este o metodă prin mult decât un tratament incomplet, ea
care țesuturile endometriozice sunt arse reprezintă si o tehnica extrem de
folosind diferite tipuri de energie periculoasa. ‘Arderea’ leziunilor
ultrasonică și laser. endometriozice ce par superficiale (de
cele mai multe ori ele sunt leziuni
Vaporizarea147 cu laserul CO2 este infiltrative, profunde), localizate la nivelul
considerată cea mai eficientă tehnică de peritoneului ureteral, vezical, la nivelul
tratare a leziunilor superficiale. Țesuturile structurilor tubului digestiv, poate duce la
sunt complet distruse iar laserul CO2 poate complicații redutabile - apariția fistulelor
fi utilizat cu riscuri minime pentru organele urinare, digestive, etc.
din apropiere. Ca minus, laserul CO2
produce mult fum și are costuri mari148. Excizia vs ablația
Electrocoagularea este o tehnică
operativă care folosește curenți electrici Excizia nu distruge țesuturile, prin urmare
de înaltă frecvență pentru a distruge se poate obține o biopsie a țesuturilor
țesutul bolnav, folosind căldura. excizate, confirmând diagnosticul. Când
operația de endometrioza este efectuată
Electrocoagularea monopolară148 permite de un specialist în chirurgia
o coagulare profundă și completă a endometriozei, excizia are o rată mică de
nodulilor și provoacă mai puțină recidivă. De asemenea, excizia
hemoragie. Această metodă are ameliorează simptomele sau chiar le
numeroase complicații, cum ar fi reduce și îmbunătățește fertilitatea, având
distrugerea extensivă a țesuturilor un impact pozitiv asupra vieții pacientei.
sănătoase din jur și a celor de dedesubt,
țesuturile fiind distruse nu se poate obține Beneficiile exciziei au fost raportate atât în
o biopsie, cât și un risc de cauterizare studii clinice cât și de către paciente155,156.
monopolara. Electrocoagularea bipolară Aceste beneficii se referă la reducerea
permite doar coagulare superficială. intensități simptomelor după operație timp
Leziuni termice ale țesuturile de mulți ani. În schimb, la pacientele care
înconjurătoare și hemoragia sunt absente au suferit o operație de ablație,
cu această metodă. simptomele au revenit la câteva luni de la
operație. Endometrioza profundă/avansată
În ceea ce privește eficiența tehnicilor de a avut un rezultat pozitiv mai mare în urma
ablație termică în chirurgia endometriozei, exciziei cât și o îmbunătățire semnificativă
studiile efectuate privind utilizarea acestor a simptomelor.
două metode se concentrează în principal
pe reducerea simptomelor și nu pe Ablația vaporizează/arde suprafața unei
eradicarea bolii. Deoarece endometrioza leziuni, endometrioza activa rămânând în
este o boală invazivă, în timpul continuare dedesubt. Acest lucru este
tratamentului chirurgical folosind ablația valabil în special în cazul nodulilor profund
termică, țesuturile sănătoase nu pot fi inflitrativi care afectează ligamentele
separate de țesuturile bolnave. Mai mult, uterosacrate. Așadar, în urma ablației,
boala este considerată superficială, iar boala activă poate rămâne în pelvis și
chirurgul nu are nicio modalitate de-a se poate continua să cauzeze simptome.
asigura că toate țesuturile au fost
eradicate.

61
Endometrioza de la A la Z

Cu această metodă țesuturile profunde nu Un alt studiu153 care observă rata de


pot fi tratate, și nu se poate efectua recurență la 239 de paciente operate de
biopsia țesuturilor îndepărtate, deoarece endometrioza, 2010 - 2015, 84,6% dintre
acestea sunt arse. De asemenea, datorită acestea au avut excizie, iar în 7,7% dintre
riscului ridicat, ablația nu poate fi folosită cazuri a fost nevoie de o alta intervenție.
pentru a arde/trata focarele de Studiul a concluzionat că excizia are o
endometrioza care afectează organe vitale rată redusă de reoperare și oferă o
precum intestinele, vase de sânge, vezica îmbunătățire pe termen lung a durerii
sau ureterele, prin urmare, recurență este pelvine, funcției sexuale, calității vieții și a
mai mare, în jur de 80%, necesitând astfel fertilității, având o rată mare de satisfacție.
alte intervenții chirurgicale/ suplimentare.

Un studiu de cohortă care a comparat Chistectomie ovariana


eficiența exciziei și ablației, rezultatele au
arătat că mai mult de 80% dintre femeile
din grupul de excizie au raportat Cele mai utilizate metode chirurgicale
îmbunătățiri ale simptomelor față de mai pentru tratarea endometrioamelor sunt
puțin de 30% din grupul de ablație. Un ablația si chistectomia/excizia170,172. O
studiu149 realizat de Pundir J, pentru a analiză sistematică a literaturii205 realizată
observa beneficiile dintre cele două de Alobori si colab. care compară cele
proceduri, a concluzionat că pacientele doua metode menționate mai sus, a
care au avut excizie au arătat o concluzionat ca chistectomia are un risc
îmbunătățire semnificativ mai mare a scăzut de recidiva a simptomelor cât și a
simptomelor în comparație cu cele care au operației.
avut ablație.
Tratamentul pre chirurgical cu analogi
Un studiu realizat în centrele de GnRH este inutil in endometrioamele
endometrioză BSGE150 din Marea Britanie, ovariene, deoarece nu este eficient în
pe 4721 de femei cu endometrioză reducerea dimensiunea și volumul
rectovaginală, a concluzionat că, atunci chisturilor, nici măcar în ceea ce privește
când intervențiile chirurgicale sunt facilitarea intervenției chirurgicale.
efectuate în centre de specialitate, rata Pentru endometrioamele cu diametrul mai
complicațiilor este scăzută, iar excizia este mare de 2 cm, prima etapă a procedurii
o metodă eficientă în tratarea simptomelor implică adezioliza ovarului. In majoritatea
și a îmbunătățirii calității vieții. cazurilor, ovarul este prins in aderențe
multiple la structurile din jur. În general,
Un studiu de monitorizare timp de doi chistul este spart în timpul acestei etape,
ani151 arată că coagularea este mai bună ceea ce necesită ca lichidul sa fie aspirat
decât excizia. Acest studiu de imediat pentru a preveni contaminarea
monitorizare152 realizat într-o clinică pelvină. Cavitatea chistică este apoi irigată
privată, timp de 3 ani, efectuat pe 163 de și aspirată în mod repetat cu canula de
paciente operate folosind excizia, a irigație aspirație. Se lărgește suficient
concluzionat că excizia focarelor breșă făcută pentru a putea examina
endometriozice reduce semnificativ pereții interiori ai chistului în vederea
durerea și îmbunătățește calitatea vieții. descoperirii unor eventuale leziuni
Treizeci și două de paciente din acest suspecte de malignitate (vegetații
studiu au suferit o a doua operație. intrachistice).

62
Endometrioza de la A la Z

Totodată se poate astfel evidenția suficient de mult pentru a nu mai fi nevoie


„cămașa” chistului de stroma ovariana. de fire de sutura.
Aceasta trebuie îndepărtată complet
pentru a se preveni recidivele. Odată Se face controlul hemostazei cu
separată într-o zona, „cămașa” se poate rigurozitate și lavajul cavitații peritoneale
diseca pas cu pas. Descoperirea unui plan din belșug pentru a limita formarea
de clivaj bun permite, prin tracțiunea aderentelor postoperatorii.
divergență cu ajutorul a 2 pense grassper
(„apucătoare”) separarea capsulei de Histerectomie şi ovarectomie
țesutul ovarian normal. Uneori clivajul
(stripping-ul – „jupuirea”) este foarte ușor Potrivit teoriei lui Sampson, endometrioza
de realizat, aproape fără efort, alteori este considerată a fi o boală a organelor
necesită aplicarea unei forțe mai mari sau reproducătoare cauzată de menstruația
ajustarea planului de clivaj din când in retrograda, ca urmare menopauza indusă
când. (chirurgical sau medicamentos) este
adesea recomandată ca metodă de
În cazul în care chistul este mai mare sau tratament. Prin definiție, endometrioza
aderențele sunt reduse, și se poate face este o boală care se găsește în afara
liza lor fără a se produce efracția chistului, uterului, prin urmare, scoaterea uterului nu
se poate încerca extracția lui cu capsula garantează ameliorarea simptomelor
intactă. Pentru a enuclea chistul cu endometriozei182.
capsula intactă, se face o incizie mica cu
electrodul monopolar Hook sau foarfeca. De asemenea, atât histerectomia cât și
De la marginea inciziei, cortexul ovarian menopauza nu tratează boala, datorită
împreună cu stroma (în general foarte faptului că țesuturile endometriozice pot
subțiri în aceste locuri) se apucă cu pensa afecta diferite organe, atât organe genitale
grasper și se evidențiază spațiul de clivaj cât și extra genitale. Așadar in urma unei
dintre capsula chistului și ovar. astfel de intervenții, daca țesuturile
Disecția în acest plan se poate face cu endometriozice nu sunt eliminate in
foarfeca curbată, cu ajutorul unei pense totalitate, boala va continua sa evolueze și
bipolare (tip Maryland), a unei spatule sau să cauzeze simptome.
a tijei de irigație aspirație. Vasele de
sânge care aprovizionează chistul sunt Attar E si colab., au demonstrat154 că
coagulate cu pensa bipolară. Incizia în celulele endometriozice au capacitatea
cortexul ovarian este apoi întinsa pentru a de-ași produce propriul estrogen.
permite îndepărtarea chistului intact. Endometrioza nu este singura cauză a
durerii pelvine iar mecanismul exact prin
În urma extragerii capsulei chistului care aceasta cauzează durere nu este
rămâne expus țesut ovarian cu zone de încă cunoscut. Endometrioza își produce
sângerare activa, în general difuză. Se va propriul estrogen și răspunde la estrogen,
face hemostaza în „patul” chistului extras, prin urmare, prin îndepărtarea ovarelor,
mai mult în suprafața, prin leziunile din apropiere vor avea mai puțin
electrocoagulare bipolară, astfel încât sa estrogen la care să răspundă, ceea ce va
se lezeze cât mai puțin din țesutul ovarian duce la o activitate scăzută a țesuturilor și,
normal. De asemenea, se poate coase probabil, la o durere mai mică.
ovarul atât în scop hemostatic cât și
pentru a-i reda forma, în cazul chisturilor *Dr Mitroi adenomyosis. bigmyoma.
mari. În majoritatea cazurilor de excizie a laparoscopic hysterectomy- Youtube, Sep
unor chisturi mici se face doar hemostaza, 2019
pereții ovarieni ce rămân apropiindu-se

63
Endometrioza de la A la Z

Histerectomie vaginala efectuata de Prof Segond, la Spitalul Salpetriere Paris.

64
Endometrioza de la A la Z

Scoaterea uterului și a ovarelor nu va trata cum ar fi venele iliace pot fi lezate în


simptomele cauzate de endometrioză timpul operației. Ureterul stâng nu se
intestinală sau urinară, mai ales dacă vizualizează cu ușurința în timpul
boala este lăsată netratată sau dacă operației, deoarece este ascuns de
chirurgul nu recunoaște boala în toate colonul sigmoid.
formele ei. Într-un studiu realizat pe 75 de
paciente care au suferit o intervenție Ca parte a proceduri, sigmoidul este
chirurgicală de excizie după suspendat pe peretele antero-lateral stâng
histerectomie158, este menționat faptul că sau retras de la locul operator. Se
endometrioza poate rămâne simptomatică identifica apoi promontoriul, bifurcația
după castrare. aortică, ureterele, arterele iliace comune și
venele. Elementele anatomice situate la
Clayton RD și colab., au raportat 5 cazuri dreapta inserției mezocolonului sigmoid
de simptome recurente159 după operații de sunt expuse transperitoneal: vasele iliace
histerectomie și salpingo-ovarectomie comune drepte, ureterul drept.
bilaterală pentru endometrioză.
Principalele simptome ale pacientelor din Peritoneul este ridicat pentru a-l îndepărta
studiul menționat anterior au fost durerea de vasele retroperitoneale si incizat la
pelvină, dispareunia și durerea rectală. nivelul promontoriului. Spațiul
Patru dintre aceste paciente au avut retroperitoneal este disecat în triunghiul
endometrioză care nu a fost înlăturată în delimitat de vasele iliace comune drepte,
timpul intervenției chirurgicale anterioare. artera mezenterică inferioară și vasele
Una dintre aceste patru paciente fiind iliace comune stângi, limita superioară
diagnosticata cu hidronefroză cauzată de este bifurcarea aortei.
endometrioza din jurul ureterului.
Plexul presacrat este evidențiat după o
Neurectomia presacrată disecție atentă în centrul triunghiului.
Calea nervoasă este disecată de la
Neurectomia presacrată reprezintă bifurcația aortei până la fața anterioară a
îndepărtarea chirurgicală a fibrelor sacrului la o distanță de cel puțin 6 cm,
nervoase care inervează uterul, având ca disecția laterală se face până când se
rezultat o ameliorare a durerii de până la vede ureterul drept (retroperitoneal). Se
75%. Plexul presacrat, este un grup de secționează la nivel inferior și apoi la nivel
nervi care transmite semnale de durere de superior (sub bifurcația aortei), astfel încât
la uter la creier. Această procedură este porțiunea excizată să fie de cel puțin 4 cm.
una dintre cele mai buni opțiuni pentru
ameliorarea durerii la pacientele cu Într-un studiu de caz din jurnalul turc247 de
adenomioză și dismenoree severă și care Obstetrica si Ginecologie privind
doresc să-și păstreze fertilitatea. eficacitatea acestei proceduri, autorii au
ajuns la concluzia că durerea a scăzut
Zona în care se face rezecția nervilor, semnificativ la fiecare vizită ulterioară. Într-
este în apropierea promontoriului sacrat, un alt studiu realizat de Jedrzejczak
înconjurată de vase de sânge, uretere și privind eficacitatea rezecției de nerv
intestine, așadar chirurgul trebuie să presacrat248, durerile menstruale s-au
rezece cu atenție nervii fără a deteriora ameliorat la 3 luni de la intervenție.
structurile vitale din zonă. Nervul Pacientele au fost monitorizate timp de 12
presacrat se găsește între cele doua luni după intervenție, acestea raportând o
uretere, în partea stânga aflându-se și scădere semnificativă a durerii pelvine și a
colonul sigmoid. Structuri vitale care se durerii la contactul sexual pe durata
aflᾰ în dreapta și stânga a nervului monitorizării.
presacrat,

65
Endometrioza de la A la Z

Aceasta procedura se recomanda in cazul dezvolta aderențe post-chirurgicale. Ca


pacientelor cu durere pelvină mijlocie ca procedură individuală, adezioliza este
principal simptom, in cazul cărora indicată la pacientele simptomatice cu
tratamentul medical sau chirurgical nu a intervenții chirurgicale multiple și la
dat rezultate. Durerea pelvină laterală nu pacientele care se confruntă cu obstrucție
va fi îmbunătățită. Neurectomia presacratᾰ intestinală, durere cronică și infertilitate165.
denervează uterul, prin urmare rezecția Procedura se face sub anestezie generală
nervului presacrat va reduce doar durerea și sunt necesare 3-4 incizii. Disecția
conectată la uter. Posibile complicații ale trebuie făcută cu grijă extremă pentru a nu
acestei proceduri includ probleme ale perfora intestinul sau provoca leziuni
tranzitului digestiv si/sau urinar. termice.

Adezioliza
Proceduri chirurgicale intestinale
Adezioliza, este o procedurã de distrugere
a aderentelor dintre organele interne, Endometrioza intestinală este cea mai
având ca scop restabilirea anatomiei și frecventă forma de endometrioză extra
redarea funcționalității organelor afectate. genitala, iar metodele chirurgicale sunt
Aderențele se formează în abdomen după dictate de mărimea, locația și infiltrarea
o infecție sau după o intervenție nodulilor. Leziunile superficiale pot fi rase
chirurgicală abdominală, ca parte a (shaving rectal), în timp ce leziunile și
procesului de vindecare. Aderențele pot nodulii mai mari necesită rezecție discoida
cauza obstrucție intestinală, infertilitate și sau rezecție segmentară urmată de
dureri abdominale. La pacientele cu anastomoză162. Când nodulii infiltrează
endometrioză, aderențele sunt cauzate de intestinul, se poate produce obstrucția
boală și de intervențiile chirurgicale parțiala166 sau totală a intestinului.
anterioare. În cazuri moderate până la
severe, aderențele cauzate de boala au Pentru noduli multipli171 care afectează
denumirea de pelvis inghetat100. aceeași parte a intestinului, se poate face
o rezecție en-bloc164. O pacienta în vârstă
Ca metodă chirurgicală, liza aderențelor de 30 de ani, cu o operație anterioară de
se poate face prin laparoscopie sau endometriom, având mai mulți noduli care
chirurgie deschisă. Adezioliza se poate afectau o mare parte a intestinului văzută
face ca procedura individuala sau poate de echipa medicală de la Wellborn, a
face parte din alte intervenții suferit o rezecție intestinală de 35 cm.
(endometrioză, chisturi). Datorită Când nodulii afectează diferite părți ale
importanței vitale a organelor afectate intestinului, se poate face atât rectal
(intestine, vezică, nervi), adezioliza shaving cat și rezecție intestinală, care
laparoscopică trebuie făcută de către poate fi unică sau dublă163.
chirurgi cu experiență în laparoscopie.
Aderențele se întâlnesc foarte des la În cazurile de endometrioza intestinala,
pacientele cu endometrioză, iar liza 80-90% dintre aceste leziuni sunt
aderentelor și / sau disecția de organe localizate pe sigmoid sau rect și pot fi
este unul dintre primii pași făcuți înainte leziuni individuale sau multiple cât și
de-a continua cu excizia160,161. noduli cu aspect fibrotic. O revizuire a
PubMed și Cochrane206, realizată pentru a
Abordarea laparoscopică pentru stabili tratamentul chirurgical pentru
adezioliză în comparație cu o abordare endometrioza profundă care afectează
deschisă, oferă o recuperare mai rapidă, sigmoidul și rectul, a concluzionat că
mai puținᾰ durere și reduce riscul de-a rezecția segmentară este necesară pentru
a obține cel mai bun rezultat.

66
Endometrioza de la A la Z

Chapron și colab., au menționat că Dintre toate tipurile de excizie a leziunilor


leziunile seroasei ce nu infiltrează endometriozice, acest tip predispune la
mușchiul nu trebuie clasificate ca riscul cel mai mic de apariție a
endometrioză profundă intestinală207, prin complicațiilor (fistule, leziuni organice,
urmare, din punct de vedere chirurgical, leziuni nervoase), însă are și cea mai
nicio procedură intestinală nu este mare ratᾰ de recidiva a bolii. În aceasta
justificata pentru acest tip de tehnicᾰ se pot folosi diverse tipuri de
endometriozã. Pentru endometrioza instrumente chirurgicale pentru a detașa
intestinală profundă, cele două țesutul endometriozic de pe suprafața
caracteristici principale sunt peretelui anterior rectal: bisturiul electric
multifocalitatea, prezența altor leziuni pe o (‘hook’-ul), disectorul cu ultrasunete
zona de 2 cm de leziunea principala și (harmonic scalpel), foarfecele, disectorul
multicentricitatea, prezența altor leziuni laser, plasma jet, în funcție de experiența
peste 2 cm, față de leziunea principală208. chirurgului și de gradul de infiltrare a
peretelui rectal (distanța dintre leziune și
Rectal shaving stratul muscular intestinal). Atunci când
distanța este mica, este de preferat
*Shaving-ul definit ca peeling-ul superficial foarfecele, pentru a evita orice leziune
al endometriozei seroase și subseroase, termicã la distanța și, astfel, apariția
este o abordare conservatoare și poate fi fistulei digestive la distanță.
efectuată folosind mai multe tehnici208.
Tehnica de shaving nu este bine Oricând, în timpul executării shaving-ului
standardizată, fiecare chirurg / ginecolog o rectal, exista posibilitatea lezării întregului
realizează în funcție de experiența sa și de perete intestinal. În acest moment,
tipul de instrumente chirurgicale cu care shaving-ul este abandonat și înlocuit cu
este familiarizat. alta tehnică de excizie: excizia discalã sau
. rezecția intestinală, în funcție de
Shaving-ul rectal reprezintă una dintre severitatea și dimensiunea leziunii.
tehnicile de excizie a leziunilor rectale De cele mai multe ori leziunile
superficiale, atunci când leziunile nu intraoperatorii sunt mai severe/avansate
infiltrează stratul muscular al peretelui decât sunt vizualizate de către RMN/eco
anterior rectal sau îl infiltrează pe o preoperator. De aceea echipele
suprafață foarte mica. După cum îi spune chirurgicale care se ocupă de această
și numele, acest tip de excizie se poate patologie trebuie sa fie pregătite
realiza doar la leziunile de la nivelul întotdeauna pentru ‘surprizele’
rectului mediu și superior (leziunile intraoperatorii.
endometriozice infiltrează extrem de rar
rectul inferior). Excizia discalᾰ
Acest tip de excizie nu se poate realiza la Excizia laparoscopicᾰ discalᾰ (rezecție
nivelul colonului sigmoid sau la nivelul discoida anterioara) implica îndepărtarea
joncțiunii recto-sigmoidiene datorită completă a leziunii endometriozice, în bloc
peretelui foarte subțire de la acest nivel și cu peretele anterior al segmentului
a vascularizației mai puțin bogate. Aceasta digestiv (rectul anterior). Acest tip de
ar predispune la un risc extrem de mare excizie poate fi împărțit în doua categorii:
de apariție a fistulei digestive. excizia discoida propriu-zisa (realizatã cu
ajutorul unui stapler circular) și excizia
*DIE. Rectal nodule. Rectal shaving. Right leziunii endometriozice urmată de sutura
periureteral endometriosis-Dr Mitroi, Youtube, laparoscopica a defectului parietal (detach
Noi.2019
and suture).

67
Endometrioza de la A la Z

Această procedura are mai puține Rezectia segmentară


complicații post operaționale decât
rezecția segmentară. Este o tehnică Rezectia segmentară4 se referă la
intermediară între shaving-ul rectal și îndepărtarea porțiunii afectate a
rezectia segmentară. Excizia discala are intestinului urmată de anastomoza
doi timpi operatori; un timp laparoscopic, digestivă termino-laterală sau termino-
în care se practică shaving-ul leziunii terminală a celor doua segmente
rectale, urmat de un timp perineal, în care intestinale. In realizarea acestei intervenții
leziunea rectală subțiată in urma shaving- este necesară o importanta experiență în
ului este excizată cu ajutorul unui stapler chirurgia acolo-rectală laparoscopică.
circular. Curba de învățare în realizarea acestei
proceduri este considerată completă după
Pentru nodulii ce infiltrează rectul inferior, minimum 30 de rezecții colorectale
Prof Roman și colegii, au introdus laparoscopice.
o nouă tehnică numita tehnica Rouen. În
aceasta tehnică se folosește un stapler Aceasta procedură este indicată în cazul
special numit Contour. leziunilor multifocale, în cazul leziunilor de
dimensiuni crescute, în cazul leziunilor
În trecut, mărimea leziunii rectale dicta localizate la nivelul joncțiunii recto-
tipul de excizie a leziunii endometriozice. sigmoidiene sau a colonului sigmoid. De
Astfel, leziunile ce depășeau 3 cm aveau asemenea, atunci când leziunile sunt
indicație de rezecție segmentară. Acum se stenozante, obstructive, rezecția
pot face excizii discoid și pentru leziuni ce segmentară recto-sigmoidiana reprezintă
depășesc 5 cm, folosind staplarea seriată. cea mai buna variantă terapeutică.

Un aspect important in planificarea Rezectia segmentară intestinală se poate


chirurgicala, precum si în apariția realiza și în cazul leziunilor intestinului
complicațiilor postoperatorii este distanța subțire (cel mai frecvent la nivelul regiunii
dintre nodul și orificiul anal extern. După ileo-cecale). În Centrul de Endometrioza
mobilizarea intestinului și izolarea leziunii, Wellborn, atunci când examenele
se efectuează rezectia discoidã urmată de preoperatorii confirma endometrioza
sutura defectului intestinal. intestinală (examene RMN, examen CT)
este programată o abordare chirurgicala
Unele studii arată ca excizia discoidã a mixtă: chirurg ginecolog, chirurg colo-
leziunii endometriozice este adesea rectal. În cazurile în care, diagnosticul nu
incompleta (V. Remorgida, 2005), aceasta indică afectare digestivă sau o afectare
explicând și rata mai mare de recidivă a digestivă minimă (leziuni aderenṭiale),
endometriozei profunde după această echipa chirurgicală este formată doar din
tehnică față de rezectia segmentară. La chirurgi ginecologi. Chirurgul colorectal
sfârșitul procedurii, calitatea procedurii este anunțat in momentul în care,
este verificată prin introducerea de aer în intraoperator, se constată ca leziunile
tubul digestiv. Posibilele complicațiile ale endometriozice sunt mai extinse, cu
acestei proceduri includ fistulele recto- afectarea integrității tubului digestive.
vaginale, stenoza intestinală, probleme ale
vezicii urinare și înlocuirea acesteia cu
rezectia segmentară.

