Sunteți pe pagina 1din 46

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ASISTENT MEDICINĂ GENERALĂ

COORDONATOR

1

ABSOLVENT

TITLUL LUCRĂRII

DIABETUL

ZAHARAT

PLAN DE ÎNGRIJIRE

2011

2

CUPRINS

CAPITOLUL I

ISTORICUL DIABETULUI ZAHARAT

CAPITOLUL II

DIABETUL ZAHARAT

1 Defini ție

2 No țiuni generale

3 Etiopatogenie

4 Clasificarea diabetului zaharat

5 Evolu ția stadială a diabetului zaharat

6 Simptomatologie

7 Prognosticul diabetului

8 Diagnostic diferen țial

9 Diabetul zaharat la copil

CAPITOLUL III

1 Complica ț iile diabetului zaharat

CAPITOLUL IV

1 Tratamentul dietetic

2 Tratamentul cu insulina

3 Tratamentul comei diabetice

4 Medicamente antidiabetice

5 Tratamentul chirurgical i tratamente de excep ie

6 Rolul efortului fizic ȋn diabetul zaharat

CAPITOLUL V

1 Igiena diabeticului

2 Profilaxia diabetului zaharat

3 Nevoile alimentare

4 Necesarul de proteine

5 Pregătirea dietei

CAPITOLUL VI

1 Rolul asistentei ȋn ȋngrijirea pacientului diabetic

2 Plan de îngrijire-prezentarea a 5 cazuri 3 Concluzii BIBLIOGRAFIE

3

CAPITOLUL I

Istoricul diabetului zaharat

Boala este cunoscută de peste 3 milenii,iar denumirea ei vine de la cuvântul gercesc care înseamnă,,sifon,,făcând analogie cu poliuria care sugerează scurgerea dintr-un sifon. Primele referin țe asupra bolii se găsesc înscrise în papirusul,,Erbes,,din Delta Nilului în urmă cu trei mii cinci sute de ani.Golen,indianul Ayur Veda de Susruta și chinezul Tchong King au observat că bolnavii au urina lipicioasă și dulce ca mierea,atrăgând furnicile și linsă de câini. Avicena descrie în jurul anului 1000 unele dintre complica țiile diabetului,cum ar fi:gangrena diabetică,tuberculoza pulmonară și impoten ța sexuală. Mai tarziu,Thomas Willis constă gustând urina bolnavilor de diabet că aceasta este dulce ca mierea,făcând diferen țierea diabetului zaharat de diabetul insipid,la care urina nu are gust.

Dobson a observat prezen ța glicozuriei,iar Wollatson în anul 1809 a făcut prima determinare a glicemiei.În 1856 Chauveau constă cre șterea glicemiei în sângele diabeticilor.Ulterior,Peters a constatat mirosul de acetonă a respira ției si urinei diabeticilor determinând prezen ța corpilor cetonici in urină. ,,În 1869 Langerhans descrie în pancreas existen ța unor celule cu aspect particular fa ță de restul țesutului pancreatic denumite ulterior insulele lui Langerhans.În 1885,Von Mehring și Minkovsky descriu apari ția diabetului după extirparea totală a pancreasului la animale.Ulterior Minkovsky demonstrează prin ligatura canalelor excretoare ale pancreasului,de și acesta distrus,diabetul nu apare atât timp cât insulele lui Langerhans rămân intacte.,,/1 În 1921,savantul român N.Paulescu,extrage din pancreas o substan ță numită de el ,,pancreină,, care scade glicemia în sângele câinilor fără pancreas.Nu l-a folosi la om din cauza irita ției locale care apărea la câinele pe care îl folosea pentru experien țe. În ianuarie 1922,canadienii Banting și Best extrag și ei din pancreasul animalelor o substan ță tot hipoglicemiantă,numită insulină.Ei sunt primii care folosesc această substan ță la om prin injectarea făcută unui copil în comă diabetică,salvându-l de la moarte.Lui Banting si lui Mac Leod li se decernează premiul Nobel,făcandu-i-se o mare nedreptate lui Paulescu si Best. ,, Țara noastră se situează pe primele locuri în Europa în ceea ce prive ște numărul de îmbolnăviri.În România există în jur de 60000 de persoane înregistrate care suferă de diabet,dar se estimează că numărul real al bolnavilor depă șe ște un milion.,,/2 La mijlocul anului 2003,în România erau înregistrate circa 420000 de persoane diabetice,dintre care 75000 aveau nevoie de tratament cu insulină.Anulal se înregistrează 50000 de noi cazuri de diabet.Diabetul de tip 1,cât și cel de tip 2,pot

4

apărea practic la orice vârstă,doar diabetul primar insulino-dependent apare în mod tipic înaintea vârstei de 20 ani. Timp de genera ții,diagnosticarea și tratarea diabetului și a sindromului hipoglicemic au fost scufunate în mla știna erorii uneori de cei care se cred și se pretind exper ț i în domeniu. Pionerii în cercetarea diabetului și a hipoglicemiei au prezentat teorii despre aceste boli care păreau logice și fără gre șeală.Eliberarea erorilor presupune respectarea principiilor știin țifice aplicate tuturor observa țiilor întâlnite.

5

CAPITOLUL II

Diabetul zaharat

1 Defini ție

Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică cauzată de un deficit relativ sau absolut de insulină,care determină incapacitatea organismului de a utiliza glucidele ca sursă de energie.Este o boală metabolică de origine genetică sau dobândită,datorată tulburării metabolismului glucidic și manifestându-se prin glicemie crescută peste normal(N=80-120mg la 100ml sânge sau 60-115mg%) și prezen ța glicozuriei.Toate acestea se datoresc hiposecre țieihormonului numit insulină sau a absen ței secre ției,din diferite cauze. Este una din cele mai răspândite boli cronice endocrine netransmisibilă caracterizată prin tulburări ale intregului metabolism afectând ochii,rinichii,nervii și vasele de sânge.În esen ță diabetul este o boală în care organismul nu produce destulă insulină sau nu o folose ște eficient. Diabetul zaharat este o afec țiune serioasă,care netratată poate creea complica ții majore ce pot pune via ța în pericol. Diabetul zaharat apărut în cursul sarcinii este numit diabet gesta țional.După sarcină toleran ța la glucoză se poate normaliza,de multe ori.În aceste cazuri recomandările cuprind:men ținerea greută ții corporale recomandate,alimenta ție echilibrată cu excluderea glucidelor simple și activitate fizică regulată.În cazul diabetului gesta țional precau țiile fa ță de mamă și făt sunt necesare deoarece femeile cu diabet gesta țional se află la un risc crescut de accidente obstetricale,iar fătul poate suferi moarte intrauterină.

6

2 No țiuni generale

Diabetul zaharat este răspândit în întreaga lume,indiferent de rase.Se consideră că 2-3% din popula ția globului suferă de această boală,devenind un flagel social ce determină tulburări cronice cu repercusiuni grave asupra vie ții sociale acestora. Diabetul zaharat se datorează lipsei cantitative sau calitative de insulină,ce face posibilă apari ția hiperglicemiei și glicozuriei,desemnând manifestări tardive ale bolii.În diabet tulburarea de metabolism nu este numai a glucidelor ci și a lipidelor și proteinelor. Boala are o determinare genetică,o evolu ție cronică și stadială,care începe cu tulburarea metabolismului glucidelor,urmată de tulburări ale metabolismului lipidic și proteic.

O clasificare a diabetului zaharat la om l-ar descrie ca ereditar,la tipul juvenil sau adult și neereditar sau secundar,constatat în pancreatectomiile chirurgicale,în tumorile excesive ale pancreasului,în pancreatite și în hemocromatoză. ,,Boala poate apare secundar și în disfunc ționalită țile altor glande cu secri ție internă:acromegalie,bazofilism hipofizar,sindromul Cushing,hipertiroidism.,,/3 Ereditatea constituie cauza majoră a diabetului zaharat.Gena diabetică mo ștenită,fie de la tată,mamă sau amândoi,duce la na șterea unui genotip de diabet ce nu determină boala,doar creează o predispozi ție la boală. Boala,în evolu ția sa a apărut elemente noi.Coma diabetică a scăzut de la 83%la 1,2% în 1972,datorată disciplinei bolnavului decat posibilită țilelor medicale. Macroangiopatia și ateroscleroza cât și complica țiie acesteia ocupă principalul loc în tabloul clinic tardiv. Este important ca diabetul să fie descoperit într-un stadiu cât mai incipient.Acesta presupune efortul de a căuta persoanele predispuse apari ției diabetului:

obezii,bolnavii care au avut un accident ischemic,vascular,cerebral sau cardiac sau cei care prezintă litiază biliară.Obezitatea este cauza cea mai importantă care declan șează diabetul,întâlnindu-se la 75-85% din bolnavi,manifestat la vârsta adultă.O scădere rapidă în greutate la un individ afebril tânăr,trebuie să trezească suspiciunea unui diabet.Această scădere în greutate rezultă în urma pierderii de glucide prin urină de până la 15%.La bolnavul netratat,scăderea în greutate este nocivă,agravând boala și nevoia de insulină. Boala produce îmbătrânire precoce din cauza leziunilor arteriale la nivelul aparatului circulator,al ochilor,rinichilor și sistemului nervos. ,,Diabetul zaharat produce o scleroză a arterelor coronare,a arterelor pelviene și a membrelor inferioare,cu fenomene aterosclerotice.,,/4

7

3 Etiopatogenie

Diabetul zaharat este cauza de imposibilitate a producerii hormonului numit insulină sau datorat activită ții sale.Insuluina este produsă de celulele beta din pancreas,controlând metabolismul carbohidra ților și reglând nivelul de glucoză din sânge.Celulele organismului depind în totalitate de insulină pentru captarea glucozei din sânge,în vederea utilizării ei ca sursă de energie. O altă cauză a diabetului zaharat este ereditatea care joacă un rol important în modul de transmitere,găsit adeseori printre rudele bolnavului cu diabet care au suferit de aceeași boală(părin ți,bunici,unchi,fra ți,etc) . În gena diabetului zaharat se întâlnesc și unele leziuni ale sistemului nervos,unele traume psihice,anticoncep ționalele,alcoolismul,fumatul și mai ales ateriscleroza pancreasului(un rol important în diabetul senil). Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 cuprinde trei etape:

a)prima etapă este caracterizată prin distruc ția aproape completă a celulelor beta- pancreatice,autoimune sau nu.Este o reac ție imună exagerată fa ță de unele antigene de natură proteică. b)a doua etapă presupune inser ția unor factori de mediu(virali,toxici sau alimentari)care modifică structura proteinelor din celulele beta-pancreatice care pot deveni antigene dând na ștere la auto-anticorpi. c)a treia etapă reprezintă răspunsul inflamator de natură imună(anticorpi anti- insulari).

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2 nu este cunoscută bine,factorul genetic jucând un rol esen țial,evolu ția fiind îndelungată.Tarziu poate apărea insulino- rezisten ță,deficien ță în secre ția insulinică fiind treptată.Un rol deosebit îl de țin factorii de mediu:sedentarismul,factorul nutri țional,stresul,factorul chimic(diuretice,beta- blocante,etc).

La un interval de câteva săptămâni sau luni de la începerea tratamentului insulinic se înregistrează uneori fenomenul numit remisia tranzitorie a diabetului. Această remisie poate fi totală.

4 Clasificarea diabetului zaharat

Se deosebesc două tipuri clinice de diabet:

a)diabetul zaharat insulinodependent sau de tip 1 în care secre ția de insulină este absentă.Este întalnit mai des la copii și tineri,rareori la adul ți peste 65-70 ani, contribuind factori etiologici ca:ereditatea,afectiuni virale,stresul,etc. b)diabetul zaharat insulinoindependent sau se tip 2,nu necesită insulină pentru echilibrare.Acest tip de diabet apare după vârsta 40 de ani,uneori la vârste mai tinere. În 1964 un comitet de experti O.M.S.a emis o altă clasificare a diabetului în:

8

-diabet zaharat ereditar primar _ transmis ereditar cu evolu ție stadială -diabet zaharat secundar pancreatic _ datorat unor afec țiuni pancreatice -diabet zaharat secundar extrapancreatic de cauză endocrină sau de cauze iatrogene(tiazidice,corticoterapie,anticoncep ționale,etc). Clasificarea actualǎ,dupǎ O.M.S.,a diabetului zaharat este urmǎtoarea:

-diabet zaharat tip I,insulidependent sau insulino-necesitant care reprezintǎ 20% din totalul cazurilor de diabet -diabet zaharat tip II,insulinoindependent sau noninsulino-necesitant care reprezintǎ80% din cazuri.

5 Evolu ția stadială a diabetului zaharat

Diabetul zaharat este caracterizat prin hiperglicemie și glicozurie, poliurie, polidipsie, polifagie și scădere în greutate reprezentând un stadiu foarte avansat al bolii. Boala evaluează în patru stadii:

a)prediabet sau diabet poten țial,încadrându-se persoanele cu ambii părin ți diabetici sau unul din părinti cu rude diabetice,femeile care au născut un copil de peste 4kg,cele cu avorturi spontane,cu glicozurie și persoanele obeze. b)diabetul latent corespunde perioadei când testul de toleran ță la glucoză și cortizon este pozitiv cu aspect patologic c),,diabetul chimic,asimptomatic sau subclinic în care curba hiperglicemiei provocate eviden țiază boala,,/5 d)diabetul zaharat clinic manifest caracterizat prin hiperglicemi a jeun(pe nemâncate)cu poliurie,polidipsie,glicozurie și scădere în greutate.Trecerea de la un stadiu la altul poate să nu apară deloc,să evolueze foarte lent,să fie rapidă sau chiar explozivă.Ultima posibilitate întâlnită mai ales la copii.