4
Endometrioza profundă, rezecție segmentară Nodul recto-sigmoidian. Rezectie-anastamoza.
sigmoida, Dec 18, Endometrioza profunda. Noi 2018-Youtube, dr Gabriel Mitroi

68
Endometrioza de la A la Z

Stapler linear si circular- Kit rezectii intestinale

69
Endometrioza de la A la Z

Procedura chirurgicală începe cu disecția Proceduri chirurgicale ale tractului


intestinului de organele si țesuturile urinar
înconjurătoare. Se apreciază ca limita de
rezecție rectala distal (depărtat) de Endometrioza tractului urinar este
implantul endometriozic trebuie sa fie în considerată o formă rară, vezica169 fiind
jur de 1-2 cm. Este preferat abordul cel mai afectat organ. Leziunile pot fi
extramezorectal ceea ce permite superficiale sau profunde, iar abordarea
păstrarea mezorectului și mezosigmoidului chirurgicală este dictată de mărimea și
și implicit a vascularizației și inervației profunzimea nodulilor / leziunilor167.
colonului și rectului, scăzând astfel riscul Lăsată netratată, endometrioza tractului
de complicații postoperatorii, cele mai urinar poate provoca, ureteronefroză și
redutabile fiind fistula de anastomoza hidronefroză168. În cele mai multe cazuri,
colorectala, tulburările mictionale și de leziunea ureterelor este cauzată de
dinamica sexuala. endometrioza ligamentelor utero-
sacrate170.
Pentru rezectia corectă/completă a
sistemului digestiv în bloc cu nodulul/ii Tehnici chirurgicale ureterale
endometriozici, în funcție de partea
intestinală afectată, se efectuează
mobilizarea intestinului subțire sau gros. Atunci când țesuturile endometriozice
După curățarea segmentului colorectal afectează ureterele, pot provoca
afectat, rectul este secționat și sigilat compresiune ureterală sau stenoză,
folosind un stapler liniar, segmentul rezultând in hidronefroza sau insuficiența
proximal (apropiat) purtător al implanturilor organului. În funcție de extinderea bolii se
endometriozice este exteriorizat printr-o pot face mai multe proceduri chirurgicale
minima incizie suprapubiana, unde se va începând cu rezecția țesuturilor afectate.
finaliza rezecția. Procedurile ar putea fi însoțite de
cistostomie (crearea chirurgicală a unei
Această procedură trebuie efectuată cu deschideri în vezică).
grijă pentru a nu cauza leziuni ale
structurilor din vecinătate. Rezecția se Ureteroliza
poate face folosind un stapler liniar (care
secționează și sigilează segmentele Ureteroliza*, este abordarea primară
digestive) iar anastomoza poate fi termino- pentru identificarea și eliberarea ureterelor
terminalᾰ sau termino-lateralᾰ, de țesuturile endometriozice și/sau
intracorporeal sau extracorporeal. fibroase/cicatrizate, înainte de rezecția
nodulilor. Este o procedură indicată pentru
În situația în care se impune o rezecție a trata endometrioza extrinsecă a
colorectalᾰ joasᾰ, poate fi necesarᾰ o ureterului și / sau implicarea ureterală
decolare mai amplă a colonului și limitată, fără obstrucție urinară. Disecția
necesitatea unei stome pentru a proteja ureterelor pelvine, cel mai adesea infiltrate
anastomoza si accelera vindecarea ei. La de leziuni endometriozice, este una dintre
sfârșit calitatea anastomozei este cele mai dificile perioade de intervenție
verificată prin diverse tehnici, precum chirurgicală pentru endometrioza pelvină
introducerea de aer și scufundarea zonei profundă. Acest timp operativ este foarte
de anastomoza în ser fiziologic. dificil190 datorită faptului că ureterele sunt
structuri extrem de delicate, cu pereți
Posibilele complicațiile ale rezecției foarte subțiri, care pot fi lezate cu ușurință
segmentare sunt fistulele rectovaginale în timpul excizării nodulilor endometriozici
sindromul LARS, infecții, sângerarea din ligamentele utero-sacrate.
postoperatorie și stenoza. *endometriosis. Complete bilateral
ureterolysis-youtube, Dr Mitroi

70
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza din jurul ureterului și Ca procedură medicala, rezecția ureterala


fibroza, necesită o disecție meticuloasă. trebuie făcută împreuna cu un medic
Endometrioamele ovariene aderente urolog, care poate efectua, de asemenea,
ureterelor pot afecta vizualizarea în timpul cistoscopia cu plasarea unui stent
disecției, îngreunând procesul de disecție. ureteral dublu-J, în cazul în care aceste
Disecția pentru eliberarea ureterului, se proceduri nu fost făcute înainte de
poate face prin utilizarea electrochirurgiei intervenția chirurgicală. Stentul va
combinate cu disecția ascuțită și boanta. rămâne pe loc câteva săptămâni,
Este posibil să fie necesare diferite gesturi conform recomandărilor urologului.
chirurgicale (ligarea / disecția arterelor
uterine) pentru a elibera complet ureterele. Uretero-uretero anastomoza

Uretero-neocistostomie Această procedură se referă la o


anastomoza “termino-terminala” a
Atunci când este suspectată implicarea segmentelor aceluiași ureter. Abordarea
ureterală, înainte de operație operativă este aleasă în funcție de partea
(ureterohidronefroză, dilatarea ureterului – afectată a ureterului. Înainte de a începe
RMN, afectarea funcției renale), dacă este procedura, trebuie instalat un cateter
necesar, se recomandă cistoscopia ureteral pentru a ajuta procedura. La
chirurgicală, cu plasarea cateterului dublu J. sfârșitul procedurii, se instalează un
cateter urinar pentru o perioadă de timp,
În cazurile de obstrucție ureterală parțială conform instrucțiunilor chirurgului.
sau completă, este necesară o rezecție a
unei porțiuni a ureterului. După identificarea și eliberarea ureterului,
Ureteroneocistostomia se referă la ureterul este secționat, iar partea afectată
reimplantarea ureterului în vezică. Această este eliminată complet. Ureterul necesită o
procedură corectează leziunile ureterale mobilizare atentă pentru a preveni lezarea
distale sau obstrucția în imediată apropiere adventitiei sale. Adventitia este stratul cel
a vezicii urinare. Reimplantarea ureterului mai extern al unui organ sau vas de
se poate face prin laparoscopie sau sânge. După îndepărtarea părții afectate,
laparotomie. Ureterele transportă urină de ureterele sunt spatulate și capetele sunt
la rinichi la vezică, la capătul proximal al legate (anastomoză) prin utilizarea
ureterului se află pelvisul renal, iar la suturilor absorbabile folosind tehnică
capătul distal se află vezica urinară. Partea mucoasă la mucoasă. Un stent JJ trebuie
cea mai afectată este cea distală. plasat înainte de finalizarea anastomozei,
pentru a ajuta chirurgul să identifice cele
Procedura începe cu eliberarea ureterelor, două capete ale ureterului.
care ar trebui să se extindă în afara
segmentului stricturat, astfel încât ureterul Dr Gabriel Mitroi-Youtube, DIE. Rectal nodule.
distal să fie vizibil. Pentru a evidenția Ureteral nodule. Bowel resection. Uretero-
porțiuni ale tractului urinar, înainte de neocystostomy, Noi 2019
Endometriosis, bladder nodule, rectal nodule.
începerea rezecției se poate administra
Bowel resection. Aug 2019-Youtube
indigo carmin, astfel, echipa medicală va fi
avertizată in caz de scurgere urinară sau
obstrucție în urma rezecției ureterale.

Se pot utiliza diverse abordări ale


reimplantări ureterale in funcție de
preferința si experiența medicului specialist.

71
Endometrioza de la A la Z

Tehnici chirurgicale ale vezicii urinare conservatoare ar trebui considerată. Cele


trei rezultate principale ale chirurgiei de
endometrioză sunt:
Endometrioza vezicii urinare a fost
descrisă pentru prima data de Judd în ● Reducerea durerii;
1921 și se referă la infiltrarea completă a ● Îmbunătățirea fertilității;
mușchiului detrusor (mușchiul primar al ● Eradicarea bolii;
vezicii urinare), a trigonei și a apexului
vezical (domul). Când se suspectează O revizuire223 sistematică făcută de Pundir
endometrioza vezicii urinare, se și colab., 2017, arată că la 12 luni post-
recomandă cistoscopia pentru a obține intervenție, pacientele au raportat o
mai multe informații. Procedurile îmbunătățire semnificativă a simptomelor
chirurgicale pentru endometrioza vezicii de dismenoree, dischezie și dureri pelvine
urinare depind de dimensiunea și cronice. În 1975, Robert Kistner a
profunzimea infiltrării leziunilor în peretele remarcat în managementul endometriozei
vezicii urinare, și pot fi rezecții parțiale sau
la pacienta infertilᾰ, că, procedura
cistectomie parțială. Procedurile se pot chirurgicală conservatoare are ca rezultat
face prin laparoscopie sau laparotomie, iar sarcina ulterioară la 40 până la 90% dintre
pentru repararea vezicii urinare va fi paciente.
necesară suturarea intracorporeală.
Un studiu realizat de William Andrews217,
Un cateter este plasat în vezică și va fi a arătat o rată de sarcină de 58,9% la
îndepărtat conform recomandărilor pacientele tratate cu intervenție
chirurgului. Procedura începe cu chirurgul chirurgicală și 25,8% în grupul de „sarcina
care investighează cavitatea pelvină, falsa”. Din cele 301 de cazuri operate, 81
evaluarea vezicii urinare și a spațiului dintre ele au avut o a doua intervenție
vezicouterin. În timpul operației vezicii chirurgicală pe o perioadă de 14 ani. Un
urinare, chirurgul trebuie să fie atent să nu studiu retrospectiv224 realizat de Jamil
lezeze ureterele. Pentru leziunile Fayez si colab., 1988, arăta că atât rata
superficiale, se poate folosi rezecția sarcinii cât și eradicarea bolii au fost mai
peritoneală, în timp ce pentru leziunile mai mari în grupul de chirurgie decât la
profunde ale musculaturii vezicale, se pacientele tratate cu danazol. Un studiu
poate face shaving. efectuat218 pe 101 paciente care au suferit
o operație din cauza infertilității, 52 dintre
Cistectomia parțială a vezicii urinare este acestea au conceput la un an după
utilizată in cazurile de infiltrare totală a operație.
musculaturii vezicale sau a mucoasei.
Abordarea laparoscopică începe cu Un studiu de monitorizare225 de 15 ani
disecția spațiului vezicouterin. După efectuat de Wheeler JM și colab., 1983,
eliberarea vezicii și identificarea nodulului, pe un grup de 423 de paciente tratate cu
zona de lângă este disecată. Nodulul este proceduri chirurgicale conservatoare, rata
apoi îndepărtat integral, fie prin rezecție recidivei a fost de 4 cazuri în primul an
parțială sau completă a grosimii peretelui postoperator și 57 de cazuri în al optulea
vezical. După rezecție, leziunile vezicii an postoperator. Un alt studiu realizat de
urinare sunt reparate folosind sutura Yeung și colab., 2011, pe 20 de
absorbabilă. adolescente226 care au avut excizie,
monitorizate timp de 66 de luni, 8 paciente
Rezultatele chirurgiei de endometrioza au avut o a doua intervenție chirurgicală
din cauza simptomelor, iar rata de
Charles Hammond a menționat în 1978 că endometrioză (diagnosticată vizual sau
înainte de-a lua în considerare diverse histopatologic) găsită a fost zero.
forme de terapie medicală, chirurgia

72
Endometrioza de la A la Z

Sylvie Gordts si colab., au raportat reapariția219 simptomelor la 6 din 74 de paciente care au


suferit o intervenție chirurgicală pentru endometrioză profundă, la un an și jumătate după
operație. Trei paciente au suferit o a doua intervenție chirurgicală, doua dintre cazuri având
endometrioza intestinală, iar în al treilea caz, recidiva fiind sub forma de chist endometriozic.

Punnonen R și colab., 1980, au raportat recidivᾰ227 in 132 de cazuri din 903 de cazuri, pe o
perioadă de 6-10 ani. Recidiva a constat în șapte paciente reoperate la un an postoperator,
nouăzeci și una de paciente reoperate pe o perioada de 1-5 ani postoperator, şi treizeci și
patru de paciente reoperate după o perioada mai lunga de 5 ani. Autorii au remarcat că
terapia cu Gestagen după operația primară nu a avut niciun efect asupra ratei de recurență.

Nikkanen V și colab., în 1986, au raportat recidiva228 în 120 de cazuri din 801 de cazuri
operate pe o perioadă de 7 ani. Incidența endometriozei găsită intraoperator a fost mai mare
la femeile aflate în postmenopauză decât la femeile de vârsta reproductivă. Puolakka și
colab., 1980, au remarcat îmbunătățirea simptomelor după intervenția chirurgicală la 187 de
paciente din 208 care au fost operate, pe o perioadă de 1-4 ani.

73
Endometrioza de la A la Z

Capitolul 5. Endometrioză și fertilitate

Studiile arată că 30-50% dintre persoanele Efectele endometriozei asupra


cu endometrioză prezintă infertilitate. Un fertilității
studiu58 realizat pe 77 de paciente cu
leziuni de endometrioză nepigmentate, 70
Endometrioza reprezintă una din cele mai
dintre ele au fost diagnosticate cu
importante cauze de infertilitate.
infertilitate. Autorii au concluzionat că
Endometrioza afectează într-o măsură mai
infertilitatea inexplicabilă este exclusivă
mare sau mai mica:
aspectului nepigmentat al endometriozei.
Pe lângă o afecțiune ginecologică care
 rezerva ovarianã;
afectează fertilitatea, alți factori precum
 calitatea ovocitelor;
vârsta, sănătatea generală a ambilor
 maturarea ovocitelor;
parteneri, factori masculini, tulburări
 funcția trompelor;
hormonale, boli cu transmitere sexuală pot
 fertilizarea în sine intre ovocit si
afecta șansele unei persoane / cuplu de-a
concepe. spermatozoid datorită unui mediu
pelvin toxic datorită leziunilor
Pentru a stabili cauza / infertilitatea, sunt endometriozice;
 implantarea embrionilor;
necesare mai multe teste:

Teste pentru partenerul feminin:


Odată instalată o sarcina, obținuta
• analize uzuale;
spontan sau prin tratamente de
• teste de urina;
reproducere asistată, evoluția ei în
• analize de sânge pentru majoritatea cazurilor nu va fi influențată de
determinarea profilului hormonal; leziunile endometriozice. Procedurile
• verificarea ovulației; chirurgicale conservatoare trebuie luate în
• teste din secreția vaginala (culturi considerare pentru pacientele care doresc
de col, Chlamydia); să-și păstreze fertilitatea. Terapia
• ecografia transvaginala; conservatoare care protejează fertilitatea
• teste pentru verificarea se referă la laparoscopie și implică:
permeabilității trompelor cum ar fi
histerosalpingografia, • excizia implanturilor peritoneale;
sonohisterosalpingografia; • rezecția implanturilor profunde cu
• laparoscopie și histeroscopie; infiltrare;
• excizia aderențelor pelvine;
Teste pentru partenerul masculin: • îndepărtarea endometrioamelor
ovariene;
• examen fizic general;
• analize uzuale;
• spermograma si spermocultura;
• testul Chlamydia;
• analize hormonale;
• ecografie scrotalã;

74
Endometrioza de la A la Z

Intervențiile chirurgicale pentru nu reprezintă o contraindicație pentru


endometrioza, mai ales la femeile de tratamentele de stimulare ovariană,
vârsta reproductivă, care vor sau mai vor acestea fiind de foarte multe ori
copii, trebuie efectuate de o echipa singurul mod de-a obține o sarcina.
complexă, ginecolog cu experiență
chirurgicală în endometrioză, chirurg, Protocoalele de stimulare ovariana pentru
urolog, și ideal, sub îndrumarea unui FIV pot fi adaptate și particularizate
medic cu supra specializare în stadiilor avansate ale bolii, care
reproducere asistată, care va avea beneficiază post operator conform
întotdeauna în vedere păstrarea integrității protocoalelor terapeutice pentru
ovarelor și afectarea la minim a endometrioză, de 3-6 luni de tratamente
potențialului fertil. inhibitorii cu analogi de GnRH (Zoladex,
Dipherelin,Triptorelin, etc), urmând ca
Endometrioza și metodele de stimularea ovariana pentru FIV să se
reproducere umanᾰ asistatᾰ adauge pe ultimă lună de tratamente
inhibitorii.
Tratamentele pentru endometrioza în
general sunt inhibitorii hormonal și au ca De asemenea, studiile arată diferențe
scop și rezultat scăderea semnificativă a semnificative în ceea ce privește succesul
fertilității femeii (contraceptive, tratamente tratamentelor de Fertilizare in Vitro in
protestative, analogi de GnRH, etc), endometrioza avansatã stadiile III-IV,
așadar apare pe buna dreptate întrebarea comparativ cu stadiile ușoare I-II sau cu
pe care o pun toți pacienții: “Tratamentele infertilitatea de cauza tubarã; aceste
pentru creșterea fertilității nu vor agrava diferențe sunt legate de:
sau nu vor grăbi evoluția endometriozei?”
Răspunsul nu este clar dovedit. În  doze mai mari de stimulare
general, studiile au arătat ca nu există o ovariana;
progresie a leziunilor de endometrioză  un număr mai mic de ovocite
după tratamentele de reproducere asistată recoltate;
fără sarcină.  o rata mai mica de fertilizare;
 un număr mai mic de embrioni
Din păcate stadiile avansate ale bolii se obținuți;
însoțesc de cele mai multe ori de  o rata mai mica de implantare;
infertilitate și singurele opțiuni de a obține  o șansa mai mica de sarcina
o sarcina sunt tratamentele de stimulare clinica per embriotransfer;
ovariană și fertilizarea in vitro. Sarcina va
fi binevenită în astfel de situații pentru că Șansele cele mai mari de succes în
de cele mai multe ori leziunile de stadiile avansate de boala (stadiul III-IV) le
endometrioză vor intra într-un proces de vor avea cu siguranța femeile tinere, cu
involuție pe parcursul sarcinii. În cazul vârste sub 30-35 ani. Stadiile I-II vor putea
tratamentelor de stimulare ovariana fără beneficia postoperator de concepție
obținerea sarcinii, leziunile pot avea spontană sau înseminare intrauterină, in
ulterior orice tip de evoluție, pot evolua în funcție de parametri spermogramei, cu
continuare cu noi focare active sau pot sau fără tratamente de stimulare ovariana.
rămâne staționare. Endometrioza in sine

75
Endometrioza de la A la Z

Metode de tehnologie de reproducere


umana asistată (ART)

ART se referă la tratamente și proceduri Înseminarea intrauterina se poate face


care urmăresc realizarea unei sarcini, o cu:
opțiune pentru persoanele care nu pot – sperma proaspătă de la soț/ partener
concepe în mod natural sau care nu au preparată in laborator
obținut o sarcină prin alte opțiuni de – sperma de la donator anonim /cunoscut,
tratament pentru infertilitate. de la banca de sperma

Fertilizarea in Vitro (FIV) este o metodă de Înseminarea intrauterina poate fi efectuata


reproducere asistată care constă in atât pe ciclu natural, cat si pe ciclu
obținerea de embrioni in laborator, prin stimulat, în care se asociază tratament de
fertilizarea unui ovocit cu un stimulare ovariana (Clomifen,
spermatozoid, și introducerea embrionilor Gonadotrofine sau combinat
în uter în vederea obținerii unei sarcini. Clomifen+Gonadotrofine).

Etapele parcurse pe parcursul unei AMH, AFC, FSH și semnificația lor


proceduri de FIV sunt:
1. Stimularea ovariana controlata; AMH, adică Anti-Mullerian Hormone, este
2. Monitorizarea tratamentului prin un parametru foarte important în
ecografii si analize de sânge evaluarea rezervei ovariene, dar nu este
repetate; singurul. Pentru a evalua fertilitatea femeii
3. Recoltarea de ovocite; în evoluția ei biologică există mai mulți
4. Fertilizarea ovocitelor cu parametri, care aduc informații importante
spermatozoizi; atât despre rezerva ovariană, despre
5. Transferul embrionilor; rezerva funcțională a ovarelor cât și
6. Stocarea embrionilor de calitate despre capacitatea ovarelor de a
prin congelare, numita vitrificare; răspunde la tratamentele de stimulare
7. Efectuarea unui tratament specific ovariana și implicit despre prognosticul de
de susținere a sarcinii după sarcină atât spontană cât și prin proceduri
transferul de embrioni; de fertilizare in vitro.
8. Efectuarea testului de sarcina din
sânge – betahCG; Alături de AMH, alți 3 parametri foarte
importanți mai sunt:

Înseminarea intrauterină este o metodă  FSH si Estradiol bazale, recoltate


simplă de reproducere asistată, aceasta între zilele 2 – 3 de ciclu
constă în introducerea probei de spermă, menstrual ; estradiolul și FSH
preparată în laborator, în cavitatea uterina, bazale sunt în strânsă relație, iar
atunci când partenerul feminin este la interpretarea lor corectă se va face
ovulație. Prelucrarea probei de sperma în având ambele valori;
laborator are drept scop selectarea  AFC, adică numărul de foliculi
spermatozoizilor mobili, selecția făcându- antrali, numărați ideal între zilele 2
se pe criteriile: concentrație și motilitate, – 5 de ciclu menstrual, prin
de menționat ca la aceasta prelucrare nu examinare ecografica;
se face selecția spermatozoizilor pe alte
criterii: calitate, morfologie etc.

76
Endometrioza de la A la Z

FSH și estradiol bazale se vor interpreta endometrioame unilaterale, a concluzionat


întotdeauna împreună. AFC variază între că endometriomul ovarian afectează
mai multe cicluri menstruale, dar negativ rata ovulației spontane și nu poate
orientează semnificativ în ceea ce privește fi exclus faptul că rezerva ovariană este
prognosticul legat de răspunsul la afectată doar de intervenția chirurgicală.
tratamentele de stimulare și prognosticul
de sarcină. Fertilitatea după operația de
endometrioza
AMH este un hormon produs de ovare mai
precis de foliculi preantrali și antrali și ESHRE44 recomandă ca, in stadiile 1 și 2,
scade în mod natural cu vârsta; reprezintă să se efectueze laparoscopia exploratorie,
un marker foarte valoros în aprecierea inclusiv cu liza aderentelor, iar în stadiile 3
rezervei ovariene și a răspunsului la și 4, medicii sa ia în considerare
stimularea ovariana, dar nu s-a dovedit că intervenția laparoscopică, în loc de
ar avea valoare predictivă solidă pentru expectativă pentru a îmbunătății șansele
prognosticul de sarcină. de sarcină spontană.