6 Simptomatologie

O glicemie normală nu exclude diabetul,pe nemâncate este peste 120mg%sau peste 160mg% la o oră și peste 130% la 2 ore,impune diagnosticul de diabet zaharat la indivizii până la 45 de ani.După această vârstă valorile glicemiei sunt mai mari. Diabetul zaharat insulino-dependent,de tip 1 are ca simptome:senza ția de foame(polifagie),sete excesivă(polidipsie),eliminarea crescută de urină (poliurie), pierderi în greutate,oboseală. Organismul î și procură energia din alimente:glucide,proteine și lipide.Prin digestie sunt descompu și în glucoză,aminoacizi și acizi gra și,care trec în sânge unde

9

sunt transporta ți către toate celulele organismului.Glucoza este principala sursă de energie care trebuie să pătrundă în celule.Ea se desface cu ajutorul insulinei,principalul hormon pancreatic ce stimulează intrarea glucozei în celule.În diabetul zaharat este alterată secre ția de insulină,glucoza folosită de celule rămâne în sânge sau se elimină prin urină.În diabetul zaharat de tip 1,pancreasul nu secretă insulină,celulele nu o absorb și cre ște glicemia.În țara noastră sunt înregistra ți10-15%din diabetici cu forma de boală de diabet zaharat insulino-dependent.Ea este caracterizată printr-o insuficien ță absolută de secre ție insulinică,debut relativ abrupt cu tendin ță la cetoacidoză.Această formă este întâlnită la toate vârstele,mai ales la pacie ții cu debutul bolii sub 30 de ani. Diabetul insulino-dependent se mai nume ște diabet de tip 1,denumirea fiind păstrată numai pentru diabetul primar insulino-dependent,adică pentru cazurile care necesită de la început insulino-terapie.În afară de acesta,mai există o categorie de diabet numit secundar insulino-dependent sau,,diabet intermediar,,la care tratamentul insulinic este introdus după o perioadă mai scurtă(după câteva săptămâni sau luni)sau mai lungă(după câ țiva ani sau zeci de ani)de tratament oral. Diabetul zaharat de tip 2 sau insulinoindependent,reprezintă forma cea mai fracventă,debutul lui fiind insiduos cu evolu ție progresivă.În diabetul zaharat de tip 2,pancreasul secretă pu țină insulină,scăzând în timp.Diabetul de tip 2 este mai pu țin evident decât cel de tip 1,femeile care prezintă această formă de diabet pot dezvolta ini țial prurit vulvar iar pacien ții cu tensiune arterială foarte ridicată pot dezvolta o stare de cetoacidoză cu risc fatal.Respira ția pacientului are miros de acetonă,putând suferi de grea ță,vărsături,dureri abdominale și stare de confuzie.Netrata ți,ace ști pacien ți intră în comă.

Simptomele acestei forme de diabet sunt:poliurie,polidipsie,infec ții frecvente, tulburări de vedere,furnicături în membre. Acest tip de diabet este prezent la majoritatea pacien ților diabetici din țara noastră.El apare la persoanele cu exces ponderal,cele peste 40 de ani,cu debut nezgomotos și fără tendin ță la cetoacidoză. Capacitatea de secre ție beta-pancreatică este bună,răspunzând bine la dietă și tratament oral.,,Bolnavii cu toleran ță alterată la glucoză nu erau în trecut considera ți diabetici,,/6.O parte din ace știa devin cu timpul diabetici,având nevoie de tratament oral sau rareori,insulină.

7 Prognosticul diabetului

Prognosticul diabeticilor s-a imbunătă țit,rata mortalită ții cauzate de diabetul de tip 2 a rămas de aproape 5 ori mai mică decât a popula ției generale.Leziunile renale apar la circa 25% din pacien ți-insuficien ța renală reprezentând o cauză majoră de deces.

10

Prognosticul pentru diabetul de tip 2 este dificil de evaluat deoarece multe din cazuri rămân nediagnosticate.De și,rata mortalită ții cre ște cu 40% în cazul pacien ților cu diabet zaharat de tip 2,decesul survenind de multe ori prin infarct miocardic sau insuficien ță renală. Scăderea în greutate prin reducerea aportului caloric este factorul principal pentru ameliorarea bolii,reparti ția greută ții face posibilă și reapari ția bolii.Diabeticii sunt expu și unei furunculoze simple sau antracide,tuberculozei și denutri ției. Complica țiile cele mai frecvente sunt modificările cronice:afec țiuni vasculare, ale extremită ților,nefropatii și neuropatii diabetice.Cea mai frecventă cauză o constituie afectarea coroanelor ducând la decesul diabeticului. După descoperirea insulinei,durata vie ții unui diabetic s-a apropiat de durata normală a unui om sănătos.

8 Diagnostic diferen țial

,,Diagnosticul precis de diabet trabuie stabilit numai pe baza analizelor de sânge.,,/7 Determinarea nivelului plasmatic de glucoză(glicemie) pe nemâncate, diminea ța,este de 135 mg%ml sau 7,9mmol/l(milimoli pe litru) reprezintă un diagnostic pozitiv de diabet. În țările dezvoltate,mul ți pacien ți sunt diagnostica ți prin teste screening (triaj);al ții sunt diagnostica ți pentru prima oară când dezvoltă complica ții specifice diabetului,cum sunt:infarctul miocardic(atac de cord),retinopatie(suferin ță oculară) sau un ulcer al piciorului. În stabilirea diagnosticului,urmele injec țiilor de insulină,reflexele osteo- tendinoase sunt exagerate iar semnul Babinski poate fi pozitiv.Absen ța glicozuriei este un argument sugestiv la un bolnav cunoscut diabetic,incon știent,despre care se știe că î și administrează insulină. Diagnosticul diferen țial se face cu alcoolismul,cu coma diabetică , traumatismele,intoxica țiile, epilepsia,uremia,luesul sistemului nervos central, malaria, boala Addison. Pentru a face diagnosticul diferen țial al unui hiperglicemic de diabet cu alte cauze de hiperglicemie se vor efectua teste speciale. Glicozuria este indicilu obi șnuit care pune diagnostic de diabet zaharat,apari ția ei făcându-se în urină_glicemia depă șe ște 1,40-1,60 grame la mie.Normalitatea ei fiind sub 0,1%.Glicozuria trebuie căutată în urina bolnavilor,recoltată la două ore după un prânz copios.Prezen ța acesteia în urină se întâlne ște în diabetul renal,în leziunile intracraniene și șoc.O glicozurie și o hiperglicemie poate simula un diabet necomplicat apărut în boli de hipofiză,bolnavii trebuiesc trata ți în consecin ță. Boala Cushing sau bazofilismul hipofizar duce la apari ția unei hiperglicemii și glicozurii dată de hipertrofia celulelor bazofile.

11

Glicozuria și hiperglicemia mai pot apărea în cazul unor tumori corticosuprarenale,semănând perfect cu diabetul zaharat fiind vindecate prin extirparea tumorii.

Injectările cu adrenalină pot determina apari ția unei hiperglicemii și unei glicozurii trecătoare.În leziunile intracraniene,infec țiile cerebrale și în hemoragiile cerebrale pot apărea hiperglicemii și glicozurie. Cetonuria reprezintă primul semn al cetozei,apare din cauza metabolismului crescut al lipidelor,producând cantită ți mari de corpi cetonici;datorată insuficien ței aportului glucidic. Dacă glicemia depă șe ște după 8-14 ore de post 1,10g‰ -1,50g‰,aceste valori rezultând în urma unui prânz copios sunt semne de diabet zaharat.Dacă valorile se men ț in sau sunt înso țite de glicozurie atunci va fi luat în considera ție diagnosticul corect.Testul trebuie repetat. Teste speciale pentru cazurile dubioase:

1)prânzul de probă și testul de toleran ță la glucoză:se administrează 100g glucoză în 500ml apă,aromatizată cu lămâie,recoltându-se după 2 ore într-un singur e șantion sânge venos.Dacă glicemia este sub 1g‰ se exclude diagnosticul de diabet zaharat,dacă valoarea acesteia depă șe ște 1,40g‰ reprezintă existen ța unui diabet zaharat.Testul va fi repetat câteva săptămâni. 2)testul standard de toleran ță la glucoză:este util pentru stabilirea diagnosticului dar nu precizează gravitatea lui.Dacă glicemia de diminea ță este egală sau depă șe ște 1,10g%o,asociată cu prezen ța glicozuriei aceasta stabile ște diagnosticul.Tehnica testului constă în:3 zile înaintea efectuării testului,bolnavul trebuie să consume minimum 300g glucide pe zi,seara din-naintea testării nu se alimentează,diminea ța gole ște vezica și se recoltează 5ml sânge venos pentru determinarea licemiei apoi se administrează 100g glucoză dizolvată în 300ml apă aromatizată cu lămâie.La copii se administrează 1,75g gluciză pe kilocorp.Se vor recolta sânge și urină pentru dozarea glucozei la o oră,la o oră si jumătate și la 3 ore. Limitele normale ale glicemiei de diminea ță variază între 60-100mg%, valoarea de 120mg% confirmă prezen ța unui diabet. Dacă glicemia la o oră atinge 1,60mg% atunci bolnavii sunt suspec ți de diabet.Dacă peste o oră și jumătate concentra ția este de peste 160mg% confirmă prezen ț a diabetului.Glicemia la 2 ore este în mod normal de 150g% sau mai mică,aceasta fiind cea mai importantă. 3)testul de toleran ță la tolbutamidă:este considerat superior celui de glucoză. Tehnica testului constă în pregătirea bolnavului cu 3 zile înaintea efectuării examenului. În cele 12 ore premergătoare testului,bolnavul nu mănâncă nimic.Se dizolvă 1g de tolbutamidă în 2ml apă distilată,dministrată intravenos într-un timp de 2-3 minute.Se recoltează sânge înaintea efectuării probei și la 20-30 minute după administrarea solu ț iei.După 20 de minute,glicemia nu a scăzut sub 90%din valorile ini țiale se confirmă prezen ța diabetului,valorile sub 75% infirmă diagnosticul de diabet. Diabetul insipid se manifestă cu poliurie(20-30l/zi),polidipsie,glicemie normală,glicozurie absentă și scădere în greutate.

12

În diabetul renal,glicozuria este prezentă,glicemia și hiperglicemia provocate sunt normale.

9 Diabetul zaharat la copil

În momentul depistării diabetului la copil și adultul tânăr,ace știa sunt subnutri ți,debutul fiind brusc cu o evolu ție severă,infec țiile fiind frecvente. Cantitatea de insulină secretată de pancreas este mai redusă sau nulă,diabetul la copil numindu-se,,insulinopriv,,. La 5% din totalitatea diabeticilor,boala debutează înaintea vârstei de 16 ani. Boala se instalează brusc cu poliurie,polidipsie,polifagie și scădere ponderală uneori cu pierderi de urină incon știente nocturne.Cetonemia cre ște treptat,ducând la anorexie și vărsături,cetoacidoza progresează rapid,copilul deshidratându-se cu tegumente și mucoase uscate,ochii înfunda ți și respira ția accelerată cu dureri abdominale care pot fi severe. Analiza de laborator constată hipoglicemie,acidoză,glicozurie,rezerva alcalină redusă adesea sub 20 volum C2O%(bioxid de carbon) și pH-ul sanguin scăzut. Boala este ades confundată cu glicozuria renală,chiar dacă prezintă glucoză în urină,lipse ște cetoza,glicemia fiind normală.Tuturor copiilor diabetici li se administrează insulină și li se asigură spitalizare 4-6 săptămâni. Doza ini țială este de 1,6-2,2 unită ți pe kilocorp,după 3-4 ore se vor administra 0,6-1,1 unită ți pe kilocorp apoi doze mici și repetate de 0,2-0,6 unită ți pe kilocorp la fiecare 3-4 ore.Nu trebuie supradozată insulina pentru a nu produce leziuni ireversibile ale sistemului nervos central. Testarea urinei pentru glucoză și acetonă trebuie efectuată din 2 în 2 ore până la înlăturarea pericolului. Echilibrarea hidroelectrolitică este obligatorie în cazurile de acidoză severă prin administrarea de ser fiziologic. ,,Dacă tensiunea arterială este scăzută,se administrează sânge,plasmă sau

dextran.,,/8

Dacă deshidratarea este minimă trebuie crescută hipopotasemia.Bolnavul în acidoză prezintă hipocacelmie,existând pericolul mare la apari ția supradozajului de potasiu.Când bolnavul nu prezintă gre țuri,vărsături se poate trece la hidratarea per os cu cantită ți mici de lichide,apoi solu ție glucozată,sucuri de fructe,supe strecurate și lapte smântânit.Glucoza va fi administrată după dispari ția semnelor deshidratării și acidozei,sub formă de solu ție de glucoză 5%,după a doua sau a treia oră a tratamentului. În formele u șoare,bolnavul răspunde la administrarea orală de glucoză --o linguri ță de sirop în 60 ml apă sau 30 ml suc de portocale. În reac țiile hipoglicemice severe se administrează glucoză pe cale intravenoasă 300-500ml solu ție 5 % în decurs de 30 minute.Majoritatea copiilor necesită 2-3 injec ții zilnice de insulină pentru stăpânirea hiperglicemiei și glicozuriei.

13

Antibioticele orale au efect minim la copilul diabetic,ducând o via ță normală cu regim alimentar. Diabetul zaharat la copil este totdeauna grav,cu denutri ție necesitând pe lângă dietoterapie și administrare de insulină.Toleran ța copilului pentru glucide este foarte mică de aceea este obligatorie administrarea insulinei,copilul având o ra ție minimă de

glucide. În diabetul copilului,dieta trebuie adaptată la doza de insulină, ținând cont de nevoile calorice cu nevoile variabile,acesta fiind în cre ștere.Scopul este ob ținerea unui diabet zaharat în care glicemia de diminea ță să nu depă șească 160-180% iar glicozuria să nu depă șească 10-25g în 24 ore. Regimul alimentar al copilului diabetic trebuie să asigure cantitatea maximă de glucide pentru a o putea utiliza,pentru men ținerea echilibrului nutri țional,să acopere nevoile calorice în raport cu vârsta,greutatea și înăl țimea și să fie apropiat mult de alimenta ția normală a unui copil sănătos. Regimul trebuie să cuprindă glucide 50-60%,proteine 10-20%,lipide 30-35% din totalul caloriilor sau raportat pe kilocorp în 24 de ore,glucide 6-8g,proteine 2- 2,5g,lipide 1,5-2g. ,,Pentru calcularea rapidă a glucidelor în grame se iau 10% din totalul caloriilor,iar pentru proteine și lipide aproximativ jumătate din cantitatea glucidelor.,,/9 Un copil de 9 ani are nevoie de 1800calorii,adică 180g glucide(720calorii),90g proteine(300 calorii) și 90g lipide(810calorii). La copilul diabetic nu trebuiesc reduse sub 4-5g glucide pe kilocorp în 24 ore,adică sub tratament cu insulină. Nevoile calorice necesare cre șterii copilului în 24 ore pe kilocorp sunt:

-de la 0 la 1 an:110-100 calorii -de la1 la 3 ani:100-80 calorii -de la 3 la 7 ani:80-70 calorii -de la 7 la 12 ani:65-50 calorii -de la 12 la 15 ani:50-45 calorii Sau după calculul efectuat de Blechman:

-de la 4 la 6 ani este nevoie de 1200-1300 calorii -de la 6 la 9 ani sunt necesare 1300-1650 calorii -de la 7 la 12 ani:1650-1800 calorii. La pubertate și prepubertate sunt necesare 1800-2200-2400 calorii.Valoarea calorică a ra ției nu trebuie să depă șească necesarul dezvoltării copilului în func ție de vârstă,talie și greutate.Cantitatea de glucide necesare copilului diabetic nu diferă de cea necesară copilului normal,dieta acoperind nevoile de vitamine și minerale. După calcularea toleran ței la glucide care constă în supunerea copilului timp de 24 de ore la un regim normal,con ținând valorile minime necesare contolând în acela și timp și glicozuria.Se vor face recoltări între orele 6-14,14-22 și 22-6.Dacă la un regim normal glicozuria va indica 200g glucide,toleran ța se va calcula scăzând cantitatea de glucoză eliminată din cantitatea ingerată.După acest calcul,se va calcula regimul dirijat și regimul liber.