Efectele chirurgiei de endometrioză Un studiu realizat de Roman și colab.,


asupra fertilității arată că chirurgia endometriozei
colorectale135 are o rată mare de fertilitate
Opiniile privind efectele chirurgiei asupra postoperatorie. Autorii menționează că
fertilității sunt împărțite. Unele studii arată endometrioza profundă poate afecta
că intervenția chirurgicală îmbunătățește fertilitatea și, datorită simptomelor
rata sarcinii, iar alte studii arată că cauzate, contactul sexual regulat necesar
operația are un impact negativ asupra concepției naturale poate fi împiedicat.
rezervei ovariene. Într-un studiu realizat pe 43 de femei136,
operația a evidențiat leziuni superficiale
O lucrare științifică realizată de Colegiul doar la 10 paciente, iar rata de concepție
Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor, “ naturală a fost de 41,9% în primul an după
Efectul chirurgiei pentru endometrioame operație la pacientele infertile cu
asupra fertilitatii131 publicată în 2017, endometrioză și fără alți factori.
menționează că ghidurile actuale se
bazează adesea pe dovezile provenite de Jason Abbot137 a concluzionat că
la studii mici iar prezența endometriomului intervenția chirurgicală pentru
reprezintă o dilemă în timpul tratamentului. endometrioză poate avea efecte duble,
cum ar fi ameliorarea simptomelor și
Endometrioamele ovariene sunt clasificate creșterea fertilității. Cele trei opțiuni pentru
de Societatea Americană pentru Medicină ca pacientele cu endometrioză să rămână
Reproductivă ca stadiu moderat sau însărcinate sunt încercarea de-a concepe
sever, și sunt frecvent asociate cu natural, FIV, operația urmată de una dintre
endometrioza pelvina și intestinala132. opțiunile anterioare. Chirurgia este
Inflamațiile cauzate de endometriomul recunoscută ca o metodă de-a îmbunătăți
ovarian pot afecta calitatea ovocitului și a calitatea vieții și simptomele, de aceea
rezervei ovariene, mai ales dacă este posibil ca după operație pacienta să
endometrioamele apar bilateral. Un aibă relații sexuale regulat.
studiu133 realizat pe 70 de femei cu

77
Endometrioza de la A la Z

Terapii medicale femeile infertile cu endometriom ovarian


care urmează sa aibă intervenție
NHS Marea Britanie menționează că chirurgicala, chirurgii să efectueze excizia
medicamentele hormonale nu au efect endometriomului, în loc de drenare și
asupra aderențelor și nu îmbunătățesc electrocoagulare a cămășii acestuia,
fertilitatea. O revizuire Cochrane a 23 de pentru a crește rata sarcinii spontane.
studii la care au luat parte 3043 femei cu
endometrioză138, realizată de Hughes E și În ceea ce privește cele două tehnici
colab., a concluzionat că, datorită unei chirurgicale pentru endometriomul
perioade semnificative de amenoree ovarian, ESHRE menționează că ambele
asociate cu suprimarea ovulației, tehnici prezintă potențiale riscuri pentru
fertilitatea ar putea fi redusă, de aceea, rezerva ovariană, fie prin eliminarea
suprimarea ovulației nu poate fi țesutului ovarian normal în timpul excizării,
recomandată ca terapie standard pentru fie prin deteriorarea termică a cortexului
infertilitatea în endometrioza minimă până ovarian în timpul ablației.
la ușoară.
Mai multe studii92, au arătat că excizia
Pe baza unei analize Cochrane, ESHRE44 cămășii chistului are rezultate mai bune în
recomandă medicilor să nu prescrie ameliorarea simptomelor, reapariției
tratament hormonal înainte sau după endometriomului și a sarcinii spontane
operație, pentru a îmbunătăți rata de decât drenarea sau electrocoagularea
sarcină spontană, deoarece nu există chistului, care are o creștere semnificativă
dovezi suficiente în acest sens, și în plus a riscului de recidiva134,255,256. În unele
au efecte secundare severe. Dominigue studii de comparare ale celor metode, se
de Ziegler139 a concluzionat că utilizarea arată că excizia are un impact negativ
anticoncepționalului oral timp de 6 până la asupra rezervei ovariene, cu toate
8 săptămâni înainte de FIV sau ICSI este acestea, este posibil ca rezerva ovariană
benefică în endometrioză. În să fie afectată înainte de operație133. Mai
endometrioza severă, inclusiv cu mult, alte studii au arătat că rezerva
endometrioame, această metodă a obținut ovariană pierdută poate fi redobândită, iar
o rată de sarcină similară cu cea a rata de recurență este mai mare atunci
femeilor neafectate de vârste similare. când se utilizează ablația.

O revizuire a Cochrane140,141, este în


prezent în proces pentru a determina Efectele endometriozei asupra sarcinii
eficacitatea și siguranța terapiei cu agonist
GnRH pe termen lung față de niciun Studiile arată că 70-80% dintre femeile
pretratament sau alte modalități de afectate de endometrioză rămân
pretratare (cum ar fi anticoncepționalele însărcinate. Prin urmare, va apărea o
sau terapia chirurgicală), înainte de FIV coexistență a endometriozei cu sarcina.
standard sau înseminare la femeile cu Acest lucru va duce la o influențare
endometrioză. reciproca a celor doua condiții: sarcina
influențează evoluția endometriozei, iar
Rezerva ovariană-excizie vs ablație endometrioza poate influența buna
desfășurare a sarcinii, dar mai ales a
Terapiile chirurgicale ale endometriomului nașterii (fie naștere vaginala, fie
considerate eficiente pe baza studiilor de cezariana).
cohortă sunt excizia și ablația cămășii
chistului. ESHRE44 recomandă ca la

78
Endometrioza de la A la Z

Astfel, in timpul sarcinii, focarele Când există o endometrioză mai


endometriozice vor fi supuse acelorași avansată, endometrioza profundă, care
influente hormonale la care este supusᾰ si afectează vezică urinară sau recto-
mucoasa uterina ortotropică (locul sigmoidă, manipularea uterului și extracția
fiziologic de implantare al ‘oului’ – in fătului (bebeluș) trebuie făcută cu grijă.
interiorul uterului); din punct de vedere Acest lucru este necesar deoarece
macroscopic (observam deseori in timpul structurile afectate de boală
operațiilor cezariene la paciente cu (endometrioză), și în contextul sarcinii,
endometrioza – operate sau nu) focarele sunt foarte fragile și pot fi rănite cu
endometriozice apar modificate fata de ușurință în timpul acestor manevre,
perioada premergătoare sarcinii. Ele devin indiferent dacă nașterea este vaginală sau
friabile, hemoragice, edematiate, făcând prin cezariană.
de multe ori operația cezariana mai
complicatᾰ. Este important de reținut cᾰ, in formele
avansate de endometrioza pelvina ce
Un studiu de cohortă realizat de Asistența afectează compartimentul posterior,
Medicală de Sănătate II a arătat că nașterea pe cale vaginala poate fi grevatᾰ
endometrioza a fost asociată cu avortul de complicații severe (soluții de
spontan, sarcina ectopică, preeclampsia și continuitate la nivelul peretelui recto-
greutatea scăzută la naștere210. De colonic). Acest fapt poate impune
asemenea, endometrioza, din cauza nașterea prin operație cezariana. De
aderențelor inflamatorii și fibroase pe care asemenea, operația cezariana poate fi
le dezvoltă, poate crea durere pe tot una complexᾰ prin afectarea
parcursul sarcinii. Acest lucru se compartimentului anterior (infiltrarea
datorează faptului că uterul, care este vezicii urinare), cu posibilitatea apariției
„blocat” prin aceste procese adezive de unor leziuni urinare in timpul disecției.
către structurile vecine (ovare, tuburi
uterine, vezică, rect, colon sigmoid) este
mult crescut. Astfel, relațiile anatomice
sunt modificate, uterul trăgând organele
adiacente, creând tensiune și, implicit,
durere.

79
Endometrioza de la A la Z

Capitolul 6. Informații Utile

Adenomioza

Adenomioza a fost descrisă de Rokitansky Echipa medicală a Centrului Wellborn a


în 1860 ca adenomiom, și în 1869 de Von avut câteva paciente cu vârste cuprinse
Recklinghausen. Adenomioza este între 25-30 de ani diagnosticate cu
prezența glandelor endometriale sau a adenomioză în timpul intervenției
țesuturilor stromale în miometru. chirurgicale pentru endometrioză.
Adenomioza, este similară cu
endometrioza, manifestată prin dureri Cauzele adenomiozei sunt departe de a fi
pelvine intense. În timpul menstruației, elucidate. Cu toate acestea, există relații
aceste celule sunt stimulate de hormoni cauzale între adenomioză și anumite
sexuali și provoacă dureri pelvine intense afecțiuni ale organismului. Precum în
(crampe menstruale). De asemenea, cazul endometriozei, există diferite teorii
menstruația este mai abundentă decât de despre adenomioză:
obicei și pot apărea cheaguri în sângele
menstrual. Genetic - Adenomioza a fost observată
chiar înainte de naștere, ceea ce ne duce
Simptomatologia, când este prezentă, să credem că există factori prenatali care
încetează în timpul menopauzei. Spre condiționează adenomioza.
deosebire de endometrioză, incidența Intervențiile chirurgicale ale uterului -
adenomiozei nu este cunoscută. Kunz et cezariană, miomectomie, histerectomii
al., 2005, în urma unui studiu făcut pentru parțiale etc. - reprezintă un alt factor de
a afla incidența adenomiozei la pacientele risc în adenomioză.
cu endometrioza, rezultatele au arătat o
prevalență de până la 90% in urma Simptome
examenului imagistic (RMN). Adenomioza
coexistă cu alte patologii, cum ar fi Simptomul adenomiozei este variabil, dar
endometrioza și fibroamele și poate fi, de este dominat de dureri pelvine. O treime
asemenea, singura patologie. Autorii dintre paciente nu prezintă simptome, dar
articolului „Adenomioza, un diagnostic pentru majoritatea pacientelor, durerea și
neglijat” au remarcat că în 65% din cazuri sângerarea vaginală anormală le
adenomioza nu a fost recunoscută afectează viața de zi cu zi.
intraoperator.
Adenomioza se manifestă de cele mai
În literatura medicală, adenomioza este multe ori (ca endometrioza pelvina, cu
descrisă ca o boală frecvent întâlnită la care se și asociază destul de frecvent) cu
femei cu vârste între 30 și 45 de ani. Acest dureri foarte mari în timpul menstruației,
lucru se datorează în principal faptului că sângerări abundente în timpul
adenomioza este diagnosticată după menstruației sau/și sângerări
histerectomie, prin urmare, pacientele cel intermenstruale (metroragii). De multe ori
mai probabil vor avea o astfel de boala se poate manifestă și printr-o durere
intervenție după vârsta de 30 de ani. surdă, cronica, senzație de presiune și
distensie abdominala; apar tulburări de
tranzit, tulburări urinare, dureri ce pot
iradia către membrele pelvine sau spre
anus.

80
Endometrioza de la A la Z

Cele mai frecvente simptome sunt: simptome identificate de Cullen sunt, de


asemenea, simptome ale endometriozei si
• Menstruație extrem de dureroasă; fibromului uterin.
• Menstruație abundenta;
• Durere în timpul actului sexual; Ecografia transvaginalã și RMN pot fi
• Durere pelvină cronică - „crampe” utilizate ca metode de diagnostic.
resimțite în zona pelvină de intensitate Examenul clinic relevă un uter de
foarte mare; dimensiuni crescute, dureros la palpare;
• Durere care radiază în vezică; ecografia pelvina nu poate pune
• Durere în timpul urinării; diagnosticul de adenomioza (sunt câteva
• Durere în timpul mișcărilor intestinale; semne ecografice ce pot ridica
• Sângerare vaginală anormală - suspiciunea adenomiozei), însă poate
metroragie - sângerare între perioade; exclude alte patologii ginecologice – cel
mai frecvent fibromul uterin.
Adenomioza poate fi difuză - afectează
cea mai mare parte a peretelui Tratament
endometrial și focală care poate fi:
Tratamentul conservator/non-chirurgical –
• adenomiom (zona focală afectată, exista o multitudine de medicamente
aparent încapsulată) caracterizată prin prescrise pentru adenomioza; ca
glande epiteliale asociate cu o variante de tratament (reducerea durerilor,
componentă stromală; eliminarea sângerărilor anormale) exista
• adenomioza chistică, este o structură posibilitatea folosirii contraceptivelor orale,
care căptușește endometrul și acoperită diverse preparate pe baza de progesteron
cu mușchiul neted uterin, care conține si folosirea dispozitivelor uterine cu
lichid chist vechi; eliberare lenta de progesteron.
• adenomioza polipoidă, cu origine
mezochimală polipoidă endometrială
uterină rară; Tratamentul chirurgical – de electie pentru
• adenomioză endocervicală, glande adenomioza focală/adenomiomul este
endocervicale benigne și mușchi neted reprezentat de excizia laparoscopica
localizate de obicei în endocervix; profundă a țesutului afectat. Un mare
• boala adenomiotică retroperitoneală, avantaj al acestei tehnici este ca
boala adenomiotică a spațiului ginecologul chirurg poate rezeca țesutul
retroperitoneal; afectat și păstrează uterul intact, mai ales
la pacientele care nu au născut.

Diagnostic Histerectomia5 este considerata


intervenția radicala si trebuie indicata ca
În 1895, Thomas Cullen a raportat primul ultima opțiune, la pacientele cu
său caz de adenomiom a uterului. Cullen adenomioza difuză. Este contraindicata la
a identificat două simptome principale pacientele cu endometrioza la care exista
care pot fi utilizate pentru a diagnostica doar suspiciunea de adenomioza și chiar
adenomioza; menstruații de lunga durata la pacientele cu adenomioza
și o durere severă (Benagiano et al, focală/adenomiom.
2009). Cu toate acestea, cele două

5
Histerectomie laparoscopica. Adenomioza
difuza-Youtube Dr Gabriel Mitroi

81
Endometrioza de la A la Z

Tratamentul conservator: peritoneul pelvin, ganglionul axilar,


omentum, seroza intestinală și
 Embolizarea arterelor uterine – ombilicul249. Cel mai frecvent
ajuta la ameliorarea endosalpingioza este întâlnita la femeile
simptomatologiei; aflate în perioada premenopauză, a fost
 Tratamentul chirurgical găsită însă și la femei aflate în
conservator –rezecția postmenopauză cât și la bărbați.
laparoscopica a nervului presacrat;
 Ablația nervului uterin laparoscopic Alexander Gallan și colab., au raportat 3
(LUNA) implică distrugerea unui cazuri de incluziuni glandulare benigne de
segment mic al ligamentului tip Müllerian la bărbați250 care au avut o
uterosacrat (NICE Marea intervenție de prostatectomie, sau
Britanie); cistoprostatectomie. Autorii au ajuns la
 Adenomiomectomie pentru concluzia că descoperirea glandelor
adenomioza focală, o procedură mulleriene la bărbați identice cu
similară cu miomectomia; endosalpingioza la femei susține teoria
Mulleriană.
Adenomioza și fertilitatea
Un studiu realizat de Keltz MD, a
Endometrioza și adenomioza pot fi concluzionat că endosalpingioza poate fi
întâlnite frecvent la aceeași pacienta, prin găsită în asociere cu durerea cronica
urmare, din cauza informațiilor bazate mai pelvina 251. Alte simptome includ
mult pe endometrioza, nu este clar cum infertilitate, simptome urinare, iar în 1/3 din
sau dacă adenomioza afectează cazuri, endosalpingioza este asociată cu
fertilitatea. Studiile și statisticile arată că endometrioza. Cele două afecțiunii, au
adenomioza se găsește la femeile care au însă prezentări clinice diferite.
născut de mai multe ori. Adenomioza Endosalpingioza este diagnosticată in
poate afecta transportul utero- tubal, urma examenului anatomo-patologic.
funcția și receptivitatea endometrială și
implantarea216. Transportul uterotubal este
afectat datorită distorsiunii anatomice Endocervicoza
intrauterine care poate bloca migrația
spermei și transportul embrionilor216. O Una dintre cele patru boli mulleriene,
densitate mai mare de macrofage și un endocervicoza este definită ca prezența
răspuns inflamator crescut la pacientele glandelor mucinoase de tip endocervical
cu adenomioză pot afecta, de asemenea, în afara colului uterin. Endocervicoza
fertilitatea216. afectează vezica, vaginul și colul uterin.
Heretis J și colab., au raportat un caz de
Endosalpingioza vezică urinară endocervicala252 la o femeie
în vârstă de 67 de ani. Pacienta era
Endosalpingioza reprezintă prezența cunoscuta cu durere în flancul stâng și
epiteliului de tip tubular în afara trompelor disurie. Ogah K și colab., au raportat un
uterine și este rezultatul țesuturilor caz253 la o femeie în vârstă de 45 de ani
mulleriene „rătăcite” în timpul care acuza dureri pelvine cronice,
organogenezei (Batt RE, 2013). Fiind o dismenoree, simptome iritative ale
entitate rară, endosalpingioza este sub- tractului urinar și hematurie ciclică.
recunoscută și poate fi confundată cu un Examenul anatomo-patologic a raportat
adenocarcinom. prezența țesuturilor endometriale,
endocervicale și endosalpingeale în masa
Endosalpingioza poate afecta ovarele, vezicii urinare.
vezica urinară, trompa uterina, miometru,

82
Endometrioza de la A la Z

Endocervicoza este considerată cea mai Semne și simptome


rară dintre bolile Mulleriozei; poate fi
asimptomatică sau simptomatică, cauzând Cel mai frecvent fibroamele uterine au ca
dureri pelvine, hematurie și dismenoree. expresie clinică sângerarea mai
Habiba M., in urma unei revizuiri a abundentă din timpul menstruației sau
literaturii254 a concluzionat că sângerări intermenstruale, în special
endocervicoza și endosalpingioza trebuie fibroamele submucoase. Durerea pelvină
luate în considerare în diagnosticul cronică poate fi determinată de
diferențial al pacienților pre și compresiunea nervoasă de vecinătate sau
postmenopauză cu durere pelvină, a organelor vecine sau de asocierea cu
dispareunie, dureri abdominale inferioare alta patologie – adenomioza,
sau disconfort, disuria și hematuria. endometrioza pelvina.

Uneori durerea poate apărea brusc, atunci


Fibromul Uterin când este determinată de o complicație a
fibromului uterin – fibromul uterin torsionat
Fibromul uterin, denumit şi miomul uterin (este cazul fibroamelor subseroase sau
sau leiomiofibromul, reprezintă o submucoase ce prezinta o baza mica de
formațiune tumorala benigna ce se implantare) sau fibromul uterin
dezvolta în grosimea peretelui muscular necrobiozat (în cazul fibroamelor uterine
uterin. Fibromul uterin reprezintă o ce au o tendința foarte rapidă de creștere).
proliferare exagerata a fibrelor musculare
netede din peretele uterin (a miometrului), Fibroamele uterine se pot însoți și de
însă fără apariția atipiilor celulare si simptomatologie urinara (micțiuni
nucleare. frecvente, disconfort mictional,
incontinenta urinara) sau digestiva
Cel puțin una din cinci femei dezvoltă un (constipație, colici abdominale – “crampe”)
fibrom într-un anumit stadiu al vieții, de acest lucru datorându-se compresiunii de
obicei cu vârsta cuprinsă între 30-50 de către “uterul fibromatos” a vezicii urinare și
ani și fibromul uterin prezintă un risc a rectului. Dispareunia (durerea la
extrem de scăzut de malignitate contactul sexual) și dismenoreea (durerea
(transformare în boală canceroasă) - 1 / din timpul menstruației) pot fi prezente în
3000-5000. cazul patologiei fibromatoase și să dispară
după tratamentul chirurgical adecvat.
Tipuri de fibroame * Uneori, fibroamele uterine pot fi și cauza
de infertilitate.
• fibroame subseroase - localizate pe
suprafața externă a uterului; Diagnosticul fibromului uterin
• fibroamele intramurale - cele mai
frecvente - localizate în grosimea peretelui De cele mai multe ori fibromul uterin
uterin și pot avea ulterior o dezvoltare reprezintă o descoperire ecografica
suberoasă sau submucoasă; întâmplătoare – de obicei o pacienta
• fibroame submucoase - prezente în tânără, fără nici un fel de simptomatologie
vecinătatea cavității uterine; pelvina. La examenul clinic de specialitate
• fibroamele cervicale se găsesc în se poate evidenția o mărire globală a
peretele colului uterin; uterului sau neregularități ale conturului
acestuia.
* De cele mai multe ori exista o combinație
a acestor localizări.

83
Endometrioza de la A la Z

Cel mai important mijloc imagistic de hormonilor sexuali și deci a activității


detecție a fibroamelor uterine este hormonale; astfel, o pacienta care a suferit
reprezentat de examenul ecografic, pentru o intervenție chirurgicala în urma căreia i
ca oferă informații exacte cu privire la s-a extirpat doar uterul (ovarele au fost
localizarea, numărul și dimensiunea conservate) NU intra în menopauzᾰ.
fibroamelor și, uneori, pune și indicația
terapeutica. Tratamentul medicamentos și tratamentul
minim invaziv (embolizarea arterelor
Analizele de laborator sunt necesare atât uterine) au indicații restrânse, chiar dacă
pentru stabilirea gradului de anemie al atunci când au apărut păreau foarte
pacientei, mai ales în cazul fibroamelor promițătoare. Exemple: fibroame de
uterine submucoase ce determina dimensiuni reduse, cu dezvoltare
sângerări abundente, cat și pentru submucoasă, la paciente care prezinta
investigarea preoperatorie, eventual sângerări menstruale abundente,
descoperirea unei patologii asociate sângerări intermenstruale și își doresc
(diabet zaharat, afecțiuni renale, afecțiuni sarcini, fibroame intramurale de
digestive, coagulopatii, etc.) dimensiuni crescute la paciente care își
doresc copii.

Tratamentul fibromului uterin Endometrioza și PCOS

De cele mai multe ori, mai ales la paciente Sindromul ovarului polichistic (PCOS) este
tinere care prezinta fibroame uterine de o afecțiune hormonală frecventă în rândul
dimensiuni mici, fibromul uterin nu femeilor de vârstă reproductivᾰ. Nu se
necesită nici un fel de terapie, simpla cunoaște cauza exactă, însă, cercetările
monitorizare ecografică regulată fiind au arătat că PCOS este ereditar. PCOS
suficientă. se caracterizează prin menstruații
neregulate, o producție mai mare decât în
Tratamentul fibromului uterin este prin mod normal de hormoni masculini și ovare
excelență unul chirurgical, existând mai polichistice (12 sau mai mulți foliculi pe un
multe opțiuni terapeutice în funcție de ovar). Numărul exact de persoane
vârsta pacientei, de mărimea și numărul afectate de PCOS nu este cunoscut. În
fibroamelor, de localizarea lor, de SUA, statisticile arată că prevalența PCOS
amploarea simptomatologiei, și nu în este de 4-12%, iar în unele studii
ultimul rând de dorința pacientei. Astfel, europene, prevalența PCOS a fost de 6,5-
exista mai multe opțiuni de tratament 8% la femeile de vârstă reproductivă220.
chirurgical: miomectomia (extirparea doar
a fibroamelor, atunci când este posibil), în
cazul pacientelor care nu au încă nici un Semne și simptome
copil sau își mai doresc sarcini,
histeroscopia sau histerectomia totala. ● Menstruații neregulate sau lipsa
completa a acestora;
Un lucru foarte important și care este ● Anovulația;
foarte puțin cunoscut de către paciente – ● Acnee și ten gras;
important mai ales pentru pacientele care nu ● Creșterea excesivă a părului pe față,
se afla în menopauza – este acela ca piept, brațe;
extirparea uterului nu duce la apariția ● Subțierea și căderea părului capilar;
menopauzei decât dacă este însoțită si de ● Dificultăți în a concepe;
extirparea ovarelor. Ovarele – gonadele ● Creștere în greutate;
feminine – reprezintă sursa de secreție a ● Ovare mari;
● Rezistență la insulină;

84
Endometrioza de la A la Z

Diagnostic
histerectomie și îndepărtare a ovarelor,
Pacientele care prezintă două dintre fără o modificare a simptomatologiei lor în
aceste trei simptome, menstruații urma acestor operații193. Herniile pot fi
neregulate, exces de androgeni, și ovare hernii inghinale, incizionale, ombilicale și
polichistice sunt diagnosticate cu PCOS. pelviene (femurale, perineale, sciatice).
Testele de sânge și investigațiile
imagistice pot diagnostica PCOS. Michael Crade, de la Departamentul de
Obstetrică și Ginecologie, Universitatea
Deși PCOS afectează fertilitatea, multe din California, a găsit 97 de cazuri de
femei diagnosticate cu PCOS pot hernii neașteptate la pacientele trimise
concepe. De asemenea, nu în toate pentru ecografii pelvine din cauza
cazurile pacientele vor prezenta durerii194. Autorii recomanda o analiza a
simptome. PCOS nu poate fi vindecat, dar zonelor dureroase identificate de paciente
simptomele pot fi gestionate cu modificări iar diagnosticul să includă și hernia
ale stilului de viață și medicamente pentru pelvină ca o posibilă cauză a durerii
a trata menstruațiile neregulate, creșterea pelvine feminine. Herniile pot provoca
excesivă a părului și problemele de dureri în timpul actului sexual, iar herniile
fertilitate. Pacientele cu PCOS prezintă un femurale pot provoca dureri care radiază
risc mai mare de complicații ale sarcinii, în partea din față a piciorului. Herniile
precum și risc pentru diabet, risc pentru inghinale sunt greu de diagnosticat prin
rezistența la insulină și un nivel ridicat de palpare.
colesterol.