14

În regimul controlat se va stabili valoarea calorică,componen ța regimului în glucide,lipide și proteine și se vor controlat zilnic prezen ța acetonuriei,la câteva zile glicozuria,glicemia ,ureea și colesterolul. Dieta nu este fixă ci adaptată în func ție de copil și activitatea fizică a acestuia.Sunt interzise alimentele bogate în glucide:mierea, ciocolata, prăjiturile, bomboanele,zaharul,în cantită ți fixe trebuiesc luate:laptele,pâine,fructele,morcovii și toate alimentele cu con ținut de 10% și peste 10%glucide.Sunt permise toate alimentele care con țin sub 10% glucide,cu măsură,în cantită ți corespunzătoare:carnea,pe ștele, șunca,brânza și uleiul vegetal. În regimul liber copilul va mânca ce vrea și cât vrea,insulina fiind adaptată cantitativ și calitataiv alimenta ției.Regimul va cuprinde 50% glucide și 20-30% proteine și lipide fiecare.Este permisă o glicozurie de 20-40g pe zi pentru prevenirea accidentelor hipoglicemice,controlându-se glicozuria și acetonuria de 2 ori pe zi. Debre recomandă în regimul controlat,la început a fi un regim standard apoi variat.Astfel pentru un copil de 10 ani și 30 kg recomandă:500ml lapte,15g carne,1 ou,300g cartofi,50g legume verzi,150g fructe,40g brânză,40g unt sau ulei și 50 pâine. Insulina se face în func ție de glicozurie,o unitate insulină pentru 4g glucoză eliminată.Ea se injectează diminea ța și seara cu 15-20 minute înainte de masă.Prânzul trebuie să con țină pu țină grăsime,pu țină albumină și multe glucide. Coma diabetică se instalează la copilul adult,mai greu comparativ cu un copil,ie șind din aceasta cu tratament corect.Sunt administrate doze mari de insulină frac ționate la intervale mici.Copilul va fi încălzit,rehidratat,i se administrează per oral sau subcutanat glucoză.Dacă nu mai varsă,i se dau fructe pasate,lapte degresat apoi dieta obi șnuită. Diabetul sugarului este foarte rar și deosebit de grav,nefiind cunoscut la timp,manifestându-se direct prin acidoză și comă.Primele semne sunt pierderea în greutate,starea de uscăciune a pielii și tendin ța la infec ții repetate. La copilul sub un an este exclusă dietoterapia,alimenta ția trebuie dată la ore fixe și prin prezen ța în urină a altor zaharuri decât glucoza(fructoză,lactoză,maltoză și zaharoză),melituria fiind de natură benignă și relativ inofensivă.

15

CAPITOLUL III

1 Complica ț iile diabetului

Toate tipurile de diabet au simptome și complica ții similari.Hiperglicemia poate duce la deshidratare și cetoacidoză.Complica țiile de termen lung sunt de ordin vascular și neurologic.Problemele vasculare sunt de două tipuri: macrovasculare și microvasculare;cele macrovasculare sunt reprezentate de maladia cardiovasculară (infarct,angină) și accidentul vascular cerebral(AVC);problemele microvasculare sunt nefropatia diabetică,maladie renală gravă și retinopatie diabetică(problemă care constă într-o alterare continuă și uneori brutală a retinei,fapt care poate conduce la orbire).Tot de natură microvasculară este și impoten ța provocată de diabetul necontrolat,ca și o parte dintre problemele piciorului diabetic,care se manifestă printr-o vindecare lentă a plăgilor pe extremită ți,infec ții repetate și dificil de tratat,gangrenă cu risc de amputare,etc.O altă categorie de complica ții tardive ale diabetului sunt cele de ordin neurologic și anume neuropatia diabetică.Aceasta se manifestă prin pierderea senza ției și sim țului în membrele inferioare(picioare) și dureri neuropatice(senza ții de durere,arsură în picioare,fără cauze imediate externe). Complica țiile diabetului se împart în două mari categorii,în:acute și cronice. În orice complica ție acută a bolnavului diabetic,se dezechilibrează schema terapeutică,făcând să crească doza de insulină. Complica țiile cronice sunt datorate scăderii rezisten ței organismului și modificărilor multiple la nivelul vaselor.Leziunile sunt denumite macro- sau microangiopatie apărând complica ții oculare, renale,nervoase,osoase,etc. A Complica ții acute:

Cetoacidoza diabetică este determinată de deficitul de insulină în paralel cu cre șterea concentra ției de glucagon și apare adesea în cazul întreruperii tratamentului cu insulină.Pacientul acuză lipsa poftei de mâncare,grea ță,vărsături,urinări frecvente și în cantită ți mai mari,dureri abdominale,iar în lipsa tratamentului se poate ajunge la alterarea stării de cuno știn ță sau comă.Febra marchează prezen ța infec ției,tratamentul fiind cu insulină,fluide intravenos,potasiu,bicarbonat(fără de care coma nu poate fi remisă).Necesarul de insulină este în jur de 250 unită ți în primele 24 ore iar la vârstnicii obezi se administreazăheparină. Coma hiperosmolară este un sindrom de deshidratare accentuată în condi țiile unui aport insuficient de apă.Tratamentul se realizează urgent cu cantită ți mari de lichide administrate intravenos. În etapa premonitorie se constată astenie progresivă,scăderea apetitului și aportului hidric, scăderea în greutate,deshidratare. În etapa de comă osmolară manifestată se constată hiperglicemie foarte mare,fiind o formă rară dar foarte gravă.

16

În faza de comă_tulburări neurologice,semne de deshidratare masivă,apare oligurie sau chiar anemie.Tratamentul este de 8-10 litri de lichid în 24 ore cu monitorizarea debitului urinar, insulinoterapia fiind esen țială. Stadiul de precomă diabetică în care anorexia este totală,apar gre țuri și vărsături,greutate în epigastru,respira ție amplă,zgomotoasă și profundă (Kussmaul). Mirosul respira ției este acetonic(de mere putrede),deshidratarea este pronun țată(limba, mucoasele și pielea sunt uscate) iar pierderea în greutate este mare.Poliuria este absentă, acetonuria și glicozuria fiind prezente.Hipotermia este prezentă,în aânge înregistrându- se valori mari ale hiperglicemiei și cetonemiei. Stadiul de comă diabetică și comă hipoglicemică.În stadiul comei diabetice, bolnavul este palid,cu respira ția Kussmaul eviden țiată,apare somnolen ța și coma în care deshidratarea, hipotermia, tulburările de degluti ție și hipotensiunea arterială sunt prezente.Glicemia depă șe ște 4 g%o,diureza este pronun țată,glicozuria este abundentă, cetonemia și cetonuria sunt obi șnuite.Rezerva alcalină și sodiul scad iar acidoza metabolică și potasiul cresc în aânge. Coma hipoglicemică este o complica ție secundară tratamentului cu insulină,de obicei apare în supradozaj insulini,în urma unui consum insuficient de glucide sau datorită unui efort exagerat.La început apar transpira ții profunde,ame țeli,foame exagerată,acestea dispărând la ingestia de glucide sau după administrarea de glucoză.Dacă nu se intervine,bolnavul devine agitat,incon știent,prezintă tulburări neurologice,modificări de reflexe,uneori comă profundă,uneori modificările neurologice pot deveni ireversibile,în unele cazuri greve.În formele u șoare de hipoglicemie,bolnavul poate interveni singur,ingerând zahăr.Dacă interven ția este promptă,starea de con știen ță se ob ține rapid,alimentând bolnavul cu apă cu zahăr,suc de fructe cu zahăr sau miere.Dacă în primele 30 de minute nu și-a revenit,acesta va fi transportat la spital unde după realizarea bilan țului biochimic (glicemie,sodiu, potasiu,uree,pH) se administrează perfuzie de glucoză cu vitamina B1,B6,B12 sau piracetam.La cei agita ți se administrează o fiolă de fenobarbital,iar la cei cu edem cerebral,hemisuccinat de hidrocortizon,sulfat de magneziu,manitol,uneori oxigen. Glicemiili se repetă din 2 în 2 ore. Infec țiile acute _ infec ția tuberculoasă la diabetic Diabeticul este foarte sensibil la infec ția tuberculoasă,în special la cea pulmonară.Este suspectă tuberculoza pulmonară,dacă bolnavul este subfebril,dacă are tahicardie,VSH crescut iar examenul radiologic confirmă diagnosticul.Orice bolnav de diabet trebuie să efectueze lunar o radiografie pulmonară,mai ales atunci când se instalează o cataractă diabetică adevărată.Extinderea leziunii tuberculoase este rapidă iar formele incipiente sunt necunoscute la diabetici. Tratamentul cu streptomicină,acid paraaminosalicilic și hidrazida acidului izonicotinic este foarte eficient.Hidrazida se administrează în doze de 10mg pe kilocorp,pe zi în trei prize,asociată cu PAS(acid paraaminosalicilic) 8-10g pe zi în patru prize și vitamina B6 50-100mg pe zi pentru a preveni tulburările nervoase.Nu este recomandat tratamentul cu un singur tuberculostatic și trebuie urmau 1-2 ani.

17

Neoplasmele(cancerele) sunt mai frecvente la diabetici deoarece localizarea acestora sunt în glanda mamară,în pancreas,uter,stomac,vezica urinară și în ficat. Leziunile micotice netratate constituie căi de intare pentru infec ție. În tratamentul gangrenei diabetice trebuie avut în vedere gradul de iriga ție al zonei și de prezen ța infec ției.Preferabil este tratamentul conservator,dacă zona este bine delimitată. În gangrena diabetică predominant ischemică cu prognostic mai rezervat,riscul amputa ției este mai mare și tratamentul conservator este completat cu un tratament chirurgical minim ce poate ajuta la vindecare completă.În forma ischemică,radiografia nu arată leziuni osoase de distruc ție sau liză osoasă ci apreciază debitul vascular,iar arterografia constată morfologia arterelor. În forma de gangrenă diabetică predominant infec țioasă,tratamentul conservator se face cu antibiotice,rar ajungând la amputa ție.Profilaxia gangrenei diabetice se realizează printr-un tratament corect al diabetului zaharat,renun țând definitiv la fumat,evitând încăl țămintea strâmtă,să nu se folosească jartiere care să jeneze circula ția în arterele membrelor inferioare.Trebuie evitat statul picior peste picior,umblatul cu picioarele goale,evitat frigul la nivelul acestora prin purtarea de ciorapi de bumbac,vara iar iarna,ciorapi de lână,iar dacă transpiră,după spălare și uscare se pudrează cu talc. Nevrita periferică acută Instalarea nevritei periferice este rapidă cu dureri intense,accentuate de mi șcări axate pe nervul respectiv,până la o paralizie totală manifestată la nivelul extremită ților piciorului și al mâinii.Într-un timp mai lung poate apărea și atrofia,caracteristică distrugerii(abolirea)reflexelor tendinoase din regiunea respectivă,asemănător reflexului achilian în sciatică.Evolu ția nevritei periferice diabetice variază între 3-12 săptămâni.Tratamentul constă în echilibrarea rapidă a diabeticului și prevenirea scăderii ponderale prin administrare de vitamina B2 în doze de 10 mg per os,de 4 ori pe zi sau injectabil 25 mg intramuscular,de 2 ori pe zi,vitamina B12 în doze de 500g intramuscular,zilnic timp de o săptămână apoi de 3 ori pe săptămână.Înainte de culcare se administrează 0,6g aspirină pe zi,iar dacă durerea este intensă se adaugă sulfat de codeină în doze de 0,03g. B Complica țiile cronice:

Microangiopatia cuprinde glomeruloscleroza diabetică și retinopatia,cu apari ție în primii 10 ani de evolu ție a bolii și reprezintă complica ții severe. Glomeruloscleroza diabetică reprezintă una din cele mai grave complica ții, caracteristică diabetului netratat. Retinopatia apare în diabetul dezechilibrat,depistată în primele stadii exiastă șansa de a stagna în evolu ție.Semnele de apari ție e retinopatiei sunt:vedere înceto șată,dificultă ți de citire,pierderi temporare ale vederii,durere la nivelul ochiului,puncte întunecate sau luminoase ce plutesc în câmpul vizual datorate desprinderii de retină sau hemoragie vitroasă(sticloasă).Cataracta este o complica ție obi șnuită cu evolu ție rapidă dar corectabilă chirurgical. Macroangiopatia constă în afectareavaselor mari.Când sunt afectate vasele coronare apar cardiopatia ischemică și infarctul miocardic;când sunt afectate arterele