Forajul ovarian laparoscopic este o Recidiva în endometrioză


opțiune pentru pacientele care încă nu
ovulează după ce au pierdut în greutate și Când vine vorba de recidivă în
au încercat medicamente pentru endometrioză, sunt informații ce leagă
fertilitate229. Procedura presupune recidiva după intervenția chirurgicala de
punctarea ovarelor pentru corectarea originea bolii (menstruația retrograda), și
dezechilibrului hormonal și restabilirea informații ce asociază recidiva cu metoda
funcției lor normale. de tratament și / sau excizarea
incompletă a focarelor endometriozice183.
Hernia ocultă Endometrioza nu este singura cauză a
durerii pelvine, așadar durerea persistentă
O hernie este o afecțiune prin care un în urma exciziei efectuată de un specialist
organ împinge printr-un punct mai puțin experimentat în chirurgia endometriozei,
rezistent sau defect în mușchiul sau nu înseamnă neapărat reapariția bolii.
țesutul care îl ține pe loc. O hernie oculta
este o hernie foarte mica care nu este Din motive financiare precum și din alte
palpabilă la examinarea fizica. Herniile motive, există foarte puține studii făcute
inghinale și ale podelei pelvine pot pentru a observa beneficiile pe termen
provoca dureri pelvine cronice192. Durerea lung dintre cele doua metode chirurgicale
pelvină cronică este durerea pelvină cu o ale endometriozei, ablația și excizia. Sunt
durată de câteva luni și este de obicei însă studii ce arată ca ablația focarelor
atribuită tractului reproductiv. Din această endometriozice cat si a endometrioamelor
cauză, multe femei trec prin operații de are o rata mare de recidiva comparativ cu
excizia. În unele cazuri recidiva folosind
ablația ajunge pana la 70-80%.

85
Endometrioza de la A la Z

În ceea ce privește excizia, rata de conservatoare care are o rată de recidiva


recidiva este mica, informațiile care susțin mai mare, potrivit unor studii. Un studiu
acest fapt provin atât de la specialiștii în realizat de Prof Wattiez, pentru a
domeniu cât si de la paciente și studii de demonstra diferența pe termen mediu
cohortă. Excizia poate fi, în același timp, și între cele 3 metode chirurgicale utilizate
metoda curativă potrivit informațiilor pentru nodulii rectovaginali, a concluzionat
provenite din studiile pe termen lung cât si că shaving-ul rectal are o recurență mai
de la paciente. Excizia îndepărtează în mare a simptomelor184. Un alt studiu
totalitate țesuturile bolnave, fiind însă o realizat de prof. Roman și Dr. Donnez185 a
procedura dificila de realizat si grevatᾰ de arătat că rata de complicații post-
numeroase complicații. Pentru a putea operatoriu este mai mică, în cazul acestei
realiza astfel de intervenții, chirurgul proceduri, iar rata de recidiva mai mare nu
trebuie să cunoască foarte bine anatomia a fost demonstrată.
pelvină și să fie instruit foarte bine în
laparoscopie.
Metode de prevenire a aderențelor
Un studiu de cohortă pentru a afla rata de chirurgicale
recidiva în urma exciziei pe o durata de 10
ani184 a găsit o rată cumulativă maximă de În intervențiile chirurgicale de ginecologie,
19% atinsă în cel de-al cincilea an post aderențele sunt un rezultat al procedurilor
operator. Atunci când operația este chirurgicale abdominale și pelvine, în
realizată de o echipă multidisciplinară cu special intervențiile chirurgicale
experiență în chirurgia endometriozei, o abdominale deschise. Aderențele sunt
echipă care poate trata de la cazurile rezultatul traumatizării mezoteliu-lui
simple la cele mai complexe folosind (membrană) cauzată de manipularea
excizia, recidiva este mică, iar în unele chirurgicală, instrumente chirurgicale și
cazuri, este zero. materiale străine. Procesul de formare al
aderențelor începe imediat după operație
Există însă unele cazuri în care recidiva și durează pânăal 7 zile.
este mai mare din cauza diferitor factori
precum: Traumele la nivelul țesuturilor provoacă
inflamații urmate de diferite activități
Chisturile endometriozice. Recidiva in biologice pentru a repara deteriorarea,
cazul endometrioamelor este mai mare începând cu macrofagul (celulă mare
după operația de excizie, decât in cazul găsită în special în locurile de infecție,
altor tipuri de endometrioza. Asta, care joacă un rol în detectarea și
deoarece numai chisturile vizibile sunt distrugerea bacteriilor), fibroblast (celulă
îndepărtate în timpul operației. de vindecare a rănilor) și fibrină ( o
proteină implicată în coagularea sân gelui).
Notă: Apariția chisturilor hemoragice după
operație este un fenomen datorat ovulației Principalul mod de prevenire a aderentelor
și care se întâmpla destul de des. Astfel, este o tehnica chirurgicală meticuloasă.
atât unii medicii cât și unele paciente Atunci când activitatea fibrinoliticăeste
interpretează acest lucru ca o recidivă a suprimată (un proces ce împiedică
endometrioamelor. Aceste chisturi dispar formarea cheagurilor de sânge ce pot
în mod obișnuit în câteva luni, de aceea deveni problematice), se formează
este important să mențineți contactul post aderențele de fibrină. Prevenirea
chirurgical cu medicul curant. suprimării acestei activității se poate face
acordând o atenție mărită hemostazei,
Rectal shaving. Shaving-ul este o tehnică manipulării țesuturilor precum și prin
irigare constantă în timpul intervenției
chirurgicale.

86
Endometrioza de la A la Z

Suspensia ovariană este o procedură prin Complicațiile chirurgiei endometriozei


care ovarele sunt suspendate de peretele infiltrate profunde pot fi împărțite în:
abdominal anterior timp de 36-48 de ore
după operație. Scopul acestei metode • Complicații intraoperatorii;
este de-a preveni contactul dintre ovare și • Complicații postoperatorii imediate;
peritoneul apropiat excizat, pentru a se • Complicații postoperatorii întârziate;
vindeca. Un studiu257 realizat de Wee Liak
și colab., în jurnalul de Reproducere Complicațiile intraoperatorii pot fi legate de
Umană a arătat că suspensia ovariană inserția trocarelor sau de complicațiile
temporară nu duce la o reducere cauzate de disecții și rezecții pelvine
semnificativă a aderențelor ovariene extinse. Leziunile cauzate de crearea
postoperatorii. Un alt studiu realizat pe 80 pneumoperitoneului sunt:
de paciente la un spital din Bologna, Italia, -leziuni vasculare, cum ar fi vasele
a concluzionat că suspensia ovariană pare peretelui abdominal anterior, vasele iliace
a fi o procedură chirurgicală suplimentară comune și vasele stomacului;
eficientă pentru a reduce aderențele258. -leziuni abdominale viscerale (stomac,
epiploon, colon transvers, intestin subțire);
Agenții pe bază de gel antiaderent, solizi
și lichizi, cum ar fi acidul hialuronic sunt de Leziunile intraoperatorii cauzate de
asemenea folosiți pentru a reduce disecțiile pelviene extinse sunt:
prevenirea aderențelor. O revizuire a - leziuni ale structurilor tractului digestiv;
literaturii Cochrane privind utilizarea - leziune hepatică - când există leziuni
diferiților agenți a găsit dovezi insuficiente hepatice endometriozice sau datorită
privind eficacitatea acestor agenți în întinderii diafragmatice a bolii - este
prevenirea aderențelor. necesară mobilizarea hepatică;
- leziuni ale tractului urinar;
- leziuni vasculare: vasele iliace (interne,
Complicațiile chirurgiei endometriozei externe, comune), vasele uterine (de multe
ori suntem nevoiți sa sacrificam una sau
Chirurgia endometriozei este una dintre ambele artere uterine in timpul exciziei
cele mai dificile și complexe intervenții nodulilor endometriozici de la nivelul
chirurgicale din corpul uman. ligamentelor utero-sacrate - LUS), vasele
Endometrioza poate provoca inflamații, ureterale, etc.
disfuncții ale organelor și denaturarea -leziuni nervoase: nervul genito-femural,
anatomiei normale. Majoritatea nervul sciatic, rădăcinile sacrate, nervul
complicațiilor chirurgicale sunt minore și obturator, plexurile hipogastrice inferioare,
se rezolvă destul de repede și, în mâinile plexul hipogastric superior, etc.
experților, atât complicațiile minore, cât și
cele grave pot fi evitate și reduse pe cât Leziunile pot fi produse în timpul
posibil. „detașării” acestor organe de leziunile
endometriozice, în timpul excizării
Complicațiile chirurgicale intraoperatorii nodulilor endometriozici sau în timpul
includ sângerare excesivă, afectarea restaurării anatomiei pelvine. Acestea
organelor și a vaselor mari, traumatisme apar foarte des în timpul operației. Cu
termice și directe, etc. Complicațiile toate acestea, este important să
postoperatorii includ infecții (urinare, recunoaștem acest tip de leziuni și să le
incizii), constipație, dificultăți urinare, tratăm imediat, reducând așadar riscul de
sângerare vaginală prelungită, sindrom de complicații postoperatorii. Pacientul
rezecție anterioară, etc. trebuie să fie întotdeauna informat despre
toate incidentele intraoperatorii și despre
riscurile care pot apărea în consecință.

87
Endometrioza de la A la Z

endometriozic care afectează spațiul


Complicațiile postoperatorii imediate sunt recto-vaginal depășește 4 cm.
reprezentate în principal de sângerarea
abdominală, care, în funcție de gravitatea Fistulele digestivᾰ, se manifestă prin
(cantitatea, fluxul de sânge), trebuie semne de infecție severă: durere
rezolvată de urgență sau poate fi abdominală difuză, severă, febră
amânată. persistentă (> 38-39 grade Celsius), stare
generală alterată, greață, vărsături. Acest
Complicațiile postoperatorii tardive sunt risc este mult mai mare atunci când
cele ale chirurgiei pelvine extinse și pot fi excizia nodulului endometriozic impune o
fistule digestive și urinare, precum și rezecție a peretelui posterior vaginal (cel
ocluzie intestinală. Ocluzia intestinală, se mai frecvent afectat de boală). De
poate forma după operație, datorită asemenea, riscul de fistule variază în
aderențelor postoperatorii. Este destul de funcție de tipul de excizie utilizat: rectal
rar în intervențiile laparoscopice și shaving, excizia de disc, rezecția
necesită intervenție chirurgicală. intestinală segmentară. Cu cât este mai
"radicală" operația, cu atât este mai mare
Uroperitoneul (prezența urinei în cavitatea riscul de fistule recto-vaginale.
peritoneală) poate apărea atunci când
există o leziune în vezică sau într-unul Semnalele de alarmă pentru fistulele
dintre uretere. Apare (ca în cazul fistulei recto-vaginale includ febră, dureri
uro-vaginale) atunci când apare postoperatorii acute (între ziua 1 și ziua
vătămarea accidentală a vezicii urinare postoperatorie 10) și starea generală
sau a ureterului pelvin în timpul operației. modificată a pacientului. Un rol important
în întărirea diagnosticului de suspiciune a
Instrumentele chirurgicale bazate pe acestei complicații poate fi semnele
efectul termic și utilizate pentru diferite paraclinice ale inflamației.
gesturi chirurgicale pot provoca leziuni
termice ale diferitelor țesuturi adiacente Fistula vesico-vaginală poate fi cauzată
leziunilor endometriozice excizate. În de disecția peritoneului vezicii urinare,
timpul operației, aceste leziuni sunt histerectomie sau excizia nodulilor vezicii
„invizibile”, provocând complicații urinare. Fistula vesico-vaginală se
postoperatorii (fistule digestive, urinare). manifestă prin pierderea de urină în vagin,
ceea ce este extrem de deranjant pentru
pacient. Complicația este, de asemenea,
Fistula rezolvată chirurgical, dar operația trebuie
amânată. Un tratament conservator poate
O fistulă este o comunicare anormală între fi făcut prin introducerea unui cateter
două organe sau vase care nu se vezical timp de câteva luni.
conectează de obicei. Apariția fistulelor
rectovaginale variază între 2,5% și 10%, O monitorizare postoperatorie atentă
conform studiilor publicate. Riscul acestei (internă și după externare) este
complicații crește atunci când nodulul importantă.

88
Endometrioza de la A la Z

Anestezia generala – Centrul Wellborn Deși citate in literatura, nu exista cazuri de


trezire intraoperatorie a pacientei la noi in
Anestezia generalᾰ este unul din tipurile spital. La sfârșitul actului chirurgical,
de anestezie necesare pentru anestezistul decide la momentul potrivit
desfășurarea actului medical chirurgical. sistarea administrării oricăror substanțe
La pacienta cu endometrioza, datorita anestezice si începe monitorizarea reluării
duratei mari a actului chirurgical, este cel respirației spontane a pacientei si
mai folosit tip de anestezie. Anestezia revenirea stării de conștienta a acesteia.
generala se bazează pe:
- Hipnoza (somnul pacientei) In 99,9% din cazuri nu folosim substanțe
- Anxioliza (diminuarea stării de antagonizante ale anestezicelor pentru
neliniște a pacientei) trezirea pacientelor, preferând trezirea
- Amnezie (pacienta își pierde naturala a acestora. Calitatea unei
memoria strict pe durata actului anestezii generale tine si de experiența
chirurgical desfășurat sub anestezistului. Postoperator, anestezistul
anestezie generala, fără afectarea prescrie analgetice intravenoase,
memoriei de fond) antiemetice, astfel încât pacienta să nu
- Analgezie (pacienta nu simte simtă nici o durere şi să se poată mobiliza
durerea) precoce.
- Relaxarea musculaturii pentru
favorizarea actului chirurgical
Endometrioza și bolile asociate
Anestezia generala se desfășoară folosind
agenți anestezici inhalatori si intravenoși,
În unele cazuri, endometrioza este singura
in funcție de fiecare pacient in parte. După
afecțiune de care o persoană suferă și, în
ce pacienta adoarme, se introduce o
alte cazuri, endometrioza coexistă cu alte
sonda de intubație in gatul pacientei,
afecțiuni ginecologice, cum ar fi
printre corzile vocale, aceasta sonda
adenomioza și fibroamele uterine186.
făcând legătura intre pacienta si un aparat
Endometrioza este, de asemenea,
de anestezie, ce respira pentru pacienta in
asociată cu boli autoimune și cu afecțiuni
timpul operației. La sfârșitul operației,
cu simptomatologie similară, cum ar fi
aceasta sonda este scoasa din gatul
sindromul colonului iritabil, oboseala
pacientei fără ca aceasta sa resimtă
cronică și cistita interstițială. Este
dureros manevra, sau sa si-o amintească
important de știut că nu există încă studii
ulterior.
care să arate dacă endometrioza este o
cauză pentru unele dintre problemele
Anestezia generala conferă confort
medicale menționate.
psihologic pacientei si are avantajul de a
putea fi folosita atât la pacientele alergice
În cazuri de coexistență a unor afecțiuni
la anestezice locale cat si la cele cu alergii
cu simptome suprapuse, este greu de
la anestezicele generale, deoarece
stabilit care dintre aceste afecțiuni
modalitățile de a compune o anestezie
cauzează simptomele cu care pacienta se
generala sunt multiple.
prezintă. Infertilitatea, diferite tipuri de
Dezavantajul anesteziei generale e acela
durere și oboseala sunt cauzate printre
ca impune o pregătire preoperatorie a
altele și de endometrioză, fibrom uterin și
pacientei, are costuri mari si generează
adenomioză.
reacții adverse de genul: greața,
vărsătura, iritație a corzilor vocale timp de
câteva ore, somnolenta.

89
Endometrioza de la A la Z

Endometrioza și cancerul

Endometrioza este o boală benignă, femeile cu endometrioză a concluzionat că


transformarea malignă în endometrioză riscul asociat trebuie să aștepte clarificări
este extrem de rară și apare în 1% din în studiile viitoare la o scară largă. Un
cazuri, ovarele fiind cel mai frecvent organ studiu realizat la Barcelona179 pentru a
transformat173. Din cele 205 cazuri estima prevalența fibromialgiei în rândul
raportate de transformare neoplasmă femeilor cu endometrioză, a concluzionat
malignă174 în 1990, 44 au fost transformări că prevalența estimată a fibromialgiei a
maligne de endometrioză extragonadala fost mai mare în rândul femeilor cu
(în afara ovarelor). În 2004, Kondi și endometrioză profund infiltrativa.
colab., au prezentat 14 cazuri de
neoplasme maligne apărute în Endometrioza și boli tiroidiene
endometrioză175 la femeile cu vârste
cuprinse între 37 și 70 de ani, timp de 15 Endometrioza și bolile tiroidiene sunt
ani, ovarele reprezentând cea mai asociate, teoria acestei asocieri nefiind
frecventă transformare. însă explicată în termeni exacți. Un
studiu180 realizat pe două grupuri de femei,
Un caz rar de endometrioză și cancer de 148 în grupul cu endometrioză confirmată
col uterin a fost raportat de Centrul chirurgical și 158 din grupul de control,
Wellborn la o pacienta de 38 de ani cu rezultatele nu au arătat o creștere
carcinom scuamos al colului uterin bine semnificativă a bolii tiroidiene la femeile cu
diferențiat. Pacienta era cunoscută cu un endometrioză, grupul de control având un
chist endometriotic ovarian drept cu procent de 26.6 faṭᾰ de 20,9% în grupul
diametrul de aproximativ 8 centimetri. de endometrioză Un studiu pe populație
Examenul pelvin a evidențiat o retragere a cu o durată de 3 ani realizat în Coreea de
fornixului vaginal drept cauzată de fibroza Sud181 a găsit o relevanță ridicată a bolilor
din endometrioză, conform concluziilor grave la femeile cu endometrioză.
chirurgicale.

Endometrioza și boli autoimune Endometrioza și depresia

Boala autoimună se referă la boala sau Depresia este un simptom sau un efect al
tulburarea care apare atunci când sistemul endometriozei, despre care se discuta
imunitar al organismului își atacă și foarte puțin. Ca și boala cronică,
dăunează propriile țesuturi. Un studiu endometrioza poate provoca diferite tipuri
realizat în 2002 de Institutul Național de de simptome, iar durerile pot avea o
Sănătate a Copilului și Dezvoltare Umană, intensitate ridicată. Astfel, atât durerile cât
Universitatea George Washington și și încercările de a obține ajutorul medical
Asociația de Endometrioză176 a constatat de care o pacienta cu endometrioza are
că femeile cu endometrioză au mai multe nevoie, pot afecta sănătatea emoțională.
șanse să aibă tulburări autoimune precum
Lupus, Sindromul Sjögren, artrita Lipsa de susținere sau înțelegere din
reumatoidă, oboseală cronică, partea familiei și a prietenilor, lupta cu
fibromialgia177 și boala endocrină. infertilitatea, trecând prin diferite stări
emoționale, neputând lucra sau ieși cu
Un studiu realizat în Danemarca178 cu prietenii, modificări fizice ale corpului, sunt
privire la apariția bolilor autoimune la doar câteva dintre problemele cu care se
confruntă pacientele cu endometrioza.
Toate aceste probleme pot afecta negativ
viața unei paciente cu endometrioza.

90
Endometrioza de la A la Z

A avea endometrioza pentru o mulțime de refuzul de a ieși afara din casa sau de-a
femei înseamnă o luptă constanta, iar în vorbi cu alte persoane, probleme de
unele cazuri este o lupta care durează de concentrare, etc.
ani de zile. Datorită diagnosticului care se
pune destul de târziu de la debutul Depresia poate fi tratată, discuta cu
primelor simptome, pacientele cu medicul tău dacă crezi ca ai depresie.
endometrioza pot suferi mult timp fără a ști
care este cauza simptomelor pe care le Endometrioză și oboseala cronică
acuza. La primirea diagnosticului de
endometrioza, pacientele pot simți un Oboseala este un simptom frecvent al
sens de ușurare sau frustrare, pot fi endometriozei care, potrivit unui studiu de
stocate, triste și chiar deprimate. cohortă259 făcut de Annika Ramin-Wright
şi colab., ar trebui să fie inclus de către
Simptome precum oboseala, durere, medici în abordarea terapeutica rutinata a
epuizare, durere la contactul sexual, bolii. Planul medical ar trebui să includă
anxietatea, precum și probleme la locul de modalități de-a reduce stresul, insomnia,
muncă sau in relație, pot duce la depresie. durerea și depresia pentru a gestiona mai
O analiza187 făcută de Pope şi colab., bine oboseala. Există puține informații
constatat ca femeile cu endometrioza, despre modul în care endometrioza
sunt expuse riscului de tulburări provoacă oboseală, o posibila cauza fiind
psihosociale, în special depresie și lupta organismului de-a elimina țesuturile
anxietate. De asemenea calitatea vieții bolnave.
este afectată. Mai multe studii au
descoperit ca femeile cu endometrioza Endometrioza este o boală inflamatorie,
prezintă un risc ridicat de-a dezvolta iar oboseala este legată de inflamație. Un
depresie precum și diferite tipuri de studiu realizat260 de Andrei Malutan şi
anxietate. colan., de la Universitatea de Medicină din
Cluj, a constatat că femeile cu
Lagana et al., 2015, au realizat un cerc endometrioză au niveluri ridicate de
vicios al durerii pelvine cronice și a bolilor citokine proinflamatorii. Citokinele
psihologice; astfel durerea cronică duce la acționează ca un mesager între celule,
boli psihologice, ceea ce duce la creșterea este un grup mare de proteine care sunt
durerii pelvine cronice, care duce la secretate de celule specifice ale sistemului
agravarea bolilor psihologice. imunitar.

Simptomele depresiei pot varia de la Un alt studiu realizat pe pacienții cu


ușoare până la severe și pot fi: anxietate, sindrom de oboseală cronică a constatat
oboseala permanenta, tristețe, stimă de că, atunci când activarea ganglionilor
sine scăzută, tulburări de somn, lipsa de bazali care controlează mișcarea și
apetit, neliniște, iritabilitate, plâns excesiv, motivația, este scăzută, nivelul de
pesimism, gânduri de sinucidere, oboseală este mai mare. Ganglionii bazali
simptome fizice precum dureri de cap, sunt, de asemenea, vulnerabili la citokine.

91
Endometrioza de la A la Z

O altă explicație este expunerea la un balonare pacientele cu endometrioza au


nivel ridicat de stres care poate duce la parte de diferite întrebări și comentarii de
oboseală suprarenală. Glandele la apropiați, precum și de la necunoscuți,
suprarenale produc diferiți hormoni, aceștia presupunând frecvent cᾰ a)
inclusiv hormoni sexuali (androgeni, persoana este însărcinată sau b)
progesteron și estrogen). Atunci când persoana este grasă.
stresul este mai mare, glandele vor
produce mai mult estrogen. Anemia ca Balonările abdominale dureroase la
urmare a sângerărilor abundente, este de pacientele cu endometrioză pot apărea
asemenea, o cauză a oboselii. Oboseala indiferent de tipul de boala. Unele studii au
cronică la pacientele cu endometrioză se arătat balonarea ca fiind un simptom al
manifesta ca o epuizare constantă și este endometriozei gastrointestinale.
adesea însoțită de dureri de cap, tulburări
ale somnului, ceață cerebrală (dificultăți Ceata mintală
de concentrare sau de amintire a
lucrurilor). Ceața mintală cunoscută sub denumirea
de confuzie, lipsa clarității mintale sau
Balonarea abdominalᾰ lipsa de concentrare, este o disfuncție
cognitivă întâlnită frecvent la pacientele cu
Un simptom al endometriozei care endometrioză. Fibromialgia este asociată
afectează încrederea în sine este cu ceața mintală.
balonarea, cunoscută printre pacientele cu
endometrioză drept “burta endo”. Deși nu este menționată ca un simptom al
Cercetările au arătat că balonarea înainte endometriozei, un număr mare de
și în timpul menstruației, s-ar putea datora paciente cu endometrioză se confruntă cu
modificărilor hormonilor care fac ca ceață cerebrală cunoscută și sub
organismul să rețină mai multă sare și denumirea de oboseală mintală. Oboseala
apă. mintală nu este o afecțiune medicală în
sine, ci un simptom al afecțiunilor
În cazul endometriozei, însă, nu se medicale asociate cu inflamație sau
cunoaște cauza balonării, care se poate oboseala, cum ar fi sindromul de oboseală
întâmpla oricând și poate ține de la câteva cronică.
ore până la o zi întreagă. Există câteva
teorii referitoare la balonare. Una dintre Ceața cerebrală este unul dintre
aceste teorii arată că balonarea este simptomele endometriozei care
cauzată de alimentele care provoacă interferează atât cu viața profesională, cât
inflamații. O altă teorie este aceea că și cu cea socială sau personală. Ceața
țesuturile endometriozice pot erupe în cerebrală afectează mai multe procese
orice moment, provocând un răspuns mintale, cum ar fi memoria și
imunitar ca rezultat care include concentrarea. Ceata creierului provoacă
balonarea. probleme de concentrare, confuzie,
dificultăți de gândire și comunicare,
Balonarea abdominală este dureroasă si tulburări de memorie, iritabilitate,
incomodă. În timpul acestor episoade de anxietate, oboseală, modificări de
dispoziție.