18

cerebrale apare ateroscleroza cerebrală,generând accidente ischemice iar când sunt afectate vasele membrelor inferioare apare arteriopatia membrelor inferioare. În ateroscleroză se produc modificări în intima arterială prin formare de plăci ateromatoase ce duc la îngustarea lumenului,mai ales în arterele coronare ale inimii și ale extremită ților cu apari ție de dureri anginoase și claudica ție intermitentă.În arterioscleroză pere ții vasculari ai arteriolelor se încarcă cu substan ță hialină. Scleroza Monckeberg constă în calcifierea medie a arterelor musculare producând un contur îngro șat denumită,,arteră în tub de pipă,,. Ateroscleroza apare mai devreme și este mai importantă decât în popula ția generală.Simptomele includ claudica ție intermitentă,gangrenă,apare frecvent boala coronariană și accidentul vascular cerebral.Fumatul este un factor major de risc ce trebuie evitat la fel ca și hipertensiunea. Ateroscleroza obliterantă a arterelor membrelor inferioare determină răceala extremită ților și reduce rezisten ța musculară la efort cu apari ția durerii mu șchilor gambei în timpul mersului mai rapid(claudica ție).Ateroscleroza obliterantă din diabet are următoarele caracteristici:duce la manifestările ocluzive la bolnavii peste 40 de ani;apare într-o propor ție de 69% calcifierea arterelor,în 34% din cazuri este asociată cu o hipertensiune iar cei mai mul ți bolnavi sunt bărba ții în 83% din cazuri.Hiperlipemia și hipercolesterolemia sunt întâlnite în 40% din cazuri,interesând extremită țile superioare,complicându-se rar cu diabetul iar lipidele sangvine sunt în limite normale. Diagnosticul diferen țial al aterosclerozei diabetice se face cu neuropatia diabetică în care degetele piciorului sunt calde,pulsul arterial periferic bun iar reflexele tendinoase sunt absente sau diminuate. Complica ții oculare –retinopatia- leziune a ochiului.Leziulnile oculare sunt de natură degenerativă,intensitatea lor fiind direct propor țională cu durata diabetului.60% din bolnavii cu diabet de peste 10 ani prezintă hemoragii retiniene cum sunt:cataracta,fisuri corneene,ametropii(tulburări de vedere cauzate de un viciu) .Retinopatia proliferativă poate determina complica ții serioase ca hemoragia în vitros și dezlipirea de retină.Tratamentul se face cu fotocuagulare,vitrectomia pars plana,analogul experimental al heparinei. Complica țiile renale întâlnite frecvent la diabetici,urina acestora fiind mediul de cultură ce favorizează apari ția și dezvoltarea infec țiilor renale. Nefropatia diabetică reprezintă pierderi de proteine în urină.Ea poate fi și consecinț a aterosclerozei renale.Nefropatia este singurul simptom al diabetului incipient reprezentat de microalbuminurie,test ce poate detecta cantită ți foarte mici de proteină ăn urină(tulbure,opalescentă,pot fi semne de proteine în flacoanele cu urină).Pe măsură ce nefropatia se agravează pot să apară complica ții ca:edeme la nivelul membrelor inferioare;hipertensiune arterială,cre ște nivelul sanguin al colesterolului și treigliceridelor.Deteriorarea func ției renale afectează capacitatea organismului de a elimina excesul de insulină apărând hipoglicemia.Medicul specialist poate recomanda ajustarea dozelor de insulină pentru evitarea hipoglicemiei.Afectarea renală în timp duce la insuficien ță renală și determină simptome ca astenie,lipsa poftei de mâncare,scădere în greutate,etc.Nefropatia diabetică poate determina insuficien ță renală

19

și necesitatea instituirii dializei sau realizării transplantului renal.Tratamentul se realizează cu inhibitori ai enzimei de conversie și diete cu con ținut proteic scăzut. Complica ții nervoase:manifestate sub formă de tulburări motorii (pareze) ,senzoriale sau viscerale.Neuropatia periferică se manifestă cu simptome de furnicături,amor țeli,junghi la nivelul membrelor inferioare și superioare sau în alte păr ți ale corpului _cu apari ție de deformări osoase sau articulare;diminuarea sensibilită ții și transpira țieila nivelul picioarelor,slăbiciune și pierderea echilibrului sau coordonării. Neuropatia poate afecta fiecare por țiune a sistemului nervos și este o cauză majoră de morbiditate,sub diferite sindroame clinice distincte:

-polineuropatia periferică cu manifestări bilaterale:amor țeli,parestezii,durere – sindroamele dureroase extreme sunt de obicei autolimitate și durează de la câteva luni la câț iva ani. -mononeuropatia este mai pu țin rară decât polineuropatia și are un grad înalt de reversibilitate spontană. -radiculopatiile sunt autolimitate și urmează distribu ția mai multor nervi spinali. Neuropatia vegetativă(afectarea func ționalită ții organelor interne) are ca simptome tulburări digestive ca:balonări frecvente,vărsături,diaree și dureri abdominale caracterizând gastropareza diabetică(golirea întârziată și incompletă a con ținutului gastric);tulburări de termoreglare,transpira ții profunde la nivelul toracelui,a fe ței ce apar în timpul nop ții sau după consumul unor alimente(brânză,alimente condimentate)

;tulburări sexuale ca disfunc ția erectilă la bărba ți(lipsa erec ției) și insuficienta lubrifiere la femei(uscăciune vaginală);hipotensiune ortostatică la ridicarea în picioare (ame țeli,

le șin).Neuropatia vegetală poate atinge tractul gastro-intestinal(determinând dificultă ți

la înghi țire,evacuare gastrică întârziată,diaree sau constipa ție),determină paralizia vezicii urinare,impoten ța și ejaculare retrogradă.Tratamentul se face cu antiinflamatoare nesteroide,codeină,amitriptilină și flufenazin, desipramin,difenoxilat și atropină(pentru diaree) în func ție de necesită ți. Simptomele neuropatiei focale(afectează un singur nerv) apar brusc cu durere,slăbiciune sau impoten ța func țională într-o singură regiune a corpului,mai frecvent la încheietura mâinii,coapsei sau piciorului.Dacă nervul este comprimat, durerea și suferin ța nervului median se va dezvolta treptat de-a lungul unei perioade de

câteva săptămâni sau luni.Durerea intra- și perioculară reprezintă dificultatea de mi șcare

a ochilor și vederea dublă(diplopia) ce apare atunci când neuropatia focală afectează nervii ce de țin controlul musculaturii oculare.

20

CAPITOLUL IV

1 Trtamentul dietetic

Împreună cu tratamentul medicamentos,regimul reprezintă condi ția esen țială men ț inerii vie ții diabeticului aproape de normal.Principiile generale sunt:

-bolnavul trebuie să- și cunoască foarte bine regimul,con ținutul de glucide pentru fiecare aliment și să-l respecte -bolnavul trebuie bine instruit asupra con ținutului glucidic din alimente. Bolnavul diabetic trebuie să cunoască cele 3 grupe importante de alimente interzise și permise:

a)alimente ce nu con țin glucide sau con țin cantită ți reduse fiind consumate fără restric ție b)alimente bogate în glucide interzise diabeticului c)alimente cu cantită ți moderate de glucide consumate numai în cantită ți stabilite de medic și cântărite. d)cantitatea de glucide consumate zilnic să fie apropiată de cea a individului normal, ținând cont de munca depusă,vârstă și sex e)ra ția calorică să corespundă necesarului caloric organismului,raportată la vârstă,esx,stările fiziologice și munca prestată f)excluse vor fi glucidele concentrate ca:zahărul,produsele făinoase și zaharoase,etc g)din alimenta ție nu vor lipsi proteinele animale cu valoare biologică(lapte, carne,brânză,ouă, pe ște) și lipidele vegetale(uleiurile vegetale) h)pâinea va fi împărțită cu exactitate pe felii și pe mese i)din alimente nu voe lipsi fibrele,deoarece celulozicele din legume,fructe,cereale și leguminoasele uscate scad glicemia și previn cancerul de colon j)mesele vor fi repartizate la ore precise(diminea ța,ora 11,prânz,ora17 și seara),ultima masă servindu-se la ora 22 sub formă de gustare. Prezentăm foaia de regim pentru un diabetic,utilizată de centrul antidiabetic și boli de nutri ție _ spitalul N.Paulescu:

21

TABEL CU REGIMUL DIADETICULUI

Felul alimentar

Cantitǎ i precise

Fără cântar

-Carne:vacă,vițel,pasăre,porc,miel slab (proaspătă sau congelată) ș uncă

300 g sau

-Pe ște:proaspăt sau congelat(sărat,afumat)

400 g sau

-Brânzeturi:telemea,ca șcaval,brânză topită

200-300 g

-Grăsimi:unt,untdelemn,margarină

-Smântână: (cremă)

-Legume:varză,varză ro ș ie,Bruxelles,conopidă,spanac,dovleac,fasole verde,bame,sparanghel,salată,vinete,ro șii,lăptuci,păpădie,urzici,măce ș, ridichi,ciuperci,ardei gra și,castrave ți,praz,unti șor, ștevie.

800-1000 g

-Ouă proaspete foarte moi

 

Obligatoriu

-Fructe proaspete:mere,fragi,căp șuni,zmeură,caise,vi șine,cire șe timpurii,pere,portocale,gutui,piersici sau pepene verde(60g)

300-400 g

pe cântar

-Lapte;iaurt,ca ș,urdă,brânză proaspătă de vaci

500 ml

-Cartofi,orez,griș ,paste făinoase cântărite fierte

150 g

-Pâine:g

-mămăligă pripită:g

(400 g pentru 100 g pâine)

-mămăligă tare:g

Nu

-Nu se fierb:cartofi,morcovi, sfeclă, țelină sau paste făinoase,în ciorbe

 

-Nuci,alune

Nu

-Bături alcoolice:vin alb, țuică,coniac

Ocazional ș i cu moderație

-Ceai,cafea neagră

Cu zaharină

Interzis

Se vor evita:făinoasele,biscui ții,legumele uscate:fasolea,mazărea,lintea,bobul,castanele,zahărul,ciocolata,prăjituri le,bomboa nele,dulce țurile,halvaua,rahatul,înghe țata,berea,vinul dulce,mustul,siropurile,strugurii,prunele,miere de albine,cozonacul,bananele,curmalele,etc.

 

Instruc țiuni speciale;echivalen țe:100g pâine =250g cartofi =500g fructe 100g fructe =50g cartofi =20g pâine =250g lapte =120g morcovi sau țelină sau sfeclă fierte Con ținutul în zahăr a 20g pâine este egal cu zahărul con ținut în cantită țile alimentelor,în locul pâinei pot fi consumate alimentele:20g pâine =15g făină de grâu;15g făină de porumb;86g mămăligă;18g macaroane firte;250g lapte;350g lapte acru sau iaurt;60g cartofi;20g mazăre,fasole,linte uscată boabe; 70gmazăre, fasole, linte, fierte;120g mazăre verde;220g fasole verde;140g mere,pere;170g portocale;190g pepene;225g afine;135g cire șe,vi șine;130g prune și 80g nuci. Alimentele consumate fără restric ție sunt:carnea,pe ștele de toate sorturile, șunca, brânzeturile fermentate,ouăle,grăsimile vegetale și animale,legumele cu un con ținut mic

22

de glucide(varză acră,castrave ți,spanac,ciuperci,conopidă,etc).Alimentele consumate numai cântărite sunt:pâinea,fasolea și toate derivatele de cereale,fructele și legumele cu un con ținut mare de glucide,laptele,iaurtul și urda.După con ținutul lor glucidic,fructele și legumele se împart în 4 categorii:

a)un con ținut sub 5% glucide:legume(ciuperci,dovlecei,lobodă,ro șii,spanac,varză, ridichi),fructe(pepene,nuci,lămâi)fiind consumate fără restric ție și fără cântar. b)con ținut de 10% glucide:legume(ceapă,morcov,praz, țelină),fructe(cire șe, coacăze,portocale) totdeauna cântărite. c)con ținut de 15% glucide:legume(mazăre verde boabe,păstârnac),fructe(dude, gutui,mure, zmeură ,piersici,vi șine) d)con ținut de 20% glucide sunt:legume(usturoi,hrean,cartofi) și fructe (struguri, prune uscate). Deci,se consumă cântărite merele de orice fel,portocale,cire șe,morcovi fier ți și cartofi.Strict interzise sunt:strugurii,prunele,perele,crumalele și bananele.Legumele uscate sunt consumate numai după ce sunt fierte.Zaharul și produsele făinoase se interzic deoarece cresc glicemia rapid,fiind folosite numai în stări hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele 5 mese reprezintă modul de echilibrare al diabeticului (numai de dietă cu tratament oral sau insulinic).În cazul dietei se folose ște schema de alimenta ție cu trei mese principale.În tratamentul cu insulină se vor utiliza două posibilită ți de administrare:

a)administrarea de insulină românească,dată în 3 prize se efectuează înaintea meselor bogate în glucide(diminea ța,prânz și seara). b)dacă se folose ște insulină semilentă sau lentă,se administrează în două prise(diminea ța și seara),sau într-o singură priză,glucidele fiind repartizate egal în trei mese principale și 2-3 gustări. Reparti ția glucidelor pe procente este asemănătoare adultului normal(15% diminea ța,10% la ora 11;35-40% la prânz;10% la ora 17,20-25% seara și la ora 22,10%).Con ț inutul în glucide la copilul până la 15-16 ani este recomandat să primească 50% glucide,20% proteine și 25-30% lipide.Preferabil sunt dietele bogate în glucide,dacă diabeticul nu este obez va primi o ra ție calorică similară cu a individului normal,pentru vârstă,sex,muncă și stare fiziologică.Pentru evaluarea con ținutului glucidic al alimentelor este necesar folosirea cântarului.Pentru ca ra ția calorică să fie echilibrată nu trebuie să lipsească niciodată alimentele bogate în fibre,împăr țirea pâinii pe felii trebuie făcută cu exactitate.Dacă diabeticul este obez se vor reduce pâinea și făinoasele,dar nu și grăsimile vegetale.Pentru obezi sunt necesare:controlul aportului caloric,regim strict dacă este cazul,aport mare de fibre și mese regulate,iar scăderea în greutate nu este permisă decât cu acordul medicului.Modul de preparare al alimentelor va fi:

-evitarea zahărului și produselor zaharoase,îndulcirea va fi numai cu zaharină -prepararea sosului să fie fără făină -pâinea prăjită să fie cântărită înainte de prăjire -pastele făinoase în stare crudă con țin multe glucide(75-80%).Prin fierbere se îmbibă cu apă și- și măresc volumul de 4 ori

23

-se preferă consumul alimentelor sub formă de soteuri,sufleuri,budinci -proteinele animale sunt obligatorii în regim -prăjirea este contraindicată,recomandate sunt fierberea și coacerea Principalele categorii de alimente cu con ținut în glucide sunt:

1)alimente cu con ținut glucidic mare,intrezise diabeticului sunt:zahăr, miere,mal ț, biscui ț i,stafide,prăjituri,prune uscate,gem de prune, marmeladă, lapte condensat îndulcit. 2)alimente cu con ținut glucidic mare,permise cu limită diabeticului:pâinea albă, pâinea graham,cartofi,orez,fasole boabe,mazăre boabe,fructe proaspete,sucuri de fructe. 3)alimente permise diabeticului:morcovi, țelină,sfeclă,ceapă uscată,usturoi,legume:

ro șii,salată,ardei, varză,vinete,praz,etc,bere,lapte și derivate,carne,pe ște și derivatele lor. În stare uscată legumele con țin între 75-90% glucide.Necesarul de alimente consumate trebuie ales cu aten ție;fructele și legumele proaspete(dar nu dulci);alimentele bogate în amidon – cartofi,pâine,orez și fasole;alimente bogate în găsimi și proteine;fără băuturi alcoolice și obligatoriu fără dulciuri.Necesare sunt plimbarea,înotul,mersul pe bicicletă ca și mod de relaxare.