92
Endometrioza de la A la Z

Alte tipuri de durere


spre rect și este asociat atât cu
Endometrioza nu este singura cauză a endometrioza datorită țesuturilor
durerii pelvine, adenomioza, fibroamele cicatriciale care îl pot ține în poziția
uterine, diferite tipuri de chisturi ovariene, respectivă, cat si cu fibroame și bolii
aderente, sunt, de asemenea, cauze ale inflamatorii pelvine. Unele femei nu au
durerii pelvine; prin urmare, excizia simptome, în timp ce altele vor
endometriozei va trata doar simptomele experimenta unele simptome: durere în
endometriozei. Excizia este primul pas în vagin sau partea inferioară a spatelui în
procesul de vindecare, conform unui timpul actului sexual, durere în timpul
grupul de endometrioză, ceea ce menstruației, infecție a tractului urinar.
înseamnă că atunci când excizia este
făcută de un specialist experimentat în Dismenoreea primară este caracterizată
endometrioză, simptomele datorate prin crampe menstruale care nu sunt
endometriozei se vor îmbunătăți. asociate unei patologii ginecologice.
Durerea este însoțită de greață, vărsături,
În unele cazuri, pacientele observᾰ o oboseală sau diaree. Simptomele durează
ameliorare a simptomelor într-un timp de obicei mai puțin de trei zile, iar durerea
scurt după operația de excizie. In alte este de obicei în pelvis sau abdomenul
cazuri durează ceva mai mult până când inferior. Dismenoreea primară afectează
se văd rezultatele, cu condiția ca mai mult de 50% dintre femei și în
endometrioza să fie cauza durerilor aproximativ 10% este destul de severă.
pelvine. Cu toate acestea, doar operația ar
putea să nu fie suficientă pentru a Rolul chirurgiei
îmbunătăți calitatea vieții pacientelor cu
endometrioză. Astfel, ar putea fi necesare Metoda sigură de-a obține un diagnostic
şi alte tratamente medicale sau terapii corect al endometriozei este laparoscopia
pentru a aborda problemele sociale sau exploratorie cu trimitere la laborator a
emoționale sau alte tipuri de durere. țesuturilor prelevate în timpul intervenției.
Laparoscopia este în același timp, și
Identificarea cauzei durerii în primul rând principala metodă de tratament chirurgical.
este grea, prin urmare, după excizie,
pentru a identifica alți generatori de durere În timpul laparoscopiei exploratorii,
pelvină și pentru a găsi un plan de leziunile de endometrioză pot fi observate
tratament, este important să mențineți în diferite locații și în diferite faze de
legătura cu medicul dumneavoastră, acolo evoluție. Una dintre formele pelvine ale
unde este posibil. bolii este chistul ovarian, endometriomul.
O simplă inspecție a cavității abdominale
Disfuncțiile podelei pelvine, adenomioza, poate trece peste leziuni profunde precum
cistita interstițială, sindromul de colon nodulii endometriozici care sunt frecvenți
iritabil, sprijinul emoțional sunt doar câteva localizați la nivelul ligamentelor utero-
dintre problemele care trebuie abordate în sacrale. În timpul disecției nodulilor
cazurile de simptomatologie persistente. endometriozici care arăta destul de mici
(atât la inspecția chirurgicală, cât și la
Un uter retrovers este un uter înclinat RMN), se poate descoperi adesea o
infiltrare profundă a țesuturilor vecine.

93
Endometrioza de la A la Z

Chirurgia joacă un rol important în endometrioză severă care nu prezinta


reducerea durerii, îmbunătățirea calității dureri sau durerile sunt de intensitate
vieții, restabilirea funcției organelor și a redusă și au deja copii. În aceste cazuri
anatomiei normale, precum și în creșterea expectativa este cea mai buna atitudine.
/ îmbunătățirea ratei fertilității. Indicația
chirurgicală este dată de simptome, La polul opus, exista cazuri in care
infertilitate sau ambele, iar abordarea pacienta se prezinta pentru infertilitate si
terapeutica necesita o discuție complexă prezinta dureri de intensitate variabila, iar
între pacient și medicul specialist. stadiul endometriozei este unul incipient.
În aceste cazuri tratamentul chirurgical –
Operația de endometrioză are ca scop excizia tuturor țesuturilor afectate de boala
eradicarea țesuturilor de endometrioză, – este salutar.
păstrarea organelor de reproducere (acolo
unde este posibil), repararea problemelor
cauzate de boală și prevenirea / Tratamentul conservator –
întârzierea recidivei bolii. Deși excizia medicamentos
rămâne principala metodă de îndepărtare
a țesuturilor atunci când este practicată, în
practică fiecare caz de endometrioză este Exista multiple clase de medicamente
tratat individual, prin urmare gesturile / folosite în “tratamentul” endometriozei:
abordările chirurgicale pot fi diferite. medicația antiinflamatorie, medicația
antialgica și numeroase medicamente
Jason Abbott137 a menționat că hormonale. Toate aceste opțiuni
tratamentul chirurgical este o opțiune terapeutice combat doar simptomatologia
excelentă pentru femeile cu endometrioză bolii – durerea pelvina, dismenoreea.
și infertilitate. Potrivit acestuia, intervenția
chirurgicală are o serie de avantaje pentru Tratamentul conservator al endometriozei
pacienta simptomatică, iar pacientele ar este reprezentat de inducerea amenoreei.
trebui tratate într-un centru de specialitate Aceasta poate fi realizata prin multiple
care beneficiază de echipe de specialitate, metode. Una dintre ele este reprezentată
pentru a asigura îndepărtarea bolii în de apariția sarcinii. De aici și ideea,
totalitate. FALSĂ, că sarcina tratează
endometrioza.
Tratamentul curativ al endometriozei este
reprezentat de chirurgia excizională. Într-adevăr, în timpul sarcinii
Chirurgia endometriozei reprezintă o simptomatologia bolii se poate remite
chirurgie complexᾰ, iar abordarea ei semnificativ (din păcate, temporar). Însă
trebuie sa fie multidisciplinară. De aceea, de cele mai multe ori boala determina
a apărut nevoia unor centre specializate în infertilitate, fiind cunoscut faptul ca 50%
diagnosticul și tratamentul acestei boli. Ce din pacientele infertile au endometrioza.
este foarte important de știut este ca Atunci apare în mintea pacientei
tratamentul trebuie adaptat fiecărei întrebarea: ‘Ce fac?’
paciente în parte, în funcție de
simptomatologia și de nevoia fiecăreia. Ca și concluzie, putem spune ca
tratamentul endometriozei este prin
Pacientele ce suferă de endometrioză se excelență unul chirurgical. Chirurgia
adresează de cele mai multe ori medicului pelvina/chirurgia endometriozei își
specialist pentru două probleme: durerea propune sa restabilească anatomia
sau/și infertilitatea. Astfel, sunt paciente cu pelvina si sa combată durerea, principalul
simptom al bolii.

94
Endometrioza de la A la Z

Cum gestionam așteptările legate de Terapia podelei pelvine


operația de endometrioza?
Potrivit unor specialiști, adesea, chirurgia
La cat timp după operația de nu este suficientă pentru a ameliora
endometrioza, pacienta nu mai are dureri? simptomele endometriozei. În aceste
Răspunsul la aceasta întrebare variază. cazuri, terapia podelei pelvine poate
Rolul chirurgiei este de a ameliora ajuta222.
durerea, durere cauzată de endometrioza.
Astfel, sunt cazuri când după operație Baker Pk, 1993, a remarcat că disfuncțiile
pacienta nu mai are niciun fel de durere, și musculo-scheletice contribuie adesea la
cazuri când aceste îmbunătățirii au loc simptomele durerii pelvine cronice. Aceste
treptat. De asemenea nu toate cazurile disfuncții cauzează dureri inferioare
operate sunt complet lipsite de durere, abdominale și pelvine. TU FF și colab., au
durerea scade însă în intensitate, menționat că o proporție semnificativă a
permițând persoanei respective să aibă o pacientelor cu durere pelvină cronică221,
viată cât de cât normalᾰ. au și dureri ale muschilor piriformis și
levator ani. Studiul a fost realizat pe 987
Majoritatea studiilor efectuate pentru a de paciente și 212 au avut o sensibilitate a
observa eficacitatea operației de mușchilor levator ani, în timp ce 128 au
endometrioză măsurată prin ameliorarea avut o sensibilitate a mușchiului piriformis,
durerii, au arătat ca reducerea durerii se în timpul examinării.
întâmpla în timp. Un studiu261 realizat de
Angioni și colab., pentru a observa Piriformisul este un mușchi mic situat
ameliorarea durerii la pacientele tratate cu adânc în musculatura fesiera. Nervul
GnRH și excizie, a notat ca timp de un an sciatic trece de-a lungul mușchiului
cât a durat monitorizarea, pacientele piriformis spre partea inferioară a
tratate cu excizie au avut cele mai bune piciorului. Datorită acestei apropierii,
rezultate în ceea ce privește reducerea mușchiul piriformis poate provoca iritații
dureri și îmbunătățirea calității vieții. sau comprima nervul sciatic. Levator ani
este un mușchi format din 3 mușchi și are
Într-un grup de endometrioza, una dintre un rol crucial în susținerea organelor
administratorii grupului, a scris un articol pelvine. Sindromul levator ani consta în
interesant despre gestionarea așteptărilor. durere și / sau presiune rectala care poate
Administratoarea menționează că, deși fi resimțitᾰ la așezare.
excizia este foarte importantă, este doar
începutul călătoriei fără durere. Terapia podelei pelvine (TPP) face parte
Ameliorarea durerii se întâmpla în timp și din terapia fizică222 și implică lucrul cu tot
în unele cazuri este nevoie și de alte ceea ce afectează zona pelvină, inclusiv
terapii sau abordări medicale. mușchii, oasele, ligamentele și fascia.
TPP pentru endometrioză este diferită de
Operația este făcută, pentru a atenua terapia podelei pelvine și constă in:
durerea și pentru a îmbunătăți calitatea
vieții. Așteptările după operație se ● Lucrul cu mușchii trunchiului (abdominali
bazează pe circumstanțe personale și, în și cei de susținere ai coloanei), șolduri și
timp ce unele paciente vor să nu aibă mai picioare;
aibă durere de deloc, altele vor fi ● Terapie fizică internă pentru a lucra
mulțumite cu orice îmbunătățiri. În unele asupra mușchilor pelvini afectați;
cazuri, beneficiile sunt imediate, iar în alte ● Terapie manuală pentru a ajuta la
cazuri, apar treptat. spargerea țesutului cicatricial;
● Exercițiu, yoga sau Pilates;
● Exerciții de respirație, deoarece
respirația afectează pelvisul prin
diafragmă;

95
Endometrioza de la A la Z

Sallie Sarrel222, terapeut de endometrioză endometrioza. Pentru a deveni specialist


a podelei pelvine, explică cum ajută în chirurgia endometriozei, este nevoie de
aceasta terapie în endometrioza. timp, dedicare și de o formare
Endometrioza poate provoca spasme profesională intensiva. Unii dintre
reactive ale podelei pelvine, precum și specialiștii au fost instruiți de renumiți
durere și spasme pe întregul pelvis. De ginecologi în tratamentul endometriozei,
asemenea, poate afecta nervi din pelvis și iar alții au învățat singuri cum sᾰ trateze
abdomen, acest lucru va cauza dureri. endometrioza.

Chirurgia excizională este cea mai bună Specialitatea OG presupune monitorizarea


metodă de a trata endometrioza, dar o sarcinii și tratarea problemelor de
parte din durere, precum și adaptările pe ginecologie. Se știe că endometrioza este
care organismul le-ar fi putut face pentru a studiată foarte puțin în școlile de medicină,
face față durerii endometriozei timp de mai prin urmare, toate cunoștințele despre
mulți ani, nu se rezolvă doar cu o endometrioză sunt dobândite în timp,
intervenție chirurgicală. Trebuie să acolo unde exista interesul de-a trata
adresăm hipersensibilitatea nervului, această patologie. Un obstetrician
spasmele musculare, orice problemă de ginecolog care se ocupă de sarcini nu are
aliniere postulară, un trunchi slăbit și toate timp să trateze endometrioza. În egală
celelalte lucruri care s-au întâmplat cu măsură, un specialist in endometrioza nu
corpul ca urmare a endometriozei. are timp sa monitorizeze sarcini și să
asiste la nașteri naturale, deoarece atât
Specialist în endometrioză vs sarcinile cat și endometrioza necesită timp
obstetrician-ginecolog obișnuit (SE vs și pot interfera una cu cealaltă.
OG)
Endometrioza înseamnă diferite culori și
forme, se poate ascunde în spații diferite
În 1941, Meigs credea că Sampson a avut
și afectează o gamă întreagă de zone /
o incidență mai mare de endometrioză din
organe din cavitatea pelvină și alte părți
cauza numărului mare de pacienți
ale corpului. Deși specializarea în
suspectați de boala, care i-a fost trimis ca
laparoscopie este primul pas, pentru a
urmare a muncii sale cu endometrioza. În
putea gestiona chirurgical endometrioza
cadrul aceleiași întâlniri, dr. James C.
sub toate formele sale, este nevoie de
Masson a menționat că „cei care sunt
timp și ani de practică. Un diagnostic și
preocupați de endometrioză găsesc
tratament adecvat poate fi făcut doar de
frecvent această afecțiune, în timp ce
un specialist în endometrioză, care
chirurgii generali și cei care nu sunt
investighează toate zonele, recunoaște și
interesați în special de acest subiect, o
elimină țesuturile endometriozice din
văd destul de rar”. În ceea ce privește
zonele / organele afectate.
incidența ridicată a lui Sampson, el a
menționat că mulți chirurgi nu elimină
În ghidul tehnicilor de abordare
zone minuscule de peritoneu decolorat
terapeutică a endometriozei a celor de la
atunci când operează pentru alte afecțiuni
ESHRE44 se constată că un chirurg vede
medicale.
doar ceea ce recunoaște în funcție de
pregătirea avută și că boala poate fi lăsată
Endometrioza este tratată de medicii
în urmă, în special în cazurile în care
obstetricieni-ginecologi, deoarece nu
endometrioza este ascunsă sub suprafața
există încă o specialitate în medicină
peritoneală. Boala tratată parțial poate
pentru endometrioză. Un specialist în
duce la o boală mai severă, care va duce
chirurgia endometriozei este un ginecolog
la alte intervenții chirurgicale și la
care are ca activitate principală,
pierderea și rezecția de organe.

96
Endometrioza de la A la Z

“per primam” sau într-o intervenție


Centre de endometrioză chirurgicală ce urmează după o alta
operație pentru aceeași patologie
Un studiu de cohortă188 efectuat la spitalul (intervenție făcută corect sau incomplet).
de femei al Universității Tuebingen în Indiferent de categorie, majoritatea
perioada 2005 - 2015 a concluzionat că, pacientelor sunt mai mult sau mai puțin
tratamentul endometriozei trebuie făcut în îngrijorate de operație. Motivele pot varia
centre specializate cu echipe de la “vor găsi din nou endometrioză?” la
interdisciplinare pentru a reduce numărul “va fi doar o altă operație eșuată și voi
de intervenții chirurgicale la persoanele avea din nou dureri”? Rezultatul
diagnosticate cu endometrioză în sistemul intervenției chirurgicale depinde de
digestiv și / sau urologic. Tratamentul experiența echipei medicale în tratamentul
chirurgical al endometriozei profunde este acestei patologii.
una dintre cele mai dificile intervenții
chirurgicale din corpul uman. Prin urmare, “Chirurgia este un act, recuperarea este
chirurgia de endometrioză profundă un proces” (endopedia), ceea ce
trebuie efectuată în echipe cu experiență înseamnă că recuperarea poate dura mai
(ginecolog, urolog, chirurg general, etc.) mult decât așteptările pacienților, și ar
putea avea suișuri și coborâșuri. Chirurgia
Orice pacientᾰ care se prezintă la medicul este un act important și rezultatele
ginecolog cu durere pelvină și pentru acesteia sunt de o importanță capitală
apariția unui chist ovarian al pentru orice persoană care suferă o
endometriomului trebuie să fie investigatᾰ intervenție chirurgicală. Pentru pacientele
minuțios pentru a confirma (sau nu) cu endometrioză, așteptările și speranțele
infiltrarea organelor adiacente. În timp ce sunt ridicate și diferite în funcție de
endometrioza este cunoscută ca o circumstanțele personale.
afecțiune a organelor de reproducere, in
realitate boala afecteazᾰ diferite organe Pentru o recuperare mai rapidă, precum și
din afara zonei ginecologice, iar gesturile pentru a putea face față
chirurgicale necesare devin clare în timpul emoțiilor/îngrijorărilor de a avea o
intervenției. intervenție chirurgicală, este important să
vă pregătiți atât mintea și corpul, cât și să
Centrele de endometrioză beneficiază de organizați lucruri pe care le faceți de
echipe multidisciplinare care pot interveni obicei.
atunci când este necesar, efectuând
proceduri complexe într-o singură Pregătiți-va mintal. Indiferent dacă este
intervenție chirurgicală și ca urmare riscul prima intervenție chirurgicală sau nu,
complicațiilor este redus. Practic, chirurgia rezultatele au aceeași importanță, deci
de endometrioză este mai mult decât este recomandabil să va pregătiți pentru
chirurgia ginecologică. Aceasta implică răspunsul posibil: “nu s-au găsit leziuni de
gesturi chirurgicale urologice (disecții și endometrioză”. Este fără îndoială unul
suturi ale vezicii urinare), gesturi ale dintre cele mai dificile lucruri de acceptat,
chirurgiei digestive (disecții și suturi ale mai ales când vă gândiți că trebuie să trăiți
structurilor tractului digestiv), lucruri care în durere pentru tot restul vieții. Chiar dacă
trebuie gestionate de către chirurgul acest lucru ar putea fi văzut ca un impas
general / urolog și un medic ginecolog la acea dată, poate fi și un punct de
trebuie să fie conștient de aceste cerințe. plecare, deoarece alte probleme cauzează
durerea pelvină și care vor trebui
Cum să te pregătești pentru operație? investigate. Ar putea însemna, de
asemenea, că trebuie sa consultați o
Operațiile pentru excizia endometriozei echipa cu mai multă experiență în
pot fi împărțite în: intervenție chirurgicală diagnosticul si chirurgia endometriozei.

97
Endometrioza de la A la Z

O altă problemă pentru care trebuie sa va acest lucru sună dificil, pregătirea
pregătiți mintal este posibilitatea de intestinului înseamnă golirea intestinelor
îndepărtare a organelor, mai ales dacă folosind un laxativ sau o clismă. Acest
acestea sunt reproductive și unul dintre lucru trebuie făcut în ziua / seara înainte
motivele pentru care faceți intervenția de operație. Unii medici recomandă, de
chirurgicală este să aveți copii. Așadar asemenea, o dietă ușoară cu câteva zile
discutați cu medicul dumneavoastră înainte de operație.
înainte de intervenția chirurgicală, pentru a
avea o idee despre cum va decurge
intervenția și care sunt șansele de a Recuperarea după chirurgia
pierde un organ, atunci când investigațiile endometriozei
preoperatorii nu au semnalat aceasta
posibilitate. Desigur, deoarece Chirurgia este un act, recuperarea este un
endometrioza este o boală foarte proces - Endopaedia. Este foarte
complexă, este posibil să nu se știe cat de important de reținut că, recuperarea poate
complicata va fi chirurgia, chiar dacă ați dura și la fel de important este ca fiecare
fost foarte bine investigată preoperator. persoană se recuperează diferit. De
asemenea, în timpul procesului de
Pregătiți-vă corpul. Este bine-cunoscut recuperare pot apărea unele probleme
faptul că o persoană sănătoasă, în care pot face recuperarea și mai lungă.
general, se va recupera mai repede, iar Este important sa mențineți contactul cu
riscurile chirurgicale vor fi foarte scăzute. medicul dumneavoastră, dacă apar
Înainte de operație, cu 1-2 luni mâncați complicații, acesta va putea să vă
sănătos, renunțați la fumat/alcool, mergeți sfătuiască în consecință.
la sala, faceți lucruri care va fac fericită.
De reținut ca fiecare persoana se Procesul de recuperare ablație vs excizie
recuperează diferit așa ca după operație, poate fi diferit, iar acest lucru se datorează
nu fiți aspre cu dvs. pentru că nu vă diferențelor dintre cele două proceduri.
recuperați mai repede și nu vă comparați Operația de excizie este una foarte
cu alte persoane. complexă și poate dura de la doar câteva
ore la 5-6 ore. Chiar dacă laparoscopia (în
Pregătiți lucruri în avans. Necesitățile cazurile în care este utilizată) este o
unei persoane variază în funcție de tehnică minim invazivă, chirurgia de
circumstanțele personale și profesionale. excizie poate fi foarte extinsă. În timpul
Indiferent dacă locuiți singura sau aveți o intervenției chirurgicale de excizie,
familie care să aibă grijă de dvs, faceți organele sunt tăiate, împinse, date la o
câteva aranjamente în prealabil, cum ar fi parte, repoziționate, funcționalitatea lor
curățenia, gătitul, cumpărăturile. De este restaurată, etc.
asemenea cereți prietenilor, familiei, să vă
ajute cu activitățile copiilor în cazul în care Complicațiile intraoperatorii și
partenerul dvs. nu poate să-și ia timp liber postoperatorii pot face procesul de
de la serviciu. recuperare mai lung și mai lent.
Complicațiile postoperatorii, cum ar fi
Pregătirea intestinului fistulele, infecția, hemoragia, pot încetini
procesul de recuperare. În aceste cazuri,
diferite tipuri de medicamente și intervenții
În cazurile de endometrioza profundă care
chirurgicale pentru a aborda complicațiile
poate afecta intestinele, poate fi
post-operatoriu sunt obligatorii, urmate de
recomandată pregătirea acestora. Deși
recomandări medicale specifice.

98
Endometrioza de la A la Z

Datorită perturbării ciclului hormonal, sa aleagă uneori între radicalitate și


menstruația după intervenția chirurgicală funcționalitate/efecte adverse.
poate fi afectata. De asemenea, durata și
fluxul ar putea fi afectate. După operație, Pe termen lung, durerea poate persista
unii medici ar putea recomanda datorită proceselor de remaniere și
anticoncepționale pentru a suprima cicatrizare a zonelor ‘deperitonizate’.
ovulația, pentru a da ovarelor timp să se Astfel, pot apărea aderente postoperatorii,
vindece. Chisturile ce se formează după chiar dacă noi efectuam intervențiile prin
operație pot fi destul de dureroase. abord laparoscopic (minim-invaziv) și
folosim (uneori) substanțe ce reduc riscul
Persistența durerii după operație de apariție a acestora (procese
aderentiale între diferite organe pelvine).
Durerea postoperatorie este o regula după Se pare ca substanțele ‘anti-aderente’ (pe
multe operații din sfera pelvina. Avantajele baza de acid hialuronic) nu si-au dovedit
unei intervenții chirurgicale minim invazive încă eficienta în chirurgia endometriozei
(chirurgie laparoscopică) sunt recuperarea avansate (Prof. Roman – 2018).
rapidă și durerea postoperatorie minimă.
Însă, în chirurgia extensiva, așa cum este Uneori, durata de vindecare după astfel de
chirurgia endometriozei profunde, durerea intervenții chirurgicale poate dura pana la
postoperatorie este prezentă pe o un an. De aceea pacientele operate
perioada variabila. trebuie monitorizate atent pe o perioada
de timp îndelungată, asemenea pacienților
Recuperarea postoperatorie poate dura oncologici. Acest lucru este necesar nu
chiar pâ
nᾰ la un an. Acest lucru este numai pentru a monitoriza evoluția
frustrant atât pentru pacienta, cât și pentru postoperatorie (evoluția durerilor, apariția
medicul chirurg. Uneori, durerea sarcinilor, etc.), cât și pentru a descoperi
postoperatorie imediată este mai mare precoce apariția eventualelor recidive sau
decât cea dinaintea operației, ceea ce a complicațiilor tardive ale intervențiilor
face ca multe paciente sa nu simtă nici un chirurgicale (stenoze tardive ureterale,
beneficiu al operației. stenoze la nivelul anastomozelor
digestive).
În cazurile severe, în care sunt afectate
toate organele pelvine – frozen pelvis – Gestionarea simptomelor
este necesara o disecție minuțioasa si endometriozei
extensiva a acestora, pentru a restabili
anatomia normala. Astfel, după asemenea Deși până acum operația rămâne singura
intervenții chirurgicale, durerea metodă de gestionare a bolii, simptomele
postoperatorie poate fi de intensitate pot fi gestionate cu diferite terapii /
crescută. Durerea postoperatorie poate fi abordări și modificări ale stilului de viață.
cauzată din cauza afectării, în timpul În funcție de severitatea simptomelor /
intervențiilor chirurgicale, a nervilor durerii, o ameliorare a simptomelor se
senzitivi pelvini. Aceasta se datorează poate obține prin dietă, activitate fizica,
infiltrării filetelor nervoase de către nodulii reducerea stresului, diferite terapii
fibrozici endometriozici. Astfel, în timpul holistice și homeopate. Potrivit pacientelor
intervențiilor chirurgicale, chirurgul trebuie cu endometrioză, un stil de viată sănătos
este o metodᾰ eficientᾰ de reducere a
durerilor de endometrioza.

99
Endometrioza de la A la Z

Nutriție

Endometrioza este o boală inflamatorie și, ca atare, poate reacționa la anumite tipuri de
alimente care cauzează inflamații. Deși nu există suficiente informații privind impactul dietei
asupra progresiei și dezvoltării endometriozei, eliminarea anumitor alimente ar putea
contribuii la o buna gestionare a simptomelor, cum ar fi greața, durerea abdominală,
balonarea și crampele menstruale.

Este important să reținem că fiecare persoană este diferită, și cᾰ ceea ce funcționează


pentru o persoana, nu poate sa funcționeze pentru o alta. Pentru o viată sănătoasă în
general, cât și pentru o stare de bine, se recomanda o alimentație sănătoasă si echilibrata.
Fiecare categorie de alimente, joacă un rol important în sănătatea generală, iar atunci când
se elimina anumite tipuri de alimente din consumul zilnic, acest lucru trebuie făcut cu
atenție.

Când vine vorba de endometrioză, fiecare persoană ar trebui să-și găsească propria
dietă, cea pe care corpul lor o accepta. În afara de a mânca sănătos, a fi activ, a reduce
stresul, a dormi bine și a bea multă apă, este, de asemenea, important. Până în
prezent, cauza endometriozei nu este cunoscută, ceea ce înseamnă că nu există nici o
modalitate cunoscută despre prevenire sau recidivă. Endometrioza este alimentată de
estrogen în majoritatea cazurilor, iar estrogenul poate fi redus prin dietă.

Corpul are nevoie de apă sau de alte lichide pentru a evita deshidratarea. Apa este
esențială pentru supraviețuire și reprezintă până la 60% din corpul uman adult. Pentru a
putea funcționa corect, este esențial să evitați deshidratarea. Deshidratarea vă poate
face să vă simțiți obosiți, confuzi, distrași, poate provoca constipație, probleme cu pielea
și poate afecta somnul.

O dietă echilibrată și sănătoasă ar trebui să fie compusă din macronutrienți și


micronutrienți, combinând carne alba si roșie, pește, fructe, legume, grăsimi sănătoase
și lactate, cu unele alimente consumate în cantități moderate. Înainte de a efectua
schimbări în dieta zilnică și de-a elimina anumite alimente, este recomandat o discuție
cu medicul curant și efectuarea testelor necesare, pentru a vă asigura că nu aveți
deficiențe nutriționale, mai ales dacă aveți și alte afecțiuni medicale.

Recomandat Evitaṭi
• Legume • Alcoolul
• Fructe • Alimentele prajite
• Peste si fructe de mare • Alimente procesate
• Nuci si seminte • Dulciuri si bauturi zaharoase
• Carne alba si peste • Uleiuri hidrogenate
• Cereale integrale • Cafea
• Ulei de masline • Lipide de tip trans
• Produse de igiena si alimente • Fast food
organice/ecologice • Prajituri si produse de patiserie
• Folosirea produselor din plastic
in cantitati mici
• Activitate fizica zilnica
• Consumul de apa in cantitati mari

100
Endometrioza de la A la Z

Ce trebuie să știm despre pacientele de a presupune, înainte de-a vă da cu


cu endometrioză? părerea, încercați să va puneți în locul
acelei persoane și atunci veți avea o mai
Endometrioza este la fel de frecventă ca bună înțelegere despre problemele cu
diabetul şi astmul, și totuși lumea nu a care se confruntă acea persoana.
auzit de această boală. În ciuda unui
număr mare de paciente care suferă de Pacientele cu endometrioză nu sunt
endometrioză și a impactului extrem pe leneșe, nu vor atenție, nu se prefac, nu
care această boală îl are asupra exagerează. De fapt, aceste femei sunt
pacientelor, familiilor și prietenilor lor, mai obosite și sătule de situația lor decât
pacientele cu endometrioză nu primesc sunteți voi. Pentru cei care sugerează un
atenția medicala de care au nevoie. copil sau histerectomia ca fiind de ajutor,
Conform spuselor unei paciente niciuna dintre aceste metode nu s-a
activiste189, excizia este singura terapie dovedit a fi un remediu pentru
care nu este oferită pacientelor cu endometrioză.
endometrioză.
Pentru o femeie cu endometrioza,
Pacientele cu endometrioză sunt adesea endometrioza înseamnă să nu poți face
diagnosticate greșit și oamenii nu pot planuri, să te trezești noaptea din cauza
înțelege de ce sunt bolnave atunci când durerii, să renunți la lucrurile care îți plac,
nu par bolnave. Pacientele cu să te culci / să te trezești în durere, să-ți
endometrioză sunt văzute / considerate de pierzi prietenii, să te prefaci că ești în
prieteni și familie, ca fiind leneșe sau că regulă când, de fapt, nu poți să respiri din
exagerează. cauza durerii, să mergi la mulți specialiști,
să ți se spună că te prefaci, să ți se spună
Pentru pacientele cu endometrioză este că nu arăți rău, să treci pe lângă mame cu
foarte greu de explicat de ce operația nu copii și să te întrebi dacă vei fi vreodată
poate fi făcută de un ginecolog fără mamă.
experiența, de ce în ciuda faptului că au
avut o intervenție chirurgicală, încă au Sa ți sa spună că durerea este în capul
dureri, de ce refuză să facă histerectomie tău, sa fi întrebată câte luni de sarcină ai
sau un copil care să le „vindece”, de ce când, de fapt, nu poți avea copii, să leșini
continuă să anuleze planuri, de ce au din cauza durerii, să încetezi a spune ca
nevoie să se odihnească tot timpul și așa nu te simiți, să fi cobai în medicină, să ți
mai departe. se spună că exagerezi, să vrei sa ai cel
puțin o zi fără durere, să cauți răspunsuri
Pentru persoanele care nu știu ce pe internet, să te diagnostichezi singura,
înseamnă boala, nu puteți ști prin ce trece să nu poți munci, să-ți pierzi locul de
o pacienta cu endometrioză, decât dacă muncă, să renunți la studii, să trăiești cu
sunteți dispus să aflați câteva lucruri teama că fiica ta îți va moșteni boala, să
despre endometrioză. Procedând astfel, ajungi la camera de urgență de
veți înțelege mai bine efectele acestei boli nenumărate ori, să nu poți mânca ceva
asupra unei persoane și ce puteți face fără ca sa ți se facă rău, sa vrei să-ți pui
pentru a ajuta acea persoană. Așadar, capăt zilelor și așa mai departe.
înainte de a judeca acea persoană, înainte

101
Endometrioza de la A la Z

102
Endometrioza de la A la Z

O dorință notată! Mi-aș dori ca într-o bună zi, fiica mea să nu fie nevoită să simtă aceleași
dureri pe care le simt eu. Mi-aș dori să nu cunoască ce înseamnă lupta cu endometrioza. Mi-
aș dori să nu fie nevoita să fie înțepata cu ace in nenumăratele vizite la camera de garda.
Îmi doresc cel mai mult un leac pentru mine și cele 179 de milioane de surori ale mele care
se luptă cu această boală. Barrie, Ontario (Rețeaua de endometrioză Canada)

103
Endometrioza de la A la Z

Poveștile pacientelor
Am început sa am probleme digestive,
diaree, crampe, balonări. Lucrurile pe care
Lavinia, Romania, 37 de ani le făceam zi de zi au început sa devina
greu de realizat. Iar doctori, iar teste, şi tot
Am avut prima menstruație la vârsta de 12
așa. „Nu am găsit nimic”, „Toate testele
ani. Odată cu menstruația au început si
ies bine”, „Poate e sindromul colonului
durerile, care erau groaznice. Unii spun ca
iritabil”. Așa ca am început toate dietele
durerea cauzată de endometrioza, începe
posibile si imposibile, fără gluten, fără
mai târziu după debutul primelor
zahar, fără lactate, vegetariene, etc. Nimic
menstruații, însă eu știu ca am avut-o încă
nu a mers! Indiferent de ce mân cam, mă
de la început. Îmi amintesc destul de clar,
simțeam la fel de rău. Am încercat yoga,
pentru ca in acea perioada bunica mea
acupunctura, am luat pro-biotice, vitamine,
care locuia cu noi suferea de cancer.
etc. Fără nici un rezultat!
Durerile mele erau așa de puternice încât
mama mea neștiind ce sa-mi facă îmi
Mă sᾰturasem sa fiu bolnavᾰ, la fel şi cei
dădea din medicamentele ei pentru
din jurul meu. „Sigur nu îți imaginezi
cancer. Nu s-a gândit însă sa mă duca la
durerea?”, „Nu arați bolnava”, „Daca aveai
un medic, mai ales cᾰ şi ea a avut dureri
ceva, nu crezi ca medicii ar fi aflat?”
menstruale si probleme ginecologice, a
crezut însă cã este ceva normal.
Toți prietenii au început sa aibă realizări
personale şiprofesionale, se căsătoreau,
Am mers singura la medic, dar asta după
cumpărau case, etc. In timp ce mie îmi
câțiva ani buni, la 19 ani, când am avut
mergea din ce in ce mai rău, eram mereu
primul meu iubit de care eram îndrăgostita
obosită, nu aveam energie. Am început
si cu care am vrut sa-mi încep viața
sa am tot felul de alergii, precum şi durere
sexuala. Însă nu am putut. Era prea
musculara. Iar alți doctori şitot așa. Ca de
dureros pentru mine, plângeam de durere,
obicei, totul era bine. Într-un final mi-au
așa ca am mers la medic. Au făcut ceva
spus ca poate e Fibromialgia. Încet, încet
teste si nu au găsit nimic. Am mers la un
din cauza dureri mi-am pierdut locul de
alt medic, şi încă unul si tot așa!
munca, a trebuit sa locuiesc din nou cu
părinții mei. Am pierdut prieteni. M-am
„ Nu ai nimic”, „Toate femeile au dureri”,
simțit abandonată de comunitatea
„Gândește-te la plăcerea partenerului tău”,
medicala.
„ Ești prea sensibila”, „Poate e psihologic”.
In sfârși
t anul acesta, am ceva speranțe.
Ce sa fac? Într-un final am încercat şi
După 25 de ani, nenumărate vizite la
psihoterapie, pentru a trata inhibiția
medici, dezamăgiri, frustrări, am fost
sexuala. Si afirmații pozitive, vizualizare,
diagnosticată cu endometrioză şi
etc. Nu a mers! Niciuna dintre aceste
adenomioză în urma examenului imagistic
metode nu a mers! Durerea mea era încă
cu protocol de endometrioza. Acum sunt
acolo, persistenta, făcând „bâză” de mine,
pe Visanne, mă ajută cumva, nu mai am
ca de obicei. Iubitul a plecat de mult iar
dureri menstruale, am însă alte simptome,
lucrurile se înrăutățeau.
crampe, dureri rectale, etc. Am început sa
strân
g bani pentru operație. Poate ca
mâine va fi mai bine?

104
Endometrioza de la A la Z

Kristina, Croația credea că endometrioza poate fi atât de


dureroasă. I s-a spus ca se preface, ca
“În sfârșit mi-am recăpătat viața. Așa că durerile ei nu există și că nu vrea sa
dragilor, fetele endo nu renunță niciodată. meargă la munca de-aia spune ca e
Nu renunța niciodată nu numai in fața bolnavă. Ginecologul ei s-a purtat bine,
endometriozei, ci și la tine. Nu crede însă nu prea avea cunoștințe despre
medicii care îți spun că durerea este un endometrioză. În urma testelor făcute la
lucru normal, deoarece nu este. Nu este recomandarea lui, Kristina a aflat ca are
niciodată normal să ai dureri. Nu uita ca îți endometrioză diafragmatică.
cunoști mai bine corpul decât orice medic.
Luptă-te pentru tine, educa-te, În februarie 2018 a avut o altă intervenție
informează-te despre ce este cu adevărat chirurgicală toracică pentru a îndepărta
endometrioza și caută un specialist în endometrioza de pe diafragmă. La o lună
endometrioza. Doar cu un specialist care de la operație, durerea de umăr a revenit
știe să facă excizie, te vei ajuta singură ... și a fost destul de puternică. A plâns, era
este un drum lung, știu, dar merită”. fără speranța, iar cei din jur i-au spus să
se obișnuiască cu durerea, deoarece nu
La 23 de ani, după 5 ani de simptome, se mai poate face nimic pentru ea.
Kristinei i s-a spus că are endometrioză.
Endometrioza era ceva nou pentru familia Kristina însă nu acceptat acest răspuns și
ei și când le-a spus diagnosticul ei, prima căutând informații pe internet a dat peste
lor întrebare a fost: Ce este asta? Chiar un grup educativ. Acolo și-a spus
dacă le-a explicat prietenilor și familiei povestea și așa a aflat de Dr Mitroi.
despre endometrioză, ei au înțeles că are Aceste informații au fost un șoc pentru ea,
un chist normal și că are nevoie de o datorită faptului că dr. Mitroi se află într-o
intervenție chirurgicală. țară diferită. Călătoria în străinătate pentru
operație nu a fost ușoară, dar în cazul
La scurt timp după ce a făcut prima Kristinei, a fost singura opțiune pe care a
intervenție chirurgicală, i s-a spus că nu avut-o. Echipa medicală din Croația a fost
există nicio șansă de recidivă, și să uimită de decizia ei de a solicita îngrijiri în
rămână însărcinată. La un an de la străinătate, mai ales că au crezut că
operație, durerea a reapărut, din nou endometrioza poate fi tratată și la ei.
endometrioza, din nou operație. La 3 luni
după a doua operație, simptomele au Operația făcută la Wellborn a evidențiat
recidivat de data asta însă, fiind mai endometrioza pe diafragmă, vezică,
agresive. Avea dureri în umărul drept de pelvis, rect, ovare și o hernie pe
fiecare dată în timpul menstruației, nu diafragmă. De data aceasta recuperarea a
putea respira normal, iar durerile fost foarte rapidă, în 7 zile a mers normal
menstruale erau prea mari, neputând face și într-o lună a revenit la muncă. A început
nimic în acest timp. A fost trimisă pentru să facă exerciții la o lună și jumătate după
terapie la umăr, dar nimic nu a ajutat. operație. La patru luni de la operație,
Simptomele și durerea s-au înrăutățit, era Kristina se simte bine, merge la sală și
obosită, dormea toata ziua și nu putea sa iese cu prietenii ei, fără menstruații
meargă la serviciu. dureroase pentru ea. Uneori este încă în
lacrimi de fericire, deoarece a crezut că
Kristina a petrecut multe nopți la camera acest lucru nu se va întâmpla niciodată,
de gardă, iar personalul medical nu dar s-a întâmplat.

105
Endometrioza de la A la Z

Ruth, Kenya

“Dacă m-as întoarce în timp, mi-as spune chirurgicală. Operația efectuată de echipa
că durerea nu este normală, as fi avut de la Wellborn Center a fost excizie
copii, acum singura mea opțiune este FIV. laparoscopică, prima excizie și intervenție
Orice femeie care a fost diagnosticată cu laparoscopică pentru Ruth.
endo ar trebui să solicite o operație de
excizie, acesta este tratamentul de aur”. Pentru ea, operația de excizie a fost ca un
vis, iar după operație, a plâns când și-a
Ruth a călătorit 5.248 km din Kenya la dat seama că în sfârșit a avut operația
Centrul Wellborn pentru a avea a cincea mult doritᾰ. La o lună după operație, încă
operație de endometrioză și prima se recuperează dar rămâne optimistă și
operație laparoscopica. A avut primele știe că procesul de vindecare este
simptome, la 24 de ani, după ce a suferit gradual. Pentru prima dată după mulți ani
primul avort spontan. Nu a spus nimănui, de când simptomele ei au început, Ruth a
deoarece a crezut că este doar o durere avut prima menstruație nedureroasă după
normală. Înainte de aceasta, avea doar o operația de excizie.
zi de durere în timpul menstruației în care
lua calmante.
Diana, SUA
Ruth s-a diagnosticat singură din cauza ca
niciun doctor nu a luat-o în serios. Ruth a
aflat despre endometrioza atunci când s-a “Găsește un medic care simțiți că îți
hotărât sa afle informații despre înțelege cu adevărat durerea, chiar dacă
simptomele și chisturile pe care le avea. I testele nu arată nimic. Militează pentru
s-a spus să rămână însărcinată de unul tine. Educa-te, informează-te, citește, i-ați
dintre medicii ei pentru a scăpa de dureri. boala în serios. Cu cât primești ajutor mai
Deși după prima intervenție chirurgicală repede cu atât mai bine pentru viața ta. Ai
pentru îndepărtarea unui chist ovarian, încredere în simțurile tale, dacă nu te simți
rezultatele au arătat că este endometriom, confortabil în privința unui tratament, fă un
medicul ei a spus că nu poate avea pas înapoi și cercetează amănunțit”.
endometrioză.
Diana avea aproximativ 11/12 ani când a
Simptomele ei erau atât de severe încât început să aibă primele simptome.
lipsea de la munca în timpul menstruației Simptomele ei s-au agravat pe măsură ce
şi nu, ieșea afara din casa. A vorbit doar a înaintat în vârstă. Mama ei făcea tot
cu mama ei despre simptomele ei, posibilul să o facă să se simte bine în
aceasta a încercat să o ajute căutând timpul menstruației.
remedii naturale care nu au funcționat
pentru Ruth. Diana a mers la camera de urgență de
multe ori din cauza menstruațiilor
Ruth a aflat despre excizie într-un grup de dureroase, unde i s-a spus mereu sa ia
facebook din Kenya, de la o fosta pacienta analgezice, deoarece testele făcute nu
a Dr Mitroi, care a călătorit pentru a-l arătau nicio problema. Menstruația ei era
vedea și a fost mulțumită de rezultatele atât de dureroasă, încât a lipsit o mulțime
operației. După 4 laparotomii fără de zile de la școală. În adolescență, a
rezultate, Ruth și a dorit să aibă o viața simțit că nu a fost luată în serios și acest
normală, și a început procesul de călătorie lucru a făcut-o să creadă că este doar o
în străinătate pentru intervenția adolescentă problematică.

106
Endometrioza de la A la Z

La 15 ani a fost văzută de un ginecolog Alexandra a avut prima menstra la 14 ani.


care i-a spus că s-ar putea sa aibă Medicul ei i-a spus tatălui ei că, crampele
endometrioză pe baza simptomelor. I s-a menstruale și sângerarea abundenta sunt
prescris anticoncepționale, simptomele ei normale. La 15 ani a fost diagnosticata cu
au fost reduse și le-a luat timp de 9 ani. În diferite inflamații pelvine, fiind pe
acea perioadă nu avea habar ce este cu antibiotice luni întregi. Un medic i-a spus
adevărat endometrioza și credea că este că, probabil, lucrurile s-ar îmbunătăți dacă
bine, deoarece pastilele o ajutau. La 27 de i s-ar scoate apendicele. La 16 ani i s-a
ani a fost diagnosticată oficial cu scos apendicele și i s-a prescris
endometrioză în stadiul patru in urma unei contraceptive, ceea ce i-a înrăutățit
intervenții laparoscopice. simptomele. I s-a spus de către cei din jur
ca vrea atenție și de aceea spune ca are
Din cauza anticoncepționalelor care-i dureri.
reduceau simptomele, endometrioza nu i-
a afectat prea mult viața. A rămas Până să ajungă la Dr Mitroi, Alexandra a
însărcinată la nouă luni după întreruperea fost văzută de 19 medici. Alexandra a
pastilelor. O perioada de timp, singurul avut si o intervenție chirurgicala însă i s-a
simptom pe care la avut a fost spus ca nu s-a găsit nimic și ca durerile
infertilitatea. Mai târziu însă au apărut și sunt în capul ei. Puțini medici au suspectat
durerile cât și tulburări ale tranzitului endometrioza însă nu i-au acordat atenție.
intestinal. Medicii au continuat să-i prescrie
antibiotice pentru inflamație pelvina
Diana a aflat despre excizie într-un grup precum și diferite contraceptive.
de facebook, după ce a văzut mulți medici
și tot ce-i recomandau era Lupron și Efectele endometriozei asupra Alexandrei
ablație. În august 2019, Diana a călătorit au fost mari. Pe plan personal, Alexandra
din SUA la București, unde a avut o a pierdut prieteni din cauza cᾰ nu putea
operație de excizie și rezecție intestinală. ajunge la întâlniri. Alexandra se simțea
După operație, a avut dureri si amețeli, obosită, deprimată, confuză, singura și
durerea ei nu a fost atât de rea pe cât speriata, din cauza faptului ca nu avea
credea, așa că nu a luat niciun niciun răspuns care sᾰ o ajute sa
medicament pentru durere. După 6 înțeleagă ce se întâmpla cu ea. Reacțiile
săptămânia început sa se simtă din nou celor din jur au rănit-o, de multe ori
normal. neputând comunica ceea ce simțea. Când
a început sa aibă probleme digestive,
Alexandra s-a simțit umilită, a plâns, atât
Alexandra, Ungaria din cauza durerilor cât și din cauza stării
emoționale.
“ Nu lăsa pe nimeni să-ți invalideze
durerea, nu lăsa timpul să scape, timpul Scriind aceste rânduri, Alexandra este
este prețios, la fel și viața ta, la fel și plina de emoții și de lacrimii, nu poate
sănătatea ta mintală. Fata, nu ești atâ t de crede cum a putut trăii 15 ani în dureri
singură. Noi cu endometrioza suntem aici fizice și psihice. Nu-i vine sa creadă cᾰ a
pentru a vorbi despre crampe, stări trăit în dureri de la o vârstă atât de
emoționale, simptome și așa mai departe. fragedă, iar cea mai dificilă parte pentru
Am fost acolo și am fost și la Dr. Mitroi - ea, o reprezintă persoanele care au simțit
mergi la el dacă ai nevoie. Este nevoia să-i spună ca durerile sunt în capul
înfricoșător, dificil .. dar vei fi pe mâi
ni ei. În timpul menstruației, Alexandra își lua
bune! Iar dacă ești stresată, Dr. Mitroi îți liber cel puțin doua zile și se simțea
va pune sᾰ asculți o melodie din Blue bucuroasă dacă menstruația îi venea în
October, în timp ce îți scoate drena”. weekend.

107
Endometrioza de la A la Z

Simptomele descrise de Alexandra sunt Despre endometrioza pe scurt


tipice endometriozei, crampe puternice, Endometrioza este o afecțiune complexă
durere lombara, stare de rău, vomᾰ, și greu de înțeles pe deplin atât de către
alternare între diaree și constipație, pacienți, cât și de către cadrele medicale.
inclusiv incontinență fecală. Alexandra nu Am văzut si operat suficiente paciente
a avut niciodată o menstruație regulata, încât sa pot spune următoarele lucruri.
având 2-3 săptămâni de durere constantă.
Cel mai important lucru de știut este ca
Contactul sexual era foarte dureros,
excizia este singura metoda de tratament
Alexandra explicând aceea durere ca și
care s-a dovedit a fi eficienta in
cum ar fi stat într-o sabie.
endometrioza. Excizia poate eradica
boala, reduce simptomele și
Alexandra a aflat despre Dr Mitroi după ce îmbunătățește fertilitatea având si o rata
a început sa citească despre medicii din redusă de recurență. Deci, orice persona
zona ei și pacienții acestora. Atunci când a diagnosticata sau care este suspecta de
găsit un grup de endometrioza dedicat endometrioza, ar trebui sa se adreseze
informării și educării pacientelor, unui specialist in terapia chirurgicala
Alexandra a simțit ca o ușă imensă s-a excizională.
deschis în fața ei pentru a vedea în sfârșit
„lumina”. În sfârșit, a putut să se educe cu Chirurgia endometriozei este destul de
privire la această boală. Alexandra dificilă și necesită atât cunoștințe ample
recomanda pacientelor cu endometrioză cat și experiență. De aceea, intervenția
sa se educe pentru a alege în cunoștință chirurgicală trebuie efectuată de un
de cauză. specialist în endometrioză. Un specialist
care lucrează într-o echipă
Alexandra a avut a doua operație multidisciplinară și poate trata toate tipurile
laparoscopică la Wellborn în februarie. de boala.
Spune ea, cadou de ziua ei. Din cauza ca Ablația este o metoda ineficienta de
i s-a tot spus ca durerile sunt în capul ei, tratare a endometriozei. Are o rată de
Alexandra a ajuns sᾰ creadă acest lucru. recidiva ridicată, țesuturile care afectează
Spune ea, Dr Mitroi i-a spus ca e greșit sa organe vitale nu pot fi arse, rezultând într-
creadă acest lucru, durerile ei erau reale. o ameliorare a simptomelor mica/zero si
După operație când a aflat ca a avut într- pe o perioada scurta.
adevăr endometrioza, Alexandra a fost Țesuturile endometriozice au diferite culori
supărata dar si fericită, deoarece, zice ea, și forme, iar stadiul bolii se nu corelează cu
nu era nebună așa cum i s-a spus. nivelul durerii. Un stadiu minim poate
cauza mai multa durere decât un stadiu
După operație s-a simțit bine gradual, avansat. Unele femei au toate simptomele
având prima menstruație fără dureri din specifice endometriozei, iar altele au fie
viața ei la 6 luni după operație. Alexandra doar o parte dintre aceste simptome, fie
spune ca încă se recuperează și că atunci niciun simptom.
când are o perioada mai stresanta, are
dureri minime la menstruație. Alexandra Terapia hormonală care induce
crede ca este important în procesul de menopauză nu este un remediu pentru
recuperare să ai răbdare cu tine și cu endometrioză, aceasta terapie reduce
corpul tău. doar unele dintre simptome. GnRH are
reacții adverse grave atunci când se
administrează pe o durata lunga, în
special la pacientele tinere. Studiile au
arătat că terapia de primă linie
(anticoncepționale) are același efect în
îmbunătățirea simptomelor ca GnRH.