2 Tratamentul cu insulină

Pentru diabeticul de tip 1,insulinoindependent,insulina este indispensabilă, administrarea ei fiind prin injec ții subcutanate,numai în cazuri speciale indicate de medic se face intravenos(coma diabetică).Exis tă insuline cu ac țiune rapidă și cu ac țiune lentă.Se folose ște în special insulina obi șnuită cu ac țiune rapidă,cristalină sau ordinară ce poartă numele de Actrapid.În țara noastră se găsesc flacoane cu insulină ce au 5ml și 200 u.i.(unită ți interna ționale),în alte țări există insuline cu 80 u.i. sau cu 100u.i./ml.Insulina se extrage din pancreas de vacă.Pe lângă insulina românească care este insuficient purificată există și insuline pure,numite insuline monocompo- nente.Acestea nu dau rezisten ță,nu dau reac ții alergice fiind mai bine suportate, administrate pe cale subcutanată,activitatea hipoglicemiantă începe la 20-30 minute de la injectare și dispare în 6-7 ore.Pe cale intravenoasă începe imediat și dispare în 90 de minute.Bolnavul î și injectează singur insulina,de 3 ori pe zi cu 15 minute înaintea fiecărei mese principale (diminea ța,prânz și seara),dozele fiind stabilite în func ție de toleran ța la glucide și sunt obligatorii regulile:

a)o unitate interna țională de insulină obi șnuită echilibrează circa 2g glucoză.Dacă bolnavul elimină prin urină20g glucoză în 24 ore are nevoie de 10 u.i. insulină.Dacă după 10 u.i.dispare glicozuria,bolnavul este considerat echilibrat.În general,la copii și la adolescenț i se permite o glicozurie de 10-12g în 24 ore,evitând o posibilă hipoglicemie. b)glicozuria nu este întotdeauna utilă diagnosticului și tratamentului.La vârstnicii care au complica ții renale,tratamentul se realizează numai după valorile glicemiei.

24

c)repartizarea dozelor de insulină se face diferit în func ție de masă.Odoză de 60 u.i.se repartizează diferen țiat:24 u.i.diminea ța,20 u.i. la prânz și 16 u.i.seara. d)când nevoia de insulină depă șe ște 60 u.i.zilnic,se apelează la insulina cu ac țiune lentă sau prelungită. Insulinele cu ac țiune prelungită,cu activitate medie sunt:

-H.G.Insulin S,cu debut la o oră și dispari ția efectului la 12-14 ore -Komb-Insulin S,cu debut la 45-60 minute și dispari ția ac țiunii la 9-12 ore -Insulin semilente M.C.,cu debut la o oră și sfâr șit după 12-16 ore -Rapitard Insulin,cu debut la o jumătate de oră de la administrare și dispari ția activită ții după 18-20 ore. Dintre insulinele cu activitate prelungită se folosesc:

-Long-Insulin,cu debut la o oră de la administrare până la două ore și dispari ția activită ții după 20-24 ore -Insulin Novolente,cu ac țiune la o oră jumătate până la două ore și dispari ția activită ții după 20-24ore. Dintre insulinele monocomponente(bine purificate) sunt utilizate Mono- component lent și Monotard M.C.Insulin. La copii și adolescen ți este contraindicat tratamentul cu insulină lentă,aceasta administrându-se într-o singură priză pe zi.Sunt interzise amestecuri de insulină românească cu orice tip de insulină,deoarece se inactivează.Flacoanele de insulină sunt păstrate tot timpul la frigider și la loc uscat.Înainte de administrare,flaconul este încălzit la temperatura camerei,agitându-se până la omogenizare iar extragerea insulinei se realizează cu 2 ace sterilizate prin fierbere,introduse în dopul de cauciuc(se dezinfectează cu alcool și se șterge cu un tampon de vată sterilă,cu apă apoi se usucă).,,Alcoolul inactivează insulina.Printr-un ac se extrage insulina,iar prin celălalt pătrunde aerul care înlocuie ște con ținutul extras.,,/11 De preferat este ca după fiecare utilizare,seringa să fie aruncat.Sunt seringi de 1ml,cu 40 grada ții(fiecare grada ție corespunde la o unitate interna țională) sau 20 grada ții(o grada ție =2 u.i.).Este normal să existe atâtea seringi câte injec ții se fac.Dacă nu este posibil,seringa se sterilizează numai prin fierbere o singură dat ă (diminea ța ),o dată cu ea și un număr dublu de ace fa ță de numărul injec țiilor cu insulină efectuate zilnic și un număr triplu de dopuri de vată.Injec țiile se fac subcutanat,locurile de elec ție fiind fa ța anterioară și latero-externă a coapselor,jumătatea inferioară a abdomenului(sub ombilic),fe țele anterioare și laterale ale bra țelor și regiunile fesiere.Pielea se dezinfectează cu alcool și urmele acestuia se șterg cu un bu șon de vată fiert în apă.Bolnavul se va spăla obligatoriu cu apă și săpun înainte de fiecare injec ție,evitând repetarea injectării în acela și loc.Schimbarea locului de injectare se realizează periodic după o schemă făcută de bolnavul care- și administrează singur injec țiile. Accidentele după administrarea insulinei sunt:hipoglicemia,infec țiile locale (flegmoane) datorate lipsei de asepsie,alergie la insulină(reac ții locale și generale), înlocuindu-se în această situa ție insulina cu forma monocomponentă,lipodistrofia fiind hipertrofică(noduli duri și durero și) sau trofică cu dispari ția grăsimii subcutanate. Lipodistrofia poate fi combătută prin schimbarea periodică a locului de injectare.

25

Criteriile care stabilesc impunerea tratamentului cu insulină. Nu există un tratament standard al bolnavului diabetic cu insulină,deoarece nu există doi bolnavi care să necesite aceea și doză de insulină,fiind de tipul de necesită ți ale individului.Valoarea calorică totală afectează posologia insulinei iar ra ția glucidică a dietei poate fi mult crescută cu condi ția ca aportul caloric global să rămână constant. Glucidele exercită în general o cerin ță mare de insulină decât echivalentul lor caloric în lipide.Necesarul de insulină depinde de valoarea totală calorică a dietei astfel încât dacă aceasta cre ște și nevoia de insulină este mai mare. Complica țiile diabetului influen țează necesitatea de insulină,această nevoie crescută de insulină fiind datorată efortului fizic crescut,în obezitate,în infec ții,în stări febrile și toxice,în sarcină.În caz de slăbire,nevoia de insulină scade în reducerea aportului caloric.Con ținutul protidic din dietă nu influen țează vizibil nevoia de insulină. Insulina este indicată obligatoriu în următoarele cazuri:

1.to ț i copii diabetici 2.to ț i adul ții diabetici subponderali cu glucozurie și hiperglicemie 3.to ț i bolnavii cu complica ții acute 4.to ți bolnavii care prezintă un debut brusc al simptomelor diabetului în cele trei luni care preced examenul. 5.toate sarcinile care apar în cadrul unui diabet sau la care se observă o stare diabetică subclinică. Insulina este indicată în toate cazurile când boala nu poate fi stabilizată prin diete alimentare,prin hipoglicemiante orale și exerci țiu fizic. La to ți bolnavii la care diabetul a debutat într-o formă acută,chiar dacă este u șor sau sever,trebuie aplicat tratamentul cu insulină.Orice diabetic netratat care are un surplus considerabil de greutate nu va necesita insulină ori tratament cu hipoglicemiante,cu o prezentare de hipoglicemie importantă de diminea ță.To ți copii și diabeticii subponderali necesită insulină dar mare importan ță în echilibrarea diabeticilor este regimul alimentar,nu tratamentul cu insulină.Un diabetic î și poate stăpâni boala printr-o dietă hipocalorică prin scăderea în greutate,prin posturi totale intermitente,prin hipoglicemiante orale și exerci ții fizice. Preparatele de zinc insulină sunt cunoscute sub denumirea de insulină semilentă,lentă și ultralentă,pentru că durata de ac țiune poate fi scurtă,intermediară și lungă.

Insulina cristalină,cu cristale de zinc exercită în solu ție un efect hipoglicemiant în decurs de o oră,când este administrată subcutanat ajunge între 2-6 ore.Este preparatul ideal în urgen țe,în cetoză,acidoză diabetică sau în infec țiile acute. Globininsulina are o ac țiune de tip intermediar.Protamin _zinc insulina are o acț iune prelungită ca și insulina ultralentă,efectul fiind evident după 12-24 ore iar activitatea se men ține peste 30 de ore.Se administrează o singură dată pe zi,totdeauna înainte de micul dejun. Datorită absorb ției lente nu se manifestă în primele 2-4 ore de la injectare. Complica țiile insulinoterapiei.

26

Hipoglicemia se datorează fie administrării în exces a insulinei,fie unei alimenta ții deficite sau asocierii acestor două cauze,unui efort deosebit fără a reduce insulina sau a cre șterii corespunzătoare a cantită ților de alimente.O altă cauză este neconsumarea întregii cantită ți de alimente permise sau întârzierea prânzului un timp îndelungat după administrarea insulinei. Alte cauze ale hipoglicemiei postinsulinice:

-supradozajul insulinei,vărsăturile,diareea,stabilizarea bolii,scăderea ponderală, lichidarea stărilor toxice și a infec țiilor cu insulină și a prânzurilor din regim. -instalarea unei ca șecxii(stare generală proastă a organismului manifestată prin scăderea temperaturii corpului,slăbire și astenie excesivă),cu epuizarea rezervelor de glicogen,cum se întâmplă în bolile maligne sau în tuberculoză. -neglijarea reducerii bru ște a dozei de insulină imediat după na ștere la gravidele diabetice. -insuficien ța cardiacă acută,hemopatiile acute și insuficien țele corticosuprarenale. Simptomele hipoglicemiei postinsulinoterapiei pot fi u șoare:foame,astenie,tremu- rături,instabilitate nervoasă.cefalee,u șoară confuzie mintală sau stare de depresie.În alte situa ții pot apărea reac ții moderate severe:astenie accentuată,transpira ție excesivă și lipicioasă cu tegumente reci,amor țeală a limbii,buzelor și mucoasei bucale, palpita ții, tulburări de memorare,vedere înce țo șată,mers dificil,etc.Alteori hipoglicemia se înso ț ește de reac ții severe:convulsii,incontinen ță de urină, incon știen ță,alteori o stare de comă.

,,Tratamentul hipoglicemiei:în formele u șoare se administrează un pahara de suc de portocale sau 8-12 g de glucoză.To ți bolnavii care î și administrează insulină trebuie să aibe asupra lor o bucată de zahăr.,,/12 În cazul bolnavilor incon știen ți,trebuie administrat intravenos 25ml glucoză, 50% se va continua cu o perfuzie cu 10% solu ție de glucoză.Dacă nu avem la dispozi ție solu ț ie sterilă de glucoză iar alimenta ția pe gură nu se poate face,se pot administra glucide sub formă de lichide prin intremediul unie sonde gastrice introdusă prin fosele nazale.Se mai poate administra clorhidrat de glucagon 0,5-1mg pentru adul ți și jumătate din această doză pentru copii cre ște glicemia,în lipsa acestuia se administrează 1%o 0,5- 1ml.Reac țiile alergice la insulină se pot observa local în jurul sediului injectării manifestate prin tumefac ție,jenă și prurit sau reac ții generale: urticarie,edem al fe ței și extremită ților, dispnee.În cazul acestor manifestări se administrează adrenalină 1%o 0,5 subcutanat, repetându-se la o jumătate de oră în func ție de gravidetatea reac țiilor.Se mai pot administra hemisuccinat de hidrocortizon sau sulfat de efedrină 2,5mg la adult și 8mg la copil,într-un interval de patru ore până la ameliorare.Se mai pot administra un antihistaminic oral la 1-4 ore sau ACTH(adrenocorticotrop hipofizar) până se ob țin rezultate durabile.,,În șocul anafilactic se pot administra intravenos bitartratul de levarterenol, intravenos.,,/ 13(hipertensiv,vasoconstrictor) O altă complica ție o constituie în tratamentul cu insulină,lipoamele insulinice dezvoltate la locul injectării sau lipoatrofia insulinică determinată de atrofia țesutului adipos subcutanat în locul injectării,cauza fiind necunoscută.

27

Alte complica ții sunt edemele insulinice cu o tumefiere a fe ței fiind netedă și lipsită de riduri,o altă complica ție este presbiopia insulinică printr-o reducere a elasticită ții cristalinului.