108
Endometrioza de la A la Z

Sarcina nu este un remediu pentru pare însă, ca acest procentaj este mic.
endometrioză. Datorită unui proces Histerectomia este un remediu pentru
fiziologic care se întâmplă în timpul afecțiunile uterine, cum ar fi fibroamele
sarcinii, intensitatea simptomelor se sau adenomioza.
reduce. Există cazuri, însă, când nu există Ovarectomia, îndepărtarea ovarelor ajută
nicio îmbunătățire a durerii în timpul in cazul chisturilor ovariene recurente. In
sarcinii. A rămâne însărcinată cu cazul endometriozei, aceasta intervenție
endometrioză poate fi dificil din cauza: (a) are un efect redus, deoarece țesutul
endometriozei care afectează fertilitatea și endometriozic își produce propriul
b) a actului sexual dureros. In perioada estrogen. După îndepărtarea ovarelor,
post-partum și în timpul alăptării, leziunile de endometrioză din acea zonă
simptomele pot continua să rămână au o sursă mai mică de estrogen la care
„tăcute” sau vor reveni și pot fi chiar mai reacționează, astfel unele paciente pot
grave decât înainte de sarcină. observa o îmbunătățire mica a
Histerectomia nu este un remediu. simptomelor.
Endometrioza se găsește în afara uterului, Recuperarea poate fi un proces ușor si
așadar daca țesuturile endometriozice nu scurt sau lung si greu. Fiți pregătită!
sunt îndepărtate, scoaterea uterului va Excizia este primul pas al procesului de
avea un impact minim (sau absent) asupra recuperare și poate trata doar simptomele
simptomelor. Acestea fiind spuse, există endometriozei. În unele cazuri sunt
femei care au raportat îmbunătățiri ale necesare terapii suplimentare.
simptomelor lor după histerectomie. Se

109
Endometrioza de la A la Z

Fotografii chirurgicale

110
Endometrioza de la A la Z

Figure 1 endometrioza diafragmatica


Figure 4 endometrioza vezicala

Figure 2 endometrioza diafragmatica Figure 5 leziune endometriozica

Figure 3 tesut endometriozic


Figure 6 focare endometriozice ovariene

111
Endometrioza de la A la Z

Figure 7 nodul endometriozic Figure 10 nodul sigmoidian

Figure 11 nodul ileo cecal


Figure 8 focare endometriozice ovariene

Figure 9 endometrioza vezicala Figure 12 pelvis inghetat

112
Endometrioza de la A la Z

Figure 13 pelvis inghetat Figure 16 pelvis inghetat

Figure 14 disectie Figure 17 pelvis inghetat

Figure 15 aderente
Figure 18 pelvis inghetat

113
Endometrioza de la A la Z

Figure 19 aderente Figure 22 chist endometriozic

Figure 20 pelvis inghetat


Figure 23 chist endometriozic

Figure 21 cezariana aderente


Figure 24 chist endometriozic

114
Endometrioza de la A la Z

Figure 25 endometrioma
Figure 28 excizie chist

Figure 26 endometrioma Figure 29 excizie chist

Figure 27 excizie chist endometriozic Figure 30 excizie chist

115
Endometrioza de la A la Z

Figure 31 excizie chist Figure 34 nodul artera ombilicala

Figure 35 rezectie nodul vesical

Figure 32 uter-ovar suspensie

Figure 36 sutura vezicii urinare

Figure 33 nodul artera ombilicala

116
Endometrioza de la A la Z

Figure 37 sutura vezicii urinare

Figure 40 stapler rezectie

Figure 38 rezectie intestinala

Figure 41 rezectie intestinala

Figure 39 stapler rezectie Figure 42 anastamoza

117
Endometrioza de la A la Z

Figure 43 anastamoza Figure 46 rezectie intestin

Figure 47 rezectie intestin

Figure 44 anastamoza

Figure 48 rezectie intestinala

Figure 45 rezectie intestin-anastamoza

Figure 49 nodul abdominal

118
Endometrioza de la A la Z

Fotografii chirurgicale-sfarsit

119
Endometrioza de la A la Z

Despre Centrul de Endometrioza Wellborn

Centrul de Endometrioza Wellborn este un centru international creat pentru a oferi


tratament de specialitate persoanelor care sufera de endometrioza; una dintre cele mai
complexe și frecvente afecțiuni ginecologice. Echipa medicală condusă de dr. Gabriel Mitroi
tratează toate tipurile de endometrioză folosind chirurgia excizionala.

Centrul Wellborn beneficiaza de o echipă de specialiști în endometrioză, chirurgie generală,


urologie și fertilitate. Fie că aveți nevoie de un diagnostic și / sau tratament, Departamentul
de chirurgie ginecologica Wellborn Baneasa, va ofera servicii medicale complete si o
echipa multidisciplinara, cu ani de experiența in diagnosticul si tratamentul patologiilor
ginecologice. Echipa medicala a Centrului Wellborn este recomandata atat in țara cat și in
afara țarii. Pacienții pot beneficia și de costuri decontate prin CNAS.

Centrul de Endometrioza Wellborn


Spitalul Wellborn Baneasa,
Str Brodina, Nr 3, Bucuresti
Telefon: 031.9105
120
Endometrioza de la A la Z

Cazuistica- Centrul Wellborn

Cazul 1. Pacienta în vârstă de 38 de ani, cu endometrioza pelvina profundă și multiple


fibroame uterine intramurale. Simptome: menstruație dureroasa, durere la contactul sexual
și tulburări ale tranzitului intestinal. Examenul IRM arată un bloc aderential pelvin la care
participa uterul, ambele anexe, colonul sigmoid, rectul superior, o leziune pseudo-nodulara
ce infiltrează și stenozeaza excentric joncțiunea recto-sigmoidiana și sigma, determinând o
stenoza moderata a lumenului intestinal și multiple fibroame. Echipa medicala a efectuat
adezelioza, excizia ambelor ligamente utero-sacrate infiltrate de boala, miomectomia,
rezecția recto-sigmoidiana cu anastomoza T-T.

Cazul 2. Pacienta în vârstă de 43 de ani, diagnosticata cu endometrioza profundă, grad de


obezitate ridicat, și multiple intervenții inclusiv histerectomie totala. Examenul RMN a
evidențiat o leziune endometriozica la nivelul bontului vaginal, ce infiltrează rectul superior,
cu modificări aderentiale importante; minima stenoza de 1,5 cm la nivelul colonului. Echipa
medicală a efectuat visceroliza și restabilirea cu dificultate a anatomiei pelvine, urmată
de rezecție recto-sigmoidiana (aprox. 25 cm) cu anastomoza, rezecție nodul vezical urmată
de cistorafie în doua straturi și anexectomie dreapta. Intervenția a durat 5 ore.

Cazul 3. Pacienta în vârstă de 29 de ani, cu durere pelvină cronică, dismenoree severă,


dispareunie severă, alternare – constipație/diaree. Laparoscopia exploratorie evidențiază un
bloc aderential pelvin, după disecție se pun în evidenta trei noduli endometriozici: unul la
nivelul buclei sigmoidiene, altul la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene, iar cel de-al treilea la
nivelul rectului superior); nodul endometriozic la nivelul vârfului apendicelui vermiform.
Echipa medicala a realizat apendicectomie si rezecția intestinala în bloc de circa 20 cm
cu anastomoza colo-rectala termino-terminala cu ajutorul staplerului circular.

Cazul 4. Pacienta in vârsta de 33 de ani, cunoscuta cu endometrioza pelvina profunda, se


internează pentru tratament chirurgical de specialitate. Laparoscopia exploratorie
evidențiază – nodul endometriozic la nivelul ligamentului rotund drept – excizie, – bloc
aderential la care participa cornul uterin drept, ultimele anse ileale, cecul și apendicele
vermiform; după disecție se practica rezecție ileo-cecala cu anastomoza extracorporeala
latero-laterala – multiple focare endometriozice la nivelul peritoneului vezical – excizia
peritoneului vezical.

Cazul 5. Pacienta in vârsta de 26 de ani, cunoscuta cu endometrioză pelvină profundă și


diafragmatică, pacienta a suferit deja trei operații laparoscopice cu rezecție de noduli
diafragmatici. IRM preoperator relevă: lateral la splina – leziune de 5 mm – focar
endometriozic; în partea dreaptă a diafragmei există câteva noduli de 5 mm –
endometriozici. Echipa medicala a efectuat excizia ligamentelor uterosacrate îngroșate ,
shaving rectal pentru un nodul rectal superior (4 cm) – excizia “in-block” a peritoneului vezicii
urinare, excizia noduli endometriozici, cu sutura defectelor diafragmatice, chistectomie
ovariana.

Cazul 6. Pacienta în vârstă de 37 de ani, care a suferit în urma cu doi ani o alta intervenție
chirurgicala pentru aceeași patologie – anexectomie dreapta prin abord abdominal.
Laparoscopia exploratorie evidențiază, bloc aderential pelvin (‘frozen pelvis’), nodul
endometriozic la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene (4 cm) rezectie recto-sigmoidiana în
bloc, urmată de anastomoza, nodul endometriozic la nivelul peretelui post uterin ce
infiltrează doua anse ileale – visceroliza urmată de rezectie segmentara ileala, noduli la
nivelul ambelor ligamente utero-sacrate, shaving ureteral, chistectomie ovariana.

Cazul 7. Pacienta in vârsta de 31 de ani, cunoscuta cu dureri pelvine intense.


Simptomatologia este dominată de dispareunie severă, pacienta nereușind sa aibă viată

121
Endometrioza de la A la Z

sexuala normala. Examenul RMN preoperator a evidențiat un uter de dimensiuni crescute,


ce prezinta multipli noduli fibromatoși intramurali cu dimensiuni de 1-2 cm; aspect de
adenomioza difuză. Laparoscopia exploratorie nu evidențiază leziuni superficiale sau
profunde de endometrioza pelvina sau la nivelul abdomenului inferior. Echipa medicala a
practicat rezecția a circa 4 cm din nervul presacrat, după disecția spațiului presacrat:
lateral stânga – artera mezenterică inferioară, lateral dreapta – ureterul drept, superior –
bifurcația aortica, posterior – ligamentul longitudinal vertebral și vena iliaca comuna stânga.

Cazul 8. Pacienta în vârstă de 30 de ani, care a suferit o intervenție chirurgicala în urma


cu trei ani – endometriom ovarian. Laparoscopia exploratorie evidențiază un bloc aderential
pelvin, după disecție se pun în evidenta doi noduli endometriozici: unul la nivelul buclei
sigmoidiene, celălalt la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene. La exteriorizarea ansei intestinale
(colonul sigmoid) se pun în evidenta multipli noduli endometriozici infracentimetrici, ceea ce
a impus o rezecție intestinala extinsă – aprox. 35 cm.

Cazul 9. Pacienta în vârstă de 37 de ani, rinichi unic chirurgical – nefrectomie dreapta


laparoscopica 2011 – malformație renala, cu pierderea funcției renale, stent ureteral stâng –
uretero-hidronefroza, dureri situate la nivel pelvin, cu iradiere posterioară, intraoperator:
excizie nodul ureteral stâng, ‘shaving’ rectal, excizie nodul parametru drept (compresia
rădăcinilor spinale sacrate), excizie endometriom ovarian stâng, excizie noduli artere
ombilicale.

Cazul 10. Pacienta in vârsta de 27 de ani, cunoscuta cu dureri pelvine cronice rebele la
tratament medicamentos antiinflamator și ureterohidronefroza stânga. Examenul RMN
preoperator a evidențiat hidro-ureteronefroza stânga grad III. Laparoscopia exploratorie a
pus în evidenta bloc aderential/fibros pelvin, la care participa uterul, ambele ovare, ambele
trompe uterine, colonul sigmoid, rectul superior, vezica urinara si ambele uretere (‘frozen
pelvis’). Ureterul stâng mult dilatat, este cuprins într-un nodul fibros endometriozic de aprox.
3 cm. Echipa medicala a practicat excizia nodulului ureteral stâng, disecția nodului
endometriozic la nivelul rectului mediu de pe peretele vaginal,, rezecția nodulului recto-
vaginal in bloc cu segmentul intestinal afectat, urmată de anastomoza mecanică.

Vocabular

Angiogeneza - procesul de formare a vaselor de sânge


Anlage - baza rudimentară a unui anumit organ
Aponevroza - o membrană subțire alcătuită din țesut conjunctiv, ce acoperă mușchii
Apoptoza - moartea fiziologica a unei celule
Capilarele - cel mai mic dintre vasele de sânge ale corpului
Catamenial-lunar
CNGOF- Colegiul National al Ginecologilor și Obstetricienilor din Franța
HAS - Autoritatea Naționala de Sănătate, Franța
FDA - Administrația alimentelor si a drogurilor
Hemipancreatectomie - rezecție chirurgicală a jumătății pancreasului
Hemothorax - o parte a pieptului
Hemostaza - oprirea unui flux de sânge.
Hidatic - chist conținând lichid apos și larvele anumitor angi
Hidronefroză - umflarea rinichilor datorită acumulării urinei in rinichi
Hiperalgezie - sensibilitate crescută față de stimuli dureroși
Hiperplazia - Creștere exagerată a unui țesut sau organ.
Hipoestrogenic - un nivel de estrogen mai mic decât normal
Iatrogenic - proces cauzat de medic sau metoda de tratament
Inervație - A forma rețeaua de nervi a unui organ, a unui țesut

122
Endometrioza de la A la Z

Metaplazie - transformarea unui tip de celule în alt tip de celule


Neovascularizatie - apariția normala a unor vase de sânge
Nociceptiv -Care se refera la căile nervoase implicate in durere
Ortopneea -(dispneea -lipsa de aer) dificultate in a respira când o persoana sta întinsa pe
spate
Parenchimul- Țesut moale cu aspect spongios, bogat in vase sanguine
Pleurodeza- este o procedură pentru a lipi foitele pleurale
Salpingo (tuburi) -ovarectomie (ovare) - procedura chirurgicala de îndepărtare a ovarele și
trompele uterine
Stenoza- Îngustare a unui canal sau a unui orificiu din organism

Referinṭe

1. Giuseppe B, Who identified endometriosis? FertSter 2011 Volume 95, Issue 1,


Pages 13–16
2. Kyriakos K. MD, Spontaneous cutaneous umbilical endometriosis 2011 Dermatology
Online Journal, Vol 7
3. Manuel G. Endometriosis in a postmenopausal woman without previous hormonal
therapy: a case report, Journal of Medical Case Reports volume 3,
Article number: 135 (2009)
4. Fadi I, An unusual cause of abdominal pain in a male patient: Endometriosis,
PubMed 2014
5. Alfonso B, Histological and Immunohistochemical Characterization of a Case of
Endometriosis in a Guinea Pig, 2017, Hindawi Journal
6. Signorile PG, Embryologic origin of endometriosis: analysis of 101 human female
fetuses PubMed 2012
7. Endometriosis Origin, Endopaedia/info
8. Cullen T. Adenomyoma of the rectovaginal septum, 1914, Jama Network
9. Stevens TG. Adenomyoma of the Vaginal Wall. Proc R Soc Med. 1910, (Obstet
Gynaecol Sect):57–58. PubMed
10. Ebert AD Histological confirmation of endometriosis in a 9-year-old girl suffering from
unexplained cyclic pelvic pain since her eighth year of life. PubMed Gynecol Obstet
Invest. 2009; 67(3): 158–161.
11. Rawson JM, Prevalence of endometriosis in asymptomatic women, PubMed 1991
12. Valerie A, Progesterone Receptor Status Predicts Response to Progestin Therapy in
Endometriosis, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 103,
Issue 12, December 2018, Pages 4561–4568,
13. Richard O. Gene Expression Analysis of Endometrium Reveals Progesterone
Resistance and Candidate Susceptibility Genes in Women with
Endometriosis, Endocrinology, Volume 148, Issue 8, 1 August 2007, Pages 3814–
3826
14. Redwine D, Was Sampson wrong? PubMed, 2002
15. Ulukus, M., (2006). The Role of Endometrium in Endometriosis. Journal of the
Society for Gynecologic Investigation, 13(7), 467–476
16. Redwine D. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp
dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease.
PubMed 1991
17. Marsh EE Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated
obstructive anomaly. PubMed. 2005 Mar;83(3):758-60.
18. Redwine, David. (1988). Mulleriosis. The single best-fit model of the origin of
endometriosis. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and
Gynecologist. 33. 915-920.

123
Endometrioza de la A la Z

19. Signorile PG Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and


sustains the theory of müllerianosis in the pathogenesis of endometriosis. 2009 Apr
9;28:49 PubMed
20. Lagana A Unus pro omnibus, omnes pro uno: A novel, evidence-based, unifying
theory for the pathogenesis of endometriosis, June 2017, Pages 10-20, Medical
Hypotheses
21. Mullen RD, Molecular genetics of Müllerian duct formation, regression and
differentiation. Sex Dev. 2014;8(5):281–296.
22. Redwine D Mülleriosis instead of endometriosis, Volume 156, Issue 3, Page 761,
1987 AJOG
23. Ronald Batt, MD - Mullerianosis: embryonic endometriosis, adenomyosis,
endosalpingiosis, and endocervicosis, Endofound
24. Batt RE Müllerianosis: four developmental (embryonic) mullerian diseases. 2013
Sep;20(9):1030-7 PubMed
25. David Redwine, MD - Origin of Endometriosis:
Cartoon Science vs Evidence-based Medicine, Endofound
26. David Redwine, Endodound, Homeobox Genes
27. Matsuura K Coelomic metaplasia theory of endometriosis: evidence from in vivo
studies and an in vitro experimental model, 1999;47 Suppl 1:18-20 PubMed
28. G Willy Davila, MD What is the role of metaplasia in the etiology of endometriosis?
Medscape
29. Bruner-Tran, Kaylon L. et al Dioxin may promote inflammation-related development
of endometriosis Fertility and Sterility, Volume 89, Issue 5, 1287 – 1298
30. Jin-Sung YukNickel Allergy Is a Risk Factor for Endometriosis: An 11-Year
Population-Based Nested Case-Control Study, Plos One
31. Hansen KA, Genetics and genomics of endometriosis. Clin Obstet Gynecol.
2010;53(2):403–412.
32. H. Stefansson, Genetic factors contribute to the risk of developing
endometriosis, Human Reproduction, Volume 17, Issue 3, March 2002, Pages 555–
559,
33. G. Leyendecker, Endometriosis results from the dislocation of basal
endometrium, Human Reproduction, Volume 17, Issue 10, October 2002, Pages
2725–2736,
34. Ahn SH, Pathophysiology and Immune Dysfunction in Endometriosis. Biomed Res
Int. 2015;2015:795976.
35. Menorrhagia, Mayo Clinic
36. Husby GK Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. 2003
Jul;82(7):649-53. PubMed
37. Ballard K What's the delay? A qualitative study of women's experiences of reaching a
diagnosis of endometriosis. FertSter 2006 Nov;86(5):1296-301.
38. Barbieri R. Why are there delays in the diagnosis of endometriosis? OBG Manag.
2017 March;29(3):8, 10-11
39. NICE guideline Endometriosis: diagnosis and management Published: 6 September
2017
40. Brosens I. Non-invasive methods of diagnosis of endometriosis, PubMed
41. Hsu AL, Invasive and noninvasive methods for the diagnosis of endometriosis. Clin
Obstet Gynecol. 2010;53(2):413–419.
42. Foti PV, et al. Endometriosis: clinical features, MR imaging findings and pathologic
correlation. Insights Imaging. 2018;9(2):149–172.
43. Endopaedia, Laparoscopic Diagnosis
44. ESHRE Guideline on the management of women with endometriosis, 2013
45. ESHRE Information for women with endometriosis
46. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Endometriosis Patients
Information, 2018

124
Endometrioza de la A la Z

47. Ulrich U, et al. National German Guideline (S2k): Guideline for the Diagnosis and
Treatment of Endometriosis: Long Version - AWMF Registry No. 015-
045. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014;74(12):1104–1118.
48. ACOG Issues Recommendations for the Management of Endometriosis Am
FamPhysician. 2000 Sep 15;62(6):1431-1432.
49. Pierre Collinet, , et al. Management of endometriosis CNGOF/HAS clinical practice
guidelines. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, Elsevier,
2018,
50. Nisolle M et al. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic
nodules of the rectovaginal septum are three different entities. FetSter 1997
Oct;68(4):585-96.
51. Chatman Dl Pelvic peritoneal defects and endometriosis: Allen-Masters syndrome
revisited, PubMed
52. Miller C, Obliterated cul-de-sac, MDedge, 2010
53. Sampson J Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of
endometrial tissue into the peritoneal cavity, Volume 14, Issue 4, Pages 422–469,
1927 AJOG
54. Sampson J. The development of the implantation theory for the origin of peritoneal
endometriosis, Volume 40, Issue 4, Pages 549–557, 1940 AJOG
55. Redwine D. The distribution of endometriosis in the pelvis by age groups and fertility,
Endopaedia
56. Redwine D. Age-related evolution in color appearance of endometriosis. FertSter
1987
57. Redwine D. The visual appearance of endometriosis, Endopeadia
58. Jansen RP, Nonpigmented endometriosis: clinical, laparoscopic, and pathologic
definition. 1986 Dec;155(6):1154-9. PubMed
59. Goldestein DP. Adolescent Endometriosis, 1980 Sep;1(1):37-41.PubMed
60. Stripling MC et al, Subtle Appearance of pelvic endometriosis, FertSter 1988
61. Stegmann, et al. Using location, color, size, and depth to characterize and identify
endometriosis lesions in a cohort of 133 women. Fertil Steril. 2008;89(6):1632–1636.
62. Dan Martin, Atlas of Colours, 1990
63. Demco L. Review of pain associated with minimal endometriosis. JSLS. 2000;4(1):5–
9.
64. Demco, Lawrence. (1998). Mapping the source and character of pain due to
endometriosis by patient-assisted laparoscopy. The Journal of the American
Association of Gynecologic Laparoscopists. 5. 241-5
65. Engelaere C. Pelvic MRI: Is Endovaginal or Rectal Filling Needed?. Korean J Radiol.
2018;19(3):397–409.
66. Neil P Johnson et al, World Endometriosis Society Sao Paulo Consortium, World
Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis, Human
Reproduction, Volume 32, Issue 2, 1 February 2017, Pages 315–324,
67. Tuttlies F et al, ENZIAN-score, a classification of deep infiltrating endometriosis,
2005 Oct;127(5):275-81 PubMed
68. Dietmar Haas, M.D, Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN
staging: a critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our
patient population, Hellenic Soc Fertility
69. Walker KG et al, GnRH analogues for the treatment of endometriosis: long term
follow-up, FertSter 1993
70. Hughes E et al, Ovulation Suppression for Endometriosis, Cochrane Database, 2000,
Medscape,
71. Hughes E et al, Ovulation Suppression for Endometriosis, Cochrane Database
Review 2007, Medscape
72. G Willy Davila, Endometriosis Treatment & Management, Medscape 2018
73. Guzick DS et al, Randomized trial of leuprolide vs continuous contraceptive birth
control in the treatment of endometriosis associated pelvic pain, FertSter 2011

125
Endometrioza de la A la Z

74. Wallach E et al, Conservative Treatment of Endometriosis, 1979, Vol 30 Issue 5,


Pages 497–509, FertSter
75. Kistner R, The use of newer progestins in the treatment of endometriosis, Volume 75,
Issue 2, Pages 264–278, 1958, AJOG
76. Strowitzki T et al Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful
symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial,
HumRep, 2010 Mar;25(3):633-41
77. McCormack PL et al, Dienogest: a review of its use in the treatment of endometriosis.
2010 Nov 12;70(16):2073-88. PubMed
78. Schindler AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. Int J Womens
Health. 2011;3:175–184.
79. Romer T, Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective
analysis of efficacy and safety in clinical practice. 2018 Oct;298(4):747-753 PubMed
80. Dienogest. Aust Prescr. 2015;38(4):138–139. doi:10.18773/austprescr.2015.050
81. Sullivan M, New Treatment Approved for Endometriosis Pain : Depo subQ provera
104 is as effective as leuprolide acetate and is associated with fewer side effects.
2005 MDedge
82. Stacey D PhD, Can Depo-Provera Treat Endometriosis? Depo-Provera as an
Endometriosis Treatment: The Final Word, Verywellhealth
83. Stacey D Phd, 6 Depo Provera Side Effects, Symptoms range from mild and
transient to intolerable, Verwellhealth
84. Endometriosis.org, GnRH
85. Gonadotropin releasing hormones, Drugs.com
86. Dlugi AM et al, Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in the
treatment of endometriosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind study.
Lupron Study Group. 1990 Sep;54(3):419-27 FertSter
87. Vercellini P et al, Elagolix for endometriosis: all that glitters is not gold. 2019 Feb
1;34(2):193-199.FertSter
88. National Women Health Network, Lupron-What Does It Do To Women’s Health?
2008
89. Lupron Victims Hub, All About Lupron
90. Brigitte Leeners, et al, The effect of pregnancy on endometriosis—facts or
fiction?, Human Reproduction Update, Volume 24, Issue 3, May-June 2018, Pages
290–299,
91. Sakpal SV et al, Near lethal endometriosis and a massive (64 kg) endometrioma:
case report and review of the literature. 2009;36(1):49-52, PubMed
92. Hart RJ et al, Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata,
Cochrane Review, 2008
93. Muzii L et al, The effect of surgery for endometrioma on ovarian reserve evaluated by
antral follicle count: a systematic review and meta-analysis. HumRep 2014 Oct
10;29(10):2190-8
94. Raffi F et al, The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a
systematic review and meta-analysis. 2012 Sep;97(9):3146-54. PubMed
95. Sugita A et al, One-year follow-up of serum antimüllerian hormone levels in patients
with cystectomy: are different sequential changes due to different mechanisms
causing damage to the ovarian reserve? 2013 Aug;100(2):516-22.e3 FertSter
96. Vignali M et al, Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair
ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery.
PubMed 2015
97. Goodman LR et al, Effect of surgery on ovarian reserve in women
with endometriomas, endometriosis and controls. PubMed 2016
98. Cihangir M et al, Ultrasonographic evaluation and anti-mullerian hormone levels after
laparoscopic stripping of unilateral endometriomas Oct 2011, Vol 158, Issue2, Pg
280-284 EJOG

126
Endometrioza de la A la Z

99. Mitroi G, DIE. Superior rectal nodule. Sigmoid nodules (2). Appendix nodule. Bowel
resection. Appendectomy. LinkedIn
100. Mitroi G, DIE. Pelvic adherential syndrome. Bowel resection. Ileal resection.
Video. Linkedin
101. Mitroi G, CASE REPORT: Endo Stage IV. Recto-Vaginal Nodule.
Subocclusive syndrome. LinkedIn
102. Mitroi G, DIE. Mid-rectal nodule. Bowel resection. Ureteral nodule. Video.
LinkedIn
103. Posner MP et al, Vesical endometriosis 12 years after a cesarean section.
1994 PubMed
104. Mitroi G, CASE REPORT: Deep pelvic endometriosis. Bladder nodule.
Uterosacral nodules. LinkedIn
105. Bazot M, Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic
endometriosis. 2004 PubMed
106. Mitroi G, Deep infiltrating endometriosis. Rectal shaving. Bowel resection.
Bladder nodule. Adenomyosis. LinkedIn
107. Mitroi G, DIE. Mid-rectal nodule. Bowel resection. Ureteral nodule. Video.
LinkedIn
108. Mitroi G, DIE. Rectal nodule - Shaving. Right parametrial nodule.
Video.LinkedIn
109. Mitroi G, Deep endometriosis. Superior rectal nodule. Ureteral nodule.
Hydronephrosis. Case presentation. Video.
110. Mitroi G, DIE. Rectal nodule. Bowel resection. Left ureteral nodule. Previous
(2016) right ureter lesion. Video.
111. Giambelluca D, et al. Renal endometriosis mimicking complicated cysts of
kidney: report of two cases. G Chir. 2017;38(5):250–255.
112. Yang J, Song RJ, Xu C, Zhang SQ, Zhang W. Renal endometriosis tends to
be misdiagnosed as renal tumour: a rare case report. Int Surg. 2015;100(2):376–380.
113. Anand V. Badri, Renal Endometriosis: The Case of an Endometrial Implant
Mimicking a Renal Mass, Journal Of Endourology, Vol 4, No 1
114. Mitroi G, DIE. Diaphragmatic endometriosis. Rectal nodule. Rectal shaving.
Excision. Video.
115. Larraín D, Suárez F, Braun H, Chapochnick J, Diaz L, Rojas I. Thoracic and
diaphragmatic endometriosis: Single-institution experience using novel, broadened
diagnostic criteria. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2018;19(3):116–121.
116. Camran Nehazt et al, Thoracic Endometriosis Syndrome, Laparoscopy blogs,
2011
117. Muhammad Shabbir Rawala, A Rare Case of Cyclical Hemothorax: Thoracic
Endometriosis Syndrome, Hindawi, Volume 2018, Article ID 9830797
118. Huang H, Li C, Zarogoulidis P, et al. Endometriosis of the lung: report of a
case and literature review. Eur J Med Res. 2013;18(1):13. Published 2013 May 1.
119. Mitroi G Deep infiltrating endometriosis. Right parametrial nodule. Sacral roots
compression. Rectal shaving. Ureteral nodule. Hydronephrosis.
120. Richards, B & Gillett, Wayne & Pollock, M. (1991). Reversal of foot drop in
sciatic nerve endometriosis. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry.
121. Rana P, Haghighat S, Han H. Endometrioma of the Liver: A Case Report and
Review of the Literature. Case Reports Hepatol. 2019.
122. Plodeck V, Sommer U, Baretton GB, et al. A rare case of pancreatic
endometriosis in a postmenopausal woman and review of the literature. Acta Radiol
Open. 2016
123. Roman H et al, Bowel occult microscopic endometriosis in resection margins
in deep colorectal endometriosis specimens has no impact on short-term
postoperative outcomes. FertSter2016
124. Yang J, Endometriosis in adolescents: analysis of 6 cases, PubMed 2001

127
Endometrioza de la A la Z

125. Marsh EE, Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an


associated obstructive anomaly. FertSter 2005
126. Vicion M, Endometriosis in young women: the experience of GISE. PubMed
2010
127. Dun EC, et al. Endometriosis in adolescents. JSLS. 2015
128. Laufer MR, Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches.
PubMed 2003.
129. Manero MG. Endometriosis in a postmenopausal woman without previous
hormonal therapy: a case report. J Med Case Rep. 2009
130. Fernanda de Almeida Asencio, Symptomatic endometriosis developing
several years after menopause in the absence of increased circulating estrogen
concentrations: a systematic review and seven case report.
131. RCOG Scientific Impact Paper, The Effect of Surgery for Endometriomas on
Fertility, Scientific Impact Paper No. 55
132. Redwine D, Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and
intestinal disease. FertSter 1999
133. Benaglia L, Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of
spontaneous ovulation. Hum Rep, 2009
134. Vercellinii P, Coagulation or excision of ovarian endometriomas? PubMed
2003
135. Horace Roman, High postoperative fertility rate following surgical
management of colorectal endometriosis, Human Reproduction, Volume 33, Issue 9,
September 2018, Pages 1669–1676
136. Lee HJ, et al. Natural conception rate following laparoscopic surgery in
infertile women with endometriosis. Clin Exp Reprod Med. 2013;
137. Jason Abbott Surgical treatment is an excellent option for women with
endometriosis and infertility, Obs-Gyn, 2017
138. Hughes E, Ovulation suppression for endometriosis. 2003, PubMed
139. Dominique de Z, et al. Use of oral contraceptives in women with
endometriosis before assisted reproduction treatment improves outcomes. FertSter,
2010 Volume 94, Issue 7, Pages 2796–2799
140. Sharifah J, Long‐term GnRH agonist therapy before in vitro fertilization (IVF)
for improving fertility outcomes in women with endometriosis, Cochrane Syst Review
2019
141. Endometriosis Awareness Month March 2019, Cochrane Review
142. Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP. Video assisted thoracic surgery in the
management of spontaneous pneumothorax: the current status. Postgrad Med J.
2006;
143. Vijai Verma, Video assisted thoracic surgery (vats) LinkedIn, 2017
144. Mosbrucker C, Visualization of endometriosis: comparative study of 3-
dimensional robotic and 2-dimensional laparoscopic endoscopes. PubMed 2018
145. Nezhat CR, Robotic-assisted laparoscopy vs conventional laparoscopy for the
treatment of advanced stage endometriosis. 2015 PubMed
146. Ceana Nezhat, Use of neutral argon plasma in the laparoscopic treatment of
endometriosis, Laparoscopy blog, 2011
147. Puneet K, A comparative study of use of different energy sources in
laparoscopic management of endometriosis-associated infertility, WJOLS
148. Jean Luc Pouly, Laparoscopic treatment of symptomatic endometriosis.
Human Reproduction Volume 11 Supplement 3 1996
149. Pundir J, Laparoscopic Excision Versus Ablation for Endometriosis-
associated Pain: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. PubMed 2017
150. Byrne D, Laparoscopic excision of deep rectovaginal endometriosis in BSGE
endometriosis centres: a multicentre prospective cohort study. PubMed 2018
151. Radosa MP, Coagulation versus excision of primary superficial endometriosis:
a 2-year follow-up. PubMed 2010

128
Endometrioza de la A la Z

152. Roman JD, Surgical treatment of endometriosis in private practice: cohort


study with mean follow-up of 3 years. PubMed 2010
153. NS Moawad 92: Long-term outcomes of laparoscopic surgery for
endometriosis, AJOG, 2018 Volume 218, Issue 2, Supplement 2, Page S949
154. Attar E, Prostaglandin E2 via steroidogenic factor-1 coordinately regulates
transcription of steroidogenic genes necessary for estrogen synthesis in
endometriosis. PubMed 2009
155. Mitroi G, Pelvic endometriosis. Importance of excision surgery in reducing
inflammation. Video.
156. Mitroi G, Endometriotic Rectovaginal Nodule; Surgical Treatment in Advanced
Stages
157. Mitroi G, Case report: stage 4 endometriosis. rectovaginal nodule. rectal
shaving
158. Redwine D, Endometriosis persisting after castration: clinical characteristics
and results of surgical management. Ob-Gyn 1994
159. R.D. Clayton Recurrent pain after hysterectomy and bilateral salpingo‐
oophorectomy for endometriosis: evaluation of laparoscopic excision of residual
endometriosis. BJOG, 2005
160. Mitroi G, Deep infiltrating endometriosis. Bowel resection. Left ureteral nodule.
161. Mitroi G, DIE. Bowel resection. Rectal Shaving. Right ureteral nodule. Video.
162. Mitroi G, DIE. Recto-vaginal nodule. Bowel resection. Vaginal nodule
excision.
163. Mitroi G, Deep infiltrating endometriosis. Bowel resection. Rectal shaving.
Video.
164. Mitroi G CASE REPORT: Endo Stage IV. Recto-Vaginal Nodule.
Subocclusive syndrome.
165. Mitroi G Endometriosis. Peritonitis. Pelvic Adhesions. Case Report.
166. Mitroi G, Bowel endometriosis. Ileo-cecal nodule. Appendix nodule. Bowel
resection. Excision.
167. Mitroi G, Endometriosis – Right Ureteral Nodule
168. Wang P, Wang XP, Li YY, et al. Hydronephrosis due to ureteral endometriosis
in women of reproductive age. Int J Clin Exp Med. 2015
169. Mitroi G, DIE. Rectal nodule. Bladder nodule. Bowel resection. Excision.
Video
170. Mitroi G, DIE. Bowel resection. Ureteral nodule. Left endometrioma. Right
teratoma.
171. Mitroi G, DIE. Sigmoid nodule. Superior rectal nodule. Bowel resection.
172. Mitroi G, Endometioza profunda. Shaving rectal. Nodul parametru drept.
Video.
173. Liane Deligdisch, Stage I ovarian carcinoma: different clinical pathologic
patterns. FertSter, 2007, Volume 88, Issue 4, Pages 906–910
174. Heaps JM, Malignant neoplasms arising in endometriosis. Obs-Gyn 01 Jun
1990, 75(6):1023-1028]
175. Kondi-Pafiti A, Malignant neoplasms arising in endometriosis:
clinicopathological study of 14 cases. PubMed 2004
176. National Institute of Health News, Women with Endometriosis Have Higher
Rates of Some Diseases. September 26, 2002
177. Greenbaum H, Evidence for an association between endometriosis,
fibromyalgia, and autoimmune diseases. PubMed 2019
178. Nielsen NM, The co-occurrence of endometriosis with multiple sclerosis,
systemic lupus erythematosus and Sjogren syndrome. Hum Rep 2011
179. Jose Luis Coloma, Prevalence of fibromyalgia among women with deep
infiltrating endometriosis. International Journal of Gynaecologists and Obstetricians

129
Endometrioza de la A la Z

180. C.A. Petta, Thyroid autoimmunity and thyroid dysfunction in women with
endometriosis, Human Reproduction, Volume 22, Issue 10, October 2007, Pages
2693–2697,
181. Yuk JS, Graves Disease Is Associated With Endometriosis: A 3-Year
Population-Based Cross-Sectional Study. Medicine (Baltimore). 2016;
182. Rizk B, Fischer AS, Lotfy HA, et al. Recurrence of endometriosis after
hysterectomy. Facts Views Vis Obgyn. 2014;
183. Redwine D, Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp
dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease.
FertSter 1991
184. Afors K, Segmental and Discoid Resection are Preferential to Bowel Shaving
for Medium-Term Symptomatic Relief in Patients with Bowel Endometriosis. PubMed
2016
185. Donnez O, Choosing the right surgical technique for deep endometriosis:
shaving, disc excision, or bowel resection? FertSter 2017
186. Mitroi G Endometriosis. Adenomyosis. Multiple myomas. Case presentation.
187. Pope CJ, A Systematic Review of the Association Between Psychiatric
Disturbances and Endometriosis. PubMed 2015
188. Goth M, Surgical treatment in a large single center cohort of patients with
deep infiltrating endometriosis (DIE) 2018, Operative Gynäkologie, Urogynäkologie III
189. Nancy Petersen IF 176 MILLION MEN HAD ENDOMETRIOSIS, Linkedin,
2015
190. Mitroi G Deep endometriosis. USL nodules. Ureteral nodule, YouTube
191. Redwine D, Diaphragmatic Endometriosis, Endopaedia
192. Perry CP. Hernias as a cause of chronic pelvic pain in women. JSLS. 2006
193. Jennifer Gunter, Chronic Pelvic Pain: An Integrated Approach to Diagnosis
and Treatment, Volume 58, Number 9 Obstetrical and Gynecological survey, 2003
194. Micahel Crade, For Women, Hernias Can Be a Pain, Wiley Online Library,
2016
195. Milone M, et al. Role of colonoscopy in the diagnostic work-up of bowel
endometriosis. World J Gastroenterol. 2015;
196. Akbarzadeh-Jahromi M, Recurrent abdominal wall endometriosis at the trocar
site of laparoscopy: A rare case. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2018;
197. Ahmet Kocakusak, Abdominal Wall Endometriosis: A Diagnostic Dilemma for
Surgeons. Karger, 2004
198. Katherine Braunlich Spontaneous Cutaneous Endometriosis of the Umbilicus:
A Case Report, Journal of Rare Disorders, 2017
199. Dyson MT, Bulun SE. Cutting SRC-1 down to size in endometriosis. Nat Med.
2012;
200. Vercellini P, Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of
the evidence. FertSter 1997
201. Bulun SE, Regulation of aromatase expression in estrogen-responsive breast
and uterine disease: from bench to treatment. PubMed 2005
202. Endo-resolved, Estrogen foods (phytoestrogens) and the diet for
endometriosis – why there is confusion?
203. Mumford SL, Urinary Phytoestrogen Concentrations Are Not Associated with
Incident Endometriosis in Premenopausal Women. PubMed 2017
204. Slomczynska M, Xenoestrogens: mechanisms of action and some detection
studies. PubMed 2008
205. Alborzi S, Management of ovarian endometrioma. PubMed 2006
206. Mauricio Simões Abrão, Deep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid:
critical factors to consider before management, Human Reproduction Update,
Volume 21, Issue 3, May/June 2015, Pages 329–339,
207. Chapron C, Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis:
surgical implications and proposition for a classification. HumRepr 2003

130
Endometrioza de la A la Z

208. Antonio Simone Laganà, et al., “Full-Thickness Excision versus Shaving by


Laparoscopy for Intestinal Deep Infiltrating Endometriosis: Rationale and Potential
Treatment Options,” BioMed Research International, vol. 2016, 8 pages, 2016.
209. Roman H Rectal shaving for deep endometriosis infiltrating the rectum: a 5-
year continuous retrospective series. FertSter, 2016 Volume 106, Issue 6,
Pages 1438–1445.e2
210. Farland, Leslie V. ScD, Endometriosis and Risk of Adverse Pregnancy
Outcomes, Obs-Gyn 2019
211. Rafique S, Decherney AH. Medical Management of Endometriosis. Clin
Obstet Gynecol. 2017
212. Bulun SE, Estrogen production in endometriosis and use of aromatase
inhibitors to treat endometriosis. PubMed 1999
213. Robert Taylor, MD, PhD, Hormone and Cytokine Sensitivity in Endometriosis -
Endofound
214. Turkcuoglu I, The long-term effects of endometrioma surgery on ovarian
reserve: a prospective case-control study. PubMed 2018
215. George S. Baker, Endometriosis within the Sheath of the Sciatic Nerve,
Journal of Neurosurgery, 1966
216. Anthony N Imudia, Adenomyosis and its impact on fertility. Contemporary Ob-
Gyn, 2018
217. Andrews, William C. et al. Endometriosis: Treatment with hormonal
pseudopregnancy and/or operation. American Journal of Obstetrics & Gynecology,
Volume 118, Issue 5, 643 - 651
218. Spangler, Donald B. et al. Infertility due to endometriosis. American Journal of
Obstetrics & Gynecology, Volume 109, Issue 6, 850 - 857
219. Sylvie Gordts Outcome of conservative surgical treatment of deep infiltrating
endometriosis. Gynaecological Surgery, 2013
220. Richard Scott Lucidi Polycystic Ovarian Syndrome, Medscape, 2018
221. Tu FF Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic
pelvic pain clinic. PubMed 2006.
222. Beth Levine, Sallie Sarrel: Q&A About What to Expect During Pelvic Floor
Therapy for Endometriosis. Everyday Health.
223. Pundir J, Laparoscopic Excisin Vs ablation for Endometriosis-associated pain:
An Updated Review and Meta-analysis, PubMed.
224. Fayez, Jamil A. et al. Comparison of different modalities of treatment for
minimal and mild endometriosis. American Journal of Obstetrics & Gynecology,
Volume 159, Issue 4,
225. Wheeler JM Recurrent endometriosis: incidence, management and prognosis.
PubMed. 1983
226. P Yeung Jr et al. Complete laparoscopic excision of endometriosis in
teenagers: is postoperative hormonal suppression necessary? PubMed, 2011
227. Punnonen R et al. Recurrent endometriosis, Pubmed
228. Nikkanen V et al. External endometriosis in 801 operated patients. PubMed,
1984
229. Lebbi I. et al. Ovarian Drilling in PCOS: Is it Really Useful?. Front Surg.
2015;2:30. Published 2015 Jul 17. doi:10.3389/fsurg.2015.00030
230. M Kortkova The skeletal muscle arachidonic acid cascade in health and
inflammatory disease. PubMed
231. Sluka KA, Fatiguing exercise enhances hyperalgesia to muscle inflammation.
PubMed
232. Tokushige N, Nerve fibres in peritoneal endometriosis. PubMed
233. Anaf V.a, Increased Nerve Density in Deep Inflitrating Endometrioti nodules.
Karger Journals.

131
Endometrioza de la A la Z

234. Brett McKinnon, Endometriosis-associated nerve fibers, peritoneal fluid


cytokine concentrations, and pain in endometriotic lesions from different locations.
PubMed
235. Vernon MW, Classification of endometriotic implants by morphologic
appearance and capacity to synthesize prostaglandin F.
236. Levent Yasa Huge ovarian endometrioma—a case report. PubMed
237. Sakpal SV Near lethal endometriosis and a massive (64 kg) endometrioma:
case report and review of the literature.
238. Posner MP. Vesical endometriosis 12 years after a caesarean section.
FertSter.
239. C Maccagnano. Diagnosis and Treatment of Bladder Endometriosis: State of
the Art, PubMed, 2012.
240. Weingertner AS. The use of JJ stent in the management of deep
endometriosis lesion, affecting or potentially affecting the ureter: a review of our
practie. PubMed.
241. Chowdhry AA. Endometriosis presenting as a urethral diverticulum: a case
report. PubMed.
242. Nominato NS. Caesarean section greatly increases risk of scar endometriosis.
PubMed.
243. Marcello Ceccaroni. Pericardial, pleural and diaphragmatic endometriosis in
association with pelvic peritoneal and bowel endometriosis: a case report and review
of the literature. PubMed.
244. J.M. Lund. Catamenial Pneumothorax: A case of pericardial, pleural and
diaphragmatic endometriosis, ATS Journals, 2019.
245. Candiani GB, Inguinal endometriosis: pathogenetic and clinical implications.
PubMed 1991.
246. Benjamin M. Postmenopausal Deep Inflitrating Endometriosis of the Colon:
rare location and Novel Medical Therapy. Hindwai, 2018.
247. Murat Api, The efficacy of laparoscopic pressacral neurectomy in
dysmenorrhea: is it related to the amount of excised neural tissue? Obs-Gyn Turkish
Journal.
248. Jedrzejczak P. Effects of presacral neurectomy on pelvic pain in women with
and without endometriosis. Ginekol Pol. 2009;80:172–8. Pub med.
249. Papavramidis TS, Umbilical endosalpingiosis: a case report. J Med Case Rep.
2010;4:287. Published 2010 Aug 24. doi:10.1186/1752-1947-4-287
250. Gallan AJ Benign müllerian glandular inclusions in men undergoing pelvic
lymph node dissection.
251. Keltz MD. Endosalpingiosis found at laparoscopy for chronic pelvic pain.
PubMed 1995.
252. Heretis J, Stamatiou K, Papadimitriou V, Giannikaki E, Stathopoulos E, Sofras
F. Endocervicosis of the bladder: report of a case and review of the current
literature. Int J Clin Exp Pathol. 2009;2(1):91–94.
253. Ogah K. Mullerianosis involving the urinary bladder. Int Urogynecol J. 2012
Jan;23(1):123-5. doi: 10.1007/s00192-011-1455-7. Epub 2011 May 27.
254. Habiba M. Müllerianosis, Endocervicosis, and Endosalpingiosis of the Urinary
Tract: A Literature Review. PubMed 2018.
255. Marana R. Operative laparoscopy for ovarian cysts. Excision vs. aspiration.
PubMed 1996.
256. Unlü C, Ovarian cystectomy in endometriomas: Combined approach. J Turk
Ger Gynecol Assoc. 2014; PubMed.
257. Wee Liak Hoo et al. Does ovarian suspension following laparoscopic surgery
for endometriosis reduce postoperative adeshions? Human Reproduction, Vol 29,
Issue 4, 2014.

132
Endometrioza de la A la Z

258. Seracchioli R et al. The role of ovarian suspension in endometriosis surgery: a


randomized controlled trial. 2014 PubMed.
259. Ramin-Wright A et al. Fatigue-a symptom in endometriosis. PubMed, 2018.
260. Malutan AM, Drugan T, Costin N, et al. Pro-inflammatory cytokines for
evaluation of inflammatory status in endometriosis. Cent Eur J Immunol.
2015;40(1):96–102. doi:10.5114/ceji.2015.50840.
261. Angioni S et al. Pain control and quality of life after laparoscopic en-block
resection of deep infiltrating endometriosis vs incomplete treatment with or without
GNRHa administration after surgery. PubMed, 2015.

133