3 Tratamentul comei diabetice

Coma diabetică reprezintă starea bolnavului cu diabet hiper- sau hipoglicemie. Coma diabetică este cea mai gravă complica ție și apare mai frecvent la diabeticii tineri.Se instalează relativ rapid,în câteva ore,prezentând o hipregligemie marcantă(500- 600mg la 100ml sânge),prezen ța de corpi cetonici în urină și sânge.Bolnavul este ini țial lini știt dar somnolent,cu tegumente și mucoase uscate,limba prăjită,globii oculari înfunda ți în orbite,oligurie,tensiunea arterială scade treptat,dispnee cu frecven ță ondulantă. În fază de precomă,internarea este obligatorie,tratându-se cauzele decaln șatoare :

dezechilibrul alimentar,insuficien ța de insulină,stress-ul,etc.Se administrează un regim hidric bogat cu sucuri de fructe,băuturi sărate,supe de zarzavat strecurate,etc.În perfuzie se introduc 500-1000ml ser fiziologic,250-500ml ser glucozat,10-20% tamponat cu insulină (o u.i.la 2g glucoză),mărindu-se doza insulinică cu 50-100% peste cantitatea obi șnuită.În 24 de ore se adaugă 2-4g clorură de potasiu,KCl în perfuzie. În stadiul de comă diabetică se administrează lichide 7-9 l intravenos,în primele două ore 3 l ser fiziologic,ser alcalin hiperton,din a treia oră administrându-se 500- 1000ml ser glucozat 20% tamponat cu insulină,glucoza având ca efect înlăturarea cetonei.Pentru prevenirea hipoglicemiei se administrează vitamina K,intravenos în perfuzie, obligatoriu. Când rehidratarea orală este posibilă se administrează 2-3 l lichide în 24 ore,cu 10-14g clorură de sodiu și 8-10g clorură de potasiu.În caz de colaps se administrează plasmă sau solu ții macromoleculare.Bolnavul aflat în comă diabetică tratat corect î și revine la normal în 6-8 ore.

4 Medicamente antidiabetice

Insulina – poate fi umană,biosintetică sau semi-sintetică prin înlocuirea unui acid aminat cu insulina de porc.Mai pu țin folosite sunt insulinele cu extrac ție din pancreas de bou sau porc.Preparatele hidrosolubile con țin insulină amorfă și cristalizată în solu ție apoasă cu pH acid. Clasificarea insulinelor se face în func ție de toleran ța și de durata de ac țiune în:

28

-insuline cu ac țiune rapidă și de scurtă durată,injectată subcutanat,efectul apărând după 15-80 minute,maxim după 1-4 ore durând 6-8 ore,administrată cu 15 minute înaintea mesei.Administrată intravenos,efectul apare după 5 minute și durează 30-60 minute.

-insulina cu ac țiune intermediară con ține suspensie de insulină retard,administrarea ei fiind numai subcutanat cu ac țiune maximă de 4-6 ore și o durată de 10-18 ore. Dintre antibiotice amintim două clase orale:

a)biguamide:Meformin,Meguan,Biformin,Diabitem,Silubin retard.

b)sulfamide:Apoglibaride,Gileman,Glibetic,Gluben,Maninil,Manirom,Tolbutamide-

Tolbutamid,Glipizid,Minidiab,Glionison-Glurenorm,Gliclazid-

Diaprel,Glipicrone,Medoclazide,Plante-Fitodiab.

5 Tratamentul chirurgical și tratamente de excep ție

În interven ții chirurgicale un diabetic trebuie pregătit prin introducerea în tratament a insulinei chiar dacă afec țiunea este de tip 2,insulinoindependent.Această modificare a medica ției antidiabetice trebuie aplicată cu 20 ore înaintea interven ției chirurgicale și continuă încă 24-48 ore postoperator la aprecierea medicului diabetolog. În mod obi șnuit nu prezintă riscuri mari,obiectivul fiind echilibrarea metabolică.Îngrijirea postoperatorie trebuie realizată cu competen ță.În timpul opera ției și după,chirurgul trebuie pregătit și dotat cu tot arsenalul terapeutic necesar unei interven ții specifice(sondă vezicală,antidiabetice,heparină). Transplantul de pancreas prezintă mari riscuri,deci nu este o metodă aplicată curent. Transplantul de celule beta-pancreatice este o metodă limitată deoarece necesită tratament imunosuspensor cu efecte secundare și dificultă ți în ob ținerea celuleleor necesare. Pancreasul artificial este încă în studiu,nu s-a introdus în practică. Preparatele insulinice noi,doar insulina Lispro verificată,cele cu ac țiune prelungită sunt în studiu. Stoparea precoce a evolu ției diabetului zaharat de tip 1,aceasta fiind o boală autoimună s-au folosit imuno-suspensoare(Azatioprina,Ciclosprina,Ciamexonal,etc). Prevenirea primară a diabetului zaharat tip 2 prin metodele cunoscute clasic,iar produ șii noi sunt:Troglitazonul sau Fitodiabutul.

6 Rolul efortului fizic în diabetul zaharat

Efortul fizic este o componentă importantă și are mare valoare în tratamentul diabeticului, ameliorând starea generală și toleran ța alimentării glucidice,reducând

29

nevoia de insulină.Exerci țiul fizic este contraindicat la blonavii netrata ți și subalimenta ți. Exerci țiul fizic constă în mersul pe jos de 30 minute pe zi.Nu se recomandă exerci ț ii fizice grele.Exerci țiul fizic moderat se realizează prin plimbări,alergări,înot, călărit,etc.Solicitările fizice u șoare ca:statul în picioare, îmbrăcatul, dezbrăcatul, scrisul, cusutul,nu pun probleme diabeticului.Un exerci țiu chiar moderat,datorită efectului hipoglicemiant,necesită ca bolnavul să ia 10-20g glucide pentru a preveni hipoglicemia. Este bine ca diabeticul să folosească în aceste împrejurări glucide u șor absorbabile și să practice exerci țiile fizice după masă. Exerci țiul fizic este necesar pentru a combate obezitatea sau sedentarismul. Vârstnicii trebuie să evite eforturile și exerci țiile obositoare,ideale pentru ei fiind plimbările,mi șcările lejere în aer liber. Diabeticului se recomandă repaus suficient și un somn lini știtor.Tutunul nu este contraindicat,excep ție făcând afectarea arterelor periferice.Alcoolul poate fi nociv,fiind un supliment nedorit și neprevăzut al dietei.Poate fi consumat în cantită ți mici reducând din regim cantitatea respectivă de alimente. Efortul fizic ca și consumul de etanol determină consumul de glucide,deci poten ț ează ac țiunea insulinei ceea ce înseamnă că un bolnav diabetic ,consumator de etanol trebuie să primescă o medica ție antidiabetică într-o doză mai mică decât cel ce nu consumă etanol. Efectele terapeutice ale efortului fizic controlat sunt:

-cre ște utilizarea periferică a glucozei stimulând transportorii specifici având consecinț ă stabilizarea valorilor glicemiei -scade necesarul insulinic -cre ște colesterolul H.D.L.(colesterolul,,bun,,) și scade L.D.L.(colesterolul,,rău,,) -scad trigliceridele și cre ște capacitatea maximă de consum -cre ște debitul cardiac și scade ritmul cardiac -ameliorează func ția respiratorie -cre ște masa slabă și o scade pe cea grasă -reduce starea de anxietate și cre ște confortul psihic Cura balneoclimatică este contraindicată la diabeticul decompensat,la copil și tânărul până în 20 de ani dar și la vârstnicii după 65 de ani,la cei cu complica ții cardiace,hepatice sau renale.Se recomandă ape carbogazoase(Boboc,Vatra Dornei, Covasna),alcaline clorurate(Sângeorz),sulfuroase(Olăne ști, Călimăne ști).Aceasta încheie arsenalul terapeutic al diabeticului.

30

CAPITOLUL V

1 Igiena diabeticului

Regulile de igienă trebuie bine cunoscute de diabetici deoarece nerespectarea sau nu a acestora depinde apari ția unor complica ții severe.În general este recomandată:

-cură țenia corporală fercventă(baie zilncă cu apă și săpun) urmată de schimbarea lenjeriei de corp zilnice -îngrijirea strictă a danturii -igiena perfectă a organelor genitale,adeseori aceste infec ții genitale reprezintă punctul de plecare ale infec țiilor cu gremeni rezisten ți,predispuse fiind persoanele obeze.

-cea mai importantă este igiena membrelor inferioare,mai ales în cazul apari ției arteritei diabetice.În acest caz se urmăre ște echilibrarea diabeticului,renun țarea la fumat obligatoriu,evitarea încăl țămintei strâmte,a ciorapilor cu elastic,evitarea pozi ției picior peste picior,loviturile la picioare iar tăiatul unghiilor va fi corect efectuat.În alte cazuri bolnavii vor fi sfătui ți să- și ferească picioarele de surse de căldură iar în pat î și vor schimba fercvent pozi ția.Î și vor spăla zilnic picioarele cu apă și săpun,uscarea se va realiza prin presare cu un prosop moale iar eventualele micoze interdigitale vor fi tratate de specialistul dermatolog.După spălare și uscare,picioarele vor fi pudrate cu talc,în cazul transpira țiilor.Tratamentul aseptic al excoria țiilor și plăgilor este obligatoriu, gangrena fiind o cauză majoră. Gangrena diabetică poate fi generată de arteriopatia și de neuropatia diabetică,fiind cea mai gravă problemă a diabetului.Ea poate fi prevenită contribuind 3 factori:factorul neuropat,microangiopatia diabetică și factorul infec țios. Gangrena se prezintă sub două forme:

a)gangrena umedă,extensivă,instlându-se brusc în urma suprainfectării unei leziuni declan șatoare.Bolnavul este febril,starea generală afectată,apare cetoacidoza iar fără cooperarea dintre diabetolog-chirurg,bolnavul poate muri. b)gangrena uscată apare pe fondul unei ischemii cronice progresive la nivelul halucelui sau calcanean,de culoare vine țiu-negricioasă,cu dureri intense ajungând la autoamputa ție,alteori apare ulcerul trofic plantar.Tratament:sulodexid 1 fiolă pe zi în perfuzie,pentoxifilin sau trental în perfuzie,hemisuccinat de hidrocortizon,xilină intraarterial,antibiotice sau chiar interven ții chirurgicale.

31

2 Profilaxia diabetului zaharat

Diabeticii nu trebuie să se căsătorească între ei deoarece urma șii lor vor suferi de aceea și boală.Ei se pot căsători cu o persoană din familii indemne de această boală,reducând riscul unui descendent diabetic.La rândul lor copii nu au voie să se căsătorască decât cu membrii unor familii nediabetice.Wilder sugerează că bolnavii diabetici ar trebui să se limiteze la 1-2 copii.Corectarea și prevenirea obezită ții reprezintă mijlocul cel mai important care stă la dispozi ție în profilaxia diabetului.După vârsta de 35 de ani greutatea comparată trebuie să fie la nivelul standardului sau pu țin dedesubt.

3 Nevoile alimentare

Necesită țile diabetice depind de sex,greutatea corporală și activită țile desfă șurate de bolnavul diabetic.La un individ normal,nevoile calorice zilnice sunt:o ra ție de proteine pentru un adult cu greutate ideală este de 1-1,5g/kg,ra ția de glucide variază între 1-2g pe kilocorp iar cea de glucide între 3-5g pe kilocorp.Alimenta ția diabeticilor stabiliza ți este identică cu cea a unui om normal impunându-se restric ție calorică bolnavilor supraponderali.Bolnavul supraponderal trebuie să slăbească doar cu ajutorul unei diete hipocalorice.Dacă nu este eficientă scăderea în greutate prin acest regim se apelează la un post tota ș de 4-14 zile,urmat de o dietă de subalimenta ție cu o zi de post negru pe săptămână.După stabilizarea diabeticului se poate reduce la jumătate ritmul scăderii ponderale prin cre șterea treptată a aportului caloric.Bolnavul cu o greutate foarte apropiată de valoarea ideală va dispune de un regim larg comparativ celui supraponderal.Cel subponderal trebuie să se îngra șe având nevoie de o dietă care să-i permită cre șterea în greutate. Proteinele sunt bine tolerate de diabetici _ ele nu vor fi sub 100g la bărba ți și sub 90g la femeia adultă.Un deficit proteic poate apărea doar dacă se pierd prin urină cantită ți mari de glucoză astfel trebuind mărită cantitatea de proteine. Ra ția de glucide variază în raport cu severitatea diabeticului astfel:în cazul bolnavului supraponderal cu o formă u șoară a bolii,insulinoterapia poate fi evitată prin restrângerea permanentă a valorii calorice și a con ținutului glucidic al dietei.Când greutatea corporală se reduce,regimul alimentar este apropiat de cel al omului normal.Este necesar să fie respectat timp îndelungat o dietă cu un con ținut de 225-330g glucide.Pentru diabeticul supraponderal este necesar tratamentul cu insulină sau cu hipoglicemiante orale.Lipidele sunt necesare pentru stabilirea energiei ce nu poate fi asigurată de proteine și hidrocarburi.Se știe că un gram de proteine sau glucide

32

eliberează 4 calorii;grăsimile,9 calorii pe gram,consumându-se ra ții lipidice cât mai mici posibile din cauza efectului nociv al hiperlipemiei.

4 Necesarul de proteine

Necesarul de proteine se calculează înmul țind greutatea ideală în kilograme cu 1,4.Necesarul de glucide este de 100-125g pentru diabeticul obez supus unei diete hipocalorice,adăugându-se insulină sau alt medicament hipoglicemiant.Pe măsură ce boala se echilibrează se adaugă cantită ți suplimentare ajungând la 225-300g sau dacă apar hipoglicemia și glicozuria se ajunge la 200-250g.Ra ția de glucide este de 250g pentru bolnavul subponderal sau cu greutate normală necesitând insulină sau hipoglicemiante orale,iar dacă este necesar cre ște până la 225g. Lipidele se adaugă pentru acoperirea nevoilor de calorii totale după stabilirea ra ției de proteine și glucide.,,În cazul diabeticului obez,ritmul greută ții corporale trebuie încetinit până la 1,8kg pe lună.,,/10 Diabeticul obez tolerează mai bine un post total decât un regim hipocaloric,postul total sau postul negru fiind prescris în 4-14 zile pe lună.Postul total este contraindicat în cazul unui diabetic labil.Dieta se împarte în 3 mese:mic dejun,prânz și cină,diabeticul căruia nu i se administrează insulină va avea o gustare înainte de culcare,cu un regim de 900 calorii pe zi,un pahar cu lapte.La un regim de 1100 calorii pe zi,gustarea de seră cuprinde un pahar cu lapte și o felie de pâine graham uscată.

Când sunt folosite hipoglicemiante orale,din dieta totală se rezervă o gustare de seară pentru evitarea reac țiilor hipoglicemice de peste noapte. Condimentarea alimentelor se face cu usturoi,ceapă, țelină,tarhon,cimbru, pătrunjel,mu ștar,piper,boia,sare,lămâie,o țet,mentă și zaharină.Bolnavul poate consuma fără a lua în considera ție calculul dietei:cafea,ceai, murături,afine,agri șe îndulcite cu zaharină.

Sursele alimentare de glucide sunt:fructele,cerealele,pâinea și preparatele făinoase.Proteinele se ob țin din carne,ouă,lapte,nuci,iar grăsimile sunt luate din unt,smântână,margarină și uleiuri.

Cantitatea de proteine,lipide și glucide din diferite alimente

100g

proteine

lipide

glucide

carne degresată

20

10

---

pește

20

2

---

33

ulei

---

100

---

lapte

3,5

3,5

5

smântână proaspătă

4

22

3

brânză proaspătă

2,5

6

1,5

unt

1

85

---

orez

8

0,3

78,8

turtă dulce

6

3,5

75,5

paste făinoase

1,2

1,5

73

făină de cereale

9,6

1,4

73

biscui ț i

20

9

72

ciocolată

7

24

64

legume uscate

20-24

1,5

59-61

pâine neagră

7,7

1

48

cacao praf

21

28

38

cartofi

2

0,1

20

struguri

1

1

17

mere,pere

0,30

0,40

14

portocale

0,7

0,2

10

morcovi

1

0,3

9

legume verzi

1-2,5

0,3

5-6

fructe

0,8-1

0,2

10-11

fructe grase(alune,nuci,migdale)

17

56

17

Con ț inutul aproximativ în glucide al principalelor alimente

1-5% pătlăgele,vinete, țelină,ciuperci,varză,varză acră,conopidă,ardei verde,castravete andive ,spanac , salată,praz,ridichi,tomate,lapte,fasole verde,sparanghel 10% sfeclă ro șie,morcovi,dovleac,ceapă verde,ananas,gulie,lămâi,portocale, mandarine, pepene,măsline 15% mazăre,păstârnac,zarzăre,cire șe,fragi,coacăze,alune,nuci,piersici,mere,pere 20% cartofi,cereale,orez fiert,banane,smochine,prune,struguri 40% cartofi,castane 60% fasole uscată,linte,pâine,caise uscate,prăjituri,smochine uscate 75% orez,macaroane,prune uscate,stafide

5 Pregătirea dietei

Indica țiile rigide și greu de respectat din trecut au fost înlocuite cu o dietă orientată pe evaluarea nutri ției și pe scopul terapeutic ce iau în considerare obiceiurile

34

alimentare și al ții factori de vi ță.Foarte importante în aceste condi ții sunt monitorizarea glucozei sngvine,hemoglobinei glicozilate,lipidelor,tensiunii arteriale și greută ții corporale. Se recomandă pentru adul ții care îndeplinesc o activitate medie,un aport caloric care scade cu vârsta ce variază în jurul valorilor de 36kcal/kg(calorii pe kilogram) pentru bărba ți și 34kcal/kg pentru femei.Necesarul minim de proteine este de 0,9g/kg/zi și trebuie scăzut la 0,8g/kg/zi în cazul dezvoltării insuficien ței renale. Distribu ția caloriilor între hidra ți de carbon și grăsimi trebuie individualizată. Pentru pacien ții nonobezi și la cei fără hiperlipidemie este recomandată o cantitate de grăsimi egală sau mai mică de 30% din aportul caloric,cu mai pu țin de 10% găsimi saturate.În cazul pacien ților cu hipercolesterolemie aportul de colesterol trebuie să fie mai mic de 200mg/zi,iar grăsimile saturate mai mici de 7% din calorii.Frecvent se recomandă un aport crescut de grăsimi polisaturate.După alegerea con ținutului în proteine și grăsimi,caloriile rămase se raportează la carbohidra ți.Este recomandată cre șterea con ținutului de fibre din dietă. Este important ca dieta să stabilită să fie respectată pe termen lung,iar plăcerile speciale trebuie să fie excep ții acceptate în număr redus.În țelegerea respectării dietei aduce o cooperare mai bună decât preten țiile rigide chiar și la adul ți. La pacien ții afla ți în tratament cu insulină reparti ția caloriilor trebuie realizată astfel în cât să se evite hipoglicemia.Un astfel de regim prevede distribu ția a 20% din calorii la micul dejun,35% la prânz,30%pentru cină și 15% pentru seara mai târziu.Acest regim trebuie modificat în cazul stilurilor de via ță diferite(exemplu:o persoană care lucrează noaptea,masa principală va fi decalată în timp).Pentru regimurile cu injec ții multiple cu insulină,caloriile se împart astfel:20% la micul dejun și la cină,30%la prânz,iar cele 30% rămase sunt rezervate gustărilor de la mijlocul dimine ții,de la mijlocul după-amiezei și seare târziu,în func ție de nivelul glicemiei din timpul zilei. La pacien ții cu diabet zaharat noninsulino-dependent respectarea dietei trebuie să fie mai strictă datorită rezervei scăzute de insulină,în timp ce la pacien ții cu diabet zaharat insulino-dependent,compozi ția dietei nu este de o importan ță critică deoarece ajustările insulinei pot acoperii varia ții mari ale ingestiei de alimente. Necesită țile dietetice variază în func ție de sex,vârstă,înăl țime și greutate, severitatea bolii și prezen ța complica țiilor eventuale indicate de insulină sau hipoglicemiantele orale. Dieta trebuie adaptată nevoilor individuale.Regimul individualizându-se în cazul apari ț iei complica țiilor ca:hepatita,ulcerul gastro-duodenal,nefrita cu reten ție azotată, fiind apropiat de dieta indicată în afec țiunea respectivă. In general se prescriu 3 tipuri de dietă:

1)dietă mai conservatoare cu compozi ție protidică largă,ra ție glucidică și valoarea calorică adaptată cerin țelor greută ții corporale. 2)dietă hiperglucidică,hipolipidică și hipocalorică propusă de Rabinovici, eficacitatea dovedindu-se a nu fi u șor adaptată diabeticilor în formele instabile și

35

juvenile cu dieta următoare:70g proteine,40g glucide și 50g lipide ce corespund unor valori de 2330calorii. 3)dietă liberă,recomandată de Stone și Tolstoi ce reprezintă un regim normal fără cântărirea alimentelor asociate insulinei.Regimul hipoglucidic este predispus la degenerative precoce și progresiv,neuropariei diabetice,rezisten ță scăzută la tuberculoză și la retinita diabetică. Privind consumul vitaminelor,diabeticul are nevoie de un consum mai mare de vitamine din complexul B,B1,B12,PP.În cadrul substan țelor minerale,clorura de sodiu este indicată în cantită ți normale la un diabet necomplicat.Pierderile de clorură de sodiu sunt mărite în cazul apari ției și accentuării cetozei,situa ție în care este administrată precoce sare ca o măsură ajutătoare în prevenirea colapsului vascular periferic. Introducerea a 500ml lapte integral sau smântânit în regimul zilnic al adul ților și 250ml în cazul copiilor,va preveni o scădere calcică și potasică,în cazul cetozei. Orice diabetic trebuie să respecte cu stricte țe regimul indicat care include aportul caloric necesar men ținerii reută ții corporale apropiată de normal,aportul proteic normal sau un pic crescut și o restric ție u șoară a glucidelor cu cantită ți suficiente de lipide și men ținerea ra țiilor de săruri minerale și vitamine.

36

CAPITOLUL VI

1 Rolul asistentei în îngrijirea pacientului cu diabet zaharat

Asistenta medicală are un rol foarte important în îngrijire pacientului cu diabet zaharat. Pentru pacientul tratat ambulatoriu:asistenta îl invită periodic la controale clinice și de laborator,în cadrul cabinetului medical(glicozurie,glicemie). Pentru pacientul dezechilibrat,tratat în spital,asistenta:

-asigură un regim alimentar echilibrat,cu scopul de a furniza ra ția calorică necesară, de a reduce hipoglicemia și de a men ține o greutate corporală stabilă. -evoluează nevoile cantitative și calitative în func ție de vârstă,sex,stare fiziologică, forma bolii. -stabile ște ra ția alimentară cu:proteine 13-15%,lipide 30-35%,glucide 50% în 24 ore la adult 2/3 glucide complexe cu absorb ție lentă și 1/3 glucide simple cu absorb ție rapidă, repartizate pe mese și adaptate la efortul fizic. -recoltează produse pentru examenul de laborator(sânge,urină). -administrează medica ția prescrisă de medic la orele indicate,în diabetul zaharat de tip 1,insulina ordinară prin injec ție subcutanată,în doza recomandată(în func ție de valoarea glicemiei și glicozuriei) înaintea mesei cu 15-30 minute(de 2-3 ori pe zi înaintea meselor principale, ținând cont că alcoolul inactivaeză produsul); intavenos, insulina ordinară se injectează numai în cazul comei diabetice. -administrează insulina monocomponentă semilentă o dată sau de două ori pe zi la ore fixe,prin injec ții subcutanate. -respectă cu stricte țe măsurile de asepsie. -alternează locul injec ției pentru prevenirea lipodistrofiilor(fa ța externă a bra țului la 1/3 mijlocie,fa ța antero-exterioară a coapsei și a 1/3 mijlocie,flancurile peretelui abdominal,regiunea subclaviculară,regiunea fesieră superoexternă). -în diabetul zaharat tip 2,administrează medica ția hipoglicemică pe cale orală, sulfamide hipoglicemiante sau biguanide și urmăre ște efectele secundare ale acestora (gre țuri,vărsături,inapeten ță). -măsoară zilnic diureza și notează în foaia de observa ție temperatura. -măsoară greutatea corporală la interval de 2-3 zile si evaluează manifestările de deshidratare:aspectul pielii și mucoaselor,pulsul,tensiunea arterială. -evaluează astenia,epuizarea pacientului și îl ajută în efectuarea îngrijirilor igienice. -asigură condi ții de îngrijire în spital(lini ște,permi țând repausul fizic și psihic al pacientului). -explică pacientului normele de via ță și alimenta ție care trebuie să le respecte. -supraveghează zilnic temperatura corpului,pulsul,tensiunea arterială,notându-le în foaia de temperatură. -supraveghează tegumentele bolnave și mucoasele cu manifestări cutanate.

37

-educă pacientul cu privire la igiena sa personală corporală pentru a preveni fisurile,escoria ții și bătăturile de la nivelul picioarelor. -sesizează modificările ce pot cauza complica ții:transpira ții,respira ție Kussmaul, coma.

Asiatenta acordă îngrijiri în coma hiperglicemică:

-administrează doza de insulină ordinară recomandată de medic pe cale intravenoasă și subcutanată la nivelul stabilit. -recoltează periodic sânge pentru monitorizarea glicemiei,a rezervei alcaline și urină pentru glicozurie -monitorizează pulsul,tensiunea arterială,respira ția,revenirea con știen ței. -reechilibrează hidroelectrolitic și acidobazic pacientul prin perfuzii cu ser fiziologic,solu ție Ringer sau Fischer și solu ție de bicarbonat de sodiu 14g%. -îngrije ște tegumentele și mucoasele pacientului comatos. Asistenta acordă îngrijiri speciale în coma hipoglicemică:administrează la recomandarea medicului solu ție glucozată 10-20%,250ml pe oră până la revenirea din stare de comă și reluarea alimenta ției pe cale naturală,sub controlul glicemiei. Asistenta educă pacientul pentru prevenirea complica țiilor și îl înva ță să respecte ra ția de glucide în 24 ore cântărindu- și alimentele;îl înva ță să înlocuiască unele alimente cu con ținut mare de glucide prin altele cu con ținut redus pentru a ob ține senza ția de saț ietate;îl înva ță să- și dozeze insulina,tehnica injec ției cu insulină,să mănânce după 15- 30 minute de la administrarea insulinei și să păstreze produsul la o temperatură de 4-7 grade Celsius,dar și să recunoască cauzele,semnele și complica țiile acute pentru a putea interveni în cazul producerii lor. Cauzele hiperglicemiei sunt:abaterile alimentare,episoadele infec țioase,chirur- gicale sau diferite stări fiziologice.Manifestările hiperglicemiei constau în oboseală, somnolen ț ă,inapeten ț ă,gre țuri,diaree,piele uscată,respira ție Kussmaul, pierderea lentă a conștien ț ei. Cauzele hipoglicemiei sunt:excesul de insulină,lipsa controlului glicemiei cu maifestări de:astenie,ame țeli,pele rece,transpira ții,hipotensiune arterială,pierderea brus- că a con știen ței,,respira ție normală.În acest caz pacientul î și poate administra pu țină apă îndulcită iar în formele severe o fiolă de 1mg glucagon.Pacientul î și poate verifica glicemia și glicozuria la domiciliu cu ajutorul bandeletelor sau strip-urilor,folosind sânge capilar iar citirea se face vizual comparându-o cu o scală de culori. Asistenta sfătuie ște pacientul să păstreze eviden ța permanentă a rezultatelor testelor efectuate,notând dieta și doza de insulină,îl înva ță să respecte tratamentul și regimul alimentar recomandat pentru a avea o via ță normală și a fi o persoană activă.Gravida diabetică va fi îndrumată pentru a fi supravegheată de medicul dermatolog,asistenta medicală,specialistul obstetrician sau medicul neonatolog.

38

2 Plan de îngrijire –prezentarea cazurilor

Diabetul zaharat apare la persoanele cu risc genetic(o singurǎ genǎ sau poligeneticǎ);persoanele cu boli ce scad rezerva func ionalǎ a pancreasului ac ionând asupra celulelor β(traumatisme pancreatice,pancreatite urleiene, alcoolism,lues);persoane cu boli care scad rezerva func ionalǎ a pancreasului prin suprasolicitarea celulelor β i epuizarea lor (supraalimenta ie, obezitate, sarcinǎ,traume psihice);persoane care fac tratamente cu citostatice,imuno supresive,gicocorticoizi,ACTH,care inhibǎ sinteza insulinei. Manifestǎri de dependen ǎ(semne i simptome):poliurie,4-5 litri/24 ore;polidipsie,ingestia 2-5 litri lichide/24 ore;polifagie accentuatǎ,de obicei la tineri;scǎdere ponderalǎ,ca urmare a catabolismului i pierderilor de material energetic(glucozǎ);astenie fizicǎ i intelectualǎ;crampe musculare; prurit genital i infec ii genitale fǎrǎ rǎspuns la tratamentele obi nuite i manifestarile unor complica ii ȋn formele atipice(pǎgi nevindecabile, furunculozǎ). Problemele pacientului:alimenta ie inadecvatǎ, ȋn surplus, deshidratare, intoleran ǎ la activitatea fizicǎ i intelectualǎ,anxietate,risc de infec ii,risc de complica ii acute:comǎ hipoglicemicǎ i hiperglicemicǎ,risc de complica ii cronice:scǎderea acuitǎ ii vizuale(retinopatie),dureri ȋn membrele inferioare (nevrite,arterite). Obiective:sǎ se ob inǎ echilibrul metabolismului glucidic,pacientul sǎ se alimenteze ȋn raport cu nevoile sale cantitative i calitative/24 ore,sǎ- i recapete condi ia fizicǎ i intelectualǎ,sǎ fie con tient cǎ prin respectarea alimenta iei si a tratamentului poate duce o via ǎ cvasinormalǎ,sǎ cunoascǎ manifestǎrile bolii,regimul de via ǎ pe care sǎ-l respecte;sǎ se ob inǎ echilibrul psihic al pacientului,sǎ se implice familia ȋn ȋngrijrea pacientului, sǎ fie ferit pacientul de complica ii infec ioase,acute i cronice. Asistenta intervine pentru pacientul tratat ambulatoriu invitândul la controale clinice i de laborator,pentru pacientul dezechilibrat,tratat ȋn spital:asigurǎ un regim alimentar echilibrat,recolteazǎ produsele pentru analize de laborator,administreazǎ medicatia prescrisa de medic,acordǎ ȋngrijiri speciale ȋn come i intervine educativ pacientul pentru prevenirea complica iilor.

39

Cazul 1

Nume:Vasilescu efan

Data na terii:17.11.1933 Domiciliu:VN.Foc ani Data internǎrii:24.01.2011 Diagnostic internare: comǎ hipoglicemicǎ

Stare civilǎ:cǎsǎtorit,2 copii

Ocupa ie:pensionar

Motivele internǎrii:Pacientul prezintǎ:transpira ii profunde,agita ie psihicǎ, contracturǎ muscularǎ,tremurǎturi ale mâinilor. Nevoi afectate:-nevoia de respira i a avea o bunǎ circula ie -nevoia de a avea o bunǎ posturǎ,prin alterarea mobilitǎ ii,hiperflexia osteo- tendinoasǎ,semnul Babinski bilateral -nevoia de a elimina -nevoia de a mi ca prin alterarea mobilitǎ ii

Diagnostic de

Obiective

Interven iile asistentei

Evaluare

nursing

Rol propriu

Rol delegat

24.01.2011

Pacientul sǎ aibǎ o tensiune bunǎ

-asigurǎ poziia cea mai favorabilǎ

Medicul recomandǎ Dupǎ

 

1. Tahicardie

Oxigenoterapia,

administrarea

(hipotensiune)

   

Enalapril,recomandǎ medicaiei de

circulaiei -asistenta recolteazǎ analize biochimice:

glicemie,Na,K,Cl,U ree,pH,glicemiile se repetǎ din 2 ȋn 2 ore

ȋn crizǎ i.v. sau s.c. o fiolǎ de glucom 1 mg,recomandǎ teste de glicemie,Na,K.La recomandarea medicului se recomandǎ:Enala pril 5 mg,glucozǎ 33% direct pe venǎ

urgen ǎ pacientul prezintǎ o stare ȋmbunǎtǎitǎ, tensiunea mǎrindu-se pu in. Se continuǎ tratamentul

2.Hipertensiune

Pacientul sǎ nu prezinte febrǎ ȋn

-asigur condiii de confort termic ȋn salon -asigur lenjerie adecvatǎ - terg tegumentele pacientului dupǎ fiecare transpira ie -asigur hidratarea corectǎ

-administrez medica ia

Pacientul prezintǎ

din cauza procesului

cu anribiotice,respectiv

ȋncǎ stare febrilǎ

infecios manifestatǎ decurs de 24 ore prin febrǎ 38C,ͦ frison

 

Ampicilinǎ 1g/6ore, din cauza infeciei

Algocalmin1x2/zi

i a procesului

-se administreazǎ

i infecios

   

Antihistaminice(clor-

feniramin 1cp seara)

3.Tuse

Pacientul sǎ aibǎ o

-asigur calmarea

Administrez medicaia

Ȋn urma

bunǎ respira ie fǎrǎ pacientului i pozii-

indicatǎ de medic cu tratamentului se

40

 

sǎ se ȋnece sau sǎ tu escǎ

 

onarea lui cât mai confortabilǎ

antitusive:Flavomed observǎno stare

1x2/zi,Siofor 850x2/zi

amelioratǎ de tuse

25.01.2001

Pacientul sǎ aibǎ 4 ore de odihnǎ nocturnǎ -evaluez la orele 18:00 i 6:00

 

-asigur linitea pe coridor i ȋmi planific programul de tratament astfel ȋncât s sǎ nu deranjez pacientul -aerisesc salonul pentru a favoriza somnul

-administrez la

Pacientul epuizat

1.Dificultate ȋn a se odihni

indicaiile medicului din cauza somnului

sedative:Diazepam

nocturn -a dormit un numǎr de 3-4ore pe noapte

 

seara

2.Agitaie

Pacientul sǎ fie linitit psihic, echilibrat

 

-linitesc pacientul i ȋi vorbesc frumos.

-la indicaia medicului curant,

Dupǎ

administrarea

La nevoie ȋl imobolizez administrez calmante tratamentului

 
 

la pat pentru lini tire

i sedative:

pacientul este

 

Diazepam 1cp per os echilibrat

psihic

3.Durere toracicǎ posterioarǎ

Pacientului i se amelioreazǎ durerea

     

Bolnavul mai

prezintǎ durere

 

toracicǎ

4.Dispnee i dureri precordiale

Pacientul sǎ prezinte o respiraie ȋn limite normale si sǎ-i diminueze dispneea

Asistenta mǎsorǎ funciile vitale ale organismului

La indicatiile

Ȋn urma

medicului i-a analize administrǎrii pentru determinarea: tratamentului

   

glucozǎ:173mg/dl,

bolnavului i s-a ameliorat dispneea

uree:26,6mg/dl

 

creatininǎ:1,35mg/dl reu ind sǎ respire

 

i durerile precordiale

-medicul recomandǎ bine farǎ oxigen test pentru determinare corpi cetonici abseni Urina:culoare galben- citrin,aspect limpede Medicul recomandǎ oxigenoterapie

26.01.2011

Pacientul sǎ fie echilibrat hidroelectrolitic

 

Asistenta ȋncearcǎ sǎ hidrateze bolnavul cu apǎ cu zahǎr,suc de fructe cu zahǎr sau miere -asistenta schimbǎ Lenjeria -cântǎrete pacientul i urmarate bilan ul hidric

Medicul recomandǎ Pacientul prezintǎ

 

1.Transpiratii

perfuzie de glucozǎ hipertonǎ cu vit.B1,

tegumente uscate i curate.Obiectiv realizat.

abundente

 

B6,B12,recomandǎ

Amaril-1mg/zi

 

Piracetam 1 fiolǎ

2.Alterarea

Sǎ atingǎ un grad de autonomie Sǎ se deplaseze

 

Mobilizez pasiv pacientul la 2ore de decubit dorsal ȋn decubit lateral stâng

   

mobilitǎii hiperfle- xia osteo-tendinoase

41

 

i drept

3.Tahicardie

Pacientul sǎ prezinte o bunǎ circulaie i respiraie

-adopt cu pacientul o poziie carte sǎ-i favorizeze respira ia -recoltez probe pentru determinarea glicemiei din 2 ȋn 2 ore -ridic extremitatea cefalicǎ a somierei pentru realizarea\ acestei

Medicul recomandǎ Pacientul se

 

-oxigenoterapia -Enalapril 5 mg

prezintǎ cu modificǎri bune ale respira iei T.a. este ȋn limite normale Se recomandǎ continuarea tratamentului ȋn ambulatoriu

27.01.2011

Pacientul sǎ prezinte o stare de linite i confort fizic i psihic

Asistenta linitete bolnavul i ȋi ȋnspirǎ un climat de ȋncredere -atinge bolnavul i ȋl calmeazǎ cu vorbe linititoare.La nevoie administreazǎ calmante.Dacǎ depaete limita este legat de pat. Asistenta pregǎteste masca pentru oxigenoterapie.

Medicul recomandǎ: Pacientul prezintǎ

 

1.Agitaie

Fenobarbital 1fiolǎ i.m.,oxigenoterapia

o stare amelioratǎ de agitaie. Ȋn urma instituirii tratamentului obiectivului este realizat.

2.Alterarea

Pacientul sǎ se mite singur i sǎ aibǎ o buna posturǎ, sǎ atingǎ un grad de autonomie maxim.

-Pacientului i se solicitǎ cooperarea la schimbǎrile poziiei -efectuez masaj,cel pu in 10 minute,al spatelui i membrelor - ȋncurjez pacientul pentru mobilizarea activǎ a segmentelor corpului

 

Ȋn urma tuturor tehnicilor, pacientul se prezintǎ cu o bunǎ mobilitate. Obiectiv realizat.

mobilitǎii

42

3 Concluzii

Boala nu vine întâmplător,datorându-se unor încălcări ale legilor naturii într-o anumită perioadă din via ța unei persoane.Această încălcare,voită sau nevoită – accidentală,având loc cu multe genera ții în urmă fiind rezultatul unei calamită ții naturale.Exemplu find radia țiile meteoritului Tunguska,acum 80 de ani,cauzând muta ții genetice rezultând afec țiuni curente. Pe lângă aceste radia ții,cunoscu ți sunt și al ți agen ți dăunători se aduc pagubă cromozomilor,fiind:alcoolul,condimentele aromate(piper,ghimbir),tututnul,cafeaua și multe medicamente și droguri. Și stilul nostru de via ță contemporan atrage producerea bolii fiind incluse:dieta,obiceiurile bune și rele,stresul,activită țile și tipul de recrea ție. Dr.Hans Selyei a studiat timp de 30-40 de ani bolile produse de stilul de via ță,devenind expertul de frunte pe plan mondial privind stresul și bolile asemănăoare.În laborator,acesta experimentează multe feluri de stres cum sunt frigul și oboseala prelungită,descoperind că organismul se adaptează-acomodează cu schimbări în tensiunea arterială,în circula ția și compozi ția sângelui,pupilele se dilată,mu șchii devin tensiona ți,gura se usucă,schimbându-se și elasticitatea pielii.Toate acestea și multe modificări solicitând energie de la corp și creier. Adaptarea și acomodarea la stres continuă cât timp există stresul,atât timp cât depozit de energie există. Glandele suprarenale se adaptează și ele eliberând hormoni ai stresului. Stresul accelerează evolu ția celor mai multe boli,făcându-le mai dificile și dureroase,boli ce apar timpurii în via ță.El joacă cu singuran ță un rol foarte important și în apari ția diabetului și sindromului hipoglicemic. Diabetul,sindromul hipoglicemic și afec țiunile asociate acestora cum sunt:hipertensiunea,cancerul, obezitatea și bolile coronariene sunt astăzi cele mai des întâlnite în Statele Unite ale Americii,cauza fiind stilul de via ță.

43

Persoanele cu diabet sunt de două ori mai mult predispuse bolilor de inimă decât cele nediabetice,riscul fiind cauzat de:hipertensiune,colesterolul ridicat și ateroscleroză. Ț inerea diabeticului sub control include reducerea tuturor factorilor de risc colesterolului ca:

-reducerea cantită ții de colesterol prin folosirea unei diete fără produse de origine animală. -stăpânirea stresului prin exerci ții fizice și relaxante. -reducerea tensiunii arteriale prin exerci țiu fizic și dietă relaxantă. -renun țarea la fumat,fumatul intensificând riscurile în cazul diabetului.

Bibliografie

1.,,Medicină internă pentru cadre medii,, Corneliu Borundel,2009- 2010,Editura ALL. 2.,,Boli metabolice,,Dr.Aurel Popescu-Bălce ști, 2002, Editura TRIUMF. 3.,,Diabetul și sindromul hipoglicemic-fapte,descoperiri și tratamente naturale,, Agata M.Thrash,Calvin L.Thrash,Editura a 3-a,revista Bucure ști:

Alege via ța publishing,2005. 4.Revista medicală,,Interiorul corpului uman,, 2010,Editura DeAostini. 5.,,Medica ția antidiabetică,, 1972,Editura Centrul Industrial Medical, Băcanu Gheorghe. 6.,,Diabetul zaharat,, Micu Ion,Editura Medicală,Bucure ști,1974. 7.,,Diabetul zaharat,mod de via ță și tratament,,Micu Ion,Editura Medicală,Bucure ști,1985. 8.,,Diagnosticul și tratamentul bolilor interne,,(vol 1 și 2), Șu țeanu Ș .,Editura Medicală,Bucure ști,1982. 9.,,Ghid de nursing,, Lucre ția titirică 10.,,Cartea asistentului medical(Tehnica îngrijirii bolnavului),,Carol Mozes,Edi ția a v-a,Editura Medicală,Bucure ști,1997.

44

Note bibliografice

1 Corneliu Borundel,,Medicină internă pentru cadre medii,,Editura

ALL,2009;pag.683.

2Revista medicală,,Interiorul corpului uman,,Editura DeAgostini,2010, cap.82,foaia 57.

3

Dr.Aurel Popescu-Bălce ști,,Boli metabolice,,Editura Triumf,2002,

pag.9.

4

Dr.Aurel popescu-Bălce ști,,Boli metabolice,,Edituara Triumf,2002,

pag.14.

5

Corneliu Borundel,,Medicină internă pentru cadre medii,,Editura

All,2009,pag.690

6 Corneliu Borundel,,Medicinǎ internǎ pentru cadre medii,,Editura

ALL,2009,pag.692

7 Revista medicală,,Interiorul corpului uman,,Editura DeAgostini,

2010, cap.82,foaia 57 8 Dr.Aurel Popescu-Bǎlce ti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002,

pag.32

9

Dr.Aurel Popescu-Bǎlce ti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002,

pag.30

 

10 Dr.Aurel Popescu-Bǎlcesti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002,

pag.43

45

11 Corneliu Borundel,,Medicinǎ internǎ pentru cadre medii,,Editura

ALL,pag.707

12 Dr.Aurel Popescu-Bǎlce ti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002,

pag.47

13 Dr.Aurel Popescu-Bǎlce ti,,Boli metabolice,,Editura Triumf, 2002,

pag.48

46